Príčiny a následky krvácania počas pôrodu. Príznaky popôrodného krvácania. Je možné vyhnúť sa krvácaniu?

Prevencia pôrodníckeho krvácania

Prevencia pôrodníckeho krvácania zahŕňa niekoľko zásad.

Plánovanie tehotenstva, včasná príprava naň (detekcia a liečba chronické choroby pred tehotenstvom, prevencia nechceného tehotenstva).

Včasná registrácia tehotnej ženy s predpôrodná poradňa(do 12 týždňov tehotenstva).

Pravidelná návšteva pôrodník-gynekológ(1x za mesiac v 1. trimestri, raz za 2-3 týždne v 2. trimestri, raz za 7-10 dní v 3. trimestri).

Uvoľnenie zvýšeného svalového napätia maternice v tehotenstve pomocou tokolytík (liekov znižujúcich svalové napätie maternice).

Včasná detekcia a liečba komplikácií tehotenstva:

• preeklampsia(komplikácia tehotenstva sprevádzaná edémom, zvýšeným krvným tlakom a poruchou funkcie obličiek);

  placentárna nedostatočnosť(zhoršená funkcia placenty v dôsledku nedostatočného prekrvenia systému maternice a placenty);

  arteriálnej hypertenzie(pretrvávajúce zvýšenie krvného tlaku).

Sledovanie hladiny cukru v krvi glukózovým tolerančným testom (tehotnej žene sa podáva 75 g glukózy a o hodinu neskôr sa jej zmeria hladina cukru v krvi).

Dodržiavanie tehotnej stravy (s miernym obsahom uhľohydrátov a tukov (okrem mastných a vyprážaných jedál, múky, sladkostí) a dostatok bielkovín (mäso a mliečne výrobky, strukoviny)).

Terapeutický telocvik pre tehotné ženy (menšia fyzická aktivita 30 minút denne – dychové cvičenia chôdza, strečing).

Racionálne vedenie pôrodu:

• hodnotenie indikácií a kontraindikácií pre vaginálny pôrod alebo cisársky rez;

  adekvátne používanie uterotoník (lieky, ktoré stimulujú kontrakcie maternice);

  vylúčenie bezdôvodnej palpácie maternice a zatiahnutia za pupočnú šnúru v nástupnícke obdobie pôrod;

  vykonanie epizio- alebo perineotómie (disekcia ženského perinea (tkaniva medzi vchodom do vagíny a konečník) ako prevencia ruptúry perinea);

  vyšetrenie uvoľnenej placenty na integritu a prítomnosť defektov tkaniva;

  podávanie uterotoník (liekov stimulujúcich svalové kontrakcie maternice) v skorom popôrodnom období.

Pre úspešnú prevenciu a liečbu krvácania je potrebné:

Identifikovať rizikové skupiny pre rozvoj krvácania, čo umožní realizovať množstvo preventívnych opatrení, ktoré znižujú výskyt pôrodníckeho krvácania a znižujú závažnosť posthemoragických porúch.

V súčasnosti sú uvedené hlavné rizikové skupiny pre výskyt masívneho koagulopatického krvácania v pôrodníctve (A. D. Makatsaria et al., 1990).

I. Tehotné a rodiace ženy s gestózou a extragenitálnymi ochoreniami (ochorenia srdcovo-cievneho systému, obličiek, diatéza, venózna insuficiencia a pod.) V tejto skupine boli pri syndróme DIC identifikované 4 typy porúch hemostázy:

1) hyperkoagulácia a hyperagregácia krvných doštičiek s príznakmi trombinémie;

2) hyperkoagulačná a konzumná trombocytopatia;

3) izokoagulácia alebo hypokoagulácia a hyperagregácia krvných doštičiek;

4) izokoagulácia alebo hypokoagulácia a konzumná trombocytopatia.

Pravdepodobnosť krvácania počas pôrodu a popôrodné obdobie je obzvlášť vysoká pri poruchách hemostázy 2., 3. a 4. typu, pri 4. type je 100% pravdepodobnosť koagulopatického krvácania.

II. Tehotné ženy s dedičnými a vrodenými poruchami koagulácie a hemostázy krvných doštičiek.

III. Tehotné ženy a rodiace ženy s dysadaptáciou hemostázy – hypo- alebo izokoagulácia v treťom trimestri gravidity, ktorá je pre túto fázu gravidity netypická. Deadaptácia hemostázy sa často pozoruje u pacientov s opakovaným potratom, endokrinnými poruchami a infekčnými ochoreniami. Pri absencii preventívnych opatrení v tejto skupine (zavedenie FFP) sa krvácanie pozoruje u každej tretej ženy.

IV. Iatrogénne poruchy (neskoré začatie infúzno-transfúznej terapie, nedostatočná rýchlosť a objem podávaných roztokov, nesprávna voľba kvalitatívneho a kvantitatívneho zloženia roztokov, chyby pri korekcii homeostázy, nesprávna voľba prostriedkov a metód na zastavenie krvácania).

V. Rodiace ženy a ženy po pôrode s cirkuláciou špecifických a nešpecifických inhibítorov zrážania krvi.

Špecifický a účinný algoritmus na predpovedanie, monitorovanie a intenzívnu starostlivosť v prevencii pôrodníckeho krvácania navrhli O. I. Yakubovich et al. (2000): podľa autorov využitie vyvinutého programu umožnilo zvýšiť o 13,4 % počet žien, ktorých pôrod skončil bez patologickej straty krvi.

Stanovili sa hemostaziologické ukazovatele, ktoré sú najvýpovednejšie z hľadiska predikcie patologickej straty krvi počas pôrodu a jej odhadovaného objemu - počet krvných doštičiek, fibrinogén, fibrinogén B, trombínový čas, tromboelastogramový parameter K v podmienkach vysokokontaktnej aktivácie hemokoagulácie a hladiny D. -dimérov sa získalo množstvo regresných rovníc a vypracoval sa plán manažmentu pre tehotné ženy, počnúc prvou návštevou ženy na prenatálnej klinike.

V prvom a druhom trimestri sa stanovujú 2 ukazovatele - hladina fibrinogénu a trombínový čas a určuje sa funkcia F:

F = 0,96a - 0,042b - 2,51,

kde a je koncentrácia fibrinogénu v plazme, g/l;

b - trombínový čas, s.

Ak je funkčná hodnota F>0,31 predikovaná fyziologická strata krvi, žena pokračuje v pozorovaní v prenatálnej poradni a v treťom trimestri sa znovu monitorujú ukazovatele hemostázy.

Pri hodnote F<-0,27, когда прогнозируется патологическая кровопотеря или при значении функции F в диапазоне от -0,27... до 0,31, что составляет зону неопределенного прогноза, пациентку направляют в стационар одного дня, где проводят углубленное комплексное исследование системы гемостаза и в зависимости от результата рекомендуют лечение в амбулаторных или стационарных условиях.

Spravidla sa v prvom trimestri gravidity zisťuje patológia vaskulárno-doštičkovej hemostázy a terapia je zameraná na stabilizáciu endotelovej funkcie a zníženie schopnosti agregácie krvných doštičiek: metabolická terapia (riboxín, horčík, vitamín B6), bylinná medicína, dezagreganty ( aspirín) počas 10-14 dní.

V druhom trimestri, vzhľadom na výraznejšiu dysfunkciu vaskulárno-doštičkovej hemostázy a sklon k intravaskulárnej koagulácii, je táto terapia doplnená profylaktickými dávkami nízkomolekulárnych heparínov - fraxiparínu v dávke 7500 IU. Keď sa zistí izolovaná aktivácia fibrinolýzy, dodatočne sa predpíše Essentiale, kyselina lipoová, Vicasol a zvýši sa dávka Riboxinu. Pri absencii pozitívnej dynamiky v hemostaziograme sa inhibítory fibrinolýzy používajú v profylaktických dávkach. Účinnosť liečby sa hodnotí 10 dní po začatí terapie opätovným stanovením prognózy – F funkcie.

V treťom trimestri sa predikcia patologickej straty krvi vykonáva pomocou nasledujúcich parametrov:

F = -0,89a - 0,59b + 0,014c + 0,012d - 1,14,

kde a je koncentrácia fibrinogénu B v plazme, g/l;

b - D-diméry, ng/ml;

c - počet krvných doštičiek, 109/l;

d - parameter K tromboelastogramu (TEG) za podmienok vysokokontaktnej aktivácie hemokoagulácie, mm.

Ak je funkčná hodnota F>0,2, predpokladá sa fyziologická strata krvi a žena je naďalej pozorovaná v konzultácii.

Pri hodnote F<-0,2 прогнозируется патологическая кровопотеря, значения F от -0,2... до 0,2 составляют зону неопределенного прогноза и в этих случаях беременной проводится комплексное исследование системы гемостаза и в зависимости от выраженности гемостазиологических нарушений назначается терапия.

Na určenie objemu intenzívnej starostlivosti môžete použiť algoritmus na predpovedanie odhadovaného objemu straty krvi. Na tento účel sa vypočítajú dve diskriminačné funkcie:

F1 = -1,012a - 0,003b - 0,038c + 4,16

F2 = -0,36a + 0,02b + 0,03c - 4,96,

kde a je hladina fibrinogénu B, g/l;

b - počet krvných doštičiek, 10 až 9 stupňov / l;

c - parameter K TEG v podmienkach vysokokontaktnej hemokoagulácie, mm.

Pri funkčných hodnotách F, >0,2 a F2 >0,5 možno očakávať, že objem straty krvi bude menší ako 500 ml; ak F1 > 0,2 a F2< -0,2, ожидается объем кровопотери от 500 до 1000 мл и женщина может проходить лечение в акушерском стационаре. Если F1 < -0,5, a F2 >0,2, potom sa očakáva objem straty krvi viac ako 1000 ml a žena by mala dostať liečbu na jednotke intenzívnej starostlivosti.

V treťom trimestri majú pacientky s prognózou patologických krvných strát počas pôrodu spravidla už hlboké poruchy vo všetkých častiach hemostázy až po vznik typického obrazu diseminovanej intravaskulárnej koagulácie. U tohto kontingentu tehotných žien terapia zahŕňa nízkomolekulový heparín, čerstvú zmrazenú plazmu (koncentrát antitrombínu-III), ak dôjde k diseminovanej intravaskulárnej koagulácii, upraví sa deficit antikoagulancií (antitrombín-III, proteín C a S), cievne - hemostáza krvných doštičiek sa upravuje pomocou dicinónu a ATP, koagulačný potenciál sa dopĺňa supernatantom darcovskej plazmy, kryoprecipitátu v kombinácii s inhibítormi fibrinolýzy.

Ďalším krokom pri riešení problému boja proti krvácaniu je použitie moderných metód dopĺňania straty krvi a prevencie krvácania u žien s „vysokým rizikom“ krvácania. Je to o o typoch autohemo- a darcovstva plazmy, ktoré zahŕňajú: predoperačný odber krvných zložiek, kontrolovanú hemodilúciu a intraoperačnú reinfúziu krvi (V.N. Serov, 1997, V.I. Kulakov et al., 2000).

Predoperačný odber zložiek krvi

Odoberanie červených krviniek sa v pôrodníctve nepoužíva. Odber červených krviniek od gynekologických pacientok v množstve 200-300 ml sa vykonáva 2-7 dní pred operáciou na 1 a 2 exfúzie s náhradou koloidnými a kryštaloidnými roztokmi v pomere 2:1. Erythromas sa skladuje pri teplote +4°C. Odber autoerytrocytov je indikovaný pri odhadovanej strate krvi 1000 – 1200 ml (20 – 25 % objemu krvi), s ťažkosťami pri výbere darcovských erytrocytov, transfúznymi reakciami a vysokým rizikom tromboembolických komplikácií pooperačné obdobie.

Boli zistené nasledujúce kontraindikácie odberu autoerytrocytov: anémia (Hb menej ako 110 g/l a Ht menej ako 30 %), rôzne formy hemoglobinopatií, hypotenzia (TK menej ako 100/60 mm Hg), kardiovaskulárna dekompenzácia, sepsa , septické stavy, Akútne respiračné infekcie, vyčerpanie, hemolýza akéhokoľvek pôvodu, chron zlyhanie obličiek s azotémiou, zlyhaním pečene, ťažkou aterosklerózou, rakovinovou kachexiou, ťažkým hemoragickým syndrómom a trombocytopéniou (obsah krvných doštičiek menej ako 50 10 až 9 stupňov / l).

