Vrodený adrenogenitálny syndróm, príznaky a liečba. Adrenogenitálny syndróm u detí Formy adrenogenitálneho syndrómu u detí sú vylúčené

V klinickej praxi sa v závislosti od stupňa deficitu C21-hydroxylázy a podľa toho od stupňa hyperandrogenizmu rozlišuje klasická forma kongenitálneho adrenogenitálneho syndrómu a mierne formy, nazývané aj neklasické (pubertálne a postpubertálne formy). Nadmerné uvoľňovanie androgénov nadobličkami inhibuje uvoľňovanie gonadotropínov, čo má za následok zhoršený rast a dozrievanie folikulov vo vaječníkoch.

Klasická forma vrodeného adrenogenitálneho syndrómu

Hyperprodukcia androgénov začína in utero nástupom hormonálnej funkcie nadobličiek – 9. – 10. týždeň vnútromaternicového života. Pod vplyvom nadbytku androgénov je narušená sexuálna diferenciácia plodu ženského chromozomálneho pohlavia. V tomto období vnútromaternicového života už majú pohlavné žľazy jasnú pohlavnú identitu, vnútorné pohlavné orgány majú tiež štruktúru charakteristickú pre ženské pohlavie a vonkajšie pohlavné orgány sú v štádiu formovania. Z takzvaného neutrálneho typu sa vytvára ženský fenotyp. Pod vplyvom prebytku testosterónu dochádza k virilizácii vonkajších pohlavných orgánov ženského plodu: genitálny tuberkul sa zväčšuje, mení sa na klitoris v tvare penisu, labiosakrálne záhyby sa spájajú, nadobúdajú vzhľad miešku, urogenitálny sínus nie je rozdelený na močovej trubice a vagíny, ale pretrváva a otvára sa pod klitorisom v tvare penisu. Táto virilizácia vedie k nesprávnemu určeniu pohlavia pri narodení. Keďže pohlavné žľazy majú ženskú štruktúru (vaječníky), táto patológia dostala iné meno - falošný ženský hermafroditizmus. Nadprodukcia androgénov v prenatálnom období spôsobuje adrenálnu hyperpláziu; táto forma adrenogenitálneho syndrómu sa nazýva klasická forma kongenitálnej adrenálnej hyperplázie.

Takéto deti sú pacientmi detských endokrinológov, bola vyvinutá taktika ich manažmentu a liečby, ktorá umožňuje včasnú chirurgickú korekciu pohlavia a nasmerovanie ďalšieho vývoja podľa ženského typu.

Kontingent ľudí, ktorí sa obracajú na gynekológov-endokrinológov, sú pacienti s neskorými formami adrenogenitálneho syndrómu.

Pubertálna forma adrenogenitálneho syndrómu (vrodená dysfunkcia kôry nadobličiek)

Pri tejto forme adrenogenitálneho syndrómu sa vrodený nedostatok C21-hydroxylázy prejavuje v období puberty, v období fyziologického posilnenia hormonálnej funkcie kôry nadobličiek, v tzv. menarché - nástup menštruácie. Fyziologické zvýšenie sekrécie androgénov v tomto veku zaisťuje pubertálny „rastový skok“ a vzhľad pubertálneho ochlpenia.

Klinický obraz je charakterizovaný neskorou menarché, prvá menštruácia sa vyskytuje v 15-16 rokoch, zatiaľ čo v populácii - v 12-13 rokoch. Menštruačný cyklus je nestabilný alebo nepravidelný so sklonom k ​​oligomenoree. Interval medzi menštruáciou je 34-45 dní.

Hirzutizmus má výrazný charakter: rast ochlpenia je zaznamenaný pozdĺž bielej línie brucha, na hornej pere, dvorci a vnútorných stehnách. Existuje mnohopočetné akné vo forme hnisavých vlasových folikulov a mazových žliaz, pokožka tváre je mastná a porézna.

Dievčatá sa vyznačujú vysokou postavou, ich postava má nejasne výrazné mužské alebo intersexuálne črty: široké ramená, úzka panva.

Prsné žľazy sú hypoplastické.

Hlavné sťažnosti, ktoré privádzajú pacientov k lekárovi, sú hirsutizmus, akné a nestabilný menštruačný cyklus.

Postpubertálna forma adrenogenitálneho syndrómu

Klinické prejavy začínajú na konci druhej dekády života, často po spontánnom potrate na začiatku tehotenstva, nevyvinutí tehotenstva alebo po interrupcii.

Ženy zaznamenávajú nezrovnalosti v menštruačnom cykle, ako je predĺženie medzimenštruačného intervalu, tendencia k oneskoreniam a krátke menštruácie.

Keďže hyperandrogenizmus sa vyvíja neskoro a má „mierny“ charakter, hirzutizmus je mierne vyjadrený: slabý rast vlasov v linea alba, dvorci, nad hornou perou a na holeniach.

Prsné žľazy sú vyvinuté podľa veku, stavba tela je čisto ženského typu.

Je potrebné poznamenať, že pacienti s adrenogenitálnym syndrómom nevykazujú metabolické poruchy charakteristické pre syndróm polycystických ovárií.

Príčiny adrenogenitálneho syndrómu

Hlavnou príčinou je vrodený nedostatok enzýmu C21-hydroxylázy, ktorý sa podieľa na syntéze androgénov v kôre nadobličiek. Normálnu tvorbu a obsah tohto enzýmu zabezpečuje gén lokalizovaný v krátkom ramene jedného z páru chromozómu 6 (autozómy). Dedičnosť tejto patológie je autozomálne recesívna. U nositeľa jedného patologického génu sa táto patológia nemusí prejaviť, prejavuje sa prítomnosťou defektných génov v oboch autozómoch 6. páru.

Diagnóza adrenogenitálneho syndrómu

Okrem anamnestických a fenotypových údajov (stavba tela, rast vlasov, stav kože, vývoj mliečnych žliaz) sú pre stanovenie diagnózy rozhodujúce hormonálne štúdie.

Pri adrenogenitálnom syndróme je syntéza steroidov narušená v štádiu 17-OHP. V dôsledku toho sú hormonálnymi znakmi zvýšenie hladiny 17-OHP v krvi, ako aj DHEA a DHEA-S, prekurzorov testosterónu. Na diagnostické účely možno použiť stanovenie 17-KS v moči, androgénnych metabolitov.

Najinformatívnejšie je zvýšenie hladiny 17-OHP a DHEA-S v krvi, ktoré sa používa na diferenciálnu diagnostiku s inými endokrinnými poruchami prejavujúcimi sa príznakmi hyperandrogenizmu. Stanovenie 17-OHP, T, DHEA, DHEA-S v krvi a 17-KS v moči sa vykonáva pred a po teste s glukokortikoidmi, ako je dexametazón. Pokles hladiny týchto steroidov v krvi a moči o 70 – 75 % poukazuje na nadobličkový pôvod androgénov.

Ultrazvuk vaječníkov má tiež diagnostickú hodnotu. Keďže anovulácia nastáva pri adrenogenitálnom syndróme, echoskopicky sa zaznamená prítomnosť folikulov rôzneho stupňa zrelosti, ktoré nedosahujú predovulačné veľkosti, takzvané multifolikulárne vaječníky, pričom veľkosť vaječníkov môže byť o niečo väčšia ako normálne. Na rozdiel od vaječníkov so syndrómom polycystických ovárií však v nich nie je zväčšený objem strómy a pod kapsulou vaječníkov nie je usporiadané malé folikuly vo forme „náhrdelníka“, typického pre túto patológiu.

Diagnostický význam má aj meranie bazálnej teploty, ktoré sa vyznačuje predĺženou prvou fázou cyklu a skrátenou druhou fázou cyklu (nedostatočnosť žltého telieska).

Diferenciálna diagnostika adrenogenitálneho syndrómu

Diferenciálne diagnostické príznaky adrenogenitálneho syndrómu a syndrómu polycystických ovárií

Ukazovatele		PCOS
Testosterón
DEA, DEA-S	Povýšený	Normálne alebo zvýšené
Test s dexametazónom	Pokles ukazovateľov
ACTH test	Pozitívny	Negatívne
Bazálna teplota		Monofázický
Stupeň závažnosti hirsutizmu
Morfotyp	Intersexuálne
Generatívna funkcia	Potrat v 1. trimestri	Primárna neplodnosť
Menštruačná funkcia	Nestabilný cyklus so sklonom k ​​oligomenoree	Oligo-, amenorea, DUB
	Folikuly rôznych štádií zrelosti, objem do 6 cm3	Zväčšené vďaka stróme, folikuly s priemerom do 5-8 mm, subkapsulárne, objem > 9 cm 3

Liečba adrenogenitálneho syndrómu

Glukokortikoidné lieky sa používajú na úpravu hormonálnej funkcie nadobličiek.

V súčasnosti je dexametazón predpísaný v dávke 0,5-0,25 mg. za deň pod kontrolou krvných androgénov a ich metabolitov v moči. O účinnosti terapie svedčí normalizácia menštruačného cyklu, výskyt ovulačných cyklov, ktorý sa zaznamenáva meraním bazálnej teploty, echoskopickými údajmi endometria a vaječníkov v strede cyklu a nástupom tehotenstva. V druhom prípade liečba glukokortikoidmi pokračuje, aby sa zabránilo ukončeniu tehotenstva až do 13. týždňa - obdobia tvorby placenty, ktorá poskytuje potrebnú hladinu hormónov pre normálny vývoj plodu.

