Príčiny a liečba paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrie. Paroxyzmálna nočná hemoglobinúria u dospelých Príznaky nočnej hemoglobinúrie
Majitelia patentu RU 2574968:
Vynález sa týka medicíny, menovite laboratórnej diagnostiky, a môže byť použitý na diagnostiku paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrie. Na tento účel sa vzorka testovanej krvi zafarbí monoklonálnymi protilátkami CD235a (FITC) / CD59 (PE) / CD71 (APC). Prítomnosť klonu PNH medzi erytrocytmi a retikulocytmi sa hodnotí podľa neprítomnosti ochranného proteínu CD59 na membráne retikulocytov izolovanej bránou CD235a - panerytrocytový marker a CD71 - receptor pre transferín. Na posúdenie klonu PNH medzi retikulocytmi sa zhromaždí najmenej 20 000 udalostí v bráne CD71+, v závislosti od brány CD71+, zostaví sa graf FSC(log) vs SSC(log), na ktorom sa izolujú retikulocyty pomocou ďalšej brány CD71str, čím sa populácia retikulocytov vyčistí od zvyškov a dubletov postupným hradlovaním. V prítomnosti 100 % pozitívnych na CD59 retikulocyty sa posudzuje neprítomnosť klonu PNH a diagnostikuje sa neprítomnosť paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrie. Ak sa u pacienta s klinickými príznakmi detegujú negatívne CD59 retikulocyty a hodnota získaných ukazovateľov je viac ako 1 %, dávajú diagnostický záver o prítomnosti klonu PNH a na potvrdenie diagnózy paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrie dodatočný štúdia sa odporúča podľa medzinárodného štandardizovaného protokolu. Ak sa zistia CD59-negatívne retikulocyty a hodnota získaných ukazovateľov je 0,1-1%, posúdi sa prítomnosť minoritného klonu PNH a po 6 mesiacoch sa odporúča opätovné stanovenie klonu PNH pre zvýšenie jeho hodnoty a rozvoj paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrie, a ak sa táto veľkosť potvrdí, klon diagnostikovať subklinickú formu paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrie bez klinických príznakov. Použitie multiparametrického hradlovania CD71+ buniek umožňuje vylúčiť z analýzy debris, dublety a nešpecificky viazané monoklonálne protilátky. 1 chorý.
Vynález sa týka medicíny, menovite klinických a laboratórnych diagnostických metód a môže byť použitý na skríningovú diagnostiku paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrie (PNH).
Paroxyzmálna nočná hemoglobinúria je zriedkavé ochorenie.
PNH je spôsobený mutáciou v géne PIG-A. V dôsledku toho je narušená syntéza glykozylfosfatidylinozitolovej (GPI) kotvy, ktorá fixuje početné molekuly na membráne krvných buniek (vrátane CD24 na granulocytoch, CD14 na monocytoch, CD59 na erytrocytoch a ich prekurzoroch), ktoré chránia krvinky pred účinky komplementového systému.
Membrána erytrocytov je najviac vystavená napadnutiu komplexnými membránami a v neprítomnosti ochranného proteínu CD59 erytrocyty podliehajú hemolýze.
PNH je charakterizovaná intravaskulárnou hemolýzou, anémiou, hemoglobinúriou, trombotickými komplikáciami, dysfágiou, letargiou, erektilnou dysfunkciou, chronickým zlyhaním obličiek a pľúcnou hypertenziou.
Okrem toho sa PNH klon môže vyskytnúť pri aplastickej anémii, autoimunitnej hemolytickej anémii a myelodysplastickom syndróme. Medián veku nástupu PNH je 30-35 rokov. Výskyt paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrie je od 1 do 10:1 milióna ľudí. Mortalita bez liečby pri paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrii je asi 35 % do 5 rokov od začiatku ochorenia.
V súčasnosti sa objavili bunkové technológie, ktoré umožnili vyvinúť moderné metódy liečby tejto choroby.
V tejto súvislosti bolo potrebné vytvoriť presné diagnostické metódy, pretože. účinnosť a primeranosť liečby závisí od obsahu informácií, objektivity a dôkazov diagnostických opatrení a úplnosti získaných informácií, ktoré umožňujú posúdiť prítomnosť klonu PNH a objasniť diagnózu.
Známa metóda detekcie PNH pomocou Hemovej metódy na diagnostiku paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrie (Abdulkadyrov K.M., Clinical Hematology, Handbook - St. Petersburg: Peter, 2006, s. 82), založená na stimulácii inaktivácie komplementového systému ako tzv. výsledok okyslenia vzorky krvi a precitlivenosť na neho erytrocytov pacientov s paroxyzmálnou nočnou hemoglobinúriou. Výsledok testu Hema sa hodnotí vizuálne.
Metóda spočíva v tom, že do krvného séra darcu sa pridá 0,2 normálneho roztoku HCl, porovnateľného so sérom pacienta podľa ABO systému antigénov, jeho pH v sére sa zmení na 6,4 a tým sa spôsobí aktivácia komplementu ( pomer séra a kyseliny je 9:1). Potom sa desať objemov okysleného séra zmieša s jedným objemom 50 % suspenzie premytých erytrocytov. Potom urobte vizuálne hodnotenie výslednej suspenzie. Pri paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrii dochádza k hemolýze erytrocytov a suspenzia získava červenkastú alebo červenú farbu, zatiaľ čo normálne erytrocyty za rovnakých podmienok nehemolyzujú.
Táto technika však nemá dostatočnú citlivosť na určenie menších klonov PNH: minimálna detekovateľná veľkosť klonu je 4,2 až 5 %. Hemova metóda neposkytuje informáciu o veľkosti klonu.
To všetko znemožňuje hodnotenie klonu PNH v percentách, čo je v prípade zistenia ochorenia pri skríningu východiskom pre následné sledovanie a adekvátnu liečbu.
Okrem toho je technika veľmi pracná a nespĺňa moderné diagnostické požiadavky.
Známy je aj spôsob diagnostiky paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrie pomocou sacharózového testu („Problémy hematológie a krvnej transfúzie“, 1972, august, 17(8) 55-7, „Posúdenie sacharózového testu na diagnostiku paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrie“. “, Idelson L.I., Benisovich V.I., Savina L.S., Radzhivilovskaya E.G.).
Metóda je založená na zvýšenej citlivosti erytrocytov pacienta s paroxyzmálnou nočnou hemoglobinúriou na proteíny komplementového systému, v tomto prípade v dôsledku prídavku sacharózy.
Čerstvé darcovské sérum sa pridáva do erytrocytov pacienta, zhodné s krvnou skupinou pacienta. Erytrocyty sa trikrát premyjú fyziologickým roztokom (0,145 M NaCl), 100 μl citrátovej alebo defibrinovanej krvi sa pridá do 900 ml roztoku sacharózy a inkubuje sa 30 minút pri 37 °C alebo 23 °C. Potom sa skúmavky odstredia a supernatant sa vyhodnotí na viditeľnú hemolýzu. Ak dôjde k hemolýze, jej stupeň vyjadrený v percentách sa vypočíta z koncentrácie hemoglobínu v supernatante, ktorá sa stanoví kyanmethemoglobínovou metódou.
Vzorky plnej krvi sa zmiešajú v pomere 9:1 s 3,2 % citrátom sodným alebo 0,1 M roztokom oxalátu, celá krv sa defibrinuje pridaním 4 mm sklenenej guľôčky do 2 ml krvi. Alikvóty plnej krvi a plazmy bez krvných doštičiek sa zmiešajú v rôznych pomeroch. Izotonický roztok sacharózy sa pripraví rozpustením 0,27 mol špeciálneho činidla na sacharózu v 91 ml 50 mM NaH2P04 a 9 ml NaHP04. Hodnota pH sa v prípade potreby upraví na 6,1 pomocou malých koncentrácií NaOH. Do konečného objemu sa naleje 1000 ml vody.
Skúmavky sa odstredia a supernatant sa vyhodnotí na viditeľnú hemolýzu. Percento hemolýzy je vypočítaná hodnota vypočítaná z koncentrácie hemoglobínu v supernatante stanovenej kyanmethemoglobínovou metódou. Pripravte si aj ďalšie dve alikvotné časti – 100 % hemolýzu a „nulovú“ hemolýzu (bez erytrocytov) na vyhodnotenie vzorky.
Nevýhodou tejto metódy je nedostatočná citlivosť a špecifickosť pre diagnostiku ochorenia: minimálna detekovateľná veľkosť klonu - 4,2-5% nedáva presnú predstavu o veľkosti klonu, pričom môže byť prítomná v krvi pacienta pri nižšie hodnoty - menej ako 4,2%. Nevýhody metódy možno pripísať aj jej zložitosti.
