Conceptul de eroare medicală. Bedrin L.M., Urvantsev L.P. "Gândirea diagnostică: Despre cauzele psihologice ale erorilor medicale. Conceptul de erori medicale, clasificarea lor. Cauze obiective și subiective ale erorilor medicale" La motivele obiective ale medicului

Cunoașterea cauzelor care duc la erori de diagnostic de urgență, va ajuta medicul în recunoașterea stărilor și alegerea tacticilor potrivite pentru gestionarea acestor pacienți. Erorile de diagnosticare sunt împărțite în obiective și subiective. Obiectivele includ:
- deteriorarea tot mai mare a stării pacientului, absența semnelor patognomonice ale bolii;
- tabloul clinic nedezvoltat al bolii;
- termenul limită pentru examinarea pacientului;
- imposibilitatea efectuării examinărilor necesare diagnosticului;
- lipsa conditiilor de examinare a pacientului;
- pregătirea practică insuficientă a medicului.

Pe fiecare stadiul de diagnosticare și asistență(acasa, ambulanta, spital) motivele enumerate au propriul lor sens, isi joaca rolul. În condițiile unui spital, niciunul dintre motivele de mai sus nu ar trebui să ducă la apariția erorilor de diagnostic.

Prezența dificultăților obiective diagnostic de urgenta atunci când se observă pacienții în ambulatoriu, face justificată și necesară spitalizarea precoce a pacienților care nu sunt clari din punct de vedere al diagnosticului.

Schema aproximativă de tratament și tactici de diagnosticare a unui medic în condiții de urgență și urgență

La subiectiv Cauzele erorilor de diagnosticare de urgență raporta:
- subestimarea plângerilor pacientului și a istoricului bolii;
- erori la examenul fizic al pacientului;
- subestimarea (sau ignorarea) manifestărilor clinice ale bolii;
- interpretarea incorectă a rezultatelor metodelor de cercetare de laborator și instrumentale, sau reevaluarea acestora;
- trasaturi caracterologice ale personalitatii medicului.

Eliminarea acestor cauze este posibilă doar prin mai multe dezvoltarea profesională activă a unui medic rețea de ambulatori și de spitalizare, utilizarea pe scară largă a experienței și cunoștințelor colegilor seniori.

Dacă există incertitudine cu privire la diagnosticul a alta urgenta, ni se pare că supradiagnosticul lor este mai acceptabil - acest lucru este mai puțin periculos decât subdiagnosticul, ceea ce va determina și tactica de gestionare a pacientului.

Importanța în prevenirea erorilor medicale dăm observație dinamică a pacientului.

Comparați cursul infarctului miocardic- se poate dezvolta rapid și lentă. În primul caz, imaginea ECG este demonstrativă și apare imediat. În al doilea rând, imaginea ECG este întârziată, ceea ce poate duce la refuzul de a spitaliza pacientul cu infarct miocardic fatal ulterior. În astfel de cazuri, cunoașterea tacticii de gestionare a pacientului este cea care poate avertiza medicul împotriva unei erori de diagnostic.

Cunoştinţe tactici de gestionare a unui pacient cu condiții de urgență contribuie la reducerea sau prevenirea erorilor diagnostice și terapeutice.

Înțelegând toate convențiile schemelor luate în considerare, recomandări, sperăm că tactica propusă de noi acest grup de pacienti va ajuta medicul in practica sa.

Cea mai mare dificultate în alegerea tratamentului și a tacticilor de diagnosticare se întâlnesc acasă, în timp ce condițiile de examinare a pacientului sunt adesea extrem de dificile (dificile). În acest caz (și nu numai!) Rudele și cunoștințele care îl înconjoară pot deveni un obstacol semnificativ în evaluarea corectă a stării pacientului, în plus, medicul este lipsit de posibilitatea de a monitoriza constant pacientul în timpul zilei, de asemenea, experimentează dificultăţi în utilizarea metodelor de diagnostic paraclinic. Eliminarea acestor factori este posibilă în următoarele condiții:
- este necesară intrarea în contact direct cu pacientul, lăsând nu mai mult de o rudă care poate ajuta la examinarea pacientului;
- sa asigure pe cat posibil toate conditiile necesare pentru o examinare si examinare completa a pacientului, in ciuda gravitatii starii acestuia;
- fii atent la judecati si la cea mai mica suspiciune cu privire la necesitatea interventiei chirurgicale sau ambiguitatea bolii, spitalizeaza pacientul sau da sfaturi unui coleg senior, alt specialist.

1 .Erori de diagnostic- erori în recunoașterea bolilor și a complicațiilor acestora (vizionarea sau diagnosticarea greșită a unei boli sau complicații) - grupul cel mai numeros de erori.

2 .Terapeutic-greseli tactice, de regulă, sunt rezultatul unor calcule greșite de diagnostic. Cu toate acestea, există cazuri în care diagnosticul este corect, dar tacticile de tratament sunt alese incorect.

3 .Erori tehnice- erori în efectuarea manipulărilor, procedurilor, tehnicilor, operațiilor diagnostice și terapeutice.

