Metódy diagnostiky pneumónie. Pneumónia Pneumónia: laboratórna a inštrumentálna diagnostika

Ak človek dlhodobo trpí chronickým kašľom, potom je zriedka schopný samostatne rozpoznať zápal pľúc (zápal pľúc), bronchitídu alebo iný akútny zápalový proces v dolných dýchacích cestách. Po prechladnutí sa často vyskytuje bronchitída a zápal pľúc. Obe patológie môžu byť buď vírusovej alebo bakteriálnej povahy.

Akútna pneumónia a akútna bronchitída majú veľa podobných príznakov a symptómov, takže nie je možné s istotou určiť zápal pľúc doma bez účasti odborníkov a bez použitia „zlatých štandardov“ diagnostiky.

Odlišná diagnóza

Diferenciálna diagnostika zápalu pľúc je mimoriadne dôležitá, pretože na rozdiel od bronchitídy sa musí liečiť úplne inak. Diferenciálna diagnóza pneumónie by mala byť založená na symptómoch pacienta a laboratórnych a inštrumentálnych kritériách:

1. Ochorenie zvyčajne začína akútne a je sprevádzané horúčkovitým stavom (telesná teplota presahuje 38°C).
2. Objaví sa spútum s nečistotami hnisu a krvi.
3. Auskultácia odhaľuje predtým chýbajúce, lokálne skrátenie pľúcneho zvuku počas perkusie.
4. Vzorec leukocytov sa pozoruje s posunom doľava.
5. Počas vyšetrenia odborníci na rádiológiu označia hlavný röntgenový znak - akumuláciu krvi a buniek v určitej oblasti pľúc, čo vytvára určitý vzor tmavnutia.

Diagnostika pneumónie nie je ľahká úloha. Okrem toho, že táto choroba je ľahko zameniteľná s inými patologickými procesmi, môže byť sama o sebe niekoľkých typov a má odlišný klinický obraz. Klasifikácia pneumónie u dospelých a detských pacientov závisí od formy, etiológie, podmienok výskytu, charakteristických znakov, lokalizácie a možných komplikácií.

Na základe svojej formy je táto patológia rozdelená do nasledujúcich skupín:

• mimonemocničné (domáce) - najčastejšie;
• zápalovo-infekčný proces získaný počas pobytu v nemocnici;
• Pneumocystis - pozorované u pacientov s imunodeficienciou.

Veľký význam v taktike liečby má identifikácia patogénu, ktorým môže byť jeden z nasledujúcich patogénov:

• Pneumokok;
• mykoplazmové mikroorganizmy;
• chlamýdiová pneumónia;
• legionella;
• Pfeifferov prútik;
• Staphylococcus aureus;
• Friedlanderov prútik;
• nebunkové infekčné činidlá;
• patogénne huby.

Podľa klinických príznakov a lokalizácie zápalu sú rozdelené do nasledujúcich skupín:

• fokálna (bronchopneumónia) sa vyskytuje s malými lokalizáciami alebo splývajúcimi;
• lobárny (dolný lalok);
• bilaterálne (zasiahnuté sú obe pľúca).

Diagnostike a liečbe pneumónie by sa mala venovať vážna pozornosť, pretože táto choroba môže byť bez prijatia vhodných opatrení smrteľná. Úmrtnosť u pacientov v strednom veku, ktorí netrpia závažnými somatickými ochoreniami, nie je vyššia ako 3%. Ale zápal pľúc u starších ľudí, zhoršený chronickými ochoreniami, má zlú prognózu u každého tretieho pacienta.

Základné diagnostické metódy

Pacienti, ktorí si vážia svoj život, nenechajú dlho prísť na to, ako určiť zápal pľúc doma, a pri prvom podozrení na zápal pľúc pôjdu na diagnostiku a liečbu do ambulancie alebo aspoň zavolajú domov sanitára.

Skúsený pneumológ veľmi dobre vie, ako rozpoznať zápal pľúc a ako rozlíšiť zápal priedušiek od zápalu pľúc.

Diagnóza pneumónie zahŕňa nasledujúce laboratórne a inštrumentálne vyšetrenia:

• fluoroskopia;
• klinický krvný test;
• chémia krvi;
• Analýza moču;
• vyšetrenie spúta a náterov;
• hodnotenie zloženia krvných plynov.

Okrem toho môže metodika vyšetrenia osoby zahŕňať nasledujúce diagnostické postupy:

• pľúcna biopsia;
• bronchoskopia.

Pred použitím vyššie opísaných metód však pulmonológ začne vyšetrenie posúdením auskultačného vzoru pacienta.

Auskultácia

Keď pulmonológovia diagnostikujú patológiu pomocou auskultácie, akútna pneumónia môže spôsobiť nasledujúce príznaky ochorenia:

1. Po stranách postihnutej oblasti sa objavujú zvýšené známky bronchiálnej fónie.
2. Pri fokálnych léziách je možné počuť zmiešané dýchanie. Pri inhalácii je charakterizovaná ako vezikulárna a pri výdychu sa pozoruje oslabené bronchiálne dýchanie.
3. Pri lobárnej forme ochorenia sa v počiatočnej fáze a v štádiu riešenia ozýva chrumkavý zvuk.
4. Pleuropneumónia je charakterizovaná výrazným hlukom vytváraným trením pleurálnych vrstiev. A keď sa vytvorí výpotok, pozoruje sa prudké oslabenie dýchania.
5. V závažných prípadoch zápalového procesu počúvanie srdca odhaľuje výrazné zrýchlenie srdcového tepu.

Najmä u starších pacientov môže dôjsť k prudkému poklesu krvného tlaku s rozvojom akútnej cievnej nedostatočnosti.

Diagnostika lobárnej formy ochorenia začína vždy počúvaním. Táto patológia má 2 informatívne charakteristiky:

1. Alveolárne praskanie pri inšpirácii, ktoré nezmizne ani po kašľaní pacienta.
2. Vlhký sipot pri inšpirácii. Vysvetľujú sa tým, že keď prúd vzduchu prechádza, bublinkový viskózny exsudát v prieduškách praskne.

Pri ohniskovej pneumónii sa v prvom a treťom štádiu objavuje špecifický chrumkavý zvuk. A sipot v dôsledku nahromadenia tekutých sekrétov je klasifikovaný ako zvonenie jemných bublín. Auskultácia pre lobárnu patológiu pomáha pulmonológovi určiť štádium zápalu.

Video

Video - Čo je zápal pľúc?

Röntgenová diagnostika

Röntgenová diagnostika ochorenia zohráva kľúčovú úlohu pri stanovení presnej diagnózy. Ale takmer všetci pacienti vedia, že pri vykonávaní röntgenového vyšetrenia na zápal pľúc sa nedá vyhnúť ožiareniu tela, takže sa zaujímajú o to, či fluorografia ukáže zápal pľúc.

V skutočnosti je úlohou fluorografického vyšetrenia predchádzať závažným ochoreniam dolných dýchacích ciest. A zaujíma dôstojné miesto v rádiológii. Ak však porovnáte fotografiu pľúc na fluorografii a röntgenovom snímku pľúc, je zrejmé, že stmavnutie alebo patológia sú lepšie viditeľné na röntgenovom snímku.

Či je možné ochorenie vidieť na fluorografii a ako dobre, závisí vo veľkej miere od typu infekcie, ktorá postihuje pľúcne štruktúry. Na druhej strane, röntgenové vyšetrenie pľúc na zápal pľúc nie je len spôsob, ako odhaliť ochorenie, ale môže sa použiť aj na monitorovanie liečby a zaznamenanie pozitívnej alebo negatívnej dynamiky.

Lobárna pneumónia na röntgenovom snímku môže vyzerať takto:

• rozsiahle tmavnutie;
• jednostranné úplné alebo čiastočné stmavnutie;
• obmedzené stmievanie (zmeny nepresahujú segment).

Röntgenové lúče nie vždy vykazujú ohniskovú pneumóniu, pretože v počiatočných štádiách je ochorenie charakterizované výskytom malých zhutnení s biologickými štruktúrami. A napriek tomu skúsený rádiológ vie, ako identifikovať zápalové procesy aj pri absencii zhutnenia, pretože ohnisková forma na röntgenovom snímku môže vykazovať nepriame znaky:

• lokálne patologické tiene;
• zápal pohrudnice s tvorbou vláknitého plaku na jej povrchu alebo výpotok vo vnútri;
• rozšírenie pľúcnych koreňov;
• skreslenie pľúcneho vzoru v určitej oblasti.

Ak je choroba jasne vizualizovaná na röntgenovom snímku, ale je potrebné odhaliť jemnejšie detaily patologického procesu, potom sa použije CT. Počítačová tomografia dokáže odhaliť zápal pľúc v najskorších štádiách, pretože už vtedy jasne ukazuje patologické zmeny v tkanivách.

Krvný test

Ak pacienti pri preventívnom vyšetrení pochybujú, či fluorografia ukáže zápal pľúc, potom ukazovatele ESR (sedimentácia erytrocytov) určite pomôžu nepremeškať rozvíjajúce sa ochorenie. Pri štandardnom vyšetrení môžu vysoko prekročiť normu. A ešte viac, keď sa odoberie všeobecný krvný test na zápal pľúc.

Akútna pneumónia má spravidla ESR 20-25 mm/hod. V závažných prípadoch môže dosiahnuť 40-50 mm/h. A ak sú ukazovatele ESR 80 mm / h alebo vyššie, potom môžu mať podozrenie na onkológiu alebo autoimunitné ochorenie. Je však potrebné zvážiť, že ESR nie je absolútnym ukazovateľom, najmä u pacientov, ktorí podstupujú terapiu, ktorá potláča nežiaduce imunitné reakcie tela.

V prípade lobárnej pneumónie nie je možné diagnostikovať bez krvného testu. Hemogram má v tomto prípade štandardný popis - zrýchlenie ESR a posun vzorca leukocytózy doľava. Ak hladina leukocytov v krvi dosiahne viac ako 10-12x109/l, znamená to vysokú pravdepodobnosť bakteriálnej infekcie a ak ich hladina klesne pod 3x109/l alebo nad 25x109/l, potom takéto ukazovatele naznačujú nepriaznivú prognózu.

Robí sa aj biochémia, ale takýto krvný test na zápal pľúc neposkytuje konkrétne informácie.

Vyšetrenie moču a stolice

Ak sa vo výkaloch a moči zistí patogén, zvolí sa špecifická liečba. Platí to najmä v prípade jeho formy Klebsiella. Ak sa bakteriálny proces nezistí včas a nezačne sa adekvátna liečba, patológia sa začne šíriť do gastrointestinálneho traktu, hepatobiliárnej oblasti, močového systému a môže dokonca ovplyvniť mozog.

Ak sa v moči objaví pneumónia Klebsiella, znamená to, že proces zasiahol genitourinárny systém. Akákoľvek iná akútna pneumónia vykazuje malé množstvo červených krviniek v moči (mikrohematúria), ako aj bielkovín (proteinúria), čo sa normálne nestáva. Test moču na zápal pľúc nie je jedným z najinformatívnejších testov.

Ak sa v stolici zistí Klebsiella pneumónia, za zdroj lézie sa považuje tráviaci systém. Ale treba si uvedomiť, že táto baktéria je za normálnych podmienok štandardným obyvateľom hrubého čreva a celkovej mikroflóry gastrointestinálneho traktu. Laboratórne vyšetrenie výkalov umožňuje jasne rozpoznať abnormality u dojčiat. A ak sa ukáže, že v stolici dospelého človeka sa zistí Klebsiella pneumónia, potom táto informácia nebude taká významná.

Vyšetrenie spúta

Podľa uváženia ošetrujúceho lekára, ktorý presne vie, ako určiť zápal pľúc, môže byť predpísaný test spúta na zápal pľúc. Štúdium sekrétov získaných z dýchacieho traktu sa uskutočňuje s cieľom identifikovať typ a typ pôvodcu rozvinutého ochorenia. Rozhodujúce sú odpovede na bakterioskopiu náteru zo spúta, ktorý sa farbí podľa Grama a vykonáva sa mikrobiologické vyšetrenie.

Na potvrdenie chlamýdiovej patológie je najšpecifickejšou a najcitlivejšou metódou kultúrna metóda izolácie patogénu, ktorá sa však vyznačuje zdĺhavým a prácne náročným procesom av praxi sa zvyčajne obmedzuje na sérotypizáciu. Pri vykonávaní štandardnej bakterioskopie náteru spúta na mykoplazmu nie je možné tento patogén detegovať, preto sa používa metóda imunofluorescencie alebo enzýmového imunosorbentného testu.

Okrem toho existuje celá schéma, ako diagnostikovať zriedkavý zápal pľúc spôsobený Friendlanderovým bacilom. Vykonávajú sa mikrobiologické testy na očkovanie baktérií. Patogén možno zistiť v nátere z cervikálneho kanála, v nátere z hrdla a niekedy sa Klebsiella pneumónia nachádza v nátere hlienu z hrdla. Spravidla je posledný prípad charakteristický pre nozokomiálnu infekciu.

Formulácia diagnózy

Po vykonaní všetkých špecifických testov na zápal pľúc, posúdení toho, ako zápal pľúc vyzerá na obrázku, sa stanoví diagnóza. Uvedie, o aký druh patológie ide - bronchitída alebo zápal pľúc, ako aj ďalšie podrobnosti:

• patogén, ktorý vyvolal výskyt patológie;
• oblasť lokalizácie procesu a jeho rozsah (lézia postihuje segment, lalok, jednu stranu alebo dve naraz);
• kritériá závažnosti zápalu pľúc;
• charakteristiky komplikácií, ak existujú;
• v akej fáze sa choroba nachádza (začiatok, vrchol, obnovenie normálnej štruktúry, vyriešenie, konečné štádium, zdĺhavý proces);
• všeobecný obraz somatických ochorení, ktoré môžu ovplyvniť zotavenie.

Príklad diagnózy: „Akútny lobárny zápal pľúc spôsobený pneumokokom. Existuje pravostranná lézia dolného laloku. Choroba je vo vrcholnej fáze a je závažná. Pozoruje sa akútne čiastočne kompenzované respiračné zlyhanie.“

Pacienti, ktorí utrpeli ťažkú ​​formu ochorenia dolných dýchacích ciest, musia v budúcnosti starostlivo sledovať svoj zdravotný stav a pravidelne podstupovať preventívne prehliadky. Aj keď sa cítia dobre, raz za rok musia podstúpiť rádiografiu alebo fluorografiu.

1. Všeobecný krvný test pri bakteriálnej pneumónii odhalí neutrofilnú leukocytózu s posunom leukocytového vzorca doľava, zvýšenie ESR. Stupeň týchto zmien určuje závažnosť procesu.

Pri lobárnej (lobárnej) pneumónii dosahuje leukocytóza 20 - 30 10 9 / l s posunom leukoformule doľava do mladých foriem. Odhalí sa závažná toxická granularita neutrofilov (MM), v závažných prípadoch - eozinopénia.

Pri fokálnej pneumónii dosahuje leukocytóza krvi 10 -12 10 9 /l s posunom leukoformule doľava na 10 - 15 % pásových foriem, zaznamenáva sa stredná toxická granularita neutrofilov (++).

Vírusové a chlamýdiové pneumónie sú charakterizované leukopéniou (4 10 9 / l) s miernym zvýšením ESR. Pri mykoplazmatickej pneumónii je normálny počet leukocytov alebo mierna leukocytóza sprevádzaná výrazným zvýšením ESR.

Výskyt leukopénie u pacientov s bakteriálnou pneumóniou je nepriaznivým znakom, pretože naznačuje toxickú inhibíciu leukopoézy a naznačuje zníženie imunity a celkovej odolnosti tela.

2. Biochemický krvný test odhaľuje zvýšenie obsahu bielkovín akútnej fázy zápalu (a 2 - globulíny, fibrinogén, ceruloplazmín,

výskyt C-reaktívneho proteínu) a glykoproteíny (kyseliny sialové, seromukoid). Pri ťažkej pneumónii sa určujú príznaky hyperkoagulácie krvi - hladina fibrinogénu sa zvyšuje 2-3 krát.

Po odznení zápalového procesu sa zvyšuje fibrinolytická aktivita krvi.

Pri dlhotrvajúcom priebehu pneumónie sa obsah γ-globulínov zvyšuje.

3. Analýza spúta. Lobárna (lobárna) pneumónia v štádiu červenej hepatizácie je charakterizovaná „hrdzavým“ spútom alebo spútom postriekaným krvou, v štádiu šedej hepatizácie - hnisavý spút, v štádiu riešenia - mukopurulentný a potom hlienovitý. Počiatočné štádium fokálnej pneumónie je charakterizované slabým hlienovým spútom. V štádiu aktívneho zápalového procesu sa spúta stáva mukopurulentným alebo hnisavým a má žltkastý alebo zelenkastý odtieň.

Mikroskopia spúta môže detekovať veľké množstvo neutrofilov (pri bakteriálnej pneumónii), erytrocytov (pri lobárnej, Friedlanderovej, chrípkovej pneumónii) a alveolárnych makrofágov. Vzhľad elastických vlákien v spúte naznačuje deštrukciu pľúcneho tkaniva a tvorbu pľúcneho abscesu.

Mikrobiologické vyšetrenie spúta sa vykonáva na určenie typu bakteriálneho patogénu a jeho citlivosti na antibiotiká. Treba poznamenať, že v klinickej praxi v nemocničnom prostredí je možné identifikovať pôvodcu pneumónie nie častejšie ako v 60 - 70% prípadov av ambulantnom prostredí - iba v 10%. Informačný obsah mikrobiologickej metódy sa zvyšuje pri vyšetrovaní tekutiny získanej bronchoalveolárnou lavážou počas fibrobronchoskopie (FBS). V spúte nie sú zistené atypické patogény.

4. Röntgenové vyšetrenie hrudných orgánov je najinformatívnejšia diagnostická metóda, ktorá umožňuje

stanoviť prítomnosť a prevalenciu pneumónie. Spravidla sa používa veľkorámová fluorografia a rádiografia pľúc v troch projekciách (priama a bočná).

Pri lobárnej (lobárnej) pneumónii sa určuje intenzívne homogénne stmavnutie pľúcneho tkaniva v laloku alebo segmente. Na postihnutej strane dochádza k rozšíreniu pľúcneho koreňa, ktorý stráca svoju štruktúru (obr. 4, 5, 6). Pri nekomplikovanej pneumokokovej pneumónii sa infiltrácia upraví do 2 až 3 týždňov.

Lobárne lézie (zvyčajne horný lalok) sú tiež charakteristické pre Friedlanderovu pneumóniu a segmentové lézie sú charakteristické pre stafylokokovú pneumóniu. Posledné dva varianty pneumónie sú charakterizované rýchlym vývojom viacerých ložísk deštrukcie pľúcneho tkaniva (tvorba abscesu).

Pri fokálnej pneumónii sa zisťujú ložiská infiltrácie rôznej veľkosti a intenzity, najčastejšie v dolných lalokoch pľúc (obr. 7,8). Existuje mierna expanzia koreňa pľúc. Niekedy sa ohniská infiltrácie spájajú (fokálna konfluentná pneumónia), ktoré zaberajú segment alebo lalok pľúc. Pri adekvátnej liečbe fokálna pneumónia ustúpi do 10 až 14 dní.

„Atypická“ pneumónia je charakterizovaná zvýšením pľúcneho vzoru v dôsledku intersticiálnej zložky.

5. Spirografia odráža stav funkcie vonkajšieho dýchania pacientov. Schematické znázornenie normálneho spirogramu je znázornené na obr. 9.

Hlavné objemy pľúc:

DO - dychový objem,

Vitálna kapacita - vitálna kapacita pľúc,

FVC - nútená vitálna kapacita pľúc,

FEV1 - objem núteného výdychu za 1 sekundu,

MVL - maximálne vetranie.

Pri lobárnej alebo segmentálnej pneumónii spirografia odhalí poruchy funkcie vonkajšieho dýchania reštriktívneho typu, prejavujúce sa znížením minútového objemu dýchania (MVR), VC a MVL.

V prípade fokálnej pneumónie, ktorá sa vyvinula na pozadí chronickej obštrukčnej bronchitídy, sú možné poruchy funkcie vonkajšieho dýchania obštrukčného typu, čo dokazuje pokles FEV1 a testovaných hodnôt. Tiffno(FEV1/FVC). V týchto prípadoch sú poruchy funkcie vonkajšieho dýchania častejšie určené ako zmiešaný typ.

