Prieiga prie centrinės venos: šlaunikaulio venos kateterizacija. Šlaunikaulio venos punkcija. Kulkšnų ir pėdų venų punkcija Vaizdo įrašas: centrinių venų kateterizacija - mokomasis filmas

VENŲ KATETERIZAVIMO PUNKCIJA (gr. kateterio zondas; lot. punctio injekcija) – specialaus kateterio įvedimas į venos spindį perkutanine punkcija gydymo ir diagnostikos tikslais.

K.v. elementas pradėtas naudoti 1953 m., Seldingeris (S. Seldingeris) pasiūlė arterijų perkutaninės punkcijos kateterizavimo metodą.

Dėl sukurtos įrangos ir sukurtos technologijos kateterį galima įvesti į bet kurią veną, prieinamą punkcijai.

Pleištinėse praktikoje labiausiai paplitusi poraktinės ir šlaunikaulio venų punkcinė kateterizacija.

Pirmą poraktinės venos punkciją 1952 metais atliko R. Aubaniac. Poraktinė vena turi nemažą skersmenį (12-25 mm), jos kateterizaciją rečiau komplikuoja flebitas, tromboflebitas, žaizdos supūliavimas, todėl kateterį galima palikti jos spindyje ilgam (iki 4-8 savaičių). ), jei nurodyta.

Indikacijos: ilgalaikio infuzinio gydymo poreikis (žr.), įskaitant pacientus, kurių būklė yra nepagydoma, ir parenterinės mitybos (žr.); dideli sunkumai atliekant stuburo venų punkciją; būtinybė tirti centrinę hemodinamiką ir biochemiją, kraujo modelius intensyviosios terapijos metu; atliekant širdies kateterizaciją (žr.), angiokardiografiją (žr.) ir širdies endokardo elektrinę stimuliaciją (žr. Širdies stimuliavimas).

Kontraindikacijos: odos ir audinių uždegimas pradurtos venos srityje, ūminė pradurtos venos trombozė (žr. Paget-Schrötter sindromą), viršutinės tuščiosios venos kompresinis sindromas, koagulopatija.

Technika. Poraktinės venos kateterizacijai reikia: mažiausiai 100 mm ilgio adatos venų punkcijai, kurios vidinis kanalo spindis yra 1,6-1,8 mm ir adatos galiuko pjūvis 40-45° kampu; kateterių rinkinys iš silikonizuoto fluoroplastiko, 180-220 mm ilgio; laidų rinkinys, kuris yra 400-600 mm ilgio ir ne didesnio nei vidinio kateterio skersmens storio, bet pakankamai sandariai užstojančio jo spindį liejamos nailoninės virvelės (galite naudoti Seldinger rinkinį); anestezijai ir kateterio fiksavimui prie odos skirti instrumentai.

Paciento padėtis yra ant nugaros, rankos priglaustos prie kūno. Venų punkcija dažnai atliekama taikant vietinę nejautrą; vaikai ir psichikos sutrikimų turintys asmenys – taikant bendrąją nejautrą. Sujungus punkcinę adatą su švirkštu, užpildytu pusiau novokaino tirpalu, viename iš nurodytų taškų perduriama oda (dažniausiai naudojamas Obaniako taškas; 1 pav.). Adata įstatoma 30-40° kampu krūtinės ląstos paviršiaus atžvilgiu ir lėtai įvedama į tarpą tarp raktikaulio ir pirmojo šonkaulio link krūtinkaulio sąnario superoppateriorinio paviršiaus. Pravėrus veną, jaučiamas „grimzdimas kiaurai“ ir švirkšte atsiranda kraujo. Atsargiai traukdami stūmoklį link savęs, kontroliuodami kraujo tekėjimą į švirkštą, įkiškite adatą į venos spindį 10-15 mm. Atjungus švirkštą, kateteris įkišamas į adatos spindį iki 120-150 mm gylio. Pritvirtinus kateterį virš adatos, pastaroji atsargiai nuimama nuo jos. Būtina įsitikinti, kad kateteris yra venos spindyje (remiantis laisvu kraujo patekimu į švirkštą) ir pakankamame gylyje (pagal žymes ant kateterio). Ženklas "120-150 mm" turi būti odos lygyje. Kateteris pritvirtinamas prie odos šilko siūlu. Į distalinį kateterio galą, kuris yra prijungtas prie tirpalo infuzijos sistemos arba uždaromas specialiu kamščiu, įkišama kaniulė (Dupault adata), prieš tai užpildžius kateterį heparino tirpalu. Venų kateterizacija gali būti atliekama ir Seldingerio metodu (žr. Seldingerio metodą).

Kateterio veikimo trukmė priklauso nuo tinkamos jo priežiūros (kiekvieno kanalo žaizdos priežiūra griežtos aseptikos sąlygomis, spindžio trombozės prevencija, kateterį plaunant po kiekvieno atjungimo ilgą laiką).

Komplikacijos: venų perforacija, pneumotoraksas, hemotoraksas, tromboflebitas, žaizdos pūlinys.

Šlaunikaulio venų kateterizacija

J. Y. Luckas pirmasis pranešė apie šlaunikaulio venos punkciją 1943 m.

Indikacijos. Šlaunikaulio venų kateterizacija daugiausia naudojama diagnostikos tikslais: ileokavografija (žr. Flebografija, dubens), angiokardiografija ir širdies kateterizacija. Dėl didelės rizikos susirgti ūmine šlaunikaulio ar dubens venų tromboze, ilgalaikė šlaunikaulio venos kateterizacija netaikoma.

Kontraindikacijos: odos ir audinių uždegimas punkcijos srityje, šlaunikaulio venos trombozė, koagulopatija.

Technika. Šlaunikaulio venos kateterizacija atliekama naudojant arterijų kateterizavimui naudojamus instrumentus Seldingerio metodu.

Paciento padėtis yra ant nugaros, kojos šiek tiek atskirtos. Taikant vietinę nejautrą, oda pradurta 1-2 cm žemiau smilkinio (pūlinio) raiščio šlaunikaulio arterijos projekcijoje (2 pav.). Adata dedama 45° kampu į odos paviršių ir atsargiai judama gilyn, kol pajaučiama pulsuojanti arterija. Tada adatos galas nukreipiamas į medialinę pusę ir lėtai įkišamas aukštyn po kirkšnies raiščiu. Adatos buvimas venos spindyje vertinamas pagal tamsaus kraujo atsiradimą švirkšte. Kateteris įvedamas į veną Seldingerio metodu.

Komplikacijos: venų pažeidimas, perivaskulinės hematomos, ūmi venų trombozė.

Bibliografija: Gologorsky V. A. ir kt., Klinikinis poraktinės venos kateterizavimo įvertinimas, Vestn, hir., t. 108, Nr. 1, p. 20, 1972; Aubaniac R. L'injection intraveneuse sous-claviculaire, d'aivantages et technika, Presse m6d., t. 60, p. 1456, 1952; J of f a D. Supraclavicular subclavion venepunkcija ir kateterizacija, Lancet, v. 2, p. 614, 1965; L u-k e J. C. Giliųjų kojų venų retrogradinė venografija, Ganad. med. Asilas. J., v. 49, p. 86, 1943; Sel dingeris S. I. Adatos keitimas perkutaninėje arteriografijoje kateteriu, Acta radiol. (Stockas.), v. 39, p. 368, 1953; Verret J. e. a. La voie jugulaire externe, Cah. Anesth., t. 24, p. 795, 1976 m.

Poraktinės venos kateterizavimo technika. poraktinis metodas naudojant Seldingerio metodą:

poraktinis metodas naudojant Seldingerio metodą:

7) pacientas paguldomas ant nugaros, rankos priglaustos prie kūno, po pečių ašmenimis padedama 10 cm aukščio pagalvė, galva pasukama priešinga punkcijos pusei, lovos pėdos galas. arba operacinis stalas pakeltas, kad neatsirastų oro embolijos esant neigiamam veniniam slėgiui;

8) oda viršraktinės ir poraktinės srityse apdorojama antiseptiku;

9) po raktikauliu siūlomos venos punkcijos srityje anestezuojama oda ir apatiniai audiniai. Dažniausiai naudojamas Obaniac taškas - ant ribos tarp vidinio ir vidurinio raktikaulio kūno trečdalio (19.24a pav.);

10) duriama adata, prijungta prie švirkšto, pripildyto pusiau novokaino tirpalu arba fiziologiniu tirpalu, pradurti odą po raktikauliu ties vidinio ir vidurinio jo trečdalio riba;

11) adata įstatoma 45 laipsnių kampu raktikaulio ir krūtinės ląstos paviršiaus atžvilgiu ir lėtai judama aukštyn ir į vidų link sternoklavikulinio sąnario superoppateriorinio paviršiaus (tarp raktikaulio ir 1 šonkaulio) bei stuburo galiuko. adata turi slysti palei užpakalinį raktikaulio paviršių (19.24b pav.);

12) įvedimo metu adata nuolat traukiama aukštyn švirkšto stūmokliu - „skendimo“ jausmas ir kraujas švirkšte rodo, kad adata pateko į venos spindį;

13) traukiant stūmoklį link savęs, kontroliuojant kraujo tekėjimą į švirkštą, adata atsargiai įkišama į venos spindį;

14) atjunkite švirkštą nuo adatos ir pirštu greitai uždarykite adatos kaniulę (siekiant išvengti oro embolijos);

15) per adatos spindį į veną įvedamas laidininkas iki 1/3 jos ilgio (19.24c pav.);

16) pritvirtinus laidininką virš adatos, jis atsargiai nuimamas, ant laidininko uždedamas kateteris ir sukamaisiais judesiais įvedamas į venos spindį iki cm gylio (19.24 pav. d, e) ;

17) laidininkas pašalinamas, naudojant švirkštą, pritvirtintą prie kateterio, patikrinama, ar nėra atvirkštinės kraujotakos (19.24e pav.);

18) prie kateterio prijungiama arba specialiu kamščiu uždaroma perpylimo sistema, prieš tai užpildyta heparino tirpalu (2,5-5 tūkst. vnt. izotoniniame natrio chlorido tirpale);

19) išorinis kateterio galas pritvirtinamas prie odos lipnia juosta ir odos siūlu;

20) išmatuojamas išorinio kateterio galo ilgis ir šie duomenys įrašomi į ligos istoriją, siekiant kontroliuoti kateterio padėtį venoje, kad jis nepasislinktų į venos spindį.

Ryžiai. 19.24 val. Seldingerio poraktinės venos kateterizavimo technika

Visi teisinga paciento padėtis.

Paciento padėtis

Gydytojo pareigos– stovint iš punkcijos pusės.

Pageidautina pusė

Nustatytas centrinės venos kateterizavimo principas Seldingeris(1953). Punkcija atliekama specialia adata iš centrinių venų kateterizavimo rinkinio, sumontuota ant švirkšto su 0,25% novokaino tirpalu. Sąmoningiems pacientams parodykite adatą poraktinės venos punkcijai labai nepageidautinas

Norėdami tęsti atsisiuntimą, turite surinkti vaizdą:

POKLAVAJOS VENOS KATETERIZAVIMO TECHNIKA PAGAL SELDINGERĮ

Kateterizavimo indikacijos gali būti šios:

Periferinių venų neprieinamumas infuziniam gydymui;

Ilgos operacijos su dideliu kraujo netekimu;

Didelio kiekio infuzinės terapijos poreikis;

Parenterinės mitybos poreikis, įskaitant koncentruotų, hipertoninių tirpalų perpylimą;

Diagnostinių ir kontrolinių tyrimų poreikis išmatuoti CVP (centrinį veninį slėgį).

KONTRAINDIKACIJOS PV kateterizacijai yra šios:

Viršutinės tuščiosios venos sindromas:

Paget-Schroeterio sindromas (ūminė poraktinės venos trombozė);

Staigūs kraujo krešėjimo sistemos sutrikimai hipokoaguliacijos link;

Vietiniai uždegiminiai procesai venų kateterizavimo vietose;

Sunkus kvėpavimo nepakankamumas su plaučių emfizema;

Raktikaulio srities sužalojimas.

Esant nesėkmingam CPV arba jo negalimybei, kateterizavimui naudojamos vidinės ir išorinės jungo ar šlaunikaulio venos.

Poraktinė vena prasideda nuo 1-ojo šonkaulio apatinės ribos, apeina ją iš viršaus, prisitvirtinimo prie priekinio žvyninio raumens 1-ojo šonkaulio vietoje nukrypsta į vidų, žemyn ir šiek tiek į priekį ir patenka į krūtinės ertmę. Už sternoklavikulinio sąnario jie jungiasi su vidine jungo vena ir sudaro brachiocefalinę veną, kuri tarpuplautyje su ta pačia kairiąja puse sudaro viršutinę tuščiąją veną. Priešais PV yra raktikaulis. Aukščiausias PV taškas anatomiškai nustatomas raktikaulio vidurio lygyje ties jo viršutine riba.

Iš šono nuo raktikaulio vidurio vena yra priekinėje ir apatinėje poraktikaulio arterijoje. Medialiai už venos yra priekinio žvyninio raumens ryšuliai, poraktinė arterija, o po to - pleuros kupolas, iškilęs virš raktikaulio krūtinkaulio galo. PV pereina priekyje prie freninio nervo. Kairėje krūtinės ląstos limfinis latakas teka į brachiocefalinę veną.

