Идентифицирайте симптомите и лечението на атаксия при кучета. Ветеринарен център "Elitevet Лечение на атаксия при кучета"

Неврологичните разстройства при домашните любимци също са “ главоболие" Във всички случаи подобни явления показват сериозно функционални нарушенияв тялото им, но проблемът е, че котката или кучето не могат да кажат на собственика за причините за случващото се. Много от тези патологии са обединени под термина "атаксия". При кучета подобни признаци се развиват (като правило) с лезии нервна система.

Какво изобщо е атаксия? Това не е отделно заболяване. Това е спектър от симптоми: внезапна загубакоординация, баланс, треперене, животното може да падне без причина. Има три вида атаксия - вестибуларна, сензитивна (проприоцептивна), малкомозъчна атаксия (при кучетата е най-тежка). Всеки тип има свои специфични клинични прояви и причини.

Чувствителната атаксия се развива в случаите, когато са засегнати сноповете на Гол и Бурдах, както и, както се смята, гръбначният мозък. Типичен знак - рязко влошаванеходене, а кучето постоянно гледа краката си, докато се движи. Ако лезиите на въжетата са сериозни, кучето е напълно неспособно да седи и стои.

Вестибуларният апарат помага на животното да поддържа баланс и позиция в пространството. Ако е засегнат, се развива едноименна атаксия. Кучето не може да държи главата си нормално, постоянно се накланя при ходене, много е нестабилно, понякога се върти на едно място. „Некоординираните“ движения на очите са много характерни, постоянна сънливост, изтръпване.

важно!Чувствителната и вестибуларната атаксия по никакъв начин не засягат поведенческите аспекти. Казано по-просто, поведението на кучето (до определени граници) остава нормално, без признаци на "психически" аномалии. Това помага да се разграничат тези патологии от опасните инфекциозни заболявания.

Засега ще обсъдим церебеларната атаксия, тъй като тази патология е най-тежката и по-малко реагира на опитите за лечение от други.

Малкият мозък е областта на мозъка, която контролира координацията и движението. Когато тази област е повредена, това води до загуба на координация, баланс и загуба на двигателен контрол. В някои случаи това води и до нарушаване на пространствената ориентация; болното животно не разпознава мястото и собствениците.

Прочетете също: Трахеит - симптоми и лечение на възпаление на трахеята при кучета

Увреждането на малкия мозък може да бъде причинено от мозъчен тумор или инфекция, но обикновено е резултат от вродени дефекти, поради което нормалните неврони умират (наследствена церебеларна атаксия). Подобни заболяваниянаследени чрез рецесивен ген. Това означава, че за да се прояви патологията, тя трябва да присъства и при двамата родители. Следователно наследствената церебеларна атаксия все още е доста рядка, тъй като съвестните животновъди се борят с наследствени заболявания и такива кучета не се допускат да се размножават.

Симптоми

Симптомите на церебеларната атаксия прогресират в продължение на няколко години или месеци (което е по-рядко). По правило до две години клиничната картина изобщо не се развива. Най-често срещаните следните симптомиатаксия при кучета:

  • Треперене, нервност, домашният любимец може да е неадекватен.
  • Когато ходи, тя се държи изключително странно и необичайно. Например, той прави невероятно дълги крачки, замръзвайки след всяка от тях за секунда и половина.
  • Загуба на координация (първи симптоми).
  • Пристъпи на паника. Животното е объркано, развълнувано, опитва се да се скрие някъде.
  • От време на време кучето пада по време на разходка.
  • Прогресивна слабост.
  • Понякога кучето започва бързо да върти главата си и също се наблюдават хаотични, кръгови движения очни ябълки.

Клиничната картина включва още:

  • Постоянно накланяне на главата.
  • Увреждане на слуха.
  • Летаргия.
  • Остър.
  • Други промени в поведението.

Диагностика и терапевтични техники

Ако подозирате, че вашият домашен любимец страда от церебеларна атаксия, незабавно се свържете с вашия ветеринарен лекар. Факт е, че днес няма нито един конкретен анализ или диагностичен метод, което би направило възможно недвусмисленото идентифициране на церебеларната атаксия (или друг вид) при куче. Диагнозата се поставя въз основа на съвкупността клинична картина, пълен преглед и цял набор от анализи.

