Indicații pentru tratamentul chirurgical al cardiopatiei ischemice. Chirurgie de bypass pentru boala coronariană - cine este recomandat pentru intervenții chirurgicale, tipuri de operații de bypass, efectul intervenției chirurgicale. Tratamentul chirurgical al bolii coronariene

O operație pentru boala coronariană, când permeabilitatea arterelor coronare distale este păstrată, este bypass-ul arterei coronare. Operația se efectuează în condiții de bypass cardiopulmonar. Accesul operator la inimă se realizează prin sternotomie longitudinală, mediană. Concomitent cu sternotomia se izolează și se prepară grefe venoase din vena safenă mare de pe piciorul sau coapsa. Uneori se folosește un segment al arterei mamare interne. Lungimea grefei venoase depinde de numărul de șunturi care trebuie utilizate. Efectuați perfuzia hipotermică (28-30 °C) cu hemodilație (hematocrit 25-28%).

Utilizarea cardioplegiei farmacologice la rece și drenajul ventriculului stâng fac posibilă asigurarea condițiilor optime pentru impunerea anastomozelor distale ale autovenei cu arterele coronare. Orientată în funcție de datele preliminare cu raze X (date de angiografie coronariană), artera coronară corespunzătoare este izolată de patul epicardic, locurile sale de ocluzie distale sunt ligate și încrucișate.
Cu o blocare completă a arterelor coronare mari, operația poate fi efectuată fără conectarea unui aparat inimă-plămân. Înainte de efectuarea anastomozei arterei coronare cu autovena, aceasta din urmă este inversată, astfel încât valvele să nu interfereze cu fluxul sanguin, capătul venei este tăiat la un unghi de 45°. Artera coronară este deschisă longitudinal distal de locul constricției. În primul rând, se aplică o anastomoză de la capăt la capăt între șunt și segmentul distal al arterei coronare secționate. Impunerea acestei anastomoze este mai ușor de efectuat pe un bugie special, care se realizează printr-un șunt în artera coronară.

Apoi, aorta ascendentă este strânsă lateral, se decupează o gaură ovală în peretele ei și se efectuează anastomoză între șunt și aortă cap lat. Șuntul este plasat în unghi drept față de axa longitudinală a aortei. Anastomoza se aplică cu o sutură de răsucire continuă sau se folosesc alte metode pentru a forma o anastomoză. După aplicarea tuturor anastomozelor distale ale șunturilor cu arterele coronare afectate, clema transversală este îndepărtată din aorta ascendentă, activitatea cardiacă este restabilită și, după apăsarea aortei ascendente parietale, se efectuează anastomoze proximale. Două sau trei artere pot fi șuntate în același timp.

Bypass coronarian mamar. Caracteristica principală a tehnicii acestei operații este că, după sternotomie, artera toracică internă este mobilizată de la gură la artera subclaviară stângă până la diafragmă. Un retractor special este folosit pentru a ridica marginea sternului, artera toracică internă este izolată împreună cu vena însoțitoare și țesutul adipos din jur, ligând și traversând ramurile laterale. Bandați capătul distal al arterei deasupra diafragmei și traversați-l. Capătul central este apoi pregătit pentru anastomoză. Se deschide artera coronară cu o incizie liniară de până la 5 mm lungime și se aplică o anastomoză. Cu ocluzia completă a arterei coronare, anastomoza poate fi aplicată cap la cap după traversarea arterei sub locul ocluziei. Artera mamară internă stângă este utilizată pentru revascularizarea uneia dintre ramurile sistemului arterei coronare stângi, dreapta - pentru artera interventriculară anterioară sau coronară dreaptă.

Angioplastia arterelor coronare. Aceasta este o metodă de dilatare mecanică a arterei coronare în zona de stenoză folosind un cateter cu balon special. Cateterul este trecut de-a lungul conductorului și balonul este plasat în zona secțiunii înguste a arterei. Tehnica Seldinger este utilizată pentru a ghida cateterul prin artera femurală. Balonul este umflat sub o presiune de 4-6 atm., extinzând treptat zona stenotică. Întreaga procedură se efectuează în condiții de heparinizare a pacientului, se folosesc medicamente antianginoase și antagoniști de calciu. Dilatația poate fi efectuată în prezența stenozei arterei coronare cu o lungime (0,5-1,5 cm). Cu toate acestea, în timpul dilatației, este posibilă dezvoltarea ischemiei miocardice, a infarctului, a tulburărilor de ritm până la fibrilație. Prin urmare, dilatarea se efectuează numai în sala de operație când echipa de chirurgie cardiacă este pregătită pentru revascularizarea miocardică chirurgicală de urgență în caz de tromboză a arterei coronare, dezlipire de intime și infarct miocardic acut.

Metode endovasculare pentru tratamentul aritmiilor, bolilor coronariene (angioplastie cu balon, stentare), defectelor cardiace (închiderea VSD, ASD, PDA), chirurgicale (grefa by-pass coronarian, grefa mini-bypass coronarian, corectarea defectelor cardiace congenitale, proteze). de artere, aorta sunt efectuate la Centrul Științific de Chirurgie Cardiovasculară, numit după A.N. Bakulev (Moscova).

Tehnica operativă de arterializare percutanată a venei coronare. Aceasta este o metodă unică de restabilire a alimentării cu sânge a inimii, care poate înlocui operația de bypass coronarian și poate salva viețile multor oameni cu boli de inimă. În mod normal, sângele către mușchiul inimii vine prin arterele coronare, care pleacă din aortă. Lângă fiecare arteră se află o venă coronară, prin care sângele curge departe de mușchiul inimii. În boala coronariană, se formează plăci în artera coronară, blocând fluxul de sânge către inimă. Nu se formează plăci în vene. Esența acestei operații este că, cu ajutorul unui cateter special, se creează un canal între artera îngustată și vena coronară normală.

Tehnica de realizare a interventiei chirurgicale. Operatia se realizeaza fara anestezie si deschidere a toracelui si dureaza aproximativ 2 ore.Pentru efectuarea acestei proceduri, artera femurala este cateterizata sau expusa sub anestezie locala de infiltratie. În plus, un cateter cu un senzor ultrasonic și un ac special este introdus prin artera femurală în artera coronară, după care peretele arterei și vena adiacentă sunt străpunse.

Această deschidere este apoi extinsă cu un balon și este introdus un tub, creând un canal între artera coronară și venă. Vena de deasupra canalului este blocată. Pierderea unei vene nu afectează grav circulația în inimă. Ca urmare a operației, sângele începe să ocolească secțiunea îngustată a arterei și pătrunde prin venă în zonele afectate ale mușchiului inimii. Se pare că direcția fluxului de sânge în venă este inversată și vena începe să funcționeze ca o arteră.

