Motive obiective și subiective ale erorilor medicale. Eroare medicală: care este motivul și cum să o remediați. Conceptul și statisticile erorilor medicale din Rusia

CAPITOLUL II

GÂNDIREA DIAGNOSTICĂ:

DESPRE PSIHOLOGIC MOTIVELE ERORILOR MEDICALE

2.1. Conceptul de erori medicale, clasificarea lor.

Motive obiective și subiective pentru erori medicale.

Mai sus, au fost luate în considerare bazele psihologice ale comunicării dintre un medic și un pacient, de care depinde în mare măsură succesul întregii activități de diagnostic a unui medic.

Ca în orice altă activitate mentală complexă, în procesul de diagnosticare sunt posibile ipoteze incorecte (iar formularea unui diagnostic este avansarea ipotezelor, care fie sunt confirmate, fie respinse în viitor), sunt posibile erori de diagnostic.

În acest capitol, se vor analiza definiția și esența însuși a conceptului de „erori medicale”, este dată clasificarea lor, sunt luate în considerare motivele apariției erorilor medicale, în special erori de diagnostic, și semnificația lor în curs și rezultatul bolilor este arătat.

Rezultatele nefavorabile ale bolilor și leziunilor (deteriorarea sănătății, dizabilității, chiar și decesului) sunt cauzate de diverse motive.

Primul loc ar trebui să fie acordat severității bolii în sine (neoplasme maligne, infarct miocardic, alte forme acute și exacerbante ale bolii cardiace ischemice cronice și multe altele) sau traume (incompatibile cu vietile sau leziuni care pun viața, însoțite de șoc sever, sângerări și alte complicații, arsuri III– IV grade de suprafețe semnificative ale corpului etc.), otrăvire cu diferite substanțe, inclusiv medicinale, șide asemenea, diverse condiții extreme (asfixie mecanică, temperaturi extreme, electricitate, presiune atmosferică ridicată sau scăzută) etc.

Căutarea târzie a ajutorului medical, automedicația și tratamentul de către vindecători, avorturile criminale duc adesea la consecințe grave pentru sănătatea și viața oamenilor.

Un anumit loc printre rezultatele nefavorabile ale bolilor și leziunilor este ocupat de consecințele intervențiilor medicale, diagnosticarea tardivă sau eronată a unei boli sau a unei leziuni. Acest lucru ar putea rezulta din:

1. Acțiuni deliberate ilegale (pedepsite penal) ale lucrătorilor medicali: avort ilegal, neasigurarea asistenței medicale unui pacient, încălcarea normelor special emise pentru combaterea epidemiilor, distribuirea sau vânzarea ilegală de substanțe puternice sau narcotice și altele.

2. Acțiuni ilegale (pedepsite penal) ale lucrătorilor medicali care au cauzat prejudicii semnificative vieții sau sănătății pacientului (neglijență sub forma neîndeplinirii sau a îndeplinirii necinstite a îndatoririlor lor oficiale; consecințe grave ca urmare a încălcărilor grave măsuri diagnostice sau terapeutice, nerespectarea instrucțiunilor sau instrucțiunilor, de exemplu, transfuzia de sânge non-grup din cauza încălcărilor instrucțiunilor pentru determinarea grupului de sânge), atunci când medicul sau lucrătorul paramedical a avut oportunitățile necesare pentru acțiuni corecte pentru a preveni dezvoltarea complicațiilor și a consecințelor conexe.

Răspunderea penală în aceste cazuri apare dacă se stabilește o legătură cauzală directă între acțiunea (inacțiunea) unui lucrător medical și consecințele grave care au avut loc.

3. Erori medicale.

4. Accidente în practica medicală. Nici o singură persoană, chiar și cu cea mai conștiincioasă îndeplinire a atribuțiilor sale, în orice profesie și specialitate, nu este liberă de acțiuni și judecăți eronate.

Acest lucru a fost recunoscut de V. I. Lenin, care a scris:

„Nu este deștept, care nu greșește. Nu există astfel de oameni și nu pot fi. El este deștept, care face greșeli care nu sunt foarte semnificative și care știe să le corecteze ușor și rapid. ”(V. I. Lenin - Boala copilăriei „stângismului” în comunism. Sobr. eseuri, ed. 4, t. 31, L., Politizdat, 1952, p. 19.)

Dar greșelile unui medic în activitatea sa de diagnostic și terapeutic (și preventive, dacă se referă la un medic sanitar) diferă semnificativ de greșelile unui reprezentant al oricărei alte specialități. Să presupunem că un arhitect sau un constructor face o greșeală atunci când proiectează sau construiește o casă. Greșeala lor, deși gravă, poate fi calculată în ruble și, în cele din urmă, pierderea poate fi acoperită într-un fel sau altul. Alt lucru– greseala doctorului. Faimosul obstetrician-ginecolog maghiar Ignaz emmelweis (1818– 1865) a scris că, cu un avocat rău, clientul riscă să piardă bani sau libertate, iar cu un medic rău, pacientul riscă să-și piardă viața.

Bineînțeles, problema erorilor medicale îi îngrijorează nu numai pe medici înșiși, ci și pe toți oamenii, întreaga noastră comunitate.

Analizând erorile medicale, este necesar să le definiți. Trebuie remarcat imediat faptul că avocații nu au deloc conceptul de „eroare medicală”, deoarece o eroare nu este deloc o categorie legală, deoarece nu conține semne ale unei infracțiuni sau a unei abateri, adică acte periculoase din punct de vedere social forma unei acțiuni sau a unei inacțiuni care a cauzat un prejudiciu semnificativ (infracțiune) sau nesemnificativ (contravenție) drepturilor și intereselor unei persoane protejate de lege, în special sănătatea sau viața. Acest concept a fost dezvoltat de medici și trebuie remarcat faptul că, în momente diferite și de către cercetători diferiți, a fost introdus conținut diferit în acest concept.

În prezent, definiția general acceptată este: eroare medicală– este iluzia conștiincioasă a medicului în judecățile și acțiunile sale, cu excepția cazului în care există elemente de neglijență sau ignoranță medicală.

IV Davydovsky cu coautori (Davydovsky I.V. și colab.Erori medicale. Mare enciclopedie medicală. M., Sov. enciclopedie, 1976, vol. 4, p. 442– 444.) dau aceeași definiție în esență, dar în cuvinte ușor diferite: „... greșeala unui medic în îndeplinirea îndatoririlor sale profesionale, care sunt rezultatul unei iluzii conștiincioase și nu conțin corpus delicti sau semne de abatere. "

În consecință, conținutul principal al acestui concept este o eroare (incorectitate în acțiuni sau judecăți), ca urmare a unei iluzii conștiincioase. Dacă vorbim, de exemplu, despre erori de diagnostic, acest lucru înseamnă că medicul, după ce a întrebat și examinat în detaliu pacientul folosind metodele disponibile în anumite condiții, a făcut totuși o greșeală în diagnostic, confundând o boală cu alta: în prezența a simptomelor unui „abdomen acut”, el a considerat că indică apendicită, dar de fapt pacientul a dezvoltat colici renale.

Întrebări de luat în considerare: sunt inevitabile erorile medicale? Ce erori medicale se întâlnesc în practica medicală? Care sunt motivele lor? Care este diferența dintre erorile medicale și acțiunile ilegale ale unui medic (infracțiuni și abatere)? Care este responsabilitatea pentru erorile medicale?

Sunt inevitabile erorile medicale? Practica arată că erorile medicale au apărut întotdeauna, din cele mai vechi timpuri, și cu greu pot fi evitate în viitorul previzibil.

Motivul pentru aceasta este că medicul se ocupă de cea mai complexă și perfectă creație a naturii.– cu o persoană. Procesele fiziologice care apar în corpul uman și, cu atât mai mult, procesele patologice nu au fost încă pe deplin studiate. Natura proceselor patologice chiar de același tip în ceea ce privește manifestările clinice (de exemplu, pneumonia) este departe de a fi fără ambiguități; cursul acestor schimbări depinde de mulți factori, atât în organism în sine, cât și în afara acestuia.

Procesul de diagnostic poate fi comparat cu soluția unei probleme matematice multivariate, o ecuație cu multe necunoscute și nu există un singur algoritm pentru rezolvarea unei astfel de probleme. Formarea și fundamentarea unui diagnostic clinic se bazează pe cunoștințele medicului despre etiologie, patogenie, manifestări clinice și patomorfologice ale bolilor și proceselor patologice, capacitatea de a interpreta corect rezultatele studiilor de laborator și alte studii, capacitatea de a colecta pe deplin o anamneză. a bolii, precum și luarea în considerare a caracteristicilor individuale ale corpului pacientului și a caracteristicilor conexe evoluția bolii în el. La aceasta putem adăuga că, în unele cazuri, medicul are puțin timp (și uneori lipsă și oportunități) pentru a studia pacientul și a analiza datele obținute, iar decizia trebuie luată imediat. Medicul va trebui să decidă singur dacă procesul de diagnosticare sa încheiat sau ar trebui să continue. De fapt, acest proces continuă pe tot parcursul observării pacientului: medicul caută în mod constant fie confirmarea ipotezei sale a diagnosticului, fie îl respinge și propune unul nou.

Chiar și Hipocrate a scris: „Viața este scurtă, calea artei este lungă, oportunitatea este trecătoare, judecata este dificilă. Nevoile umane ne fac să decidem și să acționăm ".

