„Medicininės klaidos“ sąvoka. Bedrin L.M., Urvantsev L.P. "Diagnostinis mąstymas: apie psichologines medicininių klaidų priežastis. Medicininių klaidų samprata, jų klasifikacija. Objektyviosios ir subjektyviosios medicininių klaidų priežastys" Prie objektyvių priežasčių gydytojams

Žinios apie priežastis, lemiančias avarinės būklės diagnostikos klaidos, padės gydytojui atpažinti būkles ir pasirinkti tinkamą šių pacientų gydymo taktiką. Diagnostinės klaidos skirstomos į objektyviąsias ir subjektyviąsias. Tarp objektyvių yra:
- didėjantis paciento būklės pablogėjimas, patognomoninių ligos požymių nebuvimas;
- neišsivystęs klinikinis ligos vaizdas;
- paciento apžiūros terminas;
- neįmanoma atlikti diagnozei būtinų tyrimų;
- sąlygų pacientą apžiūrėti nebuvimas;
- nepakankamas praktinis gydytojo parengimas.

Ant kiekvieno diagnozės ir pagalbos etapas(namuose, greitosios pagalbos automobilyje, ligoninėje) išvardytos priežastys turi savo reikšmę ir atlieka savo vaidmenį. Ligoninėje nė viena iš minėtų priežasčių neturėtų sukelti diagnostinių klaidų.

Objektyvių sunkumų buvimas diagnozuoti avarinę būklę stebint pacientus ambulatoriškai, yra pagrįstas ir būtinas ankstyvesnis diagnostiškai neaiškių pacientų hospitalizavimas.

Apytikslė gydytojo diagnostikos ir gydymo taktikos schema kritinėmis ir skubiomis sąlygomis

Subjektyvumo link diagnostikos klaidų priežastys avarinėmis sąlygomis susieti:
- nepakankamas pacientų skundų ir ligos istorijos duomenų įvertinimas;
- fizinės paciento apžiūros klaidos;
- klinikinių ligos apraiškų neįvertinimas (arba nežinojimas);
- neteisingas laboratorinių ir instrumentinių tyrimų metodų rezultatų interpretavimas arba jų pervertinimas;
- gydytojo asmenybės charakteristikos.

Pašalinti šias priežastis galima tik daugiau aktyvus gydytojo profesinis tobulėjimas ambulatorinis tinklas ir ligoninė, plačiai panaudota vyresniųjų kolegų patirtis ir žinios.

Jei nesate tikri dėl diagnozės arba kita avarinė būklė, mums atrodo, kad jų per didelė diagnozė yra priimtinesnė – tai kelia mažiau pavojų nei nepakankama diagnozė, nuo kurios priklausys ir pacientų valdymo taktika.

Svarbu in medicininių klaidų prevencija Pridedame dinaminį paciento stebėjimą.

Palyginkite miokardo infarkto eigą- gali greitai ir lėtai vystytis. Pirmuoju atveju EKG vaizdas yra parodomasis ir iškart pasirodo. Antra, EKG vaizdas vėluoja, o tai gali lemti atsisakymą hospitalizuoti pacientą, kuriam vėlesnis mirtinas miokardo infarktas. Tokiais atvejais būtent paciento valdymo taktikos išmanymas gali įspėti gydytoją nuo diagnostinių klaidų.

Žinios pacientų, kurių būklė yra kritinė, valdymo taktika padeda sumažinti diagnostikos ir gydymo klaidas arba jų išvengti.

Suprasdami visas nagrinėjamų schemų ir rekomendacijų nuostatas, tikimės to mūsų siūloma taktikaši pacientų grupė padės gydytojui jo praktikoje.

Didžiausi sunkumai yra pasirenkant diagnostikos ir gydymo taktiką randami namuose, o sąlygos apžiūrėti pacientą dažnai būna itin sunkios (sudėtingos). Šiuo atveju (ir ne tik!) aplinkiniai artimieji ir draugai gali tapti nemenka kliūtimi teisingai įvertinti paciento būklę, be to, iš gydytojo atimama galimybė nuolat stebėti pacientą dienos metu, jis taip pat patiria sunkumų taikydamas paraklinikinius diagnostikos metodus. Pašalinti šiuos veiksnius galima tokiomis sąlygomis:
- būtina užmegzti tiesioginį kontaktą su pacientu, paliekant ne daugiau kaip vieną giminaitį, galintį padėti apžiūrėti pacientą;
- sudaryti kiek įmanoma visas būtinas sąlygas visapusiškam paciento ištyrimui ir apžiūrai, nepaisant jo būklės sunkumo;
- būkite atsargūs savo sprendimuose ir, kilus mažiausiam įtarimui, kad reikalinga chirurginė intervencija ar neaišku dėl ligos, paguldykite pacientą į ligoninę arba konsultuokite su vyresniuoju kolega ar kitu specialistu.

1 .Diagnostinės klaidos- ligų ir jų komplikacijų atpažinimo klaidos (ligos ar komplikacijos nepastebėjimas arba klaidingas diagnozavimas) - gausiausia klaidų grupė.

2 .Vaistinės-taktinių klaidų, kaip taisyklė, yra klaidingų diagnostinių skaičiavimų rezultatas. Tačiau pasitaiko atvejų, kai diagnozė nustatoma teisingai, tačiau neteisingai parenkama gydymo taktika.

3 .Techninės klaidos- diagnostinių ir terapinių manipuliacijų, procedūrų, technikų, operacijų klaidos.

4 .Organizacinės klaidos- klaidos organizuojant tam tikrų rūšių medicininę priežiūrą, būtinos sąlygos konkrečiai tarnybai funkcionuoti ir kt.