Pri odbere autoerytrocytov, venepunkcii, infúzii 200-300 ml 0,9% NaCl, exfúzii vypočítaného objemu krvi s prihliadnutím na telesnú hmotnosť, počiatočný Hb a Ht (zvyčajne 15% bcc) a centrifugáciu krvi (rýchlosť 2400 ot./min napr. 10 minút) sa vykonávajú). Okrem toho sa podáva 0,9 % NaCl a autoplazma sa retransfunduje. Pri jednom postupe pri dvoch exfúziách sa získa 200-450 ml erytrokoncentrátu. Optimálne obdobie na odber autoerytrocytov pred operáciou je zvyčajne 5-8 dní za predpokladu, že hlavné hemodynamické parametre sú stabilné, po odbere autoerytrocytov nie je povolený pokles Ht o menej ako 30 %, respektíve hladina Hb nie je nižšia ako 100 g/l.

Ak potreba červených krviniek presahuje 15% bcc, ktoré nie je možné pripraviť jedným postupom, používa sa metóda „skákajúcej žaby“: I. etapa - exfúzia 400-450 ml krvi, II. etapa - po 5-7 dní, infúzia krvi odobratej v I. štádiu, exfúzia 800-900 ml krvi, III. etapa - 5-7 dní po II. štádiu, exfúzia krvi v objeme 1200-1400 ml s infúziou 800-900 ml odobratej krvi v štádiu II. Metóda umožňuje pripraviť 1200-1400 ml autológnej krvi s krátkou trvanlivosťou a vysokou funkciou transportu kyslíka.

o pôrodnícke operácie Telo ženy potrebuje doplniť faktory zrážanlivosti krvi, fibrinogén, antitrombín-III, ktorých nedostatok je spôsobený subklinickým priebehom DIC počas tehotenstva. Hlavným zdrojom koagulačných faktorov je FFP. Odber autoplazmy sa vykonáva diskrétnou plazmaferézou v množstve 600 ml v 2 exfúziách s intervalom týždňa 1-2 mesiace pred očakávaným termínom pôrodu.

Indikáciou pre darcovstvo autoplazmy u tehotných žien je pôrod do brucha podľa absolútnych indikácií (jazva na maternici, vysoký stupeň krátkozrakosti, placenta previa, anatomicky úzka panva), alebo podľa súčtu relatívnych indikácií s objemom predpokladanej straty krvi najviac 1 000 ml (nie viac ako 20 % objemu krvi), odhadnuté počas operácie hypokoaguláciou, s počiatočným obsahom Hb 100 – 120 g/l, celkový proteín nie menej ako 65 g/l.

Odoberanie autoplazmy je kontraindikované v prípadoch nízkeho obsahu celkových bielkovín – menej ako 65 g/l, albumínu menej ako 30 g/l, pľúcneho, renálneho, hepatálneho alebo kardiovaskulárneho zlyhania, septických stavov, hemolýzy akéhokoľvek pôvodu, závažných porúch zrážanlivosti krvi a trombocytopénie (menej ako 50 10 do 9. stupňa/l).

Vykonajú sa 2 stupne plazmaferézy na získanie 800-1200 ml plazmy. Naraz sa exfunduje 400 až 500 ml krvi, centrifuguje sa pri rýchlosti 2800 otáčok za minútu počas 10 minút alebo 2200 otáčok za minútu počas 15 minút. Po kompenzácii (1:1) izotonickými roztokmi a reinfúzii červených krviniek sa odoberie ďalších 400-500 ml krvi. Celkový objem získanej plazmy je určený stavom pacienta, počiatočným obsahom celkového proteínu a albumínu a vypočítanou hodnotou celkového objemu krvi. Celkový obsah bielkovín po plazmaferéze by mal byť aspoň 60 g/l, častejšie sa exfunduje 0,25 TCP. Náhrada plazmy sa uskutočňuje koloidnými alebo kryštaloidnými roztokmi v pomere 2:1. Plazma sa skladuje pri teplote -18°C, transfúziou - počas cisársky rez za účelom stabilizácie koagulologických a hemodynamických parametrov a parametrov bielkovín (M. M. Petrov, 1999).

Ešte jeden moderná metóda kontrolovaná hemodilúcia sa používa na nahradenie chirurgickej straty krvi. Existuje normovolemická a hypervolemická hemodilúcia.

Normovolemická hemodilúcia je indikovaná pri operáciách u gynekologických pacientok. Po uvedení pacienta do anestézie sa exfunduje 500-800 ml krvi so súčasnou náhradou koloidmi v rovnakom objeme. Krv odobratá týmto spôsobom sa reinfúzi po dosiahnutí chirurgickej hemostázy. Kontraindikácie metódy sú počiatočná anémia, ťažká koronárna patológia, obštrukčné pľúcne choroby, ťažká hypertenzia, cirhóza pečene, poruchy hemostázy (hypokoagulácia), endogénne intoxikácie, mitrálne srdcové chyby, zlyhanie obličiek.

V pôrodníctve sa pri cisárskom reze používa technika hypervolemickej hemodilúcie, ktorá pozostáva z predbežnej transfúzie roztokov s vysokým koloidno-osmotickým tlakom alebo osmolaritou. V dôsledku toho sa zlepšuje mikrocirkulácia, najmä v uteroplacentárnej zóne, normalizujú sa reologické vlastnosti krvi, znižuje sa riziko trombotických a purulentno-septických komplikácií a zvyšuje sa laktácia. Na hypervolemickú hemodilúciu sa používajú roztoky albumínu, reopolyglucínu, hydroxyetylškrobu, ktoré sú dobre znášané, zlepšujú prekrvenie tkanív, dlhodobo cirkulujú v cievnom riečisku a nepredstavujú riziko pre tehotnú ženu a plod. Metóda je kontraindikovaná v prípadoch ťažkej anémie, mitrálnych srdcových defektov, zlyhania obličiek, hypokoagulácie a vnútromaternicového utrpenia plodu.

Vďaka dostupnosti moderného zariadenia na šetrenie buniek od spoločností Haemonetics, Althin a Dideco je intraoperačná reinfúzia krvi sľubná a bezpečná. Krv z operačnej rany sa v tomto prípade odsaje pomocou sterilnej pumpy do špeciálnej nádoby s antikoagulantom, následne sa dostane do separátora, kde sa pri rotácii premyje fyziologickým roztokom, dôjde k hemokoncentrácii a výsledným produktom je suspenzia erytroménu s Ht asi 60 %, ktorá sa vracia pacientovi.

Reinfúzia krvi sa používa pri gynekologických operáciách, keď je odhadovaná strata krvi viac ako 500 ml a je metódou voľby u pacientok s vzácna skupina krv zaťažená alergickou a krvnou transfúznou anamnézou.

Perspektívne je použitie reinfúzie pri cisárskom reze, je však potrebné pamätať na prítomnosť tromboplastických látok v plodová voda ah a možnosti ich prenosu do cievneho riečiska pacienta. Preto je potrebné:

1) vykonanie amniotómie pred operáciou,

2) použitie druhej pumpy ihneď po extrakcii na odsatie plodovej vody, lubrikantu podobného syru a mekónia,

3) použitie špeciálneho režimu kvalitného umývania červených krviniek veľkým množstvom roztoku.

Prítomnosť tekutín v brušnej dutine, ako je roztok furatsilínu, malé množstvo alkoholu, jód, obsah cýst, nie je kontraindikáciou reinfúzie, pretože tieto látky sa vyplavia pri vysokorýchlostnom oplachovaní.

Indikácie pre intraoperačnú reinfúziu v pôrodníctve sú opakovaný cisársky rez, cisársky rez a konzervatívna myomektómia, cisársky rez s následnou amputáciou (extirpáciou) maternice, kŕčové žily maternice, hemangiómy panvových orgánov.

Absolútnou kontraindikáciou reinfúzie je prítomnosť črevného obsahu a hnisu v brušnej dutine. Relatívnou kontraindikáciou je prítomnosť malígneho novotvaru u pacienta.

Použitie vyššie uvedených metód, berúc do úvahy ich indikácie a kontraindikácie, vo väčšine prípadov umožňuje včasné, efektívne a bezpečná prevencia rozvoj hemoragický šok. Zároveň klesá využitie darcovskej krvi, t.j. eliminuje sa riziko vzniku komplikácií krvnej transfúzie, infekcie HIV a hepatitídy, znižuje sa morbidita a úmrtnosť matiek (Metodické odporúčania č. 96/120 Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie „Prevencia a liečba krvácania v pôrodníctve a gynekológii“, 1997).

Charakteristickým znakom pôrodníckych krvácaní je preto ich akútny nástup a masívna strata krvi dôležitá úloha Implementácia súboru organizačných opatrení zohráva úlohu pri znižovaní úmrtnosti matiek na krvácanie. Podľa definície V. N. Serova (1993) sa prežitie pacientok s masívnym pôrodníckym krvácaním určuje pomocou pomoci začatej v prvých 30 minútach a vykonanej v prvých 3 hodinách od začiatku pôrodníckeho krvácania; 75 % stratenej krvi objem by sa mal doplniť počas prvých 1-2 hodín od začiatku krvácania.

Organizačné aktivity zahŕňajú nasledovné body (E. N. Zarubina, 1995, I. B. Manukhin a kol., 1999):

1. Náhlosť kritickej situácie a mnohostranný charakter úkonov v čase krvácania určujú postoj k pôrodu ako k chirurgickému zákroku. Tento prístup zahŕňa predbežné vyšetrenie ženy anesteziológom a jej predoperačnú prípravu vrátane vyprázdňovania, vyprázdňovania močového mechúra, vytvárania psychického komfortu atď. Počas pôrodu sa odporúča, aby bol prítomný anesteziologický tím, ktorý zorganizuje úľavu od bolesti počas pôrodu a poskytne plný objem a kvalitu infúznej terapie v prípade krvácania.

2. Dôležitý bod je vytváranie v pôrodníckom ústave zásob krvných zložiek, ktoré pozostávajú z FFP, premytých červených krviniek, erytromasy, trombomasy, albumínu, roztokov nahrádzajúcich plazmu, systémov na urgentný odber krvi.

3. Je potrebné mať 24-hodinové expresné laboratórium, ktorého funkcia zahŕňa klinické a biochemické vyšetrenie krvi a hemostatického systému. Je potrebné zdôrazniť potrebu stanovenia počiatočných parametrov hemostázy a ich sledovania počas výskytu krvácania a počas infúznej liečby.

4. Každej rodiacej žene sa ešte pred nástupom aktívnej fázy pôrodu katetrizuje periférna žila a stanoví sa krvná skupina ABO a Rh pre prípad prípadnej transfúzie krvi.

5. Terapia pôrodníckeho krvácania sa vykonáva na operačnej sále alebo na pôrodnej sále, kde je všetko potrebné na zabezpečenie intenzívna liečba a v prípade potreby vykonať chirurgický zákrok. Čas potrebný na nastavenie operačnej sály by nemal presiahnuť 5-7 minút.

6. Služobný tím musí zahŕňať špecialistu, ktorý pozná všetky metódy zastavenia pôrodníckeho krvácania, vrátane vykonania hysterektómie a podviazania vnútorných iliakálnych artérií.

7. Pri vývoji krvácania je hlavnou úlohou pôrodníka včasné použitie najefektívnejších a najspoľahlivejších metód na jeho zastavenie pred vznikom hemoragického šoku. Oneskorenie vedie k tomu, že sa musíte vysporiadať nielen s krvácaním, ale aj s viacnásobným zlyhaním orgánov, ku ktorému dochádza v poresuscitačnom období. Pri krvácaní je hlavnou úlohou zastaviť ho. Ide o vyšetrenie pôrodných ciest, odstránenie traumatických poranení, použitie mechanických metód na zastavenie krvácania a podanie uterotonických látok.

Lysenkov S.P., Myasnikova V.V., Ponomarev V.V.

KONTROLA VÝSKUMU INTEGRITY

ÚČEL: Stanovenie integrity placenty a membrán.

