Medicininė genetika. Gošė liga. Gošė liga: diagnostika, gydymas, vaistai Kas tai?

Gošė liga arba gliukozilceramido lipidozė yra įgimta paveldima liga, dėl kurios kai kuriuose organuose ir kauluose kaupiasi specifinės riebalų sankaupos. Liga išsivysto dėl fermento gliukocerebrozidazės trūkumo, kuris skatina tam tikrų riebalų molekulių skilimą, todėl gliukocerebrozido nusėda daugelio audinių ląstelėse, įskaitant blužnį, kepenis, inkstus, plaučius, smegenis ir kaulų čiulpai. Dėl ligos ląstelės išauga iki hipertrofuotų dydžių, dėl kurių deformuojasi organai ir sutrinka jų veikla.

Liga paveldima autosominiu recesyviniu būdu. Tai yra, jis visiškai pasireiškia tik tuo atveju, jei tiek tėvas, tiek motina yra mutavusio geno nešiotojai. Vieno mutanto geno nešiotojams taip pat yra sutrikęs fermento gliukocerebrozido veikimas, bet ne tiek, kad jis išsivystytų į ligą.

Remiantis tyrimų rezultatais, 400 žmonių grupėje yra 1 šio geno nešiotojas. Todėl kai kuriose kultūrose, kuriose priimamos santuokos glaudžiai susijusiame šios ligos geno nešiotojų rate, tikimybė susilaukti vaiko, sergančio Gošė liga, yra 10 kartų didesnė.

Gošė ligos tipai

Gydytojai suskirsto ligą į tris tipus:

1. 1 tipas (be neuronopatijos). Tai dažniausia ligos forma, pasireiškianti vienu atveju 40-60 tūkst. Jis gali būti besimptomis, kitais atvejais sunkūs, kartais pavojingi gyvybei, simptomai išsivysto, tačiau smegenys ir nervų sistema lieka nepakitę. Dažniausiai ši liga pasireiškia aškenazių žydų grupėje. Būdingi šie simptomai: blužnies padidėjimas vaikystėje, mažakraujystė ir padidėjęs kraujavimas, kaulų skausmas, dažni lūžiai, šlaunikaulio deformacija, žemas ūgis. Pacientai, sergantys šia liga, gali gyventi gana ilgai.
2. 2 tipas (su ūmine neuronopatija). Ši forma yra retesnė, pasitaiko mažiau nei vienam žmogui iš 100 tūkst. Ligos apraiškos yra stipresnės nei pirmojo tipo. Pirmaisiais gyvenimo metais pasireiškia ryškūs neurologiniai sutrikimai, tokie kaip traukuliai, hipertoniškumas, protinis atsilikimas. Gošė ligos simptomai yra hepatosplenomegalija, progresuojantis smegenų pažeidimas, sutrikęs akių judrumas, galūnių rigidiškumas ir spazminis paralyžius. Paprastai sergantys vaikai miršta sulaukę ne daugiau kaip dvejų metų.
3. 3 tipas (su lėtine neuronopatija). Sergamumas šia liga taip pat neviršija 1 atvejo 100 tūkst. Daugeliu atvejų tai pasireiškia lėtu progresavimu ir vidutinio sunkumo neurologiniais simptomais. Dvejų metų amžiaus vaiko blužnis padidėja. Gošė ligai progresuojant atsiranda šie simptomai: žvairumas, raumenų spazmas, traukuliai, koordinacijos stoka, demencija. Procese dalyvauja kiti organai ir sistemos. Pacientai, sergantys šia ligos forma, gali išgyventi iki pilnametystės.

Diagnostika

Diagnozei nustatyti reikalingas pediatro, neurologo, oftalmologo apžiūra ir genetiko konsultacija. Šiandieninėje medicinos praktikoje yra 3 šios ligos diagnozavimo būdai.

Tiksliausias diagnozės metodas pagrįstas kraujo tyrimo rezultatais, siekiant nustatyti fermento gliukocerebrozidazės kiekį leukocituose arba odos fibroblastų pasėlyje.

Palyginti neseniai buvo sukurtas Gošė ligos diagnozavimo metodas naudojant DNR analizę, leidžiantis nustatyti genetines mutacijas ir fermento gliukocerebrozidazės trūkumą. Šis metodas leidžia diagnozuoti nėštumo metu daugiau nei 90% tikslumu, taip pat numatyti vaiko ligos sunkumą po gimimo.

Trečiasis diagnostikos metodas apima kaulų čiulpų analizę, siekiant nustatyti šiai ligai būdingus kaulų čiulpų ląstelių pokyčius. Anksčiau šis metodas buvo vienintelis, kuris leido nustatyti šią diagnozę, tačiau jis neleidžia nustatyti mutantinio geno nešiotojų, o tik rodo ligos buvimą.

Gydymas

Iki šiol Gošė ligos gydymas buvo skirtas tik jos simptomų mažinimui. 1991 m. buvo sukurtas pakaitinės fermentų terapijos metodas, naudojant modifikuotą fermento gliukocerebrozidazės formą. Tokiu atveju pacientams, kuriems yra sunkūs simptomai, kartą per dvi savaites suleidžiamos vaisto injekcijos, kurios padeda sumažinti ligos apraiškas arba kai kuriais atvejais visai sustabdyti ligos vystymąsi.

Dirbtinis fermentas gydymui gaunamas naudojant naujoviškas technologijas medicinos ir genų inžinerijos srityje. Jis kopijuoja natūralaus fermento veiklą ir funkcijas, sėkmingai papildydamas jo trūkumą organizme. Šis metodas sėkmingai taikomas 1 tipo Gošė ligai gydyti ir kuo anksčiau pradedamas gydymas, tuo geresnių rezultatų galima pasiekti.

Simptomai, tokie kaip kaulų skausmas, palengvėja vartojant analgetikus. Jei reikia, pacientams pašalinama blužnis ar jos dalis. Kai kuriais atvejais nurodoma kaulų čiulpų transplantacija.

Prevencija

Vienintelis būdas išvengti Gošė ligos yra medicininis genetinis konsultavimas. Jei šeimoje yra vaikas, sergantis šia liga, gliukocerebrozidazės buvimas vaisiaus vandenų ląstelėse nustatomas vėlesnių nėštumų metu. Jei vaisiui šio fermento trūksta, gydytojai rekomenduoja nėštumą nutraukti.

Catad_tema Cistinė fibrozė ir kitos fermentopatijos - straipsniai

TLK 10: E75.2

Patvirtinimo metai (peržiūrų dažnumas): 2016 m. (peržiūrima kas 2 metus)

ID: KR124

Profesinės asociacijos:

• Nacionalinė hematologų draugija

Patvirtinta

Rusijos hematologų asociacija

Sutiko

Rusijos Federacijos sveikatos ministerijos Mokslo taryba__ __________201_

Pakaitinė fermentų terapija

Gliukocerebrozidazė

Enzimodiagnostika

Hepatomegalija

Splenomegalija

Citopenija

Aseptinė nekrozė

Kaulų pažeidimas

Santrumpų sąrašas

ERT – pakaitinė fermentų terapija

APTT – aktyvuotas dalinis tromboplastino laikas

Ultragarsas – ultragarsinis tyrimas

MRT - magnetinio rezonanso tomografija

CT – kompiuterinė tomografija

Terminai ir apibrėžimai

β-gliukocerebrozidazė (β-gliukozidazė)- lizosomų fermentas, dalyvaujantis ląstelių medžiagų apykaitos produktų skaidyme

Gošė ląstelės– makrofagai, perkrauti lipidais, skersmuo apie 70-80 µm, ovalios arba daugiakampės formos su šviesiai putota citoplazma.

Erlenmejerio kolbos- kolbos formos distalinių šlaunikaulių deformacija, nustatyta rentgenografijos būdu

Enzimodiagnostika- ligų, patologinių būklių ir procesų diagnostikos metodai, pagrįsti fermentų aktyvumo nustatymu biologiniuose skysčiuose.

Pakaitinė fermentų terapija(pakaitinė fermentų terapija) – tai genetinių ligų, atsiradusių dėl sumažėjusio fermentų aktyvumo atsiradusios biocheminės disfunkcijos, gydymo metodas.

1. Trumpa informacija

1 . 1 Apibrėžimas

Gošė liga - dažniausia retų paveldimų fermentopatijų forma, vienijanti lizosomų kaupimosi ligų grupę.

1.2 Etiologija ir patogenezė

Liga pagrįsta paveldimu β-gliukocerebrozidazės (β-gliukozidazės), lizosomų fermento, dalyvaujančio skaidant ląstelių metabolinius produktus, aktyvumo trūkumu.

Gošė liga paveldima autosominiu recesyviniu būdu. Liga pagrįsta gliukocerebrozidazės geno mutacijomis, lokalizuotomis 1 chromosomos q21 srityje. Dviejų mutantinių geno alelių buvimą lydi sumažėjimas (<30%) каталитической активности глюкоцереброзидазы, что приводит к накоплению в лизосомах макрофагов неутилизированных липидов и образованию характерных клеток накопления (клеток Гоше) – перегруженных липидами макрофагов. Следствием данного метаболического дефекта являются:

Lėtinis makrofagų sistemos aktyvavimas;

Autokrininis monocitopoezės stimuliavimas ir absoliutaus makrofagų skaičiaus padidėjimas „fiziologinių namų“ vietose: blužnyje, kepenyse, kaulų čiulpuose, dėl ko atsiranda splenomegalija, hepatomegalija, kaulų čiulpų infiltracija;

Makrofagų reguliavimo funkcijų pažeidimas, kuris tikriausiai yra citopeninio sindromo ir osteoartikulinės sistemos pažeidimo pagrindas.

1.3 Epidemiologija

Gošė liga pasireiškia nuo 1:40 000 iki 1:60 000 visose etninėse grupėse; aškenazių žydų populiacijoje sergamumas šia liga siekia 1:450.

1.4 Kodavimas pagal TLK 10

E75.2 – Kitos sfingolipidozės

1.5 Klasifikacija

Atsižvelgiant į centrinės nervų sistemos pažeidimo buvimą ar nebuvimą ir jo ypatybes, išskiriami trys Gošė ligos tipai:

I tipas- be neurologinių apraiškų, dažniausiai pasitaikantis ligos variantas, stebimas 94% Gošė liga sergančių pacientų;

II tipas (ūminis neuronopatinis)- pasireiškia mažiems vaikams, kuriems būdinga progresuojanti eiga ir sunkus centrinės nervų sistemos pažeidimas, sukeliantis mirtį (pacientai retai išgyvena vyresni nei 2 metų amžiaus);

III tipas (lėtinis neuronopatinis)– suburia heterogeniškesnę pacientų grupę, kuriai neurologinės komplikacijos gali pasireikšti tiek ankstyvaisiais, tiek paauglystės metais.

I tipas yra labiausiai paplitęs klinikinis Gošė ligos variantas ir pasireiškia tiek vaikams, tiek suaugusiems. Vidutinis pacientų amžius ligos pasireiškimo metu yra nuo 30 iki 40 metų. Klinikinių apraiškų spektras labai platus: viename gale – „besimptomiai“ ligoniai (10-25 proc.), kitame – sunkios eigos: masyvi hepato- ir splenomegalija, gili anemija ir trombocitopenija, stiprus išsekimas ir sunkus. gyvybei pavojingos komplikacijos (kraujavimas, blužnies infarktai, kaulų destrukcija). Tarp šių poliarinių klinikinių grupių yra pacientų, sergančių vidutine hepatosplenomegalija ir beveik normalia kraujo sudėtimi, su kaulų pažeidimu arba be jo. Vaikai patiria fizinio ir seksualinio vystymosi vėlavimą; Būdinga savotiška odos hiperpigmentacija kelio ir alkūnės sąnarių srityje.

II tipo Gošė ligai gydyti pagrindiniai simptomai pasireiškia per pirmuosius 6 gyvenimo mėnesius. Ankstyvosiose ligos stadijose pastebima raumenų hipotonija, psichomotorinio vystymosi vėlavimas ir regresija. Kai liga progresuoja, atsiranda spazmiškumas su būdingu kaklo atitraukimu ir galūnių lenkimu, akių motorikos sutrikimai, atsirandantis konvergentiniam žvairumui, laringospazmui ir disfagijai. Būdingi bulbariniai sutrikimai su dažnais aspiracijomis, lemiantys paciento mirtį nuo apnėjos, aspiracinės pneumonijos ar smegenų kvėpavimo centro disfunkcijos. Vėlesnėse stadijose išsivysto toniniai-kloniniai priepuoliai, kurie dažniausiai yra atsparūs prieštraukuliniam gydymui. Liga yra mirtina pirmaisiais ar antraisiais vaiko gyvenimo metais.

III tipo Gošė ligai gydyti Neurologiniai simptomai atsiranda vėliau, dažniausiai 6–15 metų amžiaus. Būdingas simptomas yra okulomotorinio nervo inervuotų raumenų parezė. Gali būti stebimi miokloniniai ir generalizuoti toniniai-kloniniai traukuliai, atsiranda ir progresuoja ekstrapiramidinis rigidiškumas, sumažėjęs intelektas, trizmas, veido grimasos, disfagija ir laringospazmas. Intelekto sutrikimo laipsnis skiriasi nuo nedidelių asmenybės pokyčių iki sunkios demencijos. Gali būti stebimi smegenėlių sutrikimai, kalbos ir rašymo sutrikimai, elgesio pokyčiai ir psichozės epizodai. Daugeliu atvejų ligos eiga lėtai progresuoja. Mirtis įvyksta dėl didelio plaučių ir kepenų pažeidimo. Sergančiųjų III tipo Gošė liga gyvenimo trukmė gali siekti 12-17 metų, pavieniais atvejais – 30-40 metų.

1.6 Klinikiniai požymiai

Pagrindinės Gošė ligos klinikinės apraiškos yra splenomegalija, hepatomegalija, citopenija ir kaulų pažeidimai.

Splenomegalija- blužnis gali padidėti 5-80 kartų lyginant su normalia. Splenomegalijai progresuojant, blužnyje gali išsivystyti infarktai, kurie, kaip taisyklė, neturi klinikinių apraiškų.

Hepatomegalija- kepenų dydis paprastai padidėja 2-4 kartus. Ultragarsas gali atskleisti židininius kepenų pažeidimus, kurie tikriausiai yra išemijos ir fibrozės pasekmė. Kepenų funkcija, kaip taisyklė, nenukenčia, tačiau 30-50% pacientų serumo aminotransferazių aktyvumas šiek tiek padidėja, paprastai ne daugiau kaip 2 kartus, kartais 7-8 kartus.

