Показания к оперативному лечению ибс. Шунтирование при ишемической болезни сердца – кому рекомендуется операция, виды шунтирования, эффект от операции. Хирургическое лечение ИБС

Операцией при ишемической болезни сердца, когда проходимость дистальных отделов коронарных артерий сохранена, является аортокоронарное шунтирование. Операцию проводят в условиях искусственного кровообращения. Оперативный доступ к сердцу осуществляют путем продольной, срединной стернотомии. Одновременно со стернотомией выделяют и подготавливают венозные трансплантаты из большой подкожной вены на голени или бедре. Иногда используют отрезок внутренней грудной артерии. Длина венозного трансплантата зависит от количества шунтов, которые необходимо использовать. Проводят гипотермическую перфузию (28-30 °С) с гемодиляцией (гематокрит 25-28 %).

Применение фармакохолодовой кардиоплегии и дренаж левого желудочка позволяют обеспечить оптимальные условия при наложении дистальных анастомозов аутовены с коронарными артериями. Ориентируясь по данным предварительного рентгенологического исследования (данные коронарографии), выделяют из эпикардиального ложа соответствующую коронарную артерию, перевязывают ее дистальные места окклюзии и пересекают.
При полной закупорке крупных коронарных артерий операцию можно выполнить без подключения аппарата искусственного кровообращения. Перед наложением анастомоза коронарной артерии с аутовеной последнюю реверсируют так, чтобы клапаны не мешали потоку крови, конец вены срезают под углом 45°. Коронарную артерию вскрывают продольно дистальнее места сужения. Вначале накладывают анастомоз конец в конец между шунтом и дистальным отрезком пересеченной коронарной артерии. Наложение этого анастомоза легче осуществлять на специальном буже, который проводят через шунт в коронарную артерию.

Затем производят боковое отжатие восходящего отдела аорты, вырезают в ее стенке овальное отверстие и накладывают анастомоз между шунтом и аортой конец в бок. Шунт располагают под прямым углом к продольной оси аорты. Анастомоз накладывают непрерывным обвивным швом или используют другие методы для формирования соустья. После наложения всех дистальных анастомозов шунтов с пораженными венечными артериями снимают поперечный зажим с восходящей аорты, восстанавливают сердечную деятельность и, отжав пристеночно восходящую аорту, выполняют проксимальные анастомозы. Одновременно можно шунтировать две и три артерии.

Маммарокоронарный шунт. Основная особенность техники этой операции заключается в том, что после стернотомии мобилизуют внутреннюю грудную артерию от ее устья у левой подключичной артерии и до диафрагмы. Используют специальный ретрактор, которым поднимают край грудины, выделяют внутреннюю грудную артерию вместе с сопровождающей веной и окружающей жировой клетчаткой, перевязывая и пересекая боковые ветви. Перевязывают дистальный конец артерии над диафрагмой и пересекают ее. Затем центральный конец подготавливают для наложения анастомоза. Вскрывают линейным разрезом длиной до 5 мм коронарную артерию и накладывают анастомоз. При полной окклюзии венечной артерии анастомоз можно наложить по типу конец в конец после пересечения артерии ниже места окклюзии. Левая внутренняя грудная артерия используется для реваскуляризации одной из ветвей системы левой венечной артерии, правая - для передней межжелудочковой или правой венечной артерии.

Ангиопластика коронарных артерий. Это метод механической дилатации коронарной артерии в области стеноза с помощью специального баллонного катетера. Катетер проводят по проводнику и располагают баллон в области суженного участка артерии. Для проведения катетера через бедренную артерию используют технику Сельдингера. Баллон раздувают под давлением 4-6 атм., постепенно расширяя стенозированный участок. Всю процедуру выполняют в условиях гепаринизации больного, используют антиангинальные препараты и антагонисты кальция. Дилатацию можно выполнять при наличии стеноза коронарной артерии протяженностью (0,5-1,5 см). Однако во время проведения дилатации возможны развитие ишемии миокарда, инфаркта, нарушения ритма вплоть до фибрилляции. Поэтому дилатацию проводят только в операционном блоке при готовности кардиохирургической бригады к проведению экстренной хирургической реваскуляризации миокарда в случае развития тромбоза коронарной артерии, отслойки интимы и развития острого инфаркта миокарда.

Эндоваскулярные методы лечения аритмий, ИБС (баллонная ангиопластика, стентирование), пороков сердца (закрытие ДМЖП, ДМПП, ОАП), хирургическое (аортокоронарное шунтирование, мини-аортокоронарное шунтирование, коррекция врожденных пороков сердца, протезирование артерий, аорты проводят в Научном центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева (г. Москва).

Оперативная техника чрескожной артериализации коронарной вены. Это уникальный метод восстановления кровоснабжения сердца, который может заменить операцию коронарного шунтирования и спасти жизни многих людей с заболеваниями сердца. В норме кровь к сердечной мышце поступает по коронарным артериям, которые отходят от аорты. Рядом с каждой артерией проходит коронарная вена, по которой кровь оттекает от сердечной мышцы. При ишемической болезни сердца в коронарной артерии образуется бляшка, перекрывающая поток крови к сердцу. В венах бляшки не образуются. Суть этой операции заключается в том, что с помощью специального катетера создается канал между суженной артерией и нормальной коронарной веной.

Техника выполнения оперативного вмешательства. Операция выполняется без наркоза и вскрытия грудной клетки и длится около 2 ч. Для выполнения этой процедуры производится катетеризация бедренной артерии или ее обнажение под местной инфильтрационной анестезией. Далее через бедренную артерию в коронарную артерию вводят катетер с ультразвуковым датчиком и специальной иглой, после чего прокалывают стенку артерии и лежащей рядом вены.

Затем баллончиком расширяют это отверстие и вводят трубку, создавая канал между коронарной артерией и веной. Вену выше канала блокируют. Потеря одной вены серьезно на кровообращении в сердце не сказывается. В результате операции кровь начинает обходить суженный участок артерии и по вене поступает в пораженные участки сердечной мышцы. Получается, что направление кровотока в вене меняется на обратное и вена начинает выполнять функцию артерии.