Počas prvých týždňov tehotenstva je potrebné starostlivé sledovanie: ​​až 9 týždňov - meranie bazálnej teploty, raz za dva týždne - ultrazvuk na zistenie zvýšeného myometriálneho tonusu a echoskopických príznakov odlúčenia vajíčka. V prípade anamnézy spontánnych potratov sa predpisujú lieky obsahujúce estrogén na zlepšenie prekrvenia vyvíjajúceho sa embrya: mikrofolín (etinylestradiol) 0,25-0,5 mg denne alebo progynova 1-2 mg denne za monitorovania stavu ženy a či má sťažnosti na bolesti v podbrušku, krvavý výtok z pohlavného ústrojenstva.

V súčasnosti je pri liečbe potratu s adrenogenitálnym syndrómom v prvom a druhom trimestri tehotenstva účinné použitie analógu prírodného progesterónu - duphastonu, 20-40-60 mg denne. Keďže ide o derivát dydrogesterónu, nemá na rozdiel od norsteroidných gestagénov androgénny účinok, čo sa prejavuje príznakmi virilizácie u matky a maskulinizácie u plodu ženy. Okrem toho je použitie duphastonu účinné pri liečbe funkčnej istmicko-cervikálnej insuficiencie, ktorá často sprevádza adrenogenitálny syndróm.

Pri absencii tehotenstva (ovulácia alebo nedostatočnosť žltého telieska, zaznamenané podľa údajov o bazálnej teplote) sa odporúča na pozadí liečby glukokortikoidmi stimulovať ovuláciu klomifénom podľa všeobecne akceptovanej schémy: od 5. 9. alebo od 3. do 7. dňa cyklu podľa 50-100 mg.

V prípadoch, keď žena nemá záujem o tehotenstvo a hlavnou sťažnosťou je nadmerné ochlpenie, pustulózne vyrážky na koži alebo nepravidelná menštruácia, odporúča sa liečba liekmi obsahujúcimi estrogény a antiandrogény (pozri Liečba hirsutizmu pri PCOS). Najčastejšie sa predpisuje liek Diane-35. Je účinnejšie predpísať cyproterónacetát v dávke 25-50 mg (liek Androkur) počas prvých 10-12 dní užívania v súvislosti s hirsutizmom na pozadí Diane. Použitie týchto liekov počas 3-6 mesiacov dáva výrazný účinok. Bohužiaľ, po užití liekov sa príznaky hyperandrogenizmu znova objavia, pretože táto terapia neodstráni príčinu patológie. Treba tiež poznamenať, že použitie glukokortikoidov, ktoré normalizujú funkciu vaječníkov, má malý vplyv na zníženie hirsutizmu. Antiandrogénne pôsobia perorálne kontraceptíva, ktoré obsahujú progestíny najnovšej generácie (desogestrel, gestodén, norgestimát). Spomedzi nehormonálnych liekov je účinný veroshpiron, ktorý v dávke 100 mg denne počas 6 mesiacov a viac znižuje hirsutizmus.

Pri neskorej postpubertálnej forme adrenogenitálneho syndrómu, s miernymi kožnými prejavmi hyperandrogenizmu a nestabilným menštruačným cyklom bez dlhých prieťahov pacientky, ak nemajú záujem o tehotenstvo, hormonálnu terapiu nepotrebujú.

Pri užívaní hormonálnej antikoncepcie sa uprednostňuje nízkodávkovaná monofázická (Mersilon) a trojfázová s gestagénovou zložkou najnovšej generácie (desogestrel, gestodén, norgestimát), ktoré nepôsobia androgénne. Dlhodobé užívanie jednofázovej hormonálnej antikoncepcie s obsahom 30 mcg etinylestradiolu ako Marvelon alebo Femoden (viac ako rok bez prestávky) môže spôsobiť skôr hyperinhibíciu funkcie vaječníkov a amenoreu v dôsledku hypogonadotropných porúch, než hyperandrogenizmus.

Táto patologická forma je tiež známa ako kongenitálna adrenálna hyperplázia alebo vrodená adrenálna dysfunkcia (na rozdiel od získaného adrenogenitálneho syndrómu, ktorý je zvyčajne spojený s prítomnosťou nádoru kôry nadobličiek). V predchádzajúcich rokoch sa kongenitálna adrenálna hyperplázia interpretovala ako pseudohermafroditizmus (virilný syndróm) u dievčat a makrogenitosomia praecox (falošná skorá puberta) u chlapcov.

Etiológia

Etiológia ochorenia nebola definitívne stanovená. Dedičný faktor je potvrdený ochorením viacerých detí u jednej matky; Navyše sa zdá, že narodenie dieťaťa s vrodenou dysfunkciou kôry nadobličiek závisí od stavu matky. Dedičný faktor tejto patológie je stanovený v približne 24% prípadov.

Patogenéza

Početné štúdie narušenej syntézy steroidných hormónov v kôre nadobličiek u detí s vrodeným adrenogenitálnym syndrómom, ktoré sa uskutočnili od roku 1950, nám umožnili predložiť všeobecný koncept patogenézy tohto syndrómu. V dôsledku narušenia množstva enzymatických systémov, ktoré zabezpečujú správnu syntézu hormónov nadobličiek, sa pri adrenogenitálnom syndróme prudko znižuje produkcia kortizolu (hydrokortizolu); V dôsledku zníženia hladiny kortizolu v krvi sa kompenzačne zvyšuje produkcia ACTH hypofýzou. V skutočnosti sa u takýchto pacientov niekedy zistia zvýšené hladiny ACTH v krvi. Neustála stimulácia nadobličiek kortikotropínom vedie na jednej strane k hyperplázii retikulárnej zóny kôry a na druhej strane k hyperprodukcii mužských pohlavných hormónov (androgénov), ktorých nadbytok v krvi spôsobuje virilizáciu telo.

Množstvo štúdií uskutočnených v rovnakých rokoch umožnilo zistiť, že rôzne klinické varianty adrenogenitálneho syndrómu sú determinované blokmi enzýmových systémov v jednotlivých štádiách syntézy kortikosteroidov.

Prvý blok v syntéze kortikosteroidných hormónov bol identifikovaný v štádiu prechodu cholesterolu na pregnenolón. Takáto lézia je extrémne zriedkavá. Tvorba všetkých typov hormónov je narušená a v dôsledku toho dochádza k celkovej adrenokortikálnej insuficiencii, nezlučiteľnej so životom. Bábätko umiera buď v maternici, alebo hneď po narodení. V dôsledku straty normálneho účinku androgénov na urogenitálny vývoj plodu zostáva ženský systém Müllerovho vývodu nediferencovaný aj s mužským genotypom. Preto dieťa narodené s takouto enzymatickou poruchou má ženské vonkajšie genitálie, ale v skutočnosti je to mužský pseudohermafrodit. Veľmi charakteristickým znakom tohto variantu adrenogenitálneho syndrómu je lipoidná hyperplázia kôry nadobličiek, vaječníkov alebo semenníkov.

Najčastejším typom perinatálneho adrenogenitálneho syndrómu je stav spôsobený blokádou oxidácie. Pri deficite enzýmu 21-hydroxydázy je narušená normálna tvorba 11-deoxykortizolu a kortizolu zo 17alfa-hydroxyprogesterónu a 11-deoxykortikosterónu z progesterónu (pri nedostatku tvorby aldosterónu). Približne v 2/3 prípadov je tento blok čiastočný a potom sa aldosterón vytvorí dostatočne na to, aby sa minimalizovala strata sodíka, a malé množstvo produkovaného kortizolu zabraňuje vážnym príznakom nedostatočnosti nadobličiek. Voľne syntetizované androgény, neustále stimulované nadbytkom ACTH, zároveň spôsobujú maskulinizáciu detského tela s výrazným zväčšením penisu u chlapcov a rozvoj falošného hermafroditizmu u dievčat.

Vplyvom hyperprodukcie ACTH sa intenzívne tvoria aj progesterónové deriváty, z ktorých je najcharakteristickejší nárast obsahu pregnanetriolu, ktorý sa uvoľňuje do moču denne v množstve viac ako 2 mg (najvyššia hranica normálne). Približne u 1/3 pacientov s adrenogenitálnym syndrómom je tvorba kortizolu a aldosterónu veľmi nízka a potom sa vytvára obraz ťažkého typu adrenogenitálneho syndrómu, ktorý stráca soľ.

Nakoniec, blokovanie enzýmu zodpovedného za 11-hydroxyláciu zhoršuje syntézu kortizolu a aldosterónu. Ale keďže sa tým vytvára nadbytok 11-deoxykortikosterónu (prekurzor aldosterónu), ktorý sám o sebe má výraznú mineralokortikoidnú aktivitu, elektrolytová rovnováha tela nie je narušená a vzniká hypertenzia. V dôsledku toho sa pri tomto variante vrodenej adrenálnej hyperplázie spájajú javy maskulinizácie s hypertenzným syndrómom. Je dokázané, že pri hypertenznej forme adrenogenitálneho syndrómu vylučuje kôra nadobličiek aj veľké množstvo zlúčeniny „S-Reichstein“ alebo 11-deoxykortizolu, ktorý sa uvoľňuje do moču ako látka „tetrohydro-S“. V moči je zvyčajne málo pregnanetriolu.

