Chirurgická anatómia prednej brušnej steny. Štruktúra brušnej steny vrstva po vrstve, ošetrenie a odstránenie herniálneho vaku

Hranice: nad - pobrežné oblúky a xiphoidný proces; dole - iliakálne hrebene, inguinálne väzy, horný okraj symfýzy; vonku - vertikálna čiara spájajúca koniec rebra XI s hrebeňom iliaca.

Rozdelenie na oblasti

Pre praktické účely je anterolaterálna stena brucha rozdelená na tri časti pomocou dvoch horizontálnych línií (horná spája najnižšie body desiatych rebier; dolná - obe predné horné ilické chrbtice) na tri časti: epigastrium, epigastrium. brucho a hypogastrium. Dvomi zvislými líniami prebiehajúcimi pozdĺž vonkajšieho okraja priamych brušných svalov je každá z troch sekcií rozdelená na tri oblasti: epigastrium zahŕňa epigastrické a dve subkostálne oblasti; maternica - pupočná, pravá a ľavá bočná oblasť; hypogastrium - pubická, pravá a ľavá oblasť slabín.

Projekcie orgánov na prednej brušnej stene:

2. Pravé hypochondrium - pravý lalok pečene, žlčník, pravý ohyb hrubého čreva, horný pól pravej obličky;

3. Ľavé hypochondrium - fundus žalúdka, slezina, chvost pankreasu, ľavé ohyb hrubého čreva, horný pól ľavej obličky;

4. Pupočná oblasť - slučky tenkého čreva, priečny tračník, dolné horizontálne a vzostupné časti dvanástnika, väčšie zakrivenie žalúdka, obličkový hilum, močovody;

5. Pravá laterálna oblasť - vzostupné hrubé črevo, časť slučiek tenkého čreva, dolný pól pravej obličky;

6. Pubická oblasť - močový mechúr, spodné časti močovodov, maternica, slučky tenkého čreva;

7. Pravá inguinálna oblasť - cékum, terminálne ileum, apendix, pravý močovod;

8. Ľavá inguinálna oblasť - sigmoidálne hrubé črevo, slučky tenkého čreva, ľavý močovod.

Topografia vrstvy po vrstve:

1. Koža je tenká, pohyblivá, ľahko natiahnutá, pokrytá ochlpením v oblasti ohanbia, ako aj pozdĺž bielej línie brucha (u mužov).

2. Podkožný tuk je vyjadrený rôzne, niekedy dosahuje hrúbku 10-15 cm.Obsahuje povrchové cievy a nervy.

V dolnej časti brucha sú tepny, ktoré sú vetvami femorálnej tepny:

Laterálne kožné nervy sú vetvy medzirebrových nervov, ktoré prenikajú vnútornými a vonkajšími šikmými svalmi na úrovni prednej axilárnej línie a delia sa na prednú a zadnú vetvu, ktorá inervuje kožu bočných úsekov anterolaterálnej brušnej steny. Predné kožné nervy - koncové vetvy medzirebrových, iliohypogastrických a ilioinguinálnych nervov, prepichujú plášť priameho brušného svalu a inervujú kožu nepárových oblastí.

3. Povrchová fascia je tenká, na úrovni pupka je rozdelená na dve vrstvy: povrchovú (prechádza do stehna) a hlbokú (hustejšia, pripojená k inguinálnemu väzu). Medzi vrstvami fascie je tukové tkanivo a prechádzajú povrchové cievy a nervy.

4. Fascia propria – pokrýva vonkajší šikmý sval brucha.

5. Svaly anterolaterálnej brušnej steny sú umiestnené v troch vrstvách.

Vonkajší šikmý sval brucha začína od ôsmich dolných rebier a prebieha v širokej vrstve v mediálno-dolnom smere a je pripevnený k hrebeňu bedrovej kosti, vtiahnutý dovnútra vo forme drážky a tvorí inguinálne väzivo. , podieľa sa na tvorbe prednej platničky priameho brušného svalu a zrastený s aponeurózou na opačnej strane tvorí linea alba.

Vnútorný šikmý sval brucha začína od povrchovej vrstvy lumbodorsálnej aponeurózy, hrebeňa bedrovej kosti a bočných dvoch tretín inguinálneho väzu a prechádza vejárovito v smere mediálno-nadriadený, blízko vonkajšieho okraja priameho svalu prechádza do aponeurózy, ktorá sa nad pupkom podieľa na tvorbe oboch stien priamych vaginálnych brušných svalov, pod pupkom - predná stena, pozdĺž strednej čiary - biela čiara brucha.

Priečny brušný sval pochádza z vnútorného povrchu šiestich dolných rebier, hlbokej vrstvy lumbodorálnej aponeurózy, hrebeňa bedrovej kosti a bočných dvoch tretín inguinálneho väzu. Svalové vlákna prebiehajú priečne a prechádzajú pozdĺž zakrivenej semilunárnej (spigeliánskej) línie do aponeurózy, ktorá sa nad pupkom podieľa na tvorbe zadnej steny priamej brušnej pošvy, pod pupkom - predná stena, pozdĺž strednej čiary - biela línia brucha.

Priamy brušný sval začína od predného povrchu chrupaviek rebier V, VI, VII a xiphoidného výbežku a je pripevnený k lonovej kosti medzi symfýzou a tuberkulom. Pozdĺž svalu sú 3-4 priečne prebiehajúce šľachové mostíky, tesne spojené s prednou stenou vagíny. Vo vlastnej epigastrickej a pupočnej oblasti je predná stena pošvy tvorená aponeurózou vonkajšieho šikmého a povrchová vrstva aponeurózy vnútorných šikmých svalov, zadná stena je tvorená hlbokou vrstvou aponeurózy svalstva. vnútorný šikmý a aponeuróza priečnych brušných svalov. Na hranici pupočnej a lonovej oblasti sa zadná stena vagíny odlomí a vytvorí oblúkovitú líniu, pretože v lonovej oblasti všetky tri aponeurózy prechádzajú pred priamym svalom a tvoria iba prednú platňu vagíny. Zadnú stenu tvorí len priečna fascia.

Linea alba je väzivová platnička medzi priamymi svalmi, ktorá vzniká prepletením šľachových vlákien širokých brušných svalov. Šírka bielej čiary v hornej časti (na úrovni pupka) je 2-2,5 cm, pod ňou sa zužuje (do 2 mm), ale stáva sa hrubšou (3-4 mm). Medzi vláknami šľachy linea alba môžu byť medzery, v ktorých vznikajú hernie.

Pupok vzniká po odpadnutí pupočnej šnúry a epitelizácii pupočného prstenca a je reprezentovaný nasledujúcimi vrstvami - kožou, fibróznym tkanivom jazvy, pupočnou fasciou a parietálnym pobrušnicou.

Štyri šnúry spojivového tkaniva sa zbiehajú na okrajoch pupočného prstenca na vnútornej strane prednej steny brucha:

Horná šnúra je prerastená pupočná žila plodu, smerujúca do pečene (u dospelého človeka tvorí okrúhle väzivo pečene);

Tri spodné povrazce predstavujú zanedbaný močový kanál a dve obliterované pupočníkové tepny. Pupočný krúžok môže byť miestom pupočnej prietrže.

6. Priečna fascia je konvenčne rozlišovaná časť vnútrobrušnej fascie.

7. Preperitoneálne tkanivo oddeľuje priečnu fasciu od pobrušnice, v dôsledku čoho sa pobrušnicový vak ľahko odlupuje od podkladových vrstiev.

