Chirurgia plastică a vezicii urinare după îndepărtarea unui organ este o modalitate de a restabili sănătatea. Metoda pentru plastic ortotop intestinal al vezicii urinare Materiale plastice ale vezicii urinare din intestin

Chirurgia plastică a vezicii urinare este o intervenție chirurgicală forțată, în timpul căreia fie întregul organ, fie o parte a acestuia este înlocuit complet.

O astfel de operație se efectuează numai pentru indicații speciale, atunci când anomaliile vezicii urinare nu permit organului să îndeplinească toate funcțiile necesare.

Vezica urinară este un organ gol, muscular, ale cărui funcții sunt de a colecta, depozita și excreta urina prin canalele urinare.

Organele sistemului urinar

Este situat în pelvisul mic. Configurația vezicii urinare este complet diferită, în funcție de gradul de umplere a acesteia cu urină, precum și de organele interne adiacente.

Este format din partea superioară, corp, fund și gât, care se îngustează treptat și trece lin în uretră.

Partea superioară este acoperită cu peritoneu, care formează un fel de crestătură: la bărbați este rectal-vezicală, iar la femei este vezico-uterin.

În absența urinei în organism, membrana mucoasă este colectată într-un fel de pliuri.

Sfincterul vezicii urinare asigură controlul retenției urinare, este situat la joncțiunea vezicii urinare și a uretrei.

Vezica urinară la o persoană sănătoasă vă permite să colectați de la 200 până la 400 ml de lichid urinar.

Temperatura mediului extern și umiditatea acestuia pot afecta cantitatea de urină excretată.

Excreția urinei acumulate are loc atunci când vezica urinară se contractă.

Cu toate acestea, atunci când apar patologii, mecanismul de îndeplinire a funcțiilor de bază ale vezicii urinare este grav afectat. Acest lucru îi obligă pe medici să decidă asupra intervenției chirurgicale plastice.

Cauze

Necesitatea unei intervenții chirurgicale plastice a vezicii urinare apare în cazurile în care organul a încetat să îndeplinească funcțiile care îi sunt destinate de natură, iar medicina este neputincioasă să le restabilească.

Cel mai adesea, astfel de anomalii afectează membrana mucoasă a vezicii urinare, pereții acesteia, precum și gâtul uretrei.

Există mai multe boli care pot provoca astfel de patologii, dintre care cele mai frecvente sunt cancerul vezicii urinare și extrofia.

Principala cauză a afectarii organelor canceroase sunt obiceiurile proaste, precum și unii compuși chimici.

Patologia vezicii urinare

Tumorile detectate, care sunt de dimensiuni mici, permit operații de crutare pentru a le trunchia.

Din păcate, tumorile mari nu vă permit să părăsiți vezica urinară, medicii trebuie să decidă cu privire la îndepărtarea completă a acesteia.

În consecință, după o astfel de procedură, este important să se efectueze o intervenție chirurgicală plastică a vezicii urinare de înlocuire, care să facă posibilă asigurarea funcționării sistemului urinar în viitor.

Exstrofia este detectată imediat la nou-născut.

O astfel de patologie nu este deloc supusă tratamentului, singura posibilitate pentru bebeluș este să sufere o intervenție chirurgicală care implică o intervenție chirurgicală plastică, în timpul căreia chirurgul formează o vezică artificială capabilă să își îndeplinească funcțiile propuse fără obstacole.

Tehnică

Exstrofia, care este o patologie gravă care combină simultan anomalii în dezvoltarea vezicii urinare, a uretrei, a peretelui abdominal și a organelor genitale, este supusă imediat unei intervenții chirurgicale plastice.

Tratamentul nou-născutului

Acest lucru se explică și prin faptul că majoritatea organului urinar nu s-a format, lipsește.

Un nou-născut este supus unei intervenții chirurgicale plastice asupra vezicii urinare la aproximativ 3-5 zile de la naștere, deoarece un copil pur și simplu nu poate trăi cu o astfel de anomalie.

O astfel de intervenție chirurgicală presupune o operație plastică în faze. Initial, vezica urinara este plasata in interiorul bazinului, apoi este modelata, eliminand anomaliile peretilor anteriori si abdominali.

Pentru a asigura o retenție normală suplimentară a urinei, oasele pubiene sunt reduse chirurgical. Ele formează gâtul vezicii urinare și sfincterul, datorită cărora este posibil să se controleze direct procesul de urinare.

In concluzie, un transplant de ureter este obligatoriu pentru a preveni refluxul, atunci cand urina este aruncata inapoi in rinichi. Operația este destul de complicată, singura consolare este că patologia aparține categoriei rarelor.

Chirurgie plastică a vezicii urinare

Chirurgia plastică este necesară și în cazul în care pacientul a suferit o chistectomie la depistarea unei boli canceroase. După îndepărtarea completă a vezicii urinare, un organ de înlocuire poate fi creat dintr-o parte a intestinului subțire.

Un rezervor artificial pentru colectarea urinei poate fi format nu numai din intestin, ci într-un complex din stomac, rect, intestinul subțire și gros.

Ca urmare a unor astfel de materiale plastice, pacientul are posibilitatea de a controla urinarea independent.

De asemenea, chirurgia plastică permite asigurarea celui mai natural proces de urinare, în timpul căruia o secțiune a intestinului subțire este adusă la ureter și uretră, conectându-le cu succes.

Recuperare postoperatorie

Timp de câteva zile, pacientului îi este interzis să mănânce pentru a asigura o bună spălare (dezinfectie) a tuturor organelor urinare.

Recuperare postoperatorie

Pentru a menține puterea fizică, se efectuează nutriție intravenoasă. Perioada postoperatorie după operația plastică durează aproximativ două săptămâni, după care se scot drenurile, cateterele instalate, iar suturile sunt îndepărtate.

Din acest moment se permite revenirea la alimentația naturală și la urinarea fiziologică.

Din păcate, procesul de urinare în sine este oarecum diferit de cel fiziologic. Într-o vezică urinară sănătoasă, evacuarea urinei în exterior este efectuată de contracțiile musculare ale vezicii urinare.

După operația plastică, pacientul va trebui să împingă și să apese pe partea abdominală a abdomenului, sub influența căreia se va elibera urina, iar rezervorul artificial va fi golit.

Pentru a preveni infectarea sistemului urinar, este important să se golească la fiecare trei ore imediat după intervenția chirurgicală plastică, iar după șase luni - la fiecare 4-6 ore.

Nu există impulsuri naturale, prin urmare, dacă astfel de cerințe nu sunt respectate, poate apărea o acumulare excesivă de urină, ducând în multe cazuri la ruptură.

Urina dupa operatia plastica devine tulbure deoarece intestinele din care a fost creat rezervorul continua sa secrete mucus.

Blocarea căilor urinare cu acest mucus poate deveni un pericol, așa că pacientului i se recomandă să ia suc de lingonberry de două ori pe zi. O altă recomandare importantă este să bei multă apă.

8376 0

Dacă tumora vezicii urinare se extinde în uretra bine distal de gâtul vezicii urinare sau dacă mecanismul sfincterului nu poate fi menținut după secțiunea distală a uretrei, înlocuirea vezicii urinare trebuie abandonată și trebuie luată în considerare o altă metodă de deviere a urinei. Pentru a exclude cancerul in situ al glandelor parauretrale, înainte de operație se efectuează o biopsie a uretrei posterioare. Este necesar să vă asigurați că pacientul nu are boli grave concomitente și că este pregătit psihologic pentru posibilele consecințe ale operației.

Pregătiți intestinele. În perioadele pre și postoperatorii, antibioticele sunt prescrise în scop profilactic.
Incizie. Produce laparotomie mediană. Uretra este expusă.

Vezica urinara de la DETUBULARI30BANN0G0 SEGMENT P0DV3D0SHN0-INTESTINAL0G0 IN FORMA DE U (operare Cameo)

Instrumentele sunt aceleași ca pentru cistectomia radicală.

Fig.1. Se transectează parțial uretra membranoasă și se aplică 8 suturi pentru anastomoză

Incizie. Produceți o incizie mediană. La bărbați, se efectuează toate etapele cistectomiei radicale, vena dorsală a penisului este disecată cu atenție între suturile plasate pe vârful prostatei, iar uretra este seccționată. Nervii care duc la corpurile cavernoase trebuie păstrați ori de câte ori este posibil și trebuie efectuată hemostază atentă pentru a preveni hematoamele.

A. Se traversează parțial uretra membranoasă și se aplică 8 suturi pentru anastomoză cu segmentul ileo-intestinal. Nu ar trebui să se abată de la principiile ablasticului din dorința de a preveni impotența la bărbați.
B. Pe măsură ce peretele posterior al uretrei este încrucișat, pe acesta continuă să se aplice suturi. La bărbați, uretra este străbătută chiar sub apexul prostatei, la femei - la nivelul segmentului vezicouretral. Luați material pentru examinare histologică urgentă. Ileocistoplastia se începe numai dacă sângerarea este oprită și uretra membranoasă este păstrată pe tot parcursul. Dacă celulele tumorale sunt detectate la marginea rezecției, se efectuează uretrectomia.

Se selectează un segment al ileonului terminal cu o lungime de 60-65 cm, iar mijlocul segmentului ar trebui să ajungă la uretra fără tensiune, altfel se alege o altă metodă de înlocuire a vezicii urinare. Daca lungimea mezenterului permite coborarea segmentului intestinal in uretra, atunci ileonul este disecat la capetele segmentului marcat si se reface continuitatea intestinala.

Fig.2. Ileonul este disecat de-a lungul marginii anti-abdominale, în timp ce linia de incizie de pe peretele anterior al intestinului ar trebui să fie deplasată.

Ileonul este disecat de-a lungul marginii antipozaie, în timp ce linia de incizie de pe peretele anterior al intestinului trebuie deplasată spre mezenter și ocolește locul anastomozei propuse cu uretra. Suturile-suturi de marcare se aplică pe locurile de implantare propusă a ureterelor (indicate prin cruci în figură) și pe zona uretroileoanastomozei. Formând un lambou larg plat al ileonului, se impune 1 rând de suturi continue cu un fir sintetic absorbabil 2-0 din interior în direcția de la dreapta la stânga. Se face o incizie de 1,5 cm lungime de-a lungul marginii antimezenterice la 10 cm la dreapta centrului segmentului. Între ileon și uretră se formează o anastomoză folosind cele 8 suturi aplicate anterior. În primul rând, suturile sunt plasate pe peretele posterior al uretrei, apoi, trăgând treptat de fire, deschiderea uretrei este adusă mai aproape de deschiderea din peretele lamboului ileo-intestinal. Capetele firelor sunt tăiate după ce toate cusăturile sunt legate. Firele cusăturilor laterale sunt duse la cleme. Uretroileoanastomoza se finalizează prin plasarea suturilor rămase.

Fig.3. Metoda anastomozei uretero-intestinale conform Cameo-Le Luc

A. Făcând un pas înapoi cu 1,5 cm de la marginea lamboului intestinal, tăiați membrana mucoasă de-a lungul peretelui său posterior în direcția longitudinală timp de 3-3,5 cm și până la membrana musculară. La începutul inciziei prin peretele intestinal dinspre interior spre exterior, se efectuează o clemă curbă, astfel încât ureterul să poată fi trecut liber.
B. Ureterul se scoate prin orificiu timp de 3 cm, apoi marginile adventicei ureterului cu membrana seroasa a intestinului se suteaza cu 3 suturi cu fir sintetic absorbabil 4-0.
B. Ureterul este tăiat oblic și 3 suturi cu fir sintetic absorbabil 3-0 fixează capătul de straturile mucoase și musculare ale intestinului la capătul opus inciziei mucoasei. Formarea anastomozei se finalizează prin sutura între adventiția ureterului și marginile inciziei mucoasei intestinale. Inflexia ureterului la intrarea lui in peretele intestinal trebuie evitata. Ureterul trebuie să iasă deasupra mucoasei ileale. În mod similar, un alt ureter este implantat la capătul opus al lamboului ileo-intestinal.

