Pasirinktas antibiotikas ūminiam reumatui gydyti. Ką gali padaryti gydytojas? Reumatinės karštinės komplikacijos

Ūminis reumatas arba reumatas yra uždegiminė liga jungiamasis audinys, kurį sukelia A grupės beta hemolizinis streptokokas genetiškai linkusiems asmenims. Dažniausiai serga vaikai ir jaunuoliai nuo 7 iki 20 metų.

Terminas " reumatas" buvo oficialiai pakeistas " ūminis reumatas„Pabrėžti, kad tai ūmus uždegiminis procesas, kuris prasideda po streptokokinės infekcijos (tonzilito, faringito, skarlatina) ir yra jo komplikacija.

Reumato priežastis

Reumato išsivystymą skatina A grupės beta hemolizinis streptokokas.Streptokokinė infekcija daro tiesioginį toksinį poveikį širdžiai ir sukelia autoimuninį procesą, kai organizmas gamina antikūnus prieš savo audinius, pirmiausia širdį ir ląsteles. kraujagyslių sienelė. Tačiau tai gali atsitikti tik organizme, kuris genetiškai linkęs sirgti reumatine karštine. Dažniau serga merginos ir moterys (iki 70 proc.), pirmos eilės giminaičiai.

Ekonomiškai išsivysčiusiose šalyse sergamumas reumatu yra nereikšmingas. Tarp socialinių sąlygų, kurios prisideda prie ligos atsiradimo, yra:

Perpildymas gyvenimo ir studijų metu;
- žemas sanitarinės kultūros ir medicininės priežiūros lygis;
- prastos materialinės ir gyvenimo sąlygos, nepakankama mityba.

Reumato simptomai

Tipiniais atvejais pirmasis reumatinės karštinės priepuolis prasideda praėjus 2-3 savaitėms po streptokokinės infekcijos. Staiga arba palaipsniui, bendro negalavimo fone, kūno temperatūra pakyla iki 37 laipsnių, temperatūra greitai pakyla iki 38-39 laipsnių. Temperatūros kilimą reumato metu lydi šaltkrėtis ir prakaitavimas. Atsiranda poliartrito (sąnarių uždegimo) požymiai: patinimas, sąnarių paraudimas, skausmas ramybės būsenoje ir judant. Reumatas pažeidžia didelius sąnarius (kelius, kulkšnis, alkūnes, pečius). Reumatiniam artritui būdinga: simetrija (vienu metu pažeidžiami abu kelio arba abu čiurnos sąnariai), pažeidimo konsistencija ir nepastovumas (uždegimas greitai pereina iš vieno sąnario į kitą). Visiškas sąnarių uždegimo atsigavimas, sąnario funkcijos atstatymas per 2 dienas po NVNU (aspirino) pavartojimo.

Temperatūros padidėjimas reumato metu trunka 2-5 dienas ir normalizuojasi, kai artritas atslūgsta. Kartais ligos pradžioje ant liemens ir galūnių odos atsiranda nestabilūs bėrimai. Jie atrodo kaip rožiniai žiedai – žiedinė eritema. Bėrimai atsiranda ir išnyksta nepalikdami pėdsakų. Būdingas, bet itin retas (iki 3 proc. atvejų) reumato simptomas yra poodiniai reumatiniai mazgeliai. Jų dydis svyruoja nuo grūdelio iki žirnio, yra tankus, neskausmingas, lokalizuotas pažeistuose sąnariuose ir pakaušyje.

Pagrindinė reumato apraiška yra širdies pažeidimas – karditas, nuo kurio sunkumo priklauso reumatinės karštinės baigtis. Atsiranda ilgai trunkantys veriantys pojūčiai, skaudantis skausmasširdies srityje, dusulys esant nedideliam fiziniam krūviui, širdies plakimas, širdies veiklos sutrikimai. Kardito pasekmė 25% atvejų yra širdies ligos formavimas.

Reumatinė chorėja yra pažeidimo pasireiškimas nervų sistema. Atsiranda chaotiški nevalingi galūnių ir veido raumenų trūkčiojimai, grimasos, neaiški kalba, sutrikusi rašysena, nesugebėjimas laikyti šaukšto ir šakutės valgant. Miego metu simptomai visiškai išnyksta. Chorėja sergant reumatu trunka 2-3 mėnesius.

Reumatinės karštinės trukmė vidutiniškai 6-12 savaičių. Tai laikotarpis, per kurį ūminis uždegiminis procesas pereina visus etapus. Reumatinė karštligė, trunkanti ilgiau nei 6 mėnesius, laikoma užsitęsusia. Naujas reumato epizodas dažniausiai pasireiškia per pirmuosius 5 metus po pirmojo priepuolio, o laikui bėgant jo tikimybė mažėja. Naujų priepuolių atsiradimas priklauso nuo pasikartojančių streptokokinių infekcijų atsiradimo.

Reumato diagnozė.

1. Pilnas kraujo tyrimas – uždegimo požymiai (leukocitozė – padidėjęs leukocitų skaičius ir pagreitėjęs ESR).
2. Biocheminė analizė kraujyje – padidėjęs fibrinogeno kiekis, C reaktyvusis baltymas – ūminės uždegimo fazės rodikliai.
3. Serologiniai tyrimai atskleidžia antistreptokokinius antikūnus dideliais titrais.
4. Bakteriologinis tyrimas: A grupės beta hemolizinio streptokoko nustatymas gerklės tepinėliuose.
5. Elektrokardiografija – nustato širdies ritmo ir laidumo sutrikimus, širdies padidėjimą (hipertrofiją).
6. Echokardiografija su doplerografija atskleidžia širdies vožtuvų pažeidimo, siurbimo funkcijos ir miokardo susitraukimo požymius bei perikardito buvimą.

Esant brandžiai širdies ydai, reumato diagnozė yra tikra. Jei širdies ligos nėra, taikomi šie kriterijai:

2 pagrindiniai kriterijai arba 1 pagrindinis ir 2 nedideli kriterijai kartu su duomenimis, patvirtinančiais ankstesnę streptokokinę infekciją, rodo didelę reumato tikimybę.

Reumato gydymas.

Sėkmė gydant reumatinį karštligę ir užkertant kelią širdies ligoms yra susijusi su ankstyvas aptikimas ligos ir individualus gydymas. Todėl, atsiradus pirmiesiems uždegimo požymiams, būtina pasikonsultuoti su savo gydytoju (šeimos gydytoju, pediatru, bendrosios praktikos gydytoju). Reumatas gydomas ligoninėje. Jei įtariamas karditas, būtinas lovos režimas. Sergant reumatu, skiriama dieta, daug vitaminų ir baltymų, su ribotu druskos ir angliavandenių kiekiu. Atliekamas etiotropinis (antistreptokokinis) reumato gydymas - antibiotikai skiriami pagal sukurtas schemas.

Priešuždegiminis gydymas – hormonai (gliukokortikoidai – prednizolonas) ir NVNU (nespecifiniai vaistai nuo uždegimo – aspirinas, diklofenakas), priklausomai nuo proceso aktyvumo laipsnio.

Kitas etapas – ligoniams taikomas reabilitacinis (atstatomasis) gydymas specializuotame centre (sanatorijoje).

Tričio stadija – ambulatorijos stebėjimas adresu šeimos gydytojas(pediatras, terapeutas). Kiekvienais metais pacientą apžiūri reumatologas, LOR gydytojas, atliekami laboratoriniai tyrimai, EKG, echokardiografija.

Reumato komplikacijos.

Tarp pagrindinių komplikacijų yra:

1. Širdies ligų formavimasis.
2. Stazinio širdies nepakankamumo išsivystymas.
3. Širdies ritmo sutrikimas.
4. Tromboembolija.
5. Infekcinio endokardito (širdies vidinės gleivinės uždegimo) atsiradimas.

Lėtinė reumatinė širdies liga (širdies liga) – tai liga, pažeidžianti širdies vožtuvus ir pertvaras, dėl kurios pablogėja širdies veikla ir išsivysto širdies nepakankamumas. Atsiranda po reumatinio kardito. Širdies liga gali progresuoti dėl pasikartojančių reumatinės karštinės priepuolių. Visus pacientus, turinčius širdies ydų, konsultuoja kardiochirurgai, jie siunčiami chirurginiam gydymui į specializuotas klinikas.

