Pleuros empiema. Suaugusiųjų pleuros empiema Fibrininės-pūlingos stadijos pleuros empimos gydymas

Profesorius P.K. Jablonskis (Sankt Peterburgas, profesorius E. G. Sokolovičius (Sankt Peterburgas), docentas V. V. Lišenko (Sankt Peterburgas, profesorius I. Ja. Motusas (Jekaterinburgas), medicinos mokslų kandidatas S. A. Skriabinas (Murmanskas) .

Pleuros empiema nėra savarankiška liga, o kitų patologinių būklių komplikacija. Tačiau jis išskiriamas kaip atskiras nozologinis vienetas dėl klinikinio vaizdo ir gydymo priemonių vienodumo. Šiose klinikinėse rekomendacijose pleuros empiema pateikiama kaip trijų stadijų liga pagal Amerikos krūtinės ląstos draugijos klasifikaciją (1962). Šis požiūris skiriasi nuo tradicinės empiemos gradacijos į ūminę ir lėtinę, priimtą vidaus medicinos praktikoje. Pristatant ligos gydymą pavyko išvengti prieštaravimo tarp užsienio ir šalies požiūrių.

Šiose klinikinėse rekomendacijose ūminio bronchų kelmo nekompetencijos po lobektomijos ir pneumonektomijos gydymo taktika nelaikoma vėlesnės pleuros empiemos priežastimi, taip pat nekompetencijos prevencijos metodai. Tai yra atskiro dokumento priežastis. Tuberkuliozinė pleuros empiema (kaip fibrozinės-kaverninės tuberkuliozės komplikacija ir kaip chirurginės intervencijos komplikacija) dėl eigos ir gydymo ypatumų į šias rekomendacijas neįtraukta.

Pleuros empiema (pūlingas pleuritas, piotoraksas) yra pūlių ar skysčių susikaupimas su biologiniais infekcijos požymiais pleuros ertmėje, kai uždegiminiame procese dalyvauja parietalinė ir visceralinė pleura ir antrinis plaučių audinio suspaudimas. TLK-10 KODAI: J86.0 Piotoraksas su fistule J86.9 Piotoraksas be fistulės.

Pleuros empiemos atsiradimo sąlygos yra šios:

skysčio buvimas pleuros ertmėje dėl pirminio patologinio proceso (nebakterinio pleurito, hidrotorakso) arba traumos (įskaitant operacinę) išsivystymo;
pleuros ertmės infekcija ir pūlingo uždegimo išsivystymas, kurio ypatybes lemia organizmo atsparumo būklė ir mikrofloros virulentiškumas;
sąlygų nebuvimas išsiplėsti sugriuvusį plautį ir pašalinti pleuros ertmę (fistulės, skleroziniai procesai plaučių parenchimoje).

Todėl specialios prevencinės priemonės, siekiant išvengti pūlingo uždegimo pleuros ertmėje, yra užkirsti kelią šiems veiksniams:

organizaciniai renginiai:
1. bendruomenėje įgytos ir hospitalinės pneumonijos gydymo ir profilaktikos, perioperacinės empirinės antibakterinės terapijos krūtinės ląstos chirurgijos skyriuose protokolų įgyvendinimas ir griežtas laikymasis;
2. ligonių, sergančių pneumonija, plaučių abscesais, bronchektazėmis, tuberkulioze, savalaikio hospitalizavimo specializuotuose pulmonologijos, krūtinės chirurgijos ir ftiziologijos skyriuose organizavimas;
3. savalaikės skubios chirurginės ir specializuotos krūtinės chirurginės pagalbos organizavimas pneumotorakso, stemplės ir krūtinės traumų atvejais;
terapinės priemonės:
1. racionali empirinė pūlingų plaučių ligų antibakterinė terapija, pagrįsta deeskalacijos principais, atsižvelgiant į konkrečios ligoninės vietinės mikrobiologinės stebėsenos duomenis;
2. greitas bronchų drenažo funkcijos atstatymas pacientams, sergantiems pūlingomis plaučių ligomis;
3. savalaikis punkcinis efuzijos pašalinimas iš pleuros ertmės pacientams, sergantiems plaučių uždegimu (jei nurodyta), atliekant privalomą mikrobiologinį tyrimą;
4. savalaikis punkcinis transudato pašalinimas iš pleuros ertmės (jei nurodyta) sąlygomis, sukeliančiomis jo kaupimąsi, atliekant privalomą mikrobiologinį tyrimą;
5. ribojant pleuros ertmės drenavimo indikacijas be svarbių priežasčių pacientams, kurių pleuros ertmėje yra transudato ir nedidelio (kliniškai nereikšmingo) eksudato;
6. laiku nustatomos indikacijos chirurginiam „užblokuotų“ plaučių abscesų, plaučių gangrenos, bronchektazės gydymui;
7. atlikti išorinį „užblokuoto“ pūlinio drenavimą (jei nurodyta) tik atsižvelgiant į kompiuterinės tomografijos duomenis (esant ribojančioms sąaugoms nuo laisvos pleuros ertmės);
8. racionali perioperacinė antibiotikų profilaktika krūtinės ląstos chirurgijoje;
9. greitas sprendimų dėl operacijos priėmimas pacientams, sergantiems spontaniniu pneumotoraksu su nuolatiniu plaučių kolapsu ir (arba) oro išskyrimu per drenažą iš pleuros ertmės;
10. papildomų plaučių audinio aerostazės ir bronchų kelmo stiprinimo metodų naudojimas chirurginių intervencijų metu;
11. racionalus pleuros ertmės drenažas chirurginių intervencijų metu;
12. kruopšti drenažo priežiūra pleuros ertmėje;
13. savalaikis drenažo pašalinimas iš pleuros ertmės po chirurginių intervencijų į krūtinės organus;
14. laiku ir tinkamai gydyti patologinius procesus subfreninėje erdvėje (pūliniai, ūminis pankreatitas), krūtinės sienelėje.

Pleuros empiemos nustatymas

Reguliari krūtinės ląstos rentgenografija, po kurios atliekama ultragarsinė ir (arba) kompiuterinė tomografija (jei reikia), siekiant laiku nustatyti efuziją pleuros ertmėse šioms pacientų grupėms:
1. terapinių ir pulmonologijos skyrių pacientams, kuriems diagnozuota pneumonija - kas 7-10 dienų; nesant teigiamos gydymo dinamikos, atliekama krūtinės ląstos kompiuterinė tomografija, o vėliau kas 5 dienas atliekamos plaučių rentgeno nuotraukos;
2. krūtinės ląstos chirurgijos skyrių pacientams, kuriems diagnozuotas „plaučių abscesas be sekvestracijos“, „plaučių abscesas su sekvestracija“, „plaučių gangrena“ - kas 7-10 dienų; nesant teigiamos gydymo dinamikos, kartojama krūtinės ląstos organų kompiuterinė tomografija;
3. pacientams, kuriems yra ilgalaikis lovos režimas, sergant ne plaučių ligomis (reanimacijos, toksikologijos, neurologijos ir neurochirurgijos skyriuose su kvėpavimo nepakankamumu, kvėpavimo nepakankamumu, rijimo sutrikimais) - kas 7-10 dienų; esant neaiškiems radiologiniams židininiams ar infiltraciniams pakitimams, atliekama krūtinės ląstos organų kompiuterinė tomografija;
4. pacientams, kuriems atliekama mechaninė ventiliacija be pneumonijos - kas 10 dienų; esant plaučių audinio ir skysčio infiltracijai pleuros ertmėje - kas 5 dienas;
5. sergantiesiems sepsiu (ekstrapulmoniniu, be pneumonijos) – kas 7-10 dienų; esant plaučių audinio ir skysčio infiltracijai pleuros ertmėje - kas 5 dienas; esant neaiškiems radiologiniams židininiams ar infiltraciniams pakitimams, atliekama krūtinės ląstos organų kompiuterinė tomografija;
6. ilgiau nei 1 savaitę ilgai karščiuojantiems neaiškios kilmės, atliekamas rentgeno tyrimas; esant neaiškiems radiologiniams židininiams ar infiltraciniams pakitimams, atliekama krūtinės ląstos organų kompiuterinė tomografija;
7. pacientams po aspiracijos į įvairios kilmės tracheobronchinį medį - rentgenografija po 1 paros, po 5 ir 10 dienų; esant plaučių infiltracijai, rentgenografija atliekama tol, kol infiltratas visiškai absorbuojamas arba iki 1-1,5 mėn.
Pleuros ertmės punkcija, siekiant nustatyti kliniškai reikšmingą ir prieinamą efuzijos sankaupą minėtų grupių pacientams, atliekant vizualinį įvertinimą, bendrą klinikinę analizę ir mikrobiologinę kontrolę.
Pleuros ertmės punkcija sąlygomis, kurias lydi transudato kaupimasis (jei yra klinikinių indikacijų), atliekant makroskopinę kontrolę, bendrą klinikinę analizę ir mikrobiologinį tyrimą.
Pleuros ertmės punkcija pacientams ankstyvuoju laikotarpiu po pneumonektomijos (jei yra klinikinių ir radiologinių indikacijų).

Empiemos klasifikacija:

Tarptautiniu mastu pripažinta Amerikos krūtinės ląstos draugijos klasifikacija (1962 m.) išskiriamos 3 klinikinės ir morfologinės ligos stadijos: eksudacinė, fibrinopūlinga, organizacinė. Eksudacinei stadijai būdingas užkrėsto eksudato kaupimasis pleuros ertmėje dėl vietinio pleuros kapiliarų pralaidumo padidėjimo. Susikaupusiame pleuros skystyje gliukozės kiekis ir pH vertė išlieka normalūs. Fibrininė-pūlinga stadija pasireiškia fibrino praradimu (dėl fibrinolizinio aktyvumo slopinimo), dėl kurio susidaro laisvos ribojančios sąaugos su pūlių atsiradimu ir pūlingų kišenių susidarymu. Bakterijų vystymąsi lydi pieno rūgšties koncentracijos padidėjimas ir pH vertės sumažėjimas.

Organizacijos stadijai būdingas fibroblastų proliferacijos suaktyvėjimas, dėl kurio atsiranda pleuros sąaugų, pluoštinių tiltelių, formuojančių kišenes, ir sumažėja pleuros elastingumas. Klinikiniu ir radiologiniu požiūriu šią stadiją sudaro santykinis uždegiminio proceso palengvėjimas, laipsniškas demarkacinių sąaugų (švarto), kurios jau yra jungiamojo audinio pobūdžio, vystymasis, pleuros ertmės randai, dėl kurių gali užsikimšti plaučiai, ir izoliuotų ertmių buvimas šiame fone, daugiausia paremtas bronchopleurinės fistulės išsaugojimu.

R.W. Light pasiūlė parapneumoninės efuzijos ir pleuros empiemos klases, nurodydamas kiekvieną pirmiau nurodytos klasifikacijos etapą:

Eksudacinis etapas:
- 1 klasė. Nedidelis išsiliejimas: mažas skysčio kiekis (<10 мм).
- 2 klasė. Tipinė parapneumoninė efuzija: skysčio kiekis > 10 mm, gliukozė > 0,4 g/l, pH > 7,2.
- 3 klasė. Nekomplikuotas ribinis efuzija: neigiami gramų tepinėlio rezultatai, LDH > 1000 U/L, gliukozė > 0,4 g/L, pH 7,0-7,2.
Pūlinga-fibrininė stadija:
- 4 klasė. Komplikuotas pleuros efuzija (paprastas): teigiamas gramo tepinėlis, gliukozė< 0,4 г/л, рН < 7,0. Отсутствие нагноения.
- 5 klasė. Komplikuotas pleuros efuzija (kompleksas): teigiama Gramo dėmė, gliukozė< 0,4 г/л, рН < 7,0. Нагноение.
- 6 klasė. Paprasta empiema: akivaizdūs pūliai, viena pūlių kišenė arba laisvas pūlių pasiskirstymas visoje pleuros ertmėje.
Organizavimo etapas:
- 7 klasė. Sudėtinga empiema: akivaizdus pūlingas, daugybinės pūlingos pūlinės, pluoštinės švartavimosi vietos.

Praktinė šių klasifikacijų reikšmė ta, kad jos leidžia objektyvizuoti ligos eigą ir nustatyti taktikos stadijas (Strange C., Sahn S.A., 1999). Buitinėje literatūroje vis dar pripažįstamas empiemos skirstymas pagal eigos pobūdį (ir tam tikru mastu pagal laiko kriterijus): ūminė ir lėtinė (paūmėjimo fazė, remisijos fazė).

Lėtinė pleuros empiema visada yra negydyta ūminė pleuros empiema (Kupriyanov P.A., 1955). Dažniausia ūminio pūlingo proceso perėjimo į lėtinį priežastis yra nuolatinė pleuros ertmės infekcija, kai ji yra susijusi su pūlingo destrukcijos židiniu plaučiuose (abscesas, gangrena), esant pūlingas procesas krūtinės ląstos ir šonkaulių audiniuose (osteomielitas, chondritas), formuojantis įvairių tipų fistulėms – bronchopleuralinėms, pleuropulmoninėms. Tradiciškai manoma, kad pereinamasis laikotarpis nuo ūminės empiemos prie lėtinės yra 2-3 mėnesiai. Tačiau toks skirstymas yra sąlyginis. Kai kuriems pacientams, turintiems ryškių reparacinių gebėjimų, greitai pleuros fibroziniai sluoksniai fibrotizuojasi, o kitiems šie procesai yra taip slopinami, kad tinkama fibrinolizinė terapija leidžia „išvalyti“ pleuros sluoksnius net ir ilgą laiką (6-8 savaites). ) nuo ligos pradžios.

Patikimiausi nustatytos lėtinės empiemos kriterijai (pagal kompiuterinės tomografijos duomenis):

standi (anatomiškai negrįžtama) storasienė liekamoji ertmė, vienokiu ar kitokiu laipsniu griūva plaučiai, su bronchų fistulėmis arba be jų;
morfologiniai plaučių parenchimos pokyčiai (pleurogeninė plaučių cirozė) ir krūtinės ląstos sienelės audiniuose.

Lėtinės pleuros empiemos išsivystymo po pneumonektomijos požymiu reikėtų laikyti patologinių procesų buvimą (bronchų fistulės, šonkaulių ir krūtinkaulio osteomielitas, pūlingas chondritas, svetimkūniai), dėl kurių neįmanoma pašalinti pūlingo proceso liekamojoje ertmėje. papildomos operacijos (pleurektomija, dekortikacija, kartu su plaučių, šonkaulių, krūtinkaulio rezekcija). Laiko koeficiento (3 mėnesių) naudojimas atrodo pagrįstas, nes jis leidžia mums apibūdinti tyrimų, būtinų diagnozei patikrinti ir tinkamai gydymo programai nustatyti, spektrą. Maždaug lėtinė empiema atitinka organizacijos etapą tarptautinėje klasifikacijoje.

Pagal bendravimą su išorine aplinka išskiriami:

„uždaras“, be fistulės (nebendrauja su išorine aplinka);
„atviras“, su fistule (yra ryšys su išorine aplinka pleurokutaninės, bronchopleurinės, bronchopleurokutaninės, pleuroorganinės, bronchopleuroorganinės fistulės pavidalu).

Pagal pleuros ertmės pažeidimo tūrį:

bendras (paprastoje rentgenogramoje plaučių audinys neaptinkamas);
tarpinė suma (paprastoje rentgenogramoje nustatoma tik plaučių viršūnė);
atribotos (su eksudato susiformavimu ir švartavimu): viršūninis, parietalinis parakostalinis, bazinis, interlobarinis, paramediastalinis.

Pagal etiologinius veiksnius jie išskiriami:

parapneumoninis ir metapneumoninis;
dėl pūlingų destrukcinių plaučių ligų (pūlinių, gangrenos, bronchektazės);
potrauminis (krūtinės ląstos sužalojimas, plaučių pažeidimas, pneumotoraksas);
pooperacinis;
dėl ekstrapulmoninių priežasčių (ūminis pankreatitas, subdiafragminis abscesas, kepenų abscesas, minkštųjų audinių ir krūtinės ląstos kaulinio karkaso uždegimas).

Empiemos diagnozė

Bendrieji klinikiniai fizinio tyrimo metodai. Dėl specifinių anamnezinių ir fizinių požymių nebuvimo pleuros empiemos, ypač parapneumoninės, diagnozė nėra akivaizdi be instrumentinių diagnostikos metodų. Patikrinti pleuros empiemos diagnozę, taip pat ją priskirti vienai iš tipų, neįmanoma be rentgeno (įskaitant kompiuterinę tomografiją) tyrimo metodų. Tačiau tam tikras šios ligos formas (sunkiausias ir pavojingiausias) galima įtarti net ir kliniškai.

Piopneumotoraksas- ūminės pleuros empiemos tipas (atvira, su bronchopleuriniu ryšiu), atsirandanti dėl plaučių absceso proveržio į pleuros ertmę. Pagrindiniai patologiniai sindromai, kai jis atsiranda, yra: pleuropulmoninis šokas (dėl plataus pleuros receptorių lauko dirginimo pūliais ir oru); septinis šokas (dėl daugybės mikrobų toksinų rezorbcijos pleuros ertmėje); vožtuvo įtempimo pneumotoraksas su plaučių kolapsu, staigus tarpuplaučio poslinkis su sutrikusiu kraujo nutekėjimu tuščiosios venos sistemoje. Klinikiniame vaizde vyrauja širdies ir kraujagyslių nepakankamumo (kraujospūdžio kritimo, tachikardijos) ir kvėpavimo nepakankamumo (dusulio, uždusimo, cianozės) pasireiškimai. Todėl termino „piopneumotoraksas“ naudojimas kaip preliminari diagnozė yra teisėta, nes jis įpareigoja gydytoją intensyviai stebėti pacientą, greitai patikrinti diagnozę ir nedelsiant suteikti reikiamą pagalbą („iškrovimo“ punkcija ir pleuros ertmės drenažas). .

Potrauminė ir pooperacinė, pleuros empiema išsivysto sunkių traumos (operacijos) sukeltų pokyčių fone: krūtinės ląstos vientisumo pažeidimas ir susiję išoriniai kvėpavimo sutrikimai, plaučių pažeidimas, skatinantis bronchopleurinį ryšį, kraujo netekimas, kraujo krešulių ir eksudato buvimas pleuros ertmėje. ertmė. Tuo pačiu metu ankstyvas šių pleuros empiemų apraiškas (karščiavimą, kvėpavimo sutrikimus, intoksikaciją) slepia tokios dažnos krūtinės ląstos traumų komplikacijos kaip pneumonija, atelektazė, hemotoraksas, koaguliuotas hemotoraksas, dėl kurio dažnai nepateisinamai vėluojama užtikrinti visišką sanitariją. pleuros ertmės.