Больной находится после данной процедуры под наблюдением врачей в течение одного дня, после чего может быть выписан из больницы.

Этот метод позволит помочь десяткам тысяч больных, у которых из-за резко выраженных изменений коронарных сосудов невозможно провести ангиопластику (расширение суженного участка артерии специальным баллончиком) и операцию коронарного шунтирования.

1

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) - патологическое состояние, характеризующееся относительным или абсолютным нарушением кровоснабжения миокарда вследствие поражения коронарных артерий. Хирургическое лечение ишемической болезни сердца является одним из главных феноменов медицины XX века. В группе больных с ишемической дисфункцией миокарда операция реваскуляризации приводит к улучшению гемодинамических показателей: снижению конечного диастолического давления в левом желудочке, увеличению сердечного и ударного выбросов, а также фракции изгнания левого желудочка. Результаты большинства исследований показали, что значительное улучшение состояния или полное исчезновение стенокардии наблюдаются у 75-95% оперированных больных.

ишемическая болезнь сердца

реваскуляризация миокарда

2. Лекции по сердечно-сосудистой хирургии. Под ред. Л. А. Бокерия. В 2-х т. Т. 2. -М.: Издательство НЦССХим. А. Н. Бакулева РАМН, 1999. - 194с.

3. Мыш Г.Д., Непомнящих Л.М. Ишемия миокарда и реваскуляризация сердца. - Новосибирск: Наука, 1980. - 296с.

4. Руководство по кардиологии: Учебное пособие в 3 т. / Под ред. Г.И. Сторожакова, А.А. Горбаченкова. - 2008. - 672 с.

5. Сердечно-сосудистая хирургия: руководство/ В. И. Бураковский, Л. А. Бокерия и др.; Под ред. акад. АМН СССР В. И. Бураковского, проф. Л. А. Бокерия.- М.: Медицина, 1989.-752 с

6. Топографическая анатомия и оперативная хирургия: учебник: в 2т. / под ред. И.И. Кагана, И.Д. Кирпатовского. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2012. - Т.2 - 576с.

7. Техника операции аорто-коронарного шунтирования 3-5 венечных артерий сердца. // Грудная хирургия. / Под ред. В. С. Работникова, Г. П. Власова, Э. Н. Казакова, Э. Н. Керцмана. - 1985.

8. Хирургическое лечение недостаточности коронарного кровообращения. // Труды Всесоюзной сессии АМН совместно с Томским медицинским институтом; / Под ред. Д. П. Демихова. - 1953.

Показания к операции реваскуляризации миокарда, как и показания к операции в любой области хирургии, базируются на трех «китах»: клинической картине заболевания, анатомии поражения и функции органа.

Классическим клиническим показанием к хирургическому лечению пациента является тяжелая стенокардия, резистентная к медикаментозной терапии. Однако тяжесть клинических проявлений не всегда коррелирует с тяжестью поражения коронарного русла. Кроме того, современная медикаментозная терапия обладает высокой эффективностью за счет резкого снижения потребления миокардом кислорода и воздействия на ряд патогенетических звеньев формирования синдрома «грудной жабы».

Поэтому в последние годы на первый план выходят анатомические показания к операции, а именно - локализация, степень сужения коронарных артерий и количество пораженных сосудов.

Основными анатомическими показаниями являются:

1. Значимый стеноз левой коронарной артерии;
2. Значимый (более 70%) проксимальный стеноз передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ) и проксимальный стеноз огибающей ветви;
3. Трехсосудистое поражение;
4. Двухсосудистое поражение при наличии значимого проксимального стеноза ПМЖВ в сочетании с фракцией выброса левого желудочка менее 50% или с ишемией, подтвержденной неинвазивным тестированием;
5. Одно- или двухсосудистое поражение со стенозом проксимального отдела ПМЖВ, выраженной картиной ИБС;

Виды операций при ИБС

A. Непрямые методы реваскуляризации

• симпатэктомия
• кардиопексии
  • оментокардиопексия
  • пневмокардиопексия
  • перикардиопексия
• операция Фиески
• операция Вайнберга

B. Прямые методы реваскуляризации

• аортокоронарное шунтирование
• маммарно-коронарное шунтирование
• анастомоз с желудочно-сальниковой артерией
• аутопластика коронарных артерий
• стентирование коронарных артерий
• баллонная дилатация венечных артерий
• эндартерэктомия

Непрямые методы реваскуляризации

Возникли на заре коронарной хирургии и были связаны с отсутствием искусственного кровообращения, способного защитить организм и миокард от ишемии. Вместе с тем, ряд методик применяются и в настоящее время при невозможности, по каким-либо причинам, осуществить прямую реваскуляризацию. [ 2, с.55]

Первые операции были направлены на ликвидацию болевого синдрома, снижения основного обмена или на фиксацию к миокарду органов и тканей, богатых кровеносными сосудами и коллатералями.

Симпатэктомия . Это хирургическая операция, задачей которой является прекращение передачи нервного импульса по симпатическим нервным волокнам, расположенным в адвентиции сосудистой стенки. Эта идея была высказана 100 лет назад французским физиологом Франсуа-Франком, предположившим, что резекция шейно-грудных симпатических ганглиев может привести к устранению стенокардии. На практике эта идея была реализована в 1916 г. Т. Jonnesco.

В дальнейшем были предложены и другие методики, направленные на устранение стенокардии путем прерывания афферентных болевых импульсов, - задняя ризотомия (пересечение задних корешков спинного мозга), различные виды симпатических блокад. Эти операции были подвергнуты резкой критике, поскольку они устраняли болевые приступы, предупреждающие больного об опасности. С другой стороны, по мнению ряда исследователей, подобные нейрохирургические вмешательства приводили к снижению потребления миокардом кислорода, что благотворно сказывалось на течении заболевания.