Dėl CPV reikalingi šie vaistai: novokaino tirpalas 0,25% ml; heparino tirpalas (5000 vienetų 1 ml) - 5 ml; 2% jodo tirpalas; 70° alkoholio; antiseptikas operuojančio gydytojo rankoms gydyti; cleol. sterilūs instrumentai: smailus skalpelis; švirkštas 10 ml; injekcinės adatos (poodinės, intraveninės) - 4 vnt.; adata venų punkcijai kateterizuoti; chirurginė adata; adatų laikiklis; žirklės; chirurginiai spaustukai ir pincetai, po 2 vnt.; intraveninis kateteris su kaniule, kamščiu ir kreipiamuoju laidu, atitinkančiu kateterio vidinio spindžio skersmens storį ir dvigubą jo ilgį; konteineris anestetikai, pakuotė su paklode, sauskelnė, marlės kaukė, chirurginės pirštinės, tvarsliava (rutuliukai, servetėlės).

Patalpa, kurioje atliekamas CPV, turi būti sterilioje operacinėje: persirengimo kambaryje, intensyviosios terapijos skyriuje arba operacinėje.

Ruošiantis CPV, pacientas paguldomas ant operacinio stalo, galva nuleista 15°, kad būtų išvengta oro embolijos.

Galva pasukama priešinga kryptimi, nei buvo pradurta, rankos ištiestos išilgai kūno. Steriliomis sąlygomis šimtas uždengiamas minėtais instrumentais. Gydytojas nusiplauna rankas kaip prieš įprastą operaciją ir užsimauna pirštines. Chirurginis laukas du kartus apdorojamas 2% jodo tirpalu, uždengiamas steriliu vystyklu ir vėl apdorojamas 70° spiritu.

Poraktikaulio prieiga Švirkštu su plona adata į odą įšvirkščiama 0,5 % prokaino tirpalo, kad susidarytų „citrinos žievelė“ taške, esančiame 1 cm žemiau raktikaulio ties linija, skiriančia vidurinį ir vidinį raktikaulio trečdalį. Adata yra nukreipta į vidurį link viršutinio krūtinkaulio sąnario krašto, nuolat tepant prokaino tirpalą. Adata praleidžiama po raktikauliu ir ten suleidžiama likusi prokaino dalis. Adata išimama stora aštria adata, smiliumi apribojant jos įdūrimo gylį, o oda „citrinos žievelės“ vietoje praduriama 1–1,5 cm gyliu. Adata nuimama.Į 20 ml talpos švirkštą iki pusės pripildoma 0,9% natrio chlorido tirpalo, o ne itin aštri (kad nepradurtų arterijos) 7–10 cm ilgio adata bukiu nuožulniu galu. Užsidėk. Ant kaniulės turi būti pažymėta nuožulnios krypties kryptis. Įduriant adatą, jos nuožulnus kampas turi būti nukreiptas uodegos-medialine kryptimi. Adata įduriama į pradūrimą, anksčiau padarytą aštria adata (žr. aukščiau), o galimo adatos įvedimo gylis turi būti apribotas iki smiliaus (ne daugiau kaip 2 cm). Adata yra nukreipta į vidurį link viršutinio krūtinkaulio sąnario krašto, periodiškai traukiant stūmoklį atgal, tikrinant kraujo patekimą į švirkštą. Jei nepavyksta, adata stumiama atgal, jos visiškai neištraukus, o bandymas kartojamas, pakeičiant judėjimo kryptį keliais laipsniais. Kai tik švirkšte pasirodo kraujas, dalis jo suleidžiama atgal į veną ir vėl įsiurbiama į švirkštą, siekiant užtikrinti patikimą atvirkštinę kraujotaką. Jei gaunamas teigiamas rezultatas, paprašykite paciento sulaikyti kvėpavimą ir nuimkite švirkštą nuo adatos, pirštu suspausdami jos skylutę. Lengvais sukimo judesiais į adatą įkišamas laidininkas, jo ilgis šiek tiek daugiau nei du kartus kateterio ilgis. Paciento vėl prašoma sulaikyti kvėpavimą, nuimamas kreiptuvas, pirštu uždarant kateterio angą, tada ant pastarosios uždedamas guminis kamštis. Po to pacientui leidžiama kvėpuoti. Jei pacientas yra be sąmonės, iškvėpimo metu atliekamos visos manipuliacijos, susijusios su adatos ar kateterio, esančio subklavinėje venoje, spindžio slėgio mažinimu.Kateteris prijungiamas prie infuzijos sistemos ir tvirtinamas prie odos vienu šilko siūlu. Užtepkite aseptinį tvarstį.

Komplikacijos su CPV

Neteisinga kreipiamojo laido ir kateterio padėtis.

Širdies ritmo sutrikimai;

Venos sienelės, širdies perforacija;

Migracija venomis;

Paravasalinis skysčio skyrimas (hidrotoraksas, infuzija į skaidulą);

Kateterio sukimas ir mazgo susidarymas ant jo.

Tokiais atvejais reikalingas kateterio padėties koregavimas, konsultantų pagalba, o galbūt ir pašalinimas, kad nepablogėtų paciento būklė.

Poraktinės arterijos punkcija paprastai nesukelia rimtų pasekmių, jei ji greitai nustatoma pulsuojant ryškiai raudoną kraują.

Norint išvengti oro embolijos, būtina palaikyti sistemos sandarumą. Po kateterizavimo dažniausiai skiriama krūtinės ląstos rentgenograma, siekiant atmesti galimą pneumotoraksą.

Jei kateteris ilgą laiką paliekamas PV, gali atsirasti šių komplikacijų:

Trombo- ir oro embolija, infekcinės komplikacijos (5-40%), pvz., pūlinys, sepsis ir kt.

Norint išvengti šių komplikacijų, būtina tinkamai prižiūrėti kateterį. Prieš atliekant visas manipuliacijas, rankas reikia nusiplauti muilu, nusausinti ir apdoroti 70° alkoholiu. Kad išvengtumėte AIDS ir seruminio hepatito, dėvėkite sterilias gumines pirštines. Lipdukas keičiamas kasdien, o oda aplink kateterį apdorojama 2 % jodo tirpalu, 1 % briliantinės žalios spalvos tirpalu arba metileno mėlynu. Infuzijos sistema keičiama kasdien. Po kiekvieno naudojimo kateteris nuplaunamas heparino tirpalu, kad susidarytų „heparino užraktas“. Būtina užtikrinti, kad kateteris nebūtų užpildytas krauju. Kateteris keičiamas naudojant kreipiamąją vielą, kad būtų išvengta komplikacijų. Jei taip atsitinka, kateteris nedelsiant pašalinamas.

Taigi CPV yra gana sudėtinga operacija, turinti savo indikacijas ir kontraindikacijas. Dėl individualių paciento savybių, kateterizavimo technikos pažeidimo, kateterio priežiūros praleidimų, gali kilti komplikacijų, kenkiančių pacientui, todėl yra sukurtos instrukcijos visų lygių su tuo susijusiam medicinos personalui (gydantis gydytojas, komanda). atliekant CPV, slaugytoja manipuliavimo kambaryje). Visos komplikacijos turi būti užfiksuotos ir išsamiai aptartos skyriuje.

Prieiga prie PV gali būti subklavinė arba supraclavicular. Pirmasis yra labiausiai paplitęs (tikriausiai dėl ankstesnio įgyvendinimo). Poraktinės venos punkcijos ir kateterizavimo taškų yra daug, kai kurie iš jų (autorių įvardinti) parodyti paveikslėlyje.

Plačiai naudojamas Abaniak taškas, esantis 1 cm žemiau raktikaulio išilgai linijos, skiriančios vidinį ir vidurinį raktikaulio trečdalį (poraktikaulio duobėje). Iš savo patirties, tašką galima rasti (tai ypač svarbu nutukusiems pacientams), jei antrasis kairės rankos pirštas (su CPV kairėje) yra įkištas į krūtinkaulio suvarar įpjovą, o pirmasis ir trečias pirštai. slyskite palei apatinį ir viršutinį raktikaulio kraštus, kol pirmasis pirštas atsitrenks į poraktikaulio duobę. PV pradūrimo adata turi būti nukreipta 45 kampu į raktikaulį į sternoclavicular sąnario projekciją tarp raktikaulio ir 1-ojo šonkaulio (išilgai linijos, jungiančios pirmąjį ir antrąjį pirštus); ji neturėtų būti pradurta giliau. .

ARTERIJOS PUNKCIJOS ATPAŽINIMAS IR ORO EMBOLIJOS PREVENCIJA.

Visiems pacientams, kurių kraujospūdis normalus ir deguonies įtampa kraujyje, arterijos punkcija lengvai atpažįstama pagal pulsuojančią srovę ir ryškiai raudoną kraujo spalvą. Tačiau pacientams, kuriems yra didelė hipotenzija arba didelis arterijų desaturacija, šių požymių gali nebūti. Jei kyla abejonių, kur yra kreipiamoji adata – venoje ar arterijoje, į kraujagyslę per metalinį kreiptuvą reikia įkišti vieno liumeno 18 kateterį, kurį galima įsigyti daugelyje rinkinių. Šiam veiksmui nereikia naudoti plėtiklio. Kateterį galima prijungti prie slėgio keitiklio, kad būtų galima nustatyti veninę pulso bangą ir veninį slėgį. Vienu metu galima paimti du vienodus kraujo mėginius, kad būtų galima nustatyti kraujo dujas iš kateterio ir bet kurios kitos arterijos. Jei dujų kiekis labai skiriasi, kateteris yra venoje.

Spontaniškai kvėpuojantys pacientai įkvėpimo momentu turi neigiamą veninį spaudimą krūtinėje. Jei kateteris laisvai susisiekia su išoriniu oru, šis neigiamas slėgis gali pritraukti orą į veną ir sukelti oro emboliją. Net nedidelis oro kiekis gali būti mirtinas, ypač jei jis patenka į sisteminę kraujotaką per prieširdžių ar skilvelių pertvaros defektą. Norint išvengti tokios komplikacijos, kateterio anga turi būti visą laiką uždaryta, o kateterizavimo metu pacientas turi būti Trandelenburgo padėtyje. Jei atsiranda oro embolija, kad oras nepatektų į dešiniojo skilvelio ištekėjimo traktą, pacientą reikia paguldyti į Trandelenburgo padėtį, pakreiptą kūną į kairę. Norint pagreitinti oro rezorbciją, reikia skirti 100% deguonies. Jei kateteris yra širdies ertmėje, reikia naudoti oro aspiraciją.

PREVENCINIS ANTIBIOTOKŲ REGLAMENTAS.

Dauguma profilaktinio antibiotikų vartojimo tyrimų parodė, kad ši strategija buvo susijusi su infekcinių komplikacijų, susijusių su kraujotaka, sumažėjimu. Tačiau antibiotikų vartoti nerekomenduojama, nes jie skatina mikroorganizmų, jautrių antibiotikams, aktyvavimą.

Manipuliavimo vietos priežiūra

TEPALIAI, POODINIAI RANGEŽIAI IR BRANGAŽAI

Užtepus kateterio vietą antibiotikų tepalu (pvz., bazitramicinu, mupirocinu, neomicinu ar polimiksinu), padidėja kateterio grybelių kolonizacijos dažnis, skatinamas antibiotikams atsparių bakterijų aktyvavimas ir nesumažėja su kateteriu susijusių infekcijų skaičius. įtraukiant kraujotaką. Šių tepalų vartoti negalima. Taip pat sidabru impregnuotų poodinių manžetų naudojimas nesumažina su kateteriu susijusių kraujo infekcijų, todėl nerekomenduojamas. Kadangi įrodymai prieštaringi dėl optimalaus tvarsčio tipo (marlės ir skaidrių medžiagų) ir optimalaus tvarsčio keitimo dažnumo, įrodymais pagrįstų rekomendacijų suformuluoti negalima.

Zaporožės srities anesteziologų asociacija (AAZO)

Padėti

Svetainės naujienos

2017 m. birželio 19–20 d., Zaporožė

Poraktinės venos kateterizacija

Venų, ypač centrinių, punkcija ir kateterizacija yra plačiai paplitusios praktinėje medicinoje. Šiuo metu poraktinės venos kateterizacijai kartais skiriamos labai plačios indikacijos. Patirtis rodo, kad ši manipuliacija nėra pakankamai saugi. Labai svarbu žinoti poraktinės venos topografinę anatomiją ir šios manipuliacijos atlikimo techniką. Šiame mokomajame vadove daug dėmesio skiriama topografiniam, anatominiam ir fiziologiniam tiek prieigos pasirinkimo, tiek venų kateterizavimo technikos pagrindimui. Aiškiai suformuluotos indikacijos ir kontraindikacijos, taip pat galimos komplikacijos. Siūlomas vadovas skirtas palengvinti šios svarbios medžiagos studijavimą dėl aiškios loginės struktūros. Rašant vadovą buvo naudojami tiek vidaus, tiek užsienio duomenys. Vadovas neabejotinai padės studentams ir gydytojams studijuoti šį skyrių, taip pat padidins mokymo efektyvumą.

Per vienerius metus visame pasaulyje įrengiama daugiau nei 15 milijonų centrinių venų kateterių. Tarp veninių intakų, kuriuos galima atlikti punkcijai, dažniausiai kateterizuojama poraktinė vena. Šiuo atveju naudojami įvairūs metodai. Klinikinė poraktinės venos anatomija, metodai, šios venos punkcijos ir kateterizavimo technika įvairiuose vadovėliuose ir žinynuose nėra išsamiai aprašyti, o tai yra dėl skirtingų metodų, skirtų šiai manipuliacijai atlikti. Visa tai sukelia sunkumų studentams ir gydytojams studijuojant šį klausimą. Siūlomas vadovas palengvins studijuojamos medžiagos įsisavinimą taikant nuoseklų sisteminį požiūrį ir turėtų prisidėti prie tvirtų profesinių žinių ir praktinių įgūdžių formavimo. Vadovas parašytas aukštu metodiniu lygiu, atitinka standartinę mokymo programą ir gali būti rekomenduojamas kaip vadovas studentams ir gydytojams studijuojant poraktinės venos punkciją ir kateterizaciją.

