Tulburări psihice în bolile somatice. Modificări ale activității mentale în bolile somatice cronice. Tulburări somatice și tulburări ale funcțiilor fiziologice ca manifestare a patologiei mentale

Pacienții cu boli somatice pot prezenta o gamă largă de tulburări mintale, atât la nivel nevrotic, cât și psihotic sau subpsihotic.
K. Schneider a propus să se considere prezența următoarelor semne drept condiții pentru apariția tulburărilor psihice cauzate somatic: 1) prezența unui tablou clinic pronunțat al unei boli somatice; 2) prezența unei legături sesizabile în timp între tulburările somatice și cele mentale; 3) un anumit paralelism în cursul tulburărilor psihice și somatice; 4) apariția posibilă, dar nu obligatorie, a simptomelor organice
Probabilitatea apariției tulburărilor somatogene depinde de natura bolii de bază, de gradul de severitate a acesteia, de stadiul cursului, de nivelul de eficacitate al intervențiilor terapeutice, precum și de proprietăți precum ereditatea, constituția, personalitatea premorbidă. , vârsta, uneori sex, reactivitatea organismului, prezența pericolelor anterioare.

Astfel, etiopatogenia tulburărilor mintale în bolile somatice este determinată de interacțiunea a trei grupe de factori:
1. Factori somatogeni
2. Factori psihogeni
3. Caracteristicile individuale ale pacientului
În plus, factori psihotraumatici suplimentari care nu au legătură cu boală pot fi implicați în dezvoltarea tulburărilor somatogene.

În consecință, influența unei boli somatice asupra stării mentale a pacientului poate duce la dezvoltarea unor tulburări psihice predominant somatogene sau predominant psihogene. În structura acestora din urmă, nosogeniile și iatrogeniile sunt de cea mai mare importanță.
Determinarea rolului factorilor somatogeni și psihogene în patogeneza tulburărilor mintale la fiecare pacient în parte cu patologie somatică este o condiție necesară pentru alegerea unei strategii și tactici de tratament adecvate. În același timp, calificarea corectă a unei tulburări mintale și a mecanismelor sale patogenetice este posibilă numai luând în considerare starea somatică și psihică a pacientului, istoricul somatic și psihiatric, caracteristicile tratamentului și posibilele efecte secundare ale acestuia, datele despre povara ereditară și alți factori de predispoziție.
Tulburările mintale la un pacient cu o boală somatică necesită un management comun de către un medic internist și un psihiatru (psihoterapeut), care poate fi efectuat în cadrul diferitelor modele. Cel mai răspândit model este modelul consultație-interacțiune, care presupune participarea directă și indirectă (prin consiliere și formare a somatologilor) a unui psihiatru la managementul terapeutic al pacienților somatici cu tulburări psihice: psihiatrul acționează ca un expert consultant și, interacționând cu pacientul și interniștii, participă la dezvoltarea și ajustarea tacticilor de tratament.
Prioritatea medicului psihiatru consultant este sarcina recunoașterii și diagnosticării diferențiate a tulburărilor psihice asociate și neasociate cu boala fizică a pacientului, precum și prescrierea unui tratament adecvat ținând cont de starea sa psihică și somatică.
1. Tulburări psihice somatogene
Tulburările mintale somatogene se dezvoltă ca urmare a influenței directe a bolii asupra activității sistemului nervos central și se manifestă în principal sub formă de simptome asemănătoare nevrozei, totuși, în unele cazuri, pe fondul patologiei organice severe, este posibilă dezvoltarea stărilor psihotice, precum și afectarea semnificativă a funcțiilor mentale superioare până la demență.
ICD-10 specifică următoarele criterii generale pentru tulburările somatogene (inclusiv organice):
1. Date obiective (rezultatele examenelor fizice și neurologice și ale testelor de laborator) și/sau informații anamnestice despre leziunile sau bolile SNC care pot provoca disfuncții cerebrale, inclusiv tulburări hormonale (care nu sunt legate de alcool sau alte substanțe psihoactive) și efectele droguri psihoactive.
2. Dependența de timp între dezvoltarea (exacerbarea) bolii și apariția unei tulburări mintale.
3. Recuperarea sau îmbunătățirea semnificativă a stării psihice după eliminarea sau slăbirea acțiunii factorilor probabil somatogeni (organici).
4. Absența altor explicații plauzibile pentru tulburarea mintală (de exemplu, un istoric familial ridicat de tulburări similare clinic sau înrudite).
Dacă tabloul clinic al bolii îndeplinește criteriile 1, 2 și 4, un diagnostic temporar este justificat, iar dacă toate criteriile sunt îndeplinite, diagnosticul de tulburare psihică somatogenă (organică, simptomatică) poate fi considerat definitiv.
În ICD-10, tulburările somatogene sunt prezentate în principal în Secțiunea F00-F09 (Organice, inclusiv tulburări mentale simptomatice) -
Demenţă
F00 Demență datorată bolii Alzheimer
F01 Demență vasculară
F02 Demență în alte boli (boala Pick, epilepsie, leziuni cerebrale traumatice etc.)
F03 Demență, nespecificată
F04 Sindromul amnestic organic (deteriorarea severă a memoriei - amnezie anterogradă și retrogradă - pe fondul disfuncției organice)
F05 Delirul care nu este cauzat de alcool sau alte substanțe psihoactive (confuzie din cauza unei boli medicale severe sau a disfuncției cerebrale)
Alte tulburări mentale cauzate de leziuni ale creierului sau disfuncții sau boli fizice:
F06.0. Halucinoza organica
F06.1. Stare catatonică organică
F06.2 Tulburare delirantă organică (asemănătoare schizofreniei).
F06.3 Tulburări organice de dispoziție: tulburări maniacale, depresive, bipolare de nivel psihotic, precum și tulburări hipomaniacale, depresive, bipolare de nivel non-psihotic
F06.4 Tulburare de anxietate organică
F06.5 Tulburare disociativă organică
F06. Tulburare organică labilă emoțional (astenic).
F06.7 Deficiență cognitivă ușoară datorată disfuncției cerebrale sau boli fizice

1.1.Sindroame de confuzie.
Cel mai adesea, în patologia somatică, apar stupefii delirante, caracterizate prin dezorientare în timp și loc, afluxuri de halucinații vizuale și auditive adevărate vii și agitație psihomotorie.
În patologia somatică, delirul poate fi atât ondulat, cât și episodic, manifestându-se sub formă de delir abortiv, adesea combinat cu stări de uimire sau onirice (de vis).
Bolile somatice severe sunt caracterizate prin astfel de variante de delir ca chinuitoare și profesionale, cu tranziție frecventă la comă.
În prezența leziunilor organice ale creierului de diverse origini, sunt posibile și diverse variante ale tulburărilor crepusculare.

1.2. Sindroame de oprire a conștienței.
Când conștiința este oprită la diferite grade de adâncime, există o creștere a pragului de excitabilitate, o încetinire a proceselor mentale în general, retard psihomotoriu, percepție afectată și contact cu lumea exterioară (până la pierderea completă în comă).
Pierderea cunoștinței are loc în condiții terminale, cu intoxicații severe, leziuni cerebrale traumatice, tumori cerebrale etc.
Grade de oprire a conștiinței:
1. somnolență,
2. asoma,
3. stupoare,
4. comă.

1.3 Sindrom psihoorganic și demență.
Sindromul psihoorganic este un sindrom de afectare a activității intelectuale și a sferei emoțional-voliționale din cauza leziunilor cerebrale. Se poate dezvolta pe fondul bolilor vasculare, ca o consecință a leziunilor cerebrale traumatice, neuroinfecții, tulburări metabolice cronice, epilepsie, procese senile atrofice etc.
Tulburările activității intelectuale se manifestă prin scăderea productivității sale generale și afectarea anumitor funcții cognitive - memorie, atenție, gândire. O scădere a tempo-ului, inerția și vâscozitatea proceselor cognitive, sărăcirea vorbirii și tendința de perseverență sunt în mod clar evidente.
Încălcările sferei emoțional-voliționale se manifestă prin instabilitate emoțională, vâscozitate și incontinență afectivă, disforie, dificultăți în autocontrolul comportamentului, modificări ale structurii și ierarhiei motivelor, sărăcirea sferei motivaționale-valorice a individului.
Odată cu progresia sindromului psihoorganic (de exemplu, pe fondul bolilor neurodegenerative), se poate dezvolta demența.
Un semn caracteristic al demenței este o afectare semnificativă a activității cognitive și a capacității de învățare, pierderea abilităților și cunoștințelor dobândite. În unele cazuri, se observă tulburări de conștiență, tulburări de percepție (halucinații), fenomene de catatonie și delir.
Cu demența, există și tulburări emoționale și volitive pronunțate (depresie, stări euforice, tulburări de anxietate) și modificări distincte de personalitate cu o ascuțire primară a trăsăturilor individuale și o nivelare ulterioară a caracteristicilor personale (până la dezintegrarea personală generală).

1.4. Sindromul astenic în bolile somatice.
Fenomenele astenice se observă la majoritatea pacienților cu boli somatice, în special cu decompensare, evoluție nefavorabilă a bolii, prezența complicațiilor și polimorbiditate.
Sindromul astenic se manifestă prin următoarele simptome:
1. oboseală fizică/psihică crescută și epuizare a proceselor mentale, iritabilitate, hiperestezie (sensibilitate crescută la stimuli senzoriali, proprio- și interoceptivi)
2. simptome somato-vegetative;
3. tulburări de somn.
Există trei forme de sindrom astenic:
1. formă hiperstenică;
2. slăbiciune iritabilă;
3. formă ipotenică.
Semnele caracteristice ale variantei hiperstenice a asteniei sunt iritabilitate crescută, temperament scurt, labilitate emoțională, incapacitatea de a îndeplini o sarcină începută energetic din cauza instabilității atenției și oboselii rapide, nerăbdarea, lacrimile, predominarea afectului anxios etc.
Forma hipostenică a asteniei se caracterizează mai mult prin oboseală persistentă, scăderea performanțelor psihice și fizice, slăbiciune generală, letargie, uneori somnolență, pierderea inițiativei etc.
Slăbiciunea iritabilă este o formă mixtă, care combină semnele atât ale variantelor hiper- și hipostenice ale asteniei.
Tulburările astenice somatogene și cerebrogenice se caracterizează prin (Odinak M.M. și colab., 2003):
1. Dezvoltare treptată, adesea pe fondul scăderii severității bolii.
2. Simptome clare, persistente, monotone (spre deosebire de simptomele dinamice în astenia psihogenă cu adăugarea tipică a altor simptome nevrotice).
3. Scăderea capacității de muncă, în special fizică, independentă de starea emoțională (spre deosebire de o scădere a capacității de muncă predominant mentală în astenia psihogenă cu o dependență clară de factorii emoționali).
4. Dependența dinamicii simptomelor astenice de evoluția bolii de bază.

1.5. Tulburări emoționale somatogene.
Cele mai tipice tulburări emoționale datorate influențelor somatogene sunt depresia.
Depresia organică (depresia în tulburările organice ale sistemului nervos central) se caracterizează printr-o combinație de simptome afective cu fenomene de declin intelectual, predominanța afectivității negative în tabloul clinic (adinamie, aspontaneitate, anhedonie etc.), și severitate. a sindromului astenic. În cazul depresiei vasculare, pot fi de asemenea observate multiple plângeri somatice și hipocondriale persistente. În cazul disfuncțiilor cerebrale, depresia disforică se dezvoltă adesea cu o predominare a unei dispoziții melancolice-furios, iritabilitate și expulsivitate.
Depresia pe fondul patologiei somatice se caracterizează printr-o severitate semnificativă a componentei astenice. Simptomele tipice sunt epuizarea psihică și fizică crescută, hiperestezia, slăbiciune iritabilă, slăbiciune și lacrimi. Componenta vitală a depresiei în tulburările somatice prevalează adesea asupra celei afective propriu-zise. Simptomele somatice din structura unei tulburări depresive pot imita simptomele bolii de bază și, în consecință, pot complica semnificativ diagnosticul unei tulburări mintale.
Trebuie subliniat faptul că patogeneza stărilor depresive în tulburările somatice, de regulă, include interacțiunea și întărirea reciprocă a factorilor somatogeni și psihogene. Experiențele depresive apar adesea în structura reacțiilor personale dezadaptative la boală, dezvoltându-se la pacienți pe fondul epuizării mintale generale crescute și al resurselor personale insuficiente pentru a depăși stresul bolii.