Obsahuje hlboké tepny a žily:

Horná žalúdočná tepna je pokračovaním arteria thoracica interna, smeruje nadol, preniká do pošvy priameho brušného svalu, prechádza za sval a v oblasti pupka sa spája s rovnomennou artériou inferior;

Dolná epigastrická artéria je vetva vonkajšej bedrovej artérie, ktorá prebieha nahor medzi priečnou fasciou a parietálnym peritoneom a vstupuje do puzdra priameho brušného svalu;

Hlboká circumflexná bedrová artéria je vetvou vonkajšej bedrovej artérie a paralelne s inguinálnym väzivom v tkanive medzi peritoneom a transverzálnou fasciou smeruje k hrebeňu bedrovej kosti;

Päť dolných medzirebrových tepien, vychádzajúcich z hrudnej aorty, prechádza medzi vnútornými šikmými a priečnymi brušnými svalmi;

Medzi týmito svalmi sa nachádzajú štyri bedrové tepny.

Hlboké žily anterolaterálnej brušnej steny (vv. epigas - tricae superiores et inferiores, vv. intercostales a vv. lumbales) sprevádzajú (niekedy aj dve) tepny rovnakého mena. Lumbálne žily sú zdrojom azygos a semi-gypsy žily.

8. Parietálna pobrušnica v dolných častiach anterolaterálnej brušnej steny pokrýva anatomické útvary, tvoriace záhyby a jamky.

Peritoneálne záhyby:

1. Stredný pupočný záhyb – prebieha od vrchu močového mechúra k pupku nad zarasteným močovodom;

2. Stredný pupočný záhyb (párový) - prebieha od bočných stien močového mechúra k pupku nad obliterovanými pupočníkovými tepnami;

3. Bočný pupočný záhyb (párový) - ide nad dolné epigastrické tepny a žily.

Medzi záhybmi pobrušnice sú jamky:

1. Supravezikálne jamky - medzi stredným a mediálnym pupočným záhybom;

2. Stredné inguinálne jamky - medzi mediálnym a laterálnym záhybom;

3. Bočné inguinálne jamky - mimo laterálnych pupočných záhybov. Pod inguinálnym väzom je femorálna jamka, ktorá vyčnieva na femorálny krúžok.

Tieto jamky sú slabými miestami anterolaterálnej brušnej steny a sú dôležité pri výskyte hernií.

Inguinálny kanál

Inguinálny kanál sa nachádza v dolnej časti oblasti slabín - v inguinálnom trojuholníku, ktorého strany sú:

1. V hornej časti - vodorovná čiara vedená od hranice vonkajšej a strednej tretiny inguinálneho väzu;

2. Mediálne - vonkajší okraj priameho brušného svalu;

3. Nižšie je inguinálne väzivo.

V inguinálnom kanáli sú dva otvory alebo prstence a štyri steny.

Otvory inguinálneho kanála:

1. Povrchový inguinálny krúžok tvoria rozbiehajúce sa stredné a bočné nohy aponeurózy vonkajšieho šikmého brušného svalu, upevnené interpedunkulárnymi vláknami, zaobľujúce medzeru medzi nohami do prstenca;

2. Hlboký inguinálny prstenec je tvorený priečnou fasciou a predstavuje jej lievikovitú retrakciu pri prechode z prednej brušnej steny na prvky semennej šnúry (okrúhle väzivo maternice); Zodpovedá laterálnej inguinálnej jamke na strane brušnej dutiny.

Steny inguinálneho kanála:

1. Predná - aponeuróza vonkajšieho šikmého brušného svalu;

2. Zadná - priečna fascia;

3. Horné - previslé okraje vnútorných šikmých a priečnych svalov;

4. Dolné - inguinálne väzivo.

Priestor medzi hornou a dolnou stenou inguinálneho kanála sa nazýva inguinálna medzera.

Obsah inguinálneho kanála:

1. Spermatická šnúra (u mužov) alebo okrúhle väzivo maternice (u žien);

2. Ilioingvinálny nerv;

3. Genitálna vetva femorálno-genitálneho nervu.

Femorálny kanál

Femorálny kanál sa vytvára pri tvorbe femorálnej hernie (keď herniálny vak vychádza z brušnej dutiny v oblasti femorálnej jamky, medzi povrchovou a hlbokou vrstvou vlastnej fascie a vystupuje pod kožou stehna cez oválnu jamku).

Otvory femorálnych kanálikov:

1. Vnútorný otvor zodpovedá stehennému krúžku, ktorý je obmedzený:

Vpredu - inguinálne väzivo;

Zozadu - pectineal väz;

Mediálne - lakunárne väzivo;

Laterálne - stehenná žila;

2. Vonkajší otvor je podkožná trhlina (oválna jamka dostane tento názov po pretrhnutí etmoidnej fascie).

Steny femorálneho kanála:

1. Predná - povrchová vrstva vlastnej fascie stehna (v tomto mieste sa nazýva horný roh falciformného okraja);

2. Zadná - hlboká vrstva vlastnej fascie stehna (v tomto mieste sa nazýva pectineálna fascia);

3. Laterálna - puzdro femorálnej žily.

Vlastnosti anterolaterálnej brušnej steny u novorodencov a detí

U dojčiat má bruško tvar kužeľa, pričom úzka časť smeruje nadol. Predná brušná stena v dojčenskom veku vystupuje dopredu a trochu sa prepadá, čo súvisí s nedostatočným rozvojom svalov a aponeuróz. Neskôr, keď dieťa začne chodiť, so zvýšeným svalovým tonusom vydutie postupne mizne.

Koža brucha u detí je jemná, podkožného tuku je relatívne veľa, najmä v oblasti suprapubickej a inguinálnej, kde jeho hrúbka môže dosahovať 1,0-1,5 cm.Povrchová fascia je veľmi tenká a má jednu vrstvu aj pri nadváhe a fyzicky vyvinuté deti. Svalstvo brušnej steny u detí do jedného roka je slabo vyvinuté, aponeurózy sú jemné a pomerne široké. Ako dieťa rastie, dochádza k diferenciácii svalov, aponeurotická časť sa postupne zmenšuje a zhrubne. Medzi Spigeliánovou líniou a laterálnym okrajom priamych brušných svalov od rebrového oblúka po Pupartov väz sa obojstranne tiahnu aponeurotické pruhy široké 0,5-2,5 cm.Tieto oblasti brušnej steny sú u malých detí najslabšie a môžu slúžiť ako miesta pre tvorbu herniálnych výbežkov ( hernia Spigelian line). Plášť priameho brušného svalu je slabo vyvinutý, najmä jeho zadná stena.

Linea alba u dojčiat je pomerne široká a tenká. Dole od pupočného prstenca sa postupne zužuje a mení sa na veľmi úzky pásik. V jeho hornej časti, v blízkosti pupka, sú často pozorované zriedené oblasti, v ktorých sa medzi aponeurotickými vláknami nachádzajú defekty vo forme predĺžených úzkych štrbín. Cez časť z nich prechádzajú neurovaskulárne zväzky. Často sú vstupnou bránou do kíl bielej línie brucha. Priečna fascia a parietálne peritoneum u malých detí sú vo vzájomnom tesnom kontakte, pretože preperitoneálne tukové tkanivo nie je exprimované. Začína sa vytvárať po dvoch rokoch života a jeho množstvo sa zvyšuje s vekom, najmä v období puberty prudko.

Vnútorný povrch prednej brušnej steny u malých detí vyzerá hladšie ako u dospelých. Supravezikálna jamka takmer chýba. V laterálnych pupočníkovo-vezikálnych záhyboch zostávajú pupočníkové tepny ešte nejaký čas po narodení priechodné. Krvné cievy umiestnené vo vrstvách prednej brušnej steny u malých detí sú veľmi elastické, ľahko sa zrútia a pri rezaní málo krvácajú.

