Forme de inhalare. Grup farmacologic - glucocorticosteroizi inhalare glucocorticosteroizi pentru tratamentul astmului bronșic
Citare:Knyuzhestsky n.p. Glucocorticosteroizi în terapia de astm bronșic // RMW. 2002. №5. P. 245.
Departamentul de Pulmonologie Fow RGMU
ÎN Anii recenți au marcat progrese semnificative în tratament astmul bronșic (ba). Se pare că acest lucru se datorează definiției BA, ca o boală inflamatorie cronică a tractului respirator și, ca rezultat - cu utilizarea largă a inhalării glucocorticosteroizii (GKS)ca medicamente antiinflamatoare de bază. Cu toate acestea, în ciuda progreselor înregistrate, nivelul de control pe parcursul bolii nu poate fi considerat satisfăcător. De exemplu, aproape fiecare al treilea pacient al BA, cel puțin o dată pe lună se trezește noaptea în legătură cu simptomele bolii. Mai mult de jumătate dintre pacienți au restricții de activitate fizică, mai mult de o treime sunt forțați să renunțe la cursuri la școală sau absente la locul de muncă. Mai mult de 40% dintre pacienți sunt forțați să aplice pentru un ajutor urgent datorită exacerbării bolii. Motivele unei astfel de situații sunt diverse și nu ultimul rol este jucat de conștientizarea insuficientă a medicului în patogeneza BA și, respectiv, alegerea tacticii de tratament incorecte.
Definirea și clasificarea BA Astmul bronșic este o boală cronică a tractului respirator, în care multe celule participă: celule obezice, eozinofile și limfocitele T. La indivizii predispuși, această inflamație duce la episoade repetate de șuierătoare, dificultăți de respirație, gravitație în piept și tuse, mai ales noaptea și / sau dimineața devreme. Aceste simptome sunt însoțite de o obstrucție comună, dar variabilă a arborelui bronșic, care cel puțin parțial reversibil, spontan sau influențat de tratament. Inflamația determină, de asemenea, o creștere a răspunsului respirator la diverse stimulente (hiperrectivitate).
Pozițiile de definiție cheie trebuie luate în considerare după cum urmează:
1. Boala inflamatorie persistentă BA - cronică a tractului respirator, indiferent de severitatea fluxului.
2. Procesul inflamator duce la hiperreactivitatea bronhiilor, obstrucționării și apariției simptomelor respiratorii.
3. Obstrucția tractului respirator este reversibilă cel puțin parțial.
4. ATOPIA este o predispoziție genetică la producerea de imunoglobuline de clasă E (nu poate fi întotdeauna prezent).
Astmul bronșic poate fi clasificat pe baza etiologiei, severității fluxurilor și caracteristicilor manifestării obstrucției bronșice.
Cu toate acestea, în prezent, astmul bronșic ar trebui să fie mai întâi clasificat în funcție de severitate, deoarece aceasta reflectă severitatea procesului inflamator în tractul respirator și determină tactica terapiei antiinflamatorii.
Severitatedeterminată în următorii indicatori:
- Numărul de simptome de noapte pe săptămână.
- Numărul de simptome de lumină pe zi și o săptămână.
- Multiplicitatea utilizării b 2 ingoniștii de acțiune scurtă.
- Severitatea încălcărilor activității fizice și a somnului.
- Valorile vitezei de vârf de expirație (PSV) și procentul său cu datorată sau cea mai bună valoare.
- Fluctuațiile zilnice ale PSV.
- Domeniul de aplicare al terapiei.
Există 5 grade de severitate a fluxului BA: ușor intermitent; Ușor persistentă; gravitatea moderată persistentă; Severe persistente; Dependent de steroizi persistent sever (Tabelul 1).
Flux intermitent BA: simptomele astmului mai puțin de multe ori pe săptămână; Exacerbări scurte (de la câteva ore până la câteva zile). Simptome de noapte de 2 ori pe lună sau mai puțin frecvent; Lipsa simptomelor și funcția normală a plămânilor între exacerbări: viteza de vârf a expirației (PSV)\u003e 80% din propriul și oscilația PSV mai mică de 20%.Lumina persistă persoana. Simptome 1 timp pe săptămână sau mai des, dar mai puțin de multe ori 1 timp pe zi. Exacerbările bolii pot perturba activitatea și somnul. Simptomele de noapte apar mai des de două ori pe lună. PSV mai mult de 80% din cauza; PSV oscilații 20-30%.
Midnyh Gravity.. Simptome zilnice. Exacerbările încalcă activitatea și somnul. Simptomele de noapte apar mai mult de 1 timp pe săptămână. Recepția zilnică B 2 figuri de acțiune scurte. PSV 60-80% din cauza. Fluctuațiile PSV mai mult de 30%.
Greu curentul Ba. Simptome permanente, exacerbări frecvente, simptome de noapte frecvente, activitatea fizică sunt limitate de manifestările astmului. PSV este mai mică de 60% din cauza; oscilații mai mult de 30%.
Trebuie remarcat faptul că determinarea severității astmului pentru acești indicatori este posibilă numai înainte de începerea tratamentului. Dacă pacientul primește deja terapia necesară, atunci volumul său ar trebui, de asemenea, luat în considerare. Astfel, dacă un pacient dintr-o imagine clinică este determinat de o astm de lumină persistentă, dar primește tratament medicamentos corespunzător unei astmuri persistente severe, atunci acest pacient este diagnosticat cu debit greu.
Flux greu BA dependent de steroizi: Indiferent de imaginea clinică, pacientul care primește un tratament pe termen lung cu corticosteroizi sistemici trebuie considerat ca suferință de flux greu.
Inhalare GKS. Recomandat abordarea etapei la terapie baÎn funcție de severitatea fluxului său (Tabelul 1). Toate preparatele pentru tratamentul BA sunt împărțite în două grupe principale: pentru controlul pe termen lung asupra procesului inflamator și a mijloacelor de ameliorare a simptomelor acute ale astmului. Baza de terapie pentru controlul pe termen lung al procesului inflamator este inhalarea glucocorticosteroizilor (ICCC), care trebuie utilizată, pornind de la a doua etapă (flux ușor persistent) până la al cincilea (curent sever dependent de steroizi). Prin urmare, în prezent, ICCC-urile sunt considerate ca un mijloc de primă linie pentru terapie ba. Cu cât severitatea fluxului BA, ar trebui aplicate dozele mai mari de ICCC. Potrivit unui număr de studii, pacienții care au început tratamentul ICCCS în cel mult doi ani de la începutul bolii, există avantaje semnificative în îmbunătățirea controlului asupra simptomelor astmului comparativ cu grupul care a început tratamentul ICCC după mai mult decât 5 ani de la debutul bolii.
Mecanisme de acțiune și farmacocinetică
ICCCS sunt capabile să se lege la receptorii specifici în citoplasmă, să le activeze și să formeze un complex cu ele, care este apoi dimerizează și se deplasează în miezul celulei, care este asociat cu ADN și interacționează cu mecanismele de transcriere ale enzimelor cheie, receptorii și altele proteine \u200b\u200bcomplexe. Aceasta duce la o manifestare a acțiunii farmacologice și terapeutice.
Efectul antiinflamator al ICCC este asociat cu efectul lor inhibitor asupra celulelor inflamației și a mediatoarelor lor, inclusiv a produselor citokine, intervenția în metabolismul acidului arahidonic și sinteza leucotrienelor și a prostaglandinelor, prevenirea migrației și activarea celulelor inflamației. IGCC-urile măresc sinteza proteinelor antiinflamatoare (lipocortin-1), crește apoptoza și reduc cantitatea de eozinofile prin inhibarea interleukinei-5. Astfel, ICCC conduce la stabilizarea membranelor celulare, să reducă permeabilitatea vaselor, să îmbunătățească funcția B -Receptorii ca prin sinteza noilor și crescând sensibilitatea acestora, stimulează celulele epiteliale.
ICCCS diferă de la glucocorticosteroizii sistemici cu proprietățile lor farmacologice: lipofilicitatea, viteza de inactivare, perioada scurtă de semi-aliniere a plasmei din sânge. Este important să se țină seama de faptul că tratamentul ICCC este local (actual), care oferă efecte antiinflamatorii pronunțate direct în arborele bronșic cu manifestări minime ale sistemului. Cantitatea de ISX livrată în tractul respirator depinde de doza nominală a medicamentului, de tipul de inhalator, prezența sau absența propulsorului, precum și tehnicile de inhalare. Până la 80% dintre pacienți întâmpină dificultăți în utilizarea aerosolilor de dozare.
Cea mai importantă caracteristică pentru manifestarea selectivității și întârzierea timpului în țesut este lipofilicitate. Datorită lipofiliste, ICCC se acumulează în căile respiratorii, își încetinesc eliberarea din țesuturi și își măresc afinitatea pentru receptorul glucocorticoid. ICCC de înaltă reproducere mai repede și mai bine capturat de lumen al bronhiilor și sunt întârziate în țesuturile tractului respirator. IGCCS diferă de la medicamentele sistemice acțiunea locală (locală). Prin urmare, este inutil să atribuiți inhalarea sistemului GKS (hidrocortizon, prednison și dexametazonă): aceste medicamente, indiferent de metoda de utilizare, au doar un efect sistemic.
În numeroase studii controlate cu placebo randomizate, pacienții cu BA prezintă eficacitatea tuturor dozelor ICCC în comparație cu placebo.
Sistemic biodisponibilitatease compune din orală și inhalare. De la 20 la 40% din doza inhalată a medicamentului intră în tractul respirator (această valoare variază semnificativ în funcție de mijloacele de livrare și de tehnologia de inhalare a pacientului). Biodisponibilitatea pulmonară depinde de procentul de medicament care intră în lumină, prezența sau absența unui transportator (cei mai buni indicatori au inhalatoare care nu conțin freon) și de la absorbția medicamentului în tractul respirator. O 60-80% din doza de inhalare se stabilește în rotoglot și înghițite, supus metabolismului complet sau parțial în tractul gastrointestinal și ficat. Accesibilitatea orală depinde de absorbția din tractul gastrointestinal și de severitatea efectului "Primul pasaj" prin ficat, datorită cărora există metaboliți deja inactivi (cu excepția beclomezonei 17-monopropionat, un metabolit activ al beclomethazonului din dipropionat, sunt transmise. Dozele ICCC de până la 1000 μg / zi (pentru fluctază până la 500 μg / zi) posedă o acțiune minoră a sistemului.
Toate IGCC-urile sunt rapide clearance-ul sistemiccomparativ cu amploarea fluxului sanguin hepatic. Acesta este unul dintre factorii care reduc efectul sistemului ICCC.
Caracteristicile celor mai frecvent utilizate medicamente
ICCC include dipropionat de beclometazonă, budesonidă, propionat de fluctuație, flonolid, acetonidă triamxinolonă, furoat de mometazonă. Acestea sunt disponibile sub formă de aerosoli de dozare, inhalatoare de pulbere, precum și sub formă de soluții pentru inhalare prin nebulizator (budesonidă).
Becklometazonă dipropionate . Se aplică în practica clinică mai mult de 20 de ani și rămâne una dintre cele mai eficiente și frecvent utilizate medicamente. Este permisă utilizarea medicamentului la femeile gravide. Disponibil sub forma unui inhalator de aerosoli de dozare (Bekotid 50 μg, Beklofort 250 μg, aldcină 50 μg, Beclockort 50 și 250 μg, Beclomets 50 și 250 μg / doză), Inhalator de dozare activat de inhalare (Beclaon Respirația ușoară 100 și 250 μg / doză), inhalator de pulbere (Bekodisk 100 și 250 μg / doze de inhalator de doză; inhalator multidosis Iziher, baclomet 200 μg / doză). Pentru inhalatoarele Bekotid și Beklofort, sunt produse distanțiere speciale - "Volumag" (volum mare de satelit mare pentru adulți) și "babichaler" (satelit de scară mică cu 2 valve cu mască de silicon pentru copii mici).
Budesonidă . Droguri moderne foarte active. Utilizat sub forma unui inhalator de aerosoli dozat (budesonide-mita 50 μg / doză; buesonide-forte 200 μg / doză), inhalator de pulbere (Bulvikort Turbukhaler 200 μg / doză; Bencorort Cyclohaler 200 μg / doză) și suspensie pentru nebulizator (Bulvikort 0,5 și 0,25 mg / doză). Pulmikort Turbukhaler este singura formă de medicament a unui ISX, care nu conține suporturi media. Pentru inhalatorii de dozare Budesonide Mita și Budesonide Forte, se produce un distanțier. Budesonida este o parte integrantă a medicamentului combinat Symbicort.