2. Tulburări psihice nozogene
Tulburările nozogene se bazează pe o reacție dezadaptativă a personalității la boală și consecințele acesteia.
În somatopsihologie, caracteristicile răspunsului unui individ la boală sunt considerate în cadrul problemei „imaginea internă a bolii”, atitudinea față de boală, „sensul personal al bolii”, „experiența bolii”, „somatosognozie” etc.
În abordarea psihiatrică, cele mai importante sunt acele reacții personale dezadaptative la boală, care în manifestările lor corespund criteriilor psihopatologiei și se califică drept tulburări psihice nosogenice.

2.1. Atitudine față de boală
Conceptul de atitudine față de boală este asociat cu o gamă largă de fenomene psihologice luate în considerare la studierea problemei relațiilor în sistemul personalitate-boală.
Formată sub influența unor factori obiectivi și subiectivi, a unui sistem de valori și, în primul rând, a valorii sănătății, atitudinea față de boală reflectă semnificația personală a unei anumite boli, care determină manifestările externe ale pacientului mai mult sau mai puțin de succes. adaptarea la boala.
Dezvoltarea pacientului a unei atitudini față de boală, modificările structurale și funcționale în întregul sistem al relațiilor sale în legătură cu faptul că boala influențează în mod natural nu numai cursul bolii și prognosticul medical, ci și întregul curs de dezvoltare a personalității. . Atitudinea pacientului față de boală exprimă unicitatea personalității sale, experienței și situației actuale de viață (inclusiv caracteristicile bolii în sine).
Conceptul de atitudine față de boală este substanțial apropiat de conceptul de „tablou intern al bolii” (IPI), introdus de R.A. Luria (1944), care a contrastat-o ​​cu „tabloul extern al bolii”, accesibil examinării imparțiale a medicului. R.A. Luria a definit VKB ca întregul set de senzații și experiențe ale pacientului în legătură cu boala și tratamentul.
În prezent, VCD este înțeles ca „un complex de simptome secundare, de natură psihologică, ale bolii” (V.V. Nikolaeva), care reflectă semnificația subiectivă a bolii pentru pacient. Structura VKB include următoarele niveluri:
1. senzorial – senzații și stări în legătură cu boala;
2. emoțional – experiențe și stări emoționale în legătură cu boala și tratament, reacția emoțională la boală și consecințele acesteia;
3. intelectual – ideile pacientului despre cauzele, esența, pericolul bolii, impactul acesteia asupra diferitelor domenii ale vieții, tratament și eficacitatea acesteia etc.
4. motivațional – o schimbare a structurii motivaționale (ierarhie, motive de conducere) în legătură cu boala; natura schimbărilor de comportament și stil de viață ca urmare a bolii.
Trebuie subliniat că atitudinea față de boală și VCB nu se poate reduce la idei despre boală, o reacție emoțională la boală sau o strategie comportamentală în legătură cu boala, deși acestea includ toate aceste trei componente și se manifestă în ele.
Printre factorii care influențează natura atitudinii față de boală se numără următorii:
1. Caracteristici clinice: gradul de amenințare a bolii la adresa vieții, natura simptomelor, caracteristicile cursului (cronic, acut, paroxistic) și faza actuală a bolii (exacerbare, remisiune), gradul și natura a limitărilor funcționale, specificul tratamentului și efectele secundare ale acestuia etc.
2. Trăsături premorbide ale personalității pacientului: trăsături caracterologice, trăsături ale sistemului de relații și valori semnificative, trăsături ale conștientizării de sine (percepție de sine, stima de sine, atitudine de sine) etc.
3. Factori socio-psihologici: vârsta la debutul bolii, statutul social al pacientului și natura impactului bolii asupra acestuia, adecvarea/inadecvarea suportului social, probabilitatea de stigmatizare, idei despre caracteristica bolii. a mediului microsocial al pacientului, idei despre boală și normele de comportament ale pacientului, caracteristice societății în ansamblu etc.
În mod convențional, se disting următoarele tipuri de atitudine față de boală (Lichko A.E., Ivanov N.Ya., 1980; Wasserman L.I. și colab., 2002):
1) Tipul armonios – caracterizat printr-o evaluare sobră a stării cuiva și dorința de a contribui la succesul tratamentului.
2) Tip ergopatic - manifestat prin „mersul la muncă din boală”, dorința de a compensa sentimentul de inferioritate personală din cauza bolii cu realizări în activități profesionale, educaționale și un nivel de activitate în general ridicat. Caracteristică este o atitudine selectivă față de tratament, o preferință pentru valorile sociale față de valoarea sănătății.
3) Tip anozognosic - se manifestă prin ignorarea parțială sau totală a faptului de boală și a recomandărilor medicale, dorința de a menține același stil de viață și aceeași imagine a sinelui, în ciuda bolii. Adesea, această atitudine față de boală este de natură protectoare și compensatorie și este o modalitate de a depăși anxietatea în legătură cu boala.
4) Tipul anxios - caracterizat printr-un sentiment constant de îngrijorare cu privire la starea fizică, prognosticul medical, simptomele reale și imaginare ale bolii și complicațiile, gradul de eficacitate al tratamentului etc. Anxietatea în legătură cu boala îl obligă pe pacient să încerce noi metode de tratament, să contacteze mulți specialiști, dar fără a găsi liniștirea și oportunitatea de a scăpa de îngrijorări și temeri.
5) Tip obsesiv-fobic - se manifestă prin gânduri obsesive despre consecințele adverse puțin probabile ale bolii și ale tratamentului, gânduri constante despre posibilul impact al bolii asupra vieții de zi cu zi, riscul de dizabilitate, deces etc.
6) Tipul ipocondriac - se manifestă prin concentrarea asupra senzațiilor subiective dureroase, neplăcute, exagerarea suferinței din cauza bolii și dorința de a comunica celorlalți despre propria boală. O combinație tipică între dorința de a fi tratat și neîncrederea în succesul tratamentului.
7) Tip neurastenic - caracterizat prin simptome de slăbiciune iritabilă, oboseală crescută, intoleranță la durere, accese de iritație și nerăbdare din cauza bolii, urmate de remuşcări pentru propria incontinenţă.
8) Tipul melancolic - determinat de starea de spirit scăzută din cauza bolii, deznădejde, depresie, neîncrederea în succesul tratamentului și posibilitatea de a îmbunătăți starea fizică, sentimente de vinovăție din cauza bolii/infirmității, idei suicidare.
9) Tip apatic - caracterizat prin indiferență față de soarta cuiva, rezultatul bolii, rezultatele tratamentului, pasivitate în tratament, o restrângere a cercului de interese și contacte sociale.
10) Tipul sensibil - se manifestă prin sensibilitate crescută la opiniile celorlalți cu privire la faptul bolii, teama de a deveni o povară pentru cei dragi, dorința de a ascunde faptul bolii, așteptarea unei reacții nefavorabile, milă ofensivă sau suspiciune de folosirea bolii în scop personal.
11) Tip egocentric - caracterizat prin utilizarea unei boli în scopul de a manipula pe alții și de a le atrage atenția, cerând îngrijire exclusivă pentru sine și subordonându-și interesele proprii.
12) Tipul paranoic - asociat cu credința că boala este rezultatul intenției rău intenționate, suspiciunea de medicamente și proceduri, comportamentul medicului și al celor dragi. Efectele secundare și apariția complicațiilor sunt considerate ca o consecință a necinstei sau a intenției rău intenționate a personalului medical.
13) Tipul disforic - manifestat printr-o dispoziție furioasă și melancolică în legătură cu boală, invidie, ostilitate față de oamenii sănătoși, iritabilitate, izbucniri de furie, cerere de subordonare a altora față de interesele personale, inclusiv cele legate de boală și tratament.

2.2. De fapt, tulburări psihice nosogenice
În prezența unor afecțiuni predispozante (premorbiditate personală specială, istoric de tulburări mintale, povara ereditară a tulburărilor mintale, amenințare la adresa vieții, statutul social, atractivitatea externă a pacientului), o reacție personală dezadaptativă la boală poate lua forma unei boli clinice. tulburare psihică pronunțată – tulburare nosogenică.
În funcție de nivelul psihopatologic și tabloul clinic al tulburărilor nosogenice, se disting următoarele tipuri:
1. Reacții de nivel nevrotic: anxio-fobice, isterice, somatizate.
2. Reacții la nivel afectiv: reacții depresive, anxios-depresive, depresiv-hipocondriacale, sindromul „pseudodemență euforică”.
3. Reacții de nivel psihopat (cu formarea unor idei supraevaluate): sindromul „ipocondria sănătății”, reacții litigioase, sensibile, sindromul de negare patologică a bolii.
De asemenea, este fundamentală diferențierea tulburărilor nosogenice după criteriul gradului de conștientizare și implicare personală a pacientului în situația bolii. Pe baza acestui criteriu se disting următoarele:
1. Anosognozie
2. Hipernosognozie
Anosognozia este un fenomen clinic și psihologic caracterizat prin neconștientizarea completă sau parțială (hiponosognozie) și percepția distorsionată de către pacient a stării sale de boală, a simptomelor mentale și fizice ale bolii.
În consecință, hipernosognozia se caracterizează prin supraestimarea de către pacient a severității și pericolului bolii, ceea ce determină implicarea sa personală inadecvată în problemele bolii și tulburările asociate de adaptare psihosocială.
Unul dintre factorii de risc pentru dezvoltarea reacțiilor hipernosognosice este comportamentul incorect (neetic) al medicului (personalul medical), care duce la interpretarea incorectă de către pacient a simptomelor și severității bolii, precum și formarea de atitudini dezadaptative față de boala. În acest caz, în unele cazuri, este posibilă dezvoltarea simptomelor nevrotice (iatrogenice) cu o anxietate pronunțată și componentă somato-vegetativă.

Prevenirea primară a tulburărilor somatogene este strâns legată de prevenirea și depistarea și tratamentul cât mai precoce posibil al bolilor somatice. Prevenția secundară este asociată cu tratamentul în timp util și cel mai adecvat al bolilor subiacente și tulburărilor mintale interdependente.
Având în vedere că factorii psihogene (reacția la boală și tot ceea ce este asociat cu aceasta, reacția la un posibil mediu nefavorabil) au o importanță nu mică atât în ​​formarea tulburărilor psihice somatogene, cât și în posibila agravare a cursului bolii somatice de bază, este necesar să se aplice măsuri preventive acest gen de influență. Aici, rolul cel mai activ îi revine deontologiei medicale, unul dintre principalele aspecte ale căreia este acela de a determina specificul problemelor deontologice în raport cu caracteristicile fiecărei specialități.

