Metoda plasticului intestinal ortotop al vezicii urinare. Chirurgia plastică a vezicii urinare după prelevarea organelor - o modalitate de a restabili sănătatea Tipuri de examinare preoperatorie

Vezica urinară are funcția de a colecta, stoca și împinge urina spre exterior. Este situat în pelvisul mic, constă din partea de sus, corp, fund, gât, care trece ușor în uretra. Sfincterul vezicii urinare asigură controlul retenției de urină și este situat la joncțiunea uretrei și a peretelui vezicii urinare. Cu diferite boli, procesul de acumulare sau excreție a urinei este întrerupt, iar în cazuri avansate, tratamentul poate fi doar chirurgical. Cele mai comune grupuri de operații sunt plastice și reconstructive.

Ce este chirurgia vezicii urinare?

Materialele plastice ale vezicii urinare sunt înțelese ca o serie de operații utilizate pentru a-și restabili funcția de rezervor. Cel mai adesea, acestea sunt prescrise pentru îndepărtarea completă sau parțială a unui organ, în principal pentru cancer. Pentru a forma o nouă secțiune a vezicii urinare, se folosește o parte a intestinului subțire sau gros, care asigură sistemul circulator necesar. În perioada de reabilitare și în continuare, o persoană va trebui să monitorizeze în mod regulat frecvența călătoriilor la toaletă, deoarece după o modelare completă a organului, el experimentează îndemnuri.

Indicatii de interventie

La nou-născuți, principala indicație pentru plastic este o boală congenitală foarte gravă, în care vezica urinară este situată în afara corpului. Nu are un perete anterior, lipsește și zona corespunzătoare a peritoneului. Urina este turnată prin orificiile ureterelor, uretra lipsește sau este divizată (epispadias al uretrei). Cu extrofia, chirurgia plastică este efectuată deja în a 5-a zi a vieții unui nou-născut.

În plus, operația este necesară atunci când organul încetează să-și mai îndeplinească funcțiile și este imposibil să-i restabiliți funcționarea într-un mod conservator. Acest lucru se întâmplă de obicei cu un proces tumoral (cancer de vezică urinară) care afectează pereții, gâtul, fundul. Dacă tumora este mică, organul nu este îndepărtat complet. În caz contrar, este indicată îndepărtarea întregii vezici fără reziduuri.

Alte posibile indicații pentru plastic:

• cancer de prostată cu metastaze la vezica urinară;
• deformarea organelor din cauza unui proces adeziv sever;
• anomalii congenitale în structura organului, cu excepția extrofiei;
• pietre mari în organ, care i-au cauzat deteriorarea;
• traumatism sever al vezicii urinare;
• , abcese.

Contraindicatii

Operația poate fi contraindicată în starea generală gravă a pacientului, când există pericolul de complicații în timpul anesteziei. În acest caz, se efectuează intervenții de urgență mai ușoare cu scop paliativ, după normalizarea sănătății, în a doua etapă se realizează plastic. De asemenea, va trebui să amânați operația pentru pielonefrită acută, cistita acută până când starea se stabilizează. Intervențiile cu un proces tumoral inoperabil cu metastaze larg răspândite sunt contraindicate.

Pregătirea pentru operație

Examinarea este necesară pentru selectarea medicamentelor, dozarea anesteziei intravenoase, precum și clarificarea naturii bolii vezicii urinare.

Iată o listă aproximativă de teste la care este supus un pacient:

• pelvis și rinichi (pentru bărbați suplimentar -);
• cu o biopsie (dacă este o tumoare);
• CT a vezicii urinare cu contrast;
• intravenos;
• CT sau RMN al abdomenului.

Aceste examinări nu sunt efectuate pentru fiecare pacient în volumul specificat - lista este selectată individual în funcție de tipul de problemă.

Ca și înainte de alte operații, pacientul este supus unor examinări standard:

• analiză generală de sânge, biochimie;
• analiza generală a urinei;
• sânge pentru hepatită, HIV, sifilis;
• coagulogramă;
• fluorografie.

În cazurile îndoielnice, sunt prescrise teste de depistare a cancerului. Dacă se suspectează inflamația, se efectuează suplimentar urocultură. Ca preparat, trebuie să treceți la o masă ușoară cu 2-3 zile înainte de operație, să nu mâncați sau să beți cu 6 ore înainte de operația estetică, să vă opriți de fumat imediat înainte de aceasta, să faceți o clismă.

Dacă o parte a intestinului trebuie luată pentru a crea un organ gol, se efectuează suplimentar următoarea pregătire:

• limitarea aportului de fibre;
• fixarea regulată a clismelor;
• luarea de sorbenti si antiseptice intestinale.

Tehnica de execuție

Există mai multe tipuri de operații ale vezicii urinare. În orice caz, scopul lor este de a restabili capacitatea de a scurge urina prin formarea unui organ artificial. Metoda specifică este selectată în funcție de indicații. Se iau în considerare și caracteristicile de vârstă, starea generală de sănătate.

Tehnica intestinală

Sigmoplastia este un tip de intervenție chirurgicală a vezicii urinare care implică utilizarea unei porțiuni a intestinului gros pentru a recrea organul îndepărtat. Caracteristicile structurale ale colonului sigmoid sunt de așa natură încât poate fi folosit pentru a forma vezica urinară.

Tehnica operației este următoarea:

• introducerea anesteziei generale;
• deschiderea cavității abdominale;
• excizia unei părți a intestinului de aproximativ 12 cm lungime;
• prelucrarea intestinului, conexiunea părților sale;
• transplant de uretere într-o grefă intestinală;
• coaserea organelor, suturarea inciziilor.

Tehnica de realizare a plasticului intestinal al vezicii urinare

Ortotopică

Cea mai frecventă operație după chistectomia totală sau parțială (înlăturarea vezicii urinare) este cea plastică cu implicarea segmentului ileal. Sunt recunoscuți ca standardul de aur pentru cancer și alte patologii ale vezicii urinare. În timpul operației se realizează un rezervor urinar de joasă presiune. Acest tip de plastic se numește ortotop.

Cursul operațiunii este următorul:

• se administrează anestezie endotraheală;
• îndepărtați vezica urinară și ganglionii limfatici regionali printr-o laparotomie pe linia mediană, dacă este posibil, păstrați fasciculele și ligamentele neurovasculare ale uretrei;
• faceți mobilizarea ileonului terminal, delimitați preliminar peritoneul din cauza riscului de ingerare a conținutului intestinal;
• o anastomoză interintestinală este plasată între capetele distale și proximale ale intestinului;
• din intestin se obține un dreptunghi, marginile sale sunt combinate într-un mod special și se formează o vezică artificială în formă de U;
• coaseți rezervorul la uretere;
• mutați uretra astfel încât să fie combinată cu rezervorul, fixați organele cu suturi, îndepărtați stenturile.

Gât de plastic

De obicei, acest tip de operație se efectuează atunci când această parte a vezicii urinare este deteriorată, precum și ca parte a unei intervenții chirurgicale complexe pentru extrofia de organe. Vezica urinară este deschisă de-a lungul liniei mediane, lamboul este excizat în regiunea cervicală. Un nou gât și uretra (dacă este necesar) se formează dintr-o parte a intestinului sau prin reducerea vezicii urinare. Cu extrofie, defectul peritoneal este eliminat, oasele pubiene sunt aplatizate, ceea ce îmbunătățește retenția sfincterului și a colului uterin.

Tehnica de efectuare a chirurgiei plastice a colului vezicii urinare

Perioada de reabilitare

În primele zile după operație, pacientul nu trebuie să mănânce în mod obișnuit dacă intestinele au fost implicate în operație. Alimentația în această perioadă dificilă este doar intravenoasă. În decurs de 14 zile, urina este colectată printr-o deschidere de pe peretele abdominal anterior, la care este alimentat un rezervor extern. Acest lucru este necesar pentru vindecarea completă a noului organ și joncțiunea acestuia cu uretra, uretere. După 3-5 zile, încep să clătească vezica artificială cu ser fiziologic.

După 2 săptămâni, cateterele și tuburile de drenaj sunt îndepărtate, iar cusăturile sunt îndepărtate. Urinarea devine naturală. Cel mai bine este să urinezi în timp ce stai așezat (chiar și pentru bărbați). O persoană trebuie să învețe să golească vezica urinară folosind presiunea mușchilor abdominali, așa că trebuie să împingă și să apese puțin cu mâna pe burtă. Nu există dorința de a goli organul, acest lucru trebuie monitorizat cu strictețe, altfel vor apărea procese inflamatorii în interiorul corpului. Ca o complicație a devierii premature a urinei, poate apărea o ruptură a unui nou organ.

Frecvența de golire a vezicii urinare este la fiecare 3-4 ore, inclusiv noaptea. Deci trebuie să trăiești în primele 3 luni. În plus, organul se va întinde, iar intervalele sunt prelungite până la 4-6 ore. Noaptea, mai trebuie să te trezești cel puțin o dată, cu care trebuie să te obișnuiești.

• beți mai des diuretice, infuzie de lingonberry - îndepărtează mucusul pe care intestinele îl secretă (în caz contrar, mucusul poate înfunda uretra);
• ia multă apă;
• nu conduceți o mașină și nu ridicați greutăți timp de 2 luni;
• nu mâncați alimente prăjite, picante, care încetinesc vindecarea copcilor;
• începeți să faceți terapie cu exerciții la o lună după operație (este nevoie de gimnastică pentru întărirea mușchilor podelei pelvine).

PLASTIC VEZICII INTESTINALE

Nesterov S.N., Khanaliev B.V.,. Rogacikov V.V., Pokladov N.N., UDC 616.62-089.844

B.A. Bonetsky

Centrul National Medical si Chirurgical. N.I. Pirogov, Moscova

VEZICA INTESTINALĂ DE PLASTIC

Nesterov S. N., Hanaliev B. V.,. Rogacikov V.V, Pokladov N.N., Boneckij B.A.

În practica urologică, este adesea necesară înlocuirea vezicii urinare cu segmente izolate ale intestinului subțire sau gros.

Chirurgia de înlocuire a vezicii urinare este asociată în principal cu cistectomia radicală pentru cancerul vezicii urinare invazive sau eviscerarea organelor pelvine pentru bolile neoplazice ale rectului și alte boli ale sistemului genito-urinar. De asemenea, plastia de substituție se efectuează pentru anomalii congenitale ale dezvoltării sistemului genito-urinar (exstrofia vezicii urinare), afecțiuni după uretero-rosigmostomie și alte afecțiuni (microcistă, traumatisme vezicii urinare, tuberculoză vezicii urinare, cistita postradiere).

Datorită necesității permanente de derivație artificială a urinei (cu cutaneo-, ileostomii) sau cu rezervoare intestinale urinare care necesită cateterizare sistematică, există o discrepanță între ratele mari de supraviețuire ale pacienților după cistoprostatectomie radicală și calitatea scăzută a vieții după intervenție chirurgicală.

Cancerul vezicii urinare

În fiecare an, în Rusia, cancerul de vezică urinară este diagnosticat la 1,5 mii de oameni. Frecvența sa ajunge la 10-15 cazuri la 100 de mii de oameni pe an. Aproximativ 80% dintre pacienți sunt în grupa de vârstă 50-80 de ani. Aproximativ 30% dintre tumorile vezicii urinare diagnosticate inițial sunt invazive musculare. Rata mortalității cauzate de această boală în multe țări industrializate variază de la 3% la 8,5%.

În Federația Rusă, a existat o creștere constantă a incidenței cancerului de vezică urinară. Rata de incidență în perioada 1998-2008 a crescut de la 7,9 cazuri la 100 mii populație la 9,16 cazuri la 100 mii populație. Creșterea generală a acestui indicator se observă atât în ​​rândul bărbaților, cât și al femeilor. Dintre toate cancerele urologice, ponderea cancerului de vezică urinară este de 4,5%, situându-se pe locul al doilea după cancerul de prostată.

Incidența diagnosticului primar al cancerului de vezică superficială este de 70%, iar noi

forme invazive ale bolii - 30%. Adesea, pacienții caută ajutor atunci când boala este deja într-o etapă ulterioară.

