Профессиональная тугоухость аудиограмма. Нейросенсорная тугоухость — профессиональное заболевание. С чего начинать подготовку оформления

Многие болезни человек приобретает не по своей вине, даже если придерживаться основ правильного питания, давать организму физическую нагрузку, не всегда удается сохранить здоровье. Многие заболевания человек приобретает, выполняя свою ежедневную работу. Например, среди трудоспособного населения развита профессиональная форма тугоухости. В зоне повышенного риска большая группа работников, где уровень шума превышает допустимый уровень.

Причинами профессиональной тугоухости является работа на предприятиях, где уровень шума превышает допустимые значения. Риску возникновения осложнений подвержены работники горнодобывающей промышленности, металлургии, строители, музыканты, ткачихи и другие представители рабочих профессий, которые ежедневно находятся в помещении с превышающими нормальные значения шумами.

Нейросенсорная тугоухость

При нейросенсорной тугоухости нарушения слуха возникает из-за поражения слухового анализатора. Данный вид нарушения слуховой функции проявляется в виде снижения слуха на одно или оба уха, шумами в ушах. Патологические изменения происходят в нервных проводниках, в клеточном строении внутреннего уха или коре головного мозга либо его стволе.

Возникает данный вид тугоухости из-за влияния внешних факторов. К ним относятся инфекционные болезни, вирусы, гипертензия, скарлатина и многие другие патологии. Большую роль в развитии снижения слуха играет работа на вредных производствах не только с повышенным уровнем шума, но и токсичностью.

Среди симптомов выделяют шумы в ушных раковинах, снижение слуховой функции, редко головокружения, головную боль. Шумы могут носить постоянный или периодический характер. При лечение в половине случаев способствует устранению всех симптомов.

Сенсоневральная тугоухость

Данный вид нарушения слуха связан с патологическими изменениями нервных участков, которые отвечают за проведение звуков. Данное нарушение характеризуется невозможностью ворсинок, располагающихся по всему отделу верхнего уха, выполнять свою функцию, а именно: проводить звуковые сигналы в головной мозг.

Среди симптомов данной разновидности выделяют:

• Нарушение звуковой функции (человек или вообще не слышит речь окружающих или постоянное переспрашивает).
• В сильном шуме человеку становится трудно различать речь других людей.
• Во время разговора по телефону речь собеседника практически не слышна.
• Жалобы на шумы в ушных раковинах.
• Когда заболевание затрагивает внутреннее ухо, появляется тошнота, головокружение и нарушения координации.

Среди причин, вызывающих патологию, можно назвать генетическую предрасположенность, особенности профессии, воспалительный процесс, влияние токсинов на организм и ряд других болезней. Профессиональные занятия погружением на глубину вод и подъемы в горы, а также другие виды спорта, где возникают постоянные перепады давления, также считаются причинами данной патологии.

Как производственный шум влияет на орган слуха

Прежде чем понять, как влияет шум на слуховой аппарат, нужно изучить нормальные для человека уровни шума. Он составляет 80-85 Дб. Если значения шума достигают значений, которые превышают комфортные, то возникают различные нарушения слуха. Для предотвращения развития патологий следует надевать защиту, например, беруши.

Прежде чем от высокого шума начнет ухудшаться слух, пройдет достаточно большое количество времени. Поэтому такие нарушения развиваются у работников, которые трудятся на таких предприятиях не один год.

Существует несколько версий, почему происходит снижение слуха из-за данного производственного фактора. Некоторые исследователи считают, что со временем происходит истощение и деформация Кортиева органа. По другой версии, причина заключается в нарушении работы сосудов под воздействием акустического стресса.

Кроме этого, следует отметить, что монотонный постоянный шум опаснее, чем кратковременный и высокий.

Степени тугоухости

Есть несколько способов определения болезни. Для этого существуют специальные способы оценки слуха и аудиограммы. Этим занимаются врачи-отоларингологи. Профессиональная степень тугоухости развивается в несколько последовательных этапов. Медиками было выделено 4 степени развития тугоухости, связанной с промышленной деятельностью человека.

1 степень

Длительность данной степени может начинаться с первого дня работы с производственным шумом до нескольких лет. В первые дни работы с такими условиями труда к концу рабочего дня возникают болевые ощущения в ушах. Ближе к вечеру человек чувствует физическую усталость и вялость.

Через несколько недель после работы органы слуха начинают адаптироваться к шуму, но на аудиограмме уже заметны патологические изменения. Чтобы не возникло противопоказаний к работе в дальнейшем, нужно использовать средства защиты от сильного шума.

2 степень

Через 3-8 лет работы развивается вторая степень. Даже при шуме человек отчетливо слышит речь, а речь вполголоса начинает различаться хуже. Болезненности в ушах во время работы уже быстро проходят, а физической усталости в конце рабочего дня больше нет. Но на физиологическом уровне патологические изменения продолжают развиваться.

3 степень

Наступает через 8-12 лет работы с шумным производством. Наблюдается постоянное снижение слуха. Тихую речь человек практически не различает. Кроме этого, у работника развивается гипертония, раздражительность и другие симптомы, характерные для тугоухости.

4 степень

Данная степень характеризуется восстановлением слуха. А его снижение не отмечается на протяжении нескольких лет. После нее серьезных патологических изменений в органах слуха не отмечается. Но данную степень практически не ставят работникам, поскольку профессиональную тугоухость диагностируют уже на третьей степени.

Что делать при первых признаках снижения слуха

При наблюдении ухудшения слуха первое, что нужно сделать - сменить место работы, где воздействие шума не будет губительным для органов слуха. Если такой вариант невозможен, то нужно предусмотреть все средства защиты, чтобы минимизировать это воздействие.

Также важно периодически проходит обследование у отоларинголога и при необходимости принимать лекарственные препараты, которые будут помогать органам слуха восстанавливаться и переносить стресс.

Лечение профессиональной тугоухости

Терапия, которая используется при профессиональной тугоухости, носит консервативный характер. Важно придерживаться всех рекомендаций, которые назначит доктор после обследования.

Медикаментозное лечение

Для лечения профессиональной тугоухости назначают ряд препаратов, которые направлены на смягчение негативного воздействия шума во время работы.

Группы препаратов, предназначенные для предотвращения снижения слуха:

• Ноотропы (к эффективным относят «Пирацетам» и препарат «Ноотропил»).
• Медикаменты, которые в своем составе содержат аминомасляную кислоту (хорошо себя зарекомендовали «Гаммалон» и «Аминалон»).
• Антигипоксанты.
• Лекарственные препараты, которые способствуют улучшению микроциркуляции кровеносных сосудов (это никотиновая кислота, «Кавинтон»);
• Витаминные комплексы группы B.

Но каким бы эффективным не было медикаментозное лечение воздействия шума на слуховой аппарат, самым действенным способом предотвращения развития нарушений слуха является смена рабочего места.

Также работникам с повышенным уровнем шума на рабочем месте полезно регулярно проходить курортно-санаторное лечение и ряд других восстановительных процедур. Регулярный отдых позволит снизить нагрузку на органы слуха и предотвратить серьезные осложнения.

Народные методы

Нетрадиционные методы при лечении профессиональной тугоухости редко помогают восстановить слух. Прежде чем прибегать к такому методу лечения, нужно проконсультироваться с отоларингологом на предмет безопасности проведения процедуры.

Помогают облегчить состояния при тугоухости турунды на основе настойки прополиса. Для ее приготовления нужно взять спирт и натуральный прополис. Промыть его под водой, нарезать кусочками и высушить. Затем залить спиртом. Убрать в темное помещение на 14 суток. Регулярно спиртовую настойку взбалтывают. Через две недели настойка готова. Из ваты скатывают турунды и смачивают в небольшом количестве настойки. Закладывают в уши и оставляют так на ночь.

Курс терапии прополисом составляет 2 недели. Перед использованием этого народного метода важно убедиться в отсутствии аллергии на прополис.

Профилактика профессионального заболевания

Главной профилактической мерой предотвращения развития тугоухости является минимизация вредного воздействия постоянного шума на работе. Во время выполнения трудовых обязанностей нужно надевать специальные средства защиты для ушей. Также, если есть возможность, периодически отдыхать от шума в тишине, если работа позволяет.

Как можно меньше слушать музыку в наушниках и подвергать органы слуха стрессу вне рабочего времени. Выходные желательно проводить в очень спокойных местах, где не будет лишнего шума, и уши смогут отдохнуть в тишине.

Если есть возможность, желательно постараться найти другое место работы, ведь сохранить здоровье важно. А если такой возможности нет, то нужно несколько раз в год проходить обследования у врача, чтобы отслеживать патологические изменения в слуховом аппарате.

Длительная работа с шумом выше ПДУ может привести к изменениям во многих органах и системах, обусловливающих симптомокомплекс шумовой патологии. Клинические проявления ее могут быть условно подразделены на относительно специфические изменения, развивающиеся в органе слуха, и неспецифические, затрагивающие изменения в других органах и системах.

Характер и степень выраженности клинических проявлений шумовой патологии зависят от уровня звукового давления, спектрального состава и временных характеристик шума, длительности работы, характера выполняемой работы, ее тяжести и напряженности, индивидуальной чувствительности организма.

Под влиянием шума постепенно развивается стойкое нарушение слуховой функции, которое протекает по типу двусторонней нейросенсорной тугоухости.

Нейросенсорная тугоухость - нарушение слуха звуковоспринимающего характера. Отоскопические данные при профессиональной нейросенсорной тугоухости каких-либо характерных признаков не имеют. Развитие профессиональной тугоухости - процесс длительный. Основным симптомом ее является снижение слуха. Ощущение понижения слуха возникает, как правило, значительно позже, чем первые аудиометрические изменения.

В развитии профессиональной тугоухости различают доклиническую фазу, когда жалоб на снижение слуха еще нет, так как восприятие речевых частот не изменено. Может беспокоить шум в ушах, головная боль, раздражительность, плохой сон, боли в области сердца.

Инструментальное исследование функции слухового анализатора дает различную картину в зависимости от степени выраженности тугоухости. Для ее начальной степени характерно снижение слуховой чувствительности в области восприятия высоких звуковых частот - на тоны 4000, 6000 и 8000 Гц. При дальнейшем прогрессировании нарастает понижение слуха на высокие звуковые частоты, повышается порог слуха в области восприятия частот речевого диапазона (500-2000 Гц), нарушается восприятие шепотной речи. Выраженная форма профессиональной тугоухости характеризуется понижением слуховой чувствительности по всему диапазону частот, при сохранении максимума понижения слуха на высоких тонах. При этом ухудшается восприятие шепотной речи, а также нарушается восприятие разговорной речи.

Результаты аудиологических исследований слуха и восприятия шепотной речи оцениваются в соответствии с общепринятыми критериями (табл. 4).

Оценка результатов аудиометрических исследований должна производиться по среднему арифметическому значению величин потерь слуха на речевых частотах (500, 1000 и 2000 Гц), определяемому для каждого уха отдельно. Обязательно учитывается потеря слуха на частоте 4000 Гц как признака профессионального воздействия шума.

Таблица 4

Критерии оценки слуховой функции у лиц “шумовых” профессий

Степени потери слуха	Показатели тональной пороговой аудиометрии
	Потери слуха на звуковые частоты 500, 1000 и 2000 Гц, дБ (среднее арифметическое)	Потери слуха на 4000 Гц и пределы возможного колебания, дБ	Восприятие шепотной речи,
0. Признаки действия шума на орган слуха
1. Нейросенсорная тугоу-хость с легкой степенью снижения слуха
2. То же с умеренной степенью снижения слуха
3. То же со значительной степенью снижения слуха

При определении степени тугоухости следует иметь в виду:

Пресбиакузис - снижение слуха в зависимости от возраста (табл. 5).

Нозоакузис - имеется заболевание, не связанное с профессией (в частности черепномозговая травма, хроническая недостаточность мозгового кровообращения и др.)

Социоакузис - влияние окружающей внепроизводственной среды и вредных привычек.

На низких частотах чаще всего реализуется влияние таких факторов как заболевания ушей, шумные занятия в быту, травмы головы, “шумовой” стаж работы. На средних частотах - шумные занятия в быту, заболевания ушей, стаж работы в шуме, доза шума, применение средств индивидуальной защиты, в меньшей степени - возраст и употребление алкоголя. На высоких частотах - возраст (за счет пресбиакузиса), эквивалентный уровень шума, стаж работы в шуме, доза шума, в меньшей степени - алкоголь и применение средств индивидуальной защиты.

Диагноз профессиональной нейросенсорной тугоухости устанавливается специализированным центром профпатологии на основании данных профессионального маршрута, санитарно-гигиенической характеристики условий труда (наличие контакта с повышенными уровнями шума), данных анамнеза (характерные жалобы, постепенное развитие заболевания), отоскопической картины, полного аудиометрического обследования (характерна нисходящая аудиологическая кривая с первоначальным “провалом” на частоте 4000 Гц). Снижение слуха профессионального генеза, как правило, бывает двусторонним и равнозначным на оба уха.

