Организация экспертизы стойкой утраты трудоспособности. Стойкая нетрудоспособность стойкая нетрудоспособность это длительная. По виду трудовой деятельности
Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Размещено на http://www.allbest.ru/
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ
ДНЕПРОПЕТРОВСКА ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
КАФЕДРА СОЦИАЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ, ОРГАНИЗАЦИИ И УПРАВЛЕНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЕМ
на тему: Организация медицинской экспертизы. Экспертиза жизни и стойкой нетрудоспособности
Выполнила:
студентка 5 курса ІІ мед. Фак. 202б группы
Коваль Екатерина Анатольевна
Днепропетровск 2014 г.
План
- 3.1 Порядок проведения МСЭ
- Глава 4. Реабилитация
- Заключение
Глава 1. Экспертиза трудоспособности
Экспертиза трудоспособности - это медицинское исследование трудоспособности человека, проводимое с целью определения степени и длительности его нетрудоспособности.
Трудоспособность - совокупность физических и духовных возможностей человека (зависящих от состояния его здоровья), позволяющих ему заниматься трудовой деятельностью.
Медицинский критерий трудоспособности - это наличие заболевания, его осложнений, клинический прогноз.
Но не всегда больной человек обязательно должен быть нетрудоспособным. Например, два человека разных профессий с одинаковым заболеванием: штамповщик и учитель с панарицием. Заболевание есть. Однако штамповщик не может с панарицием выполнять свою работу, а учитель может вести урок.
Поэтому врач исходя из степени выраженности функциональных нарушений, характера и течения патологического процесса, выполняемой работы пациента, условий его труда решает его вопрос о социальном критерии трудоспособности и о выдаче больному листка нетрудоспособности. Следовательно, социальный критерий трудоспособности определяет при наличии заболевания трудовой прогноз при конкретной должности и условиях труда.
Медицинский и социальный критерии должны быть всегда четко определены и отражены в амбулаторной карте больного человека.
Медицинский критерий является ведущим в установлении факта нетрудоспособности. Однако не всегда именно заболевание является признаком нетрудоспособности. Бывают случаи, когда здоровый человек не может трудиться в своей профессии. Например, у жены повара обнаружен гепатит. Сам повар здоров, однако он не может готовить пищу, так как у него есть контакт по гепатиту.
Основной задачей экспертизы трудоспособности является определение возможности данного человека выполнять свои профессиональные обязанности в зависимости от медицинского и социального критериев. Кроме того, в задачи врачебной экспертизы трудоспособности входит:
определение лечения и режима, необходимых для восстановления и улучшения здоровья человека;
определение степени и длительности нетрудоспособности, наступившей вследствие заболевания, несчастного случая или других причин;
рекомендация наиболее рационального и полного использования труда лиц с ограниченной трудоспособностью без ущерба для их здоровья;
выявление длительной или постоянной утраты трудоспособности и направление таких больных на медико-социальную экспертную комиссию.
Если изменения в состоянии здоровья носят временный, обратимый характер и в ближайшее время ожидается выздоровление или значительное улучшение, а также восстановление трудоспособности, то такой вид нетрудоспособности считается временным. Временная нетрудоспособность по характеру подразделяется на полную или частичную.
Полная нетрудоспособность - это когда человек вследствие заболевания не может и не должен выполнять никакой работы и нуждается в специальном лечебном режиме.
Частичная нетрудоспособность - это нетрудоспособность в своей профессии при сохранении способности выполнения другой работы. Если человек может работать в облегченных условиях или выполнять меньший объем работы, то он считается частично утратившим трудоспособность.
При экспертизе нетрудоспособности врачу иногда приходится встречаться с проявлениями аггравации и симуляции.
Аггравация (aggravatio; латин., aggravo,aggravatum - отягощать, ухудшать) - преувеличение больным симптомов действительно имеющегося заболевания.
При активной аггравации больной принимает меры к ухудшению состояния своего здоровья или затягиванию болезни. При пассивной аггравации он ограничивается преувеличением отдельных симптомов, но не сопровождает их действиями, мешающими проведению лечения.
Патологическая аггравация характерна для психических больных (истерии, психопатии и т.п.), являясь одним из проявлений этих болезней.
Симуляция (латин. simulatio - "притворство") - имитация человеком симптомов болезни, которой у него нет.
Трудности начального периода экспертизы трудоспособности (освобождение больного от работы) значительно уступают трудностям ее заключительного момента - выписки выздоровевшего на работу.
Врач имеет право выдавать листок нетрудоспособности до полного выздоровления больного или же до момента, когда явственно проступают признаки стойкой нетрудоспособности. Однако не существует таких объективных признаков, по которым можно было бы точно установить, когда же именно окончилась нетрудоспособность и полностью восстановилась трудоспособность. Здесь всегда возможны колебания в 1-2 дня и правильное решение вопроса требует высокой квалификации врача. Нельзя в порядке "перестраховки" предоставлять больному лишние дни освобождения от работы и в то же время недопустимо выписывать больного на работу до того, как он поправился.
Не меньшие трудности возникают при установлении момента перехода временной нетрудоспособности в постоянную.
медицинская экспертиза трудоспособность
Глава 2. Экспертиза временной нетрудоспособности
Экспертиза временной нетрудоспособности - вид медицинской экспертизы, основной целью которой является оценкой состояния здоровья пациентов, качества и эффективности проводимого обследования и лечения, возможности осуществлять профессиональную деятельность, а также определение степени и сроков временной утраты трудоспособности.
Временная нетрудоспособность - это невозможность выполнить работу вообще или по своей профессии.
Экспертиза временной нетрудоспособности трудящихся осуществляется в учреждениях здравоохранения врачом или комиссией врачей, которые предоставляют отпуска по болезни и увечью, по беременности и родам, по уходу за больным членом семьи и по карантину, для протезирования, санаторно-курортного лечения, определяют необходимость и сроки временного перевода работника по болезни на другую работу в установленном порядке в соответствии с инструкцией о порядке выдачи больничных листков. При проведение экспертизы врач должен определить: имеется ли утрата трудоспособности, ее причину; длительность и степень нетрудоспособности; трудовые функции, доступные больному; необходимое лечение и режим дня больного. В случае установления факта временной нетрудоспособности врач выдает больному листок нетрудоспособности. Листок нетрудоспособности и справка имеет юридическое и статическое значения, так как удостоверяет временную трудоспособность и оправдывает невыход на работу. Листок нетрудоспособности является также и финансовым документом.
Врач может единовременно выдать больничный лист первый срок до 10 дней, далее единолично может освободить от работы на срок до 30 дней. Выдача листка нетрудоспособности осуществляется на основание записи в амбулаторной карте, фиксирующие жалобы больного, данные объективного обследования и диагноз заболевания. Лист нетрудоспособности выдается в день обращения, освобождая от работы или со дня обращения или со следующего дня, но ни в коем случае дня, но ни в коем случае задним числом. При нарушении назначенного лечебно-охранительного режима врач обязан сделать соответствующую запись в листке нетрудоспособности с указанием даты и вида нарушенного режима.
Если лечение затягивается более чем на 30 дней, то срок нетрудоспособности может быть продлен по представлению врача клинико-экспертной комиссии до 4 месяцев при благоприятном трудовом прогнозе, в некоторых случаях - до 12 месяцев.
Клинико - экспертная комиссия (КЭК) назначается главным врачом. В его состав входят заместитель главного врача поликлиники по клинико-экспертной работе, заведующей отделения, лечащий врач, назначается главным врачом. Помимо экспертизы трудоспособности КЭК контролирует качество лечения, проводимого врачом; выдается заключение о желательном переводе трудоспособного пациента на другую работу в случае, если он по состоянию здоровья нуждается в облегченных или измененных условиях труда; направляет больного на медико - социальную экспертную комиссию (МСЭК); представляется отпуск для санитарно - курортного лечения. КЭК лечебных учреждений обязаны выдать следующие справки (заключение): о необходимости по состоянию здоровья предоставление академического отпуска или перевода на другой факультет студентов и учащихся; о возможности проживания в природно-климатических условиях нового места жительства членов семьи, выезжающих к новому месту работы; о медицинских показаниях для прерывания беременности; о наличие права не предоставление дополнительных или отдельной жил площади по медицинским показаниям; об оформлении пособия на ребенка - инвалида с детства до 16 лет.
Временная нетрудоспособность часто связана с необходимостью ухода за больным членом семьи. В этом случае листок нетрудоспособности выдается: при возникновение угрозы жизни и здоровья заболевшего при отсутствии ухода родственников; при невозможности поместить пациента в больницу в случае наличия показаний к этому; при отсутствии среди членов семьи других неработающих лиц, которые могли бы ухаживать за больным.
Длительность оплачиваемого временной нетрудоспособности зависит от возраста пациента и категории лиц, осуществляющих ухода за больными. Выдача листка нетрудоспособности по уходу разрешается в следующих случаях: по уходу за хронически больными; при отказе больного или родственника от госпитализации; по уходу за здоровым детьми при болезни матери или установлении карантина в детском учреждении, если мать находится в очередном отпуске или в отпуске без сохранения содержания.
Временная нетрудоспособность при инфекционных заболеваниях. Листок нетрудоспособности выдается не только самим инфекционным больным, но и лицам, имевшим контакт с инфекционными больными, если они представляют опасность для окружающих. Срок, на который выдается листок нетрудоспособности, устанавливается в конкретном случае.