VYBAVENIE: Podnos, rukavice, posledný.

Umiestnite placentu na tácku s materským povrchom smerom nahor.

Starostlivo skontrolujte celú placentu: jeden lalok za druhým, laloky by mali k sebe tesne priliehať, absencia laloku na povrchu matky sa nazýva defekt placenty.

Pozorne si prezrite okraje placenty (okraje celej placenty sú hladké a nevystupujú z nich porušené cievy).

Otočte placentu materskou stranou nadol. A tá ovocná je navrchu.

Prstami uchopte okraje roztrhnutia škrupiny. Narovnajte škrupiny a snažte sa obnoviť vajcovú komoru.

Dávajte pozor na integritu vody a vlnených membrán. Zistite, či medzi membránami siahajúcimi od okraja placenty nie sú nejaké roztrhané cievy (prítomnosť takýchto ciev naznačuje, že v dutine maternice zostal ďalší lalok placenty).

Zistite miesto pretrhnutia blán (čím bližšie k okraju placenty bolo miesto prasknutia blán pri pôrode, tým nižšie bola placenta prichytená, t.j. v dolnom segmente maternice). Ukážte placentu lekárovi.

Odmerajte placentu, odvážte, napíšte odporúčanie na histologické vyšetrenie. V smere uveďte: názov pôrodnice, celé meno. matka po pôrode, vek, adresa bydliska, klinická diagnóza, stav novorodenca na stupnici Apgar, dátum a podpis pôrodnej asistentky.

MERANIE KRVI STRATY V PôRODE A V SKOROM OBDOBÍ PO PôRODE

ÚČEL: Účtovanie množstva stratenej krvi.

VYBAVENIE: Tácka na placentu, odmerná nádoba.

1. Po narodení dieťaťa a oddelení od matky odstráňte moč katétrom.

2. Rodiacej žene položte pod panvu podnos a spustite doň materský koniec pupočnej šnúry.

3. Nalejte krv v treťom (následnom období) z podnosu do odmernej nádoby a stanovte množstvo krvi v treťom období.

4. Rovnakým spôsobom sa zohľadňuje aj strata krvi vo včasnom popôrodnom období (do 2 hodín, keď je rodiaca žena na pôrodnej sále).

5. V anamnéze pôrodu (formulár 096/U) uveďte celkovú stratu krvi súčtom krvných strát v období po pôrode a v ranom popôrodnom období.

Prijateľná fyziologická strata krvi, berúc do úvahy hmotnosť rodiacej ženy, zvyčajne nie je väčšia ako 0,5 % hmotnosti rodiacej ženy. V priemere je normálna strata krvi 150-200 ml. U žien s rizikom krvácania nie je prípustná fyziologická strata krvi, berúc do úvahy hmotnosť rodiacej ženy, väčšia ako 0,3 % hmotnosti rodiacej ženy. 400 ml je hraničná strata krvi, nad 500 ml je strata krvi patologická.

Krvácanie v období po pôrode

Krvácanie z genitálneho traktu v prvých 4 hodinách po pôrode sa nazýva krvácanie v skorom popôrodnom období.

Hlavné príčiny krvácania sú:

1. Zadržanie častí miesta dieťaťa v dutine maternice.

2. Atónia a hypotenzia maternice.

3. Poranenie mäkkých tkanív pôrodných ciest.

4. Porušenie koagulačného systému (koagulopatia).

Hypotónia maternice- to je stav, pri ktorom sa výrazne zníži tonus a kontraktilita maternice. Pod vplyvom opatrení a prostriedkov, ktoré stimulujú kontraktilnú činnosť maternice, dochádza k kontrakcii svaloviny maternice, hoci často sila kontrakčnej reakcie nezodpovedá sile nárazu.

Atónia maternice- ide o stav, pri ktorom lieky, ktoré stimulujú maternicu, na ňu neúčinkujú. Nervovosvalový aparát maternice je v stave paralýzy. Atónia maternice je zriedkavá, ale spôsobuje masívne krvácanie.

Etiológia hypotonické a atonické krvácanie je rôzne:

1. Vyčerpanie síl tela, centrálneho nervového systému v dôsledku dlhého a bolestivého pôrodu, pretrvávajúca slabosť pracovná činnosť, rýchly, rýchly pôrod, použitie oxytocínu.

2. Ťažká gestóza (nefropatia, eklampsia), hypertenzia.

3. Anatomická menejcennosť maternice: nevyvinutie a malformácie maternice, maternicové myómy, jazvy na maternici po operáciách, prekonané zápalové ochorenia alebo potraty, ktoré spôsobili nahradenie významnej časti svalového tkaniva maternice väzivovým tkanivom.

4. Funkčná menejcennosť maternice: nadmerné roztiahnutie maternice v dôsledku polyhydramniónu, viacpočetné tehotenstvo, veľký plod.

5. Prezentácia a nízke prichytenie placenty.

Hypotonické a atonické krvácanie môže byť spôsobené kombináciou viacerých týchto dôvodov. Potom môže krvácanie nadobudnúť hrozivejší charakter. Vzhľadom na to, že je takmer okamžite ťažké rozlíšiť hypotonické krvácanie od atonického, je vhodné použiť jediný termín - hypotonické krvácanie a hovoriť o atónii maternice, keď všetky prijaté opatrenia boli neúčinné.

Ambulancia hypotonického krvácania vyjadrené hlavným príznakom - masívne krvácanie z popôrodnej maternice, a teda výskyt ďalších príznakov spojených s hemodynamickými poruchami a akútnou anémiou. Vzniká obraz hemoragického šoku.

Stav matky po pôrode závisí od intenzity a trvania krvácania a Všeobecná podmienkaženy. Fyziologická strata krvi počas pôrodu by nemala presiahnuť 0,5% telesnej hmotnosti ženy (ale nie viac ako 450 ml). Ak je sila tela ženy po pôrode vyčerpaná, reaktivita tela je znížená, potom aj mierny prebytok fyziologickej normy straty krvi môže spôsobiť vážny klinický obraz u tých, ktorí už majú nízky objem krvi (anémia, gestóza, choroby kardiovaskulárneho systému, obezita).

Závažnosť klinického obrazu závisí od intenzity krvácania. Pri veľkej strate krvi (1000 ml a viac) po dlhšom čase sú teda príznaky akútnej anémie menej výrazné a žena sa s týmto stavom vyrovnáva lepšie ako s rýchlou stratou krvi v rovnakom alebo aj menšom množstve, kedy sa kolaps a smrť môžu rozvinúť rýchlejšie .

Diagnóza hypotenzia stanovené na základe symptómu krvácania z maternice a objektívnych údajov o stave maternice: pri palpácii je maternica veľká, uvoľnená, niekedy slabo tvarovaná cez prednú časť brušnej steny, pri vonkajšej masáži sa môže trochu stiahnuť, potom sa opäť uvoľní a krvácanie sa obnoví.

Odlišná diagnóza hypotonické krvácanie sa vykonáva s traumatickými poraneniami pôrodných ciest. Na rozdiel od hypotonického krvácania s poranením pôrodných ciest je maternica hustá a dobre stiahnutá. Vyšetrenie krčka maternice a pošvy pomocou zrkadiel, manuálne vyšetrenie stien dutiny maternice potvrdzuje diagnózu ruptúr mäkkých tkanív pôrodných ciest a krvácania z nich

Systém boja proti hypotonickému krvácaniu zahŕňa tri stupne.

Prvé štádium: Strata krvi presahuje 0,5% telesnej hmotnosti, v priemere 401-600 ml.

Hlavnou úlohou prvého stupňa je zastaviť krvácanie, zabrániť veľkým stratám krvi, zabrániť nedostatočnej kompenzácii krvných strát, udržať objemový pomer podanej krvi a krvných náhrad 0,5-1,0, kompenzácia 100%.

Podujatia prvej etapy Boj proti krvácaniu spočíva v nasledujúcom:

1) vyprázdnenie močového mechúra katétrom, terapeutická dávkovaná masáž maternice cez brušnú stenu po dobu 20-30 sekúnd. po 1 min. lokálna hypotermia (ľad na žalúdku), intravenózne podanie kryštaloidov (fyziologické roztoky, koncentrované roztoky glukózy);

2) súčasné intravenózne podanie metylergometrínu a oxytocínu 0,5 ml. v jednej injekčnej striekačke s následným kvapkaním týchto liekov v rovnakej dávke rýchlosťou 35-40 kvapiek. za minútu do 30-40 minút;

3) manuálne vyšetrenie maternice na určenie integrity jej stien, odstránenie parietálnych krvných zrazenín a obojručná masáž maternice;

4) vyšetrenie pôrodných ciest, ruptúry zošívania;

5) intravenózne podanie vitamín-energetického komplexu na zvýšenie kontraktilnej aktivity maternice: 100-150 ml. 40% roztok glukózy, 12-15 jednotiek inzulínu (subkutánne), 10 ml. 5% roztoku kyselina askorbová, 10 ml. roztok glukonátu vápenatého, 50-100 mg. hydrochlorid kokarboxylázy.

Ak nie je žiadny účinok, dôvera v zastavenie krvácania a tiež pri strate krvi rovnajúcej sa 500 ml, mala by sa začať transfúzia krvi.

Ak sa krvácanie nezastaví alebo sa znova obnoví, okamžite prejdite do druhej fázy boja proti hypotonické krvácanie.

Druhá fáza: Strata krvi je 1,0-1,8% telesnej hmotnosti, čo je v priemere 601-1000 ml.

Hlavné úlohy druhej etapy boja proti krvácaniu: zastaviť krvácanie, zabrániť väčším stratám krvi, udržať objemový pomer podávanej krvi a krvných náhrad 1:1, zabrániť prechodu kompenzovanej straty krvi na dekompenzovanú; normalizovať reologické vlastnosti krvi, úhrada 150%.

Aktivity druhej etapy:

1) kvapkanie (do 35-40 kvapiek/min.) intravenózne podanie 10 jednotiek oxytocínu v 500 ml. 0,9% izotonický roztok chloridu sodného s 1 mg. prostaglandín E2, zriedený v 300 ml. kryštaloidný roztok.

2) použitie reflexných a mechanických metód zastavenia krvácania (svorky Baksheev). Ak liečba nemá žiadny účinok, svorky umiestnené na krčku maternice by sa mali odstrániť iba počas chirurgického zákroku pred aplikáciou svoriek na cievy maternice.

3) infúzno-transfúzna terapia: krvná transfúzia rýchlosťou krvácania, transfúzia plazmu nahrádzajúcich onkoticky aktívnych liekov (čerstvá mrazená plazma, albumín, proteín), HES liekov (hemochez, infukol), kryštaloidné soľné roztoky izotonické s krvnou plazmou. Krvná strata je kompenzovaná čerstvou darcovskou krvou alebo červenými krvinkami o 80-100%, náhradou plazmy a soľnými roztokmi o 20-30%.V tejto fáze boja proti krvácaniu by ste mali otvoriť operačnú sálu, pripraviť darcov na pikantné transfúziu krvi a buďte pripravení na transekciu. Všetky manipulácie sa vykonávajú v primeranej anestézii.

Po obnovení bcc je indikované: 40% roztok glukózy, korglukónu, panangínu, vitamínov C, B1, B6, hydrochloridu kokarboxylázy, ATP, ako aj antihistaminík (difenhydramín, suprastin).

Ak krvácanie pokračuje, pokračujte do tretej fázy.

Tretia etapa: strata krvi presahujúca 2 % telesnej hmotnosti, t.j. 1001-1500 ml.

Hlavné úlohy tretej etapy boja proti hypotonickému krvácaniu: odstránenie maternice pred rozvojom hypokoagulácie, prevencia nedostatku náhrady krvných strát nad 500 ml, udržiavanie objemového pomeru podávanej krvi a krvných náhrad 2: 1, včasná kompenzácia respiračných funkcií (ventilácia) a obličiek, čo umožňuje stabilizáciu hemodynamiky. Úhrada straty krvi o 200%.

Podujatia tretej etapy .

Ak krvácanie pokračuje, je indikovaná intubačná anestézia s mechanickou ventiláciou, transekcia, dočasné zastavenie krvácania za účelom normalizácie hemodynamických a koagulačných parametrov (aplikácia svoriek na uhly maternice, bázy širokých väzov, istmickú časť trubíc, natívne ovariálne väzy a okrúhle väzy maternice).