3. Aspecte particulare ale tulburărilor psihice în bolile somatice

3.1 Tulburări mentale în cancer
În cazul cancerului, se pot dezvolta atât tulburări psihice somatogene, cât și psihogene.
Somatogen:
a) tumori cu localizare primară în creier sau metastaze la creier: clinica este determinată de zona afectată, reprezentată de simptome neurologice, insuficiență sau distrugere a funcțiilor mentale individuale, precum și astenie, sindroame psihoorganice, simptome cerebrale, sindrom convulsiv. și, mai rar, halucinoză;
b) tulburări cauzate de intoxicaţia de degradare tisulară şi analgezice narcotice: astenie, euforie, sindroame de stupefacţie (amentiv, delirant, delir-oneiroid), sindrom psihoorganic.
Psihogen:
Ele reprezintă rezultatul reacției individului la boală și consecințele acesteia. Una dintre cele mai semnificative componente este reacția la diagnosticul de cancer. În acest sens, este necesar să înțelegem că problema comunicării unui diagnostic unui pacient cu cancer rămâne ambiguă. În favoarea raportării diagnosticului, de regulă, indicați:
1. posibilitatea de a crea o atmosferă de mai multă încredere în relația dintre pacient, medici, familie și prieteni, pentru a reduce izolarea socială a pacientului;
2. participarea mai activă a pacientului la procesul de tratament;
3. posibilitatea ca pacientul să-și asume responsabilitatea pentru viața sa viitoare.
Eșecul de a raporta un diagnostic este motivat în primul rând de probabilitatea mare de reacții depresive severe, inclusiv tentative de sinucidere.
Așa că mergeți în altă direcție, indiferent de sursa de informații despre prezența cancerului, o persoană trece printr-o criză caracterizată prin următoarele etape:
1. șoc și negare a bolii;
2. mânie și agresivitate (experiență de soartă nedreaptă);
3. depresie;
4. acceptarea bolii.
Ideea în ce stadiu al crizei se află pacientul stă la baza muncii psihocorecționale care vizează optimizarea procesului de tratament și îmbunătățirea calității vieții sale.

3.2. Tulburări mintale ale perioadelor pre și postoperatorii
Perioada preoperatorie
Factorul principal în patogeneză este reacția individului la boală și necesitatea intervenției chirurgicale. Clinica este reprezentată în principal de tulburări de anxietate și anxietate-depresive de severitate variabilă. Esențială în prevenție este pregătirea psihologică preoperatorie adecvată, care include o explicație a naturii și necesității operației, formarea unei atitudini față de operație și, dacă este necesar, reducerea nivelului de anxietate folosind atât metode psihoterapeutice, cât și medicamente. Gradul de pregătire psihologică a pacientului ca urmare a relațiilor psihosomatice determină în mare măsură atât cursul operației în sine, cât și perioada postoperatorie.
Perioada postoperatorie
Apariția tulburărilor psihice în perioada postoperatorie este determinată de influența tuturor celor trei grupuri principale de factori. Clinica este reprezentată de principalele sindroame ale tulburărilor psihice caracteristice bolilor somatice (vezi mai sus).

Întrebări pentru auto-studiu

1. Enumeraţi grupele de factori care contribuie la dezvoltarea tulburărilor psihice la pacienţii somatici
2. Obiectivele consilierii psihiatrice pentru un pacient somatic
3. Enumerați criteriile generale pentru tulburarea mintală somatogenă (conform ICD 10)
4. Clinica sindromului astenic
5. Enumeraţi tulburările emoţionale care sunt cele mai frecvente în bolile somatice
6. Imaginea internă a bolii - definiție, conținutul conceptului (componentele)
7. Variante ale tabloului intern al bolii
8. Definiți iatrogenia
9. Enumerați cele mai frecvente tulburări psihice care apar la bolnavii de cancer (legătura cu factorul etiologic)
10. Enumeraţi cele mai frecvente tulburări psihice în perioada pre şi postoperatorie.

Sarcini:
1. Un pacient în vârstă de 78 de ani este în tratament pentru encefalopatie discirculatorie la secția neurologică a unui spital somatic pentru a doua zi. În timpul zilei a intrat în regim de secție, și-a vizitat rudele, a discutat cu medicul și a prezentat un declin intelectual-mnestic moderat de tip vascular. Noaptea, starea lui s-a schimbat brusc: a devenit neliniștit, anxios, agitat, nu a putut rămâne pe loc, a rătăcit prin secții, a fost convins că este „acasă”, a căutat unele lucruri și a reacționat agresiv la încercările asistentei de a convinge-l de contrariu.
Descrieți conștiința alterată a pacientului, tacticile de tratament și caracteristicile regimului de terapie.

PROBLEME MENTALE

PENTRU BOLI SOMATICE

Bolile somatice în care tulburările mintale sunt cel mai des observate includ bolile de inimă, bolile hepatice, bolile de rinichi, pneumonia, boala ulcerului peptic și, mai rar, anemia pernicioasă, distrofia nutrițională, deficiențele de vitamine și psihozele postoperatorii.

În bolile somatice cronice sunt detectate semne de patologie a personalității; în perioada acută și subacută, modificările mentale se limitează la manifestări ale reacției personalității cu caracteristicile sale inerente.

Unul dintre principalele complexe de simptome psihopatologice în diferite boli somatice este sindrom astenic. Acest sindrom se caracterizează prin slăbiciune severă, oboseală, iritabilitate și prezența unor tulburări autonome severe. În unele cazuri, tulburările fobice, ipocondriace, apatice, isterice și alte tulburări sunt asociate cu sindromul astenic. Uneori iese în prim-plan sindrom fobic. Frica caracteristică unei persoane bolnave devine persistentă, dureroasă, iar anxietatea se dezvoltă pentru sănătatea și viitorul cuiva, mai ales înainte de operație sau de examinare instrumentală complexă. Adesea, pacienții experimentează




provoacă sindroame cardio- sau cancerofobe. O stare de euforie se observă după anestezie, în timpul hipoxiei la pacienții cu patologie cardiopulmonară. Euforia se caracterizează prin starea de spirit necorespunzător crescută și scăderea criticilor la adresa pacientului, agitație și lipsa de productivitate a activității mentale.

Sindromul principal în psihozele somatogene este confuzie(de obicei delirant, amentiv și mai rar de tip crepuscular). Aceste psihoze se dezvoltă brusc și acut, fără prezența unor tulburări psihice semnificative (stări crepusculare) sau pe fondul unor tulburări afective anterioare asemănătoare nevrozei astenice (delir, amentie). Aceste psihoze acute dureaza de obicei 2-3 zile si sunt inlocuite cu o stare astenica cu evolutie favorabila a bolii somatice. De asemenea, se pot transforma în psihoze prelungite cu un tablou clinic de sindroame depresive, halucinatorii-paranoide și stupoare apatică.

sindroame depresive, depresiv-paranoide, uneori în combinație cu halucinatorii (de obicei halucinații textile), observate în boli pulmonare severe, leziuni canceroase și alte boli ale organelor interne care au un curs cronic și duc la epuizare.

După psihozele somatogene se poate forma sindrom psihoorganic. Manifestările acestui complex de simptome se netezesc în timp. Tabloul clinic al sindromului psihoorganic este exprimat prin tulburări intelectuale de intensitate diferită, scăderea atitudinii critice față de starea cuiva și labilitatea afectivă. Cu un grad pronunțat al acestei afecțiuni, se observă apontaneitate, indiferență față de propria personalitate și mediu și tulburări mnestico-intelectuale semnificative.

Printre pacienții cu patologie cardiacă, psihoza este cea mai frecventă la pacienții cu infarct miocardic. Precursorii acestor psihoze includ de obicei tulburări afective, inclusiv anxietate, frica de moarte, elemente de excitație motrică, tulburări autonome și cerebrovasculare. Printre precursorii psihozei este descrisă starea

euforie, tulburări de somn, halucinații hipnagogice. Încălcarea comportamentului și rutinei acestor pacienți agravează brusc starea lor somatică și poate duce adesea la moarte. Cel mai adesea, psihoza apare în prima săptămână de infarct miocardic.

În apariția psihozei în timpul infarctului miocardic, principalii factori patogenetici sunt considerați a fi intoxicația cu produșii de degradare ai infarctului, hemodinamica afectată, inclusiv cerebrală și hipoxia ca urmare a disfuncției cardiace.

Cele mai frecvente sindroame de psihoză în timpul infarctului miocardic sunt tulburări de conștiență, mai des de tip delirant: pacientii experimenteaza frici, anxietate, sunt dezorientati in loc si timp, si apar halucinatii (vizuale si auditive). Pacienții sunt entuziasmați, dornici să ajungă undeva și lipsiți de critici. Durata acestei psihoze nu depășește câteva zile.

De asemenea, se observă depresie, de obicei cu anxietate: pacientii sunt depresivi, nu cred in succesul tratamentului si in posibilitatea de recuperare, exista retard intelectual si motor, ipohondrie, anxietate, temeri, mai ales noaptea, treziri precoce si anxietate.

După dispariția tulburărilor mintale ale perioadei acute, care este interconectată cu procesul principal de infarct miocardic, nevreacții roticeîn funcție de tipul de cardiofobie, stări astenice persistente, care determină în mare măsură handicapul pacienților cu infarct miocardic.

La diagnosticarea psihozei somatogene, devine necesar să o diferențiem de schizofrenie și alte psihoze endoforme (maniaco-depresive și involutive). Principalele criterii de diagnosticare sunt: ​​o conexiune clară între o boală somatică și psihoza somatogenă, un stereotip caracteristic al dezvoltării bolii (schimbarea sindroamelor de la astenia la tulburarea conștienței), un fond astenic pronunțat și o recuperare favorabilă din psihoză în patologia somatogenă. . Aceste criterii, luate separat, sunt foarte relative în diagnosticul diferenţial.

Tratament și prevenire

Tratamentul tulburărilor mintale în bolile somatice ar trebui să vizeze boala de bază, să fie cuprinzător și individual. Terapia presupune atât impactul asupra focalizării patologice, cât și detoxifierea, normalizarea proceselor imunobiologice. Este necesar să se asigure supravegherea medicală strictă non-stop a pacienților, în special a celor cu psihoză acută. Tratamentul pacienților cu tulburări mintale se bazează pe principii generale sindromice - pe utilizarea medicamentelor psihotrope pe baza tabloului clinic. Pentru sindroamele astenice și psihoorganice, terapia restaurativă masivă este prescrisă cu vitamine și nootropice (piracetam, nootropil).

Prevenirea tulburărilor psihice somatogene constă în tratamentul în timp util și activ al bolii de bază, măsuri de detoxifiere și utilizarea tranchilizantelor în cazul creșterii anxietății și tulburărilor de somn.

PROBLEME MENTALE

PENTRU BOLI ENDOCRINE

Tulburările psihice în bolile endocrine sunt cauzate de tulburări ale reglării umorale, apar dintr-o tulburare a funcției glandelor endocrine și se caracterizează prin polimorfismul manifestărilor clinice.

Mecanismul de apariție a tulburărilor mintale în aceste boli este asociat cu influența directă a modificărilor hormonale și a tulburărilor metabolice, vasculare și de altă natură cauzate de acestea. Substratul morfologic este encefalopatia de intensitate și prevalență variate.

În patogeneza tulburărilor mintale limită există o strânsă legătură cu influența factorilor psihotraumatici.

Caracteristicile tulburărilor mintale în bolile endocrine depind de stadiul de dezvoltare și de severitatea bolii de bază. Acesta este modelul de conexiune dintre tulburările mentale și disfuncția glandelor endocrine,

ceea ce este extrem de important pentru diagnostic.

Astfel, în perioada inițială a bolii endocrine există sindrom asemănător psihopatului(după M. Bleuler, „psihosindrom endocrin”), care se caracterizează printr-o scădere a activității psihice în diferite grade de severitate (de la astenie cu oboseală crescută și pasivitate până la o stare apropiată de sindromul apatico-abulic). Există o creștere sau scădere a pulsiunilor și instinctelor (sexuale, alimentare etc.), a dispoziției instabile.

Odată cu dezvoltarea în continuare și creșterea severității bolii, sindromul psihopat se transformă în psihoorganic,în care se observă tulburări mnestico-intelectuale, deseori cu deficiențe grosolane de înțelegere și critică, letargie emoțională și totuși.

Toate bolile endocrine se caracterizează prin sindrom astenic, care constituie fundalul dezvoltării și schimbării altor sindroame. Pe acest fond, în orice perioadă de dezvoltare a bolii, pot apărea psihoze acute, care se dezvoltă de obicei pe măsură ce starea pacientului se înrăutățește și cu decompensarea progresivă a funcției glandelor endocrine. Uneori apar fără un motiv aparent. Aceste psihoze sunt exprimate mai des prin sindroame cu întunericconstiinta(mentia, delir). Se pot observa „psihoze cu dominație”. depresiv, depresivparanoid sindroame, precum și schizofrenicsimptome similare. Cursul acestor psihoze devine adesea prelungit. În timp, stările psihotice pot reapare.

