Interpretare ECG: interval QT. Prelungirea intervalului QT Prelungirea tratamentului cu intervalul QT

Sindromul QT lung(ICU QT) este o boală determinată genetic cu risc crescut de moarte subită cardiacă (SCD) caracterizată printr-o prelungire permanentă sau tranzitorie a intervalului QT pe o electrocardiogramă (ECG), episoade de pierdere a conștienței în prezența tahicardiei ventriculare ( TV) și/sau fibrilație ventriculară (FV)...

IMS QT, după cum se știe, poate fi congenital sau dobândit... Prima dintre acestea apare de obicei la o vârstă fragedă (vârsta medie 14). Incidența anuală a MSC în absența tratamentului variază de la 0,9% la 5% (în prezența sincopei), iar în unele forme genetice ajunge la 40-70% în primul an după manifestarea clinică. SCD poate fi prima manifestare a bolii. În patogeneza IMS QT sunt luate în considerare două ipoteze principale: precoce - dezechilibru vegetativ în direcția influențelor simpatice crescute, mai modern - disfuncții ale canalelor ion-selective transmembranare datorate diferitelor mutații ale genelor care codifică proteine structurale sau reglatoare. Perturbarea funcționării canalelor ionice tensionate de potasiu, sodiu sau calciu duc la creșterea duratei potențialului de acțiune în cardiomiocit, care, în condiții concomitente, poate facilita apariția postdepolarizărilor precoce sau tardive și dezvoltarea. de VT / VF. Până în prezent, sunt cunoscute peste 700 de mutații în 13 gene, iar conform unor surse - în 16.

În 1985, P.J. Schwartz a propus criterii de diagnostic pentru IMS QT congenital, care au fost ulterior modificate. În prezent, pentru diagnosticul IMS QT congenital se recomandă criterii de diagnostic, prezentate în tabel. 1 și 2.

Deoarece prelungirea intervalului QT poate fi tranzitorie, iar episoadele de sincopă datorate TV/FV sunt rare, înregistrarea ECG pe termen lung (monitorizare ECG de 24 de ore sau dispozitive implantabile) și teste provocatoare (de exemplu, un test cu activitate fizică sau odată cu introducerea alfa - și beta-adrenostimulante). Valorile normale ale duratei QTc, valabile pentru înregistrarea zilnică ECG, sunt în curs de dezvoltare. Valorile maxime ale QTc-ului mediu zilnic la indivizii sănătoși atunci când sunt calculate automat în diferite sisteme de monitorizare Holter, de obicei, nu depășesc 450 ms. Metodele de analiză genetică moleculară sunt de mare importanță în diagnosticul IMS QT și în determinarea prognosticului pacienților. Potrivit Registrului Internațional, în aproximativ 85% din cazuri boala este ereditară, în timp ce aproximativ 15% din cazuri sunt rezultatul unor noi mutații spontane. La aproximativ 10% dintre pacienții cu IMS QT, genotiparea a evidențiat cel puțin două mutații asociate cu geneza acestei afecțiuni, ceea ce determină variabilitatea manifestărilor sale clinice și modelul de moștenire. Rezultatele analizei genetice moleculare au făcut posibilă crearea unei clasificări a IMS QT în funcție de gena mutantă. Majoritatea pacienților cu un diagnostic stabilit de IQI QT se referă la primele trei variante ale sindromului: IQIQT tip 1 (35-50% din cazuri), IQIQT tip 2 (25-40% din cazuri) și IQIQT tip 3 (5-10). % din cazuri) - vezi tabelul... 3.

Restul genotipurilor IMS QT se găsesc în mai puțin de 1,5% din cazuri. Diverse tipuri de QT IIS ereditar sunt caracterizate printr-o modificare a repolarizării pe ECG: o undă T largă netedă cu IMS QT tip 1; Undă T bifazată cu IMS QT tip 2; undă T de amplitudine mică și scurtată cu un segment ST alungit, orizontal în QT IMS de tip 3. Cu toate acestea, în prezent, clasificarea fenotipică a IMS QT nu și-a pierdut relevanța. Cea mai frecventă variantă fenotipică este sindromul Romano-Ward cu un mod de moștenire autosomal dominant (prevalență 1 caz la 2500 de persoane), care include genotipurile IIS QT de la tipul 1 la tipul 6 și IIS QT de la tipul 9 la 13 și se caracterizează prin o prelungire izolată a intervalului QT. Al doilea cel mai frecvent fenotip cu un mod autosomal recesiv de moștenire este sindromul Jervell-Lange-Nielsen (MIS QT-JLN1 și MIS QT-JLN2 cu mutații în genele KCNQ1 și respectiv KCNE1), care se caracterizează printr-o prelungire foarte pronunțată a intervalul QT și surditatea congenitală. Cel de-al treilea fenotip este extrem de rar, caracterizat prin manifestări extracardiace (de exemplu, o anomalie în dezvoltarea sistemului osos) și un mod de moștenire autosomal dominant. Este împărțit în următoarele subtipuri: sindromul Andersen-Tawil (genotipul IMS QT 7 cu o mutație în gena KCNJ) și sindromul Timothy (genotipul IMS QT 8 cu o mutație în gena CACNA1c). În sindromul Timothy se remarcă cea mai pronunțată prelungire a intervalelor QT și QTc (până la 700 ms), însoțită de un risc extrem de ridicat de MSC (speranța medie de viață este de 2,5 ani). Aproximativ 50% din cazurile de sindrom Andersen-Tawil și sindromul Timothy se datorează unei mutații de novo. Atunci când se efectuează analize genetice complexe, mutațiile pot fi detectate la aproximativ 75% dintre pacienții cu IMS QT, prin urmare o analiză genetică negativă nu exclude complet diagnosticul IMS QT. QT-ul IMS dobândit este cauzat de o încălcare a omogenității electrice a miocardului sau a inervației acestuia din cauza afecțiunilor acute, bolilor cronice sau sub influența medicamentelor (antiaritmice, psihotrope, antihistaminice, antibiotice, procinetice, citostatice etc.).

Factori care provoacă dezvoltarea aritmiilor care pun viața în pericol, pot exista activitate fizică, stări emoționale, înot, bipuri puternice, ascuțite (de exemplu, un ceas cu alarmă), perioada postpartum. Mai rar, aritmiile apar în timpul somnului sau în repaus. La aproximativ 20% dintre pacienții cu prelungire secundară a intervalului QT, sunt identificate mutații QT specifice IMS. Există opinia că pacienții cu forma dobândită a IMS QT sunt purtători latenți ai unor astfel de genotipuri, manifestate clinic sub influența factorilor externi provocatori. Stratificarea individuală a riscului se realizează ținând cont de parametrii clinici, electrocardiografici și genetici. Până în prezent, nu există dovezi ale valorii prognostice a studiului electrofiziologic invaziv cu stimulare ventriculară programată la pacienții cu QT IMS. Molecular Genetic Diagnostics ajută la dezvoltarea terapiei specifice genelor pentru MIS QT. În special, s-a constatat că beta-blocantele sunt cele mai eficiente în IMS QT1, mai puțin eficace în IMS QT2 și ineficiente în IMS QT3. În același timp, se știe că preparatele de potasiu sunt mai eficiente în IMS QT2, iar blocanții canalelor de sodiu (de exemplu, mexiletina) - în IMS QT3. Recomandările privind stilul de viață, cum ar fi evitarea înotului activ, în special cu IMS QT1, și evitarea expunerii la sunete puternice cu IMS QT2, pot ajuta la prevenirea aritmiilor care pun viața în pericol. Persistența sincopei sau episoadele de MSC în timpul terapiei cu beta-blocante este o indicație absolută pentru implantarea unui cardioverter-defibrilator. Având în vedere rolul creșterii activității simpatice în patogeneza IMS QT, denervarea simpatică stângă este considerată una dintre resursele suplimentare de tratament la pacienții cu boală severă.

Pacientul S., 22 de ani, a fost internat de rutină în secția de cardiologie a N.N. I.I. Mechnikov pentru tratamentul endovascular al stenozei arterei renale drepte. La internare, ea s-a plâns de episoade de creștere a tensiunii arteriale (TA), recent până la 170/100 mm Hg, însoțite de dureri de cap în regiunea occipitală și tâmple. El consideră că valorile obișnuite ale tensiunii arteriale sunt de 110-130 / 70-80 mm Hg. În timpul unui sondaj asupra sistemelor de organe, s-a dovedit că din copilărie pacienta a suferit pierderea bruscă a conștienței cu o frecvență de 1-2 ori pe an, despre care a fost examinată în mod repetat, cauza sincopei nu a fost stabilită. În plus, pacienta are o congestie nazală pe termen lung aproape constantă în timpul zilei, agravată în poziție orizontală, pentru care folosește zilnic picături intranazale „naftizină”. În ultimii 3 ani, a existat o creștere a numărului de stres psihoemoțional (studii la o universitate) și o încălcare a regimului de somn-veghe: restricție de somn nocturn, o schimbare în faza de somn (retragerea lasomn din a doua jumătate a nopții, urmat de trezire târzie).