Pacientul se află sub supravegherea medicilor timp de o zi după această procedură, după care poate fi externat din spital.

Această metodă va ajuta zeci de mii de pacienți la care, din cauza modificărilor pronunțate ale vaselor coronare, este imposibil să se efectueze angioplastia (extinderea secțiunii înguste a arterei cu un balon special) și intervenția chirurgicală de bypass coronarian.

1

Boala cardiacă ischemică (IHD) este o afecțiune patologică caracterizată printr-o întrerupere relativă sau absolută a aportului de sânge miocardic din cauza leziunilor arterelor coronare. Tratamentul chirurgical al bolii coronariene este unul dintre principalele fenomene ale medicinei secolului XX. În grupul de pacienți cu disfuncție miocardică ischemică, intervenția chirurgicală de revascularizare duce la o îmbunătățire a parametrilor hemodinamici: o scădere a presiunii diastolice terminale în ventriculul stâng, o creștere a debitului cardiac și a AVC, precum și a fracției de ejecție a ventriculului stâng. Rezultatele majorității studiilor au arătat că o ameliorare semnificativă sau dispariția completă a anginei se observă la 75-95% dintre pacienții operați.

ischemie cardiacă

revascularizare miocardică

2. Prelegeri de chirurgie cardiovasculară. Ed. L. A. Bokeria. În 2 vol. T. 2. -M. A. N. Bakuleva RAMS, 1999. - 194p.

3. Mysh G.D., Nepomnyashchikh L.M. Ischemie miocardică și revascularizare cardiacă. - Novosibirsk: Nauka, 1980. - 296s.

4. Ghid de cardiologie: Manual în 3 volume / Ed. G.I. Storozhakova, A.A. Gorbacenkov. - 2008. - 672 p.

5. Chirurgie cardiovasculară: ghid / V. I. Burakovsky, L. A. Bokeria și alții; Ed. acad. Academia de Științe Medicale a URSS V. I. Burakovski, prof. L. A. Bokeria.- M.: Medicină, 1989.-752 p.

6. Anatomie topografică și chirurgie operatorie: manual: în 2 volume. / ed. I.I. Kagan, I.D. Kirpatovski. - M. : GEOTAR-Media, 2012. - V.2 - 576s.

7. Tehnica de bypass coronarian a 3-5 artere coronare ale inimii. // Chirurgie toracică. / Ed. V. S. Rabotnikova, G. P. Vlasova, E. N. Kazakova, E. N. Kertsman. - 1985.

8. Tratamentul chirurgical al insuficientei de circulatie coronariana. // Procesele sesiunii All-Union a Academiei de Științe Medicale împreună cu Institutul Medical Tomsk; / Ed. D. P. Demikhov. - 1953.

Indicațiile pentru intervenția chirurgicală de revascularizare miocardică, precum și indicațiile pentru intervenția chirurgicală în orice domeniu de intervenție chirurgicală, se bazează pe trei „piloni”: tabloul clinic al bolii, anatomia leziunii și funcția organului.

Indicația clinică clasică pentru tratamentul chirurgical al unui pacient este angina pectorală severă rezistentă la terapia medicamentoasă. Cu toate acestea, severitatea manifestărilor clinice nu se corelează întotdeauna cu severitatea bolii coronariene. În plus, terapia medicamentoasă modernă este foarte eficientă datorită scăderii accentuate a consumului de oxigen de către miocard și a impactului asupra unui număr de legături patogenetice în formarea sindromului „angina pectorală”.

Prin urmare, în ultimii ani, indicațiile anatomice pentru intervenții chirurgicale au ieșit în prim-plan și anume localizarea, gradul de îngustare a arterelor coronare și numărul de vase afectate.

Principalele indicații anatomice sunt:

1. Stenoză semnificativă a arterei coronare stângi;
2. Stenoză proximală semnificativă (mai mult de 70%) a ramurii interventriculare anterioare (ALV) și stenoză circumflexă proximală;
3. leziune trivasculară;
4. Boală bivasculară în prezența unei stenoze LAD proximale semnificative în combinație cu o fracție de ejecție a ventriculului stâng mai mică de 50% sau ischemie confirmată prin testare neinvazivă;
5. Leziune cu unul sau două vase cu stenoză LAD proximală, un model pronunțat de boală coronariană;

Tipuri de operații pentru IHD

A. Metode indirecte de revascularizare

• simpatectomie
• cardiopexie
  • omentocardiopexie
  • pneumocardiopexie
  • pericardiopexie
• operatia Fieschi
• Operațiunea Weinberg

B. Metode directe de revascularizare

• bypass coronarian
• bypass mamar-coronar
• anastomoza cu artera gastroepiploica
• autoplastia arterelor coronare
• stentarea arterei coronare
• dilatarea cu balon a arterelor coronare
• endarterectomie

Metode indirecte de revascularizare

Ele au apărut în zorii chirurgiei coronariene și au fost asociate cu lipsa circulației artificiale, care ar putea proteja organismul și miocardul de ischemie. În același timp, o serie de tehnici sunt încă folosite astăzi dacă este imposibil, din anumite motive, să se efectueze revascularizarea directă. [2, p.55]

Primele operații au vizat eliminarea sindromului dureros, reducerea metabolismului bazal sau fixarea organelor și țesuturilor bogate în vase de sânge și colaterale la nivelul miocardului.

Simpatectomie. Aceasta este o operație chirurgicală, a cărei sarcină este de a opri transmiterea unui impuls nervos de-a lungul fibrelor nervoase simpatice situate în adventiția peretelui vascular. Această idee a fost prezentată acum 100 de ani de fiziologul francez François-Frank, care a sugerat că rezecția ganglionilor simpatici cervicotoracici ar putea duce la eliminarea anginei pectorale. În practică, această idee a fost implementată în 1916 de T. Jonnesco.

Ulterior, au fost propuse și alte metode care vizează eliminarea anginei pectorale prin întreruperea impulsurilor dureroase aferente - rizotomie posterioară (încrucișarea rădăcinilor posterioare ale măduvei spinării), diverse tipuri de blocaje simpatice. Aceste operații au fost aspru criticate pentru că au eliminat atacurile dureroase care avertizează pacientul de pericol. Pe de altă parte, potrivit mai multor cercetători, astfel de intervenții neurochirurgicale au dus la o scădere a consumului de oxigen miocardic, ceea ce a avut un efect benefic asupra evoluției bolii.