Citopeninis sindromas - Ankstyviausias ir būdingiausias pasireiškimas yra trombocitopenija su spontaniniu hemoraginiu sindromu, pasireiškiančiu poodinėmis hematomomis, kraujavimu iš gleivinių arba užsitęsusiu kraujavimu po nedidelių chirurginių intervencijų. Vėliau išsivysto anemija ir leukopenija su santykine limfocitoze ir absoliučia neutropenija, tačiau akivaizdžiai nepadidėja pacientų infekcinių ligų dažnis.

Kaulų pažeidimas svyruoja nuo besimptomės osteopenijos ir distalinių šlaunikaulių kolbos formos deformacijos (Erlenmejerio kolba) iki sunkios osteoporozės ir išeminės (avaskulinės) nekrozės su antrine osteoartroze. Osteoartikulinės sistemos pažeidimai gali pasireikšti ūmiu ar lėtiniu skausmu, patologiniais lūžiais ir negrįžtamų ortopedinių defektų, reikalaujančių chirurginio gydymo (sąnario keitimo), išsivystymu. Vaikams ir jauniems suaugusiems būdingos vadinamosios kaulų krizės – stipraus skausmo epizodai, lydimi karščiavimo ir vietinių ūminių uždegiminių simptomų (patinimas, paraudimas), imituojantys osteomielito vaizdą. Kaulų krizių išsivystymo ir sunkaus osteoartikulinės sistemos pažeidimo rizikos veiksnys yra splenektomija, kuri skatina hiperkoaguliacijos sindromo ir išeminio kaulų pažeidimo (osteonekrozės), dėl kurio atsiranda kaulų krizės, vystymąsi. Osteoartikulinės sistemos pažeidimai, kaip taisyklė, yra pagrindinė I tipo Gošė ligos klinikinė problema, lemianti ligos sunkumą ir pacientų gyvenimo kokybę.

Centrinės nervų sistemos pažeidimo simptomai pasireiškia tik neuronopatiniams Gošė ligos tipams vaikams (II ir III tipai) ir gali apimti okulomotorinę apraksiją arba konverguojantį žvairumą, ataksiją, jutimo sutrikimus ir laipsnišką intelekto praradimą.

Plaučių pažeidimas pasireiškia 1-2% pacientų, daugiausia tiems, kuriems buvo atlikta splenektomija, ir pasireiškia kaip intersticiniai plaučių pažeidimai arba plaučių kraujagyslių pažeidimai, atsirandantys plaučių hipertenzijos simptomams.

2. Diagnostika

2.1 Skundai ir anamnezė

buvusi splenektomija (visiška arba dalinė);

kaulų ir sąnarių skausmas; skausmo trukmė, pobūdis ir lokalizacija, kaulų lūžių buvimas praeityje; spontaninio hemoraginio sindromo ar hemoraginių komplikacijų apraiškos chirurginių intervencijų metu;

aneminiai skundai, hipermetabolinės būklės simptomai (maža temperatūra, svorio kritimas);

apsunkinta šeimos anamnezė (slenektomija arba pirmiau minėti simptomai broliams ir seserims).

2.2 Fizinė apžiūra

Rekomenduojamas atlikti tyrimą, įskaitant ūgio ir svorio, kūno temperatūros matavimą; osteoartikulinės sistemos būklės įvertinimas; nustatyti hemoraginio sindromo požymius; hepatosplenomegalija, limfadenopatija; širdies, plaučių, kepenų ir endokrininės sistemos organų disfunkcijos požymių buvimas.

2.3 Laboratorinė diagnostika

• Enzimodiagnostika - veiklos aptikimas rūgšties-gliukocerebrozidazės kraujo leukocituose arba išaugintuose fibroblastuose, gautuose iš odos biopsijos.

Komentarai: diagnozė patvirtinama, kai fermentų aktyvumas sumažėja iki žemiau 30 % normaliosios vertės (A kategorija). Fermentų aktyvumo sumažėjimo laipsnis nesusijęs su klinikinių apraiškų sunkumu ir ligos eiga.

Gliukocerebrozidazės genų mutacijų molekulinė analizė.

Komentarai: molekulinė analizė, skirta gliukocerebrozidazės geno mutacijoms aptikti, leidžia patikrinti Gošė ligos diagnozę, tačiau tai nėra privalomas diagnostikos metodas ir naudojama diferencinei diagnostikai sudėtingais klinikiniais atvejais arba mokslinei analizei.

Morfologinė kaulų čiulpų analizė (krūtinkaulio punkcija ir (arba) kaulų čiulpų trefino biopsija): suaugusiems pacientams būtina atmesti kitą hepatosplenomegalijos priežastį, įskaitant hemoblastozes ir neauglines kraujo sistemos ligas. Vaikams kaulų čiulpų tyrimas atliekamas tik pagal specialias indikacijas.

Komentarai:morfologinis kaulų čiulpų tyrimas atskleidžia būdingus diagnostinius požymius – daugybę Gošė ląstelių. Kartais pavienės panašios morfologijos ląstelės (pseudo-Gaucher ląstelės) aptinkamos sergant kitomis ligomis, kurias lydi padidėjęs ląstelių sunaikinimas, pavyzdžiui, sergant lėtine mieloidine leukemija ir limfoproliferacinėmis ligomis, ir tai atspindi makrofagų sistemos perkrovą ląstelių skilimo produktais. leukemijos klonas.

Klinikinė kraujo ir šlapimo analizė

Kraujo chemija, įskaitant:

įprasti rodikliai: bendras ir tiesioginis bilirubinas; aminotransferazių, šarminės fosfatazės, β-glutamiltranspeptidazės, laktatdehidrogenazės aktyvumas; karbamido, kreatinino, cholesterolio, trigliceridų, gliukozės, bendrojo baltymo, albumino, globulino elektroforezė;

Gošė ligos aktyvumo pakaitiniai žymenys (chitotriozidazė ir (arba) serumo chemokinas CCL-18);

geležies metabolizmo serumo rodikliai (geležis, bendras serumo geležies surišimo pajėgumas, feritinas, transferinas);

vitamino B12 ir folio rūgšties koncentracija serume (suaugusiesiems).

Koagulogramos tyrimas(aPTT, protrombinas, fibrinogenas, trombocitų agregacija)

Hepatito B ir C serumo žymenų nustatymas(HBsAg ir anti-HCV)

Imunocheminis serumo baltymų tyrimas nustatant G, A, M klasių imunoglobulinus, paraproteinus, krioglobulinus

2.4 Instrumentinė diagnostika

Gošė ligos sunkumui ir galimoms gretutinėms ligoms nustatyti Rekomenduojamas atliekant šiuos tyrimus:

Pilvo organų ir inkstų ultragarsas

Šlaunikaulio (įskaitant kelio ir klubo sąnarius) rentgeno nuotrauka

Šlaunikaulio MRT

Kepenų ir blužnies MRT arba kompiuterinė tomografija, nustatant organų tūrį (cm3)

elektrokardiogramos registracija

Komentarai: Kepenų ir blužnies ultragarsas ir CT leidžia nustatyti jų židininius pažeidimus ir nustatyti pradinius organų tūrius, kurie yra būtini tolesniam ERT efektyvumo stebėjimui.

2.5 Specialistų konsultacijos

Ortopedas;

Neurologas (pagal indikacijas)

Ginekologas (pagal indikacijas)

Okulistė (pagal indikacijas)

kardiologas (pagal indikacijas)

2.6 Papildomi tyrimai

Doplerio echokardiografija – pacientams, kuriems buvo atlikta splenektomija

Ezofagogastroduodenoskopija - esant dispepsijai ar portalinės hipertenzijos požymiams

Kitų osteoartikulinės sistemos dalių rentgenas, kai šiose dalyse yra skausmas arba raumenų ir kaulų sistemos sutrikimai

Skeleto kaulų densitometrija (standartinė – juosmens slanksteliai ir šlaunikaulio kaklelis).

Komentarai: Skeleto kaulų densitometrija yra privalomas tyrimas, jei yra buvę patologinių kaulų lūžių (standartinė – juosmeninė stuburo dalis ir šlaunikaulio kaklelis).

Rekomendacijos stiprumas: B (įrodymų lygis: 2)

3. Gydymas

3.1 Pakaitinė fermentų terapija

Gošė liga yra pirmoji paveldima fermentopatija, kuriai gydyti buvo sukurta labai veiksminga pakaitinė fermentų terapija – ERT. Iki šiol pasaulinė Gošė ligos gydymo rekombinantine gliukocerebrozidaze patirtis yra apie 20 metų ir yra „auksinis standartas“ gydant šią ligą. Tačiau dėl mažo pacientų skaičiaus pasaulyje ERT veiksmingumas pagrįstas tik klinikinių stebėjimų įvertinimu, nes dėl etinių priežasčių specialūs atsitiktinių imčių placebu kontroliuojami tyrimai nebuvo atlikti. Rekomendacijos stiprumas: C (įrodymų lygis: 3). Rusijos Federacijoje ERT pacientams, sergantiems Gošė liga, teikiama pagal valstybinę programą „7 nosologijos“ nuo 2007 m.

Pagrindiniai pacientų, sergančių Gošė liga, gydymo tikslai:

• pašalina skausmą, normalizuoja pacientų savijautą

  citopeninio sindromo regresija arba susilpnėjimas

  blužnies ir kepenų dydžio sumažėjimas

  raumenų ir kaulų sistemos bei gyvybiškai svarbių vidaus organų (kepenų, plaučių, inkstų) negrįžtamo pažeidimo prevencija.

3.2 Konservatyvus gydymas

Indikacijos pradėti pakaitinę fermentų terapiją:

• vaikystė,

  citopenija,

  klinikiniai ir radiologiniai kaulų pažeidimo požymiai (išskyrus lengvą osteopeniją ir distalinių šlaunikaulių kolbos formos deformaciją – „Erlenmejerio kolbą“),

  reikšminga blužnies ir hepatomegalija,

  reikšminga hepatomegalija pacientams, kuriems atlikta splenektomija,

  plaučių ir kitų organų pažeidimo simptomai.

Rusijos Federacijoje yra registruoti 2 rekombinantiniai gliukocerebrozidazės vaistai:

Imigliucerazė, sintezuojama ląstelių linijos, gautos iš kininio žiurkėnų kiaušidžių;

Velagliucerazę alfa gamina žmogaus fibroblastų ląstelių linija HT-1080.

Komentarai:imigliucerazė ir velagliucerazė leidžiami į veną kartą per 2 savaites. Šių vaistų išleidimo forma yra 400 vienetų buteliai. Kiekvieno buteliuko turinys (imigliucerazė, velagliucerazė) ištirpinamas injekciniame vandenyje ir atsargiai sumaišomas, kad nesusidarytų burbuliukų. Visas paruoštas tirpalas surenkamas į vieną buteliuką ir skiedžiamas 0,9% natrio chlorido tirpalu, skirtu injekcijai į veną, iki bendro 150-200 ml tūrio. Vaistas suleidžiamas į veną per 1-2 valandas. Vaisto negalima vartoti kartu su kitais vaistais. Gydymas pasižymi puikiu toleravimu ir dideliu klinikiniu veiksmingumu pacientams, sergantiems 1 tipo Gošė liga.

Pradinė rekombinantinės gliukocerebrozidazės dozė yra diskusijų objektas ir įvairiose šalyse svyruoja nuo 10 iki 60 V/kg kūno svorio, vartojant kas 2 savaites. Nustatant dozę, atsižvelgiama į paciento amžių, klinikinių apraiškų pobūdį ir sunkumą, ligos eigos prognozę, komplikacijų buvimą ir gretutines ligas. Šalyse, kurios teikia ERT nemokamai pagal vyriausybės programą, yra Gošė ligos ekspertų tarybos, kurių funkcijos apima ERT skyrimą ir veiksmingumo stebėjimą.

Rusijos Federacijoje suaugusiems pacientams, sergantiems sunkiais I tipo Gošė ligos pasireiškimais, pradinė imigliucerazės/velagliucerazės dozė yra 30 V/kg kūno svorio, lašinant į veną 2 kartus per mėnesį.

Komentarai: Kai kuriais atvejais (sunki osteoporozė su pasikartojančiais patologiniais kanalėlių lūžiais; plaučių pažeidimas, išsivystęs plaučių hipertenzija arba hepatopulmoninis sindromas) rekombinantinės gliukocerebrozidazės dozę galima padidinti iki 60 V/kg per vieną kartą, tačiau sprendimas dėl to priimamas. Ekspertų tarybos, sukurtos 2009-01-04, Rusijos Federacijos sveikatos apsaugos ministerijos parama. Pasiekus gydymo tikslus suaugusiems pacientams, ERT dozė palaipsniui mažinama iki palaikomosios 7,5-15 V/kg dozės 1-2 kartus per mėnesį (visą gyvenimą). Kuriamas palaikomojo gydymo režimas.

Vaikams, sergantiems Gošė liga, pradinė TRT dozė yra:

Sergant I ir III tipo liga, kuri pasireiškia nepažeidžiant skeleto vamzdinių kaulų - 30 V/kg kas 2 savaites;

Sergant I ir III tipo liga, kuri atsiranda pažeidžiant skeleto vamzdinius kaulus (kaulų krizės, patologiniai lūžiai, lizinės destrukcijos židiniai, aseptinė šlaunikaulio galvučių nekrozė) - 60 TV/kg kas 2 savaites.

Komentarai:Norint pasiekti maksimalų efektą atsižvelgiant į visas klinikines ligos apraiškas, būtina parengti individualų gydymo planą, pagrįstą ekspertiniu Gošė ligos sunkumo įvertinimu ir apimantį paciento apžiūrą specializuotoje gydymo įstaigoje su specialistais. įvairių profilių, turinčių didelę šios ligos diagnozavimo ir gydymo patirtį. Rusijos Federacijoje suaugusių pacientų tyrimas, siekiant įvertinti Gošė ligos sunkumą ir nustatyti pradinę ERT dozę, atliekamas Gošė centre, remiantis Federalinės valstybės biudžetinės įstaigos moksliniu ir klinikiniu retųjų ligų skyriumi „Hematologinis“. Rusijos Federacijos sveikatos ministerijos tyrimų centras“; pirminė vaikų apžiūra - federalinėje valstybės biudžetinėje įstaigoje „Vaikų sveikatos mokslo centras“ arba federalinėje valstybės biudžetinėje įstaigoje „Dmitrijaus Rogačiovo vardo federalinis mokslinis ir klinikinis vaikų hematologijos, onkologijos ir imunologijos centras“ prie Rusijos sveikatos apsaugos ministerijos Federacija.

