Tvarsčiai po krūtų mastito operacijos. Pūlinio mastito operacija. Moterų pūlingo mastito atsiradimo priežastys

Uždegiminis procesas gali apsiriboti pieno latakų uždegimu (galaktoforu), kurį lydi pieno, sumaišyto su pūliais, išsiskyrimas. Uždegiminis procesas liaukoje pirmiausia pereina serozinę fazę, o vėliau – pūlingo uždegimo fazę, kai susidaro įvairios vietos opos.

Vidutinė pacientų, sergančių pradinėmis mastito formomis, gydymo trukmė yra 4 dienos su fermentų terapija, 7 dienos nenaudojant fermentų. Taikant fermentų terapiją, uždegiminis procesas į pūlingą fazę patenka 2 kartus rečiau nei pacientams, kuriems nebuvo taikoma fermentų terapija.

Fermentinė dializė leidžia greitai iki 5-6 dienų sumažinti mikrofloros kiekį žaizdoje iki 102 103 mikrobų kūnų 1 ml žaizdos eksudato, t.y. leidžia nesudėtingai gydyti žaizdas.

Ultragarsas kartu su klinikiniais duomenimis suteikia objektyvų vaizdą apie uždegiminį procesą pieno liaukoje.

Kad ir kokie gydymo metodai būtų taikomi, mastitą būtina gydyti atsižvelgiant į proceso fazes: pradinėse stadijose nurodoma kompleksinė konservatyvi terapija, destrukcinėje – chirurginis gydymas.

Gydant pradines mastito formas, populiari retromamminė novokaino blokada su antibiotikais arba be jų.

Norint atidaryti intramaminį abscesą, išpjaustoma oda, poodinis audinys ir liaukos audinys. Ertmė apžiūrima pirštu ir atskiriami tilteliai. Pūliai pašalinami, absceso ertmė nuplaunama vandenilio peroksido tirpalu ir išdžiovinama.

Ūmus uždegiminis procesas pieno liaukoje turi būti atskirtas nuo ūmaus pieno stagnacijos. Ūminę stagnaciją sukelia netaisyklinga spenelių sandara, netinkamas kūdikio maitinimas, nepakankamas pieno latakų vystymasis pirmagimių moterims (pirmagimdžiusios moterys pieno sąstingis būna 2 kartus dažniau nei daug gimdžiusioms).

Nosiaryklės mikrofloroje 1-ą gyvenimo dieną stafilokokų yra 10-15% naujagimių, 7-ą dieną daugiau nei 90%. Išskirtos padermės yra labai atsparios antibiotikams.

Dėl didelio pūlingų-uždegiminių ligų sukėlėjų atsparumo antibiotikams tikslinė etiotropinė mastito terapija neįmanoma neatsižvelgiant į patogenų prigimtį ir savybes. Pūlinį mastitą lengviau gydyti po operacijos: operacijos metu paimtas pūlių pasėlis leidžia nustatyti ligos sukėlėjo tipą ir jautrumą vaistams.

Pirminis siūlas gydant pūlingą mastitą

Konservatyviam mastito gydymui serozinėje-infiltracinėje fazėje naudojamas ultragarsas. Ultragarsas rodo infiltrato tankio mažėjimą ir sumažėjimą gydymo veiksmingumu. Infiltrato padidėjimas ir irimo ertmių atsiradimas rodo uždegimo progresavimą, terapijos neveiksmingumą ir proceso perėjimą į destrukcinę fazę.

Kompleksinis konservatyvus mastito gydymas apima organo poilsį ir priešuždegiminių vaistų vartojimą. Nustatomas lovos režimas, liaukai suteikiama paaukštinta padėtis imobilizuojančiais tvarsčiais arba liemenėlėmis, kurios palaiko, bet nespaudžia liaukos. Norėdami sumažinti laktaciją, sumažinkite skysčių suvartojimą, paskirkite fiziologinį vidurius laisvinantį vaistą, kamparą, sinestrolą, dietilstilbestrolį.

Ištrauktas pienas kūdikiui maitinti netinka.

Intramaminiai abscesai dėl uždegiminio proceso sukelto staigios tarpskilties tiltelių suplonėjimo ir liaukos sekrecinio aparato padidėjimo žindymo metu gali susilieti ir prasiskverbti į retropieninę erdvę.

Kraujyje yra leukocitozė, AKS padidėja iki 20&30 mm/val.

Procentinis mastito ir gimdymų skaičiaus santykis svyruoja nuo 1,5 iki 6,0. Nuo 10 iki 19% visų pagimdžiusių moterų mastito atvejų virsta destrukcine forma. Pūlingas mastitas gali komplikuotis sepsiu.

Norint gydyti pūlingas žaizdas naudojant fermentinę dializę, būtinas pirminis chirurginis pūlingo židinio gydymas su drenažu ir susidariusios žaizdos susiuvimu. Tada nuolat arba dalimis naudojamas fermentų tirpalas, o žaizda drėkinama antiseptikais, aktyviai aspiruojant žaizdos išskyras ir dializatą.

Pjūvis nustatomas griežtai individualiai, atsižvelgiant į absceso vietą ir pažeidimo mastą. Pjūvis turėtų sudaryti sąlygas maksimaliam pūlingam pieno liaukos turiniui nutekėti, nepažeisti jos latakų ir, jei įmanoma, nesukelti pieno liaukos deformacijos.

Pirminio chirurginio pūlingos žaizdos gydymo metu drenažas yra 0,5 ir 0,6 cm skersmens vamzdeliais su daugybe šoninių skylių. Vieną vamzdelį galite ištraukti per 1,5 ir 2 cm atstumu nuo žaizdos kampų esančią priešpriešinę angą. Šis drenavimo būdas dažniau taikomas esant pūliniams, jis veiksmingas esant pūlingai žaizdai be papildomų ertmių ir nesandarumo.

Naujagimių rizika užsikrėsti krūtimi sergant mastitu yra perdėta. Dėl didelio skrandžio sulčių virškinimo gebėjimo vaikams nepastebima virškinamojo trakto ligų, o skiepijant mekoniu, neaptinkamas mikroorganizmų augimas. Dauguma autorių rekomenduoja tęsti žindymą arba išsitraukti pieną aparatais, jei sergate mastitu.

Pūlingų žaizdų gydymas

; serozinė forma; infiltracinė forma.

Pradinių mastito formų perėjimą prie pūlingo lydi bendrųjų ir vietinių uždegimo simptomų padidėjimas bei ryškūs pūlingo apsinuodijimo požymiai. Temperatūra nuolat išlieka aukšta arba tampa karšta. Padidėja infiltratas liaukoje, sustiprėja odos hiperemija, vienoje iš liaukos sričių atsiranda fliuktuacija, kuri anksčiau atsiranda esant paviršinėms opoms.

Tai yra plastinės chirurgijos panaudojimo ankstyvam antriniam siūlui pagrindas.

Susidarius abscesui, aiškiai matoma įvairaus storio hiperechoinė kapsulė. Vidinė absceso struktūra yra nevienalytė, kurią vaizduoja beaidės nekrozės zonos ir pūlingų tirpimo bei hiperechoinių darinių ir audinių detrito fragmentai.

Pirminės siūlės naudojimas pūlingam mastitui kartu su pratekėjimo fermentine dialize gali žymiai sutrumpinti gydymo laiką ir gauti gerų neatidėliotinų bei ilgalaikių klinikinių ir kosmetinių rezultatų.

Būtina ištirti absceso ertmę esant geram apšvietimui, paspaudus liauką. Jei nustatomas ryšys tarp pūlinio ir kito, gilesnio pūlinio, skylė, iš kurios atsiranda pūlinys, praplatinama instrumentu.

Svarbi pokyčių dinamika po 1-2 dienų kompleksinio konservatyvaus gydymo, ultragarsinio audinio diferenciacijos pagerėjimas ar pablogėjimas rodo edeminę-infiltracinę mastito stadiją.

Žindymas ar pieno ištraukimas pientraukiu padeda pašalinti iš pieno liaukos mikroorganizmus ir jų atliekas bei sumažinti pieno stagnaciją. Jei piene randama pūlių, žindymas nutraukiamas, tačiau liauka sistemingai ištuštinama pientraukiu, o ištrauktas pienas kūdikiui neduodamas.

Įtrūkimai speneliuose dažniausiai yra mikroorganizmų patekimo taškai. Galimas ir intrakanakulinis sukėlėjo įsiskverbimas žindant ar traukiant pieną, rečiau pagimdžiusiai moteriai infekcija plinta hematogeniškai ir limfogeniškai iš endogeninių infekcijos židinių.

Fermentų terapija taikoma pūlingoms žaizdoms, atsiradusioms atsivėrus flegmonoms ir įvairių vietų abscesams, įskaitant mastitą, gydyti. Per 24 valandas nuo fermentų terapijos pradžios žymiai sumažėja aplinkinių audinių patinimas ir hiperemija, o po 48-72 valandų žaizda pastebimai išvaloma nuo nekrozinio audinio. Iki 3–8 dienų stebimas visiškas devitalizuotų audinių atmetimas ir granuliacinio audinio atsiradimas: granulės ryškiai raudonos, tankios, smulkiagrūdžiai, gerai kraujuoja.

Retromaminis abscesas atidaromas per apatinį pusiau ovalų Bardenheier pjūvį. Oda ir poodinis audinys išpjaustomas palei apatinę pereinamąją raukšlę ir prasiskverbia į retromamatinę erdvę, pašalinami pūliai, pirštu apžiūrima pūlinio ertmė, suplėšomi tilteliai, atidaromos kišenės, nesandariai. Apdorojus ertmę vandenilio peroksido tirpalu, ji išdžiovinama ir vamzdeliu nusausinama.