4 .Erori organizatorice- erori în organizarea anumitor tipuri de îngrijiri medicale, condițiile necesare funcționării unui anumit serviciu etc.

5 .Erori deontologice- erori in comportamentul medicului, comunicarea acestuia cu pacientii si rudele acestora, colegii, asistentele, asistentele.

6 .Erori la completarea documentației medicale sunt destul de frecvente, mai ales în rândul chirurgilor. Inregistrarile neinteligibile ale operatiilor, perioada postoperatorie, externarile cand pacientul este trimis la o alta institutie medicala fac extrem de dificil de inteles ce s-a intamplat cu pacientul.

B. Cauzele erorilor medicale

1 . Toate cauzele erorilor medicale pot fi împărțite în două grupuri:

A.obiectiv- cauze care există indiferent de activitatea umană, i.e. pe care nu le putem influența.

b.subiectiv- motive legate direct de personalitatea medicului, de caracteristicile activității acestuia, i.e. cauze pe care le putem și trebuie să le influențăm.

Motivele obiective creează de obicei un fundal, iar o eroare se realizează, de regulă, din motive subiective, ceea ce deschide oportunități reale de reducere a numărului de erori medicale. Una dintre modalități este analiza erorilor medicale, care necesită respectarea anumitor reguli.

Motive obiective

A.relativitatea,vagitatea cunoștințelor medicale. Medicina nu este o știință exactă. Postulatele și programele de diagnostic prezentate în manuale și monografii se referă la cele mai comune variante ale manifestărilor clinice, dar adesea la patul pacientului medicul se confruntă cu un curs absolut neașteptat al procesului patologic și cu reacții neobișnuite ale corpului pacientului. Să luăm un exemplu. O fetiță de șase ani, care este supusă unei examinări de rutină în clinică pentru o hernie diafragmatică stângă, a dezvoltat dureri compresive retrosternale noaptea (clinica de angină pectorală, confirmată de modificări caracteristice la ECG). Chemat de un chirurg cu experiență, profesorul a pus un diagnostic fantastic de „apendicita acută în hernia diafragmatică”. O toracotomie stângă a evidențiat o falsă hernie diafragmatică. Cecumul a fost localizat în cavitatea pleurală. Apendicele a fost schimbat flegmon, lipit pe pericard, care a fost infiltrat și inflamat în zona adiacentă. Aparent, inflamația zonei locale a pericardului a provocat spasm al ramurii subiacente a vasului coronarian, ceea ce a dus la clinica anginei pectorale și modificări ECG.

b.Diferențele dintre medici prin experiență, cunoștințe, nivel de pregătire și, scuze, inteligență și abilități. Marele dramaturg englez Bernard Shaw a remarcat bine: dacă suntem de acord că medicii nu sunt magicieni, ci oameni obișnuiți, atunci trebuie să recunoaștem că la un capăt al scalei se află un procent mic de indivizi foarte talentați, la celălalt - un la fel de mic. procent de oameni proști fără speranță de moarte, iar restul se află între ele. Este greu de obiectat la această opinie și nicio îmbunătățire a procesului educațional și a pregătirii medicilor nu poate elimina acest motiv.

în.Diferențele în echipamentul instituțiilor medicale cu siguranță afectează nivelul diagnosticului. Desigur, având metode moderne de diagnostic (RMN, CT, ecografie), este mai ușor de identificat, de exemplu, o tumoare a organelor interne decât pe baza studiilor de rutină cu raze X. Cele de mai sus se aplică diagnosticului de urgență.

G.Apariția de noi boli,sau celebru,dar de mult uitat. Acest motiv nu apare des, dar implică un număr semnificativ de erori de diagnostic. Cel mai frapant exemplu este infecția cu HIV, care duce la dezvoltarea SIDA, o boală care i-a confruntat pe medici cu problema diagnosticului acesteia și cu o problemă insolubilă, în special tratamentul. Apariția unor astfel de boli neglijate și rare precum malaria și tifosul implică inevitabil probleme serioase de diagnostic.

d.Prezența comorbidităților.Extrem de dificil de exemplu, recunoașterea apendicitei acute la un pacient cu boală Schoenlein-Gonoch sau hemofilie, depistarea intussuscepției la un copil cu dizenterie etc.

e.Varsta frageda. „Cu cât copilul este mai mic, cu atât diagnosticul este mai dificil.”

Motive subiective

A.Examinarea și examinarea necorespunzătoare a pacientului. Cât de des vedem o examinare completă a unui pacient gol? Dar aceasta ar trebui să fie norma, mai ales când vine vorba de un copil. Din păcate, o „examinare” locală a devenit normală, plină de un pericol real de eroare de diagnostic. Mulți chirurgi nu consideră că este necesară utilizarea unui stetofonendoscop în timpul examinării. Se cunosc observatii de laparotomii vanite pentru apendicita acuta cu pleuropneumonie bazala dreapta, pentru obstructie intestinala acuta cu pareza cauzata de empiem pleural etc.

b.Neglijarea unei metode de cercetare accesibile și informative este o cauză destul de comună a erorilor de diagnosticare. Cel mai frapant exemplu este neglijarea examenului digital rectal la pacienții cu dureri abdominale vagi. Vederi de apendicita acută pelviană, chisturi de torsiune? ovar, sarcină ectopică, apoplexie ovariană - aceasta este o listă incompletă a erorilor tipice asociate cu subestimarea conținutului de informații al examenului rectal digital.