Не забравяйте да вземете тест за урина. ЯМР е много полезен, но не всеки град има възможност да го направи. Така че понякога се ограничават до проста радиография. Други тестове могат да бъдат поръчани в зависимост от това, което вашият ветеринарен лекар открие по време на първоначалното тестване.

Прочетете също: Криптоспоридиоза при кучета: симптоми и таблица с лекарства за лечение на заболяването

Лечението на атаксия при кучета ще зависи от причината.Ако се открие инфекция или тумор, мощни антибиотици широка гамадействия или използвани операциясъответно. Въпреки това, няма лечение за атаксия, причинена от вроден или наследствен дефект. В тези случаи поддържащото лечение е единственият изход и то е насочено към запазване нормално нивоживотински живот.

Като правило, с такава терапия се предписват успокоителни, успокоителни. Те снимат паническо състояниев животно. За лечение на двигателни нарушения се използват по-специфични лекарства, които трябва да се предписват само от ветеринарен лекар. В никакъв случай не „тъпчете“ животното сами с тях, тъй като можете само да влошите нещата.

Животните страдат церебеларна атаксия, трябва да се съхраняват у дома. В стаята, където кучето ще бъде през повечето време, не трябва да има остри ъгли, чужди предметии мебели, тъй като състоянието на домашния любимец неизбежно (уви) ще се влоши. В този случай кучето неизбежно ще започне да се блъска в мебели и ъгли, което може да доведе до дори влошаване на процеса и не трябва да забравяте за вероятността от „прости“ наранявания.

Някои домашни любимци с вродени или наследствена атаксияТе живеят с тази патология през целия си живот и не ги притеснява особено (тялото се адаптира към това състояние до известна степен). Уви, в други случаи постоянното прогресиране на болестта може да причини евтаназия, тъй като е трудно кучето да живее в растително състояние. Ако кучето дори не може да се изправи или пада на всяка крачка, няма нищо неморално в евтаназията.

Причини за други видове атаксия

Може да са различни. Както си спомняте, вестибуларната и сензорната атаксия се развиват на фона на увреждане на вестибуларния апарат или нервните връзки. Първата причина, която идва на ум в тези случаи е онкология. Ако туморът уврежда тези най-важните органи, много ще се развият неприятни симптоми, които вече обсъдихме по-горе.


Характеризира се с нарушена функционалност на специална част от мозъка - малкия мозък. Малкият мозък е отговорен за координацията на движенията и баланса. Следователно всяко отклонение от нормата води до тежки последици.

Малкият мозък, поради своята структура, е уникален нервен центърмежду желанието за движение и възможността за движение. Всъщност нервните клетки на тази част от мозъка предават информация за необходимостта от извършване на някакво движение.

Възможните причини за развитието на заболяването са, както следва:

Наследствени проблеми.
Съществуващи тумори.
Увреждане на мозъка.
Усложнения на инфекциозни заболявания.

Атаксията има дълга история; лекарите дори са успели да определят кои породи са най-податливи на болестта: шотландски териери, стафи, кокер шпаньоли, някои породи овчарски кучета, китайски гребенест.

В зависимост от местоположението на атаксията се разграничават следните видове заболявания:

Малък мозък.
Чувствителни: увреждане на задните нервни канали, зрителни, париетални области.
Вестибуларна.
Фронтална атаксия.
Психично: нетипично увреждане на нервната система.

Независимо от местоположението, симптомите на атаксия не са много разнообразни.

Първа страда координацията. За кучето е трудно да се движи, особено да прави сложни движения: завъртане, огъване, скачане. Движенията строго по права линия обикновено са лесни, острите завои причиняват загуба на координация, животното приклеква, не може да се движи по-нататък.

Вторият често срещан симптом е тремор на очите, потрепване на клепачите. Това се случва поради замайване, кучето губи контакт с околното пространство и пада. Нервните, конвулсивни потрепвания приличат на епилептични припадъци.

Треперенето става специфичен признак, особено в моменти на силно напрежение, когато кучето се опитва да се фокусира върху определена точка или да яде нещо. Диагнозата обикновено се прави с помощта на ядрено-магнитен резонанс. Изображението ще покаже ненормално развитие на малкия мозък, ненормално функциониране.