Istoricul medical. Pentru prima dată au început să se constate episoade de creștere a tensiunii arteriale în urmă cu aproximativ 2 ani cu o valoare maximă de 190/110 mm Hg. Examinat în ambulatoriu. Ecocardiografia nu a evidențiat anomalii. Conform datelor monitorizării zilnice a tensiunii arteriale: dinamica este caracteristică hipertensiunii arteriale sistolico-diastolice stabile, în principal noaptea. Nu a existat o creștere semnificativă a nivelului hormonilor tiroidieni și suprarenalieni. Conform studiului duplex, artera renală dreaptă a fost alterată în mod difuz cu stenoză semnificativă hemodinamic - viteza liniară a fluxului sanguin a fost de până la 600 cm / s, artera renală stângă a fost alterată difuz cu îngroșarea neuniformă a peretelui și accelerarea fluxului sanguin, dar fără stenoză semnificativă hemodinamic. Conform tomografiei computerizate multispirale a cavității abdominale cu contrast au fost evidențiate semne de stenoză a arterei renale drepte până la 83% (artera renală dreaptă cu diametrul de 0,6 cm, îngustată la o distanță de 0,6 cm de orificiu); semne de stenoză a arterei mezenterice inferioare până la 50%; CT-imagine a anomaliei de dezvoltare - o descărcare independentă din aorta arterei hepatice. Pacientului i s-a prescris un tratament sub formă de amlodipină 2,5 mg pe zi, pe fondul căruia a existat o scădere a frecvenței episoadelor de creștere a tensiunii arteriale (de până la 1-2 ori pe săptămână) și o scădere a tensiunii arteriale ( 150-170 / 90-100 mm Hg). Când tensiunea arterială crește, el ia o tabletă de captopril sub limbă cu efect pozitiv. Având în vedere prezența stenozei arterei renale drepte și hipertensiunea arterială persistentă, pacienta a fost îndrumată la clinică pentru tratament chirurgical: angioplastie cu posibilă stentare a arterei renale drepte.

În anamneză, următoarele fapte au atras atenția. De la vârsta de 15 ani, pacientul a început să observe sincopa cu o frecvență de 1-2 ori pe an. Au existat două tipuri de sincope. Prima s-a dezvoltat absolut brusc, pe fondul unei stări de bine deplină, fără precursori, a durat de la 2 la 5 minute, urmată de o recuperare rapidă a conștiinței; în timp ce pacientul a căzut, nu s-au observat convulsii, urinare și mușcătură de limbă. A doua a apărut pe fondul amețelii și slăbiciunii generale, cu o restabilire treptată a conștienței: mai întâi auzul, apoi vederea. Pierderea cunoștinței a fost observată și examinată de un neurolog. Cu toate acestea, în timpul examinării, care a inclus imagistica prin rezonanță magnetică tomografia cerebrală, electroencefalografia, diagnosticarea cu ultrasunete a arterelor brahiocefalice, nu a fost posibilă aflarea cauzei sincopei. În copilărie, a suferit adesea de boli inflamatorii ale tractului respirator superior (rinită, sinuzită, otită medie). La 12 ani, ea a observat o scădere a auzului. Examinat de un audiolog, diagnosticat cu stângahipoacuzie neurosenzorială cronică externă de grad 3, disfuncție a tuburilor auditive, rinită vasomotorie cronică. De mulți ani a folosit picături intranazale, cel mai adesea, „naftizină” (1 flacon este folosit în 1-2 zile). În ultimii 7 ani, pacientul a fost supus în mod repetat monitorizării zilnice ECG (CM-ECG). La analiza concluziilor anuale ale CM-ECG din ultimii 3 ani, a atras atenția înregistrarea pe termen lung a unui interval QT corectat prelungit peste 450 ms: de la 64% la 87%timpul de monitorizare. Unul dintre monitoarele ECG a înregistrat episoade de migrare a stimulatorului cardiac de-a lungul atriilor, înlocuind ritmul atrial. În special, conform rezultatelor ultimului SM-ECG efectuat în stadiul ambulatoriu, s-a înregistrat ritm sinusal cu o frecvență cardiacă medie de 83 pe minut, episoade de ritm atrial, ventriculextrasistolă 3 grade după M.Ryan. În timpul zilei, a existat o extindere a intervalului QT corectat peste 450 ms (până la 556 ms) timp de 14 ore și 49 minute - 87% din timp (Fig. 1).

Intervalul QTc pentru întreaga perioadă de observare a luat valori de la 355 ms la 556 ms (avg 474 ms), în timpul stării de veghe de la 355 ms la 556 ms (avg 468 ms), în timpul activității fizice de la 431 ms la 470 ms (avg 446 ms). ms), în timpul somnului de la 372 ms la 550 ms (miercuri 480 ms). În plus, a fost înregistrată o modificare a repolarizării sub formă de T negativ sau bifazic în derivațiile toracice de la V1 la V5 în repaus și T pozitiv în aceleași derivații în timpul efortului (Fig. 2).

Istoricul epidemiologic și alergic nu a fost remarcabil. Istoria ereditară a mamei nu este împovărată, dar istoria ei obstetrică și ginecologică a atras atenția: prima sarcină s-a încheiat cu nașterea mortii, iar al doilea - nașterea unei fete cu sindrom Down, a cărei cauză a morții în copilărie rămâne necunoscută. Pacienta noastră s-a născut ca urmare a nașterii unei a treia sarcini. Istoricul ereditar al tatălui nu este împovărat (conform mamei pacientului). Pacientul nu a fumat niciodată, nu a consumat alcool sau droguri. Statut obiectiv: stare satisfăcătoare, conștiință clară, poziție activă. Fizicul este normostenic. Inaltime 164 cm, greutate 60 kg, indice de masa corporala 22,3. Pielea este de o culoare fiziologică. Distopia dinților anteriori și displazia smalțului au atras atenția. Fara edem periferic. Puls ritmic, umplere și tensiune satisfăcătoare, cu o frecvență de 110 pe 1 minut. Granițele matității cardiace relative nu sunt extinse. Zgomotele inimii sunt clare, ritmice, zgomoteNu. TA 135/80 mm Hg pe ambele părți. Frecvența respiratorie 16 în 1 minut. Cu percuția plămânilor, se determină un sunet pulmonar clar. Respirație veziculoasă, fără respirație șuierătoare. Limba este umedă și curată. Abdomenul este moale și nedureros. Ficatul și splina nu sunt mărite. Rinichii nu sunt palpabili. Lovitul în partea inferioară a spatelui este nedureros. Nu au existat modificări patologice la analizele clinice și biochimice de sânge și analiza generală a urinei efectuate în spital. ECG la internarea în clinica noastră: ritm sinusal cu o frecvență cardiacă de 64 în 1 minut, P = 100 ms, PQ = 130 ms, QRS = 90 ms, QT = 420 ms, RR = 940 ms, QTc = 433 ms, parțial bloc de ramură a fasciculului drept (fig. 3).

S-a atras atenția asupra modificării proceselor de repolarizare în derivațiile V2-V4 sub formă de unde T „-” sau „+/-”. În comparație cu ECG la internare, repolarizarea a fost neschimbată. Episoadele de ritm atrial au fost înregistrate la pacient mai devreme, înainte de spital, atât pe un ECG convențional, cât și pe un CM-ECG. Conform SM-ECG (fără terapie) efectuat în spital: ritm sinusal în perioada de observație, cu o frecvență cardiacă de 48 până la 156 (în medie 74) pe minut. Au fost înregistrate următoarele aritmii: extrasistole supraventriculare unice cu un interval preectopic de 541 ms, 1 în timpul zilei și niciuna noaptea. Pauze din cauza aritmiei sinusale cu o durată de la 778 la 1588 (în medie 1070) ms, total - 12 (1 pe oră), după-amiaza - 9, (1 pe oră) noaptea - 3. Modificări ischemice ECG nu au fost detectate. În timpul zilei, s-a observat o creștere a QTc peste 450 ms timp de 13 ore și 57 minute (64% din timp). Intervalul QTc pentru întreg timpul de observare a luat valori din 424 ms până la 541 ms (medie 498 ms), în timpul trezirii de la 424 ms la 533 ms (medie 486 ms), în timpul FN de la 455 ms la 518 ms (medie 486 ms), în timpul somnului de la 475 ms la 541 ms (media 506 ms) Domnișoară). Variabilitatea ritmului cardiac: raportul dintre componentele de înaltă frecvență și de joasă frecvență este echilibrat, nu există un câștig nocturn în componenta de înaltă frecvență a variabilității. Conform ecocardiografiei efectuate într-un spital, nu au fost relevate modificări patologice. Conform scanării duplex a vaselor renale efectuate în spital: diametrul aortei la nivelul arterelor renale este de 16 mm; în regiunea infrarenală 15 mm, pereții sunt uniformi, nu sunt îngroșați, lumenul nu este îngustat; în stânga, diametrul arterei renale în zona gurii este de 4,2 mm, fluxul sanguin nu este accelerat (V = 105 cm / m); în dreapta, în partea distală a arterei renale, lumenul este îngustat neuniform, accelerarea fluxului sanguin cu Vmax≈540 cm/s.

