Презентация на тему типы повреждений головного мозга. Презентация закрытая черепно-мозговая травма. Острая субдуральная гидрома

Описание презентации ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА ЧМТ — по слайдам

ЧМТ — это вид травмы головы, при которой наряду с повреждением головного мозга травмируется череп и мягкие ткани головы.

41 238. 8 27. 2 травмы в результате ДТП криминальные травмы бытовые травмы другие травмы ПРИЧИНЫ ЧМТ

ЧЕРЕПНО-МОЗГОВЫЕ ТРАВМЫ РАЗЛИЧАЮТ: ЧМТ По степени тяжести: легкая, средней тяжести, тяжелая По клинической форме: сотрясение мозга, ушиб, сдавление, диффузно-локально е повреждение. По характеру травмы: открытая, закрытая По исходу травмы: хорошее восстановление, умеренная инвалидизация, грубая инвалидизация, смерть

СОВРЕМЕННАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ закрытая открытая. Виды ЧМТС д а в л е н и е г о л о в н о г о м о з г а У ш и б г о л о в н о г о м о з г а Д и ф ф у з н о -л о к а л ь н о е п о в р е ж д е н и е С о т р я с е н и е г о л о в н о г о м о з г а П о в р е ж д е н и я, п р и к о т о р ы х и м е ю т с я р а н е н и я м я г к и х т к а н е й г о л о в ы, в к л ю ч а я а п о н е в р о з П е р е л о м ы о с н о в а н и я ч е р е п а, с о п р о в о ж д а ю щ и е с я и с т е ч е н и е м л и к в о р а и з н о с а и л и у х а, с в и д е т е л ь с т в у ю т о н а р у ш е н и и ге р м е т и ч н о с т и ч е р е п н о й к о р о б к и

Наиболее легкий и самый частый вид закрытой черепно-мозговой травмы, который характеризуется только незначительными изменениями клеточных мембран и межклеточных контактов нервных клеток; сотрясение головного мозга не делится на степени и является функциональным, обратимым повреждением нервной системы; больные с сотрясением головного мозга составляют 75 -80% всех госпитализированных. СОТРЯСЕНИЕ ГОЛОВНОГО МОЗГА

КЛИНИКА СОТРЯСЕНИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА Ведущими являются три синдрома общемозговой вегетативный невротический Проявляется нарушением сознания (оглушением или кратковременной утратой на несколько секунд), головными болями, головокружением, рвотой. Проявляется общей слабостью, апатией, сонливостью, нарушением сна, аппетита, раздражительнос тью, иногда эйфорией, снижением критики к своему состоянию. Проявляется гипергидрозом ладоней, бледностью или гиперемией кожных покровов, отмечается неустойчивость артериального давления, изменение пульса, приступы озноба, жара.

Отличаются преобладанием необратимых морфологических изменений в области контузионных очагов; Субарахноидальное кровоизлияние всегда сопровождает ушиб мозга, так как неизбежное повреждение сосудов мягкой мозговой оболочки в очаге контузии приводит к попаданию крови в ликвор. УШИБЫ МОЗГА

Ушибы головного мозга Ушибы легкой степени Ушибы средней тяжести Ушибы тяжелой степени Очаговая симптоматика обусловлена поражением корковых отделов одного полушария головного мозга. Вследствие субарахноидальног о кровоизлияния общемозговые, вегетативные и невротические расстройства более выражены, чем при сотрясении головного мозга. Характеризуются возникновением очагов повреждения базальных отделов полушарий мозга и конвекситальной поверхности головного мозга. Этот вид травмы мозга диагностируется у 100% пациентов с переломами основания черепа. Характеризуют ся возникновение м очагов ушиба не только коры и базальных отделов головного мозга, но в большей степени повреждением стволовых отделов головного мозга и диэнцефальной области.

КЛИНИКА УШИБОВ ГОЛОВНОГО МОЗГА Ушибы головного мозга легкой степени Ушибы головного мозга средней тяжести Ушибы головного мозга тяжелой степени потеря сознания на несколько минут или часов; легкие очаговые симптомы (слабость в конечностях; нистагм (маятникообразные движения глаз, « глаза бегают» из стороны в сторону) ; легкие двигательные нарушения в виде асимметрии рефлексов, патологических стопных знаков с одной стороны; менингеальный синдром: ригидность мышц шеи, симптомы Кернига, Брудзинского, светобоязнь, боли при движениях глазных яблок; длительность клинических проявлений обычно 2 -3 недели. длительная утрата сознания (от нескольких секунд до 1 -2 часов); может возникнуть психомоторное возбуждение, эйфория, нарушения психики; при поражении центральных извилин — двигательные и чувствительные расстройства; длительность клинических проявлений – 3 -6 недель; Могут оставаться стойкие очаговые симптомы поражения нервной системы, что приводит к инвалидизации больных. с момента тяжелой травмы пострадавшие находятся в коматозном состоянии. Длительность утраты сознания может быть от нескольких дней до нескольких недель, месяцев; характерно нарушение мышечного тонуса (резкое его повышение в мышцах-разгибателях рук и ног); косоглазие; длительное повышение температуры тела; плавающие движения глаз; судорожные припадки (сокращения мышц рук и ног, иногда с прикусыванием языка);

Последствие грубого повреждения головного мозга Чаще встречается у детей и подростков. Патоморфологические изменения — натяжение и разрыв аксонов в белом веществе полушарий и стволе мозга. клиника Человек находится в коме (отсутствует какая-либо реакция на оклик, болевой раздражение); имеются нарушения дыхания (нерегулярный ритм дыхания, остановки дыхания); резкое снижение артериального (кровяного) давления; характерная поза (резкое повышение тонуса в мышцах-разгибателях рук и ног); косоглазие; длительное повышение температуры тела; плавающие движения глаз; сдавление мозга - характеризуется так называемым “ светлым промежутком” после травмы. Диффузное аксональное повреждение головного мозга

Может быть обусловлено: 1. Внутричерепной гематомой (эпидуральной, субдуральной, внутримозговой, внутрижелудочковой). 2. Вдавленным переломом костей свода черепа. 3. Контузионным очагом, вызывающим отек и смещение головного мозга. 4. Субдуральной гидромой. СДАВЛЕНИЕ ГОЛОВНОГО МОЗГА

