Что такое мутация гена мелас синдром. Митохондриальная энцефаломиопатия. синдром melas. Симптомы синдрома MELAS

Описание:

Синдром MELAS (Mitochondrial Encephalomyopathy, Lactic Acidosis, Stroke-like episodes, митохондриальная , лактат-ацидоз, инсультоподобные эпизоды) - заболевание, обусловленное точковыми мутациями в митохондриальной ДНК.

Причины синдрома MELAS:

Синдром связан с мутациями во многих генах: MTTL1, MTTQ, MTTH, MTTK, MTTS1, MTND1, MTND5, MTND6, MTTS2. Мутации могут возникать впервые у конкретного пациента, либо наследоваться по материнской линии. Всего к 2009 году было обнаружено 23 миссенсных точечных мутаций и 4 делеции мтДНК, приводящих к MELAS, однако продолжаются сообщения о новых пациентах с симптомами расстройства при отсутствии известных мутаций.

Симптомы синдрома MELAS:

Возраст, в котором манифестирует заболевание, широко варьирует от младенческого до взрослого, однако чаще всего первые симптомы появляются в периоде от 5 до 15 лет. Начало болезни часто характеризуется инсультоподобными эпизодами, злокачественными мигренями или задержкой психомоторного развития. Инсульты локализуются чаще в височной, теменной или затылочной областях головного мозга, сопровождаются гемипарезом и имеют тенденцию к быстрому восстановлению. Они обусловлены митохондриальной ангиопатией, характеризующейся избыточной пролиферацией митохондрий в стенках артериол и капилляров сосудов мозга. По мере прогрессирования болезни, на фоне повторных инсультов нарастает неврологическая симптоматика. Присоединяются мышечная слабость, и нейросенсорная тугоухость. Иногда развиваются эндокринные расстройства (сахарный диабет, гипофизарный нанизм).

Синдром MELAS сопровождается полиморфной симптоматикой - диабетом, судорогами, снижением слуха, сердечными заболеваниями, низким ростом, эндокринопатиями, непереносимостью физических нагрузок и нейропсихиатрическими отклонениями.

Диагностика:

Обследование включает проведение биохимических, морфологических и молекулярно-генетических исследований. Наиболее частая мутация - замена А на G в 3243-м положении. В результате инактивируется транскрипционный терминатор, заключённый внутри гена тРНК. Следовательно, в результате однонуклеотидной замены наступает изменение транскрипционного соотношения рРНК и мРНК и снижение эффективности трансляции. На втором месте по частоте стоит мутация Т на С в 3271-м положении мтДНК, приводящая к развитию синдрома MELAS.

Лечение синдрома MELAS:

Лечение синдрома пока не известно, зачастую он утягощается, приводя в итоге к гибели пациента. Предпринимаются попытки замедлить его течение. Исследуется применение L-аргинина для уменьшения повреждений мозга при инсультоподобных эпизодах, причём исследователи сообщают, что до принятия препарата уровень аргинина в крови пациентов был значительно снижен во время эпизодов. Предварительные результаты обнадёживают, однако нужны дополнительные исследования. L-аргинин провоцирует выделение NO - газа, имеющего как положительный эффект - расширение сосудов, так и отрицательный: избыток может быть токсичным. Известно, например, что при инфаркте L-аргинин изначально показал положительные результаты, однако более крупные и длительные исследования не подтвердили ранние находки и к тому же выявили повышенную смертность среди тех, кто принимал это средство.

Также применяется кофермент Q, в отсутствие результатов адекватных клинических исследований; такие исследования начаты, но ещё не завершены по состоянию на конец 2009 года.

Синдром MELAS (англ. Mitochondrial encephalomyopathy, lactic acidosis, and stroke-like episodes — «митохондриальная энцефаломиопатия, лактатацидоз, инсультоподобные эпизоды») — прогрессирующее нейродегенеративное заболевание, характеризующееся проявлениями, перечисленными в названии, и сопровождается полиморфной симптоматикой — диабетом, судорогами, снижением слуха, сердечными заболеваниями, низким ростом, эндокринопатиями, непереносимостью физических нагрузок и нейропсихиатрическими отклонениями.

В каждом конкретном случае набор симптомов и их тяжесть может сильно отличаться, поскольку синдром связан с мутациями во многих генах: MTTL1, MTTQ, MTTH, MTTK, MTTS1, MTND1, MTND5, MTND6, MTTS2. Мутации могут возникать впервые у конкретного пациента, либо наследоваться по материнской линии. Всего к 2009 году было обнаружено 23 миссенсных точечных мутаций и 4 делеции мтДНК, приводящих к MELAS, однако продолжаются сообщения о новых пациентах с симптомами расстройства при отсутствии известных мутаций.