Odată cu dezvoltarea științei medicale, îmbunătățirea metodelor existente și manifestarea de noi metode obiective pentru stabilirea și înregistrarea proceselor care apar în corpul uman, atât în normă, cât și în patologie, numărul de erori, în special cele de diagnostic, scade și se va scădea. În același timp, numărul de erori (și calitatea lor), cauzate de calificările insuficiente ale unui medic, poate fi redus numai cu o creștere semnificativă a calității formării medicilor din universitățile medicale, o îmbunătățire a formulării formării postuniversitare. de medic și, mai ales, cu munca independentă intenționată a fiecărui medic pentru a-și îmbunătăți cunoștințele teoretice profesionale și abilitățile practice. Bineînțeles, acesta din urmă va depinde în mare măsură de calitățile personale și morale și etice ale medicului, de sentimentul său de responsabilitate pentru sarcina care i-a fost încredințată.

Care sunt cauzele erorilor medicale?

Aceste motive pot fi împărțite în două grupuri:

1. Obiectiv, și anume, independent de medicul însuși și de gradul de pregătire profesională a acestuia.

2. Subiectiv, direct dependent de cunoștințele și abilitățile medicului, de experiența acestuia.

Din motive obiective, trebuie subliniat faptul că etiologia și clinica unui număr de boli, în special cele rare, sunt insuficient studiate. Dar principalele motive obiective ale erorilor medicale sunt lipsa de timp pentru examinarea pacientului sau a persoanei vătămate de la traume (în cazuri urgente care necesită o soluție imediată și intervenție medicală), lipsa echipamentelor și aparatelor de diagnostic necesare, precum și a cursului atipic de boală, pacientul are două sau chiar mai multe boli. IV Davydovsky a spus bine despre acest lucru: „... medicina nu este o tehnică în care domină științele exacte– fizica, matematica, cibernetica, care nu stau la baza operatiilor logice ale unui doctor. Aceste operații, precum cercetarea în sine, sunt deosebit de dificile, deoarece nu o boală abstractă se află pe patul de spital, ci un pacient specific, adică există întotdeauna un fel de refracție individuală a bolii ... cauza principală, cea mai obiectivă a erorilor medicale este înrădăcinată în factorul individual și nu are îndrumare, nici o experiență nu poate garanta lipsa de greșeală absolută a gândurilor și acțiunilor medicului, deși, ca ideal, acesta rămâne motto-ul nostru. "

Ar fi greșit să vedem în această afirmație a celebrului om de știință, care a dedicat mai mult de o jumătate de secol studiului greșelilor din activitățile profesionale ale medicilor, un fel de justificare pentru greșelile și omisiunile făcute de medici, o încercare de a justifica le cu motive obiective. În celelalte lucrări ale sale, I. V. Davydovsky analizează și rezumă cauzele erorilor, care sunt cele mai frecvente,- subiectiv.

Cele mai frecvente sunt erorile în diagnosticul bolilor. S. S. Weill (Erori în diagnosticul clinic. Ed. S. S. Weil. L., 1969, p. 6.) analizează în detaliu motivele acestora, atât subiective, cât și obiective. El indică următoarele motive subiective:

1. Istorie slabă luată și utilizarea nu bine gândită a acesteia.

2. Lipsa studiilor de laborator și cu raze X, concluziile incorecte ale radiologilor și atitudinea critică insuficientă a clinicienilor față de aceste concluzii.

Vorbind despre acest lucru, apropo, nu neobișnuit, motiv, trebuie remarcat faptul că prin ele însele atât radiografiile, cât și preparatele de laborator, precum frotiurile de sânge, preparatele histologice, reflectă foarte obiectiv acest fenomen sau altul: ele fixează o fractură, ulcer, tumoră sau alte fenomene patologice, abateri în compoziția celulelor sanguine etc. Dar evaluarea acestor modificări este subiectivă, depinde de cunoștințele medicului, de experiența acestuia. Și, dacă aceste cunoștințe nu sunt suficiente, atunci pot apărea erori în evaluarea modificărilor detectate, care pot duce la un diagnostic incorect.

3. Organizarea necorespunzătoare a consultațiilor, în special a corespondenței, fără participarea medicului curant, consultații, subestimare sau supraestimare a opiniei consultanților.

4. Generalizarea și sinteza inadecvate a datelor privind anamneza, simptomele bolii și rezultatele examinării pacientului, incapacitatea de a utiliza toate aceste date în raport cu particularitățile evoluției bolii la un anumit pacient, în special în cursul său atipic. . La motivele subiective ale diagnosticării eronate, pe care le enumeră S.S. Weil, ar trebui adăugat încă unul: nerespectarea minimului de studii obligatorii, precum și a altor studii care ar putea fi efectuate.

Am dat doar motive subiective. Analizându-le, este ușor de observat că în cele mai multe dintre ele vorbim nu numai despre acțiunile greșite ale medicului, ca urmare a calificărilor sale insuficiente, ci și despre nerespectarea acțiunilor obligatorii pentru medic. Deci, este imposibil să se justifice lipsa calificărilor și neglijarea experienței anamnezei, dezafectare oportunități de consultare cu medici cu experiență, eșecul de a efectua acele studii de laborator sau funcționale care ar putea fi făcute. În astfel de cazuri, putem vorbi despre prezența elementelor de neglijență în acțiunile medicului și nu va exista niciun motiv pentru a evalua consecințele acestor acțiuni ca o eroare medicală. Ceea ce se va spune în capitolul II al acestui manual despre influența caracteristicilor psihologice individuale ale unui medic asupra procesului de diagnosticare este direct legată de apariția erorilor de diagnostic din motive subiective. În special, acest lucru se aplică unor calități precum metodele de obținere, stocare și prelucrare a informațiilor primite de medic în procesul de diagnosticare, gradul de sensibilitate al sistemelor de analiză a medicului, particularitățile memoriei medicului, proprietățile atenției sale , comutare, stabilitate a atenției etc.

Din cele spuse în mod logic rezultă poziția conform căreia o măsură de prevenire a erorilor de diagnostic ar trebui să fie o îmbunătățire profesională constantă a medicului (în primul rând, sub forma auto-perfecționării), în creșterea cunoștințelor și abilităților sale practice. Odată cu aceasta, medicul trebuie să fie capabil să-și recunoască greșelile, să le analizeze pentru a evita altele similare în munca sa viitoare. Un exemplu în acest sens l-a dat marele chirurg rus II. I. Pirogov, care și-a făcut publice greșelile, crezând pe bună dreptate că este posibil „... printr-o mărturisire sinceră deschisă a greșelilor lor și prin dezvăluirea unui mecanism complicat pentru a-și salva studenții și medicii începători de a le repeta”.

În cazul apariției erorilor de diagnostic și deontologice calitățile unui medic: atenția și conștiinciozitatea sa, disponibilitatea de a consulta un medic mai experimentat, simțul responsabilității.

Practica arată că erorile de diagnostic sunt făcute nu numai de tineri, ci și de medici cu experiență, cu o pregătire profesională înaltă și o experiență lungă de muncă. Dar ei greșesc în diferite moduri. Medicii tineri fac greșeli mai des și mai simplu, din punctul de vedere al diagnosticului, cazuri, în timp ce medicii experimentați fac greșeli în cazuri complexe și confuze. IV Davydovsky a scris: „Faptul este că acești medici (cu experiență) sunt plini de îndrăzneală creativă și risc. Nu fug de dificultăți, adică de cazuri dificil de diagnosticat, ci merg cu îndrăzneală să le întâmpine. Pentru ei, reprezentanți de rang înalt ai medicinei, scopul este– salvează bolnavii– justifică mijloacele. "

Ce erori medicale se întâlnesc în practică? În prezent, majoritatea cercetătorilor disting între următoarele tipuri principale de erori medicale:

1. Diagnostic.

2. Erori în alegerea unei metode și în efectuarea tratamentului (ele sunt de obicei împărțite în terapeutice și tehnice și terapeutice și tactice).

3. Erori în organizarea îngrijirilor medicale. În plus față de cele enumerate, unii autori fac, de asemenea, distincție între erori în păstrarea dosarelor medicale. Dacă vorbim despre aceste erori, atunci în apariția lor, precum și în apariția erorilor terapeutice și tehnice, motivele obiective ar trebui să fie complet excluse. Aici nu putem vorbi decât despre neajunsurile pregătirii unui medic, adică motivul subiectiv al apariției acestor erori.

Sarcina noastră a fost de a analiza erorile de diagnostic și cauzele acestora, deoarece acestea sunt mai frecvente și, în majoritatea cazurilor, determină erori de natură terapeutică, deși în unele cazuri erorile de tratament sunt întâlnite și cu un diagnostic corect.

O literatură amplă este dedicată unei analize detaliate a tuturor tipurilor de erori medicale.

(Erori de diagnostic clinic, sub redacția S. S. Vail, L., 1969, p. 292;

N.I. Krakovsky. Yu.Ya. Gritsmag– Erori chirurgicale. M., 1967, p. 192;

S. L. Libov - Erori și complicații în chirurgia cardiacă și pulmonară, Minsk 1963, p. 212;

V. V. Kupriyanov, N. V. Voskresensky– Opțiuni anatomice și erori în practica medicului, M., 1970, p. 184;

A. G. Karavanov, I. V. Danilov– Erori în diagnosticul și tratamentul bolilor acute și leziunilor abdominale, Kiev, 1970, p. 360;

M.R. Rokitsky - Erori și pericole în chirurgia copiilor, M., 1979, p. 183; Erori de diagnostic și tratament ale medicului. Sâmbătă lucrări științifice, Gorky, 1985, p. 140.)

Care este responsabilitatea pentru erorile medicale?