Známy je aj spôsob diagnostiky klonu PNH (Rosse WF. Variations in the red cells in paroxyzmálna nočná hemoglobinúria. Br J Haematol 1973; 24:327-42.12), vrátane merania a analýzy stupňa hemolýzy pri rôzne koncentrácie komplementu. Táto analýza ukazuje, že PNH bunky lyzujú pri nižších koncentráciách ako normálne bunky.
Tento test identifikuje bunkové populácie so strednou citlivosťou na proteíny komplementu (typ II) medzi normálnymi erytrocytmi (typ I) a abnormálnymi erytrocytmi pri paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrii (typ III). Metóda je však prácna a ťažko štandardizovateľná. Pri použití testu môžu chýbať malé populácie abnormálnych buniek.
Existuje známy spôsob izolácie retikulocytov pomocou CD71 na stanovenie klonu PNH prietokovou cytometriou medzi retikulocytmi a granulocytmi (Tsagarakis NJ, Paterakis G. Jednoduchý prietokový cytometrický test na rutinné testovanie paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrie na základe nezrelých retikulocytov a granulocytov, Clinical07.Cytometria. - C. 259-263) (http://onlinelibrary.wiley.coni/doi/10.1002/cyto.b.21030/full).
Vyšetruje sa celá krv pacienta, ktorá sa zriedi vo fosfátom pufrovanom fyziologickom roztoku v pomere 1:100. Do dvoch skúmaviek sa pridá 50 ul zriedenej krvi, potom sa uskutoční farbenie: v prvej skúmavke 10 ul monoklonálnych protilátok (MCA) proti CD71 a 20 ul MCA proti CD59; Do druhej skúmavky sa pridá 10 ul IgGl izotypovej kontroly. Výsledky sa vyhodnocujú na jednoparametrových histogramoch.
Okrem toho metóda tiež analyzuje granulocyty s použitím kombinácií MCA: 1) CD59-FITC/CD24-PE/CD45-PE-Cy5/; 2) CD66b-FITC/CD16-PE/CD45-PE-Cy5.
Podľa tejto metódy je citlivosť stanovenia klonu PNH medzi granulocytmi 1 %, citlivosť stanovenia klonu PNH medzi retikulocytmi je 5 %. Navrhovaná metóda však bola testovaná na malom počte pacientov s paroxyzmálnou nočnou hemoglobinúriou (n=8) a s PNH klonom menším ako 1 % (pri hodnotení na granulocytoch, a teda menej ako 5 % pri stanovení na retikulocytoch) ( n=7). Citlivosť detekcie klonu na retikulocytoch (5 %) tiež neumožňuje použitie techniky na súčasné vyhodnotenie klonu medzi granulocytmi a retikulocytmi. Zároveň medzi krvnými vzorkami pacientov s podozrením na PNH neboli žiadne vzorky s veľkosťou klonu 1-24 %, čo nedáva úplný obraz o korelácii hodnôt v tomto rozmedzí. S týmto prístupom je hradlovanie retikulocytov ťažké kvôli absencii panerytrocytového markera (CD235a) v paneli, ktorý je obzvlášť potrebný na izoláciu čistej populácie a odrezanie trosiek a dubletov. Okrem toho na objektívne vyhodnotenie klonu PNH musia byť hodnotené desiatky tisíc buniek. Jeden test podľa navrhovanej metódy spotrebuje veľké množstvo protilátok. Celkový počet zhromaždených udalostí podľa brány (podľa CD71) (2000 udalostí) nemusí stačiť na identifikáciu klonu.
Známy spôsob bol teda testovaný na malom počte pacientov s paroxyzmálnou nočnou hemoglobinúriou a PNH-klonom, bunkami, ktoré sa nešpecificky spájajú s MCA s CD71, s najväčšou pravdepodobnosťou skreslia výsledky analýzy. Okrem toho sa na túto analýzu používa 6 typov monoklonálnych protilátok, z toho 2 dvakrát, čo sa odráža vo vysokej cene použitého panelu MCA. Metóda bola testovaná na 8 pacientoch s PNH, 7 z nich malo hodnotu klonu pod prahom citlivosti (1 % pre granulocyty, 5 % pre retikulocyty). Táto metóda nerieši problém spoľahlivej detekcie minoritných klonov PNH a nie je dôkazom vysokej citlivosti metódy.
Ako najbližší analóg je známy spôsob diagnostiky paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrie prietokovou cytometriou navrhnutý Medzinárodnou asociáciou klinickej cytometrie (ICCS). (Michael J. Borowitz, Fiona E. Craig, Joseph A. DiGiuseppe, Andrea J. Illingworth, Wendell Rosse, D. Robert Sutherland, Carl T. Wittwer, Stephen J. Richards. Pokyny pre diagnostiku a monitorovanie paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrie a súvisiace poruchy prietokovou cytometriou, online: 28. APR 2010. DOI: 10.1002/cyto.b.20525).
Metóda zahŕňa štúdium prítomnosti GPI-asociovaných proteínov na granulocytoch, monocytoch a erytrocytoch. Štúdia pozostáva z dvoch fáz: príprava vzorky a následná analýza na prietokovom cytometri.
Na analýzu erytrocytov sa celá krv zriedi fyziologickým roztokom pufrovaným fosfátom v pomere 1:100, 10 μl plnej krvi sa pridá k 990 μl fyziologického roztoku pufrovaného fosfátom; Potom sa 40 ul výslednej bunkovej suspenzie pridá do označenej skúmavky. Na zafarbenie erytrocytov sa do bunkovej suspenzie pridajú monoklonálne protilátky konjugované s fluorochrómami PE značenými CD235FITC a CD59. Po inkubácii s monoklonálnymi protilátkami počas 30 minút v tme sa vzorky premyjú od nenaviazaných monoklonálnych protilátok. Na analýzu erytrocytov sa premývanie uskutoční dvakrát odstredením vzorky v 4 ml fosfátom pufrovaného fyziologického roztoku pri 1500 otáčkach za minútu počas 5 minút, potom sa odoberie supernatant, bunky sa resuspendujú, pridá sa 500 μl fosfátom pufrovaného fyziologického roztoku. ďalšia analýza.
Na zber a analýzu erytrocytov na prietokovom cytometri sa pomocou softvéru zariadenia vytvárajú grafy:
Graf-FS(log) vs (proti) SS(log), na ktorom sa izoluje populácia erytrocytov (vytvorí bránu RBC) a vytriedia sa zvyšky, krvné doštičky a agregáty erytrocytov;
Graf CD235a(log) vs. FS(log) odráža udalosti z brány RBC, aby sa jasnejšie rozlíšila populácia erytrocytov, populácia erytrocytov pozitívna na marker CD235a, aby sa vytvorila nová brána (CD235a+)
CD59(log) vs CD235a, (histogram ukazuje udalosti hradené CD235a+). Histogram odráža úroveň expresie CD59 na erytrocytoch. Bunky bez deficitu CD59 – typ I sú normálne erytrocyty, bunky s čiastočným deficitom expresie CD59 – klon PNH typu II, bunky, ktoré neexprimujú CD59, teda erytrocyty s úplným deficitom CD59 – ide o klon PNH typu III.
Podľa metódy sa zhromaždí najmenej 50 000 cytometrických udalostí.
Na prípravu analýzy granulocytov a monocytov sa do dvoch označených skúmaviek pridá 100 ul periférnej krvi. Ďalej na farbenie značenými monoklonálnymi protilátkami sa do každej skúmavky pridá kombinácia značených monoklonálnych protilátok:
kombinácia značených monoklonálnych protilátok na určenie klonu PNH medzi granulocytmi FLAER(AlexaFluor700) /CD15(PE)/CD24(PerCP)/CD45(PE-Cy7) (markery brány: CD45 a CD15, markery súvisiace s GPI FLAER a CD24) ;
kombinácia značených monoklonálnych protilátok na stanovenie PNH klonu medzi monocytmi FLAER(AlexaFluor700)/CD14PE/CD64PerCP/CD45PE-Cy7, kde hradlové markery sú: CD45 a CD64, GPI sú asociované markery FLAER a CD14;
Zafarbené vzorky sa inkubujú 30 minút pri teplote miestnosti v tme, potom sa k vzorke pridá 1 ml lyzačného roztoku, aby sa zbavili erytrocytov. Po inkubácii s lyzačným roztokom sa vzorky odstreďujú 5 minút pri 1500 ot./min., po odstredení sa supernatant scedí a leukocyty na dne skúmavky sa resuspendujú. Potom sa vzorky premyjú z lyzačného roztoku pridaním 2 ml fosfátom pufrovaného fyziologického roztoku ku vzorke a následnou centrifugáciou počas 5 minút pri 1500 ot./min. Po odstredení sa supernatant odsaje, bunky sa resuspendujú a potom sa na ďalšiu analýzu pridá 500 ul fyziologického roztoku pufrovaného fosfátom.