Poraktinės venos perkutaninė punkcija ir kateterizacija yra efektyvi, bet nesaugi manipuliacija, todėl ją atlikti gali tik specialiai apmokytas gydytojas, turintis tam tikrų praktinių įgūdžių. Be to, būtina supažindinti slaugytoją su kateterių naudojimo poraktinės venoje ir jų priežiūros taisyklėmis.

Kartais, kai įvykdomi visi poraktinės venos punkcijos ir kateterizavimo reikalavimai, gali kartotis nesėkmingi bandymai kateterizuoti kraujagyslę. Tokiu atveju labai naudinga „pakeisti rankas“ – paprašyti kito gydytojo atlikti šią manipuliaciją. Tai jokiu būdu nediskredituos nesėkmingai punkciją atlikusio gydytojo, o, priešingai, pakels jį kolegų akyse, nes per didelis užsispyrimas ir „užsispyrimas“ šiuo klausimu gali padaryti didelę žalą pacientui.

Pirmą poraktinės venos punkciją 1952 metais atliko Aubaniac. Jis apibūdino punkcijos techniką iš subklavinio požiūrio. Wilsonas ir kt. 1962 m. buvo taikomas poraktinis metodas kateterizuojant poraktinę veną, o per ją – viršutinę tuščiąją veną. Nuo to laiko perkutaninė poraktinės venos kateterizacija tapo plačiai naudojama diagnostikos tyrimams ir gydymui. Yoffa supraclavicular metodą klinikinėje praktikoje pristatė 1965 m., siekdamas įvesti kateterį į centrines venas per poraktinę veną. Vėliau buvo pasiūlytos įvairios supraclavicular ir subclavian metodų modifikacijos, siekiant padidinti sėkmingo kateterizavimo tikimybę ir sumažinti komplikacijų riziką. Taigi, poraktinė vena šiuo metu laikoma patogia centrinės venos kateterizavimo kraujagysle.

Klinikinė poraktinės venos anatomija

Subklavinė vena(1,2 pav.) yra tiesioginis pažastinės venos tęsinys, pereinantis į pastarąją pirmojo šonkaulio apatinio krašto lygyje. Čia jis lenkiasi aplink pirmąjį šonkaulį iš viršaus ir yra tarp raktikaulio užpakalinio paviršiaus ir priekinio žvyninio raumens priekinio krašto, esančio preskaleninėje erdvėje. Pastarasis yra priekyje esantis trikampis plyšys, kurį iš užpakalio riboja priekinis skaleninis raumuo, priekyje ir viduje – krūtinkaulio ir krūtinkaulio raumenys, o priekyje ir išorėje – sternocleidomastoidinis raumuo. Poraktinė vena yra žemiausioje tarpo dalyje. Čia jis priartėja prie užpakalinio krūtinkaulio sąnario paviršiaus, susilieja su vidine jungo vena ir kartu su ja sudaro brachiocefalinę veną. Susiliejimo vieta nurodoma kaip Pirogovo veninis kampas, kuris projektuojamas tarp sternocleidomastoidinio raumens apatinės dalies šoninio krašto ir raktikaulio viršutinio krašto. Kai kurie autoriai (I.F. Matyushin, 1982), aprašydami poraktinės venos topografinę anatomiją, pabrėžia raktikaulio sritį. Pastarasis ribojamas: virš ir žemiau – linijomis, einančiomis 3 cm virš ir žemiau raktikaulio bei lygiagrečios jam; išorėje – priekinis trapecinio raumens kraštas, akromioklavikulinis sąnarys, vidinis deltinio raumens kraštas; iš vidaus - vidiniu sternocleidomastoidinio raumens kraštu, kol susikerta viršuje - su viršutine riba, apačioje - su apatine. Užpakalinėje raktikaulio poraktinė vena pirmiausia yra ant pirmojo šonkaulio, kuris atskiria jį nuo pleuros kupolo. Čia vena yra už raktikaulio, priekyje - nuo priekinio skalinio raumens (freninis nervas eina palei priekinį raumens paviršių), kuris atskiria poraktinę veną nuo to paties pavadinimo arterijos. Pastarasis, savo ruožtu, atskiria veną nuo žasto rezginio kamienų, esančių aukščiau ir už arterijos. Naujagimiams poraktinė vena yra atskirta nuo to paties pavadinimo arterijos 3 mm atstumu, vaikams iki 5 metų - 7 mm, vyresniems nei 5 metų vaikams - 12 mm ir tt Įsikūrusi virš arterijos kupolo. pleura, poraktinė vena kartais dengia pusę to paties pavadinimo arterijos, kurios kraštas yra jo skersmuo.

Poraktinė vena projektuojama išilgai linijos, nubrėžtos per du taškus: viršutinis taškas yra 3 cm žemyn nuo raktikaulio krūtinkaulio galo viršutinio krašto, apatinis taškas yra 2,5-3 cm į vidų nuo kaukolės kaukolės ataugos. Naujagimiams ir vaikams iki 5 metų poraktinė vena projektuojama į raktikaulio vidurį, o vyresniame amžiuje projekcija pasislenka į ribą tarp vidinio ir vidurinio raktikaulio trečdalio.

Poraktinės venos suformuotas kampas su apatiniu raktikaulio kraštu naujagimiams lygus laipsniams, vaikams iki 5 metų – 140 laipsnių, vyresnio amžiaus – laipsniams. Naujagimių poraktinės venos skersmuo yra 3-5 mm, vaikams iki 5 metų - 3-7 mm, vyresniems nei 5 metų vaikams - 6-11 mm, suaugusiems - mm kraujagyslės galinėje dalyje.

Poraktinė vena eina įstrižai: iš apačios į viršų, iš išorės į vidų. Ji nesikeičia judant viršutinei galūnei, nes venos sienelės yra susijungusios su giliuoju kaklo fascijos sluoksniu (trečioji fascija pagal V. N. Ševkunenko klasifikaciją, Richet skapuloclavicular aponeurosis) ir yra glaudžiai susijusios su perioste. raktikaulis ir pirmasis šonkaulis, taip pat poraktinių raumenų fascija ir raktikaulio fascija.

1 pav. Kaklo venos; dešinėje (pagal V.P. Vorobjovą)

1 – dešinioji poraktinė vena; 2 – dešinioji vidinė jungo vena; 3 – dešinioji brachiocefalinė vena; 4 – kairioji brachiocefalinė vena; 5 – viršutinė tuščioji vena; 6 – priekinė jungo vena; 7 – jungo venų lankas; 8 – išorinė jungo vena; 9 – skersinė kaklo vena; 10 – dešinioji poraktinė arterija; 11 – priekinis skalinis raumuo; 12 – užpakalinis skalinis raumuo; 13 – sternocleidomastoidinis raumuo; 14 – raktikaulis; 15 – pirmasis šonkaulis; 16 – krūtinkaulio manubrium.

2 pav. Viršutinės tuščiosios venos sistemos klinikinė anatomija; vaizdas iš priekio (pagal V.P. Vorobjovą)

1 – dešinioji poraktinė vena; 2 – kairioji poraktinė vena; 3 – dešinioji vidinė jungo vena; 4 – dešinioji brachiocefalinė vena; 5 – kairioji brachiocefalinė vena; 6 – viršutinė tuščioji vena; 7 – priekinė jungo vena; 8 – jungo venų lankas; 9 – išorinė jungo vena; 10 – nesuporuotas skydliaukės veninis rezginys; 11 – vidinė pieno vena; 12 – žemiausiosios skydliaukės venos; 13 – dešinioji poraktinė arterija; 14 – aortos lankas; 15 – priekinis skalinis raumuo; 16 – žastinis rezginys; 17 – raktikaulis; 18 – pirmasis šonkaulis; 19 – krūtinkaulio manubriumo ribos.

Poraktinės venos ilgis nuo atitinkamo mažojo krūtinės raumens viršutinio krašto iki išorinio veninio kampo krašto, kai viršutinė galūnė pagrobta, svyruoja nuo 3 iki 6 cm. Poraktinės venos eigoje šios venos įtekėti į jo viršutinį puslankį: virškapulinė, skersinė kaklo vena, išorinė jungo, gilioji gimdos kaklelio, stuburinė. Be to, krūtinės ląstos (kairėje) arba jungo (dešinėje) limfiniai latakai gali tekėti į galinę poraktinės venos dalį.

Topografinis-anatominis ir fiziologinis poraktinės venos pasirinkimo kateterizacijai pagrindas

Anatominis prieinamumas. Poraktinė vena yra preskaleninėje erdvėje, atskirta nuo to paties pavadinimo arterijos ir žasto rezginio kamienų priekiniu skaleniniu raumeniu.
Lumeno padėties ir skersmens stabilumas. Dėl poraktinės venos makšties susiliejimo su giliu kaklo fascijos sluoksniu, pirmojo šonkaulio perioste ir raktikaulio, raktikaulio fascija, venos spindis išlieka pastovus ir nesugriūva net su sunkiausiu hemoraginiu šoku.
Reikšmingas(pakankamas) venos skersmuo.
Didelis kraujo tekėjimo greitis(palyginti su galūnių venomis)

Remiantis tuo, kas išdėstyta aukščiau, kateteris, patalpintas į veną, beveik neliečia jo sienelių, o per jį suleisti skysčiai greitai pasiekia dešinįjį prieširdį ir dešinįjį skilvelį, o tai prisideda prie aktyvaus poveikio hemodinamikai, o kai kuriais atvejais (atliekant gaivinimo priemones). ), netgi leidžia nenaudoti į arteriją suleidžiamų vaistų. Hipertoniniai tirpalai, švirkščiami į poraktinę veną, greitai susimaišo su krauju, nedirgindami venos intimos, todėl tinkamai įdėjus kateterį ir tinkamai jį prižiūrint, galima padidinti infuzijos tūrį ir trukmę. Pacientai gali būti vežami be pavojaus pažeisti venų endotelį kateteriu ir pradėti ankstyvą motorinę veiklą.

Indikacijos poraktinės venos kateterizacijai

1. Infuzijos į periferines venas neveiksmingumas ir negalėjimas (taip pat ir venosekcijos metu):

a) dėl stipraus hemoraginio šoko, dėl kurio smarkiai sumažėja arterinis ir veninis slėgis (periferinės venos kolapsuoja ir infuzija į jas neveiksminga);

b) su tinklu panašia struktūra, išraiškos stoka ir gilia paviršinių venų vieta.

2. Ilgalaikės ir intensyvios infuzinės terapijos poreikis:

a) papildyti kraujo netekimą ir atkurti skysčių balansą;

b) dėl periferinių venų kamienų trombozės pavojaus, kai:

Ilgas adatų ir kateterių buvimas kraujagyslėje (veninio endotelio pažeidimas);

Poreikis leisti hipertoninius tirpalus (intimos venų dirginimas).

3. Diagnostinių ir kontrolės tyrimų poreikis:

a) centrinio veninio slėgio dinamikos nustatymas ir tolesnis stebėjimas, leidžiantis nustatyti:

Infuzijų greitis ir tūris;

Laiku diagnozuoti širdies nepakankamumą;

b) širdies ir didžiųjų kraujagyslių ertmių zondavimas ir kontrastavimas;

c) pakartotinis kraujo paėmimas laboratoriniams tyrimams.

4. Transveninis stimuliavimas.

5. Ekstrakorporinės detoksikacijos atlikimas naudojant kraujo chirurgijos metodus – hemosorbciją, hemodializę, plazmaferezę ir kt.

Kontraindikacijos poraktinės venos kateterizacijai

Viršutinės tuščiosios venos sindromas.
Paget-Schroetterio sindromas.
Sunkūs kraujo krešėjimo sistemos sutrikimai.
Žaizdos, opos, užkrėsti nudegimai punkcijos ir kateterizavimo srityje (infekcijos apibendrinimo ir sepsio išsivystymo rizika).
Raktikaulio sužalojimai.
Dvipusis pneumotoraksas.
Sunkus kvėpavimo nepakankamumas su plaučių emfizema.

Pagrindinės poraktinės venos punkcijos ir kateterizavimo priemonės ir organizavimas

Vaistai ir vaistai:

vietinis anestezijos tirpalas;
heparino tirpalas (5000 vnt. 1 ml) – 5 ml (1 buteliukas) arba 4% natrio citrato tirpalas – 50 ml;
antiseptikas chirurginiam laukui gydyti (pavyzdžiui, 2% jodo tinktūros tirpalas, 70% alkoholis ir kt.);

Sterilių instrumentų ir medžiagų krūva:

švirkštas - 2;
injekcijos adatos (poodinė, į raumenis);
adata venos punkcijai kateterizuoti;
intraveninis kateteris su kaniule ir kamščiu;
50 cm ilgio kreipiamoji linija, kurios storis atitinka kateterio vidinio spindžio skersmenį;
bendrieji chirurginiai instrumentai;
siuvimo medžiaga.

lapas – 1;
iškirpti vystyklai 80 X 45 cm su apvalia išpjova, kurios skersmuo 15 cm centre - 1 arba didelės servetėlės - 2;
chirurginė kaukė – 1;
chirurginės pirštinės – 1 pora;
tvarsliava (marlės rutuliukai, servetėlės).