Abejotinais atvejais, norėdami diagnozuoti destruktyvią mastito formą, jie kreipiasi į punkciją, pūliai rodo pūlingą mastitą. Punkcijos galimybes padidina jos įgyvendinimas vadovaujant ultragarsu.

Diferencinę diagnostiką padeda oksitocino ir pituitrino vartojimas esant ūminiam pieno sąstingiui, dėl kurių išsiplečia pieno liaukų šalinimo latakai. Pituitrinas skiriamas po 0,5 ml 2 kartus per dieną po oda prieš maitinant kūdikį ar ištraukiant pieną. Norint sumažinti pieno susidarymą, rekomenduojama apriboti skysčių suvartojimą, siekiant sumažinti stagnaciją liaukoje, fiksuoti krūtis skarele ar liemenėlėmis.

Esant laktostazei, ištraukus pieną, išnyksta skausmas liaukoje, jos gilumoje apčiuopiamos neskausmingos tankios smulkiagrūdės struktūros skiltelės, mažėja kūno temperatūra. Esant pūlingam mastitui laktostazės fone, pieno ištraukimas nepalengvina: nustatomas tankus skausmingas infiltratas su neaiškiais kontūrais, išlieka aukšta kūno temperatūra, nepagerėja bendra paciento būklė.

Ypač sunku atskirti ūmų pieno stagnaciją nuo pradinių mastito formų, ypač pakilus kūno temperatūrai. Bet kokį pieno liaukų užsikimšimą, padidėjus temperatūrai, laikome serozine mastito stadija. Tai leidžia laiku pradėti gydymą ir užkirsti kelią procesui patekti į pūlingą fazę.

Pūlingos, destruktyvios mastito formos yra chirurginio gydymo indikacija. Pūlinį galima ištuštinti perduriant adata, o po to suleidžiant antiseptinio tirpalo. Esant ribotam pūlių kaupimuisi ir susiformavusiam abscesui, pasirenkamas punkcijos sanitarijos metodas.

Mamografija esant ūminiam pieno liaukos uždegimui gali atskleisti nespecifinį patamsėjimą infiltracine forma arba pūlinių formavimosi ertmę, tačiau mamografija naudojama tik diferencinei krūties naviko ir vangaus ar lėtinio mastito uždegimo diagnostikai.

Pūlingos ertmės punkcija gali būti atliekama naudojant dvi Dufaux adatas, po to nuplaunamos ir įleidžiami antiseptikų bei proteolitinių fermentų tirpalai.

Mikroskopinis pieno ląstelių sudėties tyrimas rodo, kad leukocitų skaičius viršija normalų lygį. Tai leidžia spręsti apie atvirkštinį uždegiminio proceso vystymąsi, dėl gydymo staigiai sumažėja leukocitų skaičius pieno liaukų sekrecijoje.

Pūlinio mastito chirurginis gydymas

Esant sunkiam apsinuodijimui, nurodomas infuzinės detoksikacijos gydymas.

Naujagimių ir pagimdžiusių moterų užsikrėtimo ligoninės padermėmis vaidmenį liudija D. Loschonzi duomenys. Užsikrėtimo šaltiniu, bacilų nešiotojais gali būti ir ne gydymo įstaigose gimę vaikai, tačiau tai nutinka rečiau nei tarp gimdymo namuose gimusių vaikų. Net ir po 4 metų tarp gimdymo namuose gimusių vaikų yra daugiau bacilų nešiotojų nei tarp gimusių ne gydymo įstaigoje.

Tačiau fizioterapiniai metodai yra veiksmingi tik pradinėms mastito formoms ir kartu su kitais metodais.

Pūlingų darinių lokalizacija pieno liaukoje: 1 subareolinis abscesas; 2 intramamminis abscesas; 3 retropieninis abscesas; 4 galaktoforitas

Plastinė chirurgija gydant pacientus, sergančius pūlingu mastitu. Ankstyvas antrinis siūlas. Pagrindinė užduotis gydant pūlingas pieno liaukos žaizdas yra paspartinti gijimą. Ankstyvas antrinis siūlas, be to, išvengia šiurkščių randų ir pieno liaukos deformacijų. Pacientams, turintiems gilių, plačių žaizdų, atsivėrus pūlingoms ertmėms dėl mastito, savaiminis gijimas užtrunka ir palieka šiurkščius randus bei ryškią pieno liaukos deformaciją.

Gavus bakteriologinio tyrimo rezultatus ir nustačius mikrofloros atsparumą antibiotikams, nedelsiant atliekamas atitinkamas antibakterinio gydymo koregavimas.

Didelėms, sudėtingos konfigūracijos pūlingų žaizdų ertmėms naudojami 0,7 ir 0,8 cm skersmens drenažai, dedami į giliausias žaizdos vietas.

Mastito etiologija, patogenezė, epidemiologiniai aspektai ir profilaktika. Daugiau nei 80 % ligonių patogeniniai stafilokokai išskiriami monokultūroje, 11 % – kartu su Escherichia coli ir Pseudomonas aeruginosa, 6&7 % monokultūroje – Escherichia coli, 5 % – streptokokas; Proteus, Pseudomonas aeruginosa ir grybai aptinkami retai. Visos stafilokokų padermės turi ryškų hemolizinį ir plazmos krešėjimo gebėjimą.

Maži pjūviai atidarant didelius abscesus yra klaida. Šiuo atžvilgiu V. F. pastaba yra visiškai teisinga. Voino-Yasenetsky teigia, kad dideli ir gilūs pjūviai yra patikimiausias būdas išsaugoti daugiau liaukinio audinio funkcionavimui, nes uždegiminis procesas, kuris tęsiasi mažais pjūviais, sukelia naujų liaukos zonų mirtį.

Pieno liauka mažai pajėgi atskirti uždegimą, ji plačiai plinta, apimdama gretimas liaukinio audinio sritis. Šis plitimas dažnai nesiliauja net radikaliai atsivėrus pažeidimui, po kurio liaukos parenchimoje gali susidaryti nauji pūliniai.

Absceso vieta:

Žindymo nutraukimo indikacijos yra sunkios mastito formos, išplitęs pūlingas procesas liaukoje, abipusiai pieno liaukų pažeidimai, užsitęsusi, pasikartojanti mastito eiga, taip pat nuolatinis moters noras nutraukti žindymą. Nustačius poreikį nutraukti laktaciją, laktostazę reikia pašalinti.

; infiltracinė-abscesinė forma; flegmoninė forma; gangreninė forma.

Kompleksinis mastitu sergančių pacientų gydymas po pūlinio atidarymo apima detoksikacijos, antibakterinės terapijos, imunoterapijos (specifinį ir nespecifinį organizmo reaktyvumą veikiančių agentų naudojimą), žaizdų gydymą.

Esant pradinėms (serozinėms, infiltracinėms) mastito formoms, norint laiku pradėti antibakterinį gydymą, būtinos sistemingos pieno kultūros, siekiant išskirti patogeną ir nustatyti jo jautrumą antibiotikams.

chirurgija, priėmimas, technika, operacija, chirurginis instrumentas, susiuvimo būdas, technika, medicininė psichologija, gydytojas, fizioterapija, infekcija, sveikata, alergija, terapija, sveikata, profilaktika

Jei būtina gydyti antibiotikais, reikia atsižvelgti į didelį nespecifinės pūlingos infekcijos sukėlėjų atsparumą pirmosios kartos antibiotikams (penicilinams, streptomicinams, tetraciklinams), antros ir trečios kartos antibiotikams, kuriems mikroflora yra mažiau atspari. būti paskirtas.

Skysčių suvartojimo ribojimas ir dehidratacijos gydymas yra netinkami, nes jie apsunkina intoksikaciją.

Nepaprastai svarbus veiksnys laktacijos mastito atsiradimui yra pieno sąstingis su jo užkrėtimu patogeniniais mikroorganizmais.

Iš retromammario pjūvio taip pat atidaromos giliai esančios intramamminės opos, pirštu apžiūrimas užpakalinis liaukos paviršius, nustatoma infiltratų vieta, atskiriami žaizdos kraštai, pakeliant liauką į viršų kabliuku ir opos atidaromos smailiu skalpeliu naudojant gana platų pjūvį. Drenažas atliekamas per apatinį pusiau ovalų pjūvį.

Mastito klasifikacija

Intramaminis abscesas atidaromas radialiniu pjūviu. Pjūvis turi būti pakankamo ilgio, atsižvelgiant į absceso gylį.

Mažų opų palikimas liaukoje yra kupinas pūlingo proceso tęsimo ir pakartotinių chirurginių intervencijų.

Pieno liaukų echografija mastito metu dinamikoje leidžia nustatyti ne tik proceso paplitimą, bet ir jo vystymosi fazę.

Antra klaida – operatorius apsiriboja tik pūlinio atplėšimu ir pūlinių pašalinimu, kaip ir atidarant flegmonas bei minkštųjų audinių pūlinius. Esant pūlingam mastitui, reikia išpjauti nekrozinius audinius, kabančius į absceso ertmę, bet susietus su liaukos audiniu. Norėdami tai padaryti, reikia atskirti pjūvio kraštus kabliukais ir ištirti pūlinio ertmę esant geram apšvietimui.