S-a observat deja mai sus că, în cazurile de erori medicale, în care nu există elemente de neglijență sau ignoranță medicală, nu se pune problema răspunderii juridice (administrative sau penale) a medicului. În toate cazurile, însă, rămâne responsabilitatea morală. Un adevărat doctor umanist cu un simț sporit al datoriei nu poate să nu se gândească la greșeala pe care a comis-o și la consecințele ei, nu poate să nu se îngrijoreze și pentru fiecare greșeală conștiința îi trece o sentință, iar această sentință a conștiinței poate fi mai grea decât o sentință umană.

Fiecare eroare trebuie analizată de echipa medicală. Este necesar să se stabilească cauzele și condițiile erorii în fiecare caz specific. Atunci când se analizează și se analizează cauzele erorilor, este necesar să se rezolve întrebarea: ar putea medicul, în condițiile predominante obiectiv, cu calificările și atitudinea conștiincioasă față de problemă, să evite greșelile? În spitale, acest lucru se face la reuniunile comisiilor medicale și de control și la conferințele clinice și anatomice, cu participarea patologilor sau a experților medico-legali. Astfel de conferințe sunt o școală bună nu numai pentru predare, ci și pentru educarea medicilor și a altor lucrători medicali.

Remarcabilul clinician și om de știință sovietic I. A. Kassirsky a scris în monografia „Despre vindecare”, care trebuie studiată cu atenție de către fiecare medic: „Erori - costurile inevitabile și triste ale activității medicale, greșelile sunt întotdeauna rele, iar singurul lucru optim care rezultă din tragedia erorilor medicale este că predă în dialectica lucrurilor și ajută la asigurarea faptului că nu există ... ele poartă în esența lor știința de a nu greși și nu este vinovat medicul care face greșeala, ci cel care nu este liber de lașitate pentru a o apăra ". (I.A.Kassirsky- „Despre vindecare” - M., Medicină, 1970, p. 27.)

Accidente în practica medicală.

Numai o persoană vinovată de săvârșirea unei infracțiuni, adică a comis în mod deliberat sau imprudent o faptă periculoasă socială prevăzută de lege, este supusă răspunderii penale și pedepsei.

Conform legilor sovietice, consecințele periculoase din punct de vedere social ale acțiunilor (sau inacțiunii) unei persoane nu pot fi imputate dacă nu a prevăzut și nu ar putea prevedea aceste consecințe periculoase din punct de vedere social.

Aici putem vorbi despre un caz, adică despre un eveniment care nu este cauzat de intenția sau neglijența cuiva și, prin urmare, nu există nicio culpă deliberată sau neglijentă în acțiunile (inacțiunea) acestei sau acelei persoane. În medicină, este obișnuit să vorbim despre accidentele din practica medicală, care sunt înțelese ca rezultate nefavorabile ale intervenției medicale (în diagnostic sau tratament), care, conform datelor științei medicale moderne, nu ar putea fi prevăzute în mod obiectiv și, prin urmare, , nu a putut fi prevenită.

Accidentele din practica medicală apar ca urmare a unor circumstanțe nefavorabile și, uneori, din caracteristicile individuale ale corpului pacientului, care nu depind de voința sau acțiunile lucrătorilor medicali.

Circumstanțele în care apar accidentele și motivele care le cauzează sunt rare. Deci, accidentele includ alergii severe, până la moartea pacientului, din cauza intoleranței la medicament (adesea antibiotice) la primul contact al pacientului cu acesta; așa-numita „moarte anestezică” cu anestezie arătată și efectuată ireproșabil. Cauzele „morții anestezice” nu sunt întotdeauna stabilite, chiar și cu patologic examinarea cadavrului. În astfel de cazuri, motivele rezultatelor nefavorabile rezidă în particularitățile stării funcționale a pacientului, care nu ar putea fi luată în considerare nici cu cele mai conștiincioase acțiuni ale medicului.

Dacă rezultatul nefavorabil al intervenției diagnostice sau terapeutice a fost cauzat de acțiuni insuficiente, neglijente sau incorecte ale medicului din punct de vedere al științei medicale, atunci nu există motive pentru a recunoaște rezultatele acestor acțiuni ca fiind un accident.

// L.M. Bedrin, L.P. Urvantsev Psihologie și deontologie în activitatea unui medic. - Yaroslavl, 1988, pp. 28-36

Vezi si:

St. Petersburg Research
Institutul de Medicină de Urgență numit după prof. I.I.Dzhanelidze

ERORI CARACTERISTICE MEDICALE
ÎN TRATAMENTUL PANCREATITEI ACUTE GRAVE

(manual pentru medici)

Partea 1. Erori tipice și clasificarea lor.

Sankt Petersburg, 2005

INTRODUCERE

Acest manual pentru medici este dedicat unei probleme care a primit puțin și reticență în a scrie despre. Cu toate acestea, subiectul pe care urmează să îl luăm în considerare merită cea mai apropiată atenție profesională și o analiză atentă. Ne referim la erorile tipice în tratamentul și diagnosticul pancreatitei acute severe.

Înainte de a trece la materialele din manualul propus, ar trebui, dacă este posibil, să oferim pe scurt medicului o definiție modernă a erorii medicale, care este o umbră inevitabilă a practicii clinice.

Acțiunea nereușită sau dăunătoare a medicului deja în cele mai vechi timpuri ar putea duce la excluderea din comunitatea medicală (931 d.Hr.) și la privarea unui certificat pentru dreptul la vindecare (Az-Zahravi, 1983; citat de A.V. Shaposhnikov, 1998) .
Dar chiar și în epoca noastră, greșelile din practica medicală rămân în continuare un factor obiectiv, ducând la consecințe adverse atât pentru pacient, cât și pentru medic.
Erorile medicale nu sunt în niciun caz neobișnuite.

Potrivit presei ruse, 190.000 de pacienți mor anual din cauza erorilor medicale din spitalele din SUA. ["Știință și viață. 2005 nr. 5 p. 100.]... Cu toate acestea, SUA este reticentă să acorde atenție acestei probleme.

Cu cât boala este mai severă și cu atât este mai puțin studiată, cu atât sunt mai dese abateri de la diferiți algoritmi, sunt permise recomandări, standarde și instrucțiuni bazate pe dovezi, ceea ce este întotdeauna plin de posibilitatea de a face greșeli periculoase în diagnostic și tratament.
Literatura privind erorile medicale este rară. Medicii scriu rar și fără tragere de inimă despre propriile lor greșeli.

Acest manual se adresează, în primul rând, șefilor de secții chirurgicale, principalii chirurgi ai spitalelor în care sunt ajutați pacienții cu pancreatită acută severă, precum și metodologilor și studenților: rezidenți clinici, absolvenți și stagiari.

Să revenim la subiectul erorilor medicale, pe care îl vom completa cu mai multe cazuri din practica de tratare a necrozei pancreatice, bogată în exemple de numeroase complicații severe, uneori incurabile.

Bibliografia problemei care ne interesează este foarte redusă. Practic nu există publicații care să se ocupe de erori în diagnosticul și tratamentul pancreatitei acute severe. Lipsa publicațiilor care tratează erori tipice este într-o oarecare măsură compensată de textele postate în resursele informaționale Medline. Căutarea mesajelor despre subiectul în discuție în resursele acestor motoare de căutare, în general, este neproductivă și se limitează la descrieri rare de cazuri speciale de erori medicale și diagnostice.

Erorile în procesul de diagnostic și tratament, în diferite surse, sunt numite în mod diferit: medical, medical, terapeutic și diagnostic.

Definiții ale erorii medicale

Iată câteva definiții diferite ale erorii medicale și / sau medicale.

„Eroare medicală” este definită ca o acțiune sau inacțiune a persoanelor fizice sau juridice în procesele de organizare, acordare și finanțare a asistenței medicale unui pacient, care a contribuit sau ar putea contribui la întreruperea implementării tehnologiilor medicale, o creștere sau nu o scădere a riscului de progresie a bolii la pacient, precum și riscul unui nou proces patologic. Utilizarea suboptimă a resurselor de îngrijire a sănătății este, de asemenea, denumită „eroare medicală” (Komorovsky Yu.T., 1976).

Definiția „erorii medicale” este apropiată în ceea ce privește termenul de „eroare medicală”, dar ușor diferită de aceasta.

„Eroare medicală” este definită ca o acțiune (sau inacțiune) care poate fi prevenită, obiectiv incorectă, a unui medic care a contribuit sau ar putea contribui la o încălcare a implementării tehnologiilor medicale, o creștere sau nu a riscului de progresie a bolii pacientului , posibilitatea unui nou proces patologic, precum și utilizarea suboptimă a resurselor de îngrijire a sănătății și, în cele din urmă, să conducă la nemulțumirea față de consumatorii de asistență medicală ”.

Majoritatea definițiilor de mai sus au fost preluate de pe site-ul oficial al fondului teritorial de asigurări medicale obligatorii, care a publicat „Regulamentul privind procedura de efectuare a controlului nedepartamental al volumului îngrijirilor medicale și examinarea calității acestuia la Sankt Petersburg” din 26 mai 2004.
În literatura modernă, în special străină, indicatorul calității asistenței medicale este utilizat ca unul integrant.

„Îngrijirea medicală” este definită ca un set de măsuri, inclusiv servicii medicale, măsuri organizatorice, tehnice și sanitare și anti-epidemice, aprovizionarea cu medicamente etc.), care vizează satisfacerea nevoilor populației în menținerea și restabilirea sănătății. ”

Erorile medicale și diagnostice sunt un factor obiectiv care înrăutățește rezultatele tratamentului. Sunt fenomene negative care contribuie la o creștere a duratei de ședere a pacienților în spitale, la o scădere a calității asistenței medicale, la o creștere a incidenței complicațiilor și la o creștere a costurilor financiare ale instituțiilor medicale.

