Дизентерия (шигелоза). Противоепидемични мерки при огнище на дизентерия Наблюдение на преболедували остра дизентерия

Мерки по отношение на източника на инфекция. IN последните годинисе наблюдава тенденция към все по-масово напускане на болните от дизентерия у дома с цел създаване най-добрите условияза тяхното възстановяване. В някои случаи обаче въпросът за целесъобразността на хоспитализацията не може да предизвика съмнение. от клинични показанияхоспитализацията на отслабени пациенти е задължителна, предимно малки деца и възрастни хора, пациенти с тежка клинична картиназаболявания, както и във всички случаи, когато е невъзможно да се организира медицинско наблюдение и необходимо лечениевкъщи.

По епидемиологични показания е задължителна хоспитализацията на пациенти от детски заведения, учебни заведения от затворен тип и общежития. В допълнение, работниците в хранителните предприятия и институции и лицата, еквивалентни на тях, се хоспитализират в случай на диарийно заболяване с всякаква диагноза, както и пациенти с дизентерия, живеещи заедно с лица от тези контингенти.

И накрая, според епидемиологичните показания хоспитализацията е задължителна във всички случаи, когато не е възможно да се организира необходимия санитарен и противоепидемичен режим на мястото на пациента.

Ако се вземе решение за хоспитализация на пациент, то трябва да се извърши незабавно, тъй като късната хоспитализация с лоша организация на текущата дезинфекция увеличава вероятността от последващи заболявания, възникващи в огнището като следствие от инфекция от съществуващ източник на инфекция. Това е показано, по-специално, от A.L. Davydova: когато пациентите са хоспитализирани на 1-3 дни от заболяването, последователни заболявания са възникнали в огнищата при 4,7% от контактните; когато пациентите са хоспитализирани на 4-6 дни - в 8,2 % , на 7-ия ден и по-късно - при 14,6% от комуникиралите.

Във всеки случай решението за оставяне на пациента у дома се съгласува с епидемиолога.

В случай на обостряне на хронична дизентерия въпросът за хоспитализация се решава и според клиничните и епидемиологични показания. Пациентите получават курс на специфично и възстановително лечение.

При напускане на пациента у дома му се предписва лечение от специалист по инфекциозни заболявания в клиниката или местен лекар. Провежда се под наблюдението на местна медицинска сестра. На пациентите с дизентерия, които се лекуват у дома, се дават лекарства безплатно.

Поради възможността за продължително протичане на заболяването се регламентират мерките по отношение на реконвалесцентите. Децата, претърпели остра дизентерия, се приемат в детска институция веднага след реконвалесцентна хоспитализация или 15 дни след изписване от инфекциозна болница. Същият период се установява след лечение у дома, при петкратен отрицателен резултат от бактериологично изследване. След като се възстановят от заболяване, те нямат право да работят в кетъринг отдела в продължение на 2 месеца. сиропиталище, пансион. Деца, които са имали хронична дизентерия (както и дългосрочни носители на бактерии), могат да бъдат приети в предучилищна детска институция или друга детска група само при пълно и стабилно нормализиране на изпражненията за най-малко 2 месеца с общ добро състояниеи нормална температура.

При определяне на процедурата за диспансерно наблюдение на излекуваните от заболяването се вземат предвид хода на заболяването, състоянието на възстановилия се от заболяването и неговата професия.

Лицата, прекарали заболяването без усложнения и странични ефекти, с нормална чревна лигавица и без отделяне на патогена, се наблюдават от 3 до 6 месеца от датата на заболяването. В същото време те се преглеждат ежемесечно от лекар и се подлагат на бактериологично изследване. Тези, които са били болни с дългосрочни нестабилни изпражнения или са отделяли патогени за дълго време, се наблюдават най-малко 6 месеца с месечно изследване и бактериологично изследване.

Работниците в хранителните предприятия и институции, детските заведения и лицата, приравнени към тях, които са се възстановили от заболяване, нямат право да работят в продължение на 10 дни след изписване от болницата. Извършват 5 бактериологични изследвания на изпражненията и едно скатологично изследване. След допускане до работа се водят на диспансерен отчет 1 година с ежемесечно бактериологично изследване. Идентифицираните носители се отстраняват от работа в хранителни, детски и други епидемиологично важни институции. Ако продължителността на носителството е повече от 2 месеца, те се прехвърлят на друга работа и могат да бъдат повторно допуснати до предишната си работа само 1 година след 5-кратен отрицателен резултат от бактериологично изследване и при липса на увреждане на чревната лигавица според сигмоидоскопия .

Ако възникне рецидив след минало заболяванепериодите на наблюдение се удължават съответно.

Диспансерното наблюдение на възстановилите се от заболяването се извършва в клиника или амбулатория. В градски условия сред възрастните тази работа се извършва под ръководството на инфекциозния отдел на клиниката. Ако е необходимо, преболедувалите се подлагат на допълнително лечение тук.

Диспансерно наблюдение с ежемесечен преглед и бактериологично изследване се установява и за лица, претърпели диарийно заболяване с неизвестна етиология (ентерит, колит, гастроентерит, диспепсия и др.) В продължение на 3 месеца.

Мерки по отношение на околните. Поради факта, че проучването не позволява да се идентифицират всички потенциални източници на инфекция с дизентерия в огнището, методите за бактериологично изследване на лица, които са общували с пациента, придобиват важна роля. Тези лица се подлагат на еднократно бактериологично изследване в лаборатория или в огнището (преди получаване на бактериофаг), фаг и наблюдение (разпитване, изследване) в продължение на 7 дни. В същото време лицата, които пряко обслужват болния, изискват голямо внимание.
Когато общуват с пациент у дома, деца, посещаващи детски заведения, работници от хранителни предприятия и институции, водоснабдителни, детски и лечебни заведения не се допускат в детски групи или да изпълняват обичайните си задължения, докато пациентът не бъде хоспитализиран или се възстанови, при условие че дезинфекционна обработка и отрицателен резултат от бактериологични изследвания.

При идентифициране на пациент или съмнение за дизентерия в детска институция, децата, групата и кетъринг персоналът се подлагат на трикратно бактериологично изследване, а децата в допълнение се подлагат на еднократно скатологично изследване.

Установените в огнището болни и носители подлежат на изолация и клиничен преглед.

По време на прегледа и 7 дни след изолирането на последния болен в детско заведение се забранява преместването на деца в други групи и институции, както и приемането на нови деца.