Voľba rozsahu operácie (amputácia alebo hysterektómia) je určená tempom, trvaním, objemom straty krvi a stavom hemostatických systémov. Ak sa vyvinie DIC, mala by sa vykonať iba hysterektómia.

U exsangvinovaných pacientov s dekompenzovanou stratou krvi sa operácia vykonáva v 3 etapách.

1. Laparotómia v endotracheálnej anestézii - dočasná hemostáza priložením svoriek na hlavné cievy maternice (vzostupná vetva uterinnej tepny, vlastný ovariálny väz, okrúhla ligamentová tepna).

2.Operačná pauza, kedy sa na 10-15 minút zastavia všetky manipulácie v brušnej dutine, aby sa obnovila hemodynamika (zvýšenie A/D na bezpečnú úroveň).

3. Radikálne zastavenie krvácania – exstirpácia maternice bez príveskov.

Boj proti akútnej anémii je nasledujúci:

1. Krvná transfúzia.

2. Transfúzia krvných náhrad.

3. Podávanie prostriedkov, ktoré upravujú systém zrážania krvi (čerstvá zmrazená plazma, fibrinogén a pod.).

4. Podávanie kardiologických liekov a hormonálnych liekov – korglykón, kokarboxyláza, kortikosteroidy.

5. Korekcia krvného CBS.

6. Obnova elektrolytového zloženia krvi.

7. Obnova porúch mikrocirkulácie a perfúzie tkanív.

Pri dopĺňaní objemu krvi a odstraňovaní hypovolémie je potrebné brať do úvahy kvantitatívny pomer infúznych médií, objemová rýchlosť a trvanie transfúzie.

Ak sa počas prvých 1-2 hodín doplní 70% strateného objemu krvi, potom by sa malo dúfať v priaznivý výsledok.

Počas terapie sú kritériami účinku liečby farba kože a jej teplota, pulz, krvný tlak, centrálny venózny tlak (CVP), hodinová diuréza, ukazovatele hematokritu, krvný CBS.

Kritická strata krvi je 30 ml na 1 kg telesnej hmotnosti. Hraničná strata krvi je 0,5 – 0,7 % telesnej hmotnosti. V týchto prípadoch sa doplnenie objemu krvi uskutočňuje zavedením krvných náhrad s vysokou molekulovou hmotnosťou v rovnakom množstve, ako je strata krvi. Strata krvi nad 0,8 % je patologická.

Po obnovení objemu krvi a zastavení krvácania liečba pacienta pokračuje.

Infúzno-transfúzna terapia pri patologickej strate krvi

V tomto štádiu boja proti strate krvi je nevyhnutná aktívna viaczložková infúzno-transfúzna terapia; objem transfúzie krvi musí zodpovedať množstvu stratená krv alebo ju prekročiť o 20-30%.Na tento účel sa používa teplá darcovská krv a červené krvinky pri dodržaní optimálneho pomeru koloidných a kryštaloidných roztokov (2:1) Nevyhnutné je použitie kortikosteroidov (prednizolón 90-120 mg hydrokortizón 500-1000 mg).

Hlavnými ustanoveniami v boji proti hypotonickému krvácaniu sú dodržiavanie postupnosti opatrení: použitie modernej a adekvátnej infúzno-transfúznej terapie; včasná operácia na odstránenie maternice; použitím iba IV cesty podávania lieku, pretože V tomto čase je absorpcia v tele výrazne znížená.

Indikáciou prechodu z jednej fázy do druhej je nedostatočný účinok prijatých opatrení, ako aj množstvo straty krvi.

Neodporúča sa používať Trendelenburgovu polohu, ktorá prudko zhoršuje ventiláciu a funkciu kardiovaskulárneho systému, opakované manuálne vyšetrenie a kyretáž dutiny maternice, repozíciu terminálov a súčasné podávanie veľkého množstva tonomotorických liekov.

Tamponáda maternice ako metóda boja proti popôrodnému krvácaniu bola odstránená z arzenálu liekov, pretože je nebezpečná a zavádzajúca pre lekára o skutočnom množstve straty krvi a tóne maternice, a preto sa chirurgický zákrok oneskoruje.

Ak parenchymálne krvácanie pokračuje, napriek hysterektómii je možné úspešne použiť ligáciu vnútorných iliakálnych artérií. Na tento účel sa navrhuje technika podviazania vnútorných iliakálnych artérií.

DIC syndróm

Klinicky sa syndróm DIC môže prejaviť ako akútny, subakútny a chronický.

Akútny syndróm DIC sa vyvíja počas hemoragického šoku, keď arteriálna hypotenzia vedie k paralýze v mikrocirkulačnom systéme, stáze a trombóze. Vstup tromboplastínu do krvného obehu vedie k generalizácii intravaskulárnej koagulácie, spotrebe fibrinogénu a blokáde tvorby fibrínu. Krv úplne stráca svoju zrážanlivosť - generalizované krvácania a krvácanie. Ide o najčastejší variant vývoja (89 %) syndrómu DIC v pôrodníctve. Akútny syndróm DIC sa môže prejaviť aj neskorou gestózou vo forme PONRP.

Druhá možnosť - chronický syndróm DIC a subakút. Ide o periodický alebo konštantný prietok tromboplastínu do krvného obehu. Vyskytuje sa, keď:

embólia plodovou vodou,

mŕtvy plod

poranenie pôrodných ciest,

progresívna gestóza.

Dochádza k neustálej stimulácii intravaskulárnej koagulácie so spotrebou koagulačných faktorov a krvných doštičiek, čo vedie k hypofibrinogenémii, aktivácii fibrinolýzy a profúznemu krvácaniu.

Vyššie uvedené stavy vedú k tkanivovej hypoxii a metabolickej acidóze, ktorá následne spôsobuje aktiváciu krvi a tkanivového tromboplastínu.

Mechanizmus rozvoja syndrómu DIC

Fáza I. Tvorba aktívneho tromboplastínu- najdlhšia fáza hemostázy. Zúčastňujú sa na ňom plazmatické faktory. (XII, XI, IX, VIII, X, IV, V) a doštičkových faktorov (3, 1).

Fáza II. Konverzia protrombínu na trombín. Vyskytuje sa pod pôsobením aktívneho tromboplastínu a za účasti vápenatých iónov (faktor IV).

Fáza III. Tvorba fibrínového polyméru. Trombín (za účasti iónov vápnika (faktor IV) a faktora krvných doštičiek (4) premieňa fibrinogén na monomér fibrínu, ktorý sa pôsobením plazmatického faktora VIII a faktora krvných doštičiek 2 mení na nerozpustné vlákna polyméru fibrínu.

Zmeny prokoagulantov v hemostázovej väzbe a aktivácia väzby krvných doštičiek vedú k agregácii krvných doštičiek s uvoľňovaním biologicky aktívnych látok: kinínov, prostaglandínov, katecholamínov atď. Ovplyvňujú cievny systém.

Keď krv pomaly preteká vetvami malých ciev, rozdelí sa na plazmu a červené krvinky, ktoré vyplnia rôzne kapiláry. Červené krvinky strácajú plazmu a strácajú schopnosť pohybu a hromadia sa vo forme pomaly cirkulujúcich a potom necirkulujúcich útvarov. Nastáva stáza, agregácia a potom lýza a krvný tromboplastín naviazaný na strómu červených krviniek sa uvoľňuje. Vstup tromboplastínu do krvného obehu spôsobuje proces intravaskulárnej koagulácie. Vypadnuté fibrínové vlákna zapletajú zhluky červených krviniek a vytvárajú „kaly“ – hrudky, ktoré sa usadzujú v kapilárach a ďalej narúšajú homogenitu krvnej štruktúry. Dôležitú úlohu vo vývoji fenoménu „kalu“ zohrávajú dva navzájom súvisiace javy - zníženie prietoku krvi a zvýšenie viskozity krvi (M.A. Repina, 1986). Dochádza k narušeniu prívodu krvi do tkanív a orgánov.

V reakcii na aktiváciu koagulačného systému sa aktivujú ochranné mechanizmy - fibrinolytický systém a bunky retikuloendotelového systému.

Na pozadí diseminovanej intravaskulárnej koagulácie vzniká zvýšené krvácanie v dôsledku zvýšenej spotreby prokoagulancií a zvýšenej fibrinolýzy.

PANI. Machabeli identifikuje 4 fázy:

Štádium I - hyperkoagulácia spojené s objavením sa veľkého množstva aktívneho tromboplastínu.

Stupeň II - konzumná koagulopatia, spojené s poklesom prokoagulancií v dôsledku ich zaradenia do mikrotrombov. Súčasne sa aktivuje fibrinolýza.

Stupeň III - prudký pokles všetkých prokoagulancií v krvi až po rozvoj afibrinogenémie na pozadí výraznej fibrinolýzy. Toto štádium je charakterizované obzvlášť závažnými krvácaniami. Ak pacient zostane nažive, potom sa trombohemoragický syndróm presunie do ďalšej fázy.

Štádium IV - zotavenie. Dochádza k postupnej normalizácii systému zrážania krvi. Často sa v tomto štádiu zisťujú komplikácie predchádzajúceho syndrómu DIC - akútne zlyhanie pečene, akútne zlyhanie obličiek, akútne respiračné zlyhanie, cerebrovaskulárna príhoda.

TEHOTENSTVO JE NAJLEPŠÍ DAR PRÍRODY.

Tehotenstvo, pôrod, materstvo sú najväčšie šťastiečo sa stane žene! Nie je sa čoho báť! Všetko ide tak, ako si nastavíte, s akými myšlienkami ku všetkému pristupujete. Tehotenstvo bude ľahké aj pri silnej toxikóze, opuchoch a obrovskom bruchu, ak to všetko vnímate ako prirodzené. V žiadnom prípade sa nesmiete ľutovať. Musíte sa milovať, rozmaznávať, chrániť sa. Za žiadnych okolností sa nesťažujte na svoje bruško, že vám prekáža, je ťažké sa s tým vyrovnať. Treba ho chváliť, radovať sa z neho, pozerať sa na neho s nehou v zrkadle. Počas tehotenstva sa môžu prejaviť choroby, ktoré predtým neboli znepokojené: choroby kardiovaskulárneho systému, dýchacieho a vylučovacieho systému. Pozorovania ukazujú, že najťažšie komplikácie sa vyskytujú v druhej polovici tehotenstva. Preto je potrebné zaviesť pre ženy od samého začiatku tehotenstva špeciálny režim. Akákoľvek silná duševná stimulácia alebo fyzický stres môže mať škodlivý vplyv na zdravie ženy. Jej manžel, všetci jej príbuzní a kolegovia by to mali vziať do úvahy. Normálne tehotenstvo prebieha bez krvavý výtok z pohlavného traktu. Akékoľvek krvácanie počas tehotenstva a pôrodu je komplikáciou a predstavuje hrozbu pre plod a matku. Každá žena prijatá na kliniku so sťažnosťami na špinenie by mala byť dôkladne vyšetrená. Hlavnou úlohou lekára je určiť zdroj krvácania (patológia placenty alebo lokálne zmeny).

PRÍČINY KRVÁCANIA PRI PÔRODE.

MIESTNE: cervicitída, ektopia sliznice krčka maternice, rakovina krčka maternice, trauma a infekcie pohlavného traktu;

PATOLÓGIA PLACENTY: predčasné odlúčenie normálne uložená placenta (ide o odtrhnutie normálne umiestnenej placenty pred narodením plodu), placenta previa a vasa previa, patologické uchytenie placenty.

PREDČASNÉ Vstrebanie PLACENTY(30 %) sa zvyčajne diagnostikuje na základe klinického obrazu, ktorý zahŕňa: krvácanie z genitálneho traktu, bolesti brucha, napätie a citlivosť maternice. Svetlý tvar patológie možno diagnostikovať iba vyšetrením placenty po jej narodení alebo ultrazvukom, ktorý odhalí normálne umiestnenie placenty a retroplacentárny hematóm. Ultrazvuk má osobitný význam pri konzervatívnej liečbe predčasnej abrupcie placenty. Prognóza do značnej miery závisí od včasná diagnóza tieto komplikácie.

