ประวัติการพยาบาลของผู้ป่วยใน เห็นด้วยกับแพทย์ที่เข้ารับการรักษา ข้อมูลการทดสอบในห้องปฏิบัติการ

บทช่วยสอน

2554

ได้รับการอนุมัติจาก Federal Migration Service ของ Irkutsk Medical University เมื่อวันที่ 11 ธันวาคม 2549

พิธีสารหมายเลข 3

ผู้วิจารณ์:

ร.พ. Chernykh ผู้สมัครสาขาวิทยาศาสตร์การแพทย์ผู้ช่วยภาควิชาโรงพยาบาลบำบัดหมายเลข 2 โดยมีรอบศาสตราจารย์ โรคต่างๆ

บรรณาธิการซีรีส์:ศีรษะ ภาควิชาคณะบำบัด ศาสตราจารย์ วิทยาศาสตรบัณฑิต Kozlova N.M.

โควาเลวา แอล.พี. ประวัติทางการแพทย์ อีร์คุตสค์: สำนักพิมพ์ IGMU; 2552 20 น.

หนังสือเรียนนี้เน้นไปที่กฎเกณฑ์ในการกรอกและรักษาประวัติทางการแพทย์ และมีไว้สำหรับนักศึกษาแพทย์ ผู้ฝึกงาน และผู้อยู่อาศัยทางคลินิก

สำนักพิมพ์: Irkutsk Forward LLC

“ความรู้เรื่องโรคมีชัยไปกว่าครึ่ง”

ม.ยา มูรอฟ

โครงร่างประวัติกรณี

ส่วนหนังสือเดินทาง

การร้องเรียนของผู้ป่วยเมื่อเข้ารับการรักษา

ประวัติความเป็นมาของโรค

ประวัติความเป็นมาของชีวิตผู้ป่วย

ข้อมูลการตรวจสอบวัตถุประสงค์

การวินิจฉัยเบื้องต้น (สูตร)

เหตุผลในการวินิจฉัยเบื้องต้น

แผนการสำรวจ

แผนการรักษา

ไดอารี่การสังเกต

สอบโดยหัวหน้าภาควิชาที่ปรึกษา

Epicrisis แบบจัดฉาก (โดยมีเหตุผลในการวินิจฉัยทางคลินิกและการประเมินสภาพของผู้ป่วย)

สรุปการจำหน่าย (พร้อมเหตุผลสำหรับการวินิจฉัยทางคลินิกขั้นสุดท้าย การกำหนดการวินิจฉัยทางคลินิกขั้นสุดท้าย)

มรณกรรมมหากาพย์

การวินิจฉัยทางพยาธิวิทยา

กฎทั่วไปสำหรับการเขียนประวัติกรณี

สะท้อนให้เห็นเป็นหลัก การเปลี่ยนแปลงทางพยาธิวิทยา

ประวัติศาสตร์ถูกเขียนด้วยมือ

ลายมือจะต้องอ่านออก

ตระหนักถึงความรับผิดทางกฎหมายของแพทย์

1. ส่วนหนังสือเดินทาง

ใครส่งผู้ป่วย วันและเวลาที่เข้ารับการรักษาในคลินิก วันที่ออกจากโรงพยาบาล/เสียชีวิต

นามสกุล, ชื่อ, นามสกุล.

อายุ การศึกษา สถานที่ทำงานขณะรักษาตัวในโรงพยาบาล อาชีพ กลุ่มผู้ทุพพลภาพ

ที่อยู่บ้าน ที่ทำงาน หรือหมายเลขโทรศัพท์บ้าน

การวินิจฉัยการอ้างอิง

วินิจฉัยโดยแพทย์แผนกฉุกเฉิน

การวินิจฉัยทางคลินิก (ระบุวันที่วินิจฉัยและลายเซ็นแพทย์ผู้ทำ)

การวินิจฉัยขั้นสุดท้าย (เมื่อจำหน่าย)

สิ่งต่อไปนี้จะต้องสะท้อนให้เห็นด้วย: กรุ๊ปเลือด, การติดเชื้อในอดีต ( ไวรัสตับอักเสบ, เอชไอวี ฯลฯ ) สุขอนามัย การไม่ยอมรับ ยา.

ตัวอย่างหน้าชื่อเรื่องประวัติการรักษาพยาบาลของผู้ป่วยใน

รหัสแบบฟอร์ม OKUD
รหัสสถาบันตาม OKPO

_______ โรงพยาบาลคลินิกแห่งที่ 3 __________________________________

กระทรวงสาธารณสุขของสหพันธรัฐรัสเซียเอกสารทางการแพทย์

กรมธรรม์ประกันภัย "เมืองหลวง" 00205/016086 แบบฟอร์มหมายเลข 003/у

โครงร่างประวัติกรณี

แนวปฏิบัติสำหรับนักศึกษามหาวิทยาลัยแพทย์อายุ 3-4 ปี

เพื่อเขียนประวัติทางการแพทย์สำหรับหลักสูตรศัลยศาสตร์ทั่วไป

มอสโก 2010

เรียบเรียงโดยหัวหน้าภาควิชาศัลยศาสตร์ทั่วไป คณะแพทยศาสตร์ Russian State Medical University ศาสตราจารย์ N.A. คุซเนตโซวา

การแนะนำ

แผนภาพประวัติทางการแพทย์ที่นำเสนอนี้จัดทำขึ้นสำหรับนักศึกษา มหาวิทยาลัยการแพทย์นักศึกษาสาขาศัลยกรรมทั่วไปและมีวัตถุประสงค์เพื่ออำนวยความสะดวกและพัฒนาทักษะที่ถูกต้อง การตรวจสอบวัตถุประสงค์ผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัด การชี้แจงประวัติทางการแพทย์ การตีความข้อมูลที่ได้รับอย่างถูกต้อง และการลงทะเบียนประวัติทางการแพทย์ของนักเรียนคนแรก

ประวัติทางการแพทย์ของนักเรียนจะต้องเป็นไปตามข้อกำหนดขั้นพื้นฐานสำหรับประถมศึกษา เอกสารทางการแพทย์- เวชระเบียนของผู้ป่วยใน

ประวัติทางการแพทย์ของผู้ป่วยในเป็นเอกสารทางการแพทย์หลักซึ่งรวบรวมสำหรับผู้ป่วยที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลแต่ละรายและมีข้อมูลที่จำเป็นทั้งหมดที่บ่งบอกถึงสภาพของผู้ป่วยตลอดระยะเวลาที่อยู่ในโรงพยาบาล องค์กรของการรักษา ข้อมูลจากการศึกษาตามวัตถุประสงค์และใบสั่งยา

เอกสารนี้ประกอบด้วยส่วนหนังสือเดินทาง, การวินิจฉัยจากสถาบันที่ส่งต่อ, การวินิจฉัยเมื่อเข้ารับการรักษา, ประวัติการรักษาโดยย่อ, ข้อร้องเรียนของผู้ป่วย, อาการของผู้ป่วย ณ เวลาที่เข้ารับการรักษา, ข้อมูลการตรวจของผู้ป่วยที่ แผนกแผนกต้อนรับ- ต่อจากนั้นแพทย์ที่เข้ารับการรักษาจะกำหนดแผนการตรวจผู้ป่วย กำหนดการรักษา และบันทึกข้อมูลรายวันเกี่ยวกับอาการของผู้ป่วยในประวัติศาสตร์ ประเมินประสิทธิผลของการรักษา เมื่อผู้ป่วยออกจากโรงพยาบาล แพทย์ที่เข้ารับการรักษาจะจัดทำ Epicrisis ซึ่งจะสรุปข้อมูลอาการของผู้ป่วยโดยย่อเมื่อรับเข้าและออกจากโรงพยาบาล ยืนยันการวินิจฉัย และบ่งชี้ มาตรการรักษาและมีประสิทธิผลพร้อมให้คำแนะนำ การรักษาต่อไปและวิธีการรักษาของผู้ป่วย (ดูภาคผนวก)

เมื่อเขียนประวัติทางการแพทย์โดยนักศึกษาชั้นปีที่ 3 ขณะเรียนวิชาศัลยศาสตร์ทั่วไป เนื่องจากการฝึกอบรมแบบครบวงจรที่แผนกและการไม่สามารถสังเกตผู้ป่วยได้เมื่อเวลาผ่านไป เราถือว่าการเขียนบันทึกประจำวันและสรุปการจำหน่ายออกไม่เหมาะสม

ตามโครงสร้างของประวัติทางการแพทย์ของ “นักเรียน” ของผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัด ขอแนะนำให้หลังจากทำความคุ้นเคยกับข้อมูลหนังสือเดินทางของผู้ป่วยแล้ว เพื่อค้นหาข้อร้องเรียนและข้อมูลรำลึก เพื่อตรวจสอบสภาพปัจจุบันของผู้ป่วยและสถานะในท้องถิ่น จากนั้น ทำความคุ้นเคยกับแผนภูมิของผู้ป่วย วิเคราะห์การศึกษาที่ทำกับผู้ป่วยและการรักษาที่ให้ไว้ พร้อมการประเมินพลวัตของสภาพวัตถุประสงค์ของเขาตั้งแต่ช่วงเวลาที่เข้ารับการรักษาจนถึงช่วงเวลาที่อยู่ภายใต้การดูแลของคุณ จากข้อมูลทั้งหมดที่ได้รับ คุณต้องระบุกลุ่มอาการทางพยาธิวิทยาที่ผู้ป่วยมี ชี้แจงเหตุผล และหากพยาธิวิทยาของผู้ป่วยเป็นหนึ่งใน nosologies ที่ศึกษาในสาขาวิชานี้ (ดูภาคผนวก) จากนั้นกำหนดการวินิจฉัยทางคลินิกและพิสูจน์มัน หากไม่มีการศึกษาโรคนี้ เราสามารถ จำกัด ตัวเองได้เฉพาะการกำหนดและเหตุผลของโรคทางพยาธิวิทยาเท่านั้น (ดูภาคผนวก)

มหาวิทยาลัยการแพทย์แห่งรัฐรัสเซีย

พวกเขา. ปิโรกอฟ

ภาควิชาศัลยศาสตร์ทั่วไป คณะแพทยศาสตร์

หัวหน้าภาควิชา: ศาสตราจารย์ วิทยาศาสตรบัณฑิต คุซเนตซอฟ เอ็น.เอ.

อาจารย์ : รศ. ปริญญาเอก ลาเบอร์โก แอล.เอ.

ประวัติกรณี

ชื่อเต็ม ผู้ป่วย: Zhmaydin Valery Sergeevich อายุ: 63 ปี.

วันที่เข้ารักษาในโรงพยาบาล: 10/19/2010 วันที่ควบคุมดูแล: 22/10/2010

การวินิจฉัยทางคลินิกหรืออาการทางพยาธิวิทยา:

ภัณฑารักษ์: นักศึกษาชั้นปีที่ 4 จำนวน 453 กลุ่ม

คณะแพทยศาสตร์

I. ส่วนหนังสือเดินทาง

1. นามสกุล, ชื่อจริง, นามสกุล

3. อายุ

4. ถิ่นที่อยู่ถาวร

5. อาชีพ

6. วันที่ได้รับ

7. วันที่กำกับดูแล

ครั้งที่สอง การร้องเรียน

ส่วนนี้ประกอบด้วยข้อร้องเรียนหลักของผู้ป่วย ณ เวลาที่ควบคุมดูแล

เมื่ออธิบายปรากฏการณ์อันเจ็บปวดที่รบกวนผู้ป่วย ควรให้ความสำคัญกับข้อร้องเรียนที่มีความเฉพาะเจาะจงที่สุด (ข้อมูล) สำหรับการวินิจฉัยโรคที่เป็นต้นเหตุ ขณะเดียวกันก็เจาะจงที่สุด ความรู้สึกเจ็บปวดอาจมีความรุนแรง (ความรุนแรง) น้อยกว่าระดับรอง

ส่วนนี้ยังอธิบายถึงข้อร้องเรียนที่ไม่เฉพาะเจาะจงของผู้ป่วยหากเกี่ยวข้องกับอาการของโรคที่เป็นต้นเหตุ (เช่น มีไข้ หนาวสั่น เหงื่อออก อ่อนแรง)

ข้อร้องเรียนแต่ละรายการควรมีรายละเอียดมากที่สุดเท่าที่จะเป็นไปได้ตามแผนงานโดยประมาณต่อไปนี้

1. ผู้ป่วยบ่นเรื่องอะไร?

2. ลักษณะของปรากฏการณ์รบกวน (เช่น ลักษณะของความเจ็บปวด: การบีบ, การแทง, การเผาไหม้, คงที่หรือ paroxysmal ฯลฯ ), ความรุนแรง, ระยะเวลา, อัตราการเพิ่ม และระยะเวลาของการพัฒนา (เช่น มีอาการดีซ่าน ); การแปลที่แม่นยำ (และการฉายรังสี) ของปรากฏการณ์รบกวน เวลาที่เกิด (กลางวัน กลางคืน) ของปรากฏการณ์น่าวิตก ปัจจัย ทำให้เกิดการปรากฏตัวและ/หรือความรู้สึกรบกวนแย่ลง (ความเครียดทางร่างกายหรือจิตใจ การรับประทานอาหาร การเคลื่อนไหวบางอย่าง ฯลฯ) ปรากฏการณ์ที่เจ็บปวดจะหยุด (บรรเทา) ได้อย่างไรและเร็วแค่ไหน?

นอกเหนือจากรายละเอียดข้างต้นแล้ว คุณควรระบุลักษณะเฉพาะของการร้องเรียนแต่ละรายการด้วย ตัวอย่างเช่นหากผู้ป่วยบ่นว่ามีไข้จำเป็นต้องชี้แจงความเร็วและระดับของการเพิ่มขึ้นของอุณหภูมิขีด จำกัด ของความผันผวนในระหว่างวันระยะเวลาของไข้ไข้การมีอาการหนาวสั่นเหงื่อออกและการเชื่อมต่อของ ไข้พร้อมกับอาการเจ็บปวดอื่น ๆ (ไอ, หายใจถี่, ปวดท้อง, ดีซ่าน ฯลฯ ) และสุดท้ายควรอธิบายความสัมพันธ์ระหว่างข้อร้องเรียนต่างๆ (ถ้ามี) ตัวอย่างเช่นในผู้ป่วยที่เป็นโรคนิ่วในถุงน้ำดี อาการปวดตะคริวอย่างรุนแรงในภาวะ hypochondrium ด้านขวาหลังจากรับประทานอาหารที่มีไขมันมักมาพร้อมกับอาการคลื่นไส้อาเจียนและมีไข้ที่ไม่สามารถควบคุมได้

III. ประวัติความเป็นมาของโรคปัจจุบัน (Anamnesis morbi)

เนื้อหาในส่วนนี้จะอธิบายรายละเอียดตามลำดับเวลาของการเกิดขึ้น ระยะและการพัฒนาของโรคในปัจจุบันตั้งแต่สัญญาณแรกจนถึงช่วงเวลาที่นักศึกษาตรวจร่างกายผู้ป่วย

โรคปัจจุบันควรเข้าใจว่าเป็นโรคต้นเหตุ (นั่นคือ อาการเจ็บปวดที่ทำให้ต้องรักษาในโรงพยาบาล) แพทย์ควรจัดทำภาพประวัติโรคปัจจุบันโดยอาศัยการซักถามผู้ป่วย ญาติ และวิเคราะห์ข้อมูลจากเอกสารทางการแพทย์ (สารสกัดจากประวัติทางการแพทย์ที่ผ่านมา บัตรผู้ป่วยนอก ฯลฯ)

เมื่อสร้าง Anamnesis morbi ขึ้นมาใหม่ ให้พยายามหาคำตอบของหลาย ๆ อย่าง ประเด็นสำคัญ.