В профессиональной ЛОР-патологии установление нарушения слуха имеет не только медицинский, но и социальный аспекты.

Таблица 5

Пороги слуха (в дБ) у практически здоровых людей

в зависимости от возраста

		Средние значения изменения слуха, дБ
		20-29 лет	30-39 лет	40-49 лет	50-59 лет

Дифференциальная диагностикапроводится с нейросенсорной тугоухостью другой этиологии. Основным методом является аудиометрическое исследование.

Для профессиональной тугоухости характерны двустороннее и симметричное снижение слуха, постепенное развитие заболевания, первичное повышение порога звуковосприятия на 4000 Гц. Исследование слуха в расширенном диапазоне (10 - 20 кГц) выявляет повышение порога на частоте 12 кГц и параллельное расположение кривых костного и воздушного звукопроведения. Для профессиональной тугоухости оказалась закономерной сохранность восприятия по костному звукопроведению на частотах 16 и 20 кГц. Вместе с тем по воздушному звукопроведению пороги слуха на этих частотах были велики или не воспринимались.

Нейросенсорная тугоухость другой этиологии развивается, как правило, остро, потери слуха могут быть любой степени выраженности, поражение слуха бывает одно- или двусторонним. Начало заболевания нередко связывается с определенной причиной (грипп, нейроинфекция, контузия, применение ототоксичных лекарственных средств).

На основании анамнеза и характерной отоскопической картины диагностика хронического или адгезивного отита является несложной.

При отосклерозе понижение слуха, как и при профессиональном поражении, развивается постепенно. Отосклероз развивается чаще у лиц молодого возраста, особенно у женщин. Зубец Кархарта при отосклерозе появляется на 2000 Гц. В данном случае помогает проведение импедансометрии, выявляющей блокаду овального окна.

Лечение нейросенсорной тугоухости включает:

общие терапевтические методы лечения, которые следует назначать всем больным нейросенсорной тугоухостью, независимо от ее степени, учитывая патогенез развития заболевания;

индивидуальные терапевтические методы, учитывающие степень выраженности отдельных симптомов (шум в ушах, вестибулопатия), наличие сопутствующих заболеваний и проявлений шумовой болезни со стороны других органов и систем (например, вегетососудистая дистония гипо- или гипертензивного типа и другие).

Методы общего воздействия направлены на четыре основных патогенетических звена нейросенсорной тугоухости:

Седативные препараты назначаются в связи с перевозбуждением центральной нервной системы и звукового анализатора. Это транквилизаторы и другие седативные средства (элениум, седуксен, тазепам, нозепам, препараты брома, валерианы) в течении 20-30 дней в общепринятых дозировках.

Сосудистая терапия в связи с ведущим значением нарушений мозгового кровообращения в генезе профессиональной тугоухости. При этом назначаются ноотропные препараты и препараты, улучшающие мозговое кровообращение.

Обычно применяются:

Кавинтон (винпоцетин) - расширяет сосуды мозга, улучшает снабжение мозга кислородом, способствует утилизации глюкозы. Эффективен при понижении слуха сосудистого или токсического (медикаментозного) генеза и головокружении лабиринтного происхождения;

Стугерон (циннаризин) - увеличивает мозговой кровоток, обладает антигистаминной активностью, нормализует биоэлектрическую активность головного мозга);

Пирацетам (ноотропил) - оказывает положительное действие на обменные процессы и кровообращение мозга, стимулирует окислительно-восстановительные процессы, увеличивает устойчивость головного мозга к токсическим воздействиям, уменьшает гипоксию, повышает энергетические функции организма за счет ускорения оборота АТФ;

Аминалон - улучшает обменные процессы в мозге, удаляет токсические продукты распада белка, нормализует динамический процесс в головном мозге, увеличивает дыхательную активность тканей мозга, улучшает утилизацию глюкозы, усиливает энергетические процессы, восстанавливает мозговой кровоток;

Компламин - усиливает капиллярный кровоток, улучшает реологические свойства крови, увеличивает использование глюкозы веществом мозга.

3. Метаболическая терапия для усиления обменных энергетических окислительно-восстановительных процессов. Сюда относятся АТФ и анаболические стероиды (ретаболил или нероболил, неробол), витамины группы В (В 1 , В 6 , В 15), А и Е.

4. Стимулирующая терапия преследует цель улучшение процессов нервной проводимости и снятие торможения с центральных отделов звукового анализатора. Назначаются одновременно галантамин и стрихнин с интервалом инъекций в 1,5 - 2 часа.

Также используются биогенные стимуляторы (алоэ, стекловидное тело).

Рекомендуется поэтапное проведение медикаментозного лечения. Так, сосудистая терапия назначается через неделю после применения седативных средств. Метаболическая терапия назначается одновременно или после сосудистой терапии. Витаминотерапия рекомендуется после курса АТФ. Заключающей является стимулирующая терапия.

На любом этапе лечения можно подключать курсы рефлексотерапии, электростимуляции и гипербарической оксигенации.

При лечении учитываются сопутствующие заболевания.

0 медицинский

совет №5 2013

В.В. КОСАРЕВ, д.м.н., профессор, С.А. БАБАНОВ, д.м.н., профессор, кафедра профессиональных болезней и клинической фармакологии ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ

НЕЙРОСЕНСОРНАЯ ТУГОУХОСТЬ

В России профессиональная тугоухость в структуре профессиональной патологии составляет 9-12% и занимает 3-е место после поражения нервной системы и опорно-двигательного аппарата и профессиональной пылевой патологии. К числу «шумоопасных» производств относятся добывающая, дерево-, металло-, камнеобрабатывающая промышленность, ткацкое производство, машино-, авиа-и судостроение и др. При решении вопроса о профессиональном генезе заболевания необходимо

исключить инфекционную, сосудисто-реологическую, возрастную природу патологии, болезнь Пейджета и другие причины. Лечение при профессиональной нейросенсорной тугоухости должно быть, с одной стороны, индивидуальным (с учетом формы, стадии, степени тяжести, осложнений и сопутствующих заболеваний), с другой - комплексным (этиологическим, патогенетическим и симптоматическим).

Ключевые слова: профессиональные заболевания, нейросенсорная тугоухость, комплексная терапия, профилактика

По данным Росстата, численность работающего населения в РФ составляет 66 млн человек (2010 г.), при этом число работающих в условиях воздействия вредных и/или опасных веществ и производственных факторов с риском развития профессиональных и профессионально обусловленных заболеваний - 17 млн человек (36,8%) .

За 2005-2009 гг. в РФ было зарегистрировано 39 562 случая профессиональных заболеваний (отравлений), при этом наблюдалось их динамичное снижение. В 2009 г. зарегистрировано 7 665 новых случаев профессиональных заболеваний (из них 20,5% случаев приходилось на женщин, 79,5% - на мужчин) . Достаточно высокий процент из диагностированной профессиональной патологии занимают профессиональные поражения слухового анализатора.

Профессиональная нейросенсорная тугоухость - постепенное снижение остроты слуха, обусловленное длительным (многолетним) воздействием производственного шума (преимущественно высокочастотного). В России профессиональная тугоухость в структуре профессиональной патологии

составляет 9-12% и занимает 3-е место после поражения нервной системы и опорно-двигательного аппарата и профессиональной пылевой патологии.

Длительное воздействие производственного шума на организм работающих сопровождается специфическим поражением слухового анализатора и неспецифическим поражением нервной, сердечно-сосудистой, пищеварительной и эндокринной систем и характеризуется полиморфно-стью клинической картины.

■ Профессиональная нейросенсорная тугоухость - постепенное снижение остроты слуха, обусловленное длительным (многолетним) воздействием производственного шума (преимущественно высокочастотного)

К числу «шумоопасных» производств относятся добывающая, дерево-, металло-, камнеобрабатыва-ющая промышленность, ткацкое производство, машино-, авиа- и судостроение и др. Высокая степень тугоухости встречается у кузнецов, обрубщиков, чеканщиков, медников, авиационных мотористов. К числу «шумоопасных» относятся также профессии горнорабочего, проходчика, шахтера, клепальщика, шлифовщика, полировщика, бетонщика,

наждачника, заточника, слесаря, котельщика, молотобойца, жестянщика, листоправа и др. В настоящее время профессиональное снижение слуха часто отмечается у представителей такой достаточно новой профессии, как ди-джей. Источниками шума являются двигатели, насосы, компрессоры, турбины, пневматические инструменты, молоты, дробилки, станки и др. .

Действие производственного шума во многих случаях сочетается с воздействием вибрации, пыли, токсических и раздражающих веществ, неблагоприятных факторов микро- и макроклимата, с вынужденным неудобным рабочим положением тела, физическим перенапряжением, повышенным вниманием, нервно-эмоциональным перенапряжением, что ускоряет развитие патологии и обусловливает полиморфизм клинической картины. Сочетание неблагоприятных факторов дает отрицательный эффект в 2,5 раза чаще, чем один шум или одна вибрация .

Шумы различают: по частоте:

■ низкочастотные - 200-2 000 Гц,

■ среднечастотные - 2 000-4 000 Гц и

■ высокочастотные - 4 000-8 000 Гц; по временным характеристикам:

■ стабильные - с колебанием интенсивности не более 5 дБ и

■ импульсные - с резкими изменениями интенсивности (более агрессивный);

по длительности воздействия:

■ кратковременные и

■ продолжительно действующие.

Предельно допустимый уровень шума (ПДУ) составляет 80 дБА в октавной полосе со среднегеометрической частотой 1 000 Гц. ПДУ шума для конкретного работника устанавливается с учетом тяжести и напряженности труда и в зависимости от этого может составлять от 60 до 79 дБА. При интенсивности производственного шума в 85 дБА профессиональная тугоухость выявляется у 5 % работников, при 90 дБА - у 10 %, при 100 дБА - у 12 при 110 - у 34 %.

Патогенез. Производственный индустриальный шум, превышающий ПДУ, оказывает на орга-

низм работающего двоякое действие: специфическое и неспецифическое.

1. Специфическое действие шума сказывается на слуховом анализаторе, его звуковоспринимающей части, начиная с волосковых клеток спирального органа, являющихся рецепторами для нейронов спирального ганглия, и заканчивая нейронами коры извилины Гешли височной доли, где расположен корковый конец слухового анализатора, что приводит к развитию профессиональной тугоухости. Вследствие хронической микротравматизации нервных элементов в слуховом анализаторе формируются нервно-сосудистые и дистрофические изменения в спиральном (кортиевом) органе и спиральном ганглии. Происходят ишемия и расстройства питания чувствительных клеток и других нервных элементов, вплоть до дегенерации в результате нарушений микроциркуляции и капиллярного стаза. Дистрофические (обменные, обратимые), а затем деструктивные (структурные, мало- или необратимые) изменения в слуховом анализаторе развиваются по причине длительной работы органа слуха в режиме повышенной шумовой нагрузки, повышенной афферентной импульсации, в истощающем режиме.

Морфологической основой профессиональной тугоухости в основном являются некротические изменения в кортиевом органе и спиральном ганглии. Комбинированное действие шума и вибрации вызывают дегенеративные изменения в вестибулярном анализаторе - отолитовом аппарате и ампулах полукружных каналов, что обусловливает вестибулярный синдром.

2. Неспецифическое действие шума сказывается на функции:

1) ЦНС - вплоть до эпилептиформных припадков;

2) пищеварительной системы - вплоть до язвенных дефектов;

3) сердца - вплоть до инфаркта миокарда;

4) сосудов - вплоть до острого нарушения кровообращения в миокарде, мозге, поджелудочной железе и других органах по ишемическому или геморрагическому типу.

Изменения в перечисленных выше и других органах и системах развиваются по нейро-гуморальному механизму. Превышающий ПДУ про-

изводственный шум является стрессорным фактором. В ответную реакцию на длительное воздействие шума вовлекается неспецифическая гипо-таламо-гипофизарно-надпочечниковая система с выбросом и попаданием в циркулирующую кровь биологически активных веществ, воздействием их на гладкомышечные клетки стенок кровеносных сосудов (за исключением вен и капилляров), что приводит к повышению тонуса кровеносных сосудов, их спастическому состоянию, ишемии тканей и органов, гипоксии, ацидозу, дистрофическим (обратимым), а в дальнейшем деструктивным (мало- или необратимым) изменениям в различных тканях и органах, в большей мере в органах и системах с генотипически и/или фенотипически детерминированной повышенной слабостью и уязвимостью к «испытанию на прочность» через многократное и длительное нарушение кровообращения в них.

■ Морфологической основой профессиональной тугоухости в основном являются некротические изменения в кортиевом органе и спиральном ганглии

Клиническая картина профессиональной тугоухости.

Больные в первую очередь предъявляют неспецифические жалобы:

1) со стороны нервной системы - на раздражительность, плаксивость, обидчивость, лабильность настроения, повышенную физическую и умственную утомляемость, нарушение сна, снижение памяти, внимания, невозможность сосредоточиться, головные боли к концу рабочего дня, несистемные головокружения, что укладывается в клиническую картину астенического, а затем астено-вегетативного и астено-невротического синдромов;

2) со стороны сердечно-сосудистой системы -сначала на колющие, затем сжимающие боли в области сердца, лабильность пульса, лабильность АД, повышенную потливость, зябкость и ощущение замерзания рук и ног;

3) со стороны пищеварительной системы - на диспептические нарушения.