Всички лица, които са общували с пациента, се подлагат на двойно фагиране с дизентериен бактериофаг при хоспитализация на пациента и три пъти при домашно лечение.

По принцип фагирането трябва да се извършва след вземане на материал за бактериологично изследване. Въпреки това, поради естетически причини, може да се приеме приемливо да се вземе материалът веднага след даване на фага.

В някои случаи има нужда от активно идентифициране на пациенти, използвайки метода от врата до врата с участието на санитарен персонал.

Екологични мерки. От момента на съмнение за дизентерия се организира текуща дезинфекция в огнището, която се провежда до хоспитализиране на болния, а ако е оставен у дома - до пълно оздравяване.

Изискванията за текуща дезинфекция са същите като при коремен тиф.

След хоспитализацията на пациента се извършва крайна дезинфекция.

По време на санитарно-просветната беседа в огнището слушателите трябва да бъдат насочени към усвояване на следните основни принципи:

1) дизентерията се предава по фекално-орален път и следователно нейната превенция се свежда до: а) предотвратяване на заразяване хранителни продуктии вода от човешки изпражнения; б) да се предотврати консумацията на замърсени храни и вода;

2) всяка диария е подозрителна за дизентерия, но може да възникне и при други инфекциозни и незаразни заболявания, изискващи различни методилечение; правилна диагнозавъзможно само в лечебно заведение;

3) по-късно, недостатъчно или неправилно лечениезатруднява бързото заздравяване; Пациентите с продължителна форма на заболяването могат не само да заразят другите, но и самите те често страдат от рецидиви на заболяването.

От тези разпоредби следва най-важният извод, че диагностицирането и лечението на заболяванията е само въпрос медицински работници, а превантивните мерки са преди всичко въпрос на цялото население.

Повечето от горните разпоредби се отнасят и за други чревни инфекции.

Съдържанието на статията

дизентерия (шигелоза)- остро инфекциозно заболяване с фекално-орален механизъм на предаване, причинено от различни видове Shigella, характеризиращо се със симптоми на обща интоксикация, увреждане на дебелото черво, главно дисталната му част, и признаци на хеморагичен колит. В някои случаи тя става продължителна или хронична.

Исторически данни за дизентерия

Терминът „дизентерия“ е предложен от Хипократ (5 век пр. н. е.), но той означава диария, придружена от болка. Превод от гръцки. dys - разстройства, enteron - черва. Заболяването е описано за първи път от гръцкия лекар Аретей (I в. сл. н. е.) под името „щамова диария“. През 1891 г. военният лекар-прозектор А. В. Григориев изолира грам-отрицателни микроорганизми от мезентериалните лимфни възли на хора, починали от дизентерия. и изучава тяхната морфология. Японският микробиолог К. Шига изследва по-подробно тези патогени. По-късно са описани различни причинители на дизентерия, които са били наричани заедно "Shigella". С. Флекснер, Дж. Бойд, М. И. Щуцер, К. Шмиц, В. Крузе, К. Зоне, Е. М. Новгородская и др.

Етиология на дизентерия

. Причинителите на бактериалната дизентерия принадлежат към рода Shigella, семейство Enterobacteriaceae. Това са неподвижни грам-отрицателни пръчици с размери 2-4X0,5-0,8 микрона, които не образуват спори и капсули, растат добре на обикновени хранителни среди и са факултативни анаероби. Сред ензимите, които определят инвазивността на шигелите, са хиалуронидаза, плазмокоагулаза, фибринолизин, хемолизин и др. Шигелите са в състояние да проникнат в епителните клетки на чревната лигавица, където могат да се съхраняват и размножават (ендоцитоза). Това е един от факторите, определящи патогенността на микроорганизмите.
Комбинацията от ензимни, антигенни и биологични свойства на Shigella формира основата за тяхната класификация. Според международната класификация (1968 г.) има 4 подгрупи на Shigella. Подгрупа А (Sh. dysenteriae) обхваща 10 серовара, включително Shigella Grigoriev-Shig - серовари 1, Stutzer-Schmitz - серовари 2, Large-Sachs - серовари 3-7. Подгрупа B (Sh. flexneri) включва 8 серовара, включително Shigella Newcastle - серовари 6. Подгрупа C (Sh. boydii) има 15 серовара. Подгрупа D (Sh. sonnei) има 14 серовара за ензимни свойства и 17 за колициногенност. В нашата страна е възприета класификация, според която има 3 подгрупи на Shigella (подгрупи B и C са обединени в една - Sh. Flexneri).Sh. dysenteriae (Grigorieva-Shiga) са способни да произвеждат силен термостабилен екзотоксин и термолабилен ендотоксин, докато всички останали Shigella отделят само ендотоксин.
Патогенност различни видове Shigella не е същото. Най-патогенните са Shigella Grigoriev-Shiga. По този начин инфекциозната доза за тази шигелоза при възрастни е 5-10 микробни тела, за Shigella на Flexner - около 100, Sonne - 10 милиона бактериални клетки.
Shigella има значителна устойчивост към факторите на околната среда. Във влажна почва се съхраняват около 40 дни, в суха почва - до 15. В мляко и млечни продукти се съхраняват 10 дни, във вода - до 1 месец, а в замразени храни и лед - около 6 месеца . Shigella може да оцелее в замърсено пране в продължение на 6 месеца. Те бързо умират от излагане на пряка слънчева светлина (след 30 минути), но на сянка остават жизнеспособни до 3 месеца. При температура от 60 ° C Shigella умират в рамките на 10 минути, а при варене умират веднага. всичко дезинфектантиубийте Shigella в рамките на 1-3 минути.
Устойчивостта на Shigella във външната среда е толкова по-висока, колкото по-слаба е нейната патогенност.
През 20 век етиологичната структура на дизентерията се променя. До 30-те години по-голямата част от пациентите са диагностицирани с Shigella Grigoriev-Shiga (около 80% от случаите), от 40-те - Shigella Flexner, а от 60-те - Shigella Sonne. Последното е свързано с по-голяма устойчивост на патогена във външната среда, както и с честия ход на заболяването под формата на изтрити и атипични форми, което създава условия за по-нататъшно разпространение на патогена. Заслужава да се отбележи фактът на значително увеличение през 70-80-те години на случаите на дизентерия Григориев-Шига в страните от Централна Америка, където има големи епидемии, и разпространението й в страните от Югоизточна Азия, което дава основание да се говори за съвременна пандемия на Григориев Прокофиев-Шига дизентерия .