Распространённость сложно оценить из-за разнообразия проявлений и связанной с этим трудностью диагностики. Среди взрослого населения Финляндии число лиц с синдромом и мутацией A3243G было оценено в 10.2 человека на 100000. На севере Англии распространённость этой же мутации оценена в 1 на 13000 человек. Как предполагается, митохондриальные заболевания связаны с большой пропорцией нейрогенетических повреждений у взрослых, возможно, являясь одной из наиболее частых причин таких расстройств.

Распространённость собственно мутации A3243G, ответственной за большую часть случаев синдрома, оценивается гораздо выше, но мутация не всегда ведёт к заболеванию, поскольку из-за гетероплазмии большинство митохондрий у человека могут быть "здоровыми".

Тип наследования болезни материнский. У всех больных с синдромом NARP обнаруживается гетероплазмическая мутация T=>G в положении 8993 (ген АТФазы 6 - субъединицы V комплекса дыхательной цепи). Уровень гетероплазмии является решающим для характера манифестации данной мутации: при содержании мутантной мтДНК <78% заболевание может проявляться изолированными расстройствами зрения, несколько более высокий уровень мутантной мтДНК сопровождается развитием различных вариантов синдрома NARP, тогда как у больных с уровнем мутантной мтДНК 90% и более наблюдается драматически иной фенотип с быстрым фатальным исходом - болезнь Лея.

Они обусловлены митохондриальной ангиопатией, характеризующейся избыточной пролиферацией митохондрий в стенках артериол и капилляров сосудов мозга. По мере прогрессирования болезни, на фоне повторных инсультов нарастает неврологическая симптоматика. Присоединяются мышечная слабость, судороги, миоклонии, атаксия и нейросенсорная тугоухость. Иногда развиваются эндокринные расстройства (сахарный диабет, гипофизарный нанизм).

Несмотря на то, что многие из описанных в данном разделе болезней считаются неизлечимыми, в Центре лечения редких заболеваний в Милане постоянно ведется поиск новых методов. Благодаря генной терапии удалось добиться выдающихся результатов и полностью излечить некоторые редкие синдромы.

Обратитесь к консультанту на сайте или оставьте заявку - так вы можете узнать, какие методы предлагают итальянские врачи. Возможно, данное заболевание уже научились лечить в Милане.

В последние годы анализ причин нарушений нервно-психического развития показывает, что определенная доля принадлежит группе заболеваний, вызываемых дефектами структуры и функции митохондрий, т.е. митохондриальным заболеваниям.

Функциональная и структурная недостаточность митохондрий вызывает энергетический дефицит клеток. Митохондриальные заболевания характеризуются поражением ЦНС, низкой переносимостью физических нагрузок, мышечной слабостью.

Диагностика митохондриальных заболеваний представляет определенные трудности в силу необходимости использования сложных аналитических методов, но при тщательно собранном анамнезе, учете генеалогических особенностей, фенотипических признаков можно заподозрить заболевания митохондриального генеза.

Митохондриальные заболевания могут возникать в результате:

1) точковой мутации митохондриальной ДНК (наследование по материнской линии);
2) делеции или дупликации митохондриальной ДНК (не наследуется);
3) множественной митохондриальной делеции;
4) деплеции -- отсутствия или уменьшения числа копий митохондриальной ДНК в тканях.

Таким образом, многообразие способов наследственной передачи заболеваний актуализирует необходимость тщательного сбора анамнеза, изучения генеалогических особенностей и подробного клинического и клинико-нейрофизиологического обследования аналогичных больных.

Начальные симптомы митохондриального заболевания могут появиться с первых дней жизни с последующим прогрессированием течения. Трудность ранней диагностики заключается в том, что специфическая симптоматика проявляется не сразу после манифестации начальных признаков, а спустя некоторое время, и заболевание характеризуется исключительным разнообразием симптомов и сочетанным поражением различных органов.

Клинически митохондриальные заболевания проявляются миопатическим синдромом, поражением нервной системы, поражением сердца, печени, почек, эндокринными нарушениями, нарушениями слуха, зрения.

В клинике на протяжении последних лет стала прослеживаться тенденция к постановке диагнозов, указывающих на наличие митохондриального поражения.

Один из таких случаев митохондриальной патологии -- синдром MELAS. В литературе этот синдром трактуется как митохондриальная энцефалопатия с инсультоподобными эпизодами.