Na analýzu a odber granulocytov a monocytov na prietokovom cytometri sú pomocou softvéru prístroja vytvorené nasledujúce grafy:
Na grafe CD45(log) verzus SS oblasti lymfocytov CD45+LY (bunky oblasti s vysokou expresiou CD45, nízke hodnoty SS), monocytov CD45+MON (bunky strednej oblasti expresie CD45, vyššie hodnoty SS) a CD45+ GRAN granulocyty (bunkové oblasti s nízkou expresiou CD45, vysoké hodnoty SS).
Na analýzu klonu PNH medzi granulocytmi sa vynesie graf CD15 (log) vs SS v závislosti od brány (CD45+GRAN). Pomocou CD15+ brány sa izoluje populácia granulocytov bez zvyškov a buniek, ktoré neprišli do kontaktu s anti-CD15 monoklonálnymi protilátkami;
Histogram FLAER(log) vs CD24(log) (zostrojený v závislosti od brány CD15+. Na tomto grafe je skonštruovaná brána PNH GRAN, ktorá zachytáva zónu negatívnu pre expresiu CD24 a FLAER. Neprítomnosť týchto markerov na granulocytoch naznačuje, že bunky patria klonu PNH.
Na vyhodnotenie klonu PNH medzi monocytmi sa skonštruuje graf -CD64(log) vs SS v závislosti od brány CD45 MON. V tomto grafe sú C064-pozitívne udalosti obmedzené na bránu CD64+MON. V závislosti od CD64+MON brány sa vynesie graf -FLAER(log) vs CD14(log) (v závislosti od izolovanej populácie CD64+ monocytov - brána). Na tomto grafe je skonštruovaná brána PNH MON, ktorá zachytáva negatívnu zónu pre expresiu CD14 a FLAER. Neprítomnosť týchto markerov na monocytoch naznačuje, že bunky patria ku klonu PNH.
Hodnota klonu PNH je percento buniek (granulocyty, monocyty, erytrocyty), medzi ktorými je pozorovaná absencia kotviacich proteínov spojených s GPI.
Štúdium klonu PNH podľa medzinárodného protokolu je „zlatým štandardom“ v diagnostike PNH. Štúdia je však finančne a časovo náročná. Príprava a analýza podľa tejto metódy trvá minimálne 2,5-3 hodiny.
Vzhľadom na to, že PNH je zriedkavé ochorenie, podľa rôznych zdrojov postihuje 1 až 10 ľudí na 1 milión obyvateľov, väčšina pacientov odoslaných na diagnostiku klonu PNH nebude PNH pozitívna. Preto nie je vhodné vykonávať pracnú a nákladnú analýzu podľa medzinárodného protokolu u pacientov bez PNH, ale stačí odpovedať na otázku, či je prítomný PNH klon alebo nie. Za cenu značených monoklonálnych protilátok od 500 c.u. na jedno meno bude kompletný set protilátok a reagencií na diagnostiku PNH podľa medzinárodného prístupu stáť od 5000 USD. Vzhľadom na krátku trvanlivosť niektorých požadovaných činidiel možno aj v meste s 1 miliónom obyvateľov vyšetriť jednou súpravou 10 až 100 pacientov ročne, pričom náklady na jednu štúdiu môžu dosiahnuť až 500 AMERICKÝ DOLÁR.
Cieľom vynálezu je vytvoriť presnú, citlivú a na dôkazoch založenú metódu laboratórnej diagnostiky paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrie, ktorá sa dá ľahko vykonávať, je cenovo dostupná a umožňuje skríning paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrie s minimálnymi materiálovými nákladmi.
Podstata vynálezu spočíva v tom, že pri metóde laboratórnej diagnostiky paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrie, zahŕňajúcej farbenie celej krvi pacienta monoklonálnymi protilátkami vo fosfátom pufrovanom fyziologickom roztoku, inkubáciu, premývanie krviniek z nenaviazaných monoklonálnych protilátok centrifugáciou, resuspendovanie hotová vzorka, následné posúdenie veľkosti klonu alebo jeho neprítomnosti v programe prietokového cytometra z dôvodu neprítomnosti alebo prítomnosti ochranných proteínov, trojfarebná kombinácia monoklonálnych protilátok CD235a (FITC) / CD59 (PE) / CD71 (APC) sa používa na zafarbenie skúmanej vzorky krvi, ktorá sa pridá do skúmavky so vzorkou, prítomnosť klonu PNH medzi erytrocytmi a retikulocytmi sa hodnotí podľa neprítomnosti ochranného proteínu CD59 na membráne retikulocytov izolovaných pomocou CD235a gate - panerytrocytový marker a CD71 receptor pre transferín, na posúdenie PNH klonu medzi retikulocytmi v CD71+ gate sa zhromaždí najmenej 20 000 udalostí, v závislosti od CD71+ brány, zostaví sa graf FSC(log) vs SSC(log), na ktorom sú retikulocyty izolované pomocou dodatočného hradla CD71str, čím sa populácia retikulocytov vyčistí od trosiek a dubletov metódou sekvenčného hradlovania, získané hodnoty indikátorov sa porovnajú s normálnymi kritériami a za prítomnosti 100 % pozitívne na CD59 retikulocyty posúdiť neprítomnosť PNH-klonu a diagnostikovať neprítomnosť ochorenia paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrie. Ak sa u pacienta s klinickými príznakmi detegujú negatívne CD59 retikulocyty a hodnota získaných ukazovateľov je viac ako 1 %, dávajú diagnostický záver o prítomnosti klonu PNH a na potvrdenie diagnózy paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrie dodatočný štúdia sa odporúča podľa medzinárodného štandardizovaného protokolu, ak sa zistia negatívne CD59 retikulocyty a získané ukazovatele 0,1-1% posúdia prítomnosť minoritného klonu PNH a odporučia opätovné stanovenie klonu PNH po 6 mesiacoch pre zvýšenie jeho hodnotu a rozvoj paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrie, ak sa táto veľkosť klonu potvrdí, je diagnostikovaná subklinická forma paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrie bez klinických príznakov.
Použitie vynálezu umožňuje získať nasledujúci technický výsledok.
Navrhovaná metóda na detekciu klonu PNH má vysokú spoľahlivosť, presnosť a citlivosť – 0,1 %, porovnateľnú s medzinárodnou štandardizovanou metodikou a je založená na dôkazoch.
Umožňuje určiť prítomnosť klonov PNH ako významnú veľkosť u pacientov so skutočnou paroxyzmálnou nočnou hemoglobinúriou a menšou - od 0,01 do 1% u pacientov s aplastickou anémiou a myelodysplastickým syndrómom.
Metóda je jednoduchšia na implementáciu, nevyžaduje veľké materiálové náklady v porovnaní s medzinárodnou štandardizovanou metodikou.
Technológia detekcie klonov PNH umožňuje pri skríningu PNH (CD235a, CD71, CD59) použiť minimálny počet (tri) monoklonálnych protilátok.
Na štúdium krvi jedného pacienta sa používa iba jedna skúmavka, čo tiež zjednodušuje a urýchľuje analýzu.
Čas strávený na vykonaní jedného testu je 40-50 minút. Použitím menšieho množstva protilátok bez použitia lyzačných roztokov je analýza lacnejšia o približne 75 % na test. Zároveň je zachovaná vysoká citlivosť a diagnostická presnosť.
Vo väčšine prípadov sa metóda vyhýba dodatočným nákladom spojeným s použitím väčšieho množstva protilátok, pretože vzhľadom na zriedkavý výskyt ochorenia je výsledok často negatívny. Táto technika je vhodná na skríning pacientov a je dostupná pre zdravotnícke zariadenia rôznych profilov, ako aj pre všetky kategórie občanov.
Konečný výsledok analýzy v navrhovanej metóde je prezentovaný ako percento erytrocytov a retikulocytov s defektom v proteínoch súvisiacich s GPI, to znamená klon PNH. Technika umožňuje určiť zvýšené riziko trombózy na základe percenta zisteného klonu PNH.
Navrhovaná metóda je výhodnejšia v porovnaní s niektorými inými známymi metódami - Hamov test, sacharózový test, meranie stupňa hemolýzy pri rôznych koncentráciách proteínov komplementového systému.