При объективном обследовании, лабораторном, функциональном и инструментальном исследованиях раньше по времени, чем нарушение слуха, выявляются признаки поражения нервной, пищеварительной, сердечно-сосудистой и эндокринной систем.

Изменяется функциональное состояние вестибулярного, зрительного и кожного анализаторов, снижается статическая выносливость мышц, появляется тремор пальцев вытянутых рук, неустойчивость в позе Ромберга, установочный горизонтальный нистагм, красный, быстрый, стойкий, разлитой рефлекторный дермографизм, гипестезии с дис-тальных участков тела.

Угнетается пиломоторный рефлекс, ответ на вну-трикожное введение адреналина, снижается суточное содержание катехоламинов в моче, появляются функциональные сердечные шумы, замедляется вну-трижелудочковая проводимость, повышается артериальное давление (кардиоваскулярный синдром).

Несколько позже появляются специфические жалобы: на шум, звон, писк в ушах, снижение слуха, непостоянное головокружение, неустойчивую походку и др.

Жалобы больных с профессиональной нейро-сенсорной тугоухостью немногочисленны и однообразны: понижение слуха, реже - шум в ушах, иногда с рабочей асимметрией - поражение уха со стороны источника шума, например, у стоматологов слева. Иногда больные жалуются на головокружение, покачивание при ходьбе. Диагностируется профессиональная нейросенсорная тугоухость на основании результатов функционального исследования -аудиометрии, которому предшествует общеклиническое и эндоскопическое исследование уха и верхних дыхательных путей. Оно должно осуществляться оториноларингологом-профпатологом по методикам, изложенным в специальных руководствах. Как правило, оба уха страдают в одинаковой степени.

Отоскопическая картина при профессиональном снижении слуха каких-либо особенностей не имеет. Поражение органа слуха в результате воздействия шума проявляется вначале повышением порога слуха на частоте 4 000 Гц. Это изменение в начальной стадии заболевания практически не отражается на слуховом восприятии речи, поэтому

рабочие в указанной стадии не замечают имеющегося у них снижения слуха. Субъективное ощущение ухудшения слуха появляется по мере прогрес-сирования заболевания в области восприятия звуковых частот 500, 1 000, 2 000 Гц. Обычно снижение слуха развивается медленно, по мере увеличения стажа работы в данной профессии. При аудио-метрическом исследовании слуха отмечается дальнейшее повышение порогов слуха в области восприятия высоких частот (4 000-8 000 Гц), частот речевого диапазона (500, 1 000 и 2 000 Гц) со снижением слуховой чувствительности на более низких частотах (125, 250 Гц). Как костное, так и воздушное звукопроведение нарушается в одинаковой степени по всему диапазону звуковых частот. Общим для всех групп представителей «шумовых» профессий является относительно раннее снижение слуховой чувствительности в области восприятия высоких звуковых частот - 4 000, 6 000, 8 000 Гц.

Классификация. Классифицируются только изменения, обусловленные специфическим действием шума на слуховой анализатор, а именно -профессиональная тугоухость. Существует 4- и 5-степенная классификация профессиональной тугоухости по В.Е. Остапкович и Н.И. Пономаревой, основанная на выраженности снижения остроты слуха на низкие частоты (диапазона разговорной речи), на высокие частоты и на восприятии шепотной речи.

В последнее время в профпатологической и оториноларингологической практике выделяют:

1) начальные признаки воздействия шума на орган слуха (I и II степень тугоухости по В.Е. Остапкович и др.);

2) легкое снижение слуха - I степень (III степень тугоухости по В.Е. Остапкович и др.);

3) умеренное снижение слуха - II степень (IV степень тугоухости по В.Е. Остапкович и др.);

4) значительное снижение слуха - III степень (V степень тугоухости по В.Е. Остапкович и др.).

Примерный диагноз специфического шумового поражения: Двусторонняя нейросенсорная тугоухость второй степени. Заболевание профессиональное.

Степень I - признаки воздействия шума на орган слуха. Указанная форма может быть применена только к лицам, систематически работающим в условиях интенсивного производственного шума. Данное состояние слуха характеризуется повышением порогов слуха в области восприятия речевых частот до 10 дБ, на частоту 4 000 Гц до 50 дБ; восприятие шепотной речи до 5 м.

Степень II - нейросенсорная тугоухость с легкой степенью снижения слуха. Данная степень снижения слуха устанавливается при повышении порогов слуха в области восприятия речевых частот от 11 до 20 дБ, на 4 000 Гц до 60 дБ и снижении слуха на восприятие шепотной речи до 4 м.

Степень III - нейросенсорная тугоухость с умеренной степенью снижения слуха. Данная степень снижения слуха устанавливается у рабочих при повышении порогов слуха в области восприятия речевых частот от 21 до 30 дБ, на 4 000 Гц до 65 и снижении слуха на восприятие шепотной речи до 2 м.

Различают также: внезапную тугоухость (развившуюся за 1 сут.), острую (за 1-2 нед.), подострую (за 3 нед.), хроническую (постепенно). При продолжении контакта с шумом течение профессиональной нейросенсорной тугоухости прогрессирующее.

С определенной долей условности к осложнениям шумовых воздействий можно отнести преходящие, хронические и острые цереброваскулярные нарушения, геморрагический или ишемический инсульт, дисциркуляторную энцефалопатию, эпи-лептиформные припадки, преходящие, хронические и острые кардиоваскулярные нарушения, инфаркт миокарда, гипер- и гипотоническую болезнь, острые и хронические гастроэнтерологические нарушения, нарушения секреторной, моторной и эвакуаторной функции, эрозивные и язвенные дефекты.

Диагностика. В диагностике профессиональной нейросенсорной тугоухости используются:

I. Субъективные данные (характерные жалобы).

II. Данные объективного обследования.

III. Данные лабораторных, инструментальных и функциональных исследований:

■ определение остроты слуха на разговорную речь;

■ определение остроты слуха на шепотную речь;

■ камертональные пробы (камертон С128) Вебера, Ринне, Швабаха для разграничения поражения звукопроводящей и звуковоспринимающей части слухового анализатора, опыт Федеричи:

1) опыт Вебера: при нормальном слухе звук передается одинаково в оба уха (при расположении ножки звучащего камертона на середине темени) или воспринимается в средней части головы. В случае одностороннего поражения звукопроводящей системы звук воспринимается пораженным ухом, а при одностороннем поражении звуково-спринимающего аппарата - здоровым ухом;

2) опыт Ринне проводится путем сравнения воздушной и костной проводимости. Результат опыта считается отрицательным, если длительность звучания камертона через кость больше (ножка звучащего камертона находится на сосцевидном отростке), чем через воздух (звучащий камертон держится у слухового прохода), и указывает на поражение звукопроводящей системы. Обратные результаты исследования считаются положительными и указывают на поражение звуковоспринимающего аппарата;

3) опыт Швабаха состоит в исследовании костной проводимости (при расположении ножки камертона на темени или сосцевидном отростке). Укорочение времени звучания камертона через костную ткань считается признаком поражения звуковоспринимающего аппарата, а удлинение этого времени расценивается как признак поражения звуковоспринимающей системы.

■ пороговая и надпороговая тональная аудиоме-трия для определения остроты слуха на разные частоты от 200 до 8 000 Гц;

■ вегетативно-вестибулярные пробы (кресло и барабан Барани, спонтанный и рефлекторный нистагм и др.).

IV. Консультации узких специалистов

(невролога, ангиолога, кардиолога, оториноларинголога, сурдолога, при необходимости - гастроэнтеролога, эндокринолога и др.).

V. Данные документов (для юридически обоснованной связи заболевания с профессией):

Копия трудовой книжки (профессия, стаж), санитарно-гигиеническая характеристика условий

труда (с указанием фактического и ПДУ шума, продолжительности контакта с шумом в течение рабочей смены, регулярности использования коллективных и индивидуальных средств защиты), выписка из амбулаторной карты (учетная форма 025/У-87) с анализом заболеваемости и обращаемости к врачам различного профиля за длительный период (до поступления на работу, в период работы, после прекращения работы - если больной обследуется в профцентре через несколько лет после прекращения трудовой деятельности), выписка из карты про-фосмотров - результаты предварительного (при поступлении на работу) и периодических профилактических медицинских осмотров за весь период трудовой деятельности, особенно детально во время работы в данной профессии, направление в про-фцентр с указанием предварительного диагноза.

■ Профилактика нейросенсорной тугоухости, ее прогрессирования и развития глухоты складывается из следующих направлений: уменьшение

(первая степень тугоухости) или устранение (вторая-третья степень влияния) производственного шума, вибрации, ототоксических химических веществ

Дифференциальная диагностика. Дифференциальная диагностика профессиональной ней-росенсорной тугоухости проводится с тугоухостью другого генеза: врожденной, от использования ототоксических медикаментов, постототрав-матической, постотоинфекционной, постней-ротравматической, постнейроинфекционной, отосклеротической (стадийность: 1-я ст. - кондук-тивная тугоухость, горизонтальная кривая, костно-воздушный разрыв более 30 дБА; 2-я ст. - сенсо-невральная тугоухость, разрыв менее 20 дБА, горизонтальная кривая; 3-я ст. - перцептивная тугоухость, разрыва нет, но кривая горизонтальная, также отосклероз чаще встречается у лиц молодого возраста, особенно у женщин), возрастной (инволютив-ной), нейроонкологической (невринома слухового нерва - сенсоневральная тугоухость, процесс

чаще односторонний, ультразвуковой порог в норме, но латерилизация в здоровую сторону, нет 100%-й разборчивости речи, снижение разборчивости при усилении речи, удлинен латентный период, пороги дискомфорта резко снижены), нейрососудистой (артериальная гипертензия - снижение слуха после криза, несимметричность снижения более 15 дБА, при надпороговых тестах - феномен ускоренного нарастания громкости - 1,5-6 дБА, в норме - 0,3 дБА ультразвуковой порог повышен, латентный период в норме, нужна надпороговая аудиометрия), обусловленной болезнью Меньера (чаще одностороннее поражение, прогрессирует с каждым приступом, также выражены вегетативные проявления, наличие кондуктивного компонента перед атакой, который затем уходит, выраженный феномен ускоренного нарастания громкости).

При решении вопроса о профессиональном генезе заболевания необходимо исключить инфекционную, сосудисто-реологическую, возрастную природу патологии, болезнь Пейджета и другие причины.

К инфекционным заболеваниям, приводящим к выраженным нарушениям слуха, относятся прежде всего вирусные инфекции - грипп, эпидемический паротит, корь, краснуха, затем следуют менингокок-ковый менингит, сифилис, скарлатина. Нейросенсор-ная тугоухость инфекционной природы достигает 30% от всех ее видов. В отличие от профессиональной (вследствие воздействия шума) нейросенсорная тугоухость другой этиологии развивается, как правило, остро и может быть любой степени выраженности.

Дифференциальная диагностика неспецифических нарушений со стороны нервной, сердечно-сосудистой, пищеварительной, эндокринной и других систем, обусловленных воздействием производственного шума,

представляет определенные трудности и проводится путем исключения непрофессиональных причин поражения этих органов и систем.

Наиболее информативным методом в дифференциальной диагностике профессиональной тугоухости является тональная аудиометрия. Особенности тональной аудиограммы при профессиональной тугоухости:

■ снижение слуха носит двусторонний симметричный характер, различия не превышают одной степени тугоухости;

■ нет существенного различия между снижением костной и воздушной звукопроводимости;

■ нормальное восприятие ультразвукового диапазона частот;

■ аудиограмма имеет нисходящий характер с провалом в области высоких частот от 4 до 8 тыс. Гц.

Лечение. Лечение при профессиональной ней-росенсорной тугоухости должно быть:

а) индивидуальным (с учетом формы, стадии, степени тяжести, скорости развития, осложнений и сопутствующих заболеваний, возраста, пола, массы тела, типа высшей нервной деятельности, акцентуации личности, материального состояния, образовательного и социального статуса, семейного положения),

б) комплексным (этиологическим, патогенетическим и симптоматическим).

Упор делается на этиологическое (прекращение контакта с шумом) и патогенетическое лечение.

При профессиональной нейросенсорной тугоухости больной должен находиться под наблюдением сурдолога, 1-2 раза в год проводится превентивная терапия. Из лекарственных средств применяются препараты, влияющие на тканевой обмен: витамины, биостимуляторы, антихолинэстеразные средства. Физиотерапевтическое лечение включает эндауральный (или с сосцевидных отростков) электрофорез - 1-5% раствор калия йодида, 0,5% раствор галантамина, 0,5% раствор прозерина, 0,5-1% раствор никотиновой кислоты; грязевые аппликации на область сосцевидных отростков; бальнеотерапию (родонотерапия). Довольно широко применяется иглорефлексотерапия, которая наиболее эффективна в отношении патологических слуховых ощущений, в частности шума в ушах. Эффективна при тугоухости профессионального генеза также магнитотерапия - и как самостоятельный метод лечения, и в комбинации с фармакотерапией. Лучшие результаты наблюдаются при сочетании магнитотерапии с общим (при индуктивности магнитного поля 20-30 мТ) и местным применением соленоидов и медикаментозной терапии.