5 .Deontologinės klaidos- gydytojo elgesio klaidos, jo bendravimas su pacientais ir jų artimaisiais, kolegomis, slaugytojais, slaugytojais.

6 .Klaidos pildant medicininę dokumentaciją yra gana dažni, ypač tarp chirurgų. Nesuprantami operacijų įrašai, pooperacinis laikotarpis, išrašymo įrašai, kai pacientas buvo išsiųstas į kitą gydymo įstaigą, labai apsunkina suvokimą, kas atsitiko pacientui.

B. Medicininių klaidų priežastys

1 . Visas medicininių klaidų priežastis galima suskirstyti į dvi grupes:

A.Tikslas- priežastys, kurios egzistuoja nepriklausomai nuo žmogaus veiklos, t.y. kurių negalime paveikti.

b.Subjektyvus- priežastys, tiesiogiai susijusios su gydytojo asmenybe, jo veiklos ypatumais, t.y. priežasčių, kurias galime ir privalome paveikti.

Objektyvios priežastys dažniausiai sukuria foną, o dažniausiai dėl subjektyvių priežasčių realizuojama klaida, kuri atveria realias galimybes sumažinti medicininių klaidų skaičių. Vienas iš būdų – medicininių klaidų analizė, kuri reikalauja laikytis tam tikrų taisyklių.

Objektyvios priežastys

A.Reliatyvumas,medicinos žinių neapibrėžtumas. Medicina nėra tikslus mokslas. Vadovuose ir monografijose išdėstyti postulatai ir diagnostikos programos yra susijusios su dažniausiai pasitaikančiais klinikinių apraiškų variantais, tačiau dažnai prie paciento lovos gydytojas susiduria su visiškai netikėta patologinio proceso eiga ir neįprastomis paciento organizmo reakcijomis. Pateikime pavyzdį. Šešerių metų mergaitei, kuri klinikoje buvo atliekama įprastinė apžiūra dėl kairiosios diafragminės išvaržos, naktį pasireiškė po krūtinės ląstos spaudžiamieji skausmai (klinikinė angina, patvirtinta būdingais EKG pokyčiais). Buvo iškviestas patyręs chirurgas ir profesorius nustatė fantastišką diagnozę „ūminis apendicitas diafragminėje išvaržoje“. Kairioji torakotomija atskleidė netikrą diafragmos išvaržą. Akloji žarna buvo pleuros ertmėje. Vermiforminis apendiksas buvo flegmoniškai pakeistas, prilituotas prie perikardo, kuris gretimoje srityje buvo infiltruotas ir uždegtas. Matyt, vietinės perikardo srities uždegimas sukėlė pagrindinės vainikinio kraujagyslės šakos spazmą, dėl kurio atsirado klinikinė krūtinės angina ir EKG pokyčiai.

b.Gydytojų skirtumai pagal patirtį, žinias, išsilavinimo lygį ir, atleiskite, intelektą bei sugebėjimus. Puikus anglų dramaturgas Bernardas Shaw gerai pastebėjo: jei sutinkame, kad gydytojai yra ne magai, o paprasti žmonės, tai turime pripažinti, kad viename skalės gale yra nedidelis procentas labai gabių asmenų, o kitame yra tiek pat. mažas procentas žmogžudiškai beviltiškų idiotų, o visi kiti yra tarp jų. Šiai nuomonei prieštarauti sunku, joks ugdymo proceso ir gydytojų rengimo tobulinimas šios priežasties nepanaikina.

V.Medicinos įstaigų įrangos skirtumai neabejotinai turi įtakos diagnozės lygiui. Natūralu, kad turint šiuolaikinius diagnostikos metodus (MRT, KT, ultragarsą) lengviau atpažinti Pavyzdžiui, vidaus organų navikas, nei remiantis įprastiniais rentgeno tyrimais. Tai, kas išdėstyta pirmiau, taip pat taikoma avarinei diagnostikai.

G.Naujų ligų atsiradimas,arba garsus,bet seniai pamirštas. Ši priežastis nepasireiškia dažnai, tačiau sukelia daugybę diagnostinių klaidų. Ryškiausias pavyzdys yra ŽIV infekcija, dėl kurios išsivysto AIDS – liga, dėl kurios gydytojai susiduria su jos diagnozavimo ir neišsprendžiama gydymo problema. Tokių pamirštų ir retų ligų, kaip maliarija ir šiltinė, atsiradimas neišvengiamai sukelia rimtų diagnostikos problemų.

d.Gretutinių ligų buvimas.Be galo sunku Pavyzdžiui, ūminio apendicito atpažinimas sergančiam pacientui Schönlein-Gönoch ar hemofilija, invaginacijos nustatymas dizenterija sergančiam vaikui ir kt.

e.Jaunas amžius. "Kuo jaunesnis vaikas, tuo sunkesnė diagnozė."

Subjektyvios priežastys

A.Nepakankamas paciento tyrimas ir apžiūra. Kaip dažnai matome pilną nuogo paciento apžiūrą? Bet tai turėtų būti norma, ypač kalbant apie vaiką. Deja, vietinis „tyrimas“ tapo įprastas, kupinas realaus diagnostinės klaidos pavojaus. Daugelis chirurgų nemano, kad atliekant tyrimą būtina naudoti stetoskopą. Yra žinomi nereikalingų laparotomijų stebėjimai esant ūminiam apendicitui su dešiniąja bazine pleuropneumonija, ūminiam žarnyno nepraeinamumui su pleuros empiemos sukelta pareze ir kt.

b.Prieinamo ir informatyvaus tyrimo metodo nepaisymas- gana dažna diagnostikos klaidų priežastis. Ryškiausias pavyzdys yra skaitmeninio tiesiosios žarnos tyrimo nepaisymas pacientams, kuriems yra neryškus pilvo skausmas. Dubens ūminio apendicito, cistos sukimosi vaizdai? kiaušidės, negimdinis nėštumas, kiaušidžių apopleksija – tai neišsamus tipiškų klaidų, susijusių su skaitmeninio tiesiosios žarnos tyrimo informacijos turinio neįvertinimu, sąrašas.