Епидемиология на дизентерия

Източник на инфекция са пациенти с остри и хронични форми на заболяването, както и бактерионосители.Болните с остра форма са най-заразни през първите 3-4 дни от заболяването, а с хронична дизентерия - по време на екзацербации. Най-опасните източници на инфекция са бактерионосителите и болните леки и изтрити форми на заболяването, които може да не се проявят.
В зависимост от продължителността на бактериоотделянето се разграничават: остро бактерионосителство (в рамките на 3 месеца), хронично (над 3 месеца) и преходно.
Механизмът на заразяване е фекално-орален, става чрез вода, храна и чрез контакт и ежедневието. Фактори на предаване, както и при другите чревни инфекции, са храна, вода, мухи, мръсни ръце, битови предмети, замърсени с изпражнения на пациента и др. При дизентерия на Зоне основният път на предаване е храната, при дизентерия на Флекснер - вода, Григориев-Шига - контактно-битов. Трябва обаче да помним, че всички видове шигелоза могат да се предават по различни начини.
Чувствителността към дизентерия е висока, зависи малко от пола и възрастта, но най-високата честота се наблюдава сред децата предучилищна възрастпоради липсата на достатъчно хигиенни умения. Чревната дисбиоза повишава чувствителността, др хронични болестистомаха и червата.
Подобно на други остри чревни инфекции, дизентерията се характеризира с лятно-есенна сезонност, която е свързана с активирането на пътищата на предаване, създаването на благоприятни външни условияза запазване и възпроизвеждане на патогена, особеностите на морфофункционалните свойства на храносмилателния канал през този период.
Прехвърленото заболяване оставя крехък (за една година), а при шигелозата на Григориев-Шига - по-дълъг (около две години), строго типово и видово специфичен имунитет.
Дизентерията е често срещано инфекциозно заболяване, регистрирано във всички страни по света. Най-често срещаната шигелоза в света е D (Sonne). Шигелоза А (Grigorieva-Shiga), освен в страните от Централна Америка, Югоизточна Азия и някои региони на Африка, се среща и в европейските страни. У нас шигелоза А се среща само под формата на отделни „внесени“ случаи. Напоследък честотата на дизентерия, причинена от този подвид на патогена, постепенно започва да нараства.

Патогенеза и патоморфология на дизентерия

Механизъм на развитие патологичен процесза дизентерия е доста сложно и изисква допълнително проучване. Заразяването става само орално. Това се доказва от факта, че е било невъзможно да се заразите с дизентерия, когато Shigella се прилага през ректума при експерименти.
Преминаването на патоген през храносмилателния канал може да доведе до:
а) до пълната смърт на Shigella с отделяне на токсини и възникване на реактивен гастроентерит,
б) до преходно преминаване на патогена през храносмилателния канал без клинични проявления- преходно бактериално носителство;
в) до развитието на дизентерия. В допълнение към преморбидното състояние на организма, значителна роля в този случай принадлежи на патогена: неговата инвазивност, колициногенност, ензимна и антифагоцитна активност, антигенност, чуждост и др.
Прониквайки в храносмилателния канал, Shigella се влияе от храносмилателни ензими и антагонистични чревна флора, в резултат на което значителна част от патогена умира в стомаха и тънките черва с освобождаване на ендотоксини, които се абсорбират през чревната стена в кръвта. Част от дизентерийните токсини се свързват с клетките на различни тъкани (включително клетките на нервната система), причинявайки интоксикация в началния период, а другата част се освобождава от тялото, включително през стената на дебелото черво. В този случай токсините на причинителя на дизентерия сенсибилизират чревната лигавица и причиняват трофични промени в субмукозния слой. При условие, че патогенът остава жизнеспособен, той прониква в чревната лигавица, сенсибилизирана от токсини, причинявайки деструктивни промени в нея. Смята се, че огнища на възпроизвеждане в епитела на чревната лигавица се образуват поради инвазивността на Shigella и тяхната способност за ендоцитоза. В същото време, по време на разрушаването на засегнатите епителни клетки, шигелите проникват в дълбоките слоеве на чревната стена, където се фагоцитират от неутрофилни гранулоцити и макрофаги. На лигавицата се появяват дефекти (ерозии, язви), често с фибринозно покритие. След фагоцитозата Shigella умира (завършена фагоцитоза), отделят се токсини, които засягат малките съдове, причинявайки подуване на субмукозния слой и кръвоизливи. В този случай патогенните токсини стимулират освобождаването на биологично активни вещества- хистамин, ацетилхолин, серотонин, които от своя страна допълнително нарушават и дискоординират капилярното кръвоснабдяване на червата и повишават интензивността на възпалителния процес, като по този начин задълбочават нарушенията на секреторната, двигателната и абсорбционната функция на дебелото черво.
В резултат на хематогенната циркулация на токсините се наблюдава прогресивно нарастване на интоксикацията, дразнене на рецепторния апарат на бъбречните съдове и увеличаване на техния спазъм, което от своя страна води до нарушаване на екскреторната функция на бъбреците и увеличаване на в концентрацията на азотни отпадъци, соли, крайни продукти на метаболизма в кръвта и задълбочаване на хомеостазните нарушения. При такива нарушения екскреторната функция се поема от заместваща (викарна) отделителни органи(кожа, бели дробове, храносмилателен канал). Дебелото черво носи максимално натоварване, което засилва деструктивните процеси в лигавицата. Тъй като при децата функционалната диференциация и специализация на различни части на храносмилателния канал е по-ниска, отколкото при възрастните, споменатият процес на освобождаване на токсични вещества от тялото не се извършва в отделен сегмент на дебелото черво, а дифузно, по хода на дебелото черво. целия храносмилателен канал, което води до по-тежко протичане на заболяванията при децата ранна възраст.
Поради ендоцитоза, образуване на токсини, нарушения на хомеостазата, освобождаване на дебели отпадъци и други продукти, прогресират трофични нарушения, поради лишаване на тъканите от хранене и кислород, се появяват ерозии и язви на лигавицата, както и по-обширна некроза . При възрастни тези лезии обикновено са сегментни според нуждите от елиминиране.
Резултат от дразнене от дизентериен токсин нервни окончанияи възли на коремния плексус са нарушения на секрецията на стомаха и червата, както и дискоординация на перисталтиката на тънките и особено на дебелото черво, спазъм на ненапрегнатите мускули на чревната стена, което причинява пароксизмална болка в корема.
Поради оток и спазъм, диаметърът на лумена на съответния сегмент на червата намалява, така че желанието за дефекация се появява много по-често. Въз основа на това желанието за дефекация не завършва с изпразване (т.е. не е реално), придружено е от болка и отделяне само на слуз, кръв, гной („ректално плюене“). Промените в червата постепенно се обръщат. Поради смъртта на част от нервните образувания на червата от хипоксия дълго времеНаблюдават се морфологични и функционални аномалии, които могат да прогресират.
При остра дизентерия патоморфологичните промени се разделят на етапи според тежестта на патологичния процес. Остро катарално възпаление - подуване на лигавицата и субмукозния слой, хиперемия, често малки кръвоизливи, понякога повърхностна некротизация на епитела (ерозия); на повърхността на лигавицата между гънките има мукопурулентен или мукохеморагичен ексудат; хиперемията е придружена от лимфоцитно-неутрофилна инфилтрация на стромата. Много по-рядко се среща фибринозно-некротично възпаление, характеризиращо се с мръсносиви плътни слоеве фибрин, некротичен епител, левкоцити върху хиперемираната едематозна лигавица, некрозата достига до субмукозния слой, който е интензивно инфилтриран с лимфоцити и неутрофилни левкоцити. Образуването на язви е топенето на засегнатите клетки и постепенното отстраняване на некротичните маси; ръбовете на повърхностните язви са доста плътни; в дисталната част на дебелото черво има сливащи се улцеративни "полета", между които понякога се запазват острови от незасегната лигавица; много рядко е възможно проникване или перфорация на язвата с развитие на перитонит. Заздравяване на язви и тяхното белези.
При хронична дизентерия по време на ремисия, червата могат да бъдат визуално почти непроменени, но хистологично разкриват склероза (атрофия) на лигавицата и субмукозния слой, дегенерация на чревни крипти и жлези, съдови нарушения с възпалителни клетъчни инфилтрати и дистрофични промени. По време на екзацербация се наблюдават промени, подобни на тези, наблюдавани при острата форма на заболяването.
Независимо от формата на дизентерия, са възможни промени в регионалните лимфни възли (инфилтрация, кръвоизлив, подуване) и интрамуралните нервни плексуси. Същите промени настъпват в коремния плексус, цервикалните симпатикови ганглии и ганглиите на блуждаещия нерв.
Наблюдават се дистрофични процеси и в миокарда, черния дроб, надбъбречните жлези, бъбреците, мозъка и неговите мембрани.

