Скользящие грыжи. Причины развития. Клиника, диагностика, операции. Паховые грыжи Скользящая паховая грыжа у мужчин

Скользящими следует называть такие паховые грыжи, при которых в образовании грыжевого мешка, кроме париетальной, принимает участие и висцеральная брюшина, покрывающая на небольшом участке прилегающий соскользнувший орган, а другие отделы его, лишенные серозы, располагаются внебрюшинно, вне мешка, в ретроперитонеальной или преперитонеальной клетчатке. В более редких случаях висцеральная брюшина покрывает почти полностью соскользнувший орган, который выступает и свисает в просвет мешка, или же в очень редких случаях грыжевой мешок отсутствует, а все выпячивание образуется только теми сегментами соскользнувшего органа, которые почти не покрыты брюшиной.

Скользящие грыжи, или «грыжи от соскальзывания», могут встретиться при всех формах паховых грыж. Первым предложил термин «скользящая» (landslide) Mitchell Banks (1887). Различают в основном скользящие паховые грыжи толстых кишок, мочевого пузыря и внутренних женских половых органов.

Скользящие грыжи толстых кишок и женских половых органов гораздо чаще встречаются при косых паховых грыжах, а мочевого пузыря - при прямых и надпузырных, так как они расположены ближе к средней и надпузырной ямкам. Отличительной чертой скользящих грыж является то, что толстые кишки, мочевой пузырь и внутренние женские половые органы под влиянием различных причин, иногда начиная с эмбрионального периода, постепенно могут некоторыми своими отделами, не покрытыми брюшиной, спуститься или как бы соскользнуть по рыхлой ретроперитонеальной или преперитонеальной клетчатке к внутренним грыжевым воротам, выйти из брюшной полости и стать составной частью грыжевого выпячивания и грыжевого мешка в той или иной степени. Наряду с этим в полость грыжевого мешка могут попадать, как при обычной грыже, свободные петли кишок, сальник и другие внутренние органы, способствуя его дальнейшему увеличению.

В образовании скользящих паховых грыж могут принимать участие справа и слева мочевой пузырь, яичники, трубы, матка; кроме того, справа - слепая кишка и червеобразный отросток или только червеобразный отросток, восходящая ободочная кишка, очень редко - терминальный отдел тонкой кишки; слева - сигмовидная кишка, нисходящий отдел ободочной кишки и в ряде случаев при больших аномалиях расположения и при общей брыжейке (mesenterium commune) толстого и тонкого кишечника - слепая кишка с червеобразным отростком или только червеобразный отросток. Соскальзывание других органов - мочеточников, почек - исключительно редко.

Скользящие паховые грыжи толстой кишки

Впервые (по Iason) упоминал о такого рода грыжах Galen, о них упоминали также Rousteus (1631), Spigelius (1645).

Большинство авторов считает, что первое более подробное описание таких грыж слепой кишки дал J. Otto (1688): грыжа слепой кишки была принята за гидроцеле и вскрыта при операции; больной умер. Первое упоминание о грыжах сигмовидной кишки принадлежит N. Pott (1783). На основании своих анатомических исследований более углубленно описал подобные грыжи толстых кишок Scarpa (1812), предложивший различать две формы: врожденную и приобретенную.

Для понимания ряда условий образования скользящих паховых грыж и топографии толстой кишки надо учитывать некоторые данные эмбриологии. В период эмбриональной жизни, как известно, однородная первичная кишечная трубка, располагаясь почти вертикально, проделывает внутрибрюшинно на общей брыжейке свой сложный путь развития. На 4-6-й неделе появляется первый зачаток начальной части толстой кишки - слепая кишка в виде небольшого дивертикула, располагающегося почти под печенью, а потом постепенно опускающегося вниз. У 12-недельного зародыша, когда заканчивается поворот кишечника, слепая кишка располагается на уровне передней верхней ости подвздошной кости. Брыжейка толстой кишки остается только у подвижной поперечно-ободочной кишки и нижнего отдела сигмовидной. В других отделах - восходящей, нисходящей кишки и верхнего отдела сигмовидной кишки брюшина в той или иной степени на различном протяжении спаивается и срастается с заднебоковой брюшной стенкой. В редких случаях при неправильном развитии этого первичного срастания не происходит, и общая брыжейка толстой кишки по всей длине сохраняет подвижность.

Таким образом, слева в скольжении в той или иной степени могут принимать участие все три отдела толстой кишки. А.Ю. Созон-Ярошевич на основании изучения на трупах различного возраста (от эмбрионов да 70 лет) высказал мнение, что при узком тазе мужского типа сигмовидная кишка, располагаясь более вертикально, соскальзывает легче. В связи с тем, что А.Ю. Созон-Ярошевич при узкой форме таза чаще находил высокую треугольную форму пахового промежутка с большим мышечным дефектом, он объяснял, почему именно у мужчин чаще бывают паховые грыжи и, в частности, скользящие. Он также отмечал, что с возрастом, когда развиваются явления значительного птоза, в образовании скользящих грыж могут принимать участие и нисходящая кишка, и редко colon pelvinum.

Изучение этиологии и патогенеза скользящих грыж толстых кишок привело к делению их на:

1) врожденные, когда различные аномалии развития и расположения толстых кишок могут выявиться очень рано или реже - проявиться более поздно в последующем;

2) приобретенные когда скольжение этих органов наступает постепенно в процессе образования обычных паховых грыж.

Теория врожденного образования скользящих грыж ставит их в связь, с процессом опускания яичка в мошонку (Scarpa, Baumgartner, Lockwood, Fleisig и др.). Известно, что у зародышей 2-3 месяцев утробной жизни яички помещаются на уровне 2-3 поясничных позвонков ретроперито-неально на задней стенке живота, от них к будущим паховым каналам, спускаются паховые тяжи, покрытые брюшиной. Яичко имеет свою брыжейку, где образуется сосудистая складка. С правой стороны эта складка, располагаясь в непосредственной близости от слепой кишки, может быть сращена с ней. Опускаясь вниз, яичко тянет за собой и слепую кишку. Этим некоторые авторы хотели объяснить, почему несколько чаще бывают грыжи слепой кишки. При оперативных вмешательствах некоторые авторы находили подобные соотношения (Baumgartner, E.Д. Дмитриева и др.). С другой стороны, Vernon (1923) в 3 оперированных и детально обследованных случаях не нашел ни спаек, ни выраженной сосудистой складки. Очевидно, эти образования нужно считать непостоянными, a Lockwood считает их дефектом развития. Не у всех авторов правосторонние скользящие грыжи слепой кишки преобладают. По данным Е.A. Ryan, правосторонних скользящих грыж было в 4,5 раза меньше, чем левосторонних. К врожденному происхождению, стоящему вне процесса опускания яичка, нужно также отнести образование скользящих паховых грыж слепой ж сигмовидной кишок от аномального очень низкого расположения толстой кишки.

Приобретенные скользящие грыжи находят другое объяснение и по-своему происхождению разделяются на первичные и вторичные. Некоторые авторы (Erces, И.Л. Цимхес, Е.Д. Дмитриева, А.В. Ильяшенко и др.) предполагают, что при копростазе, частых переполнениях и растяжениях толстых кишок газами и каловыми массами иногда наступает размягчение стенки кишки, и, если брюшина более рыхло спаяна со стенкой кишки, может произойти частичная ее отслойка. Кишка как бы выскальзывает, выходит из-под серозы, и в дальнейшем может происходить ее перемещение, скольжение в рыхлой ретроперитонеальной клетчатке, а отслоенный листок брыжейки, выворачиваясь, образует грыжевой мешок (Sprengel).

Поэтому такие грыжи, при которых с самого начала скольжение стенки в различных ее сегментах, лишенных серозы, является первичным, начальным моментом образования грыжевого выпячивания, называют первичными приобретенными скользящими грыжами.

Вторичными приобретенными скользящими грыжами, происхождение, которых ясное, считают такие, когда при увеличивающейся обыкновенной, паховой грыже происходит механическое, вторичное, постепенное стягивание брюшиной непосредственно прилежащих, лишенных серозы сегментов стенки кишки.

Надо признать вместе с большинством авторов (Н.М. Терешенков и С.П. Федоров, А.В. Гижицкий, Е.Д. Дмитриева, Н.В. Антелава, А. Созон-Ярошевич, П.С. Кахидзе и М.И. Потоцкий), что образование так называемых вторичных скользящих грыж бывает гораздо чаще, особенно при околобрюшинных скользящих грыжах. Надо также согласиться с Fleissig в том, что теория вторичных приобретенных скользящих грыж может быть принята для случаев, когда имеется большой грыжевой мешок при околобрюшинных грыжах, но не для тех, когда имеется грыжевой, мешок малых размеров и впереди спускается расположенный внебрюшинно сегмент толстой кишки. В таких: случаях скорее надо думать или о врожденном происхождении скользящих грыж, или о первичных приобретенных грыжах.

По Е.A. Ryan, особенно при сравнительно больших скользящих паховых грыжах, часто во время грыжесечения при внимательном осмотре рядом с грыжевым мешком в элементах семенного канатика обнаруживался влагалищный тяж; как подчеркивает Е.A. Ryan, это доказывает, что в большинстве случаев скользящие косые паховые грыжи толстых кишок являются приобретенными, а не врожденными.

Надо считать, что в общем сложном комплексе развития скользящих грыж в большинстве случаев играет роль и совокупность всех тех многих факторов, о которых говорилось в главе IV об этиологии и патогенезе грыж. Baumgartner (1905) в своей диссертации предложил делить скользящие грыжи толстой кишки на три группы в зависимости от расположения и соотношения грыжевого мешка и серозного слоя стенки кишки.