6. Sérologické štúdie vykonaná na identifikáciu mykoplazmy, rickettsie, legionely, ornitózy a vírusovej pneumónie. Stanoví sa titer špecifických protilátok proti podozrivému patogénu v krvnom sére pacienta (ELISA). Zvýšenie titra 4-krát alebo viac je významné. Metóda polymerázovej reťazovej reakcie (PCR) sa používa na stanovenie DNA vírusov, mykoplazmy, chlamýdií atď.

Pri ťažkých alebo atypických prípadoch zápalu pľúc je potrebné použiť komplexnejšie vyšetrovacie metódy, ako je bronchoskopia, počítačová tomografia pľúc, vyšetrenie pleurálnej tekutiny, ultrazvuk hrudníka a brušnej dutiny.

Podľa indikácií sa uskutočňujú konzultácie s ftiziatrom a onkológom na vylúčenie tuberkulózy a pľúcnych nádorov.

"Zlatý" diagnostický štandard včasná diagnostika pneumónie už v ambulantnom štádiu zahŕňa nasledujúce príznaky (A.G. Chuchalin, 2000):

1. Akútny nástup ochorenia s horúčkou a intoxikáciou.

2. Výskyt suchého kašľa alebo s hlienom, bolesť na hrudníku.

3. Tlmenie bicích zvukov, objavenie sa auskultačných príznakov pneumónie (krepitus, jemné vlhké chrapoty).

4. Leukocytóza alebo menej často leukopénia s posunom doľava.

5. Detekcia infiltrátu v pľúcach počas röntgenového vyšetrenia.

Podľa závažnosti sú všetky pneumónie rozdelené do troch skupín:

1 . Zápal pľúc s ľahkým priebehom, ktorý si nevyžaduje hospitalizáciu pacientov, ktorí sa môžu liečiť ambulantne pod dohľadom lekára alebo v dennom stacionári kliniky.

2. Pneumónia je stredne závažná a vyžaduje hospitalizáciu pacientov v nemocnici. Táto skupina zahŕňa zápal pľúc, ktorý má výrazné klinické príznaky alebo sa vyskytuje na pozadí chronických ochorení vnútorných orgánov.

Priame indikácie na hospitalizáciu pacientov s pneumóniou sú: vek nad 70 rokov, sprievodné bronchoobštrukčné ochorenia, chronické ochorenia vnútorných orgánov, diabetes mellitus, pleurálna bolesť, poruchy vedomia, tachykardia (srdcová frekvencia viac ako 125 za 1 min), ťažká dýchavičnosť (viac ako 30 dychov za 1 min), cyanóza, arteriálna hypotenzia (90/60 mm Hg a menej), neschopnosť poskytnúť účinnú ambulantnú starostlivosť alebo neúčinnosť liečby do troch dní, objavenie sa komplikácií ochorenia, ako je exsudatívna pleuréza, tvorba abscesov.

3. Zápal pľúc s ťažkým priebehom, vyžadujúci hospitalizáciu pacientov na jednotke intenzívnej starostlivosti a resuscitačnej jednotke. Úmrtnosť pacientov dosahuje 40 - 50%.

Indikácie pre intenzívnu starostlivosť o pacientov s pneumóniou sú: akútne respiračné zlyhanie (hypoxémia, potreba umelej ventilácie), nestabilná hemodynamika (šok, potreba vazopresorov viac ako 4 hodiny, diuréza menej ako 20 ml/hod), akútne zlyhanie obličiek vyžadujúce hemodialýzu , diseminovaná intravaskulárna koagulácia - syndróm, meningitída, kóma.

Diferenciálna diagnostika pneumónie konalo:

1. S infiltratívnou tuberkulózou pľúc, ktorý sa vyznačuje postupným nástupom, absenciou ťažkej horúčky a intoxikácie, nedostatkom fyzických údajov, nedostatočným účinkom konvenčnej antibakteriálnej terapie, nepriaznivým sociálnym statusom pacienta (bezdomovec atď.). V štádiu rozpadu tuberkulózneho infiltrátu sa objavuje hemoptýza alebo pľúcne krvácanie. Všeobecný krvný test odhaľuje neutrofilnú leukocytózu s posunom

vľavo, lymfopénia a monocytóza. RTG odhalí veľkofokálnu nehomogénnu infiltráciu pľúcneho tkaniva, zvyčajne v nedostatočne vetraných horných lalokoch, s „cestou“ ku koreňu (lymfangitída) a ložiskami eliminácie v segmentoch pľúc priľahlých k infiltrátu (obr. 10, 11 ). V spúte počas vyšetrenia

Ryža. 12. Periférna rakovina pravých pľúc.

Baktérie Koch (KB) sa dajú zistiť flotáciou. Diagnózu tuberkulózy pomáha pozitívny test Mantoux a zvýšený titer protilátok proti Mycobacterium tuberculosis (ELISA).

onkologické ochorenia (dlhodobé fajčenie, rodinná anamnéza, nepriaznivé environmentálne a profesionálne podmienky), skorý výskyt suchého kašľa, zhoršenie v horizontálnej polohe pacienta, hemoptýza, bolesti na hrudníku, chudnutie. Na objasnenie diagnózy sa používa fibrobronchoskopia s biopsiou, vrstvená tomografia a počítačová tomografia pľúc.

S exsudatívnou pleurézou. V dolných častiach postihnutej strany hrudníka sa zisťuje oslabenie chvenia hlasiviek, perkusná tuposť s horným okrajom pozdĺž Damoiseauovej línie a absencia dýchacích zvukov. Röntgenovým vyšetrením sa zistí homogénne stmavnutie na postihnutej strane s charakteristickým horným šikmým okrajom (obr. 17). Mediastinálne orgány sa posúvajú na zdravú stranu. Rozhodujúci diagnostický význam majú výsledky pleurálnej punkcie.

4. S infarktovým zápalom pľúc s tromboembolizmom pľúcnej artérie (PE) - hlavne jej malých a stredných vetiev. Charakterizovaný náhlym výskytom dýchavičnosti a suchého kašľa s ostrou bolesťou na hrudníku a po 2-3 dňoch - zvýšením telesnej teploty a výskytom hemoptýzy pri absencii príznakov intoxikácie. Fyzických údajov je málo. Odhalia sa klinické a EKG príznaky akútneho preťaženia pravého srdca (P-pulmonale, inverzia T vlny v pravých prekordiálnych zvodoch, blokáda pravého ramienka). Dôležitú diagnostickú úlohu zohráva röntgenový obraz orgánov hrudníka - vydutie pľúcneho kužeľa a regionálne vymiznutie pľúcneho vzoru, po ktorom nasleduje stmavnutie pľúcneho tkaniva v tvare trojuholníka s vrcholom smerujúcim smerom ku koreňu pľúc. Všeobecný krvný test je nešpecifický. Diagnózu napomáha identifikácia rizikových faktorov pľúcnej embólie: periférna flebotrombóza, dlhotrvajúca imobilizácia, brušná operácia, zlomeniny kostí, vnútrožilové užívanie drog atď.

Komplikácie pneumónie (pľúcne a mimopľúcne):

1. Respiračné zlyhanie I - III stupne.

2. Syndróm akútnej respiračnej tiesne je nekardiogénny pľúcny edém spojený so zvýšenou permeabilitou alveolo-kapilárnej membrány pod vplyvom toxínov infekčných mikroorganizmov a endogénnych zápalových mediátorov.

3. Parapneumonický pleurálny výpotok, menej často - pleurálny empyém.

4. Absces pľúc.

5. Bronchospastický syndróm.

6. Infekčno-toxický šok (ITSH) s príznakmi akútneho vaskulárneho, srdcového a renálneho zlyhania, s rozvojom diseminovanej intravaskulárnej koagulácie, ulceráciou sliznice tráviaceho traktu a gastrointestinálnym krvácaním.

7. Sepsa.

8. Infekčno-alergická myokarditída.

9. Intoxikačné psychózy.

10 . Infekčne toxická oblička.

Je tiež možné vyvinúť toxickú hepatitídu, infekčnú endokarditídu, perikarditídu, meningitídu alebo meningoencefalitídu.

Dátum pridania: 2015-09-18 | Zobrazenia: 1778 | porušenie autorských práv

| | | | | | | 8 | | |

Diagnóza zápalu pľúc je potrebná na včasné zistenie zápalu pľúc a liečbu tejto hroznej choroby. Diagnostika tiež pomáha overiť presnosť diagnózy lekára, identifikovať príčiny ochorenia a určiť závažnosť zápalu.

Diagnostický koncept

Diagnostika pneumónie zahŕňa diferenciálnu (rozlišujúcu) diagnostiku s inými pľúcnymi patológiami, vizuálne vyšetrenie pacienta, počúvanie (auskultácia), poklepanie (perkusie), rádiografiu, laboratórnu a radiačnú diagnostiku, počítačovú tomografiu, spirografiu.

Lekár najskôr odoberie anamnézu (anamnézu začiatku ochorenia a jeho priebeh), kde zaznamená údaje o nedávnych prechladnutiach, sprievodných chronických ochoreniach, vyšetrí kožu, hrudník a medzirebrové priestory, zhodnotí celkový stav pacienta a predpíše množstvo testov.

Dobrý špecialista dokáže diagnostikovať zápal pľúc na základe údajov z vyšetrenia a počúvania dýchacích orgánov, ale na predpísanie jasného liečebného režimu choroby používa potvrdzujúce metódy.

Počúvanie pľúc

Auskultácia pri pneumónii je založená na počúvaní dýchacích orgánov pomocou fonendoskopov a stetoskopov.

To, že pacient má zápal pľúc počas auskultácie, môžete pochopiť podľa nasledujúcich príznakov:

1. Je počuť jemné bublinkové vlhké zvuky.
2. Bronchiálne dýchanie (bronchofónia) a oslabenie a skrátenie pľúcneho zvuku je zreteľne počuteľné.
3. Je možné počuť inšpiračný krepitus pneumónie - jeho jasný znak (špecifický zvuk v okamihu výdychu).

Neprítomnosť sipotu v pľúcach naznačuje, že neexistuje zápal pľúc.

Počúvanie pľúc sa musí robiť správne:

1. Hrudník a chrbát pacienta sú odhalené, aby spodná bielizeň nezasahovala do diferenciácie zvukov zbytočným hlukom.
2. Ak majú muži veľa vlasov, nemali by sa navlhčiť studenou vodou alebo mastným krémom, aby trenie stetoskopu na vlasoch nezasahovalo do ucha.
3. Počúvanie by sa malo vykonávať v tichosti a pri izbovej teplote, pretože kontrakcia svalov v dôsledku okolitého chladu môže simulovať iné zvuky.
4. Rúrka by mala tesne a bezbolestne priliehať k pokožke pacienta s fixáciou prstov, aby nevytvárala zbytočný hluk.
5. Auskultácia musí nevyhnutne porovnávať symetrické oblasti dýchacích orgánov.
6. Počúvanie začína od vrcholu pľúc a po bočných a zadných častiach.

Perkusia (ťukanie) je fyzikálna metóda založená na špeciálnom poklepaní okrajov pľúc údermi prstov, pričom výsledné zvuky vyhodnotí lekár.

Táto metóda umožňuje určiť patológiu pľúc a pleurálnej dutiny porovnaním perkusných zvukov v rovnakých oblastiach a určiť veľkosť a tvar orgánu. Metóda je založená na znalostiach o povahe zvukov, ktoré sa bežne vyskytujú.

Príklad: na začiatku a na konci lobárnej pneumónie je počuť tupý bubienkový zvuk.

Správny úder spočíva v aplikácii dvoch tupých úderov prstami v krátkych časových intervaloch na hrudník, aby sa zistila poloha pľúcneho poľa a ich vzdušnosť. Pri pneumónii sú husté (najmä pri lobárnej pneumónii).

Perkusie na zápal pľúc sa považujú za najlepšiu diagnostickú metódu pre deti všetkých vekových skupín.

röntgen

Toto je hlavná a najinformatívnejšia metóda diagnostiky pneumónie, založená na použití špeciálnych lúčov. Röntgen vám umožňuje sledovať dýchací systém počas terapie a posúdiť jeho účinnosť.

Röntgen sa vykonáva v troch projekciách: rovný, bočný (vpravo alebo vľavo) a v jednom zo šikmých. Fotografia musí byť jasná. Zmeny v röntgenových snímkach v dôsledku zápalu sa vyskytujú do tretieho dňa choroby. Skoré röntgenové lúče ukazujú zvýšený pľúcny vzor, ​​ktorý sa vyskytuje aj pri iných ochoreniach.

RTG odhalí zväčšené lymfatické uzliny mediastína, charakterizuje tiene, ktoré sa objavili, ukáže, ako sa pri zápale deformoval koreň priedušiek, odhalí hilovú infiltráciu, samotné ohnisko zápalu.Röntgenové snímky sa opakujú mesiac po terapii na vyhodnotenie jeho účinnosť.

Röntgenová diagnostika pneumónie ukazuje nasledovné:

• fokálne, lobárne alebo segmentové stmavnutie;
• deformácia vzoru pľúcneho tkaniva;
• posilnenie koreňa pľúc a lymfadenitída;
• zápalové procesy v pohrudnici;
• viditeľný exsudát.

Na fotografiách sú ohniská zápalu reprezentované stmavnutím tkanív rôznej hustoty a distribúcie. Existuje stmavenie ohniska, poly-segmentové stmavenie, medzisúčet a celkové.

Obmedzená infiltrácia nepresahuje segmentové oddelenie. Medzisúčet ohniska sa zistí, keď je zapálený jeden alebo dva laloky pľúc. Takéto znaky sú charakteristické pre lobárny zápal a komplikácie.

Ak infiltrát na röntgenovom filme nezmizne do 7 dní, znamená to vírusovú pneumóniu.

Vzor sa objavuje v dôsledku zvýšeného krvného zásobenia a zníženej kapacity pľúc. Röntgenový obraz vyzerá ako mriežka, ale iba v mieste ohniska. Keď sa zvýši vzdušnosť, polia pľúc na obrázku sú priehľadné.

Röntgenové vyšetrenie zápalu pľúc počas zotavovania sa vyznačuje tým, že:

• intenzita tmavnutia klesá;
• veľkosť tieňa sa znižuje;
• koreň pľúc sa rozširuje;
• pľúcny vzor je obohatený (na celom povrchu pľúc sa objavuje veľa malých prvkov).

Koreň sa potom môže rozširovať niekoľko mesiacov za sebou, kým sa pľúcne tkanivo úplne neobnoví.

Laboratórna diagnostika

Laboratórna diagnostika pneumónie pozostáva z rôznych štúdií krvi, spúta, výplachu priedušiek, pleurálnej tekutiny, moču, použitia imunologických testov na koži na identifikáciu alergénov na antibakteriálne lieky atď.

Metódy laboratórnej diagnostiky pneumónie:

1. Klinické krvné testy ukazujú známky pneumónie vo forme strednej alebo zvýšenej leukocytózy, zrýchlenej ESR, posunu nárastu neutrofilného vzorca doľava, s patologickou zrnitosťou.
2. Biochémia krvi je štúdium C-reaktívneho proteínu pri pneumónii (s poruchami metabolizmu proteínov), glykemickej hladine, raste globulínov, nízkej hladine sérovej aktivity, pečeňových enzýmoch (ALT, AST) atď. Predpisuje sa pri určovaní patologických procesov, sprievodných ochorení, ktoré komplikujú liečbu zápal pľúc.
3. Mikrobiológia vzoriek krvi sa používa na kultiváciu mikróbov na kultivačných médiách u pacientov, ktorí vyžadujú hospitalizáciu na jednotke intenzívnej starostlivosti.
4. Krvná sérológia sa používa pri diagnostike vírusov, ako sú mykoplazmy, chlamýdie a legionely. Predpísané, keď existuje podozrenie na atypický zápal pľúc.
5. Imunologický indikátor je charakterizovaný miernym poklesom T - lymfocytov a zvýšením ich aktivity (Ig G) a znížením (Ig A) (s mykoplazmatickou pneumóniou).
6. Zrážanlivosť krvi sa určuje testami, ktoré odrážajú proces v pľúcnom tkanive, aby sa zabránilo krvácaniu, trombóze a arteriálnej embólii.
7. Vyšetruje sa spútum a výplachy priedušiek: bakterioskopiou Gramovo zafarbených náterov, laboratórnym testovaním kultúr a zisťuje sa citlivosť na antibakteriálne liečivá. Mikrobiológia sa robí vtedy, keď sa účinok antibiotickej liečby neprejaví počas prvých siedmich dní po stanovení diagnózy.
8. Vyšetrenia spúta nám umožňujú zistiť povahu patologického procesu. Počet a farba naznačujú hnisavé procesy v pľúcach a prítomnosť komplikácií. Pri zápale pľúc je hlien hlienovitý, hnisavý, zmiešaný s krvou - hrdzavý. Konzistencia je viskózna alebo lepkavá (s lobárnym zápalom), tekutá (so začínajúcim pľúcnym edémom). Zápach – pri zápale pľúc je bez zápachu. Ak je prítomný zápach, nastali komplikácie vo forme abscesov a gangrény. Pozrite sa na zloženie a zrazeniny. V spúte sú vždy leukocyty.
9. Preskúmajte spúta na prítomnosť húb a iných mikroorganizmov - vykonajte kultúry spúta a identifikujte ich, ako aj zistite ich citlivosť na antibiotiká
10. Pleurálna punkcia sa používa, keď je potrebné odstrániť tekutinu alebo vzduch z pleurálnej dutiny, ako aj zaviesť terapeutické činidlá do pleury na zápal pohrudnice, ktorý sa vyskytuje ako komplikácia pneumónie. Pleurálna tekutina sa vyšetruje cytologicky, hodnotí sa fyzikálne, chemicky, mikroskopicky v natívnych a zafarbených preparátoch.
11. Stanovenie arteriálnych krvných plynov sa používa u pacientov s príznakmi respiračného zlyhania.
12. Pri zistení legionelly, ktorá často spôsobuje smrť pacientov, sa predpisuje všeobecný test moču a dodatočná expresná metóda.
13. Bakteriológia krvi sa robí v prítomnosti patologického procesu. Pomáha upraviť liečbu v nemocničnom prostredí.

Radiačná diagnostika

Radiačná diagnostika zápalu pľúc má veľký význam pri správnej diagnostike a určení zdroja zápalu a pozostáva z množstva metód využívajúcich pôsobenie lúčov.

Radiačné diagnostické metódy pre pneumóniu zahŕňajú:

1. Prieskum rádiografického vyšetrenia dýchacích orgánov v dvoch projekciách. Moderné technológie vystavenia röntgenovému žiareniu sú významné a neškodné.
2. Počítačová tomografia (CT) pľúc. Táto metóda vám umožňuje detailne zobraziť snímky lézií, ktoré sa nachádzajú v hĺbke, a určiť zmeny.
3. Ultrazvukové vyšetrenie (ultrazvuk) umožňuje posúdiť stav pleury a jej dutiny s exsudátom a zápalom. Na objasnenie celej charakteristiky pľúcnych procesov je predpísaný ultrazvuk.

Radiačná diagnostika je potrebná na stanovenie veľkosti pľúcnych zmien a postupnosti vyvíjajúceho sa zápalového procesu v pľúcnych lalokoch.

Radiačná diagnostika nie je predpísaná tehotným ženám!

CT pľúc

Tomogram pľúcneho tkaniva je predpísaný, keď je pacient podozrivý zo zápalu v koreni, aby sa dôkladne vyšetrilo pľúcne tkanivo počas pneumónie. CT odhalí zmeny nielen v parenchýme pod rôznymi uhlami, ale aj v mediastíne. Počítač zmení kontrastnú štúdiu na prierezový obraz, ktorý sa rekonštruuje na obrazovke monitora alebo diafilme v niekoľkých režimoch.

CT vyšetrenie na zápal pľúc vám umožňuje získať obraz vrstvy po vrstve s úrovňou koreňov pľúc. Tu lúč pulzného röntgenového žiarenia prechádza vrstvou pľúcneho tkaniva.

Tomografia pľúc sa vykonáva pri nízkej intenzite röntgenových snímok pľúc, kedy je potrebné rozlíšiť niekoľko typov patológií dýchacieho systému, s podrobným zaostrením danej vrstvy, stacionárne vo vzťahu k rtg filmu počas celého trvania procedúry.