Эпидуральная гематома — это ограниченное скопление крови между наружной поверхностью твердой мозговой оболочки и костями черепа. Источник возникновения эпидуральной гематомы — поврежденная ветвь оболочечных артерий. Чаще всего происходит разрыв средней оболочечной артерии. Субдуральная гематома — это скопление крови под твердой мозговой оболочкой. Она возникает, чаще всего, при повреждении вен, идущих от поверхности мозга к венозным синусам. Внутримозговая гематома образуется при повреждениях сосудов в очагах ушиба и размозжения мозга. Клиника: Вначале происходит компенсация сдавления мозга за счет вытеснения ликвора из желудочков и субарахноидальных щелей головного мозга. Это проявляется бессимптомным периодом после травмы — так называемым «светлым промежутком» Дислокация мозга проявляется: парезом конечностей (моно-, или гемипарезом) на противоположной от гематомы стороне; расширением зрачка на стороне гематомы; брадикардией; эпилептическими припадками. При наличии у пострадавшего сочетания любых трех из перечисленных признаков (например, «светлого промежутка» , брадикардии, очагового эпилептического припадка) вероятность диагноза внутричерепной гематомы достигает 90%. ВНУТРИЧЕРЕПНЫЕ ГЕМАТОМЫ

Ушибы головного мозга в 20 — 35% случаев сопровождаются переломами костей свода и основания черепа. Переломы костей свода ч ерепа бывают открытые (повреждены мягкие ткани в области перелома кости); закрытые (мягкие ткани не повреждены); проникающие (с повреждением твердой мозговой оболочки); непроникающие (твердая мозговая оболочка остается целой). Переломы костей черепа

Клинические проявления переломов основания черепа Перелом передней черепной ямки Перелом средней черепной ямки Перелом задней черепной ямки Симптом «очков» — кровоизлияние в параорбитальную клетчатку, проявляющееся спустя несколько часов или суток после травмы Назальная ликворея — истечение ликвора из носа. Для обнаружения примеси ликвора в кровянистой жидкости используется симптом «расплывающегося пятна» на марлевой салфетке кровотечение и ликворея из уха; на стороне перелома выпадают функции вестибулокохлеарного и лицевого нервов (глухота, парез мимической мускулатуры); кровоизлияние под височную мышцу. Гематома под апоневрозом позади сосцевидного отростка.

МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ЧМТ Клиническое обследование Неврологически й осмотр Анализ жалоб и анамнеза заболевания: характер повреждения головы, длительность потери сознания, повреждение мягких тканей головы, костей черепа и пр. Уровень сознания- оценка реакции пациента на оклик, болевые раздражения; Оценка размеров и симметричности зрачков; Наличие симптомов раздражения мозговых оболочек, Наличие неврологических очаговых симптомов, КП, Эхо- энцефалоскопия. Возможна консультация нейрохирурга.

Количественная оценка нарушений сознания (шкала комы Глазго) Открывание глаз Балл ы Речь Баллы Движения по команде 6 Спонтанная речь 5 Локализация болевых раздражений 5 Спонтанное открывание глаз 4 Отдельные фразы 4 Отдергивание конечности на боль 4 Открывание на звук 3 Отдельные слова 3 Патологические сгибательные движения 3 Открывание на боль 2 Невнятное бормотани е 2 Патологические разгибательные движения 2 Отсутствие реакции 1 Отсутствие речи 1 Отсутствие двигательных реакций

3 -7 баллов — тяжелая черепно-мозговая травма. 8 -12 баллов – среднетяжелая черепно-мозговая травма. 13 -15 баллов — легкая черепно-мозговая травма. Оценка тяжести травмы мозга по шкале комы Глазго

Все больные с черепно-мозговой травмой подлежат госпитализации в лечебные учреждения. Больные с сотрясением и ушибами головного мозга всех степеней лечатся консервативно. Случаи сдавления головного мозга требуют неотложного хирургического вмешательства. ЛЕЧЕНИЕ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ

Консервативная терапия Легкая черепно-мозговая травма Постельный режим Прием медикаментозных средств, направленных на ликвидацию общемозговых, очаговых и вегетативных нарушений, нормализацию сна (анальгетики, антигистаминные препараты, снотворные средства). Среднетяжелая черепно-мозговоая травма Добавляются лечебные средства: Нейровегетативная блокада литическими смесями (дроперидол, аминазин, димедрол). Восстанавливающие церебральную микроциркуляцию (кавинтон, эуфиллин). На догоспитальном этапе – в первую очередь необходимо восстановить проходимость верхних дыхательных путей: очистить полость рта, носоглотки от слизи, слюны, рвотных масс, используя при этом роторасширитель, языкодержатель, В случаях грубых расстройств дыхания нужно обеспечить вентиляцию легких любым способом (дыхание «рот в рот» , «рот в нос»). Больным показана срочная интубация трахеи, а при невозможности ее проведения — наложение трахеостомы.

Искусственная вентиляция легких. Добавляются лечебные средства: В качестве антигипоксантов — барбитураты и оксибутират натрия. Постоянная нейровегетативная блокада литическими смесями. Регулярная санация трахео-бронхиального дерева Парентеральное, а через 5 -8 дней — энтеральное питание больных через зонд. В СТАЦИОНАРЕ

ЧМТ У ДЕТЕЙ Черепно-мозговая травма у детей – одна из важных проблем детской неврологии и занимает первое место среди травм, требующих госпитализации. Причины травмы черепа и головного мозга: в грудном возрасте — падение с небольшой высоты(с кровати, дивана, стола, из коляски и т. д.), нередко падение ребенка из рук взрослых. детей среднего и старшего школьного возраста — падение с высоты (3 -5 -й этаж), преобладают повреждение, полученные во время подвижных игр, а также при автодорожных происшествиях. Тяжесть общего состояния ребенка и клиническое течение Ч МТ у детей зависит от: 1 механизма и силы воздействия. 2 локализации и характера повреждения. Отличия клинического течения ЧМТ у детей обусловлено анатомо-физиологическими особенностями детского возраста: незавершенность процесса окостенения черепа незрелость мозговой ткани лабильность сосудистой системы

