Токолитики в акушерстве. Токолитические средства. Токолитическая терапия после ЭКО

Около трети беременностей заканчиваются выкидышами на ранних сроках или преждевременными родами. Самым опасным считается первый триместр, когда риск самопроизвольного аборта очень высок. При появлении первых признаков угрозы прерывания, как правило, можно услышать совет врача «лечь на сохранение». Иными словами, будущей маме на ранних сроках беременности требуется сохраняющая терапия.

Второй и третий триместр менее опасны, но в ряде случаев возникает угроза преждевременных родов. Ребенок, родившийся на 28-35 неделе, имеет маленький вес, проблемы с регуляцией температуры тела, не умеет полноценно сосать грудь, а иногда и дышать. Для продления беременности на поздних сроках также используется токолитическая терапия.

Методы сохранения беременности на разных сроках

Выкидыш на ранних сроках

Иногда самопроизвольный аборт происходит очень рано (2-4 неделя), когда женщина еще не знает об изменениях в своем организме. В большинстве случаев такой свидетельствует о наличии у плода хромосомных аномалий, не совместимых с жизнью.

Как правило, врачи ставят целью сохранение ранней беременности, в случае, если она является запланированной. Прежде, чем рассмотреть методы токолитической терапии, выделим причины, по которым может произойти самоаборт:

воспалительные заболевания органов половой сферы, в том числе и перенесенные ранее венерические болезни;
нарушения в работе органов эндокринной системы;
гормональные сбои (недостаток прогестерона);
инфекционные заболевания – гепатит, токсоплазмоз, грипп, ангина;
прием некоторых лекарственных препаратов;
тяжелые физические травмы;
предыдущие аборты;
сильные эмоциональные переживания, стрессы;
неправильный образ жизни (вредные привычки, плохие условия работы и проживания, неблагоприятная экологическая обстановка).

Существует мнение, что беременность до 12 недели сохранять не нужно. Но врачи обычно прилагают усилия, чтобы создать благоприятную обстановку для успешного вынашивания ребенка уже с 5-6 недели. Это особенно актуально, если у женщины были предыдущие выкидыши, в возрасте старше 35 лет или беременность наступила после длительного лечения от бесплодия или в результате ЭКО.

Главный метод «лечения» в подобной ситуации – это соблюдать постельный режим большую часть суток, исключить физические и психические нагрузки, обеспечить половой покой, беременную могут поместить в гинекологическое отделение, где она будет находиться под наблюдением медицинского персонала. Однако, таких мер может оказаться недостаточно.

Токолитическая терапия Нефидипином нежелательно в первом триместре. Его прием до 16-20 недели может вызвать отставание плода в росте и развитии и замирание беременности. Относительно безопасен препарат во втором триместре, когда у плода уже сформировались жизненно важные органы.

Прием может вызывать следующие побочные эффекты:

расстройства пищеварения;
боли в мышцах, дрожание конечностей;
зуд кожи, крапивница;
учащенное мочеиспускание;
приступы стенокардии, приливы жара;
повышенная утомляемость, сонливость, головокружение и головная боль.

Негативные реакции обычно отмечают в первые дни приема, после корректировки дозировки их интенсивность уменьшается. Нифедипин не назначают женщинам с пороками сердца, почечной или печеночной недостаточностью, сахарным диабетом, нарушениями головного кровообращения.

Индометацин

Относится к группе противовоспалительных препаратов, которые оказывают болеутоляющее и жаропонижающее действие. Также применяется в акушерстве для сохранения беременности в ее второй половине. Выпускается в форме свечей и таблеток. Ректальное введение способствует его быстрому усвоению.

Индометацин также эффективен при . До 32-й недели возможен безопасный прием в течение не более 7-9 дней. В ряде случаев не исключены побочные эффекты: тошнота, боли в желудке, запоры, нарушения сердечного ритма, спазм бронхов, зуд кожи.

Другие средства для остановки родовой деятельности

Длительное время в протокол лечения угрозы преждевременных родов входил Гинипрал. Его действие заключается в расслаблении матки, а показания к применению – торможение родовых схваток. В современной медицине преобладает тенденция к снижению использования препарата, поскольку он вызывает тяжелые побочные эффекты, такие как сердечную аритмию и отек легких, и способен отрицательно влиять на развитие плода.

Назначение Гиниприла эффективно в тех случаях, когда нужно задержать начало родовой деятельности на протяжении определенного времени (например, при подготовке к кесареву сечению или при условии неправильного сокращения матки во время родов).