Pasirinktas būdas – intraveninė bendroji anestezija, kuri leidžia plačiai atverti pūlingus židinius, iškirpti nekrozinį audinį ir apžiūrėti pūlingą ertmę. Vietinė anestezija taikoma tik atidarius nedidelius paviršinius abscesus.

Konservatyvus ūminio mastito gydymas atliekamas esant tam tikroms sąlygoms: ligos trukmė 3-5 dienos, bendra būklė patenkinama: normali arba subfebrili kūno temperatūra, nėra vietinių pūlingo uždegimo požymių. Konservatyvios terapijos efektyvumą per pirmąsias 3 gydymo dienas lemia tiek vietinių (uždegiminių pakitimų, audinių pabrinkimo, infiltracijos), tiek bendrųjų simptomų (kūno temperatūros sumažėjimas, intoksikacijos sumažėjimas) dinamika.

Nepūlingas mastitas:

Tarp mastito rizikos veiksnių didžiausią reikšmę turi sunkios gimdymo komplikacijos, pūlingos-uždegiminės pogimdyminio laikotarpio ligos, paslėpti infekcijos židiniai organizme, įtrūkę speneliai kaip infekcijos įėjimo taškas. Nėštumo metu svarbios ligos su netinkama mityba, vitaminų trūkumu, mažakraujyste, mastopatija, išvirtu speneliu, vyresnio nei 35 metų nėščiosios amžius.

Pagrindinis ligoninės infekcijos šaltinis yra bacilų nešiotojai tarp personalo. Palatos ir persirengimo kambariai yra infekcijos rezervuarai. Gimdymo namuose užsikrėtę naujagimiai ir pagimdžiusios moterys tampa antriniu infekcijos šaltiniu, ypač jei susirgo pūlingomis-uždegiminėmis ligomis ir pažeidžia antiepideminį režimą (nėra griežtos sergančiųjų izoliacijos).

Be fermentinės dializės, po pirminio susiuvimo taikomi fizioterapiniai gydymo metodai (UHF srovės, Bernardo srovės).

Ūminio mastito gydymo principai apima kovą su infekcija, deformacijų ir didelių kosmetinių formos nelygumų prevenciją, pieno liaukos laktacijos pajėgumo palaikymą.

Pūlingos krūtinės ląstos ligos. Pūlingas mastitas

Neatsivėrusias mažas izoliuotas ertmes kartais prireikia pakartotinių operacijų. Dauguma chirurgų rekomenduoja atlikti operaciją ankstyvosiose pieno liaukos pūlimo stadijose, nes delsimas veda prie liaukinio audinio tirpimo ir liaukos laktacijos funkcijos sumažėjimo.

Pūlinis mastitas – tai pieno liaukos audinių uždegimas, kurio metu susidaro pūlingas infiltratas arba pūlinys. Negydant liga dažnai sukelia komplikacijų ir reikalauja profesionalaus patikrinimo klinikoje. Negalima pamiršti šios ligos, ypač krūtimi maitinančioms moterims.

Skaitykite šiame straipsnyje

Pūlinio mastito formos

Yra dvi ligos formos: laktacinė (dėl maitinimo krūtimi) ir nelaktacinė.

Dažniausiai liga pasireiškia pogimdyminiu laikotarpiu, kai moters krūtys gamina pieną (laktacijos mastitas). Mastitas dažniausiai pasireiškia antrą ar trečią savaitę po gimdymo infiltracine forma, pūlingo proceso stadiją pasiekiant daugiausia pirmą kartą gimdyvėms, neturinčioms siurbimo ir maitinimo patirties. Tačiau jūs galite susirgti praėjus 10 mėnesių po gimdymo.

Ne laktacijos metu mastitas pasireiškia maždaug 4 kartus rečiau ir atsiranda kitų ligų vystymosi fone.

Mastito simptomai ir tipai

Maždaug 6% gimdančių moterų susiduria su pūlingo liaukos uždegimo problema. Laktacinis mastitas prasideda serozine stadija, vėliau pereina į infiltracinį ir pūlingą. Toliau mes jums pasakysime, kaip atpažinti pūlingą mastitą.

Mastito vystymosi etapai

Krūtinės skausmas ir karščiavimas gali rodyti pūlingo proceso pradžią

Viskas prasideda nuo nežymaus diskomforto krūtų srityje, po siurbimo ir maitinimo pojūčiai atslūgsta, tačiau laikui bėgant skausmas tampa pastovus ir jo intensyvumas didėja.

Serozinis etapas. Sunkumas atsiranda pieno liaukoje. Atsiranda šaltkrėtis, temperatūra pakyla iki 37-38 C. Padidėja krūtinė, parausta oda. Uždegimo sritis yra skausminga. Pieno ištraukimas tampa sunkesnis.
Infiltracinė stadija. Prie esamų pridedami nauji simptomai. Palpuojant liauką, aptinkamas infiltratas – skausmingas sutankinimas, be aiškių ribų išilgai periferijos.
Pūlinga stadija. Pastebimai pablogėja moters savijauta, sutrinka apetitas, miegas, temperatūra pakyla virš 38 °C. Sutankinimas įgauna aiškias ribas ir tampa labai skausmingas. Kraujo tyrimo pokyčiai parodys leukocitų ir ESR padidėjimą. Skauda ne tik pati liauka, bet ir krūtinės bei pečių sritis pažeistoje pusėje, padidėja pažasties limfmazgiai. Bandant išsitraukti pieną iš latakų, dažnai pastebimos pūlingos išskyros.
Liga gali išsivystyti į abscesinį mastitą. Tokiu atveju infiltrato centre susidaro ribotas pūlių židinys, be išleidimo į kanalų sistemą. Palpuojant ji apibrėžiama kaip minkštesnė sritis uždegimos srities centre. Jei yra keli maži pūliniai, užpildyti pūliais, jie kalba apie infiltracinį abscesinį mastitą. Vienintelis patikimas būdas pašalinti pūlingą mastitą yra operacija.
Flegmoninis pūlingas mastitas. Pastebimas sunkus apsinuodijimas, temperatūra viršija 39 °C. Krūtinės oda įgauna melsvą atspalvį. Dėl stipraus audinio patinimo spenelis kartais patraukiamas į vidų.
Gangreninė forma. Išplitęs pūlingas mastitas virsta gangrena. Oda tampa melsvai violetinė, atsiranda juodų zonų (nekrozė). Paprastai procesas apima visą liauką. Šiame etape gali susidaryti epidermio pūslelės (kaip nudegimas) su kruvinu, drumstu skysčiu.

Priklausomai nuo vietos, išskiriami šie pūlingo mastito tipai:

poodinis;
subareolinis;
intramammary;
retropienis;
viso.

Jei mastitas yra ne laktacinio pobūdžio, iš pradžių yra pagrindinė liga (furunkulas, karbunkulas). Netinkamai gydant ar jo nesant, būklė pablogėja, liaukos audinys uždegamas, gali išsivystyti pūlinys.

Ligos simptomai ir jų vystymosi dinamika

Pūlinio mastito simptomai. Pienui sustingus, uždegimo simptomai neišryškėja, liauka netinsta, nėra paraudimo, o po išsiurbimo moters būklė žymiai pagerėja, sumažėja temperatūra.

Taigi, ankstyvoje mastito stadijoje pacientai skundžiasi:

krūties atšilimas, paraudimas, patinimas;
skausmas suspaudus liauką;
deginimo pojūtis maitinant kūdikį;
temperatūros padidėjimas;
galvos ir raumenų skausmas;
šaltkrėtis, bendras negalavimas.

Laikui bėgant padėtis blogėja:

temperatūra pakyla;
padidėja pažasties limfmazgiai;
atsiranda prakaitavimas;
pagreitėja pulsas;
iš spenelių gali;
skausmas tampa labai stiprus;
krūtis paburksta, apčiuopiamas sukietėjimas.

Savalaikis kontaktas su gydytoju padidina sėkmingo konservatyvaus gydymo, be operacijos, tikimybę.

Pūlinio mastito priežastys

Dažnas šios ligos sukėlėjas yra Staphylococcus aureus. Infekcija per spenelių plyšius prasiskverbia į pieno latakų žiotis ir išplinta giliai į liauką. Išprovokuojantis veiksnys yra pieno stagnacija (), kuri kartu su infekcija sukelia mastito vystymąsi.

Labai svarbu nedelsiant gydyti ir gydyti įtrūkusius spenelius bei pašalinti laktostazę.

Jei laktostazė nepašalinama per 3-4 dienas, ji gali išsivystyti į pūlingą mastitą.

Dažniausios mastito priežastys yra:

neteisingas, netinkamas žindymo režimas;
pieno likučiai lobulėse ir latakuose, kuriuos patartina ištraukti;
neteisinga siurbimo technika (šiurkštus pieno išspaudimas, sukeliantis uždarą krūties traumą);
įtrūkę speneliai, sustingimas;
pieno liaukų anatominės ypatybės (apvija ir ploni latakai);
netinkamas laktacijos nutraukimas;
mastopatija.

Jei stagnacijos fone infekcija patenka į latakus, prasideda pieno fermentacijos ir krešėjimo procesai. Tai provokuoja nutekėjimo pablogėjimą ir padidina laktostazės reiškinius.

Pasirodo, tai užburtas ratas, padėtis pamažu blogėja ir išsivysto ūmus pūlingas mastitas. Dėl šių priežasčių pirmosiomis dienomis po gimimo svarbu koreguoti maitinimo režimą ir užkirsti kelią pieno stagnacijai. Fermentacijos produktai ir pienas yra puiki terpė daugintis mikrobams ir vėlesniems pūlingiems uždegimams.