Budesonida are indicele terapeutic cel mai favorabil, care este asociat cu afinitatea sa mare pentru receptorii de glucocorticoizi și metabolismul accelerat după absorbția sistemică în plămâni și intestine. Budesonida este singura ICCC pentru care se dovedește posibilitatea unei cereri de o singură dată. Factorul care asigură eficacitatea utilizării budesonide o dată pe zi este reținerea budesonidei în tractul respirator sub forma unui depozit intracelular datorită estrificării reversibile (formarea esterilor de acizi grași). Cu o scădere a concentrației de budesonidă liberă în celulă, lipazele intracelulare sunt activate, budesonida eliberată din esteri este din nou asociată cu receptorul. Un astfel de mecanism nu este specific altor GCS și vă permite să prelungi efectul antiinflamator. În unele studii, se arată că depozitul intracelular poate fi mai important în ceea ce privește activitatea medicamentului decât afinitatea receptorului.
Studiile din ultimii ani pe medicamentul Pulmikort Turbukhaler au demonstrat că nu afectează creșterea finală a utilizării prelungite la copii, la mineralizarea osului, nu provoacă angiopatie și cataractă. Bulvikort este, de asemenea, recomandat pentru utilizarea la femeile gravide: sa stabilit că utilizarea sa nu provoacă o creștere a numărului de anomalii fătului. Pulmikort Turbukhaler este primul și singurul ICCC la care FDA (organizația de control al drogurilor din Statele Unite) a atribuit categoria "B" în ratingul de medicamente desemnate în timpul sarcinii. Această categorie include medicamente, recepția căreia în timpul sarcinii este sigură. Restul ICCCS se referă la categoria "C" (acceptarea acestora în timpul sarcinii nu este recomandată).
FLUCICAZON propionat . Cel mai mare remediu pentru ziua de azi. Are biodisponibilitate minimă orală (<1%). Эквивалентные терапевтические дозы флютиказона почти в два раза меньше, чем у беклометазона и будесонида в аэрозольном ингаляторе и сопоставимы с дозами будесонида в Турбухалере (табл. 2). По данным ряда исследований, флютиказона пропионат больше угнетает надпочечники, но в эквивалентных дозах имеет сходную с другими ИГКС активность в отношении надпочечников.
Este reprezentat sub forma unui inhalator de aerosoli de dozare (fluxotid 50, 125 și 250 pg / doză) și inhalator de pulbere (Cheeker Disc de Fluxotid - RoTadiski 50, 100, 250 și 500 pg / doză; Flixotid Multidisc 250 μg / doză). Pentru inhalatoarele de aerosoli, sunt fabricate distanțiere speciale - "Volumag" (difuzor fără supape pentru adulți) și "Babichaler" (satelit cu volum mic cu 2 valve, cu o mască de silicon feței pentru copii mici). Fluticasona este o parte integrantă a medicamentului combinat în multidisc.
Flunicolid. . Un medicament cu activitate scăzută de glucocorticoid. Pe piața internă este reprezentată de marca Ingakort (inhalator de dozare 250 μg / doză, cu distanțier). În ciuda dozelor terapeutice ridicate, practic nu are efecte sistemice datorită faptului că deja la primul pasaj prin ficat, se transformă într-o substanță inactivă cu 95%. În prezent, practica clinică este rar utilizată.
Triamsinolone acetonidă . Un medicament cu activitate hormonală scăzută. Inhalatorul de dozare 100 μg / doză. Marca Astrakort, pe piața rusă nu este prezentată.
Mometazonă Furouate . Preparatul cu activitate ridicată a glucocorticoidului. Pe piața rusă este reprezentată doar sub formă de spray nazal Nazonex.
Studiile clinice care compară eficiența ICCC sub formă de îmbunătățire a simptomelor și a indicatorilor funcției respirației externe, arată că:
- Budesonida și beclometazonă Dipropionat în inhalatoare cu aerosoli cu aceleași doze sunt practic fără efect asupra eficienței.
- Flucticazon propionat oferă aceeași acțiune ca o doză dublată de beclomezonă sau budesonidă într-un aerosol de dozare.
- Budesonida aplicată prin Turbukhaler are aceeași acțiune ca o doză dublă de budesonidă într-un aerosol de dozare.
Efecte nedorite
ICCC-urile moderne aparțin drogurilor cu un indice terapeutic ridicat și au un profil de securitate ridicat chiar și cu utilizarea pe termen lung. Eliminați efectele nedorite sistemice și locale. Efectele nedorite sistemice pot fi semnificative clinic numai atunci când se utilizează doze mari. Acestea depind de afinitatea medicamentelor la receptor, lipofilicitate, volumul distribuției, timpul de înjumătățire, biodisponibilitatea și alți factori. Riscul de nedorit sistemic pentru toate ICCC disponibil în prezent se corelează cu efecte dorite în tractul respirator. Utilizarea ICCC în doze medii terapeutice reduce riscul efectelor sistemului.
Practic, efectele secundare ale ICCC sunt asociate cu ele prin aplicarea și fierberea până la cavitatea cavității orale, voci, iritand mucoasele și tusea. Pentru a evita aceste fenomene, sunt necesare tehnica corectă de inhalare și selecția individuală de ICCC.
Medicamente combinate
În ciuda faptului că ICCC este baza terapiei BA, ele nu permit întotdeauna controlul pe deplin a procesului inflamator în copacul bronșic și, în consecință, manifestările lui Ba. În acest sens, a fost necesară o acțiune scurtă de acțiune pentru necesitate sau în mod regulat. Astfel, a existat o nevoie acută pentru o nouă clasă de medicamente fără dezavantaje care sunt inerente B2 -gonistii de actorie scurtă și au un efect de protecție și antiinflamator de lungă durată asupra tractului respirator.
B 2 -gonistii de actitii pe termen lung au fost create si utilizate in prezent, care pe piata farmaceutica sunt reprezentate de doua preparate: Formoterol Fumarantol si Salmetherol Xinafoat. În direcțiile moderne privind terapia astmului, adăugarea de B2 -gonistii unei acțiuni pe termen lung este recomandată cu un control insuficient al GCS de inhalare a monoterapiei BA (începând cu a doua etapă). Într-o serie de studii, sa demonstrat că combinația dintre inhalarea GKS cu o acțiune lungă este mai eficientă decât dublarea dozei de inhalare GCS și duce la o îmbunătățire mai semnificativă a funcției plămânilor și un control mai bun asupra simptome de astm. S-a arătat, de asemenea, o scădere a numărului de exacerbări și o îmbunătățire semnificativă a calității vieții la pacienții care au primit terapie combinată. Astfel, apariția medicamentelor combinate care conțin inhalare GCS și b 2 -gonistul unei acționări îndelungate reprezintă o reflectare a evoluției punctelor de vedere asupra tratamentului BA.
Principalul avantaj al terapiei combinate este de a crește eficacitatea tratamentului atunci când se utilizează doze ICCC inferioare. În plus, conectarea a două medicamente într-un singur inhalator facilitează pacientul să efectueze prescrierea medicului și să îmbunătățească complinele.
Sellide multidisc. . Componentele compozite sunt salmetrul xinafoat și propionat de fluctunt. Oferă un nivel ridicat de control asupra simptomelor BA. Se utilizează numai ca terapie de bază, poate fi atribuită, pornind de la a doua etapă. Medicamentul este reprezentat în diverse doze: 50/100, 50/250, 50/500 pg de salutterol / fluticazonă în 1 doză. Multidisc se referă la dispozitivele de inhalare de rezistență scăzută, ceea ce îi permite să fie utilizat la pacienții cu o rată redusă de inhalare.
Symbicort Turbukhaler. . Componentele compozite sunt fumarate budesonide și formoterol. Pe piața rusă este prezentată într-o doză de 160 / 4,5 μg în 1 doză (dozele de medicamente sunt indicate ca o doză la ieșire). O caracteristică importantă a simbiculantului este capacitatea de ao folosi atât pentru terapia de bază (pentru a controla procesul inflamator), cât și pentru ameliorarea imediată a simptomelor astmului. Acest lucru se datorează în primul rând proprietăților formoterolului (începerea rapidă a acțiunii) și capacitatea budesonidei de a acționa în mod activ în 24 de ore pe mucoasa bronșică.
Simbicorte permite dozarea flexibilă individuală (1-4 doze de inhalare pe zi). Symbicort poate fi utilizat, pornind de la 2 pași, dar este indicat în special de către pacienții cu astm de instabil, pentru care atacurile bruște severe de respirație dificilă sunt caracteristice.
SISTEMIC GKS. Sistemul GCS sunt utilizate în principal pentru a ușura exacerbările BA. Cele mai eficiente GKS orale. Corticosteroizii intravenousi sunt prescrise la exacerbarea BA, dacă accesul intravenos este mai de dorit sau cu o absorbție afectată din tractul gastrointestinal, folosind doze mari (până la 1 g de predisolonă, metilprednisolonă și hidrocortizon). Corticosteroizii conduc la o îmbunătățire semnificativă din punct de vedere clinic la 4 ore după introducerea lor.
Cu exacerbarea BA prezintă o rată scurtă de GC-uri orale (7-14 zile) și începe cu doze mari (30-60 mg de prednison). În cele mai recente publicații, se recomandă următorul curs scurt de sisteme GCS cu exacerbări care să pună în pericol: 6 comprimate de prednison în dimineața (30 mg) timp de 10 zile cu întreruperea ulterioară a recepției. Deși regimurile sistemice de tratament GKS pot fi diferite, principiile fundamentale sunt numirea acestora în doze mari pentru a atinge rapid efectul și anularea rapidă ulterioară. Trebuie amintit că de îndată ce pacientul se dovedește a fi pregătit pentru primirea GC-urilor de inhalare, ele trebuie să fie numite cu respectarea unei abordări pasate.
Sistemul glucocorticoizilor ar trebui să fie atribuit dacă:
- Exacerbarea gravitației medii sau severe.
- Numirea inhalarelor B 2 -gonistii unei actiuni scurte la inceputul tratamentului la imbunatatire nu a condus.
- Agravarea sa dezvoltat, în ciuda faptului că pacientul a fost pe un tratament lung cu corticosteroizi orali.
- Pentru a ameliora exacerbările anterioare, au fost necesare corticosteroizi orali.
- 3 și mai mult de un an, au fost efectuate cursuri de glucocorticoid.
- Pacientul este situat pe IVL.
- Anterior au amenințat viața de exacerbare.
Este nedorit să se utilizeze forme prelungite de steroizi de sistem pentru a ameliora exacerbările și pentru a efectua terapia de susținere BA.
Pentru terapia pe termen lung în cursul sever al sistemului BA GKS (metilprednisolonă, prednison, triamcinolonă, betametazonă) trebuie să fie prescrise în cea mai mică doză eficientă. Cu tratament pe termen lung, un sistem alternativ de numire și recepție în prima jumătate a zilei (pentru a reduce efectul ritmurilor de secreție a cortizolului circadian) provoacă cel mai mic număr de efecte secundare. Trebuie subliniat faptul că, în toate cazurile de numire a steroizilor de sistem, dozele mari de inhalare GKS trebuie să fie prescrise pacientului. Din preferința orală a GCS este dată celor în care se observă activitatea minimă de mineralocorticoidă, o perioadă relativ scurtă de timp de înjumătățire și o acțiune limitată asupra mușchilor cross-dungi (prednisolonă, metilprednisolonă).
Dependența de steroido
Pacienții care sunt forțați să ia în mod constant GCS sistemic ar trebui să fie acordate unei atenții speciale. Există mai multe opțiuni pentru formarea dependenței de steroizi la pacienții cu BA și alte boli însoțite de bronhorate:
- Lipsa conformității (interacțiunea) medicului și a pacientului.
- Nerespectarea inhalare a pacienților. Mulți medici consideră că nu este nevoie să prescrieți pacienții inhalatori ai GKS care primesc steroizi sistemici. Dacă un pacient cu BA primește steroizi de sistem, acesta trebuie considerat un pacient cu BA severă, care are indicații directe în scopul unor doze mari de inhalare GKS.
- La pacienții cu boli sistemice (inclusiv vasculită pulmonară, cum ar fi sindromul de scoros), obstrucția bronșică poate fi considerată BA. Anularea steroizilor sistemului la acești pacienți poate fi însoțită de manifestări severe de boală sistemică.
- În 5% din cazuri, se produc steroidanțe, pentru care rezistența receptorilor de steroizi la medicamentele de steroizi este caracteristică. În prezent, se disting două subgrupe: pacienții cu rezistență la steroizi (tip II) care nu au efecte secundare cu primirea pe termen lung a dozelor mari de GKS sistemic și pacienții cu rezistență dobândită (tip I) - având efecte secundare ale GKS sistemic. În ultimul subgrup, rezistența poate fi depășită, cel mai probabil prin creșterea dozei de GCS și scopul medicamentelor care au un efect aditiv.