Pirminė reumato profilaktika – reumatinės karštinės atsiradimo prevencija sveikas vaikas. Tai apima veiklą, kuria siekiama stiprinti imunitetą ( gera mityba, grūdinimasis, fizinis lavinimas), streptokokinės infekcijos prevencija (vaiką supančių žmonių sveikatos gerinimas, susigrūdimo pašalinimas), laiku ir pilnas gydymas streptokokinės ligos.

Antrinė reumatinės karštinės profilaktika – tai jau atsiradusios reumatinės karštinės atkryčio ir progresavimo prevencija. Tai apima: klinikinį stebėjimą, savalaikį lėtinės infekcijos židinių gydymą, benzatino benzilpenicilino vartojimą į raumenis kartą per 3 savaites. Antrinės profilaktikos trukmė kiekvienam pacientui nustatoma griežtai individualiai, bet ne trumpiau kaip 5 metai po paskutinio priepuolio, sergantiesiems reumatine karštine be kardito ir iki gyvos galvos pacientams, sergantiems brandžia širdies liga.

Gydytojo konsultacija reumato tema:

Klausimas: Kaip gydomas ir apsaugotas nuo reumato nėščioms moterims?
Atsakymas: Ūminė reumatinė karštligė nėščioms moterims pasitaiko itin retai, tačiau susirgus moteriai būtina skubiai hospitalizuoti į ligoninės terapinį skyrių arba specializuotą kardiologijos skyrių. kraujagyslių patologija gimdymo namuose Nėščiosioms, sirgusioms reumatu, būtina antrinė profilaktika penicilinu, ypač pirmąjį nėštumo trimestrą, kai yra didelė ligos paūmėjimo tikimybė.

Bendrosios praktikos gydytoja Vostrenkova I.N.

Vadove pateikiama informacija apie pagrindinių reumatinių ligų epidemiologiją, klinikinį vaizdą, jų diagnostikos kriterijus, diferencinę diagnozę, skubią pagalbą ir gydymą bei prevenciją. Atsispindėjo modernūs vaizdai apie pagrindinių reumatinių ligų etiologiją, patogenezę, klasifikaciją. Rengiant šį vadovėlį buvo panaudota naujausių mokslinių ir mokslinių-praktinių konferencijų bei simpoziumų medžiaga, Rusijos Federacijos sveikatos apsaugos ministerijos, Rusijos kardiologų draugijos, Pasaulio sveikatos organizacijos ir kt. standartai ir rekomendacijos. Pamoka skirta stažuotojams, rezidentams ir gydytojams, studijuojantiems papildomo ugdymo sistemoje profesinis išsilavinimas pagal specialybę: terapija, reumatologija, bendroji Medicininė praktika(šeimos medicina).

* * *

Pateiktas įvadinis knygos fragmentas Pagrindinių reumatinių ligų klinika, diagnostika ir gydymas (D. I. Trukhan, 2014) pateikė mūsų knygų partneris – įmonės litrai.

REUMATIZMAS. ŪMINIS REUMATINIS KARŠTIŠKAS

Apibrėžimas. Ilgai po žeme reumatas suprato visas ligas, kuriomis kenčia atramos ir judėjimo organai: sąnariai, raumenys, minkštieji audiniai ir kt. Pastaraisiais dešimtmečiais vietoj šios reikšmės termino „reumatas“ pradėta vartoti posakis „reumatinės ligos“.

Kita termino reikšmė reumatas„yra savarankiška liga, susijusi su streptokokine infekcija, su sąnarių, širdies, nervų sistemos ir kitų organų pažeidimais. Tačiau šiuolaikinėje medicinos literatūroje termino „reumatas“ vartojimas šia prasme buvo pakeistas visame pasaulyje visuotinai priimtu terminu „ūminis reumatas“.

Ūminis reumatas(ARF) yra poinfekcinė tonzilito (gerklės skausmo) arba faringito, kurį sukelia A grupės beta hemolizinis streptokokas, komplikacija. ARF pasireiškia kaip sisteminė. uždegiminė liga jungiamojo audinio su vyraujantis pralaimėjimas širdies ir kraujagyslių sistemos(CVS) (karditas), sąnarių (migruojantis poliartritas), centrinė nervų sistema (CNS) (chorea) ir oda (žiedinė eritema, reumatiniai mazgeliai) ir išsivysto asmenims, turintiems polinkį (daugiausia nuo 7 iki 15 metų amžiaus) dėl autoimuninių ligų. makroorganizmo atsakas į A grupės streptokokų antigenus ir kryžminis antikūnų (AT) reaktyvumas su panašiais žmogaus audinių autoantigenais (molekulinės mimikos reiškinys). TLK-10 jis atitinka I00 – I02 kategorijas „Ūminis reumatinis karštligė“.

Lėtinė reumatinė širdies liga(CRHD) yra liga, kuriai būdingas širdies vožtuvų pažeidimas, pasireiškiantis ribine vožtuvo lapelių fibroze arba širdies liga (nepakankamumu ir (arba) stenoze), susidariusia po ARF. TLK-10 jis atitinka I05–I09 antraštes „Lėtinė reumatinė širdies liga“.

Epidemiologija. Sergamumas ARF Rusijoje yra 2,7 atvejo 100 tūkstančių gyventojų, CRHD - 9,7 atvejo (įskaitant reumatinę širdies ligą - 7,64 atvejo). Vaikų CRHD paplitimas siekia 45 atvejus 100 tūkstančių gyventojų, o suaugusiųjų – 260 atvejų. Vyrai ir moterys serga vienodai dažnai, daugiausia 7–15 metų amžiaus.

Gydytojų budrumas dėl galimų ARF protrūkių turėtų būti nuolatinis, nes pirminis CRHD dažnis nemažėja. Didžioji dauguma šioje kategorijoje yra pacientai, sergantys įgyta reumatine širdies liga. Iki paskutiniojo praėjusio amžiaus dešimtmečio pabaigos Rusijoje kasmet nustatoma 2,5 tūkst. daugiau pacientų, sergančių CRHD, nei registracijos pradžioje (1994 m.).

Priežastys, skatinančios galimus ARF protrūkius, yra šios:

– nepakankamas streptokokinės etiologijos tonzilitu ir faringitu sergančių pacientų gydymas;

– nepakankamos žinios klinikiniai simptomaiūminė ligos fazė dėl to, kad šiuo metu ji yra reta;

– susilpnėja gydytojų budrumas dėl šios ligos;

– neišsamus pacientų, kuriems įtariamas reumatas, ištyrimas;

– „reumatogeninio“ streptokoko virulentiškumo pasikeitimas.

Etiologija.Ūminė reumatinė karštligė išsivysto po ligų, kurias sukelia „reumatogeninės“ beta hemolizinio streptokoko padermės (M1, M3, M5, M18, M24), kurios yra labai užkrečiamos, tropinės nosiaryklėje ir sukeliančios tipui specifinius antikūnus. „Reumatogeniniuose“ streptokokuose yra epitopų, galinčių kryžmiškai reaguoti su įvairiais makroorganizmo šeimininko audiniais: miozinu ir sarkolemmaline membrana, sinovijomis ir smegenimis, t. y. tomis struktūromis, kurios dalyvauja ARF patologiniame procese.

Genetiniai veiksniai. ARF ir CRHD sergančių pacientų šeimose polinkis į hiperimuninį antistreptokokinį atsaką ir ligos bei reumatinės širdies ligos paplitimas yra didesnis nei bendroje populiacijoje, ypač tarp pirmos eilės šeimos narių.

Patogenezė. Sudėtingoje klasikinių ARF apraiškų vystymosi patogenezėje didžiausia reikšmė teikiama imuniniam uždegimui, imunopatologiniams procesams, kuriuose aktyviai dalyvauja streptokokų antigenai ir antikūnai, tačiau toksiškumo samprata taip pat įneša tam tikrą indėlį į supratimą pradinės ARF apraiškos. Taigi ARF vystymąsi lemia:

- tiesioginis toksinis miokardo pažeidimas, kurį sukelia A grupės beta hemolizinio streptokoko „kardiotropiniai“ fermentai;

- imuninis atsakas į arterinė hipertenzija(AG) betagemolizinio streptokoko A grupės, sukeliančios antistreptokokinių antikūnų (AT) sintezę, kryžminę reakciją su paveiktų žmogaus audinių AT (molekulinės mimikos reiškinys).