3.3 Ortopedinis gydymas

Chirurginio ortopedinio gydymo indikacijas nustato chirurgai ortopedai, turintys Gošė liga sergančių pacientų stebėjimo ir gydymo patirties, dalyvaujant gydytojams hematologams, radiologams ir, jei reikia, kitiems šio paciento gydymui dalyvaujantiems specialistams. Planines ortopedines operacijas patartina atlikti retųjų ligų diagnostikos ir gydymo gydymo įstaigose, turinčiose Gošė liga sergančių pacientų chirurginio gydymo patirties ir galimybę hemoraginių komplikacijų atveju taikyti pakaitinę terapiją kraujo komponentais ( suaugusiems pacientams - Rusijos Federacijos sveikatos apsaugos ministerijos valstybinio mokslo centro retųjų ligų skyrius).

4. Reabilitacija

Pacientams, kuriems pažeista osteoartikulinė sistema ir (arba) po sąnario pakeitimo, rekomenduojama reabilitacija ortopedijos sanatorijose, mankštos terapija, kineziterapija.

5. Profilaktika ir klinikinis stebėjimas

Gošė ligos, kaip paveldimos medžiagų apykaitos ligos, prevencijos nėra.

2) prenatalinė 2 ir 3 tipo Gošė ligos diagnostika, kad būtų laiku priimtas sprendimas dėl nėštumo nutraukimo moterims, kurios anksčiau susilaukė vaikų, sergančių 2-3 tipo Gošė liga.

5.1 Gošė ligos eigos stebėjimas ir ERT veiksmingumo vertinimas

Dinaminis pacientų, sergančių Gošė liga, stebėjimas apima periodinius tyrimus ir laboratorinius tyrimus (bendruosius ir biocheminius kraujo tyrimus), kurių dažnumas priklauso nuo pacientų amžiaus, ERT trukmės ir fazės (3 ir 4 lentelės).

Gydymo efektyvumui įvertinti ir rekombinantinės gliukocerebrozidazės dozei koreguoti kartą per 1-3 metus atliekamas kontrolinis pacientų tyrimas, įvertinus įvairių profilių specialistų: terapeuto-hematologo, radiologo, atliktų tyrimų rezultatus. ortopedas, neurologas, kardiologas, turintis Gošė ligos diagnostikos ir gydymo patirties. Kontrolinis tyrimas apima bendrą terapinį tyrimą (žr. aukščiau), laboratorinius ir instrumentinius tyrimus bei specialistų konsultacijas.

3 lentelė– Stebėjimo režimas suaugusiems pacientams, sergantiems Gošė liga

	Pacientai, negaunantys TRT	Pacientai, kuriems taikomas TRT
		Gydymo tikslai nepasiekti	Gydymo tikslai pasiekti
	Kas 12 mėnesių	12-24 mėn .	Kas 3-6 mėnesius.	Kas 12 mėnesių
Kraujo analizė
Biochemija
Geležies + folio rūgšties + vitamino B12 metabolizmas
Blužnies tūris (MRT arba CT)
Kepenų tūris
Šlaunikaulio MRT
Kaulų rentgenas

5.2 Vaikų Gošė ligos stebėjimo ypatybės

Vaikų Gošė ligos eigos stebėjimas atliekamas pagal Jungtinės tarptautinės Gošė ligos tyrimo grupės rekomendacijas. Kas 2 savaites prieš vartojant vaistą, pediatras atlieka klinikinį patikrinimą. Vaikų, sergančių Gošė liga, stebėjimo schema ERT fone pateikta lentelėje. 4.

4 lentelė – Vaikų, sergančių Gošė liga, stebėjimo schema

	Pacientai, negaunantys TRT	Pacientai, kuriems taikomas TRT
		Pirmieji stebėjimo metai	Po metų stebėjimo	Dozės keitimo ar klinikinių komplikacijų atsiradimo laikotarpiu
	Kas 12 mėnesių	Kiekvieną mėnesį	Kas 3-4 mėnesius	Kas 12 mėnesių	Kas 3-4 mėnesius.	Kas 6 mėnesius	Kas 12 mėnesių
Pediatro apžiūra
Kraujo analizė
Biochemija
Biomarkeriai (chitotriozidazė)
Geležies metabolizmas
Blužnies tūris (MRT arba CT)
Kepenų tūris
Kaulų rentgenas
Kaulų densitometrija

6. Papildoma informacija, turinti įtakos ligos eigai ir baigčiai

6.1 Prognozė

Sergant I tipo Gošė liga, laiku paskyrus ERT, prognozė yra palanki. Išsivysčius negrįžtamiems osteoartikulinės sistemos pažeidimams, ortopediniams defektams koreguoti nurodomas chirurginis ortopedinis gydymas. Kai pažeidžiami gyvybiškai svarbūs vidaus organai, prognozę lemia pažeistų organų disfunkcijos laipsnis ir komplikacijų išsivystymas (pavyzdžiui, kraujavimas iš stemplės ir skrandžio varikozinių venų pacientams, sergantiems kepenų ciroze ir portaline hipertenzija; kvėpavimo takų hipertenzija). nepakankamumas pacientams, kuriems yra plaučių pažeidimas).

6.2 Klaidos ir nepagrįsti pavedimai

• Splenektomija nerekomenduojama.

Komentarai: Nustačius Gošė ligos diagnozę, splenektomija galima tik esant absoliučioms indikacijoms (pvz., trauminiam blužnies plyšimui). Jei asmenims, kuriems yra neaiški splenomegalija ir citopenija, būtina atlikti splenektomiją, patartina atmesti Gošė ligos diagnozę.

- Pakartotinės kaulų čiulpų punkcijos ir kitos invazinės diagnostikos priemonės (kepenų biopsija, blužnis), kai įrodyta Gošė ligos diagnozė, nereikalingos.

- chirurginis kaulų krizių, kurios klaidingai laikomos osteomielito apraiškomis, gydymas

- gliukokortikoidų, skirtų citopeniniam sindromui palengvinti, skyrimas

- skiriant geležies papildų negydytiems Gošė liga sergantiems pacientams, kadangi anemija tokiais atvejais yra „uždegimo anemija“.

6.3 Gošė liga ir nėštumas

Gošė liga nėra kontraindikacija nėštumui. Patartina planuoti nėštumą pasiekus Gošė ligos gydymo tikslus. Klausimas dėl ERT tęsimo nėštumo ir žindymo laikotarpiu sprendžiamas individualiai, atsižvelgiant į pacientės būklę ir jos laikymąsi gydymo. Nėštumo valdymą vykdo patyrę akušeriai-ginekologai kartu su hematologu. Gimdymo būdas nustatomas pagal akušerines indikacijas, atsižvelgiant į citopenijos buvimą ir hemostatinės sistemos būklę.

Medicininės pagalbos kokybės vertinimo kriterijai

	Kokybės kriterijai	Veiklos vertinimas	Įrodymų lygis
	Diagnozuojant buvo atliktas β-D-gliukozidazės aktyvumo nustatymas periferinio kraujo leukocituose, išdžiūvusios kraujo dėmės ir (arba) molekuliniai genetiniai tyrimai (GBA geno, koduojančio β-D-gliukozidazę, mutacijų nustatymas).
	Buvo atliktas klinikinis kraujo tyrimas (trombocitai, eritrocitai, hemoglobinas, leukocitai)
	Kepenų ir blužnies dydis buvo nustatytas naudojant ultragarsą arba pilvo organų MRT
	Esant kaulo patologijai buvo kreiptasi į ortopedą
	Atliktos šlaunikaulio rentgeno nuotraukos, jei nebuvo atliktos per praėjusius 12-24 mėn
	Buvo atliktas biocheminis kraujo tyrimas (bendras baltymas, kreatininas, ALT, AST, bendras ir tiesioginis bilirubinas, cholesterolis, trigliceridai, LDH), jei nebuvo atliktas per pastaruosius 12 mėn.

Bibliografija

Hematologijos vadovas // Pod. red. A.I. Vorobjova. – 3 tomais – M.: Newdiamed. – 2003. – T. 2 – P. 202-205.

Krasnopolskaya K.D. Paveldimos medžiagų apykaitos ligos // M.: 2005. – P. 20-22.

Horowitz M, Wilder S, Horowitz Z, Reiner O, Gelbart T, Beutler E. Žmogaus gliukocerebrozidazės genas ir pseudogenas: struktūra ir evoliucija // Genomics 1989 Jan;4(1):87-96.

Gošė liga / Red. A.H. Futermanas ir A. Zimranas. – Taylor & Francis Group, LLC, 2007. – 528 p.

Pastores GM, Weinreb NJ, Aerts H, Andria G, Cox TM, Giralt M, Grabowski GA, Mistry PK, Tylki-Szyma?ska A. Terapiniai tikslai gydant Gošė ligą. Seminas hematolis. 2004 m. spalis; 41 (4 priedas 5): 4–14.

Mistry PK ir Cox TM. Gliukocerebrozidazės lokusas sergant Gošė liga: lizosomų fermento molekulinė analizė // J Med Genet., 1993 lapkritis; 30(11): 889–894.

Grabowskis G.A. Gošė liga ir kiti saugojimo sutrikimai // In: Hematology 2012: 54th ASH Annual Meeting and Exposition. Atlanta, Džordžija, 2012 m.; 13-18.

Boven LA, van Meurs M, Boot RG ir kt. Gošė ląstelės demonstruoja skirtingą makrofagų fenotipą ir primena alternatyviai aktyvuotus makrofagus // Am J Clin Pathol. 2004; 122:359-369.

Mikošas P. Redakcija: Gošė liga // Wien Med Wochenschr. 2010 m. gruodis;160(23-24):593.

Mankin HJ, Rosenthal DI, Xavier R. Gošė liga. Nauji požiūriai į senovės ligą // J Bone Joint Surg Am. 2001 m. gegužės mėn.;83-A(5):748-62.

Lukina E.A. Gošė liga // M.: Literra. – 2011. – 54 p.

Lukina K.A. Klinikiniai ir molekuliniai veiksniai, susiję su osteoartikulinės sistemos pažeidimu sergant I tipo Gošė liga: dis. ...kand. medus. Sci. - Maskva. – 2013. – 142 p.

Zimran A, Kay A, Gelbart T, Garver P, Thurston D, Saven A, Beutler E. Gaucher liga. 53 pacientų klinikinės, laboratorinės, radiologinės ir genetinės savybės. Medicina (Baltimorė). 1992 lapkritis;71(6):337-53.

Stein P, Yu H, Jain D, Mistry PK. Hiperferitinemija ir geležies perteklius sergant 1 tipo Gošė liga. Am J Hematolis. 2010;85(7):472-476.

Wenstrup RJ, Roca-Espiau M, Weinreb NJ ir kt., Gošė ligos skeleto aspektai: apžvalga // Br J Radiol, 2002; 75 (1 priedas): A2–A12.

Cox TM, Schofield JP. Gošė liga: klinikiniai požymiai ir gamtos istorija // Baillieres Clin Haematol. 1997;10:657-89.

Kaplan P, Baris H, De Meirleir L ir kt. Patikslintos vaikų Gošė ligos gydymo rekomendacijos // Eur J Pediatr. 2013 m. balandis;172(4):447-58.

Shemesh E, Deroma L, Bembi B, Deegan P, Hollak C, Weinreb NJ, Cox TM. Fermentų pakaitinė ir substrato mažinimo terapija Gošė ligai gydyti. Cochrane Database Syst Rev. 2015 m. kovo 27 d.;(3):CD010324. doi: 10.1002/14651858.CD010324.pub2.

Mistry P.K., Cappellini M.D., Lukina E. ir kt. Konsensuso konferencija: Gošė ligos pakartotinis įvertinimas – diagnostika ir ligos valdymo algoritmai. Am J Hematolis. 2011 m. sausis; 86(1): 110–115

A1 priedas. Darbo grupės sudėtis

Lukina E.A.1, medicinos mokslų daktarė, profesorė, vyr. Mokslinis ir klinikinis Retųjų ligų skyrius

Sysoeva E.P.1, mokslų daktarė, vyresnioji mokslo darbuotoja

Mamonovas V.E.1, mokslų daktaras, vadovas. Hematologinės ortopedijos skyrius

Yatsyk G.A.1, mokslų daktaras, vadovas. MRT ir ultragarso skyrius

Tsvetaeva N.V.1, mokslų daktarė, vadovaujanti tyrėja

Gundobina O.S.2, mokslų daktaras, vadovas. dienos stacionare

Savostyanovas K.V. 2, mokslų daktaras, vadovas. Molekulinės genetikos ir ląstelių biologijos laboratorija

Višneva E.A. 2, medicinos mokslų daktaras, pavaduotojas režisieriai

Finogenova N.A. 3, medicinos mokslų daktaras, profesorius, vyresnysis mokslo darbuotojas

Smetanina N.S. 3, medicinos mokslų daktaras profesorius, pavaduotojas režisieriai

Federalinė valstybinė biudžetinė įstaiga Rusijos Federacijos sveikatos apsaugos ministerijos hematologijos mokslo centras, Maskva

Rusijos Federacijos sveikatos apsaugos ministerijos federalinė valstybės biudžetinė įstaiga „Vaikų sveikatos mokslo centras“, Maskva

Federalinė valstybės biudžetinė įstaiga Federalinis vaikų hematologijos, onkologijos ir imunologijos mokslinių tyrimų centras, pavadintas. D. Rogačiova Rusijos Federacijos sveikatos apsaugos ministerija, Maskva

Klinikinių rekomendacijų projektas buvo peržiūrėtas 2013 m. spalio 29 d. federalinės valstybės biudžetinės įstaigos Rusijos Federacijos sveikatos apsaugos ministerijos valstybinio mokslo centro Retų ligų departamento Retų ligų ekspertų grupės posėdyje, Specialybės „Hematologija“ profilio komisijos posėdyje vasario mėn. 7, Retųjų ligų ekspertų taryboje 2014-09-24 patvirtinta Specialybės „Hematologija“ profilio komisijos posėdyje 2014-11-07.

Hematologijos specialistai;

Pediatrijos specialistai

Specialistai terapeutai;

Specialistai gastroenterologai/hepatologai;

Infekcinių ligų specialistai;

Ortopedijos specialistai

Medicinos studentai

Įrodymų rinkimo metodika

Įrodymų rinkimo/atrankos metodai:

Ieškoti publikacijų specializuotuose periodiniuose leidiniuose, kurių poveikio koeficientas > 0,3;

Paieška elektroninėse duomenų bazėse.

Duomenų bazės, naudojamos įrodymams rinkti/atrinkti:

Įrodymų analizei naudojami metodai:

Sisteminės apžvalgos su įrodymų lentelėmis.

Įrodymų kokybei ir tvirtumui nustatyti naudojami metodai:

Ekspertų sutarimas;

Įrodymų reikšmingumo įvertinimas pagal įrodymų vertinimo schemą (A1 lentelė).

