Астраханская клещевая пятнистая лихорадка. Современные проблемы науки и образования Астраханская пятнистая лихорадка

В статье рассматриваются результаты многолетнего исследования методов лечения Астраханской риккетсиозной лихорадки. Проводится сравнение стандартной терапии с применением иммуномодуляторов. В медицине известны иммуномодуляторы экзогенного происхождения (человеческий генно-инженерный 2-ИФН и гаммаферон), применяемые при лечении заболеваний с пониженным иммунным ответом. Создание медикаментозных форм нового поколения, стимулирующих выработку эндогенного интерферона, таких как циклоферон и амиксин, является более предпочтительным. Это позволило расширить спектр применяемых при лечении Астраханской риккетсиозной лихорадки лекарственных препаратов. Причем были разработаны инъекционные и таблетированные формы. В нашей работе проанализированы результаты влияния таблетированных форм циклоферона и амиксина на купирование таких симптомов заболевания, как длительность лихорадки, головная боль, тошнота, анорексия, тахикардия, склерит, конъюнктивит и гепатомегалия. Результаты лечения сопоставлены со стандартным методом: терапия доксициклином. Также проведено сравнение сочетанной терапии доксициклина с циклофероном; доксициклина с амиксином, а также оценен терапевтический эффект монотерапии циклофероном и амиксином. Кроме того, представлены результаты влияния сочетанного применения при лечении Астраханской риккетсиозной лихорадки стандартной антибактериальной терапии и стимуляторов эндогенного интерферона у больных в возрасте от 20 лет до 80 лет.

циклоферон

астраханская риккетсиозная лихорадка

1. Малеев В.В. Современные представления об Астраханской риккетсиозной лихорадке и ее лечении. / В.В. Малеев, Ю.В. Шерышева, Н.Б. Касимова, Х.М. Галимзянов, Т.Е. Аршба // Инфекционные болезни. – 2006. – Т. 4, № 4. – С. 43–49.

2. Тарасевич И.В. Астраханская пятнистая лихорадка / И.В. Тарасевич. – М.: Медицина, 2002. – 171 с.

3. Василькова В.В. Дифференциальная диагностика Астраханской риккетсиозной лихорадки / В.В. Василькова, А.Г. Седова, Л.Н. Носкова, Х.М. Галимзянов. – Астрахань, 2009. – 154 с.

4. Овчинникова Н.В. Астраханская риккетсиозная лихорадка у детей как природно-очаговое заболевание / Н.В. Овчинникова, Г.А. Харченко // Детская медицина Северо-Запада. – 2013. – Т.4, № 4. – С. 26–29.

5. Касимова Н.Б. Клинико-патогенетические и иммуногенетические аспекты Астраханской риккетсиозной лихорадки: автореф. дис. … докт. мед. наук: 14.00.10. – Москва, 2004. – 44 с.

В последние десятилетия наблюдается рост заболеваемости Астраханской риккетсиозной лихорадкой (АРЛ) .

До сих пор не снята проблема наиболее оптимального этиотропного и патогенетического лечения АРЛ . Для этого в последнее время стали применять иммуномодуляторы. Известно, что медикаментозные средства делятся на иммунокорректоры прямого действия (введение экзогенного интерферона) и стимуляторы образования эндогенного интерферона. К первой группе можно отнести реаферон, человеческий генно-инженерный a 2 -ИФН и гаммаферон (человеческий). Ко второй группе относят циклоферон и амиксин.

Однако нет ясного представления о клинико-патогенетической значимости индукторов эндогенного интерферона при лечении больных АРЛ .

В связи с этим целью исследования явилось изучение клинико-иммунологической эффективности таблетированных форм циклоферона и амиксина при лечении больных АРЛ.

Материал и методы . Исследование проводилось в условиях Астраханской областной инфекционной клинической больницы в период с 2000 по 2017 годы (клиническая база кафедры инфекционных болезней Астраханского государственного медицинского университета). Больные были отобраны методом простой рандомизации. Всего обследованы 236 больных Астраханской риккетсиозной лихорадкой (табл. 1).

Таблица 1

Распределение больных по возрасту, полу и применяемому препарату

Циклоферон	Циклоферон +доксициклин	Амиксин +доксициклин	Доксициклин

Больные обследовались при поступлении в стационар (до лечения) и в динамике в процессе проводимого лечения.

В качестве контроля были обследованы 30 здоровых лиц в возрасте от 19 до 80 лет.

При лечении больных АРЛ использованы варианты лечения: доксициклином (по схеме: 200,0 мг в первый день, затем ежедневно по 100,0 мг до 3-го дня нормальной температуры); амиксином (по 250,0-500,0 мг 1 раз в день за 30 минут до еды на 1-е, 2-е, 4-е, 6-е и 8-е сутки с начала лечения); доксициклином с амиксином в указанных дозах; циклофероном (по схеме: 1-й, 2-й день в сутки 600,0 мг в 3 приема мг за 30 минут до еды, затем 4-й, 6-й, 8-й - по 300,0 мг); и циклофероном в сочетании с доксициклином.

Результаты исследования . В ходе реализации задач по определению влияния применения конкретного препарата или комплекса препаратов нами выявлено, что длительность лихорадки при АРЛ зависит от использованного средства лечения (табл. 2).

Таблица 2

Как видно из таблицы 2, при температуре 40 0 С как амиксин, так и комплекс амиксина с доксициклином практически одинаково эффективны (Р<0,05) по сравнению с применением только доксициклина. А при температуре 39 0 С преимущество в ее купировании демонстрирует комплекс амиксина с доксициклином. При субфебрильной температуре достоверно эффективны и амиксин, и комплекс амиксина с доксициклином.

При сопоставлении эффективности терапевтического действия при АРЛ доксициклина с циклофероном и комплексом доксициклина и циклоферона выявлено, что это вполне оправдано (табл. 3).

Таблица 3

Длительность лихорадки у больных Астраханской риккетсиозной лихорадкой (в днях) в зависимости от применяемого препарата

Так, циклоферон в таблетированной форме позволяет купировать температуру 40 0 С достоверно быстрее, чем применение амиксина 1,0 ± 0,3 дней и 2,9 ± 0,51 дней соответственно (Р<0,05). Такая же тенденция наблюдается и при применении циклоферона с доксициклином.

Лихорадка сопровождается общей слабостью (100%), существенно снижающей качество жизни больного. Длительность слабости в зависимости от применяемого препарата приведена в таблице 4.