Concluzie: stenoza arterei renale drepte în porțiunea distală de 80%. Conform ecografiei rinichilor efectuate în spital: semne ale unui chist mic simplu al rinichiului stâng, modificări difuze în rinichiul drept. Ambii rinichi au dimensiuni normale. Astfel, pacientul avea hipertensiune arterială, a cărei geneză nu excludea mecanismul vasorenal, cel mai probabil din cauza displaziei fibromusculare. Pacientului i s-a prescris tartrat de metoprolol 12,5 mg de 2 ori pe zi, s-a recomandat respectarea regimului fiziologic de somn-veghe și o scădere treptată până la eliminarea agoniştilor adrenergici intranazale. În timpul spitalizării, nu s-a realizat o modificare semnificativă a regimului de dozare a medicamentelor vasoconstrictoare intranazale, dar cu mare succes a fost posibilă observarea regimului fiziologic somn-veghe. Creșterea tensiunii arteriale la 140-150 / 80-90 mm Hg. Artă. a fost observată doar la începutul spitalizării. La doza selectată de β-blocant, s-au atins valori ale TA de 110-120 / 70-80 mm Hg. Artă. iar ritmul cardiac 55-75 în 1 minut. Pacienta a fost consultată de un medic nefrolog: având în vedere vârsta ei, absența factorilor de risc pentru ateroscleroză, anomalii identificate în structura altor vase, stenoza arterei renale drepte a fost considerată displazie fibromusculară a arterei renale. Având în vedere tensiunea arterială stabilă în timpul monoterapiei, dimensiunea normală a rinichiului drept și funcția renală normală (creatinina = 79 μmol/L, rata de filtrare glomerulară = 92 ml/min/1,73 m2), s-a decis abținerea de la tratamentul endovascular al stenoză renală.artere. Luând în considerare prezența sincopei în anamneză, prelungirea intervalului QT corectat conform datelor CM-ECG și procesele de repolarizare afectate conform datelor ECG, s-a pus diagnosticul IMS QT. Starea pacientului în spital a rămas stabilă, nu au fost observate episoade de pierdere a cunoștinței și nu au fost înregistrate aritmii ventriculare. După externarea din spital pentru examinare și tratament ulterioare, pacientul a fost îndrumat pentru o consultație cu un aritmolog la Centrul de Nord-Vest pentru Diagnosticul și Tratamentul Aritmiilor al Centrului Științific, Clinic și Educațional „Cardiologie”, Universitatea de Stat din Sankt Petersburg. . Pentru a confirma QT-ul IMS ereditar în laboratorul internațional de genetică „Health in Code” (La Coruña, Spania), specializat în diagnosticul genetic molecular al bolilor cardiace ereditare, pacienta a fost supusă unor teste, care au inclus căutarea mutațiilor în 13 gene cunoscute asociate. cu sindromul QT extins (СACNA1C, KCNE1, KCNE2, KCNH2,KCNJ2, KCNQ1, RYR2, SCN5A etc.). Cu toate acestea, varianta genetică a QT-ului IMS ereditar nu a putut fi identificată. Metoda de secvențiere genomică de nouă generație (NGS) a relevat o mutație a genei MYBPC3 asociată cu dezvoltarea cardiomiopatiei hipertrofice la pacient. Pacientii i s-a cerut să implanteze un „registrator de evenimente” subcutanat pentru urmărire pe termen lung, ceea ce a refuzat. După externarea din spital, pacientul a fost sfătuit să continue să ia beta-blocante în doze maxime tolerabile în combinație cu preparate de magneziu, să controleze tensiunea arterială și să excludă picăturile intranazale cu efect simpatomimetic. Pe fondul măsurilor terapeutice și profilactice enumerate, sincopa nu a recidivat în decurs de 1 an, pacientul nu a fost deranjat de creșterea tensiunii arteriale, intervalul QTc a scăzut, dar nu s-a normalizat. Monitorizarea pacientului continuă.

Discuţie
Diagnosticul de IMS QT la un pacient tânăr de 22 de ani a fost stabilit în timpul unei spitalizări planificate pentru hipertensiune arterială. S-a confirmat stenoza arterei renale drepte și cel mai probabil din cauza unei anomalii congenitale – displazie fibromusculară. Cu toate acestea, nu a fost găsită nicio relație între creșterea tensiunii arteriale și stenoza arterei renale. La observarea pacientului s-a observat labilitatea emoțională, s-a observat o relație clară între creșterea tensiunii arteriale și stresul psihoemoțional. De asemenea, a fost imposibil să se excludă efectul asupra tensiunii arteriale al utilizării zilnice necontrolate intranazale pe termen lung a simpatomimeticelor ("naftizină") în doze mari. În plus, inhibitorul enzimei de conversie a angiotensinei captopril a redus bine tensiunea arterială și s-a obținut un efect pozitiv cu terapia antihipertensivă minimă cu beta-blocante. Prin urmare, pacientul nu a suferit corectarea chirurgicală a stenozei arterei renale, dar i s-a recomandat monitorizarea funcției renale și a tensiunii arteriale, aderarea la regimul fiziologic somn-veghe, eliminarea picăturilor intranazale cu efect simpatomimetic și selectarea terapiei antihipertensive. Un diagnostic de prognostic mai serios a fost QT-ul IMS identificat: conform scalei P.J. Schwartz modificate, în total cel puțin 4 puncte (QTc mai mult de 480 ms - 3 puncte, sincopă fără efort - 1 punct). În plus, nu este posibilă interpretarea fără ambiguitate a prezenței pierderii auzului (nu este exclusă relația cu otita medie anterioară), cauza morții surorii pacientului în copilărie este necunoscută. În legătură cu stările de sincopă existente care au apărut în copilărie, pacientul a fost observat și examinat de medici, inclusiv de neurologi. A fost efectuat un diagnostic cuprinzător, care a făcut posibilă excluderea cauzelor neurologice ale leșinului. Pacientului i s-a înregistrat în mod repetat un ECG și a fost supus un CM-ECG timp de 7 ani, în analiza căruia a rămas subestimat faptul prelungirii intervalului QT și modificări ale proceselor de repolarizare în standard și mai ales în derivațiile toracice V1-V4. Un fapt demn de remarcat al istoricului medical al pacientului este utilizarea pe termen lung a agoniştilor α-adrenergici în doze mari. În literatura de specialitate, există informații sporadice despre posibilul lor efect asupra repolarizării miocardice și asupra dezvoltării aritmiilor. Nu este posibilă excluderea completă a participării agoniștilor α-adrenergici la manifestarea QT-ului IMS. Din punct de vedere clinic și electrocardiografic, natura modificărilor undei T în derivațiile toracice corespundea celui de-al doilea tip de QT IMS, dar condițiile de apariție a sincopei au fost mai consistente cu al treilea. În ciuda faptului că pacientul nu a fost identificat cu nici una dintre variantele genetice cunoscute ale IMS QT, acest lucru nu neagă posibila prezență a altor mutații genice, încă necunoscute. O combinație foarte interesantă cu o mutație a genei MYBPC3 asociată cu dezvoltarea cardiomiopatiei hipertrofice. Există descrieri unice ale unor astfel de asociații în literatură.

Literatură
1. Bokeria, OL, Sanakoev M.K. Sindromul QT lung. Aritmologie non-invazivă. - 2015. - T12. - N2. - S. 114-127.
2. Priori S. G., Blomström-Lundqvist C., Mazzanti A. et al. Ghidurile ESC 2015 pentru managementul pacienților cu aritmii ventriculare și prevenirea morții subite cardiace. Jurnalul European al Inimii. - 2015. - Vol. 36, nr 41. -P. 2793-2867. doi: 10.1093 / eurheartj / ehv316.
3. Ildarova R.A., Shkolnikova M.A. Tactici moderne de gestionare a pacienților tineri cu sindrom de interval QT lung: de la diagnosticul precoce la implantarea unui defibrilator cardioverter și monitorizarea markerilor riscului de moarte subită. Jurnalul medical siberian. - 2015. - T30. - N1. - S. 28-35.
4. Liu J.F., Jons C., Moss A.J. et al. Registrul internațional al sindromului QT lung. Factori de risc pentru sincopa recurentă și evenimentele ulterioare fatale sau aproape fatale la copii și adolescenți cu sindrom QT lung. JACC. - 2011. - Nr. 57. - R. 941-950. doi: 10.1016 / j.jacc.2010.10.025.
5. Gordeeva M.V., Veleslavova O.E., Baturova M.A. et al. Moarte subită non-violentă a tinerilor (analiza retrospectivă). Buletinul de aritmologie. - 2011. - T65. - S.25-32.
6. Gordeeva M.V., Mitrofanova L.B., Pakhomov A.V. et al.Moarte subită cardiacă a tinerilor. Buletinul de aritmologie. - 2012. - T68. - P.34-44.
7. Baranov A.A., Shkolnikova M.A., Ildarova R.A. si altele.sindrom QT lung. Ghiduri clinice. - M., 2016 .-- 25 p.
8. Bezzina C.R., Lahrouchi N., Priori S.G. Genetica morții subite cardiace // Circ. Res. - 2015. - Vol. 12, nr. 116. - P. 1919-1936. doi: 10.1161 / CIRCRESAHA.116.304030.
9. Priori S. G., Wilde A. A., Horie M. et al. Declarație de consens HRS / EHRA / APHRS privind diagnosticul și managementul pacienților cu sindroame de aritmie primară moștenite // Ritm cardiac. - 2013. - Vol. 10, nr. 12. - P. 1932-1963. doi: 10.1016 / j.hrthm.2013.05.014.
10. Bockeria L.A., Bockeria O.L., Golukhova E.Z. si altele.Aritmii ventriculare. Ghiduri clinice. - M .: „FGBU NNPTSSSKh im. A.N.Bakulev „Ministerul Sănătății al Federației Ruse, 2017. - 50 p.
11. Makarov L.M., Ryabykina G.V., Tikhonenko V.M. et al. Ghid național rusesc pentru aplicarea tehnicilor de monitorizare Holter în practica clinică. Revista Rusă de Cardiologie - 2014 - N2 (106) - S. 6-71.
12. Revishvili A.Sh., Neminuschiy N.M., Batalov R.E. și alte linii directoare clinice rusești pentru controlul riscului de stop cardiac subit și moarte subită cardiacă, prevenire și prim ajutor. Buletin de aritmologie - 2017 - T89 - S. 2-104.
13. Golitsyn S.P., Kropacheva E.S., Maikov E.B. et al. Sindrom ereditar (congenital) al intervalului QT lung. Diagnosticul și tratamentul aritmiilor cardiace și tulburărilor de conducere. Ghiduri clinice. Societatea Specialiştilor în Cardiologie de Urgenţă. - M., 2013 .-- S. 154-170.
14. Urrutia, J., Alday A., Gallego M. et al. Mecanisme de modulare IhERG / IKr de către adrenoceptorii α1 în celulele HEK293 și miocitele cardiace. Celulă. Physiol. Biochim. - 2016. - Vol. 40, nr 6. - P. 1261-1273. doi: 10.1159 / 000453180.
15. Vilsendorf D.M., Strunk-Mueller C., Gietzen F.H., Kuhn H. Simultaneous hypertrophic obstructive cardiomyopathy and long QT syndrome: a potentially malign association. Z Kardiol. iulie 2002, 91 (7): 575-80.
16. Boczek N. J., Ye D., Jin F. și colab. Identificarea și caracterizarea funcțională a unei noi tulburări cardiace mediate de CACNA1C, caracterizată prin intervale QT prelungite cu cardiomiopatie hipertrofică, defecte cardiace congenitale și moarte cardiacă subită. Electrofiziol de aritmie circ. Octombrie 2015, 8 (5): 1122-32. doi: 10.1161 / CIRCEP. 115,002745.