Митохондриальная энцефалопатия, лактат-ацидоз, инсультоподобные эпизоды (синдром MELAS) впервые выделены в самостоятельную нозологическую единицу в 1984

В основе данной патологии лежит точковая мутация митохондриальной ДНК, вызывающая нарушение продукции рибосомальной РНК и дефицит энергетической продукции митохондриальной дыхательной цепи.

У больных с синдромом MELAS содержание аномальной митохондриальной ДНК в различных тканях составляет 93-96 %. У членов семьи пробандов в тканях также определяется мутантная ДНК, но ее содержание существенно ниже: 62-89 % при стертой форме болезни, от 28 до 89 % при отсутствии клинических признаков синдрома (П.А. Темин, Л.З. Казанцева, 2001).

Заболевание наследуется по материнской линии с высоким риском. Но по данным литературы известно, что лишь у 25-44 % больных наблюдается отягощенный семейный анамнез, в остальных случаях заболевание в родословной регистрировалось впервые.

В условиях стационара с 2001 года наблюдается больная С.Н., 14 лет, впервые обратившаяся с жалобами на судороги, общую слабость, утомляемость, депрессивное настроение, непереносимость физических нагрузок. За 5 лет наблюдений отмечается периодическое прогрессирование симптомов с инсультоподобными эпизодами.

В родословной по линии матери пробанда отмечаются случаи патологии, которые можно охарактеризовать как энцефаломиопатию, эпилепсию. Мать пробанда страдает синдромом сахарного диабета с тугоухостью и отмечает периодическую мышечную утомляемость.

Анамнез жизни . Девочка от второй беременности, 1-х родов. 1-я беременность закончилась невынашиванием. Данная беременность протекала на фоне соматической ослабленности матери. Акушерский анамнез отягощен: имела место слабость родовой деятельности и оказывались мероприятия по стимуляции родового акта. Масса тела при рождении -- 3200 г. Закричала сразу. К груди приложена на 2-е сутки.

Анамнез болезни . Под наблюдением неврологов ребенок находился с 3-месячного возраста по поводу перинатальной энцефалопатии. Относится к группе часто болеющих детей. С 3-4-летнего возраста у ребенка констатируется хронический тонзиллит. С 6-7-летнего возраста замечено отставание физического развития, по поводу чего наблюдались у эндокринолога. С 12-летнего возраста девочка страдает судорожным синдромом, впервые возникшим на фоне вирусной инфекции. Судороги носят парциальный характер и сопровождаются вегетативными нарушениями в виде гипергидроза, тошноты, чувства страха. Судороги резистентны к терапии.

Объективно : состояние при поступлении тяжелое. Дефицит роста -- 10 см, массы тела -- 15 кг. Больная вяла, гиподинамична, контактна, но отмечается навязчивость мышления, обстоятельность, педантичность.

В соматическом статусе : кожные покровы бледные, подкожно-жировой слой развит слабо. В легких везикулярное дыхание. Границы сердца не расширены. Тоны приглушенные, ритмичные, умеренная тахикардия (ЧСС -- 90-100 уд./мин), короткий систолический шум в точке Боткина. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Симптом Пастернацкого отрицательный.

В неврологическом статусе : лицо гипомимично, углы губ опущены, выражение лица скорбное, плечи опущены. Дизартрия, смазанность речи с легким гнусавым оттенком. Полуптоз слева. Снижение конвергенции слева. Горизонтальный нистагм при крайних отведениях глазных яблок с обеих сторон. Глоточный рефлекс снижен. На фоне диффузной мышечной слабости выявляется правосторонний гемипарез центрального типа с гиперрефлексией, клонусом стопы, патологическим рефлексом Бабинского. Координаторные пробы: интенция, мимопопадание при пальценосовой пробе с обеих сторон. Выражена атаксия. В позе Ромберга неустойчива, отмечается ретро- и латеропульсия.

Выявлен миопатический синдром , проявляющийся в слабости и атрофии мышц, снижении мышечного тонуса, мышечных болях (крампи). Больная не переносит физических нагрузок.

Данные лабораторных и функциональных исследований

ЭЭГ: очаг судорожной активности, исходящий из стволовых структур, на фоне сниженной биоэлектрической активности головного мозга.

Допплерография экстра- и интрацеребральных сосудов: признаки внутричерепной гипертензии с артериоспазмом, больше справа. Дефицит скорости кровотока по основной артерии.

МРТ головного мозга: гиподенсивный очаг в проекции теменной области справа -- ОНМК по ишемическому типу. Энцефалопатия. Субатрофия головного мозга с признаками эктазии желудочков.

Электрокардиография: признаки обменных нарушений, неполная блокада правой ножки пучка Гиса.

При общем анализе крови выявлена гипохромная анемия 1 степени.