1. Astmul bronșic. Strategia globală: Raportul comun al Institutului Național Heart, Lumină, Sânge și Organizația Mondială a Sănătății. Pulmonologie, 1996.
2. Astmul bronșic. Ghid pentru medicii ruși (formular de sistem). "Pulmonologie", apendicele 99.
3. Direcții de conducere în diagnosticul și tratamentul astmului bronșic. Principalele prevederi ale raportului Grupului de experți EPR-2. Institutul Național de Sănătate. Inima Națională, Lung și Institutul de sânge. Publicația NIH-97. Traducerea Ed. Prof. Tsoi A.N., M, Grant, 1998.
4. Ilina n.i. Inhalarea glucocorticoizilor. Astm .ru. Bolile alergice și respiratorii. 0 * 2001 (ediția pilot).
5. Ogorodova L.M. Sisteme de inhalare pentru medicamente în tractul respirator. Pulmonologie, 1999; №1, 84-87.
6. Sistemul formular: tratamentul astmului bronșic. Astm. Ru, 0. 2001, 6-9.
7. Chuchalin a.g. Astm bronsic. Moscova, 1997.
8. TSOI A.N. Inhalarea glucocorticoizilor: eficiența și siguranța. RMH 2001; 9: 182-185.
9. TSOI A.N. Farmacocinetica comparativă a glucocorticoizilor de inhalare. Alergologie 1999; 3: 25-33.
10. Agetoft L., Pedersen S. Efectul tratamentului pe termen lung cu budesonidă inhalată la înălțimea adulților la copiii cu astm. N Engl J Med 2000; 343: 1064-9.
11. Ankerst J., Persson G., Weibull E. O doză mare de budesonidă / formoterol într-un singur inhalator a fost bine tolerată de pacienții astmatici. EUR RESPIR J 2000; 16 (furnizor 31): 33s + poster
12. Barnes P.J. Glucocorticoides inhalate pentru astm. N. Engl. Med. 1995; 332: 868-75.
13. Dipropionat și budesonid beclometazonă. Dovezile clinice revizuite. Respir med 1998; 92 (furnizat b)
14. Ghidul britanic privind gestionarea astmului. Thorax, 1997; 52 (furnizat 1) 1-20.
15. Burney PGJ. Întrebările curente în epidemiologia astmului, în Holgate St, și colab., Astmul: Fiziologie. Imunologie și tratament. Londra, presa academică, 1993, pp 3-25.
16. Crisholm S și colab. O dată pe zi budesonidă în astm brut. Respir med 1998; 421-5.
17. KIPS JC, O / Connor Bj, Inman MD, Svensson K, Pauwels RA, O / Byrne PM. Un studiu lung numit al efectului antiinflamator al formoterolului de dozare scăzută, față de budesonidul de înaltă dozare în astm. Am respir crit Care Med 2000; 161: 996-1001.
18. McFadden Er, Casale TB, Edwards Tb și colab. Administrarea budesonide o dată pe zi, prin intermediul Turbuhalerului la subiecții cu astm stativ stabil. J Alergy Clin Immunol 1999; 104: 46-52.
19. Miller-Larsson A. Mattsson H., Hjertberg E., Dahlback M., Tunek A., Brattsand R. Conjugarea acidului gras reversibil al budesonidei: Mecanismul nou al mecanismului prelungit de retenție prelungită a steroidului aplicat topic în țesutul căilor respiratorii. Metab de droguri Dispos 1998; 26: 623-30
20. Miller-Larsson A. și colab. Activitatea căilor respiratorii prelungite și selectivitatea îmbunătățită a budesonide posibil din cauza esterificării. Am J respir crit Care Med 2000; 162: 1455-1461
21. Pauwels Rot al. Efectul formoterolului inhalat și budesonida asupra exacerbărilor astmului. N Engl J Med 1997; 337: 1405-11
22. Pedersen S, O / Byrne P. O comparație a eficacității și siguranței corticosteroilor inhalatori în astm. Alergie 1997; 52 (furnizarea 39): 1-34.
23. Woolcock A.et Al. Compararea adăugării de salmeterol la steroizi inhalați cu dublarea dozei de steroizi inhalatori. Am J Respir Crit Care Med, 1996, 153, 1481-8.
Mulțumesc
Site-ul oferă informații de referință exclusiv pentru a vă familiariza. Diagnosticul și tratamentul bolilor trebuie să fie sub supravegherea unui specialist. Toate medicamentele au contraindicații. Consultarea unui specialist este obligatorie!
Introducere (Caracteristicile preparatelor)
Corticosteroizii naturali
Corticosteroizi - denumirea comună gormonii Cortexul suprarenale, care includ glucocorticoizi și mineralocorticoizi. Principalele glucocorticoizi formate în stratul cortical al glandei suprarenale ale persoanei sunt cortizon și hidrocortizon, și mineralocorticoid - aldosteron. Corticosteroizii îndeplinesc multe funcții foarte importante în organism.
Glucocorticoizi a se referi la steroiziCu efect antiinflamator, aceștia participă la reglementarea schimbului de carbohidrați, grăsimi și proteine, controlează maturarea sexuală, funcția rinichilor, reacția organismului la stres, contribuie la cursul normal al sarcinii. Inactivați corticosteroizii în ficat și sunt prezentate cu urină.
Aldosteronul reglează schimbul de sodiu și potasiu. Astfel, sub influența lui mineralocorticoizi Na + este întârziată în organism și îndepărtarea ionilor din ioni la + creșteri.
Corticosteroizii sintetici
Aplicarea practică în practica medicală a constatat corticosteroizi sintetici, care posedă aceleași proprietăți ca și naturale. Ele sunt capabile să suprime procesul inflamator pentru o vreme, dar începerea infecțioasă, asupra agenților cauzali ai bolii pe care nu le oferă. După terminarea medicamentului corticosteroidal, infecția este reluată.Corticosteroizii provoacă tensiune și stres în organism, ceea ce duce la o scădere a imunității, deoarece imunitatea este prevăzută la un nivel suficient numai într-o stare relaxată. Având în vedere cele de mai sus, se poate spune că utilizarea corticosteroizilor contribuie la fluxul prelungit al bolii, blochează procesul de regenerare.
În plus, corticosteroizii sintetici suprimă funcția hormonilor naturali ai corticosteroizilor, ceea ce implică o încălcare a funcției suprarenale în ansamblu. Corticosteroizii au un impact asupra lucrării și a altor glande ale secreției interne, echilibrul hormonal al corpului este deranjat.
Drogurile de corticosteroizi, eliminând inflamația, au un analgezic. Medicamentele de corticosteroizi sintetice includ dexametazonă, prednison, sin, triamcinolonă și altele. Aceste medicamente au o activitate superioară și provoacă mai puține fenomene laterale decât naturale.
Forme de producție de corticosteroizi
Corticosteroizii sunt produse sub formă de tablete, capsule, soluții în fiole, unguente, linimis, creme. (Prednison, Dexamethasone, Budenophalm, Cortizon, Cortinef, Extreme).Pregătiri pentru uz intern (în tablete și în capsule)
- Prednison;
- Coleleton;
- Triamcinolonă;
- Kenacort;
- Cortineoff;
- Polcortolon;
- Kenalog;
- MetiPred;
- Berlikort;
- Florinef;
- Medrol;
- Lemode;
- Decadron;
- Urbazon și colab.
Preparate pentru injectare
- Prednison;
- Hidrocortizon;
- Diprosport (betametazonă);
- Kenalog;
- Floosteronă;
- Medrol și alții.
Pregătiri pentru aplicații locale (topice)
- Prednison (unguent);
- Hidrocortizon (unguent);
- Blochod (unguent);
- Dressing (unguent);
- AFLODERM (CREAM);
- Latikort (crema);
- Dermate (cremă);
- Fluorochort (unguent);
- Lorinden (unguent, loțiune);
- Sinaflane (unguent);
- Flocinar (unguent, gel);
- Clobetasol (unguent) etc.
Fonduri larovative: Prednison, hidrocortizon, gura, blocarea;
Moderat activ: Afloderm, Latikort, Dermatet, Fluorochort, Lorinden;
Activitate înaltă: Acteretrem, Advantan, Katerid, Apulein, Kuputait, Sinaflane, Sinar, Synoderm, Flutsinar.
Foarte mare: Clobetasol.
Corticosteroizi pentru inhalare
- Beclametomazona sub formă de aerosoli de dozare (Becotid, Aldity, Beclomet, Becllorot); sub forma unui Becodisk (pulbere într-o singură doză, inhalată cu un checor de disc); sub forma unui aerosol de dozare pentru inhalare prin nas (Beclomeletazon-Nazal, Baconase, Aldity);
- Fluisolid sub formă de aerosoli de dozare cu distanțier (ingakort), pentru uz nazal (sintaris);
- Budesonide - Aerosol de dozare (Bulvikort), pentru uz nazal - Rinquort;
- FLICAZONE sub formă de aerosoliti fluxotidă și flixonase;
- Triamcinolone - un aerosol de dozare cu un distanțier (arascort), pentru aplicația nazală - NazAkort.
Indicații pentru utilizare
Corticosteroizii sunt utilizați pentru a suprima procesul inflamator în multe sectoare de medicină, cu multe boli.Indicații pentru utilizarea glucocorticoizilor
- Reumatism;
- reumatoid și alte tipuri de artrită;
- colagenoze, boli autoimune (sclerodermie, lupus roșu sistemic, periarterită nodulie, dermatomyode);
- boli de sânge (leucemie mieloblastică și limfoblastică);
- unele tipuri de neoplasme maligne;
- bolile cutanate (neurodermatită, psoriazis, eczeme, dermatită seboreică, lupus discoomed roșu, dermatită atopică, eritrodermie, plat roșu lipsit);
- astm bronsic;
- boli alergice;
- pneumonie și bronșită, alveolită de fibră;
- colită ulcerativă și boala coroanei;
- pancreatita acuta;
- anemie hemolitică;
- bolile virale (mononucleoză infecțioasă, hepatită virală și altele);
- otită în aer liber (acută și cronică);
- tratament și profilaxie de șoc;
- În oftalmologie (cu boli necomunicante: Iritul, keratita, iridocitis, scletită, ștergere);
- boli neurologice (scleroză, leziune acută a măduvei spinării, nevrită nervul vizual;
- când transplantați organele (pentru respingere).
Indicații pentru utilizarea mineralocorticoizilor
- Boala Addison (insuficiență cronică a hormonilor cortexului suprarenal);
- miasthenia (boala autoimună, manifestată prin slăbiciune musculară);
- tulburări de schimb de minerale;
- adamina și slăbiciunea musculară.
Contraindicații
Contraindicații în scopul glucocorticoizilor:- creșterea sensibilității la medicament;
- infecții severe (cu excepția meningitei de tuberculoză și șocul septic);
- imunizarea vaccinului viu.
Contraindicații în scopul mineralocorticoizilor:
- creșterea tensiunii arteriale;
- diabet;
- reducerea nivelului de potasiu al sângelui;
- insuficiență renală și hepatică.
Reacții laterale și precauții
Corticosteroizii pot provoca o mare varietate de efecte secundare. Atunci când utilizați agenți activi slabi sau moderat activi, reacțiile adverse sunt mai puțin pronunțate și rareori apar. Doze mari de medicamente și utilizarea de corticosteroizi foarte activi, utilizarea pe termen lung poate provoca astfel de reacții adverse:- apariția edemei din cauza întârzierii de sodiu și a apei în organism;
- creșterea tensiunii arteriale;
- Îmbunătățirea nivelului de zahăr din sânge (poate chiar și dezvoltarea diabetului zaharat de steroizi);
- osteoporoza datorată eliberării de calciu îmbunătățite;
- necroza aseptică a țesutului osos;
- agravarea sau apariția ulcerului stomacului; sângerări gastrointestinale;
- creșterea formării trombo;
- creșterea greutății corporale;
- apariția infecțiilor bacteriene și fungice datorită scăderii imunității (imunodeficienței secundare);
- deprecierea ciclului menstrual;
- tulburări neurologice;
- dezvoltarea glaucomului și a cataractei;
- atrofia pielii;
- transpirație sporită;
- apariția acneei
- suprimarea procesului de regenerare a țesuturilor (vindecare lentă a rănilor);
- creșterea excesivă a părului pe față;
- inhibarea funcției suprarenale;
- starea de spirit, depresia.