Lėtinė pleuros empiema būdingi lėtinio pūlingo intoksikacijos požymiai, periodiškai paūmėja pūlingi procesai pleuros ertmėje, atsirandantys patologinių pokyčių, palaikančių lėtinį pūlingą uždegimą, fone: bronchų fistulės, šonkaulių, krūtinkaulio osteomielitas, pūlingas chondritas. Nepakeičiamas lėtinės pleuros empiemos požymis yra nuolatinė liekamoji pleuros ertmė su storomis sienelėmis, susidedančiomis iš galingų tankaus jungiamojo audinio sluoksnių. Gretimose plaučių parenchimos dalyse vystosi sklerotiniai procesai, sukeliantys lėtinio proceso vystymąsi plaučiuose – lėtinę pneumoniją, lėtinį bronchitą, bronchektazę, kurios turi savo būdingą klinikinį vaizdą.

Laboratoriniai kraujo ir šlapimo tyrimo metodai. Bendrieji klinikiniai kraujo ir šlapimo tyrimai, biocheminiai kraujo tyrimai skirti nustatyti intoksikacijos ir pūlingo uždegimo požymius, organų nepakankamumą.

Ūminiu ligos laikotarpiu stebima leukocitozė su ryškiu leukocitų formulės poslinkiu į kairę ir žymiai padidėjus ESR. Sunkiais atvejais, ypač po ankstesnės virusinės infekcijos, taip pat vykstant anaerobiniams destrukciniams procesams, leukocitozė gali būti nereikšminga, o kartais net sumažėti leukocitų skaičius, ypač dėl limfocitų, tačiau šiems atvejams būdingas dramatiškiausias formulė (į mielocitus). Jau pirmosiomis ligos dienomis, kaip taisyklė, sustiprėja anemija, ypač ryški esant nepalankiai ligos eigai.
Pastebima hipoproteinemija, susijusi tiek su baltymų praradimu skrepliuose ir pūlingu eksudatu, tiek su sutrikusia baltymų sinteze kepenyse dėl apsinuodijimo. Padidėja C reaktyvaus baltymo, laktato dehidrogenazės, kreatinkinazės ir transaminazių kiekis. Dėl vyraujančių katabolinių procesų gali padidėti gliukozės kiekis kraujyje. Ūminiu laikotarpiu fibrinogeno kiekis plazmoje žymiai padidėja, tačiau esant pažengusiam pūlingam išeikvojimui, jis gali sumažėti dėl sutrikusios šio baltymo sintezės kepenyse. Hemostazės pokyčiai pasireiškia fibrinolizės slopinimo forma. Daugiau nei pusei pacientų sumažėja cirkuliuojančio kraujo tūris, daugiausia dėl rutulinio tūrio. Sunki hipoproteinemija (3040 g/l) sukelia edemos atsiradimą. Skysčių susilaikymas intersticiniame sektoriuje vidutiniškai siekia 1,5 litro, o sunkiausiai sergančių pacientų siekia 4 litrus. Hiperamonemija ir hiperkreatinemija rodo sunkų, pažengusį lėtinį pūlingą procesą, lėtinio inkstų nepakankamumo formavimąsi dėl inkstų amiloidozės.
Šlapime pastebima vidutinė albuminurija, kartais randama hialininių ir granuliuotų dėmių. Būtina stebėti specifinį šlapimo tankį, turint omenyje amiloidinės-lipoidinės nefrozės išsivystymo galimybę.
Bakteriologinis kraujo tyrimas (kraujo pasėlis sterilumui nustatyti) esant klinikiniams ir laboratoriniams sepsio požymiams ir (arba) užsitęsusiam karščiavimui.

Laboratorinis skreplių tyrimas.

Reikėtų perskaityti į spjaudytuvą su užsukamu dangteliu surinktą paros skreplių kiekį. Tiek skreplių kiekio padidėjimas, tiek sumažėjimas gali rodyti tiek teigiamą, tiek neigiamą ligos dinamiką.
Bakterioskopinis skreplių tyrimas leidžia apytiksliai spręsti apie sunaikinimo etiologiją, nes tepinėliuose aiškiai matomi sunkiai auginami mikroorganizmai, ypač sporų neturintys anaerobai, o burnos ertmės ir nosiaryklės aerobiniai komensaliniai mikrobai, kurie užteršti medžiagą ir gerai auga standartinėje terpėje, yra beveik nematomos.
Dėl viršutinių kvėpavimo takų ir burnos ertmės mikrofloros užteršimo skreplių pasėliai ant maistinių medžiagų terpės, taip pat ir tais atvejais, kai imamasi atitinkamų atsargumo priemonių (prieš kosint kruopščiai išskalaujama burna ir ryklė silpnais antiseptikais ir kt.), ne visada yra informatyvūs. Taikant kiekybinį tyrimo metodą skreplių pasėlių informacinė vertė šiek tiek padidėja: išskirtas mikroorganizmas laikomas etiologiškai reikšmingu, kai jo koncentracija skrepliuose yra 106 mikrobų kūnai 1 ml. Bakteriologinis anaerobinės infekcijos atpažinimas yra susijęs su dideliais metodiniais sunkumais ir vis dar prieinamas nedaugeliui gydymo įstaigų.

Paprasta krūtinės ląstos organų rentgenografija. Visi pacientai, kuriems įtariama pleuros empiema ir ypač piopneumotoraksas, turėtų imtis nedelsdami. Tai leidžia nustatyti patologinio proceso lokalizaciją, nustatyti eksudato (laisvo ar encistuoto) ribos laipsnį, taip pat gana tiksliai nustatyti jo tūrį. Analizuojant rentgenogramą (jei to neatlieka radiologas), reikia atkreipti dėmesį, be patamsėjusio plaučių audinio ar viso pusrutulio, ar plaučiuose yra ertmė su skysčio lygiu, a. tarpuplaučio poslinkis į sveikąją pusę (ypač esant visiškam piotoraksui arba įtemptam piopneumotoraksui), oro buvimas pleuros ertmėje ir (arba) tarpuplaučio emfizema, drenažo tinkamumas (jei jis buvo įrengtas ankstesniame etape). Norint tiksliai nustatyti lėtinės empiemos ertmės dydį, jos konfigūraciją, sienelių būklę (storį, fibrininių sluoksnių buvimą), taip pat patikrinti ir išsiaiškinti bronchopleurinio ryšio lokalizaciją, gali būti atliekama polipozicinė pleurografija, įskaitant lateropozicija. Jai atlikti į pleuros ertmę per drenažą įšvirkščiama 20-40 ml vandenyje tirpios kontrastinės medžiagos.

Krūtinės ląstos kompiuterinė tomografija. Leidžia įtikinamai nustatyti plaučių pažeidimo, sukėlusio pleuros empiemą, pobūdį, nustatyti encistacijų lokalizaciją (vėlesniam drenažo metodo pasirinkimui) ir nustatyti, ar nėra bronchų kelmo fistulės. Daugiasluoksnė kompiuterinė tomografija yra patikimiausias būdas patikrinti lėtinę pleuros empiemą. Esant pleurokutaninei fistulei pacientams, sergantiems lėtine empiema, kai kuriais atvejais kompiuterinės tomografijos metu patartina atlikti fistulografiją.

Ultragarsinis pleuros ertmių tyrimas. Būtina nustatyti saugaus ir tinkamo pleuros ertmės drenažo tašką cystation atveju.

Diagnostinė pleuros ertmės punkcija. Tai yra paskutinis diagnozės patikrinimo metodas. Gavus pūlingą pleuros ertmės turinį, numanomą pleuros empiemos diagnozę galime laikyti visiškai patikima. Atliekama esant klinikiniams ir radiologiniams piotorakso ir piopneumotorakso požymiams. Eksudatas siunčiamas citologiniam, bakterioskopiniam ir bakteriologiniam tyrimui (nustatant floros jautrumą antibiotikams). Požymiai, rodantys parapneumoninio eksudato supūliavimą, yra šie: teigiami efuzijos tepinėliai bakterijoms, pleuros efuzijos gliukozės kiekis mažesnis nei 3,33 mmol/l (mažiau nei 0,4 g/l), teigiama bakterijų kultūra išskyros, efuzijos pH mažesnis nei 7,20, LDH efuzija yra daugiau nei 3 kartus viršija viršutinę normos ribą. Kai kuriais atvejais eksudacinėje stadijoje reikalinga diferencinė transudato ir eksudato diagnozė. Norėdami tai padaryti, būtina išmatuoti baltymų kiekį pleuros skystyje. To pakanka, jei paciento kraujo baltymų kiekis yra normalus, o baltymų kiekis pleuros skystyje yra mažesnis nei 25 g/l (transudatas) arba didesnis nei 35 g/l (eksudatas). Kitose situacijose naudojami Light kriterijai.

Pleuros skystis yra eksudatas, jei yra vienas ar keli iš šių kriterijų:

pleuros skysčio baltymų ir serumo baltymų santykis yra didesnis nei 0,5;
pleuros skysčio laktatdehidrogenazės ir kraujo serumo laktatdehidrogenazės santykis yra didesnis nei 0,6;
laktatdehidrogenazės koncentracija pleuros skystyje viršija 2/3 viršutinės serumo laktatdehidrogenazės normos ribos.

Fiberoptinė bronchoskopija. Siekia kelių tikslų: nustatyti drenuojantį bronchą, jei empiemos priežastis yra plaučių abscesas; neįtraukti centrinio plaučių vėžio, kuris dažnai sukelia pleuros karcinomatozę (vėžinį pleuritą), kuris, užsikrėtus eksudatui, virsta pleuros empiema; ištirti bronchų plovimo vandenis, siekiant nustatyti mikrobiologinį veiksnį ir parinkti racionalų antibakterinį gydymą; atlikti tracheobronchinio medžio sanitariją, kai plaučiuose vyksta destruktyvus procesas. Reikia atsižvelgti į tai, kad bronchoskopijos metu gautos bronchų medžio nuoplovos beveik visada yra užterštos. Bronchoskopijos metu gautos inokuliacinės medžiagos informacijos kiekis kiek padidėja taikant kiekybinį tyrimo metodą: išskirtas mikroorganizmas laikomas etiologiškai reikšmingu, kai jo koncentracija bronchų praplovime yra 104 mikrobų kūnai 1 ml.

Vertingos informacijos galima gauti derinant bronchoskopiją su įvedimu į pleuros ertmę, nusausinant gyvybiškai svarbių dažų tirpalą kartu su 3% vandenilio peroksido tirpalu (retrogradinė chromobronchoskopija). Pagal tai, kur putojantys dažai patenka į subsegmentinių ir segmentinių bronchų spindį, galima tiksliai nustatyti bronchopleurinio ryšio vietą. Kai kuriais atvejais informaciją apie bronchopleurinės fistulės lokalizaciją galima gauti atliekant selektyvią bronchografiją, įvedant vandenyje tirpią kontrastinę medžiagą per pluoštinio bronchoskopo kanalą, įrengtą zoniniame bronche, kartu atliekant fluoroskopinį tyrimą. Įtarus bronchų stemplės fistulę, būtina atlikti kontrastinę stemplės fluoroskopiją ir fibroezofagoskopiją.

Plaučių funkcijos tyrimas. Turi ribotą nepriklausomą praktinę vertę. Gali būti naudinga nustatant operacijos indikacijas ir jos apimtį lėtinėje ligos stadijoje, siekiant nustatyti plaučių funkcinius rezervus ir operacijos toleravimą.

Videotorakoskopija. Tai pleuros empiemos diagnozavimo ir gydymo metodas, bet ne pirmasis etapas. Tai leidžia įvertinti pūlingo-destrukcinio proceso pobūdį ir paplitimą plaučiuose ir pleuroje, uždegiminio proceso stadiją, nustatyti bronchopleurinių fistulių vietą ir dydį, o taip pat, svarbiausia, tinkamai nusausinti pleuros ertmę vizualiai kontroliuojant. , ypač esant bronchopleurinėms fistulėms. Vartojama eksudacinėje ir fibrininėje-pūlingoje stadijose, kai paprastas pleuros ertmės drenažas yra neefektyvus (esant encistacijoms ir neracionaliai funkcionuojantiems drenažams). Videotorakoskopija gali būti papildyta operacijos elementais (debridementu).

Pleuros empiemos gydymas

Nustačius pleuros empiemą, pacientas turi būti hospitalizuotas specializuotame krūtinės chirurgijos skyriuje (išskyrus pacientus, kuriems nustatyta tuberkuliozės etiologija). Tokiu atveju pacientai, sergantys piopneumotoraksu, sepsiu, hipovolemija, širdies ir kraujagyslių bei kvėpavimo nepakankamumu, nedelsiant hospitalizuojami į reanimacijos skyrių. Gydant pleuros empiemą taikomi tiek konservatyvūs, tiek chirurginiai metodai, kurie taikomi lygiagrečiai vienas kitam, pradedant nuo ankstyviausios gydymo stadijos.

Chirurginis gydymas gali būti tiek paliatyvaus pobūdžio (pleuros ertmės drenavimas, vaizdo torakoskopinė sanitarija ir pleuros ertmės drenažas), tiek radikalaus pobūdžio (pleurektomija, dekortikacija, plaučių rezekcija). Vienos ar kitos chirurginės intervencijos pasirinkimą lemia pleuros empiemos stadija (eksudacinė, fibrininė-pūlinga, organizacinė), paciento būklės sunkumas, pagrindinis patologinis procesas plaučiuose, dėl kurio atsirado empiema, ir ankstesnės intervencijos plaučių.

Pleuros empiemos gydymo tikslas yra visam laikui pašalinti empiemos ertmę, susidarius ribotai pleurodezei (fibrotoraksui), kuri nepažeidžia išorinio kvėpavimo funkcijos. Norėdami tai padaryti, vienu metu turite išspręsti keletą taktinių problemų:

pūlių pašalinimas ir empiemos ertmės sanitarija;
plaučių išsiplėtimas (empiemos ertmės pašalinimas);
infekcinio proceso patogenų slopinimas;
homeostazės sutrikimų, atsiradusių dėl pūlingo uždegimo išsivystymo, korekcija;
plaučių, šonkaulių, krūtinkaulio ir kitų organų patologinių procesų, sukeliančių pleuros ertmės infekciją, gydymas.

Priklausomai nuo ligos stadijos (eksudacinė, fibrinopūlinga, organizuota), kiekvienos problemos sprendimas bus skirtingas (Klopp M. Et al., 2008). Tuo pat metu užsienio literatūroje nėra rekomendacijų dėl II ir III stadijų gydymo įrodymais pagrįstos medicinos praktikos požiūriu. Laukiama perspektyvinių ir atsitiktinių imčių tyrimų rezultatų.

Pleuros empiemos gydymas eksudacinėje stadijoje.

Ši priemonė gali būti ir vienintelis, ir galutinis gydymo būdas daugeliu atvejų („uždara“ pleuros empiema, pleuros empiema su nedideliu bronchopleurinio ryšio tūriu) ir parengiamoji stadija neišvengiamai chirurginei intervencijai. Pūlių pašalinimas ir pleuros ertmės sanitarija gali būti atliekami dviem būdais - pleuros ertmės punkcija ir „uždara“ drenažas (toracentezė). Taikant punkcijas, pateisinamas uždaros pleuros empiemos, mažo tūrio (mažiau nei 300 ml) arba eksudacinio pleurito, kuris pradeda transformuotis į pūlingą, be didelio kiekio fibrininių nuosėdų ant pleuros lakštų ir pleuros sąaugų susidarymo, gydymas. Kartais punkcijos metodas yra labiausiai pagrįstas gydant empiemas, lokalizuotas „sunkiai pasiekiamose“ hemitorakso dalyse - viršūninėje, paramediastininėje, supradiafragminėje, interlobarinėje.

Naudojant punkcinį ertmės sanitarijos metodą, būtina:

kiekvienos punkcijos metu visiškai išsiurbkite ertmės turinį;
skalauti ertmę antiseptiniu tirpalu, kol skalavimo tirpalas bus švarus. Tokiu atveju vienkartinio suleisto tirpalo tūris neturi viršyti išsiurbtų pūlių tūrio (apsauga nuo sąaugų ir kitų pleuros ertmės dalių užsikrėtimo);
išplovę ertmę, sukurkite joje maksimalų vakuumą;
prieš nuimdami adatą, į ertmę suleiskite paros dozę veiksmingo antibiotiko (baktericidinis, plataus spektro, kol bus gauti bakteriologinio tyrimo rezultatai) nedideliame antiseptinio tirpalo tūryje (10 kartų mažesnė už ertmės tūrį). ).
jei eksudate yra fibrino dribsnių ar ryšulių, kurie neleidžia aspiruoti, ertmėje „likusio“ tirpalo sudėtis papildoma fibrinoliziniu vaistu.

Punkcijų sanitarinė priežiūra gali trukti ne ilgiau kaip 7-10 dienų; punkcijos atliekamos kasdien. Ertmės punkcijos sanitarijos veiksmingumo kriterijus yra greitas apsinuodijimo apraiškų pašalinimas, ertmės tūrio sumažėjimas (plaučių išsiplėtimas), eksudato kaupimosi greičio sumažėjimas ir jo pavertimas seroziniu. pluoštinis, o paskui serozinis. Tuo pačiu metu jame sumažėja leukocitų kiekis (ne daugiau kaip periferiniame kraujyje, limfocitų kiekis padidėja iki 5-15%), o bakteriologinis tyrimas nerodo mikrofloros padidėjimo.

Kontraindikacija punkcijos metodui yra didelio tūrio (1–1,5 l) pleuros empiema, taip pat bronchopleurinio ryšio buvimas, įskaitant dėl bronchų kelmo fistulės (šiuo atveju neįmanoma visiškai aspiruoti pleuros ertmės turinio, sukurti jame vakuumą, kad išsiplėstų plaučiai).

Daugeliu atvejų, sergant pleuros empiema, vadinamasis uždaras drenažas (toracentezė) naudojamas kaip pūlių pašalinimo ir pleuros ertmės sanitarijos metodas. Ši manipuliacija gali būti avarinio pobūdžio (įtempimo piopneumotoraksas, visiška pleuros empiema su tarpuplaučio organų poslinkiu). Esant „uždarai“ pleuros empiemai, kanalizacijos metodas dažnai yra galutinis gydymo metodas.

Atsižvelgiant į tai, kad nepateisinamas parapneumoninio pleuros efuzijos nutekėjimas pats savaime gali būti empiemos priežastis, reikėtų vadovautis Amerikos gydytojų kolegijos - Amerikos vidaus medicinos ir infekcinių ligų draugijos pasiūlytomis pleuros ertmės drenavimo indikacijomis. Amerikos (Manuel Porcel J. ir kt., 2006):

bakterinės pneumonijos ir pleuros efuzijos simptomai;
temperatūra aukštesnė nei 380 C;
leukocitozė daugiau nei 11x109/l;
pūlingi skrepliai;
pleuritinis krūtinės skausmas;
infiltruoti radiografiškai;
encistuotas pleuros efuzija;
pleuros ertmės pH yra mažesnis nei 7,2;
pūliai pleuros ertmėje;
teigiama efuzijos kultūra.

Esant uždarai pleuros empiemai, ertmės sanitarijos principai nesiskiria nuo aprašytų punkcijos valdymui. Tikslingiau naudoti dvigubo liumenų vamzdelius, o jei jų nėra, daryti iš esamų medžiagų (į „pagrindinio“ vamzdelio spindį įkišant ploną ilgą kateterį). Tai leis jums nuolat praplauti drenažo vamzdelį ir išvengti jo užsikimšimo detritu ir fibrino ryšuliais. Vakuumui pleuros ertmėje sukurti naudojami įvairūs siurbimo įtaisai (pleuroaspiratoriai) su pastoviu vakuumu pleuros ertmėje 40-60 cm vandens. Art. Negalima tikėtis greito ir visiško plaučių išsiplėtimo su pasyviu pūlių ištekėjimu iš pleuros ertmės.