Patomorfologija. Yra keturios jungiamojo audinio patologinio proceso stadijos: gleivinės patinimas, miomų pokyčiai, proliferacinės reakcijos, sklerozė. Proliferacines reakcijas lydi reumatinės granulomos susidarymas (Ashoff-Talalaev).

Klasifikacija.

Klinikinės formos:

- pasikartojantis reumatas.

Rezultatai:

– atsigavimas.

be širdies ligų;

su širdies liga.

Kraujotakos sutrikimas:

– pagal N. D. Stražesko ir V. Kh. Vasilenko klasifikaciją (0, I, IIA, IIB, III etapai);

– pagal Niujorko širdies asociacijos klasifikaciją (funkcinės klasės 0, I, II, III, IV).

Klinika. Kalbant apie reumatą, prancūzų gydytojas E. S. Lasegue'as vaizdžiai išsireiškė: „Reumatas laižo sąnarius, pleuros ir net smegenų dangalus, bet skausmingai kandžioja širdį“. Šio teiginio prasmė ta, kad sąnarių, pleuros ir smegenų membranų pažeidimai, nors ir gali pasireikšti labai aiškiai, neturi ilgalaikes pasekmes. Širdies pažeidimas, nors ir gali būti nepastebimas ligos pradžioje, veda prie širdies ydų formavimosi – sutrinka jos vožtuvų veikla, kuri sukelia rimtų komplikacijų ir gerokai pablogina prognozę.

Klinikinės ARF apraiškos:

– pagrindiniai: karditas, artritas, chorėja, žiedinė eritema, reumatiniai mazgeliai;

– papildomi: karščiavimas, artralgija, pilvo sindromas, serozitas.

Debiutuodamas klinikinis vaizdas ligos priklauso nuo pacientų amžiaus. Po 2-3 savaičių. Patyrus gerklės skausmą, daugumai vaikų liga prasideda staigiu temperatūros padidėjimu iki karščiavimo, simetrišku migruojančiu stambiųjų sąnarių skausmu (dažniausiai keliuose) ir kardito požymiais (skausmu kairėje sąnario pusėje). krūtinė, dusulys, širdies plakimas ir kt.). Likusiems vaikams stebimas monosindrominis eiga, kai vyrauja artrito ar kardito požymiai, o retai – chorėja.

Ūmiai, kaip protrūkis, ARF išsivysto vidutinio amžiaus moksleiviams ir kariškiams, kurie sirgo epideminiu tonzilitu, kurį sukėlė A grupės beta hemolizinis streptokokas.

Paaugliams ir jauniems žmonėms būdinga laipsniška pradžia – atslūgus tonzilito klinikinėms apraiškoms, pasireiškia nedidelis karščiavimas, stambiųjų sąnarių artralgija arba tik vidutinio sunkumo kardito požymiai.

Pakartotinį ARF priepuolį išprovokuoja A grupės bethemolizinio streptokoko sukelta infekcija ir pirmiausia pasireiškia kardito išsivystymu.

Objektyvus tyrimas. Temperatūros reakcija skiriasi nuo mažo laipsnio karščiavimo iki karščiavimo.

Odos tyrimas. Pagrindiniai ARF požymiai yra žiedo formos eritema ir poodiniai reumatiniai mazgeliai.

Žiedo formos eritema– blyškiai rausvi žiedo formos bėrimai (skersmuo nuo kelių milimetrų iki 5–10 cm) ant kamieno ir proksimalinių galūnių, bet ne ant veido, nelydimi niežulio, nepakylantys virš odos paviršiaus ir nepaliekantys žymių; būdingas, bet retas (4–17 % visų ARF atvejų) simptomas.

Poodiniai reumatiniai mazgeliai– apvalūs, tankūs, sėslūs, neskausmingi smulkūs mazgeliai, esantys sausgyslių prisitvirtinimo vietose kelių, kulkšnių srityje, alkūnės sąnariai arba pakaušio kaulas; būdingas, bet itin retas (1–3 % visų ARF atvejų) simptomas.

Nepaisant reikšmingai sumažėjusio žiedinės eritemos ir reumatinių mazgelių dažnio sergantiesiems vaikams bei jų faktinio nebuvimo paaugliams ir suaugusiems pacientams, šių sindromų specifiškumas sergant ARF išlieka didelis ir jie išlaiko diagnostinę reikšmę.

Bendras tyrimas. Sergant ARF, sąnarių sindromui būdingi:

- patologiniame procese dalyvauja daugiausia kelio, čiurnos, riešo ir alkūnės sąnariai;

– gerybinis (neišsivysto deformacijos), klinikinių apraiškų nepastovumas, įvairus, dažnai simetriškas sąnarių pažeidimas;

– vyraujanti pažeidimo forma yra oligoartritas, rečiau – monoartritas;

– poliartralgija (migruojantis įvairaus intensyvumo didelių sąnarių skausmas) stebimas 10–15% atvejų ir nėra lydimas judesių apribojimo, palpacijos skausmo ir kitų uždegimo simptomų;

- greitas sąnarių sindromo išnykimas vartojant nesteroidinius vaistus nuo uždegimo (NVNU).

Širdies ir kraujagyslių sistemos tyrimai. Karditas– pagrindinis ARF sindromas, nustatomas 90–95% atvejų ir lemiantis ligos sunkumą bei baigtį. Pagrindinis kardito komponentas laikomas vožtuvu (daugiausia mitralinio vožtuvo, rečiau aortos vožtuvo), pasireiškiančiu organiniu širdies ūžesiais, galbūt kartu su miokarditu ir perikarditu.

Auskultaciniai reumatinio vožtuvo uždegimo simptomai

1. Sistolinis ūžesys sukelta mitralinio nepakankamumo. Jis geriausiai girdimas širdies viršūnėje ir pernešamas į kairiąją pažasties sritį. Charakteris yra ilgalaikis, siejamas su pirmuoju garsu ir užima didžiąją sistolės dalį. Jis skiriasi intensyvumu, ypač ankstyvosiose ligos stadijose. Nepriklauso nuo kūno padėties ir kvėpavimo fazės.

2. Mezodiastolinis ūžesys(žemo dažnio) girdimas širdies viršūnėje, kai pacientas yra kairėje pusėje, sulaikant kvėpavimą iškvepiant (esant ūminiam karditui su mitraliniu nepakankamumu). Triukšmas dažnai seka trečiąjį garsą arba jį nuslopina.

3. Protodiastolinis ūžesys atsiranda su aortos regurgitacija, prasideda iš karto po antrojo garso, dažnai derinamas su sistoliniu ūžesiais ir pasižymi aukšto dažnio pūtimo mažinimo pobūdžiu. Geriausiai ūžesys girdimas palei kairįjį krūtinkaulio kraštą po gilaus iškvėpimo, kai pacientas pasilenkia į priekį.

ARF nebūdingas izoliuotas aortos vožtuvo pažeidimas, be ūžesio mitralinis regurgitacija. Manoma, kad širdies pažeidimai, tokie kaip miokarditas ir perikarditas, kai nėra vožtuvo uždegimo, yra mažai tikėtini sergant ARF ir yra nuodugnios diferencinės diagnozės su kitos etiologijos (pirmiausia virusiniu) karditu indikacija.

Svarbiausias valvulito požymis pirmojo ARF priepuolio metu yra aiški teigiama dinamika, veikiant aktyviam antireumatiniam gydymui. Daugeliu atvejų gydymo metu normalizuojasi širdies susitraukimų dažnis, atsistato tonų garsumas, mažėja sistolinio ir diastolinio ūžesio intensyvumas, susitraukia širdies ribos, išnyksta kraujotakos nepakankamumo simptomai.

Centrinės nervų sistemos tyrimas. Apžiūrėjus paaiškėja nedidelės chorėjos požymiai(6-30% atvejų): hiperkinezė, raumenų hipotonija (iki raumenų suglebimo su paralyžiaus imitacija), statikos ir koordinacijos sutrikimai, kraujagyslių distonija, psichoemociniai sutrikimai (nuotaikos nestabilumas, dirglumas, ašarojimas ir kt.). Reumatinė chorėja (nedidelė chorėja, Sydenhamo chorėja) diagnozuojama 6–30% sergančių vaikų ir retai – paaugliams. Tokie pažeidimai dažniau pastebimi mergaitėms ir jaunoms moterims. 5–7% pacientų chorėja gali būti vienintelis ARF požymis.