- depunerea excesivă a grăsimilor în părți separate ale corpului: pe față (așa-numita "față în formă de lună"), pe gât ("gât de tauri"), piept, pe stomac;
- mușchii membrelor sunt atrofiate;
- sângele pe piele și stria (dungi de întindere) pe stomac.
Pentru a reduce riscul de a dezvolta reacții adverse, este important să se răspundă în timp util la apariția lor, să efectueze corectarea dozei (utilizarea dozelor mici, dacă este posibil), controlul greutății corporale și conținutul caloric al produselor consumate, limitarea utilizării Gatiti sare si lichid.
Cum să aplicați corticosteroizii?
Glucocorticosteroizii pot fi utilizați sistemic (sub formă de tablete și injecții), la nivel local (administrare intra-articulară, rectală), la nivel local (unguent, picături, aerosoli, creme). Modul de dozare prescrie un medic. Medicamentul comprimat trebuie luat de la ora 6:00 (prima doză) și nu mai târziu de 14 ore urmează. Astfel de condiții de primire sunt necesare pentru abordarea introducerii fiziologice a glucocorticoizilor în sânge în dezvoltarea arcurilor suprarenale.
În unele cazuri, la doze mari și în funcție de natura bolii, doza este distribuită de un medic într-o intrare uniformă într-o zi pentru 3-4 recepții.
Tabletele trebuie luate în timp ce mănâncă sau imediat după mese, consumând cu o cantitate mică de apă.
Tratamentul cu corticosteroizi
Eliminați astfel de soiuri de terapie cu corticosteroizi:- intens;
- limitarea;
- alternativ;
- intermitent;
- pulse.
Terapie limită Aplicați cu procese lungi, cronice - sunt utilizate, ca regulă, formularele tablete timp de câteva luni sau chiar ani.
Pentru a reduce efectele opresive asupra funcției glandelor de secreție internă, se aplică schemele de primire intermitentă a medicamentelor:
- terapie alternativă - glucocorticoizii sunt utilizați cu o durată de acțiune scurtă și medie (prednison, metilprednisolonă) o dată de la 6 la 8 am la fiecare 48 de ore;
- terapie intermitentă - cursuri de pregătire scurte, de 3-4 zile cu pauze de 4 zile între ele;
- terapie cu impulsuri - Introducerea rapidă intravenoasă a unei doze mari (cel puțin 1 g) a medicamentului pentru a asigura îngrijirea de urgență. Selectarea medicamentului pentru un astfel de tratament este metilprednisolonă (este mai accesibilă introducerea în zonele afectate și oferă mai puține efecte secundare).
- Scăzut - mai puțin de 7,5 mg;
- Media - 7,5 mg;
- High-30-100 mg;
- Foarte mare - peste 100 mg;
- Terapia cu impulsuri - peste 250 mg.
Pentru profilaxia Efectele nedorite ale corticosteroizilor asupra tractului gastrointestinal înainte de a lua comprimate pot fi recomandate prin utilizarea Almaty, Kissel. Se recomandă excluderea fumatului, abuzul de băuturi alcoolice; Cursuri de exerciții moderate.
Corticosteroizi Copii
Sistemul de glucocorticoizi Numit copii exclusiv în indicații absolute. În sindromul construcției de bronho, amenințarea vieții unui copil, utilizează administrarea intravenoasă a prednisolonului la o doză de 2-4 mg pe 1 kg a greutății corporale a copilului (în funcție de severitatea cursului bolii ), iar doza în absența efectului crește cu 20-50% la fiecare efect de preparare de 2-4 ore. După aceasta, medicamentul este anulat imediat, fără o reducere graduală a dozei.Copiii cu dependență hormonală (cu astm bronșic, de exemplu) după administrarea intravenoasă a medicamentului, traduse treptat pe doza de susținere a prednisolonei. Cu recurențe frecvente ale astmului, dipropionatul bebelapazonă este utilizat sub formă de inhalări - doza este selectată individual. După primirea efectului, doza este redusă treptat la susținerea (selectată individual).
Glucocorticoizi topici (creme, unguente, loțiuni) sunt utilizate în practica copiilor, dar copiii au o predispoziție mai mare la efectele sistemice ale medicamentelor decât pacienții adulți (întârzierea dezvoltării și creșterii, sindromul Izsenko-Cushing, inhibarea funcției glandelor de secreție internă) . Acest lucru se datorează faptului că copiii au raportul dintre suprafața corpului la masa corpului mai mult decât adulții.
Din acest motiv, utilizarea glucocorticoizilor topici la copii este necesară numai în situri limitate și un curs scurt. Acest lucru este valabil mai ales pentru nou-născuții. Pentru copiii din primul an de viață, pot fi utilizați doar unguente, care nu conțin mai mult de 1% din hidrocortizon sau prepararea generației de a patra - prednikarbat (dermatol) și sub vârsta de 5 ani - hidrocortizon 17-butirat sau unguent cu preparate cu putere medie.
Pentru tratamentul copiilor, peste 2 ani pot fi utilizați pentru numirea unui medic Mometon (unguent, are o acțiune prelungită, 1 r. Pe zi).
Există și alte preparate pentru tratamentul dermatitei atopice la copii, cu o acțiune sistemică mai puțin pronunțată, de exemplu, avantajan. Acesta poate fi utilizat până la 4 săptămâni, dar utilizarea sa este limitată datorită posibilității apariției reacțiilor adverse locale (subțiere uscată și a pielii). În orice caz, alegerea medicamentului pentru tratamentul copilului rămâne în spatele medicului.
Corticosteroizi în timpul sarcinii și alăptării
Utilizarea glucocorticoizilor, chiar pe termen scurt, poate "programa" lucrarea multor organe și sisteme pentru viitorul copil (monitorizarea tensiunii arteriale, procesele metabolice, formarea comportamentului). Hormonul sintetic imită semnalul de stres pentru făt din partea mamei și, prin urmare, provoacă fructele să forțeze utilizarea rezervelor. Acest efect negativ al glucocorticoizilor este în creștere ca urmare a faptului că preparatele durabile moderne (MOIPRED, dexametazonă) nu sunt dezactivate de enzimele placentei și au o acțiune lungă asupra fătului. Glucocorticoizii, suprimarea sistemului de imunitate, contribuie la o scădere a rezistenței unei femei însărcinate la infecții bacteriene și virale, care pot afecta, de asemenea, fătul.
Drogurile glucocorticoide pot fi însărcinate numai atunci când rezultatul utilizării lor depășește un grad mare de risc de posibile consecințe negative pentru făt.
Astfel de indicații pot fi:
1.
Amenințarea nașterilor prematură (o rată scurtă de hormoni îmbunătățește disponibilitatea fătului prematură prin naștere); Utilizarea unui surfactant pentru un copil după naștere a permis minimizarea utilizării hormonilor cu lectura.
2.
Reumatism și boli autoimune în faza activă.
3.
Hiperplazia ereditară (intrauterină) în fătul stratului cortical al glandelor suprarenale este dificil de diagnosticat pe boală.
Anterior au existat practici în scopul glucocorticoizilor de a păstra sarcina. Dar nu sunt primite date convingătoare privind eficacitatea unei astfel de tehnici, deci nu este în prezent aplicabilă.
În practica obstetrică Medicul, prednisonul și dexametazona sunt folosite mai des. Prin placentă, ei penetrează în moduri diferite: Prednisonul este distrus de enzimele din placentă într-o măsură mai mare, iar dexametazona și meșteri sunt doar 50%. Prin urmare, dacă medicamentele hormonale sunt utilizate pentru a trata femeile însărcinate - de preferință prescrie prednison și dacă pentru tratamentul fătului - dexametazonă sau de medipred. În acest sens, prednisonul și reacțiile laterale din făt cauzează mai puțin frecvent.
Glucocorticoizii cu alergii grele sunt prescrise și sisteme (injecții sau tablete) și locale (unguent, geluri, picături, inhalare). Au un efect antialergic puternic. Aceste medicamente sunt utilizate în principal: hidrocortizon, prednison, dexametazonă, betametazonă, Beclomeletazone.
De la glucocorticoizii topici (pentru tratament local) în majoritatea cazurilor se utilizează aerosoli intranazali: în timpul polițeului, alergic Rin, congestie nazală (strănut). De obicei, au un efect bun. Aplicație largă a găsit fluctaon, dipropionat, propionat și altele.
Cu conjunctivită alergică datorită riscului mai mare de a dezvolta efecte secundare ale glucocorticoizilor, se aplică rar. În orice caz, cu manifestări alergice, medicamentele hormonale nu pot fi utilizate independent pentru a evita consecințele nedorite.
Corticosteroizi la Psoriase.
Glucocorticoizii din psoriazis trebuie utilizați în principal sub formă de unguente și creme. Sistemul sistemic (injecții sau tablete) medicamente hormonale pot contribui la dezvoltarea unei forme mai severe de psoriazis (pustul sau gunbohidratat), deci nu se recomandă utilizarea acestora. Glucocorticoizii pentru aplicații locale (unguente, creme) sunt utilizate de obicei 2 p. În ziua: creme în timpul zilei fără pansamente și peste noapte împreună cu un gudron de cărbune sau antrainină folosind un bandaj ocluzal. Cu leziuni extinse asupra prelucrării întregului corp, se utilizează aproximativ 30 g de medicament.
Alegerea pregătirii glucocorticoidei în funcție de gradul de activitate pentru uz local depinde de severitatea fluxului de psoriazis și de prevalența acesteia. Așa cum scade în timpul tratamentului Foci, psoriazisul trebuie schimbat la mai puțin activ (sau mai puțin de utilizat) pentru a minimiza apariția efectelor secundare. La primirea efectului, după aproximativ 3 săptămâni, este mai bine să înlocuiți medicamentul hormonal cu un agent de înmuiere timp de 1-2 săptămâni.
Utilizarea glucocorticoizilor pe zone mari pentru o perioadă lungă poate exacerba procesul. Reapariția psoriazisului după încetarea medicamentului are loc mai devreme decât în \u200b\u200btratarea fără glucocorticoizi.
, Coaxil, imipramină și altele) în combinație cu glucocorticoizii pot provoca o creștere a presiunii intraoculare.
Reguli de anulare a corticosteroizilor
Cu primirea pe termen lung a glucocorticoizilor, abolirea medicamentului trebuie să fie graduală. Glucocorticoizii suprimă funcția cortexului suprarenal, deci cu o abolire rapidă sau bruscă a medicamentului, se poate dezvolta insuficiența suprarenale. Schema unificată pentru anularea corticosteroizilor. Modul de anulare și reducerea dozei depind de durata tratamentului anterior.Dacă durata cursului de glucocorticoid este de până la câteva luni, atunci puteți reduce doza de prednisolon cu 2,5 mg (0,5 comprimate) la fiecare 3-5 zile. Cu o durată mai mare a ratei dozei scade mai lent - cu 2,5 mg la fiecare 1-3 săptămâni. Cu mare grijă, doza este redusă sub 10 mg - 0,25 comprimate la fiecare 3-5-7 zile.
Dacă doza inițială de prednisiolonă a fost ridicată, atunci la început scăderea este produsă mai intens: cu 5-10 mg la fiecare 3 zile. La atingerea unei doze zilnice de 1/3, doza inițială este redusă cu 1,25 mg (1/4 comprimate) la fiecare 2-3 săptămâni. Ca urmare a acestei reduceri, pacientul primește doze de susținere în cursul anului și mai mult.
Regimul de tratament prevede medicul, iar încălcarea acestui regim poate duce la exacerbarea bolii - tratamentul va trebui să înceapă din nou cu o doză mai mare.
Prețurile de corticosteroizi
Deoarece corticosteroizii în diferite forme sunt disponibile în vânzare un set excelent, prețurile sunt date numai unor dintre ele: - Hidrocortizon - suspensie - 1 sticlă de 88 de ruble; Unguent ochi 3 g - 108 ruble;
- Prednisolone - 100 comprimate de 5 mg - 96 de ruble;
- METIPRED - 30 comprimate de 4 mg - 194 de ruble;
- MetiPred - 250 mg 1 sticlă - 397 de ruble;
- Triderm - unguent 15 g - 613 ruble;
- A încercat - cremă 15 g - 520 de ruble;
- Dexamed - 100 Ampul 2 ml (8 mg) - 1377 ruble;
- Dexametazonă - 50 comprimate de 0,5 mg - 29 ruble;
- Dexametazonă - 10 fiole 1 ml (4 mg) - 63 ruble;
- Offanta dexametazonă - ochi picături 5 ml - 107 ruble;
- Medour - 50 comprimate de 16 mg - 1083 ruble;
- Flixotide - Aerosol 60 doze - 603 de ruble;
- Pulmikort - Aerosol 100 doze - 942 ruble;
- Benacort - Aerosol 200 doze - 393 de ruble;
- Symbicort - Aerosol cu \u200b\u200bun dozator 60 doze - 1313 ruble;
- Beclasson - Aerosol 200 doze - 475 de ruble.