CT pomáha rozpoznať ložiskové zmeny a rozpad pľúcneho tkaniva a má tieto výhody: vyššiu citlivosť (ako röntgen), bezpečnosť, bezbolestnosť, účinnosť a vysokú presnosť (dosahuje 94 %), čo umožňuje predchádzať komplikáciám. Ale skoré štádiá zápalu pľúc znižujú jeho presnosť. CT prístroje dokážu výrazne znížiť radiačnú dávku zákroku.

Spirografia je záznam zaznamenávania zmien pľúcnych objemov pomocou grafickej metódy pri pohyboch pri dýchaní na získanie indikátora, ktorý popisuje pľúcnu ventiláciu pomocou špeciálnych prístrojov – spirografov.

Táto metóda popisuje vzdušnosť objemov a kapacity (charakteristiky elasticity a natiahnutia dýchacích orgánov), ako aj dynamiku ukazovateľa na určenie množstva vzduchu prechádzajúceho pľúcnym tkanivom pri nádychu a výdychu za danú časovú jednotku. Indikátory sú určené režimom tichého dýchania a núteným dýchaním na identifikáciu bronchiálno-pľúcnej obštrukcie.

Spirografia na pneumóniu je indikovaná v nasledujúcich prípadoch:

1. Keď je potrebné určiť typ a stupeň pľúcnej insuficiencie, as počiatočnými príznakmi.
2. Keď potrebujete monitorovaciu analýzu všetkých ukazovateľov ventilačnej kapacity dýchacieho systému a určenie stupňa rýchlosti ochorenia.
3. Aby bolo možné odlíšiť pľúcne a srdcové zlyhanie.

Spirografické údaje sú znázornené vo forme krivky: najprv počas tichého dýchania - potom počas hlbokého dýchania - potom manévre s najhlbším nádychom a potom s rýchlym a dlhým (6 s) výdychom s určením nútenej vitálnej kapacity pľúc (FVC). Potom sa zaznamená maximálna ventilácia pľúc počas 1 minúty. Existujú všeobecne akceptované štandardy pre objem FVC. Používajú sa na určenie odchýlok a meranie priechodnosti priedušnice a priedušiek pri zápale pľúc.

Ak chcete rozpoznať zápal pľúc pomocou všetkých diagnostických metód, musíte sa poradiť s lekárom včas, pretože medicína má veľa prostriedkov na diagnostiku zápalu pľúc, aby sa zabránilo vzniku závažných komplikácií.

Diagnóza pneumónie je založená na identifikácii 5 najjednoduchších a najinformatívnejších klinických, laboratórnych a inštrumentálnych príznakov, ktoré sa nazývajú „zlatý štandard“ diagnózy:

1. Akútny nástup ochorenia sprevádzaný zvýšením telesnej teploty nad 38 C.
2. Náhly výskyt alebo znateľné zosilnenie kašľa s tvorbou spúta prevažne purulentnej a/alebo hemoragickej povahy.
3. Výskyt predtým chýbajúcej lokálnej tuposti (skrátenia) perkusného zvuku a auskultačných javov opísaných vyššie, charakteristické pre lobárny (lobárny) alebo fokálny zápal pľúc (znížené dýchanie, bronchiálne dýchanie, krepitus, vlhké jemné bublinkové zvuky, hluk po pleurálnom trení).
4. Leukocytóza alebo (menej často) leukopénia v kombinácii s neutrofilným posunom.
5. Röntgenové príznaky zápalu pľúc - fokálne zápalové infiltráty v pľúcach, ktoré predtým neboli zistené.

Moderné prístupy k etiotropnej liečbe pacientov s pneumóniou však vyžadujú množstvo ďalších laboratórnych a inštrumentálnych vyšetrení za účelom možnej identifikácie patogénu, diferenciálnej diagnostiky poškodenia pľúc, zhodnotenia funkčného stavu dýchacieho systému a včasnej diagnostiky ochorenia. komplikácie choroby. Na tento účel sa okrem röntgenového vyšetrenia hrudníka, všeobecných a biochemických krvných testov poskytujú tieto dodatočné štúdie:

• vyšetrenie spúta (mikroskopia zafarbeného preparátu a kultúry na identifikáciu patogénu);
• hodnotenie funkcie vonkajšieho dýchania;
• štúdium krvných plynov a saturácie arteriálnej krvi kyslíkom (v prípadoch
• ťažká pneumónia, ktorá je predmetom liečby na JIS;
• opakované krvné testy „na sterilitu“ (ak existuje podozrenie na bakteriémiu a sepsu);
• Röntgenová počítačová tomografia (ak je tradičné röntgenové vyšetrenie nedostatočne informatívne);
• pleurálna punkcia (ak je výpotok) a niektoré ďalšie.

Výber každej z týchto metód je individuálny a mal by byť založený na analýze charakteristík klinického obrazu ochorenia a účinnosti diagnostiky, diferenciálnej diagnostiky a liečby.

Röntgenová diagnostika pneumónie

V diagnostike pneumónie sú rozhodujúce röntgenové vyšetrovacie metódy. V súčasnosti klinika široko používa také metódy, ako je fluoroskopia a rádiografia hrudníka, tomografia a počítačová tomografia. Praktický lekár musí dobre rozumieť schopnostiam týchto metód, aby správne vybral tie najinformatívnejšie v každom konkrétnom prípade ochorenia a ak je to možné, znížil dávku žiarenia pacientovi.

röntgen

Treba mať na pamäti, že jedna z najdostupnejších a najbežnejších metód röntgenového vyšetrenia - röntgen hrudníka - má množstvo významných nevýhod, a to:

1. sa vyznačuje určitou subjektivitou pri interpretácii röntgenového obrazu,
2. neumožňuje objektívne porovnávať rádiologické údaje získané počas opakovaných štúdií a
3. sprevádzané veľkou radiačnou záťažou pacienta a zdravotníckeho personálu.

Rozsah aplikácie fluoroskopickej metódy v klinickej praxi by sa preto mal zrejme obmedziť na štúdium hrudných orgánov v procese ich pohybu (napríklad štúdium pohyblivosti bránice, charakter pohybov bránice). srdca pri jeho kontrakcii a pod.) a objasnenie topografie patologických zmien v pľúcach pri použití rôznych polôh pacienta.

Rádiografia

Hlavnou metódou röntgenového vyšetrenia dýchacích orgánov je rádiografia v dvoch projekciách - čelnej a laterálnej, ktorá umožňuje získať objektívne a zdokumentované informácie o stave hrudných orgánov. V tomto prípade je potrebné, ak je to možné, zachytiť nielen povahu patologického procesu, ale aj presne určiť jeho lokalizáciu, zodpovedajúcu projekcii konkrétneho laloku pľúcnych a pľúcnych segmentov.

Röntgenová diagnostika pneumónie je založená na výsledkoch štúdie pľúcnych polí vrátane hodnotenia:

• znaky pľúcneho vzoru;
• stav koreňov pľúc;
• prítomnosť rozsiahleho alebo obmedzeného stmavnutia pľúcnych polí (zhutnenie pľúcneho tkaniva);
• prítomnosť obmedzeného alebo difúzneho čistenia pľúcneho tkaniva (zvýšená vzdušnosť).

Veľký význam má aj posúdenie stavu kostry hrudníka a určenie polohy bránice.

Korene pľúc, ktoré sa nachádzajú v strednej zóne pľúcnych polí medzi prednými koncami II a IV rebier, sú tvorené tieňmi vetiev pľúcnej tepny a pľúcnych žíl, ako aj veľkých priedušiek. V závislosti od ich umiestnenia vzhľadom na rovinu obrazovky sú prezentované na röntgenovom snímku vo forme rozvetvených pruhov alebo jasných okrúhlych alebo oválnych útvarov. Tiene ciev, ktoré tvoria koreň pľúc, pokračujú za ním v pľúcnych poliach a vytvárajú pľúcny vzor. Normálne je dobre viditeľná v centrálnej koreňovej zóne a na periférii je reprezentovaná len niekoľkými veľmi malými cievnymi vetvami.

Nižšie je uvedený stručný popis röntgenového obrazu charakteristického pre dva klinické a morfologické varianty pneumónie (lobárna a fokálna), ako aj niektoré znaky röntgenových zmien pri pneumónii rôznej etiológie.

Tomografia

Tomografia je dodatočná metóda röntgenového vyšetrenia orgánov „vrstva po vrstve“, ktorá sa používa u pacientov s pneumóniou na podrobnejšie štúdium pľúcneho vzoru, povahy patologického procesu v pľúcnom parenchýme a interstíciu, stav tracheobronchiálneho stromu, koreňov pľúc, mediastína atď.

Princíp metódy spočíva v tom, že v dôsledku synchrónneho pohybu röntgenovej trubice a filmovej kazety v opačnom smere sa na filme získa pomerne jasný obraz iba tých častí orgánu (jeho „vrstiev“). ktoré sú umiestnené na úrovni stredu, alebo osi otáčania trubice a kazety. Všetky ostatné detaily („slon“) nachádzajúce sa mimo tejto roviny sa zdajú byť „rozmazané“, ich obraz je rozmazaný.

Na získanie viacvrstvového obrazu sa používajú špeciálne kazety, v ktorých je niekoľko filmov umiestnených v požadovanej vzdialenosti od seba. Častejšie sa využíva takzvaná pozdĺžna tomografia, kedy sú vybrané vrstvy v pozdĺžnom smere. „Uhol výkyvu“ trubice (a kazety) je zvyčajne 30-45°. Táto metóda sa používa na štúdium pľúcnych ciev. Na vyhodnotenie aorty, pľúcnej tepny, dolnej a hornej dutej žily je lepšie použiť priečnu tomografiu.

Vo všetkých prípadoch sa výber hĺbky tomografického vyšetrenia, expozičnej hodnoty, uhla výkyvu a iných technických parametrov vyšetrenia vykonáva až po analýze predtým zhotoveného röntgenového obrazu.

Pri ochoreniach dýchacieho systému sa tomografia používa na objasnenie povahy a jednotlivých detailov patologického procesu v pľúcach, ako aj na posúdenie morfologických zmien v priedušnici, prieduškách, lymfatických uzlinách, cievach atď. Táto metóda je obzvlášť dôležitá pri štúdiu pacientov, ktorí majú podozrenie na nádorový proces v pľúcach, prieduškách a pohrudnici.

Program vyšetrenia na podozrenie na zápal pľúc

Podľa konsenzu Ruského kongresu pulmonológov (1995) sa pre pneumóniu odporúča nasledujúci objem výskumu.

1. Štúdie požadované pre všetkých pacientov
   • klinické vyšetrenie pacientov;
   • Klinický krvný test;
   • rádiografia pľúc v dvoch projekciách;
   • bakterioskopia spúta, farbené podľa Grama;
   • kultivácia spúta s kvantitatívnym hodnotením flóry a stanovením jej citlivosti na antibiotiká;
   • všeobecný rozbor moču.
2. Štúdie vykonané podľa indikácií
   • štúdium funkcie vonkajšieho dýchania v prípade porúch ventilácie;
   • štúdium krvných plynov a acidobázickej rovnováhy u ťažko chorých pacientov s respiračným zlyhaním;
   • pleurálna punkcia, po ktorej nasleduje vyšetrenie pleurálnej tekutiny u pacientov s prítomnosťou tekutiny v pleurálnej dutine;
   • tomografia pľúc, ak existuje podozrenie na deštrukciu pľúcneho tkaniva alebo pľúcneho nádoru;
   • sérologické testy (detekcia protilátok proti patogénu) - na atypickú pneumóniu;
   • biochemický krvný test na ťažkú ​​pneumóniu u ľudí starších ako 60 rokov;
   • fibrobronchoskopia - ak je podozrenie na nádor, s hemoptýzou, s predĺženým priebehom pneumónie;
   • štúdium imunologického stavu - v prípade dlhotrvajúcej pneumónie a u osôb s príznakmi imunodeficiencie;
   • Scintigrafia pľúc – pri podozrení na PE.

Röntgenové príznaky lobárnej pneumónie

Fáza prílivu

Najskoršou rádiologickou zmenou, ku ktorej dochádza v prvý deň lobárnej pneumónie (štádium návalu horúčavy), je zvýšenie pľúcneho vzoru v postihnutom laloku, spôsobené zvýšeným prívodom krvi do pľúcnych ciev, ako aj zápalový edém pľúc tkaniva. Počas štádia prílivu a odlivu teda dochádza k zvýšeniu vaskulárnej aj intersticiálnej zložky pľúcneho vzoru.

Na postihnutej strane dochádza aj k miernemu rozšíreniu koreňa pľúc, jeho štruktúra sa stáva menej výraznou. V tomto prípade sa priehľadnosť pľúcneho poľa prakticky nemení alebo mierne klesá.

Ak sa ohnisko vyvíjajúcej sa lobárnej pneumónie nachádza v dolnom laloku, pozoruje sa zníženie pohyblivosti zodpovedajúcej kupoly bránice.

Štádium hepatizácie

Štádium hepatizácie je charakterizované objavením sa intenzívneho homogénneho stmavnutia, ktoré zodpovedá projekcii postihnutého laloku pľúc, 2. až 3. deň od začiatku ochorenia. Intenzita tieňa je výraznejšia na periférii. Veľkosť postihnutého laloku je mierne zväčšená alebo nezmenená; zníženie objemu laloku sa pozoruje pomerne zriedkavo. Na postihnutej strane dochádza k rozšíreniu koreňa pľúc, koreň sa stáva neštrukturálnym. Pleura je zhutnená. Lumen veľkých priedušiek zostáva počas lobárnej pneumónie voľný.

Fáza rozlíšenia

Štádium rozlíšenia je charakterizované postupným znižovaním intenzity tieňa a jeho fragmentáciou. Pri nekomplikovanej pneumónii nastáva úplná resorpcia infiltrátu po 2,5-3 týždňoch. V iných prípadoch v mieste postihnutého laloku zostáva zvýšenie pľúcneho vzoru s oblasťami jeho deformácie, čo je röntgenový znak pneumofibrózy. Súčasne zostáva mierne zhutnenie pleury.

Röntgenové príznaky fokálnej pneumónie

Fokálna bronchopneumónia je charakterizovaná infiltráciou alveolárneho a intersticiálneho tkaniva a zapojením pľúcneho koreňa na postihnutej strane do zápalového procesu. V počiatočných štádiách ochorenia dochádza k lokálnemu zvýšeniu pľúcneho vzoru a miernemu rozšíreniu pľúcneho koreňa. Po určitom čase sa v pľúcnom poli začnú objavovať relatívne malé (od 0,3 do 1,5 cm v priemere) a tvarovo rôznorodé ložiská infiltrácie (stmavnutie). Vyznačujú sa multiplicitou, rôznymi veľkosťami, nízkou intenzitou tieňa, rozmazanými obrysmi a spravidla sú sprevádzané zosilnením pľúcneho vzoru. Korene pľúc sa rozširujú, majú malú štruktúru, s nejasnými obrysmi.

Často sa nachádzajú mierne zväčšené peribronchiálne lymfatické uzliny. Existuje tiež obmedzenie pohyblivosti bránovej kupoly.

V nekomplikovaných prípadoch sa pod vplyvom protizápalovej liečby zvyčajne pozoruje pozitívna dynamika röntgenového obrazu a po 1,5-2 týždňoch sa pľúcne infiltráty upravia. Niekedy môže byť bronchopneumónia komplikovaná reaktívnou pleurézou alebo deštrukciou pľúcneho tkaniva.

Röntgenové príznaky stafylokokovej pneumónie

RTG obraz stafylokokovej pneumónie sa odlišuje prítomnosťou viacerých zápalových infiltrátov lokalizovaných najčastejšie v oboch pľúcach, zápalové infiltráty často splývajú. Existuje tendencia k ich rozpadu s tvorbou obmedzeného prejasnenia s horizontálnou hladinou kvapaliny na pozadí tieňov. Pri „bulóznej forme“ zápalu pľúc môžu na niektorých miestach dutiny bez stopy zmiznúť a na iných sa objaviť. V pleurálnej dutine sa často vyskytuje výpotok.

Po odznení stafylokokovej pneumónie dlhodobo pretrváva zosilnenie pľúcneho vzoru a v niektorých prípadoch sa vytvárajú oblasti pneumosklerózy, na mieste dutín zostávajú cysty a zostáva zhutnenie pleurálnych listov (úväzov).

Röntgenové príznaky zápalu pľúc spôsobeného Klebsiellou

Znakom Friedlanderovej pneumónie spôsobenej Klebsiellou je rozsah poškodenia pľúcneho tkaniva, ktorý sa röntgenologicky prejavuje od prvých dní ochorenia. Viaceré veľké alebo menšie zápalové infiltráty sa rýchlo navzájom spájajú a zachytávajú veľké oblasti pľúc, čo často zodpovedá projekcii celého pľúcneho laloku („pseudolobarová“ pneumónia). Pomerne rýchlo sa v infiltráte objavia viaceré rozpadové dutiny, ktoré majú tiež tendenciu splývať a vytvárať veľké dutiny s horizontálnou hladinou kvapaliny. Často je choroba komplikovaná vývojom exsudatívnej pleurisy.

Priebeh pneumónie Friedlander je dlhý (až 2-3 mesiace). Po zotavení spravidla zostávajú oblasti ťažkej pneumosklerózy a karnifikácie pľúc. Často sa tvorí bronchiektázia a pleurálna dutina je čiastočne obliterovaná.

Röntgenové príznaky pneumónie spôsobené intracelulárnymi patogénmi

Pri legionelovej pneumónii sú rádiologické zmeny rôzne. Najčastejšie sa zisťujú viaceré infiltráty v oboch pľúcach, ktoré sa neskôr spájajú do rozsiahleho lobárneho stmavnutia. Rozpad tkaniva a tvorba abscesov sú pomerne zriedkavé. K resorpcii infiltrátov a normalizácii RTG obrazu pri nekomplikovanom priebehu ochorenia dochádza po 8-10 týždňoch.

Pri mykoplazmatickej pneumónii môžu röntgenové snímky odhaliť iba lokálne zvýraznenie a deformáciu pľúcneho vzoru, čo odráža infiltráciu intersticiálneho tkaniva. U niektorých pacientov sa v tomto foyer objavujú fokálne tiene nízkej intenzity, ktoré majú tendenciu splývať. Normalizácia röntgenového obrazu nastáva po 2-4 týždňoch.

Pri chlamýdiovej pneumónii sa na začiatku určuje aj fokálne zosilnenie a deformácia pľúcneho vzoru, expanzia koreňa pľúc a reakcia pleury vo forme jej zhutnenia. V budúcnosti sa na tomto pozadí môžu objaviť početné zápalové ohniská, nízkej intenzity, s nejasnými kontúrami. Po ich vymiznutí počas liečby zostáva dlhotrvajúci nárast pľúcneho vzoru a niekedy je viditeľná diskovitá atelektáza. Normalizácia röntgenového obrazu nastáva po 3-5 týždňoch.

Počítačová tomografia na zápal pľúc

Počítačová tomografia (CT) je vysoko informatívna metóda RTG vyšetrenia pacienta, ktorá sa v klinickej praxi čoraz viac rozširuje. Metóda sa vyznačuje vysokým rozlíšením, ktoré umožňuje vizualizáciu lézií do veľkosti 1-2 mm, schopnosťou získať kvantitatívne informácie o hustote tkaniva a pohodlnosťou prezentácie röntgenového obrazu vo forme tenkého (do 1 mm ) sekvenčné priečne alebo pozdĺžne „rezy“ skúmanými orgánmi.

Presvietenie každej vrstvy tkaniva prebieha v pulznom režime pomocou röntgenovej trubice so štrbinovým kolimátorom, ktorý sa otáča okolo pozdĺžnej osi tela pacienta. Počet takýchto prenosov pod rôznymi uhlami dosahuje 360 ​​alebo 720. Pri každom prechode röntgenového žiarenia vrstvou tkaniva dochádza k útlmu žiarenia v závislosti od hustoty jednotlivých štruktúr skúmanej vrstvy. Stupeň útlmu röntgenového žiarenia meria veľké množstvo špeciálnych, vysoko citlivých detektorov, po ktorých sú všetky prijaté informácie spracované vysokorýchlostným počítačom. V dôsledku toho sa získa obraz rezu orgánu, v ktorom jas každého súradnicového bodu zodpovedá hustote tkaniva. Analýza obrazu sa vykonáva automaticky pomocou počítača a špeciálnych programov a vizuálne.