în.Excesul de încredere a medicului,respingerea sfatului unui coleg,consiliu. Acest motiv este caracteristic ambilor tineri chirurgi (teama de a-și pierde autoritatea, un fel de sindromul tineretului), și profesioniști cu înaltă experiență ( sindromul de infailibilitate), și duce adesea la greșeli tragice, iar acțiunile unui medic se învecinează adesea cu o crimă, Gânditorii trecutului și prezentului au avertizat în repetate rânduri despre pericolul de a fi convinși de propria infailibilitate: „ Cu cât știi mai puțin,cu atât te îndoiești mai puțin!” (Robert Turgot); „ Doar proștii și morții nu se răzgândesc niciodată” (Lowell); „ doctor inteligent,adică simțind micimea cunoștințelor și experienței sale,nu dispreţui niciodată remarcile asistentelor,ci mai degrabă folosiți-le”(MYa Mudrov). Dar cât de des vezi un chirurg în vârstă cu experiență întrerupând brusc un coleg tânăr: „Destul, mă cunosc, ouăle nu învață un pui!”

G.Utilizarea metodelor de diagnostic și tratament învechite- de regulă, lotul chirurgilor din generația mai în vârstă, când precauția rezonabilă se transformă imperceptibil în respingere a tot ceea ce este nou. Adesea, acesta este rezultatul lipsei de informare pentru un medic care nu citește literatura de specialitate modernă, care a rămas în urmă progresului chirurgiei moderne. „În arta medicală nu există medici care și-au terminat știința” (MYA Mudrov). „A învăța toată viața în beneficiul societății este chemarea unui medic” (AA Ostroumov).

d.Credință oarbă în tot ce este nou, încercări necugetate de a introduce noi metode în practică fără a lua în considerare circumstanțele, necesitatea, complexitatea și potențialul pericol al acestora. În zorii chirurgiei cardiace interne, în presa generală au apărut note despre chirurgii care au efectuat cu succes comisurotomia mitrală într-un spital raional (!). Desigur, riscul la care au fost expuși pacienții insuficient examinați și instruiți este absolut nejustificat. Uneori, astfel de acțiuni ale unui tânăr coleg sunt dictate de lipsă de experiență, de dorința sinceră de a introduce ceva nou; este mai rău atunci când motivul ascuns este dorința de a vă vedea numele în ziar: „pentru prima dată în districtul Koldybansky, chirurgul K. . etc."

e.Încredere excesivă pe intuiție,pripită,examinarea superficială a pacientului sunt adesea cauza unor erori grave de calcul de diagnostic. Intuiția medicală ar trebui înțeleasă ca un aliaj de experiență, cunoștințe actualizate constant, observație și capacitatea unică a creierului de a emite o decizie fulgerătoare la nivel subconștient. Colegii care abuzează de acest dar ar trebui să-și amintească cuvintele academicianului AA Alexandrov că intuiția este ca o piramidă, unde baza este o lucrare uriașă, iar vârful este perspicacitatea. „Nu am prea mult timp să mă uit în grabă la bolnavi” (PF Borovsky).

și.Excesul de indulgență în tehnica chirurgicalăîn detrimentul educaţiei şi perfecţionării gândirii clinice. Acest fenomen poate fi considerat „patognomonic” pentru tinerii chirurgi. Aparent, operația în sine impresionează atât de mult imaginația unui tânăr medic, încât umbrește munca zilnică grea de a găsi diagnosticul corect, fundamentarea indicațiilor pentru operație, alegerea planului optim pentru aceasta și pregătirea pentru alăptarea postoperatorie a pacientului. . Se vede adesea cât de mult chirurgii începători sunt sincer fericiți când se dovedește că pacientul urmează să fie operați și supărați când devine clar că se poate renunța la intervenție. Dar ar trebui să fie invers! Cel mai înalt obiectiv al chirurgiei nu este doar dezvoltarea de noi,operațiuni mai bune,dar mai ales căutarea unor tratamente nechirurgicale pentru acele boli,care astăzi se vindecă numai cu un cuţit de chirurg. Nu este o coincidență că metodele de chirurgie endoscopică cu traumatism scăzut sunt introduse în practică atât de rapid. Orice operațiune este întotdeauna agresiune; chirurgul nu trebuie să uite de asta. Celebrul chirurg francez Thierry de Martel a scris că un chirurg este recunoscut nu numai prin acele operații pe care a reușit să le facă, ci și prin cele pe care a putut să le refuze în mod justificat. chirurg german Kölenkampff a spus că „efectuarea unei operații este mai mult sau mai puțin o chestiune de tehnică, în timp ce abținerea de la ea este rezultatul muncii iscusite a gândirii rafinate, a autocriticii stricte și a observației precise”.