Įrodymų lygiai	apibūdinimas
	Aukštos kokybės metaanalizės, sistemingos atsitiktinių imčių kontroliuojamų tyrimų (RCT) apžvalgos arba RCT su labai maža šališkumo rizika
	Aukštos kokybės metaanalizė, sistemingos apžvalgos arba RCT
	Metaanalizės, sisteminės apžvalgos arba RCT su didele šališkumo rizika
	Aukštos kokybės sistemingos atvejo kontrolės arba kohortinių tyrimų apžvalgos, kai nėra arba labai maža klaidinančio poveikio ar šališkumo rizika ir didelė priežastinio ryšio tikimybė
	Gerai atlikti atvejo kontrolės arba kohortos tyrimai su vidutine klaidinančio poveikio ar šališkumo rizika ir vidutine priežastinio ryšio tikimybe
	Atvejo kontrolės arba kohortos tyrimai, turintys didelę painiavos ar šališkumo riziką ir vidutinę priežastinio ryšio tikimybę
	Neanalitiniai tyrimai (atvejų ataskaitos, atvejų serijos)
	Eksperto nuomonė

Įrodymų analizės ir rekomendacijų rengimo metodikos aprašymas

Renkantis publikacijas kaip galimus įrodymų šaltinius, buvo išnagrinėta kiekviename tyrime naudojama metodika, siekiant užtikrinti, kad ji atitiktų įrodymais pagrįstos medicinos principus. Tyrimo rezultatai turėjo įtakos publikacijai priskirtų įrodymų lygiui, o tai savo ruožtu turėjo įtakos iš jo pateiktų rekomendacijų stiprumui.

Metodinė ekspertizė sutelkė dėmesį į tyrimo plano ypatybes, kurios turėjo reikšmingos įtakos rezultatų ir išvadų kokybei.

Siekiant pašalinti subjektyvių veiksnių įtaką, kiekvieną tyrimą savarankiškai vertino bent du nepriklausomi autorių komandos nariai. Vertinimo skirtumai buvo aptarti šių rekomendacijų autorių darbo grupės posėdžiuose.

Remiantis įrodymų analize, klinikinių rekomendacijų skyriai buvo nuosekliai parengti įvertinant stiprumą pagal rekomendacijų vertinimo schemą (A2 lentelė).

Rekomendacijų formulavimui naudojami metodai:

Ekspertų sutarimas;

Vidinis ekspertinis vertinimas;

Išorinis ekspertinis vertinimas.

Įrodymų lygiai.

Lygis A. Įrodymai paremti daugelio atsitiktinių imčių klinikinių tyrimų arba metaanalizės, sisteminių apžvalgų duomenimis.

B lygis: įrodymai, pagrįsti vieno atsitiktinių imčių klinikinio tyrimo arba kelių neatsitiktinių imčių tyrimų duomenimis.

C lygis. Ekspertų sutarimas ir (arba) riboti tyrimai, retrospektyviniai tyrimai, registrai.

Lygis D. Eksperto nuomonė.

P2 lentelė Įrodymų patikimumas

Geros praktikos taškai (GPP):

Išorinis ekspertinis vertinimas;

Vidinis ekspertinis vertinimas.

Šiuos gairių projektus peržiūrėjo nepriklausomi ekspertai, kurių buvo paprašyta pakomentuoti įrodymų aiškinimo kokybę ir rekomendacijų rengimą. Taip pat atliktas rekomendacijų pateikimo ir jų supratimo prieinamumo ekspertinis vertinimas.

Galutinis leidimas:

Galutinei peržiūrai ir kokybės kontrolei rekomendacijas dar kartą išanalizavo autorių komandos nariai, priėję prie išvados, kad į visas reikšmingas pastabas ir ekspertų pastabas buvo atsižvelgta, o sisteminių klaidų rizika kūrimo metu buvo sumažinta iki minimumo.

Naujausi pakeitimai ir galutinė šių rekomendacijų versija buvo peržiūrėti ir patvirtinti 2014 m. rugsėjo 24 d. Rusijos Federacijos sveikatos apsaugos ministerijos federaliniuose centruose vykusiame Daugiadisciplininės retųjų ligų ekspertų tarybos posėdyje.

Priedas B. Pacientų valdymo algoritmai

Gošė ligos diagnozavimo ir pacientų gydymo algoritmas

B priedas: Informacija pacientui

Gošė ligos centre yra paveldimas fermento β-gliukocerebrozidazės, dalyvaujančios ląstelių metabolizmo (metabolizmo) produktų perdirbime, aktyvumo trūkumas. Dėl nepakankamo šio fermento aktyvumo neperdirbtos medžiagų apykaitos „atliekos“ kaupiasi „valančiose“ ląstelėse (makrofaguose), o ląstelės įgauna būdingą Gošė ląstelių arba „saugyklų ląstelių“ išvaizdą. Ląstelės, perpildytos „gamybos atliekomis“, kaupiasi tarsi sandėlyje, vidaus organuose, pirmiausia blužnyje, vėliau kepenyse, skeleto kauluose, kaulų čiulpuose ir plaučiuose (iš čia ir terminas „sandėliavimo liga“). Gošė liga pasireiškia nuo 1:40 000 iki 1:60 000 visose etninėse grupėse; Aškenazių žydų populiacijoje šios ligos dažnis siekia 1:450.

Pagrindinės Gošė ligos apraiškos sukelia „atliekomis“ perkrautų ląstelių kaupimasis ir šių ląstelių disfunkcija. Dėl ląstelių kaupimosi įvairiuose organuose padidėja jų dydis (blužnis, kepenys) ir (arba) sutrinka jų struktūra ir funkcija (kaulai, kaulų čiulpai, plaučiai). Sutrikus atliekomis apkrautų ląstelių (makrofagų) funkcionavimui, išsivysto anemija, kraujavimas, išsekimas, kaulų trapūs, skausmo krizės. Taip yra dėl to, kad makrofagų „profesinių pareigų“ spektras žmogaus organizme yra labai platus ir apima daugelio gyvybinių procesų reguliavimą: kraujodaros, kraujo krešėjimo, kaulų apykaitos ir kt. Būdingiausios Gošė ligos apraiškos: blužnies ir kepenų padidėjimas, anemijos, trombocitopenijos, lėtinio kaulų skausmo atsiradimas arba staigūs stipraus kaulų skausmo priepuoliai (kaulų krizės). Pastaruosius lydi karščiavimas ir vietiniai ūmūs uždegiminiai reiškiniai (patinimas, paraudimas), primenantys osteomielito vaizdą. Rečiau liga pirmiausia gali pasireikšti kaip kaulo lūžis dėl nedidelio sužalojimo. Kaulų pažeidimas dažnai yra pagrindinė klinikinė problema ir gali sukelti sunkią negalią (nejudrumas dėl daugelio patologinių lūžių, kaulų ir sąnarių deformacijos, būtinybė pakeisti pažeistus klubo ar peties sąnarius).

Gošė ligos diagnozė yra nustatytas remiantis biochemine β-gliukocerebrozidazės žymens aktyvumo analize kraujo leukocituose. Fermento sumažėjimas mažiau nei 30% normalaus lygio patvirtina diagnozę.
Gošė liga taip pat gali būti diagnozuojama naudojant gliukocerebrozidazės geno molekulinę analizę.

Gošė liga paprastai vadinamas sfingolipidų apykaitos sutrikimu, kuris yra atsakas į fermento, naikinančio gliukocerebrozidą, trūkumą; tokia komplikacija gali sukelti gliukocerebrozido nusėdimą. Gošė ligos simptomai dažniausiai yra hepatosplenomegalija arba centrinės nervų sistemos pokyčiai. Norint teisingai diagnozuoti ligą, būtina atlikti citocheminius leukocitų tyrimus.

Tai ne tokia dažna liga, ji perduodama paveldimai, kai abu tėvai yra sugedusio geno nešiotojai. Gošė liga pirmą kartą pasirodė medicinos vadovų puslapiuose 1882 m.

Fermento beta-gliukocerebrozidazės trūkumas membrana apsuptuose ląstelių organeliuose gali sukelti didelio kiekio maistinės terpės šios organinės medžiagos mikroorganizmams susidarymą viso kūno makrofagų sistemos ląstelėse, kaip taisyklė, šis procesas. atsiranda ir vystosi liaukose, taip pat kaulų čiulpų ir blužnies ląstelėse.

Iki šiol mokslas nustatė tris Gošė ligos tipus:

• 1 tipas dažniausiai randamas žmonėms, kuriems yra brendimas, taip pat yra nuolatinis; šio tipo negalima apibūdinti neuronopatijos buvimu. Ligos tipas numeris 1 gali būti vadinamas labiausiai vangiu ir dažniausiai pasitaikančiu tipu, kurio metu centrinė nervų sistema nebus paveikta.
• 2 tipas, kurio taikiniai yra vaikai, moksle nėra toks įprastas. Sergant šia liga, paprastai pažeidžiami neuronai, o tai reiškia beveik visišką visos nervų sistemos atrofiją. Su šia diagnoze vaikas miršta dar būdamas kūdikis.
• 3 tipas moksle paprastai vadinamas „juveniliu“, šio tipo proceso simptomai yra mažiau ryškūs, todėl neuronų ląstelių atrofija yra neišvengiama. Verta paminėti, kad 3 tipas taip pat yra gana retas. Mokslininkai šio tipo ligas apibūdina laipsnišku ir chaotišku visos nervų sistemos įsitraukimu į šį procesą.

Tai, kad Gošė liga gali egzistuoti įvairiomis išorinėmis formomis, taip pat sąlygomis, kai yra skirtinga vidinė struktūra, patvirtina 1 chromosomoje esančio labai struktūrinio gliukocerebrozidazės geno pokyčių įvairovę. Nepaisant to, įvairaus sunkumo laipsnio ligos galima atsekti tarp tam tikro genotipo . Pagrindinė vieta transformacijos galios klausimu skiriama staigiam makrofagų skaičiaus padidėjimui organuose ir audiniuose, o tai yra atsakas į didelio kiekio gliukocerebrozido atsiradimą, tačiau jo veikimo metodai vis dar yra nežinomas.

Gošė zigota, kaip taisyklė, yra kaip ovali ir yra apie 70–80 mm skersmens, taip pat blyški citoplazma. Jame yra du ar daugiau branduolių su padidėjusia pigmentacija, kurie pasislenka į periferiją. Šių branduolių viduryje yra į siūlus panašios baltymų struktūros, kurios vienu metu išsidėsčiusios viena kitos atžvilgiu.

Vystantis ligai kaupiasi beta-gliukocerebrozidas, kuris galiausiai atsiranda iš suirusių plazmalemų, turi savybę virsti nuosėdomis membrana apsuptose ląstelių organelėse ir suformuoti pailgus, dvidešimt, o kartais ir keturiasdešimties mm ilgio vamzdelius; šiuos vamzdelius galima pamatyti. kai padidėja 2-3 tūkst. Tokių zigotų galima rasti LML, taip pat B limfocitų sistemos navikuose, nes dėl šių negalavimų pastebimas pagreitėjęs beta-gliukocerebrozido metabolizmo procesas.

Gošė ligos simptomai

Normalioje būsenoje stebima organinė medžiaga, kuri sunaikina gliukocerebrozidą, kuris hidrolizuoja gliukocerebrozidą, sudarydamas gliukozę ir keramidus. Jei organizmo vystymosi metu buvo pažeista genetiniu lygmeniu gauta organinė medžiaga, tai gali lemti tai, kad ląstelės pradeda gaudyti ir virškinti kietąsias daleles, taip sukurdamos Gošė zigotas. Šių zigotų kaupimasis erdvėse
aplink kraujagysles žmogaus smegenų medžiagoje provokuoja mirusių ar pakeistų neuronų pakeitimo glia ląstelėmis procesą. Yra 3 tipai, kurie skiriasi įvairių etiologijų ligų atsiradimo ir plitimo modeliu, organinių medžiagų aktyvumu, taip pat apraiškų pobūdžiu:

1 tipui būdingas didžiausias pasireiškimo dažnis – šis tipas randamas 90 % populiacijos (ne neuronopatinis).

Aktyvumas, kurį galima pavadinti liekamuoju, stebimas organinėse medžiagose, pasižymi didžiausiu rodikliu. Pirmosios apraiškos gali pasireikšti nuo 2 metų iki senatvės. Pagrindiniai simptomai yra kaulų ląstelių pakitimai, lėtas vystymasis fiziologiniu požiūriu, sulėtėjęs aktyvumas brendimo metu, kraujosruvos odoje. Paskutinis simptomas, lydimas kraujavimo iš nosies, yra gana dažnas. Padarę rentgeno nuotrauką, gydytojai dažniausiai nustato, kad paplatėjo ilgųjų kaulų galai, suplonėjo kaulinė burnos plokštelė.

2 tipui būdingas mažiausias pasireiškimo dažnis (ūminis neuronopatinis). Naudojant šį tipą, pastebimas organinių medžiagų likutinio aktyvumo sumažėjimas. Pirmuosius rimtus požymius galima pastebėti ankstyvame amžiuje – po gimimo. Pagrindiniai simptomai – sparčiai besivystantys neurologiniai sutrikimai: neelastingumas, deja, toks tipas daugeliu atvejų baigiasi mirtimi sulaukus maždaug dvejų metų.

3 tipas yra tarp labiausiai paplitusio ir rečiausio (poūmis neuronopatinis). Organinių medžiagų gyvybinė veikla ir atitinkamai ligos sunkumas yra tarpiniai tarp 1 ir 2 tipų. Pirmieji šio tipo simptomai gali būti aptikti vaikystėje. Klinikinės apraiškos gali skirtis priklausomai nuo veislės, taip pat apima koordinacijos sutrikimą (Ilia), organų ir kaulinio audinio infekciją (Nib) ir degeneracines centrinės nervų sistemos ligas su ragenos drumstimu (Cs). Jei su šiuo tipu pacientas išgyvena paauglystės stadiją, ateityje jis, kaip taisyklė, gyvens ilgą laiką.

Gošė ligos diagnozė

Šios ligos diagnozė paprastai apima citocheminį leukocitų tyrimą. Tipai, taip pat ir vežimas, paprastai nustatomi remiantis mutacijų pobūdžio analize. Gošė zigotos turi diagnostinę vertę.

VIDEO

Gošė ligos gydymas

1 ir 3 tipams rekomenduojamas pakaitinis gydymas specialiais kompleksiniais vaistais, naudojant placentinę arba rekombinantinę gliukocerebrozidazę; 2 tipui gydymas, deja, nenaudingas, be to, mokslui ir medicinai visiškai nežinomas. Gydymo metu fermentas pasikeičia dėl greito ir savalaikio transportavimo į membrana apsuptą ląstelių organelę. Pacientams, gydomiems specialiais kompleksiniais vaistais, kasdien stebimas kraujo dažų kiekis, taip pat bespalviai kraujo kūneliai; nuolatinis kepenų ir blužnies dydžio stebėjimas naudojant KT arba MRT; nuolatinis kaulinio audinio pakitimų stebėjimas, visapusiškai stebint visą skeleto sistemą, dvigubos energijos rentgeno absorbcijos nuskaitymas arba MRT.