Chirurgie pentru cancerul vezicii urinare

Metoda chirurgicală are o importanță primordială în tratamentul cancerului de vezică urinară. Toate tipurile de operații radicale pentru cancerul vezicii urinare pot fi împărțite în cele de conservare și sacrificare de organe. Operațiile de conservare a organelor includ rezecția transuretrală și deschisă a vezicii urinare. Cistectomia este o operație de transport de organe, care necesită crearea condițiilor pentru o evacuare artificială a urinei sau o intervenție chirurgicală de înlocuire a vezicii urinare.

Potrivit multor autori, rata de recurență a tumorilor superficiale ale vezicii urinare după rezecția transuretrală (TUR) variază de la 60 la 70%. Aceasta este cea mai mare incidență dintre toate neoplasmele maligne. De asemenea, trebuie avut în vedere faptul că, în cazul leziunilor multiple ale vezicii urinare, rata de recidivă este mai mare.

Aproximativ 30% dintre pacienții cu tumori superficiale ale vezicii urinare au un risc ridicat de progresie la o formă invazivă muscular și un risc crescut de mortalitate. S-a constatat că recidiva tumorală în decurs de 9 luni după RTU, în ciuda terapiei intravezicale BCG, este însoțită de un risc de 30% de invazie tumorală, iar când recidiva tumorală apare după 3 luni, 80% dintre astfel de pacienți progresează ulterior la o formă invazivă musculară.

Desigur, conservarea vezicii urinare, de exemplu, cu cistectomie parțială (rezecție) sau RTU a vezicii urinare, presupune teoretic anumite avantaje în ceea ce privește volumul intervenției chirurgicale, absența necesității deturnării urinei și păstrarea funcției sexuale. Totuși, în același timp, se înregistrează o scădere a ratelor de supraviețuire, iar rata de recurență ajunge la 70%.

Prima cistectomie radicală a fost efectuată de B. Bardeheuer în 1887. Înainte de aceasta, în 1852, Simon J. a făcut prima încercare la o operațiune de diversiune.

urină prin anastomoză ureterorectală cu ectopie a vezicii urinare.

Din anii 1960, cistectomia radicală a devenit standardul de aur pentru tratamentul cancerului invaziv de vezică urinară. În perioada următoare, metodele de efectuare a operației au fost îmbunătățite în paralel cu progresele în chirurgie, anestezie și îngrijire postoperatorie, ceea ce a făcut posibilă reducerea mortalității după cistectomia radicală de la 20% la 2%. În prezent, nu mai există nicio îndoială că cistectomia radicală este metoda de elecție în tratamentul cancerului vezicii urinare invaziv muscular în stadiile T2-T4 N0-x, M0. În plus, au fost extinse indicațiile pentru efectuarea cistectomiei radicale în cancerul de vezică superficială. Acest lucru se aplică în primul rând la pacienții cu un risc crescut de progresie cu tumori multifocale, cancer de vezică superficială recurent, refractar la imunoterapie și chimioterapie intravezicală și carcinom in situ concomitent. Studiile au arătat că la 40% dintre pacienții cu stadiul T1 care au suferit o cistectomie radicală, examenul histologic al preparatului îndepărtat a evidențiat o etapă superioară a procesului tumoral.

Unele studii au arătat că 25-50% dintre tumorile superficiale ale vezicii urinare progresează în cele din urmă la forme muscular-invazive, iar recidiva apare în 41% din cazuri.

Îndepărtarea vezicii urinare ridică inevitabil întrebarea cum va fi excretată din organism urina excretată de rinichi. În același timp, metodele de deviere a urinei sunt de o importanță și o relevanță primordiale, ceea ce ar trebui să asigure siguranța funcției tractului urinar superior și o calitate satisfăcătoare a vieții. Acest aspect este foarte important, deoarece în 25-30% din cazuri, pacienții mor din cauza unor metode imperfecte de derivare.

Variante de deviere a urinei după cistectomie radicală

Căutarea opțiunilor optime pentru operațiile reconstructive după cistectomie a fost întreprinsă la începutul secolului trecut, dar și astăzi alegerea celei mai optime metode de deviere a urinei rămâne una dintre problemele urgente ale urologiei. Pentru reconstrucția tractului urinar inferior după cistectomie, se folosesc cel mai adesea diverse segmente ale tractului gastrointestinal, cu toate acestea, un înlocuitor ideal pentru vezica urinară naturală nu a fost încă găsit. Acest lucru este dovedit de faptul că până acum sunt cunoscute peste 40 de metode diferite de deviere a urinei, ceea ce este un indicator că metoda ideală nu a fost încă găsită.

Toate opțiunile disponibile pentru devierea urinei după cistectomia radicală pot fi împărțite

la continental şi necontinental. Metodele non-continentale de deviere a urinei includ ureterocutaneostomia, pielostomia, transureteroureteronefrostomia și conducta ileală și sigmoidă.

Metodele continentale se caracterizează prin faptul că există un mecanism responsabil de retenția urinară, dar nu există urinare voluntară. Acest grup include ureterosigmoanastomoza (Goodwin), rezervorul ileal (Kock), rezervorul ileocecal și rezervorul sigmoid (Gilchrist, Mansson, pungă Mainz II, LeBag, metoda pungii Indiana).

În cele din urmă, cu cistoplastia ortotopică, se formează o vezică artificială la locul vezicii îndepărtate și rămâne urinarea voluntară prin uretra. La crearea unui neocistos ortotop, un segment detubular al ileonului (metode Carney I-II, Hautmann, Studer, Kock), un segment ileocecal (metoda Mainz pouch I, LeBag), o secțiune a stomacului (metoda Mitchell-Hauri), un intestin gros (metoda Reddy).

Unii autori consideră că transplantul ureterelor într-un segment izolat al intestinului subțire sau gros este de importanță practică, folosindu-l pentru drenarea urinei printr-o ileocolostomie. În acest caz, segmentul intestinal oprit servește ca o pungă de colectare a urinei cu o suprafață de absorbție limitată, presiune scăzută și absența refluxului intestinal. În prezent, există două opțiuni pentru astfel de operațiuni. Acestea includ ureterosigmocutaneostomia (operația lui Blokhin, Morra) și ureteroileocutaneostomia (operația Bricker). O mare problemă care agravează viața pacienților este prezența unei stome de urină plângătoare, cu dezvoltarea macerării pielii în jurul acesteia, care scade calitatea vieții. Folosirea pungilor de urină, fixate ermetic pe piele, evită deteriorarea pielii adiacente.

Ureterosigmostomia clasică se efectuează rar în prezent, deoarece acești pacienți au o incidență destul de mare a complicațiilor precum acidoza metabolică hipercloremică (31-50%), pielonefrita ascendentă (26-50%) datorată gazelor sau refluxului fecal. Acest lucru duce rapid la progresia insuficienței renale cronice și a uremiei [14, 58, 60]. O altă parte negativă a acestei metode de deviere a urinei este riscul ridicat de a dezvolta stricturi ureterale în zona anastomozei cu intestinul (33-50%), malignitatea mucoasei colonului (10-30%) la locul anastomoza uretero-intestinală [14, 58, 60]. Această metodă este utilizată atunci când este imposibil să se efectueze alte tipuri de operații și în prezent frecvența de utilizare a acesteia nu depășește 3-5%.

Chirurgia plastică heterotopică a vezicii urinare cu formarea unui mecanism de reținere cutanată extinde alegerea metodei de deviere a urinei pentru urolog în favoarea îmbunătățirii calității vieții pacienților,

care forme ortotopice de substituţie sunt contraindicate.

În 1908, Verhoogen J. și DeGraeuvre A. au descris un rezervor pe care l-au format dintr-un segment al cecumului. Totodată, Verhoogen J. a prezentat o metodă de deviere a urinei folosind segmentul ileocecal introdus pe piele prin apendice. Alți oameni de știință Makkas M. și Lengemann R. au folosit un segment ileocecal izolat ca rezervor și un apendice ca supapă de evacuare. Primul rezervor abdominal (conduct) dintr-o ansă izolată a ileonului a fost format de Zaayer E.J. în 1911. Aceasta operatie a fost efectuata la 2 pacienti cu cancer de vezica urinara.

În 1958, Goodwin W.E. et al. și-au publicat rezultatele asupra anastomozei segmentului intestinal original sub forma unui bol la triunghiul Lieto. Autorii au dat neocistisului o formă sferică prin reconfigurarea segmentului de ileon detubularizat de 20–25 cm lungime sub formă de ansă dublă, numită cistoplastie „în formă de dom” sau „cup-patch”. Acest lucru a făcut posibilă obținerea unui rezervor de presiune internă scăzută datorită razei mai mari, capacității și absenței contracțiilor coordonate ale peretelui intestinal.

În 1982, Kock N. şi colab. au prezentat rezultatele muncii lor privind formarea unui rezervor iliac continental cu devierea urinei către piele.

Etapa finală a devierii urinei continentale a fost crearea unei vezici artefactuale, anastomozată cu restul uretrei. Pionierii în acest domeniu au fost Carney M. și LeDuc A., pentru a crea o vezică artificială ortotopică în 1979, au folosit un segment al ileonului.

Conduit este un sistem cu presiune intraluminală ridicată, care, în combinație cu urina infectată, în timpul dezvoltării refluxului sau stricturii anastomozei rezervorului ureteral, poate duce la disfuncție renală.

Spre deosebire de conductă, un rezervor ortotopic se caracterizează prin presiune intraluminală scăzută. Prin urmare, nu este nevoie de o tehnică antireflux pentru transplantul ureteral, iar riscul de a dezvolta o strictură a anastomozei rezervorului ureteral cu disfuncție a tractului urinar superior este mai mic.

De asemenea, avantajele înlocuirii ortotopice a vezicii urinare, conform multor cercetători, sunt absența necesității utilizării unei pungi de urină, percepția pozitivă de către pacientul însuși, o bună adaptare socio-psihologică, precum și o incidență scăzută a complicațiilor în comparație cu alte metode.

Un rezervor rotunjit are o presiune intravezicală scăzută, o frecvență și amplitudine mai scăzute a contracțiilor spontane și tonice, are

functie de evacuare mai buna, impiedica intr-o mai mare masura dezvoltarea refluxurilor vezicoureterale decat un rezervor format dintr-un segment nedetubularizat.

Crearea unei vezici artefactuale după cistectomia radicală a câștigat o mare popularitate în prezent. Potrivit lui Studer, până la 50% dintre pacienții cu cancer de vezică urinară invaziv muscular sunt potențiali candidați pentru cistoplastie ortotopică. Alți cercetători consideră că sarcina principală a formării neocystisului este îmbunătățirea calității vieții pacientului. În prezent, în absența contraindicațiilor, înlocuirea ortotopică a vezicii urinare după cistectomia radicală este standardul de aur.

Studii recente demonstrează că evoluția pe termen lung a alegerii materialului plastic pentru înlocuirea vezicii urinare cu incompetența sa funcțională sau anatomică confirmă cea mai mare adecvare fiziologică în acest scop a unui segment izolat de intestin.

Crearea unei vezici aritmetice dintr-un segment detubular al ileonului sau colonului sigmoid, în cele mai multe cazuri, asigură păstrarea continenței urinare și absența unor tulburări metabolice pronunțate.

Utilizarea ileonului

Ileonul este cel mai adesea folosit pentru a forma o vezică artificială în următoarele operații:

1) Operațiunea Carney II. Este o modificare a tehnicii originale pe care Carney M. a propus-o mai devreme. Se deosebește prin faptul că segmentul intestinal suferă detubularizare pentru a elimina activitatea peristaltică. Segmentul ileal de 65 cm lungime este deschis de-a lungul marginii antimezenterice pe toată lungimea sa, cu excepția zonei rămase pentru formarea ulterioară a anastomozei ileo-uretrale. Segmentul detubularizat este pliat în formă de U, marginile mediale sunt suturate cu o sutură răsucită. Apoi rezervorul este deplasat în cavitatea pelviană, unde se face anastomoza cu uretra cu 8 suturi, care se strâng după doborarea neocistisului. Capacitatea unui astfel de MP artefactual este în medie de aproximativ 400 ml, presiunea la o capacitate maximă de 30 cm de apă. Artă. Peste 75% dintre pacienți (bărbați) au reținut urina, s-au trezit de 2-3 ori noaptea pentru a goli rezervorul.