Tarp ne laktacijos mastito priežasčių yra:

krūtinės sužalojimas;
implantacija;
pūlingos ir alerginės odos, poodinio audinio ligos (karbunkulas, furunkulas, mikrobinė egzema);
fibrocistinė mastopatija;
infekcinės pieno liaukų ligos (tuberkuliozė, aktinomikozė, sifilis);
gerybinių (papilomos, fibroadenomos) ir piktybinių krūties navikų supūliavimas;
riebalinių ir prakaito liaukų infekcijos;
skydliaukės disfunkcija.

Ligos sukėlėjai gali veikti ne tik Staphylococcus aureus, bet ir Enterobacteriaceae bei Pseudomonas aeruginosa.

Nepamirškite, kad jei prasideda pūlingas mastitas, nedelsdami kreipkitės į gydytoją. Be tinkamos priežiūros į žaizdą gali patekti nauja infekcija ir sukelti rimtų komplikacijų.

Pūlinio mastito medicininė priežiūra

Pasireiškus pirmiesiems laktostazės požymiams, geriausia nedelsiant kreiptis į gydytoją ir gauti patarimą dėl tinkamo maitinimo.

Paciento diagnozė

Įtarus mastitą, gydytojas moteriai skiria:

bendras kraujo tyrimas ir cukraus kiekio nustatymas;
Šlapimo analizė;

Ultragarsinė diagnostika leidžia aptikti pūlių susikaupimo audiniuose vietas, nustatyti jų vietą ir dydį. Prietaisu valdant patogu atlikti punkciją pažeistiems audiniams ištirti.

Pūlingo mastito gydymo ypatumai

Laktostazei ir serozinio mastito stadijoje taikomas konservatyvus gydymas. Gydytojai rekomenduoja:

reguliarus pieno ištraukimas kas 3 valandas iš sveikų ir sergančių krūtų;
antispazminiai vaistai į raumenis (malšina spazmus latakuose, palengvina siurbimą);
antihistamininiai vaistai (suteikia desensibilizacijos);
antibakteriniai vaistai (naikina patogenus);
UHF terapija;
kompresai, pusiau alkoholiniai įvyniojimai.

Pūlinio mastito gydymas apima operaciją. Uždegę audiniai atidaromi taikant bendrąją nejautrą, o pažeidimas nusausinamas.

Po operacijos nurodoma, kad absceso ertmė išplaunama antiseptikais (furacilinu, chlorheksidinu ir kt.). Jei uždegimas sustojo, o pieno analizė patvirtino, kad jame nėra bakterijų, galite tęsti žindymą.

Jei gydytojas pataria nedėti kūdikio prie krūties, tai galioja net ir sveikai liaukai. Tokiu atveju iš uždegusios krūties ištrauktą pieną reikia išpilti, o iš sveikos – po pasterizavimo duoti kūdikiui per buteliuką. Kai kuriais atvejais nurodomas nuolatinis laktacijos nutraukimas vartojant vaistus.

Nechirurginis pūlingo mastito gydymas nėra efektyvus ir gali pabloginti būklę.

Pūlingas mastitas: kaip atliekama operacija

Operacijos atlikimo būdas priklauso nuo ligos ypatybių. Pažeistų audinių tūris ir jų vieta lemia chirurginio metodo pasirinkimą. Paraareoliniai pjūviai sergant mastitu gali būti atliekami esant centrinei intramamalinei ir subareolinei formai. Jei mastitas yra viršutiniame arba viduriniame kvadrantuose, atliekamas radialinis Angerer pjūvis. Į šoninius kvadrantus galite patekti išilgai Mostkovo (palei išorinę pereinamąją raukšlę). Jei pažeidimas yra apatiniuose kvadrantuose arba atsiranda visiškas mastitas, naudojamas HOGO pjūvis (Hennig metodas). Tačiau šis metodas, kaip ir Rovninsky prieiga, nesuteikia norimo kosmetinio efekto, todėl praktiškai nenaudojamas.

Tradicinė medicina nuo pūlingo mastito

Kai kurios moterys taip bijo operacijos, kad atsisako gydytojų pagalbos. Tačiau komplikacijos, atsirandančios dėl pažengusio mastito, yra daug pavojingesnės nei galimas šalutinis operacijos poveikis.

Kaip alternatyvą pacientai kreipiasi į tradicinę mediciną ir tepa krūtį:

„muštas“ kopūsto lapas per naktį;
druskos tirpalai (svarbu marlėje padaryti įpjovas speneliams, kad būtų išvengta dirginimo);
alavijo ir Kalanchoe sultys kartu su kukurūzų aliejumi ir medumi;
kepti svogūnų žiedai.

Atminkite, kad savarankiškas gydymas gali būti žalingas. Konkrečiu atveju liga gali pasireikšti kitaip nei kitų pacientų, nes kiekvienas organizmas turi savo ypatybes. Tik gydytojas gali pasirinkti optimalų, saugų ir veiksmingą gydymo metodą. Tradiciniai metodai gali būti naudojami tik kaip papildomos galimybės kovojant su mastitu, tačiau visada prižiūrint gydytojui.

Komplikacija po pūlingo mastito

Vienareikšmiškai atsakyti, kokia pakartotinės operacijos tikimybė esant pūlingam mastitui, neįmanoma. Viskas priklauso nuo bendro vaizdo, audinių pažeidimo laipsnio ir paciento atsigavimo laikosi gydytojo rekomendacijų.

Iš viso yra dviejų tipų komplikacijų.

Komplikacijos, susijusios su pačia liga. Kai kuriais atvejais gali išsivystyti pieno liaukų flegmona arba gangrena, kuri išprovokuoja kraujo apsinuodijimą (sepsį).
Pooperacinės komplikacijos:

kosmetinis defektas;
po operacijos gali susidaryti pieno takas, kuris dažniausiai netrukdo maitinti ir užsidaro praėjus mėnesiui po paciento pasveikimo;
pooperacinė žaizda gali pūliuoti – atsinaujina pūlingas mastitas;
užgijusi chirurginė trauma deformuoja pieno liauką ir padidina tikimybę susirgti mastitu kito nėštumo metu.

Pūlingas mastitas po operacijos reikalauja kruopštaus priežiūros ir kasdienių tvarsčių.

Kaip išvengti mastito vystymosi

Yra keletas veiklų, kurios gali padėti išlaikyti jūsų krūtis sveikas.

Subalansuota mityba. Maistas, kuriame gausu vitaminų, baltymų ir angliavandenių, didina organizmo atsparumą.
Asmeninės higienos taisyklės. Laiku pakeitę apatinius ir prausdamiesi po dušu du kartus per dieną, jūsų kūnas bus švarus. Prieš ir po maitinimo krūtų plauti su muilu nereikia, normali krūties mikroflora neleidžia daugintis patogeniniams mikrobams. Geriau spenelius suvilgykite lašeliu pieno ir leiskite kūnui 10-15 minučių išdžiūti gryname ore.
Krūtinės pagalvėlės. Paruoštų įklotų galite įsigyti vaistinėje arba patys pasigaminti iš keliais sluoksniais sulankstytos marlės.
Patogūs apatiniai. Iš natūralaus audinio pasiūta liemenėlė moteriai neturėtų daryti spaudimo, varžyti judesių, kelti diskomforto. Po kasdienio skalbimo skalbinius būtina išlyginti.
Laiku gydyti įtrūkusius spenelius. Jei atsiranda įtrūkimų, maitinimą krūtimi reikia nutraukti. Pienas turi būti ištrauktas ir duodamas kūdikiui iš buteliuko. Šiuo metu svarbu krūtis gydyti žaizdas gydančiais tepalais: bepantenu, solcoseryl.

Pieno stagnacija dažniausiai atsiranda išoriniuose kvadrantuose. Kūdikis turi būti maitinamas skirtingomis pozicijomis, kad jis „gautų“ maistą iš visų krūtinės dalių, užkertant kelią laktostazės vystymuisi. Geriau išreikšti rankomis, nenaudojant specialių prietaisų.

Kai tik atsiranda diskomfortas ar skausmas krūtinėje, geriausia nedelsiant kreiptis į gydytoją. Pradinėse uždegimo stadijose problemą galima pašalinti vaistais, be operacijos.

Jei išsivysto pūlinga stadija, reikės operacijos. Stebėkite savo krūtis ir būkite sveiki!

Mastitas - gana dažna uždegiminė pieno liaukų liga. Dažniausias – laktacinis mastitas, rečiau – naujagimių mastitas, apsunkinantis naujagimių fiziologinių seksualinių krizių eigą, jaunatvinis mastitas. Yra 4 pagrindinės mastito formos: serozinis, infiltracinis, pūlingas (pūlinis ir flegmoninis) ir gangreninis. Pūlinis mastitas gali išsivystyti tiek progresuojant seroziniam, tiek infiltraciniam mastitui, tiek de novo.

Pagal lokalizaciją flegmoninis mastitas gali būti paviršinis [yra tarp poodinės fascijos ir priekinio liaukos kapsulės sluoksnio, gali būti periferinis (priešmaminis mastitas) arba subareolinis], intramamminis (intersticinis ir parenchiminis), latakinis (liaukos audinyje per vieną). lobulė), retromammary (to paties pavadinimo pluošte) (17.1 pav.).