Обычный нитроглицерин, известный как препарат для снятия боли при сердечных приступах, может использоваться для купирования преждевременных родов. Как и другие токолитики, нитроглицерин принимают не ранее 24-й и не позже 32-й недели.

Токолитическая терапия включает применение , хотя он и не является токолитиком в прямом значении этого слова. Концентрация этого гормона начинает активно увеличиваться сразу после произошедшего оплодотворения, достигая своей максимальной точки к 36-й неделе. Таким образом, достаточное количество прогестерона необходимо для иммунной защиты плода, поддержки и сохранения беременности.

Токолитическая терапия после ЭКО

Беременность, наступившая в результате экстракорпорального оплодотворения, позволяет решить проблему бесплодия многим семейным парам, но имеет ряд особенностей. Поскольку к данному методу оплодотворения прибегают женщины, у которых имеются нарушения в репродуктивной сфере, как правило, во время вынашивания ребенка им требуется помощь для сохранения беременности.

Количество прерванных беременностей после довольно высокое и составляет около 40 %. Причины угрозы прерывания и преждевременных родов могут быть различны, но все они требуют медикаментозной терапии, в том числе и приема токолитиков.

Беременным женщинам после ЭКО назначают препараты прогестерона для ежедневного приема до 12-14 недели с постепенным снижением дозировки при условии отсутствия явных признаков угрозы выкидыша.

С целью дальнейшей профилактики преждевременных родов назначают курс Индометацина в свечах, блокатора кальциевых каналов Нефедипина, раствор сульфата магния в 5 % растворе глюкозы.

После ЭКО токолитическая терапия назначается как и при обычной беременности с 28-й по 34-ю неделю. Для профилактики дыхательной недостаточности у новорожденного применяют Дексаметазон внутримышечно.

Противопоказания к применению токолитиков

В ряде случаев родоразрешение раньше намеченного срока принесет меньше вреда, чем применение некоторых препаратов токолитической группы. Перед их назначением необходимо УЗИ для определения состояния будущего ребенка.

С осторожностью применяют препараты, вызывающие такие осложнения как одышка, боли в животе и мышцах, кровотечения, головокружение.

К противопоказаниям относятся:

беременность двойней (тройней);
преждевременное отслоение плаценты;
кислородное голодание плода, в случае задержки родов может привести у гибели ребенка;
заболевания, связанные с нарушениями свертываемости крови;
выраженные отеки конечностей и всего тела;
почечная недостаточность;
патологии сердечно-сосудистой системы, нарушения сердечного ритма, перенесенные инфаркты;
внутриутробная задержка развития плода;
наличие инфекционных заболеваний у матери, сопровождающихся лихорадкой, гнойными выделениями;

После 34-й недели гестации подвергать риску состояние как беременной, так и ребенка не имеет смысла, так как большинство детей, рожденных на этом сроке, являются хоть и недоношенными, но вполне жизнеспособными.

Токолитиками называют медикаментозные средства, оказывающие токолитическое действие, которое заключается в снижении тонуса матки и прекращении или уменьшении ее сокращений. Используются такие препараты обычно в период беременности. Цель их применения – не допустить преждевременные роды и улучшить кровоснабжение плаценты, если у женщины на поздних сроках развивается токсикоз.

Токолитики - что это?

Токолитики – это группа препаратов, обладающих бета-адреномиметической активностью. Их действие направлено на две цели: снижение тонуса маточных мышц и расширение просвета сосудов плаценты.

При применении токолитков для лечения гладкая мускулатура расслабляется, снижается частота и сила ее ритмических сокращений (схваток), останавливается родовая активность. Также препараты, относящиеся к этой группе способны расширять сосуды, улучшая кровоток в матке и плаценте, что повышает приток кислорода и необходимых веществ к плоду. Кроме того, токолитики расширяют бронхи, из-за чего улучшается поступление кислорода в организм и активизируется метаболизм.

Классификация токолитиков

Токолитики имеют довольно сложную классификацию, так как эта группа медикаментозных средств объединяет препараты с разными механизмами действия.

Наиболее часто применяемыми медикаментами этой группы являются адреномиметики, относящиеся к стимуляторам бета-2-адренорецепторов. Представителями их являются такие препараты, как изадрин, партусистен, фенотерол и другие. Действие этих лекарственных средств основано на том, что при их приеме активизируются бета-2-адренорецепторы матки, что улучшает кровоснабжение этого органа. Одновременно с этим наблюдается расслабление мускулатуры матки. Кроме того, при применении этих препаратов отмечается ослабление перистальтики кишечника, несильная тахикардия, возможны и другие побочные действия.