Technický výsledok je dosiahnutý vďaka autormi vyvinutej novej technológii na stanovenie klonu PNH pri paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrii pomocou prietokovej cytometrie, ktorej algoritmus umožňuje stanovenie tohto klonu na retikulocytoch a erytrocytoch (oproti štandardne stanovenému na neutrofiloch, monocytoch a erytrocytoch). Autori ako prví používajú kombináciu protilátok CD235a(FITC)/CD59(PE)/CD71(APC). Podľa navrhovanej metódy sa v čase analýzy údajov používa dodatočný postup multiparametrického hradlovania CD71+ buniek a vylúčenia debris, dubletov z analýzy a likvidácie nešpecificky viazaných monoklonálnych protilátok.
Kľúčovým bodom je štúdium retikulocytov, ktoré sa podľa autormi vyvinutej technológie izolujú pomocou protilátok proti CD71 a vyšetrujú pomocou kombinácie troch vybraných monoklonálnych protilátok CD235a(FITC)/CD59(PE)/CD71(APC). od autorov. Klon PNH medzi retikulocytmi odráža skutočnú hodnotu klonu PNH, autori porovnali získané hodnoty klonov PNH medzi retikulocytmi s hodnotami získanými pomocou štandardizovaného medzinárodného prístupu k diagnostike PNH. Objemová korelácia PNH-pozitívnych retikulocytov s monocytmi je 0,95, s granulocytmi - 0,93. Percento PNH-pozitívnych erytrocytov podľa navrhovanej metódy sa meria s vyššou citlivosťou v porovnaní s medzinárodným štandardizovaným prístupom, pretože navrhovanou metódou sa vyšetrí najmenej 1 000 000 erytrocytov a podľa ICCS len 500 000.
Prvýkrát bol klon PNH študovaný na retikulocytoch pomocou kombinácie monoklonálnych protilátok CD235a/CD71/CD59, čo umožnilo odhadnúť veľkosť tohto klonu so senzitivitou 100 %.
Výsledkom bolo, že bolo možné skrínovať PNH pomocou troch monoklonálnych protilátok. Použitie dodatočného štádia izolácie retikulocytov a „odrezanie“ buniek, ktoré nie sú špecificky naviazané na monoklonálne protilátky (na grafe FS vs SS, obr.), poskytuje presný výsledok, ktorý umožňuje potvrdiť diagnózu PNH na základe skríningu a vykonávania účinnej adekvátnej liečby.
Spôsob sa uskutočňuje nasledovne.
Na účely štúdie sa pacientovi odoberie venózna krv do skúmavky s antikoagulantom K2EDTA. Skúmavka sa do laboratória dodáva z ošetrovne zdravotníckeho zariadenia.
Na analýzu erytrocytov a retikulocytov sa celá krv zriedi v samostatnej polystyrénovej skúmavke. Na zriedenie fyziologickým roztokom pufrovaným fosforečnanom v pomere 1:10 sa 50 μl plnej krvi pridá do 450 μl fyziologického roztoku pufrovaného fosfátom a dôkladne sa premieša 5 sekúnd na vortexe, potom sa pridá 40 μl výslednej bunkovej suspenzie. do označenej skúmavky.
Na zafarbenie vzorky sa použije trojfarebná kombinácia monoklonálnych protilátok CD235a(FITC)/CD59(PE)/CD71(APC). Farbenie sa vykonáva postupným pridávaním 3 μl značených monoklonálnych protilátok do vzorky, potom sa skúmavka 5 sekúnd pretrepáva na vortexe. Potom inkubujte 15 minút v tme pri izbovej teplote.
Potom sa krvinky dvakrát premyjú v 4 ml fosfátom pufrovaného fyziologického roztoku v režime odstreďovania počas 5 minút pri frekvencii 1500 ot./min. Po každej centrifugácii opatrne odoberte supernatant pipetou tak, aby bunky zostali na dne skúmavky.
Pripravená vzorka sa resuspenduje na 5 sekúnd na vortexe a pridá sa 750 μl fosfátom pufrovaného fyziologického roztoku, po čom je vzorka pripravená na analýzu na prietokovom cytometri.
Potom vyhodnoťte a zaznamenajte výsledky pomocou viacfarebnej prietokovej cytometrie. Analýza sa môže uskutočniť na ľubovoľnom prietokovom cytometri vybavenom detektormi pre najmenej tri fluorescenčné kanály.
Merania sa uskutočňujú na prietokovom cytometri BD FACSCanto™ II Becton-Dickinson (USA).
Stanovenie prítomnosti alebo neprítomnosti klonu PNH na erytrocytoch a retikulocytoch, ako aj veľkosť klonu PNH, sa uskutočňuje na prietokovom cytometri pomocou špeciálneho softvéru.
Na posúdenie klonu PNH medzi erytrocytmi a retikulocytmi sa zostaví graf - FSC(log) vs SSC(log), pomocou logického obmedzenia sa izoluje oblasť erytrocytov, s výnimkou zvyškov a dubletov (obr. 1a).
CD235a+ brána sa potom skonštruuje na FSC(log) verzus CD235a grafe (obr. lb), čím sa obmedzia pozitívne bunky a vylúčia sa udalosti nešpecificky viazané na CD235a (trosky a bunky nepatriace do CD235a+ populácie).
Udalosti vstupujúce do CD235a+ brány sa analyzujú na CD71 vs FSC(log) grafe (obr. le), ktorý zvýrazňuje CD71 pozitívnu populáciu.
Na objektívne posúdenie PNH klonu medzi retikulocytmi sa v CD71+ bráne zhromaždí aspoň 20 000 udalostí.
V závislosti od brány CD71+ sa zostaví graf FSC(log) vs. SSC(log) (obr. 1f), na ktorom sa izolujú retikulocyty pomocou dodatočnej brány CD71str, a tak sa populácia konečne zbaví trosiek a dubletov metódou. sekvenčného hradlovania.
Ďalej je vynesený graf CD235a vs CD59 (obr. 1g) proti CD71str gate (izolované retikulocyty). Na tomto grafe sú rozlíšené dve oblasti Norm°Ret a PNH°Ret (obr. 1g), ide o hranice normálnych a PNH-pozitívnych retikulocytov. Štatistiky sú zobrazené v absolútnych hodnotách a % brány (obr. 1d a 1h).
Protokoly zberu údajov sa nastavujú raz a neskôr sú potrebné len drobné úpravy.
Hradlo CD235a+ v prvej fáze zberu dát je zastavovacia brána, t.j. zhromažďuje 1 000 000 udalostí. Hradlo CD235a+ sa aplikuje na graf CD235a verzus CD59 (obr. lc). Ak nie je viac ako 10 udalostí v oblastiach PNH typu II a PNH typu III na grafe CD235a verzus CD59, zber údajov sa zastaví a urobí sa záver, že neexistuje žiadny klon PNH.
S väčším počtom podujatí celkovo v týchto regiónoch štúdia pokračuje.
Klon PNH medzi retikulocytmi predstavuje percento retikulocytov, ktorým chýba ochranný proteín CD59.
V prítomnosti 100 % pozitívnych na CD59 retikulocyty sa posudzuje neprítomnosť klonu PNH a diagnostikuje sa neprítomnosť paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrie.
Ak sa u pacienta s klinickými príznakmi zistia negatívne CD59 retikulocyty a hodnota získaných ukazovateľov je viac ako 1%, urobí sa diagnostický záver o prítomnosti klonu PNH a na potvrdenie diagnózy paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrie sa dodatočne štúdium sa odporúča podľa medzinárodného štandardizovaného protokolu (Michael J. Borowitz, Fiona E. Craig, Joseph A. DiGiuseppe, Andrea J. Illingworth, Wendell Rosse, D. Robert Sutherland, Carl T. Wittwer, Stephen J. Richards. Pokyny pre diagnostika a monitorovanie paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrie a súvisiacich porúch prietokovou cytometriou).
Keď nie sú detegované žiadne CD59-retikulocyty negatívne a hodnota získaných indikátorov je 0,1-1 %, posúdi sa prítomnosť minoritného PNH klonu. V tomto prípade sa odporúča po 6 mesiacoch znovu stanoviť klon PNH, aby sa zvýšila jeho hodnota a rozvinula sa paroxyzmálna nočná hemoglobinúria.
Keď sa táto veľkosť klonu potvrdí prietokovou cytometriou podľa medzinárodného protokolu, diagnostikuje sa subklinická forma paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrie bez klinických príznakov alebo sa posúdi klon PNH spojený s AA a MDS, keď sa urobia vhodné diagnózy podľa odporúčaní (International PNH záujmová skupina (I-PIG)).
Metóda prešla klinickými skúškami na oddelení klinickej laboratórnej diagnostiky RMAPE. Vyšetrili sme 572 pacientov odoslaných z rôznych nemocníc s predbežnou diagnózou alebo s podozrením na paroxyzmálnu nočnú hemoglobinúriu (PNH), aplastickú anémiu (AA), myelodysplastický syndróm (MPS), autoimunitnú hemolytickú anémiu (AIHA), vo veku 12 až 82 rokov.