V závislosti od konkrétnych cieľov štúdie a povahy patologického procesu v pľúcach si operátor môže zvoliť hrúbku axiálnych rezov a smer tomografie, ako aj jeden z troch režimov štúdie.

1. Kontinuálne CT, keď sa postupne získavajú snímky všetkých častí orgánu. Táto metóda tomografie umožňuje získať maximum informácií o morfologických zmenách, ale vyznačuje sa vysokou radiačnou záťažou a nákladmi na štúdiu.
2. Diskrétne CT s daným relatívne veľkým intervalom medzi rezmi, čo výrazne znižuje dávku žiarenia, ale vedie k strate niektorých informácií.
3. Cielené CT zahŕňa dôkladné vyšetrenie jednej alebo viacerých oblastí orgánu záujmu lekára, zvyčajne v oblasti predtým identifikovanej patologickej formácie.

Kontinuálne CT pľúc umožňuje získať maximum informácií o patologických zmenách v orgáne a je indikované predovšetkým pri volumetrických procesoch v pľúcach, kedy nemožno vylúčiť prítomnosť rakoviny pľúc alebo metastatického poškodenia orgánov. V týchto prípadoch CT umožňuje podrobne študovať štruktúru a veľkosť samotného nádoru a objasniť prítomnosť metastatických lézií pleury, mediastinálnych lymfatických uzlín, koreňov pľúc a retroperitoneálneho priestoru (s CT brušnej dutiny a retroperitoneálny priestor).

Diskrétne CT je skôr indikované pri difúznych patologických procesoch v pľúcach (pyeumokonióza, alveolitída, chronická bronchitída a pod.), kedy sa predpokladá chirurgická liečba.

Cielené CT sa používa najmä u pacientov so stanovenou diagnózou a zisteným charakterom patologického procesu, napríklad na objasnenie obrysu lézie zaberajúcej priestor, prítomnosti nekrózy v nej, stavu okolitého pľúcneho tkaniva atď. .

Počítačová tomografia má oproti konvenčnému röntgenovému vyšetreniu významné výhody, pretože umožňuje odhaliť jemnejšie detaily patologického procesu. Preto sú indikácie na použitie CT metódy v klinickej praxi v zásade dosť široké. Jediným významným faktorom limitujúcim použitie metódy je jej vysoká cena a nízka dostupnosť pre niektoré zdravotnícke zariadenia. S prihliadnutím na to možno súhlasiť s názorom viacerých výskumníkov, že „najčastejšie indikácie na CT pľúc vznikajú v prípadoch, keď informačný obsah klasického röntgenového vyšetrenia nepostačuje na stanovenie definitívnej diagnózy a Výsledky CT môžu ovplyvniť taktiku liečby.“

U pacientov s pneumóniou je potreba CT asi 10 %. CT vyšetrenie odhalí infiltratívne zmeny v pľúcach v skorších štádiách ochorenia.

Všeobecný klinický krvný test na pneumóniu

Všeobecný klinický krvný test je súčasťou povinného plánu vyšetrení pre všetkých hospitalizovaných a ambulantných pacientov s pneumóniou. Najväčšou diagnostickou hodnotou je počítanie počtu leukocytov, stanovenie leukocytového vzorca a ESR.

Počet bielych krviniek

Normálne je celkový počet leukocytov (4,0-8,8) x 109 /l.

Leukocytóza je charakteristická pre väčšinu pacientov s bakteriálnou pneumóniou indikuje zrýchlenie dozrievania leukocytov v krvotvorných orgánoch pod vplyvom početných prírodných stimulátorov leukopoézy: fyzikálne a chemické zápalové faktory, vrátane zápalových mediátorov, produkty rozpadu tkaniva, hypoxémia, tvorené imunitné komplexy, niektoré toxické látky, zvýšené funkcie hypofýzno-nadobličkového systému, ktorý riadi proces dozrievania leukocytov a iné. Väčšina z týchto faktorov sú prirodzené signály na aktiváciu ochranných funkcií leukocytov.

Leukocytóza u pacientov s pneumóniou vo väčšine prípadov odráža uspokojivú reaktivitu hematopoetického systému kostnej drene v reakcii na pôsobenie vonkajších a vnútorných stimulátorov leukopoézy. Zároveň je leukocytóza pomerne citlivým markerom závažnosti zápalového procesu v pľúcach

Zároveň by sa malo pamätať na to, že pri pneumónii spôsobenej chlamýdiami je vo väčšine prípadov mierna leukopénia (pokles počtu leukocytov menej ako 4,0 x 10 ° / l). Pri mykoplazmatickej pneumónii zostáva celkový počet leukocytov zvyčajne normálny (asi 8,0 x 109/l), hoci v 10-15% prípadov sa zistí leukocytóza alebo leukopénia. Nakoniec, vírusové infekcie sú zvyčajne sprevádzané zvýšením ESR a normálnym alebo zníženým počtom bielych krviniek (leukopénia).

Vo všetkých ostatných prípadoch bakteriálnej pneumónie spôsobenej pneumokokmi, streptokokmi, stafylokokmi, Haemophilus influenzae, Legionella, Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa atď., Výskyt leukopénie spravidla naznačuje významnú inhibíciu leukopoézy v orgánoch hematopoézy. veľmi nepriaznivé prognostické znamenie. Častejšie sa to pozoruje u starších, vyčerpaných a oslabených pacientov, čo súvisí so znížením imunity a celkovej odolnosti organizmu. Okrem toho je potrebné pripomenúť, že leukopénia môže byť spojená s užívaním niektorých liekov (antibiotiká, cytostatiká, nesteroidné protizápalové lieky atď.) A autoimunitnými procesmi, ktoré komplikujú najmä priebeh zápalu pľúc.

Leukocytóza je charakteristická pre väčšinu pacientov s bakteriálnou pneumóniou. Výnimkou je zápal pľúc spôsobený chlamýdiami a mykoplazmami, ako aj väčšina vírusových infekcií, pri ktorých možno pozorovať stredne závažnú leukopéniu alebo normálny počet bielych krviniek.

Výskyt leukopénie u pacientov s bakteriálnou pneumóniou môže naznačovať významnú inhibíciu leukopoézy a je veľmi nepriaznivým prognostickým znakom, čo naznačuje zníženie imunity a celkovej odolnosti organizmu. Okrem toho sa počas liečby antibiotikami, cytostatikami a nesteroidnými protizápalovými liekmi môže vyvinúť leukopénia.

Vzorec leukocytov

Vzorec leukocytov je percento rôznych typov leukocytov v periférnej krvi. Počet leukocytov sa vykonáva pomocou ponornej mikroskopie zafarbených náterov, zafarbených podľa Romanovského-Giemsa alebo iných metód.

Rozlíšenie rôznych typov leukocytov a počítanie leukocytového vzorca si vyžaduje dobrú znalosť morfologických znakov rôznych leukocytov a všeobecného vzorca hematopoézy. Myeloidnú sériu hematopoézy predstavujú bunky granulocytárnej, megakaryocytovej, monocytovej a erytrocytovej hematopoézy.

Granulocyty sú krvinky, ktorých najcharakteristickejším morfologickým znakom je výrazná zrnitosť cytoplazmy (neutrofilná, eozinofilná alebo bazofilná). Tieto bunky majú spoločného predchodcu a jedinú evolúciu až do štádia promyelocytov, po ktorom dochádza k postupnej diferenciácii granulocytov na neutrofily, eozinofily a bazofily, ktoré sa od seba výrazne líšia svojou štruktúrou a funkciou.

Neutrofily majú bohaté, jemné, prašné granuly ružovofialovej farby. Zrelé eozinofily sa vyznačujú veľkými šarlátovými granulami, ktoré zaberajú celú cytoplazmu („kaviár z lososa chum“). Zrnitosť bazofilov je veľká, heterogénna, tmavofialová alebo čierna.

Mladé nezrelé granulocytové bunky (myeloblastové, promyelocytové, neutrofilné, eozinofilné a bazofilné myelocyty a megamyelocyty) sú väčšie, majú veľké okrúhle alebo mierne konkávne jadro s jemnejšou a jemnejšou kresbou a svetlou farbou. Ich jadrá často obsahujú jadierka (nukleoly).

Zrelé granulocyty (tyčinkové a segmentované) sú menšie, ich jadrá sú tmavšie, vyzerajú ako zakrivené tyčinky alebo jednotlivé segmenty spojené „reťazcom“ jadrovej látky. Jadrá neobsahujú nukleoly.

Bunky monocytového zárodku sa vyznačujú bledomodrou alebo sivastou farbou cytoplazmy, ktorá nemá výraznú zrnitosť, ktorá je charakteristická pre granulocyty. V cytoplazme možno nájsť iba jednotlivé malé azurofilné granuly a vakuoly. V nezrelých bunkách monocytovej série (monoblast, promonocyt) je jadro veľké a zaberá väčšinu bunky. Jadro zrelého monocytu je menšie a má vzhľad motýľa alebo huby, hoci často môže mať dosť bizarné tvary.

Bunky lymfoidného zárodku hematopoézy (lymfoblast, prolymfocyt a lymfocyt) sa vyznačujú veľmi veľkým, okrúhlym, niekedy fazuľovitým jadrom hustej štruktúry, zaberajúcim takmer celú bunku. Modrá alebo svetlomodrá cytoplazma sa nachádza v úzkom pásiku okolo jadra. Nemá špecifickú zrnitosť, a preto sa lymfocyty spolu s monocytmi nazývajú agranulocyty. Normálne, ako je známe, sa v periférnej krvi nachádzajú iba zrelé leukocytové bunky:

• segmentované neutrofily, eozinofily a bazofily;
• pásové neutrofily (niekedy eozinofily);
• monocyty;
• lymfocytov.

Degeneratívne formy leukocytov

Okrem buniek opísaných vyššie pri pneumónii, infekciách a hnisavých zápalových ochoreniach existujú takzvané pregeneratívne formy leukocytov. Najčastejšie identifikované formy sú:

1. Neutrofily s toxickou granuláciou a vakuolizáciou cytoplazmy. Toxická granularita neutrofilov sa vyskytuje v dôsledku koagulácie cytoplazmatického proteínu pod vplyvom infekčného alebo toxického agens. V týchto prípadoch sa okrem malej, jemnej zrnitosti charakteristickej pre neutrofily objavujú v cytoplazme veľké, hrubé, bazofilne zafarbené granuly a vakuoly. Toxická granularita a vakuolizácia cytoplazmy neutrofilov a monocytov sa často vyskytuje pri ťažkej pneumónii, napríklad pri ťažkej pneumokokovej lobárnej pneumónii a iných hnisavých zápalových ochoreniach sprevádzaných ťažkou intoxikáciou.
2. Hypersegmentované neutrofily, ktorých jadro pozostáva zo 6 alebo viacerých segmentov, sa nachádzajú pri anémii z nedostatku B12-folátu, leukémii, ako aj pri niektorých infekciách a hnisavých zápalových ochoreniach, čo odráža takzvaný jadrový posun neutrofilov doprava.
3. Degeneratívne zmeny v lymfocytoch vo forme pyknoticky zmeneného jadra, niekedy s dvojlaločnou štruktúrou a slabým vývojom alebo absenciou cytoplazmy
4. Atypické mononukleárne bunky sú bunky, ktoré kombinujú niektoré morfologické vlastnosti lymfocytov a monocytov: sú väčšie ako obyčajné lymfocyty, ale veľkosťou nedosahujú monocyty, hoci obsahujú jadro monocytov.V morfológii sa lymfocyty podobajú blastovým bunkám a často sa nachádzajú v infekčných mononukleóza.

Interpretácia výsledkov

Vzorec leukocytov u zdravých ľudí

Pri rôznych patologických stavoch vrátane pneumónie sa môžu vyskytnúť:

• zmena vo vzorci leukocytov (zvýšenie alebo zníženie akéhokoľvek typu leukocytov);
• výskyt rôznych degeneratívnych zmien v jadre a cytoplazme zrelých leukocytových buniek (neutrofily, lymfocyty a monocyty);
• výskyt mladých nezrelých leukocytov v periférnej krvi.

Na správnu interpretáciu zmien vo vzorci leukocytov je potrebné vyhodnotiť nielen percentá rôznych typov leukocytov, ale aj ich absolútny obsah v 1 litri krvi. Je to spôsobené tým, že zmeny v percentách jednotlivých typov leukocytov nie vždy zodpovedajú ich skutočnému zvýšeniu alebo zníženiu. Napríklad pri leukopénii spôsobenej znížením počtu neutrofilov môže byť v krvi zistené relatívne zvýšenie percenta lymfocytov a monocytov, zatiaľ čo ich absolútny počet bude v skutočnosti normálny.

Ak spolu s percentuálnym zvýšením alebo znížením jednotlivých typov leukocytov dôjde k zodpovedajúcej zmene ich absolútneho obsahu v 1 litri krvi, hovorí sa o ich absolútnej zmene. Zvýšenie alebo zníženie percenta buniek pri ich normálnom absolútnom obsahu v krvi zodpovedá konceptu relatívnej zmeny.

Uvažujme o diagnostickej hodnote niektorých zmien vo vzorci leukocytov, s ktorými sa najčastejšie stretávame v klinickej praxi, a to aj u pacientov s pneumóniou.

Pri posudzovaní diagnostického a prognostického významu posunu neutrofilov je dôležité určiť percento nezrelých a zrelých foriem neutrofilov. Na tento účel sa vypočíta index jadrového posunu neutrofilov - pomer obsahu myelocytov, metamyelocytov a pásových neutrofilov k segmentovaným.

Index jadrového posunu = myelocyty + metamyelocyty + pás/segment

Normálne je index jadrového posunu 0,05-0,1.

• Posunom krvného obrazu doľava je zvýšenie počtu pásových neutrofilov v periférnej krvi a (menej často) výskyt nezrelých granulocytov (metamyelocyty, myelocyty a dokonca aj jednotlivé myeloblasty) v malom počte, čo naznačuje výrazné podráždenie kostnej drene a zrýchlenie leukopoézy. Index jadrového posunu neutrofilov presahuje 0,1.
• Posunom krvného obrazu doprava je zvýšenie počtu zrelých segmentovaných neutrofilov v periférnej krvi, objavenie sa hypersegmentovaných a zníženie alebo vymiznutie pásových neutrofilov. Index jadrového posunu je menší ako 0,05.

U väčšiny pacientov s pneumóniou, akútnymi infekciami, purulentno-zápalovými a inými ochoreniami sprevádzanými neutrofíliou je posun krvného obrazu doľava limitovaný len zvýšením počtu pásových neutrofilov (hyporegeneratívny jadrový posun), ktoré v kombinácii so stredne ťažkou leukocytózou, zvyčajne naznačuje relatívne miernu infekciu alebo obmedzený hnisavý zápalový proces a dobrú odolnosť tela.

V závažných prípadoch ochorenia a zachovanej odolnosti organizmu dochádza k posunu krvného obrazu na metamyelocyty, myelocyty a (menej často) na myeloblasty (hyperregeneračný jadrový posun doľava), čo je v kombinácii s vysokou leukocytózou a neutrofíliou označená ako leukemoidná reakcia myeloidného typu, pretože sa podobá krvnému vzoru pri myeloidnej leukémii. Tieto zmeny sú zvyčajne sprevádzané hypo- a aneozinofíliou, relatívnou lymfocytopéniou a monocytopéniou.

Neutrofília s degeneratívnym jadrovým posunom doľava, ktorá sa prejavuje nárastom nezrelých foriem neutrofilov a výskytom degeneratívne zmenených segmentovaných neutrofilov v periférnej krvi (toxická granulácia, pyknóza jadier, vakuolizácia cytoplazmy) sa pozoruje aj v r. ťažký zápal pľúc. Hnisavé zápalové ochorenia a endogénne intoxikácie a indikuje inhibíciu funkčnej aktivity kostnej drene.

Neutrofília s výrazným posunom krvného obrazu doľava v kombinácii s miernou leukocytózou alebo leukopéniou spravidla naznačuje závažný priebeh patologického procesu a zlú odolnosť tela. Často sa tento krvný obraz pozoruje u starších a senilných ľudí a u oslabených a vyčerpaných pacientov.

Neutrofília s jadrovým posunom doprava (zvýšenie segmentovaných a hyperpigmentovaných neutrofilov, zníženie alebo vymiznutie pásových neutrofilov) spravidla naznačuje dobrú, primeranú ochrannú reakciu hematopoézy kostnej drene na infekciu alebo zápalový proces a priaznivý priebeh choroby.

Ťažký priebeh mnohých zápalov pľúc, ako aj infekčných, generalizovaných hnisavo-zápalových, degeneratívnych a iných ochorení so zachovanou telesnou rezistenciou je často sprevádzaný výraznou neutrofíliou, leukocytózou a hyperregeneračným posunom krvného obrazu doľava.

Výskyt degeneratívnych foriem neutrofilov v periférnej krvi (toxická granulácia, pyknóza jadier a iné zmeny), ako aj výrazná neutrofília a jadrový posun doľava v kombinácii s miernou leukocytózou alebo leukopéniou vo väčšine prípadov naznačujú inhibíciu funkčnej činnosť kostnej drene, zníženie odolnosti organizmu a sú veľmi nepriaznivými znakmi.

Neutropénia - pokles počtu neutrofilov pod 1,5 x 109 / l - indikuje funkčnú alebo organickú inhibíciu krvotvorby kostnej drene alebo intenzívnu deštrukciu neutrofilov pod vplyvom protilátok proti leukocytom, cirkulujúcich imunitných komplexov alebo toxických faktorov (autoimunitné ochorenia, nádory , aleukemické formy leukémie, niektoré lieky, hypersplenizmus atď.). Treba mať na pamäti aj možnosť dočasnej redistribúcie neutrofilov v cievnom riečisku, ktorú možno pozorovať napríklad pri šoku. Neutropénia sa zvyčajne kombinuje s poklesom celkového počtu leukocytov - leukopénia.

Najčastejšie príčiny neutropénie sú:

1. Infekcie: vírusové (chrípka, osýpky, rubeola, ovčie kiahne, infekčná hepatitída, AIDS), niektoré bakteriálne (týfus, paratýfus, brucelóza), rickettsiálne (týfus), protozoálne (malária, toxoplazmóza).
2. Iné akútne a chronické infekcie a zápalové ochorenia, ktoré sa vyskytujú v ťažkej forme a/alebo nadobúdajú charakter generalizovaných infekcií
3. Účinok niektorých liekov (cytostatiká, sulfónamidy, analgetiká, antikonvulzíva, lieky proti štítnej žľaze atď.).

Neutropénia, najmä kombinovaná s neutrofilným posunom doľava a vyvíjajúca sa na pozadí purulentno-zápalových procesov, pre ktoré je typická neutrofília, naznačuje výrazné zníženie odolnosti organizmu a nepriaznivú prognózu ochorenia. Táto reakcia hematopoézy kostnej drene u pacientov s pneumóniou je najtypickejšia pre vyčerpaných, oslabených pacientov a starších a senilných ľudí.

Stredná eozinofília sa často vyvíja v období rekonvalescencie pacientov s pneumóniou a inými akútnymi infekčnými a zápalovými ochoreniami („šarlátový úsvit“). V týchto prípadoch sa eozinofília zvyčajne kombinuje s poklesom predtým pozorovanej neutrofílie a leukocytózy.

Eozinopénia - pokles alebo vymiznutie eozinofilov v periférnej krvi - sa často zisťuje pri infekčných a hnisavých zápalových ochoreniach a spolu s leukocytózou, neutrofíliou a jadrovým posunom krvného obrazu doľava je dôležitým laboratórnym príznakom aktívneho zápalový proces a normálna (adekvátna) reakcia krvotvorby kostnej drene na zápal .

Eozinopénia, zistená u pacientov s pneumóniou a hnisavými zápalovými ochoreniami, v kombinácii s neutropéniou, leukopéniou a posunom krvného obrazu doľava, spravidla odráža zníženie odolnosti organizmu a je veľmi nepriaznivým prognostickým znakom.