Биохимический анализ крови: АЛТ --2,36 ммоль/л; общий билирубин -- 76,3 ммоль/л; СА крови -- 2,24 ммоль/л.

Анализ крови на выявление лактат-ацидоза -- положительный (абсолютный признак).

Анализ мочи: органическая ацидурия с экскрецией молочной и пировиноградной к-т.

Биопсия мышечной ткани (окраска трихромом по Гомори): «рваные» красные волокна.

Комплексный анализ результатов обследования пробанда позволил установить у ребенка одну из нозологических форм митохондриальной энцефаломиопатии -- синдром MELAS.

Доказательства :

-- наличие у матери и родственников по материнской линии клинических признаков патологии типа митохондриальной энцефаломиопатии;
-- манифестация болезни после 6-летнего возраста;
-- прогрессирующий характер заболевания;
-- особенности клинической симптоматики.

Ребенку кроме посиндромного, симптоматического лечения была назначена терапия, направленная на стимуляцию процессов тканевого дыхания в виде комплекса препаратов коэнзима Q10, лецитина. Проведено внутривенное капельное введение иммуноглобулина человеческого № 3. Назначена плановая терапия антиконвульсантами. Через 1 мес. после проведенного лечения отмечалась существенная положительная динамика клинического состояния. Прекратились судороги (выраженный позитивный сдвиг на ЭЭГ в виде дисфункции подкорковых структур), пациентка стала реже и легче переносить простудные заболевания, прекратились головные боли, приступы сонливости, исчезли крампи, уменьшилась выраженность птоза. Самостоятельно ходит. Улучшилось настроение и контакт с окружающими.

Из представленного можно сделать следующие выводы: констатация митохондриального поражения требует более тщательного подхода к лечению с включением в комплекс терапии препаратов метаболического действия, улучшающих процессы тканевого дыхания, окислительного фосфорилирования в клетках. Только регулярное проведение системной терапии помогает поддерживать состояние больных и предотвращать повторение эпизодов инсульта.

Материалы рассчитаны на врачей-неврологов, терапевтов, общей практики.

Сергей Лихачёв, заведующий, доктор мед. наук, профессор;

Инесса Плешко, ведущий научный сотрудник, кандидат мед. наук, неврологический отдел РНПЦ неврологии и нейрохирургии.

Церебральная аутосомно-доминантная артериопатия с субкортикальными инфарктами и лейкоэнцефалопатией (CADASIL) -прогрессирующее аутосомно-доминантное заболевание, клинические проявления которого включают повторные подкорковые ишемические инсульты, мигрень, субкортикальную деменцию и аффективные нарушения. Распространенность в настоящее время - 1 случай
на 100 000 населения.

В РНПЦ неврологии и нейрохирургии наблюдаются 7 пациентов (в т. ч. 4 женщины) с CADASIL; возраст - от 32 до 68 лет. Их обследовали неврологическим, молекулярно-генетическим методами. Имела место характерная симптоматика; в анамнезе - мигрень, рецидивирующие лакунарные инсульты и аффективные нарушения. МРТ головного мозга позволила обнаружить свойственные CADASIL субкортикальные инфаркты и лейкоэнцефалопатию.

У 2 человек в результате молекулярно-генетической диагностики выявлена гетерозиготная мутация в гене Notch3 на 19-й хромосоме, чем и вызывается CADASIL. Гены Notch кодируют трансмембранные рецепторы, участвующие в онтогенезе клетки. При CADASIL в большинстве случаев определяют миссенс-мутации, из-за которых изменяются структуры трансмембранного белка и нарушаются его функции.

Патогенез CADASIL окончательно не ясен. Считается, что основной фактор - артериопатии с прогрессирующей окклюзией мелких перфорирующих сосудов белого вещества головного мозга (приводит к хронической гипоперфузии). При этом обнаруживают характерные гранулярные осмиофильные включения, вызывающие пролиферацию компонентов базальной мембраны, утолщение средней оболочки и механическое сдавление мелких артерий. В итоге повреждается гематоэнцефалический барьер - развивается отек.

Дополнительный патологический фактор - активация астроцитов вблизи сосудистой стенки. Они высвобождают эндотелии-1, провоцируя вазоконстрикцию и нарушение кровотока.

Состав гранулярных осмиофильных включений неизвестен. Предполагается, что белок Notch3 является одним из их компонентов. При биопсии кожи пациентов с мутацией в гене Notch3 осмиофильные гранулы и дегенерация гладких мышечных клеток могут определяться еще до 20-летнего возраста.