Симптоматическое лечение направлено на устранение шума, писка, звона в ушах. Консервативными методами лечения профессиональной тугоухости возможно добиться некоторого улучшения слуха или стабилизации процесса. Полного восстановления слуха добиться нельзя.

Двусторонняя тугоухость является показанием к слухопротезированию, т. е. к использованию слухового аппарата. Внутриушные аппараты обеспечивают акустическое усиление в 20-30 дБ, заушные -40-75 дБ, карманные - 50-80 дБ. Эффективность слухопротезирования зависит от технического совершенства слуховых аппаратов и правильного их подбора, который осуществляется сурдологом с дальнейшим обучением пользования ими у сурдопедагога.

Профилактика нейросенсорной тугоухости, ее прогрессирования и развития глухоты складывается из следующих направлений: уменьшение (первая степень тугоухости) или устранение (вторая-третья степень влияния) производственного шума, вибрации, ототоксических химических веществ.

Применение массовых и индивидуальных средств защиты: изоляция источников шума, ушные шлемы, антифоны, беруши. Рациональное трудоустройство с компенсацией процента утраты профессиональной трудоспособности. Эффективным путем решения проблемы борьбы с шумом является снижение его уровня в самом источнике за счет изменения технологии и конструкции машин, в частности совершенствование генераторов вибрации и шума и технологических процессов.

К мерам этого типа относятся замена шумных процессов бесшумными, ударных - безударными, например замена клепки пайкой, ковки и штамповки - обработкой давлением, замена металла в некоторых деталях незвучными материалами, применение виброизоляции, глушителей, демпфирования, звукоизолирующих кожухов и др.

При невозможности снижения шума оборудование, являющееся источником повышенного шума, устанавливают в специальные помещения, а пульт дистанционного управления размещают в малошумном помещении. В некоторых случаях снижение уровня шума достигается применением звукопоглощающих пористых материалов, покрытых

перфорированными листами алюминия, пластмасс. Также необходимо регулярное, использование индивидуальных средств защиты (наушники, шлемы, «беруши» и др.), необходимо наличие и регулярное использование коллективных средств защиты: звукоизолированных кабин, помещений для персонала, для оборудования и др.

■ К числу обязательных исследований при периодическом медицинском осмотре относятся

исследование шепотной и разговорной речи, тональная аудиометрия, вегетативно-вестибулярные пробы

Большое значение в предупреждении развития шумовой патологии имеет качественное проведение предварительных (при поступлении на работу) и периодических медицинских осмотров, что закреплено в приказе МЗ и СР РФ от 12.04.2011 №302Н «Об утверждении перечней вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), и Порядке проведения предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда». Главная цель предварительного медицинского осмотра - определение профессиональной пригодности к работе в контакте с шумом. Медицинскими противопоказаниями к допуску на работу, связанную с воздействием интенсивного шума, являются следующие заболевания: стойкое понижение слуха, хотя бы на одно ухо, любой этиологии, отосклероз и другие хронические заболевания уха с заведомо неблагоприятным прогнозом, нарушение функции вестибулярного аппарата любой этиологии, в т. ч. болезнь Меньера, наркомании, токсикомании, в т. ч. хронический алкоголизм, выраженная вегетативная дисфунк-

Профессиональная тугоухость – это частичная или полная потеря слуха, связанная с работой, профессиональной деятельностью человека. Данный вид ухудшения слуха является частью так называемой шумовой болезни, которая развивается на фоне пребывания человека длительное время при большом шуме. Госкомстата России опубликовал данные, в которых говорится, что в нашей стране каждый 5-й, работающих на производственном предприятии, подвержен профессиональному заболеванию. В их числе – и профессиональная тугоухость. В первую очередь, данное заболевание поражает нервную систему, негативно действует на работу сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной систем. Тугоухость может возникнуть как первое профессиональное заболевания, так и вследствие нарушений работы основных органов и систем организма человека. Спектр профессий, сопровождающихся повышенной шумовой нагрузкой на органы слуха, — огромен. К нему можно отнести любого работника крупного производственного предприятия: станочников, проходчиков, металлургов и пр. Все те, кто работают с каким-либо оборудованием: кузнечно- прессовое оборудование, вентиляционное, асфальта-укладочное и пр. – находятся в группе риска. Ди-джеи, звукооператоры, пилоты, телефонистки – все те, кто работает в наушниках, — также подвержены повышенной нагрузке на органы слуха. Да и тот же, вроде безобидно работающий кондиционер в офисе, уже составляет определенную угрозу для развития профессиональной тугоухости.

К причинам профессионального характера можно отнести:

• шумовые – пагубное влияние на слух постоянного шума на работе;
• механические причины — травмы на производстве, попадание мелких инородных предметов в ухо (случаи с попаданием металлической стружки в ушное отверстие на металлургическом предприятии);
• химические – попадание вредных реактивов в слуховую зону и в организм человека через дыхательные пути.

Наш орган слуха обладает основной функцией – принятия и восприятие звуковых колебаний. Это сложная, многоуровневая структура. Состоит слуховая система из наружного, среднего и внутреннего уха. Снаружи внешняя раковина постепенно переходит в слуховую трубку. Дальше идет барабанная перепонка, которая находится на границе со средним ухом и выполняет 2 основные функции: защитную и слуховую. Среднее ухо – сложная система, состоящая из множества труб, хрящей, косточек. В совокупности все элементы ушной области должны четко воспринимать звук, адаптировать его и доносить его до мозга человека. При нарушении хотя бы одной из составляющих этой сложной системы появляются и нарушения звукового восприятия, что в дальнейшем приводит к тугоухости. Основной причиной появления профессиональной тугоухости является постоянный шум в течение продолжительного времени на рабочем месте. Как действует непрекращающийся шум на наш организм?

Во-первых, страдает нервная система. Шум отвлекает от основных функций, пагубно действует на память, вызывает раздражение, стресс и повышенную утомляемость. Все это негативно действует на органы чувств, притупляя их остроту и функциональность. Раздражительность и пребывание в дискомфортной для себя ситуации пагубно влияет на давление, приводит к его повышению. Следовательно, учащается пульс, нарушается работа сосудов. Кровоснабжение сердечной мышцы ухудшается, а это напрямую ведет к аритмии и другим заболеваниям сердца. Постоянное пребывание в раздраженном состоянии может вызвать и нарушения работы желудочно-кишечного тракта, когда происходит сбой функций выделения желудочного сока, спазм сосудов желудка и как итог – язвы и эрозии слизистой оболочки желудочной железы. Постоянный шум, который превышает допустимый уровень, как бы притупляет основную функцию слухового органа, так как звуковой сигнал перестает преобразовываться в нервный импульс. Человек как бы перестает реагировать на звуковые колебания в той или иной степени. Причем, учеными доказано, что разный шум по-разному влияет на слух. Так, низкочастотные постоянные звуки менее вредны, чем высокочастотные. А прерывистые звуки, к примеру, отбойного молотка, намного быстрее понизят слух, чем монотонный шум этой же силы.

В медицине различают основные группы тугоухости, связанные с постоянным шумом: нейросенсорная и .

Нейросенсорная тугоухость

Профессиональная нейросенсорная тугоухость вызвана поражением:

• слухового нерва;
• слухового центра в коре головного мозга;
• рецепторов восприятия звука.

Причин возникновения данного вида заболеваний много, и практически все они связаны с работой нервной системы. Нейросенсорная тугоухость может возникнуть вследствие болезней:

• гипертония;
• атеросклероз сосудов;
• вегетососудистая дистония и пр.

А все данные виды заболеваний развиваются в условиях работы в постоянной шумовой зоне. Также повреждение слухового нерва могут спровоцировать шумы разного характера:

• акустические;
• кратковременные;
• длительные;
• вибрационные;
• высокочастотные и пр.

Нейросенсорный вид профессиональной тугоухости может быть связан и с продолжительным действием на рабочем месте вредных токсичных веществ: химикатов, бензина, краски, лекарственных препаратов, минеральных ядов и пр. Это также угнетает нервную систему, плюс отравляет клетки всех органов и систем организма вредными веществами.

Сенсоневральная тугоухость

Профессиональная сенсоневральная тугоухость вызывается нарушением работы органов среднего уха, которые напрямую выполняют функции принятия и обработки звуковых сигналов. Условно медики делят ее на:

• рецепторную – вызванную сбоем работы слуховых рецепторов;
• ретрокохлеарную – нарушение корешка слухового нерва;
• центральную — вызванную патологиями стволов подкорки или корки головного мозга.

Основная причина всех этих изменений слухового анализатора – это ухудшение данных органов кровоснабжением, что приводит к недостатку кислорода и необходимых питательных веществ в тканях слухового органа.

Сенсоневральная тугоухость могут вызвать профессии:

• с постоянным шумом;
• связанные с работой с токсичными веществами;
• травмоопасного характера.

Постоянный шум поражает клетки в завитке ушной улитки, а затем распространяется на все ее ткани. Под влиянием токсинов наблюдается гипоксия волосковых клеток, напрямую отвечающих за восприятие звука. Травмы на работе могут иметь разный характер:

• черепно-мозговая;
• баротравма – резкий перепад внешнего давления;
• акутравма – резких громкий звук.

Любое травмирование ведет к повреждению элементов и тканей ушной улитки. Все это вызывает тугоухость той или иной степени.

Критерии оценки слуховой функции у лиц “шумовых” профессий (таблица)

Существуют определенные критерии оценки слуха:

• определение слуха (речевая аудиометрия) по децибелам на высокой частоте (до 8000 Гц);
• определение на средней частоте (до 2000 Гц);
• определение слуха на низкой частоте до 500 Гц);
• определение тональной аудиометрии;
• внятность речи;
• острота слуха при шумовом фоне;
• восприятие шепотной речи (в метрах).

На пороговой тональной аудиограмме на частотах 250, 500,1000, 2000, 4000, 8000 Гц пороги слуха не должны превышать 10 дБ, восприятие шепотной речи должно быть сохранено с расстояния не менее 6 метров на басовую и дискантовую группу слов.

Существуют 3 степени, которые имеют подгруппы, квалифицируемые как допуск или недопуск к той или иной профессии, связанной с шумами. Различают несколько степеней снижения слуховой функции:

• I степень — до 20 дБ на любой частоте (500, 1000 и 2000 Гц) – пригоден для работы;
• II степень – до 30 дБ на любой частоте – под вопросом, требует дополнительных клинических исследований;
• III степень – более 30-ти дБ – наличие профессионального заболевания, требующего дальнейшего лечения.

Углубленное клинико-аудиологическое обследование позволяет определить, насколько человек пригоден к тому или иному виду деятельности. А также выявить заболевание слухового органа, степень его развития, продолжительность заболевания и дать возможность пройти полное обследование и лечение тугоухости.

Данная таблица показывает пороги слуха (в децибелах) у практически здоровых лиц в зависимости от возраста (среднее значение и пределы колебаний)

Звуковые частоты, Гц	Пол	Возраст годы
		20-29		30-39		40-49		50-59
125	М.	0	≤5	2	≤5	2	≤10	5	≤10
	Ж.	0	≤5	2	≤5	2	≤5	5	≤10
250	М.	0	≤5	1	≤5	3	≤10	5	≤10
	Ж.	0	≤5	1	≤5	2	≤5	5	≤10
500	М.	0	≤5	1	≤5	3	≤10	6	≤15
	Ж.	0	≤5	1	≤5	2	≤5	8	≤15
1000	М.	1	≤5	2	≤7	4	≤9	8	≤16
	Ж.	0	≤5	2	≤8	5	≤10	8	≤18
2000	М.	2	≤10	2	≤7	6	≤14	14	≤27
	Ж.	0	≤5	3	≤9	5	≤И	10	≤20
4000	М.	3	≤10	5	≤13	17	≤31	26	≤41
	Ж.	0	≤5	13	≤13	8	≤5	14	≤30
6000	М.	3	≤10	6	≤15	16	≤28	27	≤42
	Ж.	1	≤6	6	≤13	И	≤25	16	≤31
8000	М.	3	≤8	7	≤17	18	≤33	27	≤45
	Ж.	1	≤5	7	≤15	13	≤23	21	≤37

Как производственный шум влияет на слуховой орган

Шум, по мнениям медиков, является таким же вредным по степени влияния на организм человека, как и токсическое отравление. Шумовой фон до 30 дБ считается безвредным для человека. Но все, что выше данного показателя, пагубно действует на все органы и ткани человека, в том числе и на ушную систему, которая воспринимает и анализирует звуки. Учеными доказано, что если человек работает при повышенном шуме более года, то в течение этого времени снижается слуховая чувствительность, и уже через 2 года слух начинает заметно снижаться. Если воздействие производственного шума краткосрочно, то спустя 2-3 дня тишины может восстановить слух, а чувствительность за данный период времени придет в нормальное состояние. Но если шум на работе длится годами, то восстановление слуха уже не происходит, и чувствительность звуков теряется навсегда. Сначала исчезает чувствительность высокочастотных звуков, потом – средней частоты и в конце – низкой. Нервные клетки внутреннего уха настолько атрофируются, что не подлежат восстановлению и погибают, параллельно идет пагубное воздействие шума и на клетки головного мозга, и на нервную систему. Происходит как бы истощение клеток коры головного мозга. Отсюда – переутомление, вялость, бессонница, повышенная раздражительность. Постоянный шум отрицательно влияет и на зрение, и на вестибулярный аппарат, появляются разные нарушения координации движения. Недаром в Древнем Китае самой изощренной пыткой была пытка шумом…

Диагностика

Вовремя избежать проблем со слухом и профессиональной тугоухости поможет своевременная диагностика у лор-врача. При профессиональных видах тугоухости применяются и обычные методы диагностики, и более глубокие, инновационные. К типичным диагностическим мероприятиям относятся:

• общий осмотр пациента — измерение давления, температуры, осмотр кожных покровов;
• сбор анамнеза заболевания – доверительная беседа с врачом, ответы на его вопросы;
• отоскопия – осмотр ушных раковин при помощи отоскопа;
• эндоскопия – осмотр слуховых органов при помощи эндоскопа;
• тесты – проверка слуха при помощи речи на разном расстоянии и разной громкости;
• лабораторные исследования – взятие нужных анализов, важным из которых является содержимое ушной раковины.