Bazofília - zvýšenie počtu bazofilov v krvi - je v klinickej praxi pomerne zriedkavá, vrátane zápalu pľúc. Medzi choroby najčastejšie sprevádzané bazofíliou patria:

1. Myeloproliferatívne ochorenia (chronická myeloidná leukémia, myelofibróza s myeloidnou metapláziou, polycytémia vera - Vaquezova choroba);
2. Hypotyreóza (myxedém);
3. lymfograiulomatóza;
4. Chronická hemolytická anémia.

Absencia bazofilov v periférnej krvi (basopénia) nemá diagnostický význam. Niekedy sa zistí pri hypertyreóze, akútnych infekciách a po užití kortikosteroidov.

Lymfocytóza je zvýšenie počtu lymfocytov v periférnej krvi. V klinickej praxi je častejšia relatívna lymfocytóza, to znamená zvýšenie percenta lymfocytov s normálnym (alebo dokonca mierne zníženým) absolútnym počtom. Relatívna lymfocytóza sa zisťuje pri všetkých ochoreniach sprevádzaných absolútnou neutropéniou a leukopéniou, vrátane vírusových infekcií (chrípka), purulentno-zápalových ochorení vyskytujúcich sa na pozadí zníženej odolnosti tela a neutropénie, ako aj týfusu, brucelózy, leishmaniózy, agranulocytózy atď. .

Absolútny nárast počtu lymfocytov v krvi väčší ako 3,5 x 109/l (absolútna lymfocytóza) je charakteristický pre množstvo ochorení:

1. Akútne infekcie (vrátane takzvaných detských infekcií: čierny kašeľ, osýpky, ružienka, ovčie kiahne, šarlach, infekčná mononukleóza, mumps, akútna infekčná lymfocytóza, akútna vírusová hepatitída, cytomegalovírusová infekcia atď.).
2. Tuberkulóza.
3. Hypertyreóza.
4. Akútna a chronická lymfocytová leukémia.
5. Lymfosarkóm.

Na rozdiel od všeobecného presvedčenia nemožno lymfocytózu pri hnisavých zápalových ochoreniach a pneumónii považovať za spoľahlivý laboratórny príznak kompenzačnej reakcie imunitného systému a nástupu uzdravovania. Lymfocytopénia je zníženie počtu lymfocytov v periférnej krvi. Relatívna lymfocytopénia sa pozoruje pri takýchto ochoreniach av takom štádiu vývoja patologického procesu, ktorý sa vyznačuje absolútnym zvýšením počtu neutrofilov (neutrofília): rôzne infekcie, purulentno-zápalové ochorenia, pneumónia. Preto vo väčšine prípadov takáto relatívna lymfocytopénia nemá nezávislý diagnostický a prognostický význam.

Absolútna lymfocytopénia s poklesom počtu lymfocytov pod 1,2 x 109/l môže naznačovať insuficienciu T-imunitného systému (imunodeficienciu) a vyžaduje si dôkladnejšie imunologické vyšetrenie krvi vrátane zhodnotenia ukazovateľov humorálnej bunkovej imunity a fagocytárnej aktivity leukocytov. .

Monocytóza môže byť tiež relatívna a absolútna.

Relatívna monocytóza sa často vyskytuje pri ochoreniach vyskytujúcich sa s absolútnou neutropéniou a leukopéniou a jej nezávislá diagnostická hodnota je v týchto prípadoch nízka.

V prvom rade by sa mala posúdiť absolútna monocytóza zistená pri niektorých infekciách a hnisavých zápalových procesoch, pričom treba mať na pamäti, že hlavné funkcie série monocytov a makrofágov sú:

1. Ochrana proti určitým triedam mikroorganizmov.
2. Interakcia s antigénmi a lymfocytmi v určitých štádiách imunitnej reakcie.
3. Eliminácia poškodených alebo zostarnutých buniek.

Absolútna monocytóza sa vyskytuje pri nasledujúcich ochoreniach:

1. Niektoré infekcie (infekčná mononukleóza, subakútna septická endokarditída, vírusové, plesňové, rickettsiové a protozoálne infekcie).
2. Dlhodobé purulentno-zápalové ochorenia.
3. Granulomatózne ochorenia (aktívna tuberkulóza, brucelóza, sarkoidóza, ulcerózna kolitída atď.).
4. Choroby krvi: akútna myocytická leukémia, chronická myeloidná leukémia, mnohopočetný myelóm, lymfogranulomatóza, iné lymfómy, aplastická anémia.

V prvých troch prípadoch (infekcie, purulentno-zápalové ochorenia) môže absolútna monocytóza naznačovať vývoj výrazných imunitných procesov v tele.

Monocytonénia - zníženie alebo dokonca úplná absencia monocytov v periférnej krvi - sa často vyvíja s ťažkým zápalom pľúc, infekčnými a purulentno-zápalovými ochoreniami.

Leukemoidné reakcie sú patologické reakcie hematopoetického systému sprevádzané objavením sa mladých nezrelých leukocytov v periférnej krvi, čo naznačuje výrazné podráždenie kostnej drene a zrýchlenie leukopoézy. V týchto prípadoch krvný obraz povrchne pripomína zmeny zistené pri leukémii. Leukemoidné reakcie sa častejšie kombinujú so závažnou leukocytózou, hoci v zriedkavejších prípadoch sa môžu vyvinúť na pozadí normálneho počtu leukocytov alebo dokonca leukopénie.

Existujú leukemoidné reakcie 1) myeloidného typu, 2) lymfatického (alebo monocytovo-lymfatického) typu, 3) eozinofilného typu.

Leukemoidná reakcia myeloidného typu je sprevádzaná posunom krvného obrazu na metamyelocyty, myelocyty a myeloblasty a pozoruje sa pri ťažkých infekčných, purulentno-zápalových, septických, degeneratívnych a iných ochoreniach a intoxikáciách, ktoré sa vyznačujú hyperregeneratívnym jadrovým posunom neutrofily vľavo. Zvlášť závažným a prognosticky nepriaznivým znakom pri týchto ochoreniach je kombinácia leukemoidnej reakcie s normálnym alebo zníženým počtom leukocytov a neutrofilov (leukopénia a neutropénia).

Rýchlosť sedimentácie erytrocytov (ESR)

Stanovenie ESR je založené na vlastnosti červených krviniek usadiť sa na dne cievy pod vplyvom gravitácie. Na tento účel sa zvyčajne používa mikrometóda T.P. Pančenkovej. ESR sa stanoví 1 hodinu po začiatku štúdie podľa veľkosti stĺpca plazmy nad usadenými červenými krvinkami. Normálne je ESR u mužov 2-10 a u žien - 4-15 mm za hodinu.

Mechanizmus aglomerácie a sedimentácie erytrocytov je mimoriadne zložitý a závisí od mnohých faktorov, predovšetkým od kvalitatívneho a kvantitatívneho zloženia krvnej plazmy a od fyzikálno-chemických vlastností samotných erytrocytov.

Ako je známe, najčastejšou príčinou zvýšenej ESR je zvýšenie plazmatického obsahu hrubých proteínov (fibrinogén, a-, beta- a gama-globulíny, paraproteíny), ako aj zníženie obsahu albumínu. Hrubé proteíny majú menší negatívny náboj. Adsorpciou na negatívne nabité erytrocyty znižujú ich povrchový náboj a podporujú konvergenciu erytrocytov a ich rýchlejšiu aglomeráciu.

Zvýšenie ESR je jedným z charakteristických laboratórnych príznakov pneumónie, ktorej bezprostrednou príčinou je akumulácia v krvi hrubo rozptýlených frakcií globulínov (zvyčajne a-, beta- a gama frakcie), fibrinogénu a iných proteínov akútnej fáza zápalu. V tomto prípade existuje určitá korelácia medzi závažnosťou zápalu pľúcneho tkaniva a stupňom zvýšenia ESR.

Zároveň je potrebné pripomenúť, že zvýšenie ESR je, aj keď veľmi citlivým, nešpecifickým hematologickým indikátorom, ktorého zvýšenie môže byť spojené nielen so zápalom, ale aj s akýmkoľvek patologickým procesom vedúcim k ťažkej dysproteinémii (spojivové tkanivo ochorenia, hematologické malignity, nádory, anémia, nekróza tkaniva, ochorenia pečene a obličiek atď.).

Na druhej strane u pacientov s pneumóniou sa ESR nemusí zvýšiť, ak súčasne dôjde k zahusteniu krvi (zvýšená viskozita) alebo zníženiu pH (acidóza), čo, ako je známe, spôsobuje zníženie v aglomerácii červených krviniek

Okrem toho v počiatočných štádiách niektorých vírusových infekcií tiež nedochádza k zvýšeniu ESR, čo môže do určitej miery skresliť výsledky štúdie u pacientov s vírusovo-bakteriálnou pneumóniou.

Biochemický krvný test na zápal pľúc

Vyhodnotenie výsledkov biochemického krvného testu u pacientov s pneumóniou, najmä v dynamike - počas vývoja ochorenia, má veľkú diagnostickú a prognostickú hodnotu. Zmeny rôznych biochemických parametrov, ktoré sú vo väčšine prípadov nešpecifické, umožňujú posúdiť charakter a stupeň narušenia metabolických procesov v celom organizme aj v jednotlivých orgánoch.Porovnanie týchto informácií s klinickým obrazom ochorenia a výsledkami. iných laboratórnych a inštrumentálnych výskumných metód umožňuje posúdiť funkčný stav pečene, obličiek, pankreasu, endokrinných orgánov, systému hemostázy a často - vytvoriť si predstavu o povahe patologického procesu, aktivite zápalu a včas rozpoznať množstvo komplikácií pneumónie.

Proteín a proteínové frakcie

Stanovenie proteínových a proteínových frakcií u pacientov s pneumóniou má osobitný význam predovšetkým pre hodnotenie aktivity zápalového procesu. Koncentrácia bielkovín v plazme zdravého človeka sa pohybuje od 65 do 85 g/l. Prevažná časť celkového proteínu krvnej plazmy (asi 90 %) je tvorená albumínom, globulínmi a fibrinogénom.

Albumín je najhomogénnejšia frakcia jednoduchých bielkovín, takmer výlučne syntetizovaná v pečeni. Asi 40 % albumínu sa nachádza v plazme a 60 % v medzibunkovej tekutine. Hlavnými funkciami albumínov sú udržiavanie koloidno-osmotického (onkotického) tlaku, ako aj účasť na transporte mnohých endogénnych a exogénnych látok (voľné mastné kyseliny, bilirubín, steroidné hormóny, ióny horčíka, vápnik, antibiotiká a iné).

Sérové ​​globulíny sú zastúpené štyrmi frakciami (a1, a2, beta a gama), z ktorých každá nie je homogénna a obsahuje niekoľko proteínov, ktoré sa líšia svojimi funkciami.

Zloženie a1-globulínov normálne zahŕňa dva proteíny, ktoré majú najväčší klinický význam:

• a1-antitrypsín, ktorý je inhibítorom množstva proteáz (trypsín, chymotrypsín, kalikreín, plazmín);
• a1-glykoproteín zapojený do transportu progesterónu a testosterónu, viažuc malé množstvá týchto hormónov.
• a 2-globulíny sú reprezentované nasledujúcimi proteínmi:
• a2-makroglobulín je inhibítorom množstva proteolytických enzýmov (trypsín, chymotripsia, trombín, plazmín, kalikreín), syntetizovaných mimo pečene;
• haptoglobín je proteín, ktorý viaže a transportuje voľný hemoglobín A do buniek retikuloedotelového systému;
• ceruloplazmín - má oxidázovú aktivitu a oxiduje železité železo na železité železo, čo zabezpečuje jeho transport transferínom;
• apoproteíny A, B a C, ktoré sú súčasťou lipoproteínov.

Globulínová frakcia obsahuje aj niekoľko proteínov:

• transferín je proteín zapojený do transportu trojmocného železa;
• hemopexín je nosičom voľného hemu a porfyrínu, viaže chromoproteíny obsahujúce hemín (hemoglobín, myoglobia, kataláza) a dodáva ich do pečeňových RES buniek;
• lipoproteíny;
• niektoré imunoglobulíny;
• niektoré proteínové zložky komplementu.

Gamaglobulíny sú imunoglobulíny, ktoré sa vyznačujú funkciou protilátok produkovaných v tele v reakcii na zavedenie rôznych látok s antigénnou aktivitou; moderné metódy umožňujú identifikovať niekoľko tried imunoglobulínov (IgG, IgA, IgM, IgD a IgE).

Fibrinogén je základnou zložkou systému zrážania krvi (faktor I). Tvorí chrbticu krvnej zrazeniny, trojrozmernú sieť, v ktorej sú zachytené krvinky.

Normálne hodnoty proteínových frakcií krvného séra (v %)

Pomer albumín-globulín (A/G) je normálne 1,2-1,8.

Najčastejšie sa pozoruje zvýšenie obsahu a1 a a2 globulínových frakcií. Dôvodom je skutočnosť, že medzi a-globulíny patria takzvané proteíny akútnej fázy (al-antitrypsín, o1-glykoproteín, a2-makroglobulín, haptoglobulín, ceruloplazmín, seromukoid, C-reaktívny proteín), ktoré sa prirodzene zvyšujú pri akomkoľvek zápalovom procese v tele . Okrem toho sa pozoruje zvýšenie obsahu a-globulínov s výrazným poškodením a rozpadom tkanív (dystrofické, nekrotické procesy), sprevádzané deštrukciou buniek a uvoľňovaním tkanivových proteáz, kalikreínu, trombínu, plazmínu atď. vedie k zvýšeniu obsahu ich prirodzených inhibítorov (a1-antitrypsín, a1-glykoproteín, a2-makroglobulín atď.). Poškodenie tkaniva vedie aj k uvoľneniu patologického C-reaktívneho proteínu, ktorý je produktom rozpadu buniek a je súčasťou α1-globulínovej frakcie.

Zvýšenie beta-globulínovej frakcie sa zvyčajne pozoruje pri akútnych a chronických ochoreniach, sprevádzané zvýšením obsahu imunoglobulínov v krvi (zvyčajne súčasne so zvýšením obsahu y-globulínov), vrátane infekcií, chronických zápalových procesov v prieduškách, cirhóza pečene, ochorenia spojivového tkaniva, zhubné novotvary, autoimunitné a alergické ochorenia.

Zvýšenie γ-globulínovej frakcie sa zisťuje pri ochoreniach sprevádzaných zosilnenými imunitnými procesmi, keďže γ-globulínová frakcia pozostáva hlavne z imunoglobulínov: pri chronických infekciách, chronických ochoreniach pečene (chronická hepatitída a cirhóza), autoimunitných ochoreniach (vrátane ochorení spojivového tkaniva - RA, SLE atď.), chronické alergické ochorenia (bronchiálna astma, recidivujúca žihľavka, drogové ochorenie, atopická dermatitída a ekzém atď.). Zvýšenie γ-globulínovej frakcie je možné aj pri pneumónii, najmä s predĺženým priebehom.

Proteíny akútnej fázy zápalu

Okrem opísaných zmien v proteínových frakciách sú pacienti s pneumóniou charakterizovaní zvýšením obsahu takzvaných proteínov akútnej fázy zápalu: fibrinogén, ceruloplazmín, haptoglobulín, a2-makroglobulín, C-reaktívny proteín atď. ., ktoré tiež patria k nešpecifickým markerom zápalového procesu

Glykoproteíny

Medzi diagnosticky dôležité zlúčeniny obsahujúce uhľohydráty patria glykoproteíny - proteíny obsahujúce relatívne krátke uhľohydrátové reťazce pozostávajúce z 10-20 monosacharidov. Ich koncentrácia v krvi výrazne stúpa aj pri zápalových procesoch a poškodení tkaniva (nekróze).

Zloženie sacharidových zložiek glykoproteínov, ktorých kvantitatívne stanovenie tvorí základ väčšiny diagnostických testov, zahŕňa:

1. hexózy (galaktóza, manóza, menej často glukóza);
2. pentózy (xylóza a arabinóza);
3. deoxycukry (fukóza a ramnóza);
4. aminocukry (acetylglukózamín, acetylgalaktózamín);
5. kyseliny sialové sú deriváty kyseliny neuramínovej (kyseliny acetylneuramínovej a glykolylneuramínovej).

V klinickej praxi sa najviac využívajú metódy na stanovenie sialových kyselín a celkového množstva hexóz viazaných na proteíny.

Dôležitý diagnostický význam má aj stanovenie hexóz spojených s takzvanými séromukoidmi. Seromukoidy sú špeciálnou skupinou proteínov obsahujúcich sacharidy, ktoré sa líšia od bežných glykoproteínov svojou schopnosťou dobre sa rozpúšťať v kyseline chloristej. Táto posledná vlastnosť seromukoidov umožňuje ich identifikáciu od iných glykoproteínov obsahujúcich hexózy.

Bežne je celkový obsah hexóz viazaných na plazmatické alebo sérové ​​proteíny 5,8-6,6 mmol/l. Z toho séromukoidy predstavujú 1,2-1,6 mmol/l. Koncentrácia sialových kyselín v krvi zdravého človeka nepresahuje 2,0-2,33 mmol/l. Obsah celkových hexóz viazaných na bielkoviny, séromukoidných a sialových kyselín výrazne stúpa pri akýchkoľvek zápalových procesoch a poškodení tkaniva (zápal pľúc, infarkt myokardu, nádory a pod.).

Laktátdehydrogenáza (LDH)

Laktátdehydrogenáza (LDH) (EC 1.1.1.27) je jedným z najdôležitejších bunkových enzýmov zapojených do procesu glykolýzy a katalyzuje reverzibilnú reakciu redukcie kyseliny pyrohroznovej (pyruvátu) na kyselinu mliečnu (laktát).

Ako je známe, pyruvát je konečným produktom glykolýzy. Za aeróbnych podmienok podlieha pyruvát oxidatívnej dekarboxylácii, konvertuje sa na acetyl-CoA a následne sa oxiduje v cykle trikarboxylových kyselín (Krebsov cyklus), pričom sa uvoľňuje značné množstvo energie. V anaeróbnych podmienkach sa pyruvát redukuje na laktát (kyselina mliečna). Táto posledná reakcia je katalyzovaná laktátdehydrogenázou. Reakcia je reverzibilná: v prítomnosti O2 sa laktát opäť oxiduje na pyruvát.

Elektroforézou alebo chromatografiou je možné detegovať 5 izoenzýmov LDH, ktoré sa líšia svojimi fyzikálno-chemickými vlastnosťami. Najväčší význam majú dva izoenzýmy – LDH1 a LDH5. Väčšina orgánov obsahuje celý súbor izoenzýmov LDH, vrátane frakcií LDH2, 3, 4.

Normálne aktivita LDH v krvnom sére nepresahuje 0,8-4,0 mmol / h x l). Akékoľvek poškodenie tkanivových buniek obsahujúcich veľké množstvo LDH, vrátane poškodenia pozorovaného počas pneumónie, vedie k zvýšeniu aktivity LDH a jeho izoenzýmov v krvnom sére.

Nešpecifické biochemické kritériá zápalového procesu u pacientov s pneumóniou sú:

• zvýšenie obsahu alfa a beta globulínov v krvnom sére a pri výraznejšej aktivácii imunitného systému a/alebo chronickosti procesu - zvýšenie obsahu γ-globulínov;
• zvýšené hladiny proteínov akútnej fázy v krvi: fibrinogén, ceruloplazmín, haptoglobulín, C-reaktívny proteín atď.;
• zvýšený obsah celkových hexóz viazaných na proteíny, seromukoidných a sialových kyselín;
• zvýšená aktivita laktátdehydrogenázy (LDH) a jej izoenzýmov – LDH3.

Stanovenie citlivosti na antibiotiká

Stanovenie citlivosti na antibiotiká je založené na hodnotení rastu mikroorganizmov kultivovaných v pevných alebo tekutých živných médiách v prítomnosti antibiotík. Najjednoduchším spôsobom je naočkovať suspenziu mikroorganizmov z izolovanej kultúry na povrch hustého živného média (agaru) v Petriho miskách, na povrch misiek sa umiestnia disky s antibiotikami v štandardných koncentráciách a inkubujú sa pri teplote 37,5 °C. Výsledky sa hodnotia meraním priemeru zóny inhibície mikrobiálneho rastu pomocou pravítka.