h.Dorința medicului de a se ascunde în spatele autorității consultanților. Odată cu specializarea tot mai mare a medicinei, această cauză devine din ce în ce mai frecventă. Chirurgul curant, fără a se deranja să analizeze manifestările clinice, invită consultanți, își înregistrează în mod regulat judecățile în istoricul medical, uneori foarte contradictori, și uită cu desăvârșire că figura principală în procesul diagnostic și terapeutic nu este un medic consultant, indiferent de titlul său. . . și anume, el este medicul curant. Faptul că consultanții nu ar trebui să releze personalitatea medicului curant în plan secund nu contrazice deloc colegialitatea rezonabilă, consultațiile. Dar o astfel de „mode” de diagnostic este absolut inacceptabilă, atunci când chirurgul declară: „Lăsați terapeutul să elimine diagnosticul de pleuropneumonie bazală pe partea dreaptă, lăsați specialistul în boli infecțioase să excludă o infecție intestinală, urologul respinge boala de rinichi, apoi mă voi gândi dacă pacientul are apendicită acută.”

și.Neglijarea unui simptom neobișnuit provoacă adesea erori. Un simptom neobișnuit este un semn care nu este caracteristic unei anumite boli sau unei anumite perioade a cursului acesteia. De exemplu, o pacientă care a suferit în urmă cu câteva ore o apendicectomie de urgență sub anestezie generală, a vărsat. Cel mai probabil, aceasta este vărsăturile post-narcotice obișnuite ale unui pacient prost pregătit pentru operație. Cu totul altceva este când vărsăturile apar în a cincea zi la același pacient, ceea ce poate fi un semn de peritonită, obstrucție precoce a adezivului sau altă catastrofă în cavitatea abdominală. Fiecare simptom neobișnuit necesită o identificare urgentă a adevăratei sale cauze și dezvoltarea unor tactici ulterioare care să ia în considerare această cauză. Este mai bine în astfel de situații să convocați o consultație de urgență.

la.Pasiune pentru o varietate de metode speciale de cercetareîn detrimentul gândirii clinice – motiv din ce în ce mai des întâlnit în ultimii ani. În sine, introducerea tehnologiilor moderne în practica medicală este progresivă; deschide noi posibilități de diagnostic, schimbând însăși ideologia proceselor diagnostice și terapeutice. Cu toate acestea, acest proces are și părți reale nedorite care depind exclusiv de medic. În primul rând, numirea nerezonabilă către pacient a tuturor studiilor posibile în această clinică. În al doilea rând, atunci când prescrie pacientului metode invazive, care pot pune viața în pericol (sononarea cavităților cardiace, angiografie, laparoscopie etc.), medicul nu se gândește întotdeauna la posibilitatea înlocuirii lor cu altele mai sigure. În cele din urmă, au început să apară specialiști ai unei noi formații - un fel de „medici informatizați”, bazându-se în judecățile lor exclusiv pe datele unei examinări „mașină” și neglijând anamneza și metodele fizice de cercetare. AF Bilibin, vorbind la Prima Conferință Uniune asupra Problemelor Deontologiei Medicale (1969), a spus: „Cel mai trist este că dezvoltarea tehnologiei nu coincide cu dezvoltarea culturii emoționale a medicului. Tehnologia în timpul nostru. primește aplauze;nu suntem împotriva acestui lucru, dar ne-am dori să vedem și cultura generală a medicului să primească o standing ovation.De aceea, nu vorbim despre frica de tehnologie, ci despre frica că, din cauza pasiunii pentru tehnologie, medicul își va pierde capacitatea de a-și controla gândirea clinică.” Citiți, colege, încă o dată aceste cuvinte și gândiți-vă cât de relevante sunt astăzi!

Informații similare.

Într-o practică medicală profesională foarte complexă și responsabilă, pot exista cazuri de rezultate adverse ale intervenției medicale. Cel mai adesea, acestea sunt cauzate de severitatea bolii sau a leziunii în sine, de caracteristicile individuale ale organismului, tardiv, independent de medic, diagnostic și, prin urmare, începerea tardivă a tratamentului. Dar, uneori, rezultatele adverse ale intervenției medicale sunt rezultatul unei evaluări incorecte a simptomelor clinice sau al acțiunilor terapeutice incorecte. În aceste cazuri, vorbim de ERORI MEDICALE.

Marea Enciclopedie Medicală definește o eroare medicală ca fiind o eroare a unui medic în îndeplinirea atribuțiilor sale profesionale, care este rezultatul unei erori de conștiință și nu conține corpus delicti sau semne de abatere. (Davydovsky I.V. et al., „Erori medicale” BME-ML976. v.4. C 442-444).