Клиника по дизентерия

Дизентерията се характеризира с полиморфизъм на клиничните прояви и се характеризира както с локално увреждане на червата, така и с общи токсични прояви. Това стана масово клинична класификациядизентерия.
1. Остра дизентерия (продължава около 3 месеца):
а) типична форма (колики),
б) токсикоинфекциозна (гастроентероколитична) форма.
И двете форми могат да бъдат леки, средно тежки, тежки или изтрити.
2. Хронична дизентерия (продължава повече от 3 месеца):
а) рецидивиращ;
б) непрекъсната.
3. Бактериално носителство.
Дизентерията има циклично протичане. Обикновено се разграничават следните периоди на заболяването: инкубационен, начален, разгар, изчезване на проявите на заболяването, възстановяване или, много по-рядко, преход към хронична форма.
Остра дизентерия.
Инкубационният период продължава от 1 до 7 дни (обикновено 2-3 дни).В повечето случаи заболяването започва остро, въпреки че някои пациенти могат да получат продромални симптоми под формата на общо неразположение, главоболие, летаргия, загуба на апетит, сънливост и чувство на коремен дискомфорт. По правило заболяването започва с втрисане и усещане за топлина. Телесната температура бързо се повишава до 38-39 ° C, интоксикацията се увеличава. Продължителността на треската варира от няколко часа до 2-5 дни. Възможен ход на заболяването с субфебрилна температураили без да го повдигате.
От първия ден на заболяването водещият комплекс от симптоми е спастичен дистален хеморагичен колит. Пароксизмална спазматична болка възниква при долни секциикорема, главно в лявата илиачна област. Спазми болка предхожда всяко движение на червата. Тенезъм, типичен за дистален колит, също се среща: заядлива болкав otkhodniks по време на дефекация и за 5-10 минути след това, което се определя възпалителен процесв областта на ректалната ампула. Изпражненията имат течна консистенция, отначало имат фекален характер, който се променя след 2-3 часа. Количеството на изпражненията намалява всеки път, а честотата на изпражненията се увеличава, появява се примес от слуз, а с последващи движения на червата - кръв, а по-късно и тор.
Изпражненията изглеждат кърваво-лигавични, по-рядко мукопурулентна маса (15-30 ml) - бучки слуз, набраздени с кръв ("ректално изплюване" Може да има от 10 до 100 или повече позиви на ден и общото количество изпражнения). в типичните случаи в началото на заболяването не надвишава 0,2-0,5 литра, а в следващите дни е дори по-малко. пареза на сфинктера от „претоварване“.
При палпация на корема се забелязва остра болка в лявата му половина, сигмоида дебело червоспазматичен и палпиран под формата на плътна, неактивна, болезнена връв. Често палпацията на корема увеличава чревния спазъм и провокира тенезми и фалшиви позиви за дефекация. Болезненост и спастичност се откриват и в други части на дебелото черво, особено в низходящата му част.
Още в края на първия ден пациентът е отслабен, адинамичен, апатичен. Кожата и видимите лигавици са сухи, бледи, понякога със синкав оттенък, езикът е покрит с бял налеп. Анорексията и страхът от болка е причина за отказ от храна. Сърдечните звуци са отслабени, пулсът е лабилен, артериално наляганенамалена. Понякога се откриват нарушения в ритъма на сърдечните контракции и систоличен шум над върха. Болните са неспокойни и се оплакват от безсъние. Понякога има болка по хода на нервните стволове, хиперестезия на кожата и тремор на ръцете.
При пациенти с дизентерия се нарушават всички видове метаболизъм. При малките деца метаболитните нарушения могат да предизвикат развитие на вторична токсикоза и особено тежки случаи- неблагоприятни последици. В някои случаи се наблюдава токсична протеинурия.
Кръвните тестове разкриват неутрофилна левкоцитоза с изместване на левкоцитната формула вляво, моноцитоза и умерено повишаване на ESR.
По време на сигмоидоскопия (колоноскопия) се определя възпаление на лигавицата на ректума и сигмоидното дебело черво. различни степени. Лигавицата е хиперемирана, оточна и лесно се наранява при най-малките движения на сигмоидоскопа. Често се наблюдават кръвоизливи, мукопурулентни и в някои случаи фибринозни и дифтеритни отлагания (подобни на дифтерията), ерозии с различна големина и язвени дефекти.
Висок периодЗаболяването продължава от 1 до 7-8 дни в зависимост от тежестта на протичането. Възстановяването настъпва постепенно. Нормализирането на чревната функция все още не означава възстановяване, тъй като според сигмоидоскопията възстановяването на лигавицата на дисталното дебело черво става бавно.
Най-често (60-70% от случаите) се наблюдава лека колитична форма на заболяването с краткосрочна (1-2 дни) и леко изразена дисфункция на храносмилателната система без значителна интоксикация. Дефекацията е рядка (3-8 пъти на ден), с малко количество слуз, набраздена с кръв. Болката в корема не е остра, може да няма тенезми. Сигмоидоскопията ви позволява да идентифицирате катарален, а в някои случаи и катарално-хеморагичен проктосигмоидит. Пациентите, като правило, остават работоспособни и не винаги търсят помощ. Заболяването продължава 3-7 дни.
Умерена форма на колики(15-30% от случаите) се характеризира с умерена интоксикация в началния период на заболяването, повишаване на телесната температура до 38-39 ° C, което продължава 1-3 дни, спазматична болка в лявата половина на корема , тенезъм и фалшиво желание за дефекация. Честотата на изпражненията достига 10-20 на ден, изпражненията са в малки количества, бързо губят своя фекален характер - примеси от слуз и ивици кръв („ректално изплюване“). Сигмоидоскопията разкрива катарално-хеморагичен или катарално-ерозивен проктосигмоидит. Заболяването продължава 8-14 дни.