Видове атаксия

Церебеларна атаксиясе среща по-често като независимо заболяванепредавани през поколенията. Неприятна особеност е късното задействане на механизма на заболяването: зрели, пет-шестгодишни животни внезапно започват да показват признаци. Често такива животни вече са били разрешени за разплод, следователно атаксията неизбежно ще се прояви в бъдещите поколения. Последни изследвания генно инженерствонаправи възможно изолирането на гена, отговорен за развитието на атаксия. Затова стана възможно за изпълнениеспециализиран ДНК тест за определяне на предразположението. Компетентни, отговорни развъдчици са длъжни да направят такива тестове.

Важно е да не пропускате симптомите в началото на заболяването, тъй като по-ранното търсене на помощ може да предотврати бързото влошаване на състоянието. Първо, има състояние, определено от собственика на кучето като неловкост. Започва постепенно люлеене на тялото, неспособността на животното да поддържа баланс. Кучето започва да гладува, защото трудно се храни и отслабва. Мускулен тонусотслабва и настъпва атрофия.

Има два вида атаксия от този тип: статична и динамична. Първият се характеризира с отслабване конкретно на мускулите на тялото на животното. За кучето е трудно да поддържа определена позиция. Вторият най-често се проявява по време на движения

Ранната диагностика на състоянието на кучето ще помогне навреме да се преодолеят туморните и травматичните фактори. Ако е инсталиран генетична причина, тогава всичко, което остава, е да поддържате състоянието на кучето, да защитите домашния любимец колкото е възможно повече и да се опитате да го предпазите от причиняване на щети. Тежкото увреждане на малкия мозък не може да бъде излекувано. По-хуманно е животното да се евтаназира.


Чувствителна атаксия
протича с лезии гръбначен мозък. Тогава кучето не може да се огъва и изправя правилно ставите си. Способността да се определи правилното движение се губи. Тежките лезии водят до невъзможност за движение. Понякога такова състояние може да бъде излекувано, особено ако настъпи частично мозъчно увреждане и заболяването е уловено в самото начало.


Вестибуларна атаксия
проявява се чрез подчертан наклон на тялото на животното в определена посока. Всички движения на пострадалото животно са внимателни и бавни. Постоянно виене на святпредизвиква повръщане, движение в кръг.


Други видове кучешка атаксия възникват поради излагане на инфекциозни заболявания и различни наранявания. Следователно всякакви възпалителни процесив областта на главата е толкова важно да се лекува навреме. Близко местоположение на мозъка с органите на зрението, слуха, устната кухинанасърчава бързото пълзене на патогенни микроорганизми.


Лечение на атаксия

Ако желанието на собственика да спаси кучето по някакъв начин надделява над хуманното решение, тогава ветеринарни специалистиТе ще препоръчат използването на болкоуспокояващи, които облекчават нервното напрежение. Разбира се, лечението е особено ефективно, ако се установи негенетична причина за заболяването. Предписват се противовъзпалителни средства спазмолитици, витамини от група В Важно е да се опитате да осигурите на кучето комфортни условия, като се вземат предвид характеристиките през целия живот. Увреждането на мозъка рядко се излекува напълно. От момента на поставяне на диагнозата и появата на първите симптоми, кучето с увреждания става напълно зависимо от хората.
Чувствителното, внимателно отношение ще удължи живота на любимия ви домашен любимец в продължение на много години.

Поредица от съобщения "

Атаксия при кучета не винаги е автоматично смъртна присъда. За повърхностни лезии животното се нуждае само спешни мерки, а да се мисли за евтаназия е твърде прибързано. Това се потвърждава от дългогодишния живот на значителен процент кучета, заобиколени от необходимите грижи.

Атаксията е неврологично заболяване от вродена или придобита природа, което се проявява чрез липса на координация в движенията на животно. В същото време мускулната сила в крайниците често се запазва и може да липсват всякакви неволеви движения, пареза или прекомерна спастичност. Съзнанието на животното често не се променя.

Причини за развитието на болестта

Атаксията не се разглежда като отделно заболяване, тъй като е комплекс от симптоми на едно или друго увреждане на централната нервна система или вестибуларен апараткучета. Често това е генетичен дефект или възниква в резултат на специфични основни причини.

Видове атаксия

В зависимост от местоположението на лезията, атаксията съществува в три форми: обща проприоцептивна (чувствителна), вестибуларна и церебеларна атаксия при кучета - церебеларната форма.