„Buletin de aritmologie”, Nr. 94, 2018

Au fost identificate genele responsabile de dezvoltarea bolii, s-au studiat funcția cardiomiocitelor la nivel molecular și manifestările clinice. Descifrarea mutațiilor în genele care codifică elemente structurale proteice ale unor canale ionice a făcut posibilă stabilirea unei relații clare între genotip și fenotip.

Fiziopatologia

Sindromul unui interval OT extins se dezvoltă în legătură cu prelungirea perioadei de repolarizare a cardiomiocitelor ventriculelor, care se manifestă prin prelungirea intervalului OT pe ECG, predispune la apariția aritmiilor ventriculare sub formă de tahicardie. de tip „piruetă”, fibrilație ventriculară și moarte subită cardiacă. Potențialul de acțiune al cardiomiocitelor este generat datorită lucrului coordonat a cel puțin 10 canale ionice (care efectuează în principal transportul ionilor de sodiu, calciu și potasiu prin membrana celulară). Tulburările funcționale ale oricăruia dintre aceste mecanisme (dobândite sau determinate genetic), conducând la o creștere a curenților de depolarizare sau o slăbire a procesului de repolarizare, pot determina dezvoltarea sindromului.

Forma congenitală a sindromului

Două forme ereditare ale acestei patologii sunt bine studiate. Cel mai răspândit este sindromul Romano-Ward (o boală autosomal dominantă cu penetranță diferită, care nu are alte caracteristici fenotipice) și sindromul Jervell-Lange-Nielsen, mai puțin frecvent, o boală autosomal recesivă care este asociată cu surditatea. Clasificarea modernă a genelor a înlocuit acum aceste eponime. Au fost identificați șase loci cromozomiali (LQTS1-6) care codifică șase gene responsabile pentru patologie. Fiecare dintre sindroamele genetice are și manifestări clinice caracteristice.

Există o legătură între formele congenitale și cele dobândite. Purtătorii anomaliei genetice pot să nu aibă semne electrocardiografice caracteristice, dar atunci când iau medicamente care prelungesc intervalul QT, cum ar fi eritromicina, astfel de persoane pot dezvolta tahicardie de tip piruetă și moarte subită.

Forma dobândită a sindromului

Manifestari clinice

Leșinul repetat declanșat de stresul emoțional sau fizic este un semn caracteristic al sindromului de prelungire a intervalului OT. În același timp, se observă aritmia de tip „piruetă”, care este adesea precedată de cicluri cardiace „scurt-lung-scurt”. Astfel de fenomene asociate cu bradicardia sunt mai frecvente în forma dobândită a bolii. Semnele clinice ale formei congenitale se datorează mutațiilor genetice individuale. Din păcate, moartea subită cardiacă poate fi prima manifestare clinică a bolii.

ECG. Durata intervalului OT corectat este mai mare de 460 ms și poate fi de până la 600 ms. Prin natura modificărilor undei T, puteți determina o mutație specifică a genei. Intervalul normal OT în prezența bolii la membrii familiei nu exclude posibilitatea purtării. Gradul de prelungire a intervalului OT variază, prin urmare varianța intervalului OT la acești pacienți este de asemenea crescută.

QT normal corectat - LTL / (interval RR) = 0,38-0,46 s (9-11 pătrate mici).

Sindromul QT lung: tratament

De obicei, episoadele de aritmii precum „pirueta” sunt de scurtă durată și dispar de la sine. Episoadele pe termen lung care provoacă tulburări hemodinamice trebuie eliminate imediat cu ajutorul cardioversiei. In cazul crizelor recurente sau dupa stop cardiac se administreaza intravenos o solutie de sulfat de magneziu si apoi picurat si apoi, daca este necesar, se efectueaza stimulare cardiaca temporara (frecventa 90-110). Infuzia cu izoprenalină este începută ca terapie pregătitoare înainte de stimulare.

Forma dobândită

Cauzele dezvoltării sindromului trebuie identificate și eliminate. Este necesar să încetați să luați medicamente care cauzează OT prelungită. Sulfatul de magneziu trebuie administrat înainte de a obține rezultatele testelor de sânge. Este necesar să se determine rapid nivelul de potasiu din serul de sânge, compoziția gazelor din sânge. Cu o scădere a nivelului de potasiu mai mică de 4 mmol / l, este necesar să se corecteze nivelul acestuia la limita superioară a normei. Tratamentul pe termen lung nu este de obicei necesar, dar dacă cauza stării patologice este un bloc cardiac irecuperabil, este necesar un stimulator cardiac permanent.

Forma congenitală

Majoritatea episoadelor sunt declanșate de o creștere bruscă a activității sistemului nervos simpatic, așa că tratamentul ar trebui să vizeze prevenirea unor astfel de situații. Cele mai preferate medicamente sunt beta-blocante. Propranololul reduce rata de recădere la pacienții simptomatici. În absența efectului sau a intoleranței beta-blocantelor, denervarea chirurgicală a inimii este o alternativă.

Stimularea cardiacă reduce simptomele în bradicardia indusă de aportul de beta-blocante, precum și în situațiile în care pauzele în activitatea inimii provoacă manifestări clinice (LOT3). În forma congenitală, stimulatoarele cardiace nu sunt niciodată considerate monoterapie. Implantarea defibrilatorului trebuie efectuată numai atunci când riscul de moarte subită cardiacă este mare sau când prima manifestare a bolii a fost moartea subită cardiacă urmată de resuscitare cu succes. Instalarea unui defibrilator previne moartea subită cardiacă, dar nu previne reapariția tahicardiei de tip piruetă. Descărcările repetitive în episoade scurte pot
reduce semnificativ calitatea vieții pacienților. Selectarea atentă a pacienților, prescrierea simultană de beta-blocante și alegerea modului de funcționare a defibrilatoarelor ajută la obținerea succesului în tratamentul acestor pacienți.

Pacienți asimptomatici

Screening-ul în rândul membrilor familiei pacientului face posibilă identificarea persoanelor cu sindrom OT lung care nu au avut niciodată simptome clinice. Majoritatea pacienților nu mor din cauza sindromului de interval OT prelungit, dar sunt expuși riscului de deces (riscul pe viață este de 13% dacă nu sunt tratați). Este necesar să se evalueze raportul dintre eficacitatea tratamentului pe tot parcursul vieții cu posibila dezvoltare a efectelor secundare și riscul de moarte subită cardiacă în fiecare caz.

Determinarea riscului de apariție a morții subite este o sarcină dificilă, dar cu o cunoaștere exactă a naturii anomaliei genetice, devine mai ușor. Studii recente au arătat necesitatea începerii tratamentului cu LOT1 cu o extindere a intervalului RT corectat de peste 500 ms (atât pentru bărbați, cât și pentru femei); cu LQT2 - la toți bărbații și femeile cu o creștere a intervalului QT de peste 500 ms; cu LQT3 – la toți pacienții. Fiecare caz necesită o abordare individuală.

Sindromul Qt lung este o afecțiune a inimii care provoacă aritmii necontrolate. Este cea mai frecventă cauză a deceselor inexplicabile, afectând aproximativ 1 din 2.000 de oameni.