Po odpadnutí pupočnej šnúry (5-7 dní po pôrode) sa na jej mieste v dôsledku splynutia kože s okrajom pupočného prstenca a parietálnej vrstvy pobrušnice vytvorí „pupok“, ktorý je zatiahnutá jazva spojivového tkaniva. Súčasne s tvorbou pupka sa uzatvára pupočný krúžok. Najhustejší je jeho spodný polkruh, kde končia tri povrazce spojivového tkaniva, zodpovedajúce obliterovaným pupočníkovým artériám a močovému vývodu.

Tá sa počas prvých týždňov života dieťaťa spolu s Wartonovým rôsolom, ktorý ich pokrýva, premení na husté jazvovité tkanivo a splynutím so spodným okrajom pupočného krúžku poskytujú jeho pevnosť v ťahu.Horná polovica krúžku je slabšia a môže slúžiť ako miesto pre vznik hernií, keďže tu prechádza pupočníková žila tenkostenná membrána pokrytá len tenkou vrstvou spojivového tkaniva a pupočnej fascie. Pupočná fascia u novorodencov niekedy nedosahuje horný okraj pupočného prstenca, čím sa vytvára anatomický predpoklad na vytvorenie herniálneho otvoru. U ročných detí fascia úplne alebo čiastočne pokrýva pupočnú oblasť.

U malých detí je inguinálny kanál krátky a široký a smer je takmer rovný - spredu dozadu. Ako dieťa rastie, vzdialenosť medzi krídelkami ilium sa zväčšuje, priebeh kanála sa stáva šikmým a jeho dĺžka sa zvyšuje. Inguinálny kanál u novorodencov a často u detí prvého roku života je zvnútra vystlaný seróznou membránou nezrasteného vaginálneho výbežku pobrušnice.

Predná brušná stena má po celej dĺžke okrem linea alba tieto vrstvy: koža, podkožný tuk, fascia, svaly, predperitoneálne tkanivo a pobrušnica (obr. 47). V oblasti linea alba nie sú žiadne svaly. Hrúbka podkožného tuku je 3-10 cm alebo viac. Medzi jeho hornou vrstvou priliehajúcou ku koži a spodnou v blízkosti aponeurózy je fasciálna vrstva. V niektorých prípadoch je zhrubnutá a pripomína svalovú aponeurózu. Inferomediálnym pozdĺžnym rezom, ktorý sa najčastejšie používa v gynekologickej praxi, sa vypreparuje koža, podkožný tuk, aponeuróza brušných svalov pozdĺž bielej čiary, priečna fascia brucha, preperitoneálne tkanivo a pobrušnica.

Pri disekcii fasciálnej aponeurózy na strane linea alba sa otvorí vagína jedného z priamych brušných svalov, ktoré k sebe tesne priliehajú smerom k maternici a mierne sa rozchádzajú (o 20-30 mm) pri pupku. Bližšie k klonu priamych svalov sú pyramídové svaly, ktoré sú ľahko oddelené od strednej čiary. Je dôležité mať na pamäti, že rez je vedený striktne pozdĺž bielej čiary bez poškodenia svalov. Po rozdelení priamych svalov je v spodnej časti rezu viditeľné preperitoneálne tkanivo, pretože tu chýba zadná vrstva puzdra rekta a priečna fascia pozdĺž strednej čiary nie je vyjadrená a nie je vždy detekovaná. Zadná stena puzdra rekta je dobre definovaná nad pupkom a 4-5 cm pod ním, končí polkruhovou líniou, konvexnou nahor a pod touto líniou je tenká priečna fascia.

Disekcia preperitoneálneho tkaniva sa vykonáva opatrne, jeho okraje sa od seba odsunú, potom sa pobrušnica odkryje a vypreparuje. Bližšie k maternici, pri otváraní brušnej dutiny, sa zvyšuje riziko poškodenia močového mechúra, ktoré je sprevádzané krvácaním, pretože v tomto mieste je vlákno pevne pripevnené k pobrušnici. Preto pitva preperitoneálneho tkaniva a pobrušnice by mala začať bližšie k pupku a všetko by sa malo robiť len pod kontrolou očí. Nad polkruhovou líniou je transversalis fascia tesne spojená s pobrušnicou, takže sú súčasne prerezané. Na hornom okraji maternice sa v procese prasknutia otvára prevezikálne tkanivo (cavum Retzii), ktoré komunikuje s preperitoneálnym tkanivom prednej brušnej steny. Je dôležité si uvedomiť, že pri vkladaní zrkadiel nespadajú medzi pobrušnicu a brušnú stenu, pretože sa tu môže vytvoriť dutina, ktorá siaha až ku hrdlu močového mechúra. V dôsledku splynutia priečnej fascie s pobrušnicou pri jej zošívaní na pupku často dochádza k napätiu, ktoré nie je pozorované v strednej a dolnej časti rany.

Často je potrebné predĺžiť rez smerom nahor, nad pupok. Preto by ste si mali zapamätať niektoré jeho vlastnosti. Z vnútorného povrchu brušnej steny v oblasti pupka sú viditeľné pupočníkové tepny, žila a urachus. Zvyčajne prerastajú a javia sa ako vlákna spojivového tkaniva. Tepny tvoria dve lig.vesicalia lateralis, urachus - lig.vesicale medium a pupočná žila - lig.tereshepatis. Aby nedošlo k poškodeniu pečeňového väziva a krvných ciev, rez by sa mal predĺžiť a obísť pupok vľavo. Urachus môže zostať priechodný, preto ho pri prerezávaní brušnej steny radšej nepoškodíme a v prípade disekcie obviažeme, najmä spodný segment.

V oblasti suprapubického záhybu je hrúbka vrstvy podkožného tuku oveľa tenšia (ako v horných častiach), preto bola táto oblasť zvolená na vykonanie priečneho rezu brušnej steny (podľa Pfannenstiela). A to umožnilo zaradiť medzi jeho indikácie nadmerný rozvoj podkožnej tukovej vrstvy u žien.

V gynekologickej praxi vznikajú situácie, ktoré si vyžadujú chirurgické zákroky v oblasti inguinálnych alebo femorálnych kanálikov (skrátenie okrúhlych väzov extraperitoneálnym prístupom, odstránenie gonád pri Morrisovom syndróme a pod.). Cez inguinálny kanál u žien prechádza okrúhly väz, jeho tepna, ilioinguinálne a vonkajšie semenné nervy. Steny inguinálneho kanála sú: vpredu - aponeuróza vonkajšieho šikmého svalu brucha a vlákna vnútorného šikmého; za - priečna fascia; nad - spodný okraj priečneho brušného svalu; zospodu je inguinálne väzivo vo forme drážky v dôsledku vlákien ohnutých dozadu a nahor. Inguinálny kanál má vnútorné a vonkajšie inguinálne prstence, ktorých vzdialenosť (dĺžka kanála) je 5 cm.

Vnútorný inguinálny otvor s priemerom 1,0-1,5 cm sa nachádza na zadnej ploche prednej brušnej steny vo forme preliačiny pobrušnice 1,0-1,5 cm nad stredom inguinálneho väzu za plicae umbilicales lateralis genitalis, ktoré vychádzajú zo stredu inguinálnych väzov, pokrýva hlbokú epigastrickú tepnu (arteria gastrica profunda).

Okrúhle väzivo prechádza vnútorným prstencom inguinálneho kanála a nesie so sebou priečnu fasciu. Keď sa okrúhly väz vytiahne spolu s priečnou fasciou, peritoneum sa vytiahne z oblasti vnútorného prstenca inguinálneho kanála vo forme vačkovitého výbežku, ktorý sa nazýva processus vaginalis peritonei.