Serozinių membranų pažeidimai dabar yra reti, tik tada sunki eiga pirmasis priepuolis ir (arba) pasikartojantis reumatinis karščiavimas ir dažniausiai pasireiškia įvairaus intensyvumo pilvo sindromu, kuris greitai vystosi priešuždegiminio gydymo fone.

Komplikacijos. Endokardito pasekmė yra reumatinių širdies ydų susidarymas. Jų išsivystymo dažnis po pirmojo ARF priepuolio vaikams yra 20–25%. Dažniau vyrauja pavieniai defektai mitralinis regurgitacija. Aortos vožtuvo nepakankamumas pasireiškia rečiau, mitralinė stenozė ir kombinuota mitralinio ir aortos vožtuvo liga. Maždaug 7–10% vaikų po reumatinio kardito išsivysto mitralinio vožtuvo prolapsas (MVP).

Paaugliams, patyrusiems pirmąjį ARF priepuolį, širdies ydos diagnozuojamos 30 proc. Suaugusiems pacientams šis rodiklis atvejų pasiekia 45 proc.

Didžiausias reumatinių širdies ydų dažnis (75%) stebimas per pirmuosius 3 ligos metus. Pasikartojantys ARF priepuoliai, kaip taisyklė, apsunkina širdies vožtuvų patologijos sunkumą.

Reumatinės karštinės eigos ypatybės:

– klinikinis polimorfizmas (formų ir eigos variantų įvairovė);

– klinikinių ir laboratorinių simptomų ištrynimas (ypač suaugusiems pacientams);

– dažna latentinė eiga, be aiškios klinikinės apraiškos;

– retai stebimas didelis proceso aktyvumas, dažnesnė poliartralgija, nėra poliserozito, reumatinių mazgelių, žiedo formos eritemos;

– vyrauja neuroreumatas (chorea);

– produktyvaus uždegimo komponento dominavimas;

– daugiau palankus kursas pirmasis reumato priepuolis (rečiau baigiasi širdies ligų susiformavimu).

Diagnostika. Laboratoriniai tyrimai.Į privalomus metodus laboratoriniai tyrimai susieti:

– bendra analizė kraujas: padidėjęs eritrocitų nusėdimo greitis (ESR) ir teigiamas C reaktyvusis baltymas (CRP);

– bakteriologinis tyrimas: A grupės beta hemolizinio streptokoko aptikimas gerklės tepinėlyje (gali būti arba su aktyvia infekcija, arba su nešimu);

– antistreptolizino-O, antihialuronidazės ir antidezoksiribonukleazės B kiekio nustatymas: laikui bėgant didėja arba didėja titrai.

Papildomi metodai tyrimai gali būti reikalingi diferencinei diagnostikai ir priklauso nuo konkrečios klinikinės situacijos (reumatoidinis faktorius(RF), antinuklearinis AT – neigiamas ) .

Instrumentiniai tyrimo metodai. Privalomi metodai apima:

– elektrokardiografija (EKG), siekiant išsiaiškinti širdies ritmo ir laidumo sutrikimų pobūdį (su kartu sergančiu miokarditu);

– echokardiografija (EchoCG), skirta širdies vožtuvų patologijai diagnozuoti ir perikarditui nustatyti.

ARF diagnozė turėtų būti daroma karščiavimo, kardito ir (arba) sąnarių sindromo atvejais, atsirandančiais po 2–3 savaičių. po streptokokinės etiologijos gerklės skausmo. Norėdami patvirtinti diagnozę, turite:

– bendras kraujo tyrimas (padidėjęs ESR);

- EKG (intervalo pratęsimas P–Q);

– EchoCG (vožtuvo pažeidimo požymiai);

– bakteriologinis gerklės tepinėlio tyrimas (streptokokų nustatymas) arba antistreptokokinių antikūnų kiekio nustatymas (titrai padidėję).

Diagnozuojant ARF, naudojamas sindrominis principas, kurį suformulavo namų pediatras A. A. Kiselis (1940), kuris kaip diagnostikos kriterijus išskyrė penkis ligos požymius: karditą, migruojantį poliartritą, chorėją, žiedinę eritemą, reumatinius mazgelius, atkreipdamas dėmesį į jų derinys.

Amerikiečių kardiologas T.D.Jonesas (1944) šiuos požymius priskyrė „didiesiems“ diagnostikos kriterijams, papildomai išryškindamas „mažus“ klinikinius ir laboratorinius parametrus.

Šiuo metu ARF diagnozuoti naudojami Kisel-Jones kriterijai, kuriuos 1992 m. peržiūrėjo Amerikos širdies asociacija ir 2003 m. pakeitė Rusijos reumatologų asociacija (1 lentelė).

Dviejų pagrindinių kriterijų arba vieno pagrindinio ir dviejų mažų kriterijų buvimas kartu su ankstesnės infekcijos A grupės streptokoku įrodymais rodo didelę ARF tikimybę.

Klinikinės diagnozės pavyzdžiai:

– ARF: karditas (mitralinio vožtuvo uždegimas), migruojantis poliartritas. Kraujotakos nepakankamumas (CI) I funkcinė klasė (FC), atitinka I01.1 antraštę pagal TLK-10;

– pasikartojantis reumatas: karditas. Kombinuotas mitralinio vožtuvo ligaširdyse. NC IIA (FC II), atitinka I01.9 rubriką pagal TLK-10;

– CRHD: kombinuota mitralinės-aortos širdies liga. NC IIB (FC III), atitinka I08.0 rubriką pagal TLK-10.

1 lentelė

ARF diagnostikos kriterijai

Ligos aktyvumas. Nustatant ligos aktyvumą, naudojamas klinikinių ir laboratorinių parametrų derinys.

I aktyvumo laipsnis būdingas monosindromas (neišreikštas karditas arba nedidelė chorėja). Laboratoriniai parametrai yra normalūs arba šiek tiek pakito.

II aktyvumo laipsnis lemia vidutinio sunkumo širdies pažeidimo simptomų vyravimas kartu su žemo laipsnio karščiavimas kūno, poliartralgija ar mono-, oligoartritas, chorėja galima, AKS reikšmė yra 20 – 40 mm/val. Pastebima vidutinio sunkumo leukocitozė ir padidėjęs antistreptokokinių antikūnų titras.

III aktyvumo laipsnis būdingas karščiavimas, ūminis poliartritas, miokarditas, aukšti antistreptokokinių antikūnų titrai, galimas pankarditas, serozitas, neutrofilinė leukocitozė, ESR padidėjimas virš 40 mm/val.

Diferencinė diagnostika. Tai, kad yra tik vienas iš pagrindinių ARF kriterijų (karditas, artritas, chorėja), lemia poreikį atmesti kitas ligas.

Diferencinė reumatinio kardito diagnostika. Nozologinių formų, įtrauktų į reumatinio kardito diferencinės diagnostikos algoritmą, sąrašas yra gana platus:

– infekcinis endokarditas (IE);

– nereumatinis miokarditas;

– idiopatinis MVP;

- kardiopsichoneurozė;

- kardiomiopatija;

- širdies miksoma;

– pirminis antifosfolipidinis sindromas(AFLS);

- nespecifinis aortoarteritas;

– sisteminė raudonoji vilkligė (SRV).

Reumatiniam karditui būdingi:

– chronologinis ryšys su A-streptokokinė infekcija ryklės (faringitas, tonzilitas);

– latentinis laikotarpis – 2 – 4 savaitės;

– jaunas paciento amžius;

– dažniausiai ūminis arba poūmis;

– poliartritas arba ūminė artralgija ligos pradžioje;

– „pasyvus“ širdies sutrikimų pobūdis;

- Valvulito buvimas kartu su miokarditu ar perikarditu;

– didelis kardito simptomų mobilumas;

– laboratorinių ir klinikinių ligos aktyvumo požymių koreliacija.

