หลักการบำบัดด้วยการแช่ในเด็ก การบำบัดด้วยการแช่ - ข้อบ่งชี้และหลักการ แนวทางแก้ไขในการบริหาร ภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้น

สถาบันการศึกษาของรัฐด้านการศึกษาวิชาชีพระดับสูง "มหาวิทยาลัยการแพทย์แห่งรัฐอัลไต" ของ Roszdrav

ภาควิชาศัลยศาสตร์เด็ก วิสัญญีวิทยา และกายภาพบำบัด

ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ สพท. และคณาจารย์

KGUZ "โรงพยาบาลเด็กคลินิกภูมิภาคอัลไต"

Zavyalov A.E., Meshkov M.V., Ilinskaya L.M., Kurdeko I.V., Miller Yu.V.

หลักการ การบำบัดด้วยการแช่ในเด็ก

บาร์นาอูล – 2010

จัดพิมพ์โดยการตัดสินใจของสภาระเบียบวิธีการประสานงานกลาง (หมายเลขพิธีสาร ลงวันที่)

ภาควิชาศัลยศาสตร์เด็ก วิสัญญีวิทยา การช่วยชีวิต

และ การดูแลอย่างเข้มข้น

ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ สพท. และคณาจารย์

โรงพยาบาลเด็กคลินิกภูมิภาค KGUZ อัลไต

Zavyalov Alexey Egorovich, MD, PhD, ศาสตราจารย์ภาควิชาศัลยศาสตร์เด็ก, วิสัญญีวิทยา, การช่วยชีวิตและการดูแลผู้ป่วยหนัก, แพทย์ในประเภทสูงสุด; Ilinskaya Larisa Mikhailovna ผู้สมัครสาขาวิทยาศาสตร์การแพทย์, รองศาสตราจารย์ภาควิชากุมารเวชศาสตร์, คณะการฝึกอบรมและการสอนขั้นสูง, แพทย์ประเภทสูงสุด; Meshkov Mikhail Vasilievich ผู้สมัครสาขาวิทยาศาสตร์การแพทย์หัวหน้าภาควิชาวิสัญญีวิทยาและการช่วยชีวิตของ AKKDB แพทย์ผู้มีเกียรติแห่งรัสเซียแพทย์ประเภทสูงสุด Kurdeko Irina Valerievna ผู้สมัครสาขาวิทยาศาสตร์การแพทย์ผู้ช่วยภาควิชากุมารเวชศาสตร์คณะการฝึกอบรมขั้นสูงและเจ้าหน้าที่การสอน; Yulia Vladimirovna Miller หัวหน้าแผนกกุมารเวชศาสตร์สำหรับทารกคลอดก่อนกำหนดแพทย์ประเภทสูงสุด

แก้ไขโดย:

วิทยาศาสตรบัณฑิต, ศาสตราจารย์, แพทย์ผู้มีเกียรติแห่งสหพันธรัฐรัสเซีย A.V

หลักการบำบัดด้วยการแช่ในเด็ก ตำราเรียน / Zavyalov A.E. , Meshkov M.V. , Ilinskaya L.M. , Kurdeko I.V. , Miller Yu.V. – Barnaul: สำนักพิมพ์มหาวิทยาลัยการแพทย์แห่งรัฐอัลไต, 2010. – หน้า.

คู่มือการศึกษาสะท้อนให้เห็นถึงหลักการพื้นฐานของการบำบัดด้วยการแช่ในทารกแรกเกิดและเด็กโตที่นำเสนอ ยาแผนปัจจุบันการบำบัดด้วยของเหลวซึ่งใช้ในกุมารเวชศาสตร์และทารกแรกเกิดความเป็นไปได้ของการสนับสนุน inotropic

คู่มือการศึกษามีไว้สำหรับนักเรียนรุ่นพี่ มหาวิทยาลัยการแพทย์, นักศึกษาฝึกงาน, แพทย์ประจำบ้าน, นักทารกแรกเกิด, กุมารแพทย์ และผู้ช่วยชีวิต

ความหมายของการบำบัดด้วยการแช่

การบำบัดด้วยการแช่ (ไอที)– วิธีการรักษาที่ช่วยให้สามารถฉีดสารต่างๆเข้าสู่ร่างกายได้ทางหลอดเลือดดำและ ยาและมุ่งเป้าไปที่การรักษาหน้าที่พื้นฐานและกระบวนการทางชีวเคมีในร่างกาย

วัตถุประสงค์ของการบำบัดด้วยการแช่:

1. การรักษาสถานะ volemic (ปริมาณเลือดหมุนเวียน - BCC)

2. รักษาองค์ประกอบของเกลือ (สมดุลไอออน)

3. การควบคุมสถานะกรดเบส (ABS)

4. การล้างพิษ;

5. การสร้างภูมิคุ้มกันแบบพาสซีฟ

6. ให้พลาสติกและสารพลังงานแก่ร่างกาย

7. การบริหารหลอดเลือดยา.

แผนการบำบัดด้วยการแช่:

1. นามสกุล, ชื่อจริง, นามสกุล

2. วันเดือนปีเกิด

3. น้ำหนักตัวก่อนเจ็บป่วย

4. น้ำหนักตัวก่อนไอที

5. การกระจายปริมาตรที่คำนวณของของเหลวที่ผสมเข้าไปอย่างแม่นยำ (มล./นาที)

6. รายการวิธีแก้ปัญหาที่ใช้และเวลาในการบริหาร

7. ชั่งน้ำหนักผู้ป่วยอย่างน้อยวันละครั้งและทันทีหลังจากสิ้นสุดการให้ยา

8. อัตราการหายใจ (ทุกชั่วโมง) (RR)

9. อัตราการเต้นของหัวใจ (รายชั่วโมง) (HR)

10. ความดันเลือดแดง(ทุกชั่วโมง) (BP)

11. อุณหภูมิร่างกาย (ทุกชั่วโมง)

12. ขับปัสสาวะ (ควรเป็นรายชั่วโมง)

13. ตัวชี้วัดทางห้องปฏิบัติการ ( การวิเคราะห์ทางคลินิกเลือด, ไอโอโนแกรม, โคอากูโลแกรม - ตามข้อบ่งชี้)

14. ความดันเลือดดำส่วนกลาง (CVP)

15. นัดหมายการรักษาโดยระบุเวลา

ตารางที่ 1

ความต้องการของเหลวและการขับปัสสาวะขึ้นอยู่กับอายุ

ปริมาตรของของเหลวใน 1 ชั่วโมงคำนวณโดยสูตร:

ปริมาตรของของเหลวใน 1 ชั่วโมง = ปริมาณไอทีทั้งหมด / จำนวนชั่วโมงของไอที

ตารางที่ 2 แสดงอัตราการให้สารละลายแช่ขึ้นอยู่กับอายุของเด็ก

ตารางที่ 2

อัตราการบริหารสารละลายแช่ขึ้นอยู่กับอายุ (Yu.F. Isakov et al.)

การบำบัดด้วยการแช่น้ำสำหรับความผิดปกติของสมดุลน้ำและอิเล็กโทรไลต์

การรบกวนสมดุลของน้ำและอิเล็กโทรไลต์ทำให้เกิดอาการเจ็บปวดอย่างรุนแรง ซึ่งมาพร้อมกับการเพิ่มขึ้นหรือลดลงของความสมดุลของของเหลว ซึ่งเรียกทางคลินิกว่าภาวะขาดน้ำหรือภาวะขาดน้ำมากเกินไป

ภาวะขาดน้ำ

ภาวะขาดน้ำแบบเฉียบพลัน (หรือภาวะขาดน้ำ) เป็นผลมาจากการสูญเสียของเหลว โดยเฉพาะในช่วงเฉียบพลัน การติดเชื้อในลำไส้มีอาการท้องร่วงและอาเจียนมากร่วมด้วย ภาพทางคลินิกโดยทั่วไป: เยื่อเมือกแห้ง, ความขุ่นของผิวหนังลดลง, ลูกตาจม, กระหม่อมขนาดใหญ่, การขาดน้ำหนักตัวเพิ่มขึ้น สัญญาณของความผิดปกติของระบบไหลเวียนโลหิตจะรุนแรงขึ้นเมื่อภาวะขาดน้ำเพิ่มขึ้น จาก สัญญาณห้องปฏิบัติการให้ความสนใจ เพิ่มขึ้นอย่างมากความหนาแน่นสัมพัทธ์ของพลาสมาในเลือด ฮีมาโตคริต รวมถึงการเปลี่ยนแปลงของอิเล็กโทรไลต์ในเลือด (Na + และ K +) ลำดับการดำเนินการในกรณีที่เกิดภาวะขาดน้ำ:

ฉัน -กำหนดระดับของการขาดน้ำ

ครั้งที่สอง -คืนค่า BCC หากผู้ป่วยอยู่ในภาวะช็อก

สาม -กำหนดประเภทของการขาดน้ำ

สี่ -ดำเนินการคืนน้ำตามประเภทของการขาดน้ำ

วี-รักษาสาเหตุที่แท้จริงและป้องกันการสูญเสียของเหลวเพิ่มเติม

ด่านที่ 1การวินิจฉัยระดับการขาดน้ำมีอยู่ในตารางที่ 3

ตารางที่ 3

ระดับของการขาดน้ำ

สัญญาณ	น้ำหนักเบา	เฉลี่ย	หนัก
ลดน้ำหนัก (%)
การขาดของเหลว (มล./กก.)
สัญญาณชีพ:
ชีพจร	บรรทัดฐาน	รวดเร็ว	บ่อยมากเหมือนด้าย
นรก	บรรทัดฐาน	ปกติถึงต่ำ	ช็อก
ลมหายใจ	บรรทัดฐาน	ลึก	ลึกและบ่อยครั้ง
เด็กอายุต่ำกว่า 1 ปี		กระหายน้ำ กระวนกระวายใจ วิตกกังวล หรือง่วงซึม	อาการง่วงนอนจนถึงขั้นโคม่า ความเกียจคร้าน เหงื่อออก
เด็กอายุมากกว่า 1 ปี	กระหาย กระสับกระส่าย วิตกกังวล	กระหายน้ำ กระวนกระวายใจ วิตกกังวล และความดันเลือดต่ำในการทรงตัว	มักจะโคม่าตัวเขียว
หนัง:
สี	ซีด	สีเทา	ด่าง
สแน็ปเย็น	ลงมาจากกลางแขน/น่อง	ตั้งแต่กลางไหล่/สะโพก	ทั้งแขนขา
เติมเส้นเลือดฝอย (วินาที)	3-4	4-5	>5
turgor ผิว	บรรทัดฐาน	ที่ลดลง	ลดลงอย่างเห็นได้ชัด
กระหม่อมด้านหน้า	บรรทัดฐาน	จม	จมลงอย่างมีนัยสำคัญ
ลูกตา	บรรทัดฐาน	จม	จมลงอย่างมีนัยสำคัญ
น้ำตา	มี	+/-	ไม่มี
เมือก	เปียก	แห้ง	แห้งมาก ๆ
ในทีวี รักแร้	มี	เลขที่	เลขที่
ปัสสาวะ:
ขับปัสสาวะ (มล./กก./ชม.)	< 2	< 1	< 0,5
แรงดึงดูดเฉพาะ	1,020	1,020-1,030	> 1,030
ความเป็นกรด	-	+/-	+
ยูเรียไนโตรเจนในเลือดสูง	-	+	++

ด่านที่สองการกำจัดภาวะช็อกจากภาวะขาดน้ำ:

1) คุณสามารถใช้วิธีแก้ปัญหาสมัยใหม่ได้ - Voluven 130/0.4 9:1 (25 มล./กก./วัน สำหรับเด็กอายุ 0 ถึง 10 ปี และ 33 มล./กก./วัน สำหรับเด็กอายุมากกว่า 10 ปี) หรือสารละลายอัลบูมิน 5% ทางหลอดเลือดดำ ในอัตรา 10 มล./กก. ทันที

2) หากไม่มีผลกระทบใดๆ ให้ทำซ้ำขั้นตอนที่ 1)

3) โดยไม่คำนึงถึงประเภทของการขาดน้ำ ให้เริ่มให้สารละลายคริสตัลลอยด์ (0.9% NaCl, โยโนสเตอริล ฯลฯ) ในอัตรา 20-30 มล./กก. เป็นเวลา 1 ชั่วโมงหรือเร็วกว่านั้น

4) เมื่อสัญญาณชีพคงที่ ให้ฉีดของเหลวต่อไปในขนาด 10 มล./กก./ชั่วโมง จนกว่าปัสสาวะจะเป็นปกติ

ด่านที่สามโดยคำนึงถึงผลการวิเคราะห์ระดับอิเล็กโทรไลต์ในซีรั่มในเลือดและอาการอื่น ๆ ให้วินิจฉัยประเภทของการขาดน้ำซึ่งจะเป็นพื้นฐานสำหรับการคืนน้ำตามประเภทนี้ ได้แก่ ไปสู่การรักษาขั้นต่อไป ค่าปกติ พารามิเตอร์ทางห้องปฏิบัติการภาวะขาดน้ำยังไม่ถูกตัดออก สิ่งนี้จะต้องนำมาพิจารณาเมื่อประเมินผลลัพธ์

ภาวะขาดน้ำอาจเป็นไอโซโทนิก (ไอโซโมลาร์, ไอโซนาเทรมิก), ไฮโปโทนิก (ไฮโปออสโมลาร์, ไฮโปนาเทรมิก) หรือไฮเปอร์โทนิก (ไฮเปอร์ออสโมลาร์, ไฮเปอร์แนเทรมิก) ด้วยภาวะขาดน้ำแบบไอโซโทนิก (เกิดขึ้นใน 70-80% ของกรณี) ร่างกายจะสูญเสียน้ำและอิเล็กโทรไลต์เท่ากัน (ไอโซโทนิก สารละลายอิเล็กโทรไลต์– สารละลายน้ำตาลกลูโคส 10%, สารละลาย NaCl 0.9%) ด้วยภาวะขาดน้ำแบบไฮโปโทนิก (เกิดขึ้นใน 15-20% ของกรณี) อิเล็กโทรไลต์จะสูญเสียไปในระดับที่มากขึ้น (ไอโซโทนิกหรือ สารละลายไฮเปอร์โทนิก NaCl จากนั้นขนานกับสารละลายน้ำตาลกลูโคส 20%) และสำหรับไฮเปอร์โทนิก (เกิดขึ้นใน 5-10% ของกรณี) - น้ำ (สารละลายด้วย เนื้อหาต่ำอิเล็กโทรไลต์ - สารละลายกลูโคส 5%) การวินิจฉัยประเภทของการให้น้ำขึ้นอยู่กับประวัติ ข้อมูลทางกายภาพและห้องปฏิบัติการแสดงไว้ในตารางที่ 4

ตารางที่ 4

ตารางที่ 5

ตารางที่ 6

ตารางที่ 7

ตารางที่ 8

ตารางที่ 9

6. กำหนดเส้นทางของการให้ยา: เข้าสู่หลอดเลือดดำส่วนปลาย, เข้าสู่หลอดเลือดดำหลัก, รวมถึงวิธีการอื่น ๆ ซึ่งรวมถึงการฉีดเข้ากล้าม, ใต้ผิวหนังและทางลำไส้ หลอดเลือดดำส่วนปลายใช้สำหรับการฉีดยาในระยะเวลาสั้น ๆ (ไม่เกิน 24 ชั่วโมงในหลอดเลือดดำเดียว) และในปริมาณน้อย (RNG และ RDG) โดยใช้สารละลายไอโซโทนิก เนื่องจาก มิฉะนั้น thrombophlebitis จะพัฒนาภายใน 6 ชั่วโมงข้างหน้า และบางครั้งก็อาจเร็วกว่านั้น เรือหลัก(หลอดเลือดดำ subclavian, คอภายใน) มีไว้สำหรับการแช่ในปริมาณมากในระยะยาว

7. กำหนดเทคนิคการแช่ ควรพิจารณาด้านไอทีให้เหมาะสมที่สุดในช่วงเวลาสั้นๆ ตลอดทั้งวัน โดยมีการตรวจสอบความเพียงพอแบบไดนามิก ตัวอย่างเช่น ปริมาตรที่คำนวณได้ทั้งหมดจะถูกแบ่งออกเป็น 4 ส่วนเท่าๆ กันในเชิงปริมาณและเชิงคุณภาพ และเทลงในช่วงเวลา 6 ชั่วโมง โดยมีการควบคุมในตอนท้ายของแต่ละส่วนและตลอดทั้งวัน

8. กำหนดวิธีการควบคุมเมื่อสิ้นสุดช่วงเวลาและสำหรับวันโดยรวม การควบคุมควรเป็นแบบมานุษยวิทยา ทางคลินิก และห้องปฏิบัติการ

การควบคุมสัดส่วนร่างกายรวมถึงการเปลี่ยนแปลงของน้ำหนักตัว เนื่องจากเกิดปฏิกิริยาแคแทบอลิซึมที่เด่นชัดในระหว่าง ภาวะเฉียบพลันการเปลี่ยนแปลงเชิงลบของน้ำหนักตัวเป็นลักษณะเฉพาะ การเพิ่มขึ้นของน้ำหนักตัวควรถือเป็นภาวะเกินพิกัดของของเหลวสัมบูรณ์หรือสัมพัทธ์ ขอแนะนำให้ติดตามตัวบ่งชี้นี้บ่อยขึ้นโดยเฉพาะในเด็ก อายุยังน้อยและทารกแรกเกิด

การควบคุมทางคลินิกควรมีสัญญาณของภาวะขาดน้ำและภาวะขาดน้ำเกินตามข้อมูลในตารางที่ 3 และ 4 โดยควรให้ความสำคัญเป็นพิเศษกับตัวบ่งชี้ต่อไปนี้

ดัชนีช็อกหรือดัชนี Algover (ระบบ HR/BP): ยิ่งสูง การขาดดุล BCC ก็จะยิ่งมากขึ้น

ดัชนีการไหลเวียน (อัตราการเต้นของหัวใจ × ระบบความดันโลหิต): ยิ่งต่ำ การไหลเวียนก็ยิ่งแย่ลง (จากไฮโปถึงไฮโป);

ความดันเลือดดำส่วนกลาง: ยิ่งต่ำลง มีเหตุผลมากขึ้นในการคิดถึงภาวะปริมาตรต่ำ ยิ่งสูง ความกังวลเกี่ยวกับการโอเวอร์โหลดก็จะมากขึ้น

ขับปัสสาวะ

การควบคุมในห้องปฏิบัติการ:

นา + , K + , Ca 2+ , Mg 2+ , Cl - เซรั่ม

กลูโคส ยูเรีย พลาสมาครีเอตินีน

เม็ดเลือดแดง, Hb, Ht

ความถ่วงจำเพาะของปัสสาวะ

ขึ้นอยู่กับ Na + , K + , ยูเรียและกลูโคส - การคำนวณออสโมลาลิตีในพลาสมา

ขึ้นอยู่กับเซลล์เม็ดเลือดแดง Hb, Ht – การคำนวณ MCV, MCH

ขึ้นอยู่กับความหนาแน่นจำเพาะของปัสสาวะ ให้คำนวณออสโมลาลิตีของปัสสาวะ (ตัวเลข 2 หลักสุดท้ายหลังจุดทศนิยมคูณด้วย 33.4) และเปรียบเทียบกับพลาสมาซึ่งเมื่อรวมกับโซเดียมในปัสสาวะแล้ว จะทำให้สามารถควบคุมและคร่าวๆ ได้ แยกแยะภาวะไตวายเฉียบพลัน ใน การวินิจฉัยแยกโรคตารางที่ 10 ช่วยภาวะไตวายเฉียบพลันทางสรีรวิทยา ก่อนไต ไต และหลังไตได้

ตารางที่ 10

ภาวะโซเดียมในเลือดต่ำ

ในเด็ก ภาวะโซเดียมในเลือดต่ำ (ระดับ Na + เซรั่มน้อยกว่า 130 มิลลิโมล/ลิตร) เกิดขึ้นบ่อยกว่าภาวะโซเดียมในเลือดสูง เป็นไปได้ สาเหตุภาวะโซเดียมในเลือดต่ำ:

1. ยา:

ก) ในทารกแรกเกิด – การใช้งานระยะยาวยาขับปัสสาวะ; ออกซิโตซินในระหว่างการคลอดบุตร โดปามีน 5-10 ไมโครกรัม/กก./นาที; การแช่พรอสตาแกลนดิน; สารละลายปราศจากเกลือในปริมาณมากเกินไป

b) ในเด็กโต - vincristine; ธีโอฟิลลีน; ไซโคลฟอสฟาไมด์; โรคไตอักเสบ tubulointerstitial ที่เกิดจากยา; มอร์ฟีน; บาร์บิทูเรต; ยาต้านการอักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์ ทั้งหมดที่กล่าวมาข้างต้นสำหรับทารกแรกเกิด

2. ต่อมไร้ท่อ:

ก) ในทารกแรกเกิด – pseudohypoaldosteronism; กลุ่มอาการต่อมหมวกไต; ต่อมหมวกไตไม่เพียงพอ; พร่อง; กลุ่มอาการหลั่งที่ไม่เหมาะสม ฮอร์โมนต่อต้านขับปัสสาวะ(ADH) ที่เกิดจากภาวะขาดอากาศหายใจ ความผิดปกติของปอด การผ่าตัด การติดเชื้อทางระบบประสาท

b) ในเด็กโต – myxedema; การขาดกลูโคคอร์ติคอยด์; ลดลงในปัจจัย natriuretic หัวใจห้องบน; ทั้งหมดที่กล่าวมาข้างต้นสำหรับทารกแรกเกิด

3. ไต:

ก) ในทารกแรกเกิด – dysplasia; หลายใบ; โรคระบบทางเดินปัสสาวะอุดกั้น; โรคถุงน้ำหลายใบ; โรคไต; ภาวะกรดในท่อไต เปิด.

b) ในเด็กโต – โรคไต- เฉียบพลันหรือเรื้อรัง ภาวะไตวาย- ซิสโตซิสเกี่ยวกับไขกระดูก; pyelonephritis เรื้อรัง- โรคไต hypokalemic; การเผาผลาญอัลคาโลซิส; ขับปัสสาวะหลังอุดกั้น; แคลเซียมในเลือดสูง; ทั้งหมดที่กล่าวมาข้างต้นสำหรับทารกแรกเกิด

4. ระบบทางเดินอาหาร:

b) ในเด็กโต – ตับอ่อนอักเสบ; โรคตับแข็ง; อาเจียน; ท้องเสีย; ลำไส้เล็กส่วนต้น; ลำไส้บวม; enteropathy ที่สูญเสียโปรตีน

5. จากระบบประสาทส่วนกลาง:

ก) ในทารกแรกเกิด - ไม่มีข้อมูล

b) ในเด็กโต – กลุ่มอาการของการหลั่ง ADH ที่ไม่เหมาะสม; การสูญเสียเกลือในสมอง

6. อื่นๆ:

ก) ในทารกแรกเกิด – ลบ Na + ยอดคงเหลือที่เกิดจาก ระดับสูงส่วนที่ขับออกมาของ Na + ที่กรองได้ในเด็กที่ตั้งครรภ์น้อยกว่า 34 สัปดาห์ ภาวะอัลบูมินในเลือดต่ำและความดันเนื้องอกลดลง การขับปัสสาวะแบบออสโมซิสที่เกิดจากการแบ่งส่วนและ ระดับต่ำการดูดซึมกลูโคสแบบท่อ คีโตนูเรีย; หัวใจล้มเหลว; hydrops ของทารกในครรภ์; โรคไต แต่กำเนิด

b) ในเด็กโต – ภาวะหัวใจล้มเหลว; "ช่องว่างที่สาม" สำหรับแผลไหม้ เยื่อบุช่องท้องอักเสบ หรือการบาดเจ็บสาหัส กล้ามเนื้อโครงร่าง- ความเป็นพิษของน้ำ ความเครียดทางร่างกายและอารมณ์ ซิสโตไฟโบรซิส; ความเจ็บปวด; ความเครียด; พอร์ฟีเรีย; โรคที่เกิดจากโรคริคเก็ตเซีย จมอยู่ใน น้ำจืด- pseudohyponatremia ในคนไข้ที่มีภาวะโปรตีนในเลือดต่ำ, น้ำตาลในเลือดสูงหรือไขมันในเลือดสูง

คลินิกภาวะโซเดียมในเลือดต่ำ: อาการเบื่ออาหาร ปวดศีรษะ,หงุดหงิด,การเปลี่ยนแปลงบุคลิกภาพ,กล้ามเนื้ออ่อนแรง,ปฏิกิริยาตอบสนองของเส้นเอ็นส่วนลึกลดลง สำหรับภาวะโซเดียมในเลือดต่ำอย่างรุนแรง (<120 ммоль/л) симптоматика усугубляется тошнотой и рвотой, дезориентацией, гипотермией, бульбарными нарушениями, судорогами и даже летальным исходом.