Fig.3. Găuri laterale suplimentare tăiate în tuburi din PVC 8F

Găuri laterale suplimentare sunt tăiate în tubulatura PVC 8F, apoi tubul este trecut în uretere în pelvisul renal. Folosind un cateter uretral, capătul proximal al fiecărui tub este trecut prin uretroileoanastomoză și scos de-a lungul uretrei. Noua vezică urinară este drenată cu un cateter de 20F cu găuri laterale multiple.

Lamboul ileo-intestinal este pliat pe lungime iar marginile sale sunt suturate ermetic cu o sutură sintetică absorbabilă continuă 2-0. Capetele rezervorului sunt fixate de pereții pelvisului mic. Rana este suturată, drenurile sunt îndepărtate prin contra-deschideri suplimentare. Trei catetere, scoase de-a lungul uretrei, sunt fixate cu bandă adezivă sau suturi pe penis sau labii.

Mod alternativ. Cateterele ureterelor sunt trecute prin peretele rezervorului ileo-intestinal distal de zona ureteroileoanastomozei și scoase prin peretele abdominal anterior. Apoi peretele rezervorului este fixat de țesuturile spațiului retroperitoneal din jurul locului de ieșire al cateterelor.

După intervenție chirurgicală, trebuie asigurată o diureză suficientă pentru a preveni acumularea de mucus și blocarea cateterelor ureterale cu un dop de mucus. Pentru evacuarea mucusului, rezervorul ileo-intestinal se spală prin cateterul uretral de 4-5 ori (la fiecare 6 ore) cu 30 ml de ser fiziologic. Nutriția parenterală se efectuează pentru o lungă perioadă de timp, chiar și după restabilirea motilității intestinale. Drenajele sunt îndepărtate imediat după o scădere a debitului prin ele, dar nu mai târziu de a 12-a zi după operație. În același timp, cateterele ureterale sunt îndepărtate, având în prealabil efectuat urocultură și cistografie. În prezența dungilor de agent de contrast, stenturile ureterale sunt lăsate încă 1 săptămână. Cateterul uretral este îndepărtat 2 zile mai târziu.

Reconstrucția vezicii ileo-intestinale formată conform Cameo. Incontinența urinară apare adesea după înlocuirea vezicii urinare cu un rezervor tubular, ceea ce poate necesita reconstrucția vezicii urinare prin crearea unui rezervor cu o presiune scăzută (Carini și colab., 1994). Pentru a face acest lucru, recurgeți la detubularizare, disecând ansa intestinală de-a lungul marginii antimezenterice pe 2/3 din lungimea acesteia, astfel încât zona de ureteroileoanastomoze să rămână intactă. Cusând împreună marginile mediale și formând peretele posterior al noului rezervor, acesta este pliat anterior sub formă de capac și se suturează la marginea anterioară liberă a ansei intestinale.

Comentariu de M. Camey

Spre deosebire de prostatectomia radicală cu ileocistoplastie de înlocuire, retenția urinară nu poate fi realizată din cauza elasticității vezicii urinare și a reconstrucției gâtului acesteia, deoarece sunt necesare o uretră membranoasă plină și un sfincter extern intact. Prin urmare, nu ligăm vena dorsală anterioară uretrei membranoase, ca în prostatectomia radicală. Chiar dacă această secțiune a uretrei este transectată în locul potrivit, chiar sub vârful glandei prostatei, manipularea disectorului poate deteriora accidental fibrele musculare ale sfincterului și, prin urmare, scurtarea funcțională a uretrei membranoase.

Înainte de a continua cu formarea unei noi vezici urinare, este necesar să se verifice cu atenție hemostaza în pelvis după cistoprostatectomie. Sângele și limfa care curg din vasele necoagulate sau neligate se acumulează în cel mai de jos loc, adică. în zona urethroileoanastomozei, care poate duce la formarea unei fistule.
Când se formează o ureteroileoanastomoză conform tehnicii antireflux și se fixează capetele rezervorului ileo-intestinal, trebuie avut grijă să nu se îndoaie ureterele în zona anastomozei.
Este necesar să spălați rezervorul de mucus la fiecare 4 ore (de 4-5 ori pe zi) cu 30 ml de ser fiziologic; acumularea de mucus poate cauza acumularea de presiune în rezervor și scurgerile de suturi.

Cateterul ureteral poate fi retras prin peretele ileonului (7-8 cm sub zona ureteroileoanastomozei) și apoi prin peretele abdominal anterior dacă diametrul cateterului nu este mai mare de 8F. În acest caz, peretele rezervorului ileo-intestinal este fixat de țesuturile spațiului retroperitoneal cu 2 suturi în apropierea locului de ieșire al cateterului ureteral.

Experiența noastră de 30 de ani, din 1958, a demonstrat eficacitatea cistoplastiei de înlocuire cu un segment tubular în formă de U fixat pe pereții pelvisului mic (operația Kamei I). În 1987-1991 Au fost efectuate 110 intervenții chirurgicale pentru cistoplastie de înlocuire cu un segment detubularizat în formă de U. Dintre cei 109 pacienți care au supraviețuit după aceste operații, 101 (92,6%) și-au recuperat funcția de continență în timpul zilei, iar 81 (74,3%) pacienți nu au prezentat incontinență noaptea. Acești pacienți au remarcat necesitatea de a urina de 1-2 ori noaptea. Sfatuim astfel de pacienti sa urineze cel putin o data pe timp de noapte pentru a preveni revarsarea vezicii urinare si urina reziduala.

Fig.4. Suturile-suturi marchează 4 secțiuni ale ileonului

4 secțiuni ale ileonului, a căror lungime totală este de 60-80 cm, sunt marcate cu suporturi de sutură și pliate sub forma literei W. Se verifică posibilitatea coborârii în uretră a unuia dintre segmentele selectate. Se aplică un suport de sutură pe locul anastomozei propuse cu uretra. Dacă doborârea nu este posibilă, alegeți alte părți ale ileonului. Ileonul terminal se menține 20-30 cm lungime, trecând în cecum. Într-o metodă alternativă, un segment mai scurt al ileonului este luat pentru a forma rezervorul, care este pliat de două ori, dar include cecul și o parte a colonului ascendent.

Segmentul selectat al ileonului este izolat și se restabilește continuitatea intestinului. Cu ajutorul clemelor Babcock, segmentul este pliat sub forma literei W sau M (in functie de pozitia in care genunchiul segmentului ajunge mai usor in uretra). Segmentul intestinal este spălat de mucus și deschis de-a lungul marginii protivomezenterice. Marginile adiacente ale celor 3 pliuri intestinale sunt suturate cu o sutură continuă absorbabilă 3-0 pentru a forma un lambou intestinal, care este apoi pliat într-un rezervor mare.

Se formează un mic orificiu la suportul de sutură aplicat la locul anastomozei propuse cu uretra. Este instalat un cateter cu trei căi 22F. Între lamboul intestinal și uretră se formează o anastomoză. Capetele interioare ale firelor de suturi aplicate anterior se execută pe un ac printr-un orificiu din lamboul intestinal, iar capătul exterior prin lamboul intestinal, la 5-7 mm distanță de marginea orificiului; ambele capete ale firelor sunt legate din partea mucoasei lamboului intestinal. Dacă lamboul intestinal nu ajunge în uretră, atunci retractoarele sunt îndepărtate și masa de operație este îndreptată. Dacă aceste măsuri nu sunt suficiente, se suturează gaura din clapă și se alege una nouă - mai aproape de punctul său cel mai de jos. Peretele anterior al noii vezici urinare este parțial suturat cu o sutură continuă absorbabilă sintetică 3-0.

Ureterele sunt implantate în lamboul ileo-intestinal, ureterul drept este trecut prin peretele genunchiului lateral drept al lamboului intestinal, iar ureterul stâng prin mezenterul colonului, apoi prin peretele genunchiului lateral stâng. Ureterele sunt implantate de-a lungul Cameo, așa cum este descris în paragraful 3, iar în punctul de intrare în peretele rezervorului care se formează, sunt fixate de adventiție. Stenturile sunt plasate în uretere, rezervorul este drenat cu un tub de cistostomie. Lamboul intestinal este pliat și închis cu o sutură sintetică absorbabilă continuă 3-0.

Această metodă poate fi folosită pentru cistoplastie. Partea afectată a vezicii urinare este rezecata. Marginea caudală a segmentului în formă de W nu este suturată, ci legată de restul vezicii urinare.

FORMAREA VEZICII URINARE DIN SEGMENT ILE-INTESTINAL IN FORMA DE W PRIN SUTURA MECANICA (operatie Monti)

Fig.5. Alocați segmentul ileo-intestinal 50 cm lungime

Un segment ileo-intestinal de 50 cm lungime este izolat și pliat în forma literei W. Un aparat PolyGIA încărcat cu capse absorbabile este introdus în lumen prin orificiile de enterotomie, iar genunchii alăturați ai segmentului sunt suturați împreună. Deschiderile de enterotomie sunt suturate folosind aparatul TA-55. Liniile de cusătură nu trebuie să se suprapună. În zona inferioară a genunchiului distal, peretele intestinal este disecat pe o distanță scurtă, formând o gaură pentru o anastomoză cu uretra. Ureterele sunt implantate în genunchii adductor și eferenți ai segmentului intestinal capăt în lateral. Managementul perioadei postoperatorii, precum și complicațiile, nu diferă de cele după alte intervenții chirurgicale de înlocuire a vezicii urinare.

ROBIC SEMI REZERVOR PENTRU ÎNLOCUIRE VEZICII urinare

Operatia se face ca in ileocistoplastie; se izolează segmentul ileo-intestinal de 55-60 cm lungime, se disecă de-a lungul marginii protivomezenterice pe tot 2/3 distal.

Fig.6. Segmentul intestinal deschis este pliat și sut cu o sutură continuă

Segmentul intestinal deschis este pliat și închis cu o sutură sintetică absorbabilă continuă 3-0. Mezenterul este separat de-a lungul jumătății distale a părții proximale a segmentului (8 cm) și ileonul este invaginat. Peretele exterior al invaginatului este tăiat prin toată grosimea, peretele părții deschise a intestinului este crestat la același nivel cu membrana musculară, suprafețele plăgii sunt suturate împreună cu un fir sintetic absorbabil 3-0. Pentru o fixare fiabilă, o bandă de plasă de poliglicol este așezată la baza intussusceptului. După plasarea stenturilor ureterale, ureterele sunt implantate în capătul proximal al ileonului.

Marginea liberă a părții deschise este pliată, formând peretele ventral al rezervorului și suturată ermetic în direcție oblică. Colțurile rezervorului sunt împinse în jos între foile mezenterului, în timp ce suprafața din spate a rezervorului este deplasată înainte. Baza rezervorului este suturată la uretră așa cum este descris la p. 792. O nouă vezică este fixată pe ambele părți de mușchii care ridică anusul. Un cateter Foley este trecut prin uretra si suturat pe piele impreuna cu stenturile ureterale.

REZERVOR ILE-INTESTINAL ÎN FORMA DE S (operațiune Zingg)

Orez. 7. Un segment de ileon lung de 60 cm este izolat și disecat de-a lungul distanței de 36 cm.

Un segment de ileon lung de 60 cm este izolat și disecat de-a lungul distanței de 36 cm de-a lungul marginii antimezenterice. Partea expusă a ileonului este pliată sub forma literei S, iar genunchii sunt suturați împreună de-a lungul marginilor adiacente. Partea nedeschisă a ileonului este invaginată, invaginatul este întărit cu o bandă de plasă de nailon. Ureterele sunt implantate lângă capătul proximal al rezervorului. Capătul distal al segmentului intestinal este anastomozat cu uretra, marginile libere ale părții deschise a segmentului sunt suturate.