Paprastai pacientams skiriami šie vaistai: Miglustatas, kuris turi būti vartojamas tam tikromis dozėmis, būtent tris kartus per dieną, šimtas mg per burną, Miglu-stat - šio tipo vaistai sumažina gliukocerebrozido koncentraciją ir taip pat tampa savotiškas sprendimas pacientams, kurie dėl tam tikrų priežasčių negali gydytis pakaitine fermentų terapija.

Paprastai jis skiriamas sergantiems mažakraujyste, taip pat kai kraujyje sumažėja leukocitų ir trombocitų skaičius, taip pat kai padidėja blužnis, o tai ima kelti diskomfortą.

Kruopščiai gydant sergančiuosius šia liga, gydytojai griebiasi kamieninių ląstelių, tačiau toks gydymo būdas yra pavojingiausias paciento sveikatai ir gyvybei, todėl taikomas kuo rečiau.

E. Nurmuchametova
E. Nurmuckhametova

B Gošė liga (GD) yra reta paveldima patologija, pagrįsta fermento gliukocerebrozidazės trūkumu, dėl kurio ląstelių lizosomose kaupiasi gliukocerebrozidai. Ši liga labiausiai paplitusi tarp aškenazių žydų. Būdingos klinikinės apraiškos, tokios kaip anemija, kaulų pažeidimas, hepatosplenomegalija; Kai kuriems pacientams pažeidžiama centrinė nervų sistema. Yra trys ligos tipai: 1-asis – lėtinis visceralinis (suaugusiųjų), 2-asis – ūminis cerebrinis (kūdikiškas) ir 3-as – poūmis cerebrinis (juvenilinis). Šiuo metu genas, atsakingas už gliukocerebrozidazės sintezę, yra lokalizuotas 21 chromosomoje. Sergantiesiems HD buvo nustatytos įvairios šio geno mutacijos, absoliučios koreliacijos tarp tam tikrų mutacijų ir klinikinių ligos apraiškų nėra.
Straipsnyje trumpai apžvelgiama Nacionalinių sveikatos institutų (NIH Technology Assessment Panel on Gaucher Disease) konferencijos medžiaga, skirta įvairiems HD aspektams – naujų požiūrių į patogenezę, diagnostiką ir gydymą kūrimui. šios patologijos. Konferencijoje dalyvavo pediatrijos, vidaus ligų, akušerijos ir ginekologijos, genetikos, endokrinologijos, molekulinės biologijos ekspertai. Buvo pateikta plati bibliografija, pagrįsta MEDLINE medžiaga.
Toliau pateikiami pagrindiniai konferencijoje nagrinėti klausimai.
1. Kokia yra natūrali HD eiga ir ar galima numatyti šios ligos eigą konkrečiam pacientui?
Ligos eiga ir baigtis yra gana gerai žinomos 2 tipo atžvilgiu. 3 ir ypač 1 tipai yra nepakankamai apibūdinti, nes jiems būdingas didelis rezultatų kintamumas. Visiškai kitokia ligos eiga stebima net dvyniams. Akivaizdu, kad genetinių ir negenetinių veiksnių derinio įtaka yra svarbi.
2. Kokį vaidmenį atlieka molekuliniai ir fermentiniai tyrimai identifikuojant pacientus ir nešiotojus įvairiose populiacijose? Įvairūs fermentų tyrimai (pavyzdžiui, leukocitų ar fibroblastų ekstrakto analizė) naudojami HD patvirtinimui arba atmetimui. Nėra vieno visuotinai priimto metodo. Fermentų analizė nėra pakankamai patikima, kad būtų galima numatyti ligos eigą ar nustatyti ligos nešiotojus.
Šiuo atžvilgiu priimtinesnis yra genotipų nustatymo metodas (struktūrinė DNR analizė, siekiant nustatyti mutacijas). Tai leidžia tiksliai nustatyti nešiotojus ir su tam tikra tikimybe numatyti konkretaus paciento nervų sistemos pažeidimus.
3. Kokios yra gydymo indikacijos ir priimtini gydymo režimai? Nors visuotinai pripažįstama, kad simptominius pacientus reikia gydyti, nėra aiškių indikacijų pradėti gydymą. Profilaktinio gydymo vertė pacientams, kuriems nustatytas fermentų trūkumas, bet be jokių klinikinių HD apraiškų, taip pat nežinoma.
Šios ligos gydymui galimi šie gydymo būdai:

• palaikomoji terapija (skausmo malšinimas, lūžių gydymas ir kt.);
• kaulų čiulpų transplantacija;
• pakaitinė terapija placentos arba rekombinantine gliukocerebrozidaze (1 tipo).

Kalbant apie pakaitinę fermentų terapiją, yra neatitikimų dėl vaisto dozės, dažnumo ir vartojimo būdo. Dozės nuo 30 iki 120 vienetų/kg vartojamos 4 savaites. Ir nors adekvatus skirtingų tyrėjų gautų rezultatų palyginimas yra sunkus, vis tiek aišku, kad dauguma pacientų gerai reaguoja į mažas fermento dozes. Tai svarbu siekiant sumažinti gydymo išlaidas. Būtina skubiai standartizuoti gydymo režimus ir atlikti bendrus klinikinius tyrimus, kad būtų galima palyginti jų veiksmingumą. Taip pat svarbi tolesnė iš esmės skirtingų gydymo metodų plėtra (pavyzdžiui, sfingolipidų sintezės inhibitorių naudojimas, genų terapija ir kt.).
4. Kokie yra gydymo tikslai ir kaip reikėtų įvertinti jo efektyvumą?
HD terapijos tikslas – pagerinti pacientų sveikatos būklę ir gyvenimo kokybę. Reikia didelio kooperacinio atsitiktinių imčių tyrimo, kurio pagrindiniai tikslai būtų:

• pacientų, turinčių klinikinių apraiškų, gydymo režimų optimizavimas;
• nustatyti besimptomių pacientų fermentų terapijos tinkamumą.

5. Kokiais atvejais genotipo-fenotipo koreliacijos gali būti naudojamos pacientų konsultavimui ir gydymui?
Buvo aptikta daugiau nei 50 gliukocerebrozidazės geno mutacijų. Keturi iš jų nustatomi 70% 1 tipo GD atvejų aškenazių žydams ir 61% bendroje populiacijoje. Nors nėra aiškios sąsajos tarp konkrečios mutacijos ir ligos savybių, vis dar yra keletas bendrų modelių:

• homozigotiškumas N370S sukelia 1 tipo ligos vystymąsi; atmesti centrinės nervų sistemos pažeidimai; ligos sunkumas gali skirtis;
• N370S heterozigotiškumas yra susijęs su sunkesne liga nei homozigotiškumas;
• Švedų homozigotiškumas L444P sukelia 3 tipo GD vystymąsi su nervų sistemos pažeidimu, o japonams nervų sistema nepažeidžiama. Šis faktas rodo genetinio fono įtaką įvairių mutacijų apraiškų pobūdžiui.

Aiškių genotipo ir fenotipo ryšių trūkumas apsunkina konkretaus paciento ligos eigos prognozavimą ir mažina prenatalinės diagnostikos vertę.
6. Kokios yra būsimų tyrimų kryptys? Konferencijoje buvo aprašyta keletas pagrindinių tolesnio HD tyrimo metodų:

• nomenklatūros standartizavimas;
• vieningos ligos sunkumo klinikinio vertinimo sistemos sukūrimas;
• nacionalinės duomenų bazės kūrimas;
• bendradarbiaujančių kontroliuojamų klinikinių tyrimų vykdymas, siekiant optimizuoti gydymą;
• organizuojant tyrimus, kurių tikslas – gilinti žinias apie gliukocerebrozidazės metabolizmą. Taigi BG visuomenei kelia nemažai labai rimtų finansinių ir etinių problemų.

Literatūra:

NIH technologijų vertinimo grupė Gošė liga Gošė liga: aktualios diagnostikos ir gydymo problemos. JAMA 1996;275:548-53.

RCHR (Kazachstano Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos respublikinis sveikatos plėtros centras)
Versija: Kazachstano Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos klinikiniai protokolai – 2016 m.

Kitos sfingolipidozės (E75.2)

Respublikinės ligos

Bendra informacija

Trumpas aprašymas

Patvirtinta
Jungtinė sveikatos priežiūros kokybės komisija
Kazachstano Respublikos sveikatos ir socialinės plėtros ministerija
nuo 2016 metų rugsėjo 29 d
11 protokolas

Gošė liga (GD)- lizosomų kaupimosi liga, daugiasistemė liga, pagrįsta fermento gliukocerebrozidazės trūkumu, dėl kurio laipsniškai daugėja parenchiminių organų, laipsniškas lipidų prisotintų makrofagų infiltracija į kaulų čiulpus, gilūs kraujodaros sutrikimai ir nedidelis dalis ligonių pažeidžia centrinę nervų sistemą.

TLK-10 ir TLK-9 kodų koreliacija:

Protokolo parengimo data: 2016 m

Vartotojaiprotokolas: Bendrosios praktikos gydytojai, pediatrai, onkohematologai.

Įrodymų skalė:

A	Aukštos kokybės metaanalizė, sisteminga RCT peržiūra arba dideli RCT su labai maža šališkumo tikimybe (++), kurių rezultatus galima apibendrinti atitinkamai populiacijai.
B	Aukštos kokybės (++) sisteminga kohortos arba atvejo kontrolės tyrimų peržiūra arba aukštos kokybės (++) kohortos ar atvejo kontrolės tyrimai, kurių šališkumo rizika yra labai maža, arba RCT su maža (+) šališkumo rizika, kurių rezultatus galima apibendrinti atitinkamai populiacijai .
C	Grupės arba atvejo kontrolės tyrimas arba kontroliuojamas tyrimas be atsitiktinės atrankos su maža šališkumo rizika (+). Kurių rezultatus galima apibendrinti atitinkamai populiacijai arba RCT su labai maža arba maža šališkumo rizika (++ arba +), kurių rezultatai negali būti tiesiogiai apibendrinti atitinkamai populiacijai.
D	Atvejų serija arba nekontroliuojamas tyrimas ar eksperto nuomonė.

klasifikacija

klasifikacija

Atsižvelgiant į klinikinės eigos buvimą ir ypatumus bei centrinės nervų sistemos (CNS) įsitraukimą, jie skirstomi į trijų tipų Gošė liga:

· Neneuropatinis (I tipas).

− aštipas -bskausmingasIrGošė yra labiausiai paplitusi ligos forma, kai centrinė nervų sistema nepažeidžiama (todėl šis tipas dar vadinamas neneuropatine).
Simptomai yra labai įvairūs – nuo ​​besimptomių formų iki sunkių organų ir kaulų pažeidimo. Tarp šių poliarinių klinikinių grupių yra pacientų, kurių blužnis yra vidutiniškai padidėjęs ir kurių kraujo sudėtis beveik normali, su kaulų pažeidimais arba be jų. Nors šio tipo liga kartais vadinama suaugusiųjų Gošė liga, ja gali sirgti bet kokio amžiaus žmonės. Kuo anksčiau atsiranda klinikinių apraiškų, tuo liga sunkesnė.

· Neuropatinis (II tipo irIII).

− II tipo- ūminis neuronopatinis. 2 tipo Gošė liga yra labai reta, greitai progresuojanti liga, kuriai būdingi dideli smegenų, taip pat beveik visų organų ir sistemų pažeidimai.
Anksčiau vadinta naujagimių Gošė liga, 2 tipo ligai būdingi sunkūs neurologiniai sutrikimai pirmaisiais vaiko gyvenimo metais, įskaitant epilepsijos priepuolius, žvairumą, raumenų hipertoniškumą, protinio ir fizinio vystymosi vėlavimą. Dažnai ši HD forma derinama su įgimta ichtioze. Liga pasireiškia mažiau nei 1 iš 100 000 naujagimių. Progresuojanti psichomotorinė degeneracija baigiasi mirtimi, dažniausiai susijusi su kvėpavimo nepakankamumu.

− III tipo (lėtinė neuronopatinė). Anksčiau vadinta jaunatvine Gošė liga, 3 tipo ligai būdingas lėtai progresuojantis smegenų pažeidimas ir sunkūs kitų organų simptomai. Ši liga taip pat yra labai reta. 3 tipo Gošė ligos požymiai ir simptomai atsiranda ankstyvoje vaikystėje ir yra panašūs į 1 tipo ligos simptomus, išskyrus centrinės nervų sistemos pažeidimo požymius. Nustatyti tikslią diagnozę galima tik progresuojant neuropatijos simptomams, patvirtintiems klinikiniais tyrimais. 3 tipo Gošė liga sergantys pacientai, sulaukę pilnametystės, gali gyventi ilgiau nei 30 metų.

Diagnostika (ambulatorija)

AMbulatorinė DIAGNOSTIKA

Diagnostikos kriterijai

Skundai ir anamnezė:
silpnumas, padidėjęs nuovargis;
· padidėjęs jautrumas infekcijoms (kvėpavimo takų infekcijoms, bakterinėms);
· hemoraginio sindromo apraiškos (poodinės hematomos, kraujavimas iš gleivinių), ir (arba) užsitęsęs kraujavimas smulkių chirurginių intervencijų metu;
· stiprus kaulų ir sąnarių skausmas (skausmo pobūdis ir lokalizacija, kaulų lūžių istorija);
· uždelstas fizinis ir seksualinis vystymasis;
· neurologinių simptomų pasireiškimai (okulomotorinė apraksija arba susiliejantis žvairumas, ataksija, intelekto praradimas, jutimo sutrikimai ir kt.);
· šeimos istorija (blužnies pašalinimas arba pirmiau išvardyti simptomai broliams ir seserims, tėvams).
Padidėjęs pilvo tūris

Medicininė apžiūra:
· Bendra apžiūra;
· Ūgio, kūno svorio, kūno temperatūros matavimas;
· Osteoartikulinės sistemos būklės įvertinimas;
· Hemoraginio sindromo požymių nustatymas;
· Hepatosplenomegalijos, limfadenopatijos nustatymas;
· Odos įvertinimas kelio ir alkūnės sąnarių srityje (hiperpigmentacijos buvimas/nebuvimas).