În consecință, conținutul principal al conceptului de „eroare medicală” este BUNA CREDINȚĂ A MEDICULUI în judecățile și acțiunile sale. Aceasta înseamnă că, într-un anumit caz, medicul este convins că are dreptate. În același timp, face ceea ce se cere, o face cu bună credință. Și totuși el greșește. De ce? Distingeți cauzele obiective și subiective ale erorilor medicale

Motivele obiective nu depind de nivelul de pregătire și de calificarea medicului. Dacă sunt prezente, o eroare medicală poate apărea și atunci când medicul folosește toate oportunitățile disponibile pentru a o preveni. Cauzele OBIECTIVE ale erorilor medicale includ:

Ø dezvoltarea insuficientă a medicinei în sine ca știință (adică cunoașterea insuficientă a etiologiei, patogenezei, evoluției clinice a unui număr de boli),

Ø dificultăți obiective de diagnostic (curs neobișnuit al unei boli sau proces patologic, prezența mai multor boli concurente la un pacient, inconștiență severă a pacientului și lipsa timpului pentru examinare, lipsa echipamentului de diagnostic necesar).

Cauzele SUBIECȚIVE ale erorilor medicale, în funcție de personalitatea medicului și de gradul de pregătire profesională a acestuia, includ:

Ø experiența practică insuficientă și subestimarea sau supraestimarea asociată a datelor anamnestice, a rezultatelor observației clinice, a metodelor de cercetare de laborator și instrumentale,

Ø reevaluarea de către medic a cunoştinţelor şi capacităţilor sale.

Practica arată că medicii cu experiență greșesc doar în cazuri foarte dificile, iar medicii tineri greșesc chiar și atunci când cazul ar trebui considerat tipic.

EROAREA MEDICALĂ nu este o categorie legală. Acțiunile unui medic care au condus la o eroare medicală nu conțin semne ale unei infracțiuni sau contravenții, de ex. acte periculoase din punct de vedere social sub forma acțiunii sau inacțiunii care au cauzat vătămări semnificative (pentru o infracțiune) sau nesemnificative (ziua abaterii) drepturilor și intereselor unei persoane protejate de lege, în special, sănătății și vieții. Prin urmare, un medic nu poate fi tras la răspundere penală sau disciplinară pentru o greșeală. Acest lucru se aplică pe deplin numai erorilor medicale, care se bazează pe cauze OBIECTIVE. Dacă motivele sunt SUBIECTIVE, de exemplu. legate de calitățile personale sau profesionale ale unui medic, atunci înainte ca o sută de acțiuni incorecte să fie recunoscute ca GREȘE MEDICALĂ, este necesar să se excludă elemente de neglijență, sau astfel de cunoștințe insuficiente care pot fi considerate ignoranță medicală. Este imposibil să se numească o eroare medicală defecte în activitatea medicală cauzate de acțiunile necinstite ale unui medic sau de eșecul acestuia de a-și îndeplini capacitățile și capacitățile unei instituții medicale.

Toate erorile medicale pot fi împărțite în următoarele grupuri:

Ø erori de diagnostic;

Ø erori in alegerea metodei si tratamentului;

Ø erori in organizarea asistentei medicale,

Ø Greşeli în ţinerea dosarelor medicale.

Unii autori (N.I. Krakovsky și Yu.Ya. Gritsman „Surgical Errors” M. Medicine, 1976-C 19) sugerează evidențierea unui alt tip de erori medicale, pe care le-au numit erori în comportamentul personalului medical. Erorile de acest fel sunt în întregime legate de erori de natură deontologică.

Vorbind despre problema erorilor medicale în general, I.A. Kassirsky scrie: „Erorile medicale sunt o problemă serioasă și întotdeauna urgentă de vindecare. Trebuie recunoscut că oricât de bine ar fi înființată profesia de medic, este imposibil să ne imaginăm un medic care are deja o mare experiență științifică și practică în spate, cu o școală clinică excelentă, foarte atentă și serioasă, care în munca sa. ar putea identifica cu acuratețe orice boală și să o trateze la fel de exact, să efectueze operații ideale... Greșelile sunt costurile inevitabile și triste ale activității medicale, greșelile sunt întotdeauna rele, iar singurul lucru optim care decurge din tragedia erorilor medicale este că învață și ajută, după dialectica lucrurilor, orice ar fi. Ei poartă în esența lor știința cum să nu greșească și nu doctorul care greșește este de vină, ci cel care nu este liber de lașitate să o apere. (Kassirsky I.A. „Despre vindecare” - M-Medicine, 1970 C, - 27).

Din cele de mai sus se pot desprinde două puncte importante. În primul rând, recunoașterea faptului că erorile medicale sunt inevitabile în practica medicală, deoarece sunt cauzate nu numai de motive subiective, ci și obiective. În al doilea rând, fiecare eroare medicală ar trebui analizată și studiată astfel încât ea însăși să devină o sursă de prevenire a altor erori. În țara noastră s-a dezvoltat un sistem de analiză a acțiunilor medicale în general și a erorilor medicale în special și este utilizat sub formă de conferințe clinice și anatomice.

Practica arată că, într-un procent semnificativ de cazuri, pretențiile împotriva medicilor și personalului paramedical se datorează în primul rând comportamentului incorect al personalului medical în raport cu pacienții, încălcării acestora a normelor și regulilor deontologice.

