Мазок на гонорею с провокацией. Гонорея. Какие подходы к провокации гонореи применяются

Гонорея – инфекционное заболевание организма человека, поражающее преимущественно слизистые оболочки урогенитального тракта, вызываемое гонококком и передающееся в основном половым путем.

Что такое гонорея:

• Возбудитель является гонококк (открыт в 1879 г. Нейссером)
• Источники заражения: больной человек, предметы его обихода.
• Как передается гонорея? Ниже перечислены способы как можно заразиться гонореей:
  • Половой
  • Внеполовой – через предметы обихода, у новорожденных – при прохождении через родовые пути. Встречается редко, чаще от мам к девочкам.
  • Трансплацентарный – развивается гонококковый менингит, различные суставные воспалительные процессы.

Иммунитет от гонореи

Нет ни врожденного, ни приобретенного иммунитета от гонореи. Хотя уже с 5-7 дня в организме начинают появляться противогонококковые антитела класса Ig G. Максимальное их количество их к 14 дню. Но эта иммунная реакция недостаточна.

Классификация гонореи:

1. Формы гонореи:
   1. Генитальная
   2. Экстрагенитальная
   3. Метастатическая
2. По временному критерию:
   1. Свежая
      1. Острая
      2. Подострая
      3. Торпидная
   2. Хроническая
   3. Латентная
3. По анатомическим особенностям органа, вовлеченного в процесс:
   1. Уретрит (у мужчин)
      1. передний
      2. задний
      3. тотальный
   2. Эндоцервицит (у женщин)

Отдельно выделяют гонококконосительство .

О свежей гонорее говорят, когда с момента заражения прошло не более 2 мес . Хроническая гонорея – после заражения прошло более 2 мес. Свежая гонорея может быть острая, подострая или торпидная.

По анатомическим особенностям органа, вовлеченного в процесс гонорея делится на уретрит (у мужчин) и эндоцервицит (у женщин). Уретрит в свою очередь может быть передний, задний, тотальный. Переходу с передней части уретры на заднюю могут способствовать езда на тряском транспорте, алкоголизм.

Симптомы и течение гонореи

Обычно первыми симптомами гонореи становятся легкий зуд в уретре и жжение во время мочеиспускания. Затем может появиться отек крайней плоти и головки полового члена, необильные выделения из уретрального канала по утрам. Через некоторое время ситуация усугубляется, отделяемое становится гнойным, появляются сильные боли во время мочеиспускания, частые позывы к мочеиспусканию, болезненность при пальпации уретры.

Инкубационный период гонореи (от начала проникновения инфекции до первых проявлений). Продолжительность инкубационного периода составляет от 1 дня до 2-3 недель, в среднем 3-5 дней.

Инфекция может проникать по межклеточным пространствам субэпителиально в соединительную ткань и вызывать воспаление. Кроме того поражается лимфатическая система (может быть лимфаденит). Также инфекция может распространяться и гематогенно (с током крови). Подобное распространение способно спровоцировать, к примеру, гонококковые артриты.

Через 2-3 недели острота симптомов уретрита уменьшается, что ошибочно принимается за выздоровление.

Только по клиническим признакам диагноз гонореи ставить нельзя. Он ставится только при обнаружении возбудителя заболевания. Если возбудитель не найден, то лучше поставить диагноз острого уретрита.

Диагностика гонореи

Собирается анамнез заболевания с целью выяснить:

• когда произошло возможное заражение
• возможный источник заражения
• предпринимались ли какие-то меры, которые могли изменить ход заболевания
• проводилось ли лечение по поводу данного или других заболеваний, был ли факт данного заболевания в прошлом
• может быть повторное заболевание
• уточнить возможность заражения других лиц и другие вопросы на усмотрение врача.

Клиническая картина

Уточнение этиологического фактора:

• метод микроскопии
• метод бактериоскопии
• метод иммуноферментный
• метод иммунофлюоресцентный
• метод постановки аллергических проб на гонококковые аллергены
• постановка 2-х или 3-х стаканной пробы

2-х стаканная проба

Если моча мутная, но это вариант нормы, то она просветляется при добавлении концентрированных кислот. В патологической моче есть нити слизи, эпителия, плавающие в стакане и на дне его крошки гноя. Для уретрита характерна мутность, которая не проходит после действия кислот, слизь, крошки. Если муть только в 1 стакане, то это острый передний уретрит, если в 1 и во 2 стаканах – то это хронический (передний и задний) уретрит.

Взятие мазка из уретры

Используется “ложка Фолькмана”. Ее вводят в уретру на 1,5 см, выпуклой частью книзу, поворачивают на 180 градусов и делают аккуратный соскоб по слизистой уретры. Мазки окрашиваются по Граму или метиленовым синим. Возможен посев петлей из соскоба уретры на питательную среду. Вся лабораторная диагностика ведется на фоне задержки мочеиспускания не менее 2 часов.

Ложка “Фолькмана” предназначена для взятия образцов секрета слизистой оболочки влагалища, шейки матки и уретры для приготовления мазков

Особое место в диагностике занимает хроническая гонорея, т.к. диагноз ставится после 2 месяцев с момента заражения, а по клинике через 2-3 недели признаки минимальны. Остается только анамнез, клиника выпадает или она минимальна (скудные слизистые выделения по утрам из уретры, слипание губок уретры).

