Одним из самых первых документов, которые оформляются для новорожденного ребенка, является учетная форма № 112, в которой фиксируется вся история его развития. Эта карта заполняется врачом-педиатром при молодой семьи, вернувшейся из роддома, или же при первичном обращении мамы с малышом в детскую поликлинику.
Сегодня в большинстве медицинских учреждений России и Украины история развития ребенка по форме 112/У сразу же заносится в специальную карту. Эта «книга» выдается каждой семье совершенно бесплатно, поскольку за ее изготовление и обеспечение ею новоиспеченных родителей отвечают государственные органы.
В данной статье мы расскажем вам, какие данные обязательно вносятся в историю развития ребенка по форме 112/У, и в течение какого времени она ведется.
Какие данные вносятся в учетную форму № 112?Форма № 112/У утверждается правительством, поэтому отклонения от нее не допускаются. В каждом лечебно-профилактическом учреждении при первичном оформлении карты малыша и принятии его на учет, в данную учетную форму вносятся следующие сведения:
В дальнейшем, при каждом посещении ребенка врачом-педиатром или же обращении в ЛПУ в форме 112/У описывается состояние здоровья крохи, жалобы молодых родителей и лечебные мероприятия, проведенные в связи с заболеванием. Кроме того, в обязательном порядке в данную форму вносятся сведения о проведенной и о том, по каким причинам не были сделаны те или иные прививки.
В процессе динамического наблюдения за ребенком врач также заносит в эту карту сведения о нервно-психическом состоянии, динамическом развитии малыша с физической и эмоциональной стороны, рекомендации по режиму и питанию, а также результаты осмотра профильных специалистов.
Медицинская карта должна обязательно храниться в детской поликлинике до исполнения пациенту 18 лет, но при необходимости родители могут в любой момент получить копию истории развития ребенка по форме 112/У. При переводе юноши или девушки в лечебно-профилактическое учреждение для взрослых данная карта остается в хранилище детской поликлиники на срок не менее 25 лет.
Между тем, врачом-педиатром обязательно составляется этапный эпикриз на основании внесенных в нее сведений, который и направляется во взрослую поликлинику.
С образцом первых страниц истории развития ребенка по форме 112/У вы можете ознакомиться на следующих фотоснимках:
Документ история развития ребенка по форме 112/у является основным медицинским документом детской поликлиники, а также детских яслей, ясельных групп яслей-садов, домов ребенка. Она предназначена для ведения записей наблюдения за развитием и состоянием здоровья ребенка и о его медицинском обслуживании от рождения до 14 лет включительно (школьников - до окончания средней школы).
История развития заполняется на каждого ребенка при взятии его на учет: в детской поликлинике - при первичном патронаже (вызове на дом) или при первом обращении в поликлинику; в яслях, яслях-садах и домах ребенка - с момента поступления в дошкольное учреждение.
Паспортная часть "Истории развития ребенка", в т.ч. касающаяся сведений о составе семьи, заполняется в регистратуре поликлиники при взятии его на учет на основании сведений родильного дома, родильного отделения больницы о новорожденном (форма N 113/у) "Обменная карта" (родильного дома, родильного отделения больницы) или медицинского свидетельства о рождении (ф. N 103/у) и опроса родителей.
Отсутствие медицинского свидетельства о рождении или данных о прописке не является основанием для отказа в обслуживании ребенка.
В детских яслях, ясельных группах яслей-садов и домах ребенка паспортная часть заполняется медицинской сестрой.
Медицинская сестра (в детской поликлинике - участковая) заполняет также раздел "Сведения о семье" при первом посещении ребенка на дому или первом обращении его в детскую поликлинику в части, касающейся наличия хронических заболеваний в семье. Для регистрации данных текущих наблюдений патронажной медицинской сестры за ребенком предназначен последний раздел "Истории развития ребенка".
Все остальные записи производятся врачами всех специальностей в порядке текущих наблюдений. Все записи, сделанные врачами, должны быть ими подписаны.
Истории развития ребенка хранятся в картотеке регистратуры по годам рождения и передаются врачу в день посещения ребенком поликлиники или посещения врачом ребенка на дому.
Истории развития ребенка на детей до 1 года, как правило, хранятся в кабинете участкового педиатра для оперативного использования их в целях обеспечения систематического наблюдения за ребенком и своевременного проведения профилактических мероприятий.
При выбытии ребенка из-под наблюдения данной детской поликлиники на титульном листе "Истории развития ребенка" делается соответствующая отметка: указывается дата снятия с учета и причина (переезд, смерть; выбытие из детского учреждения). При переезде указывается обязательно - куда выбыл (адрес). В этом случае в целях обеспечения преемственности в наблюдении за ребенком его "История развития" по запросу с нового места жительства должна передаваться в соответствующую детскую поликлинику. При отсутствии запроса "История" хранится в картотеке регистратуры 3 года, а затем сдается в архив.
При достижении ребенком возраста 15 лет (или после окончания школы) "История развития" передается в поликлинику для взрослых по месту жительства.
История развития ребенка не только медицинский, но и юридический документ. В ней не разрешается производить подчистки, зачеркивания, изменения и дополнения в записях текущих наблюдений.
История развития ребенка используется для составления годового "Отчета лечебно-профилактического учреждения" - форма N 1 и отчета-вкладыша N 2 "О медицинской помощи детям".
