Прободная язва желудка – не самостоятельное заболевание, а острое, опасное и крайне тяжелое осложнение язвенной болезни. Возникает оно в случаях, когда на месте дефекта слизистой оболочки образуется сквозное отверстие в брюшную полость. В этом случае кислое содержимое желудка может попадать в брюшину, вызывая ее раздражение и воспалительный процесс (перитонит), угрожающий жизни больного. Чтобы не допустить столь опасных последствий, важно знать, что провоцирует развитие обострения и как поступить в случае, если открылась прободная язва.
Появлению столь тяжелого обострения способствует:
По статистике, перфоративная язва чаще всего возникает в осенний и весенний периоды обострений язвенной болезни.
Чтобы вовремя обнаружить и предупредить появление обострения, необходимо знать симптомы прободной язвы. Врачи в этом плане говорят о трех периодах развития недуга:
1. Болевой шок, при котором желудочная кислота действует на нервные окончания. Продолжается этот период примерно 6–8 часов и отличается кинжальной болью, которая охватывает всю левую половину живота, может отдавать в левую руку или лопатку.
2. Мнимое благополучие – период, во время которого разрушаются нервные рецепторы и болевой синдром уменьшается. Цвет лица больного улучшается, а дыхание становится глубоким. Однако обнадеживаться не стоит, ведь в это время развивается серозно-фиброзный перитонит.
3. Сепсис и разлитой гнойный перитонит. Это состояние развивается примерно через 12 часов после образования сквозного отверстия. У больного при этом резко ухудшается самочувствие, начинается неукротимая рвота, появляется тахикардия и лихорадка, снижается давление и учащается дыхание. Кроме того, определить это состояние можно по калу черного цвета и рвотным массам, напоминающим кофейную гущу.
При подозрении на обострение язвенной болезни, больному необходима срочная госпитализация и оперативное вмешательство. По пути в больницу может быть проведена поддерживающая терапия, включающая ингаляцию кислорода, введение растворов повышающих давление, а также обезболивающих медикаментов.
Бороться с таким опасным состоянием можно лишь оперативным методом, причем хирургическое вмешательство должно быть проведено в кратчайшие сроки, так как в случае наступления третьего периода развития заболевания, попытки спасти жизнь человека могут оказаться бессмысленными.
Операция проводится под общим наркозом, а сам больной находится на вспомогательной вентиляции легких. Врач может ушить обнаруженное отверстие, иссечь язву или же удалить часть желудка с имеющейся прободной язвой. Последний способ является наиболее эффективным, так как после него не возникает рецидивов.
Одним из самых распространенных осложнений после проведенной операции является абсцесс в брюшной полости. В некоторых случаях из-за несостоятельности швов может возникнуть повторное прободение с образование сепсиса и перитонита. Однако, по статистике, при своевременном оперативном вмешательстве прогноз довольно благоприятный, ведь летальность не превышает 5%.
Следует сказать, что, даже удачно перенеся операцию, прободная язва желудка требует длительного восстановления, включающего полный покой, строжайшую диету, и четкое соблюдения врачебных рекомендаций. Здоровья вам!
Прободение или перфорация – образование отверстия в стенке желудка или двенадцатиперстной кишки, и поступление желудочно-кишечного содержимого в брюшную полость.
Осложняет язвенную болезнь у 10-12% пациентов.
Встречается в 10 раз чаще у мужчин. Чаще наступает у людей с длительным язвенным анамнезом.
Факторы, провоцирующие перфорацию:
Обильная еда;
Физическое напряжение (поднятие тяжести, травма живота);
Употребление алкоголя.
Клиника:
В течение прободной язвы выделяют три периода:
1 период - период болевого «шока» -первые 6 часов,
2 период - мнимого улучшения -6-12 часов после перфорации,
3 период – период перитонита, после 12 часов.
Первый период (шок:) проявляется внезапной резкой болью (кинжальная боль) в эпигастрии справа (95%) или правом подреберье (симптом Двеляфуа) и всеми симптомами шока.
Больные возбуждены, кричат от боли.Выражение лица страдальческое.
Вынужденном положение на спине или на боку с подтянутыми к животу ногами, избегают его изменения.
При пальпации живот резко болезнен, напряжение мышц живота - доскообразный живот (дефанс), резко «+» - симптом Щеткина – Блюмберга, ичезновение печеночной тупости.