Etiológia a rizikové faktory predčasnej abrupcie placenty.

1. Veľký počet pôrodov v anamnéze; 2. Pretiahnutie steny maternice (polyhydramnión, viacpočetné tehotenstvo); 3. Preeklampsia a arteriálnej hypertenzie; 4. Vek (riziko stúpa s vekom); 5. Priama abdominálna trauma (cestná nehoda, fyzické násilie); 6. Fajčenie; 7. Drogová závislosť, najmä kokainizmus; 8. Konzumácia alkoholu; 9. Myómy maternice, najmä umiestnenie uzla v oblasti placenty; 10. Rýchle prasknutie plodovej vody s polyhydramniónom; 11. Nervové a psychické faktory (strach, stres).

A. Krvácanie z genitálneho traktu sa pozoruje v 80% prípadov; b. bolesť - bežný príznak, dochádza v dôsledku naťahovania serózna membrána maternica. Objaví sa náhle, lokalizované v dolnej časti brucha a dolnej časti chrbta, konštantné; V. Bolestivosť a napätie maternice sú častejšie pozorované vo viac ťažké prípady; d) S tvorbou retroplacentárneho hematómu sa maternica zväčšuje. Dá sa to zistiť opakovaným meraním obvodu brucha a výšky fundu maternice; d) Často sa pozorujú príznaky vnútromaternicovej hypoxie plodu; e) Predčasné odtrhnutie placenty môže spôsobiť predčasný pôrod.

Načasovanie a spôsoby pôrodu pri predčasnej abrupcii placenty.

1. V prípade mierneho predčasného odlúčenia placenty, ak je stav tehotnej ženy stabilizovaný, je povolené samostatný pôrod. V ostatných prípadoch sa vyžaduje núdzové doručenie. 2. Ak počas pôrodu dôjde k predčasnému odlúčeniu placenty, stav rodiacej ženy a plodu je uspokojivý, objem krvi je doplnený a pôrod prebieha normálne, nie je potrebné jeho priebeh urýchľovať. 3. Na stimuláciu pôrodu a zníženie vstupu tromboplastínu do krvi sa vykonáva amniotómia. 4. Výhodne vaginálny pôrod pôrodným kanálom. 5. Cisársky rez sa vykonáva pri vnútromaternicovej hypoxii plodu a absencii podmienok pre rýchle dodanie prirodzenými pôrodnými cestami, s ťažkou abrupciou ohrozujúcou život rodičky, s nezrelosťou krčka maternice.

Komplikácie predčasného odtrhnutia placenty.

1. Hemoragický šok. 2. DIC - syndróm. 3. Couvelerova maternica s rozsiahlym krvácaním do steny maternice. 4. Ischemická nekróza vnútorné orgány, akútne zlyhanie obličiek. 5. V dôsledku hypoxie - vrodené anomálie u plodu. Prognóza: predčasné odlúčenie sa považuje za ťažkú ​​pôrodnícku komplikáciu. Perinatálna úmrtnosť dosahuje 30 %.

PLACENTA PREVIA(20%) - patológia, pri ktorej je placenta čiastočne alebo úplne umiestnená v dolnom segmente maternice (v oblasti vnútorného os maternice, t.j. na ceste narodeného plodu) Existujú: úplná placenta previa , čiastočná placenta previa, okrajová a nízko položená (t. j. 2 cm nad vnútorným hltanom).

Etiológia a rizikové faktory placenty previa.

Etiológia placenty previa nie je známa. Rizikové faktory sa delia na maternicové a fetálne. TO maternicových faktorov zahŕňajú atrofické a dystrofické procesy v endometriu, sprevádzané porušením podmienok implantácie. Niekedy je výskyt placenty previa spôsobený charakteristikami vajíčko. V dôsledku neskoršieho prejavu proteolytickej aktivity trofoblastu oplodnené vajíčko klesá do spodných častí maternice, kde dochádza k nidácii. Vilózny chorion teda rastie v oblasti vnútorného hltana. Dôvody: 1. Chronická endometritída; 2. Patologické zmeny endometrium po chirurgických zákrokoch (potraty, diagnostická kyretáž maternica, cisársky rez, konzervatívna myomektómia, perforácia maternice); 3. Myómy maternice; 4. Anomálie maternice; 5. infantilizmus; 6. Veľký počet pôrodov v anamnéze; 7. Fajčenie; 8. Hnisavé - septické komplikácie v popôrodnom období; 9. Choroby kardiovaskulárneho systému, obličiek, cukrovka.

Diagnóza placenty previa je založená na klinických údajoch. Charakteristické sťažnosti sú výskyt šarlátového krvavého výtoku z genitálneho traktu, slabosť a závrat. Zaznamenáva sa vysoké postavenie prezentujúcej časti plodu, jeho nestabilná poloha, často šikmá alebo priečna poloha. Prezentácia v panve je často sprevádzaná klinickými príznakmi hroziaceho potratu a podvýživy plodu. V 95% prípadov môže byť placenta previa diagnostikovaná pomocou ultrazvuku. Vaginálne vyšetrenie sa vykonáva iba na pripravenej operačnej sále.

Načasovanie a spôsoby pôrodu pre placentu previa.

V prípade závažného krvácania, ktoré ohrozuje život matky, bez ohľadu na štádium tehotenstva, sa vykonáva núdzový pôrod cisárskym rezom. V neprítomnosti silné krvácanie a v gestačnom veku 36 týždňov alebo viac, po potvrdení zrelosti pľúc plodu, sa pôrod uskutoční podľa plánu. S čiastočnou placentou previa a zrelým krčkom maternice je možný vaginálny pôrod. Ak sú pľúca plodu nezrelé alebo gestačný vek je kratší ako 36 týždňov a nedochádza k krvácaniu, konzervatívna liečba. Potrebné obmedzenie fyzická aktivita, abstinencia od sexu a sprchovania, udržiavanie hemoglobínu.

Komplikácie placenty previa. 1. Hemoragický šok; 2. Masívne krvácanie počas tehotenstva, počas pôrodu a v popôrodnom období; 3. Placentárna nedostatočnosť; 4. Placenta accreta, najmä v oblasti jazvy na maternici, čo môže viesť k strate krvi a hysterektómii.

Prognóza: úmrtnosť matiek s placentou previa je blízka nule. Perinatálna úmrtnosť nepresahuje 10 %. Hlavnou príčinou smrti u detí je predčasnosť. Pri placenta previa je vysoké riziko vrodených chýb.

Vasa previa- ide o stav, keď sa segment pupočníkových ciev, prebiehajúci vo vnútri embryonálnych membrán, nachádza nad vnútorným hltanom. Cievne prasknutie spôsobuje krvácanie z genitálneho traktu a intrauterinnú hypoxiu. Vykoná sa test denaturácie alkáliami - do 1 ml krvi sa pridajú 2-3 kvapky alkalického roztoku. Červené krvinky plodu sú odolnejšie voči hemolýze, preto si zmes zachováva červenú farbu. Červené krvinky tehotnej ženy sú hemolyzované a zmes sa zmení na hnedú.

Komplikácie vasa previa.

Krvácanie sa vyskytuje z ciev plodu, takže úmrtnosť plodu presahuje 75%, najmä v dôsledku straty krvi. Liečba: núdzový cisársky rez, ak je plod životaschopný.

PATOLOGICKÉ PRIPOJENIE PLACENTY ALEBO PLACENTA accreta- ide o patologické prichytenie choriových klkov na stenu maternice, ich vrastanie do myometria alebo prienik cez hrúbku myometria. Rizikové faktory pre patologické prichytenie placenty počas placenta accreta.

1. Chirurgické zákroky na maternici v anamnéze; 2. placenta previa; 3. Fajčenie; 4. Veľký počet pôrodov v anamnéze; 5. Zápalové procesy v maternici; 6. Patológia žliaz s vnútorným vylučovaním Liečba: kyretáž dutiny maternice alebo hysterektómia.

KRVÁCANIE Z KRČIAČNÉHO KRČKU. 1. Správanie cytologické vyšetrenie cervikálny náter; 2. Na zastavenie krvácania sa používa elektrokoagulácia alebo tamponáda; 3. Výtok z cervikálneho kanála sa vyšetruje na baktérie a vírusy.

KERVIKÁLNE POLYPSY. 1. Krvácanie sa zvyčajne zastaví samo; 2. Príčinou krvácania je trauma polypu; 3. Ak sa krvácanie nezastaví, polyp sa odstráni a pošle na histológiu.

KRRVAVÝ VÝBER Z GENITÁLNEHO TRAKTU V PRVEJ DOBE Pôrodnej zvyčajne je spôsobená dilatáciou krčka maternice a prejavuje sa ako krvavý hlien.

PORANENIE VONKAJŠÍCH GENITÁLOV ALEBO VAGÍNY- v anamnéze býva náznak traumy.

PREVENCIA A INFORMÁCIE PRE PACIENTOV.

Primárna prevencia začína v prenatálnej poradni identifikáciou a liečbou extragenitálnych ochorení a porúch menštruačný cyklus, zápal reprodukčného systému, prevencia neplánovaného tehotenstva a identifikácia rizikových skupín pre krvácanie. Ultrazvukové vyšetrenie je potrebné v 9., 16.-24., 32.-36. týždni tehotenstva. Lokalizácia placenty sa určuje počas každej štúdie, počnúc 9. týždňom gravidity.Diagnóza prezentácie sa stanoví po ukončení procesu placenty v 14. týždni tehotenstva. Je potrebné upozorniť tehotnú ženu a jej príbuzných na nebezpečenstvo krvácania. Musí byť neustále monitorovaný arteriálny tlak, liečiť gestózu, zmierniť tonus maternice, upraviť hemostázu, odstrániť fyzickú aktivitu, sexuálny život, Ultrazvukové monitorovanie každý mesiac na sledovanie migrácie placenty. Ak dôjde ku krvácaniu, odporúča sa hospitalizácia v nemocnici.

KAPITOLA 24. KRVÁCANIE V NESKOROM TEHOTENSTVE A POČAS PÔRODU

KAPITOLA 24. KRVÁCANIE V NESKOROM TEHOTENSTVE A POČAS PÔRODU

Krvácanie v tehotenstve a pri pôrode, najmä masívne, patrí k závažným komplikáciám, ktoré môžu ohroziť život matky a plodu. Obzvlášť nepriaznivé je krvácanie v treťom trimestri tehotenstva.

Väčšina bežné dôvody krvácanie v druhej polovici tehotenstva a pri pôrode:

placenta previa;

Predčasná abrupcia normálne umiestnenej placenty;

Roztrhnutie ciev pupočníkovej šnúry počas ich pripojenia membrány.

Okrem toho príčiny krvácania v druhej polovici tehotenstva môžu byť tie, ktoré sa v podstate objavujú v ktorejkoľvek fáze tehotenstva: erózie a polypy, rakovina krčka maternice a vagíny; ruptúry vaginálnych kŕčových uzlín.

Pri abrupcii normálne umiestnenej a prezentujúcej placenty môže byť krvácanie mimoriadne závažné. Včasné poskytnutie pomoci pri abrupcii normálne umiestnenej a previa placenty je jednou z príčin materskej a perinatálnej morbidity a mortality.

PLACENTA PREVIA

Placenta previa ( placenta praevia) - umiestnenie placenty v dolnom segmente maternice v oblasti vnútorného os( prae- pred a cez- na ceste).

Placenta môže úplne alebo čiastočne pokrývať vnútorný nos.

Frekvencia placenty previa závisí od štádia tehotenstva. Pred 24. týždňom je placenta previa bežnejšia (až 28 %). Po 24 týždňoch sa jeho frekvencia zníži na 18% a pred narodením - na 0,2-3,0%, keď sa placenta pohybuje nahor ("migrácia placenty").

Stupeň placenta previa je určený dilatáciou krčka maternice a môže sa počas pôrodu meniť.

Počas tehotenstva rozlišovať:

Kompletná placenta previa, keď úplne pokrýva vnútorný os (obr. 24.1, a);

Neúplná (čiastočná) prezentácia, keď je vnútorný os čiastočne zablokovaný alebo ho placenta dosiahne dolným okrajom (obr. 24.1, b, c);

Nízka placenta previa, keď sa nachádza vo vzdialenosti 7 cm alebo menej od vnútorného os (obr. 24.1, d).