Persoanele cu sindrom QT lung au un defect structural în canalele ionice ale mușchiului inimii. Un defect al acestor canale ionice determină o anomalie în sistemul electric conductor al inimii. Acest defect cardiac îi face predispuși la bătăi necontrolate, rapide și haotice (aritmii).

Cu fiecare bataie a inimii, un impuls de semnal electric este transmis de sus in jos. Semnalul electric face ca inima să se contracte și să pompeze sânge. Acest model la fiecare ritm cardiac poate fi văzut pe ECG ca cinci unde separate: P, Q, R, S, T.

Intervalul QT este o măsurare a timpului dintre apariția undei Q și undea T și este timpul necesar pentru ca mușchii inimii să se relaxeze după contractare pentru a pompa sânge.

La persoanele cu sindrom qt lung, acest interval este mai lung decât de obicei, perturbă ritmul cardiac provocând aritmii.

Se știe că cel puțin 17 gene cauzează sindromul QT lung. Mutațiile acestor gene sunt asociate cu structura și funcția canalelor ionice. Există 17 tipuri de sindrom QT lung, fiecare asociat cu o singură genă.

Ele sunt numerotate secvenţial ca LQT1 (tip 1), LQT2 (tip 2) şi aşa mai departe.

LQT1 la LQT15 sunt cunoscute ca sindrom Romano-Ward și sunt moștenite într-o manieră autosomal dominantă. În moștenirea autozomal dominantă, o mutație a unei copii a genei este suficientă pentru a provoca această tulburare.

O formă rară de sindrom qt lung cunoscută sub numele de sindrom Jervell și Lange-Nielsen este asociată cu surditatea congenitală. Are două tipuri, JLN1 și JLN2, în funcție de gena implicată.

Sindromul Jervell și Lange-Nielsen este moștenit într-o manieră autosomal recesiv, ceea ce înseamnă că ambele copii ale genei trebuie să fie mutate pentru a provoca afecțiunea.

Cauze și factori de risc

Sindromul Qt lung este adesea moștenit, ceea ce înseamnă că este cauzat de o mutație a uneia dintre cele 17 gene. Uneori este cauzată de un medicament.

Mai mult de 17 medicamente, inclusiv unele comune, pot prelungi intervalul QT la persoanele sănătoase. Acestea includ unele:

medicamente antiaritmice: Sotalol, Amiodarona, Dofetilida, chinidina, procainamida, disopiramida;
Antibiotice: eritromicină, claritromicină, levofloxacină;
: Amitriptilină, Doxepină, desipramină, clomipramină, imipramină;
Medicamente antipsihotice: tioridazină, clorpromazină, haloperidol, proclorferazină, flufenazină;
Antihistaminice: terfenadină, astemizol;
Diuretice, medicamente pentru colesterol și unele medicamente pentru diabet.

Pentru a afla mai multe Semne, tratament și prognostic al sindromului Waterhouse Friederiksen în infecția meningococică la copii

Factori de risc

Există diverși factori care determină riscul unei persoane de a avea sindrom QT lung.

Sunteți în pericol dacă:

Dvs. sau un membru al familiei aveți antecedente de leșin sau convulsii inexplicabile, incidente de înec sau aproape de înec, accidente sau deces inexplicabil sau stop cardiac la o vârstă fragedă.
Ruda dumneavoastră apropiată a fost diagnosticată cu sindrom QT lung.
Luați medicamente care o cauzează.
Dacă aveți niveluri scăzute de calciu, potasiu sau magneziu în sânge.

Persoanele cu această afecțiune sunt adesea nediagnosticate sau diagnosticate greșit. Prin urmare, este important să luați în considerare factorii de risc cheie pentru a asigura un diagnostic precis.

Simptome

Simptomele sindromului Qt lung sunt frecvente la copii. Cu toate acestea, ele pot începe în orice moment al vieții unei persoane, de la naștere până la bătrânețe, sau deloc. Aceste simptome includ:

Leșin: Pierderea conștienței este cel mai frecvent simptom. Apare atunci când există o cantitate limitată de sânge către creier din cauza bătăilor inimii neregulate temporare.
Convulsii: Când inima continuă să bată neregulat pentru o perioadă lungă de timp, creierul devine lipsit de oxigen, ceea ce duce la convulsii.
Moarte subită: Dacă inima nu revine la ritmul normal imediat după un atac aritmic, poate duce la moarte subită.
Aritmie în timpul somnului: Persoanele care au sindrom QT lung tip 3 pot prezenta bătăi neregulate ale inimii în timpul somnului.

Diagnosticare

Nu toți oamenii prezintă simptome ale afecțiunii, ceea ce face diagnosticul dificil. Prin urmare, este important să folosiți o combinație de metode pentru a identifica persoanele cu sindrom qt lung.

Unele dintre metodele utilizate pentru diagnostic:

Electrocardiograma (ECG);
Istoric medical și familial;
Rezultatul testului genetic.

Electrocardiogramă

ECG analizează activitatea electrică a inimii și ajută la determinarea intervalului. Acest lucru se face în timp ce persoana se odihnește sau în timpul efectuării unui exercițiu staționar. Acest test este efectuat de mai multe ori deoarece activitatea electrică se poate modifica în timp.

Unii medici atașează corpului un monitor portabil pentru inimă pentru a monitoriza activitatea inimii timp de 24 până la 48 de ore.

Istoric medical și familial

Istoricul medical, istoricul familial al simptomelor și semnelor sindromului QT lung pot ajuta la determinarea șanselor afecțiunii. Prin urmare, medicul examinează un istoric familial detaliat de trei generații pentru a evalua riscul.

Rezultate genetice

Se efectuează un test genetic pentru a verifica dacă există o mutație într-o genă asociată cu sindromul qt lung.

Tratament

Scopul tratamentului este prevenirea aritmiilor și a sincopei. Poate varia de la persoană la persoană, în funcție de antecedentele de leșin și stop cardiac brusc, tipul de sindrom QT și antecedentele familiale.
Opțiuni de tratament:

Pentru a afla mai multe Ce este Sindromul Rett?

Droguri

Beta-blocante - medicamentele care împiedică inima să bată cu o frecvență mare sunt prescrise pentru a preveni aritmiile. În unele cazuri, suplimentele cu potasiu și ulei de pește sunt prescrise pentru a menține o frecvență cardiacă regulată.

Dispozitive implantabile

Stimulatoarele cardiace sau defibrilatorul cardioverter implantabil (ICD) sunt dispozitive mici care vă ajută să vă controlați ritmul cardiac. Ele sunt implantate sub pielea pieptului sau stomacului cu o procedură minoră.

Dacă sunt detectate anomalii ale ritmului cardiac, acestea trimit impulsuri electrice pentru a învăța inima să-și corecteze ritmul.

Interventie chirurgicala

La unii oameni, nervii care trimit mesaje către inimă pentru a bate mai repede sunt îndepărtați chirurgical. Acest lucru previne riscul de moarte subită.

Cum să previi

Sindromul Qt lung este o afecțiune pe tot parcursul vieții, iar riscul de leșin sau stop cardiac brusc nu dispare niciodată. Cu toate acestea, există mai multe opțiuni de prevenire pe care oamenii le pot încorpora în viața lor pentru a reduce riscul complicațiilor asociate cu sindromul.

Pentru a preveni ritmurile cardiace anormale, trebuie să:

Evitați activitățile care pot provoca o frecvență cardiacă neregulată. De exemplu, exercițiile fizice intense, cum ar fi înotul, ar trebui evitate, deoarece provoacă aritmii.
Medicamentele care provoacă aritmii nu trebuie administrate persoanelor cu sindrom QT lung. Adresați-vă medicului dumneavoastră pentru o listă de medicamente de evitat.
Dacă aveți un stimulator cardiac sau un ICD implantat, aveți grijă în timp ce faceți exerciții pentru a evita mutarea dispozitivului din locația dvs.
Informați-i pe cei pe care îi întâlniți în mod regulat despre starea dumneavoastră, astfel încât să vă poată ajuta dacă apare o urgență.
Consultați-vă regulat cardiologul.

Cunoașteți-vă corpul: verificați în continuare simptomele, consultați-vă medicul dacă observați ceva neobișnuit.
Consultați-vă regulat medicul: urmați cu atenție sfaturile.
Păstrați un stil de viață sănătos, evitați fumatul, consumul de alcool pentru a evita riscul bolilor de inimă.
Reduceți activitățile sportive: evitați sau reduceți activitățile sportive care provoacă fluctuații constante ale ritmului cardiac.
Medicamente: Fiți foarte atenți să evitați medicamentele care cauzează sindromul QT lung. Trebuie să spuneți tuturor medicilor pe care îi vizitați despre starea dumneavoastră, astfel încât să nu vă prescrie medicamente care pot provoca aritmii.

Dacă am bătăi ale inimii, ce înseamnă?

Bătăile inimii sunt senzația că inima bate repede. Nu este neapărat un simptom al unei aritmii. Dacă simțiți această senzație, consultați medicul cardiolog.

reflectă timpul de repolarizare a ventriculilor inimii. Durata normală a intervalului QT depinde de ritmul cardiac actual. În scopuri de diagnostic, se utilizează cel mai des QTc absolut (intervalul QT corectat), care este calculat prin formula lui Bazett... În calculul acestui indicator a fost introdusă o ajustare pentru ritmul cardiac actual.