Еще одной группой токолитиков являются препараты, изготовленные на основе магнезии, или сульфата магния. Они снижают активность матки и затормаживают родовую деятельность.

Также несильным токолитическим действием обладают ацетилсалициловая кислота и индометацин, подавляющие выработку простагландинов. Применение в качестве токолитиков папаверина, но-шпы и других спазмолитических средств малоэффективно.

Токолитики при беременности: применение

Показаниями к применению токолитиков в период беременности являются следующие факторы:

повышенная вероятность выкидыша у женщины на сроке более 16 недель;
асфиксия плода;
чересчур активная родовая деятельность при недостаточной подготовке родовых путей, например, при малом раскрытии шейки матки;
угроза преждевременных родов;
схватки при однозначных показателях к применению операции по кесареву сечению;
возможность разрывов матки;
разрыв пузыря, сопровождающейся выпадением элементов пуповины;
сильные боли при родах.

Условия для применения токолитиков

Чаще всего, токолитики назначаются при вероятности преждевременных родов или угрозе выкидыша после 15 недель беременности. Также они могут прописываться для регулирования сокращений матки в период раскрытия ее шейки и родов при таких патологиях, как гипертонус, слишком сильные нескоординированные сокращения мышц, тетанусе и других состояниях. Условиями для применения токолитиков считаются живой плод и целый пузырь плода, а также незначительный выход вод. Возможно назначение этих препаратов при раскрытии матки до 4 см.

Токолитики в акушерстве: противопоказания

Противопоказаниями для применения токолитиков являются:

многоплодная беременность;
индивидуальная повышенная чувствительность к компонентам лекарственного средства;
гибель плода до начала родов;
отслоение или предлежание плаценты;
период кормления грудью;
заболевания сердечно-сосудистой системы, такие как повышенное давление, сердечная недостаточность, перенесенный инфаркт, сильные кровотечения, тахикардия, нарушения свертываемости крови, пороки сердца;
общие болезни: сахарный диабет, глаукома, патологии слухового или вестибулярного аппарата, язва, колит и другие;
проблемы с почками, проявляющиеся сильными отеками ног;
внутриутробные инфекции.

Из побочных действий этой группы препаратов чаще всего встречаются следующие:

ухудшение зрительной функции;
повышенная возбудимость и нервозность;
слабость и головокружения;
снижение слуха;
возможны кровотечения из носа;
ухудшение восприятия вкусовых ощущений, появление чувства горечи и сухости во рту;
тахикардия;
одышка, возникающая в результате спазма мелких бронхов;
боли в животе, мышцах и мигрени и прочее.

Препараты-токолитики: список

К списку препаратов, относящихся к токолитикам, входят:

Фенотерол и аналогичные средства – гидробромид фенотерола и Беротек.
Партусистен и его аналоги: Сальгим и Гинипрал.
Индометацин и изготовленные на его основе препараты: Индовис, Индобене и другие.
Тербуталин.

Препараты, которые способны влиять на сокращения матки, называются токолитики (если они её расслабляют) и токомиметики (если они вызывают схватки).

Токолитики

Токолитики при беременности применяют очень часто, почти все беременные успевают познакомиться с этими препаратами до рождения малыша.

Токолитики это вещества, которые влияют непосредственно на мускулатуру матки, подавляя её сокращения. Важность этих лекарств во время беременности невозможно недооценить. Благодаря токолитической терпии удается снять и устранить угрозу выкидыша и , именно благодаря ним можно бороться с гипоксией у малыша и оттягивать его рождение до положенного срока при таком осложнении как гипертонус матки и . Токолитики используют во всем мире, это одно из самых замечательных открытий акушерства.

Токолитическая терапия проводится как амбулаторно, так и в условиях роддома.

Оказалось, что способность расслаблять мускулатуру матки есть у многих веществ, порой совершенно неожиданных. Классификация не имеет большого смысла, назовем лишь те препараты что применяются чаще всего.

β2-адреностимуляторы это самые часто применяемые токолитические препараты, такие как гинипрал, сальбутамол и партусистен. Врачи назначают их для сохранения беременности, так как они подавляют сократительную активность матки. Кроме того, их широко используют для улучшения маточно-плацентарного кровотока при что бы устранить или предотвратить гипоксию у ребенка.