Presnejšie údaje možno získať použitím kvantitatívnych metód na stanovenie minimálnej inhibičnej koncentrácie (MIC) antibiotík. Na tento účel pripravte sériu dvojnásobných riedení antibiotík v tekutom živnom médiu (bujóne) a pridajte 0,2 ml suspenzie kultúry študovaných mikroorganizmov v koncentrácii 105-106 mt/ml. Všetky vzorky, vrátane kontrolnej, ktorá neobsahovala antibiotiká, sa inkubujú 24 hodín pri 37,5 ° C. Minimálna koncentrácia antibiotika v poslednej skúmavke, v ktorej bolo pozorované úplné oneskorenie rastu kultúry, zodpovedá MIC liečiva a odráža stupeň citlivosti mikroorganizmov na antibiotikum.

Podľa stupňa citlivosti na antibiotiká sú mikroorganizmy rozdelené do troch skupín:

1. Citlivé - mikroorganizmy, ktorých rast je potlačený pri MIC zodpovedajúcej koncentrácii liečiva v krvnom sére pri použití bežných terapeutických dávok liečiva.
2. Stredne rezistentné - také kmene mikroorganizmov, ktorých MIC sa dosiahne pri predpisovaní maximálnych terapeutických dávok antibiotika.
3. Rezistentné mikroorganizmy, ktorých rast nie je potlačený maximálnymi prípustnými dávkami liečiv.

Takéto stanovenie stupňa citlivosti na antibiotiká je možné pomocou metód kvantitatívneho riedenia v tekutých živných médiách. Existuje však určitá korelácia medzi hodnotami MIC a veľkosťou zón inhibície mikrobiálneho rastu pri použití papierových diskov s antibiotikami, čo dáva dôvod použiť túto jednoduchú a pohodlnú metódu na približný kvantitatívny popis stupňa citlivosti.

Stále je potrebné pamätať na to, že výsledky stanovenia citlivosti na antibiotiká in vitro nie vždy zodpovedajú skutočnej klinickej situácii, najmä pri zmiešanej infekcii, znížení imunologickej reaktivity tela, ťažkostiach, ktoré vznikajú pri pokuse o izoláciu kultúry hlavného patogénu atď.

Formulácia diagnózy

Pri formulovaní diagnózy pneumónie je potrebné zohľadniť:

• etiologický variant;
• lokalizácia a rozsah zápalového procesu (segment, lalok, jednostranná alebo obojstranná lézia);
• závažnosť zápalu pľúc;
• prítomnosť komplikácií;
• fáza ochorenia (výška, rozlíšenie, rekonvalescencia, predĺžený priebeh);
• sprievodné choroby.

Príklady formulácie diagnózy

1. Pneumokoková lobárna pneumónia v dolnom laloku pravých pľúc, ťažký priebeh, vrcholová fáza. Akútne subkompenzované respiračné zlyhanie.
2. Streptokoková pneumónia v 6., 8., 10. segmente pravých pľúc, stredná závažnosť, vrcholová fáza. Počiatočná fáza akútneho respiračného zlyhania. Exsudatívna pleuréza.

ilive.com.ua

Diagnóza pneumónie u detí

Laboratórna diagnostika pneumónie

U všetkých pacientov s podozrením na zápal pľúc sa má vykonať vyšetrenie periférnej krvi. Leukocytóza viac ako 10-12x109/l a posun pásu viac ako 10 % naznačujú vysokú pravdepodobnosť bakteriálnej pneumónie. Pri diagnostikovaní pneumónie sa za nepriaznivé prognostické znaky považujú leukopénia nižšia ako 3x109/l alebo leukocytóza vyššia ako 25x109/l.

Biochemický krvný test a štúdium acidobázického stavu krvi sú štandardné metódy na vyšetrenie detí a dospievajúcich s ťažkým zápalom pľúc. tí, ktorí potrebujú hospitalizáciu. Zisťuje sa aktivita pečeňových enzýmov, hladina kreatinínu a močoviny a elektrolytov.

Etiologická diagnóza sa stanovuje hlavne pri ťažkej pneumónii. Vykonávajú sa hemokultúry, ktoré sú pozitívne v 10-40% prípadov. Mikrobiologické vyšetrenie spúta v pediatrii nie je široko používané kvôli technickým ťažkostiam pri zbere spúta v prvých 7-10 rokoch života. V prípadoch bronchoskopie sa však používa mikrobiologické vyšetrenie, materiálom naň sú aspiráty z nosohltana, tracheostómie a endotracheálnej trubice. Okrem toho sa na identifikáciu patogénu vykonáva punkcia pleurálnej dutiny a kultivácia bodového pleurálneho obsahu.

Na určenie etiológie ochorenia sa používajú aj metódy sérologického výskumu. Zvýšenie titrov špecifických protilátok v párových sérach odobratých počas akútneho obdobia a obdobia rekonvalescencie. môže naznačovať mykoplazmovú alebo chlamýdiovú etiológiu pneumónie. Za spoľahlivé metódy sa považuje aj detekcia antigénov pomocou latexovej aglutinácie, protiimunoelektroforézy a ELISA. PCR atď. Všetky tieto metódy si však vyžadujú čas, neovplyvňujú výber taktiky liečby a majú iba epidemiologický význam.

Inštrumentálne metódy diagnostiky pneumónie

„Zlatým štandardom“ diagnostiky pneumónie u detí je röntgenové vyšetrenie orgánov hrudníka, ktoré sa považuje za vysoko informatívnu a špecifickú diagnostickú metódu (špecifickosť metódy je 92%). Pri analýze röntgenových snímok sa hodnotia tieto ukazovatele:

• veľkosť pľúcnej infiltrácie a jej prevalencia;
• prítomnosť alebo neprítomnosť pleurálneho výpotku;
• prítomnosť alebo neprítomnosť deštrukcie pľúcneho parenchýmu.

Všetky tieto údaje pomáhajú určiť závažnosť ochorenia a zvoliť správnu antibiotickú terapiu. Následne, s jasnou pozitívnou dynamikou v klinických prejavoch komunitnej pneumónie, nie je potrebná kontrolná rádiografia (pri prepustení z nemocnice alebo keď je dieťa liečené doma). Je vhodnejšie vykonať kontrolnú rádiografiu najskôr 4-5 týždňov od začiatku ochorenia.

Röntgenové vyšetrenie dynamiky počas akútneho obdobia ochorenia sa vykonáva iba vtedy, ak dôjde k progresii symptómov poškodenia pľúc alebo ak sa objavia príznaky deštrukcie a / alebo zapojenie pleury do zápalového procesu. V prípadoch komplikovaného zápalu pľúc sa pred prepustením pacienta z nemocnice vykonáva povinné röntgenové monitorovanie.

Pri pneumónii získanej v nemocnici je potrebné pamätať na to, že ak sa zápal pľúc vyvinie 48 hodín pred smrťou, potom môže röntgenové vyšetrenie poskytnúť negatívny výsledok. Takáto röntgenovo negatívna pneumónia (keď rádiografia vykonaná 5-48 hodín pred smrťou pacienta neodhalila pľúcnu infiltráciu v pľúcach) sa pozoruje v 15-30% prípadov. Diagnóza je stanovená len klinicky na základe ťažkého respiračného zlyhania, oslabeného dýchania; Často môže dôjsť ku krátkodobému zvýšeniu teploty.

Rádiografická štúdia dynamiky pneumónie získanej v nemocnici v akútnom období ochorenia sa vykonáva, keď príznaky poškodenia pľúc progredujú alebo keď sa objavia príznaky deštrukcie a / alebo zapojenia pleury do zápalového procesu. Ak je v klinických prejavoch zápalu pľúc jasný pozitívny trend, pri prepustení z nemocnice sa vykoná kontrolný röntgen.

Pri hodnotení stavu detí predtým hospitalizovaných pre akúkoľvek patológiu a detí s ťažkou pneumóniou získanou v komunite je potrebné venovať osobitnú pozornosť stavu a účinnosti respiračných funkcií, najmä nameraných hodnôt pulznej oxymetrie. Pri ťažkej pneumónii a pneumónii získanej v nemocnici, najmä VAP, je potrebné sledovať aj ukazovatele ako dychovú frekvenciu, pulz, krvný tlak, acidobázický stav, diurézu a u detí v prvých šiestich mesiacoch života aj telesnú hmotnosť. .

Počítačová tomografia (CT) sa používa v prípade potreby pri vykonávaní diferenciálnej diagnostiky, pretože CT má 2-krát vyššiu citlivosť v porovnaní s obyčajnou rádiografiou pri identifikácii ložísk infiltrácie v dolných a horných lalokoch pľúc.

Fiberoptická bronchoskopia a iné invazívne techniky sa využívajú na získanie materiálu na mikrobiologický výskum u pacientov s ťažkými poruchami imunity a na diferenciálnu diagnostiku.

Diferenciálna diagnostika pneumónie u dieťaťa

Pri vykonávaní diferenciálnej diagnostiky je potrebné vziať do úvahy vek dieťaťa, pretože v rôznych vekových obdobiach majú patologické procesy v pľúcach svoje vlastné charakteristiky.

V dojčenskom veku môžu klinický obraz respiračného zlyhania spôsobiť stavy ako aspirácia, cudzie teleso v prieduškách, predtým nediagnostikovaná tracheoezofageálna fistula, gastroezofageálny reflux, malformácie pľúc (lobárny emfyzém), srdca a veľkých ciev, cystická fibróza a α - nedostatok antitrypsínu. U detí v druhom alebo treťom roku života a vo vyššom veku (do 6-7 rokov) je potrebné vylúčiť Kartagenerov syndróm; pľúcna hemosideróza; nešpecifická alveolitída; selektívny nedostatok IgA.

Diferenciálna diagnostika v tomto veku by mala byť založená na použití (okrem rádiografie pľúc a analýzy periférnej krvi) endoskopického vyšetrenia priedušnice a priedušiek, scintigrafie pľúc, angiografia, potných a iných testov na cystickú fibrózu, stanovenie koncentrácie -antitrypsín, štúdium krvného imunogramu a iné výskumy.

V každom veku je potrebné vylúčiť pľúcnu tuberkulózu. Pri absencii pozitívnej dynamiky procesu v priebehu 3-5 dní (maximálne - 7 dní) terapie, dlhotrvajúceho priebehu komunitnej pneumónie, jej rezistencie na terapiu je potrebné rozšíriť plán vyšetrení tak, aby sa identifikovali atypické patogény (S. psittaci, Ps. aerugenozae, Leptospira, Coxiella burneti). a na diagnostiku iných pľúcnych ochorení.

U pacientov s ťažkými poruchami imunity, keď sa na RTG snímke hrudníka objaví dýchavičnosť a fokálne infiltratívne zmeny, je potrebné vylúčiť zapojenie pľúc do hlavného patologického procesu (napríklad pri systémových ochoreniach spojiva), nakoľko ako aj poškodenie pľúc ako dôsledok terapie (liekom vyvolané poškodenie pľúc, radiačná pneumonitída .d.).

ilive.com.ua

Diferenciálna diagnostika pneumónie

Pľúcna tuberkulóza

Bez ohľadu na klinický variant pneumónie a formu pľúcnej tuberkulózy je pri vykonávaní diferenciálnej diagnostiky medzi týmito ochoreniami potrebné predovšetkým použiť známe metódy diagnostiky pľúcnej tuberkulózy ako nozologickej jednotky.

Analýza údajov o anamnéze

Nasledujúce anamnestické údaje naznačujú prítomnosť tuberkulózy u pacienta:

• prítomnosť tuberkulózy v rodine pacienta;
• pacient mal predtým tuberkulózu akejkoľvek lokalizácie;
• určenie priebehu ochorenia. Akútny nástup a ťažký priebeh sa pozoruje pri akútnej miliárnej pľúcnej tuberkulóze a kazeóznej pneumónii, pri iných formách tuberkulózy je nástup ochorenia zvyčajne pozvoľný, často úplne nepostrehnuteľný. Akútna lobárna pneumónia má akútny nástup, fokálna pneumónia začína postupne, ale trvanie počiatočného obdobia je samozrejme oveľa menšie ako pri pľúcnej tuberkulóze;
• informácie o predchádzajúcich ochoreniach. Ochorenia ako exsudatívna zápal pohrudnice, často sa opakujúca fibrinózna (suchá) pohrudnica, dlhotrvajúca horúčka nízkeho stupňa neznámeho pôvodu a nevysvetliteľná nevoľnosť, potenie, strata hmotnosti, dlhotrvajúci kašeľ (najmä ak pacient nefajčí) s hemoptýzou môžu byť prejavmi pľúcnej tuberkulózy .

Analýza údajov z externého vyšetrenia pacientov

Predchádzajúca tuberkulóza môže byť indikovaná stiahnutými nepravidelnými jazvami v oblasti predtým postihnutých krčných lymfatických uzlín a tuberkulóza chrbtice, ktorá sa kedysi vyskytla, môže byť indikovaná kyfózou.

Rýchlo sa rozvíjajúca ťažká intoxikácia a vážny stav pacienta sú charakteristické skôr pre lobárny alebo celkový zápal pľúc a nie sú charakteristické pre tuberkulózu, s výnimkou akútnej miliárnej tuberkulózy a kazeóznej pneumónie.

Analýza fyzikálnych údajov získaných počas vyšetrenia pľúc

Bohužiaľ neexistujú žiadne fyzické príznaky, ktoré by boli absolútne patognomické pre pľúcnu tuberkulózu. Údaje, ako sú zmeny v chvení hlasiviek, bronchofónia, bronchiálne dýchanie, krepitus, vlhké a suché chrapot, hluk z pleurálneho trenia možno pozorovať pri pľúcnej tuberkulóze aj pri nešpecifických pľúcnych ochoreniach vrátane pneumónie.

Nasledujúce znaky fyzikálnych údajov charakteristických pre pľúcnu tuberkulózu však môžu mať určitú diagnostickú hodnotu:

• lokalizácia patologických poklepových a auskultačných javov hlavne v horných častiach pľúc (samozrejme, nie je to absolútnym pravidlom);
• nedostatok fyzických údajov v porovnaní s údajmi z röntgenového vyšetrenia (aforizmus starých lekárov „málo počuť, ale veľa vidieť pri pľúcnej tuberkulóze a veľa počuť, ale málo vidieť pri netuberkulóznej pneumónii“). Samozrejme, tento vzorec neplatí pre všetky formy tuberkulózy, ale možno ho pozorovať pri fokálnej, miliárnej tuberkulóze a tuberkulóze.

Nastavenie tuberkulínových testov

Tuberkulínové testy (tuberkulínová diagnostika) sú založené na stanovení alergie na tuberkulín – zvýšenej citlivosti organizmu na tuberkulín v dôsledku infekcie virulentným mycobacterium tuberculosis alebo BCG očkovaním.

Najčastejšie sa používa intradermálny Mantoux test, pri ktorom sa 0,1 ml tuberkulínu vstrekne do kože vnútorného povrchu strednej tretiny predlaktia. Výsledky testu sa vyhodnotia po 72 hodinách meraním priemeru papule pomocou priehľadného milimetrového pravítka. Zaznamenáva sa priečny (vzhľadom na os ramena) priemer papule; reakcia sa považuje za negatívnu, ak je priemer papule od 0 do 1 mm, pochybná - s priemerom 2-4 mm, pozitívna - s priemerom 5 mm alebo viac, hyperergická - s priemerom 17 mm alebo viac u detí a dospievajúcich a 21 mm alebo viac u dospelých. Hyperergické reakcie zahŕňajú aj vezikulárno-nekrotické reakcie, bez ohľadu na veľkosť infiltrátu.

Pozitívny a najmä hyperergický tuberkulínový test môže naznačovať prítomnosť pľúcnej tuberkulózy. Konečná diagnóza pľúcnej tuberkulózy sa však robí až na základe komplexného klinického, laboratórneho a röntgenového vyšetrenia pacienta a samozrejme sa berú do úvahy aj výsledky tuberkulínových testov.

Mikrobiologická diagnostika tuberkulózy

Stanovenie Mycobacterium tuberculosis v spúte, bronchiálnych výplachoch a pleurálnom exsudáte je najdôležitejšou metódou diagnostiky tuberkulózy. Používajú sa klasické mikrobiologické metódy: bakterioskopia, kultivačné vyšetrenie alebo výsev, biologický test na laboratórnych zvieratách vnímavých na tuberkulóznu infekciu.

Analýza spúta je jednou z hlavných a najbežnejších metód. Na zvýšenie citlivosti metódy sa používa flotačná metóda, pri ktorej sa mykobaktérie extrahujú z vodnej suspenzie spúta pomocou kvapalín s relatívnou hustotou nižšou ako má voda (xylén, toluén, benzín, benzén). Zároveň sa miera detekcie mykobaktérií zvyšuje nie menej ako o 10 % v porovnaní s konvenčnou mikroskopiou.

Nátery sa pripravujú z natívneho spúta. Farbenie sa vykonáva metódou Ziehl-Nielson. Mykobaktérie sa v prípravku nachádzajú vo forme tenkých rovných alebo mierne zakrivených jasne červených tyčiniek.

V posledných rokoch sa začala používať metóda fluorescenčnej mikroskopie. Metóda je založená na schopnosti mykobakteriálnych lipidov vnímať luminiscenčné farbivá a následne žiariť pri ožiarení ultrafialovými lúčmi. Mycobacterium tuberculosis pod fluorescenčnou mikroskopiou poskytuje jasne červenú alebo fluorescenčnú žltú žiaru na zelenom pozadí (v závislosti od typu farbiva). Luminiscenčná mikroskopia výrazne zvyšuje účinnosť bakterioskopickej metódy na detekciu Mycobacterium tuberculosis.

Kultivačná metóda (kultúrna metóda na detekciu Mycobacterium tuberculosis) je citlivejšia v porovnaní s bakterioskopickou metódou. Detekuje Mycobacterium tuberculosis v spúte, keď je v 1 litri niekoľko desiatok životaschopných jedincov. Na kultiváciu Mycobacterium tuberculosis sa používajú rôzne živné pôdy. Ako štandardné médium na primárnu izoláciu patogénu odborníci WHO odporúčajú Lowenstein-Jensenovo médium (pevné vaječné médium), na ktorom sa dosiahne dobrý rast Mycobacterium tuberculosis 15-25 dní po inokulácii bakterioskopicky pozitívneho materiálu.

Pri výseve bakterioskopicky negatívneho materiálu (spúta) na tuhé živné pôdy je priemerná dĺžka rastu mykobaktérií 20-46 dní, avšak jednotlivé kmene môžu rásť až 60-90 dní. To je dôvod, prečo by sa kultúry spúta mali uchovávať v termostate najmenej 3 mesiace. Potom sa vykoná mikroskopia náteru z pestovaných kolónií, zafarbených Ziehl-Neelsen. Mycobacterium tuberculosis sa nachádza vo forme jasne červených alebo tmavočervených tyčiniek.

Biologický test je najcitlivejšou metódou na zistenie Mycobacterium tuberculosis. Používa sa, keď sú výsledky bakterioskopie a kultivácie spúta negatívne, ale stále existuje podozrenie na tuberkulózu. Test pozostáva z injekcie špeciálne upraveného spúta od pacienta morčaťu. Potom sa prasa po 3 mesiacoch porazí a ak je biologický test pozitívny, v orgánoch a tkanivách sa zistia morfologické príznaky tuberkulózy. Pri pitve sa odoberú odtlačky prstov z orgánov na bakterioskopické vyšetrenie. Pri absencii makroskopických príznakov tuberkulózy v orgánoch sa kultúry odoberajú z lymfatických uzlín, sleziny, pečene, pľúc a špeciálne ošetreného materiálu na tuhé živné pôdy.

Biologická metóda sa vzhľadom na náročnosť práce používa pomerne zriedkavo.

V diagnostike pľúcnej tuberkulózy majú vedúcu úlohu röntgenové výskumné metódy. L.I. Dmitrieva (1996) ich navrhuje používať takto:

• povinné rádiografické diagnostické minimum (veľkorámová fluorografia, obyčajná rádiografia);
• hĺbkové röntgenové vyšetrenie (rádiografia v dvoch vzájomne kolmých projekciách; fluoroskopia; štandardná tomografia);
• dodatočné röntgenové vyšetrenie (rôzne metódy rádiografie a tomografie vrátane počítačovej tomografie a zobrazovania magnetickou rezonanciou).

Charakteristické rádiologické prejavy jednotlivých foriem pľúcnej tuberkulózy sú uvedené nižšie.