Провокация

Гонококк может присутствовать в виде L-форм, капсулированных форм. Может скрываться в слизистой и при микроскопии и бактериоскопии есть вероятность не получить возбудителя. Для этого существуют методы провокации. Все направлено на усиление воспалительной реакции за счет организма. Несколько видов провокаций:

• алиментарная (употребление алкоголя)
• физические методы раздражения (пальпация, физиотерапия)
• механическое раздражение (бужирование)
• химическое раздражение (введение в уретры серебра, протаргола)
• биологическое раздражение (введение гоновакцины)

Чаще всего в диагностике хронической гонореи используют комбинированную провокацию – биологическую + химическую.

Гоновакцина – содержит 8-12 убитых штаммов гонококка. Дозировка измеряется в специфических единицах – млн. микробных тел. Выпускается в виде ампульного препарата, имеющего свою серию и дату изготовления. Вводится в качестве диагностикума 60 млн. микробных тел внутримышечно.

После проведения комбинированной провокации проводится обследование по схеме: взятие мазков через 24 ч – 48ч – 72 ч. Можно получить гонококк, а можно его не обнаружить. Есть случаи, когда только с 5-8 провокации можно выявить гонококк.

Лечение гонореи

Сейчас гонококковая инфекция сочетается с другими видами инфекции – трихомонадной и хламидийной. Если к этому прибавляется еще и трихомонадный уретрит, то гонококки поглощают часть трихомонад — надо тщательно подбирать лечение.

1. Лечение свежей гонореи, неосложненной – антибиотиком выбора являются препараты группы пенициллина и цефалоспоринов. Дозу и кратность введения определяет врач.
2. При хронической гонорее: проводится иммунотерапия, антибиотикотерапия. Для иммунотерапии используеьтся пирогенал, продигиозан, гоновакцина (150-200 млн. микробных тел).
3. При сочетании гонококковой и трихомонадной инфекции начинают с лечения трихомониаза тенидазолом, затем назначают лечение гонореи антибиотиками на 2-3 дня. При сочетании гонококковой с хламидийной инфекцией проводится лечение антибиотиками тетрациклинового ряда.

При отсутствии лечения через некоторое время проявление болезненных симптомов может снизиться вследствие перехода гонореи в особенно опасную хроническую стадию. Обычно остается незначительное жжение во время мочеиспускания, а также нарушения эректильной функции (недостаточная или кратковременная эрекция).

Последствия вовремя не долеченной гонореи могут быть весьма серьезными. Острый инфекционный уретрит нередко приводит к импотенции, нарушениям эректильной функции, бесплодию . Чтобы предотвратить подобные неприятности, следует заранее побеспокоиться о возможных последствиях случайного незащищенного полового контакта и принять соответствующие меры.

Лечиться необходимо сразу двум партнерам. При отсутствии лечения инфекция может привести к более серьезным и хроническим заболеваниям. Кроме того, гонорея может вызвать спайки труб у женщин, что грозит бесплодием.

Критерии излечиваемости гонореи

Критерии излечиваемости гонореи начинают определять через 7-10 дней после окончания лечения. Оценивают отсутствие клинических проявлений при осмотре, пальпация и со слов больного. Затем проводят комбинированную провокацию с целью объективной оценки излечиваемости. Вводится гоновакцина и протаргол внутриуретрально. Мазок берётcя через 24 часа – 48 часов – 72 часа. Если в мазках ничего нет, то это объективная излечиваемость. Через месяц проводится обследование предстательной железы, уретроскопия, кровь на РВ (Реакция Вассермана). Если эти показатели в норме, то больной снимается с учета. Реакция Вассермана (РВ) проводится обязательно.

Профилактика заболевания гонореей

Основной метод профилактики гонореи – разборчивость в половых связях и применение средств барьерной контрацепции (презерватив). При случайных незащищенных половых контактах профилактика проводится в пунктах профилактики при кожно-венерологических учреждениях, желательно в первые 2-3 часа.

Метод профилактики гонореи после незащищенного секса

1. Посетитель моет руки, мочится, обмывает теплой водой с мылом половые органы с захватом кожи бедер и промежности
2. После обсушивания салфеткой протирает данные области салфеткой пропитанной гибитаном или раствором мирамистина или раствором сулемы 1:1000.
3. Из кружки Эсмарха проводится промывание передней части мочеиспускательного канала 0.5 л 0.05% раствора гибитана или 0.01% раствором мирамистина.
4. В уретру вводят 1-2 мл 0.05% гибитана или мирамистина, с помощью глазной пипетки 6-8 капель 2-3% водного раствора протаргола. Не мочиться 2-3 часа .
5. Прокладывается стерильная марлевая салфетка от загрязненного белья. Все это осуществляется в первые часы .

3) Цитологическое исследование

4) Определение гормонов и метоболитов

4. Инструментальные методы

2) Рентгенологические методы исследования:

3) Ультразвуковая диагностика в гинекологии.

4) Эндоскопические методы:

4. Гормоны яичников. Биологические эффекты в различных органах и тканях.

5. Тесты функциональной диагностики для определения гормональной функции яичников.

6. Ультрозвуковые и рентгенологические методы исследования в гинекологии. Показания, информативность, противопоказания.

7. Эндоскопические методы исследования в гинекологии. Показания, информативность, противопоказания.

8. Современные методы исследования в гинекологии: Рентгеновские, эндоскопические ультрозвуковые

9. Современные методы исследования состояния половой системы женщины (гипоталамус-гипофиз-яичники-матка).