Особые случае выдачи листка нетрудоспособности:
Косметическая операция, если она выполняется по медицинским показаниям. Если такая операция выполнена по желанию пациента, то лист нетрудоспособности не выдается. Но если операция привела к осложнениям, то лист нетрудоспособности выдается на весь период лечения осложнения.
Протезирование в станционных условиях. В графе "вид нетрудоспособности" делается запись: "протезирование" или "медико-социальная экспертиза".
Травма или заболевание, явившиеся следствием алкогольного опьянения. В листе нетрудоспособности делается об этом отметка (пациент не получает оплаты за дни болезни).
Увольнение с работы и невыход на новую в следствии заболевания с временной утратой нетрудоспособности, если после увольнения прошло не более месяца и продолжительность нетрудоспособности менее 1 месяца.
Лечение от алкоголизма и наркомании. Листок нетрудоспособности выдается лишь в том случае, если пациент лечится в специализированном отделении или в больнице.
Глава 3. Экспертиза стойкой нетрудоспособности
Стойкая нетрудоспособность или инвалидность - это постоянная или длительная, полная или частичная потеря трудоспособности.
I Инвалид (лат. invalidus бессильный, слабый) - лицо, навсегда или на длительное время потерявшее трудоспособность частично или полностью в результате болезни или травмы.
Всестороннее изучение причин инвалидности, предупреждение ранней инвалидности, восстановление и использование остаточной трудоспособности населения важны в отношении как оценки здоровья населения, так и в сохранении трудовых ресурсов.
Признание лица инвалидом осуществляется при проведении медико-социальной экспертизы (МСЭ) исходя из комплексной оценки его здоровья и степени ограничения его жизнедеятельности в соответствии с классификациями и критериями, утвержденными Министерством социальной защиты населения Российской Федерации (РФ) и Министерством здравоохранения РФ.
В зависимости от степени нарушения функций организма и ограничения жизнедеятельности лицу, признанному инвалидом, устанавливается I, II или III группа инвалидности, а лицу в возрасте до 16 лет - категория "ребенок-инвалид".
Первая группа инвалидности устанавливается больным, которые не могут себя обслужить и нуждаются в постоянной помощи, уходе или надзоре. К ним относятся не только лица с полной потерей трудоспособности, но также и те, которые могут быть приспособлены к отдельным видам трудовой деятельности в особо созданных индивидуальных условиях. Например, слепые, слепо-глухие и т.д.
Вторая группа инвалидности устанавливается при выраженных нарушениях функций организма, не вызывающих, однако, полной беспомощности. К этой группе относятся лица, у которых наступает постоянная или длительная полная нетрудоспособность, но которые не нуждаются в постоянном уходе, а также лица, у которых в момент освидетельствования нарушения функций не столь тяжелы, но тем не менее им все виды труда на длительный период противопоказаны вследствие возможности ухудшения течения заболевания под влиянием трудовой деятельности.
Третья группа инвалидности устанавливается при значительном снижении трудоспособности, когда:
по состоянию здоровья необходим перевод на другую работу по другой профессии более низкой квалификации;
необходимы значительные изменения условий работы по своей профессии, приводящие к значительному сокращению объема производственной деятельности;
значительно ограничены возможности трудоустройства вследствие выраженных функциональных нарушений у лиц с низкой квалификацией или ранее не работавших.
Помимо перечисленных случаев, третья и вторая группы инвалидности устанавливаются независимо от выполняемой работы при наличии у больных дефектов и деформаций, влекущих за собой нарушение функций, которые приведены в специальном перечне, прилагаемом к Инструкции по определению групп инвалидности.
Медико-социальная экспертиза гражданина производится в бюро медико-социальной экспертизы (БМСЭ) по месту его жительства либо по месту прикрепления к государственному или муниципальному лечебно-профилактическому учреждению (ЛПУ) здравоохранения. В случае, если в соответствии с заключением ЛПУ лицо не может явиться в БМСЭ по состоянию здоровья, медико-социальная экспертиза может производиться на дому, в стационаре, где гражданин находится на лечении, или заочно, на основании представленных документов с его согласия, либо с согласия его законного представителя.
Согласно Положению о признании лица инвалидом (Постановление Правительства РФ от 13.08.96 № 965) состав специалистов, проводящих медико-социальную экспертизу лица и принимающих экспертное решение о признании лица инвалидом, назначает руководитель БМСЭ.
Гражданин, либо его законный представитель, имеет право привлекать любого специалиста за счет собственных средств для участия в проведении медико-социальной экспертизы с правом совещательного голоса.
БМСЭ обязано ознакомить гражданина в доступной для него форме с порядком и условиями проведения медико-социальной экспертизы.
3.1 Порядок проведения МСЭ
Медико-социальная экспертиза лица проводится по его письменном заявлению либо письменному заявлению его законного представителя Заявление подается на имя руководителя БМСЭ. К заявлению прилагается направление учреждения здравоохранения или органа социальной за щиты населения, медицинские документы, подтверждающие нарушение его здоровья.
Специалисты БМСЭ, проводящие медико-социальную экспертизу, рассматривают представленные сведения (клинико-функциональные, социально-бытовые, профессионально-трудовые, психологические и другие данные), проводят личный осмотр гражданина, оценивают степень ограничения его жизнедеятельности и коллегиально обсуждают получены результаты.
Основаниями для признания гражданина инвалидом являются:
нарушение здоровья со стойким расстройством функций организм. обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами;
ограничение жизнедеятельности (полная или частичная утрата лицом способности или возможности осуществлять самообслуживание, самостоятельно передвигаться, ориентироваться, общаться, контролировать свое поведение, обучаться или заниматься трудовой деятельностью);
необходимость осуществления мер социальной защиты гражданина. Наличие одного из указанных признаков не является условием, достаточным для признания лица инвалидом.
Решение о признании лица инвалидом либо об отказе в установлении инвалидности принимается полным составом специалистов, принимающих экспертное решение, простым большинством голосов.
Решение объявляется гражданину, проходившему медико-социальную экспертизу, или его законному представителю.
Специалисты, принимающие экспертное решение, дают по нему разъяснения гражданину или его законному представителю.
В тех случаях, когда состав специалистов БМСЭ не может принять экспертное решение, акт освидетельствования лица направляется в 3-х дневный срок в главное бюро медико-социальной экспертизы (ГБМСЭ), которое принимает решение по рассматриваемому вопросу в установленном порядке.
В случаях, требующих применения сложных видов экспертно-реабилитационной диагностики, специальных методов обследования, тестирования, а также получения дополнительных сведений, составляется программа дополнительного освидетельствования, которая утверждается руководителем БМСЭ и доводится до сведения заявителя в доступной для него форме.
Программа дополнительного освидетельствования может предусматривать проведение дополнительного обследования в лечебно-профилактическом, реабилитационном или другом учреждении, получение заключения главного бюро медико-социальной экспертизы, запрос необходимых сведений, проведение обследования условий и характера профессиональной деятельности, социально-бытового положения лица и другие меры.
После получения данных, предусмотренных программой дополнительного освидетельствования, специалисты БМСЭ принимают решение о признании лица инвалидом либо об отказе в установлении инвалидности.
Датой установления инвалидности считается день поступления в учреждение заявления гражданина о признании его инвалидом с прилагаемыми к нему документами.
Инвалидность 1 группы устанавливается на 2 года, II и III групп? на 1 год.
Лицу в возрасте до 16 лет категория "ребенок-инвалид" может устанавливаться сроком от 6 месяцев до 2 лет, от 2 до 5 лет и до достижения им 16-летнего возраста в соответствии с медицинскими показаниями, утверждаемыми Министерством здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации.
Причинами инвалидности являются общее заболевание, трудовое увечье, профессиональное заболевание, инвалидность с детства, инвалидность с детства вследствие ранения (контузии, увечья), связанная с боевыми действиями в период Великой Отечественной войны, военная травма или заболевание, полученное в период военной службы, инвалидность, связанная с аварией на Чернобыльской АЭС, последствиями радиационных воздействий и непосредственным участием в деятельности подразделений особого риска, а также другие причины, установленные законодательством Российской Федерации.
В случае отсутствия документов о профессиональном заболевании, трудовом увечье, военной травме и других обстоятельствах, предусмотренных законодательством Российской Федерации, учреждение устанавливает, что причиной инвалидности является общее заболевание, и одновременно оказывает содействие лицу в поиске необходимых документов, после получения которых изменяется причина инвалидности без дополнительного очного освидетельствования инвалида.
В случае признания лица инвалидом специалистами БМСЭ, проводящими медико-социальную экспертизу, в месячный срок разрабатывается индивидуальная программа реабилитации.
Программа утверждается руководителем БМСЭ и в 3-дневный срои после ее разработки направляется в орган социальной защиты населения.
Данные индивидуальных программ реабилитации инвалидов вводятся в банк данных главного бюро медико-социальной экспертизы.
Данные медико-социальной экспертизы лица и решение специалистов, проводивших медико-социальную экспертизу, заносятся в протокол заседания и акт освидетельствования лица, которые подписываются руководителем БМСЭ, специалистами, принимавшими решение, и заверяются печатью БМСЭ.
Заключение консультанта, привлекаемого к проведению медико-социальной экспертизы, перечень документов и основные сведения, послужившие основанием для принятия экспертного решения, заносятся в акт освидетельствования или приобщаются к нему.
Выписка из акта освидетельствования гражданина, признанного инвалидом, направляется в орган, осуществляющий пенсионное обеспечение, в 3-дневный срок со дня установления инвалидности.