1. เขาคิดว่าตัวเองป่วย (หรือป่วย) มานานเท่าใด?

2. โรคนี้ปรากฏครั้งแรกที่ไหนและภายใต้สถานการณ์ใด?

3. ปัจจัยที่ทำให้เกิดโรคมีอะไรบ้าง?

4. โรคที่แท้จริงเริ่มต้นขึ้นเมื่อมีอาการใด (อาการหรืออาการ)?

5. คุณติดต่อแพทย์ครั้งแรกเมื่อใดและที่ไหน ผลการศึกษาเป็นอย่างไร การวินิจฉัยโรค ลักษณะและผลการรักษาที่เกิดขึ้นในขณะนั้น?

6. โรคที่ตามมา:

ก) พลวัต อาการเริ่มแรก, การปรากฏตัวของอาการใหม่;

b) ความถี่ของการกำเริบ, ระยะเวลาของการบรรเทาอาการ, ภาวะแทรกซ้อนของโรค;

c) มาตรการวินิจฉัยและการรักษาที่ใช้ (ยา กายภาพบำบัด ทรีทเมนท์สปา), ผลลัพธ์ การศึกษาวินิจฉัย(ตรวจเลือด, ตรวจปัสสาวะ, ECG, ข้อมูล การตรวจเอ็กซ์เรย์ฯลฯ) ประสิทธิผลของการรักษา

d) ความสามารถในการทำงานในช่วงเจ็บป่วย

7. สภาพทรุดโทรมอย่างแท้จริงเกิดขึ้นเมื่อใดและเพราะเหตุใด? ผลการรักษาและการตรวจผู้ป่วยนอกเป็นอย่างไร?

8. ข้อร้องเรียนหลัก ณ เวลาที่ผู้ป่วยเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล (ข้อร้องเรียนหลักควรพิจารณาถึงอาการก่อกวนของโรค ซึ่งเป็นสาเหตุโดยตรงที่ทำให้ผู้ป่วยต้องรักษาตัวในโรงพยาบาลในปัจจุบัน)

9. การวินิจฉัยเบื้องต้นของผู้ป่วยเมื่อเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล

10. ดำเนินการศึกษา (ระบุข้อมูลห้องปฏิบัติการทางพยาธิวิทยาที่ระบุและข้อสรุปของการทดสอบวินิจฉัยที่ดำเนินการ) วิธีการใช้เครื่องมือวิจัย). ระเบียบวิธีการวิจัยฉบับสมบูรณ์มีอยู่ในบท “ข้อมูลจากวิธีการวิจัยในห้องปฏิบัติการและเครื่องมือ”

11. มาตรการการรักษาที่ดำเนินการ (ลักษณะของการบำบัดที่ทำ, ปริมาณ, วิธีการผ่าตัดการบำบัด (ชื่อผลิตภัณฑ์ที่ผลิต การแทรกแซงการผ่าตัดระบุขั้นตอนหลักของการดำเนินงาน: การเข้าถึงการปฏิบัติงาน, การรับการปฏิบัติงาน, ความสมบูรณ์ของการปฏิบัติงาน))

12. สภาพของผู้ป่วยในโรงพยาบาลเปลี่ยนแปลงไปอย่างไรตั้งแต่ตอนที่เข้ารับการรักษาจนถึงช่วงเวลาที่ได้รับการดูแล และประสิทธิผลของการรักษาที่ได้รับ?

ควรจำไว้ว่าบางครั้งการเริ่มเป็นโรคที่แท้จริงอาจเกิดขึ้นก่อนช่วงเวลาที่ผู้ป่วยแสดงอาการบางอย่างเป็นเวลานาน ทั้งนี้อาจจะเนื่องมาจากการที่คนไข้บางราย เวลานานอาจไม่แสดงอาการร้องเรียนใด ๆ (หรือไม่สังเกตเห็นปรากฏการณ์ใด ๆ เฉพาะโรคนี้) จึงถือว่าตนเองป่วยเป็นระยะเวลาสั้นกว่าที่เป็นอยู่จริง มักพบในผู้ป่วยที่เป็นโรคของหลอดเลือดดำและหลอดเลือดแดงส่วนปลาย ฯลฯ

คุณควรพยายามค้นหาจากผู้ป่วยเองว่าเขามีอาการที่เป็นรูปธรรมหรือไม่ก่อนช่วงที่เขาเริ่มรู้สึกไม่สบาย ตัวอย่างเช่น ผู้ป่วยที่มีภาวะขาดเลือดขั้นวิกฤตที่แขนขาส่วนล่างอาจรู้สึกเจ็บปวดใน กล้ามเนื้อน่อง.

IV. ประวัติชีวิต (ประวัติประวัติ)

ข้อมูลชีวประวัติโดยย่อ: ปี; สถานที่เกิด (เนื่องจากมีความแตกต่างในความชุกของโรคในบางพื้นที่ทางภูมิศาสตร์); เขาเกิดในครอบครัวใดและเป็นเด็กประเภทไหน (เนื่องจากจำเป็นต้องประเมินปัจจัยทางสังคมที่มีอิทธิพลต่อผู้ป่วยในวัยเด็ก) มันเติบโตและพัฒนาอย่างไร (เพื่อประเมินพยาธิสภาพที่มีมา แต่กำเนิด) การศึกษา. ทัศนคติต่อ การรับราชการทหารการมีส่วนร่วมในการสู้รบ (หากคุณได้รับการปล่อยตัวหรือถอนกำลังคุณต้องระบุว่าด้วยเหตุผลอะไร)

ประวัติครอบครัวและเรื่องเพศ:

สำหรับผู้หญิง:

· เวลาที่ประจำเดือนมา ความสม่ำเสมอ ระยะเวลา ความเจ็บปวด วันที่เริ่มมีประจำเดือน ประจำเดือนครั้งสุดท้าย;

· จุดเริ่มต้นของกิจกรรมทางเพศ การตั้งครรภ์ การคลอดบุตร และการทำแท้ง (ที่เกิดขึ้นเองและโดยธรรมชาติ) ช่วงเวลา จำนวน ผลลัพธ์ และภาวะแทรกซ้อน

· วัยหมดประจำเดือน เวลาที่ปรากฏตัวและอาการ

สำหรับผู้ชาย:

· จุดเริ่มต้นของกิจกรรมทางเพศ

อายุที่แต่งงาน การมีลูก

ความทรงจำในครัวเรือน สภาพที่อยู่อาศัยและสุขอนามัยและสุขอนามัยในชีวิตประจำวันตั้งแต่วัยเด็ก (ลักษณะสุขอนามัยของอพาร์ทเมนต์และสิ่งอำนวยความสะดวกส่วนกลาง) สภาพภูมิอากาศ การพักผ่อนหย่อนใจ ระยะเวลาและความเพียงพอของพลศึกษาและการกีฬา อาศัยอยู่ในพื้นที่ที่ไม่เอื้ออำนวยต่อสิ่งแวดล้อม

โภชนาการ. ลักษณะและความสม่ำเสมอของโภชนาการคุณค่าทางโภชนาการ อาหาร.

ประวัติการทำงาน. ชีวิตการทำงานเริ่มต้นเมื่ออายุเท่าไหร่? สภาพการทำงานและระบอบการปกครอง (ชั่วโมงทำงาน กะกลางคืน การสัมผัสกับปัจจัยสภาพอากาศ ความเครียดทางร่างกายและจิตใจที่ยืดเยื้อเป็นเวลานาน สภาพอุณหภูมิ ฯลฯ) อาชีพตลอดชีวิต ความเชื่อมโยงระหว่างการทำงานกับอันตรายจากการทำงาน ระยะเวลาของการสัมผัส (สารพิษ สารประกอบเคมีฝุ่น รังสีไอออไนซ์ และปัจจัยอื่น ๆ ที่เกี่ยวข้องกับการสัมผัสซึ่งสัมพันธ์กับประเภทของกิจกรรมทางวิชาชีพของผู้ป่วย)

นิสัยไม่ดี- การสูบบุหรี่ ดื่มสุรา ยาเสพติด สารพิษ (ตั้งแต่อายุเท่าใด ปริมาณเท่าใด และสม่ำเสมอเท่าใด)

โรคที่ผ่านมา. เขาป่วยด้วยโรคอะไร (ตั้งแต่เด็ก) อายุเท่าไหร่และผลที่ตามมาและปัจจุบันเขาเป็นโรคอะไร? ควรให้ความสนใจเป็นพิเศษกับโรคติดเชื้อในอดีต วัณโรค โรคตับอักเสบ (“ดีซ่าน”) กามโรค, การติดต่อกับผู้ป่วยติดเชื้อ การบาดเจ็บทางจิต- พิษ บาดแผล บาดแผล การผ่าตัด (จำเป็นต้องค้นหาว่ามีการผ่าตัดประเภทใด ดำเนินการเมื่อใดและที่ไหน มีหรือไม่ ภาวะแทรกซ้อนหลังการผ่าตัด– เลือดออก หนอง ฯลฯ) สังเกตว่ามีการถ่ายเลือดหรือสารทดแทนเลือดก่อนหน้านี้หรือไม่ และมีปฏิกิริยาใดๆ ต่อการถ่ายเลือดเหล่านี้หรือไม่ ในช่วง 6 เดือนที่ผ่านมามีการให้ยาทางหลอดเลือดหรือไม่?

ประวัติภูมิแพ้และการแพ้ยา ความพร้อมใช้งาน โรคภูมิแพ้ (โรคหอบหืดหลอดลม, ลมพิษ, กลาก ฯลฯ ) ในความทรงจำของผู้ป่วยและญาติของเขา การใช้ยาปฏิชีวนะ, ยาชาเฉพาะที่ก่อนหน้านี้ (โนโวเคน, ลิโดเคน) ความพร้อมใช้งาน อาการแพ้เพื่อแนะนำผู้อื่น ยาวัคซีนและเซรั่มที่บ่งบอกถึงลักษณะของอาการเหล่านี้ ( โรคจมูกอักเสบ vasomotor, ลมพิษ, อาการบวมน้ำของ Quincke เป็นต้น)

ประวัติการประกันภัย ระยะเวลาของการลาป่วยครั้งสุดท้าย ระยะเวลาทั้งหมด ลาป่วยโดย โรคนี้สำหรับปีปฏิทินสุดท้าย ความพิการ (กลุ่มความพิการ สาเหตุ เวลาก่อตั้ง)

V. กรรมพันธุ์

ข้อมูลเกี่ยวกับญาติ อายุ สถานะสุขภาพ สาเหตุการตาย และอายุพ่อแม่ พี่น้อง ปู่ย่าตายาย ที่เสียชีวิต ทั้งฝั่งพ่อและแม่ บ่งชี้ถึงการมีอยู่ในครอบครัวใกล้ชิด เนื้องอกมะเร็ง, ไส้เลื่อนยื่นออกมา, เส้นเลือดขอด, โรคหลอดเลือดหัวใจ(กล้ามเนื้อหัวใจตาย, โรคหลอดเลือดหัวใจตีบ, ความดันโลหิตสูง, โรคหลอดเลือดสมอง), โรคต่อมไร้ท่อ (โรคเบาหวาน, พยาธิวิทยา ต่อมไทรอยด์) และ ความผิดปกติทางจิต, diathesis ตกเลือด, โรคพิษสุราเรื้อรัง การปรากฏตัวของวัณโรคหรือโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ในญาติสนิท

วี. สภาพปัจจุบัน (แสดงสถานะ) 1. การตรวจสอบทั่วไป

สภาพทั่วไปอดทน:

ฉันพอใจ

ครั้งที่สอง ความรุนแรงปานกลาง

III. หนัก.

ความรุนแรงของอาการอาจเกิดจาก:

1. แรงโน้มถ่วง กระบวนการทางพยาธิวิทยา.

2. ระดับความรุนแรงของความผิดปกติในการทำงาน

3. โอกาสที่จะเกิดโรคแทรกซ้อน

ปัจจุบันอยู่ใน การปฏิบัติทางคลินิกมีการนำการประเมินความรุนแรงของอาการของผู้ป่วยโดยใช้ระดับการให้คะแนนทางคลินิกและห้องปฏิบัติการแบบบูรณาการ ซึ่งช่วยให้สามารถประเมินสภาพเชิงปริมาณตามวัตถุประสงค์ได้ หากมีข้อมูลที่ได้รับเพียงพอระหว่างการตรวจผู้ป่วยและมีอยู่ในประวัติทางการแพทย์ "ผู้ป่วยใน" จำเป็นต้องประเมินความรุนแรงของอาการของผู้ป่วยโดยใช้มาตราส่วน SAPS (ดูภาคผนวก)

v จิตสำนึก:

2. สับสน:

· อาการมึนงง - ผู้ป่วยเซื่องซึม ยับยั้งชั่งใจ ไม่เคลื่อนไหว แต่ตอบคำถาม มุ่งเน้นไปที่สถานที่และเวลา ปฏิกิริยาตอบสนองทั้งหมดจะยังคงอยู่

· อาการมึนงง – ผู้ป่วยดูเหมือนจะอยู่ในสภาวะนอนหลับ แต่ด้วยสิ่งกระตุ้น (ความเจ็บปวด) ที่รุนแรง เขาลืมตาขึ้นและสามารถตอบคำถามเป็นพยางค์เดียวได้ ไม่ค่อยใส่ใจเรื่องเวลาและสถานที่

· อาการโคม่า – ผู้ป่วยหมดสติ ปฏิกิริยาตอบสนองพื้นฐานลดลงหรือหายไป คะแนนระดับกลาสโกว์ (ดูภาคผนวก)

v ตำแหน่งของผู้ป่วย:

1. ตำแหน่งที่กระตือรือร้น – นี่คือความสามารถในการเคลื่อนไหวอย่างแข็งขัน รับใช้ตัวเองอย่างอิสระ

2. ตำแหน่งที่ไม่โต้ตอบ - สถานะที่ผู้ป่วยไม่สามารถเปลี่ยนตำแหน่งที่ได้รับมอบหมายได้อย่างอิสระ