V.Per didelis gydytojo pasitikėjimas savimi,kolegos patarimo atsisakymas,taryba. Ši priežastis būdinga abiem jauniems chirurgams (baimė prarasti savo autoritetą, savotiškas jaunystės sindromas), ir didelę patirtį turintys specialistai ( savęs neklystamumo sindromas), ir dažnai priveda prie tragiškų klaidų, o gydytojo veiksmai dažnai ribojasi su nusikaltimu.Praeities ir dabarties mąstytojai ne kartą perspėjo apie pavojų tikėti savo neklystamumu: “ Kuo mažiau žinai,tuo mažiau abejoji!” (Robertas Turgotas); “ Tik kvailiai ir mirę žmonės niekada nekeičia savo nuomonės“ (Lowell); “ Protingas gydytojas,tai yra jausdamas savo žinių ir patirties menkumą,niekada neniekina slaugytojų komentarų,bet verčiau jais naudosis“ (MYA Mudrovas). Tačiau kaip dažnai tenka matyti patyrusį pagyvenusį chirurgą, staigiai nukertantį jauną kolegą: „Gana, aš pats žinau, kiaušiniai vištos nemoko!

G.Pasenusių diagnostikos ir gydymo metodų naudojimas- kaip taisyklė, vyresnės kartos chirurgų gausa, kai pagrįstas atsargumas nepastebimai virsta visko, kas nauja, atmetimu. Dažnai tai yra neinformuoto gydytojo, neskaitančio šiuolaikinės specializuotos literatūros ir atsiliekančio nuo šiuolaikinės chirurgijos pažangos, rezultatas. „Medicinos mene nėra gydytojų, baigusių mokslus“ (MYA Mudrovas). „Visą gyvenimą mokytis visuomenės labui - tai gydytojo pašaukimas“ (AA Ostroumovas).

d.Aklas tikėjimas viskuo nauja, neapgalvoti bandymai diegti praktikoje naujus metodus, neatsižvelgiant į aplinkybes, būtinumą, sudėtingumą ir galimą jų pavojų. Buitinės širdies chirurgijos aušroje bendrojoje spaudoje pasirodė užrašai apie chirurgus, sėkmingai atlikusius mitralinę komisurotomiją rajono ligoninėje (!). Žinoma, rizika, su kuria susidūrė nepakankamai ištirti ir paruošti pacientai, yra visiškai nepateisinama. Kartais tokius jauno kolegos veiksmus padiktuoja nepatyrimas, nuoširdus noras įvesti kažką naujo; dar blogiau, kai slepiama priežastis – noras matyti savo vardą laikraštyje: „Pirmą kartą Koldybansky rajone chirurgas K. . ir tt“.

e.Perdėtas tikėjimas intuicija,skubotas,paviršutiniškas paciento tyrimas dažnai sukelia rimtų diagnostinių klaidų. Medicininė intuicija turėtų būti suprantama kaip patirties, nuolat atnaujinamų žinių, stebėjimo ir unikalaus smegenų gebėjimo žaibiškai priimti sprendimą pasąmonės lygmenyje sintezė. Kolegos, piktnaudžiaujančios šia dovana, turi atsiminti akademiko AA Aleksandrovo žodžius, kad intuicija yra tarsi piramidė, kurios pagrindas – didžiulis darbas, o viršūnė – įžvalga. „Neturiu daug laiko paskubomis žiūrėti į ligonius“ (PF Borovskis).

ir.Per didelis susidomėjimas chirurgijos technikašvietimo ir klinikinio mąstymo tobulinimo nenaudai. Šis reiškinys gali būti laikomas „patognominiu“ jauniems chirurgams. Matyt, pati operacija taip imponuoja jaunos gydytojos vaizduotę, kad nustumia į antrą planą kasdienį sunkų darbą ieškant teisingos diagnozės, pagrindžiant indikacijas operacijai, parenkant optimalų planą, ruošiant ligonio pooperacinei slaugai. Dažnai matome, kaip pradedantieji chirurgai nuoširdžiai džiaugiasi, kai paaiškėja, kad pacientą ruošiasi operuoti, ir sutrinka, kai paaiškėja, kad gali apsieiti ir be įsikišimo. Bet turėtų būti atvirkščiai! Didžiausias chirurgijos tikslas yra ne tik naujų kūrimas,pažangesnės operacijos,bet visų pirma – nechirurginių tų ligų gydymo metodų paieška,kurią šiandien galima išgydyti tik chirurgo peiliu. Neatsitiktinai taip sparčiai praktikoje diegiami mažai trauminės endoskopinės chirurgijos metodai. Bet kokia operacija visada yra agresija; chirurgas neturėtų to pamiršti. Garsus prancūzų chirurgas Thierry de Martelis rašė, kad chirurgas žinomas ne tik iš operacijų, kurias jis sugebėjo atlikti, bet ir iš tų, kurių galėjo pagrįstai atsisakyti. vokiečių chirurgas Kölenkampffas sakė, kad „operacijos atlikimas yra daugiau ar mažiau technikos reikalas, o susilaikymas nuo jos yra sumanaus rafinuoto mąstymo, griežtos savikritikos ir tikslaus stebėjimo rezultatas“.