Diferencinė reumatinio artrito diagnozė. Pagrindiniai reumatinio artrito (prieš pasireiškus kardito simptomams) ir kitų ligų diferencinės diagnostikos taškai yra trumpalaikė ir nepastovesnė daugiausia didelių ir vidutinio dydžio sąnarių žala, greitai reaguojant į priešuždegiminį gydymą ir baigiant gydymą. uždegiminių pokyčių regresija. Reumatinis poliartritas skiriasi nuo toliau nurodytos ligos:

– reaktyvusis artritas (ReA);

– reumatoidinis artritas (RA) ir jaunatvinis RA;

– Stillo sindromas;

- ankilozuojantis spondilitas;

- hemoraginis vaskulitas.

(Išsamesnės informacijos ieškokite atitinkamuose mokymo programos skyriuose.)

Poststreptokokinis artritas gali pasireikšti vidutinio amžiaus žmonėms, išsivysto po santykinai trumpo (2–4 d.) latentinio periodo nuo ryklės užsikrėtimo A grupės hemoliziniu streptokoku momento, išlieka ilgai (apie 2 mėnesius), pasireiškia be kardito, serga nereaguoja optimaliai į gydymą NVNU ir visiškai regresuoja be liekamųjų pakitimų.

Diferencinė mažosios chorėjos diagnozė. Pagrindiniai mažosios chorėjos diferencinės diagnostikos sunkumai yra susiję su situacijomis, kai ji yra vienintelis ARF kriterijus. Diferencinė diagnostika atliekama kartu su neurologu.

Vaikų autoimuninių neuropsichiatrinių sutrikimų diferencinė diagnostika, susijusi su A grupės streptokokų sukeltomis infekcijomis.XX amžiaus pabaigoje. buvo aprašytas specifinis sindromas, vadinamas santrumpa PANDAS ( P pediatras A utoimunine N europsichiatrijos D eilės A susijusi su A grupe S treptokokinės infekcijos). Skirtingai nuo klasikinės reumatinės chorėjos, jai būdingi ryškūs psichikos sutrikimai – obsesiniai-kompulsiniai sutrikimai (įkyrių minčių ir įkyrių judesių derinys), greitas psichoneurologinių simptomų palengvėjimas tik taikant adekvačią antistreptokokinę terapiją.

Gydymas. Tikslai: A grupės beta hemolizinio streptokoko naikinimas, uždegiminio proceso palengvinimas, reumatinių širdies ydų susidarymo profilaktika sergantiesiems karditu, širdies nepakankamumo kompensavimas pacientams, sergantiems reumatinėmis širdies ydomis.

Nemedikamentinė terapija apima lovos režimą 2–3 savaites, dietą, kurioje gausu vitaminų ir baltymų (mažiausiai 1 g 1 kg kūno svorio), ribotą druskos ir angliavandenių kiekį.

Fizioterapinis gydymas neparodyta.

Etiotropinė terapija. Antibakterinis gydymas. Suaugusiesiems ir paaugliams benzilpenicilinas vartojamas 10 dienų po 0,5–1,0 milijono vienetų 4 kartus per dieną į raumenis, vaikams - po 100–150 tūkstančių vienetų 4 kartus per dieną į raumenis. Ateityje ilgai veikiantys penicilinai bus naudojami antrinės profilaktikos režimu. Jei netoleruojate penicilinų, skiriami makrolidai ar linkozamidai (išsamiau žr. poskyrį „Prevencija“).

Patogenetinė terapija. Priešuždegiminė terapija. Gliukokortikosteroidai(GCS) yra naudojami ARF, pasireiškiančiam sunkiu karditu ir (arba) poliserozitu. Prednizolonas suaugusiesiems ir paaugliams skiriamas 20 mg per parą, vaikams - 0,7 - 0,8 mg/kg per 1 dozę ryte po valgio, kol bus pasiektas gydomasis poveikis (vidutiniškai per 2 savaites). . Tada dozė palaipsniui mažinama (po 2,5 mg kas 5–7 dienas) iki visiško nutraukimo. Bendra trukmė Kursas trunka 1,5 – 2,0 mėn.

NVNU paskirta esant lengvam vožtuvų uždegimui, reumatoidiniam artritui be vožtuvo uždegimo, minimalaus proceso aktyvumo (AKS – mažesnis nei 30 mm/val.), nuslūgus dideliam aktyvumui ir nutraukus GKS, pasikartojant ARF dėl reumatinių širdies ydų.

Diklofenako natrio druska Suaugusiesiems ir paaugliams skiriama 25–50 mg dozė 3 kartus per dieną, vaikams - 0,7–1,0 mg / kg 3 kartus per dieną, kol normalizuosis uždegiminio aktyvumo rodikliai (vidutiniškai per 1,5–2,0 mėnesio). . Jei reikia, gydymo diklofenaku kursas gali būti pratęstas iki 3–5 mėnesių.

Sergant poliartritu (poliartralgija), galima papildomai skirti NVNU išoriniam vartojimui. Pasirinktas vaistas yra 5% ibuprofeno kremas arba gelis, registruotas Rusijos Federacijoje prekiniu pavadinimu. trunka ilgai.

Chorejai, kuri atsiranda be kitų ARF simptomų, GCS ir NVNU vartojimas yra praktiškai neveiksmingas. Nurodomas psichotropinių vaistų receptas: neuroleptikai (aminazinas 0,01 g/d.) arba trankviliantai iš benzodiazepinų grupės (diazepamas – 0,006 – 0,010 g/d.). Esant stipriai hiperkinezei, šiuos vaistus galima derinti su prieštraukuliniais vaistais (karbamazepinu – 0,6 g/d.).

Širdies nepakankamumo gydymas. Stazinio širdies nepakankamumo gydymo metodai pacientams, sergantiems ARF ir reumatine širdies liga, turi keletą savybių. Visų pirma, kai dėl ūminio vožtuvo uždegimo (dažniau vaikams) išsivysto širdies nepakankamumas, kardiotoninių vaistų vartojimas yra netinkamas, nes tokiais atvejais yra aiškus. terapinis poveikis galima pasiekti naudojant dideles prednizolono dozes (40–60 mg per parą). Tuo pačiu metu pacientai, turintys reumatinių širdies ydų su širdies nepakankamumu ir be jo akivaizdžių ženklų karditu, GKS skyrimas nėra pagrįstas dėl miokardo distrofijos paūmėjimo.

Pagrindinės grupės vaistai(vaistai), vartojami širdies nepakankamumui gydyti pacientams, sergantiems ARF ir reumatine širdies liga:

- diuretikai: kilpa (furosemidas), tiazidas (hidrochlorotiazidas), tiazidų tipo (indap), kalį sulaikantys vaistai (spironolaktonas, triamterenas);

- lėtų kalcio kanalų blokatoriai iš ilgai veikiančių dihidropiridinų grupės (amlodipinas, felodipinas);

- beta adrenoblokatoriai (karvedilolis, bisoprololis, metoprololis);

- širdies glikozidai (digoksinas).

Vaistų dozės ir vartojimo režimai yra panašūs į dozes ir režimus gydant kitos etiologijos stazinį širdies nepakankamumą.

Renkantis vaistus, vartojamus širdies nepakankamumui gydyti pacientams, sergantiems karditu dėl reumatinės širdies ligos, reikia atsižvelgti į galimą jų sąveiką su vaistais nuo uždegimo. Reikalingas tolesnis tyrimas dėl angiotenziną konvertuojančio fermento (AKF) inhibitorių vartojimo pacientams, sergantiems reumatiniu karditu sergant reumatine širdies liga, nes kartu vartojant NVNU ir AKF inhibitorius gali susilpnėti kraujagysles plečiantis poveikis. pastarasis.

Chirurgija. Reumatinėmis širdies ligomis sergančių pacientų chirurginio gydymo indikacijos yra ryškios klinikinės apraiškosširdies liga ar jos komplikacijos (širdies nepakankamumas FC III-IV pagal Niujorko širdies asociacijos klasifikaciją, plaučių hipertenzija, kairiojo skilvelio sistolinė disfunkcija, krūtinės angina, prieširdžių virpėjimas ir pan.). Charakteris chirurginė intervencija(komisurotomija, vožtuvo keitimas) priklauso nuo vožtuvo pakitimų morfologijos ir paciento būklės.