Psihozele din bolile endocrine se pot manifesta în aproape toate sindroamele psihopatologice.

Adesea, psihozele din bolile endocrine dobândesc imaginea unui proces clar organic, deși în anumite etape ale dezvoltării lor au asemănări cu schizofrenia (sunt „asemănătoare schizofreniei” atât în ​​termeni clinici, cât și în cursul lor prelungit).

Diferența în aceste cazuri este păstrarea emoționalității la pacienții cu boli endocrine.


Tratament, prevenire, examinare

Tratamentul și prevenirea tulburărilor mintale în bolile endocrine sunt similare cu cele descrise deja în bolile somatice.

Utilizarea combinată a medicamentelor psihotrope, psihoterapia și terapia de substituție hormonală poate juca un rol major în readaptarea pacienților. Eficacitatea reabilitării medicale și sociale și de muncă a pacienților care au suferit tulburări psihice din cauza bolilor endocrine este determinată de oportunitatea unui set de măsuri: tratament patogenetic care vizează restabilirea și compensarea funcțiilor afectate, respectarea perioadelor de invaliditate temporară necesare. , angajare în baza încheierii unei comisii medicale consultative.

Prognosticul social și clinic pentru psihozele somatogene și psihozele din bolile endocrine nu se poate baza doar pe prezența sindroamelor psihopatologice. Capacitatea de a lucra a unor astfel de pacienți este determinată de o serie de factori medicali și sociali: forma nosologică, severitatea bolii, natura sindromului psihotic, gradul de modificări ale personalității, eficacitatea tratamentului și dinamica tulburărilor clinice. . Combinația tuturor factorilor, individuali pentru fiecare pacient, stă la baza judecării adaptării sociale și de muncă a pacientului și a opiniei de specialitate cu privire la capacitatea sa de a lucra.

TULBURĂRI MENTALE ÎN BOLI VASCULARE

Necesitatea cunoașterii tulburărilor psihice în bolile vasculare este dictată în primul rând de o creștere semnificativă a numărului de astfel de pacienți.

Tulburările psihice de origine vasculară sunt cea mai frecventă formă de patologie, mai ales la vârsta târzie. După 60 de ani, se găsesc la fiecare a cincea persoană. Dintre întregul grup de tulburări psihice de origine vasculară, tulburările mintale de natură non-psihotică se remarcă în aproximativ 4 cazuri D.

PROBLEME MENTALE

ÎN ATEROSCLEROZA CEREBRALĂ

La Descrierea și gruparea manifestărilor clinice ale aterosclerozei cerebrale ar trebui să se bazeze pe identificarea etapelor general acceptate de dezvoltare a procesului vascular cerebral. Fiecare etapă are propriile sale caracteristici clinice (psihopatologice) și morfologice. Dezvoltarea clinică a procesului provocat de ateroscleroza cerebrală are trei etape (perioade): I - inițială, II - stadiul tulburărilor mintale severe și III - demența.

Cea mai frecventă manifestare a aterosclerozei cerebrale în stadiul I este neurastenicăsindrom. Principalele semne ale acestei afecțiuni sunt oboseala, slăbiciunea, epuizarea proceselor mentale, iritabilitatea, labilitatea emoțională. Uneori există depresie superficială, care se manifestă în combinație cu astenia. În alte cazuri din perioada inițială de ateroscleroză cerebrală, cele mai pronunțate sunt psihopat(cu iritabilitate, conflict, ceartă) sau ipohondriechimic(cu plângeri ipocondriale) sindroame.În perioada inițială a aterosclerozei cerebrale, toți pacienții se plâng de amețeli, tinitus și tulburări de memorie.

În stadiul II (perioada tulburărilor mintale severe) ateroscleroza cerebrală, de regulă, crește dispersii mnestico-intelectualeroiuri: Memoria se deteriorează semnificativ, mai ales pentru evenimentele prezente, gândirea devine mai inertă și mai detaliată, labilitatea emoțională crește și se remarcă slăbiciune.

Ateroscleroza cerebrală este adesea combinată cu hipertensiunea arterială.

Un pacient de 68 de ani la internare s-a plâns de iritabilitate, scăderea dispoziției, a memoriei, oboseală și distracție.

Născut într-o familie de țărani. Tatăl pacientului a murit în război, mama lui a murit de infarct miocardic. Neagă bolile mintale în familie. Nu există informații despre copilăria timpurie. Printre bolile anterioare, el notează rujeola, scarlatina și anemie. A studiat gimnaziul, a absolvit 8 clase și o școală tehnică, a lucrat la o fabrică ca tehnolog și mai târziu ca șef al departamentului de muncă și salarii.

Munca implică un stres mental semnificativ și este sedentar.

De la 25 de ani ma deranjeaza durerile de cap severe care apar periodic, insotite de sangerari nazale si disconfort in zona inimii.Nu am consultat un medic.

La 27 de ani s-a casatorit si are un fiu.La 31 de ani s-a inregistrat pentru prima data o crestere a tensiunii arteriale la 170/100 mm Hg. Artă. A fost tratat sporadic, presiunea a scăzut mereu rapid, dar creșterile s-au repetat și au fost însoțite de dureri de cap puternice. De la vârsta de 36 de ani, a fost tratat în mod repetat în ambulatoriu și în spitale pentru dureri de cap, hipertensiune arterială și dureri în zona inimii și a fost supus anual unui tratament balnear. La vârsta de 41 de ani, am observat pentru prima dată oboseală rapidă, pierderea memoriei, am început să folosesc mai des notele, m-am bazat mai puțin pe memorie. Clima schimbată. Cu toate acestea, starea nu s-a îmbunătățit și, prin urmare, a fost tratată în spitale cu un diagnostic de hipertensiune arterială. , ateroscleroza, bolile coronariene. Ulterior, oboseala și tulburările de memorie au dispărut, durerile de cap au devenit constante, au apărut iritabilitate și crize de dispoziție scăzută.La sfatul medicului curant, a mers la Clinica de Psihiatrie Korsakov (I MOLGMI), a fost internat și, după tratament, a fost externat cu un ameliorarea stării lui. Cu toate acestea, durerile de cap m-au deranjat constant, periodic starea s-a înrăutățit, starea mea de spirit a scăzut și, prin urmare, o dată la 3-4 ani am fost tratat la clinica numită după S. S. Korsakov, întotdeauna cu un efect bun.La vârsta de 58 de ani, diabetul zaharat era diagnosticat (glicemia nu mai mult de 8,8 mmol/l), a fost tratat cu dietă. Pensionat la 65 de ani.

În ultimul an, din cauza unei schimbări de regim (am lucrat la o fabrică timp de 5 luni), am început din nou să simt oboseală rapidă; am avut dificultăți în a-mi aminti numele angajaților, acte pierdute. Acasă eram iritabil, starea mea de spirit. era scăzută, eram îngrijorat de sete, am slăbit 2 kg.A fost detectată o cantitate crescută de zahăr în sânge.(11,38 mmol/l)A fost tratată de un endocrinolog.Cu toate acestea, slăbiciune, dureri de cap, iritabilitate și scăderea dispoziției au continuat să mă deranjează și de aceea a fost internat în clinică

Stare psihică: pacientul este contactabil, în loc, în timp, orientat spre sine. Nu sunt observate tulburări de percepție. Memoria pentru evenimentele din trecutul îndepărtat nu este schimbată. Întâmpină dificultăți în reproducerea evenimentelor recente, confundă datele și numele medicilor. Starea de spirit generală este scăzută. Prietenos, vorbește de bunăvoie despre viața lui, dar se obosește repede, se plânge că capul lui „nu funcționează deloc.” Vorbește oarecum monoton. De cele mai multe ori stă întins în pat, stă lângă fereastră, încearcă să citească, dar obosește repede

Stare somatică: înălțime medie, fizic corect, alimentație moderată. Pielea este curată În plămâni există respirație veziculoasă, fără șuierătoare Zgomotele cardiace sunt înăbușite Puls 84 pe minut, uneori aritmie Tensiune arterială 140-90 mm Hg Tract gastrointestinal fără modificări patologice. Apetitul este bun. Funcțiile fiziologice sunt normale.

Starea neurologică: nu există semne de afectare focală a sistemului nervos central.

Fundus: vasele fundului de ochi sunt ascuțit sinuoase și sclerozate.

Date de laborator: analize generale de sânge și urină fără modificări patologice. Un test de sânge biochimic a relevat: glicemia 8,8 mmol/l, colesterol 8,84 mmol/l.

Diagnostic: ateroscleroză cerebrală în combinație cu hipertensiune arterială, diabet.

În stadiul II apar adesea psihoze aterosclerotice: depresive, paranoide, cu confuzie, halucinoze. În plus, în această perioadă se observă crize epileptiforme, care pot fi sindromul conducător (sindromul epileptiform). Stereotipul dezvoltării procesului aterosclerotic cerebral nu corespunde întotdeauna diagramei de mai sus. Astfel, adesea manifestările clinice ale perioadei inițiale de ateroscleroză cerebrală sunt slab exprimate, iar tulburările psihotice apar imediat.

Cea mai frecventă (la aproximativ o treime dintre pacienții cu psihoză) manifestare a perioadei de tulburări mintale severe (stadiul II al aterosclerozei cerebrale) este sindrom paranoid. Acești pacienți în stare premorbidă se disting prin izolare, suspiciune sau au trăsături de caracter anxioase și suspecte. Adesea, ereditatea acestor pacienți este împovărată de boli mintale și există o istorie de alcoolism. Conținutul iluziilor poate fi variat: cele mai frecvent exprimate sunt ideile delirante de persecuție, gelozie, otrăvire, uneori ideile de daune și delirurile ipocondriace. Delirul la acești pacienți tinde să fie cronic. Se observă ceva mai puțin frecvente printre psihozele aterosclerotice depresie. Spre deosebire de sindromul astenodepresiv din perioada inițială, melancolia este exprimată, starea de spirit este puternic deprimată, există retard motor și mai ales intelectual și astfel de pacienți sunt adesea anxioși. Pacienții își exprimă idei delirante de auto-acuzare și auto-umilire. Aceste tulburări sunt combinate cu plângeri de dureri de cap, amețeli, țiuit și tinitus. Depresia aterosclerotică durează de la câteva săptămâni până la câteva luni, iar deseori se observă plângeri ipocondriale și astenie. După ce își revin dintr-o stare depresivă, pacienții nu prezintă demență severă, dar au inima slabă și starea lor de spirit fluctuează. Depresia reapare adesea după 1-3 ani.

Tulburările aterosclerotice intelectual-mnestice care apar după psihoză pot fi compensate. O evoluție mai progresivă se observă atunci când depresia apare la o vârstă mai târzie, cu o combinație de alți factori nefavorabili.

Psihoze aterosclerotice cu sindroame curseconstiinta construita poate fi observată la pacienții cu antecedente de combinații de mai mulți factori nefavorabili (leziuni cerebrale traumatice cu pierderea cunoștinței, alcoolism, boli somatice severe). Cea mai comună formă de conștiință dezordonată este delirul, mai rar - o stare crepusculară a conștiinței. Durata tulburării de conștiență este adesea limitată la câteva zile, dar sunt posibile recidive. Cazurile de ateroscleroză cerebrală cu sindrom de conștiință dezordonată au un prognostic nefavorabil; demența se dezvoltă adesea rapid după recuperarea din psihoză.

O manifestare a stadiului III (perioada tulburărilor mintale severe) a aterosclerozei cerebrale este uneori tulburări epileptiforme. Structura sindromului epileptiform se caracterizează prin tulburări paroxistice: mai des convulsii atipice grand mal cu pierderea conștienței, stări de conștiență perturbată apropiate de automatismele ambulatorie și disforie. Pe lângă tulburările paroxistice, se observă tulburări caracteristice aterosclerozei cerebrale, iar în unele cazuri, modificări de personalitate apropiate de epilepsie. Rata de creștere a demenței în aceste cazuri este treptată, iar demența severă apare la 8-10 ani de la debutul acestui sindrom. O psihoză aterosclerotică relativ rară este halucinoza. Această condiție apare aproape întotdeauna târziu în viață. Pacienții aud voci „din exterior” cu caracter de comentariu. Uneori, tabloul clinic al halucinozei este exprimat prin halucinații vizuale.