Všetci pacienti boli diagnostikovaní podľa navrhovanej metódy metódou viacfarebnej prietokovej cytometrie, ako aj podľa medzinárodného štandardizovaného prístupu.
Bola stanovená neprítomnosť ochranného proteínu CD59 na membráne retikulocytov izolovaných CD235a (panerytrocytový marker) a CD71 (transferínový receptor) a dodatočne purifikovaných sekvenčným hradlovaním podľa parametrov rozptylu svetla FS/SS, vysoká korelácia objemu PNH klon meraný medzi retikulocytmi bol dokázaný podľa navrhovanej metódy s PNH-klonom medzi granulocytmi a monocytmi, meraný podľa medzinárodného štandardizovaného prístupu.
Vyšetrených bolo 572 ľudí vo veku 15 až 64 rokov, z toho 248 mužov a 324 žien. Z 572 vyšetrených pacientov sa klon PNH našiel u 175 pacientov, hodnoty sa pohybovali od 0,1 % do 99,7 % (medián 41,6 %). Medzi nimi 78 mužov a 97 žien. Všetci pacienti podstúpili paralelné štúdie klonu PNH podľa medzinárodného štandardizovaného prístupu a s použitím navrhovanej metódy. Korelácia medzi hodnotou PNH-klonu medzi retikulocytmi a granulocytmi bola 0,93, medzi retikulocytmi a monocytmi 0,95, v uvedenom poradí. Senzitivita metódy bola 98,9 %, špecificita 99,8 %, celková presnosť 99,7 %.
Vo všeobecnosti je pri aplastickej anémii a myelodysplastickom syndróme klon PNH menší ako 1 %. Podľa odporúčaní by sa klony tejto veľkosti mali študovať v dynamike s frekvenciou 1 krát za 6 mesiacov. So zväčšením veľkosti klonu a zodpovedajúcimi klinickými príznakmi hovoríme o diagnóze PNH.
Príklad. Pacient M., 34 rokov, bol pod dohľadom hematológa. Po ARVI došlo k zvýšeniu slabosti, žltačky a stmavnutia moču.
Pacient bol prijatý na oddelenie zdravotníckeho zariadenia (MPU) so sťažnosťami na slabosť a tmavnutie moču.
Na poliklinike zdravotníckeho zariadenia bolo vykonané plánované vyšetrenie. Objektívne vyšetrenie odhalilo ikterus kože a viditeľné sliznice. Pacient bol hospitalizovaný na hematologickom oddelení so sťažnosťami na celkovú slabosť, malátnosť, dýchavičnosť, tachykardiu, tmavý moč, znížený hemoglobín a červené krvinky.
Skúmavka so vzorkou periférnej krvi stabilizovaná K 2 EDTA bola zaslaná na Oddelenie klinickej laboratórnej diagnostiky Ruskej lekárskej akadémie postgraduálneho vzdelávania do referenčného centra pre štúdium PNH na identifikáciu klonu PNH pomocou prietokovej cytometrie. Analýza klonu PNH medzi granulocytmi, monocytmi a erytrocytmi sa uskutočnila podľa medzinárodného protokolu a štúdia klonu PNH sa uskutočnila navrhovanou metódou na erytrocytoch a retikulocytoch.
Zároveň sa uskutočnila štúdia klonu PNH podľa medzinárodného protokolu a podľa navrhovanej metódy (opakovanie predchádzajúceho návrhu!). Podľa medzinárodného protokolu bola vzorka zafarbená na detekciu klonu PNH medzi granulocytmi, monocytmi a erytrocytmi a podľa metódy navrhnutej autormi na detekciu klonu PNH medzi erytrocytmi a retikulocytmi. Podľa navrhovanej metódy bola vzorka zafarbená monoklonálnymi protilátkami proti CD235a(FITC)/CD59(PE)/CD71(APC) tak, že sa postupne vniesli do 40 μl zriedenej 1:10 plnej krvi.
Po inkubácii počas 15 minút v tme sa bunky dvakrát premyli v 4 ml fosfátom pufrovaného fyziologického roztoku v režime centrifugácie počas 5 minút pri frekvencii 1500 ot./min.
Po každej centrifugácii sa supernatant odstránil, zatiaľ čo bunky zostali na dne skúmavky.
Pripravená vzorka sa resuspendovala 5 sekúnd na vortexe a pridalo sa 750 ul PBS.
Na štúdium erytrocytov a retikulocytov na grafe FSC(log) vs SSC(log) bola identifikovaná oblasť erytrocytov s výnimkou trosiek a dubletov.
Potom sa na grafe FSC(log) verzus CD235a izolovali CD235a-pozitívne bunky, s výnimkou zvyškov a buniek iných ako CD235a+, ktoré sa nešpecificky viazali na monoklonálne protilátky anti-CD235a. Udalosti zahrnuté v bráne CD235a+ sa analyzovali na grafe CD71 vs FSC(log) a identifikovala sa populácia pozitívna na CD71.
Na objektívne posúdenie PNH klonu medzi retikulocytmi v CD71+ bráne sa zozbieralo aspoň 20 000 udalostí.
FSC(log) vs SSC(log) sa vynieslo v závislosti od brány CD71+. Potom sa pomocou dodatočného hradla CD71str na tomto grafe izolovala populácia retikulocytov, ktorá sa tak sekvenčným hradlovaním očistila od zvyškov a dubletov.
Ďalej, na grafe CD235a vs CD59, v závislosti od brány CD71str (izolované retikulocyty), sa retikulocyty hodnotili na prítomnosť GPI-asociovaného CD59 proteínu na membránach retikulocytov, v tomto poradí, na PNH-pozitívnych a PNH-negatívnych bunkách. Štatistické údaje sa prejavili v absolútnych hodnotách a % brány.
Pri izolácii retikulocytov pomocou CD71 a následnej purifikácii z odpadu bola populácia buniek CD59 97,6 %. S použitím navrhovanej metódy sa teda detegoval PNH klon.
Štúdia podľa medzinárodného protokolu na detekciu PNH potvrdila, že klon PNH je prítomný na granulocytoch, monocytoch a erytrocytoch v množstve 99,2 %, 97,6 % a 71,0 %, čo svedčí o reprodukovateľnosti výsledkov navrhovaných a štandardné metódy. Tento test slúžil ako základ pre diagnostiku paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrie.
Klinické štúdie ukázali, že navrhovaná metóda má vysokú spoľahlivosť, presnosť a citlivosť (0,1% klon PNH), umožňuje určiť prítomnosť vysokých hodnôt klonu u pacientov s paroxyzmálnou nočnou hemoglobinúriou a menších hodnôt ( od 0,1 %) u pacientov s aplastickou anémiou, myelodysplastickým syndrómom. Navrhovaná metóda je jednoduchá na vykonanie, nevyžaduje veľké náklady na materiál, jeden test trvá 40-50 minút.
Táto technika je vhodná na skríning pacientov a je dostupná pre zdravotnícke zariadenia rôznych profilov, ako aj pre všetky kategórie občanov.
Metóda laboratórnej diagnostiky paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrie, ktorá zahŕňa farbenie celej krvi pacienta monoklonálnymi protilátkami vo fyziologickom roztoku pufrovanom fosfátom, inkubáciu, premytie krviniek z nenaviazaných monoklonálnych protilátok centrifugáciou, resuspendovanie hotovej vzorky, následné posúdenie veľkosti klonu resp. absencia v programe prietokového cytometra absenciou alebo prítomnosťou ochranných proteínov, vyznačujúca sa tým, že na zafarbenie testovanej vzorky krvi je použitá trojfarebná kombinácia monoklonálnych protilátok CD235a (FITC) / CD59 (PE) / CD71 (APC), ktoré sa pridávajú do skúmavky so vzorkou, prítomnosť klonu PNH medzi erytrocytmi a retikulocytmi sa hodnotí podľa neprítomnosti ochranného proteínu CD59 na membráne retikulocytov izolovaných bránou CD235a - marker panerytrocytov a CD71 - receptor. pre transferín sa zhromaždí najmenej 20 000 udalostí v CD71+ bráne na posúdenie PNH klonu medzi retikulocytmi v CD71+ bráne, v závislosti od CD71+ brány sa vynesie graf FSC (log) oproti SSC (log), na ktorom sú izolované retikulocyty pomocou dodatočného hradla CD71str, čím sa populácia retikulocytov očistí od trosiek a dubletov metódou postupného hradlovania, získané hodnoty indikátorov sa porovnajú s normálnymi kritériami a v prítomnosti 100 % pozitívnych na retikulocyty CD59, posudzuje sa neprítomnosť PNH -klonovať a diagnostikovať neprítomnosť ochorenia paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrie, ak sa zistí pacient s klinickými príznakmi negatívnych CD59 retikulocytov a hodnota získaných ukazovateľov je viac ako 1%, dajú diagnostický záver. o prítomnosti klonu PNH a na potvrdenie diagnózy paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrie sa odporúča dodatočná štúdia podľa medzinárodného štandardizovaného protokolu, ak sa zistia CD59-negatívne retikulocyty a hodnota získaných ukazovateľov je 0,1-1%, posudzuje sa prítomnosť minoritného PNH klonu a odporúča sa po 6 mesiacoch opätovne stanoviť PNH klon pre zvýšenie jeho hodnoty a rozvoj paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrie, ak sa táto veľkosť potvrdí, klon diagnostikovať subklinickú formu paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrie bez klinických príznakov.