Darbingumo patikrinimas. Apytikslė laikinojo neįgalumo trukmė dėl ŪLL be širdies pažeidimo yra 20–40 dienų, sergant ARF, sergant karditu, poliartralgija – iki 30–45 d., sergant ARF karščiavimu, sunkiu karditu su širdies nepakankamumu, poliserozitu – iki 60. –95 dienos, CRHD su vožtuvo aparato pažeidimu ir lėtiniu širdies nepakankamumu – iki 70–80 dienų. Ateityje tai bus vykdoma medicininė ir socialinė apžiūra(ITU).

Prognozė. Tiesioginės grėsmės gyvybei dėl ARF praktiškai nėra (išskyrus kraštutinius atvejus) retais atvejais pankarditas vaikystėje). Iš esmės prognozė priklauso nuo širdies ir kraujagyslių sistemos būklės (defekto buvimo ir sunkumo, širdies nepakankamumo sunkumo). Gydymo pradžios laikas yra labai svarbus, nes pavėluotai gydant (taip pat ir nesant), reumatinių širdies ydų atsiradimo tikimybė smarkiai padidėja.

Prevencija. Kuriama vakcina, kurioje yra M-baltymo epitopų iš A grupės beta hemolizinio streptokoko „reumatogeninių“ padermių, kurios nereaguoja kryžmiškai su žmogaus antigenais.

Veikla, kuria siekiama padidinti natūralų imunitetą ir organizmo adaptacines galimybes nepalankios sąlygos išorinė aplinka. Jie apima:

– ankstyvas grūdinimas;

– visavertė praturtinta dieta;

– maksimalus gryno oro naudojimas;

– racionalus kūno kultūra ir sportas;

– namų, vaikų perpildymo prevencija ikimokyklinių įstaigų, mokyklos, kolegijos, universitetai, viešosios įstaigos;

– sanitarinių ir higienos priemonių kompleksas, mažinantis grupių, ypač vaikų, streptokokinės infekcijos tikimybę. Šiuo metu pagrindas pirminė prevencija yra antibakterinis gydymasūminė ir lėtinė pasikartojanti viršutinės dalies infekcija kvėpavimo takai(tonzilitas ir faringitas), kuriuos sukelia A grupės beta hemolizinis streptokokas.Pasirinktiniais vaistais laikomi beta laktaminiai antibiotikai.

vartojamas į raumenis vieną kartą. Suaugusiesiems ir vyresniems nei 12 metų vaikams dozė yra 2,4 milijono vienetų, vaikams, sveriantiems daugiau nei 25 kg - 1,2 milijono vienetų, vaikams, sveriantiems mažiau nei 25 kg - 600 tūkstančių vienetų. Situacijos, kai patartina skirti vaistus:

– abejotinas, ar pacientas laikosi geriamųjų antibiotikų;

- paciento ar artimų giminaičių ARF anamnezėje;

– nepalankios socialinės ir gyvenimo sąlygos;

– A grupės beta hemolizinio streptokoko sukeltos infekcijos protrūkiai ikimokyklinėse įstaigose, mokyklose, internatuose, kolegijose, kariniuose daliniuose.

Amoksicilinas Suaugusiesiems skiriama per burną 10 dienų po 0,5 g 3 kartus per parą, vaikams – po 0,25 g 3 kartus per dieną.

Fenoksimetilpenicilinas gerti 1 valandą prieš valgį 10 dienų. Suaugusiesiems dozė yra 0,5 g 3 kartus per dieną, vaikams, sveriantiems iki 25 kg – 0,125 g 3 kartus per dieną, vaikams, sveriantiems daugiau nei 25 kg – 0,25 g 3 kartus per dieną. Atsižvelgiant į prieinamumą dozavimo forma suspensijos pavidalu fenoksimetilpenicilinas rekomenduojamas daugiausia mažiems vaikams.

- azitromicinas per burną 1 valandą prieš valgį 5 dienas. Suaugusiesiems pirmą dieną vaisto dozė yra 0,5 g, vėliau 0,25 g per parą, vaikams – 12 mg/kg per parą.

– kiti makrolidai 10 dienų: klaritromicinas, midekamicinas, roksitromicinas, spiramicinas, eritromicinas. Eritromicinui būdingas dažniausias, palyginti su kitais makrolidais, vystymasis nepageidaujamos reakcijos, ypač iš išorės virškinimo trakto(Virškinimo trakto).

Rezerviniai vaistai (beta laktamų ir makrolidų netoleravimui):

– linkomicinas per burną 1–2 valandas prieš valgį 10 dienų suaugusiems po 0,5 g 3 kartus per dieną, vaikams po 30 mg/kg per parą, padalijus į 3 dozes;

– klindamicinas per burną 10 dienų suaugusiems po 0,15 g 4 kartus per dieną, vaikams po 20 mg/kg per parą, padalijus į 3 dozes.

A grupės beta hemolizinio streptokoko sukelto lėtinio pasikartojančio tonzilito (faringito) antimikrobinis gydymas apima amoksicilino + klavulano rūgšties vartojimą (suaugusiesiems 10 dienų per burną po 0,625 g 3 kartus per dieną, vaikams - paros dozę). 40 mg/kg 3 kartus per dieną). Vartojimas) arba cefuroksimas (per burną 10 dienų suaugusiems po 0,5 g 2 kartus per dieną, vaikams - po 20 mg/kg per parą, padalijus į 2 dozes) .

Antrinė prevencija. Antrinės prevencijos tikslas pacientams, patyrusiems ARF, yra užkirsti kelią pasikartojantiems priepuoliams ir ligos progresavimui. Antrinė profilaktika prasideda ligoninėje iškart po etiotropinio antistreptokokinio gydymo pabaigos.

Antrinės profilaktikos trukmė kiekvienam pacientui nustatoma individualiai ir nustatoma atsižvelgiant į pasikartojančių ARF priepuolių rizikos veiksnius pagal Pasaulio sveikatos organizacijos (PSO) rekomendacijas. Šie veiksniai apima:

– paciento amžius;

– CRHD buvimas;

– laikas, praėjęs po pirmosios ORL atakos;

– ankstesnių atakų skaičius;

– ARF arba CRHD šeimos istorija;

– paciento socialinė-ekonominė ir išsilavinimo padėtis;

– padidėjusi streptokokinės infekcijos rizika regione;

– paciento profesija ir darbo vieta ( mokyklos mokytojai, gydytojai, žmonės, dirbantys perkrautomis sąlygomis).

Paprastai antrinės prevencijos trukmė turėtų būti:

– asmenims, sirgusiems ARF be kardito (su artritu, chorėja) – ne mažiau kaip 5 metai po paskutinio priepuolio arba iki 18 metų (principo „kas ilgesnis“);

– asmenims, kurių karditas išgydytas nesuformavus širdies ydos – ne mažiau kaip 10 metų po paskutinio priepuolio arba iki 25 metų (principo „kas ilgesnis“);

– sergantiems širdies ligomis, įskaitant po chirurginis gydymas, - gyvenimui.

Benzatino benzilpenicilinas (ekstencilinas)– pagrindinis vaistas, naudojamas antrinei ARF profilaktikai. Vaistas vartojamas į raumenis kartą per 3 savaites. (21 diena) suaugusiems ir paaugliams, kai dozė yra 2,4 milijono vienetų, vaikams, sveriantiems mažiau nei 25 kg, - 600 000 vienetų, vaikams, sveriantiems daugiau nei 25 kg, - 1,2 milijono vienetų dozėje. Rusijos medicinos mokslų akademijos Reumatologijos institute ir Valstybiniame antibiotikų tyrimų centre atlikti tyrimai parodė, kad šis vaistas (ekstencilinas) turi aiškių farmakokinetinių pranašumų, palyginti su bicilinu-5, atsižvelgiant į pagrindinį parametrą - tinkamos antistreptokokinės koncentracijos palaikymo trukmę. benzilpenicilino kiekis pacientų kraujyje. Šiuo metu bicilinas-5 (1,2 mln. vienetų benzatino benzilpenicilino ir 300 tūkst. vienetų benzilpenicilino prokaino mišinys) laikomas neatitinkančiu profilaktiniams vaistams keliamų farmakokinetikos reikalavimų ir nėra laikomas priimtinu visapusiškai antrinei ARF profilaktikai.

Gydymo tikslai

Pagrindinis gydymo tikslas – A grupės beta hemolizinių streptokokų išnaikinimas iš nosiaryklės, reumatinio proceso aktyvumo slopinimas ir sunkių negalią sukeliančių reumatinės karštinės (reumatinės širdies ligos su širdies liga) komplikacijų prevencija.