Într-un efort de a reduce erorile de tratament și diagnostic, comenzile, „protocoalele”, recomandările bazate pe dovezi, algoritmii de tratament și diagnostic și, în cele din urmă, au fost elaborate standarde în Rusia și în străinătate, care sunt concepute pentru a reduce frecvența și pericolul tratamentului și erori de diagnostic făcute de medicii din etapele pre-spitalicești și spitalicești ale serviciului de ambulanță.

Pe baza documentelor de orientare elaborate de organizații precum Societatea Britanică a Gastroenterologilor și Asociația Internațională Pancreatologică, medicii din diferite țări efectuează un „audit” al acestor documente, comparând rezultatele practicii reale cu standardele publicate în aceste documente de orientare.

În districtul federal de nord-vest al Federației Ruse, un astfel de document este documentul „Pancreatită acută (Protocoale de diagnostic pentru tratament) ICD-10-K85” [Pentru prima dată, un document care reglementează volumul și domeniul de aplicare adecvat al măsurilor diagnostice și terapeutice a fost emis pentru prima dată în țara noastră sub forma Ordinului nr. 377 al Departamentului Principal de Sănătate al Comitetului Executiv al Consiliului Local Leningrad din iulie. 14, 1988. Modificările compoziției măsurilor medicale și diagnostice adecvate la începutul secolelor XX și XX se reflectă în „Protocoale pentru diagnostic și tratament. Pancreatita acuta ". SPb, 2004], aprobat de Asociația Chirurgilor din Nord-Vestul Federației Ruse la 12 martie 2004.

Acest document vă permite să evaluați calitatea diagnosticului și a tratamentului pancreatitei acute, precum și să calificați erorile pentru a le elimina și a crește satisfacția consumatorilor cu calitatea asistenței medicale.

La sfârșitul secolului XX și începutul secolului XXI. au apărut noi concepte teoretice, noi metode de diagnostic și tratament, asociate și cu riscul de a dezvolta pericole, erori și complicații necunoscute anterior.

Krakovsky N.I. și Gritzman Yu.Ya. (1967) la erorile chirurgicale includ toate acțiunile chirurgului care au cauzat involuntar sau ar putea provoca leziuni pacientului.

Autorii străini definesc erorile medicale în termeni diferiți: „neglijență medicală”, „la faut contre la science et technique medical”, „der arztliche Kunstfehler”, „l„ errore medico ”,„ hazard ”,„ diagnostic inadvertent ”,„ iatrogenism ” și altele asemenea.

Komorovsky Yu.T. (1976) au propus o clasificare originală, elaborată, dar prea detaliată a erorilor medicale. Acest autor face distincție între tipuri, etape, cauze, consecințe și categorii de erori. Aspectul administrativ al greșelilor medicului se extinde, potrivit lui Komarovsky, de la „amăgire” și „accident” la „conduită necorespunzătoare” sau „infracțiune”.

Această clasificare complet exhaustivă și, în consecință, excesiv de complicată, cuprinde toate tipurile, etapele, cauzele, consecințele și categoriile de erori medicale concepute în prezent.

Komorovsky Yu.T. (1976) face distincția între erorile de diagnostic, terapeutice și organizaționale care pot fi comise în diferite etape ale asistenței medicale de urgență (în clinică, acasă, într-o ambulanță, în secția de urgență, în secția de admitere a unui spital, în procesul de examinare , diagnostic, stabilirea indicațiilor pentru o anumită metodă de tratament în toate etapele tratamentului internat (chirurgical sau conservator), atât în perioadele preoperatorii, cât și postoperatorii.

După cum rezultă din acest „rubricator” al erorilor medicale, acestea pot avea consecințe complet diferite (atât medicale, cât și administrative), atât pentru pacient, cât și pentru medicul care le-a făcut.

Complexitatea suplimentară a descrierii „erorilor medicale tipice” se poate datora particularităților patologiei, gradului de complexitate și cunoștințe ale acesteia etc.

Clasificarea erorilor medicale (conform Komarovsky Yu.T., 1976)

1. Tipuri de erori medicale

1.1. Diagnostic: pentru boli și complicații; privind calitatea și formularea diagnosticelor; prin discrepanța dintre diagnosticele inițiale și finale.

1.2. Terapeutic: general, tactic, tehnic.

1.3. Organizațional: administrativ, documentar, deontologic.

2. Etapele erorilor medicale

2.1. Pre-spital: acasă, în clinică, la secția de urgență.

2.2. Pacient internat: preoperator, operațional, postoperator.

2.3. Post-staționar: adaptiv, convalescent, reabilitator.

3. Cauzele erorilor medicale

3.1. Subiectiv: dizabilități morale și fizice ale medicului; pregătire inadecvată; colectarea și analiza insuficiente a informațiilor.

3.2. Obiectiv: caracteristici nefavorabile ale pacientului și ale bolii; mediu extern nefavorabil; imperfecțiunea științei și tehnologiei medicale.

4. Consecințele erorilor medicale

4.1. Ușor: invaliditate temporară; spitalizare inutilă;

4.2. Tratament inutil, invaliditate, deces.

1.1. Tipuri de erori de diagnostic

1.1.1. Pentru boli și complicații: pentru principalele boli concurente și concomitente; pentru boli concomitente și de bază; privind complicațiile bolilor și tratamentului.

1.1.2. Prin calitatea și formularea diagnosticelor: neidentificat(fără diagnostic în prezența unei boli); fals(prezența unui diagnostic în absența unei boli); greșit (nepotrivit în prezența unei alte boli); eronat(nu există o boală numită); vizualizat(boala pe care o căutați nu este denumită); intempestiv (târziu, întârziat); incomplet(componentele necesare ale diagnosticului nu sunt denumite); inexact(formulare și formulare greșite); prost considerat(interpretarea și plasarea nereușită a componentelor diagnosticului.

1.1.3. Prin discrepanța dintre diagnosticele inițiale și finale în etapele de observare: diagnostice dobândite de comunitate și clinice; diagnostice pre și postoperatorii, clinice și patologice.

1.2. Tipuri de erori de tratament

1.2.1. General: neindicat, incorect, insuficient, excesiv, întârziat; corectarea incorectă și intempestivă a metabolismului (echilibrul apă-sare, echilibrul acido-bazic, carbohidrați, metabolismul proteinelor și vitaminelor); alegerea și dozarea greșită și intempestivă a medicamentelor, procedurile de fizioterapie și radioterapia; prescrierea de combinații incompatibile și utilizarea abuzivă a medicamentelor, alimentația alimentară necorespunzătoare.

1.2.2. Tactic: de la prim-ajutor tardiv și inadecvat și resuscitare, transport necorespunzător, indicații nerezonabile și intempestive pentru operație; pregătire preoperatorie insuficientă, alegerea greșită a anesteziei și accesul operator, revizuirea inadecvată a organelor; evaluarea incorectă a capacităților de rezervă ale corpului, volumul și metoda de intervenție chirurgicală, succesiunea etapelor sale principale, drenajul insuficient al plăgii etc.

1.2.3. Tehnic: deficiențe de asepsie și antiseptice (de exemplu, procesare deficitară a câmpului chirurgical, infecție suplimentară), decompresie nesatisfăcătoare a conținutului stagnant al organelor goale, formarea fisurilor, spații închise și semi-închise, hemostază slabă, eșecul ligaturilor și suturilor, lăsarea accidentală a corpurilor străine în rană, plasarea slabă, compresia și fixarea slabă a tampoanelor și a canalelor etc.

1.3. Tipuri de greșeli organizatorice

1.3.1. Greșelile administrative sunt la fel de variate, de la planificarea ineficientă a spitalului la controlul insuficient al calității și eficiența tratamentului.

1.3.2. Documentație: din executarea incorectă a protocoalelor de funcționare a documentației, certificate, extrase din istoric de caz, concedii de boală; neajunsuri și lacune în proiectarea cardurilor de ambulatoriu, a cazurilor, a jurnalului operațional; bușteni defecte și altele asemenea.

1.3.3. Deontologic cauzată de relații necorespunzătoare cu pacienții; contact slab cu rudele lor etc.

2. Cauze subiective ale erorilor medicale

Aici puteți menționa o listă extinsă a neajunsurilor medicului de la competența morală și fizică la competența profesională insuficientă.

3. Erori tipice în diagnosticul și tratamentul pancreatitei acute severe

Obiectul acestui manual este analiza celor mai tipice greșeli făcute în procesul de diagnostic și tratament al pacienților cu pancreatită acută severă.

3.1. Cauze obiective ale erorilor de diagnostic

3.1.1. Caracteristicile adverse ale pacientului și ale bolii: bătrânețe, scăderea sau pierderea cunoștinței, agitație ascuțită, condiții extrem de severe sau terminale, dizabilitate mintală; simularea sau disimularea din partea pacientului și subestimarea (anosognozia) sau hiperbolizarea (agravarea) severității bolii de către pacient. , Starea de intoxicație cu droguri sau alcool, demență senilă, boli mintale, obezitate severă, reactivitate modificată a corpului, idiosincrasia medicamentelor și alergiile contribuie la erori de diagnostic; raritatea bolii, cursul asimptomatic și atipic al cursului său, etapele timpurii și tardive ale procesului patologic, precum și simptomele însoțitoare ale bolilor de fond și concomitente, precum și diverse complicații.