Pri vykonávaní rezov v oblasti inguinálneho kanála existuje nebezpečenstvo, keď sa vykonáva pod inguinálnym väzom (je lepšie to urobiť vyššie). Pod ním je základňa stehenného trojuholníka, ohraničená na strednej strane lakunárnym väzivom, s laterálnou stranou iliopektineálnym väzom, čo je zhutnená oblasť iliakálnej fascie. Rozdeľuje celý priestor medzi inguinálnym väzivom, iliom a pubickými kosťami na dve časti: veľké svalové lakuny a malé cievne lakuny. Cez svalovú lacunu prechádzajú m.iliopsoas, n.femoralis a n.cutaneus femoris lateralis a cez cievnu lacunu prechádzajú femorálne cievy (artéria a žila) s lumboinguinálnym nervom. Stehenné cievy vypĺňajú iba vonkajšie dve tretiny cievnej lakuny a jej vnútorná tretina, ktorá sa nachádza medzi stehennou žilou a lakunárnym väzivom, sa nazýva vnútorný stehenný krúžok.

Skladá sa z tukového tkaniva, lymfatických ciev a lymfatických uzlín. Vnútorný femorálny krúžok s priemerom 1,5-1,8 cm je vpredu ohraničený inguinálnym ligamentom, vzadu iliopubickým ligamentom a od neho vychádzajúcou pektineálnou fasciou, vo vnútri lakunárnym ligamentom a zvonku puzdrom femorálnej žily. Vnútorný femorálny krúžok na strane perinatálneho peritonea zodpovedá oválnej jamke umiestnenej pod inguinálnym väzivom. Keď vnútornosti vychádzajú cez tento prstenec, a femorálny kanál trojuholníkového tvaru, 1,5-2,0 cm dlhé.Jeho steny sú: falciformný výbežok fascia lata vpredu, pektínová fascia vzadu a vo vnútri a puzdro femorálnej žily vonku. Herniálny otvor je obklopený prstencom ciev: stehenná žila na vonkajšej strane, dolná epigastrická artéria navrchu a obturátorová artéria mediálne (ak vychádza z dolnej epigastrickej artérie).

Toto všetko treba brať do úvahy pri vykonávaní operácií v oblasti slabín.

Hranice celej brušnej steny sú: výbežok xiphoid a rebrové oblúky (hore), lonové kosti, symfýza, inguinálne väzy a hrebene bedrovej kosti (dole), zadná axilárna línia (laterálna).

Brušná dutina presahuje vyznačené hranice v dôsledku jej zväčšenia v dôsledku kupoly bránice a panvovej dutiny.

Predná brušná stena je rozdelená na 9 oblastí pomocou dvoch zvislých línií pozdĺž vonkajšieho okraja priamych brušných svalov a dvoch vodorovných línií vedených cez predné horné ilické chrbtice a cez chrupavky desiatych rebier. Dve hypogastrické a hypogastrické oblasti tvoria hypogastrium, umbilikálna, pravá a ľavá laterálna oblasť tvoria mezogastrium a suprapubická, pravá a ľavá ilioinguinálna oblasť tvoria epigastrium.

Svaly prednej brušnej steny: priamka začína od xiphoidného výbežku a rebrového oblúka a pripája sa k zadnému povrchu lonovej kosti; priečna začína vo forme aponeurózy z chrupaviek dolných rebier, lumbálno-dorzálnej fascie a hrebeňa bedrovej kosti a na vonkajšom okraji priameho svalu prechádza do prednej aponeurózy, pričom tvorí Spigelovu líniu (najslabšiu bod brušnej steny); vnútorný šikmý vychádza z povrchovej vrstvy lumbodorálnej aponeurózy, hrebeňa bedrovej kosti a hornej polovice inguinálneho väzu. Odzadu dopredu a zdola nahor je vejárovitá, prechádza na vnútornom okraji priameho svalu do aponeurózy a tvorí m. levator testis pozdĺž inguinálneho väzu pri semennom povraze so svojimi spodnými vláknami; Vonkajšia šikmá časť vychádza z 8 dolných rebier a krídlo bedrovej kosti, pohybuje sa dopredu a dole, v blízkosti vonkajšieho okraja priameho brušného svalu sa stáva širokou aponeurózou.

Časť aponeurózy natiahnutá medzi hornou prednou bedrovou chrbticou a pubickým tuberkulom sa nazýva inguinálne väzivo. Vlákna aponeurózy nad inguinálnym väzom sa rozchádzajú na 2 nohy, z ktorých bočná je pripojená k pubickému tuberkulu a stredná k symfýze, čím tvorí vonkajší inguinálny prstenec.

Krvné zásobenie Predná brušná stena sa vykonáva oddelene pre hlboké a povrchové časti. Krvné zásobenie kože a podkožného tkaniva pochádza z kožných vetiev hornej epigastrickej tepny (odchádza z vnútornej hrudnej tepny) a koncových vetiev 7-12 páru medzirebrových tepien. Spodné úseky kože a podkožného tkaniva brucha zabezpečujú tri podkožné tepny (zo systému stehennej tepny), prebiehajúce vzostupným a mediálnym smerom, anastomizujúce tepnami (horný epigastrický, medzirebrový, vnútorný pudendálny) vystupujúcimi z hornej časti. povodí.

Krvné zásobenie hlbokých častí prednej brušnej steny nastáva v dôsledku dolných a hlbokých epigastrických artérií (počnúc od vonkajšej iliakálnej). K najväčšiemu krvácaniu dochádza pri prekrížení vetiev dolnej epigastrickej tepny pri rezoch brušnej steny podľa Chernyho alebo podľa Pfannenstiela pri predĺžení rezu za dolný okraj priameho svalu a iné.

Inervácia predná brušná stena sa líši podľa oddelenia. Jeho horné časti sú inervované medzirebrovými nervami (7-12 pár). Iliohypogastrické a ilioinguinálne nervy, vychádzajúce z lumbálneho plexu, zabezpečujú inerváciu strednej brušnej steny. Jeho spodné časti sú inervované vonkajším sedacím nervom (genitálna vetva genitálneho femorálneho nervu). V závislosti od toho, v ktorej časti brušnej steny sú vedené rezy, dochádza k poškodeniu vetví týchto nervov.

TOPOGRAFICKÁ ANATÓMIA PREDNEJ BRUŠNEJ STENY.

OPERÁCIA KÝL.

OBLASŤ PREDNEJ BRUŠNEJ STENY

2 horizontálne čiary (linea bicostarum et linea bispinarum) rozdeľujú prednú brušnú stenu na 3 úseky: I – epigastrium; II – maternica; III - hypogastrium

Prechádzajú 2 zvislé čiary

Pozdĺž vonkajšieho okraja priamych svalov sú sekcie rozdelené do oblastí:

Epigastrická oblasť: 1 - epigastrická; 2 – ľavé a pravé hypochondrium.

Maternica: 3 – pupočná; 4 - ľavá a pravá strana.

Hypogastrium: 5 – pubické; 6 - ľavá a pravá inguinálna.