Тежка форма на колики(10-15% от случаите) има бурно начало с втрисане, повишаване на телесната температура до 39-40 ° C и значителна интоксикация. Има остри пароксизмална болкав лявата илиачна област, тенезъм, чести (около 40-60 пъти на ден или повече) движения на червата, изпражнения с лигавично-кървава природа. Сигмоидното дебело черво е силно болезнено и спазматично. В тежки случаи е възможна чревна пареза с метеоризъм. Болните са адинамични, чертите на лицето са изострени, кръвното налягане е понижено до 8,0/5,3 kPa (60/40 mm Hg), тахикардия, сърдечни тонове са приглушени. По време на сигмоидоскопия се определят катарално-хеморагично-ерозивен, катарално-язвен проктосигмоидит; по-рядко се наблюдават фибринозно-некротични промени в лигавицата. Периодът на възстановяване продължава 2-4 седмици.
ДА СЕ атипични форми дизентерия включва гастроентероколитни (токсикоинфекциозни), хипертоксични (особено тежки) и изтрити. Гастроентероколитична форманаблюдава се в 5-7% от случаите и протича подобно на хранително отравяне.
Хипертоксична (особено тежка) формахарактеризиращ се с тежка интоксикация, колаптоидно състояние, развитие на тромбохеморагичен синдром, остра недостатъчностбъбрек Поради светкавичния ход на заболяването, промените в стомашно-чревния тракт нямат време да се развият.
Изтрита формахарактеризиращ се с липса на интоксикация, тенезми, чревна дисфункция е незначителна. Понякога палпацията разкрива лека чувствителност на сигмоидното дебело черво. Тази форма на заболяването не води до промени в обичайния начин на живот, така че пациентите не търсят помощ.
Курсът на дизентерия, в зависимост от вида на патогена, има някои характеристики. Така дизентерията на Григориев-Шига се характеризира с тежко протичане, най-често с тежък колитичен синдром, на фона на обща интоксикация, хипертермия, невротоксикоза, понякога конвулсивен синдром. Дизентерията на Flexner се характеризира с малко повече светлинен ток, но сравнително често се наблюдават тежки форми с тежък коликов синдром и по-продължително освобождаване от патогена. Дизентерията на Sonne, като правило, има лек курс, често под формата на хранителна токсична инфекция (гастроентероколитична форма). По-често, отколкото при други форми, се засягат цекумът и възходящото дебело черво. По-голямата част от случаите на бактериално носителство са причинени от Shigella Sonne.

Хронична дизентерия

Напоследък се наблюдава рядко (1-3% от случаите) и има рецидивиращ или продължителен ход. По-често придобива рецидивиращ курс с редуващи се фази на ремисия и обостряне, по време на които, както при остра дизентерия, преобладават признаци на увреждане на дисталното дебело черво. Обострянията могат да бъдат причинени от нарушения на диетата, стомашни и чревни заболявания, претърпени остри респираторни заболяванияи по-често са придружени от умерено тежки симптоми на спастичен колит (понякога хеморагичен колит), но продължителна бактериална екскреция.
При обективен преглед може да се открие спазъм и болезненост на сигмоидното дебело черво, къркорене по протежение на дебелото черво. По време на периода на обостряне на сигмоидоскопията картината наподобява промените, характерни за остра дизентерия, но патоморфологичните промени са по-полиморфни, областите на лигавицата с ярка хиперемия граничат с области на атрофия.
При продължителна форма на хронична дизентерия практически няма периоди на ремисия, състоянието на пациента постепенно се влошава, появяват се дълбоки храносмилателни разстройства, признаци на хиповитаминоза и анемия. Постоянен спътник на тази форма на хронична дизентерия е чревната дисбиоценоза.
Пациентите с продължителен курс на хронична дизентерия често развиват постдизентериен колит, който е резултат от дълбоки трофични промени в дебелото черво, особено неговите нервни структури. Дисфункцията продължава с години, когато патогените вече не се екскретират от дебелото черво и етиотропното лечение е неефективно. Пациентите постоянно чувстват тежест в епигастричния регион, периодично се наблюдават запек и метеоризъм, които се редуват с диария. Сигмоидоскопията разкрива пълна атрофия на лигавицата на ректума и сигмоидното дебело черво без възпаление. Страдал повече нервна система- пациентите са раздразнителни, работоспособността им е рязко намалена, чести са главоболие, нарушения на съня, анорексия.
Характеристика на модернотоКурсът на дизентерия е сравнително голяма част от леки и субклинични форми (които по правило се причиняват от Shigella Sonne или Boyd), дългосрочно стабилно бактериално носителство, по-голяма резистентност към етиотропна терапия, както и рядкостта на хроничните форми.
Напоследък усложненията се наблюдават изключително рядко. Сравнително по-често дизентерията може да се усложни от обостряне на хемороиди и анални фисури. При отслабени пациенти, предимно деца, могат да възникнат усложнения (бронхопневмония, инфекции на пикочните пътища), причинени от активирането на опортюнистична ниско-, условно и непатогенна флора, както и ректален пролапс.
Прогнозата като цяло е благоприятна, но в някои случаи протичането на заболяването става хронично. Смъртоносният изход при възрастни е рядък при отслабени малки деца с неблагоприятен преморбиден фон - 2-10%.