3. บังคับ - ตำแหน่งที่ผู้ป่วยใช้เพื่อบรรเทาทุกข์

โวลต์ ร่างกาย

1. ประเภทรัฐธรรมนูญ

· นอร์โมเทนิก

· แพ้ง่าย

· อาการอ่อนเปลี้ยเพลียแรง

2. การเจริญเติบโต. น้ำหนักตัว. ท่าทาง (ตรง, โค้งงอ); การเดิน (เร็ว, ช้า, ataxic, กระตุก, paretic ฯลฯ )

v อุณหภูมิของร่างกาย: _____ ° C ลักษณะของมัน: ต่ำ (ต่ำกว่า 36 องศา C), ปกติ (36-37 องศา C), ไข้ย่อย (สูงถึง 38 องศา C), ไข้ (สูงถึง 39 องศา C), สูง (มากกว่า 39 องศา องศาเซลเซียส ), สูงเกินไป (มากกว่า 40 องศาเซลเซียส), ไข้สูง (สูงกว่า 41-42 องศาเซลเซียส)

v การแสดงออกทางสีหน้าและการเปลี่ยนแปลง: สงบ เฉยเมย ทุกข์ ฯลฯ Facies Hyppocratyca (โดยทั่วไปสำหรับผู้ป่วยที่มีเยื่อบุช่องท้องอักเสบ, การเจาะแผลในกระเพาะอาหาร, ลำไส้อุดตัน– ใบหน้าซีดเซียว ซีดเซียว ตาหมองคล้ำ จมูกแหลม มีเหงื่อออกบนใบหน้า) ใบหน้าของ Corvisar (ใบหน้าของคนไข้ภาวะหัวใจล้มเหลวรุนแรงจะบวม ผิวหนังมีสีเหลืองซีด มีสีเขียวของ ริมฝีปาก, ปลายจมูก, หู, ปากเปิดเล็กน้อย, ดวงตาหมองคล้ำ), ไข้ facies (ใบหน้าของผู้ป่วยไข้ - มักจะตื่นเต้น, ผิวหนังมีเลือดคั่งมากเกินไป, ดวงตาเป็นไข้เป็นประกาย), facies nephritica ( ใบหน้าของผู้ป่วยโรคไต - ซีด, บวม, มีอาการบวมที่ส่วนบนและ เปลือกตาล่างมีอาการบวมใต้ตา), facies mitralis (ใบหน้าของผู้ป่วยที่มีข้อบกพร่องของหัวใจ mitral ที่ไม่ได้รับการชดเชย - ตัวเขียวของริมฝีปาก, บลัชออนสีเขียวที่แก้มในรูปแบบของ "ผีเสื้อ mitral"), facies Basedovica (ใบหน้าของผู้ป่วยที่มี thyrotoxicosis - การแสดงออกทางสีหน้าวิตกกังวล, หงุดหงิดหรือหวาดกลัว, ดวงตา, รอยแตกกว้างขึ้น, ยื่นออกมา ลูกตาหรือตาโป่ง) เป็นต้น

ผิวหนัง อวัยวะผิวหนัง (เล็บ ผม) และเยื่อเมือกที่มองเห็นได้:

1. สี (สีชมพูอ่อน, เข้ม, มากเกินไป, สีน้ำตาล (สีบรอนซ์), ไอซ์เทอริก, ตัวเขียว ((acrocyanosis หรือตัวเขียวกระจาย)), ซีด, สีซีด) ผิวคล้ำและ depigmentation (vitiligo) และการแปลเป็นภาษาท้องถิ่น

2. ผื่นที่ผิวหนัง (exanthema): รูปแบบของผื่น (roseola, papules, pustules, vesicles, erythema, จุด, bullae, ผื่น "herpetic" (herpes nasalis, labialis, zoster)) การแปลและลักษณะของผื่น (เดี่ยวหรือหลายรายการ ( มาบรรจบกัน) )). ร่องรอยของรอยขีดข่วน: ตำแหน่ง ปริมาณ การมีอยู่ของจุดโฟกัส การติดเชื้อทุติยภูมิ.

3. การเปลี่ยนแปลงของหลอดเลือด: telangiectasias, หลอดเลือดดำแมงมุม, ตำแหน่งและปริมาณ การตกเลือด: ธรรมชาติ (รอยฟกช้ำ petechiae ก้อนเลือด) ตำแหน่ง ขนาดและปริมาณ

4. รอยแผลเป็น: ตำแหน่ง สี ขนาด การเชื่อมต่อกับเนื้อเยื่อรอบข้าง ความเจ็บปวด

5. การเปลี่ยนแปลงทางโภชนาการ: แผลพุพอง, แผลกดทับ การแปลขนาดลักษณะของพื้นผิวการมีอยู่และลักษณะของการปล่อย

6. เนื้องอกที่มองเห็นได้: lipoma, atheroma, angioma ฯลฯ (ตำแหน่ง, ขนาด, การเชื่อมต่อกับเนื้อเยื่อรอบ ๆ, การกระจัด, ความเจ็บปวด, สีของผิวหนังที่อยู่เหนือพวกมัน)

7.ความชื้นและความปั่นป่วนของผิวหนัง

8. ผม: ประเภทผม (ชาย, หญิง) ผมร่วง (ผมร่วง) เล็บ: รูปร่าง (ปกติ, กระจกนาฬิกา, koilonychia ฯลฯ), สี (ชมพู, ฟ้า, ซีด), มีลายตามขวางหรือตามยาว, ความเปราะบาง

9. เยื่อเมือกที่มองเห็นได้ สี (ชมพู, ซีด, ไอเทริก, แดง, เขียวเขียว) ความชื้น. ผื่น (enanthema): การแปลและความรุนแรง

10. เซฟ. การระบายสี บวม คราบจุลินทรีย์ ต่อมทอนซิล (ขนาด สี การมีหนอง คราบจุลินทรีย์)

11. ตาขาว สีเป็นสีปกติ (สีขาว), ไอซ์เทอริก, น้ำเงิน การปรากฏตัวของการฉีด

v ไขมันใต้ผิวหนัง

1. พัฒนาการ (ปานกลาง อ่อนแอ มากเกินไป) ความหนา พับผิวหนัง(ซม.) ที่มุมล่างของกระดูกสะบัก บริเวณที่มีไขมันสะสมมากที่สุด (ท้อง, แขน, ต้นขา)

2. อาการบวมน้ำ (บวมน้ำ) - การแปล (แขนขา, หลังส่วนล่าง, หน้าท้อง, ใบหน้า), ความชุก (ท้องถิ่นหรือ anasarca), ความรุนแรง (ซีดจาง, ปานกลางหรือเด่นชัด), ความสม่ำเสมอ (อ่อนหรือหนาแน่น), สีและการมีอยู่ของการเปลี่ยนแปลงทางโภชนาการใน ผิวหนังบริเวณที่มีอาการบวมน้ำ

3. ความรุนแรงของเนื้อเยื่อไขมันใต้ผิวหนังเมื่อคลำ, การปรากฏตัวของ crepitus (ด้วยถุงลมโป่งพองในอากาศของเนื้อเยื่อไขมันใต้ผิวหนัง), การบดอัดโฟกัส (การแปล, ขนาด, ความเจ็บปวด)

โวลต์ ต่อมน้ำเหลือง.

ความชัดเจน ขนาด รูปร่าง ความสม่ำเสมอ ความเจ็บปวด การเคลื่อนไหว การยึดเกาะระหว่างกันและเนื้อเยื่อโดยรอบ สภาพของผิวหนังด้านบน (ท้ายทอย, ข้างหู, ใต้ขากรรไกรล่าง, ปากมดลูก, เหนือและใต้กระดูกไหปลาร้า, รักแร้, ข้อศอก, ขาหนีบขาหนีบ)

ระดับการพัฒนา (ดี น่าพอใจ อ่อนแอ) กล้ามเนื้อลีบหรือยั่วยวน, โทน (คงไว้, ลดลง, เพิ่มขึ้น), ความไม่สมดุลของกลุ่มกล้ามเนื้อแต่ละส่วน, ความแข็งแรง ก้อน, ปวดเมื่อคลำของกล้ามเนื้อและการเคลื่อนไหวที่กระฉับกระเฉง

การปรากฏตัวของความผิดปกติของโครงกระดูก ปวดเมื่อคลำและแตะ สภาพของปลายนิ้ว (อาการของ “นิ้วกลอง”)

ข้อต่อ

การกำหนดค่า; การปรากฏตัวของอาการบวมการเปลี่ยนแปลงของผิวหนังเหนือพวกเขา; อาการปวดข้อ ภาวะเลือดคั่งและอุณหภูมิผิวหนังในท้องถิ่นที่อยู่เหนือพวกเขา การทำงานของข้อต่อ: การเคลื่อนไหวในข้อต่อ (ความเจ็บปวด); ความรู้สึกกระทืบเมื่อเคลื่อนไหว ปริมาณการเคลื่อนไหวแบบแอคทีฟและพาสซีฟ

2. ข้อร้องเรียนเกี่ยวกับระบบทางเดินหายใจ

ในตอนต้นของคำอธิบายของระบบอวัยวะแต่ละระบบ มีการสรุปข้อร้องเรียนของผู้ป่วยที่เกี่ยวข้องกับความเสียหายต่อระบบนี้ ข้อร้องเรียนเหล่านี้อาจเป็นสัญญาณของโรคประจำตัวและโรคที่เกิดร่วมด้วย ข้อร้องเรียนที่ไม่เฉพาะเจาะจงจำนวนหนึ่งที่เกี่ยวข้องกับความเสียหายต่อระบบอวัยวะต่างๆ (ความอ่อนแอ อาการป่วยไข้ ประสิทธิภาพลดลง มีไข้ ฯลฯ) รวมอยู่ในส่วนนี้ด้วย

· อาการไอ (tussis): ธรรมชาติของมัน (ประสิทธิภาพการทำงาน การแฮ็ก การเห่า ฯลฯ) เวลาที่ปรากฏตัว (กลางวัน กลางคืน เช้า) ระยะเวลา (คงที่ เป็นระยะหรือ paroxysmal) สภาพของการปรากฏตัวและการบรรเทา

· เสมหะ (เสมหะ): ลักษณะ สี ความสม่ำเสมอและกลิ่น (เซรุ่ม เมือก เมือก มีหนอง เน่าเปื่อย): ปริมาณเสมหะที่หลั่งพร้อมกันและในระหว่างวัน การปรากฏตัวของสิ่งสกปรกในเลือด ตำแหน่งที่ส่งเสริมการขับเสมหะได้ดีขึ้น (ตำแหน่งการระบายน้ำ)

· ไอเป็นเลือด (hemoptoe): ปริมาณเลือดที่ปล่อยออกมา (ริ้ว, ลิ่มเลือดหรือเลือดบริสุทธิ์ - ในปริมาณเท่าใด); เลือด (สีแดงเข้ม "สนิม" หรือสีแดงเข้ม) เงื่อนไขสำหรับการปรากฏตัวของไอเป็นเลือด

· ความเจ็บปวด (สี): ที่หน้าอก: การแปล, ลักษณะของความเจ็บปวด (คม, ทื่อ, ถูกแทง ฯลฯ ); ความรุนแรง (อ่อนแอ, ปานกลาง, แข็งแกร่ง); ระยะเวลา (คงที่หรือ paroxysmal); การฉายรังสี; การเชื่อมต่อกับการเคลื่อนไหวของระบบทางเดินหายใจ การไอ ตำแหน่งของร่างกาย เงื่อนไขที่ช่วยบรรเทาอาการปวด

· หายใจถี่ (dispnoe): สภาวะที่เกิดขึ้น (ขณะพัก, ระหว่างออกกำลังกาย, ขณะไอ, เปลี่ยนตำแหน่งร่างกาย ฯลฯ), ภาวะบรรเทาอาการหายใจถี่, ลักษณะของหายใจถี่ (การหายใจ - สัญญาณของความยากลำบากใน หายใจเข้า, หายใจออก - สัญญาณของการหายใจออกลำบาก, ผสม) .

· การสำลัก (โรคหอบหืด): เวลาและสภาวะที่เกิดขึ้น ลักษณะ ความรุนแรงและระยะเวลาของการโจมตี การบรรเทาอาการ

การตรวจสอบ

v จมูก: รูปร่างของจมูก; ธรรมชาติของการหายใจทางจมูก (ว่างหรือยาก) น้ำมูก ลักษณะและปริมาณของมัน เลือดกำเดาไหล

v กล่องเสียง: การเสียรูปและบวมบริเวณกล่องเสียง เสียง (ดังหรือเงียบ ชัดเจนหรือแหบ ไม่มีเสียง - aphonia)

โวลต์ หน้าอก:

· รูปร่าง หน้าอก: normosthenic, asthenic, hypersthenic; รูปแบบทางพยาธิวิทยาของหน้าอก (ถุงลมโป่งพอง, รูปทรงกระบอก, อัมพาต, สแคฟอยด์, รูปกรวย, rachitic) การแสดงออกของโพรงในร่างกายเหนือกระดูกไหปลาร้าและกระดูกไหปลาร้าใต้กระดูกไหปลาร้า (เต็ม, จม, หดกลับ); ความกว้างของช่องว่างระหว่างซี่โครง (กว้าง, ปานกลาง, แคบ); ขนาดของมุมลิ้นปี่ (ป้าน, ตรงหรือเฉียบพลัน); ตำแหน่งของสะบักและกระดูกไหปลาร้า (ไม่ยื่นออกมา, ยื่นออกมาปานกลางหรือชัดเจน, สะบักรูปปีก); สภาพของขนาดหน้าอกด้านหน้าและด้านข้าง

· ความสมมาตรของหน้าอกทั้งสองซีก (เพิ่มหรือลดซีกใดซีกหนึ่ง การหดตัวหรือการยื่นออกมา)

· ความโค้งของกระดูกสันหลัง (kyphosis, scoliosis, kyphoscoliosis, lordosis)

· เส้นรอบวงหน้าอกและการเคลื่อนตัวระหว่างการหายใจเข้าและหายใจออก (ดู)

โวลต์ การหายใจ:

· ประเภทของการหายใจ (ทรวงอก, ช่องท้อง, ผสม) สมมาตร การเคลื่อนไหวของการหายใจ(การปรากฏตัวของความล่าช้าของหน้าอกครึ่งหนึ่งระหว่างการหายใจ) มีส่วนร่วมในการหายใจของกล้ามเนื้อเสริม

· จำนวนการเคลื่อนไหวของระบบทางเดินหายใจ (RR) ต่อนาที

· ความลึกของการหายใจ (ตื้นหรือลึก รวมถึงการหายใจแบบ Kussmaul)

· จังหวะการหายใจ (เป็นจังหวะหรือเต้นผิดจังหวะ รวมถึงการหายใจแบบ Cheyne-Stokes และ Biot)

·อัตราส่วนของความยาวของการหายใจเข้าและหายใจออก หายใจลำบากหายใจเข้าหรือหายใจลำบากแบบผสม

การคลำ

การกำหนดบริเวณที่เจ็บปวดและตำแหน่ง ความต้านทาน (ความยืดหยุ่น) ของหน้าอก เสียงสั่นในบริเวณสมมาตรของหน้าอก (เหมือนกัน, อ่อนแอ, แข็งแรงขึ้นในด้านหนึ่ง, ที่ไหน - อธิบายโดยจุดสังเกตทางกายวิภาค - เส้นแนวตั้งของหน้าอก, ซี่โครงและช่องว่างระหว่างซี่โครง)

การกระทบกระเทือนของปอด

v การกระทบแบบเปรียบเทียบ: ธรรมชาติของเสียงเครื่องกระทบบนพื้นที่สมมาตรของหน้าอก (เสียงปอดชัดเจน, ทื่อ, ทื่อ, เป็นกล่อง, แก้วหู, ทื่อ-แก้วหู) - พร้อมคำอธิบายที่แม่นยำของขอบเขตของแต่ละเสียงตามซี่โครงและจุดสังเกตภูมิประเทศ .

v การกระทบของภูมิประเทศ: ตารางแสดงข้อมูลการกระทบของปอดในผู้ใหญ่ที่มีสุขภาพดีตามรัฐธรรมนูญปกติ

สถานที่สำคัญทางกายวิภาค	ขวา	ซ้าย
ขอบด้านบนของปอด:
ความสูงด้านหน้าของท็อปส์ซู	3 - 4ซม
ความสูงด้านหลังของท็อปส์ซู	ที่ระดับกระบวนการ spinous C 4
ความกว้างของขอบ Krenig	3 - 8 ซม. (ปกติ 5 - 6 ซม.)
ขอบล่างของปอด:
ตามแนวปรสิต	ช่องว่างระหว่างซี่โครงที่ 5	ไม่ได้กำหนด
ตามแนวเส้นกลางกระดูกไหปลาร้า	6 ซี่โครง	ไม่ได้กำหนด
ไปตามซอกใบซอกใบด้านหน้า	ซี่โครงที่ 7
ตามแนวกลางรักแร้	8 ซี่โครง
ตามแนวซอกใบด้านหลัง	9 ซี่โครง
ตามแนวเซนต์จู๊ด	10 ซี่โครง
ตามแนว paravertebral	กระบวนการหมุนวน Th9
การหายใจออกของขอบล่างของปอด:
ตามแนวกลางรักแร้	6 - 8 ซม	6 – 8 ซม
ตามแนวเซนต์จู๊ด	4 - 6 ซม	4 - 6 ซม