К современным видам более тщательной диагностики можно отнести:

• тест Вебера – специальный камертон прикладывают к черепной коробке пациента, камертон издает вибрирующие звуки. Врач определяет, насколько активен слуховой нерв пациента;
• дополнительные акуметрические исследования слуха – шепот и внятная речь на разных расстояниях;
• аудиологическое обследование — определение порога слышимости пациентом;
• тоновая аудиограмма;
• исследование слуховых вызванных патенциалов;
• тимпанометрия – обследование при помощи эндоскопа с подачей звука в 226 Гц с отслеживанием давления и определением объем слухового прохода.

При возникновении спорных вопросов при постановке диагноза врач может направить на компьютерную томографию головы, УЗИ органов слуха, реоэнцефалографию, магнитно-резонансная томографию. При необходимости и наличии дополнительных заболеваний к обследованию подключаются врачи иных специализаций: кардиологи, неврологи, эндокринологи и пр. Обширная диагностика должна не только выявить болезнь, но и определить сопутствующие заболевания и степень развития тугоухости.

Степени тугоухости

Врачи классифицируют профессиональную тугоухость по степеням – чем выше степень, тем хуже слух:

• 1-я степень – повышение порогов восприятия звука на 20–40 дБ;
• 2-я – до 55 дБ;
• 3-я – до 70 дБ;
• 4-я – до 90 дБ;
• глухота – 91 и более дБ.

Каждой степени тугоухости соответствует этап развития болезни:

• 1-й – длится от нескольких месяцев до 5 лет пребывания в шумной зоне. Характеризуется начальной стадией тугоухости, которая со временем и при определенных условиях может исчезнуть самостоятельно. В процессе необратимо лишь одно – гибель некоторых клеток слухового нерва.
• 2-й этап – до 8-ми лет работы в шумной атмосфере. Человек слышит хорошо даже при сильном шуме. В обычной обстановке слышит шепот на расстоянии до 4 метров. Но в ушном отделе начинаются необратимые процессы умирания здоровых клеток.
• 3-й этап – до 12-ти лет. Негативные изменения в слуховой зоне носят необратимый характер. Порог слышимости уменьшается до 6-ти метров, шепот слышит не расстоянии не более 2-х метров. Наблюдаются симптомы неврологических заболеваний, повышается давление.
• 4-й этап – до 15-ти лет на шумном производстве. У разных людей проходит по-разному. У некоторых – краткосрочная стабилизация слуха, у других – резкое его падение.
• 5-й этап – до 20-ти лет в шуме. Резкое падение слуха, когда человек слышит шепот – у самого уха, а разговорную речь – не далее 1,5 метров.

По характеру протекания медики классифицируют заболевание острой и хронической форм. Острая форма выражена яркой симптоматикой. Но при отсутствии должного лечения переходит в хроническую, которая требует более продолжительного и глубокого лечения. Также тугоухость может быть: стабильной, обратимой – подлежащая полному излечению, прогрессирующей – быстро развивающейся, необратимой – требующей не лечение, а слуховой аппарат.

Симптомы

Основными симптомами профессиональной тугоухости являются:

• снижение слуха;
• шумы в ушах;
• невосприимчивость звуков разных частот;
• временная глухота;
• головные боли;
• нарушение координации движения;
• скачки внутричерепного давления;
• повышенная раздражительность;
• быстрая утомляемость;
• неразборчивая речь.

Причем на разных стадиях развития болезни симптоматика меняется. К ней могут присоединиться:

• температура;
• рвота;
• озноб;
• боли в ушных раковинах;
• выделения из ушей.

У каждого человека своя физиология – поэтому протекание профессиональной тугоухости очень индивидуально. Некоторые годами не испытывают никаких симптомов. А у ряда пациентов начинается головная боль практически сразу, как они приступили к работе в шумном месте.

Что делать при первых признаках снижения слуха

Часто при снижении слуха люди сетуют на образование серной пробки в ухе и идут к отоларингологу с одной целью – сделать продувание или промывание. Опытный врач сразу направит вас на полную диагностику, тем более, если узнает, что ваша работа сопряжена с постоянным шумом. После диагностических мероприятий будет понятно, какими методами необходимо вас лечить. Но если пациент настаивает только на промывании ушного прохода, то он должен знать, что после продувания ушей при профессиональной тугоухости никакого заметного улучшения слуха не наблюдается. Ведь причина возникновения потери слуха иная.

Только полная обширная диагностика сможет предотвратить падение слуха и вернуть прежний 100%-й слух.

Лечение нейросенсорной тугоухости

Лечение профессиональной тугоухости может включать:

• медикаментозную терапию;
• физиолечение;
• электромагнитную стимуляцию;
• фитотерапию;
• оперативное вмешательство;
• иные методы.

Все будет зависеть от результатов диагностики и классификации вашего заболевания по:

• тяжести;
• продолжительности;
• степени.

При назначении лечения врач будет руководствоваться и другими фактами, такими как:

• возраст пациента;
• его физиологические особенности;
• продолжительность пребывания на шумном производстве;
• наследственные факторы;
• наличие иных хронических заболеваний;
• продолжительность употребления тех или иных препаратов;
• личная непереносимость медикаментов и процедур.

Врач может назначить препараты, повышающие иммунитет, антибиотики, антигистаминные средства и лекарства для улучшения микроциркуляции в мозге и слуховых органах. Если причиной нейросенсорной тугоухости является интоксикация организма на вредном производстве, то в назначении врача могут быть: маннитол, аденозинтрифосфорная кислота, магния сульфат и др. Показаны также седативные средства, такие как элениум, триоксазин. Врач может также назначить лекарства, улучшающее метаболизма во внутреннем ухе — алоэ, витамины группы В. Целесообразно и назначение стимулирующих лекарств, улучшающих передачу нервных импульсов. Когда производственный шум деформирует или разрывают барабанную перепонку, показаны операции, которые проводятся на тонкой мембране и закрывают поврежденный участок либо кожей пациента, либо искусственными имплантами. К более легкому варианту операционного вмешательства относят мирингопластику, когда эндоскопом в ушную зону вводится кусочек кожи пациента и делается как бы заплатка на разорванном месте перепонки. Усложненный и более длительный вариант операции — оссикулопластика, когда идет замена не только кожи, но и хрящевой ткани, косточек слухового аппарата. Среди физиопроцедур, которые используются при возникновении профессиональной тугоухости, часто назначаются: электрофорез, магнитная терапия, магнито-лазерная терапия, иглорефлексотерапия, электропунктура и др.

Если консервативное лечение уже не эффективно, а операция не имеет смысла, и в слуховой системе прошли необратимые процессы, то врач назначит использование слухового аппарата. Сегодня применяются самые новые модели звукоусиливающей аппаратуры, разработанные по последнему слову техники. Они миниатюрны, незаметны, легки в эксплуатации. Также есть приборы, которые вставляются в канал наружного слухового прохода. Они практически незаметны и не создают дискомфорта в использовании.

К какому врачу обратиться

При любой проблеме со слухом надо обращаться к врачу-отоларингологу – специалисту по слуховой ушной системе. Он правильно и грамотно проведет нужный комплекс диагностических мероприятий, на основании которых будет поставлен диагноз и уточнена степень профессиональной тугоухости. Также лор-врач индивидуально для каждого разработает максимально эффективный комплекс лечения и будет отслеживать процесс выздоровления.

При потере слуха не следует прибегать к самолечению. Только профессиональный лор сможет избавить вас от проблем со слухом.

Противопоказания при заболевании

Так как профессиональная тугоухость возникла именно из-за постоянного шума, та данной категории пациентов этот шум и противопоказан. Нельзя усугублять ситуацию и продолжать работать в тех же вредных условиях, если уже заболевание дало о себе знать. Вы долгое время можете не замечать признаков понижения слуха, но болезнь уже зародилась и лишь прогрессирует со временем. Если не предпринимать никаких действий, то при долговременной работе в шумной атмосфере у человека может наступить полная глухота. То же касается работы в экологически неблагополучной среде. Вместе с тугоухостью, как правило, человек приобретает целый букет побочных заболеваний нервного характера, болезней сердца, желудка. Поэтому, если у вас диагностировали тугоухость профессионального характера, то вне зависимости от ее степени и клинических проявлений вы должны:

• сменить место работы;
• найти более спокойное и комфортное для вас рабочее место;
• постараться больше времени посвящать отдыху – как активному, так и пассивному (на диване);
• правильно питаться;
• соблюдать режим дня;
• поддерживать свой иммунитет витаминами и полезными микроэлементами.
• Кто же будет работать на вредных производствах? Спросите вы. Дело в том, что даже самый тяжелый производственный процесс должен быть усовершенствован при помощи:
• очистных сооружений;
• шумоизоляции;
• проветривания рабочих мест.

Работодатель должен отслеживать все показатели экологического и шумового характеров. Они не должны превышать допустимой трудовым законодательством нормы. В противном случае работа на данных видах производств будет нецелесообразной. Ведь потеря трудоспособности и приобретение заболеваний влечет за собой большие расходы. Получается, что, работая в шуме, вы заранее обрекаете себя – работать на аптеку, что в принципе нецелесообразно. Помните, что здоровая ушная система – это залог вашего полноценного дееспособного пребывания в социуме. Только здоровый человек имеет огромное количество вариантов, как по трудоустройству, так и по проведению своего досуга. И сохранить свой слух – под силу каждому.

Письмо Минздрава России от 06.11.2012 N 14-1/10/2-3508

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Министерство здравоохранения Российской Федерации направляет Методические рекомендации "Диагностика, экспертиза трудоспособности и профилактика профессиональной сенсоневральной тугоухости", подготовленные коллективом специалистов ФГБУ ГНЦ "Федеральный Медицинский Биофизический Центр им. А.И. Бурназяна", ФГУП "ФНЦ гигиены им. Ф.Ф. Эрисмана", ФГУП "ВНИИ железнодорожной гигиены" Роспотребнадзора, ФБГУН "Российский научно-практический центр аудиологии и слухопротезирования" ФМБА России, для использования в практической деятельности.

Заместитель Министра
Т.В.ЯКОВЛЕВА

ДИАГНОСТИКА, ЭКСПЕРТИЗА ТРУДОСПОСОБНОСТИ И ПРОФИЛАКТИКА
ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ СЕНСОНЕВРАЛЬНОЙ ТУГОУХОСТИ

Заболевания, связанные с воздействием производственного шума:
шумовые эффекты внутреннего уха (H83.3),
нейросенсорная тугоухость двусторонняя (H90.6)

Методические рекомендации разработаны коллективом специалистов ФБУН "ФНЦ гигиены им. Ф.Ф. Эрисмана" Роспотребнадзора, ФГУП "ВНИИ железнодорожной гигиены" Роспотребнадзора, ФГБУ ГНЦ "Федеральный Медицинский Биофизический Центр им. А.И. Бурназяна" ФМБА России, ФБГУН "Российский научно-практический центр аудиологии и слухопротезирования" ФМБА России.

Введены в действие с момента утверждения.
Введены взамен ранее действующих МР "Профилактика профессиональной тугоухости у лиц "шумовых" профессий" МЗ СССР N 10-11/46 от 1988 г.

Методические рекомендации предназначены для врачей оториноларингологов, сурдологов, аудиологов, профпатологов, специалистов медико-социальной экспертизы с целью повышения качества диагностики, врачебной экспертизы, экспертизы связи заболеваний с профессией, профпригодности, реабилитации, лечения и профилактики при заболеваниях органа слуха у лиц, подвергающихся воздействию интенсивного производственного шума.