Диагностика на дизентерия

Основните симптоми на клиничната диагноза на дизентерия са признаци на спастичен терминален хеморагичен колит: пароксизмална болка в лявата половина на корема, особено в илиачната област, тенезми, чести фалшиви позиви за дефекация, лигавично-кърваво течение („ректално плюене“ ), спастично, рязко болезнено, заседнало сигмоидно дебело черво, сигмоидоскопска картина на катарален, катарално-хеморагичен или ерозивно-язвен проктосигмоидит.
При поставяне на диагноза важна роляДанните от епидемиологичната история играят роля: наличие на огнище на заболяването, случаи на дизентерия в околната среда на пациента, сезонност и др.

Специфична диагноза на дизентерия

. Най-надеждният и разпространен метод лабораторна диагностикадизентерия е бактериологична, която се състои в изолиране на копрокултура от Shigella, а при дизентерия Григориев-Шига, в някои случаи, кръвна култура. Препоръчително е да вземете материала за изследване преди да започнете антибактериална терапия, многократно, което увеличава честотата на екскреция на патогена. Материалът се засява на селективни среди на Плоскирев, Ендо, Левин и др. Честотата на изолиране на патогена по време на бактериологичните изследвания е 40-70%, като тази цифра е по-висока, колкото по-рано са проведени изследванията и толкова по-голяма е тяхната честота.
Наред с бактериологичното изследване се използват серологични методи. Идентифицирането на специфични антитела се извършва чрез RNGA реакция, по-рядко RA. Диагностичният титър в RNGA се счита за 1: 100 за дизентерия на Sonne и 1: 200 за дизентерия на Flexner. Антителата при дизентерия се появяват в края на първата седмица от заболяването и достигат максимум на 21-25-ия ден, така че е препоръчително да се използва методът на сдвоените серуми.
Кожният тест за дизентеринова алергия (реакция на Цуверкалов) се използва рядко, тъй като няма достатъчна специфичност.
От спомагателна стойност при установяване на диагнозата е скатологично изследване, по време на който често се откриват слуз, гной, голям брой левкоцити, главно неутрофили, и червени кръвни клетки.

Диференциална диагноза на дизентерия

Дизентерията трябва да се разграничава от амебиаза, хранителни токсични инфекции, холера и понякога с Коремен тифи паратиф А и В, екзацербация на хемороиди, проктит, колит от неинфекциозен произход, неспецифичен улцерозен колит, неоплазми на дебелото черво. и За разлика от дизентерията, амебиазата се характеризира хроничен ход, липса на значителна температурна реакция. Изпражненията запазват своя фекален характер, слузът е равномерно смесен с кръв („малиново желе“), често съдържат амеби, причинителите на заболяването или техните кисти, еозинофили и кристали на Шарко-Лейден.
При хранителни болести заболяването започва с втрисане, многократно повръщане и болка главно в епигастричния регион. Лезиите на дебелото черво са редки, така че пациентите нямат спастична болка в лявата илиачна област или тенезми. При салмонелоза изпражненията са зеленикави на цвят (вид блатна кал).
За холерапризнаци на спастичен колит не са типични. Заболяването започва с обилна диария, която е придружена от повръщане голяма сумаповръщане. Изпражненията имат вид на оризова вода, бързо се засилват признаците на дехидратация, които често достигат тревожни нива и причиняват тежестта на състоянието. При холера, атипични тенезми, болки в корема, топлинатяло (по-често дори хипотермия).
За коремен тифв някои случаи се засяга дебелото черво (colotypha), но не е типично спастичен колит, има продължителна треска, изразен хепатолиенален синдром и специфичен розеолен обрив.
Кървави проблемиза хемороидинаблюдава се при липса на възпалителни изменения в дебелото черво кръвта се смесва с изпражненияв края на акта на дефекация. Прегледът на отходниците и сигмоидоскопията помагат да се избегнат диагностични грешки.
Неинфекциозен колитхарактер често се случва в случаи на отравяне химични съединения("оловен колит"), при някои вътрешни заболявания (холецистит, хипоациден гастрит), патология тънко черво, уремия. Този вторичен колит се диагностицира, като се вземе предвид основното заболяване и не е заразен или сезонен.
Неспецифични язвен колит В повечето случаи започва постепенно, има прогресиращо продължително протичане и типична ректоромайоскопска и рентгенологична картина. Характеризира се с резистентност към антибактериална терапия.
Неоплазми на дебелото червов стадия на разпадане те могат да бъдат придружени от диария с кръв на фона на интоксикация, но се характеризират с по-дълъг курс, наличие на метастази в регионални лимфни възли и отдалечени органи. За да разберете диагнозата, трябва да използвате цифрово изследване на ректума, сигмоидоскопия, иригография и копроцитоскопско изследване.