ŠTRUKTÚRA PREDNEJ BRUŠNEJ STENY

Vrstvy: koža – tenká, ľahko roztiahnuteľná; PZhK –

vyjadrené individuálne; povrchová fascia -

pod pupkom sa rozdeľuje na 2 listy;

vlastná fascia; svaly - vonkajšie a vnútorné

šikmé, priečne, rovné; fascia endoabdominalis; preperitoneálne tkanivo; parietálnej peritoneum

Krvné zásobenie. Tepny majú pozdĺžny a priečny smer a rozlišujú sa:

Povrchové: povrchové epigastrické; povrchové, cirkumflexné ilium; vetvy vonkajších genitálií a povrchové vetvy medzirebrových

Hlboký: horný epigastrický; dolný epigastrický;

hlboké, obopínajúce ilium; 6 dolná medzirebrová; 4 bedrový

Inervácia (nervy majú len šikmý smer): 6 dolné medzirebrové; iliohypogastrický nerv; ilioinguinálny nerv

VAGÍNA priamych brušných svalov

NAD TLAČIDLOM:

Predná stena:

Aponeuróza vonkajšej + prednej vrstvy aponeurózy vnútorných šikmých svalov

Zadná stena:

Zadný list aponeurózy vnútorného šikmého + aponeuróza priečnych svalov + priečna fascia

POD TLAČIDLOM:

Predná stena:

Aponeuróza vonkajších + vnútorných šikmých + aponeuróza priečnych svalov

Zadná stena:

Transversalis fascia

PRÍSTUP K BRUŠNÝM ORGÁNOM (LAPAROTOMIA)

Skupiny rezov:

pozdĺžne;

priečne;

šikmý;

roh;

kombinované.

VNÚTORNÝ POVRCH PREDNEJ BRUŠNEJ STENY

PERITONEÁLNE ZÁHYBY:

plica umbilicalis mediana (nepárová) - záhyb pobrušnice nad prerasteným močovodom -1;

plica umbilicalis medialis (párová) - záhyb nad obliterovanou a. pupočník – 2;

plica umbilicalis lateralis (párový) záhyb pobrušnice nad a. a v. epigastrica inferior – 3.

Medzi záhyby pobrušnice sú umiestnené

HRNCE:

Supravesical fossa, fossa supravesicalis – 1;

Stredná inguinalis fossa, fossa inguinalis medialis – 2;

Laterálna inguinalis fossa, fossa inguinalis lateralis – 3.

Pod inguinálnym záhybom je femorálna fossa, fossa femoralis - 4.

Jamy sú miesta, kde sa objavujú kilá.

Slabé miesta v brušnej stene

- sú to miesta, kde sú otvory alebo medzery vo fascii a aponeurózach alebo medzi okrajmi svalov a kde chýbajú niektoré prvky svalových aponeurotických vrstiev brušnej steny.

Zlatý klinec:

1) diery a štrbiny v linea alba brucha

2) pupočný krúžok

3) jamky prednej brušnej steny (supravezikálne, mediálne, laterálne, femorálne)

4) Spigelova čiara

Linea alba

Vzniká prepletením šľachových vlákien aponeuróz všetkých troch párov širokých brušných svalov

Rozprestiera sa od xiphoidného výbežku k pubickej symfýze. Dĺžka - od 30 do 40 cm. Šírka sa mení: pri xiphoidnom výbežku - 0,5 cm, potom sa rozširuje na úrovni pupka - 2-3 cm Hrúbka nad pupkom - 1-2 mm, pod pupkom - 3- 4 mm.

Pri dlhodobom zväčšovaní objemu brušnej dutiny sa vlákna šľachy bielej čiary môžu naťahovať a odďaľovať, čo vedie k tvorbe slabín.

Kýla linea alba sa najčastejšie vyskytujú nad pupkom, kde je linea alba tenká a široká

OBLASŤ NAVLIK

Zatiahnutá jazva v mieste pupočného krúžku.

Pupočný krúžok je medzera v linea alba s ostrými a hladkými okrajmi tvorená vláknami šľachy aponeuróz všetkých širokých brušných svalov. V prenatálnom období prechádza pupočná šnúra, ktorá spája plod s telom matky.

Vrstvy v oblasti pupka pozostávajú z tesne spojených:

koža;

tkanivo jazvy;

priečna (umbilikálna) fascia;

pobrušnice.

Anatomické znaky predisponujúce k tvorbe pupočnej prietrže sú:

zvýšenie priemeru krúžku;

neúplné uzavretie pupočnou fasciou;

prítomnosť peritoneálnych divertikulov v oblasti pupočného kruhu (častejšie u mužov).

INGUINÁLNY KANÁL

Nachádza sa v inguinálnom trojuholníku

Hranice inguinálneho trojuholníka:

Hore - vodorovná čiara pozdĺž hranice medzi strednou a vonkajšou 1/3 inguinálneho väzu;

Z vnútra - vonkajší okraj priameho abdominis svalu;

Vonku dole je inguinálne väzivo.

Kanál má 2 krúžky:

Povrchové (tvorené vláknami aponeurózy vonkajšieho šikmého brušného svalu, ktoré sa delia na dve nohy)

Hlboký (zodpovedá laterálnej inguinálnej jamke - otvoru v intraabdominálnej fascii, cez ktorý prechádza spermatická šnúra u mužov a okrúhle väzivo maternice u žien)

Kanál má 4 steny:

anterior – aponeuróza vonkajšieho šikmého svalu

zadná – priečna (vnútrobrušná) fascia

horné - dolné okraje vnútorných šikmých a priečnych brušných svalov

dolné - inguinálne väzivo

Femorálny kanál (ŽIADNY NORMÁLNY)

Medzi stehennou žilou a lakunárnym väzom zostáva v cievnej lakune medzera (stehenný krúžok, vyplnený voľným tkanivom, cez ktorý vystupujú stehenné hernie. Herniálny vak na prednej ploche stehna prechádza medzi povrchovou a hlbokou vrstvou stehna. lata fascia, prepichne etmoidálnu fasciu a vyúsťuje pod kožu.V dôsledku toho sa pri prechode femorálnej hernie vytvorí femorálny kanál.
Hlboký prstenec femorálneho kanála zodpovedá stehennému prstencu, ktorý je ohraničený: Vpredu inguinálnym väzom; Zozadu - pectineal väz; Mediálne - lakunárne väzivo; Laterálne - femorálna žila.

Povrchový prstenec femorálneho kanála zodpovedá hiatus saphenus v povrchovej vrstve fascia lata, ktorá je ohraničená falciformným okrajom.

Femorálny kanál má 3 steny:

Predná – povrchová vrstva fascia lata (horný roh falciformného okraja);

Vonkajšie - puzdro femorálnej žily;

Zadná – hlboká vrstva fascia lata (f. pectinea).

Dĺžka kanálika je od 1 do 3 cm.

Pruh - výstup vnútorných orgánov pokrytých parietálnym peritoneom cez slabé miesta alebo umelé otvory anterolaterálnej brušnej steny mimo brušnej dutiny .

Prvky hernie:

1. Herniálny otvor - medzera alebo otvor v brušnej stene, cez ktorý vystupujú brušné orgány;

2. Herniálny vak - tvorený parietálnou vrstvou pobrušnice. Rozlišuje sa: krk; telo a dno;

3. Obsah herniálneho vaku – brušný orgán

KLASIFIKÁCIA HERNIA

podľa času vzhľadu a vývojových prvkov:

- zakúpený

- vrodený

podľa lokalizácie:

- vonkajší

- vnútorný

na výstupnom bode:

- inguinálne (šikmé, rovné)

- stehenný

- pupočný

- linea alba

- bedrový

- ischiálny

- perineálna

- bránicový

Faktory, ktoré prispievajú k výskytu hernií:

1) prítomnosť „slabých miest“ vo svalovej aponeurotickej vrstve brušnej steny („predisponujúci faktor“).