Pri nadmernej produkcii androgénnych hormónov v dôsledku narušenej biosyntézy kortizolu v dennom moči sa teda zvyšuje obsah androgénov, ktoré sú vylučované ako 17-ketosteroidy. Otázka, ktorá androgénna zlúčenina alebo skupina zlúčenín s androgénnou aktivitou hrá úlohu pri vrodenej adrenálnej hyperplázii, ešte nie je úplne objasnená.

Vrodený adrenogenitálny syndróm u 11-mesačného dievčatka. a - vzhľad dieťaťa, b - hypertrofia klitorisu

Príznaky vrodeného adrenogenitálneho syndrómu

Klinické formy vrodenej dysfunkcie kôry nadobličiek. Vrodená adrenálna hyperplázia sa môže vyvinúť u detí oboch pohlaví, ale o niečo bežnejšia je u dievčat. Syndróm straty soli sa však častejšie pozoruje u chlapcov. Najrozšírenejšie je klinické delenie adrenogenitálneho syndrómu navrhnuté Wilkinsom na virilné (jednoduché), soľ-plytvanie a hypertenzné formy; prvá (virilná) forma sa nazýva aj kompenzačná. Tieto formy majú jasné klinické príznaky a objavujú sa u detí v postnatálnom a predpubertálnom období. Treba poznamenať, že virilizácia tela do jedného alebo druhého stupňa sa vyskytuje pri syndróme plytvania soľou a v prítomnosti hypertenzie.

Najčastejšou formou ochorenia je virilná forma. Symptómy ochorenia u dievčat sa zvyčajne objavujú pri narodení, menej často v prvých rokoch postnatálneho obdobia. U chlapcov sa rast penisu a vývoj vlasov vyvíja v 2.-3. roku života, čo sťažuje včasnú diagnostiku ochorenia.

Ako bolo uvedené vyššie, u dievčat je jednoduchý virilný typ adrenogenitálneho syndrómu vyjadrený na obrázku falošného hermafroditizmu. Už od narodenia sa nachádza zväčšený klitoris, ktorý sa postupne zväčšuje a začína nadobúdať vzhľad mužského penisu. Močový otvor sa však otvára v spodnej časti klitorisu v tvare penisu. Môže existovať urogenitálny sínus. Veľké pysky ohanbia majú vzhľad rozštiepeného miešku. Zmeny vonkajších pyskov ohanbia sú niekedy také výrazné, že je ťažké určiť pohlavie dieťaťa. Ak k tomu prirátame, že už vo veku 3-6 rokov sa u dievčaťa vytvára prebytočné ochlpenie na ohanbí, nohách a chrbte, zrýchľuje sa fyzický vývoj, zvyšuje sa svalová sila a silne sa zdôrazňuje mužská architektonika, niet sa čomu čudovať. že dieťa si často mýlia s chlapcom s obojstranným kryptorchizmom. K takejto premene ženského tela na mužské môže dôjsť len pri absencii náležitej liečby. Čo sa týka porúch pohlavných orgánov, podľa Wilkinsových odporúčaní treba rozlišovať tri stupne týchto zmien: I. stupeň - ochorenie sa rozvinulo v druhej polovici vnútromaternicového obdobia, je len hypertrofovaný klitoris, II stupeň - koniec prvej polovice gravidity sa okrem zväčšeného podnebia vyskytuje urogenitálny sínus III. stupeň - dysfunkcia nadobličiek sa vyskytla v prvých mesiacoch vnútromaternicového života plodu, vonkajšie pohlavné orgány sú tvorené podľa mužského typu. To znamená, že čím skôr v prenatálnom období dôjde k hypersekrécii androgénov, tým viac budú zmenené pohlavné orgány. Najčastejšie sa musíte vyrovnať s tretím stupňom zmeny vonkajších genitálií.

Prirodzene, takéto dievčatá následne nezažívajú pubertu, nezobrazujú sa mliečne žľazy a nedochádza k menštruácii.

U chlapcov, ako bolo uvedené, sa adrenogenitálny syndróm začína prejavovať až od 2 do 3 rokov. Od tohto času dieťa prechádza zvýšenou fyzickou a falošnou pubertou. Rýchly rast, zvýšený vývoj svalov, zväčšenie penisu, nadmerný rast vlasov a výskyt ochlpenia spôsobujú, že takéto dieťa vyzerá ako dospelý muž. U predčasne vyspelých chlapcov sa môže vyvinúť erekcia a niekedy aj sexuálne pocity, ale v prítomnosti detskej psychiky. Prirodzene, u takýchto detí sú semenníky v detskom stave a ďalej sa nevyvíjajú.

U dievčat aj chlapcov sa zrýchlený rast časom zastaví v dôsledku skorého uzavretia epifýznych rastových platničiek. Výsledkom je, že takéto deti, napriek vysokému tempu rastu v prvých rokoch života, zostávajú v budúcnosti zakrpatené.

O niečo menej často sa vrodený adrenogenitálny syndróm môže kombinovať s významnou nerovnováhou elektrolytov. Podľa Wilkinsovej klasifikácie by to bol adrenogenitálny syndróm plytvania soľou.

Spolu s komplexom symptómov virilizmu, ktorý naznačuje nadprodukciu kortikosteroidov s androgénnou aktivitou, sú u takýchto detí znížené glukokortikoidné a mineralokortikoidné funkcie kôry nadobličiek. Pôvod nerovnováhy elektrolytov pri adrenogenitálnom syndróme nie je celkom jasný. Predpokladá sa nedostatok (alebo absencia) hormónu, ktorý zadržiava soľ v tele – aldosterónu. V roku 1959 teda Blizzard a Wilkins zistili, že pri jednoduchej virilnej forme choroby sa sekrécia aldosterónu vyskytuje normálne; pri forme adrenogenitálneho syndrómu s plytvaním soli sa znížila hladina aldosterónu v krvi. Prader a Velasco v roku 1956 zároveň zaznamenali možnosť, že kôra nadobličiek vylučuje hormóny, ktoré zvyšujú vylučovanie sodíka z tela. Zdá sa, že tieto hormóny sa líšia od aldosterónu.

Makrogenitozómia u 3-ročného chlapca s vrodeným adrenogenitálnym syndrómom.

Typ adrenogenitálneho syndrómu typu „sol-wasting“ je teda typickým príkladom vrodenej dysfunkcie kôry nadobličiek: na jednej strane zvýšené uvoľňovanie androgénov do krvi, na druhej strane nedostatok tvorby kortizolu a mineralokortikoidov.

Symptómy syndrómu plytvania soľou sa zvyčajne rozvíjajú u detí v prvých týždňoch alebo prvom roku života. Táto forma je bežnejšia u chlapcov. Priebeh ochorenia je ťažký a je spojený so zvýšeným vylučovaním sodíka a chloridov z tela a súčasnou hyperkaliémiou. U pacientov dochádza k opakovanému zvracaniu, dochádza k exacerbácii a dochádza k strate hmotnosti. Dieťa je spočiatku podráždené, ale môže rýchlo upadnúť do stavu vyčerpanosti: črty tváre sa zostrujú, pokožka je sivasto tmavá, dochádza ku kolapsu a ak sa nezačne energická liečba, pacient zomrie. Tento stav sa niekedy vyvíja akútne ako Addisonova kríza. Navyše smrť môže nastať náhle a bez predchádzajúceho kolapsu. Zdá sa, že v takýchto prípadoch je to výsledok hyperkaliémie. Ani pri primeranej terapii (kortizón, soľ) nie je dieťa s formou adrenogenitálneho syndrómu, pri ktorom dochádza k chradnutiu soli, zaručené proti akútnemu rozvoju krízy. To je možné napríklad pri výskyte interkurentnej infekcie. Zavedenie kortizónu navyše k predtým predpísanej dávke a fyziologickému roztoku rýchlo vyrovná stav pacienta.

V takýchto prípadoch pediatri často predpokladajú stenózu pyloru alebo akútnu toxickú dyspepsiu. Parenterálne podanie fyziologického roztoku týmto deťom dočasne zlepšuje stav pacienta, ale bez systematického podávania kortizónu ochorenie opäť recidivuje. Správne rozpoznanie povahy ochorenia je uľahčené v prípadoch, keď dievčatá súčasne majú obraz pseudohermafroditizmu. U chlapcov diagnostiku komplikuje skutočnosť, že k virilizácii u nich dochádza neskôr a trochu hypertrofovanému penisu u novorodenca sa nevenuje náležitá pozornosť.

Diagnózu určuje zvýšená hladina 17-ketosteroidov v moči pre daný vek. Pri diagnostike pomáha vysoká hladina draslíka v krvnej plazme a nízka hladina sodíka. Elektrokardiogram má často vzhľad typický pre hyperkaliémiu.

Tretí typ adrenogenitálneho syndrómu je pomerne zriedkavý - jeho hypertenzná forma. Je to spôsobené porušením 11-C-hydroxylácie v poslednom štádiu syntézy kortizolu s nadmerným uvoľňovaním deoxykortikosterónu do krvi, čo môže zvýšiť krvný tlak. Títo pacienti majú okrem hypertenzie všetky príznaky virilného syndrómu. Kortizónová terapia pomáha pacientom znižovať krvný tlak.