Podobné patenty:
Vynález sa týka medicíny, menovite oftalmológie, a môže sa použiť na diagnostiku hereditárnej neuropatie zrakového nervu (HON). Na tento účel sa uskutočňujú klinické a cytologické štúdie a okrem toho sa z kože pacienta získa kultúra fibroblastov s hustotou 5 000 – 10 000 buniek na cm2, zafarbená mitochondriálnym napäťovo závislým fluorescenčným farbivom TMRE na konečnú koncentráciu 25 nM.
Vynález sa týka medicíny a opisuje chemiluminiscenčné činidlo na stanovenie prítomnosti a/alebo množstva analytu vo vzorke s očakávaným obsahom analytu, pričom činidlo je nedispergovateľné a rozpustné vo vodnom prostredí a obsahuje väzobného partnera. pre analyt a chemiluminiscenčnú kompozíciu obsahujúcu olefínovú zlúčeninu a chelát kovu, pričom olefínovou zlúčeninou je zlúčenina, ktorá je schopná reagovať s singletovým kyslíkom v 2+2 prídavku za vzniku dioxetánu alebo ktorá je schopná reagovať s singletovým kyslíkom v 4+2 cykloadícia s diénmi a kde kov alebo chelát kovu je kov vzácnych zemín alebo kov skupiny VIII, a kde je kov koordinovaný s dvoma alebo viacerými atómami tej istej molekuly alebo chelatačné činidlo, kde dva alebo viac atómov a R2 sú vybrané zo skupiny pozostávajúcej z kyslíka, dusíka a síry.
LÁTKA: skupina vynálezov sa týka medicíny, menovite imunológie, a možno ju použiť na stanovenie ex vivo účinnosti liečby rakoviny. Za týmto účelom sa po podaní jednej alebo viacerých dávok imunogénnej kompozície subjektu meria hladina aktivovaných T-lymfocytov (CD3+ CD69+) v tele.
Vynález sa týka oblasti biotechnológie a možno ho použiť na stanovenie ľudského genotypu polymorfizmom v géne matricovej metaloproteinázy MMP9-1562 C>T (rs3918242).
[0001] Vynález sa týka spôsobu stanovenia biologickej aktivity embryonálnych vajíčok Trichuris. Charakterizovaná metóda zahŕňa vykonanie najmenej 3 testov vybraných z: - hodnotenia a/alebo potvrdenia štádia embryonálneho vývoja vajíčok pomocou kvantitatívnej metódy PCR s použitím vhodných markerových sekvencií na určenie počtu kópií genómovej DNA, - hodnotenia metabolickej aktivity embryonálnych vajíčok pomocou biochemických a/alebo molekulárno-biologických metód, - posúdenie indukovateľnosti génovej expresie v embryonálnych vajíčkach, - posúdenie pohyblivosti lariev Trichurs pomocou mikroskopu počas dlhších období pozorovania po predinkubácii pri zvýšených teplotách, a/alebo - hodnotenie rýchlosti liahnutia lariev Trichuris v tele laboratórneho zvieraťa.
Vynález sa týka medicíny, menovite kardiológie, a môže byť použitý na predpovedanie rizika kardiovaskulárnej mortality u pacientov s postinfarktovým chronickým srdcovým zlyhaním spojeným s diabetes mellitus 2. typu.
Vynález sa týka medicíny, menovite onkológie a klinickej biochémie. Podstata metódy spočíva v tom, že fixované bunky periférnej krvi sa ošetria primárnymi protilátkami proti proteínu viažucemu estrogén, ktoré špecificky interagujú s antigénmi na povrchu segmentovaných granulocytov, potom sa k výslednému antigénu pridajú sekundárne protidruhové fluorescenčne značené protilátky. -komplex protilátky a v prítomnosti farbenia povrchu segmentovaných granulocytov sú diagnostikované malígne novotvary a v neprítomnosti farbenia povrchu segmentovaných granulocytov sa diagnostikujú benígne novotvary.
Vynález sa týka medicíny, menovite onkológie, a môže byť použitý na predpovedanie vývoja hematogénnych metastáz po kombinovanej liečbe rakoviny obličiek.
Vynález sa týka medicíny, menovite pôrodníctva a gynekológie, a môže byť použitý na predpovedanie intrauterinnej retardácie rastu plodu. Na tento účel sa vo venóznej krvi ženy v počiatočných štádiách tehotenstva zisťuje relatívny obsah CD3 + CD16 + 56 + lymfocytov, hladina C3 zložky komplementu a rozpustného receptora tumor nekrotizujúceho faktora (sTNF-R) sú určené.
Vynález sa týka medicíny, menovite gastroenterológie, a možno ho použiť na diagnostiku hnisajúcej postnekrotickej pankreatickej pseudocysty. Na tento účel sa v krvi pacienta stanoví aktivita fagocytov pomocou hladiny expresie CD 14+/HLA-DR+ prietokovou cytometriou a štatistickou ROC analýzou. Keď je obsah CD14+/HLA-DR+ pod 85 %, diagnostikuje sa hnisajúca postnekrotická pankreatická pseudocysta. Použitie tejto metódy umožňuje diagnostikovať hnisavú postnekrotickú pseudocystu pankreasu, čo umožňuje určiť taktiku riadenia takýchto pacientov a vykonať výber chirurgickej intervencie. 2 napr., 1 tab.
Vynález sa týka medicíny, menovite onkohematológie, a môže byť použitý na predpovedanie vývoja prežívania bez ochorenia u pacientov s mnohopočetným myelómom po autológnej transplantácii krvotvorných kmeňových buniek. Cieľom vynálezu je zjednodušiť spôsob predpovedania prežitia bez ochorenia u pacientov s mnohopočetným myelómom po AHSCT. Metóda na predpovedanie prežívania bez relapsu u pacientov s mnohopočetným myelómom po autológnej transplantácii hematopoetických kmeňových buniek (AHSC) zahŕňa prietokovú cytometriu a hodnotenie relatívneho obsahu jednej z populácií lymfocytov pomocou jej prahovej hodnoty. V navrhovanom spôsobe sa po zákroku aferézy pred transplantáciou stanoví relatívny počet CD45+CD19+ B-buniek v produkte aferézy pacienta, a ak je obsah CD45+CD19+ B-buniek viac ako 2,5 %, kratší predpokladá sa obdobie prežitia bez relapsu po AHSCT a ak obsah CD45+CD19+ B-buniek nižší ako 2,5 % predpovedá dlhšie prežitie bez relapsu po AHSCT. 1 chorý.
[0001] Vynález sa týka oblasti medicíny, menovite imunológie, a môže byť použitý na hodnotenie reakcie transformácie lymfocytových blastov. Na tento účel sa brucelín používa na špecifickú aktiváciu lymfocytov. Detekcia blastických foriem lymfocytov sa uskutočňuje pomocou monoklonálnych protilátok proti CD34, po čom nasleduje počítanie buniek prietokovou cytometriou. Použitie tejto metódy umožňuje registráciu brucelínom aktivovaných lymfocytov v RBTL pomocou monoklonálnych protilátok CD34 u pacientov s brucelózou a zdravých darcov. 1 tab.
