Klinikinės arterinės hipertenzijos gydymo gairės. Arterinės hipertenzijos gydymo rekomendacijos Klinikinės hipertenzijos gairės

Nacionalinės arterinės hipertenzijos diagnostikos ir gydymo gairės

Visos Rusijos mokslinės kardiologų draugijos (VNOK) arterinės hipertenzijos skyrius

URL

Įvadas
Rusijos Federacijoje hipertenzija išlieka viena iš opiausių medicinos problemų. Taip yra dėl to, kad arterinei hipertenzijai (AH), kuri daugiausia lemia didelį sergamumą ir mirtingumą nuo širdies ir kraujagyslių ligų, būdingas platus paplitimas, o kartu ir tinkamos kontrolės stoka populiacijos mastu. Net šalyse, kuriose sveikatos priežiūros lygis yra aukštas, šis skaičius šiandien neviršija 25–30%, o Rusijoje kraujospūdis (BP) tinkamai kontroliuojamas tik 8% pacientų.
Visame pasaulyje atlikti plataus masto populiacijos tyrimai aiškiai parodė veiksmingo hipertenzijos gydymo svarbą mažinant sergamumo ir mirštamumo nuo širdies ir kraujagyslių ligomis riziką, taip pat leido kiekybiškai įvertinti įtaką santykio tarp kraujospūdžio ir kraujospūdžio prognozei. kiti rizikos veiksniai. Remiantis šiais duomenimis, buvo sukurtos naujos arterinės hipertenzijos klasifikacijos, nustatyti būtini ir pakankami tiksliniai kraujospūdžio mažinimo lygiai antihipertenzinio gydymo metu, stratifikuoti hipertenzija sergančių pacientų širdies ir kraujagyslių komplikacijų išsivystymo rizikos lygiai. Daugiacentrių perspektyvinių klinikinių tyrimų metu buvo suformuluoti nemedikamentinės ir medikamentinės terapijos principai, optimalūs gydymo režimai, įskaitant specialias pacientų populiacijas. Tuo remdamiesi Pasaulio sveikatos organizacijos (PSO) ir Tarptautinės arterinės hipertenzijos draugijos (ISH) ekspertai parengė arterinės hipertenzijos diagnostikos, profilaktikos ir gydymo gaires (PSO-ISH rekomendacijos, 1999).
Šias rekomendacijas dėl hipertenzija sergančių pacientų gydymo parengė Visos Rusijos mokslinio komiteto Arterinės hipertenzijos skyriaus ekspertai, remdamiesi tarptautiniais standartais, atsižvelgdami į hipertenzijos paplitimą Rusijoje, vietines medicinos tradicijas, specifinę terminiją. ekonomines sąlygas ir socialines faktoriai. Jie skirti gydytojams, tiesiogiai dalyvaujantiems gydant arterine hipertenzija sergančius pacientus. Rekomendacijose yra skyriai apie šiuolaikinę hipertenzijos diagnostiką ir klasifikaciją, įskaitant kraujospūdžio matavimo taisykles, diagnozės nustatymo ir formulavimo standartus, ligos stadijos nustatymą, o tai svarbu ne tik kuriant konkretaus paciento gydymo taktiką, bet ir. taip pat siekiant pagerinti nacionalinės statistikos duomenų apie atitinkamą patologiją kokybę. Rekomendacijoje pateikiama informacija apie pacientų rizikos stratifikaciją priklausomai nuo kraujospūdžio lygio, kitų rizikos veiksnių ir gretutinių būklių, o tai mūsų klinikinėje praktikoje yra nauja. Galiausiai pateikiami konkretūs pacientų valdymo algoritmai, atsižvelgiant į kardiovaskulinės rizikos lygį, aptariami medikamento terapijos principai, sunkių hipertenzijos formų ir su ja susijusių kritinių būklių gydymo priemonės.
1 lentelė. Antrinės hipertenzijos diagnozė (konkrečios formos nustatymo metodai)

AG forma	Pagrindiniai diagnostikos metodai
Inkstų
Renovaskulinė hipertenzija	Infuzijos renografija
	Inkstų scintigrafija
	Doplerio kraujotakos inkstų kraujagyslėse tyrimas
	Aortografija
	Atskiras renino nustatymas kateterizuojant inkstų venas
Lėtinis glomerulonefritas	Inkstų biopsija
Lėtinis pielonefritas	Infuzinė urografija
	Šlapimo kultūros
Endokrininės
Pirminis hiperaldosteronizmas (Conn sindromas)	Testai su hipotiazidu ir veroshpironu
	Aldosterono koncentracijos ir plazmos renino aktyvumo nustatymas
	Kompiuterinė antinksčių tomografija
Kušingo sindromas ar liga	Kortizolio kiekio kraujyje nustatymas
	Oksikortikosteroidų išsiskyrimo su šlapimu lygio nustatymas
	Išbandykite su deksametazonu
	Antinksčių ir hipofizės vaizdavimas (ultragarsas, kompiuterinė tomografija)
Feochromocitoma	Katecholaminų ir jų metabolitų kiekio kraujyje ir šlapime nustatymas
	Naviko vizualizacija (KT – kompiuterinė tomografija, BMR – branduolinė
	Magnetinis rezonansas, scintigrafija)
Hemodinaminė hipertenzija
Aortos koarktacija	Doplerio ultragarsas, aortografija
AH esant organiniams nervų sistemos pažeidimams	Individualiai, kaip nurodė specialistas
Jatrogeninė hipertenzija	Kraujospūdžio sumažėjimas nutraukus vaisto vartojimą (jei įmanoma)

Hipertenzijos apibrėžimas ir klasifikacija
Terminą „hipertenzija“ (HTN), kuris pagal PSO sprendimą atitinka kitose šalyse vartojamą pirminės hipertenzijos sąvoką, pasiūlė G. F. Langas. Hipertenzija paprastai suprantama kaip lėtinė liga, kurios pagrindinis pasireiškimas yra arterinės hipertenzijos sindromas, nesusijęs su patologinių procesų buvimu, kai kraujospūdis padidėja dėl žinomų priežasčių (simptominė arterinė hipertenzija).
Hipertenzijos diagnozė tiriant hipertenzija sergančius pacientus atliekama griežta seka, siekiant tam tikrų tikslų.
Hipertenzijos pareiškimas – būtina patvirtinti hipertenzijos buvimą.
Pagal vieningus tarptautinius kriterijus (pagal WHO-IOG, 1999), arterinė hipertenzija apibrėžiama kaip būklė, kai kraujospūdis yra 140 mm Hg. Art. ar didesnis ir/ar kraujospūdis – 90 mm Hg. Art. arba didesnis asmenims, kurie yra šiuo metu negaunamas antihipertenzinis gydymas.
Kraujospūdžio matavimo tikslumas ir atitinkamai teisinga diagnozė priklauso nuo kraujospūdžio matavimo taisyklių laikymosi.

2 lentelė. Kraujospūdžio lygių apibrėžimas ir klasifikacija (WHO-IOG, 1999)

Kategorija	Kraujospūdis (mmHg)	PRIDĖTI (mm Hg)
Normalus kraujospūdis
Optimalus	< 120	< 80
Normalus	< 130
Aukštas normalus	130-139	85-89
Arterinė hipertenzija
1-ojo laipsnio hipertenzija (lengva)	140-159	90-99
Pogrupis: riba	140-149	90-94
2 laipsnio hipertenzija (vidutinio sunkumo)	160-179	100-109
3 laipsnio hipertenzija („sunki“)	aš 180	і 110
Izoliuota sistolinė hipertenzija	і 140	< 90
Pogrupis: riba	140-149	< 90

3 lentelė. Pacientų, sergančių hipertenzija, pasiskirstymas pagal rizikos lygį kiekybiniam prognozės įvertinimui

Kraujospūdžio lygis (mm Hg)
Kiti rizikos veiksniai ir ligos istorija	1 laipsnis (lengva hipertenzija arba ADD 90-99 ADD 140-159	2 laipsnis (vidutinio sunkumo hipertenzija (BP 160-179 arba 100- 109	3 laipsnio (sunki hipertenzija) ADSі 180 arba PRIDĖTI Ћ 110
I. HD I be kitų rizikos veiksnių	žema rizika	vidutinė rizika	Didelė rizika
II. HD I + 1-2 rizikos veiksniai	vidutinė rizika	vidutinė rizika	Labai didelė rizika
III. HD I + 3 ar daugiau rizikos veiksnių arba HD II ir diabetas	didelė rizika	didelė rizika	Labai didelė rizika
IV. HD III ir DM su nefropatija	labai didelė rizika	labai didelė rizika	Labai didelė rizika
Rizikos lygiai (insulto arba miokardo infarkto rizika per 10 metų): Maža rizika = mažiau nei 15 %; vidutinė rizika = 15-20%; didelė rizika = 20-30%; labai didelė rizika = 30% ar daugiau.

Kraujospūdžio matavimo taisyklės
Norint išmatuoti kraujospūdį, svarbu laikytis šių sąlygų:
1. Paciento padėtis

• Sėdėti su akcentu, patogus;
• ranka ant stalo, fiksuota;
• manžetė yra širdies lygyje, 2 cm virš alkūnės.

2. Aplinkybės

• Negerkite kavos 1 valandą prieš tyrimą;
• nerūkyti 15 minučių;
• simpatomimetikų, įskaitant nosies ir akių lašus, naudojimas draudžiamas;
• ramybėje po 5 minučių poilsio.

3. Įranga

• Rankogalis. Reikėtų pasirinkti tinkamą manžetės dydį (guminė dalis turi sudaryti ne mažiau kaip 2/3 dilbio ilgio ir ne mažiau kaip 3/4 žasto apimties).
• Tonometras turi būti tikrinamas kas 6 mėnesius; prieš pradedant matavimą gyvsidabrio stulpelio arba tonometro adatos padėtis turi būti nulinė.

4. Matavimo koeficientas

• Norint įvertinti kraujospūdžio lygį, reikia atlikti bent 3 matavimus su ne trumpesniu kaip 1 minutės intervalu, jei skirtumas yra didesnis nei 5 mm Hg. Art. atliekami papildomi matavimai. Paskutinių 2 matavimų vidurkis laikomas galutine verte.
• Norint diagnozuoti ligą, reikia atlikti bent 3 matavimus, kurių skirtumas yra ne mažesnis kaip 1 savaitė.

5. Tikrasis matavimas

• Greitai pripūskite manžetę iki 20 mm slėgio lygio. rt. Art. viršija sistolinį (išnykus pulsui).
• Sumažinkite manžetės slėgį 2–3 mmHg greičiu. Art. per 1 s.
• Slėgio lygis, kuriam pasigirsta 1 Korotkoff garsas, atitinka sistolinį kraujospūdį.
• Slėgio lygis, kuriam esant garsai išnyksta (5 Korotkoff garsų fazė), laikomas diastoliniu slėgiu.
• Jei tonai labai silpni, tuomet reikia pakelti ranką ir kelis kartus ją sulenkti bei ištiesinti; tada matavimas kartojamas. Fonendoskopo membrana nespauskite arterijos per daug.
• Iš pradžių turėtumėte išmatuoti abiejų rankų spaudimą.
• Vėliau matuojama ranka, kurioje kraujospūdis yra didesnis.
• Vyresniems nei 65 metų pacientams, sergantiems cukriniu diabetu ir gydomiems antihipertenziniais vaistais, po 2 minučių reikia išmatuoti ir stovint.

Namų kraujospūdžio matavimas
Normalaus kraujospūdžio lygio reikšmės ir hipertenzijos klasifikavimo kriterijai buvo įvesti pagal gydytojo paskyrimo metu išmatuotą kraujospūdį. Namuose išmatuotas kraujospūdis gali būti vertingas priedas stebint gydymo efektyvumą, tačiau jo negalima prilyginti klinikoje gautiems duomenims ir tam reikia taikyti skirtingus standartus. Dėl gautų kraujospūdžio verčių netikslumo reikėtų vengti naudoti šiuo metu turimus automatinius ir pusiau automatinius namų vartojimui skirtus prietaisus, matuojančius pirštų ir dilbio kraujospūdį.

Narkotikų klasė	Absoliutūs rodmenys	Santykiniai rodmenys	Absoliučios kontraindikacijos	Santykinės kontraindikacijos
Diuretikai	Širdies nepakankamumas	Diabetas	Podagra	Dislipidemija
	Senyviems pacientams			Išsaugotas seksualinis aktyvumas vyrams
	Sistolinė hipertenzija
b-blokatoriai	Krūtinės angina	Širdis	Astma ir lėtinė	Dislipidemija
	Ankstesnis širdies priepuolis	nesėkmė	Obstrukcinis bronchitas	Sportininkai ir fiziškai aktyvūs pacientai.
	miokardo	Nėštumas	Širdies takų blokada A
	Tachiaritmijos	Diabetas		Periferinių kraujagyslių ligos
AKF inhibitoriai	Širdies nepakankamumas		Nėštumas
	Kairiojo skilvelio disfunkcija		Hiperkalemija
	Buvęs miokardo infarktas
	Diabetinė nefropatija
Kalcio antagonistai	Krūtinės angina	Periferiniai pažeidimai laivai	Širdies takų blokada b	Užkimšta širdis
	Senyviems pacientams			Nesėkmė V
	Sistolinė hipertenzija
a -adrenerginiai blokatoriai	Prostatos hipertrofija	Gliukozės tolerancijos sutrikimas		Ortostatinė hipotenzija
		Dislipidemija
Angiotenzino II antagonistai	Kosulys vartojant AKF inhibitorius	Širdies nepakankamumas	Nėštumas
			Dvišalė inkstų arterijų stenozė
			Hiperkalemija
a - 2 ar 3 laipsnių atriventrikulinė blokada
b – 2 arba 3 laipsnių atrioventrikulinė blokada verapamiliui arba diltiazemui
c - Verapamilis arba diltiazemas

24 valandų kraujospūdžio stebėjimas
Kasdienis ambulatorinis kraujospūdžio stebėjimas nepakeičia vienkartinių matavimų, tačiau suteikia svarbios informacijos apie širdies ir kraujagyslių sistemos reguliavimo mechanizmų būklę, ypač identifikuoja tokius reiškinius kaip paros kraujospūdžio kitimas, naktinė hipotenzija, kraujospūdžio dinamika laikui bėgant ir antihipertenzinių vaistų ar kombinuoto gydymo hipotenzinio poveikio vienodumas. Tuo pačiu metu 24 valandų kraujospūdžio matavimų duomenys turi didesnę prognostinę vertę nei vienkartinis matavimas. Šis metodas yra svarbus nustatant diagnozę, esant neįprastam kraujospūdžio svyravimui vizitų pas gydytoją metu, įtarus „baltojo chalato hipertenziją“, taip pat gali labai padėti renkantis gydymą. Tuo pačiu metu, nors ir absoliučiai informatyvus, 24 valandų kraujospūdžio stebėjimo metodas šiuo metu nėra visuotinai priimtas hipertenzijos diagnozei nustatyti ir neturi rezultatų vertinimo standartų.
Nustačius hipertenzijos buvimą, pacientą reikia ištirti, siekiant nustatyti ligos etiologiją. Hipertenzija diagnozuojama, kai atmetama simptominė hipertenzija.
Toliau nustatoma ligos stadija ir individualios rizikos lygis. Šiame diagnostikos etape suformuluojama konkretaus paciento diagnozė ir įvertinama jo rizikos grupė, kuri nulemia tolesnį požiūrį į paciento valdymą. Taigi, tiriant pacientą, sergantį hipertenzija, reikia atlikti šias užduotis:

• Simptominės hipertenzijos pašalinimas arba jos tipo nustatymas.
• Tikslinių organų pažeidimų nustatymas ir jų sunkumo kiekybinis įvertinimas, o tai svarbu nustatant ligos stadiją.
• Hipertenzijos sunkumo nustatymas pagal kraujospūdžio lygį.
• Kitų širdies ir kraujagyslių ligų rizikos veiksnių ir klinikinių būklių, galinčių turėti įtakos prognozei ir gydymui, nustatymas, priskiriant pacientą į tam tikrą rizikos grupę.
• Egzaminą sudaro 2 etapai.
  Pirmasis etapas yra privalomas tyrimas, kuris atliekamas kiekvienam pacientui, kai nustatoma hipertenzija. Šis etapas apima antrinės hipertenzijos diagnostikos atrankos metodus, pagrindinius organų taikinių pažeidimo nustatymo metodus, atliekamus visoms hipertenzijos formoms, taip pat svarbiausių gretutinių klinikinių būklių, lemiančių širdies ir kraujagyslių komplikacijų riziką, diagnozę.
  1. Istorijos rinkimas
  Pacientui, kuriam naujai diagnozuota hipertenzija, reikia nuodugniai rinkti anamnezę, kuri turėtų apimti:
• Šeimos istorijoje buvo hipertenzija, cukrinis diabetas, lipidų sutrikimai, koronarinė širdies liga (CHD), insultas ar inkstų liga.
• Hipertenzijos egzistavimo trukmė ir padidėjusio kraujospūdžio lygiai anamnezėje, taip pat anksčiau vartotų antihipertenzinių vaistų rezultatai, hipertenzinių krizių buvimas istorijoje.
• Duomenys apie vainikinių arterijų ligos, širdies nepakankamumo, centrinės nervų sistemos ligų, periferinių kraujagyslių pažeidimų, cukrinio diabeto, podagros, lipidų apykaitos sutrikimų, bronchų obstrukcinių ligų, inkstų ligų, lytinių sutrikimų ir kitų patologijų buvimą istorijoje ir esamus simptomus, kaip taip pat informaciją apie vaistus, vartojamus šioms ligoms gydyti, ypač tuos, kurie gali padidinti kraujospūdį.
• Specifinių simptomų, kurie leistų manyti, kad hipertenzija yra antrinė, nustatymas.
• Moterims - ginekologinė istorija, padidėjęs kraujospūdis ir nėštumas, menopauzė, hormoninių kontraceptikų vartojimas ir pakaitinė hormonų terapija.
• Kruopštus gyvenimo būdo įvertinimas, įskaitant riebaus maisto, valgomosios druskos, alkoholinių gėrimų vartojimą, rūkymą ir fizinį aktyvumą bei duomenis apie kūno svorio pokyčius per gyvenimą.
• Asmeninės ir psichologinės savybės, taip pat aplinkos veiksniai, galintys turėti įtakos hipertenzijos gydymo eigai ir rezultatams, įskaitant šeiminę padėtį, situaciją darbe ir šeimoje, išsilavinimo lygį.

2. Objektyvus tyrimas

Būtina atlikti išsamų objektyvų tyrimą, kuris turėtų apimti šiuos svarbius elementus:

• ūgio ir svorio matavimas apskaičiuojant kūno masės indeksą (svoris kilogramais padalintas iš ūgio kvadrato metrais);
• širdies ir kraujagyslių sistemos būklės įvertinimas, ypač širdies dydis, patologinių garsų buvimas, širdies nepakankamumo pasireiškimai (švokštimas plaučiuose, edema, kepenų dydis), pulso nustatymas periferinėse arterijose ir aortos koarktacija (jaunesniems nei 30 metų pacientams kraujospūdis turi būti matuojamas kojose);
• patologinių garsų inkstų arterijų projekcijoje nustatymas, inkstų palpacija ir kitų erdvę užimančių darinių nustatymas.

3. Laboratoriniai ir instrumentiniai tyrimai (privalomi)

• Bendras šlapimo tyrimas (ne mažiau kaip 3).
• Kalis, gliukozė nevalgius, kreatininas, bendras cholesterolio kiekis kraujyje.
• EKG.
• Krūtinės ląstos rentgenograma.
• Dugno tyrimas.
• Inkstų ultragarsas.

Jeigu šioje tyrimo stadijoje gydytojas neturi pagrindo įtarti antrinio hipertenzijos pobūdžio (arba jau galima drąsiai diagnozuoti, pvz., policistinę inkstų ligą) ir turimų duomenų pakanka paciento rizikos grupei nustatyti ir, atitinkamai gydymo taktika, tada tyrimas gali būti baigtas baigtas.
Antrasis etapas yra neprivalomas (papildomos studijos

• Specialūs tyrimai antrinei hipertenzijai nustatyti.

Įtarus antrinį hipertenzijos pobūdį, atliekami tiksliniai tyrimai, siekiant išsiaiškinti nosologinę hipertenzijos formą, o kai kuriais atvejais – patologinio proceso pobūdį ir (arba) lokalizaciją. Lentelėje 1 lentelėje pateikiami pagrindiniai įvairių simptominės hipertenzijos formų diagnozės patikslinimo metodai. Informatyviausi diagnostikos metodai kiekvienu atveju paryškinti pusjuodžiu šriftu.

• Papildomi tyrimai, skirti įvertinti susijusius rizikos veiksnius ir organų taikinių pažeidimus, atliekami tais atvejais, kai jie gali turėti įtakos paciento valdymui:
• Lipidų spektras ir trigliceridai.
• Echokardiografija kaip tiksliausias LVH diagnozavimo metodas. EKG neaptinkamas LVH, o jo diagnozė turės įtakos sprendimui dėl gydymo skyrimo.

Jei pacientas serga hipertenzija, reikia nustatyti ligos stadiją. Rusijoje išlieka aktualus 3 etapų ligos klasifikavimas, pagrįstas „tikslinių organų“ pažeidimu (PSO, 1962). Pažymėtina, kad nemažai punktų, susijusių su ligos stadijos nustatymo pagrindu, buvo gerokai pakeista, palyginti su senąja klasifikacija, kurią lemia reikšmingas idėjų apie hipertenzijos sąveiką su kitais veiksniais plėtra.
1 stadijos hipertenzija suponuoja aukščiau nurodytais tyrimo metodais nustatytų „taikinių organų“ pakitimų nebuvimą.
II stadijos hipertenzija apima vieną ir (arba) kelis tikslinių organų pokyčius:

• Kairiojo skilvelio hipertrofija (EKG, rentgenografija, echokardiografija).
• Proteinurija ir (arba) nežymus kreatinino koncentracijos padidėjimas (0,13–0,2 mmol/l).
• Ultragarsinis arba radiologinis miego, klubinės ir šlaunikaulio arterijų bei aortos aterosklerozės įrodymas.
• Tinklainės angiopatija.

III stadijos hipertenzija diagnozuojama, kai yra vienas ir (arba) keli iš šių požymių:

• Ūminis smegenų kraujotakos sutrikimas (ACVA) (išeminis insultas arba smegenų kraujavimas) arba buvęs dinaminis smegenų kraujotakos sutrikimas.
• Buvęs miokardo infarktas, buvusi krūtinės angina ir (arba) stazinis širdies nepakankamumas.
• Inkstų nepakankamumas (kreatinino koncentracija plazmoje > 0,2 mmol/l).
• Kraujagyslių patologija
• aneurizmos skrodimas;
• obliteruojanti apatinių galūnių arterijų aterosklerozė su klinikinėmis apraiškomis.
• Didelio laipsnio hipertenzinė retinopatija (kraujavimas ar eksudatai, regos nervo spenelio patinimas).

III ligos stadijos nustatymas šioje klasifikacijoje ne tiek atspindi ligos vystymąsi laikui bėgant ir priežasties-pasekmės ryšį tarp hipertenzijos ir esamos širdies patologijos (ypač krūtinės anginos), bet veikiau parodo struktūrinės ligos sunkumą. ir funkciniai sutrikimai širdies ir kraujagyslių sistemoje. Dėl minėtų organų ir sistemų apraiškų pacientas automatiškai patenka į sunkesnę rizikos grupę, todėl būtina nustatyti sunkiausią ligos stadiją, net jei šio organo pokyčiai, gydytojo nuomone, nėra tiesioginė hipertenzijos komplikacija. Tuo pačiu metu šioje klasifikacijoje neatsižvelgiama į patį slėgio padidėjimo lygį, o tai yra reikšmingas trūkumas.

Hipertenzijos sunkumo nustatymas
Šiandien vis svarbesnė tampa hipertenzijos ir atitinkamai hipertenzijos klasifikacija, kuri atliekama atsižvelgiant į kraujospūdžio lygį. PSO-ITF ekspertai pirmenybę teikė terminams „1, 2 ir 3“ nei „stadija“, nes žodis „stadija“ reiškia progresą laikui bėgant, o tai, kaip jau minėta, ne visada yra tiesa. Suaugusiųjų, vyresnių nei 18 metų, kraujospūdžio lygių klasifikacija pateikta lentelėje. 2. Ankstesnėse PSO-ITF gairių versijose vartojami terminai „lengvas“, „vidutinio sunkumo“ ir „sunkus“ yra tokie patys, kaip atitinkamai 1, 2 ir 3 laipsniai. Anksčiau plačiai vartojamas terminas „ribinė hipertenzija“ tapo 1 laipsnio hipertenzijos pogrupiu.
Jei ADC arba ADD reikšmė patenka į 2 gretimas kategorijas iš karto, pacientas turi būti priskirtas aukštesnei kategorijai. Formuluojant hipertenzijos diagnozę, pageidautina nurodyti ne tik ligos stadiją, bet ir sunkumo laipsnį. Be to, dėl jo svarbos prognozei, rekomenduojama nurodyti kliniškai reikšmingą organo taikinio pažeidimą.
Diagnozės formulavimo pavyzdžiai (privalomos formuluotės nurodytos paryškintu šriftu, kiti punktai nurodomi gydytojo nuožiūra, bet pageidautini).
Hipertenzija II stadija . 2 sunkumo laipsnis. Kairiojo skilvelio hipertrofija.
3 sunkumo laipsnis. IBS. II stadijos krūtinės angina. klasė
Hipertenzija II stadija. 1 sunkumo laipsnis. Aortos, miego arterijų aterosklerozė.
Hipertenzija III stadija. 3 sunkumo laipsnis. Naikinanti apatinių galūnių kraujagyslių aterosklerozę. Protarpinis šlubavimas.
Pacientų pasiskirstymas pagal absoliutų širdies ir kraujagyslių ligų rizikos lygį
Sprendimas gydyti pacientą, sergantį arterine hipertenzija, turi būti priimamas ne tik pagal kraujospūdžio lygį, bet ir būtinai atsižvelgiant į kitus rizikos veiksnius bei gretutines ligas, tokias kaip cukrinis diabetas, organų taikinių patologija, širdies.-kraujagyslių ir inkstų pažeidimai. Taip pat būtina atsižvelgti į tam tikrus paciento asmeninės, klinikinės ir socialinės padėties aspektus. Norėdami įvertinti kelių rizikos veiksnių suminį poveikį, palyginti su absoliučia rimtų širdies ir kraujagyslių pažeidimų rizika ateityje, PSO-IOG ekspertai pasiūlė rizikos stratifikaciją į keturias kategorijas (maža, vidutinė, didelė ir labai didelė rizika – 3 lentelė). Kiekvienos kategorijos rizika buvo apskaičiuota remiantis duomenimis apie 10 metų vidutinę mirties nuo širdies ir kraujagyslių ligų riziką, nemirtino insulto ir miokardo infarkto riziką pagal Framinghamo tyrimo rezultatus. Norint nustatyti rizikos grupę, reikia žinoti ligos stadiją, kraujospūdžio padidėjimo laipsnį ir pagrindinius toliau išvardytus veiksnius.

I. Hipertenzija sergančio paciento prognozę įtakojantys veiksniai ir naudojami rizikos grupei nustatyti.
Rizikos veiksniai

• ADS ir ADD lygiai (1–3 klasės)
• Vyrai > 55 m
• Vyresnės nei 65 metų moterys
• Rūkymas
• Bendras cholesterolis > 6,5 mmol/l
• Diabetas
• Ankstyvų širdies ir kraujagyslių patologijos pasireiškimų šeimos istorijoje atvejai (insultas arba širdies priepuolis iki 50 metų amžiaus)

Tikslinių organų pažeidimas

• Kairiojo skilvelio hipertrofija (EKG, echokardiografija, rentgenografija). Proteinurija ir (arba) padidėjusi kreatinino koncentracija (1,2–2,0 mg/dl)
• Ultragarsinis arba radiologinis aterosklerozinių plokštelių (miego, klubinės ir šlaunikaulio arterijų, aortos) įrodymas
• Generalizuotas arba bendras tinklainės arterijų susiaurėjimas

Gretutinė klinikinė patologija

Smegenų kraujagyslių patologija

• Išeminis insultas
• Smegenų kraujavimas
• Laikinas smegenų kraujotakos sutrikimas

Širdies patologija

• Miokardinis infarktas
• Krūtinės angina
• Vainikinių kraujagyslių revaskuliarizacija

Inkstų patologija

• Diabetinė nefropatija
• Inkstų nepakankamumas (kreatinino koncentracija plazmoje > 2,0 mg/l)
• Kraujagyslių patologija
• Aneurizmos skrodimas
• Arterijų patologija su klinikiniais simptomais

Aukšto laipsnio hipertenzinė retinopatija

• Kraujavimas ar eksudatas
• Papilledema

II. Kiti veiksniai, kurie neigiamai veikia hipertenzija sergančio paciento prognozę.

• Sumažėjęs didelio tankio lipoproteinų (DTL) cholesterolio kiekis
• Padidėjęs mažo tankio lipoproteinų (MTL) cholesterolio kiekis
• Mikroalbuminurija sergant cukriniu diabetu
• Gliukozės tolerancijos sutrikimas
• Nutukimas
• Sėslus gyvenimo būdas
• Padidėjęs fibrinogeno kiekis

Šių veiksnių vaidmuo šiuo metu laikomas reikšmingu, tačiau rizikos stratifikavimui jie nenaudojami ir jų vertinimas yra neprivalomas.

Gydymas
Terapijos tikslai
Pagrindinis hipertenzija sergančio paciento gydymo tikslas – maksimaliai sumažinti bendrą sergamumo ir mirtingumo nuo širdies ir kraujagyslių ligomis riziką. Tai apima visų nustatytų grįžtamų rizikos veiksnių, tokių kaip rūkymas, didelis cholesterolio kiekis ir cukrinis diabetas, šalinimą, tinkamą gretutinių ligų gydymą, taip pat paties aukšto kraujospūdžio korekciją. Gydytojo aktyvumas gydant pacientą, sergantį hipertenzija, turėtų padidėti, atsižvelgiant į rizikos skaičių ir sunkumą, gretutinės patologijos buvimą ir bendrą sunkių širdies ir kraujagyslių ligų rizikos laipsnį, kaip nurodyta lentelėje. 3.
Kadangi ryšys tarp širdies ir kraujagyslių ligų rizikos ir kraujospūdžio yra tiesinis, antihipertenzinio gydymo tikslas turėtų būti sumažinti kraujospūdį iki „normalaus“ arba „optimalaus“ lygio (2 lentelė). Jauniems ir vidutinio amžiaus pacientams, taip pat pacientams, sergantiems cukriniu diabetu, patartina sumažinti kraujospūdį iki 130/85 mmHg str., o senyviems pacientams patartina pasiekti bent jau aukštas normalaus kraujospūdžio vertes (žemiau 140/90 mm Hg).