1) Грыжи интраперитонеальные, внутрибрюшинные (herniae intraperitoneales) с полным грыжевым мешком. При этих формах в образовании грыжевого мешка принимает участие париетальная брюшина и частью кишка, которая вся покрыта серозой с очень короткой брыжейкой; располагаясь в непосредственной близости от грыжевых ворот и шейки, она как бы свисает в полость мешка. Питающие толстую кишку сосуды подходят через эту очень короткую брыжейку.

2) Грыжи параперитонеальные, околобрюшинные (herniae paraperitoneales), грыжи с полным или неполным мешком, в образовании которого принимает участие париетальная брюшина и отчасти сероза, покрывающая в этом сегменте толстую кишку. Сегменты толстой кишки, лишенные серозного покрова по ее задней поверхности, участвуют в грыжевом выпячивании и соприкасаются непосредственно с забрюшинной клетчаткой, с клетчаткой в паховом канале, мошонке и с семенным канатиком. Питающие сосуды подходят через забрюшинную клетчатку и при оперативном вмешательстве могут быть легко повреждены.

3) Грыжи экстраперитонеальные, внебрюшинные (herniae extraperitoneales), грыжи без мешка. В грыжевом выпячивании участвуют только сегменты толстой кишки, свободные от серозного покрова. Располагаясь в ретроперитонеальной клетчатке, они спускаются через грыжевые ворота и могут располагаться в паховом канале и ниже, рядом с семенным канатиком. Сосуды подходят через ретроперитонеальную клетчатку и также могут быть легко повреждены при выделении кишки. При этом виде скользящей грыжи очень легко принять стенку кишки за грыжевой мешок и повредить ее. Эту редкую группу как не имеющую грыжевого мешка некоторые авторы обозначают грыжей условно.

Некоторые американские хирурги, как, например, Е.A. Ryan, интраперитонеальные скользящие грыжи называют внутримешковыми, параперитонеальные - околомешковыми, экстраперитонеальные - внемешковыми, и что также хорошо выражает соотношение соскользнувшей стенки кишки с грыжевым мешком (см. приложение №4).

Это имеет известное практическое значение при выборе метода оперативного лечения. При последней форме, когда мешок малых размеров, легче повредить стенку кишки и питающие ее сосуды; при большом мешке легче применить метод перитонизации стенки кишки и брыжейки.

Что касается скользящих грыж слепой кишки, то Froilich и А.В. Ильяшенко, придерживаясь классификации Baumgart-пег, определяют их следующим образом. Интраперитонеальные грыжи слепой кишки могут быть признаны скользящими только тогда, когда кишка находится или непосредственно в грыжевых воротах, или несколько ниже и выступает кпереди; поэтому они в большинстве случаев не могут быть вправлены полностью. Грыжи должны быть признаны обыкновенными, когда слепая кишка составляет при ее большой подвижности (coecum mobile) свободное содержимое грыжевого мешка и легко вправляется в брюшную полость. Такие случаи не так уж редки и, по статистике И.М. Деревянко (1954), встречаются в 2,4% всех паховых грыж. Это надо помнить, чтобы учитывать только истинные формы скользящих грыж слепой кишки и искусственно не увеличивать их число. Например, Hilgenreiner (1910) обнаружил 22 грыжи слепой кишки и только 8 из них признал скользящими.

Параперитонеальными признают такие грыжи, при которых слепая кишка большей или меньшей частью своей задней поверхности, лишенной серозы, лежит вне грыжевого мешка.

Экстраперитонеальными грыжами считают такие, при которых нет грыжевого мешка, почти половина и больше поверхности слепой кишки не покрыта серозой, и эта часть располагается в грыжевом выпячивании.

По данным Tuffier, при исследовании 120 трупов взрослых в 9 случаях была обнаружена слепая кишка, частично не покрытая брюшиной на задней стенке. С другой стороны, Cavailon и Leriche (1907) на основании своих анатомических исследований отрицали возможность экстраперито-деальных скользящих грыж слепой кишки. Во всех исследованных ими случаях слепая кишка в той или иной степени была покрыта серозой, поэтому они считали, что грыжи слепой кишки могут быть только интралеритонеальными.

Наиболее часто встречаются околобрюшинные скользящие грыжи толстых кишок. По Е.A. Ryan, из 313 скользящих косых паховых грыж толстых кишок околомешковых (околобрюшинных) было 95%, внутримешковых (внутрибрюшинных) - 4,7%, а внемешковых (внебрюшинных) - 0,3% (1 случай). Скользящие грыжи с большим мешком бывают гораздо чаще; по данным А. В. Ильяшенко, из 76 оперированных скользящих грыж толстой кишки околобрюшинных было 71, а внутрибрюшинных - 5, из них с большим грыжевым мешком - 61 и с малым грыжевым мешком- 15; экстраперитонеальных грыж не было.

Скользящие паховые грыжи толстых кишок у детей сравнительно редки. С.Я. Долецкий приводит 1 случай скользящей грыжи сигмовидной кишки. Goldstein и Potts (1958) на 44 случая скользящих паховых грыж у девочек не встретили ни одного случая грыжи толстой кишки у детей до 10-летнего возраста. По данным Н.И. Романцева (1935), из 27 скользящих грыж толстой кишки у детей было 26 скользящих грыж червеобразного отростка и слепой кишки и 1 - сигмовидной кишки.

Воспалительные явления при скользящих грыжах могут привести к спайкам в грыжевом мешке и к рубцовым изменениям в ретроперитонеальной клетчатке и в окружающих тканях. В рубцы могут вовлекаться и питающие сосуды, что может служить причиной значительных затруднений при операции.

При скользящих грыжах толстых кишок слепая кишка и червеобразный отросток ущемляются чаще, чем сигмовидная кишка. Ущемления слепой кишки с отростком не обязательно ведут к воспалительным изменениям в червеобразном отростке. Четкого разделения в статистиках грыжевых аппендицитов при ущемлениях скользящих и нескользящих грыж слепой кишки и червеобразного отростка не проводится, так как по течению значительной разницы не наблюдается.

Червеобразный отросток может располагаться при скользящих грыжах слепой кишки и отростка как внутри мешка и там воспалиться, так и вне мешка (частично или почти полностью) и воспалиться вне мешка. Такие редкие случаи описаны Е.М. Дмитриевой и др. Мы наблюдали при грыжесечении правосторонней косой паховой скользящей грыжи у больного 60 лет случай почти полного внебрюшного нахождения невоспаленного червеобразного отростка, располагавшегося в пределах мошонки рядом с грыжевым мешком. Воспаление червеобразного отростка в таких случаях будет происходить вне мешка, и потому признаки воспаления мошонки (отек, покраснение) будут резче выражены.

Описаны случаи инвагинации слепой и тонкой кишки в восходящую при скользящих грыжах; А.В. Гижицкий приводит наблюдения Bennet и Demeau, хотя эти случаи сомнительны, так как они вряд ли могут происходить с фиксированной слепой кишкой при скользящих грыжах. Из других осложнений ввиду длительных больших смещений кишечника могут развиться нарушения отправления желудочно-кишечного тракта различного характера с явлениями метеоризма, вздутия живота и запоры. В связи с застойными явлениями от длительного давления может наблюдаться атрофия яичка, а также гидроцеле и снижение половой функции.

Скользящие паховые грыжи толстых кишок в основном встречаются у мужчин. По А.П. Крымову, соотношение числа мужчин и женщин составляет 16: 1, по П.С. Кахидзе - 26: 1; по Е.A. Ryan, во всех 313 случаях косые скользящие паховые грыжи были у мужчин. Хотя скользящие паховые грыжи наблюдаются во всех возрастах, 2/3 больных имели возраст 50-70 лет и самые различные профессии. По Е.A. Ryan, средний возраст был 59,3 года, а при обычных косых паховых грыжах - 51 год. Из этих данных видно, что скользящие грыжи развиваются чаще у пожилых людей, чем обычные. Скользящие паховые грыжи толстых кишок наблюдаются также чаще при ожирении.

Соотношение правосторонних и левосторонних скользящих паховых грыж в литературе приводится различное. По Е.Д. Дмитриевой, на 50 случаев было 39 правосторонних, 5 левосторонних грыж (8: 1) и в 6 случаях - двусторонние; по П.С. Кахидзе, правосторонние грыжи наблюдались в 126 случаях (65,6%), левосторонние - в 57 (29,7%), т. е. 2: 1, двусторонние - в 9 (4,7%). Наоборот, по Е.A. Ryan, из 313 случаев правосторонних косых паховых грыж было 57, левосторонних - 256 (1: 4,5), двусторонних - 8. Длительность существования скользящих грыж до операции, по Е.A. Ryan, составила в среднем 11,8 года, а для нескользящих - 7,3 года; таким образом, скользящие грыжи оперируются гораздо позднее.