Пульс сначала замедлен (симптом Грекова).
Следует помнить, что у пациентов старше 70 лет в 50% случаев при прободении язвы желудка и двенадцатиперстной кишки боль неинтенсивная, отсутствует острое начало, живот доступен пальпации (нет напряжения мышц передней брюшной стенки).
Второй период (мнимого благополучия).
Общее состояние и вид больного несколько улучшается.
Симптомы шока исчезают, уменьшаются боли в животе и напряжение мышц брюшной стенки, выравнивается пульс, артериальное давление, дыхание.
Этот период может ввести в заблуждение, как больного, так и медработника.
Из-за улучшения состояния пациент может отказаться от госпитализации, а медики в результате диагностической ошибки упустят наиболее подходящее время для оперативного вмешательства.
Третий период прогрессирующего разлитого перитонита наступает через 12 часов с момента перфорации.
В результате интоксикации общее состояние ухудшается, появляются все клинические симптомы перитонита.
Алгоритм неотложной первой и доврачебной помощи.
До транспортировки:
1. больного уложить на спину;
3. наркотики и анальгетики не вводить;
4. запрещается прием слабительных и клизм, которые, усиливая перистальтику кишечника, способствуют более быстрому распространению инфекции;
5. чтобы уменьшить боль, кладут пузырь со льдом на живот;
6. при рвоте, тошноте: метоклопрамид раствор 5% - 2 мл (церукал) в/в или в/м;
7. ввести зонд в желудок для эвакуации содержимого, но не промывать, при метеоризме можно ввести газоотводную трубку;
8. по показаниям инфузионная терапия в/в капельно раствор натрия хлорида 0,9% - 400 мл, глюкоза 5%, реополиглюкин с преднизолоном 60-120 мг.
Тактика : экстренная транспортировка пострадавшего в хирургичекий стационар лежа на носилках под контролем состояния и гемодинамики.
Задержка госпитализации ведет к развитию перитонита с неблагоприятным исходом и делает прогноз безнадежным!
Диагностика и лечение в стационаре.
Инструментальные исследования:
1. Обзорная рентгенография органов боюшной полости – симптом «серпа» - наличие воздуха под диафрагмой.
2. УЗИ – жидкость в брюшной полости.
3. Экстренная лапароскопия.
1. ОАК – признаки воспаления.
2. Определить группу крови и резус-фактор.
Лечение:
Экстренная операция под наркозом:
Лапаротомия с ушиванием язвы,
Лапаротомия с иссечением язвы,
Лапаротомия с резекцией желудка, в редких случаях.
Операцию заканчивают дренированием брюшной полости.
IV. Пенетрация язвы - проникновение язвыв один из соседних органов (поджелудочная железа, печень, сальник).
Клиника:
Интенсивные постоянные боли в эпигастральной области с иррадиацией в спину, боли особенно сильные по ночам.
На рентгенограмме – углубление «ниши».
Тактика фельдшера
V. Стеноз привратника.
Это сужение выходного отверстия желудка в результате рубцевания язвы.
Выделяют три фазы рубцового пилоростеноза:
Компенсации;
Субкомпенсации;
Декомпенсации.
Ощущение полноты и тяжести в эпигастрии;
Рвота съеденной накануне пищей;
Отрыжка тухлым;
Похудание, сухость ишелушение кожи,
Шум плеска и видимая перистальтика в области желудка,
В стадии декомпенсации обезвоживание и судороги из-за многократной рвоты и потери жидкости, электролитов.
На рентгенограмме:
Замедленное опорожнение желудка (в стадию декомпенсации задержка эвакуации более чем на 24 часа),
Расширение желудка.
Тактика фельдшера : направить на консультацию к хирургу.
Принципы лечения.
В стадию компенсации консервативная противоязвенная терапия. В стадии субкомпенсации и декомпенсации – лечение хирургическое.
VI. Малигнизация язвы – перерождение в рак.
Рак желудка занимает второе место после рака легкого.
Возрастной критерий 45-65 лет, редко в молодом, детском возрасте.