การรักษาผู้ป่วยดังกล่าว โดยเฉพาะผู้ที่ไม่มีอาการขาดน้ำอย่างมีนัยสำคัญ ควรได้รับการจัดการตามหลักการต่อไปนี้:

1) การยกเว้นหรือการบรรเทาสูงสุดจากสาเหตุที่เป็นไปได้ โดยพิจารณาจากประวัติ เกณฑ์ทางกายภาพและพาราคลินิก

2) หลังจากแก้ไขสาเหตุที่แท้จริงแล้ว หากไม่เกิดการทำให้ Na + เป็นปกติ เช่นเดียวกับภาวะขาดน้ำแบบไฮโปออสโมลาร์ สามารถคำนวณค่า Na + เงินอุดหนุนที่ระดับต่ำกว่า 130 มิลลิโมล/ลิตรได้โดยใช้สูตร:

(Na + ต้องการ – Na + จริง) × น้ำหนักตัวเป็นกิโลกรัม × 0.6 = เงินอุดหนุนของ Na + เป็น mmol

โดยที่ 0.6 หรือ 0.65 คือค่าเฉลี่ยของเศษส่วนของน้ำในร่างกายทั้งหมดจากน้ำหนักตัว

การแก้ไขยังสามารถทำได้ด้วยสารละลายโซเดียมโมลาร์ ซึ่งเป็นสารละลาย NaCl 5.85% (1 มล. มี Na + 1 มิลลิโมล)

ภาวะโซเดียมในเลือดสูง

ขั้นพื้นฐาน เหตุผลในการพัฒนาภาวะโซเดียมในเลือดสูง (ระดับ Na + ระดับมากกว่า 150 มิลลิโมล/ลิตร):

1. ภาวะโซเดียมในเลือดสูงเนื่องจากการสูญเสียน้ำ:

ก) การทดแทนการสูญเสียน้ำจากพื้นผิวของผิวหนังและเยื่อเมือกไม่เพียงพอโดยเฉพาะอย่างยิ่งในทารกแรกเกิดที่มีน้ำหนักตัวน้อยหรือในเด็กที่มีไข้และไม่สามารถที่จะทดแทนการสูญเสียน้ำตามธรรมชาติตลอดจนผลจากการส่องไฟ

b) โรคเบาจืดส่วนกลาง (ความเข้มข้นต่ำของ ADH) - ความผิดปกติของต่อมใต้สมองธาลาโมที่มีมา แต่กำเนิด, ความผิดปกติของต่อมใต้สมองต่อมใต้สมองที่ได้มา, การบาดเจ็บหรือเนื้องอกที่เกี่ยวข้องกับบริเวณต่อมใต้สมองทาลาโม;

c) โรคเบาจืดจากโรคไตโดยสูญเสียความกระหาย (ADH มีความเข้มข้นสูง) - ท่อส่วนปลายไม่ไวแต่กำเนิดและท่อรวบรวมไปยัง ADH, เหตุผลทางชีวเคมี (แคลเซียมในเลือดสูง, โพแทสเซียมสูง), เหตุผลด้านอาหาร (การขาดโปรตีนอย่างรุนแรงหรือข้อจำกัดที่สำคัญใน NaCl), ยา เหตุผล (คาร์บอเนตลิเธียม, แอมโฟเทอริซินบี ฯลฯ )

2. ภาวะโซเดียมในเลือดสูงเนื่องจากการสูญเสียน้ำส่วนเกิน:

ก) การ “รวมกลุ่ม” ของเด็กเล็กมากเกินไป

b) ทารกแรกเกิดที่ได้รับการส่องไฟหรือเก็บไว้ในตู้อบโดยไม่มีการควบคุมอุณหภูมิ

c) ท้องร่วงหรือลำไส้ใหญ่อักเสบ;

e) เหงื่อออกมาก;

f) อาการโคม่าแบบ nonketotic ที่มีภาวะ hyperosmolar;

g) การฟอกไตด้วยความดันโลหิตสูง

h) ความผิดปกติของไตที่มีโรคเบาหวานเบาจืดบางส่วนหรือมีความสามารถในการความเข้มข้นที่จำกัด รวมถึงภาวะไตวายเรื้อรัง โรคไตที่มีถุงน้ำหลายใบ กรวยไตอักเสบ โรคทางเดินปัสสาวะอุดกั้น โรคอะไมลอยโดซิส

i) อาหารที่มีโปรตีนสูงและมีระดับยูเรียสูง

เจ) ยาขับปัสสาวะ

3. Hypernatremia เกิดจาก Na + ส่วนเกิน:

ก) เพิ่มปริมาณ NaCl เข้าสู่ร่างกายด้วยวิธีธรรมชาติและเทียม

b) การแนะนำ NaHCO 3 มากเกินไป;

c) กลืนน้ำทะเลหรือจมอยู่ในนั้น

ง) กลุ่มอาการคุชชิงหรือการบริหารกลูโคคอร์ติคอยด์มากเกินไป

e) hyperaldosteronism หรือการบริหารแร่คอร์ติคอยด์มากเกินไป

การรักษาภาวะไขมันในเลือดสูงในกรณีที่ไม่มีภาวะขาดน้ำคือการกำจัดสาเหตุ ควรปรับออสโมลลิตีของพลาสมาเป็น 330 มิลลิออสเมตร/ลิตร ภายใน 12 ชั่วโมง จากนั้นจึงปรับภายใน 36 ถึง 48 ชั่วโมง เพื่อลดออสโมลลิตีในพลาสมา ให้ใช้กลูโคส 5% ในอัตราไม่เกิน 2 มิลลิออสโมล/ชั่วโมง เพื่อหลีกเลี่ยงภาวะสมองบวมและอาการชัก ปริมาตรของการแช่ที่ต้องการสามารถคำนวณได้โดยใช้สูตร:

1) ปริมาตรน้ำรวมตามจริง (TBWn)

TBWn = 0.65 × น้ำหนักตัว เป็น กก

2) ปริมาตรน้ำทั้งหมดที่จำเป็นสำหรับภาวะปกติ (TBWw)

TBWw = TBWn × นา(a)/นา(n)

โดยที่ Na(a) – Na + จริง, Na(n) – Na + เนื่องจาก

3) การขาดน้ำสัมพัทธ์ของน้ำทั้งหมด (WD, l)

WD = TBWw – TBWn

ภาวะขาดน้ำเกินจะเกิดขึ้นในเด็กที่อายุครรภ์น้อยกว่า 27 สัปดาห์ แต่อาการทางคลินิกยังเกิดขึ้นในเด็กอายุต่ำกว่า 1 ปีเนื่องจากมีอาการท้องร่วงอีกด้วย อาการมักจะปรากฏขึ้นพร้อมกับภาวะขาดน้ำโดยมีน้ำหนักลดลง 8-10% - เนื้อเยื่อของเนื้อเยื่อลดลง, เยื่อเมือกแห้ง ฯลฯ อาการช็อกไม่ค่อยเกิดขึ้น เมื่อภาวะโซเดียมในเลือดสูงเพิ่มขึ้น อาการทางสมองก็เพิ่มขึ้น เช่น อาการชัก โคม่า เมื่อ Na + มากกว่า 160 มิลลิโมล/ลิตร - ความตื่นเต้นง่ายและการสั่น 180-200 มิลลิโมล/ลิตร - การลุกลามของอาการโคม่าจนเสียชีวิต ในเด็กบางคน โดยที่ Na + มากกว่า 150 มิลลิโมล/ลิตร จะเกิดภาวะน้ำตาลในเลือดสูงและภาวะแคลเซียมในเลือดต่ำ ซึ่งจะหายไปเองเมื่อภาวะโซเดียมในเลือดสูงหายไป

การแก้ไขควรทำภาวะโซเดียมในเลือดสูงอย่างระมัดระวังโดยไม่มีการแทรกแซงและเร่งรีบ การบำบัดด้วยของเหลวสำหรับภาวะขาดน้ำประเภทความดันโลหิตสูงมีดังนี้:

1. เมื่อ Na + มากกว่า 175 มิลลิโมล/ลิตร: การฟอกไต

2. ที่ Na + 155-175 มิลลิโมล/ลิตร:

ภาวะช็อก: 5% อัลบูมิน 20 มล./กก. หรือ Voluven 130/0.4 9:1 25 มล./กก./วัน สำหรับเด็กอายุ 0 ถึง 10 ปี และ 33 มล./กก./วัน สำหรับเด็กอายุมากกว่า 10 ปี

การรักษา 1 ชั่วโมง: crystalloids (เช่น Yonosteril) 10-20 มล./กก.

4 ชั่วโมงถัดไป: ผลึกคริสตัลลอยด์ 10 มล./กก.;

ต่อจากนั้น ภายใน 48 ชั่วโมง: การบำบัดด้วยการนำน้ำกลับมาด้วยสารละลายไอโซโทนิกคริสตัลลอยด์ในโหมดนอร์โมไฮเดรชันภายใต้การควบคุมของไอโอโนแกรมและออสโมลาลิตี โดยที่ Na + ลดลงภายใน 10 มิลลิโมล/วัน

ภาวะโพแทสเซียมต่ำ

ขั้นพื้นฐาน สาเหตุภาวะโพแทสเซียมในเลือดต่ำ (ลดลงในซีรั่ม K+ ต่ำกว่า 3.5 มิลลิโมล/ลิตร):

1. ภาวะโพแทสเซียมในเลือดต่ำโดยไม่สูญเสีย K +:

เท็จสำหรับโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาว (100,000-250,000 ต่อลูกบาศก์มิลลิเมตร)

การแบ่งเซลล์สำหรับอัลคาโลซิส, อินซูลินส่วนเกิน, การบริหาร agonists α-adrenergic, ความเป็นพิษของแบเรียม

2. ภาวะโพแทสเซียมในเลือดต่ำโดยสูญเสีย K +:

โภชนาการ (ปริมาณไม่เพียงพอ);

สาเหตุภายนอกไต: เหงื่อออกมากเกินไป, การสูญเสียจากระบบทางเดินอาหาร (ท้องร่วง, อาเจียน, ลำไส้เล็ก, ปาก), geophagy (การกินดิน), ยาระบาย;

สาเหตุของไต: ภาวะเลือดเป็นกรดในท่อไต, กลุ่มอาการ Fanconi, การใช้สารยับยั้งคาร์บอนิกแอนไฮเดรส;

การสูญเสียคลอไรด์: อาเจียน, โรคปอดเรื้อรัง, ยาขับปัสสาวะ;

การสูญเสียโพแทสเซียม: pyelonephritis, โรคไตอักเสบคั่นระหว่างหน้า, การสูญเสียแมกนีเซียม, การขับปัสสาวะหลังการอุดกั้น, ระยะขับปัสสาวะของเนื้อร้ายเฉียบพลันของท่อ, ยาขับปัสสาวะ, ยาปฏิชีวนะ, ความผิดปกติของโพแทสเซียมที่ทำให้หมดสิ้นลงทางพันธุกรรม;

ความผิดปกติของต่อมไร้ท่อ: hyperaldosteronism (หลัก, รอง), ความเข้มข้นสูงของกลูโคคอร์ติคอยด์, กลุ่มอาการคุชชิง, ACTH นอกมดลูก

ภาวะโพแทสเซียมในเลือดต่ำ (สูญเสียโพแทสเซียมในร่างกาย 5-10%) มักจะสามารถทนได้ดี การสูญเสียครั้งใหญ่ให้ทางคลินิก อาการส่วนใหญ่เกี่ยวข้องกับความผิดปกติของระบบประสาทและกล้ามเนื้อ กล้ามเนื้ออ่อนแรงเป็นอาการแรกสุดของการสูญเสียโพแทสเซียม ซึ่งเกิดขึ้นเมื่อระดับ K+ น้อยกว่า 3 มิลลิโมล/ลิตร นอกจากนี้ยังพบอาการเหนื่อยล้า ชัก และเป็นอัมพาต เมื่อระดับ K+ น้อยกว่า 2 มิลลิโมล/ลิตร อาจเกิดการตายของกล้ามเนื้อได้ ในส่วนของหัวใจ มีการชะลอตัวของโพลาไรซ์และการรบกวนจังหวะ สัญญาณคลื่นไฟฟ้าหัวใจ: ภาวะซึมเศร้าส่วน ST, แรงดันไฟฟ้าคลื่น T ลดลง, การปรากฏตัวของคลื่น U ภาวะโพแทสเซียมต่ำสามารถนำไปสู่การไหลเวียนของเลือดในไตลดลงและการกรองไต, การเจริญเติบโตมากเกินไปของไต, การขยายตัวของ tubuloepithelial, ภาวะสุญญากาศและเส้นโลหิตตีบ ผู้ป่วยจะเกิดภาวะ polyuria โดยมีการทำงานของความเข้มข้นของไตบกพร่อง ผลที่ตามมาของภาวะโพแทสเซียมในเลือดต่ำก็คือความทนทานต่อกลูโคสที่ลดลงต่ออาการคล้ายโรคเบาหวานซึ่งบรรเทาลงได้ด้วยการให้ K +

การรักษาภาวะโพแทสเซียมในเลือดต่ำต้องใช้ความระมัดระวังเป็นพิเศษเนื่องจากขอบเขตของการสูญเสีย K+ นั้นยากต่อการวัดทางคลินิก เมื่อให้ K+ ทางหลอดเลือดดำที่ความเข้มข้น 40 มิลลิโมล/ลิตร จะสามารถใช้หลอดเลือดดำส่วนปลายได้ ที่ความเข้มข้นสูงอาจเกิดอาการหนาวสั่นซึ่งต้องได้รับการฉีดยาผ่านหลอดเลือดดำส่วนกลาง

การคำนวณการขาด K+ สามารถทำได้โดยใช้สูตร:

(K + ที่ต้องการ - K + จริง) × น้ำหนักตัว กก. × 0.3

อัตราการแก้ไขสูงสุดคือ 0.4 มิลลิโมล/ลิตร/ชั่วโมง โดยมีการตรวจติดตาม ECG

การป้องกันภาวะโพแทสเซียมในเลือดต่ำแบบตาบอดสามารถทำได้โดยการเติมสารละลายโมลาร์ของ K + ซึ่งก็คือ KCl 7.45% (1 มล. มี 1 มิลลิโมล K +) ลงในสารละลายหลัก (โดยปกติจะเป็นสารละลายกลูโคส) สำหรับเด็กเล็ก - 2 มิลลิโมล/กก./วัน สำหรับเด็กเล็ก - 1.5 มิลลิโมล/กก./วัน สำหรับเด็กโต - 1 มิลลิโมล/กก./วัน

ภาวะโพแทสเซียมสูง

อาจคาดว่าจะมีภาวะโพแทสเซียมสูง ในกรณีต่อไปนี้:

1. ภาวะโพแทสเซียมในเลือดสูงเทียม: มีภาวะเม็ดเลือดแดงแตกในหลอดทดลอง, ภาวะเกล็ดเลือดต่ำ (มากกว่า 1,000,000 ต่อลูกบาศก์มิลลิเมตร) หรือเม็ดเลือดขาว (มากกว่า 500,000 ต่อลูกบาศก์มิลลิเมตร) โดยมีปัญหาทางเทคนิคกับการเจาะเลือดด้วยหลอดเลือดดำในระหว่างการเก็บตัวอย่างเลือด

2. การแบ่งเซลล์ข้ามเซลล์: สำหรับภาวะความเป็นกรด, ภาวะติดเชื้อที่มีเนื้อเยื่อขาดเลือด, ระดับน้ำตาลในเลือดสูงโดยมีภาวะขาดอินซูลิน, ความเสียหายของเนื้อเยื่อ (การบาดเจ็บ, แผลไหม้, การสลายตัวของกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน, ภาวะขาดอากาศหายใจ, การสลายของเนื้องอก, การปฏิเสธอวัยวะที่ปลูกถ่าย), อาการพิษจากดิจิทัล, การให้ซัคซินิลโคลีน และภาวะอุณหภูมิร่างกายที่เป็นมะเร็ง

3. เพิ่มภาระโพแทสเซียม: ด้วยการเสริมโพแทสเซียมทางปากหรือทางหลอดเลือด, ใช้เลือดที่เก็บรักษาไว้เก่า, ภาวะเม็ดเลือดแดงแตก, geophagia, การใช้ยาที่มีปริมาณ K + สูง (เช่นเกลือโพแทสเซียมของเพนิซิลลิน)

4. ลดการหลั่งของไตของ K +: ในภาวะไตวายเฉียบพลันและเรื้อรัง, โรคไตอักเสบคั่นระหว่างหน้า, ภาวะเลือดเป็นกรดในท่อไต, เมื่อใช้ยาขับปัสสาวะแบบประหยัด K +, ภาวะ hypoaldosteronism, ต่อมหมวกไตมีมา แต่กำเนิด, โรคแอดดิสัน, มีกรรมพันธุ์ (ครอบครัว) หรือได้มา (อุดกั้น) ไตบกพร่องในการขับถ่าย K +

ภาวะโพแทสเซียมสูงหมายถึงระดับ K+ ในซีรั่มที่สูงกว่า 5.5 มิลลิโมล/ลิตร โดยมีภัยคุกคามต่อชีวิตอย่างแท้จริงที่ระดับ 7.5 มิลลิโมล/ลิตรและสูงกว่า

อาการทางคลินิกภาวะโพแทสเซียมสูงแสดงออกโดยการละเมิดกิจกรรมทางอิเล็กโทรสรีรวิทยาของกล้ามเนื้อโดยเฉพาะหัวใจ สัญญาณคลื่นไฟฟ้าหัวใจ: การเพิ่มขึ้นและความคมชัดของคลื่น T ในลีดก่อนหน้า, ความหดหู่ของส่วน ST ในภาวะโพแทสเซียมสูงอย่างรุนแรง, การขยายตัวของ QRS complex, การยืดช่วง PQ ออกไป, การปิดล้อมระดับ I-II, การหายไปของคลื่น P และภาวะหัวใจห้องบนอาจเกิดขึ้น ภาวะโพแทสเซียมสูงอาจเกิดขึ้นได้แม้จะมีภาวะโพแทสเซียมสูงเล็กน้อย โดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่อรวมกับภาวะโซเดียมในเลือดต่ำ ภาวะกรดในเลือดสูง และการรบกวนของแคลเซียม นอกจากความเสียหายของกล้ามเนื้อหัวใจแล้ว กิจกรรมทางไฟฟ้าในกล้ามเนื้อส่วนอื่นๆ ยังถูกรบกวนอีกด้วย อาชาอ่อนแรงและกล้ามเนื้อเป็นอัมพาตอาจเกิดขึ้นได้

การรักษาภาวะโพแทสเซียมสูงขึ้นอยู่กับความเข้มข้นของพลาสมา K +, การทำงานของไตและอาการของหัวใจ:

1. การรักษาภาวะโพแทสเซียมสูงเล็กน้อย:

ลดปริมาณ K+ เข้าสู่ร่างกาย (อาหาร)

ยกเลิกยาที่มี K + หรือยาขับปัสสาวะ K + ประหยัด

กำจัดปัจจัยที่ทำให้รุนแรงขึ้นภาวะโพแทสเซียมสูง (ความเป็นกรด, Na + ข้อ จำกัด );

ในบางกรณี อาจใช้ยาขับปัสสาวะแบบวนซ้ำซึ่งเพิ่มการขับถ่าย K + (Lasix)

2. หยุดผลกระทบของเมมเบรนที่มีปริมาณ K + สูง:

Ca 2+ กลูโคเนต 100-200 มก./กก.

3. จัดให้มีการแบ่งส่วนข้ามเซลล์ (K+ ไหลเข้าสู่เซลล์):

กลูโคส 0.3-0.5 กรัมต่อกิโลกรัมสารละลาย 10% พร้อมอินซูลิน 1 หน่วยต่อกลูโคส 4-5 กรัม

การหายใจเร็วเกิน (hypocapnia และ alkalosis ของระบบทางเดินหายใจส่งเสริมการขับถ่าย K+ ในปัสสาวะ)

4. การลบ K+:

ลาซิกซ์ 1 มก./กก.;

การกรองเลือด

ภาวะแคลเซียมในเลือดต่ำ

ขั้นพื้นฐาน สาเหตุภาวะแคลเซียมในเลือดต่ำ:

1. การหลั่งฮอร์โมนพาราไธรอยด์ไม่เพียงพอ (PTH):

ภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำในทารกแรกเกิด: ความไม่สมดุลของภาวะ hypocalcemic-calcitonin-PGT ในช่วงต้น; hypoparathyroidism ชั่วคราว;

hypoplasia แต่กำเนิดของต่อมพาราไธรอยด์: aplasia หรือ hypoplasia ของต่อมพาราไธรอยด์; pseudoidiopathic hypoparathyroidism;

ได้รับ hypoparathyroidism: hypoparathyroidism ไม่ทราบสาเหตุ; ภูมิต้านทานผิดปกติทางพันธุกรรม hypoparathyroidism; การผ่าตัด hypoparathyroidism

การขาดวิตามินดีหรือการบล็อกในวงจรการเผาผลาญที่นำไปสู่การขาดสารออกฤทธิ์ (เช่น การขาดสารอาหารของวิตามินดี ภาวะไตวายเรื้อรัง โรคกระดูกอ่อนที่ขึ้นกับวิตามินดี) pseudohypoparathyroidism; การขาดแมกนีเซียม ภาวะโซเดียมในเลือดสูง, ภาวะโพแทสเซียมในเลือดต่ำ; การติดเชื้อ.