Лицу, признанному в установленном порядке инвалидом, выдаются справка, подтверждающая факт установления инвалидности, а также индивидуальная программа реабилитации. Формы справки и индивидуальной программы реабилитации инвалида утверждаются Министерством социальной защиты населения Российской Федерации.
Лицу, не признанному инвалидом, по его желанию выдается справка о результатах освидетельствования.
Лицу, имеющему документ о временной нетрудоспособности и признанному инвалидом, группа инвалидности и дата ее установления отмечаются в листке временной нетрудоспособности или в справке, удостоверяющей временную нетрудоспособность, в тех случаях, когда листок временной нетрудоспособности не выдается.
3.2 Порядок переосвидетельствования инвалидов
Переосвидетельствование инвалида проводится в порядке, установленном для признания лица инвалидом.
Переосвидетельствование инвалидов I группы проводится один раз в 2 года, инвалидов II и III групп? один раз в год, а детей-инвалидов? в сроки, установленные в соответствии с медицинскими показаниями.
Инвалидность устанавливается до первого числа месяца, следующего за тем месяцем, на который назначено переосвидетельствование.
Без указания срока переосвидетельствования инвалидность устанавливается мужчинам старше 60 лет и женщинам старше 55 лет, инвалидам с необратимыми анатомическими дефектами, другим инвалидам в соответствии с критериями, утверждаемыми Министерством социальной защиты населения Российской Федерации и Министерством здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации.
Переосвидетельствование лиц, инвалидность которым установлена без срока переосвидетельствования, включая мужчин старше 60 лет и женщин старше 55 лет, проводится в случаях выявления в установленном порядке подложных документов, на основании которых установлена инвалидность.
Переосвидетельствование инвалида может осуществляться заблаговременно, но не более чем за два месяца до истечения установленного срока инвалидности.
Переосвидетельствование инвалида ранее установленных сроков проводится по направлению учреждения здравоохранения в связи с изменением состояния его здоровья.
3.3 Организация деятельности бюро медико-социальной экспертизы
Государственная служба медико-социальной экспертизы в соответствии с Федеральным Законом "О социальной защите инвалидов в Российской Федерации" организуется в системе органов социальной защиты населения для проведения медико-социальной экспертизы лиц, нуждающихся в этом.
Существует два вида учреждений подобного типа: бюро медико-социальной экспертизы (БМСЭ), главное бюро медико-социальной экспертизы (ГБМСЭ). В зависимости от уровня, структуры заболеваемости и инвалидности образуются бюро общего, специализированного (для проведения медико-социальной экспертизы больных с различными заболеваниями, дефектами и последствиями травм, для лиц до 16 лет) или смешанного профиля.
В своей деятельности медико-социальные экспертизы руководствуются федеральными законами, указами и распоряжениями Президента Российской Федерации, постановлениями и распоряжениями Правительства РФ, законами субъектов РФ, иными нормативными правовыми актами, а также положением о БМСЭ и ГБМСЭ, которые при установлении инвалидности руководствуются Положением о признании лица инвалидом, утвержденным Правительством РФ (№ 965 от 13.08.96).
БМСЭ и ГБМСЭ функционируют на стыке здравоохранения, социального страхования и социального обеспечения.
Свою деятельность БМСЭ и ГБМСЭ осуществляют во взаимодействии с органами социальной защиты населения, учреждениями здравоохранения, службой занятости и другими органами и учреждениями, осуществляющими деятельность в сфере медико-социальной реабилитации инвалидов, а также представителями общественных организаций инвалидов.
Решение об установлении инвалидности принимается коллегиально простым большинством голосов специалистов, проводивших медико-социальную экспертизу, и является обязательным для исполнения соответствующими органами государственной власти, органами местного самоуправления, а также организациями всех форм собственности.
БМСЭ и ГБМСЭ несут в установленном законодательством РФ порядке ответственность за выполнение возложенных на них задач.
БМСЭ и ГБМСЭ создаются, реорганизуются и ликвидируются по решению органов исполнительной власти субъектов РФ в порядке, установленном законодательством РФ.
Расходы на их содержание производятся за счет средств бюджетов субъектов РФ.
Количество БМСЭ и ГБМСЭ, а также их профили и штаты устанавливаются органами исполнительной власти субъектов РФ.
В штатный норматив бюро МСЭ входят специалисты, принимающие экспертное решение (3 врача различных специальностей), специалист по реабилитации, специалист по социальной работе и психолог.
Кроме того, штатным расписанием предусматриваются должности старшей медсестры, медицинского регистратора и шофера.
При необходимости в штатный норматив бюро могут быть введены врачи-педиатры, специалисты по функциональной диагностике, по профориентации, по эргономике, физиологии труда, педагог, сурдопереводчик и другие специалисты.
В штатный норматив главного бюро МСЭ входят несколько составов специалистов, принимающих экспертное решение, группы специалистов по функциональной диагностике, профориентации и организации труда инвалидов, их социально-средовой адаптации, а также специалисты служб юридического консультирования и информационно-статистического обеспечения.
В состав специалистов, принимающих экспертное решение, входят не менее 4 врачей различных специальностей, специалисты по реабилитации различного профиля (в зависимости от потребности в экспертно-реабилитационной диагностике), специалисты по социальной работе и психологи.
В случае необходимости при главном бюро МСЭ может быть создано стационарное отделение экспертизы трудоспособности, задачей которого является уточнение диагноза и изучение функций организма больного.
Количество составов специалистов, входящих в штатный норматив главного бюро, определяется в зависимости от числа бюро, осуществляющих деятельность на территории субъекта РФ, из расчета один состав специалистов на четыре бюро.
Для проведения медико-социальной экспертизы граждан главное бюро МСЭ может привлекать консультантов по медицинским и социальным вопросам.
Основными задачами БМСЭ и ГБМСЭ являются:
определение группы инвалидности, ее причин (обстоятельств и условий возникновения), сроков и времени наступления инвалидности, потребности инвалидов в различных видах социальной защиты;
разработка индивидуальных программ реабилитации инвалидов, содействие в реализации мероприятий социальной защиты инвалидов, включая их реабилитацию, и оценка эффективности этих мероприятий;
формирование данных государственной системы учета инвалидов, изучение состояния, динамики инвалидности и фактов, к ней приводящих;
участие в разработке комплексных программ в области профилактики инвалидности, медико-социальной экспертизы, реабилитации и социальной защиты инвалидов.
Функции бюро МСЭ :
определяет структуру и степень ограничения жизнедеятельности освидетельствуемых лиц и их реабилитационный потенциал;
устанавливает факт наличия инвалидности, определяет группу, причины (обстоятельства и условия возникновения), сроки и время наступления инвалидности;
определяет степень утраты профессиональной трудоспособности (в процентах) работников, получивших увечье, профессиональное заболевание либо иное повреждение здоровья, связанное с исполнением ими трудовых обязанностей, и необходимость осуществления дополнительных мер социальной защиты;
определяет причинную связь смерти пострадавшего лица с производственной травмой, профессиональным заболеванием, пребыванием на фронте и с другими обстоятельствами, при которых законодательством предусматривается предоставление льгот семье умершего;
определяет потребность инвалидов в специальных транспортных средствах;
формирует и корректирует индивидуальные программы реабилитации инвалидов (определяет виды, формы, сроки и объемы мероприятий по медицинской, социальной и профессиональной реабилитации), а также контролирует их реализацию;
оказывает разностороннюю помощь лицам, прошедшим медико-социальную экспертизу, в том числе в виде консультаций по юридическим вопросам, и содействует в обеспечении необходимой социальной защиты инвалидов, включая реабилитацию;
формирует банк данных о гражданах, прошедших медико-социальную экспертизу, осуществляет государственное статистическое наблюдение за демографическим составом инвалидов и представляет соответствующие сведения в главное бюро;
представляет в соответствующие военные комиссариаты сведения обо всех случаях признания инвалидами военнообязанных и лиц призывного возраста.
Функции главного бюро МСЭ :
проводит медико-социальную экспертизу лиц, обжаловавших решение бюро, и в случае необоснованности этих решений изменяет их;
проводит медико-социальную экспертизу граждан по направлениям бюро в случаях, требующих применения специальных методов обследования;
формирует и корректирует индивидуальные программы реабилитации инвалидов в случаях, требующих применения специальных методов обследования, а также контролирует их реализацию;
оказывает первичную реабилитационно-психологическую и профессиональную помощь гражданам, прошедшим медико-социальную экспертизу;
принимает участие в изучении факторов, приводящих к инвалидности, и в разработке комплексных программ профилактики инвалидности;
предоставляет в соответствующие военные комиссариаты сведения обо всех случаях признания инвалидами военнообязанных и лиц призывного возраста;
оказывает консультативную помощь врачам-экспертам и другим специалистам бюро.
Глава 4. Реабилитация
Реабилитация - система государственных социально - экономических, медицинских, профессиональных, педагогических и психологических мероприятий, направленных на предупреждение патологических процессов, ведущих к временной и стойкой утрате трудоспособности на возвращения больных и инвалидов к общественно полезного труду.5
Реабилитационные мероприятия направлены на восстановления целости поврежденных тканей и органов (регенерация), восстановление их деятельности и воздействие на процессы, связанные с замещением или восполнение утраченной функции организма. Конечной целью этих мероприятий состоит в восстановлении нарушенных вследствие инвалидности связей между инвалидом и обществом.
Реабилитация тесно связана с восстановительным лечением и адаптацией. Адаптация - это приспособление организма к окружающим условиям с использованием резервов организма. Реабилитация есть восстановление. Лечение направлено на устранение болезненных процессов, а реабилитация воздействует на остаточные, способные на восстановление функции.