Эти токолитические средства влияют не только на матку, рецепторы к ним есть во многих органах и тканях, вот почему при приеме гинипрала, например, может быть тахикардия и снижение артериального давления, а сальбутамол одно из известнейших средств при бронхиальной астме.

Магния сульфат, или магнезия, с этим лекарством знакомы многие беременные. Токолитический эффект этого препарата основан на подавлении поступления ионов кальция в гладкомышечные клетки миометрия, что снижает сократительную активность матки. Применяется магнезия внутримышечно, как правило, во второй половине беременности.

К сожалению, нош-па, папаверин и другие спазмолитики почти не оказывают влияния на беременную матку и их применение малоэффективно. Токолитики имеют совсем другой механизм действия и конечно, их врачи и назначают беременным.

Сейчас идут активные исследования в отношении нифедипина и других антагонистов ионов кальция (эти препараты используют для снижения артериального давления, но они влияют и на миометрий). Так же разрабатываются лекарства, которые подавляют синтез простагландинов, как известно, эти вещества играют огромную роль в развитии схваток.

При угрозе прерывания беременности часто назначаются гестагены (прегнин, дюфастон, нарколут, прогестерон, туринал и др.), эти препараты не оказывают токолитическое действие сами по себе, однако способны подавить чувствительность самой матки к другим веществам, вызывающим её сократительную активность.

Токомиметики

Противоположностью токолитикам являются лекарства-токомиметики. Токомиметики действуют только на мускулатуру матки, вызывая её сократительную активность. Они используются для стимуляции родовой деятельности, это лекарства, вызывающие схватки и усиливающие их.

С этой целью назначают окситоцин и его аналоги (гормон задней доли гипофиза), но работает он только во второй половине беременности, причем максимальная чувствительность матки к окситоцину достигается лишь к доношенному сроку. Окситоцин не только стимулирует роды, но и вызывает молокообразование, влияя на лактацию.

Другие токомиметики это препараты — аналоги простагландинов. Они эффективны на любом сроке беременности, вызывают сокращения матки и ускоряют созревание её шейки. Простогландины вызывают сокращение матки даже у не беременных, и снижают чувствительность миометрия к токолитикам.

Токомиметическим эффектом обладает динопростон и динопрост, аналоги простагландинов ПГЕ2 и ПГF2a соответственно.

Простогландины нашли широкое применение не только для стимуляции родов при доношенной беременности, их используют для медикаментозного аборта, и для изгнания плода при замершей беременности, в том числе и на позднем сроке.

Токолитики - вещества, уменьшающие сократительную функцию матки, и потому применяющиеся главным образом при угрозе преждевременных родов, а также с целью кратковременного прекращения родовой деятельности матки при необходимости проведения других, чаще всего - неотложных, лечебных мероприятий. Как правило, токолитики эффективны, если их применение начинается в самом начале преждевременных родов, когда цервикальная дилатация не превышает 4 см, а цервикальное сглаживание - менее 80%, причем их применение показано, если сроки беременности находятся в пределах 24-33 недель (по мнению некоторых авторов, - в пределах 20-36 недель): при сроках беременности, меньших, чем 20 недель, токолитики противопоказаны.

Известно множество лекарственных средств, обладающих способностью понижать сократительную активность матки, однако далеко не все из них применяются в клинической практике в качестве токолитиков. Во-первых, многие из этих веществ способны оказать нежелательное и даже фатальное действие на плод. Во-вторых, клиническое применение некоторых из них в акушерско-гинекологической практике не обосновано достаточным фактическим материалом. Так, известно, что антагонисты кальция, например, нифедипин, и нестероидные противовоспалительные вещества - ингибиторы биосинтеза простагландинов, например, индометацин, способны пролонгировать беременность, предотвращая сокращения матки. Однако до сих пор клиническая значимость этих эффектов остается дискуссионной: для антагонистов кальция - из-за недостаточности клинического материала, а для нестероидных противовоспалительных средств из-за имеющихся сведений об их неблагоприятном воздействии на организм плода.