Предопухолевые заболевания и факторы риска:
Хронические каллезные язвы,
Чаще малигнизируются язвы большой кривизны и субкардиального отдела,
Имеет значение величина язвы: больше 1см - 8% малигнизация, язва 1,5-2см - 25%, язва – длительно не рубцующиеся язвы,
Наследственная предрасположенность,
Характер питания (преобладание копченостей, специй, свежего хлеба, сыра, риса, очень горячей жирной пищи, частое употребление крепких алкогольных напитков)
Клиническая картина: выделяют ранний период, период явных клинических проявлений, терминальный.
В ранний период: слабость, утомляемость, снижение аппетита, неприятный вкус во рту, частую отрыжку тухлым, ощущение тяжести в подложечной области, беспричинное похудание.
В период явных клинических проявлений;
1. Боль в эпигастральной области постоянная независимо от приема пищи.
2. Отвращение к мясной пищи и запаху жареного лука.
3. Анорексия - отсутствие аппетита.
4. Прогрессирующее похудание.
5. Дисфагия - при раке кардиального отдела.
6. Тошнота и рвота с кровью.
7. Ощущения быстрой насыщаемости и переполнение желудка, вследствие стенозирования привратника.
8. Беспричинная длительная лихорадка.
Раковая опухоль, возникнув, постепенно инфильтрирует всю стенку желудка, прорастая в соседние органы .
Метастазирование:
1. Метастаз Вирхова – увеличивается лимфоузел в левой надключичной области.
2. Метастазы в печень, проявляетя желтухой и асцитом, иногда это первое клиническое проявление с каким обращается пациент.
3. Метастазы в яичники у женщин.
4. Метастазы на брюшной стенке – карциноматоз брюшины.
5. Возможны метастазы в головной и спинной мозг, кости, легкие.
Грозное осложнение, требующее неотложной помощи, – кровотечение.
Тактика фельдшера:
2. отправить в онкологический диспансер (кабинет) по месту жительства пациента экстренное извещение о впервые выявленном онкологическом заболевании (или подозрении на заболевание).
1. ОАК: анемия – часто первый симптом заболевания.
2. Анализ желудочного сока: стойкое снижение кислотности и обнаружение молочной кислоты.
3. Анализ кала на скрытую кровь – постоянно положительная реакция Грегерсена.
4. ИФА - это выявление специальных опухолевых антител.
Инструментальная диагностика:
1. ФГДС - выявляется вид опухоли + биопсия, гистологическое исследование.
2. Рентгенография желудка – дефект наполнения, атипичный рельеф слизистой оболочки вокруг язвенной ниши.
3. УЗИ печени, яичников, лимфоузлов.
4. Компьютерная тмтграфия.
5. Радиоизотопное сканирование.
6. Диагностическая лапароскопия.
Лечение:
Радикальная операция – обширная резекция желудка с удалением опухоли, регионарных лимфоузлов, сальников в сочетании с химиотерапией и лучевой терапией;
Если радикальное лечение невозможно, то выполняется паллеативная операция – гастростомия, еюностомия или гастороэнтероанастомоз (анастомоз между телом желудка и тонкой кишкой) для возможности питания больного и проводится симптоматическое лечение.
Прогноз.
После радикальной операции по поводу небольшой опухоли больные живут 5 лет и более. При запущенном раке через 5 лет в живых остается не более 30% оперированных.
III. Заключение.
Уметь оказать первую и доврачебную помощь при прободной язве, желудочном кровотечении, уметь постасить диагноз и определить правильную тактику при осложнениях язвенной болезни – обязанность среднего медицинского работника, от правильности и своевременности действий которого напрямую завист жизнь пациента и прогноз на выздоровление.
1. Назовите осложнения язвенной болезни.
2. Какие из них могут быть отнесены к острому животу?
3. Охарактеризуйте основные принципы оказания неотложной помощи и лечения перитонитов.
4. Какова первая помощь больному с подозрением на желудочно-кишечное кровотечение?
5. Дайте определение «пенетрации».
6. Дайте определение «стеноза» привратника и назовите его симптомы.
7.Дайте определение «малигнизации» и назовите симптомы заболевания.
8. Тактика фельдшера при подозрении на онкологическое заболевание.
Тема:«Хирургические заболевания и травмы брюшной стенки и органов брюшной полости: заболевания толстого кишечника».
Форма организации учебного процесса: лекция.
Тип лекции : текущая.
Вид лекции: информационная.