Cardiopexie. Cele mai răspândite operații sunt revascularizarea miocardică indirectă care vizează crearea unei surse suplimentare de alimentare cu sânge a inimii. Pentru prima dată L. Moritz și S. Hudson au sugerat în 1932 folosirea pericardului în acest scop. Beck S. în 1935 a efectuat scarificarea epicardului, crezând că, ca urmare a formării de aderențe între pericard și epicard, vasele pericardice vor crește în miocard. Cea mai utilizată metodă este S. Thompson, care constă în pulverizarea de talc în cavitatea pericardică pentru a forma aderențe. Aceste intervenții au fost numite cardiopericardiopexie. Cu toate acestea, acest tip de metodă chirurgicală pentru tratamentul bolii coronariene nu este utilizat pe scară largă.

În 1937, L. O'Shaughnessy a fost primul care a folosit o grefă de țesut pentru revascularizarea miocardului. A suturat un lambou din epicardul mare pedunculat. Această operație, numită omentocardiopexie, a dus la dezvoltarea unui număr de metode similare. Pentru a crea o sursă suplimentară de alimentare cu sânge a inimii, chirurgii au folosit țesut pulmonar, mușchi pectorali, grăsime mediastinală, un lambou de piele și chiar o secțiune a intestinului subțire.

Operațiunea Fieschi. Aceasta este o operație de ligatură bilaterală a arterelor mamare interne (ITA), propusă de chirurgul italian D. Fieschi în 1939. Potrivit autorului, ligatura ITA imediat sub originea ramului pericardiofrenic crește fluxul sanguin prin această arteră. , care are anastomoze cu ramuri ale arterelor coronare.

Operațiunea Weinberg. Ocupă o poziție intermediară între metodele indirecte și directe de revascularizare miocardică și constă în implantarea capătului distal sângerând al arterei toracice interne în grosimea miocardului, ceea ce duce inițial la formarea unui hematom intramiocardic, iar ulterior la dezvoltarea anastomoze între ITA și ramurile arterelor coronare. Principalul dezavantaj al metodei Weinberg a fost lipsa unui efect imediat de revascularizare.

Metode directe de revascularizare

De la mijlocul anilor 1950, chirurgii au început să folosească metode de revascularizare directă în boala coronariană. Operațiile de revascularizare miocardică directă sunt de obicei înțelese ca intervenții directe asupra arterelor coronare. Prima astfel de intervenție a fost endarterectomia coronariană (EAE).

Endarterectomia coronariană. Chirurgul american S. Bailey a devenit pionierul acesteia. A dezvoltat trei tehnici EAE: directă, antegradă și retrogradă - prin orificiile arterelor coronare sub bypass cardiopulmonar. S. Bailey a dezvoltat, de asemenea, instrumente speciale pentru această procedură, inclusiv microchiurite pentru arterele coronare.

Endarterectomia constă în îndepărtarea stratului interior al peretelui unui vas arterial, inclusiv intimă aterosclerotică și o parte a mediei, și a fost dezvoltată pe arterele periferice în 1948 de Dos Santos. Endarterectomia a fost adesea complicată de tromboză coronariană cu dezvoltarea infarctului miocardic, iar mortalitatea în aceste intervenții a fost foarte mare. Această procedură și-a păstrat o valoare cunoscută până în prezent. În leziunile difuze ale arterelor coronare, uneori este necesară efectuarea EAE în combinație cu CABG.

Chirurgie bypass mamo-coronarian. În 1964, chirurgul rus V. I. Kolesov a efectuat prima operație de succes de anastomoză mamar-coronariană (MCA) din lume. În prezent, prioritatea lui V.I. Kolesov este recunoscut în întreaga lume, iar celebrul chirurg american D. Eggeer l-a numit un pionier în chirurgia coronariană. Kolesov V.I. a impus ICA fără utilizarea bypass-ului cardiopulmonar, pe o inimă care bătea. (Fig. 1)

Orez. 1. Anastomoză toracică după Kolesov

Principalele etape ale operațiunii:

1) accesul la inimă, de obicei efectuat prin sternotomie mediană;

2) izolarea HAV; prelevarea de grefe autovenoase efectuată de o altă echipă de chirurgi concomitent cu realizarea sternotomiei;

3) canularea aortei ascendente și a venei cave și conectarea EC;

4) clamparea aortei ascendente cu stop cardiac cardioplegic;

5) impunerea de anastomoze distale cu arterele coronare;

6) îndepărtarea clemei din aorta ascendentă;

7) prevenirea emboliei gazoase;

8) restabilirea activității cardiace;

9) impunerea anastomozelor proximale;

10) oprirea IR;

12) suturarea inciziei de sternotomie cu drenaj al cavitatii pericardice.

Artera toracică internă este izolată pe lambou sau scheletizată. (Fig. 2) Avantajul HTA scheletizat este lungimea sa mai mare. În același timp, atunci când IAV este izolat pe lambou, riscul de rănire a peretelui vasului este redus. Pentru comoditate, se folosește un retractor special la izolarea HAV. Pentru a ameliora spasmul vascular, o soluție de papaverină este injectată în lumenul HAA și HAA este învelită într-un șervețel umezit cu aceeași soluție de papaverină. Operația se realizează în condiții de IR moderat hipotermic (28-30°C).

Avantajele metodei:

Corespondență mai mare între diametrele arterelor toracice interne și coronare;

Anastomoza se aplica intre tesuturi omogene;

Datorită diametrului mic al arterei toracice interne, fluxul sanguin volumetric prin aceasta este mai mic decât printr-un șunt autovenos, dar viteza liniară este mai mare, ceea ce teoretic ar trebui să reducă incidența trombozei;

Este necesar să se impună o singură anastomoză, ceea ce reduce timpul de operație;

Artera mamară internă este rareori afectată de ateroscleroză.

Restricții privind aplicarea metodei:

Există doar două artere mamare interne, ceea ce limitează capacitatea de a revasculariza mai multe artere;

Izolarea arterei mamare interne este o procedură mai complexă.

Orez. 2. bypass mamo-coronar

Grefa de bypass coronarian. Ideea creării unui șunt bypass între aortă sau artera sistemică și vasul coronarian, ocolind zona afectată și îngustată de ateroscleroză, a fost implementată clinic de Rene Favaloro în 1967. Anterior, în 1962, David Sabiston (Universitatea Duke), folosind marea safenă ca proteză vasculară, a impus un șunt între aortă și artera coronară. Mesajul despre această operațiune a apărut însă în 1973, adică după 9 ani.