Manifestările psihice ale acestor pacienți sunt combinate cu tulburări somatice (cu ateroscleroza aortei, vase coronariene, cardioscleroză) și simptome neurologice de natură organică (reacția lenta a pupilelor la lumină, netezimea pliurilor nazolabiale, instabilitatea în poziția Romberg). ,

tremurări ale mâinilor, sindroame de automatism oral). Simptomele neurologice severe se observă și sub formă de afazie motor-senzorială și amnestică, efecte reziduale ale hemiparezei. Paralelismul între dezvoltarea simptomelor neurologice și psihopatologice nu este de obicei găsit.

TULBURĂRI MENTALE ÎN HIPERTENSIUNEA

Manifestările de ateroscleroză și hipertensiune arterială sunt forme diferite ale aceleiași patologii vasculare. Pacienții cu psihoze hipertensive și aterosclerotice au multe în comun: vârsta, ereditatea, trăsăturile premorbide, diverși factori exogeni (alcoolism, leziuni cerebrale traumatice, psihogenie). Toate acestea explică patogenia comună, tablourile clinice și patomorfologice ale acestor varietăți ale procesului cerebrovascular general, în special în stadiile incipiente ale dezvoltării sale.

PRIMUL INTRODUCERE LA PSIHOLOGIE CAPITOL...acest psihiatri, înaintea căruia apare constant întrebare... psihologie în primul coada), interacționează cu secțiuni pedagogie stiintifica,...

  • Secțiunea I „Psihologie generală”

    Document

    Drept, psihologie și psihiatrie, studii literare, informatică... primul cercetători, Schmeidler, împărțit ... Parte subiecții au primit o „explicație” despre acțiune introdus... a pune sunt comuneîntrebări sau răspunde... la gândire (vezi capitol despre gândire). Orice...

  • Volumul 1 introducere în istoria specialității și caracteristicile generale ale culturii fizice adaptative

    Instrucțiuni

    • În majoritatea covârșitoare a cazurilor, tulburările mintale somatogene sunt exprimate fie într-un complex de simptome astenice „pure”, fie pe fondul său există depresie (depresie, lacrimare, sentiment de deznădejde), apatic (indiferență, letargie), ipohondriacă (concentrare). pe starea somatică a cuiva, lipsa de încredere în recuperare), isteric (atragerea maximă a atenției asupra sinelui în legătură cu boala), fobic (teama de o deteriorare bruscă a stării somatice), euforic (distracție nemotivată) și alte incluziuni.

    Astenia care stă la baza acestor tulburări trece de obicei prin stadii iritative, apatice și atone. În prima dintre ele, caracterizată prin iritabilitate și anxietate, pot apărea tulburări de percepție: halucinații, iluzii, senzații corporale neobișnuite, interpretare delirante a mediului și a stării proprii, iar în cele mai severe cazuri, confuzie astenică sau delir. Etapa apatică, caracterizată prin letargie, indiferență față de boală și mediu, sărăcia proceselor de gândire și scăderea activității, se caracterizează mai mult prin depersonalizare, halucinații mai puțin vii și senzoriale, iluzii și tulburări ale conștiinței de tip oniric sau în formă de confuzie. Dacă apare stadiul aton, atunci se dezvoltă o stare apatică, atingând nivelul de stupoare pronunțată.

    Bolile endocrine sunt caracterizate de așa-numitul sindrom psihoendocrin. Odată cu ea, memoria și intelectul slăbesc treptat, activitatea instinctivă și motivația sunt tulburate, iar personalitatea pacientului în ansamblu se schimbă.

    Hipotiroidismul se caracterizează mai mult prin tulburări amnestice în combinație cu aspontaneitate și indiferență, hipertiroidism - graba anxioasă, depresie, anticiparea înfricoșătoare a nenorocirii, tetanie - tulburări epileptiforme.

    Dacă regiunea diencefalică este implicată în procesul patologic, tulburările psihotice severe cu sindroame delirante și afective sunt mai frecvente. Tabloul acestor psihoze, ca, de exemplu, în boala Itsenko-Cushing, seamănă cu schizofrenia (Tselibeev B. A., 1966).

    În diabetul zaharat, la debutul bolii, apare sindromul cerebrastenic masiv, care poate fi urmat de comă; odată cu îmbunătățirea stării, lichidul cefalorahidian este înlocuit cu tulburări asemănătoare nevrozei și psihopatice; în stadiul de stabilizare, tulburările vegetative și paroxismele diencefalice ies în prim-plan, iar retardul mintal devine mai vizibil (Vechkanov V. A., 1973).

    Prezentăm o scurtă anamneză care ilustrează dificultățile de diagnosticare a psihozelor somatogene (observație de G.K. Poppe).

    EXEMPLU 3_____________________________________________Lena, 14 ani

    Dezvoltarea timpurie este bună. De la vârsta de 12 ani, a început să rămână în urmă în creștere, pielea ei a devenit mai uscată și a apărut frigul. Treptat, inactivitatea și letargia s-au dezvoltat, nu a fost interesată de nimic și nu și-a putut colecta rapid lucrurile. A devenit timidă, nehotărâtă și s-a ascuns într-un colț când soseau oaspeții. În clasa a VIII-a am fost la o școală nouă. Acolo a învățat cu greu, era stânjenită de statura ei mică și de lenevie. Fața a devenit umflată și pală. Mâinile erau reci și cianotice. A apărut oboseala, somnul și pofta de mâncare s-au înrăutățit. Se părea că rudele ei sunt nemulțumite de ea, iar vecinii ei râdeau: „leneș”, „secat”, „scurt”. Aproape că nu am ieșit afară. Când au dus-o la medici, ea a crezut că familia ei vrea să scape de ea. L-am auzit pe tatăl meu spunând: „O voi omorî!”, iar pe fratele meu: „O voi otrăvi”. Nu am dormit 2-3 nopti. Se părea că cei din jurul ei îi cunoșteau gândurile, le repetau cu voce tare, o priveau și comentau acțiunile ei. A fost internată în spital. Orientat elementar. Ea a răspuns liniştit, monosilabic, nu imediat. Nu mi-am amintit numele medicului, data și primele zile ale șederii mele în spital. Ea a spus: „totul este gri”, „sunetele trec plictisitor”. Ea s-a plâns de „tocitate în cap” și memorie slabă. Era inhibată, deprimată și plină de lacrimi. Se considera scundă, uscată, incapabilă să lucreze și să studieze. Fiind letargică și somnoroasă, ea stătea în pat de cele mai multe ori. Nu puteam să studiez în clasă. Nu am putut adăuga numere din două cifre. Când a fost testată pe inteligență, ea a dat impresia că este retardată mintal. S-a suspectat hipotiroidism și a început tratamentul cu tiroidină. Pacienta a devenit imediat mai veselă, starea ei de spirit s-a îmbunătățit și s-a ridicat din pat. Ea a declarat că „a început să gândească mai bine în capul ei”. A început să studieze în clasă. Cu toate acestea, în acest moment, au apărut periodic „voci” ale rudelor și ale medicilor, care spuneau că ea îi „ucide”. Răceala, pielea uscată și constipația au dispărut. S-a îmbunătățit asimilarea materialului școlar, mai întâi în clasa a VII-a și apoi în clasa a VIII-a. Mi-am adus aminte de programul școlar pe care l-am finalizat. Sub influența tratamentului, pastilenia feței și picioarelor, pielea uscată și cianoza au dispărut, ciclul menstrual s-a normalizat, pulsul în loc de 55 a devenit 80 de bătăi pe minut. Tensiunea arterială a crescut de la 90/50 la 130/75 mm Hg. Artă. Greutatea corporală a crescut de la 40,5 kg la 44,5 kg, înălțimea - de la 136 cm la 143. Un an mai târziu: ia în mod regulat tiroidină, nu există semne de hipotiroidism, studiază cu succes la o școală de cusut. Evaluează critic experiențele din timpul bolii.

    Pacientul, împreună cu oprirea creșterii și apariția semnelor somatice de hipotiroidism, a experimentat letargie, oboseală, stupoare ușoară, dificultăți în activitatea intelectuală și depresie apatică. Starea psihotică care s-a dezvoltat pe acest fond ar trebui privită ca un sindrom anxio-halucinator cu halucinații auditive episodice, cu interpretări delirante de natură specifică, în consonanță cu personalitatea și situația, cu sunetul gândurilor și un sentiment de deschidere. Evoluția simptomelor somatice psihotice și rezultatul bolii ne-au permis să punem un diagnostic de psihoză somatogenă, care este confirmat de prezența hipotiroidismului și succesul tratamentului cu tiroidină.

    Se cunosc puține lucruri despre tulburările neuropsihiatrice care apar atunci când ciclul menstrual este întrerupt în timpul pubertății. B. E. Mikirtumov (1988) la 352 de adolescente de 11-16 ani a descoperit mai multe sindroame tipice acestei patologii ale funcțiilor centrale de reglare ale hipotalamusului: astenovegetativ, anxios, anxios-hipocondriac, obsesiv-fobic, anxios-obsesiv-hipocondrial, anxios-obsesiv-hipocondrial. sindrom astenodepresiv, senestopatic-hipocondriac, depresiv-distimic, dismorfofob, dismorfomanic, precum și sindromul fricii.

    Vă prezentăm aici un extras din istoricul medical (observație de B. E. Mikirtumov).

    EXEMPLU 4_____________________________________________Katya, 15,5 ani

    În familie, bunicul, bunica și doi unchi materni sufereau de alcoolism cronic. Tatăl este un bețiv și un bătaieș, în timpul uneia dintre bătăile de beție și-a rupt brațul dureros, în ciuda divorțului de mama, el continuă să locuiască în același apartament. Pacientul a suferit de rujeolă severă la vârsta preșcolară timpurie. Menarha la vârsta de 13 ani, de la 14 ani în timpul menstruației, amețeli, leșin, hiperhidroză, apetit crescut, febră și frisoane, nevoia frecventă de a urina. Activ, sociabil, labil din punct de vedere emoțional. După certuri domestice, s-a considerat de prisos, au apărut gânduri sinucigașe, a plecat de acasă, și-a petrecut noaptea pe scări și a refuzat să mănânce. După incendiul casei, a sărit noaptea, a avut o criză de tuse, leșin și sângerare uterină care a durat o lună. În toată această perioadă, slăbiciunea și iritabilitatea au persistat și a fost dificil de studiat. Se simțea în permanență anxioasă, părea că toată lumea o gândește rău, de parcă ar fi făcut ceva rău. Era un sentiment de parcă „se uitau la ea de parcă ar fi fost depravată”. După ce s-a trezit, anxietatea a ajuns deseori atât de puternică încât a pus-o stăpânire pe ea complet, a îngătuit-o, fata stătea în acel moment lângă pat, neputând să se miște. Pe acest fond s-au repetat crize vagoinsulare.

    Starea de anxietate cu idei de relație la acest pacient se datorează aceluiași motiv ca și hemoragia juvenilă. Prezența atacurilor vagoinsulare, precum și natura tulburărilor mintale, indică nivelul hipotalamic de afectare. Aparent, povara ereditară și o situație traumatică cronică au contribuit la aceasta. Frica în legătură cu un incendiu a jucat un rol în provocarea hemoragiei juvenile și, odată cu aceasta, o tulburare mintală.