Įvairiose situacijose, atliekant pieno liaukos operacijas, naudojami skirtingi pjūviai (17.2 pav.): atidarant paviršinius pūlinius ar šalinant gerybinius darinius, daromi radialiniai pjūviai, kurie nesiekia areolės. Tokia odos pjūvių kryptis sumažina didelių plotų pažeidimo riziką.

17.1 pav. Pūlingų darinių lokalizacija pieno liaukoje: 1 - subareolinis abscesas; 2 - galaktoforitas; 3 - intramaminis abscesas; 4 - retromammary abscesas

17.2 pav. Pjūviai, naudojami pūlingam mastitui:

a: 1 - radialiniai pjūviai; 2 - Bardenheier sekcija; 3 - parareolinis pjūvis; b - retromamminio absceso srauto-aspiracinis drenažas

pieno latakai ir raumenų skaidulų sankirta, esanti areolės odoje ir uždaranti pieno talpyklas;

Norint išplėsti pasiekiamumo zoną, daromi subareoliniai pjūviai, kurie yra radialiniai pjūviai su puslankiu įpjova aplink areolę, kad pjūvis įgautų T formos išvaizdą.

Norint pasiekti retromaminį audinį ir užpakalinį pieno liaukos paviršių, naudojamas Bardenheier arba Gaillard-Thomas metodas. Odos pjūvis daromas po pieno liauka išilgai pereinamosios raukšlės. Išpjaunamas poodinis audinys ir paviršinė fascija. Raskite liaukos kapsulės priekinio ir užpakalinio sluoksnių sandūrą. Toliau galite pereiti tarp užpakalinio sluoksnio ir liaukos audinio arba retromammario;

Pieno liaukai ir odai pašalinti naudojami platūs liauką supantys pjūviai. Patogiausias yra Halstedo pjūvis, naudojamas onkologinėse operacijose.

Norint pašalinti liaukos audinį išsaugant odą (vadinamoji poodinė mastektomija), aplink areolę atliekamas apskritas pjūvis. Liauka pašalinama per susidariusią skylę.

uždedama spalvota tatuiruotė, imituojanti areolę. Nepriklausomai nuo odos pjūvio tipo, liaukos parenchima yra stumiama tiesiai. Šiuolaikinėje krūtų chirurgijoje plačiai taikomos kosmetinės technikos ir atokių vietovių protezavimas.

17.1.2. Krūties navikų operacijos

Sektorinė rezekcija (kvadrantektomija) susideda iš pieno liaukos sektoriaus pašalinimo viename bloke su poraktinės-pažasties zonos limfmazgiais. Tai įmanoma su ribotomis mazginėmis navikų formomis, lokalizuotomis viršutiniame išoriniame pieno liaukos kvadrante. Naviko skersmuo neturi viršyti 2,5 cm.. Operacija susideda iš krūties audinio išpjaustymo sektoriuje, kuriame yra naviko mazgas ir nepakitęs liaukos audinys 3-5 cm atstumu nuo naviko krašto kiekviena kryptimi. Šiuo atveju sektoriaus (kvadranto) iškirpimas atliekamas atsižvelgiant į tarpskilvelinės fascijos pertvaros vietą, laikantis apvalkalų principo. Kartu su rezektuotu sektoriumi izoliuojamas poodinis-poraktinis-pažastinis audinių ir limfmazgių blokas, išsaugant didžiuosius ir mažuosius krūtinės raumenis. Izoliuotas audinys su subklaviniais ir pažastiniais limfmazgiais pašalinamas kartu su pieno liaukų sektoriumi. Kai navikas lokalizuotas vidurinėje ir centrinėje liaukos dalyse, tokios operacijos nėra pateisinamos tiek dėl techninių sunkumų, tiek dėl vyraujančių tokių navikų metastazių į parasterninius limfmazgius.

Tumorektomija su pažasties limfadenektomija susideda iš liaukos audinio ir pažasties limfmazgių pašalinimo ne kaip vieną bloką, o atskirai. Šiuolaikinėmis sąlygomis naudojama endoskopinė pažasties limfadenektomijos versija po pažasties limfografijos. Adjuvantinė chemoradioterapija yra privaloma. Metodas taikomas pacientams, sergantiems I ir II stadijų krūties vėžiu. Pacientėms, sergančioms lokaliai išplitusiu krūties vėžiu (III stadija), šią operaciją galima atlikti po neoadjuvantinės priešoperacinės chemoradioterapijos, jei naviko dydis buvo sumažintas iki 3 cm.

Radikali mastektomija- mastektomija, tuo pačiu metu pašalinant mažuosius ir didžiuosius krūtinės raumenis, limfmazgius ir pažasties, poraktinės ir poodinės srities audinius.

Pūlinis mastitas yra pati sunkiausia ir nemaloniausia moterų liga. Šiandien ypatingą dėmesį skirsime sunkiausioms jo formoms – nelaktaciniam pūlingam mastitui, nes moters sveikata yra pagrindinė tautos sveikatos ir klestėjimo sąlyga.

Tyrimo istorija

Nuo seniausių laikų retai kada moteris žinojo ligos, kuri nuo seno buvo vadinama žindymu, o vėliau pradėta vadinti mastitu, esmę. Ir nenuostabu, nes ši patologija, kuri yra didžiulė pieno liaukoje ir netgi linkusi aktyviai plisti, dažnai sukėlė pūlingą pačios pieno liaukos liaukinio kūno ir gretimų audinių pažeidimą, o vėliau - sepsį. dėl infekcinio proceso apibendrinimo.

Statistikos subtilybės

Šiais laikais mastitas dažniausiai skirstomas į laktaciją, kai pieno liaukoje gaminasi pienas (dažniausiai pūlingas maitinančios motinos mastitas), ir nelaktaciją, apie kurią šiandien norėtume pakalbėti. Remiantis pastarųjų dešimtmečių statistika, 90-95% užregistruotų mastito atvejų jis išsivystė po gimdymo, o ne laktacinis mastitas, nesusijęs su nėštumu ir gimdymu, vidutiniškai serga apie 5% moterų.

Amžiaus kategorijos

Paprastai moterys nuo 15 iki 60 metų yra linkusios susirgti ne laktaciniu mastitu. Nurodytame amžiaus tarpsnyje ši mastito forma, priešingai nei laktacijos metu, stipriai nepasireiškia, o septinių komplikacijų praktiškai nebūna. Moterims, susirgusioms minėtu amžiaus laikotarpiu, priešingai, tenka daug metų mokytis sugyventi su mastitu, nes jis dažnai virsta chroniškai pasikartojančia forma. Tačiau ne laktacijos metu mastitu gali sirgti ne tik moterys, bet ir vyrai bei abiejų lyčių kūdikiai.

Etiologija

Nelaktacinis pūlingas mastitas nesusijęs su laktacija, pasitaiko gana retai ir dažnai jį sukelia hormonų pusiausvyros sutrikimas bei imuninio atsako į infekcinius sukėlėjus sumažėjimas. Paprastai tai išreiškiama progresuojančiu vienpusiu ar dvišaliu pieno liaukų uždegimu.

Išsami informacija apie priežastis

Taip jau susiklostė, kad dažniausiai nelaktacinis pūlingas mastitas išsivysto, kai moters organizme sutrinka hormonų lygis arba sumažėja imuninis atsakas į infekcijos sukėlėjus. Paprastai šie laikotarpiai apima:

1. Pomenopauzinis laikotarpis pasireiškia masiniu estrogenų kiekio sumažėjimu, o kartu ir reikšmingu imuninės gynybos slopinimu.

2. Paauglio brendimo laikotarpis su nestabiliu hormonų lygiu taip pat tampa stipriu stresu besivystančiam organizmui, kuris sukuria palankią dirvą tokiai nepageidaujamai ligai išsivystyti. Be to, verta paminėti, kad ne laktaciniu mastitu brendimo laikotarpiu serga ne tik mergaitės, bet ir berniukai.

3. Neįmanoma nepastebėti žaizdos užsikrėtimo atvejų po pieno liaukos operacijų, pavyzdžiui, įdėjus implantą ar pašalinus fibrocistines ataugas, esant pieno liaukos pažeidimams, kuriuos lydėjo jos audinių suspaudimas.

4. Net ir patys nematomi pieno liaukų ar spenelių odos pažeidimai gali prisidėti prie infekcijos prasiskverbimo ir nelaktacinio mastito išsivystymo.

Ligos formos

Liga, kurią mes svarstome, dažniausiai pasireiškia dviem formomis – ūminiu ir lėtiniu. Ūminis nelaktacinis mastitas, laiku negrąžinus į ligoninę ir tinkamo gydymo, iš katarinės (infiltracinės) formos, gana greitai ir gana nepastebimai moteriai, gali virsti pūlingu nelaktaciniu mastitu, kurio eiga itin sunki. nebeįmanoma išsiversti be hospitalizacijos ligoninėje, o dar iki proceso apibendrinimo Liko tik kelios dienos ar net valandos.

Patogenezė

Nelaktacinio mastito atveju infekcinės ligos sukėlėjai dažniausiai prasiskverbia į pieno liauką per odos pažeidimus, atsirandančius dėl atsitiktinio sužalojimo arba terminio sužalojimo, pavyzdžiui, naudojant šildymo pagalvėlę arba atsitiktinai nudegus, o kartais ir dėl iki mažų pustulių ant pieno liaukos odos . Tada bakterijos pirmiausia pažeidžia poodinį riebalų sluoksnį ir pieno liaukos riebalinę kapsulę, o tada vėl puola.