การรักษาภาวะแคลเซียมในเลือดต่ำที่มีอาการรวมถึงการให้เกลือ Ca 2+ ทางหลอดเลือดดำ (คลอไรด์, กลูโคเนต) โดยทั่วไป สารละลายกลูโคเนต 10% Ca 2+ จะให้ในขนาด 15-18 มก./กก. ของ Ca 2+ บริสุทธิ์ (1 มล. ของสารละลายกลูโคเนต 10% Ca 2+ มี Ca 2+ บริสุทธิ์ 9 มก.) ฉีดเข้าหลอดเลือดดำอย่างช้า ๆ เกิน 10 นาที ควรตรวจสอบความผิดปกติของหัวใจที่เป็นไปได้และเนื้อร้ายของเนื้อเยื่ออ่อนในระหว่างการให้ยาทางหลอดเลือดดำ หากภาวะแคลเซียมในเลือดต่ำไม่เป็นอันตรายถึงชีวิต ควรให้สารละลายที่มีความเข้มข้นน้อยกว่าในอัตรา Ca 2+ บริสุทธิ์ 15 มก./กก./4-6 ชั่วโมง สิ่งนี้ช่วยให้คุณเพิ่มระดับ Ca 2+ ได้ 0.5-0.75 มิลลิโมล ในกรณีของภาวะแคลเซียมในเลือดต่ำเนื่องจากภาวะแมกนีซีเมียต่ำ การให้เกลือ Mg ทางหลอดเลือดดำหรือ IM จะช่วยแก้ปัญหานี้ได้ ความต้องการทางสรีรวิทยาของ Ca 2+ คือ 0.5-1 มิลลิโมล/กก./วัน ซึ่งได้มาจากสารละลาย CaCl 2 ในระดับฟันกราม (5.5%) โดยใน 1 มิลลิลิตรจะมี Ca 2+ 1 มิลลิโมล

ภาวะแคลเซียมในเลือดสูง

ภาวะแคลเซียมในเลือดสูงเป็นเรื่องยากที่จะจดจำได้เนื่องจากไม่จำเพาะเจาะจง อาการซึ่งส่งผลให้เกิดอาการซึมเศร้าต่อการทำงานของระบบประสาทและกล้ามเนื้อ โดยปกติแล้วจะมีอาการอ่อนแรง เบื่ออาหาร คลื่นไส้ ความสนใจลดลง สับสน มึนงง และโคม่า ภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะเกิดจากการลดช่วง QT และความดันโลหิตสูง ในด้านไต อาจมีภาวะ polyuria เนื่องจากไม่สามารถมีสมาธิในการปัสสาวะได้ อัตราการกรองไตลดลง ไตอักเสบ และไตอักเสบ ภาวะแคลเซียมในเลือดสูงอย่างรุนแรงและฉับพลัน (มากกว่า 4.25 มิลลิโมล/ลิตร) อาจทำให้เกิดภาวะขาดน้ำ ภาวะน้ำตาลในเลือดสูง โคม่า และเสียชีวิตได้

สาเหตุภาวะแคลเซียมในเลือดสูง: ภาวะพาราไธรอยด์ในเลือดสูงในระดับปฐมภูมิและตติยภูมิ, การขับถ่ายฮอร์โมนพาราไธรอยด์นอกมดลูกโดยเนื้องอก, เนื้องอก (หลาย myeloma, การแพร่กระจายของกระดูก), การสูญเสียฟอสฟอรัสด้วยภาวะโพแทสเซียมฟอสเฟตในเลือดสูง, ภาวะวิตามินสูง D, Sarcoidosis และโรค granulomatous อื่น ๆ, การตรึง, การรักษาด้วย thiazide, thyrotoxicosis, แคลเซียมในเลือดสูงในครอบครัว ภาวะแคลเซียมในเลือดสูงในวัยแรกเกิด

ภาวะเหล่านี้ส่วนใหญ่ค่อนข้างหายากในวัยเด็ก การรักษาภาวะแคลเซียมในเลือดสูงเฉียบพลันประกอบด้วยการฉีดสารละลาย NaCl 0.9% 20 มล./กก. ทางหลอดเลือดดำเป็นเวลา 4 ชั่วโมง และการให้ฟูโรเซไมด์ 1 มก./กก. เพื่อรักษาการขับถ่าย Ca 2+ ของไต หากการรักษาดังกล่าวไม่ได้ผล ให้เติมแคลซิโทนิน (4 U/kg ทุก 12 ชั่วโมง) ซึ่งจะยับยั้งการดูดซึม Ca 2+ ออกจากกระดูก

ภาวะแมกนีเซียมในเลือดต่ำ

สาเหตุภาวะแมกนีเซียมในเลือดต่ำ:

1. ระบบทางเดินอาหาร: กลุ่มอาการการดูดซึมผิดปกติ, อาการลำไส้สั้น, ยาระบายในทางที่ผิด, ความอดอยากโปรตีนและแคลอรี่, ลำไส้เล็กส่วนต้น

2. ไต: โรคไตที่เกิดจากการสูญเสียแมกนีเซียมโดยกรรมพันธุ์, พิษต่อไต (อะมิโนไกลโคไซด์), ไซโคลสปอริน เอ.

3. ต่อมไร้ท่อ: พาราไธรอยด์เกิน, ไฮเปอร์ไทรอยด์, เบาหวาน

4. อื่นๆ : เสียเลือดมากหรือถ่ายเลือดสลับกัน

คลินิกภาวะ hypomagnesemia: การเปลี่ยนแปลงบุคลิกภาพ, การสั่น, การชัก, กล้ามเนื้อกระตุกของ hypopedal, ภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ การรักษาประกอบด้วยการปรับอาหารให้เป็นปกติและขจัดสาเหตุที่ทำให้ระดับแมกนีเซียมลดลง จากข้อมูลบางส่วน ควรหลีกเลี่ยงการให้แมกนีเซียมทางหลอดเลือดดำเนื่องจากมีความเสี่ยงต่อความดันเลือดต่ำ แนะนำให้ฉีดแมกนีเซียมซัลเฟต 50% เข้ากล้ามเนื้อในอัตรา 25-50 มก./กก. การบริหารหลอดเลือดอาจทำได้ค่อนข้างบ่อย ปริมาณมากเช่นนี้ทำให้สามารถเพิ่ม Mg 2+ เป็น 1 mmol/kg ได้

ภาวะแมกนีเซียมในเลือดสูงมักเป็นภาวะแทรกซ้อนที่เกิดจากสาเหตุจากภาวะขาดออกซิเจน ซึ่งมักเกิดจากความผิดปกติของไต คลินิกจะแสดงอาการเมื่อระดับซีรั่ม Mg 2+ มากกว่า 2 มิลลิโมล/ลิตร ประกอบด้วยภาวะซึมเศร้าของระบบประสาทส่วนกลาง การตอบสนองของเอ็นลดลง กล้ามเนื้ออ่อนแรง กล้ามเนื้อหายใจเป็นอัมพาต ความดันเลือดต่ำ หัวใจเต้นช้า และภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ หัวใจหยุดเต้นเกิดขึ้นที่ระดับมากกว่า 7.5 มิลลิโมล/ลิตร ยาแก้พิษคือ Ca 2+ ในกรณีที่ไตทำงานผิดปกติจำเป็นต้องฟอกไต

ตารางที่ 11

ตัวเลือกอิมัลชันไขมัน

อินทราลิพิด– ใช้เป็นส่วนหนึ่งของสารอาหารทางหลอดเลือด เป็นแหล่งพลังงานและกรดไขมันจำเป็น ค่าพลังงานของอิมัลชัน 10% คือ 1.1 กิโลแคลอรี/มล. อิมัลชัน 20% – 2 กิโลแคลอรี/มล. อิมัลชัน 30% – 3 กิโลแคลอรี/มล. น้ำมันถั่วเหลืองที่มีอยู่ในผลิตภัณฑ์เตรียมประกอบด้วยส่วนผสมของไตรกลีเซอไรด์ รวมถึงกรดไขมันไม่อิ่มตัวเชิงซ้อนเป็นส่วนใหญ่ ยานี้ป้องกันการเกิดภาวะขาดกรดไขมันจำเป็น มันถูกใช้เป็นแหล่งพลังงานและกรดไขมันจำเป็นในระหว่างการให้สารอาหารทางหลอดเลือดดำรวมถึงในกรณีที่ไม่สามารถฟื้นฟูการขาดกรดไขมันจำเป็นเมื่อนำมารับประทาน ห้ามใช้ในกรณีที่เกิดอาการช็อก, ความผิดปกติของการเผาผลาญไขมันอย่างรุนแรง, แพ้ส่วนประกอบของยา ผลข้างเคียง - คลื่นไส้, อาเจียน, อุณหภูมิร่างกายสูง ยานี้ได้รับการกำหนดด้วยความระมัดระวังสำหรับผู้ป่วยที่มีภาวะไตวาย, เบาหวานที่ได้รับการชดเชย, ตับอ่อนอักเสบ, ความผิดปกติของตับ, พร่องและภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด ในกรณีเหล่านี้ จำเป็นต้องมีการติดตามระดับไตรกลีเซอไรด์ในพลาสมา ยานี้ยังใช้ด้วยความระมัดระวังในทารกแรกเกิดและทารกคลอดก่อนกำหนดที่มีภาวะบิลิรูบินในเลือดสูงรวมถึงความดันโลหิตสูงในปอดที่น่าสงสัย การให้สารอาหารทางหลอดเลือดในระยะยาวในผู้ป่วยเหล่านี้ จำเป็นต้องมีการติดตามจำนวนเกล็ดเลือด กิจกรรมของเอนไซม์ตับ และความเข้มข้นของไตรกลีเซอไรด์ Intralipid สามารถเปลี่ยนพารามิเตอร์ของห้องปฏิบัติการได้ ดังนั้นการศึกษาเหล่านี้จึงควรดำเนินการอย่างดีที่สุดภายใน 5-6 ชั่วโมงหลังจากสิ้นสุดการฉีดยา ในทารกแรกเกิดและเด็กเล็ก ปริมาณที่แนะนำต่อวันอาจแตกต่างกันไปตั้งแต่ 500 มก. ถึง 4 กรัมของไตรกลีเซอไรด์ต่อน้ำหนักตัว 1 กิโลกรัม อัตราการให้สารไม่ควรเกิน 170 มก. ไตรกลีเซอไรด์/กก./ชม. ในทารกคลอดก่อนกำหนดและเด็กที่มีน้ำหนักตัวน้อย แนะนำให้ฉีดยาในระหว่างวัน ขนาดยาเริ่มต้นคือ 0.5-1 กรัม/กก./วัน หากจำเป็น ให้เพิ่มขนาดยาเป็น 2 กรัม/กก./วัน การเพิ่มขนาดยาเพิ่มเติม (มากถึง 4 กรัม/กก./วัน) สามารถทำได้โดยการควบคุมระดับไตรกลีเซอไรด์ กิจกรรมของทรานซามิเนส และความอิ่มตัวของออกซิเจนในเลือดอย่างเข้มงวดเท่านั้น

ภาวะไขมันพอกตับ– อิมัลชันไขมันสำหรับให้ทางหลอดเลือดดำระหว่างการให้สารอาหารทางหลอดเลือด ใช้เป็นแหล่งพลังงาน (ครอบคลุมความต้องการพลังงานมากถึง 70%) และกรดไขมันจำเป็น มีจำหน่ายในความเข้มข้น 10 และ 20% 100 มล. ประกอบด้วยไตรกลีเซอไรด์ 10 กรัม (Lipovenosis 10%) และไตรกลีเซอไรด์ 20 กรัม (Lipovenosis 20%) สูตรการใช้ยา:

ทารกแรกเกิดและเด็กเล็ก: 5-40 มล./กก./วัน Lipovenose 10% หรือ 2.5-20 มล./กก./วัน Lipovenose 20%;

เด็กโตและผู้ใหญ่: ไตรกลีเซอไรด์ 1-2 กรัมต่อน้ำหนักตัวกิโลกรัมต่อวัน

ลิโปฟันดิน MCT/LST– เติมเต็มส่วนที่ขาดพลังงานในร่างกาย เป็นแหล่งพลังงานและกรดไขมันจำเป็น (ไม่อิ่มตัวเชิงซ้อน) 0.25-0.5 หยด/กก./นาที ฉีดเข้าเส้นเลือดดำอย่างช้าๆ และสม่ำเสมอ ในช่วง 15 นาทีแรก อัตราการบริหารไม่ควรเกิน 0.5-1 มิลลิลิตรต่อกิโลกรัมต่อชั่วโมง (Lipofundin 10%) และ 0.25-0.5 มิลลิลิตรต่อกิโลกรัมต่อชั่วโมง (Lipofundin 20%) อัตราการแช่สูงสุดคือ 1.5 มล./กก./ชม. (Lipofundin 10%) และ 0.75 มล./กก./ชม. (Lipofundin 20%) อัตราการแช่สูงถึง

การคำนวณปริมาณของเหลวสำหรับการบริหารหลอดเลือดควรขึ้นอยู่กับตัวบ่งชี้ต่อไปนี้สำหรับเด็กแต่ละคน:

ความต้องการทางสรีรวิทยา (ตารางที่ 3.1)

ตารางที่ 3.1. ความต้องการของเหลวในแต่ละวันของเด็ก (บรรทัดฐาน) อายุของเด็ก ปริมาตรของเหลว มก./กก วันที่ 1 0 วันที่ 2 25 วันที่ 3 40 วันที่ 4 60 วันที่ 5 90 วันที่ 6 โดย จาก 7 วันถึง 6 เดือน 140 6เดือน-1ปี 120 1-3 ปี 100-110 3-6 ปี 90 6-10 ปี 70-80 มากกว่า 10 ปี 40-50

การแก้ไขการขาดของเหลวในร่างกาย - การคำนวณการขาดนั้นขึ้นอยู่กับตัวชี้วัดทางคลินิกและห้องปฏิบัติการ

การชดเชยการสูญเสียทางพยาธิวิทยาเพิ่มเติม แบ่งออกเป็น 3 ประเภท:

1) การสูญเสียของเหลวที่ไม่รู้สึกผ่านผิวหนังและปอด เพิ่มขึ้นเมื่อมีไข้: ทุกๆ 1 °C - 12% ซึ่งในการคำนวณใหม่หมายถึงการเพิ่มขึ้นของปริมาตรรวมของของเหลวโดยเฉลี่ย 10 มล./กก. ของน้ำหนักต่ออุณหภูมิที่เพิ่มขึ้นทุกๆ 1 °C (ตาราง 3.2) โปรดทราบว่าควรแก้ไขเหงื่อที่เพิ่มขึ้นในระหว่างหายใจถี่ด้วยความช่วยเหลือของความชื้นที่เพียงพอและความอบอุ่นของส่วนผสมทางเดินหายใจ (ปากน้ำ)

2) การสูญเสียจากระบบทางเดินอาหาร (GIT); หากไม่สามารถวัดปริมาตรของของเหลวที่เด็กสูญเสียจากการอาเจียนได้ ให้สันนิษฐานว่าการสูญเสียเหล่านี้ต่อวันคือ 20 มล./กก.

3) การแยกตัวทางพยาธิวิทยาของของเหลวเข้าไปในลูปลำไส้ขยาย

ให้เราให้ความสนใจเป็นพิเศษกับความจริงที่ว่าในระหว่างการรักษาด้วยการแช่เราควรพยายามให้ของเหลวแก่เด็กให้ได้มากที่สุดเท่าที่จะเป็นไปได้ต่อระบบปฏิบัติการ การบริหารหลอดเลือดจะใช้เฉพาะเมื่อเท่านั้น

หมายเหตุ: 1. ในระหว่างการแช่จะมีการเติมความแตกต่างระหว่างสภาวะปกติและพยาธิสภาพ 2. เมื่ออุณหภูมิร่างกายสูงกว่า 37 °C ให้เติม 10 มล./กก. ในแต่ละองศาของปริมาตรที่คำนวณได้

ขาดความเป็นไปได้ดังกล่าว นี่เป็นเรื่องจริงโดยเฉพาะอย่างยิ่งสำหรับเด็กเล็กเมื่อจำเป็นต้องตัดสินใจเกี่ยวกับใบสั่งยาของการรักษาด้วยการแช่เพื่อ exicosis ของสาเหตุต่างๆ (ตาราง

3.3) เราไม่ควรลืมว่ามีเงื่อนไขหลายประการเมื่อจำเป็นต้องจำกัดความต้องการทางสรีรวิทยาของร่างกายสำหรับของเหลว พวกเขาจะกล่าวถึงในหัวข้อพิเศษ แต่ในที่นี้เราจะพูดถึงเฉพาะ เช่น ภาวะไตวายในระยะที่มีภาวะก้อนเกิน ภาวะหัวใจล้มเหลว และโรคปอดบวมขั้นรุนแรง

ตารางที่ 3.3. การกระจายของของไหลขึ้นอยู่กับระดับของ exicosis

โดยทั่วไปควรสังเกตว่าเมื่อพิจารณาปริมาณของการบำบัดด้วยการแช่จำเป็นต้องจัดทำโปรแกรมสำหรับการใช้งาน ควรดำเนินการตามหลักการ “ทีละขั้นตอน” โดยแต่ละขั้นตอนไม่เกิน 6-8 ชั่วโมง และปิดท้ายด้วยการติดตามตัวชี้วัดที่สำคัญที่สุด ขั้นแรกควรเป็นการแก้ไขความผิดปกติในกรณีฉุกเฉินเช่นการคืนค่าการขาดดุลของปริมาตรเลือดการคืนค่าการขาดดุลในปริมาตรของเหลวเนื้อหาของอิเล็กโทรไลต์ที่สำคัญที่สุดโปรตีน ฯลฯ หลังจากนี้ การบำบัดด้วยการแช่หากจำเป็น จะดำเนินการในโหมดการบำรุงรักษาโดยมีการแก้ไขการรบกวนสภาวะสมดุลอย่างต่อเนื่อง รูปแบบเฉพาะขึ้นอยู่กับตัวแปรของกลุ่มอาการทางพยาธิวิทยาชั้นนำ

วิธีการบำบัดด้วยการแช่

ปัจจุบันวิธีเดียวที่จะทำการรักษาด้วยการแช่ถือได้ว่าเป็นเส้นทางการบริหารทางหลอดเลือดดำของสารละลายต่างๆ ปัจจุบันไม่ได้ใช้การฉีดของเหลวใต้ผิวหนัง การฉีดเข้าเส้นเลือดใช้เฉพาะเพื่อการบ่งชี้พิเศษเท่านั้น และการให้ยาและสารละลายต่างๆ ทางหลอดเลือดดำสามารถใช้ได้ในสถานการณ์ฉุกเฉินเท่านั้น (โดยเฉพาะในช่วงมาตรการช่วยชีวิตและความเป็นไปไม่ได้ของการบริหารทางหลอดเลือดดำของ ยาเสพติด)

ส่วนใหญ่มักใช้ในกุมารเวชศาสตร์การเจาะและการใส่สายสวนของหลอดเลือดดำส่วนปลาย สำหรับสิ่งนี้มักใช้หลอดเลือดดำของข้อศอกและหลังมือ ในทารกแรกเกิดและเด็กอายุต่ำกว่า 1 ปี สามารถใช้หลอดเลือดดำซาฟีนัสที่ศีรษะได้ การเจาะเลือดดำทำได้โดยใช้เข็มธรรมดา (ในกรณีนี้อาจมีปัญหาเกี่ยวกับการตรึง) หรือเข็ม "ผีเสื้อ" พิเศษซึ่งยึดติดกับผิวหนังของเด็กได้ง่าย

บ่อยครั้งที่พวกเขาไม่ใช้วิธีเจาะ แต่เพื่อเจาะสวนหลอดเลือดดำส่วนปลาย การใช้งานนั้นง่ายขึ้นอย่างมากด้วยการมีสายสวนพิเศษวางอยู่บนเข็ม (Venflon, Brownyulya ฯลฯ ) สายสวนเหล่านี้ทำจากวัสดุเทอร์โมพลาสติกชนิดพิเศษซึ่งในทางปฏิบัติแล้วไม่ก่อให้เกิดปฏิกิริยากับส่วนของผนังหลอดเลือดและขนาดที่มีอยู่ช่วยให้สามารถให้ยาแก่เด็กตั้งแต่ช่วงทารกแรกเกิดได้

ควบคู่ไปกับการรักษาความผิดปกติของการไหลเวียนของเลือดส่วนปลาย การบำบัดด้วยการให้สารละลายทางหลอดเลือดดำถือเป็นแกนนำในการจัดการภาวะเป็นพิษในเด็ก ข้อบ่งชี้ในการสั่งจ่ายยาบำบัดคือความรุนแรงของอาการของผู้ป่วยและความผิดปกติทั้งหมดที่ต้องจำกัดการไหลของของเหลวผ่านปาก ซึ่งรวมถึงสภาวะมึนงงหรือโคม่า อุณหภูมิร่างกายสูงอย่างต่อเนื่องซึ่งไม่สอดคล้องกับการรักษาด้วยยาลดไข้ การอาเจียนในผู้ป่วย และอัมพาตของลำไส้

การเริ่มการบำบัดด้วยการให้สารทางหลอดเลือดดำหมายถึงการควบคุมที่จำเป็น การเลือกเส้นทางการให้ยาทางหลอดเลือดดำ และการคำนวณปริมาตรและองค์ประกอบของของเหลวที่ถ่าย

สูตรทั้งหมดสำหรับการคำนวณการรักษาด้วยการฉีดยานั้นมีเงื่อนไขค่อนข้างมากดังนั้นจึงควรคำนึงถึงการเปลี่ยนแปลงของภาพทางคลินิกและข้อมูลห้องปฏิบัติการซึ่งทำให้สามารถประเมินความเพียงพอของการรักษาและหากจำเป็นให้ดำเนินการแก้ไข คุณควรปฏิบัติตามกฎพื้นฐาน: การแก้ไขความผิดปกติของน้ำและอิเล็กโทรไลต์ดำเนินการตามหลักการรักษา "ทีละขั้นตอน" แต่ละขั้นตอนต้องจำกัดเวลา (6-8 ชั่วโมง) และดำเนินการให้เสร็จสิ้นด้วยการควบคุมทางชีวเคมีทางคลินิกและ (หากระบุ)

เกณฑ์ทางคลินิกสำหรับความเพียงพอของการบำบัดด้วยของเหลวควรขึ้นอยู่กับพลวัตของอาการของภาวะขาดน้ำ ปริมาณของเหลวมากเกินไป หรือความผิดปกติทางระบบประสาท ควรคำนึงถึงลักษณะของผิวแห้งและเยื่อเมือกหรือในทางกลับกันความซีดขาวของขาเท้าและอาการบวมน้ำรอบดวงตาการปูดหรือการหดตัวของกระหม่อมขนาดใหญ่ควรนำมาพิจารณาด้วย การทำให้เป็นปกติหรืออุณหภูมิร่างกายเพิ่มขึ้น การเปลี่ยนแปลงขนาดตับในช่วงเวลาสั้น ๆ การลดลงของระดับอิศวร ฯลฯ ตัวบ่งชี้ที่ให้ข้อมูลมากที่สุดเกี่ยวกับความเพียงพอของปริมาณของเหลวทั้งหมดที่กำหนดให้เด็กคือการเปลี่ยนแปลงของความดันเลือดดำส่วนกลาง, ฮีมาโตคริต, การขับปัสสาวะเฉลี่ยรายชั่วโมง, และความหนาแน่นสัมพัทธ์ของปัสสาวะ ผู้ป่วยจะต้องชั่งน้ำหนักทุกวันหรือวันละสองครั้ง

ความเพียงพอขององค์ประกอบเชิงคุณภาพจะถูกควบคุมโดยความเข้มข้นของโซเดียม โพแทสเซียม คลอรีน โปรตีน ยูเรีย กลูโคส พลาสมาในเลือด และตัวบ่งชี้ CBS ตัวอย่างของการควบคุมประเภทนี้อาจเป็นโครงการที่ใช้ในศูนย์ช่วยชีวิตและให้คำปรึกษาในเมือง

การเลือกเส้นทางการให้ยาขึ้นอยู่กับเงื่อนไขที่เด็กป่วยพบว่าตัวเองลักษณะของกระบวนการทางพยาธิวิทยาชั้นนำและความรุนแรงของอาการของเด็ก หากผู้ป่วยมีสติและไม่อาเจียนของเหลวจะถูกสั่งทางปาก ("การดื่ม" ในระยะแรกของการเกิดพิษ) ในกรณีอื่นๆ ทั้งหมด สารละลายจะได้รับการบริหารทางหลอดเลือดดำ ควรใช้เส้นทางการบริหารทางหลอดเลือดดำเนื่องจากในกรณีที่มีความผิดปกติของระบบไหลเวียนโลหิตส่วนปลายการดูดซึมจากเนื้อเยื่อใต้ผิวหนังและกล้ามเนื้อจะลดลง

ในการปฐมพยาบาลมักจะใช้การเจาะเลือดด้วยหลอดเลือดดำ แต่ถ้าเป็นไปได้จำเป็นต้องทำการสวนหลอดเลือดดำหรือผ่านผิวหนังโดยใช้วิธี Seldinger โดยเร็วที่สุด (การเจาะหลอดเลือดดำครั้งแรกตามด้วยการแนะนำเส้นบอกแนวลงไป จากนั้นจึงส่งสายสวนเพื่อฉีดเข้าเส้นเลือดดำ) ของหลอดเลือดดำที่ขาหรือปลายแขน ในหอผู้ป่วยหนัก ระยะเวลาการรักษาที่มากกว่า 2 วันมักเป็นข้อบ่งชี้ถึงการให้ยาเข้าหลอดเลือดดำส่วนกลาง การสวนหลอดเลือดดำผ่านผิวหนังของหลอดเลือดดำใต้กระดูกไหปลาร้าหรือหลอดเลือดดำภายในจะใช้วิธีเซลดิงเจอร์หรือการตัดหลอดเลือดดำของหลอดเลือดดำที่คอภายนอก