ВВЕДЕНИЕ

Современное развитие техники неизменно сопряжено с повышением роли акустических и механических колебаний в различных нарушениях показателей здоровья человека. Возрастание производственных мощностей, изменение форм собственности, интенсификация технологических процессов с одной стороны и частое использование устаревшей техники с другой стороны сопровождаются увеличением уровней шума и вибрации, расширением их диапазона на рабочих местах.
В последние годы в России наибольший удельный вес в структуре хронических профессиональных заболеваний занимают заболевания, связанные с воздействием физических факторов производства. При этом ведущими нозологическими формами в этой группе заболеваний в настоящее время является сенсоневральная (нейросенсорная) тугоухость - 52,25%, а в общей структуре профессиональных заболеваний удельный вес этой патологии достигает 25,56%.

Профессиональная сенсоневральная тугоухость (ПСНТ) является одной из старейших проблем медицины труда и остается чрезвычайно актуальной до настоящего времени. На протяжении многих лет динамика показателей первичных случаев ПСНТ не имеет тенденции к снижению. Такое положение связано, прежде всего, с тем, что в настоящее время остается значительное число отраслей экономики, работники которых трудятся в условиях воздействия шума, превышающего предельно допустимые уровни (ПДУ). В 2010 г. более 3 млн. 291 тыс. человек было занято на работах с повышенными уровнями шума, ультра- и инфразвука. Так, в отрасли добычи полезных ископаемых 22,6% работников трудятся в условиях воздействия шума; на предприятиях транспорта и связи - 16,6%; в обрабатывающих производствах - 16,2%; в производстве и распределении электроэнергии - 16,6%.

Одной из существенных проблем является достаточно высокий удельный вес ПСНТ, впервые выявляемой у лиц пенсионного возраста, который в целом составляет 16,6%. В том числе у командиров воздушных судов - 28,5%, электрогазосварщиков - 26,5%, пилотов - 24%, слесарей-ремонтников - 25,1%. Это обусловливает высокую медико-социальную и экономическую значимость последствий воздействия высоких уровней производственного шума на здоровье работающих и требует решения целого ряда проблем, в том числе - унификации методических подходов ранней диагностики, решения экспертных вопросов, повышения уровня подготовки медицинских специалистов в вопросах профпатологии.

Определяющим аспектом при решении клинико-экспертных вопросов связи заболевания органа слуха с профессией, определения дальнейшей профессиональной пригодности и последующих возможных размеров материальной компенсации по профессиональному заболеванию является оценка степени снижения слуха.

Вместе с тем, в настоящее время имеются существенные различия в методологических подходах к экспертным решениям при освидетельствовании больных с тугоухостью.
Они связаны с наличием в нашей стране 3-х действующих критериальных систем определения степени тяжести тугоухости - международной классификации, "профпатологической" (т.е. количественных критериев оценки потерь слуха у работающих "шумовых" профессий), а также критериев, используемых учреждениями медико-социальной экспертизы (МСЭ).
Такая ситуация обусловливает разночтения степени снижения слуха при установлении предварительного и заключительного диагнозов; расхождения в решении вопросов о дальнейшей трудоспособности и степени материальной компенсации по потере здоровья вследствие профессиональной тугоухости, а также создает почву для конфликтов.

ФОРМУЛА МЕТОДА

Предлагаемый метод является новым способом, направленным на гармонизацию методических подходов к оценке состояния слуха при ПСНТ, в соответствии с международной классификацией и требованиями МСЭ на основе унификации критериев количественной оценки потерь слуха у лиц, работающих в условиях воздействия интенсивного производственного шума.

ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ МЕТОДА

Работа в условиях воздействия шума, превышающего санитарные нормы. Наличие изменений слуховой функции у лиц, работающих в условиях воздействия интенсивного шума.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ МЕТОДА

Противопоказаний к применению метода нет.

МАТЕРИАЛЬНО-ТЕХНИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ МЕТОДА

Исследование слухового анализатора у лиц, работающих в условиях воздействия интенсивного производственного шума, проводится оториноларингологом в составе бригады специалистов, проводящих профилактические медицинские осмотры (ПМО) (терапевта, невролога, офтальмолога) в соответствии с Приказом Минздравсоцразвития России N 302н от 12 апреля 2011 г. "Об утверждении перечней вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), и Порядка проведения предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда".

Проведение клинико-аудиологического обследования требует наличия следующей аппаратуры: набора камертонов, включающих камертоны C 128 и C 5, клинического аудиометра (с высокочастотными наушниками), клинического
импедансометра (тимпанометра).

В экспертных учреждениях целесообразно применение дополнительного комплекса аппаратуры для исследования слуховых вызванных потенциалов и задержанной вызванной отоакустической эмиссии.

Рекомендуемая электроакустическая аппаратура:
Аудиометры: ф. Грайсон-Стадлер, США, аудиометр клинический с высокочастотными наушниками GSI-61, N гос. регистрации 96/792; ф. Интеракустик, Дания, AS 216, AS 208, N гос. регистрации 98/311, AS 33 (АС 33, АД 40, АД 25, АД28), N гос. регистрации 96/381; аудиометр клинико-диагностический "Мидимейт" 622, N гос. регистрации 95/82; ф. Maico Audiometer GmbH, MI-41, N гос. регистрации 96/391, ST-20, N гос. регистрации 96/390.

Импедансометры: ф. Интеракустик, АС, Дания, аудиометр импедансный автоматизированный переносной, М-10, N гос. регистрации 96/383; импедансометр AT 22 (АТ26), N гос. регистрации 94/201; ф. Грайсон-Стадлер, США, клинический импедансометр GSI-38; Микропроцессорный клинический анализатор среднего уха GSI-TimpStar, N гос. регистрации 96/793.

Отоакустическая эмиссия (ОАЭ): ф. Грайсон-Стадлер, США, система регистрации вызванной отоакустической эмиссии GSI-60; ф. Отодайнемикс Птд., прибор для аудиологического скрининга для регистрации ОАЭ ILO88 (92), N гос. регистрации 98/326.

Вызванные слуховые потенциалы: ф. Грайсон-Стадлер, США, GSI-Audera - объективная автоматизированная система регистрации слуховых ответов мозга на постоянный модулированный тон.

ОПИСАНИЕ МЕТОДА

Исследование слуха производится с целью определения состояния слуховой функции, количественной оценки степени снижения слуха, дифференциальной диагностики поражения различных отделов слухового анализатора, а также своевременного проведения профилактических и лечебно-реабилитационных мероприятий для лиц, работающих в условиях воздействия интенсивного производственного шума.
При исследовании функции слухового анализатора следует придерживаться следующей последовательности: изучение анамнеза жизни и заболевания; изучение стажа работы в условиях воздействия интенсивного производственного шума; осмотр ЛОР-органов; исследование слуха шепотной речью, камертонами; тональная пороговая, высокочастотная и надпороговая аудиометрия; речевая аудиометрия; акустическая импедансометрия; отоакустическая эмиссия; объективная аудиометрия.

Оценка результатов исследования восприятия шепотной речи (шепотная акуметрия) дает ориентировочное представление о состоянии слуховой функции и сводится к определению расстояния, с которого обследуемый пациент слышит шепотную и разговорную речь. В норме восприятие шепотной речи составляет 6 м.
Исследование камертонами дает ориентировочное представление о состоянии слуховой функции и производится на основе количественного определения времени в секундах, в течение которого максимально звучащий камертон воспринимается обследуемым через воздух или через кость.
Чаще всего применяют три камертональных теста: Федеричи, Ринне и Вебера с использованием низкочастотного камертона C 128.

Опыт Федеричи: ножку звучащего камертона попеременно плотно приставляют к козелку ушной раковины, осторожно вдавливая его в наружный слуховой проход, и к сосцевидному отростку. Больной должен ответить, где он громче слышит звучащий камертон. В норме и при хронической сенсоневральной тугоухости громче воспринимается звук с козелка ушной раковины (опыт Федеричи положительный (F+)), при нарушении звукопроведения более громким воспринимается звук с сосцевидного отростка (опыт Федеричи отрицательный (F-)).

Опыт Ринне подобен опыту Федеричи, однако в отличие от последнего подразумевает количественную (в секундах) оценку слухового восприятия: измеряется время, в течение которого больной слышит звучание камертона вначале около ушной раковины, а затем - с сосцевидного отростка. При нормальном слухе и при сенсоневральной тугоухости первый показатель выше (опыт Ринне положительный (R+)), при кондуктивной тугоухости наблюдается обратная картина (опыт Ринне отрицательный (R-)).

Опыт Вебера (определение латерализации звука) - камертон ставится на темя, по средней линии головы. При кондуктивной тугоухости звук громче воспринимается в хуже слышащем ухе, при сенсоневральной - в лучше слышащем ухе.

Аудиометрическое исследование слуха включает применение тональной пороговой, надпороговой аудиометрии и аудиометрии в расширенном диапазоне частот (10 - 20 кГц). К преимуществам аудиометрических исследований относится строгая дозировка подаваемого сигнала, что дает возможность сравнить результаты исследования с результатами, полученными ранее.

Тональная пороговая аудиометрия дает качественную и количественную характеристики состояния слуховой функции по всему диапазону частот как по воздушному, так и по костному звукопроведению и звуковосприятию.

Пороги слуха, выраженные в сравниваемых величинах (2 x 10*-5 Па), заложенных в прибор (аудиометр) в виде нулевого уровня, качественно отражаются в децибелах (дБ).

На практике наиболее часто применяют аудиометры, генерирующие чистые тоны: 125, 250, 500, 1000, 2000, 3000, 4000, 6000, 8000 Гц с интенсивностью до 110 дБ.
Переключение интенсивности подаваемых стимулов производится шагом в 5 дБ от 0 дБ нормального порога слышимости (нПС) до 110 дБ нПС.

Для аудиометрических исследований следует применять аудиометры тональные, эквивалентные пороговые уровни которых соответствуют ГОСТ 13655-75. Аудиометры должны иметь государственную регистрацию и действующее свидетельство о государственной поверке по ГОСТ 8.002-71. Периодичность поверки аудиометров - не менее 1 раза в год. Перед проведением исследований должна быть проверена исправность аудиометра в соответствии с инструкцией, а также проведена его "биологическая" калибровка посредством исследования слуха не менее чем у 10 практически здоровых лиц.

Аудиометрия проводится в специальном звукоизолированном помещении (камере) с шумовым фоном не более 40 - 50 дБ или в шумоизолирующем аудиометрическом шлеме. Исследование проводится в первой половине дня и не ранее чем через 14 часов после воздействия на обследуемого пациента интенсивного шума (более 80 дБА); при стационарном обследовании - через 1 - 2 дня после поступления в стационар.
В случае, когда исследование проводится в условиях, не соответствующих требованиям, должны использоваться специальные амбушюры или внутриушные телефоны. В помещении должны находиться только экспериментатор и исследуемый. Во время обследования должны быть приняты меры маскировки панели аудиометра и манипуляций экспериментатора. Последовательность определения порогов слуха устанавливается на частотах: 1000, 2000, 3000, 4000, 6000, 8000, 1000, 500, 250 и 125 Гц.

Пороги слышимости по воздушному проведению звука определяются отдельно для каждого уха через телефоны аудиометра, предназначенные для правого и левого уха соответственно. Исследуемый должен быть ознакомлен со звучанием тона каждой частоты. При появлении звука исследуемый нажимает сигнальную кнопку (поднимает палец) или отпускает кнопку (опускает палец) при его исчезновении. Правильность ответа проверяется прерыванием сигнала. Порог слышимости на данной частоте считается установленным при совпадении результатов не менее 3 раз. Длительность аудиометрического исследования должна быть не более 30 минут.

При различной степени нарушения слуха в правом и левом ухе (или если в процессе исследования выявлена различная степень повышения слуховых порогов на правое и левое ухо) для предотвращения феномена "переслушивания" тона лучше слышащим ухом применяется заглушение (маскировка) не исследуемого уха широко - или узкополосным шумом интенсивностью 60 - 70 дБ.

При исследовании как воздушного, так и костного звукопроведения и звуковосприятия определяются потери слуха в дБ на частотах 125 - 8000 Гц отдельно для обоих ушей. Частоты 500, 1000, 2000, 4000 Гц являются обязательными для оценки потерь слуха лиц, подвергающихся воздействию шума.

Возможно применение "нисходящей" методики, основой которой является предъявление чистого тона одной частоты при каждом исследовании, начиная с интенсивности, легко идентифицируемой испытуемым. Постепенно снижается уровень интенсивности звуковой стимуляции шагом в 5 дБ до исчезновения его восприятия. Порогом считается наименьшая интенсивность тона, воспринимаемая испытуемым в 50% предъявлений.

Определение слуховых порогов по костному проведению должно начинаться с надпороговых интенсивностей с последующим снижением интенсивности до достижения порога и повторением всех этапов, применяемых при определении порогов по воздушному звукопроведению.
Разность между значениями порогов слышимости, определенными при воздушном и костном звукопроведении, отражается на аудиограмме в виде костно-воздушного интервала.