h.Gydytojo noras pasislėpti už konsultantų autoriteto. Didėjant medicinos specializacijai, ši priežastis tampa vis dažnesnė. Gydantis chirurgas, nesivargindamas klinikinių apraiškų analize, kviečia konsultantus, reguliariai įrašo į ligos istoriją jų sprendimus, kartais labai prieštaringus, ir visiškai pamiršta, kad diagnostikos ir gydymo procese vadovaujantis asmuo nėra konsultuojantis gydytojas. jo titulas, būtent jis yra gydantis gydytojas. Tai, kad konsultantai neturėtų užgožti gydančio gydytojo asmenybės, visiškai neprieštarauja protingam kolegiškumui ir konsultacijoms. Bet toks „kelias“ į diagnozę yra visiškai nepriimtinas, kai chirurgas pareiškia: „Tegul terapeutas pašalina dešinės pusės bazinės pleuropneumonijos diagnozę, infekcinės ligos specialistas atmeta žarnyno infekciją, urologas atmeta inkstų ligą, tada aš“. Pagalvosime, ar pacientas neserga ūminiu apendicitu.

Ir.Nepaisydami neįprasto simptomo labai dažnai sukelia klaidų. Neįprastas simptomas yra požymis, kuris nėra būdingas konkrečiai ligai ar tam tikram jos eigos laikotarpiui. Pavyzdžiui, pacientas, kuriam prieš kelias valandas buvo atlikta skubi apendektomija taikant bendrąją nejautrą, pradėjo vemti. Greičiausiai tai yra įprastas po anestezijos prastai operacijai pasiruošusio paciento vėmimas. Visai kas kita, kai tam pačiam pacientui penktą dieną atsiranda vėmimas, kuris gali būti peritonito, ankstyvos klijų obstrukcijos ar kitos katastrofos pilvo ertmėje požymis. Kiekvienas neįprastas simptomas reikalauja skubiai nustatyti tikrąją jo priežastį ir sukurti tolesnę taktiką, kurioje būtų atsižvelgiama į šią priežastį. Tokiose situacijose geriau sušaukti skubią konsultaciją.

Į.Aistra įvairiems specialiems tyrimo metodams klinikinio mąstymo nenaudai – pastaraisiais metais ši priežastis tampa vis dažnesnė. Šiuolaikinių technologijų diegimas medicinos praktikoje savaime yra progresyvus; atveria naujas diagnostikos galimybes, keičia pačią diagnostikos ir gydymo procesų ideologiją. Tačiau šis procesas turi ir tikrų nepageidaujamų pusių, kurios priklauso tik nuo gydytojo. Pirma, nepagrįstas visų galimų tyrimų tam tikroje klinikoje skyrimas pacientui. Antra, skirdamas pacientui invazinius, potencialiai pavojingus gyvybei metodus (širdies ertmių zondavimą, angiografiją, laparoskopiją ir kt.), gydytojas ne visada pagalvoja apie galimybę juos pakeisti saugesniais. Pagaliau pradėjo atsirasti nauja specialistų atmaina – savotiški „kompiuterizuoti gydytojai“, kurie savo sprendimus grindė išimtinai „mašininio“ tyrimo duomenimis ir nepaisė anamnezės bei fizinės apžiūros metodų. AF Bilibinas, kalbėdamas Pirmojoje visos sąjungos konferencijoje dėl medicininės deontologijos problemų (1969), sakė: „Liūdniausia, kad technologijų raida nesutampa su gydytojo emocinės kultūros raida. Technologijos mūsų laikais. sulaukia plojimų; mes ne prieš, bet mes "Norėtume, kad ir bendra gydytojo kultūra sulauktų plojimų. Todėl kalbame ne apie technologijų baimę, o apie baimę, kad gydytojas neteks galimybės kontroliuoti savo klinikinį mąstymą dėl savo aistros technologijoms. Dar kartą perskaitykite šiuos žodžius, kolega, ir pagalvokite, kokie jie aktualūs šiandien!

Susijusi informacija.

Labai sudėtingoje ir atsakingoje profesionalioje medicinos praktikoje gali būti neigiamų medicininės intervencijos pasekmių. Dažniausiai jas lemia pačios ligos ar sužalojimo sunkumas, individualios organizmo savybės, vėlyva, nuo gydytojo nepriklausoma diagnozė, taigi ir pavėluota gydymo pradžia. Tačiau kartais nepalankios medicininės intervencijos pasekmės yra neteisingo klinikinių simptomų įvertinimo arba neteisingų terapinių veiksmų rezultatas. Tokiais atvejais kalbame apie MEDICINOS KLAIDAS.

Didžiojoje medicinos enciklopedijoje medicininė klaida apibrėžiama kaip gydytojo klaida atliekant savo profesines pareigas, kuri yra sąžiningos klaidos rezultatas ir neturi nusikaltimo ar netinkamo elgesio požymių. (Davydovsky I.V. ir kt., „Medicininės klaidos“ BME-ML976. t. 4. P 442-444).

Vadinasi, pagrindinis „medicinos klaidos“ sąvokos turinys yra GYDYTOJO SĄŽINĖS KLAIDA jo sprendimuose ir veiksmuose. Tai reiškia, kad konkrečiu atveju gydytojas yra įsitikinęs, kad jis teisus. Tuo pačiu jis daro taip, kaip reikalaujama, daro tai sąžiningai. Ir vis dėlto jis klysta. Kodėl? Medicininių klaidų priežastys yra objektyvios ir subjektyvios

Objektyvios priežastys nepriklauso nuo gydytojo pasirengimo ir kvalifikacijos. Jei jų yra, medicininė klaida gali įvykti ir tuomet, kai gydytojas išnaudoja visas turimas galimybes, kad to išvengtų. OBJEKTYVIOS medicininių klaidų priežastys yra šios:

Ø nepakankamas pačios medicinos, kaip mokslo, išsivystymas (tai yra nepakankamas daugelio ligų etiologijos, patogenezės, klinikinės eigos išmanymas);

Ø objektyvūs diagnostikos sunkumai (neįprasta ligos ar patologinio proceso eiga, kelių konkuruojančių ligų buvimas vienam pacientui, sunki paciento sąmonės netekimas ir laiko trūkumas apžiūrai, reikiamos diagnostinės įrangos trūkumas).