Fokálna pľúcna tuberkulóza

Fokálna pľúcna tuberkulóza je klinická forma charakterizovaná obmedzeným zápalovým procesom (veľkosť lézií je asi 10 mm) a asymptomatickým klinickým priebehom. Hlavné klinické príznaky fokálnej pľúcnej tuberkulózy sú nasledovné:

• dlhodobý chronický vlnovitý priebeh so striedajúcimi sa fázami exacerbácie a útlmu. Tento priebeh nie je typický pre akútnu pneumóniu;
• absencia jasných klinických prejavov aj v akútnej fáze a ešte viac vo fáze zhutnenia; s pneumóniou sa spravidla výrazne prejavuje symptóm intoxikácie, najmä pri lobárnej pneumónii;
• charakterizované dlhodobým kašľom bez alebo s uvoľnením malého množstva spúta (aj keď pacient nie je fajčiar);
• počúvanie jemného sipotu v obmedzenej oblasti pľúc a spravidla po kašľaní;
• charakteristický röntgenový obraz.

Rádiologické prejavy fokálnej pľúcnej tuberkulózy možno rozdeliť do troch hlavných skupín:

• čerstvé formy sa vyznačujú rozmazanými ohniskami rôznych tvarov a veľkostí, ktoré sa niekedy spájajú na pozadí výraznej lymfangitídy;
• subakútne formy sú charakterizované ostrejšie ohraničenými ložiskami v dôsledku výrazných produktívnych zmien;
• fibrózno-induratívne zmeny s prevahou lineárnych prameňov nad fokálnymi tieňmi.

Pri exacerbácii fokálnej tuberkulózy sa okolo starých lézií objavuje zóna perifokálneho zápalu a na pozadí hustých starých lézií je možný vývoj nových lézií.

Infiltratívna pľúcna tuberkulóza

Infiltratívna pľúcna tuberkulóza je klinická forma charakterizovaná prevažne exsudatívnym typom zápalového procesu s tendenciou k rýchlej tvorbe kazeóznej nekrózy a deštrukcii.

Vo veľkosti sú infiltráty tuberkulózy malé (priemer od 1,5 do 3 cm), stredné (od 3 do 5 cm) a veľké (viac ako 5 cm).

Klinické príznaky infiltratívnej pľúcnej tuberkulózy sú určené veľkosťou lézie a fázou procesu.

Rozlišujú sa tieto klinické a rádiologické varianty infiltratívnej pľúcnej tuberkulózy:

• variant v tvare mraku - charakterizovaný jemným, neintenzívnym homogénnym tieňom s neostrými obrysmi. V tomto prípade je možná rýchla tvorba rozpadu a čerstvá dutina;
• okrúhly variant - prejavuje sa ako okrúhly, homogénny tieň nízkej intenzity s jasnými kontúrami, priemer tieňa je viac ako 10 mm;
• lobitída - infiltračný proces postihuje celý lalok, tieň je nehomogénny s prítomnosťou rozpadových dutín;
• periscissuritída - rozsiahly infiltrát, lokalizovaný v interlobárnych trhlinách a často spôsobujúci rozvoj interlobárnej pleurisy, zatiaľ čo tieň na jednej strane má jasný obrys, na druhej strane sú jeho obrysy rozmazané;
• lobulárny variant - charakterizovaný nehomogénnym tieňom vytvoreným v dôsledku zlúčenia veľkých a malých ohniskov.

Na základe klinických príznakov je veľmi ťažké rozlíšiť infiltratívnu pľúcnu tuberkulózu a akútnu pneumóniu, pretože klinické prejavy oboch týchto ochorení sú veľmi podobné. Infiltratívna tuberkulóza, podobne ako akútny zápal pľúc, sa spravidla vyskytuje pri vysokej telesnej teplote, ťažkých príznakoch intoxikácie a fyzikálne nálezy sú tiež podobné. Avšak na rozdiel od pneumónie je hemoptýza oveľa častejšie pozorovaná pri infiltratívnej tuberkulóze. Veľmi zriedkavo je infiltrát tuberkulózy asymptomatický alebo málo symptómový. Pri diagnostike infiltratívnej pľúcnej tuberkulózy zohráva vedúcu úlohu röntgenové vyšetrenie pľúc, výrazne pozitívny tuberkulínový test, stanovenie mykobaktérií v spúte a jednoznačný pozitívny efekt antituberkulóznej liečby.

Okrem toho je potrebné vziať do úvahy, že všetky klinické a rádiologické varianty infiltratívnej tuberkulózy sú charakterizované nielen prítomnosťou infiltračného tieňa, ale aj bronchogénnou kontamináciou vo forme čerstvých ložísk v pľúcach, v ktorých je infiltráte a v druhom pľúc. Pomerne často pri tuberkulóznom infiltráte existuje „cesta“ prebiehajúca od infiltrátu ku koreňu pľúc, spôsobená zápalovými peribronchiálnymi a perivaskulárnymi zmenami (je to jasne viditeľné na röntgenových snímkach). Nakoniec je potrebné vziať do úvahy, že napriek tomu, že tuberkulózny infiltrát môže byť lokalizovaný v ktorejkoľvek časti pľúc, stále je najčastejšie lokalizovaný v oblasti druhého bronchopulmonálneho segmentu a na prednom röntgenovom snímku je najčastejšie detekovaný v laterálna zóna podkľúčovej oblasti.

Kazuózna pneumónia

Kazeózna pneumónia je klinická forma pľúcnej tuberkulózy, charakterizovaná výrazným exsudatívnym zápalom celého pľúcneho laloku alebo jeho väčšiny, ktorý je rýchlo nahradený kazeózno-nekrotickými zmenami („zrazený“ rozpad) s následnou tvorbou dutín. Priebeh kazeóznej pneumónie je ťažký.

Miliárna pľúcna tuberkulóza

Miliárna pľúcna tuberkulóza je šírenie tuberkulózneho procesu s tvorbou malých ložísk (1-2 mm) s prevažne produktívnou reakciou, hoci sú možné aj kazeózno-nekrotické zmeny. Ochorenie začína akútne, telesná teplota stúpa na 39-40°C, prejavuje sa syndróm intoxikácie, pacientov trápi silná slabosť, potenie (možné je vysiľujúce nočné potenie), nechutenstvo, chudnutie, dýchavičnosť, pretrvávajúci suchý kašeľ. Pri poklepe na pľúca nedochádza k výrazným zmenám poklepového zvuku, pri auskultácii pľúc môže byť v dôsledku rozvoja bronchiolitídy počuť malé množstvo suchých chrapotov. Existuje teda určitá podobnosť v klinických prejavoch ťažkej pneumónie a miliárnej pľúcnej tuberkulózy.

Diseminovaná pľúcna tuberkulóza

Diseminovaná pľúcna tuberkulóza je klinická forma charakterizovaná tvorbou mnohých tuberkulóznych ložísk. Podľa priebehu sa rozlišujú akútne, subakútne a chronické formy diseminovanej pľúcnej tuberkulózy. Akútne a subakútne formy sú charakterizované ťažkým priebehom, pacienti majú vysokú telesnú teplotu, zimnicu, nočné potenie, veľmi výrazný intoxikačný syndróm a rušivý kašeľ, zvyčajne suchý, menej často s tvorbou spúta. Môže sa vyvinúť ťažká dýchavičnosť. Pri auskultácii pľúc môžete počuť jemné bublanie a krepitus v hornej a strednej časti. Hlavnou diagnostickou metódou je röntgen.

Pri akútnej diseminovanej tuberkulóze sa v pľúcach zisťujú fokálne tiene, rovnomerne rozložené od vrcholov k bránici – obraz hustého šírenia malých a stredne veľkých mäkkých ložísk.

Subakútna diseminovaná tuberkulóza sa vyznačuje výskytom väčších mäkkých ložísk, ktoré sa navzájom spájajú. Lézie majú sklon k rozpadu a rýchlej tvorbe dutín.

Chronická diseminovaná pľúcna tuberkulóza sa zvyčajne vyvíja nepozorovane, jej klinický priebeh je dlhý, periodické šírenie procesu v pľúcach nemusí poskytnúť jasný klinický obraz alebo sa vyskytuje pod rúškom pneumónie, exacerbácie chronickej bronchitídy. Často sa vyvíja fibrinózna alebo exsudatívna pleuristika. Fyzikálne údaje o chronickej diseminovanej pľúcnej tuberkulóze sú vzácne: možno zistiť skrátenie bicieho zvuku, najmä v horných častiach pľúc; pod oblasťami tuposti počuť ťažké vezikulárne dýchanie, niekedy jemné bublinky alebo jednotlivé suché chvenie (kvôli k poškodeniu priedušiek). Chronická diseminovaná pľúcna tuberkulóza, akútna aj subakútna, môže byť komplikovaná rozpadom a tvorbou dutín. V tomto prípade je charakteristická tetráda symptómov: kašeľ so spútom, hemoptýza, vlhké šelesty, Mycobacterium tuberculosis v spúte.

Progresia procesu pri chronickej diseminovanej pľúcnej tuberkulóze vedie k zvýšenému rozvoju fibrózy a cirhózy pľúc.

Diseminovanú pľúcnu tuberkulózu je teda dosť ťažké odlíšiť od zápalu pľúc. Rozhodujúca úloha v diagnostike patrí röntgenovej metóde vyšetrenia.

Hlavné rádiologické príznaky diseminovanej pľúcnej tuberkulózy sú (M. N. Lomako, 1978):

• bilaterálne lézie;
• polymorfizmus ohniskových tieňov;
• striedanie jasne definovaných lézií s čerstvými, zle tvarovanými léziami;
• lokalizácia lézií v horných posterosternálnych oblastiach (segmenty 1-2);
• rôzne veľkosti lézií v rôznych častiach pľúc: v horných častiach sú lézie väčšie, s jasnými obrysmi a dokonca s prítomnosťou vápenatých inklúzií; v dolných častiach sú lézie menšie s nejasnejšími obrysmi;
• symetrické umiestnenie lézií v oboch pľúcach pri akútnej, asymetrické pri chronickej diseminovanej pľúcnej tuberkulóze;
• vzhľad dutín rozpadu v priebehu procesu;
• progresívny rozvoj fibrózy a cirhózy.

Diferenciálna diagnostika pneumónie, pľúcneho tuberkulózy, kavernóznej a fibrózno-kavernóznej pľúcnej tuberkulózy nie je náročná vzhľadom na skutočnosť, že tieto formy tuberkulózy majú jasné rádiologické prejavy.

Tuberkulóza je izolovaná a zapuzdrená syrovo-nekrotickou léziou spojivového tkaniva okrúhleho tvaru s priemerom väčším ako 1 cm.

Pri röntgenovom zobrazení sa tuberkulóza javí ako jasne definovaná formácia homogénnej alebo heterogénnej štruktúry na pozadí intaktných pľúc. Je lokalizovaný najmä v segmentoch 1-2,6. Jeho tvar je okrúhly, okraje sú hladké. Z väčšej časti má tuberkulóza homogénnu štruktúru. V niektorých prípadoch je však jeho štruktúra heterogénna, čo je spôsobené kalcifikáciami, ohniskami čistenia a vláknitými zmenami.

Najdôležitejším diferenciálnym diagnostickým znakom, ktorý nie je typický pre pneumóniu, je prítomnosť dvojitej cesty pri tuberkulóze, ktorá ide od tuberkulózy ku koreňu pľúc. Táto dráha je spôsobená hustou peribronchiálnou a perivaskulárnou infiltráciou. Často sa okolo tuberkulómu zistí kapsula. Ohniskové tiene sa môžu nachádzať v pľúcnom tkanive okolo tuberkulózy. V období exacerbácie tuberkulózneho procesu je röntgenový obraz tuberkulózy menej jasný ako vo fáze remisie, dokonca sa môže objaviť ložisko rozpadu. S progresívnym priebehom tuberkulózy, s rozvojom komunikácie medzi ním a drenážnym bronchom sa v spúte môže objaviť Mycobacterium tuberculosis.

Tuberkulóm je niekedy ťažké odlíšiť od periférneho karcinómu pľúc. Najspoľahlivejšou metódou diagnostiky tuberkulózy je bronchoskopia s biopsiou, po ktorej nasleduje cytologické a bakteriologické vyšetrenie.

Exsudatívna pleuréza

Potreba diferenciálnej diagnostiky pneumónie s exsudatívnou pleurézou je spôsobená určitou podobnosťou symptómov oboch ochorení - prítomnosťou dýchavičnosti, symptómov intoxikácie, zvýšenej telesnej teploty a tupého bicieho zvuku na postihnutej strane. Hlavné rozlišovacie znaky sú nasledujúce:

• výrazne výraznejšie oneskorenie dýchania zodpovedajúcej polovice hrudníka s exsudatívnou pleurézou ako s pneumóniou;
• väčšia intenzita tupého zvuku počas perkusie s exsudatívnou pleurézou ako s lobárnou pneumóniou. Tuposť bicieho zvuku v prípade exsudatívnej pleurisy sa považuje za absolútnu („femorálnu“), výrazne sa zvyšuje smerom nadol a zdá sa, že počas perkusie pesimeter cíti odpor. Pri zápale pľúc je intenzita perkusného zvuku menšia;
• absencia auskultačných javov nad zónou tuposti (žiadne vezikulárne a bronchiálne dýchanie, hlasový tremor, bronchofónia);
• intenzívne husté homogénne stmavnutie s horným šikmým okrajom pri RTG vyšetrení pľúc, posun mediastína na zdravú stranu;
• detekcia tekutiny v pleurálnej dutine pomocou ultrazvuku a pleurálnej punkcie.

Pľúcny infarkt

Pľúcny infarkt sa vyskytuje v dôsledku pľúcnej embólie. Hlavné znaky, ktoré ho odlišujú od zápalu pľúc, sú:

• výskyt intenzívnej bolesti na hrudníku a dýchavičnosť na začiatku ochorenia, potom zvýšenie telesnej teploty; pri lobárnej pneumónii je vzťah medzi bolesťou a zvýšenou telesnou teplotou opačný: spravidla sa pozoruje náhle zvýšenie telesnej teploty a zimnica; potom sa objaví bolesť na hrudníku, niekedy so zápalom pľúc, je možné súčasné zvýšenie telesnej teploty a bolesť na hrudníku;
• absencia ťažkej intoxikácie na začiatku pľúcnej embólie;
• hemoptýza je častým príznakom pľúcneho infarktu, možno to však pozorovať aj pri zápale pľúc, ale pri pľúcnom infarkte sa uvoľňuje takmer čistá šarlátová krv a pri zápale pľúc sa vykašliava hlienovo-hnisavý spút zmiešaný s krvou (alebo „hrdzavé spúta“ );
• menšia oblasť poškodenia pľúc (spravidla menšia ako veľkosť laloka) na rozdiel napríklad od poškodenia laloku pri pneumokokovej pneumónii;
• prudké zníženie akumulácie izotopu v zóne infarktu (v dôsledku prudkého narušenia kapilárneho prietoku krvi) počas rádioizotopového skenovania pľúc;
• charakteristické zmeny na EKG, ktoré sa náhle objavia - odchýlka elektrickej osi srdca vpravo, preťaženie pravej predsiene (vysokobodová vlna Pvo II a III štandardné zvody, vo zvode aVF), rotácia srdca okolo pozdĺžnej osi v smere hodinových ručičiek s pravá komora dopredu (vzhľad hlbokej vlny 5 vo všetkých hrudných zvodoch). Tieto zmeny na EKG možno pozorovať aj pri akútnej lobárnej pneumónii, sú však oveľa menej výrazné a pozorované menej často;
• prítomnosť tromboflebitídy žíl dolných končatín;
• charakteristické rádiologické zmeny sú vydutie kužeľa a.pulmonalis, ohnisko tmavnutia má tvar pásu, menej často - trojuholník s vrcholom smerujúcim ku koreňu pľúc.

Rakovina pľúc

Rakovina pľúc je bežné ochorenie. Od roku 1985 do roku 2000 sa počet pacientov s rakovinou pľúc zvýši o 44% a úmrtnosť - o 34,4%. Na diagnostiku rakoviny pľúc sa používajú nasledujúce metódy.

Analýza údajov o anamnéze

Rakovina pľúc postihuje častejšie mužov, najmä tých nad 50 rokov. Spravidla dlhodobo zneužívajú fajčenie. Mnoho pacientov má pracovné riziká, ktoré prispievajú k rozvoju rakoviny pľúc: práca s karcinogénnymi chemikáliami, niklom, kobaltom, zlúčeninami chrómu, oxidmi železa, zlúčeninami síry, rádioaktívnymi látkami, azbestom, radónom atď. Výskyt takýchto príznakov je veľmi dôležitý pri diagnostike rakoviny pľúc, ako je pretrvávajúci kašeľ, zmena farby hlasu, objavenie sa krvi v spúte, zvýšená telesná teplota, nechutenstvo, strata hmotnosti, bolesť na hrudníku. Význam týchto anamnestických údajov sa ešte viac zvyšuje, ak sú kombinované s deformáciou alebo rozmazaním koreňa pľúc, ktoré sa prvýkrát zistilo počas röntgenového vyšetrenia.

Röntgenové vyšetrenie pľúc

Periférna rakovina pľúc sa vyvíja z epitelu malých priedušiek alebo z epitelu alveol a môže byť lokalizovaná v ktorejkoľvek časti (segmente) pľúc. Najčastejšie je však lokalizovaný v predných segmentoch horných lalokov pľúc.

Rádiologické prejavy periférnej rakoviny do značnej miery závisia od veľkosti nádoru. Rádiologické príznaky periférnej rakoviny pľúc možno charakterizovať takto:

• malý nádor (do 1-2 cm v priemere) sa spravidla prejavuje ako tmavšie centrum nepravidelného okrúhleho, polygonálneho tvaru; stredne veľké a veľké rakoviny majú pravidelnejší guľovitý tvar;
• Intenzita tieňa rakovinového nádoru závisí od jeho veľkosti. Pri priemere uzla do 2 cm má tieň nízku intenzitu, pri väčšom priemere nádoru sa jeho intenzita výrazne zvyšuje;
• veľmi často má nádorový tieň nehomogénny charakter, čo je spôsobené nerovnomerným rastom nádoru a prítomnosťou viacerých nádorových uzlín v ňom. Toto je obzvlášť viditeľné pri veľkých nádoroch;
• obrysy tmavnutia nádoru závisia od fázy vývoja nádoru. Nádor je veľký do 2 cm, má nepravidelný polygonálny tvar a nejasné kontúry. Keď je veľkosť nádoru až 2,5-3 cm, tmavnutie má sférický tvar, obrysy sa stávajú žiarivými. Pri rozmeroch 3-3,5 cm v priemere sú obrysy nádoru jasnejšie, avšak s ďalším rastom periférnej rakoviny sa jasnosť obrysov stráca, tuberosita nádoru je jasne viditeľná a niekedy sú identifikované rozpadové dutiny v to;
• charakteristický je Riglerov príznak - prítomnosť zárezu pozdĺž obrysu nádoru, ktorý je spôsobený nerovnomerným rastom rakoviny;
• Pomerne často je pri periférnej rakovine pľúc viditeľná „cesta“ ku koreňu pľúc spôsobená lymfangitídou, peribronchiálnym a perivaskulárnym rastom nádoru;
• Röntgenové vyšetrenie v priebehu času odhaľuje progresívny rast nádoru. Podľa V.A. Normantovicha (1998) u 37 % pacientov dochádza k zdvojnásobeniu nádoru v priebehu 17-80 dní; u 43% pacientov - 81-160 dní, v 20% prípadov - 161-256 dní;
• v pokročilých prípadoch nádor stláča zodpovedajúci bronchus a vzniká atelektáza pľúcneho laloku.

Podrobnejšie röntgenové príznaky rakoviny a kompresie priedušiek sa zisťujú pomocou röntgenovej tomografie a počítačovej tomografie pľúc.

Pri diferenciálnej diagnostike akútnej pneumónie a periférnej rakoviny pľúc je potrebné vziať do úvahy nasledujúce okolnosti:

• pri akútnej pneumónii sa pod vplyvom racionálnej antibakteriálnej terapie pomerne rýchlo objaví pozitívna dynamika - zníženie závažnosti a potom úplné zmiznutie tmavnutia; s rakovinou sa takáto dynamika nepozoruje;
• Akútny zápal pľúc je charakterizovaný pozitívnym Fleischnerovým príznakom - dobrou viditeľnosťou malých priedušiek na pozadí tmavnutia; tento znak nie je pozorovaný pri rakovine pľúc;

Centrálna rakovina horného laloka a priedušiek stredného laloka sa prejavuje stmavnutím celého laloku alebo segmentu so znížením objemu pľúcneho laloka. Röntgenová tomografia odhaľuje symptóm pahýľa lobárneho bronchu. Rakovina hlavného bronchu je charakterizovaná rôznymi stupňami stenózy až po úplnú stenózu s rozvojom atelektázy celého pľúcneho laloku. Stenóza veľkých priedušiek je jasne detegovaná pomocou röntgenovej tomografie a počítačovej tomografie.