VEZICA URINARĂ DIN SEGMENTUL ILE-INTESTINAL PLAT TRANSVERSAL (operația Studer)

Fig.8. La 15 cm distanță de valva ileocecală, capătul segmentului intestinal izolat se suturează cu suturi sero-musculare continue.

La o distanta de 15 cm de valva ileocecala, capatul segmentului intestinal izolat se sutura cu suturi sero-musculare continue cu sutura absorbabila sintetica 4-0. Partea distală a segmentului ileo-intestinal este disecată de-a lungul marginii antimezenterice pentru aproximativ 40 cm. Partea deschisă a segmentului este pliată în formă de U, marginile adiacente ale ambilor genunchi sunt suturate cu un rând de continuu seros-muscular. suturi cu fir sintetic absorbabil 2-0. Partea inferioară a segmentului în formă de U rezultat este pliată transversal în sus.

Înainte de a sutura marginile libere ale segmentului deschis, în ileonul adductor sunt instalate catetere ureterale, ale căror capete sunt scoase prin peretele rezervorului. Cea mai caudală parte a rezervorului este determinată prin palpare și în acest loc se face o gaură, la care se suturează uretra cu 6 suturi cu fir sintetic absorbabil 2-0. Suturile sunt legate după trecerea cateterului 18F prin uretră. Rezervorul este drenat cu un tub de cistostomie 12F, care este retras împreună cu stenturile ureterale prin peretele rezervorului.

Cu rezervorul în poziție, se formează un genunchi aferent izoperistaltic pentru a preveni refluxul de urină din rezervor în uretere. Ileonul este disecat la nivelul ureterelor pretaiate - 18-20 cm deasupra rezervorului ileo-intestinal. Ureterele sunt tăiate oblic, disecate de-a lungul și anastomozați capăt în parte cu partea proximală nedeschisă a segmentului ileo-intestinal. Stenturile situate în interiorul segmentului sunt trecute în uretere. Restabiliți continuitatea intestinală. Stenturile sunt îndepărtate prin peretele abdominal anterior, iar drenurile cu vid sunt plasate în pelvisul mic. Stenturile sunt îndepărtate după 7-10 zile, drenajul cistostomiei - după 10-12 zile, dacă nu există dungi de agent de contrast pe radiografia rezervorului. Cateterul uretral este îndepărtat în a 14-a zi după operație.

VEZICA URINARĂ DIN SEGMENTUL ILE-INTESTINAL ÎN FORMA DE W (Operație Goney)

Fig.9. Un segment al ileonului de 40 cm lungime este izolat, este deschis de-a lungul marginii anti-călărie

Se izolează un segment de ileon lung de 40 cm, se deschide de-a lungul marginii anti-abdominale și se pliază în forma literei W. Se sutează membranele seroase ale genunchilor laterali cu suturi sero-musculare continue cu un sintetic non- fir absorbabil 3-0, retrăgându-se la 2 cm de la margini. Capetele ureterelor sunt tăiate oblic, disecate de-a lungul, plasate în șanțurile formate și fixate de mucoasa intestinală la capătul fiecărui șanț. Cu sutura absorbabila sintetica intrerupta 4-0, marginile jgheaburilor se suteaza peste uretere, formandu-se astfel 2 tuneluri captusite cu o seroasa. După suturarea peretelui anterior al rezervorului, partea inferioară a acestuia este anastomozată cu uretra.

IMPLEMENTARE REPETĂ A ANASTOMULUI URETROREZERVORULUI CU STRUCTURA SA

Dacă corectarea endoscopică cu strictura anastomozei rezervorului uretral nu este posibilă, anastomoza este expusă printr-un abord retropubian. O sondă este trecută de-a lungul uretrei de jos în sus până la strictură și uretra este izolată timp de 1 cm pentru anastomoză.

Dacă o anastomoză retropubiană nu este posibilă, zona stricturii este expusă printr-un abord perineal pentru a expune capătul uretrei pe o lungime suficientă. Datorită probabilității ridicate de incontinență urinară postoperatorie, se implantează un sfincter artificial.

COMPLICATII POSTOPERATORII

Obstrucția cauzată de edem în zona ureteroileoanastomozei poate provoca durere în lateral, o ușoară creștere a temperaturii corpului și scăderea funcției renale. Acesta din urmă se poate datora retenției urinare în rezervorul ileo-intestinal și resorbției acestuia, precum și efectelor toxice ale medicamentelor. Obstrucția intestinului subțire este rară, dar pareza intestinală poate persista mult timp. Este posibil să se formeze un limfocel - în acest caz, drenajul laparoscopic este necesar, deoarece acumularea limfei pune presiune asupra rezervorului.

La stenoza uretroileoanastomozei este indicat bougienage. O fistulă la anastomoza uretrală cu cateter uretral se poate închide spontan, dar uneori este necesară o corecție chirurgicală.

Cu infecția plăgii și abcesele pelvisului mic, poate fi necesară drenarea abcesului. Bacteremia, septicemia și șocul septic se datorează de obicei deplasării cateterelor ureterale - în aceste cazuri este indicată nefrostomia prin puncție percutanată. Incontinența urinară este mai probabilă cu afectarea fasciculelor neurovasculare în timpul chistectomiei și este deosebit de pronunțată pe fundalul creșterii peristaltismului intestinal. Retenția urinară este o complicație mai frecventă decât incontinența urinară și apare la aproximativ 70% dintre pacienți. Poate apărea târziu după intervenție chirurgicală - în astfel de cazuri este indicată cateterizarea vezicii urinare pe tot parcursul vieții.

Vezica urinară îndeplinește funcția de colectare, stocare și împingere a urinei. Este situat în pelvisul mic, constă din partea de sus, corp, fund, gât, care trece ușor în uretra. Sfincterul vezicii urinare controlează reținerea urinei și este situat la joncțiunea uretrei și a peretelui vezicii urinare. În diferite boli, procesul de acumulare sau excreție a urinei este întrerupt, iar în cazuri avansate, tratamentul poate fi doar chirurgical. Cele mai comune grupuri de operații sunt plastice și reconstructive.

Ce este chirurgia plastică a vezicii urinare?

Sub plasticul vezicii urinare înțelegeți o serie de operațiuni utilizate pentru a-și restabili funcția de rezervor. Cel mai adesea sunt prescrise pentru îndepărtarea completă sau parțială a organului, în principal pentru cancer. Pentru a forma o nouă secțiune a vezicii urinare, se folosește o parte a intestinului subțire sau gros, care asigură sistemul circulator necesar. În timpul perioadei de reabilitare și nu numai, o persoană va avea nevoie de monitorizare regulată a frecvenței de a merge la toaletă, deoarece după o modelare completă a organului, experimentează îndemnuri.

Indicatii de interventie

La nou-născuți, principala indicație pentru chirurgia plastică este o boală congenitală foarte gravă, în care vezica urinară este situată în afara corpului. Nu are perete anterior, lipsește și secțiunea corespunzătoare a peritoneului. Urina curge prin orificiile ureterelor, uretra este absentă sau divizată (epispadias uretral). Cu extrofia, chirurgia plastică este efectuată deja în a 5-a zi a vieții unui nou-născut.

În plus, operația este necesară atunci când organul încetează să-și îndeplinească funcțiile și este imposibil să-și restabilească activitatea într-un mod conservator. De obicei, acest lucru se întâmplă cu un proces tumoral (cancer de vezică urinară) care afectează pereții, gâtul, fundul. Dacă tumora este mică, organul nu este îndepărtat complet. În caz contrar, este indicată îndepărtarea întregii vezici fără reziduuri.

Alte posibile indicații pentru chirurgia plastică:

• cancere de prostată cu metastaze la vezica urinară;
• deformarea organului din cauza aderențelor severe;
• anomalii congenitale în structura organului, cu excepția extrofiei;
• pietre mari în organ care i-au cauzat deteriorarea;
• leziuni severe ale vezicii urinare;
• , abcese.

Contraindicatii

Operația poate fi contraindicată în starea generală gravă a pacientului, când există pericolul de complicații în timpul anesteziei. În acest caz se fac intervenții de urgență mai ușoare cu scop paliativ, după normalizarea sănătății, ca a doua etapă se efectuează chirurgia plastică. De asemenea, va trebui să așteptați cu operația de pielonefrită acută, cistita acută până când starea se stabilizează. Intervențiile sunt contraindicate în procesele tumorale inoperabile cu metastaze larg răspândite.

Pregătirea pentru operație

Este necesară o examinare pentru selectarea medicamentelor, doza de anestezie intravenoasă, precum și pentru clarificarea naturii bolii vezicii urinare.

Iată o listă aproximativă a studiilor la care pacientul este supus:

• pelvis și rinichi (în plus pentru bărbați -);
• cu o biopsie (dacă vorbim de o tumoare);
• scanare CT a vezicii urinare cu contrast;
• intravenos;
• CT sau RMN al abdomenului.

Aceste examinări nu sunt efectuate pentru fiecare pacient în volumul specificat - lista este selectată individual în funcție de tipul de problemă.

Ca și înainte de alte operații, pacientul este supus unor examinări standard:

• hemoleucograma completă, biochimie;
• analiza generală a urinei;
• sânge pentru hepatită, HIV, sifilis;
• coagulogramă;
• fluorografie.

În cazuri îndoielnice, sunt prescrise teste de screening pentru boli oncologice. Dacă se suspectează inflamația, se efectuează suplimentar o urocultură. Ca preparat, cu 2-3 zile înainte de operație, trebuie să treci la o masă ușoară, cu 6 ore înainte de operația estetică, să nu mănânci și să nu bei, să te lași de fumat imediat înainte de aceasta și să faci o clismă.

Dacă o parte a intestinului trebuie luată pentru a crea un organ gol, se efectuează suplimentar următoarea pregătire:

• limitarea aportului de fibre;
• clisme obișnuite;
• luarea de sorbenti si antiseptice intestinale.

Tehnica de execuție

Există mai multe tipuri de operații ale vezicii urinare. În orice caz, scopul lor este de a restabili capacitatea de a devia urina prin formarea unui organ artificial. Metoda specifică este selectată în funcție de indicații. De asemenea, sunt luate în considerare caracteristicile de vârstă și starea generală de sănătate.

Tehnica intestinală

Sigmoplastia este un tip de chirurgie plastică a vezicii urinare care implică utilizarea unei părți a intestinului gros pentru a recrea un organ îndepărtat. Caracteristicile structurale ale colonului sigmoid sunt de așa natură încât poate fi folosit pentru a forma vezica urinară.

Tehnica de operare este următoarea:

• introducerea anesteziei generale;
• deschiderea cavității abdominale;
• excizia unei părți a intestinului de aproximativ 12 cm lungime;
• prelucrarea intestinului, conexiunea părților sale;
• transplant de uretere într-o grefă intestinală;
• sutura organului, suturarea inciziilor.

Tehnica de realizare a plastiei intestinale a vezicii urinare

Ortotopică

Cea mai frecventă operație după o chistectomie totală sau parțială (înlăturarea vezicii urinare) este chirurgia plastică care implică un segment al ileonului. Sunt recunoscuți ca standardul de aur pentru cancer și alte patologii ale vezicii urinare. În timpul operației se realizează un rezervor urinar de joasă presiune. Acest tip de plastic se numește ortotop.

Cursul operațiunii este următorul:

• intra în anestezie endotraheală;
• îndepărtați vezica urinară și ganglionii limfatici regionali printr-o laparotomie mediană, dacă este posibil, păstrați fasciculele și ligamentele neurovasculare ale uretrei;
• face mobilizarea ileonului terminal, predelimiteaza peritoneul datorita riscului de ingerare a continutului intestinal;
• puneți anastomoza interintestinală între capetele distale și proximale ale intestinului;
• din intestin se obține un dreptunghi, marginile sale sunt combinate într-un mod special și se formează o vezică artificială în formă de U;
• rezervorul este suturat la uretere;
• uretra este mutată astfel încât să fie aliniată cu rezervorul, organele sunt fixate cu suturi, iar stenturile sunt îndepărtate.