การตรวจคนไข้ของปอด

v เสียงทางเดินหายใจขั้นพื้นฐาน: ลักษณะของเสียงทางเดินหายใจหลัก (ตุ่ม, อ่อนแอ, เพิ่มขึ้น, แข็ง (อันเป็นผลมาจากการตีบของหลอดลม, เสียงปกติของการหายใจตุ่มที่เกี่ยวข้องกับการสั่นสะเทือนของผนังถุงผสมกับเสียงที่เกิดจาก การเคลื่อนที่ของอากาศที่ปั่นป่วนผ่านหลอดลมผนังที่ไม่สม่ำเสมอและหยาบกร้าน) ผสม หลอดลม การหายใจแบบแอมโฟริก ไม่มีเสียงทางเดินหายใจ) บนพื้นที่สมมาตรของหน้าอกพร้อมการแปลการเปลี่ยนแปลงที่แม่นยำตามช่องว่างระหว่างซี่โครงและเส้นภูมิประเทศ .

v เสียงทางเดินหายใจที่ไม่พึงประสงค์: หายใจมีเสียงหวีด (แห้งหรือเปียก), crepitus, เสียงเสียดสีเยื่อหุ้มปอด, เสียงเยื่อหุ้มปอดอักเสบพร้อมการแปลเสียงที่แม่นยำตามช่องว่างระหว่างซี่โครงและเส้นภูมิประเทศ

การตรวจปัสสาวะทางหลอดเลือดดำ การวินิจฉัยโรคนิ่วในไตได้รับการยืนยันโดยการตรวจอัลตราซาวนด์ของไต (พบนิ่วในไตทั้งสองข้าง) การกำเริบของโรคจะแสดงอาการทางคลินิกด้วยความเจ็บปวด ดังนั้นการวินิจฉัยขั้นสุดท้าย: หลัก: IHD, โรคหัวใจหลังกล้ามเนื้อหัวใจตาย (มกราคม 2540, ความเสียหายที่ผนังด้านหลังของช่องซ้าย), โรคหลอดเลือดหัวใจตีบที่ก้าวหน้า, ไซนัสเต้นผิดปกติ, ...

การทดสอบไทโรลิเบอริน การตรวจฮอร์โมนโซมาโตโทรปิกในเลือด การตรวจเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ของกะโหลกศีรษะเพื่อสร้างข้อเท็จจริงของไมโครหรือมาโครอะดีโนมาเพื่อยืนยันการวินิจฉัยโรคอะโครเมกาลี ความจำเป็นในการวินิจฉัยแยกโรคด้วยโรค Lyme จะพิจารณาจากข้อเท็จจริงของประวัติของก เห็บกัดในปี พ.ศ. 2539 ผู้ป่วยสังเกตเห็นภาวะเลือดคั่งบริเวณบริเวณที่เป็นลักษณะของพยาธิสภาพนี้ วิจัย...

3. เซลล์ที่ไม่ได้ย่อย “+” 4. แป้ง “+” เม็ดเลือดขาว 0-1-2 ไม่พบโปรโตซัว ไม่พบไข่หนอน diastasis ของปัสสาวะ: 9. 01. 2545 16 ยูนิต ให้คำปรึกษาศัลยแพทย์: 8 . 01. บทสรุปปี 2545: แผลในกระเพาะอาหาร 12 ลำไส้เล็กส่วนต้น, อาการกำเริบ การวินิจฉัยทางคลินิก จากการร้องเรียน: ปวดบริเวณส่วนบนของกระเพาะอาหาร 3 - 4 ชั่วโมงหลังรับประทานอาหาร, อิจฉาริษยา, ...

หลักเกณฑ์การบำรุงรักษาเอกสารทางการแพทย์

เวชระเบียนของผู้ป่วยใน (ประวัติทางการแพทย์) แบบฟอร์มหมายเลข 000/u-80

เวชระเบียนผู้ป่วยในเป็นเอกสารทางกฎหมาย ดังนั้นรายการทั้งหมดในนั้นจะต้องชัดเจนและอ่านง่าย เมื่อทำการแก้ไข คุณไม่สามารถใช้สารฟอกสีฟันได้ - ข้อมูลที่ไม่ถูกต้องจะถูกขีดฆ่าและข้อมูลที่ถูกต้องจะถูกเขียนถัดจากนั้นพร้อมลายเซ็นของเจ้าหน้าที่และคำสั่งให้ "เชื่อข้อมูลที่ถูกต้อง"

ส่วนหนังสือเดินทาง

เมื่อผู้ป่วยเข้ารับการรักษา พนักงานต้อนรับจะจดข้อมูลหนังสือเดินทางไว้ที่ด้านหน้าของบัตรการรักษาพยาบาล

เวชระเบียนจะต้องมีวันที่และเวลาที่แน่นอนในการมาเยี่ยมผู้ป่วยที่ห้องฉุกเฉิน การพักรักษาในโรงพยาบาล การออกจากโรงพยาบาล และการเสียชีวิต

ข้อมูลเกี่ยวกับกรุ๊ปเลือด, ปัจจัย Rh, การแพ้ยาจะถูกป้อนโดยแพทย์ที่เข้ารับการรักษา (รับ) ในระหว่างการตรวจครั้งแรกของผู้ป่วย ยกเว้นในกรณีที่ไม่สามารถรับข้อมูลเหล่านี้ได้

ต้องระบุข้อมูลประวัติการทำงาน เนื่องจากเมื่อผู้ป่วยมีใบรับรองความไร้ความสามารถในการทำงานอย่างต่อเนื่อง จำนวนใบรับรองความไร้ความสามารถในการทำงาน

บันทึกการออกเอกสารรับรองความพิการชั่วคราวนั้นจัดทำโดยแพทย์ที่เข้ารับการรักษาตามกฎที่กำหนด

ทำการวินิจฉัย

เวชระเบียนระบุถึงการวินิจฉัยของสถาบันที่ส่งต่อ การวินิจฉัยเมื่อเข้ารับการรักษาจะติดไว้ที่ด้านหน้าบัตรทันทีหลังจากตรวจผู้ป่วยแล้ว (การวินิจฉัยเสร็จสมบูรณ์ระบุว่า พยาธิวิทยาร่วมกันไม่มีตัวย่อ)

การวินิจฉัยทางคลินิกจะถูกบันทึกไว้ใน ด้านหน้าบัตรแพทย์ภายใน 3 วันทำการ นับแต่วันที่ผู้ป่วยเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล

การวินิจฉัยขั้นสุดท้ายจะถูกบันทึกเมื่อผู้ป่วยออกจากโรงพยาบาล ในรูปแบบขยาย โดยระบุรหัส ICD-10 เราควรมุ่งมั่นที่จะระบุโรคประจำตัวที่กำหนดความรุนแรงและการพยากรณ์โรค โรคหลักที่สอง (รวมกัน) เกิดขึ้นเฉพาะในกรณีของโรคอื่นซึ่งมีนัยสำคัญไม่น้อยในการประเมินความรุนแรงและการพยากรณ์โรคมากกว่าโรคหลัก

การวินิจฉัยควรรวมถึงภาวะแทรกซ้อนและโรคร่วมทั้งหมดที่เกี่ยวข้องกับการจัดการผู้ป่วย

การเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล

ผู้ป่วยฉุกเฉินจะได้รับการตรวจโดยแพทย์ที่ปฏิบัติหน้าที่ทันทีหลังจากเข้ารับการรักษา โดยระบุวัน เวลาในการตรวจ และชื่อแพทย์ ผู้ป่วยตามแผนจะต้องได้รับการตรวจโดยแพทย์ที่เข้ารับการรักษาภายใน 3 ชั่วโมงนับจากเวลาที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล

สำหรับผู้ป่วยตามแผน สถานะการรับเข้าจะถูกบันทึกในวันทำการปัจจุบัน สำหรับผู้ป่วยฉุกเฉิน - ระหว่างการตรวจ บันทึกสถานะการรับเข้าควรให้ข้อมูลและมีข้อมูลที่มีความสำคัญทางคลินิก

ข้อร้องเรียนและประวัติทางการแพทย์ของผู้ป่วยจะถูกบันทึกไว้อย่างละเอียด ซึ่งบ่งชี้ถึงสัญญาณสำคัญที่มีความสำคัญต่อการวินิจฉัยและพัฒนาแผนการรักษา

ประวัติทางการแพทย์สะท้อนถึงปัจจัยที่เกี่ยวข้องกับการวินิจฉัย การประเมินความรุนแรงและการพยากรณ์โรค หรืออิทธิพลต่อการจัดการผู้ป่วย

ประวัติชีวิตมีข้อมูลเกี่ยวกับการเกิดอาการแพ้โดยเฉพาะ โรคติดเชื้อ(วัณโรค โรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ ไวรัสตับอักเสบ การติดเชื้อ HIV ฯลฯ) การถ่ายเลือดก่อนหน้านี้ โรคที่เกิดขึ้นและการผ่าตัดก่อนหน้านี้

ต้องระบุข้อมูลประวัติประกันภัย เนื่องจากเมื่อผู้ป่วยมีใบรับรองความไร้ความสามารถในการทำงานอย่างต่อเนื่อง ระบุข้อมูลเกี่ยวกับใบรับรองความสามารถในการทำงานในช่วง 12 เดือนที่ผ่านมา ในกรณีที่ทุพพลภาพชั่วคราวที่ยังไม่เสร็จและผู้ป่วยมีใบรับรองความไร้ความสามารถแบบเปิดให้ระบุหมายเลขใบรับรองความไร้ความสามารถหลักในการทำงานและระยะเวลา การขยายเวลาใบรับรองความสามารถในการทำงานเกิน 15 วันจะดำเนินการโดยได้รับอนุญาตจากคณะกรรมการการแพทย์ (คำสั่ง N31n ลงวันที่ 01/01/2544)

หากผู้ป่วยมีกลุ่มคนพิการจะมีการชี้แจงว่าเขาทำงานหรือไม่ สาเหตุที่ทำให้เกิดความพิการ วันที่ก่อตั้งกลุ่ม และกำหนดเวลาในการตรวจซ้ำครั้งต่อไป

ข้อมูลการตรวจสอบเบื้องต้นจะถูกกรอกโดยย่อสำหรับอวัยวะและระบบทั้งหมดที่มีสำหรับการตรวจสอบ การเปลี่ยนแปลงทางพยาธิวิทยาที่ระบุนั้นมีการอธิบายโดยละเอียดโดยระบุ อาการลักษณะและกลุ่มอาการ

ในกรณีของการบาดเจ็บที่อาจต้องได้รับการตรวจทางนิติเวช การบาดเจ็บทั้งหมดที่เกิดขึ้นกับผู้ป่วยจะมีการอธิบายโดยละเอียด

เมื่อสิ้นสุดสถานะการรับเข้า จะต้องมีการกำหนดการวินิจฉัยทางคลินิก แผนการตรวจ และการรักษา โดยระบุยา (ชื่อทางการค้าในภาษาละติน) ปริมาณ ความถี่ และเส้นทางการให้ยา

เมื่อย้ายผู้ป่วยจากแผนกหนึ่งไปอีกแผนกหนึ่งภายในโรงพยาบาลเดียวกัน มหากาพย์ที่แปลแล้วโดยมีประวัติการรักษาโดยย่อ การรักษา และ มาตรการวินิจฉัย, วัตถุประสงค์ของการแปล

การรับทราบความยินยอม

เงื่อนไขที่จำเป็นสำหรับการแทรกแซงทางการแพทย์คือการได้รับความยินยอมโดยสมัครใจของพลเมืองซึ่งจัดทำเป็นลายลักษณ์อักษรตามขั้นตอนที่กำหนดและลงนามโดยผู้ป่วย

ในกรณีที่สภาพของพลเมืองไม่อนุญาตให้เขาแสดงเจตจำนงและการแทรกแซงเป็นเรื่องเร่งด่วน สภาจะเป็นผู้ตัดสินประเด็นการดำเนินการเพื่อประโยชน์ของพลเมือง และหากเป็นไปไม่ได้ที่จะเรียกประชุมสภา ผู้เข้าร่วมประชุม (หน้าที่) แพทย์โดยตรง โดยจะมีการแจ้งฝ่ายบริหารทราบภายหลัง สถาบันการแพทย์โดยยืนยันด้วยการลงบันทึกในเวชระเบียน

รับข้อความฉบับเต็ม

การยินยอมให้มีการแทรกแซงทางการแพทย์ที่เกี่ยวข้องกับบุคคลที่มีอายุต่ำกว่า 15 ปีและพลเมืองที่ได้รับการยอมรับว่าไร้ความสามารถตามกฎหมายนั้นจะได้รับจากตัวแทนทางกฎหมายของพวกเขา ในกรณีที่ไม่มีตัวแทนทางกฎหมาย สภาจะตัดสินใจเรื่องการแทรกแซงทางการแพทย์ และหากเป็นไปไม่ได้ที่จะรวบรวมสภา แพทย์ที่เข้าร่วม (ปฏิบัติหน้าที่) โดยตรง โดยจะแจ้งให้ทราบภายหลังจากเจ้าหน้าที่ของสถาบันการแพทย์และตัวแทนทางกฎหมายของผู้ป่วย .