Pleuros ertmė plaunama dalimis 2 kartus per dieną: per ploną drenažo spindį, uždarius platųjį, lašinamas antiseptinis tirpalas (atitinkantis likutinės ertmės tūrį), tada atidaromas platus drenažo spindis, ištraukiamas skalavimo tirpalas. Paprastai sunaudojama iki 500-1000 ml antiseptinio tirpalo. Kasdien persirengimo kambaryje ertmė plaunama Janet švirkštu, nustatomas drenažo praeinamumas, vakuumo stabilumas pleuros ertmėje, aplink drenažą esančių minkštųjų audinių būklė. Pasibaigus ertmės plovimui, į ją suleidžiamas antibiotikų tirpalas, drenažas blokuojamas 1-1,5 val.

Pleuros ertmės sanitarija su atvira (su bronchopleuraline komunikacija) pleuros empiema turi keletą savybių. Itin svarbu nustatyti drenažo vietą (polipozicinė fluoroskopija arba ultragarsas) ir drenažo įvedimo gylį. Drenažo vamzdis turi būti įkištas į žemiausią ertmės dalį, nes likutinis skystis visada kaupiasi žemiau drenažo vamzdžio (esant uždarai empiemai, skystis iš ertmės „išspaudžiamas“ į drenažą).

Ertmės plovimas turi būti atliekamas taip, kad tirpalui patekus į plaučių audinį (pažeistoje ir priešingoje pusėje) nesukeltų aspiracinės pneumonijos. Norėdami tai padaryti, skalavimo tirpalo tūris turi būti parenkamas individualiai (kad nesukeltų kosulio), o skalavimas turi būti atliekamas pakreipus pacientą pažeidimo kryptimi. Pradiniu gydymo laikotarpiu pleuros ertmės retėjimo lygis turi būti minimalus (5-10 cm vandens stulpelio), užtikrinant skysčių pašalinimą iš ertmės, o jei ji pakankamai dezinfekuota, patartina pereiti prie pasyvaus. drenažas pagal Bulau ("pirštinė" sifoninis drenažas) . Tai padeda užplombuoti plaučių audinio defektus, atsiradusius po nedidelių subkortikinių abscesų įsiskverbimo į pleuros ertmę arba po plaučių pažeidimo punkcijos ar drenažo metu (jatrogeninis piopneumotoraksas).

Drenažo efektyvumą liudija greitas plaučių išsiplėtimas, stebimas rentgeno tyrimo metu (iš karto po drenažo, kitą dieną, o vėliau 1-2 kartus per savaitę). Daugelio fibrino dribsnių išsiskyrimas per drenažą yra intrapleurinės fibrinolizinės terapijos pagrindas (Sahin A. ir kt., 2012). Nepaisant to, kad formaliai fibrinolizinio gydymo taikymo vieta yra fibrininė-pūlinga stadija, ją patartina skirti anksčiau prieš atsirandant pūliams, t.y. eksudacinė stadija, kai ant pleuros jau yra fibrino plėvelė. Fibrinolizinis gydymas gali sutrumpinti pleuros ertmės drenažo trukmę, greitai normalizuoti kūno temperatūrą, pasiekti gydymo sėkmę per pirmąsias 3 dienas 86,5% pacientų ir atitinkamai sumažinti chirurginių intervencijų (VATS) dažnumą iki 13,5%. 250 000 vienetų streptokinazės arba 100 000 vienetų urokinazės 100 ml fiziologinio tirpalo įšvirkščiama į pleuriją. Palyginus dviejų vaistų vertinimą, nustatytas vienodas veiksmingumas (92%), mažesnis komplikacijų dažnis vartojant urokinazę ir mažesnės ekonominės išlaidos vartojant streptokinazę (Bouros D. ir kt., 1997). Yra pateikta ataskaita apie dezoksiribonukleazės naudojimą (Simpson G. ir kt., 2003).

Mažėjant eksudato kiekiui (iki 30-50 ml per dieną), mažėja ir į ertmę įleidžiamo plovimo tirpalo tūris. Drenažas pašalinamas visiškai nutrūkus eksudacijai, tai patvirtina pleurografija (suleidžiama kontrastinė medžiaga nesklinda po pleuros ertmę), o kai kuriais atvejais, kai drenaže yra sumažintas slėgis (nekrenta plaučiai). Paprastai tai pastebima po 1-1,5 gydymo savaitės. Pašalinus drenažą reikalingas rentgeno ir ultragarsinis stebėjimas (jo guolyje dažnai kaupiasi eksudatas, dėl kurio atsiranda recidyvas ir susidaro „encistuota“ empiema arba drenažo kanalo pūlinys). Jei yra skysčio, reikia atlikti pleuros punkciją.

Dėl uždaro pleuros ertmės drenažo poveikio (išsaugomi klinikiniai ir laboratoriniai apsinuodijimo požymiai, karščiavimas, nesumažėja pūlingų išskyrų iš pleuros ertmės) 2-3 dienas turėtų būti naudojama pleuros ertmės videotorakoskopinė sanitarija. (Pothula V., Krellenstein D.J., 1994; Hecker E., Hamouri S., 2008).

Plaučių išsiplėtimas pasiekiamas tuo pačiu metu, kai atliekama pirmoji užduotis, pašalinant skystį švirkštu „iki galo“ arba nuolat siurbiant vakuumą per drenažą. Kai bronchopleurinis ryšys lokalizuotas vienoje skiltyje, labai efektyvus būdas jį pašalinti yra laikina skilties arba segmentinių bronchų obstrukcija (laikina vožtuvų bronchų blokada). Specialūs putplasčio bronchų obturatoriai ir vožtuvų bronchų blokatoriai pristatomi į montavimo vietą naudojant šviesolaidinį bronchoskopą arba standžiosios subanestezinės bronchoskopijos metu. Nepaisant sumažėjusio plaučių orumo okliuzijos zonoje, bronchopleurinės komunikacijos sandarinimas leidžia išplėsti plaučius dėl ventiliuojamų skyrių ir diafragmos pakėlimo. Kai kuriais atvejais patartina taikyti pneumoperitoneumą.

Jei empiemos ertmės sandarumas atsistato po 2-4 dienų, vožtuvo bronchų blokatorius gali būti paliktas 2-4 savaitėms (laikas, reikalingas plaučius prie krūtinės ląstos sienelės fiksuojančių švartavimosi vietų išsivystymui). Per šį laiką užsikimšusioje plaučių dalyje išsivysto pūlingas endobronchitas (vadinamasis postokliuzijos sindromas). Tačiau jis greitai nutrūksta pašalinus bronchų blokatorių. Atkūrus „atjungtos“ plaučių parenchimos orumą, galima pašalinti drenažus. Tais atvejais, kai laikinas endobronchinis okliuzija per savaitę neveiksminga (kai bronchopleurinės fistulės lokalizuotos gretimose skiltyse), jo tęsti nepatartina.

Galimas pagrindinio broncho užsikimšimas, tačiau yra sunkių kvėpavimo sutrikimų ir putų obturatoriaus migracijos rizika, kai išsivystys asfiksija. Alternatyvus būdas „išjungti visą plautį“ būtų 2–3 okliuzijų įdėjimas į skilties bronchus. Vožtuvinio bronchų blokatoriaus įrengimas pagrindinio broncho kelmo fistulei po pneumonektomijos beveik visada neįmanomas dėl mažo paties kelmo dydžio. Tinkamas pleuros ertmės drenažas ir jos sanitarinė priežiūra esant „atvirai“ pleuros empimai turėtų apriboti pacientų gydymą bendrosios chirurgijos ligoninėse, nes specialūs chirurginiai metodai ertmės pašalinimui esant tokio tipo empiemai gali būti atliekami tik specializuotose įstaigose ( ertmės torakoskopinė sanitarija su bronchų fistulių „plombavimu“, laikina endobronchinė okliuzija ar vožtuvo bronchų blokada, gydomasis pneumoperitoneumas).

Antibakterinio vaisto pasirinkimą empiriniam gydymui lemia etiologinė empiemos struktūra, kuri priklauso nuo ligos pradžios ypatumų. Empiema, susijusi su pneumonija (su plaučių abscesu arba be jo); empiema, susijusi su aspiracinės kilmės abscesais. Pagrindiniai mikroorganizmai yra anaerobai (Bacteroides spp., F. nucleatum, Peptostreptococcus spp., P. niger), dažnai kartu su enterobakterijomis dėl burnos ir ryklės turinio aspiracijos, taip pat Staph. aureus. Šiuo atveju pasirenkami vaistai: nuo inhibitorių apsaugoti penicilinai (amoksicilinas/klavulanatas, ampicilinas/sulbaktamas) kartu su trečios kartos aminoglikozidais (amikacinu) ir (arba) metronidazolu; III kartos cefalosporinai kartu su III kartos aminoglikozidais. Alternatyvūs vaistai yra: trečios kartos apsaugoti cefalosporinai (cefoperazonas/sulbaktamas) kartu su metronidazolu; IV kartos cefalosporinai (cefepimas) kartu su metronidazolu; kvėpavimo takų fluorokvinolonai (levofloksacinas, moksifloksacinas) kartu su metronidazolu; karbapenemai; vankominas, linezolidas (tik jei yra pakankamai didelė MRSA rizika).

Empiema, susijusi su plaučių gangrena. Pagrindiniai mikroorganizmai yra anaerobai (Bacteroides spp., F. nucleatum, Peptostreptococcus spp., P. niger), Ps.aeruginosa, Klebsiella pneumonia, Staph. aureus. Šiuo atveju pasirenkami vaistai: III kartos cefalosporinai kartu su III kartos aminoglikozidais ir metronidazolu; kvėpavimo takų fluorokvinolonai kartu su trečios kartos aminoglikozidais ir metronidazolu. Alternatyvūs vaistai yra: IV kartos cefalosporinai kartu su vankomicinu (arba linezolidu); karbapenemai.

Empiema, susijusi su septiniais abscesais. Pagrindiniai patogenai yra Staphylococcus, įskaitant MRSA (intraveninio sepsio atveju), Enterobacteriaceae, Str. pneumonija, Enterococcus spp., Pseudomonas spp. Šiuo atveju pasirenkami vaistai: III-IV kartos cefalosporinai kartu su metronidazolu; kvėpavimo takų fluorokvinolonai kartu su metronidazolu. Alternatyvūs vaistai yra: vankomicinas kartu su karbapenemais; linezolidas kartu su cefoperazonu/sulbaktamu.

Empiema potrauminė ir pooperacinė. Pagrindiniai patogenai yra Staph. aureus, Str. Pneumonija, H. influenza. Šiuo atveju pasirenkami vaistai: nuo inhibitorių apsaugoti penicilinai; III-IV kartos cefalosporinai. Alternatyvūs vaistai yra: vankomicinas (monoterapija).

Puvimo empiema, taip pat bakterioskopinių rezultatų nebuvimas ir mikrofloros augimas sėjos metu. Tokiose situacijose reikia įtarti etiologinį anaerobų ir (arba) gramneigiamų enterobakterijų vaidmenį. Pasirinkti vaistai yra šie: nuo inhibitorių apsaugoti penicilinai (ampicilinas/sulbaktamas, amoksicilinas/klavulanatas); trečios kartos cefalosporinai, apsaugoti nuo inhibitorių (cefoperazonas/sulbaktamas). Alternatyvūs vaistai yra: III-IV kartos cefalosporinai kartu su metronidazolu; linkozamidai (klindamicinas) kartu su trečios kartos aminoglikozidais.

Ateityje vaistas pasirenkamas individualiai, atsižvelgiant į išskirto patogeno tipą ir jo jautrumą. Gydymo trukmė nustatoma individualiai (gali siekti 3-4 savaites). Antibiotikų vartojimo būdai: į raumenis, į veną. Šiuo metu nėra gauta įtikinamų duomenų apie regioninio vartojimo būdo pranašumą (į plaučių arteriją atliekant angiopulmonografiją arba į bronchų arterijas, atliekant aortografiją ir selektyviąją bronchų arteriografiją).

Homeostazės sutrikimų, atsiradusių dėl pūlingo uždegimo išsivystymo, korekcija.

Kruopšti paciento priežiūra; Jei išsiskiria nemalonaus kvapo skrepliai, pacientą patartina izoliuoti.
Maistas turi būti įvairus, kaloringas, jame turi būti pakankamai visaverčių gyvulinių baltymų ir vitaminų. Esant nepakankamai mitybos būklei, būtina skirti pagalbinę mitybą (subalansuotus mitybos mišinius).
Pagrindinių hemodinamikos parametrų atkūrimas (kraujo tūrio priartinimas prie kraujagyslių dugno talpos), hemodinamikos stabilizavimas. Šiuo tikslu privaloma įrengti poraktinį kateterį, skirtą ilgalaikei ir masinei infuzijai gydyti sunkiausiems pacientams (pageidautina jį leisti paveikto plaučių pusėje, kad būtų išvengta pneumotorakso „sveikojoje“ pusėje). Norint išvengti tromboflebito ir angiogeninio sepsio, būtina atidžiai prižiūrėti kateterį.
Energijos balanso palaikymas: koncentruotų gliukozės tirpalų (25-40%) skyrimas su privalomu insulino pridėjimu (1 vnt. 4 g gliukozės).
Elektrolitų balanso korekcija: polijonų tirpalai, kuriuose yra kalio, magnio, kalcio druskų ir kt. Šie tirpalai skiriami 1-3 litrus per dieną, priklausomai nuo paciento būklės.
Baltymų balanso atkūrimas (ne mažiau kaip 40-50% paros poreikio) naudojant aminorūgščių tirpalus (poliaminą, panaminą, aminosterilį, aminozolį, vaminą ir kt.). Esant stipriai hipoalbuminemijai, albumino rekomenduojama skirti 200 ml 2 kartus per savaitę. Pagalbinė parenterinė mityba per dieną turi aprūpinti organizmą ne mažiau kaip 7-10 g azoto ir 1500-2000 kcal. Sušvirkšto azoto absorbcija padidėja tuo pačiu metu vartojant anabolinius hormonus ir vitaminus. Pagalbinės mitybos skyrimo kriterijai: kūno masės trūkumas didesnis nei 10%, kūno masės indeksas mažesnis nei 20 kg/m, hipoproteinemija (bendras baltymų kiekis mažesnis nei 60 g/l) arba hipoalbuminemija (plazmos albumino kiekis mažesnis nei 30 g/l).
Didelio proteolitinio kraujo serumo aktyvumo mažinimas (ypač esant gangrenai ir nepalankiems abscesams): proteazės inhibitoriai (kontraciniai iki 100 000 vnt./d.).
Priešuždegiminė terapija: 1% kalcio chlorido tirpalas į veną, 200-300 ml 2 kartus per savaitę.
Paciento imunologinio reaktyvumo atkūrimas ūminiu periodu: pakaitinė (pasyvi) imunoterapija kartotinių antistafilokokinės plazmos, antistafilokokinio gama globulino, imunoglobulino G preparato, praturtinto imunoglobulino, turinčio visas svarbiausias imunoglobulinų klases (IgG, IgM), forma. ).
Mikrocirkuliacijos gerinimas uždegiminio židinio srityje: trental, heparinai (nefrakcionuoti, mažos molekulinės masės), krioplazmos-antifermentų kompleksas pagal E.ATseymakh ir Ya.N. Shoikhetu (2006): šviežiai užšaldyta plazma 800-1000 ml, kontrinė 80 000 - 100 000 vienetų 3 kartus per dieną, heparinas 5000 vienetų 4 kartus per dieną arba mažos molekulinės masės heparinai gydomosiomis dozėmis.
Hipoksemijos korekcija: deguonies terapija.
Anemijos korekcija (pagal indikacijas): raudonųjų kraujo kūnelių perpylimas, išplauti atšildyti raudonieji kraujo kūneliai.
Ekstrakorporinė detoksikacija: plazmaferezė, mažo srauto hemodiafiltracija (tik tinkamai nusausinant pleuros ertmę ir visas enstacijas, kad būtų išvengta toksinio bakterinio šoko).
Organizmo nespecifinio atsparumo didinimas: ekstrakorporinis kraujo ultravioletinis švitinimas, ozono terapija.
Širdies nepakankamumo gydymas: širdies glikozidai, aminofilinas, kordiaminas.
Kvėpavimo palaikymas: dozuojama, kontroliuojama deguonies terapija; CPAP terapija (nuolatinis teigiamas kvėpavimo takų slėgis spontaniško kvėpavimo metu); neinvazinė kaukė ventiliacija; invazinė ventiliacija: priverstinė, valdoma, valdoma (valdoma garsumo ir slėgio kontrolė); pagalbinės invazinės ventiliacijos (IVL) režimai; spontaniškas kvėpavimas: T vamzdelis, deguonies terapija, kvėpavimas atmosferos oru.

Plaučių, šonkaulių, krūtinkaulio ir kitų organų patologinių procesų, sukeliančių pleuros ertmės infekciją, gydymas. Atsižvelgiant į didžiausią etiologinę pneumonijos ir plaučių absceso reikšmę, pirmenybė turėtų būti teikiama priemonėms, kuriomis siekiama užtikrinti optimalų naikinimo židinių nutekėjimą plaučiuose per bronchų medį. Priemonių ir gydymo metodų sąrašas pateiktas atitinkamose Nacionalinėse klinikinėse gairėse.

Pleuros empiemos gydymas fibrininės-pūlingos stadijos metu.

Pūlių pašalinimas ir empiemos ertmės sanitarija. Tikimybė galutinai išgydyti empiemą „uždaro“ drenažo būdu yra daug mažesnė nei ankstesniame etape, net ir esant „uždarai“ empiemai. Jis bus veiksmingas tik pačioje fibrininės-pūlingos stadijos pradžioje (Ferguson M.K., 1999). Pleuros ertmės drenažas dažniau laikomas neatidėliotina priemone hemitorakso dekompresijai, siekiant vėliau atlikti empiemos torakoskopinę sanitariją vaizdo pagalba. Ilgalaikiai sanitarijos bandymai per aklinai įrengtą drenažą yra nepateisinami, ypač esant bronchopleurinei fistulei. Būtina kuo anksčiau nustatyti indikacijas vaizdo pagalba torakoskopinei sanitarijai, tikslingai įrengiant kanalizaciją pratekamajam plovimui (Pothula V., Krellenstein D.J., 1994). Videotorakoskopinė sanitarija bus efektyvi tik tuo atveju, jei ji bus naudojama kuo anksčiau šiame etape (Wait M.A. et al., 1997; Klopp M. ir kt., 2008).