Виды реабилитации:
Медицинская - это комплекс медицинских мер, направленных на восстановление или компенсацию нарушенных или утраченных функций организма. Медицинские меры включают в себя восстановительное и санитарно - курортное лечение, профилактику осложнений и прогрессирование заболевания.
Социально - средовая - предполагает создание оптимальной среды жизнедеятельности инвалида, которая включает в себя условие проживания, доступ к социально - значимым объектам жизнедеятельности и осуществляется двумя направлениями:
приспособление объектов окружающей среды к потребностям инвалидов (специально оборудованы для инвалидов квартиры, специальные жилые дома с комплексом социально - бытовых услуг, оборудованные тротуары, обеспечение инвалидам протезно - ортопедической помощью и т.д.)
приспособление инвалида к окружающей среде, развитие навыков, позволяющих обслужить себя. Для этого используется специальное устройство для чтения, поднятия предметов с пола, для настенной фиксации приборов личного пользования (электоробртив, зубных щеток и т. д), для фиксации посуды на столе.
Профессионально - трудовая - представляет собой комплекс мер, направленных на восстановление профессиональной трудоспособности инвалидов в доступных для него условиях труда, материальной независимости. Профессиональная реабилитация включает в себя экспертизу возможных профессиональных способностей, профессиональную ориентацию и отбор, профессиональное обучение и переобучение. Основой профессионально - трудовой реабилитации инвалидов является обучение в специальных техникумах и учреждениях профессионального обучения, учебно-производственных предприятий обществ инвалидов.
Психолого-педагогическая - восстановление престижа в собственных глазах и в глазах окружающих, коррекция внутренней картины болезни, коррекция отношения к семье, друзьям, обществу в целом.
Реабилитация инвалидов в настоящее время является одним из актуальных и приобретенных направлений государственной политики в социальной сфере.
Основными принципами реабилитации являются: комплексный медико-социальный подход; максимально ранее начало проведения реабилитации.
Заключение
В современных условиях усугубление социальных проблем, снижения показателей здоровья населения возрастает объективная потребность решения взаимосвязанных проблем медицинского и социального характера на качественно новом уровне в рамках медико-социальной работы.
В настоящее время наиболее часто встречаются следующие медико-социальные проблемы:
1. ухудшение здоровья в следствии заболеваний, травм, несчастных случаев, что влечет за собой появления социальных проблем, таких как ухудшение материально - бытового положения из - за временной или стойкой утраты трудоспособности; увеличение расходов на лекарственные средства и реабилитацию.
2. ухудшение здоровья по возрасту;
3. увеличение неполных семей;
4. увеличение числа пострадавших от чрезвычайных происшествий и т.д.
Литература
1. Артюнина Г.П. Основы социальной медицины. Учебное пособие для вузов. М.: Академический проспект, 2005 - 476 с.
2. Тэн Е.Е. Основы медицинских знаний. Учебник - М.: Мастерство 2002 - 256
3. Энциклопедический словарь медицинских терминов. Изд. 1-е. - М.: 1982 Т 1. 700 с.
4. Энциклопедический словарь медицинских терминов. Изд. 1-е. - М.: 1982 Т 1. 23 с.
5. Артюнина Г.П. Основы социальной медицины. Учебное пособие для вузов. М.: Академический проспект, 2005 - 45 с.
6. Энциклопедический словарь медицинских терминов. Изд. 1-е. - М.: 1982 Т 1. 26 с.
7. Тэн Е.Е. Основы медицинских знаний. Учебник - М.: Мастерство 2002-236 с.
8. Тэн Е.Е. Основы медицинских знаний. Учебник - М.: Мастерство 2002-246 с.
Размещено на Allbest.ru
...Подобные документы
Задачи врачебного исследования трудоспособности человека. Экспертизы временной и стойкой нетрудоспособности. Порядок проведения медико-социальной экспертизы и переосвидетельствования инвалидов. Организация деятельности бюро МСЭ. Цель и виды реабилитации.
реферат , добавлен 15.04.2011
Сущность и классификация нарушений трудоспособности. Отличия полной и частичной нетрудоспособности. Понятие экспертизы временной нетрудоспособности, ее задачи, содержание, уровни и этапы проведения. Преимущества нового листка нетрудоспособности.
презентация , добавлен 21.12.2011
Критерии трудоспособности и виды нетрудоспособности: временная и стойкая. Стоматологические заболевания, подлежащие выдаче листка нетрудоспособности. Определение понятия "медико-социальная экспертиза". Условия признания инвалидом, группы инвалидности.
презентация , добавлен 10.12.2015
Особенности и правила выдачи листка нетрудоспособности при временной и стойкой утрате трудоспособности. Порядок выдачи листка нетрудоспособности при направлении граждан на медико-социальную экспертизу. Ответственность за нарушение порядка выдачи листков.
презентация , добавлен 01.12.2015
Оценка потерь и экономического ущерба за счет заболеваемости с временной утратой трудоспособности на современном этапе в России. Модель экспертизы временной нетрудоспособности, ее элементы, степень медико-экономической и социальной эффективности.
реферат , добавлен 10.11.2009
Выдача листа (справки) о временной нетрудоспособности. Заполнение и выдача документов, ее подтверждающих. Ответственность за нарушение порядка их выдачи. Направление на медико-социальную экспертизу временной трудоспособности, алгоритм ее проведения.
презентация , добавлен 31.10.2016
Порядок направления граждан на медико-социальную экспертизу. Требования к принципам установления фактов нетрудоспособности человека. Виды инвалидности, ее сроки и критерии. Типы расстройств функций организма. Классификация ограниченной жизнедеятельности.
презентация , добавлен 22.07.2016
Сущность и этапы проведения экспертизы нетрудоспособности, разработка процедур и оценка эффективности, определяющие факторы. Типы нетрудоспособности: временная и стойкая. Требования к диагнозу и прогнозы: клинический и трудовой, кратко- и долгосрочный.
презентация , добавлен 14.07.2014
Положения экспертизы временной нетрудоспособности. Организация и порядок проведения экспертизы временной нетрудоспособности. Порядок выдачи и оформления документов. Сроки изоляции лиц, контактировавших с больными. Несчастные случаи, связанные с работой.
методичка , добавлен 20.03.2009
Амбулаторная помощь населению. Оценка работы врачебного округа по охране здоровья детей. Работа лечебно-диагностических вспомогательных кабинетов. Качество медицинского обслуживания в стационаре. Экспертиза временной и стойкой нетрудоспособности.
Глава 13. Экспертиза трудоспособности
Глава 13. Экспертиза трудоспособности
13.1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
Экспертиза трудоспособности - это вид экспертизы, который заключается в определении причин, длительности, степени временной или стойкой утраты трудоспособности человека в связи с заболеванием, травмой или другой причиной, а также определении потребности пациента в видах медицинской помощи и мерах социальной защиты.
Естественно, возникает вопрос, что следует понимать под трудоспособностью человека?
Трудоспособность - это такое состояние организма человека, при котором совокупность физических и духовных возможностей позволяет выполнять работу определенного объема и качества. Медицинский работник на основании данных всестороннего медицинского освидетельствования должен установить наличие или отсутствие заболевания у конкретного человека. Трудоспособность имеет медицинские и социальные критерии.
Медицинские критерии трудоспособности включают своевременно поставленный клинический диагноз с учетом выраженности морфологических изменений, тяжести и характера течения заболевания, наличия декомпенсации и ее стадии, осложнений, определение ближайшего и отдаленного прогноза развития заболевания.
Однако не всегда больной человек является нетрудоспособным. Например, два человека страдают одним и тем же заболеванием - панарицием. Один из них учитель, другой - повар. Учитель с панарицием может исполнять свои профессиональными обязанности - он трудоспособен, а повар - нет, то есть является нетрудоспособным. Кроме того, причина нетрудоспособности не всегда состоит в заболевании самого пациента. Например, тот же повар сам может быть здоровым, однако в его семье кто-то заболел вирусным гепатитом, вследствие чего повар не может выполнять свои профессиональные обязанности, то есть заниматься приготовлением пищи, так как у него есть контакт с больным вирусным гепатитом. Следовательно, болезнь
и нетрудоспособность понятия не идентичные. При наличии болезни человек может быть трудоспособным, если заболевание не препятствует выполнению профессиональных обязанностей, и нетрудоспособным, - если их выполнение затруднено или невозможно.
Социальные критерии трудоспособности определяют трудовой прогноз при конкретном заболевании и условиях его труда, отражают все, что связано с профессиональной деятельностью больного: характеристику преобладающего напряжения (физического или нервно-психического), периодичность и ритм работы, нагрузку на отдельные системы и органы, наличие неблагоприятных условий труда и профессиональных вредностей.
Используя медицинские и социальные критерии трудоспособности, медицинским работником проводится экспертиза, в процессе которой может быть установлен факт нетрудоспособности пациента. Под нетрудоспособностью следует понимать состояние, обусловленное болезнью, травмой, ее последствиями или другими причинами, когда выполнение профессионального труда невозможно полностью или частично в течение ограниченного времени или постоянно. Нетрудоспособность может быть временной и стойкой.
13.2. ЭКСПЕРТИЗА ВРЕМЕННОЙ
НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
Если изменения в состоянии здоровья пациента носят временный, обратимый характер, и в ближайшее время ожидается выздоровление или улучшение, а также восстановление трудоспособности, то такой вид нетрудоспособности считается временным. Временная нетрудоспособность (ВН) - это состояние организма человека, обусловленное заболеванием, травмой и другими причинами, при которых нарушения функций сопровождаются невозможностью выполнения профессионального труда в обычных производственных условиях в течение определенного промежутка времени, то есть носят обратимый характер.