Daug rečiau moterims tenka susidurti su lėtiniu nelaktaciniu mastitu, kuris dažniausiai išsivysto negydant ūminio mastito, pirmuosius pagerėjimo požymius laikant argumentu nutraukti gydytojo paskirtų vaistų ir procedūrų vartojimą. Tokiais atvejais pasikartojantis mastitas tampa nuolatiniu moters palydovu, pasireiškiančiu esant menkiausiam hormonų sutrikimui, po hipotermijos, streso ar apskritai nusilpus organizmo apsaugai.

Nelaktacinis pūlingas mastitas. Simptomai

Pačioje ūminio nelaktacinio mastito vystymosi pradžioje - serozinėje stadijoje, kai pažeistos pieno liaukos dalies audinys nuolat prisotinamas seroziniu skysčiu ir į jį aktyviai patenka leukocitai - moteris pastebi skausmo atsiradimą. pieno liaukoje, kurioje galima apčiuopti sutankintą plotą su aiškiomis ribomis vienoje ar keliose dalyse. Kūno temperatūra pakyla iki 37-38 laipsnių, o kai kuriais atvejais ir iki 39. Be to, šiuo laikotarpiu moterį gali varginti stiprus bendras silpnumas. Itin retais atvejais serozinė stadija pasikeičia ir spontaniškai pasveiksta, tačiau daug dažniau infiltracijos stadija išsivysto po serozinės stadijos.

Infiltracinės stadijos metu pažeistoje pieno liaukoje susidaro skausmingas suspaudimas be aiškių ribų, vadinamas infiltratu. Tuo pačiu metu oda virš infiltrato visiškai neatrodo uždegusi, nurodytoje vietoje nėra patinimo, o vietinė temperatūra išlieka normos ribose. Kūno temperatūra išlieka aukšta, o tai yra dėl aktyvaus bakterijų produktų patekimo į kraują iš laktostazės židinių per pažeistus pieno liaukos latakus. Be galo svarbu, kad moteris, pasirodžius pirmiesiems simptomams, kreiptųsi į gydytoją mamologą, ginekologą ar chirurgą, nelaukdama, kol jie progresuos ir pradės pūliuoti. Katarinėje stadijoje mastitas gydomas itin sėkmingai ir nesukelia sunkių komplikacijų, kaip nelaktacijos pūlingo mastito atveju.

Nesant tinkamo gydymo, po 5 dienų infiltracijos stadija pereina į sunaikinimo stadiją, tai yra, sunaikinimą. Uždegiminis procesas tampa pūlingas ir virsta visišku kempinės, kruopščiai prisotintos pūliais, panašumu.

Destrukcinės stadijos metu, kuri dar vadinama ūminiu pūlingu mastitu, bendra moters būklė smarkiai pablogėja, nes į kraują nuolat patenka pažeidimo toksinai. Kūno temperatūra toliau kyla ir dažniausiai per šį laikotarpį būna 38-40 laipsnių, o kartu su ja didėja ir bendri intoksikacijos simptomai. Pažeista pieno liauka padidėja ir tampa įtempta. Oda virš sunaikinimo zonos parausta, išsiplečia stuburo venos. Didėjant skausmui, jis plinta į pažastų sritį, nes regioniniai limfmazgiai taip pat gana greitai įsitraukia į infekcinį procesą. Pacientas negali miegoti ar valgyti.

Rūšys

Ne laktacijos pūlingas mastitas, kurio nuotraukas galima pamatyti medicinos žinynuose, diagnozuojant reikia kompetentingo požiūrio.

Yra šios veislės:

1. Abscesinis mastitas, kuriam būdingas daugybės pūlinių – pūlių pripildytų ertmių – susidarymas pažeistoje pieno liaukoje. Paprastai tokiu atveju galite apčiuopti suminkštėjimą infiltracijos srityje arba pajusti skysčio mirgėjimą po pirštais palpuojant - teigiamas svyravimų požymis (99% atvejų).

2. Infiltracinis-abscesinis mastitas. Jai būdinga sunkesnė eiga nei ankstesnė. Tankus infiltratas susideda iš daugybės mažų įvairaus dydžio ir formų abscesų, todėl svyravimo simptomas yra teigiamas tik 5 % pacientų. Šis infiltratas paprastai užima ne daugiau kaip du pieno liaukos kvadrantus.

3. Flegmoninis mastitas. Šiuo atveju pieno liauka visiškai padidėja ir pastebimai patinsta. Pažeistos krūties oda ryškiai raudona (o vietomis melsvai raudona), įsitempusi, palpuojant liauką itin skausminga, svyravimo simptomas teigiamas. Daugiau nei pusei pacientų pūlingi pažeidimai tęsiasi mažiausiai iki trijų kvadrantų.

4. Gangreninį mastitą, kaip taisyklė, lydi kraujagyslių pažeidimai ir aktyvus trombų susidarymas. Kadangi normalus pieno liaukos aprūpinimas krauju tampa neįmanomas, išsivysto jos nekrozė. Tokiu atveju liauka žymiai padidėja, jos paviršiuje yra audinių nekrozės zonų, pūslių, kurios prisipildo ichoro, oda tampa melsvai violetinė. Uždegimas apima visą pieno liauką. Šiuo laikotarpiu ligonių būklė itin sunki, sutrinka sąmonė, sumažėjus kraujospūdžiui, sustiprėja tachikardija. Kraujyje susidaro aiškus sepsio vaizdas. Žinoma, šiame etape rizika paciento gyvybei tampa itin didelė.

Chirurginis gydymas

Jei diagnozuojamas nelaktacinis pūlingas mastitas, jo gydymas gali būti chirurginis arba konservatyvus.

Tiesioginės chirurginės intervencijos indikacijos yra visos destruktyvios infekcinio-uždegiminio proceso formos, iš kurių pūlingos-katarinės buvo aprašytos aukščiau.

Tais atvejais, kai per dvi dienas medikamentinis gydymas nepadeda reikšmingo pagerėjimo, dažniausiai sprendžiama, kad pieno liaukoje yra pūlingas procesas, o tai yra pati tiesiausia indikacija chirurginei intervencijai, kuri atliekama tik ligoninėje, dažniausiai. taikant bendrą intraveninę anesteziją.

Operacijos subtilybės

Operacijos metu pūlinys atsargiai atidaromas, išvalomas, išpjaunami ir pašalinami visi negyvybingi audiniai. Tokiu būdu visiškai pašalinamas pūlingas mastitas. Operaciją, kaip taisyklė, moterys lengvai toleruoja. Po intervencijos į pieno liauką reikia įrengti drenažą, kad žaizda būtų nuplaunama lašeliniu būdu ir nesuteiktų bakterijoms net menkos galimybės suaktyvėti. Žaizdos lašelinis drėkinimas atliekamas nuo 5 iki 12 dienų, o tai atitinka paciento geros bendros būklės ir fibrino, pūlių ir nekrozės dalelių išnykimą iš skalavimo vandens.

Terapija po operacijos

Taip pat po operacijos atliekama medikamentinė terapija, kuria siekiama kuo greičiau ir kruopščiau pašalinti toksinus iš organizmo ir ištaisyti tuos sutrikimus, atsiradusius pūlingo proceso fone. Būtina skirti antibiotikus (į raumenis arba į veną). Paprastai tai yra I, II serijos cefalosporinų arba, antrinės infekcijos atveju, III-IV kartos vaistai.

Pūlingas mastitas be laktacijos: gydymas be operacijos.

Konservatyvus gydymas galimas tik tuomet, kai paciento bendra būklė išlieka gana patenkinama, liga trunka ne ilgiau kaip tris dienas, kūno temperatūra neviršija 37,5 laipsnio, nėra vietinių pūlingo uždegimo simptomų, skausmas infiltrato projekcijoje yra vidutinio sunkumo, infiltratas apčiuopiamas ne daugiau kaip viename pieno liaukos kvadrante, o bendrame kraujo tyrime progresuojančio uždegimo vaizdas nedidėja.

Dažniausiai moterys į medikus kreipiasi pradinėse mastito stadijose – serozinio ar infiltracinio, kai konservatyvus gydymas yra įmanomas ir gana efektyvus. Visų pirma, tai reiškia pažeistos pieno liaukos poilsį, dėl kurio moterims patariama ne taip aktyviai judėti, nešioti laisvo audinio liemenėlę ar tvarstį, kuriuo galima palaikyti skaudamą krūtį, bet jos nespausti, neprovokuoti proceso progresavimo. Norint paveikti infekcines medžiagas, būtinai skiriami antibiotikai (cefaleksinas, cefiksimas, levofloksacinas), kurie paprastai leidžiami į raumenis, neviršijant vidutinės terapinės dozės. Be antibiotikų, siekiant sumažinti uždegimą ir patinimą, organizmas desensibilizuojamas naujausios kartos antihistamininiais vaistais, kad pacientas nesukeltų mieguistumo ir sumažintų šalutinį poveikį.

Be „sunkiosios artilerijos“, organizmo apsaugai skatinti skiriami vitaminai B ir vitaminas C. Jei atvirkštinis uždegiminio proceso vystymasis netrunka, po dienos pridedama ultragarso ir UHF terapija, kuri taip pat stimuliuoja. greita infiltrato rezorbcija ir natūralių procesų pieno liaukoje atkūrimas.

Rūpinkitės savimi, prisiminkite apie tokią klastingą ligą kaip nelaktacinis pūlingas mastitas. Gydymas gali būti nesunkus, jei jis pradedamas ankstyviausiuose etapuose. Sveikatos jums!