10. Острые воспалительные процессы внутренних половых органов. Клиника, диагностика, лечение.

II. Воспаление половых органов верхнего отдела:

11. Особенности течения хронических воспалительных процессов женских половых органов в современных условиях.

12. Хронические эндометрит и сальпингооофорит. Клиника, диагностика, лечение.

13. Пельвиоперитонит. Этиология, клиника, диагностика. Методы лечения, показания к хирургическому лечению.

14. Гинекологический перитонит. Этиология, клиника, диагностика, лечение.

15. Острый живот при воспалительных процессах внутренних половых органах. Диф. Диагностика с хирургическими урологическими заболеваниями.

16. Современные принципы лечения больных с воспалительными процессами гениталий. Осложнения антибактериальной терапии.

17. Особенности современного течения гонореи. Диагностика, принципы терапии. Реабилитация.

18. Зппп. Определение понятия. Классификация. Роль зппп для гинекологического и репродуктивного здоровья женщины.

19. Основные нозологические формы зппп. Методы диагностики и лечения.

20. Гонорея нижнего отдела половых путей. Клиника, диагностика. Методы провокации, лечение.

21. Кандидамикоз женских половых органов как первичное заболевание и как осложнения антибактериальной терапии.

22. Вагиниты специфической этиологии. Диагностика, лечение.

23. Миома матки

24.Миома матки и ее осложнения. Показания к оперативному лечению. Виды операций.

25. Эндометриоз. Этиология, патогенез, клиника, диагностика лечение внутреннего и наружного генитального эндометриоза.

26. Клинические формы нарушений менструального цикла.

II. Циклические изменения менструации

III. Маточные кровотечения (метроррагии)

1. Аменорея гипоталамического генеза:

2. Аменорея гипофизарного генеза

3. Аменорея яичникового генеза

4) Маточные формы аменореи

5) Ложная аменорея

27.Кровотечения в периоде полового созревания. Клиника, диагностика. Дифференциальная диагностика. Методы гемостаза и регуляции менструального цикла.

28. Маточные кровотечения в репродуктивном периоде. Дифференциальная диагностика. Методы лечения.

29. Маточные кровотечения в период пременопаузы. Дифференциальная диагностика. Методы лечения.

30. Кровотечение в постменопаузе. Причины, диф диагностика, лечение.

31. Гиперпластические процессы эндометрия. Эт, пат, кл, диаг, лечение, профилактика

Вопрос 32. «Острый живот» в гинекологии. Причины, дифференциальная диагностика с хирургическими и урологическими заболеваниями.

33. Трубная беременность. Клиническая картина трубного аборта. Диагностика, диф. Диагностика, лечение.

34. Трубная беременность. Этиология, патогенез, классификация. Клиника разрыва маточной трубы. Методы оперативного лечения.

35. Апоплексия яичников. Этиология, клиника, диагностика, лечение.

36. Современные методы диагностики и лечения внематочной беременности и апоплексии яичников.

37. Острый живот в гинекологии! Причины. Диф.Диагностика с хирургическими и урологическими заболеваниями.

38.Острый живот при нарушении кровообращения органов и опухолей внутренних половых органов.

39. Гинекологический перитонит. Этиология, клиника, диагностика, лечение

40. «Острый живот» при воспалительных процессах внутренних половых органов. Дифференциальная диагностика с хирургическими и урологическими заболеваниями.

1. Аменорея гипоталамического генеза:

2. Аменорея гипофизарного генеза

3. Аменорея яичникового генеза

4) Маточные формы аменореи

5) Ложная аменорея

43. Предменструальный, климактерический и посткастрационные синдромы. Патогенез, классификация, диагностика, лечение.

44. Факторы и группы риска злокачественных новообразований женских половых органов. Методы обследования.

45. Фоновые и предраковые заболевания шейки матки. Этиология, патогенез, диагностика, лечение.

46. Рак шейки матки. Этиология, патогенез, классификация, клиника, лечение.

47. Факторы и группы риска злокачественных новообразовании женских половых органов. Методы обследования.

48. Рак эндометрия

49. Опухоли яичников. Классификация, клиника, диагностика, лечение. Группы риска.

50. Осложнение опухолей яичников. Клиника, диагностика, лечение.

51. Рак яичников, классификация, клиника, диагностика, методы лечения, профилактика рака яичников.

53. Инфицированные аборты. Классификация, клиника, диагностика, лечение.

54. Методы контрацепции. Классификация. Принципы индивидуального подбора.

55. Барьерные методы контрацепции. Их преимущества и недостатки.

56. Внутриматочные контрацептивные средства. Механизм действия. Противопоказания. Осложнения.

57. Гормональные методы контрацепции. Механизм действия. Классификация по составу и способам применения. Противопоказания. Осложнения.

58. Послеоперационные осложнения. Клиника, диагностика,терапия,профилактика.

20. Гонорея нижнего отдела половых путей. Клиника, диагностика. Методы провокации, лечение.

Гонорея -инфекционное заболевание, вызываемое грамм негативным диплококком Neisseria gonorrhoeae, расположенный внутриклеточно в лейкоцитах и клетках цилиндрического эпителия. Под влиянием химиопрепаратов или при хроническом течении образуются L-формы гонококков. Классификация . По МКБ X: гонорея нижних отделов мочеполового тракта без осложнений;гонорея нижних отделов мочеполового тракта с осложнениями;гонорея верхних отделов мочеполового тракта и органов малого таза. Далее формулируется полный топический диагноз (цервицит, уретрит, цистит, бартолинит, аднексит, пельвиоперитонит).