2) Rezervor ortotopic după metoda VIP (Vesica ile-ale Padovaria). Această metodă de cistoplastie are multe în comun cu operația Carney II. Această operațiune a fost dezvoltată de o echipă de cercetători din Padova (Italia) (Pagano, 1990). Lungimea segmentului intestinal luat este de aproximativ 60 cm. Principala diferență este

în configurația segmentului detubularizat al intestinului: în operația VIP, se răsucește în jurul axei sale, ca o cohlee. Acest lucru creează o bază din spate, care este apoi închisă cu cusături în față. 80% dintre pacienți rețin complet urina, enurezisul se observă în 7% din cazuri. Capacitatea neocistisului este de la 400 la 650 ml, presiunea intraluminală ajunge la 30 cm de apă. Artă. la capacitate maximă.

3) Rezervor ortotopic Hemi-Kock. Această metodă a fost dezvoltată în 1987 de M.A. Ghoneim. și Kock N.G. În același timp, protecția împotriva refluxului rezervor-ureteral constă în crearea unei valve de mamelon, care necesită utilizarea unui capsator și a capselor. Ca rezultat, un astfel de rezervor se caracterizează printr-un risc crescut de formare a pietrelor. Formarea neocistisului în sine se realizează dintr-un segment detubular dublat al ileonului cu invaginație proximală pentru prevenirea refluxului; in spate se lasa un orificiu pentru anastomoza cu uretra. Autorii au raportat 100% continenta in timpul zilei, enurezisul a avut loc la 12 dintre primii 16 pacienti operati cu aceasta metoda. Capacitatea medie a neocistisului la un an după operație a fost de 750 ml, presiunea intraluminală la capacitatea maximă a fost mai mică de 20 cm de coloană de apă. La 64,7% dintre pacienți, există un continent bun în timpul zilei, la 22,2% - noaptea.

4) Vezica artefactuală iliacă. Această operație, dezvoltată la Universitatea din Ulm în 1988 (Hautmann, 1988) din Germania, a devenit populară în întreaga lume și în prezent este efectuată în multe clinici. Se bazează pe principiile cistoplastiei Carney și Goodwin. Segmentul de 70 cm al ileonului este deschis de-a lungul marginii antimezenterice, excluzând zona pentru anastomoză ulterioară cu uretra. Apoi segmentul deschis este pliat sub forma literei M sau W și toate cele 4 margini sunt cusute împreună cu o cusătură răsucită, formând astfel o platformă largă, care este apoi închisă. Capacitatea unui astfel de rezervor este în medie de 755 ml, presiunea la umplerea maximă este de 26 cm de apă. Artă. 77% dintre pacienți au fost complet continentali ziua și noaptea, 12% au avut enurezis sau incontinență urinară de efort ușoară în timpul zilei.

5) Vezica artificială de joasă presiune (funcționare Studer). Una dintre opțiunile pentru operația Hemi-Kock este metoda de cistoplastie ortotopică, care a fost descrisă în 1984 de medicul urolog Studer U.E. (Elveţia). Această operație este oarecum mai simplă, deoarece nu este nevoie să se efectueze invaginarea genunchiului proximal al rezervorului intestinal.

Această metodă este folosită la bărbați și femei.

cu rezultate la fel de bune.

Utilizarea colonului sau a segmentului ileocecal

Utilizarea segmentului ileocecal pentru a crea vezica urinară a fost produsă pentru prima dată de Gil-Vemet în 1956, iar apoi mai târziu în 1965. De atunci, segmentul ileocecal a fost folosit pentru reconstrucția vezicii urinare în diferite modificări. Cele mai comune metode sunt punga ortotopică Mainz și rezervorul ileo-colonic Le bag.

Punga Ortotopică Mainz este o variantă ortotopică a devierii cutanate a urinei prezentată de Thuroff și colab. în 1988. Se foloseste segmentul ileocecal, incluzand 12 cm de cec si colon ascendent si 30 cm de ileon. Apendicectomia este efectuată în mod obișnuit. Detubularizarea se realizează de-a lungul marginii antimezenterice, iar segmentul este conectat sub forma unei litere incomplete W. Acest neocistis are un volum suficient de mare.

Ileonul Le bag este format din 20 cm de cecum și intestinul ascendent, și lungimea corespunzătoare a ileonului terminal. Marginile libere ale cecumului si ileonului sunt suturate impreuna si rezervorul se realizeaza dupa metoda Kock.

Au fost prezentate și alte metode de formare a unui MP artefactual din segmente tubulare ale colonului. Cu toate acestea, în rezervorul tubular se observă contracții peristaltice de mare amplitudine, ceea ce duce inevitabil la incontinență urinară.

Mansson și Colleen au folosit detubularizarea colonului drept pentru a reduce presiunea intraluminală. Reddy și Lange au prezentat rezultatele utilizării segmentelor colonice nedetubularizate în formă de U pentru a crea un rezervor ortotopic, pe care l-au evaluat ca fiind nesatisfăcător. Detubularizarea parțială, care a fost efectuată ulterior, a îmbunătățit caracteristicile funcționale și urodinamice.

Calitatea vieții

Baza pentru reabilitarea pacienților după cistectomie și revenirea lor la statutul lor social anterior este crearea unei vezici intestinale funcționale.

Problema incontinenței urinare după cistectomia radicală cu formare de neocistis poate fi rezolvată prin utilizarea tampoanelor, în timp ce scurgerea urinară din cauza funcției afectate a conductei este dificil de ascuns. Evaluarea calității vieții arată că pacienții se simt mai bine cu un neocistos decât cu o conductă. Căile urinare superioare în MP artefactual se află într-o stare mai protejată; decât într-o conductă, în timpul formării căreia frecvența disfuncției renale datorate refluxului este de 13-41%.

Metodele de evaluare a stării funcționale a tractului urinar sunt împărțite în subiective și obiective. Starea de bine a pacientului, inclusiv retenția urinară diurnă și nocturnă, precum și întreaga valoare a vieții sale, adaptarea psihologică și socială, este subiectivă. Metodele obiective sunt rezultatele analizelor clinice generale de sânge și urină, studii biochimice extinse și alte studii de laborator, metode funcționale de evaluare a urodinamicii (diagnostic cu ultrasunete, raze X și radioizotopi, cistometrie, uroflowmetrie). Aceste metode caracterizează starea anatomică și funcțională a rezervorului intestinal investigat și a tractului urinar superior (Komyakov, 2006).

Înlocuirea ortotopică a vezicii urinare este, conform rezultatelor multor studii comparative, considerată în mod rezonabil cea mai bună până în prezent. Această metodă nu numai că are o incidență mai mică a complicațiilor și rezultate funcționale bune, dar oferă și pacienților cea mai bună calitate a vieții, care este considerată din punct de vedere al activității sociale și sexuale, al adaptării psihologice și al stimei de sine.

Concluzie

Astfel, alegerea secțiunii de intestin folosită pentru reconstrucția vezicii urinare este extrem de importantă și determină rezultatele funcționale ale intervenției chirurgicale. Existența unui număr mare de metode diferite de derivare a urinei indică faptul că căutarea rezervorului optim continuă și este departe de a fi completă. Fiecare dintre aceste metode are propriile sale complicații, avantaje și dezavantaje morfofuncționale și în cele din urmă duce la un nivel diferit de calitate a vieții pacienților operați. Este important de știut că o abordare unificată a tacticii chirurgicale nu este inițial posibilă din cauza particularităților cancerului, modificărilor funcționale ale tractului urinar, vârstei și prezenței bolilor intercurente. În prezent, nu există recomandări clare pentru alegerea unui anumit segment al intestinului în fiecare caz. Deși determinarea secțiunii optime a tractului gastrointestinal capabilă să înlocuiască vezica urinară și să-și îndeplinească funcția de rezervor, barieră și evacuare este destul de posibilă.

Literatură

1. Al-Shukri, S.Kh. Tumori ale organelor genito-urinale // S.Kh. Al-Shukri, V.N. Tka-chuk. - SPb., 2000 .-- 309 p.

2. Apolikhin OI, Kakorina EP, Sivkov AV: et al. Starea morbidității urologice în Federația Rusă conform statisticilor oficiale // Urologie. - 2008. - Nr. 3. - S. 3-9.

3. Atduev V.V., Berezkina G.A., Abramov D.V. și altele.Rezultatele imediate ale cistectomiei radicale // Materiale ale Congresului III al Societății Ruse de Oncologie Urologică (rezumate). - M., 2008 .-- S. 82-83.

4. Vasilchenko M.I., Zelenin D.A. Plastic heterotopic al vezicii urinare // „Cercetări fundamentale în uronefrologie”: colecție rusă

lucrări științifice cu participare internațională / Editat de Corr. RAMS, prof. P.V. bulgăre. - Saratov .: SSMU., 2009 .-- S. 435-436.

5. Veliev, E.I. Problema deturnării urinei după cistectomie radicală și abordări moderne de rezolvare / E.I. Veliev, O.B. Laurent // Oncologie practică. - 2003. - T. 4, Nr. 4. - S. 231-234.

6. Galimzyanov V.Z. Chirurgia plastică vezicală: prevenirea și tratamentul complicațiilor: Rezumat al tezei. dis. ... doct. Miere. stiinte. - Ufa, 2010 .-- 36 p.

7. Glybochko, P.V. Rezultatele pe termen lung ale tratamentului pacienților cu cancer invaziv de vezică urinară / P.V. Glybochko, A.A. Ponukalin, Yu.I. Mitryaev, A. Yu. Korolev // Saratov Journal of Medical Scientific Research. - 2006. Nr. 4. - S. 71-75.

8. Gotsadze D.T., Chakvetadze V.T. Cistectomia cu conservarea prostatei și veziculelor seminale: prognostic și realitate // Oncourologie. - 2009.

- Nr. 2. - S. 52-53.

9. Zhuravlev V.N. şi alte Probleme de cistectomie radicală // Oncourologie. Materiale ale celui de-al II-lea Congres al Societății Ruse de Oncologie Urologică. Moscova. - 2007.

10. Zhuravlev V.N., Bazhenov I.V., Zyryanov A.B. și altele.Experiența efectuării cistectomiei radicale // Proceedings of the III Congress of the Russian Society of Urological Oncology (rezumate). - M., 2008 .-- S. 95-96.

12. Kogan, M.I. Diagnosticul și chirurgia modernă a cancerului vezical / M.I. Kogan, V.A. Retipărire. - RnD: RGMU, 2002 .-- 239 p.

13. Komyakov B.K., Fadeev V.A., Novikov A.I., Zuban O.N., Atmadzhev D.N., Sergeev A.B., Kirichenko O.A., Burlaka O.O. Urodinamica vezicii artefactuale // Urologie - 2006. - Nr. 41. - P. 13-16.

14. Lopatkin H.A., Darenkov S.P., Chernyshev I.V., Sokolov A.E., Gorilovskiy M.L., Akmatov N.A. Tratamentul radical al cancerului vezical invaziv // Urologie - 2003. - №4. - S. 3-8.

15. Laurent O.B., Lukyanov I.V. Metode de deviere a urinei după cistectomie radicală pentru cancerul vezical // Probleme actuale de oncourologie - 2003. - Nr. 3. - P. 23-25.

16. Morozov A.B., Antonov M.I., Pavlenko K.A. Înlocuirea vezicii urinare cu un segment intestinal (reconstrucție ortotopică a vezicii urinare) // Urologie și Nefrologie. - 2000. - Nr 3. - S. 17-22.

17. Novikov A.I. Restaurarea tractului urinar de către diferite părți ale tractului gastrointestinal. Dis. abstract. ... Dr. med. stiinte. - SPb., 2006 .-- 37 p.

18. Ochchardzhiev S.B., Abol-Enein X, Darenkov S.P., Goneim M. Hiper-continență la femei după înlocuirea ortotopică a vezicii urinare. // Urologie. - 2008.- №4. - S. 24-27.

19. Pavlenko K.A., Morozov A.B. Entero-neocistis ortotop cu presiune joasă. - M .: Medpraktika., 2006 .-- 160 p.

20. Rogacikov V.V. Caracteristici morfofuncționale ale vezicii artefactuale în funcție de secțiunea intestinală. folosit pentru reconstructie: Dis. ... Cand. Miere. stiinte. - Moscova, 2009.

21. Fadeev VA Vezica artificială: Dis. ... Cand. Miere. stiinte.

Sankt Petersburg, 2011.