Adrenogenitálny syndróm u detí je teda vrodená dysfunkcia kôry nadobličiek. Všetky formy sú charakterizované nedostatkom tvorby hydrokortizónu (kortizolu). Pri forme plytvania soľou je navyše narušená syntéza mineralokortikoidov a pri hypertenznom type sa intenzívne tvorí prekurzor aldosterónu deoxykortikosterón.

Napriek tomu, že pri vrodenej dysfunkcii kôry nadobličiek je syntéza kortizolu narušená, poruchy metabolizmu uhľohydrátov sú zriedkavé. Hypoglykémia s opakovanými hypoglykemickými krízami je stále možná (bez narušenia regulácie elektrolytov).

Čiastočný hypokortizolizmus môže byť vyjadrený v pigmentácii kože, ktorá sa u takýchto pacientov často pozoruje. Okrem toho sa u mnohých detí, dokonca aj pri kompenzovanej forme adrenogenitálneho syndrómu, môže pod vplyvom stresu prejaviť relatívna nedostatočnosť nadobličiek slabosťou, hypotenziou a bolesťami svalov. Ak majú pacienti dysreguláciu elektrolytov, aspoň v latentnej forme, pod vplyvom stresu nastáva typická kríza plytvania soľou.

Už bolo zdôraznené, že pri vrodenej hyperplázii kôry nadobličiek možno adrenogenitálny syndróm zistiť až v postnatálnom alebo predpubertálnom období. Táto otázka ešte nebola dostatočne preskúmaná. V takýchto prípadoch by sa mala vždy vykonať diferenciálna diagnóza so získaným adrenogenitálnym syndrómom spôsobeným androgénne aktívnym nádorom nadobličiek alebo vaječníkov.

Diagnostika

Diagnóza vrodenej dysfunkcie kôry nadobličiek nie je náročná, keď sa už pri narodení zistí, že dieťa má abnormálny vývoj vonkajších genitálií, hirsutizmus a zrýchlený fyzický vývoj. Dôležitá je správne odobratá anamnéza: rýchly rozvoj virilizácie naznačuje prítomnosť nádoru kôry nadobličiek, postupný vývoj je typický skôr pre vrodený adrenogenitálny syndróm. V tomto ohľade môžu byť veľkou pomocou suprarenorografické údaje so zavedením kyslíka cez perinefrické tkanivo. Táto metóda umožňuje vyšetrenie nadobličiek z oboch strán naraz.

Z laboratórnych metód výskumu je najpoužívanejšie stanovenie obsahu neutrálnych 17-ketosteroidov v dennom moči. Pri vrodenej hyperplázii a nádoroch kôry nadobličiek sa ich počet spravidla výrazne zvyšuje av priamom súlade so stupňom virilizácie. Vo veku 10-12 rokov môže denný moč obsahovať až 30-80 mg 17-ketosteroidov, čo výrazne prekračuje vekovú normu (do 10 mg denne).

S adrenogenitálnym syndrómom sa spravidla výrazne zvyšuje adrenokortikotropná plazmatická aktivita.

Hladina celkových 17-hydroxykortikosteroidov v moči pri vrodenom adrenogenitálnom syndróme a pri nádoroch kôry nadobličiek kolíše. S nádormi sú indikátory často zvýšené (ale nie vždy), s vrodenou dysfunkciou kôry nadobličiek - normálnou alebo zníženou.

Čiastočné narušenie syntézy kortizolu pri adrenogenitálnom syndróme vedie k vylučovaniu jeho metabolických produktov – tetrahydroderivátov – močom. Častejšie však dochádza k závažnejšiemu narušeniu syntézy kortizolu, čo vedie k uvoľňovaniu metabolitov medziproduktov syntézy kortizolu – progesterónu a 17-hydroxyprogeeterónu. K tomu dochádza pri poruche 21-hydroxylácie, a preto je pri diagnostike kongenitálneho adrenogenitálneho syndrómu dôležité stanoviť produkty progesterónu a 17-hydroxyprogesterónu. Tieto produkty sú pregnanediol (metabolit progesterónu) a pregnanetriol a pregnanetriolón (metabolity 17-hydroxyprogesterónu).

Všetky tieto metabolity sa vo významnom množstve objavujú v moči už v počiatočných štádiách ochorenia a ich prítomnosť naznačuje blokádu 21-hydroxylácie. Zistilo sa, že pregnanediol, pregnanetriol a pregnanetriolón sa môžu hromadiť v moči pri virilizujúcich adenómoch nadobličiek, čo by sa malo vziať do úvahy pri diferenciálnej diagnostike virilového syndrómu.

Ako je zrejmé z vyššie uvedeného, ​​niekedy je ťažké urobiť diferenciál. diagnóza medzi nádorom kôry nadobličiek a ich hyperpláziou. To je obzvlášť ťažké pri neskorom rozvoji virilizácie. Suprarenorografia výrazne zjednodušuje úlohu. Nádor sa však môže objaviť veľmi skoro a navyše je niekedy taký malý, že sa na röntgene nezistí. V súčasnosti má veľký význam kortizónový test. Ak sa pacientovi s adrenogenitálnym syndrómom podáva 50-100 mg kortizónu denne počas 5 dní (alebo primeraná dávka prednizónu, prednizolónu alebo dexametazónu), potom sa vylučovanie 17-ketosteroidov močom za deň výrazne a trvalo zníži. V prítomnosti virilizačného nádoru kôry nadobličiek sa vylučovanie 17-ketosteroidov do moču neznižuje. To naznačuje, že produkcia androgénov v kôre nadobličiek nezávisí od zvýšenej sekrécie ACTH do krvi. Predpisovanie kortizónu pacientom s vrodeným adrenogenitálnym syndrómom môže tiež znížiť vylučovanie pregnanetriolu močom.

Vrodený adrenogenitálny syndróm by sa mal odlíšiť od všetkých typov predčasného sexuálneho vývoja: mozgovo-hypofyzárneho, ovariálneho alebo testikulárneho pôvodu. Predčasná puberta konštitučného typu alebo v závislosti od poškodenia interhypofyzárnej oblasti bude vždy pravdivá, izosexuálneho typu. Zvýšenie hladín 17-ketosteroidov v moči je mierne a nikdy nepresiahne úroveň u dospievajúcich. V moči sa nachádza zvýšený obsah gonadotropínov. Semenníky sa u chlapcov zväčšujú do veľkosti dospelých, zatiaľ čo pri adrenogenitálnom syndróme sú nedostatočne vyvinuté. V pochybných prípadoch má veľký význam biopsia semenníkov. Pri adrenogenitálnom syndróme sa nachádzajú nezrelé tubuly a absencia Leydigových buniek a pri iných typoch skorého sexuálneho vývoja sa nachádza veľké množstvo Leydigových buniek a spermatogenéza. Predčasná puberta u chlapcov je zriedkavo spojená s prítomnosťou nádoru testikulárnych intersticiálnych buniek. V týchto prípadoch dochádza k jednostrannému zvýšeniu veľkosti semenníkov; pri palpácii je hustá a hrudkovitá; druhý semenník môže byť hypoplastický. O diagnóze rozhoduje biopsia nasledovaná histológiou testikulárneho tkaniva.

U dievčat môže byť predčasná puberta extrémne zriedkavo spôsobená granulóznym bunkovým nádorom vaječníka. Tento nádor je však estrogénovo aktívny a k predčasnému sexuálnemu vývoju dochádza podľa ženského typu (pri adrenogenitálnom syndróme – podľa mužského typu). Arrhenoblastóm - nádor vaječníkov - s androgénnou aktivitou sa u dievčat prakticky nevyskytuje.

Liečba vrodeného adrenogenitálneho syndrómu

V súčasnosti je už pevne stanovené, že najracionálnejšou terapiou vrodenej dysfunkcie (hyperplázie) kôry nadobličiek je predpisovanie kortikosteroidných liekov (kortizón a jeho deriváty) pacientovi. Ide v plnom zmysle o substitučnú liečbu, keďže základom vrodeného adrenogenitálneho syndrómu je nedostatok tvorby kortizolu (hydrokortizónu) a mineralokortikoidov. Súčasne sa liečba a v závislosti od formy ochorenia vykonávajú inak.

Pri jednoduchej (virilnej) forme syndrómu kortizón (prednizón alebo prednizolón) výrazne znižuje vylučovanie 17-ketosteroidov a biologicky aktívnych androgénov močom. V tomto prípade môže byť supresívny proces udržiavaný neobmedzene dlho, s relatívne malými dávkami lieku, ktoré nemajú negatívny vplyv na metabolizmus.

Liečba sa začína pomerne veľkými dávkami kortizónu alebo jeho derivátov (tzv. šoková terapia), ktoré môžu potlačiť androgénnu funkciu nadobličiek. Stupeň potlačenia funkcie nadobličiek je určený denným vylučovaním 17-ketosteroidov a pregnanetriolu. Táto metóda môže znížiť hladinu vylučovania 17-ketosteroidov u malých detí na 1,1 mg denne, u starších detí - na 3-4 mg denne. Trvanie "šokových dávok" kortikosteroidov je od 10 do 30 dní. Výhodne intramuskulárne podávať kortizónacetát 10-25 mg denne dojčatám, 25-50 mg deťom vo veku 1-8 rokov a 50-100 mg denne dospievajúcim.