Лечение на дизентерия

Основният принцип при лечението на пациенти с дизентерия е да започне възможно най-рано терапевтични мерки. Лечението на пациенти с дизентерия може да се извършва както в инфекциозна болница, така и у дома. белодробни пациентиформи на дизентерия в случай на задоволително санитарно състояние условия на животживотът може да се лекува у дома. Това съобщават санитарно-епидемиологичните служби. Пациентите с умерени и тежки форми на дизентерия, декретирани контингенти и при наличие на епидемиологични показания подлежат на задължителна хоспитализация.
Диетотерапията е от голямо значение. В острата фаза на заболяването се предписва диета № 4 (4а). Препоръчват се пюрирани лигавични супи от зеленчуци, зърнени храни, ястия от пюрирано месо, извара, варена риба, пшеничен хляб и др. храната трябва да се приема на малки порции 5-6 пъти на ден. След нормализиране на изпражненията се предписва диета № 4с, а по-късно диета № 15.
Етиотропна терапиявключва използването на различни антибактериални лекарства, като се вземе предвид чувствителността на патогена към тях и след вземане на материал за бактериологично изследване. Наскоро принципите и методите бяха преразгледани етиотропно лечениепациенти с дизентерия. Препоръчително е да се ограничи употребата на антибиотици широк обхватдействия, които насърчават образуването на чревна дисбиоценоза и удължават времето за възстановяване.
болен леки формиПрепоръчително е да се лекува дизентерия без употребата на антибиотици. Най-добри резултати се получават при използване на нитрофуранови лекарства в тези случаи (фуразолидон 0,1-0,15 g 4 пъти на ден в продължение на 5-7 дни), 8-хидроксихинолинови производни (enteroseptol 0,5 g 4 пъти на ден, интестопан 3 таблетки 4 пъти на ден) , сулфатни лекарстванерезорбтивно действие (фталазол 2-3 g 6 пъти на ден, фтазин 1 g 2 пъти на ден) в продължение на 6-7 дни.
Антибиотиците се използват при умерени и тежки коликообразни форми на дизентерия, особено при възрастни хора и при малки деца. В този случай е препоръчително да се съкрати курсът на лечение до 2-3 дни. Приложи следните лекарства(в дневни дози): хлорамфеникол (0,5 g 4-6 пъти), тетрациклин (0,2-0,3 g 4-6 пъти), ампицилин (0,5-1,0 g 4 пъти), мономицин (0,25 g 4-5 пъти), бисептол- 480 (2 табл. 2 пъти) и др. При тежки форми на заболяването и при лечение на малки деца е препоръчително парентерално приложениеантибиотици.
Сред средствата за патогенетична терапия при тежки и умерени случаи на дизентерия се използват полиглюкин, реополиглюкин, полийонни разтвори, "Quartasil" и др. В особено тежки случаи се предписват гликокортикостероиди за инфекциозно-токсичен шок. При леки и частично умерени форми можете да се ограничите до пиене на глюкозо-солен разтвор (оралит) със следния състав: натриев хлорид - 3,5 g, натриев бикарбонат - 2,5, калиев хлорид - 1,5, глюкоза - 20 g на 1 литър пия вода сварена вода.
Патогенетично обосновано е назначаването антихистамини, витаминотерапия. При продължителна дизентерия се използват имуностимуланти (пентоксил, натриев нуклеинат, метилурацил).
За да се компенсира ензимната недостатъчност на храносмилателния канал, се предписват натурален стомашен сок, хлороводородна (солна) киселина с пепсин, ацидин-пепсин, ораза, панкреатин, панзинорм, фестал и др. Ако има признаци на дисбиоза, бактисубтил , colibacterin, bifidumbacterin, lactobacterin и други са ефективни в рамките на 2-3 седмици. Те предпазват процеса от хронифициране, рецидив на заболяването, а също така са ефективни при продължително бактериално носителство.
Лечението на пациенти с хронична дизентерия включва противорецидивно лечение и лечение на екзацербации и включва диета, антибактериална терапия с промяна на лекарствата според чувствителността на Shigella към тях, витаминна терапия, употреба на имуностимуланти и бактериални препарати.