3.1.2. Mediu nefavorabil: iluminare slabă, încălzire, ventilație, lipsa echipamentului necesar, a instrumentelor, medicamentelor, reactivilor, pansamentelor; munca nesatisfăcătoare a laboratorului, lipsa de consultanți, mijloace de comunicare și transport; absența, inexactitatea și incorectitudinea informațiilor din partea personalului medical și a rudelor pacientului; date de documentare insuficiente și incorecte, contact pe termen scurt cu pacientul.

3.1.3. Imperfecțiunea științei și tehnologiei medicale: etiologie neclară și patogenia bolii; lipsa unor metode fiabile de diagnostic precoce; lipsa eficienței metodelor de tratament disponibile; capacități limitate ale echipamentelor de diagnostic și terapeutice.

Toate diagnosticele stabilite trebuie să fie însoțite de data identificării lor. Analizele trebuie urmate în dinamică cu identificarea tendințelor în cursul procesului patologic.

Analiza erorilor de tratament include o evaluare a validității individuale a indicațiilor pentru anumite măsuri de diagnostic terapeutic sau instrumental, precum și oportunitatea acestora. Pentru a preveni erorile în tratamentul chirurgical, este de o mare importanță executarea corectă a raportului preoperator(epicrizis), inclusiv următoarele informații:

1. Diagnostic motivat;

2. Caracteristicile pacientului și ale bolii;

3. Acces prompt și funcționare planificată;

4. Tehnica și mijloacele de ameliorare a durerii;

5. Consimțământul informat al pacientului sau al împuterniciților acestuia pentru a efectua o operație sau altă intervenție instrumentală, înregistrată în istoricul medical și semnată de pacient, medicul curant, șeful secției chirurgicale sau șeful clinicii, indicând data și ora.

6. Discutarea celor mai severi pacienți la conferințele de dimineață, rundele regulate ale chirurgului șef și ale șefului departamentului. Analize clinice ale pacienților programați pentru operație etc.

7. La identificarea indicațiilor pentru o operație de urgență, un pacient cu o boală chirurgicală acută a organelor abdominale trebuie cu siguranță să se supună unei pregătiri preoperatorii adecvate, a cărei compoziție, volum și durată depind de circumstanțe specifice. În afecțiuni precum pancreatita acută severă sau peritonita, măsurile de diagnostic ar trebui să fie însoțite simultan de pregătirea preoperatorie, care este deosebit de importantă în tratamentul pacienților cu pancreatită acută severă.

8. Trebuie luate în considerare aspectele etice, deontologice, epistemologice și psihologice ale erorilor medicale.

9. Unele erori sunt cauzate de imperfecțiunea cunoștințelor științifice, care este deosebit de importantă în astfel de procese patologice multicomponente complexe, cum ar fi pancreatita acută precoce severă, însoțită de o varietate de modificări sistemice și locale în organism. Primul și decisiv criteriu pentru corectitudinea sau eronarea acțiunilor profesionale ale medicului este respectarea sau încălcarea normelor științei medicale moderne, fapte științifice bine stabilite, general acceptate, reguli și recomandări provenind de la instituții specializate care au acumulat o bogată experiență în patologie chirurgicală de urgență.

În prezent, chirurgii au acces la o cantitate mult mai mare de informații, care este importantă pentru tratarea cu succes a bolilor chirurgicale acute în general și a pancreatitei acute în special.

Având în vedere importanța diagnosticului intraoperator atent, precis și, în același timp, scutitor în pancreatita acută severă, această problemă ar trebui acordată o atenție specială.

3.1.4. Posibile erori în diagnosticul intraoperator al modificărilor patologice la pacienții cu pancreatită acută severă

Examinarea intraoperatorie în timpul laparotomiei sau laparoscopiei pentru diferite forme de „abdomen acut” este cea mai importantă etapă a recunoașterii lor, în ciuda utilizării metodelor de ultrasunete, tomografie computerizată și diagnostic endoscopic. Numai ea poate oferi o idee exactă a procesului patologic în toată varietatea manifestărilor sale. Cu cea mai complexă patologie, a cărei categorie, datorită varietății variantelor și prevalenței leziunii, include pancreatita distructivă acută, importanța diagnosticului intraoperator crește nemăsurat. În nicio altă boală chirurgicală acută, adecvarea intervenției chirurgicale și rezultatul sunt atât de puternic dependente de calitatea reviziei intraoperatorii. Un diagnostic deplin în timpul operației necesită chirurgului atât identificarea completă a semnelor morfologice ale bolii în toate formațiunile anatomice, cât și interpretarea adecvată a datelor. Aceste aspecte ale diagnosticului intraoperator în pancreatita acută sunt asociate cu dificultăți suplimentare datorate:

trăsături anatomice ale localizării pancreasului în spațiul retroperitoneal;
natura multicomponentă a procesului patologic;
o varietate de tipuri de necroză tisulară;
variabilitatea semnelor morfologice ale pancreatitei acute;
dependența volumului revizuirii de natura modificărilor pancreasului.

3.2. Diagnosticul intraoperator al formei, prevalenței și complicațiilor pancreatitei acute severe

3.2.1. Obiective și succesiunea sondajului

Sarcina diagnosticului intraoperator în pancreatita acută este de a clarifica formele morfologice și clinice și prevalența bolii pentru a selecta tehnici adecvate și sfera operației. În cazul pancreatitei acute, luarea unor astfel de decizii este deosebit de responsabilă și dificilă. Spre deosebire de alte forme de „abdomen acut”, în cazurile necomplicate caracterizate printr-o leziune a organului corespunzător, cu pancreatită distructivă, se observă modificări patologice pronunțate și în țesutul retroperitoneal, bursa omentală, peritoneul, omentul și omentul și în alte structuri anatomice. Astfel de componente ale reacțiilor patologice locale precum parapancreatita, paracolita și paranefrita, peritonita și omentobursita, omentita, ligamentita în combinație cu patologia acută concomitentă a tractului biliar, de regulă, sunt principalele obiecte potențiale ale intervențiilor chirurgicale. Dacă în apendicita acută diagnosticul determină fără echivoc natura operației, atunci în pancreatita acută, sunt necesare informații suplimentare despre severitatea tuturor componentelor procesului patologic pentru a rezolva problema procedurii operației și a volumului acesteia. Prin urmare, o examinare intraoperatorie a cavității abdominale în pancreatita acută ar trebui să includă o examinare a tuturor formațiunilor de mai sus, iar componentele identificate ale reacțiilor patologice locale sunt supuse unei reflecții detaliate și precise în diagnosticul postoperator.

Punctul de plecare pentru revizuirea intraoperatorie este diagnosticul preoperator, care trebuie confirmat sau respins prin identificarea sau excluderea unei alte patologii. Dacă diagnosticul preoperator nu este confirmat sau modificările locale identificate nu corespund cu tabloul clinic și de laborator al bolii, o revizuire sistematică a cavității abdominale (de exemplu, în sensul acelor de ceasornic) cu o examinare trecătoare a spațiilor subfreneice, a țesutului retroperitoneal, sunt necesare bucle intestinale și bazin mic.

Cu toate acestea, la detectarea unui proces inflamator flegmonos sau gangrenos, perforarea unui organ gol, peritonită fibrinoasă sau purulentă, revizuirea ulterioară este oprită pentru a evita diseminarea infecției în cavitatea abdominală. De exemplu, dacă se detectează colecistita gangrenoasă și exsudatul sero-fibrinos cu activitate amilazică ridicată în spațiul subhepatic, ar trebui diagnosticată „colecistopancreatita acută” și ar trebui să se abțină revizuirea ulterioară a cavității abdominale și a bursei omentale.

De fapt, localizarea retroperitoneală a pancreasului complică foarte mult examinarea acestuia în timpul intervenției chirurgicale. Capacitățile sale sunt, de asemenea, limitate de sensibilitatea extremă a pancreasului la traume chirurgicale și tulburări circulatorii. Pentru a examina țesutul pancreasului în sine, este necesar să se efectueze tehnici suplimentare pentru a accesa și expune parenchimul, care nu ar trebui să fie inutil traumatic și pentru a crește durata și riscul operației. Cantitatea de revizuire intraoperatorie necesară și justificată a pancreasului și a structurilor sale înconjurătoare depinde de gradul de implicare a acestora în procesul patologic, forma și stadiul acestuia.

În unele cazuri, o expunere chirurgicală largă a pancreasului este o condiție prealabilă în lupta pentru viața unui pacient cu pancreatită distructivă și, uneori, are un efect dăunător asupra evoluției ulterioare a bolii, creând condiții pentru infecția exogenă a focarului patologic. . În absența datelor care indică o mare probabilitate de a dezvolta o distrugere pancreatică și retroperitoneală pe scară largă, mobilizarea pancreasului este nejustificată. Mai mult, nu poate fi justificată doar de necesitatea examinării acestui organ.

Având în vedere conexiunile anatomice și fiziologice strânse dintre pancreas și organele sistemului biliar, o examinare amănunțită a vezicii biliare și a tractului biliar extrahepatic ar trebui să fie o etapă obligatorie a diagnosticului intraoperator în pancreatita acută.

Astfel, pentru a selecta obiectul, metodele și sfera intervenției chirurgicale în timpul examinării intraoperatorii, este necesar să se rezolve în mod consecvent următoarele sarcini:

excludeți alte forme de „abdomen acut”;
să identifice semnele morfologice caracteristice ale pancreatitei acute;
determina forma de afectare a pancreasului si a tesutului retroperitoneal;
pentru a stabili prevalența afectării pancreasului și a țesutului retroperitoneal;
pentru a evalua culoarea, volumul, locurile de acumulare a exsudatului pancreatogen peritoneal;
pentru a evalua deteriorarea pancreatogenă a altor organe și țesuturi;
supune organele sistemului biliar unei revizuiri cruciale.