22. Chissov V.I., Starinskiy V.V., Petrova G.V. Neoplasme maligne în Rusia în 2008 (morbiditate și mortalitate) // M. FGU „MNIOI im. P.A. Herzen de la Rosmedtechnologies”. Moscova - 2010 .-- 256 p.

23. Chissov V.I., Starinskiy V.V., Petrova G.V. Starea îngrijirii cancerului pentru populația Rusiei în 2008 // M. P.A. Herzen de la Rosmedtechnologies”. Moscova - 2009 .-- 192 p.

24. Shaplygin L.V., Sitnikov N.V., Furashov D.V. și alte plastice intestinale pentru cancerul vezicii urinare // Oncourologie. -2006. - Nr 4. - S. 25-29.

25. Caproni N., Ligabue G., Mami E., Torricelli P. Vezica urinară reconstruită în urma cistectomiei radicale pentru cancerul vezicii urinare. Evaluarea CT multidetector a constatărilor normale și a complicațiilor // Radiol Med. 2006. - Vol. 111, N. 8. - P. 1134-1145.

26. Hautmann R.E., Abol-Enein H., Hafez K., Haro I., Mansson W., Mills ZR.JD Montie J.D., Sagalowsky A.I., Stein J.P., Stenzl A., Studer U.E., Volkmer b.G. Deviere urinară // Urologie. - 2007. - Vol. 69. - N.l (suppl.). - P. 17-49.

27. Abou-Elela A. Rezultatul economisirii peretelui vaginal anterior în timpul cistectomiei radicale feminine cu derivație urinară ortotopică // Eur. J. Surg. Oncol. - 2008.

Vol. 34. - P. 115-121.

28. Ali-el-Dein B., Shaaban A.A., Abu-Eideh R.H., el-Azab M., Ashamallah A., Ghoneim M.A. Complicații chirurgicale în urma chistectomiei radicale și a neovezicii ortotopice la femei. // J. Urol. - 2008. - Vol. 180. - N.I. - P. 206-210.

29. Ali-El-Dein B. Rezultatul oncologic după cistectomie radicală și substituție ortotopică a vezicii urinare la femei. // Euro. J. Surg. Oncol. - 2009. -Vol. 35 .-- P. 3205.

30. Astroza Eulufi G, Velasco PA, Walton A, Guzman KS. Enterocistoplastie pentru cistita interstitiala. Rezultate amânate Actas Urol. Esp. 2008 noiembrie-dec; 32 (10): 10I9-23.

31. Bostrom P. J., Kossi J., Laato M., Nurmi M. Factori de risc pentru mortalitate și morbiditate legate de cistectomia radicală // BJU Int. - 2009. - Vol. 103 .-- P. 1916.

32. Butrick C.W., Howard F.M., Sand P.K. Diagnosticul și tratamentul cistitei interstițiale / sindromului vezicii urinare dureroase: o revizuire. // J. Sănătatea femeilor (Larchmt). - 2010:

Vol. 19. - N.6. - P. 1185-1193.

33. Colombo R. Cancerul vezicii urinare invazive și rolul urmăririi: ar trebui să luăm în considerare meciul terminat la cistectomia radicală sau ar trebui să jucăm pentru prelungiri? // Euro. Urol.

2010. - Vol. 58. - nr 4. - P. 495-497.

34. Colombo R. Cuvinte de înțelepciune. Re: tratamentul cancerului vezicii urinare non-invazive musculare: medicii din Statele Unite practică medicină bazată pe dovezi? // Eur. Urol. - 2010. - Vol. 57. - N.4. - P. 730-731.

35. Dhar N.B., Klein E.A., Reuther A.M., Thalmann G.N., Madersbacher S., Studer U.E. Rezultatul după cistectomie radicală cu disecție a ganglionilor pelvini limitat sau extins // J. Urol. - 2008. - Vol.179. - P. 873-878.

36. Froehner M., Braisi M. A., Herr H. W., Muto G., Studer U. Complications after radical cystectomy for bladder cancer in the Elderly. // Euro. Urol. - 2009.

Vol. 56. - P. 443-454.

37. Ghoneim M.A., Abdel-Latif M., el-Mekresh M., Abol-Enein H., Mosbah A., Ashamallah A., el-Baz M.A. Chistectomia radicală pentru carcinomul vezicii urinare: 2.720 cazuri consecutive 5 ani mai târziu // J. Urol. - 2008. - Vol. 180. - Nr. 1. - P. 121-127.

38. Gschwendi J. E., Retz M., Kuebler H., Autenrieth M. Indications and Oncologic Outcome of Radical Cystectomy for Urothelial Bladder Cancer // Eur. Urol. (suppl.)

2010. - Vol. 9. - P. 10-18.

39. Gupta N. P., Kumar A., ​​​​Sharma S. Chirurgia reconstructivă a vezicii urinare în tuberculoza genito-urinară // Indian J. Urol. - 2008. - Vol. 24 .-- Nr. 3. - P. 382-387.

40. Hautmann R.E. Derivarea urinară: conducta ileală către neovezică // J. Urol. - 2003.

Vol. 169. - P. 834-842.

41. Hautmann R.E., Abol-Enein H., Hafez K., Haro I., Mansson W., Mills Z., Montie J.D., Sagalowsky A.I., Stein J.P., Stenzl A., Studer U.E., Volkmer B.G. Deviere urinară // Urologie. - 2007. - Vol. 69. - N.l (suppl). - P. 17-49.

42. Hautmann R. E., Volkmer B. G., Hautmann S., Hautmann O. Nerve-scaring Radical Cystectomy: A New Technique // Eur. Urol. (suppl.). - 2010. - Vol. 5.

43. Huang G.J., Kim P.H., Skinner D.G., Stein J.P. Rezultatele pacienților cu boală clinică numai CIS tratați cu cistectomie radicală // World J. Urol. - 2009.

Vol. 27. - N. l. - P. 21-25.

44. Jensen J.B., Lundbeck F., Jensen K.M. Complicații și funcția neovezicală a neovezicii ileale ortotopice Hautmann // BJUInt. - 2006. - Vol. 98. - nr 6.

45. Kassouf W., Bochner B.H., Lerner S.P., Hautmann R.E., Zlotta A., Studer U.E., Colombo R. A critical analysis of orthotopic bladder substitutes in adult patients with bladder cancer: is there a perfect solution.// Eur. Urol. - 2010. - Vol. 58.

46. ​​​​Kessler T.M., Ryu G., Burkhard F.C. Autocateterismul intermitent curat: o povară pentru pacient? // Neurourol Urodyn. - 2009. - Vol. 28. - Nr. 1. - P. 18-21.

47. Lawrentschuk N., Colombo R., Hakenberg O.W., Lerner S.P., Mansson W., Sagalowsky A., Wirth M.P. Prevenirea și managementul complicațiilor în urma cistectomiei radicale pentru cancerul vezicii urinare // Eur. Urol. - 2010. - Vol. 57. - nr 6.

48. Liedberg F. Early Complications and Morbidity of Radical Cystectomy // Eur Urol. Suppl. - 2010. - Vol. 9. - P. 25-30.

49. Muto S., Kamiyama Y., Ide H., Okada H., Saito K, Nishio K., Tokiwaa S., Kaminaga T., Furui S., Horie S. Real-time MRI of Orthotopic Ileal Neobladder Voiding / / Euro. Urol. - 2008. - Vol. 53. - P. 363-369.

50. Nieuwenhuijzen JA, De Vries RR, Bex A., van der Poel HG, Meinhardt W., Antonini N., Horenblas S. Urinary diversiions after cystectomy: the association of clinical factors, complications and functional results of four different diversitions // Euro. Urol. - 2008. - Vol. 53. - P. 834-844.

51. Novara G., DeMarco V., Aragona M. et al. Complicații și mortalitate după cistectomie radicală pentru cancerul cu celule tranziționale ale vezicii urinare // J. Urol. - 2009. - Vol. 182.

52. Obara W., Isurugi K., Kudo D. et al. Experiență de opt ani cu neovezica ileală Studer // JpnJClinOncol. - 2006. - Vol. 36. - P. 418-424.

53. Pycha A., Comploj E., Martini T. et al. Comparaţia complicaţiilor în trei derivaţii urinare incontinente // Eur. Urol. - 2008. - Vol. 54. - P. 825-834.

54. Shabsigh A., Korets R., Vora K.C. et al. Defilarea morbidității precoce a cistectomiei radicale la pacienții cu cancer de vezică urinară utilizând o metodologie de raportare standardizată // Eur. Urol. - 2009. - Vol. 55. - P. 164-174.

Stein J.P., Hautmann R.E., Penson D., Skinner D.G. Chistectomia care economisește prostată: o revizuire a rezultatelor oncologice și funcționale. Contraindicat la pacientii cu cancer de vezica urinara // Urol. Oncol. - 2009. - Vol. 27. - N. 5. - P. 466-472. Stenzl A., Cowan N. C., De Santis M. et al. Orientările actualizate ale EAU privind cancerul vezicii urinare invaziv muscular și metastatic. // Euro. Urol. - 2009. - Vol. 55. - P. 815-825.

Stohrer M., Pannek J. Chirurgie pentru îmbunătățirea funcției rezervorului. În: Corcos J., Schick E., editori. Manual de vezică neurogenă. a 2-a ed. Londra, Marea Britanie: Informa Healthcare. - 2008.- P. 634-641.

Studer U.E., Burkhard F.C., Schumacher M., Kessler T.M., Thoeny H., Fleischmann A., Thalmann G.N. Douăzeci de ani de experiență cu un substitut pentru vezica urinară ileală-ortotopică de joasă presiune - Lecții de învățat // J. Urol. - 2006. - Vol. 176. - P.161-166.

59. Taweemonkongsap T., Leewansangtong S., Tantiwong A., Soontrapa S.

Rezultatele tehnicii de modificare a coșului de fum în anastomoza ureterointestinală a neovezicii ileale Hautmann în cancerul vezicii urinare // Asian J. Urol. - 2006. - Vol. 29, nr. 4. - P. 251-256.

Thurairaja R., Burkhard F.C., Studer U.E. Neovezica ortotopică. // BJU Int. - 2008. - Vol. 102. (9). - P. 1307-1313.

Volkmer B.G., de Petriconi R.C., Hautmann R.E. Lecții învățate din 1000 de neovezici ileale: rata complicațiilor precoce. // J. Urol. 2009. - Vol. 181. - P. 142.

INFORMATII DE CONTACT

105203, Moscova, st. Nizhnyaya Pervomayskaya, 70 de e-mail: [email protected]

Invenția se referă la medicină, urologie, putând fi utilizată pentru chirurgia plastică a vezicii urinare după îndepărtarea acesteia. Din grefa ileală se formează un rezervor intestinal în formă de U. Grefa este disecată de-a lungul marginii antimezenterice. În dreptunghiul rezultat, umărul lung este pliat în mijloc. Marginile sunt aliniate și suturate din partea mucoasei cu o sutură continuă. Aliniați laturile lungi opuse. Se obține un rezervor în formă de U. Marginile grefei Komi sunt comparate și suturate pe 4-5 cm. Ureterele sunt anastomozate cu formarea unui rezervor. Se formează un tub uretral. În acest caz, buza inferioară a grefei este deplasată spre uretră. Conectați buza superioară și două puncte ale buzei inferioare cu o cusătură triunghiulară. Din lamboul format se formează un tub uretral. Un cateter Foley este introdus în grefă prin uretră. În sens opus, stenturile ureterale sunt retrase. Anastomozați tubul uretral cu uretra. Marginile grefei sunt potrivite cu suturi adaptive. Metoda permite prevenirea eșecului anastomozei dintre rezervor și uretră. 12 dwg, 1 tbl

Invenţia se referă la domeniul medicinei până la urologie, în special la metode de plastic intestinal ortotop al vezicii urinare şi poate fi utilizat după operaţii de îndepărtare a vezicii urinare.