Профилактика на дизентерия

Дава се приоритет ранна диагностикадизентерия и изолиране на пациенти в инфекциозна болница или у дома. Необходима е текуща и крайна дезинфекция в огнищните райони.
Лица, които са били болни остра дизентерия, се изписват от болницата не по-рано от 3 дни след клинично възстановяване и еднократно, а при декретирани контингенти - двойно отрицателно бактериологично изследване, което се извършва не по-рано от 2 дни след завършен курс на антибактериална терапия. Ако патогенът не е изолиран по време на заболяването, пациентите се изписват без окончателно бактериологично изследване, а декретираните контингенти се изписват след еднократно бактериологично изследване. В случай на хронична дизентерия, пациентите се изписват след отшумяване на обострянето, стабилно нормализиране на изпражненията и отрицателен единичен бактериологичен преглед. Ако резултатът от окончателното бактериологично изследване е положителен, такива лица се подлагат повторете курсалечение.
Лицата, които са имали дизентерия с установен тип патоген, носители на Shigella, както и пациенти с хронична дизентерия, подлежат на диспансерно наблюдение в KIZ. Диспансеризацията се извършва в рамките на 3 месеца след изписване от болницата, а за пациенти с хронична дизентерия от декретирания контингент - в рамките на 6 месеца.
Стриктното спазване на санитарно-хигиенните и санитарните норми и правила в заведенията и обектите за обществено хранене е важно за превенцията на дизентерия Хранително-вкусовата промишленост, в предучилищни институции, училища и други заведения.
За специфична профилактика на дизентерия е предложена суха лиофилизирана жива противодизентерийна ваксина (перорално), направена от Shigella Flexner и Sonne, но нейната ефективност не е напълно изяснена. ПРИНЦИПИ И МЕТОДИ ЗА ДИСПАНСЕРНО НАБЛЮДЕНИЕ НА РЕКОНВАЛЕНТНИ СЛЕД ИНФЕКЦИОЗНИ БОЛЕСТИ
Медицински преглед означава активен динамично наблюдениеза здравния статус на определени популации (здрави и болни), регистрирайки тези групи с цел ранно откриванезаболявания, динамично наблюдение и цялостно лечение на болни хора, провеждане на мерки за подобряване на условията на труд и живот, предотвратяване на развитието и разпространението на болести, възстановяване на работоспособността и удължаване на периода на активен живот. В същото време основната цел на медицинския преглед е да запази и укрепи здравето на населението, да увеличи продължителността на живота на хората и да повиши производителността на работниците чрез активно идентифициране и лечение на началните форми на заболявания, изучаване и отстраняване на причините които допринасят за възникването и разпространението на заболявания, и провеждане на широк спектър от социални, санитарно-хигиенни, превантивни, лечебни и развлекателни дейности.
Съдържанието на медицинския преглед е:
» активно идентифициране на пациенти с цел ранно разпознаване на началните форми на заболявания;
» диспансеризация и системно наблюдение;
» своевременно прилагане на терапевтични и социално-профилактични мерки за бързо възстановяванездраве и работоспособност; изследване на външната среда, производствените и битови условия и тяхното подобряване; участие в диспансеризация на всички специалисти.
Анализът на определението, целите и съдържанието на диспансеризацията показва, че общото за диспансеризацията и рехабилитацията е прилагането на терапевтични и социално-превантивни мерки за бързо възстановяване на здравето и работоспособността на лицето, което се е възстановило от болестта.
Трябва да се отбележи, че мерките за възстановяване на здравето и работоспособността все повече се превръщат в прерогатив на рехабилитацията. Освен това по-нататъшното усъвършенстване на клиничния преглед осигурява все по-активно развитие на рехабилитацията. По този начин решаването на проблемите за възстановяване на здравето и работоспособността постепенно преминава към рехабилитация и придобива самостоятелно значение.
Рехабилитацията е завършена, когато адаптацията е възстановена и процесът на реадаптация е приключил. Въпреки това, в момента, в който рехабилитацията приключи, лечението винаги е приключило. Освен това, след края на лечението, рехабилитацията се провежда едновременно с диспансерни мерки. С възстановяването на здравето и работоспособността ролята на рехабилитационния компонент става все по-малка и накрая, с пълно възстановяване и възстановяване на работоспособността, рехабилитацията може да се счита за завършена. Човек, който е бил болен, подлежи само на диспансерно наблюдение.
Диспансерно наблюдениеза реконвалесценти след инфекциозни заболявания се извършва в съответствие със заповедите и указанията на Министерството на здравеопазването (Проект № 408 от 1989 г. и др.). Медицинският преглед на болните от дизентерия, салмонелоза, остри чревни инфекции с неизвестна етиология, коремен тиф и паратиф, холера, вирусен хепатит, малария, менингококова инфекция, бруцелоза, енцефалит, пренасян от кърлежи, хеморагична треска с бъбречен синдром, лептоспироза, инфекциозна мононуклеоза. В допълнение, научната литература предоставя препоръки за медицински преглед на пациенти след псевдотуберкулоза, пситакоза, амебиаза, тонзилит, дифтерия, грип и други остри респираторни инфекции, морбили и други „детски” инфекции. Обобщен метод на клинично изследване за специалност инфекциозни заболяванияе дадено в табл. 21.
дизентерия. Тези, които са имали заболяване без бактериологично потвърждение, се изписват не по-рано от три дни след клинично възстановяване, нормализиране на изпражненията и телесната температура. Свързаните пряко с производството на храни, тяхното съхранение, транспортиране и реализация и приравнените към тях подлежат на бактериологично изследване 2 дни след приключване на третирането. Те се изписват само ако резултатът от изследването е отрицателен.
Тези с бактериологично потвърдено заболяване се изписват след отрицателен контролен бактериологичен преглед, извършен 2 дни след края на лечението. Всички работещи в хранително-вкусовата промишленост и приравнените работници се освобождават след двойно отрицателно бактериологично изследване.
При продължителни форми на дизентерия с продължителна бактериална екскреция и при хронична дизентерия, изписването се извършва след отшумяване на обострянето, токсикозата изчезва, продължава 10 дни, изпражненията се нормализират и резултатът от бактериологичното изследване е отрицателен. Деца от домове за сираци и интернати се допускат във възстановителни групи, но през следващите 2 месеца им е забранено да дежурят в блока за хранене. Присъстващи деца предучилищни институции, след изписване се допускат в групи по време на диспансерно наблюдение за 1 месец със задължителен преглед на изпражненията.

Диспансерното наблюдение на всички категории пациенти, които са се възстановили от остра дизентерия и други чревни диарийни инфекции, както и санираните за бактериално носителство, се установява в продължение на 3 месеца. Тези, които са имали дизентерия след изписване от лечебно заведениеназначен диетична храна* за 30 дни. Диспансерното наблюдение се осъществява от звено лекар и лекар от инфекциозен кабинет. Включва: месечен преглед, преглед на преболедувалите и макроскопско изследване на изпражненията; при необходимост допълнителни копроцитологични и инструментални изследвания, както и бактериологични изследвания в посочените по-долу срокове.

През първия месец след изписване от лечебно заведение възстановените работници по доставката на храна и вода от военните и служителите на Министерството на отбраната се подлагат на бактериологични изследвания три пъти с интервал от 8-10 дни. Следващите два месеца бактериологично изследванеза тези категории се провеждат веднъж месечно. Работниците по хранително-вкусовата промишленост не се отстраняват от работа по специалността си за периода на диспансерно наблюдение.

За оздравелите военнослужещи, които не са работници по хранително-вкусовата промишленост, бактериологичните изследвания се извършват веднъж месечно. За периода на диспансерно наблюдение не се назначават на дежурства в трапезарията.

В случай на рецидив на заболяването или откриване на патогени в изпражненията чревна групавсички категории преболедували отново се лекуват в лечебно заведение, след което отново се провеждат посочените по-горе изследвания в продължение на 3 месеца.

Ако бактерионосителството продължава повече от 3 месеца или 3 месеца след изписване от лечебно заведение, те изпитват чревна дисфункция и се откриват патологични промени в ректалната лигавица, тогава те се третират като болни хронична формадизентерия, а военният персонал и служителите на Министерството на отбраната, свързани със съоръженията за доставка на храна и вода, са отстранени от работа по специалността си. Те имат право да работят по специалността си само след пълно възстановяване, потвърдено от резултатите от клинични и бактериологични изследвания, както и данни от сигмоидоскопия.

Болните от хронична дизентерия се диспансеризират в продължение на една година. Ежемесечно се извършват бактериологични изследвания и преглед от лекар-инфекционист на тези лица.

Данните за здравословното състояние на лицето, което е било болно през периода на диспансерно наблюдение, както и резултатите от специални лабораторни и клинични изследвания, се вписват в медицинската карта на изследваното лице.

След последното бактериологично изследване, окончателния преглед от специалист по инфекциозни заболявания и изтичането на периода на диспансерно наблюдение, лицата, които са се възстановили от заболяването и нямат признаци на заболяването, се отписват от регистъра и се прави съответна бележка в медицинското досие.

* - диетичното хранене се предписва въз основа на Заповед на Министерството на отбраната на СССР № 460 от 29 декември 1989 г. „За мерките за по-нататъшно подобряване на медицинския преглед на военнослужещите от СА и ВМС“. Заявление № 1 за офицери, старшини и служители с дълга служба. Приложение No 2 - за обикновените наборници.

Дата на добавяне: 2015-08-26 | Преглеждания: 787 | Нарушаване на авторски права

| | | | | | | | | | | | | | 15 | | | | | | |