Kortizón (a jeho deriváty vo vhodných dávkach) môžete predpisovať perorálne.

Po dosiahnutí určitého účinku prechádzajú na dlhodobú udržiavaciu terapiu a potrebné dávkovanie kortikosteroidu sa určuje podľa úrovne vylučovania 17-ketosteroidov do moču. Kortizón sa predpisuje buď intramuskulárne (napríklad 2-3 krát týždenne, polovičná „šoková dávka“) alebo perorálne (čiastočne rovnaké dávky v množstve približne dvojnásobku denného množstva lieku podávaného intramuskulárne). Prednizón alebo prednizolón majú oproti kortizónu výhodu, pretože aktívnejšie inhibujú produkciu ACTH prednou hypofýzou a navyše málo zadržiavajú soľ v tele. Na udržiavaciu terapiu dávka týchto liekov 10-20 mg denne inhibuje vylučovanie 17-ketosteroidov močom na dlhú dobu.

Syndróm plytvania soľou, ktorý sa častejšie vyskytuje u detí s vrodenou adrenálnou hyperpláziou do 4-5 rokov, vyžaduje urgentné podanie kuchynskej soli, kortizónu a deoxykortikosterónu (DOC) a dávky sa predpisujú podľa závažnosti ochorenia. . V prípade akútnej straty soli (vyskytujúcej sa ako Addisonova kríza) sa hydrokortizón podáva intravenózne v dávke 5 mg (kg) denne a 0,5 – 1 mg (kg) denne DOC. Roztok (5 %) glukózy sa aplikuje intravenózne (kvapkacia metóda) cca 1000 ml s prídavkom 20% roztoku chloridu sodného na 1 kg ž.hm. Rýchlosť podávania je 100 ml tekutiny za hodinu. S postupným rozvojom syndrómu možno odporučiť 5 mg kortizónu na 1 kg hmotnosti. V prípade potreby pridajte DOC 2 mg denne s postupným zvyšovaním dávky lieku. Dobrý účinok má subkutánne pridanie kryštálov (100-125 mg) DOC, ktorý sa veľmi pomaly vstrebáva do krvi a udržuje elektrolytovú rovnováhu organizmu. Pri hypertenzných formách ochorenia sa pacientovi nemá podávať DOC a iné hormóny, ktoré zvyšujú retenciu sodíka a vody. Dobrý účinok sa dosiahne použitím kortizónu alebo prednizolónu. Je potrebné upozorniť, že ak pacienti ochorejú alebo podstúpia operáciu, odporúča sa zvýšiť dávku hormónov, čo je dôležité najmä pri formách adrenogenitálneho syndrómu, pri ktorých dochádza k chradnutiu soli.

Uvádzame 2 prípady vrodenej dysfunkcie kôry nadobličiek: 6-ročné dievča s obrazom falošného hermafroditizmu a 5-ročného chlapca s macrogenitosomia praecos.

Prvý prípad:

Valya P., 6 rokov, vrodený adrenogenitálny syndróm.
a - pohľad spredu; b - bočný pohľad; c - ostro hypertrofovaný klitoris v tvare penisu

Valya R., 6 rokov, nastúpila na detské oddelenie Ústavu experimentálnej endokrinológie a chémie hormónov Akadémie lekárskych vied 26/XII 1964. Dieťa má abnormálnu štruktúru pohlavných orgánov, predčasný rast vlasov v ohanbí oblasť. Dievčatko sa narodilo doma z druhého normálneho tehotenstva. O. pôrodná hmotnosť je normálna, klitoris je mierne zväčšený. Dievča začalo chodiť v 18 mesiacoch; Od 3 rokov bol zaznamenaný rýchly rast.

Pri prijatí výška 131 cm, hmotnosť 25 kg 700 g Na koži je prítomný Aspae vulgaris. Na pubis je výrazný rast vlasov mužského typu. V štruktúre kostry nie sú žiadne zmeny. Srdce - bez akýchkoľvek zvláštností, pulz 92 úderov za minútu, dobrá náplň, ozvy srdca sú čisté. Krvný tlak 110/65 mm. Neboli zistené žiadne zmeny vo vnútorných orgánoch. Klitoris je v tvare penisu, 3 cm dlhý, vzpriamený. Močová trubica ústi do urogenitálneho sínusu pri koreni klitorisu. Existujú labioruni scrotulae, v hrúbke ktorých semenníky nie sú identifikované. Maternica veľkosti šošovice bola prehmataná rektálne. V panve neboli zistené žiadne nádory.

Röntgenové údaje: tvar a veľkosť sella turcica sa nemení, kostný vek zodpovedá 12 rokom.

Po teste s kortizónom podávaným intramuskulárne počas 7 dní sa denné množstvo 17-ketosteroidov znížilo na 5,5 mg, dehydroepiandrosterónu na 0,4 mg a 17-hydroxykortikosteroidov na 26,6 mg.

Pacientke bol predpísaný prednizolón 5 mg 2-krát denne a opäť bol vyšetrený hormonálny profil. Denné množstvo 17-ketosteroylov bolo 2,4 mg, 17-hydroxykortikosteroidy - 3-2 mg, pregnanediol - 1,7 mg, pregnanetriol - 2,2 mg, dehydroepiandrosterón - 0,7 mg.

Dievča bolo prepustené 15. februára 1965. Bolo jej predpísané neustále užívať prednizolón 5 mg 2-krát denne pod kontrolou celkového stavu, hmotnosti, krvného tlaku a obsahu 17-ketosteroidov v moči.

Diagnóza: vrodená dysfunkcia kôry nadobličiek (adrenogenitálny syndróm), jednoduchá virilná forma.

Druhý prípad:
Vova R., 5 a pol ročná, bola prijatá 16.16.1964 na detské oddelenie Ústavu experimentálnej endokrinológie a hormonálnej chémie Akadémie lekárskych vied so sťažnosťami na zrýchlený fyzický a sexuálny vývin. Chlapec sa narodil veľký - váha 4550 g. Do 4 rokov sa dieťa vyvíjalo normálne, ale v raste predbiehalo svojich rovesníkov.V 5 rokoch si matka všimla zväčšenie pohlavných orgánov; čoskoro potom sa objavilo ochlpenie a rast sa výrazne zrýchlil. Za posledný rok narástla o 15 cm.

Pri prijatí mal výšku 129,5 cm, čo zodpovedá výške 9-ročného chlapca, váha 26 kg 850 g.Správna postava. Krvný tlak 105/55 mm. Penis je veľký, má jemné ochlpenie. Pohlavné žľazy v miešku. Ľavý semenník má veľkosť vlašského orecha, pravý má veľkosť čerešne. Diferenciácia kostí rúk zodpovedá 12 rokom.

Vylučovanie 17-ketosteroidov močom za deň dosiahlo 26,1 mg, 17-hydroxykortikosteroidov - 2,4 mg, dehydroepiandrosterónu - 1 mg.

Chlapec podstúpil kortizónový test, ktorý ukázal pokles obsahu 17-ketosteroidov v moči na 9,2 mg denne.

Na základe štúdií bola stanovená diagnóza vrodenej dysfunkcie kôry nadobličiek a predpísaná liečba prednizolónom. Pri liečbe prednizolónom sa uvoľňovanie 17-ketosteroidov znížilo na 7 mg denne. Chlapec bol prepustený s odporúčaním užívať prednizolón 5 mg 1x denne za sledovania hmotnosti, výšky, krvného tlaku a hormonálneho profilu. Opakovaná konzultácia po 4 mesiacoch.

Pozor rodičia! Na našej webovej stránke je otvorené fórum o adrenogenitálnom syndróme.

Adrenogenitálny syndróm (skr. AGS) je dedičné ochorenie, vzniká u detí poruchou v určitom géne. Takéto gény sa nazývajú mutantné. Pri AGS sa pozoruje dysfunkcia nadobličiek. Sú to žľazy, ktoré produkujú hormóny a sú umiestnené vedľa obličiek. Nadobličky produkujú rôzne hormóny potrebné pre normálne fungovanie a vývoj tela. Medzi hormónmi, ktorých vývoj a syntéza môže byť narušená, možno zaznamenať: kortizol, ktorý je potrebný na to, aby telo odolávalo stresu a prenikaniu infekcií; Aldosterón – hormón, ktorý pomáha udržiavať krvný tlak a funkciu obličiek; androgén je hormón, ktorý je nevyhnutný pre normálny rast pohlavných orgánov.

Ľudia s AHS majú zvyčajne nedostatok enzýmu nazývaného 21-hydroxyláza. V dôsledku toho je narušená premena cholesterolu na aldosterón a kortizol, ktoré sú riadené týmto enzýmom. Spolu s tým dochádza k hromadeniu prekurzorov aldosterónu a kortizolu, ktoré sa (normálne) premieňajú na mužské pohlavné hormóny – androgény. Pri AGS sa hromadí veľa prekurzorov aldosterónu a kortizolu, čo vedie k tvorbe veľkého množstva týchto hormónov, čo je hlavnou príčinou AGS.