Klinikiniai Gošė ligos simptomai ir požymiai priklausomai nuo amžiaus

Sistema	Simptomas	Naujagimiai	Vaikai iki metų	Vaikai	Paaugliai
CNS	Psichomotorinių įgūdžių delsimas ir regresija	-	+++	++	±
	traukuliai	-	+++	++	±
Oda	Kolodijų atsiradusi oda (nugarinės pėdų ir rankų dalies patinimas)	+++	-	-	-
Virškinimo trakto	Hepatosplenomegalija	++	+++	+++	+++
	Kepenų cirozė	-	-	-	-
Oftalmologiniai	Nenormalūs akių judesiai	-	+++	++	±
Hematologinis	anemija	-	+	+++	++
	putplasčio ląstelės	++	+++	+++	+++
	pancitopenija	-	+	+	+
	trombocitopenija	-	+	+++	+++
Skeletas	Kaulų skausmas	-	-	+	+++
	kifozė	-	-	±	++
	osteoporozė	-	-	±	++
	Patologiniai lūžiai	-	-	±	+
Kvėpavimo	Ribojamoji plaučių liga, plautinė hipertenzija	-	++	++	+
Kita	Ankstyva mirtis	+++	+++	±	-
Specialūs laboratoriniai tyrimai	β-D-gliukozidazė	↓↓↓	↓↓	↓↓	↓↓
	Chitotriozidazė

Laboratoriniai tyrimai :
· Išsamus kraujo tyrimas: trombocitopenija, leukopenija, anemija;
· BAK: padidėjęs fermentų kiekis kraujyje – ALT, AST, geležies apykaitos (geležies serume, TBSS, feritino, transferino) tyrimas padės diferencijuoti lėtinės ligos anemiją ir standartinio gydymo reikalaujančią geležies trūkumo būklę;
· Fermento gliukocerebrozidazės ir chitotriazidazės aktyvumo nustatymas išdžiūvusiose kraujo dėmėse naudojant tandeminę masių spektrometriją arba fluorimetriją – diagnozei patvirtinti;
· Molekuliniai genetiniai tyrimai diagnozei patvirtinti – gliukocerebrozidazės geno, lokalizuoto ant 1-osios chromosomos ilgosios rankos (1q21q31 sritis), identifikavimas;
· Morfologinis kaulų čiulpų tyrimas padeda nustatyti būdingus diagnostinius elementus – Gošė ląsteles ir tuo pačiu atmesti hemoblastozės ar limfoproliferacinės ligos diagnozę kaip citopenijos ir hepatosplenomegijos priežastį.

Instrumentinės studijos

Diagnostikos algoritmas

Gošė ligos diagnozavimo vaikams miesto ir regiono lygmeniu algoritmas

Gošė ligos diagnozavimo vaikams respublikiniu lygmeniu algoritmas

Diagnostika (ligoninė)

DIAGNOSTIKA stacionariniame LYGMENIU

Diagnostikos kriterijai:.

Diagnostikos algoritmas

Pagrindinių diagnostikos priemonių sąrašas (UD - B)
išsamus kraujo tyrimas
· kraujo chemija
Fermento gliukocerebrozidazės ir chitotriazidazės aktyvumo nustatymas
· molekuliniai genetiniai tyrimai
Kepenų, blužnies ultragarsas
Šlaunikaulio MRT
· EKG
Skeleto kaulų rentgenas

Papildomų diagnostikos priemonių sąrašas:
· Mielograma – kaulų čiulpų tyrimas padeda nustatyti būdingus diagnostinius elementus – Gošė ląsteles ir tuo pačiu atmesti hemoblastozės ar limfoproliferacinės ligos diagnozę kaip citopenijos ir hepatosplenomegalijos priežastį.
· Plaučių kompiuterinė tomografija – siekiant pašalinti plaučių sistemos patologiją su užsitęsusia neutropenija.
· Smegenų MRT – diferencinei diagnostikai sergant onkologinėmis ligomis, neįskaitant centrinės nervų sistemos pažeidimo esant ilgalaikiam citopeniniam sindromui (hemoraginio insulto rizika).
· Kepenų, blužnies MRT – esant hepatosplenomegalijai, yra didelė kepenų ir blužnies infarkto rizika dėl organų ir audinių infiltracijos Gošė ląstelėmis.
· EchoCG – esant stipriai tachikardijai, esant kvėpavimo nepakankamumo simptomams su užsitęsusiu citopeniniu sindromu, yra širdies ir kraujagyslių sistemos komplikacijų (eksudacinio perikardito, kardito, autonominės funkcijos sutrikimo) rizika.
· Koagulograma – esant citopeninei būklei, papildant bakterinę ar virusinę infekciją, galimas hemoraginės būklės, septinės būklės, diseminuoto intravaskulinio krešėjimo sindromo pavojus.
· Portalinės sistemos kraujagyslių doplerografija – siekiant pašalinti portalinę hipertenziją.

Infekcinės komplikacijos ilgalaikio citopeninio sindromo fone yraIndikacijos atlikti papildomus laboratorinius tyrimus:
· biologinių skysčių bakteriologinis tyrimas,
· serologiniai (virusologiniai) CMV, hepatito B, C, (D), ŽIV, EBV tyrimai,
· C reaktyvaus baltymo nustatymas (kiekybinis),
· padidėjus transaminazių kiekiui: atlikti serologinius (virusologinius) tyrimus, kad būtų pašalintas virusinis hepatitas: CMV, A, B, C, EBV, jei PGR rezultatai teigiami
· koagulograma – hemostazės tyrimas, esant septinių komplikacijų, gausaus hemoraginio sindromo rizikai
· Skeleto kaulų rentgeno nuotrauka – nustatyti ir įvertinti osteoartikulinės sistemos pažeidimo sunkumą (difuzinė osteoporozė, būdinga distalinio šlaunikaulio ir proksimalinio blauzdikaulio kolbos formos deformacija (Erlenmejerio kolba), osteolizės židiniai, osteosklerozės ir osteonekrozės, patologinės lūžiai);
· Densitometrija ir magnetinio rezonanso tomografija (MRT) yra jautresni metodai – leidžia diagnozuoti kaulų pažeidimus (osteopeniją, kaulų čiulpų infiltraciją) ankstyvosiose stadijose, kurių rentgenograma nemato;
· Kepenų ir blužnies ultragarsu ir MRT leidžia nustatyti jų židininius pažeidimus ir nustatyti pradinį organų tūrį, kuris būtinas vėliau stebint pakaitinės fermentų terapijos efektyvumą;
· Doplerio echokardiografija – pacientams, kuriems atlikta splenektomija;
esophagogastroduodenoscopy – esant atitinkamiems nusiskundimams ar portalinės hipertenzijos požymiams.

Diferencinė diagnostika

Diferencinė diagnostika

Gošė liga turi būti atskirta nuo visų ligų, pasireiškiančių hepatosplenomegalija, citopenija, kraujavimu ir kaulų pažeidimu.

Diagnozė	Diferencinės diagnostikos pagrindimas	Apklausos	Diagnozės atmetimo kriterijai
Hemoblastozės ir limfomos	Hemoraginė sm, kaulų skausmas, hepatosplenomegalija,	2.mielograma,
Įgyta aplazinė anemija	Hemoraginis sm, (+/_) kaulų skausmas, pancitopenija	1. Pilnas kraujo tyrimas su trombocitų skaičiumi, retikulocitų skaičiumi, 2.mielograma, 3.molekulinis genetinis kraujo tyrimas	1. Nesumažėja gliukocerebrozidazės fermento aktyvumas ir nepadidėja fermento chitotriazidazės aktyvumas (išdžiūvusiose kraujo dėmėse, naudojant tandeminę masių spektrometriją arba fluorimetriją); 2. gliukocerebrozidazės genas, lokalizuotas ilgojoje 1 chromosomos rankoje (1q21q31 sritis), nenustatytas; 3. Skaičiuojant ląsteles mielogramoje Gošė ląstelės nebuvo aptiktos
Lėtinės cholestazinės kepenų ligos, kepenų cirozė dėl lėtinio virusinio ir nevirusinio hepatito	Hepatosplenomegalija, padidėjęs transaminazių kiekis, bilirubinas, citopeninė sm, hemoraginė sm, skausminga sm	1. Pilnas kraujo tyrimas su trombocitų skaičiumi, retikulocitų skaičiumi, 2.mielograma, 3.molekulinis genetinis kraujo tyrimas 4. fermentų gliukocerebrozidazės ir chitriozidazės aktyvumo nustatymas 5.B/x kraujo tyrimas 6. Pilvo organų ultragarsas, KT, MRT	1. Nesumažėja gliukocerebrozidazės fermento aktyvumas ir nepadidėja fermento chitotriazidazės aktyvumas (išdžiūvusiose kraujo dėmėse, naudojant tandeminę masių spektrometriją arba fluorimetriją); 2. gliukocerebrozidazės genas, lokalizuotas ilgojoje 1 chromosomos rankoje (1q21q31 sritis), nenustatytas;
Lėtinis osteomielitas, kaulų tuberkuliozė	Osalgija, galūnių mobilumo apribojimas	2.mielograma, 3.molekulinis genetinis kraujo tyrimas 4. fermentų gliukocerebrozidazės ir chitriozidazės aktyvumo nustatymas 5.B/x kraujo tyrimas	1. Citopenijos požymių nebuvimas (hemoglobino, trombocitų kiekio sumažėjimas, leukopenija), 2. Nesumažėja gliukocerebrozidazės fermento aktyvumas ir nepadidėja fermento chitotriazidazės aktyvumas (išdžiūvusiose kraujo dėmėse taikant tandeminę masių spektrometriją arba fluorimetriją); 3. gliukocerebrozidazės genas, lokalizuotas 1 chromosomos ilgojoje rankoje (1q21q31 sritis), nenustatytas; 4. hemoraginės ligos nebuvimas, 5. Būdingi klubo ar kolbos formos blauzdikaulio pabrinkimai („Erlenmejerio kolbos“) rentgeno spinduliais neaptinkami. 5. Nėra hepatosplenomegalija
Kitos paveldimos fermentopatijos (Niemano-Pick liga	Ankstyva ligos pradžia (3-5 mėn.), padidinti pilvo apimtis, sulėtėjęs psichomotorinis vystymasis, traukuliai, kiti neurologiniai simptomai, pilvo skausmas, kraujavimas, emocinis nestabilumas	1. Pilnas kraujo tyrimas su trombocitų, retikulocitų skaičiavimu, 2.mielograma, 3. kraujo molekulinis genetinis tyrimas (SMPD1, NPC1 ir NPC2 genų mutacijų, gliukocerebrozidazės geno, lokalizuoto ant ilgosios 1 chromosomos rankos (1q21q31 sritis), nustatymas. 4. fermentų gliukocerebrozidazės ir chitriozidazės, sfingomielinazės aktyvumo nustatymas 5.B/x kraujo tyrimas 6. Pilvo organų ultragarsas, KT, MRT 7. Kaulinio audinio rentgeno tyrimas (R, MRT, KT) 8.Neurologo apžiūra	1. Nesumažėja gliukocerebrozidazės fermento aktyvumas ir nepadidėja fermento chitotriazidazės aktyvumas (išdžiūvusiose kraujo dėmėse, naudojant tandeminę masių spektrometriją arba fluorimetriją);
Histiocitozė	Ossalgija, ribotas galūnių mobilumas, pancitopenija, hemoraginė sm, hepatosplenomegalija, pneumonija, jautrumas infekcijoms	1. Pilnas kraujo tyrimas su trombocitų skaičiumi, retikulocitų skaičiumi, 2.mielograma, kaulų čiulpų imunofenotipų nustatymas 3.molekulinis genetinis kraujo tyrimas 4. fermentų gliukocerebrozidazės ir chitriozidazės aktyvumo nustatymas 5. Kraujo tyrimas 6. Pilvo organų ultragarsas, KT, MRT 7. Kaulinio audinio rentgeno tyrimas (R, MRT, KT)	1. Nesumažėja gliukocerebrozidazės fermento aktyvumas ir nepadidėja fermento chitotriazidazės aktyvumas (išdžiūvusiose kraujo dėmėse, naudojant tandeminę masių spektrometriją arba fluorimetriją); 2. gliukocerebrozidazės genas, lokalizuotas 1 chromosomos ilgojoje rankoje (1q21q31 sritis), neaptiktas; 3. Būdingi klubo ar kolbos formos blauzdikaulio pabrinkimai („Erlenmejerio kolbos“) rentgeno spinduliais neaptinkami.

Gydymas užsienyje

Gydykites Korėjoje, Izraelyje, Vokietijoje, JAV

Gaukite patarimų dėl medicinos turizmo

Gydymas

Gydymui naudojami vaistai (veikliosios medžiagos).

Azitromicinas

Alfakaltsidolis

Amfotericinas B

Acikloviras

Vankomicinas

Vorikonazolas

Gentamicinas

Diklofenakas

Ibuprofenas

Imigliucerazė

Imunoglobulinas G

jodiksanolis

Kaspofunginas

Klindamicinas

Kolekaltsiferolis

Laktulozė

Lornoksikamas

Meropenemas

Metronidazolas

Mikafunginas

Osseino-hidroksiapatito kompleksas

Paracetamolis

Tramadolis

Flukonazolas

Cefotaksimas

Ceftazidimas

Ceftriaksonas

Gydymas (ambulatorija)

ambulatorinis GYDYMAS

Gydymo taktika

Pacientai, sergantys visų tipų (I, II, III) Gošė liga, gydomi ambulatoriškai.

Nemedikamentinis gydymas:
· Režimas – gydomasis ir apsauginis citopeninio sindromo, hemoraginių, kaulų komplikacijų laikotarpiu;
· Traumų profilaktika, lėtinių infekcijos židinių reabilitacija;
· Psichologinė korekcija – psichoterapija, psichologinė adaptacija.

Gydymas vaistais

Šiuolaikinis GD gydymas susideda iš pakaitinės fermentų terapijos (PT) skyrimo visą gyvenimą su rekombinantine gliukocerebrozidaze, kuri palengvina pagrindines klinikines ligos apraiškas, pagerina sergančiųjų GD gyvenimo kokybę ir nesukelia reikšmingo šalutinio poveikio. . Kiekvienam pacientui, kuriam yra klinikinių GD požymių (1 tipo GD, 3 tipo GD), turi būti paskirta ERT. Vaisto dozė turi būti parenkama individualiai, atsižvelgiant į klinikinius ir laboratorinius parametrus. Plėtojant laboratorinę diagnostiką, tiriant brolius ir seseris (probando brolius ir seseris), galima nustatyti HD sergančius vaikus, kurie neturi klinikinių apraiškų. Tokius pacientus būtina stebėti, tačiau gydymą reikia pradėti tik pasireiškus ligos simptomams.

ERT siekiama užtikrinti pakankamą fermentų kiekį, kuris leis suskaidyti nereikalingų medžiagų nuosėdas. Taigi pacientams, sergantiems Gošė liga, pakaitinė fermentų terapija papildo arba pakeičia trūkstamą arba sugedusį fermentą.