Время лекции : 2 часа.
Цели:
учебная: знать
q методы обследования больных с хирургическими заболеваниями толстого кишечника;
q тактику фельдшера при оказании неотложной помощи пациентам с подозрением на кишечное кровотечение, правила транспортировки;
q основные симптомы заболеваний кишечника;
q объем предоперационной подготовки больного к экстренной и плановой операциям на кишечнике;
q принципы оперативного лечения, особенности послеоперационного периода.
воспитательная: осознать важность правильного и своевременного оказания помощи.
развивающая : развивать логическое клиническое мышление, умение анализировать, сопоставлять, делать выводы.
Место проведения : медицинский колледж.
Межпредметные связи : травматология, основы сестринского дела, пропедевтика клинических дисциплин, медицина катастроф, терапия.
Внутрипредметные связи:
1. Этапы развития и становления хирургии. Организация хирургической помощи населению.
2. Обезболивание.
3.Основы трансфузиологии.
4.Оперативная хирургическая техника.
6. Кровотечения.
7. Профилактика хирургической ВБИ.
8. Десмургия.
9. Периоперативный период.
10. Хирургическая инфекция.
Оснащение: конспект лекции, теметические таблицы.
Литература для преподавателя, используемая при разработке
лекции:
1.Жуков Б. Н., Быстров С. А., Москва, 2007.
2.Рубан Э. Д. «Хирургия», Ростов-на-Дону, 2006.
3.Дмитриева З. В., Кошелев А. А., Теплова А. И. «Хирургия с основами
4.Колб Л. И., Леонович С. И., Яромич И. В. «Общая хирургия», Минск, 2003.
5.Максименя Г. В., Леонович С. И., Максименя Г. Г. «Основы практической
хирургии», Минск, 1998.
6. Аванесьянц Э. М., Цепунов Б. В., Французов М. М. «Пособие по
хирургии», Москва, 2002.
7. Руководство по скорой помощи, (национальный прект «Здоровье»), коллектив авторов, выполнено в соответствии с техническим заданием Минздравсоцразвития РФ «О вопросах информационного обеспечения срвчей и средних медицинских работников, оказывающих первичную медико-санитарную помощь» № 1287-ВС от 16.03.2006 г., ГЭОТАР-Медиа, 2007.
Литература для студентов:
Основная литература:
1. Жуков Б. Н., Быстров С. А., Москва, 2007, с.330-334.
Дополнительная литература :
1. Дмитриева З. В., Кошелев А. А., Теплова А. И. «Хирургия с основами
реаниматологии», Санкт-Петербург, 2001.
2. Рубан Э. Д. «Хирургия», Ростов-на-Дону, 2006.
3. Колб Л. И., Леонович С. И., Яромич И. В. «Общая хирургия», Минск, 2003.
4. Максименя Г. В., Леонович С. И., Максименя Г. Г. «Основы практической хирургии», Минск, 1998.
5. Морозова А. Д., Конова Т. А. «Хирургия», Ростов-на-Дону, 2002.
6. Аванесьянц Э. М., Цепунов Б. В., Французов М. М. «Пособие по хирургии», Москва, 2002.
Домашнее задание: изучение конспекта лекции, изучение основной и дополнительной литературы.
Этапы лекции:
1. Организационный момент- 1 мин: преподаватель проверяет готовность
студентов к занятию, отмечает отсутствующих.
2. Мотивация занятия: излагается тема, учебные цели, наименование
основных вопросов – 4 мин.
3. Сообщение новых знаний- 85 мин.
Структура лекции:
1. Вступление: тема, учебная цель, наименование основных вопросов,
данной темы для практической деятельности.
2. Основная часть: изложение теоретического материала.
3. Заключение: выводы и обобщения по теме, значение для практической деятельности.
2. Холод на живот.
3. Кислородотерапия через носовые канюли, маску.
4. Ввести спазмолитики: дротаверин 2% раствор 0,1 мл/кг в/м, папаверин 2% раствор 0,1 мл/кг в/м, но-шпа 0,1 мл/кг в/м.
5. Борьба с гипертермическим синдромом: физические методы, медикаментозные средства (папаверин 2% раствор 0,1 мл/кг в/в или в/м, димедрол 1% раствор 0,1 мл/кг в/в или в/м).