Príznaky adrenogenitálneho syndrómu

Typy

Existuje niekoľko typov adrenogenitálneho syndrómu, ale v takmer 90% prípadov je syndróm spôsobený nedostatkom enzýmov 21-hydroxylázy. Klinicky existujú tri hlavné formy nedostatku 21-hydroxylázy. Dve formy sa nazývajú klasické. Prvý je známy ako virilizácia, ktorá je spôsobená vysokou hladinou androgénov, čo vedie k nadmernej maskulinizácii, teda k nadmernému rastu sexuálnych charakteristík. Toto je výraznejšie u dievčat v dôsledku vysokého vývoja pohlavných orgánov po narodení. Súčasne sa u takýchto dievčat normálne vyskytuje vývoj pohlavných orgánov (vaječníky a maternica). Druhou formou je strata soli. Tento typ je spojený s nedostatočnou syntézou aldosterónu, hormónu, ktorý je nevyhnutný na návrat soli do krvného obehu cez obličky. Pri tretej forme nedostatku 21-hydroxylázy sa u chlapcov a dievčat po narodení objavujú známky nadbytku.

Adrenogenitálny syndróm u chlapcov a dievčat môže byť dedený autozomálne recesívnym spôsobom, to znamená, že pacienti sa hromadia v rodine v jednej generácii. Toto dedičstvo je spôsobené objavením sa fragmentu rodinného rodokmeňa, v ktorom sa narodilo novonarodené dieťa s adrenogenitálnym syndrómom. Na línii predkov medzi mužmi a ženami je možné zaznamenať iba jeden chromozóm z 23 párov, ktoré má osoba. Tento chromozóm obsahuje mutantný alebo normálny gén pre adrenogenitálny syndróm.

Dieťa má na takýchto chromozómoch mutantný gén. U každého z rodičov môžu byť mutantné gény obsiahnuté iba v jednom chromozóme, zatiaľ čo ostatné chromozómy sú normálne, a preto sú zdravé. Títo ľudia sú nositeľmi mutantných génov. Matka od starej mamy má mutantný gén len na jednom chromozóme, rovnako ako otec z dedkovej strany. Oni, rovnako ako rodičia chorého dieťaťa, nie sú chorí, ale svojim deťom odovzdali chromozómy obsahujúce mutantný gén. U druhých prarodičov majú oba chromozómy iba normálny gén. Preto pri recesívnom dedení ochorie len ten člen rodiny, ktorý od rodičov dostal oba chromozómy s mutantným génom. Všetci ostatní členovia rodiny sú zdraví, vrátane tých, ktorí majú mutantný gén.

Existujú 3 klinické formy:

1. jednoduchá virilizácia;
2. so stratou solí (najťažšia forma, začína vo veku 2 - 7 týždňov života);
3. hypertenzia.

Najbežnejšou a život ohrozujúcou formou je AGS so stratou soli. Ak liečba nie je predpísaná včas, dieťa môže zomrieť. Pri iných formách ochorenia deti rýchlo rastú a veľmi skoro vykazujú sekundárne známky puberty, najmä výskyt ochlpenia.

Javy, pri ktorých je blokovaná syntéza aldosterónu:

• nedostatok 21-hydroxylázy;
• Nedostatok hydroxysteroid dehydrogenázy.
• Zvýšené vylučovanie ketosteroidov.

V prvej forme sa pozoruje zvýšenie pregnandiolu.

Identifikácia a liečba adrenogenitálneho syndrómu

Aby sa predišlo výskytu takých závažných ochorení, ako je andrenogenitálny syndróm, je potrebné, aby dieťa bolo na tento syndróm testované hneď po narodení. Na takýto postup existujú programy na skríning dieťaťa. Skríning začína takto: u novorodenca na 4. deň života, bezprostredne pred prepustením z pôrodu. Doma sa z pätičiek odoberajú kvapky krvi, ktoré sa nanášajú na špeciálny papier. Krv sa vysuší a tlačivo, na ktorom je napísané meno dieťaťa a množstvo ďalších údajov potrebných na jeho identifikáciu, sa odošle regionálnemu konzultačnému laboratóriu. Laboratórium vykonáva test, ktorý identifikuje novorodencov, u ktorých je podozrenie na AHS. V tomto prípade laboratórium posiela dieťa na opakované testy.

Zvyčajne je to vtedy, keď pediater rodičom povie, že prvý test ich dieťaťa na syndróm je abnormálny. Majú dôvod na obavy. Rozhodujúci bude druhý krvný test bábätka. V niektorých prípadoch je pri opakovanom vyšetrení hladina 21-hydroxyldázy normálna. To znamená, že výsledok prvej analýzy bol nesprávny, teda falošne pozitívny. Dôvody pre takéto štúdie môžu byť spôsobené laboratórnymi chybami. Tento výsledok, ktorý naznačuje, že novorodenec nemá AGS, sa okamžite oznámi rodičom.

Úspešnú liečbu foriem adrenogenitálneho syndrómu u detí umožnilo rozpoznanie biochemickej podstaty ochorenia – zastavenie biosyntézy kortizolu. Zvýšená sekrécia ACTH spôsobuje tvorbu androgénov, preto je cieľom liečebných štúdií túto sekréciu potlačiť. Pomocou spätnoväzbových mechanizmov je možné znížiť sekréciu ACTH. To sa dosiahne podávaním kortizónu alebo prednizolónu. Dávky prednizolónu sa musia titrovať, to znamená množstvo potrebné na zníženie renálnej exkrécie ketosteroidov na normálnu úroveň. Spravidla sa to dosiahne dennými dávkami prednizolónu v rozmedzí 5-15 mg. V prípade virilizovaných dievčat môže byť potrebná vaginálna plastická operácia alebo čiastočné odstránenie klitorisu. Výsledky, prirodzene s udržiavacou liečbou prednizolónom, sú účinné; v mnohých prípadoch je dokonca možné tehotenstvo.

Adrenogenitálny syndróm vzniká v dôsledku mutácie génu zodpovedného za produkciu enzýmu, ktorý je nevyhnutný pre tvorbu hormónov nadobličiek. V dôsledku tejto poruchy dochádza k poklesu syntézy aldosterónu a kortizolu a naopak k zvýšeniu produkcie androgénov. Na druhej strane nedostatok kortizolu a aldosterónu a nadbytok androgénov prispievajú k rozvoju charakteristického klinického obrazu tohto ochorenia.

Adrenogenitálny syndróm sa prenáša autozomálne recesívnym spôsobom. Táto patológia sa prejavuje v homozygotnom stave. Priemerná prevalencia ochorenia je 1:5000 osôb, heterozygotné prenášanie je 1:40.

genetika

Väčšina prípadov adrenogenitálneho syndrómu je spôsobená nedostatkom enzýmu 21-hydroxylázy, ktorý môže byť čiastočný (jednoduchá virilizácia) alebo úplný (strata soli v organizme). Všetky ostatné prípady tejto patológie sú spojené hlavne s nedostatkom enzýmu 11-beta-hydroxylázy. Boli opísané len ojedinelé prípady nedostatku iných enzýmov pri tomto ochorení.

Rozlišujú sa tieto formy tejto patológie:

plytvanie soľou;


mužný;


hypertenzná.

Frekvencia výskytu hypertenznej formy je 10-krát nižšia ako u prvých dvoch.

Forma plytvania soľou adrenogenitálneho syndrómu

Forma plytvania soľou sa dá zistiť už v prvom roku života dieťaťa. V dôsledku nedostatočnej funkcie kôry nadobličiek sa u detí objavuje vracanie a hnačky, možné sú aj kŕče a nadmerná pigmentácia kože. Dievčatá majú pseudohermafroditizmus (falošný hermafroditizmus), to znamená, že vonkajšie pohlavné orgány u takýchto detí sú postavené podľa mužského typu, ale vnútorné pohlavné orgány sú ženské. U chlapcov sa zvyšuje veľkosť penisu a zvýšená pigmentácia miešku.

Vírusová forma adrenogenitálneho syndrómu

Virilná forma je charakterizovaná prítomnosťou zmien v pohlavných orgánoch, ako v prípade formy plytvania soľou, ale nevyskytujú sa žiadne javy adrenálnej insuficiencie. Chlapci od narodenia pociťujú zväčšený penis, zvrásnenie kože mieška a výraznú pigmentáciu kože mieška, stehu penisu, dvorca bradaviek a prednej línie brucha.

Novorodenec s touto formou patológie vykazuje známky pseudohermafroditizmu. Existujú teda veľké pysky ohanbia v tvare mieška a hypertrofia klitorisu, ktorá sa štruktúrou podobá penisu.

Hypertenzívna forma

Klinický obraz hypertenznej formy okrem prítomnosti symptómov androgenizácie v ranom veku zahŕňa zvýšený krvný tlak.

V postnatálnom období je adrenogenitálny syndróm u detí sprevádzaný nadmernou tvorbou androgénov. S touto patológiou sa u detí vyvinuli svaly a rastú rýchlejšie. Svojich rovesníkov teda najskôr predstihujú výškou, no neskôr (po 10 rokoch) v dôsledku predčasného uzavretia rastových zón zostávajú nízkeho vzrastu. Typický je predčasný rast vlasov na tvári, ohanbí a podpazuší. Niektorí chlapci môžu zaznamenať výrazné zväčšenie penisu a erekciu. Dievčatá majú mužský typ postavy. Vzhľadom na to, že zvýšená sekrécia androgénov nadobličkami inhibuje uvoľňovanie gonadotropínov, počas puberty nemajú menštruáciu a nevyvíjajú sa im mliečne žľazy. U chlapcov je rovnaký dôvod spôsobený inhibíciou vývoja semenníkov, v dôsledku čoho zostávajú malé.