Bendrieji pacientų valdymo principai

• Jei pacientas priskiriamas didelės arba labai didelės rizikos grupei, reikia nedelsiant skirti vaistus nuo hipertenzijos ir kitų rizikos veiksnių ar gretutinių ligų.
• Kadangi vidutinės rizikos pacientų grupė yra labai nevienalytė pagal kraujospūdžio lygį ir rizikos veiksnių pobūdį, sprendimą dėl gydymo vaistais pradžios laiko priima gydytojas. Priimtinas kelias savaites (iki 3–6 mėnesių) stebėti kraujospūdį, kad būtų priimtas sprendimas dėl vaistų terapijos skyrimo. Pradėti reikia, kai kraujospūdis išlieka didesnis nei 140/90 mm Hg. Art.
• Mažos rizikos grupėje prieš sprendžiant, ar skirti vaistų terapiją, reikia atlikti ilgalaikį paciento stebėjimą (6–12 mėnesių). Šios grupės vaistų terapija skiriama, kai kraujospūdis išlieka 150/95 mmHg. Art. ir aukščiau.

Praktinė 1–2 laipsnio hipertenzija sergančio paciento gydymo schema pateikta paveikslėlyje.
Visiems pacientams, taip pat ir gydomiems vaistais, rekomenduojama keisti gyvenimo būdą, ypač esant tam tikriems rizikos veiksniams. Jie leidžia:

• sumažinti kiekvieno paciento kraujospūdį;
• sumažinti antihipertenzinių vaistų poreikį ir padidinti jų veiksmingumą;
• paveikti kitus esamus rizikos veiksnius;
• atlikti pirminę hipertenzijos profilaktiką ir sumažinti gretutinių širdies ir kraujagyslių sutrikimų riziką gyventojų lygmeniu.

Jie įtraukia:

• Mesti rūkyti
• Svorio metimas
• Alkoholio vartojimo mažinimas
• Padidėjęs fizinis aktyvumas
• Sumažinti druskos suvartojimą
• Visapusiškas mitybos pakeitimas (didinti augalinio maisto vartojimą, mažinti sočiųjų riebalų vartojimą, didinti kalio, kalcio ir magnio kiekį maiste).

Vaistų terapijos principai

• pradiniame gydymo etape vartoti mažas antihipertenzinių vaistų dozes, pradedant nuo mažiausios vaisto dozės, siekiant sumažinti nepageidaujamą šalutinį poveikį. Jei yra geras atsakas į mažą šio vaisto dozę, bet kraujospūdžio kontrolė vis dar nepakankama, patartina padidinti šio vaisto dozę, jei jis gerai toleruojamas;
• naudoti veiksmingus mažų antihipertenzinių vaistų dozių derinius, kad maksimaliai sumažintumėte kraujospūdį su minimaliu šalutiniu poveikiu. Tai reiškia, kad jei vienas vaistas yra neveiksmingas, pirmenybė teikiama nedidelę antrojo vaisto dozę, o ne didinti pradinio vaisto dozę. Šiame kontekste fiksuotų mažų dozių naudojimas deriniuose, kurie pasaulyje vis dažniau naudojami, yra patogus ir perspektyvus;
• esant silpnam poveikiui arba blogai toleravimui, visiškai pakeisti vienos klasės vaistus kitos klasės vaistais, nedidinant jo dozės ar nepridedant kito vaisto;
• vartoti ilgai veikiančius vaistus, kurie veiksmingai sumažina kraujospūdį 24 valandoms vartojant vieną paros dozę. Tai sumažina kraujospūdžio svyravimų diapazoną, pagerina ligų kontrolės kokybę ir labiau prisideda prie širdies ir kraujagyslių ligų rizikos mažinimo.

Šiuo metu bet kuri iš 6 pagrindinių 1 lentelėje pateiktų antihipertenzinių vaistų klasių gali būti naudojama hipertenzija sergančių pacientų gydymui. 4. Konkretaus vaisto pasirinkimą įtakoja daug veiksnių, tarp kurių svarbiausi yra šie:

• esami rizikos veiksniai pacientui;
• tikslinių organų pažeidimai, širdies ir kraujagyslių ligų, inkstų ligų ir cukrinio diabeto klinikinės apraiškos;
• gretutinių ligų, kurios gali skatinti arba apriboti vienos ar kitos klasės antihipertenzinių vaistų vartojimą, buvimas;
• individualios pacientų reakcijos į įvairių klasių vaistus;
• sąveikos su vaistais, kuriuos pacientas vartoja dėl kitų priežasčių, tikimybė;
• gydymo kaina ir, atitinkamai, jo prieinamumas.

Kiti vaistai
Kaip atsarginę terapiją rekomenduojama vartoti centrinio poveikio vaistus, tokius kaip klonidinas, rezerpinas, metildopa, nes jie turi gana daug šalutinių poveikių. Perspektyvesni kaip pasirenkami vaistai, pradedant gydyti hipertenzija sergantį pacientą, yra nauji šios grupės vaistai – imidazolino receptorių agonistai – moksonidinas ir rilmenidinas, kurie sukelia žymiai mažiau. šalutiniai poveikiai.
Jei dėl gydymo išlaidų pirmiausia naudojami neurotropiniai vaistai, jų dozes reikia mažinti ir vartoti kartu su kitais antihipertenziniais vaistais (diuretikais).
Tiesioginių kraujagysles plečiančių vaistų (hidralazino, minoksidilio) taip pat nerekomenduojama vartoti kaip pirmąją gydymo eilutę.

Kombinuota terapija
Pagrindinių klasių vaistų vartojimas rekomenduojamomis dozėmis monoterapijai užtikrina kraujospūdžio sumažėjimą vidutiniškai 7–3 mm Hg. Art. sistoliniam ir 4–8 mmHg. Art. dėl diastolinio kraujospūdžio. Be to, kraujospūdžio sumažėjimas iki normalių verčių naudojant monoterapiją gali būti pasiektas tik 30% pacientų (tyrimo NOT rezultatai, 1998).
Todėl dauguma pacientų gydomi kombinuota terapija, kuri efektyviau sumažina kraujospūdį, lyginant su monoterapija (2 kartus ir daugiau).
Veiksmingi vaistų deriniai

• diuretikas ir b-blokatorius.
• diuretikas ir AKF inhibitorius (arba AII antagonistas).
• kalcio antagonistas (dihidropiridinas) ir b blokatorius.
• kalcio antagonistas ir AKF inhibitorius.
• a-blokatorius ir b-blokatorius.
• Centrinio veikimo vaistas ir diuretikas.

Veiksminguose deriniuose naudojami skirtingų klasių vaistai, kad būtų pasiektas vienas kitą papildantis poveikis, derinant skirtingų veikimo mechanizmų vaistus, kartu sumažinant sąveiką, kuri riboja kraujospūdžio mažinimą.

Dinaminis stebėjimas

• Norint pasiekti ir palaikyti tikslinius kraujospūdžio lygius, būtina dinamiškai stebėti pacientą, laikantis rekomendacijų dėl gyvenimo būdo pokyčių, antihipertenzinio gydymo reguliarumo ir jo koregavimo priklausomai nuo gydymo efektyvumo ir toleravimo. Dinaminio stebėjimo metu itin svarbus individualaus kontakto tarp paciento ir gydytojo pasiekimas bei paciento švietimo sistema, didinanti paciento jautrumą gydymui.
• Pradėjus gydyti hipertenzija sergantį pacientą, būtinas pakartotinis vizitas (ne vėliau kaip po 1 mėnesio), kad būtų galima stebėti gydymo adekvatumą, šalutinių poveikių buvimą ir ar pacientas teisingai laikosi rekomendacijų.
• Jei pasiekiama kraujospūdžio kontrolė, tolesni vizitai pas gydytoją, siekiant stebėti gydymo veiksmingumą ir rizikos veiksnius, skiriami 1 kartą per 3 mėnesius pacientams, kuriems yra didelė ir labai didelė rizika, ir kartą per 6 mėnesius – vidutinės ir mažos rizikos pacientams.
• Jei gydymas yra nepakankamai veiksmingas arba sumažėja jautrumas vaistui, jis pakeičiamas arba pridedamas kitas vaistas, vėliau stebint ne vėliau kaip po 1 mėnesio.
• Jei nėra tinkamo antihipertenzinio poveikio, galima pridėti trečią vaistą (vienas iš vaistų šiuo atveju turėtų būti diuretikas), vėliau stebint.
• Pacientams, kuriems yra didelė ir labai didelė rizika, gydymas gali prasidėti iš karto vartojant 2 vaistus, o intervalai tarp dozių titravimo ir gydymo intensyvinimo turi būti sutrumpinti.
• Esant vadinamajai „atspariajai hipertenzijai“ (jei kraujospūdžio sumažėjimas mažesnis nei 140/90 nepasiekiamas gydant 3 vaistais submaksimaliomis dozėmis), reikia įsitikinti, kad nėra objektyvių atsparumo priežasčių (nediagnozuota). antrinė hipertenzija, paciento nesilaikymas vaistų vartojimo režimo ar gyvenimo būdo rekomendacijų, pvz., per didelis druskos vartojimas, kartu vartojami vaistai, silpninantys terapijos poveikį, neteisingas kraujospūdžio matavimas (netinkamas manžetės dydis). Esant tikrai atspariam hipertenzija, pacientas turi būti siunčiamas gydytis į specializuotą skyrių.

Stabiliai normalizavus kraujospūdį (per metus ir laikantis mažos ir vidutinės rizikos grupių pacientų gyvenimo būdo pokyčių, galima laipsniškai mažinti vartojamų vaistų skaičių ir dozę. Mažinant dozę arba mažinant vartojamų vaistų skaičių, reikia dažniau lankytis pas gydytoją, kad įsitikintumėte, jog nepadidėja kraujospūdis.
Arterinės hipertenzijos gydymas atskirose pacientų grupėse. hipertenzija vyresnio amžiaus žmonėms

• Atsitiktinių imčių tyrimų rezultatai įrodė teigiamą gydymo poveikį senyviems pacientams, sergantiems klasikine sistoline-diastoline hipertenzija, taip pat pacientams, sergantiems izoliuota sistoline hipertenzija iki 80 metų amžiaus. Reikia išsiaiškinti absoliutų gydymo poveikį vyresnio amžiaus grupėms.
• Senyvų pacientų hipertenzijos gydymas taip pat turėtų prasidėti keičiant gyvenimo būdą. Valgomosios druskos ribojimas ir svorio mažinimas šioje grupėje turi didelį antihipertenzinį poveikį.
• Pradinė visų vaistų dozė senyviems pacientams turi būti sumažinta perpus, o stebėjimo metu reikia atkreipti dėmesį į ortostatinės hipotenzijos galimybę. Atsargiai reikia vartoti vaistus, sukeliančius reikšmingą vazodilataciją, pvz., alfa blokatorius, tiesioginius kraujagysles plečiančius vaistus ir dideles diuretikų dozes..
• Renkantis vaistą, pirmenybė teikiama diuretikams, ypač esant sistolinei hipertenzijai, taip pat nedidelėms beta adrenoblokatorių dozėms. Alternatyvūs vaistai yra ilgai veikiantys kalcio antagonistai arba AKF inhibitoriai.

Nėštumas

• Hipertenzija nėštumo metu apibrėžiama pagal absoliutų kraujospūdžio lygį (pavyzdžiui, > 140/90 mm Hg ar daugiau) arba pagal kraujospūdžio padidėjimą, palyginti su lygiu prieš pastojimą arba pirmąjį trimestrą (pavyzdžiui, padidėjus). kai kraujospūdis ≤ 25 mm Hg ir (arba) padidėjęs kraujospūdis ≤ 15 mm Hg). Nėščiųjų hipertenzija skirstoma į lėtinę arba antrinę hipertenziją.

Sergant preeklampsija, kraujospūdis pakyla virš 170/110 mmHg. Art. reikalauja terapinių priemonių jai mažinti, kad motina būtų apsaugota nuo insulto ar eklampsijos rizikos. Vaistai, naudojami greitai sumažinti kraujospūdį, yra nifedipinas, labetololis ir hidralazinas. Vien magnio sulfato vartojimas sunkios hipertenzijos gydymui nėščioms moterims yra neveiksmingas.

• Nuolatiniam nėščiųjų arterinės hipertenzijos gydymui antihipertenziniai vaistai, pvz b -blokatoriai, ypač atenololis (susijęs su vaisiaus augimo sulėtėjimu ilgai vartojant nėštumo metu), metildopa, labetololis, doksazosinas, hidralazinas, nifedipinas.
• Pasirinktas vaistas nėščių moterų hipertenzijai gydyti yra metildopa.
• Nėštumo metu nerekomenduojama vartoti šių vaistų: AKF inhibitorių, kurie turi teratogeninį poveikį, ir AII receptorių antagonistus, kurių poveikis greičiausiai bus panašus į AKF inhibitorių. Diuretikus reikia vartoti atsargiai, nes jie gali dar labiau sumažinti jau pakitusį kraujo plazmos tūrį.

Kai kurie moterų hipertenzijos gydymo aspektai

• Bendrieji terapijos principai, atskirų vaistų prognozė ir veiksmingumas reikšmingų skirtumų tarp lyčių neturi.
• Moterims, vartojančioms geriamuosius kontraceptikus, didesnė tikimybė susirgti hipertenzija, ypač kartu su nutukimu, rūkančioms ir vyresnio amžiaus žmonėms. Jei vartojant šiuos vaistus atsiranda hipertenzija, jų vartojimą reikia nutraukti.
• Hipertenzija nėra kontraindikacija pakaitinei hormonų terapijai moterims po menopauzės. Tačiau pradedant pakaitinę hormonų terapiją, kraujospūdį reikėtų matuoti dažniau, nes jis gali padidėti.

Smegenų kraujagyslių pažeidimai
Asmenims, kuriems yra buvęs insultas arba praeinantis smegenų kraujotakos sutrikimas, tolesnių panašių apraiškų rizika yra labai didelė (iki 4% per metus). Antihipertenzinis gydymas sumažina insulto riziką 29%. Kraujospūdžio mažinimas turėtų būti atliekamas palaipsniui kol bus pasiektas minimalus toleruotinas lygis. Stebėkite ortostatinės hipotenzijos galimybę.

Hipertenzija kartu su koronarine širdies liga

• Hipertenzijos ir vainikinių arterijų ligos derinys smarkiai padidina rimtų komplikacijų ir mirtingumo riziką.

Jei nėra kontraindikacijų, kaip antihipertenzinį gydymą reikia vartoti beta adrenoblokatorius ir AKF inhibitorius. Taip pat galima naudoti kalcio kanalų blokatorius, išskyrus trumpo veikimo.

• Pacientams, patyrusiems miokardo infarktą (MI), reikia vartoti beta adrenoblokatorius, neturinčius būdingo simpatomimetinio poveikio, ir AKF inhibitorius, ypač esant širdies nepakankamumui (ŠN) arba sistolinei disfunkcijai.
• Jei beta adrenoblokatoriai neveiksmingi, netoleruoja ar yra kontraindikacijų, vartojamas verapamilis arba diltiazemas.
• Apskritai, šios kategorijos pacientams reikėtų vengti vaistų, kurie sukelia greitą kraujospūdžio sumažėjimą, ypač kartu su refleksine tachikardija.

Stazinis širdies nepakankamumas

• Pacientams, sergantiems staziniu širdies nepakankamumu ir hipertenzija, yra ypač didelė mirties nuo širdies ir kraujagyslių ligų rizika.
• AKF inhibitorių vartojimas pacientams, sergantiems širdies nepakankamumu arba kairiojo skilvelio disfunkcija, žymiai sumažina šios grupės pacientų mirtingumą ir yra pageidautinas. Jei AKF inhibitoriai netoleruoja, gali būti naudojami AII receptorių antagonistai.
• Diuretikus pagal indikacijas patartina vartoti kartu su AKF inhibitoriais.
• Pastaraisiais metais buvo įrodytas beta adrenoblokatorių vartojimo staziniu širdies nepakankamumu sergantiems pacientams galimybė ir veiksmingumas.

Inkstų ligos

• Arterinė hipertenzija yra lemiamas bet kokios etiologijos inkstų nepakankamumo progresavimo veiksnys, o tinkama kraujospūdžio kontrolė lėtina jo vystymąsi.
• Visų klasių vaistai ir jų deriniai gali būti naudojami hipertenzijai gydyti sergant inkstų ligomis. Yra įrodymų, kad AKF inhibitoriai ir kalcio antagonistai turi nepriklausomą nefroprotekcinį poveikį. Kai kreatinino kiekis plazmoje yra didesnis nei 0,26 mmol/l, AKF inhibitorius reikia vartoti atsargiai.
• Pacientams, sergantiems inkstų nepakankamumu ir proteinurija, antihipertenzinis gydymas turi būti atliekamas agresyviau. Pacientams, kurių baltymų netenkama > 1 g per parą, nustatomas mažesnis tikslinis kraujospūdžio lygis (125/75 mm Hg) nei pacientams, kuriems yra ne tokia sunki proteinurija (130/80 mm Hg).

Diabetas

• Sergamumas arterine hipertenzija sergantiesiems cukriniu diabetu yra 1,5–2 kartus didesnis nei nesergančiųjų cukriniu diabetu. Cukrinis diabetas ir hipertenzija nusipelno ypatingo dėmesio, nes abi patologijos yra daugelio makro ir mikrovaskulinių pažeidimų rizikos veiksniai, dėl kurių padidėja vainikinių arterijų ligos, stazinio širdies nepakankamumo, smegenų ir periferinių kraujagyslių pažeidimų bei mirties rizika. susijęs su širdies patologija.
• Įrodyta, kad nefarmakologinės intervencijos, tokios kaip svorio metimas, pagerina atsparumą insulinui ir AKS diabetu sergantiems pacientams, sergantiems hipertenzija. Vienakryptis gyvenimo būdo keitimas rekomenduojamas tiek hipertenzijos, tiek cukrinio diabeto ar jų derinio gydymo pradinėse stadijose.
• Bet kokio amžiaus pacientams, sergantiems cukriniu diabetu, tikslinis kraujospūdžio lygis yra ne didesnis kaip 130/85 mmHg. Art.
• Renkantis vaistą, pirmenybė teikiama AKF inhibitoriams, ypač esant proteinurijai, kalcio antagonistams ir mažoms diuretikų dozėms.
• Nepaisant galimo neigiamo poveikio periferinei kraujotakai ir gebėjimo pailginti hipoglikemiją bei užmaskuoti jos simptomus, pacientams, sergantiems hipertenzija ir cukriniu diabetu, rekomenduojama vartoti beta adrenoblokatorius, ypač kartu su vainikinių arterijų liga ir ankstesniu miokardo infarktu, nes jų vartojimas gerina. šių pacientų prognozė (UKPDS tyrimas, 1998).
• Stebėdami gydymą, turite žinoti apie galimą ortostatinę hipotenziją.

Pacientams, sergantiems bronchine astma ir lėtinėmis obstrukcinėmis plaučių ligomis

• Beta adrenoblokatoriai, net vietiniai (timololis), yra draudžiami šios grupės pacientams.
• AKF inhibitorius reikia vartoti atsargiai, esant kosuliui, juos galima pakeisti AII receptorių antagonistais.
• Vaistai, vartojami bronchų obstrukcijai gydyti, dažnai sukelia kraujospūdžio padidėjimą. Saugiausi šiuo atžvilgiu yra natrio kromoglikatas, ipratropiumo bromidas ir inhaliaciniai gliukokortikoidai.

Neatidėliotinos hipertenzijos sąlygos (hipertenzinė krizė, hipertenzinė encefalopatija)
Visos situacijos, kai reikalingas greitas kraujospūdžio sumažėjimas vienu ar kitu laipsniu, skirstomos į dvi dideles grupes.
1. Sąlygos, kurioms reikalingas skubus gydymas (kraujospūdžio sumažėjimas per pirmąsias minutes ir valandas vartojant parenteriniu būdu vartojamus vaistus).

• Skubiam gydymui reikalingas kraujospūdžio padidėjimas, dėl kurio atsiranda arba pasunkėja organų taikinių simptomai – nestabili krūtinės angina, miokardo infarktas, ūminis kairiojo skilvelio nepakankamumas, disekacinė aortos aneurizma, eklampsija, insultas, papilemija. Taip pat gali prireikti nedelsiant sumažinti kraujospūdį centrinės nervų sistemos pažeidimo atveju, pooperaciniams pacientams, kuriems gresia kraujavimas ir kt.

Parenteraliniai vaistai, skirti gydyti krizes, yra šie:
Vazodilatatoriai

• natrio nitroprusidas (gali padidinti intrakranijinį spaudimą)
• nitroglicerinas (geriau esant miokardo išemijai)
• enalaprilis (geriausia esant širdies nepakankamumui)

Antiadrenerginiai vaistai

• esmololis
• fentolaminas (jei įtariama feochromocitoma)

Diuretikai (furosemidas)
Ganglioblokatoriai

Neuroleptikai (droperidolis)
Per pirmąsias 2 valandas kraujospūdis turi būti sumažintas 25% pradinio lygio ir iki 160/100 mm Hg. Art. per artimiausias 2–6 val.. Kraujospūdis neturėtų būti mažinamas per greitai, kad išvengtumėte centrinės nervų sistemos, inkstų ir miokardo išemijos. Kraujospūdžio matavimas virš 180/120 mmHg. Art. turėtų būti atliekami kas 15-30 minučių.

2. Būklės, kai reikia laipsniško kraujospūdžio mažėjimo per kelias valandas.
Pats savaime staigus kraujospūdžio padidėjimas, nesusijęs su kitų organų simptomų atsiradimu, reikalauja privalomos, bet ne tokios skubios intervencijos ir gali būti sustabdytas vartojant per burną santykinai greito poveikio vaistus (beta blokatorius, kalcio antagonistus). (nifedipinas), klonidinas, trumpo veikimo AKF inhibitoriai, kilpiniai diuretikai, prazozinas).
Paciento, sergančio nekomplikuota hipertenzine krize, gydymas gali būti atliekamas ambulatoriškai. Ir tik tuo atveju, jei hipertenzinės krizės vaizdas išlieka arba jos eiga yra sudėtinga, pacientas turi būti hospitalizuotas ligoninėje. Sąlygos, kurioms reikia gana skubios intervencijos, yra piktybinė hipertenzija(ZAG).
Šis sindromas suprantamas kaip labai aukšto kraujospūdžio būsena (dažniausiai kraujospūdis viršija 120 mm Hg), kai išsivysto ryškūs kraujagyslių sienelės pokyčiai, dėl kurių atsiranda audinių išemija ir organų disfunkcija, ypač regos organų patinimas. nervinis spenelis. Daugelio hormoninių sistemų aktyvinimas yra susijęs su PAH vystymusi, dėl kurio padidėja natriurezė, hipovolemija, taip pat endotelio pažeidimai ir intimos SMC proliferacija. Visus šiuos pokyčius lydi tolesnis vazokonstriktorių išsiskyrimas ir dar didesnis kraujospūdžio padidėjimas. Kurso piktybiniai navikai galimi tiek sergant hipertenzija, tiek su simptomine hipertenzija.
ZAG sindromas dažniausiai pasireiškia progresuojančiu inkstų nepakankamumu, susilpnėjusiu regėjimu, svorio kritimu, simptomais iš centrinės nervų sistemos, kraujo reologinių savybių pokyčiais, iki DIC sindromo ir hemolizinės anemijos.
Pacientams, sergantiems PAH, reikalingas 3 ar daugiau vaistų derinys.
Gydant sunkią hipertenziją, reikia prisiminti apie perteklinio natrio išsiskyrimo galimybę, ypač intensyviai vartojant diuretikus, kartu su tolesniu renino-angiotenzino sistemos aktyvavimu ir kraujospūdžio padidėjimu.
Pacientas, sergantis piktybine hipertenzija, turi būti paguldytas į ligoninę ir dar kartą specialiai ištirtas dėl antrinės hipertenzijos galimybės.

Indikacijos hospitalizuoti

• Diagnozės neapibrėžtumas ir specialių (dažniausiai invazinių) tyrimų poreikis išsiaiškinti hipertenzijos pobūdį.
• Sunkumai pasirenkant vaistų terapiją ikihospitalinėje stadijoje (dažnos krizės, gydymui atspari hipertenzija).

Indikacijos skubiai hospitalizuoti

• Hipertenzinė krizė, kuri neišnyksta ikihospitalinėje stadijoje.
• Hipertenzinė krizė su ryškiomis hipertenzinės encefalopatijos apraiškomis.
• Hipertenzijos komplikacijos, kurioms reikalinga intensyvi priežiūra ir nuolatinė medicininė priežiūra (insultas, subarachnoidinis kraujavimas, ūmus regėjimo sutrikimas, plaučių edema).

Išvada
Kuriant ir plačiai įgyvendinant hipertenzijos diagnostikos ir gydymo rekomendacijas visų pirma siekiama užtikrinti, kad mokslinių tyrimų rezultatai būtų visapusiškai pritaikyti praktikoje ir realiai lemtų gyventojų sveikatos pagerėjimą. Šių rekomendacijų paskelbimas gali tapti visos šalies masto arterinės hipertenzijos diagnostikos ir kontrolės kokybės gerinimo programos, kurios pagrindinis tikslas – sumažinti sergamumą širdies ir kraujagyslių ligomis bei mirštamumą, susijusį su arterine hipertenzija, dalimi. Rekomendacijų tikslas taip pat buvo integruoti pasaulinę šios patologinės būklės gydymo patirtį ir šiuo metu turimus nacionalinius pasiekimus hipertenzijos problemos srityje ir, be to, bandymas įvesti standartizaciją į šalies terminologiją, suderinant ją su tarptautine. vienas, bet nekeičiant tradicinių sampratų.
Šio dokumento tikslas – suteikti praktikuojančiam gydytojui informaciją apie epidemiologinių ir klinikinių tyrimų rezultatus, kuriais remiantis formuluojami šiuolaikiniai pacientų valdymo ir prognozių vertinimo principai. Kartu rekomendacijose ne tiek reglamentuojama gydytojo veikla, kiek pateikiami pagrįsti pacientų valdymo principai, visiškai neatmetant galimybės priimti individualius sprendimus pagal paciento klinikines savybes ar socialines sąlygas. . Tuo Kartu, neišskiriant subjektyvaus konkrečios klinikinės situacijos vertinimo, rekomendacijose praktikuojantys specialistai raginami savo veikloje pasitelkti pasaulinę patirtį, apribojant galimybę priimti sprendimus remiantis tik asmenine patirtimi ir subjektyviais vertinimais. Tik naudojant šias rekomendacijas kasdienėje klinikinėje praktikoje, bus galima tikėtis realaus jų įgyvendinimo efekto.

Literatūra
1. Almazovas V.A., Shlyakhto E.V. Hipertoninė liga. Maskva, 2000; 118 p.
2. Makolkinas V.I., Podzolkovas V.I. Hipertoninė liga. Maskva, 2000; 96 p.
3. Oganovas R.G. Arterinės hipertenzijos kontrolės problema tarp gyventojų. Kardiologija, 1994; 3:80–83.
4. Chalmers J. ir kt. WHO-ISH hipertenzijos rekomendacijų komitetas. 19 99 Pasaulio sveikatos organizacija – Tarptautinės hipertenzijos draugijos rekomendacijos dėl hipertenzijos valdymo. J Hipertenzija 1999; 17: 151–185.
5. Jungtinis nacionalinis aukšto kraujospūdžio nustatymo, įvertinimo ir gydymo komitetas. Šešių ataskaita Jungtinio nacionalinio aukšto kraujospūdžio nustatymo, vertinimo ir gydymo komiteto (JNC VI)//Arch Intern Med 1997; 157:2413–46.
6. Hansson L, Zanchetti A, Carruthers SG, Dahlof B, Elmfeldt D, Menard J, Julius S, Rahn KH, Wedel H. Westerink , skirta HOT studijų grupei. Intensyvaus kraujospūdžio mažinimo ir mažos dozės aspirino poveikis pacientams, sergantiems hipertenzija: pagrindiniai hipertenzijos optimalaus gydymo (HOT) atsitiktinių imčių tyrimo rezultatai //Lancet. 1998 m.; 351:1755–62.
7. Širdies rezultatų vertinimų (HOPE) tyrimo tyrėjai. Angiotenziną konvertuojančio fermento, esančio inhibitoriuje, ramiprilyje, poveikis širdies ir kraujagyslių reiškiniams didelės rizikos pacientams. N Engl J Med 2000; 342:145–53.
8. PSO-ISH Lengvos hipertenzijos ryšių komiteto gairės. 1993 m. Pasaulio sveikatos organizacijos memorandumo dėl lengvos hipertenzijos valdymo gairės – Tarptautinės hipertenzijos draugijos susitikimas//J. Hipertenzija. 1993 m.; 11:905–18.
9. Šeštoji Jungtinio nacionalinio aukšto kraujospūdžio prevencijos, nustatymo, įvertinimo ir gydymo komiteto ataskaita. Vidaus ligų archyvas 1997; 157:2413–46.
10. JK perspektyvaus diabeto tyrimo grupė. Atenololio ir kaptoprilio veiksmingumas mažinant makrovaskulinių ir mikrovaskulinių komplikacijų riziką sergant 2 tipo cukriniu diabetu: UKPDS//Br. Med J 1998; 317:713–20.
11. JK perspektyvaus diabeto tyrimo grupė. Griežta kraujospūdžio kontrolė ir makrovaskulinių bei mikrovaskulinių komplikacijų rizika sergant 2 tipo cukriniu diabetu: UKPDS 38//Br. Med J 1998; 317:703–13.
12. PSO ekspertų komitetas. Hipertenzijos kontrolė. WHO Technical Repoet Series N 862. – Ženeva: Pasaulio sveikatos organizacija. 1996 m.
13. UKPDS ir UKPDS 38//br Ved J 1998; 317:707–13.