Различают полную и частичную временную нетрудоспособность.
Полная временная нетрудоспособность - это невозможность выполнения любого труда на определенный срок, сопровождающаяся необходимостью создания специального режима и проведения лечения.
Частичная временная нетрудоспособность наступает у человека в отношении своей обычной профессиональной деятельности при
сохранении способности выполнять другую работу с иным облегченным режимом или уменьшенным объемом.
Установление факта временной нетрудоспособности проводится на основании экспертизы и имеет важное юридическое и экономическое значение, так как оно гарантирует гражданину освобождение от работы и получение пособия за счет средств государственного социального страхования. Своевременное освобождение заболевших от работы представляет собой одно из действенных профилактических мероприятий по предупреждению осложнений заболеваний, их хронизации.
Таким образом, экспертиза временной нетрудоспособности представляет собой один из видов медицинской экспертизы, основная цель которой - оценка состояния здоровья пациента, качества и эффективности проводимого лечения, возможности осуществлять профессиональную деятельность, а также определение степени и сроков временной утраты трудоспособности.
Экспертиза временной нетрудоспособности производится в государственных, муниципальных и частных организациях здравоохранения.
Заболеваемость с временной утратой трудоспособности отражает заболеваемость работающего населения, поэтому, кроме медико-социального, она имеет и большое экономическое значение.
Документом, удостоверяющим временную нетрудоспособность граждан и подтверждающим их временное освобождение от работы, служит листок нетрудоспособности, который выдается:
При заболеваниях;
При травмах, отравлениях и иных состояниях, связанных с временной потерей трудоспособности;
На период долечивания в санаторно-курортных учреждениях;
При необходимости ухода за больным членом семьи;
На период карантина;
На время протезирования в условиях стационара;
На период отпуска по беременности и родам;
При усыновлении ребенка.
Существуют два способа выдачи листков нетрудоспособности: централизованный и децентрализованный. Централизованный способ чаще используется в крупных поликлиниках, где листки нетрудоспособности оформляются в регистратуре или в специализированных кабинетах централизованной выдачи больничных листков.
Медицинская сестра, работающая в этом кабинете, должна уметь правильно заполнять паспортную часть листка нетрудоспособности и пункты, касающиеся освобождения от работы. При децентрализованном способе листок нетрудоспособности оформляется и выдается самим лечащим врачом, в заполнении паспортной части ему помогает медицинская сестра.
Листок нетрудоспособности, помимо лечащего врача, могут выдать фельдшера и зубные врачи медицинских организаций по решению органа управления здравоохранением субъекта Российской Федерации, согласованному с региональным отделением Фонда социального страхования Российской Федерации.
Не выдают листки нетрудоспособности медицинские работники следующих учреждений здравоохранения:
Учреждений скорой медицинской помощи;
Учреждений переливания крови;
Приемных отделений больничных учреждений;
Врачебно-физкультурных диспансеров;
Бальнеологических лечебниц и грязелечебниц;
Учреждений здравоохранения особого типа (центров медицинской профилактики, медицины катастроф, бюро судебно-медицинской экспертизы);
Учреждений здравоохранения по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека.
Выдача листков нетрудоспособности осуществляется при предъявлении паспорта или документа, его заменяющего. В случае если гражданин работает у нескольких работодателей, выдается несколько листков нетрудоспособности по каждому месту работы.
Контроль над соблюдением порядка выдачи листков нетрудоспособности медицинскими работниками осуществляется Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития совместно с Фондом социального страхования Российской Федерации.
13.3. ЭКСПЕРТИЗА СТОЙКОЙ
НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
Стойкая нетрудоспособность - это длительная либо постоянная потеря трудоспособности или значительное ее ограничение, вызванное хроническим заболеванием (травмой, анатомическим дефектом), приведшим к выраженному нарушению функций организма. В зависимости от степени стойкой нетрудоспособности, устанавливается инвалидность путем проведения медико-социальной экспертизы.
Медико-социальная экспертиза (МСЭ) - это определение потребностей освидетельствуемого лица в мерах социальной защиты на основе оценки ограничений жизнедеятельности, вызванных стойким расстройством функции организма. В России создана трехэтапная система федеральных государственных учреждений МСЭ, которая включает: Федеральное бюро медико-социальной экспертизы, главные бюро медико-социальной экспертизы, а также бюро медико-социальной экспертизы в муниципальных образованиях, являющиеся филиалами главных бюро.
На МСЭ направляются граждане, имеющие стойкие ограничения жизнедеятельности и трудоспособности и нуждающиеся в социальной защите, по заключению врачебной комиссии при:
Очевидном неблагоприятном клиническом и трудовом прогнозе вне зависимости от сроков временной нетрудоспособности, но не позднее 4 мес от даты ее начала;
Благоприятном клиническом и трудовом прогнозе при временной нетрудоспособности, продолжающейся свыше 10 мес (в отдельных случаях: состояния после травм и реконструктивных операций, при лечении туберкулеза - свыше 12 мес);
Необходимости изменения программы профессиональной реабилитации работающим инвалидам в случае ухудшения клинического и трудового прогноза независимо от группы инвалидности и сроков временной нетрудоспособности.
Гражданин направляется на медико-социальную экспертизу организацией, оказывающей ему лечебно-профилактическую помощь (органом, осуществляющим пенсионное обеспечение, органом социальной защиты населения), после проведения необходимых диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий при наличии данных, подтверждающих стойкое нарушение функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефекта-
ми. При этом в «Направлении на медико-социальную экспертизу» (ф. 088/у-06) указываются данные о состоянии здоровья гражданина, отражающие степень нарушения функций органов и систем, состояние компенсаторных возможностей организма, а также результаты проведенных реабилитационных мероприятий.
В случае если организация, оказывающая лечебно-профилактическую помощь, отказала гражданину в направлении на МСЭ, ему выдается справка, на основании которой он имеет право обратиться в бюро самостоятельно. Специалисты бюро проводят осмотр гражданина и по его результатам составляют программу дополнительного обследования (и проведения реабилитационных мероприятий), после выполнения которой рассматривают вопрос о наличии у него ограничений жизнедеятельности.
Медико-социальная экспертиза проводится в бюро по месту жительства. В главном бюро медико-социальная экспертиза проводится в случае обжалования гражданином решения бюро, а также по направлению бюро в случаях, требующих специальных видов обследования. В Федеральном бюро медико-социальная экспертиза проводится в случае обжалования гражданином решения главного бюро, а также по направлению главного бюро в случаях, требующих особо сложных специальных видов обследования. Медико-социальная экспертиза может проводиться на дому в случае, если гражданин не может явиться в бюро по состоянию здоровья, что подтверждается заключением организации, оказывающей лечебно-профилактическую помощь, или в стационаре, где гражданин находится на лечении, или заочно по решению соответствующего бюро. Экспертиза проводится по заявлению гражданина, которое подается в бюро в письменной форме с приложением «Направления на медико-социальную экспертизу», выданного организацией, оказывающей лечебно-профилактическую помощь (органом, осуществляющим пенсионное обеспечение, органом социальной защиты населения) и медицинских документов, подтверждающих нарушение здоровья. Медико-социальная экспертиза проводится специалистами бюро путем обследования гражданина, изучения представленных им документов, анализа социально-бытовых, профессионально-трудовых, психологических и других данных гражданина. Решение о признании гражданина инвалидом либо об отказе в признании его инвалидом принимается простым большинством голосов специалистов, проводивших медико-социальную экспертизу, на основе обсуждения
результатов его медико-социальной экспертизы. Решение объявляется гражданину, проходившему медико-социальную экспертизу, в присутствии всех специалистов, проводивших медико-социальную экспертизу, которые в случае необходимости дают по нему разъяснения. По результатам медико-социальной экспертизы гражданина составляется акт. В случаях, требующих специальных видов обследования гражданина в целях установления степени ограничения жизнедеятельности (в том числе степени ограничения способности к трудовой деятельности), реабилитационного потенциала, а также получения иных дополнительных сведений, может составляться программа дополнительного обследования, которая утверждается руководителем соответствующего бюро. Указанная программа доводится до сведения гражданина, проходящего медико-социальную экспертизу, в доступной для него форме.
После получения данных, предусмотренных программой дополнительного обследования, специалисты соответствующего бюро принимают решение о признании гражданина инвалидом либо об отказе в признании его инвалидом. В случае отказа гражданина от дополнительного обследования такое решение принимается специалистами на основании имеющихся данных, о чем делается соответствующая запись в акте медико-социальной экспертизы гражданина.
Судебно-медицинским экспертам необходимо устанавливать степень стойкой утраты общей трудоспособности при квалификации степени тяжести телесного повреждения, когда тяжесть его определяется не по опасности для жизни, а по исходу повреждения, поскольку размер стойкой утраты трудоспособности является критерием его тяжести.
Кроме того, необходимость в определении стойкой утраты общей и профессиональной трудоспособности возникает, когда ставится вопрос о материальном возмещении вреда здоровью, причиненного повреждением в связи с бытовыми или транспортными травмами, а также при гражданских исках к родителям на содержание детей, к детям от больных или нетрудоспособных родителей, в бракоразводных делах и др.
Под трудоспособностью вообще понимают совокупность физических и духовных возможностей человека, зависящих от состояния здоровья и позволяющих ему заниматься трудовой деятельностью.