Vynález sa týka medicíny, menovite imunológie, a môže sa použiť na detekciu protilátok proti alogénnemu HLA-G v krvnom sére. Na tento účel použite test krížovej kompatibility (krížová zhoda) darcovských mononukleárnych buniek so sérom príjemcu. Mononukleárne subpopulácie sa analyzujú prietokovou cytofluorometriou na väzbu HLA-G monoklonálnych protilátok a hodnotí sa stupeň expresie HLA-G na experimentálnych a kontrolných darcovských mononukleárnych bunkách. Významné sú zároveň subpopulácie CD3-HLA-G+ a CD3+HLA-G+, podľa ktorých sa v experimentálnom nastavení vypočíta koeficient supresie (KF) vo vzťahu ku kontrolnému podľa vzorca: SP HLA- G = (H L A − G O P − H L A − G K O N T) H L A − G KO N T × 100, kde HLA-Gop je celkový relatívny počet subpopulácií exprimujúcich HLA-G: (CD3-HLA-G++CD3+HLA-G+) v experimentálne nastavenie, %; HLA-Gcont - celkový relatívny počet subpopulácií exprimujúcich HLA-G: (CD3-HLA-G++CD3+HLA-G+) v kontrolnom nastavení, %. Zároveň je diagnostikovaná prítomnosť senzibilizácie na alogénny HLA-G s negatívnou hodnotou CPHLA-G. Použitie tejto metódy umožňuje zistiť alogénnu senzibilizáciu na HLA-G pomocou prietokovej cytometrie, pričom sa stanovia subpopulácie CD3-HLA-G+ a CD3+HLA-G+. 3 pr., 3 chor., 2 tab.
Vynález sa týka medicíny, menovite pôrodníctva a gynekológie, a môže byť použitý na predpovedanie recidívy hroziaceho potratu. Na tento účel sa vykonáva imunologická štúdia periférnej venóznej krvi v 7-12 týždni tehotenstva u žien s hrozbou potratu. Po liečbe hroziaceho potratu sa stanoví relatívny obsah CD45RA-CD62L- v populácii CD8+ lymfocytov. Ak je jeho hodnota vyššia ako 23,9 %, u žien s anamnézou opakovaného potratu sa predpokladá hroziaci potrat v druhom trimestri. Použitie tejto metódy umožňuje predpovedať recidívu hroziaceho potratu v druhom trimestri gravidity, čo umožní zvoliť správnu taktiku manažmentu tehotnej ženy a zníži frekvenciu tejto komplikácie. 1 tab., 4 pr.
Vynález sa týka medicíny, menovite transfuziológie, a môže sa použiť na kontrolu účinnosti ožarovania darcovskej krvi. Metóda zahŕňa fázovanie reakcie blastickej transformácie krvných buniek s mitogénnym fytohemaglutinínom a zohľadnenie výsledkov reakcie stanovením indexu stimulácie lymfocytov. Reakcia je nastavená vo vzťahu k ožiarenej krvi darcu, výsledky sa zaznamenávajú pomocou prietokového cytometra s použitím monoklonálnych protilátok značených rôznymi fluorochrómami, hradlovaním aktivovaných lymfocytov so zníženou expresiou bežného leukocytového markera CD45 a stanovením percenta dvojito negatívnych T- lymfocyty s CD3+ imunofenotypom medzi nimi.CD4-CD8-, pričom neožiarená vzorka tej istej krvi sa odoberá ako kontrola. Potom sa účinnosť ožiarenia stanoví pomerom obsahu dvojito negatívnych T-lymfocytov s imunofenotypom CD3+CD4-CD8- v testovanej ožiarenej a rovnakej neožiarenej kontrolnej krvi ako negatívne T-lymfocyty s tzv. imunofenotyp CD3+CD4-CD8- v experimente (v testovanej ožiarenej krvi), Sdntlk - percento dvojito negatívnych T-lymfocytov s imunofenotypom CD3+CD4-CD8- v kontrole (v neožiarenej vzorke zn. rovnaká krv). Ak je rozdiel oproti kontrole viac ako 50 %, robí sa záver o funkčnej menejcennosti T-lymfocytov v ožiarenej krvi a imunologickej bezpečnosti tohto krvného produktu pre príjemcu. Použitie tejto metódy umožňuje určiť účinnosť ožarovania darcovskej krvi prietokovou cytometriou.
Vynález sa týka medicíny, menovite pôrodníctva a gynekológie, a umožňuje predpovedať hroziaci neskorý potrat u tehotných žien. Za týmto účelom sa v období 5-12 týždňov tehotenstva stanoví relatívny počet CD178+ monocytov gestácie v periférnej žilovej krvi. S jeho hodnotou rovnajúcou sa 37,7 % alebo menej v monocytárnej bráne sa predpovedá hroziaci neskorý potrat u žien s hroziacim potratom na začiatku tehotenstva a s anamnézou opakovaného potratu. Použitie tejto metódy vám umožňuje zvoliť správnu taktiku tehotenstva, vykonať súbor terapeutických a preventívnych opatrení a znížiť riziko komplikácií a nepriaznivých výsledkov tehotenstva v skupine žien s vysokým rizikom potratu. 3 pr., 1 tab.
Vynález sa týka medicíny, menovite pôrodníctva, a týka sa voľby taktiky liečby tehotných žien s placentárnou insuficienciou a syndrómom retardácie rastu plodu (FGR). Na tento účel sa u pacientov s fetoplacentárnou insuficienciou a IGR v krvnom sére pomocou enzýmovej imunoanalýzy stanoví aktivita superoxiddismutázy, obsah placentárneho rastového faktora, endoglín a melatonín. Na základe týchto ukazovateľov sa vypočíta predikčný koeficient P pomocou vzorca: P=(0,0001*CHSK+0,0255*Mel+0,1636*CD105+(-0,0487*PGF)-8,5389, kde CHSK je superoxiddismutáza, pg/ml, Mel - melatonín, pg / ml, CD 105 - endoglín, pg / ml, PGF - placentárny rastový faktor, pg / ml Pri hodnote P 0,64 a viac sa predpokladá vysoké riziko rozvoja kritického stavu plodu v prenatálnom období , ktorá vyžaduje ukončenie tehotenstva núdzovým cisárskym rezom v záujme plodu.
Vynález sa týka medicíny, menovite otolaryngológie, a môže byť použitý na diferenciálnu expresnú diagnostiku akútnej vírusovej a bakteriálnej tonzilitídy u dospelých. Na tento účel sa vykoná odber periférnej krvi a stanoví sa relatívny obsah subpopulácií neutrofilných granulocytov súčasne exprimujúcich CD16, CD11b na povrchovej membráne. Prítomnosť subpopulácie CD16brightCD11bdimNG% od 80 do 99,9% s vysokou hustotou expresie CD16 a nízkou hustotou expresie CD11b sa považuje za normu. Ak sa subpopulácia CD16brightCD11bbrightNG alebo CD16dimCD11bbrightNG deteguje v množstve 40 % alebo viac, určí sa akútna vírusová infekcia alebo akútna bakteriálna infekcia. Použitie tejto metódy umožňuje zabezpečiť presnosť diferenciálnej diagnostiky akútnej vírusovej a bakteriálnej tonzilitídy u dospelých. 3 pr., 1 tab.
LÁTKA: skupina vynálezov sa týka medicíny, menovite laboratórnej diagnostiky, a možno ju použiť na súčasnú identifikáciu zástupcov podmienených taxonomických skupín mikroorganizmov patogénnych pre ľudí a zvieratá. Vyznačuje sa použitím najmenej piatich imunochromatografických prúžkových testov umiestnených v jednom kryte. Súčasne sú v prvom a druhom kanáli tela zariadenia prúžkové testy na detekciu toxínov, v treťom kanáli - prúžkový test na detekciu vegetatívnych foriem baktérií, vo štvrtom - spórové formy baktérií a v piaty - prúžkový test na detekciu živného média na kultiváciu vírusov.a rickettsie. Testovanie sa vykonáva tak, že sa telo testov s imunochromatografickými prúžkami vloží do tepelne izolačného cephlenového vaku, ktorý pozostáva z dvoch vrstiev ceflenu, medzi ktorými je tepelne izolačné tesnenie vyrobené z porézneho tepelne izolačného materiálu, a telo testov s imunochromatografickými prúžkami vnútri vrecka sa ohrieva zdrojom konštantného tepla a otvor vrecka sa uzavrie mechanickou svorkou a tento moment považujte za začiatok testovania. Navrhuje sa aj zariadenie na imunochromatografickú analýzu. ÚČINOK: skupina vynálezov umožňuje zvýšiť produktivitu imunochromatografickej analýzy, rozšíriť teplotný rozsah imunochromatografickej analýzy od mínus 20 do plus 50 °C, skrátiť čas na získanie výsledku na 10 minút v porovnaní s analýzou pri izbovej teplote (20 minút), za predpokladu, že sa dosiahne rovnaká citlivosť, aby sa zvýšila citlivosť analýzy v porovnaní s analýzou vykonanou pri izbovej teplote. 2 n. a 7 z.p. f-ly, 5 ill., 4 tab., 8 pr.