Būtinų vaistų sąrašas

Imigliucerazė
Patogenetinis Gošė ligos gydymas susideda iš visą gyvenimą trunkančio fermentų pakaitinio gydymo rekombinantine gliukocerebrozidaze. Pradinė imigliucerazės dozė vienai injekcijai, sergant I tipo GD, yra 30-40 vienetų/kg be skeleto pažeidimų ir 60 vienetų/kg, kai yra kaulų pažeidimų. III tipo vaikams dozė gali siekti iki 100-120 vienetų/kg . Vaistas švirkščiamas į veną 1 kartą per 2 savaites. (2 kartus per mėnesį).
Laipsniškas dozės mažinimas 10-20 vienetų/kg galimas esant ryškiai teigiamai dinamikai po 1 metų gydymo nuo 1 tipo GD be kaulų pažeidimo ir po 3-4 metų su pradiniu skeleto pažeidimu. Palaikomoji terapija: 15-60 vienetų/kg į veną, 3 valandas kas 2 savaites, visą gyvenimą.

Fermentų pakaitinės terapijos su imigliuceraze protokolas

Papildomų vaistų sąrašas
· Paracetamolis
Lornaksikamas
Diklofenakas
· Tramadolis
Alfakalcidolis
Flukanazolas
Kalcio Dz
Osteogenonas
Acikloviras
Laktulozė
· Cefotaksimas
· Ceftazidimas
· Ceftriaksonas
Azitromicinas
· Gentamicinas
· Jodiksanolis
Meropenemas

Nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo:
· Paracetamolis - tabletės 200 mg, 500 mg; žvakės. Suaugusiesiems: 500 mg 3-4 kartus per dieną, 3-7 dienas. Vaikams po 60 mg/kg per parą 3-4 dozėmis, 3-7 dienas;
· Ibuprofeno tabletės 200 mg, 400 mg; Vaikai - ibuprofenas 30-40 mg/kg per parą,
· Lornaksikamas – plėvele dengtos tabletės 4 mg, 8 mg. Suaugusiesiems: 8 mg 2 kartus per dieną, per burną, 2 savaites; liofilizatas, skirtas tirpalui į veną ir į raumenis ruošti, 8 mg. Suaugusiesiems: 8 mg 2 kartus per dieną, IM, 10 dienų;
· Diklofenakas - injekcinis tirpalas 2,5% ampulėse po 3 ml, tabletės po 0,05 g, retard tabletės po 0,025; 0,05 ir 0,1 g; dražė 0,025 g Tiesiosios žarnos žvakutės 0,05 ir 0,1 g Gelis, kremas, emulgelis (1 g - 0,01 g ortofeno) tūbelėse. Vaikams: 2-3 mg/kg per dieną, IM, 1-3-5 dienas. Suaugusiesiems: 7 mg 2 kartus per dieną, į raumenis, 1-3-5 dienas.
· Tramadol - injekcinis tirpalas 50 mg/ml, tiesiosios žarnos žvakutės 0,1 g, lašai -2,5 mg/lašas, kapsulės 50 mg. Per burną įprastinė pradinė dozė suaugusiems ir vyresniems nei 14 metų vaikams yra 50 mg (vėl, jei poveikio nėra, po 30-60 min.). Parenteraliai (IV, IM, SC) - 50-100 mg, rektaliniu būdu - 100 mg (žvakučių pakartotinis įvedimas galimas po 4-8 valandų). Didžiausia paros dozė yra 400 mg (išimtiniais atvejais ji gali būti padidinta iki 600 mg). Vaikams nuo 1 iki 14 metų per burną (lašeliai) arba parenteraliai - vienkartinė 1-2 mg/kg dozė, didžiausia paros dozė - 4-8 mg/kg.

Kaulų ir kremzlių audinių metabolizmo korektoriai:
· Alfakalcidolis, kapsulės 0,5 µg. Paros dozė suaugusiems svyruoja nuo 0,07 mcg iki 20 mcg, vaikams 0,01-0,08 mcg/kg, paros dozė vaikams 0,01-0,08 mcg/kg.
· Kalcis D3 – kramtomosios tabletės, kuriose yra (veikliosios medžiagos): kalcio karbonatas – 1250 mg (atitinka 500 mg elementinio kalcio); cholekalciferolis - 200 TV (tarptautiniai vienetai). Suaugusiesiems ir vyresniems nei 12 metų vaikams - 2 tabletės per dieną, geriausia valgio metu.
· Osteogenonas - oseino-hidroksiapatito komplekso tabletės - 830 mg; 2-4 tabletės 2 kartus per dieną.

Veiksmų algoritmas avarinėse situacijose

Chirurginė intervencija: Nr.

Kiti gydymo tipai:

· psichosocialinė reabilitacija: psichoterapija, psichologinė adaptacija, aplinkos terapija;
· socialinė adaptacija ir gyvenimo kokybės gerinimas.

Indikacijos konsultacijai su specialistais :

specialistas	Indikacija
traumatologas – ortopedas	Išskyrus vaiko skeleto patologiją
Neuropatologas, psichoneurologas	neurologinės būklės įvertinimas, neuropsichinė būklė, ligos tipo nustatymas
kineziterapeutas	fizioterapinių gydymo metodų nustatymas
fizinės terapijos gydytojas	individualios kineziterapijos programos parinkimas
genetikas	diagnozės patvirtinimas, genotipo nustatymas
Prireikus, priklausomai nuo klinikinio atvejo, galima konsultuotis su kitais specialistais.

Prevenciniai veiksmai:
· ankstyva Gošė ligos klinikinių apraiškų diagnostika, siekiant išvengti komplikacijų;
· medicininės genetinės konsultacijos, siekiant išsiaiškinti genetinę riziką.
· infekcinių komplikacijų prevencija ilgalaikio citopeninio sindromo fone, kurios kai kuriais atvejais yra pagrindinė priežastis, o kai kuriais atvejais net ir paciento mirtis.
· burnos priežiūra: 6-10 kartų per dieną, skalaujant burną dezinfekuojančiais tirpalais, skirtais burnos gleivinei gydyti. Kruopšti, bet švelni dantų ir dantenų priežiūra; apriboti net minkštų dantų šepetėlių naudojimą; pirmenybę teikti oraliniam dušui; esant trombocitopenijai ar pažeidžiamoms gleivinėms, dantų šepetėlių nenaudoti, vietoj to būtinas papildomas burnos gydymas sutraukiančiais preparatais.
Jei atsiranda stomatito požymių, prie pagrindinio gydymo reikia pridėti:
· Flukonazolas - numatoma dozė 4-5 mg/kg per parą, kapsulės 50 mg, 100 mg, 150 mg, infuziniai tirpalai 2 mg/ml, gelis burnai gydyti r.o.
· Acikloviras – apskaičiuota dozė 250 mg/m 2 x 3 kartus per dieną, tabletės 200 mg, injekcinis tirpalas 250 mg, tepalas išoriniam naudojimui.
· Jei atsiranda defektų burnos gleivinėje: vengti naudoti dantų šepetėlius
2) išsivysčius plačiai paplitusiam nekroziniam stomatitui, nurodomas sisteminis priešgrybelinis ir antibakterinis gydymas:
· Cefotaksimas, 1 g buteliukas tirpalui ruošti. Suaugusiesiems 1-2g, 2-3 kartus per dieną, į veną, į raumenis, 7-10 dienų. Vaikams 50-100 mg/kg kūno svorio per dieną, 2-4 kartus per dieną, IM, IV, 7-10 dienų;
· Ceftazidimas, buteliukas 250 mg, 500 mg, 1 g, 2 g tirpalui ruošti. Suaugusiesiems: 1-6 g per dieną 2 arba 3 dozėmis IV arba IM. Vyresniems nei 2 mėnesių vaikams: 30-100 mg/kg per parą, padalijus į 2-3 dozes, su susilpnėjusiu imunitetu - iki 150 mg/kg per parą (maksimaliai 6 g per parą), padalijus į 3 dozes. Naujagimiams ir kūdikiams iki 2 mėnesių: 25-60 mg/kg per parą, padalijus į 2 dozes.
· Ceftriaksonas, 500 mg buteliukas, 1 g tirpalui ruošti. Vaikams 50-80 mg/kg/d. IV lašai 1 val., 7-10 dienų;
· Jodiksanolis, injekcinis tirpalas, 100 mg/2 ml ir 500 mg/2 ml. Suaugusiesiems ir vyresniems nei 12 metų vaikams skiriama IM, IV (srauta, per 2 minutes arba lašinama) 5 mg/kg kas 8 valandas arba 7,5 mg/kg kas 12 valandų 7-10 dienų.
· Gentamicinas, injekcinis tirpalas, ampulės 40 mg/ml. suaugusiems 3-5 mg/kg (didžiausia paros dozė) 3-4 dozėmis, 7-10 dienų. Mažiems vaikams jis skiriamas tik dėl sveikatos, esant sunkioms infekcijoms. Didžiausia paros dozė visų amžiaus grupių vaikams yra 5 mg/kg.
· Azitromicinas, kapsulės 250, 500 mg. Vaikams, sveriantiems daugiau nei 10 kg: 1 dieną - 10 mg/kg kūno svorio; per artimiausias 4 dienas – 5 mg/kg. Galimas 3 dienų gydymo kursas; šiuo atveju vienkartinė dozė yra 10 mg/kg. (Kurso dozė 30 mg/kg kūno svorio). Suaugusiesiems, sergantiems viršutinių ir apatinių kvėpavimo takų infekcijomis, odos ir minkštųjų audinių infekcijomis, 1 dieną skiriama 0,5 g, po to nuo 2 iki 5 dienos 0,25 g arba 0,5 g kasdien 3 dienas (kurso dozė 1,5 g). ).
· Meropenemas, milteliai tirpalui į veną ruošti, 0,5 ir 1,0 g. Vaikams nuo 3 mėnesių iki 12 metų rekomenduojama dozė yra 10-20 mg/kg kas 8 valandas, atsižvelgiant į infekcijos tipą ir sunkumą, ligos sukėlėjo jautrumą ir paciento būklę. Vaikams, sveriantiems daugiau nei 50 kg, reikia vartoti suaugusiųjų dozę.
3) Žarnyno dezinfekcija atliekama ligoninės pasirinkimu, nukenksminimo gali būti atsisakyta. Pradiniams žarnyno pažeidimams rekomenduojama atlikti dekontaminaciją (prevencinę terapiją). Atrankiniam žarnyno dezaktyvavimui:
Ciprofloksacinas po 20 mg/kg per parą, 100 mg buteliuke, 250 mg, 500 mg tabletėse, akių lašai, ausų lašai;
4) Visiems besirūpinantiems ligonį – tėvams ir lankytojams – privaloma laikytis asmeninės higienos, nuolat plauti rankas.

Pakaitinės terapijos taktika ir pagal 2011-03-06 įsakymą Nr.666 „Dėl Nomenklatūros, Kraujo paėmimo, perdirbimo, laikymo, realizavimo taisyklių, taip pat Kraujo, jo komponentų ir kraujo produktų laikymo, perpylimo taisyklių patvirtinimo“, 2011 m. 417 įsakymo priedas 2015 m. gegužės 29 d.

Paciento stebėjimas:
· visą gyvenimą trunkantis ERT;
dinaminis valdymas: 1 metai - kartą per 3 mėnesius, tada kartą per 6 mėnesius:
· socialinė adaptacija;
· HD paciento šeimos genetiko stebėjimas.

Gydymo efektyvumo rodikliai:
· hematologinių rodiklių pagerėjimas/stabilizavimas (citopeninio sindromo palengvėjimas, priklausomybės nuo kraujo perpylimų nebuvimas);
· gliukocerebrozidazės koncentracijos atstatymas, chitotriozidazės kiekio mažinimas;

· skausmo pašalinimas;
· kaulinio audinio atstatymas;
· nepilvo organų (širdies, plaučių, akių) funkcijos gerinimas/stabilizavimas;
· kvėpavimo takų infekcijų dažnio mažinimas;
· sumažinti ligos progresavimo greitį;

paciento gyvenimo kokybės gerinimas (protinio, dvasinio, fizinio vystymosi atstatymas).

Gydymas (greitoji pagalba)

DIAGNOSTINĖS PRIEMONĖS, ATLIKTAS SKUBIOS PAGALBOS ETAPAIS

Diagnostinės priemonės:
· anamnezės rinkimas;
· Medicininė apžiūra;
· širdies patologijos nustatymas (pulso oksimetrija, kraujospūdis, širdies susitraukimų dažnis, EKG).

Gydymas vaistais
Širdies ir plaučių gaivinimas pagal indikacijas;
· sindrominė-simptominė terapija pagal indikacijas;
· deguonies terapija;
· aspiracijos prevencija;
· nuskausminamoji priešuždegiminė terapija

Gydymas (stacionarus)

GYDYMAS STACIONALINIS

Gydymo taktika:žr. ambulatorinį lygį.

Gydymas vaistais:žr. ambulatorinį lygį.

Gydymas vaistais atliekamas pagal klinikinius protokolus dėl rimtų komplikacijų.
Vaistų terapija suintensyvinama, kai komplikacijos atsiranda dėl ilgai trunkančio citopeninio sindromo, virusinės/bakterinės infekcijos sluoksniavimosi ar pagrindinės ligos progresavimo. Sunkiausios gyvybei pavojingos komplikacijos yra infekcinės. Karščiavimas pacientui, sergančiam neutropenija (neutrofilų< 500/мкл) считается однократное повышение температуры тела >37,9 0 Kai trunka ilgiau nei valandą arba kelis kartus pakyla (3 - 4 kartus per dieną) iki 38 0 C. Atsižvelgiant į didelę mirtinos infekcijos riziką, karščiavimas pacientui, sergančiam neutropenija, laikomas infekcijos buvimu. , kuris padiktuoja nedelsiant pradėti empirinį antibakterinį gydymą ir atlikti tyrimą, siekiant išsiaiškinti infekcijos pobūdį. Buvo pasiūlyta daug pradinių antibakterinių schemų, kurių veiksmingumas paprastai yra identiškas.