Клинически выделяют гонорею свежую (давностью до 2-х месяцев) - острую, подострую, торпидную , а также хроническую (давностью больше 2-х месяцев). По степени распространения различают две формы гонореи: 1) нижнего отдела мочеполовых органов и 2) восходящую.

Границей между нижним и верхним отделами является внутренний зев шейки матки. К первой форме относится гонорея уретры, парауретральных ходов и крипт, вульвы, влагалища, больших вестибулярных желез и шейки матки (эндоцервикс). Восходящей считается гонорея, распространившаяся на матку (в основном эндометрий), маточные трубы, яичники и тазовую брюшину.

Гонорейный уретрит протекает с маловыраженными клиническими проявлениями даже в острой стадии заболевания. Основная жалоба - частое мочеиспускание, Боли и жжение в его начале. При осмотре обнаруживают гиперемию и отечность слизистой оболочки наружного отверстия уретры и слизисто-гнойные или гнойные выделения, нередко содержащие гонококки. Диагноз гонорейного уретрита ставится на основании клиники и обнаружения гонококков в отделяемом уретры.

Гонорейный вульвит и вестибулит развиваются вторично в результате длительного раздражающего воздействия патологических выделений из влагалища, уретры, шейки матки. Эти патологические процессы бывают лишь изредка у девочек, беременных и женщин в постменопаузальном периоде. Больные жалуются на жжение, зуд, боль при ходьбе в области наружных половых органов и обильные разъедающие выделения, В острой стадии заболевания выражены гиперемия тканей и отек вульвы: малые губы отечны, болезненны, покрываются гнойным налетом и склеиваются, поражаются многочисленные крипты и железы, выстланные цилиндрическим эпителием. Острые явления стихают через 5-б дней.

Гонорейный бартолинит обычно является вторичной локализацией гонорейной инфекции в результате попадания выделений из уретры и цервикального канала. Сначала патологический процесс поражает выводные протоки (каналикулит) бартолиновых желез, что проявляется гиперемией вокруг их наружных отверстий («гонорейные пятна») и слизисто-гнойными выделениями. При закупорке выводного отверстия проток заполняется патологическим секретом с образованием флюктуирующей опухоли, с нагноением которой образуется так называемый ложный абсцесс бартолиновой железы. В нижней трети вульвы с одной или обеих сторон определяется крайне болезненная опухоль, которая иногда выпячивает внутреннюю поверхность большой половой губы; кожа над ней отечна, гиперемирована, но подвижна.

Гонорейный кольпит встречается редко в связи с наличием многослойного плоского эпителия и кислой реакцией влагалищного содержимого. Заболевание наблюдается в отдельных случаях у детей, при беременности, инфантилизме и в период менопаузы. Чаще развивается вторичный кольпит под влиянием отделяемого, истекающего из верхних отделов полового тракта. Симптоматика и клиническое течение данного заболевания существенно не отличаются от неспецифического кольпита.

Гонорейный эндоцервицит является наиболее частым заболеванием гонорейной этиологии. Цилиндрический эпителий слизистой цервикального канала, щелочная среда и глубоко ветвящиеся железы создают благоприятные условия для длительного пребывания и вегетации гонококков. Характеризуется выраженной воспалительной реакцией нередко со множественными перигландулярными инфильтратами и даже микроабсцессами. При свежем остром процессе больные предъявляют жалобы на обильные выделения из влагалища, иногда непостоянные тупые боли внизу живота. При осмотре в зеркалах влагалищная часть шейки матки обычно отечная, слизистая цервикального канала отечна, гиперемирована и легко кровоточит при дотрагивании. Вокруг наружного зева отмечается ярко-красный ободок, из него вытекают слизисто-гнойные выделения.

Диагностика основана на данных анамнеза, объективного исследования и применения лабораторных методов. Основными методами лабораторной диагностики гонореи являются бактериологический и бактериоскопический, направленные на выявление возбудителя. Используют бактериоскопический (основной), культуральный и серологический методы исследования . Забор материала для бактериоскопического исследования производят из канала шейки матки, уретры (парауретральных ходов), наружных отверстий выводных протоков бартолиновых желез и прямой кишки. При отрицательных результатах бактериоскопического исследования, но анамнестических и клинических признаках гонореи используют культуральный метод выявления. Микроскопические исследования: выявление гонококков, в исследуемом материале окрашенном эозином и метиленовым синим или по методу Грамма. При острой гонорее обращают внимание на: Отсутствие или малое количество нормальной микрофлоры;Большое количество полиморфноядерных лейкоцитов, обычно не разрушенных;Наличие грамотрицательных диплококков, расположенных внутри клеток – фагоцитов.Культуральное исследование: выделение и идентификация гонококка в культурах (шоколадный агар). Молекулярно-биологические: полимеразная цепная реакция (ПЦР). Взятие материала (обязательно из цервикального канала, уретры, влагалища) желательно проводить сразу после менструации. У девочек исследуются выделение из уретры, влагалища, прямой кишки.