A. V. Bilčenko

Birželio 9 d. Europos arterinės hipertenzijos tyrimo draugijos (ESH) kongrese buvo pristatytas naujų ESH/ESC arterinės hipertenzijos (AH) gydymo gairių projektas, kuris iš esmės pakeis požiūrį į hipertenzija sergančių pacientų gydymas.

Hipertenzijos apibrėžimas ir klasifikacija

ESH/ESC ekspertai nusprendė palikti nepakeistas ankstesnes rekomendacijas ir kraujospūdį (BP), priklausomai nuo „biuro“ matavimo metu (t. y. gydytojo išmatuoto gydytojo paskyrimo metu) užfiksuoto lygio, klasifikuoti į „optimalų“, „ normalus“, „aukštas normalus“ ir 3 laipsnių hipertenzija (I rekomendacijos klasė, įrodymų lygis C). Šiuo atveju hipertenzija apibrėžiama kaip „biuro“ sistolinio kraujospūdžio (SBP) padidėjimas ≥140 mmHg. Art. ir (arba) diastolinis kraujospūdis (DBP) ≥90 mm Hg. Art.

Tačiau atsižvelgiant į AKS matavimo „ne biure“ svarbą ir AKS lygių skirtumus pacientams, naudojantiems skirtingus matavimo metodus, ESH/ESC gairėse dėl hipertenzijos gydymo (2018 m.) įtraukta klasifikacijai skirtų pamatinių AKS klasifikacija. hipertenzijos, naudojant „namų“ savęs matavimą ir ambulatorinį BP stebėjimą (AMAD) (1 lentelė).

Įvedus šią klasifikaciją, galima diagnozuoti hipertenziją pagal kraujospūdžio matavimus ne biure, taip pat įvairias klinikines hipertenzijos formas, pirmiausia „užmaskuotą hipertenziją“ ir „užmaskuotą normotenziją“ (balto chalato hipertenziją).

Diagnostika

Hipertenzijos diagnozei nustatyti gydytojui rekomenduojama pakartotinai išmatuoti kraujospūdį „kabinete“ nepasikeitusiu metodu arba įvertinti kraujospūdžio matavimą „ne biure“ (savaiminis matavimas namuose arba AMBP), jei tai organizaciniu ir ekonominiu požiūriu įmanoma. Taigi, nors hipertenzijos patikrai rekomenduojama matuoti biure, diagnozei nustatyti galima naudoti BP matavimo ne biure metodus. Tam tikromis klinikinėmis situacijomis rekomenduojama atlikti AKS matavimą ne biure (savęs matavimą namuose ir (arba) ABPM) (2 lentelė).

Be to, AMBP rekomenduojama įvertinti kraujospūdžio lygį naktį ir jo sumažėjimo laipsnį (sergantiems miego apnėja, cukriniu diabetu (DM), lėtine inkstų liga (LIL), endokrininėmis hipertenzijos formomis, autonominės reguliavimo sutrikimais ir kt. .).

Atliekant atrankinį pakartotinį „biuro“ AKS matavimą, priklausomai nuo gauto rezultato, ESH/ESC Hipertenzijos gydymo gairėse (2018 m.) siūlomas diagnostinis algoritmas, naudojant kitus AKS matavimo metodus (1 pav.).

ESH/ESC ekspertų požiūriu, klausimas, kokį kraujospūdžio matavimo metodą taikyti pacientams, sergantiems nuolatine prieširdžių virpėjimo forma, lieka neišspręstas. Taip pat nėra didelių lyginamųjų tyrimų duomenų, leidžiančių manyti, kad bet koks AKS matavimo ne biure metodas yra pranašesnis už BP matavimą biure, kad būtų galima numatyti pagrindinius širdies ir kraujagyslių reiškinius gydymo metu.

Širdies ir kraujagyslių rizikos įvertinimas ir sumažinimas

Bendrosios ŠKL rizikos vertinimo metodika nepasikeitė ir išsamiau pateikta ESC Širdies ir kraujagyslių ligų prevencijos gairėse (2016). Rizikai įvertinti pacientams, sergantiems 1 stadijos hipertenzija, siūloma naudoti Europos rizikos vertinimo skalę SCORE. Tačiau nurodoma, kad rizikos veiksnių, į kuriuos neatsižvelgiama SCORE skalėje, buvimas gali reikšmingai paveikti bendrą hipertenzija sergančio paciento CV riziką.

Pridėta naujų rizikos veiksnių, tokių kaip šlapimo rūgšties lygis, ankstyva moterų menopauzė, psichosocialiniai ir socialiniai ekonominiai veiksniai ir širdies susitraukimų dažnis ramybės būsenoje (HR) >80 dūžių per minutę (3 lentelė).

Hipertenzija sergančių pacientų CV rizikos vertinimui įtakos turi ir organų taikinių pažeidimas (TOD) bei diagnozuotos CV ligos, diabetas ar inkstų ligos. ESH/ESC rekomendacijose (2018 m.) reikšmingų pokyčių, susijusių su hipertenzija sergančių pacientų POM nustatymu, nebuvo.

Kaip ir anksčiau, siūlomi pagrindiniai tyrimai: elektrokardiografinis (EKG) tyrimas 12 standartinių laidų, albumino ir kreatinino santykio šlapime nustatymas, glomerulų filtracijos greičio apskaičiavimas pagal kreatinino kiekį plazmoje, fundoskopija ir daugybė papildomų metodų detalesniam nustatymui. POM, ypač echokardiografija kairiojo skilvelio hipertrofijai (LVH) įvertinti, ultragarsu, siekiant įvertinti miego arterijų intimos-media komplekso storį ir kt.

Reikia atsiminti, kad EKG metodo jautrumas LVH aptikti yra itin mažas. Taigi, naudojant Sokolov-Lyon indeksą, jautrumas yra tik 11%. Tai reiškia daug klaidingai neigiamų rezultatų nustatant LVH, jei, esant neigiamam EKG rezultatui, neatliekama echokardiografija miokardo masės indeksui apskaičiuoti.

Buvo pasiūlyta hipertenzijos stadijų klasifikacija, atsižvelgiant į kraujospūdžio lygį, POM buvimą, gretutines ligas ir bendrą CV riziką (4 lentelė).

Ši klasifikacija leidžia įvertinti pacientą ne tik pagal kraujospūdžio lygį, bet pirmiausia pagal jo bendrą CV riziką.

Pabrėžiama, kad pacientams, kurių rizikos lygis yra vidutinis ir didesnis, vien sumažinti kraujospūdį nepakanka. Jiems privalu skirti statinų, kurie kontroliuojant kraujospūdį dar trečdaliu sumažina miokardo infarkto riziką, o insulto riziką – ketvirtadaliu. Taip pat pažymima, kad panaši nauda buvo pasiekta vartojant statinus mažesnės rizikos pacientams. Šios rekomendacijos žymiai išplečia statinų vartojimo indikacijas pacientams, sergantiems hipertenzija.

Priešingai, antitrombocitinių vaistų (pirmiausia mažų dozių acetilsalicilo rūgšties) vartojimo indikacijos apsiriboja antrine profilaktika. Juos rekomenduojama vartoti tik pacientams, kuriems diagnozuotos CV ligos, ir nerekomenduojama hipertenzija sergantiems pacientams, nesergantiems ŠKL, nepaisant bendros rizikos.

Terapijos pradžia

Hipertenzija sergančių pacientų gydymo pradžios metodai labai pasikeitė. Esant labai didelei CV rizikai pacientui, net esant aukštam normaliam kraujospūdžiui, reikia nedelsiant pradėti farmakoterapiją (2 pav.).

Pradėti farmakoterapiją rekomenduojama ir vyresniems nei 65 metų, bet ne vyresniems kaip 90 metų pacientams. Tačiau sulaukus 90 metų, jeigu jie gerai toleruoja, farmakoterapijos antihipertenziniais vaistais nutraukti nerekomenduojama.

Tikslinis kraujospūdžio lygis

AKS tikslinių lygių pokyčiai buvo aktyviai diskutuojami per pastaruosius 5 metus ir iš tikrųjų buvo inicijuoti rengiant JAV Jungtinio aukšto kraujospūdžio prevencijos, diagnostikos ir gydymo komiteto (JNC 8) gaires, kurios buvo paskelbtos 2014 m. Ekspertai, parengę JNC 8 gaires, padarė išvadą, kad stebėjimo tyrimai parodė širdies ir kraujagyslių ligų rizikos padidėjimą net ir esant SBP ≥115 mmHg. str., o atsitiktinių imčių tyrimuose, naudojant antihipertenzinius vaistus, nauda iš tikrųjų buvo įrodyta tik sumažinus SBP iki ≤150 mmHg. Art. .

Siekiant išspręsti šią problemą, buvo pradėtas SPRINT tyrimas, į kurį atsitiktinės atrankos būdu buvo įtrauktas 9361 didelės ŠKL rizikos pacientas, kurio SBS ≥130 mmHg. Art. be SD. Pacientai buvo suskirstyti į dvi grupes, iš kurių vienoje SBP buvo sumažintas iki verčių<120 мм рт. ст. (интенсивная терапия), а во второй – ​<140 мм рт. ст. (стандартная терапия).

Dėl to intensyviosios terapijos grupėje pagrindinių CV įvykių buvo 25% mažiau. SPRINT tyrimo rezultatai tapo įrodymų baze atnaujintoms Amerikos rekomendacijoms, paskelbtoms 2017 m., kuriose buvo nustatyti tiksliniai SBP mažinimo lygiai.<130 мм рт. ст. для всех больных АГ с установленным СС заболеванием или расчетным риском СС событий >10% per ateinančius 10 metų.

ESH/ESC ekspertai pabrėžia, kad SPRINT tyrime kraujospūdžio matavimai buvo atlikti naudojant metodą, kuris skiriasi nuo tradicinių matavimo metodų, o būtent: matavimas buvo atliktas klinikos priėmime, tačiau pats pacientas kraujospūdį matavo automatiniu aparatu. .

Taikant šį matavimo metodą, kraujospūdžio lygis yra mažesnis nei „biurinis“ gydytojo kraujospūdžio matavimas maždaug 5-15 mm Hg. str., į kurį reikėtų atsižvelgti interpretuojant SPRINT tyrimo duomenis. Tiesą sakant, SPRINT tyrimo metu intensyvios terapijos grupėje pasiektas BP lygis atitinka maždaug 130–140 mmHg SBP lygį. Art. „biuro“ kraujospūdžio matavimo gydytojo kabinete metu.

Be to, ESH/ESC gairių dėl hipertenzijos gydymo (2018 m.) autoriai nurodo didelę, gerai atliktą metaanalizę, kuri parodė didelę naudą sumažinus SBS 10 mmHg. Art. su pradiniu SBP 130-139 mm Hg. Art. (5 lentelė).

Panašūs rezultatai buvo gauti atliekant kitą metaanalizę, kuri taip pat parodė didelę DBP mažinimo naudą<80 мм рт. ст. .

Remiantis šiais tyrimais, ESH/ESC gairėse dėl hipertenzijos gydymo (2018 m.) nustatytas tikslinis SBP mažinimo lygis visiems hipertenzija sergantiems pacientams.<140 мм рт. ст., что несколько отличает на первый взгляд новые европейские рекомендации от рекомендаций, принятых в 2017 году в США , которые определили для всех больных АГ целевой уровень САД <130 мм рт. ст.

Tačiau kiti Europos ekspertai siūlo tikslinių kraujospūdžio lygių pasiekimo algoritmą, pagal kurį, jei pasiekiamas SBP lygis.<140 мм рт. ст. и хорошей переносимости терапии следует снизить уровень САД <130 мм рт. ст. (табл. 6). Таким образом, этот алгоритм фактически устанавливает целевой уровень САД <130 мм рт. ст., однако разбивает на два этапа процесс его достижения.

Be to, nustatomas tikslinis DBP lygis<80 мм рт. ст. независимо от СС риска и сопутствующей патологии. Следует помнить, что чрезмерное снижение уровня ДАД (критическим является уровень ДАД <60 мм рт. ст.) приводит к увеличению риска СС катастроф, что подтвердилось также и в исследовании SPRINT, и необходимо его избегать. Рекомендации ESH/ESC по лечению АГ (2018) устанавливают также целевые уровни САД для отдельных категорий больных АГ (табл. 7).

Pacientų suskirstymas į grupes suteikia tam tikrą paaiškinimą apie tikslinius SBP lygius. Taigi 65 metų ir vyresniems pacientams rekomenduojama pasiekti tikslinį SBP lygį nuo 130 iki<140 мм рт. ст., а у больных до 65 лет рекомендуется более жесткий контроль АД и достижение целевого САД от 120 до <130 мм рт. ст.

Taip pat rekomenduojama griežtai kontroliuoti, kad būtų pasiektas tikslinis SBP.<130 мм рт. ст. у больных с сопутствующим СД или ишемической болезнью сердца. Достижение целевого уровня САД от 120 до <130 мм рт. ст. также рекомендовано больным после перенесенного инсульта или транзиторной ишемической атаки, однако класс рекомендации более низкий, как и уровень доказательств.

Pacientams, sergantiems LIL, rekomenduojama ne tokia griežta kraujospūdžio kontrolė, kad būtų pasiektas tikslinis SBP 130 to<140 мм рт. ст. Таким образом, для большинства больных АГ рекомендован целевой уровень САД <130 мм рт. ст. при офисном измерении АД за исключением пациентов от 65 лет и старше и больных с сопутствующей ХБП, что фактически максимально приближает новые Рекомендации ESH/ESC по лечению АГ (2018) к опубликованным в 2017 году американским рекомендациям .

Pasiekti pacientų kraujospūdžio kontrolę išlieka sudėtinga. Daugeliu atvejų Europos šalyse kraujospūdis kontroliuojamas mažiau nei 50 % pacientų. Atsižvelgiant į naujus tikslinius kraujospūdžio lygius, monoterapijos neveiksmingumą daugeliu atvejų ir pacientų gydymo laikosi mažėjimą proporcingai išgertų tablečių skaičiui, buvo pasiūlytas toks algoritmas kraujospūdžio kontrolei pasiekti (3 pav.). .

1. Hipertenzija gali būti diagnozuojama remiantis ne tik "biuro", bet ir "ne ofise" kraujospūdžio matavimais.
2. Pradėti farmakoterapiją esant aukštam normaliam kraujospūdžiui pacientams, kuriems yra labai didelė CV rizika, taip pat pacientams, sergantiems 1 laipsnio hipertenzija ir maža CV rizika, jei pakeitus gyvenimo būdą kraujospūdis nekontroliuojamas. Pradėti gydyti senyvus pacientus, jei jie jį gerai toleruoja.
3. Tikslinio SBP lygio nustatymas<130 мм рт. ст. у большинства больных, достигаемого в два этапа, после снижения САД <140 мм рт. ст. и хорошей переносимости терапии.
4. Naujas pacientų kraujospūdžio kontrolės algoritmas.

Literatūra

1. Williamsas, Mancia ir kt. 2018 m. ESH/ESC arterinės hipertenzijos valdymo gairės. Europos širdies žurnalas. 2018 m., spaudoje.
2. PiepoliM. F., HoesA. W., AgewallS., AlbusC., BrotonsC., CatapanoA. L., CooneyM. T., CorrаU., CosynsB., DeatonC., GrahamI ., Hall M. S., R., L., D. Lollgen H., Marques-Vidal P., Perk J., Prescott E., Redon J., Richter D. J., Sattar N., SmuldersY., TiberiM., van der WorpH. B., van DisI., VerschurenW. M.M., BinnoS ESC mokslinių dokumentų grupė. 2016 m. Europos kardiovaskulinių ligų prevencijos klinikinėje praktikoje gairės: Šeštoji Europos kardiologų ir kitų draugijų jungtinė širdies ir kraujagyslių ligų prevencijos klinikinėje praktikoje darbo grupė (sudaryta iš 10 draugijų atstovų ir kviestinių ekspertų). Sukurta su ypatingu Europos širdies ir kraujagyslių ligų prevencijos ir reabilitacijos asociacijos (EACPR) indėliu. Europos širdies žurnalas. 2016. rugpjūčio 1 d.; 37 (29): 2315-2381.
3. 2014 m. įrodymais pagrįstos suaugusiųjų aukšto kraujospūdžio valdymo gairės. Grupės narių, paskirtų į Aštuntąjį Jungtinį nacionalinį komitetą (JNC 8) JAMA, ataskaita. 2014 m.; 311(5):507-520.
4. SPRINT tyrimų grupė. N.Angl. J.Med. 2015 m.; 373:2103-2116.
5. Whelton P. K., Carey R. M., Aronow W. S., Casey D. E. Jr., Collins K. J., Dennison Himmelfarb C., DePalma S. M., Gidding S., Jamerson K. A., JonesD. W., MacLaughlin E. B., O. C. Smith. Jr., SpencerC. C., StaffordR. S., TalerS. J., ThomasR. J., Williams K. A. Sr., Williamson J. D., Wright J. T. Jr. 2017 m. ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/ NMA/PCNA suaugusiųjų aukšto kraujospūdžio prevencijos, nustatymo, įvertinimo ir valdymo gairės: Amerikos kardiologijos koledžo / Amerikos ataskaita Širdies asociacijos darbo grupė dėl klinikinės praktikos gairių. Hipertenzija. 2018 birželis; ­
   71(6):e13-e115.
6. EttehadD., EmdinC. A., KiranA., AndersonS. G., CallenderT., EmbersonJ., ChalmersJ., RodgersA., RahimiK. Kraujo spaudimo mažinimas širdies ir kraujagyslių ligų ir mirties prevencijai: sisteminė apžvalga ir metaanalizės. Lancetas. 2016. kovo 5 d.; 387 (10022): 957-967.
7. ThomopoulosC., ParatiG., ZanchettiA. Kraujospūdžio mažinimo poveikis hipertenzijos baigčiai: 7. Poveikis daugiau vs. ne toks intensyvus kraujospūdžio mažinimas ir skirtingi pasiekti kraujospūdžio lygiai –  atnaujinta atsitiktinių imčių tyrimų apžvalga ir metaanalizė. J.Hipertenzija. 2016. Balandžio mėn.; 34 (4): 613-22

Medžiagą parengė Villevalde S.V., Kotovskaya Yu.V., Orlova Y.A.

Centrinis 28-ojo Europos arterinės hipertenzijos ir širdies ir kraujagyslių ligų prevencijos kongreso renginys buvo pirmasis Europos kardiologų draugijos ir Europos hipertenzijos draugijos bendrų rekomendacijų dėl arterinės hipertenzijos (HTN) gydymo naujos versijos pristatymas. Dokumento tekstas bus paskelbtas 2018 m. rugpjūčio 25 d., tuo pačiu metu su oficialiu pristatymu Europos kardiologų draugijos kongrese, kuris vyks 2018 m. rugpjūčio 25-29 dienomis Miunchene. Paskelbus visą dokumento tekstą, neabejotinai bus atlikta analizė ir išsamus palyginimas su 2017 m. lapkritį pateiktomis Amerikos draugijų rekomendacijomis, kurios kardinaliai pakeitė hipertenzijos diagnostikos kriterijus ir tikslinį kraujospūdžio (BP) lygį. Šios medžiagos tikslas – pateikti informaciją apie pagrindines atnaujintų Europos rekomendacijų nuostatas.

Visą plenarinio posėdžio, kuriame buvo pristatytos rekomendacijos, įrašą galima peržiūrėti Europos AH draugijos svetainėje www.eshonline.org/esh-annual-meeting.

Kraujospūdžio lygių klasifikacija ir hipertenzijos nustatymas

Europos hipertenzijos draugijos ekspertai išlaikė kraujospūdžio lygio klasifikaciją ir hipertenzijos apibrėžimą ir rekomenduoja klasifikuoti kraujospūdį į optimalų, normalų, aukštą normalų ir nustatyti 1, 2 ir 3 hipertenzijos laipsnius (I rekomendacijų klasė, įrodymai C) (1 lentelė).

1 lentelė. Klinikinio kraujospūdžio klasifikacija

Hipertenzijos kriterijus pagal klinikinius kraujospūdžio matavimus išliko 140 mm Hg lygis. ir didesnis sistolinis (SBP) ir 90 mm Hg. ir didesnis – dėl diastolinio (DBP). Namuose matuojant kraujospūdį, kaip hipertenzijos kriterijus buvo išlaikytas SBP 135 mmHg. ir daugiau ir (arba) DBP 85 mm Hg. ir aukščiau. Remiantis kasdieninio kraujospūdžio stebėjimu, diagnostiniai ribiniai taškai vidutiniam dienos kraujospūdžiui buvo atitinkamai 130 ir 80 mm Hg, dieną - 135 ir 85 mm Hg, naktį - 120 ir 70 mm Hg (2 lentelė).

2 lentelė. Hipertenzijos diagnostikos kriterijai pagal klinikinius ir ambulatorinius matavimus

Kraujospūdžio matavimas

Hipertenzijos diagnozė ir toliau remiasi klinikiniais AKS matavimais, skatinami ambulatoriniai AKS matavimai ir pabrėžiama papildoma ambulatorinio kraujospūdžio stebėjimo (ABPM) ir namų AKS matavimų vertė. Pripažįstama, kad šiuo metu nėra pakankamai įrodymų, kad būtų galima rekomenduoti jį plačiai naudoti klinikiniam naudojimui biure be priežiūros.

ABPM privalumai: balto chalato hipertenzijos nustatymas, stipresnė prognozinė vertė, AKS įvertinimas naktį, AKS matavimas realiame paciento gyvenime, papildoma galimybė nustatyti prognostiškai reikšmingus AKS fenotipus, plati informacija vienu tyrimu, įskaitant trumpą. -terminis AKS kintamumas. ABPM apribojimai apima didelę tyrimo kainą ir ribotą prieinamumą, taip pat galimus nepatogumus pacientui.

Namų AKS matavimo pranašumai apima balto chalato hipertenzijos nustatymą, ekonomiškumą ir platų prieinamumą, AKS matavimą įprastomis sąlygomis, kai pacientas yra labiau atsipalaidavęs nei gydytojo kabinete, paciento dalyvavimą AKS matavime, galimybę pakartotinai atlikti ilgą laiką. laiko ir kintamumo įvertinimo.„diena po dienos“. Metodo trūkumas yra galimybė gauti matavimus tik ramybės būsenoje, klaidingų matavimų tikimybė ir matavimų trūkumas miego metu.

Kaip indikacijos ambulatoriniams kraujospūdžio matavimams (ABPM arba namų kraujospūdis) rekomenduojamos: būklės, kai yra didelė baltojo chalato hipertenzijos tikimybė (kliniškai išmatuota 1 stadijos hipertenzija, reikšmingas klinikinio kraujospūdžio padidėjimas nepažeidžiant organų taikinių). susijusios su hipertenzija), būklės, kai labai tikėtina latentinė hipertenzija (aukštas normalus AKS pagal klinikinius matavimus, normalus klinikinis AKS pacientams, kuriems yra galutinių organų pažeidimas arba didelė bendra širdies ir kraujagyslių sistemos rizika), laikysenos ir po valgio hipotenzija pacientams, kurie negauna ir negauna antihipertenzinio gydymo. , atsparios hipertenzijos įvertinimas , kraujospūdžio kontrolės įvertinimas, ypač didelės rizikos pacientams, per didelis kraujospūdžio atsakas į fizinį krūvį, reikšmingas klinikinio kraujospūdžio kintamumas, hipotenziją rodančių simptomų įvertinimas antihipertenzinio gydymo metu. Specifinė indikacija atlikti ABPM yra naktinio AKS ir naktinio AKS sumažėjimo įvertinimas (pavyzdžiui, jei įtariama naktinė hipertenzija pacientams, sergantiems miego apnėja, lėtine inkstų liga (LIL), cukriniu diabetu (DM), endokrinine hipertenzija, autonomine disfunkcija. ).

Hipertenzijos patikrinimas ir diagnozė

Norint diagnozuoti hipertenziją, pirmiausia rekomenduojamas klinikinis kraujospūdžio matavimas. Nustačius hipertenziją, rekomenduojama išmatuoti kraujospūdį pakartotinių vizitų metu (išskyrus 3 laipsnio kraujospūdžio padidėjimo atvejus, ypač didelės rizikos pacientams), arba atlikti ambulatorinį kraujospūdžio matavimą (ABPM arba savikontrolę). kraujospūdis (SBP)). Kiekvieno apsilankymo metu reikia atlikti 3 matavimus su 1-2 minučių intervalu, papildomai matuoti, jei skirtumas tarp pirmųjų dviejų matavimų yra didesnis nei 10 mmHg. Paciento kraujospūdžio lygis imamas kaip paskutinių dviejų matavimų (IC) vidurkis. Ambulatorinis AKS matavimas rekomenduojamas daugelyje klinikinių situacijų, pvz., nustatant baltojo chalato hipertenziją arba latentinę hipertenziją, kiekybiškai įvertinant gydymo veiksmingumą ir nustatant nepageidaujamus reiškinius (simptominę hipotenziją) (IA).

Nustačius baltojo chalato hipertenziją arba slaptą hipertenziją, rekomenduojamos gyvenimo būdo intervencijos, siekiant sumažinti širdies ir kraujagyslių ligų riziką, taip pat reguliarus stebėjimas naudojant ambulatorinį BP matavimą (IK). Baltojo chalato hipertenzija sergantiems pacientams gali būti svarstomas hipertenzijos gydymas vaistais, jei yra su hipertenzija susijęs organų taikinių pažeidimas arba didelė / labai didelė širdies ir kraujagyslių sistemos rizika (IIbC), tačiau įprastas AKS mažinančių vaistų vartojimas nerekomenduojamas (IIIC).

Pacientams, sergantiems latentine hipertenzija, ambulatoriniam kraujospūdžiui (IIaC) normalizuoti reikia skirti antihipertenzinį gydymą vaistais, o pacientams, gydomiems nekontroliuojamu ambulatoriniu kraujospūdžiu, stiprinti antihipertenzinį gydymą dėl didelės širdies ir kraujagyslių komplikacijų rizikos (IIaC).

Kalbant apie kraujospūdžio matavimą, klausimas dėl optimalaus kraujospūdžio matavimo metodo pacientams, sergantiems prieširdžių virpėjimu, lieka neišspręstas.

1 pav. Hipertenzijos patikros ir diagnostikos algoritmas.

Hipertenzijos klasifikavimas ir stratifikacija pagal širdies ir kraujagyslių komplikacijų išsivystymo riziką

Rekomendacijose išlaikomas bendrosios kardiovaskulinės rizikos nustatymo metodas naudojant SCORE, atsižvelgiant į tai, kad pacientams, sergantiems hipertenzija, ši rizika žymiai padidėja, jei yra organų taikinių pažeidimas, susijęs su hipertenzija (ypač kairiojo skilvelio hipertrofija, CKD). Prie hipertenzija sergančių pacientų širdies ir kraujagyslių prognozę įtakojančių faktorių buvo pridėtas (tiksliau – sugrąžintas) šlapimo rūgšties kiekis, ankstyva menopauzė, psichosocialiniai ir ekonominiai veiksniai, 80 k./min. ir didesnis pulsas ramybės būsenoje. Asimptominis organų taikinių pažeidimas, susijęs su hipertenzija, apima vidutinio sunkumo ŠKL su glomerulų filtracijos greičiu (GFR).<60 мл/мин/1,73м 2 , и тяжелая ХБП с СКФ <30 мл/мин/1,73 м 2 (расчет по формуле CKD-EPI), а также выраженная ретинопатия с геморрагиями или экссудатами, отеком соска зрительного нерва. Бессимптомное поражение почек также определяется по наличию микроальбуминурии или повышенному отношению альбумин/креатинин в моче.

Nustatytų širdies ir kraujagyslių sistemos ligų sąrašas papildytas aterosklerozinių plokštelių buvimu vaizdo tyrimuose ir prieširdžių virpėjimu.

Įdiegtas metodas hipertenzijai klasifikuoti pagal ligos stadijas (hipertenziją), atsižvelgiant į kraujospūdžio lygį, prognozę veikiančių rizikos veiksnių buvimą, su hipertenzija susijusius organų taikinių pažeidimus ir gretutines ligas (3 lentelė). ).

Klasifikacija apima kraujospūdžio diapazoną nuo aukšto normalaus iki 3 laipsnio hipertenzijos.

Yra 3 hipertenzijos (hipertenzijos) stadijos. Hipertenzijos stadija nepriklauso nuo kraujospūdžio lygio, o nustatoma pagal organų taikinių pažeidimo buvimą ir sunkumą.

1 stadija (nesudėtinga) – gali būti ir kitų rizikos veiksnių, bet nėra galutinio organo pažeidimo. Šioje stadijoje prie didelės rizikos priskiriami pacientai, sergantys 3 laipsnio hipertenzija, neatsižvelgiant į rizikos veiksnių skaičių, taip pat 2 laipsnio hipertenzija sergantys pacientai, turintys 3 ir daugiau rizikos veiksnių. Vidutinės ir didelės rizikos kategorijai priskiriami pacientai, sergantys 2 stadijos hipertenzija ir 1-2 rizikos veiksniais, taip pat 1 stadijos hipertenzija su 3 ir daugiau rizikos veiksnių. Vidutinės rizikos kategorijai priklauso pacientai, sergantys 1 laipsnio hipertenzija ir 1-2 rizikos veiksniais, 2 laipsnio hipertenzija be rizikos veiksnių. Pacientai, turintys aukštą normalų kraujospūdį ir 3 ar daugiau rizikos veiksnių, atitinka mažą vidutinę riziką. Likę pacientai buvo priskirti mažos rizikos grupei.

2 stadija (besimptomė) reiškia, kad yra asimptominis organų taikinių pažeidimas, susijęs su hipertenzija; CKD 3 stadija; DM be organų taikinių pažeidimo ir daro prielaidą, kad nėra simptominių širdies ir kraujagyslių ligų. Organų taikinių būklė, atitinkanti 2 stadiją, esant aukštam normaliam kraujospūdžiui, pacientas priskiriamas vidutinės-didelės rizikos grupei, esant 1-2 laipsniais padidėjusiam kraujospūdžiui - didelės rizikos kategorijai, 3 laipsnių - aukštai. - labai didelės rizikos kategorija.