SUBJEKTYVIOS medicininių klaidų priežastys, atsižvelgiant į gydytojo asmenybę ir jo profesinio pasirengimo laipsnį, yra šios:

Ø nepakankama praktinė patirtis ir su tuo susijęs anamnezės duomenų, klinikinių stebėjimų rezultatų, laboratorinių ir instrumentinių tyrimų metodų nuvertinimas arba pervertinimas,

Ø gydytojo pervertintas savo žinias ir gebėjimus.

Praktika rodo, kad patyrę gydytojai klysta tik labai sudėtingais atvejais, o jauni gydytojai klysta net tada, kai atvejį reikėtų laikyti tipišku.

MEDICINOS KLAIDA nėra teisinė kategorija. Gydytojo veiksmuose, dėl kurių buvo padaryta medicininė klaida, nėra nusikaltimo ar baudžiamojo nusižengimo požymių, t.y. socialiai pavojingos veikos, pasireiškiančios veiksmu ar neveikimu, dėl kurių buvo padaryta didelė (dėl nusikaltimo) arba nežymi (dėl baudžiamojo nusižengimo) žala įstatymų saugomoms asmens teisėms ir interesams, ypač sveikatai ir gyvybei. Todėl gydytojas negali būti patrauktas baudžiamojon atsakomybėn ar drausminėn atsakomybėn už klaidą. Tai visiškai taikoma tik medicininėms klaidoms, kurios yra pagrįstos OBJEKTYVIomis priežastimis. Jeigu priežastys SUBJEKTYVIOS, t.y. susijusius su asmeninėmis ar profesinėmis gydytojo savybėmis, tai prieš šimtą neteisingų veiksmų pripažįstant MEDICINOS KLAIDA, būtina atmesti nerūpestingumo ir aplaidumo elementus, arba tokias nepakankamas žinias, kurios gali būti laikomos medicininiu neišmanymu. Medicinos praktikos trūkumai, atsiradę dėl nesąžiningų gydytojo veiksmų ar savo ir gydymo įstaigos galimybių nevykdymo, negali būti vadinami medicinine klaida.

Visas medicinines klaidas galima suskirstyti į šias grupes:

Ø diagnostikos klaidos;

Ø klaidos pasirenkant metodą ir atliekant gydymą;

Ø medicininės priežiūros organizavimo klaidos,

Ø klaidų vedant medicininius įrašus.

Kai kurie autoriai (N.I. Krakovsky ir Yu.Ya. Gritsman „Chirurginės klaidos“ M. Medicine, 1976 - P 19) siūlo nustatyti kitą medicininių klaidų tipą, kurį jie vadino medicinos personalo elgesio klaidomis. Tokio pobūdžio klaidos yra visiškai susijusios su deontologinio pobūdžio klaidomis.

Kalbėdamas apie medicininių klaidų problemą apskritai, I.A. Kassirsky rašo: „Medicininės klaidos yra rimta ir visada neatidėliotina gydymo problema. Reikia pripažinti, kad ir kaip gerai būtų tvarkoma medicininė byla, neįmanoma įsivaizduoti gydytojo, kuris jau turi didelę mokslinę ir praktinę patirtį, turi puikią klinikinę mokyklą, yra labai dėmesingas ir rimtas, kuris savo darbe galėtų tiksliai nustatyti bet kokią ligą ir lygiai taip pat tiksliai jį gydyti, atlikti idealias operacijas... Klaidos yra neišvengiamos ir liūdnos medicinos praktikos išlaidos, klaidos visada yra blogai, o vienintelis optimalus dalykas, kuris išplaukia iš medikų klaidų tragedijos, yra tai, kad jos moko ir padėti daiktų dialektikoje, kad jų nebūtų. Jie savo esme neša mokslą, kaip neklysti, ir kaltas ne gydytojas, kuris suklydo, o tas, kuris nėra laisvas nuo bailumo, kad ją apgintų“. (Kassirsky I.A. „Apie gydymą“ – M-Medicine, 1970 C, – 27).

Iš to, kas pasakyta, galima išskirti du svarbius dalykus. Pirma, pripažinimas, kad medicininės klaidos yra neišvengiamos medicinos praktikoje, nes jas lemia ne tik subjektyvios, bet ir objektyvios priežastys. Antra, kiekviena medicininė klaida turi būti išanalizuota ir ištirta, kad ji pati taptų kitų klaidų prevencijos šaltiniu. Mūsų šalyje buvo sukurta ir klinikinių bei anatominių konferencijų forma naudojama medicininių veiksmų apskritai ir ypač medicininių klaidų analizės sistema.

Praktika rodo, kad nemaža dalimi atvejų ieškiniai gydytojams ir slaugos personalui kyla pirmiausia dėl neteisingo medicinos personalo elgesio su pacientais, deontologinių normų ir taisyklių pažeidimo.