Gât de plastic

De obicei, acest tip de operație se efectuează atunci când această parte a vezicii urinare este afectată, precum și ca parte a unei intervenții chirurgicale complexe pentru extrofia organului. Vezica urinară este deschisă de-a lungul liniei mediane, lamboul este excizat în regiunea cervicală. Dintr-o parte a intestinului sau prin reducerea vezicii urinare formează un nou gât și uretra (dacă este necesar). Cu extrofie, defectul peritoneal este eliminat, oasele pubiene sunt reunite, ceea ce îmbunătățește retenția sfincterului și a gâtului.

Tehnica de chirurgie plastică a colului vezicii urinare

perioada de reabilitare

În primele zile după operație, pacientul nu trebuie să mănânce în mod obișnuit dacă intestinele au fost implicate în operație. Alimentația în această perioadă dificilă este doar intravenoasă. În decurs de 14 zile, urina este colectată printr-o deschidere de pe peretele abdominal anterior, la care este alimentat un rezervor extern. Acest lucru este necesar pentru vindecarea completă a noului organ și joncțiunea acestuia cu uretra, uretere. După 3-5 zile, încep să spele vezica artificială cu ser fiziologic.

După 2 săptămâni, cateterele și tuburile de drenaj sunt îndepărtate, suturile sunt îndepărtate. Urinarea devine naturală. Cel mai bine este să faci actul de a urina în timp ce stai (chiar și pentru bărbați). O persoană trebuie să învețe să golească vezica urinară cu presiunea mușchilor abdominali, așa că trebuie să împingă și să-și apese puțin mâna pe stomac. Nu există dorința de a goli organul, acest lucru trebuie monitorizat cu strictețe, altfel vor apărea procese inflamatorii în interiorul corpului. Ca o complicație a devierii premature a urinei, poate apărea o ruptură a unui nou organ.

Frecvența de golire a vezicii urinare - la fiecare 3-4 ore, inclusiv noaptea. Deci trebuie să trăiești în primele 3 luni. Mai departe, organul se va întinde, iar intervalele se vor prelungi la 4-6 ore. Noaptea, mai trebuie să te trezești cel puțin o dată, cu care trebuie să te obișnuiești.

• beți mai des diuretice, infuzie de lingonberry - îndepărtează mucusul secretat de intestine (altfel mucusul poate înfunda uretra);
• ia multă apă;
• în termen de 2 luni nu conduceți o mașină, nu ridicați greutăți;
• nu mâncați alimente prăjite, picante, care încetinesc vindecarea copcilor;
• începeți să faceți terapie cu exerciții la o lună după operație (este nevoie de gimnastică pentru întărirea mușchilor podelei pelvine).

PLASTIA VEZICII INTESTINALE

Nesterov S.N., Khanaliev B.V.,. Rogacikov V.V., Pokladov N.N., UDC 616.62-089.844

Bonetsky B.A.

Centrul National Medical si Chirurgical. N.I. Pirogova, Moscova

VEZICA INTESTINALĂ DE PLASTIC

Nesterov S.N., Hanaliev B.V.,. Rogacikov V.V, Pokladov N.N., Boneckij B.A.

În practica urologică, este adesea necesară înlocuirea vezicii urinare cu segmente izolate ale intestinului subțire sau gros.

Chirurgia de înlocuire a vezicii urinare este asociată în principal cu cistectomia radicală pentru cancerul vezicii urinare invazive sau eviscerarea pelvină pentru tumorile rectale și alte boli ale sistemului genito-urinar. De asemenea, plasticul de înlocuire se efectuează pentru anomalii congenitale în dezvoltarea sistemului genito-urinar (exstrofia vezicii urinare), starea după ureterosigmostomie și alte afecțiuni (microcistă, leziuni ale vezicii urinare, tuberculoză vezicii urinare, cistita post-radiere).

Datorită necesității permanente de deviere artificială a urinei (cu cutaneo-, ileostomie) sau cu rezervoare intestinale urinare care necesită cateterizare sistematică, există o discrepanță între ratele mari de supraviețuire ale pacienților după cistoprostatectomie radicală și calitatea scăzută a vieții după intervenție chirurgicală.

cancerul vezicii urinare

În fiecare an, în Rusia, cancerul de vezică urinară este diagnosticat la 1,5 mii de oameni. Frecvența sa ajunge la 10-15 cazuri la 100 de mii de oameni pe an. Aproximativ 80% dintre pacienți aparțin grupei de vârstă 50-80 de ani. Aproximativ 30% dintre tumorile vezicii urinare nou diagnosticate sunt invazive musculare. Rata mortalității cauzate de această boală în multe țări industrializate variază de la 3% la 8,5%.

În Federația Rusă, există o creștere constantă a incidenței cancerului de vezică urinară. Rata de incidență între 1998 și 2008 a crescut de la 7,9 cazuri la 100 mii populație la 9,16 cazuri la 100 mii populație. Creșterea generală a acestui indicator se observă atât în ​​rândul bărbaților, cât și al femeilor. Dintre toate bolile urologice oncologice, ponderea cancerului de vezică urinară este de 4,5%, situându-se pe locul doi după cancerul de prostată.

Frecvența diagnosticului primar al cancerului de vezică urinară în formă superficială este de 70%, iar noi

formele cervico-invazive ale bolii - 30%. Adesea, pacienții caută ajutor atunci când boala este deja într-o etapă ulterioară.

Tratamentul chirurgical al cancerului vezicii urinare

Metoda chirurgicală are o importanță primordială în tratamentul cancerului de vezică urinară. Toate tipurile de operații radicale pentru cancerul vezicii urinare pot fi împărțite în conservarea organelor și îndepărtarea organelor. Operațiile de conservare a organelor includ rezecția transuretrală și deschisă a vezicii urinare. Cistectomia este o operație de îndepărtare a organelor, care necesită crearea condițiilor pentru evacuarea artificială a urinei sau înlocuirea vezicii urinare.

Potrivit multor autori, rata de recurență a unei tumori superficiale a vezicii urinare după rezecția transuretrală (TUR) este de la 60 la 70%. Aceasta este cea mai mare frecvență dintre toate neoplasmele maligne. De asemenea, trebuie avut în vedere faptul că, în cazul leziunilor multiple ale vezicii urinare, rata de recidivă este mai mare.

Aproximativ 30% dintre pacienții cu tumori superficiale ale vezicii urinare au un risc ridicat de progresie a bolii la o formă invazivă muscular și un risc crescut de mortalitate. S-a constatat că recidiva tumorală în decurs de 9 luni după RTU în ciuda terapiei intravezicale BCG este însoțită de un risc de 30% de invazie tumorală, iar dacă o tumoare recidivează după 3 luni, 80% dintre astfel de pacienți progresează ulterior la o formă muscular-invazivă.

În mod firesc, conservarea vezicii urinare, de exemplu, cu cistectomie parțială (rezecție) sau RTU a vezicii urinare, presupune teoretic prezența unor avantaje privind volumul intervenției chirurgicale, absența necesității de deviere a urinei și conservarea funcția sexuală. Totuși, în același timp, se înregistrează o scădere a ratelor de supraviețuire, iar rata de recurență ajunge la 70%.

Prima cistectomie radicală a fost efectuată de W. Bardeheuer în 1887. Înainte de aceasta, în 1852, Simon J. a făcut prima încercare

anastomoză ureterorectală cu ectopie a vezicii urinare.

Din anii 1960, cistectomia radicală a devenit standardul de aur pentru tratamentul cancerului invaziv de vezică urinară. În timpul următor, metodele de efectuare a operației au fost îmbunătățite în paralel cu progresele în domeniul chirurgiei, anesteziei și îngrijirii postoperatorii, ceea ce a făcut posibilă reducerea mortalității după cistectomia radicală de la 20% la 2%. În prezent, nu există nicio îndoială că cistectomia radicală este metoda de elecție în tratamentul cancerului vezicii urinare invaziv muscular în stadiul T2-T4 N0-x, M0. În plus, au fost extinse indicațiile pentru efectuarea cistectomiei radicale pentru cancerul de vezică superficială. Acest lucru se aplică în primul rând la pacienții cu risc crescut de progresie, cu tumori multifocale, cancer de vezică superficială recurent, refractar la imuno- și chimioterapie intravezicală, carcinom in situ concomitent. Studiile au arătat că la 40% dintre pacienții cu stadiul T1 care au suferit o cistectomie radicală, examenul histologic al preparatului îndepărtat a evidențiat o etapă superioară a procesului tumoral.

Unele studii au arătat că 25-50% dintre tumorile superficiale ale vezicii urinare progresează în cele din urmă la forme muscular-invazive, cu 41% din cazuri recidivante.

Când vezica urinară este îndepărtată, se pune inevitabil întrebarea cum va fi excretată din organism urina excretată de rinichi. În același timp, de o importanță și o relevanță capitală sunt metodele de derivație urinară, care ar trebui să asigure păstrarea funcției tractului urinar superior și o calitate satisfăcătoare a vieții. Acest aspect este foarte important, deoarece în 25-30% din cazuri, pacienții mor din cauza unor metode imperfecte de derivare.

Opțiuni de deviere a urinei după cistectomie radicală

Căutarea opțiunilor optime pentru operațiile reconstructive după cistectomie a fost întreprinsă la începutul secolului trecut, dar și astăzi alegerea celei mai optime metode de deviere a urinei rămâne una dintre problemele urgente ale urologiei. Pentru reconstrucția tractului urinar inferior după chistectomie, se folosesc cel mai des diferite segmente ale tractului gastrointestinal, cu toate acestea, un înlocuitor ideal pentru vezica urinară naturală nu a fost încă găsit. Acest lucru este dovedit de faptul că până în prezent sunt cunoscute peste 40 de metode diferite de deturnare a urinei, ceea ce este un indicator că metoda ideală nu a fost încă găsită.

Toate opțiunile disponibile în arsenalul de deviere a urinei după cistectomia radicală pot fi împărțite în

în continentale și necontinentale. Metodele de derivație urinară non-continentale includ ureterocutaneostomia, pielostomia, transureteroureteronefrostomia și conductele iliace și sigmoide.

Metodele continentale se caracterizează prin faptul că există un mecanism responsabil de retenția urinară, dar nu există urinare voluntară. Acest grup include anastomoza ureterosigmoidă (Goodwin), rezervorul ileal (Kock), rezervorul ileocecal și rezervorul din colonul sigmoid (metoda Gilchrist, Mansson, pungă Mainz II, LeBag, pungă Indiana).

În cele din urmă, în cistoplastia ortotopică, se formează o vezică artificială la locul vezicii îndepărtate și se păstrează urinarea voluntară prin uretra. La crearea unei neocistis ortotopice, se utilizează un segment detubular al ileonului (metodele Carney I-II, Hautmann, Studer, Kock), un segment ileocecal (metoda pungii Mainz I, LeBag), o secțiune a stomacului (metoda de Mitchell-Hauri), un intestin gros (tehnica Reddy).

De importanță practică, după cum cred unii autori, este transplantul ureterelor într-un segment izolat al intestinului subțire sau gros, folosindu-l pentru a devia urina printr-o ileocolostomie. În același timp, segmentul intestinal oprit funcționează ca un pisoar cu o suprafață de absorbție limitată, presiune scăzută și absența refluxului enteroureteral. În prezent, există două opțiuni pentru astfel de operațiuni. Acestea includ ureterosigmocutaneostomia (operația lui Blokhin, Morra) și ureteroileocutaneostomia (operația lui Brikker). O mare problemă care agravează viața pacienților este prezența unei urino-stome plângătoare, cu dezvoltarea macerării pielii în jurul acesteia, care scade calitatea vieții. Folosirea pisoarelor, fixate ermetic pe piele, evita deteriorarea pielii adiacente.