1) иногда постоянные тупые боли в области грыжевого выпячивания, в особенности при ходьбе; эти боли выражены в большей степени, чем при обычных грыжах;

2) более длительное существование грыжи;

3) преклонный и старческий возраст больных, болеют преимущественно мужчины;

4) довольно часто грыжи бывают больших размеров, почти всегда с широкими грыжевыми воротами и с расширенным и дряблым глубоким отверстием пахового канала; иногда живот имеет отвислую форму;

5) в некоторых случаях имеется частичная или полная невправимость грыжи (симптом Treves); иногда грыжевое выпячивание состоит как бы из двух частей: с медиальной стороны она вправляется, а с латеральной - не вправляется (двойная грыжа Treves);

6) в некоторых случаях - постоянный, мало изменяющийся объем грыжи при изменении положения больного (вертикального, горизонтального), натуживании, кашле и др.;

7) несколько пастозная консистенция грыжи; некоторые авторы указывают, что иногда удается прощупать утолщение стенки толстой кишки, иногда прощупывается червеобразный отросток и appendices epiploicae;

8) определяется тимпанит в области грыжи, исчезающий при наполнении толстой кишки жидкостью per rectum;

9) рентгенологическое исследование с наполнением контрастной взвесью соскользнувшей кишки per os или лучше per rectum может дать возможность заподозрить скользящую грыжу толстых кишок.

Все эти симптомы имеют относительное значение, так как они могут часто отсутствовать, но при внимательном обследовании иногда может быть высказано подозрение или установлен предварительный диагноз.

Все авторы отмечают, что скользящую паховую грыжу толстой кишки чаще можно встретить при косых паховых грыжах и гораздо реже - при прямых. Baumgartner на 152 случая паховых скользящих грыж толстой кишки отмечает 150 случаев при косых и только 2 при прямых, Jianu --104 случая при косых и 2 при прямых, Е.A. Ryan на 310 косых отмечает 3 прямых грыжи, по М.И. Потоцкому, на 103 косых было 14 прямых грыж. При скользящих грыжах мочевого пузыря чаще наблюдаются прямые и реже - косые. Это понятно, так как толстые кишки скользят позади и с латеральной стороны квутри и кпереди, и грыжевой мешок будет располагаться с внутренней стороны.

Е.A. Ryan на основании подробного изучения 313 косых паховых скользящих грыж толстого кишечника приводит следующие интересные данные. В 211 случаях грыжи были полные и в 102- неполные {2: 1). Размеры скользящих грыж были: в 124 случаях (39%) - большие, в 138 (44%) - средние, в 51 (17%) - малые. Полная вправимость наблюдалась в 294 случаях (93,9%), вправимость с трудом - в 10, частичная - в 4, невправимость - в 5 случаях. Средний размер грыжевого мешка от уровня глубокого отверстия пахового канала составил 7,5 см. Большой процент приходится на двусторонние грыжи: из 124 больших косых скользящих грыж 87 (27,7% из всех) грыжи были двусторонние. Из 313 случаев в 256 были левосторонние скользящие грыжи сигмовидной кишки и частью нисходящей; из 57 правосторонних в 35 случаях были скользящие грыжи слепой кишки, в 19 случаях - слепой и червеобразного отростка, в 2 - тонкой и в 1 - сигмовидной (situs viscerum inversus). Скользящая грыжа тонкой кишки, которая встречается очень редко, в одном случае была без мешка, т. е. внемешковой, внебрюшинной, а в другом - околомешковой, околобрюшинной.

По Е.A. Ryan, в 232 случаях (74%) из 313 скользящих косых паховых грыж отмечено дряблое, расширенное глубокое отверстие пахового канала, а в остальном 81 случае в историях болезни состояние его не указано. По М.И. Потоцкому, почти в 2/3 всех случаев грыжевые ворота пропускали кончики 3 пальцев. Во всех случаях, по-видимому, слабость глубокого отверстия пахового канала была первичного происхождения, а расширение и дряблость - вторичного. Е. A. Ryan считает наиболее характерным для скользящих косых паховых грыж расширенное, дряблое глубокое отверстие пахового канала, чем и обусловливается широкая область.

При скользящих грыжах одна из стенок грыжевого мешка образуется прилегающим к мешку органом, расположенным забрюшинно. Этими органами чаще всего являются слепая кишка, восходящий и нисходящий отделы (colon iliacum) толстой кишки, реже – мочевой пузырь. Мочеточники, почки, матка и ее придатки также могут спускаться, скользить и выходить через слабые участки передней брюшной стенки, преимущественно в паховой области, реже – под паховой связкой через бедренный канал.

Чаще всего скользящие грыжи бывают косыми правосторонними, реже - прямыми и слева; редко встречаются бедренные скользящие грыжи.

В связи с механизмом развития и сложившимися анатомическими отношениями скользящие грыжи разделяются на три вида: 1) инграпариетальные грыжи с полным грыжевым мешком (сюда можно отнести и грыжи толстой кишки)1; 2) параперитонеальные грыжи с неполным грыжевым мешком (грыжи от соскальзывания) - истинные скользящие грыжи; 3) экстраперитонеальные грыжи, когда грыжевой мешок отсутствует (выпадение мочевого пузыря, почек, мочеточников, которые могут спускаться в грыжевые ворота и без выхождения брюшинного мешка). Наиболее частым видом экстраперитонеальной грыжи является выпадение мочевого пузыря при прямой или надпузырной грыже (hernia supravesicalis). В редких случаях экстраперитонеальную скользящую грыжу может образовать и восходящая толстая кишка при подвижной слепой, как изображено на рис. 65 (Schaukelbruch - грыжа в виде качалки). Эта разновидность грыжи относится к так называемым грыжам без грыжевого мешка.

Клиника и распознавание.

Распознавание скользящих грыж представляет значительные трудности. Клиническая картина на первый взгляд мало чем отличается по своему течению и симптомам от обычных паховых грыж.

Следует обратить внимание на возраст больного, длительность заболевания, большую величину и своеобразную консистенцию грыжевого выпячивания, урчание при попытке к вправлению, широкие грыжевые ворота, а также на диспепсический синдром. При соскальзывании кишки дизурические явления могут указывать на возможность непосредственного прилегания к соскальзывающим органам мочевого пузыря. Скользящие грыжи ущемляются обычно чаще; клиническое течение ущемлений их значительно тяжелее. При невправимых скользящих грыжах, чаще встречающихся, распознавание затруднительным.

Важно обратить внимание на не совсем обычную симптоматику и главное помнить о возможности скользящей грыжи.

Операции при скользящих грыжах толстой кишки. В связи со своеобразием хирургической анатомии эти операции могут представить значительные трудности, особенно при плохо вправимых грыжах большой величины.

Оперативные методы при скользящих грыжах могут быть распределены на следующие группы:

Вправление грыжевого содержимого en masse (репозиция).
Перитонизация соскользнувших участков толстой кишки с последующим вправлением их в брюшную полость.
Фиксация соскользнувшего участка кишки к перед ней брюшной стенке.
Мезентериальная пластика и фиксация соскользнувшего участка к передней поверхности задней стенки живота. На схеме по М. И. Потоцкому (рис. 66) хорошо представлены основные способы хирургического лечения наиболее часто встречающихся скользящих грыж толстой кишки.

Способы оперативного лечения скользящих грыж

Способ Саварио (Savario): вскрывают паховый канал, освобождают грыжевое выпячивание от спаек до поперечной фасции, вскрывают грыжевой мешок и после освобождения скользящей кишки и зашивания вскрытого мешка последний вместе с кишкой вправляют в брюшную полость
Способ Б и вена (Beven): после вправления грыжевого содержимого и резекции грыжевого мешка накладывают кисетный шов на остатки грыжевого мешка и стенки кишки
Способ Баркера (Barker), Гартмана (Hartmann) и Э р к е с a (Erkes): после резекции грыжевого мешка культю последнего ушивают, а длинные концы нитей проводят позади пупартовой связки, возможно выше, через переднюю брюшную стенку (сзади наперед)

В связи со своеобразием анатомотопографических условий при скользящих грыжах, значительными патологоанатомическими изменениями, а также длительностью заболевания и возрастом больных (обращаются к хирургу чаще всего люди пожилого возраста) операции эти технически довольно трудны даже для опытных хирургов, и часто наблюдаются рецидивы.

Предупреждение опасных осложнений при операции скользящих грыж и выбор способа операции

При большой невправимой (или неполностью вправимой) паховой грыже у пожилого мужчины, сопровождающейся выраженным болевым синдромом, диспепсическими явлениями, склонностью к частичным ущемлениям, надо всегда помнить о скользящей грыже.
При предположении о скользящей грыже следует детально уточнить анамнез, провести тщательное обследование, включающее ирригоскопию, а при показаниях - цистоскопию и цистографию. Соответственно данным исследования надо составить предварительный план операции, выбрать наиболее целесообразный способ устранения грыжи. При этом следует внимательно взвесить показанность хирургического вмешательства, возраст и общее состояние больного.
Тщательно, послойно, осторожно рассекая ткани, надо помнить о своеобразных атипичных анатомических соотношениях при скользящих грыжах, об опасности повреждения кишки, мочевого пузыря.
Если грыжевой мешок имеет не совсем обычный вид, стенка его толста, «мясиста», необычного цвета, легко кровоточит, при выделении следует, не вскрывая мешок, взять его в складку и прощупать между большим и указательным пальцами; при этом приеме можно ясно ощутить необычную пастозность стенки «мешка», а иногда и пульсацию сосудов (чего никогда не бывает при ощупывании мешка обычной грыжи). При такой ситуации надо осторожно вскрыть мешок по его медиальной поверхности в наиболее тонком участке.
Не следует стремиться к обработке грыжевого мешка обычным путем (выделение и высокая перевязка шейки). Это не представляется возможным при скользящих грыжах, так как выпавшую кишку нельзя отделить от грыжевого мешка; такая препаровка может привести к повреждению сосудов, питающих стенку толстой кишки. Эти сосуды находятся у латеральной поверхности «грыжевого мешка» и их можно не заметить. Просмотренное повреждение сосудов может повлечь за собой некроз толстой кишки со всеми вытекающими отсюда последствиями вплоть до летального исхода.
Если хирург распознал скользящую грыжу только после значительного повреждения органов или нарушения васкуляризации стенки кишки, он должен быстро принять решение о расширении доступа (герниолапаротомия) и устранить опасное осложнение (тщательный шов поврежденного органа, при показаниях - резекция кишки).
Значительную опасность при операции скользящей грыжи представляет нераспознанное повреждение мочевого пузыря, которое можно просмотреть, если в грыжевой мешок выпячивается истонченная стенка дивертикула мочевого пузыря. В этих случаях лишь предоперационная цистоскопия (цистография) может помочь предупредить опасное осложнение.