Diagnostinės klaidos

Diagnostinės klaidos yra dažniausios. Klinikinės diagnozės nustatymas yra labai sudėtingas ir daugiakomponentis uždavinys, kurio sprendimas, viena vertus, pagrįstas gydytojo žiniomis apie ligų ir patologinių procesų etiologiją, patogenezę, klinikinius ir patomorfologinius požymius, kita vertus, atsižvelgiant į individualias jų eigos ypatybes šiam konkrečiam pacientui. Dažniausia diagnostikos klaidų priežastis – OBJEKTINIAI sunkumai, o kartais ir negalėjimas anksti diagnozuoti ligą.

Daugelis ligų procesų turi ilgą eigą su dideliu latentiniu periodu ir praktiškai besimptomiai. Tai taikoma piktybiniams navikams, lėtiniams apsinuodijimams ir kt.

Didelių diagnostinių sunkumų kyla ir žaibinės ligos atvejais. Kaip nurodyta, objektyvios medicininių klaidų priežastys gali būti netipinė ligos eiga arba kombinuotos konkuruojančios ligos, sunki paciento būklė, nesant pakankamai laiko tyrimui. Paciento apsvaigimas nuo alkoholio gerokai apsunkina diagnozę, nes gali užmaskuoti ar iškreipti ligos ar traumos simptomus.

Diagnostikos klaidų priežastys gali būti anamnezinių duomenų, pacientų skundų, laboratorinių ir instrumentinių tyrimų metodų rezultatų neįvertinimas arba pervertinimas. Tačiau šios priežastys negali būti laikomos objektyviomis, nes jos priklauso nuo gydytojo kvalifikacijos ir patirties stokos.

Štai kai kurių diagnostikos klaidų pavyzdžiai:

10 metų berniukui prasidėjo pilvo skausmas, pykinimas, pasikartojantis vėmimas ir laisvos, vandeningos išmatos. Kitą dieną išmatose atsirado gleivių priemaišos, kūno temperatūra pakilo iki 38 laipsnių. Tėvai ir berniukas ligos atsiradimą siejo su valgymu valgykloje. Po dviejų dienų vaikas buvo paguldytas į ligoninę. Jis skundėsi plačiai paplitusiu pilvo skausmu. Apžiūros metu buvo pastebėta, kad pilvas buvo šiek tiek įtemptas ir skausmingas visose vietose. Pilvaplėvės dirginimo požymių nėra. Po išmatų pilvas tapo minkštesnis, skausmas buvo lokalizuotas išilgai kylančios ir besileidžiančios žarnos dalys. Kraujyje yra leukocitozė (16 500), ESR - 155 mm/val. Buvo nustatyta diagnozė: ūminis gastroenteritas. Buvo paskirtas konservatyvus gydymas. Vėliau berniuko būklė nepagerėjo. Trečią gydymo ligoninėje dieną berniuką apžiūrėjo chirurgas, kuris atmetė ūmias chirurgines ligas. Tačiau kitą dieną jis pasiūlė berniuką perkelti į chirurgijos skyrių. Vaiko būklė pablogėjo, atsirado peritonito požymių. Buvo atlikta laparotomija. Pilvo ertmėje rasta skystų pūlių. Paaiškėjo, kad peritonito šaltinis – gangreninis apendiksas, esantis dubens ertmėje, infiltrate tarp aklosios ir sigmoidinės gaubtinės žarnos. Išgelbėti berniuko nepavyko. Teismo medicinos ekspertų komisijos išvadoje, pavėluotai diagnozuotas apendicitas buvo netipiška jo eiga, dėl neįprastos apendikso vietos dubens ertmėje.

Kitu atveju 76 metų moteriai flegmoninis apendicitas su infiltracija į aplinkinius audinius buvo supainiotas su vėžiniu aklosios žarnos naviku. Tai daugiausia lėmė netipinė, poūmė ligos eiga, pasikartojantis vėmimas, paciento svorio netekimas, būdingų pilvaplėvės dirginimo simptomų nebuvimas, aiškiai apčiuopiamas naviką primenantis darinys dešinėje klubinėje srityje ir reiškiniai. dėl žarnyno nepraeinamumo. Moteris buvo operuota du kartus. Pirmoji operacija yra paliatyvi „iliostomijos formavimas“. Antrasis radikalas yra gaubtinės žarnos rezekcija. Teisinga diagnozė nustatyta ištyrus biopsijos medžiagą ir remiantis pjūvio medžiagos duomenimis, nes pacientas mirė dėl sepsio, kuris buvo labai traumuojančios operacijos komplikacija.

Šis pavyzdys pateiktas kaip diagnostinės klaidos iliustracija. Tačiau rimtesniu požiūriu čia galima pastebėti galiojančių nurodymų pažeidimą, visų pirma, pacientas negalėjo būti vežamas operacijai be biopsijos duomenų, nes Pacientės būklė leido nekelti jos prie operacinio stalo kaip skubios pagalbos. Tai šiuo atveju būtų galima kalbėti apie įvykusį medicininį nusikaltimą. Netinkamo elgesio kategorija netinka, nes Diagnostinė klaida sukėlė rimtą pasekmę – mirtį.

Šiandien neadekvačios medicininės priežiūros problema yra daugiau nei aktuali. 1 dalis str. Rusijos Federacijos Konstitucijos 41 straipsnis skelbia kiekvieno asmens teisę į savo sveikatos apsaugą ir medicininę priežiūrą. Vadovaujantis str. Remiantis Piliečių sveikatos apsaugos pagrindų įstatymo 10 straipsniu, vienas iš pagrindinių Rusijos sveikatos apsaugos principų yra medicininės priežiūros prieinamumas ir kokybė. Kokybiška medicinos pagalba pasižymi jos teikimo savalaikiškumu, teisingu profilaktikos, diagnostikos, gydymo ir reabilitacijos metodų parinkimu, planuojamo rezultato pasiekimo laipsniu (Saugos pagrindų įstatymo 2 straipsnio 21 punktas). Piliečių sveikata). Tačiau dėl įvairių aplinkybių, tiek objektyvių, tiek subjektyvių, gydytojai daro daug medicininių klaidų.