Bypass-ul coronarian (fig. 3) aparține categoriei de operații eficiente în tratamentul chirurgical al bolii coronariene. Operația de bypass coronarian cu un segment din vena mare safenă a coapsei se realizează sub bypass cardiopulmonar. Acces operator: mai des sternotomie longitudinală mediană, care permite abordarea ramurilor descendente ale arterelor coronare drepte și stângi. Operația începe cu izolarea arterei coronare, legarea acesteia deasupra locului de ocluzie. Se impune o anastomoză arteriovenoasă distală. Următoarea etapă a operației presupune impunerea unei anastomoze aortovenoase proximale prin strângerea laterală a aortei ascendente, în care se excizează o gaură ovală cu diametrul de 1 * 0,3 cm și se aplică o anastomoză cap la cap. Pe lângă vena safenă mare a coapsei, se folosesc autoarterele toracice interne, radiale, epigastrice inferioare. Cu leziuni multiple ale arterelor coronare se efectuează mai multe șunturi (de la 2 la 6). [6, p.179]

Orez. 3. Grefa de bypass coronarian

Există mai multe opțiuni tehnice pentru operația de bypass coronarian (Fig. 4, 5):

1. „Șarpe” sau șunt secvenţial

Acesta este numele unui șunt cu anastomoze succesive, adică mai multe artere coronare sau o arteră coronară la două niveluri sunt ocolite cu o singură grefă. În același timp, se aplică anastomoze succesive laterale între grefă și vasul revascularizat și o anastomoză distală capăt în lateral. Sunt descrise cazuri de șuntare cu o grefă autovenoasă până la 5 artere coronare. Cea mai bună opțiune este să ocoliți două, maximum trei ramuri cu o singură grefă.

2. Șunt în formă de Y

Este creat prin suturarea anastomozei proximale a unuia dintre șunturi în lateralul celuilalt. Este utilizat pentru subțierea semnificativă a peretelui aortei ascendente sau pentru o zonă mică a aortei și un număr mare de vase revascularizate.

Orez. 4 șunt în formă de Y

Fig. 5 Şunt serpentin sau secvenţial

stentarea coronariană. Aceasta este o operație care vă permite să restabiliți fluxul sanguin în arterele coronare prin implantarea de stenturi la locul îngustării arterei coronare. Un stent este o proteză intravasculară concepută să susțină peretele unui vas afectat și să mențină diametrul lumenului acestuia. Designul stentului este un cadru subțire din plasă dintr-un aliaj metalic inert de cea mai înaltă calitate, desfășurat de un balon în interiorul vasului la diametrul dorit.

Tipuri de stenturi:

· Stent metalic (Bare Metal Stent) - proteză intravasculară din oțel inoxidabil sau aliaj cobalt-crom. Utilizarea stenturilor metalice este asociată cu un risc de tromboză în primele 30 de zile și necesită terapie antiplachetă dublă timp de 1 lună, precum și un risc de 20-30% de restenoză (reîngustarea vasului) în 6-9 luni. după implantare.

Stentul cu eluție de medicament antiproliferativ este o proteză intravasculară realizată dintr-un aliaj de cobalt-crom cu un înveliș care eliberează un medicament care previne re-îngustarea vasului. Stratul de medicament se dizolvă ulterior.

Tehnica de stentare a arterelor coronare. (Fig. 6)

În stadiul angiografiei coronariene se determină natura, localizarea și gradul de îngustare a arterelor coronare, după care se procedează la operație.

Sub control fluoroscopic, stentul este adus la stenoză, după care chirurgul umflă balonul, pe care se poartă stentul, cu o seringă cu manometru (deumflare) la o anumită presiune. Balonul este umflat, stentul se extinde și este presat în peretele interior, formând astfel un cadru rigid. Pentru a vă asigura că stentul este complet extins, balonul este umflat de mai multe ori. Balonul este apoi dezumflat și îndepărtat din arteră împreună cu firul de ghidare și cateterul. Stentul rămâne și păstrează lumenul vasului. În funcție de amploarea leziunii arteriale, se pot utiliza unul sau mai multe stenturi.

Orez. 6. Etapele stentului arterial

În ciuda ratei scăzute de complicații, stentarea coronariană este asociată cu anumite riscuri.

Principalele complicații întâlnite în timpul stentului sunt cerebrovasculare (0,22%), vasculare (de la 2%) și moartea (1,27%). Principalul factor care limitează eficacitatea stentului coronarian este procesul de restenoză. Restenoza - îngustarea repetată a lumenului vasului, ceea ce duce la o scădere a fluxului sanguin. Restnoză în stent - îngustarea repetată a lumenului vasului coronar din interiorul stentului.

Factorii de risc pentru restenoză sunt:

- predispoziție genetică la creșterea proliferării neointimale;

- Diabet;

— parametrii segmentului afectat: diametrul vasului, lungimea leziunii, tipul de stenoză;

— caracteristici ale procedurii: amploarea leziunii vaselor, disecția reziduală, numărul de stenturi implantabile, diametrul stentului și raportul dintre suprafața sa și suprafața vasului.

Angioplastia cu balon a arterelor coronare. În ultimii 10-15 ani, revascularizarea miocardică prin dilatare transluminală cu balon (angioplastie) a arterelor coronare stenotice a fost utilizată în tratamentul bolii coronariene. Metoda a fost introdusă în practica cardiologică în 1977 de către A. Gruntzig. O indicație pentru angioplastia arterelor coronare la pacienții cu boală coronariană este o leziune semnificativă hemodinamic a arterei coronare în secțiunile sale proximale, cu condiția să nu existe calcificare pronunțată și lezarea patului distal al acestei artere.

Pentru efectuarea angioplastiei arterelor coronare se folosește un sistem de două catetere: un cateter de ghidare și un cateter de dilatare. După efectuarea angiografiei coronariene în mod obișnuit, cateterul angiografic este înlocuit cu un cateter de ghidare, prin care se trece un cateter de dilatare în artera coronară stenotică. Diametrul maxim al cartușului este de 3-3,7 mm la umplere, în stare prăbușită diametrul acestuia este de 1,2-1,3 mm. Cateterul este trecut în artera stenotică. Distal de zona de stenoză, presiunea antegradă din arteră scade și astfel presiunea de perfuzie este fixată distal de stenoză (datorită fluxului sanguin colateral). Când balonul ajunge în segmentul stenotic, acesta din urmă este sub presiune de 5 atm. umplut cu soluție de agent de contrast 30%. Balonul se află în această stare timp de 5-60 s, după care se golește și se măsoară din nou presiunea de perfuzie sub stenoză. Dacă este necesar, cutia poate fi umplută de mai multe ori. Scăderea gradientului de presiune servește drept ghid principal pentru încheierea procedurii. Controlul angiografic repetat vă permite să determinați gradul de stenoză reziduală.

Principalul criteriu de succes este considerat a fi o scădere a gradului de stenoză după angioplastie cu mai mult de 20%. Conform datelor rezumate ale Institutului Național de Inimă, Plămân și Sânge (SUA), rezultatul total pozitiv al dilatației cu balon a arterelor coronare este obținut la aproximativ 65% dintre pacienți. Probabilitatea de succes cu această procedură este crescută la pacienții tineri cu antecedente scurte de angină pectorală și cu leziuni arteriale proximale.