Лечение. Лечению подлежат половые партнеры. Основное место принадлежит антибиотикотерапии. Препаратами выбора для лечения гонореи считаются цефалоспорины, аминогликозиды и фторхинолоны. Этиотропное лечение свежей гонореи нижних отделов мочеполовой системы без осложнений заключается в назначении одного из следующих антибиотиков: Цефтриаксон 250мг в/м однократно; Азитромицин 2г внутрь однократно; ципрофлоксацин 500мг внутрь однократно; цефиксим 400мг внутрь однократно; спектиномицин 2г в/м однократно. Альтернативные схемы: офлоксацин 400 мг внутрь однократно; цефозидим 500 мг в/м однократно; канамицин 2,0 г в/м однократно; амоксициллин 3,0 г внутрь + клавулановая кислота 250 мг + пробеницид 1,0 г однократно внутрь; триметоприм 80мг 10 таблеток внутрь 1 раз в день 3 дня подряд. Если есть осложнения: цефтриаксон 1г в/м или в/в каждые 24ч в течении 7 дней;спектиномицин 2,0 г в/м каждые 12ч в течении 7 дней. Терапия проводится не менее 48ч после исчезновения клинических симптомов. После-лечение продолжают препаратами : ципрофлоксацин 500мг внутрь каждые 12 ч; офлоксацин 400мг внутрь каждые 12ч. С целью профилактики сопутствующей хламидийной инфекции к схемам лечения следует добавить один из антибиотиков: азитромицин 1,0г внутрь однократно; доксициклин 100мг 2 раза в день в течении 7 дней. При ассоциации с трихомониазом обязательно назначают антипротозойные (метронидазол, тинидазол). Беременные женщины и дети , у которых выявлена гонорея, лечатся по схемам осложненной гонореи препаратами цефалоспоринами.

Критерии излеченности применяют для определения эффективности проведенной терапии: исчезновение симптомов заболевания и элиминация гонококков из уретры, цервикального канала и прямой кишки по данным бактериоскопии. В связи с затруднением выявления гонококка бактериоскопическим методом при хронической гонорее применяют различные методы провокации .

Провокация при гонорее - искусственное обострение воспалительного процесса с целью обнаружения гонококков. Провокацию целесообразно проводить сразу же после менструации. Химический метод: смазывание уретры на глубину 1-2 см 1-2% раствором нитрата серебра; слизистой оболочки цервикального канала - 2- 5% раствором нитрата серебра на глубину 1-1,5 см.

Биологический метод : внутримышечное введение гоновакцины с 500 млн микробных тел или под слизистую оболочку цервикального канала и уретры - 100 млн микробных тел.

Термический метод: ежедневно проводят диатермию или индуктотермию в течение 3 дней. Физиологический метод : мазки берут во время менструации (2-3-й день).

Комбинированная провокация: в течение одного дня проводят химическую, биологическую и термическую провокацию. Мазки берут из всех очагов через 24, 48 и 72 ч, посевы - через 72 ч. Клинико-лабораторный контроль после лечения гонореи осуществляется через 7-10 дней после окончания лечения. Повторный контроль через 1 месяц после первого, после чего больная снимается из диспансерного учета.

При острой форме гонореи диагностика заболевания гонореи не трудна.

Особые трудности представляют латентная и хроническая формы.

Диагноз устанавливается на основании анамнеза объективного исследования, бактериоскопического, бактериологического и серологического исследования.
Важное значение имеет анамнез:

а) случайная половая связь, рези при мочеиспускании, появление белей слизисто-гнойного характера, вызывающих раздражение в области наружных половых органов, оставляющих на белье темно-зеленые и зеленые пятна и др.;

б) нарушения менструального цикла с частыми обострениями воспалительного процесса в придатках матки;

в) развитие двустороннего воспалительного процесса в придатках матки после менструации, аборта и родов, вторичное бесплодие; г) наличие в прошлом или в настоящее время гонореи у мужа.
Для установления диагноза гонореи в первую очередь необходимо провести бактериоскопическое исследование выделений из всех мест, где возможна локализация гонококка (окольные мочеиспускательные протоки, мочеиспускательный канал, влагалище, канал шейки матки, прямая кишка).

Особое значение для определения гонококка имеет методика взятия мазка. Его следует брать не петлей, а тупой ложечкой или желобоватым зондом.
Если бактериоскопическое исследование мазков не дало убедительных результатов, следует прибегнуть к посевам отделяемого . В ряде случаев, когда бактериоскопически обнаружить гонококк не удалось, посевы на определенных средах дают рост гонококка.

Если обнаружить гонококк не удается, имеет значение характер форменных элементов в мазках . Самыми характерными спутниками гонококка являются нейтрофильные лейкоциты. На основании изучения бактериоскопической и цитологической картины мазков из мочеиспускательного канала и канала шейки матки при воспалительных заболеваниях женских половых органов, в частности при гонорее, Г. А. Бакшт предложил следующую дифференциально-диагностическую схему.

• Картина 1 (К1) — обилие сегменто-ядерных лейкоцитов, небольшое количество «гибнущих» лейкоцитов, утративших оболочку и часть цитоплазмы, но сохранивших ядра и сегментарное строение; гонококки в большем или меньшем количестве, другая флора отсутствует (характерно для острой гонореи).
• Картина 2 (К2) — та же цитологическая картина, но без наличия гонококков. Картина подозрительна своей чистотой, т. е. отсутствием флоры, которая, очевидно, вытесняется необнаруженным, но участвующим в процессе гонококком. Картина 2 характерна для латентной формы гонореи и требует повторных исследований. Нередко под влиянием различных обостряющих моментов К2 может перейти в K1.
• Картина 3 (К3) — характеризуется разнообразием кокковой и палочковой флоры при наличии единичных лейкоцитов. Если K1 и К2 сменяются К3, можно считать, что произошел переломный момент в ходе болезни и начинается выздоровление.