Sąvoka "medicininė klaida"

Puikiai žinome, kad visų kartų gydytojai nebuvo ir nebus apsaugoti nuo savo klaidų, dažniau vadinamų „medicinos klaidomis“. Medicininė klaida- gydytojo klaidos atliekant profesines pareigas, kurios buvo padarytos dėl sąžinės klaidos, jis negalėjo numatyti ir užkirsti kelią, t.y. nebuvo gydytojo aplaidumo, jo neišmanymo ar piktavališkų veiksmų pasekmė. ; V. o. neužtraukia drausminės, administracinės ar baudžiamosios nuobaudos.

Galima išgirsti, kad medicininė klaida – tai ne nusikalstamas aplaidumas, o gydytojo profesinių veiksmų klaida, atlikta paciento labui. Nemažai teismo medicinos gydytojų (M. I. Avdejevas, N. V. Popovas, V. M. Smolyaninovas ir kt.) nurodo, kad pagal medicininė klaida reikėtų suprasti gydytojo profesinės veiklos klaida, jei neįtraukiamas aplaidumas, aplaidumas ir neteisėti eksperimentai su pacientais. Priešingu atveju bus nebe medicininė klaida, o nusikaltimas, už kurį gydytojas prisiima teisminę atsakomybę, kaip numato mūsų teisės aktai.

Medicininės klaidos skirstomos į tris grupes:

1) diagnostikos klaidos – ligos neatpažinimas arba klaidingas atpažinimas;

2) taktinės klaidos – neteisingas indikacijų operacijai nustatymas, klaidingas operacijos laiko, jos apimties parinkimas ir kt.;

3) techninės klaidos – netinkamas medicininės įrangos naudojimas, netinkamų vaistų ir diagnostikos priemonių naudojimas ir kt. 1998-01-29 dienos miego metu darželyje mirė Klava B., 1 m. 3 mėn., 1998 m. sausio 5 d. iki 17 d. sirgo ūmine kvėpavimo takų infekcija, dėl kurios darželio nelankė. Vaiką darželio gydytoja su liekamaisiais reiškiniais priėmė sausio 18 d., nukentėjus nuo viršutinių kvėpavimo takų kataro (gausios gleivinės išskyros iš nosies, girdėti pavieniai sausi švokštimai plaučiuose), o vėliau vaiką gydytojas apžiūrėjo tik š. sausio 26 d. Plaučių uždegimo diagnozė nenustatyta, tačiau pastebėta, kad viršutinių kvėpavimo takų kataro simptomai išlieka, tačiau vaiko temperatūra buvo normali. Gydymas tęsėsi darželyje (mišinys nuo kosulio, nosies lašai nuo slogos). Vaikas atrodė blogai, buvo vangus, mieguistas, valgė be apetito, kosėjo.

1998-01-29, 13 val., Klava B. kartu su kitais vaikais buvo paguldyta į miegamąjį. Vaikas ramiai miegojo ir neverkė. Vaikams atsikėlus 15 val., Klava B. gyvybės ženklų nerodė, tačiau buvo šilta. Vyresnė darželio slaugytoja iš karto pradėjo jai daryti dirbtinį kvėpavimą, suleido dvi kofeino injekcijas, o vaiko kūnas buvo sušildytas šildomomis pagalvėlėmis. Atvykęs greitosios medicinos pagalbos gydytojas atliko dirbtinį kvėpavimą iš burnos į burną ir krūtinės ląstos paspaudimus. Tačiau vaiko atgaivinti nepavyko.

Klavos B. lavono teismo medicinos ekspertizės metu buvo nustatyta: katarinis bronchitas, išplitęs serozinis-katarinis plaučių uždegimas, intersticinis plaučių uždegimas, daugybiniai kraujosruvų židiniai į plaučių audinį, kurie ir buvo vaiko mirties priežastis.

Ekspertų komisijos vertinimu, gydytojų veiksmų klaida šiuo atveju buvo ta, kad vaikas į darželį išleistas nepagijęs su liekamaisiais kvėpavimo takų infekcijos simptomais. Darželio gydytoja turėjo aktyviai stebėti vaiką ir atlikti papildomus tyrimus (rentgenas, kraujo tyrimas). Tai leistų teisingiau įvertinti sergančio vaiko būklę ir aktyviau vykdyti gydomąsias priemones. Teisingiau būtų vaiką gydyti ne sveikų vaikų lopšelyje, o gydymo įstaigoje.

Atsakydama į tyrimo institucijų klausimus, ekspertų komisija nurodė, kad sergančio vaiko valdymo trūkumai daugiausia atsirado dėl intersticinės pneumonijos diagnozavimo sunkumų, atsirandančių, kai vaiko bendra būklė buvo nepažeista ir kūno temperatūra normali. Pneumonija gali išsivystyti paskutinėmis vaiko gyvenimo dienomis. Vaikų, sergančių plaučių uždegimu, mirtis gali ištikti miegant be jokių akivaizdžių ligos požymių.

Praktika rodo, kad dauguma medicininių klaidų yra susijusios su nepakankamu gydytojo žinių lygiu ir maža patirtimi. Tuo pačiu metu klaidų, tokių kaip diagnostikos klaidos, pasitaiko ne tik pradedantiesiems, bet ir tarp patyrusių gydytojų.