Таблица 4

Длительность слабости у больных Астраханской риккетсиозной лихорадкой (в днях) в зависимости от применяемого препарата

Из таблицы видно, что наилучший эффект проявляет циклоферон. Однако сходный лечебный эффект можно получить и при применении амиксина с доксициклином. Наименьшим влиянием на слабость обладает амиксин (Р<0,05).

Постоянным симптомом АРЛ является наличие сыпи. Среди обследованных больных средней тяжести сыпь была розеолезно-папулезная с локализацией на ногах и туловище (100%).

Таблица 5

Длительность сыпи у больных Астраханской риккетсиозной лихорадкой (в днях) в зависимости от применяемого препарата

Согласно данным таблицы 5 эффективнее всего действует на разрешение сыпи комплекс амиксина с доксициклином (Р<0,05).

Из симптомов интоксикации заслуживает внимания головная боль (91,7%). Так, в таблице 6 отражены данные по купированию головной боли при АРЛ.

Таблица 6

Длительность головной боли у больных Астраханской риккетсиозной лихорадкой (в днях) в зависимости от применяемого препарата

Из таблицы видно, что все применяемые лекарственные препараты достоверно снижают длительность головной боли. Вместе с тем сравнение терапевтического эффекта позволяет выделить комплекс амиксина с доксициклином (Р<0,05).

Миалгия также является следствием интоксикации организма, и для восстановления работоспособности человека необходимо как можно более быстрое ее купирование. Миалгия может затрагивать не только ноги (81,8%), но и руки (71,9%). Полученные данные по эффективности лекарственных форм приведены в таблицах 7 и 8.

Таблица 7

Длительность миалгии ног у больных Астраханской риккетсиозной лихорадкой (в днях) в зависимости от применяемого препарата

Установлено, что миалгия ног наиболее эффективно купируется комплексом амиксина с доксициклином (Р<0,05). Близок по терапевтическом эффекту доксициклин, но Р>0,05.

Таблица 8

Длительность миалгии рук у больных Астраханской риккетсиозной лихорадкой (в днях) в зависимости от применяемого препарата

При сравнении эффективности лечения миалгии рук при АРЛ предпочтителен комплекс амиксина с доксициклином (Р<0,05).

Для АРЛ характерно наличие артралгий, как в крупных, так и в мелких суставах (79,34%). Результаты полученных данных приведены в таблицах 9 и 10.

Таблица 9

Длительность артралгии крупных суставов у больных Астраханской риккетсиозной лихорадкой (в днях) в зависимости от применяемого препарата

Как видно в таблице 10, доксициклин предпочтительнее только циклоферона в курировании артралгий, в то время как амиксин, амиксин с доксициклином и циклоферон в комплексе с доксициклином не подтверждают статистически значимого различия.

Таблица 10

Длительность артралгии мелких суставов у больных Астраханской риккетсиозной лихорадкой (в днях) в зависимости от применяемого препарата

Гепатомегалия у больных АРЛ встречается более чем у половины - 52,07%.

В результате исследования были получены новые данные, отраженные в таблице 11.

Таблица 11

Длительность гепатомегалии у больных Астраханской риккетсиозной лихорадкой (в днях) в зависимости от применяемого препарата

Анализируя полученные данные, можно отметить, что позитивным при гепатомегалии является применение амиксина и комплекса амиксина с доксициклином (Р<0,05).

Таким образом, полученные данные дифференциально-диагностического подхода к лечению позволяют предложить наиболее эффективные таблетированные формы препаратов для лечения больных Астраханской риккетсиозной лихорадкой при среднетяжелом течении.

Библиографическая ссылка

Шерышева Ю.В., Галимзянов Х.М., Сентюрова Л.Г. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ПРИ ВЫБОРЕ СПОСОБОВ ЛЕЧЕНИЯ АСТРАХАНСКОЙ РИККЕТСИОЗНОЙ ЛИХОРАДКИ // Современные проблемы науки и образования. – 2018. – № 4.;
URL: http://сайт/ru/article/view?id=27960 (дата обращения: 01.02.2020).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»

В последние годы медицинскую службу области беспокоит новая инфекционная болезнь под названием «Астраханская клещевая пятнистая лихорадка». Это заболевание встречается только в нашей области. В начале оно регистрировалось в одном районе – Красноярском, а сейчас почти

по всей территории области. Наиболее часто это заболевание регистрируется в Красноярском, Наримановском, Приволжском районах и в г. Астрахани

Сезон заболеваемости начинается с апреля-мая. Астраханские клещевые пятнистые лихорадки относятся к природноочаговым территориям. Протекает эта болезнь с выраженными симптомами лихорадки, обильными кожными высыпаниями на туловище, верхних и нижних конечностях, включая ладонные и подошвенные поверхности. Больных беспокоит боль в мышцах, суставах.

Часто болеют мужчины трудоспособного возраста. Дети заболевают в 5 раз реже, чем взрослые. Заболевание это регистрируется только в теплое время года. За все время наблюдения не установлено ни одного случая в январе, феврале, марте и ноябре, декабре. Пик заболеваемости приходится на август.

С годами все больше становится больных с тяжелыми формами. Эти больные длительное время (до месяца) лечатся в стационарных условиях. Разработана диагностика и лечение этого заболевания.

Виновником заражения людей является клещ, который в природе встречается на ежах, зайцах, а в домашних условиях на собаках и кошках. Заражаются этой инфекцией после укуса клеща, находясь на рыбалке, отдыхе на природе, на базах отдыха, в пионерских лагерях, работая в поле, на приусадебных, участках.

Укус клеща безболезнен, и его не всегда замечают. До присасывания клеща может пройти несколько часов. Присасывается клещ в подмышечных и паховых впадинах, на голове, особенно на затылке, а также в области живота. Мало кто способен, ощутить момент укуса клеща, поскольку клещ хорошо обезболивает место укуса.

С целью профилактики населению необходимо:

· Находясь на природе, пользоваться репеллентом для отпугивания клещей, обрабатывая им одежду и открытые участки кожи, не ложиться и не садиться на траву.

· При возвращении с отдыха на природе, рыбалки, дачи и т.д. осмотреть кожные покровы и одежду для обнаружения клещей.