Dėl fibrininės-pūlingos stadijos su daugybe encistacijų reikia naudoti vaizdo asistuojamą mini torakotomiją (VATS, vaizdo asistuotą krūtinės ląstos chirurgiją). Paimta ankstyvoje fibrinopūlingos stadijos stadijoje, leidžia atlikti vadinamąjį „debridementą“ (negyvybingų, pažeistų ir infekuotų audinių bei audinių detrito pašalinimas iš žaizdos paviršiaus chirurginiu būdu, siekiant pagerinti galimai sveikų audinių gijimą). , taip pat kai kuriais atvejais dalinis dekortikavimas (Cham C.W. et al., 1993; Landreneau R.J. et al., 1996; Hecker E., Hamouri S., 2008; Klopp M. ir kt., 2008).

Daugeliui pacientų įrengti drenai neatlieka savo funkcijos dėl pagrindinės ligos ypatumų. Tai apima: plaučių gangreną ir plaučių absceso proveržį su sekvestracija (didelių sekvesterių ir dar neatmestų plaučių nekrozės židinių buvimas, puvimo empiema), didelius krūtinės ląstos minkštųjų audinių defektus, sunkios anaerobinės flegmonos išsivystymą. krūtinės ląstos sienelės buvimas, reikšmingas bronchopleurinis ryšys su pūlingos intoksikacijos progresavimu, potrauminė pleuros empiema po šautinių žaizdų. Tokiose situacijose pirmenybė turėtų būti teikiama vadinamajam „atviram“ empiemos nutekėjimui. Minitorakotomija atliekama su 1-2 šonkaulių rezekcija ir odos kraštų susiuvimu prie parietalinės pleuros (krūtinės sienelės fenestracija, torakostomija, torakoabscesostomija).

Svarbi šios operacijos atlikimo sąlyga yra ribinių sąaugų (švartacijų) buvimas tarp visceralinės ir parietalinės pleuros sunaikinimo zonoje. Paprastai tokios švartavimosi vietos susidaro praėjus 1-2 savaitėms nuo ligos pradžios (t. y. tik fibrininės-pūlingos stadijos pradžioje) ir aiškiai nustatomos kompiuterine tomografija. Priešingu atveju, atliekant torakotomiją, gali įvykti visiškas plaučių kolapsas su sunkiais kvėpavimo sutrikimais, o poreikis sandarinti ertmę, kad juos pašalintų, paneigia atviro pleuros ertmės drenažo dezinfekcinį poveikį.

Radikalios chirurginės intervencijos per torakotomiją (pleurektomija, dekortikacija, įskaitant lobektomiją, pneumonektomiją) šioje ligos stadijoje turėtų būti taikomos pagal labai griežtas indikacijas: sepsis su didėjančia intoksikacija ir dauginis organų nepakankamumas su užsikimšusiu plaučių abscesu ar gangrena, nepaisant drenažo. pleuros ertmės gydymas ir intensyvus gydymas, įskaitant ekstrakorporinius detoksikacijos metodus. Tokių operacijų pavojus yra susijęs su bakteriniu-toksiniu šoku, techninėmis komplikacijomis dėl plaučių šaknies infiltracijos ir bronchų kelmo gedimo rizika pūlingo proceso sąlygomis. Todėl, esant ūminei empiemai dėl bronchopleurinės fistulės, susilpnėjusio vietinio ir bendro imuniteto, pirmenybė turėtų būti teikiama sanitarinėms vaizdo torakoskopinėms intervencijoms, įskaitant mini torakotomiją su vaizdo pagalba (Mackinlay T.A. ir kt., 1996).

Plaučių išsiplėtimas (empiemos ertmės pašalinimas). Plaučių išsiplėtimas, kaip ir gydymo eksudacinėje stadijoje atveju, pasiekiamas vienu metu, kai atliekama pirmoji užduotis, nuolatinio vakuuminio aspiracijos būdu per drenažą. Kai bronchopleurinis ryšys yra lokalizuotas vienoje skiltyje, vožtuvo bronchų blokados indikacijos tampa labai atkaklios. Nepaisant sumažėjusio plaučių orumo okliuzijos zonoje, bronchopleurinės komunikacijos sandarinimas leidžia išplėsti plaučius dėl ventiliuojamų skyrių ir diafragmos pakėlimo. Pašalinus bronchopleurinį ryšį, galima intensyviau dezinfekuoti pleuros ertmę (nėra pavojaus, kad plovimo tirpalas įsiurbs).

Infekcinių sukėlėjų slopinimas. Fibrininės-pūlingos stadijos metu tęsiamas antibakterinis gydymas, kuris, gavus mikrobiologinio tyrimo rezultatus, jau turės etiotropinį pobūdį (nukreiptas į konkretų patogeną). Gali prireikti pakeisti antibakterinį vaistą dėl mikrobų atsparumo arba koreguojant dozę.

Vykdoma vadovaujantis aukščiau išdėstytais principais. Galima reguliuoti infuzinės terapijos tūrį ir sudėtį tiek didėjimo kryptimi (didėjant intoksikacijai), tiek mažėjimo kryptimi (vyraujant anabolizmui, o ne katabolizmui).

Plaučių, šonkaulių, krūtinkaulio ir kitų organų patologinių procesų, sukeliančių pleuros ertmės infekciją, gydymas. Tęsiasi pagal pagrindinį patologinį procesą.

Pleuros empiemos gydymas organizaciniame etape.

Pūlių pašalinimas ir empiemos ertmės sanitarija. Kai gydymo metu empiema patenka į organizacinę stadiją, pūlinga ertmė linkusi išsivalyti, o drenažo išskyros mažėja, neatsižvelgiant į bronchopleurinės fistulės buvimą ar nebuvimą. Sėkmingai vykstant procesui, empiemos ertmė gali išnykti. Šiuo atveju ertmės dezinfekavimo priemones sudaro tolesnis skalavimas vandeniniu antiseptiniu tirpalu per drenažą, kol ertmė bus visiškai išvalyta ir drenažas pašalintas. Drenažas pašalinamas visiškai nutrūkus eksudacijai, tai patvirtina pleurografija (suleidžiama kontrastinė medžiaga neplinta po pleuros ertmę). Paprastai tai pastebima po 2-3 gydymo savaičių. Pašalinus drenažą reikalingas rentgeno ir ultragarsinis stebėjimas, nes jo guolyje dažnai kaupiasi eksudatas, dėl kurio atsiranda recidyvas ir susidaro „encistuota“ empiema arba drenažo kanalo pūlinys. Jei yra skysčio, reikia atlikti pleuros punkciją.

Esant užsitęsusiam, audringam kursui, susijusiam su bronchopleurinės fistulės buvimu, susilpnėjus vietiniam ir bendram imunitetui, ertmė neišnyksta, nuolat išsiskiria oras ir negalima pašalinti drenažo. Kalbant apie laiką, tai atitinka maždaug 1–1,5 mėnesio. Tiesą sakant, mes kalbame apie lėtinės empiemos susidarymą (tradiciniu šio žodžio supratimu vidaus medicinoje). Tokius ligonius dažnai tenka kuriam laikui išleisti į namus su drenažu, prieš tai išmokius nusiskalauti, kad po 2-3 mėnesių būtų galima atlikti radikalią operaciją per torakotomiją.

Atskirai grupei atstovauja pacientai, kuriems su jau susiformavusia lėtine pleuros empiema buvo pakartotinai paguldyta planinei radikaliai operacijai. Jei jie turi lėtinės empiemos ertmę su uždara arba funkcionuojančia (įskaitant drenažinę) pleurokutaninę fistulę kartu su sisteminio uždegiminio atsako sindromo požymiais, pirmiausia reikia sustabdyti pūlingą procesą. Tai pasiekiama praplaunant ertmę per anksčiau įrengtą drenažą arba naujai įrengtą drenažą, remiantis kompiuterinės tomografijos ar ultragarso duomenimis. Susidariusios išskyros siunčiamos bakteriologiniam tyrimui, kurio rezultatai bus svarbūs renkantis antibakterinį vaistą po operacijos. Po trumpo pasiruošimo priimamas sprendimas atlikti radikalią operaciją per torakotomiją.

Plaučių išsiplėtimas (empiemos ertmės pašalinimas). Neįmanoma ištiesinti plaučių dėl įtemptų švartavimosi vietų ir sklerozinio proceso pažeistoje plaučių dalyje (pneumofibrozė, pneumocirozė, fibroatelektazės). Pacientams nurodoma torakotomija.

Infekcinių sukėlėjų slopinimas. Organizavimo stadijoje infekcinis procesas empiemos ertmėje arba sustabdomas, arba mikrobų kūnų koncentracija nenustato klinikinio vaizdo dėl ertmės ribos pluoštine kapsule. Todėl sisteminį antibiotikų gydymą galima nutraukti. Kai pacientas, sergantis lėtine empiema, patenka į planinę radikalią operaciją, empirinis antibakterinis gydymas prieš operaciją patartinas tik esant sisteminės uždegiminės reakcijos sindromui trumpam priešoperacinio pasiruošimo kursui.

Homeostazės sutrikimų, atsiradusių dėl pūlingo uždegimo išsivystymo, korekcija. Esant palankiai ligos eigai, jos perėjimas į organizacinę stadiją rodo patologinio poveikio homeostazei sumažėjimą. Todėl atidėti galima tik sutrikusių funkcijų ir gyvybės palaikymo sistemų korekciją. Pacientams, patekusiems į planinę radikalią operaciją, homeostazės korekcija priešoperaciniu laikotarpiu turi būti siekiama pašalinti hipoproteinemiją, anemiją, hipokalemiją, hiperamonemiją, hiperkreatinemiją, širdies ir kraujagyslių bei kvėpavimo nepakankamumą, trombofiliją.

Plaučių, šonkaulių, krūtinkaulio ir kitų organų patologinių procesų, sukeliančių pleuros ertmės infekciją, gydymas. Renkantis radikalios intervencijos apimtį (išplėstinė radikali chirurgija), reikia atsižvelgti į pažeistų organų (plaučių, šonkaulių, krūtinkaulio) pažeidimo pobūdį ir mastą.

Pleuros empiemos operacijos metodo pasirinkimas planuotai organizavimo stadijoje. Pagrindiniai planinės radikalios operacijos pacientams organizavimo stadijoje tikslai yra: bronchopleurinio ryšio nutraukimas, liekamosios ertmės pašalinimas. Radikalios operacijos apimtis priklausys nuo empiemos etiologijos, ankstesnės intervencijos į plaučius ir krūtinę pobūdžio, empiemos ertmės tūrio, plaučių parenchimos būklės, bronchopleurinės fistulės buvimo, pagrindinio arba skilties broncho kelmo nekompetencija, paciento būklės sunkumas (dekompensuotos gretutinės gyvybę palaikančių sistemų ligos). Chirurginis požiūris į šį etapą yra tik torakotomija.

Pacientai, sergantys parapneumonine empiema, taip pat empiema dėl plaučių absceso ir gangrenos, pūlingo pleurito ir kraujavimo. Esant ribotai empiemai neoperuotiems pacientams (įskaitant tuos, kuriems yra bronchopleurinė fistulė) ir išsaugota plaučių parenchima, taikoma plaučių dekortikacija (virkštelės pašalinimas iš visceralinės pleuros). Neigiamas šios operacijos aspektas yra parietalinio švartavimosi išsaugojimas – tikrasis pleuros ertmės pakartotinės infekcijos šaltinis. Esant tarpinei ir visuminei empiemai, reikšmingai kolapsuotam plaučiui, bet santykinai nepažeistai plaučių parenchimai, nurodoma pleurektomija – visceralinės ir parietalinės virvelės pašalinimas vieno empieminio maišelio pavidalu. Esant bronchopleurinėms fistulėms ir pažeistiems plaučiams (lėtinis abscesas, fibroatelektazė, pneumocirozė), kurie negali iš naujo išsiplėsti, taip pat dėl didelio intraoperacinio plaučių pažeidimo, būtina išplėsti operacijos apimtį. pleurolobektomija arba pleuropneumonektomija.

Pacientai, sergantys lėtine pooperacine empiema dėl didelio broncho kelmo fistulės. Operacijos mastas tokiose situacijose priklauso nuo bronchų fistulės vietos. Esant skilties broncho kelmo fistulei po ankstesnės lobektomijos, abi planinės radikalios operacijos užduotys sprendžiamos vienu metu - atliekama „liekamoji“ pneumonektomija su pleurektomija. Jei po pneumonektomijos yra pagrindinio broncho kelmo fistulė, intervencijos metodo pasirinkimą lemia likusios kelmo dalies ilgis, todėl galimi gydymo variantai. Jei kelmo ilgis pagal kompiuterinę tomografiją yra didesnis nei 1,5 cm, pirmenybė turėtų būti teikiama transsterninei transperikardei kelmo rezekcijai. Jei kelmo ilgis yra mažesnis nei 1,5 cm, mažai tikėtina, kad ant tokio kelmo bus galima uždėti segiklį. Šiuo atžvilgiu galima atlikti transtorakalinę (per torakotomiją) miobronchoplastiką, naudojant rotacinius plataus nugaros raumens atvartus, arba omentobronchoplastiką, naudojant didesnį omentumą su išsaugota ašine kraujotaka (Grigoriev E.G., 1989). Didesnio omentumo naudojimo pranašumas yra dėl to, kad dėl ankstesnės pneumonektomijos dėl plaučių gangrenos, torakotomijos metu buvo susikirtusios plataus nugaros raumens kraujagyslės ir nervai, dėl kurių atsirado jų hipotrofija.

Yra pranešimų apie autologinių mezenchiminių kamieninių ląstelių panaudojimą punkuojant fistulės angą skaidulinės bronchoskopijos metu (Gomez-de-Antonio D. ir kt., 2010; Petrella F. ir kt., 2015). Bet kokiu atveju bronchopleurinė fistulė turi būti uždaryta prieš galutinį empiemos likvidavimą (Ferguson M.K., 1999). Jei dėl visų sėkmingų priemonių pagrindinio broncho kelmo fistulei pašalinti lieka likutinė ertmė, tada antrajame etape (vėluota) atliekama viena iš torakoplastikos rūšių.

Torakoplastikos tipai. Torakoplastika – tai chirurginė intervencija, kurios metu pašalinama dalis šonkaulių ir taip užtikrinama krūtinės sienelės mobilizacija ir atitraukimas. Operacijos tikslas – pašalinti nuolatinę liekamąją empiemos ertmę, dažniausiai po pneumonektomijos arba jei plaučiai negali iš naujo išsiplėsti, arba jei negalima atlikti dekortikacijos ar pleurektomijos. Visi torakoplastikos metodai skirstomi į 2 grupes – intrapleurinį ir ekstrapleurinį. Atliekant intrapleurinę torakoplastiką, pleuroje esanti pūlinga ertmė plačiai atveriama visiškai pašalinus šonkaulius su tarpšonkauliniais tarpais ir parietaliniais pleuros randais (Shede torakoplastika). Limbergo teigimu, dažniausiai naudojama skaleninė torakoplastika. Šonkauliai išpjaunami subperiosteliai virš pūlingos ertmės ir per jų guolį daromi išilginiai pjūviai lygiagrečiai vienas kitam. Minkštųjų audinių juostelės, susidarančios išpjaustius rezekuotų šonkaulių guolį, įpjaunamos iš priekio ir galo (pakaitomis) ir paverčiamos stiebais su maitinančia užpakaline arba priekine koja. Šie stiebai dedami į empiemos ertmės dugną ir laikomi ten naudojant tamponadą. Tai pašalina ertmę.

Be torakoplastikos, galima naudoti omentoplastiką. Atliekant ekstrapleurinę torakoplastiką, atliekama subperiostinė šonkaulių rezekcija, tačiau pleuros ertmė neatidaroma, o atsitraukianti krūtinės sienelė užtikrina plaučių audinio suspaudimą ir kolapsą. Plačios krūtinės ląstos operacijos, skirtos pašalinti nuolatinę liekamąją ertmę esant lėtinei pleuros empiemai, dabar retai naudojamos, nes 8-10 šonkaulių rezekcija yra tokia pat trauminė kaip pneumonektomija ir ilgalaikės pasekmės (plaučių cirozės išsivystymas, „plaučių širdies“ formavimasis, progresuojantis). kvėpavimo nepakankamumas) yra sunkūs. Šiandien plačiai naudojamos ribotos torakomioplastinės operacijos (trijų ir penkių šonkaulių). Operacijos esmė – 3-5 šonkaulių virš empiemos ertmės rezekcija ir dezinfekuotos ertmės tamponavimas su kotelio atvartu (vienas iš didžiųjų krūtinės sienelės raumenų).

Paliatyvios operacijos dėl lėtinės empiemos. Kartais pacientams, sergantiems lėtine empiema, tenka griebtis paliatyvios operacijos – torakostomos su atvira pleuros ertme. Ši intervencija atliekama pacientams, sergantiems lėtine pleuros empiema po lobektomijos ir pneumonektomijos, kai trauminės radikalios operacijos (fistulės pašalinimas, torakoplastika, torakomoplastika) yra bergždžios, naviko recidyvas, itin žema plaučių, širdies ir inkstų funkcija bei kaip paliatyvi priemonė, palengvinanti ertmę. priežiūra.

Teikdami pagalbą pacientams, sergantiems pleuros empiema, neturite:

įrengti drenažą į pleuros ertmę pacientams, kuriems yra transudatas ir nedidelis (kliniškai nereikšmingas) eksudatas pleuros ertmėje be rimtos priežasties, kad būtų išvengta jo infekcijos ir empiemos išsivystymo;
atidėti paprasto drenažo (drenažo, padėto „aklai“) laiką daugiau nei 3 dienas, jei nesumažėja intoksikacija ir pūlingos išskyros per drenažą;
tikėtis greito ir visiško plaučių išsiplėtimo pasyviu pūlių ištekėjimu iš pleuros ertmės;
tęsti laikiną bronchopleurinės fistulės endobronchinį okliuziją ilgiau nei savaitę, jei per šį laikotarpį jis bus neveiksmingas;
pašalinti drenažą iš pleuros ertmės (jei ligos eiga palanki) be rentgeno ir ultragarso ertmės būklės ir plaučių išsiplėtimo stebėjimo;
atlikti „atvirą“ empiemos drenažą (krūtinės sienelės fenestracija, torakostomija, torakoabscesostomija), kompiuterinės tomografijos duomenimis nepatikrinus, ar sunaikinimo zonoje yra ribinių sąaugų (švarto) tarp visceralinės ir parietalinės pleuros;
planuojamą radikalią operaciją perkelti į eksudacinę stadiją ir į organizacinę stadiją dėl bakterinio-toksinio šoko rizikos, intraoperacinių techninių komplikacijų dėl plaučių šaknies infiltracijos, ankstyvo pooperacinio bronchų kelmo nepakankamumo pavojaus esant pūlingai procesas;
atlikti bendrosios chirurgijos ligoninėse specialius chirurginius metodus ertmėms su „atvira“ empiema šalinti (torakoskopinė ertmės sanitarija su bronchų fistulių „užpildymu“, laikina endobronchinė okliuzija ar vožtuvų bronchų blokada, gydomasis pneumoperitoneumas).
visais susidariusių liekamųjų ertmių atvejais stengtis „chronizuoti“ procesą (pacientams, kurių liekamosios ertmės pleuros ertmėje yra didesnės nei 5-8 cm, pleuros drenažai ir aktyvios plaučių-pleuros fistulės).