Ryža. 24.1. Varianty placenty previa.A - kompletné; B - bočné (neúplné, čiastočné); B - okrajové (neúplné); D - nízka placentárna príloha

Variant placenty previa počas tehotenstva sa určuje pomocou ultrazvuku. Podľa transvaginálnej echografie existujú v súčasnosti štyri stupne placenty previa (obr. 24.2):

Ryža. 24.2. Stupeň placenty previa podľa vysvetliviek ultrazvukových údajov (diagramu) v texte.

I stupeň - placenta sa nachádza v dolnom segmente, jej okraj nedosahuje vnútorný os, ale nachádza sa vo vzdialenosti najmenej 3 cm od nej;

II stupeň - spodný okraj placenty dosahuje vnútorný os krčka maternice, ale neprekrýva ho;

III stupeň - spodný okraj placenty prekrýva vnútorný os, presúva sa do opačnej časti dolného segmentu, jeho umiestnenie je na prednej a zadné steny asymetrická maternica;

IV stupeň - placenta je symetricky umiestnená na prednej a zadnej stene maternice a pokrýva vnútorný os svojou centrálnou časťou.

Po dlhú dobu klasifikácia stupňa placenty previa zahŕňala jej lokalizáciu počas pôrodu, keď je krčka maternice rozšírená o 4 cm alebo viac. Zároveň zdôraznili:

Centrálna placenta previa ( placenta praevia centralis) - vnútorný os je blokovaný placentou, membrány v hltane nie sú určené (pozri obr. 24.1, a);

Laterálna placenta previa ( placenta praevia lateralis) - časť placenty leží vo vnútornom os a vedľa nej sú fetálne membrány, zvyčajne drsné (obr. 24.1, b);

Regionálna placenta previa ( placenta praevia marginalis) - spodný okraj placenty sa nachádza na okrajoch vnútorného os, v oblasti osi sú iba fetálne membrány (obr. 24.1, c).

V súčasnosti sa placenta previa počas tehotenstva aj počas pôrodu diagnostikuje pomocou ultrazvuku. To umožňuje tehotnej žene porodiť pred krvácaním. V tomto ohľade vyššie uvedená klasifikácia stratila svoj význam, ale má určitý význam pre pochopenie stupňa placenty previa.

V etiológii dôležité sú zmeny placenty previa v maternici a charakteristika trofoblastu.

Faktor maternice je spojený s dystrofické zmeny sliznica maternice, v dôsledku čoho sú narušené podmienky placentácie. Chronická endometritída vedie k dystrofickým zmenám v sliznici maternice; významný počet pôrodov a potratov v histórii, najmä s popôrodnou alebo pooperačnou endometritídou; jazvy na maternici po cisárskom reze alebo myomektómii, fajčenie.

Fetálne faktory prispievajúce k placenta previa zahŕňajú zníženie proteolytických vlastností fetálneho vajíčka, keď je nidované horné časti maternica je nemožná.

Za nepriaznivých podmienok nidácie oplodneného vajíčka sú pozorované odchýlky vo vývoji chorionu - v oblasti dochádza k atrofii jeho klkov. decidu capsularis. Na možnom mieste decidu capsularis vzniká rozvetvený chorion.

Z dôvodov, ktoré nie sú úplne známe, sa v počiatočných štádiách tehotenstva pomerne často vytvára rozvetvený chorion v spodné časti oplodnené vajíčko. Keď sa telo maternice zväčšuje, dolný segment sa formuje a naťahuje na konci druhého a tretieho trimestra, placenta sa môže pohybovať (migrovať) nahor až o 7-10 cm.V momente posunutia placenty sa malá krv môže sa objaviť výtok z pohlavného traktu.

Pri placenta previa v dôsledku nedostatočného rozvoja sliznice maternice môže byť placenta pevne pripevnená alebo jej skutočný accreta.

Klinický obraz. Hlavným príznakom placenty previa je krvácanie z pohlavného traktu, ktoré sa náhle objaví medzi plné zdravie, častejšie na konci trimestra II-III alebo s objavením sa prvých kontrakcií. Pri masívnej strate krvi vzniká hemoragický šok. Ako vysoký stupeň placenta previa, krvácanie sa objaví skôr. Krv vytekajúca z pohlavného traktu je jasne šarlátová. Krvácanie nie je sprevádzané bolesťou. Často sa opakuje, čo vedie k anémii u tehotných žien. Na pozadí anémie môže relatívne malá strata krvi prispieť k rozvoju hemoragického šoku.

Krvácanie je spôsobené oddelením placenty od steny maternice pri tvorbe dolného segmentu, kedy dochádza ku kontrakcii svalové vlákna v dolných častiach maternice. Pretože placenta nemá schopnosť kontrahovať, v dôsledku posunutia dolného segmentu maternice a oblasti placenty voči sebe navzájom, sú jej klky odtrhnuté od stien maternice, čím sa odkryjú cievy placenty. oblasť. V tomto prípade materská krv vyteká (obr. 24.3). Krvácanie sa môže zastaviť až po zastavení svalovej kontrakcie, cievnej trombózy a odtrhnutia placenty. Ak sa kontrakcie maternice obnovia, znovu sa objaví krvácanie.

Ryža. 24.3. Odlúčenie placenty previa.1 - pupočná šnúra; 2 - placenta; 3 - placentárna platforma; 4 - oblasť oddelenia; 5 - vnútorný os maternice; 6 - močového mechúra; 7 - predný oblúk; 8 - vonkajší os maternice; 9 - zadný vaginálny fornix; 10 - vagína

Intenzita krvácania môže byť rôzna, závisí od počtu a priemeru poškodených ciev maternice.

Krv z ciev placentárnej oblasti preteká pohlavným traktom bez tvorby hematómov, takže maternica zostáva bezbolestná vo všetkých častiach, jej tonus sa nemení.

S nástupom pôrodu je jedným z faktorov vzniku krvácania počas placenty previa napätie membrán v dolnom póle vajíčka, ktoré držia okraj placenty, a nesleduje kontrakciu dolného pólu. segmentu maternice. Pretrhnutie membrán pomáha eliminovať ich napätie, placenta sa pohybuje spolu s dolným segmentom a krvácanie sa môže zastaviť. Ďalším faktorom zastavenia krvácania v prípade neúplnej placenty previa môže byť jej stlačenie hlavičkou plodu zostupujúcou do panvy. Pri úplnej placenta previa je spontánne zastavenie krvácania nemožné, pretože placenta sa počas pôrodu naďalej odlupuje od steny maternice, keď sa krčok maternice vyhladzuje.

Celkový stav tehotnej ženy s placentou previa je určený množstvom straty krvi. Je potrebné vziať do úvahy aj krv, ktorá sa môže hromadiť vo vagíne (až 500 ml).

Stav plodu závisí od závažnosti anémie alebo hemoragického šoku v dôsledku straty krvi. o silné krvácanie rozvíja akútna hypoxia.

Priebeh tehotenstva. S placentou previa sú možné nasledovné:

Hrozba potratu;

anémia z nedostatku železa;

Nesprávna poloha a prezentácia panvy plodu v dôsledku obštrukcie vloženia hlavičky do vstupu do panvy;

Chronická hypoxia a spomalenie rastu plodu v dôsledku placentácie v dolnom segmente a relatívne nízkeho prietoku krvi v tejto časti maternice.

Diagnostika. Hlavnou metódou diagnostiky placenty previa a jej variantu je ultrazvuk. Najpresnejšou metódou je transvaginálna echografia.

TO klinické príznaky placenta previa zahŕňa:

Svetlá šarlátová krvácajúca s bezbolestnou maternicou;

Vysoká poloha prezentujúcej časti plodu;

Nesprávne polohy alebo prezentácia plodu koncom panvy.

Vaginálne vyšetrenie sa neodporúča pre placentu previa, pretože môže viesť k ďalšiemu odtrhnutiu placenty, čím sa zvyšuje krvácanie. Ak nie je k dispozícii ultrazvuk, vaginálne vyšetrenie sa vykonáva s mimoriadnou opatrnosťou. Počas vyšetrenia sa medzi prezentujúcou časťou a prstami pôrodníka prehmatáva hubovité tkanivo. Vaginálne vyšetrenie sa vykonáva s plnou operačnou sálou, čo umožňuje núdzový cisársky rez v prípade silného krvácania.

Taktika tehotenstva a pôrodu s placentou previa je určená dĺžkou tehotenstva, prítomnosťou krvácania a jeho intenzitou.

InIItrimestri tehotenstvo s placentou previa na základe výsledkov ultrazvuku a pri absencii krvácania je pacientka pozorovaná v prenatálnej poradni. Algoritmus vyšetrenia sa nelíši od všeobecne akceptovaného štandardu, s výnimkou dodatočného stanovenia indikátorov hemostázy v krvi. Výnimka sa odporúča pre tehotnú ženu fyzická aktivita, cestovanie, sexuálny život. Ultrazvuk by sa mal vykonávať pravidelne (každé 3-4 týždne), aby sa sledovala migrácia placenty.

Ak sa objaví krvácanie, žena je hospitalizovaná. Ďalšia taktika je určená množstvom straty krvi a umiestnením placenty. V prípade masívnej straty krvi sa vykonáva menší cisársky rez; na menšie krvácanie - terapia zameraná na udržanie tehotenstva pod kontrolou indikátorov hemostázy. Liečba spočíva v predpisovaní pokoja na lôžku a podávaní antispazmikík. V závislosti od indikátorov hemostázy sa vykonáva substitučná liečba (čerstvá zmrazená plazma), dezagregačná terapia (chirantil, trental) alebo použitie liekov zameraných na aktiváciu hemostázy a zlepšenie mikrocirkulácie (dicinón). Súčasne sa vykonáva antianemická terapia. Uskutočňuje sa ultrazvukové monitorovanie umiestnenia placenty.

INIIItrimestri tehotenstvo s placentou previa bez krvácania, o otázke hospitalizácie sa rozhoduje individuálne. Ak pacientka býva v blízkosti pôrodnice a dostane sa do nej za 5-10 minút, potom ju môžu lekári v prenatálnej poradni pozorovať do 32-33 týždňov. Ak je miesto bydliska tehotnej ženy výrazne odstránené zo zdravotníckeho zariadenia, mala by byť hospitalizovaná skôr.

Ak dôjde k silnému krvácaniu, je indikovaný urgentný pôrod -

transekcia a cisársky rez v dolnom segmente maternice bez ohľadu na štádium tehotenstva.

Pri absencii krvácania je možné tehotenstvo predĺžiť na 37 – 38 týždňov, potom sa v každom prípade placenty previa rutinne vykonáva cisársky rez, aby sa zabránilo masívnemu krvácaniu. Pri cisárskom reze, najmä keď je placenta umiestnená na prednej stene maternice, môže dôjsť k zvýšeniu krvácania, a to aj masívne, čo je spôsobené poruchou kontraktility dolného segmentu, kde sa nachádza miesto placenty. Príčinou krvácania môže byť aj hustá príloha alebo placenta accreta, ktorá sa často pozoruje pri tejto patológii.

Keď je placenta umiestnená na prednej stene skúsený lekár môže vykonať cisársky rez v dolnom segmente maternice. V tomto prípade je potrebné urobiť rez na maternici a placente a pokračovať v ňom do strany bez odlepenia placenty od steny maternice. Rýchlo vyberte plod a následne rukou oddeľte placentu od steny maternice.

Začínajúci lekár môže vykonať telesný cisársky rez na zníženie straty krvi.

Ak pri cisárskom reze dôjde k masívnemu krvácaniu, ktoré neustane ani po zašití rezu na maternici a podaní uterotonických činidiel, je nutná ligácia iliakálnych artérií. Ak nie je žiadny účinok, je potrebné uchýliť sa k hysterektómii.