A.P. Chadajevas, A.A. Zverevas
Rusijos valstybinio medicinos universiteto Pediatrijos fakulteto Bendrosios chirurgijos skyrius, Maskva

Pastaraisiais metais gimstamumas Rusijoje buvo linkęs mažėti, tačiau laktacijos mastito atvejų skaičiaus ir gimdymų skaičiaus santykis vis dar išlieka aukštas ir svyruoja nuo 2,4 iki 18%. Pieno kokybinės sudėties pokyčiai ir patogeninės mikrofloros buvimas jame esant pūlingam-uždegiminiam procesui pieno liaukoje labai paveikia normalų vaiko vystymąsi ir gali sukelti rimtų jo ligų. Vaiko perkėlimas į dirbtinį maitinimą taip pat gali turėti neigiamos įtakos normaliam vaiko vystymuisi, nes labai sumažėja arba nutrūksta motinos laktacija. Šiurkštūs randai, likę po operacijos dėl pūlingo mastito, daro didelę įtaką jaunų moterų psichikai. Kai kuriais atvejais, susirgus pūlingu mastitu, pieno liaukos estetikai pagerinti prireikia kompleksinės plastinės operacijos. Todėl, mūsų nuomone, ūminio pūlingo laktacijos mastito chirurginis gydymas turi atitikti šiuos reikalavimus:
uždegiminio proceso sustabdymas per trumpiausią įmanomą laiką;
maksimalus krūties funkcijos išsaugojimas;
maksimaliai išsaugoma estetinė pieno liaukos būklė.
Šių reikalavimų negalima visiškai įvykdyti gydant tradicinį pūlingo mastito gydymą, kai pūlinys atidaromas radialiniais pjūviais, neatliekama nekrektomija arba dalinai išpjaunami negyvybingi audiniai, kai žaizdos atidaromos atvirai po tamponais iki visiško sugijimo arba rečiau. dažniausiai prieš užsidedant antrines siūles, pasibaigus uždegiminiam procesui. Mūsų duomenimis, taikant šiuos gydymo metodus, 60% atvejų estetinė pieno liaukos būklė turėtų būti laikoma nepatenkinama, o 33% jos funkcija yra labai sutrikusi.
Apibendriname daugiau nei 2000 pacientų, iš kurių mūsų sukurta technika operuotos 1185 moterys, patirtį ir manome, kad pagrindiniai ūminio pūlingo laktacijos mastito chirurginio gydymo principai šiuo metu turėtų būti tokie:
1. Racionalios prieigos prie pūlingo židinio pasirinkimas, atsižvelgiant į poreikį maksimaliai padidinti pieno liaukos funkciją ir estetiką.
2. Pūlingo židinio radikalus chirurginis gydymas.
3. Tinkamas žaizdos drenavimas taikant drenažo-plovimo sistemą.
4. Žaizdos uždarymas pirminiu siūlu, o esant kontraindikacijoms – antrinių siūlų taikymas arba odos persodinimas.
5. Ilgalaikis lašelinis žaizdos drėkinimas pooperaciniu laikotarpiu per drenažo-plovimo sistemą antiseptiniais tirpalais.
Visos pūlingo laktacijos mastito operacijos turi būti atliekamos tik chirurginėje ligoninėje ir tik taikant bendrąją nejautrą.
Renkantis prieigą prie pūlingo židinio, atsižvelgiame į pūlingo proceso lokalizaciją ir paplitimą, anatomines ir funkcines pieno liaukos ypatybes. Pjūvius reikia daryti taip, kad po jų likę randai būtų vos pastebimi, užmaskuoti natūraliose pieno liaukos raukšlėse ar lengvai paslėpti drabužiais. Atsisakėme atlikti radialinius pjūvius pagal Angerer (1 pav.), nes juos atliekant viršutiniuose kvadrantuose lieka randai, kurie nepakankamai paslepiami drabužiais, o apatiniuose kvadrantuose dažnai atsiranda kaklo liaukos deformacija. Sergant subareoliniu mastitu, lygiagrečiai ir 0,1-0,2 cm atstumu nuo areolės krašto naudojame pusiau ovalią 3-4 cm ilgio paraareolinę prieigą. Bet kokiu atveju pjūvio ilgis neturi viršyti areolės puslankiu, nes gali išsivystyti jos nekrozė. Lokalizuodami abscesą apatiniuose kvadrantuose, naudojame S.Ya pasiūlytą metodą. Ravinsky, kuriame pjūvis padarytas 2 cm aukščiau ir lygiagrečiai apatinei pereinamajai pieno liaukos raukšlei. Esant totaliniam ar retromaminiam mastitui, atliekame Bardenheier pjūvį – palei apatinę pereinamąją pieno liaukos raukšlę.
Be to, norėdami atidaryti pūlingą židinį, esantį ant išorinių kvadrantų ribos arba užimantį abu išorinius kvadrantus, o tai pasitaiko 20% pacientų, pasiūlėme lankinį pjūvį palei išorinį pieno liaukos pagrindą. Iš jo galite plačiai atverti abscesą ir atlikti radikalų chirurginį gydymą. Jis techniškai paprastas, netrikdo pieno liaukos inervacijos ir aprūpinimo krauju, gerai slepia drabužius. Esant giliai tarpkamieninei raukšlei, mes naudojame prieigą palei vidinį pieno liaukos pagrindą, kad atidarytume abscesą vidiniuose kvadrantuose.
Atidarius abscesą, išsiurbus jo turinį ir išplovus ertmę antiseptiniais tirpalais, reikia išpjauti visus negyvybingus audinius. Pūlinio židinio radikalaus chirurginio gydymo metodas priklauso nuo pūlingo uždegiminio proceso pobūdžio ir, kiek mažesniu mastu, nuo jo lokalizacijos. Esant abscesinei mastito formai, pakanka iškirpti piogeninę kapsulę. Infiltracinė-abscesinė mastito forma pasireiškia 53% atvejų ir jai būdingas tankus, skausmingas infiltratas, kuris yra balkšvas audinys, perpjovus matomi nedideli daugybiniai pūliniai. Tokiais atvejais išpjaunamas visas sveikų audinių infiltratas. Esant flegmoninei mastito formai, nėra aiškių ribų tarp pūlingo židinio ir sveikų audinių. Pūliuose permirkęs audinys turėtų būti laikomas negyvybingu. Jis visada laisvas, blankiai pilkos spalvos ir mažai kraujuoja. Kai kuriais atvejais, sergant flegmoniniu mastitu, nustatyti pagrįstą pūlingo židinio chirurginio gydymo kiekį yra sudėtinga užduotis. Todėl šiai mastito formai labai svarbu užtikrinti tinkamą pūlingos ertmės drenavimą pooperaciniu laikotarpiu vietiškai naudojant proteolitinių fermentų tirpalus.
Chirurginis pūlingo židinio gydymas turi būti papildytas išsiurbiant žaizdą, tuo pačiu laikant ją antiseptiniais tirpalais. Šį operacijos etapą užbaigiame pakeisdami chirurginę patalynę, pirštines ir instrumentus bei iš naujo apdorodami chirurginį lauką. Atsargiai išreikšti pieno liauką.
Tinkamam ertmės, likusios po chirurginio pūlingo židinio gydymo, drenavimui pasiūlėme ir praktiškai įgyvendinome drenažo praplovimo sistemą (DLS), susidedančią iš atskirų skirtingų dydžių polivinilchlorido vamzdelių (2 pav.). Vamzdis, kurio vidinis skersmuo yra 0,2 cm, praleidžiamas per viršutinį ertmės polių, o abu galai ištraukiami per sveiką odą. Jis skirtas drėkinti ertmę antiseptiniais tirpalais pooperaciniu laikotarpiu. Vamzdis, skirtas plovimo skysčiui nutekėti, kurio vidinis skersmuo 0,4-0,6 cm, dedamas į ertmės dugną ir ištraukiamas prie apatinio poliaus. Ertmės viduje abu vamzdeliai turi šonines angas. Drenažo ir mikrolaistytuvo išdėstymo vienas kito atžvilgiu variantai ir jų skaičius gali skirtis priklausomai nuo pieno liaukos uždegiminio proceso vietos, formos ir tūrio (3-5 pav.). Norint drėkinti ertmę antiseptiniais tirpalais, visada pakanka vieno plono vamzdelio.
Pūlingo židinio radikalus chirurginis gydymas ir nuolatinis jo plovimas pooperaciniu laikotarpiu leidžia uždaryti žaizdą pirminiais siūlais, neatsižvelgiant į jos tūrį. Siūlai pašalinami 8-9 dieną po operacijos. Pirminis žaizdų gijimas buvo pastebėtas 91,4% atvejų.
Pirminių siūlų klijavimo kontraindikacijos yra anaerobinis infekcijos komponentas ir didelis odos defektas, dėl kurio neįmanoma sutraukti žaizdos kraštų be įtempimo. Tokiais atvejais kuo anksčiau uždengiame žaizdą antriniais siūlais, taikant drenažo-plovimo sistemą arba atliekame odos defekto autodermoplastiką.