Различают общую, профессиональную и специальную .
Общей трудоспособностью называют способность человека к неквалифицированному труду.
Профессиональная трудоспособность - способность человека к работе в определенной профессии.
Специальная трудоспособность означает, что человек может трудиться в определенной специальности (например, не просто строитель, а строитель-монтажник, не просто врач, а хирург или рентгенолог и др.).
В соответствии с действующим уголовным, гражданским и трудовым законодательством возмещение вреда, который причиняется, здоровью повреждением, производится путем возмещения убытков, которые несет пострадавший в связи с потерей или уменьшением заработной платы. Размер убытков в свою очередь зависит от степени утраты трудоспособности субъектом, пострадавшим от повреждения.
«Инструкция о производстве судебно-медицинской экспертизы в СССР» (1978) требует, чтобы экспертизы определения стойкой утраты трудоспособности производились только комиссией. Комиссии, работающие при Бюро судебно-медицинской экспертизы, состоят из судебно-медицинского эксперта и опытных врачей (хирургов, терапевтов, невропатологов и др.). В задачу этих комиссий входит решение вопросов о наличии стойкой утраты трудоспособности и ее степени, установлении причинной связи между травмой и степенью утраты трудоспособности, о необходимости санаторно-курортного лечения, дополнительного питания, постороннего ухода, протезирования и др.
Экспертизы установления стойкой утраты общей и профессиональной трудоспособности производят по определению суда.
В результате утраты трудоспособности развивается нетрудоспособность, которая может быть либо стойкой (т. е. постоянной), либо временной (т. е. такой, когда через определенный промежуток времени здоровье потерпевшего и его трудоспособность восстанавливаются).
Определение временной утраты трудоспособности производится лечащими врачами стационаров и поликлиник и врачебно-контрольными комиссиями (ВКК) лечебных учреждений. Они выдают больному или пострадавшему от травмы листок временной нетрудоспособности или справку, по окончании действия которой человек вновь возвращается к своему прежнему труду. Стойкая утрата трудоспособности и ее размеры (степень и характер инвалидности) определяются, кроме судебно-медицинских экспертов, также и врачебно-трудовыми комиссиями (). В задачу ВТЭК входит определение стойкой утраты трудоспособности, наступившей в результате заболеваний или травм, полученных в связи с производственной деятельностью.
Кроме различий в поводах для определения стойкой утраты трудоспособности ВТЭК и при судебно-медицинской экспертизе, существует разница и в принципах оценки размера утраты трудоспособности: ВТЭК оценивает его применительно к трем группам инвалидности и в процентах, в то время как судебно-медицинские эксперты, исходя из требований судов, определяют размеры стойкой утраты трудоспособности только в процентах по отношению к полной трудоспособности, которая принимается за 100 %.
Для определения размера стойкой утраты общей трудоспособности используют таблицу, разработанную Главным управлением государственного страхования Министерства финансов СССР от 12.05.74 № 110 «О порядке организации и проведения врачебно-страховой экспертизы»).
Размер стойкой утраты профессиональной трудоспособности устанавливается индивидуально, с учетом состояния здоровья, особенностей профессии и др., так как у разных людей примерно одно и то же повреждение может иметь различные исходы. Кроме того, компенсаторные и адаптационные возможности у разных людей также неодинаковы, что зависит от возраста, образования, профессиональных навыков, времени, прошедшего со времени травмы, и др.
При определении размера стойкой утраты профессиональной трудоспособности учитывают рекомендации Министерства социального обеспечения РСФСР для ВТЭК о порядке определения профессиональной трудоспособности.
Судебно-медицинские экспертные комиссии определяют размер стойкой утраты трудоспособности после тщательного освидетельствования потерпевшего и изучения его медицинских документов (в подлиннике) и обстоятельств дела. Такое освидетельствование потерпевшего производят только после определившегося исхода повреждения.
«Правилами судебно-медицинского определения степени тяжести телесных повреждений» предусмотрено, что у инвалидов стойкую утрату трудоспособности в связи с полученным повреждением определяют как у практически здоровых людей независимо от инвалидности и ее группы. У детей стойкую утрату трудоспособности устанавливают по тем же правилам.
Временная нетрудоспособность - это невозможность выполнять работу вообще или по своей профессии. Такая нетрудоспособность носит относительно кратковременный, преходящий характер (см. прил. 2 «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан», разд. 9, ст. 49).
Экспертиза временной нетрудоспособности - вид медицинской экспертизы, основной целью которой является оценка состояния здоровья пациента, качества и эффективности проводимого обследования и лечения, возможности осуществлять профессиональную деятельность, а также определение степени и сроков временной утраты трудоспособности.
Организация экспертизы временной нетрудоспособности. Экспертиза временной нетрудоспособности осуществляется врачами лечебно-профилактических учреждений. В отдельных случаях (в труднодоступных сельских районах, в районах Крайнего Севера и т.д.) по решению органа управления здравоохранением проведение экспертизы временной нетрудоспособности разрешается среднему медицинскому работнику. При проведении экспертизы врач должен определить: имеется ли утрата трудоспособности, ее причину; длительность и степень нетрудоспособности; трудовые функции, доступные больному; необходимое лечение и режим дня больного. В случае установления факта временной нетрудоспособности врач выдает больному листок нетрудоспособности (больничный лист) или другой документ, удостоверяющий факт нетрудоспособности (например, справку). Листок нетрудоспособности и справка имеют юридическое и статистическое значения, так как удостоверяют временную нетрудоспособность и оправдывают невыход на работу, а также служат для учета и анализа нетрудоспособности. Листок нетрудоспособности является также и финансовым документом, дающим право на получение денежного пособия по государственному социальному страхованию.
Врач может единовременно выдать больничный лист (или другой документ) первый раз сроком до 10 дней, далее единолично может освободить от работы на срок до 30 дней. Выдача листка нетрудоспособности или другого документа осуществляется на основании записи врача в амбулаторной карте, фиксирующей жалобы больного, данные объективного обследования и диагноз заболевания. Лист нетрудоспособности выдают в день обращения, освобождая от работы или со дня обращения или со следующего дня, но ни в коем случае его не выдают задним числом (за исключением стационара). При нарушении назначенного лечебно-охранительного режима (в том числе при алкогольном опьянении) врач делает соответствующую запись в листке нетрудоспособности с указанием даты и вида нарушения режима.
Если лечение затягивается более чем на 30 дней, то срок нетрудоспособности может быть продлен по представлению врача клинико-экспертной комиссией.
Организация работы клинико-экспертной комиссии. Клинико-экспертная комиссия (КЭК) назначается главным врачом. В ее состав входят заместитель главного врача поликлиники (или поликлинического отделения) по клинико-экспертной работе, заведующий отделением, лечащий врач. Помимо экспертизы трудоспособности КЭК контролирует качество лечения, проводимого врачом; выдает заключения о желательном переводе трудоспособного пациента на другую работу в случае, если он по состоянию здоровья нуждается в облегченных или измененных условиях труда; направляет больного на медико-социальную экспертную комиссию (МСЭК); предоставляет отпуска для санаторно-курортного лечения. КЭК лечебных учреждений обязаны выдавать следующие справки (заключения): о необходимости по состоянию здоровья предоставления академического отпуска или перевода на другой факультет студентов и учащихся; о возможности проживания в природно-климатических условиях нового места жительства членов семей, выезжающих к новому месту работы; о медицинских показаниях для прерывания беременности; о наличии права на предоставление дополнительной или отдельной жилой площади по медицинским показаниям; об оформлении пособия на ребенка-инвалида с детства до 16 лет и др.
Временная нетрудоспособность по уходу за членами семьи. Временная нетрудоспособность часто связана с необходимостью ухода за больным членом семьи. В этом случае листок нетрудоспособности выдается: при возникновении угрозы для жизни и здоровья заболевшего при отсутствии ухода родственников; при невозможности поместить пациента в больницу в случае наличия показаний к этому; при отсутствии среди членов семьи других неработающих лиц, которые могли бы ухаживать за больным.
Длительность оплачиваемой временной нетрудоспособности зависит от возраста пациента и категории лиц, осуществляющих уход за больным. Выдача листка нетрудоспособности по уходу разрешается в следующих случаях: по уходу за хроническими больными; при отказе больного или его родственников от госпитализации; по уходу за здоровыми детьми при болезни матери или установлении карантина в детском учреждении, если мать находится в очередном отпуске или в отпуске без сохранения содержания. Листок нетрудоспособности может быть выдан любому работающему члену семьи по уходу за ребенком в возрасте до 3 лет или ребенком-инвалидом в возрасте до 16 лет, если мать больна и не может ухаживать за ребенком.
Временная нетрудоспособность при инфекционных заболеваниях. Листок нетрудоспособности выдается не только самим инфекционным больным, но и лицам, имевшим контакт с инфекционными больными, если они представляют опасность для окружающих. Срок, на который выдается в таком случае листок нетрудоспособности, устанавливается в каждом конкретном случае. Временно отстраняются от работы с выдачей листа нетрудоспособности и так называемые бактерионосители, т.е. лица, которые сами не болеют, но являются источником инфекции. Они получают лист нетрудоспособности на время лечения.