Glucocorticosteroizii ca medicamente de bază pentru tratamentul BA. IGCC.
După cum se știe, baza fluxului de AST bronșicnoi (BA) se află inflamația cronică, iar principala metodă de tratare a acestei boli esteutilizarea fondurilor antiinflamatorii. Până în prezent, glucocorticosteroizii sunt recunoscuțiprincipalele medicamente pentru tratamentul BA.
Sistemul GKS rămâne astăzi pentru pregătirile de alegere în tratamentul exacerbării BA, dar la sfârșitul anilor '60 din secolul trecut a început o nouă eră în tratamentul BA și este legată de Advent și Introducere în practica clinică a Inhalarea glucocorticosteroizilor (ICCC).
ICCC în tratamentul pacienților cu BA este în prezent considerate ca preparate ale primei linii. Avantajul de bază al ICCCS este de a furniza direct substanța activă în tractul respirator și de a crea acolo concentrații deja mai mari ale medicamentului, eliminând simultan sau minimizând efectele secundare ale sistemului. Primul ICCC pentru tratamentul BA a fost creat aerosoli de hidrocortizon și prednison solubil în apă. Cu toate acestea, din cauza unui sistem ridicat și a unui efect scăzut antiinflamator, utilizarea lor a fost ineficientă. La începutul anilor 1970 Glucocorticosteroizii lipofili au fost sintetizați cu o activitate antiinflamatorie ridicată și un efect sistemic slab. Astfel, în prezent, ICCC a devenit cele mai eficiente medicamente pentru terapia de bază B la pacienții de orice vârstă (nivelul de dovezi a).
ICCCS sunt capabili să reducă severitatea simptomelor BA, să suprime activitatea inflamației alergice, să reducă hiperreactivitatea bronșică la alergeni și stimuli nespecificați (exerciții fizice, aer rece, poluanți etc.), pentru a îmbunătăți permanența bronșică, pentru a îmbunătăți calitatea de viață a pacienților, reducerea numărului de școală și lucrări. Se arată că utilizarea pacienților ICCC cu BA conduce la o scădere semnificativă a numărului de exacerbări și spitalizări, reduce mortalitatea de la BA și avertizează, de asemenea, dezvoltarea unor schimbări ireversibile în tractul respirator (nivelul de dovezi a). ICCCS sunt, de asemenea, utilizate cu succes pentru a trata BPOC și rinita alergică ca cele mai puternice medicamente antiinflamatoare.
Spre deosebire de glucocorticosteroizii sistemici, ICCCS se caracterizează printr-o afinitate ridicată pentru receptori, doze terapeutice inferioare și un număr minim de efecte secundare.
Superioritatea ICCCS în tratamentul BA deasupra altor grupuri de fonduri antiinflamatorii este, fără îndoială, în opinia majorității specialiștilor interni și străini, ICCCS sunt cele mai eficiente medicamente pentru tratamentul pacienților cu BA. Dar chiar și în zone bine studiate de medicină nu sunt suficient de rezonabile și uneori idei false. Până în prezent, discuțiile continuă cu privire la modul în care este prea devreme pentru a începe terapia ICCC, în ce doze, cum să cheltuiți terapia pentru o lungă perioadă de timp, iar cel mai important lucru este să fii sigur că terapia ICCC desemnată nu dăunează corpului , aceștia. Acțiunea sistemului și alte efecte secundare ale corticosteroizilor nu se manifestă. Este pe lupta cu astfel de tendințe care apar în opinia ambelor medici și a pacienților care reduc eficiența tratamentului și prevenirii BA, vizează pe baza medicamentelor bazate pe dovezi (medicina bazată pe dovezi).
În practica clinică, se utilizează în prezent următoarele IHCCS: dipropionat de betonometalizare (BDP), budsonidă (BUD), propionat de fluitazon (FP), triamcinolon acetonidă (TAA), FLUNICOLID (FLA) și Furoat Matzone (MF). Eficacitatea terapiei ICCC depinde în mod direct de: substanța activă, doza, forma și metoda de livrare, conformitatea. Termeni de origine a tratamentului, durata terapiei, severitatea fluxului (exacerbare) a BA, precum și BPOC.
Ce IGX este mai eficient?
În doze echivalente, toate ICCC-urile sunt la fel de eficiente (nivelul de dovezi a). Farmacocinetica medicamentelor și, prin urmare, eficacitatea terapeutică determină proprietățile fizico-chimice ale moleculelor GKS. Deoarece structura moleculară a ICCC diferă, au diferite farmacocinetice și farmacodinamică. Pentru a compara eficacitatea clinică și a posibilelor efecte secundare ale ICCC, se propune utilizarea indicelui terapeutic. Raportul dintre efectele clinice și laterale (nedorite), cu alte cuvinte, efectul ICCC este evaluat prin acțiunea lor sistemică și activitatea antiinflamatorie locală. Cu un indice terapeutic ridicat, există un raport mai bun / risc de risc. Mulți indicatori farmacocinetici sunt importanți pentru determinarea indicelui terapeutic. Astfel, activitatea ICCC antiinflamatorie (locală) este determinată de următoarele proprietăți ale medicamentelor: lipofilicitate, care le permite mai repede și mai bine să fie capturată din tractul respirator și mai mult pentru a rămâne în țesuturile organelor respiratorii; afinitate pentru ghicitorii gsreceptori; Efectul primar ridicat al inactivării în ficat; Durata comunicării cu celulele țintă.
Unul dintre cei mai importanți indicatori este lipofilicitatea, care se corelează cu afinitatea medicamentului la receptorii de steroizi și timpul de înjumătățire. Cu cât lipofilicitatea este mai mare, cu atât mai eficientă medicamentul, deoarece pătrunde cu ușurință prin membranele celulare și crește acumularea în țesătura pulmonară. Acest lucru își sporește durata acțiunii sale ca efect antiinflamator local și local prin formarea unui rezervor de droguri.
Cel mai mare grad de lipofilicitate se manifestă în FP, atunci BDP și Bud sunt urmate de acest indicator. . FP și MF sunt compuși foarte barred, ca rezultat, au un volum de distribuție mai mare, comparativ cu medicamentele care au o lipofilitate mai mică a Bud, TAA. Budul de aproximativ 6-8 ori mai puțin lipofil decât FP și, în consecință, de 40 de ori mai puțin lipofil în comparație cu BDP. În același timp, o serie de studii au arătat că mugurii mai puțin lipofili au întârziat în țesutul pulmonar mai mult decât FP și BDP. Acest lucru se explică prin lipofilitatea conjugatelor budesonidă cu acizi grași, care este de zece ori mai mare decât lipofilitatea mugurilor intacte decât este asigurată de durata șederii sale în țesuturile tractului respirator. Bud de estrificare intracelulară în acizii grași în țesuturile tractului respirator conduce la o întârziere locală și formarea "depozitului" inactivă, dar regenerarea lent regenerarea liberă. Mai mult, oferta mare intracelulară a mugurii conjugați și selecția treptată a unui mugur liber de o formă conjugată poate prelungi saturația receptorului și a activității antiinflamatoare a mugurii, în ciuda faptului că este mai mică, comparativ cu FP și BDP , afinitatea pentru Gksrepture.
Cea mai mare afinitate pentru receptorii GKS are FP (de aproximativ 20 de ori mai mare decât cea a dexametazonei, de 1,5 ori mai mare decât cea a BDP -17-BMP activă BDP -17-BMP și de 2 ori mai mare decât cea a Bud). Indicele receptorii BUD-235 - 235, BDP - 53, FP - 1800. Dar, în ciuda faptului că indicele afinității BDP este cel mai mic, este foarte eficient datorită transformării atunci când intră în corp într-un monopropionat, Care are un indice de afinitate 1400. Acesta este cel mai activ pe afinitatea receptorilor GKS sunt FP și BDP.
După cum se știe, eficacitatea medicamentului este estimată de biodisponibilitatea sa. Biodisponibilitatea ICCC este alcătuită dintr-o biodisponibilitate de doză absorbită din tractul gastrointestinal și o biodisponibilitate a dozei absorbită din plămâni.
Procentul ridicat din prepararea medicamentului în Intimilk Airways dă în mod normal cel mai bun indice terapeutic pentru acele ISC, care au o biodisponibilitate sistemică scăzută datorită aspirației din cavitatea membranei mucoase și a tractului gastrointestinal. Acest lucru se aplică, de exemplu, unui BDP, care are o biodisponibilitate sistemică datorată absorbției intestinale, spre deosebire de Bud, care are biodisponibilitate sistemică în principal datorită absorbției pulmonare. Pentru ICCC cu biodisponibilitatea zero (FP), eficacitatea tratamentului este determinată numai de tipul de dispozitiv pentru livrarea medicamentului și tehnica de inhalare și acești parametri nu afectează indicele terapeutic.
În ceea ce privește metabolismul ICCC, BDP-ul rapid, timp de 10 minute, este metabolizat în ficat pentru a forma un metabolit activ - 17bmp și două inactive - Beclometazone 21- monopropionat (21-bmh) și becklometazonă. FP.rapid și complet inactivat în ficat pentru a forma o metabolit parțial activă (1% a acidului FP) - 17p-carboxil. Budesonida este metabolizată rapid și complet în ficat, cu participarea citocromului P450 3A (CYP3A) cu formarea a 2 metaboliți principali:6p-hidroxibudesonid (formează ambii izomeri) și16p-hidroxiprednisolonă (formează doar 22R). Ambii metaboliți posedă farmacologie slabăactivitate.
Comparația ICCC utilizată este dificilă datorită diferențelor dintre farmacocinetica și farmacodinamica lor. FP Potrivit tuturor indicatorilor studiați ai Farmacocineticii și Farmacodinamicii depășesc alte IGC-uri. Rezultatele celor mai recente studii indică faptul că FP este de cel puțin 2 ori mai eficient decât BDP și Bud în aceleași doze.
A publicat recent rezultatele meta-analiză 14 studii clinice comparative: FP cu BDP (7 studii) sau Bud (7 studii). În toate cele 14, studiile FP au fost numite într-o jumătate (sau mai puțin) doză comparativ cu BDP sau BUD. Atunci când comparăm eficacitatea BDP (400/1600 μg / zi) cu FP (200/800 μg / zi), autorii nu au găsit diferențe semnificative în dinamica ratei volumetrice maxime de dimineață (PEFR) în oricare dintre acestea Cele 7 studii examinate. Eficacitatea clinică, precum și nivelul de cortizol în ser dimineața, nu a fost semnificativ diferit. Când se compară eficiența BUD (400/1600 μg / zi) cu FP (200/800 μg / zi), sa demonstrat că FP crește semnificativ creșterea PEFR decât Bud. Atunci când se utilizează doze mici de medicamente, nu există diferențe între aceste medicamente în ceea ce privește reducerea nivelului de cortizol din seric în timpul dimineții, totuși, atunci când se utilizează doze mai mari de medicamente, se stabilește că FP este mai puțin afectat de acest indicator . Astfel, rezultatele meta-analiza indică faptul că eficacitatea BDP și FP într-o doză jumătate este echivalentă cu efectul asupra PEFR și eficiența clinică. FP într-o doză jumătate este mai eficientă decât cazul influenței asupra PEFR. Aceste date confirmă caracteristicile farmacocinetice, afinitatea relativă a celor trei medicamente studiate la receptorii de steroizi.
Studiile clinice care compară eficacitatea ICCC sub formă de îmbunătățire a simptomelor și a indicatorilor funcției respirației externe, prezentate, UD și BDP în inhalatoarele de aerosoli cu aceleași doze sunt practic fără efect asupra eficienței, FP furnizează aceeași acțiunevIA, ca o doză dublă de BDP sau Bud într-un aerosol de dozaj.
Eficacitatea clinică solidă a diferitelor ICCCS este în prezent studiată în mod activ.
ÎNs.doza BOR IXX. Calculat recomandat sau optim? Ce este mai eficient?Interesul semnificativ pentru medici este alegerea dozei zilnice de ICCCS și durata tratamentului atunci când efectuează terapie de bază BA pentru a controla simptomele astmului. Cel mai bun nivel de control pe parcursul BA este realizat mai repede atunci când se utilizează doze mai mari de ICCC (nivelul de probă A, tabelul 1).