Уже спустя несколько часов после легкой травмы мозга не редко является отсутствие выраженных неврологических симптомов в момент осмотра. очень редка потеря сознания в момент травмы у детей младшего возраста, а у детей старшего возраста она бывает в 57% случаях, неотчетливость и поэтому субъективизм в интерпретации неврологической картины, быстротечность неврологической симптоматики, преобладание общемозговых симптомов над очаговыми, отсутствие менингеальных симптомов у детей младшего возраста при субарахноидальных кровоизлияниях, относительная редкость внутричерепных гематом, чаще, чем у взрослых бывает отек головного мозга, хороший регресс неврологических симптомов. Особенности клинического течения травмы головного мозга в детском возрасте

Головные боли Повышенная утомляемость снижением работоспособности нарушение концентрации внимания Нарушение со стороны психо-эмоциональной сферы (психо-эмоциональная неустойчивость, нарушение сна, страхи, гипердинамический синдром) В тяжелых случаях возможно развитие посттравматической эпилепсии, паралитических синдромов. Обычно такие последствия связаны с перенесенной тяжелой черепно-мозговой травмой, однако могут наблюдаться и после, казалось бы, легкой травмы. . В отдаленном посттравматическом периоде у детей сохраняется, а иногда и нарастает вегетативная лабильность, снижается память, ухудшается успеваемость в учебе, нарушается поведение. Важным условием предупреждения серьезных осложнений и обеспечения максимально быстрого выздоровления является правильное ведение острого посттравматического периода Последствия ЧМТ у детей

Обеспечить покой, уложить ребенка, приложить холодный сосуд к месту ушиба; вызвать врача или «неотложную помощь» ; внимательно наблюдать за ребенком; даже при хорошем состоянии ребенка не отказываться от предложений врача обследовать его, госпитализировать хотя бы на время, для того чтобы уточнить степень повреждения мозга - сотрясение, сдавление или ушиб. Основное правило лечения детей при травме мозга - строгий постельный режим. При легкой травме мозга постельный режим длится до 10 -14 дней. Соблюдение ограничения двигательной активности предупреждает развитие отдаленных последствий черепно-мозговой травмы. В течение месяца после легкой травмы мозга ребенок не должен посещать ясли, детский сад, школу. Школьников после сотрясения головного мозга освобождают от занятий физкультурой на 1 -2 месяца. Вопрос об его объеме и необходимых препаратах решает лечащий врач. Родителям следует знать, что после перенесенной черепно-мозговой травмы любой тяжести могут возникнуть и отдаленные последствия. Так, через полгода-год, а иногда и позже могут появиться головные боли, нарушение сна, снижение памяти, эпилептические припадки. Любые отклонения от нормального состояния ребенка в ближайшие после травмы годы требуют консультации невролога и тщательного обследования. Обычно после черепно-мозговой травмы врач активно наблюдает ребенка. Так, после перенесенного сотрясения головного мозга ребенок должен посетить невролога несколько раз в течение года, при ушибе головного мозга такое наблюдение продолжается два года. В случае выявления последствий травмы больные наблюдаются и лечатся многие годы. Действия родителей при травмах головы у детей.

1 слайд

КГМУ Кафедра общей хирургии Диагностика и тактика при острой черепно-мозговой травме Лектор: д.м.н., профессор А.С. Тутов

2 слайд

Актуальность проблемы острой ЧМТ обусловлена значительной частотой, трудностью диагностики, тактики, высокой летальностью и плохими отдаленными результатами лечения

3 слайд

Классификация черепно-мозговой травмы (III Всесоюзный съезд нейрохирургов, 1982) ЗАКРЫТАЯ Сотрясение головного мозга Ушиб головного мозга Сдавление головного мозга на фоне его ушиба Сдавление головного мозга без сопутствующего ушиба Повреждение костей свода черепа и головного мозга (ушиб, сдавление) ОТКРЫТАЯ Повреждение мягких тканей головы без признаков повреждения головного мозга Повреждение мягких тканей головы с нарушением функции головного мозга (сотрясение, ушиб, сдавление) Повреждение мягких тканей головы, костей свода черепа и головного мозга (ушиб, сдавление) – проникающие и непроникающие Перелом основания черепа (ушиб, сдавление) Огнестрельная рана

4 слайд

СИНДРОМЫ Гипертензионный – давление цереброспинальной жидкости повышено Гипотензионный - давление цереброспинальной жидкости понижено Нормотензионный - давление цереброспинальной жидкости не изменено Субарахноидальное кровоизлияние

5 слайд

Структура некоторых нозологических форм ЧМТ Сдавление головного мозга: внутричерепные гематомы (эпидуральные, субдуральные, внутримозговые, внутрижелудочковые); костные отломки; инородные тела; гигромы; отек и набухание мозга. Открытые повреждения черепа и мозга: проникающие (с повреждением твердой мозговой оболочки); непроникающие (без повреждения твердой мозговой оболочки).

6 слайд

7 слайд

Симптоматика черепно-мозговой травмы Общемозговые симптомы. Менингеальные симптомы. Локальные симптомы. Стволовые симптомы.

8 слайд

Общемозговые симптомы Потеря сознания (оглушение, сопор, кома). Потеря памяти. Головная боль, головокружение. Тошнота, рвота, шум в ушах. Неустойчивость в позе Ромберга.

9 слайд

Менингеальные симптомы Головная боль – резкая, сжимающего характера. Светобоязнь. Тошнота, рвота – упорные. Высокая температура тела. Поза «курка». Ригидность затылочных мышц. Положительные симптомы Кернига, Брудзинского.

10 слайд

Локальные симптомы Парезы, параличи. Нарушение чувствительности. Потеря зрения, слуха. Моторная и сенсорная афазия.

11 слайд

Стволовые симптомы Верхнестволовой (мезодиэнцефальный) синдром: - сознание: оглушение, сопор; - дыхание: тахипное, «упорядоченное дыхание»; - сосудистая деятельность: стойкая тахикардия и гипертензия (пульс до 120 уд. в мин., АД до 200/100 мм рт. ст.); - глазодвигательные расстройства: «плавающий взор», дивергенция, конвергенция, парез взора; - движение и тонус: тонус высокий, рефлексы повышены, патологические рефлексы; - глотание: не нарушено; - терморегуляция: температура тела высокая.