· При обнаружении клеща на коже необходимо обратиться в медучреждение по месту жительства. При отсутствии такой возможности можно платком, смоченным растительным маслом, обработать участок кожи с клещом, и через 1-2 часа клещ отходит свободно. При затруднении удаления в ряде случаев требуется вмешательство хирурга.

· При укусе или контакте с клещом обязательно обратитесь к врачу, который назначит профилактическое лечение и наблюдение в течение 14 дней.

· При малейшем подозрении на заболевание требуется обязательная госпитализация в инфекционный стационар.

НЕОБХОДИМО ПОМНИТЬ:

СВОЕВРЕМЕННОЕ УДАЛЕНИЕ КЛЕЩА

МОЖЕТ ПРЕДОТВРАТИТЬ ЗАРАЖЕНИЕ.

Материал подготовлен

Редакционно-издательским отделом

ГБУЗ АО «ЦМП» - 2016г.

Введение к работе

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. В последние два десятилетия в шсредиземноморских странах наблюдались активизация очагов эндемич->ix риккетсиозов и рост обусловленной ими заболеваемости в классических шах перснстирования возбудителей [Тарасов В.В.,1990; Font Creus В. et al., 85; Raoult D. et al., 1986; Segura Porta F. et al., 1989; Rehacek J., jrasevich I.V., 1991]. За это же время были описаны новые эндемичные ост-шихорадочные заболевания, сопровождающиеся сыпью и интоксикацией, пываемые различными штаммами риккетсий из группы клещевых пятни-ых лихорадок (КПЛ) - израига.ская , япон-ая[МаЬагаЕ, 1985].

История астраханской риккетсиозной лихорадки (АРЛ) начинает-с 70-х годов со спорадических случаев фебрильного заболевания, регист-іруемьіх инфекционной службой Астраханской области как вирусная эк-нтема неустановленной этиологии. С 1983 г. отмечается рост заболевае-)сти, увеличившейся за десятилетие в 20 раз [Ковтунов А.И. с соавт., 1996; окровскнй В.И., 1995].

Данные серо-эпидемиологнческнх исследований позволили, источив вирусную, предположить рнккетсиозную прігроду заболевания ндросова С.В. с соавт., 1989; Кабин В.В. с соавт., 1989]. Работа по этноло-іческой расшифровке ознаменовалась выделением в 1990 г. из крови боль-,іх-астраханцев 2 штаммов риккетсий, не отличавшихся по своим тинкто-тлыю-морфологическим признакам и групповым антигенам от риккетсий ПЛ [Балаева Н.М., Игнатович В.Ф.,1991; Tarasevich et al., 1991]. Результа-i изучения биологических и серологических особенностей выделенных пскетснй, анализ амплифицнрованых фрагментов ДНК и электофоретиче-их свойств белков позволили говорить о таксономической самостоятель->сти возбудителя [Макарова В.А. с соавт., 1994; Еремеева И.В. с соавт., 94]. Это нашло свое отражение в Федеральных санитарных правилах, рмах и гигиенических нормативах РФ, 1994, определивших данный рик-тсиоз как астраханскую лихорадку. Эпидемиологические исследования тановили переносчика риккетсий - клеща Rhipicephalus pumilio, выявили зонные особенности заболеваемости и основные эпидемиологические псторы АРЛ [Фетисова Н.Ф. с соавт., 1994; Ковтунов А.И. с соавт, 1995; элонин Г.В. с соавт., 1995].

Первые данные о клинико-лабораторных проявлениях болезни етлугина К.Ф. с соавт., 1989; Малеев В.В., 1991; Полунин А.И. и соавт., 91] малочисленны и основываются на серологически неверифицирован-IX случаях. Отсутствуют четкие диагностические критеріш АРЛ, слабо вещены вопросы ее дифференциальной диагностики с другими регио-ільно важными экзантематозными инфекциями, в том числе арбовнрус-,іми, очаги которых выявляются в Нижнем Поволжье более 40 лет умаков М.П. с соавт., 1968; Галкина И.В., 1991]. Совершенно не изучены зрастные, половые и региональные особенности течения АРЛ, структура ложнений, влияние преморбнда на патологический процесс. Мало данных > патогенезу инфекции, определяющих роль клинико-иммунологическнх ірушений в прогнозе развития тяжелого течения болезни.

Требуют дальнейшего усовершенствования этиотропное и патогенетическое лечение. Стремление к повышению его эффективности подтверждает разработка коротких и комбинированных курсов антибиотикотера-гага при КПЛ , а также обширный экспериментальный материал, свидетельствующий о принципиальной важности иитерферонов (ИФН) в элимшшции из организма инфекта (Li Н. et al., 1987; Jerrells T.R. et al., 1988; Manor E., Sarov I., 1990; Feng H.M. et al., 1994; Walker D.H. et al., 1994].

ЦЕЛЬ РАБОТЫ: выявление особешюстей клинического течения, разработка диагностики и терапии астраханской риккетсиозной лихорадки.

Представить характеристику клинических проявлений, особенностей течешія и исходов АРЛ.

Выяснить динамику общеклиннческих лабораторных показателей и их клинико-патогенетическую значимость для прогнозирования тяжелого течения и развития осложнений у больных АРЛ.

З.Дать цитохимическую характеристику микро-макрофагального звена иммунитета и выявить зависимость клинического течения болезни от степени активности внутриклеточных ферментов.

4. Установить патоморфологические особенности поражения кожи
у больных АРЛ.

Разработать дифференциально-диагностические критерии для распознавания АРЛ.

Провести клшгако-лабораторную оценку эффективности этио-тропной и патогенетической терапии.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. На основе анализа клинической симптоматики и лабораторных данных впервые доказана нозологическая самостоятельность нового инфекционного заболевания из группы КПЛ; выявлены эколого-эпидемиологические закономерности, влияющие на особенности клинического течения АРЛ. Впервые разработаны клингасо-эпи-демиологические критерии дифференциальной диагностики и клинико-патогенетическая классификация, являющаяся основой диагностики и лечения АРЛ, а также установлены патогенетические механизмы, обуславли вающие различные клинические проявления и исходы АРЛ. Представлень критерии, необходимые для оценки эффективности комплексной терапии Установлена значимость системы ИФН в устранении нарушений тканевого метаболизма и гомеостаза, выявлены клинико-лабораторные характеристи ки, рекомендуемые к использованию для прогноза течения и исхода.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Разработанная на основ(изучения клинических проявлений болезни клиническая классификация по зволит улучшить первичную врачебную диагностику АРЛ и определит! адекватный обьем обследования и рациональную схему лечения больных.