Ureterosigmostomia clasică se efectuează rar în prezent, deoarece acești pacienți au o incidență destul de mare a complicațiilor, cum ar fi acidoza metabolică hipercloremică (31-50%), pielonefrita ascendentă (26-50%) datorată gazelor sau refluxului fecal. Acest lucru duce rapid la progresia insuficienței renale cronice și a uremiei [14, 58, 60]. O altă parte negativă a acestei metode de deviere a urinei este riscul ridicat de a dezvolta stricturi ureterale în zona anastomozei cu intestinul (33-50%), malignitatea mucoasei colonului (10-30%) la locul intestinului. anastomoză uretero-intestinală [14, 58, 60]. Această metodă este utilizată atunci când este imposibil să se efectueze alte tipuri de operații și în prezent frecvența de utilizare a acesteia nu depășește 3-5%.

Plastia heterotopică a vezicii urinare cu formarea unui mecanism de reținere cutanată extinde alegerea metodei de deviere urinară pentru urolog în favoarea îmbunătățirii calității vieții pacienților,

care forme ortotopice de substituţie sunt contraindicate.

În 1908, Verhoogen J. și DeGraeuvre A. au descris un rezervor pe care l-au format dintr-un segment al cecului. În același timp, Verhoogen J. a introdus o tehnică de deviere a urinei folosind un segment ileocecal adus la piele prin apendice. Alți oameni de știință Makkas M. și Lengemann R. au folosit un segment ileocecal izolat ca rezervor și un apendice ca supapă de evacuare. Primul rezervor abdominal (conduct) dintr-o ansă izolată a ileonului a fost format de Zaayer E.J. în 1911. Aceasta operatie a fost efectuata la 2 pacienti cu cancer de vezica urinara.

În 1958, Goodwin W.E. et al. și-au publicat rezultatele asupra anastomozei segmentului intestinal original sub formă de bol la triunghiul lui Lieutaut. Autorii au dat neocistisului o formă sferică prin reconfigurarea segmentului detubular al ileonului lung de 20-25 cm sub forma unei bucle duble, numită cistoplastie „în formă de cupolă” sau „cup-patch”. Acest lucru a făcut posibilă obținerea unui rezervor de presiune internă scăzută datorită razei mai mari, capacității și absenței contracțiilor coordonate ale peretelui intestinal.

În 1982 Kock N. şi colab. au prezentat rezultatele muncii lor privind formarea unui rezervor iliac continent cu devierea urinei către piele.

Etapa finală a devierii continentale a urinei a fost crearea unei vezici artificiale anastomozată cu restul uretrei. Pionierii în acest domeniu au fost Carney M. și LeDuc A., pentru a crea o vezică artificială ortotopică în 1979, au folosit un segment al ileonului.

Conducta este un sistem cu presiune intraluminală mare, care, în combinație cu urina infectată cu dezvoltarea de reflux sau strictura a anastomozei uretero-rezervor, poate duce la afectarea funcției renale.

Spre deosebire de conductă, rezervorul ortotopic se caracterizează prin presiune intraluminală scăzută. Prin urmare, nu este nevoie de o tehnică anti-reflux pentru transplantul ureteral, iar riscul de a dezvolta o strictură a anastomozei uretero-rezervor cu funcționarea afectată a tractului urinar superior este mai mic.

De asemenea, avantajele înlocuirii ortotopice a vezicii urinare, conform multor cercetători, sunt absența necesității utilizării unui pisoar, o percepție pozitivă de către pacientul însuși, o bună adaptare socială și psihologică și o incidență scăzută a complicațiilor în comparație cu alte metode.

Rezervorul de formă rotundă are o presiune intravezicală scăzută, o frecvență și amplitudine mai scăzute a contracțiilor spontane și tonice, are

functie de evacuare mai buna, impiedica intr-o mai mare masura dezvoltarea refluxului vezicoureteral decat un rezervor format dintr-un segment nedetubularizat.

Crearea unei vezici artificiale după cistectomia radicală a câștigat acum o mare popularitate. Potrivit lui Studer, până la 50% dintre pacienții cu cancer de vezică urinară invaziv muscular sunt potențiali candidați pentru cistoplastie ortotopică. Alți cercetători consideră sarcina principală a formării neocistis de a îmbunătăți calitatea vieții pacientului. În prezent, în absența contraindicațiilor, înlocuirea ortotopică a vezicii urinare după cistectomia radicală este standardul de aur.

Studii recente demonstrează că evoluția pe termen lung a alegerii materialului plastic pentru înlocuirea vezicii urinare în cazul eșecului său funcțional sau anatomic confirmă cea mai mare adecvare fiziologică pentru aceste scopuri a unui segment izolat de intestin.

Crearea unei vezici artificiale dintr-un segment detubular al ileonului sau colonului sigmoid asigură în majoritatea cazurilor păstrarea funcției de retenție urinară și absența tulburărilor metabolice severe.

Utilizarea ileonului

Ileonul pentru formarea unei vezici artificiale este cel mai adesea folosit în următoarele operații:

1) Operațiunea Carney II. Este o modificare a tehnicii originale pe care Carney M. a propus-o mai devreme. Se deosebește prin faptul că segmentul intestinal suferă detubularizare pentru a elimina activitatea peristaltică. Un segment de ileon lung de 65 cm este deschis de-a lungul marginii antimezenterice pe toată lungimea, cu excepția zonei rămase pentru formarea ulterioară a anastomozei ileuretrale. Segmentul detubularizat este pliat în formă de U, marginile mediale sunt suturate cu o sutură răsucită. Apoi rezervorul este deplasat în cavitatea pelviană, unde se efectuează o anastomoză cu uretra cu 8 suturi, care se strâng după doborârea neocistisului. Capacitatea unui astfel de MP artificial este în medie de aproximativ 400 ml, presiunea la capacitatea maximă este de 30 cm de apă. Artă. Peste 75% dintre pacienți (bărbați) au reținut urina, trezindu-se de 2-3 ori pe noapte pentru a goli rezervorul.

2) Rezervor ortotopic după metoda VIP (Vesica ile-ale Padovaria). Această metodă de cistoplastie are multe în comun cu operația Carney II. Această operațiune a fost dezvoltată de un grup de cercetători din Padova (Italia) (Pagano, 1990). Lungimea segmentului intestinal luat este de aproximativ 60 cm. Principala diferență este

în configurația unui segment detubular al intestinului: în operația VIP, se răsucește în jurul axei sale ca un melc. Acest lucru creează o bază din spate, care este apoi închisă în față cu cusături. Reține complet urina 80% dintre pacienți, enurezisul se observă în 7% din cazuri. Capacitatea neocystis este de la 400 la 650 ml, presiunea intraluminală ajunge la 30 cm de apă. Artă. la capacitate maximă.

3) Rezervor ortotopic Hemi-Kock. Această metodă a fost dezvoltată în 1987 de către Ghoneim M.A. și Kock N.G. În același timp, protecția împotriva refluxului rezervor-ureteral constă în crearea unei valve mamelonoase, care necesită utilizarea unui capsator și a capselor. Ca rezultat, un astfel de rezervor se caracterizează printr-un risc crescut de formare a pietrelor. Neocistisul se formează direct dintr-un segment pliat, detubularizat al ileonului cu invaginare proximală pentru prevenirea refluxului; se lasa o gaura in spate pentru o anastomoza cu uretra. Autorii au raportat 100% continenta in timpul zilei, iar enurezisul a avut loc la 12 dintre primii 16 pacienti operati cu aceasta metoda. Capacitatea medie a neocystis la un an de la operație a fost de 750 ml, presiune intraluminală până la o capacitate maximă mai mică de 20 cm de coloană de apă. La 64,7% dintre pacienți există o continență bună în timpul zilei, la 22,2% - noaptea.

4) Vezica artificială iliacă. Această operație, dezvoltată la Universitatea din Ulm în 1988 (Hautmann, 1988) din Germania, a devenit populară în întreaga lume și în prezent este efectuată în multe clinici. Se bazează pe principiile cistoplastiei Carney și Goodwin. Un segment de ileon lung de 70 cm este deschis de-a lungul marginii antimezenterice, cu excepția zonei de anastomoză ulterioară cu uretra. Apoi segmentul deschis este pliat sub forma literei M sau W și toate cele 4 margini sunt cusute împreună cu o cusătură de pătură, formând astfel o zonă largă, care este apoi închisă. Capacitatea unui astfel de rezervor este in medie de 755 ml, presiunea la umplere maxima este de 26 cm apa. Artă. 77% dintre pacienți au fost complet continent în timpul zilei și nopții, iar 12% au avut enurezis sau incontinență ușoară de efort în timpul zilei.

5) Vezică artificială de joasă presiune (funcționare Studer). Una dintre opțiunile pentru operația Hemi-Kock este metoda de cistoplastie ortotopică, care a fost descrisă în 1984 de medicul urolog Studer U.E. (Elveţia). Această operație este oarecum mai simplă, deoarece nu este nevoie să invaginați genunchiul proximal al rezervorului intestinal.

Această metodă este folosită atât la bărbați, cât și la femei.

cu rezultate la fel de bune.

Utilizarea colonului sau a segmentului ileocecal

Utilizarea segmentului ileocecal pentru crearea vezicii urinare a fost făcută pentru prima dată în 1956 de către Gil - Vemet, iar apoi mai târziu - în 1965. De atunci, segmentul ileocecal a fost folosit pentru reconstrucția vezicii urinare în diferite modificări. Cele mai comune metode sunt punga ortotopică Mainz și rezervorul ileocolic Le bag.

Punga ortotopică Mainz este o variantă ortotopică a derivației urinare cutanate introdusă de Thuroff și colab. în 1988. Se foloseste segmentul ileocecal, incluzand 12 cm de cecum si colon ascendent si 30 cm de ileon. Apendicectomia este efectuată în mod obișnuit. Detubularizarea se realizează de-a lungul marginii antimezenterice, iar segmentul este conectat sub forma unei litere incomplete W. Acest neocistis are un volum suficient de mare.

Rezervorul ileocolic Le bag este format din 20 cm de cecum și colon ascendent și lungimea corespunzătoare a ileonului terminal. Marginile libere ale cecului si ileonului sunt suturate impreuna iar rezervorul se realizeaza dupa metoda Kock.

Au fost prezentate și alte metode de formare a unui MP artificial din segmentele tubulare ale colonului. Cu toate acestea, în rezervorul tubular se observă contracții peristaltice de amplitudine mare, ceea ce duce inevitabil la incontinență urinară.

Mansson și Colleen au folosit detubularizarea părții drepte a colonului pentru a reduce presiunea intraluminală. Reddy și Lange au prezentat rezultatele utilizării segmentelor colonice nedetubularizate în formă de U pentru a crea un rezervor ortotopic, pe care l-au evaluat ca fiind nesatisfăcător. Detubularizarea parțială, care a fost efectuată ulterior, a îmbunătățit caracteristicile funcționale și urodinamice.

Calitatea vieții

Baza pentru reabilitarea pacienților după cistectomie și revenirea lor la statutul lor social anterior este crearea unei vezici intestinale funcționale.

Problema incontinenței urinare după cistectomia radicală cu formarea de neocistis poate fi rezolvată prin utilizarea tampoanelor, în timp ce scurgerea urinară în cazul tulburării funcției conductei este greu de ascuns. Evaluarea calității vieții arată că pacienții se simt mai bine în prezența neocistisului comparativ cu conducta. Tractul urinar superior într-un MP artificial este într-o stare mai protejată; decât în ​​conductă, în forma căreia frecvența disfuncției renale datorată refluxului este de 13-41%.

Metodele de evaluare a stării funcționale a tractului urinar sunt împărțite în subiective și obiective. Subiectivul include bunăstarea pacientului, inclusiv reținerea de urină pe timp de zi și noapte, precum și utilitatea vieții sale, adaptarea psihologică și socială. Metodele obiective sunt rezultatele analizelor clinice generale de sânge și urină, studii biochimice avansate și alte studii de laborator, metode funcționale de evaluare a urodinamicii (diagnostic cu ultrasunete, raze X și radioizotopi, cistometrie, uroflowmetrie). Aceste metode caracterizează starea anatomică și funcțională a rezervorului intestinal studiat și a tractului urinar superior (Komyakov, 2006).