3 stadija (sudėtinga) nustatoma pagal simptomines širdies ir kraujagyslių ligas, 4 ar aukštesnę ŠKL stadiją ir diabetą su organų taikinių pažeidimu. Šis etapas, nepaisant kraujospūdžio lygio, priskiriamas labai didelės rizikos kategorijai.

Įvertinti organų pažeidimus rekomenduojama ne tik rizikai nustatyti, bet ir stebėti gydymo metu. Kairiojo skilvelio hipertrofijos elektro- ir echokardiografinių požymių bei GFG pokyčiai gydymo metu turi didelę prognostinę reikšmę; vidutinio sunkumo - albuminurijos ir čiurnos-žasto indekso dinamika. Miego arterijų intimos-medialinio sluoksnio storio pokyčiai prognostinės reikšmės neturi. Nėra pakankamai duomenų, kad būtų galima daryti išvadas apie impulsų bangos greičio dinamikos prognozinę reikšmę. Duomenų apie kairiojo skilvelio hipertrofijos požymių dinamikos reikšmę pagal magnetinio rezonanso tomografiją nėra.

Buvo pabrėžtas statinų vaidmuo mažinant širdies ir kraujagyslių ligų riziką, įskaitant didesnį rizikos mažinimą, tuo pačiu užtikrinant kraujospūdžio kontrolę. Antitrombocitinis gydymas skirtas antrinei profilaktikai ir nerekomenduojamas pirminei profilaktikai pacientams, nesergantiems širdies ir kraujagyslių ligomis.

3 lentelė. Hipertenzijos klasifikacija pagal ligos stadijas, atsižvelgiant į kraujospūdžio lygį, rizikos veiksnių, turinčių įtakos prognozei, buvimą, organų taikinių pažeidimus, susijusius su hipertenzija ir gretutines ligas.

Hipertenzijos stadija	Kiti rizikos veiksniai, POM ir ligos	Aukštas normalus kraujospūdis	AH 1 laipsnis	AH 2 laipsniai	AH 3 laipsniai
1 etapas (nesudėtingas)	Kitų FR nėra	Žema rizika	Žema rizika	Vidutinė rizika	Didelė rizika
		Žema rizika	Vidutinė rizika	Vidutinis – didelė rizika	Didelė rizika
	3 ar daugiau RF	Maža vidutinė rizika	Vidutinis – didelė rizika	Didelė rizika	Didelė rizika
2 etapas (besimptomis)	AH-POM, 3 stadijos ŠKL arba diabetas be POM	Vidutinis – didelė rizika	Didelė rizika	Didelė rizika	Didelė – labai didelė rizika
3 etapas (sudėtingas)	Simptominis ŠKL, ŠKL ≥ 4 stadija arba	Labai didelė rizika	Labai didelė rizika	Labai didelė rizika	Labai didelė rizika

POM - organų taikinių pažeidimas, AG-POM - organų taikinių pažeidimas, susijęs su hipertenzija, RF - rizikos veiksniai, ŠKL - širdies ir kraujagyslių ligos, DM - cukrinis diabetas, CKD - ​​lėtinė inkstų liga

Antihipertenzinio gydymo pradžia

Visiems pacientams, sergantiems hipertenzija arba aukštu normaliu kraujospūdžiu, rekomenduojama keisti gyvenimo būdą. Vaistų terapijos pradžios laikas (kartu su nemedikamentinėmis intervencijomis arba atidėtas) nustatomas pagal klinikinio kraujospūdžio lygį, kardiovaskulinės rizikos laipsnį, organų taikinių pažeidimo ar širdies ir kraujagyslių ligų buvimą (2 pav.). Kaip ir anksčiau, visiems pacientams, sergantiems 2 ir 3 laipsnio hipertenzija, rekomenduojama nedelsiant pradėti gydymą vaistais nuo hipertenzijos, neatsižvelgiant į kardiovaskulinės rizikos (IA) lygį, o tikslinis kraujospūdžio lygis turi būti pasiektas ne vėliau kaip po 3 mėnesių.

Pacientams, sergantiems 1 stadijos hipertenzija, rekomendacijos dėl gyvenimo būdo pokyčių turėtų prasidėti nuo tolesnio jų veiksmingumo normalizuojant kraujospūdį (IIB) įvertinimo. 1 laipsnio hipertenzija sergantiems pacientams, kuriems yra didelė/labai didelė širdies ir kraujagyslių ligų rizika, širdies ir kraujagyslių liga, inkstų liga arba yra galutinių organų pažeidimo požymių, kartu su gyvenimo būdo intervencijomis (IA) rekomenduojamas antihipertenzinis gydymas vaistais. Ryžtingesnis (IA) metodas, palyginti su 2013 m. gairėmis (IIaB), yra požiūris į antihipertenzinį gydymą vaistais pradėti pacientams, sergantiems 1 stadijos hipertenzija ir maža vidutine širdies ir kraujagyslių ligų rizika, nesant širdies ar inkstų ligos, be organų taikinių pažeidimo požymių, jei jų nėra. AKS normalizavimo po 3–6 mėnesių pradinės gyvenimo būdo keitimo strategijos.

Nauja 2018 metų Rekomendacijų nuostata – vaistų terapijos galimybė pacientams, kurių aukštas normalus kraujospūdis (130-139/85-89 mm Hg), esant labai didelei širdies ir kraujagyslių ligų rizikai dėl širdies ir kraujagyslių ligų, ypač koronarinių. širdies liga (CHD). ) (IIbA). Remiantis 2013 m. gairėmis, pacientams, kuriems yra aukštas normalus kraujospūdis (IIIA), antihipertenzinis gydymas vaistais nebuvo skirtas.

Vienas iš naujų konceptualių požiūrių 2018 metų Europos rekomendacijų versijoje – ne tokia konservatyvi vyresnio amžiaus žmonių kraujospūdžio kontrolės taktika. Ekspertai siūlo mažesnį ribinį kraujospūdžio lygį pradedant antihipertenzinį gydymą ir žemesnį tikslinį kraujospūdžio lygį vyresnio amžiaus pacientams, pabrėždami, kaip svarbu įvertinti paciento biologinį amžių, o ne chronologinį amžių, atsižvelgiant į silpnumą, gebėjimą rūpintis savimi ir toleranciją. terapija.

Tinkamiems vyresnio amžiaus pacientams (net ir vyresniems nei 80 metų) rekomenduojamas antihipertenzinis gydymas ir gyvenimo būdo pokyčiai, kai SBP yra ≥160 mmHg. (IA). Rekomendacijų laipsnis ir įrodymų lygis buvo padidintas (iki IA, palyginti su IIbC 2013 m.) dėl antihipertenzinio gydymo ir gyvenimo būdo pokyčių „tvirtiems“ pagyvenusiems pacientams (> 65 metų, bet ne vyresniems kaip 80 metų), kurių SBP lygis yra 140-159 mm Hg, jei gydymas yra gerai toleruojamas. Jei gydymas yra gerai toleruojamas, silpniems senyviems pacientams (IIbB) taip pat gali būti svarstomas gydymas vaistais.

Reikėtų nepamiršti, kad tam tikro amžiaus (net 80 metų ar daugiau) pacientas nėra priežastis neskirti ar nutraukti antihipertenzinio gydymo (IIIA), jei jis gerai toleruojamas.

2 pav. Gyvenimo būdo pokyčių ir antihipertenzinio gydymo vaistais pradžia esant skirtingiems klinikiniams AKS.

Pastabos: ŠKL – širdies ir kraujagyslių ligos, IŠL – koronarinė širdies liga, AH-POM – su AH susiję organų taikinių pažeidimai

Tiksliniai kraujospūdžio lygiai

Pristatydami savo požiūrį į SPRINT tyrimo rezultatus, į kuriuos JAV buvo atsižvelgta formuluojant naujus hipertenzijos diagnozavimo kriterijus ir tikslinius kraujospūdžio lygius, Europos ekspertai atkreipia dėmesį į tai, kad ofisinis kraujospūdžio matavimas nedalyvaujant med. personalas anksčiau nebuvo naudojamas nė viename atsitiktinių imčių klinikiniame tyrime, kuris buvo įrodymų pagrindas priimant sprendimus dėl hipertenzijos gydymo. Matuojant kraujospūdį be medicinos personalo, balto chalato efekto nėra, o lyginant su įprastiniu matavimu, SBP lygis gali būti mažesnis 5-15 mmHg. Yra hipotezė, kad SPRINT tyrime SBP lygiai gali atitikti įprastai išmatuojamus 130–140 ir 140–150 mmHg SBP lygius. daugiau ir mažiau intensyvaus antihipertenzinio gydymo grupėse.

Ekspertai pripažįsta, kad yra rimtų įrodymų, kad SBP sumažinimas žemiau 140 ir net 130 mmHg naudingas. Pateikiami didelės atsitiktinių imčių klinikinių tyrimų metaanalizės duomenys (Ettehad D ir kt. Lancet. 2016;387(10022):957-967), kurie parodė reikšmingą didelių su hipertenzija susijusių širdies ir kraujagyslių komplikacijų išsivystymo rizikos sumažėjimą. su SBP sumažėjimu kas 10 mm Hg pradiniame lygyje 130-139 mmHg. (tai yra, kai gydymo metu SBP lygis yra mažesnis nei 130 mm Hg): koronarinės širdies ligos rizika 12%, insulto - 27%, širdies nepakankamumo - 25%, didelių širdies ir kraujagyslių reiškinių - 13%, mirties. dėl bet kokių priežasčių – 11 proc. Be to, kita atsitiktinių imčių tyrimų metaanalizė (Thomopoulos C ir kt., J Hypertens. 2016; 34 (4): 613-22) taip pat parodė, kad sumažėja pagrindinių širdies ir kraujagyslių sistemos pasekmių rizika, kai SBP yra mažesnis nei 130 arba DBP mažiau 80 mmHg palyginti su ne tokiu intensyviu kraujospūdžio sumažėjimu (vidutinis kraujospūdžio lygis buvo 122,1/72,5 ir 135,0/75,6 mmHg).

Tačiau Europos ekspertai taip pat pateikia argumentų, patvirtinančių konservatyvų požiūrį į tikslinį kraujospūdžio lygį:

• didėjanti kraujospūdžio mažinimo nauda mažėja, kai sumažėja tikslinis kraujospūdžio lygis;
• Jei antihipertenzinio gydymo metu pasiekiamas mažesnis BP lygis, tai susiję su didesniu sunkių nepageidaujamų reiškinių dažniu ir gydymo nutraukimu;
• Šiuo metu mažiau nei 50 % pacientų, gydomų antihipertenziniais vaistais, pasiekia tikslinį SBP lygį<140 мм рт.ст.;
• Įrodymai apie žemesnio AKS taikinių naudą yra mažiau įtikinami keliose svarbiose hipertenzija sergančių pacientų subpopuliacijose: vyresnio amžiaus žmonėms, sergantiems cukriniu diabetu, CKD ir ŠKL.

Dėl to 2018 m. Europos rekomendacijose kaip pagrindinis tikslas yra pasiekti žemesnį nei 140/90 mmHg tikslinį kraujospūdžio lygį. visų pacientų (IA). Jei gydymas gerai toleruojamas, kraujospūdį rekomenduojama sumažinti iki 130/80 mmHg. arba mažesnis daugumai pacientų (IA). Tikslinis DBP lygis turėtų būti mažesnis nei 80 mmHg. visiems hipertenzija sergantiems pacientams, nepaisant rizikos lygio ar gretutinių ligų (IIaB).

Tačiau vienodas kraujospūdžio lygis negali būti taikomas visiems hipertenzija sergantiems pacientams. Tikslinių SBP lygių skirtumus lemia paciento amžius ir gretutinės ligos. Siūlomi mažesni SBP tikslai – 130 mmHg. arba mažesnis – pacientams, sergantiems cukriniu diabetu (atsargiai stebint nepageidaujamus reiškinius) ir vainikinių arterijų liga (4 lentelė). Pacientams, patyrusiems insultą, apsvarstykite tikslinį SBP 120 (<130) мм рт.ст. Пациентам с АГ 65 лет и старше или имеющим ХБП рекомендуется достижение целевого уровня САД 130 (<140) мм рт.ст.

4 lentelė. Tiksliniai SBP lygiai pasirinktose hipertenzija sergančių pacientų subpopuliacijose

Pastabos: DM – cukrinis diabetas, IŠL – koronarinė širdies liga, ŠKL – lėtinė inkstų liga, TIA – praeinantis išeminis priepuolis; *- kruopštus nepageidaujamų reiškinių stebėjimas; **- jei atidėtas.

2018 m. rekomendacijų dėl tikslinių kabineto AKS diapazonų santrauka pateikta 5 lentelėje. Nauja nuostata, kuri yra svarbi realiai klinikinei praktikai – nurodomas lygis, žemiau kurio AKS neturėtų būti mažinamas: visiems pacientams jis yra 120 ir 70 mmHg.

5 lentelė. Klinikiniai AKS tiksliniai diapazonai

Amžius, metai	Tiksliniai diapazonai biuro SBP, mmHg.
					Insultas/
	Tikslas į<130 arba mažesnė, jei toleruojama Ne mažiau<120	Tikslas į<130 arba mažesnė, jei toleruojama Ne mažiau<120	Tikslas į<140 до 130 jei toleruojamas	Tikslas į<130 arba mažesnė, jei toleruojama Ne mažiau<120	Tikslas į<130 arba mažesnė, jei toleruojama Ne mažiau<120
	Tikslas į<140 до 130 jei toleruojamas	Tikslas į<140 до 130 jei toleruojamas	Tikslas į<140 до 130 jei toleruojamas	Tikslas į<140 до 130 jei toleruojamas	Tikslas į<140 до 130 jei toleruojamas
	Tikslas į<140 до 130 jei toleruojamas	Tikslas į<140 до 130 jei toleruojamas	Tikslas į<140 до 130 jei toleruojamas	Tikslas į<140 до 130 jei toleruojamas	Tikslas į<140 до 130 jei toleruojamas
Tikslinis klinikinio DBP diapazonas,

Pastabos: DM – cukrinis diabetas, IŠL – koronarinė širdies liga, ŠKL – lėtinė inkstų liga, TIA – praeinantis išeminis priepuolis.

Aptariant ambulatorinius AKS tikslus (ABPM arba ABPM), reikia turėti omenyje, kad jokiuose atsitiktinių imčių klinikiniuose tyrimuose su sunkiomis baigtimis ABPM ar ABPM nebuvo naudojami kaip kriterijai keičiant antihipertenzinį gydymą. Duomenys apie tikslinius ambulatorinio kraujospūdžio lygius gaunami tik ekstrapoliuojant iš stebėjimo tyrimų. Be to, mažėjant biuro AKS lygių skirtumai tarp biuro ir ambulatorinio AKS mažėja. Taigi, 24 valandų ir biuro kraujospūdžio konvergencija stebima esant 115-120/70 mm Hg lygiui. Galime daryti prielaidą, kad tikslinis biuro SBP lygis yra 130 mm Hg. maždaug atitinka 24 valandų SBP lygį 125 mm Hg. su ABPM ir SBP lygiu<130 мм рт.ст. при СКАД.

Kartu su optimaliais tiksliniais ambulatorinio kraujospūdžio lygiais (ABPM ir SBP), lieka atviri klausimai apie tikslinį kraujospūdžio lygį jauniems pacientams, sergantiems hipertenzija ir maža širdies ir kraujagyslių rizika, tikslinį DBP lygį.

Gyvenimo būdo pokyčiai

Hipertenzijos gydymas apima gyvenimo būdo pokyčius ir vaistų terapiją. Daugeliui pacientų reikės gydymo vaistais, tačiau gyvenimo būdo pokyčiai yra svarbūs. Jie gali užkirsti kelią ar atitolinti hipertenzijos vystymąsi ir sumažinti širdies ir kraujagyslių ligų riziką, atidėti arba panaikinti vaistų terapijos poreikį pacientams, sergantiems 1 stadijos hipertenzija, ir sustiprinti antihipertenzinio gydymo poveikį. Tačiau gyvenimo būdo pokyčiai niekada neturėtų būti priežastis atidėti gydymą vaistais pacientams, kuriems yra didelė širdies ir kraujagyslių ligų rizika. Pagrindinis nefarmakologinių intervencijų trūkumas yra mažas pacientų sutikimas ir jo mažėjimas laikui bėgant.

Rekomenduojami gyvenimo būdo pokyčiai, turintys įrodytą kraujospūdį mažinantį poveikį, yra: druskos ribojimas, ne daugiau kaip saikingas alkoholio vartojimas, didelis daržovių ir vaisių vartojimas, kūno svorio metimas ir palaikymas bei reguliari mankšta. Be to, griežta rekomendacija mesti rūkyti yra privaloma. Tabako rūkymas turi ūmų spaudimą mažinantį poveikį, kuris gali padidinti ambulatorinį dienos kraujospūdį. Mesti rūkyti, be įtakos kraujospūdžiui, taip pat svarbu sumažinti širdies ir kraujagyslių ligų riziką bei užkirsti kelią vėžiui.

Ankstesnėje gairių versijoje gyvenimo būdo intervencijų įrodymų lygiai buvo suskirstyti pagal poveikį BP ir kitiems širdies ir kraujagyslių sistemos rizikos veiksniams bei sunkiems galutiniams taškams (širdies ir kraujagyslių sistemos pasekmėms). 2018 m. gairėse ekspertai nurodė bendrą įrodymų lygį. Pacientams, sergantiems hipertenzija, rekomenduojami šie gyvenimo būdo pokyčiai:

• Apribokite druskos suvartojimą iki 5 g per dieną (IA). Griežtesnė pozicija, palyginti su 2013 m. versija, kur buvo rekomenduota riboti iki 5-6 g per dieną;
• Apriboti alkoholio vartojimą iki 14 vienetų per savaitę vyrams, 7 vienetams per savaitę moterims (1 vienetas yra 125 ml vyno arba 250 ml alaus) (IA). 2013 metų variante alkoholio suvartojimas buvo skaičiuojamas gramais etanolio per dieną;
• Reikia vengti gausaus alkoholio vartojimo (IIIA). Naujos pareigos;
• Padidėjęs daržovių, šviežių vaisių, žuvies, riešutų, nesočiųjų riebalų rūgščių (alyvuogių aliejaus) vartojimas; neriebių pieno produktų vartojimas; mažas raudonos mėsos suvartojimas (IA). Ekspertai ypač pabrėžė būtinybę didinti alyvuogių aliejaus vartojimą;
• Kontroliuokite kūno svorį, venkite nutukimo (kūno masės indeksas (KMI) >30 kg/m2 arba juosmens apimtis didesnė nei 102 cm vyrams ir daugiau nei 88 cm moterims), palaikyti sveiką KMI (20-25 kg/m2) ir juosmenį perimetras (mažiau nei 94 cm vyrams ir mažiau nei 80 cm moterims), siekiant sumažinti kraujospūdį ir širdies ir kraujagyslių ligų riziką (IA);
• Reguliarus aerobinis fizinis aktyvumas (mažiausiai 30 minučių vidutinio sunkumo dinaminio fizinio aktyvumo 5-7 dienas per savaitę) (IA);
• Mesti rūkyti, paramos ir pagalbos priemonės, pacientų siuntimas į metimo rūkyti (IB) programas.

Kyla klausimų dėl optimalaus suvartojamos druskos kiekio, siekiant sumažinti širdies ir kraujagyslių ligų bei mirties riziką, ir kitų nefarmakologinių intervencijų poveikio širdies ir kraujagyslių sistemos rezultatams.

Hipertenzijos gydymo vaistais strategija

Naujosiose rekomendacijose išlaikomos 5 vaistų klasės kaip pagrindinis antihipertenzinis gydymas: AKF inhibitoriai (AKF), angiotenzino II receptorių blokatoriai (ARB), beta blokatoriai (BB), kalcio antagonistai (CA), diuretikai (tiazidai ir tazidų tipo (TD), pvz., chlortalidonas arba indapamidas) (IA). Tuo pačiu metu nurodomi kai kurie BB padėties pokyčiai. Jie gali būti skiriami kaip antihipertenziniai vaistai esant specifinėms klinikinėms situacijoms, pvz., širdies nepakankamumui, krūtinės anginai, buvusiam miokardo infarktui, ritmo kontrolės poreikiui, nėštumui ar nėštumo planavimui. Bradikardija (širdies susitraukimų dažnis mažesnis nei 60 dūžių/min.) įtraukta kaip absoliuti BB kontraindikacija, o lėtinė obstrukcinė plaučių liga neįtraukta kaip santykinė jų vartojimo kontraindikacija (6 lentelė).

6 lentelė. Absoliučios ir santykinės pagrindinių antihipertenzinių vaistų skyrimo kontraindikacijos.

Narkotikų klasė	Absoliučios kontraindikacijos	Santykinės kontraindikacijos
Diuretikai		Nėštumas Hiperkalcemija Hipokalemija
Beta blokatoriai	Bronchų astma Atrioventrikulinė blokada 2-3 laipsniai Bradikardija (širdies susitraukimų dažnis<60 ударов в минуту)*	Metabolinis sindromas Gliukozės tolerancijos sutrikimas Sportininkai ir fiziškai aktyvūs pacientai
Dihidropiridino AAs		Tachiaritmijos Širdies nepakankamumas (ŠKL su mažu KSIF, FC II-III) Pradinis stiprus apatinių galūnių patinimas*
Ne dihidropiridino AA (verapamilis, diltiazemas)	Aukštos kokybės sinoatrialinė ir atrioventrikulinė blokada Sunkus kairiojo skilvelio funkcijos sutrikimas (KSIF<40%) Bradikardija (širdies susitraukimų dažnis<60 ударов в минуту)*
	Nėštumas Angioedemos istorija Hiperkalemija (kalio > 5,5 mmol/l)
	Nėštumas Hiperkalemija (kalio > 5,5 mmol/l) Dvipusė inkstų arterijos stenozė	Vaisingo amžiaus moterys, neturinčios patikimos kontracepcijos*

Pastabos: KSIF – kairiojo skilvelio išstūmimo frakcija, FC – funkcinė klasė. * – Pakeitimai, palyginti su 2013 m. rekomendacijomis, paryškinti pusjuodžiu šriftu.

Ekspertai daugumos pacientų ypatingą dėmesį skyrė terapijos pradžiai 2 vaistais. Pagrindinis argumentas, kodėl reikia naudoti kombinuotą terapiją kaip pradinę strategiją, yra pagrįstas susirūpinimas, kad paskyrus vieną vaistą su galimybe toliau titruoti dozę arba pridėjus antrą vaistą vėlesnių apsilankymų metu, dauguma pacientų ilgą laiką nebus pakankamai veiksmingi. laiko.

Monoterapija laikoma priimtina kaip pradinė terapija mažos rizikos pacientams, sergantiems 1 stadijos hipertenzija (jei SBP<150 мм рт.ст.) и очень пожилых пациентов (старше 80 лет), а также у пациенто со старческой астенией, независимо от хронологического возраста (табл. 7).

Paciento laikymasis gydymo yra laikomas vienu iš svarbiausių sėkmingos kraujospūdžio kontrolės komponentų. Šiuo atžvilgiu dviejų ar daugiau antihipertenzinių vaistų deriniai, sujungti vienoje tabletėje, turi pranašumų prieš laisvus derinius. Naujos 2018 m. rekomendacijos padidino gydymo pradžios įrodymų klasę ir lygį nuo dvigubo fiksuoto derinio („vienos tabletės“ ​​strategijos) iki IV.

Rekomenduojami deriniai išlieka RAAS blokatorių (AKFI arba ARB) deriniai su CB arba TD, geriausia vienoje tabletėje (IA). Pažymėtina, kad kiti 5 pagrindinių klasių vaistai gali būti naudojami kartu. Jei dviguba terapija neveiksminga, reikia skirti trečią antihipertenzinį vaistą. Trigubas RAAS blokatorių (AKF inhibitorių arba ARB) derinys AK su TD (IA) išlaiko savo prioritetus kaip pagrindinį. Jei taikant trigubą terapiją nepasiekiamas tikslinis kraujospūdžio lygis, rekomenduojama pridėti nedideles spironolaktono dozes. Jei netoleruojate, galima naudoti eplerenoną ar amiloridą arba dideles TD dozes arba kilpinius diuretikus. Prie terapijos taip pat gali būti pridedami beta arba alfa blokatoriai.

7 lentelė. Nekomplikuotos hipertenzijos medikamentinio gydymo algoritmas (taip pat gali būti naudojamas pacientams, sergantiems organų taikinių pažeidimu, smegenų kraujagyslių ligomis, cukriniu diabetu ir periferine ateroskleroze)

Terapijos etapai	Narkotikai	Pastabos
	AKFI arba ARB AK arba TD	Monoterapija mažos rizikos pacientams, sergantiems SBP<150 мм рт.ст., очень пожилых (>80 metų) ir pacientams, sergantiems senatvine astenija
	AKFI arba ARB
Trigubas derinys (geriausia 1 tabletėje) + spironolaktonas, jei jis netoleruoja, kitas vaistas	AKFI arba ARB AK + TD + spironolaktonas (25-50 mg vieną kartą per parą) arba kitas diuretikas, alfa ar beta blokatorius	Ši situacija laikoma atsparia hipertenzija ir reikalauja siuntimo į specializuotą centrą papildomam tyrimui.

Rekomendacijose pateikiami hipertenzija sergančių pacientų, sergančių gretutinėmis ligomis, gydymo metodai. Hipertenziją derinant su ŠKL, kaip ir ankstesnėse Rekomendacijose, nurodoma, kad TD privaloma pakeisti kilpiniais diuretikais, kai GFG sumažėja iki mažiau nei 30 ml/min/1,73 m2 (8 lentelė), taip pat neįmanoma išrašyti recepto. du RAAS blokatoriai (IIIA). Terapijos „individualizavimo“ klausimas aptariamas priklausomai nuo gydymo toleravimo, inkstų funkcijos rodiklių ir elektrolitų (IIaC).

8 lentelė. Hipertenzijos gydymo kartu su ŠKL vaistais algoritmas

Terapijos etapai	Narkotikai	Pastabos
CKD (GFR<60 мл/мин/1,73 м 2 с наличием или отсутствием протеинурии)
Pradinė terapija Dvigubas derinys (geriausia 1 tabletėje)	AKFI arba ARB AK arba TD/TPD (arba kilpinis diuretikas*)	Beta adrenoblokatorių naudojimas gali būti svarstomas bet kuriuo gydymo etapu, esant tam tikroms klinikinėms situacijoms, tokioms kaip širdies nepakankamumas, krūtinės angina, buvęs miokardo infarktas, prieširdžių virpėjimas, nėštumas ar nėštumo planavimas.
Trigubas derinys (geriausia 1 tabletėje)	AKFI arba ARB (arba kilpinis diuretikas*)
Trigubas derinys (geriausia 1 tabletė) + spironolaktonas** arba kitas vaistas	AKFI arba ARB+AC+ TD + spironolaktonas** (25-50 mg vieną kartą per parą) arba kitas diuretikas, alfa ar beta blokatorius
*- jei eGFR<30 мл/мин/1,73м 2 ** - Atsargiai: spironolaktono vartojimas yra susijęs su didele hiperkalemijos rizika, ypač jei pradinis eGFR<45 мл/мин/1,73 м 2 , а калий ≥4,5 ммоль/л

Hipertenzijos gydymo kartu su koronarine širdies liga (IŠL) medikamentinio gydymo algoritmas turi svarbesnių bruožų (9 lentelė). Pacientams, patyrusiems miokardo infarktą, į gydymą rekomenduojama įtraukti BB ir RAAS blokatorius (IA), o esant krūtinės anginai, pirmenybė turėtų būti teikiama BB ir (arba) AK (IA).

9 lentelė. Hipertenzijos kartu su vainikinių arterijų liga gydymo vaistais algoritmas.

Terapijos etapai	Narkotikai	Pastabos
Pradinė terapija Dvigubas derinys (geriausia 1 tabletėje)	AKFI arba ARB BB arba AK AK + TD arba BB	Monoterapija pacientams, sergantiems 1 stadijos hipertenzija, labai pagyvenusiems (>80 metų) ir „silpiems“ pacientams. Apsvarstykite galimybę pradėti gydymą, jei SBP ≥130 mmHg.
Trigubas derinys (geriausia 1 tabletėje)	Trigubas pirmiau minėtų vaistų derinys
Trigubas derinys (geriausia 1 tabletė) + spironolaktonas ar kitas vaistas	Į trigubą derinį pridėkite spironolaktoną (25-50 mg vieną kartą per parą) arba kitą diuretiką, alfa arba beta blokatorių.	Ši situacija laikoma atsparia hipertenzija ir reikalauja siuntimo į specializuotą centrą papildomam tyrimui.

Pacientams, sergantiems lėtiniu širdies nepakankamumu (CHF), siūlomas akivaizdus vaistų pasirinkimas. Pacientams, sergantiems ŠN ir mažu EF, rekomenduojama vartoti AKF inhibitorius arba ARB ir BB, taip pat, jei reikia, diuretikus ir (arba) mineralokortikoidų receptorių antagonistus (IA). Jei tikslinis kraujospūdis nepasiekiamas, svarstoma galimybė pridėti dihidropiridino AK (IIbC). Kadangi nė viena vaistų grupė nepasirodė pranašesnė pacientams, kurių EF išliko, galima naudoti visas 5 antihipertenzinių vaistų (IC) klases. Sergantiesiems kairiojo skilvelio hipertrofija rekomenduojama skirti RAAS blokatorių kartu su AK ir TD (I A).

Ilgalaikis hipertenzija sergančių pacientų stebėjimas

Kraujospūdžio sumažėjimas pasireiškia per 1-2 savaites nuo gydymo pradžios ir tęsiasi kitus 2 mėnesius. Šiuo laikotarpiu svarbu suplanuoti pirmąjį vizitą, kad būtų įvertintas gydymo efektyvumas ir stebimas vaistų šalutinio poveikio vystymasis. Vėlesnis kraujospūdžio stebėjimas turi būti atliekamas 3 ir 6 gydymo mėnesius. Rizikos veiksnių dinamiką ir organų taikinių pažeidimo sunkumą reikėtų įvertinti po 2 metų.