Кардиопексии . Наибольшее распространение получили операции непрямой реваскуляризации миокарда, направленные на создание дополнительного источника кровоснабжения сердца. Впервые Л. Moritz и С. Hudson в 1932 г. предложили в этих целях использовать перикард. Beck С. в 1935 г. выполнил скарификацию эпикарда, полагая, что в результате образования сращений между перикардом и эпикардом произойдет прорастание перикардиальных сосудов в миокард. Наибольшее распространение получил метод S. Thompson, который заключается в распылении талька в полости перикарда с целью образования сращений. Эти вмешательства были названы кардиоперикардиопексией. Однако этот вид хирургического метода лечения ИБС не получил широкого распространения.

В 1937 г. L. O’Shaughnessy впервые использовал тканевой трансплантат для реваскуляризации миокарда. Он подшил к эпикарду лоскут большого сальника на ножке. Эта операция, названная оментокардиопексией, привела к разработке целого ряда подобных методов. С целью создания дополнительного источника кровоснабжения сердца хирурги использовали ткань легкого, грудные мышцы, медиастинальный жир, кожный лоскут и даже участок тонкой кишки.

Операция Фиески . Это операция двусторонней перевязки внутренних грудных артерий (ВГА), предложенная итальянским хирургом D. Fieschi в 1939 г. По мнению автора, перевязка ВГА тотчас ниже отхождения перикардодиафрагмальной ветви усиливает кровоток по этой артерии, имеющей анастомозы с ветвями коронарных артерий.

Операция Вайнберга . Занимает промежуточную позицию между непрямыми и прямыми методами реваскуляризации миокарда и заключается в имплантации кровоточащего дистального конца внутренней грудной артерии в толщу миокарда, что приводит вначале к формированию внутримиокардиальной гематомы, а в последующем к развитию анастомозов между ВГА и ветвями коронарных артерий. Основным недостатком метода Вайнберга являлось отсутствие немедленного эффекта реваскуляризации.

Прямые методы реваскуляризации

С середины 50-х годов при ишемической болезни сердца хирурги начали использовать способы прямой реваскуляризации. Под операциями прямой реваскуляризации миокарда принято понимать прямые вмешательства на коронарных артериях. Первым таким вмешательством была коронарная эндартерэктомия (ЭАЭ).

Коронарная эндартерэктомия . Пионером ее стал американский хирург С. Bailey. Он разработал три методики ЭАЭ: прямую, антеградную и ретроградную - через устья коронарных артерий в условиях искусственного кровобращения. С. Bailey разработал также специальный инструментарий для осуществления этой процедуры, в том числе микрокюретки для коронарных артерий.

Эндартерэктомия заключается в удалении внутреннего слоя стенки артериального сосуда, включающей атеросклеротически измененную интиму и часть медии, и была разработана на периферических артериях в 1948 году Дос Сантосом. Эндартерэктомия нередко осложнялась тромбозом коронарной артерии с развитием ИМ, и летальность при этих вмешательствах была очень высока. Эта процедура сохранила известное значение до настоящего времени. При диффузном поражении коронарных артерий иногда приходится выполнять ЭАЭ в сочетании с АКШ.

Маммарно-коронарное шунтирование . В 1964 г., русский хирург В. И. Колесов выполнил первую в мире успешную операцию маммарно-коронарного анастомоза (МКА). В настоящее время приоритет В.И. Колесова признан во всем мире, и знаменитый американский хирург D. Eggeer назвал его пионером коронарной хирургии. Колесов В.И. накладывал МКА без использования искусственного кровообращения, на работающем сердце. (Рис. 1)

Рис. 1. Грудовенечный анастомоз по Колёсову

Основные этапы операции:

1) доступ к сердцу, осуществляемый обычно путем срединной стернотомии;

2) выделение ВГА; забор аутовенозных трансплантатов, выполняемый другой бригадой хирургов одновременно с производством стернотомии;

3) канюляция восходящей части аорты и полых вен и подключение ИК;

4) пережатие восходящей части аорты с кардиоплегической остановкой сердца;

5) наложение дистальных анастомозов с коронарными артериями;

6) снятие зажима с восходящей части аорты;

7) профилактика воздушной эмболии;

8) восстановление сердечной деятельности;

9) наложение проксимальных анастомозов;

10) отключение ИК;

12) ушивание стернотомического разреза с дренированием полости перикарда.

Внутреннюю грудную артерию выделяют на лоскуте или скелетизируют. (Рис. 2) Преимущество скелетизированной ВГА заключается в ее большей длине. В то же время при выделении ВГА на лоскуте уменьшается риск травматизации стенки сосуда. Для удобства при выделении ВГА используют специальный ретрактор. С целью снятия сосудистого спазма в просвет ВГА вводят раствор папаверина и окутывают ВГА салфеткой, смоченной так же раствором папаверина. Операцию проводят в условиях умеренно гипотермического ИК (28-30°С).

Преимущества метода:

Большее соответствие диаметров внутренней грудной и коронарной артерии;

Анастомоз накладывают между однородными тканями;

Вследствие небольшого диаметра внутренней грудной артерии объемный кровоток по ней меньше, чем по аутовенозному шунту, но линейная скорость больше, что теоретически должно снизить частоту возникновения тромбозов;

Нужно накладывать только один анастомоз, что сокращает время операции;

Внутренняя грудная артерия редко поражается атеросклерозом.

Ограничения применения метода:

Имеются только две внутренние грудные артерии, что ограничивает возможность реваскуляризации нескольких артерий;

Выделение внутренней грудной артерии является более сложной процедурой.

Рис. 2. маммарно-коронарное шунтирование

Аортокоронарное шунтирование . Идея создать обходной шунт между аортой или системной артерией и коронарным сосудом в обход пораженного и суженного атеросклерозом участка клинически была реализована Рене Фавалоро в 1967 г. Ранее, в 1962 г., Дэвид Сабистон (Дьюкский университет), используя в качестве сосудистого протеза большую подкожную вену, наложил шунт между аортой и коронарной артерией. Однако сообщение об этой операции появилось в 1973 г., т. е. через 9 лет.