V prítomnosti angiografickej inštalácie sa embolizácia maternicových artérií vykonáva ihneď po extrakcii plodu, aby sa zabránilo masívnemu krvácaniu. Je vhodný najmä na včasnú ultrazvukovú diagnostiku rotácie placenty počas tehotenstva. Ak sa to zistí na operačnom stole, pred transekciou sa vykoná katetrizácia maternicových tepien a po odstránení plodu -

ich embolizácia. Embolizácia maternicových artérií umožňuje v prípade skutočnej placenty accreta (vrastanie) vykonať operáciu zachovávajúcu orgán: excíziu časti dolného segmentu a sutúru defektu pri zachovaní maternice. Ak nie je možné vykonať cievnu embolizáciu, potom v prípade vrastania, aby sa znížila strata krvi, by sa mala maternica exstirpovať bez oddelenia placenty.

Počas operatívne doručenie Zariadenie na intraoperačnú reinfúziu autológnej krvi odoberá krv na následnú reinfúziu.

V prípade neúplnej placenty previa a neprítomnosti krvácania s nástupom pôrodu je možné viesť pôrod prirodzeným pôrodným kanálom, pričom sa membrány otvoria včas, čo zabráni ďalšiemu odtrhnutiu placenty. To isté uľahčuje hlava zostupujúca do panvy, ktorá tlačí exponovanú oblasť placenty na tkanivá maternice. V dôsledku toho sa krvácanie zastaví a pôrod prebieha bez komplikácií. Pri slabých kontrakciách alebo pri pohyblivosti hlavičky nad vchodom do panvy po amniotómii je vhodné intravenózne podanie oxytocín (5 jednotiek na 500 ml izotonického roztoku chloridu sodného). Výskyt alebo zintenzívnenie krvácania po otvorení amniotického vaku je indikáciou pre chirurgický pôrod cisárskym rezom.

V prípade neúplnej prezentácie, neprítomnosti krvácania a predčasného pôrodu, neživotaschopného (vývojové chyby nezlučiteľné so životom) alebo mŕtveho plodu po amniotómii a pohybu hlavičky nad vchodom do panvy je možné použiť hlavičkovo-kožné kliešte podľa Ivanov-Gauss. Ak sú neúčinné, vykoná sa cisársky rez.

V minulosti sa na zastavenie abrupcie placenty používala rotácia plodu, keď cervix nebol úplne dilatovaný (Braxton Gix rotácia). Táto zložitá a pre matku a plod nebezpečná operácia bola navrhnutá tak, aby po otočení plodu na nohu zadoček pritlačil placentu k tkanivám maternice, v dôsledku čoho by sa mohlo zastaviť krvácanie.

S placentou previa v skorom pooperačnom alebo popôrodnom období je to možné krvácanie z maternice, kvôli:

Hypotónia alebo atónia dolného segmentu maternice;

Čiastočné tesné pripevnenie alebo placenta accreta;

Ruptúra ​​krčka maternice po vaginálnom pôrode.

Aby sa zabránilo porušeniam kontraktilita maternice na konci druhej doby pôrodnej alebo pri cisárskom reze po extrakcii plodu sa podávajú uterotonické látky: oxytocín alebo prostaglandín (enzaprost) intravenózne počas 3-4 hodín.

Po pôrode cez vaginálny pôrodný kanál nezabudnite vyšetriť krčok maternice v zrkadle, pretože placenta previa prispieva k jeho prasknutiu.

Bez ohľadu na spôsob pôrodu je nevyhnutná prítomnosť neonatológa, pretože plod sa môže narodiť v stave asfyxie.

Vzhľadom na značné riziko vzniku hnisavých-zápalových ochorení v pooperačnom období je matke prikázané intraoperačné (po podviazaní pupočnej šnúry) profylaktické podávanie širokospektrálnych antibiotík, v ktorom sa pokračuje aj v pooperačnom období (5-6 dní).

PREDČASNÉ ODDELENIE NORMÁLNE UMIESTNEJ PLACENTY

Za predčasné sa považuje odtrhnutie normálne umiestnenej placenty pred narodením plodu: počas tehotenstva, v prvej a druhej dobe pôrodnej.

Predčasné odtrhnutie normálne umiestnenej placenty je často sprevádzané výrazným vnútorným a/alebo vonkajším krvácaním. Úmrtnosť je 1,6-15,6%. Hlavnou príčinou smrti ženy je hemoragický šok a v dôsledku toho zlyhanie viacerých orgánov.

Frekvencia predčasného abrupcie sa teraz zvýšila v dôsledku častých zmien jazvičiek v maternici (cisársky rez, myomektómia).

Zapnuté skoré štádia tehotenstvo, odtrhnutie normálne umiestnenej placenty často sprevádza ukončenie tehotenstva.

V závislosti od oblasti oddelenia sa rozlišujú čiastočné a úplné oddelenia.

Pri čiastočnom odlúčení placenty sa jej časť odlupuje od steny maternice, pri úplnom odlúčení sa placenta odlupuje celá. Čiastočné oddelenie normálne umiestnenej placenty môže byť okrajové, keď je okraj placenty exfoliovaný, alebo centrálne - v tomto poradí centrálna časť. Čiastočná abrupcia placenty môže byť progresívna alebo neprogresívna. (obr. 24.4, a, b, c)

Ryža. 24.4. Varianty predčasného odlúčenia normálne umiestnenej placenty A - čiastočné odlúčenie s vonkajším krvácaním; B - centrálna abrupcia placenty (retroplacentárny hematóm, vnútorné krvácanie); B - úplná abrupcia placenty s vonkajším a vnútorným krvácaním

Etiológia predčasná abrupcia normálne umiestnenej placenty nebola definitívne stanovená. Odtrhnutie placenty sa považuje za prejav systémovej, niekedy skrytej patológie u tehotných žien.

Existuje niekoľko etiologických faktorov: vaskulárne (vaskulopatia), narušená hemostáza (trombofília), mechanické. Vaskulopatia a trombofília sú relatívne často (častejšie ako v populácii) pozorované pri stavoch ako gestóza, arteriálnej hypertenzie glomerulonefritída, pri ktorej sa odlúčenie vyvíja pomerne často.

Zmeny v cievach pri predčasnej abrupcii placenty spočívajú v poškodení endotelu, rozvoji vaskulitídy a vaskulopatií so zmenami vaskulárnej permeability a v konečnom dôsledku v porušení celistvosti cievnej steny.

Zmeny hemostázy môžu slúžiť ako príčina aj dôsledok predčasného odtrhnutia placenty. Veľký význam má antifosfolipidový syndróm (APS), genetické defekty hemostázy (mutácia faktora V Leidena, deficit antitrombínu III, deficit proteínu C atď.), predisponujúce k trombóze. Trombofília, ktorá sa vyvíja s APS a genetickými defektmi hemostázy, prispieva k defektnej invázii trofoblastov, defektom placenty a abrupcii normálne umiestnenej placenty.

Poruchy hemostázy môžu byť tiež dôsledkom predčasného odtrhnutia placenty. Rozvíjanie akútna forma DIC syndróm, ktorý zase prispieva k masívnemu krvácaniu. Stáva sa to najmä pri centrálnej abrupcii, keď sa zvyšuje tlak v oblasti akumulácie krvi a vytvárajú sa podmienky na prenikanie buniek placentárneho tkaniva s tromboplastickými vlastnosťami do krvného obehu matky.

Predčasné odtrhnutie normálne umiestnenej placenty je možné s prudkým znížením objemu nadmerne natiahnutej maternice, častými a intenzívnymi kontrakciami. Placenta, ktorá nie je schopná kontrakcie, sa nedokáže prispôsobiť zmenenému objemu maternice, v dôsledku čoho dochádza k narušeniu spojenia medzi nimi.

Nasledujúce faktory teda predisponujú k predčasnej abrupcii placenty:

počas tehotenstva- vaskulárna extragenitálna patológia (arteriálna hypertenzia, glomerulonefritída); endokrinopatie (diabetes mellitus); autoimunitné stavy (APS, systémový lupus erythematosus); alergické reakcie pre dextrány, krvné transfúzie; gestóza, najmä na pozadí glomerulonefritídy;

počas pôrodu- prasknutie plodovej vody s polyhydramniónom; hyperstimulácia maternice oxytocínom; narodenie prvého plodu v prípade viacpočetného tehotenstva; krátka pupočná šnúra; oneskorené pretrhnutie membrán.

Nútené odtrhnutie placenty je možné v dôsledku pádu a zranenia, vonkajších pôrodníckych obratov alebo amniocentézy.

Patogenéza. Cievna ruptúra ​​a krvácanie začína v decidu basalis. Výsledný hematóm porušuje integritu všetkých vrstiev decidua a oddeľuje placentu od svalovej vrstvy maternice.

V budúcnosti je možné neprogresívne a progresívne oddelenie. Ak dôjde k odtrhnutiu placenty na malej ploche a nešíri sa ďalej, potom sa hematóm zahusťuje, čiastočne sa rozpúšťa a ukladajú sa v ňom soli. Takéto oddelenie neovplyvňuje stav plodu, tehotenstvo postupuje. Pri vyšetrení placenty po pôrode sa zistí oblasť čiastočného odlúčenia normálne umiestnenej placenty (obr. 24.5).

Ryža. 24.5. Predčasné odtrhnutie normálne umiestnenej placenty. Hlboká priehlbina v tkanive placenty po odstránení krvnej zrazeniny

S progresívnym oddelením sa môže rýchlo zvýšiť. Zároveň sa maternica natiahne. Cievy v oblasti odlúčenia nie sú stlačené a unikajúca krv môže pokračovať v oddeľovaní placenty a následne membrán a vytekať z pohlavného traktu (obr. 24.4). Ak krv nenájde cestu von počas prebiehajúceho odtrhnutia placenty, potom sa hromadí medzi stenou maternice a placentou a vytvára hematóm (obr. 24.4, b). Krv preniká do placenty aj do hrúbky myometria, čo vedie k pretiahnutiu a nasýteniu stien maternice, podráždeniu myometriálnych receptorov. Natiahnutie maternice môže byť také výrazné, že sa v stene maternice tvoria trhliny, ktoré siahajú až k seróze a dokonca aj na ňu. Celá stena maternice je nasýtená krvou, môže preniknúť do periuterinného tkaniva a v niektorých prípadoch cez prasknutie seróznej membrány a do brušnej dutiny. Serózny obal maternice má modrastú farbu s petechiami (alebo s petechiálnymi krvácaniami). Tento patologický stav sa nazýva uteroplacentárna apoplexia. Prvýkrát ju opísal A. Couvelaire (1911) a nazývala sa „Couvelairova maternica“. Pri Kuvelerovej maternici po pôrode je často narušená kontraktilita myometria, čo vedie k hypotenzii, progresii diseminovanej intravaskulárnej koagulácie a masívnemu krvácaniu.

Klinický obraz a diagnóza. Predčasné odtrhnutie normálne umiestnenej placenty má charakteristické príznaky:

Krvácajúca;

Bolesť brucha;

Hypertonicita maternice;

Akútna hypoxia plodu.

Príznaky predčasného odtrhnutia placenty a ich závažnosť sú určené veľkosťou a lokalizáciou odlúčenia.

Krvácajúca s predčasným prerušením placenty môže byť vonkajší; vnútorné; zmiešané (vnútorné a vonkajšie) (obr. 24.4).

Vonkajšie krvácanie sa častejšie objavuje s marginálnou abrupciou placenty. Súčasne sa uvoľňuje svetlá krv. Krv z hematómu umiestneného vysoko na dne maternice má zvyčajne tmavú farbu. Množstvo straty krvi závisí od oblasti oddelenia a úrovne hemostázy. Pri vonkajšom krvácaní je všeobecný stav určený množstvom straty krvi. Pri vnútornom krvácaní, ktoré sa spravidla vyskytuje pri centrálnom oddelení, krv nenájde cestu von a vytvára retroplacentárny hematóm a preniká do steny maternice. Celkový stav je určený nielen vnútornou stratou krvi, ale aj bolestivým šokom.

Bolesť brucha je spôsobená nasatím steny maternice krvou, natiahnutím a podráždením pobrušnice, ktorá ju pokrýva.

Bolestivý syndróm sa spravidla pozoruje s vnútorným krvácaním, keď existuje retroplacentárny hematóm. Bolesť môže byť mimoriadne intenzívna. Pri predčasnom prerušení placenty, ktorá sa nachádza na zadnej stene maternice, je zaznamenaná bolesť v bedrovej oblasti. Pri veľkom retroplacentárnom hematóme sa na prednom povrchu maternice určuje ostro bolestivý „lokálny opuch“.