2) prudké zvýšenie vnútrobrušného tlaku („produkčný faktor“)

INGUINÁLNA KÝLA

OBLIQUE. Herniálny otvor – laterálna inguinálna jamka

PRIAMY. Herniálny otvor - mediálna inguinálna jamka

KÚPENÝ. Herniálny vak je parietálny peritoneum. Semenník má tunica vaginalis

CONGENATE. Herniálny vak - nezrastený vaginálny výbežok pobrušnice

PRUH

Operácia by mala byť radikálna, jednoduchá a najmenej traumatická

Pozostáva z troch etáp:

1) prístup k herniálnemu otvoru a herniálnemu vaku;

2) liečba a odstránenie herniálneho vaku;

3) odstránenie defektu brušnej steny (uzavretie herniálneho otvoru).

1. ETAPA - PRÍSTUP

požiadavky:

jednoduchosť;

bezpečnosť;

Možnosť širokého pohľadu na herniálny kanál alebo herniálny otvor.

Je potrebné vziať do úvahy stav tkanív v oblasti herniálneho otvoru (zápal, jazvy).

2. ETAPA – TECHNIKY:

1. Dôkladná izolácia herniálneho vaku od okolitých tkanív až po herniálny otvor (metóda „hydraulickej prípravy“, injekcia 0,25% novokaínu okolo steny vaku)

2. Otvorenie herniálneho vaku v oblasti pozadia a premiestnenie herniálneho obsahu

3. Zošitie a podviazanie krčka herniálneho vaku s jeho následným odrezaním

3. ETAPA: METÓDY PLASTICKEJ KÝLY ORUTA

1) jednoduché;

2) rekonštrukčné;

3) plast.

Jednoduché spôsoby - uzavretie defektu brušnej steny stehmi.

Rekonštrukčné metódy - zmena konštrukcie herniálneho otvoru s cieľom ich spevnenia.

Plastické metódy pri veľkých „starých“ herniách, keď nie je dostatok vlastného tkaniva (aponeurotické alebo svalové chlopne na kŕmnom pedikúre z blízkych oblastí, syntetický materiál).

podľa Girarda (1).

a - prišitie vnútorných šikmých a priečnych brušných svalov k inguinálnemu väzu;

b - prišitie hornej chlopne aponeurózy vonkajšieho šikmého brušného svalu k inguinálnemu väzu;

c - prišitie dolnej chlopne aponeurózy na hornú.

podľa Spasokukotského

súčasné umiestnenie stehov cez hornú chlopňu aponeurózy vonkajšieho šikmého svalu brucha, priečnych a vnútorných šikmých svalov a inguinálneho väzu vpredu

semenná šnúra

KIMBAROVSKÝ ŠV (2)

Plastická chirurgia inguinálneho kanála podľa Martynova (1) prišitie vnútornej chlopne aponeurózy vonkajšieho šikmého svalu brucha k inguinálnemu väzu a vonkajšieho k vnútornému

ZADNÁ STENA PLASTY

Plastická operácia inguinálneho kanála podľa Bassiniho (2):

a - prišitie vnútorných šikmých, priečnych a priamych brušných svalov k inguinálnemu väzu za semenným povrazcom;

b - zošitie vnútorných a vonkajších chlopní aponeurózy vonkajšieho šikmého brušného svalu pred semenným povrazcom.

Plastická chirurgia podľa Posttempského (v starobe s ochabnutosťou prednej brušnej steny)

Horná chlopňa aponeurózy vonkajšieho šikmého svalu a vnútorný šikmý, priečny sval sa prišijú za semenným povrazom k inguinálnemu väzu a dolná chlopňa sa umiestni na hornú.

Šnúrka sa nachádza pod kožou.

PLASTIKA PRE STEHENNÚ KÝLU

S femorálnym prístupom.

Podľa Bassiniho - uloženie stehov spájajúcich inguinálne väzivo s pektineálnym (Cooperovým) väzom.

Pri prístupe cez inguinálny kanál.

Podľa Rudzhiho - prišitie inguinálneho väzu na pektineálne (Cooperovo) väzivo zo strany brušnej dutiny.

Podľa Parlaveccia - 1. rad stehov: prišitie inguinálneho väzu na pektineálne (Cooperovo) väzivo; 2. rad stehov: prišitie okrajov vnútorných šikmých a priečnych svalov k inguinálnemu väzu za semenným povrazcom

PLASTIKA NA PUPOČNÚ KÝLU A ČIAROVÚ BRUŠNÚ KÝLU

podľa Mayovej

a - prišitie spodnej chlopne aponeurózy k hornej chlopni radom stehov v tvare U;

b - prišitie hornej chlopne aponeurózy k dolnej chlopni sériou prerušovaných stehov

podľa Sapežka

a - prišitie okraja pravej aponeuróznej chlopne k zadnej stene vagíny ľavého priameho brušného svalu;

b - prišitie ľavej chlopne aponeurózy k prednej stene vagíny pravého priameho brušného svalu.

podľa Lexera

a - umiestnenie kabelkového stehu okolo pupočného krúžku;

b - aplikácia prerušovaných stehov na prednú stenu puzdier priamych brušných svalov.

POSUVNÁ KÝLA

Herniálny vak je čiastočne tvorený stenou dutého orgánu, mezoperitoneálne pokrytý pobrušnicou (močový mechúr, slepé črevo, menej často iné orgány)

Vlastnosti prevádzkovej technológie:

1. Herniálny vak je široko otvorený vo vzdialenosti od orgánu;

2. Herniálny obsah sa redukuje a zvnútra herniálneho vaku na spojenie pobrušnice s orgánom sa zavedie niťový steh;

3. Prebytočný herniálny vak je odrezaný

STARGED HERNIA

Možnosti porušenia:

Parietálna alebo Richterova (inkarcerácia jednej steny čreva bez narušenia pohybu obsahu)

Antegrádna (zaškrtená slučka čreva sa nachádza v herniálnom vaku)

Retrográdna (zaškrtená slučka čreva sa nachádza v brušnej dutine).

Posledné sú sprevádzané rozvojom kliniky črevnej obštrukcie.

Nemôžete to nastaviť!

postupnosť štádií ich chirurgickej liečby:

Operatívny prístup do herniálneho vaku

Otvorenie herniálneho vaku

Fixácia herniálneho obsahu

Disekcia škrtiaceho prstenca (herniový otvor)

Kontrola herniálneho obsahu a posúdenie životaschopnosti orgánov podľa farby, lesku, peristaltiky, pulzácie mezenterických ciev)

Steny brušnej dutiny - takto sa v lekárskej literatúre označuje súbor svalov, aneuróz a fascií, ktoré človeku slúžia na držanie brušných orgánov a ich ochranu pred vonkajšími faktormi.

Steny brušnej dutiny sú rozdelené na horné (pozostáva z bránice - svalu, ktorý oddeľuje brušnú a hrudnú dutinu a slúži na rozšírenie pľúc) predné a zadné steny, ako aj zadné a bočné steny. Pozostávajú z kože, ako aj z brušných svalov.

Bočné steny brucha tvoria tri veľké svaly:
– vonkajší šikmý sval;
– vnútorný šikmý sval;
- priečny sval;

Prednú stenu tvorí priamy brušný sval, ako aj pyramídový sval. Zadnú stenu tvorí m. quadratus lumborum.

Peritoneum je priesvitná membrána serózneho tkaniva, ktorá pokrýva rovinu vnútorných orgánov, ako aj vnútorné steny brušnej dutiny. Pobrušnica je tiež najhlbšia vrstva zo všetkých stien brucha.

Predná stena

Predná stena pozostáva z niekoľkých vrstiev, medzi ktoré patria: koža, podkožný tuk, fascia (spojivové membrány pokrývajúce orgány, ktoré tvoria obaly pre svaly), predbrušné tkanivo, ako aj svaly a samotné pobrušnice.