Indikacijos hospitalizuoti

Visi pacientai, kuriems įtariama ūminė reumatinė karštligė, turi būti hospitalizuoti, kad būtų patikslinta diagnozė ir gydymas.

Nemedikamentinis gydymas

Visiems pacientams, sergantiems ūminiu reumatu, skiriami:

• lovos poilsiui ūminis laikotarpis ligos;
• dieta, kurioje gausu vitaminų ir baltymų, su ribotu druskos ir angliavandenių kiekiu.

Paciento, sergančio reumatu, fizinio aktyvumo režimas priklauso nuo reumatinio kardito buvimo ir jo sunkumo (1 lentelė).

1 lentelė

Fizinio aktyvumo režimas sergant reumatu

Karditas pacientams, sergantiems reumatu	Režimo tipas ir trukmė, savaitės
	Griežta lova	Lova	Palata, namai	Ambulatorinis
Nėra Lengva Vidutinis gravitacija Sunkus	Nepriskirta Nepriskirta 2 savaites prieš išnykimas kardiomegalija Prieš 2-3 savaites išnykimas stazinis širdies nepakankamumas	Iki 3 4-6	3 4-6	3-4 8-10

Pacientams, kuriems diagnozuotas reumatinis artritas, nustatytas lovos režimas mažiausiai 3 savaites.

Paciento fizinio aktyvumo režimas reumatinė chorėja skiriama priklausomai nuo ligos eigos: pavieniui arba kartu su reumatiniu karditu. Chorea sergančiam pacientui reikalinga patogi aplinka, ramybė, draugiškas tėvų ir aplinkinių požiūris. Esant pernelyg ryškiai hiperkinezei, rekomenduojama abiejose lovos pusėse pastatyti aukštus minkštus barjerus, kad būtų išvengta sumušimų, iškritimo iš lovos ir pan. Pasibaigus reumatiniam priepuoliui, atsižvelgiant į reumatinio kardito pasekmes, nustatomas fizinio aktyvumo režimas.

Sergančio reumatine karštine mityba neturi jokių ypatingų ypatybių. Sergant sunkiu reumatiniu karditu, būtina riboti valgomąją druską.

Gydymas vaistais

Nuo reumatinės karštinės diagnozės nustatymo momento skiriamas gydymas penicilinu, kuris užtikrina A grupės beta hemolizinių streptokokų pašalinimą iš nosiaryklės. Dažniausiai vartojami vaistai yra benzilpenicilinas arba fenoksimetilpenicilinas. Rekomenduojamos benzilpenicilino paros dozės: vaikams - 400 600 tūkst. vienetų, suaugusiems - 1,5-4 mln. vienetų į raumenis - 4 injekcijos per 10 dienų. Fenoksimetilpenicilinas rekomenduojamas suaugusiems po 500 mg per burną 2 kartus per dieną 10 dienų.

Penicilinai visada turėtų būti laikomi pasirenkamaisiais vaistais gydant ūminę reumatinę karštligę, išskyrus individualaus netoleravimo atvejus, kai skiriami makrolidai ar linkozamidai. Iš makrolidų dažniausiai vartojamas 250 mg eritromicinas per burną 4 kartus per dieną.

Pacientams, netoleruojantiems beta laktamų ir makrolidų, skiriami linkozamidai, ypač linkomicinas, 0,5 g per burną 3 kartus per dieną (10 dienų).

Simptominis reumatinio kardito gydymas atliekamas NVNU ir gliukokortikosteroidais.

Esant lengvam karditui ir ekstrakardiniams reumato pasireiškimams, veiksminga acetilsalicilo rūgštis 3-4 g per parą, netoleruojant diklofenako skiriama 100 mg paros dozė. Esant sunkiam ir vidutinio sunkumo karditui, kurio negalima gydyti, rekomenduojama skirti prednizolono vidutine 1,0–1,5 mg/kg kūno svorio paros doze 2 savaites, palaipsniui mažinant dozę ir skiriant NVNU. Nutraukus prednizoloną, pacientas turi vartoti 4 savaites, nes tai gali pagerinti trumpalaikę ligos prognozę. Kai kurie mokslininkai siūlo pulso terapiją metilprednizolonu sergant sunkiu karditu.

Reumatoidinio artrito gydymas pagrįstas NVNU (salicilatų) vartojimu. Paprastai šios grupės vaistų vartojimas palengvina artrito simptomus per pirmąsias 12 valandų.Jei greitas poveikis nepasireiškia, kyla abejonių. kad poliartritą sukelia reumatinė karštligė. NVNU skiriami 4-6 savaites ir palaipsniui nutraukiami.

Chorėjos gydymas atliekamas priklausomai nuo eigos: izoliuotas arba kartu su kitomis reumatinės karštligės apraiškomis (reumatiniu karditu ar poliartritu). Esant izoliuotai chorėjai, pasirenkami vaistai yra prieštraukuliniai vaistai; benzodiazepinai taip pat gali turėti teigiamą poveikį.

Chirurgija

Tais atvejais, kai širdies nepakankamumas dėl reumatinio kardito yra sunkaus vožtuvo uždegimo ir dėl to sukeltų intrakardinės hemodinamikos sutrikimų pasekmė, rekomenduojama apsvarstyti vožtuvo plastiką ir net vožtuvo pakeitimą.

Tolesnis valdymas

Pasikartojančių reumatinės karštinės priepuolių gydymas nesiskiria nuo pirminio priepuolio patyrusių pacientų gydymo, tačiau esant širdies dekompensacijos simptomams, ypač pacientams su anksčiau susiformavusiomis širdies ydomis, gydymo planas apima AKF inhibitoriai, diuretikai ir, pagal indikacijas, širdies glikozidai.

Informacija pacientui, sirgusiam reumatu:

• reguliariai apsilankykite pas gydytoją kartą per šešis mėnesius, kad galėtumėte stebėti jūsų būklę ir atlikti echokardiogramą;
• laikytis visų gydytojo nurodymų dėl dienos režimo, grūdinimosi, fizinis rengimas, gydymas;
• Antibiotikų profilaktiką atlikti kartą per 4 savaites ne trumpiau kaip 10 metų, jei nesergate širdies liga, ir visą gyvenimą, jei sergate širdies liga;
• vengti perteklinio fizinė veikla: nedalyvauk sporto treniruotės, varžybos, žygiai pėsčiomis kurie nėra patvirtinti gydytojo;
• laiku gydyti sergančius dantis, lėtines tonzilių, ryklės ligas;
• Jei atsiranda dusulys, kojų patinimas, karščiavimas, nepaaiškinamas silpnumas ar nuovargis, nedelsdami kreipkitės į gydytoją.

Prognozė

Reumatinės karštinės atkryčiai dažniausiai pasireiškia vaikystėje, paauglystėje ir jauname amžiuje ir dažniausiai išsivysto žmonėms, sergantiems vidutinio sunkumo ir sunkiu karditu. Vožtuvų aparato pažeidimas sukelia širdies ligas 20-25% pacientų, kurie sirgo pirminiu reumatiniu karditu. Pasikartojantys reumatinės karštinės priepuoliai gali pasireikšti paslėpti, todėl širdies ydų dažnis padidėja iki 60-70%. Be to, net hemodinamiškai nereikšmingas vožtuvo pažeidimas padidina infekcinio endokardito riziką.

Artritas, skirtingai nei karditas, yra visiškai išgydomas ir nesukelia patologinių ar funkcinių pasekmių. Vienintelė galima išimtis yra lėtinis poreumatinis artritas Joccoid. Tai reta būklė, kai tikrasis sinovitas, o periartikulinė metakarpofalanginių sąnarių fibrozė dažniausiai pasireiškia pacientams, sergantiems sunkia reumatine širdies liga, tačiau nėra susijusi su reumatu.

Chorėjos eiga sergant reumatu yra įvairi ir svyruoja nuo vienos savaitės iki kelerių metų; Vidutiniškai chorėjos priepuolis trunka apie 15 savaičių. Pasibaigus reumatinės karštinės priepuoliui, raumenų hipotonija ir hiperkinezė gali visiškai išnykti, nors nedideli nevalingi judesiai, nepastebimi ištyrus, gali išlikti keletą metų.