Клиническая диагностика CADASIL:

отягощенный семейный анамнез;
развитие первых cимптомов заболевания до 50 лет;
присутствие двух из сле-дующих симптомов - мигрень, повторные инсульты, нарушения настроения, субкортикальная деменция.

Следует исключить сосудистые факторы риска, этиологически связанные с неврологическими симптомами. МРТ показывает поражение белого вещества полушарий головного мозга и отсутствие кортикальных инфарктов.

Достоверный диагноз «CADASIL» подтверждается положительным результатом молекулярно-генетической диагностики или обнаружением артериопатии с характерными гранулярными осмиофильными включениями при биопсии кожи или мышцы.

Самые частые симптомы CADASIL - преходящие ишемические атаки и ишемические инсульты, наблюдаемые почти у 85% пациентов.

Характеризуются рецидивирующим течением, проявляются классическими синдромами лакунарных инсультов и полной клинической ремиссией через несколько дней или недель.

Вторые по частоте - когнитивные нарушения (отмечаются у 60% пациентов). Могут начинаться в 35 лет, иногда еще до ишемических эпизодов. Приблизительно в 75% случаев при CADASIL развивается деменция. Первый симптом - обычно мигрень; часто возникает до 20 лет и, как правило, предшествует инсультам.

Данные о вовлечении сердца в патологический процесс при CADASIL противоречивые. L. Oberstein et al. (2003 г.) обнаружили, что 25% пациентов с диагностированным CADASIL имели острый инфаркт миокарда в анамнезе или патологию Q-волны на электрокардиограмме. В другом исследовании Cumurciuc et al. (2006 г.) не выявили положительного кардиологического анамнеза у 23 человек с мутацией в гене Notch3.

Клинические проявления CADASIL и микроангиопатии головного мозга иной этиологии схожи - требуется дифференциальная диагностика.

Чтобы своевременно определить CADASIL у пациентов и членов их семей, надо прибегать к молекулярно-генетическим методам и/или гистологическим исследованиям.

Синдром MELAS

Митохондриальная энцефаломиопатия с лактат-ацидозом и инсультоподобными эпизодами (MELAS) - редкое наследственное заболевание, обусловленное патологией митохондриального генома, нарушением энергетического метаболизма и функционирования наиболее энергозависимых органов и тканей (ЦНС, сердечная и скелетные мышцы, глаза, почки, печень, костный мозг, эндокринная система). Широкая вариабельность клинических проявлений MELAS-синдрома и редкая встречаемость предопределяют трудности при диагностике для практического врача.

В РНПЦ неврологии и нейрохирургии наблюдаются 3 пациента (46-летняя женщина и ее сыновья - 24 и 23 лет) с диагностированным синдромом MELAS. Они прошли клинико-неврологическое обследование, молекулярно-генетическую диагностику, МРТ головного мозга.

У всех низкорослость; в анамнезе - симптомы митохондриальной патологии: нейросенсорная тугоухость, мигренеподобные головные боли, плохая переносимость физических нагрузок. Дебют заболевания - генерализованные судорожные приступы. У 2 пациентов первые симптомы проявились до 20 лет; имели место эпилептические припадки, следующие один за другим, эпизоды нарушения зрения с наличием очагов при нейровизуализации в затылочных и височных областях, повышение уровня лактата в крови и цереброспинальной жидкости. У 1 человека выявлено умеренное снижение когнитивных функций; по данным УЗИ сердца - гипертрофическая кардиомиопатия; сахарный диабет.

При молекулярно-генетическом исследовании обнаружены типичные для MELAS мультисистемность поражения, широкая вариабельность и различная степень выраженности клинических проявлений, соответствующие количеству мутантных копий А3243G в тРНКLeu(UUR) гене.

Для MELAS характерны материнский тип наследования, наличие спорадических случаев при возникновении мутации de novo; накопление в клетках - как нормальных, так и мутантных типов - митохондриальной ДНК (гетероплазмия) и случайное распределение при делении между дочерними клетками (митотическая сегрегация). На генетическом уровне причина MELAS-синдрома - гетероплазмическая перестановка 3243A>G в тРНКLeu(UUR) гене (обнаруживается 80% случаев).

Патогенез заболевания пока не изучен. Существуют 2 основные теории - «митохондриальной ангиопатии» и «митохондриальной цитопатии». Известно, что инсультоподобное поражение не соответствует сосудистым зонам и распространяется на окружающие области вследствие сопутствующего вазогенного отека, вызванного длительной эпилептической активностью. Как предполагают, инсультоподобные эпизоды обусловлены нейронной гипервозбудимостью в ограниченном участке мозга. Она возникает из-за митохондриальной дисфункции в эндотелиальных клетках капилляров, или в нейронах, или в астроцитах; деполяризует смежные нейроны, приводя к распространению эпилептической активности.