6. Поддержание сердечно-сосудистой деятельности введением сердечных гликозидов: коргликон 0,06% раствор 0,1-0,15 мл/год жизни (не более 0,5-0,8мл) на 10% растворе глюкозы в/в болюсно.
7. Транспортировать в лечебное учреждение.
На госпитальном этапе:
1. Экстренная рентгенография брюшной полости в вертикальном положении («серп» газа под правым куполом диафрагмы).
2. Ввести постоянный зонд в желудок для декомпрессии, удаления содержимого.
3. Определить группу и резус-фактор крови больного, клинический, биохимический анализы крови, газы крови, КОС, общий анализ мочи.
6. Оценить параметры АД, ЦВД, ЧСС, ЧД, toC.
7. Ввести катетер в мочевой пузырь для учёта почасового диуреза.
8. Катетеризация магистральной вены.
9. Провести кратковременную предоперационную подготовку: инфузионную дезинтоксикационную и регидратационную терапию.
10. Операция: интубационный наркоз, срединная лапаротомия, ревизия органов брюшной полости, при прободной язве желудка – ушивание перфоративного отверстия после освежения его краёв или экономная атипичная резекция желудка (типичные резекции желудка по Бильрот у детей не проводятся), при прободной язве ДПК – также эконномная резекция, при перфорации кишечника – наложение кишечной стомы, в зависимости от уровня расположения перфоративного отверстия – еюно-, илео, колостомы.
ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 39
Задача № 1.
Больной К., 57 лет, длительно отмечал повышение АД с максимумом до 220/125 мм рт. ст., привычное АД - 180/95 мм рт. ст. Не лечился. Последние 2 дня жгучие загрудинные боли с иррадиацией в левое плечо без четкой связи с физической нагрузкой, длительностью от 5 до 20 минут. 2 часа назад возникла интенсивная нарастающая загрудинная боль, слабость, холодный пот. При объективном осмотре: кожные покровы холодные, влажные. В легких дыхание везикулярное. Тоны сердца глухие, ритмичные с ЧСС 106 в мин., АД 90/60. Прекратилось отделение мочи.
1. Сформулировать диагноз.
2. Указать осложнения и их проявления.
3. Оказать экстренную помощь.
4. Методы хирургической помощи.
5. Укажите виды реабилитации больных при данном заболевании.
Задача № 2.
Больной 34 лет обратился на станцию «Скорой помощи» с жалобами на повторные приступы острых болей в правой поясничной области с иррадиацией по ходу мочеточника вниз живота и в наружные половые органы. Приступы болей сопровождаются тошнотой, рвотой.
1. Ваш предварительный диагноз?
2. Тактика врача «Скорой помощи»
3. Какие необходимо провести дополнительные исследования?
4. Принципы оказания неотложной помощи.
5. Реабилитация.
Задача № 3.
Первородящая, 22 лет, поступила с доношенной беременностью. Схватки начались накануне вечером, воды излились 4 часа тому назад. Температура при поступлении 36,5.Со, схватки средней силы, через 2-3 минуты. Рост – 140 см, размеры таза: 20-23-26-16. Диагональная конъюгата 8 см, окружность живота 98 см. Предлежит головка над входом в малый таз. Сердцебиение плода 130 в минуту. Подтекают светлые воды.
2. Какова форма таза и степень ее сужения?
3. Какова истинная конъюгата?
4. Что делать?
5. Что должен был сделать врач женской консультации, учитывая интересы матери и плода с позиции первичной профилактики неблагоприятного течения родов?
Расшифровать ЭКГ.
Алгоритм оказания неотложной помощи при первичной реакции на облучение.
Эталон ответов к билету № 39
Эталон ответа к задаче № 1.
1.ИБС. Острый инфаркт миокарда. Гипертоническая болезнь III ст. Риск IV ст.
2. Кардиогенный шок, ОПН анурическая стадия.
3. Sol. Morphini hydrochloridi 1% -1,0 в/в. Heparini в/в капельно 1000 ЕД в час под контролем АЧТВ. Sol. Dopamini в/в капельно 5-20 мкг/кг/мин., Sol. Noradrenalini hydrochloridi 0,2% р-р 1-2 мл. При повышении АД, появлении мочи – Sol. Isoceti 10 мкг/кг/мин. При подъеме сегменгта ST на ЭКГ - тромболитическая терапия (тканевой активатор плазминогена 100 мг в/в в в течение 30-60 мин., стрептокиназа 1500 000 МЕ в/в за 1,5 часа).