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Медицинская документация
Форма № 112/у
Утверждена Минздравом СССР
04.10.80 г. № 1030
наименование учреждения
ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ РЕБЕНКА
Группа крови __
Резус-принадлежность _________________ Внимание: измененная реактивность
1. Фамилия ребенка _______________________________________________________________________
имя ______________________ отчество _______________________________________________________
2. Дата рождения ". . ." ________________________________ 19 г.
3. Пол: муж., жен. (подчеркнуть) __________________________________
4. Место жительства: район _________________________ город, село _____________________________,
улица ______________________, кв. ___________ телефон ______________________________________
5. Проживает постоянно (временно): приезжий, из другого города, села (подчеркнуть)
6. Дата взятия на учет в данное учреждение |
Откуда прибыл |
|||||
число, месяц, год | ||||||
число, месяц, год | ||||||
число, месяц, год | ||||||
7. Дата снятия с учета |
Причина снятия с учета (при переезде указать адрес выбытия) |
|||||
число, месяц, год | ||||||
число, месяц, год | ||||||
8. Показания к диспансерному наблюдению в связи с заболеванием |
||||||
Дата взятия на учет |
Возраст ребенка | |||||
9. Отметка о посещении детских учреждений |
||||||
Дата оформления в детское учреждение |
Возраст ребенка |
Наименование учреждения |
Дата выбытия из детского учреждения |
|||
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
Стр. 2 ф. № 112/у
Сведения о семье
Родители и дети (фамилия, И. О.) |
Год рождения |
Место работы, должность, телефон (для детей - детские учреждения) |
Наличие хронических заболеваний |
Хронические заболевания у других лиц, проживающих в квартире ______________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
Жилищно-бытовые условия _______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
Дополнительные данные __________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
Стр. 3 ф. № 112/у
даты с ".." по "..") |
|||||
и т.д. до конца страницы
Стр. 4 ф. № 112/у
Лист для записи заключительных (уточненных) диагнозов
Дата (число, месяц, год) обращения |
Заключительные (уточненные диагнозы). Впервые установленный отметить знаком "+" |
Подпись врача (фамилия разборчиво) |
Отметки о госпитализации (название стационара, даты с ".." по "..") |
||
и т.д. до конца страницы
Стр. 5 ф. № 112/у
Учет антибиотиков, примененных при лечении ребенка
и т.д. до конца страницы
продолжение
Учет рентгенологических исследований
и т.д. до конца страницы
Стр. 6 ф. № 112/у
Сведения о новорожденном
Место для приклеивания обменной карты
Стр. 7 ф. № 112/у
Первичный врачебный патронаж к новорожденному ___________________ |
Назначения и | ||||||
". . ." ______________________ 19 . . . г. __________ в возрасте, | |||||||
дата посещения | |||||||
на ________ день после выписки из роддома | |||||||
Жалобы матери ____________________________________________________________ | |||||||
__________________________________________________________________________ | |||||||
Характер вскармливания ____________________________________________________ | |||||||
Общее состояние ребенка ___________________________________________________ | |||||||
__________________________________________________________________________ | |||||||
Физиологические рефлексы новорожденного ___________________________________ | |||||||
__________________________________________________________________________ | |||||||
Мышечный тонус _______________ телосложение ______________________________ | |||||||
Кожа _____________________________ зев ____________________________________ | |||||||
Слизистые _____________________ состояние питания __________________________ | |||||||
Костная система ___________________________________________________________ | |||||||
__________________________________________________________________________ | |||||||
череп, швы, роднички, ключицы, состояние тазобедренных суставов | |||||||
Дыхание __________________________________________________________________ | |||||||
__________________________________________________________________________ | |||||||
частота, характер, форма грудной клетки, перкуссия и аускультация органов дыхания | |||||||
Сердечно-сосудистая система ________________________________________________ | |||||||
___________________________________________________________________________ | |||||||
видимая пульсация, звучность тонов | |||||||
Пупочная ранка _____________________________________________________________ | |||||||
Живот ___________ печень _____________ селезенка _____________________________ | |||||||
Половые органы _____________________________________________________________ | |||||||
Мочеиспускание ____________________ характер стула ___________________________ | |||||||
Условия, режим, уход за новорожденным ________________________________________ |
Подпись врача |
||||||
Заключение _________________________________________________________________ |
Стр. 8 ф. № 112/у
ЛИСТ УЧЕТА ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ
Даты профилактических осмотров ребенка врачами и наблюдений медицинской сестрой
Возраст ребенка при осмотре |
||||||||||||||||
Месяцы первого года жизни |
||||||||||||||||
Дата осмотра ребенка |
||||||||||||||||
В поликлинике | ||||||||||||||||
1. Педиатр на дому | ||||||||||||||||
2. Травматолог-ортопед | ||||||||||||||||
3. Невропатолог (психонев.) | ||||||||||||||||
4. Офтальмолог | ||||||||||||||||
5. Стоматолог | ||||||||||||||||
6. Другие специалисты | ||||||||||||||||
продолжение
Специальность врача (медицинской сестры) |
Кварталы 2-го года |
Полугодие 3-го года |
Годы жизни |
|||||||
В поликлинике | ||||||||||
1. Педиатр на дому | ||||||||||
2. Травматолог-ортопед | ||||||||||
3. Невропатолог (психонев.) | ||||||||||
4. Офтальмолог | ||||||||||
5. Стоматолог | ||||||||||
6. Другие специалисты | ||||||||||
Участковая медсестра ____________________________________________
Профилактика и лечение рахита