12 слайд

Стволовые симптомы Нижнестволовой (бульбарный) синдром: - сознание: кома; - дыхание: патологический формы; - сосудистая деятельность: пульс слабый, тахикардия, АД до 70/40 мм рт. ст. и ниже; - глазодвигательные расстройства: зрачки широкие, реакция на свет едва уловимая; - глотание: резко нарушено; - терморегуляция: температура снижена или нормальная. Дислокационный синдром: быстрый переход от верхнестволового к нижнестволовому синдрому в результате ущемления ствола мозга.

13 слайд

Определение гипер- или гипотензионного синдрома косвенным методом (по клиническим данным)

14 слайд

Определение гипер- или гипотензионного синдрома прямым методом Люмбальная пункция в положении больного лежа. Измерение давления цереброспинальной жидкости манометром (норма – 120-180 мм вод. ст.) или счет капель вытекающего из иглы ликвора (норма – 60 кап. в мин.). Отклонение в сторону увеличения (встречается у 60-70% больных) свидетельствует о гипертензионном синдроме. Различают: легкую гипертензию (давление до 230 мм вод. ст.), среднюю (до 280) и тяжелую (свыше 280 мм вод. ст.). Уменьшение давления ниже 100 вод. ст. указывает на гипотензионный синдром (встречается у 20-25% больных). Нормотензионный синдром отмечается у 10-15 больных с ЧМТ.

15 слайд

Если у больного имеется общемозговая симптоматика, то следует думать или о сотрясении головного мозга, или о сдавлении головного мозга внутричерепной гематомой на ранней стадии.

16 слайд

Если общемозговые симптомы сочетаются с менингеальными, то следует подозревать перелом основания черепа или субарахноидальное кровоизлияние.

17 слайд

Если же общемозговые симптомы сочетаются с менингеальными+локальными, то следует исключать ушиб головного мозга, сдавление мозга костными отломками, инородными телами или внутричерепной гематомой в поздней стадии

18 слайд

Алгоритм дифференциальной диагностики ЧМТ по симптомокомплексу «общемозговые симптомы» ОБЩЕМОЗГОВЫЕ СИМПТОМЫ Только бщемозговые Предположительный диагноз: Сотрясение головного мозга. 2. Сдавление головного мозга внутричерепной гематомой на ранней стадии В сочетании с менингеальными Подозрение на: Перелом основания черепа. 2. Субарахноидальное кровоизлияние. В сочетании с локальными+менингеальными Предположительный диагноз: Ушиб головного мозга. Сдавление мозга костными отломками или инородным телом. Сдавление мозга внутричерепной гематомой в поздней стадии. 1 А 1 Б 1 В

19 слайд

1А. Диагноз Сотрясение головного мозга Подтверждают: Регресс общемозговой симптоматики в динамике. Отсутствие нарушений при дополнительных методах исследования (по показаниям). Сдавление мозга внутричерепной (эпи- или субдуральной) гематомой Подтверждают: Динамическое наблюдение – за временным улучшением («светлый промежуток») наступает усиление головных болей, вновь появляются тошнота, рвота, беспокойство и дискомфорт. Возникают локальные и менингеальные симптомы. Дополнительные методы исследования: а) эхоЭГ – смещение М-эхо на 6-15 мм; б) каротидная артериография (КАГ) – смещение сосудистых структур; в) компьютерная томография (КГ)

20 слайд

1Б. Диагноз Перелом основания черепа Подтверждают: Кровотечения и кровопотеря из носа или уха. С-м «очков», кровоизлияния в заднюю стенку глотки или область сосцевидного отростка, появляющиеся через 12-24 часа и более после травмы. Рентгенография черепа. Субарахноидальное кровоизлияние Подтверждают: Люмбальная пункция – жидкость интенсивно окрашена кровью.

21 слайд

1В. Диагноз Ушиб головного мозга Подтверждают: Регресс общемозговой и менингеальной симптоматики. Стабильность локальной с-ки, особенно при тяжелой степени. Дополнительные методы диагностики: а) эхоЭГ – смещение не более 3-5 мм; б) КАГ – мало информативна; в) КГ – очаги повышения плотности. Сдавление мозга костными отломками или инородными телами Подтверждают: Соответствие локальных с-мов месту травмы головы. Краниография. Ревизия раны. Дополнительные методы исследования: а) эхоЭГ – смещение М-эхо; б) КАГ – смещение сосудистых структур; в) КГ – вдавленный перелом. Сдавление мозга внутричерепной гематомой Подтверждают: «Светлый промежуток» с последующим ухудшением состояния больного. Клиника тяжелого ушиба мозга. Дополнительные методы диагностики: а) эхоЭГ – смещение М-эхо на 6-15 мм; б) КАГ – смещение сосудистых структур; в) КГ – изменение зоны плотности.

23 слайд

В зависимости от ликворного давления назначают: При гипертензионном синдроме Диета № 7. Положение Фовлера (приподнятый головной конец. Дегидратация. Мочегонные. Разгрузочные люмбальные пункции. Очистительные клизмы. При гипотензионном синдроме Стол № 15. Положение Тренделенбурга (опущенный головной конец. В/в введение р-ров с низкой концентрацией солей (5% глюкоза, р-р Рингера, физраствор). Кофеин по 1 мл 10% п/к. Вагосиматические блокады.

24 слайд

По показаниям применяют: Антибиотики и сульфаниламидные препараты. Аналептические средства – лобелин, цититон, кордиамин. Адреномиметики: адреналин, норадреналин, мезатон. Сердечные гликозиды. Переливание крови и кровезаменителей. Плазмозамещающие р-ры. Анальгетики (промедол, анальгин).

25 слайд

Показания для оперативного лечения Открытые повреждения – выполняют ПХО раны. Сдавление головного мозга – выполняют костно-пластическую или резекционную трепанацию черепа, устраняют причины сдавления мозга, выполняют окончательную остановку кровотечения, туалет раны, послойное ушивание тканей.

Слайд 2

Черепно–мозговая травма - это повреждение механической энергией черепа и внутричерепного содержимого (головного мозга, мозговых оболочек, сосудов, черепных нервов).

Слайд 3

Черепно-мозговые повреждения являются наиболее частыми среди всех видов травм (45%). Среди причин черепно-мозговых травм первые места занимают бытовой и дорожно-транспортный травматизм. Черепно-мозговая травма, как причина смерти, стоит на первом местеу людей в возрасте от 20 до 40 лет, поэтому проблема является не только медицинской, но и социальной.