Poraktinės venos punkcinė kateterizacija turi būti atliekama procedūrų kabinete arba švariame (nepūlingame) persirengimo kambaryje. Jei reikia, atliekama prieš operaciją arba jos metu ant operacinio stalo, ant paciento lovos, įvykio vietoje ir kt.

Manipuliavimo stalas dedamas į dešinę nuo operatoriaus patogioje darbui vietoje ir uždengiamas per pusę perlenktu steriliu paklode. Ant lapo dedami sterilūs instrumentai, siūlų medžiaga, sterili bix medžiaga ir anestetikas. Operatorius užsimauna sterilias pirštines ir apdoroja jas antiseptiku. Tada chirurginis laukas du kartus apdorojamas antiseptiku ir apsiriboja steriliu pjovimo vystyklu.

Po šių parengiamųjų priemonių pradedama poraktinės venos punkcinė kateterizacija.

Vietinė infiltracinė anestezija.
Bendroji anestezija:

a) inhaliacinė anestezija – dažniausiai vaikams;

b) intraveninė anestezija – dažniau suaugusiems, kurių elgesys netinkamas (pacientams su psichikos sutrikimais ir neramiems žmonėms).

Buvo pasiūlyti įvairūs poraktinės venos perkutaninės punkcijos taškai (Aubaniac, 1952; Wilson, 1962; Yoffa, 1965 ir kt.). Tačiau atlikti topografiniai ir anatominiai tyrimai leidžia nustatyti ne atskirus taškus, o ištisas zonas, kuriose galima pradurti veną. Tai išplečia punkcijos prieigą prie poraktinės venos, nes kiekvienoje zonoje galima pažymėti kelis punkcijos taškus. Paprastai yra dvi tokios zonos: 1) supraclavicular ir 2) poraktinis.

Ilgis supraclavicular zona yra 2-3 cm.Jo ribos: mediališkai - 2-3 cm į išorę nuo krūtinkaulio sąnario, šonuose - 1-2 cm į vidų nuo medialinio ir vidurinio raktikaulio trečdalio ribos. Adata įduriama 0,5–0,8 cm į viršų nuo raktikaulio viršutinio krašto. Dūrimo metu adata nukreipiama laipsnių kampu raktikaulio atžvilgiu ir laipsnių kampu priekinio kaklo paviršiaus atžvilgiu (į priekinę plokštumą). Dažniausia adatos įvedimo vieta yra Joffe taškas, esantis kampe tarp sternocleidomastoidinio raumens raktikaulio pedikulio šoninio krašto ir raktikaulio viršutinio krašto (4 pav.).

Supraclavicular metodas turi tam tikrų teigiamų aspektų.

1) Atstumas nuo odos paviršiaus iki venos yra trumpesnis nei naudojant poraktinį metodą: kad pasiektų veną, adata turi pereiti per odą su poodiniu audiniu, paviršine fascija ir poodiniu kaklo raumeniu, paviršiniu sluoksniu. savosios kaklo fascijos, giluminio savosios kaklo fascijos sluoksnio, laisvo pluošto sluoksnio, supančio veną, taip pat priešslankstelinę fasciją, kuri dalyvauja formuojant fascinį venos apvalkalą. Šis atstumas yra 0,5-4,0 cm (vidutiniškai 1-1,5 cm).

2) Daugumos operacijų metu punkcijos vieta anesteziologui yra lengviau prieinama.

Nereikia dėti pagalvėlės po paciento pečių juosta.

Tačiau dėl to, kad žmonėms nuolat kinta supraclavicular duobės forma, patikimas kateterio fiksavimas ir apsauga tvarsčiu gali sukelti tam tikrų sunkumų. Be to, supraclavicular duobėje dažnai kaupiasi prakaitas, todėl dažniau gali atsirasti infekcinių komplikacijų.

Subklavijos zona(3 pav.) yra ribotas: iš viršaus - apatinis raktikaulio kraštas nuo jo vidurio (taškas Nr. 1) ir nesiekdamas 2 cm iki krūtinkaulio galo (taškas Nr. 2); iš šono – vertikaliai, nusileidžiant 2 cm žemyn nuo taško Nr.1; medialiai – vertikaliai, nusileidžiantis 1 cm žemyn nuo taško Nr. 2; žemiau – apatinius vertikalių galus jungianti linija. Todėl, praduriant veną iš poraktinės prieigos, adatos įvedimo vieta gali būti netaisyklingo keturkampio ribose.

3 pav. Subklavijos zona:

Adatos pasvirimo kampas raktikaulio atžvilgiu yra laipsniai, kūno paviršiaus atžvilgiu (į priekinę plokštumą - laipsniai). Bendras punkcijos orientyras yra užpakalinis viršutinis krūtinkaulio sąnario taškas. Punkuojant veną naudojant subklavinę prieigą, dažniausiai naudojami šie taškai (4 pav.):

Obanyak taškas, esantis 1 cm žemiau raktikaulio ant jo vidurinio ir vidurinio trečdalio ribos;
Wilsono taškas, esantis 1 cm žemiau raktikaulio vidurio;
Giles taškas, esantis 1 cm žemiau raktikaulio ir 2 cm į išorę nuo krūtinkaulio.

4 pav. Taškai, naudojami poraktinės venos punkcijai.

1 – Joffe taškas; 2 – Obanyako taškas;

3 – Vilsono taškas; 4 – Gileso taškas.

Esant subklaviniam prieėjimui, atstumas nuo odos iki venos yra didesnis nei esant supraclavicular prieigai, o adata turi prasiskverbti per odą su poodiniu audiniu ir paviršine fascija, krūtinės fascija, didžiuoju krūtinės raumeniu, laisvu audiniu, raktikaulio fascija (Gruberis), tarpas tarp pirmojo šonkaulio ir raktikaulio, poraktinis raumuo su fasciniu apvalkalu. Šis atstumas yra 3,8-8,0 cm (vidutiniškai 5,0-6,0 cm).

Apskritai, poraktinės venos punkcija iš poraktinės prieigos yra labiau pagrįsta topografiškai ir anatomiškai, nes:

stambios veninės šakos, krūtinės (kairėje) arba jungo (dešinėje) limfiniai latakai teka į viršutinį poraktinės venos puslankį;
virš raktikaulio vena yra arčiau pleuros kupolo, žemiau raktikaulio ją nuo pleuros skiria pirmasis šonkaulis;
Daug lengviau pritvirtinti kateterį ir aseptinį tvarstį poraktinėje srityje nei supraclavicular srityje, yra mažiau sąlygų infekcijai išsivystyti.

Visa tai lėmė tai, kad klinikinėje praktikoje poraktinės venos punkcija dažniau atliekama iš poraktinės venos. Tokiu atveju nutukusiems pacientams pirmenybė turėtų būti teikiama prieigai, kuri leidžia aiškiausiai nustatyti anatominius orientyrus.

Poraktinės venos perkutaninės punkcijos ir kateterizavimo technika Seldingerio metodu iš poraktinės prieigos

Poraktinės venos punkcijos ir kateterizavimo sėkmę daugiausia lemia atitiktis Visišios manipuliacijos atlikimo reikalavimus. Ypatingą reikšmę turi teisinga paciento padėtis.

Paciento padėtis horizontali su pagalvėle, padėta po pečių juosta („po pečių ašmenimis“), aukštis cm. Stalo galvos galas nuleistas (Trendelenburgo padėtis). Viršutinė galūnė punkcijos pusėje privedama prie kūno, nuleidžiama pečių juosta (padėjėjui traukiant viršutinę galūnę žemyn), galva pasukama priešinga kryptimi 90 laipsnių kampu. Esant sunkiai paciento būklei, punkcija gali būti atliekama pusiau sėdint ir nededant pagalvėlės.

Gydytojo pareigos– stovint iš punkcijos pusės.

Pageidautina pusė: dešinėje, nes krūtinės ląstos arba jungo limfiniai latakai gali tekėti į kairiosios poraktinės venos galinę dalį. Be to, atliekant elektrinę širdies stimuliaciją, zonduojant ir kontrastuojant širdies ertmes, kai reikia pervesti kateterį į viršutinę tuščiąją veną, tai lengviau padaryti dešinėje, nes dešinioji brachiocefalinė vena yra trumpesnė nei kairė ir jos kryptis artėja prie vertikalios, o kairiosios brachiocefalinės venos kryptis yra arčiau horizontalios.

Apdorojus rankas ir atitinkamą priekinės kaklo ir poraktinės srities pusę antiseptiku ir apribojus chirurginį lauką pjovimo vystyklu ar servetėlėmis (žr. skyrių „Pagrindinės centrinių venų punkcijos kateterizavimo priemonės ir organizavimas“), atliekama anestezija ( skyrių „Anestezija“).

Centrinių venų kateterizavimo principą nustatė Seldingeris (1953).

Punkcija atliekama specialia adata iš centrinių venų kateterizavimo rinkinio, sumontuota ant švirkšto su 0,25% novokaino tirpalu. Sąmoningiems pacientams parodykite adatą poraktinės venos punkcijai labai nepageidautinas , nes tai yra galingas streso faktorius (adata 15 cm ar ilgesnė ir pakankamai stora). Kai adata perveria odą, atsiranda didelis pasipriešinimas. Ši akimirka pati skaudžiausia. Todėl tai turi būti atlikta kuo greičiau. Tai pasiekiama ribojant adatos įdėjimo gylį. Gydytojas, atliekantis manipuliavimą, pirštu apriboja adatą 0,5-1 cm atstumu nuo jos galo. Tai neleidžia adatai nekontroliuojamai įsikišti giliai į audinį, kai perduriant odą veikiama didelė jėga. Dūrimo adatos spindis dažnai užsikemša audiniu, kai praduriama oda. Todėl iš karto po to, kai adata prasiskverbia per odą, būtina atkurti jos praeinamumą, išleidžiant nedidelį kiekį novokaino tirpalo. Adata įduriama 1 cm žemiau raktikaulio ties vidurinio ir vidurinio trečdalio riba (Aubanac taškas). Adata turi būti nukreipta į užpakalinį-viršutinį krūtinkaulio sąnario kraštą arba, pasak V.N. Rodionova (1996), iki sternocleidomastoidinio raumens raktikaulio pedikulo pločio vidurio, tai yra, šiek tiek į šoną. Ši kryptis išlieka naudinga net esant skirtingoms raktikaulio padėtims. Dėl to indas yra pradurtas Pirogovo veninio kampo srityje. Prieš paleidžiant adatą, turėtų būti įpurškiama novokaino. Adata pradūrus poraktinį raumenį (nesėkmės jausmas), stūmoklį reikia traukti link savęs, judant adatą nurodyta kryptimi (vakuumas švirkšte gali susidaryti tik išleidus nedidelį kiekį novokaino tirpalo, kad būtų išvengta adatos spindžio užsikimšimas audiniu). Patekus į veną, švirkšte atsiranda tamsaus kraujo lašeliai, todėl adata neturėtų būti įstumta toliau į kraujagyslę, nes gali būti pažeista priešinga kraujagyslės sienelė, kai laidininkas iš ten išeis. Jei pacientas sąmoningas, jo reikia paprašyti sulaikyti kvėpavimą įkvėpus (oro embolijos prevencija) ir per iš švirkšto ištrauktos adatos spindį įkišti meškerės kreiptuvą iki cm gylio, po to adata pašalinamas, o kreiptuvas prilimpa ir lieka venoje. Tada kateteris judinamas išilgai kreipiančiosios vielos pagal laikrodžio rodyklę iki anksčiau nurodyto gylio. Kiekvienu konkrečiu atveju turi būti laikomasi didžiausio galimo skersmens kateterio pasirinkimo principo (suaugusiesiems vidinis skersmuo yra 1,4 mm). Po to kreipiamoji viela nuimama, į kateterį suleidžiamas heparino tirpalas (žr. skyrių „Kateterio priežiūra“) ir įkišama kamščio kaniulė. Siekiant išvengti oro embolijos, visų manipuliacijų metu kateterio spindį reikia uždengti pirštu. Jei punkcija nesėkminga, adatą reikia ištraukti į poodinį audinį ir pajudinti į priekį kita kryptimi (adatos krypties pasikeitimas punkcijos metu sukelia papildomą audinių pažeidimą). Kateteris pritvirtinamas prie odos vienu iš šių būdų:

Ant odos aplink kateterį klijuojama baktericidinio tinko juostelė su dviem išilginiais plyšiais, po to kateteris atsargiai pritvirtinamas vidurine lipniojo tinko juostele;
Siekiant užtikrinti patikimą kateterio fiksaciją, kai kurie autoriai rekomenduoja jį susiūti prie odos. Norėdami tai padaryti, šalia kateterio išėjimo vietos, oda susiuvama ligatūra. Pirmasis dvigubas ligatūros mazgas rišamas ant odos, antrasis mazgas tvirtinamas prie odos siūlės, trečiasis mazgas rišamas išilgai raiščio kaniulės lygyje, o ketvirtasis mazgas rišamas aplink kaniulę, o tai neleidžia kateteris nejudėtų išilgai ašies.

Poraktinės venos perkutaninės punkcijos ir kateterizavimo technika Seldingerio metodu taikant supraclavicular metodą

Paciento padėtis: horizontaliai, nereikia dėti pagalvėlės po pečių juosta („po pečių ašmenimis“). Stalo galvos galas nuleistas (Trendelenburgo padėtis). Viršutinė galūnė punkcijos pusėje privedama prie kūno, nuleidžiama pečių juosta, padėjėjui traukiant viršutinę galūnę žemyn, galva pasukama priešinga kryptimi 90 laipsnių kampu. Esant sunkiai paciento būklei, punkcija gali būti atliekama pusiau sėdint.