Prognozė

Būtina aiškiai įsivaizduoti galimas patologinio proceso baigties galimybes. Bet kokį užsitęsusį pūlingo proceso egzistavimą pleuros srityje visada lydi pleuros mezotelinio sluoksnio žūtis ir jo kaktos degeneracija, todėl „restitutio ad integrum“ (visiškas atsigavimas), kaip pleuros empiemos rezultatas, yra neįmanomas net esant pleuros empiemai. palankiausios sąlygos. Taigi pasveikimas nuo pleuros empiemos reiškia pūlingo uždegiminio proceso pleuros ertmėje sustabdymą ir jo pašalinimą dėl susidariusių randų sąaugų tarp krūtinės ląstos sienelės ir plaučių paviršiaus.

Tačiau ertmės pašalinimas tokiu būdu ne visada gali būti vertinamas kaip visiškai palanki ligos baigtis. Nepaisant to, kad nėra sąlygų pūlingo uždegimo pasikartojimui ištrintoje ertmėje, vietoje parietalinės ir visceralinės pleuros dažnai susidaro pernelyg storas tankaus pluoštinio audinio sluoksnis, dėl kurio žymiai sumažėja krūtinės ląstos tūris. hemithoraksas, tarpšonkaulinių tarpų susiaurėjimas ir tarpuplaučio pasislinkimas link pažeidimo. Dėl to labai sumažėja išorinės kvėpavimo funkcijos rodikliai tiek dėl ventiliacijos sutrikimų, tiek dėl ryškaus plaučių kraujotakos sumažėjimo. Tokie pat išorinio kvėpavimo funkcijos sutrikimai pastebimi ir po plačių torakoplastinių operacijų, siekiant po šonkaulių rezekcijos „tamponuoti“ su minkštaisiais krūtinės ląstos audiniais pašalinti likutinę ertmę. Be to, didelį kosmetinį defektą, net ir nesudėtingu pooperaciniu laikotarpiu, ilgainiui lydi staigi stuburo deformacija.

Taigi, šiuolaikiniu požiūriu, geidžiamiausias galutinis pleuros empiemos gydymo rezultatas yra nuolatinis empiemos ertmės pašalinimas dėl ribotos pleurodezės (fibrotorakso) susidarymo, kuris nepažeidžia išorinio kvėpavimo funkcijos. Nepalanki ligos baigtis yra lėtinės pleuros empiemos susidarymas, nes jos pašalinimas neįmanomas be labai traumuojančios, kartais kelių etapų operacijos, kurios rezultatai retai būna geri.

Paciento priežiūra po išrašymo iš ligoninės vykdoma šiose srityse:

darbo režimo ir gyvenimo būdo korekcija;
mesti rūkyti;
gera mityba;
kvėpavimo sutrikimų prevencija;
gydomoji fizinė kultūra, įskaitant kvėpavimo pratimus;
bronchus plečiantys vaistai, mukolitikai;
SPA gydymas.

Medicininė ir socialinė apžiūra. Laikinos negalios laikotarpis gali siekti 2-4 mėnesius, o chirurginio gydymo atveju – 4-6 mėnesius. Paciento išrašymo iš ligoninės kriterijus yra klinikinio pasveikimo pasiekimas, o esant proceso chroniškumui – klinikinės ir radiologinės remisijos pasiekimas. Pacientas yra kontraindikuotinas darbams, susijusiems su darbu dulkėtoje ir dujomis užpildytoje patalpoje, esant nepalankioms meteorologinėms sąlygoms (staigūs temperatūros pokyčiai, didelė drėgmė), esant dideliam fiziniam krūviui. Atsižvelgiant į esamas darbo rūšis ir sąlygas, pacientai gali dirbti. Esant poreikiui, po išrašymo pacientas per klinikinių ekspertų komisiją turi būti perkeltas į „lengvą darbą“ arba būtinas darbo pobūdžio pakeitimas.

Pacientai, sergantys pūlingomis plaučių ir pleuros ligomis, gali būti pripažinti neįgaliais dėl klinikinių apraiškų (intoksikacijos) sunkumo ir susiaurėjusių profesijų spektro. Lėtinės pleuros empiemos atveju nustatoma II invalidumo grupė. Pacientai, kuriems buvo atlikta plaučių operacija, perkeliami į neįgalumo statusą. Po lobektomijos operacijos, priklausomai nuo plaučių nepakankamumo laipsnio, gali būti nustatyta bet kokia invalidumo grupė (arba kai kuriais atvejais galimas įsidarbinimas per klinikinių ekspertų komisiją, neperkeliant į negalią). Po pleurektomijos ir dekortikacijos operacijų pacientai 1 metų laikotarpiui perkeliami į III arba II invalidumo grupę, po to atliekama pakartotinė apžiūra (priklausomai nuo plaučių nepakankamumo laipsnio). Po pneumonektomijos operacijos nustatoma II ir net I invalidumo grupė.

NACIONALINĖS KLINIKINĖS GAIRĖS

"PLEUROS EMPIEMA"

Darbo grupė klinikinių rekomendacijų tekstui rengti:

Medicinos mokslų daktaras, profesorius E.A. Korymasovas (Samara) – vykdomasis redaktorius.

Medicinos mokslų daktaras, profesorius P.K. Yablonsky (Sankt Peterburgas).

Medicinos mokslų daktaras, profesorius E.G. Sokolovičius (Sankt Peterburgas).

Medicinos mokslų kandidatas, docentas V.V. Lišenko (Sankt Peterburgas).

Medicinos mokslų daktaras, profesorius I.Ya. Motus (Jekaterinburgas).

Medicinos mokslų kandidatas S.A. Skrjabinas (Murmanskas).

2. Apibrėžimas

3. TLK-10 kodai

4. Prevencija

5. Atranka

6. Klasifikacija

7. Diagnostika

8. Diferencinė diagnostika

9. Gydymas:

10. Ko neturėtumėte daryti?

11. Prognozė

12. Tolesnis pacientų valdymas, švietimas ir reabilitacija

13. Bibliografinė rodyklė

1. METODIKA
Pleuros empiema nėra savarankiška liga, o kitų patologinių būklių komplikacija. Tačiau jis išskiriamas kaip atskiras nozologinis vienetas dėl klinikinio vaizdo ir gydymo priemonių vienodumo.

Šiose klinikinėse rekomendacijose pleuros empiema pateikiama kaip trijų stadijų liga pagal Amerikos krūtinės ląstos draugijos klasifikaciją (1962). Šis požiūris skiriasi nuo tradicinės empiemos gradacijos į ūminę ir lėtinę, priimtą vidaus medicinos praktikoje. Pristatant ligos gydymą pavyko išvengti prieštaravimo tarp užsienio ir šalies požiūrių.

Tuberkuliozinė pleuros empiema (kaip fibrozinės-kaverninės tuberkuliozės komplikacija ir kaip chirurginės intervencijos komplikacija) dėl eigos ir gydymo ypatumų į šias rekomendacijas neįtraukta.

2. APIBRĖŽIMAS
Pleuros empiema (pūlingas pleuritas, piotoraksas) yra pūlių ar skysčių susikaupimas su biologiniais infekcijos požymiais pleuros ertmėje, kai uždegiminiame procese dalyvauja parietalinė ir visceralinė pleura ir antrinis plaučių audinio suspaudimas.

3. TLK-10 KODAI
J86.0 Piotoraksas su fistule

J86.9 Piotoraksas be fistulės

4. PREVENCIJA
Pleuros empiemos atsiradimo sąlygos yra šios:

a) skysčio buvimas pleuros ertmėje dėl pirminio patologinio proceso (ne bakterinio pleurito, hidrotorakso) arba traumos (įskaitant operacinę) išsivystymo;

b) pleuros ertmės infekcija ir pūlingo uždegimo išsivystymas, kurio eigą lemia organizmo atsparumo būklė ir mikrofloros virulentiškumas;

c) sąlygų nebuvimas išsiplėsti sugriuvusį plautį ir pašalinti pleuros ertmę (fistulės, skleroziniai procesai plaučių parenchimoje).

Todėl specialios prevencinės priemonės, siekiant išvengti pūlingo uždegimo pleuros ertmėje, yra užkirsti kelią šiems veiksniams:

Bendruomenėje įgytos ir hospitalinės pneumonijos gydymo ir profilaktikos, perioperacinės empirinės antibakterinės terapijos krūtinės chirurgijos skyriuose protokolų supažindinimas ir griežtas laikymasis;

Sergančiųjų pneumonija, plaučių abscesais, bronchektazėmis, tuberkulioze savalaikio hospitalizavimo specializuotuose pulmonologijos, krūtinės chirurgijos ir ftiziologijos skyriuose organizavimas;

Savalaikės skubios chirurginės ir specializuotos krūtinės chirurginės pagalbos organizavimas pneumotorakso, stemplės ir krūtinės traumų atvejais;

b) terapinės priemonės:

Pūlingų plaučių ligų racionali empirinė antibakterinė terapija, pagrįsta deeskalacijos principais, atsižvelgiant į konkrečios ligoninės vietinės mikrobiologinės stebėsenos duomenis;

Greitas bronchų drenažo funkcijos atstatymas pacientams, sergantiems pūlingomis plaučių ligomis;

Savalaikis punkcinis efuzijos pašalinimas iš pleuros ertmės pacientams, sergantiems plaučių uždegimu (jei nurodyta), atliekant privalomą mikrobiologinį tyrimą;

Savalaikis punkcinis transudato pašalinimas iš pleuros ertmės (jei nurodyta) sąlygomis, sukeliančiomis jo kaupimąsi, atliekant privalomą mikrobiologinį tyrimą;

Indikacijų ribojimas pleuros ertmės drenavimui be svarbių priežasčių pacientams, kurių pleuros ertmėje yra transudato ir nedidelio (kliniškai nereikšmingo) eksudato;

Laiku nustatomos indikacijos chirurginiam „užblokuotų“ plaučių abscesų, plaučių gangrenos, bronchektazės gydymui;

„Užblokuoto“ absceso išorinis drenavimas (jei nurodyta) atliekamas tik atsižvelgiant į kompiuterinės tomografijos duomenis (esant ribojančioms sąaugoms nuo laisvos pleuros ertmės);

- racionali perioperacinė antibiotikų profilaktika krūtinės ląstos chirurgijoje;

Greitas sprendimų dėl operacijos priėmimas pacientams, sergantiems spontaniniu pneumotoraksu su nuolatiniu plaučių kolapsu ir (arba) oro išskyrimu per drenažą iš pleuros ertmės;

Papildomų plaučių audinio aerostazės metodų naudojimas ir bronchų kelmo stiprinimas chirurginių intervencijų metu;

Racionalus pleuros ertmės drenažas chirurginių intervencijų metu;

Kruopšti drenažo priežiūra pleuros ertmėje;

Savalaikis drenažo pašalinimas iš pleuros ertmės po chirurginių intervencijų į krūtinės organus;

Savalaikis ir adekvatus patologinių procesų gydymas subfreninėje erdvėje (abscesai, ūminis pankreatitas), krūtinės sienelėje.
5. ATRANKA
1. Reguliari paprasta krūtinės ląstos rentgenografija, po kurios atliekama ultragarsinė ir (arba) kompiuterinė tomografija (jei reikia), siekiant laiku nustatyti efuziją pleuros ertmėse šioms pacientų grupėms:

3. Pleuros ertmės punkcija sąlygomis, kurias lydi transudato kaupimasis (jei yra klinikinių indikacijų), atliekant makroskopinę kontrolę, bendrą klinikinę analizę ir mikrobiologinį tyrimą.

4. Pleuros ertmės punkcija pacientams ankstyvuoju periodu po pneumonektomijos (jei yra klinikinių ir radiologinių indikacijų).

6. KLASIFIKACIJA
6.1. Tarptautinėje bendruomenėje visuotinai priimta Amerikos krūtinės ląstos draugijos klasifikacija (1962) išskiria 3 klinikines ir morfologines ligos stadijas: eksudacinę, fibrininę-pūlingą, organizacinę.

Scena eksudacinis būdingas užkrėsto eksudato kaupimasis pleuros ertmėje dėl vietinio pleuros kapiliarų pralaidumo padidėjimo. Susikaupusiame pleuros skystyje gliukozės kiekis ir pH vertė išlieka normalūs.

Fibrininė-pūlinga stadija pasireiškia fibrino praradimu (dėl fibrinolizinio aktyvumo slopinimo), dėl kurio susidaro laisvos ribojančios sąaugos su pūlių atsiradimu ir pūlingų kišenių susidarymu. Bakterijų vystymąsi lydi pieno rūgšties koncentracijos padidėjimas ir pH vertės sumažėjimas.

Organizavimo etapas būdingas fibroblastų proliferacijos suaktyvėjimas, dėl kurio atsiranda pleuros sąaugų, pluoštinių tiltelių, formuojančių kišenes, ir sumažėja pleuros elastingumas. Klinikiniu ir radiologiniu požiūriu šią stadiją sudaro santykinis uždegiminio proceso palengvėjimas, laipsniškas demarkacinių sąaugų (švarto), kurios jau yra jungiamojo audinio pobūdžio, vystymasis, pleuros ertmės randai, dėl kurių gali užsikimšti plaučiai, ir izoliuotų ertmių buvimas šiame fone, daugiausia paremtas bronchopleurinės fistulės išsaugojimu.

R.W. Light pasiūlė parapneumoninės efuzijos ir pleuros empiemos klases, nurodydamas kiekvieną pirmiau nurodytos klasifikacijos etapą:

Eksudacinis etapas:

1 klasė. Nedidelis išsiliejimas:

nedidelis kiekis skysčio (

2 klasė. Tipiška parapneumoninė efuzija:

skysčio kiekis > 10 mm, gliukozė > 0,4 g/l, pH > 7,2.

3 klasė. Nesudėtingas ribinis išsiliejimas:

neigiami tepinėlio dažymo gramais rezultatai,

LDH > 1000 U/L, gliukozė > 0,4 g/L, pH 7,0–7,2.

Pūlinga-fibrininė stadija:

4 klasė. Komplikuotas pleuros efuzija (paprasta):

teigiami gramo tepinėlio dažymo rezultatai,

gliukozė
5 klasė. Komplikuotas pleuros efuzija (sudėtingas):

teigiami Gramo dėmių rezultatai,

gliukozė
6 klasė. Paprasta empiema:

Akivaizdūs pūliai, viena pūlių kišenė arba laisva

pūlių plitimas visoje pleuros ertmėje.

Organizavimo etapas:

7 klasė. Sudėtinga empiema:

Akivaizdūs pūliai, daugybinės pūlingos dėmės,

pluoštinės švartavimosi vietos.
Praktinė šių klasifikacijų reikšmė ta, kad jos leidžia objektyvizuoti ligos eigą ir nustatyti taktikos stadijas (Strange C., Sahn S.A., 1999).
6.2. Buitinėje literatūroje empiema vis dar skirstoma pagal jos eigos pobūdį (ir tam tikru mastu pagal laiko kriterijus): ūminis ir lėtinis(paūmėjimo fazė, remisijos fazė).

Lėtinė pleuros empiema visada yra negydyta ūminė pleuros empiema (Kupriyanov P.A., 1955).

Dažniausia ūminio pūlingo proceso perėjimo į lėtinį priežastis yra nuolatinė pleuros ertmės infekcija, kai ji yra susijusi su pūlingo destrukcijos židiniu plaučiuose (abscesas, gangrena), esant pūlingas procesas krūtinės ląstos ir šonkaulių audiniuose (osteomielitas, chondritas), formuojantis įvairių tipų fistulėms – bronchopleuralinėms, pleuropulmoninėms.

Tradiciškai manoma, kad pereinamasis laikotarpis nuo ūminės empiemos prie lėtinės yra 2-3 mėnesiai. Tačiau toks skirstymas yra sąlyginis. Kai kuriems pacientams, turintiems ryškių reparacinių gebėjimų, greitai pleuros fibroziniai sluoksniai fibrotizuojasi, o kitiems šie procesai yra taip slopinami, kad tinkama fibrinolizinė terapija leidžia „išvalyti“ pleuros sluoksnius net ir ilgą laiką (6-8 savaites). ) nuo ligos pradžios.

Todėl patikimiausi lėtinės empiemos susidarymo kriterijai (pagal kompiuterinę tomografiją) yra šie: a) standžios (anatomiškai negrįžtamos) storasienės liekamosios ertmės, vienokiu ar kitokiu laipsniu griūvanti plaučius, su bronchų fistulėmis arba be jų; b) plaučių parenchimos (pleurogeninė plaučių cirozė) ir krūtinės ląstos audinių morfologiniai pakitimai.

Laiko koeficiento (3 mėnesių) naudojimas atrodo pagrįstas, nes jis leidžia mums apibūdinti tyrimų, būtinų diagnozei patikrinti ir tinkamai gydymo programai nustatyti, spektrą.

Maždaug lėtinė empiema atitinka organizacijos etapą tarptautinėje klasifikacijoje.

6.3. Pagal bendravimą su išorine aplinka išskiriami:

- "uždaryta" , be fistulės (nebendrauja su išorine aplinka);

- "atviras" , su fistule (yra susisiekimas su išorine aplinka pleurokutaninės, bronchopleurinės, bronchopleurokutaninės, pleuroorganinės, bronchopleuroorganinės fistulės pavidalu).
6.4. Pagal pleuros ertmės pažeidimo tūrį:

- viso (paprastoje rentgenogramoje plaučių audinio neaptinkama);

- tarpinė suma (paprastoje rentgenogramoje identifikuojama tik plaučių viršūnė);

- atribotas (eksudato encistacijos ir švartavimosi metu): viršūninis, parietalinis parakostalinis, bazinis, interlobarinis, paramediastalinis.

6.5. Pagal etiologinius veiksnius jie išskiriami:

- para- ir metapneumoninis ;

- dėl pūlingų-destrukcinių plaučių ligų (abscesas, gangrena, bronchektazė);

- potrauminis (krūtinės ląstos sužalojimas, plaučių pažeidimas, pneumotoraksas);

- pooperacinis;

- dėl ekstrapulmoninių priežasčių(ūminis pankreatitas, subfreninis abscesas, kepenų abscesas, minkštųjų audinių ir krūtinės kaulinio karkaso uždegimas).

7. DIAGNOSTIKA
7.1. Bendrieji klinikiniai fizinio tyrimo metodai.

Dėl specifinių anamnezinių ir fizinių požymių nebuvimo pleuros empiemos, ypač parapneumoninės, diagnozė nėra akivaizdi be instrumentinių diagnostikos metodų.

Patikrinti pleuros empiemos diagnozę, taip pat ją priskirti vienai iš tipų, neįmanoma be radiologinių (įskaitant kompiuterinę tomografiją) tyrimo metodų.

Tačiau tam tikras šios ligos formas (sunkiausias ir pavojingiausias) galima įtarti net ir kliniškai.