Metodele cunoscute de plastic ortotopic, care vizează devierea urinei în intestin, datează de la mijlocul secolului al XIX-lea. Simon, în 1852, a efectuat derivații urinare la un pacient cu extrofie a vezicii urinare prin deplasarea ureterelor în rect, realizând astfel retenția urinară folosind sfincterul anal. Până în 1950, această tehnică de deviere a urinei a fost considerată tehnica de vârf pentru pacienții care necesitau retenție urinară. În 1886, Bardenheüer a dezvoltat tehnica și tehnica cistectomiei parțiale și totale. Metoda cunoscută de ureteroileokutaneostomie (Bricker) - devierea urinei pe piele printr-un fragment mobilizat de ileon. Multă vreme, această operație a fost standardul de aur pentru devierea urinei după operații radicale asupra vezicii urinare, dar soluția acestei probleme este departe de a fi rezolvată până acum. Metoda de îndepărtare a vezicii urinare ar trebui să aibă ca rezultat un rezervor urinar care funcționează bine. În caz contrar, se dezvoltă o serie de complicații asociate cu incontinența urinară, ceea ce duce la o deteriorare a calității vieții pacientului.

Cea mai apropiată de metoda propusă în ceea ce privește implementarea tehnică este o metodă de formare a unui rezervor de joasă presiune în formă de U dintr-un fragment de ileon, efectuată după cistectomie radicală, inclusiv cistectomie radicală, formarea unui rezervor în formă de U de la 60. cm de ileon terminal după detubularizarea și reconfigurarea grefei intestinale, formarea unui orificiu în punctul cel mai de jos al grefei pentru a forma o anastomoză între ciotul uretral și grefa intestinală formată. Cu toate acestea, în cazul distrugerii din cauza stării patologice severe a structurilor anatomice responsabile de retenția urinară, se observă complicații ale incontinenței urinare la formarea rezervorului prin această tehnică. Deoarece una dintre etapele dificile ale operației, ținând cont de caracteristicile anatomice ale locației uretrei, este formarea unei anastomoze între rezervor și uretră, scurgerea anastomozei duce la scurgerea de urină în perioada postoperatorie timpurie și dezvoltarea stricturii anastomozei enterocistouretrale în perioada postoperatorie târziu, Tabelul 1.

O nouă provocare tehnică este prevenirea complicațiilor intraoperatorii, postoperatorii și îmbunătățirea calității vieții pacienților după operațiile asociate cu extirparea vezicii urinare.

Problema este rezolvată printr-o nouă metodă de plastic intestinal ortotopic al vezicii urinare, care constă în formarea unui rezervor intestinal în formă de U de presiune scăzută din grefa ileonului terminal și canalul pentru devierea urinei, iar canalul este un tub uretral de 5 cm lungime, care este format din buza distală a rezervorului intestinal, pentru care buza inferioară a grefei este deplasată spre uretră și conectată la buza superioară în două puncte ale buzei inferioare cu o sutură unghiulară, formând un lambou, când marginile sunt cusute cu o sutură seros-musculară cu un singur rând, se formează tubul uretral, după care membrana mucoasă a capătului său distal este întoarsă spre exterior și se fixează cu suturi separate de membrana seroasă a grefei. , după care se trece un cateter Foley cu trei căi prin uretră și tubul uretral format, iar stenturile ureterale externe sunt îndepărtate din rezervorul intestinal în sens invers, apoi se efectuează anastomoza cu 4-6 ligaturi pentru 2, 4, 6 , 8, 1 0, ora 12, după care se compară marginile genunchilor drept și stâng al grefei cu suturi adaptative întrerupte în formă de L, după care se fixează peretele anterior al rezervorului intestinal de cioturile pubochistice, pubo- ligamentele prostatice sau la periostul pubian cu suturi separate dintr-un fir neresorbabil.

Metoda se realizează în felul următor.

Operația se efectuează sub anestezie endotraheală. Laparotomie mediană, efectuați cistectomie radicală tipică și limfadenectomie. Dacă condițiile de radicalitate ale operației permit, se păstrează fasciculele neurovasculare, aparatul ligamentar al uretrei și sfincterul striat extern. Efectuați mobilizarea a 60 cm din ileonul terminal, la 20-25 cm distanță de unghiul ileocecal (Fig. 1). Cu o lungime suficientă a mezenterului, de regulă, este suficient să traversați artera vaselor arcade cele mai apropiate de peretele intestinal, dar în același timp încearcă să păstreze vasele drepte, disecând mezenterul la o lungime de 10 cm, ceea ce este suficient pentru acțiuni ulterioare. Delimiteaza cavitatea abdominala libera de eventuala ingerare a continutului intestinal cu 4 servetele de tifon. Peretele intestinal este traversat în unghi drept cu ligatura preliminară a vaselor stratului submucos. Permeabilitatea tractului gastro-intestinal este restabilită prin impunerea unei anastomoze interintestinale între capetele proximale și distale ale intestinului - sutură întreruptă pe două rânduri „de la capăt la capăt”, astfel încât anastomoza formată să fie deasupra mezenterului mobilizat. grefa intestinală. Capătul proximal al grefei este prins cu o clemă moale și o sondă de silicon este introdusă în lumenul intestinal, prin care este pompată o soluție caldă de acid boric 3% pentru a îndepărta conținutul intestinal. După aceea, capătul proximal al grefei este eliberat din clemă și îndreptat uniform pe sondă. Grefa intestinală se disecă strict de-a lungul marginii antimezenterice cu foarfece. Un dreptunghi se obține dintr-un fragment de intestin, care are două brațe scurte și două lungi. Pe unul dintre umerii lungi, strict la mijloc, se alocă un punct în jurul căruia se îndoaie umărul lung, se aliniază marginile și din partea laterală a mucoasei se susează o sutură continuă prin, răsucite (după Reverden). (Figura 2). Apoi, laturile lungi opuse sunt aliniate astfel încât să se obțină un rezervor tubular în formă de U. Această etapă este cea principală din această metodă și constă dintr-un număr de acțiuni. Primul pas constă în potrivirea și suturarea pe 4-5 cm a marginilor genunchilor drept și stâng ale grefei formate (Fig. 3). A doua acțiune este anastomoza ureterelor cu rezervorul intestinal cu protecție antireflux pe stenturile ureterale externe (Fig. 4). A treia acțiune este formarea tubului uretral prin deplasarea buzei inferioare a grefei către uretră, unind buza superioară și două puncte ale buzei inferioare a grefei cu o sutură de filet, astfel încât să se formeze un lambou (Fig. 5; 6), prin suturarea marginilor căreia se formează un tub uretral de 5 cm lungime cu o sutură întreruptă pe un singur rând, membrana mucoasă a capătului distal al tubului este întoarsă spre exterior și fixată cu suturi separate de membrana seroasă a grefei. (Fig. 7). Un cateter Foley cu trei căi este trecut prin uretră și tubul uretral format în grefă, iar stenturile ureterale externe sunt retrase din rezervor în direcția opusă. A patra acțiune este (în impunerea anastomozei) în anastomoza tubului uretral cu uretra, care se execută cu 4-6 ligaturi pentru 2; 4; 6; opt; Ora 10 și 12 ale cadranului convențional. A cincea acțiune este de a potrivi marginile genunchilor drept și stâng ale grefei intestinale la o sutură triunghiulară, având în vedere că buza inferioară este mai scurtă decât cea superioară, alinierea se realizează cu suturi adaptative întrerupte în formă de L (Fig. 8). ). A șasea acțiune - pentru a preveni posibila deplasare a grefei și deformarea tubului uretral cu suturi separate dintr-un fir neabsorbabil, peretele anterior al rezervorului este fixat de cioturile ligamentelor pubochistice, puboprostatice sau de periostul. oasele pubiene. Dimensiunile și forma grefei sunt prezentate în general în FIG. 9.

Justificarea metodei.

Principalele criterii pentru tehnica chirurgicală a cistectomiei radicale, sub care probabilitatea de incontinență urinară după formarea rezervorului intestinal este minimă, este conservarea maximă posibilă a structurilor anatomice ale uretrei și complexelor neurovasculare. Cu toate acestea, într-o serie de cazuri: cu forme avansate local de leziuni neoplazice ale vezicii urinare, după intervenții chirurgicale anterioare asupra organelor pelvine, după radioterapie a pelvisului, conservarea acestor formațiuni devine o sarcină imposibilă, prin urmare, probabilitatea de a incontinența urinară crește semnificativ. În plus, una dintre etapele dificile ale operației, având în vedere caracteristicile anatomice ale locației uretrei, este formarea unei anastomoze între rezervor și uretră. Scurgerea anastomozei duce la scurgerea urinară la începutul perioadei și la dezvoltarea stricturii anastomozei enterocisto-uretrale în perioada postoperatorie târzie. Reducerea acestor complicații este posibilă în cazul condițiilor favorabile pentru formarea anastomozei, care sunt create în timpul formării tubului uretral. Rezervorul format nu interferează cu trecerea și strângerea ligăturilor din tubul format. Formarea tubului uretral din peretele grefei vă permite să mențineți o circulație adecvată a sângelui în peretele tubului uretral, precum și pentru a preveni posibila deplasare a grefei și deformarea tubului uretral, acesta este fixat cu suturi separate dintr-un fir neabsorbabil la peretele anterior al rezervorului la cioturile ligamentelor pubochistice, puboprostatice sau la oasele pubiene periost. Rezultatul este un triplu mecanism de retenție urinară.

Exemplu: Pacientul A. 43 de ani. Am fost la secția de urologie ca ajutor de rutină cu diagnosticul de cancer de vezică urinară, o afecțiune după tratament combinat. Istoricul pacientului la momentul internării a fost diagnosticat acum 6 ani. Pe parcursul urmăririi au fost efectuate următoarele operații: rezecția vezicii urinare și două operații TURP ale tumorii vezicii urinare. Două cursuri de chimioterapie sistemică și intravezicală, un curs de radioterapie externă. La momentul internării, clinic ridat (volumul efectiv al vezicii urinare nu mai mult de 50 ml), sindrom de durere severă, frecvența urinării de până la 25 de ori pe zi. Diagnosticul a fost confirmat histologic. Metode de examinare instrumentală efectuate: ecografie a organelor cavității abdominale, scanare CT a organelor pelvine, scintigrafie osoasă izotopică, radiografie toracică - nu s-au obținut date pentru metastaze la distanță. Având în vedere reapariția bolii, modificări ale vezicii urinare, care au înrăutățit semnificativ calitatea vieții pacientului, s-a decis efectuarea unei operații radicale. Cu toate acestea, având în vedere natura complicațiilor care s-au dezvoltat, s-a decis efectuarea unei opțiuni de tratament în două etape. Primul pas este efectuarea cistectomiei radicale cu ureterocutaneostomie, iar al doilea pas este plasticul intestinal ortotopic al vezicii urinare. Prima etapă a operației a fost efectuată fără complicații grave; după trei luni de reabilitare, pacienta a fost supusă unei intervenții chirurgicale plastice ortotopice a vezicii urinare. Având în vedere că în prima etapă a operației nu a existat posibilitatea de conservare a fasciculelor neurovasculare și a sfincterului striat extern și a aparatului ligamentar al uretrei, s-a ales varianta chirurgiei plastice pentru a forma un rezervor intestinal cu un mecanism suplimentar de retenție urinară. - un rezervor de joasă presiune în formă de U cu formarea unui tub uretral. Operația a fost efectuată fără dificultăți tehnice, fără complicații în perioada postoperatorie precoce. Cateterele uretrale au fost îndepărtate în a 10-a zi, iar cateterul uretral în a 21-a zi. Până la 3 luni de la operație, enurezisul a persistat (în ciuda faptului că pacienta a respectat cu strictețe toate recomandările). Ulterior, urinarea adecvată a fost restabilită. Pacientul a revenit la locul de muncă anterior. Într-o examinare în etape după 12 luni, capacitatea rezervorului intestinal a ajuns la 400 ml la un debit maxim de urină de 20 ml/s (Fig. 10). La efectuarea uretrografiei retrograde se remarcă o structură tipică a rezervorului urinar (Fig. 11; 12).

Această metodă de tratament a fost utilizată la 5 pacienți, toți bărbați. Vârsta medie a fost de 55,6 ani (interval 48-66). Trei pacienți au fost operați în mai multe etape, iar doi pacienți au fost operați într-o singură etapă. Perioada de observare ajunge la 18 luni. Toți pacienții au retenție urinară zi și noapte. Un pacient în vârstă de 66 de ani până la 4 luni după operație nu a putut goli complet rezervorul, ceea ce a necesitat cateterizarea regulată a rezervorului urinar, ulterior a fost restabilită o urinare adecvată independentă. Un pacient în vârstă de 53 de ani la 6 luni după operație a dezvoltat o strictură a anastomozei vezicouretrale. Această complicație a fost eliminată prin uretrotomie optică. Cea mai frecventă complicație este disfuncția erectilă, observată la 4 pacienți.