При хронической сенсоневральной тугоухости пороги слышимости по воздушному и костному проведению совпадают.
Результаты исследования заносятся на специальный бланк (аудиограмму) - графическое отображение способности испытуемого слышать чистые тоны и разборчивость речевого восприятия.

При оценке результатов аудиометрического исследования необходимо учитывать возрастные показатели порогов слуха (пресбиакузис), который характеризуется повышением порогов слуха, главным образом, в области высоких частот: 4, 8, 10 кГц (табл. 1).

Таблица 1

Высокочастотная аудиометрия - исследование слуха в расширенном диапазоне частот (РДЧ) с помощью специальных высокочастотных наушников, генерирующих частоты 12, 14, 16, 18 и 20 кГц, проводится для наиболее ранней диагностики нарушений слуха.
Исследование проводится так же, как и тональная пороговая аудиометрия в специальном звукоизолирующем помещении (камере) и полученные результаты заносятся на специальный бланк, аналогичный бланку аудиограммы, отражающему графическое отображение порогового восприятия тонов на частоты 10, 12, 14, 16, 18, 20 кГц.
Методы надпороговой аудиометрии дополняют результаты тональных аудиометрических исследований, а также являются подкрепляющими показателями в дифференциальной диагностике формы тугоухости. Для медицинского освидетельствования лиц "шумовых" профессий следует использовать: исследование дифференциального порога восприятия силы звука (проба Люшера), определение уровня слухового дискомфорта, исследование восприятия прироста интенсивности звука (тест SISI).

Исследование дифференциального порога силы звука - проба Люшера (ДПС) - минимальное повышение или понижение интенсивности тона, при котором субъективно отмечается изменение громкости звука. Для нормального слуха этот порог при звуке в 40 дБ равен повышению или понижению интенсивности звука от 0,9 до 1,5 дБ. Тест в основном используется для определения топики процесса, т.е. отличия поражения рецептора улитки внутреннего уха от ретрокохлеарного поражения. Измерения проводятся на частотах 500, 1000, 2000 и 4000 Гц.
- Уровень слухового дискомфорта измеряют путем постепенного увеличения интенсивности звука в диапазоне частот 250 - 8000 Гц от порогового значения до появления первых признаков дискомфорта, т.е. до оценки больным своих субъективных ощущений как "неприятных". Разница между порогами восприятия исследуемого тона и порогами дискомфорта составляет 90 дБ. Не следует доводить интенсивность звука до болевого порога.

Тест SISI проводится при интенсивности звука 20 дБ над порогом слышимости. Каждые 4 сек. происходит кратковременное (200 мс) приращение интенсивности предъявляемого тона на 1 дБ. Испытуемого просят отмечать ощущаемые им приросты интенсивности, а затем вычисляют процент правильных ответов. В норме человек способен различить от 0 до 20% приращений интенсивности.

Речевая аудиометрия - аудиометрия с использованием звуковых стимулов сложной формы с непрерывно изменяющимися акустическими параметрами. Применяется для определения порога восприятия речи, 50%-й и 100%-й разборчивости речи; порога дискомфорта динамического диапазона, порога комфорта.

Для речевой аудиометрии необходимы аудиометры со встроенной приставкой для исследований речью или использование регулируемого живого голоса, записи на пленке или компакт-дисках специальных наборов сбалансированных слов, предъявляемых через головные телефоны или в свободном звуковом поле через динамики.
- Порог восприятия речи (ПВР) - наименьшая интенсивность речи, при которой она воспринимается как звуковой сигнал. Испытуемый способен определить, что кто-то говорит, но воспринимаемых частот явно недостаточно для понимания слов.

Порог различения речи (ПРР) достигается при интенсивности 5 - 10 дБ над порогом слышимости тона 1000 Гц и не имеет отношения к разборчивости речи.
Порог дискомфорта (ПД) является верхней границей восприятия звука, равный у лиц с нормальным слухом 130 дБ УЗД. Звуки, имеющие более высокие интенсивности, вызывают дискомфорт, а затем и боль.

Акустическая импедансометрия - измерение акустического импеданса среднего уха - сопротивления, встречаемого звуковой волной на пути своего распространения. Метод позволяет дифференцировать различные формы тугоухости, выявлять наиболее ранние нарушения звукопроведения, а также повышает достоверность топической диагностики нарушений в слуховом анализаторе.

Используются два вида акустической импедансометрии - тимпанометрия и акустическая рефлексометрия.
- Тимпанометрия - регистрация значений акустического сопротивления или акустической податливости барабанной перепонки при изменении давления воздуха в наружном слуховом проходе (обычно от +200 до -400 мм вод. ст.). Тимпанограмма - кривая, отражающая зависимость податливости барабанной перепонки от давления. Различают пять основных типов тимпанометрических кривых, обозначаемых буквами латинского алфавита (рис. 1 - не приводится).

Тимпанограмма типа "A" регистрируется при отсутствии патологии среднего уха и нормально функционирующей слуховой трубе.
Тимпанограмма типа "B" регистрируется при наличии выпота в среднем ухе или адгезивных явлениях в барабанной полости; изменение давления в наружном слуховом проходе не приводит к существенному изменению податливости.
Тимпанограмма типа "C" регистрируется при нарушении проходимости слуховой трубы, вызванном евстахиитом, патологией носоглотки и т.п., в среднем ухе создается отрицательное давление.
Тимпанограмма типа "D" регистрируется при наличии отдельных рубцов или атрофических изменений барабанной перепонки, приводящих к увеличению ее податливости, проявляющейся, в зависимости от частоты зондирующего тона импедансометра, в повышении амплитуды пика кривой или дополнительных "всплесках" в области максимальной податливости.
Тимпанограммы типа "As" регистрируется при отосклерозе, когда барабанная перепонка сохраняет свою эластичность, но фиксация стремени приводит к некоторому снижению податливости звукопроводящей системы.
Тимпанограммы типа "Ad", "E" регистрируются при разрыве цепи слуховых косточек, вызванном травмой, воспалительным процессом или асептическим некрозом, при этом происходит резкое увеличение податливости звукопроводящей системы. При низкой частоте амплитуда пика обычно превышает рабочий диапазон прибора, при этом появляющаяся "разомкнутая" тимпанограмма обозначается как тип "Ad". При высокой частоте зондирующего тона кривая характеризуется появлением дополнительного пика и обозначается как тип "E".
Акустическая рефлексометрия основана на регистрации изменений податливости звукопроводящей системы, происходящих при сокращении стременной мышцы. Адекватными стимулами для реализации акустического рефлекса служат тональные и шумовые сигналы, интенсивность которых превышает пороговое (для конкретного испытуемого) значение. В норме порог акустического рефлекса составляет 80 - 90 дБ над индивидуальным порогом слуховой чувствительности (дБ ПЧ).

Отоакустическая эмиссия (ОАЭ) - акустический ответ, являющийся отражением нормального функционирования слухового рецептора, чрезвычайно слабые звуковые колебания, генерируемые улиткой, которые могут быть зарегистрированы в наружном слуховом проходе при помощи высокочувствительного, низкошумящего микрофона.

Используют вызванную ОАЭ (ВОАЭ), которая регистрируется в ответ на звуковую стимуляцию и имеет несколько подтипов: задержанную вызванную ОАЭ (ЗВОАЭ) и ОАЭ на частоте продукта искажения (Distortion Product Otoacoustic Emission - DPOAE) (ОАЭПИ).

Задержанная вызванная отоакустическая эмиссия (ЗВОАЭ) представляет собой 2 - 3 (реже более) группы колебаний малой амплитуды и различной частоты, возникающих через 6 - 8 мс после начала стимула и продолжающихся в течение 20 - 30 мс.
Для регистрации ЗВОАЭ используется вводимый в наружный слуховой проход зонд, в корпусе которого размещены миниатюрные телефон и микрофон. Стимулами служат широкополосные акустические щелчки, предъявляемые с частотой повторения 20 - 50 с. Допустимо и более частое повторение стимулов. Отводимый микрофоном ответный сигнал усиливается при полосе пропускания от 500 до 5000 Гц и направляется в компьютер через аналого-цифровой преобразователь. Обычно для получения четко идентифицируемого ответа необходимо усреднить 250 - 500 постстимульных отрезков длительностью по 20 - 30 мс каждый.

Отоакустическая эмиссия на частоте продукта искажения (ОАЭПИ) выявляется при спектральном анализе активности, зарегистрированной в ответ на одновременную стимуляцию двумя тональными сигналами - F1 и F2. При регистрации данного класса ОАЭ на график наносится зависимость интенсивности ОАЭПИ от частоты стимуляции (F2). Полученная информация реально отражает функциональное состояние наружных волосковых клеток от основания до верхушки улитки.
Регистрация слуховых вызванных потенциалов является методом объективной аудиометрии и используется чаще всего в случаях затруднительной дифференциальной диагностики или с целью исключения симуляции и аггравации при решении экспертных вопросов. Слуховые вызванные потенциалы обусловлены электрической активностью мозга, интенсивность их очень мала и измеряется в микровольтах.

Слуховые вызванные потенциалы (СВП) в зависимости от локализации генераторов и от времени возникновения подразделяются на: коротколатентные СВП (КСВП), к которым относятся потенциалы улитки и слухового нерва (регистрируемые при электрокохлеаграфии) и потенциалы структур ствола мозга (стволомозговые СВП), среднелатентные СВП и длиннолатентные СВП.

Методы исследования отоакустической эмиссии и регистрации слуховых вызванных потенциалов требуют сложной электрофизиологической аппаратуры и специальной аудиологической подготовки врача аудиолога-сурдолога, в связи с чем применяются в специализированных оториноларингологических учреждениях.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ СЕНСОНЕВРАЛЬНОЙ ТУГОУХОСТИ

Профессиональная сенсоневральная тугоухость (ПСНТ) - это хроническое заболевание органа слуха, характеризующееся двусторонним нейросенсорным нарушением слуховой функции, развивающимся при длительном (более 10 лет) воздействии производственного шума, превышающего ПДУ (80 дБА) (классифицируется по МКБ X - H83.3).

К особенностям клинических проявлений ПСНТ относятся: медленное, прогрессирующее течение процесса, двустороннее симметричное снижение тонального слуха по воздушной и костной проводимости, преимущественное повышение порогов слуха в области высоких частот, без костно-воздушной диссоциации.

Для установления связи заболевания органа слуха с воздействием интенсивного производственного шума необходим анализ профессионального маршрута по данным копии трудовой книжки, санитарно-гигиенической характеристики условий труда с указанием спектральной характеристики и эквивалентных уровней производственного шума, амбулаторной карты с указанием перенесенных заболеваний и результатов исследования слуха при предварительном (при поступлении на работу в профессию, связанную с воздействием шума) и периодических ПМО.

ПСНТ развивается обычно при длительном (не менее 10 лет) стаже работы в условиях воздействия шума. Длительность развития заболевания органа слуха до появления клинических симптомов ПСНТ составляет не менее 5 лет. Развитие хронической ПСНТ в постконтактном периоде воздействия шума не является основанием для рассмотрения вопроса о связи заболевания органа слуха с профессией. Интенсивный шум вызывает специфические ауральные и неспецифические экстраауральные эффекты.
Первоначальными жалобами лиц, работающих в шуме, являются жалобы, отражающие общую реакцию организма на действие шума: головную боль, шум в голове и в ушах, раздражительность, нарушение сна. Субъективный шум в ушах чаще носит низкочастотный характер, локализуется в обоих ушах, в голове, появляется сравнительно поздно. Постепенно работники начинают предъявлять жалобы на снижение остроты слуха, как правило, когда восприятие шепотной речи понижается до 2 - 3 м.

Отоскопическая картина при развитии ПСНТ характерных признаков не имеет, однако иногда отмечаются изменения барабанной перепонки в виде втяжения, мутности, изменения упругости, инъекция кровеносных сосудов барабанной перепонки в области рукоятки молоточка, укорочение светового конуса. При начальных стадиях развития ПСНТ восприятие шепотной речи как на басовую, так и дискантную группу слов не страдает. Поэтому акуметрическое исследование для ранней диагностики нарушений слуха у работников "шумоопасных" профессий мало информативно и носит ориентировочный характер. Показатели камертонных исследований (опытов Федериче и Ринне) положительные, укороченные.

Наиболее ранние проявления негативных шумовых эффектов характеризуются повышением порогов восприятия звуковых тонов в зоне 12 - 16 кГц при исследовании слуха в расширенном диапазоне частот. Для начальных стадий развития ПСНТ характерными являются изменения слуха в виде повышения порогов восприятия звуковых тонов в области 4000 Гц, т.н. "зубец Кархарта".
Характерной для аудиологической картины ПСНТ является круто нисходящая кривая с первоначальным "провалом" на частотах 4000 - 6000 Гц, при этом слух страдает практически в одинаковой степени на оба уха при воздушном и костном проведении, что проявляется отсутствием костно-воздушной диссоциации порогов слуха на аудиограмме.