Príznaky tohto ochorenia u dievčat zahŕňajú abnormality v štruktúre vonkajších genitálií (falošný hermafroditizmus) a nadmernú pigmentáciu kože. Charakteristické je aj trvalé zvýšenie krvného tlaku. Počas dospievania sa u dievčaťa rozvíja mužná stavba tela, rast vlasov mužského typu a jej hlas sa stáva nízky a hrubý. U žien s adrenogenitálnym syndrómom zostávajú mliečne žľazy nedostatočne vyvinuté, menštruácia je buď škvrnitá, slabá a zriedkavá (hypomenorea), alebo úplne chýba (amenorea). Okrem toho je toto ochorenie jednou z príčin ženskej neplodnosti.

Adrenogenitálny syndróm u chlapcov má nasledujúce prejavy:

veľký penis;


nadmerná pigmentácia kože;


predčasná puberta (skorý rast vlasov, rast penisu atď.).

Môže sa vyskytnúť aj trvalé zvýšenie krvného tlaku.

V dôsledku adrenogenitálneho syndrómu je u mužov možná neplodnosť.

Prejavy krízy

Najzávažnejšou komplikáciou formy adrenogenitálneho syndrómu s plytvaním soli je akútna adrenálna insuficiencia. Tento krízový stav sa prejavuje chladom končatín a ich cyanózou, bledosťou kože, nevoľnosťou, hypotermiou, vracaním a riedkou stolicou, hojným potom. U malých detí rýchlo pribúdajú prejavy exikózy (dehydratácie): koža sa vysušuje a stráca pružnosť, črty tváre sa vyostrujú, veľká fontanela sa zaborí, krvný tlak sa zníži, tep sa zrýchli.

Tento stav je život ohrozujúci, a preto si vyžaduje núdzovú pomoc od kvalifikovaných odborníkov.

Diagnóza adrenogenitálneho syndrómu

Diagnóza tejto patológie je dôležitá od prvého týždňa života dieťaťa. K dnešnému dňu boli vyvinuté novorodenecké a prenatálne skríningové metódy, vďaka ktorým je možné ochorenie včas odhaliť.

Ak existuje podozrenie na adrenogenitálny syndróm, pediater vykoná dôkladné vyšetrenie dieťaťa, analyzuje klinický obraz, výsledky laboratórnych testov a iných štúdií a vylúči iné možné patológie.

Deti podstupujú krvný test na stanovenie koncentrácie hormónov. Adrenogenitálny syndróm je charakterizovaný znížením hladiny aldosterónu a kortizolu, zvýšením hladiny androgénov.

Okrem toho je potrebná konzultácia s odborníkmi, ako je detský endokrinológ a gynekológ (pre dievčatá). Detský gynekológ vyšetrí vonkajšie pohlavné orgány a vykoná ultrazvukové vyšetrenie panvových orgánov na zistenie stavu vnútorných pohlavných orgánov.

Komplikácie a dôsledky

Táto patológia má vážne dôsledky. Takže s rozvojom krízy vo forme plytvania soľou môže adrenogenitálny syndróm u novorodencov, detí a dospelých bez adekvátnej terapie viesť k smrti.

Pri tejto chorobe ľudia často pociťujú mnohé psychické problémy spojené s telesným postihnutím. Napríklad muži často nedosahujú priemernú výšku a zostávajú nízke, čo môže viesť k tvorbe komplexov. Ženy môžu mať psychické poruchy v dôsledku prítomnosti významných patológií vo vývoji vonkajších genitálií, nedostatočného rozvoja mliečnych žliaz a hirsutizmu. V prípadoch pseudohermafroditizmu sa u žien môže vyvinúť depresia a samovražedné sklony.

Okrem toho toto ochorenie spôsobuje neplodnosť u mužov aj žien.

Prvou prioritou je hormonálna substitučná liečba. Pacientovi sa doživotne podávajú lieky, ktoré kompenzujú nedostatok glukokortikosteroidných hormónov v tele.

Okrem toho dievčatá s adrenogenitálnym syndrómom často vyžadujú chirurgickú liečbu - plastickú operáciu vonkajších genitálií.

Okrem toho psychoterapia zohráva dôležitú úlohu pri liečbe adrenogenitálneho syndrómu, najmä ak dieťa (dospievajúci) potrebuje zmeniť pohlavie.

Vo všeobecnosti platí, že každý, komu bola stanovená táto diagnóza, by mal byť sledovaný endokrinológom. V závislosti od konkrétneho klinického prípadu lekár zvolí dávku hormonálnej substitučnej liečby a podľa potreby ju upraví.

Adrenogenitálny syndróm a tehotenstvo

Adrenogenitálny syndróm u žien je významnou endokrinnou príčinou potratu.

Bez adekvátnej liečby je tehotenstvo s touto patológiou extrémne zriedkavé. Naopak, ak sa liečba začne včas (najmä v ranom detstve), vo väčšine prípadov sa plodnosť obnoví.

Žena s touto patológiou musí neustále dostávať substitučnú liečbu. Počas pôrodu sa zvyčajne upravuje liečba (zvyšuje sa dávka glukokortikoidov).

Vo všeobecnosti je pri adrenogenitálnom syndróme mimoriadne dôležitá včasná diagnostika tohto ochorenia a včasná liečba. Len pri správnej liečbe je možný normálny vývoj fyzického (najmä sexuálneho) vývoja dieťaťa.

adrenogenitálny syndróm u detí,

Dedičné ochorenie nadobličiek, pri ktorom je narušená steroidogenéza v dôsledku funkčného zlyhania enzýmov. Prejavuje sa virilizáciou pohlavných orgánov, mužskou postavou, nedostatočným vyvinutím prsníkov, hirsutizmom, akné, amenoreou alebo oligomenoreou, neplodnosťou. Pri diagnostike sa stanovujú hladiny 17-hydroxyprogesterónu, 17-ketosteroidov, androstendiónu, ACTH a robí sa ultrazvuk vaječníkov. Pacientom je predpísaná hormonálna substitučná liečba glukokortikoidmi a mineralokortikoidmi, estrogény v kombinácii s androgénmi alebo progestíny novej generácie. V prípade potreby sa vykonáva plastická chirurgia genitálií.

ICD-10

E25.0 E25.8 E25.9

Všeobecné informácie

Adrenogenitálny syndróm alebo vrodená dysfunkcia (hyperplázia) kôry nadobličiek je najčastejším dedičným ochorením. Prevalencia patológie sa líši medzi zástupcami rôznych národností. Klasické varianty AGS u belochov sa vyskytujú s frekvenciou 1:14 000 dojčiat, zatiaľ čo u aljašských Eskimákov je toto číslo 1:282. Výskyt ochorenia je výrazne vyšší u Židov. Neklasická forma adrenogenitálnej poruchy je teda zistená u 19 % ľudí aškenázskej židovskej národnosti. Patológia sa prenáša autozomálne recesívnym spôsobom. Pravdepodobnosť mať dieťa s týmto syndrómom, keď sú obaja rodičia nosičmi patologického génu, dosahuje 25%, v manželstve medzi nosičom a pacientom - 75%. Ak má jeden z rodičov kompletnú DNA, klinické prejavy syndrómu u detí nevznikajú. Ak má otec a matka ADS, bude choré aj dieťa.

Príčiny adrenogenitálneho syndrómu

Príznaky adrenogenitálneho syndrómu

Pri prenatálnych formách ochorenia (jednoduchý viril a plytvanie soľou) je hlavným klinickým príznakom viditeľná virilizácia pohlavných orgánov. Novonarodené dievčatá vykazujú známky ženského pseudohermafroditizmu. Klitoris je veľkých rozmerov alebo v tvare penisu, predsieň pošvy je prehĺbená, urogenitálny sínus je vytvorený, veľké a malé pysky ohanbia sú zväčšené a perineum je vysoké. Vnútorné pohlavné orgány sú vyvinuté normálne. U malých chlapcov je penis zväčšený a miešok hyperpigmentovaný. Okrem toho pri adrenogenitálnej poruche spôsobujúcej plytvanie soľou sa príznaky adrenálnej insuficiencie prejavujú závažnými, často so životom nezlučiteľnými, somatickými poruchami (hnačka, vracanie, kŕče, dehydratácia atď.), Ktoré sa objavujú od 2 do 3 týždňov veku.

U dievčat s jednoduchým virilným AGS, ako starnú, sa známky virilizácie zintenzívňujú a vytvára sa dysplastická postava. V dôsledku zrýchlenia osifikačných procesov sú pacienti nízkeho vzrastu, majú široké ramená, úzku panvu, krátke končatiny. Rúrkové kosti sú masívne. Puberta začína skoro (pred 7. rokom života) a pokračuje vývojom sekundárnych mužských sexuálnych charakteristík. Dochádza k zväčšeniu podnebia, zníženiu zafarbenia hlasu, zvýšeniu svalovej sily a vzniku typickej mužskej formy krikoidnej chrupavky štítnej žľazy. Prsia nerastú, menarché chýba.