Представленные критерии дифференциальной диагностики API от арбовнрусных инфекций, корн и энтеровирусной инфекции позволит повысить эффективность диагностики и лечения больных, своевременнс

оводнть противоэпидемические и профилактические мепроприятня, еньшить экономические затраты.

Определен комплекс показателей, позволяющих прогнозировать чение заболевания, разработана методика и тактика комплексной тера-іи. Применение в практическом здравоохранении научно-обоснованных тодов рациональной терапии позволяют улучшить исход заболевания и іеньшить сроки пребывания больных в стационаре.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ. Материалы исследований включе-I в методические рекомендации: "Астраханская клещевая лихорадка циника, диагностика, лечение)",- МЗ и МП РФ, 1995 г. Итоги изучения РЛ нашли отражеіше в методических указаниях "Эпидемиологический дзор за астраханской клещевой пятнистой лихорадкой, иммунодиагно-ика заболевания, меры общественной и личной профилактики", Астра-нь, 1995 г. Результаты работы использованы при проведении научно-іактических конференций для работников здравоохранения в различных родах страны, при обучении практических врачей Астраханской области і рабочих местах, лекциях для работников практического здравоохране-ія и факультетов последипломной подготовки и усовершенствования вра-й АГМА, а также в учебном процесс кафедры инфекционных болезней ГМА. Способ лечения АРЛ с использованием рекомбинантных а2- и у-ггерферонов внедрен на базе Астраханской областной клинической ин-жционной больницы.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ. В Астраханской іласти имеется новый природный очаг острого ітфекциоіпіого заболепа-ія из группы КПЛ - астраханская риккетсиозная лихорадка. Клинико-ітогенетическая классификация учитывает, что АРЛ - острое инфекцион->е заболевание с характерными для КПЛ осложнениями и цикличностью вшического течения, которое может быть легким, среднетяжелым или тяглым. Факторами, утяжеляющими преимущественно доброкачественное:чение заболевания, являются пожилой и старческий возраст, проживание гиперэндемичном районе, позднее начало терапии, сопутствующая пато-)гия. Вариабельность функциональко-метаболического ответа фагоцитов, ^являемая цитохимической техникой, зависит от места проживания боль-зіх. Нарушения клеточного метаболизма и иммунологическая реактив-эсть определяют особенности течения и прогноза АРЛ. Эффективность эмплексного лечения АРЛ, включающего этиотропные средства (докси-иклин и рифампицин), детоксикацию (пероральную и внутривенную), шптоматнческие препараты, определяется сроками его начала, объемом и (ггєеісивностью дезннтоксикационной патогенетической терапии и повы-іается при назначении ИФН.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения диссертации до-эжены и обсуждены на клинических конференциях Астраханской ОИКБ 990,1992,1993); заседаниях Ассоциации врачей-инфекционистов Астрахан-сой области (1994,1995); пленуме проблемной комиссии "Арбовирусы" -Іовороссийск, 1990); юбилейной научной конференции АГМИ (Астра-ань, 1993); Всероссийской конференции "Вопросы риккетсиологаи и виру-

АРЛ (синонимы: астраханская пятнистая лихорадка, астраханская лихорадка, астраханская клещевая пятнистая лихорадка) - риккетсиоз из группы пятнистых лихорадок, передающийся клещом Rhipicephalus pumilio и характеризующийся доброкачественным течением, наличием первичного аффекта, лихорадкой, пятнисто-папулёзной сыпью.

Код по МКБ -10

A77.8. Другие пятнистые лихорадки.

Этиология (причины) астраханской риккетсиозной лихорадки

Культивируются в культуре ткани, а также в желточном мешке развивающегося куриного эмбриона и в поражённых клетках мезотелия лабораторных животных (золотистых хомячков). Подробный анализ молекулярно-генетических характеристик риккетсий, вызывающих АРЛ, позволяет дифференцировать их от других возбудителей риккетсиозов группы КПЛ.

Эпидемиология астраханской риккетсиозной лихорадки

Основной эпидемиологически значимый фактор в очагах АРЛ - постоянная и довольно обширная поражённость собак клещом Rhipicephalus pumilio - основным резервуаром и переносчиком риккетсий. Клещом поражены не только бродячие собаки, но и животные, содержащиеся на привязи, и сторожевые собаки, не покидающие дворов.

Значительная поражённость клещами R. pumilio выявлена у диких животных (например, у ежей, зайцев). С собак, с поверхности почвы и растений клещи могут переползать на человека. Клещи неравномерно распределяются по территории области в зависимости от микроклимата, ландшафта, численности и характера расселения прокормителей: ежей, зайцев и др. Несколько десятилетий назад клеща R. pumilio редко обнаруживали на сельскохозяйственных и домашних животных, хотя численность поражённых диких животных и степень их заклещёванности в Северном Прикаспии были высокими. При антропогенном воздействии (промышленное освоение Астраханского газоконденсатного месторождения, строительство и ввод в строй двух очередей газоконденсатного завода) малоактивный природный очаг неизвестного ранее риккетсиоза превратился в манифестный природно-антропургический очаг АРЛ.

Клещи сохраняют риккетсии пожизненно и передают их трансовариально.

Человек заражается при присасывании клеща. Возможно заражение контактным путём при втирании гемолимфы раздавленного клеща, его нимфы или личинки в повреждённую кожу, слизистые оболочки глаз, носа или через аэрозольную взвесь. Естественная восприимчивость к АРЛ всевозрастная, чаще болеют жители сельских районов Астраханской области: взрослые трудоспособного и пожилого возраста (работа на огородах, дачах, в сельском хозяйстве), дети дошкольного и младшего школьного возраста (больший контакт с домашними животными).

Заболевание сезонное: апрель–октябрь с пиком заболеваемости в июле-августе, что связано с нарастанием в это время численности клеща, в основном его ювенальных форм (нимфы, личинки). Заболеваемость АРЛ выявлена и в соседних с Астраханской областью регионах, в частности в Казахстане. Случаи АРЛ отмечены среди отдыхавших в Астраханской области после их выезда.