Piopneumotoraksas- ūminės pleuros empiemos tipas (atvira, su bronchopleuriniu ryšiu), atsirandanti dėl plaučių absceso proveržio į pleuros ertmę. Pagrindiniai patologiniai sindromai, kai jis atsiranda, yra: pleuropulmoninis šokas (dėl plataus pleuros receptorių lauko dirginimo pūliais ir oru); septinis šokas (dėl daugybės mikrobų toksinų rezorbcijos pleuros ertmėje); vožtuvo įtempimo pneumotoraksas su plaučių kolapsu, staigus tarpuplaučio poslinkis su sutrikusiu kraujo nutekėjimu tuščiosios venos sistemoje. Klinikiniame vaizde vyrauja širdies ir kraujagyslių nepakankamumo (kraujospūdžio kritimo, tachikardijos) ir kvėpavimo nepakankamumo (dusulio, uždusimo, cianozės) pasireiškimai. Todėl termino „piopneumotoraksas“ naudojimas kaip preliminari diagnozė yra teisėta, nes jis įpareigoja gydytoją intensyviai stebėti pacientą, greitai patikrinti diagnozę ir nedelsiant suteikti reikiamą pagalbą („iškrovimo“ punkcija ir pleuros ertmės drenažas). .

Potrauminė ir pooperacinė, pleuros empiema išsivysto sunkių traumos (operacijos) sukeltų pokyčių fone: krūtinės ląstos vientisumo pažeidimas ir susiję išoriniai kvėpavimo sutrikimai, plaučių pažeidimas, skatinantis bronchopleurinį ryšį, kraujo netekimas, kraujo krešulių ir eksudato buvimas pleuros ertmėje. ertmė. Tuo pačiu metu ankstyvas šių pleuros empiemų apraiškas (karščiavimą, kvėpavimo sutrikimus, intoksikaciją) slepia tokios dažnos krūtinės ląstos traumų komplikacijos kaip pneumonija, atelektazė, hemotoraksas, koaguliuotas hemotoraksas, dėl kurio dažnai nepateisinamai vėluojama užtikrinti visišką sanitariją. pleuros ertmės.

Lėtinė pleuros empiema būdingi lėtinio pūlingo intoksikacijos požymiai, periodiškai paūmėja pūlingi procesai pleuros ertmėje, atsirandantys patologinių pokyčių, palaikančių lėtinį pūlingą uždegimą, fone: bronchų fistulės, šonkaulių, krūtinkaulio osteomielitas, pūlingas chondritas. Nepakeičiamas lėtinės pleuros empiemos požymis yra nuolatinė liekamoji pleuros ertmė su storomis sienelėmis, susidedančiomis iš galingų tankaus jungiamojo audinio sluoksnių. Gretimose plaučių parenchimos dalyse vystosi sklerotiniai procesai, sukeliantys lėtinio proceso vystymąsi plaučiuose – lėtinę pneumoniją, lėtinį bronchitą, bronchektazę, kurios turi savo būdingą klinikinį vaizdą.
7.2. Laboratoriniai kraujo ir šlapimo tyrimo metodai.

Bendrieji klinikiniai kraujo ir šlapimo tyrimai, biocheminiai kraujo tyrimai skirti nustatyti intoksikacijos ir pūlingo uždegimo požymius, organų nepakankamumą.

a) Ūminiu ligos laikotarpiu stebima leukocitozė su ryškiu leukocitų formulės poslinkiu į kairę ir žymiai padidėjus ESR. Sunkiais atvejais, ypač po ankstesnės virusinės infekcijos, taip pat vykstant anaerobiniams destrukciniams procesams, leukocitozė gali būti nereikšminga, o kartais net sumažėti leukocitų skaičius, ypač dėl limfocitų, tačiau šiems atvejams būdingas dramatiškiausias formulė (į mielocitus). Jau pirmosiomis ligos dienomis, kaip taisyklė, sustiprėja anemija, ypač ryški esant nepalankiai ligos eigai.

b) Pastebima hipoproteinemija, susijusi tiek su baltymų netekimu skrepliuose ir pūlingame eksudate, tiek su sutrikusia baltymų sinteze kepenyse dėl apsinuodijimo. Padidėja C reaktyvaus baltymo, laktato dehidrogenazės, kreatinkinazės ir transaminazių kiekis. Dėl vyraujančių katabolinių procesų gali padidėti gliukozės kiekis kraujyje. Ūminiu laikotarpiu fibrinogeno kiekis plazmoje žymiai padidėja, tačiau esant pažengusiam pūlingam išeikvojimui, jis gali sumažėti dėl sutrikusios šio baltymo sintezės kepenyse. Hemostazės pokyčiai pasireiškia fibrinolizės slopinimo forma. Daugiau nei pusei pacientų sumažėja cirkuliuojančio kraujo tūris, daugiausia dėl rutulinio tūrio. Sunki hipoproteinemija (30-40 g/l) sukelia edemos atsiradimą. Skysčių susilaikymas intersticiniame sektoriuje vidutiniškai siekia 1,5 litro, o sunkiausiai sergančių pacientų siekia 4 litrus. Hiperamonemija ir hiperkreatinemija rodo sunkų, pažengusį lėtinį pūlingą procesą, lėtinio inkstų nepakankamumo formavimąsi dėl inkstų amiloidozės.

Lakštai su tolesniu pūlingų masių kaupimu pleuros ertmėje. Liga reikalauja neatidėliotino ir visapusiško gydymo, nes priešingu atveju gali išsivystyti daugybė komplikacijų.

Trumpa informacija apie ligą

Pleuros empiema (šiai patologijai TLK-10 priskirtas kodas J86) yra rimta liga, kurią lydi pleuros sluoksnių uždegimas. Tuo pačiu metu anatominėse ertmėse (šiuo atveju pleuros ertmėje) pradeda kauptis pūlingos masės.

Statistika rodo, kad vyrai šia liga serga tris kartus dažniau nei dailiosios lyties atstovės. Daugeliu atvejų empiema yra kitų patologijų komplikacija.

Ligos vystymosi priežastys

Pleuros empiemos priežastys gali būti skirtingos. Jei mes kalbame apie pirminę ligos formą, tada paleidimo mechanizmai šiuo atveju yra patogeninių mikroorganizmų aktyvumas, kraujo ar oro įsiskverbimas į ertmę, taip pat reikšmingas imuniteto sumažėjimas. Pirminė empiema (medicinoje liga dar vadinama pūlingu pleuritu) išsivysto, kai:

krūtinės ląstos vientisumo pažeidimas dėl traumos ar sužalojimo;
ankstesnės chirurginės intervencijos, jei dėl jų susiformavo bronchų fistulės;
torakoabdominalinės krūtinės traumos.

Antrinis pūlingas pleuritas išsivysto kitų patologijų fone. Jų sąrašas yra gana įspūdingas:

pūlingi procesai bet kurioje organų sistemoje;
plaučių audinio uždegimas;
absceso susidarymas plaučių audinyje;
onkologinės kvėpavimo sistemos ligos;
spontaninis pneumotoraksas (pleuros ertmės vientisumo pažeidimas);
priedėlio uždegimas;
skrandžio ir žarnyno pepsinė opa;
plaučių gangrena;
cholecistitas;
peritonitas;
opų susidarymas kepenyse;
sepsis;
osteomielitas;
stemplės plyšimas;
perikardo uždegimas;
uždegiminiai procesai kasoje;
infekcinės kvėpavimo sistemos ligos;
tuberkuliozės.

Verta paminėti, kad ligą gali sukelti tam tikrų patogeninių mikroorganizmų, ypač pneumokokų, streptokokų, stafilokokų, tuberkuliozės bacilų, patogeninių grybų ir anaerobinių bakterijų, suaktyvėjimas. Patogenai gali patekti į kvėpavimo sistemos audinius kartu su kraujo ir limfos tekėjimu iš kitų organų.

Pleuros empiema: klasifikacija

Šiandien yra daug schemų, leidžiančių klasifikuoti tokią patologiją, nes reikia atsižvelgti į įvairius veiksnius.

Pavyzdžiui, priklausomai nuo eigos ypatybių ir trukmės, išskiriama ūminė ir lėtinė pleuros empiema. Tokių formų simptomai gali skirtis. Pavyzdžiui, esant ūminiam uždegiminiam-pūlingam procesui, išryškėja intoksikacijos požymiai, liga trunka mažiau nei mėnesį. Jeigu kalbame apie lėtinę ligos formą, tai simptomai būna neryškesni, tačiau ligonį vargina ilgai (daugiau nei 3 mėnesius).

Priklausomai nuo eksudato pobūdžio, empiema gali būti pūlinga, specifinė, pūlinga ir mišri. Yra uždara forma (pūlingos masės yra pleuros ertmėje ir neišnyksta) ir atvira ligos forma (susidaro fistulės tarp pleuros ir plaučių, bronchų ir odos, per kurias cirkuliuoja eksudatas ).

Taip pat atsižvelgiama į susidariusių pūlių tūrį:

nedidelė empiema - pūlingų masių tūris neviršija 250 ml;
terpė, kurioje eksudato tūris yra 500-1000 ml;
didelė empiema – susikaupia daug pūlių (daugiau nei 1 litras).

Priklausomai nuo pažeidimo vietos, patologinis procesas gali būti vienpusis arba dvišalis. Žinoma, visos šios savybės yra svarbios kuriant veiksmingą gydymo režimą.

Ligos vystymosi etapai

Šiandien yra trys šios patologijos vystymosi etapai.

Pirmasis etapas yra serozinis. Pleuros ertmėje pradeda kauptis serozinė efuzija. Jei šiame etape pacientui nebuvo suteikta tinkama pagalba, piogeninė flora pradeda aktyviai daugintis seroziniame skystyje.
Antrasis etapas yra pluoštinis-serozinis. Eksudatas pleuros ertmėje tampa drumstas, o tai susiję su patogeninių bakterijų veikla. Parietalinio ir visceralinio sluoksnių paviršiuje susidaro fibrininės apnašos. Palaipsniui tarp lakštų susidaro sukibimai. Tarp lapų kaupiasi stori pūliai.
Trečiasis etapas yra pluoštinis. Šiame etape pastebimas tankių sąaugų susidarymas, kuris varžo plaučius. Kadangi plaučių audinys neveikia normaliai, jame taip pat vyksta fibroziniai procesai.

Patologijos simptomai

Ūminę plaučių empiemos formą lydi labai būdingi simptomai.

Paciento kūno temperatūra pakyla.
Yra ir kitų apsinuodijimo simptomų, ypač šaltkrėtis, raumenų skausmas, mieguistumas, silpnumas ir prakaitavimas.
Būdingas empiemos požymis yra kosulys. Iš pradžių jis yra sausas, bet palaipsniui tampa produktyvus. Kosint išsiskiria žalsvai gelsvo, pilko ar ruginio atspalvio skrepliai. Dažnai išskyros turi itin nemalonų kvapą.
Į simptomų sąrašą patenka ir dusulys – iš pradžių jis pasireiškia tik fizinio krūvio metu, o vėliau vargina pacientą net ramybės būsenoje.
Patologijai progresuojant atsiranda krūtinės skausmas, kuris sustiprėja iškvepiant ir įkvepiant.
Kvėpavimo sistemos veiklos pokyčiai turi įtakos ir širdies veiklai, sukelia tam tikrus jos ritmo sutrikimus.
Pacientai skundžiasi nuolatiniu silpnumu, nuovargiu, sumažėjusiu darbingumu, silpnumo jausmu, apetito stoka.
Kvėpavimo sistemos sutrikimus kartais lydi kai kurie išoriniai simptomai. Pavyzdžiui, paciento lūpų ir pirštų galiukų oda tampa melsva.

Remiantis statistika, maždaug 15% atvejų procesas tampa lėtinis. Tačiau klinikinis vaizdas atrodo kitoks. Apsinuodijimo simptomų nėra, nepakyla temperatūra. Ligonį nuolat vargina kosulys. Pacientai skundžiasi ir pasikartojančiais galvos skausmais. Negydoma išsivysto įvairios krūtinės ląstos deformacijos, skoliozė, susijusi su tam tikrais kompensaciniais mechanizmais.

Galimos komplikacijos

Statistika rodo, kad tinkamai parinktas gydymas padeda susidoroti su pleuros empiema. Tačiau galimos komplikacijos. Jų sąrašas yra toks:

distrofiniai inkstų pokyčiai;
rimtas miokardo, inkstų ir kai kurių kitų organų pažeidimas;
kraujo krešulių susidarymas, kraujagyslių užsikimšimas;
daugelio organų nepakankamumas;
bronchopleurinių fistulių susidarymas;
amiloidozės vystymasis;
plaučių embolija, susijusi su tromboze (reikia skubios operacijos, nes priešingu atveju yra didelė mirties tikimybė).

Kaip matote, ligos pasekmės yra labai pavojingos. Štai kodėl niekada neturėtumėte ignoruoti ligos simptomų ir atsisakyti kvalifikuoto specialisto pagalbos.

Diagnostinės priemonės

Pleuros empiemos diagnozė yra nepaprastai svarbi. Gydytojas susiduria su užduotimi ne tik patvirtinti piotorakso buvimą, bet ir nustatyti patologinio proceso pobūdį, jo išplitimo mastą ir atsiradimo priežastis.

Pirmiausia renkama anamnezė ir tiriami paciento medicininiai duomenys. Išoriškai apžiūrint krūtinę, galima pastebėti tam tikrą tarpšonkaulinių tarpų deformaciją, išsipūtimą ar išsilyginimą. Jei kalbame apie lėtinę pleuros empiemą, tada pacientas serga skolioze. Labai būdingas peties nukritimas ir kaukolės išsikišimas pažeistoje pusėje.
Reikalinga auskultacija.
Vėliau pacientas siunčiamas įvairiems tyrimams. Privalomi laboratoriniai kraujo ir šlapimo tyrimai, kurių metu galima nustatyti uždegiminio proceso buvimą. Atliekamas skreplių ir išsiurbto skysčio mikroskopinis tyrimas.
Eksudato mėginiai naudojami bakterijų kultūrai. Ši procedūra leidžia nustatyti patogeno tipą ir tipą bei patikrinti jo jautrumo tam tikriems vaistams laipsnį.
Plaučių fluoroskopija ir rentgenografija yra informatyvūs. Nuotraukose paveiktos vietos patamsėjusios.
Pleurofistulografija yra procedūra, padedanti aptikti fistules (jei tokių yra).
Taip pat bus atlikta pleuros punkcija ir pleuros ertmės ultragarsas.
Kartais pacientas papildomai siunčiamas atlikti magnetinio rezonanso ir/ar kompiuterinės tomografijos. Tokie tyrimai padeda gydytojui įvertinti plaučių struktūrą ir funkcionavimą, nustatyti eksudato sankaupas ir įvertinti jo tūrį, diagnozuoti tam tikrų komplikacijų buvimą.

Remdamasis gautais duomenimis, gydytojas parenka tinkamus vaistus ir sudaro veiksmingą gydymo schemą.

Terapinis gydymas

Pleuros empiemos gydymas visų pirma apima pūlingų masių pašalinimą - tai galima padaryti tiek punkcijos metu, tiek visiškai atidarius krūtinę (šis metodas naudojamas tik kaip paskutinė priemonė).

Kadangi pūlingo eksudato susidarymas vienu ar kitu laipsniu yra susijęs su patogeninių mikroorganizmų aktyvumu, į gydymo schemą reikia įtraukti plataus spektro antibiotikus tablečių pavidalu. Veiksmingi laikomi vaistai iš aminoglikozidų, cefalosporinų ir fluorokvinolonų grupės. Be to, kartais antibakterinės medžiagos suleidžiamos tiesiai į pleuros ertmę, kad būtų pasiektas maksimalus rezultatas.

Kartais pacientams skiriami baltyminių vaistų, pavyzdžiui, specialių hidrolizatų, albumino, išgrynintos kraujo plazmos, perpylimai. Papildomai įvedami gliukozės ir elektrolitų tirpalai, padedantys atkurti organizmo funkcionavimą.

Imunomoduliacinė terapija yra privaloma, taip pat vitaminų kompleksų vartojimas - tai padeda sustiprinti imuninės sistemos veiklą, o tai savo ruožtu prisideda prie greito organizmo atsigavimo. Taip pat atliekama.Pavyzdžiui, esant stipriam karščiavimui, vartojami karščiavimą mažinantys ir nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo.

Kai empiemos simptomai tampa silpnesni, pacientams rekomenduojama fizinė terapija. Specialūs kvėpavimo pratimai padeda sustiprinti tarpšonkaulinius raumenis, normalizuoja plaučių veiklą, prisotina organizmą deguonimi. Taip pat bus naudingas gydomasis masažas, kuris taip pat padeda išvalyti plaučius nuo skreplių ir pagerinti organizmo savijautą. Be to, atliekami gydomieji pratimai. Ultragarso terapija taip pat duoda gerų rezultatų. Reabilitacijos metu gydytojai rekomenduoja pacientams atlikti atkuriamąjį sanatorinį-kurortinį gydymą.

Kada reikalinga operacija?

Deja, kartais tik operacija padeda susidoroti su liga. Dėl pleuros empiemos, kuriai būdinga lėtinė eiga ir susikaupęs didelis pūlių kiekis, reikalinga chirurginė intervencija. Tokie gydymo metodai gali palengvinti intoksikacijos simptomus, pašalinti fistules ir ertmes, ištiesinti pažeistą plautį, pašalinti pūlingą eksudatą ir dezinfekuoti pleuros ertmę.

Kartais atliekama torakostomija, po kurios atliekamas atviras drenažas. Kartais gydytojas nusprendžia pašalinti kai kurias pleuros sritis ir toliau dekoruoti pažeistą plautį. Jei tarp pleuros, bronchų, plaučių ir odos audinių yra fistulių, chirurgas jas uždaro. Jei patologinis procesas išplito už plaučių ribų, gydytojas gali nuspręsti dėl dalinės ar visiškos pažeisto organo rezekcijos.

Tradicinė medicina

Tokios ligos gydymas turi būti visapusiškas. O kartais leidžiama naudoti įvairias vaistažoles.

Įprasti svogūnai laikomi veiksmingais. Paruošti vaistą yra paprasta. Nulupkite vidutinio dydžio svogūną, nuplaukite ir supjaustykite. Tada reikia išspausti sultis ir sumaišyti su natūraliu medumi (vienodais kiekiais). Vaistą rekomenduojama gerti du kartus per dieną, po valgomąjį šaukštą. Manoma, kad produktas puikiai susidoroja su kosuliu ir palengvina skreplių išsiskyrimą.
Namuose galite paruošti veiksmingą mukolitinį mišinį. Jums reikia sumaišyti vienodus kiekius elecampane šakniastiebių, kaliukų žolės, mėtų, liepų žiedų ir saldymedžio šaknų. 20 g augalų mišinio užpilkite stikline verdančio vandens, tada leiskite užvirti. Atvėsusį produktą perkošti ir padalinti į tris lygias dalis – jas reikia išgerti per dieną. Kiekvieną dieną reikia paruošti šviežių vaistų.
Asiūklis taip pat laikomas veiksmingu. 20 g sausos žolės (smulkintos) reikia užpilti 0,5 l verdančio vandens. Indą reikia uždengti ir palikti keturioms valandoms šiltoje vietoje, o po to užpilą perkošti. Rekomenduojama gerti po 100 ml keturis kartus per dieną 10-12 dienų.
Yra vaistinis mišinys, kuris palengvina kvėpavimo procesą ir padeda susidoroti su dusuliu. Būtina vienodais kiekiais sumaišyti nemirtingąją žolę, džiovintus medetkų žiedus su serbentų lapais, bitkrėslę ir paukščių vyšnią. Šaukštas mišinio užpilamas stikline verdančio vandens ir paliekamas prisitraukti. Reikia gerti po 2-3 šaukštus tris kartus per dieną.
Jei kyla problemų dėl kvėpavimo sistemos veikimo, tuomet reikia vienodais kiekiais sumaišyti natūralų medų ir šviežias ridikėlių sultis. Žolininkai rekomenduoja vartoti vaistą po vieną valgomąjį šaukštą (šaukštą) tris kartus per dieną.