Ypatingas dėmesys buvo skiriamas pacientų, sergančių aukštu normalaus kraujospūdžio ir balto chalato hipertenzija, stebėjimui, kuriems buvo nuspręsta neskirti medikamentinio gydymo. Jie turėtų būti tikrinami kasmet, siekiant įvertinti kraujospūdį, rizikos veiksnių pokyčius ir gyvenimo būdo pokyčius.

Visuose paciento stebėjimo etapuose būtina įvertinti gydymo laikymąsi kaip pagrindinę prastos kraujospūdžio kontrolės priežastį. Šiuo tikslu siūloma veiklą vykdyti keliais lygiais:

• Gydytojo lygmeniu (informacijos apie hipertenzijos riziką ir gydymo naudą teikimas; optimalaus gydymo paskyrimas, įskaitant gyvenimo būdo pokyčius ir kombinuotą vaistų terapiją, sujungtą į vieną tabletę, kai tik įmanoma; paciento galių ir grįžtamojo ryšio didinimas; sąveika su vaistininkais ir slaugytojomis).
• Paciento lygis (savarankiškas ir nuotolinis kraujospūdžio stebėjimas, priminimų ir motyvavimo strategijų naudojimas, dalyvavimas edukacinėse programose, savarankiškas terapijos koregavimas pagal pacientus paprastus algoritmus; socialinė pagalba).
• Terapijos lygis (terapinių režimų supaprastinimas, „vienos piliulės“ strategija, kalendorinių paketų naudojimas).
• Sveikatos apsaugos sistemos lygis (stebėsenos sistemų kūrimas; finansinė parama sąveikai su slaugytojais ir vaistininkais; pacientų fiksuotų derinių kompensavimas; gydytojams ir vaistininkui prieinamos nacionalinės vaistų receptų informacinės bazės sukūrimas; vaistų prieinamumo didinimas).

• Išplečiamos 24 valandų kraujospūdžio stebėjimo ir kraujospūdžio savikontrolės panaudojimo galimybės diagnozuojant hipertenziją.
• Naujų tikslinių kraujospūdžio diapazonų, atsižvelgiant į amžių ir gretutines ligas, įvedimas.
• Konservatyvumo mažinimas gydant pagyvenusius ir senyvus pacientus. Parenkant vyresnio amžiaus pacientų gydymo taktiką, siūloma orientuotis ne į chronologinį, o į biologinį amžių, kurio metu vertinamas senatvinės astenijos sunkumas, gebėjimas rūpintis savimi ir terapijos toleravimas.
• Hipertenzijos gydymo „vienos piliulės“ strategijos įvedimas. Pirmenybė teikiama fiksuotoms 2 ir, jei reikia, 3 vaistų deriniams. Daugumai pacientų rekomenduojama pradėti gydymą 2 vaistais 1 tabletėje.
• Terapinių algoritmų supaprastinimas. Daugeliui pacientų pirmenybė turėtų būti teikiama RAAS blokatorių (AKFI arba ARB) deriniams su CCB ir (arba) TD. BB turėtų būti skiriami tik tam tikrose klinikinėse situacijose.
• Didesnis dėmesys paciento laikymosi gydymui, kaip pagrindinei nepakankamos kraujospūdžio kontrolės priežasčiai, vertinimui.
• Didinti slaugytojų ir vaistininkų vaidmenį mokant, stebint ir remiant pacientus, sergančius hipertenzija, kaip svarbiu bendros kraujospūdžio kontrolės strategijos komponentu.

28-ojo Europos arterinės hipertenzijos ir širdies ir kraujagyslių prevencijos kongreso plenarinio posėdžio įrašą su rekomendacijų pristatymu galima rasti adresu http://www.eshonline.org/esh-annual-meeting/

Villevalde Svetlana Vadimovna – medicinos mokslų daktarė, profesorė, Nacionalinio medicinos tyrimų centro Kardiologijos skyriaus vedėja. V.A. Almazovas“ iš Rusijos sveikatos apsaugos ministerijos.

Julija Viktorovna Kotovskaja - medicinos mokslų daktarė, profesorė, Federalinės valstybinės biudžetinės aukštojo mokslo įstaigos Rusijos gerontologinių tyrimų ir klinikinio centro direktoriaus pavaduotoja moksliniam darbui Rusijos nacionalinio mokslinio tyrimo medicinos universiteto vardo. N.I. Pirogovo Rusijos sveikatos apsaugos ministerija

Orlova Yana Arturovna – medicinos mokslų daktarė, M. V. Lomonosovo vardo Maskvos valstybinio universiteto Fundamentalios medicinos fakulteto Daugiadisciplininio klinikinio mokymo katedros profesorė. M. V. Lomonosovo vardo Maskvos valstybinio universiteto Medicinos tyrimų ir mokymo centro su amžiumi susijusių ligų skyrius.

Karpovas Yu.A. Starostin I.V.

Įvadas

Birželį 2013 G. kasmetinėje Europos konferencijoje arterijų hipertenzija(AG) buvo pristatyti naujas rekomendacijas Pasak jos gydymas. sukurta Europos draugijos hipertenzija(EOG, ESH) ir Europos kardiologų draugija (EOC, ESC). Jie yra tęsinys rekomendacijas nuo 2003 ir 2007 m yy. atnaujinta ir išplėsta 2009 m G. . Šie rekomendacijas išlaikyti tęstinumą ir įsipareigojimą pagrindinis principai: remiantis tinkamai atliktais tyrimais, nustatytais visapusiškai analizuojant literatūrą, atsižvelgti į atsitiktinių imčių kontroliuojamų tyrimų (RCT) ir tyrimų duomenų metaanalizės prioritetą, taip pat į tinkamos kokybės stebėjimo ir kitų tyrimų rezultatus, klasė rekomendacijas(1 lentelė) ir įrodymų lygis (2 lentelė). Rekomendacijos buvo sukurti per 18 mėnesių. ir prieš paskelbimą du kartus peržiūrėjo 42 Europos ekspertai (21 iš kiekvienos draugijos).

Šiuo metu Rusijos medicinos draugija arterijų hipertenzija(RMOAG), priklausanti Europos hipertenzijos draugijai, ruošiasi paskelbti vietinę šių rekomendacijų versiją.

Nauja Aspektai

1. Nauja epidemiologinių duomenų apie hipertenziją ir jos kontrolę Europos šalyse.

2. Didesnės numatomos namų stebėjimo vertės pripažinimas arterijų kraujospūdis (DMAP) ir jo vaidmuo diagnozuojant ir gydymas AG.

3. Nauja duomenų apie įtaką naktinio kraujospūdžio, „balto chalato hipertenzijos“ ir kaukių prognozei hipertenzija .

4. Bendros kardiovaskulinės rizikos įvertinimas – didesnis dėmesys kraujospūdžiui, kardiovaskuliniams rizikos veiksniams, asimptominiam organų taikinių pažeidimui ir klinikinėms komplikacijoms.

5. Nauji duomenys apie besimptomių organų taikinių, įskaitant širdį, kraujagysles, inkstus, akis ir smegenis, įtaką prognozei.

6. Rizikos, susijusios su pertekliniu kūno svoriu, ir tikslinės kūno masės indekso (KMI) reikšmės hipertenzijai išaiškinimas.

7. Jaunų pacientų hipertenzija.

8. Antihipertenzinio gydymo pradžia. Didinti kriterijų įrodymus ir susilaikyti nuo aukšto normalaus kraujospūdžio gydymo vaistais.

9. Tikslinės kraujospūdžio terapijos vertės. Vieningos sistolinės tikslinės vertės arterijų slėgis (SBP) (<140 мм рт.ст.) у пациентов из группы как с высоким, так и с низким сердечно-сосудистым риском.

10. Laisvas požiūris į pradinę monoterapiją, be jokio vaistų reitingavimo.

11. Modifikuota dviejų vaistų pageidaujamų derinių schema.

12. Nauji gydymo algoritmai tiksliniam kraujospūdžiui pasiekti.

13. Pridėtas skyrius apie taktiką gydymas ypatingose ​​situacijose.

15. Vyresnių nei 80 metų asmenų gydymas vaistais.

16. Ypatingas dėmesys atspariai hipertenzijai, nauji požiūriai į jos gydymą.

17. Didesnis dėmesys terapijai, atsižvelgiant į organų taikinių pažeidimus.

18. Nauji ilgalaikės (lėtinės) hipertenzijos terapijos metodai.

Toliau straipsnyje atsispindės mūsų požiūriu svarbiausia. pokyčius palyginti su ankstesnėmis rekomendacijomis, kurios gali sudominti platų gydytojų ir mokslininkų ratą ir pasitarnaus kaip savotiškas „kelių žemėlapis“ detalesniam pilnos rekomendacijų versijos tyrimui. Visą rekomendacijų versiją galite rasti oficialioje Rusijos hipertenzijos medicinos draugijos svetainėje www.gipertonik.ru.

Nauji epidemiologiniai duomenys apie hipertenziją

Vienas geriausių pakaitinių rodiklių, atspindinčių situaciją sergant hipertenzija, yra insultas ir mirtingumas nuo jo. Vakarų Europos šalyse mažėja sergamumas insultais ir mirtingumas nuo jų, o Rytų Europos šalyse, įsk. Rusijoje (PSO duomenys nuo 1990 iki 2006 m.) mirtingumas nuo insulto didėjo iki šiol ir tik per pastaruosius 3 metus pradėjo mažėti.

Kraujospūdžio stebėjimas ne biure

AKS stebėjimas ne biure – tai 24 valandų AKS stebėjimas (ABPM), atliekamas naudojant prietaisą, nuolat nešiojamą visą dieną, ir AKS stebėjimas namuose (HBP), kurio metu pacientas, apmokytas savarankiškai matuoti AKS. matavimai. Kraujospūdžio matavimas ne biure turi daug privalumų, kurie atsispindi naujose rekomendacijose dėl hipertenzijos nuo 2013 G. Pagrindai iš jų – didesnis matavimų skaičius, kuris geriau atspindi realią kraujospūdžio situaciją nei gydytojo atlikti matavimai. Be to, ambulatoriškai pakeisti AKS geriau nei biuro AKS koreliuoja su tokiais hipertenzija sergančių pacientų organų taikinių pažeidimo žymenimis, tokiais kaip kairiojo skilvelio hipertrofija (LVH), miego arterijos intimos-media komplekso storiu ir kt., o ABPM geriau koreliuoja su sergamumu ir mirtingumu. nei biure BP. Įdomu tai, kad kraujospūdžio stebėjimo ne biure pranašumas buvo nustatytas tiek bendroje populiacijoje, tiek tam tikruose pogrupiuose: jauniems ir vyresnio amžiaus pacientams, abiejų lyčių žmonėms, tiek gydomiems, tiek be gydymo, taip pat esant aukštam. rizikos asmenims, sergantiems širdies ir kraujagyslių bei inkstų ligomis. Taip pat nustatyta, kad nakties AKS yra stipresnis prognozuotojas nei dienos AKS. Naujose gairėse pabrėžiama, kad tipo klinikinė reikšmė pokyčius naktinis kraujospūdis (vadinamasis „nirimas“) dar nėra iki galo nustatytas, nes Duomenys apie širdies ir kraujagyslių sistemos rizikos pokyčius asmenims, kuriems yra sunkus „nirimas“, yra nevienalyčiai.

Šiuo metu yra rekomendacijų, kurių reikėtų laikytis dėl DMAD. Atmetant metodinius DMAD vykdymo klausimus, reikia pažymėti, kad yra naudojamas nuotolinis stebėjimas ir DMAD programos išmaniesiems telefonams, o rezultatų interpretavimas ir gydymo korekcija, žinoma, turėtų būti atliekami vadovaujant gydytojui. Skirtingai nuo ABPM, ABPM leidžia įvertinti kraujospūdžio pokyčius per ilgą laiką ir yra susijęs su žymiai mažesnėmis sąnaudomis, tačiau neleidžia įvertinti naktinio kraujospūdžio dydžių, naktinio ir dienos kraujospūdžio skirtumų, taip pat pokyčių. kraujospūdžio padidėjimas per trumpą laiką. Pažymėtina, kad ABPM nėra blogesnis už ABPM, koreliuoja su organo taikinio pažeidimu ir turi tokią pačią prognostinę reikšmę.

Kraujospūdžio matavimo ne biure (ABPM arba DMBP) metodo pasirinkimas priklauso nuo konkrečios situacijos. Taigi ambulatorinio stebėjimo metu būtų logiška naudoti HMAD, o ABPM galima naudoti esant ribiniams ar patologiniams HMAD rezultatams. Pagal specializuotą priežiūrą ABPM naudojimas atrodo logiškesnis. Abiem atvejais ilgalaikis gydymo veiksmingumo stebėjimas be DMAD neįmanomas. Klinikinės AKS matavimo ne biure indikacijos pateiktos 3 lentelėje.

Izoliuotas biuras AG

(arba "balto chalato hipertenzija")

ir užmaskuota hipertenzija

(arba izoliuota ambulatorinė hipertenzija)

ABPM ir DMAD yra standartiniai šių nosologinių formų nustatymo metodai. Dėl šių kraujospūdžio matavimo metodų būdingų skirtumų, „baltojo chalato hipertenzijos“ ir „kaukės“ apibrėžimai. hipertenzija";, diagnozuota ABPM ir DMAD metodais nevisiškai sutampa. Diskusijos tebėra klausimas, ar asmenys, sergantys „baltojo chalato hipertenzija“, gali būti priskirti tikriems normotensyvams. Kai kurie tyrimai parodė, kad ilgalaikė širdies ir kraujagyslių ligų rizika asmenims, sergantiems šia liga, yra tarpinė tarp nuolatinės hipertenzijos ir tikrosios normos. Tačiau, remiantis metaanalizėmis, kuriose atsižvelgiama į lytį, amžių ir kitus klaidinančius veiksnius, kardiovaskulinė rizika sergant „baltojo chalato hipertenzija“ reikšmingai nesiskyrė nuo tikrosios normotenzijos; tačiau tai gali būti dėl kai kurių šių pacientų gydymo. Diagnozę „balto chalato hipertenzija“ rekomenduojama patvirtinti ne vėliau kaip po 3-6 mėn. ir atidžiai ištirti ir stebėti šiuos pacientus.

Populiaciniais tyrimais nustatyta, kad užmaskuotos hipertenzijos paplitimas siekia net 13 % (nuo 10 iki 17 %). Perspektyvinių tyrimų metaanalizė rodo, kad sergamumas širdies ir kraujagyslių ligomis sergant šia liga padidėja dvigubai, palyginti su normotenzija, kuri atitinka nuolatinę hipertenziją. Galimas šio reiškinio paaiškinimas yra bloga šios būklės diagnozė ir atitinkamai šių pacientų gydymo trūkumas.

Antihipertenzinio gydymo pradžia

ir tikslines vertes

Pagal rekomendacijas ESH/ESC 2007 m., antihipertenzinis gydymas turėtų būti skiriamas net pacientams, sergantiems 1 stadijos hipertenzija be kitų rizikos veiksnių ar organų taikinių pažeidimo, jei gydymas vaistais buvo nesėkmingas. Be to, antihipertenzinis gydymas buvo rekomenduojamas diabetu, širdies ir kraujagyslių ligomis ir LIL sergantiems pacientams, net jei jų kraujospūdis yra aukštoje normos ribose (130–139/85–89 mmHg).

Šiuo metu yra labai mažai įrodymų, patvirtinančių pacientų, sergančių mažos ir vidutinės rizikos 1 stadijos hipertenzija, antihipertenzinį gydymą – šiems pacientams nebuvo skirtas nė vienas tyrimas. Tačiau neseniai paskelbta Cochrane metaanalizė (2012-CD006742) atskleidė insulto dažnio mažėjimo tendenciją gydant 1 stadijos hipertenzija sergančius pacientus, tačiau dėl nedidelio pacientų skaičiaus statistinis reikšmingumas nebuvo pasiektas. Tuo pačiu metu yra daug argumentų, palaikančių 1 stadijos hipertenzijos gydymą net esant mažam ir vidutiniam rizikos lygiui, būtent: padidėjusi rizika, kai laukiamas gydymas, nepilnas gydymo veiksmingumas mažinant širdies ir kraujagyslių ligų riziką, daug saugių vaistų, generinių vaistų buvimas, kurį lydi geras sąnaudų ir naudos santykis.

Sistolinio kraujospūdžio padidėjimas virš 140 mm Hg. išlaikant normalų diastolinį kraujospūdį (<90 мм рт.ст.) у молодых здоровых мужчин не всегда сопровождается повышением центрального АД . Известно, что изолированная систолическая гипертония у молодых не всегда переходит в систолическую/диастолическую АГ , а доказательств, что антигипертензивная терапия принесет пользу, не существует. Таким образом, этих больных следует тщательно наблюдать и рекомендовать изменение образа жизни.

Taip pat pasikeitė požiūris į antihipertenzinio gydymo skyrimą pacientams, kuriems yra didelė ir labai didelė širdies ir kraujagyslių ligų rizika, susijusi su diabetu, gretutinėmis širdies ir kraujagyslių ar inkstų ligomis, kurių normalus kraujospūdis yra aukštas (130-139/85-89 mm Hg). Negausūs įrodymai apie tokios ankstyvos medicininės intervencijos tikslingumą neleidžia rekomenduoti tokiems pacientams pradėti antihipertenzinio gydymo.

Daugumos pacientų grupių tikslinės kraujospūdžio vertės yra mažesnės nei 140 mm Hg. esant sistoliniam kraujospūdžiui ir mažesniam nei 90 mm Hg. - dėl diastolinio. Tuo pačiu metu vyresnio amžiaus ir senatviniai hipertenzija sergantys pacientai iki 80 metų, kurių pradinis SBP lygis yra ≥160 mm Hg. Rekomenduojama SBP sumažinti iki 140-150 mmHg. . Tuo pat metu dėl patenkinamos bendros šios pacientų grupės sveikatos gali būti patartina sumažinti SBP<140 мм рт.ст. а у пациентов с ослабленным состоянием здоровья следует выбирать целевые значения САД в зависимости от переносимости. У больных старше 80 лет с исходным САД ≥160 мм рт.ст. рекомендовано его снижение до 140-150 мм рт.ст. при условии, что они находятся в удовлетворительном физическом и психическом состоянии . Больным диабетом рекомендуется снижение ДАД до значений менее 85 мм рт.ст. .

Šiuo metu nėra atsitiktinių imčių tyrimų su klinikiniais galutiniais taškais, kurie leistų nustatyti tikslines kraujospūdžio vertes namų ir ambulatorinio stebėjimo metu. Tačiau, remiantis kai kuriais duomenimis, efektyvų biuro kraujospūdžio mažinimą lydi ne per dideli rodiklių nebuvimo biure skirtumai. Kitaip tariant, šis tyrimas rodo, kad kuo ryškesnis kraujospūdžio sumažėjimas (matuojamas ligoninėje) antihipertenzinio gydymo metu, tuo šios vertės yra artimesnės verčių, gautų ambulatorinio stebėjimo metu, ir yra didžiausias panašumas. biure BP pasiektų rezultatų<120 мм рт.ст.

Antihipertenzinio gydymo pasirinkimas

Tas pats kaip rekomendacijose ESH/ESC 2003 ir 2007 m , naujose rekomendacijose išlaikomas teiginys, kad jokios klasės antihipertenziniai vaistai nėra pranašesni už kitus, nes pagrindinis antihipertenzinio gydymo naudą lemia pats kraujospūdžio sumažėjimas. Todėl naujose gairėse remiamas diuretikų (įskaitant tiazidinius diuretikus, chlortalidoną ir indapamidą), β adrenoblokatorių, kalcio antagonistų, angiotenziną konvertuojančio fermento (AKF) inhibitorių ir angiotenzino receptorių blokatorių naudojimas kaip pradinė ir palaikomoji, mono ir kombinuota terapija. Taigi nėra visuotinio antihipertenzinių vaistų reitingo dėl pirmenybės trūkumo.

Naujose rekomendacijose išsaugotas teiginys, kad pacientams, kuriems yra didelė rizika arba kurių pradinis kraujospūdis labai aukštas, patartina pradėti gydymą dviejų vaistų deriniu. Taip yra todėl, kad dviejų skirtingų klasių antihipertenzinių vaistų derinys, kaip rodo daugiau nei 40 tyrimų metaanalizė, labiau sumažina kraujospūdį nei padidinus monoterapijos dozę. Kombinuotas gydymas lemia greitesnį kraujospūdžio sumažėjimą didesniam skaičiui pacientų, o tai ypač svarbu didelės rizikos pacientams, kuriems yra labai aukštas kraujospūdis. Be to, pacientai, kuriems taikomas kombinuotas gydymas, atsisako gydymo rečiau nei pacientai, kuriems taikoma monoterapija. Neturėtume pamiršti apie skirtingų klasių vaistų sinergiją, kuri gali sukelti ne tokį stiprų šalutinį poveikį. Tuo pačiu metu kombinuotas gydymas turi ir trūkumą – galimas vieno iš derinyje esančių vaistų neveiksmingumas, kurį sunku nustatyti.

Jei monoterapija arba dviejų vaistų derinys yra neveiksmingi, rekomenduojama dozę didinti, kol bus pasiektas tikslinis kraujospūdis, iki visos dozės. Jei vartojant dviejų vaistų derinį visomis dozėmis nepasiekiamas tikslinis kraujospūdis, galima pridėti trečią vaistą arba pacientą perkelti į kitą kombinuotą gydymą. Reikėtų prisiminti, kad esant gydymui atspariai hipertenzijai, kiekvienas vaistas turi būti pridedamas stebint poveikį, nesant jo, vaisto vartojimą reikia nutraukti.

Yra daug atsitiktinių imčių klinikinių tyrimų, kuriuose nagrinėjamas antihipertenzinis gydymas, naudojant antihipertenzinių vaistų derinius, tačiau tik trys iš jų nuolat vartojo specifinį dviejų antihipertenzinių vaistų derinį. ADVANCE tyrime AKF inhibitorių derinys su diuretiku arba placebu buvo pridėtas prie esamo antihipertenzinio gydymo. FEVER tyrime kalcio antagonistų ir diuretikų derinys buvo lyginamas su monoterapija diuretikais ir placebu. ACCOMPLISH tyrime buvo lyginamas AKF inhibitoriaus ir diuretiko derinys su tuo pačiu AKF inhibitoriumi ir kalcio antagonistu. Visuose kituose tyrimuose gydymas visose grupėse buvo pradėtas monoterapija ir tik tada dalis pacientų gaudavo papildomą vaistą, ir ne visada vieną. O antihipertenzinio ir lipidų kiekį mažinančio gydymo ALLHAT tyrime tyrėjas savarankiškai pasirinko antrąjį vaistą iš tų, kurie nebuvo naudojami kitoje terapinėje grupėje.

Tačiau beveik visi antihipertenziniai deriniai buvo naudojami bent vienoje gydymo grupėje placebu kontroliuojamuose tyrimuose, išskyrus angiotenzino receptorių blokatorius ir kalcio antagonistus. Visais atvejais reikšmingi pranašumai buvo nustatyti aktyviosios terapijos grupėse. Be to, lyginant skirtingus kombinuoto gydymo režimus, reikšmingų skirtumų nenustatyta. Dviejų tyrimų metu angiotenzino receptorių blokatoriaus ir diuretiko derinys bei kalcio antagonisto ir AKF inhibitorių derinys buvo pranašesnis už beta adrenoblokatorių ir diuretiko derinį mažinant širdies ir kraujagyslių reiškinius. Tuo pačiu metu daugelyje kitų tyrimų beta adrenoblokatorių derinys su diuretiku buvo toks pat veiksmingas kaip ir kiti deriniai. ACCOMPLISH tyrimas, tiesioginis dviejų derinių palyginimas, parodė, kad AKF inhibitorius ir kalcio antagonistas yra pranašesnis už AKF inhibitorių ir diuretiką, nors kraujospūdžio lygis buvo identiškas. Tai gali būti dėl veiksmingesnio kalcio antagonisto ir RAAS inhibitoriaus poveikio centriniam slėgiui. Remiantis ONTARGET ir ALTITUDE tyrimais, dviejų skirtingų RAAS blokatorių derinti nerekomenduojama.

Naujos rekomendacijos skatina vartoti dviejų ar net trijų antihipertenzinių vaistų fiksuotų dozių derinius vienoje tabletėje, nes dėl to pacientas geriau laikosi gydymo, todėl pagerėja kraujospūdžio kontrolė. Anksčiau egzistavusi galimybė keisti vieno iš komponentų dozę nepriklausomai nuo kito pamažu tampa praeitimi, nes Atsiranda vis daugiau derinių su skirtingomis komponentų dozėmis.

Išvada

Šiame straipsnyje mes sutelkėme dėmesį į tik nedidelę dalį pokyčių, kuriuos padarė rekomendacijos dėl hipertenzijos. Tačiau šio straipsnio skaitymas padės susidaryti pirmąjį įspūdį apie naujas rekomendacijas ir šiek tiek supaprastins susipažinimą su pilna versija, kuri, žinoma, reikalinga visiems specialistams, susijusiems su hipertenzijos problema.

Literatūra

1. Europos hipertenzijos draugija – Europos kardiologų draugijos rekomendacijų komitetas. 2003 m. Europos hipertenzijos draugija – Europos kardiologų draugijos arterinės hipertenzijos valdymo gairės // J. Hipertenzija. 2003. T. 21. P. 1011-1053.

2. Mancia G. De Backer G. Dominiczak A. ir kt. 2007 m. arterinės hipertenzijos valdymo gairės: Europos hipertenzijos draugijos (ESH) ir Europos kardiologų draugijos (ESC) arterinės hipertenzijos valdymo darbo grupė.

3. Mancia G. Laurent S. Agabiti-Rosei E. ir kt. Europos hipertenzijos valdymo gairių pakartotinis įvertinimas: Europos hipertenzijos draugijos darbo grupės dokumentas // Kraujo spaudimas. 2009. T. 18 straipsnio 6 dalį. P. 308-347.

4. Cooperis R.S. Visuomenės sveikatos rodiklių naudojimas siekiant įvertinti hipertenzijos kontrolės sėkmę // Hipertenzija. 2007. T. 49. P. 773-774.

5. Wolf-Maier K. Cooper R.S. Banegas J.R. ir kt. Hipertenzijos paplitimas ir kraujospūdžio lygis 6 Europos šalyse, Kanadoje ir JAV // JAMA. 2003. T. 289. P. p. 2363-2369.

6. Redonas J. Olsenas M.H. Cooperis R.S. ir kt. Mirtingumo nuo insulto tendencijos 1990–2006 m. 39 šalyse iš Europos ir Centrinės Azijos: pasekmės aukšto kraujospūdžio kontrolei // Eur. Širdis J. 2011. T. 32. P. 1424-1431.

7. Gaborieau V. Delarche N. Gosse P. Ambulatorinis kraujospūdžio stebėjimas vs. savarankiškas kraujospūdžio matavimas namuose: koreliacija su organų taikinių pažeidimu // J. Hipertenzija. 2008. T. 26. P. 1919-1927.

8. Bliziotis I.A. Destounis A. Stergiou G.S. Namai vs. ambulatorinis ir biuro kraujospūdis numatant tikslinių organų pažeidimus sergant hipertenzija: sisteminė apžvalga ir metaanalizė // J. Hypertens. 2012. T. 30. P. 1289-1299.

9. Staessenas J.A. TLFROECDdLPŽirnis. Širdies ir kraujagyslių rizikos prognozavimas naudojant įprastinį ir ambulatorinį kraujospūdį vyresnio amžiaus pacientams, sergantiems sistoline hipertenzija. Sistolinės hipertenzijos Europoje tyrimo tyrėjai // JAMA. 1999. T. 282. P. 539-546.

10. Klemensas D.L. De Buyzere M.L. De Backer D.A. ir kt. Biuras vs. Ambulatorinio slėgio tyrimo tyrėjai. Pacientų, sergančių hipertenzija, ambulatorinio kraujospūdžio įrašų prognozinė vertė. // N. Angl. J. Med. 2003. T. 348. P. 2407-2415.

11. Dolan E. Stanton A. Thijs L. ir kt. Ambulatorinio kraujospūdžio matavimo pranašumas prieš klinikinį kraujospūdžio matavimą prognozuojant mirtingumą: Dublino rezultatų tyrimas // Hipertenzija. 2005. T. 46. ​​P. p. 156-161.

12. Sega R. Facchetti R. Bombelli M. ir kt. Ambulatorinio ir namų kraujospūdžio prognozinė vertė, palyginti su biuro kraujospūdžiu bendroje populiacijoje: tolesni rezultatai iš Pressioni Arteriose Monitor e Loro Associazioni (PAMELA) tyrimo. Tiražas. 2005. T. 111. P. 1777-1783.

13. Boggia J. Li Y. Thijs L. ir kt. Prognozinis dienos tikslumas vs. naktinis ambulatorinis kraujospūdis: kohortinis tyrimas // Lancet. 2007. T. 370. P. 1219-1229.

14. Fagardas R.H. Celis H. Thijs L. ir kt. Dienos ir nakties kraujospūdis kaip mirties prognozės ir specifiniai širdies ir kraujagyslių reiškiniai sergant hipertenzija // Hipertenzija. 2008. T. 51). P. 55-61.

15. Fagardas R.H. Thijs L. Staessenas J.A. ir kt. Ambulatorinio kraujospūdžio prognozinė reikšmė hipertenzija sergantiems pacientams, sergantiems širdies ir kraujagyslių ligomis // Blood Press. Monit. 2008. T. 13. P. 325-332.

16. Minutolo R. Agarwal R. Borrelli S. ir kt. Ambulatorinio kraujospūdžio matavimo prognozinis vaidmuo pacientams, sergantiems nedializuojama lėtine inkstų liga // Arch. Stažuotojas. Med. 2011. T. 171. P. 1090-1098.

17. de la Sierra A. Banegas J.R. Segura J. ir kt. Ambulatorinis kraujospūdžio stebėjimas ir kardiovaskulinių įvykių raida didelės rizikos pacientams, įtrauktiems į Ispanijos ABPM registrą: CARDIORISC Event tyrimas // J. Hypertens. 2012. T. 30. P. 713-719.