ผู้ป่วยจะได้รับข้อมูลเกี่ยวกับการแทรกแซงทางการแพทย์ที่กำลังจะเกิดขึ้นในรูปแบบที่สามารถเข้าถึงได้ ผู้ป่วยได้รับแจ้งเกี่ยวกับโรคที่มีอยู่ วิธีการ และเป้าหมายของการรักษา ความเสี่ยงที่เป็นไปได้, ผลข้างเคียงและผลลัพธ์ที่คาดหวัง จากข้อมูลที่ให้มา จะบันทึกลงในเวชระเบียน ได้รับความยินยอมในการถ่ายเลือดด้วย ของเหลวทางชีวภาพ: เลือด พลาสมา และส่วนประกอบต่างๆ ในกรณีนี้จะต้องแจ้งให้ผู้ป่วยทราบ ภาวะแทรกซ้อนที่เป็นไปได้และอันตรายจากการติดเชื้อเอชไอวี ไวรัสตับอักเสบ และซิฟิลิสในระยะซีโรเนกาทีฟ

การเก็บรักษาเวชระเบียน

การกรอกเวชระเบียนควรเรียงตามลำดับเวลาโดยระบุวันที่และเวลา แพทย์ควรจดบันทึกประจำวันอย่างน้อยสัปดาห์ละ 3 ครั้ง ผู้ป่วยที่มีอาการรุนแรงหรือปานกลางตลอดจนผู้ป่วยที่ต้องการรายวัน การสังเกตแบบไดนามิก, รายการไดอารี่จะทำทุกวัน และหากจำเป็น จะทำหลายครั้งต่อวัน (หมายเลขคำสั่งซื้อ 000 วันที่ 06/09/86)

บันทึกประจำวันสะท้อนให้เห็นถึงการเปลี่ยนแปลงของสภาพของผู้ป่วย การตรวจสอบตามวัตถุประสงค์ พารามิเตอร์ทางห้องปฏิบัติการซึ่งจำเป็นสำหรับการพยากรณ์โรคและกลยุทธ์การจัดการ การเปลี่ยนแปลงแผนการตรวจและการรักษามีความสมเหตุสมผล

หัวหน้าแผนกจะตรวจสอบผู้ป่วยตามแผนที่เข้ารับการรักษาไม่เกินสามวันนับจากวันที่เข้ารับการรักษา ผู้ป่วยที่อยู่ในสภาพร้ายแรงหรือต้องมีการตรวจติดตามแบบไดนามิกทุกวันควรได้รับการตรวจโดยผู้จัดการภายใน 24 ชั่วโมงนับจากช่วงที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล หัวหน้าแผนกจะเข้ารับการตรวจสัปดาห์ละครั้ง โดยบันทึกไว้ในเวชระเบียน สะท้อนถึงอาการของผู้ป่วยเป็นระยะๆ พร้อมคำแนะนำในการวินิจฉัยและการรักษา และลงนามโดยหัวหน้าแผนกเป็นการส่วนตัว

บันทึกของแพทย์ที่ปรึกษาจะต้องมีวันและเวลาในการตรวจ เฉพาะทางและนามสกุลของที่ปรึกษา คำอธิบายการเปลี่ยนแปลงทางพยาธิวิทยา การวินิจฉัย และคำแนะนำในการดูแลรักษาต่อไป

บันทึกการให้คำปรึกษาต้องมีจุดยืนที่ตกลงกันในการวินิจฉัย คำแนะนำในการตรวจและการรักษา ในกรณีที่มีตำแหน่งพิเศษของหนึ่งในผู้เข้าร่วมการให้คำปรึกษา ความคิดเห็นของเขาจะถูกบันทึกไว้ด้วย คำแนะนำของสภามีผลบังคับใช้ หากเป็นไปไม่ได้ที่จะดำเนินการด้วยเหตุผลบางประการ แพทย์ที่เข้ารับการรักษาจะต้องแจ้งให้ประธานทราบเกี่ยวกับเรื่องนี้และจัดทำรายการที่เหมาะสมในเวชระเบียน

วัตถุประสงค์ ยาจัดทำเป็นภาษาละตินห้ามใช้คำย่อของชื่อยา วันที่สั่งยา และในกรณีฉุกเฉิน ให้ระบุชั่วโมงสั่งยาของยาแต่ละชนิด ต้องระบุความเข้มข้น ปริมาณของยา ความถี่ในการใช้ (สำหรับการใช้ครั้งเดียว ช่วงเวลาของวัน) วิธีการให้ยา และวันที่หยุดยาแต่ละชนิด ตามคำสั่งหมายเลข 000n ลงวันที่ 1 มกราคม พ.ศ. 2544 มีการใช้ชื่อยาระหว่างประเทศที่ไม่มีกรรมสิทธิ์ใน กรณีพิเศษ(ความไม่อดทนของแต่ละบุคคล ความแตกต่างที่สำคัญแท้จริงแล้วขาด ชื่อสากล) มีการใช้ชื่อทางการค้า

ทางเลือก ยารักษาโรคกำหนดโดยสถานการณ์ทางคลินิกเฉพาะ คำแนะนำขององค์กรวิชาชีพที่เชื่อถือได้ หลักฐานที่เชื่อถือได้ที่มีอยู่ของประสิทธิผลของยา และไม่สามารถจำกัดอยู่เพียงมาตรฐานและรายชื่อยาสำคัญ

หากมีการสั่งยาตั้งแต่ 5 รายการขึ้นไป ใบสั่งยาจะได้รับการยืนยันโดยลายเซ็นของหัวหน้าแผนก (หมายเลขคำสั่งซื้อ 000n ลงวันที่ 1 มกราคม 2544)

บันทึกการถ่ายของเหลวชีวภาพ การบริหารยาเสพติดและยาที่มีฤทธิ์แรงจะดำเนินการตามกฎที่กำหนดโดยคำสั่งของแผนกและรับรองโดยแพทย์ที่เข้ารับการรักษา

Epicrisis แบบจัดฉากซึ่งสะท้อนถึงพลวัตของโรคและกลวิธีในการจัดการผู้ป่วยเพิ่มเติมจะถูกวาดขึ้นอย่างน้อยหนึ่งครั้งทุกสองสัปดาห์ Epicrisis แบบจัดฉากประกอบด้วยการเปลี่ยนแปลงแบบไดนามิกในสภาพของผู้ป่วย ภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้นระหว่างการรักษา สรุปผลลัพธ์ การวิจัยในห้องปฏิบัติการรวมถึงการให้คำปรึกษา ขึ้นอยู่กับการวินิจฉัยกำหนดวิธีการรักษาเพิ่มเติมระบุระดับประสิทธิผลสาเหตุของความล้มเหลว สาเหตุของการรักษาในโรงพยาบาลเป็นเวลานาน Epicrisis ควรสะท้อนไม่เพียงแต่สิ่งที่แพทย์ทำเท่านั้น แต่ยังรวมถึงสิ่งที่เขาคิดเกี่ยวกับผู้ป่วย ความเจ็บป่วย และการรักษาของเขาด้วย

การย้ายผู้ป่วยจากแพทย์คนหนึ่งไปยังอีกคนหนึ่งเพื่อการดูแลจะต้องบันทึกไว้ในประวัติทางการแพทย์

คุณสมบัติการรักษาเวชระเบียนในหอผู้ป่วยหนักและ การดูแลอย่างเข้มข้น(ห้องไอซียู)

ในห้องไอซียู ผู้ป่วยจะได้รับการสังเกตโดยแพทย์ที่เข้ารับการรักษาของแผนกเฉพาะทางและผู้ช่วยชีวิตที่ปฏิบัติหน้าที่ ซึ่งมีบันทึกไว้ในประวัติทางการแพทย์

รับข้อความฉบับเต็ม

เมื่อผู้ป่วยเข้ารับการรักษาในห้อง ICU แพทย์ผู้รับการรักษาจะอธิบายอาการของผู้ป่วยโดยย่อ โดยระบุการวินิจฉัยหรือกลุ่มอาการนำ และการรักษาที่วางแผนไว้

แพทย์ที่เข้ารับการรักษา (หัวหน้าแผนก) ของแผนกเฉพาะทางจะเขียนบันทึกประจำวันให้กับผู้ป่วยในหอผู้ป่วยหนักทุกวัน

ในห้องไอซียู แพทย์ที่ปฏิบัติหน้าที่จะบันทึกสมุดบันทึกอย่างน้อยวันละสามครั้ง รายการในสมุดบันทึกควรสะท้อนถึงการเปลี่ยนแปลงของอาการของผู้ป่วยและสัญญาณชีพที่สำคัญที่สุดของร่างกาย

หัวหน้าห้องไอซียูตรวจผู้ป่วยทุกรายในแผนกทุกวัน หัวหน้าแผนกเฉพาะทางจะตรวจสอบทุกวัน โดยจัดทำบันทึกประจำวันอย่างน้อยสัปดาห์ละ 2 ครั้ง

เมื่อย้ายผู้ป่วยจากห้อง ICU จะมีการวาด Epicrisis ของการถ่ายโอนเพื่อบ่งชี้โรค/กลุ่มอาการที่สำคัญ พลวัตของอาการ เกณฑ์สำหรับการถ่ายโอน และการรักษาที่แนะนำ หมอ แผนกคลินิกประเมินผู้ป่วยภายในหนึ่งชั่วโมงหลังจากเข้ารับการรักษาจากห้องผู้ป่วยหนัก และบันทึกการนำเสนอทางคลินิกโดยย่อของผู้ป่วย

ข้อมูลการทดสอบในห้องปฏิบัติการ

ผลลัพธ์ การทดสอบในห้องปฏิบัติการการตรวจทางรังสีวิทยา การทำงาน และการส่องกล้องจะต้องเสร็จสิ้น บันทึก หรือแปะลงในประวัติทางการแพทย์ภายใน 24 ชั่วโมง นับจากวันที่ตรวจ

เวชระเบียนควรมีต้นฉบับของการทดสอบในห้องปฏิบัติการที่ระบุวันที่และเวลาที่ผลิต ผลการตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจขั้นพื้นฐาน (เมื่อเข้ารับการรักษา การจำหน่าย สิ่งสำคัญสำหรับการประเมินการเปลี่ยนแปลงของอาการ) ข้อมูลการติดตาม Holter ด้วย ECG ความดันโลหิตรายวันพร้อมรูปภาพ/กราฟ สะท้อนถึงความเบี่ยงเบนที่มีอยู่และพารามิเตอร์ที่คำนวณได้

บันทึกของแพทย์รังสีวิทยา นักส่องกล้อง แพทย์ การวินิจฉัยการทำงานควรสะท้อนภาพที่สมบูรณ์ของอวัยวะหรือระบบที่กำลังศึกษา การเปลี่ยนแปลงทางพยาธิสภาพ สถานะการทำงาน และความก้าวหน้าของการศึกษา ข้อสรุปควรสะท้อนถึงการเปลี่ยนแปลงที่พบหรือการวินิจฉัยที่เสนอ

ใบมอบหมายงาน

เอกสารการนัดหมายเป็นส่วนสำคัญของเวชระเบียน แพทย์ที่เข้ารับการรักษาจะเขียนใบสั่งยาไว้อย่างชัดเจนในรายละเอียดในรูปแบบที่ไม่รวมถึงการตีความที่คลุมเครือหรือโดยพลการ ระบุวันที่สั่งยาและวันที่หยุดยา พยาบาลดำเนินการประหารชีวิตในวันที่นัด รับรองลายมือชื่อ และระบุวันที่นัด

ยาเขียนเป็นภาษาลาติน บ่งบอกถึงความเป็นสากล ชื่อสามัญยา ขนาดยา ความถี่ และช่องทางการให้ยา

แทนที่จะใช้เอกสารการนัดหมายในหอผู้ป่วยหนัก แบบฟอร์มอย่างเป็นทางการ 01 1/u ยังคงอยู่ โดยที่นอกเหนือไปจากพารามิเตอร์ที่สำคัญที่สำคัญแล้ว ใบสั่งยาทั้งหมดจะถูกบันทึก ลงนามโดยแพทย์ พยาบาล.

มีพยาบาลเก็บแผ่นวัดอุณหภูมิไว้ การเปลี่ยนแปลงของอุณหภูมิจะถูกบันทึกอย่างน้อยวันละสองครั้ง

สารสกัด

สรุปการจำหน่ายจะต้องมี แบบสั้นประวัติการรักษาในโรงพยาบาลในปัจจุบัน การวินิจฉัย การทดสอบหลักเพื่อยืนยัน การรักษาที่ดำเนินการและผลลัพธ์

Epicrisis จะต้องมีคำแนะนำสำหรับการจัดการผู้ป่วยต่อไป ข้อมูลเกี่ยวกับการสูญเสียความสามารถในการทำงานชั่วคราว (รวมถึงหมายเลขและวันที่ของใบรับรองความไร้ความสามารถในการทำงาน) ข้อแนะนำในการใช้ยาต่อไปต้องมีชื่อเป็นภาษารัสเซียสำหรับยาแต่ละชนิด แบบฟอร์มการให้ยา(ยาเม็ด สารละลาย ฯลฯ) ครั้งเดียวและความถี่ของการบริหารในระหว่างวัน ระยะเวลาที่วางแผนไว้ของการบริหาร ยารักษาโรคระบุในรูปแบบของชื่อที่ไม่ใช่กรรมสิทธิ์ระหว่างประเทศของยา, ตัวอย่าง ชื่อทางการค้าอาจระบุไว้ในวงเล็บหากจำเป็น ในกรณีที่มีการไม่ยอมรับความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญ หรือไม่มีชื่อสากลที่ไม่ใช่กรรมสิทธิ์ คุณสามารถใช้ได้ ชื่อทางการค้ายา.

สารสกัดจากเวชระเบียนจัดทำขึ้นในรูปแบบสิ่งพิมพ์เป็นสำเนาสองชุดที่เหมือนกัน โดยชุดหนึ่งยังคงอยู่ในเวชระเบียน ส่วนชุดที่สองมอบให้ผู้ป่วย สารสกัดนี้ลงนามโดยแพทย์ที่เข้ารับการรักษาและหัวหน้าแผนกพร้อมชื่อที่ระบุไว้ สำเนาที่มอบให้ผู้ป่วยได้รับการรับรองโดยประทับตรา

เมื่อผู้ป่วยที่ทำงานออกจากโรงพยาบาลจะมีการออกใบรับรองความไร้ความสามารถในการทำงาน มีการออกใบรับรองการไร้ความสามารถชั่วคราวในการทำงานให้กับผู้ป่วยตลอดระยะเวลาที่เขาอยู่ในโรงพยาบาล หากผู้ป่วยมีใบรับรองความไร้ความสามารถในการทำงานต่อเนื่องเกิน 15 วัน ให้ขยายเวลาผ่านคณะกรรมการการแพทย์ของโรงพยาบาล

เวชระเบียนสามารถออกได้จากเอกสารสำคัญตามคำขอของศาล การสอบสวน และสำนักงานอัยการโดยได้รับอนุญาตจากฝ่ายบริหารของโรงพยาบาล สามารถจัดทำสำเนาเวชระเบียนและการตรวจบางประเภทได้ตามคำขอของผู้ป่วย สำเนาเวชระเบียนออกโดยได้รับอนุญาตจากหัวหน้าแพทย์ ตามคำขอของผู้ป่วยโดยได้รับอนุญาตจากการบริหาร แก้วและบล็อกของวัสดุชิ้นเนื้อและ รังสีเอกซ์พร้อมบันทึกที่เกี่ยวข้องในเวชระเบียน เวชระเบียนจะถูกเก็บไว้ในที่เก็บถาวรของโรงพยาบาลเป็นเวลา 25 ปี การตัดสินใจเกี่ยวกับความเหมาะสมในการจัดเก็บเพิ่มเติมหรือการทำลายเวชระเบียนจะกระทำโดยฝ่ายบริหารของโรงพยาบาลหลังจากช่วงเวลานี้

การเสียชีวิตของผู้ป่วย

กรณีผู้ป่วยเสียชีวิตให้กรอกเวชระเบียน มหากาพย์มรณกรรม- มหากาพย์มรณกรรมประกอบด้วย ประวัติโดยย่อการเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล พลวัตของอาการ การทดสอบในห้องปฏิบัติการเพื่อยืนยันการวินิจฉัย การรักษาที่จัดให้ โดยมีการอธิบายสาเหตุและสถานการณ์การเสียชีวิตและมาตรการดำเนินการโดยละเอียดตามลำดับเวลา มาตรการช่วยชีวิตโดยระบุขนาดยาและช่องทางการให้ยา ระยะเวลา การช่วยชีวิตหัวใจและปอด, จำนวนและกำลังของการคายประจุของเครื่องกระตุ้นหัวใจ การวินิจฉัยจะระบุถึงโรคหลัก (แข่งขัน, รวม) ภาวะแทรกซ้อน ความเป็นมา และ โรคที่เกิดร่วมกัน- การวินิจฉัยต้องระบุสาเหตุการตายให้ชัดเจน