การใส่สายสวนผ่านผิวหนังเป็นวิธีการทางเลือกในกรณีส่วนใหญ่ การทำ Venesection จะถูกนำมาใช้เมื่อความพยายามที่จะเจาะหลอดเลือดดำใต้กระดูกไหปลาร้าล้มเหลว

เมื่อใช้หลอดเลือดดำส่วนกลางในการแช่ การดูแลผู้ป่วยมีความสำคัญอย่างยิ่ง เพื่อป้องกันการเกิดลิ่มเลือดอุดตันและการเกิดลิ่มเลือดจำเป็นต้องใช้ระบบฉีดเข้าเส้นเลือดดำแบบใช้แล้วทิ้งเมื่อเปลี่ยนอุปกรณ์หยดทุก ๆ 12 ชั่วโมง หากการแช่หยุดลงชั่วคราวก่อนที่จะเกิดการอุดตัน สายสวนจะเต็มไปด้วยสารละลายไอโซโทนิกของโซเดียมคลอไรด์กับเฮปาริน ( ควรเติมเฮปารินลงในสารละลายแช่ - 1 หน่วยต่อของเหลวที่กำหนด 1 มิลลิลิตร)

ระยะเวลาของการใส่สายสวนหลอดเลือดดำส่วนกลางไม่ควรเกิน 6-7 วัน หากจำเป็นต้องฉีดยาเป็นเวลานาน ควรถ่ายโอนไปยังหลอดเลือดอื่น (จาก subclavian ไปยังหลอดเลือดดำต้นขาและในทางกลับกัน) การเปลี่ยนแปลงนี้ดำเนินการโดยไม่คำนึงถึงว่ามีสัญญาณของหลอดเลือดดำส่วนกลางอักเสบหรือไม่

เมื่อทำการบำบัดด้วยการฉีดยาจำเป็นต้องมีการเตรียมโปรแกรมเบื้องต้นเสมอ โปรแกรมควรมีระยะเวลาการรักษา 3 ช่วง ได้แก่ การแก้ไขภาวะฉุกเฉินของระบบไหลเวียนโลหิตส่วนกลางและส่วนปลาย (1-2 ชั่วโมง) การกำจัดขั้นสุดท้ายของการขาดน้ำและอิเล็กโทรไลต์ที่มีอยู่ (3-24 ชั่วโมง) การบำบัดด้วยการล้างพิษแบบสนับสนุนพร้อมการแก้ไขการสูญเสียทางพยาธิวิทยาอย่างต่อเนื่อง การดำเนินงานเฉพาะเจาะจงของงานเหล่านี้แตกต่างกันไปขึ้นอยู่กับความแปรปรวนของพิษโดยคำนึงถึงกลุ่มอาการทางพยาธิวิทยาชั้นนำ อย่างไรก็ตามไม่ว่าในกรณีใดการคำนวณปริมาตรและองค์ประกอบของการบำบัดด้วยการแช่ควรขึ้นอยู่กับการกำหนดขนาดและลักษณะของการขาดดุลและความต้องการน้ำและอิเล็กโทรไลต์ในแต่ละวัน การเลือกสารทดแทนเลือดที่เหมาะสมนั้นมีความสำคัญไม่น้อย

ลักษณะโดยย่อของสารทดแทนเลือดและลักษณะการออกฤทธิ์ในเด็ก- ขึ้นอยู่กับผลทางสรีรวิทยาที่โดดเด่น สารทดแทนเลือดทั้งหมดที่ใช้ในการรักษาพิษสามารถแบ่งออกเป็น 3 กลุ่ม:

1. ยาที่มีผลโวเลมิกเป็นส่วนใหญ่ เช่น การเพิ่มและรักษาปริมาณเลือด

2. การเตรียมการที่มีการล้างพิษและการออกฤทธิ์ทางรีโอโลยีเป็นส่วนใหญ่ การดูดซับสารพิษและเพิ่มประสิทธิภาพการขับถ่ายในปัสสาวะ การปรับปรุงคุณสมบัติทางรีโอโลจีของเลือด กำจัดการรวมตัวของเม็ดเลือดแดงในหลอดเลือด ป้องกันการแข็งตัวของหลอดเลือดในหลอดเลือด ปรับปรุงการไหลเวียนของเลือดบริเวณรอบข้าง ช่วยขจัดผลกระทบของนิวรามินิเดส ซึ่งเป็นเอนไซม์พิษที่หลั่งออกมาจากแบคทีเรียและไวรัสมากกว่า 40 ชนิด มันจะแยกกรดเซียลิกออกจากพื้นผิวของเม็ดเลือดแดง ส่งผลให้ประจุที่พื้นผิวลดลง การรวมตัวมากเกินไป และภาวะเม็ดเลือดแดงแตก

3. ออสโมไดยูรีติกส์

คุณสมบัติของการกระทำทางสรีรวิทยาของสารทดแทนเลือดส่วนใหญ่จะถูกกำหนดโดยน้ำหนักโมเลกุลสัมพัทธ์ของยาและโครงสร้างของโมเลกุล

ยิ่งน้ำหนักโมเลกุลสัมพัทธ์ของยามากเท่าไรก็ยิ่งแทรกซึมเข้าไปในเยื่อหุ้มเส้นเลือดฝอยและไตได้ช้าลงและยิ่งมีการไหลเวียนในเตียงหลอดเลือดนานขึ้นซึ่งก่อให้เกิดผลกระทบจากปริมาตร

ปริมาณสารทดแทนเลือดหลักจะถูกกรองผ่านเยื่อหุ้มไตของไตและขับออกทางปัสสาวะในอีกไม่กี่ชั่วโมงข้างหน้าหลังการให้ยา ส่วนเล็ก ๆ ของสารแพร่กระจายเข้าไปในช่องว่างระหว่างหน้าและการกำจัดของมันจะล่าช้าไปตามกาลเวลา มีการเผาผลาญยาเพียงจำนวนเล็กน้อยเท่านั้น ในเด็กเล็ก ระยะเวลาในการกำจัดยา นอกเหนือจากน้ำหนักโมเลกุลสัมพัทธ์แล้ว ยังถูกจำกัดด้วยการกรองไตในปริมาณค่อนข้างน้อยและขนาดรูขุมขนเล็กของแคปซูลไตในเด็ก เป็นผลให้ตั้งแต่อายุยังน้อย ครึ่งชีวิตของเด็กซ์ทรานส์ที่มีน้ำหนักโมเลกุลสัมพัทธ์ต่ำจะขยายออกไป 1.5-2 เท่า

การไหลเวียนของสารทดแทนคอลลอยด์ในเลือดที่ยาวนานกว่าในเตียงหลอดเลือดของเด็กมากกว่าในผู้ใหญ่ทำให้มั่นใจได้ว่าผลของโวเลมิกจะมีอิทธิพลเหนือกว่าซึ่งควรคำนึงถึงทั้งเมื่อเลือกยาและระยะเวลาของการฉีดซ้ำ

การบำบัดการขาดดุลเมแทบอลิซึมของน้ำ-อิเล็กโทรไลต์และ CBS- การรักษาความผิดปกติของเมแทบอลิซึมของน้ำ - อิเล็กโทรไลต์และ CBS ดำเนินการในลำดับที่แน่นอน ในตอนแรก พวกเขาเริ่มฟื้นฟูปริมาตรของช่องน้ำในร่างกาย จากนั้นจึงปรับระดับความเข้มข้นของออสโมติก หลังจากนั้นจึงทำให้ CBS เป็นปกติ และสุดท้ายคือการเผาผลาญโพแทสเซียม

ในกรณีที่มีความผิดปกติของการไหลเวียนโลหิตแบบ subcompensated การรักษาควรเริ่มต้นด้วยการให้ของเหลวที่เพิ่ม BCC (สารละลายอัลบูมิน 10% พลาสมาเข้มข้น) และโพลีไวนิลน้ำหนักโมเลกุลต่ำที่ช่วยปรับปรุงการไหลเวียนของจุลภาคในขนาด 10-20 มล./กก. ของน้ำหนักตัว . ปริมาตรของเหลวที่เหลืออยู่ที่เด็กต้องการจะได้รับการชดเชยด้วยสารละลายน้ำตาลกลูโคส 10% พร้อมอินซูลิน (สำหรับการขาดเกลือหรือการขาดน้ำแบบไอโซโทนิก) หรือสารละลายน้ำตาลกลูโคส 5% (สำหรับการขาดน้ำ)

ในกรณีที่มีการลดการไหลเวียนของเลือดบริเวณรอบข้างและการไหลเวียนโลหิตส่วนกลาง เมื่ออาการบวมน้ำที่คั่นระหว่างหน้ามีความสำคัญเป็นลำดับแรก ควรดำเนินการชดเชยการสูญเสียระหว่างการขาดน้ำด้วยสารละลายกลูโคส-เกลือ

ปริมาตรของของเหลวที่เด็กต้องการเพื่อกำจัดการขาดน้ำและอิเล็กโทรไลต์จะคำนวณโดยคำนึงถึงระยะของการขาดน้ำ ในขั้นตอนการชดเชย เด็กจะต้องได้รับปริมาตรเท่ากับ 5% ของน้ำหนักตัว สำหรับการชดเชย - 10% ของน้ำหนักตัว

การรักษาภาวะด่างจากการเผาผลาญทำได้ยากกว่า จนถึงปัจจุบันยังไม่มีสารที่มีประสิทธิภาพซึ่งมีฤทธิ์เป็นกรดและสามารถนำมาใช้ในคลินิกได้สำเร็จ ใช้กรดแอสคอร์บิกและสารยับยั้งคาร์บอนิกแอนไฮเดรสในปริมาณมาก (1,000-1500 มก.) ควรระลึกไว้ว่าอัลคาโลซิสจากการเผาผลาญในเด็กส่วนใหญ่มักมีภาวะโพแทสเซียมต่ำดังนั้นการรักษาจึงเกี่ยวข้องอย่างใกล้ชิดกับการกำจัดการขาดโพแทสเซียม

โพแทสเซียมควรเป็นองค์ประกอบสำคัญของส่วนผสมของสารละลายทั้งหมดที่ถ่ายให้กับเด็ก ข้อห้ามเพียงอย่างเดียวในการใช้งานคือ oliguria เพื่อหลีกเลี่ยงการใช้ยาเกินขนาด อัตราการให้สารละลายโพแทสเซียมคลอไรด์ทางหลอดเลือดดำไม่ควรเกิน 30 หยดต่อนาที โดยมีความเข้มข้นของสารละลายไม่เกิน 1.1%

ความต้องการรายวันและการสูญเสียน้ำและอิเล็กโทรไลต์ทางพยาธิวิทยา- ความต้องการน้ำและอิเล็กโทรไลต์รายวันคือผลรวมของความต้องการที่เกี่ยวข้องกับอายุและการสูญเสียทางพยาธิวิทยา ความต้องการน้ำและอิเล็กโทรไลต์ที่เกี่ยวข้องกับอายุสามารถคำนวณได้หลายวิธี: ในแง่ของน้ำหนักตัว 1 กิโลกรัมต่อพื้นผิวร่างกาย 1 ตารางเมตรหรือต่อ 100 กิโลแคลอรีซึ่งเป็นค่าใช้จ่ายด้านพลังงานทางทฤษฎี แต่ในทางปฏิบัติมักได้รับความพึงพอใจเป็นส่วนใหญ่ เป็นการคำนวณที่ง่ายที่สุดต่อหน่วยน้ำหนักตัวของเด็กโดยพิจารณาจากการสร้างโนโมแกรมจำนวนหนึ่ง สะดวกและให้ข้อมูลมากที่สุดคือโนโมแกรมของอเบอร์ดีนซึ่งแก้ไขโดย I. A. Glazman และคณะ การใช้โนโมแกรมจะกำหนดความต้องการรายวันขั้นต่ำสำหรับโซเดียมและโพแทสเซียมและผลลัพธ์ที่ได้จะสรุปด้วยตัวเลขของการสูญเสียทางพยาธิวิทยา

การสูญเสียของเหลวทางพยาธิวิทยาที่ต้องได้รับการชดเชยในระหว่างการรักษาด้วยการแช่แบ่งออกเป็น 3 ประเภท: เหงื่อออกมากเกินไป, การสูญเสียจากระบบทางเดินอาหาร และการแยกตัวทางพยาธิวิทยาในรูของลูปลำไส้ที่ขยาย pareically การสูญเสียน้ำที่จับต้องไม่ได้ผ่านทางผิวหนังและปอดจะเพิ่มขึ้น 12-13% (1 °C) ในช่วงเป็นไข้ ซึ่งเมื่อแปลงเป็นปริมาณการใช้น้ำทั้งหมด จะหมายถึงการเพิ่มขึ้นเฉลี่ย 10 มล./กก. ของน้ำหนักตัวทุกๆ วัน อุณหภูมิเพิ่มขึ้น 1 °C สิ่งนี้ควรได้รับการชดเชยด้วยการถ่ายสารละลายกลูโคส ขอแนะนำให้แก้ไขเหงื่อที่เพิ่มขึ้นในช่วงหายใจถี่ไม่มากนักโดยการเสริมของเหลวทางหลอดเลือดดำ แต่โดยการเปลี่ยนแปลงของปากน้ำ การสร้างบรรยากาศที่มีความชื้นสัมพัทธ์ตั้งแต่ 95% ขึ้นไป ทำให้สามารถลดการสูญเสียลงได้อย่างมากและมองข้ามการสูญเสียเนื่องจากการหายใจที่เพิ่มขึ้นได้

ในกรณีของการสูญเสียทางพยาธิวิทยาของของเหลวจากทางเดินอาหารจำเป็นต้องมีการบัญชีที่ถูกต้องพร้อมการชดเชยปริมาตรในภายหลัง ในกรณีที่เราไม่คำนึงถึงปริมาตรของการอาเจียน Yu. E. Veltishchev แนะนำว่าการสูญเสียแต่ละครั้งคือ 20 มล./(กก. วัน)

ความต้องการโซเดียมนั้นเป็นไปตามข้อกำหนดของสารทดแทนเลือด (พลาสมา อัลบูมิน ไฮโดรไลเสต สารทดแทนเลือดโมเลกุลต่ำ) การถ่ายเลือด และในกรณีของภาวะโซเดียมในเลือดต่ำ จะต้องเติมสารละลายโซเดียมคลอไรด์ 10%

คุณสมบัติของการบำบัดด้วยการแช่ในช่วงเวลาต่าง ๆ ของพิษ- การบำบัดด้วยการแช่ในช่วงระยะเวลาปฏิกิริยาโดยทั่วไปขึ้นอยู่กับความรุนแรงของความผิดปกติทางระบบประสาท หลอดเลือด และเมตาบอลิซึม และความสัมพันธ์ระหว่างสิ่งเหล่านั้น

สถานะของการไหลเวียนของเลือดส่วนปลายเป็นตัวกำหนดทางเลือกของเลือดทดแทน ความจำเป็นในการกำจัดภาวะกรดจากการเผาผลาญ และการป้องกันและการรักษาภาวะขาดพลังงาน ยิ่งระดับของการรบกวนการไหลเวียนของเลือดบริเวณรอบข้างรุนแรงมากเท่าใด ปริมาณของสารทดแทนเลือดโมเลกุลต่ำก็จะยิ่งเพิ่มมากขึ้นเท่านั้น ยิ่งมีการใช้ rheopolyglucin บ่อยขึ้น ข้อบ่งชี้สำหรับโซเดียมไบคาร์บอเนตหรือ TNAM ซึ่งเป็นยาที่ไม่ขึ้นกับอินซูลินก็มีมากขึ้น ความเสี่ยงของ โพแทสเซียมเกินขนาด เมื่อความสามารถในการซึมผ่านของผนังหลอดเลือดเพิ่มขึ้น รูปแบบการบำบัดด้วยการแช่จะเปลี่ยนไป ระดับความผิดปกติที่รุนแรงจำเป็นต้องจำกัดปริมาตรของของเหลวหรือการบริหารตามหลักการของการขับปัสสาวะแบบบังคับรายชั่วโมง เมื่อความผิดปกติทางระบบประสาทแย่ลงจึงจำเป็นต้องรักษาภาวะอุณหภูมิร่างกายสูงและสมองบวมน้ำ การรักษาทั้งหมดคำนึงถึงระดับและลักษณะของการขาดน้ำ

การบำบัดแบบแช่สำหรับขั้นตอนการชดเชยหรือชดเชยย่อยของการไหลเวียนของเลือดที่อยู่รอบข้างบกพร่องกับพื้นหลังของระยะก่อนกำหนดของความผิดปกติทางระบบประสาทเริ่มต้นด้วยการแช่สารทดแทนพลาสมาน้ำหนักโมเลกุลต่ำตามด้วยการเปลี่ยนไปใช้ส่วนผสมของสารละลายน้ำตาลกลูโคสเข้มข้น (10% บ่อยขึ้น) ด้วยอินซูลิน (1 หน่วยต่อกลูโคส 5 กรัม) การเตรียมโพแทสเซียมและวิตามิน ปริมาณการให้ของเหลวทางหลอดเลือดดำทั้งหมดจะขึ้นอยู่กับสถานที่ในการรักษา และดูว่าเด็กสามารถดื่มได้หรือไม่ อย่างไรก็ตามแพทย์จะต้องดำเนินการจากข้อเท็จจริงที่ว่าปริมาณของเหลวทั้งหมดที่ผู้ป่วยจำเป็นต้องสั่งทั้งทางปากและทางหลอดเลือดดำจะต้องไม่เกินปริมาตรที่ชดเชยความต้องการน้ำในแต่ละวันตามอายุและปริมาณการสูญเสียทางพยาธิวิทยา (เหงื่อเพิ่มขึ้นด้วย มีไข้สูงแต่ไม่หายใจไม่สะดวก)

การบำบัดความผิดปกติที่ได้รับการชดเชยและชดเชยย่อยของการไหลเวียนของเลือดที่อยู่รอบข้างกับพื้นหลังของอาการโคม่าควรมุ่งเป้าไปที่การกำจัดอาการบวมน้ำของสมองเป็นหลัก

การชดเชยการไหลเวียนของเลือดบริเวณรอบข้างนั้นจำเป็นต้องได้รับการฟื้นฟู bcc ในกรณีฉุกเฉินพร้อมกับการทำให้คุณสมบัติทางรีโอโลยีของเลือดเป็นปกติพร้อมกัน เพื่อจุดประสงค์นี้ ผู้ป่วยจะได้รับยา rheopolyglucin ในช่วงชั่วโมงแรกของการรักษา หลังจากความดันโลหิตเป็นปกติแล้ว พวกเขาดำเนินการตามหลักการของการบำบัดด้วยการแช่ซึ่งเป็นลักษณะของระยะย่อยของความผิดปกติของอุปกรณ์ต่อพ่วง

การบำบัดด้วยการแช่ควรขึ้นอยู่กับลักษณะของกลุ่มอาการทางพยาธิวิทยาชั้นนำ ปัญหาที่ใหญ่ที่สุดคือการรักษาโรคปอดบวมที่มีภาวะทางเดินหายใจและหัวใจล้มเหลวและพิษในลำไส้

ในกรณีของโรคปอดบวมโดยมีอาการเด่นของระบบทางเดินหายใจและมีภาวะหัวใจล้มเหลวหลายระดับ การขับปัสสาวะจะถูกกระตุ้นด้วยปริมาณของเหลวในแต่ละวันที่จำกัด ควรเน้นว่าในสถานการณ์เช่นนี้ osmodiuretics มีข้อห้ามอย่างเคร่งครัดและควรให้ความสำคัญกับ saluretics (Lasix) นอกจากนี้เพื่อหลีกเลี่ยงความดันโลหิตสูงที่เพิ่มขึ้นของการไหลเวียนของปอดและอาการบวมน้ำที่คั่นระหว่างหน้าจึงไม่ควรใช้สารละลายอัลบูมิน ด้วยเหตุผลเดียวกัน ในระยะเฉียบพลัน ควรระวัง rheopolyglucin และยิ่งเด็กอายุน้อยกว่าด้วย ขอแนะนำให้เริ่มการรักษาด้วยการแช่ด้วยสารทดแทนพลาสมาโมเลกุลต่ำของการล้างพิษและเฮกโซสฟอสเฟต ตามด้วยการเปลี่ยนเป็นการถ่ายเลือดของส่วนผสมกลูโคส - โพแทสเซียม - อินซูลิน ปริมาณของเหลวทั้งหมดในกรณีของภาวะหัวใจล้มเหลวระยะที่ 1 ไม่ควรเกินความต้องการน้ำรายวันตามอายุ ในระยะที่ 2 - ครึ่งหนึ่งของความต้องการรายวัน ในระดับ III - ข้อ จำกัด ชั่วคราวอย่างสมบูรณ์จนกว่าสัญญาณของภาวะ hyposystole จะถูกกำจัด ในทุกกรณี Lasix จะถูกกำหนดเป็นประจำ 2-3 ครั้งต่อวัน

การบำบัดด้วยการแช่สำหรับพิษในลำไส้นั้นคำนึงถึงประเภทของการขาดน้ำและขั้นตอนของการรักษา

ภาวะแทรกซ้อนระหว่างการรักษาด้วยการแช่สามารถแบ่งออกเป็นหลายกลุ่ม:

1. ภาวะแทรกซ้อนที่เกี่ยวข้องกับปริมาตรที่มากเกินไป (อาการบวมน้ำที่อุปกรณ์ต่อพ่วง, อาการบวมน้ำที่ปอด)

2. ภาวะแทรกซ้อนที่เกิดจากองค์ประกอบของสารละลายไม่เพียงพอ:
ก) การให้เกลือโซเดียมมากเกินไปเมื่อให้มากกว่า 1.5 มิลลิโมล/กก. (อาการบวมน้ำบริเวณรอบข้าง)
b) การใช้ยาโวเลมิกมากเกินไปโดยให้พร้อมกันมากกว่า 15 มล./กก. หรือช่วงเวลาระหว่าง 2 ใบสั่งยาน้อยกว่า 6 ชั่วโมง
c) ภาวะโพแทสเซียมสูงด้วยการบริหารสารละลายกลูโคส - น้ำเกลืออย่างรวดเร็วพร้อมการเตรียมสารละลายเสริมที่ไม่ถูกต้อง

3. ภาวะแทรกซ้อนที่เกิดจากความทนทานต่อส่วนประกอบของตัวกลางในการแช่:
ก) ภาวะน้ำตาลในเลือดสูงในช่วงระยะเวลาของการปรับตัวให้เข้ากับโหลดด้วยสารละลายกลูโคสไฮเปอร์โทนิกด้วยอัตราการฉีดที่รวดเร็ว การใช้กลูโคสบกพร่องในระหว่างการเติม
ภาวะแทรกซ้อนจากการบำบัดน้ำเสีย
b) อาการโคม่า hyperosmolar ที่ไม่ใช่คีโตเนมิกกับพื้นหลังของน้ำตาลในเลือดสูง, การขับปัสสาวะแบบออสโมติก;
c) ภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำโดยมีการฉีดกลูโคสไม่สม่ำเสมอหลังจากที่ผู้ป่วยปรับตัวเข้ากับสารละลายคาร์โบไฮเดรตเข้มข้นหรือถอนสารละลายกลูโคสเข้มข้นอย่างกะทันหัน
d) กลุ่มอาการขาดกรดไขมันจำเป็น (ผิวหนังอักเสบ desquamative, thrombocytopenia, ตับไม่เพียงพอ) ที่มีสารอาหารทางหลอดเลือดคาร์โบไฮเดรต - โปรตีนยาวนานกว่า 10-14 วัน
e) กลุ่มอาการไขมันส่วนเกินเมื่อสั่งจ่ายอิมัลชันไขมันกับพื้นหลังของภาวะกรดในเมตาบอลิซึม ในขนาดมากกว่า 4 กรัม/(กก. วัน) ในทารกคลอดก่อนกำหนด
f) ภาวะไขมันในเลือดสูงด้วยการบริหารไฮโดรไลเสตในระยะยาว

4. ภาวะแทรกซ้อนของการใส่สายสวนหลอดเลือดดำ subclavian:
ก) ภาวะแทรกซ้อนของการเจาะหลอดเลือดดำ subclavian (เลือดออกในเนื้อเยื่อรอบข้าง, การเจาะหลอดเลือดแดง subclavian, pneumothorax, ความเสียหายต่อลำต้นเส้นประสาท, ความเสียหายต่ออวัยวะคอ, ความเสียหายต่อท่อน้ำเหลืองที่ทรวงอก, เส้นเลือดอุดตันในอากาศ);
b) ภาวะแทรกซ้อนที่เกี่ยวข้องกับการใส่สายสวน
c) ภาวะแทรกซ้อนที่เกิดจากการติดเชื้อ

การบำบัดก่อนการผ่าตัดมีวัตถุประสงค์เพื่อแก้ไขภาวะปริมาตรต่ำและการคายน้ำที่มีอยู่ สถานะกรดเบส (ABS) และการรบกวนของอิเล็กโทรไลต์ การประเมินระดับของภาวะขาดน้ำตามอาการทางคลินิกแสดงไว้ในตาราง

ดำเนินการบำบัดด้วยการแช่ในเด็ก

โต๊ะ. การประเมินระดับการขาดน้ำในทารกแรกเกิด

ดัชนี	อัตราการขาดน้ำ - 5% (ปานกลาง)	อัตราการขาดน้ำ - 10% (โดยเฉลี่ย)	อัตราการขาดน้ำ - 15% (รุนแรง)
สติ	ชัดเจน	สับสน	อาการมึนงง
ริมฝีปากและเยื่อเมือก	แห้ง	แห้ง	แห้งมาก ๆ
turgor ผิว	น่าพอใจ	ที่ลดลง	ลดลงอย่างเห็นได้ชัด
ชีพจร	บรรทัดฐาน	อิศวรปานกลาง	อิศวรรุนแรง
อัตราการหายใจ	บรรทัดฐาน	ความถี่ที่เพิ่มขึ้น
นรก	บรรทัดฐาน	บรรทัดฐาน	ที่ลดลง
ดวงตา	บรรทัดฐาน	จม	จม
ขับปัสสาวะ	บรรทัดฐาน	ที่ลดลง	ที่ลดลง
ความหนาแน่นของปัสสาวะ	บรรทัดฐาน	ได้รับการเลื่อนตำแหน่ง	เพิ่มขึ้นอย่างมาก

ระยะเวลาในการเตรียมการก่อนการผ่าตัดขึ้นอยู่กับระดับของการขาดน้ำ

• ในกรณีที่มีภาวะขาดน้ำระดับ 1 เวลาในการเตรียมตัวก่อนการผ่าตัดอาจจำกัดไว้ที่ 4 ชั่วโมง
• สำหรับภาวะขาดน้ำระดับ 2 เวลาเตรียมก่อนการผ่าตัดสำหรับการแทรกแซงการผ่าตัดล่าช้าควรเป็นเวลาอย่างน้อย 12-24 ชั่วโมง
• สำหรับภาวะขาดน้ำระดับ 3 การเตรียมก่อนการผ่าตัดจะใช้เวลาเท่าที่จำเป็นเพื่อแก้ไขความผิดปกติที่มีอยู่ - หนึ่งวัน สองวันหรือมากกว่านั้น

ระยะเวลาทั้งหมดของการเติมปริมาตรเลือดหมุนเวียน (CBV) และการแก้ไขการรบกวนของน้ำและอิเล็กโทรไลต์สามารถแบ่งออกเป็น 3 ขั้นตอน:

การบำบัดด้วยการแช่ในเด็กทำอย่างไร?