Если с помощью лабораторных исследований гонококк не обнаружен, но есть подозрение на латентную форму гонореи , необходимо провести ряд провокаций с целью искусственного обострения воспаления, вызвать экссудацию, которая способствовала бы выходу гонококков на поверхность слизистых оболочек.

• Физиологической провокацией является менструация. Поэтому следует брать мазки в предменструальные дни, когда гиперемия и разрыхление тканей способствуют усилению транссудации и вымыванию гонококков на поверхность слизистой оболочки (брать мазки ежедневно).
• Алиментарная провокация — употребление острых, раздражающих слизистую оболочку пищевых веществ (пиво, селедка и т. д.).
• Механическая провокация — массаж мочеиспускательного канала, наложение на шейку матки на 24 ч колпачка Кафка с последующим взятием мазков из шейки.
• Химическая провокация — смазывание канала шейки матки 25% раствором Люголя, 5% раствором протаргола или 1 % раствором серебра нитрата.
• Биологическая провокация — подкожное введение поливалентной гонококковой вакцины (500 млн. микробных тел). При наличии гонорейного очага после введения гоновакцины возникает очаговая реакция, т. е. появляется гиперемия, усиливаются секреция желез и воспалительные явления в очаге поражения. При гонорее шейки матки применяется регионарная вакцинация по Букура (введение гоновакцины в толщу шейки матки), по Бурлакову (введение гоновакцины в слизистую оболочку шейки матки) (проводить только в стационаре). В целях провокации скрытых гонорейных очагов рекомендуется также введение чужеродных белков, чаще всего цельного молока (лактотерапия), начиная с 2 мл, каждую последующую дозу увеличивают на 2 мл, постепенно доводят до 10 мл. Инъекции делают через 2-3 суток. Чаще всего назначают аутогемотерапию.
• Термическая провокация — горячие спринцевания, ванночки, диатермия (влагалищная), индуктотермия, грязевые тампоны, парафин, озокерит на протяжении трех дней. Через 2 ч после каждого сеанса берут отделяемое из канала шейки матки для бактериологического исследования.

В сомнительных случаях метод провокации несомненно способствует выявлению гонококков.

Часто после провокации гоновакциной появляется триада симптомов:

• положительная реакция на введение вакцины (общая, местная и очаговая);
• К2 в мазках;
• сочетание повышенной СОЭ с нормальным количеством лейкоцитов.

Все это позволяет поставить диагноз гонореи с большой вероятностью. Эта триада настолько убедительна, что может служить основанием для проведения специфической терапии.

В отдельных случаях сочетают несколько методов провокации. Отсутствие гонококков после трех провокаций у больных с клиническими признаками гонореи указывает на необходимость бактериологического исследования — посев выделений на питательные среды (человеческая сыворотка, асцитическая жидкость) для получения чистых культур гонококка. Бактериологический метод диагностики является наиболее точным и доказательным.

Реакция Борде-Жангу и реакция на гонококковый антиген (Лисовской-Фейгеля) могут использоваться лишь как вспомогательные методы диагностики гонореи, так как первая из них у больных с острой неосложненной гонореей может быть отрицательной и оставаться длительное время (1-2 года) положительной у лиц, перенесших гонорею, после клинического выздоровления. Реакция на гонококковый антиген также может оставаться положительной в течение 3-4 месяцев после стойкого исчезновения гонококков при исследовании. Наряду с этим эта реакция может оказаться положительной при отсутствии гонорейной инфекции и отрицательной при наличии гонококков в отделяемом из шейки матки.

В диагностике гонореи имеют некоторое значение изменения крови (эозинофилия — 4,5-12%, лимфоцитоз при умеренном лейкоцитозе, значительное повышение СОЭ).

При гонорее не образуется стойкий иммунитет, в связи с чем возможна реинфекция. Гонококк хорошо уживается с трихомонадой и грибом вида Candida, конкурирует со стрептококком и стафилококком. Беременность не препятствует заражению гонореей, особенно в ранние сроки, более того, она часто является провоцирующим фактором гонореи.

Химическая-смазывание уретры на глубину 1-2 см 1 - 2%−ным раствором нитрата серебра, нижнего отдела прямой кишки на глубину 4 см 1% -ным раствором Люголя в глицерине и цервикального канала на глубину 1 - 1,5 см 2-5%−ным раствором нитрата серебра.

Биологическая провокация - вводят внутримышечно гоновакцину с 500 млн микробных тел (м.т.) или гоновакцину одновременно с пирогеналом (200 мкг). Если гоновакцину применяли во время лечения, то для провокации назначают последнюю терапевтическую дозу, но не более 2 млрд м.т. В условиях стационара можно вводить гоновакцину регионарно - в подслизистый слой шейки матки и уретры (100 млн м.т.).

Термическая провокация - проводят диатермию ежедневно в течение 3 дней последовательно по 30, 40, 50 мин или индуктотермию 3 дня по 15-−20 мин. Отделяемое для лабораторного обследования берут каждый день через 1 ч после прогревания.

Физиологической провокацией является менструация (в дни наибольшего кровотечения берут мазки).

Лучшими являются комбинированные провокации. Чаще всего в один день проводят химическую, биологическую и термическую провокации. Мазки отделяемого из всех очагов поражения берутся через 24, 48 и 72 ч, посевы - через 72 ч. Диагноз гонореи ставят лишь после обнаружения гонококков.