Аортокоронарное шунтирование (Рис. 3) относится к разряду эффективных операций при хирургическом лечении ишемической болезни сердца. Операцию аортокоронарного шунтирования сегментом большой подкожной вены бедра выполняют в условиях искусственного кровообращения. Оперативный доступ: чаще срединная продольная стернотомия, которая позволяет подойти к нисходящим ветвям правой и левой коронарных артерий. Операцию начинают с выделения коронарной артерии, перевязки её выше места окклюзии. Накладывают дистальный артериовенозный анастомоз. Следующий этап операции предусматривает наложение проксимального аортовенозного анастомоза путём бокового отжатия восходящей аорты, в которой иссекают овальное отверстие диаметром 1*0,3см, и накладывают анастомоз "конец в бок". Кроме большой подкожной вены бедра, применяют внутреннюю грудную, лучевую, нижнюю надчревную аутоартерии. При множественном поражении коронарных артерий выполняют несколько шунтов (от 2 до 6). [ 6, с.179]

Рис. 3. Аортокоронарное шунтирование

Существует несколько технических вариантов коронарного шунтирования (Рис. 4, 5) :

1. «Змеевидный» или секвенциальный шунт

Так называют шунт с последовательными анастомозами, то есть посредством одного трансплантата шунтируют несколько коронарных артерий или коронарную артерию на двух уровнях. При этом накладывают последовательные анастомозы "бок в бок" между трансплантатом и реваскуляризируемым сосудом и один дистальный анастомоз "конец в бок". Описаны случаи шунтирования одним аутовенозным трансплантатом до 5 коронарных артерий. Оптимальным вариантом является шунтирование двух, максимум трех ветвей с помощью одного трансплантата.

2. У-образный шунт

Его создают путем вшивания проксимального анастомоза одного из шунтов в бок другому. Используется при значительном истончении стенки восходящей части аорты или при небольшой площади аорты и большом количестве реваскуляризированных сосудов.

Рис. 4 У-образный шунт

Рис.5 «Змеевидный» или секвенциальный шунт

Коронарное стентирование . Это операция, позволяющая восстановить кровоток в коронарных артериях путём имплантации стентов в месте сужения коронарной артерии. Стент - внутрисосудистый протез для поддержания стенки пораженного сосуда и сохранения диаметра его просвета. Конструкция стента представляет собой тонкий сетчатый каркас из инертного металлического сплава высочайшего качества, раскрываемый баллоном внутри сосуда до нужного диаметра.

Виды стентов:

· Металлический стент (Bare Metal Stent) - внутрисосудистый протез из нержавеющей стали или кобальт-хромового сплава. Использование металлических стентов связано с риском тромбоза в первые 30 дней и требует двойной антитромбоцитарной терапии в течении 1 месяца, а также 20-30% риском рестеноза (повторного сужения сосуда) в течение 6-9 месяцев после имплантации.

· Стент с лекарственным антипролиферативным покрытием — внутрисосудистый протез из кобальт-хромового сплава с покрытием, высвобождающее лекарственное вещество, препятствующее повторному сужению сосуда. Лекарственный слой в последствии растворяется.

Техника стентирования коронарных артерий. (Рис. 6)

На стадии коронарографии определяется характер, месторасположение и степень сужения коронарных артерий, после чего переходят к операции.

Под рентгеноскопическим контролем стент подводится к стенозу, после чего хирург раздувает баллон, на который одет стент, шприцом с манометром (индефлятором) до определенного давления. Баллон раздувается, стент расширяется и вдавливается во внутреннюю стенку, тем самым образуя жесткий каркас. Для полной уверенности в том, что стент полностью расправлен, баллон раздувается несколько раз. Затем баллон сдувается и удаляется из артерии вместе с проводником и катетером. Стент остается и сохраняет просвет сосуда. В зависимости от протяженности поражения артерии могут использоваться один или несколько стентов.

Рис. 6. Этапы стентирования артерии

Несмотря на низкую частоту осложнений, проведение коронарного стентирования сопряжено с определенным риском.

Основные осложнения, встречающиеся при проведении стентирования, — это цереброваскулярные (0,22%), сосудистые (от 2%), летальный исход (1,27%). Основным фактором, лимитирующим эффективность коронарного стентирования, является процесс рестенозирования. Рестеноз - повторное сужение просвета сосуда, приводящее к снижению кровотока. In-stent рестеноз - повторное сужение просвета коронарного сосуда внунтри стента.

Факторами риска рестеноза являются:

— генетическая предрасположенность к повышенной пролиферации неоинтимы;

— сахарный диабет;

— параметры пораженного сегмента: диаметр сосуда, длина повреждение, тип стеноза;

— особенности течения процедуры: протяженность повреждения сосуда, остаточная диссекция, количество имплантируемых стентов, диаметр стента и соотношение его площади с поверхностью сосуда.

Баллонная ангиопластика коронарных артерий . В последние 10—15 лет в лечении ИБС используют реваскуляризацию миокарда путем транслюминальной балонной дилатации (ангиопластики) стенозированных венечных артерий. В кардиологическую практику метод был внедрен в 1977 г. A. Gruntzig. Показанием к ангиопластике венечных артерий у больных ИБС служит гемодинамически значимое поражение коронарной артерии в ее проксимальных отделах при условии отсутствия выраженного кальциноза и поражения дистального русла этой артерии.

Для выполнения ангиопластики венечных артерий используют систему двух катетеров: катетер-проводник и дилатационный катетер. После выполнения коронарографии обычным методом ангиографический катетер заменяют катетером-проводником, через который проводят дилатационный катетер в стенозированную венечную артерию. Максимальный диаметр баллончика 3—3,7 мм при его наполнении, в спавшемся состоянии его диаметр составляет 1,2— 1,3 мм. Катетер проводят в стенозированную артерию. Дистальнее области стеноза антеградное давление в артерии падает и тем самым фиксируется перфузионное давление дистальнее стеноза (за счет коллатерального кровотока). При достижении баллончиком стенозированного сегмента последний под давлением 5 атм. заполняют 30% раствором контрастного вещества. В таком состоянии баллончик находится в течение 5—60 с, после чего его опорожняют и вновь измеряют перфузионное давление ниже стеноза. При необходимости баллончик можно наполнить несколько раз. Уменьшение градиента давления служит основным ориентиром для прекращения процедуры. Повторный ангиографический контроль позволяет определить степень остаточного стеноза.