Dôležitou diagnostickou metódou je bronchografické vyšetrenie, ktoré odhalí zlom („amputáciu“) bronchu, keď nádor prekryje jeho lúmen.

Bronchoskopia

Bronchoskopia s viacnásobnými biopsiami bronchiálnej sliznice má veľký význam v diagnostike rakoviny pľúc. Počas bronchoskopie možno identifikovať priame príznaky rakoviny pľúc: endobronchiálny, endofytický alebo exofytický rast nádoru, infiltratívne zmeny v stene priedušiek. Nádor rastúci peribronchiálne sa prejavuje nepriamymi znakmi: protrúzia, stuhnutosť steny priedušiek, uvoľnenosť sliznice, nejasná kresba chrupavkových prstencov lobárnych a segmentálnych priedušiek. Spolu s biopsiou bronchiálnej sliznice sa vykoná výplach priedušiek, po ktorom nasleduje cytologické vyšetrenie výplachu.

V roku 1982 Kinsley a spol. opísal spôsob fibrobronchoskopie so súčasným ultrafialovým ožiarením bronchiálnej sliznice. Metóda je založená na skutočnosti, že bronchogénne rakovinové bunky majú schopnosť selektívne akumulovať derivát hematoporfyrínu v porovnaní so zdravými tkanivami a následne fluoreskovať v ultrafialových lúčoch. Pri použití tejto techniky je fibrooptický bronchoskop vybavený špeciálnym zdrojom ultrafialového žiarenia, svetlovodom, filtrom a zaostreným zosilňovačom obrazu.

V niektorých prípadoch sa počas bronchoskopie vykonáva transbronchiálna punkčná biopsia lymfatickej uzliny podozrivej z metastáz.

Cytologické vyšetrenie spúta

Je potrebné testovať spútum na rakovinové bunky najmenej 5-krát. Rakovinové bunky môžu byť detekované v spúte u 50-85% pacientov s centrálnym a 30-60% pacientov s periférnym karcinómom pľúc.

Cytologické vyšetrenie pleurálneho exsudátu

Výskyt exsudatívnej pleurisy pri rakovine pľúc naznačuje pokročilý nádorový proces. V tomto prípade má pleurálna tekutina často hemoragickú povahu, cytologické vyšetrenie odhaľuje nádorové bunky.

Ihlová biopsia hmatateľných periférnych lymfatických uzlín

Hmatateľné periférne lymfatické uzliny (cervikálne, axilárne atď.) Svedčia o metastáze rakoviny pľúc. Punkčná biopsia týchto lymfatických uzlín poskytuje overenie metastáz rakoviny u 60-70% pacientov.

Imunologické diagnostické metódy

Imunologické metódy diagnostiky rakoviny ešte nedostali široké klinické využitie. Podľa literárnych údajov však pri komplexnej diagnostike rakoviny pľúc môže mať určitú diagnostickú hodnotu detekcia nádorových markerov v krvi: karcinoembryonálny antigén, tkanivový polypeptidový antigén, sialové kyseliny viazané na lipidy. Je potrebné vziať do úvahy nešpecifickosť týchto nádorových markerov, v krvi ich možno zistiť pri rakovine iných orgánov (pečeň, žalúdok a pod.).

Transtorakálna punkcia

Transtorakálna punkcia sa vykonáva pod kontrolou röntgenovej televízie a je hlavnou metódou na overenie diagnózy periférnej rakoviny, pričom diagnózu potvrdzuje v 65 – 70 % prípadov.

Akútna apendicitída

Potreba diferenciálnej diagnostiky akútnej apendicitídy a pneumónie vzniká pri jej lokalizácii v dolnom laloku pravých pľúc. Najčastejšie sa to pozoruje u detí. Pneumónia pravého dolného laloku je často sprevádzaná bolesťou a svalovým napätím v pravej polovici brucha, vrátane pravej bedrovej oblasti.

Hlavné diferenciálne diagnostické rozdiely medzi pneumóniou pravostranného dolného laloku a akútnou apendicitídou sú nasledovné:

• s pneumóniou sa bolesť v pravej iliačnej oblasti nezvyšuje pri hlbšom pohybe ruky počas palpácie brucha; pri akútnej apendicitíde sa bolesť prudko zvyšuje a súčasne sa zvyšuje napätie v brušných svaloch;
• s pneumóniou sa bolesť zintenzívňuje pri dýchaní, pri akútnej apendicitíde nie je tento vzťah typický alebo je slabo vyjadrený; pri kašli sa však bolesť brucha zvyšuje pri pneumónii aj akútnej apendicitíde;
• pri akútnej apendicitíde je teplota v konečníku výrazne vyššia ako teplota v axilárnej oblasti (rozdiel presahuje GS), pri akútnej pneumónii takýto vzor neexistuje;
• dôkladná perkusia a auskultácia, röntgenové vyšetrenie pľúc odhalí príznaky akútnej pneumónie v dolnom laloku pravých pľúc, čo slúži ako hlavné kritérium pre diferenciálnu diagnostiku.

Kardiogénny pľúcny edém

Potreba diferenciálnej diagnostiky pneumónie a kardiogénneho pľúcneho edému („kongestívneho pľúcneho edému“) sa vysvetľuje prítomnosťou podobných symptómov: kašeľ so spútom (niekedy s prímesou krvi), dýchavičnosť, krepitus a jemné chrasty v dolných častiach pľúc. pľúca. Nasledujúce okolnosti slúžia ako diferenciálne diagnostické rozdiely:

• prítomnosť symptómov dekompenzovaných srdcových ochorení u pacientov s „kongestívnymi pľúcami“ (srdcové chyby, poinfarktová kardioskleróza, ťažká arteriálna hypertenzia, difúzna myokarditída, exsudatívna perikarditída atď.);
• s „kongestívnymi pľúcami“ sa spravidla zistí zväčšenie srdca, častejšie sa zistí fibrilácia predsiení, pozorujú sa epizódy srdcovej astmy a pľúcny edém (klinika týchto stavov je opísaná v kapitole „Akútne obehové zlyhanie“);
• Pľúcny edém sa takmer vždy vyskytuje ako obojstranný proces, pri auskultácii pľúc je počuť krepitus a jemné šelesty v dolných častiach oboch pľúc;
• Röntgenové zmeny v pľúcach počas kongescie závisia od závažnosti kongestívneho procesu. V štádiu intersticiálneho edému sa odhaľuje zintenzívnenie a deformácia pľúcneho vzoru vďaka tieňom pozdĺžnych projekcií preplnených malých ciev. S ďalšou progresiou prekrvenia a plnením alveol transudátom sa objavuje obojstranné stmavnutie (často okrúhleho tvaru) bez jasných hraníc, hlavne v mediálnych oblastiach stredného a dolného poľa. Pri výrazne výraznej stagnácii sa určuje zvýšenie koreňov pľúc - nadobúdajú tvar motýľa;
• kongescia v pľúcach sa spravidla vyvíja na pozadí iných klinických prejavov obehového zlyhania (závažný periférny edém, ascites, zväčšená bolestivá pečeň);
• pri absencii sprievodnej pneumónie nie je kongescia v pľúcach sprevádzaná výraznými laboratórnymi príznakmi zápalu;
• Röntgenové zmeny kongestívneho charakteru sú výrazne znížené a po úspešnej liečbe srdcového zlyhania môžu dokonca úplne vymiznúť;
• Niekedy sa v spúte pacientov s kongesciou v pľúcach nachádzajú alveolárne epitelové bunky, ktorých protoplazma obsahuje v nadbytku fagocytované zrná derivátu hemoglobínu - hemosiderín.

Vyššie uvedené znaky umožňujú rozlíšiť zápal pľúc od kongescie v pľúcach. Malo by sa však vziať do úvahy, že pneumónia sa môže vyvinúť na pozadí kongescie v pľúcach. V tomto prípade sa pomocou RTG zistí asymetrické stmavnutie, najčastejšie v dolnom laloku pravých pľúc a objavia sa laboratórne príznaky zápalového procesu.

Pneumonitída pri systémovej vaskulitíde a difúznych ochoreniach spojivového tkaniva

Pri systémovej vaskulitíde a difúznych ochoreniach spojivového tkaniva sa môže pozorovať fokálne stmavnutie v dolných častiach pľúc alebo peribronchiálna, perivaskulárna infiltrácia a zvýšený pľúcny vzor. Pri diferenciálnej diagnostike pneumónie treba venovať pozornosť charakteristickým klinickým prejavom systémovej vaskulitídy a systémových ochorení spojivového tkaniva (systematické lézie, kĺbový syndróm, zvyčajne postihnutie obličiek v patologickom procese, erytematózne kožné vyrážky, hemoragické vyrážky atď. .), zodpovedajúce laboratórne prejavy, neúčinnosť antibakteriálnej liečby a pozitívny účinok liečby glukokortikosteroidmi.

Etiologická diagnóza

V súčasnosti je problém včasnej a úspešnej etiologickej diagnostiky mimoriadne naliehavý. Presná etiologická diagnóza je kľúčom k správnej a úspešnej liečbe pneumónie.

Hlavné metódy na stanovenie etiologickej diagnózy pneumónie sú:

• Dôkladná analýza klinických, rádiologických a laboratórnych znakov pneumónie v závislosti od jej etiológie.
• Mikrobiologické vyšetrenie spúta, niekedy výplach priedušiek, pleurálny výpotok s kvantitatívnym hodnotením obsahu mikroflóry. Spúta sa má zbierať do sterilnej nádoby po predbežnom vypláchnutí úst. Na zvýšenie účinnosti štúdie je vhodné najskôr spracovať spútum Mulderovou metódou. Za týmto účelom vezmite hnisavý kúsok spúta a dôkladne ho umyte v sterilnom izotonickom roztoku chloridu sodného postupne v troch Petriho miskách po dobu 1 minúty v každej. To pomáha odstrániť hlien obsahujúci mikroflóru horných dýchacích ciest a ústnej dutiny z povrchu hrudky hlienu. Je vhodné odobrať aspoň tri hrudky z rôznych častí spúta. Potom sa spúta kultivuje na selektívnych biologických médiách. Počíta sa aj počet mikrobiálnych teliesok v 1 ml spúta.

Za pôvodcov zápalu pľúc u daného pacienta sa považujú tie mikroorganizmy, ktoré sú vysiate zo spúta v množstve 1 000 000 a viac mikrobiálnych teliesok na 1 ml.

Súčasne s inokuláciou spúta na selektívne biologické médiá sa vykonajú nátery spúta, po ktorých nasleduje bakterioskopia. Jeden náter sa zafarbí pomocou metódy Romanovského-Giemsa na cytologickú analýzu (určuje sa typ a počet leukocytov, prítomnosť bronchiálneho a alveolárneho epitelu, erytrocytov, atypických buniek atď.). Druhý náter sa zafarbí Gramom a hodnotí sa množstvo mikroflóry, prítomnosť grampozitívnych a gramnegatívnych mikroorganizmov a ich intra- alebo extracelulárna lokalizácia. Najprv je však potrebné zistiť, že lieky patria do spúta a nie do ústnej sliznice. Kritériá pre Gramovo farbené prípravky, ktoré majú byť klasifikované ako spútum, sú:

• počet epitelových buniek, ktorých hlavným zdrojom je orofarynx, je menší ako 10 na celkový počet spočítaných buniek;
• prevaha neutrofilných leukocytov nad epitelovými bunkami;
• prevaha mikroorganizmov jedného morfologického typu. Bakterioskopia náterov zo spúta zafarbených podľa Grama nám umožňuje predbežne navrhnúť pôvodcu pneumónie. Keď sa teda zistia grampozitívne diplokoky, treba myslieť na pneumokoka; reťazce grampozitívnych kokov sú charakteristické pre streptokoka, zhluky grampozitívnych kokov sú charakteristické pre stafylokoka; krátke gramnegatívne tyčinky - pre Haemophilus influenzae; Okrem toho medzi gramnegatívne mikroorganizmy patria Moraxella, Neisseria, Klebsiella a Escherichia coli.

Imunologické štúdie. Imunologické metódy, ktoré umožňujú overenie pôvodcu pneumónie, zahŕňajú identifikáciu bakteriálnych agensov pomocou imúnnych sér v reakcii proti imunoelektroforéze; stanovenie titrov špecifických protilátok (pomocou enzýmovej imunoanalýzy, nepriamej hemaglutinačnej reakcie, reakcie fixácie komplementu). Úloha stanovenia špecifických protilátok v krvnom sére sa zvyšuje najmä pri použití metódy párových sér (významné zvýšenie titra protilátok pri opakovanom testovaní po 10-14 dňoch v porovnaní s titrami získanými na začiatku ochorenia).

ilive.com.ua

Vírusová pneumónia - príčiny, symptómy, diagnostika a liečba

Vírusová pneumónia je zápal pľúcneho tkaniva spôsobený vírusmi. Často sa vyskytuje u detí, u dospelých je zmiešanej povahy - vírusovej a bakteriálnej. Vírus negatívne ovplyvňuje imunitný systém, a preto sa k vírusu môže pripojiť bakteriálna infekcia. Tento typ zápalu pľúc je nebezpečný pre malé deti, starších ľudí a tých, ktorí trpia patológiou pľúc. Čo robiť v tejto situácii? Aké sú príznaky vírusovej pneumónie? Aká liečba je účinná?

Príznaky vírusovej pneumónie

Príznaky podobné respiračnej vírusovej infekcii alebo chrípke:

1. Telesná teplota stúpa.

2. Vzhľad neproduktívneho kašľa.

3. Bolesť sa vyskytuje v oblasti hrudníka.

4. Môže sa objaviť nádcha a veľmi boľavé hrdlo.

5. Bolesť sa vyskytuje v oblasti svalov.

6. Veľmi silná bolesť hlavy, dýchavičnosť, človek má triašku.

7. Osoba zažíva vracanie, nevoľnosť a hnačku, čo naznačuje všeobecnú intoxikáciu v tele.

Po 3 dňoch sa kašeľ stáva vlhkým a môže vytekať spúta s krvou.

Všetky príznaky ochorenia sa vyvíjajú v závislosti od obdobia ochorenia. Počas prvých dní choroby je to ťažké, s bolesťami tela, toxikózou, silnou bolesťou hlavy, bolesťou svalov, zimnicou a červenými očami. Môže sa objaviť bolesť na hrudníku, dýchavičnosť, pri ktorej zmodrie tvár a končeky prstov, kašeľ je najskôr suchý, potom môže zmoknúť a spúta sa uvoľňuje s krvou. V pľúcach je počuť vlhké chrastenie.

Príčiny vírusovej pneumónie

Vzhľadom na to, že vírusy vstupujú do pľúc, táto choroba sa vyvíja, môže sa infikovať vzdušnými kvapôčkami, keď ju človek vdýchne. Najčastejším pôvodcom vírusovej pneumónie u detí je adenovírus, respiračný syncyciálny vírus, vírus chrípky alebo vírus parainfluenzy. Vírus osýpok môže tiež spôsobiť zápal pľúc, najmä u detí, ktoré sú veľmi slabé. U dospelých sa zápal pľúc vyskytuje v dôsledku dvoch vírusov chrípky - A a B a vírusu varicella zoster. U tých, ktorí majú problémy s imunitným systémom, sa v dôsledku cytomegalovírusu alebo herpesvírusu vyvinie ťažká forma zápalu pľúc.

Diagnóza vírusovej pneumónie

Najčastejšie sa diagnostikuje na základe vyšetrenia, ktoré poukazuje na zlyhanie dýchania a oslabenie dýchacieho systému. Vyžaduje sa röntgenové vyšetrenie. Môže vykazovať tmavnutie a difúznu infiltráciu.

Všeobecný krvný test ukazuje mierny nárast leukocytov, ale môže dôjsť aj k poklesu. V tejto situácii je ESR vždy zvýšená.
Diagnóza sa potvrdí odberom hlienu z hltana, nosohltana, nosa a tiež pri zvýšení titrov protilátok v krvi na niektoré typy vírusov.

Ak chcete diagnostikovať vírusovú pneumóniu, musíte venovať pozornosť nasledujúcim faktorom:

1. Berte do úvahy epidemiologickú situáciu ohľadom chrípky a iných akútnych respiračných ochorení.

2. Venujte pozornosť príznakom chrípky a iných akútnych respiračných ochorení.

3. Röntgen ukazuje zmeny v pľúcach.

4. Vírus sa nachádza v hliene nosa, hrdla a nosohltana.

5. Titre protilátok v krvi sa zvyšujú až 4-krát.

Liečba vírusovej pneumónie

Vykonáva sa v nemocničnom prostredí s použitím antibiotík, inhalácie kyslíka a detoxikačnej terapie. Pri vírusovej pneumónii sa antivírusové lieky nepredpisujú, iba v závažných a závažných prípadoch. Ak je pneumónia spôsobená vírusom herpes alebo ovčími kiahňami, predpisuje sa acyklovir. Vírusová pneumónia môže byť komplikáciou chrípky, preto je najlepšie očkovať sa každoročne ako preventívne opatrenie.

Vírusová pneumónia chrípkovej povahy

Ochorenie začína akútne, rýchlym zvýšením telesnej teploty, zimnicou a možnou intoxikáciou, silnými bolesťami hlavy, tŕpnutím kostí, svalov, nechutenstvom, vracaním a nevoľnosťou. Môže byť prítomný záchvatovitý kašeľ, po ktorom nasleduje hlienový spút s krvou. Často sa vyskytuje bronchospazmus.

Röntgenové vyšetrenie pľúc ukazuje léziu a zvýšený vaskulárny vzor. Keď sa vyvinie vírusovo-bakteriálna pneumónia, môžu byť postihnuté pľúca.

Špeciálna forma zápalu pľúc je hemoragická. Je ťažká a príznaky intoxikácie sú výrazné. V tomto prípade kašeľ okamžite produkuje krvavý spút, potom sa jeho množstvo prudko zvyšuje. Súčasne sa zvyšuje telesná teplota, dochádza k cyanóze a dochádza k dýchavičnosti. V nasledujúcich dňoch môže dôjsť k zlyhaniu dýchania, opuchu pľúc a to všetko končí hypoxickou kómou a smrťou.

Pneumónia je spôsobená rôznymi vírusmi

1. Parainfluenza.

2. Adenovírusy.

3. Respiračný syncyciálny vírus.

Príznaky sú podobné chrípkovému zápalu pľúc, ale pri tejto forme zápalu pľúc je horúčka oveľa menšia, môže sa vyskytnúť tracheitída, pomalý zápalový proces v pľúcach.

Pri adenovírusovej pneumónii sa môže vyskytnúť katarálna tracheobronchitída, dlhotrvajúci kašeľ, hemoptýza, nazofaryngitída, pretrvávajúca horúčka, zväčšené lymfatické uzliny na krku a konjunktivitída. S adenovírusom má pneumónia vírusovo-bakteriálnu povahu.

Ak je pneumónia spôsobená respiračným syncyciálnym vírusom, telesná teplota môže stúpať až na 10 dní, môže sa objaviť bolesť v oblasti hrudníka, vlhké a suché sipoty v oblastiach pľúc, vírusová pneumónia má príznaky nazofaryngitídy.

Ako sa vírusová pneumónia líši od bežnej pneumónie?

Neexistuje žiadny hnisavý spút, horúčka alebo intoxikácia. Ochorenie môže postihnúť alveoly, cez ktoré dochádza k výmene plynov, čo spôsobuje poruchy saturácie krvi a tkanivám chýba kyslík.

Vírusová pneumónia je teda závažné ochorenie, ktoré je potrebné okamžite liečiť, pretože môže byť dosť nebezpečné. Aby ste sa pred ním ochránili, musíte si pamätať na preventívne opatrenia, nezabudnite sledovať svoj životný štýl, jesť racionálne a chodiť na čerstvý vzduch čo najviac. V prípade epidémie sa vyhýbajte verejným miestam.