Doza inițială în timpul zilei ICCC ar trebui de obicei de 400-1000 μg (în termeni de Beclomeletazone), cu un curs mai sever de BA, puteți recomanda doze mai mari de ICCC sau începeți tratamentul cu sistemul GKS (C). Dozele standard de ICCC (echivalent 800 μg de beclomezonă) în ineficiență pot fi mărite la 2000 μg în termeni de beclomezonă (a).
Datele privind efectele dependente de doză, de exemplu, FP este ambiguă. Astfel, unii autori notează o creștere dependentă de doză a efectelor farmacodinamice ale acestui medicament, în timp ce alți cercetători indică faptul că utilizarea scăzută (100 μg / zi) și doze mari (1000 pg / zi) a FP sunt practic în mod egal în mod egal.
Tabelul 1. R.doze echivalente ascunse de ICCC (MKG) a.g. Chuchalin, 2002 în modificări
| Scăzut | In medie | Înalt | Scăzut | In medie | Înalt | |
| BDP (Bekloson Eco Light Respira, Bektlat, Beklofort) | 200–500 | 500–1000 | > 1000 | 100- 400 | 400- 800 | > 800 |
| Bud (Budesonide, Budxort) | 200-400 | 400-800 | > 800 | 100-200 | 200-400 | > 400 |
| Fla * | 500-1000 | 1000 2000 | > 2000 | 500 750 | 1000 1250 | > 1250 |
| FP (FLIXOTID, FLOKHAL) | 100-250 | 250-500 | > 500 | 100-200 | 200-500 | > 500 |
| Acea * | 400 -1000 | 1000 2000 | > 2000 | 400 800 | 800 1200 | > 1200 |
* Substanțe active ale căror droguri nu sunt înregistrate în Ucraina
Cu toate acestea, cu o creștere a dozei GEX creșteseveritatea efectelor lor nedorite sistemice, în timp ce în dozele mici și mijlocii aceste prorata rareori provoacă clinic semnificativ blândreacțiile medicinale și se caracterizează printr-un raport bun de risc / beneficiu (nivelul de dovezi a).
Eficiența ridicată a ICCC este dovedită atunci când este numită de 2 ori pe zi; Când utilizați ICCCS de 4 ori pe zi, în aceeași doză zilnică, eficacitatea tratamentului este în creștere (a).
Pedersen S. și colab. Ea a arătat că dozele scăzute de ICCC reduc frecvența exacerbărilor și nevoia de a adrenomimeticii beta2, îmbunătățirea indicatorilor FVD, dar pentru un control mai bun al procesului inflamator în tractul respirator și reducerea maximă a hiperrectivității bronșice necesită doze mari din aceste medicamente.
ICCC până acum nu se aplică tratamentului exacerbărilor BA, deoarece Ei le-au considerat mai puțin eficienți în exacerbare decât GKS sistemic. O serie de studii indică o eficiență ridicată a primului GKS sistemic în timpul exacerbărilor BA (nivelul dovezii a). Cu toate acestea, din anii '90 ai secolului trecut, când a apărut noi IGCC active (BUD și FP), au început să fie utilizate pentru a trata exacerbările BA. Într-o serie de cercetări clinice, sa demonstrat că eficiența Bud-ului ISX și FP în doze mari printr-un curs scurt (2 - 3 săptămâni) nu diferă de eficiența dexametazonei în tratamentul luminii și a exacerbării severe a BA . Utilizarea ICCC cu exacerbarea BA vă permite să realizați normalizarea stării clinice a pacienților și a indicatorilor de funcții respiratorii fără a provoca efecte secundare ale sistemului.
În majoritatea studiilor, eficiența moderată a ICCCS a fost stabilită în tratamentul exacerbărilor BA, care au fluctuat în intervalul de la 50 la 70% atunci când se utilizează o doză dublă (pe doza de terapie de bază) a FP și îmbunătățind eficacitatea tratamentului Cu utilizarea suplimentară a Beta 2-5% prelungită de salvare. În conformitate cu recomandările consenselor internaționale pentru tratamentul astmului bronșic, o alternativă la creșterea dozei de medicament, dacă este imposibil să se asigure un control optim al BA utilizând ICCC în doze mici și medii, este scopul B-agoniștii de acțiune prelungită.
Consolidarea efectului ICCC atunci când se combină cu agoniștii prelungiți beta2Adoretoce la pacienții cu COPD-uri sunt dovedite într-un studiu dublu-orb controlat randomizat, Tristan (procesul de agoniști de steroizi inhalatori și beta2-actorilor de lungă durată), care a inclus 1465 de pacienți. Pe fundalul terapiei combinate (FP 500 μg + SALMETTEROL 50 μg de 2 ori pe zi), frecvența de exacerbare BPOC a scăzut cu 25% în comparație cu utilizarea placebo. Terapia combinată a asigurat un efect mai pronunțat la pacienții cu BPOC severă, sursa FEV1 a fost mai mică de 50% dinmerge.
Eficacitatea medicamentelor utilizate cu medicamente depinde în mare măsură de mijloacele de livrare , ceea ce afectează depunerea medicamentului în tractul respirator. Depunerea pulmonară a medicamentelor atunci când se utilizează diferite sisteme de livrare variază de la 4 la 60% din doza administrată. Există o dependență clară între depunerea pulmonară și efectul clinic al medicamentului. Inhalatoare de aerosoli de dozare (DAI), implementat în practica clinică în 1956, sunt cele mai frecvente dispozitive de inhalare. Când se utilizează da, aproximativ 10-30% din medicament (în cazul inhalării fără distanțier) intră în plămâni și apoi în flux sanguin sistemic. Cea mai mare parte a medicamentului, care este de aproximativ 70 80%, se stabilește în cavitatea orală și laringele și înghitează. Erori atunci când se utilizează DAI ajung la 60%, conduc la livrarea insuficientă a medicamentului în tractul respirator și, prin urmare, la reducerea eficacității terapiei ICCC. Utilizarea distanțierului permite reducerea distribuției medicamentului în cavitatea orală la 10% și optimizarea fluxului substanței active în tractul respirator, deoarece Nu necesită o coordonare absolută a acțiunilor pacientului.
Cu cât este mai greu în cazul pacientului, faptul că terapia este supusă terapiei utilizând aerosoli de dozare convențională, deoarece doar 20-40% dintre pacienți pot reproduce tehnica corectă de inhalare atunci când este utilizat. În acest sens, au fost create recent noi inhalatoare, care nu necesită coordonarea pacientului a mișcărilor în timpul inhalare. În aceste dispozitive de livrare, aprovizionarea cu medicamente este activată de respirația pacientului, acestea sunt așa-numitele BOI (inhalator acționat) - un inhalator activat de inspirație. Acestea includ inhalatorul de respirație pentru ușurință (respirația luminii "Izi-Breeze"). În prezent, Beklasson Eco este înregistrată în Ucraina. Inhalatoare înnebune (DIFICALER (FLAHAL, BUDXORT), DISCUS (FLIXOTIDE (FP), SERELET - FP + SALMETTEROL), Nebulizatoare - Dispozitive de livrare care asigură optimitatea dozei ICCC și reducerea efectelor secundare nedorite ale terapiei. Bud, folosit prin Turbochalerul are aceeași acțiune. Ca un bud dublu într-un aerosol de dozare.
Începutul anticipat al terapiei antiinflamatorii a ICCC reduce riscul de a dezvolta schimbări ireversibile în tractul respirator și facilitează cursul astmului. Mai târziu, începutul tratamentului ICCC conduce ulterior la scăderea rezultatelor testelor funcționale (nivelul de probă c).
Studiu dublu dublu controlat cu placebo de sânge (strepment inhalat în studiul de astm timpuriu) a arătat că terapia de bază a început la BA ICCC, cu atât are loc boala. Rezultatele început au fost publicate în 2003. Eficacitatea mugurii de terapie timpurie a fost confirmată de creșterea funcției respiratorii externe.
Tratamentul pe termen lung al ICCC se îmbunătățește sau normalizează funcția plămânilor, reduce fluctuațiile zilnice ale ratei de expirare a vârfului, necesitatea de bronhiliens și GCS pentru utilizarea sistemică, până la anularea lor completă. În plus, cu primirea pe termen lung a medicamentelor, frecvența exacerbărilor, spitalelor și mortalității pacienților este redusă.
N.efectele camerei ale ICCC sau tratați siguranța
În ciuda faptului că ICCC are un impact local asupra tractului respirator, există informații despre manifestarea efectelor sistemice nedorite (Nek), din lipsa lor și manifestările pronunțate reprezentând riscul pentru pacienți, în special pentru copii. Într-o astfel de NE, este necesar să se includă suprimarea funcției cortexului suprarenal, impactul asupra metabolismului țesutului osos, vânătăi și subțierea pielii, candidoza cavității orale, formarea cataractei.
Este demonstrat convingător că terapia pe termen lung a ICCC nu duce la o schimbare semnificativă a structurii țesutului osos, nu afectează metabolismul lipidic, starea sistemului imunitar, nu crește riscul cataractei subcapsulare. Cu toate acestea, se discută aspecte legate de impactul potențial al ICCC pentru rata de creștere liniară a copiilor și starea sistemului hipotalamic-hipofary-suprarenale (GGNS).
Manifestările efectelor sistemice sunt determinate în principal de farmacocinetica medicamentului și depind de cantitatea totală de GKS primit În fluxul sanguin sistemic (biodisponibilitatea sistemului)și amploarea clearance-ului GKS. Prin urmare, factorul principal care determină eficiența și siguranța ICCC este selectivitatea medicamentuluirelația cu tractul respirator - prezența înaltăactivitatea antiinflamatorie la nivel local și activitatea sistemică scăzută (tabelul 2).
masa 2 . Selectivitate ICCC și activitatea sistemului ICCC
| Ign. | Activitatea locală | Activitate sistemică | Activitatea locală / sistem |
| Bud. | 1,0 | 1,0 | 1,0 |
| BDP. | 0,4 | 3,5 | 0,1 |
| Gripa | 0,7 | 12,8 | 0,05 |
| Taa. | 0,3 | 5,8 | 0,05 |
Securitatea ICCC este determinată de calea principalăare biodisponibilitatea sa de la tractul gastrointestinal și este în spate dependența proporțională de ea. PE.biodisponibilitatea rotorului diferitelor ICCC-uri variază de la mai puțin de 1% la 23%. Exempluspacer și clătirea cavității orale după inhalare reduc semnificativ bio-ul oraldisponibilitatea (nivelul dovezilor b). Biodisponibilitatea orală este aproape zero în FP și 6-13% la Bud, iar biodisponibilitatea inhalare a ICCCrăspunsurile în intervalul de la 20 (FP) la 39% (FLA).
Biodisponibilitatea sistemică a ICCC este suma inhalării și biodisponibilității orale. Biodisponibilitatea sistemică BDP este de aproximativ 62%, ceea ce este oarecum mai mare decât cei din alte IGC.
IGCCS au clearance rapid, valoarea sa coincide cu dimensiunea fluxului sanguin hepatic, iar acesta este unul dintre motivele pentru manifestările minime ale sistemului NE. Blood-ul sistemic ICCC, după trecerea prin ficat, se efectuează în principal sub formă de metaboliți inactivi, cu excepția metabolitului activ al BDP-Beklometazonă 17-monopropionat (17-BMP) (aproximativ 26%) și numai O mică parte (de la 23% din TAA la mai puțin de 1% FP) - sub forma unui medicament neschimbat. La primul pasaj prin ficat, aproximativ 99% din FP și MF, 90% din Bud, 80% din TAA și 60,00% din BDP sunt inactivați. Activitatea ridicată a metabolismului noului ICCC (FP și MF Fracțiunea principală care asigură activitatea lor de sistem nu este de cel mult 20% din doza adoptată (de regulă care nu depășește 750-1000MKG / zi)) poate explica cel mai bun profil de securitate La alte ICCC, și probabilitatea dezvoltării fenomenelor medicinale nedorite clinic sunt extrem de scăzute, iar dacă există, este de obicei exprimată nesemnificativ și nu necesită întreruperea tratamentului.
Toate efectele sistemului listate ale ICCC sunt o consecință a capacității lor, ca agoniști ai receptorului GKS, afectează reglementarea hormonală în GGNS. Prin urmare, preocupările medicilor și pacienților asociate cu utilizarea ICCC pot fi pe deplin justificate. În același timp, unele studii nu au demonstrat o influență semnificativă a ICCC asupra GGN-urilor.
Un mare interes este MF, noul ICCC cu o activitate antiinflamatorie foarte mare, care nu are biodisponibilitate. În Ucraina, aceasta este reprezentată numai de sprayul nazal Nazonex.