ขั้นตอนแรกคือการรักษาภาวะช็อกจากภาวะ hypovolemic ที่มีอยู่หรือภาวะขาดน้ำอย่างรุนแรง ร่วมกับการรบกวนระบบไหลเวียนโลหิตส่วนกลางอย่างรุนแรง วิธีแก้ปัญหาเริ่มต้นในกรณีนี้คือสารละลายคอลลอยด์: พลาสมาแช่แข็งสดหรือสารละลายอัลบูมิน 5% ในปริมาตร 15-20 มล./กก. หากจำเป็น ให้กำหนดเลือดครบส่วนหรือเซลล์เม็ดเลือดแดงที่บรรจุไว้ - 10 มล./กก. ในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมาสารละลายทดแทนพลาสมาคอลลอยด์ที่ใช้แป้งไฮดรอกซีเอทิล (HAES-steril, Infucol ฯลฯ ) ซึ่งมีไว้สำหรับการรักษาภาวะปริมาตรต่ำและการช็อกได้แพร่หลายในการปฏิบัติในเด็กรวมถึงในทารกแรกเกิดด้วย ยาในกลุ่มนี้มีผลการไหลเวียนโลหิตที่ดีเยี่ยม ช่วยฟื้นฟูการไหลเวียนของเลือดในระดับจุลภาค และปรับปรุงการส่งออกซิเจนไปยังเนื้อเยื่อ

หลังจากรักษาความดันโลหิตให้คงที่ ลดอิศวร ปรับปรุงจุลภาคส่วนปลาย ขั้นตอนที่สองเริ่มต้นขึ้น - เติมเต็มการขาดของเหลวนอกเซลล์และโซเดียม และแก้ไขความผิดปกติของการเผาผลาญในอีก 6-8 ชั่วโมงข้างหน้า การบำบัดด้วยการแช่ประกอบด้วยสารละลายคริสตัลลอยด์ปราศจากเกลือ (กลูโคส) และน้ำเกลือ (ริงเกอร์แลคเตต สารละลาย NaCl 0.9% ฯลฯ) ในอัตราส่วนขึ้นอยู่กับประเภทของภาวะขาดน้ำ (ไอโซ- ไฮโป- หรือไฮเปอร์โทนิก)

ตัวชี้วัดหลักของความเพียงพอของการรักษาใน 2 ขั้นตอนแรกคือการทำให้พารามิเตอร์การไหลเวียนโลหิตเป็นปกติ (อัตราการเต้นของหัวใจลดลง, ความดันโลหิตเพิ่มขึ้นในระบบ, เพิ่มความดันเลือดดำส่วนกลาง, ขับปัสสาวะอย่างน้อย 1 มล. / กก. / ชม.)

ขั้นตอนที่สามของการบำบัดด้วยการแช่คือการแทนที่ K+ ซึ่งมีความสำคัญต่อการทำงานปกติของประสาทและกล้ามเนื้อ ระบบการนำหัวใจ การหดตัวของเส้นใยกล้ามเนื้อ ฯลฯ การรวมผลิตภัณฑ์เสริมอาหารโพแทสเซียมในโปรแกรมการแช่สามารถทำได้หลังจากได้รับการขับปัสสาวะเพียงพอแล้วเท่านั้น

หลักการพื้นฐานของการชดเชย K+ มีดังนี้:

• ปริมาณรวมไม่ควรเกิน 3 mEq/กก./24 ชั่วโมง;
• อัตราการบริหารไม่ควรเกิน 0.5 mEq/กก./ชม.
• ควรใช้การเตรียม K+ ในสารละลายน้ำตาลกลูโคส 10% โดยเติมอินซูลิน
• การแก้ไขภาวะพร่อง K+ อย่างรุนแรงโดยสมบูรณ์ควรใช้เวลา 4-5 วัน

เมื่อทำการบำบัดด้วยการแช่ต้องจำไว้ว่าปัจจัยจำนวนมากมีอิทธิพลต่อปริมาณการสูญเสียของเหลวในทารกแรกเกิด โดยเฉพาะอย่างยิ่งทารกแรกเกิดมีความไวต่อการเปลี่ยนแปลงของปากน้ำ (อุณหภูมิความชื้น) และความเพียงพอของเครื่องปรับอากาศเป็นต้น ดังนั้นการบำบัดด้วยการแช่ควรปรับโดยคำนึงถึงการสูญเสียทางพยาธิวิทยาในปัจจุบัน:

อุณหภูมิร่างกายเพิ่มขึ้น 1°C ส่งผลให้สูญเสียของเหลวเพิ่มขึ้น 12%

Tachypnea: ทุกๆ 10 ลมหายใจ สูงกว่าปกติ - 10 มล./กก./วัน

อัมพฤกษ์ลำไส้:

1. องศา - ไม่ต้องแก้ไข
2. องศา - +20 มล./กก./วัน
3. องศา - +40 มล./กก./วัน

ท้องเสีย - +20-40 มล./กก./วัน

เหงื่อ - +1.5 มล./กก./ชม.

เครื่องช่วยหายใจ - +25-30 มล./กก./วัน

หากไม่สามารถคำนึงถึงปริมาณการอาเจียนและการขับถ่ายในลำไส้ได้ - +20 มล./กก./วัน

อาเจียน - + 20 มล./กก./วัน

ตู้ฟัก - + 10 มล./กก./วัน

ดีซ่าน - + 30 มล./กก./วัน

การบำบัดด้วยการแช่ระหว่างการผ่าตัด

พิจารณาการบำบัดด้วยการแช่ระหว่างการผ่าตัดในทารกแรกเกิด

สำหรับการผ่าตัดระยะสั้น (น้อยกว่า 1 ชั่วโมง) ในทารกแรกเกิดที่มีสุขภาพดี มักไม่จำเป็นต้องฉีดยาเข้าเส้นเลือดดำระหว่างการผ่าตัด หาก: ไม่มีการขาดของเหลวก่อนการผ่าตัดหรือไม่มีนัยสำคัญ มีการอดอาหารในช่วงเวลาสั้น ๆ เสียเลือดเพียงเล็กน้อย และ สามารถรับประทานของเหลวหลังการผ่าตัดได้ตั้งแต่เนิ่นๆ การผ่าตัดดังกล่าวรวมถึงการซ่อมแซมไส้เลื่อน การผ่าตัดถุงน้ำอัณฑะของเยื่อหุ้มอัณฑะ การบิดของอัณฑะ การขลิบ การผ่าตัดกระดูกและข้อเล็กน้อย เป็นต้น

สำหรับการแทรกแซงการผ่าตัดในระยะยาวและบาดแผล การคำนวณปริมาณการฉีดยาที่ต้องการระหว่างการผ่าตัดควรคำนึงถึง:

ความต้องการรายชั่วโมงทางสรีรวิทยา

ความต้องการของเหลวรายชั่วโมงทางสรีรวิทยา (PHF) ในทารกแรกเกิดคือ 3 มล./กก./ชั่วโมง วิธีแก้ปัญหาหลักสำหรับการเติม FPF คือน้ำเกลือที่มีกลูโคส 5% และแลคเตตของริงเกอร์ การบริหารกลูโคสเพียงอย่างเดียวในระหว่างการผ่าตัดในระยะยาวอาจทำให้เกิดภาวะน้ำตาลในเลือดสูงได้ ดังนั้นจึงแนะนำให้เติมแลคเตตของ Ringer อย่างไรก็ตามจำเป็นต้องมีการตรวจสอบระดับน้ำตาลในเลือดเป็นระยะ

การขาดของเหลวที่มีอยู่

ปริมาณของเหลวที่มีอยู่ให้เติมในอัตรา 1/2 ปริมาตรใน 2 ชั่วโมงแรก หรือ 1/3-1/4 ของปริมาตรใน 3 ชั่วโมงแรกของการผ่าตัด แต่ไม่เกิน 3 มล./กก./ ชั่วโมง. สำหรับการแช่ ให้ใช้น้ำเกลือที่มีกลูโคส 5% (ในอัตราส่วน 1:3 หรือ 1:4 ขึ้นอยู่กับประเภทของการขาดน้ำ) หรือริงเกอร์-แลคเตท

การสูญเสียในพื้นที่ "ที่สาม"

ในกรณีของการผ่าตัดที่กระทบกระเทือนจิตใจและ/หรือการสูญเสียเลือดจำนวนมาก จะมีการเติมของเหลวในปริมาณเพิ่มเติม ซึ่งจำเป็นต่อการเติมเต็มการสูญเสีย ECF และเลือดที่สะสมอยู่ในเนื้อเยื่อที่ได้รับบาดเจ็บ (การสูญเสียไปยังช่องว่าง "ที่สาม") ปริมาตรมีตั้งแต่ 1 มล./กก. (สำหรับไส้เลื่อนขาหนีบที่รัดคอ) ถึง 15 มล./กก./ชั่วโมง (สำหรับการผ่าตัดช่องท้องบริเวณทรวงอก) การคำนวณปริมาณของเหลวที่ต้องใช้เพื่อเติมเต็มการสูญเสียในช่อง "ที่สาม" ขึ้นอยู่กับการประเมินอัตราการเต้นของหัวใจ ความดันโลหิตช่วงล่าง การไหลเวียนของเลือดขนาดเล็ก การขับปัสสาวะ (ควรเป็น 1-2 มล./กก./ชั่วโมง) และความดันเลือดดำส่วนกลาง สำหรับการแช่จะใช้แลคเตตของ Ringer และสารละลายเกลือที่สมดุลอื่น ๆ และในกรณีที่สูญเสียอย่างมีนัยสำคัญอัลบูมิน 5% และพลาสมาแช่แข็งสด

ดังนั้น:

• ในระหว่างการดำเนินการที่ไม่กระทบกระเทือนจิตใจปริมาตรจะไม่เพิ่มขึ้น
• ระหว่างการผ่าตัดศัลยกรรมประสาท - 1-2 มล. / กก. / ชม.
• ระหว่างการผ่าตัดช่องอก - 4-7 มล. / กก. / ชม.
• สำหรับการผ่าตัดภายในช่องท้อง - 6-10 มล. / กก. / ชม.

การสูญเสียเลือด

การตัดสินใจเกี่ยวกับการถ่ายเลือดทำโดยวิสัญญีแพทย์โดยพิจารณาจากระดับฮีโมโกลบิน (Hb) (ตาราง) ก่อนการผ่าตัด และฮีมาโตคริต (Ht) (ตารางระดับการสูญเสียเลือดระหว่างการผ่าตัด)

โต๊ะ. ระดับฮีโมโกลบินปกติ

ค่า Ht ก่อนการผ่าตัดในทารกแรกเกิด โดยเฉพาะโรคหัวใจและหลอดเลือด ควรมีค่าอย่างน้อย 36% (Hb - อย่างน้อย 120 กรัม/ลิตร) ในทารกแรกเกิดที่คลอดก่อนกำหนดและป่วย ค่า Ht เริ่มต้นน้อยกว่า 30% และ Hb น้อยกว่า 100 กรัม/ลิตร จำเป็นต้องได้รับการถ่ายเลือดก่อนการผ่าตัดหรือระหว่างการผ่าตัดตั้งแต่เนิ่นๆ

ปริมาตรการสูญเสียเลือดระหว่างการผ่าตัดสูงสุดที่อนุญาต (MABL) สามารถคำนวณได้โดยใช้สูตร:

MDOC = [มาตรฐาน BCC (มล./กก.) x (ผู้ป่วย Ht-30)]/ผู้ป่วย Ht

ค่า BCC ปกติคือ 80-90 มล./กก. สำหรับทารกแรกเกิดครบกำหนด และ 90-100 มล./กก. สำหรับทารกแรกเกิดที่คลอดก่อนกำหนด

หากการสูญเสียเลือดคือ 1/3 ของ MDOC สารละลาย Crystalloid จะถูกถ่ายโอน หากการสูญเสียเลือดเป็น 1/3 ถึง 2/3 ของ MDOC จะใช้ Crystalloids และสารละลายอัลบูมิน 5% 2/3 ของ MDOC จากนั้นจะมีการถ่ายเซลล์เม็ดเลือดแดงกลุ่มเดียว

การสูญเสียเลือดหนึ่งมิลลิลิตรจะถูกแทนที่ด้วยน้ำเกลือ 3-4 มล. หรืออัลบูมิน 5% 1 มล. เชื่อกันว่าการถ่ายเซลล์เม็ดเลือดแดงในปริมาณ 2 มล./กก. จะทำให้ Ht เพิ่มขึ้นประมาณ 1% และ Hb เพิ่มขึ้น 5 กรัม/ลิตร

โต๊ะ. ค่าฮีมาโตคริตปกติในเด็กอายุต่ำกว่า 1 ปี

1-2 วัน.	54-56
5-6 วัน.	53
9-10 วัน.	50
3 สัปดาห์	44
1 เดือน	42
2 เดือน	39
4 เดือน	36
6 เดือน	35
8 เดือน	35
1 ปี	34

เป็นผลให้ปริมาตรรวมของการฉีดยาระหว่างการผ่าตัดคือ:

ชั่วโมงของการผ่าตัด - FRF + 1/2 ของการขาดดุลก่อนการผ่าตัด + การสูญเสียในพื้นที่ "ที่สาม" + การสูญเสียเลือด

ชั่วโมงของการผ่าตัด - FRF + 1/4 ของการขาดดุลก่อนการผ่าตัด + การสูญเสียในพื้นที่ "ที่สาม" + การสูญเสียเลือด

ชั่วโมงของการผ่าตัด - ระบบทางเดินอาหาร + 1/4 ของการขาดดุลก่อนการผ่าตัด + การสูญเสียในพื้นที่ "ที่สาม" + การสูญเสียเลือด

ชั่วโมงการทำงาน - ระบบทางเดินอาหาร + การสูญเสียในพื้นที่ "ที่สาม" + การสูญเสียเลือด

ตอนนี้คุณรู้วิธีการบำบัดด้วยการแช่ในเด็กแล้ว

เป็นเวลากว่าครึ่งศตวรรษแล้วที่วิสัญญีแพทย์ทั่วโลกได้ใช้สูตรของ Holliday และ Segar (1957) เพื่อคำนวณปริมาตรของการบำบัดด้วยของเหลวระหว่างการผ่าตัดในเด็ก คำแนะนำสำหรับองค์ประกอบเชิงคุณภาพขึ้นอยู่กับองค์ประกอบอิเล็กโทรไลต์-คาร์โบไฮเดรตของน้ำนมแม่: สารละลายกลูโคสที่มีปริมาณโซเดียม 10-40 มิลลิโมล/ลิตร

หลักฐานที่สะสมแสดงให้เห็นว่าการใช้กลวิธีดังกล่าวเป็นประจำมักจะนำไปสู่ภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำและ/หรือภาวะน้ำตาลในเลือดสูง ซึ่งทำให้ระบบประสาทบกพร่องในเด็กหรืออาจทำให้เสียชีวิตได้ ปัจจัยสองประการที่เป็นสาเหตุหลักของภาวะโซเดียมในเลือดต่ำในระหว่างการผ่าตัด:

• การผลิตฮอร์โมนแอนติไดยูเรติกที่เกิดจากความเครียด ซึ่งช่วยลดการขับถ่ายของน้ำอิสระและ
• การแนะนำสารละลายไฮโปโทนิกซึ่งแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญจากองค์ประกอบของของเหลวนอกเซลล์ (ECF) เป็นแหล่งน้ำอิสระ

ภาวะ Hyponatremia อาจทำให้เกิดภาวะสมองบวมได้ เด็กมีแนวโน้มที่จะเกิดภาวะแทรกซ้อนนี้เนื่องจากลักษณะทางกายวิภาคและสรีรวิทยาของระบบประสาทส่วนกลางและกิจกรรม KNaATPase ต่ำ มีรายงานว่าอุบัติการณ์ของภาวะโซเดียมในเลือดต่ำในระหว่างการผ่าตัดในเด็กสูงถึง 31%

ในทางกลับกันเนื่องจากอัตราการเผาผลาญที่สูง เด็ก ๆ จึงมีความเสี่ยงต่อภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำมากกว่า และด้วยเหตุนี้ การกระตุ้นการสลายไขมันในระยะผ่าตัด ภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำอย่างต่อเนื่องโดยเฉพาะในช่วงทารกแรกเกิดทำให้พัฒนาการทางระบบประสาทลดลง อย่างไรก็ตาม การบริหารกลูโคส 5% ระหว่างการผ่าตัดมักกระตุ้นให้เกิดภาวะน้ำตาลในเลือดสูงเนื่องจากการดื้อต่ออินซูลินที่เกิดจากความเครียด ภาวะน้ำตาลในเลือดสูงยังทำลายสมองที่ยังไม่บรรลุนิติภาวะเนื่องจากการสะสมแลคเตทและลดค่า pH ในเซลล์

การปฏิเสธโดยสิ้นเชิงในการใช้สารละลายที่มีกลูโคสทำให้เกิดการสลายไขมันด้วยการก่อตัวของคีโตนและกรดไขมันอิสระ การขาดโซลูชันเชิงพาณิชย์ที่ตรงตามความต้องการดังกล่าวเป็นปัจจัยหนึ่งที่จำกัดหลักในการเปลี่ยนแปลงคุณภาพของการให้สารทางหลอดเลือดดำระหว่างการผ่าตัดในเด็กมายาวนาน จากสิ่งที่กล่าวมาข้างต้น ในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมา ได้มีการทบทวนมุมมองของการบำบัดด้วยการให้สารทางหลอดเลือดดำระหว่างการผ่าตัด

เป้าหมายของการบำบัดด้วยการให้สารทางหลอดเลือดดำในช่วงเวลาระหว่างการผ่าตัดคือการรักษาปริมาตร อิเล็กโทรไลต์ และสถานะของกรด-เบส เพื่อให้มั่นใจว่าการไหลเวียนของเนื้อเยื่อตามปกติ เมแทบอลิซึม และการส่งออกซิเจน

เด็กที่ได้รับการผ่าตัดอย่างกว้างขวางและ (หรือ) ในระยะยาวตลอดจนผู้ป่วยที่มีโรคร่วมจำเป็นต้องได้รับการบำบัดด้วยการแช่ในระหว่างการผ่าตัดซึ่งประกอบด้วยสามองค์ประกอบ:

• การบำบัดแบบบำรุงรักษา (ขั้นพื้นฐาน) - การจัดหาน้ำอิเล็กโทรไลต์และกลูโคสในช่วงการอดอาหารระหว่างการผ่าตัด
• การคืนสภาพ - การแก้ไขภาวะ hypovolemia และการคายน้ำร่วมกัน
• การบำบัดทดแทน - การชดเชยการสูญเสียของเหลวที่เกิดจากการระเหยของแผลผ่าตัดและทางเดินหายใจ การตกเลือด ภาวะอุณหภูมิร่างกายสูง และการสูญเสียผ่านทางระบบทางเดินอาหาร

การบำบัดด้วยการแช่ขั้นพื้นฐานระหว่างการผ่าตัด

วิธีแก้ปัญหาพื้นฐานสำหรับการบำบัดด้วยการแช่ - องค์ประกอบที่เหมาะสมที่สุด

เป้าหมายของการบำบัดด้วยของเหลวขั้นพื้นฐานคือเพื่อให้เป็นไปตามความต้องการของเหลว อิเล็กโทรไลต์ และกลูโคสตามปกติในระหว่างช่วงผ่าตัด ซึ่งเป็นช่วงที่เด็กอดอาหารและไม่อนุญาตให้รับประทานอาหารหรือดื่มเครื่องดื่ม คำแถลงที่เป็นเอกฉันท์ของยุโรปสำหรับการบำบัดด้วยของเหลวระหว่างการผ่าตัดในเด็ก (2011) สรุปว่าวิธีแก้ปัญหาสำหรับการฉีดสารน้ำพื้นหลังระหว่างการผ่าตัดในเด็กควรมีความเข้มข้นของออสโมลาริตีและโซเดียมที่ใกล้เคียงกับช่วง IFV ทางสรีรวิทยามากที่สุด โดยมีกลูโคสและบัฟเฟอร์อัลคาไลน์ 1.0-2.5% (อะซิเตต แลคเตตหรือมาเลท)

เมื่อเปรียบเทียบกับสารละลายการให้สารละลาย hypotonic ที่มีกลูโคส 5% ที่ใช้ก่อนหน้านี้ การใช้สารละลายการให้สารละลายไอโซโทนิกส่งผลให้ความเสี่ยงของภาวะโซเดียมในเลือดต่ำลดลงโดยมีความไม่เพียงพอของสมอง สมองบวม และการหายใจล้มเหลว และความเข้มข้นของกลูโคสต่ำ (1.0-2.5%) ช่วยลดความเสี่ยงได้ ของภาวะน้ำตาลในเลือดสูงระหว่างการผ่าตัด