Патогенез астраханской риккетсиозной лихорадки

В месте присасывания клеща возбудитель начинает размножаться и образуется первичный аффект. Затем риккетсии проникают в регионарные лимфатические узлы, где также идёт их репродукция, сопровождающаяся воспалительной реакцией. Следующий этап - риккетсиемия и токсинемия, составляющие основу патогенеза АРЛ. Морфологически в первичном аффекте наблюдаются некротические повреждения эпидермиса, нейтрофильные микроабсцессы сосочкового слоя кожи.

Развивается острый васкулит сосудов разного диаметра с выраженным набуханием эндотелия, местами с фибриноидным некрозом, деструкцией эластического каркаса, набуханием коллагеновых волокон дермы. Отмечают расширенные просветы сосудов, часть сосудов содержит тромбы. Васкулит сначала носит локальный характер, в пределах первичного аффекта, а при развитии риккетсиемии принимает генерализованный характер. Поражаются, главным образом, сосуды микроциркуляторного русла: капилляры, артериолы и венулы. Развивается диссеминированный тромбоваскулит.

Геморрагические элементы обусловлены периваскулярными диапедезными кровоизлияниями. К началу выздоровления в эпидермисе начинается пролиферация базальных кератоцитов; развивается гиперпигментация в результате распада эритроцитов, гемоглобина; инфильтрация и набухание эндотелия уменьшаются; пролиферируют гладкомышечные элементы стенки сосудов; постепенно исчезают фибриноидное набухание коллагеновых волокон и отёк дермы.

Риккетсии диссеминируют в различные паренхиматозные органы, что клинически проявляется увеличением печени, селезёнки, изменениями в лёгких.

Клиническая картина (симптомы) астраханской риккетсиозной лихорадки

Различают четыре периода заболевания:
· инкубационный;
· начальный;
· разгара;
· реконвалесценции.

Инкубационный период колеблется от 2 дней до 1 мес.

Первый признак заболевания - первичный аффект в месте присасывания клеща. Основные симптомы болезни приведены в табл. 17-46.

Таблица 17-46. Частота и длительность отдельных симптомов у больных астраханской риккетсиозной лихорадкой

Симптом	Количество больных, %	Длительность сохранения симптомов, дней
Лихорадка	100	9–18
Слабость	95,8	12
Головная боль	88,5	10
Головокружение	33,9	7
Бессонница	37,5	7
Конъюнктивит	42,7	7
Склерит	45,8	7
Гиперемия зева	70,8	8
Кровоизлияния в слизистые оболочки	15,1	6,5
Сыпь геморрагическая	41,7	11
Сыпь пятнисто-розеолёзно-папулёзная	100	13
Сыпь со стойкой пигментацией	59,9	11,5
Локализация сыпи: руки	98,9	12
ноги	100	11
туловище	100	11
лицо	39,1	11
подошвы	43,2	10
ладони	34,9	11
Увеличение лимфатических узлов	15,6	7

Начало заболевания острое, с появления лихорадки. У половины больных лихорадке предшествует появление первичного аффекта. В большинстве случаев он локализуется на нижних конечностях, несколько реже - на туловище и в единичных случаях - на шее, голове, кистях, половом члене. Первичный аффект преимущественно одиночный, изредка наблюдают два элемента. Образование первичного аффекта не сопровождается субъективными ощущениями, но в день его появления иногда отмечают незначительный зуд и болезненность. Первичный аффект выглядит как розовое пятно, иногда на приподнятом основании, от 5 до 15 мм в диаметре. В центральной части пятна появляется точечная эрозия, довольно быстро покрывающаяся геморрагической корочкой тёмно-коричневого цвета, которая отторгается на 8–23-й день болезни, оставляя точечную поверхностную атрофию кожи. В основании первичного аффекта, в отличие от других клещевых риккетсиозов, не наблюдается инфильтрации, дефект кожи носит исключительно поверхностный характер без глубоких некротических изменений в дерме. Порой он с трудом распознаётся среди других элементов сыпи.

У каждого пятого больного с первичным аффектом отмечают регионарный лимфаденит. Лимфатические узлы не превышают размера фасоли; они безболезненны, подвижны, не спаяны друг с другом.

Начальный (доэкзантематозный) период АКЛ длится 2–6 дней. Он начинается с повышения температуры тела, к концу суток достигающей 39–40 °С; с появления чувства жара, повторного озноба, головной боли, суставных и мышечных болей, ухудшения аппетита. Быстро усиливается головная боль, у некоторых больных она становится мучительной и лишает их сна. Иногда возникают головокружение, тошнота и рвота. У пожилых лиц лихорадке могут предшествовать продромальные явления в виде нарастающей слабости: разбитости, утомляемости, подавленности настроения. Лихорадочная реакция сопровождается умеренной тахикардией. В этот период отмечают увеличение печени. Часто регистрируют явления склерита и конъюнктивита. Гиперемию слизистой оболочки задней стенки глотки, миндалин, дужек и язычка мягкого нёба в сочетании с жалобами на першение в горле и заложенность носа обычно расценивают как проявления ОРЗ, а в случае присоединения кашля - как бронхит или пневмонию.

На 3–7-й день лихорадки появляется сыпь и болезнь переходит в период разгара, что сопровождается усилением симптомов интоксикации.

Сыпь имеет распространённый характер с локализацией на коже туловища (преимущественно переднебоковых отделов), верхних (в основном на сгибательных поверхностях) и нижних конечностей, включая ладони и подошвы. На лице сыпь встречается редко, в случаях с более выраженной интоксикацией.

Экзантема обычно носит полиморфный пятнисто-розеолёзно-папулёзный, геморрагический характер, в более лёгких случаях может быть мономорфной.

После исчезновения сыпи сохраняется пигментация. Сыпь на ладонях и подошвах носит папулёзный характер. Розеолёзные элементы обычно обильные, изредка единичные; розового или красного цвета, диаметром от 0,5 до 3 мм. При более тяжёлом течении наблюдается слияние розеол из-за их обилия. Розеолы нередко трансформируются в геморрагические пятна, чаще всего на нижних конечностях.

У большинства больных выявляют приглушённость сердечных тонов и тахикардию, соответствующую выраженности температурной реакции, реже наблюдают различные нарушения ритма (пароксизмальную тахикардию, экстрасистолию, мерцательную аритмию), изредка - артериальную гипотензию.

Язык обложен сероватым налётом. Аппетит снижен вплоть до анорексии.