Pokožka je tu dosť elastická a veľmi tenká, ľahko sa hodí na rôzne pohyby a záhyby. Podkožné tkanivo obsahuje veľké množstvo tukových usadenín. Najmä veľa tukového tkaniva je prítomné v dolnej časti brucha.

Predná stena je vybavená veľkým počtom nervových zakončení a krvných ciev a tiež lymfatické uzliny (orgány, ktoré fungujú ako filter; zväčšené uzliny znamenajú, že telo je náchylné na choroby; uzliny sú tiež bariérou pre infekcie ako rakovina).

Predná brušná stena je konvenčne rozdelená do troch oblastí: hypogastrická, celiakálna a epigastrická.

Zadná stena

Zadnú stenu tvorí dolná hrudná a drieková chrbtica, ako aj svaly, ktoré k nim priliehajú: m. quadratus, iliopsoas sval, latissimus dorsi sval a sval, ktorý rozširuje chrbticu.

Za brušnými stenami sú tieto orgány: žalúdok, žlčník, pečeň, slezina a črevá (jejunum, ileum, sigmoid, slepé črevo, slepé črevo). Retroperitoneálny priestor obsahuje aj obličky, pankreas, nadobličky, ako aj močovody a dvanástnik.

Svaly prednej brušnej steny, najmä u štvornohých primátov, sú vystavené silnému zaťaženiu, ktoré si vyžaduje od svalov určitú silu, a tú možno rozvinúť vykonávaním rôznych cvičení.

Ak svaly prednej brušnej steny nie sú vystavené žiadnemu namáhaniu, môže to viesť k jej deformácii. Najčastejšou deformitou je obezita. Príčinou môže byť aj zlá strava a poruchy endokrinného systému organizmu.

Deformácie sa môžu vyskytnúť aj v dôsledku nahromadenia veľkého množstva tekutiny priamo v brušnej dutine, čo je stav nazývaný ascites. To môže akumulovať viac ako 20 litrov kvapaliny. To spôsobuje veľa problémov: s trávením, s fungovaním srdca a pľúc, ako aj so silnými opuchmi nôh a kašľom. Príčinou ascitu môže byť cirhóza (75 %) pečene alebo rakovina.

U tehotných žien a iných primátov je predná stena často vystavená častému a silnému stresu a je značne natiahnutá. Neustále školenie pomôže chrániť prednú stenu pred rôznymi typmi deformácií. Športové cvičenia ako flexia a extenzia brušných svalov dokonale pomôžu udržať vaše svaly vo výbornej forme.

Nemali by ste však preťažovať svaly prednej brušnej dutiny, pretože môže dôjsť k brušnej hernii (výstup pobrušnicových orgánov z dutiny do anatomických útvarov pod kožou).

Aneurózy sú šľachové platničky, ktoré pozostávajú z hustých, pevných kolagénových a elastických vlákien. Pri aneurózach krvné cievy a nervové zakončenia takmer úplne chýbajú. Za najvýznamnejšie sa považujú aneurózy prednej steny. Aneurózy majú bielo-striebornú farbu, ktorá je jemne lesklá, je to spôsobené veľkým množstvom kolagénu.

Vo svojej štruktúre sú aneurózy celkom podobné šľachám.

Aneurózy sa navzájom spájajú a vytvárajú tak takzvanú bielu čiaru brucha. Linea alba je vláknitá štruktúra, ktorá sa nachádza priamo na strednej línii stavovcov. Oddeľuje pravé a ľavé brušné svaly. Podobne ako iné aneurózy, aj linea alba prakticky nemá krvné cievy a nervové zakončenia. V tejto oblasti nie je úplne žiadny tuk.

Keďže prakticky nemá krvné cievy a nervové zakončenia, pri operáciách v brušnej oblasti je veľmi často prístupný chirurgickým rezom.

ZÁKLADNÉ KÝLY

I. Hastinger, V. Husák, F. Köckerling,

I. Horntrich, S. Schwanitz

S 202 figúrkami (16 farebných) a 8 tabuľkami

MUNTSEKH, KITIS Hannover – Doneck – Cottbus

Všeobecné informácie

O herniách brušnej steny

S jej chirurgickou anatómiou

Kýla brušnej steny je ochorenie, pri ktorom sa výčnelok vnútorností pokrytý parietálnou vrstvou pobrušnice vyskytuje v oblastiach nechránených svalmi alebo nimi pokrytých, ale s menším počtom vrstiev („slabé“ miesta).

Uvoľnenie vnútorných orgánov, ktoré nie sú pokryté peritoneom, sa v prípade poškodenej kože nazýva prolaps alebo eventrácia.

Medzi „slabé“ oblasti patrí napríklad: inguinálny priestor, stredná tretina cievnej lakuny, pupočná oblasť, linea alba, semilunárna (spigelovská) línia, diera alebo trhlina v xiphoidnom výbežku hrudnej kosti a iné. (obr. 1.1).

Výbežky, ktoré tu vznikajú, sa nazývajú inguinálne, femorálne, pupočné, linea alba, spihelian a xiphoidné výbežkové vonkajšie hernie. Posledné dva typy hernií sa podľa rôznych autorov pozorujú v 0,12-5,2 % prípadov (Krymov A. 1950; Voskresensky N., Gorelik S. 1965).

Kýly sa tiež delia na vrodené a získané. Posledné sú traumatické, patologické a umelé. Traumatické hernie vznikajú po poraneniach brušnej steny.

Patria sem aj pooperačné a recidivujúce hernie. Patologické hernie sa tvoria, keď

poškodenie celistvosti jednotlivých vrstiev brušnej steny v dôsledku rôznych ochorení.

Kýly sa rozlišujú na úplné a neúplné, redukovateľné a neredukovateľné, komplikované a nekomplikované.

Najzávažnejšou komplikáciou je uškrtenie vnútorností v oblasti herniálneho otvoru. V tomto prípade môžu byť orgány životaschopné alebo s nezvratnými patologickými zmenami, ako aj s flegmonóznym procesom v oblasti herniálneho výčnelku.

Pri výskyte hernií má primárnu úlohu faktor zvýšeného vnútrobrušného tlaku (funkčný predpoklad) a prítomnosť „slabého“ miesta (bezsvalová oblasť) väčšej ako priemernej veľkosti (anatomický predpoklad). Tvorba hernie je možná len pri súčasnej kombinácii vyššie uvedených predpokladov.

Faktory, ktoré zvyšujú vnútrobrušný tlak, môžu byť: častý plač v dojčenskom a detskom veku; vyčerpávajúci kašeľ; zápcha, hnačka; rôzne choroby, ktoré sťažujú močenie; ťažká fyzická práca; časté vracanie; hra na dychové nástroje; opakované ťažké pôrody a pod.

Tvorba hernií teda môže byť spôsobená lokálnymi a všeobecnými dôvodmi.

Posledné možno rozdeliť na predisponujúce a produkujúce. Predisponujúcimi faktormi sú dedičnosť, vek, pohlavie, stupeň tučnosti, typ postavy, nedostatočná telesná výchova a pod.

Medzi vyvolávajúce príčiny patrí zvýšený intraabdominálny tlak a oslabenie brušnej steny. Miestne príčiny sú spôsobené zvláštnosťami anatomickej štruktúry oblasti, kde sa vytvorila hernia.

Medzi lokálne predisponujúce príčiny je potrebné poznamenať: neinfekciu vaginálneho výbežku pobrušnice, slabosť zadnej steny a hlboké otvorenie inguinálneho kanála atď.