3.2.2. Posibile erori în diagnosticul intraoperator al pancreatitei acute severe

Starea pancreasului și a țesutului retroperitoneal imediat înconjurător pot fi examinate prin omentul mai mic, ligamentul gastro-colon și rădăcina mezenterică a colonului transvers.

Cea mai puțin traumatică este evaluarea aproximativă a stării pancreasului prin examinarea și palparea țesuturilor la „rădăcina” mezenterului colonului transvers. Direct adiacent este țesutul parapancreatic de-a lungul suprafeței frontale a capului, marginea inferioară a corpului și coada. Dintre pancreas, cel mai accesibil pentru examinare prin mezocolon este capul. În pancreatita acută severă, revizuirea intraoperatorie a rădăcinii mezenterice poate duce la perforația acesteia din cauza necrozei parapancreatice infectate, care este eroare tehnică... Crearea unei ferestre de mezenter pentru expunerea și revizuirea pancreasului este eroare tehnică cu revizuire intraoperatorie.

Cele mai bune condiții pentru revizuirea intraoperatorie sunt asigurate de accesul la bursa omentală printr-o fereastră din ligamentul gastrocolic, care este disecată între cleme și suturată în siguranță. Toroanele ligamentului gastro-colon transectat nu ar trebui să fie scurte - în caz contrar, ligarea lor poate duce la necroza peretelui transvers Coli, ceea ce este o greșeală tehnică, plină de dezvoltarea unei fistule a colonului transvers. După tăierea lig. gastrocolicum în partea de jos a bursei omentale poate fi palpat și, în condiții favorabile, și observat, o parte a pancreasului din zona mediană a capului până la coadă. Expunerea pe scară largă a plăgii va permite inspecția vizuală a cozii. Cea mai mare parte a suprafeței anterioare a capului pancreatic, acoperită cu o rădăcină de mezocoli, este inaccesibilă examinării directe. Partea ascunsă a capului este expusă numai după disecția prospectului superior și scăderea unghiului hepatic al colonului. Suprafața dorsală a pancreasului ar trebui considerată practic inaccesibilă examinării și nu trebuie făcută nicio încercare de mobilizare, cu excepția circumstanțelor de forță majoră (de exemplu, sângerarea din venele mezenterice și portale superioare sau inferioare). Deteriorarea trunchiurilor venoase mari care formează vena portă din spatele istmului RV este eroare tehnică gravă, care de obicei duce la sângerări, șoc hemoragic și moarte în perioada imediat postoperatorie.

Suprafețele inferioare ale corpului și ale cozii sunt examinate după disecarea peritoneului lor parietal de-a lungul marginii inferioare. Subliniem încă o dată că astfel de tehnici sunt justificate la un contingent foarte mic de pacienți care suferă de cele mai severe și complicate forme de pancreatită distructivă și că utilizarea lor fără motive suficiente este inacceptabilă.

În anii 80-90. din secolul trecut "certificatul de realizări" în chirurgia pancreatică au fost rezecții subtotale ale acestui organ pentru a reduce intoxicația, care a fost realizată prin eradicarea focarelor masive de necroză pancreatică. Această tactică paralizantă nu a dus la o reducere a mortalității și este luată în considerare în prezent greșeală tactică gravă în tratamentul chirurgical al necrozei pancreatice.

În timpul intervenției chirurgicale pentru pancreatita acută severă, este posibil eroare de diagnostic intraoperator, în urma căreia chirurgul are o idee exagerată a gravității modificărilor morfologice din pancreas. Această eroare este asociată cu efectele „filtrului de lumină” și „cortina înșelătoare” puțin cunoscute medicilor, descrise pentru prima dată de cercetătorii din România (Leger L., Chiche B. și Louvel A.) în 1981. Acești autori au remarcat că în timpul examinării post-mortem a preparatelor pancreatice rezecate de aceștia, prevalența și profunzimea necrozei s-au dovedit a fi semnificativ mai mici decât chirurgul așteptat.

Motivul diagnostic intraoperator eroarea a fost reflectarea luminii din parenchimul pancreatic care pătrunde prin stratul exsudatului hemoragic și creează un „efect de filtrare a luminii”.

O altă judecată eronată cu privire la volumul de necroză pancreatică hemoragică a apărut ca urmare a faptului că limfa care curge din pancreas se acumulează în plexul limfatic superficial, unde, ca urmare a unei concentrații semnificativ mai mari de substanțe histopatogene, un strat relativ subțire de mort se formează parenchimul negru. În același timp, autorii care au descris acest fenomen în timpul operației au evaluat gradul de afectare a parenchimului pancreatic ca „necroză hemoragică totală. Abia în timpul disecției sau examinării preparatului rezecat s-a constatat că, sub un strat de 5-7 mm de parenchim necrotic ardezie-negru, s-a găsit țesut galben deschis al pancreasului ușor modificat. Acest lucru ne permite să calificăm datele studiului intraoperator ca fiind eroare de diagnostic în diagnosticul intraoperator.

Deschiderea practicată anterior a peritoneului anterior a făcut posibilă drenarea exudatului, ceea ce a provocat o impresie falsă despre natura leziunii pancreasului. Conștientizarea insuficientă a operatorului poate duce la asumarea dezvoltării necrozei pancreatice „totale”, deoarece un strat de revărsat maro în țesutul subcapsular anterior și schimbarea ulterioară a culorii țesutului adipos de la roșu la maro și negru, creează impresia eronată de „necroză hemoragică totală”. În prezent, dezvăluirea timpurie a țesutului de-a lungul conturului inferior al pancreasului nu este recomandată, deoarece promovează traume inutile și deschide poarta mai largă pentru pătrunderea florei intestinale patogene.

Din punct de vedere modern, revizuirea digitală sau instrumentală a bursei omentale înainte de dezvoltarea parapancreatonecrozei infectate nu este prezentată și este recunoscută ca eronată.

Este posibil ca modificările patologice din diferite părți ale pancreasului să nu coincidă. Prin urmare, pentru a stabili diagnosticul operațional corect, dacă este extrem de necesar, ar trebui examinate capul, corpul și coada acestui organ. Fenomenele morfologice enumerate sunt sursa fals ipoteze despre necroza pancreatică „totală” sau subtotală ”, în timp ce în realitate, sub stratul de peritoneu necrotic și țesut subcapsular anterior, înfrângerea pancreasului poate fi mult mai puțin terifiantă, așa cum se presupune adesea din greșeală.

De asemenea, considerăm că studiul intraoperator superficial și dur al pancreasului este o eroare tehnică a diagnosticului intraoperator.

3.2.3. Erori de diagnostic în pancreatita acută severă

O analiză a istoricelor cazurilor celor care au murit de pancreatită acută a arătat că diferite erori medicale au un impact semnificativ asupra evoluției și rezultatului acestei boli. Acestea au fost observate la 93,5% dintre cei decedați, iar la 26% din cazuri importanța lor în debutul morții pacientului a fost foarte mare. Eliminarea numai a celor mai grave erori ar reduce mortalitatea din această boală.

Analiza istoricelor de caz ale pacienților care suferă de pancreatită acută severă a arătat că, în unele cazuri, această boală nu poate fi diagnosticată sau interpretată greșit, procedând nerecunoscută sub „măștile clinice” ale diferitelor boli, atât abdominale, cât și extra-abdominale.

Simptomele clinice ale pancreatitei necrozante sunt adesea atipice.
Am stabilit că „măștile clinice” ale altor forme de boli inflamatorii acute ale organelor abdominale sunt destul de tipice pentru unele forme de pancreatită acută.

În această ediție, dedicată diferitelor opțiuni și nuanțe ale tabloului clinic al pancreatitei acute, am considerat oportun să includem o analiză a acestor cazuri. Un studiu similar privind apendicita acută a fost realizat de I.L. Rotkov (1988). În materialele acestui autor au fost analizate „măștile clinice” ale apendicitei acute, procedând „sub steagul” altor forme de OCZPD, inclusiv pancreatita acută. Astfel de comparații nu au fost efectuate anterior în pancreatita acută.

Revizuind istoricul cazurilor decedatului în spitalele chirurgicale nespecializate, am fost convinși că unele faze de dezvoltare și forme de pancreatită acută severă, de regulă, distructivă, se caracterizează prin „măști” clinice specifice.

Am analizat materialele indicelui cardului al rezultatelor letale ale pancreatitei acute severe create de noi, în studiul cărora au fost identificate 581 de cazuri, ale căror simptome erau de o anumită specificitate topografică și organică, care este 64,6% din totalul letal studiat. rezultate. Mai mult, s-au observat adesea secvențe alternative de diferite imagini clinice, care ar putea fi numite în mod rezonabil "Teatrul măștilor clinice de necroză pancreatică"... Acesta nu este un joc de cuvinte gol, pentru că polimorfismul manifestărilor clinice ale necrozei pancreatice este de fapt plin de erori de diagnostic și, prin urmare, duce la o creștere a numărului de decese.

Combinațiile de variante ale simptomatologiei „atipice” au fost adesea relevate.