Înlocuirea ortotopică a vezicii urinare, pe baza rezultatelor multor studii comparative, este considerată în mod rezonabil cea mai bună până în prezent. Această metodă nu numai că are o rată mai mică de complicații și rezultate funcționale bune, dar oferă și pacienților cea mai bună calitate a vieții, care este considerată din punct de vedere al activității sociale și sexuale, al adaptării psihologice și al stimei de sine.

Concluzie

Astfel, alegerea părții de intestin folosită pentru reconstrucția vezicii urinare este extrem de importantă și determină rezultatele funcționale ale intervenției chirurgicale. Existența unui număr mare de metode diferite de deviere a urinei indică faptul că căutarea unui rezervor optim continuă și este departe de a fi completă. Fiecare dintre metodele enumerate are propriile sale complicații, avantaje și dezavantaje morfologice și funcționale și, în cele din urmă, duce la un nivel diferit de calitate a vieții la pacienții operați. Este important de știut că o abordare unificată a tacticii chirurgicale nu este inițial posibilă din cauza caracteristicilor cancerului, modificărilor funcționale ale tractului urinar, vârstei și prezenței bolilor intercurente. În prezent, nu există recomandări clare pentru alegerea unuia sau altui segment al intestinului în fiecare caz. Deși este destul de posibilă definirea secțiunii optime a tractului gastrointestinal capabilă să înlocuiască vezica urinară și să-și îndeplinească funcția de rezervor, barieră și evacuare.

Literatură

1. Al-Shukri, S.Kh. Tumori ale organelor genito-urinale // S.Kh. Al-Shukri, V.N. Tka-chuk. - SPb., 2000. - 309 p.

2. Apolikhin O.I., Kakorina E.P., Sivkov A.V.: et al. Starea morbidității urologice în Federația Rusă conform statisticilor oficiale // Urologie. - 2008. - Nr. 3. - S. 3-9.

3. Atduev V.V., Berezkina G.A., Abramov D.V. et al. Rezultatele imediate ale cistectomiei radicale // Proceedings of the III Congress of the Russian Society of Oncourologists (rezumate). - M., 2008. - S. 82-83.

4. Vasilchenko M.I., Zelenin D.A. Chirurgia plastică heterotopică a vezicii urinare // „Cercetări de bază în uronefrologie”: colecție rusă

lucrări științifice cu participare internațională / Editat de Membru Corespondent. RAMN, prof. P.V. Glibochko. - Saratov.: SGMU., 2009. - S. 435-436.

5. Veliyev, E.I. Problema deturnării urinei după cistectomie radicală și abordări moderne ale soluției / E.I. Veliev, O.B. Laurent // Oncologie practică. - 2003. - V. 4, Nr. 4. - S. 231-234.

6. Galimzyanov V.Z. Chirurgia plastică vezicală: prevenirea și tratamentul complicațiilor: Rezumat al tezei. dis. ... doc. Miere. Științe. - Ufa, 2010. - 36 p.

7. Glybochko, P.V. Rezultatele pe termen lung ale tratamentului pacienților cu cancer invaziv de vezică urinară / P.V. Glybochko, A.A. Ponukalin, Yu.I. Mitryaev, A.Yu. Korolev // Jurnalul Ştiinţific Medical Saratov. - 2006. Nr. 4. - S. 71-75.

8. Gotsadze D.T., Chakvetadze V.T. Cistectomia cu conservarea prostatei și veziculelor seminale: prognostic și realitate.Oncourologie. - 2009.

- Nr. 2. - S. 52-53.

9. Zhuravlev V.N. şi alte Probleme de cistectomie radicală // Oncourologie. Lucrările celui de-al II-lea Congres al Societății Ruse de Oncourologi. Moscova. - 2007.

10. Zhuravlev V.N., Bazhenov I.V., Zyryanov A.V. Experiență în cistectomia radicală // Proceedings of the III Congress of the Russian Society of Oncourologists (rezumate). - M., 2008. - S. 95-96.

12. Kogan, M.I. Diagnosticul și chirurgia modernă a cancerului vezical / M.I. Kogan, V.A. Retipărire. - RnD: RSMU, 2002. - 239 p.

13. Komyakov B.K., Fadeev V.A. Novikov A.I., Zuban O.N., Atmadzhev D.N., Sergeev A.V., Kirichenko O.A., Burlaka O.O. Urodinamica vezicii artificiale // Urologie - 2006. - Nr. 41. - P. 13-16.

14. Lopatkin N.A., Darenkov S.P., Chernyshev I.V., Sokolov A.E., Gorilovsky M.L., Akmatov N.A. Tratamentul radical al cancerului vezical invaziv // Urologie - 2003. - №4. - S. 3-8.

15. Loran O.B., Lukyanov I.V. Metode de deviere a urinei după cistectomie radicală pentru cancerul vezical // Probleme de actualitate de oncourologie - 2003. - Nr. 3. - P. 23-25.

16. Morozov A.V., Antonov M.I., Pavlenko K.A. Înlocuirea vezicii urinare cu un segment al intestinului (reconstrucție ortotopică a vezicii urinare) // Urologie și Nefrologie. - 2000. - Nr 3. - S. 17-22.

17. Novikov A.I. Restaurarea tractului urinar de către diferite părți ale tractului gastrointestinal. Dis. abstract. ... Dr. med. Științe. - Sankt Petersburg, 2006. - 37 p.

18. Ochcharkhadzhiev S.B., Abol-Enein X, Darenkov S.P., Goneim M. Hipercontinență la femei după înlocuirea ortotopică a vezicii urinare. // Urologie. - 2008.- №4. - S. 24-27.

19. Pavlenko K.A., Morozov A.V. Entero-neocistis ortotop de presiune joasă. - M.: Medpraktika., 2006. - 160 p.

20. Rogacikov V.V. Caracteristicile morfofuncționale ale vezicii artificiale în funcție de intestin. folosit pentru reconstructie: Dis. ... cand. Miere. Științe. - Moscova, 2009.

21. Fadeev VA Vezica artificială: Dis. ... cand. Miere. Științe.

Sankt Petersburg, 2011.

22. Chissov V.I., Starinsky V.V., Petrova G.V. Neoplasme maligne în Rusia în 2008 (morbiditate și mortalitate) // M. FGU „MNII im. P.A. Herzen Rosmedtekhnologii. Moscova - 2010. - 256 p.

23. Chissov V.I., Starinsky V.V., Petrova G.V. Starea îngrijirii oncologice pentru populația Rusiei în 2008. P.A. Herzen Rosmedtekhnologii. Moscova - 2009. - 192 p.

24. Shaplygin L.V., Sitnikov N.V., Furashov D.V. et al.Plastia intestinală în cancerul vezical // Oncourologie. -2006. - Nr 4. - S. 25-29.

25. Caproni N., Ligabue G., Mami E., Torricelli P. Vezica urinară reconstruită în urma cistectomiei radicale pentru cancerul vezicii urinare. Evaluarea CT multidetector a constatărilor normale și a complicațiilor // Radiol Med. 2006. - Vol. 111, N. 8. - P. 1134-1145.

26. Hautmann R.E., Abol-Enein H., Hafez K., Haro I., Mansson W., Mills ZR.JD Montie J.D., Sagalowsky A.I., Stein J.P., Stenzl A., Studer U.E., Volkmer b.G. Deviere urinară // Urologie. - 2007. - Vol. 69. - N.l (suppl.). - P. 17-49.

27. Abou-Elela A. Rezultatul economisirii peretelui vaginal anterior în timpul cistectomiei radicale feminine cu derivație urinară ortotopică. J. Surg. oncol. - 2008.

Vol. 34. - P. 115-121.

28. Ali-el-Dein B., Shaaban A.A., Abu-Eideh R.H., el-Azab M., Ashamallah A., Ghoneim M.A. Complicații chirurgicale în urma cistectomiei radicale și a neovezicii ortotopice la femei. // J. Urol. - 2008. - Vol. 180. - N.I. - P. 206-210.

29. Ali-El-Dein B. Rezultatul oncologic după cistectomie radicală și substituție ortotopică a vezicii urinare la femei. // EURO. J. Surg. oncol. - 2009. -Vol. 35. - P. 3205.

30. Astroza Eulufi G, Velasco PA, Walton A, Guzman KS. Enterocistoplastie pentru cistita interstitiala. Rezultate amânate Actas Urol. Esp. 2008 noiembrie-dec; 32(10): 10I9-23.

31. Bostrom P.J., Kossi J., Laato M., Nurmi M. Factori de risc pentru mortalitate și morbiditate legate de cistectomia radicală.// BJU Int. - 2009. - Vol. 103. - P. 1916.

32. Butrick C.W., Howard F.M., Sand P.K. Diagnosticul și tratamentul cistitei interstițiale/sindromului vezicii urinare dureroase: o revizuire. // J. Sănătatea femeilor (Larchmt). - 2010:

Vol. 19.-N.6. - P. 1185-1193.

33. Colombo R. Cancerul vezicii urinare invazive și rolul urmăririi: ar trebui să luăm în considerare meciul terminat la cistectomia radicală sau ar trebui să jucăm pentru prelungiri? // EURO. Urol.

2010. - Vol. 58.-N.4. - P. 495-497.

34. Colombo R. Cuvinte de înțelepciune. Re: tratamentul cancerului vezicii urinare non-invazive musculare: medicii din Statele Unite practică medicina bazată pe dovezi? // Eur. Urol.- 2010.- Vol. 57. - N.4. - P. 730-731.

35. Dhar N.B., Klein E.A., Reuther A.M., Thalmann G.N., Madersbacher S., Studer U.E. Rezultatul după cistectomie radicală cu disecție a ganglionilor pelvini limitat sau extins // J. Urol. - 2008. - Vol.179. - P. 873-878.

36. Froehner M., Braisi M.A., Herr H.W., Muto G., Studer U. Complications after radical cystectomy for bladder cancer in the Elderly. // EURO. Urol. - 2009.

Vol. 56.-P. 443-454.

37. Ghoneim M.A., Abdel-Latif M., el-Mekresh M., Abol-Enein H., Mosbah A., Ashamallah A., el-Baz M.A. Chistectomia radicală pentru carcinomul vezicii urinare: 2.720 cazuri consecutive 5 ani mai târziu // J. Urol. - 2008. - Vol. 180.-N.1. - P. 121-127.

38. Gschwendi J.E., Retz M., Kuebler H., Autenrieth M. Indications and Oncologic Outcome of Radical Cystectomy for Urothelial Bladder Cancer // Eur. Urol. (suppl.)

2010. - Vol. 9. - P. 10-18.

39. Gupta N.P., Kumar A., ​​​​Sharma S. Chirurgia reconstructivă a vezicii urinare în tuberculoza genito-urinară // Indian J. Urol.- 2008. - Vol. 24.-N.3. - P. 382-387.

40. Hautmann R.E. Derivarea urinară: conducta ileală către neovezică // J. Urol. - 2003 .

Vol. 169. - P. 834-842.

41. Hautmann R.E., Abol-Enein H., Hafez K., Haro I., Mansson W., Mills Z., Montie J.D., Sagalowsky A.I., Stein J.P., Stenzl A., Studer U.E., Volkmer B.G. Deviere urinară // Urologie. - 2007. - Vol. 69. - N.l (suppl). - P. 17-49.

42. Hautmann R.E., Volkmer B.G., Hautmann S., Hautmann O. Nerve-scaring Radical Cystectomy: A New Technique // Eur. Urol. (suppl.). - 2010. - Vol. 5.