Menej špecifické sú klinické príznaky neklasických foriem virilizačného syndrómu, ktoré sa vyskytujú počas puberty a po strese (potrat na začiatku tehotenstva, lekársky potrat, operácia a pod.). Pacienti si zvyčajne spomínajú, že už vo veku základnej školy začali mať mierny rast ochlpenia v podpazuší a ohanbí. Následne sa vyvinuli známky hirsutizmu s rastom vlasových chĺpkov nad hornou perou, pozdĺž bielej línie brucha, v hrudnej kosti a v oblasti bradaviek a areol. Ženy s AGS sa sťažujú na pretrvávajúce akné, pórovitosť a zvýšenú mastnotu pokožky.

Menarche prichádza neskoro - o 15-16 rokov. Menštruačný cyklus je nestabilný, intervaly medzi menštruáciou dosahujú 35-45 dní alebo viac. Krvavý výtok počas menštruácie je slabý. Prsné žľazy sú malé. Klitoris je mierne zväčšený. Takéto dievčatá a ženy môžu byť vysoké, majú úzku panvu a široké ramená. Podľa pozorovaní špecialistov v oblasti pôrodníctva a gynekológie sa neskôr vyvinú adrenogenitálne poruchy, tým menej nápadné sú vonkajšie znaky charakteristické pre mužov a čím častejšie sa hlavný príznak stáva porušením menštruačného cyklu. Pri zriedkavejších genetických defektoch sa pacienti môžu sťažovať na zvýšený krvný tlak alebo naopak hypotenziu s nízkou výkonnosťou a častými bolesťami hlavy, hyperpigmentáciu kože s minimálnymi príznakmi virilizácie.

Komplikácie

Hlavnou komplikáciou adrenogenitálneho syndrómu, pre ktorú sa pacienti obracajú na pôrodníkov-gynekológov, je pretrvávajúca neplodnosť. Čím skôr sa choroba prejaví, tým menšia je pravdepodobnosť otehotnenia. Pri výraznom deficite enzýmov a klinických prejavoch jednoduchého virilizačného syndrómu sa tehotenstvo vôbec nevyskytuje. U tehotných pacientok s pubertálnou a postpubertálnou formou ochorenia dochádza v počiatočných štádiách k spontánnym potratom. Počas pôrodu je možná funkčná isthmicko-cervikálna insuficiencia. Takéto ženy sú náchylnejšie na výskyt psycho-emocionálnych porúch - sklon k depresii, samovražednému správaniu a prejavom agresie.

Diagnostika

Stanovenie diagnózy pre prenatálne typy AGS s charakteristickými zmenami na pohlavných orgánoch nie je ťažké a vykonáva sa ihneď po narodení. V pochybných prípadoch sa karyotypizácia používa na potvrdenie ženského karyotypu (46XX). Diagnostické vyhľadávanie sa stáva dôležitejším v prípadoch neskorého klinického nástupu alebo latentného priebehu s minimálnymi vonkajšími prejavmi virilizácie. V takýchto situáciách sa na identifikáciu adrenogenitálneho syndrómu používajú nasledujúce laboratórne a inštrumentálne metódy:

• hladina 17-OH-progesterónu. Vysoké koncentrácie 17-hydroxyprogesterónu, ktorý je prekurzorom kortizolu, sú kľúčovým znakom nedostatku 21-hydroxylázy. Jeho obsah sa zvyšuje 3-9 krát (od 15 nmol/l a viac).
• Steroidný profil (17-KS). Zvýšenie hladiny 17-ketosteroidov v moči žien o 6-8 krát naznačuje vysoký obsah androgénov produkovaných kôrou nadobličiek. Pri vykonávaní prednizolónového testu sa koncentrácia 17-KS zníži o 50-75%.
• Obsah androstendiónu v krvnom sére. Zvýšené hladiny tejto vysoko špecifickej laboratórnej diagnostickej metódy potvrdzujú zvýšenú sekréciu prekurzorov mužských pohlavných hormónov.
• Hladina ACTH v krvi. Klasické formy ochorenia sú charakterizované kompenzačnou hypersekréciou adrenokortikotropného hormónu prednou hypofýzou. Preto pri virilizačnom dysfunkčnom syndróme je indikátor zvýšený.
• Ultrazvuk vaječníkov. V kôre sú folikuly identifikované v rôznych štádiách dozrievania, ktoré nedosahujú predovulačné veľkosti. Vaječníky môžu byť mierne zväčšené, ale nepozoruje sa žiadna stromálna proliferácia.
• Meranie bazálnej teploty. Pre anovulačný cyklus je typická teplotná krivka: prvá fáza je predĺžená, druhá skrátená, čo je spôsobené nedostatočnosťou žltého telieska, ktoré sa netvorí pre nedostatok ovulácie.

Variant AGS s plytvaním soli je tiež charakterizovaný zvýšenou koncentráciou renínu v krvnej plazme. Diferenciálna diagnostika adrenogenitálnych porúch, ktoré vznikajú v puberte a vo fertilnom veku, sa vykonáva so syndrómom polycystických ovárií, ovariálnymi androblastómami, adrenálnymi androsterómami, virilným syndrómom hypotalamického pôvodu a konštitučným hirzutizmom. V zložitých prípadoch sa na diagnostike podieľajú endokrinológovia, urológovia a genetici.

Liečba adrenogenitálneho syndrómu

Hlavným spôsobom nápravy virilnej dysfunkcie nadobličiek je hormonálna substitučná liečba, ktorá dopĺňa nedostatok glukokortikoidov. Ak žena s latentným AGS nemá žiadne reprodukčné plány, kožné prejavy hyperandrogenizmu sú malé a menštruácia je rytmická, hormóny sa nepoužívajú. V iných prípadoch výber liečebného režimu závisí od formy endokrinnej patológie, vedúcich symptómov a stupňa jej závažnosti. Predpisovanie glukokortikoidných liekov je často doplnené ďalšími lekárskymi a chirurgickými metódami vybranými v súlade so špecifickým terapeutickým cieľom:

• Liečba neplodnosti. Ak existujú plány na otehotnenie, žena pod kontrolou krvných androgénov užíva glukokortikoidy, kým sa úplne neobnoví ovulačný mesačný cyklus a nenastane tehotenstvo. V odolných prípadoch sú navyše predpísané stimulanty ovulácie. Aby nedošlo k potratu, hormonálna liečba pokračuje až do 13. týždňa tehotenstva. Estrogény sa tiež odporúčajú v prvom trimestri a analógy progesterónu, ktoré nemajú androgénny účinok, sa odporúčajú v druhom a treťom trimestri.
• Korekcia nepravidelnej menštruácie a virilizácie. Ak pacientka neplánuje tehotenstvo, ale sťažuje sa na poruchy menštruačného cyklu, hirsutizmus, akné, vhodnejšie sú prípravky s estrogénnym a antiandrogénnym účinkom, perorálna antikoncepcia s najnovšou generáciou gestagénov. Terapeutický účinok sa dosiahne v priebehu 3-6 mesiacov, ale po ukončení liečby v neprítomnosti hormonálnej substitučnej liečby sa obnovia príznaky hyperandrogenizmu.
• Liečba vrodených foriem AHS. Dievčatám s príznakmi falošného hermafroditizmu sa podáva adekvátna hormonálna terapia a chirurgická korekcia tvaru pohlavných orgánov – klitorotómia, introitoplastika (otvorenie urogenitálneho sínusu). Pri adrenogenitálnych poruchách spojených so stratou soli sa okrem glukokortikoidov pod kontrolou aktivity renínu predpisujú mineralokortikoidy so zvýšením terapeutických dávok pri výskyte interkurentných ochorení.

Určité ťažkosti pri zvládaní pacienta vznikajú v prípadoch, keď ochorenie nie je diagnostikované v pôrodníckej nemocnici a dievča s ťažkou virilizáciou pohlavných orgánov je evidované a vychovávané ako chlapec. Pri rozhodovaní o obnovení ženskej rodovej identity sa chirurgická plastická chirurgia a hormonálna terapia dopĺňajú o psychoterapeutickú podporu. Rozhodnutie zachovať civilné mužské pohlavie a odstrániť maternicu a prívesky sa robí vo výnimočných prípadoch na naliehanie pacientov, ale tento prístup sa považuje za chybný.

Prognóza a prevencia

Prognóza včasného záchytu adrenogenitálneho syndrómu a adekvátne zvolenej terapie je priaznivá. Aj u pacientov s výraznou virilizáciou pohlavného ústrojenstva po plastickej operácii je možný normálny sexuálny život a prirodzený pôrod. Hormonálna substitučná terapia pre akúkoľvek formu AGS podporuje rýchlu feminizáciu - vývoj mliečnych žliaz, objavenie sa menštruácie, normalizáciu ovariálneho cyklu a obnovenie generatívnej funkcie. Prevencia ochorenia sa vykonáva v štádiu plánovania tehotenstva.

Ak sa v rodine pozorovali prípady takejto patológie, je indikovaná konzultácia s genetikom. Uskutočnenie ACTH testu u oboch manželov umožňuje diagnostikovať heterozygotné nosičstvo alebo latentné formy adrenogenitálnej poruchy. V tehotenstve sa syndróm dá zistiť na základe výsledkov genetickej analýzy buniek choriových klkov alebo obsahu plodovej vody získanej amniocentézou. Novorodenecký skríning, ktorý sa vykonáva na 5. deň po narodení, je zameraný na identifikáciu zvýšených koncentrácií 17-hydroprogesterónu pre rýchly výber terapeutickej taktiky.