Erori de diagnostic

Erorile de diagnosticare sunt cele mai frecvente. Formarea unui diagnostic clinic este o sarcină foarte complexă și multicomponentă, a cărei soluție se bazează, pe de o parte, pe cunoștințele medicului asupra etiologiei, patogenezei, manifestărilor clinice și patomorfologice ale bolilor și proceselor patologice, pe de altă parte. , luând în considerare caracteristicile individuale ale cursului lor la acest pacient special. Cea mai frecventă cauză a erorilor de diagnostic sunt dificultățile OBIECTIVE și, uneori, imposibilitatea diagnosticării precoce a bolii.

Multe procese bolii au un curs lung, cu o perioadă de latentă semnificativă și un curs practic asimptomatic. Acest lucru se aplică neoplasmelor maligne, intoxicațiilor cronice etc.

Mari dificultăți de diagnostic apar și în cursul fulminant al bolilor. După cum am menționat, cauzele obiective ale erorilor medicale pot fi o evoluție atipică a bolii sau boli concurente combinate, o afecțiune gravă a pacientului cu timp insuficient pentru examinare. Complica semnificativ diagnosticul de intoxicație alcoolică a pacientului, care poate masca sau distorsiona simptomele unei boli sau leziuni.

Cauzele erorilor de diagnostic pot fi subestimarea sau supraestimarea datelor anamnestice, plângerile pacienților, rezultatele metodelor de cercetare de laborator și instrumentale. Aceste motive nu pot fi considerate însă obiective, deoarece ele se bazează pe lipsa de calificare și experiență a medicului.

Iată câteva exemple de erori de diagnosticare:

Un băiat de 10 ani a făcut dureri abdominale, greață, vărsături repetate, scaune apoase moale. A doua zi, în fecale a apărut un amestec de mucus, temperatura corpului a crescut la 38 de grade. Părinții și băiatul au asociat debutul bolii cu mâncatul la cantină. Copilul a fost internat la spital două zile mai târziu. S-a plâns de dureri difuze în abdomen. La examinare, s-a observat că abdomenul era oarecum încordat și dureros în toate secțiile. Nu există semne de iritație peritoneală. După scaun, abdomenul a devenit mai moale, durerile au fost localizate de-a lungul intestinelor ascendente și descendente. În sânge, leucocitoză (16.500), VSH - 155 mm / oră. Diagnosticat cu gastroenterită acută. A fost prescris tratament conservator. Ulterior, starea băiatului nu s-a îmbunătățit. În a treia zi de spitalizare, băiatul a fost examinat de un chirurg, care a exclus bolile chirurgicale acute. Cu toate acestea, a doua zi s-a oferit să-l transfere pe băiat la secția de chirurgie. Starea copilului s-a înrăutățit, au apărut semne de peritonită. Laparotomie produsă. Puroi lichid a fost găsit în cavitatea abdominală. Sursa peritonitei a fost un apendice gangrenos situat în cavitatea pelviană, în infiltratul dintre cecum și colonul sigmoid. Băiatul nu a putut fi salvat. Potrivit concluziei comisiei de expertiză în medicină legală, motivul diagnosticării tardive a apendicitei a fost cursul ei atipic, din cauza amplasării neobișnuite a apendicelui în cavitatea pelviană.

Într-un alt caz, la o femeie de 76 de ani, apendicita flegmonoasă cu infiltrare a țesuturilor înconjurătoare a fost confundată cu o tumoare canceroasă a cecului. Acest lucru a fost în mare măsură facilitat de o evoluție atipică, subacută a bolii, vărsături repetate, pierderea în greutate a pacientului, absența simptomelor caracteristice de iritație peritoneală, în prezența unei formațiuni tumorale la palpare clar definite în regiunea iliacă dreaptă și obstructie intestinala. Femeia a fost operată de două ori. Prima operație - „formarea unei iliostomii” paliativă. Al doilea radical - rezecția colonului. Diagnosticul corect a fost stabilit după examinarea materialului de biopsie și pe baza datelor din materialul secțional, deoarece Pacienta a murit ca urmare a sepsisului, care a fost o complicație a unei operații extrem de traumatizante.

Acest exemplu este oferit ca ilustrare a unei erori de diagnosticare. Cu toate acestea, cu o abordare mai serioasă, este posibil să se detecteze o încălcare a instrucțiunilor actuale aici, în special, pacientul nu ar putea fi dus la operație fără date de biopsie, deoarece starea pacientului a făcut posibil să nu o ducă la masa de operație în regim de urgență. Adică, în acest caz, s-ar putea vorbi despre infracțiunea medicală care a avut loc. Categoria contravenției nu se încadrează, pentru că O eroare de diagnosticare a dus la o consecință gravă - moartea.

Până în prezent, problema furnizării necorespunzătoare a îngrijirilor medicale este mai mult decât relevantă. Partea 1 Art. 41 din Constituție, R. F. proclamă dreptul oricărei persoane la ocrotirea sănătății sale și la îngrijiri medicale. În conformitate cu art. 10 din Legea privind fundamentele protecției sănătății cetățenilor, unul dintre principiile de bază ale protecției sănătății în Rusia este disponibilitatea și calitatea îngrijirii medicale. Asistența medicală de înaltă calitate se caracterizează prin oportunitatea furnizării sale, alegerea corectă a metodelor de prevenire, diagnostic, tratament și reabilitare, gradul de atingere a rezultatului planificat (clauza 21, articolul 2 din Legea cu privire la fundamentele protecției). Sănătatea Cetăţenilor). Cu toate acestea, din cauza diverselor circumstanțe, atât obiective, cât și subiective, medicii fac multe erori medicale.