По сути синдром короткой шеи – это дефект развития шейных позвонков. Визуальным проявлением болезни является малоподвижная и укороченная, деформированная шея.Патология характеризуется количеством шейных позвонков меньше нормы, их небольшим, по сравнению с правильно развитыми позвонками, размером, сращением тел позвонков.

Виды заболевания

В практике специалистов заболевание Клиппеля–Фейля встречается достаточно редко. Однако принято выделять несколько его видов:

С уменьшением физиологически правильного количества шейных сегментов – они к тому же срастаются, что визуально еще больше укорачивает область шеи. Подобная форма в дальнейшем затрудняет двигательную активность в позвоночнике.
Формирование синостоза шейных структур – путем их сращения со структурами черепа. Человек вовсе утрачивает способность повернуть голову – из-за монолитного конгломерата, образованного позвонками и затылочной костью.
Третий вид – комбинация из первых двух вариантов. Может присутствовать выраженный синостоз структур в поясничном, а также нижнегрудном отделах.

Проявление патологии

Достоверно выставить диагноз позволяют современные методы диагностики.

Аномалия Клиппеля-Фейля может проявиться у больного в трех формах, к которым относятся:

Уменьшение количества сегментов в шейном отделе , которые срастаются и визуально существенно укорачивают шею. Эта форма также влечет затруднительные движения головой.
Синостоз шейного отдела путем сращения с затылочной костью. В этом случае больной не может повернуть голову, поскольку теперь его шейные позвонки и затылок представляют собой одно монолитное образование.
Третья форма включает первые две, где также может отмечаться синостоз сегментов поясничного и нижегрудного отдела.

Причины формирования у больного определенной формы в точности не объяснены.

Детский врач

Вы студент медик? Интерн? Детский врач? Добавьте наш сайт в социальные сети!

Синдром, описанный в 1912 г. Клиппелом и Фейлем, характеризуется спаиванием последних шейных позвонков с первыми грудными, и множеством других аномалий развития костной и нервной системы.

Этиопатогенез синдрома Клиппеля - Фейля.

Этиология не известна. Синдром Клиппеля - Фейля имеет врожденный (всегда явный от рождения) и семейный характер.

Считается, что речь идет о нарушении очень ранней сегментации во время внутриутробной жизни, обусловливающем появление всех аномалий, так как шейные сомиты уже очевидны к концу 4-й недели зачатия.

Синдром Клиппеля - Фейля описан в медицинской литературе и под множеством других синонимов:

синдром численного уменьшения шейных позвонков;
врожденное спаивание шейного позвонка;
синостоз шейного позвоночного столба;
врожденная короткая шея.

Симптоматология синдрома Клиппеля - Фейля.

Проявления в костной системе:

синостоз шейных позвонков отмечается при рождении и является постоянным и характерным признаком, при помощи которого ставится достоверный диагноз. Число шейных позвонков уменьшено, вследствие спаивания с грудными. Таким образом, у больных шея очень короткая и с сокращенной подвижностью (придавая больному вид «человека без шеи» или с «неподвижной шеей»);
кифоз, шейный склероз или кортикалис, вызываемые синостозом шейных позвонков.

Непостоянно могут сочетаться:

шейная spina bifida с или без менингоцеле;
черепно-лицевая ассиметрия;
пороки ребер и пальцев;
небная расщелина;
лопатки расположены высоко.

Чаще всего встречаются боли, начинающиеся от шейного и грудного отдела позвоночника, распространяющиеся до верхней конечности. Они обусловлены компрессией на нервные корешки или даже непосредственно на спинной мозг выпячиванием межпозвоночного хряща или увеличением размеров тела позвонка.
Паралич внешнего глазодвигателного нерва.
Мозжечковые проявления (нарушение равновесия, нистагм).
Спастическая гемиплегия.
Гидроцефалия.
Судороги.
Расстройства слуха (нейрогенного происхождения).

Другие сочетающиеся клинические признаки:

низкая посадка волос на голове (они спускаются под биакромиальную линию);
гипоплазия трапециевидных или грудных мышц;
невыразительное лицо;
запоздалое психическое развитие (более кажущееся, чем реальное).

Диагностика синдрома Клиппеля - Фейля.

Рентгенологическое обследование костной системы облегчает установление спаивания между шейными и грудными позвонками или выявляет наличие полупозвонков.

Патологоанатомическое исследование выявляет:

полное или частичное спаивание двух или больше шейных и грудных позвонков;
деформацию позвонков или только наличие полупозвонков;
небольшие межпозвоночные отверстия;
наличие некоторых медуллярных опухолей (ангиолипом);
добавочные доли легкого;
незаращение овального отверстия сердца;
кистозные образования по длине дигестивного тракта.

Исходя из синдрома Клиппеля - Фейля, Wildervanck в 1960 году описывает более сложный синдром, характеризующийся клиническим сочетанием аномалий нескольких синдромов:

синдрома Клиппеля - Фейля;
синдром Turk-Stilling-Daune (ограничение отведения глазного яблока; энофтальмия и бинокулярное зрение);
лабиринтная глухота или глухонемота.

Синдром, описанный Wildervanck, представляет собой очень редкое исключение в медицинской практике (до 1970 г. было известно только 20 случаев, из которых 19 больных были женского пола).

Течение и прогноз синдрома Клиппеля - Фейля.

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ: Синдром пленника

Течение и прогноз - относительно благоприятные. Все существующие аномалии незначительно влияют на функциональную способность аппаратов и систем больных и, таким образом - с небольшими затруднениями - они могут включаться в общественную жизнь.

Лечение синдрома Клиппеля - Фейля.

Не существует этиопатогенетического лечения.

Симптоматическое лечение назначается всегда в случае, если у больного существуют клинические признаки, причиняющие ему страдания.

Осложнения и прогноз для больного

Болезнь опасна в первую очередь своими осложнениями – почечной недостаточностью, нарушением функционирования сердечно-сосудистой системы и органов дыхания.

Кроме этого, наблюдается снижение чувствительности и атрофии мышечных тканей верхних и нижних конечностей.

Особо тяжелые ситуации способны привести к полному обездвиживанию шеи, головы и рук.

Прогноз при синдроме Клиппеля-Фейля достаточно благоприятный. Чем раньше обнаружена болезнь, тем лучше эффект от проводимого лечения. Пациенты способны вести полноценную жизнь, хотя и с некоторыми ограничениями.

После хирургического вмешательства и реабилитационного периода больной может вести полноценную жизнь. Шея за это время немного увеличится в длине, что, с эстетической точки зрения, считается благоприятным аспектом.

Последние обусловлены постоянным ущемлением нервных корешков и могут привести к полному обездвижеванию конечностей. Поражение внутренних органов опасно необратимыми патологическими процессами и может выступать причиной ранней смерти.

После проведения операции и восстановления больной может свободно двигать головой и вести нормальную жизнь. Его шея несколько увеличится в длине, что с эстетической точки зрения является благоприятным аспектом.

В случае же несерьезного к себе отношения у больного развиваются не только заболевания внутренних органов, но и возникают сильные боли в связи с образованием ущемления нервного корешка, что в тяжелых случаях может привести к полному обездвижению шеи и конечностей.

В процессе дегенеративных изменений можно наблюдать онемение конечностей и атрофирование мышц.

Как утверждают специалисты, сращение позвонков не представляет собой опасности, кроме эстетического неудобства.

Внимание следует уделить осложнениям, ведь они могут существенно укоротить продолжительность жизни человеку, спровоцировать необратимые процессы в заболеваниях внутренних органов, а также приведет к образованию патологий дыхательной системы и пороку сердца.

При синдроме Клиппеля-Фейля часто формируется сколиоз

Вследствие тяжелой формы недоразвития позвоночника и при отказе родителей от регулярного лечения ребенка, развиваются осложнения со стороны нервной системы. В процессе роста в позвоночном столбе прогрессируют дегенеративно-дистрофические процессы, что приводит к деформации межпозвонковых дисков.

Компрессия нервных корешков формирует нарушения чувствительной и двигательной сферы ниже места поражения. Появляются парестезии в руках и ногах (чувство онемения и покалывания), слабость мышц верхних и нижних конечностей, снижение температурных и болевых ощущений.

Такие патологические изменения характерны для детей старшего возраста. В младшем детском возрасте осложнения со стороны нервной системы обычно проявляются в форме синкинезий – непроизвольных движений кистей и рук.

Синдром Клиппеля - Фейля: симптомы и лечение

Большая часть врачей придерживается консервативной тактики лечения заболевания. Пациентам, страдающим данной патологией, обязательно посещение сеансов массажа и лечебной физкультуры. В случае наличия болевого синдрома назначаются спазмолитические препараты и физиотерапия.