Кроме того, в промежутках между инсультоподобными эпизодами, по данным однофотонно-эмиссионной компьютерной томографии (SPECT), у пациентов с MELAS наблюдается гипоперфузия коры задней части поясной извилины, что свидетельствует о расстройстве мозговой гемодинамики.

Нарушение окислительного фосфорилирования, разрыв митохондриальной дыхательной цепи способствуют тому, что преобладают катаболический метаболизм и изменения от цикла Кребса к анаэробному гликозу с накоплением лактата. Высокий уровень последнего в ЦНС обычно коррелирует с периодами неврологической симптоматики.

Основные клинические признаки MELAS - инсультоподобные эпизоды, лактат-ацидоз, наличие в мышечных биоптатах «рваных красных волокон». Дополнительными проявлениями могут быть деменция, психозы, эпилептические пароксизмы, мигренеподобные головные боли, атаксия, миопатия, кальцификация базальных ганглиев по данным нейровизуализации, оптическая атрофия, ретинопатия, глухота, диабет, интестинальная псевдообструкция, кардиомиопатия.

Ранний возраст дебюта MELAS - от 5 до 20 лет, однако есть наблюдения и позднего начала - на 5–6-й декадах жизни. Известны случаи, когда синдром запускался после кардиологических нарушений.

Мультисистемность поражения при MELAS осложняет клиническую диагностику.

Наследственный характер заболевания обязывает провести молекулярно-генетические исследования, чтобы поставить точный диагноз
и выявить других пациентов - из числа родственников больного.

Материалы рассчитаны на врачей-неврологов, терапевтов, общей практики.

Вестник АГИУВ, спецвыпуск, 2013г. удк 616.8-007: 616.853.3

дебют сидромл melas с фебрильными судорогами

(случай из практики)

т. о. мусабекова, А. и. хамзина

Кыргызско-Российский Славянский Университет, Кафедра неврологии и нейрохирургии, г. Бишкек, Кыргызстан

Фебрильные судороги (ФС) известны со времен античности. Еще Гиппократ писал, что ФС наиболее часто возникают у детей первых 7 лет жизни и гораздо реже - у более старших детей и у взрослых . Но впервые термин «фебрильные судороги» применил в 1904 году B. Hochsinge для обозначения судорожных пароксизмов, развивающихся в детском возрасте на фоне лихорадки. В настоящее время предпочтительнее говорить о фебрильных приступах (ФП), а не ФС, так как в клинической картине данного состояния могут наблюдаться не только судорожные, но и бессудорожные пароксизмы 2]. По определению ILAE от 1993 года, ФП - это приступы, отмечающиеся у детей в возрасте старше 1 месяца, связанные с фебрильным заболеванием, не вызванным инфекцией ЦНС; без предшествующих судорог в неонатальном периоде и неспровоцированных приступов, а также не соответствующие критериям других острых симптоматических приступов. Согласно проекту классификации 2001 года, ФП отнесены в группу состояний, которые не требуют обязательного диагноза эпилепсии . Таким образом ФП определяются как эпизод эпилептических приступов, возникающих у детей в возрасте от 6 мес. до 5 лет при повышении температуры в период вирусного или бактериального заболевания, не связанного с нейроинфекцией и метаболическими нарушениями. Истинные ФП следует отличать от фебрильно провоцируемых приступов, которые могут входить в структуру ряда форм эпилепсии, например при синдроме Драве. В редких случаях ФП могут быть первым симптомом митохондриальных заболеваний у детей .

синдром MELAS (митохондриальная энцефало-ми-опатия с лактат-ацидозом и инсультоподобными эпизодами) был впервые выделен в отдельную нозологическую форму S. Pavlakis et al. только в 1984 г. . Заболевание относится к группе митохондриальных болезней, связанных с точковыми мутациями митохондриальной ДНК, в результате которых происходит нарушение энергопродукции в митохондриальной дыхательной цепи . Известно что точечные мутации могут возникать во многих генах (MTTL1, MTTQ, MTTH, MTTK, MTTS1, MTND1, MTND5, MTND6, MTTS2), наследоваться по материнской линии . Распространённость синдрома MELAS сложно оценить из-за разнообразия проявлений и связанной с этим трудностью диагностики. к 2000 году было опубликовано более 120 наблюдений заболевания . Кардинальными симптомами при MELAS-синдроме являются: непереносимость физических нагрузок, инсультоподобные эпизоды, судороги, «рваные красные» волокна в биоптатах мышечной ткани, лактат-ацидоз и дебют заболевания в возрасте до 40 лет . Синдром MELAS следует дифференцировать с другими митохондриальными заболеваниями: синдромом Кернса-Сейера и MERRF.