Основным критерием успеха считается уменьшение степени стеноза после ангиопластики более чем на 20%. По сводным данным национального института сердца, легких и крови (США), суммарный положительный результат баллонной дилатации коронарных артерий достигается примерно у 65% больных. Вероятность успеха при этой процедуре возрастает у больных молодого возраста с непродолжительным анамнезом стенокардии и при проксимальных поражениях артерий.

Основными осложнениями ангиопластики венечных артерий являются

· острый инфаркт миокарда (5,3%)

· окклюзия коронарной артерии (4,6%)

· спазм коронарной артерии (4,5%)

· фибрилляция желудочков (1,8%)

Клинический эффект ангиопластики венечных артерий заключается в исчезновении или значительном урежении приступов стенокардии примерно у 80% больных с успешным результатом процедуры, в повышении толерантности к физическим нагрузкам более чем у 90%, улучшении сократительной способности миокарда и его перфузии.

Библиографическая ссылка

Иванова Ю.Ю. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА // Международный студенческий научный вестник. – 2015. – № 6.;
URL: http://eduherald.ru/ru/article/view?id=14267 (дата обращения: 13.12.2019). Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»

Известно, что ишемическая болезнь сердца является процессом нарастающим и необратимым, какими бы медикаментозными средствами она не лечилась. Сегодня ИБС признана самой частой причиной внезапных смертей, а также одной из лидирующих причин смертности населения по общим показателям (30%).

Учитывая тот факт, что это заболевание все чаще диагностируется у работающих граждан (45–50 лет), хирургическое лечение ИБС можно назвать по-настоящему спасительным методом восстановления трудоспособности человека.

Поскольку восстановить суженный атеросклеротической (холестериновой) бляшкой просвет артерии лекарственными средствами невозможно, хирургическое лечение ИБС, по идее, должно рекомендоваться всем без исключения пациентам с таким диагнозом.

Однако для проведения хирургической операции на сердце требуется наличие целого ряда условий. При определении показаний к хирургическому лечению необходимо учитывать следующие основные факторы:

• выраженность стенокардии и ее резистентность (невосприимчивость) к медикаментозным методам лечения, то есть клиническую картину ишемии;
• анатомические данные о поврежденном коронарном русле - локализации и степени повреждения коронарных артерий, типе их кровоснабжения, количестве поврежденных сосудов;
• сократительную функцию сердечной мышцы;
• возраст пациента.

Среди этих условий наибольшую важность представляют последние 3, поскольку именно от этих факторов зависят вероятность операционного риска и прогноз заболевания без хирургического вмешательства. Оценка этих факторов позволяет определить целесообразность или бесполезность хирургических методов лечения ИБС. Показаниями для хирургического лечения считаются:

• многочисленные повреждения коронарных артерий;
• наличие в одной из артерий стволового стеноза;
• наличие сужения устий правой и левой коронарных артерий.

Не проводится хирургическое лечение ИБС при наличии следующих противопоказаний:

• по прошествии менее 4 месяцев после инфаркта;
• при ослаблении миокарда тяжелой сердечной недостаточностью;
• при пониженной сократительной функции сердечной мышцы (при фракциях выброса < 0,3);
• при многочисленных диффузных повреждениях периферических коронарных артерий.

Рассмотрим хирургические методы лечения ИБС подробнее.

Показания к хирургическому лечению ИБС

Ангиопластика и стентирование коронарных артерий

До недавнего времени одним из наиболее часто применяемых методов хирургического лечения ИБС была малоинвазивная методика чрескожной баллонной ангиопластики, которая на сегодня утратила свою актуальность. Причина - слишком краткосрочный, нестойкий эффект. Позже эта методика была дополнена процедурой, позволяющей на долгие годы сохранять эффект расширения просвета сосуда,- стентированием, и стала одним из наиболее популярных способов восстановления артериального просвета.

Описание метода

Методика стентирования коронарных артерий почти идентична баллонной ангиопластике, с той только разницей, что на конце баллончика, вводимого пациенту через вену, вмонтирован небольшой трансформирующийся каркас из металлической сетки, называемый стентом.

1. Сначала пациент получает седативный препарат или же местную анестезию.
2. Затем через бедренную вену пациента вводится специальный проводник - катетер - через который к суженной артерии доставляются рентгеноконтрастное вещество и стент.
3. Вся операция осуществляется под контролем рентгеновского оборудования. Когда стент оказывается напротив атеросклеротической бляшки, его начинают расширять при помощи надувного баллончика до размеров сосуда.
4. Конструкция стента упирается в стенки сосуда и удерживает их в расширенном состоянии.

Эффективность

Для усиления эффективности процедуры разрабатываются все более современные разновидности каркасов из высококачественных материалов - нержавеющей стали или специальных сплавов. Сегодня производятся самые разнообразные стенты:

• не нуждающиеся в баллонном расширении (самораскрывающиеся);
• со специальным полимерным покрытием, дозировано выделяющие лекарственный препарат для профилактики рестеноза (повторного сужения);
• инновационные модели стентов - скаффолды, отличающиеся биологической растворимостью и низкой вероятностью рестеноза, которые через 2 года после операции рассасываются полностью.

Последние разновидности стентов несколько дороже по цене, но отличается большей эффективностью.

Возможные осложнения

Хирургическое лечение методом стентирования в 90% случаев успешно восстанавливает нормальный артериальный кровоток, не вызывая никаких осложнений. Но в редких случаях негативные последствия все-таки возможны. Они могут проявляться:

• кровотечением;
• нарушением целостности артериальных стенок (диссекцией сосуда);
• проблемами с деятельностью почек;
• возникновением гематом в месте пункции;
• тромбированием или рестенозированием зоны стентирования;
• редко (< 0,05%) - летальным исходом.

Крайне редко может возникнуть закупорка артерии, вследствие чего пациенту требуется срочная операция по аорто-коронарному шунтированию (5 случаев на 1000).