Conceptul de „eroare medicală”

Suntem profund conștienți de faptul că medicii din toate generațiile nu au fost și nu vor fi imuni de greșelile lor, adesea denumite „erori medicale” eroare medicala- greșeala unui medic în îndeplinirea îndatoririlor sale profesionale, care a fost rezultatul unei erori de conștiință, nu a putut fi prevăzută și prevenită de către acesta, adică nu a fost rezultatul atitudinii neglijente a medicului față de îndatoririle sale, al ignoranței sau al unui act rău intenționat. ; V. o. nu atrage pedepse disciplinare, administrative sau penale.

Puteți auzi că o eroare medicală nu este neglijență penală, ci o eroare în acțiunile profesionale ale unui medic săvârșită în beneficiul pacientului. O serie de medici legiști (M.I. Avdeev, N.V. Popov, V.M. Smolyaninov și alții) indică faptul că în conformitate cu eroare medicala ar trebui înțeles eroarea conștiincioasă a unui medic în activitatea sa profesională, dacă sunt excluse neglijența, neglijența, experimentarea neautorizată asupra pacienților. În caz contrar, nu va mai fi o eroare medicală, ci o infracțiune pentru care medicul poartă răspunderea judiciară prevăzută de legislația noastră.

Erorile medicale sunt împărțite în trei grupe:

1) erori de diagnostic - nerecunoașterea sau recunoașterea eronată a unei boli;

2) erori tactice - definirea incorectă a indicațiilor pentru intervenție chirurgicală, alegerea eronată a timpului operației, a volumului acesteia etc.;

3) erori tehnice - folosirea incorectă a echipamentelor medicale, folosirea medicamentelor și instrumentelor de diagnostic neadecvate etc. Klava B., în vârstă de 1 an și 3 luni, a murit în timpul somnului de zi într-o creșă pe 29 ianuarie 1998. Din 5 până în 17 ianuarie a suferit de o infecție respiratorie acută, pentru care nu a frecventat creșa. Medicul creșă a internat copilul pe 18 ianuarie cu efecte reziduale după ce a suferit un catar al căilor respiratorii superioare (se auzeau secreții mucoase abundente din nas, s-au auzit zgomote unice uscate la plămâni), ulterior copilul a fost examinat de medic abia pe 26 ianuarie. . Diagnosticul de pneumonie nu a fost stabilit, dar s-a observat că simptomele catarului căilor respiratorii superioare persistă, dar temperatura copilului era normală. Tratamentul a continuat în iesle (poțiune - pentru tuse, picături în nas - pentru răceală). Copilul arăta rău, era letargic, somnolent, mânca fără poftă de mâncare, tusea.

Pe 29 ianuarie 1998, la ora 13 Klava B., împreună cu alți copii, a fost culcat în dormitor. Copilul a dormit liniștit, nu a plâns. Când copiii au fost crescuți la ora 15, Klava B. nu a dat semne de viață, dar era încă cald. Asistenta mai în vârstă a creșei a început imediat să-i dea respirație artificială, i-a făcut două injecții de cafeină, corpul copilului a fost încălzit de plăcuțe de încălzire. Doctorul ambulanței sosit a efectuat respirație artificială gură la gură și compresii toracice. Cu toate acestea, copilul nu a putut fi reînviat.

La examinarea medico-legală a cadavrului lui Klava B. s-au constatat: bronșită catarrală, pneumonie sero-catarală răspândită, pneumonie interstițială, focare multiple de hemoragii în țesutul pulmonar, care au cauzat decesul copilului.

Potrivit comisiei de expertiză, greșeala acțiunilor medicilor în acest caz a fost că copilul a fost externat la creșă nerecuperat, cu simptome reziduale ale unei infecții respiratorii. Medicul creșă trebuia să asigure monitorizarea activă a copilului, să efectueze studii suplimentare (radioscopie, analize de sânge). Acest lucru ar face posibilă evaluarea mai corectă a stării unui copil bolnav și realizarea mai activă a măsurilor terapeutice. Ar fi mai corect să tratezi un copil nu în condițiile unui grup sănătos de copii într-o creșă, ci într-o instituție medicală.

Răspunzând la întrebările autorităților de anchetă, comisia de expertiză a indicat că defectele în managementul unui copil bolnav s-au datorat în mare măsură dificultății de diagnosticare a pneumoniei interstițiale, care a procedat la o stare generală netulburată a copilului și temperatura corporală normală. Pneumonia s-ar putea dezvolta în ultimele zile de viață ale copilului. Moartea copiilor cu pneumonie poate apărea și într-un vis fără semne pronunțate ale bolii.

Practica arată că majoritatea erorilor medicale sunt asociate cu un nivel insuficient de cunoștințe și puțină experiență a medicului. În același timp, erorile, cum ar fi cele de diagnosticare, apar nu numai în rândul începătorilor, ci și în rândul medicilor cu experiență.