4. Проведение ангиопластики на фоне балонной контрпульсации.
5. Физическая, психологическая, медикаментозная, социальная.
Эталон ответа к задаче № 2.
1. Приступ почечной колики справа, которые обусловлены миграцией камня по мочеточнику.
2. Госпитализировать в хирургический стационар, лучше в урологическое отделение.
3. УЗИ, обзорная и экскреторная урография, анализы крови, мочи.
4. Теплая ванна, спазмолитики, обезболивающие.
5. При самопроизвольном отхождении камня рекомендовано соблюдать диету, водный режим.
Эталон ответа к задаче № 3.
1. Состояние роженицы удовлетворительное. Роды осложнились ранним излитием околоплодных вод.
2. Общеравномерносуженный таз III-IV ст. (абсолютное сужение)
4. Учитывая степень сужения таза, удовлетворительное состояние плода – это абсолютное показание для родоразрешения путем операции кесарево сечение.
5. Врачу женской консультации необходимо было направить беременную на дородовую госпитализацию в плановом порядке в родильный дом в сроке беременности 38 недель.
Эталон ответа по ЭКГ.
Желудочковая тахикардия, ЧСЖ 150 в мин.
Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки - одно из тяжелейших заболеваний брюшной полости. Прободение - это серьезное осложнение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки встречается часто, занимая второе место после острого аппендицита.
Как и при других острых заболеваниях брюшной полости, при прободной язве ранняя обращаемость, своевременная диагностика и оперативное вмешательство являются условием для благоприятного исхода.
Несмотря на все достижения последних десятилетий в лечении язвенной болезни, частота прободных язв достигает 10%. На их долю приходится до четверти всех осложнений язвенной болезни и симптоматических язв. Чаще оно наблюдается у мужчин. Причем грозное состояние может заканчиваться не только операцией, но и летальным исходом.
Почему развивается прободная язва желудка, и что это такое? Прободная язва – это не самостоятельное заболевание, а осложнение язвы желудка. Прободение – это по сути появление сквозного отверстия в стенке желудка и истечение содержимого желудка в брюшную полость больного и его части.
Данное явление очень опасно само по себе, происходит достаточно большое количество летальных исходов в тех случаях, когда диагностика заболевания была проведена слишком поздно, или же в том случае, когда больной проигнорировал простые правила лечения и восстановления после операции.
Прободению стенки органа способствуют определенные факторы :
Как можно заметить, причины развития этого заболевания можно легко предотвратить, если внимательно относиться к своему здоровью.
В случае прободной язвы выраженность симптомов напрямую зависит от клинической формы перфорации. Она может быть:
Классическая картина признаков перфоративной язвы наблюдается при прободении в свободную брюшную полость, встречающемся в 90% случаев. В ней различают 3 периода:
Предвестниками прободения могут быть:
Затем наблюдается внезапное изменение картины заболевания. У больного появляются:
В этот период больной ощущает острую боль в области живота. Пациенты сравнивают ее с ударом кинжала: это резкая, сильная и острая боль. В это время может возникнуть рвота, больному тяжело вставать, кожа его бледна и может выступать холодный пот.
Дыхание учащенное и поверхностное, при глубоком вдохе возникает боль, артериальное давление понижено, но пульс остается в рамках нормы: 73-80 ударов в минуту. При прободной язве двенадцатиперстной кишки мышцы живота напряжены, поэтому ощупывание затруднено.
Продолжительность второго периода, как правило, составляет 6–12 часов. Среди симптомов выделяют следующие:
Как правило, именно в этот период пациенты уверены, что болезнь отступила, и неохотно дают себя осмотреть, медлят перед тем, как согласиться на оперативное вмешательство.
Переход болезни в стадию разлитого перитонита происходит к концу первых суток. Болевые ощущения возвращаются в еще более выраженной форме, становятся нестерпимыми. Больного мучает тошнота, рвота. Иногда присоединяется икота. Температура тела увеличивается до 38 градусов С.
Живот становится вздутым, при прослушивании кишечных шумов стетоскопом отмечаются очень слабые шумы, но иногда можно услышать лишь тишину.