Слайд 4

ПАТОГЕНЕЗ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ

История вопроса Термин «сотрясение мозга» впервые приведен Гиппократом. И.Пти в 1774 г. выделил при черепно-мозговой травме три основные формы: сотрясение, ушиб и сдавление (commotio, contusio, compressio).

Слайд 5

И.Пти выдвинул теорию «молекулярных колебаний». Он считал, что травма вызывает вибрацию нервных элементов, молекулярные изменения в клетках мозга, что и обусловливает нарушение его функции в целом.

Слайд 6

E.Бергманн (1880) предполагал, что при травме мозга повреждающая сила концентрируется на стыке ствола и полушарий. Головной мозг он сравнивал с грибом, у которого при травме смещается массивная шляпка (большие полушария мозга), а тонкая ножка (продолговатый мозг) подвергается сгибанию и перекручиванию.

Слайд 7

Современные представления

1.Теория градиента давления При травме мозг приобретает ускорение, что приводит к возникновению высокого давления на стороне удара. На противоположном полюсе возникает низкое (отрицательное) давление.

Слайд 8

В мозговой ткани, расположенной в зоне отрицательного давления, образуются полости и газовые пузыри различной величины(кавитация). Отрицательное давление длится очень короткое время (в пределах миллисекунды), газовые пузыри разрываются, что приводит к повреждению капилляров и ткани мозга.

Слайд 9

2. Ротационнаятеория В эксперименте на обезьянах, у которых свод черепа был заменен прозрачным материалом, при использовании высокоскоростной киносъемки установлено, что тяжелая травма головы приводит к сложным вращательным движениям мозга одновременно в 2 - 3 плоскостях (горизонтальной, сагиттальной, вертикальной). Ротационные движения в основном проявляются в полушариях мозга, а фиксированные стволовые отделы травмируются вследствие их перекручивания.

Слайд 10

Патогенетические механизмы всех видов черепно-мозговых травм делятся на три основные группы. 1. Травма ускорения(диффузная) - возникает при ударе головы о большую массу, широкую плоскость или эта масса ударяет по черепу с различной скоростью. Череп и его содержимое получают ускорение. Повреждение возникает преимущественно на противоположной стороне (по типу противоудара).

Слайд 11

2. Импрессионная (локальная) травма - при ударе предмета небольшой площади (камень, палка, молоток и пр.) по голове. Череп в силу своей эластичности прогибается при ударе, затем вдавленный участок выпрямляется. Кость при этом может треснуть и образуется линейный перелом свода черепа. Под местом удара возникает отрицательное давление, вызывая возникновение очага повреждения мозга. Более сильная локальная травма приводит к вдавленному перелому костей черепа.

Слайд 12

3. Компрессионная травма возникает при прохождении огнестрельного снаряда через череп. При этом внутричерепное давление может достигать 20 – 40 атмосфер, что приводит к разрушению мозговой ткани и черепной коробки.

Слайд 13

СОВРЕМЕННАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ

Черепно-мозговую травму подразделяют на два основных вида - закрытую и открытую. К закрытой черепно-мозговой травме следует относить повреждения, при которых отсутствуют нарушения целости кожных покровов и апоневроза свода черепа.

Слайд 14

Открытую черепно-мозговую травму составляют повреждения, при которых имеются ранения мягких тканей головы, включая апоневроз. Переломы основания черепа, сопровождающиеся истечением ликвора из носа или уха, свидетельствуют о нарушении герметичности черепной коробки и также относятся к открытым повреждениям.

Слайд 15

В Российской Федерации используется классификация закрытой черепно-мозговой травмы, согласно которой выделяются следующие формы: сотрясениеголовного мозга; ушиб головного мозга легкой, средней и тяжелой степеней; диффузное аксональное повреждениемозга; сдавлениеголовного мозга на фоне ушиба и без сопутствующего ушиба.

Слайд 16

Сотрясение головного мозга(commotio cerebri) - наиболее легкий и самый частый вид закрытой черепно-мозговой травмы. Больные с сотрясением головного мозга составляют 75-80% всех госпитализированных.

Слайд 17

По данным электронной микроскопии этот вид травмы характеризуется только незначительными изменениями клеточных мембран и межклеточных контактов нервных клеток. Сотрясение головного мозга не делится на степени и является функциональным, обратимым повреждением нервной системы.

Слайд 18

Клиника сотрясения головного мозга

Ведущими являются три синдрома: общемозговой, вегетативный и невротический. Общемозговой синдром проявляется нарушением сознания (оглушением или кратковременной утратой на несколько секунд), головными болями, головокружением, рвотой.

Слайд 19

Невротический синдром проявляется общей слабостью, апатией, сонливостью, нарушением сна, аппетита, раздражительностью, иногда эйфорией, снижением критики к своему состоянию.

Слайд 20

Вегетативный синдром проявляется гипергидрозом ладоней, бледностью или гиперемией кожных покровов, нарушением дермографизма. Отмечается неустойчивость артериального давления, лабильность пульса, приступы озноба, жара.

Слайд 21

Во время пребывания в стационаре больным обязательно проводятся вегетативные пробы (1 раз в 2-3 дня). Это делается для объективизации диагноза и выявления динамики патологического процесса. Применяется ортостатическая проба - измерение частоты пульса у больного в горизонтальном положении, а затем стоя. В норме учащение пульса не должно превышать 20 ударов в минуту.

Слайд 22

Регресс общемозговых симптомов и нормализация вегетативных проб свидетельствуют о клиническом излечении сотрясения головного мозга. Длительность клинических проявлений обычно не превышает 5-7 дней.

Слайд 23

Ушибы мозга(Contusio cerebri)отличаются преобладанием необратимых морфологических измененийв областиконтузионных очагов.

Слайд 24

Субарахноидальное кровоизлияние всегда сопровождает ушиб мозга, так как неизбежное повреждение сосудов мягкой мозговой оболочки в очаге контузии приводит к попаданию крови в ликвор.

Слайд 25

Ушибы головного мозга легкой степени

Очаговая симптоматика обусловлена поражениемкорковых отделов одного полушария головного мозга. Отмечаются легкие двигательные нарушения в виде асимметрии рефлексов, патологических стопных знаков с одной стороны.