    O mulțime de literatură este dedicată tulburărilor mintale din bolile de rinichi. Una dintre caracteristicile lor este o stupoare pâlpâitoare, pe fundalul căreia se dezvoltă imagini psihopatologice mai complexe. Amenta si tulburarile amentiv-deliroase sunt fie monotone, stereotipe, fara frica, anxietate, care dureaza nu mai mult de 2-3 saptamani, fie, mai rar, cu agitatie catatonica pronuntata. Astenia care le înlocuiește durează câteva luni și se combină cu apatie sau depresie, dar se poate manifesta și sub forma sindromului astenovegetativ. Pe fondul ei, se dezvoltă o reacție personală dureroasă cu un sentiment de inferioritate, experiențe depresive și ipohondriale și pot exista experiențe onirice - de la halucinații hipnagogice vii, asemănătoare cu vis, până la episoade delirante (Herman T.N., 1971). De asemenea, sunt descrise tulburări delirante, în care există iluzii vizuale statice slabe ale simțurilor și agitație motorie neexprimată cu mișcări stereotipe și uneori manifestări convulsive. În unele cazuri, simptomele endoforme se întâlnesc sub formă de agitație catatonică alternând cu convulsii, stupoare apatică sau fenomene paranoide pe fondul asteniei.

    Când boala renală este complicată de hipertensiune arterială, poate apărea o variantă pseudotumorală a psihozei organice exogene. Cu insuficiență renală cronică în stadiul terminal, majoritatea pacienților experimentează fenomene astenodepresive cu depersonalizare, experiențe delir-oneire, delir și convulsii (Lopatkin N. A., Korkina M. V., Tsivilko M. A., 1971). Terapia medicamentoasă la acești pacienți este adesea o povară suplimentară prea mare pentru organism și, atunci când prescriu ACTH, cortizon, antibiotice sau în timpul dializei, unii dintre ei experimentează sau agravează tulburări mentale anterioare (Naku A.G., German G.N., 1971). Se cunosc mai puține tulburări psihice în aceste boli la copii (Smith A., 1980; Franconi S., 1954). Pacienții pe care i-am observat au prezentat episoade halucinatorii și asemănătoare delirului pe un fundal de astenie severă, dezinhibare motorie cu euforie și experiențe anxios-hipocondriacale cu fenomene obsesive.

    Iată un extras din istoricul medical al unui copil observat de O. V. Ostretsov.

    EXEMPLU 5_________________________________________Vitya, 11,5 ani

    Dezvoltare fără caracteristici. A suferit de rubeolă și pneumonie de două ori. Studiind satisfăcător. De la vârsta de 7 ani suferă de boli de rinichi. Diagnosticat în prezent cu glomerulonefrită cronică, formă nefrotică, perioadă de exacerbare. Starea psihică este caracterizată de neliniște: nu poate rămâne calm într-un loc nici măcar pentru o perioadă scurtă de timp, își întoarce capul, pocnește din degete și se amestecă în treburile celorlalți. Euforic, el însuși observă că este într-o dispoziție intensă: „Vreau să alerg, să sar”. În ciuda înțelegerii nocității exercițiilor fizice, el nu poate rezista activității excesive. Despre boală el spune: „Nu-mi amintesc despre asta”. Atenția este instabilă, performanța mentală fluctuează, pacientul este ușor epuizat și obosit. Nivelul de anxietate reactivă și personală este scăzut.

    În acest caz, nu este ușor de explicat cauza tulburării mintale și tocmai sub formă de astenie colorată euforic. Se poate doar presupune că cauza de bază este disfuncția renală severă, incompatibilă cu funcționarea normală a sistemului nervos central. Prevenirea tulburărilor mintale este dificilă, deoarece ar necesita utilizarea pe termen lung a medicamentelor psihofarmacologice fără garanția inofensivă a acestora pentru rinichi.

    Printre bolile de sânge, leucemiile ocupă un loc aparte. Severitatea stării fizice a pacienților cu ei determină întotdeauna medicul să se concentreze asupra manifestărilor neuropsihice care complică grav situația copilului, care, datorită creșterii speranței de viață a pacienților, este observată destul de des (Alekseev N. A., Vorontsov I. M., 1979). Astfel, sindroamele astenice și astenovegetative apar la 60%, sindromul meningoencefalitic cauzat de neuroleucemie - la 59,5% dintre pacienți. Recunoașterea și tratamentul precoce al acestor fenomene dureroase poate atenua semnificativ complicațiile menționate (Zholobova S.V., 1982).

    I.K. Shats (1989) a descris tulburările neuropsihice care apar la toți copiii care suferă de leucemie acută. A constatat la acești pacienți tulburări distimice, anxioase, depresive, astenice și psihoorganice de nivel non-psihotic și psihoze cu simptome anxios-agitate, anxios-astenice, depresive-melancolice sau depresiv-adinamice, precum și sub formă de confuzie astenica. . Cursul acestor tulburări neuropsihice este complicat de severitatea bolii somatice, prezența factorilor psihotraumatici concomitenți și formarea unei imagini interne negative a bolii (Isaev D.N., Shats I.K., 1985). În legătură cu cele de mai sus, pentru tratamentul tulburărilor non-psihotice se recomandă combinarea medicamentelor psihotrope cu psihoterapie.

    Tulburările mintale la copii se întâlnesc și în clinicile specializate pentru copii. Un exemplu ar fi tulburările psihice în boala arsurilor, ai căror factori patogenetici (intoxicație severă, durere severă, procese purulente extinse, leziuni ale organelor interne - rinichi, sisteme cardiovasculare și endocrine, dezechilibru apă-sare) conduc în multe cazuri la aceste tulburări. . În mare măsură, acestea sunt determinate de perioadele bolii arsurilor, adâncimea și zona leziunii, tulburările somatice, caracteristicile premorbide de personalitate, sexul și vârsta pacienților (Gelfand V. B., Nikolaev G. V., 1980). În toate etapele bolii, se observă astenie persistentă, simptome neurologice și deficiență intelectuală în creștere. În prima fază erectilă, împreună cu agitația psihomotorie, se observă semne neurologice de afectare a trunchiului cerebral (tulburări oculomotorii, nistagmus, slăbiciune și asimetrie a mușchilor faciali), hipertensiune musculară, hiperreflexie totală, tulburări vegetativ-vasculare simpatico-tonice: creșterea tensiunii arteriale, tahicardie, tahipnee, piele palidă și uscată. A doua fază, torpidă, se caracterizează prin tulburări cerebrale generale cu letargie și stupoare, scăderea sensibilității și reflexelor și tulburări psihotice. Apariția convulsiilor este nefavorabilă (Voloshin P.V., 1979). Dintre psihoze sunt descrise episoade onirice, delirante, stări de confuzie și stupoare, sindroame halucinator-paranoide, asteno-hipocondriacale, asteno-hipomaniace (Bogachenko V.P., 1965).

    N. E. Butorina si colaboratorii (1990) descriu tulburari neuropsihice la copii si adolescenti cu boala de arsuri in functie de stadiile acesteia. În timpul șocului de arsură, în prima etapă, se observă reacții acute de șoc afectiv, adesea sub forma unei furtuni motorii; în etapa următoare apar tulburări de conștiență - stări de stupoare, delir mental și convulsiv. În stadiul de toxemie predomină tulburări de conștiință precum confuzia astenică, episoade delir-oneire, stări anxietate-depresive, depresiv-fobice și depersonalizare. În perioada de septicotoxemie se detectează encefalopatie cu anxietate, iritabilitate, frică, reacții de protest și refuz. În perioada de convalescență, encefalopatia se complică de factori psiho-emoționali, rezultând manifestări astenodepresive, astenohipocondriace și obsesiv-fobice. Observații similare sunt date de alți autori (Anfino-genova N. G., 1990). În stadiul post-convalescent (după 6-12 luni), cel mai frecvent fenomen este boala cerebrovasculară cu instabilitate autonomă, disomnie, tulburări emoționale și comportamentale. Majoritatea pacienților cu un fond depresiv prezintă simptome ale unui complex dismorfofob (Shadrina I.V., 1991).

    I. A. Zilberman (1988), după ce a studiat copiii internați în spital cu o boală de arsuri, a găsit tulburări mentale la ei, a căror severitate depindea de zona arsurilor și de adâncimea leziunii. Imediat după traumă, copiii experimentează agitație emoțională, neliniște motorie și diferite grade de tulburări de conștiență. Perioada de toxemie, caracterizată prin febră mare, reprezintă majoritatea psihozelor observate: tulburări delirante sau delir-oneire, a căror particularitate este absența agitației psihomotorii și un curs ondulat. În perioada septicopiemiei, tulburările emoționale și motorii ies în prim-plan: labilitate emoțională, depresie, plâns, temeri, neliniște motorie, excitabilitate, dezvoltându-se pe fondul asteniei evidente. În timpul recuperării și îmbunătățirii stării somatice, sunt detectate tulburări de comportament cu excitabilitate ușoară și uneori agresivitate.

    Pentru a înțelege tabloul clinic al tulburărilor neuropsihiatrice la copiii cu boală de arsuri, este necesar să se cunoască caracteristicile personalității lor premorbide, mediul microsocial și alți factori de risc pentru arsuri. În 75% din cazuri, acești copii provin din familii cu tratament inadecvat și cu o creștere necorespunzătoare. 50% dintre ei au un istoric de traume psihologice. Ei au adesea un sindrom asemănător neuropatic (Frolov B. G., Kagansky A. V., 1985).

    … După manifestările clinice, stările psihogene la pacienții somatici sunt extrem de diverse.

    Bolile somatice, constând în afectarea organelor interne (inclusiv endocrine) sau a sistemelor întregi, provoacă adesea diverse tulburări mintale, cel mai adesea numite „psihoze cauzate somatic” (K. Schneider).

    K. Schneider a propus să considere prezența următoarelor semne ca o condiție pentru apariția psihozelor cauzate somatic: (1) prezența unui tablou clinic pronunțat al unei boli somatice; (2) prezența unei relații semnificative în timp între tulburările somatice și cele mentale; (3) un anumit paralelism în cursul tulburărilor psihice și somatice; (4) apariția posibilă, dar nu obligatorie, a simptomelor organice.

    Nu există o viziune unică asupra fiabilității acestei „quadriade”. Tabloul clinic al tulburărilor somatogene depinde de natura bolii de bază, de gradul de severitate a acesteia, de stadiul evoluției sale, de nivelul de eficacitate al intervențiilor terapeutice, precum și de proprietăți individuale precum ereditatea, constituția, personalitatea premorbidă, vârsta, uneori sex, reactivitatea corpului, prezența pericolelor anterioare (posibilitatea unei reacții „solul schimbat” - S.G. Zhislin).

    Secțiunea așa-numitei somatopsihiatrie include o serie de grupuri de manifestări dureroase strâns legate între ele, dar în același timp diferite ca tablou clinic. În primul rând, aceasta este somatogeneza în sine, adică tulburările mintale cauzate de un factor somatic, care aparțin unei secțiuni mari de tulburări mentale exogene-organice. Tulburările psihogene ocupă nu mai puțin loc în clinica tulburărilor mintale în bolile somatice (o reacție la o boală nu numai cu o limitare a activității de viață a unei persoane, ci și cu posibile consecințe foarte periculoase).

    Trebuie remarcat faptul că în ICD-10 tulburările mintale din bolile somatice sunt descrise în principal în secțiunile F4 („Tulburări nevrotice, legate de stres și somatoforme”) - F45 („Tulburări somatoforme”), F5 („Sindroame comportamentale asociate cu fiziologice). tulburări și factori fizici") și F06 (Alte tulburări mintale datorate leziunilor și disfuncției creierului sau bolilor fizice).

    Manifestari clinice. Diferitele stadii ale bolii pot fi însoțite de diferite sindroame. În același timp, există o anumită gamă de stări patologice care sunt în prezent caracteristice în special tulburărilor mintale somatogene. Acestea sunt următoarele tulburări: (1) astenice; (2) asemănător nevrozei; (3) afectiv; (4) psihopat; (5) stări delirante; (6) stări de stupefie; (7) psihosindrom organic.

    Astenia este cel mai tipic fenomen în somatogenii. adesea așa-numitul nucleu sau prin sindrom. Astenia este cea care în prezent, în legătură cu patomorfoza tulburărilor psihice somatogene, poate fi singura manifestare a modificărilor mentale. În cazul unei stări psihotice, astenia, de regulă, poate fi debutul, precum și finalizarea acesteia.