Gydytojo pareigos– stovint iš punkcijos pusės.

Pageidautina pusė: dešinėje (pagrindimas – žr. aukščiau).

Adata įduriama Joffe taške, esančiame kampe tarp sternocleidomastoidinio raumens raktikaulio pedikulio šoninio krašto ir raktikaulio viršutinio krašto. Adata nukreipta laipsnių kampu raktikaulio atžvilgiu ir laipsnių kampu priekinio kaklo paviršiaus atžvilgiu. Įdėjus adatą, švirkšte susidaro nedidelis vakuumas. Paprastai į veną galima patekti 1-1,5 cm atstumu nuo odos. Pro adatos spindį iki cm gylio įkišamas pastolių kreiptuvas, po kurio adata nuimama, o kreiptuvas prilimpa ir lieka venoje. Tada kateteris prisukamas išilgai kreipiančiosios vielos iki anksčiau nurodyto gylio. Jei kateteris laisvai nepatenka į veną, jo judėjimą galima palengvinti apsukant jį aplink savo ašį (atsargiai). Po to kreipiamoji viela pašalinama ir į kateterį įkišama kamščio kaniulė.

Nuotraukoje pavaizduoti pagrindiniai orientyrai, naudojami renkantis punkcijos tašką – sternocleidomastoidinis raumuo, jo krūtinkaulio ir raktikaulio kojos, išorinė jungo vena, raktikaulis ir jungo įpjova. Parodytas dažniausiai naudojamas punkcijos taškas, esantis sternocleidomastoidinio raumens raktikaulio pedikulo šoninio krašto ir raktikaulio susikirtimo vietoje (raudona žymė). Paprastai alternatyvūs punkcijos taškai yra tarp sternocleidomastoidinio raumens raktikaulio galvos išorinio krašto susikirtimo su raktikauliu ir išorinės jungo venos susikirtimo su raktikauliu. Taip pat pranešama, kad atliekama punkcija iš taško, esančio 1-2 cm virš raktikaulio krašto. Vena eina po raktikauliu, aplink pirmąjį šonkaulį, ir nusileidžia į krūtinę, kur maždaug krūtinkaulio sąnario lygyje jungiasi su ipsilateraline vidine kaklo vena.

Paieškos punkcija atliekama su adata į raumenis, siekiant lokalizuoti venos vietą su minimalia rizika susižaloti plaučius arba gausiai nukraujuoti dėl netyčinio arterijos pradūrimo. Adata įtaisyta pradūrimo vietoje lygiagrečioje grindims plokštumoje, kryptis uodeginė. Po to švirkštas nukreipiamas į šoną link įdubimų, o adata nukreipiama į krūtinkaulio pusę, tada švirkštas pakrypsta žemyn maždaug iki įdubimų, t.y. adata turi eiti po raktikauliu, slysti išilgai jo vidinio paviršiaus.

Adata sklandžiai judama pasirinkta kryptimi, o švirkšte palaikomas vakuumas. Paveikslėlyje schematiškai tęsiamas adatos judėjimas (mėlyna rodyklė), kaip matote, jos kryptis apytiksliai rodo sternoclavicular sąnarį, kurį rekomenduojama naudoti kaip orientyrą pirminės paieškos punkcijos metu. Paprastai vena yra 1-3 cm atstumu nuo odos. Jei perdavus paieškos adatą iki pat paviljono nepavyko rasti venos, taip pat sklandžiai ištraukite ją atgal, nepamiršdami palaikyti vakuumo švirkšte, nes adata gali prasiskverbti pro dvi venos sieneles, tokiu atveju kraujas pateks į švirkštą, kai trauksite atvirkščiai.

Gavę kraujo į švirkštą, įvertinkite jo spalvą; jei abejojate, kad kraujas yra veninis, galite pabandyti atsargiai atjungti švirkštą laikydami adatą, kad įvertintumėte kraujotakos pobūdį (akivaizdus pulsavimas, žinoma, rodo arterijos punkcija). Įsitikinę, kad radote veną, galite nuimti paieškos adatą, prisimindami punkcijos kryptį, arba palikti ją vietoje, šiek tiek patraukdami atgal, kad adata iškristų iš venos.

Jei punkcijos metu pasirinkta kryptimi venos nustatyti neįmanoma, galite išbandyti kitus punkcijos būdus iš to paties taško. Rekomenduoju sumažinti adatos šoninio nuokrypio kampą ir nukreipti jį šiek tiek žemiau krūtinkaulio sąnario. Kitas žingsnis – sumažinti nuokrypio nuo horizontalios plokštumos kampą. Trečioje vietoje tarp alternatyvių metodų įdėjau bandymą pradurti iš kito taško, esančio šone nuo sternocleidomastoidinio raumens raktikaulio galvos susikirtimo su viršutiniu raktikaulio kraštu. Šiuo atveju adata taip pat pirmiausia turi būti nukreipta į krūtinkaulio kakliuko sąnarį.

Venų punkcija adata iš komplekto atliekama paieškos punkcijos metu nustatyta kryptimi. Siekiant sumažinti pneumotorakso riziką, rekomenduojama laipsniškai pastumti švirkštą su adata per laikotarpį tarp įkvėpimų, o tai galioja tiek spontaniniam kvėpavimui, tiek dirbtinei ventiliacijai pacientams, kuriems taikoma mechaninė ventiliacija. Nereikia papildomai paminėti vakuumo palaikymą švirkšte ir galimybę patekti į veną, kai švirkštas traukiamas atgal.

Gavę kraujo į švirkštą, įvertinkite jo spalvą; jei abejojate, kad kraujas yra veninis, galite pabandyti atsargiai atjungti švirkštą laikydami adatą, kad įvertintumėte kraujotakos pobūdį (žinoma, raudono kraujo pulsavimas). , rodo arterijos punkciją). Kartais, esant aukštam centriniam venų slėgiui, iš adatos gali tekėti kraujas su būdingu pulsavimu, kuris gali suklaidinti ir priversti gydytoją kartoti punkciją, padidėjus punkcijos komplikacijų rizikai. Kraujospūdžio matavimo adata metodas yra pakankamai specifiškas, kad būtų galima patikrinti, ar nėra venoje, kurios naudojimui reikia sterilios linijos, kurios atitinkamas galas pratęsiamas asistentui, kuris prijungs jį prie slėgio jutiklio. ir užpildykite jį tirpalu. Kraujo spaudimo kreivės nebuvimas ir veniniam spaudimui būdinga kreivė rodo, kad jis pateko į veną.

Įsitikinę, kad radote veną, išimkite švirkštą laikydami adatą vietoje. Stenkitės remti ranką ant kokios nors fiksuotos struktūros (raktikaulio), kad sumažintumėte adatos migracijos iš venos spindžio riziką dėl pirštų mikrotremoro tuo metu, kai paimate kreipiamąją vielą. Kreipiamoji viela turi būti dedama arti jūsų, kad jums nereikėtų lenktis ir temptis bandant ją gauti, nes dėl to dažniausiai prarandate koncentraciją nejudėdami laikyti adatą ir ji išeina iš spindžio. veną.

Įkišamas laidas neturėtų susidurti su dideliu pasipriešinimu; kartais galite pajusti būdingą gofruoto laido paviršiaus trintį su adatos pjūvio kraštu, jei jis išeina dideliu kampu. Jei jaučiate pasipriešinimą, nebandykite ištraukti laidininko, galite pabandyti jį pasukti ir, jei jis atsirems į venos sienelę, jis gali slysti toliau. Grąžinant laidininką jis gali užkliūti už pjūvio krašto pynimo ir geriausiu atveju „iširti“, blogiausiu atveju laidas bus nupjautas ir atsiras problemų, kurios yra neproporcingos patogumas patikrinti adatos padėtį jos nenuimant, o nuimant laidininką. Taigi, jei yra pasipriešinimas, nuimkite adatą su kreiptuvu ir bandykite dar kartą, jau žinodami, kur praeina vena. Laidininkas įkišamas į adatą ne toliau kaip antroji žymė (nuo adatos paviljono) arba ism, kad ji nepatektų į prieširdžio ertmę ir joje neplaukiotų, kas gali išprovokuoti aritmijas.

Per kreipiamąją vielą įkišamas plėtiklis. Stenkitės plėstuvą paimti pirštais arčiau odos, kad nesulenktumėte kreiptuvo ir nesukeltumėte papildomos traumos audiniui ar net venai. Nereikia įkišti plečiamojo iki pat paviljono, pakanka sukurti tunelį odoje ir poodiniame audinyje, neprasiskverbiant į venos spindį. Nuėmus plėstuvą, reikia pirštu paspausti pradūrimo vietą, nes iš ten galimas gausus kraujo tiekimas.

Kateteris įkišamas iki cm gylio. Įvedus kateterį, jo padėtis venoje tradiciškai patikrinama aspiruojant kraują; laisvas kraujo nutekėjimas rodo, kad kateteris yra venos spindyje.

Poraktinės venos perkutaninės punkcijos ir kateterizavimo technika pagal principą „kateteris per kateterį“

Subklavinės venos punkcija ir kateterizacija gali būti atliekama ne tik pagal Seldingerio principą („kateteris virš kreipiančiosios“), bet ir pagal „kateteris per kateterį“ principą. Pastaroji technika tapo įmanoma dėl naujų technologijų medicinoje. Poraktinės venos punkcija atliekama naudojant specialią plastikinę kaniulę (išorinį kateterį), uždėtą ant adatos centrinių venų kateterizacijai, kuri tarnauja kaip punkcijos stiletas. Taikant šią techniką itin svarbus atrauminis perėjimas nuo adatos prie kaniulės ir dėl to mažas atsparumas kateterio pravedimui per audinį ir ypač per poraktinės venos sienelę. Kai kaniulė su stileto adata patenka į veną, švirkštas išimamas iš adatos paviljono, laikoma kaniulė (išorinis kateteris) ir adata nuimama. Per išorinį kateterį iki reikiamo gylio įvedamas specialus vidinis kateteris su įtvaru. Vidinio kateterio storis atitinka išorinio kateterio spindžio skersmenį. Išorinis kateterio paviljonas specialiu spaustuku jungiamas prie vidinio kateterio paviljono. Iš pastarojo pašalinamas mandrinas. Ant paviljono uždedamas sandarus dangtelis. Kateteris pritvirtinamas prie odos.

Ultragarso nurodymų naudojimas buvo propaguojamas kaip būdas sumažinti komplikacijų riziką centrinės venos kateterizavimo metu. Pagal šią techniką ultragarsu nustatoma venos lokalizacija ir išmatuojamas jos vietos gylis po oda. Tada, kontroliuojant ultragarsinį vaizdą, adata per audinį įvedama į kraujagyslę. Ultragarsinis valdymas vidinės jungo venos kateterizavimo metu sumažina mechanines komplikacijas, kateterio įdėjimo gedimus ir kateterizavimo laiką. Fiksuotas anatominis poraktinės venos sujungimas su raktikauliu apsunkina ultragarsu vadovaujamą kateterizaciją nei kateterizavimą pagal išorinius orientyrus. Kaip ir visi nauji metodai, ultragarsu valdomas kateterizavimas reikalauja praktikos. Jei ligoninėje yra ultragarso įrangos ir gydytojai yra tinkamai apmokyti, paprastai reikia apsvarstyti ultragarso nurodymus.

Kateterio priežiūros reikalavimai

Prieš kiekvieną vaistinės medžiagos įšvirkštimą į kateterį, švirkštu būtina iš jo gauti laisvą kraujotaką. Jei tai nepavyksta ir skystis laisvai įšvirkščiamas į kateterį, tai gali būti dėl:

kateteriui paliekant veną;
su kabančiu trombu, kuris, bandydamas gauti kraują iš kateterio, veikia kaip vožtuvas (retai pastebimas);
kateterio pjūvis remiasi į venos sienelę.

Neįmanoma atlikti infuzijos į tokį kateterį. Pirmiausia turite jį šiek tiek priveržti ir dar kartą pabandyti paimti iš jo kraujo. Jei tai nepavyksta, kateteris turi būti besąlygiškai pašalintas (kyla paraveninio įvedimo arba tromboembolijos rizika). Būtina išimti kateterį iš venos labai lėtai, sukurdamas neigiamą slėgį kateteryje naudojant švirkštą. Naudojant šią techniką kartais galima pašalinti iš venos kabantį trombą. Esant tokiai situacijai, griežtai nepriimtina greitais judesiais išimti kateterį iš venos, nes tai gali sukelti tromboemboliją.

Kad išvengtumėte kateterio trombozės po diagnostinio kraujo mėginio paėmimo ir po kiekvienos infuzijos, nedelsdami išskalaukite jį bet kokiu infuziniu tirpalu ir būtinai į jį suleiskite antikoagulianto (0,2-0,4 ml). Kraujo krešulių gali susidaryti, kai pacientas stipriai kosėja dėl kraujo refliukso į kateterį. Dažniau tai pastebima lėtos infuzijos fone. Tokiais atvejais į perpiltą tirpalą reikia pridėti heparino. Jei skystis buvo leidžiamas ribotais kiekiais ir nebuvo nuolatinio tirpalo infuzijos, galima naudoti vadinamąjį heparino užraktą („heparino kamštį“): pasibaigus infuzijai, 2000–3000 vienetų (0,2–0,3 ml). ) heparino 2 ml suleidžiama į kateterinį fiziologinį tirpalą ir jis uždaromas specialiu kamščiu arba kamščiu. Taigi galima ilgą laiką išsaugoti kraujagyslių fistulę. Jei centrinėje venoje yra kateteris, reikia atidžiai prižiūrėti punkcijos vietą (kasdien gydyti punkcijos vietą antiseptiku ir kasdien keisti aseptinį tvarstį). Kateterio buvimo subklavinėje venoje trukmė, įvairių autorių teigimu, svyruoja nuo 5 iki 60 dienų ir turėtų būti nustatoma pagal terapines indikacijas, o ne prevencines priemones (V.N. Rodionov, 1996).