18. Hansen T.W. Li Y. Boggia J. ir kt. Nuspėjamas naktinio kraujospūdžio vaidmuo // Hipertenzija. 2011. T. 57. P. 3-10.

19. Fagardas R.H. Thijs L. Staessenas J.A. ir kt. Nakties ir dienos kraujospūdžio santykis ir kritimo modelis kaip mirties ir širdies ir kraujagyslių įvykių prognozės hipertenzijai // J. Hum. Hipertenzija. 2009. T. 23. P. 645-653.

20. Parati G. Stergiou G.S. Asmar R. ir kt. Europos hipertenzijos draugijos praktikos gairės kraujospūdžio stebėjimui namuose // J. Hum. Hipertenzija. 2010. T. 24. P. 779-785. J Hum Hipertenzija. 2010. T. 24. P. 779-785.

21. Parati G. Stergiou G.S. Asmar R. ir kt. Europos hipertenzijos draugijos kraujospūdžio stebėjimo darbo grupė. Europos hipertenzijos draugijos rekomendacijos dėl kraujospūdžio stebėjimo namuose: antrosios tarptautinės konsensuso konferencijos dėl namų kraujospūdžio stebėjimo santrauka // J. Hipertenzija. 2008. T. 26. P. 1505-1526.

22. Parati G. Omboni S. Namų kraujospūdžio nuotolinio stebėjimo vaidmuo gydant hipertenziją: atnaujinimas // Blood Press. Monit. 2010. T. 15. P. 285-295.

23. Stergiou G.S. Nasothimiou E.G. Hipertenzija: ar namų nuotolinis stebėjimas pagerina hipertenzijos valdymą? // Gamta Rev. Nefrolis. 2011. T. 7. P. 493-495.

24. Kikuya M. Ohkubo T. Metoki H. ir kt. Kasdienis kraujospūdžio ir širdies susitraukimų dažnio kintamumas namuose kaip naujas prognozės rodiklis: Ohasamos tyrimas // Hipertenzija. 2008. T. 52. P. 1045-1050.

25. Stergiou G.S. Bliziotis.IA. Namų kraujospūdžio stebėjimas diagnozuojant ir gydant hipertenziją: sisteminė apžvalga // Am. J. Hipertenzija. 2011. T. 24. P. 123-134.

26. Fagardas R.H. Van Den Broeke C. De Cort P. Prognostinė kraujospūdžio, išmatuoto biure, namuose ir ambulatorinio stebėjimo metu bendrosios praktikos metu, reikšmė // J. Hum. Hipertenzija. 2005. T. 19. P. 801-807.

27. Mancia G. Facchetti R. Bombelli M. ir kt. Ilgalaikė mirtingumo rizika, susijusi su selektyviu ir kombinuotu kraujospūdžio padidėjimu biure, namuose ir ambulatoriškai // Hipertenzija. 2006. T. 47. P. 846-853.

28. Hodžkinsonas J. Mantas J. Martinas U. ir kt. Santykinis klinikos ir namų kraujospūdžio stebėjimo efektyvumas, palyginti su ambulatoriniu kraujospūdžio stebėjimu diagnozuojant hipertenziją: sisteminė apžvalga // BMJ. 2011. T. 342. P.d3621.

29. Fagardas R.H. Cornelissen V.A. Širdies ir kraujagyslių reiškinių dažnis baltais chalatais, užmaskuota ir ilgalaikė hipertenzija, palyginti su. tikroji normotenzija: metaanalizė // J. Hipertenzija. 2007. T. 25.P. 2193-2198.

30. Pierdomenico S.D. Cuccurullo F. Balto chalato ir užmaskuotos hipertenzijos, diagnozuotos atliekant ambulatorinį stebėjimą iš pradžių negydytiems asmenims, prognozinė vertė: atnaujinta metaanalizė // Am. Hipertenzija. 2011. T. 24. P. 52-58.

31. Franklin S.S. Thijs L. Hansen T.W. ir kt. Baltojo chalato hipertenzijos reikšmė vyresnio amžiaus žmonėms, sergantiems izoliuota sistoline hipertenzija: metaanalizė, naudojant Tarptautinę ambulatorinio kraujospūdžio stebėjimo duomenų bazę, susijusią su širdies ir kraujagyslių sistemos rezultatais // Hipertenzija. 2012. T. 59. P. 564-571.

32. Bobrie G. Clerson P. Menard J. ir kt. Užmaskuota hipertenzija: sisteminė apžvalga // J. Hipertenzija. 2008. T. 26. P.1715-1725.

33. O'Rourke'as M.F. Adji A. Gairės dėl gairių: dėmesys izoliuotai sistolinei hipertenzijai jaunystėje // J. Hipertenzija. 2013 . t. 31. P. 649-654.

34. Zanchetti A. Grassi G. Mancia G. Kada reikia pradėti gydymą antihipertenziniais vaistais ir iki kokio lygio reikia sumažinti sistolinį kraujospūdį? Kritinis pakartotinis įvertinimas // J. Hipertenzija. 2009. T. 27. P. 923-934.

35. Medicinos tyrimų tarybos darbo grupė. MRC tyrimas dėl lengvos hipertenzijos gydymo: pagrindiniai rezultatai // Br. Med. J. 1985. T. 291. P. 97-104.

36. Liu L. Zhang Y. Liu G. ir kt. The Felodipine Event Reduction (FEVER) Study: atsitiktinių imčių ilgalaikis placebu kontroliuojamas tyrimas su Kinijos hipertenzija sergantiems pacientams // J. Hypertens. 2005. T. 23. P. 2157-2172.

37. Zhang Y, Zhang X, Liu L, Zanchetti A. Ar yra sistolinio kraujospūdžio tikslas >

38. Širdies rezultatų prevencijos vertinimo tyrimo tyrėjai. Ramiprilio poveikis širdies ir kraujagyslių bei mikrovaskuliniams rezultatams žmonėms, sergantiems cukriniu diabetu: HOPE tyrimo ir MICRO-HOPE subtyrimo rezultatai // Lancet. 2000. T. 355. P. 253-259.

39. ADVANCE Bendradarbiavimo grupė. Fiksuoto perindoprilando indapamido derinio poveikis makrovaskuliniams ir mikrovaskuliniams rezultatams pacientams, sergantiems 2 tipo cukriniu diabetu (ADVANCE tyrimas): atsitiktinių imčių kontroliuojamas tyrimas // Lancet. 2007. T. 370. P. 829-840.

40. PROGRESS Bendradarbiavimo grupė. Perindopriliu pagrįsto kraujospūdžio mažinimo režimo atsitiktinių imčių tyrimas, kuriame dalyvavo 6105 asmenys, patyrę insultą arba trumpalaikį išeminį priepuolį // Lancet. 2001. T. 358. P. 1033-1041.

41. Yusuf S. Diener H.C. Sacco R.L. ir kt. Telmisartanas, siekiant išvengti pasikartojančių insultų ir širdies ir kraujagyslių reiškinių // N. Eng. J. Med. 2008. T. 359. P. 1225-1237.

42. Arguedas J.A. Perezas M.I. Wrightas J.M. Hipertenzijos gydymo kraujospūdžio tikslai // Cochrane Database Syst. Rev. 2009. CD004349.

43. Upadhyay A. Earley A. Haynes S.M. Uhlig K. Sisteminė apžvalga: kraujospūdžio tikslas sergant lėtinėmis inkstų ligomis ir proteinurija kaip poveikio modifikatorius // Ann. Stažuotojas. Med. 2011. T. 154. P. 541-548.

44. JK perspektyvaus diabeto tyrimo grupė. Griežta kraujospūdžio kontrolė ir makrovaskulinių bei mikrovaskulinių komplikacijų rizika sergant 2 tipo cukriniu diabetu: UKPDS 38 // Br. Med. J. 1998. T. 317. P. 703-713.

45. Beckett N.S. Petersas R. Fletcheris A.E. ir kt. Hipertenzijos gydymas 80 metų ir vyresniems pacientams // N. Eng. J. Med. 2008. T. 358. P. 1887-1898.

46. ​​Zanchetti A. Mancia G. Klinikinės kompetencijos ilgesys: kritiškas NICE rekomendacijų dėl hipertenzijos valdymo požiūris: ar gražu visada gerai? // J. Hipertenzija. 2012. T. 30).P. 660-668.

47. Mancia G. Parati G. Bilo G. ir kt. Ambulatorinės kraujospūdžio vertės vykstant vien tik Telmisartanui ir kartu su Ramipril Global Endpoint Trial (ONTARGET) // Hipertenzija. 2012. T. 60. P. 1400-1406.

48. Teisė M.R. Morrisas J.K. Waldas N.J. Kraujospūdį mažinančių vaistų naudojimas širdies ir kraujagyslių ligų prevencijai: 147 atsitiktinių imčių tyrimų metaanalizė, atsižvelgiant į perspektyvinių epidemiologinių tyrimų lūkesčius // BMJ. 2009. T. 338. P. b1665.

49. Kraujospūdį mažinančio gydymo bandytojų bendradarbiavimas. Skirtingų kraujospūdžio mažinimo režimų poveikis dideliems širdies ir kraujagyslių reiškiniams asmenims, sergantiems cukriniu diabetu ir be jo: atsitiktinių imčių tyrimų perspektyvių apžvalgų rezultatai // Arch. Stažuotojas. Med. 2005. T. 165. P. 1410-1419.

50. Kraujospūdį mažinančio gydymo bandytojų bendradarbiavimas. Įvairių kraujospūdžio mažinimo režimų poveikis dideliems širdies ir kraujagyslių reiškiniams: perspektyviai suplanuotų atsitiktinių imčių tyrimų apžvalgų rezultatai // Lancet. 2003. T. 362. P. 1527-1535.

51. Wald D.S. Teisė M. Morrisas J.K. ir kt. Kombinuota terapija vs. monoterapija mažinant kraujospūdį: 11 000 dalyvių iš 42 tyrimų metaanalizė // Am. J. Med. 2009. T. 122. P. 290-300.

52. Corrao G. Parodi A. Zambon A. ir kt. Sumažintas antihipertenzinio gydymo nutraukimas taikant dviejų vaistų derinį, kaip pirmąjį žingsnį. Kasdienio gyvenimo praktikos įrodymai // J. Hipertenzija. 2010. T. 28. P. 1584-1590.

53. Jamerson K. Weber M.A. Bakrisas G.L. ir kt. Benazeprilis ir amlodipinas arba hidrochlorotiazidas hipertenzijai gydyti didelės rizikos pacientams // N. Eng. J. Med. 2008. T. 359. P. 2417-2428.

54. ALLHAT pareigūnai ir ALLHAT bendradarbiavimo tyrimų grupės koordinatoriai. Pagrindiniai didelės rizikos hipertenzija sergančių pacientų, atsitiktinių imčių angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitorių arba kalcio kanalų blokatorių, palyginti su diuretikais, rezultatai: antihipertenzinis ir lipidų kiekį mažinantis gydymas siekiant užkirsti kelią širdies priepuoliui (ALLHAT) // JAMA. 2002. T. 288. P. 2981-2997.

55. SHEP kooperatyvo tyrimų grupė. Insulto prevencija gydant antihipertenzinius vaistus vyresnio amžiaus žmonėms, sergantiems izoliuota sistoline hipertenzija. Galutiniai sistolinės hipertenzijos vyresnio amžiaus žmonėms programos (SHEP) rezultatai // JAMA. 1991. T. 265. P. 3255-2364.

56. Lithell H. Hansson L. Skoog I. ir kt. Pagyvenusių žmonių pažinimo ir prognozės tyrimas (SCOPE): pagrindiniai atsitiktinių imčių dvigubai aklo intervencijos tyrimo rezultatai // J. Hipertenzija. 2003. T. 21. P. 875-886.

57. Staessen J.A. Fagard R. Thijs L. ir kt. Atsitiktinis dvigubai aklas placebo ir aktyvaus gydymo palyginimas vyresnio amžiaus pacientams, sergantiems izoliuota sistoline hipertenzija. Sistolinės hipertenzijos Europoje (Syst-Eur) tyrimo tyrėjai // Lancet. 1997. T. 350. P. 757-764.

58. Liu L. Wang J.G. Gong L. ir kt. Aktyvaus gydymo ir placebo palyginimas vyresnio amžiaus Kinijos pacientams, sergantiems izoliuota sistoline hipertenzija. Sistolinė hipertenzija Kinijoje (Syst-China) bendradarbiavimo grupė // J. Hipertenzija. 1998. T. 16. P. 1823-1829.

59. Coope J. Warrender T.S. Atsitiktinis tyrimas dėl hipertenzijos gydymo vyresnio amžiaus pacientams pirminės sveikatos priežiūros srityje // BMJ. 1986. T. 293. P. 1145-1151.

60. Dahlof B. Lindholm L.H. Hansson L. ir kt. Sergamumas ir mirtingumas Švedijos tyrime seniems pacientams, sergantiems hipertenzija (STOP-Hipertenzija) // Lancet. 1991. T. 338. P. 1281-1285.

61. Zanchetti A. Bond M.G. Hennig M. ir kt. Kalcio antagonistas lacidipinas sulėtina asimptominės miego arterijos aterosklerozės progresavimą: pagrindiniai Europos lacidipino aterosklerozės tyrimo (ELSA) rezultatai, atsitiktinių imčių, dvigubai aklas, ilgalaikis tyrimas // Cirkuliacija. 2002. T. 106. P. 2422-2427.

62. Kraujospūdį mažinančio gydymo bandytojų bendradarbiavimas. Ar vyrai ir moterys skirtingai reaguoja į kraujospūdį mažinantį gydymą? Prospektyviai parengtų atsitiktinių imčių tyrimų apžvalgų rezultatai // Eur. Širdis J. 2008. T. 29. P. 2669-2680.

63. Hansson L. Lindholm L.H. Niskanen L. ir kt. Angiotenziną konvertuojančio fermento slopinimo poveikis, palyginti su įprastiniu gydymu, sergamumui širdies ir kraujagyslių ligomis ir mirštamumui nuo hipertenzijos: kaptoprilio prevencijos projekto (CAPPP) atsitiktinių imčių tyrimas // Lancet. 1999. T. 353. P. 611-616.

64. Julius S. Kjeldsen S.E. Weber M. ir kt. VALUE bandomoji grupė. Rezultatai hipertenzija sergantiems pacientams, kuriems yra didelė širdies ir kraujagyslių ligų rizika, gydomi valsartanu arba amlodipinu: atsitiktinių imčių VALUE tyrimas // Lancet. 2004. T. 363. P. 2022-2031.

65. Juodasis H.R. Elliott W.J. Grandits G. ir kt. ĮTIIKINTI Bandomoji grupė. Pagrindiniai kontroliuojamos pradžios verapamilio širdies ir kraujagyslių baigiamųjų taškų tyrimo (CONVINCE) tyrimo rezultatai // JAMA. 2003. T. 289. P. 2073-2082.

66. Pepine C.J. Handberg E.M. Cooper-De Hoff R.M. ir kt. INVEST tyrėjai. Kalcio antagonisto ir nekalcio antagonisto hipertenzijos gydymo strategija pacientams, sergantiems vainikinių arterijų liga. Tarptautinis verapamilio-trandolaprilio tyrimas (INVEST): atsitiktinių imčių kontroliuojamas tyrimas // JAMA. 2003. T. 290. P. 2805-2816.

67. Hansson L. Lindholm L.H. Ekbom T. ir kt. Randomizuotas senų ir naujų antihipertenzinių vaistų tyrimas vyresnio amžiaus pacientams: mirtingumas nuo širdies ir kraujagyslių sistemos ir sergamumas Švedijos tyrimas seniems pacientams, sergantiems hipertenzija-2 // Lancet. 1999. T. 354. P. 1751-1756.

68. Hansson L. Hedner T. Lund-Johansen P. ir kt. Atsitiktinės atrankos būdu atliktas kalcio antagonistų, palyginti su diuretikais ir beta adrenoblokatoriais, poveikio širdies ir kraujagyslių ligų sergamumui ir mirštamumui nuo hipertenzijos tyrimas: Šiaurės šalių diltiazemo (NORDIL) tyrimas // Lancet. 2000. T. 356. P. 359-365.

69. Dalhof B. Sever P.S. Poulter N.R. ir kt. Širdies ir kraujagyslių reiškinių prevencija taikant antihipertenzinį amlodipino gydymo režimą, pridedant perindoprilą, būtina palyginti su. atenololis, pridedant bendroflumethiazido, kaip reikalaujama Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Arm (ASCOT-BPLA) // Lancet. 2005. T. 366. P. 895-906.

70. Dahlof B. Devereux R.B. Kjeldsen S.E. ir kt. LIFE studijų grupė. Širdies ir kraujagyslių ligų sergamumas ir mirtingumas atliekant Losartano intervenciją Hipertenzijos tyrimo baigties mažinimui (LIFE): atsitiktinių imčių tyrimas su atenololiu // Lancet. 2002. T. 359. P. 995-1003.

71. Williams B. Lacy P.S. Thom S.M. ir kt. Skirtingas kraujospūdį mažinančių vaistų įtaka centriniam aortos spaudimui ir klinikiniams rezultatams: pagrindiniai laidų arterijų funkcijos įvertinimo (CAFE) tyrimo rezultatai // Circulation. 2006. T. 113. P. 1213-1225.

72. Parving H.H. Brenneris B.M. McMurray J.J.V. ir kt. Kardiorenalinės pasekmės aliskireno tyrime sergant 2 tipo cukriniu diabetu // N. Eng. J. Med. 2012. T. 367. P. 2204-2213.

73. Gupta A.K. Arshad S. Poulter N.R. Fiksuotų dozių antihipertenzinių vaistų derinių atitiktis, saugumas ir veiksmingumas: metaanalizė // Hipertenzija. 2010. T. 55. P. 399-407.

74. Claxton A.J. Cramer J. Pierce C. Sisteminė dozių režimų ir vaistų laikymosi sąsajos apžvalga // Clin. Ten. 2001. T. 23. P. 1296-1310.

Naujos rekomendacijos dėl arterinės hipertenzijos RMOAG/VNOK 2010, kombinuoto gydymo klausimai

Karpovas Yu.A.

Arterinis hipertenzija(AH), kuris yra vienas iš pagrindinių nepriklausomų rizikos veiksnių, lemiančių insulto ir koronarinės širdies ligos (ŠKL), taip pat širdies ir kraujagyslių sistemos komplikacijų – miokardo infarkto (MI) ir širdies nepakankamumo – išsivystymą, yra itin svarbi sveikatos problema daugelyje šalių. pasaulis. Norint sėkmingai kontroliuoti tokią dažną ir pavojingą ligą, reikia gerai parengtos ir organizuotos aptikimo ir gydymo programos. Ši programa tikrai tapo rekomendacijas dėl hipertenzijos, kuri reguliariai, kaip atsiranda naujas duomenys tikslinami. Nuo jo išleidimo 2008 m G. trečioji versija rusų kalba rekomendacijas buvo gauta apie hipertenzijos prevenciją, diagnostiką ir gydymą naujas duomenis, kuriuos reikia peržiūrėti šį dokumentą. Šiuo atžvilgiu Rusijos hipertenzijos medicinos draugijos (RMAS) ir Visos Rusijos kardiologų mokslinės draugijos (VNOK) iniciatyva naujas. ketvirtoji šio svarbaus dokumento versija, kuri buvo išsamiai aptarta rugsėjo mėn 2010 G. pristatytas kasmetiniame VNOK kongrese.

Šis dokumentas yra pagrįstas rekomendacijas Europos draugijos dėl hipertenzijos gydymo arterijų hipertenzija(EOG) ir Europos kardiologų draugija (ESC) 2007 ir 2009 m yy. ir pagrindinių Rusijos tyrimų, susijusių su hipertenzija, rezultatai. Tas pats kaip ir ankstesnėse versijose rekomendacijas. kraujospūdis laikomas vienu iš bendrosios (bendrosios) kardiovaskulinės rizikos stratifikavimo sistemos elementų. Vertinant bendrą kardiovaskulinę riziką, atsižvelgiama į daugybę kintamųjų, tačiau kraujospūdžio reikšmė yra lemiama dėl didelės prognostinės reikšmės. Tuo pačiu metu kraujospūdžio lygis yra labiausiai reguliuojamas stratifikacijos sistemos kintamasis. Patirtis rodo, kad gydytojo veiksmų efektyvumas gydant kiekvieną pacientą atskirai ir sėkmingas kraujospūdžio kontrolės pasisekimas tarp šalies gyventojų apskritai labai priklauso nuo veiksmų ir veiksmų koordinavimo. terapeutai. ir kardiologai, o tai užtikrina vieningas diagnostinis ir terapinis požiūris. Būtent ši užduotis buvo laikoma pagrindine ruošiantis rekomendacijas .

Tikslinis kraujospūdžio lygis

Hipertenzija sergančio paciento gydymo intensyvumą daugiausia lemia užsibrėžtas tikslas sumažinti ir pasiekti tam tikrą kraujospūdį. Gydant hipertenzija sergančius pacientus, kraujospūdis turi būti mažesnis nei 140/90 mmHg. kuris yra jo tikslinis lygis. Jei nustatyta terapija Patartina sumažinti kraujospūdį iki mažesnių verčių. Pacientams, kuriems yra didelė ir labai didelė širdies ir kraujagyslių komplikacijų rizika, būtina sumažinti kraujospūdį iki 140/90 mmHg. ar mažiau per 4 savaites. Ateityje, esant gerai tolerancijai, rekomenduojama sumažinti kraujospūdį iki 130-139/80-89 mm Hg. Atliekant antihipertenzinius vaistus terapija Reikėtų nepamiršti, kad gali būti sunku pasiekti mažesnį nei 140 mm Hg sistolinį kraujospūdį. pacientams, sergantiems cukriniu diabetu, organų taikinių pažeidimu, senyviems pacientams ir tiems, kurie jau turi širdies ir kraujagyslių komplikacijų. Pasiekti žemesnį tikslinį kraujospūdžio lygį įmanoma tik tada, kai jis gerai toleruojamas ir gali užtrukti ilgiau, nei jį sumažinti iki mažesnio nei 140/90 mmHg. Jei kraujospūdžio mažinimas blogai toleruojamas, rekomenduojama jį mažinti keliais etapais. Kiekviename etape kraujospūdis sumažėja 10-15% nuo pradinio lygio per 2-4 savaites. po to daroma pertrauka, kad pacientas galėtų prisitaikyti prie mažesnių kraujospūdžio verčių. Kitas kraujospūdžio mažinimo ir atitinkamai stiprinimo antihipertenzinis etapas terapija didinant dozes ar vartojamų vaistų skaičių galima tik tuo atveju, jei jau pasiektos kraujospūdžio reikšmės yra gerai toleruojamos. Jei pereinant į kitą etapą paciento būklė pablogėja, patartina dar kuriam laikui grįžti į buvusį lygį. Taigi kraujospūdžio sumažėjimas iki tikslinio lygio vyksta keliais etapais, kurių skaičius yra individualus ir priklauso tiek nuo pradinio kraujospūdžio lygio, tiek nuo antihipertenzinių vaistų toleravimo. terapija. Laipsniško kraujospūdžio mažinimo schemos taikymas, atsižvelgiant į individualų toleranciją, ypač pacientams, kuriems yra didelė ir labai didelė komplikacijų rizika, leidžia pasiekti tikslinį kraujospūdžio lygį ir išvengti hipotenzijos epizodų, yra susiję su padidėjusia miokardo infarkto ir insulto rizika. Pasiekus tikslinį kraujospūdžio lygį, būtina atsižvelgti į apatinę sistolinio kraujospūdžio mažinimo ribą iki 110-115 mm Hg. ir diastolinis kraujospūdis iki 70-75 mm Hg. taip pat užtikrinti, kad gydymo metu senyviems pacientams nepadidėtų pulsinis kraujospūdis, kuris dažniausiai atsiranda dėl sumažėjusio diastolinio kraujospūdžio.

Ekspertai suskirstė visas antihipertenzinių vaistų klases į pirminius ir papildomus (1 lentelė). Rekomendacijose pažymima, kad visos pagrindinės antihipertenzinių vaistų klasės (AKF inhibitoriai, angiotenzino receptorių blokatoriai, diuretikai, kalcio kanalų blokatoriai, b blokatoriai) kraujospūdį mažina vienodai; kiekvienas vaistas turi įrodytą poveikį ir turi savo kontraindikacijas tam tikrose klinikinėse situacijose; Daugeliui pacientų, sergančių hipertenzija, veiksmingai kontroliuoti kraujospūdį galima tik naudojant sujungti terapija, o 15-20% pacientų kraujospūdžio kontroliuoti dviejų komponentų deriniu nepavyksta; Pageidautina fiksuoti antihipertenzinių vaistų deriniai.

Hipertenzijos valdymo trūkumai dažniausiai yra susiję su nepakankamu gydymu dėl netinkamo vaisto ar dozės parinkimo, sinergijos stoka vartojant vaistų derinius ir su gydymo laikymusi susijusiomis problemomis. Įrodyta, kad vaistų deriniai visada turi pranašumų prieš monoterapiją mažinant kraujospūdį.

Antihipertenzinių vaistų derinių skyrimas gali išspręsti visas šias problemas, todėl juos naudoti rekomenduoja autoritetingi ekspertai optimizuodami hipertenzijos gydymą. Neseniai buvo įrodyta, kad tam tikri vaistų deriniai ne tik turi naudos kontroliuojant kraujospūdį, bet ir pagerina pacientų, sergančių hipertenzija, prognozę, nesvarbu, ar ji susijusi su kitomis ligomis, ar ne. Kadangi gydytojas turi didžiulį įvairių antihipertenzinių derinių pasirinkimą (2 lentelė), pagrindinė problema yra pasirinkti geriausią derinį, turintį didžiausius įrodymus optimaliam hipertenzija sergančių pacientų gydymui.

Skyriuje „Vaistų terapija“ pabrėžiama, kad visiems pacientams, sergantiems hipertenzija, būtina palaipsniui mažinti kraujospūdį iki tikslinio lygio. Ypač atsargiai reikia mažinti kraujospūdį vyresnio amžiaus žmonėms ir pacientams, patyrusiems miokardo infarktą ir insultą. Išrašytų vaistų skaičius priklauso nuo pradinio kraujospūdžio lygio ir gretutinių ligų. Pavyzdžiui, sergant 1 laipsnio hipertenzija ir nesant didelės komplikacijų rizikos, tikslinį kraujospūdį monoterapija galima pasiekti maždaug 50 % pacientų. 2 ir 3 laipsnio hipertenzijai ir didelės rizikos veiksnių buvimui daugeliu atvejų gali prireikti dviejų ar trijų vaistų derinio. Šiuo metu pradiniam hipertenzijos gydymui galima taikyti dvi strategijas: monoterapiją ir mažų dozių. sujungti gydymas, po kurio, jei reikia, didinamas vaisto kiekis ir (arba) dozė (1 schema). Mažos ar vidutinės rizikos pacientams gydymo pradžioje gali būti pasirinkta monoterapija. Pacientams, kuriems yra didelė arba labai didelė komplikacijų rizika, pirmenybė turėtų būti teikiama mažų dozių dviejų vaistų deriniui. Monoterapija paremta pacientui optimalaus vaisto suradimu; eiti į sujungti gydymas patartinas tik tuo atveju, jei pastarojo poveikio nėra. Mažai skambinti sujungti Gydymas gydymo pradžioje apima veiksmingo skirtingų veikimo mechanizmų vaistų derinio parinkimą.

Kiekvienas iš šių metodų turi savo privalumų ir trūkumų. Mažų dozių monoterapijos privalumas yra tas, kad sėkmingai parinkus vaistą, pacientui nereikės vartoti kito vaisto. Tačiau taikant monoterapijos strategiją, gydytojas turi kruopščiai ieškoti optimalaus antihipertenzinio vaisto pacientui, dažnai keičiant vaistus ir jų dozes, o tai atima iš gydytojo ir paciento pasitikėjimą sėkme ir galiausiai sumažina paciento laikosi gydymą. . Tai ypač pasakytina apie 1 ir 2 stadijų hipertenzija sergančius pacientus, kurių dauguma nepatiria diskomforto dėl padidėjusio kraujospūdžio ir nėra motyvuoti gydytis.

At sujungti Gydymas daugeliu atvejų skirtingų veikimo mechanizmų vaistų skyrimas leidžia, viena vertus, pasiekti tikslinį kraujospūdį, kita vertus, sumažinti šalutinių poveikių skaičių. Kombinuotas gydymas taip pat leidžia slopinti padidėjusio kraujospūdžio priešreguliavimo mechanizmus. Fiksuotų antihipertenzinių vaistų derinių vartojimas vienoje tabletėje padidina paciento laikosi gydymą. Pacientas, kurio kraujospūdis ≥ 160/100 mm Hg. tiems, kuriems yra didelė ir labai didelė rizika, gydymo pradžioje galima skirti visos dozės kombinuotą gydymą. 15-20% pacientų kraujospūdžio kontroliuoti nepavyksta vartojant du vaistus. Šiuo atveju naudojamas trijų ar daugiau vaistų derinys.

Kaip minėta anksčiau, kartu su monoterapija kraujospūdžiui kontroliuoti naudojami dviejų, trijų ar daugiau antihipertenzinių vaistų deriniai. Kombinuotas gydymas turi daug privalumų: sustiprina antihipertenzinį poveikį dėl daugiakrypčio vaistų poveikio hipertenzijos išsivystymo patogenetiniams mechanizmams, dėl ko padidėja pacientų, kurių kraujospūdis stabiliai sumažėja, skaičius; sumažinti šalutinių poveikių dažnį tiek dėl mažesnių kombinuotų antihipertenzinių vaistų dozių, tiek dėl abipusio šių poveikių neutralizavimo; užtikrinant efektyviausią organų apsaugą ir sumažinant širdies ir kraujagyslių komplikacijų riziką bei skaičių. Tačiau reikia atsiminti, kad kombinuota terapija yra mažiausiai dviejų vaistų vartojimas, kurių vartojimo dažnis gali būti skirtingas. Todėl vaistų vartojimas kompleksinės terapijos forma turi atitikti šias sąlygas: vaistai turi turėti papildomą poveikį; rezultato pagerėjimas turėtų būti pasiektas, kai jie naudojami kartu; vaistai turi turėti panašius farmakodinaminius ir farmakokinetinius parametrus, o tai ypač svarbu fiksuotiems deriniams.