หากการเสียชีวิตของผู้ป่วยเกิดขึ้นก่อนการตรวจร่างกายของแพทย์ที่เข้ารับการรักษาในแผนกเฉพาะทาง เช่น ในวันหยุดสุดสัปดาห์และวันหยุดนักขัตฤกษ์ภายในเวลาไม่กี่ชั่วโมงนับจากเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล ในตอนเย็นและตอนกลางคืน จะมีการร่างมหากาพย์การชันสูตรพลิกศพร่วมกัน โดยแพทย์ประจำแผนกฉุกเฉินหรือห้องผู้ป่วยหนักที่รักษาผู้ป่วย และแพทย์ประจำแผนกเฉพาะทาง ในกรณีนี้แพทย์ที่รักษาผู้ป่วยจะต้องแสดงความคิดเห็นเกี่ยวกับการวินิจฉัยในสถานะการรับเข้ารักษา

หลังจากดำเนินการตรวจทางพยาธิวิทยาของศพแล้ว ระเบียบวิธีการศึกษาสั้นๆ พร้อมการวินิจฉัยทางพยาธิวิทยาโดยละเอียดและภาวะวิกฤตของโรคอีสุกอีใสจะถูกป้อนลงในเวชระเบียนไม่เกิน 10 วันต่อมา และในกรณีที่มีความคลาดเคลื่อนระหว่างการวินิจฉัย สาเหตุสันนิษฐานและระดับของความคลาดเคลื่อน

การบันทึกสาเหตุการเสียชีวิตในใบมรณะบัตรนั้นดำเนินการอย่างเคร่งครัดตามข้อกำหนดที่กำหนดไว้:

· ในแต่ละย่อหน้าย่อยของส่วนที่ 1 ระบุสาเหตุการเสียชีวิตเพียงรายการเดียว ในกรณีนี้ คือ บรรทัดของย่อหน้าย่อย a) บรรทัดของย่อหน้าย่อย a) และ b) หรือบรรทัดของย่อหน้าย่อย a) b) และ c) สามารถกรอกได้ บรรทัดของย่อหน้าย่อย d) จะถูกกรอกหากสาเหตุการเสียชีวิตคือการบาดเจ็บและการเป็นพิษ

·การกรอกส่วนที่ 1 ของวรรค 19 ของใบรับรองจะดำเนินการในลำดับย้อนกลับไปยังโรคหลักที่มีภาวะแทรกซ้อน: ตามกฎแล้วจะมีการป้อนถ้อยคำของโรคหลักในบรรทัดของย่อหน้าย่อย c) จากนั้นเลือกภาวะแทรกซ้อน 1-2 รายการซึ่งประกอบขึ้นเป็น "ลำดับเชิงตรรกะ" และจดบันทึกไว้ในบรรทัดของย่อหน้าย่อย a) และ b) ในกรณีนี้ สถานะที่เขียนในบรรทัดด้านล่างจะต้องเป็นสาเหตุของเงื่อนไขที่เขียนในบรรทัดด้านบน

· ในส่วนที่ 1 ของย่อหน้าที่ 19 สามารถบันทึกได้เพียงหน่วย nosological เพียงหน่วยเดียว เว้นแต่จะกำหนดโดยกฎพิเศษของ ICD-10

การส่งผลงานที่ดีของคุณไปยังฐานความรู้เป็นเรื่องง่าย ใช้แบบฟอร์มด้านล่าง

นักศึกษา นักศึกษาระดับบัณฑิตศึกษา นักวิทยาศาสตร์รุ่นเยาว์ ที่ใช้ฐานความรู้ในการศึกษาและการทำงาน จะรู้สึกขอบคุณเป็นอย่างยิ่ง

โพสต์บน http://www.allbest.ru/

มหาวิทยาลัยการแพทย์กุมารเวชศาสตร์แห่งรัฐเซนต์ปีเตอร์สเบิร์ก

ภาควิชาคณะบำบัด

เวชระเบียนผู้ป่วยในหมายเลข 2510

ครู: Kurgansky N.L.

เสร็จสิ้นโดย: นักเรียน 408 gr, Gummetova F.N.

เซนต์ปีเตอร์สเบิร์ก 2013

ฉัน. ข้อมูลทั่วไปเกี่ยวกับผู้ป่วย

2. เพศ: หญิง

3. อายุ : 74 ปี

4. สถานที่ทำงาน: ถิ่นที่อยู่ของเลนินกราดที่ถูกปิดล้อม

7. ที่อยู่บ้าน:

8. วันที่รับสมัคร: 05/06/2013

9. วันที่ปลดประจำการ:

10. การวินิจฉัยสถาบันที่อ้างอิง: HD II, IHD

11. การวินิจฉัยเมื่อเข้ารับการรักษา: ความดันโลหิตสูงระยะที่ 3, ระยะที่ 3, ความเสี่ยง 4. N. II A. IHD: โรคหลอดเลือดหัวใจตีบ 2 ระยะ ถึง.

12. การวินิจฉัยทางคลินิก (05/06/2556): ความดันโลหิตสูงระยะที่ 3, ระยะที่ 3, ความเสี่ยง 4 N. II A. IHD: โรคหลอดเลือดหัวใจตีบ 2 ระยะ ถึง.

ครั้งที่สอง มีการร้องเรียน

เมื่อเข้าศึกษา:

พื้นฐาน:

โรคหลอดเลือดหัวใจตีบ: อาการปวด paroxysmal ระยะสั้น (ประมาณ 5 นาที) (โดยเฉลี่ยวันละครั้ง) หลังกระดูกสันอก เกิดขึ้นพร้อมกับการออกแรงเล็กน้อย เดินเป็นระยะทางประมาณ 100 เมตรขึ้นไปเล็กน้อยบนพื้นเรียบ ปีนขึ้นไปที่ 2 พื้น; ความเจ็บปวดบรรเทาลงโดยการใช้ไนโตรกลีเซอรีนใต้ลิ้น

กลุ่มอาการความดันโลหิตสูงในหลอดเลือดแดง: ปวดศีรษะ (รู้สึกหนักในบริเวณท้ายทอยและขมับ); เวียนหัว; เสียงรบกวนในหัว; ความดันโลหิตเพิ่มขึ้น (สูงถึง 180/90 mmHg);

กลุ่มอาการหัวใจล้มเหลว: หายใจถี่และหายใจลำบากขณะพักและเมื่อเดินเป็นระยะทางประมาณ 100 เมตรบนพื้นผิวเรียบระหว่างออกกำลังกาย (ปีนขึ้นไปชั้น 2) โรคอะโครไซยาโนซิสปานกลาง จุดอ่อนทั่วไป- ความเหนื่อยล้า; บวมที่ขาในตอนท้ายของวัน

เพิ่มเติม:

2. ในวันที่มีการกำกับดูแล:

พื้นฐาน:

ซินโดรม ความดันโลหิตสูงในหลอดเลือด: ปวดหัว (ความหนักที่ด้านหลังศีรษะ, ปวดบริเวณขมับ); เสียงรบกวนในหัว; ความดันโลหิตเพิ่มขึ้น (150/90 mmHg)

กลุ่มอาการไหลเวียนโลหิตล้มเหลว: หายใจลำบาก; ความอ่อนแอทั่วไป ความเหนื่อยล้า; อาการบวมที่ขา

เพิ่มเติม:

Asthenic syndrome: ความอ่อนแอในแขนขา

III. แอนนาเนซิส มอร์บี

ซเวตโควา จี.เอ. ถือว่าตัวเองป่วยตั้งแต่อายุ 69 ปี (พ.ศ. 2551) หลังจากนั้น แรงงานทางกายภาพอาการปวดอ่อนแรง paroxysmal ด้านหลังกระดูกอกที่มีลักษณะกดทับเริ่มปรากฏขึ้นพร้อมการฉายรังสีภายใต้ สะบักซ้าย,ที่ไหล่และแขนซ้าย ความเจ็บปวดหายไปพร้อมกับการพักผ่อน ฉันไม่ได้ปรึกษาแพทย์เกี่ยวกับเรื่องนี้ เมื่อเวลาผ่านไป อาการปวดเริ่มปรากฏบ่อยขึ้น (1-2 ครั้งต่อเดือน) และเมื่อมีภาระน้อยลง ระยะเวลาของการโจมตีก็เพิ่มขึ้น อาการชักปรากฏขึ้นบ่อยขึ้นใน ช่วงฤดูใบไม้ร่วง-ฤดูหนาว- ความรุนแรงของความเจ็บปวดเพิ่มขึ้น ส่งผลให้คนไข้ไปคลินิก จากการศึกษาพบว่า เธอได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคหลอดเลือดหัวใจตีบ แพทย์กำหนดให้ใช้ Erinite ใต้ลิ้นในระหว่างที่มีอาการปวด Corvalol

จากนั้นก็มีการเพิ่มขึ้น ความดันโลหิต(สูงสุดไม่เกิน 180/90 mmHg) ก่อนหน้านี้ความดันโลหิตอยู่ที่ 130/80 mmHg ความดันโลหิตที่เพิ่มขึ้นจะมาพร้อมกับอาการปวดศีรษะ เวียนศีรษะ และอ่อนแรงโดยทั่วไป อาการปวดหายไปหลังจากทาน analgin หลังจากนั้นไม่นานเธอก็ไปคลินิกที่บ้านของเธอ แพทย์วินิจฉัยว่าเป็นโรคความดันโลหิตสูงระยะที่ 2 และโรคหลอดเลือดหัวใจ

IV. การเจ็บป่วยที่ผ่านมาการผ่าตัด

ไวรัสตับอักเสบ กามโรค,ปฏิเสธวัณโรค. โรคหัด (พ.ศ. 2486) มาลาเรีย (พ.ศ. 2488)

การผ่าตัด: การผ่าตัด tubectomy ทวิภาคีเนื่องจาก การตั้งครรภ์นอกมดลูก (1976)

การผ่าตัดโลหิตออกด้านซ้าย (1985)

การผ่าตัดกลีบตับด้านซ้าย (2543)

V. Anamnesis Vitae

ประวัติประกัน : บำนาญ คนพิการ ชั้นประถมศึกษาปีที่ 3

ประวัติครัวเรือน: อาศัยอยู่ในอพาร์ตเมนต์กับสามี เสื้อผ้าและรองเท้ามีความเหมาะสมกับฤดูกาล โภชนาการตลอดชีวิตมีความสมบูรณ์ ปฏิเสธนิสัยที่ไม่ดี (การสูบบุหรี่ โรคพิษสุราเรื้อรัง)

ปฏิเสธความมึนเมาใด ๆ (วัณโรค, โรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์, ไวรัสตับอักเสบ)

ประวัติทางระบาดวิทยา: เธอไม่ได้ติดต่อกับผู้ป่วยติดเชื้อในช่วง 6 เดือนที่ผ่านมา สอดคล้องกับกฎสุขอนามัยส่วนบุคคล

ประวัติการถ่ายเลือด: ไม่มีการถ่ายเลือด

ประวัติภูมิแพ้: การแพ้ยา สารในครัวเรือน และ ผลิตภัณฑ์อาหารไม่ได้สังเกต

วี. ข้อมูล วิธีการทางกายภาพการสอบ - สถานะ praesens

1. การตรวจสอบภายนอก

สภาพทั่วไปอยู่ในเกณฑ์น่าพอใจ สติสัมปชัญญะชัดเจน

ร่างกายถูกต้องไฮเปอร์สเทนิก

ส่วนสูง - 152 ซม. น้ำหนัก - 65 กก.

สภาพผิว: ผิวสีปกติ สะอาดและแห้ง ความยืดหยุ่นลดลง ไม่มีผื่น โรคอะโครไซยาโนซิสอยู่ในระดับปานกลาง

เยื่อเมือก สีชมพูอ่อน,สะอาด ชื้น ไม่มีการเปลี่ยนแปลง.

อาการบวมจะสังเกตได้ที่ส่วนล่างจนถึงข้อข้อเท้า

ไขมันใต้ผิวหนังได้รับการพัฒนาในระดับปานกลาง

ต่อมน้ำเหลืองไม่สามารถมองเห็นได้

กล้ามเนื้อลำตัวและแขนขาได้รับการพัฒนาในระดับปานกลาง ไม่พบการเปลี่ยนแปลงของแกรไฟต์และไฮเปอร์โทรฟิก โทนเสียงจะลดลงเล็กน้อย คลำไม่มีอาการปวด ความแข็งแรงของกล้ามเนื้ออยู่ในระดับปานกลาง

โครงกระดูกมีสัดส่วนพัฒนาขึ้นทั้งสองด้านอย่างสมมาตร ไม่มีการเสียรูป

ข้อต่อไม่เสียรูป ไม่มีความเจ็บปวดในการคลำ ระยะการเคลื่อนไหวเป็นปกติ

2. ระบบทางเดินหายใจ.

รูปร่างจมูกถูกต้อง กล่องเสียงไม่เปลี่ยนรูป การหายใจทางจมูกเป็นอิสระ หายใจลำบากเล็กน้อย ส่วนใหญ่เมื่อหายใจเข้า ไม่มีเสียงแหบ aphonia หรือไอ การหายใจเป็นจังหวะ อัตราการหายใจ 18 ครั้ง/นาที การหายใจทางช่องท้อง หน้าอกมีรูปร่างสม่ำเสมอและสมมาตร ทั้งสองครึ่งหนึ่งเท่า ๆ กันและมีส่วนร่วมในการหายใจ

การคลำ:

เมื่อคลำ หน้าอกจะยืดหยุ่นและไม่เจ็บปวด อาการสั่นของเสียงจะลดลงและถูกส่งผ่านไปยังบริเวณสมมาตรของปอดเท่าๆ กัน

เครื่องเพอร์คัชชัน:

เมื่อเปรียบเทียบการกระทบของปอดทั่วทั้งพื้นผิวของสนามปอด เสียงของปอดจะถูกกำหนด

ข้อมูลการกระทบของภูมิประเทศ: ตามเส้นเซนต์จู๊ด, ขอบของปอดทั้งสองข้างในช่องว่างระหว่างซี่โครง X, การเคลื่อนของขอบล่างของปอดตามแนวเซนต์จู๊ด: ทางด้านซ้ายเมื่อสูดดมและหายใจออก - 2 ซม. บน ขวาเมื่อหายใจเข้าและหายใจออก - 2 ซม. รวม - 4 ซม. ตำแหน่งความสูงของยอด: ด้านหน้า: ทางด้านขวา - 2 ซม. เหนือระดับกระดูกไหปลาร้าทางด้านซ้าย - 2 ซม. เหนือระดับกระดูกไหปลาร้า หลัง: ในระดับกระบวนการ spinous ของกระดูกคอปกที่ 7 ความกว้างของระยะขอบของ Krenig: ด้านขวา - 4.5 ซม. ทางซ้าย - 5 ซม.