Tepalai, poodiniai rankogaliai ir tvarsčiai. Užtepus kateterio vietą antibiotikų tepalu (pavyzdžiui, bazitramicinu, mupirocinu, neomicinu ar polimiksinu), padidėja kateterio kolonizacijos dažnis, skatinamas antibiotikams atsparių bakterijų aktyvacija ir nesumažėja kateterio infekcijų, susijusių su kateteriu, skaičius. kraujotaka. Tokių tepalų naudoti negalima. Sidabru impregnuotų poodinių manžetų naudojimas taip pat nesumažina su kateteriu susijusių kraujo infekcijų atvejų, todėl jų nerekomenduojama. Nes duomenys apie optimalų tvarsčių tipą (marlę prieš permatomas medžiagas) ir optimalų tvarsčių dažnumą prieštarauja.

Įvorės ir sistemos injekcijoms be adatų. Kateterio kamščiai yra dažnas užteršimo šaltinis, ypač ilgalaikio kateterizavimo metu. Įrodyta, kad dviejų tipų antiseptikais apdorotų kamščių naudojimas sumažina su kateteriu susijusių infekcijų, susijusių su kraujotaka, riziką. Kai kuriose ligoninėse beadatinių injekcijų sistemų įdiegimas siejamas su tokių infekcijų skaičiaus padidėjimu. Šis padidėjimas atsirado dėl to, kad nesilaikoma gamintojo reikalavimo keisti kamštelį po kiekvienos injekcijos ir visą beadatinę injekcijos sistemą kas 3 dienas, nes reikėjo dažniau keisti kamštelį, kol su kateteriu susijusių kraujo infekcijų dažnis sugrįžo į pradinį lygį.

Kateterio keitimas. Kadangi laikui bėgant kateterio infekcijos rizika didėja, kiekvieną kateterį reikia išimti, kai tik jo nebereikia. Per pirmąsias 5–7 kateterizavimo dienas kateterio kolonizacijos ir su kateteriu susijusių infekcijų, susijusių su kraujotaka, rizika yra maža, tačiau vėliau ji pradeda didėti. Keli tyrimai išnagrinėjo kateterio infekcijų mažinimo strategijas, įskaitant kreipiamojo kateterio padėties keitimą ir planuojamą įprastinį kateterio keitimą. Tačiau nė viena iš šių strategijų nesumažina su kateteriu susijusių kraujo infekcijų. Tiesą sakant, planuojami įprastiniai kateterio keitimai su kateteriu buvo susiję su kateterio infekcijų padidėjimo tendencija. Be to, naujo kateterio įdėjimas į naują vietą buvo dažnesnis, jei pacientui kateterizuojant kilo mechaninių komplikacijų. Atlikus 12 kateterio keitimo strategijų tyrimų metaanalizę nustatyta, kad įrodymai nepatvirtino nei kreipiamojo laido keitimo, nei planuoto įprastinio kateterio keitimo. Atitinkamai, centrinės venos kateteris neturėtų būti keičiamas be priežasties.

Poraktinės arterijos sužalojimas. Tai aptinkama pulsuojančia raudono kraujo srove, patenkančia į švirkštą. Adata nuimama ir dūrio vieta spaudžiama 5-8 minutes. Paprastai klaidinga arterijos punkcija vėliau nėra lydima jokių komplikacijų. Tačiau galimas hematomos susidarymas priekinėje tarpuplaučio dalyje.
Pleuros kupolo ir plaučių viršūnės punkcija, išsivystant pneumotoraksui. Besąlyginis plaučių pažeidimo požymis yra poodinės emfizemos atsiradimas. Pneumotorakso komplikacijų tikimybė didėja esant įvairioms krūtinės ląstos deformacijoms ir dusulys giliai kvėpuojant. Tais pačiais atvejais pneumotoraksas yra pavojingiausias. Tuo pačiu metu, kai išsivysto hemopneumotoraksas, gali būti pažeista poraktinė vena. Dažniausiai tai atsitinka pasikartojančiais nesėkmingais bandymais pradurti ir šiurkščiai manipuliuojant. Hemotoraksą taip pat gali sukelti venos sienelės ir parietalinės pleuros perforacija su labai standžiu kateterio kreiptuvu. Tokių laidininkų naudojimas turėtų būti uždraustas. Hemotorakso išsivystymas taip pat gali būti susijęs su subklavinės arterijos pažeidimu. Tokiais atvejais hemotoraksas gali būti reikšmingas. Punkuojant kairiąją poraktinę veną, esant krūtinės ląstos limfinio latako ir pleuros pažeidimui, gali išsivystyti chilotoraksas. Pastarasis gali pasireikšti kaip gausus išorinis limfos nutekėjimas palei kateterio sienelę. Dėl kateterio įrengimo pleuros ertmėje, vėliau perpylus įvairius tirpalus, atsiranda hidrotorakso komplikacija. Esant tokiai situacijai, po poraktinės venos kateterizavimo būtina atlikti kontrolinę krūtinės ląstos rentgenogramą, kad būtų išvengta šių komplikacijų. Svarbu atsižvelgti į tai, kad adata pažeidus plaučius, pneumotoraksas ir emfizema gali išsivystyti tiek per artimiausias minutes, tiek po kelių valandų po manipuliavimo. Todėl atliekant sudėtingą kateterizaciją, o tuo labiau atsitiktinai pradūrus plaučius, būtina konkrečiai atmesti šių komplikacijų atsiradimą ne tik iš karto po punkcijos, bet ir per kitas 24 valandas (dažna plaučių auskultacija laikui bėgant). , rentgeno spindulių valdymas ir kt.).
Jei kreipiamoji viela ir kateteris įkišti per giliai, gali būti pažeistos dešiniojo prieširdžio sienelės., taip pat trišakis vožtuvas su sunkiais širdies veiklos sutrikimais, sienelių trombų susidarymas, kuris gali būti embolijos šaltinis. Kai kurie autoriai pastebėjo sferinį trombą, kuris užpildė visą dešiniojo skilvelio ertmę. Tai dažniau pastebima naudojant standžius polietileno kreipiklius ir kateterius. Jų taikymas turėtų būti uždrausta. Pernelyg elastingus laidininkus prieš naudojimą rekomenduojama ilgai virti: tai sumažina medžiagos standumą. Jei nėra galimybės parinkti tinkamo laidininko, o standartinis laidininkas yra labai standus, kai kurie autoriai rekomenduoja atlikti tokią techniką – polietileno laidininko distalinis galas pirmiausia šiek tiek sulenkiamas, kad susidarytų bukas kampas. Tokį laidininką dažnai daug lengviau įkišti į venos spindį, nepažeidžiant jos sienelių.
Embolija su kreipiančiąja viela ir kateteriu. Embolija su laidininku atsiranda dėl to, kad laidą nupjauna adatos galiuko briauna, greitai traukiant į adatą giliai įkištą laidininką link savęs. Kateterinė embolija galima, kai kateteris netyčia perpjaunamas ir nuslysta į veną, žirklėmis ar skalpeliu nukerpant ilguosius tvirtinimo siūlų galus arba nuimant kateterį fiksuojantį siūlą. Laidininko negalima nuimti nuo adatos. Jei reikia, nuimkite adatą kartu su kreipiančiąja viela.
Oro embolija. Poraktinės venos ir viršutinės tuščiosios venos slėgis paprastai gali būti neigiamas. Embolijos priežastys: 1) oro įsiurbimas į veną kvėpuojant per atvirus adatos ar kateterio paviljonus (šis pavojus greičiausiai kyla esant stipriam dusuliui giliai įkvėpus, atliekant venos punkciją ir kateterizaciją pacientui sėdint arba kai liemuo pakeltas); 2) nepatikimas kateterio paviljono sujungimas su perpylimo sistemų adatų antgaliu (nėra sandarumo ar nepastebimo atsiskyrimo kvėpuojant, lydimas oro įsiurbimo į kateterį); 3) atsitiktinis kamščio ištraukimas iš kateterio įkvėpus. Siekiant išvengti oro embolijos punkcijos metu, adata turi būti prijungta prie švirkšto, o apnėjos metu (pacientas sulaiko kvėpavimą) reikia įvesti kateterį į veną, atjungti švirkštą nuo adatos ir atidaryti kateterio paviljoną. įkvėpus) arba Trendelenburgo padėtyje. Uždarius atvirą adatą ar kateterio paviljoną pirštu išvengiama oro embolijos. Dirbtinės ventiliacijos metu oro embolijos prevencija pasiekiama vėdinant plaučius padidintu oro kiekiu, sukuriant teigiamą galutinį iškvėpimo slėgį. Atliekant infuziją į venų kateterį, būtina nuolat atidžiai stebėti kateterio ir perpylimo sistemos jungties sandarumą.
Brachialinio rezginio ir kaklo organų sužalojimas(retai stebimas). Šie sužalojimai atsiranda, kai adata įsmeigta giliai netinkama injekcijos kryptimi ir daug kartų bandoma pradurti veną įvairiomis kryptimis. Tai ypač pavojinga keičiant adatos kryptį po to, kai ji buvo giliai įsmeigta į audinį. Tokiu atveju aštrus adatos galas pažeidžia audinius, panašiai kaip automobilio stiklo valytuvo principu. Norint pašalinti šią komplikaciją, po nesėkmingo bandymo durti veną, adata turi būti visiškai pašalinta iš audinio, pakeistas jos įdėjimo kampas raktikaulio atžvilgiu ir tik tada atliekama punkcija. Šiuo atveju adatos įdėjimo taškas nesikeičia. Jei laidas nepraeina per adatą, reikia naudoti švirkštą, kad įsitikintumėte, jog adata yra venoje, ir vėl, šiek tiek traukdami adatą link savęs, pabandykite įkišti laidininką be jėgos. Laidininkas turi visiškai laisvai patekti į veną.
Minkštųjų audinių uždegimas punkcijos vietoje ir intrakateterinė infekcija yra reta komplikacija. Atliekant punkciją būtina išimti kateterį ir griežčiau laikytis aseptikos ir antisepsio reikalavimų.
Poraktinės venos flebotrombozė ir tromboflebitas. Tai pasitaiko itin retai, net ir ilgai (kelis mėnesius) vartojant tirpalus. Šių komplikacijų dažnis sumažėja, jei naudojami aukštos kokybės netrombogeniniai kateteriai. Reguliarus kateterio praplovimas antikoaguliantu sumažina flebotrombozės dažnį ne tik po infuzijų, bet ir ilgų pertraukų tarp jų. Retų perpylimų metu kateteris lengvai užsikemša krešuliu krauju. Tokiais atvejais būtina nuspręsti, ar patartina palaikyti kateterį poraktinės venos srityje. Jei atsiranda tromboflebito požymių, kateteris turi būti pašalintas ir paskirtas tinkamas gydymas.
Kateterio išdėstymas. Tai apima laidininko, o po to kateterio perėjimą iš poraktinės venos į jungo veną (vidinę arba išorinę). Jei įtariamas kateterio išdėstymas, atliekama rentgeno kontrolė.
Kateterio obstrukcija. Tai gali būti dėl kraujo krešėjimo kateteryje ir trombozės. Jei įtariamas kraujo krešulys, kateteris turi būti pašalintas. Rimta klaida yra priverstinis kraujo krešulys į veną „praplaunant“ kateterį, įleidžiant į jį slėgį skystį arba išvalant kateterį kreipiančiąja viela. Obstrukcija taip pat gali atsirasti dėl to, kad kateteris yra sulenktas arba jo galas remiasi į venos sienelę. Tokiais atvejais šiek tiek pakeitus kateterio padėtį, galima atkurti jo praeinamumą. Poraktinėje venoje įrengti kateteriai turi turėti skerspjūvį gale. Kateteriai su įstrižais pjūviais ir šoninėmis skylėmis distaliniame gale yra nepriimtini. Tokiais atvejais atsiranda kateterio spindžio zona be antikoaguliantų, ant kurios susidaro kabantys trombai. Būtina griežtai laikytis kateterio priežiūros taisyklių (žr. skyrių „Kateterio priežiūros reikalavimai“).
Infuzijos-perpylimo terpės įvedimas į veną ir kiti vaistai. Pavojingiausias yra dirginančių skysčių (kalcio chlorido, hiperosmolinių tirpalų ir kt.) patekimas į tarpuplautį. Prevencija – tai privalomas darbo su venų kateteriu taisyklių laikymasis.

Pacientų, sergančių su kateteriu susijusių kraujotakos infekcijų (CABI) gydymo algoritmas

AMP – antimikrobiniai vaistai

Algoritmas, skirtas gydyti pacientus, sergančius bakteriemija ar fungemija.

AMP – antimikrobiniai vaistai

„Antibakterinis užraktas“ – nedidelio tūrio didelės koncentracijos antibiotikų tirpalo įvedimas į CVC pjaustytuvo spindį, po kurio veikiamas kelias valandas (pavyzdžiui, 8–12 valandų naktį, kai CVC nenaudojamas). Kaip „užraktą“ galima naudoti: 1-5 mg/ml koncentracijos vankomicino; Gentaminas arba Amicocin, kurių koncentracija 1-2 mg/ml; Ciprofoloksacinas, kurio koncentracija 1-2 mg/ml. Antibiotikai ištirpinami 2-5 ml izotoninio NaCl, pridedant heparino ED. Prieš vėlesnį naudojimą, antibakterinis užraktas CVC pašalinamas.