ภาวะกรดในเลือดสูงพบได้น้อยเมื่อใช้สารละลายทางหลอดเลือดดำที่มีคลอไรด์และอะซิเตตความเข้มข้นต่ำกว่าเป็นสารตั้งต้นของไบคาร์บอเนต เปรียบเทียบกับโซเดียมคลอไรด์ 0.9% (“น้ำเกลือ”)

การกำหนดอัตรา (ปริมาณ) ของการฉีดยาขั้นพื้นฐานระหว่างการผ่าตัดในเด็ก

การศึกษาเชิงสังเกตจำนวนหนึ่งแสดงให้เห็นว่าการฉีดสารละลายเกลือไอโซโทนิกที่สมดุลด้วยกลูโคส 1% ระหว่างการผ่าตัดที่อัตราการฉีดเฉลี่ย 10 มล./กก. ต่อชั่วโมงในทารกแรกเกิดและเด็กอายุต่ำกว่า 4 ปี ส่งผลให้การไหลเวียนของโลหิต โซเดียม กลูโคส และกรดมีเสถียรภาพ -ระดับพื้นฐาน อัตราการให้สารละลายระหว่างการผ่าตัดโดยเฉลี่ย 10 มล./กก. ต่อชั่วโมง สูงกว่าอัตราการบำรุงรักษาที่คำนวณตามกฎ 4-2-1 โดยใช้ระบบการปกครอง Holliday, Segar หรือ Oh

การคำนวณอัตราการให้สารอย่างง่ายนี้ไม่เพียงคำนึงถึงความต้องการของเหลวทางสรีรวิทยาเท่านั้น แต่ยังคำนึงถึงระยะเวลาการอดอาหาร (ภาวะขาด) ก่อนการผ่าตัดและหลังผ่าตัดด้วย อย่างไรก็ตาม ในกรณีที่ต้องผ่าตัดนานขึ้น และโดยเฉพาะอย่างยิ่งในเด็กที่มีภาวะขาดของเหลวร่วมหรือมากเกินไป ควรปรับอัตราการให้สารละลายพื้นฐานโดยคำนึงถึงการสูญเสียที่เกิดขึ้นจริง

สิ่งสำคัญคือต้องจำไว้ว่าสูตรทั้งหมดใช้ในการคำนวณปริมาตรเริ่มต้น (จุดเริ่มต้น) ของการรักษาด้วยการฉีดยาจากนั้นวิสัญญีแพทย์จะประเมินการตอบสนองของผู้ป่วยต่อการฉีดยาตามที่กำหนดและทำการแก้ไข

ความจำเป็นระหว่างการผ่าตัดสำหรับสารละลายที่มีกลูโคสในเด็ก

แม้จะมีการศึกษาจำนวนมากเกี่ยวกับปัญหานี้ แต่ยังไม่ได้กำหนดความต้องการและปริมาณกลูโคสที่แน่นอน ดังนั้น แนวทางที่ดีที่สุดสำหรับเด็กยังคงติดตามระดับน้ำตาลในเลือดระหว่างการผ่าตัดและปรับระดับกลูโคสตามความจำเป็น

ผู้เขียนส่วนใหญ่พิจารณาว่าจำเป็นต้องให้สารละลายที่มีกลูโคสแก่ทารกแรกเกิดในระหว่างการผ่าตัด เช่นเดียวกับเด็กอายุต่ำกว่า 4-5 ปีในระหว่างการผ่าตัดระยะยาว ผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงต่อการเกิดภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำระหว่างการผ่าตัดคือผู้ที่อยู่ในภาวะ catabolic (เช่น หลังจากการอดอาหารเป็นเวลานาน) โดยมีไกลโคเจนสะสมไว้ต่ำ (หากการพัฒนาทางกายภาพล่าช้า) หรือเนื่องมาจากการเจ็บป่วย (เช่น ทารกคลอดก่อนกำหนด ทารกแรกเกิดที่มีน้ำหนักแรกเกิดน้อยที่ได้รับการฉีดทางหลอดเลือดดำ โภชนาการกับโรคตับ)

ในเด็กที่มีความเสี่ยงต่อการดมยาสลบสูงและในระหว่างการผ่าตัดระยะยาว ควรวัดและปรับระดับน้ำตาลในเลือดอย่างสม่ำเสมอเพื่อให้แน่ใจว่าระดับน้ำตาลในเลือดปกติ หากความเข้มข้นของกลูโคสในเลือดเพิ่มขึ้นระหว่างการผ่าตัดภายในช่วงปกติหรือยังคงมีเสถียรภาพที่ระดับปกติส่วนบน ก็ถือเป็นเกณฑ์สำหรับระดับกลูโคสที่เพียงพอ

ภาวะขาดกลูโคสในระหว่างการผ่าตัดส่วนใหญ่ส่งผลให้เกิดปฏิกิริยาแคแทบอลิซึมกับระดับกลูโคสที่ต่ำสุดของช่วงปกติ การปล่อยคีโตนและ/หรือกรดไขมันอิสระ และมาพร้อมกับการลดลงของ BE (กรดคีโตซิส)

การให้กลูโคสในอัตรา 3-6 มก./กก. ต่อนาทีในผู้ป่วยดังกล่าวช่วยให้รักษาระดับน้ำตาลในเลือดให้เป็นปกติได้ ทำได้ดีที่สุดโดยใช้สารละลายน้ำตาลกลูโคส 1.0-2.5% เนื่องจากความเข้มข้นของสารละลายที่สูงขึ้นอาจทำให้เกิดภาวะน้ำตาลในเลือดสูงได้ ในกรณีที่ภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำจำเป็นต้องเพิ่มปริมาณการแช่หรือความเข้มข้นของกลูโคส (2.5-5.0%) ในสารละลายพื้นฐาน (กลูโคส 40% 6 มล. ในสารละลายน้ำเกลือ 250 มล. จะเพิ่มความเข้มข้นของกลูโคส 1%) สำหรับภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำที่บันทึกไว้ สารละลายน้ำตาลกลูโคส 10% 2 มล./กก. จะถูกฉีดเข้าเส้นเลือดดำเพื่อการแก้ไขอย่างรวดเร็ว

ในทารกแรกเกิดควรปฏิบัติตามกลยุทธ์ที่คล้ายกันเพื่อกำหนดองค์ประกอบเชิงคุณภาพและเชิงปริมาณของการฉีดยาระหว่างการผ่าตัดขั้นพื้นฐาน ได้รับการพิสูจน์แล้วว่าการถ่ายสารละลายไฮโปโทนิกนำไปสู่อุบัติการณ์ของภาวะโซเดียมในเลือดต่ำในช่วงทารกแรกเกิด และการใช้สารละลายที่สมดุลซึ่งประกอบด้วยอะซิเตตและกลูโคส 1% โดยมีปริมาณคลอไรด์ลดลงในระหว่างการผ่าตัดทำให้มั่นใจได้ว่าสถานะการไหลเวียนโลหิตจะคงที่และระดับอ้างอิงของโซเดียม , กลูโคสและกรดเบส

เมื่อใดที่สามารถละเว้นการบำบัดด้วยของเหลวในระหว่างการผ่าตัดได้? เด็กส่วนใหญ่ ยกเว้นทารกแรกเกิดที่ได้รับการผ่าตัดเล็กน้อย (การขลิบ การซ่อมแซมไส้เลื่อน ฯลฯ) หรือการศึกษาที่ต้องดมยาสลบ (MRI, CT เป็นต้น) ให้กลับมาดื่มน้ำและอาหารอีกครั้งในช่วงหลังการผ่าตัดช่วงแรก และตามกฎแล้ว ไม่ต้องการการบำบัดด้วยการแช่

ในเวลาเดียวกันเพื่อหลีกเลี่ยงภาวะปริมาตรต่ำจำเป็นต้องลดระยะเวลาการอดอาหารก่อนผ่าตัดและหลังผ่าตัดให้เหลือน้อยที่สุดตามคำแนะนำในปัจจุบันและสนับสนุนให้เด็ก ๆ ดื่มของเหลวใส 2 ชั่วโมงก่อนเริ่มการดมยาสลบ ซึ่งจะช่วยให้เด็กที่เข้ารับการผ่าตัดที่สั้นมาก (น้อยกว่า 1 ชั่วโมง) และดื่มในปริมาณที่เพียงพอ ทำให้ไม่จำเป็นต้องได้รับการบำบัดด้วยของเหลวทางหลอดเลือดดำในระหว่างการผ่าตัด

เติมเต็มการขาดของเหลว

การอดอาหารก่อนดมยาสลบ

ช่วงอดอาหารก่อนดมยาสลบคือเวลาระหว่างการรับประทานอาหารมื้อสุดท้ายหรือการดื่มน้ำจนถึงการเริ่มดมยาสลบ การปฏิบัติตามระบบการอดอาหารก่อนการดมยาสลบเป็นสิ่งจำเป็นเพื่อป้องกันการสำรอกซึ่งไม่รวมถึงความทะเยอทะยานของเนื้อหาในกระเพาะอาหารในภายหลังในระหว่างการชักนำให้เกิดการดมยาสลบตลอดระยะเวลาของการดมยาสลบการฟื้นตัวจากการดมยาสลบและจนกระทั่งการฟื้นฟูสติและการตอบสนองของกล่องเสียงคอหอย

การปฏิบัติตามข้อกำหนดการอดอาหารก่อนการดมยาสลบได้รับการออกแบบมาเพื่อป้องกันการอดอาหารเป็นเวลานานเกินไป เพื่อป้องกันความรู้สึกไม่สบาย ภาวะขาดน้ำ ภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ และภาวะกรดคีโตซิส ข้อแนะนำใช้กับการให้ยาและคาร์โบไฮเดรตในช่องปากก่อนการดมยาสลบ และพิจารณาความเป็นไปได้ที่จะกลับมาดื่มของเหลวอีกครั้งเร็ว

คำแนะนำดังกล่าวได้รับการพัฒนาบนหลักการของยาที่มีหลักฐานเชิงประจักษ์ โดยอิงจากผลการวิเคราะห์แหล่งข้อมูล 7,374 แห่งที่นำเสนอในฐานข้อมูลอิเล็กทรอนิกส์ Ovid, MEDLINE และ Embase เพื่อประเมินระดับของหลักฐานและประเภทของคำแนะนำ มีการใช้ระบบการจำแนกประเภท SIGN (ระบบการให้คะแนนเครือข่ายแนวทางระหว่างวิทยาลัยแห่งสกอตแลนด์) และได้รับความคิดเห็นของผู้เชี่ยวชาญจากผู้เชี่ยวชาญชั้นนำ (สำหรับทารกแรกเกิดที่คลอดก่อนกำหนด)

คำแนะนำเหล่านี้ไม่ได้มีไว้สำหรับผู้ป่วยที่มีโรคร่วมซึ่งอาจส่งผลต่อการเทอาหารในกระเพาะอาหาร - การตั้งครรภ์ (ไตรมาสสุดท้ายและการคลอด), โรคอ้วน, เบาหวาน, ไส้เลื่อนกระบังลม, กรดไหลย้อน, ภาวะขาดน้ำในหลอดอาหาร, ลำไส้อุดตัน, ในผู้ป่วยที่มีอาการหายใจลำบากเช่นกัน เช่นเดียวกับการให้การรักษาพยาบาลฉุกเฉิน

เด็กอายุตั้งแต่ 1 ปีถึง 18 ปี

• การดื่มของเหลวใส (น้ำ น้ำผลไม้ที่ไม่มีเนื้อ เครื่องดื่มผลไม้ที่ไม่มีเนื้อ ชาหรือกาแฟที่ไม่มีนม) – 2 มล./กก. ไม่เกิน 100 มล. – 2 ชั่วโมงก่อนการดมยาสลบ
• นมแม่สำหรับเด็กอายุมากกว่า 1 ปี – 6 ชั่วโมงก่อนดมยาสลบ
• การเคี้ยวหมากฝรั่งและอมยิ้ม - ไม่ควรส่งเสริมก่อนวางแผนดมยาสลบ(ดมยาสลบ)!!! – 2 ชั่วโมงก่อนการดมยาสลบ

ทารกแรกเกิดครบกำหนดและเด็กอายุต่ำกว่า 1 ปี

• ให้นมบุตร - 4 ชั่วโมงก่อนการดมยาสลบ
• นมผงสำหรับทารกและนมอื่นๆ – 6 ชั่วโมงก่อนดมยาสลบ
• การรับประทานอาหารแข็ง – 6 ชั่วโมงก่อนการดมยาสลบ

ทารกแรกเกิดก่อนกำหนดถึง 6 เดือน(หลังจาก 6 เดือนหรือเมื่อมีน้ำหนักตัว 2,500 กรัม ให้ถือศีลอดก่อนดมยาสลบเช่นเดียวกับทารกแรกเกิดและเด็กอายุต่ำกว่า 1 ปีครบกำหนด)

• การดื่มของเหลวใส (น้ำ น้ำผลไม้ไม่มีเนื้อ ชาเด็ก) – 2 มล./กก. – 2 ชั่วโมงก่อนการดมยาสลบ
• สำหรับทารกคลอดก่อนกำหนดอย่างยิ่ง โดยมีน้ำหนักแรกเกิดไม่เกิน 1,500 กรัม และเมื่อมีน้ำหนักตัวถึง 2,500 กรัม - ให้นมแม่และสูตรดัดแปลงสำหรับทารกคลอดก่อนกำหนด (มีคำนำหน้า PRE) - 2 ชั่วโมงก่อนการดมยาสลบ
• การให้นมด้วยนมแม่และสูตรดัดแปลงสำหรับทารกคลอดก่อนกำหนด (มีคำนำหน้า PRE) – 4 ชั่วโมงก่อนการดมยาสลบ
• นมผงสำหรับทารก นมอื่นๆ และอาหารเสริม – 6 ชั่วโมงก่อนการดมยาสลบ

ยา

• ไม่แนะนำให้ใช้ยาลดกรด, metoclopramide หรือ histamine type II receptor antagonists เป็นประจำก่อนการดมยาสลบ
• รูปแบบยาเม็ดและผง – 6 ชั่วโมงก่อนการดมยาสลบ
• ยาเหลว (รวมถึงในรูปของน้ำเชื่อม) – 2 ชั่วโมงก่อนการดมยาสลบ

คาร์โบไฮเดรต

• การดื่มของเหลวใสที่มีคาร์โบไฮเดรตสูง (รวมถึงผู้ป่วยโรคเบาหวานด้วย) – 2 มล./กก. ไม่เกิน 100 มล. – 2 ชั่วโมงก่อนการดมยาสลบ

การให้อาหารทางสายยางในลำไส้

• ผู้ป่วยที่ต้องให้อาหารทางสายยาง - ควรเปิดสายยางก่อนการดมยาสลบ 30 นาที ต้องถอดโพรบออกก่อนเริ่มการดมยาสลบ

กลับมารับของเหลวใสอีกครั้ง

• หลังการผ่าตัดแบบเลือกได้ ของเหลวใสอาจกลับมาใช้ต่อได้ตามคำขอของผู้ป่วย

การดมยาสลบในสถานการณ์ฉุกเฉิน

• การเทอาหารออกจากกระเพาะอาหารล่าช้าในสถานการณ์ฉุกเฉินอาจเกิดจากความเจ็บปวด การใช้ยาฝิ่น หรือการอุดตันในทางเดินอาหาร ดังนั้นการห้ามรับประทานอาหารสำหรับผู้ป่วยเหล่านี้จะไม่ทำให้พวกเขาเตรียมพร้อม "ในขณะท้องว่างและวางแผนไว้" การอดอาหารในผู้ป่วยฉุกเฉินไม่สามารถรับประกันได้ว่ากระเพาะอาหารจะว่างเปล่าและไม่ควรทำให้การผ่าตัดล่าช้า

หมายเหตุ:

• คุณสามารถอนุญาตให้เด็กอายุต่ำกว่า 1 ปีดูดนมแบบ "ไม่ใช้สารอาหาร" ได้ (ทาบริเวณเต้านมที่บีบออก) เพื่อความสบาย
• ของเหลวใสที่ดีที่สุดสำหรับเด็กถือเป็นน้ำแอปเปิ้ลที่เจือจางและใสแล้ว ซึ่งมีคาร์บอนิกแอนไฮเดรต (HCO3) และอิเล็กโทรไลต์มากกว่าน้ำและชา และยังแนะนำให้ใช้ผลไม้แช่อิ่มใสและเครื่องดื่มผลไม้ที่ไม่มีผลเบอร์รี่ด้วย
• หลังการผ่าตัดโดยเฉพาะอย่างยิ่งในระยะสั้น หากไม่มีข้อห้ามทางคลินิก ควรใช้ระบบการดื่มฟรีโดยไม่ต้องอดอาหารเป็นระยะเวลาหนึ่ง

จะทราบระดับของการขาดของเหลวได้อย่างไร, วิธีแก้ปัญหาที่จะใช้เพื่อเติมเต็มการขาด, วิธีการคำนวณขนาดยา?

การขาดของเหลวก่อนการผ่าตัดอาจเกิดจาก:

• การดื่มน้ำไม่เพียงพอเข้าสู่ร่างกายของเด็ก (การอดอาหารก่อนการผ่าตัดเป็นเวลานาน) และ/หรือเนื่องจาก
• สูญเสียเพิ่มขึ้น (อาเจียน ท้องร่วง)

ในกรณีแรก การคำนวณปริมาตรที่ต้องการเพื่อเติมเต็มส่วนที่ขาดจะดำเนินการโดยการคูณความต้องการของเหลวรายชั่วโมง (กฎ 4-2-1) ด้วยจำนวนชั่วโมงของการอดอาหารก่อนผ่าตัด ในกรณีที่สอง เป็นการดีที่สุดที่จะพิจารณาการสูญเสียน้ำหนักตัวที่เกิดจากโรค (การลดน้ำหนัก = การสูญเสียของเหลว)

หากไม่ทราบน้ำหนักที่แน่นอนก่อนเริ่มมีอาการป่วย การประเมินระดับของภาวะขาดน้ำจะขึ้นอยู่กับเกณฑ์ทางคลินิกสำหรับระดับของภาวะขาดน้ำ (ภาวะขาดน้ำ 1% = การสูญเสียของเหลว 10 มล./กก.) แนวทางที่ดีที่สุดคือเมื่อของเหลวขาดหายไปก่อนเริ่มการดมยาสลบ

Furman และคณะได้กำหนดกลยุทธ์การเปลี่ยนของเหลว โดยครึ่งหนึ่งของการขาดดุลที่คำนวณได้ (การขาดดุล) จะถูกแทนที่ด้วยในชั่วโมงที่ 1 ของการผ่าตัด และอีกครึ่งหนึ่งใน 2 ชั่วโมงข้างหน้า (การขาดดุล ¼ ในชั่วโมงที่ 2 ของการผ่าตัด + ¼ การขาดดุล ในชั่วโมงที่ 3 ของการทำงาน) แนวคิดเรื่อง "การขาดดุล" ยังเป็นที่ถกเถียงกันอยู่ เนื่องจากเด็กจำนวนมากในช่วงก่อนการผ่าตัดไม่มีปัญหาเรื่องการขาดน้ำเนื่องจากการอดอาหารแบบเสรีนิยมมากขึ้น

ในเด็กที่มีการไหลเวียนโลหิตไม่เสถียรเนื่องจากภาวะขาดน้ำ ให้ความสำคัญกับการฟื้นฟูสถานะโวเลมิกอย่างรวดเร็ว เพื่อจุดประสงค์นี้ จะใช้การฉีดสารละลายอิเล็กโตรไลต์ที่สมดุลโดยไม่มีกลูโคสในปริมาณ 10-20 มล./กก. ซ้ำหลายครั้ง (โดยปกติสูงสุด 3 ครั้ง) จนกว่าจะได้ผลตามที่ต้องการ

ในทารกแรกเกิด ควรใช้การรักษาด้วยการให้น้ำเกลือในช่วงอดอาหารก่อนผ่าตัดและแก้ไขภาวะขาดของเหลวระหว่างเตรียมการผ่าตัด ควรให้ยาลูกกลอนที่มีเกลือสมดุลในปริมาณ 5-10 มล./กก. เป็นเวลา 15-30 นาที โดยเฉพาะในทารกแรกเกิดที่คลอดก่อนกำหนด

เติมเต็มการสูญเสียในปัจจุบัน

การสูญเสียระหว่างการผ่าตัดในปัจจุบัน ได้แก่ การสูญเสียเลือดและการสูญเสียเพิ่มเติม (เช่น จากระบบทางเดินอาหาร) ในปัจจุบัน การมีอยู่ของ "ช่องที่สาม" และการรวมการสูญเสียระหว่างการผ่าตัดไว้ใน "ช่องที่สาม" ยังคงเป็นคำถามอยู่ การประเมินการสูญเสียระหว่างการผ่าตัดต่ำเกินไปเป็นสาเหตุที่พบบ่อยที่สุดของภาวะหัวใจหยุดเต้นระหว่างการผ่าตัดในเด็ก

การเลือกสารละลายและการกำหนดขนาดยา

วิธีการดั้งเดิมในการคำนึงถึงการสูญเสียในปัจจุบันสำหรับการวางแผนการรักษาด้วยการฉีดยาระหว่างการผ่าตัดแบบ "เปิด" จะแตกต่างกันไปขึ้นอยู่กับประเภทของการบาดเจ็บจากการผ่าตัด: สำหรับการผ่าตัดที่มีบาดแผลต่ำ การสูญเสียคือ 1-2 มล./กก. ต่อชั่วโมง การผ่าตัดทรวงอก - 4-7 มล./กก. ต่อชั่วโมง การผ่าตัดช่องท้อง - 6-10 มล./กก. ต่อชั่วโมง ในทารกแรกเกิดที่มีภาวะลำไส้อักเสบแบบเนื้อตาย การสูญเสียของเหลวอาจสูงถึง 50 มล./กก.ต่อชั่วโมง

ในเด็กที่มีความไม่แน่นอนของการไหลเวียนโลหิตเนื่องจากการสูญเสียเลือด อันดับแรกจำเป็นต้องทำให้ปริมาตรเลือดไหลเวียน (CBV) ให้เป็นปกติอย่างรวดเร็ว เมื่อปริมาตรของเลือดลดลง ของเหลวระหว่างเซลล์จะเคลื่อนเข้าสู่หลอดเลือดเพื่อชดเชยการสูญเสีย ควรจำไว้ว่าในเด็ก ความดันโลหิตลดลงเป็นสัญญาณล่าสุดของภาวะปริมาตรต่ำ

การถกเถียงเกี่ยวกับการเลือกคอลลอยด์และคริสตัลลอยด์ยังคงดำเนินต่อไปจนถึงทุกวันนี้ แนวทางปฏิบัติคือการให้สารละลายอิเล็กโทรไลต์ที่สมดุลปริมาณ 10–20 มล./กก. ตามด้วยการประเมินระบบไหลเวียนโลหิตเพื่อเติมของเหลวในร่างกายและปริมาตรของเลือด นอกจากนี้ยังมีการให้ของเหลวซ้ำหลายครั้งหากไม่ได้รับการตอบสนองเชิงบวกต่อยาลูกกลอนตัวแรกหรือคาดว่าจะเกิดภาวะ hypovolemia แบบถาวร

ด้วยการสูญเสียระหว่างการผ่าตัดอย่างมีนัยสำคัญ การบริหารน้ำเกลืออย่างเสรีส่งผลให้ของเหลวในช่องว่างคั่นระหว่างหน้ามากเกินไปและการเจือจางของเลือดมากเกินไป การส่งออกซิเจนลดลงและความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นของภาวะแทรกซ้อนหลังการผ่าตัด ควรสังเกตว่าแม้การถ่ายสารละลายอิเล็กโทรไลต์ที่สมดุลมากเกินไปในระหว่างการผ่าตัดในเด็กจะรบกวนความเป็นออสโมลาริตีและกรดเบสน้อยกว่าเมื่อเปรียบเทียบกับสารละลายไฮโปโทนิกหรือน้ำเกลือ เนื่องจากส่วนประกอบของของเหลวในหลอดเลือดดำมีความใกล้เคียงกันมากที่สุด