В некоторых случаях возможно проведение хирургического лечения с резецированием надкостницы. Вмешательство позволяет частично устранить косметические дефекты и способствует увеличению объема движений.

После операции проводится иммобилизация шейного отдела позвоночника в течение нужного периода времени. Вмешательство изначально проводится одностороннее. Как только наступило восстановление больного, врачи начинают работу над противоположной.

К сожалению, современная медицина не может предложить адекватных методов, как полностью ликвидировать синдром Клиппеля - Фейля. Лечение подразумевает профилактику развития вторичных деформаций. За основу берутся консервативные методы, которые включают ЛФК и массаж.

Медикаментозное лечение назначается в том случае, если патологический процесс сопровождается болевым дискомфортом и компрессией нервных корешков. Как правило, используются анальгетики, противовоспалительные и нестероидные препараты.

Стойкий болевой синдром, вызванный компрессией нервных корешков, является основным показанием к операции. У пациентов с диагнозом «синдром Клиппеля - Фейля» прогноз с возрастом ухудшается. Поэтому операция назначается сразу после подтверждения патологии.

Для увеличения подвижности шеи используется цервикализация по Бонола. Во время процедуры врач удаляет четыре верхних ребра и надкостницу для уменьшения давления на внутренние органы. Операция проводится в несколько этапов. Первоначально удаляют ребра на одной стороне, а после восстановления организма - на другой.

Реабилитационный период требует много времени и усилий. На протяжении нескольких месяцев больной должен находиться в неподвижном состоянии. Однако отказываться от операции не стоит. В настоящее время это единственный эффективный способ скорректировать внешние дефекты, возникновение которых провоцирует синдром Клиппеля - Фейля. Какие последствия могут быть для здоровья, если отказаться от лечения, рассказано чуть ниже.

Тактика лечения синдрома Клиппеля-Фейля обязательно должна быть комплексной. Основной упор делается на такие мероприятия, как – курсы массажа, занятий ЛФК, различные физиопроцедуры. Они наилучшим образом способствуют улучшению тонуса в мышечных группах спины, улучшают локальный и общий кровоток, а также метаболизм в области патологии.

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ: Симптомы и лечение корешкового синдрома поясничного отдела

В случае появления стойких болевых импульсов и отсутствии эффекта от приема современных противовоспалительных препаратов и анальгетиков прибегают к оперативному вмешательству. В большинстве случаев вполне достаточно провести косметическую операцию – восстановить физиологическое расположение мышечных групп корпуса по отношению к области лопаток.

Первым делом необходимо обратиться к грамотному специалисту

Особо тяжелые варианты патологии требуют радикальных лечебных манипуляций, к примеру, моделирование структур позвоночника с помощью современных имплантов.

Прогноз во многом зависит от выраженности патологических изменений, наличия осложнений со стороны внутренних органов. Особенно неблагоприятен он при формировании дегенеративных процессов в позвонковых структурах.

Синдром Клиппеля-Фейля: особенности развития и другие дефекты

Клиппеля - Фейля синдром относится к генетически детерминированным заболеваниям. Патологические изменения в организме начинают происходить в первые недели с момента зачатия. Среди основных причин синдрома врачи отмечают нарушение развития и сегментации позвоночника, особенно на верхнешейковом уровне.

Сформировавшиеся синостозы грудных и шейных позвонков, уменьшение их числа, несращение тел и дуг позволяют определить клиническую картину заболевания. В группу риска попадают малыши с неблагополучной наследственностью, где наблюдается:

Генетический дефект в хромосомах. У больного ребенка происходит нарушение формирования дифференциации роста, необходимой для полноценного развития скелета. Это неизбежно отражается на процессе развития позвонков грудного и шейного отделов.
Аутосомно-доминантный тип наследования. Если у одного из родителей имеется заболевание, вероятность рождения ребенка с патологиями составляет 50-100%.
Аутосомно-рецессивный тип наследования. В этом случае вероятность рождения ребенка с патологиями составляет 0-50 %.

Чтобы избежать неблагополучного наследия, родителям следует проконсультироваться с генетиком еще на этапе планирования ребенка.

Одним из врожденных аномалий строения позвоночника является синдром Клиппеля-Фейля или синдром короткой шеи. По МКБ-10 он имеет шифр Q76.1. Это порок развития позвонков шейного и верхнегрудного уровня, приводящий к укорочению и деформации шеи. Он может сочетаться с другими пороками развития опорно-двигательной системы.

Состояние является врожденным и закладывается на внутриутробно самых ранних этапах развития - уже в первые недели после зачатия. Если изменения позвонков не грубые, то синдром может быть диагностирован не сразу, а по мере роста ребенка или даже после взросления.

Причинами синдрома Клиппеля-Фейля являются нарушения у эмбриона процессов формирования, сращения, развития, сегментации позвоночного столба, особенно на верхнешейном уровне.

В результате тела позвонков небольшие, деформированные, срастающиеся друг с другом.

Нарушения эмбриогенеза обусловлены аномалией в 5,8, 12 паре хромосом, что приводит к нарушению выработки фактора дифференциации роста. Он отвечает за образование границы между костной и хрящевой тканями. Возможны аутосомно-доминантное и аутосомно-рецессивное наследование, что встречается реже.

Классификация

Выделяют 3 типа синдрома Клиппеля-Фейля. Распределение по ним производится на основании данных рентгенологического исследования.

1 тип – характеризуется уменьшением числа шейных позвонков;
2 тип – формируется единое монолитное образование, включающее затылочную кость, шейную часть позвоночника и верхнегрудные позвонки;
3 тип – патологически изменены не только шейные, но также нижнегрудные и поясничные позвонки.

Синдром может сочетаться с аномалией лопаток. В этом случае они имеют высокое расположение и неправильное костно-хрящевое строение (синхондроз). В этом случае устанавливают диагноз болезни Клеппеля-Фейля-Шпренгеля.

Кроме того, зачастую имеются другие дефекты развития опорно-двигательной системы и внутренних органов. Так, возможны увеличение числа пальцев (полидактилия), их недоразвитие или сращение (синдактилия), крыловидные шейные складки, аномалии челюстно-лицевой области, патологические формы черепа, сколиоз, spina bifida (спина бифида или расщепление позвоночника).

Выявляются аномалии строения почек и мочеточников, сердца и крупных сосудов, центральной нервной системы. При поражении головного мозга могут быть эпилептические припадки, умственная отсталость.

В случае выявления других пороков развития их в диагнозе обозначают дополнительно.

Синдром Клеппеля-Фейля имеет 3 обязательных внешних признака:

низко расположенная граница роста волос на затылке,
укороченная шея
снижение объема движений.

Паховые грыжи составляют 75 % всех грыж. Среди больных с паховыми грыжами на долю мужчин приходится 90-97 %. Паховые грыжи бывают врожденными и приобретенными.

Эмбриологические сведения. С III месяца внутриутробного развития зародыша мужского пола начинается процесс опускания яичек. В области внутреннего пахового кольца образуется выпячивание пристеночной брюшины, формируется влагалищный отросток. В последующие месяцы внутриутробного развития происходит дальнейшее выпячивание дивертикула брюшины в паховый канал. К концу VII месяца яички начинают опускаться в мошонку. К моменту рождения ребенка яички находятся в мошонке, влагалищный отросток брюшины зарастает. При незаращении его образуется врожденная паховая грыжа. В случае неполного за-ращения влагалищного отростка брюшины на отдельных участках его возникает водянка семеенного канатика (фуниколоцеле).

Анатомия паховой области. При осмотре передней брюшной стенки изнутри со сгороны брюшной полости можно увидеть пять складок брюшины и углубления ямки), являющиеся местами выхождения грыж. Наружная паховая ямка является внутренним отверстием пахового канала, она проецируется примерно над серединой паховой (пупартовой) связки на 1 - 1,5 см выше нее. В норме паховый канал представляет щелевидное пространство, заполненное у мужчин семенным канатиком, у женщин - круглой связкой матки. Паховый канал проходит наискось под углом к паховой связке и заканчивается наружным отверстием. У мужчин он имеет длину 4-4,5 см. Стенки пахового канала образованы: передняя - апоневрозом наружной косой мышцы живота, нижняя - паховой связкой, задняя - поперечной фасцией живота, верхняя - свободными краями внутренней косой и поперечной мышц живота.

Наружное (поверхностное) отверстие пахового канала образовано ножками апоневроза наружной косой мышцы живота, одна из них прикрепляется к лонному бугорку, другая - к лонному сращению. Величина наружного отверстия пахового канала различна. Поперечный диаметр его составляет 1,2-3 см. У женщин наружное отверстие пахового канала несколько меньше, чем у мужчин.

Внутренняя косая и поперечная мышцы живота, располагаясь в желобке паховой связки, подходят к семенному канатику и перебрасываются через него, образуя разной формы и величины паховый промежуток. Границы пахового промежутка: снизу - паховая связка, сверху - края внутренней косой и поперечной мышц живота, с медиальной стороны - наружный край прямой мышцы живота. Паховый промежуток может иметь щелевидную, веретенообразную или треугольную форму. Треугольная форма пахового промежутка свидетельствует о слабости паховой области.

На месте внутреннего отверстия пахового канала поперечная фасция воронкообразно загибается и переходит на семенной канатик, образуя общую влагалищную оболочку семенного канатика и яичка.

Круглая связка матки на уровне наружного отверстия пахового канала разделяется на волокна, часть которых оканчивается на лобковой кости, другая теряется в подкожной жировой клетчатке лобковой области.