Малък мозък

Церебеларната атаксия при кучета може да се характеризира както с внезапно начало, така и с хроничен ход, да са вродени или възникват по редица причини, прогресират или остават в стабилна проява.

Като основен координатор на движенията и регулатор на баланса, малкият мозък също контролира мускулната сила на животното и осигурява ритъма и баланса на тези движения. Поради това засегнатите малкомозъчни хемисфери водят до динамична атаксия на крайниците, а дисфункцията на церебеларния вермис води до неспособност на кучето да поддържа баланс на тялото и да поддържа определена поза (статичен подтип).


Вродената патология се причинява от автозомно-рецесивно наследяване. Кучето получава от всеки родител по 2 дефектни копия на мутиралия ген, засегнат от атаксия. В този случай патологията се счита за изолирано заболяване. Вродена формаПрез целия живот на кучето може да не напредне.

Придобитата церебеларна атаксия в някои случаи се развива в резултат на следните патологии:

  • тумори в мозъка;
  • падане от високо;
  • автоимунни заболявания (системен лупус);
  • мозъчни инфекции и тежки възпаления;
  • сблъсък с автомобил;
  • аномалии в развитието на церебеларните структури и структурата на черепа;
  • дегенеративни процеси в церебеларните клетки;
  • интоксикация с метронидазол;
  • остър дефицит на тиамин;
  • исхемичен инфаркт при възрастни кучета;
  • хелминтична интоксикация.

В повечето случаи характерни особеностиболестите започват да се появяват след 3 или дори 5 години.

Атаксията се проявява чрез неловкост на кучето, което е необичайно за собственика, и походка с широко раздалечени лапи, която първоначално е най-забележима, след като животното се събуди и се опита да стане. След известно време странното люлеене на тялото и явната невъзможност за поддържане на равновесие стават все по-очевидни.


Мъжките кучета започват да губят равновесие при уриниране. Кучето се движи или твърде бързо с гъши стъпки, или, напротив, бавно, като прави твърде широка стъпка. Замръзва непредсказуемо от време на време. При каране в права върви почти точно, но много се губи при завиване.

Мускулни тремори са налице както когато кучето се опитва да задържи определена позиция (постурално), така и при движение (динамично). Няма рефлекс на заплаха: животното не затваря рефлексивно клепачите си, когато ръцете или предметите се приближат до очите, и с течение на времето се развива нистагъм - чести неволни въртения на очите. Зеници в лявото и дясното око различни размери- анизокория. Хипертонус на предните крайници и тилни мускули. Кучето често хвърля главата си назад.

Прогресивната форма води до стабилна загуба на тегло, тъй като кучето става все по-трудно да яде. Тя често удря лицето си в храната в купата си. В особено тежки случаи животното престава да разпознава собственика и отдавна познатите, познати места. Доста често собствениците грешат клиничните прояви на заболяването за инсулт или епилепсия.

Наследствената церебеларна атаксия засяга особено стафордширски териери, американски и английски кокер шпаньоли, кери сини териери, голи китайски качулати кучета, шотландски териери и овчарски кучета.


Чувствителен

Чувствителната (проприоцептивна) атаксия се развива при животни в случай на редица патологии на гръбначния мозък. Често това са увреждания в системите на възходящите SC влакна, които водят до кората на главния мозък, които са отговорни за осъзнаването на позицията на тялото в пространството. В медицината тези системи се наричат ​​снопове на Гол и Бурдах. И втората първопричина е компресията (притискането) на гръбначния мозък поради стесняване гръбначния канал, всякакви наранявания, артериални запушвания, кисти, тумори, междупрешленни хернии, инфекции и дегенеративни процеси в гръбначните тъкани.

Походката на кучето изведнъж става „странна“. Докато върви, животното често гледа внимателно надолу и прави много внимателни стъпки, сякаш се страхува да стъпи на нещо. Най-основният типичен признак на тази форма на заболяването е воларната флексия - когато се движи, кучето не повдига напълно лапите си, но сякаш "плъзга" пръстите си по пода или по земята.

Животното изглежда объркано и не може да определи дълго време правилна посокадвижения. В същото време останалото поведение на кучето е напълно адекватно. Поражения в тежка формаводят до пълна невъзможност за движение.