К особым случаям выдачи листка нетрудоспособности относятся:
косметическая операция, если она выполнена по медицинским показаниям. Если такая операция выполнена только по желанию пациента, то лист нетрудоспособности не выдается. Но если такая операция привела к осложнениям, то лист нетрудоспособности выдается на весь период лечения осложнения;
протезирование в стационарных условиях (в стационаре протезно-ортопедических организаций Министерства труда и социального развития). В графе «вид нетрудоспособности» должно быть записано: «протезирование» или «медико-социальная экспертиза»;
травма или заболевание, явившиеся следствием алкогольного опьянения. В листе нетрудоспособности делается об этом отметка (следовательно, пациент не получит оплаты за дни болезни);
увольнение с работы и невыход на новую, заболевание с временной утратой трудоспособности. После увольнения прошло не более 1 мес. и продолжительность нетрудоспособности менее 1 мес. (если увольнение было связано с сокращением рабочих мест, реорганизацией, закрытием предприятия, заболеванием);
лечение от алкоголизма и наркомании. Листок нетрудоспособности выдается лишь в том случае, если пациент лечится в специализированном отделении или больнице и полностью проходит курс лечения (при анонимном лечении лист нетрудоспособности не выдается, не выдается лист нетрудоспособности и в случае прерванного курса лечения).
Экспертиза стойкой нетрудоспособности (инвалидности). Стойкая нетрудоспособность, или инвалидность, - это длительная или постоянная потеря трудоспособности, возникшая вследствие хронического заболевания или травмы, приведших к значительному нарушению функций организма. Принятый в ноябре 1995 г. Федеральный закон «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации» определил новую концепцию инвалидности, определив такие основополагающие понятия, как «инвалид», «ограничение жизнедеятельности», «медико-социальная экспертиза».
В современном понятии инвалидом следует считать лицо, которое имеет нарушение здоровья со стойким расстройством функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами, приводящее к ограничению жизнедеятельности и необходимости социальной защиты.
Ограничение жизнедеятельности - отклонение от нормы деятельности человека вследствие нарушения здоровья, которое характеризуется ограничением или отсутствием способности выполнять определенную деятельность, в том числе осуществлять самообслуживание, передвижение, ориентацию, общение, контроль за своим поведением, обучение и трудовую деятельность. Социальные последствия ограничения жизнедеятельности, обусловленного заболеваниями, последствиями травм, дефектами, выражаются в нарушении связей между человеком и обществом и приводят к необходимости социальной защиты.
Медико-социальная экспертиза устанавливает причину и группу инвалидности, степень утраты трудоспособности граждан; определяет виды, объем и сроки проведения их реабилитации и меры социальной защиты; дает рекомендации по трудовому устройству граждан (см. прил. 2 «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан», разд. 9).
Инвалидность может характеризоваться полной потерей трудоспособности, если всякий труд вследствие выраженного нарушения функций организма больному недоступен или противопоказан; труд для инвалида доступен в специально созданных условиях; доступна работа в обычных условиях профессионального труда, но более низкой квалификации или меньшего объема по сравнению с той, которую больной выполнял до инвалидности.
Инвалидность устанавливается на 1 год (при 1-й группе - на 2 года, отдельным категориям граждан, например ликвидаторам аварии на Чернобыльской АЭС, - на 5 лет). В некоторых случаях (мужчинам старше 60 лет и женщинам старше 55 лет, а также инвалидам с необратимыми анатомическими дефектами) инвалидность устанавливается бессрочно.
Понятие «инвалидность» является не медицинским, а юридическим, так как инвалид приобретает определенные права. Понятие «инвалидность» является также динамическим, так как состояние здоровья может улучшаться или ухудшаться.
Группы и причины инвалидности. В зависимости от тяжести заболевания, степени нарушения функций организма клинического и трудового прогноза различают три группы инвалидности.
Первая группа инвалидности устанавливается больным, которые не могут себя обслуживать и нуждаются в постоянной посторонней помощи, уходе или надзоре.
Вторая группа устанавливается при выраженных нарушениях функций организма, не вызывающих полной беспомощности. К этой группе относятся лица, у которых наступила постоянная или длительная полная нетрудоспособность, но которые не нуждаются в постороннем уходе. Все виды труда им противопоказаны на длительный период, так как течение заболевания вследствие трудовой деятельности может ухудшиться.
Третья группа инвалидности устанавливается при значительном снижении трудоспособности, когда по состоянию здоровья необходим перевод на работу по другой спецдальности, более низкой квалификации; необходимы значительные изменения условий работы по своей профессии, приводящие к значительному сокращению объема производственной деятельности; значительно ограничены возможности трудоустройства вследствие выраженных функциональных нарушений у лиц с низкой квалификацией или ранее не работавших.
В каждом случае установления инвалидности обязательно указывается ее причина. Предусмотрены следующие формулировки причин инвалидности: общее заболевание; профессиональное заболевание; трудовое увечье (производственная травма); инвалидность с детства; инвалидность до начала трудовой деятельности; ранение (контузия, увечье), полученное при защите нашей страны или при исполнении иных обязанностей военной службы. От причин инвалидности зависят назначаемая пенсия и другие льготы, предусмотренные для различных категорий инвалидности.
Медико-социальная экспертиза. С целью установления группы инвалидности проводится медико-социальная экспертиза (МСЭ). К учреждениям государственной службы медико-социальной экспертизы относятся бюро медико-социальной экспертизы и Главное бюро медико-социальной экспертизы. Кроме определения группы инвалидности задачами бюро являются: разработка индивидуальных программ по реабилитации инвалидов, содействие в реализации мероприятий по социальной защите инвалидов и оценка эффективности этих мероприятий; учет инвалидности; участие в разработке комплексных программ в области профилактики инвалидности, реабилитации и социальной защиты инвалидов.
Показанием для направления на медико-социальную экспертизу является заключение КЭК о наличии у больного данных для определения инвалидности. На медико-социальную экспертизу направляются граждане, имеющие признаки стойкого ограничения жизнедеятельности и трудоспособности и нуждающиеся в социальной защите: при очевидном неблагоприятном клиническом и трудовом прогнозе независимо от сроков временной нетрудоспособности, но не более 4 мес. при благоприятном трудовом прогнозе в случае продолжающейся нетрудоспособности до 10 мес. (в отдельных случаях: травмы, состояния после реконструктивных операций, туберкулез - до 12 мес.); при решении вопроса о продолжении лечения или установлении группы инвалидности; работающие инвалиды для изменения трудовой рекомендации в случае ухудшения клинического и трудового прогноза.
Для проведения медико-социальной экспертизы необходимы кроме письменного заявления больного данные результатов его клинического обследования, подписанные лечащим врачом, заместителем главного врача по медико-социальной экспертизе и заверенные печатью лечебно-профилактического учреждения.
Бюро медико-социальной экспертизы. В состав бюро медико-социальной экспертизы в соответствии с Примерным положением об учреждениях государственной службы медико-социальной экспертизы входят три врача различных специальностей, специалист по реабилитации, специалист по социальной работе, психолог. Штатным расписанием предусмотрены должности старшей медицинской сестры, медицинского регистратора, шофера. В состав Главного бюро входят четыре врача-специалиста и несколько специалистов по реабилитации и социальной работе.
В случае признания лица инвалидом специалистами бюро в месячный срок разрабатывается индивидуальная программа реабилитации. Лицу, признанному в установленном порядке инвалидом, выдаются справка, подтверждающая факт установления инвалидности, и индивидуальная программа реабилитации. В случае несогласия больного с экспертным решением бюро медико-социальной экспертизы, проводившего освидетельствование, можно обжаловать это решение, подав письменное заявление в бюро медико-социальной экспертизы проводившее освидетельствование, в Главное бюро медико-социальной экспертизы или в соответствующий орган социальной защиты населения. Бюро, проводившее освидетельствование, в трехдневный срок со дня получения заявления направляет его со всеми имеющимися документами в Главное бюро медико-социальной экспертизы. Главное бюро медико-социальной экспертизы не позднее 1 мес. со дня получения заявления проводит медико-социальную экспертизу и на основании полученных результатов выносит решение. Решение Главного бюро медико-социальной экспертизы может быть обжаловано в месячный срок в органе социальной защиты населения субъекта Российской Федерации.
Стойкая нетрудоспособность – это длительная или постоянная потеря трудоспособности, возникшая вследствие хронического заболевания или травмы, приведших к значительному нарушению функций организма . Принятый, в ноябре 1995г. Федеральный закон « социальной защите инвалидов РФ» определил новую концепцию инвалидности, определив такие основополагающие понятия, как «инвалид», «ограничение жизнедеятельности» « медико-социальная экспертиза» и др.
Инвалид - лицо, которое имеет нарушение здоровья со стойким расстройством функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами, приводящими к ограничению жизнедеятельности и вызывающее необходимость социальной защиты.
Медико-социальная экспертиза (МСЭ) – это определение в установленном порядке потребностей освидетельствуемого лица в мерах социальной защиты, включая реабилитацию, на основе оценки ограничений жизнедеятельности, вызванных стойким расстройством функций организма.
МСЭ осуществляется Государственной службой медико-социальной экспертизы, входящей в систему органов социальной защиты населения РФ. МСЭ устанавливает причину и группу инвалидности, степень утраты трудоспособности, определяет виды, объем и сроки проведения реабилитации, меры социальной защиты, дает рекомендации по трудоустройству
Ограничение жизнедеятельности – это полная или частичная утрата лицом способности или возможности осуществлять самообслуживание, самостоятельно передвигаться, ориентироваться, общаться, контролировать свое поведение, обучаться и заниматься трудовой деятельностью.
Классификация параметров ограничения жизнедеятельности осуществляется по трем степеням:
незначительно выраженные нарушения функций
умеренно выраженные нарушения функций
значительно выраженные нарушения функций.