Pochopenie vyššie uvedených ustanovení a chirurgická liečba hernií sú spojené so znalosťou topografickej anatómie prednej brušnej steny. Tejto problematike bolo venovaných mnoho štúdií (Fruchaud H., 1956; Lanz T. von, Wachsmuth W, 1972; Spaw A.T., Ennis B.W., SpawLR, 1991; Loeweneck H., Feifel G., 1993; Sobotta J., Becher H., 1993; Mameren H.V., Go P.M., 1994; Annibali Ft., 1995).

Preto považujeme za potrebné pozastaviť sa len pri základných, prakticky dôležitých detailoch chirurgickej anatómie posudzovanej oblasti.

Vrstvy prednej brušnej steny

Vrstvy prednej brušnej steny sú: koža, podkožný tuk, povrchová a vnútorná fascia, svaly, priečna fascia, preperitoneálne tkanivo, parietálne peritoneum.

Koža v oblasti pupka je pevne zrastená s pupočným prstencom a tkanivom jazvy, čo je pozostatok pupočnej šnúry.

Povrchová fascia pozostáva z dvoch vrstiev.

Povrchový list prechádza do stehna bez pripojenia k inguinálnemu väzu. Hlboká vrstva (Thomsonova platňa) je lepšie vyjadrená v hypogastrickej oblasti a obsahuje viac vláknitých vlákien.

Hlboký list je pripevnený k inguinálnemu (pupartovému) väzu, čo je potrebné vziať do úvahy pri operácii inguinálnej hernie.

Pri aplikácii stehov na podkožné tkanivo je potrebné uchopiť hlbokú vrstvu fascie ako podporné anatomické tkanivo.

Vlastná brušná fascia pokrýva vonkajší šikmý sval, jeho aponeurózu, prednú stenu priameho puzdra a je pripevnená k inguinálnemu väzu.

Je anatomickou prekážkou pri zostupe inguinálnej hernie pod Pupartovým ligamentom a tiež neumožňuje posun femorálnej hernie nahor.

Dobre ohraničený list fascia propria u detí a žien je niekedy mylne považovaný za aponeurózu vonkajšieho šikmého brušného svalu.

Plavidlá predná brušná stena tvoria povrchové a hlboké siete, majú pozdĺžny a priečny smer (obr. 1.2).

Povrchový pozdĺžny systém tvoria: a. epigastrica superficialis, vychádza z a. femoralis a povrchových vetiev a. epigastrica superior, z vnútornej prsnej tepny.

Povrchová epigastrická artéria pretína vpredu inguinálne väzivo na hranici jeho vnútornej a strednej tretiny a smeruje do pupka, kde sa anastomózuje s povrchovou a hlbokou vetvou arteria epigastrica superior, ako aj s a. epigastrica inferior, z hlbokej siete.

Ryža. 1.1."Slabé" miesta prednej brušnej steny

1 - inguinálny priestor; 2 - stredná tretina vaskulárnej lakuny a vonkajší krúžok femorálneho kanála; 3 - oblasť pupka; 4 - biela čiara brucha; 5 - semilunárna (spigelovská) čiara

Ryža. 1.2. Krvné cievy a nervy povrchovej vrstvy prednej brušnej steny (podľa Voylenka V.N. et al.)

1 - rr. cutanei anteriores et laterales nn. intercostales; 2 - rr. cutanei anteriores et laterales nn. iliohypogastricus; 3 - a. et v. pudenda externa; 4 - v. femoralis; 5 - a. et v. epigastrica superficialis; 6 - rr. laterales cutanei aa. intercostales posteriores; 7 - v. torakoepigastrica

Ryža. 1.3. Svaly prednej brušnej steny. Vľavo bola čiastočne odstránená predná pošvová stena m. recti abdominis a pyramídový sval je obnažený (podľa Voylenka V.N. et al.)

1 - m. obliquus externus abdominis; 2 - t. rectus abdominis; 3 - intersectio tendinea; 4 - aponeuróza m. obliqui externi abdominis; 5 - m. pyramidalis; 6 - funiculus spermaticus; 7 - n. ilioinguinalis; 8 - n. iliogipogastricus; 9 - predná stena pošvy m. priamy brušný sval; 10 - nn. intercostales

Ryža. 1.4. Predná brušná stena. Na pravej strane je odstránený m. obliquus externus abdominis a čiastočne bola vyrezaná vagína m. priamy brušný sval; vľavo je obnažený m.transversus abdominis a zadná stena pošvy. recti abdominis (podľa Voylenka V.N. a kol.)

1 - a. et v. epigastrica superior; 2 - zadná stena pošvy m. priamy brušný sval; 3 - aa., vv. et nn. intercostales; 4 - m. transversus abdominis; 5 - n. iliogipogastricus; 6 - linea arcuata; 7 - a. et v. epigastrica inferior; 8 - m. priamy brušný sval; 9 - n. ilioinguinalis; 10 - m. obliquus internus abdominis; 11 - aponeuróza t. obliqui interni abdominis; 12 - predná a zadná stena pošvy m. priamy brušný sval

Systém priečneho povrchového zásobovania krvou zahŕňa: povrchové vetvy šiestich dolných medzirebrových a štyroch lumbálnych artérií, a. cir-cumflexa ilium superficialis, a.pudenda externa.

Povrchová tepna obklopujúca ilium prebieha smerom nahor a von k prednej hornej časti bedrovej chrbtice. Vonkajšia pudendálna artéria ide do vonkajších genitálií a rozvetvuje sa do samostatných vetiev v mieste pripojenia Pupartovho väzu k pubickému tuberkulu.

Hlboký systém krvného zásobenia brušnej steny: pozdĺžne - hlboké vetvy a. epigastrica superior a a. epi-gastrica inferior - ležia za priamym svalom (najskôr na zadnej stene jeho vagíny, potom na zadnej ploche samotného svalu alebo v jeho hrúbke).

Priečny hlboký systém – hlboké vetvy šiestich dolných medzirebrových a štyroch bedrových tepien (nachádzajú sa medzi vnútorným šikmým a priečnym svalom), a. circumflexa ilium profunda, z vonkajšej bedrovej tepny, leží s a. epigastrica inferior v preperitoneálnom tuku medzi transverzálnou fasciou a peritoneom.

Venózny odtok sa uskutočňuje cez žily s rovnakým názvom, čím sa zabezpečuje spojenie medzi axilárnym a femorálnym žilovým systémom, čím sa vytvárajú rozsiahle cava-caválne anastomózy. Okrem toho žilová sieť prednej brušnej steny v pupočnej oblasti anastomózuje s vv. pa-raumbilicales, ktorý sa nachádza v okrúhlom väzive pečene; V dôsledku toho sa vytvorí spojenie medzi portálovým systémom a dutou žilou (portokaválne anastomózy).

Lymfatické cievy Lymfa je odvádzaná z hornej polovice brušnej steny do axilárnej a z dolnej polovice do inguinálnych lymfatických uzlín. Prichádzajú

pozdĺž priebehu horných a dolných epigastrických artérií. Prvý tok do predných medzirebrových uzlín sprevádzajúci a. thoracica interna, druhá - do lymfatických uzlín, ktoré sa nachádzajú pozdĺž vonkajšej iliakálnej artérie.

Inervácia Povrchová vrstva prednej brušnej steny je vykonávaná vetvami šiestich dolných medzirebrových nervov (prechádzajúcich medzi vnútornými šikmými a priečnymi svalmi), ako aj vetvami iliohypogastrických a ilioinguinálnych nervov. Ten inervuje kožu v oblasti ohanbia a p. iliohypogastricus - v oblasti vonkajšieho otvoru inguinálneho kanála (Mandelkow H., Loeweneck H., 1988) (obr. 1.2, 1.3).