Результат стентирования коронарных артерий

Шунтирование коронарных артерий

Как уже отмечалось выше, бывают ситуации, когда проведение ангиопластики и стентирования невозможно, чаще всего - вследствие сильнейшего стеноза коронарной артерии. Тогда хирургическое лечение ИБС предполагает отработанную в течение десятилетий методику - аортокоронарное шунтирование (АКШ), или подшивку к коронарной артерии «обходного пути».

Описание метода

Без сомнения, метод шунтирования коронарных артерий можно назвать самым радикальным способом восстановления кровообращения в артерии.

Суть метода заключается в создании на поврежденной артерии дополнительного «тоннеля» для кровотока из кусочка вены или артерии самого пациента (анастомоз).

Материал берется, в основном, из большой бедренной вены или из лучевой, а также из аорты предплечья.

Сегодня практикуются 3 разновидности АКШ:

1. На остановленном сердце пациента с подключением искусственного кровообращения.
2. На действующем сердце пациента, без подключения ИК. Такая методика позволяет снизить риск осложнений, сократить продолжительность процедуры и, как следствие, ускорить послеоперационное восстановление. Такая методика под силу только хирургам с большим опытом.
3. В последнее время все чаще прибегают к малоинвазивной (с минимальным рассечением) методике, применяемой как на работающем, так и на остановленном сердце с подключением ИК. Она отличается меньшими кровопотерями, снижением количества осложнений инфекционного плана, сокращением периода послеоперационной реабилитации.

Эффективность

Если говорить об эффективности этого вида хирургического лечения ИБС, то его можно назвать наиболее оптимальным методом, способным решить проблему кровоснабжения как при единичном, так и при множественном повреждении артерий. У АКШ отмечаются наиболее высокие показатели положительных исходов операции и достижения устойчивого результата.

Возможные осложнения

Любое хирургическое вмешательство, особенно такое радикальное, как шунтирование коронарной артерии, подразумевает риск возникновения осложнений. Аортокоронарное шунтирование может осложняться:

• тромбозом глубоких вен;
• кровотечением;
• развитием или инфаркта миокарда;
• расстройством мозгового кровообращения;
• сужением шунта (обходного сосуда);
• инфицированием раны, образованием келоидных рубцов;
• систематическими болевыми ощущениями в месте разреза и другими патологиями.

Справедливости ради стоит отметить, что подобные ситуации случаются нечасто.

Этапы проведения коронарного шунтирования

Метод наружной контрпульсации

При ситуациях, когда ни один из вышеозначенных методов не может быть применен в силу разных причин, предлагается неинвазивная терапия ишемической болезни в виде методики наружной контрпульсации. Эта методика не относится к видам хирургического лечения ИБС, но ее часто применяют и в предоперационный период, а также во время послеоперационной реабилитации (спустя 1–2 недели). И, конечно, как терапевтическое средство при повреждениях мелких ответвлений коронарных артерий, которые не могут быть стентированы или шунтированы.

Описание метода

Суть этого способа заключается в принудительном повышении диастолического давления в аорте и увеличении перфузионного коронарного давления с последующей разгрузкой левого желудочка в момент сжатия (систолы) миокарда.

Воздействие контрпульсации на миокард приводит к уменьшению его потребности в кислороде, усилению сердечного выброса и коронарного кровообращения в целом.

Как проводится процедура?

1. Пациента укладывают на кушетку, к грудной клетке подсоединяются электроды электрокардиографа, данные которого выведены на монитор.
2. Руки, голени и бедра пациента оборачивают пневматическими манжетами (по типу тонометра).
3. На один из пальцев устанавливается датчик для измерения пульса и отображения кровотока в артериях, им же замеряется уровень насыщенности крови кислородом.
4. Вся эта система работает синхронно с электрокардиограммой - в момент диастолы (расслабления миокарда и его насыщения кровью) осуществляется последовательное нагнетание воздуха в манжеты. Благодаря этому формируется направленная к сердцу волна крови.
5. В момент систолы (сокращения миокарда и выброса крови в аорту) манжеты резко освобождаются от воздуха, попросту - сдуваются, что способствует увеличения кровотока в сосудах и облегчению работы сердца.

Многочисленные исследования показали, что наибольшую эффективность эта методика не хирургического лечения ИБС показывает при терапевтическом курсе в 35 часов (по одной часовой манипуляции в день на протяжении 4–7 недель).

Метод кардиологической ударно-волновой терапии

Манипуляции, связанные с кардиологической ударно-волновой терапией (КУВП), также относятся к методике неинвазивного, то есть не хирургического лечения ишемической болезни сердца. Но этот способ имеет право быть рассмотренным в нашей статье, поскольку применяется и для лечения осложнений ишемической болезни после хирургии. А таких случаев, по сведениям разных источников, насчитывается 10–30%.

Сегодня все еще затруднительно прогнозировать ближайшую и отдаленную перспективы хирургии ИБС, нацеленной на прямую реваскуляризацию (восстановление сосудистой системы) миокарда.

Пациенты, страдающие различными формами нарушений проводимости и ритма, сократительной дисфункцией миокарда, инфарктом и постинфарктной аневризмой левого желудочка, распространенным кардиосклерозом и другими осложнениями, вынуждены прибегать к повторной операции.

Другой вариант - пользоваться возможностями , что обрекает больного на мучительное существование в ограниченном пространстве дома или больницы.

Методика КУВП позволяет значительно улучшить качество жизни пациента, перенесшего хирургическое лечение ИБС, и считается наиболее перспективным и динамично развивающимся методом консервативной терапии.

Порядок проведения процедуры

Процедура КУВП безболезненна, проводится в амбулаторных условиях и не требует применения анестезии.

1. Пациент укладывается на кушетку, к его груди прижимается аппарат с кардио-датчиком, работающий по принципу оборудования для УЗИ.
2. Генерирование ударных волн происходит в емкости терапевтической головки, заполненной водой, они передаются пациенту посредством гибкой мембраны.
3. Испускание ударных волн совершается синхронизировано с ЭКГ в рефракторную фазу сердечного цикла с целенаправленным воздействием на область ишемии.
4. Воздействие ударных акустических волн способствует стимуляции местных факторов ангиогенеза, что проявляется образованием новых сосудистых ответвлений в системе коронарного кровотока.
5. Общая продолжительность курса КУВП составляет порядка 12 недель. Частота и длительность каждой процедуры согласовывается с врачом, обычно это 10 сеансов по 30 минут с перерывами в несколько дней.