Šostakas N.A., Abeldyajevas D.V., Klimenko A.A.

Reumatinė karštligė

Tai sisteminis viso kūno jungiamojo audinio uždegimas. Širdies, sąnarių ir po oda esantis jungiamasis audinys yra ypač jautrus organizmui. Nors pati krūtinės angina yra ūmi, su karščiavimu, galvos skausmu, uždegimu reumatinės karštinės metu gali atsirasti lėtinis širdies vožtuvų pažeidimas, dėl kurio po daugelio metų atsiranda invalidumas arba mirtis. ūminė liga. Reumatu dažniausiai serga vaikai nuo 5 iki 15 metų, nors gali susirgti ir suaugusieji. Pirmieji reumato simptomai dažniausiai pasireiškia praėjus 1-5 savaitėms po gerklės skausmo. Reumatiniai priepuoliai dažniausiai trunka apie tris mėnesius, labai retai – ilgiau nei šešis mėnesius.

Ūminio reumato priežastys

Ūminės komplikacijos kvėpavimo takų liga, kurią sukelia tam tikros A grupės hemolizinio streptokoko padermės.. Blogos gyvenimo sąlygos ir antisanitarinės sąlygos lemia didesnį imlumą infekcijoms. Prasta mityba ir nepakankama mityba yra infekcijos veiksnys.

Karščiavimas, sąnarių skausmas, skausmingi, padidėję sąnariai (dažniausiai keliai, kulkšnys, bet alkūnės ir. riešo sąnariai). Vienų sąnarių skausmas ir patinimas gali išnykti, o kituose atsirasti. Poodiniai mazgeliai kaulinių iškilimų vietose. Bėrimas ant liemens, rankų ir kojų. Greiti nevalingi veido, rankų ir kojų raumenų susitraukimai.

Reumatinės karštinės komplikacijos

Smegenų pažeidimą. Reumatinės širdies ligos, tokios kaip (širdies raumens uždegimas), endokarditas (vidinės širdies gleivinės uždegimas) ir perikarditas (išorinės širdies gleivinės uždegimas). Mirtis.

Ką tu gali padaryti

Ką gali padaryti gydytojas?

Gydytojas gali atlikti tyrimą, paskirti laboratorinius tyrimus, skirti antibiotikų, kad sunaikintų ligos sukėlėją ir taip išvengtų širdies pažeidimo. Norėdami palengvinti, skirkite simptominį gydymą bendra būklė serga. Gydytojas gali rekomenduoti lovos poilsį ir tinkamą mitybą, kad pagerintų imunitetą ir sustiprintų organizmo apsaugą. Nustatykite komplikacijas ir laiku paskirkite gydymą.

Prevencinės priemonės

Kreipkitės į gydytoją, jei gerklę skauda ilgiau nei savaitę. Patartina vengti žmonių susibūrimo vietų ir užtikrinti geras sanitarines sąlygas savo gyvenamojoje vietoje. Palaikykite natūralią organizmo apsaugą. Prieš ruošdami maistą nusiplaukite rankas, ypač jei čiaudite ar kosite. Taip išvengsite bakterijų, sukeliančių gerklės skausmą, plitimo.

Reumatas– uždegiminis infekcinis-alerginis sisteminis jungiamojo audinio pažeidimas įvairios lokalizacijos, daugiausia širdies ir kraujagyslių. Tipiška reumatinė karštligė pasižymi padidėjusia kūno temperatūra, daugybe simetriškų nepastovių artralgijų ir poliartritu. Ateityje gali atsirasti žiedinė eritema, reumatiniai mazgeliai, reumatinė chorėja ir reumatinio kardito simptomai su širdies vožtuvų pažeidimu. Iš laboratorinių reumato kriterijų svarbiausi yra teigiamas CRP ir streptokokinių antikūnų titro padidėjimas. Reumatui gydyti naudojami NVNU, kortikosteroidų hormonai ir imunosupresantai.

Reumatinio miokardito pasekmė gali būti miokardosklerozė, endokarditas – širdies ydos (mitralinis nepakankamumas, mitralinė stenozė ir aortos nepakankamumas). Sergant endokarditu, galimos ir tromboembolinės komplikacijos (inkstų, blužnies, tinklainės infarktas, smegenų išemija ir kt.). Su reumatiniais pažeidimais jie gali išsivystyti sąaugų pleuros, perikardo ertmės. Mirtinos reumato komplikacijos yra didžiųjų kraujagyslių tromboembolija ir dekompensuoti širdies defektai.

Reumato diagnozė

Tikslas diagnostiniai kriterijai Reumatas pagrįstas pagrindinėmis ir nedidelėmis apraiškomis, kurias sukūrė PSO (1988), taip pat ankstesnės streptokokinės infekcijos patvirtinimu. Pagrindiniai reumato pasireiškimai (kriterijai) yra poliartritas, karditas, chorėja, poodiniai mazgeliai ir žiedinė eritema. Nedideli reumato kriterijai skirstomi į: klinikinius (karščiavimas, artralgija), laboratorinius (padidėjęs ESR, leukocitozė, teigiamas C reaktyvusis baltymas) ir instrumentinius (EKG – P – Q intervalo pailgėjimas).

Įrodymai, patvirtinantys ankstesnę streptokokinę infekciją, yra streptokokų antikūnų (antistreptolizino, antistreptokinazės, antihialuronidazės) titrų padidėjimas, β-hemolizinio streptokoko A grupės gerklės pasėlis, neseniai sirgusi skarlatina.

Diagnostikos taisyklėje teigiama, kad 2 pagrindiniai arba 1 pagrindinis ir 2 smulkūs kriterijai ir ankstesnės streptokokinės infekcijos įrodymai patvirtina reumatą. Be to, plaučių rentgenograma atskleidžia širdies padidėjimą ir sumažėjusį kontraktilumas miokardas, širdies šešėlio pokyčiai. Širdies ultragarsas (EchoCG) atskleidžia įgytų defektų požymius.

Reumato gydymas

Aktyvi reumato fazė reikalauja paciento hospitalizavimo ir lovos režimo. Gydymą atlieka reumatologas ir kardiologas. Vartojami hiposensibilizuojantys ir priešuždegiminiai vaistai, kortikosteroidiniai hormonai (prednizolonas, triamcinolonas), nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo (diklofenakas, indometacinas, fenilbutazonas, ibuprofenas), imunosupresantai (hidroksichlorokvinas, chlorokvinas, azatioprinas, 6-merkapurinas, chlorobuturinas).

Galimų infekcijos židinių (tonzilito, karieso, sinusito) sanitarija apima jų instrumentinius ir antibakterinis gydymas. Antibiotikų vartojimas penicilino serija gydant reumatą, jis yra pagalbinio pobūdžio ir skiriamas esant infekciniam židiniui ar akivaizdiems streptokokinės infekcijos požymiams.

Remisijos stadijoje tai atliekama SPA gydymas Kislovodsko ar pietinės Krymo pakrantės sanatorijose. Ateityje, siekiant išvengti reumato atkryčių rudens-pavasario laikotarpiu, kas mėnesį atliekamas profilaktinis NVNU kursas.

Reumato prognozė ir prevencija

Laiku gydomas reumatas praktiškai pašalina tiesioginę grėsmę gyvybei. Reumato prognozės sunkumą lemia širdies pažeidimas (defekto buvimas ir sunkumas, miokardosklerozės laipsnis). Prognoziniu požiūriu nepalankiausia yra nuolat progresuojanti reumatinio kardito eiga.

Širdies ydų atsiradimo rizika didėja kartu su ankstyvas pasireiškimas vaikų reumatas, gydymas pradėtas vėlai. Vyresniems nei 25 metų žmonėms esant pirminiam reumatiniam priepuoliui, eiga yra palankesnė, vožtuvų pakitimai dažniausiai nesivysto.

Pirminės reumato prevencijos priemonės apima streptokokinių infekcijų nustatymą ir gydymą, grūdinimą, socialinių, higieninių gyvenimo ir darbo sąlygų gerinimą. Reumato atkryčių prevencija ( antrinė prevencija) atliekama ambulatorinės kontrolės sąlygomis ir apima profilaktinį priešuždegiminių ir antimikrobinių medžiagų rudens-pavasario laikotarpiu.