Astfel, metoda propusă poate fi utilizată cu succes la un contingent de pacienți care suferă de leziuni ale vezicii urinare care necesită intervenție chirurgicală radicală, timp în care nu este posibilă conservarea structurilor anatomice responsabile de retenția urinară, prezentate fiind opțiuni pentru chirurgia vezicii urinare ortotopice cu mecanisme suplimentare de urinare. retenția, dintre care una este formarea tubului uretral conform metodei propuse.

tabelul 1
Lista complicațiilor după formarea rezervoarelor urinare din diferite părți ale tractului gastrointestinal (cu excepția complicațiilor cardiovasculare și pulmonare)
	R	P
1	Scurgeri de urină	2-14%
2	Incontinenta urinara		0-14%
3	Incompetență intestinală	0-3%
4	Septicemie	0-3%	0-3%
5	Pielonefrită acută	3%	18%
6	Infecții ale rănilor	7%	2%
7	Eventarea plăgii	3-7%
8	Sângerări gastro-intestinale	2%
9	Abces	2%
10	Obstructie intestinala	6%
11	Sângerarea rezervorului intestinal	2%	10%
12	Obstructie intestinala	3%	5%
13	Obstrucție ureterală	2%	6%
14	Hernie parastomală		2%
15	Stenoza de anastomoză entero-ureterală	6%	6-17%
16	Stenoza anastomozei entero-uretrale		2-6%
17	Formarea pietrelor		7%
18	Supraîntinderea rezervorului		9%
19	Acidoza metabolica		13%
20	Necroza rezervorului		2%
21	Volvulus		7%
22	Stenoza de rezervor		3%
23	Fistula intestinala		<1%
24	Fistula intestinala externa	2%	2%

Literatură

1. Matveev B.P., Figurin K.M., Koryakin O.B. Cancerul vezicii urinare. Moscova. „Verdana”, 2001.

2. Kucera J. Blasenersatz - operationen. Urologische operationslehre. Lieferung 2.1969; 65-112.

3. Julio M. Pow-Sang, MD, Evangelos Spyropoulos, MD, PhD, Mohammed Helal, MD și Jorge Lockhart, MD Înlocuirea vezicii urinare și deviația urinară după Radical Cystectomy Cancer Control Journal, Vol.3, Nr. 6.

4. Matveev B.P., Figurin K.M., Koryakin O.B. Cancerul vezicii urinare. Moscova. „Verdana”, 2001.

5. Hinman F. Urologie operatorie. M. „GEOTAR-MED”, 2001 (prototip).

Metoda de plastic intestinal ortotop al vezicii urinare, inclusiv formarea unui rezervor intestinal în formă de U de presiune scăzută de la transplantul ileonului terminal și canalul pentru devierea urinei, caracterizată prin aceea că, pentru a forma rezervorul, grefa intestinală este disecat de-a lungul marginii antimezenterice, obținându-se un dreptunghi având doi umeri scurti și doi lungi, pe unul dintre umerii lungi din mijloc se izolează un punct în jurul căruia se îndoaie umărul lung, se îmbină marginile și din lateralul mucoasei. cu o sutură continuă răsucită, apoi laturile lungi opuse se combină astfel încât să se obțină un rezervor tubular în formă de U, comparat și suturat pe 4-5 cm de marginile genunchiului grefei, ureterele sunt anastomozate cu rezervorul format. cu protectie antireflux pe stenturile externe ureterale, apoi se formeaza tubul uretral, pentru care buza inferioara a grefei este deplasata spre uretra, se leaga buza superioara si doua puncte ale gului inferior. pierderea grefei cu sutură triunghiulară astfel încât să se formeze un lambou, prin cusătura marginilor căreia cu o sutură întreruptă pe un singur rând se formează un tub uretral de 5 cm lungime, apoi se formează membrana mucoasă a capătului distal al tubului. întors spre exterior și fixat cu suturi separate pe membrana seroasă a grefei, prin uretra și tubul uretral format, cateter Foley cu trei căi, stenturile ureterale externe sunt îndepărtate în direcția opusă, anastomozează tubul uretral cu uretra cu 6 ligaturi cu 2; 4; 6; opt; Orele 10 si 12 ale cadranului conventional, marginile grefei sunt comparate cu sutura triunghiulara, in conditiile in care buza inferioara este mai scurta decat cea superioara, comparatia se face cu suturi adaptative intrerupte in forma de L si apoi cea anterioara. peretele rezervorului intestinal este fixat de cioturile ligamentelor pubochistice, puboprostatice sau de periostul oaselor pubiene.

8376 0

Dacă tumora vezicii urinare se extinde în uretra în mod semnificativ distal de gâtul vezicii urinare sau când mecanismul sfincterului nu poate fi menținut după secțiunea distală a uretrei, înlocuirea vezicii urinare trebuie abandonată și ar trebui utilizată o metodă diferită de derivație urinară. Pentru a exclude cancerul in situ al glandelor parauretrale, se face o biopsie a uretrei posterioare înainte de operație. Este necesar să vă asigurați că pacientul nu are boli grave concomitente și că este pregătit psihologic pentru posibilele consecințe ale operației.

Intestinele sunt pregătite. În perioadele pre și postoperatorii, antibioticele sunt prescrise în scop profilactic.
Incizie. Se efectuează o laparotomie mediană. Uretra este expusă.

Vezica urinara de la DETUBULARI30VANN0G0 SEGMENT P0DV3D0SHN0-KISHECHN0G0 IN FORMA DE U (operare Cameo)

Instrumentele sunt aceleași ca pentru cistectomia radicală.

Fig. 1. Se transectează parțial uretra membranoasă și se aplică 8 suturi pentru anastomoză

Incizie. Se face o incizie pe linia mediană. La bărbați, se efectuează toate etapele cistectomiei radicale, vena dorsală a penisului este disecată cu atenție între suturile apexului și uretra este seccționată. Dacă este posibil, ar trebui să păstrați nervii care merg către corpurile cavernoase și să efectuați o hemostază amănunțită pentru a preveni hematoamele.

A. Se transectează parțial uretra membranoasă și se aplică 8 suturi pentru anastomoză cu segmentul ileal. Nu trebuie să se abată de la principiile chirurgiei ablastice din dorința de a preveni impotența la bărbați.
B. Pe măsură ce peretele posterior al uretrei este traversat, se continuă suturile. La bărbați, uretra este tăiată chiar sub apexul prostatei, la femei - la nivelul segmentului vezicouretral. Luați material pentru examinare histologică urgentă. Ileocistoplastia se începe numai dacă sângerarea este oprită și uretra membranoasă este păstrată pe tot parcursul. Dacă la marginea rezecției sunt detectate celule tumorale, se efectuează uretrectomia.

Alegeți un segment al ileonului terminal de 60-65 cm lungime, iar mijlocul segmentului să ajungă la uretra fără tensiune, altfel se alege o altă metodă de înlocuire a vezicii urinare. Daca lungimea mezenterului permite coborarea segmentului intestinal pana la uretra, atunci ileonul este disecat la capetele segmentului marcat si se reface continuitatea intestinala.

Fig. 2. Ileonul este disecat de-a lungul marginii antifibrilare, în timp ce linia de incizie de pe peretele anterior al intestinului trebuie deplasată.

Ileonul este disecat de-a lungul marginii protivobrezhechny, în timp ce linia de incizie de pe peretele anterior al intestinului ar trebui să fie deplasată spre mezenter și să se îndoaie în jurul locului de anastomoză propusă cu uretra. Suturile de marcare sunt aplicate pe locurile de implantare propusă a ureterelor (indicate prin cruci în figură) și în zona uretroileoanastomozei. Formând un lambou ileal plat lat, se aplică 1 rând de suturi continue cu o sutură sintetică absorbabilă 2-0 din interior în direcția de la dreapta la stânga. Se face o incizie cu o lungime de 1,5 cm de-a lungul marginii antimezenterice la 10 cm la dreapta centrului segmentului. Între ileon și uretră se formează o anastomoză folosind cele 8 suturi impuse anterior. În primul rând, se aplică suturi pe peretele posterior al uretrei, apoi, trăgând treptat suturile, deschiderea uretrei este adusă mai aproape de deschiderea din peretele lamboului ileo-intestinal. Capetele firelor sunt tăiate după ce toate cusăturile sunt legate. Firele cusăturilor laterale sunt luate pe cleme. Uretroileoanastomoza se completează prin aplicarea suturilor rămase.

Fig. 3. Tehnica anastomozei uretero-intestinale conform Cameo-Le Luc

A. Pornind de la 1,5 cm de marginea lamboului intestinal, se diseca mucoasa de-a lungul peretelui ei posterior in directie longitudinala timp de 3-3,5 cm si pana la membrana musculara. La locul începutului inciziei, o clemă curbă este trecută prin peretele intestinal din interior spre exterior, astfel încât ureterul să poată fi trecut liber.
B. Prin deschidere se scoate ureterul cu 3 cm, apoi se sutează marginile adventicei ureterului cu membrana seroasă a intestinului cu 3 suturi cu sutură sintetică absorbabilă 4-0.
B. Ureterul se taie oblic si se fixeaza capatul de mucoasele si musculare ale intestinului la capatul opus inciziei mucoasei cu 3 suturi dintr-o sutura sintetica absorbabila 3-0. Formarea anastomozei se finalizează prin sutura între adventiția ureterului și marginile inciziei mucoasei intestinale. Evitați îndoirea ureterului acolo unde intră în peretele intestinal. Ureterul trebuie să iasă peste mucoasa ileală. În mod similar, un alt ureter este implantat la capătul opus al lamboului ileal.

Fig. 3. Găurile laterale suplimentare sunt tăiate în tuburi din PVC 8F

Găurile laterale suplimentare sunt tăiate în tuburi din PVC 8F, apoi tuburile sunt trecute în uretere în pelvisul renal. Folosind un cateter uretral, capătul proximal al fiecărui tub este trecut prin uretroileoanastomoză și scos prin uretră. Noua vezică urinară este drenată cu un cateter de 20F cu găuri laterale multiple.

Lamboul ileo-intestinal este pliat pe lungime iar marginile sale sunt suturate ermetic cu o sutura continua cu sutura sintetica absorbabila 2-0. Capetele rezervorului sunt fixate de pereții pelvisului mic. Rana este suturată, drenurile sunt scoase prin contra-deschideri suplimentare. Trei catetere, îndepărtate de-a lungul uretrei, sunt fixate cu bandă adezivă sau suturi pe penis sau labii.

Mod alternativ. Cateterele ureterale sunt trecute prin peretele rezervorului ileo-intestinal distal de zona ureteroileoanastomozei și prin peretele abdominal anterior. Apoi peretele rezervorului este fixat de țesuturile spațiului retroperitoneal din jurul locului de ieșire al cateterelor.

Postoperator, trebuie să existe o cantitate suficientă de urină pentru a preveni acumularea de mucus și dopurile mucoase în cateterele ureterale. Pentru evacuarea mucusului, rezervorul ileo-intestinal se spală prin cateterul uretral de 4-5 ori (la fiecare 6 ore) cu 30 ml de ser fiziologic. Nutriția parenterală se efectuează pentru o lungă perioadă de timp, chiar și după restabilirea motilității intestinale. Drenurile sunt îndepărtate imediat după reducerea scurgerii, dar nu mai târziu de a 12-a zi după operație. Totodată, cateterele ureterale sunt îndepărtate, făcându-se anterior urocultură și cistografia. În prezența scurgerilor de agent de contrast, stenturile ureterale sunt lăsate încă 1 săptămână. Cateterul uretral este îndepărtat 2 zile mai târziu.

Reconstrucția vezicii ileo-intestinale formată conform Cameo. După înlocuirea vezicii urinare cu un rezervor tubular, apare adesea incontinența urinară și, prin urmare, poate fi necesară reconstrucția acesteia - pentru a crea un rezervor cu o presiune scăzută (Carini și colab., 1994). Pentru a face acest lucru, ei recurg la detubularizare, disecând ansa intestinală de-a lungul marginii antimezenterice pe 2/3 din lungimea acesteia, astfel încât să lase zona de ureteroileoanastomoze intactă. Cusând împreună marginile mediale și formând peretele posterior al noului rezervor, pliați-l anterior sub formă de capac și suturați-l la marginea anterioară liberă a ansei intestinale.