Bendrosios nuostatos:
· renkantis pradinį antibiotikų derinį, būtina atsižvelgti į: pakartotinių bakteriologinių tyrimų šioje klinikoje kitiems pacientams rezultatus; esamos neutropenijos trukmė, paciento infekcinė istorija, ankstesni antibiotikų kursai ir jų veiksmingumas
· kartu su karščiavimo atsiradimu, visi kiti klinikiniai duomenys: arterinė hipotenzija, nestabili hemodinamika yra indikacija nedelsiant skirti antibiotikų derinį: karbopenemai (meropenemas (arba imipenemas/cilastatinas)) + aminoglikozidas (amikacinas) + vankomicinas.
· ilgalaikis CVC ir karščiavimas po jo skalavimo ir/arba ne tik karščiavimas, o nuostabūs šaltkrėtis ®Vankomicinas jau yra pradiniame derinyje;
· enterokolito su viduriavimu klinika: pradiniam deriniui - vankomicinas per os 20 mg/kg per parą. Galima skirti metronidazolą (per os ir (arba) į veną)
· sunkus stomatitas su uždegiminiais dantenų pokyčiais ® penicilinas, klindamicinas kartu su beta laktamu arba Meropenem/
būdingas išbėrimas ir (arba) grybelinės slogos buvimas šlapime ir (arba) būdingi kepenų ir blužnies pažeidimai atliekant sonografiją®
· Amfotericinas B – liofilizatas tirpalui ruošti. Pradinė dozė yra 0,5 mg/kg 1 dieną, kitą dieną – visa gydomoji dozė yra 1 mg/kg per parą vieną kartą. Vartojant amfotericiną B, būtina stebėti inkstų funkciją ir atlikti biocheminį kraujo (elektrolitų, kreatinino) tyrimą. Būtina nuolat koreguoti kalio kiekį iki normalių verčių. Amfotericino B infuzijos metu, taip pat maždaug 3-4 valandas po infuzijos, gali pasireikšti karščiavimas, šaltkrėtis ir tachikardija, kurias galima sumažinti analgetikais. Jei inkstų funkcija sutrikusi, būtina vartoti vorikonazolą, Cancidas ir lipidines amforecino B formas.
· Vorikonazolas - 50 mg tabletė, liofilizatas tirpalui 200 mg/buteliukas.SD 4-6 mg/kg.
Kaspofunginas – liofilizatas infuziniam tirpalui ruošti 50 mg
Mikofunginas – liofilizatas infuziniam tirpalui ruošti 50 mg

Antibiotikų keitimas, atsižvelgiant į izoliuotos floros jautrumą. Pradinio gydymo antibiotikais veiksmingumas turi būti įvertintas po 72 valandų, tačiau visada būtina atlikti išsamų tokio paciento tyrimą kas 8-12 valandų, įvertinant hemodinamikos stabilumą ir intoksikacijos laipsnį bei naujų infekcinių židinių atsiradimą. Antibakterinis gydymas tęsiamas tol, kol neutropenija išnyks ir visi infekciniai židiniai visiškai išnyks.
Esant giliai aplazijai, septinių komplikacijų išsivystymo rizikai, pasyvi imunizacija Imunoglobulinais G - 0,1-0,2 g/kg/d. IV lašai.

Būtinų vaistų sąrašas:
Imigliucerazė 30-60 vnt/kg IV lašas 3 val

Papildomų vaistų sąrašas:
· Paracetamolis
Lornaksikamas
Diklofenakas
· Tramadolis
Alfakalcidolis
Flukanazolas
Kalcio Dz
Osteogenonas
Acikloviras
Laktulozė
· Cefotaksimas
· Ceftazidimas
· Ceftriaksonas
Azitromicinas
· Gentamicinas
· Jodiksanolis
Meropenemas
Imunoglobulinas G
Amfotericinas B
Vorikonazolas
Kaspofunginas
Mikofunginas
Vankomicinas
Metronidazolas
· Klindamicinas

Chirurginė intervencija:
· patologinių kaulinio audinio lūžių, kontraktūrų jungtyje korekcija.

Kiti gydymo tipai:
· fizinė reabilitacija: kineziterapija, gydomoji mankšta, masažas;
· psichosocialinė reabilitacija: psichoterapija, psichologinė adaptacija, aplinkos terapija.

Indikacijos konsultacijai su specialistu:žr. ambulatorinį lygį.

Indikacijos perkelti į intensyviosios terapijos skyrių:
· dekompensuota paciento būklė;
· proceso apibendrinimas, kai atsiranda komplikacijų, reikalaujančių intensyvaus stebėjimo ir terapijos;
· pooperacinis laikotarpis;
· komplikacijų išsivystymas intensyvios chemoterapijos metu, reikalaujantis intensyvaus gydymo ir stebėjimo.

Gydymo veiksmingumo rodikliai:
· protinės, dvasinės, fizinės raidos atstatymas;
· mobilumo ir našumo atkūrimas;
· skausmo pašalinimas per pirmuosius 2 gydymo metus;
· kaulų krizių prevencija;
· osteonekrozės ir subchondrinio kolapso išsivystymo prevencija;
· kaulų mineralinio tankio gerinimas;
· kaulų mineralinio tankio padidėjimas per 3 gydymo metus;
· pasiekti normalų augimo tempą pagal populiacijos standartus per 3 gydymo metus;
· pasiekus normalų brendimo amžių.
· kraujo rodiklių normalizavimas per pirmuosius 3 gydymo metus;
· hepatosplenomegalijos mažinimas;
· nepilvo organų (širdies, plaučių, akių) būklės pagerėjimas.

Tolesnis valdymas:
Kai būklė stabilizuojasi, atsistato hematologiniai rodikliai, palengvėja skausmas, intoksikacija, hemoraginiai simptomai, vaikas išleidžiamas ambulatoriniam gydymui, prižiūrint pediatrui ar vietiniam hematologui, kad būtų galima tęsti pakaitinę fermentų terapiją, stebint tyrimus. Tolesnis paciento būklės stebėjimas atliekamas ambulatoriniu lygiu.

Hospitalizacija

Indikacijos planuojamai hospitalizuoti
Diagnozei patikslinti ir pakaitinės fermentų terapijos dozei koreguoti nurodomas planinis hospitalizavimas ligoninėje.

Indikacijos skubiai hospitalizuoti
· Citopeninis sindromas;
· Stiprus skausmo sindromas („kaulų krizė“);
· Patologinis skeleto kaulų lūžis;
· Kvėpavimo takų sutrikimas.

Informacija

Šaltiniai ir literatūra

1. Kazachstano Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos Jungtinės medicinos paslaugų kokybės komisijos posėdžių protokolai, 2016 m.
   1. 1) Zub N.V. „Gošė liga: paplitimas, semiotika, gyvenimo kokybė ir pakaitinės fermentų terapijos klinikinis bei ekonominis pagrindimas“ santrauka Ph.D. Maskva 2010 m 2) Lukina E.A. „Gošerio liga: dabartinė problema“ Rusijos medicinos žinios 2008, XIII tomas, Nr. 2 p. 51-56. 3) Belogurova M.B. „Gošė ligos patogenezė, klinikinis vaizdas, diagnostika ir gydymas“. Vaikų chirurgija ir vaikų chirurgija. Nr.3 2010, p. 43-48. 4) Aerts J.M., van Weely S., Broot R. ir kt. Lizosomų saugojimo sutrikimų patogenezė, kaip parodyta Gošė liga // J. Inher. Metab. Dis. – 1993. – T. 16. Nr. 2. – P.288-291. 5) Beutler E., Grabowski G.A., Scriver C.R. ir kt. Paveldimų ligų metabolinės ir molekulinės bazės //McGraw-Hill, Niujorkas, 2001. – P.3635-3668. 6) de Frost M., vom Dahl S., Weverling G.J. ir kt. Padidėjęs sergamumas vėžiu suaugusiems Gošė liga Vakarų Europoje // Blood Cells Mol. Dis. – 2006. – T. 36.– P.53-58. 7) Taddei T.H., Kacena K.A., Yang M. ir kt. Nepakankamai pripažintas progresuojantis N370S Gošė ligos pobūdis ir vėžio rizikos įvertinimas 403 pacientams // Am. J. Hematolis. – 2009. – T. 84. Nr.4. – P.208-214. 8) Niederau C. Gošė liga. Brėmenas: UNI-MED; 2006. 84 p. 9) Zimran A., Kay A., Beutler E. ir kt. Gošė liga: klinikiniai, laboratoriniai, radiologiniai ir genetiniai 53 pacientų požymiai. Medicina 1992; 71: 337–53. 10) Weinreb N. J. I tipo Gošė liga senyviems pacientams. Gošė Klinas. Persp. 1999 m.; 7(2): 1–8. 11) Vorobjovas A.I. (red.) Racionali kraujo sistemos ligų farmakoterapija. M.: Littera, 2009, 563–6. 12) A.V. Davydova „Lizosomų kaupimosi ligos: Gošė liga“ Sibiro medicinos žurnalas, 2009, Nr. 5. P.9-14. 13) Mikosch P., Reed M., Baker R. ir kt. Kaulų metabolizmo pokyčiai septyniems Gošė liga sergantiems pacientams, kurie iš eilės buvo gydomi imigliuceraze ir miglustatu // Calcif. Tissue Int. – 2008. – T. 83, Nr.1. – P.43-54. 14) vom Dahl S., Poll L., Di Rocco M. ir kt. Įrodymais pagrįstos rekomendacijos stebėti kaulų ligas ir atsaką į pakaitinę fermentų terapiją Gošė pacientams // Current Med. Tyrimai ir nuomonė. – 2006. –T. 22. Nr.6. – P.1045-1064. 15) Wenstrup R.J., Roca-Espiau M., Weinreb N.J. ir kt. Gošė ligos skeleto aspektai: apžvalga // Br. J. Radiol. – 2002. – T. 75. – P.2-12. 16) Cox TM, Schofield JP. Gošė liga: klinikiniai požymiai ir natūrali istorija. Bailliere'o klinikinė hematologija. 1997;10(4): 657-689. 17) Grabowski G. Gošė liga: enzimologija, genetika ir gydymas. In: Harris H, Hirshchorn K, red. Žmogaus genetikos pažanga. Niujorkas, NY: Plenum Press; 1993; 21: 377-441. 18) Vorobjovas A.I. (red.) Racionali kraujo sistemos ligų farmakoterapija. M.: Littera, 2009, 563–6. 19) NIH technologijų vertinimo grupė Gošė liga. Gošė liga: dabartinės diagnostikos ir gydymo problemos. JAMA. 1996; 275: 548-553. NIH technologijų vertinimo grupė Gošė liga. Gošė liga: dabartinės diagnostikos ir gydymo problemos. JAMA. 1996; 275: 548-553. 20) Grabowski G. A. Gausherio ligos fenotipas, diagnostika ir gydymas // Lancet.-2008.- Vol. 372.Nr.9645.-R. 1263-1271. 21) Abdilova G.K., Boranbaeva R.Z., Omarova K.O. ir kt. „Šiuolaikinė Gošė ligos diagnostika ir gydymas vaikams Kazachstane“ metodinės rekomendacijos, Almata 2015 p. 26-27. 22). Paveldėtų medžiagų apykaitos ligų diagnostikos, gydymo ir stebėjimo vadovas gydytojui, red. N.Blau, M.Duranas, K.M. Gibsonas, C. Dionisi-Vici. 2014) 23) „Federalinės klinikinės rekomendacijos dėl medicininės priežiūros vaikams, sergantiems Gošė liga“, Maskva, 2015 m.

Informacija

PROTOKOLE VARTOJAMOS TRUMPINIMAI:
ALT – alanino aminotransferazė
AST – asparto aotokolaminotransferazė
GD – Gošė liga
MRT - magnetinio rezonanso tomografija
CBC – pilnas kraujo tyrimas
OAM – bendra šlapimo analizė
Ultragarsas – ultragarsinis tyrimas
ERT – pakaitinė fermentų terapija
EKG – elektrokardiograma
EchoCG – echokardiografija
LSD – lizosomų kaupimosi ligos
CNS – centrinė nervų sistema
DNR – dezoksiribonukleino rūgštis
HS – hemoraginis sindromas
ESR – eritrocitų nusėdimo greitis
CT kompiuterinė tomografija

PROTOKOLO KŪRĖJŲ SĄRAŠAS:
1) Boranbaeva Riza Zulkarnaevna – medicinos mokslų daktarė, Respublikinės valstybės įmonės „Pediatrijos ir vaikų chirurgijos mokslo centras“ direktorė.
2) Gulnara Kaldenovna Abdilova – medicinos mokslų kandidatė, respublikinės valstybės įmonės „Pediatrijos ir vaikų chirurgijos mokslinio centro“ direktoriaus pavaduotoja pediatrijoje.
3) Omarova Kulyan Omarovna – medicinos mokslų daktarė, profesorė, Respublikinės valstybės įmonės „Pediatrijos ir vaikų chirurgijos mokslo centras“ vyriausioji mokslo darbuotoja.
4) Manzhuova Lyazat Nurbapaevna – medicinos mokslų kandidatė, Respublikinės valstybės įmonės „Vaikų ir vaikų chirurgijos mokslo centras“ Vyresniųjų vaikų onkohematologijos skyriaus vedėja.
5) Elmira Maratovna Satbaeva - medicinos mokslų kandidatė, RSE PME "Kazachijos nacionalinis medicinos universitetas, pavadintas S.D. Asfendiyarov", Farmakologijos katedros vedėja.

PRANEŠIMAS, DĖL JOKIŲ INTERESUŲ KONFLIKTO: trūksta.

REGISTRUOTOJAI:
1. Kurmanbekova Saule Kaspakovna - Kazachstano nacionalinio medicinos universiteto Pediatrijos stažuotės ir rezidentūros katedros Nr.2 profesorė. S.D. Asfendiyarova.

PROTOKOLO PATIKSLINIMO SĄLYGŲ NURODYMAS: protokolo patikslinimas praėjus 3 metams nuo jo įsigaliojimo ir (arba) kai atsiranda naujų diagnostikos/gydymo metodų, turinčių aukštesnio lygio įrodymų.

Prikabinti failai

Dėmesio!

• Savarankiškai gydydami galite padaryti nepataisomą žalą savo sveikatai.
• MedElement svetainėje ir mobiliosiose aplikacijose „MedElement“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Ligos: terapeuto vadovas“ skelbiama informacija negali ir neturi pakeisti tiesioginės konsultacijos su gydytoju. Būtinai kreipkitės į gydymo įstaigą, jei turite kokių nors jums rūpimų ligų ar simptomų.
• Vaistų pasirinkimas ir jų dozavimas turi būti aptarti su specialistu. Tik gydytojas, atsižvelgdamas į ligą ir paciento kūno būklę, gali paskirti tinkamą vaistą ir jo dozę.
• „MedElement“ svetainė ir mobiliosios aplikacijos „MedElement“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Ligos: terapeuto katalogas“ yra išskirtinai informacijos ir nuorodų ištekliai. Šioje svetainėje paskelbta informacija neturėtų būti naudojama neteisėtai pakeisti gydytojo nurodymus.
• MedElement redaktoriai nėra atsakingi už jokius sužalojimus ar turtinę žalą, atsiradusią dėl šios svetainės naudojimo.