Не менее сложен вопрос, касающийся рекомендуемого рядом авторов применения в качестве токолитика этилового спирта (Ethanol). Эти рекомендации обосновываются тем, что этанол, во-первых, угнетает сокращения матки даже при незначительных его концентрациях в крови - 0,12-0,18% (предлагается вводить внутривенно 10% раствор этанола со скоростью 7,5 мл/кг/час в течение 2 часов и затем продолжать инфузию со скоростью 1,5 мл/кг/час в течение 10 часов) и, во-вторых, не вызывает респираторного дистресса у плода. Однако рекомендации по применению этанола в качестве токолитика встречают возражения, обосновываемые прежде всего недостаточностью фактического материала, который позволил бы признать предлагаемый метод действительно безопасным для матери и для плода, даже если признать справедливыми данные об отсутствии нежелательного действия (в применяемых в качестве токолитика дозах) этанола, в отличие от действия ритодрина, на сердечно-сосудистую систему.

До недавнего прошлого в качестве лекарств, способных уменьшать сократительную функцию матки и тем самым предотвращать преждевременные роды, применялись только спазмолитики, холиноблокаторы, седативные средства, магнезия сульфат, однако в последние годы, наряду с применением этих лекарств и для тех же целей, широкое применение нашли β2-адреномиметики, занявшие лидирующее положение в группе токолитиков. Применение β2-адреномиметиков в качестве токолитиков обосновывается их способностью вызывать расслабление мышц матки и уменьшать силу и частоту их сокращений. Установлено, что стимуляция β2-адренорецепторов или блокада α-адренорецепторов матки сопровождается угнетением ее сократительной функции, тогда как блокада β2-адренорецепторов или возбуждение α-адренорецепторов матки способствует, наоборот, усилению ее сокращений. Эти эффекты агонистов и антагонистов адренорецепторов матки настолько отчетливы, что они применяются для регуляции ее сократительной функции. Так, β2-адреноблокатор пропранолол (анаприлин, индерал) применяется для возбуждения и усиления родовой деятельности при ее первичной слабости и для предупреждения послеродовых осложнений, связанных с нарушением сократительной способности матки (см.: Машковский М.Д., 1993) - с этой целью анаприлин назначают в дозе 20 мг 4-6 раз с интервалами 30 минут (80-120 мг в сутки), или - с профилактической целью - по 20 мг 3 раза в сутки в течение 3-5 дней.

Выяснилось, что β2-адреномиметики не только уменьшают сократительную активность матки, но и улучшают маточно-плацентарное кровообращение путем понижения тонуса артериол матки и увеличения кровотока (см.: Машковский М.Д., 1993).

β2-АДРЕНОМИМЕТИКИ

В настоящее время в качестве токолитиков из группы β2-адреномиметиков в основном применяются фенотерол (партусистен), сальбутамол (сальбупарт), ритодрин, гексопреналин (гинипрал), тербуталин (табл. 16).