Comentariu de M. Camey

Spre deosebire de prostatectomia radicală în înlocuirea ileocistoplastiei, retenția urinară nu poate fi asigurată din cauza elasticității vezicii urinare și a reconstrucției gâtului acesteia, deoarece sunt necesare o uretră membranoasă cu drepturi depline și un sfincter extern păstrat. Prin urmare, nu ligăm vena dorsală în fața uretrei membranoase ca în prostatectomia radicală. Chiar dacă această secțiune a uretrei este traversată în locul potrivit, chiar sub apexul glandei prostatei, în timpul manipulării cu disectorul, este posibilă deteriorarea accidentală a fibrelor musculare ale sfincterului și, astfel, scurtarea funcțională a secțiunii membranoase a uretra.

Înainte de a începe formarea unei noi vezici urinare, este necesar să se verifice cu atenție hemostaza în pelvisul mic după cistoprostatectomie. Sângele și limfa care curg din vasele necoagulate sau neiligate se acumulează în cel mai de jos loc, adică. în zona uretroileoanastomozei, care poate duce la formarea unei fistule.
La formarea unei ureteroileoanastomoze folosind tehnica antireflux și fixarea capetelor rezervorului ileo-intestinal, trebuie avută grijă pentru a preveni îndoirea ureterelor în zona anastomotică.
Este necesar să spălați rezervorul de mucus la fiecare 4 ore (de 4-5 ori pe zi) cu 30 ml de ser fiziologic; acumularea de mucus poate provoca o creștere a presiunii în rezervor și eșecul suturilor.

Cateterul ureteral poate fi retras prin peretele ileal (7-8 cm sub zona ureteroileoanastomozei) și apoi prin peretele abdominal anterior, dacă diametrul cateterului nu este mai mare de 8F. În acest caz, peretele rezervorului ileo-intestinal este fixat de țesuturile spațiului retroperitoneal cu 2 suturi în apropierea locului de ieșire al cateterului ureteral.

Experiența noastră de 30 de ani, din 1958, au demonstrat eficacitatea cistoplastiei cu un segment tubular în formă de U fixat de pereții pelvieni (operația Cameo I). În 1987-1991. Au fost efectuate 110 operații de cistoplastie de înlocuire cu un segment detubularizat în formă de U. Din 109 pacienți care au supraviețuit după aceste operații, 101 (92,6%) și-au recuperat continența urinară în timpul zilei, iar 81 (74,3%) pacienți nu au prezentat incontinență nici noaptea. Acești pacienți au remarcat necesitatea de a urina de 1-2 ori noaptea. Îi sfătuim astfel de pacienți să urineze cel puțin o dată pe timp de noapte pentru a preveni debordarea și urina reziduală.

Fig. 4. Ținerea suturilor marchează 4 secțiuni ale ileonului

Ținerea suturilor marchează 4 secțiuni ale ileonului, a căror lungime totală este de 60-80 cm, și pliază-le în forma literei W. Verificați posibilitatea de a coborî unul dintre segmentele selectate în uretră. În locul presupusei anastomoze cu uretra se aplică o sutură suport. Dacă doborârea nu este posibilă, selectați alte zone ale ileonului. Se păstrează ileonul terminal, lung de 20-30 cm, trecând în cecum. Într-o metodă alternativă, se ia un segment mai scurt al ileonului pentru a forma rezervorul, care este pliat de două ori, dar include cecumul și o parte a colonului ascendent.

Se izolează segmentul de ileon selectat și se restabilește continuitatea intestinală. Cu clemele lui Babcock, segmentul este pliat în formă de W sau M (în funcție de ce poziție genunchiul segmentului ajunge mai ușor în uretră). Segmentul intestinal este spălat de mucus și deschis de-a lungul marginii antimezenterice. Marginile adiacente ale celor 3 genunchi ale intestinului sunt suturate cu o sutură continuă cu sutură absorbabilă 3-0, formând un lambou intestinal, care este apoi pliat într-un rezervor mare.

Se formează un mic orificiu la sutura de reținere plasată la locul anastomozei propuse cu uretra. Se introduce un cateter cu trei căi 22F. Între lamboul intestinal și uretră se formează o anastomoză. Capetele interioare ale firelor suturilor aplicate anterior se execută pe ac prin orificiul din lamboul intestinal, iar capătul exterior prin lamboul intestinal, la 5-7 mm distanță de marginea orificiului; ambele capete ale firelor sunt legate din partea mucoasei lamboului intestinal. Dacă lamboul intestinal nu ajunge în uretră, atunci retractoarele sunt îndepărtate și masa de operație este îndreptată. Dacă aceste măsuri nu sunt suficiente, se suturează gaura din clapă și se alege una nouă - mai aproape de punctul său cel mai de jos. Peretele anterior al noii vezici urinare este parțial suturat cu o sutură continuă cu sutură sintetică absorbabilă 3-0.

Ureterele sunt implantate în lamboul ileo-intestinal, ureterul drept este trecut prin peretele genunchiului lateral drept al lamboului intestinal, iar cel stâng - prin mezenterul colonului, apoi prin peretele genunchiului lateral stâng. Ureterele sunt implantate de-a lungul Cameo, așa cum este descris în paragraful 3, iar la intrarea în peretele rezervorului în curs de formare, sunt fixate de adventice. Stenturile sunt plasate în uretere, iar rezervorul este drenat cu un tub de cistostomie. Lamboul intestinal se pliază și se sutură cu o sutură continuă cu sutură sintetică absorbabilă 3-0.

Această metodă poate fi folosită pentru cistoplastie. Partea afectată a vezicii urinare este rezecata. Marginea caudală a segmentului W nu este suturată, ci conectată cu restul vezicii urinare.

FORMAREA VICIILOR DIN UN SEGMENT ILO-INTESTINAL IN FORMA DE W CU O SUTURA MECANICA (operatia lui Monty)

Fig. 5. Alocați segmentul ileo-intestinal 50 cm lungime

Un segment ileo-intestinal de 50 cm lungime este izolat și pliat în formă de W. Găurile de enterotomie sunt suturate folosind aparatul TA-55. Liniile de cusătură nu trebuie să se suprapună. În regiunea inferioară a genunchiului distal, peretele intestinal este disecat pe o distanță scurtă, formând o deschidere pentru anastomoză cu uretra. Ureterele sunt implantate în genunchii adductor și de ieșire ai segmentului intestinal, cap în lateral. Managementul postoperator și complicațiile nu diferă de cele după alte intervenții chirurgicale de înlocuire a vezicii urinare.

COCKA SEMI-TANK PENTRU ÎNLOCUIRE VICIICA

Operatia se face ca in ileocistoplastie; se izolează segmentul ileo-intestinal cu o lungime de 55-60 cm, se disecă de-a lungul marginii antimezenterice de-a lungul 2/3 distale.

Fig. 6. Segmentul intestinal deschis este pliat și sut cu o sutură continuă

Segmentul intestinal deschis se pliază și se sutură cu o sutură continuă cu sutură sintetică absorbabilă 3-0. Mezenterul este separat de-a lungul jumătății distale a segmentului proximal (8 cm) și ileonul este invaginat. Peretele exterior al invaginatului este disecat pe toată grosimea, peretele părții deschise a intestinului este incizat la același nivel cu membrana musculară, suprafețele plăgii sunt cusute împreună cu un fir sintetic absorbabil 3-0. Pentru o fixare fiabilă, o bandă de plasă poliglicolică este plasată la baza invaginatului. După plasarea stenturilor ureterale, ureterele sunt implantate în capătul proximal al ileonului.

Marginea liberă a părții deschise este pliată, formând peretele ventral al rezervorului și suturată ermetic în direcție oblică. Colțurile rezervorului sunt împinse în jos între lamele mezenterice în timp ce suprafața posterioară a rezervorului este deplasată înainte. Baza rezervorului este suturată la uretră așa cum este descris la p. 792. Vezica noua este fixata pe ambele parti de muschii care ridica anusul. Un cateter Foley este trecut prin uretra si suturat pe piele impreuna cu stenturile ureterale.

TANK S ILLUMINOS (funcționare Zingg)

Orez. 7. Alocați un segment de ileon lung de 60 cm și disecați-l de-a lungul distalului de 36 cm

Un segment lung de 60 cm al ileonului este izolat și disecat de-a lungul distanței de 36 cm de-a lungul marginii antimezenterice. Partea deschisă a ileonului este pliată în forma literei S și genunchii sunt cusuți împreună de-a lungul marginilor adiacente. Partea nedeschisă a ileonului este invaginată, invaginatul este întărit cu o bandă de plasă de nailon. Ureterele sunt implantate lângă capătul proximal al rezervorului. Capătul distal al segmentului intestinal este anastomozat cu uretra, marginile libere ale părții deschise a segmentului sunt suturate.

Vezica urinară din segmentul ilo-intestinal pliat în cruce (operația lui Studer)

Fig. 8. Plecând la 15 cm de valva ileocecală, capătul segmentului intestinal izolat se suturează cu suturi sero-musculare continue.

Plecând la 15 cm de valva ileocecală, capătul segmentului intestinal izolat se suturează cu suturi sero-musculare continue cu sutură sintetică absorbabilă 4-0. Partea distală a segmentului ileo-intestinal este disecată de-a lungul marginii antimezenterice pentru aproximativ 40 cm. Partea deschisă a segmentului este pliată în formă de U, marginile adiacente ale ambilor genunchi sunt suturate cu un rând de continuu seros-muscular. suturi cu sutură sintetică absorbabilă 2-0. Partea inferioară a segmentului în formă de U rezultat este pliată transversal în sus.

Înainte de a sutura marginile libere ale segmentului deschis, catetere ureterale sunt introduse în genunchiul adductor al ileonului, ale căror capete sunt scoase prin peretele rezervorului. Cea mai caudală parte a rezervorului se determină prin palpare și în acest loc se face o gaură, la care se suturează uretra cu 6 suturi cu sutură sintetică absorbabilă 2-0. Suturile sunt legate după ce cateterul 18F este trecut prin uretră. Rezervorul este drenat cu un tub de cistostomie 12F, care este retras împreună cu stenturile ureterale prin peretele rezervorului.

Cu rezervorul în poziție, se formează un genunchi abductor izoperistaltic pentru a preveni curgerea urinei din rezervor în uretere. Ileonul este disecat la nivelul ureterelor tăiate anterior - 18-20 cm deasupra rezervorului ileal. Ureterele sunt tăiate oblic, disecate pe lungime și anastomozate cap în parte cu partea proximală nedeschisă a segmentului ileo-intestinal. Stenturile situate în cadrul segmentului sunt trecute în uretere. Restabiliți continuitatea intestinului. Stenturile sunt îndepărtate prin peretele abdominal anterior, drenurile cu vid sunt instalate în pelvisul mic. Stenturile sunt îndepărtate după 7-10 zile, drenajul cistostomiei - după 10-12 zile, dacă nu există scurgeri de agent de contrast pe radiografia rezervorului. Cateterul uretral este îndepărtat în a 14-a zi după operație.

Vezica urinară din segmentul ilo-intestinal în formă de W (operația lui Goney)

Fig. 9. Izolați un segment de ileon lung de 40 cm, deschideți-l de-a lungul marginii antifibrilare

Se izolează un segment de ileon cu o lungime de 40 cm, se deschide de-a lungul marginii protivobrezhechny și se pliază în forma literei W. Suturi seroase-musculare continue cu sutură sintetică neresorbabilă 3-0 sutură membranele seroase laterale. genunchi, la 2 cm de margini. Capetele ureterelor sunt tăiate oblic, disecate longitudinal, plasate în șanțurile formate și fixate de mucoasa intestinală la capătul fiecărui șanț. La suturile intrerupte cu sutura sintetica absorbabila 4-0 se suteaza marginile santurilor peste uretere, formandu-se astfel 2 tuneluri captusite cu membrana seroasa. După suturarea peretelui anterior al rezervorului, partea inferioară a acestuia este anastomozată cu uretra.

ANASTOMOZA URETERVOIRA REPETATA CU STRUCTURA SA

Dacă corectarea endoscopică a stricturii anastomozei rezervorului uretral nu este posibilă, anastomoza este expusă cu un abord retropubian. O sondă este trecută de-a lungul uretrei de jos în sus până la strictură și uretra este izolată timp de 1 cm pentru anastomoză.