Principalele complicații ale angioplastiei arterelor coronare sunt

infarct miocardic acut (5,3%)

ocluzie a arterei coronare (4,6%)

spasm al arterei coronare (4,5%)

fibrilație ventriculară (1,8%)

Efectul clinic al angioplastiei arterelor coronare este dispariția sau reducerea semnificativă a crizelor de angină la aproximativ 80% dintre pacienți cu un rezultat de succes al procedurii, o creștere a toleranței la efort în peste 90%, o îmbunătățire a contractilității și perfuziei miocardice. .

Link bibliografic

Ivanova Yu.Yu. TRATAMENTUL CHIRURGIC AL BOLII CORONARIE // Buletinul științific al studenților internaționali. - 2015. - Nr. 6.;
URL: http://eduherald.ru/ru/article/view?id=14267 (data accesului: 13/12/2019). Vă aducem la cunoștință revistele publicate de editura „Academia de Istorie Naturală”

Se știe că boala coronariană este un proces în creștere și ireversibil, indiferent de medicamentele cu care este tratată. Astăzi, boala coronariană este recunoscută drept cea mai frecventă cauză de moarte subită, precum și una dintre principalele cauze de deces în populație în termeni generali (30%).

Având în vedere faptul că această boală este din ce în ce mai mult diagnosticată la cetățenii care lucrează (45-50 de ani), tratamentul chirurgical al bolii coronariene poate fi numit o metodă cu adevărat salvatoare de restabilire a capacității de muncă a unei persoane.

Deoarece este imposibilă restabilirea unui lumen arterial îngustat de o placă aterosclerotică (colesterol) cu medicamente, tratamentul chirurgical al bolii coronariene, în teorie, ar trebui recomandat tuturor pacienților cu acest diagnostic fără excepție.

Cu toate acestea, sunt necesare o serie de condiții pentru operația cardiacă. La determinarea indicațiilor pentru tratamentul chirurgical, trebuie luați în considerare următorii factori principali:

• severitatea anginei pectorale și rezistența acesteia (imunitate) la tratamentele medicamentoase, adică tabloul clinic al ischemiei;
• date anatomice privind patul coronar deteriorat - locația și gradul de deteriorare a arterelor coronare, tipul de alimentare cu sânge a acestora, numărul de vase deteriorate;
• funcția contractilă a mușchiului inimii;
• vârsta pacientului.

Dintre aceste afecțiuni, ultimele 3 sunt de cea mai mare importanță, deoarece probabilitatea riscului chirurgical și prognosticul bolii fără intervenție chirurgicală depind de acești factori. Evaluarea acestor factori face posibilă determinarea fezabilității sau inutilității metodelor chirurgicale pentru tratamentul bolii coronariene. Indicațiile pentru tratamentul chirurgical sunt:

• leziuni numeroase ale arterelor coronare;
• prezența stenozei tulpinii într-una dintre artere;
• prezența îngustării gurii arterelor coronare drepte și stângi.

Tratamentul chirurgical al bolii coronariene nu se efectuează în prezența următoarelor contraindicații:

• la mai puțin de 4 luni după un atac de cord;
• cu slăbirea miocardului cu insuficiență cardiacă severă;
• cu funcție contractilă redusă a mușchiului inimii (cu fracții de ejecție< 0,3);
• cu leziuni difuze multiple ale arterelor coronare periferice.

Luați în considerare metodele chirurgicale pentru tratamentul bolii coronariene mai detaliat.

Indicații pentru tratamentul chirurgical al IHD

Angioplastia si stentarea arterelor coronare

Până de curând, una dintre cele mai frecvent utilizate metode de tratament chirurgical al bolii coronariene a fost o tehnică minim invazivă de angioplastie percutanată cu balon, care și-a pierdut actuala actualitate. Motivul este efectul instabil, pe termen prea scurt. Mai târziu, această tehnică a fost completată de o procedură care permite timp de mulți ani menținerea efectului de extindere a lumenului vasului - stenting și a devenit una dintre cele mai populare modalități de a restabili lumenul arterial.

Descrierea metodei

Tehnica de stentare a arterei coronare este aproape identică cu angioplastia cu balon, singura diferență fiind că la capătul balonului, care este introdus în pacient printr-o venă, este montat un mic cadru de plasă metalică transformatoare, numit stent.

1. În primul rând, pacientul primește un medicament sedativ sau anestezie locală.
2. Apoi, prin vena femurală a pacientului este introdus un conductor special - un cateter - prin care se livrează o substanță radioopace și un stent în artera îngustată.
3. Întreaga operațiune se desfășoară sub controlul echipamentelor cu raze X. Când stentul se află în fața plăcii aterosclerotice, acesta începe să se extindă cu un balon gonflabil la dimensiunea vasului.
4. Designul stentului se sprijină pe pereții vasului și îi menține într-o stare extinsă.

Eficienţă

Pentru a spori eficacitatea procedurii, sunt dezvoltate din ce în ce mai multe tipuri moderne de rame din materiale de înaltă calitate - oțel inoxidabil sau aliaje speciale. Astăzi, se fabrică o mare varietate de stenturi:

• nu necesită extinderea balonului (auto-expandabil);
• cu un înveliș special de polimer, dozat eliberând un medicament pentru prevenirea restenozei (re-îngustare);
• modele inovatoare de stenturi - schele, caracterizate prin solubilitate biologică și o probabilitate scăzută de restenoză, care se dizolvă complet la 2 ani de la operație.

Cele mai recente tipuri de stenturi sunt ceva mai scumpe ca preț, dar sunt mai eficiente.

Complicații posibile

Tratamentul chirurgical prin stentare în 90% din cazuri restabilește cu succes fluxul sanguin arterial normal fără a provoca complicații. Dar, în cazuri rare, consecințele negative sunt încă posibile. Ele pot apărea:

• sângerare;
• încălcarea integrității pereților arteriali (disecția vaselor);
• probleme cu activitatea rinichilor;
• apariția hematoamelor la locul puncției;
• tromboza sau restenoza zonei de stentare;
• rareori (< 0,05%) - летальным исходом.

Foarte rar, poate apărea o blocare arterială, determinând pacientul să necesite o intervenție chirurgicală de bypass coronarian urgent (5 cazuri la 1000).

Rezultat stentarea arterei coronare

Bypass arterele coronare

După cum sa menționat mai sus, există situații în care angioplastia și stentarea sunt imposibile, cel mai adesea din cauza stenozei severe a arterei coronare. Apoi, tratamentul chirurgical al bolii coronariene implică o tehnică care a fost elaborată de zeci de ani - grefa de bypass aortocoronar (CABG) sau depunerea unui „bypass” la artera coronară.