Вестибуларна

Мудната, нестабилна походка, залитането и периодичното „хвърляне“ настрани, придружени от накланяне на главата на кучето наляво или надясно, са признаци на вестибуларна атаксия. Наред с това често се наблюдава спонтанен страбизъм и нистагъм, независимо от движенията на главата. Не може да се изключи едностранна или двустранна глухота. При преглед в клиниката от специалисти може да се открие парализа. лицев нерви синдром на Horner - патологично свиване на зеницата и увисване на горния клепач.

Вестибуларната система контролира мускулите, които са пряко включени в поддържането на позицията на главата, движенията на очите и цялостния баланс. И цялата входяща информация отвън се използва за подходящо координиране и регулиране на извършваните движения.

Централните структури на вестибуларния апарат са разположени в мозъка, а периферните структури са разположени във вътрешното и средното ухо. Увреждането на тези структури в една или друга област причинява вестибуларна атаксия. По-специално, това са следните патологии:

  • вроден вестибуларен синдром;
  • хипотиреоидизъм;
  • полиневропатия;
  • вътрешен и среден отит;
  • гъбични инфекции;
  • тумори в ухото или мозъка;
  • ототоксични антибиотици;
  • нервна дегенерация.


Симптоми

Независимо от местоположението на първоначалната лезия, някои прояви на атаксия са общи за трите форми:

  • нарушение на координацията на движенията, което се проявява чрез залитане, несигурно, внимателно ходене, препъване, клякане при завъртане или преобръщане на една страна;
  • за кучето е изключително трудно или дори невъзможно да се изкачва по стълби или да скача дори на ниска повърхност (например на диван);
  • по време на разходка животното не проявява активност към други кучета;
  • мускулни тремори са забележими в покой или по време на движение;
  • апетитът е значително намален;
  • Периодично се появява нистагъм: бързи движения на очните ябълки настрани или нагоре и надолу.

Всяко куче има свои собствени количествени и качествени симптоми. Интензивността на проявите винаги е индивидуална. И ако едно животно има всички симптоми „в списъка“, друго куче може да има само един симптом (проблеми с равновесието) и диагнозата и за двете кучета ще бъде една и съща. Освен това в някои случаи има смес от симптоми на церебеларна и сензорна атаксия, както и церебеларна и вестибуларна. Това предполага, че животното смесена формазаболявания.


Признаци на атаксия при кученца

Най-често патологията засяга вече зрели кучета. Но в ситуация на вродена патогенеза, атаксията при кученце се проявява доста ясно още на 4-та или 5-та седмица. По правило основната причина е хипоплазия (недоразвитие) на малкия мозък.

Кученцата поклащат глави, много трудно се изправят на лапите си и само след 2-3 крачки падат настрани. Възможен е нистагъм. Във всички останали отношения поведението на бебетата не се различава от здравите кученца: те са много активни, любопитни и имат добър апетит.

Подобни симптоми на церебеларна атаксия могат да се наблюдават при кученце на фона на заразяване с големи хелминти.

Диагностика

Въз основа на редица визуални прояви, подробни оплаквания от собственика и специфични тестове, специалистът може лесно да определи атаксия и нейната форма. Но за да се установи основната причина за патологията, е необходимо да се даде кръв и да се подложи на ЯМР - изключително информативна диагностична опция за предполагаема атаксия. Ако клиниката не разполага с такова оборудване, използвайте рентгенова снимка.

Симптомите на вестибуларната атаксия са доста поразителни. В този случай се прави допълнителна отоскопия (детайлно изследване на ухото) и е необходима компютърна томография или ултразвук, ако няма възможност да се направи ЯМР.

Известни са случаи на наследствена церебеларна атаксия, когато по всички показатели резултатите са нормални, но животното умира и диагнозата се потвърждава ясно след аутопсия.

Лечение на атаксия при кучета

Режимът на лечение се определя от първопричината за атаксия. Най-благоприятна е прогнозата за вестибуларната и сензитивната форма. В този случай е достатъчно да се премахне туморът, възпалението или симптомите на интоксикация, за да започне процесът на възстановяване. Дали възстановяването е пълно или само частично зависи от тежестта на първоначалната лезия. Някои необратими процеси често оставят остатък неврологични признаци, които все още позволяват на кучето да живее повече или по-малко пълноценно още няколко години.