Таблица 16. Препараты токолитиков
Наименование	Форма выпуска	Показания	Дозирование препарата
Ритодрина гидрохлорид (Ritodrine hydrochloride) Yutopar	Раствор в ампулах, каждый мл которого содержит 10 мг (10 мг/мл) или 15 мг (15 мг/мл) ритодрина гидрохлорида. Таблетки по 10 мг	Угроза преждевременных родов	Вводится внутривенно в начальной дозе 50 мкг в минуту, затем дозу увеличивают на 50 мкг/мин каждые 10 минут до прекращения сокращений матки. Эффективная доза 150-350 мкг/мин (максимальная доза - 350 мкг/мин). При необходимости в/в инфузию можно продолжать в течение 12-48 ч после прекращения сокращений матки. Целесообразно инфузию производить с помощью перфузионного насоса (концентрация раствора 3 мг/мл), а при отсутствии насоса концентрация раствора должна быть равна 0,3 мг/мл (раствор готовят с применением декстрозы). Поддерживающая терапия. Внутрь назначается по 1 табл. (10 мг) за 30 минут до окончания в/в инфузии; в первые 24 ч назначается по 1 табл. каждые 2 часа, затем - по 1 табл. каждые 4-6 часов (в зависимости от эффекта); общая суточная доза внутрь - не более 120 мг. Вводится по 10 мг каждые 3-8 ч в течение 12-48 часов после остановки кровотечения
Партусистен (Partusisten; Fenoterol)	Таблетки по 0,005 г (5 мг) Ампулы по 0,005 г (0,5 мг) для приготовления растворов для внутри венных введений	Угроза преждевременных родов	Внутрь по 5 мг каждые 2-3 ч; суточная доза - не более 40 мг (при выраженной тахикардии разовая доза - 2,5 мг, а суточная - до 30 мг); курс лечения 1-3 недели. Внутривенно вводят капельно (0,5 мг в 250-500 мл 5% раствора глюкозы по 15-20 капель в минуту до угнетения сокращений матки)
Тербуталин (Terbutalin)	Раствор для инъекций (1 мл -0,5 мг) в ампулах, таблетки 2,5 мг	Угроза преждевременных родов или самопроизвольного выкидыша после 16 недель беременности	Внутривенно капельно в течение 8 часов вводится 5 мг тербуталина (предварительно содержимое ампулы разводят в 1 л изотонического раствора хлорида натрия или глюкозы) со скоростью 10 мкг/мин, затем скорость введения повышают каждые 10 мин на 5 мкг до 25 мкг/мин. После этого каждые 30 мин дозу уменьшают на 5 мкг до эффективной поддерживающей дозы. Для поддерживающей терапии применяют таблетки (по 5 мг 3 раза в день).
Гинипрал (Gynipral)	Таблетки по 0,5 мг Раствор в ампулах 2 мл (0,005 мг активного вещества 1 мл)	Быстрое подавление схваток при родах в случае острой внутриматочной асфиксии плода, иммобилизация матки перед операцией кесарева сечения, перед мануальным поворотом плода, при пролапсе пуповины (острый токолиз) Угнетение преждевременных схваток при наличии сглаженной шейки матки и/или недостаточном раскрытии зева матки (массивный токолиз). Предотвращение преждевременных родов (длительный токолиз)	При остром токолизе - развести 0,01 мг активного вещества (1 ампула) в 10 мл раствора хлорида натрия или глюкозы. Вводить в течение 5-10 мин Массивный токолиз - инфузия раствора со скоростью 0,3 мкг/мин Длительный токолиз - инфузия раствора со скоростью 0,075 мкг/мин; если сокращения матки отсутствуют в течение 48 часов, можно назначить препарат в таблетках (сначала 1 таблетка, затем через 3 часа по 1 табл каждые 4-6 ч, всего 8-4 табл в день)
Сальбупарт (Salbupart)	Ампулы по 5 мл (1 мл раствора содержит 0,001 г сальбутамола)	Угрожающие преждевременные роды, истмико-цервикальная недостаточность	Раствор вводится внутривенно капельно (содержимое 1-2 ампул растворить в 500 мл физиологического раствора или 5% раствора глюкозы) со скоростью 20 40 капель в минуту (пульс беременной при инфузии не должен превышать 120 ударов в 1 мин).

САЛЬБУПАРТ (Salbupart)

Действующее вещество препарата - β2-адреномиметик сальбутамол, обладающий также бронхоспазмолитическим действием. Сальбупарт применяют при угрозе преждевременных родов, а также после операций на беременной матке. По показаниям, противопоказаниям и побочным эффектам близок к партусистену (фенотеролу).

ГИНИПРАЛ (Gyrtipral)

Действующее вещество препарата - β2-адреномиметик гексопреналин. Применяется в качестве токолитика при угрозе преждевременных родов, при острой внутриутробной асфиксии плода (фетальный дистресс), при дискоординированной родовой деятельности, для угнетения сокращений матки (иммобилизация матки) перед кесаревым сечением, а также перед мануальным поворотом плода из поперечного положения. Особенно показан препарат для торможения преждевременных схваток при наличии сглаженной шейки матки или при отсутствии укорочения и расширения шейки матки.

Препарат противопоказан при сердечно-сосудистых заболеваниях, болезнях печени и почек, закрытоугольной глаукоме, тяжелых маточных кровотечениях, преждевременной отслойке плаценты, эндометрите. Препарат малоэффективен, если разрыв оболочек произошел, а зев матки раскрыт более, чем на 2-3 см.

Поскольку гинипрал способен вызвать отеки (диурез уменьшается), при его применении необходимо ограничить прием жидкости и потребление соли, а объем расворов, вводимых в виде инфузий, не должен превышать 1,5 литра.

Источник : Бороян Р.Г. Клиническая фармакология для акушеров-гинекологов: Практическое руководство для врачей. - Москва: ООО "Медицинское информационное агентство", 1997. - 224с., ил.