Слайд 26

Вследствие субарахноидального кровоизлияния общемозговые, вегетативные и невротические расстройства более выражены, чем при сотрясении головного мозга. Присоединяется менингеальный синдром: ригидность мышц шеи, симптомы Кернига, Брудзинского, светобоязнь, боли при движениях глазных яблок. Длительность клинических проявлений обычно 2-3 недели.

Слайд 27

Ушибы головного мозга средней тяжести

Характеризуются возникновением очагов повреждения базальных отделов полушарий мозга и конвекситальной поверхности головного мозга. Этот вид травмы мозга диагностируется у 100% пациентов с переломами основания черепа.

Слайд 28

Клиника: Длительная утрата сознания (от нескольких секунд до 1-2 часов). Выражены общемозговые симптомы. Может возникнуть психомоторное возбуждение, эйфория, нарушения психики. Грубые очаговые симптомы. При поражении центральных извилин - двигательные и чувствительные расстройства по гемитипу.

Слайд 29

В случаях переломов основания черепа встречаются поражения черепно-мозговых нервов, наиболее часто VIII, VII, II, III, VI нервов. Длительность клинических проявлений – 3-6 недель. Могут оставаться стойкие очаговые симптомы поражения нервной системы, что приводит к инвалидизации больных.

Слайд 30

Ушибы головного мозга тяжелой степени

Характеризуются возникновением очагов ушиба не только коры и базальных отделов головного мозга, но в большей степени повреждением стволовых отделов головного мозга и диэнцефальной области.

Слайд 31

Клиника: С момента тяжелой травмы пострадавшие находятся в коматозном состоянии. Длительность утраты сознания может быть от нескольких дней до нескольких недель, месяцев. Сразу возникают нарушения дыхания центрального характера, к которым быстро присоединяются периферические дыхательные расстройства.

Слайд 32

Грубые вегетативные, глазодвигательные и бульбарные нарушения. Тетрапарез, изменения мышечного тонуса, двухсторонние патологические рефлексы.

Слайд 33

Диффузное аксональное повреждение головного мозга

Чаще встречается у детей и подростков. Патоморфологические изменения - натяжение и разрыв аксонов в белом веществе полушарий и стволе мозга.

Слайд 34

Клиника: длительное коматозное состояние, грубое повышение мышечного тонуса (горметония), вегетативные расстройства.

Слайд 35

Переломы костей черепа

Ушибы головного мозга в 20 - 35% случаев сопровождаются переломами костей свода и основания черепа.

Слайд 36

Переломы костей свода черепа бывают: открытые (повреждены мягкие ткани в области перелома кости); закрытые (мягкие ткани не повреждены); проникающие (с повреждением твердой мозговой оболочки); непроникающие (твердая мозговая оболочка остается целой).

Слайд 37

Линейные переломы - наиболее частый вид повреждения костей черепа.

Слайд 38

Вдавленные переломы бывают импрессионными (А)- воронкообразное вдавление отломков, депрессионными (Б) - равномерное вдавление всего отломка.

Слайд 39

Клинические проявления переломов основания черепа

Перелом передней черепной ямки Симптом «очков» - кровоизлияние в параорбитальную клетчатку, проявляющееся спустя несколько часов или суток после травмы.

Слайд 40

Назальная ликворея -истечение ликвора из носа. Для обнаружения примеси ликвора в кровянистой жидкости используется симптом «расплывающегося пятна» на марлевой салфетке

Слайд 41

Перелом средней черепной ямки: кровотечение и ликворея из уха; на стороне перелома выпадают функции вестибулокохлеарного и лицевого нервов (глухота, парез мимической мускулатуры); кровоизлияние под височную мышцу.

Слайд 42

Перелом задней черепной ямки: Гематома под апоневрозом позади сосцевидного отростка.

Слайд 43

Сдавление головного мозга Может быть обусловлено: Внутричерепной гематомой (эпидуральной, субдуральной, внутримозговой, внутрижелудочковой). Вдавленным переломом костей свода черепа. Контузионным очагом, вызывающим отек и смещение головного мозга. Субдуральной гидромой.

Слайд 44

Внутричерепные гематомы

Эпидуральная гематома - это ограниченное скопление крови между наружной поверхностью твердой мозговой оболочки и костями черепа.

Слайд 45

Источником возникновения эпидуральной гематомы является поврежденнаяветвь оболочечных артерий. Чаще всего происходит разрыв средней оболочечной артерии.

Слайд 46

Субдуральная гематома - это скопление крови под твердой мозговой оболочкой. Она возникает, чаще всего, при повреждении вен, идущих от поверхности мозга к венозным синусам.

Слайд 47

Внутримозговая гематома образуется при повреждениях сосудов в очагах ушиба и размозжения мозга.

Слайд 48

Клиника: Вначале происходит компенсация сдавления мозга за счет вытеснения ликвора из желудочков и субарахноидальных щелей головного мозга. Это проявляется бессимптомным периодом после травмы - так называемым «светлым промежутком»

Слайд 49

Дальнейшее повышение внутричерепного давления вызывает смещение (дислокацию) мозга под серповидный отросток, в вырезку мозжечкового намета, в затылочное отверстие.

Слайд 50

Дислокация мозга проявляется: парезом конечностей (моно-, или гемипарезом)на противоположной от гематомы стороне; расширением зрачкана стороне гематомы; брадикардией; эпилептическими припадками.

Слайд 51

При наличии у пострадавшего сочетания любых трех из перечисленных признаков (например, «светлого промежутка», брадикардии, очагового эпилептического припадка) вероятность диагноза внутричерепной гематомы достигает 90%.

Слайд 52

Вдавленные переломы костей свода черепа

Клиника: Общемозговые симптомы, характерные для ушиба мозга. Симптомы, соответствующиеочаговому повреждению мозга при глубоком внедрении отломков

Слайд 53

Контузионный очаг головного мозга

Большой участок деструкции мозгового вещества, имбибированный кровью, вызывает отек и дислокацию мозга. Клиника при этом похожа на симптоматику внутричерепной гематомы.