Врожденные паховые грыжи. Если влагалищный отросток брюшины остается полностью незаращенным, то его полость свободно сообщается с полостью брюшины. В дальнейшем формируется врожденная па¬ховая грыжа, при которой влагалищный отросток является грыжевым мешком. Врожденные паховые грыжи составляют основную массу грыж у детей (90 %), но они бывают и у взрослых (около 10-12 %).

Приобретенные паховые грыжи . Различают косую паховую грыжу и прямую. Косая паховая грыжа проходит через наружную паховую ямку, прямая - через внутреннюю. При канальной форме дно грыжевого мешка доходит до наружного отверстия пахового канала. При канатиковой форме грыжа выходит через наружное отверстие пахового канала и располагается на различной высоте среди элементов семенного канатика. При паховомошоночной форме грыжа спускается в мошонку, растягивая ее.

Косая паховая грыжа имеет косое направление только в начальных стадиях заболевания. По мере увеличения грыжи внутреннее отверстие пахового канала расширяется в медиальном направлении, отодвигая надчревные сосуды кнутри. Чем медиальнее расширяются грыжевые ворота, тем слабее становится задняя стенка пахового канала. При длительно существующих пахово-мошоночных грыжах паховый канал приобретает прямое направление, и поверхностное отверстие его находится почти на одном уровне с внутренним отверстием (косая грыжа с выпрямленным ходом). При больших грыжах мошонка значительно увеличивается в размерах, половой член скрывается под кожей, содержимое грыжи самостоятельно не вправляется в брюшную полость. При вправлении прослушивается урчание в кишечнике.

Прямая паховая грыжа выходит из брюшной полости через медиальную ямку, выпячивая поперечную фасцию (заднюю стенку пахового канала). Пройдя через наружное отверстие пахового канала, она располагается у корня мошонки над паховой связкой в виде округлого образования. Поперечная фасция препятствует опусканию прямой паховой грыжи в мошонку. Часто прямая паховая грыжа бывает двусторонней.

Скользящие паховые грыжи образуются в том случае, когда одной из стенок грыжевого мешка является орган, частично покрытый брюшиной, например мочевой пузырь, слепая кишка и восходящая ободочная кишка. Редко грыжевой мешок отсутствует, а все выпячивание образовано только теми сегментами соскользнувшего органа, который не покрыт брюшиной.

Скользящие грыжи составляют 1-1,5 % всех паховых грыж. Они возникают вследствие механического стягивания брюшиной грыжевого мешка прилежащих к ней сегментов кишки или мочевого пузыря, лишенных серозного покрова.

Необходимо знать анатомические особенности скользящей грыжи, чтобы во время операции не вскрыть вместо грыжевого мешка стенку кишки или стенку мочевого пузыря.

Клиническая картина и диагностика. Распознать сформировавшуюся паховую грыжу нетрудно. Типичным является анамнез: внезапное возникновение грыжи в момент физического напряжения или постепенное развитие грыжевого выпячивания, появление выпячивания при натуживании в вертикальном положении тела больного и вправление - в горизонтальном. Больных беспокоят боли в области грыжи, в животе, чувство неудобства при ходьбе.

Осмотр больного в вертикальном положении дает представление об асимметрии паховых областей. При наличии выпячивания брюшной стенки можно определить его размеры и форму. Пальцевое исследование наружного отверстия пахового канала производят в горизонтальном положении больного после вправления содержимого грыжевого мешка. Врач указательным пальцем, ладонная поверхность которого обращена к задней стенке пахового канала, для того чтобы определить состояние задней стенки, инваги-нируя кожу мошонки, попадает в поверхностное отверстие пахового канала, расположенное кнутри и несколько выше от лонного бугорка. В норме поверхностное отверстие пахового канала у мужчин пропускает кончик пальца. При ослаблении задней стенки пахового канала можно свободно завести кончик пальца за горизонтальную ветвь лонной кости, что не удается сделать при хорошо выраженной задней стенке, образованной поперечной фасцией живота. Определяют симптом кашлевого толчка. Исследуют оба паховых канала. Обязательным является исследование органов мошонки (пальпация семенных канатиков, яичек и придатков яичек).

Диагностика паховых грыж у женщин основывается на осмотре и пальпации, так как ввести палец в наружное отверстие пахового канала практически невозможно. У женщин паховую грыжу дифференцируют от кисты круглой связки матки, расположенной в паховом канале. В отличие от грыжи она не изменяет свои размеры при горизонтальном положении больной, перкуторный звук над ней всегда тупой, а над грыжей возможен тимпанит.

Косая паховая грыжа в отличие от прямой чаще встречается в детском и среднем возрасте; она обычно опускается в мошонку и бывает односторонней. При косой паховой грыже задняя стенка пахового канала хорошо выражена, направление кашлевого толчка ощущается сбоку со стороны глубокого отверстия пахового канала. Грыжевой мешок проходит в элементах семенного канатика, поэтому при объективном обследовании отмечается утолщение семенного канатика на стороне грыжи.

Прямая паховая грыжа чаще бывает у пожилых людей. Грыжевое выпячивание округлой формы, располагается у медиальной части паховой связки. Грыжа редко опускается в мошонку, обычно бывает двусторонней; при объективном обследовании задняя стенка пахового канала всегда ослаблена. Кашлевой толчок ощущается прямо против наружного отверстия пахового канала. Грыжевой мешок располагается кнутри от семенного канатика.

Скользящая паховая грыжа не имеет патогномоничных признаков. Обычно это большая грыжа с широкими грыжевыми воротами. Встречается в основном у лиц пожилого или старческого возраста. Диагностику скользящих грыж толстой кишки дополняют ирригоскопией.

При скользящих грыжах мочевого пузыря больной может отмечать расстройства мочеиспускания или мочеиспускание в два приема: сначала опорожняется мочевой пузырь, а потом после надавливания на грыжевое выпячивание появляется новый позыв на мочеиспускание и больной начинает мочиться снова. При подозрении на скользящую грыжу мочевого пузыря необходимо выполнить его катетеризацию и цистографию. Последняя может выявить форму и размер грыжи мочевого пузыря, наличие в нем камней.

Дифференциальная диагностика. Паховую грыжу следует дифференцировать от гидроцеле, варикоцеле, а также от бедренной грыжи.

Невправимая паховая грыжа, вызывая увеличение мошонки, приобретает сходство с гидроцеле (водянкой оболочек яичка). При этом между листками собственной оболочки яичка скапливается жидкость и в результате увеличиваются размеры мошонки. Отличие гидроцеле от невправимой пахово-мошоночной грыжи заключается в том, что оно имеет округлую или овальную, а не грушевидную форму, плотноэластическую консистенцию, гладкую поверхность. Пальпируемое образование нельзя отграничить от яичка и его придатка. Гидроцеле больших размеров, достигая наружного отверстия пахового канала, может быть четко от него отделено при пальпации. Перкуторный звук над гидроцеле тупой, над грыжей может быть тимпанический. Важным методом дифференциальной диагностики является диафаноскопия (просвечивание). Ее производят в темной комнате с помощью фонарика, плотно приставленного к поверхности мошонки. Если пальпируемое образование содержит прозрачную жидкость, то оно при просвечивании будет иметь красноватый цвет. Находящиеся в грыжевом мешке кишечные петли, сальник не пропускают световые лучи.

С паховой грыжей имеет сходство варикоцеле (варикозное расширение вен семенного канатика), при котором в вертикальном положении больного появляются тупые распирающие боли в мошонке и отмечается некоторое увеличение ее размеров. При пальпации можно обнаружить змеевидное расширение вен семенного канатика. Расширенные вены легко спадаются при надавливании на них или при поднятии мошонки кверху. Следует иметь в виду, что варикоцеле может возникнуть при сдавлении яичковой вены опухолью нижнего полюса почки.

Лечение. Основным методом является хирургическое лечение. Главная цель операции - пластика пахового канала. Операцию проводят по этапам. Первый этап - формирование доступа к паховому каналу. В паховой области производят косой разрез параллельно и выше паховой связки от перед-неверхней ости подвздошной кости до симфиза. Рассекают апоневроз наружной косой мышцы живота; верхний его лоскут отделяют от внутренней косой и поперечной мышц, нижний - от семенного канатика, обнажая при этом желоб паховой связки до лонного бугорка. Вторым этапом выделяют и удаляют грыжевой мешок; третьим этапом ушивают глубокое паховое кольцо до нормальных размеров (диаметр 0,6-0,8 см); четвертый этап - собственно пластика пахового канала.

При выборе метода пластики пахового канала следует учитывать, что основной причиной образования паховых грыж является слабость его задней стенки. При прямых грыжах и сложных формах паховых грыж (косые с выпрямленным каналом, скользящие, рецидивные) должна быть выполнена пластика задней стенки пахового канала. Укрепление передней его стенки с обязательным сужением глубокого кольца до нормальных размеров может быть применено у детей и молодых мужчин при небольших косых паховых грыжах.

Способ Боброва-Жирара обеспечивает укрепление передней стенки пахового канала. Над семенным канатиком к паховой связке пришивают сначала края внутренней косой и поперечной мышц живота, а затем отдельными швами - верхний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота. Нижний лоскут апоневроза фиксируют швами на верхнем лоскуте апоневроза, образуя таким образом дубликатуру апоневроза наружной косой мышцы живота.

Способ Спасокукоцкого является модификацией способа Боброва-Жирара и отличается от него лишь тем, что к паховой связке одновременно (одним швом) подшивают внутреннюю косую и поперечную мышцы вместе с верхним лоскутом апоневроза наружной косой мышцы живота.