Наблюдаются явления хейлита. В первые дни болезни возможна преходящая диарея. У каждого второго больного наблюдают гепатомегалию, в среднем до 10–12-го дня болезни. Печень безболезненная, плотноэластической консистенции, нижний край её ровный, поверхность гладкая. Увеличения селезёнки практически не встречается.

Температура тела выше 39 °С сохраняется в течение 6–7 дней, лихорадку выше 40 °С наблюдают редко. В среднем до 7-го дня многих больных беспокоит озноб. Температурная кривая ремиттирующая, реже - постоянная или неправильного типа. Лихорадочный период длится в среднем 11–12 дней, завершаясь в большинстве случаев укороченным лизисом.

С нормализации температуры начинается период реконвалесценции. Самочувствие больных постепенно улучшается, исчезают симптомы интоксикации, появляется аппетит. У некоторых выздоравливающих явления астенизации сохраняются сравнительно долго.

АРЛ может осложняться пневмонией, бронхитом, гломерулонефритом, флебитом, метро- и ринорагиями, ИТШ, острым нарушением мозгового кровообращения. У некоторых больных отмечают признаки токсического поражения ЦНС (тошнота или рвота при сильной головной боли, яркая эритема лица, ригидность затылочных мышц и симптом Кернига, атаксия). При исследовании ликвора изменений воспалительного характера не обнаруживают.

Картина крови обычно малохарактерна. Отмечается нормоцитоз; значительные сдвиги в формуле и показателях фагоцитарной активности отсутствуют. При тяжёлом течении наблюдается лейкоцитоз, тромбоцитопения, признаки гипокоагуляции. Исследование мочи во многих случаях выявляет протеинурию, увеличение количества лейкоцитов.

Диагностика астраханской риккетсиозной лихорадки

Диагностические критерии АРЛ:
· эпидемиологические данные:
- сезонность заболевания (апрель–октябрь),
- пребывание в природном (антропургическом) очаге,
- контакт с клещами (имаго, личинки, нимфы);
· высокая лихорадка;
· выраженная интоксикация без развития тифозного статуса;
· артралгия и миалгия;
· обильная полиморфная несливающаяся и незудящая сыпь на 2–4-й день болезни;
· первичный аффект;
· склерит, конъюнктивит, катаральные изменения в зеве;
· увеличение печени.

Для специфической диагностики АРЛ используют реакцию РНИФ со специфическим антигеном возбудителя. Исследуют парные сыворотки крови, забираемые в разгар болезни и в период реконвалесценции. Диагноз подтверждается при 4-кратном и более нарастании титров антител. Также используют метод ПЦР.

Дифференциальная диагностика

При обследовании на догоспитальном этапе у 28% больных АРЛ допускались диагностические ошибки. АРЛ следует дифференцировать от сыпного тифа, кори, краснухи, псевдотуберкулёза, менингококкемии, крымской геморрагической лихорадки (КГЛ), лептоспироза, энтеровирусной инфекции (энтеровирусная экзантема), вторичного сифилиса (табл. 17-47).

Таблица 17-47. Дифференциальная диагностика астраханской риккетсиозной лихорадки

Нозоформа	Симптомы, общие с АРЛ	Дифференциально-диагностические различия
Сыпной тиф	Острое начало, лихорадка, интоксикация, поражение ЦНС, сыпь, энантема, увеличение печени	Лихорадка более длительная, до 3 нед, поражение ЦНС более тяжёлое, с расстройствами сознания, возбуждением, стойкой бессонницей, бульбарными нарушениями, тремором; сыпь появляется на 4–6-й день болезни, не возвышается над поверхностью кожи, розеолёзно-петехиальная. Лицо гиперемировано, склеры и конъюнктивы инъецированы, пятна Киари–Авцына; селезёнка увеличена, первичный аффект отсутствует, лимфаденопатия. Сезонность зимне-весенняя, обусловлена развитием педикулёза. Положительные РНИФ и РСК с антигеном Провачека
Корь		Выражены катаральные явления, сыпь на 4–5-й день, высыпает поэтапно, грубая, сливная, пятна Бельского–Филатова–Коплика. На ладонях и стопах сыпь отсутствует. Отсутствует связь с присасыванием (контактом) клеща, а также первичный аффект
Краснуха	Лихорадка, сыпь, лимфаденопатия	Лихорадка кратковременная (1–3 дня), сыпь отсутствует на ладонях и стопах, интоксикация не выражена. Увеличены преимущественно задне-шейные лимфатические узлы. Отсутствует связь болезни с присасыванием (контактом) клеща, а также первичный аффект. В крови - лейкопения и лимфоцитоз
Псевдотуберкулёз	Острое начало, лихорадка, интоксикация, сыпь	Сыпь грубая, более обильная в области суставов; симптомы «носков», «перчаток», диспепсический синдром. Не характерны нейротоксикоз, артралгии, полиартрит, отсутствует связь болезни с присасыванием (контактом) клеща, а также первичный аффект
Менингококкемия	Острое начало, лихорадка, интоксикация, сыпь	Сыпь, появляющаяся в первые сутки, геморрагическая, преимущественно на конечностях, редко обильная. Со 2-го дня у большинства больных - гнойный менингит. Увеличение печени не характерно. Первичного аффекта и лимфаденопатии не наблюдают. В крови - нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево. Связи с присасыванием (контактом) клеща не наблюдают
КГЛ	Острое начало, лихорадка, интоксикация, сыпь, гиперемия лица, поражение ЦНС, первичный аффект, присасывание клеща	Сыпь геморрагическая, возможны другие проявления геморрагического синдрома, боли в животе, сухость во рту. Выраженная лейкопения, тромбоцитопения, протеинурия, гематурия. Больные контагиозны
Лептоспироз	Острое начало, озноб, высокая лихорадка, сыпь	Уровень лихорадки выше, сыпь эфемерная, не пигментируется. Желтуха. Гепатолиенальный синдром. Резко выражена миалгия, поражение почек вплоть до ОПН. Часто - менингит. В крови - нейтрофильный лейкоцитоз, в моче - белок, лейкоциты, эритроциты, цилиндры. Отсутствует связь болезни с присасыванием (контактом) клеща, а также первичный аффект. Лимфаденопатия отсутствует
Энтеровирусная экзантема	Острое начало, лихорадка, интоксикация, макулопапулёзная сыпь, энантема	Выражены катаральные явления. Сыпь на ладонях и подошвах бывает редко, характерны конъюнктивит, увеличение шейных лимфатических узлов. Часто серозный менингит. Отсутствует связь болезни с присасыванием (контактом) клеща, а также первичный аффект
Вторичный сифилис	Розеолёзно-папулёзная сыпь, лимфаденопатия	Лихорадка и интоксикация не характерны, высыпания стабильные, сохраняются 1,5–2 мес, в том числе на слизистых оболочках. Отсутствует связь болезни с присасыванием (контактом) клеща, а также первичный аффект. Положительные серологические сифилитические пробы (RW и др.)