Авторы: Березовская Е.П.
В прошлом врачи-акушеры перепробовали несколько десятков препаратов для купирования преждевременных родов и сохранения беременности второго и третьего триместра. Большинство лечебных средств не принято для использования из-за серьезных побочных эффектов таких препаратов и возможного вреда для плода. Трудно поверить, что для купирования преждевременных родов в прошлом столетии использовали алкоголь, но теперь это исторический факт.
Современная медицина насчитывает около шестидесяти серьезных клинических исследований, посвященных токолитической терапии, не говоря уже об огромном количестве (несколько сот) небольших исследований. Применение токолитиков - это актуальная тема, так как многие годы врачи искали "панацею", чтобы можно было получить желаемый результат с наименьшим негативным влиянием на мать и плод. Но такой панацеи не нашли. Мало того, исследовав те препараты, которые применялись в акушерстве с осторожностью или без нее, врачи с немалой тревогой осознали, что большинство препаратов применять нельзя. Оказалось, что предотвратить или купировать преждевременные роды не так просто, а если такое и возможно, то продлить беременность удается только на 2-7 дней, и очень редко до календарного срока.
В арсенале современного акушерства остались сульфат магния (магнезия), индометацин и нифедипин.

Самым старым и распространенным препаратом является раствор сульфата магния - магнезия. В отличие от других препаратов, магнезия более токсична для матери и безопасна для плода. Чаще всего она вызывает тошноту, горячие приливы, головную боль, головокружение, нарушение зрения, в худших случаях - нарушение дыхательной и сердечной функций. Самым опасным осложнением является отек легких. Сульфат магния проникает через плаценту и может вызвать нарушения дыхательной активности у новорожденных, если этот препарат применялся для купирования родов, но безуспешно.
Весьма неприятно, что магнезию вливают внутривенно чуть ли не каждой беременной женщине (хуже всего - на ранних сроках беременности), а дневные стационары, куда направляются такие женщины, стали криком последней «акушерской моды», своего рода культиватором всевозможных слухов, мифов, предрассудков и страхов. Этот лекарственный препарат не действует на матку и не подавляет ее сократительную функцию на ранних сроках беременности, поэтому не должен назначаться всем, кому поставили диагноз "гипертонус матки" на УЗИ или у кого где-то что-то там заныло внизу живота. Развитие побочных эффектов куда опаснее несуществующей пользы от применения магнезии.
Специфика сульфата магния в том, что не сокращающаяся матка к этому препарату не чувствительна, поэтому если схваток нет, то и назначать препарат не следует. Зарубежные врачи, большинство из них, пользуются именно этим принципом, а кроме того, не используют магнезию дольше двух дней, и в редких случаях дольше 4-х дней.
Применение сульфата магния требует постоянного наблюдения за лабораторными показателями электролитного (солевого) обмена у матери и ее общего состояния, что, увы, не практикуется многими врачами.
Так как ни один токолитический препарат не обладает преимуществами в продлении беременности, после прекращения введения магнезии, другие токолитики не назначаются, в том числе, в целях «профилактики».

Если магнезии отдают предпочтение в третьем триместре, то индометацин эффективнее во втором триместре, в основном, до 30 недель беременности. Этот препарат относят к группе ингибиторов синтеза простагландинов, или другими словами, этот препарат подавляет выработку веществ (простагландинов), которые играют роль в сокращении мышц матки. Он популярен у небеременных женщин для лечения предменструального синдрома и болезненных менструаций.
Индометацин эффективен также при многоводии. Однако этот препарат имеет негативное влияния на плод, особенно если его применяют в третьем триместре, поэтому обычно после 32 недель его не назначают. У женщин он может вызвать желудочно-кишечное кровотечение, аллергическую реакцию и нарушение свертываемости крови. Головная боль и головокружение тоже возникает довольно часто. Из этой же группы препаратов изредка применялись напроксен, аспирин и ряд других препаратов, однако информации о пользе их в отношении предупреждения преждевременных родов мало.

Гормональный препарат - прогестерон, в разных его формах, которым злоупотребляют на ранних сроках беременности, применяли определенный период времени у беременных между 24-32 неделями беременности, но результаты оказались противоречивыми. Большинство врачей не использует прогестерон или его аналоги во второй половине беременности.

К нифедипину, который относится к группе блокаторов кальциевых канальцев и который часто применяется для лечения гипертонии и сердечно-сосудистых заболеваний, относятся весьма осторожно, так как это новый лекарственный препарат в акушерстве. Он тоже обладает многими побочными эффектами, однако, при правильном назначении, весьма эффективный в кратковременном продлении беременности.