43. Huang G.J., Kim P.H., Skinner D.G., Stein J.P. Rezultatele pacienților cu boală clinică numai CIS tratați cu cistectomie radicală // World J. Urol.- 2009.

Vol. 27. - N.l. - P. 21-25.

44. Jensen J.B., Lundbeck F., Jensen K.M. Complicații și funcția neovezicală a neovezicii ileale ortotopice Hautmann // BJUInt. - 2006. - Vol. 98.-N.6.

45. Kassouf W., Bochner B.H., Lerner S.P., Hautmann R.E., Zlotta A., Studer U.E., Colombo R. A critical analysis of orthotopic bladder substitutes in adult patients with bladder cancer: is there a perfect solution.// Eur. Urol. - 2010. - Vol. 58.

46. ​​​​Kessler T.M., Ryu G., Burkhard F.C. Autocateterismul intermitent curat: o povară pentru pacient? // Neurourol Urodyne. - 2009. - Vol. 28.-N.1. - P. 18-21.

47. Lawrentschuk N., Colombo R., Hakenberg O.W., Lerner S.P., Mansson W., Sagalowsky A., Wirth M.P. Prevenirea și managementul complicațiilor în urma cistectomiei radicale pentru cancerul vezicii urinare // Eur. Urol.- 2010. - Vol. 57.-N.6.

48. Liedberg F. Early Complications and Morbidity of Radical Cystectomy // Eur Urol. Suppl. - 2010. - Vol. 9. - P. 25-30.

49. Muto S., Kamiyama Y., Ide H., Okada H., Saito K, Nishio K., Tokiwaa S., Kaminaga T., Furui S., Horie S. Real-time MRI of Orthotopic Ileal Neobladder Voiding / / EURO. Urol. - 2008. - Vol. 53. - P. 363-369.

50. Nieuwenhuijzen J.A., De Vries R.R., Bex A., van der Poel H.G., Meinhardt W., Antonini N., Horenblas S. Urinary diversiions after cystectomy: the association of clinical factors, complications and functional results of four different diversions // EURO. Urol. - 2008. - Vol. 53. - P. 834-844.

51. Novara G., DeMarco V., Aragona M. et al. Complicații și mortalitate după cistectomie radicală pentru cancerul cu celule tranziționale ale vezicii urinare // J. Urol. - 2009. - Vol. 182.

52. Obara W., Isurugi K., Kudo D. et al. Experiență de opt ani cu neovezica ileală Studer // JpnJClinOncol. - 2006. - Vol. 36. - P. 418-424.

53. Pycha A., Comploj E., Martini T. et al. Comparaţia complicaţiilor în trei derivaţii urinare incontinente // Eur. Urol. - 2008. - Vol. 54.-P. 825-834.

54. Shabsigh A., Korets R., Vora K.C. et al. Defilarea morbidității precoce a cistectomiei radicale la pacienții cu cancer de vezică urinară utilizând o metodologie de raportare standardizată // Eur. Urol. - 2009. - Vol. 55. - P. 164-174.

Stein J.P., Hautmann R.E., Penson D., Skinner D.G. Chistectomia care economisește prostată: o revizuire a rezultatelor oncologice și funcționale. Contraindicat la pacientii cu cancer de vezica urinara // Urol. oncol. - 2009. - Vol. 27. - N. 5. - P. 466-472. Stenzl A., Cowan N.C., De Santis M. et al. Orientările actualizate ale EAU privind cancerul vezicii urinare invaziv muscular și metastatic. // EURO. Urol. - 2009. - Vol. 55. - P. 815-825.

Stohrer M., Pannek J. Chirurgie pentru îmbunătățirea funcției rezervorului. În: Corcos J., Schick E., editori. Manual de vezică neurogenă. a 2-a ed. Londra, Marea Britanie: Informa Healthcare. - 2008.- P. 634-641.

Studer U.E., Burkhard F.C., Schumacher M., Kessler T.M., Thoeny H., Fleischmann A., Thalmann G.N. Douăzeci de ani de experiență cu un substitut pentru vezica urinară ileală-ortotopică de joasă presiune - Lecții de învățat // J. Urol. - 2006. - Vol. 176.-P.161-166.

59. Taweemonkongsap T., Leewansangtong S., Tantiwong A., Soontrapa S.

Rezultatele tehnicii de modificare a coșului de fum în anastomoza ureterointestinală a neovezicii ileale Hautmann în cancerul vezicii urinare // Asian J. Urol. - 2006. - Vol. 29, N.4. - P. 251-256.

Thurairaja R., Burkhard F.C., Studer U.E. Neovezica ortotopică. // BJU Int. - 2008. - Vol. 102.(9). - P. 1307-1313.

Volkmer B.G., de Petriconi R.C., Hautmann R.E. Lecții învățate din 1000 de neovezici ileale: rata complicațiilor precoce. // J. Urol. 2009. - Vol. 181. - P. 142.

INFORMAȚII DE CONTACT

105203, Moscova, st. Nizhnyaya Pervomaiskaya, 70 de e-mail: [email protected]

Invenția se referă la medicină, urologie și poate fi utilizată pentru chirurgia plastică a vezicii urinare după îndepărtarea acesteia. Din grefa de ileon se formează un rezervor intestinal în formă de U. Grefa este disecată de-a lungul marginii antimezenterice. În dreptunghiul rezultat, umărul lung este îndoit în mijloc. Marginile sunt combinate și suturate din partea mucoasei cu o sutură continuă. Potriviți laturile lungi opuse. Ia un rezervor în formă de U. Marginile grefei Komi sunt comparate și suturate pe 4-5 cm. Ureterele sunt anastomozate cu un rezervor format. Formați tubul uretral. În același timp, buza inferioară a grefei este deplasată spre uretră. Conectați buza superioară și două puncte ale buzei inferioare cu o cusătură triunghiulară. Din lamboul format se formează un tub uretral. Un cateter Foley este introdus în grefă prin uretră. Stenturile ureterale sunt retrase în sens opus. Anastomozați tubul uretral cu uretra. Marginile grefei sunt asortate cu suturi adaptive. Metoda permite prevenirea eșecului anastomozei dintre rezervor și uretră. 12 ill., 1 filă.

Invenţia se referă la domeniul medicinei, urologiei, în special la metodele ortotopice ale plasticelor intestinale ale vezicii urinare şi poate fi utilizată după operaţiile de îndepărtare a vezicii urinare.

Metodele cunoscute de materiale plastice ortotopice, care vizează devierea urinei în intestin, datează de la mijlocul secolului al XIX-lea. Simon în 1852 a deviat urina de la un pacient cu extrofie a vezicii urinare prin mutarea ureterelor în rect, realizând astfel reținerea urinei folosind sfincterul anal. Până în 1950, această tehnică de deviere urinară a fost considerată cea mai importantă pentru pacienții care necesitau deviere urinară cu retenție. În 1886, Bardenheüer a dezvoltat metodologia și tehnica cistectomiei parțiale și totale. O metodă cunoscută este ureteroileocutaneostomia (Bricker) - devierea urinei pe piele printr-un fragment mobilizat de ileon. Multă vreme, această operație a fost standardul de aur pentru devierea urinară după operația radicală a vezicii urinare, dar soluția acestei probleme este departe de a fi rezolvată până în prezent. Metoda de îndepărtare a vezicii urinare trebuie să se încheie cu formarea unui rezervor urinar care funcționează bine. În caz contrar, se dezvoltă o serie de complicații asociate cu incontinența urinară, ceea ce duce la o deteriorare a calității vieții pacientului.

Cea mai apropiată de metoda propusă în ceea ce privește implementarea tehnică este metoda de formare a unui rezervor de joasă presiune în formă de U dintr-un fragment de ileon, efectuată după cistectomie radicală, inclusiv cistectomie radicală, formarea unui rezervor în formă de U de la 60 cm de ileon terminal după detubularizarea și reconfigurarea grefei intestinale, formând o gaură în punctul cel mai de jos al grefei pentru a forma o anastomoză între bontul uretral și grefa intestinală formată. Cu toate acestea, în cazul distrugerii din cauza unei stări patologice severe a formațiunilor anatomice responsabile de retenția urinară, se observă complicații în timpul formării rezervorului prin această metodă, constând în incontinența urinară. Deoarece una dintre etapele dificile ale operației, ținând cont de caracteristicile anatomice ale locației uretrei, este formarea unei anastomoze între rezervor și uretră, eșecul anastomozei duce la scurgerea urinei în perioada postoperatorie timpurie. perioada și dezvoltarea unei stricturi a anastomozei enterocistouretrale în perioada postoperatorie târziu, Tabelul 1.

O nouă sarcină tehnică este prevenirea complicațiilor intraoperatorii și postoperatorii și îmbunătățirea calității vieții pacienților după operațiile asociate cu îndepărtarea vezicii urinare.

Problema este rezolvată printr-o nouă metodă de plastic intestinal ortotop al vezicii urinare, care constă în formarea unui rezervor intestinal în formă de U de presiune scăzută de la transplantul de ileon terminal și canalul pentru devierea urinei, iar canalul este un tub uretral de 5 cm lungime, care se formează din buza distală a rezervorului intestinal, pentru care buza inferioară a grefei este deplasată spre uretră și conectată la buza superioară în două puncte ale buzei sale inferioare cu o sutură înclinată, formând un lambou, când marginile grefei sunt cusute împreună cu o sutură seros-musculară cu un singur rând, se formează tubul uretral, după care mucoasa capătului distal este întoarsă spre exterior și fixată cu suturi separate de membrana seroasă a grefa, după care se trece un cateter Foley cu trei căi prin uretră și tubul uretral format, iar stenturile ureterale externe sunt îndepărtate din rezervorul intestinal în direcția opusă, apoi se efectuează anastomoza cu 4-6 ligaturi pentru 2, 4, 6, 8, 1 0, 12 ore, după aceea, marginile genunchilor drept și stâng ale grefei sunt comparate cu suturi adaptate întrerupte în formă de L, după care peretele anterior al rezervorului intestinal este fixat de cioturile ligamentelor pubovezicale, puboprostatice sau la periostul pubianului pubian prin suturi separate dintr-un fir neresorbabil.

Metoda se realizează în felul următor.