Descrierea metodei

Fără îndoială, metoda bypass-ului coronarian poate fi numită cea mai radicală modalitate de a restabili circulația sângelui în arteră.

Esența metodei este de a crea un „tunel” suplimentar pe artera deteriorată pentru fluxul sanguin dintr-o bucată din vena sau artera proprie a pacientului (anastomoză).

Materialul este preluat în principal din vena femurală mare sau din radială, precum și din aorta antebrațului.

Astăzi se practică 3 tipuri de AKSH:

1. Pe inima unui pacient oprit cu conexiunea bypass-ului cardiopulmonar.
2. Pe inima operatoare a pacientului, fără conectarea IR. Această tehnică reduce riscul de complicații, reduce durata procedurii și, ca urmare, accelerează recuperarea postoperatorie. Această tehnică este posibilă numai pentru chirurgii experimentați.
3. Recent, din ce în ce mai des se recurge la o tehnică minim invazivă (cu disecție minimă) folosită atât pe o inimă funcțională, cât și pe cea oprită cu o conexiune IR. Se caracterizează printr-o pierdere mai mică de sânge, o scădere a numărului de complicații ale unui plan infecțios și o reducere a perioadei de reabilitare postoperatorie.

Eficienţă

Dacă vorbim despre eficacitatea acestui tip de tratament chirurgical al bolii coronariene, atunci poate fi numită cea mai optimă metodă care poate rezolva problema alimentării cu sânge atât în ​​lezarea unică, cât și în cea multiplă a arterelor. CABG are cele mai mari rate de rezultate pozitive ale operațiunii și atingerea unui rezultat durabil.

Complicații posibile

Orice intervenție chirurgicală, mai ales una atât de radicală precum bypass-ul coronarian, implică riscul de complicații. Grefa de bypass coronarian poate fi complicată de:

• tromboză venoasă profundă;
• sângerare;
• dezvoltare sau infarct miocardic;
• tulburări de circulație cerebrală;
• îngustarea șuntului (vas de ocolire);
• infecția rănii, formarea de cicatrici cheloide;
• durere sistematică la locul inciziei și alte patologii.

Pentru dreptate, trebuie remarcat faptul că astfel de situații se întâmplă rar.

Etapele operației de bypass coronarian

Metoda contrapulsării externe

In situatiile in care nici una dintre metodele de mai sus nu poate fi aplicata din diverse motive, se propune terapia neinvaziva pentru boala coronariana sub forma unor tehnici de contrapulsatie externa. Această tehnică nu se aplică tipurilor de tratament chirurgical al bolii coronariene, dar este adesea folosită în perioada preoperatorie, precum și în timpul reabilitării postoperatorii (după 1-2 săptămâni). Și, desigur, ca agent terapeutic pentru deteriorarea ramurilor mici ale arterelor coronare care nu pot fi stentate sau ocolite.

Descrierea metodei

Esența acestei metode este creșterea forțată a presiunii diastolice în aortă și creșterea presiunii coronariene de perfuzie, urmată de descărcarea ventriculului stâng în momentul comprimării (sistolei) miocardului.

Efectul contrapulsării asupra miocardului duce la scăderea necesarului său de oxigen, la creșterea debitului cardiac și a circulației coronariene în general.

Cum se desfășoară procedura?

1. Pacientul este întins pe canapea, electrozii electrocardiografului sunt conectați la piept, ale căror date sunt afișate pe monitor.
2. Brațele, picioarele și coapsele pacientului sunt înfășurate cu manșete pneumatice (ca un tonometru).
3. Un senzor este instalat pe unul dintre degete pentru a măsura pulsul și a afișa fluxul de sânge în artere, măsoară și nivelul de saturație în oxigen din sânge.
4. Tot acest sistem funcționează sincron cu electrocardiograma - în momentul diastolei (relaxarea miocardului și saturația lui cu sânge), aerul este injectat secvenţial în manșete. Din acest motiv, se formează un val de sânge îndreptat spre inimă.
5. În momentul sistolei (contracția miocardului și ejecția sângelui în aortă), manșetele sunt eliberate brusc din aer, pur și simplu dezumflate, ceea ce ajută la creșterea fluxului sanguin în vase și la facilitarea activității inimii.

Numeroase studii au arătat că această metodă de tratament nechirurgical al bolii coronariene prezintă cea mai mare eficacitate cu un curs terapeutic de 35 de ore (o manipulare pe oră pe zi timp de 4-7 săptămâni).

Metoda de terapie cu unde de șoc cardiac

Manipulațiile asociate cu terapia cu unde de șoc cardiac (CSWT) se referă și la tehnica de tratament neinvaziv, adică nechirurgical al bolii coronariene. Dar această metodă are dreptul de a fi luată în considerare în articolul nostru, deoarece este folosită și pentru a trata complicațiile bolii coronariene după o intervenție chirurgicală. Și astfel de cazuri, conform diverselor surse, există 10-30%.

Astăzi este încă dificil de prezis perspectivele imediate și pe termen lung pentru intervenția chirurgicală a bolii coronariene care vizează revascularizarea directă (recuperarea sistemului vascular) a miocardului.

Pacienții care suferă de diverse forme de tulburări de conducere și de ritm, disfuncție contractilă miocardică, infarct miocardic și anevrism post-infarct al ventriculului stâng, cardioscleroză larg răspândită și alte complicații sunt nevoiți să recurgă la o a doua operație.

O alta varianta este sa profiti de oportunitatile care condamna pacientul la o existenta dureroasa in spatiul restrans al unei case sau spital.

Tehnica ECEP poate îmbunătăți semnificativ calitatea vieții unui pacient care a suferit un tratament chirurgical al bolii coronariene și este considerată cea mai promițătoare și dinamică metodă de terapie conservatoare.

Ordinea procedurii

Procedura CUVP este nedureroasă, efectuată în ambulatoriu și nu necesită utilizarea anesteziei.

1. Pacientul este așezat pe canapea, un dispozitiv cu senzor cardio este apăsat pe piept, care funcționează pe principiul echipamentului cu ultrasunete.
2. Undele de șoc sunt generate într-un recipient umplut cu apă al capului de terapie și sunt transmise pacientului printr-o membrană flexibilă.
3. Emisia undelor de șoc este sincronizată cu ECG în faza refractară a ciclului cardiac cu efect țintit asupra zonei ischemice.
4. Impactul undelor acustice de șoc promovează stimularea factorilor locali de angiogeneză, care se manifestă prin formarea de noi ramuri vasculare în sistemul de flux sanguin coronarian.
5. Durata totală a cursului CUVP este de aproximativ 12 săptămâni. Frecvența și durata fiecărei proceduri se stabilesc de comun acord cu medicul, de obicei 10 ședințe a câte 30 de minute cu pauze de câteva zile.