Hypertonicita maternice pozorované pri vnútornom krvácaní a je spôsobené retroplacentárnym hematómom, nasatím krvou a nadmerným natiahnutím steny maternice. V reakcii na neustály podnet sa stena maternice stiahne a neuvoľní sa.

Akútna hypoxia plodu je dôsledkom hypertonicity maternice a narušenia uteroplacentárneho prietoku krvi, ako aj odlúčenia placenty. Plod môže zomrieť, ak sa oddelí 1/3 alebo viac povrchu. Pri úplnom odlúčení nastáva okamžitá smrť plodu. Niekedy sa intrapartálna smrť plodu stáva jediným príznakom odtrhnutia placenty.

Autor: klinický priebeh Existujú mierne, stredné a ťažké stupne odtrhnutia placenty.

Pre mierny stupeň charakterizované odtrhnutím malej oblasti placenty a miernym výtokom z pohlavného traktu. Všeobecný stav netrpí. Ultrazvuk dokáže odhaliť retroplacentárny hematóm, ale ak sa krv uvoľní z vonkajších genitálií, hematóm sa nezistí.

Po pôrode môžete na placente nájsť organizovanú zrazeninu.

S okrajovým oddelením 1/3-1/4 povrchu placenty ( stredný stupeň závažnosti) sa z pohlavného traktu uvoľní značné množstvo krvi so zrazeninami. Pri centrálnom oddelení a vzniku retroplacentárneho hematómu sa objavujú bolesti brucha a hypertonicita maternice. Ak dôjde počas pôrodu k odlúčeniu, maternica sa medzi kontrakciami neuvoľní. Pri veľkom retroplacentárnom hematóme môže mať maternica asymetrický tvar a spravidla je pri palpácii prudko bolestivá. Plod zažíva akútnu hypoxiu a bez včasného pôrodu zomrie.

Súčasne sa vyvinú príznaky šoku, ktorý v podstate obsahuje príznaky hemoragickej aj bolestivej.

Závažný stupeň zahŕňa odtrhnutie placenty o 1/2 alebo viac plochy. Náhla bolesť brucha sa objaví v dôsledku vnútorné krvácanie, niekedy sa pozoruje vonkajšie krvácanie. Príznaky šoku sa vyvíjajú pomerne rýchlo. Pri vyšetrení a palpácii je maternica napätá, asymetrická, s vydutím v oblasti retroplacentárneho hematómu. Pozorujú sa príznaky akútnej hypoxie alebo smrti plodu.

Závažnosť stavu a množstvo krvných strát sa ďalej zhoršuje rozvojom trombohemoragického syndrómu v dôsledku prenikania do krvného obehu matky. veľká kvantita aktívne tromboplastíny vytvorené v mieste odtrhnutia placenty.

Diagnostika predčasná abrupcia placenty je založená na klinický obraz choroby; ultrazvukové údaje a zmeny hemostázy.

Pri diagnostike by ste mali venovať pozornosť nasledujúcim dôležitým príznakom PONRP: krvácanie a bolesti brucha; hypertonicita, bolesť maternice; nedostatok relaxácie maternice v prestávkach medzi kontrakciami počas pôrodu; akútna hypoxia plodu alebo prenatálna smrť; príznaky hemoragického šoku.

o vaginálne vyšetrenie Počas tehotenstva je krčka maternice zachovaná, vonkajší os je uzavretý. V prvej fáze pôrodu je močový mechúr plodu počas odtrhnutia placenty zvyčajne napätý a niekedy sa v zrazeninách z maternice objaví mierne množstvo krvi. Pri otvorení plodového vaku niekedy vyteká plodová voda zmiešaná s krvou.

Ak existuje podozrenie na predčasné odtrhnutie placenty, ultrazvuk by sa mal vykonať čo najskôr. Pozdĺžne a priečne skenovanie vám umožňuje určiť miesto a oblasť odtrhnutia placenty, veľkosť a štruktúru retroplacentárneho hematómu. Ak dôjde k miernemu odlúčeniu placenty po okraji a dôjde k vonkajšiemu krvácaniu, t.j. vyteká krv, vtedy nemusí ultrazvuk odhaliť odlúčenie.

Indikátory hemostázy naznačujú vývoj diseminovanej intravaskulárnej koagulácie.

Odlišná diagnóza uskutočnené s histopatickou ruptúrou maternice, placentou previa, ruptúrou pupočníkových ciev.

Odlíšiť predčasnú abrupciu normálne umiestnenej placenty od histopatickej ruptúry maternice bez ultrazvuku je mimoriadne ťažké, pretože ich symptómy sú identické: bolesť brucha, napätá, neuvoľňujúca sa stena maternice, akútna hypoxia plodu. Ultrazvuk odhalí oblasť odtrhnutia placenty. Ak tam nie je, tak odlišná diagnózaťažké. Lekárska taktika sa však nelíši, konkrétne je potrebné núdzové doručenie.

Odtrhnutie placenty previa je ľahko diagnostikované, pretože v prítomnosti krvného výtoku z pohlavného traktu chýbajú ďalšie charakteristické príznaky. Pomocou ultrazvuku nie je ťažké určiť umiestnenie placenty.

Je veľmi ťažké mať podozrenie na prasknutie pupočníkových ciev, keď sú pripojené k membráne. Krv svetlej šarlátovej farby sa uvoľňuje, je zaznamenaná akútna hypoxia a je možná prenatálna smrť plodu. Lokálna bolesť a hypertonicita chýbajú.

Taktika vedenia s predčasnou abrupciou placenty je určená:

Veľkosť oddelenia;

Stupeň straty krvi;

Stav tehotnej ženy a plodu;

gestačný vek;

Stav hemostázy.

Počas tehotenstva s výrazným klinickým obrazom abrupcie normálne umiestnenej placenty je indikovaný núdzový pôrod cisárskym rezom bez ohľadu na gestačný vek a stav plodu. Počas operácie sa maternica vyšetruje, aby sa zistilo krvácanie svalová stena a pod seróznou membránou (Cuvelerova maternica). Pri Couvelerovej maternici sa podľa princípov klasického pôrodníctva vždy predtým vykonávala hysterektómia, pretože hematóm v stene maternice znižuje jej kontrakciu a spôsobuje masívne krvácanie. V súčasnosti vo vysoko špecializovaných zdravotníckych zariadení, kde je možné poskytnúť núdzová pomoc s cievny chirurg, ako aj možnosť použitia prístroja na intraoperačnú reinfúziu autológnej krvi a odber krvi pacienta, po pôrode sa vykoná podviazanie vnútorných iliakálnych artérií ( a. ilica interna). Ak nedôjde ku krvácaniu, operácia je dokončená a maternica je zachovaná. Ak krvácanie pokračuje, musí sa vykonať hysterektómia.

Ak nie je stav tehotnej ženy a plodu výrazne narušený, nedochádza k výraznému vonkajšiemu ani vnútornému krvácaniu (podľa ultrazvuku malý neprogredujúci retroplacentárny hematóm), anémia, s gestačným vekom do 34 týždňov, expektačný manažment je možné. Manažment tehotnej ženy sa vykonáva pod ultrazvukovou kontrolou, s neustálym monitorovaním stavu plodu (Doppler, kardiotokografia). Terapia zahŕňa pokoj na lôžku a spočíva v úvode spazmolytiká, protidoštičkové látky, multivitamíny, antianemiká. Podľa indikácií je povolená transfúzia čerstvej zmrazenej plazmy.

Počas pôrodu Pri predčasnom odlúčení placenty a závažnom klinickom obraze ochorenia sa vykonáva cisársky rez.

o mierna forma odlúčenie, uspokojivý stav matky a plodu, normálny tonus maternice, pôrod môže prebiehať prirodzenými pôrodnými cestami. Včasná amniotómia je nevyhnutná, pretože prasknutie plodovej vody vedie k zníženiu krvácania, vstupu tromboplastínu do krvného obehu matky a urýchľuje pôrod, najmä u donoseného plodu. Pôrod by sa mal vykonávať pod neustálym monitorovaním hemodynamiky matky, kontraktilná činnosť maternica a srdcový tep plodu. Vložte katéter centrálna žila a podľa indikácií sa uskutočňuje infúzna terapia. Ak je pôrod po amniotómii slabý, možno podať uterotoniká. Odporúča sa epidurálna anestézia. Na konci druhej doby pôrodnej, po erupcii hlavičky, je predpísaný oxytocín na posilnenie kontrakcií maternice a zníženie krvácania.

Ak abrupcia progreduje alebo sa objavia výrazné príznaky v druhej dobe pôrodnej, taktika je určená stavom rodiacej ženy a plodu a umiestnením prítomnej časti v malej panve. Keď je hlava umiestnená v širokej časti panvovej dutiny a vyššie, je indikovaný cisársky rez. Ak sa prezentujúca časť nachádza v úzkej časti panvovej dutiny a nižšie, potom v prípade cefalickej prezentácie a pôrodnícke kliešte a v prípade prejavu panvy sa plod vytiahne koncom panvovým.

V skorom popôrodnom období Po oddelení placenty sa vykoná manuálne vyšetrenie maternice. Aby sa zabránilo krvácaniu, enzaprost sa podáva intravenózne v izotopickom roztoku chloridu sodného počas 2-3 hodín.

Porušenie koagulácie v skorom alebo neskorom popôrodnom období je indikáciou na transfúziu čerstvej zmrazenej plazmy, hmoty krvných doštičiek a transfúzia krvi sa vykonáva podľa indikácií. V zriedkavých situáciách, pri masívnej strate krvi alebo hemoragickom šoku, je možná transfúzia čerstvej darcovskej krvi. Na zastavenie krvácania v skorom popôrodnom období sa odporúča podviazať vnútorné iliakálne artérie a ak je k dispozícii vhodné vybavenie,

embolizácia maternicových tepien.

Výsledok pre plod. Pri predčasnom odlúčení placenty plod zvyčajne trpí akútnou hypoxiou. Ak sa pôrodnícka starostlivosť poskytne predčasne a nie dostatočne rýchlo, dôjde k prenatálnej smrti.

SCHÉMA VYŠETRENIA TEHOTNÝCH ŽIEN VSTUPUJÚCICH DO NEMOCNICE S VÝBEROM KRVI V NESKOROM TERMÍNE TEHOTENSTVA

U pacientok prijatých do pôrodníckeho zariadenia s krvácaním sa vykonáva: posúdenie celkového stavu; odber anamnézy; externé pôrodnícke vyšetrenie; počúvanie zvukov srdca plodu; vyšetrenie vonkajších genitálií a určenie charakteru krvácania. Je indikovaný ultrazvuk (pri masívnej strate krvi sa vykonáva na operačnej sále).

V súčasnosti je vďaka plošnému zavádzaniu ultrazvuku do praxe prenatálnych ambulancií vopred známa placenta previa. Ak je placenta previa založená a po prijatí dôjde ku krvácaniu, pacient je prevezený na operačnú sálu. V iných situáciách s masívnym krvácaním je potrebné najskôr vylúčiť predčasné odlúčenie placenty.

Ak sa pri externom pôrodníckom a ultrazvukovom vyšetrení nepotvrdí predčasné odlúčenie, je potrebné vyšetrenie krčka maternice a steny pošvy v zrkadle, aby sa vylúčila erózia a rakovina krčka maternice; cervikálne polypy; prasknutie kŕčových žíl; zranenia.

Ak sa zistí táto patológia, vykoná sa vhodná liečba.

Vaginálne vyšetrenie počas pôrodu sa vykonáva pre:

Stanovenie stupňa dilatácie krčka maternice;

Detekcia krvných zrazenín vo vagíne, v zadnom fornixe, čo pomáha určiť skutočnú stratu krvi;

Vykonanie amniotómie pri rozhodovaní o vedení pôrodu pôrodnými cestami.

Vaginálne vyšetrenie sa vykonáva na otvorenej operačnej sále, kedy pri zvýšenom krvácaní je možné vykonať núdzový rez a cisársky rez.

Strata krvi sa zisťuje vážením plienok, plachiet a zohľadnením krvných zrazenín nachádzajúcich sa vo vagíne.