Poraktinės venos punkcijos ir kateterizavimo ypatumai vaikams

Punkcija ir kateterizacija turi būti atliekama tobulos anestezijos sąlygomis, užtikrinant, kad vaikui nebūtų motorinių reakcijų.
Poraktinės venos punkcijos ir kateterizavimo metu vaiko kūnas turi būti padėtas Trendelenburgo padėtyje su aukšta pagalvėle po pečių ašmenimis; galva atlošiama ir pasisuka į priešingą pusę nei pradurta.
Keisti aseptinį tvarstį ir apdoroti odą aplink injekcijos vietą reikia kasdien ir po kiekvienos procedūros.
Jaunesniems nei 1 metų vaikams poraktinę veną tikslingiau pradurti iš poraktinės prieigos vidurinio raktikaulio trečdalio lygyje (Wilsono taškas), o vyresniems – arčiau vidinės ir vidurinės ribos. trečdaliai raktikaulio (Aubanako taškas).
Pradurtos adatos skersmuo turi būti ne didesnis kaip 1–1,5 mm, o ilgis – ne didesnis kaip 4–7 cm.
Punkcija ir kateterizacija turi būti atliekama kuo atraumatiškiau. Atliekant punkciją, siekiant išvengti oro embolijos, ant adatos reikia uždėti švirkštą su tirpalu (0,25% novokaino tirpalu).
Naujagimiams ir pirmųjų gyvenimo metų vaikams, lėtai ištraukiant adatą (kartu aspiruojant), švirkšte dažnai atsiranda kraujo, nes pradurta adata, ypač nepaaštrinta, dėl vaiko audinių elastingumo lengvai perveria adatą. priekinės ir galinės venos sienelės vienu metu. Tokiu atveju adatos galiukas gali atsirasti venos spindyje tik jį ištraukus.
Kateterio laidininkai neturi būti standūs, juos į veną reikia įvesti labai atsargiai.
Kai kateteris įkištas giliai, jis gali lengvai patekti į dešinę širdies pusę, vidinę jungo veną, tiek iš punkcijos pusės, tiek į priešingą pusę. Kilus įtarimui dėl neteisingos kateterio padėties venoje, reikia atlikti rentgeno kontrolę (į kateterį suleidžiama 2-3 ml radioaktyvios medžiagos ir nufotografuojama anteroposteriorinėje projekcijoje). Optimalus rekomenduojamas toks kateterio įvedimo gylis:

neišnešioti naujagimiai – 1,5-2,0 cm;
pilnalaikiai naujagimiai – 2,0-2,5 cm;
kūdikiai – 2,0-3,0 cm;
1-7 metų vaikai – 2,5-4,0 cm;
7-14 metų vaikai – 3,5-6,0 cm.

Pagyvenusių žmonių subklavinės venos punkcijos ir kateterizavimo ypatumai

Vyresnio amžiaus žmonėms, pradūrus poraktinę veną ir per ją laidininką, kateterio įvedimas per ją dažnai susiduria su dideliais sunkumais. Taip yra dėl su amžiumi susijusių audinių pokyčių: mažo elastingumo, sumažėjusio odos turgoro ir gilesnių audinių suglebimo. Tuo pačiu metu kateterio įvedimo sėkmės tikimybė padidėja drėkinimas(fiziologinis tirpalas, novokaino tirpalas), dėl to sumažėja kateterio trintis. Kai kurie autoriai rekomenduoja nupjauti distalinį kateterio galą ūmiu kampu, kad būtų pašalintas pasipriešinimas.

Lengviausias ir greičiausias būdas gauti vaistus yra kateterizacija. Dažniausiai naudojamos didelės ir centrinės kraujagyslės, tokios kaip vidinė viršutinė tuščioji vena arba jungo vena. Jei nėra prieigos prie jų, randamos alternatyvios galimybės.

Kodėl tai vykdoma?

Šlaunikaulio vena yra kirkšnies srityje ir yra viena iš didelių greitkelių, kuriais kraujas nuteka iš apatinių žmogaus galūnių.

Šlaunikaulio venos kateterizacija gelbsti gyvybes, nes ji yra prieinamoje vietoje, o 95% atvejų manipuliacijos būna sėkmingos.

Šios procedūros indikacijos yra šios:

neįmanoma leisti vaistų į jungo ar viršutinę tuščiąją veną;
hemodializė;
gaivinimo veiksmų atlikimas;
kraujagyslių diagnostika (angiografija);
infuzijų poreikis;
širdies stimuliacija;
žemas kraujospūdis su nestabilia hemodinamika.

Pasiruošimas procedūrai

Atliekant šlaunikaulio venos punkciją, pacientas paguldomas ant sofos gulimoje padėtyje ir prašomas ištiesti kojas ir jas šiek tiek ištiesti. Po apatine nugaros dalimi padėkite guminę pagalvėlę arba pagalvę. Odos paviršius apdorojamas aseptiniu tirpalu, prireikus nuskutami plaukai, o injekcijos vieta apribojama sterilia medžiaga. Prieš naudodami adatą, pirštu suraskite veną ir patikrinkite, ar ji pulsuoja.

Procedūra apima:

sterilios pirštinės, tvarsčiai, servetėlės;
skausmo malšintojas;
25 dydžio kateterizavimo adatos, švirkštai;
adatos dydis 18;
kateteris, lanksti kreipiamoji viela, plėtiklis;
skalpelis, siūlų medžiaga.

Kateterizuoti naudojami daiktai turi būti sterilūs ir pasiekiami gydytojui arba slaugytojai.

Technika, Seldingerio kateterio įvedimas

Seldingeris yra švedų radiologas, 1953 m. sukūręs didelių kraujagyslių kateterizavimo metodą naudojant kreipiamąją vielą ir adatą.Šlaunikaulio arterijos punkcija jo metodu atliekama ir šiandien:

Tarpas tarp gaktos simfizės ir priekinės klubinės stuburo dalies paprastai yra padalintas į tris dalis. Šlaunikaulio arterija yra šios srities medialinio ir vidurinio trečdalio sandūroje. Kraujagyslę reikia perkelti į šoną, nes vena eina lygiagrečiai.
Dūrimo vieta praduriama iš abiejų pusių, suteikiant poodinę anesteziją lidokainu ar kitu anestetiku.
Adata įvedama 45 laipsnių kampu venų pulsacijos vietoje, kirkšnies raiščio srityje.
Kai pasirodo tamsus vyšninės spalvos kraujas, pradūrimo adata perkeliama išilgai kraujagyslės 2 mm. Jei kraujo neatsiranda, turite pakartoti procedūrą nuo pat pradžių.
Kaire ranka adata laikoma nejudanti. Lankstus laidininkas įkišamas į jo kaniulę ir per pjūvį nukreipiamas į veną. Niekas neturi trukdyti judėti į indą, jei yra pasipriešinimas, instrumentą reikia šiek tiek pasukti.
Sėkmingai įvedus, adata nuimama, paspaudžiant injekcijos vietą, kad būtų išvengta hematomos.
Ant laidininko, prieš tai skalpeliu išpjovus įvedimo tašką, uždedamas plėstuvas ir įkišamas į kraujagyslę.
Išsiplėtimas pašalinamas ir kateteris įkišamas iki 5 cm gylio.
Sėkmingai pakeitę kreipiamąją vielą kateteriu, pritvirtinkite prie jo švirkštą ir patraukite stūmoklį link savęs. Jei kraujas teka, prijungiama ir fiksuojama infuzija su izotoniniu tirpalu. Laisvas vaisto perėjimas rodo, kad procedūra buvo atlikta teisingai.
Po manipuliavimo pacientui skiriamas lovos režimas.

Kateterio montavimas kontroliuojant EKG

Šio metodo naudojimas sumažina komplikacijų po manipuliavimo skaičių ir palengvina procedūros būklės stebėjimą., kurios seka yra tokia:

Kateteris valomas izotoniniu tirpalu, naudojant lanksčią kreiptuvą. Adata įkišama per kamštį ir vamzdelis užpildomas NaCl tirpalu.
Švinas „V“ pritvirtinamas prie adatos kaniulės arba tvirtinamas spaustuku. Prietaisas įjungia „krūtinės pagrobimo“ režimą. Kitas būdas siūlo prijungti dešinės rankos laidą prie elektrodo ir įjungti kardiografo laidą Nr. 2.
Kai kateterio galas yra dešiniajame širdies skilvelyje, monitoriuje esantis QRS kompleksas tampa didesnis nei įprastai. Kompleksas sumažinamas reguliuojant ir traukiant kateterį. Aukšta P banga rodo prietaiso vietą prieširdyje. Tolesnė kryptis iki 1 cm ilgio veda prie šakelės išlyginimo pagal normą ir teisingą kateterio vietą tuščiojoje venoje.
Baigę manipuliacijas, vamzdelis susiuvamas arba tvirtinamas tvarsčiu.

Galimos komplikacijos

Atliekant kateterizaciją, ne visada įmanoma išvengti komplikacijų:

Dažniausia nemaloni pasekmė yra užpakalinės venos sienelės punkcija ir dėl to hematomos susidarymas. Pasitaiko atvejų, kai reikia atlikti papildomą pjūvį ar durti adata, kad būtų pašalintas tarp audinių susikaupęs kraujas. Pacientui skiriamas lovos režimas, tvirtas tvarstis ir šiltas kompresas šlaunų srityje.
Kraujo krešulių susidarymas šlaunikaulio venoje turi didelę komplikacijų riziką po procedūros. Tokiu atveju koja padedama ant paaukštinto paviršiaus, kad sumažėtų patinimas. Skiriami vaistai, skystinantys kraują ir padedantys pašalinti kraujo krešulius.
Flebitas po injekcijos yra uždegiminis procesas ant venos sienelės. Bendra ligonio būklė pablogėja, pakyla iki 39 laipsnių, vena atrodo kaip žnyplė, aplinkui esantys audiniai išsipučia, įkaista. Pacientui skiriamas antibakterinis gydymas ir gydymas nesteroidiniais vaistais.
Oro embolija yra oro patekimas į veninę kraujagyslę adata. Šios komplikacijos pasekmė gali būti staigi mirtis. Embolijos simptomai yra silpnumas, bendros būklės pablogėjimas, sąmonės netekimas ar traukuliai. Pacientas perkeliamas į reanimaciją ir prijungiamas prie kvėpavimo aparato. Laiku suteikiant pagalbą, žmogaus būklė grįžta į normalią.
Infiltracija – tai vaisto įvedimas ne į veninę kraujagyslę, o po oda. Gali sukelti audinių nekrozę ir chirurginę intervenciją. Simptomai yra odos patinimas ir paraudimas. Jei atsiranda infiltratas, būtina padaryti sugeriamuosius kompresus ir nuimti adatą, sustabdant vaisto tekėjimą.

Šiuolaikinė medicina nestovi vietoje ir nuolat tobulėja, kad išgelbėtų kuo daugiau gyvybių. Ne visada pavyksta laiku suteikti pagalbą, tačiau diegiant naujas technologijas mirtingumas ir komplikacijų po kompleksinių manipuliacijų mažėja.

Kodėl tai vykdoma?

Šlaunikaulio vena yra kirkšnies srityje ir yra viena iš didelių greitkelių, kuriais kraujas nuteka iš apatinių žmogaus galūnių.

Šlaunikaulio venos kateterizacija gelbsti gyvybes, nes ji yra prieinamoje vietoje, o 95% atvejų manipuliacijos būna sėkmingos.

Šios procedūros indikacijos yra šios:

neįmanoma leisti vaistų į jungo ir viršutinę tuščiąją veną,
hemodializė,
atlikti gaivinimo veiksmus,
kraujagyslių diagnostika (angiografija),
infuzijų poreikis,
širdies stimuliacija,
žemas kraujospūdis su nestabilia hemodinamika.

Pasiruošimas procedūrai

Procedūra apima:

sterilios pirštinės, tvarsčiai, servetėlės,
skausmą malšinantis vaistas,
25 dydžio kateterizavimo adatos, švirkštai,
adatos dydis 18,
kateteris, lanksti kreipiamoji viela, dilatatorius,
skalpelis, siūlų medžiaga.

Kateterizuoti naudojami daiktai turi būti sterilūs ir pasiekiami gydytojui arba slaugytojai.

Technika, Seldingerio kateterio įvedimas

Seldingeris yra švedų radiologas, 1953 m. sukūręs didelių kraujagyslių kateterizavimo metodą naudojant kreipiamąją vielą ir adatą. Šlaunikaulio arterijos punkcija jo metodu atliekama ir šiandien:

Tarpas tarp gaktos simfizės ir priekinės klubinės stuburo dalies paprastai yra padalintas į tris dalis. Šlaunikaulio arterija yra šios srities medialinio ir vidurinio trečdalio sandūroje. Kraujagyslę reikia perkelti į šoną, nes vena eina lygiagrečiai.
Dūrimo vieta praduriama iš abiejų pusių, suteikiant poodinę anesteziją lidokainu ar kitu anestetiku.
Adata įvedama 45 laipsnių kampu venų pulsacijos vietoje, kirkšnies raiščio srityje.
Kai pasirodo tamsus vyšninės spalvos kraujas, pradūrimo adata perkeliama išilgai kraujagyslės 2 mm. Jei kraujo neatsiranda, turite pakartoti procedūrą nuo pat pradžių.
Kaire ranka adata laikoma nejudanti. Lankstus laidininkas įkišamas į jo kaniulę ir per pjūvį nukreipiamas į veną. Niekas neturi trukdyti judėti į indą, jei yra pasipriešinimas, instrumentą reikia šiek tiek pasukti.
Sėkmingai įvedus, adata nuimama, paspaudžiant injekcijos vietą, kad būtų išvengta hematomos.
Ant laidininko, prieš tai skalpeliu išpjovus įvedimo tašką, uždedamas plėstuvas ir įkišamas į kraujagyslę.
Išsiplėtimas pašalinamas ir kateteris įkišamas iki 5 cm gylio.
Sėkmingai pakeitę kreipiamąją vielą kateteriu, pritvirtinkite prie jo švirkštą ir patraukite stūmoklį link savęs. Jei kraujas teka, prijungiama ir fiksuojama infuzija su izotoniniu tirpalu. Laisvas vaisto perėjimas rodo, kad procedūra buvo atlikta teisingai.
Po manipuliavimo pacientui skiriamas lovos režimas.