В основе диагностики прободной язвы желудка лежит подробный расспрос пациента и осмотр. Так как в некоторых случаях больной попадает к врачу во второй период заболевания, когда симптомы не выражены, возможно совершение ошибки.
Поэтому при любых подозрениях на прободение необходимо провести комплексное обследование:
В клиническом анализе крови будут все признаки воспаления (повышение СОЭ, уровня палочкоядерных лейкоцитов), а при кровотечении снизится уровень гемоглобина.
Лечение прободной язвы желудка только хирургическое, причем операцию необходимо провести в максимально ранние сроки, потому что в третьем периоде заболевания она может оказаться уже бессмысленной.
Общий выбор операционного пособия зависит от:
Операция при прободной язве желудка в большинстве случаев осуществляется посредством классической лапаротомии (рассечения передней брюшной стенки). Это определяется необходимостью проведения тщательной ревизии органов брюшной полости. Иногда возможно проведение ушивания небольших перфораций, применяя метод лапароскопии (через прокол брюшной стенки).
После операции при прободной язве диета основана на ограниченном потреблении соли, жидкости и простых углеводов (сахар, шоколад, выпечка и т.д.). На 2-ые сутки после оперативного вмешательства дают минеральную воду, некрепкий чай и фруктовый кисель с небольшим количеством сахара.
Через 10 дней после операции пациенту начинают давать картофель в виде пюре, а также вареную тыкву и морковь. Вся пища должна быть мягкой, не острой, не соленой, не жирной. Хлеб разрешается добавлять в меню лишь через месяц.
Основные принципы диеты:
В целом после операции при прободной язве необходимо соблюдать особую диету в течение 3 – 6 месяцев.
Отсутствие хирургического лечения приводит к смерти в течение ближайшей недели после прободения, практически во всех случаях. При хирургическом лечении, средняя послеоперационная летальность составляет 5-8% от различных осложнений связанных с общей тяжестью состояния, возраста и сопутствующей патологии больного.
Согласно статистике, чем раньше была проведена операция, тем меньше риск летального исхода. Например, при проведении операции в первые 6 часов риск до 4%, после 12 часов — 20%, после 24 часов — 40% и выше.
При осмотре живота вздутия не отмечается, но брюшная стенка в акте дыхания не принимает участия. Дыхательные движения поверхностны вследствие выключения из акта дыхания диафрагмы. Живот при ощупывании резко напряжен (доскообразен). Ощупывание его очень болезненно. Боли резко усиливаются даже при легком прикосновении к животу, особенно в верхнеправом его квадранте.
Описанная симптоматология, если учесть анамнез больного, указывающий на желудочное заболевание в прошлом, не вызывает затруднения в диагнозе перфоративной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки. В некоторых случаях перфорация наступает при бессимптомно протекавшей ранее язве.
Важным для диагностики является рентгенологическое исследование, при котором обнаруживается свободный газ в брюшной полости в виде воздушного пузыря между диафрагмой и печенью.
Рисунок 14. Прободная язва желудка (в области привратника и малой кривизны)
Лицо приобретает землистый оттенок, черты его заостряются. Пульс учащается, малого наполнения. Повышается температура. Смерть наступает на 2—3 сутки.
Исход оперативного вмешательства, являющегося обязательным при прободной язве желудка, зависит от своевременности его: чем раньше от начала перфорации произведена операция, тем больше надежды на выздоровление больного. Поэтому понятно, в какой мере опасна для жизни задержка больного дома и промедление в транспортировке.
Как и при других заболеваниях, приводящих к картине острого живота, в случае прободения язвы желудка следует предостеречь больного от применения болеутоляющих средств.
Основанием для диагноза были резчайшие боли, внезапно возникшие в подложечной области.
Машиной скорой помощи больной был доставлен в клинику. Дежурный врач приемного покоя отверг диагноз прободной язвы желудка и диагностировал алкогольное опьянение, действительно имевшее место. Позже удалось выяснить, что сердобольный товарищ, перед тем как вести больного на здравпункт, уговорил его успокоить боли приемом водки.
Вскоре после приема «лекарства» у него наступили признаки опьянения, затемнившие симптомы острого живота. Операция была произведена только на следующий день при явлениях острого разлитого перитонита. Больной умер.