การตรวจคนไข้:

การหายใจเป็นตุ่มอ่อนแรง ในกรณีหลอดลมอักเสบ การนำเสียงในหลอดลมอ่อนลง ส่วนล่างสนามปอด

3. ระบบไหลเวียนโลหิต

รูปร่างหน้าอกบริเวณหัวใจไม่เปลี่ยนแปลง ตรวจไม่พบการเต้นของหัวใจ ไม่พบการเต้นของ epigastric pulsation ไม่มีการยื่นออกมาบริเวณหัวใจและหลอดเลือดขนาดใหญ่ ไม่มีการเต้นของหลอดเลือดที่คอทางพยาธิวิทยาที่มองเห็นได้ ตรวจไม่พบโคกหัวใจ

การคลำ:

หน้าอกบริเวณหัวใจเป็นปกติ ไม่เจ็บ และไม่พิการ แรงกระตุ้นปลายถูกกำหนดไว้ในช่องว่างระหว่างซี่โครงที่ 5 ตามแนวเส้นกลางกระดูกไหปลาร้าด้านซ้าย พัลส์ 84 ครั้ง/นาที เป็นจังหวะ การเติมและความตึงที่น่าพอใจ สมมาตร เหมือนกันทั้งมือขวาและมือซ้าย

เครื่องเพอร์คัชชัน:

ขอบของความหมองคล้ำของหัวใจสัมพันธ์ (ขอบเลื่อนไปทางซ้าย):

ระดับเอวของหัวใจ: อยู่ในช่องว่างระหว่างซี่โครงที่สามทางด้านซ้าย 2 ซม. ทางด้านซ้ายของเส้นพาราสเตอร์นัลด้านซ้าย

เส้นผ่านศูนย์กลาง มัดหลอดเลือด- 7 ซม. ในช่องว่างระหว่างซี่โครงที่ 2

โครงสร้างหัวใจ: กระเป๋าหน้าท้องยั่วยวนซ้าย, cor aortale

ขีดจำกัดของความหมองคล้ำของหัวใจสัมบูรณ์:

ขอบขวา-ซ้ายของกระดูกอก

ซ้าย - 1.5 ซม. อยู่ตรงกลางจากเส้นกึ่งกลางกระดูกไหปลาร้าด้านซ้ายในช่องว่างระหว่างซี่โครงที่ 5

ช่องว่างระหว่างซี่โครงส่วนบน - IV ตามแนวพาราสเตอร์นัลด้านซ้าย

การตรวจคนไข้:

เสียงหัวใจอู้อี้ อัตราส่วนจังหวะของเสียงจะยังคงอยู่ที่จุดตรวจคนไข้ทุกจุด อ่อนแรงที่ยอดเป็นจังหวะ การเน้นของเสียงที่สองอยู่ที่เอออร์ตา ได้ยินเสียงพึมพำซิสโตลิกเล็กน้อยที่จุดยอดและจุดของบอตคิน จังหวะการเต้นของหัวใจถูกต้อง อัตราการเต้นของหัวใจ - 84 ครั้ง/นาที ชีพจร - 84 ครั้ง/นาที ความดันโลหิต - 160/90 ที่แขนขวา ความดันโลหิต - 150/90 ที่แขนซ้าย

4. ระบบย่อยอาหารและระบบตับ

การตรวจช่องปาก: ริมฝีปากชื้น ขอบริมฝีปากสีแดงซีด ลิ้นชื้น เหงือกมีสีชมพู ไม่มีเลือดออก ไม่มีการอักเสบ ต่อมทอนซิลไม่ยื่นออกมาเกินส่วนโค้งของเพดานปาก เยื่อเมือกของคอหอยมีความชื้นสีชมพูสะอาด

ความอยากอาหารที่น่าพอใจ การเคี้ยว การกลืน และการส่งอาหารผ่านหลอดอาหารจะไม่ลดลง เรอ, อิจฉาริษยา, ไม่ อุจจาระเป็นปกติ สม่ำเสมอ และมีรูปร่าง

กระเพาะอาหารมีโครงสร้างที่ถูกต้อง การบีบตัวไม่ได้ลดลง ท้องมีส่วนเกี่ยวข้องกับการหายใจ ไม่มีน้ำในช่องท้อง เมื่อเคาะด้านหน้า ผนังหน้าท้องได้ยินเสียงแก้วหูและได้ยินเสียงกระดูกต้นขาบริเวณตับและม้าม เมื่อคลำผิวเผิน ช่องท้องจะนิ่มและไม่เจ็บปวด อาการระคายเคืองในช่องท้องเป็นผลลบ ไม่มี diastasis ของกล้ามเนื้อ Rectus abdominis แหวนสะดือไม่ขยาย ด้วยการเลื่อนแบบลึก พื้นที่คลำจะยืดหยุ่นและพื้นผิวเรียบ

ตับ. ขอบบนตรงกับขอบล่างของปอดด้านขวา ขนาดตับตาม Kurlov: 10, 9, cm. ขอบล่างของตับคลำที่ขอบของส่วนโค้งของกระดูกซี่โครง ยืดหยุ่น แหลม ไม่เจ็บปวด พื้นผิวเรียบและเรียบ อาการของ Mussi และ Murphy เป็นผลลบ ในการตรวจคนไข้ เสียง peristaltic เป็นเรื่องปกติ ถุงน้ำดีไม่ชัดเจน ม้ามไม่ชัดเจน เครื่องเพอร์คัชชัน: ขนาดตามยาว - 7 ซม., แนวขวาง - 4 ซม.

5. ระบบอวัยวะทางเดินปัสสาวะ

ปวดและ รู้สึกไม่สบายไม่มีในอวัยวะทางเดินปัสสาวะ หลังส่วนล่าง หรือฝีเย็บ การปัสสาวะไม่ใช่เรื่องยาก การขับปัสสาวะก็เพียงพอแล้ว ไม่มีอาการปัสสาวะลำบากหรือปัสสาวะตอนกลางคืน ปัสสาวะมีสีเหลืองฟาง ไตไม่ชัดเจน อาการของ Pasternatsky นั้นเป็นลบทั้งสองด้าน กระเพาะปัสสาวะไม่เจ็บปวด

6. ระบบประสาท.

ความจำและการนอนหลับไม่ถูกรบกวน สติมีความชัดเจน ความบกพร่องทางการได้ยินและการมองเห็นเล็กน้อย ปฏิกิริยาตอบสนองของรูม่านตาเป็นเรื่องปกติ ไม่มีอาตา ปฏิกิริยาของนักเรียนต่อการมาบรรจบกันและที่พักมีความเหมาะสม ไม่มีปฏิกิริยาตอบสนองทางพยาธิวิทยา ไม่มีการสูญเสียรสชาติหรือกลิ่น อาการเยื่อหุ้มสมองอักเสบเชิงลบ. ความไวผิวเผินและความลึกจะถูกรักษาไว้ ความยากลำบากในการพูดเล็กน้อย (ความพิการทางสมองมอเตอร์)

Motor Sphere: การเคลื่อนไหวแบบพาสซีฟในแขนขาอย่างเต็มที่ ไม่มีการหดตัวของกล้ามเนื้อ กล้ามเนื้อโทน(ตัวงอและตัวยืด ตัวดูดซับและผู้ลักพาตัว ตัวออกเสียงและตัวซูพิเนเตอร์) แขนขาตอนล่างและมือซ้ายเก็บรักษาไว้ กล้ามเนื้อโทน มือขวาปรับลดรุ่นแล้ว ตรวจไม่พบภาวะไฮเปอร์ไคเนซิส

7. ระบบต่อมไร้ท่อ.

ต่อมไทรอยด์ไม่ขยายเมื่อตรวจ พยาธิวิทยา อาการตาตรวจไม่พบ (Marie, Mobius, Stohlwag, Kocher, Graefe)

ลักษณะทางเพศรองสอดคล้องกับเพศและอายุ การเปลี่ยนแปลงของผิวหนังและการเจริญเติบโตของเส้นผมโดยไม่มีพยาธิสภาพ

การคลำโรคของผู้ป่วย

ปกเกล้าเจ้าอยู่หัว การวินิจฉัยเบื้องต้นและเหตุผล

การวินิจฉัยเบื้องต้น:

ขั้นพื้นฐาน

ความดันโลหิตสูงระยะที่ III ระดับ III ความเสี่ยง 4 N. II A.

ที่เกี่ยวข้อง

IHD: โรคหลอดเลือดหัวใจตีบ 2 f. ถึง.

เหตุผลในการวินิจฉัย (หลัก)

ความดันโลหิตสูง:

ซินโดรม Cardiomegaly: กระเป๋าหน้าท้องยั่วยวนซ้าย

ขึ้นอยู่กับประวัติทางการแพทย์:

ตั้งแต่ปี 2008 เขาสังเกตเห็นความดันโลหิตเพิ่มขึ้น (ก่อนหน้านี้ความดันโลหิตอยู่ที่ 130\80 มม.ปรอท) โดยมีอาการปวดหัวซึ่งส่วนใหญ่เกิดจากความเครียดทางอารมณ์ และมีลักษณะหนักที่ด้านหลังศีรษะและขมับ ความดันสูงสุดที่ผู้ป่วยระบุคือ 180/90 mmHg

ขึ้นอยู่กับปัจจัยเสี่ยง:

อายุ

การไม่ออกกำลังกาย

ความเครียดทางจิตอารมณ์

ด่านที่สาม:

หัวใจ: โรคหลอดเลือดหัวใจตีบ, หัวใจล้มเหลว, กระเป๋าหน้าท้องยั่วยวนซ้าย, cor aortae

สมอง: ความล้มเหลวเฉียบพลัน การไหลเวียนในสมอง(10.2003)

ระดับที่สาม:

ประวัติของโรคหลอดเลือดหัวใจตีบ, หัวใจล้มเหลว

การปรากฏตัวของโรคพื้นหลัง: ความดันโลหิตสูง, โรคหลอดเลือดหัวใจ: คลาสการทำงานของโรคหลอดเลือดหัวใจตีบ pectoris III - กลุ่มอาการผิดปกติ การไหลเวียนของอุปกรณ์ต่อพ่วง: ความอ่อนแอทั่วไป, อ่อนเพลีย, เวียนศีรษะ; หายใจถี่และหายใจลำบากขณะพักและเมื่อเดินมากกว่า 100 ม. การปรากฏตัวของ acrocyanosis ปานกลาง อาการบวมที่ขา - ซินโดรม cardiomegaly: ตามการกระทบของหัวใจมีการเปลี่ยนแปลงของเส้นขอบของความหมองคล้ำของหัวใจสัมพันธ์ไปทางซ้าย - ยั่วยวนกระเป๋าหน้าท้องซ้าย;

โรคหลอดเลือดหัวใจตีบ: (ระยะสั้น (5-7 นาที) ปวด paroxysmal (วันละครั้ง) หลังกระดูกสันอก เกิดขึ้นกับการออกกำลังกายเล็กน้อย เดินเป็นระยะทางประมาณ 100 เมตร ปีนขึ้นไปชั้น 2 อาการปวดบรรเทาลงโดยรับประทานไนโตรกลีเซอรีน ใต้ลิ้น;

คลาสฟังก์ชัน II:

เพื่อชี้แจงการวินิจฉัยให้ดำเนินการศึกษาทางห้องปฏิบัติการและเครื่องมือเพิ่มเติม

8. แผนการตรวจทางห้องปฏิบัติการของผู้ป่วย

การตรวจเลือดทั่วไป (เมื่อเวลาผ่านไป); การวิเคราะห์ทางชีวเคมี การศึกษาการเผาผลาญไขมัน คลื่นไฟฟ้าหัวใจ

การวิจัยในห้องปฏิบัติการ:

1. การวิเคราะห์ทั่วไปเลือด.

ตัวบ่งชี้	ผลการวิจัย	การตีความ
		ในผู้ป่วย
เซลล์เม็ดเลือดแดง
เฮโมโกลบิน
สี. ตัวบ่งชี้
เกล็ดเลือด
เม็ดเลือดขาว			น้อยกว่าปกติ
แทง
แบ่งส่วน			น้อยกว่าปกติ
เซลล์เม็ดเลือดขาว			มากกว่าปกติ
โมโนไซต์			มากกว่าปกติ
			เพิ่มขึ้น

2. การวิเคราะห์ทางชีวเคมีเลือด.

การศึกษาการเผาผลาญไขมัน

คอเลสเตอรอลรวม - 5.5

แอล คอเลสเตอรอล (HDL) - 1.48

ขคอเลสเตอรอล (LDL) - 3.4

พรีบีคอเลสเตอรอล (VLDL) - 0.61

ไตรกลีเซอไรด์ - 1.35

ดัชนีไขมันในเลือด - 2.7

4. คลื่นไฟฟ้าหัวใจ.

ความผิดปกติของการนำกระเป๋าหน้าท้อง

X. การวินิจฉัยทางคลินิกและเหตุผล

พื้นฐาน: ความดันโลหิตสูงด่าน III ระดับ III ความเสี่ยง 4 ความล้มเหลวของการไหลเวียนโลหิต II A.

เหตุผลในการวินิจฉัย (หลัก):

ความดันโลหิตสูง:

กลุ่มอาการความดันโลหิตสูงในหลอดเลือด: ความดันโลหิตเพิ่มขึ้น (สูงถึง 180/90 mmHg, ความดันโลหิตทำงาน 130/80 mmHg), ปวดศีรษะ (แปลเป็นภาษาท้องถิ่นในบริเวณท้ายทอยและขมับ), เวียนศีรษะ, เสียงในศีรษะ;

กลุ่มอาการ Cardiomegaly: ตาม ECG, การรบกวนการนำกระเป๋าหน้าท้อง

กลุ่มอาการของความผิดปกติทางระบบประสาททั่วไป - ปวดศีรษะ (ในบริเวณขมับ, ความหนักเบาในบริเวณท้ายทอย)

ขึ้นอยู่กับประวัติทางการแพทย์:

ตั้งแต่ปี 2000 เขาสังเกตเห็นความดันโลหิตเพิ่มขึ้น โดยมีอาการปวดหัวซึ่งส่วนใหญ่เกิดจากความเครียดทางอารมณ์ และมีอาการหนักที่ด้านหลังศีรษะและขมับ ความดันสูงสุดที่ผู้ป่วยระบุคือ 180/90 mmHg

ด่านที่สาม:

มีสัญญาณที่ซับซ้อนของความเสียหายของอวัยวะเป้าหมาย:

หัวใจ: โรคหลอดเลือดหัวใจตีบ, หัวใจล้มเหลว

สมอง: อุบัติเหตุหลอดเลือดสมอง

ระดับที่สอง:

กลุ่มอาการความดันโลหิตสูงในหลอดเลือดแดง: ความดันโลหิตสูง (สูงสุด 180/90 mmHg, ทำงาน 130/80 mmHg)

ประวัติของโรคหลอดเลือดหัวใจตีบ โรคหลอดเลือดสมอง หัวใจล้มเหลว

ความล้มเหลวของระบบไหลเวียนโลหิตระยะ II A:

การปรากฏตัวของโรคพื้นหลัง: ความดันโลหิตสูง, โรคหลอดเลือดหัวใจ: คลาสการทำงานของโรคหลอดเลือดหัวใจตีบ pectoris III

กลุ่มอาการผิดปกติของการไหลเวียนโลหิต: ความอ่อนแอทั่วไป, ความเมื่อยล้า, เวียนศีรษะ; หายใจถี่และหายใจลำบากขณะพักและเมื่อเดินมากกว่า 100 ม. การปรากฏตัวของ acrocyanosis ปานกลาง อาการบวมที่ขา การตรวจคนไข้เผยให้เห็นรอยชื้นในปอด เช่นเดียวกับการหายใจที่อ่อนแอในส่วนล่างของปอด

ซินโดรม Cardiomegaly: ตามการกระทบของหัวใจตาม ECG และ EchoCG มีการเปลี่ยนแปลงของเส้นขอบของความหมองคล้ำของหัวใจสัมพันธ์ไปทางซ้าย - ยั่วยวนกระเป๋าหน้าท้องซ้าย;

เหตุผลในการวินิจฉัย (ร่วมด้วย)

I.B.S.: โรคหลอดเลือดหัวใจตีบคงที่:

โรคหลอดเลือดหัวใจตีบ: (ระยะสั้น (5-7 นาที) ปวด paroxysmal (วันละครั้ง) หลังกระดูกสันอก เกิดขึ้นกับการออกกำลังกายเล็กน้อย เดินเป็นระยะทางประมาณ 200 เมตร ปีนขึ้นไปชั้น 2 บรรเทาอาการปวดโดยรับประทานไนโตรกลีเซอรีน ใต้ลิ้น;