Kateterio montavimas kontroliuojant EKG

Šio metodo naudojimas sumažina komplikacijų po manipuliavimo skaičių ir palengvina procedūros būklę, kurios seka yra tokia:

Kateteris valomas izotoniniu tirpalu, naudojant lanksčią kreiptuvą. Adata įkišama per kamštį ir vamzdelis užpildomas NaCl tirpalu.
Švinas „V“ pritvirtinamas prie adatos kaniulės arba tvirtinamas spaustuku. Prietaisas įjungia „krūtinės pagrobimo“ režimą. Kitas būdas siūlo prijungti dešinės rankos laidą prie elektrodo ir įjungti kardiografo laidą Nr. 2.
Kai kateterio galas yra dešiniajame širdies skilvelyje, monitoriuje esantis QRS kompleksas tampa didesnis nei įprastai. Kompleksas sumažinamas reguliuojant ir traukiant kateterį. Aukšta P banga rodo prietaiso vietą prieširdyje. Tolesnė kryptis iki 1 cm ilgio veda prie šakelės išlyginimo pagal normą ir teisingą kateterio vietą tuščiojoje venoje.
Baigę manipuliacijas, vamzdelis susiuvamas arba tvirtinamas tvarsčiu.

Galimos komplikacijos

Atliekant kateterizaciją, ne visada įmanoma išvengti komplikacijų:

Dažniausia nemaloni pasekmė yra užpakalinės venos sienelės punkcija ir dėl to hematomos susidarymas. Pasitaiko atvejų, kai reikia atlikti papildomą pjūvį ar durti adata, kad būtų pašalintas tarp audinių susikaupęs kraujas. Pacientui skiriamas lovos režimas, tvirtas tvarstis ir šiltas kompresas šlaunų srityje.
Kraujo krešulių susidarymas šlaunikaulio venoje turi didelę komplikacijų riziką po procedūros. Tokiu atveju koja padedama ant paaukštinto paviršiaus, kad sumažėtų patinimas. Skiriami vaistai, skystinantys kraują ir padedantys pašalinti kraujo krešulius.
Flebitas po injekcijos yra uždegiminis procesas ant venos sienelės. Bendra ligonio būklė pablogėja, pakyla iki 39 laipsnių, vena atrodo kaip žnyplė, aplinkui esantys audiniai išsipučia, įkaista. Pacientui skiriamas antibakterinis gydymas ir gydymas nesteroidiniais vaistais.
Oro embolija yra oro patekimas į veninę kraujagyslę adata. Šios komplikacijos pasekmė gali būti staigi mirtis. Embolijos simptomai yra silpnumas, bendros būklės pablogėjimas, sąmonės netekimas ar traukuliai. Pacientas perkeliamas į reanimaciją ir prijungiamas prie kvėpavimo aparato. Laiku suteikiant pagalbą, žmogaus būklė grįžta į normalią.
Infiltracija – tai vaisto įvedimas ne į veninę kraujagyslę, o po oda. Gali sukelti audinių nekrozę ir chirurginę intervenciją. Simptomai yra odos patinimas ir paraudimas. Jei atsiranda infiltratas, būtina padaryti sugeriamuosius kompresus ir nuimti adatą, sustabdant vaisto tekėjimą.

Indikacijos:

Negalėjimas kateterizuoti periferinių ar poraktinių venų;

Hemodializė.

Kontraindikacijos:

Uždegiminiai pakitimai ar randai kirkšnies srityje;

Pacientas negali likti lovoje, kol kateteris yra venoje.

1. Oda kirkšnies srityje nuskusta ir apdorojama antiseptiniu tirpalu bei aptveriama sterilia medžiaga.

2. Palpuokite pulsą ant šlaunikaulio arterijos, esančios tiesiai po Poupart raiščiu jos vidurinėje dalyje, ir anestezuokite odą bei poodinį audinį 1 cm vidurinėje ir 1 cm distalinėje vietoje nuo šios vietos.

3. Fiksuokite šlaunikaulio arteriją tarp II ir III kairės rankos pirštų ir atsargiai perkelkite į šoną.

4. Ant švirkšto uždėta 7 cm ilgio adata per anestezuotą odą pervedama kaukolės kryptimi 45° kampu odos paviršiaus atžvilgiu lygiagrečiai pulsuojančiai arterijai.

5. Nuolat siurbiant, adatą pastumkite iki 5 cm gylio, kol švirkšte atsiras veninio kraujo. Jei kraujo nėra, lėtai ištraukite adatą, tęsdami aspiraciją. Jei rezultatas neigiamas, keiskite adatos judėjimo kryptį per tą pačią pradūrimo angą kaukolės kryptimi ir 1-2 cm į šoną, arčiau šlaunikaulio arterijos.

6. Jei jo pateko į veną, atjunkite švirkštą ir pirštu paspauskite kaniulės angą, kad išvengtumėte oro embolijos.

7.Laikydami adatą toje pačioje padėtyje, per ją įkiškite laidą (valą) link širdies. Jei susiduriate su pasipriešinimu, nuimkite kreipiamąją vielą ir įsitikinkite, kad adata yra venoje, įsiurbdami kraują į švirkštą.

8. Kai laidininkas laisvai patenka į veną, nuimkite adatą, nuolat laikykite laidininką toje pačioje padėtyje.

9. Dūrimo anga išplečiama steriliu skalpeliu, o poodinis audinys išplečiamas iki 3-4 cm gylio per kreipiamąją vielą įkištu dilatoriumi.

10. Išsiplėtimas pašalinamas ir išilgai kreipiančiosios vielos iki 15 cm įvedamas centrinės venos kateteris.

11. Nuimkite kreipiklį, išsiurbkite kraują iš kateterio ir užpilkite sterilaus fiziologinio tirpalo.

12.Kateterį pritvirtinkite prie odos šilko siūlu ir uždėkite sterilų tvarstį. Pacientas guli lovoje, kol pašalinamas kateteris.

Šlaunikaulio arterijos punkcija, hematoma: nuimkite adatą, spauskite arteriją ranka 15-25 min., 30 min uždėkite spaudžiamąjį tvarstį, kontroliuokite pulsą apatinėje galūnėje. Pacientas guli lovoje mažiausiai 4 valandas;

Trombozė arba kateterio pažeidimas: išimkite kateterį, naudokite kitą veną.

Venesekcija

Indikacijos:

Neįmanoma patekti į perkutaninę veną.

Kontraindikacijos:

Venų trombozė;

Kraujo krešėjimo sutrikimas.

1.Dažniausiai naudojamos paviršinės dilbio venos, didžioji kojos juosmens vena, esanti ant medialinio žandikaulio arba kirkšnies srityje. Oda prieigos vietoje yra apdorojama antiseptiniu tirpalu ir aptverta sterilia medžiaga.

2. Oda virš venos infiltruojama novokaino arba lidokaino tirpalu ir daromas skersinis 2,5 cm ilgio pjūvis.

3. Naudojant lenktą hemostatinį spaustuką, vena atsargiai izoliuojama, atskiriant ją nuo nervo apie 2 cm.

4. Po vena dedamos dvi šilko raiščiai (proksimaliai ir distaliai), perrišamas distalinis venos galas.

5. Traukdami veną už proksimalinio sriegio galų, smailiomis žirklėmis įpjaukite jos priekinę sienelę skersine kryptimi, o už pjūvio galus suimkite uodo tipo kraujagyslių spaustukais.

6. Į pjūvį 15-18 cm ilgio įvedamas intraveninis kateteris, ant jo užrišamas proksimalinis raištis, nespaudžiant jo spindžio.

7. Pradedama infuzija į veną, žaizda susiuvama nutrūkusiu arba ištisiniu siūlu, uždedamas sterilus tvarstis.

Veiksmai dėl galimų komplikacijų:

Kraujavimas: spaudimas pirštu 10 minučių;

Flebitas: nuimkite kateterį, uždėkite šiltą kompresą;

Supūliavimas: išimti kateterį, skirti antibiotikų ir, jei reikia, chirurginį gydymą.

Privalumai:
1. Lengva įvesti kateterį.
2. Nėra pneumotorakso pavojaus.
3. Patogi anatominė vieta.

Komplikacijos:
1. Didelis jautrumas infekcijai.
2. Trombozės galimybė (10-12 proc. atvejų).
3. Šlaunikaulio arterijos punkcija (5 proc. atvejų).

Kontraindikacijos. Santykinė kontraindikacija gali būti chirurgija kirkšnies srityje. Be to, šlaunikaulio venos kateterizacija neturėtų būti taikoma pacientams, sergantiems sunkia koagulopatija, nes didelė šlaunikaulio arterijos pažeidimo rizika.

Anatomija. Venų nutekėjimas iš apatinių galūnių atliekamas per paviršinių ir giliųjų venų sistemą. Paviršinės venos yra po oda, o giliosios venos lydi pagrindines arterijas.

Šlaunikaulio vena- pagrindinė gilioji apatinės galūnės vena - lydi šlaunies arteriją ant šlaunies. Šlaunikaulio trikampyje į veną nuteka kelios didelės paviršinės venos. Ją nuo odos skiria gilioji ir paviršinė šlaunies fascija. Šlaunikaulio vena baigiasi kirkšnies raiščio lygyje, kur ji tampa išorine klubine vena.

Orientyrai. Vena, esanti žemiau kirkšnies raiščio, apčiuopiama randama įsivaizduojamo segmento tarp viršutinės priekinės klubinės stuburo dalies ir gaktos simfizės centre. Vena yra lygiagreti ir medialinė arterijai.
Įrankiai. Adatos Nr.14, ilgis ne mažesnis kaip 50 mm.
Gydytojas stovi punkcijos pusėje, veidu į galvą.

Punkcijos eiga. Jis atliekamas aseptinėmis sąlygomis taikant vietinę nejautrą. Paciento oda turi būti nuskusta. Adata įduriama į šlaunikaulio trikampį žemiau kirkšnies raukšlės. Vena yra 1-2 cm atstumu nuo apčiuopiamos arterijos. Adatos pasvirimo kampas į šlaunies paviršių yra 45-50° lygiagrečiai pulsuojančiai arterijai. Nesėkmingos venos punkcijos rizika yra mažesnė, kai prie kraujagyslės priartėjama medialiniu būdu, o ne šoniniu būdu. Paprastai jie patenka į veną 2-4 cm gylyje.

Komplikacijos. Šlaunikaulio arterijos punkcija. Jei po to, kai adata patenka į kraujagyslės spindį, išteka pulsuojantis raudonas kraujas, tai reiškia, kad punkcija buvo nesėkminga. Adata nuimama ir kirkšnies sritis tamponuojama 20 minučių. Tada dar 30 minučių uždėkite spaudžiamąjį tvarstį. Lovos poilsis mažiausiai 4 valandas.

Kulkšnies ir pėdos venos

Pėdos nugarinės dalies venos. Pėdos nugarinės dalies paviršiniuose sluoksniuose yra veninis rezginys, iš kurio medialinio pjūvio kyla didžioji juosmens vena (v. saphena magna), iš šoninės - mažoji juosmens vena (v. saphena parva). Distalinis nuo pėdos veninio tinklo yra nugarinis veninis pėdos lankas, acus venosus dorsalis pedis, į kurį įteka nugarinės padikaulio venos.

Į didžiąją juosmens veną patenka daugybė intakų: kojos ir šlaunies priekinio paviršiaus venos, taip pat išorinių lytinių organų venos ir priekinė pilvo siena.
Kojų venos mažiau tinkamos punkcijai, nes jose lengvai atsiranda flebitas.

Prieiga prie centrinės venos: šlaunikaulio venos kateterizacija. Šlaunikaulio venos punkcija. Kulkšnų ir pėdų venų punkcija Vaizdo įrašas: centrinių venų kateterizacija - mokomasis filmas

Šlaunikaulio venų kateterizacija

Poraktinės venos kateterizavimo technika. poraktinis metodas naudojant Seldingerio metodą:

POKLAVAJOS VENOS KATETERIZAVIMO TECHNIKA PAGAL SELDINGERĮ

Zaporožės srities anesteziologų asociacija (AAZO)

Padėti

Svetainės naujienos

Poraktinės venos kateterizacija

Kodėl tai vykdoma?

Pasiruošimas procedūrai

Technika, Seldingerio kateterio įvedimas

Kateterio montavimas kontroliuojant EKG

Galimos komplikacijos

Kodėl tai vykdoma?

Pasiruošimas procedūrai

Technika, Seldingerio kateterio įvedimas

Kateterio montavimas kontroliuojant EKG

Galimos komplikacijos

Venesekcija

Kulkšnies ir pėdos venos

Nauji straipsniai

Populiarūs straipsniai