- o boală însoțită de prelungirea intervalului QT pe ECG de repaus (QTc> 460 ms), sincopă și risc crescut de moarte subită datorită dezvoltării tahicardiei ventriculare polimorfe. Formele ereditare de LQTS sunt moștenite atât într-o manieră autozomal dominantă, cât și într-o manieră autosomal recesiv. Prelungirea intervalului QT poate fi determinată atât genetic (primară), cât și secundară, ca urmare a expunerii la factori nefavorabili (administrarea unui număr de medicamente, hipokaliemie, hipomagnezemie, hipocalcemie, dietă săracă în proteine și anorexie nervoasă, miocardită, cardiomiopatie, intracranienă). hemoragie). Diagnosticul diferențial între formele primare și secundare este extrem de important pentru determinarea tacticii de tratament, evaluarea riscului de aritmii care pun viața în pericol și prognostic.

Recent, a devenit evident că contribuția factorilor genetici la apariția prelungirii secundare a intervalului QT nu poate fi subestimată. La o proporție semnificativă de pacienți cu prelungirea intervalului QT indusă de medicamente, așa-numitele „mutații silențioase” sau polimorfisme funcționale se găsesc în aceleași gene care sunt responsabile pentru formele primare ale LQTS.

Modificările în structura canalelor ionice ale cardiomiocitelor în astfel de cazuri sunt minime și pot rămâne asimptomatice pentru o lungă perioadă de timp. Prin urmare, o persoană nu poate fi conștientă de faptul că unele medicamente disponibile pe scară largă pe piața farmaceutică reprezintă un pericol pentru el. La majoritatea oamenilor, inhibarea curentului de potasiu cauzată de medicamente este nesemnificativă și nu este însoțită de nicio modificare a ECG.

Cu toate acestea, combinația de caracteristici genetice ale structurii canalelor de potasiu și aportul de medicamente poate provoca aritmii semnificative clinic, până la dezvoltarea tahicardiei ventriculare polimorfe "Torsade des pointes" și moarte subită. Prin urmare, pacienții care au înregistrat cel puțin o dată tahicardie ventriculară polimorfă cauzată de administrarea oricărui medicament sunt sfătuiți să consulte un genetician. În plus, toate medicamentele care prelungesc intervalul QT trebuie evitate pe tot parcursul vieții.

Incidența formei primare a sindromului QT lung este de aproximativ 1: 3000. Până în prezent, se știe că cel puțin 12 gene sunt responsabile de dezvoltarea bolii. O mutație în oricare dintre ele poate duce la dezvoltarea bolii.

Gene responsabile pentru dezvoltarea sindromului QT lung.

Oportunități pentru diagnosticarea ADN în Rusia

Puteți solicita diagnosticul direct de ADN al sindromului QT lung c. Pe baza rezultatelor diagnosticului ADN, se emite o concluzie scrisă a unui genetician cu o interpretare a rezultatelor obținute. Când se analizează toate aceste gene, este posibil să se identifice mutații și să se stabilească forma genetică moleculară a bolii la 70% dintre probe. Mutațiile acestor gene pot provoca, de asemenea, fibrilație ventriculară idiopatică și sindromul morții subite a sugarului (aproximativ 20% din cazuri).

De ce trebuie să efectuați diagnostice ADN LQTS?

Utilizarea metodelor genetice moleculare pentru sindromul QT lung poate fi critică în următoarele situații:

Necesitatea unui diagnostic de confirmare și/sau diferențial (de exemplu, pentru a rezolva problema naturii primare sau secundare a prelungirii intervalului QT).
Identificarea formelor asimptomatice și asimptomatice ale bolii, de exemplu, în rândul rudelor pacienților cu un diagnostic stabilit. Potrivit diverșilor autori, până la 30% dintre indivizii cu mutații ale genelor în cauză nu prezintă semne ale bolii (inclusiv cele electrocardiografice). În același timp, riscul de a dezvolta aritmii și moarte subită cardiacă rămâne ridicat, mai ales atunci când este expus unor factori de risc specifici.

Atunci când alegeți tactici pentru tratarea unei boli. S-a demonstrat acum că pacienții cu diferite forme genetice moleculare ale bolii răspund diferit la tratament. Determinarea precisă a variantei genetice moleculare a bolii permite pacientului să aleagă o terapie medicamentoasă adecvată, ținând cont de disfuncția unui anumit tip de canal ionic. Eficacitatea diferitelor tratamente pentru diferitele variante genetice moleculare ale sindromului LQTS. >

	LQT1, LQT5	LQT2, LQT6	LQT3
Sensibilitate la stimularea simpatică	+++	+	-
Circumstanțele în care TVA-ul este comun	Spaima	În repaus / în vis
Factorul specific care provoacă sincopa	Înot	Aspru, postpartum	-
Limitarea activității fizice	+++	+	-
b-blocante	+++	+	-
Luând suplimente de potasiu	+?	+++	+?
Antiaritmice de clasa IB (blocante ale canalelor de sodiu)	+	++	+++
Blocante ale canalelor de calciu	++	++	+?
Deschizători de canale de potasiu (nicorandil)	+	+	-
FOSTUL	+	+	+++
ICD	++	++	+++

ICD - defibrilator cardioverter implantabil, RVT - tahicardie ventriculară polimorfă, stimulator cardiac - stimulator cardiac, +++ - eficiență maximă de abordare

Asistență în planificare familială. Un prognostic serios al bolii, un risc ridicat de aritmii care pun viața în pericol în absența unei terapii adecvate, determină relevanța diagnosticului ADN LQTS prenatal. Rezultatele diagnosticului ADN prenatal în familiile cu o formă genetică moleculară deja stabilită a sindromului de interval QT lung fac posibilă planificarea cu cel mai mare succes a managementului sarcinii, nașterii și a tacticilor de terapie medicamentoasă în perioada postpartum.

Ce se întâmplă dacă a fost identificată o mutație?

Dacă dumneavoastră sau copilul dumneavoastră aveți o mutație care confirmă natura ereditară a bolii, trebuie să vă amintiți următoarele:

Trebuie să discutați cu geneticianul dvs. despre rezultatele testelor genetice moleculare, ce înseamnă acestea și ce valoare clinică și prognostică ar putea avea.
Rudele dvs., chiar și fără semne clinice ale bolii, pot fi purtători ai unei modificări genetice similare și sunt expuse riscului de a dezvolta aritmii care pun viața în pericol. Este indicat să discutați cu aceștia și/sau cu un genetician despre posibilitatea de consultare și diagnosticare ADN pentru alți membri ai familiei dumneavoastră.
Este necesar să discutați cu un genetician despre caracteristicile acestei variante genetice a bolii, factorii de risc specifici și modalitățile de a le evita cel mai bine.
Mai multe medicamente trebuie evitate de-a lungul vieții.
Aveți nevoie de o consultație precoce și de observare pe termen lung, de regulă, pe tot parcursul vieții a unui aritmolog. Centrul nostru are un program de monitorizare a familiilor cu tulburări ereditare de ritm cardiac

VÎn ultimii ani, în cardiologia clinică, problema prelungirii intervalului QT a atras atenția cercetătorilor autohtoni și străini ca factor care duce la moarte subită. Hotărât că atât formele congenitale, cât și cele dobândite de prelungire a intervalului QT sunt predictori ai tulburărilor de ritm fatale , care, la rândul lor, duc la moartea subită a pacienților.

Sindromul intervalului QT prelungit este o combinație între un interval QT prelungit al unui ECG standard și tahicardii ventriculare polimorfe care pun viața în pericol (torsada vârfurilor - „piruetă”). Paroxismele tahicardiei ventriculare de tip „piruetă” se manifestă clinic prin episoade de pierdere a conștienței și se termină adesea cu fibrilația ventriculară, care este cauza imediată a morții subite.

Lungimea intervalului QT depinde de ritmul cardiac și de sexul pacientului. Prin urmare, ei folosesc nu valoarea absolută, ci valoarea corectată a intervalului QT (QTc), care este calculată prin formula Bazett

unde: RR - distanța dintre undele R adiacente de pe ECG în secunde;

K = 0,37 pentru bărbați și K = 0,40 pentru femei.

Prelungirea intervalului QT este diagnosticată dacă durata QTc depășește 0,44 s.

În ultimii ani, s-a acordat multă atenție studiului variabilității (dispersiei) intervalului QT - un marker al neomogenității proceselor de repolarizare, deoarece dispersia crescută a intervalului QT este, de asemenea, un predictor al dezvoltării unui număr de tulburări grave de ritm, inclusiv moarte subită. Varianta intervalului QT este diferența dintre valorile maxime și minime ale intervalului QT, măsurate în 12 derivații ECG standard: D QT = QT max - QT min.

Cea mai comună metodă de detectare a dispersiei QT este înregistrarea unui ECG standard timp de 3-5 minute la o viteză de înregistrare de 25 mm/h. Se folosește și monitorizarea Holter ECG, ceea ce face posibilă analizarea fluctuațiilor dispersiei QTc (QTcd) în timpul zilei. Cu toate acestea, o serie de aspecte metodologice ale acestei metode sunt în curs de dezvoltare. Deci, nu există un consens cu privire la limita superioară a valorilor normale ale variației intervalului QT corectat. Potrivit unor autori, un predictor al tahiaritmiei ventriculare este un QTcd mai mare de 45, alți cercetători sugerează că limita superioară a QTcd normal este de 70 ms și chiar 125 ms.