Operația se efectuează sub anestezie endotraheală. Laparotomie mediană, efectuați o cistectomie radicală tipică și limfadenectomie. Dacă condițiile naturii radicale a operației permit, se păstrează fasciculele neurovasculare, aparatul ligamentar al uretrei și sfincterul striat extern. Se efectuează mobilizarea a 60 cm din ileonul terminal, retrăgându-se la 20-25 cm din unghiul ileocecal (Figura 1). Cu o lungime suficientă a mezenterului, de regulă, este suficient să traversați artera vaselor arcade cele mai apropiate de peretele intestinului, dar în același timp încearcă să mențină vasele drepte, în timp ce disecând mezenterul la o lungime. de 10 cm, ceea ce este suficient pentru acțiuni ulterioare. Cavitatea abdominală liberă este delimitată de posibila pătrundere a conținutului intestinal cu 4 șervețele de tifon. Peretele intestinal este traversat în unghi drept cu ligatura preliminară a vaselor stratului submucos. Permeabilitatea tractului gastrointestinal este restabilită prin aplicarea unei anastomoze interintestinale între capetele proximale și distale ale intestinului - „capăt la capăt” cu o sutură întreruptă pe două rânduri, astfel încât anastomoza formată să fie deasupra mezenterului mobilizat. grefa intestinală. Capătul proximal al grefei este prins cu o clemă moale și se introduce o sondă de silicon în lumenul intestinal, prin care se injectează o soluție caldă de acid boric 3% pentru a îndepărta conținutul intestinal. După aceea, capătul proximal al grefei este eliberat din clemă și îndreptat uniform pe sondă. Foarfecele disecă grefa intestinală strict de-a lungul marginii antimezenterice. Din fragmentul de intestin se obține un dreptunghi, având două brațe scurte și două lungi. Pe unul dintre brațele lungi este izolat strict la mijloc un punct în jurul căruia se îndoaie brațul lung, marginile sunt aliniate și din partea mucoasei se susează o sutură continuă prin răsucire (după Reverden) (Figura 2) . În plus, părțile lungi opuse sunt combinate astfel încât să se obțină un rezervor tubular în formă de U. Această etapă este cea principală din această metodă și constă dintr-o serie de acțiuni. Prima acțiune constă în potrivirea și suturarea pe 4-5 cm a marginilor genunchilor drept și stâng ale grefei rezultate (Figura 3). Al doilea pas este anastomoza ureterelor cu rezervorul intestinal cu protectie antireflux pe stenturile externe ureterale (Figura 4). Al treilea pas este formarea tubului uretral prin deplasarea către uretra buzei inferioare a grefei, conectând buza superioară și două puncte ale buzei inferioare a grefei cu o sutură de filet, astfel încât să se formeze un lambou (Fig. 5; 6), prin sutura ale cărei margini cu o sutură întreruptă pe un singur rând, se formează un tub uretral de 5 cm lungime, mucoasa capătului distal al tubului este întoarsă spre exterior și fixată cu suturi separate de membrana seroasă a grefei. (Fig.7). Un cateter Foley cu trei căi este introdus în grefă prin uretră și tubul uretral format, iar stenturile ureterale externe sunt îndepărtate din rezervor în direcția opusă. A patra acțiune este (în impunerea unei anastomoze) în anastomoza tubului uretral cu uretra, care se execută cu 4-6 ligaturi pentru 2; 4; 6; opt; Ora 10 și 12 ale cadranului convențional. A cincea acțiune este de a potrivi marginile genunchilor drept și stâng ale grefei intestinale la o sutură triunghiulară, având în vedere că buza inferioară este mai scurtă decât buza superioară, comparația se face cu suturi adaptative întrerupte în formă de L (Fig.8). ). A șasea acțiune - pentru a preveni posibila deplasare a grefei și deformarea tubului uretral cu suturi separate dintr-un fir neabsorbabil, peretele anterior al rezervorului este fixat de cioturile ligamentelor pubovezicale, puboprostatice sau de periostul. oasele pubiene. Dimensiunile și forma grefei în termeni generali sunt prezentate în Fig.9.

Justificarea metodei.

Principalele criterii pentru tehnica chirurgicală a cistectomiei radicale, sub care probabilitatea de incontinență urinară după formarea rezervorului intestinal este minimă, este conservarea maximă posibilă a formațiunilor anatomice ale uretrei și complexelor neurovasculare. Cu toate acestea, într-o serie de cazuri: cu forme avansate local de leziuni tumorale ale vezicii urinare, după intervenții chirurgicale anterioare asupra organelor pelvine, după radioterapie a pelvisului mic, conservarea acestor formațiuni devine o sarcină imposibilă și, prin urmare, probabilitatea a incontinenței urinare crește semnificativ. În plus, una dintre etapele dificile ale operației, având în vedere caracteristicile anatomice ale locației uretrei, este formarea unei anastomoze între rezervor și uretră. Eșecul anastomozei duce la scurgeri de urină la început și dezvoltarea anastomozei enterocisto-uretrale stricturi în perioada postoperatorie târzie. Reducerea acestor complicații este posibilă în cazul condițiilor favorabile pentru formarea anastomozei, care sunt create în timpul formării tubului uretral. Rezervorul format nu interferează cu conducerea și strângerea ligăturilor din tubul format. Formarea tubului uretral din peretele grefei vă permite să mențineți o circulație adecvată a sângelui în peretele tubului uretral și, pentru a preveni posibila deplasare a grefei și deformarea tubului uretral, acesta este fixat cu suturi separate de la un non- fir absorbabil la peretele anterior al rezervorului la cioturile ligamentelor pubovezicale, puboprostatice sau la oasele pubiene periost. Rezultatul este un triplu mecanism de continenta urinara.

Exemplu: Pacientul A. 43 de ani. A apelat la secția de urologie în ordinea îngrijirilor planificate cu diagnostic de cancer de vezică urinară, afecțiune după tratament combinat. În anamneză, pacienta a fost diagnosticată acum 6 ani la momentul internării. Pe parcursul urmăririi s-au efectuat următoarele operații: rezecția vezicii urinare și RTU de două ori a unei tumori vezicale. Două cursuri de chimioterapie sistemică și intravezicală, un curs de radioterapie cu fascicul extern. În momentul admiterii, scărcat clinic (volumul efectiv al vezicii urinare nu mai mult de 50 ml), sindrom de durere severă, frecvența urinării de până la 25 de ori pe zi. Diagnosticul a fost confirmat histologic. Metode instrumentale efectuate de examinare: ecografie a organelor abdominale, scanare CT a organelor pelvine, scintigrafie osoasă izotopică, radiografie a organelor toracice - nu au fost primite date pentru metastaze la distanță. Având în vedere reapariția bolii, modificările care s-au dezvoltat la nivelul vezicii urinare, care au înrăutățit semnificativ calitatea vieții pacientului, s-a decis efectuarea unei operații radicale. Cu toate acestea, având în vedere natura complicațiilor dezvoltate, s-a decis să se efectueze o opțiune de tratament în două etape. Primul pas este efectuarea unei cistectomie radicală cu ureterocutaneostomie, iar al doilea pas este o plastie intestinală ortotopică a vezicii urinare. Prima etapă a operației a fost efectuată fără complicații grave; după o reabilitare de trei luni, pacienta a fost supusă unei intervenții chirurgicale plastice ortotopice a vezicii urinare. Ținând cont de faptul că în prima etapă a operației nu a existat posibilitatea de conservare a fasciculelor neurovasculare și a sfincterului striat extern și a aparatului ligamentar al uretrei, s-a ales varianta chirurgiei plastice ca variantă de formare a unui rezervor intestinal cu un mecanism suplimentar pentru retenția urinară - un rezervor în formă de U de presiune scăzută cu formarea unui tub uretral. Operația a fost efectuată fără dificultăți tehnice, fără complicații în perioada postoperatorie precoce. Cateterele uretrale au fost îndepărtate în a 10-a zi, iar cateterul uretral - în a 21-a zi. Până la 3 luni de la operație, incontinența urinară nocturnă a persistat (în ciuda faptului că pacienta a respectat cu strictețe toate recomandările). Ulterior, urinarea adecvată a fost restabilită. Pacientul a revenit la munca sa anterioară. Când examenul de reper după 12 luni a constatat atingerea capacității rezervorului intestinal de până la 400 ml la un debit maxim de urină de 20 ml/s (Fig.10). La efectuarea uretrografiei retrograde se remarcă o structură tipică a rezervorului urinar (Fig.11; 12).

Această metodă de tratament a fost utilizată la 5 pacienți, toți bărbați. Vârsta medie a fost de 55,6 ani (interval 48-66). Trei pacienți au fost operați în mai multe etape, iar doi pacienți au fost operați într-o singură etapă. Durata de observare ajunge la 18 luni. Toți pacienții au retenție urinară zi și noapte. Un pacient, în vârstă de 66 de ani, nu a putut goli rezervorul complet până la 4 luni după operație, ceea ce a necesitat cateterizarea regulată a rezervorului urinar și, ulterior, a fost restabilită o urinare adecvată independentă. Un pacient în vârstă de 53 de ani a dezvoltat o strictură a anastomozei vezicouretrale la 6 luni după operație. Această complicație a fost eliminată prin uretrotomie optică. Cea mai frecventă complicație este disfuncția erectilă observată la 4 pacienți.

Astfel, metoda propusă poate fi utilizată cu succes la contingentul de pacienți care suferă de leziuni vezicii urinare care necesită intervenție chirurgicală radicală, timp în care nu este posibilă conservarea structurilor anatomice responsabile de retenția urinară, prezentate sunt opțiuni pentru plasticul vezical ortotop cu mecanisme suplimentare de retenție urinară. , dintre care unul este formarea tubului uretral conform metodei propuse.

tabelul 1
Lista complicațiilor după formarea rezervoarelor urinare din diferite părți ale tractului gastrointestinal (cu excepția complicațiilor cardiovasculare și pulmonare)
	R	P
1	Scurgeri de urină	2-14%
2	Incontinenta urinara		0-14%
3	Insuficiență intestinală	0-3%
4	Septicemie	0-3%	0-3%
5	Pielonefrită acută	3%	18%
6	infecții ale rănilor	7%	2%
7	Eventrația plăgii	3-7%
8	Sângerări gastro-intestinale	2%
9	Abces	2%
10	Obstructie intestinala	6%
11	Sângerarea rezervorului intestinal	2%	10%
12	Obstructie intestinala	3%	5%
13	obstrucție ureterală	2%	6%
14	Hernie parastomală		2%
15	Stenoza anastomozei entero-ureterale	6%	6-17%
16	Stenoza anastomozei entero-uretrale		2-6%
17	Formarea pietrei		7%
18	Întinderea excesivă a rezervorului		9%
19	acidoza metabolica		13%
20	necroza rezervorului		2%
21	Volvulus		7%
22	stenoza de rezervor		3%
23	Fistula entero-rezervor		<1%
24	Fistula intestinala externa	2%	2%

Literatură

1. Matveev B.P., Figurin K.M., Koryakin O.B. Cancerul vezicii urinare. Moscova. „Verdana”, 2001.

2. Kucera J. Blasenersatz - operationen. Urologische operationslehre. Lieferung 2. 1969; 65-112.

3. Julio M. Pow-Sang, MD, Evangelos Spyropoulos, MD, PhD, Mohammed Helal, MD și Jorge Lockhart, MD Înlocuirea vezicii urinare și deviația urinară după Radical Cystectomy Cancer Control Journal, Vol.3, No.6.

4. Matveev B.P., Figurin K.M., Koryakin O.B. Cancerul vezicii urinare. Moscova. „Verdana”, 2001.

5. Hinman F. Urologie operatorie. M. „GEOTAR-MED”, 2001 (prototip).

O metodă pentru plastia intestinală ortotopică a vezicii urinare, care include formarea unui rezervor intestinal de joasă presiune în formă de U dintr-o grefă de ileon terminal și un canal de derivație a urinei, caracterizată prin aceea că, pentru a forma un rezervor, grefa intestinală este tăiată de-a lungul marginea antimezenterică, obținându-se un dreptunghi având două brațe scurte și două lungi, pe unul dintre brațele lungi se alege un punct în mijloc, în jurul căruia se îndoaie brațul lung, se combină marginile și din partea mucoasei se suturează cu o cusătură continuă răsucitoare, apoi laturile lungi opuse se combină astfel încât să se obțină un rezervor tubular în formă de U, asortat și suturat pe 4-5 cm de marginea genunchilor grefei, ureterele sunt anastomozate cu un rezervor format cu protectie antireflux pe stenturile externe ureterale, apoi se formeaza tubul uretral, pentru care se deplaseaza buza inferioara a grefei spre uretra, se leaga buza superioara si doua puncte ale rului inferior. grefează cu sutură triunghiulară astfel încât să se formeze un lambou, prin suturarea marginilor căreia se formează un tub uretral de 5 cm lungime cu o sutură întreruptă pe un singur rând, apoi se întoarce mucoasa capătului distal al tubului spre exterior și se fixează cu suturi separate la membrana seroasă a grefei, prin uretra și tubul uretral format, un cateter Foley cu trei căi, stenturile ureterale externe sunt îndepărtate în sens opus, tubul uretral este anastomozat cu uretra cu 6 ligaturi pentru 2; 4; 6; opt; Orele 10 și 12 ale cadranului convențional, marginile grefei sunt comparate cu sutura triunghiulară, în condițiile în care buza inferioară este mai scurtă decât buza superioară, comparația se face cu suturi adaptative întrerupte în formă de L și apoi cea anterioară. peretele rezervorului intestinal este fixat de cioturile ligamentelor pubovezicale, puboprostatice sau de periostul oaselor pubiene.