Слайд 55

Методы диагностики

Клиническое обследование: Анамнез (механизм травмы, длительность потери сознания, наличие «светлого промежутка») Объективный осмотр (повреждение мягких тканей головы, костей черепа и пр.) Неврологическое обследование

Слайд 56

Количественная оценка нарушений сознания (шкала комы Глазго)

Слайд 57

Оценка тяжести травмы мозга по шкале комы Глазго

3-7 баллов - тяжелая черепно-мозговая травма. 8-12баллов –среднетяжелаячерепно-мозговая травма. 13 -15 баллов -легкаячерепно-мозговая травма.Слайд 61

Эхоэнцефалоскопия

Срединное эхо (М - эхо) – отраженный сигнал формируется от эпифиза, III желудочка Направление и степень смещения М-эха указывает на сторону и величину объемного процесса

Слайд 62

Компьютерная томография. Магнитно-резонансная томография

При острой субдуральной гематоме выявляется серповидная зона гомогенного повышения плотности.

Слайд 63

Каротидная ангиография Для гематом характерно выявление бессосудистой зоны.

Слайд 64

Наложение диагностических фрезевых отверстий

Производится при подозрении на внутричерепную гематому и невозможности проведения инструментальных исследований. Фрезевое отверстие накладывается прежде всего в передних отделах височной кости.

Слайд 65

Через фрезевое отверстие проводится ревизия эпидурального и субдурального пространства При обнаружении гематомы осуществляется трепанация черепа и удаление гематомы.

Слайд 66

ЛЕЧЕНИЕ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ

Слайд 67

Консервативная терапия легкой черепно-мозговой травмы

Постельный режим Прием медикаментозных средств, направленных на ликвидацию общемозговых, очаговых и вегетативных нарушений, нормализацию сна (анальгетики, антигистаминные препараты, снотворные средства).

Слайд 68

Консервативная терапия среднетяжелой черепно-мозговой травмы

Добавляются лечебные средства: Нейровегетативная блокада литическими смесями (дроперидол, аминазин, димедрол). Восстанавливающие церебральную микроциркуляцию (кавинтон, эуфиллин).

Слайд 69

При ликворной гипертензии – дегидратация салуретиками. При ликворной гипотензии - обильное питье. Противовоспалительная терапия - при ликворее. Восстановительная метаболическая терапия (ноотропы, церебролизин) Повторные санирующие люмбальные пункции.

Слайд 70

Консервативная терапия тяжелой черепно-мозговой травмы

На догоспитальном этапе – в первую очередь необходимо восстановить проходимость верхних дыхательных путей: очистить полость рта, носоглотки от слизи, слюны, рвотных масс, используя при этом роторасширитель, языкодержатель, аспиратор.

Применяются костно-пластическая или резекционная трепанации черепа. На завершающем этапе операции производится подвисочная декомпрессия - удаление височной кости до основания черепа.

Слайд 74

Оперативное удаление вдавленных переломов свода черепа

Удаление участков вдавления костей свода черепа производят из фрезевого отверстия, наложенного рядом с переломом.

Посмотреть все слайды

ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА -

механическое повреждение черепа и внутричерепных образований - головного мозга, сосудов, черепных нервов, мозговых оболочек. Основные причины - дорожно-транспортные происшествия, падения, производственные, спортивные и бытовые травмы.

Черепно-мозговая травма (ЧМТ)у детей в силу своей необычайно высокой распространенности (50% всех случаев травматических повреждений в детском возрасте) представляет собой важную медицинскую и социальную проблему и занимает первое место среди травм, требующих госпитализации. Даже легкая ЧМТ, полученная в детстве, накладывает отпечаток на весь последующий период жизни ребенка.

КЛАССИФИКАЦИЯ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ

(НИИ нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко Российской академии наук)

I. Характеристика закрытой и открытой черепно- мозговой травмы.

1.1 Закрытая ЧМТ:

▪ отсутствуют нарушения целостности костей и мягких тканей головы;

▪ переломы костей свода черепа, не сопровождающиеся ранением прилежащих мягких тканей и апоневроза;

▪ имеются раны мягких тканей без повреждения внутреннего апоневроза, костные структуры не повреждены.

1.2 Открытая ЧМТ:

▪ повреждения, при которых имеются раны мягких тканей головы с повреждением внутреннего апоневроза;

▪ перелом основания черепа с повреждением головного мозга, линия перелома проходит через пирамидку височной кости или через пазухи носа, сопровождается кровотечением или ликвореей (из уха, носа).

Все открытые ЧМТ при целостности твердой мозговой оболочки считаются

непроникающими , с нарушением ее

целостности – проникающими .

II. Клинические формы

2.1. Сотрясение головного мозга (только при ЗЧМТ).

2.2. Ушиб головного мозга легкой степени.

2.3. Ушиб головного мозга средней степени.

2.4. Ушиб головного мозга тяжелой степени.

2.5. Сдавление головного мозга (внутричерепные гематомы, сочетанные или субдуральные гигромы, сдавление костными отломками, пневмоцефалия, отек-

набухание мозга) – бывает сдавление с ушибом головного мозга и сдавление без ушиба головного мозга.

2.6.

2.7. Сдавление головы.

III. Степень тяжести

3.1. Легкая ЧМТ:

▪ Сотрясение головного мозга.

▪ Ушиб мозга легкой степени

3.2. ЧМТ средней степени тяжести:

▪ Ушиб мозга средней степени.

3.3. Тяжелая ЧМТ:

▪ Ушиб мозга тяжелой степени.

▪ Сдавление головного мозга.

▪ Диффузное аксональное повреждение мозга.

▪ Сдавление головы.

IV. Периоды ЧМТ

4.1. Острый период :

- при сотрясении головного мозга – 1-2 нед.;

- при легком ушибе – 2-3 нед.;

- при среднетяжелом ушибе – 4-5 нед.;

- при тяжелом ушибе мозга – 6-8 нед.;

- при диффузном аксональном повреждении – 8-10 нед.;

При сдавлении – 3-8 нед.

4.2. Промежуточный период (ранний восстановительный период)

- при легкой ЧМТ – до 2 мес.;

- при среднетяжелой ЧМТ – 4 мес.;

- при тяжелой ЧМТ – до 6 мес.

4.3. Отдаленный период (поздний восстановительный период)

- при клиническом выздоровлении – до 2 лет;

При прогредиентном течении ЧМТ – не ограничен.

Осложнения ЧМТ – это присоединившиеся к травме патологические процессы (чаще гнойно-воспалительные), не обязательные при повреждениях головного мозга и его покровов, но возникающие при воздействии различных дополнительных экзо- и эндогенных факторов.