Пример формулировки диагноза

A77.8. Астраханская риккетсиозная лихорадка; среднетяжёлое течение (на основании клинических, эпидемиологических, серологических РНИФ данных).

Показания к госпитализации

Показания к госпитализации:
· высокая лихорадка;
· выраженная интоксикация;
· присасывание клеща.

Лечение астраханской риккетсиозной лихорадки

Этиотропную терапию проводят тетрациклином внутрь в дозе 0,3–0,5 г четыре раза в сутки или доксициклином в первый день 0,1 г два раза в сутки, в последующие дни 0,1 г однократно. Эффективны также рифампицин по 0,15 г дважды в день; эритромицин по 0,5 г четыре раза в сутки. Терапию антибиотиками проводят до 2-го дня нормальной температуры теля включительно.

При выраженном геморрагическом синдроме (обильная геморрагическая сыпь, кровоточивость дёсен, носовые кровотечения) и тромбоцитопении назначают аскорбиновую кислоту + рутозид, кальция глюконат, менадиона натрия бисульфит, аскорбиновую кислоту, кальция хлорид, желатин, аминокапроновую кислоту.

Прогноз

Прогноз благоприятный. Больных выписывают спустя 8–12 сут после нормализации температуры тела.

Профилактика астраханской риккетсиозной лихорадки

Специфической профилактики АРЛ не разработано.

Имеют значение дезинсекция собак, отлов бродячих собак.

В эпидемических очагах во время пребывания на природе в сезон АРЛ необходимо проводить само- и взаимоосмотры, чтобы своевременно обнаружить клещей.

Следует одеваться так, чтобы верхняя одежда, по возможности, была однотонной, что облегчает поиски насекомых. Брюки рекомендуют заправлять в гольфы, рубашку - в брюки; манжеты рукавов должны плотно прилегать к рукам. Нельзя сидеть и лежать на земле без специальной защитной одежды, ночевать на природе, если не гарантирована безопасность.

Чтобы уменьшить риск переползания клещей с домашнего скота и других животных на человека, в весенне-летний период необходимо систематически осматривать животных, резиновыми перчатками снимать присосавшихся клещей, избегать их раздавливания. Клещей, собранных с животных, следует сжигать.

Присосавшегося к человеку клеща необходимо удалить пинцетом вместе с головкой; место укуса обработать дезинфицирующим раствором; клеща отправить в центр Госсанэпиднадзора для установления его заразности.

С начала 70-х годов в Астраханской области регистрировались случаи лихорадочного заболевания неясного генеза, которое первоначально расценивалось как вирусная экзантема, иногда как псевдотуберкулез. С 1983 г. происходит рост выявления случаев заболеваний, число которых увеличилось за прошедшие 10 лет в 20 раз. Была установлена риккетсиозная этиология болезни. Клинико-эпидемиологические данные (особенности территориального распространения инфекции, сезонность, наличие укуса клеща, контакта с собаками, первичного аффекта, характерной экзантемы) и обнаружение антигена возбудителя методом Полимеразной цепной реакции давали основания рассматривать инфекцию как известную средиземноморскую (марсельскую) риккетсиозную лихорадку. Дальнейшее изучение возбудителя выявило его серологическую близость к возбудителю марсельской лихорадки с некоторыми антигенными различиями, а по биологическим свойствам возбудителю клещевого сыпного тифа Северной Азии, что свидетельствует об уникальности этиологического фактора, астраханской клещевой лихорадки (АКЛ) и позволило говорить о ее нозологической самостоятельности. Носителями возбудителя АКЛ являются т.н. собачьи клещи. Заражение человека в естественных условиях происходит через укус взрослого клеща или его нимф. Не исключается возможность иных путей реализации механизма передачи возбудителя. Заболеваемость регистрируется с апреля по октябрь, но преимущественно - с конца июля по начало сентября. Большинство случаев инфицирования происходит в гиперэндемической зоне, в границах которых расположены данные участки, базы отдыха, а также крупный индустриальный комплекс, где наряду с местными жителями работают по вахтовому методу бригады специалистов из разных регионов СНГ, что предполагает возможность регистрации отдельных случаев заболевания за пределами Астраханской область.

В течении астраханской клещевой лихорадки можно выделить несколько периодов: инкубационный, начальный, разгара, реконвалесценции.

Инкубационный период колеблется от нескольких дней до месяца, составляя чаще всего 1-2 недели. Граница между инкубационным и начальным периодом - появление лихорадки, всегда бывает выражена четко, хотя т.н. «первичный аффект», который можно считать первым признаком болезни, формируется значительно раньше. Он обнаруживается при тщательном осмотре у половины больных и локализуется в большинстве случаев - на кoжe нижних конечностей, в основном на коленях. Несколько реже - на коже туловища, и в единичных случаях - на шее, голове, кистях, половом члене. Они преимущественно одиночные, хотя изредка наблюдаются и двойные. Образование первичных аффектов не сопровождаются какими-либо субъективными ощущениями, хотя в день их появления иногда отмечаются незначительные зуд и болезненность. Первичный аффект представляет собой розовое пятно, иногда на приподнятом основании, от 5 до 15 мм в диаметре. В центральной части пятна первоначально возникает точечная эрозия, довольно быстро покрывающаяся геморрагической корочкой темно-коричневого цвета. Дальнейшая эволюция первичного аффекта проявляется постепенным угасанием яркости воспалительной окраски, уменьшением отечности с 6-16 дня болезни, завершаясь на 8-2 день точечной поверхностной атрофией на месте отторгнувшейся корочки. В отличие от других клещевых риккетсиозов, не наблюдаются инфильтрация в основании первичного аффекта и геморрагические включения, дефект кожи носит, исключительно поверхностный характер без глубоких некротических изменений в дерме. Порой он с трудом распознается среди других элементов сыпи.