Medicii nu au dreptul să facă greșeli, dar, din păcate, totuși greșesc. În ultimii ani, numărul cazurilor penale privind faptele erorilor medicale a crescut în Sankt Petersburg. Și dacă în 2001 doar cinci astfel de cazuri au fost inițiate în capitala nordică, atunci în 2015 au fost douăzeci și două. Anul acesta sunt deja cunoscute cel puțin două cazuri de tratament necorespunzător, pentru care au fost inițiate proceduri penale.

Statisticile sunt neplăcute, dar acest lucru nu înseamnă deloc că suntem tratați mult mai rău. Doar dacă mai devreme o persoană care suferea de neprofesionalismul medicilor a încercat să facă față singur consecințelor tratamentului necalificat, acum acest lucru se face cu ajutorul rețelelor de socializare, mergând în instanță. Oamenii au devenit mai alfabetizați, sunt gata să-și demonstreze cazul până la capătul amar.

Desigur, medicul este responsabil pentru sănătatea pacientului său. El trebuie să fie un profesionist și într-o oarecare măsură un psiholog pentru a găsi o abordare a clientului. Dar nu uitați că și comportamentul pacientului joacă un rol important pe calea spre recuperare. Chiar și un curs de tratament perfect adaptat nu va aduce rezultatele dorite dacă pacientul nu îi spune medicului toate detaliile stării sale de sănătate și nu respectă recomandările unui specialist. Deci, garanția unui tratament eficient nu este doar profesionalismul medicului, ci și adecvarea clientului.

IMPORTANT!

Cum puteți reduce riscul de erori?

Adunați informații despre boala dumneavoastră. Dacă este posibil, primiți sfaturi de la diferiți specialiști, faceți o imagine clară cu ce sunteți bolnav și cum sunteți tratat.

Fii activ. Întrebați despre toate medicamentele, procedurile și procedurile care vă sunt prescrise. Ai dreptul să știi tot ce ține de sănătatea ta.

Asigurați-vă că spuneți medicului dumneavoastră despre medicamentele pe care le luați și despre orice alergie.

Aflați despre reputația centrului medical. Unele clinici au stabilit servicii interne speciale de control al calității pentru servicii medicale.

PE O NOTĂ

Unde să te plângi?

Dacă credeți că sunteți tratat incorect, contactați mai întâi șeful departamentului policlinicii sau spitalului unde sunteți monitorizat. Dacă reclamația rămâne neadresată, scrieți medicului șef al unității și vi se va atribui un alt medic.

Dacă o eroare medicală a dus la deteriorarea sănătății, atunci medicul poate fi chemat să dea socoteală pentru lipsa de profesionalism sau neglijență. Pentru a face acest lucru, trebuie să depuneți o cerere Comitetului de Sănătate al orașului și companiei de asigurări care v-a furnizat polița de asigurare medicală obligatorie (numărul său este indicat în certificatul dvs. de asigurare). Pentru a primi despăgubiri materiale pentru prejudiciul cauzat sănătății, ar trebui să vă adresați instanței.

De asemenea, puteți să vă plângeți de acțiunile medicilor la Ministerul Sănătății și la Roszdravnadzor. Pentru asistență juridică, ar trebui să apelați la liga pacienților, la avocați specializați în aceste tipuri de cazuri.

Conceptul de erori medicale, clasificarea lor.

Rezultatele nefavorabile ale bolilor și leziunilor (deteriorarea sănătății, dizabilității, chiar și decesului) sunt cauzate de diverse motive.

Primul loc ar trebui să fie acordat severității bolii în sine (neoplasme maligne, infarct miocardic, alte forme acute și exacerbante ale bolii cardiace ischemice cronice și multe altele) sau traume (incompatibile cu vietile sau leziuni care pun viața, însoțite de șoc sever, sângerări și alte complicații, arsuri de gradele III-IV ale suprafețelor corporale semnificative etc.), otrăvire cu diverse substanțe, inclusiv medicinale, precum și diverse condiții extreme (asfixie mecanică, temperaturi extreme, electricitate, ridicate sau scăzute) presiunea atmosferică) etc.

Căutarea târzie a ajutorului medical, automedicația și tratamentul de către vindecători, avorturile criminale duc adesea la consecințe grave pentru sănătatea și viața oamenilor.

Răspunderea penală în aceste cazuri apare dacă se stabilește o legătură cauzală directă între acțiunea (inacțiunea) unui lucrător medical și consecințele grave care au avut loc.

3. Erori medicale.

Acest lucru a fost recunoscut de V. I. Lenin, care a scris:

„Nu este deștept, care nu greșește. Nu există astfel de oameni și nu pot fi. El este deștept, care face greșeli care nu sunt foarte semnificative și care știe să le corecteze ușor și rapid ”. (VI Lenin - Boala copiilor de „stângism” în comunism. Lucrări colectate, ed. 4, t. 31, L., Politizdat, 1952, p. 19.)

Dar greșelile unui medic în activitatea sa de diagnostic și terapeutic (și preventive, dacă se referă la un medic sanitar) diferă semnificativ de greșelile unui reprezentant al oricărei alte specialități. Să presupunem că un arhitect sau un constructor face o greșeală atunci când proiectează sau construiește o casă. Greșeala lor, deși gravă, poate fi calculată în ruble și, în cele din urmă, pierderea poate fi acoperită într-un fel sau altul. Greșeala medicului este o altă problemă. Faimosul obstetrician-ginecolog maghiar Ignaz Emmelweis (1818-1865) a scris că, cu un avocat rău, clientul riscă să piardă bani sau libertate, iar cu un medic rău, pacientul riscă să-și piardă viața.

Bineînțeles, problema erorilor medicale îi îngrijorează nu numai pe medici înșiși, ci și pe toți oamenii, întreaga noastră comunitate.

În prezent, următoarea definiție este general acceptată: eroarea medicală este o iluzie conștiincioasă a unui medic în judecățile și acțiunile sale, dacă nu există elemente de neglijență sau ignoranță medicală.

I. V. Davydovsky cu coautori (Davydovsky I. V. și colab. Erori medicale. Marea enciclopedie medicală. M., Sov.encyclopedia, 1976, vol. 4, pp. 442-444.) Dați în esență aceeași definiție, dar cu alte cuvinte. : "... greșeala unui medic în îndeplinirea îndatoririlor sale profesionale, care sunt rezultatul unei iluzii conștiincioase și nu conțin corpus delicti sau semne de abatere."

Sunt inevitabile erorile medicale? Practica arată că erorile medicale au apărut întotdeauna, din cele mai vechi timpuri, și cu greu pot fi evitate în viitorul previzibil.

Motivul pentru aceasta este că medicul se ocupă de cea mai complexă și perfectă creație a naturii - cu omul. Procesele fiziologice care apar în corpul uman și, cu atât mai mult, procesele patologice nu au fost încă pe deplin studiate. Natura proceselor patologice chiar de același tip în ceea ce privește manifestările clinice (de exemplu, pneumonia) este departe de a fi fără ambiguități; cursul acestor schimbări depinde de mulți factori, atât în organism în sine, cât și în afara acestuia.

Chiar și Hipocrate a scris: „Viața este scurtă, calea artei este lungă, oportunitatea este trecătoare, judecata este dificilă. Nevoile umane ne fac să decidem și să acționăm ".

Odată cu dezvoltarea științei medicale, îmbunătățirea metodelor existente și manifestarea de noi metode obiective pentru stabilirea și înregistrarea proceselor care au loc în corpul uman, atât în normă, cât și în patologie, numărul de erori, în special erorile de diagnostic, scade și se va scădea. În același timp, numărul de erori (și calitatea lor), cauzate de calificările insuficiente ale unui medic, poate fi redus numai cu o creștere semnificativă a calității formării medicilor din universitățile medicale, o îmbunătățire a formulării formării postuniversitare. de medic și, mai ales, cu munca independentă intenționată a fiecărui medic pentru a-și îmbunătăți cunoștințele teoretice profesionale și abilitățile practice. Bineînțeles, acesta din urmă va depinde în mare măsură de calitățile personale și morale și etice ale medicului, de sentimentul său de responsabilitate pentru munca atribuită.

O eroare medicală în practica medicală este un act non-rău intenționat. Cu toate acestea, această definiție se referă adesea la acțiunile neglijente și neloiale ale unui medic în îndeplinirea sarcinilor profesionale. Și în astfel de circumstanțe, eroarea medicală devine o infracțiune, iar medicul este tras la răspundere.

Conceptul și statisticile erorilor medicale din Rusia

În primul rând, victima ar trebui să înțeleagă că legea va fi de partea sa, deoarece o eroare medicală este o infracțiune. Cu toate acestea, are o serie de caracteristici, dintre care multe trebuie să știți:

Deoarece această greșeală se întâmplă adesea din întâmplare și implică un act fără intenții rele, responsabilitatea medicului este atenuată. Pentru ca pedeapsa să fie gravă, va fi necesar să se demonstreze că eroarea a fost rău intenționată.
Motivele obiective ale unei erori medicale sunt neglijența, neatenția și lipsa de experiență. Acestea sunt luate în considerare pentru comutarea sentinței.
Motivele subiective ale unei erori medicale sunt neglijența în examinarea și efectuarea acțiunilor medicale, neglijarea dispozitivelor medicale moderne etc. Motivele subiective sunt folosite în practica juridică pentru a agrava o sentință.

Conform declarației reprezentantului Comitetului de investigații al Federației Ruse, cele mai recente statistici privind erorile medicale sunt următoarele:

În 2015, 712 persoane, inclusiv 317 copii, au suferit erori medicale și îngrijiri medicale de calitate slabă.
În 2016, 352 de pacienți au murit din cauza erorilor medicale, dintre care 142 erau copii. În același timp, Marea Britanie a primit peste 2.500 de rapoarte de infracțiuni legate de neglijență medicală. Pe baza acestora, au fost deschise peste 400 de dosare penale.