โรคหลอดเลือดหัวใจตีบคงที่เนื่องจาก:

จำนวนการโจมตีไม่เพิ่มขึ้น

ระยะเวลาของการโจมตีด้วยความเจ็บปวดไม่เกิน 10 นาที

คลาสฟังก์ชัน II:

ข้อ จำกัด ที่รุนแรงของการออกกำลังกาย

การโจมตีเกิดขึ้นเมื่อเดินบนพื้นราบเป็นระยะทางประมาณ 200 เมตร เมื่อปีนขึ้นไป 2 ชั้น

จิน แผนการรักษาและเหตุผล

เตียงนอน

อาหารที่ถูกจำกัด เกลือแกงมากถึง 6-8 กรัม (เพิ่ม 3-4 กรัมในจานและให้ผู้ป่วย 3-4 กรัม) รวมถึงของเหลวฟรีสูงสุด 1.2 ลิตร (รวมถึงซุปเยลลี่ ฯลฯ ) สารที่กระตุ้นระบบประสาทส่วนกลางและ ระบบหัวใจและหลอดเลือด: เครื่องดื่มแอลกอฮอล์, ชาเข้มข้น และ กาแฟธรรมชาติ, โกโก้, ช็อคโกแลต, เนื้อเข้มข้น, น้ำซุปปลาและเห็ด, อาหารรสเผ็ด, อาหารรมควัน, อาหารที่อุดมไปด้วยคอเลสเตอรอล แนะนำเป็นหลัก อาหารที่เป็นด่างและอาหาร (นมและผลิตภัณฑ์จากนม ผลไม้ ผัก และน้ำผลไม้) รวมทั้งอุดมไปด้วยสาร lipotropic (ปลาคอด คอทเทจชีส ข้าวโอ๊ตฯลฯ)

การรักษาด้วยยา:

การบำบัดทางพยาธิวิทยา:

การบำบัดด้วยการต่อต้านหลอดเลือด:

แท็บ Nitrosorbidi 0.01 กรัม 1 เม็ด 3 ครั้งต่อวัน

การบำบัดด้วยเกล็ดเลือด

แท็บ แอสไพรินี 0.5 กรัม 1/2 แท็บ ในมื้อเที่ยง (หลังรับประทานอาหาร)

การบำบัดลดความดันโลหิต:

แท็บ อีนาลาปรีลี 0.02 กรัม 1/4 - 1/2 แท็บ วันละ 2 ครั้ง โดยมีความดันโลหิตเพิ่มขึ้น

การบำบัดตามอาการ:

การบำบัดด้วยการบูรณะทั่วไป (ปรับปรุงการเผาผลาญของกล้ามเนื้อหัวใจ):

โซล. Riboxini 2% - 10.0 มล. ทางหลอดเลือดดำ (10 วัน)

กายภาพบำบัดและการออกกำลังกายบำบัด:

การออกกำลังกายบำบัดในวอร์ด

4. ทรีทเมนท์สปา

สิบสอง. ไดอารี่

การร้องเรียนเกี่ยวกับความอ่อนแอทั่วไป, เสียงดังในศีรษะ, เวียนศีรษะ ความอยากอาหารเป็นสิ่งที่ดี สภาพทั่วไปอยู่ในเกณฑ์น่าพอใจ ในปอดมีตุ่มหายใจไม่มีเสียงฮืด ๆ NPV - 18 ครั้ง/นาที เสียงหัวใจเป็นจังหวะและอู้อี้ อัตราการเต้นของหัวใจ - 80/นาที ความดันโลหิต - 135/85 mmHg หน้าท้องจะนุ่มและไม่เจ็บปวดเมื่อคลำ เก้าอี้ได้รับการตกแต่ง การปัสสาวะเป็นเรื่องปกติ อาการบวมเล็กน้อยที่ขา (ส่วนล่างที่สามของขา)

อุณหภูมิร่างกาย - 37.00C.

การร้องเรียนเกี่ยวกับความอ่อนแอโดยทั่วไป เสียงในศีรษะ และอาการวิงเวียนศีรษะยังคงมีอยู่ ความอยากอาหารเป็นสิ่งที่ดี สภาพทั่วไปอยู่ในเกณฑ์น่าพอใจ ในปอดมีตุ่มหายใจไม่มีเสียงฮืด ๆ NPV - 17 ครั้ง/นาที เสียงหัวใจเป็นจังหวะและอู้อี้ อัตราการเต้นของหัวใจ - 76/นาที ความดันโลหิต - 130/80 mmHg หน้าท้องจะนุ่มและไม่เจ็บปวดเมื่อคลำ เก้าอี้ได้รับการตกแต่ง ไม่มีอาการบวม การปัสสาวะเป็นเรื่องปกติ

อุณหภูมิร่างกาย - 36.70C.

สภาพทั่วไปอยู่ในเกณฑ์น่าพอใจ การร้องเรียนเกี่ยวกับความอ่อนแอทั่วไป, เสียงดังในศีรษะ, เวียนศีรษะ ความอยากอาหารเป็นสิ่งที่ดี ในปอดมีตุ่มหายใจไม่มีเสียงฮืด ๆ NPV - 19 ครั้ง/นาที เสียงหัวใจเป็นจังหวะและอู้อี้ อัตราการเต้นของหัวใจ - 79/นาที ความดันโลหิต - 120/80 mmHg หน้าท้องจะนุ่มและไม่เจ็บปวดเมื่อคลำ เก้าอี้ได้รับการตกแต่ง ไม่มีอาการบวม การปัสสาวะเป็นเรื่องปกติ

อุณหภูมิร่างกาย - 36.60C.

Galina Alekseevna อายุ 74 ปี 05/06/2556 เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลใน แผนกบำบัด GB 46 ตามแผนที่วางไว้

การร้องเรียนที่นำเสนอเมื่อเข้ารับการรักษา: การกดทับความเจ็บปวดหลังกระดูกสันอกเกิดขึ้นจากการออกกำลังกายเล็กน้อยเดินเป็นระยะทางประมาณ 200 ม. หายใจถี่และหายใจลำบากเมื่อเดินระยะทางประมาณ 200 ม. ความดันโลหิตเพิ่มขึ้น (ปวดศีรษะ, เสียงในศีรษะ, เวียนศีรษะ); ความอ่อนแอทั่วไปความเมื่อยล้า อาการบวมที่ขา แขนขาอ่อนแรง

รำลึกโดยย่อ: เป็นครั้งแรกที่มีอาการปวดหลังกดทับในระหว่างออกกำลังกายเมื่อประมาณ 5 ปีที่แล้ว (พ.ศ. 2543) ในช่วงหลายปีที่ผ่านมาโรคดำเนินไปสูงสุด 180/90 mmHg ตัวเลขปกติคือ 130/80 mmHg เมื่อความดันโลหิตสูงขึ้นเป็นระยะ ๆ เธอจะใช้ erythritol ร่วมกับ Mexidol

สถานะวัตถุประสงค์: ภาวะทั่วไปที่มีความรุนแรงปานกลาง ในปอดการหายใจจะอ่อนแอลง ตุ่มในส่วนล่างมีราลละเอียดที่ชื้นเพียงอันเดียว RR - 18. ความดันโลหิต - 180/90 มม.ปรอท. เสียงหัวใจไม่ชัด จังหวะถูกต้อง เน้นเสียงที่สองที่เอออร์ตา อัตราการเต้นของหัวใจ 80/นาที ขอบเขตของความหมองคล้ำของหัวใจจะเลื่อนไปทางซ้ายเล็กน้อย หน้าท้องจะนุ่ม ไม่เจ็บ มีอุจจาระเกิดขึ้น มีอาการบวมเล็กน้อยที่ขา โรคอะโครไซยาโนซิสปานกลาง ตับอยู่ที่ขอบกระดูกซี่โครง ปัสสาวะได้ปกติ ไม่เจ็บ

จากข้อร้องเรียนของผู้ป่วย ประวัติโรคปัจจุบัน ข้อมูลการตรวจตามวัตถุประสงค์ การตรวจทางห้องปฏิบัติการและเครื่องมือ มีการวินิจฉัยดังนี้

หลัก: ความดันโลหิตสูงระยะที่ 3, ระยะที่ 3, ความเสี่ยง 4. H. II A.

ที่เกี่ยวข้อง: IHD: angina pectoris 2 f. ถึง.

ข้อมูลการวิจัยในห้องปฏิบัติการและเครื่องมือ:

CBC: เม็ดเลือดขาว, นิวโทรฟิเลีย, เม็ดเลือดขาว, monocytosis, ESR เพิ่มขึ้นเล็กน้อย

ECG: การรบกวนการนำกระเป๋าหน้าท้อง

ตามการวินิจฉัย มีการกำหนดไว้ดังนี้:

ยา (ไนโตรซอร์ไบด์, อีนาลาพริล, แอสไพริน, ไรโบซิน IV)

ไม่ใช้ยา (อาหาร กายภาพบำบัด - การออกกำลังกายบำบัด)

ผลลัพธ์ของการรักษา:

การปรับปรุง : ไม่มีอาการปวดบริเวณหัวใจ, ความดันโลหิต 130/80 mmHg.

แนะนำ: ดำเนินการต่อ การบำบัดด้วยยาไนโตรซอร์ไบด์ในปริมาณเดียวกัน อนุรักษ์อย่างเคร่งครัด โหมดพิเศษรับประทานอาหารตาม; หลีกเลี่ยง สถานการณ์ที่ตึงเครียดและ การออกกำลังกาย- หากอาการแย่ลงให้โทรเรียกรถพยาบาลทันที

มื้ออาหารให้ครบถ้วนและหลากหลายสี่ครั้งต่อวัน: โดยเพิ่มปริมาณโปรตีนจากสัตว์และวิตามินในอาหาร เดินไปเรื่อยๆ อากาศบริสุทธิ์,สปาทรีทเมนท์

Enalapril 20 มก. 1/4 -1/2 เม็ด วันละ 2 ครั้ง

Nitrosorbide 10 มก. 1 แท็บ 3 ครั้งต่อวัน

แอสไพริน 0.5 กรัม – แบบแท็บ หลังอาหารกลางวัน

โพสต์บน Allbest.ru

...

เอกสารที่คล้ายกัน

การร้องเรียนของผู้ป่วยในวันที่ได้รับการดูแล ประวัติพัฒนาการของโรคในปัจจุบัน ประวัติการทำงานและพันธุกรรม การวินิจฉัยเบื้องต้น: แผลในกระเพาะอาหารลำไส้เล็กส่วนต้นพร้อมการแปลในหลอดไฟ แผนการตรวจผู้ป่วยและการรักษา

ประวัติทางการแพทย์ เพิ่มเมื่อ 22/03/2552

เหตุผลในการวินิจฉัยเบื้องต้น “ถุงน้ำดีอักเสบเรื้อรัง” ตามข้อร้องเรียนของผู้ป่วย ประวัติครอบครัว- การตรวจอวัยวะและระบบต่างๆ (การคลำ การกระทบ การตรวจคนไข้) หัวใจ ปอด หลอดเลือด ตับ แผนและวิธีการตรวจและรักษา

ประวัติทางการแพทย์ เพิ่มเมื่อ 04/09/2010

ข้อมูลทั่วไปเกี่ยวกับผู้ป่วย ศึกษาเรื่องร้องเรียนเมื่อเข้ารับการรักษา ประวัติชีวิต และการเจ็บป่วย คำอธิบายผลการตรวจอวัยวะและระบบต่างๆ คุณสมบัติการวินิจฉัย ไส้ติ่งอักเสบเฉียบพลันการดำเนินการ จัดทำแผนการรักษาหลังการผ่าตัด

ประวัติทางการแพทย์ เพิ่มเมื่อ 25/10/2558

การร้องเรียนของผู้ป่วยเมื่อเข้ารับการรักษา ความทรงจำเกี่ยวกับชีวิตและความเจ็บป่วยของเขา ข้อมูลจากการศึกษาสภาพทั่วไปของผู้ป่วยอย่างมีวัตถุประสงค์ ข้อมูลจากวิธีตรวจทางห้องปฏิบัติการและเครื่องมือ การวินิจฉัยทางคลินิกขั้นสุดท้าย: หัวใจวายเฉียบพลันกล้ามเนื้อหัวใจตาย

ประวัติทางการแพทย์ เพิ่มเมื่อ 10/04/2013

ข้อมูลทั่วไปเกี่ยวกับผู้ป่วย ประวัติชีวิต การร้องเรียนข้อมูลการตรวจระบบร่างกาย ทำการวินิจฉัยทางคลินิก" ตับอ่อนอักเสบเฉียบพลันแอลกอฮอล์" เหตุผล แผนการรักษาแบบอนุรักษ์นิยมและ การบำบัดด้วยการแช่, ไดอารี่ของผู้ป่วย

ประวัติทางการแพทย์ เพิ่มเมื่อ 03/09/2016

ลักษณะของการกำกับดูแล ข้อร้องเรียนหลักของผู้ป่วยในวันที่ได้รับการดูแลและการวินิจฉัยของเขา วิเคราะห์สภาพของผิวหนัง กล้ามเนื้อ หลอดเลือดหัวใจ ต่อมไร้ท่อ ทางเดินปัสสาวะ ระบบประสาท- ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการและการตรวจเลือด การคาดการณ์การฟื้นตัว

บทคัดย่อเพิ่มเมื่อ 25/03/2555

ข้อร้องเรียนของผู้ป่วย ณ เวลาที่เข้ารับการรักษาและในเวลาที่ได้รับการดูแล กลไกการบาดเจ็บ สภาพทั่วไปของผู้ป่วย การวินิจฉัยเบื้องต้น ผลการตรวจวิธีเพิ่มเติม การวินิจฉัยแยกโรคและแผนการรักษากระดูกแคลเซียมหัก

ประวัติทางการแพทย์ เพิ่มเมื่อ 28/05/2555

การวิเคราะห์ กรณีทางคลินิก- ข้อร้องเรียนหลักของผู้ป่วยเมื่อเข้ารับการรักษา ข้อมูลการตรวจสอบวัตถุประสงค์ แผ่นวัดอุณหภูมิ การวินิจฉัยทางคลินิก: โรคแท้งติดต่อเรื้อรัง ระยะการชดเชย ใบสั่งยาของการรักษาที่นำไปสู่การปรับปรุงสภาพของผู้ป่วย

การนำเสนอ เพิ่มเมื่อ 12/11/2015

ข้อมูลหนังสือเดินทางของผู้ป่วยและการร้องเรียนเมื่อเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล สรุปตามข้อร้องเรียนและข้อมูลการตรวจสอบ แผนการวินิจฉัยและการตรวจเบื้องต้น การวินิจฉัยขั้นสุดท้าย: กล้ามเนื้อหัวใจตาย ความดันโลหิตสูงในหลอดเลือด- จัดทำแผนการรักษา

ประวัติทางการแพทย์ เพิ่มเมื่อ 11/19/2014

การร้องเรียนของผู้ป่วยเมื่อเข้ารับการรักษา ประวัติการรักษาพยาบาล ข้อมูลเกี่ยวกับชีวิตของผู้ป่วยและการติดเชื้อครั้งก่อน การตรวจสอบทั่วไป, การกระทบกระเทือนของปอด, ผลการทดสอบในห้องปฏิบัติการ, ภาพเอ็กซ์เรย์ธรรมดา เหตุผลในการวินิจฉัยทางคลินิกของโรคจมูกอักเสบ