После проведения процедуры КУВП пациент отправляется домой и занимается своими привычными делами.

Какой из хирургических методов наиболее оптимален?

Несмотря на вероятность развития осложнений, все рассмотренные выше варианты хирургического лечения ишемической болезни сердца отличаются высокой результативностью и существенно улучшают качество жизни пациента. Самым радикальным и результативным методом считается шунтирование коронарных артерий (АКШ).

Для проведения той или иной операции необходимо наличие ряда показаний, а также - отсутствие противопоказаний.

Поэтому выбор методики хирургического лечения ИБС, будь то ангиопластика, стентирование или шунтирование коронарных артерий, должен осуществляться с учетом индивидуальных показателей каждого пациента в отдельности.

Полезное видео

Подробнее о показаниях к операции у больных с ИБС, методах обследования перед оперативным лечением и видах операций вы можете узнать из этого видео:

Заключение

1. Современные терапевтические методы при ишемии включают медикаментозное и хирургическое лечение ИБС.
2. Наиболее популярными методами хирургического лечения ишемии в настоящее время являются стентирование и шунтирование коронарных артерий.
3. В промежуточный период (до или после операции) целесообразно применение неинвазивных методов - наружной контрпульсации и кардиологической ударно-волновой терапии.

Хирургический метод получил повсеместное распространение и прочно вошел в арсенал средств в комплексном лечении больных ИБС. Идею создать обходной шунт между аортой и коронарным сосудом в обход пораженного и суженного атеросклерозом участка клинически реализовал в 1962 г. Дэвид Сабистон, использовав в качестве сосудистого протеза большую подкожную вену, наложив шунт между аортой и коронарной артерией. В 1964 г. ленинградский хирург В. И. Колесов впервые создал анастомоз между внутренней грудной артерией и левой коронарной артерией. Ранее предложенные многочисленные операции, направленные на устранение стенокардии, в настоящее время представляют исторический интерес (удаление симпатических узлов, пересечение задних корешков спинного мозга, периартериальная симпатэктомия коронарных артерий, тиреоидэктомия в сочетании с шейной симпатэктомией, скарификация эпикарда, кардиоперикардиопексия, подшивание к эпикарду лоскута сальника на ножке, перевязка внутренних грудных артерий). В коронарной хирургии на этапе диагностики широко применяют весь арсенал диагностических методов, традиционно используемых в кардиологической практике (ЭКГ, в том числе с пробой физической нагрузкой и медикаментозными пробами; рентгенологические методы: рентгеноскопия органов грудной клетки; радионуклидные методы; эхокардиография, стресс-эхокардиография). Катетеризация левых отделов сердца позволяет измерить конечно-диастолическое давление в левом желудочке, которое имеет важное значение для оценки его функциональной способности, особенно, если это исследование сочетать с изме­рением сердечного выброса. Левая вентрикулография позволяет изучить движение стенок и их кинетику, а также рассчитать объемы и толщину стенок левого желудочка, оценить сократительную функцию, рассчитать фракцию выброса. Селективная коронарография, разработанная и внедренная в клиническую практику F. Sones в 1959 г., предназначена для объективной визуализации коронарных артерий и основных ветвей, изучения их анатомического и функционального состояния, степени и характера поражения атеросклеротическим процессом, компенсаторного коллатерального кровообращения, дистального русла венечных артерий и т. д. Селективная коронарография в 90—95 % случаев объективно и точно отражает анатомическое состояние венечного русла. Показания к коронарографии и левой вентрикулографии:

1. Ишемия миокарда, выявленная с помощью неинвазивных методов диагностики
2. Наличие любого типа стенокардии, подтвержденное неинвазивными методами исследования (изменения на ЭКГ в покое, проба с дозированной физической нагрузкой, суточное мониторирование ЭКГ)
3. Инфаркт миокарда в анамнезе с последующей постинфарктной стенокардией
4. Инфаркт миокарда в любой фазе
5. Плановый контроль состояния коронарного русла трансплантированного сердца
6. Предоперационная оценка состояния коронарного русла у пациентов старше 40 лет с заболеваниями клапанов.

В последние десятилетия в лечении ИБС используют реваскуляризацию миокарда путем транслюминальной баллонной дилатации (ангиопластики) стенозированных венечных артерий. В кардиологическую практику метод был внедрен в 1977 г. A. Gruntzig. Показанием к ангиопластике служит гемодинамически значимое поражение коронарной артерии в ее проксимальных отделах (кроме устьевых стенозов) при условии отсутствия выраженного кальциноза и поражения дистального русла этой артерии. Для уменьшения частоты рецидивов баллонную ангиопластику дополняют имплантацией в место стеноза специальных атромбогенных каркасных структур - стентов (рис. 1). Необходимым условием выполнения ангиопластики венечных артерий является наличие готовой операционной и хирургической бригады для выполнения экстренной операции аортокоронарного шунтирования в случае появления осложнений. В настоящее время основой для определения показаний к хирургическому лече­нию являются следующие факторы:

1. Клиническая картина заболевания, т. е. выраженность стенокардии, ее устойчивость к лекарственной терапии.
2. Анатомия поражения коронарного русла: степень и локализация поражения коронарных артерий, количество пораженных сосудов, тип коронарного кровоснабжения.
3. Состояние сократительной функции миокарда.

Этими факторами, из которых два последних имеют особо важное значение, определяется прогноз заболевания при естественном его течении и лекарственной терапии, а также степень операционного риска. На основании оценки этих факторов ставятся показания и противопоказания к операции аортокоронарного шунтирования. больным ИБС преимущественно показано в следующих случаях:

• множественное поражение коронарных артерий;
• наличие стволового стеноза левой коронарной артерии;
• наличие устьевых стенозов левой или правой коронарной артерии;
• стеноз передней межжелудочковой артерии при невозможности выполнить ее ангиопластику.