Dacă nu este posibilă anastomoza abordului retropubian, zona stricturii este expusă prin abord perineal pentru a expune capătul uretrei într-o măsură suficientă. Datorită probabilității ridicate de incontinență urinară postoperatorie, se implantează un sfincter artificial.

COMPLICATII POSTOPERATORII

Obstrucția cauzată de edem în zona ureteroileoanastomozei poate provoca dureri de flanc, o ușoară creștere a temperaturii corpului și scăderea funcției renale. Acesta din urmă se poate datora retenției urinare în rezervorul ileo-intestinal și resorbției acestuia, precum și efectului toxic al medicamentelor. Obstrucția intestinului subțire este rară, dar pareza intestinală poate persista mult timp. Formarea limfocelului este posibilă - în acest caz, drenajul laparoscopic este necesar, deoarece acumularea limfei pune presiune asupra rezervorului.

La stenoza uretroileoanastomozei este indicat bougienage. Fistulele din zona anastomozei uretrale pe fondul drenajului cu un cateter uretral se pot închide singure, dar uneori este necesară o corecție chirurgicală.

În cazul infecțiilor rănilor și abceselor pelvine, poate fi necesară drenarea abcesului. Bacteremia, septicemia și șocul septic sunt de obicei cauzate de cateterele ureterale deplasate greșit - în aceste cazuri, este indicată nefrostomia prin puncție percutanată. Incontinența urinară este mai probabilă cu afectarea fasciculelor neurovasculare în timpul chistectomiei și este deosebit de pronunțată pe fundalul creșterii peristaltismului intestinal. Retenția urinară este o complicație mai frecventă decât incontinența urinară și apare la aproximativ 70% dintre pacienți. Poate apărea târziu după intervenție chirurgicală - în astfel de cazuri este indicată cateterizarea vezicii urinare pe tot parcursul vieții.

Dacă vezica urinară și-a pierdut capacitatea de a îndeplini funcțiile naturale, iar medicina este neputincioasă să le restabilească, se folosește plasticul vezicii urinare.

Chirurgia vezicii urinare este o operație care vizează înlocuirea completă a unui organ sau a unei părți a acestuia. Cel mai adesea, intervenția chirurgicală de înlocuire este utilizată pentru leziunile oncologice ale sistemului urinar, în special, vezica urinară și este singura modalitate de a salva viața pacientului și de a îmbunătăți semnificativ calitatea acesteia.

Tipuri de examinare preoperatorie

Pentru a clarifica diagnosticul, pentru a determina unde se află leziunea, pentru a determina dimensiunea tumorii, se efectuează următoarele tipuri de cercetări:

• Ecografia pelvisului mic. Cea mai răspândită și accesibilă cercetare. Determină dimensiunea, forma, masa rinichiului.
• Cistoscopie. Cu ajutorul unui cistoscop introdus în vezică prin uretră, medicul examinează suprafața interioară a organului. Există, de asemenea, posibilitatea de a lua o răzuire a tumorii pentru histologie.
• CT. Este folosit pentru a clarifica dimensiunea și locația nu numai a vezicii urinare, ci și a organelor din apropiere.
• Urografia intravenoasă a tractului urinar. Face posibilă aflarea în ce stare se află părțile supraiacente ale tractului urinar.

Examinarea cu ultrasunete face posibilă identificarea cauzelor patologiei

Utilizarea tipurilor de cercetare enumerate nu este obligatorie pentru toți pacienții, acestea fiind prescrise individual. Pe lângă studiile instrumentale, înainte de operație sunt prescrise teste de sânge:

• pentru indicatori biochimici;
• pentru coagularea sângelui;
• pentru infecția cu HIV;
• la reacția Wasserman.

De asemenea, urina este analizată pentru prezența celulelor atipice. Dacă în perioada preoperatorie este detectat un proces inflamator, medicul prescrie o urocultură cu tratament antibiotic suplimentar.

Plastic pentru extrofie

Exstrofia vezicii urinare este o boală gravă. Cu patologia, există o absență a peretelui anterior al vezicii urinare și a peritoneului. Dacă nou-născutul are atrofie a vezicii urinare, intervenția chirurgicală trebuie efectuată în a 5-a zi.

În acest caz, chirurgia plastică a vezicii urinare constă în mai multe operații:

• În prima etapă, defectul din peretele anterior al vezicii urinare este eliminat.
• Patologia peretelui abdominal este eliminată.
• Pentru a îmbunătăți retenția de urină, oasele pubiene sunt trase împreună.
• Vezica urinară și gâtul sfincterului sunt formate pentru a obține capacitatea de a controla urinarea.
• Ureterele sunt transplantate pentru a preveni refluxul de urină la rinichi.

Chirurgia plastică pentru extrofie este singura șansă pentru un nou-născut

Tratament de substituție pentru tumori

Dacă vezica urinară este îndepărtată, se folosește plastic pentru a face posibilă scurgerea urinei. Metoda de îndepărtare a urinei din organism este selectată pe baza indicatorilor: factori individuali, caracteristicile de vârstă ale pacientului, starea de sănătate a persoanei operate, cât de mult țesut a fost îndepărtat în timpul operației. Cele mai eficiente metode de plastic sunt discutate mai jos.

Urostomie

O metodă prin care chirurgul poate redirecționa urina pacientului către punga de colectare a urinei de pe cavitatea abdominală folosind o porțiune a intestinului subțire. După urostomie, urina iese prin conducta ileală formată, intrând într-un colector de urină atașat lângă deschiderea din peretele peritoneului.

Avantajele metodei sunt considerate a fi simplitatea intervenției chirurgicale, consumul minim de timp în comparație cu alte metode. Nu este nevoie de cateterism după operație.

Dezavantajele metodei sunt: ​​Incomoditate datorată folosirii unui colector de urină extern, din care emană uneori un miros specific. Dificultăți psihologice datorate procesului nenatural de urinare. Uneori, urina se întoarce înapoi în rinichi, provocând infecții și formarea de pietre.

Metoda buzunar artificial

Se creează un rezervor intern, pe o parte a căruia sunt atașate ureterele, iar pe cealaltă uretra. Este indicat să folosiți metoda plastică dacă tumora nu afectează gura uretrei. Urina intră în rezervor într-un mod similar cu cel natural.

Pacientul menține urinare normală. Dar metoda are dezavantajele ei: ocazional trebuie să folosiți un cateter pentru a goli complet vezica urinară. Incontinența urinară se observă uneori noaptea.

Formarea unui rezervor pentru îndepărtarea urinei prin peretele abdominal

Metoda constă în folosirea unui cateter pentru a elimina urina din organism. Metoda este utilizată atunci când uretra este îndepărtată. Un rezervor intern este adus la o stomă în miniatură în peretele abdominal anterior. Nu are sens să purtați constant punga, deoarece urina se acumulează în interior.

Tehnica plastică colonică

În ultimii ani, medicii s-au pronunțat în favoarea sigmoplastiei. În chirurgia plastică sigmoidă se folosește un segment al intestinului gros, ale cărui caracteristici structurale dau motive să se considere mai potrivit decât intestinul subțire. În perioada preoperatorie se acordă o atenție deosebită intestinelor pacientului.

Dieta din ultima săptămână limitează aportul de fibre, se fac clisme cu sifon, se prescrie enteroseptol și se efectuează antibioticoterapie pentru suprimarea infecției urinare. Cavitatea abdominală este deschisă sub anestezie endotraheală. Se redimensionează o ansă intestinală cu o lungime de cel mult 12 cm. Cu cât grefa este mai lungă, cu atât este mai dificil de golit.

Inainte de inchiderea lumenului intestinal se trateaza cu ulei de vaselina pentru a preveni coprostaza in perioada de dupa interventie chirurgicala. Lumenul grefei este dezinfectat și uscat. Dacă locul are vezica urinară micșorată și reflux vezicoureteral, ureterul este transplantat într-o grefă intestinală.

Terapia de substituție se efectuează sub anestezie generală

Recuperare postoperatorie

În primele două săptămâni ale perioadei postoperatorii, urina este colectată într-un rezervor printr-o deschidere în peretele abdominal. Această perioadă este necesară pentru vindecarea locului în care vezica artificială se conectează la uretere și canalul urinar. După 2-3 zile, vezica artificială este spălată.

În acest scop, se folosește o soluție salină. Datorita implicarii intestinelor in interventii chirurgicale, mancarea nu este permisa timp de 2 zile, care este inlocuita cu alimentatie intravenoasa.

După două săptămâni, perioada postoperatorie timpurie se încheie:

• se extrag drenurile;
• cateterele sunt îndepărtate;
• îndepărtați cusăturile.

Organismul trece la procesele naturale de aport de alimente și urinare. În perioada postoperatorie se acordă o atenție deosebită corectitudinii procesului de urinare. Urinarea are loc atunci când peretele abdominal anterior este apăsat cu mâna. Important! Vezica urinară nu trebuie întinsă excesiv, altfel există riscul de rupere, în care urina va intra în cavitatea abdominală.

În primele 3 luni ale perioadei postoperatorii, urinarea ar trebui să aibă loc la fiecare 2-3 ore non-stop. În perioada de recuperare este caracteristică incontinența urinară, cu aspectul căreia este necesar să se consulte imediat un medic. La sfârșitul perioadei de trei luni, urinarea se efectuează după 4-6 ore.

O pătrime dintre pacienții operați suferă de diaree, care este ușor de oprit: se iau medicamente pentru a încetini motilitatea intestinală. Potrivit medicilor, nu sunt necesare modificări speciale ale stilului de viață în perioada postoperatorie. Trebuie doar să monitorizați în mod regulat procesele de urinare.

Optimismul este cheia unei recuperări rapide

Reabilitare psihologică

În termen de 2 luni de la perioada postoperatorie, pacientul nu are voie să ridice greutăți sau să conducă o mașină. În acest moment, pacientul se obișnuiește cu noua sa poziție, scapă de temeri. O problemă specială la bărbați după operație este restabilirea funcției sexuale.

Abordările moderne ale tehnicii materialelor plastice țin cont de necesitatea păstrării acesteia. Din păcate, nu este posibil să se ofere o garanție deplină a restabilirii funcționării sistemului reproducător. Dacă funcția sexuală este restabilită, atunci nu mai devreme de un an.

Ce să mănânci și cât să bei după operație

În perioada postoperatorie, dieta are restricții minime. Sunt interzise alimentele prăjite și condimentate care accelerează fluxul sanguin, care încetinesc vindecarea copcilor. Mâncărurile de pește și fasole contribuie la mirosul specific al urinei.

Regimul de băut după operația plastică a vezicii urinare trebuie schimbat în direcția creșterii aportului de lichid în organism. Aportul zilnic de lichide nu trebuie să fie mai mic de 3 litri, inclusiv sucuri, compoturi, ceai.

Fizioterapie

Exercițiile de kinetoterapie trebuie începute atunci când rănile postoperatorii se vindecă, după o lună de la data intervenției chirurgicale. Pacientul va trebui să facă exerciții terapeutice pentru tot restul vieții.

Exerciții de fizioterapie - o parte integrantă a vieții după operația vezicii urinare

Se efectuează exerciții pentru a întări mușchii planșeului pelvin, care promovează excreția de urină. Exercițiile Kegel sunt recunoscute ca fiind cele mai eficiente în reabilitare după operația vezicii urinare. Esența lor este următoarea:

• Exerciții pentru tensiune musculară întârziată. Pacientul face un efort similar cu încercarea de a opri urinarea. Acumularea trebuie crescută treptat. La maxim, tensiunea musculară se menține timp de 5 secunde. După aceasta, apare o relaxare lentă. Exercițiul se repetă de 10 ori.
• Efectuarea unei alternanțe rapide de contracții musculare și relaxare. Repetați exercițiul de până la 10 ori.

În primele zile de kinetoterapie, setul de exerciții se efectuează de 3 ori, apoi crește treptat. Terapia plastică nu poate fi privită ca un remediu complet pentru patologie. Chirurgia plastica a vezicii urinare nu duce la o inlocuire completa a celei naturale. Dar, dacă sfatul medicului este respectat cu strictețe, nu se va observa deteriorarea stării organismului. În timp, efectuarea procedurilor devine o parte integrantă a vieții.