Unele dintre efectele tipice pentru GCS nu au fost observate niciodată atunci când se utilizează ICCC-uri, cum ar fi cele legate de proprietățile imunosupresoare ale acestei clase de medicamente sau cu dezvoltarea cataractei subcapsulare.
Tabelul 3. DINechilibrarea studiilor ICCC, care au inclus definiția efectului terapeuticlat.echitate și activitate sistemică la nivelul inițial al cortizolului seric sau testul cu ACTG analogic de stimulare.
| Numărul de pacienți | Doza igx / zi μg două medicamente | Eficiență (Dimineața PSV *) | Activitate sistemică |
| 672 de adulți | FP / 100, 200, 400, 800 IBDP / 400 | FP 200 \u003d BDP 400 | FP 400 \u003d BDP 400 |
| 36 adulți | BDP / 1500 și BUD / 1600 | BDP \u003d Bud. | BDP \u003d BUD - Nici un efect |
| 398 de copii | BDP / 400 și FP / 200 | FP\u003e BDP. | FP \u003d BDP - fără efect |
| 30 de adulți | BDP / 400 și BUD / 400 | BDP \u003d Bud. | BDP \u003d BUD - Nici un efect |
| 28 adulți | BDP / 1500 și BUD / 1600 | BDP \u003d Bud. | BDP \u003d Bud. |
| 154 adulți | BDP / 2000 și FP / 1000 | FP \u003d BDP. | BDP\u003e FP. |
| 585 de adulți | BDP / 1000 și FP / 500 | FP \u003d BDP. | FP \u003d BDP - fără efect |
| 274 adulți | BDP / 1500 și FP / 1500 | FP\u003e BDP. | BDP \u003d FP - Nici un efect |
| 261 adulți | BDP / 400 și FP / 200 | FP \u003d BDP. | BDP\u003e FP. |
| 671 adulți | BUD / 1600 și FP / 1000,2000 | FP 1000\u003e Bud, FP 2000\u003e Bud | FP 1000 \u003d BUD, FP 2000\u003e |
| 134 adulți | BDP / 1600 și FP / 2000 | FP \u003d BDP. | FP\u003e BDP. |
| 518 adulți | BUD / 1600 și FP / 800 | FP\u003e Bud. | Bud\u003e FP. |
| 229 de copii | BUD / 400 și FP / 400 | FP\u003e Bud. | Bud\u003e FP. |
| 291 adulți | Taa / 800 și fp / 500 | FP\u003e TAA. | FP \u003d TAA. |
| 440 de adulți | FLA / 1000 și FP / 500 | FP\u003e Gripa | Fp \u003d gripa. |
| 227 adulți | BUD / 1200 și FP / 500 | Bud \u003d FP. | Bud\u003e FP. |
Notă: * Scutirea vitezei PSV
Dependența efectului sistemului ISX din dozămedicamentul nu este evident, rezultatele studiilor sunt contradictorii (Tabelul 3). Nuprivind la întrebările care au prezentat cazuri clinice sunt forțate să se gândească fărăpasaritatea terapiei pe termen lung Doze mari de IXX. Probabil că există pacienți extrem de sensibili la terapia cu steroizi. Scopdozele mari de ICCC astfel de persoane pot determina frecvența crescută a dezvoltării sistemuluiefecte de spargere. Până în prezent, factorii care cauzează sensibilitatea ridicată a pacientului la GKS sunt necunoscute. Poate observa doar că numărul de astfel depacienții extrem de mici (4 cazuri descrise pe16 milioane de pacienți / ani de aplicare numaiFP din 1993).
Cea mai mare preocupare determină potențialul capacitate ICCC de a influența creșterea copiilor, deoarece aceste medicamente sunt de obicei aplicate pentru o lungă perioadă de timp. La creșterea copiilor, pacienții care nu primesc GC-uri în orice formă pot influența un număr de factori, cumva: însoțirea atopiei, severitatea astmului, sexul și altele. Astmul copiilor, într-o probabilitate, este asociat cu o înălțime de înălțime, deși nu duce la o scădere a creșterii adulților finali. Din cauza multor factori care afectează creșterea copiilor, pacienții BA, Cercetare, influența ICCC sau GKS sistemic asupra creșterii,au rezultate contradictorii.
La numărul lor de efecte secundare locale, ICCC se referă: candidoza cavității orale și oraloglot, disfonia, uneori tuse provenind din iritarea tractului respirator superior, bronhospasmul paradoxal.
Când primiți doze mici de ICCC, frecvența de dezvoltare a efectelor secundare locale este mică. Astfel, candidoza cavității orale are loc la 5% dintre pacienții care utilizează doze mici de ICCC și, până la 34% dintre pacienții care utilizează doze mari de medicamente. Dyspony este observat la 5-50% dintre pacienții care utilizează ICCC; Dezvoltarea sa este, de asemenea, asociată cu doze mai mari de medicamente. În unele cazuri, când utilizați ICCC, tusea reflexă este posibilă. Ca răspuns la introducerea ICCC, se poate dezvolta un bronhospasm paradoxal. În practica clinică, recepția medicamentelor blindate este adesea mascată de Bronchokonstriction de acest fel.
Astfel, ICCCS au fost și rămân piatra de temelie a tratamentului BA la copii și adulți. Siguranța utilizării pe termen lung a dozelor ICCC scăzute și mijlocii este fără îndoială. Atribuirea pe termen lung a dozelor mari de ICCC poate duce la dezvoltarea efectelor sistemului, dintre care cele mai semnificative sunt încetinirea alegerii copiilor și a opresiunii funcției suprarenale.
Cele mai recente recomandări internaționale pentru tratamentul BA la adulți și copii implică numirea terapiei combinate a ICCC și a agoniștilor beta-2 ai acțiunii pe termen lung în toate cazurile în care utilizarea dozelor scăzute de ICCC nu permite atingerea efectului. Fezabilitatea acestei abordări este confirmată nu numai de eficiența sa mai mare, ci și de cel mai bun profil de securitate.
Numirea de doze mari de ICCC este recomandată numai cu ineficiența terapiei combinate. În acest caz, în acest caz, decizia de a utiliza doze mari de ICCCS ar trebui să fie acceptată de un pulmonolog sau de un alergist. După atingerea efectului clinic, este recomandabil să se efectueze o doză de ICCC la cea mai mică eficientă. În cazul terapiei pe termen lung, dozele HA High-doze au nevoie de monitorizare a securității, care poate include măsurarea alegerilor la copii și determinarea nivelului de cortizol în ceasul dimineții.
Cheia pentru terapia cu succes este relația dintre pacient cu medicul și atitudinea pacientului la tratamentul completă.
Trebuie amintit că aceasta este o instalare comună. O abordare individuală a tratamentului pacienților cu BA nu este exclusă atunci când medicul alege medicamentul, modul și doza de scop. Dacă medicul, pe baza recomandărilor acordurilor de gestionare ale BA, va fi ghidat de cunoștințele sale care există informații și experiență personală, succesul tratamentului este garantat.
L.Itera.
1. Strategia globală pentru gestionarea și prevenirea astmului. Institutele Naționale de Sănătate, Inima Națională, Lung și Institutul de sânge. Revizuit 2005. Publicația NIH № 02-3659 // www.ginasthma.co m. Barnes PJ. Eficacitatea corticosteroizilor inhalatori în astm. J Allergy Clin Immunol 1998; 102 (4 pt 1): 531-8.
2. Barnes N.C., Hallet C., Harris A. Experiența clinică cu propionat de fluticazonă în astm: o meta-analiză a eficacității și a activității sistemice comparativ cu dipropionat budesonid și beclometazonă la jumătatea dozei micrograme sau mai puțin. Respir. Med., 1998; 92: 95.104.
3. Pauwels R, Pedersen S, Busse W, colab. Intervenția timpurie cu budesonida în astm brut persistent: un studiu randomizat, dublu-orb. Lancet 2003; 361: 1071-76.
4. Principalele prevederi ale raportului Grupului de experți EPR-2: direcții de conducere în diagnosticarea și tratamentul astmului bronșic. Institutul Național de Inimă, Plămânii și sângele. Publicația NIH N 97-4051A. Mai 1997 / Per. Ed. UN. TSOI. M., 1998.
5. Crocker IC, Biserica Mk, Newton S, Townley Rg. Glucocorticoizii inhibă proliferarea și interleukina 4 și interleukina 5 secreție de către liniile celulare T-Helper T-Helper T-Helper. ANN ALLERGY Astmma Immunol 1998; 80: 509-16.
6. Umland SP, Nahrebne DK, Razac S, și colab. Efectul inhibitor al glucocorticoizilor activi topic asupra producției IL4, IL5 și interferon gamma de către celulele T CD4 + cultivate. J. Allergy Clin. Immunol 1997; 100: 511-19.
7. Derendorf H. Pharmacokinetik și proprietățile farmacodinamice ale corticosteroizilor inhalatori în Rel la eficacitatea și siguranța. Respir Med.1997; 91 (furnizat a): 22-28.
8. Johnson M. Pharmakdynamics și Farmacokinetiks de glucocorticoizi inhalatori. J Alergia Slin Immunol 1996; 97: 169-76.
9. Brokbank W, Brebner H, PENDELLY CDR. Astmul cronic tratat cu hidrocortizon de aerosoli. Lancet 1956: 807.
10. Grupul de Cercetare a Programului de Management al Astmului celular. Efectele pe termen lung ale budesonidei Nedocromil la copiii cu astm // N. Engl. J.Med. - 2000. - Vol. 343. - P. 1054-1063.
11. Suissa S, Ernst P. // J Allergy Clin Immunol.-2001.-Vol 107, N 6.-P.937-944.
12. Suissa S., Ernst P., Benayoun S. și colab. Et al. // n engl j med.-2000.-vol 343, n 5.-p.332. Lipworth B.J., Jackson C.m. Siguranța corticosteroizilor inhalatori și intranazali: Lecții pentru noul mileniu // Siguranța medicamentului. - 2000. - Vol. 23. - P. 11-33.
13. Smolenov i.v. Siguranța glucocorticostelor de inhalare: răspunsuri noi la întrebările vechi // atmosfera. Pulmonologie și alergologie. 2002. №3. - C. 10-14.
14. Burge P, Calveley P, Jones P, și colab. Randomizat, dublu bling, studiu controlat cu placebo a propionatului fluticazonei la pacient cu boli pulmonare obstructive cronice moderate până la severe: procesul Isolde. BMJ 2000; 320: 1297-303.
15. Suuchenikova o.a., Chucnyaev A.L., Chuchalin a.g.ingalare Glucococopticclide Acestea sunt tratamentul ActMA // pulmonologie bponxuală //. -1995. - Volumul 5. - p. 78 - 83.
16. Allen D.B., Mullen M., Mullen B. O meta-analiză a efectului corticosteroizilor Oal și inhalat pe creștere // J. Allergy Clin. Imunol. - 1994. - Vol. 93. - P. 967-976.
17. Hogger P, Ravert J, Rohdewald P. dizolvare, legare de țesuturi și kinetiks de legare a receptorului de glucocorticoizi inhalatori. EUR respir J 1993; 6 (furnizat.17): 584s.
18. Tsoi a.N. Parametrii farmacocineticii de inhalare modernă glicocortico-steroizi // pulmonologie. 1999. Nr. 2. P. 73-79.
19. Miller-Larsson A. Maltson R. H., Hjertberg E. et al. Conjugarea acidului gras al Budesonidei: Mecanismul nou pentru reținerea prelungită a Strejidului aplicat topic în țesutul căilor respiratorii //me.metabol. Dispos. 1998; v. 26 N 7: 623-630.a. K., Sjodin, Hallstrom G. Formarea reversibilă a esterilor de acid gras din budesonidă, un glucocorticoid anti-astm, în pulmonare umană și microzomi de ficat // medicament. Metabolic. Dispos. 1997; 25: 1311-1317.
20. Van Den Bosch J. M., Westerann C. J. J., Edsbacker J. și colab. Et al. Relația dintre țesutul pulmonar și concentrațiile plasmatice de sânge de drog inhalat de budesonidă // biopharm. Dispos. 1993; 14: 455-459.
21. Wieslander E., Delanda E. L., Jarkelid L. și al.Pharmacology Importanța conjugării de acid gras reversibil a budesonidei cu o linie celulară de șobolan in vitro // AM. J. respir. Celula. Moli. Biol. 1998; 19: 1-9.
22. Thorson L., Edsbacker S. CONRADSON T. B. Depunerea plămânului din BudesoniDe de la Turbuhaler este de două ori mai mare decât de la un inhalator de doze masurate presate P-MDI // EUR. Respir. J. 1994; 10: 1839-1844.