    Condițiile astenice sunt exprimate în diferite moduri, dar cele tipice sunt întotdeauna oboseală crescută, uneori dimineața, dificultăți de concentrare și percepție mai lentă. Labilitatea emoțională, vulnerabilitatea și sensibilitatea crescută și distracția ușoară sunt, de asemenea, caracteristice. Pacienții nu pot tolera nici măcar stresul emoțional minor, obosesc repede și se supără din cauza oricărui fleac. Hiperestezia este caracteristică, exprimată prin intoleranță la stimuli ascuțiți sub formă de sunete puternice, lumină puternică, mirosuri, atingeri. Uneori, hiperestezia este atât de pronunțată încât pacienții sunt iritați chiar și de vocile liniștite, lumina obișnuită sau atingerea corpului de lenjerie. Sunt frecvente diverse tulburări de somn.

    Pe lângă astenia în forma sa pură, combinația ei cu depresie, anxietate, frici obsesive și manifestări ipocondriace este destul de comună. Profunzimea tulburărilor astenice este de obicei asociată cu severitatea bolii de bază.

    Tulburări asemănătoare nevrozei. Aceste tulburări sunt asociate cu statutul somatic și apar atunci când acesta din urmă devine mai grav, de obicei cu o absență aproape completă sau un rol minor al influențelor psihogene. O caracteristică a tulburărilor asemănătoare nevrozei, spre deosebire de tulburările nevrotice, este natura lor rudimentară, monotonia și sunt de obicei combinate cu tulburările autonome, cel mai adesea de natură paroxistică. Cu toate acestea, tulburările autonome pot fi persistente și de lungă durată.

    Tulburări afective. Tulburările distimice sunt foarte caracteristice tulburărilor psihice somatogene, în primul rând depresia în diferitele sale variante. Având în vedere împletirea complexă a factorilor somatogeni, psihogene și personali în originea simptomelor depresive, proporția fiecăruia dintre aceștia variază semnificativ în funcție de natura și stadiul bolii somatice. În general, rolul factorilor psihogene și personali în formarea simptomelor depresive (odată cu progresia bolii de bază) crește inițial, iar apoi, odată cu agravarea în continuare a stării somatice și, în consecință, adâncirea asteniei, scade semnificativ.

    Unele caracteristici ale tulburărilor depresive pot fi remarcate în funcție de patologia somatică în care sunt observate. În cazul bolilor cardiovasculare, tabloul clinic este dominat de letargie, oboseală, slăbiciune, letargie, apatie cu neîncrederea în posibilitatea de recuperare, gânduri despre „eșecul fizic” care se presupune că apare inevitabil cu orice boală cardiacă. Pacienții sunt triști, cufundați în experiențele lor, manifestă o tendință la introspecție constantă, petrec mult timp în pat și sunt reticenți în a intra în contact cu vecinii și personalul secției lor. În conversație vorbesc în principal despre boala lor „gravă”, despre faptul că nu văd o cale de ieșire din situația actuală. Plângerile tipice sunt despre o pierdere bruscă a forței, despre pierderea tuturor dorințelor și aspirațiilor, despre incapacitatea de a se concentra asupra nimic (dificultăți de a citi, de a privi la televizor, chiar și de a vorbi greu). Pacienții fac adesea tot felul de presupuneri cu privire la starea lor fizică proastă, posibilitatea unui prognostic nefavorabil și exprimă incertitudinea cu privire la corectitudinea tratamentului.

    În cazurile în care imaginea internă a bolii este dominată de idei despre tulburări ale tractului gastrointestinal, starea pacientului este determinată de un afect melancolic persistent, îndoieli anxioase cu privire la viitorul lor, subordonarea atenției exclusiv unui singur obiect - activitatea stomacului. si intestine, cu fixare pe diverse emanatii neplacute.senzatii. Există plângeri de senzație de „ciupire” localizată în regiunea epigastrică și abdomenul inferior, de greutate aproape persistentă, strângere, distensie și alte senzații neplăcute în intestine. Pacienții din aceste cazuri asociază adesea astfel de tulburări cu „tensiune nervoasă”, o stare de depresie, deznădejde, interpretându-le ca secundare.

    Odată cu progresia unei boli somatice, o evoluție lungă a bolii, formarea treptată a encefalopatiei cronice, depresia melancolică capătă treptat caracterul de depresie disforică, cu morocănie, nemulțumire față de ceilalți, exigență, exigență și capriciu. Spre deosebire de stadiul anterior, anxietatea nu este constantă, dar apare de obicei în perioadele de exacerbare a bolii, mai ales cu o amenințare reală de a dezvolta consecințe periculoase. În stadiile de lungă durată ale unei boli somatice severe cu simptome severe de encefalopatie, adesea pe fondul fenomenelor distrofice, sindromul astenic include depresia cu predominanța adinamiei și apatiei, indiferența față de mediu.

    În timpul unei perioade de deteriorare semnificativă a stării somatice, apar atacuri de excitare anxioasă și melancolică, la apogeul cărora pot fi comise acte suicidare.

    Tulburări asemănătoare psihopatiei. Cel mai adesea ele se exprimă printr-o creștere a egoismului, egocentrismului, suspiciunii, sumbrurii, atitudine ostilă, precaută sau chiar ostilă față de ceilalți, reacții isteriforme cu posibilă tendință de agravare a stării, dorința de a fi constant în centrul atenției, elemente. a comportamentului atitudinal. Este posibil să se dezvolte o stare de psihopat, cu o creștere a anxietății, suspiciune și dificultăți în luarea oricăror decizii.

    Stări delirante. La pacienții cu boli somatice cronice, stările delirante apar de obicei pe fondul unei stări depresive, astenico-depresive, anxietate-depresive. Cel mai adesea acesta este delir de atitudine, condamnare, daune materiale, mai rar nihilist, daune sau otrăvire. Ideile delirante sunt instabile, episodice, au adesea caracterul de îndoieli delirante cu epuizare vizibilă a pacienților și sunt însoțite de iluzii verbale. Dacă o boală somatică implică un fel de schimbare a aspectului desfigurant, atunci un sindrom de dismorfomanie (o idee supraevaluată a unui defect fizic, o idee a unei relații, o stare depresivă), care apare prin mecanismele unei stări reactive. , se poate forma.

    O stare de conștiință întunecată. Cele mai frecvente episoade de uimire sunt cele care apar pe un fundal astenico-adinamic. Gradul de uimire poate fluctua. Cele mai ușoare grade de asomare sub formă de pierdere a conștienței atunci când starea generală se înrăutățește pot evolua spre stupoare și chiar comă. Tulburări delirante sunt adesea de natură episodică, manifestându-se uneori sub formă de așa-numite deliruri abortive, adesea combinate cu stări uluitoare sau onirice (de visare).

    Bolile somatice severe sunt caracterizate de astfel de variante de delir ca chinuitoare și profesionale, cu tranziție frecventă la comă, precum și un grup de așa-numitul delir tăcut. Delirul tăcut și condiții similare sunt observate în bolile cronice ale ficatului, rinichilor, inimii și tractului gastrointestinal și pot apărea aproape neobservate de alții. Pacienții sunt de obicei inactivi, într-o poziție monotonă, indiferenți față de mediul înconjurător, dând adesea impresia că moțenesc și uneori mormăie ceva. Ei par să fie prezenți atunci când vizionează picturi onirice. Uneori, aceste stări asemănătoare oniroidului pot alterna cu o stare de excitare, cel mai adesea sub formă de agitație haotică. Experiențele iluzorio-halucinatorii în această stare sunt caracterizate de culoare, luminozitate și asemănarea scenei. Sunt posibile experiențele de depersonalizare și tulburările de sinteză senzorială.

    Încețoșarea mentală a conștiinței în forma sa pură apare rar, în principal cu dezvoltarea unei boli somatice pe așa-numitul sol alterat, sub forma unei slăbiri anterioare a corpului. Mult mai des, aceasta este o stare mentală cu o adâncime de stupefare care se schimbă rapid, deseori se apropie de tulburări precum delirul tăcut, cu curățarea conștiinței și labilitatea emoțională. O stare crepusculară de conștiință în forma sa pură este rară în bolile somatice, de obicei cu dezvoltarea psihosindromului organic (encefalopatie). Oneiroid în forma sa clasică nu este, de asemenea, foarte tipic, mult mai des este o stare delir-oneirică sau oniric (de vis), de obicei fără excitație motrică și tulburări emoționale pronunțate.

    Principalele trăsături ale sindroamelor de stupefacție în bolile somatice sunt ștergerea lor, trecerea rapidă de la un sindrom la altul, prezența unor condiții mixte și apariția lor, de regulă, pe fond astenic.

    Sindrom psihoorganic tipic.În bolile somatice, apare rar; apare, de regulă, în bolile pe termen lung cu o evoluție severă, cum ar fi, în special, insuficiența renală cronică sau ciroza hepatică de lungă durată cu simptome de hipertensiune potală. În bolile somatice, versiunea astenică a sindromului psiho-organic este mai frecventă cu slăbiciune mentală în creștere, epuizare crescută, lacrimi și nuanță astenodisforică a dispoziției (vezi și articolul „ Sindromul psihoorganic„în secțiunea „Psihiatrie” a site-ului portalului medical).

    Modificările mentale în bolile somatice pot fi diverse. Ele sunt considerate, de regulă, în două direcții: 1) trăsături generale ale modificărilor și tulburărilor mintale în bolile organelor interne, 2) clinica tulburărilor mintale în cele mai comune forme de boli.

    Cu o cauză psihogenă, se dovedește a fi astfel, de regulă, la indivizii sensibili, atunci când semnificația obiectivă a bolii interne principale pentru psihic este neimportantă, iar schimbările psihicului se datorează în mare măsură masivității temerilor pacientului. sau puterea conflictului psihologic dintre motivele, nevoile sale și declinul așteptat din cauza bolii sale.oportunitati.

    Acest motiv se datorează faptului că pentru o persoană bolnavă, dorințele și așteptările sale se dovedesc adesea a fi subiectiv mai semnificative decât atingerea scopului în sine. Acest lucru se poate aplica și persoanelor cu așa-numitul caracter anxios-suspicios.

    Variantele clinice ale modificărilor psihice în bolile somatice sunt adesea sistematizate astfel: tulburări psihice masive, care apar mai ales la apogeul bolilor însoțite de febră, care capătă adesea calități de psihoză - somatogenă, infecțioasă. Și cea mai comună și tipică formă de astfel de tulburări este delirul.

    – frică acută, dezorientare în mediu, însoțită de iluzii vizuale și halucinații.

    Forme limită ale tulburărilor neuropsihiatrice, care reprezintă cel mai frecvent tablou clinic al tulburărilor mintale în bolile organelor interne:

    1. În cazurile de origine preponderent somatică – asemănătoare nevrozei.

    2. Predominanța naturii psihogene a apariției lor este tulburările nevrotice.

    Tulburările nevrotice sunt tulburări neuropsihice în care rolul principal este jucat de traume psihice sau conflicte mentale interne.

    Practic, ele apar pe un fundal alterat, slăbit somatic, în primul rând în situații premorbide. psihogenii persoane Structura lor clinică se caracterizează prin acuitate, severitatea experiențelor dureroase, strălucire, imagini; imaginație intensă dureros; fixare crescută asupra interpretării stării de bine modificate, disconfort intern, tulburare, precum și anxietate pentru viitor. În același timp, critica rămâne intactă, adică înțelegerea acestor tulburări ca fiind dureroase. Tulburările nevrotice, de regulă, au o legătură temporară cu o traumă sau un conflict anterior, iar conținutul experiențelor dureroase este adesea asociat cu conținutul unei circumstanțe traumatice. Ele sunt adesea caracterizate de dezvoltare inversă și slăbire pe măsură ce timpul traumei mentale se îndepărtează și deactualizarea acesteia.