După procedura CUVP, pacientul pleacă acasă și își desfășoară activitățile obișnuite.

Care dintre metodele chirurgicale este cea mai optimă?

În ciuda probabilității apariției complicațiilor, toate opțiunile de mai sus pentru tratamentul chirurgical al bolii coronariene sunt extrem de eficiente și îmbunătățesc semnificativ calitatea vieții pacientului. Cea mai radicală și eficientă metodă este bypass-ul coronarian (CABG).

Pentru a efectua o anumită operație, sunt necesare o serie de indicații, precum și absența contraindicațiilor.

Prin urmare, alegerea metodelor pentru tratamentul chirurgical al bolii coronariene, fie că este vorba de angioplastie, stenting sau bypass coronarian, trebuie efectuată luând în considerare indicatorii individuali ai fiecărui pacient în parte.

Video util

Puteți afla mai multe despre indicațiile pentru intervenția chirurgicală la pacienții cu boală coronariană, metodele de examinare înainte de tratamentul chirurgical și tipurile de operații din acest videoclip:

Concluzie

1. Metodele terapeutice moderne pentru ischemie includ tratamentul medical și chirurgical al bolii coronariene.
2. Cele mai populare metode de tratament chirurgical al ischemiei sunt în prezent stentarea și bypass-ul coronarian.
3. În perioada intermediară (înainte sau după operație), se recomandă utilizarea metodelor neinvazive - contrapulsatie externă și terapie cu unde de șoc cardiologic.

Metoda chirurgicală a devenit larg răspândită și a intrat ferm în arsenalul de instrumente în tratamentul complex al pacienților cu boală coronariană. Ideea de a crea un șunt bypass între aortă și vasul coronarian, ocolind zona afectată și îngustată de ateroscleroză, a fost implementată clinic în 1962 de David Sabiston, care a folosit marea safenă ca proteză vasculară, prin plasarea unui șunt între aorta și artera coronară. În 1964, chirurgul de la Leningrad V.I. Kolesov a creat prima anastomoză între artera toracică internă și artera coronară stângă. Numeroase operații propuse anterior care vizează eliminarea anginei pectorale sunt în prezent de interes istoric (înlăturarea ganglionilor simpatici, secțiunea rădăcinilor posterioare a măduvei spinării, simpatectomia periarterială a arterelor coronare, tiroidectomia în combinație cu simpatectomia cervicală, scarificarea epicardului, cardiopericardiopexie). , sutura la epicardul lamboului de epiploon pe picior, ligatura arterelor mamare interne). În chirurgia coronariană, în stadiul de diagnostic, este utilizat pe scară largă întregul arsenal de metode de diagnostic utilizate în mod tradițional în practica cardiologiei (ECG, inclusiv teste de efort și teste de droguri; metode radiologice: radiografie toracică; metode cu radionuclizi; ecocardiografie, ecocardiografie de stres). Cateterismul inimii stângi permite măsurarea presiunii terminale diastolice în ventriculul stâng, ceea ce este important pentru evaluarea capacității sale funcționale, mai ales dacă acest studiu este combinat cu măsurarea debitului cardiac. Ventriculografia stângă vă permite să studiați mișcarea pereților și cinetica acestora, precum și să calculați volumul și grosimea pereților ventriculului stâng, să evaluați funcția contractilă și să calculați fracția de ejecție. Angiografia coronariană selectivă, dezvoltată și introdusă în practica clinică de către F. Sones în 1959, este destinată vizualizării obiective a arterelor coronare și a ramurilor principale, studiul stării lor anatomice și funcționale, gradul și natura leziunii prin procesul aterosclerotic, circulatia colaterala compensatorie, patul distal al arterelor coronare etc.Coronografia selectiva in 90-95% din cazuri reflecta obiectiv si precis starea anatomica a patului coronar. Indicații pentru angiografia coronariană și ventriculografia stângă:

1. Ischemia miocardică detectată prin metode de diagnostic neinvazive
2. Prezența oricărui tip de angină pectorală, confirmată prin metode neinvazive de cercetare (modificări ale ECG în repaus, un test cu o activitate fizică dozată, monitorizare zilnică ECG)
3. Istoric de infarct miocardic urmat de angina pectorală postinfarct
4. Infarct miocardic în orice fază
5. Monitorizarea planificată a stării patului coronarian al unei inimi transplantate
6. Evaluarea preoperatorie a stării patului coronarian la pacienții cu vârsta peste 40 de ani cu boală valvulară.

În ultimele decenii, revascularizarea miocardică prin dilatarea cu balon transluminal (angioplastie) a arterelor coronare stenotice a fost utilizată în tratamentul bolii coronariene. Metoda a fost introdusă în practica cardiologică în 1977 de către A. Gruntzig. O indicație pentru angioplastie este o leziune semnificativă hemodinamic a arterei coronare în secțiunile sale proximale (cu excepția stenozelor ostiale) în absența calcificării severe și a lezării patului distal al acestei artere. Pentru a reduce frecvența recăderilor, angioplastia cu balon este suplimentată cu implantarea unor structuri speciale de cadru atrombogen - stenturi - în locul stenozei (Fig. 1). O condiție necesară pentru efectuarea angioplastiei arterelor coronare este disponibilitatea unei echipe operaționale și chirurgicale pregătite pentru a efectua bypass coronarian de urgență în caz de complicații. În prezent, baza pentru determinarea indicațiilor pentru tratamentul chirurgical sunt următorii factori:

1. Tabloul clinic al bolii, adică severitatea anginei pectorale, rezistența acesteia la terapia medicamentoasă.
2. Anatomia leziunii patului coronarian: gradul și localizarea leziunii arterelor coronare, numărul de vase afectate, tipul de alimentare cu sânge coronarian.
3. Starea funcției contractile a miocardului.

Acești factori, dintre care ultimii doi au o importanță deosebită, determină prognosticul bolii în cursul ei natural și terapia medicamentoasă, precum și gradul de risc operațional. Pe baza evaluării acestor factori, se stabilesc indicațiile și contraindicațiile pentru bypass-ul coronarian. pacienții cu IHD sunt indicați în principal în următoarele cazuri:

• leziuni multiple ale arterelor coronare;
• prezența stenozei tulpinii arterei coronare stângi;
• prezența stenozei ostiale a arterei coronare stângi sau drepte;
• stenoza arterei interventriculare anterioare când este imposibilă efectuarea angioplastiei.