Ниже приводится наше собственное наблюдение больной П. 2003-го года рождения, проживающей в городе Бишкек. Ребенок обратился к нам в центр клиники МЕБИ ЛТД города Бишкек в весной 2013 года с жалобами на тонико-клонические судороги в ногах и руках длительностью до 2 минут, протекающие с потерей сознания и развивающиеся

только на фоне повышения температуры тела выше 37 С°, а также на появление сложности в усвоении школьного материала, снижение памяти, повышенную утомляемость и мышечную слабость, неловкость при ходьбе.

Дебют заболевания у девочки отмечался в возрасте 6-ти месяцев с генерализованного тонико-клонического приступа продолжительностью до 1 минуты на фоне повышения температуры тела до 38 С°, после которого была госпитализирована в Республиканскую инфекционную больницу города Бишкек, где исключили нейроинфекцию. В последующем ФП возникали каждый раз при повышении температуры тела выше 37 С°. В возрасте 1 год при обращении в Национальный центр педиатрии и детской хирургии КР, было проведено МРТ головного мозга, ЭЭГ, где патологии не выявлено, был назначен депакина в дозе 20 мг/кг/сут. Тем не менее ФП продолжались на фоне приема противосудорожного препарата. В возрасте 5-ти лет самостоятельно обратились в Республиканскую детскуюклиническую больницу (РДКБ) города Москвы, где было повторно проведено МРТ головного мозга и видео - ЭЭГ -мониторинг (ВЭМ) дневного сна, где вновь патологии не выявлено. Врачами РДКБ был выставлен диагноз криптогенная эпилепсия, рекомендовано повысить дозу депакина до 25 мг/кг/сут. Первые три класса в общеобразовательной школе закончила на оценки «4» и «5». С 9-ти лет мама стала отмечать постепенное нарастание у ребенка быстрой утомляемости после физических нагрузок, появление сложности в усвоении школьного материала, встал вопрос о переводе ребенка в специализированное школьное учреждение для детей с умственной отсталостью. ФП продолжали беспокоить ребенка и после 7-ми лет на фоне приема депакин хроно в дозе 25 мг/кг/сут.

Из анамнеза жизни: ребенок от первой беременности протекавшей на фоне легкого токсикоза в первом триместре, юыл эпизод ОРВИ без температуры в сроке 5 мес. Роды в срок, самостоятельные в головном предлежании, по шкале Апгар 7/8 баллов, ВПР - 3340 гр., рост - 52 см. Раннее развитие ребенка соответствовало возрастной норме.

На момент осмотра в в клинике числа возрасте 10-ти лет со стороны черепно-мозговых нервов отмечается незначительная девиация языка вправо, миопатический синдром в руках и ногах в виде гипотонии, легкой гипотрофии проксимальных отделов рук и ног со снижением мышечной силы до 4 баллов, снижении сухожильных рефлексов, а также легкое пошатывание в позе Ромберга и неловкость при выполнении пальце-носовой и коленно-пяточной проб, снижение кратковременной памяти и внимания.

Дополнительные обследования: Нв 112 г/л, эритроциты 3,5 *10"12/л, печеночные тесты, общий белок, сахар, креатинин в пределах нормы.

Продолжение ФП после 5-ти лет с развитием резистентности к вальпроатам, присоединение миопатического синдрома и снижение когнитивных функций позволило высказать предположение о возможности наличия у больной митохондриальной патологии, а именно синдрома MELAS, что потребова-

ло проведения ряда дополнительных исследований. При электронейромиографии проведенной в НЦП и ДХ выявлен первично-мышечный тип поражения в виде уменьшения длительности потенциала двигательных единиц на 30-35% и снижения их амплитуды с нормальной скоростью проведения по периферическим нервам. При повтороном ВЭМ патологии не выявлено. В SVS лаборатории имени В.М. Савинова города Алматы была определена концентрация депакина в крови до приема препарата- 86, 98 нг/мл и через 2 часа после приема препарата -113, 61 нг/мл при норме 50-100 нг/мл. В Приват клинике города Алматы было определено содержание молочной кислоты натощак - 3,1 ммоль/л, при норме до 1,7ммоль/л. Был выставлен предварительный диагноз синдром MELAS, депакин заменен на кеппру, введен коэнзим Q10, карнитин, витамины группы В, витамин Е, диета с ограничением приема углеводов, рекомендовано проведение генетического обследования.