Основными противопоказаниями к оперативному лечению являются:

• диффузные множественные поражения периферических коронарных артерий;
• сниженная сократительная функция миокарда (фракция выброса менее 0,3)
• наличие тяжелой сердечной недостаточности (II Б-III стадии)
• ранние сроки после инфаркта миокарда (до 4 мес).

В качестве трансплантата для аортокоронарного шунтирования используют большую подкожную вену бедра и вены голени. Основными этапами операции в условиях искусственного кровообращения являются:

• после подключения аппарата искусственного кровообращения, остановки сердца и ревизии коронарного русла - наложение дистального анастомоза конец-в-бок с коронарной артерией (рис. 1, 2);
• после восстановления сердечной деятельности - наложение проксимального анастомоза шунта с аортой с использованием бокового отжатия стенки аорты.

В последнее время все шире применяют в качестве шунтов аутологичные артерии. Учитывая травматичность операции в условиях искусственного кровообращения, в последние десятилетия развиваются хирургические вмешательства на коронарных сосудах на работающем сердце. При этом стенка сердца фиксируется при помощи различных стабилизаторов (вакуумных, механических) (рис. 3).

Атеросклеротическое поражение коронарных артерий ведет к развитию коронарной недостаточности. Характерной чертой коронаросклероза является наличие стенотического сужения в проксимальном отделе магистральных коронарных артерий н их крупных ветвей. Вследствие препятствия уменьшается приток крови к миокарду в зоне распространения пораженной артерии и наступает ишемия миокарда. В результате возникает несоответствие между потребностью сердечной мышцы в кислороде и возможностью его доставки к сердцу.

Клинически это несоответствие проявляется стенокардитическим симптомокомплексом, характерным признаком которого служит болевой синдром. Боли возникают при физической нагрузке (стенокардия напряжения) или в покое (стенокардия покоя) и локализуются за грудиной или в области сердца. Клинические проявления коронарной недостаточности весьма разнообразны и в основном зависят от тяжести и характера распространения коронаросклероза и степени сужения коронарных артерий. В настоящее время наряду с консервативной терапией ишемической болезни сердца, подробно описанной в курсе внутренних болезней, широко применяются и хирургические методы лечения этого заболевания.
Для реваскуляризации миокарда предложены непрямые и прямые операции.

Среди непрямых вмешательств долгое время была распространена операция Вайнберга: имплантация внутренней грудной артерии в миокард в области распространения пораженной коронарной артерии. Вследствие особенностей строения миокарда между имплантированной и коронарной артериями развивается сеть коллатералей, по которым осуществляется приток крови в бассейн стенозированной коронарной артерии, и таким образом уменьшается ишемия миокарда. В последние голы эта операция была оставлена из-за травм этичности и сравнительно малой эффективности.

В настоящее время наибольшее распространение получила операция аортокоронарного шунтирования : соединение пораженной коронарной артерии ниже места сужения с восходящей аортой с помощью сосудистого трансплантата. При этом происходит немедленное восстановление коронарного кровообращения в зоне ишемии миокарда, в значительной мере исчезают симптомы стенокардии, предупреждается развитие инфаркта миокарда, во многих случаях восстанавливается и трудоспособность больных. Показанием к операции аортокоронарного шунтирования является тяжелый стенокардический синдром, обусловленный изолированным стенозирующим атеросклеротическим поражением одной или нескольких магистральных коронарных артерий при сужении просвета сосуда па 70% и более.

Наибольший эффект эта операция дает у больных с сохраненным и жизнеспособным миокардом. Особое место в отборе больных для операции занимают селективная коронарография и вентрикулография. С помощью этих методов изучают анатомию коронарного кровообращения, степень распространения коронаросклероза, характер поражения коронарных артерий, зону поражения сердечной мышцы, определяют пути и механизмы компенсации нарушения коронарного кровообращения.

Операцию аортокоронарного шунтирования выполняют из срединной продольной стернотомии в условиях экстракорпорального кровообращения и кардиоплегии с активным дренированием полости левого желудочка. Шунтированию могут подлежать правая коронарная, передняя межжелудочковая, левая огибающая артерии, а также их наиболее крупные ветви. Одновременно шунтируют до четырех коронарных артерий. При сочетании коронарной недостаточности с аневризмой сердца, дефектом межжелудочковой перегородки или поражением клапанного аппарата сердца выполняют одномоментную операцию шунтирования коронарной артерии и коррекцию внутрисердечной патологии.

В качестве сосудистого трансплантата в большинстве случаев используют сегменты большой подкожной вены бедра. Наряду с ними для шунтирования могут быть использованы внутренние грудные артерии. Первые успешные операции создания маммаровенечного анастомоза в нашей стране были выполнены в 1964 г. В. И. Колесовым. Кроме того, сосудистым трансплантатом могут служить сегменты глубокой артерии бедра или лучевая артерия.

Адекватность восстановления кровообращения в пораженной коронарной артерии зависит от величины кровотока по шунту. Средний объем кровотока по шунуту составляет 65 мл/мин. Восстановление кровообращения в ишемизированном миокарде значительно улучшает сократительную его способность: снижается конечное диастолическое давление в левом желудочке, уменьшается диастолический объем левого желудочка, увеличивается фракция выброса. После операции у больных полностью исчезают или значительно уменьшаются симптомы стенокардии, возрастает толерантность к физической нагрузке, больные возвращаются к труду.

Хирургическое лечение острой коронарной недостаточности (инфаркта миокарда) направлено прежде всего на скорейшее восстановление кровотока в закупоренной коронарной артерии с помощью операции аортокоронарного шунтирования. Наиболее эффективна операция, выполненная в первые 4-6 ч после начала развития инфаркта. В случаях, когда острый инфаркт миокарда сопровождается кардиогенным шоком, может быть осуществлено вспомогательное кровообращение с помощью контрпульсатора. Применение вспомогательного кровообращения позволяет выполнить диагностическую селективную коронарографию и определить возможность хирургического вмешательства, а также провести подготовку к операции и саму операцию с меньшей степенью риска.