Шов Кимбаровского обеспечивает соединение одноименных тканей. С помощью этого шва краем верхнего лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота окутывают края внутренней косой и поперечной мышц. Первое введение иглы проводят на расстоянии 1 см от края верхнего лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота, затем, проведя иглу через края мышц, прошивают опять апоневроз наружной косой мышцы у самого края. Этой же нитью прошивают паховую связку. В результате обеспечивается сопоставление одноименных тканей.

Способ Бассини предусматривает укрепление задней стенки пахового канала. После удаления грыжевого мешка семенной канатик отодвигают в сторону и под ним подшивают нижний край внутренней косой и поперечной мышцы вместе с поперечной фасцией живота к паховой связке. Семенной канатик укладывают на образованную мышечную стенку. Наложение глубоких швов способствует восстановлению ослабленной задней стенки пахового канала. Края апоневроза наружной косой мышцы живота сшивают край в край над семенным канатиком.

Способ Кукуджанова предложен для прямых и сложных форм паховых грыж. Суть метода состоит в наложении швов между наружным краем влагалища прямой мышцы живота и верхней лобковой связкой (куперова связ¬ка) от лонного бугорка до фасциального футляра подвздошных сосудов. Затем соединенное сухожилие внутренней косой и поперечной мышц вместе с верхним и нижним краями рассеченной поперечной фасции подшивают к паховой связке. Операцию заканчивают созданием дубликатуры апоневроза наружной косой мышцы живота.

Способ Постемпского заключается в полной ликвидации пахового канала, пахового промежутка и в создании пахового канала с совершенно новым направлением. Край влагалища прямой мышцы живота вместе с соединенным сухожилием внутренней косой и поперечной мышц подшивают к верхней лобковой связке. Далее верхний лоскут апоневроза вместе с внутренней косой и поперечной мышцами живота подшивают к паховой связке позади семенного канатика. Нижний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота, проведенный под семенным канатиком, фиксируют поверх верхнего лоскута апоневроза. Вновь образованный "паховый канал" с семенным канатиком должен проходить через мышечно-апоневротический слой у внутреннего отверстия пахового канала в косом направлении сзади наперед и изнутри кнаружи так, чтобы его внутреннее и наружное отверстия не оказывались напротив друг друга. Семенной канатик укладывают на апоневроз и над ним сшивают подкожную жировую клетчатку и кожу. За рубежом в последние годы довольно широкое распространение получил способ пластики пахового канала местными тканями по методу Шоулдайса и аллопластики по Лихтенштейну. Подобные операции используются и в ряде отечественных клиник.

Способ Шоулдайса является модификацией операции Бассини. Суть его заключается в следующем. После завершения грыжесечения и удаления грыжевого мешка с помощью непрерывного шва (в оригинале тонкой стальной проволокой) формируют дубликатуру поперечной фасции. Этой же нитью подшивают нижний край внутренней косой и поперечной мышц к пупартовой связке. Затем поверх семенного канатика сшивают края рассеченного апоневроза наружной косой мышцы живота в виде дубликатуры. На 200 000 операций, выполненных в клинике, руководимой автором метода, рецидивы грыж отмечены не более чем у 1 % больных.

Способ Лихтенштейна является наиболее перспективным методом аллопластики пахового канала (рис. 10.7). Автор считает нелогичным применение швов с натяжением сшиваемых тканей. Основной принцип пластики пахового канала - сшивание тканей без натяжения. После удаления грыжевого мешка на всем протяжении отсепаровывают от окружающих тканей семенной канатик. Далее берут полипропиленовую сетку размерами 8 х 6см и на одном из ее концов делают небольшой разрез так, чтобы образовались две бранши длиной около 2 см. Сетку укладывают под семенной канатик и фиксируют непрерывным швом вначале к латеральному краю прямой мышцы живота вниз до бугорка лонной кости. Затем этой же нитью ее фиксируют к куперовой и пупартовой связ¬кам, заходя несколько латеральнее внутреннего пахового кольца. Верхний край сетки подшивают к внутренней косой и поперечной мышцам. После этого скрещивают обе бранши протеза вокруг семенного канатика и сшивают между собой, укрепляя внутреннее отверстие пахового канала. Далее ушивают "край в край" края апоневроза наружной косой мышцы живота. Преимущество данного вида пластики заключается в отсутствии натяжения сшиваемых тканей, чего невозможно достигнуть ни при одном из вышеописанных методов пластики пахового канала. По данным автора этой методики, частота рецидивов грыжи составляет не более 0,2 % .

Лапароскопическая герниопластика также довольно широко используется как в нашей стране, так и за рубежом. Операцию выполняют под общим обезболиванием. После инсуффляции газа в брюшную полость осматривают внутреннюю поверхность брюшной стенки, определяют вид грыжи (косая или прямая). Затем идентифицируют семявыносящий проток, сосуды яичка, внутреннее отверстие пахового канала, подвздошные и нижние эпигастральные сосуды. Произведя языкообразный разрез брюшины с основанием, обращенным к паховой связке, брюшинный лоскут вместе с грыжевым мешком отсепаровывают от подлежащих тканей. При больших размерах грыжевого мешка у лиц с косой грыжей его отсекают у шейки и оставляют на месте. Далее выделяют паховую и куперову связки и лонный бугорок. Затем в брюшную полость вводят синтетическую сетку и укрывают ею внутреннюю и наружную паховую ямки и внутреннее отверстие бедренного канала (кольца). Края сетки снизу с помощью сшивающего аппарата без натяжения подшивают к лонному бугорку, пупартовой и куперовой связкам, сверху - к мышцам передней брюшной стенки. Лоскут брюшины, отсепа-рованной ранее, возвращают на место и также фиксируют отдельными швами или скобками. Преимуществом лапароскопической герниопластики является возможность одновременного закрытия внутреннего отверстия как пахового, так и бедренного каналов. Кроме того, при этом удается избежать осложнений, свойственных традиционной методике герниопластики - повреждения подвздошно-пахового нерва, семенного канатика, послеоперационного орхиэпидидимита, являющихся основными причинами позднего возвращения к физической активности. Частота послеоперационных рецидивов у хирургов, имеющих достаточно большой опыт лапароскопических операций, составляет около 1,5-2 %. Вместе с тем необходимо отметить, что лапароскопическая герниопластика является достаточно сложной в техническом отношении операцией, требует использования дорогостоящей аппаратуры и специальной подготовки хирургов.

Рисунок 1. Схематическое изображение паховой грыжи Паховая грыжа (ПГ) – это заболевание, при котором образуется выпячивание органов брюшной полости под кожу через естественные отверстия в паховой области живота. Это всего лишь одна из разновидностей грыж, но по частоте встречаемости она занимает лидирующее место у лиц среднего и старшего возраста. (Рис. 1)

Паховая область у мужчин и женщин имеет форму треугольника, ограничена обоюдно перпендикулярными линиями, проведенными через лобковое соединение снизу и наиболее выступающую часть тазовой кости сбоку.

У мужчин совсем иная анатомия данной области, нежели у женщин. В паховой области мужчины проходит очень важная структура — семенной канатик, в составе которого размещены артерия, венозное сплетение и семявыносящая протока. Первая из них приносит кровь к яичкам, венозное сплетение отводит кровь в брюшную полость (при застое крови может развиться варикоцеле), а по семявыносящей протоке выводится сперма из яичек.

Главным защитным барьером паховой области являются мышцы и фасции — мощная соединительнотканная структура, которая окутывает мышцы и служит им защитой. Внешняя косая, внутренняя косая и поперечная мышцы ограничивают паховый канал, а поперечная фасция выступает в роли задней его стенки. Именно слабость задней стенки становится причиной возникновения паховых грыж.

Рисунок 2. Анатомическая структура грыжи Анатомическая структура грыжи (Рис. 2) состоит в следующем:

Грыжевые ворота – это кольцо, которое состоит из плотной соединительной ткани, через которое происходит выпячивание органов под кожу. Именно в данном месте может возникнуть ущемление грыжи. Размеры варьируют от 2-3 см до 10-15 см при паховых грыжах. Впрочем, именно узкие грыжевые ворота чаще склонны к ущемлению содержимого грыжевого мешка.
Грыжевой мешок – это часть брюшины (тонкая оболочка, которая покрывает мышцы живота изнутри), которая вышла сквозь грыжевые ворота под кожу. Грыжевой мешок может быть до 2-3 см в длину, но иногда достигать огромных размеров до 30-40 см.
Грыжевое содержимое – им может быть любой подвижный орган брюшной полости. Иногда при паховой грыже за пределы брюшной полости может выходить вся тонкая кишка (около 4 метров), селезенка, аппендикс, часть толстой кишки, весь сальник (орган, состоящий из жировой ткани, которые покрывает все органы брюшной полости).

Виды паховых грыж

В зависимости от происхождения грыжевого мешка грыжи бывают:

Врожденные – возникают, когда не происходит заращивания влагалищного отростка брюшины, при опущении яичек в мошонку ещё до рождения. Они бывают только косыми.
Приобретенные – возникают преимущественно у взрослых, которые испытывают сильные физические нагрузки. Они бывают и прямые, и косые.