Вульвовестибулит (Vulvovestibulitis) - гонорея нижних отделов мочеполовой системы. Вульвовестибулярная область в воспалительный процесс вовлекается редко, так как она в основном покрыта многослойным плоским эпителием. Гонорейные вульвиты и вестибулиты диагностируются у беременных и инфантильных женщин, у которых покровный эпителий сочен и разрыхлен или нежен, как у девочек, а также в климактерический период, когда эпителий также истончен.

Клинически вульвит и вестибулит в острой стадии проявляются диффузной гиперемией, отечностью слизистой оболочки и выделениями из крипт желтовато-белесоватого гноя, который, засыхая, образует корочки, под которыми могут быть изъязвления. Малые губы отекают и склеиваются.

Уретрит (Urethritis). У больных в 80-96% случаев поражается уретра. Женская уретра короткая (3,5 - 4 см) и широкая (в 1,5 раза шире мужской). Железистый аппарат располагается в основном в переднем отделе на переднебоковых стенках. Уретрит по существу является заболеванием не столько самой уретры, сколько ее желез. Длительность заболевания зависит от характера разветвления желез и глубины их залегания.

При остром гонорейном уретрите наиболее частые жалобы на боль и жжение во время мочеиспускания. Однако через несколько дней эти явления становятся значительно меньше. При хроническом уретрите жалобы, как правило, отсутствуют. Клинически отмечаются гиперемия и отечность губок уретры, которые возвышаются в виде валика, сама уретра инфильтрирована, пальпация ее болезненна. При надавливании на нее со стороны влагалища вытекает желтоватого цвета отделяемое, содержащее гонококки.

Парауретрит (Paraurethritis). Гонорейное воспаление парауретральных ходов возникает как первично (одновременно с уретритом), так и вторично в результате инфицирования стекающими сверху выделениями. По данным разных авторов, частота парауретритов у больных гонореей колеблется от 20 до 55%.

Парауретрит обычно протекает бессимптомно. Гонококки чаще всего гнездятся и размножаются на дне парауретрального хода, потому что оно покрыто цилиндрическим эпителием, а стенки - многослойным плоским эпителием. Наружное отверстие парауретрального хода находится экстра- или интрауретрально в виде точки. Вокруг этой точки появляется гиперемированное пятнышко. При надавливании со стороны влагалища из устья протока показывается гнойное отделяемое. При закрытии устья гнойным отделяемым и отшелушивающимся эпителием образуется ложный абсцесс величиной с вишню. Периодически он может опорожняться и рецидивировать, оставаясь постоянным очагом инфекции.

Бартолинит (Bartholinitis) - воспаление больших вестибулярных желез, чаще возникает вторично, через 2- 3 нед с момента инфицирования, но бывает и первичным. Встречается у 8-50% больных гонореей. Как правило, поражается лишь выводной проток, а сама железа вовлекается в процесс после проникновения в нее вторичной бактериальной флоры. Различают шесть форм гонорейного поражения больших вестибулярных желез.

1. Поверхностный каналикулит развивается в результате проникновения в железу гноя, вытекающего из уретры и шейки матки на вульву. При поверхностном каналикулите поражается периферическая часть выводного протока железы. Воспаленные устья выводных протоков железы выступают над поверхностью слизистой оболочки преддверия в виде красных пятен. 2. Каналикулит, или каналикулярный бартолинит поражает весь выводной проток железы. Проток утолщается за счет перигландулярной мелкоклеточной инфильтрации и прощупывается в виде удлиненного тяжа или узелка размером от просяного зерна до горошины, болезненного при пальпации

3. Нодозный бартолинит встречается у больных хронической гонореей в результате частичного замещения инфильтрата плотной соединительной тканью. На месте железы и ее протока прощупывается плотный, обычно безболезненный узел величиной с фасоль.

4. Ложный абсцесс, или псевдоабсцесс, возникает после закупорки устья выводного протока и скопления позади устья гнойного секрета. Выводной проток растягивается и сдавливает, но не разрушает железу. При пальпации определяется болезненная, подвижная, с жидким содержимым флюктуирующая опухоль, расположенная в нижней трети большой половой губы, выступающая из половой щели в виде округлого тугоэластического образования размером от вишни до гусиного яйца.

5. Истинный абсцесс развивается в том случае, если к гонококкам присоединяются гноеродные микроорганизмы, т. е. появляется смешанная инфекция. Происходит гнойное расплавление самой железы и окружающей ее соединительной ткани. Отмечаются гиперемия, отек, сильная болезненность малых и больших половых губ, увеличиваются паховые лимфатические узлы. Общее состояние ухудшается: появляются высокая температура тела, слабость, больные не могут ходить. Когда абсцесс размягчается, гной прорывается наружу, как и при ложном абсцессе.

6. Киста выводного протока образуется в результате облитерации наружной части выводного протока бартолиновой железы, когда инфекция уже исчезла. Выводной проток растягивается секретом железы. Выпячивается часть малых, а нередко и больших половых губ соответственно локализации пораженной бартолиновой железы. Опухоль округлой формы, безболезненная, тугоэластической консистенции, флюктуирующая, величиной от горошины до яйца.

Вагинит (Vaginitis). Истинный гонорейный вагинит развивается у беременных, у женщин в период менопаузы (при щелочной реакции среды и при истончении эпителия влагалища) и у девочек, у которых эпителий очень рыхлый и не содержит гликогена, а реакция влагалищного содержимого слабощелочная.