У каждого пятого больного с первичным аффектом отмечается регионарный лимфаденит. Лимфоузлы не превышают размера фасоли, а чаще бывают величиной с горошину, безболезненные, подвижные, не спаянные друг с другом. Лимфаденит разрешается на 10-15 день заболевания.

Начальный (доэкзантематозный) период астраханской клещевой лихорадки длится 2-6 дней. Он начинается с повышения температуры и появления чувства жара, головной боли, суставных и мышечных болей, снижения аппетита. Все эти явления прогрессивно нарастают: температура уже с первых суток болезни достигает уровня 39-40°С, нередко отмечаются повторные ознобы, а увеличившаяся общая слабость, интенсивные артромиалгии приводят к снижению подвижности заболевших. Быстро усиливается головная боль, которая у некоторых больных становится мучительной и лишает их сна. Иногда возникает головокружение, тошнота и рвота. У пожилых лиц лихорадке могут предшествовать продромальные явления в виде поспешно нарастающей слабости, разбитости, утомляемости, подавленности настроения. Лихорадочная реакция сопровождается умеренной тахикардией. В этот период отмечается увеличение размеров печени; Часто регистрируются явления склерита и конъюнктивита. Гиперемия слизистой оболочки задней стенки глотки, миндалин, дужек и язычка мягкого неба, которые в сочетании с жалобами на першение в горле и заложенность носа обычно расцениваются как проявления острого респираторного заболевания, а в случае присоединения кашля - как бронхит или пневмония.

На 3-7 день лихорадки, появляется сыпь и болезнь переходит в период разгара, что сопровождается усилением симптомов интоксикации.

Сыпь имеет симметричный, распространенный характер с локализацией на коже туловища (преимущественно переднебоковых отделов), верхних (преимущественно на сгибательных поверхностях) и нижних конечностей, включая ладони и подошвы. Сыпь на коже лица встречается редко, в случаях с более выраженной интоксикацией.

Экзантема обычно носит полиморфный характер, хотя в белее легких случаях может быть и мономорфной: бывает представлена сосудистыми элементами (розеолами, эритемами), геморрагиями, папулами. Исчезает с образованием пигментации. Сыпь на ладонях и подошвах носит папулезный характер. Розеолезные элементы сыпи обычно бывают обильными, хотя изредка и единичными. Некоторые из них возвышаются над поверхностью кожи. Цвет - розовый или красный, размер - от 0,5 до 3 мм. При более тяжелом течении наблюдается слияние розеол из-за их обилия. Розеолы нередко трансформируются в геморрагические пятна. Чаще всего подобный процесс протекает на коже нижних конечностей, несколько реже - на коже живота, боковых отделах туловища.

Геморрагическая сыпь типа пупры, реже - петехиальная, появляется на фоне розеолезной или папулезной сыпи, изредка возникает на неизмененной коже (преимущественно в виде петехий). Геморрагические элементы не склонны к слиянию, имеют четкие границы, округлую форму, чаще единичные, в более тяжелых случаях - множественные. Локализация геморрагий - на нижних конечностях, особенно голени, тыл и подошвы стоп, реже на коже живота и верхних конечностей. При разрешении геморрагических пятен остается нестойкая пигментация.

У большинства больных выявляются приглушённость сердечных тонов и тахикардия, соответствующая выраженности температурной реакции, с меньшей частотой - различные нарушения ритма (пароксизмальная тахикардия, экстрасистолия, мерцательная аритмия), изредка - артериальная гипотензия.

Язык обложен сероватым налетом. Аппетит снижен вплоть до анорексии. Имеются явления хейлита. Возможна переходящая диарея в первые дни болезни. У каждого второго больного наблюдается гепатомегалия, в среднем до 10-12 дня болезни. Печень безболезненная, плотноэластичной консистенции, нижний край ее ровный, поверхность гладкая. Увеличение селезенки практически не встречается.

Температура тела выше 39°С, сохраняясь в течение 6-7 дней, лихорадка выше 40°С наблюдалась редко. В среднем до 7 дня многих больных беспокоит озноб. Температурная кривая ремиттирующая, реже - постоянная или неправильного типа. Лихорадочный период длится в среднем 11-12 дней, завершаясь в большинстве случаев укороченном лизисом.

С нормализации температуры наступает период реконвалесценции. Постепенно самочувствие больных улучшается, исчезают симптомы интоксикации, появляется аппетит. У некоторых выздоравливающих явления астенизации сохраняются относительно продолжительное время.

Астраханская клещевая лихорадка может осложняться пневмонией, бронхитом, гломерулонефритом, флебитом, метро - и ринорагиями, инфекционно-токсическим шоком, острым нарушением мозгового кровообращения. У некоторых больных отмечаются признаки токсического поражения ЦНС (тошнота или рвота при сильной головной боли, яркая эритема лица, ригидность затылочных мышц и симптом Кернига, атаксия), нарастание которых может быть поводом для люмбальной пункции. При исследовании ликвора изменений воспалительного характера не обнаруживается.

Тяжелое течение характеризуется наиболее высокой лихорадкой и выраженной интоксикацией. Больные предъявляют жалобы на сильнейшие головные, мышечные, суставные боли и резкую слабость, приковывающую их к постели, анорексию вплоть до полного отказа от приема пищи в течение нескольких дней. Происходит быстрая и значительная потеря массы тела, иногда до 10% и более. Отмечается ранняя обильная распространенная сыпь с преобладанием геморрагических элементов, приобретающих порой сливной характер, положительный «симптом жгута». Характерно появление розеолезно-папулезных высыпаний на лице. При тяжелом течении значительно чаще возникают осложнения, дольше лихорадка и интоксикационный синдром. Выявляется значительная протеинурия. В разгар болезни не обнаруживаются специфические антитела в сыворотке крови. Факторами, способствующими тяжелому течению АКЛ являются пожилой возраст, сопутствующие заболевания, в том числе алкоголизм, дефицит глюкозо-6-фосфогидрогеназы, иммунодефицитные состояния.

В разгар заболевания АКЛ картина крови мало характерна. Отмечается нормоцитоз, отсутствуют значительные сдвиги в формуле, показателях фагоцитарной активности, бласттрансформации лимфоцитов. Иначе в случаях тяжелого течения, для которых характерен лейкоцитоз, тромбоцитопения, признаки гипокоагуляции. Мало изменяется содержание иммуноглобулинов крови.

Исследование мочи выявляет в ряде случаев протеинурию, увеличение лейкоцитов в моче.