По анатомической классификации, грыжи бывают следующих видов:

Еще одна важная клиническая классификация, от которой зависит выбор лечения:

Рисунок 4. Ущемленная паховая грыжа

вправимая ПГ – характеризуется самостоятельным или с помощью рук вправлением содержимого грыжи в брюшную полость. Обычно это грыжи небольших размеров и на начальной стадии развития, когда еще не образовались спайки между тканями;
невправимая ПГ – возникает при длительном наличии грыжи, когда грыжевой мешок соединен спайками с подкожной жировой клетчаткой. При этом грыжу вправить в брюшную полость не удается, однако содержимое её не напряжено и может слегка уменьшаться или увеличиваться;
ущемленная ПГ – при ущемлении невозможно даже с внешней помощью вправить содержимое грыжи в брюшную полость. При этом грыжевой мешок напряжен, болезненный. (Рис. 4)

Определить, является ли паховая грыжа ущемленной или нет, можно выполнив простую задачу — придерживая рукой грыжу, необходимо покашлять несколько раз. Если при этом грыжевое выпячивание увеличивается и уменьшается – то грыжа вправимая. В ином случае, если при покашливании выпячивание не изменяет своих размеров и продолжает болеть – скорее всего, что грыжа ущемленная!

Очень важно помнить, что при ущемлении грыжи необходима срочная операция!

Причины возникновения паховых грыж

Среди основных причин появления паховых грыж выделяют следующие:

генетическая аномалия — при которой присутствует генетически обусловленная слабость соединительной ткани. При этом могут развиваться не только паховые грыжи, но и бедренные, пупочные, а также искривления позвоночника, типичные вывихи суставов;
врождённая патология – характеризуется неполным зарастанием отростка брюшины, который возникает у всех мальчиков в паховой области еще до рождения, и должен закрыться в первый период жизни;
чрезмерные физические нагрузки – тяжелая работа, профессиональные занятия спортом, тяжелая атлетика;
травмы;
проблемы с желудочно-кишечным трактом – запоры;
поражение нервной системы – инсульт с развитием паралича с одной стороны тела.

Симптомы паховой грыжи или как определить её наличие?

Основной симптом паховой грыжи у мужчин — это появление выпячивания в паховой области. В такой ситуации требуется провести внешний осмотр паховых областей. Нужно отметить, что выпячивание может исчезать при обычном положении тела, однако при кашле оно вновь проникает под кожу и становится видимым.

При пальпации (ощупывание тела руками) паховой области при наличии грыжи, можно ощутить округлое образование, мягкой консистенции, эластичное, умеренно или не болезненное.

Если образование или выпячивание проявилось, тогда нужно расположить руку на паховой грыже и одновременно покашлять, если выпячивание будет увеличиваться и уменьшаться в объеме, то это значит, что грыжа вправимая/невправимая. Если же, при кашле размеры грыжи не изменяются, то это свидетельствует об ущемлении грыжи и требуется срочное хирургическое вмешательство. Данное исследование носит название — симптом «кашлевого толчка».

При значительном увеличении выпячивания, оно может определяться даже в мошонке и быть гигантских размеров. При этом нужно выполнить УЗИ, чтобы отличить грыжевое содержимое от содержимого мошонки.

Различать между собой прямую или косую паховою грыжи не нужно, это имеет практическое значение только для хирурга.

Что делать при появлении паховой грыжи?

Здесь рецепт очень простой – не паниковать, если это простая вправимая или невправимая паховая грыжа. В плановом порядке нужно прийти на обследование к хирургу и в дальнейшем сделать операцию.

Однако, если выявлена ущемленная паховая грыжа, тогда немедленно нужно вызывать скорую помощь и госпитализироваться в хирургическое отделение. Если грыжа в течении 2-х часов вправилась самостоятельно, то требуется наблюдение врача не менее 2-х суток, в иной ситуации — нужна немедленная операция.

Лечение паховой грыжи у мужчин

Лечение без операции

Лечение паховой грыжи без операции предусматривает влияние на основные причины ее развития: уменьшение физической нагрузки, режим питания, который не приводит к запорам, нужно избегать длительной статической нагрузки, лечение хронических заболеваний дыхательных путей, что повышает внутрибрюшное давление.

Рисунок 5. Эффективность бандажного пояса для лечения паховой грыжи очень низкая Очень часто мужчинам рекомендуют использовать бандажный пояс для паховой грыжи, которому ошибочно приписывают огромный лечебный эффект. Но его нужно использовать только в том случае, когда операция противопоказана, например, при онкологической патологии, тяжелой сопутствующей патологии нервной, сердечно-сосудистой системы. При невправимых грыжах применение бандажа противопоказано. (Рис. 5)

Хирурги не рекомендуют носить бандажный пояс и при наличии вправимой паховой грыжи, так как эффективность его очень низка, а при проведении последующего оперативного вмешательства обнаруживается массивный спаечный процесс, который может привести к осложнениям или рецидиву.

Таким образом, использование бандажа является лишь вынужденным мероприятием, ни в коем случае не заменяющим операцию.

Оперативное лечение

К оперативной технике устранение паховой грыжи нужно подходить сугубо индивидуально. Лучше всего выполнять операцию на начальной стадии развития грыжи, когда она ещё вправима. Также важным моментом является выполнение операции в осенне-зимний период.

Тип наркоза выбирает анестезиолог, исходя из особенностей организма пациента – это может быть местная анестезия, спинномозговая анестезия (препарат вводиться в спинномозговую жидкость, при этом обезболивается полностью вся нижележащая часть тела), перидуральная анестезия (наркозный препарат вводиться в позвоночник, при этом обезболивается только определённая зона туловища), общий наркоз.

Рассмотрим некоторые виды оперативных вмешательств:

Герниопластика собственными тканями — заключается в устранении грыжевого мешка и выполнении пластики пахового канала собственными тканями:

Герниопластика с помощью сетки (аллотрансплантанта) — основывается на использовании синтетических материалов для закрытия дефекта тканей. при данной методике используют не рассасывающиеся сетки, созданные из полиуретана, полипропилена. Основным преимуществом перед предыдущим видом пластики является отсутствие натяжения тканей, большая прочность искусственного материала.

Лапароскопическая герниопластика — хирургия не стоит на месте, и уже постепенно внедряется в практику этот новый вид пластики. Одними из ее недостатков являются высокая стоимость и низкая распространенность в разных регионах страны. Этот вид вмешательств требует не только специфического инструментария, но и высокой квалификации хирурга.

Послеоперационный период

После выполнения операции герниопластики паховой грыжи в плановом порядке, больной около суток должен придерживаться постельного режима. После спинномозговой анестезии пациент не будет чувствовать нижнюю часть тела приблизительно 4-6 часов. Когда чувствительность вернется, можно поворачиваться на бок. Первый приём пищи и воды можно сделать через 12-24 часа, начинать следует с обычного супа, киселя, сладкого чая или простой минеральной воды. Далее диета расширяется и разрешено питаться привычной для пациента едой.

Вставать с постели позволено на следующий день после операции, желательно с помощью посторонних людей. Далее постепенно появятся силы и дозволено ходить самостоятельно.

Медикаментозная терапия:

обезболивающие препараты вводятся на протяжении первых 3-4 дней;
антибиотики (в зависимости от длительности и хода операции) на протяжении от 1 до 3 дней;
антикоагулянты (препараты, которые значительно уменьшают свертываемость крови) ежедневно на протяжении 7 дней, если есть сопутствующие заболевания, возраст после 40 лет, ожирение, болезни вен нижних конечностей.

На протяжении 1-2 месяцев категорические запрещено заниматься тяжелыми физическими работами, нужно вести щадящий образ жизни, после 2-го месяца нужно постепенно наращивать нагрузку.

Осложнения

Может показаться, что паховая грыжа – это безобидная физическая патология, которую можно игнорировать. Однако существуют очень грозные осложнения, которые возникают при длительном наличии грыжи у мужчины и могут привести к очень серьёзным последствиям. Вот некоторые из них:

Ущемление паховой грыжи – очень грозное осложнение, которое может возникнуть в любое время суток, даже в покое. Но чаще при выполнении физических нагрузок, резком поднятии с кровати, кашле, затрудненном мочеиспускании. При ущемлении в течении 2-х часов нужно произвести операцию и, если ущемленный орган жизнеспособен, то просто вправить его, провести герниопластику по вышеописанным методикам. Если же ущемленный орган нежизнеспособен, то нужно произвести его удаление или резекцию (частичное удаление органа) и сделать герниопластику.
Острая кишечная непроходимость – данное осложнение возникает при образовании спаек в брюшной полости при длительном наличии грыжи и постоянном ее вправлении или применении бандажа. Также может возникать при ущемлении грыжи, когда ущемляется тонкая или толстая кишка. При этом осложнении нужно производить лапаротомию (разрез живота по вертикальной линии от пупка до лобка), осмотреть все органы и устранить причину развития непроходимости. Послеоперационный период в этом случае значительно увеличивается, составляет около 9-12 суток.
Нарушение функции кишечного тракта — возникает при длительном наличии грыжи, особенно когда она больших размеров. При этом большая часть тонкой кишки попадает в грыжевой мешок, далее под кожу, изменяя анатомическое положении кишечника, что приводит к запорам. Разрешить эту проблему можно только оперативным путём.

Последствия

Нужно ещё раз повторить — паховая грыжа лечиться только оперативным путём. Ношение бандажа, избегание операции, самостоятельное вправление грыжи имеет только временное значение и не должно применяться как окончательное лечение.

Последствиями неоперирования паховой грыжи у мужчин, как уже упоминалось, может стать ее ущемление, дискомфорт в паховой области, боли при физических нагрузках, появление спаечного процесса в брюшной полости, длительные запоры, асимметрия живота.

Выполнив операцию по одной из описанных методик, пациент избавится от упоминавшихся ранее проблем, связанных с наличием паховой грыжи.