Până în prezent nu există o definiție exactă a erorii medicale. De aceea, în procedură, situația este destul de dificilă, deoarece se cere să se demonstreze chiar faptul unei erori medicale.

Clasificarea erorilor medicale

Astăzi, erorile medicale sunt clasificate în funcție de diferite principii, principalul fiind în ce stadiu al implementării asistenței medicale și în ce domeniu de activitate s-a produs eroarea medicală. Să ne uităm mai departe:

Diagnostic... Aceste tipuri de erori apar în stadiul de diagnostic și sunt cele mai frecvente.
Organizațional... Acestea se întâmplă cu organizarea insuficientă sau analfabetă a asistenței medicale, precum și cu furnizarea insuficientă a serviciilor medicale.
Tratament-tactic... De obicei apar după diagnostic. Adică, specialistul face o greșeală în diagnostic și începe să trateze pacientul în conformitate cu un diagnostic specific.
Deontologic... Acestea se referă la natura psihologică și comportamentul medicului atunci când comunică cu angajații, pacienții și rudele pacienților.
Tehnic... Adesea legat de hârtie. Acesta poate fi un dosar completat incorect de pacient, un extras, orice documentație medicală etc.
Farmaceutic... Există situații în care farmacistul a identificat incorect indicații sau contraindicații, precum și compatibilitatea cu alte medicamente.

Erorile medicale nu sunt mai puțin frecvente astăzi. Drept urmare, există deja statistici considerabile cu diverse situații în care au apărut erori medicale. În următorul videoclip, să aruncăm o privire la 10 dintre cele mai îngrozitoare exemple de erori medicale:

Erorile care nu pot fi clasificate în niciun fel sunt clasificate ca „altele”. Responsabilitatea pentru aceasta va depinde de tipul căruia i se atribuie eroarea.

Erori medicale în stomatologie

Erorile făcute în stomatologie sunt acum considerate un subiect serios de controversă. Faptul este că serviciile dentare sunt destul de scumpe, astfel încât pacienții au un obiectiv egoist în depunerea cererilor. Conform statisticilor, acum aproximativ 30% din cererile introduse împotriva medicilor stomatologi nu au un motiv foarte bun. Cu toate acestea, medicii stomatologi fac greșeli în tratament - poate fi un diagnostic greșit, un mijloc nepotrivit pentru anestezie, conservarea unui dinte care trebuie îndepărtat etc.

Pentru a evita în viitor probleme atunci când are de-a face cu un client, un specialist ar trebui să explice în mod clar și clar regimul de tratament, să se consulte cu pacientul și să clarifice orice fleacuri cu acesta. Uneori, în clinicile stomatologice, mai ales în cazul tratamentului serios, se încheie un contract care stipulează că pacientul știe despre tratamentul prescris și nu are nimic împotriva lui.

Tipuri de răspundere pentru erori medicale

Dacă se detectează o eroare medicală pe linia internă, pedeapsa va fi prezentată sub formă de mustrări, privarea unei categorii, trimiterea la cursuri de perfecționare etc. Poate că o greșeală va duce la un transfer de la un loc de muncă la altul, de exemplu, de la poziția de rezident al unei secții chirurgicale la funcția de chirurg într-o policlinică.

Dacă se descoperă o eroare în timpul unei investigații externe, responsabilitatea în acest caz poate fi împărțită condiționat în două tipuri, pe care le vom lua în considerare în continuare:

Răspundere civilă... De regulă, aceasta implică o compensație monetară pentru daune, care include daune morale, banii cheltuiți de pacient pentru servicii, costul îngrijirii necesare, costul serviciilor suplimentare etc. Rețineți că nu există un algoritm clar pentru stabilirea sumei de bani pe care reclamantul o poate solicita. Prin urmare, are dreptul să prezinte el însuși suma de care are nevoie, dar în limite rezonabile.
Răspunderea penală... Stabilit pentru vătămarea cauzată vieții și morții din cauza unei erori medicale. În cazul în care pacientul a primit îngrijiri medicale de calitate slabă, dar sănătatea sa nu a fost cauzată de un prejudiciu semnificativ, răspunderea penală este imposibilă. Pentru a determina amploarea daunelor, se efectuează un examen medical criminalistic.

Adesea, victimele trebuie să depună anumite eforturi pentru a primi un prejudiciu moral, deoarece de obicei medicii nu sunt de acord să recunoască faptul unei greșeli și, prin toate mijloacele, își dovedesc propria nevinovăție.

Articole din Codul penal al Federației Ruse privind erorile medicale și răspunderea penală

Nu există un articol separat în Codul penal al Federației Ruse care să prevadă răspunderea pentru erorile medicale, cu toate acestea, o parte specială prevede pedeapsa pentru anumite elemente ale unei infracțiuni, în urma căreia au fost cauzate daune ireparabile sănătății umane sau pacientul a murit.

Deci, dacă în urma examinării se stabilește că pacientul a murit din cauza unei erori medicale, în conformitate cu partea 2 a art. 109 din Codul penal, un medic poate fi închis până la 3 ani. În cazul în care sănătatea a fost afectată grav, persoana vinovată este condamnată la un termen de până la 1 an. Este demn de remarcat faptul că atât în primul caz, cât și în al doilea, poate fi asigurată și privarea de dreptul de a se angaja în activități medicale.

Răspunderea penală va urma, de asemenea, următoarele elemente ale unei infracțiuni:

A fost efectuat un avort ilegal, iar pacientul a murit sau a suferit daune grave sănătății sale. Partea 3 a art. 123 din Codul penal.
Pacientul a contractat HIV din neglijența medicului. Partea 4 a art. 122 din Codul penal prevede închisoarea de până la 5 ani.
Dacă, ca urmare a activităților medicale sau farmaceutice desfășurate ilegal, pacientul a suferit un prejudiciu grav sănătății, făptuitorul este pedepsit de partea 1 a art. 235 din Codul penal. Cazurile fatale sunt considerate partea 2 a art. 235 din Codul penal.
În cazul în care pacientului nu i s-a acordat asistență, în urma căreia a primit un prejudiciu de severitate moderată sau ușoară, pedeapsa este stabilită de art. 124 din Codul penal. Dacă prejudiciul este mai semnificativ sau ireparabil, atunci partea 2 a art. 124 din Codul penal.
Dacă se stabilește faptul de neglijență medicală, al cărui rezultat este provocarea de daune grave sănătății umane sau moartea pacientului, atunci partea a 2-a a art. 293 din Codul penal.

După inițierea unui dosar penal în așteptarea unei anchete judiciare, victima poate depune o cerere civilă pentru a obține o compensație monetară pentru prejudiciul cauzat. Acest drept este consacrat în art. 44 din Codul de procedură penală.

Unde să mergi în caz de eroare medicală?

Luați în considerare opțiunile în care puteți merge în caz de eroare medicală:

Managerii unei instituții medicale... Acesta poate fi șeful departamentului / clinicii / spitalului sau medicul șef. El trebuie să povestească în detaliu situația și să ofere dovezi că faptul tratamentului și eroarea medicală s-au întâmplat cu adevărat. Uneori, problemele pot fi soluționate deja în acest stadiu. Responsabilitatea unui medic care a făcut o greșeală poate fi sub forma unei pierderi a unui bonus, a unei deduceri din salariu, a unei mustrări sau a unei amenzi.
Compania de asigurări de la care ați obținut polița de asigurare... Aici pacientul va trebui să prezinte toate dovezile pe care le are, precum și să explice în detaliu situația. Ofițerii de asigurări vor trebui să vă examineze cazul și să efectueze o examinare detaliată a acțiunilor întreprinse de medic. Pe baza rezultatelor examinării, se va aplica o amendă instituției medicale unde a fost comisă eroarea medicală.
Autoritățile judiciare... Va fi necesar să aduceți instanței nu numai toate probele pe hârtie, ci și o cerere în care scrieți în detaliu cerințele dvs. împotriva inculpatului. În instanță, cazul va fi analizat cu atenție. Acest lucru va necesita cel mai probabil participarea la o serie de proceduri judiciare, care cel mai probabil va duce la primirea compensației necesare.
Biroul procurorului... Puteți contacta aici dacă doriți să inițiați un dosar penal împotriva unei persoane care a comis o eroare medicală. Fiți pregătit pentru proceduri îndelungate și consecințe grave în cazul în care dovezile furnizate sunt false.

În orice caz, nu ar trebui să vă fie frică să vă apărați drepturile. În acest caz, nu va fi dificil să vă dovediți cazul dacă toate documentele pot fi salvate. Legea este de partea pacientului.

Cum se dovedește o eroare medicală?

Pentru a dovedi o eroare medicală, în primul rând, este necesar să păstrați toate documentele care confirmă faptul că o instituție medicală a furnizat servicii medicale. Aceste documente pot include:

card medical cu evidențe relevante;
documente cu rezultatele testelor;
copii ale lucrărilor cu rezultatele examenelor;
cecuri și chitanțe pentru serviciile prestate;
chitanțe și chitanțe pentru cumpărarea medicamentelor prescrise.

De asemenea, este bine dacă aveți martori care sunt dispuși să confirme eroarea medicală. Dovezile colectate se recomandă să fie fotocopiate și certificate. Cel mai bine este să furnizați copii certificate către instanță sau parchet și să lăsați originalele în mâinile dvs. în cazul în care mai aveți nevoie de ele.