Există două mecanisme patogenetice cele mai studiate ale aritmiilor în sindromul intervalului QT prelungit. În primul rând - mecanismul „tulburărilor intracardiace” ale repolarizării miocardice , și anume, sensibilitatea crescută a miocardului la efectul aritmogen al catecolaminelor. Al doilea mecanism fiziopatologic este dezechilibru al inervației simpatice (scăderea inervației simpatice pe partea dreaptă din cauza slăbiciunii sau subdezvoltării ganglionului stelat drept). Acest concept este confirmat în modelele animale (prelungirea intervalului QT după stelectomie pe partea dreaptă) și rezultatele stelectomiei pe partea stângă în tratamentul formelor rezistente de prelungire a intervalului QT.

Etiologia sindromului de prelungire QT

La persoanele sănătoase în repaus, există doar o variabilitate nesemnificativă a proceselor de repolarizare, prin urmare, varianța intervalului QT este minimă. Motivele prelungirii intervalului QT sunt împărțite în mod convențional în 2 grupuri - congenitale și dobândite.

Forme congenitale

Formele congenitale ale sindromului de prelungire a intervalului QT devin una dintre cauzele decesului la copii. Mortalitatea în formele congenitale netratate ale acestui sindrom ajunge la 75%, în timp ce 20% dintre copii mor în decurs de un an de la prima pierdere a conștienței și aproximativ 50% - în primul deceniu de viață. Formele congenitale ale sindromului de prelungire QT includ sindromul Gervell și Lange-Nielsen și sindromul Romano-Ward. Sindromul Gervell și Lange-Nielsen - o boală rară, are o moștenire de tip autozomal recesiv și este o combinație de surdomutitate congenitală cu prelungirea intervalului QT pe ECG, episoade de pierdere a cunoștinței și se termină adesea cu moartea subită a copiilor în prima decadă de viață . Sindromul Romano-Ward are un mod de moștenire autosomal dominant cu o frecvență populațională de 1:10 000-1: 15 000 și o penetranță genică de 0,9. Are un tablou clinic similar: tulburări de ritm cardiac, în unele cazuri cu pierderea conștienței pe fondul unui interval QT extins la copiii fără tulburări de auz și vorbire.

Frecvența detectării unui interval QT extins la copiii de vârstă școlară cu surditate congenitală pe un ECG standard ajunge la 44%, în timp ce aproape jumătate dintre aceștia (aproximativ 43%) au avut episoade de pierdere a conștienței și paroxisme de tahicardie. Cu monitorizarea zilnică a ECG, aproape 30% dintre ei au avut paroxisme de tahicardie supraventriculară, aproximativ la fiecare cincime - o „run” de tahicardie ventriculară de tip „piruetă”.

Pentru diagnosticul formelor congenitale de sindrom de prelungire a intervalului QT în cazul prelungirii limită și/sau absenței simptomelor, a fost propus un set de criterii de diagnostic. Criteriile „mare” sunt prelungirea intervalului QT cu mai mult de 0,44 ms, antecedente de episoade de pierdere a conștienței și prezența sindromului de prelungire a intervalului QT la membrii familiei. Criteriile „mici” sunt hipoacuzia neurosenzorială congenitală, episoadele de alternanță a undei T, frecvența cardiacă lentă (la copii) și repolarizarea ventriculară anormală. Prelungirea semnificativă a intervalului QT, paroxismele de tahicardie torsada vârfurilor și episoadele de sincopă au cea mai mare valoare diagnostică.

Sindromul congenital de prelungire a QT este o boală eterogenă genetic în care sunt implicați mai mult de 5 loci cromozomi diferiți. Au fost identificate cel puțin 4 gene care determină dezvoltarea prelungirii congenitale a intervalului QT.

Cea mai frecventă formă de sindrom QT prelungit la adulții tineri este combinație a acestui sindrom cu prolapsul valvei mitrale ... Frecvența detectării prelungirii intervalului QT la persoanele cu prolaps de valvă mitrală și/sau tricuspidiană ajunge la 33%. Potrivit majorității cercetătorilor, prolapsul valvei mitrale este una dintre manifestările displaziei congenitale ale țesutului conjunctiv. Alte manifestări ale „slăbiciunii țesutului conjunctiv” includ creșterea elasticității pielii, tipul de corp astenic, deformarea pâlniei toracice, scolioza, picioarele plate, sindromul de hipermobilitate articulară, miopie, vene varicoase, hernii. O serie de cercetători au identificat o relație între variabilitatea crescută a intervalului QT și prolapsul prolapsului și/sau prezența modificărilor structurale (degenerarea mixomatoasă) a foilor valvei mitrale. Unul dintre principalele motive pentru formarea prelungirii intervalului QT la persoanele cu prolaps de valvă mitrală este deficiența de magneziu determinată genetic sau dobândită.

Forme dobândite

Prelungirea dobândită a intervalului QT poate să apară cu cardioscleroza aterosclerotică sau postinfarct, cu cardiomiopatie, pe fond și după mio- sau pericardită. O creștere a dispersiei intervalului QT (mai mult de 47 ms) poate fi, de asemenea, un predictor al dezvoltării sincopei aritmogene la pacienții cu boală cardiacă aortică.

Nu există un consens asupra valorii prognostice a creșterii dispersiei intervalului QT la pacienții cu cardioscleroză postinfarct: unii autori au constatat la acești pacienți o relație clară între creșterea duratei și dispersia intervalului QT (pe ECG) și riscul de a dezvolta paroxisme de tahicardie ventriculară, alți cercetători nu au găsit un astfel de model. În cazurile în care dispersia intervalului QT nu este crescută la pacienții cu cardioscleroză postinfarct în repaus, acest parametru trebuie evaluat la efectuarea unui test de efort. La pacienții cu cardioscleroză postinfarct, evaluarea dispersiei QT pe fondul testelor de efort este considerată de mulți cercetători a fi mai informativă pentru verificarea riscului de aritmii ventriculare.

Prelungirea intervalului QT poate fi observată și cu bradicardie sinusală, bloc atrioventricular, insuficiență cerebrovasculară cronică și tumori cerebrale. Cazurile acute de prelungire a intervalului QT pot apărea și cu traumatisme (torac, craniocerebral).

Neuropatia autonomă crește, de asemenea, dimensiunea intervalului QT și varianța acestuia, prin urmare, aceste sindroame apar la pacienții cu diabet zaharat de tip I și II.

Prelungirea intervalului QT poate apărea în caz de dezechilibru electrolitic cu hipokaliemie, hipocalcemie, hipomagnezemie. Astfel de condiții apar sub influența mai multor motive, de exemplu, cu utilizarea prelungită a diureticelor, în special a diureticelor de ansă (furosemid). Este descrisă dezvoltarea tahicardiei ventriculare de tip „piruetă” pe fondul prelungirii intervalului QT cu un rezultat fatal la femeile care urmează o dietă cu conținut scăzut de proteine, pentru a reduce greutatea corporală.

Intervalul QT poate fi prelungit cu utilizarea dozelor terapeutice ale unui număr de medicamente, în special chinidină, novocainamidă, derivați de fenotiazină. Prelungirea sistolei electrice a ventriculilor poate fi observată în caz de otrăvire cu medicamente și substanțe care au efect cardiotoxic și încetinesc procesele de repolarizare. De exemplu, pahicarpină în doze toxice, o serie de alcaloizi care blochează transportul activ al ionilor în celula miocardică și au, de asemenea, un efect de blocare a ganglionilor. Sunt cunoscute și cazuri de prelungire a intervalului QT în caz de otrăvire cu barbiturice, insecticide organofosforate și mercur.

De interes sunt datele privind ritmurile circadiene ale dispersiei QT obținute prin monitorizarea Holter ECG. S-a constatat o creștere semnificativă a dispersiei intervalului QT la orele de noapte și dimineața devreme, ceea ce, posibil, crește riscul de moarte subită la acest moment la pacienții cu diferite boli cardiovasculare (ischemie și infarct miocardic, insuficiență cardiacă etc.) . Se crede că creșterea dispersiei intervalului QT noaptea și dimineața este asociată cu creșterea activității simpatice la un moment dat al zilei.

Este o cunoaștere comună Prelungirea intervalului QT în ischemia miocardică acută și infarctul miocardic ... Creșterea persistentă (mai mult de 5 zile) a intervalului QT, în special atunci când este combinată cu extrasistole ventriculare precoce, este prognostic nefavorabil. Acești pacienți au prezentat o creștere semnificativă (de 5-6 ori) a riscului de moarte subită.

Odată cu dezvoltarea ischemiei miocardice acute, și dispersia intervalului QT crește semnificativ. S-a constatat că dispersia intervalului QT crește deja în primele ore de infarct miocardic acut. Nu există un consens asupra mărimii dispersiei intervalului QT, care este un predictor clar al morții subite la pacienții cu infarct miocardic acut. S-a constatat că în infarctul miocardic anterior, o dispersie mai mare de 125 ms este un factor nefavorabil din punct de vedere prognostic indicând un risc ridicat de deces. O serie de autori au evidențiat o creștere și mai semnificativă a dispersiei QT în timpul reperfuziei (după angioplastia coronariană). Cu toate acestea, alți cercetători, dimpotrivă, au constatat o scădere a dispersiei QT în timpul reperfuziei la pacienții cu infarct miocardic acut, iar o creștere a dispersiei QT a fost observată în cazurile în care reperfuzia nu s-a realizat. Prin urmare, unii autori recomandă utilizarea unei scăderi a varianței intervalului QT ca marker al reperfuziei de succes. La pacientii cu infarct miocardic acut, ritmul circadian al dispersiei QT este de asemenea perturbat: este crescut noaptea si dimineata, ceea ce creste riscul de moarte subita in acest moment al zilei.