Последствия ЧМТ – это эволюционно предопределенный и генетически закрепленный комплекс процессов в ответ на повреждение головного мозга и его покровов или стойкие нарушения анатомической целостности головного мозга, его оболочек и костей черепа, возникшие вследствие острой ЧМТ, сохраняющиеся в промежуточном и отдаленном периоде и требующие лечения и реабилитации.

Клиническая картина острого периода сотрясения головного мозга:

▪ отсутствие потери сознания или кратковременная его утрата (от нескольких секунд до 1 минуты);

▪ антероградная (утрата памяти на травму и прошедшие после нее события) или ретроградная (на предшествующие травме события) амнезия;

▪ отсутствие менингеальной и очаговой неврологической симптоматики;

▪ общемозговая симптоматика (тошнота, рвота, головокружение, головная боль),

▪ астения (общая слабость, вялость, сонливость, бессонница, раздражительность, снижение аппетита);

▪ всегда присутствовали вегетативные нарушения (бледность лица, мраморность кожных покровов, повышенная потливость, тахикардия, артериальная гипотония).

Ушибом головного мозга называют черепно-мозговую травму, при которой повреждается ткань головного мозга и характеризуется присутствием очага некроза нервной ткани. Повреждения после травмы могут быть односторонние и двухсторонние. Наиболее распространены очаги повреждения в затылочных, височных и лобных долях мозга. Классификация черепно – мозговой травмы: сотрясение головного мозга – 80 – 90%; ушиб головного мозга – 5 – 12%; сдавление головного мозга – 3 – 5%.

Причины возникновения Травма может быть получена в результате дорожно – транспортного происшествия, травмирования на работе и в быту, при побоях и избиении, падении с высоты, часто при падении с балконов и окон во время алкогольного опьянения, во время эпилептического приступа, при нырянии, падении на голову тяжелых предметов, при завалах в шахтах, пещерах, военных действиях. Повреждение головного мозга при переломе костей свода черепа.

Симптомы ушиба головного мозга В общем случае к симптомам, которые зависят от степени тяжести полученной травмы, относят следующее: потеря сознания; головная боль, головокружение; ретроградная амнезия; нарушение координации; тошнота и рвота; изменения в сознании; нарушение функций зрения, речи и слуха; расширение зрачков; нарушение глотательного рефлекса; пониженный пульс; слабое, редкое дыхание; повышенное АД; потеря чувствительности частей тела; утрата контроля за дефекацией и мочеиспусканием; кровянистые выделения из носа и ушей; паралич; коматозное состояние.

Степени ушиба головного мозга Степень тяжести ушиба головного мозга определяется выраженностью определенных клинических проявлений данного состояния. Легкая степень ушиба головного мозга характеризуется наличием симптомов, имеющих сходство с симптомами сотрясения. Однако они имеют большую выраженность. Как правило, во всех случаях наступает полное выздоровление. Средняя степень ушиба проявляется потерей сознания, которая может быть различной по длительности. Появляется рвота, головная боль, изменения со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Наибольшую опасность для здоровья и жизни представляет тяжелая степень ушиба головного мозга.

Тяжелый ушиб головного мозга Ушиб головного мозга тяжелой степени является состоянием, угрожающим жизни. Для него характерно коматозное состояние, которое длится несколько часов, человек может находиться в состоянии психомоторного возбуждения, которое резко сменяется упадническим настроением. В зависимости от локализации поражения в ткани головного мозга появляются очаговые симптомы, которые характеризуются нарушением процессов глотания, работы дыхательной и сердечно-сосудистой системы, судорожным синдромом и т.д.

Первая помощь при ушибе головы Надо вызвать «скорую медицинскую помощь». Следует помочь пострадавшему занять положение лежа на боку для предотвращения попадания рвотных масс в дыхательные пути. Голову лучше слегка приподнять. Очень полезно прикладывать к голове холодные компрессы. Много пить при сотрясении мозга не рекомендуется. Если пострадавшего мучает жажда, приготовьте ему сладкий чай. В случае рвоты требуется освободить полость рта от рвотных масс, помочь прополоскать рот, обеспечить доступ свежего воздуха в помещение. При травмах мягких тканей черепа необходимо наложение стерильной повязки. Иногда при нетяжелых травмах головы повреждаются мелкие артерии, что может привести к массивной кровопотере. В этом случае надо остановить кровотечение. Обычно это хорошо удается сделать прижиманием пальцами кожи к черепу в зоне кровоточащего сосуда, после чего следует наложить на это место тугую стерильную повязку с валиком. В некоторых случаях производится обездвижение шейного отдела позвоночника жестким воротником или подручным материалом. Это связано с тем, что травмы головы нередко могут сочетаться с повреждением шейного отдела позвоночника. При интенсивной головной боли применяют анальгетики: до 4 мл 50 %-ного раствора метамизола натрия внутримышечно или внутривенно, 2 мл кеторолака (30 мг в 1 мл) внутримышечно и др. Давать таблетированные формы анальгетиков допустимо при отсутствии тошноты и рвоты. Не рекомендуется использовать для обезболивания наркотические анальгетики, так как они способны угнетать дыхание. Применение анальгетиков недопустимо при наличии сопутствующей травмы живота (затрудняет диагностику), нецелесообразно – у больных с глубоким угнетением сознания. При рвоте и сильной тошноте вводят 2 мл раствора метоклопрамида внутримышечно. Его применение неоправданно при тяжелой травме, так как он угнетает дыхательный центр. В качестве противорвотного средства можно использовать 2 мл 2%- ного раствора платифиллина гидротартрата внутримышечно. По возможности пострадавшему делают кислородные ингаляции, что предотвращает кислородное голодание головного мозга и его отек. И, разумеется, обязательно надо вызвать врача, поскольку не исключено, что повреждение мозга более тяжелое, чем кажется на первый взгляд.

Меры профилактики и защиты. Специфическая профилактика отсутствует. В более широком смысле профилактика черепно мозговой травмы это: При ДТП соблюдение правил дорожного движения и безопасности. При спортивной травме это обучение спортсменов падению, ношение защитных средств, обучение (в боксе и рукопашном бое) методам пассивной и активной зашиты от ударов. При производственной травме это соблюдение правил техники безопасности.