Таким образом, в представленном нами клиническом случае у ребенка наблюдались простые ФП, для профилактического лечения которых был назначен депакин с длительным приемом на протяжении нескольких лет несмотря на наличие фармакорезистентности. Принимая во внимание отсутствие четких доказательств эффективности профилактического применения антиконвульсантов у детей с ФП, назначение депакина в данном случае было нецелесообразно. Так по литературным данным длительное применение депакина и барбитуратов существенно усугубляет течение митохондриальных заболеваний, порой приводя к прогрессированию патологического процесса , что и произошло в нашем клиническом случае.

список литературы:

1. Гузева В.И. Специальные синдромы (ситуационно-обусловленные приступы) / В.И. Гузева // Эпилепсия и неэпилептические пароксизмальные состояния у детей.-М.: МИА, 2007.- С. 443- 457

2. Мухин К.Ю. Фебрильные судороги /А.С. Петрухин

// Неврология детского возраста. - М.: Медицина, 2004.-С.664-668.

3. Никанорова М.Ю., Темин П.А., Кобринский Б.А. Фебрильные судороги / П.А. Темина, М.Ю. Никаноровой // Эпилепсия и судорожные синдромы у детей.- М.: Медицина, 1999.- С. 169- 195.

4. Основные методы лечения детей, страдающих митохондриальными заболеваниями: Методич. указания.-М., 2001.

5. Темин П.А. и др. //Неврол. журн.- 1998. № 2.- С. 43.

6. Яхно Н.Н. и др. //Неврол. журн. 1998.- № 5.- С. 14.

7. Ban S. et al. //Acta Pathol. Jpn.- 1992. -Vol. 42. -P. 818.

8. Hirano M., Pavlakis S.G. // J. Clin. Neurol. -1994.-Vol. 9. -P. 4.

9. ILAE Commission report: glossary of descriptive terminology for ictal semiology: report of the ILAE Task Force on Classification and Terminology /Epilepsia.- 2001.- Vol. 42. -P.1212-1218.

10. ILAE. Guidelines for epidemiologic studies on epilepsy /Epilepsia.- 1993.- Vol.34.- P. 592-596.

11. Pavlakis S.G. et al. //Ann. Neurol.-1984. -Vol. 16.-P. 481.

12. Sciacco M. et al. // J. Neurol. -2001. -V 248. -P. 778.

Фебрильные судороги нередко могут быть первым симптомом митохондриальных заболеваний у детей, что значительно затрудняет своевременную диагностику и начало патогенетического лечения болезни, а порой обуславливает применение препаратов ухудшающих течение и прогноз заболевания.

ключевые слова: судороги, терапия.

Febrile seizures can often be the first symptom of mitochondrial disease in children, which greatly complicates the timely diagnosis and early treatment, and sometimes causes the use of drugs worsen the course and prognosis of the disease.

Keywords: convulsions, therapy.

удк 616.831-005.4

СЛУЧАИ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА КАК ПРОЯВЛЕНИЯ МИТОХОНДРИАЛЬНОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИИ У БОЛЬНОГО МОЛОДОГО

ВОЗРАСТА

Карбозова К.З., Луценко И. Л.

Кафедра неврологии с курсом медицинской генетики, Кыргызская Государственная Медицинская Академия имени И.К. Ахунбаева,

г. Бишкек, Кыргызстан

Распространенность инсульта в молодом возрасте (до 45 лет) составляет от 2,5 до 10% всех случаев нарушений мозгового кровообращения и продолжает увеличиваться . У пациентов молодого возраста наиболее частыми причинами развития ишемических сосудистых нарушений являются: аномалии цереброваскулярной системы, диссекция, кардиальная патология мигрень, дефекты коагуляции, АФЛС, .

За 5 последних месяцев в отделении неврологии №1 Национального госпиталя при Министерстве Здравоохранения Кыргызской Республики (НГМЗКР) получало лечение 608 больных. Произведен анализ 46 (7.5) историй болезни пациентов, перенесших ишемический инсульт, из них 4 (8.7%) молодого возраста (до 45 лет по ВОЗ). В таблице 1 приведены подтипы ишемического инсульта.

Представляем историю болезни пациента, госпитализированного с первоначальным диагнозом острое нарушение мозгового кровообращения (оНмК), у которого истинную природу заболевания удалось установить только при динамическом наблюдении и специальном дополнительном обследовании.

Таблица 1.

Подтип инсульта Число больных в %

Атеротромботиче ский 32 69,5

Лакунарный 6 13,04

Гемореологический 3 6,5

Кардио эмболиче ский 3 6,5

Митохондриальный 1 2,2