Основанием для признания человека инвалидом является:
нарушение здоровья со стойким расстройством функций организма, обусловленное заболеваниями, травмами или дефектами
ограничение жизнедеятельности
необходимость осуществления мер социальной защиты гражданина.
2 группа - социальная недостаточность. требующая социальной защиты, вследствие нарушения здоровья, со стойко выраженным расстройством функций организма в результате заболевания, травмы или дефекта, приводящим к выраженному ограничению одной из категорий жизнедеятельности – 2-я степень. Эти больные не нуждаются в постороннем уходе, но все виды труда им противопоказаны на длительный период
3 группа - социальная недостаточность. требующая социальной защиты, вследствие нарушения здоровья, в результате заболевания, с умеренно выраженным расстройством функций организма в результате заболевания, травмы или дефекта приводящим незначительно выраженному ограничению одной из категорий жизнедеятельности – 1-я степень. У этих больных значительно снижена трудоспособность, по состоянию их здоровья требуется изменение условий труда.
Критериями установления инвалидности, без сроков преосвидетельствования являются:
невозможность устранения и уменьшения социальной недостаточности инвалида вследствие длительного ограничения его жизнедеятельности (при сроках наблюдения не менее 5 лет), вызванного нарушением здоровья со стойкими необратимыми морфологическими изменениям и нарушениями функций организма .
Неэффективность реабилитационных мероприятий, что приводит к необходимости постоянной социальной защиты.
Другие критерии предусмотренные действующим законодательством
К учреждениям государственной службы МСЭ относятся: бюро МСЭ и главное бюро МСЭ
Формирование сети бюро МСЭ производится исходя из численности населения проживающего на территории, как правило, одно учреждение на 70-90 тыс. чел.
Городская скорой медицинской помощи;
Центральная (городская, районная);
Областная, в том числе детская (краевая, республиканская, окружная).
1.1.2. Специализированные больницы, в том числе:
Восстановительного лечения, в том числе детская;
Гинекологическая;
Гериатрическая;
Инфекционная, в том числе детская;
Наркологическая;
Онкологическая;
Офтальмологическая;
Психоневрологическая, в том числе детская;
Психиатрическая, в том числе детская;
Психиатрическая (стационар) специализированного типа;
Психиатрическая (стационар) специализированного типа с интенсивным наблюдением;
Туберкулезная, в том числе детская.
1.1.3. Госпиталь.
1.1.4. Медико-санитарная часть, в том числе центральная .
1.1.5. Дом (больница) сестринского ухода.
1.1.6. Хоспис.
1.1.7. Лепрозорий.
1.2. Диспансеры:
Врачебно-физкультурный;
Кардиологический;
Кожно-венерологический;
Маммологический;
Наркологический;
Онкологический;
Офтальмологический;
Противотуберкулезный;
Психоневрологический;
Эндокринологический.
1.3. Амбулаторно-поликлинические учреждения
1.3.1. Амбулатория.
1.3.2. Поликлиники, в том числе:
Городская, в том числе детская;
Центральная районная;
Стоматологическая, в том числе детская;
Консультативно-диагностическая, в том числе для детей;
Психотерапевтическая;
Физиотерапевтическая.
1.4. Центры, в том числе научно-практические:
Восстановительной терапии для воинов-интернационалистов;
Восстановительной медицины и реабилитации;
Гериатрический;
Диабетологический;
Наркологический реабилитационный;
Профессиональной патологии;
По профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями;
Клинико-диагностический;
Патологии речи и нейрореабилитации;
Реабилитации;
Медицинской и социальной реабилитации;
Общей врачебной (семейной) практики;
Консультативно-диагностический, в том числе для детей;
Реабилитации слуха;
Лечебной физкультуры и спортивной медицины;
Мануальной терапии;
Лечебного и профилактического питания;
Специализированных видов медицинской помощи;
Психофизиологической диагностики.
1.5. Учреждения скорой медицинской помощи
и учреждения переливания крови
1.5.1. Станция скорой медицинской помощи.
1.5.2. Станция переливания крови.
1.5.3. Центр крови.
1.6. Учреждения охраны материнства и детства
1.6.1. Перинатальный центр.
1.6.2. Родильный дом.
1.6.3. Женская консультация.
1.6.4. Центр планирования семьи и репродукции.
1.6.5. Центр охраны репродуктивного здоровья подростков.
1.6.6. Дом ребенка, в том числе специализированный.
1.6.7. Молочная кухня.
1.7. Санаторно-курортные учреждения
1.7.1. Бальнеологическая лечебница.
1.7.2. Грязелечебница.
1.7.3. Курортная поликлиника.
1.7.4. Санаторий, в том числе детский, а также для детей с родителями.
1.7.5. Санаторий-профилакторий.
1.7.6. Санаторный оздоровительный лагерь круглогодичного действия.
2. Учреждения здравоохранения особого типа
2.1. Центры:
Медицинской профилактики;
Медицины катастроф (федеральный, региональный, территориальный);
Медицинский мобилизационных резервов "Резерв" (республиканский, краевой, областной, городской);
Лицензирования медицинской и фармацевтической деятельности (республиканский, краевой, областной);
Контроля качества и сертификации лекарственных средств;
Медицинский информационно-аналитический;
Информационно-методический по экспертизе, учету и анализу обращения средств медицинского применения.
2.2. Бюро:
Медицинской статистики;
Патологоанатомическое;
Судебно-медицинской экспертизы.
2.3. Контрольно-аналитическая лаборатория.
2.4. Военно-врачебная комиссия, в том числе центральная.
2.5. Бактериологическая лаборатория по диагностике туберкулеза.
3. Учреждения здравоохранения по надзору
в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека
3.1. Центры гигиены и эпидемиологии.
3.2. Центры государственного санитарно-эпидемиологического надзора.
3.3. Противочумный центр (станция).
3.4. Дезинфекционный центр (станция).
3.5. Центр гигиенического образования населения.
4. Аптечные учреждения
4.1. Аптека.
4.2. Аптечный пункт.
4.3. Аптечный киоск.
4.4. Аптечный магазин.
Примечания:
1.Лечебно-профилактические учреждения (больницы, диспансеры, родильные дома и другие учреждения), используемые с целью преподавания высшими медицинскими образовательными учреждениями (факультетами) или в научных целях медицинскими научными организациями, являются клиническими учреждениями.
2.Учреждения здравоохранения, предусмотренные подразделом 1.1 "Больничные учреждения" настоящей Номенклатуры, могут иметь в своем составе поликлинику (амбулаторию).
3.При наличии двух и более учреждений здравоохранения одного наименования, подведомственных одному органу государственной или муниципальной власти, каждому из них присваивается порядковый номер.
4.Фельдшерско-акушерские пункты (ФАП) являются структурными подразделениями учреждений здравоохранения.
5.Здравпункты (врачебные, фельдшерские) являются структурными подразделениями учреждений здравоохранения или организаций и предназначены для оказания первой медицинской помощи рабочим, служащим и учащимся.
6.Санитарная авиация может входить в состав областной , краевой, республиканской больницы или учреждения здравоохранения медицины катастроф и действует на правах ее отделения.
7.Клиники - лечебно-профилактические учреждения (больницы, родильные дома и другие учреждения здравоохранения), входящие в состав высших медицинских образовательных учреждений, медицинских научных организаций или подчиненные медицинским вузам и научным организациям, являются их структурными подразделениями.
8. К специализированным относятся дома ребенка для детей:
С органическим поражением центральной нервной системы с нарушением психики;
С органическим поражением центральной нервной системы, в том числе детскими церебральными параличами, без нарушения психики;
С нарушениями функции опорно-двигательного аппарата и другими дефектами физического развития без нарушения психики;
С нарушениями слуха и речи (глухонемых, оглохших, слабослышащих);
С нарушениями речи (заикающихся, с алалией и другими нарушениями речи);
С нарушениями зрения (слепых, слабовидящих);
- с туберкулезной интоксикацией , малыми и затихающими формами туберкулеза;
Санаторный.
9. К центру медицинской и социальной реабилитации относится:
Отделение постоянного проживания для подростков и взрослых инвалидов с тяжелыми формами детского церебрального паралича, самостоятельно не передвигающихся и себя не обслуживающих.
10. Полное наименование учреждения здравоохранения, предусмотренного настоящей Номенклатурой, может содержать сведения о ведомственной принадлежности (Росздрава, МВД России и др.) и функциональной принадлежности (клиническая).
Учебное издание
Шкор
Надежда Михайловна
Экономика и управление здравоохранением
Новые статьи
- Сонник: к чему снится Лестница, видеть во сне Лестница что означает
- К чему снится маленький теленок сонник
- «Одиночество к чему снится во сне?
- Сонник: к чему снится бобер?
- Значение сна «сыр», сонник: сыр - полное толкование снов
- «Асфальт к чему снится во сне?
- Зонт – толкование сна по сонникам
- К чему снится искать мороженое
- Сырое мясо: к чему оно снится и что означает чаще всего?
- Генерал-фельдмаршал модель
Популярные статьи
- Индийский суд признал реки ганг и ямуна живыми существами Значение слова джамна
- Мыслительные операции Операция обобщения понятий
- Василий смольный пп для тп
- Пожарный Гитлера - фельдмаршал Модель
- Блокаторы опиоидных рецепторов для похудения
- Танцевальные вращения - рекомендации по технике выполнения
- Установление зависимости «доза—эффект
- Восполнение глутатиона с пищей
- Основные этапы истории фармакологии
- Напосим: эффективность и отзывы Напосим результаты