ในขั้นตอนหลักๆ ควรพิจารณาว่าสารคอลลอยด์มีประโยชน์มากกว่าในการรักษาเสถียรภาพของปริมาตรในหลอดเลือด หากเม็ดคริสตัลลอยด์หลายเม็ดไม่ตอบสนอง หรือควรระบุสาเหตุทางพยาธิสรีรวิทยาของความไม่แน่นอนของระบบไหลเวียนโลหิตนอกเหนือจากภาวะปริมาตรต่ำ การใช้ส่วนประกอบของเลือดเพื่อทดแทนปริมาตรเท่านั้น (ไม่ใช่เพื่อแก้ไขภาวะโลหิตจางและการแข็งตัวของเลือด) เป็นทางเลือกแทนยาคอลลอยด์เป็นสิ่งที่ยอมรับไม่ได้

ในการพิจารณาองค์ประกอบเชิงคุณภาพของค่าชดเชยการสูญเสียเลือด ควรเน้นไปที่ปริมาณการสูญเสียเลือดสูงสุดที่อนุญาต (MAB):

MDOC = มวล (กก.) × bcc (มล./กก.) × (Htin - Htndg) / Hค่าเฉลี่ย

• BCC คือปริมาตรของเลือดที่ไหลเวียน
• Htin คือฮีมาโตคริตเริ่มต้นของผู้ป่วย
• Htndg - ฮีมาโตคริตที่เล็กที่สุดที่อนุญาต
• ค่าเฉลี่ย Ht ‒ ค่าเฉลี่ยจาก Htin และ Htndg

ปริมาณเลือดหมุนเวียนในเด็ก

• ทารกแรกเกิดคลอดก่อนกำหนด – 80–100 มล./กก
• ทารกแรกเกิดครบกำหนด – 80–90 มล./กก
• ตั้งแต่ 3 เดือนถึง 1 ปี – 75–80 มล./กก
• ตั้งแต่ 1 ปีถึง 6 ปี - 70–75 มล./กก
• อายุมากกว่า 6 ปี – 65–70 มล./กก

การสูญเสียเลือดที่น้อยกว่า ⅔ MDOC ได้รับการชดเชยด้วยสารละลายคริสตัลลอยด์ การสูญเสียเลือดจาก ⅔ MDOC ถึง MDOC ได้รับการชดเชยด้วยการเตรียมคอลลอยด์ การสูญเสียเลือดเท่ากับหรือมากกว่า MDOC ได้รับการชดเชยด้วยส่วนประกอบของเลือด

สำหรับทารกแรกเกิดและเด็กในปีแรกของชีวิต การบำบัดด้วยการแช่ในระหว่างการผ่าตัดจะดำเนินการโดยใช้เครื่องจ่ายเข็มฉีดยาเพื่อป้องกันการให้ของเหลวมากเกินไป ขอแนะนำให้ใช้ปั๊มสองตัว: อันหนึ่งสำหรับการแช่พื้นฐานและอีกอันสำหรับการเปลี่ยนของเหลว

บ่งชี้ในการกำหนดการเตรียมคอลลอยด์ คอลลอยด์อะไร? การคำนวณปริมาณ

ในช่วงระหว่างการผ่าตัด สารละลายคอลลอยด์จะถูกใช้เป็นยาทางเลือกที่สองหลังจากการแนะนำสารละลายอิเล็กโทรไลต์ที่สมดุลสองหรือสามครั้งและไม่มีผลทางคลินิก เมื่อสั่งยาคอลลอยด์ เราควรคำนึงถึงความถี่ที่สูงขึ้นของผลข้างเคียง เช่น การแพ้ ความผิดปกติของไต และผลต่อระบบห้ามเลือด การใช้คอลลอยด์มากเกินไปจะทำให้เกิดภาวะปริมาตรเกินโดยสร้างความเสียหายต่อเยื่อบุหลอดเลือดและการแข็งตัวของเลือดจากการเจือจาง

สำหรับการสูญเสียเลือดเฉียบพลันและ/หรือต่อเนื่องที่เกิน 10% ของปริมาตรทั้งหมด จะใช้การเตรียมที่มีเจลาตินหรือคอลลอยด์สังเคราะห์ (แป้งไฮดรอกซีเอทิล) ไม่มีความแตกต่างที่มีนัยสำคัญในผลทางคลินิกระหว่างสารละลายคอลลอยด์จากธรรมชาติและสารละลายคอลลอยด์สังเคราะห์

เป็นสิ่งสำคัญอย่างยิ่งที่จะต้องทราบว่าตั้งแต่เดือนมกราคม 2018 การใช้สารละลายที่มีแป้งไฮดรอกซีเอทิลในคลินิกในประเทศยุโรปถูกระงับเนื่องจากมีความเสี่ยงสูงที่จะเกิดภาวะแทรกซ้อน ควรเน้นย้ำว่าไม่แนะนำให้ใช้สารละลายแป้งไฮดรอกซีเอทิลแก่เด็กในสหพันธรัฐรัสเซีย (จดหมายของกระทรวงสาธารณสุขของสหพันธรัฐรัสเซียหมายเลข 20-3/41 ลงวันที่ 16 มกราคม 2560)

เมื่อสั่งใช้ยาขยายพลาสมา ควรเลือกใช้สารละลายคอลลอยด์ที่มีเจลาตินหรือสารละลายแป้งไฮดรอกซีเอทิลที่มีน้ำหนักโมเลกุลต่ำ (Mr = 130 kDa) โดยมีระดับการทดแทน 0.4 ผลของโวเลมิกของยาแผนปัจจุบันที่มีทั้งเจลาตินและแป้งไฮดรอกซีเอทิลคือ 100% โดยมีระยะเวลาเฉลี่ยของเอฟเฟกต์โวเลมิกอยู่ที่ 3-4 ชั่วโมง ยาที่ใช้เจลาตินกำหนดในขนาด 10-20 มล./กก. โดยยาลูกกลอนซ้ำ ฉีดยาเป็นเวลา 15-30 นาทีจนกว่าจะได้ผลทางคลินิก

การใช้สารละลายไฮดรอกซีเอทิลสตาร์ช (HES) เพื่อแก้ไขภาวะปริมาตรต่ำเนื่องจากการสูญเสียเลือดเฉียบพลันจะแสดงเฉพาะในกรณีที่การบำบัดด้วยผลึกคริสตัลลอยด์เพียงอย่างเดียวถือว่ามีประสิทธิภาพไม่เพียงพอ ขนาดเริ่มต้นที่แนะนำของสารละลาย 6% ที่มีแป้งไฮดรอกซีเอทิลคือ 10-15 มล./กก. ปริมาณสูงสุดต่อวันคือ 30 มล./กก.

ข้อห้ามในการบริหารสารละลายที่ใช้แป้งไฮดรอกซีเอทิล ได้แก่ ไตวายหรือการบำบัดทดแทนไต ภาวะติดเชื้อ แผลไหม้ ภาวะแข็งตัวของเลือดอย่างรุนแรง เลือดออกในกะโหลกศีรษะหรือในสมองอย่างต่อเนื่อง ภาวะขาดน้ำมากเกินไป ปอดบวม ภาวะขาดน้ำ ภาวะโซเดียมในเลือดสูงอย่างรุนแรง หรือภาวะคลอเรเมียสูงอย่างรุนแรง ตับวายอย่างรุนแรง ภูมิไวเกิน ส่วนประกอบของยา (จดหมายของกระทรวงสาธารณสุขของสหพันธรัฐรัสเซียหมายเลข 20-3/41 ลงวันที่ 16 มกราคม 2017)

ประสิทธิภาพและความปลอดภัยของการใช้ยาที่ใช้แป้งไฮดรอกซีเอทิลในทารกแรกเกิดยังไม่ได้รับการพิสูจน์ในปัจจุบันดังนั้นจึงควรหลีกเลี่ยงการใช้ยาเหล่านี้ หากมีความเสี่ยงต่อผลข้างเคียงสูง ความจำเป็นในการใช้สารละลายคอลลอยด์ในเด็กควรได้รับการประเมินอย่างรอบคอบและให้เหตุผล

จากข้อมูลบางส่วน อาจแนะนำให้ใช้สารละลายอัลบูมิน (ปกติ 5%) ในทารกแรกเกิดและเด็กที่ครบกำหนดและคลอดก่อนกำหนดในปีแรกของชีวิต

ในกรณีของการถ่ายเลือดที่เหมาะสม (สารแขวนลอยของเม็ดเลือดแดง, พลาสมาแช่แข็งสด - FFP) ควรรักษาการใช้สารทดแทนเลือดทางโลหิตวิทยาให้น้อยที่สุด

การถ่ายส่วนประกอบของเลือดระหว่างการผ่าตัด

มีหลักฐานเพิ่มมากขึ้นว่านโยบายเสรีนิยมเกี่ยวกับการถ่ายส่วนประกอบของเลือดส่งผลให้จำนวนภาวะแทรกซ้อนในเด็กเพิ่มขึ้น ดังนั้น ควรลดการใช้ผลิตภัณฑ์จากเลือดโดยการปรับพารามิเตอร์ให้เหมาะสมก่อนการผ่าตัด การใช้เทคนิคการอนุรักษ์เลือดในระหว่างการผ่าตัด และแนวทางที่เข้มงวดในการบ่งชี้และการดูแลการถ่ายเลือดระหว่างการผ่าตัด

ส่วนประกอบของเลือดที่มีเม็ดเลือดแดง (ESBC)

บทบัญญัติทั่วไป:

• การถ่ายส่วนประกอบของเม็ดเลือดแดงควรเริ่มไม่ช้ากว่า 2 ชั่วโมงหลังจากถอดส่วนประกอบออกจากอุปกรณ์ทำความเย็นและอุ่นที่อุณหภูมิ 37°C
• ในทุกขั้นตอนของการเคลื่อนไหวของสื่อการถ่ายควรบันทึกตำแหน่งของสื่อไว้ในบันทึก
• การทดสอบความเข้ากันได้ของแต่ละบุคคลและแบบกลุ่มจะดำเนินการในทุกกรณีของการถ่ายเลือดตามแผน
• การทดสอบทางชีววิทยาจะดำเนินการแม้ในกรณีของการถ่ายส่วนประกอบฉุกเฉิน

การทดสอบทางชีวภาพในเด็กอายุมากกว่าหนึ่งปีจะดำเนินการโดยการถ่ายเลือดผู้บริจาค 10 มิลลิลิตรและ (หรือ) ส่วนประกอบในอัตรา 2-3 มิลลิลิตร (40-60 หยด) ต่อนาที หลังจากนั้น การถ่ายเลือดจะหยุดลงและติดตามอาการของผู้รับเป็นเวลา 3 นาที หากมีอาการทางคลินิก (หนาวสั่น ปวดหลังส่วนล่าง ความรู้สึกร้อนและแน่นหน้าอก ปวดศีรษะ คลื่นไส้หรืออาเจียน) ปรากฏขึ้นในช่วงเวลานี้ การถ่ายเลือดจะหยุดทันที

การทดสอบทางชีววิทยาในทารกแรกเกิดและเด็กอายุต่ำกว่า 1 ปีประกอบด้วยการให้เลือดของผู้บริจาคและ/หรือส่วนประกอบของเลือดสามครั้ง ตามด้วยการสังเกตอาการของผู้รับเป็นเวลา 3-5 นาที ด้วยระบบการถ่ายเลือดแบบปิด ปริมาตรของส่วนประกอบที่ให้ยาสำหรับเด็กอายุต่ำกว่า 1 ปีคือ 1-2 มิลลิลิตร ในกรณีที่ไม่มีปฏิกิริยาและภาวะแทรกซ้อน การถ่ายส่วนประกอบจะดำเนินต่อไป

มวลเม็ดเลือดแดง- ส่วนประกอบที่ได้รับหลังจากเอาส่วนหนึ่งของพลาสมาออกจากเลือด ฮีมาโตคริตคือ 65-75% ขนาดยาประกอบด้วยเซลล์เม็ดเลือดแดงทั้งหมดที่พบในขนาดยาในเลือดตั้งต้น เซลล์เม็ดเลือดขาวส่วนใหญ่ และเกล็ดเลือดจำนวนที่แตกต่างกัน ขึ้นอยู่กับวิธีการปั่นแยก แต่ละโดสต้องมีฮีโมโกลบินอย่างน้อย 45 กรัม

มวลเม็ดเลือดแดงที่ไม่มีชั้นเกล็ดเลือดบัฟฟี- ส่วนประกอบที่ได้จากเลือดหลังจากเอาส่วนหนึ่งของพลาสมาและชั้นเกล็ดเลือดบัฟฟีออก ฮีมาโตคริตคือ 65-75% ปริมาณประกอบด้วยเซลล์เม็ดเลือดแดงทั้งหมด ปริมาณเม็ดเลือดขาวน้อยกว่า 1.2 × 10x9/l เกล็ดเลือด - น้อยกว่า 10 × 10x9/l

เม็ดเลือดแดงแขวนลอย- ส่วนประกอบที่แยกได้จากเลือดโดยการหมุนเหวี่ยงและการกำจัดพลาสมา ตามด้วยการเติมสารละลายที่มีสารตั้งต้นของการเผาผลาญพลังงานลงในตะกอน อนุญาตให้มีฮีมาโตคริต 50% แต่ละโดสควรมีฮีโมโกลบิน 45 กรัม ประกอบด้วยเซลล์เม็ดเลือดแดงทั้งหมดจากปริมาณเลือดเริ่มแรก เม็ดเลือดขาวส่วนใหญ่ (2.5-3.0 x 10 x 9/ลิตร) และเกล็ดเลือดจำนวนที่แตกต่างกัน ขึ้นอยู่กับวิธีการปั่นแยก

สารแขวนลอยของเม็ดเลือดแดงถูกกรอง- ส่วนประกอบที่แยกได้จากเลือดโดยการปั่นแยกและกำจัดพลาสมาและชั้นเกล็ดเลือดบัฟฟี ตามด้วยการเติมสารละลายที่มีสารตั้งต้นของการเผาผลาญพลังงานลงในตะกอน อนุญาตให้มีฮีมาโตคริต 50% แต่ละโดสควรมีฮีโมโกลบิน 43 กรัม ประกอบด้วยเซลล์เม็ดเลือดแดงทั้งหมดตั้งแต่ขนาดเลือดเริ่มแรก ปริมาณเม็ดเลือดขาวน้อยกว่า 1.2 × 10x9/ลิตร เกล็ดเลือด - น้อยกว่า 10 × 10x9/ลิตร

ล้างเซลล์เม็ดเลือดแดง- ส่วนประกอบที่ได้จากการหมุนเหวี่ยงเลือดและเอาพลาสมาออก ตามด้วยการล้างเซลล์เม็ดเลือดแดงในสารละลายไอโซโทนิก ส่วนประกอบนี้เป็นสารแขวนลอยของเซลล์เม็ดเลือดแดง ซึ่งพลาสมา เม็ดเลือดขาว และเกล็ดเลือดส่วนใหญ่ถูกกำจัดออกไป ปริมาณพลาสมาคงเหลือขึ้นอยู่กับขั้นตอนการซัก ส่วนประกอบสำเร็จรูปประกอบด้วยฮีโมโกลบิน 40 กรัม

ละลายเม็ดเลือดแดงคือมวลของเซลล์เม็ดเลือดแดงที่แข็งตัวใน 7 วันแรกนับจากการเก็บเลือดโดยใช้สารไครโอโพรเทคแทนท์ (กลีเซอรอล) ต่อจากนั้นนำไปละลายและล้างในสารละลายโซเดียมคลอไรด์ไอโซโทนิก ปริมาณเซลล์เม็ดเลือดแดงที่เก็บรักษาด้วยความเย็นจัดที่สร้างขึ้นใหม่นั้นแทบจะไม่มีโปรตีนในพลาสมา แกรนูโลไซต์ หรือเกล็ดเลือดเลย แต่ละโดสต้องมีฮีโมโกลบินอย่างน้อย 36 กรัม

การถ่ายส่วนประกอบของเลือดระหว่างการผ่าตัดจะดำเนินการโดยแพทย์ด้านการผ่าตัดเปลี่ยนหลอดเลือดหรือผู้เชี่ยวชาญคนอื่นๆ (แพทย์วิสัญญี-ผู้ช่วยชีวิต ปลอดจากการดมยาสลบ หรือศัลยแพทย์ ปลอดจากการผ่าตัด) ทารกแรกเกิดและเด็กอายุต่ำกว่า 1 ปีจะถูกถ่ายด้วยส่วนประกอบที่มีเม็ดเลือดแดงซึ่งไม่มีเม็ดเลือดขาว

บ่งชี้ในการถ่ายเลือด ESCC:

• โรคโลหิตจางเฉียบพลันเนื่องจากการสูญเสียเลือดจำนวนมาก
• และการสูญเสียเลือดระหว่างการผ่าตัดมากกว่า 20-30% ของ bcc;
• ระดับฮีโมโกลบินลดลงต่ำกว่า 70 กรัม/ลิตร ในผู้ป่วยที่มีพารามิเตอร์การไหลเวียนโลหิตคงที่และไม่มีเลือดออกอย่างต่อเนื่อง
• ระดับฮีโมโกลบินลดลงต่ำกว่า 80 กรัม/ลิตร ในผู้ป่วยที่มีอาการทางคลินิกของโรคโลหิตจางหรือมีเลือดออกอย่างต่อเนื่อง

สำหรับโรคบางชนิด (เช่น โรคหัวใจพิการแต่กำเนิด โรคเคียวเซลล์) ระดับฮีโมโกลบินในการถ่ายเลือดจะสูงขึ้น

การคำนวณขนาดยาและอัตราการให้ยา

ปริมาตรของการถ่าย hESC ที่จำเป็นเพื่อให้บรรลุระดับฮีมาโตคริตเป้าหมายสามารถคำนวณได้โดยใช้สูตร:

ปริมาตร (มล.) = เป้าหมาย – ผู้ป่วย / ส่วนประกอบที่มีเม็ดเลือดแดง × BCC

ในกรณีที่ไม่มีสถานการณ์วิกฤติ ขนาดยาคือ 10-15 มล./กก. และอัตราการถ่ายส่วนประกอบที่มีเม็ดเลือดแดงไม่ควรเกิน 5 มล./กก. ต่อชั่วโมง

พลาสมาแช่แข็งสด

FFP คือส่วนที่เป็นของเหลวแช่แข็งของเลือด ซึ่งปราศจากเซลล์เม็ดเลือดแดง เซลล์เม็ดเลือดขาว และเกล็ดเลือด FFP ประกอบด้วยไฟบริโนเจน เช่นเดียวกับปัจจัยการแข็งตัวของเลือด II, V, VII, VIII, IX, X, XI, XIII และปัจจัย von Willebrand

FFP ที่ถ่ายของผู้บริจาคจะต้องอยู่ในกลุ่ม ABO เดียวกันกับผู้รับ กลุ่ม Rh ไม่ได้ถูกนำมาพิจารณา เนื่องจาก FFP เป็นสื่อที่ไม่มีเซลล์ แต่เมื่อทำการถ่าย FFP ในปริมาณมาก (มากกว่า 1 ลิตรในผู้ใหญ่) จะต้องคำนึงถึงการจับคู่ของผู้บริจาคและผู้รับในแอนติเจน D .

หลังจากการละลาย การถ่าย FFP ควรเริ่มภายใน 1 ชั่วโมง ระยะเวลาของการถ่ายไม่ควรเกิน 4 ชั่วโมง หากไม่จำเป็นต้องใช้พลาสมาละลาย ควรเก็บไว้ในอุปกรณ์ทำความเย็นที่อุณหภูมิ 2-6°C เป็นเวลา 24 ชั่วโมง

ขนาดยาเริ่มต้นของ FFP คือ 10 มล./กก. ในเด็ก ปริมาณ FFP เท่ากับ 10-15 มล./กก. จะทำให้ระดับปัจจัยการแข็งตัวของเลือดเพิ่มขึ้น 15-20% ควรจำไว้ว่าผลการรักษาเริ่มต้นเมื่อระดับของปัจจัยเพิ่มขึ้น 10% หรือสูงกว่า

บ่งชี้ในการกำหนด FFPได้รับการบันทึกไว้ว่ามีข้อบกพร่องที่สำคัญของปัจจัยการแข็งตัวของเลือดในผู้ป่วยที่มีเลือดออก (a) หรือผู้ที่คาดว่าจะได้รับขั้นตอน/การผ่าตัดที่รุกราน (b) กล่าวคือ:

• การสูญเสียเลือดจำนวนมากเฉียบพลัน

• กลุ่มอาการการแข็งตัวของเลือดในหลอดเลือดเฉียบพลันที่แพร่กระจายทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนของแรงกระแทกจากต้นกำเนิดต่างๆ (บำบัดน้ำเสีย, ภาวะ hypovolemic) หรือเกิดจากสาเหตุอื่น ๆ (กลุ่มอาการผิดพลาด, การบาดเจ็บสาหัสกับเนื้อเยื่อบด, การผ่าตัดอย่างกว้างขวางโดยเฉพาะในปอด, หลอดเลือด, สมอง, ต่อมลูกหมาก) , กลุ่มอาการการถ่ายเลือดมาก ไม่มีคำแนะนำที่ชัดเจนสำหรับการใช้ FFP และ cryoprecipitate ในเด็กที่เป็นโรค DIC

คำแนะนำประจำปี 2013 ของคณะกรรมการเพื่อการศึกษาและการกำหนดมาตรฐานของโรค DIC ของสมาคมระหว่างประเทศเพื่อการศึกษาภาวะลิ่มเลือดอุดตันและการห้ามเลือด แนะนำให้ฉีด FFP ให้กับผู้ป่วยที่มีภาวะเลือดออกเฉียบพลันร่วมกับการยืดเวลาของ TT และ/หรือ aPTT ขึ้น 1.5 เท่าหรือมากกว่า หรือระดับไฟบริโนเจนลดลงน้อยกว่า 1.5 กรัม/ลิตร ในเด็ก ระดับไฟบริโนเจนที่ต่ำมาก (0.5 กรัม/ลิตรหรือน้อยกว่า) หรือการลดลงอย่างรวดเร็วของระดับไฟบริโนเจนเป็นข้อบ่งชี้สำหรับการบริหารไครโอพรีซิปิเตต ซึ่งประกอบด้วยไฟบริโนเจนในระดับที่สูงกว่าในปริมาตรที่น้อยกว่า (ตะกอนหนึ่งโดสประกอบด้วยประมาณ ไฟบริโนเจน 250 มก.)