23. Derendorf H. Proprietățile farmacocinetice și farmacodinamice ale corticosteroizilor inhalatori în legătură cu eficacitatea și siguranța // respir. Med. 1997; 91 (furnizor a): 22-28
24. Jackson W. F. Terapia budesonidă nebulizată în astmul Revizuirea științifică și practică. Oxford, 1995: 1-64
25. Trescoli-Serrano C., Ward W. J., Garcia-Zarco M. și colab. Absorbția gastroinstestinală a budesonidei inhalate și Beclometazonă: are un efect sistemic semnificativ? // am. J. respir. Crit. Îngrijirea medicului. 1995; 151 (nr. 4 partea 2): a. Borgstrom L. E, Deromul E., Stahl E. și colab. Dispozitivul de inhalare influențează depozitul pulmonar și efectul de bronhodilare a terbutalinei // AM. J. respir. Crit. Îngrijirea medicului. 1996; 153: 1636-1640.
26. Ayres J.G., Bateman E.D., Lundback E., Harris T.A.J. Proponate de fluticazonă cu doză mare, 1 mg zilnic, comparativ cu propionat de fluctuație, 2 mg zilnic sau budesonidă, 1,6 mg zilnic, la pacienții cu astm bronsic cronic // EUR. Respir. J. - 1995. - Vol.8 (4). - P. 579-586.
27. Boe J., Bakke P., Rodolen T., și colab. Steroizi inhalatori cu doză mare în astmatică: câștiguri moderate de eficacitate și suprimarea axei HypoThalaMapituitar-suprarenale (HPA) // EUR. Respir. J. -1994. - vol. 7. - P. 2179-2184.
28. Dahl R., Lundback E., Malo J.L., și colab. Un studiu de doserging al propionatului fluticazonei la pacienții adulți cu astmă moderată // piept. - 1993. - Vol. 104. - P. 1352-1358.
29. Daley-Yates P.t., prețul A.I., Sisson J.R. E și al.BucluteThasone Dipropionat: biodisponibilitate absolută, farmacocinetică și metabolism după administrarea intravenoasă, orală, intranazală și inhalată în Man // J. Clin. Farmacol. - 2001. - vol. 51. - P. 400-409.
30. Mollmann H., Wagner M., Meibohm B. și Et al.Farmacokinetic și evoluția farmacodinamică de propionat de fluticasone după administrarea inhalatătION // EUR. J. Clin. Farmacol. - 1999. - Voi. 53. -P. 459-467.
31. Ninan t.k., Russell G. Astm, tratamentul cu corticosteroizi inhalatori și creșterea // Arch. DIS. Copil. -1992. - vol. 67 (6). - P. 703 705.
32. Pedersen S., Byrne P. O. O comparație a eficacității și siguranței corticosteroizilor inhalatori în astm // EUR. J. Alergie. Clin. Imunol. - 1997. - V.52 (39). - p.1-34.
33. Thompson P. I. Livrarea medicamentului la căile respiratorii mici // Amer. J. Repr. Crit. Med. - 1998. - V. 157. - P.199 - 202.
34. Borker J., Mctavish D., BudesoniDe. O revizuire actualizată a eficacității sale farmacologice în astm și rinită // medicamente. -1992. - v. 44. - № 3. - 375 - 407.
35. Calveley P, Pauwels R, Vestibo J, și colab. Salimentol combinat și fluticazonă în tratamentul bolii pulmonare obstructive cronice: un studiu controlat randomizat. Lancet 2003; 361: 449-56.
36. Evaluarea inflamației căilor respiratorii în astm / a.m. Vignola. J. Bousquet, P. Chanez și colab. // am. J. respir. Crit. Îngrijirea medicului. - 1998. - V. 157. - P. 184-187.
37. Yashina L.O., Gogunska і.V. Efatinist і Underground іgLalyatiyiy Corticostelojee în Lіkuvannі bronhivnia Astmi // Astmama Ta Alemegia. - 2002. # 2. - P. 21 - 26.
38. Eficacitatea și siguranța corticosteroizilor inhalatori în controlul attacturilor astmului acut la copiii care au fost tratați în Departamentul de Urgență: controlat în Departamentul de Urgență: Studiu comparativ controlat cu Prednisolon / B. Volovits, B. Bentur, Y. Finkelshtein și colab. // J. Clin Alergy. Imunol. - 1998. - V. 102. - N. 4. - P.605 - 609.
39. Sinopalnikov A.i., Kleachkina I.l. Mijloace pentru furnizarea de medicamente în tractul respirator la astmul bronșic // Știri medicale rusești. -2003. Nu. 1. P. 15-21.
40. Nicklas Ra. Bronchospasmul paradoxal asociat cu utilizarea agoniștilor beta inhalatori. J Allergy Clin Immunol 1990; 85: 959-64.
41. Pedersen S. Astmma: mecanisme de bază și management clinic. Ed. P. J. Barnes. Londra 1992, p. 701-722.
42. Ebden P., Jenkins A., Houston G., și colab. Compararea a două tratamente de aerosoli cu doză mare de doze, dipropionat de beclometazonă (1500 mcg / zi) și budesonidă (1600 mcg / zi), pentru astmul cronic // torace. - 1986. - Vol. 41. - P.869-874.
43. Brown p.h., Matusiewicz S.P., forfecare C. E și al. Sistemică Efectele steroizilor inhalatori cu doză mare: compararea dipropionatului beclometazonei și budesonidei la subiecții sănătoși // Thorax. - 1993.- Vol. 48. - P. 967-973.
44. Siguranța corticosteroizilor inhalatori și intranazali: lecții pentru noul mileniu // Siguranța medicamentului. -2000. - vol. 23. - P. 11-33.
45. Doull I.J.M., Congelator N.J., Holgate S.t. Creșterea copiilor pre-pubertali cu astm moale tratați cu dipropionat de beclometazonă inhalat // AM. J.Respir. Crit. Îngrijirea medicului. - 1995. - Vol. 151. - P.1715-1719.
46. \u200b\u200bGoldstein D.e., Konig P. Efectul dipropionatului de beclometazonă inhalator pe funcția Axei HipotaLapituithar-Adrenal la copii cu astm // pediatrie. - 1983. - Voi. 72. - P. 60-64.
47. Kamada A.K., Szefler S.J. Glucocorticoizii și creșterea copiilor astmatici // pediatr. Alergia imunol. - 1995. - Vol. 6. - P. 145-154.
48. Prahl P., Jensen T., BjerregAard-Andersen H.Adrenocortic Funcția la copii pe terapie cu aerosoli cu doze mari // alergie. - 1987. - VOL.42. - P. 541-544.
49. Priftis K., Milner A., \u200b\u200bConwe E., Honor J.W.Adrenal funcția în astm // Arch. DIS. Copil. -1990. - vol. 65. - P. 838-840.
50. Balfour-Lynn L. Creșterea și astmul din copilărie // Arch. DIS. Copil. - 1986. - Vol. 61 (11). - P. 1049-1055.
51. Kannisto S., Korppi M., Remes K., Voutilainen R. Suprimarea, evaluată printr-un test de adrenocorticotropină scăzută și creșterea copiilor astmatici tratați cu steroizi inhalatori // Jurnalul de Endocrinologie Clinică și Metabolism. - 2000. - Vol. 85. - P. 652 - 657.
52. PRAHL P. Suprimarea adrenocorticică după tratamentul cu Dipropionat Beclometazonă și Clink Budesonide //. Exp. Alergie. - 1991. - Vol. 21.- P. 145-146.
53. Tabachnik E., Zadik Z. Secretul de cortizol diururn în timpul terapiei cu dipropionat de beclometazonă inhalat la copii cu astm // J. Pediatr. -1991. - vol. 118. - P. 294-297.
54. Capewell S., Reynolds S., Shuttleworth D. Et al.Purpura și subțiere dermică asociată cu corticosteroizi inhalatori cu doză mare // BMJ. - 1990. vol.300. - P. 1548-1551.
Primul glucocorticosteroid de inhalare topic a fost capabil să creeze doar 30 de ani de la descoperirea glucocorticosteroizilor înșiși. Acest medicament a devenit un dipropionat bine-cunoscut beklometazonă. În 1971, a fost aplicată cu succes tratamentul rinitei alergice și în 1972 - pentru tratamentul astmului bronșic. În viitor au fost create alte hormoni de inhalare. În prezent, glucocorticosteroizii topici datorită efectului anti-alergic pronunțat și activității sistemice mici au devenit primele preparate de linie în terapia de bază a astmului bronșic - tratamentul principal care vizează controlul asupra bolii.
Acestea diferă de sistem nu numai prin metoda de administrare, ci și de o serie de proprietăți: lipofilicitate, un procent mic de aspirație a sângelui, viteza de inactivare, o perioadă scurtă de sporire a plasmei din sânge. Eficiența ridicată le permite să le utilizeze în doze foarte mici măsurate prin micrograme și absorbite în sânge și are un efect sistemic doar o mică parte a dozei de inhalare. În același timp, medicamentul este rapid inactivat, ceea ce reduce în continuare posibilitatea complicațiilor sistemice. Datorită acestor proprietăți, frecvența și severitatea efectelor secundare chiar și cu tratamentul pe termen lung cu glucocorticosteroizii topici sunt de mai multe ori mai mici decât în \u200b\u200btratamentul cu hormoni de sistem.
Cu toate acestea, mulți pacienți și chiar și unii medici sunt transferați în hormoni de inhalare a acestor preocupări care au provocat terapia lor cu hormoni de sistem, precum și confuză conceptele de "terapie de sprijin pe termen lung pentru a controla boala" și "dependență la droguri". Uneori duce la o abandonare nerezonabilă a tratamentului necesar sau la începutul întârzierii terapiei adecvate, care poate duce la fluxul necontrolat al astmului bronșic și la dezvoltarea complicațiilor degradante de viață și pentru tratamentul lor, va necesita utilizarea sistemică Hormoni ale căror efecte secundare sunt doar inspirate de temeri rezonabile. În plus, studiile au arătat că a început tratamentul anterior al astmului bronșic, cu atât este mai eficient, cu atât cantitatea de terapie este necesară pentru a obține controlul asupra bolii.
Curentul necontrolat pe termen lung al astmului duce, de asemenea, la dezvoltarea proceselor sclerotice în copacul bronșic, ceea ce poate provoca atașamentul la obstrucția bronșică redusă. Pentru a evita acest lucru, terapia timpurie este, de asemenea, necesară în hormonii de inhalare, care nu numai că reduc activitatea inflamației în copacul bronșic, dar, de asemenea, suprimă proliferarea și activitatea fibroblastelor, împiedicând dezvoltarea proceselor sclerotice.
Inhalarea glucocorticosteroizilor pentru tratamentul astmului bronșic cu utilizare prelungită a acestora, normalizează funcția plămânilor, reduceți oscilațiile ratei de alimentare cu vârf, prevenirea sensibilității la beta-2-agoniști, îmbunătățește calitatea vieții, reducerea frecvenței Exacerbări și spitalizări, împiedică dezvoltarea obstrucției bronșice ireversibile. Datorită acestui fapt, ele sunt considerate ca preparate ale primei linii în terapia astmului bronșic persistent al oricărei severitate de la cea mai ușoară.
© Hope Princelya.
Articole noi
- Cum să deșurubați macara, dacă este exactă - patru metode dovedite
- Scurgerea apei din piscină: doar despre importantă
- Instalarea pompei de circulație în sistemul de încălzire: Sfaturi, instrucțiuni, dorește
- Încălzitoare de casă pentru casă, cabană și garaj
- Caracteristicile dispozitivului de canalizare autonomă Canalizare autonomă într-un principiu de funcționare a casei private
- Cum de a face apa marcând o clădire sau o cablare de conducte corespunzătoare în baie
- Autonome Canalizare Do-It-Yourself: pas cu pas, am echiparea canalizării pentru o casă privată ca loc de canalizare autonomă a unei lucrări de casă privată
- Care sunt pompele submersibile și cum să alegeți modelul potrivit Unipump al seriei minieco
- Cum de a îmbina apa din piscină: cadru, gonflabile și staționare?
- Hydroat - un pericol mai mare pentru alimentarea cu apă și sistemele de încălzire
Articole populare
- Încălzirea sistemului infraroșu al caselor private
- Cazane solide pentru încălzire
- Cărămidă pentru a pune rezervorul septic cât este suficient
- Ce înseamnă harta turnului. Într-o poziție dreaptă. În combinație cu Pentaclele de Mashy
- Compatibilitate de căsătorie, dragoste și relații sexuale
- Sagetator - un horoscop pentru luna mai
- Cum să ieșiți din roata lui Sansary
- Ce a dat volanul de marfă?
- Existența în purgatoriu
- LISA TATTOO: Excursie în istorie