Principalele contraindicații pentru tratamentul chirurgical sunt:

• leziuni multiple difuze ale arterelor coronare periferice;
• funcția contractilă redusă a miocardului (fracția de ejecție mai mică de 0,3)
• prezența insuficienței cardiace severe (stadiul II B-III)
• termeni timpurii după infarctul miocardic (până la 4 luni).

Ca grefă pentru bypass coronarian se utilizează vena mare safenă a coapsei și vena piciorului. Principalele etape ale operației sub bypass cardiopulmonar sunt:

• după conectarea aparatului inimă-plămân, stop cardiac și revizuire a patului coronarian, s-a efectuat o anastomoză distală cap-later cu artera coronară (Fig. 1, 2);
• după restabilirea activității cardiace - impunerea unei anastomoze proximale a șuntului cu aorta folosind strângerea laterală a peretelui aortic.

Recent, arterele autologe au fost folosite din ce în ce mai mult ca șunturi. Ținând cont de caracterul traumatic al intervenției chirurgicale sub bypass cardiopulmonar, în ultimele decenii s-au dezvoltat intervenții chirurgicale asupra vaselor coronariene pe o inimă care bate. În acest caz, peretele inimii este fixat cu ajutorul diverșilor stabilizatori (vacuum, mecanic) (Fig. 3).

Leziuni aterosclerotice ale arterelor coronare duce la dezvoltarea insuficienței coronariene. O trăsătură caracteristică a sclerozei coronariene este prezența îngustarii stenotice în secțiunea proximală a arterelor coronare principale și a ramurilor lor mari. Din cauza obstrucției, fluxul de sânge către miocard în zona de distribuție a arterei afectate scade și apare ischemia miocardică. Ca urmare, există o discrepanță între nevoia de oxigen a mușchiului inimii și posibilitatea de livrare a acestuia către inimă.

Din punct de vedere clinic această discrepanță se manifestă printr-un complex de simptome de angină pectorală, a cărui trăsătură caracteristică este durerea. Durerea apare în timpul efortului (angina pectorală) sau în repaus (angina în repaus) și este localizată în spatele sternului sau în regiunea inimii. Manifestările clinice ale insuficienței coronariene sunt foarte diverse și depind în principal de severitatea și natura răspândirii sclerozei coronariene și de gradul de îngustare a arterelor coronare. În prezent, împreună cu terapia conservatoare a bolii coronariene, care este descrisă în detaliu în cursul bolilor interne, metodele chirurgicale de tratare a acestei boli sunt, de asemenea, utilizate pe scară largă.
Pentru revascularizarea miocardică s-au propus operații indirecte și directe.

Dintre intervenţiile indirecte Pentru o lungă perioadă de timp, operația Weinberg a fost comună: implantarea arterei mamare interne în miocard în zona de distribuție a arterei coronare afectate. Datorită caracteristicilor structurale ale miocardului, între arterele implantate și coronare se dezvoltă o rețea de colaterale, prin care sângele curge în bazinul arterei coronare stenotice și, astfel, scade ischemia miocardică. În ultimii ani, această operațiune a fost abandonată din cauza unor leziuni de etică și a eficienței relativ scăzute.

În prezent, cel mai răspândit chirurgie de bypass coronarian: conectarea arterei coronare afectate sub locul îngustării cu aorta ascendentă folosind o grefă vasculară. În acest caz, există o restabilire imediată a circulației coronariene în zona ischemiei miocardice, simptomele anginei pectorale dispar în mare măsură, dezvoltarea infarctului miocardic este prevenită și, în multe cazuri, capacitatea de lucru a pacienților este restabilită. Indicația pentru intervenția chirurgicală de bypass coronarian este un sindrom de angină pectorală severă cauzat de o leziune aterosclerotică stenozantă izolată a uneia sau mai multor artere coronare principale cu îngustarea lumenului vasului cu 70% sau mai mult.

Cel mai mare efect aceasta operatie da la pacientii cu miocard conservat si viabil. Un loc special în selecția pacienților pentru intervenții chirurgicale îl ocupă angiografia selectivă și ventriculografia. Folosind aceste metode, ei studiază anatomia circulației coronariene, gradul de răspândire a sclerozei coronariene, natura leziunii arterelor coronare, zona de afectare a mușchiului inimii și determină căile și mecanismele de compensare a încălcărilor. a circulatiei coronariene.

Chirurgie de bypass coronarian efectuată dintr-o sternotomie longitudinală mediană sub circulație extracorporeală și cardioplegie cu drenaj activ al cavității ventriculare stângi. Arterele coronare drepte, interventriculare anterioare, circumflexe stângi, precum și ramurile lor cele mai mari, pot fi supuse șunturilor. Până la patru artere coronare sunt șuntate în același timp. Atunci când insuficiența coronariană este combinată cu un anevrism cardiac, un defect de sept ventricular sau o leziune a aparatului valvular al inimii, se efectuează o intervenție chirurgicală de bypass coronarian într-o etapă și corectarea patologiei intracardiace.

Ca grefă vascularăîn majoritatea cazurilor se folosesc segmente ale marii safene. Alături de acestea, arterele mamare interne pot fi folosite pentru manevră. Primele operații de succes pentru crearea unei anastomoze mamo-coronariane în țara noastră au fost efectuate în 1964 de V. I. Kolesov. În plus, segmentele arterei femurale profunde sau ale arterei radiale pot servi ca grefă vasculară.

Adecvarea restabilirii circulației sanguineîn artera coronară afectată depinde de cantitatea de flux sanguin prin șunt. Volumul mediu al fluxului sanguin în șunt este de 65 ml/min. Restabilirea circulației sanguine în miocardul ischemic îmbunătățește semnificativ capacitatea sa contractilă: presiunea diastolică finală în ventriculul stâng scade, volumul diastolic al ventriculului stâng scade, iar fracția de ejecție crește. După operație, simptomele anginei pectorale dispar complet sau scad semnificativ la pacienți, crește toleranța la activitatea fizică, pacienții revin la muncă.

Tratamentul chirurgical al insuficienței coronariene acute(infarctul miocardic) vizează în primul rând restabilirea rapidă a fluxului sanguin în artera coronară blocată cu ajutorul grefei bypass coronarian. Cea mai eficientă operație se efectuează în primele 4-6 ore de la debutul unui atac de cord. În cazurile în care infarctul miocardic acut este însoțit de șoc cardiogen, suportul circulator poate fi efectuat cu ajutorul unui contrapulsator. Utilizarea suportului circulator face posibilă efectuarea angiografiei coronariene selective diagnostice și determinarea posibilității de intervenție chirurgicală, precum și pregătirea pentru intervenție chirurgicală și operația în sine cu un grad mai mic de risc.