Pirmenybė racionaliems antihipertenzinių vaistų deriniams

RMOAG ekspertai siūlo dviejų antihipertenzinių vaistų derinius skirstyti į racionalius (veiksmingus), galimus ir neracionalius. Amerikos ekspertai, kurie 2010 pristatyta naujas kombinuoto antihipertenzinio gydymo algoritmas (3 lentelė), užima š klausimas beveik tos pačios pozicijos. Ši pozicija visiškai sutampa su Europos hipertenzijos ekspertų nuomone, kurią 2009 m. lapkričio mėn. Problemos kombinuota terapija ir pateikta 1 pav.

Rusijos rekomendacijose pabrėžiama, kad visa kombinuoto gydymo nauda būdinga tik racionaliems antihipertenzinių vaistų deriniams (2 lentelė). Tarp daugelio racionalių derinių kai kurie nusipelno ypatingo dėmesio, turintys pranašumų ne tik teoriniu požiūriu pagrindinio veikimo mechanizmo požiūriu, bet ir praktiškai įrodytą aukštą antihipertenzinį veiksmingumą. Visų pirma, tai yra AKF inhibitoriaus ir diuretiko derinys, kuris padidina privalumus ir pašalina trūkumus. Šis derinys yra populiariausias gydant hipertenziją dėl didelio antihipertenzinio efektyvumo, tikslinių organų apsaugos, gero saugumo ir toleravimo. Paskelbtose Amerikos hipertenzijos draugijos (ASH) rekomendacijose dėl kombinuoto hipertenzijos gydymo (3 lentelė) pirmenybė (labiau pageidautina) teikiama renino ir angiotenzino sistemos veiklą blokuojančių vaistų deriniams (angiotenzino receptorių blokatoriams arba AKF inhibitoriams). su diuretikais arba kalcio antagonistais.

Vaistai sustiprina vienas kito veikimą, nes jie papildo pagrindines kraujospūdžio reguliavimo grandis ir blokuoja priešreguliacinius mechanizmus. Dėl diuretikų saluretinio poveikio sumažėjęs cirkuliuojančio skysčio tūris stimuliuoja renino ir angiotenzino sistemą (RAS), o tai neutralizuoja AKF inhibitorius. Pacientams, kurių plazmos renino aktyvumas mažas, AKF inhibitoriai dažniausiai nėra pakankamai veiksmingi, o pridėjus diuretiko, dėl kurio padidėja RAS aktyvumas, AKF inhibitorius gali suvokti savo poveikį. Tai padidina pacientų, kurie reaguoja į gydymą, spektrą, o tikslinis kraujospūdžio lygis pasiekiamas daugiau nei 80 % pacientų. AKF inhibitoriai apsaugo nuo hipokalemijos ir mažina neigiamą diuretikų poveikį angliavandenių, lipidų ir purinų apykaitai.

AKF inhibitoriai plačiai naudojami gydant pacientus, sergančius hipertenzija, ūminėmis vainikinių arterijų ligos formomis ir lėtiniu širdies nepakankamumu. Vienas iš didelės AKF inhibitorių grupės atstovų yra lizinoprilis. Šis vaistas buvo išsamiai ištirtas kelių didelio masto klinikinių tyrimų metu. Lizinoprilis įrodė prevencinį ir terapinį veiksmingumą sergant širdies nepakankamumu, įskaitant po ūminio MI, ir kartu sergant cukriniu diabetu (GISSI 3, ATLAS, CALM, IMPRESS tyrimai). Didžiausiame klinikiniame tyrime dėl hipertenzijos gydymo įvairių klasių vaistais ALLHAT tarp vartojusiųjų lizinoprilį 2 tipo cukriniu diabetu sergamumas reikšmingai sumažėjo.

Rusijos farmakoepidemiologinis tyrimas PYTHAGOR III ištyrė praktikuojančių gydytojų pageidavimus renkantis antihipertenzinį gydymą. Rezultatai buvo lyginami su ankstesniu PYTHAGORUS I tyrimo etapu 2002 m. Remiantis šia gydytojų apklausa, antihipertenzinių vaistų, kurie išrašomi hipertenzija sergantiems pacientams praktikoje, struktūrą sudaro penkios pagrindinės klasės: AKF inhibitoriai (25%), β blokatoriai (23%), diuretikai (22%), kalcio antagonistai (18%). ) ir angiotenzino receptorių blokatoriai. Lyginant su PYTHAGOR I tyrimo rezultatais, AKF inhibitorių dalis sumažėjo 22 % ir β blokatorių – 16 %, kalcio antagonistų – 20 % ir beveik 5 kartus. angiotenzino II receptorių blokatorių proporcijoje.

AKF inhibitorių klasės vaistų struktūroje didžiausią dalį sudaro enalaprilis (21%), lizinoprilis (19%), perindoprilis (17%), fosinoprilis (15%) ir ramiprilis (10%). Tačiau pastaraisiais metais pastebima tendencija didinti kombinuoto antihipertenzinio gydymo svarbą ir dažnumą, kad būtų pasiektas tikslinis hipertenzija sergančių pacientų lygis. PYTHAGORUS III tyrimo duomenimis, lyginant su 2002 m., didžioji dauguma (apie 70 proc.) gydytojų mieliau renkasi kombinuotą terapiją nemokamų (69 proc.), fiksuotų (43 proc.) ir mažų dozių derinių (29 proc.) forma. ) ir tik 28 % toliau taiko taktinę monoterapiją. Iš antihipertenzinių vaistų derinių 90% gydytojų mieliau skiria AKF inhibitorius su diuretiku, 52% teikia pirmenybę β adrenoblokatoriams su diuretiku, 50% gydytojų skiria derinius, kurių sudėtyje nėra diuretikų (kalcio antagonistai su AKF inhibitoriais arba β blokatoriais). ).

Vienas iš optimaliausių AKF inhibitoriaus ir diuretiko derinių yra vaistas "Co-Diroton"® (Gedeon Richter) - lizinoprilio (10 ir 20 mg) ir hidrochlorotiazido (12,5 mg) derinys, kurio komponentai turi gera įrodymų bazė. „Co-Diroton“ galima vartoti, jei hipertenzija sergantis pacientas serga lėtiniu širdies nepakankamumu, sunkia kairiojo skilvelio hipertrofija, metaboliniu sindromu, antsvoriu ar cukriniu diabetu. Co-Diroton vartojimas yra pateisinamas esant ugniai atspariai hipertenzijai, taip pat dėl ​​tendencijos didinti širdies susitraukimų skaičių.

Atsižvelgdami į augantį gydytojų susidomėjimą kombinuoto gydymo taikymu, RMOAG ekspertai pirmą kartą pateikė lentelę, kurioje nurodomos racionalių derinių skyrimo lengvatinės indikacijos (4 lentelė).

Nauja lyderis

kombinuota terapija

Kalcio antagonisto ir AKF inhibitorių derinys pastaraisiais metais tapo vis populiaresnis, daugėja klinikinių tyrimų ir atsiranda naujų kombinuotų dozavimo formų. Kalcio antagonistas amlodipinas buvo tiriamas daugelyje klinikinių projektų. Vaistas veiksmingai kontroliuoja kraujospūdį ir yra vienas iš labiausiai ištirtų kalcio antagonistų įvairiose klinikinėse situacijose. Kartu su kraujospūdį mažinančio poveikio vertinimu buvo aktyviai tiriamos šio kalcio antagonisto vazoprotekcinės ir antiaterosklerozinės savybės. Du tyrimai – PREVENT ir CAMELOT – buvo atlikti naudojant metodus, vizualizuojančius kraujagyslių sienelę pacientams, sergantiems vainikinių arterijų liga, kurių metu buvo įvertintas amlodipino poveikis aterosklerozės vystymuisi. Remdamiesi šių ir kitų kontroliuojamų tyrimų rezultatais, Europos hipertenzijos draugijos/Europos kardiologų draugijos ekspertai į rekomendacijas įtraukė miego ir vainikinių arterijų aterosklerozės buvimą pacientams, sergantiems hipertenzija, kaip vieną iš pirminio vartojimo indikacijų. kalcio antagonistai. Įrodytos anti-išeminės ir antiaterosklerozinės amlodipino savybės leidžia jį rekomenduoti kraujospūdžio kontrolei pacientams, sergantiems hipertenzija ir vainikinių arterijų liga.

Širdies ir kraujagyslių komplikacijų išsivystymo rizikos mažinimo ir hipertenzijos prognozės gerinimo požiūriu (pagrindinis šios ligos gydymo tikslas), šis vaistas įrodė didelį apsauginį potencialą tokiuose lyginamuosiuose tyrimuose kaip ALLHAT, VALUE, ASCOT, ACCOMPLISH. .

Klinikinė praktika ir kelių klinikinių tyrimų rezultatai pateikia svarių argumentų šio derinio naudai. Šiuo atžvilgiu svarbiausi duomenys buvo tokių tyrimų kaip ASCOT duomenys, kurių metu dauguma pacientų gavo nemokamą kalcio antagonisto ir AKF inhibitorių derinį; neseniai atlikta EUROPA tyrimo post hoc analizė; nauja ACTION tyrimo ir ypač ACCOMPLISH tyrimo analizė. Šiame projekte buvo lyginamas dviejų pradinių kombinuoto gydymo režimų poveikis širdies ir kraujagyslių reiškinių dažniui 10 700 pacientų, sergančių didelės rizikos hipertenzija (60 % pacientų sirgo cukriniu diabetu, 46 % sirgo vainikinių arterijų liga, 13 % sirgo insultu, vidurkis amžius 68 metai, vidutinis kūno masės indeksas 31 kg/m2) - AKF inhibitorius benazeprilis kartu su amlodipinu arba su tiazidiniu diuretiku hidrochlorotiazidu.

Iš pradžių buvo įrodyta, kad perkeliant pacientus į fiksuotą vaistų derinį, kraujospūdžio kontrolė žymiai pagerėjo, o po trejų metų šis tyrimas buvo nutrauktas anksti, nes buvo aiškių įrodymų, kad kalcio antagonisto ir AKF inhibitorių derinys yra veiksmingesnis. . Esant vienodai šios grupės kraujospūdžio kontrolei, širdies ir kraujagyslių komplikacijų rizika (pirminė vertinamoji baigtis) žymiai sumažėjo, palyginti su grupe, kuri vartojo AKF inhibitorių ir diuretikų derinį – 20%. Šio tyrimo rezultatai rodo, kad kalcio antagonistų derinys su AKF inhibitoriais turi geras perspektyvas plačiau naudoti klinikinėje praktikoje. Galima daryti prielaidą, kad toks derinys gali būti ypač reikalingas gydant pacientus, sergančius hipertenzija kartu su vainikinių arterijų liga.

Sustiprėjus kraujospūdį mažinančiam poveikiui vartojant kalcio antagonistų ir AKF inhibitorių derinį, sumažėja nepageidaujamų reakcijų, ypač kojų tinimo, būdingo dihidropiridino kalcio antagonistams, dažnis. Yra įrodymų, kad su AKF inhibitoriais susijusį kosulį taip pat silpnina kalcio antagonistai, įskaitant amlodipiną.

Fiksuoti deriniai:

daugiau naudos

Kombinuotam hipertenzijos gydymui gali būti naudojami ir laisvi, ir fiksuoti vaistų deriniai. RMOAG ekspertai rekomenduoja gydytojams daugeliu atvejų pirmenybę teikti fiksuotiems antihipertenzinių vaistų deriniams, kurių vienoje tabletėje yra du vaistai. Atsisakyti skirti fiksuotą kraujospūdį mažinančių vaistų derinį galima tik tuo atveju, jei jo vartoti visiškai neįmanoma, jei yra kontraindikacijų vienam iš komponentų. Dokumente pažymima, kad fiksuotas derinys: visada bus racionalus; yra efektyviausia strategija norint pasiekti ir palaikyti tikslinį kraujospūdžio lygį; užtikrina geresnį organoprotekcinį poveikį ir sumažina komplikacijų riziką; leidžia sumažinti išgertų tablečių skaičių, o tai žymiai padidina paciento laikymąsi gydymo.

Anksčiau minėtas ACCOMPLISH tyrimas pirmasis atliko lyginamąjį fiksuotų derinių efektyvumo tyrimą. Vienas pirmųjų fiksuotų derinių mūsų šalyje yra vaistas „Equator“ (sudėtyje yra kalcio antagonisto amlodipino ir AKF inhibitoriaus lizinoprilio). Abu šie vaistai turi gerą įrodymų bazę, įskaitant didelio masto klinikinius tyrimus. Klinikiniai tyrimai parodė didelį vaisto "Equator" antihipertenzinį veiksmingumą. Tarp fiksuotų kombinuotų vaistų PYTHAGOR III tyrime gydytojai įvardijo 32 prekinius pavadinimus, tarp kurių dažniausiai buvo pažymėti AKF inhibitorių ir diuretikų deriniai, o „Equator“ – 17 proc.

Ekspertai mano, kad fiksuoto dviejų antihipertenzinių vaistų derinio paskyrimas gali būti pirmasis žingsnis gydant pacientus, kuriems yra didelė širdies ir kraujagyslių ligų rizika, arba iškart po monoterapijos.

Kitų derinių vaidmuo

gydant hipertenziją

Galimi antihipertenzinių vaistų deriniai yra dihidropiridino ir nedihidropiridino CB derinys, AKF inhibitoriai + β adrenoblokatoriai, ARB + ​​β blokatoriai, AKF inhibitoriai + ARB, tiesioginis renino inhibitorius arba α adrenoblokatorius su visomis pagrindinėmis antihipertenzinių vaistų klasėmis. narkotikų. Šiuo metu šių derinių naudojimas dviejų komponentų antihipertenzinio gydymo forma nėra visiškai rekomenduojamas, tačiau nėra draudžiamas. Tačiau pasirinkti tokį vaistų derinį galima tik tuo atveju, jei esate visiškai tikri, kad racionalių derinių naudoti neįmanoma. Praktiškai hipertenzija sergantiems pacientams, sergantiems vainikinių arterijų liga ir (arba) lėtiniu širdies nepakankamumu, vienu metu skiriami AKF inhibitoriai ir β adrenoblokatoriai. Tačiau, kaip taisyklė, tokiose situacijose β adrenoblokatoriai dažniausiai skiriami dėl koronarinės arterijos ligos ar širdies nepakankamumo, t.y. pagal nepriklausomus požymius (5 lentelė).

Neracionalūs deriniai, kurių vartojimas nestiprina antihipertenzinio vaistų poveikio ir (arba) padidina šalutinį poveikį kartu vartojant, yra: skirtingų vaistų, priklausančių tai pačiai antihipertenzinių vaistų klasei, deriniai, β blokatoriai + nedihidropiridino kalcio antagonistas, AKF inhibitorius + kalį sulaikantis diuretikas, β blokatorius + centrinio poveikio vaistas.

Klausimas trijų ar daugiau vaistų deriniai dar nėra pakankamai ištirti, nes nėra atsitiktinių imčių kontroliuojamų klinikinių tyrimų, tiriančių trigubą antihipertenzinių vaistų derinį, rezultatų. Taigi, antihipertenziniai vaistai šiuose deriniuose yra sugrupuoti teoriniu pagrindu. Tačiau daugeliui pacientų, įskaitant pacientus, sergančius atsparia hipertenzija, tikslinį kraujospūdžio lygį galima pasiekti tik taikant trijų ar daugiau komponentų antihipertenzinį gydymą.

Išvada

Naujose hipertenzijos gydymo rekomendacijose RMOAG/VNOK atkreipti ypatingą dėmesį Problemos kombinuota terapija kaip esminis sėkmės komponentas užkertant kelią širdies ir kraujagyslių komplikacijų. Padidėjęs susidomėjimas kombinuota hipertenzijos terapija, daugybė klinikinių tyrimų ir, svarbiausia, džiuginantys jų rezultatai vis aiškiau rodo svarbią kardiologijos tendenciją: akcentuojamas daugiakomponentinių dozavimo formų kūrimas. Tarp fiksuotų dozavimo formų ekspertai išskiria RAAS veiklą blokuojančių vaistų (AKF inhibitorių ir kt.) derinius su kalcio antagonistais arba diuretikais.

Literatūra

1. Rusijos medicinos draugija arterijų arterijų hipertenzija. Rusijos rekomendacijos (trečioji peržiūra). Širdies ir kraujagyslių terapija ir prevencija 2008 m.; Nr.6, 2 priedas.

2. Europos hipertenzijos draugijos ir Europos kardiologų draugijos darbo grupė arterinei hipertenzijai gydyti. 2007 m. arterinės hipertenzijos gydymo gairės. J Hypertens 2007, 25: 1105-1187.

3. Rusijos medicinos draugija arterijų hipertenzija (RMOAH), Visos Rusijos mokslinė kardiologų draugija (VNOK). Diagnozė ir gydymas arterijų hipertenzija. Rusijos rekomendacijos (ketvirtoji peržiūra), 2010 m.

4. Mancia G. Laurent S. Agabiti-Rosei E. ir kt. Europos hipertenzijos valdymo gairių pakartotinis įvertinimas: Europos hipertenzijos draugijos darbo grupės dokumentas. J Hipertenzija 2009; 27: 2121-2158.

5. Gradman A.H. Basile J.N. Carteris B.L. ir kt. Kombinuotas hipertenzijos gydymas. J Am Soc Hipertenzija 2010; 4: 42-50.

6. ALLHAT pareigūnai ir ALLHAT bendradarbiavimo tyrimų grupės koordinatoriai. Pagrindinės pasekmės didelės rizikos hipertenzija sergantiems pacientams, atsitiktine tvarka priskirtiems angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitoriams arba kalcio kanalų blokatoriams, palyginti su. diuretikas: antihipertenzinis ir lipidų kiekį mažinantis gydymas, siekiant užkirsti kelią širdies priepuoliui (ALLHAT). JAMA, 2002; 288:2981-97.

7. Leonova M.V. Belousovas D.Yu. Steinberg L.L. PYTHAGORUS tyrimo analitinė grupė. Antihipertenzinio gydymo medicinos praktikos analizė Rusijoje (pagal PYTHAGOR III tyrimą). Farmateka 2009, nr.12: 98-103.

8. Leonova M.V. Belousovas D.Yu. PYTHAGORUS tyrimo analitinė grupė. Pirmasis Rusijos farmakoepidemiologinis arterinės hipertenzijos tyrimas. Kokybinė klinikinė praktika, 2002. Nr. 3: 47-53.

9. Pitt B. Byington R.P. Furbergas C.D. ir kt. Amlodipino poveikis aterosklerozės progresavimui ir klinikinių reiškinių atsiradimui. PREVENCIJA tyrėjams. Tiražas 2000, 102: 1503-1510.

10. Nissen S.E. Tuzcu E.M. Libby P. ir kt. Antihipertenzinių vaistų poveikis širdies ir kraujagyslių reiškiniams pacientams, sergantiems koronarine liga ir normaliu kraujospūdžiu: CAMELOT tyrimas: atsitiktinių imčių kontroliuojamas tyrimas. JAMA, 2004; 292:2217-2225.

11. Julius S. Kjeldsen S.E. Weber M. ir kt. Rezultatai hipertenzija sergantiems pacientams, kuriems yra didelė širdies ir kraujagyslių ligų rizika, gydomi valsartanu arba amlodipinu: atsitiktinių imčių VALUE tyrimas. Lancetas, 2004; 363: 2021–2031.

12. Dahlof B. Sever P.S. Poulter N.R. ir kt. Širdies ir kraujagyslių reiškinių prevencija taikant antihipertenzinį amlodipino, pridedant perindoprilio, ir atenololio, pridedant bendroflumetiazido, kai reikia, Anglo-Skandinavijos širdies tyrimo rezultatų ir kraujospūdžio mažinimo rankos (ASCOT-BPLA): daugiacentris atsitiktinių imčių kontroliuojamas tyrimas. Lancet 2005, 366: 895-906.

13. Jamerson K.A. Weberis M.A. Bakrisas G.L. ir kt. ACCOMPLISH tyrėjų vardu. Benazeprilis ir amlodipinas arba hidrochlorotiazidas hipertenzijai gydyti didelės rizikos pacientams. N Engl J Med 2008; 359: 2417-2428.

14. Bertrand M.E. Ferrari R. Remme W.J. ir kt. Klinikinė perindoprilio ir kalcio kanalų blokatoriaus sinergija širdies reiškinių ir mirštamumo prevencijai pacientams, sergantiems vainikinių arterijų liga. EUROPA tyrimo post hoc analizė. Am Heart J, 2010; 159: 795-802.

15. Elliott H.L. Meredith P.A. Pirmenybinė nifedipino GITS nauda sergant sistoline hipertenzija ir kartu su RAS blokada: tolesnė duomenų bazės „ACTION“ analizė pacientams, sergantiems krūtinės angina. J Žmogaus hipertenzija, vasario 25 d. 2010 m.; doi:10.1038/jhh.2010.19.

Naujos Rusijos rekomendacijos dėl arterinės hipertenzijos – kombinuoto gydymo prioritetas (Rusijos medicinos draugija dėl arterinės hipertenzijos, įrodymais pagrįstos hipertenzijos skyrius)

Nuo tada, kai 2008 m. buvo paskelbta trečioji Rusijos rekomendacijų dėl arterinės hipertenzijos (AH) versija, gauta naujų duomenų, dėl kurių būtina peržiūrėti šį pagrindinį dokumentą. Rusijos hipertenzijos medicinos draugijos (RMAS) ir Visos Rusijos mokslinės kardiologų draugijos (VNOK) iniciatyva buvo parengtos rekomendacijos, remiantis Europos arterinės hipertenzijos draugijos (ESAH) ir Europos draugijos ekspertų pasiūlytomis nuostatomis. kardiologijos (ESC) 2009 m..a taip pat pagrindinių Rusijos tyrimų dėl hipertenzijos problemos rezultatus.

Kaip ir anksčiau, pagrindinis hipertenzija sergančių pacientų gydymo tikslas yra sumažinti širdies ir kraujagyslių komplikacijų (ŠKL) ir mirties nuo jų riziką. Norint pasiekti šį tikslą, būtina ne tik sumažinti kraujospūdį iki tikslinio lygio, bet ir koreguoti visus modifikuojamus rizikos veiksnius, užkirsti kelią ligos progresavimui ir sulėtinti jo greitį ir (arba) sumažinti tikslinių organų pažeidimus, taip pat gydyti susijusius ir lydinčius. ligos - koronarinė širdies liga, cukrinis diabetas (SD) ir kt. Gydant hipertenzija sergančius pacientus, kraujospūdis turi būti mažesnis nei 140/90 mmHg. kuris yra jo tikslinis lygis.

Be monoterapijos, hipertenzijai gydyti naudojami 2, 3 ar daugiau antihipertenzinių vaistų deriniai. Pastaraisiais metais, atsižvelgiant į tarptautines ir šalies hipertenzijos gydymo rekomendacijas, pastebima tendencija didinti kombinuoto antihipertenzinio gydymo svarbą ir dažnumą, kad būtų pasiektas tikslinis kraujospūdžio lygis. Kombinuotas gydymas turi daug privalumų: sustiprina antihipertenzinį poveikį dėl daugiakrypčio vaistų poveikio hipertenzijos patogenezėms, todėl padidėja pacientų, kurių kraujospūdis stabiliai sumažėja, skaičius. Taikant kombinuotą terapiją, daugeliu atvejų skirtingų veikimo mechanizmų vaistų skyrimas leidžia, viena vertus, pasiekti tikslinį kraujospūdžio lygį, kita vertus, sumažinti šalutinių poveikių skaičių. Kombinuotas gydymas taip pat leidžia slopinti padidėjusio kraujospūdžio priešreguliavimo mechanizmus. Fiksuotų antihipertenzinių vaistų derinių vartojimas vienoje tabletėje padidina paciento laikosi gydymą.

2 antihipertenzinių vaistų deriniai skirstomi į racionalius (veiksmingus), galimus ir neracionalius. Visi kombinuoto gydymo pranašumai būdingi tik racionaliems antihipertenzinių vaistų deriniams. Tai yra angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitorius (AKF) + diuretikas; angiotenzino II receptorių blokatorius (ARB) + diuretikas; AKF inhibitorius + kalcio antagonistas; BRA + AK; dihidropiridino kalcio antagonistas + β-blokatorius; kalcio antagonistas + diuretikas; β blokatorius + diuretikas.

Vienu veiksmingiausių laikomas AKF inhibitorių ir diuretikų derinys. Šio derinio vartojimo indikacijos yra diabetinė ir nediabetinė nefropatija; mikroalbuminurija (MAU); kairiojo skilvelio hipertrofija; SD; metabolinis sindromas (MS); senyvas amžius; izoliuota sistolinė hipertenzija. Šių klasių antihipertenzinių vaistų derinys yra vienas iš dažniausiai skiriamų, vienas iš jų – fiksuotas perindoprilio ir indapamido derinys (PYTHAGORUS tyrimo duomenimis noliprel A ir noliprel A forte) – populiariausias tarp gydytojų.

Naujienos apie kombinuotą hipertenzijos gydymą (fiksuoti deriniai)

Anksčiau buvo pranešta apie naujos perindoprilio arginino druskos, vadinamos Prestarium A, atsiradimą vietoj tertbutilamino druskos. Tada buvo pasiūlytas naujas noliprelas A, kuriame perindoprilio arginino druska 2,5 ir 5 mg dozėmis yra kartu su indapamidu 0,625 (noliprel A) ir 1,25 mg (noliprel A forte).

Noliprelio veiksmingumas buvo tiriamas daugelyje tarptautinių ir Rusijos klinikinių tyrimų. Viena jų – rusiška programa STRATEGIJA (LYGINAMOJI PROGRAMA, skirta įvertinti noliprelio veiksmingumą pacientams, sergantiems arterine HIPERTENZIJA, kai kraujospūdis nepakankamai kontroliuojamas). Šiame tyrime buvo tiriamas fiksuoto perindoprilio/indapamido derinio (noliprel ir noliprel forte) veiksmingumas 1726 hipertenzija sergantiems pacientams, kurių kraujospūdžio kontrolė buvo nepakankama.

OPTIMAX II tyrime buvo tiriamas IS poveikis pagal NCEP ATPIII kriterijus kraujospūdžio kontrolei hipertenzija sergantiems pacientams, vartojantiems noliprelį. Šiame numatomame 6 mėnesių stebėjime dalyvavo 24 069 pacientai (56% vyrų, vidutinis amžius 62 metai, 18% sirgo cukriniu diabetu, vidutinis kraujospūdis įtraukimo metu buvo 162/93 mmHg MS 30,4%). Kraujospūdžio normalizavimo dažnis svyravo nuo 64 iki 70%, priklausomai nuo Noliprel forte režimo – kaip pradinis gydymas, pakaitinis ar papildomas gydymas, ir nepriklauso nuo IS buvimo.

Tinkama kraujospūdžio lygio kontrolė naudojant kombinuotą vaistą Noliprel A forte užtikrina organų apsaugą. PICXEL tyrimas parodė, kad fiksuoto noliprel forte derinio vartojimas veiksmingiau sumažino kairiojo skilvelio hipertrofiją nei monoterapija didelėmis AKF inhibitoriaus enalaprilio dozėmis ir užtikrina geresnę kraujospūdžio kontrolę. Tai buvo pirmasis tyrimas, kurio metu buvo tiriamas kombinuoto vaisto, kaip pradinio gydymo, poveikis hipertrofuotam miokardui.

PREMIER tyrimo (Preterax in Albuminuria Regression) duomenimis, noliprel forte labiau nei didelė 40 mg enalaprilio dozė sumažino albuminurijos sunkumą pacientams, sergantiems 2 tipo cukriniu diabetu ir hipertenzija, neatsižvelgiant į poveikį kraujospūdžiui. . Šiame kontroliuojamame tyrime dalyvavo 481 pacientas, sergantis 2 tipo cukriniu diabetu, hipertenzija ir MAU. Pacientai atsitiktinės atrankos būdu buvo suskirstyti į 12 mėnesių vartoti 2 mg perindoprilio/indapamido 0,625 mg (atitinkamai padidinto iki 8 mg ir 2,5 mg) arba 10 mg enalaprilio (pagal poreikį padidintą iki 40 mg).

Fiksuoto noliprel forte derinio vartojimas 2 tipo cukriniu diabetu sergantiems pacientams ADVANCE tyrime (Action in Diabetes and Vascular disease – Preterax and Diamicron MR Controlled Evaluation) žymiai sumažino didelių širdies ir kraujagyslių reiškinių, įskaitant mirtį, išsivystymo riziką. Tyrime dalyvavo 11 140 pacientų, sergančių 2 tipo cukriniu diabetu ir didele komplikacijų rizika. Ilgalaikio stebėjimo metu (vidutiniškai 4,3 metų) santykinė didelių makro- ir mikrovaskulinių komplikacijų atsiradimo rizika (pirminė vertinamoji baigtis) reikšmingai sumažėjo 9 % (p = 0,04). Pacientų, sergančių 2 tipo cukriniu diabetu, gydymas nolipreliu reikšmingai sumažino mirties nuo visų priežasčių riziką 14 % (p=0,03), o nuo širdies ir kraujagyslių ligų – 18 % (p=0,03). Aktyvaus gydymo grupėje koronarinių komplikacijų išsivystymo rizika buvo reikšmingai mažesnė – 14 % (p = 0,02), o inkstų – 21 % (p 140 mm Hg ir/arba diastolinis kraujospūdis (DBP) >95 mm Hg. Antihipertenzinis gydymas įtraukus į programą atstovavo β blokatoriai, AK, AKF inhibitoriai (išskyrus Prestarium A), diuretikai (išskyrus Arifon, Arifon Retard), centrinio veikimo vaistai, ARB monoterapijos ar laisvų derinių forma.Be ankstesnių antihipertenzinių vaistų gydymas, visi įtraukti į Tyrimo pacientams buvo paskirtas perindoprilio arginino/indapamido derinys (noliprel A forte po 1 tabletę per dieną) Pacientams, kurie anksčiau vartojo AKF inhibitorių ar diuretikų antihipertenziniais tikslais, šie vaistai buvo pakeisti noliprel A forte nuo Po 4 savaičių gydymo, kai SBP ≥130 mmHg ir (arba) DBP ≥80 mmHg, Noliprel A forte dozė buvo padvigubinta (2 tabletės per dieną).