Най-мозъчната форма е най тежък случай. Генетичната етиология, за съжаление, не може да се лекува. Но ако болестта не прогресира, кучето живее сравнително поносим живот, адаптирайки се към своите „недостатъци“. В същото време, остра церебеларна атаксия, провокирана исхемичен инфаркт, често позволява на животното да се възстанови напълно след навременно лечение.

В една или друга степен животът на кучето е улеснен успокоителни, мултивитаминни комплекси, спазмолитици, противовъзпалителни лекарства, антибиотици и болкоуспокояващи. Всеки продукт и неговата дозировка трябва да се предписват изключително от ветеринарен лекар. Всякакви експерименти от страна на собственика могат да доведат до необратими последици.

През последните 10 години значително се е увеличил броят на американските стафордширски териери, при които след навършване на 3-5 години се появяват признаци на нарушена координация на движенията, тремор (треперене) и хиперкинезия (неадекватна). двигателна активност). Това заболяване се нарича наследствена церебеларна атаксия на американски стафордширски териер (HMA ACT). Нарича се също церебеларна кортикална дегенерация или неврогенна цероидна липофусциноза. Проучванията са установили наследствения характер на заболяването. Магнитно-резонансната томография разкрива атрофия на малкия мозък в различна степентежест, хистологични изследванияпотвърждават загубата на клетки на Purkinje с изтъняване на молекулярните и грануларните слоеве на малкия мозък. Смърт нервни клеткисвързани с натрупването на патологичен флуоресцентен липопигмент. Първите симптоми на заболяването обикновено се появяват между 3 и 5 години. В повече в редки случаиклиничните признаци могат да се появят на възраст от една и половина до три години или след петгодишна възраст. Първоначалните симптоми на заболяването не винаги са очевидни и могат да включват случайна загуба на координация и случайна загуба на равновесие поради внезапни промени в позицията на тялото. Аджилити кучетата например може да имат проблеми с прескачането на препятствия, които преди са можели да преодолеят без затруднения. С напредването на болестта проблемите с координацията стават по-очевидни - кучето може да падне по време на нормални завои и резки движения. Мъжките кучета могат да загубят равновесие, когато вдигнат лапата си, за да уринират. Трудности възникват при изкачване на стълби. Когато кучето се движи по права линия, може да изглежда здраво, но докато заобикалят ъглите и гонят топката, грешките стават очевидни. Походката се характеризира с хиперметрия - прекрачване с високо повдигане на крайниците (петлешка стъпка). В повечето случаи се наблюдават тремор (треперене) и скованост ( повишен тонус) тазови крайници. Някои кучета изпитват периодичен нистагъм (хоризонтално движение на очните ябълки), който продължава от няколко секунди до минута. Ако кучето се обърне по гръб, нистагъмът се засилва. Проблемите с баланса при хранене могат да доведат до загуба на тегло. За потвърждаване на диагнозата се използва ДНК тест NCL-A. Благодарение на този тест е възможно да се идентифицира тенденцията за развитие на заболяването дори преди началото на заболяването. клинични признаци, както и носители на патологичния ген, което ви позволява своевременно да изключите тези кучета от разплод. Идентифицирането на носителите е важно, за да се избегне разпространението на генетичен дефект в породата. ДНК тестът е достоверен, може да се направи на всяка възраст, но според правилника на киноложката асоциация не по-рано от 45 дни. Генетичният статус на кучето не се променя през целия му живот. Заболяването се унаследява по автозомно-рецесивен начин, т.е. хетерозиготните индивиди нямат клинични проявиатаксия. Вероятността от заболяването при мъжете и жените е еднаква. Само хомозиготни индивиди са клинично болни. Понастоящем не е разработено лечение за NMA. Предполага се, че болни животни с диагноза ранни етапизаболяване преди появата клинични симптоми, показвани през целия живот заместителна терапияарилсулфатаза G. Превенцията е ранно откриванеи изключване от разплод на носители на болестта и недопускане на развъждане на бащи в комбинации: пациент-пациент, пациент-носител, носител-носител. Със задължително генетично изследванеИ правилен изборпроизводители, е възможно напълно да се елиминира появата на болни животни в популацията.
Статията използва материали от списанието " Ветеринарна клиника» №4 2011г

2024 г. nowonline.ru
За лекари, болници, клиники, родилни домове