Nesant kontraindikacijų, vieną eilę pertraukiamų siūlų dedame ant poodinio audinio, o atskirus – ant odos. Dėl to susidaro uždara, su išorine erdve susisiekianti drenažo ir skalavimo sistemos vamzdeliais ertmė, kurioje, remiantis mūsų atliktais tyrimais, susidaro optimalios sąlygos granuliacinio audinio vystymuisi. Pastaroji, tolygiai užpildydama likusią ertmę, išsaugo pieno liaukos tūrį ir formą, o tai labai svarbu estetiniu požiūriu. Kasdienis ertmės sumažėjimas per pirmąsias 5 pooperacinio laikotarpio dienas yra 10–20% pradinio tūrio, o granuliacijų vystymosi greitis yra didesnis moterims, kurių pūlingas židinys buvo mažesnis. Kitomis dienomis ertmės tūrio sumažėjimo procentas per dieną padidėja pusantro ar du kartus. Tiriant moteris įvairiais laikotarpiais po operacijos (nuo dvejų iki penkerių metų), patologinių pokyčių chirurginės intervencijos srityje neradome.
Pooperaciniu laikotarpiu pūlingą ertmę plauname antiseptiniais tirpalais, pradedant iškart po operacijos. Šiam tikslui naudojame 0,02 % vandeninį chlorheksidino tirpalą, kuris 10-15 lašų per minutę greičiu įšvirkščiamas į abu mikroirrigatoriaus galus per intraveninio skysčių įvedimo sistemą. Antiseptinio tirpalo srautas į abu drėkintuvo galus prisideda prie pilnesnio jo spindžio užpildymo skysčiu per visą jo ilgį, todėl likusi ertmė tolygiai drėkinama per visas vamzdelio angas. Iš viso, norint tinkamai nuplauti drenažą, reikia ne daugiau kaip dviejų ar trijų litrų skysčio per dieną. Prausiamasi nuolat su pertraukomis, kad pacientai galėtų lankytis valgomajame, tualete ir pan. Esant flegmoninei mastito formai arba esant daugybei nekrozinių audinių dalelių plovimo skystyje, pūlingos ertmės plovimas turi būti derinamas. su daliniu proteolitinių fermentų tirpalų įvedimu į jį. Tačiau pirmąsias dvi dienas po operacijos fermentų vartoti nepatartina, nes gresia kraujavimas iš ertmės sienelių.
Pirmąsias penkias dienas po operacijos būtina kasdien tvarstyti, kad būtų galima anksti nustatyti pūlingų žaizdų komplikacijas. Ateityje, kai sumažės uždegimas pieno liaukoje, tvarsčius galima daryti po vienos ar dviejų dienų. Tvarstymo metu ertmę išplauname vandenilio peroksido ir chlorheksidino tirpalais, atkreipdami dėmesį į jo tūrį, DPS funkciją ir iškrovos pobūdį. Odą chirurginės žaizdos ir vamzdelių srityje apdorojame jodu. Tvarstymą užbaigiame uždėję alkoholinį tvarstį.
Drenažo ir nuplovimo sistema pašalinama praėjus 5-12 dienų po operacijos. Indikacijos jo pašalinimui:
sustabdyti uždegiminį procesą pieno liaukoje;
pūlių, fibrino ir nekrozinio audinio nebuvimas plovimo skystyje;
likutinės ertmės tūris ne didesnis kaip 5 ml.
Į žaizdas, likusias išėmus vamzdelius, įkišame gumines juosteles vieną – dvi dienas. 44,1% pacientų iš žaizdų drenavimo vietoje 5-10 dienų išsiskiria nedidelis pieno kiekis, kuris nereikalauja jokio gydymo ir mūsų nelaikomas žaizdos komplikacija.
Privalomas vaistų terapijos komponentas pooperaciniu laikotarpiu yra antibiotikai, kurie skiriami pagal visuotinai priimtus principus. Į kompleksinį pūlingo mastito gydymą įtraukiame ir desensibilizuojančius vaistus, o sunkiais uždegiminio proceso atvejais skiriame imunokorekcinę terapiją.
Pooperaciniu laikotarpiu viena iš svarbių užduočių yra laiku palengvinti laktostazę. Mūsų patirtis rodo, kad tais atvejais, kai laktostazė nesustabdoma per tris keturias dienas po operacijos, kyla reali grėsmė naujų pūlingų židinių atsiradimui pieno liaukoje arba uždegiminio proceso progresavimui žaizdoje. Pooperaciniu laikotarpiu moterys kas tris valandas išreiškia sergančias ir sveikas pieno liaukas. Mes visada rekomenduojame iš pradžių išreikšti sveiką liauką, o tada sergančią. Klausimas dėl galimybės reikštis rečiau sprendžiamas individualiai, bet ne anksčiau, nei išnyksta uždegiminis procesas. Laktostazei palengvinti skiriame no-shpa ir oksitociną į raumenis tris keturias dienas. Mes suleidžiame no-shpa 20 minučių prieš pumpavimą ir 0,5 ml (2,5 vieneto) oksitocino vieną ar dvi minutes.
Stengiamės palaikyti laktaciją ir nustatyti indikacijas jos nutraukimui tik išskirtiniais atvejais:
esant sunkiam uždegiminiam procesui pieno liaukoje (gangreninis arba visiškas flegmoninis mastitas, sepsis);
ligos atkryčio atveju;
skubiai motinai prašant nutraukti laktaciją;
jei yra kokių nors kitų priežasčių, kodėl pasveikus vaiko negalima maitinti motinos pienu.
Žindymą galima nutraukti tik palengvėjus laktostazei. Veiksmingiausi vaistai laktacijai nutraukti yra Dostinex (JAV) ir Parlodel (Šveicarija), kurie slopina prolaktino sekreciją. Tačiau reikia pažymėti, kad Rusijos sveikatos apsaugos ministerijos Farmakologinis valstybinis komitetas rekomendavo parlodelį laktacijai slopinti tik esant sunkiam septiniam mastitui, nes gali išsivystyti sunkios komplikacijos: insultas, sumažėjęs regėjimo aštrumas, plaučių embolija ir kt. , įskaitant mirtį („Narkotikų sauga“. 1998. Nr. 1; 2000. Nr. 1).
Parlodel skiriama po pusę tabletės (1,25 mg) du kartus per dieną valgio metu, privalomai palaipsniui mažinant siurbimo tūrį ir dažnį. 5-ąją šio vaisto vartojimo dieną krūtų išraiška turi būti kuo mažesnė. Gydymo parlodel kursas vidutiniškai yra 12-15 dienų. Norime pastebėti, kad 80 parlodelio vartojimo atvejų nepastebėjome jokių rimtų vaisto vartojimo komplikacijų, išskyrus galvos svaigimą dėl vidutinio kraujospūdžio sumažėjimo penkiems pacientams.
Dostinex, kurio prolaktino kiekį mažinantis poveikis yra ilgesnis nei Parlodel (iki dviejų-trijų savaičių), dvi dienas skiriama po pusę tabletės (0,25 mg) valgio metu kas 12 valandų. Atsargiai ištraukiame pieno liauką iš karto po pirmosios vaisto dozės ir vėl po trijų valandų. Ateityje pienas bus ištrauktas nedideliu kiekiu tik esant būtinybei (per didelė pieno gamyba). Nutraukus laktaciją reikia turėti omenyje, kad, viena vertus, staigus pieno liaukos ekspresijos nutrūkimas mastito metu gali sukelti laktostazės atkrytį, kita vertus, ištraukus pieną, padidėja prolaktino sekrecija.
Gydymo trukmė, atkryčių ir pieno fistulių procentas, funkcinė ir estetinė pieno liaukos būklė po operacijos yra pagrindiniai kriterijai, kuriais remiantis įvertinome greitus ir ilgalaikius pacientų, sergančių ūminiu pūlingu laktacijos mastitu, gydymo rezultatus. mūsų pasiūlytas tradicinis ir aktyvus chirurginis metodas.
Išanalizavome 534 moterų ilgalaikius gydymo rezultatus, iš kurių kontrolinę grupę (tradicinis gydymas) sudarė 266 žmonės, pagrindinę grupę - 268. Atlikus lyginamąją analizę paaiškėjo, kad mūsų siūlomas ūminio pūlingo laktacijos mastito chirurginio gydymo metodas naudojant drenažo-plovimo sistemos ir pirminių siūlų uždėjimas ant žaizdos turi didelių pranašumų prieš tradicinį, nes leidžia sutrumpinti bendrą gydymo laikotarpį (stacionarinį ir ambulatorinį) daugiau nei 3,5 karto (nuo 41,9 ± 1,9 iki 12,1 ± 0,6 dienos). , sumažinti pakartotinių operacijų skaičių nuo 25 iki 3%, pieno liaukų fistulių susidarymą nuo 5,3 iki 0,7%, sumažinti nepatenkinamos estetinės pieno liaukų būklės atvejų skaičių iki 2,6%, funkcinės būklės - iki 16,3%.

Literatūra
1. Dolžnikovas A.P. Šiuolaikiniai laktacijos mastito gydymo principai: metodas. rekomendacijas. Saratovas, 1991. 94-95 p.
2. Danilovas M.E. Visapusiška laktacinio mastito profilaktika / Diss. ...kand. medus. Sci. Smolenskas, 1998 m.
3. Levitskaya S.K., Elinevskaya G.F. Kai kurie naujagimių intrauterinės infekcijos aspektai // Akušerija ir ginekologija. 2004. Nr 11. P. 5-7.
4. Višnevskis A.A., Kuzinas M.N., Oleninas V.P. Mamoplastika pūlingo mastito pasekmėms // Krūtų plastinė chirurgija. M.: Medicina, 1987. P. 149-165.
5. Jusupovas S.I. Pieno liaukų randų deformacijų klasifikacija // Pieno liaukų rekonstrukcinė chirurgija. M., 1996. 41-43 p.
6. Chadajevas A.P., Zverevas A.A. Ūminis pūlingas laktacijos mastitas. M.: Medicina, 2003. 126 p.