Rečiau klaidas lemia naudojamų tyrimo metodų netobulumas, reikiamos įrangos trūkumas ar techniniai trūkumai jos naudojimo procese.

Medicininių klaidų klasifikacija Daug darbų buvo skirta medicininių klaidų klasifikacijai, o tai jau savaime rodo itin sudėtingą dabartinę problemą. Populiariausios klasifikacijos yra šios:

Profesorius Yu.Ya. Gritzmanas (1981) pasiūlė klaidas skirstyti į:

diagnostinis

vaistinis

terapinis-taktinis

medicinos ir technikos

organizacinis

klaidų, susijusių su netinkamu medicinos personalo dokumentavimu ir elgesiu.

Esame sužavėti klaidų priežasčių klasifikacija pagal akademiko onkologo N.N. Petrovas:

1) priklausomai nuo mūsų žinių netobulumo dabartinėje stadijoje – 19%;

2) priklausomai nuo klinikinės apžiūros taisyklių nesilaikymo – 50 proc.;

3) priklausomai nuo paciento būklės – 30% (1956).

Objektyvios diagnostikos klaidų priežastys

1. Trumpa paciento buvimo ligoninėje trukmė.

2. Paciento būklės sunkumas neleidžia jam atlikti kompleksinių diagnostinių tyrimų (pagal principą - nedaryti žalos), kurių metu jis gali mirti.

3. Kiti objektyvūs diagnostikos sunkumai (diagnostikos įrangos pažeidimas ar gedimas tyrimo metu, netipiškas ar išnykęs ligos simptomų pasireiškimas, ypatingas nozologinės formos retumas tam tikram regionui, pavyzdžiui, Maskvoje - opisthorchiazė arba Kawasaki liga ) ir kt. Kitaip tariant, buvo panaudotos visos šios gydymo įstaigos diagnostinės galimybės, tačiau teisingos diagnozės nustatyti nepavyko.

1. Nepakankamas paciento ištyrimas.

2. Klaidos renkant anamnezę, anamnezės duomenų nuvertinimas arba pervertinimas.

3. Neteisingas klinikinių duomenų interpretavimas, jų nuvertinimas arba pervertinimas.

4. Laboratorinių, elektrokardiografinių, ultragarsinių, rentgeno, endoskopinių ir kitų papildomų tyrimų nuvertinimas arba pervertinimas, įsk. ir instrumentiniai tyrimo metodai.

5. Konsultanto išvados nuvertinimas arba pervertinimas (čia reikia atsiminti, kad už pacientą visada atsakingas gydantis gydytojas).

6. Neteisinga galutinės klinikinės diagnozės konstrukcija arba atlikimas (įskaitant rubrikacijos trūkumą, komplikacijų lokalizaciją pagal pagrindinę ligą ir kt.).

Nestacionarinio mirtingumo atveju – mirusiems namuose ir siunčiamiems patologinei apžiūrai (išskyrus smurtinę mirtį), siekiant nustatyti mirties priežastį, galutinės klinikinės ataskaitos palyginimas (surašytas ambulatorinė kortelė po pomirtinės epikrizės) turi nemažai savo ypatybių. Šiuo atveju atsižvelgiama į tai, ar pacientas kreipėsi į polikliniką dėl medicininės pagalbos, ar nepaisė gydytojų rekomendacijų ir pan.. Pasitaiko atvejų, kai pacientas nesikreipė į medikus ir galutinės klinikinės diagnozės suformuluoti neįmanoma. . Tokiose situacijose diagnozių palyginimas neatliekamas.

Apibendrinant pažymėtina, kad tyrimą atlikęs patologas turi surašyti savo nuomonę apie diagnozių neatitikimo kategoriją ir priežastį, taip pat apie pripažintas ir neatpažintas komplikacijas bei svarbiausias gretutines ligas klinikinėje ir anatominėje epikrizėje. skrodimo akto. Tokį sprendimą, pasitarę su skyriaus vedėju, patologai priima Letalinių baigčių tyrimo pakomitečio (PILI) posėdyje arba vėliau – Gydymo ir kontrolės komisijos (LKC) ar klinikinės. ligoninės anatominė konferencija (ŠMC), kurioje patologas ar patologinio skyriaus vedėjas įtikinamai įrodo pateiktą požiūrį.

Galutinė klinikinio eksperto išvada dėl kiekvienos konkrečios mirtinos baigties priimama tik kolegialiai, komisijos ar konferencijos (PILI, LCC, AS). Jei patologas ar kitas specialistas nesutinka su išvada, tai įrašoma į komisijos posėdžio protokolą ir pagal norminius dokumentus klausimas perduodamas aukštesnei organizacijai.

1. Avtandilov G.G., O.V. Zairatyants, L.V. Kaktursky. - Diagnozės nustatymas - Maskva - "Medicina". - 2004. - 304 p.

2. Zayratiants O.V., Kaktursky L.V., Avtandilov G.G. - Galutinių klinikinių ir patoanatominių diagnozių formulavimas ir palyginimas - Metodinės rekomendacijos - Maskva - "Max Press" - 2003. - 44 p.

3. Tarptautinė statistinė ligų ir susijusių sveikatos problemų klasifikacija - Dešimtoji peržiūra - 2 tomas - Metodiniai nurodymai - Ženeva - PSO - 1995. - 180 p.

4. Rusijos Federacijos sveikatos apsaugos ministerijos 1997 m. gegužės 27 d. įsakymas. Nr. 170. Dėl Rusijos Federacijos sveikatos priežiūros institucijų ir įstaigų perėjimo prie TLK-10.

5. Rykovas V.A. - Medicinos teisės pagrindai - Informacija ir žinynas - Novokuzneckas - 2003. - 336 p.