• โรคตับพร้อมกับการลดลงของการผลิตปัจจัยการแข็งตัวของพลาสมาและดังนั้นการขาดการไหลเวียนโลหิต (โรคตับอักเสบเฉียบพลันเฉียบพลัน, โรคตับแข็งของตับ) การทดสอบในห้องปฏิบัติการมาตรฐานในผู้ป่วยโรคตับไม่ได้สะท้อนถึงความเสี่ยงของการตกเลือด และไม่ควรใช้เป็นข้อบ่งชี้แบบแยกเดี่ยวสำหรับการใช้ FFP และไครโอพรีซิพิเตต

• การแข็งตัวของเลือดเกิดจากการขาดปัจจัยการแข็งตัวของพลาสมาเมื่อไม่มียาเหล่านี้ ขอแนะนำให้แก้ไขข้อบกพร่องทางพันธุกรรมของปัจจัยการแข็งตัวของพลาสมาด้วยความเข้มข้นของปัจจัยการแข็งตัวของเลือดจำเพาะ ปัจจัยเดียวที่ไม่มีอยู่ในรูปแบบเข้มข้นในปัจจุบันคือปัจจัย V หากขาด แนะนำให้ใช้ FFP Factor XI สามารถใช้เป็นสารเข้มข้นที่แยกได้หรือเป็นส่วนหนึ่งของสารเชิงซ้อนโปรทรอมบิน การใช้ FFP เป็นไปได้เมื่อไม่มีปัจจัยเข้มข้นหรือในขณะที่รอการยืนยันการวินิจฉัยและความจำเป็นในการรักษาฉุกเฉิน ในกรณีเหล่านี้ โดยปกติจะกำหนดให้ FFP ในขนาด 20 มล./กก. แนะนำให้แก้ไขระดับไฟบริโนเจนต่ำด้วยไฟบริโนเจนเข้มข้น และหากไม่สามารถทำได้ ให้ใช้ไครโอพรีซิพิเตต การบริหาร FFP ระหว่างการผ่าตัดสามารถเกิดขึ้นได้ก่อนที่จะได้รับผลการทดสอบการแข็งตัวของเลือด ในกรณีที่มีการสูญเสียเลือดมากกว่า 10% ของ bcc และมีเลือดออกอย่างต่อเนื่องในอัตราที่ใกล้เคียงสูง (1.0-1.5 มล./กก. ต่อ 1 นาที)

สำหรับทารกแรกเกิด มีข้อบ่งชี้ที่คล้ายกันสำหรับการถ่าย FFP: (ก) เลือดออกโดยมีการรบกวนการแข็งตัวของเลือดอย่างมีนัยสำคัญ (ข) การรบกวนระบบการแข็งตัวของเลือดอย่างมีนัยสำคัญ หากจำเป็นต้องได้รับการผ่าตัด

ความเข้มข้นของลิ่มเลือด

เกล็ดเลือดเข้มข้นคือสารแขวนลอยของเกล็ดเลือดที่มีชีวิตและมีฤทธิ์ในการห้ามเลือดในพลาสมา ซึ่งเตรียมโดยการปั่นเหวี่ยงต่อเนื่องของผู้บริจาคเลือด (1 โดสประกอบด้วยเซลล์อย่างน้อย 55 x 10 x 9 เซลล์) จำนวนนี้ถือเป็นเกล็ดเลือดเข้มข้นหนึ่งหน่วยซึ่งการถ่ายควรเพิ่มจำนวนเกล็ดเลือดในผู้รับที่มีพื้นที่ผิวร่างกาย 1.8 ตร.ม. ประมาณ 5-10 x 10 x 9 / ลิตร ในกรณีที่ไม่มีสัญญาณเลือดออก .

วิธีที่สองในการเตรียมเกล็ดเลือดเข้มข้นคือวิธีการใช้เครื่องมือเกล็ดเลือดของผู้บริจาคเลือด ในกรณีนี้ ปริมาณการรักษาของเกล็ดเลือดเข้มข้นประกอบด้วยอย่างน้อย 200 x 10 x 9 เซลล์

เกล็ดเลือดเข้มข้นจะถูกเก็บไว้ในภาชนะพลาสติกที่อุณหภูมิ +20 ถึง +24°C และคนอย่างต่อเนื่อง เพื่อช่วยรักษาความมีชีวิตของเกล็ดเลือด อายุการเก็บรักษาของเกล็ดเลือดเข้มข้นอยู่ที่ 3 ถึง 5 วัน

เกล็ดเลือดที่ถ่ายจะต้องเข้ากันได้ตามระบบ ABO และระบบ Rh factor (D) ในกรณีเร่งด่วน อนุญาตให้ถ่ายเลือดกรุ๊ป 0 (1) ไปยังผู้รับรายอื่นได้ เกล็ดเลือดเข้มข้นมีส่วนผสมของสเต็มเซลล์ ดังนั้น เพื่อป้องกันโรคที่เกิดจากการปลูกถ่ายเมื่อเทียบกับโฮสต์ในผู้ป่วยที่มีภูมิคุ้มกันบกพร่องในระหว่างการปลูกถ่ายไขกระดูก เกล็ดเลือดเข้มข้นจะต้องได้รับการฉายรังสีในขนาด 1,500 rads ก่อนการถ่ายเลือด

ข้อบ่งชี้ในการให้เกล็ดเลือดเข้มข้นจะพิจารณาจากระดับเกล็ดเลือด และในกรณีส่วนใหญ่จะต้องปรับเปลี่ยนก่อนการผ่าตัด ความจำเป็นในการถ่ายเกล็ดเลือดระหว่างการผ่าตัดอาจถูกกำหนดโดยความเร่งด่วนของการแทรกแซงการผ่าตัดในเด็กที่มีภาวะเกล็ดเลือดต่ำหรือการสูญเสียเลือดจำนวนมาก:

• การใช้งานขนาดเล็ก: TR ไม่น้อยกว่า 20 x 10x9/ลิตร;
• วิธีการปฏิบัติที่เสี่ยงต่อการตกเลือด: tr ไม่น้อยกว่า 50 x 10x9/ลิตร;
• มาตรการที่มีความเสี่ยงสูงต่อการตกเลือด: น้อยกว่า 75-100 x 10x9/ลิตร;
• การดมยาสลบกระดูกสันหลัง: tr ไม่น้อยกว่า 50 x 10x9/ลิตร;
• ยาระงับความรู้สึกแก้ปวด: tr ไม่น้อยกว่า 80 x 10x9/ลิตร

บ่งชี้ในการถ่ายเลือดเข้มข้นในทารกแรกเกิด:

• น้อยกว่า 25 x 10x9/ลิตร - แล้วแต่กรณี
• น้อยกว่า 50 x 10x9/ลิตร - ในเด็กที่มีเลือดออก อาการแข็งตัวของเลือดอย่างรุนแรง หรือจำเป็นต้องได้รับการผ่าตัด
• น้อยกว่า 100 x 10x9/ลิตร - เด็กที่มีเลือดออกรุนแรงหรือจำเป็นต้องได้รับการผ่าตัดอย่างกว้างขวางและกระทบกระเทือนจิตใจ

ปริมาณการรักษาคำนวณดังนี้: เกล็ดเลือด 50-70 x 10x9 ต่อทุกๆ 10 กิโลกรัมของน้ำหนักตัวของผู้รับ หรือ 200-250 x 10x9 เกล็ดเลือดต่อ 1 ตารางเมตรของพื้นผิวร่างกายของผู้รับ ขนาดเกล็ดเลือด 5-10 มล./กก. (หรือ 1 โดส (40 มล.) ต่อ 10 กก.) จะช่วยเพิ่มความเข้มข้นของเกล็ดเลือดได้ 100,000 ใน 1 มล. แต่ในความเป็นจริงแล้ว “การตอบสนอง” ต่อการถ่ายเลือดเกล็ดเลือดนั้นน้อยกว่ามาก สิ่งนี้อาจเกี่ยวข้องกับการมีเลือดออก, DIC, ภาวะติดเชื้อ, ไข้, ภาวะม้ามโตเกิน, ภูมิคุ้มกันบกพร่องของ HLA, จ้ำลิ่มเลือดในระบบภูมิคุ้มกัน

ในบางกรณี จำนวนเกล็ดเลือดที่ถูกถ่ายสามารถเพิ่มขึ้นได้: สำหรับม้ามโต จำนวนเกล็ดเลือดที่ถูกถ่ายจะเพิ่มขึ้น 40-60% โดยมีภาวะแทรกซ้อนจากการติดเชื้อ - โดยเฉลี่ย 20% โดยมีอาการ DIC รุนแรง การสูญเสียเลือดจำนวนมาก และภูมิคุ้มกันบกพร่อง ปรากฏการณ์ - 60-80%

ทารกแรกเกิดจะได้รับยา 10-20 มล./กก. ในอัตรา 10-20 มล./กก. ต่อชั่วโมง

การสูญเสียเลือดจำนวนมากจากการผ่าตัดในเด็ก

การสูญเสียเลือดจากการผ่าตัดจำนวนมาก (MOB) เป็นภาวะวิกฤตที่คุกคามถึงชีวิตซึ่งมาพร้อมกับการผ่าตัดที่กว้างขวาง สาเหตุของโรคนี้เกิดจากภาวะปริมาตรเลือดต่ำอย่างรุนแรงอย่างต่อเนื่อง โรคโลหิตจาง และอาการแข็งตัวของเลือดที่คุกคาม ร่วมกับความเครียดจากอาการช็อกจากระบบประสาทซิมพาโทอะดรีนัลอันทรงพลัง ซึ่งจำเป็นต้องมีมาตรการเร่งด่วนเพื่อป้องกันการพัฒนา ภาวะช็อกจากภาวะเลือดออกและอวัยวะหลายส่วนล้มเหลว IOC คือการสูญเสียเลือด 80 มล./กก. ใน 24 ชั่วโมง, 40 มล./กก. ใน 3 ชั่วโมง หรือ 2-3 มล./กก. ต่อนาที

การสูญเสียเลือดจำนวนมากอันเป็นผลจากการบาดเจ็บพบได้น้อยในเด็กมากกว่าผู้ใหญ่ การสูญเสียเลือดที่สำคัญที่สุดเกิดขึ้นระหว่างการผ่าตัด เพื่อให้บรรลุถึงค่าวิกฤตของปัจจัย procoagulant จำเป็นต้องมีการสูญเสียเลือดจำนวนมาก แต่ข้อความนี้เป็นจริงเฉพาะเมื่อมีการผ่าตัดห้ามเลือดอย่างเพียงพอ เนื่องจากเมื่อมีเลือดออกอย่างต่อเนื่อง การพัฒนาการฟอกเลือดและภาวะเลือดในเลือดต่ำจะนำไปสู่การเสื่อมสภาพในการทำงานของห้ามเลือด

หากมีการเสนอการปฏิบัติงานที่มีความเสี่ยงสูงต่อ IOC จะต้องจัดเตรียมมาตรการเชิงองค์กรและทางเทคนิคที่จำเป็นทั้งหมดก่อนที่จะเริ่มปฏิบัติการ หากการผ่าตัดใด ๆ มีความซับซ้อนโดย IOC คุณควรปฏิบัติตามอัลกอริธึมท้องถิ่นที่พัฒนาขึ้นซึ่งควรพิมพ์ออกมาในห้องผ่าตัดแต่ละห้อง

คำอธิบายสำหรับอัลกอริทึม IOC

1. ดำเนินมาตรการช่วยชีวิตและควบคุมการตกเลือด (การผ่าตัดห้ามเลือด)
2. หากยังมีเลือดออกอย่างต่อเนื่อง ให้พิจารณาให้เกล็ดเลือดและสารตกตะกอนด้วยความเย็นจัด เกล็ดเลือดจะถูกกำหนดในขนาด 15-20 มล./กก. หลังจากเซลล์เม็ดเลือดแดงทุกๆ 40 มล./กก. ไครโอพรีซิปิเตต 10 มล./กก.
3. คำแนะนำที่สำคัญคือการใช้ FFP, เกล็ดเลือด และ cryoprecipitate ในระยะเริ่มแรก เพื่อลดความเสี่ยงของการเกิดลิ่มเลือดอุดตันและภาวะเกล็ดเลือดต่ำ
4. สำหรับทารกแรกเกิด จะใช้หลักการเดียวกันของการบำบัดด้วย IOC

1. สำหรับการละลายลิ่มเลือดทั่วไป จะให้กรด tranexamic ในขนาด 15 มก./กก. ครั้งเดียวทุกๆ 6-8 ชั่วโมง อัตราการฉีดคือ 1 มล./นาที นอกจากนี้ยังสามารถใช้ในเด็กก่อนการผ่าตัดได้หากคาดว่าจะมีการสูญเสียเลือดอย่างมีนัยสำคัญ กลุ่มเภสัชกรทารกแรกเกิดและกุมารเวชศาสตร์ (RCPCH, 2012) แนะนำให้ใช้กรด tranexamic 15 มล./กก. สูงสุด 1,000 มก. (นานกว่า 10 นาที) ตามด้วย 2 มก./กก. ต่อชั่วโมงต่อไปอีก 8 ชั่วโมงหรือจนกว่าเลือดจะหยุด

1. แนะนำให้ถ่าย fibrinogen Concentrate สำหรับการสูญเสียเลือดเฉียบพลัน ร่วมกับการลดลงของระดับไฟบริโนเจนต่ำกว่า 1.5-2.0 กรัม/ลิตร หรือกิจกรรมของไฟบริโนเจนลดลงตามการตรวจลิ่มเลือด (TEG) (1C) ข้อบ่งชี้ทางการแพทย์หลักสำหรับการถ่ายเลือดด้วยความเย็นจัดคือภาวะ hypofibrinogenemia ขนาดยาคำนวณได้ดังนี้ จำนวนแฟกเตอร์ VIII ที่ต้องการสำหรับการถ่ายเลือด (ในหน่วย) = x (ระดับที่กำหนดของแฟคเตอร์ VIII - ระดับที่มีอยู่ของแฟคเตอร์ VIII) จำนวนแฟคเตอร์ VIII ที่ต้องการสำหรับการถ่ายเลือด (ในหน่วย): 100 หน่วย = จำนวน ปริมาณของ cryoprecipitate ที่จำเป็นสำหรับการถ่ายเลือดครั้งเดียว (การถ่าย) สำหรับการห้ามเลือด ระดับของปัจจัย VIII จะถูกรักษาไว้สูงถึง 50% ในระหว่างการผ่าตัด และสูงถึง 30% ในช่วงหลังการผ่าตัด ปัจจัย VIII หนึ่งหน่วยสอดคล้องกับ FFP 1 มิลลิลิตร Cryoprecipitate ที่ได้จากเลือดหนึ่งหน่วยประกอบด้วยแฟกเตอร์ VIII อย่างน้อย 70 หน่วย ไครโอพรีซิปิเตตของผู้บริจาคจะต้องอยู่ในกลุ่ม ABO เดียวกันกับผู้รับ ข้อบ่งชี้ของการถ่ายเลือดในทารกแรกเกิดเกือบจะเหมือนกับในเด็กผู้ใหญ่: มีระดับไฟบริโนเจนต่ำ แต่ยังเป็นผลรองจากความผิดปกติของตับด้วย

1. ถ้าเป็นไปได้ การถ่ายเซลล์เม็ดเลือดแดงที่ถูกล้าง - การเติมเลือดอัตโนมัติกลับคืน (Cell Saver) วิธีการล้างเซลล์เม็ดเลือดแดง: การเติมเลือดอัตโนมัติระหว่างการผ่าตัดหมายถึงการเก็บเลือดของผู้ป่วยที่สูญเสียไประหว่างการผ่าตัดและนำกลับมาใช้โดยตรงในระหว่างการผ่าตัดหรือภายใน 6 ชั่วโมงถัดไปหลังจากนั้น เซลล์เม็ดเลือดแดงจะถูกแยกออกจากกันโดยการปั่นแยกและล้างด้วยน้ำเกลือ 0.9% ในภายหลัง ในขณะที่ส่วนประกอบอื่นๆ เช่น พลาสมา ไฟบริน ไมโครมวลรวม เศษเซลล์ ไขมัน ฮีโมโกลบินอิสระ และเฮปาริน จะถูกกำจัดออก จากนั้นเซลล์เม็ดเลือดแดงที่ถูกล้างจะถูกส่งกลับไปยังผู้ป่วยผ่านตัวกรองเม็ดเลือดขาว ระดับฮีมาโตคริตในเซลล์ที่เก็บรักษาไว้จะแตกต่างกันไปขึ้นอยู่กับโหมดการซักตั้งแต่ 55 ถึง 80%

1. แนะนำให้ถ่ายเกล็ดเลือดเข้มข้นเมื่อระดับเกล็ดเลือดต่ำ< 50.000-100.000.
2. ไม่แนะนำให้ใช้ยา rFVIIa เพื่อป้องกันโรค เนื่องจากมีความเสี่ยงเพิ่มขึ้นต่อการเกิดลิ่มเลือดอุดตันถึงแก่ชีวิต แนะนำให้ใช้ rFVIIa นอกฉลาก ในกรณีที่เลือดออกที่เป็นอันตรายถึงชีวิตซึ่งไม่สามารถหยุดได้ด้วยวิธีการอื่น รวมถึงการผ่าตัดหรือการผ่าตัดหลอดเลือด

1. การใช้ cardiovasotonics อย่างทันท่วงที (อีเฟดรีน, โดปามีน, นอร์เอพิเนฟริน, เมซาโทน, บางครั้งอะดรีนาลีน) เพื่อรักษาโพสต์และพรีโหลดในกรณีของวิกฤตการไหลเวียนโลหิตที่เป็นไปได้หรือการพัฒนาและการช็อกจากภาวะ hypovolemic) กล่าวคือ มีการใช้ norepinephrine infusion อย่างแพร่หลาย (เพื่อชดเชยการขยายตัวของหลอดเลือดที่เกี่ยวข้องกับการดมยาสลบในขนาด 0.02-0.15 mcg/kg ต่อ 1 นาที รวมถึงที่ระดับการสูญเสียเลือดสูงสุดเพื่อรักษาการไหลเวียนของเลือดในสมองและกล้ามเนื้อหัวใจ (สูงสุด) ปริมาณ 0.5-0 8 ไมโครกรัม/กก. ต่อ 1 นาที)
2. ท่ามกลางฉากหลังของวิกฤตการไหลเวียนโลหิตในสภาวะที่ต้องลดปริมาณยาชาชนิดสูดดมลง แนะนำให้ใช้คีตามีน

การติดตามผลระหว่างการรักษาด้วยการฉีดยาระหว่างการผ่าตัดในเด็ก

การตรวจทางคลินิกในช่วงก่อนการผ่าตัดยังคงเป็นขั้นตอนสำคัญของการประเมินการไหลเวียนโลหิตในเด็กที่มีความเสี่ยงสูงในการผ่าตัดและการดมยาสลบ การบรรลุเสถียรภาพของระบบไหลเวียนโลหิตและการรับประกันการส่งออกซิเจนอย่างเพียงพอในระหว่างช่วงผ่าตัดมีความสำคัญอย่างยิ่งและเป็นองค์ประกอบหลักของการจัดการดมยาสลบ

การตรวจติดตามการไหลเวียนโลหิต (HM) มีบทบาทพื้นฐานในด้านวิสัญญีวิทยาและการช่วยชีวิต เนื่องจากไม่เพียงแต่ช่วยกำหนดทิศทางของกระบวนการทางพยาธิสรีรวิทยาเท่านั้น แต่ยังช่วยเลือกประเภทการบำบัดที่เหมาะสมด้วย การบำบัดน้ำและการถ่ายเลือดไม่เพียงพออาจทำให้ปริมาณการเต้นของหัวใจ (CO) และการจ่ายออกซิเจนลดลง ส่งผลให้จำนวนภาวะแทรกซ้อนเพิ่มขึ้น

GM ทำหน้าที่เป็นแนวทางหลักในการบริหารของเหลวในหลอดเลือดดำ ตลอดจนการบำบัดด้วยแรงดันหลอดเลือดและไอโนโทรปิก ผ่านการเปลี่ยนแปลงแบบเรียลไทม์ในพารามิเตอร์ไดนามิกที่สำคัญของระบบหัวใจและหลอดเลือด

ควรสังเกตหลักการสำคัญบางประการของ GM:

• ไม่มี GM ใดสามารถปรับปรุงผลลัพธ์ได้ด้วยตัวเอง
• ไม่มีพารามิเตอร์การไหลเวียนโลหิตที่เหมาะสมที่สุดที่สามารถนำไปใช้กับผู้ป่วยทุกรายได้
• จำเป็นต้องมุ่งเน้นไปที่ตัวบ่งชี้หลายตัวพร้อมกัน
• สิ่งสำคัญคือต้องติดตามไม่ใช่การวัดเดี่ยว แต่ติดตามการเปลี่ยนแปลงด้วย

จำนวนการเฝ้าระวังที่ใช้ในเด็กขึ้นอยู่กับความรุนแรงของอาการของเด็กและความเสี่ยงในการผ่าตัดและการดมยาสลบเป็นหลัก สำหรับความเสี่ยงน้อยที่สุด (ASA I-II) และความเสี่ยงในการผ่าตัดต่ำ การตรวจสอบมาตรฐานก็เพียงพอแล้ว: ECG ในหนึ่งในตะกั่ว ความดันโลหิตแบบไม่รุกราน การวัดออกซิเจนในเลือดของชีพจร อุณหภูมิส่วนกลาง การขับปัสสาวะรายชั่วโมง ปริมาณออกซิเจนในส่วนผสมที่สูดดม (FiO2) . ในกรณีของการช่วยหายใจแบบเทียมในปอด ต้องเพิ่มปริมาณ CO2 ในส่วนผสมที่หายใจออกและความแน่นของวงจรการหายใจ นอกจากนี้ยังใช้กับทารกแรกเกิดด้วย

เนื่องจากความเสี่ยง ASA III-IV และ/หรือความเสี่ยงในการผ่าตัดเพิ่มขึ้น ความจำเป็นในการตรวจติดตามเพิ่มเติมจึงเพิ่มขึ้น ซึ่งสามารถให้การประเมินการทำงานของระบบหัวใจและหลอดเลือดและการออกซิเจนในเนื้อเยื่อที่เชื่อถือได้และเป็นกลางมากขึ้น ปัจจัยหลักของการติดตามผลระหว่างการผ่าตัดในกรณีนี้คือ CO, การส่งออกซิเจน และความต้านทานต่อหลอดเลือดส่วนปลาย

ในบรรดาวิธีการที่ไม่รุกรานในการติดตาม CO ในเด็ก วิธีการอัลตราซาวนด์มีคุณค่ามากที่สุด น่าเสียดายที่อัลตราซาวนด์ Doppler หลอดอาหารโดยใช้จอภาพพิเศษไม่พร้อมใช้งานในเด็ก ดังนั้นคุณสามารถใช้การตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจหรือการตรวจ Dopplerography ผ่านทางทรวงอกซึ่งช่วยให้ได้ผลลัพธ์ที่เชื่อถือได้ทั้งในเด็กและทารกแรกเกิด

ในบรรดาวิธีการรุกรานนั้น วิธีการเจือจางด้วยความร้อนผ่านปอด (เทคโนโลยี PiCCO) กำลังกลายเป็นมาตรฐาน

การติดตามความอิ่มตัวของออกซิเจนในเลือดดำส่วนกลาง (ScvO2) สามารถใช้เป็นตัวบ่งชี้การขนส่งออกซิเจนได้ การศึกษาจำนวนหนึ่งแสดงให้เห็นว่าการรักษา ScvO2 ไว้ที่ระดับมากกว่า 70% ในเด็กที่มีอาการช็อก ส่งผลให้อัตราการเสียชีวิตลดลงอย่างมีนัยสำคัญ

ตามหลักการแล้ว ควรวัดระดับฮีโมโกลบินหรือฮีมาโตคริตเป็นประจำในระหว่างการผ่าตัด สำหรับความดันเลือดดำส่วนกลาง สามารถใช้เพื่อประเมินการตอบสนองของร่างกายต่อปริมาณของเหลวแบบไดนามิก แม้ว่าการตีความข้อมูลเหล่านี้จะถูกตั้งคำถามในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมาก็ตาม

สุดท้ายนี้ การตรวจวัดความดันโลหิตแบบรุกรานก็เป็นสิ่งจำเป็นในบางกรณี ในสภาวะวิกฤตในห้องผ่าตัด ข้อมูลความดันโลหิตที่ไม่รุกรานในเด็กอาจแตกต่างไปจากตัวเลขที่แท้จริงอย่างมีนัยสำคัญ การตรวจวัดความดันโลหิตแบบรุกรานในทารกแรกเกิดมีความสำคัญอย่างยิ่ง

การตรวจสอบอิเล็กโทรไลต์, ก๊าซในเลือด, การแข็งตัวของเลือดจะดำเนินการหากจำเป็น โดยทั่วไป ทางเลือกในการติดตามจะขึ้นอยู่กับสถานการณ์เฉพาะและความสามารถในการสนับสนุนทางเทคนิคเป็นอย่างมาก จนถึงปัจจุบัน ยังขาดหลักฐานในการติดตามการบำบัดด้วยของเหลวระหว่างการผ่าตัดในเด็ก

ตัวบ่งชี้การติดตามจะถูกบันทึกลงในการ์ดระงับความรู้สึกพิเศษ (ดัดแปลงสำหรับสถานพยาบาลเฉพาะ) อย่างน้อยหนึ่งครั้งทุกๆ 10 นาที และจัดเก็บไว้ในประวัติทางการแพทย์

Aleksandrovich Yu. S. , Diordiev A. V. , Zhirkova Yu. V. , Kochkin V. S. ,

Lazarev V.V. , Lekmanova U., Matinyan N.V., Pshenisnov K.V.,

Stepanenko S. M. , Tsypin L. E. , Shchukin V. V. , Khamin I. G.