    De mare importanță pentru o persoană bolnavă este ideea lui despre boală, bazată pe cele mai diverse informații.

    Trebuie să ne amintim că psihicul pacientului de la debutul bolii este într-o stare neobișnuită. Toate cunoștințele noastre, comportamentul nostru în procesul activității terapeutice, în plus, tratamentul în sine va fi nesatisfăcător dacă nu se bazează pe o înțelegere holistică a corpului uman, ținând cont de complexitatea manifestărilor sale fizice și mentale.

    Această abordare a stării pacientului bazată pe o înțelegere holistică a corpului său ține întotdeauna cont de relațiile complexe care există între starea psihică a unei persoane și boala sa.

    Stresul psihic și situațiile conflictuale pot afecta starea fizică a pacientului și pot provoca așa-numitele boli psihosomatice. Boala somatică, la rândul său, afectează starea mentală a unei persoane, starea de spirit, percepția asupra lumii din jurul său, comportamentul și planurile.

    În cazul bolilor somatice, în funcție de severitatea, durata și natura bolii, pot fi observate tulburări psihice, care se exprimă prin diverse sindroame.

    Pe baza tulburărilor psihice, psihologia medicală studiază formele de comportament ale unui pacient somatic bolnav, caracteristicile contactelor cu ceilalți și modalitățile de influențare a psihicului pentru o mai bună implementare a măsurilor terapeutice.

    Rețineți că în bolile somatice, modificările activității mentale sunt cel mai adesea exprimate prin simptome nevrotice. Cu o severitate mare a intoxicației și severitatea bolii, sunt posibile psihoze somatogene, însoțite de stări de conștiență alterată. Uneori bolile somatice precum hipertensiunea arterială, ateroscleroza, diabetul zaharat etc. duc la apariția unor tulburări psihoorganice.

    O boală somatică de lungă durată, nevoia de a rămâne într-un spital luni sau ani poate duce uneori la schimbări de personalitate sub formă de dezvoltare patologică, în care apar trăsături de caracter care anterior nu erau caracteristice acestei persoane. Modificările de caracter la acești pacienți pot interfera sau complica tratamentul și pot duce la dizabilitate. În plus, acest lucru poate crea conflicte în instituțiile medicale și poate provoca o atitudine negativă a celorlalți față de acești pacienți. În funcție de caracteristicile tulburărilor mintale din bolile somatice, se structurează conversația medicului cu pacienții, comportamentul personalului medical și toate tacticile măsurilor medicale.

    Conștiința bolii

    Trebuie menționat că nu este o coincidență faptul că literatura de specialitate folosește termeni despre „conștiința bolii”, despre imaginile sale „externe” și „interne”. Conștiința bolii sau imaginea internă a bolii– cele mai comune concepte. E.K. Krasnushkin a folosit în aceste cazuri termenii „conștiință a bolii”, „idee de boală” și E.A. Shevalev - „experiență a bolii”. De exemplu, internistul german Goldscheider a scris despre „imaginea autoplastică a bolii”, evidențiind două părți care interacționează în interiorul acesteia: sensibilă (senzuală) și intelectuală (rațională, interpretativă). Și Schilder a scris despre „poziția” cu privire la boală.

    Imaginea internă a bolii– imaginea holistică a pacientului asupra bolii sale, o reflectare a bolii sale în psihicul pacientului.

    Conceptul de „imagine internă a bolii” a fost introdus de R. A. Luria, care a continuat dezvoltarea ideilor lui A. Goldscheider despre „imaginea autoplastică a bolii” și este în prezent utilizat pe scară largă în psihologia medicală.

    În comparație cu o serie de termeni similari de psihologie medicală, cum ar fi „experiența bolii”, „conștiința bolii”, „atitudinea față de boală”, conceptul de tablou intern al bolii este cel mai general și integrator.

    În structura imaginii interne a bolii, sensibil și intelectual nivel. Nivel sensibil include totalitatea senzațiilor dureroase și stările emoționale asociate pacientului, a doua este cunoașterea bolii și evaluarea ei rațională. Nivelul sensibil al tabloului intern al bolii este totalitatea tuturor senzațiilor (interoceptive și exteroceptive) cauzate de boală. Nivel intelectual Imaginea internă a bolii este asociată cu gândurile pacientului asupra tuturor problemelor legate de boală și, astfel, reprezintă răspunsul individului la noile condiții de viață.

    Cele mai comune metode de studiere a imaginii interne a bolii sunt conversația clinică și chestionarele speciale. Trebuie remarcat faptul că multe plângeri făcute de pacienți sunt în contradicție clară cu nesemnificația, și uneori chiar absența, a tulburărilor obiective la nivelul organelor interne. În astfel de cazuri, reevaluarea dureroasă a pacientului a stării sale dezvăluie hipernosognozieîn conștiința lor de boală. Hipernosognozie– „fuga în boală”, „retragerea în boală”. A anosognozie- „scăpare de boală”. Factorul mental în cursul unei boli somatice poate fi urmărit și în acele cazuri în care boala, de exemplu, care apare pe fondul stresului afectiv, are o bază organică sub forma unor modificări anterioare ale organului sau sistemului. Un exemplu de astfel de boli poate fi, de exemplu, infarctul miocardic, care apare în urma unei experiențe afective la o persoană care suferă de ateroscleroză.

    Există anumite motive pentru a crede că apariția și evoluția chiar și a bolilor infecțioase, cum ar fi tuberculoza pulmonară și cancerul, sunt, de asemenea, asociate cu un factor mental. Și debutul acestor boli este adesea precedat de experiențe traumatice pe termen lung. Dinamica procesului de tuberculoză caracterizează această conexiune - exacerbările apar adesea sub influența circumstanțelor de viață nereușite, dezamăgiri, șocuri, pierderi.

    Există date interesante de la un număr de autori autohtoni. Deci, de exemplu, I. E. Ganelina și Ya. M. Kraevsky, după ce au studiat premorbid caracteristicile activității nervoase superioare și personalitatea pacienților cu insuficiență coronariană au relevat asemănări. De cele mai multe ori au fost oameni cu voință puternică, intenționați, eficienți, cu un nivel ridicat de motivație, precum și cu o tendință de a trăi pe termen lung emoțiile negative. V. N. Myasishchev consideră un tip de personalitate „social-dezarmonic”, care se găsește la 60% dintre pacienți, a fi caracteristic pacienților cardiovasculari. O astfel de personalitate este orientată spre sine, cu o concentrare a atenției și a intereselor pe câteva aspecte, subiectiv semnificative. Astfel de persoane, de regulă, sunt nemulțumite de poziția lor, sunt greu de înțeles, mai ales în relațiile cu administrația, sunt extrem de sensibile și mândri.

    Influența bolilor somatice asupra psihicului din țara noastră a fost studiată în detaliu de L. L. Rokhlin, care, la fel ca E. K. Krasnushkin, folosește termenul constiinta de boala.

    Include trei verigi: 1) reflectarea bolii în psihic, gnoza bolii, cunoașterea acesteia; 2) modificări ale psihicului pacientului cauzate de boală și 3) atitudinea pacientului față de propria boală sau reacția individului la boală.

    Prima verigă este gnoza bolii. Se bazează pe fluxul de senzații interoceptive și exteroceptive generate de boală și care provoacă experiențe emoționale corespunzătoare. În același timp, aceste senzații sunt comparate cu ideile existente despre boală.

    De exemplu, folosind o oglindă, o persoană încearcă să stabilească dacă arată bolnavă sau sănătoasă. În plus, el monitorizează cu atenție și regularitatea funcțiilor sale naturale, aspectul lor, notează erupția care apare pe corp și, de asemenea, ascultă diverse senzații în organele interne. În același timp, persoana remarcă toate nuanțele și schimbările din senzațiile și corpul său obișnuit. Totuși, fenomenul opus este posibil și aici. Adică asimptomatice, în raport cu sfera psihică, bolile somatice, când leziuni ale organelor interne (tuberculoză, defecte cardiace, tumori) sunt descoperite întâmplător în timpul examinării pacienților care nu își cunosc boala. După descoperirea unei boli și informarea pacienților despre aceasta, oamenii, de regulă, experimentează senzații subiective ale bolii care au fost absente anterior. L.L. Rokhlin asociază acest fapt cu faptul că atenția acordată organului bolnav scade pragul senzațiilor interoceptive, iar acestea încep să ajungă la conștiință. Autorul explică absența conștiinței bolii în perioada premergătoare depistarii acesteia prin faptul că interocepția în aceste cazuri este aparent inhibată de stimuli mai puternici și relevanți din lumea exterioară.

    Pe baza existenței acestor două tipuri de percepție a pacientului asupra bolii sale, L.L.Rokhlin își propune să distingă: a) variantele asimptomatice, anosognozice, hiponosognozice și b) variantele hipersensibile ale conștiinței bolii. Hipersensibilitatea prezintă anumite dificultăți pentru diagnostic, deoarece arta medicului necesită capacitatea de a identifica adevăratele simptome ale leziunilor de organ, înfrumusețate de experiența subiectivă a pacientului. A doua verigă în conștiința bolii, conform L.L. Rokhlin, sunt acele modificări ale psihicului care sunt cauzate de boala somatică. Autorul împarte aceste modificări în două grupe: 1) modificări generale (astenie, disforie), caracteristice aproape tuturor pacienților cu cele mai multe boli, 2) modificări speciale, în funcție, în special, de sistemul afectat. De exemplu: frica de moarte la pacienții cu angină pectorală și infarct miocardic, depresie la pacienții care suferă de boli de stomac, excitabilitate crescută și iritabilitate în bolile hepatice, cauzate de abundența informațiilor miteroceptive care intră în creier din organul afectat.

    L.L. Rokhlin ia în considerare alți factori determinanți ai schimbărilor în starea emoțională a pacienților: 1) natura bolii, de exemplu: agitație și scăderea pragurilor de sensibilitate în timpul stărilor febrile și sindroamelor dureroase severe, scăderea tonusului mental în condiții de șoc, pasivitatea pacienților cu febră tifoidă, agitație în timpul tifosului etc.; 2) stadiul bolii; 3) a treia verigă a „conștiinței bolii” este reacția individului la boala lui.

    „Conștiința bolii”, „imaginea internă” acoperă întreaga gamă de experiențe ale unei persoane bolnave asociate cu boala sa.

    Aceasta ar trebui să includă: a) idei despre semnificația pentru pacient a primelor manifestări precoce ale bolii; b) caracteristici ale modificărilor stării de bine ca urmare a complicației tulburărilor; c) experimentarea stării și a consecințelor ei probabile la apogeul bolii; d) ideea unei îmbunătățiri începute a bunăstării în stadiul de dezvoltare inversă a bolii și restabilirea sănătății după încetarea bolii; e) o idee despre posibilele consecințe ale bolii pentru sine, pentru familie, pentru activități; o idee despre atitudinea față de el în perioada de boală a membrilor familiei, a colegilor de muncă și a lucrătorilor medicali.

    Nu există aspecte ale vieții unui pacient care să nu se reflecte în conștiința lui, modificată de boală.

    Boală– aceasta este viața în condiții schimbate.

    Caracteristicile conștiinței bolii pot fi împărțite în două grupuri:

    1. Formele convenționale de conștiință a bolii reprezintă doar trăsături ale psihologiei unui bolnav.

    2. Stări de conștiență ale bolii, însoțite de reacții anormale la aceasta, depășind reacțiile tipice pentru o anumită persoană.

    Trebuie remarcat faptul că, în multe cazuri, se reflectă discrepanța care apare în cursul bolii între nevoile rămase sau chiar în creștere ale unei persoane și capacitățile sale în scădere. Acest tip de conflict, mai ales în cazurile de boli prelungite și invalidante, poate dobândi un conținut complex datorită impunerii unor contradicții între dorința unei persoane de recuperare rapidă și capacitățile sale diminuate. Ele pot fi generate de consecințele bolii, în special de schimbările în oportunitățile sale profesionale și sociale.

    2024 nowonline.ru
    Despre medici, spitale, clinici, maternități