Žinoma, namų gynimo priemones galite naudoti tik gavus specialisto leidimą.

Deja, konkrečių prevencinių priemonių nėra. Nepaisant to, gydytojai pataria laikytis kai kurių taisyklių:

visos uždegiminės ligos (ypač kai jas lydi pūlingas procesas) reikalauja savalaikio gydymo;
svarbu stiprinti imuninę sistemą, nes taip mažėja rizika susirgti tokiomis ligomis (reikia taisyklingai stengtis, pradurti kūną, vartoti vitaminus, leisti laiką gryname ore);
Nereikėtų vengti profilaktinių apžiūrų – kuo anksčiau liga nustatoma, tuo mažesnė tikimybė išsivystyti tam tikroms komplikacijoms.

Verta paminėti, kad daugeliu atvejų ši liga gerai reaguoja į gydymą. Ne veltui pleuros empiema laikoma pavojinga patologija – jos nereikėtų ignoruoti. Remiantis statistika, maždaug 20% pacientų atsiranda tam tikrų komplikacijų. Mirtingumas nuo šios ligos svyruoja nuo 5 iki 22%.

Pleuros empiema- pūlingo eksudato kaupimasis pleuros ertmėje su antriniu plaučių audinio suspaudimu pleurito metu.

Kodas pagal tarptautinę ligų klasifikaciją TLK-10:

klasifikacija. Pagal lokalizaciją.. Vienašalis arba dvipusis.. Ribotas (lokalizuotas bet kurioje pleuros ertmės dalyje, apsuptas pleuros sąaugų); tarpinė (empiema apsiriboja dviem ar trimis pleuros ertmės anatominėmis sienelėmis, pvz., šonkaulių ir diafragminių, arba tarpuplaučio, diafragminių ir šonkaulių; totalinis (pūlingas eksudatas užpildo visą pleuros ertmę).. Bazinis arba paramediastininis. Dėl.. Metapneumoninės , išsivystęs dėl plaučių uždegimo.. Parapneumoninis, atsiradęs kartu su plaučių uždegimu.. Pooperacinis, atsiradęs kaip krūtinės ląstos arba viršutinės pilvo ertmės organų operacijos komplikacija.. Pakeliui.. Ūminis (ligos trukmė - iki 8 sav.).. Lėtinis (trukmė - daugiau nei 8 savaites)... Išsiliejimo kiekis skirstomas į mažą piotoraksą - eksudato susikaupimas pleuros sinusuose (kiekis 200-500 ml);vidutinis piotoraksas - eksudato susikaupimas. iki kaukolės kampo 7-ame tarpšonkauliniame tarpe (kiekis 500-1000 ml);didelis piotoraksas - eksudato susikaupimas virš kaukolės kampo (kiekis daugiau nei 1 litras).

Dažnis- apie 320 100 000 gyventojų pramoninėse šalyse.

Priežastys

Etiologija. Ligos sukėlėjai: .. stafilokokai.. pneumokokai.. fakultatyviniai ir privalomieji anaerobai. Tiesioginis infekcijos kelias.. Plaučių sužalojimas.. Krūtinės žaizdos.. Stemplės plyšimas.. Pūlinio proveržis, plaučių gangrena, ertmė.. Plaučių uždegimas.. Tuberkuliozė.. Plaučių bakterijų pažeidimo progresavimas (pūlinis arba bakterinis). destrukcija).. Bronchektazė.. Plaučių rezekcija ir kitos krūtinės organų operacijos.. Pneumotoraksas.. Ūminis mediastinitas.. Šonkaulių ir slankstelių osteomielitas. Netiesioginis infekcijos kelias.. Subdiafragminis abscesas.. Ūminis pankreatitas.. Kepenų abscesai.. Krūtinės ląstos sienelės minkštųjų audinių ir kaulinio karkaso uždegimas. Idiopatinė empiema.

Patogenezė. Ūminė (serozinė) fazė (iki 7 dienų). Pirminis pleuros efuzijos susidarymas. Fibrininė-pūlinga fazė (7-21 diena). Skystis užima apatines pleuros ertmės dalis. Jei nėra tinkamo drenažo, susidaro daugialypė empiema. Lėtinė fazė (po 21 dienos). Dėl fibrino nusėdimo pleura sustorėja išilgai pleuros efuzijos ribos. Abscesai atsiranda kaimyninėse srityse.

Patomorfologija. Hiperemija ir leukocitų infiltracija pleuroje. Fibrino nusėdimas. Skysčio kaupimasis pleuros ertmėje. Pleuros sustorėjimas, švartavimosi formavimasis. Empiemos organizavimas, jungiamojo audinio susidarymas.

Simptomai (požymiai)

Klinikinis vaizdas

Ūminė pleuros empiema Kosulys su skrepliais. Užsitęsę ir dažni kosulio priepuoliai, kai išsiskiria didelis skreplių kiekis, rodo bronchopleurinės fistulės buvimą Skausmas krūtinėje minimaliai išreiškiamas ramiai kvėpuojant, smarkiai sustiprėja visiškai giliai įkvėpus Dusulys Pažeidžiamas balso drebulys arba ryškus egofonija.Nuostabus arba duslus perkusijos garsas pažeistoje pusėje, viršutinė duslumo riba atitinka Elliso-Damoiso-Sokolov liniją. Kvėpavimo susilpnėjimas arba nebuvimas auskultuojant efuzijos srityje. Bronchinis kvėpavimas virš suspausto plaučiai greta efuzijos.. Odos paraudimas atsiranda tik tada, kai iš po oda esančios empiemos ertmės išsiveržia pūliai.. Bendra būklė laipsniškai blogėja: silpnumas, apetito stoka, svorio kritimas, įtempta kūno temperatūra, greitas pulsas.

Lėtinė pleuros empiema.. Kūno temperatūra gali būti subfebrili arba normali, jei sutrinka pūlių nutekėjimas, jis tampa veržlus.. Kosulys su pūlingų skreplių išsiskyrimu.. Krūtinės ląstos deformacija pažeistoje pusėje dėl tarpšonkaulinių tarpų susiaurėjimo. . Vaikams vystosi skoliozė Perkusijos duomenys priklauso nuo ertmės prisipildymo pūliais laipsnio, kvėpavimo garsai virš ertmės negirdimi.

Diagnostika

Laboratoriniai tyrimai. Leukocitozė, leukocitų formulės poslinkis į kairę, hipo- ir disproteinemija, padidėjęs ESR. Pleuros skysčio – eksudato analizė (santykinis tankis virš 1,015, baltymas virš 30 g/l, albumino/globulino santykis – 0,5-2,0, Rivalta testas teigiamas, leukocitų virš 15).

Specialūs tyrimai. Toracentezė – pleuros skystis drumstas, tirštas, pamažu virsta tikrais pūliais, turi specifinį nemalonų kvapą. Laboratorinis išsiurbto skysčio tyrimas.. Tepinėlio su Gramo dėme bakterioskopija.. Bakteriologinis tyrimas (dažnai šių metodų rezultatai skiriasi).. PH nustatymas - sergant empiema, pH mažesnis nei 7,2.. Gliukozės koncentracija mažesnė už koncentraciją gliukozės kiekis kraujyje. Rentgeno tyrimas.. Tarpuplauis pasislenka į priešingą pusę nei susikaupusios efuzijos.. Bazinis patamsėjimas horizontaliu lygiu su puvimo infekcija arba bronchopleurine fistule. KT leidžia tiksliausiai nustatyti skysčių buvimą pleuros ertmėje ir lokalizuoti intrapleurinę enstataciją. Pleurofistulografija yra kontrastinis pleuros ertmės tyrimas per fistules. Ultragarsas leidžia nustatyti efuzijos kiekį, lokalizuoti punkcijos vietą ir pleuros ertmės drenažą.

Diferencinė diagnostika. Šonkaulio lūžis. Kostochondritas. Plaučių gangrena. Kazezinė pneumonija. Pleuros mezoteliomą. Tarpšonkaulinio nervo suspaudimas. Juostinė pūslelinė. Ūminis bronchitas. Širdies ir kraujagyslių sistemos bei stemplės patologija.

Gydymas

GYDYMAS

Bendri principai. Pagrindinės ligos gydymas. Ankstyvas visiškas eksudato pašalinimas iš pleuros ertmės, naudojant punkciją arba drenažą. Plaučių tiesinimas naudojant nuolatinę aspiraciją, mankštos terapija. Racionali antibiotikų terapija.

Konservatyvi terapija. Ankstyva ūminė empiema - būtinos kartotinės pleuros punkcijos su pūlingo eksudato aspiracija ir adekvatus gydymas antibiotikais (klindamicinas, ceftriaksonas kartu su metronidazolu; galima skirti aminoglikozidus, monobaktamu, karbapenemus). Pleuros ertmės plovimas, įvedant antibiotikų fermentai.. Imunostimuliuojanti terapija.. UV švitinimas kraujas. Infuzinė terapija ir dalinė parenterinė mityba. Susidariusios empiemos su tirštu pūlingu eksudatu yra ilgalaikio uždaro drenažo indikacija.

Chirurgija

Ūminė empiema.. Nemokama pleuros empiema - nuolatinis pleuros ertmės plovimas per du vamzdelius, po 2-3 dienų per abu vamzdelius išsiurbiamas turinys ir pasiekiamas visiškas plaučių išsiplėtimas.. Plati torakotomija su šonkaulių rezekcija, tualetas pleuros ertmėje ir po to drenažas nurodomas esant dideliems sekvestrams ir krešuliams pleuros ertmėje.. Esant bronchų fistulei – atitinkamo broncho tamponada.. Jei minėtos priemonės neveiksmingos, ankstyva plaučių dekortikacija. yra nurodyta.

Lėtinė empiema.. Empiemos sanitarija per drenažą su aktyvia aspiracija.. Esant bronchų fistulei: tas pats + bronchų tamponada.. Jei neefektyvus - chirurginis gydymas: repneumolizė, plaučių dekortikacija, piogeninio sluoksnio kiuretažas į pluoštinę kapsulę, bronchų fistulės susiuvimas arba pažeistos vietos plaučio rezekcija.. Esant tuberkuliozinei empimai padidinama operacijos apimtis – atliekama totalinė parietalinė pleurektomija.

Komplikacijos. Perforacija.. Į plaučių parenchimą susidarius bronchopleurinėms fistulėms.. Per krūtinę susikaupus pūliams krūtinės ląstos sienelės minkštuosiuose audiniuose. Septikopemija. Antrinė bronchektazė. Amiloidozė.

Laiku gydant, prognozė yra palanki, tačiau sergant lėtine empiema gali būti nepalanki.

Sinonimai. Pūlingas pleuritas. Piotoraksas.

TLK-10. J86 Piotoraksas

Liga yra komplikacija tokių ligų kaip: plaučių uždegimas, pleuros ir plaučių pažeidimai, abscesas, gangrena, uždegimo perėjimas iš gretimų ir tolimų uždegiminių židinių.

Labai dažnai sutrikimą sukelia serozinio eksudato susidarymas pleuros ertmėje, kuris palaipsniui įgauna pūlingą formą. Tai veda į organizmo intoksikaciją ir apsunkina ligos eigą.

Įvairios kvėpavimo takų ligos sukelia nemažai patologinių pasekmių, kurių diagnostika ir gydymas yra labai komplikuotas. Pleuros empiemos priežastys yra suskirstytos į tris grupes, apsvarstykite jas:

Pirminis
- Potrauminės – krūtinės žaizdos, traumos, krūtinės pilvo traumos.
- Pooperacinė – patologija su/be bronchų fistulės.
Antrinės
- Krūtinkaulio ligos - pneumonija, gangrena ir plaučių abscesas, cistos, spontaninis pneumotoraksas, plaučių vėžys, antrinis pūlinys.
- Retroperitoninės erdvės ir pilvo ertmės ligos - peritonitas, cholecistitas, apendicitas, opiniai dvylikapirštės žarnos ir skrandžio pažeidimai, abscesai.
- Metastazavęs piotoraksas yra bet kokios lokalizacijos pūlingas procesas, komplikuotas infekcija ir sepsiu (flegmona, osteomielitas).
Neaiškios etiologijos kriptogeninės empiemos.

Liga yra susijusi su pūlių plitimu iš kaimyninių audinių ir organų (plaučių, krūtinės ląstos, perikardo). Tai pasireiškia tokiomis ligomis kaip:

Perikarditas.
Infekcijos perkėlimas limfa ir krauju iš kitų uždegimo židinių (krūtinės anginos, sepsio).
Kepenų abscesas.
Šonkaulių ir stuburo osteomielitas.
Cholecistitas.
Pankreatitas.
Perikarditas.
Mediastinitas.
Pneumotoraksas.
Traumos, žaizdos, komplikacijos po operacijų.
Pneumonija, gangrena ir plaučių abscesas, tuberkuliozė ir kitos infekcinės kvėpavimo sistemos ligos.

Pagrindinis ligos vystymosi veiksnys yra imuninės sistemos apsauginių savybių sumažėjimas, kraujo ar oro patekimas į pleuros ertmę ir mikrobų flora (piogeniniai kokai, tuberkuliozės bacilos, bacilos). Ūminė forma gali atsirasti dėl mikrobinės infekcijos ir efuzijos supūliavimo uždegiminių procesų metu plaučiuose.

Patogenezė

Bet kuri liga turi vystymosi mechanizmą, kurį lydi tam tikri simptomai. Piotorakso patogenezė yra susijusi su pirmine uždegimine liga. Esant pirminei ligos formai, uždegimas lokalizuojasi pleuros ertmėje, o antrinėje formoje veikia kaip kito uždegiminio-pūlingo proceso komplikacija.

Pirminė empiema atsiranda dėl pleuros sluoksnių barjerinės funkcijos pažeidimo ir kenksmingos mikrofloros įvedimo. Paprastai tai atsitinka su atviromis krūtinės ląstos traumomis arba po plaučių operacijos. Pirminė chirurginė priežiūra vaidina svarbų vaidmenį vystant patologiją. Jei jis skiriamas pirmosiomis ligos valandomis, piotoraksas pasireiškia 25% pacientų.
Antrinė forma 80% atvejų yra lėtinių ir ūminių pūlingų plaučių pažeidimų, pneumonijos pasekmė. Iš pradžių pneumonija gali pasireikšti kartu su pūlingu pleuritu. Kitas ligos vystymosi variantas yra uždegiminio proceso plitimas į pleuros iš kaimyninių organų audinių ir krūtinės sienelės. Retais atvejais sutrikimą išprovokuoja pūlingos ir uždegiminės pilvo organų ligos. Kenksmingi mikroorganizmai prasiskverbia iš pilvo ertmės į pleuros limfagysles arba hematogeniniu būdu.

Tuo pačiu metu ūminių pūlingų pleuros pažeidimų formų patogenezė yra gana sudėtinga ir ją lemia organizmo imunobiologinio reaktyvumo sumažėjimas prasiskverbus kenksmingiems mikroorganizmams. Tokiu atveju pokyčiai gali didėti palaipsniui, vystantis pleuritui (fibrininiam, fibrininiam-pūlingam, eksudaciniam) arba ūmiai. Sunki pūlingos intoksikacijos forma sukelia endokrininių organų veiklos sutrikimus, kurie patologiškai paveikia viso organizmo veiklą.

Pleuros empiemos simptomai

Sutrikimo simptomai pamažu stiprėja, kaupiasi eksudatas, mechaniškai spaudžiantis plaučius ir širdį. Dėl to organai pasislenka priešinga kryptimi ir sukelia kvėpavimo bei širdies problemų. Laiku ir tinkamai negydant, pūlingas turinys prasiskverbia pro bronchus ir odą, sukelia išorines ir bronchų fistules.

Klinikinis ligos vaizdas priklauso nuo jo tipo ir atsiradimo priežasties. Pažvelkime į pleuros empiemos simptomus, naudodamiesi ūminių ir lėtinių formų pavyzdžiu.

Ūminis uždegimas:

Kosulys su nemalonaus kvapo gleivėmis.
Krūtinės skausmas, kurį malšina tylus kvėpavimas ir sustiprėja giliai kvėpuojant.
Cianozė – ant lūpų ir rankų odos atsiranda mėlynas atspalvis, rodantis deguonies trūkumą.
Dusulys ir greitas bendros būklės pablogėjimas.

Lėtinė empiema:

Žemos kokybės kūno temperatūra.
Neišreikšto pobūdžio krūtinės skausmas.
Krūtinės deformacija.

Pirmieji ženklai

Ankstyvoje stadijoje visų formų pūlingų formų pleuros simptomai yra panašūs. Pirmieji požymiai pasireiškia kaip kosulys su skrepliais, dusulys ir skausmas krūtinėje, karščiavimas ir apsinuodijimas.

Pradiniame etape dalis krūtinės ertmėje susikaupusio eksudato yra absorbuojama ir ant pleuros sienelių lieka tik fibrinas. Vėliau limfos tarpeliai užsikemša fibrinu ir dėl susidariusio paburkimo juos suspaudžia. Tokiu atveju eksudato absorbcija iš pleuros ertmės sustoja.

Tai yra, pirmasis ir pagrindinis ligos požymis yra eksudato kaupimasis, organų patinimas ir suspaudimas. Tai sukelia tarpuplaučio organų poslinkį ir staigų širdies ir kraujagyslių bei kvėpavimo sistemų funkcijų sutrikimą. Esant ūminei piotorakso formai, uždegimas progresuoja patologiškai, didėja organizmo intoksikacija. Atsižvelgiant į tai, vystosi gyvybiškai svarbių organų ir sistemų disfunkcija.

Ūminė pleuros empiema

Uždegiminį pleuros procesą, kuris trunka ne ilgiau kaip vieną mėnesį, lydi pūlių kaupimasis ir septinės intoksikacijos simptomai - tai ūminė empiema. Liga glaudžiai susijusi su kitais bronchopulmoninės sistemos pažeidimais (gangrena ir plaučių abscesu, plaučių uždegimu, bronchektazėmis). Piotoraksas turi platų mikrobų spektrą; pleuros pažeidimas gali būti pirminis arba antrinis.

Ūminės pleuros empiemos simptomai:

Krūtinės skausmas, kuris stiprėja įkvėpus, kosint ir keičiant kūno padėtį.
Dusulys ramybės būsenoje.
Lūpų, ausų spenelių ir rankų mėlynumas.
Padidėjusi kūno temperatūra.
Tachikardija, daugiau nei 90 dūžių per minutę.