Mai rar, erorile se datorează imperfecțiunii metodelor de cercetare aplicată, lipsei echipamentelor necesare sau neajunsurilor tehnice în procesul de utilizare a acestuia.

Clasificarea erorilor medicale Numeroase lucrări sunt dedicate clasificării erorilor medicale, ceea ce în sine indică complexitatea extremă a acestei probleme. Următoarele clasificări sunt cele mai populare.

Profesorul Yu.Ya. Gritsman (1981) a propus să împartă erorile în:

diagnostic

medicinal

medicale și tactice

medicale si tehnice

organizatoric

erori asociate cu evidența incorectă și comportamentul personalului medical.

Suntem impresionați de clasificarea cauzelor erorilor conform academicianului-oncolog N.N. Petrov:

1) dependent de imperfecțiunea cunoștințelor noastre în stadiul actual - 19%;

2) dependent de nerespectarea regulilor de examinare clinică - 50%;

3) în funcție de starea pacientului - 30% (1956).

Cauze obiective ale erorilor de diagnosticare

1. Şederea scurtă a pacientului în spital.

2. Severitatea stării pacientului, care nu îi permite să efectueze studii complexe de diagnostic (pe baza principiului - nu face rău), în timpul cărora el poate muri.

3. Alte dificultăți obiective de diagnosticare (deteriorarea sau funcționarea defectuoasă a echipamentului de diagnostic în momentul studiului, manifestarea atipică sau ștearsă a simptomelor bolii, o raritate extremă a formei nosologice pentru această regiune, de exemplu, pentru Moscova - opistorhia sau boala Kawasaki), etc. Cu alte cuvinte, au fost folosite toate capacitățile de diagnostic ale acestei instituții medicale, dar diagnosticul corect nu a putut fi stabilit.

1. Examinarea insuficientă a pacientului.

2. Erori în culegerea anamnezei, subestimarea sau supraestimarea datelor anamnestice.

3. Interpretarea incorectă a datelor clinice, subestimarea sau supraestimarea acestora.

4. Subestimarea sau supraestimarea de laborator, electrocardiografie, ultrasunete, raze X, endoscopice și altele suplimentare, incl. și metode instrumentale de cercetare.

5. Subestimarea sau supraestimarea concluziei consultantului (aici trebuie amintit că medicul curant este întotdeauna responsabil pentru pacient).

6. Construirea sau executarea incorectă a diagnosticului clinic final (inclusiv lipsa rubrificării, localizarea complicațiilor în rubrica bolii de bază etc.).

În caz de mortalitate dobândită în comunitate - pentru cei care au decedat la domiciliu și au fost trimiși la examinare anatomopatologică (cu excepția morții violente) în vederea stabilirii cauzei decesului, comparația clinică finală (înscrisă în fișa ambulatoriului după epicriza post-mortem) are o serie de caracteristici proprii. Totodată, se ține cont dacă pacientul a apelat la clinică pentru ajutor medical, dacă a neglijat recomandările medicului etc. Sunt cazuri când pacientul nu a solicitat ajutor medical și nu se poate formula. un diagnostic clinic final. În astfel de situații, nu se realizează compararea diagnosticelor.

În concluzie, trebuie menționat că medicul anatomopatolog care a efectuat studiul trebuie să-și noteze opinia despre categoria și motivul discrepanței dintre diagnostice, precum și despre complicațiile recunoscute și nerecunoscute și despre cele mai importante boli concomitente în epicriza clinică și anatomică. a protocolului de autopsie. După o discuție cu șeful departamentului, această judecată este făcută de patologi la o ședință a subcomisiei pentru studiul rezultatelor letale (PILI) sau mai departe - la o ședință a comisiei de control medical (LCC) sau o conferință clinică și anatomică al spitalului (CAC), unde medicul anatomopatolog sau şeful secţiei anatomopatologice fundamentează punctul de vedere prezentat.

Avizul final al expertului clinic pentru fiecare deces anume este acceptat numai de un colegiu, comisie sau conferință (PILI, LCC, AS). În cazul în care patologul sau alt specialist nu este de acord cu concluzia, aceasta este consemnată în procesul-verbal al ședinței comisiei și problema este transferată unei organizații superioare în conformitate cu documentele de reglementare.

1. Avtandilov G.G., O.V.

2. Zairatyants O.V., Kaktursky L.V., Avtandilov G.G. - Formularea și compararea diagnosticelor clinice și anatomopatologice finale - Recomandări metodologice - Moscova - „Max Press”. -2003.-44 p.

3. Clasificarea statistică internaţională a bolilor şi problemelor de sănătate conexe - Revizia a zecea - Volumul 2. - Instrucţiuni metodologice - Geneva - OMS - 1995. - 180 p.

4. Ordinul Ministerului Sănătății al Federației Ruse din 27.05.1997. Nr. 170. Despre tranziția autorităților și instituțiilor de sănătate din Federația Rusă la ICD-10.

5. Rykov V.A. - Fundamentele dreptului medical - Manual de informare și referință - Novokuznetsk - 2003. - 336 p.