Жалобы на обильные выделения, зуд и жжение в области наружных половых органов. При осмотре с помощью зеркала стенки влагалища гиперемированы или цианотичны.

Эндоцервицит (Endocervititis). Воспаление шейки матки, как правило, возникает первично. Частота поражения цервикального канала колеблется от 85 до 89% при острой гонорее и от 94 до 98% при хронической. При свежем процессе влагалищная часть шейки матки отечна, гиперемирована. Из наружного зева шейки матки стекают в виде ленты выделения слизисто-гнойного характера. Вокруг зева наблюдается ярко-красная поверхностная эрозия (ложная эрозия), которая затем покрывается нарастающим из цервикального канала цилиндрическим эпителием.

Эндомиометрит (Endomyomethritis) . Когда воспалительный процесс с эндометрия распространяется на мышечный слой матки возникает эндомиометрит. Симптомы острого эндомиометрита такие же, как и эндометрита, но выражены резче. Нарушения общего состояния протекают более тяжело: озноб, тошнота, рвота, частый пульс, высокая температура тела. Менструации нерегулярные и обильные. Матка равномерно увеличена и болезненна. При хроническом эндомиометрите наблюдаются чувство тяжести в низу живота, болезненность в области поясницы и крестца. В результате разрастания соединительной ткани матка сильно уплотнена.

Сальпингоофорит (Salpingoophoritis). Для восходящей гонореи характерным признаком является быстрое распространение инфекции из матки на маточные трубы, яичники, брюшину. Признаки воспаления этих органов тесно сливаются друг с другом, так что трудно выделить картину сальпингита и оофорита. Гонорейный оофорит (воспаление яичников) возникает вслед за сальпингитом (воспаление маточных труб), поэтому в клинической практике обычно наблюдается сальпингоофорит.

В острой стадии заболевания, обычно при гнойном сальпингоофорите, ухудшается общее состояние: отмечается высокая температура тела, учащенный пульс, потеря аппетита, тошнота, рвота. Язык сухой, обложенный. В крови увеличивается количество лейкоцитов, повышается СОЭ (до 40-60 мм/ч).

Перитонит (Peritonitis). Распространяясь по слизистой оболочке, гонококки вместе с гнойным содержимым через ампулярный конец попадают на тазовую брюшину. Различают пельвиоперитонит, который является одной из форм местного перитонита, и воспаление брюшины за пределами малого таза - нижнего и верхнего этажей брюшной полости, соответствующее распространенному перитониту.

Основой метода провокации является преднамеренное раздражение слизистой оболочки уретры, шейки матки, прямой кишки с целью выведения гонококков из возможно скрытых очагов наружу.

Показание к проведению метода провокации: установление критерия излеченности гонореи.

Как у мужчин, так и у женщин провокацию можно проводить только спустя 7-10 дней после окончания курса лечения.

Способы проведения провокаций

Различают следующие способы провокаций:

• химический (инстилляция в уретру 0,5% раствора азотнокислого серебра мужчинам;
• смазывание уретры 1-2% раствором и шейки матки 2-5% раствором азотнокислого серебра - женщинам);
• механический (массаж и бужирование уретры);
• биологический (внутримышечное введение гоновакцины в дозе 500 млн. микробных тел);
• алиментарный (соленая, острая пища и алкоголь);
• термический (прогревание диатермическим током половых органов).

Лучше всего применять комбинированные способы провокации.

Проведение провокации при гонореи у мужчин

Мужчине вводят в уретру металлический буж на 5-10 минут, после удаления, которого производят инсталляцию 8-10 мл 0,5-1% раствора азотнокислого серебра. Одновременно в область ягодицы делают внутримышечную инъекцию гоновакцины (500 млн. микробных тел). Вечером больному предлагают выпить пиво или небольшое количество алкополя (до легкого опьянения).

Через сутки в течение 3 дней подряд производят исследование отделяемого из уретры или нити из мочи на гоноккоки.

При отрицательном результате исследования провокацию повторяют через месяц. При отсутствии гоноккоков и клинических проявлений гонореи больного следует считать излеченным.

Проведение провокации при гонореи у женщин

Женщине, больной гонореей, наружное отверстие уретры и нижний отрезок прямой кишки смазывают 1 % раствором люголя на глицерине или 1-2% раствором азотнокислого серебра; канал шейки матки смазывают 3-5% раствором азотнокислого серебра. Вечером больной предлагают выпить пиво или небольшое количество алкоголя. В течение последующих 3 дней исследуют мазки из отделяемого уретры, шейки матки, прямой кишки.

При отсутствии гоноккоков лечение прекращают и последующее исследование из указанных выше органов производят во время ближайшей менструации.

После менструации повторяют провокацию с исследованием отделяемого в течение 3 суток.

В дальнейшем такие исследования проводят в течение трех менструальных циклов, после чего при благоприятных лабораторных и клинических результатов больную считают излеченной.

Применяемые при лечении больных гонореей антибиотики обладают спирохетоцидным действием, что может удлинить сроки проявления сифилиса (при одновременном заражении сифилисом и гонореей). Поэтому в случаях, когда не обследован источник заболевания гонореей, больной должен находиться под наблюдением 6 месяцев и обязательно повторно ему следует проводить серологические исследования крови на сифилис.

Ред. проф. В.С. Маята

«Что такое метод провокации при гонореи, показания, проведение у мужчин и женщин» – раздел