Gydymas turi būti išsamus. Ankstyvosiose terapijos stadijose būtina pašalinti pleuros turinį, kad ištiesintų plaučius ir užblokuotų fistulę. Jei empiema yra plačiai paplitusi, turinys pašalinamas naudojant toracentezę ir nusausinamas. Veiksmingiausiu sanitarijos būdu laikomas reguliarus pleuros ertmės plovimas antiseptiniu tirpalu su plataus spektro antibiotikais ir proteolitiniais fermentais.

Su progresuojančia empiema, įvairiomis patologinėmis komplikacijomis ir neefektyviu drenažu, atliekamas chirurginis gydymas. Pacientams parodoma plati torakotomija ir atvira sanitarinė procedūra, po kurios krūtinės ertmė nusausinama ir susiuvama.

Lėtinė pleuros empiema

Ilgalaikis pūlių kaupimasis krūtinės ertmėje rodo stazinį uždegiminį procesą, reikalaujantį medicininės intervencijos. Lėtinė pleuros empiema trunka ilgiau nei du mėnesius, jai būdingas infekcinio agento įsiskverbimas į pleuros ertmę ir yra ūminės formos komplikacija. Pagrindinės ligos priežastys yra klaidos, padarytos gydant ūminį piotoraksą ir kitus ligos požymius.

Simptomai:

Žemo laipsnio karščiavimas.
Kosulys su pūlingais skrepliais.
Krūtinės ląstos deformacija pažeistoje pusėje dėl tarpšonkaulinių tarpų susiaurėjimo.

Lėtinis uždegimas veda prie storų žandikaulių sąaugų, kurios išsaugo pūlingą ertmę, o plaučius išlaiko kolapsuotą. Laipsnišką eksudato rezorbciją lydi fibrino siūlų nusėdimas ant pleuros, o tai lemia jų klijavimą ir išnykimą.

Formos

Piotoraksas gali būti dvišalis arba vienpusis, tačiau pastaroji forma yra dažnesnė.

Kadangi pleuros uždegiminių pokyčių formų ir tipų yra daug, buvo sukurta speciali klasifikacija. Pleuros empiema skirstoma pagal etiologiją, komplikacijų pobūdį ir paplitimą.

Pagal etiologiją:

Infekcinės – pneumokokinės, streptokokinės, stafilokokinės.
Specifiniai – aktinomikozė, tuberkuliozė, sifilinė.

Pagal trukmę:

Ūmus - iki dviejų mėnesių.
Lėtinis - daugiau nei du mėnesius.

Pagal paplitimą:

Inkapsuliuotas (ribotas) - tik vienos pleuros ertmės sienelės uždegimas.
- Diafragminis.
- tarpuplaučio.
- Viršutinė.
- Pakrantės.
- Interlobaras.
Dažnas - patologinis procesas pažeidžia dvi ar daugiau pleuros sienelių.
Iš viso – pažeidžiama visa pleuros ertmė.

Pagal eksudato pobūdį:

Pūlingas.
Serozinis.
Serozinis-pluoštinis.

Pagal sunkumą:

Plaučiai.
Vidutinis svoris.
Sunkus.

Ligos gali būti klasifikuojamos atsižvelgiant į uždegiminio proceso priežastį ir pobūdį bei daugybę kitų ligai būdingų požymių.

Pagal Tarptautinę ligų klasifikaciją, 10 peržiūrą, pleuros empiema yra įtraukta į kvėpavimo takų ligų kategoriją J00-J99.

Pažvelkime atidžiau į ICD 10 kodą:

J85-J86 Apatinių kvėpavimo takų pūlingos ir nekrozinės būklės

J86 Piotoraksas
- Pleuros empiema
- Plaučių sunaikinimas (bakterinis)
J86.0 Piotoraksas su fistule
J86.9 Piotoraksas be fistulės
- Piopneumotoraksas

Kadangi piotoraksas yra antrinė liga, galutinei diagnozei nustatyti naudojamas pagalbinis pirminio pažeidimo diagnostinis kodas.

Lėtinio piotorakso tipai:

Ribotas
- Viršutinė - plaučių viršūnės srityje
- Bazinis – ant diafragminio paviršiaus
- tarpuplaučio – nukreiptas į tarpuplautį
- Parietalinis - veikia šoninį organo paviršių
Neribota
- Mažas
- Iš viso
- Tarpinė suma

Atsižvelgiant į ligos tipą, paciento amžių ir kitas individualias jo organizmo savybes, parenkamas gydymas. Terapija skirta atkurti normalią kvėpavimo sistemos veiklą.

Insacculated pleuros empiema

Ribotai pūlingo-uždegiminio proceso formai būdinga lokalizacija tam tikroje pleuros ertmės dalyje, apsuptoje pleuros sąaugų. Insakkuliuota pleuros empiema gali būti daugiakamerė arba vienkamerė (viršūninė, interlobarinė, bazinė, parietalinė).

Paprastai ši rūšis turi tuberkuliozinę etimologiją, todėl suyra šoninėje pleuros arba supradiafragmatiškai. Insacculated piotoraksas yra eksudatyvus, efuzija apsiriboja sąaugomis tarp pleuros sluoksnių. Patologija apima ūminio uždegimo perėjimą prie lėtinio ir pasireiškia tokiais simptomais kaip:

Staigus imuninės sistemos apsauginių savybių sumažėjimas.
Degeneraciniai pakitimai jungiamojo audinio struktūroje ir masiniai sukibimai.
Stiprus kosulys su skrepliais.
Krūtinės skausmas.

Diagnozei atlikti atliekamas ultragarsinis tyrimas, siekiant nustatyti susikaupusį skystį ir rentgenografiją. Norint nustatyti ligos priežastį, atliekama pleuros punkcija. Gydymas vyksta ligoninėje ir reikalauja griežto lovos režimo. Terapijai skiriami kortikosteroidiniai hormonai, įvairios fizioterapinės procedūros ir speciali dieta.

Komplikacijos ir pasekmės

Nekontroliuojama bet kokios ligos eiga sukelia rimtų komplikacijų. Pūlinio proceso pasekmės pleuroje patologiškai veikia viso organizmo būklę. Mirtis sudaro apie 30% visų atvejų ir priklauso nuo ligos formos ir pagrindinės jos priežasties.

Labai dažnai pūlingas pleuritas įgauna lėtinę formą, kuriai būdinga ilga eiga ir skausmingi simptomai. Pūliams išsiveržus per krūtinės sienelę į išorę arba į plaučius, susidaro fistulė, jungianti pleuros ertmę su plaučiais arba išorine aplinka. Tačiau pavojingiausia pasekmė yra sepsis, tai yra infekcijos prasiskverbimas į kraujotakos sistemą ir pūlingų-uždegiminių židinių susidarymas įvairiuose organuose.

Nepriklausomai nuo jo formos, piotoraksas sukelia daugybę rimtų pasekmių. Komplikacijos atsiranda visuose organuose ir sistemose. Tačiau dažniausiai tai yra bronchopleurinės fistulės, dauginis organų nepakankamumas, bronchektazė ir septikopemija. Liga gali sukelti plaučių perforaciją ir pūlių kaupimąsi krūtinės ląstos sienelės minkštuosiuose audiniuose.

Kadangi pūlingas eksudatas savaime neišnyksta, pūliai gali prasiskverbti pro plaučius į bronchus arba per krūtinę ir odą. Jei pūlingas uždegimas atsiveria į išorę, jis pasireiškia atviro piopneumotorakso forma. Šiuo atveju jo eigą komplikuoja antrinė infekcija, kuri gali būti įvesta diagnostinės punkcijos metu arba tvarsčių metu. Ilgai trunkantis pūlinys sukelia pūlingą peritonitą ir perikarditą, sepsį, organų amiloidinę degeneraciją ir mirtį.

Pleuros empiemos diagnozė

Pūliniam pleuritui atpažinti taikoma daug metodų. Pleuros empiemos diagnozė pagrįsta ligos simptomais ir, kaip taisyklė, nesukelia sunkumų.

Apsvarstykite pagrindinius ligos nustatymo ankstyvosiose stadijose metodus, nustatydami jos paplitimą ir pobūdį:

Kraujo ir šlapimo tyrimai rodo ryškią leukocitozę su reikšmingu leukocitų formulės pokyčiu.
Pleuros skysčio analizė - leidžia nustatyti patogeną ir nustatyti eksudato pobūdį. Medžiaga tyrimams gaunama naudojant pleuros punkciją – toracentezę.
Rentgeno spinduliai – naudojami ligai būdingiems pokyčiams nustatyti. Nuotraukoje matomas patamsėjimas, kuris atitinka pūlingo turinio išplitimą ir tarpuplaučio organų pasislinkimą į sveikąją pusę.
Ultragarsu ir kompiuterine tomografija nustato pūlingo skysčio kiekį ir leidžia patikslinti pleuros punkcijos vietą.
Pleurofistulografija yra rentgenografija, atliekama esant pūlingoms fistulėms. Į susidariusią angą įšvirkščiama radioaktyvioji kontrastinė medžiaga ir daromos nuotraukos.

Analizės

Be instrumentinių diagnostikos metodų, ligai nustatyti naudojami ir laboratoriniai metodai. Norint nustatyti patogeną, empiemos stadiją ir kitus uždegiminio proceso požymius, būtina atlikti tyrimus.

Pūlingo pleurito nustatymo testai:

Bendra kraujo ir šlapimo analizė.
Pleuros skysčio analizė.
Išsiurbiamo skysčio tyrimas.
Bakteriologiniai tyrimai.
Bakterioskopija tepinėlio su Gramo dėme.
pH nustatymas (kai piotoraksas mažesnis nei 7,2)

Laboratorinė diagnostika atliekama visuose gydymo etapuose ir leidžia stebėti pasirinktos terapijos efektyvumą.

Instrumentinė diagnostika

Norint veiksmingai gydyti pūlingą-uždegiminę ligą, būtina atlikti daugybę tyrimų. Instrumentinė diagnostika būtina norint nustatyti uždegimo pobūdį, lokalizaciją, išplitimo stadiją ir kitus eigos ypatumus.

Pagrindiniai instrumentiniai metodai:

Polipozicinė fluoroskopija – lokalizuojamas pažeidimas, nustatomas plaučių kolapso laipsnis, tarpuplaučio poslinkio pobūdis, eksudato kiekis ir kiti patologiniai pokyčiai.
Lateroskopija - nustato vertikalius paveiktos ertmės matmenis ir leidžia įvertinti organo bazinių dalių, užpildytų eksudatu, būklę.

Tomografija – atliekama išleidus pleuros ertmę iš pūlių. Jei organas sugriuvo daugiau nei ¼ jo tūrio, gautus rezultatus sunku interpretuoti. Šiuo atveju prie tomografijos aparato prijungiamas drenažas ir aspiratorius.

Pleurografija yra trijų projekcijų plaučių nuotrauka. Leidžia įvertinti ertmės dydį, fibrininių nuosėdų buvimą, sekvestraciją ir pleuros sienelių būklę.
Bronchoskopija – nustatomi navikiniai plaučių ir bronchų medžio pažeidimai, kurie gali komplikuotis vėžiu.
Fiberoptinė bronchoskopija - suteikia idėją apie bronchų ir trachėjos uždegiminio proceso pobūdį, kuris atsiranda ūminėje pleuros empiemos formoje.

Pleuros empiema rentgeno nuotraukoje

Vienas iš informatyviausių ir prieinamiausių kvėpavimo sistemos uždegimo diagnozavimo metodų yra rentgeno spinduliai. Pleuros empiema rentgeno nuotraukoje atrodo kaip šešėlis, kuris dažniausiai yra apatinėse plaučių dalyse. Šis ženklas rodo skysčio buvimą organe. Jei pastebima masinė apatinės plaučių skilties infiltracija, rentgeno nuotrauka daroma gulint ant pažeistos pusės. Taigi, eksudatas pasiskirsto palei krūtinės sienelę ir yra aiškiai matomas paveikslėlyje.

Jei ligą komplikuoja bronchopleurinė fistulė, pleuros ertmėje stebimas oro susikaupimas. Nuotraukoje galite pamatyti viršutinę efuzijos ribą ir įvertinti plaučių kolapso laipsnį. Klijavimo procesas žymiai pakeičia rentgenografiją. Diagnozės metu ne visada įmanoma nustatyti pūlingą ertmę, nes ji gali būti plaučiuose arba pleuros ertmėje. Jei pūlingą pleuritą lydi kvėpavimo organų sunaikinimas, tada rentgeno nuotraukoje matoma deformuota parenchima.

Diferencinė diagnostika

Kadangi pūlingas pleuros procesas yra antrinė liga, diferencinė diagnozė yra nepaprastai svarbi norint ją nustatyti.

Ūminė empiema labai dažnai yra pneumonijos komplikacija. Jei tyrimo metu nustatomas tarpuplaučio poslinkis, tai rodo piotoraksą. Be to, yra dalinis tarpšonkaulinių tarpų išsiplėtimas ir išsipūtimas, skausmingi pojūčiai palpuojant, susilpnėjęs kvėpavimas. Tomografija, punkcija ir kelių ašių fluoroskopija turi lemiamą reikšmę.

Pūlinis pleuros procesas savo radiologiniu ir klinikiniu vaizdu yra panašus į abscesą. Bronchografija naudojama diferencijavimui. Tyrimo metu nustatomas bronchų šakų poslinkis ir jų deformacija.

Plaučių atelektazė

Diagnozę apsunkina tai, kad obstrukcinę ligos formą gali lydėti išsiliejimas į pleuros ertmę ir dalies plaučių suspaudimas pleuros skysčiu. Diferenciacijai naudojama bronchoskopija ir pleuros ertmės punkcija.

Onkologijai būdingas periferinis plaučių lauko šešėliavimas ir perėjimas prie krūtinės sienelės. Pūliniam pleuritui nustatyti atliekama transtorakinė plaučių audinio biopsija.

Specifinis pleuros pažeidimas

Mes kalbame apie tuberkuliozinius ir mikozinius pažeidimus, kai patologija yra prieš empiemą. Norint nustatyti teisingą diagnozę, atliekami eksudato tyrimai, punkcinė biopsija, torakoskopija ir serologiniai tyrimai.

Be aukščiau aprašytų ligų, nepamirškite apie diferenciaciją nuo diafragminių išvaržų ir cistų.

Pleuros empiemos gydymas

Norint pašalinti pūlingą procesą plaučiuose, naudojami tik šiuolaikiški ir veiksmingi metodai. Pleuros empiemos gydymas skirtas atkurti normalų kvėpavimo sistemos ir kūno funkcionavimą. Pagrindinis terapijos tikslas yra ištuštinti pleuros ertmę nuo pūlingo turinio. Gydymas atliekamas ligoninėje, griežtai laikantis lovos režimo.

Ligos palengvinimo algoritmas:

Pleuros valymas nuo pūlių naudojant drenažą arba punkciją. Kuo anksčiau buvo atlikta procedūra, tuo mažesnė komplikacijų rizika.
Antibiotikų vartojimas. Be bendro vaistų kurso, pleuros ertmei plauti naudojami antibiotikai.
Pacientui būtina skirti vitaminų terapiją, imunostimuliuojantį ir detoksikacinį gydymą. Galima naudoti baltyminius preparatus, ultravioletinį kraujo švitinimą, hemosorbciją.
Atsigavimo procese normaliam organizmo atstatymui nurodoma dieta, gydomoji mankšta, fizioterapija, masažai ir ultragarso terapija.
Jei liga pasireiškia pažengusia lėtine forma, gydymas atliekamas chirurginiu būdu.

Pleurinės empiemos gydymas vaistais

Pūlinės-uždegiminės ligos gydymas yra ilgas ir sudėtingas procesas. Terapijos veiksmingumą daugiausia lemia vartojami vaistai. Vaistai parenkami atsižvelgiant į sutrikimo formą, eigos pobūdį, pagrindinę priežastį ir individualias paciento organizmo savybes.

Gydymui skiriami šie vaistai:

Aminoglikozidai - Amikacinas, Gentamicinas
Penicilinai - benzilpenicilinas, piperacilinas
Tetraciklinai - doksiciklinas
Sulfonamidai - ko-trimoksazolas
Cefalosporinai - cefaleksinas, ceftazidimas
Linkozamidai - klindamicinas, linkomicinas
Chinolonai / fluorochinolonai - Ciprofloksacinas
Makrolidai ir azalidai – oleandomicinas

Pūlingo turinio aspiracijai antibiotikų terapija atliekama naudojant aminoglikozidus, karbapenemus ir monobaktamus. Antibiotikai parenkami kiek įmanoma racionaliau, atsižvelgiant į tikėtinus patogenus ir remiantis bakteriologinės diagnostikos rezultatais.

Svogūnų sultis sumaišykite su medumi santykiu 1:1. Vartoti po 1-2 šaukštus 2 kartus per dieną po valgio. Vaistas turi antiinfekcinių savybių.
Iš šviežių vyšnių išimkite kauliukus ir susmulkinkite minkštimą. Vaistą reikia gerti po ¼ puodelio 2-3 kartus per dieną po valgio.
Įkaitinkite alyvuogių aliejų ir įtrinkite juo pažeistą pusę. Galite pasidaryti aliejaus kompresą ir palikti per naktį.
Sumaišykite medų ir juodųjų ridikų sultis lygiomis dalimis. Vartokite produktą po 1-2 šaukštus 3 kartus per dieną.
Paimkite stiklinę alavijo sulčių, stiklinę augalinio aliejaus, liepų žiedus, beržo pumpurus ir stiklinę liepų medaus. Sausus ingredientus užpilkite verdančiu vandeniu ir palikite 20-30 minučių vandens vonioje. Į gatavą infuziją įpilkite medaus ir alavijo, gerai išmaišykite ir įpilkite augalinio aliejaus. Vaistas geriamas po 1-2 šaukštus 2-3 kartus per dieną prieš valgį.

Pleuros empiema. Suaugusiųjų pleuros empiema Fibrininės-pūlingos stadijos pleuros empimos gydymas

Pleuros empiemos nustatymas

Empiemos klasifikacija:

Empiemos diagnozė

Pleuros empiemos gydymas

Pleuros empiemos gydymas eksudacinėje stadijoje.

Pleuros empiemos gydymas fibrininės-pūlingos stadijos metu.

Pleuros empiemos gydymas organizaciniame etape.

Prognozė

Trumpa informacija apie ligą

Ligos vystymosi priežastys

Pleuros empiema: klasifikacija

Ligos vystymosi etapai

Patologijos simptomai

Galimos komplikacijos

Diagnostinės priemonės

Terapinis gydymas

Kada reikalinga operacija?

Tradicinė medicina

Priežastys

Simptomai (požymiai)

Diagnostika

Gydymas

Patogenezė

Pleuros empiemos simptomai

Pirmieji ženklai

Ūminė pleuros empiema

Lėtinė pleuros empiema

Formos

Insacculated pleuros empiema

Komplikacijos ir pasekmės

Pleuros empiemos diagnozė

Analizės

Instrumentinė diagnostika

Pleuros empiema rentgeno nuotraukoje

Diferencinė diagnostika

Pleuros empiemos gydymas

Pleurinės empiemos gydymas vaistais

Nauji straipsniai

Populiarūs straipsniai