Клиническая картина ПСНТ характеризуется постепенно нарастающей двусторонней нейросенсорной потерей слуха, начиная с повышения порогов в области 4000 Гц. Относительно рано слух начинает снижаться и на 6000 - 8000 Гц. Однако в начале формирования тугоухости повышение порогов слуха в этой области невелико (от 10 до 40 дБ) и больной не замечает снижения остроты слуха, а восприятие шепотной речи остается в пределах нормы (до 6 м). Постепенно повышение порогов тонального слуха распространяется на частоты 2000, 1000, позднее - 500 Гц. На более низкие частоты - 125, 250 Гц при ПСНТ, как правило, наблюдается более позднее и незначительное снижение слуха.

Прогрессирование патологического процесса с распространением на речевые частоты наблюдается при стаже работы 20 лет и более.
По мере увеличения стажа работы наибольшая потеря слуха остается в области высоких частот - 4000, 6000, 8000 Гц.
Постепенно могут нарастать и другие симптомы общих реакций организма, вестибулярного аппарата, характерные для шумового воздействия. Чаще всего нарастание степени тугоухости происходит параллельно с общими сосудистыми нарушениями в виде вегетативно-сосудистой дистонии, сначала по гипотоническому, а затем по гипертоническому типу, а также вестибулярными нарушениями преимущественно по типу гипорефлексии.

Высокочастотный шум носит более повреждающий характер, чем низкочастотный, и тугоухость прогрессирует быстрее, если шум носит импульсный, неравномерный и неритмичный характер. Потенцируют негативное действие шума вибрация и высокая степень психоэмоционального напряжения.

Дифференциальная диагностика нарушений слуха основывается на тщательном сборе анамнеза и выяснении причин, способных оказать влияние на состояние внутреннего уха пациента: перенесенных или имеющихся заболеваниях уха, горла и носа, способствующих возникновению или ухудшению течения тугоухости (воспалительные заболевания среднего уха, отосклероз, болезнь Меньера и пр.), черепно-мозговые травмы, сосудистая патология (гипертоническая болезнь, церебральный атеросклероз), лечение ототоксическими препаратами, нарушение липидного обмена и т.п.

В сложных случаях диагностики необходимо применение более широкого круга современных электрофизиологических методов исследования органа слуха, консультации терапевта, невролога, окулиста, эндокринолога и других специалистов, осуществляемых в условиях специализированных медицинских учреждений.

При дифференциальной диагностике ПСНТ от сенсоневральной тугоухости любой другой этиологии (инфекционной, сосудистой, травматической, токсической, генетически обусловленной; нарушений звуковосприятия у больных гипертонической болезнью, атеросклерозом сосудов головного мозга, нарушением липидного обмена и др.) следует учитывать наиболее типичные клинико-аудиологические признаки:
- наличие уровней производственного шума выше ПДУ (80 дБА);
- стаж работы в шуме, превышающем ПДУ, не менее 10 лет;
- длительность развития заболевания органа слуха до появления клинических симптомов ПСНТ не менее 5 лет;
- относительно позднее появление субъективного низкочастотного шума в ушах и голове;
- постепенное нарастание степени тяжести снижения слуха;
- начальный аудиологический симптом при исследовании тональной пороговой аудиометрией - повышение слуховых порогов на 4000 Гц - "зубец Кархарта";
- длительное сохранение 100% разборчивости речи;
- двустороннее поражение органа слуха;
- отсутствие костно-воздушной диссоциации порогов слуха;
- динамика ФУНГ и его исчезновение по мере нарастания степени тугоухости;
- отсутствие других причин снижения слуха.

Одним из определяющих аспектов при решении клинико-экспертных вопросов связи заболевания органа слуха с профессией, определения дальнейшей профессиональной пригодности и последующих возможных размеров материальной компенсации по профессиональному заболеванию является оценка степени снижения слуха.

Для оценки степени снижения слуха при ПСНТ используются гармонизированные критерии, основанные на количественных показателях степени снижения слуха от воздействия производственного шума, сопоставимые с международными и медико-социальными критериями.
Такой подход позволяет осуществлять единые диагностические и экспертные решения при нарушениях слуха как на стадии предварительного, так и на стадии заключительного диагнозов ПСНТ (табл. 2).

Таблица 2

<*> При оценке состояния слуха необходимо учитывать дополнительные критерии показателей слуховых порогов на частоте 4000 Гц у работников "шумоопасных" производств: 26 - 40 дБ - при признаках воздействия шума; 41 - 50 - при ст. "А" и 51 - 60 - при ст. "Б" легкой степени; 65 +/- 20 - при значительной степени снижения слуха.
<**> Для других возрастных категорий см. табл. 1 (Пороги слуха у практически здоровых людей в зависимости от возраста).
<***> Оценка состояния слуха при проведении медико-социальной экспертизы предполагает оценку восприятия шепотной, разговорной речи и показателей порога разборчивости речи (см. Приложение).

Основными опорными позициями метода количественных критериев оценки степени тяжести ПСНТ являются:
- Обязательный учет показателей пресбиакузиса, т.е. среднего показателя возрастных нарушений слуха для мужчин 40 - 49 лет, т.к. "шумовая" тугоухость развивается наиболее часто у работающих указанного возраста. Показатели слуха, отражающие пресбиакузис, дают возможность оценить состояние слуха в пределах возрастной нормы, без решения на данном этапе вопроса о возможном профессиональном генезе слуховых нарушений.
- В описании статуса ЛОР-органов на основе анализа симптомов донозологической стадии развития нарушений слуха от воздействия интенсивного производственного шума - среднеарифметических показателях потери слуха на речевых частотах до 11 - 15 дБ формулируется заключение "Признаки воздействия шума на орган слуха". Работник признается трудоспособным в своей профессии.

Стадия "Признаки воздействия шума на орган слуха" отражает начальные изменения в слуховом анализаторе, диагностировать которые возможно с помощью тональной пороговой аудиометрии.
Выявление изменений в слуховом анализаторе на данной стадии обосновывает необходимость проведения реабилитационных и лечебных мероприятий, которые обеспечат замедление развития патологического процесса и следовательно - пролонгирование трудоспособности и профпригодности работника.

Легкая степень хронической двухсторонней профессиональной тугоухости (хронической двухсторонней нейросенсорной потери слуха от воздействия производственного шума) дифференцируется на две стадии:
- стадия "А" со среднеарифметическими показателями потери слуха на речевых частотах до 16 - 25 дБ, не ограничивающая профессиональную трудоспособность;
- стадия "Б" со среднеарифметическими показателями потери слуха на речевых частотах до 26 - 40 дБ. На этой стадии возможен вывод из шумного производства при наличии опасности для жизни застрахованного либо при наличии соматических заболеваний, в генезе которых возможны экстраауральные эффекты шума (гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки).

Умеренная степень снижения слуха при профессиональной тугоухости (хроническая двухсторонняя нейросенсорная потеря слуха от воздействия производственного шума) устанавливается при среднеарифметических показателях слуховых порогов на речевые частоты 41 - 55 дБ; значительная степень снижения слуха (хроническая двухсторонняя нейросенсорная потеря слуха от воздействия производственного шума) - при среднеарифметических показателях слуховых порогов на речевые частоты более 55 дБ.
В обоих случаях работник признается нетрудоспособным в своей профессии по состоянию слуха.

Лица, имеющие ограничение по слуху или имеющие инвалидность по слуху (глухие и слабослышащие с детства), окончившие специализированные профессионально-технические училища, занимающиеся подготовкой квалифицированных рабочих кадров (токарь-универсал, слесарь механосборочных работ, фрезеровщик-универсал, слесарь-ремонтник промышленного оборудования и т.п.), допускаются к работе в условиях воздействия производственного шума на механическом оборудовании, имеющем открытые движущиеся элементы конструкции.

ПРОФИЛАКТИКА ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ СЕНСОНЕВРАЛЬНОЙ ТУГОУХОСТИ

Профилактика ПСНТ должна быть комплексной, основанной на физиолого-гигиенических, организационных, санитарно-технических и медицинских мероприятиях.
Физиолого-гигиеническое регламентирование производственного шума предусматривает допустимые уровни шума на рабочих местах. Шум на рабочих местах нормируется предельными спектрами уровней звукового давления (дБ) в октавных полосах частот со среднегеометрическими частотами 31,5; 63; 125; 500; 1000; 2000; 4000 и 8000 Гц и уровнями звука в дБА в соответствии с СН 2.2.4/2.1.8.562-96 "Шум на рабочих местах, в помещениях жилых, общественных зданий и на территории жилой застройки".
"Допустимый" нормируемый параметр производственного шума - уровень шума, который не вызывает поражения органа слуха при ежедневном 8-часовом воздействии в течение 40-часовой рабочей недели, соответствует эквивалентному уровню шума 80 дБА (табл. 3).

Таблица 3

Организационные и технические мероприятия направлены на создание малошумной техники и оборудования, а также на снижение уровней шума в источниках его образования и распространения. Эти меры осуществляются двумя путями: уменьшением шума в источнике его образования конструктивными, технологическими и эксплуатационными мероприятиями, а также снижением уровня шума по пути его распространения средствами звукоизоляции и звукопоглощения, применением средств индивидуальной защиты (СИЗ) органа слуха (противошумные вкладыши, наушники, шлемы (в соответствии с ГОСТ Р 12.4.211-99 "Система стандартов безопасности труда. Средства индивидуальной защиты органа слуха. Противошумы. Субъективный метод измерения поглощения шума"; ГОСТ Р 12.4.208-99 "Система стандартов безопасности труда. Средства индивидуальной защиты органа слуха. Наушники. Общие технические требования. Методы испытаний"; ГОСТ Р 12.4.209-99 "Система стандартов безопасности труда. Средства индивидуальной защиты органа слуха. Вкладыши. Общие технические требования. Методы испытаний")). Противошумам предъявляется ряд требований, главными из которых являются эффективность ослабления шума, удобное и безвредное использование.

Медицинские меры профилактики ПСНТ заключаются в строгом соблюдении регламентов ПМО, определенных действующим Приказом Минздравсоцразвития России N 302н от 12 апреля 2011 г., направленным на рациональный профессиональный отбор лиц, поступающих в "шумовую" профессию (при приеме на работу в "шумовую" профессию), определение профессиональной пригодности работающих в условиях воздействия производственного шума; формирование групп диспансерного учета, а также реабилитацию работников с нарушением слуха и риском развития ПСНТ.

Рациональный профессиональный отбор и профессиональная пригодность для лиц, поступающих на работу и работающих в условиях воздействия интенсивного производственного шума, предусматривают четкое соблюдение дополнительных противопоказаний для работы в условиях воздействия интенсивного шума: стойкие (3 и более мес.) понижения слуха (одно-, двухсторонняя сенсоневральная, смешанная, кондуктивная тугоухость любой степени выраженности; нарушение функции вестибулярного аппарата любой этиологии).
ПМО при поступлении на работу имеет важное значение для последующего динамического наблюдения за состоянием слуха, что обусловливает необходимость полноценного заполнения медицинской документации, в том числе и данных аудиологического исследования органа слуха.

Диспансерное наблюдение за лицами, работающими в условиях воздействия шума, осуществляется в соответствии с рекомендациями табл. 4. Лечебно-реабилитационные мероприятия предусматривают устранение факторов риска развития ПСНТ - артериальной гипертонии, атеросклероза, остеохондроза шейного отдела позвоночника, патологии сосудов головного мозга, нарушений липидного обмена; борьбу с вредными привычками, нарушением диеты и др. Важным направлением является соблюдение режимов труда и отдыха.

Таблица 4

Участие в предварительных и периодических осмотрах врачей-специалистов, лабораторные и функциональные исследования, помеченные "звездочкой" (*) осуществляются по рекомендации врачей-специалистов, участвующих в предварительных и периодических осмотрах и обязательны при проведении предварительных и периодических осмотров работников в условиях специализированной медицинской организации, имеющей право на проведение экспертизы связи заболевания с профессией в соответствии с действующим законодательством (приложение N 1 к Приказу Минздравсоцразвития России N 302н от 12 апреля 2011 г.).

Мероприятия по медицинской реабилитации включают лечебно-реабилитационные воздействия на все звенья патологического процесса, имеющие патогенетическое значение в развитии ПСНТ: интенсифицирующие обменные, энергетические, окислительно-восстановительные процессы клеточного и тканевого метаболизма; улучшающие церебральную гемодинамику препараты стимулирующей, седативной терапии и т.п.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ МЕТОДА

Положительный эффект предложенного метода состоит в большей точности и информативности оценки выраженности нарушений слуховой функции на основе гармонизации экспертных подходов к диагностике ПСНТ в соответствии с международными требованиями и критериями органов медико-социальной экспертизы.

Внедрение метода будет способствовать повышению качества ПМО, решению экспертно-диагностических вопросов при проведении медико-социальной экспертизы, продлению профессионального долголетия лиц, работающих в условиях воздействия интенсивного производственного шума.

Приложение

КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ СТЕПЕНИ ТУГОУХОСТИ ПРИ МСЭ

(Постановление Минтруда N 56 от 18.07.2001 в ред.
от 24.09.2007 "Об утверждении временных критериев
определения степени утраты профессиональной трудоспособности
в результате несчастных случаев на производстве
и профессиональных заболеваний...")