În patogenia prelungirii QT în infarctul acut miocardic, fără îndoială, hipersimpaticotonia joacă un rol; tocmai acesta este ceea ce mulți autori explică eficacitatea ridicată a b-blocantelor la acești pacienți. În plus, tulburările electrolitice, în special, deficitul de magneziu, sunt în centrul dezvoltării acestui sindrom. Multe studii arată că până la 90% dintre pacienții cu infarct miocardic acut au deficit de magneziu ... S-a evidențiat și o corelație inversă între nivelul de magneziu din sânge (ser și eritrocite) cu valoarea intervalului QT și dispersia acestuia la pacienții cu infarct miocardic acut.

Tratament

În primul rând, este necesar să se elimine factorii etiologici care au dus la prelungirea intervalului QT în acele cazuri în care este posibil. De exemplu, ar trebui să anulați sau să reduceți doza de medicamente (diuretice, barbiturice etc.), care pot crește durata sau variația intervalului QT. Tratamentul adecvat al insuficienței cardiace, conform recomandărilor internaționale, și tratamentul chirurgical de succes al defectelor cardiace vor duce, de asemenea, la normalizarea intervalului QT. Se știe că la pacienții cu infarct miocardic acut, terapia fibrinolitică reduce dimensiunea și varianța intervalului QT (deși nu la valori normale). Printre grupurile de medicamente care sunt capabile să influențeze non-patogeneza acestui sindrom, trebuie remarcate în special două grupuri - b-blocante și preparate cu magneziu .

Clasificarea clinică și etiologică a prelungirii intervalului QT ECG În funcție de manifestările clinice: 1. Cu crize de pierdere a conștienței (amețeli etc.) 2. Asimptomatic Origine:
I. Congenital: 1. Sindromul Gervell și Lange-Nielsen 2. Sindromul Romano-Ward 3. Sporadic II. Dobândit 1. Medicamente antiaritmice induse de medicamente Clasa I A - chinidină, novocainamidă, disopiramidă Clasa I C - encainidă, flecainidă clasa III - amiodarona, sotalol, sematilidă Alte medicamente cardiotrope(prenilamină, lioflazină, probucol Medicamente psihotrope(tioridazină, haloperidol) Antidepresive triciclice Antihistaminice(terfenadină, astemizol) Antibiotice(eritromicină, spiramicină, pentamidină, sulfametoxazol-trimetoprim) Agenți antifungici(ketoconazol, fluconazol, itraconazol) Diuretice(cu excepția celor care economisesc potasiu) 2. Tulburări electrolitice hipokaliemie hipocalcemie hipomagnezemie 3. Încălcări ale sistemului nervos central hemoragie subarahnoidiană tromboză traumatism embolism infecție tumorală 4. Boli de inima bradicardie sinusală, blocarea miocarditei ischemie miocardică infarct miocardic prolaps de valvă mitrală cardiopatie 5. Diverse dieta saraca in proteine alcoolism cronic osteosarcom carcinom pulmonar chirurgie la gat paralizie periodica familiala venin de scorpion sindrom Connes feocromacitom hipotermie vagotomie

Sindromul QT lung congenital

Pacienții cu sindroame Romano-Ward și Gervell și Lange-Nielsen necesită utilizarea continuă a blocantelor beta în combinație cu suplimente orale de magneziu ( Orotat de magneziu 2 filă. de 3 ori pe zi). Stelectomia pe partea stângă și îndepărtarea ganglionilor 4 și 5 toracici pot fi recomandate pacienților la care terapia farmacologică nu a dat un rezultat pozitiv. Există rapoarte despre o combinație de succes a terapiei cu blocante beta cu implantarea unui stimulator cardiac artificial.

Pentru pacienții care necesită tratament de urgență, medicamentul de elecție este propranolol intravenos (la o rată de 1 mg / min, doza maximă - 20 mg, doza medie - 5-10 mg sub controlul tensiunii arteriale și al ritmului cardiac) sau administrarea intravenoasă în bolus a 5 mg propranolol pe fondul picurarii intravenoase de magneziu sulfat (Kormagnesina) (pe baza de 1-2 g de sulfat de magneziu (200-400 mg de magneziu), in functie de greutatea corporala (in 100 ml solutie de glucoza 5% timp de 30 de minute).

La pacienții cu prolaps de valvă mitrală idiopatică, tratamentul trebuie început cu utilizarea preparatelor orale de magneziu (Magnerot, 2 comprimate de 3 ori pe zi timp de cel puțin 6 luni), deoarece deficitul tisular de magneziu este considerat unul dintre principalele mecanisme fiziopatologice ale formării sindromul de prelungire a intervalului QT.și „slăbiciune” țesutului conjunctiv. La acești indivizi, după tratamentul cu preparate cu magneziu, intervalul QT este nu numai normalizat, ci și prolapsul prolapsului valvei mitrale, frecvența extrasistolelor ventriculare, severitatea manifestărilor clinice (sindromul distoniei vegetative, simptomele hemoragice etc. ) scădea. Dacă tratamentul cu suplimente orale de magneziu după 6 luni nu are un efect complet, este indicată adăugarea de b-blocante.

Sindromul de prelungire QT dobândit

Toate medicamentele care pot prelungi intervalul QT trebuie întrerupte. Este necesară corectarea electroliților serici, în special potasiu, calciu, magneziu. În unele cazuri, acest lucru este suficient pentru a normaliza dimensiunea și dispersia intervalului QT și pentru a preveni aritmiile ventriculare.

În infarctul miocardic acut, terapia fibrinolitică și b-blocantele reduc dispersia intervalului QT. Aceste programari, conform recomandarilor internationale, sunt obligatorii la toti pacientii cu infarct miocardic acut, tinand cont de indicatiile si contraindicatiile standard.

Cu toate acestea, chiar și cu un management adecvat al pacienților cu infarct miocardic acut, într-o parte considerabilă dintre aceștia, valoarea și dispersia intervalului QT nu ating valorile normale, prin urmare, riscul de moarte subită rămâne. Prin urmare, problema eficacității utilizării preparatelor de magneziu în stadiul acut al infarctului miocardic este studiată activ. Durata, doza și metodele de administrare a preparatelor de magneziu la acești pacienți nu au fost stabilite în cele din urmă. Sunt disponibile următoarele regimuri: administrare intravenoasă Magnezina furajeră-400 la o rată de 0,5-0,6 g de magneziu pe 1 oră în primele 1-3 zile, urmată de trecerea la administrarea orală de Magnerot (2 comprimate de 3 ori timp de cel puțin 4-12 săptămâni). Există dovezi că la pacienții cu infarct miocardic acut care au primit o astfel de terapie, s-a observat normalizarea amplorii și dispersării intervalului QT și frecvența aritmiilor ventriculare.

La oprirea tahiaritmiilor ventriculare la pacienții cu forme dobândite de prelungire a intervalului QT, se recomandă, de asemenea, să se adauge o picurare intravenoasă de Kormagnesin la regimul de tratament cu o rată de 2-4 g de sulfat de magneziu (400-800 mg de magneziu). în 100 ml soluţie de glucoză 5% timp de 30 de minute. Dacă este necesar, este posibilă reintroducerea acestuia.

Concluzie

Astfel, prelungirea intervalului QT este un predictor al tulburărilor fatale de ritm și al morții subite cardiogene atât la pacienții cu boli cardiovasculare (inclusiv infarct miocardic acut), cât și la cei cu tahiaritmii ventriculare idiopatice. Diagnosticarea în timp util a prelungirii QT și a dispersării acestuia, inclusiv în timpul monitorizării Holter ECG și a testelor de stres, va face posibilă identificarea unui grup de pacienți cu risc crescut de aritmii ventriculare, sincopă și moarte subită. Mijloacele eficiente de prevenire și tratare a tulburărilor de ritm cardiac ventricular la pacienții cu forme congenitale și dobândite de sindrom de prelungire a QT sunt b-blocantele în combinație cu preparate cu magneziu.

orotat de magneziu -

Magnerot (nume comercial)

(Worwag Pharma)

Literatură:

1. Shilov A.M., Melnik M.V., Sanodze I.D. Diagnosticarea, prevenirea și tratamentul sindromului de prelungire a intervalului QT. // Recomandări metodice - Moscova, 2001 - 28p.

2. Stepura O.B., Melnik O.O., Shekhter A.B., Pak LS, Martynov A.I. Rezultatele aplicării sării de magneziu a acidului orotic "Magnerot" în tratamentul pacienților cu prolaps de valvă mitrală idiopatică. // Știrile medicale rusești, 1999, nr. 2, p. 74-76.

3. Makarycheva OV, Vasilyeva E.Yu., Radzevich AE, Shpektor A.V. Dinamica dispersiei QT în infarctul miocardic acut şi valoarea sa de prognostic // Cardiologie - 1998 - №7 - P.43-46.