Dvylikos savaičių aktyvaus stebėjimo laikotarpį baigė 2296 hipertenzija sergantys pacientai, turintys didelę ir labai didelę širdies ir kraujagyslių komplikacijų išsivystymo riziką (31% vyrų ir 69% moterų), būdami 57,1 metų amžiaus. Pradinis klinikinis kraujospūdis buvo 159,6/95,5 mmHg. Po 4 savaičių reikšmingai ir kliniškai reikšmingai sumažėjo SBP iki 135 mmHg. (R

Hipertenzija ar kitų rūšių arterinė hipertenzija žymiai padidina insulto, infarkto, kraujagyslių ligų ir lėtinių inkstų ligų tikimybę. Dėl sergamumo, mirtingumo ir visuomenei tenkančių išlaidų hipertenzijos prevencija ir gydymas yra svarbi visuomenės sveikatos problema. Laimei, naujausi pažanga ir tyrimai šioje srityje padėjo geriau suprasti hipertenzijos patofiziologiją ir sukurti naujus farmakologinius ir intervencinius šios dažnos ligos gydymo būdus.

Vystymo mechanizmai

Kodėl atsiranda hipertenzija, vis dar neaišku. Jo vystymosi mechanizmas turi daug veiksnių ir yra labai sudėtingas. Tai apima įvairias chemines medžiagas, kraujagyslių reaktyvumą ir tonusą, kraujo klampumą, širdies ir nervų sistemos veiklą. Manoma, kad yra genetinis polinkis išsivystyti hipertenzijai. Viena iš šiuolaikinių hipotezių yra idėja apie imuninius sutrikimus organizme. Imuninės ląstelės įsiskverbia į tikslinius organus (kraujagysles, inkstus) ir sukelia nuolatinius jų veiklos sutrikimus. Tai ypač pastebėta ŽIV užsikrėtusiems asmenims ir pacientams, kurie ilgą laiką vartojo imunosupresantus.

Iš pradžių dažniausiai išsivysto labili arterinė hipertenzija. Tai lydi slėgio skaičių nestabilumas, padidėjęs širdies darbas ir padidėjęs kraujagyslių tonusas. Tai pirmasis ligos etapas. Šiuo metu dažnai fiksuojama diastolinė hipertenzija – tik apatinio slėgio padidėjimas. Tai ypač dažnai nutinka jaunoms moterims, turinčioms antsvorio ir yra susijusi su kraujagyslių sienelės patinimu ir padidėjusiu periferiniu pasipriešinimu.

Vėliau slėgio padidėjimas tampa nuolatinis, paveikiantis aortą, širdį, inkstus, tinklainę ir smegenis. Prasideda antrasis ligos etapas. Trečiajam etapui būdinga komplikacijų iš pažeistų organų išsivystymas – miokardo infarktas, inkstų nepakankamumas, regos sutrikimas, insultas ir kitos sunkios būklės. Todėl net ir labilią arterinę hipertenziją reikia laiku nustatyti ir gydyti.

Hipertenzijos progresavimas paprastai atrodo taip:

• laikina arterinė hipertenzija (laikina, tik streso ar hormonų pusiausvyros sutrikimo metu) 10–30 metų žmonėms, kartu su padidėjusiu kraujo ištekėjimu iš širdies;
• ankstyva, dažnai labili arterinė hipertenzija jaunesniems nei 40 metų žmonėms, kuriems jau padidėjęs atsparumas kraujotakai mažose kraujagyslėse;
• liga su organų taikinių pažeidimu 30–50 metų asmenims;
• komplikacijų atsiradimas vyresnio amžiaus žmonėms; Šiuo metu po širdies priepuolio susilpnėja širdies raumuo, sumažėja širdies funkcija ir širdies tūris, dažnai sumažėja kraujospūdis - ši būklė vadinama „nukirsta hipertenzija“ ir yra širdies nepakankamumo požymis.

Ligos vystymasis glaudžiai susijęs su hormoniniais sutrikimais organizme, pirmiausia renino-angiotenzino-aldosterono sistemoje, kuri yra atsakinga už vandens kiekį organizme ir kraujagyslių tonusą.

Ligos priežastys

Esminė hipertenzija, kuri sudaro iki 95% visų hipertenzijos atvejų, atsiranda veikiant išoriniams nepalankiems veiksniams kartu su genetiniu polinkiu. Tačiau specifinės genetinės anomalijos, atsakingos už ligos vystymąsi, niekada nebuvo nustatytos. Žinoma, yra išimčių, kai vieno geno veikimo sutrikimas lemia patologijos vystymąsi – tai Lidlio sindromas, kai kurios antinksčių patologijos rūšys.

Antrinė arterinė hipertenzija gali būti įvairių ligų simptomas.

Inkstų priežastys sudaro iki 6% visų hipertenzijos atvejų ir apima inkstų audinių (parenchimos) ir kraujagyslių pažeidimus. Renoparenchiminė arterinė hipertenzija gali pasireikšti sergant šiomis ligomis:

• policistinė liga;
• lėtinė inkstų liga;
• Liddle sindromas;
• šlapimo takų suspaudimas akmeniu ar naviku;
• navikas, išskiriantis reniną – galingą vazokonstriktorių.

Renovaskulinė hipertenzija yra susijusi su inkstus aprūpinančių kraujagyslių pažeidimu:

• aortos koarktacija;
• vaskulitas;
• inkstų arterijos susiaurėjimas;
• kolagenozės.

Endokrininė arterinė hipertenzija suserga rečiau – iki 2 proc. Jas gali sukelti tam tikrų vaistų, pvz., anabolinių steroidų, geriamųjų kontraceptikų, prednizolono ar nesteroidinių vaistų nuo uždegimo, vartojimas. Kraujospūdį didina ir alkoholis, kokainas, kofeinas, nikotinas, saldymedžio šaknų preparatai.

Padidėjusį spaudimą lydi daugybė antinksčių ligų: feochromocitoma, padidėjusi aldosterono gamyba ir kt.

Yra hipertenzijos, susijusios su smegenų augliais, poliomielitu ar dideliu intrakranijiniu spaudimu, grupė.

Galiausiai nepamirškite apie šias retesnes ligos priežastis:

• hipertiroidizmas ir hipotirozė;
• hiperkalcemija;
• hiperparatiroidizmas;
• akromegalija;
• obstrukcinės miego apnėjos sindromas;
• nėštumo hipertenzija.

Obstrukcinės miego apnėjos sindromas yra dažna aukšto kraujospūdžio priežastis. Kliniškai tai pasireiškia periodišku kvėpavimo sustojimu miego metu dėl knarkimo ir kliūčių atsiradimu kvėpavimo takuose. Maždaug pusė šių pacientų turi aukštą kraujospūdį. Šio sindromo gydymas leidžia normalizuoti hemodinaminius parametrus ir pagerinti pacientų prognozę.

Apibrėžimas ir klasifikacija

Kraujospūdžio tipai - sistolinis (vystosi kraujagyslėse sistolės metu, tai yra, susitraukiant širdžiai) ir diastolinis (išsaugomas kraujagyslių lovoje dėl jo tonuso miokardo atsipalaidavimo metu).

Klasifikavimo sistema yra svarbi sprendžiant dėl ​​gydymo ar terapinių intervencijų agresyvumo.

Arterinė hipertenzija yra kraujospūdžio padidėjimas iki 140/90 mm Hg. Art. ir aukščiau. Dažnai abu šie skaičiai didėja, o tai vadinama sistoline-diastoline hipertenzija.

Be to, žmonėms, vartojantiems lėtinius antihipertenzinius vaistus, kraujospūdis dėl hipertenzijos gali būti normalus. Diagnozė šiuo atveju yra aiški, remiantis ligos istorija.

Prehipertenzija laikomas kraujospūdžio lygis iki 139/89 mm Hg. Art.

Arterinės hipertenzijos laipsniai:

• pirma: iki 159/99 mm Hg. Art.;
• antra: nuo 160/nuo 100 mm Hg. Art.

Šis skirstymas tam tikru mastu yra savavališkas, nes tas pats pacientas skirtingomis sąlygomis turi skirtingus slėgio rodmenis.

Pateikta klasifikacija pagrįsta 2 ar daugiau verčių, gautų per 2 ar daugiau apsilankymų po pirminio gydytojo patikrinimo, vidurkiu. Neįprastai žemus rodmenis reikėtų vertinti ir klinikinės reikšmės požiūriu, nes jie gali ne tik pabloginti paciento savijautą, bet ir būti rimtos patologijos požymis.

Arterinės hipertenzijos klasifikacija: ji gali būti pirminė, išsivystyta dėl genetinių priežasčių. Tačiau tikroji ligos priežastis lieka nežinoma. Antrinę hipertenziją sukelia įvairios kitų organų ligos. Esminė (be aiškios priežasties) arterinė hipertenzija stebima 95% visų suaugusiųjų atvejų ir vadinama hipertenzija. Vaikams vyrauja antrinė hipertenzija, kuri yra vienas iš kai kurių kitų ligų požymių.

Sunki arterinė hipertenzija, kurios negalima gydyti, dažnai siejama su neatpažinta antrine forma, pavyzdžiui, su pirminiu hiperaldosteronizmu. Nekontroliuojama forma diagnozuojama, kai vartojant tris skirtingus antihipertenzinius vaistus, įskaitant diuretiką, kraujospūdis nepasiekia normos.

Klinikiniai požymiai

Arterinės hipertenzijos simptomai dažnai būna tik objektyvūs, tai yra, pacientas nejaučia jokių nusiskundimų, kol nepatiria organų taikinių pažeidimo. Tai ir yra ligos klastingumas, nes II–III stadijose, kai jau pažeidžiama širdis, inkstai, smegenys, akies dugnas, šių procesų beveik neįmanoma pakeisti.

Į kokius požymius vertėtų atkreipti dėmesį ir pasikonsultuoti su gydytoju ar bent jau pačiam pradėti matuotis kraujospūdį tonometru ir įrašyti į savikontrolės dienoraštį:

• nuobodus skausmas kairėje krūtinės pusėje;
• širdies ritmo sutrikimai;
• skausmas pakaušyje;
• periodiškas galvos svaigimas ir spengimas ausyse;
• regėjimo pablogėjimas, dėmių, „plūdurių“ atsiradimas prieš akis;
• dusulys fizinio krūvio metu;
• rankų ir kojų cianozė;
• kojų patinimas ar patinimas;
• uždusimo ar hemoptizės priepuoliai.

Svarbi kovos su hipertenzija dalis – savalaikė, visapusiška medicininė apžiūra, kurią kiekvienas žmogus savo klinikoje gali atlikti nemokamai. Taip pat visoje šalyje veikia sveikatos centrai, kuriuose gydytojai kalbės apie ligą ir atliks pirminę jos diagnostiką.

Hipertenzinė krizė ir jos pavojai

Hipertenzinės krizės metu slėgis padidėja iki 190/110 mmHg. Art. ir dar. Tokia arterinė hipertenzija gali sukelti vidaus organų pažeidimus ir įvairias komplikacijas:

• neurologiniai: hipertenzinė encefalopatija, smegenų kraujagyslių sutrikimai, smegenų infarktas, subarachnoidinis kraujavimas, intrakranijinis kraujavimas;
• širdies ir kraujagyslių sistemos: miokardo išemija/infarktas, ūminė plaučių edema, aortos disekacija, nestabili krūtinės angina;
• kiti: ūminis inkstų nepakankamumas, retinopatija su regėjimo praradimu, eklampsija nėštumo metu, mikroangiopatinė hemolizinė anemija.

Hipertenzinė krizė reikalauja skubios medicininės pagalbos.

Gestacinė hipertenzija yra vadinamosios OPG preeklampsijos dalis. Jei nesikreipiate pagalbos į gydytoją, gali išsivystyti preeklampsija ir eklampsija – būklės, keliančios grėsmę motinos ir vaisiaus gyvybei.

Diagnozė

Arterinės hipertenzijos diagnozė būtinai apima tikslų paciento kraujospūdžio matavimą, tikslinį anamnezės rinkimą, bendrą tyrimą ir laboratorinių bei instrumentinių duomenų gavimą, įskaitant 12 kanalų elektrokardiogramą. Šie veiksmai būtini norint nustatyti šias nuostatas:

• organų taikinių (širdies, smegenų, inkstų, akių) pažeidimas;
• galimos hipertenzijos priežastys;
• pradiniai rodikliai tolesniam terapijos biocheminiam poveikiui įvertinti.

Atsižvelgiant į tam tikrą klinikinį vaizdą arba įtarus antrinę hipertenziją, gali būti atliekami kiti tyrimai – šlapimo rūgšties kiekis kraujyje, mikroalbuminurija (baltymas šlapime).

• echokardiografija širdies būklei nustatyti;
• vidaus organų ultragarsinis tyrimas, siekiant išvengti inkstų ir antinksčių pažeidimo;
• tetrapolinė reografija, siekiant nustatyti hemodinamikos tipą (gydymas gali priklausyti nuo to);
• kraujospūdžio stebėjimas ambulatoriškai, siekiant išsiaiškinti dienos ir nakties svyravimus;
• 24 valandų elektrokardiogramos stebėjimas kartu su miego apnėjos nustatymu.

Prireikus skiriamas neurologo, oftalmologo, endokrinologo, nefrologo ir kitų specialistų tyrimas, atliekama antrinės (simptominės) hipertenzijos diferencinė diagnostika.

Arterinės hipertenzijos gydymas, kaip pirmasis žingsnis, apima gyvenimo būdo keitimą.

Gyvenimo būdas

Sumažinti kraujospūdį ir širdies riziką galima laikantis bent 2 iš šių taisyklių:

• svorio netekimas (numetus 10 kg, slėgis sumažėja 5–20 mm Hg);
• sumažinti alkoholio vartojimą iki 30 mg etanolio vyrams ir 15 mg etanolio normalaus svorio moterims per dieną;
• druskos suvartojimas ne daugiau kaip 6 gramai per dieną;
• pakankamas kalio, kalcio ir magnio suvartojimas su maistu;
• mesti rūkyti;
• sumažinti sočiųjų riebalų (t. y. kietųjų riebalų, gyvulinių riebalų) ir cholesterolio suvartojimą;
• aerobikos pratimai po pusvalandį per dieną beveik kasdien.

Gydymas vaistais

Jei hipertenzija išlieka nepaisant visų priemonių, yra įvairių vaistų terapijos galimybių. Nesant kontraindikacijų ir tik pasikonsultavus su gydytoju, pirmos eilės vaistas dažniausiai yra diuretikas. Reikia atsiminti, kad savarankiškas gydymas hipertenzija sergantiems pacientams gali sukelti negrįžtamų neigiamų pasekmių.

Jei yra rizika arba jau susiformavo papildoma būklė, į gydymo schemą įtraukiami ir kiti komponentai: AKF inhibitoriai (enalaprilis ir kiti), kalcio antagonistai, beta blokatoriai, angiotenzino receptorių blokatoriai, aldosterono antagonistai įvairiais deriniais. Terapijos parinkimas atliekamas ambulatoriškai ilgą laiką, kol randamas optimalus pacientui derinys. Jį reikės naudoti nuolat.

Informacija apie pacientą

Hipertenzija yra visą gyvenimą trunkanti liga. Neįmanoma jo atsikratyti, išskyrus antrinę hipertenziją. Norint optimaliai kontroliuoti ligą, būtinas nuolatinis darbas su savimi ir gydymas vaistais. Pacientas turėtų lankyti „Sergančių arterine hipertenzija mokyklą“, nes laikantis gydymo sumažėja širdies ir kraujagyslių ligų rizika ir pailgėja gyvenimo trukmė.

Ką turėtų žinoti ir daryti hipertenzija sergantis pacientas:

• išlaikyti normalų svorį ir juosmens apimtį;
• reguliariai mankštintis;
• valgyti mažiau druskos, riebalų ir cholesterolio;
• vartoti daugiau mineralinių medžiagų, ypač kalio, magnio, kalcio;
• apriboti alkoholinių gėrimų vartojimą;
• mesti rūkyti ir vartoti psichostimuliatorius.

Reguliarus kraujospūdžio stebėjimas, vizitai pas gydytoją ir elgesio keitimas padės hipertenzija sergančiam pacientui išlaikyti aukštą gyvenimo kokybę daugelį metų.

-->

3 laipsnio hipertenzijos ypatybės

1. Kas yra 3 laipsnio hipertenzija?
2. Hipertenzija sergančių pacientų rizikos grupės
3. Simptomai
4. Į ką atkreipti dėmesį
5. 3 stadijos hipertenzijos išsivystymo priežastys

Hipertenzija yra gana dažna problema. Pavojingiausias variantas yra 3 šios ligos stadija, tačiau diagnozuojant nurodoma stadija ir rizikos laipsnis.

Žmonės, turintys aukštą kraujospūdį, turėtų suprasti to keliamus pavojus, kad laiku imtųsi tinkamų priemonių ir nepadidėtų ir taip didelė komplikacijų rizika. Pavyzdžiui, jei diagnozė yra hipertenzijos rizika 3, kas tai yra, ką reiškia šie skaičiai?

Jie reiškia, kad žmogui su tokia diagnoze kyla 20–30% rizika susirgti komplikacija dėl hipertenzijos. Viršijus šį rodiklį, diagnozuojama 3 stadijos hipertenzija, rizika 4. Abi diagnozės reiškia būtinybę imtis skubių gydymo priemonių.

Kas yra 3 laipsnio hipertenzija?

Šis ligos laipsnis laikomas sunkiu. Jis nustatomas pagal kraujospūdžio rodiklius, kurie atrodo taip:

• Sistolinis slėgis 180 ir daugiau mmHg;
• Diastolinis – 110 mmHg. ir aukščiau.

Tokiu atveju kraujospūdžio lygis visada yra padidėjęs ir beveik nuolat išlieka kritiniu laikomu lygiu.

Hipertenzija sergančių pacientų rizikos grupės

Iš viso įprasta išskirti 4 tokias grupes, atsižvelgiant į širdies, kraujagyslių ir kitų tikslinių organų pažeidimo tikimybę, taip pat į sunkinančių veiksnių buvimą:

• 1 rizika – mažesnė nei 15%, nėra sunkinančių aplinkybių;
• 2 rizika – nuo ​​15 iki 20%, ne daugiau kaip trys atsakomybę sunkinantys veiksniai;
• 3 rizika – 20-30%, daugiau nei trys atsakomybę sunkinantys veiksniai;
• 4 rizika – virš 30%, daugiau nei trys sunkinantys veiksniai, organų taikinių pažeidimas.

Sunkinantys veiksniai yra rūkymas, nepakankamas fizinis aktyvumas, antsvoris, lėtinis stresas, prasta mityba, diabetas ir endokrininės sistemos sutrikimai.

Esant 3 laipsnių hipertenzijai su 3 rizika, kyla grėsmė sveikatai. Daugelis pacientų priklauso 4 rizikos grupei. Didelė rizika taip pat galima esant žemesniam kraujospūdžio lygiui, nes kiekvienas organizmas yra individualus ir turi savo saugumo ribą.

Be laipsnio ir rizikos grupės, taip pat nustatoma hipertenzijos stadija:

• 1 – nėra tikslinių organų pakitimų ar pažeidimų;
• 2 – pakitimai keliuose organuose taikiniuose;
• 3 – išskyrus organų taikinių pažeidimus ir komplikacijas: infarktą, insultą.

Simptomai

Kai hipertenzija išsivysto iki 3 laipsnio su 3 ir 4 rizika, simptomų nepastebėti neįmanoma, nes jie pasireiškia gana aiškiai. Pagrindinis simptomas yra kritinis kraujospūdžio lygis, sukeliantis visas kitas ligos apraiškas.

Galimos apraiškos:

• Galvos svaigimas ir galvos skausmas su pulsuojančiu;
• Prieš akis mirksi „musės“;
• Bendras būklės pablogėjimas;
• Silpnumas rankose ir kojose;
• Regėjimo problemos.

Kodėl atsiranda šie simptomai? Pagrindinė hipertenzijos problema yra kraujagyslių audinio pažeidimas. Aukštas kraujospūdis padidina kraujagyslių sienelių apkrovą.

Reaguojant į tai, pažeidžiamas vidinis sluoksnis, padidėja kraujagyslių raumenų sluoksnis, todėl jų spindis susiaurėja. Dėl tos pačios priežasties kraujagyslės tampa mažiau elastingos, ant jų sienelių susidaro cholesterolio plokštelės, dar labiau susiaurėja kraujagyslių spindis, dar labiau pasunkėja kraujotaka.

Apskritai rizika sveikatai yra labai didelė, o 3 laipsnio hipertenzija su 3 laipsnio rizika neįgalumu gresia gana realiai. Ypač pažeidžiami tiksliniai organai:

• Širdis;
• Inkstai;
• Smegenys;
• Tinklainė.

Kas vyksta širdyje

Išplečiamas kairysis širdies skilvelis, jo sienelėse auga raumenų sluoksnis, pablogėja miokardo elastinės savybės. Laikui bėgant kairysis skilvelis negali visiškai susidoroti su savo funkcijomis, o tai kelia grėsmę širdies nepakankamumui, jei laiku nesiimama tinkamų priemonių.

Inkstų pažeidimas

Inkstai – gausiai krauju aprūpintas organas, todėl dažnai kenčia nuo aukšto kraujospūdžio. Pažeidus inkstų kraujagysles, sutrinka jų aprūpinimas krauju.

Rezultatas yra lėtinis inkstų nepakankamumas, nes destruktyvūs procesai kraujagyslėse sukelia audinių pokyčius, todėl sutrinka organo funkcijos. Inkstų pažeidimas galimas esant 2 stadijos hipertenzijai, 3 stadijai, 3 rizikai.

Sergant hipertenzija, smegenys taip pat kenčia nuo kraujo tiekimo sutrikimų. Taip yra dėl sklerozės ir sumažėjusio kraujagyslių, pačių smegenų, taip pat arterijų, einančių išilgai stuburo, tonuso.

Padėtis pablogėja, jei paciento kraujagyslės yra labai vingiuotos, o tai dažnai atsitinka šioje kūno vietoje, nes vingiavimas prisideda prie kraujo krešulių susidarymo. Dėl to, sergant hipertenzija, laiku nesuteikus tinkamos pagalbos, smegenys negauna pakankamai mitybos ir deguonies.

Paciento atmintis pablogėja, sumažėja dėmesys. Gali išsivystyti encefalopatija, kartu sumažėjęs intelektas. Tai labai nemalonios pasekmės, nes gali sumažėti našumas.

Kraujo krešulių susidarymas smegenis aprūpinančiose kraujagyslėse padidina išeminio insulto tikimybę, o kraujo krešulio išsiskyrimas gali sukelti hemoraginį insultą. Tokių būklių pasekmės gali būti pražūtingos organizmui.

Poveikis regėjimo organams

Kai kuriems pacientams, sergantiems 3 laipsnio hipertenzija ir 3 laipsnio rizika, pažeidžiamos tinklainės kraujagyslės. Tai neigiamai veikia regėjimo aštrumą, jis mažėja, o prieš akis taip pat gali atsirasti „dėmių“. Kartais žmogus jaučia spaudimą akių obuoliams, tokioje būsenoje jis nuolat jaučiasi mieguistas, sumažėja darbingumas.

Kitas pavojus yra kraujavimas.

Viena iš pavojingų 3 laipsnio hipertenzijos su 3 rizika komplikacijų yra įvairių organų kraujavimas. Taip nutinka dėl dviejų priežasčių.

1. Pirma, storėjančios kraujagyslių sienelės taip praranda savo elastingumą, kad tampa trapios.
2. Antra, aneurizmos vietoje galimi kraujavimai, nes čia kraujagyslių sienelės nuo perpildymo plonėja ir lengvai plyšta.

Nedidelis kraujavimas dėl plyšusios kraujagyslės ar aneurizmos sukelia hematomų susidarymą, esant dideliems plyšimams, hematomos gali būti didelės ir pažeisti vidaus organus. Taip pat galimas sunkus kraujavimas, kuriam sustabdyti reikia nedelsiant kreiptis į gydytoją.

Yra nuomonė, kad žmogus iš karto pajunta padidėjusį kraujospūdį, tačiau taip nutinka ne visada. Kiekvienas turi savo individualų jautrumo slenkstį.

Dažniausias hipertenzijos išsivystymo variantas yra simptomų nebuvimas iki hipertenzinės krizės pradžios. Tai jau reiškia, kad yra hipertenzija, 2 stadija, 3 stadija, nes ši būklė rodo organų pažeidimus.

Asimptominės ligos laikotarpis gali būti gana ilgas. Jei hipertenzinė krizė nepasireiškia, pamažu atsiranda pirmieji simptomai, į kuriuos pacientas dažnai nekreipia dėmesio, viską priskirdamas nuovargiui ar stresui. Šis laikotarpis gali trukti net iki 2 laipsnio arterinės hipertenzijos su 3 laipsnio rizika.

Į ką atkreipti dėmesį

• Reguliarus galvos svaigimas ir galvos skausmai;
• Tempimo jausmas smilkiniuose ir sunkumo jausmas galvoje;
• Triukšmas ausyse;
• „Plūduriai“ prieš akis;
• Bendras tonuso sumažėjimas4
• Miego sutrikimai.

Jei nekreipiate dėmesio į šiuos simptomus, procesas vyksta toliau, o padidėjusi indų apkrova palaipsniui juos pažeidžia, jie vis mažiau susidoroja su savo darbu, o rizika didėja. Liga pereina į kitą etapą ir kitą laipsnį. Arterinė hipertenzija 3 laipsnio, 3 rizikos laipsnio, gali progresuoti labai greitai.

Dėl to atsiranda sunkesnių simptomų:

• Irzlumas;
• Sumažėjusi atmintis;
• Dusulys esant nedideliam fiziniam krūviui;
• Regėjimo sutrikimas;
• Širdies veiklos sutrikimai.

Sergant 3 laipsnio hipertenzija, 3 rizika, neįgalumo tikimybė yra didelė dėl didelio masto kraujagyslių pažeidimo.

3 stadijos hipertenzijos išsivystymo priežastys

Pagrindinė priežastis, kodėl išsivysto tokia rimta būklė kaip 3 stadijos hipertenzija, yra gydymo trūkumas arba nepakankamas gydymas. Taip gali nutikti ir dėl gydytojo, ir dėl paties paciento kaltės.

Jeigu gydytojas yra nepatyręs ar neatidus ir parengė netinkamą gydymo schemą, tuomet nepavyks sumažinti kraujospūdžio ir sustabdyti destruktyvių procesų. Ta pati problema laukia nedėmesingų sau ir specialisto nurodymų nesilaikančių pacientų.

Teisingai diagnozei labai svarbi anamnezė, tai yra informacija, gauta apžiūros metu, susipažinus su dokumentais ir iš paties paciento. Atsižvelgiama į skundus, kraujospūdžio rodiklius, komplikacijų buvimą. Būtina reguliariai matuoti kraujospūdį.

Diagnozei nustatyti gydytojui reikia duomenų dinaminiam stebėjimui. Norėdami tai padaryti, turite matuoti šį rodiklį du kartus per dieną dvi savaites. Kraujospūdžio matavimo duomenys leidžia įvertinti kraujagyslių būklę.

Kitos diagnostinės priemonės

• Klausytis plaučių ir širdies garsų;
• Perkusija į kraujagyslių pluoštą;
• Širdies konfigūracijos nustatymas;
• elektrokardiograma;
• Širdies, inkstų ir kitų organų ultragarsas.

Norint išsiaiškinti kūno būklę, būtina atlikti tyrimus:

• Gliukozės kiekis kraujo plazmoje;
• Bendra kraujo ir šlapimo analizė;
• Kreatinino, šlapimo rūgšties, kalio kiekis;
• Kreatinino klirenso nustatymas.

Be to, gydytojas gali paskirti konkrečiam pacientui būtinus papildomus tyrimus. Pacientams, sergantiems 3 stadijos hipertenzija, 3 stadija, 3 rizika, yra papildomų sunkinančių veiksnių, kuriems reikia dar atidesnio dėmesio.

3 stadijos hipertenzijos, 3 rizikos, gydymas apima priemonių rinkinį, apimantį vaistų terapiją, dietą ir aktyvų gyvenimo būdą. Privaloma atsisakyti žalingų įpročių – rūkymo ir alkoholio vartojimo. Šie veiksniai žymiai pablogina kraujagyslių būklę ir padidina riziką.

Hipertenzijai, kurios rizika yra 3 ir 4, gydyti vienu vaistu nepakaks. Reikalingas įvairių grupių vaistų derinys.

Kraujo spaudimo stabilumui užtikrinti daugiausia skiriami ilgai veikiantys vaistai, kurie trunka iki 24 val. Vaistų parinkimas 3 stadijos hipertenzijai gydyti atliekamas remiantis ne tik kraujospūdžio rodikliais, bet ir komplikacijų bei kitų ligų buvimu. Išrašyti vaistai neturėtų turėti konkrečiam pacientui nepageidaujamo šalutinio poveikio.

Pagrindinės narkotikų grupės

• Diuretikai;
• AKF inhibitoriai;
• β blokatoriai;
• kalcio kanalų blokatoriai;
• AT2 receptorių blokatoriai.

Be vaistų terapijos, būtina laikytis dietos, dirbti ir ilsėtis bei duoti sau įmanomus pratimus. Gydymo rezultatai gali būti pastebimi ne iš karto po jo pradžios. Reikia daug laiko, kol simptomai pradeda gerėti.

Tinkama mityba sergant hipertenzija yra svarbi gydymo dalis.

Turėsite neįtraukti maisto produktų, kurie prisideda prie kraujospūdžio padidėjimo ir cholesterolio kaupimosi kraujagyslėse.

Druskos reikia vartoti kuo mažiau, geriausia – ne daugiau kaip pusę arbatinio šaukštelio per dieną.

Draudžiami produktai

• Rūkyta mėsa;
• Marinuoti agurkai;
• Aštrūs patiekalai;
• Kava;
• Pusgaminiai;
• Stipri arbata.

Visiškai išgydyti III laipsnio arterinės hipertenzijos, rizikos 3 laipsnį, neįmanoma, tačiau galima sustabdyti destruktyvius procesus ir padėti organizmui atsigauti. 3 stadijos hipertenzija sergančių pacientų gyvenimo trukmė priklauso nuo ligos išsivystymo laipsnio, gydymo savalaikiškumo ir kokybės bei nuo to, ar pacientas laikosi gydančio gydytojo rekomendacijų.