Одним из новых препаратов, который начали применять в акушерстве не так давно, является нитроглицерин . Нитроглицерин известен многим старшим людям, страдающими сердечно-сосудистыми заболеваниями, в частности стенокардией или грудной жабой. Препарат существует в разных формах и для профилактики преждевременных родов после инвазивных процедур (амниоцентез, кордоцентез, лазерное купирование сосудов плаценты и т.д.), а также для купирования преждевременных родов, применяется в виде чрескожных пластырей, внутривенных вливаний или капельниц, назальных спреев, таблеток под язык. Эффективность нитроглицерина до сих пор изучается в ряде стран проведением крупных клинических исследований. Как все токолитики, нитроглицерин назначается только в 24-32 недели, не раньше, ни позже.
Показанием для назначения нитроглицерина является наличие не меньше 4 схваток в течение 20 минут и укорочение шейки матки, то есть учитываются критерии постановки преждевременных родов. Также, этот препарат не назначается, если до этого женщине был назначен другой токолитический препарат.

Препараты из группы бета-симпатомиметиков, к которым относятся тербуталин, ритодрин, и весьма известный на территории бывших стран Союза генипрал - во многих странах не используются из-за серьезных побочных эффектов. Применение этой группы препаратов вызывает отклонения в работе сердца матери, а также может привести к возникновению сердечных аритмий, ишемии сердца (предынфарктное и инфарктное состояние) и отеку легких.
Как показали многочисленные клинические исследования, бета-симпатомиметики не понижают частоту преждевременных родов, не улучшают исход беременности, не понижают заболеваемость новорожденных, не улучшают вес новорожденных, поэтому не должны применяться беременными женщинами, особенно с целью профилактики преждевременных родов. Многие из этих препаратов никогда не тестировались на беременных женщинах, хотя назначаются им с целью продления беременности, а тех исследований, которые уже проведены, недостаточно, чтобы говорить о безопасности бета-симпатомиметиков для беременных женщин и их потомства. Например, клинические исследования генипрала в отношении профилактики и купирования преждевременных родов проводились в 80-х годах, а более поздние публикации посвящены случаям с серьезными побочными эффектами гексопреналина.
Все бета-миметики влияют на обмен углеводов, повышая уровень сахара в крови почти на 40%, а значит, увеличивая выработку инсулина. У женщин, страдающих сахарным диабетом, уровень сахара в крови может повышаться еще выше и приводить к потере контроля над уровнем глюкозы.
Очень часто беременным женщинам назначают генипрал с или без дополнительных лекарственных препаратов якобы для профилактики преждевременных родов, если, не дай бог, врачу не понравится "гипертонус матки". К сожалению, мало кто из беременных женщин читает инструкции по применению препаратов, которые они принимают.
Если бета-миметики, к которым относится генипрал, исход беременности не улучшают и уровень преждевременных родов не понижают, стоит ли назначать этот препарат, который к тому же имеет немало побочных эффектов? Логически напрашивается ответ: конечно, в таком случае - не стоит. А почему же его назначают чуть ли не всем подряд беременным женщинам? В первую очередь из-за перестраховки.

Беременные женщины задолго до беременности настраиваются врачами на осложнения беременности и "страшные" угрозы потери беременности. Таким образом, женщина находится в постоянном страхе потери беременности. Сначала она принимает прогестерон, потом переходит на генипрал - ни одного дня беременности без таблетки (думаю, что такой лозунг можно вешать при в ходе в большинстве женских консультаций). Если по каким-то причинам женщина не будет принимать назначенные препараты, то в случае прерывания и потери беременности, она будет себя упрекать или ее упрекнут в том, что она потеряла беременность из-за своего отказа от медикаментов.
Многие женщины не знают и не понимают, что назначаемые медикаменты чаще всего не имеют отношения к сохранению беременности, или же, наоборот, могут привести к прерыванию беременности, если ими злоупотребляют. Врачи тоже перестраховывают себя, чтобы потом никто их не мог упрекнуть, что они не сделали «все возможное» для сохранения беременности. То, что понятие «все возможное» обрело большие размеры в количестве опасных и вредных лекарственных препаратов и процедур, никто не анализирует, опровергает или критикует, так как большинство работает по принципу "чем больше, тем должно быть лучше, потому что - чем черт не шутит..."
Преждевременных родов бояться не нужно, хотя они чреваты многими негативными последствиями. Но положительный настрой матери, отсутствие страха и паники действуют куда целебнее, чем комбинации часто ненужных медикаментов, от которых женщина становится психологически зависимой.