Vynález sa týka medicíny, menovite laboratórnej diagnostiky, a môže byť použitý na diagnostiku paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrie. Na tento účel sa vzorka testovanej krvi zafarbí monoklonálnymi protilátkami CD235aCD59CD71. Prítomnosť klonu PNH medzi erytrocytmi a retikulocytmi sa hodnotí podľa neprítomnosti ochranného proteínu CD59 na membráne retikulocytov izolovanej bránou CD235a - panerytrocytový marker a CD71 - receptor pre transferín. Na posúdenie klonu PNH medzi retikulocytmi sa v bráne CD71+ zhromaždí najmenej 20 000 udalostí, v závislosti od brány CD71+ sa zostaví graf FSC vs SSC, na ktorom sa izolujú retikulocyty pomocou ďalšej brány CD71str, čím sa populácia retikulocytov vyčistí od trosiek a dubletov metódou sekvenčného hradlovania. V prítomnosti 100 CD59 pozitívnych retikulocytov sa posudzuje neprítomnosť klonu PNH a diagnostikuje sa neprítomnosť paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrie. Ak sa u pacienta s klinickými príznakmi zistia negatívne CD59 retikulocyty a hodnota získaných ukazovateľov je väčšia ako 1, urobí sa diagnostický záver o prítomnosti klonu PNH a odporúča sa dodatočná štúdia na potvrdenie diagnózy paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrie podľa medzinárodného štandardizovaného protokolu. Ak sa zistia CD59-negatívne retikulocyty a hodnota získaných ukazovateľov je 0,1-1, posúdi sa prítomnosť minoritného klonu PNH a odporúča sa po 6 mesiacoch opätovne určiť klon PNH, aby sa zvýšila jeho hodnota a rozvinul sa paroxyzmálna nočná hemoglobinúria, a ak sa takáto veľkosť klonu potvrdí, diagnostikovať subklinickú formu paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrie bez klinických príznakov. Použitie multiparametrického hradlovania CD71+ buniek umožňuje vylúčiť z analýzy debris, dublety a nešpecificky viazané monoklonálne protilátky. 1 chorý.
Catad_tema Choroby krvi - články
ICD 10: D61.1, D61.2, D61.3, D61.8, D61.9
Rok schválenia (frekvencia revízií): 2014 (kontrola každé 2 roky)
ID: 121 KR
Profesionálne asociácie:
- Národná hematologická spoločnosť
Schválené
Ruská spoločnosť hematológov
Dohodnuté
Vedecká rada Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie __ __________ 201_
Kritériá kvality
Úroveň dôkazov
Diagnostické opatrenia
Dokončite pokročilý klinický krvný test
Boli uskutočnené morfologické a cytochemické štúdie preparátu kostnej drene
Uskutočnila sa cytogenetická štúdia buniek kostnej drene
Bola vykonaná morfologická (histologická) štúdia preparátu kostnej drene
Röntgen hrudníka a/alebo počítačová tomografia hrudníka a mozgu
Kritériá kvality udalosti (sémantické, obsahové, procesné).
Uskutočnila sa morfologická a/alebo histologická a/alebo štandardná cytogenetická štúdia preparátu kostnej drene
Vykonávaná kombinovaná imunosupresívna liečba (pri absencii kontraindikácií)
Súrodenecká typizácia HLA dokončená
Konzultácia v transplantačnom centre bola vykonaná do 3 mesiacov od okamihu zistenia refraktérneho priebehu
Dočasné kritériá hodnotenia kvality
Imunosupresívna liečba bola vykonaná do 1 mesiaca po histologickom a/alebo cytogenetickom potvrdení diagnózy (pri absencii zdravotných kontraindikácií)
Klinické a hematologické parametre sa hodnotili počas liečby najmenej 2-krát týždenne, kým sa nedosiahla úplná hematologická odpoveď.
Bola vykonaná morfologická štúdia preparátu kostnej drene s hodnotením hematopoézy kostnej drene po ukončení terapeutického programu
Vykonala sa štandardná cytogenetická štúdia preparátu kostnej drene (štúdia najmenej 20 metafáz) a/alebo štúdia kostnej drene metódou fluorescenčnej hybridizácie (ak cytogenetická štúdia nie je informatívna na identifikáciu anomálií charakteristických pre myelodysplastický syndróm)
Vysoko citlivou prietokovou cytometriou každých 6-12 mesiacov bol stanovený klon paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrie a boli hodnotené klinické a laboratórne príznaky hemolýzy.
Pred ďalším štádiom liečby bolo vykonané morfologické a/alebo histologické a/alebo štandardné cytogenetické vyšetrenie
Uskutočnil sa druhý cyklus antitymocytového globulínu, stanovenie typizácie HLA (s cieľom určiť prítomnosť darcov alogénnej kostnej drene, pri absencii odpovede po 3-6 mesiacoch)
Bibliografia
1. Kokhno A.V., Pimenova M.A., Parovichnikova E.N., Domračeva E.V. S.V.G. Identifikácia skrytých karyotypových anomálií pri myelodysplastickom syndróme. / S. V. G. Kokhno A. V., Pimenova M. A., Parovichnikova E. N., Domračeva E. V. // Hematológia a transfuziológia - 2014. - V. 59 - č.1 - 25-28s.
- Kulagin A.D. Aplastická anémia / Kulagin A.D. / vyd. K.V.A. Lisukov I.A. - - Novosibirsk: Nauka, 2008. Vydanie. Veda.
- Michailova E.A. Protokol pre programovú liečbu pacientov s aplastickou anémiou: kombinovaná imunosupresívna liečba / ed. V.G.Savčenko. Moskva: Prax, 2012. - 135-150.
- Príjemný M.G. Klonálna evolúcia pri aplastickej anémii. / M. G. Afable, R. V Tiu, J. P. Maciejewski // Hematology Am. soc. Hematol. Vychovávať. Program - 2011. - T. 2011 - 90-5s.
- Bacigalupo A. Liečebné stratégie pre pacientov s ťažkou aplastickou anémiou. / A. Bacigalupo // Transplantácia kostnej drene. - 2008. - T. 42 Suppl 1 - No. SUPPL.1 - S42-S44s.
- Borowitz M.J. Pokyny pre diagnostiku a monitorovanie paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrie a súvisiacich porúch prietokovou cytometriou. / M. J. Borowitz, F. E. Craig, J. A. Digiuseppe, A. J. Illingworth, W. Rosse, D. R. Sutherland, C. T. Wittwer, S. J. Richards // Cytometria B. Clin. Cytom. - 2010. - T. 78 - č. 4 - 211-30s.
- Kulagin A. Prognostická hodnota prítomnosti klonu paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrie u pacientov s aplastickou anémiou liečených kombinovanou imunosupresiou: Výsledky dvojcentrickej prospektívnej štúdie / A. Kulagin, I. Lisukov, M. Ivanova, I. Golubovskaya, I. Kruchkova, S. Bondarenko, V. Vavilov, N. Stancheva, E. Babenko, A. Sipol, N. Pronkina, V. Kozlov, B. Afanasyev // Br. J. Haematol. - 2014. - T. 164 - č. 4 - 546-554s.
- Marsh J.C.W. Pokyny pre diagnostiku a manažment aplastickej anémie / J. C. W. Marsh, S. E. Ball, J. Cavenagh, P. Darbyshire, I. Dokal, E. C. Gordon-Smith, J. Keidan, A. Laurie, A. Martin, J. Mercieca, S. B. Killick, R. Stewart, J. A. L. Yin // Br. J. Haematol. - 2009. - T. 147 - č.1 - 43-70s.
- Marsh J.C.W. Pokyny pre diagnostiku a manažment aplastickej anémie. / J. C. W. Marsh, S. E. Ball, J. Cavenagh, P. Darbyshire, I. Dokal, E. C. Gordon-Smith, J. Keidan, A. Laurie, A. Martin, J. Mercieca, S. B. Killick, R. Stewart, J. A. L. Yin / /Br. J. Haematol. - 2009. - T. 147 - č.1 - 43-70s.
- Marsh J.C.W. Manažment pacienta s refraktérnou aplastickou anémiou: aké sú možnosti? J. C. W. Marsh, A. G. Kulasekararaj - 2014. - T. 122 - 3561-3567s.
- Scheinberg P. Konský antitymocytový globulín ako záchranná terapia po králičom antitymocytovom globulíne pri ťažkej aplastickej anémii / P. Scheinberg, D. Townsley, B. Dumitriu, P. Scheinberg, B. Weinstein, O. Rios, C. O. Wu, N. S. Young // Am . J. Hematol. - 2014. - T. 89 - č. 5 - 467-469s.
- Scheinberg P. Ako liečim získanú aplastickú anémiu. / P. Scheinberg, N. S. Young // Krv - 2012. - T. 120 - č. 6 - 1185-96s.
- Mladý N.S. Epidemiológia aplastickej anémie // Zlyhanie kostnej drene. Syndr. - 1–46 s.
- Mladý N.S. Problém klonality pri aplastickej anémii: hádanka doktora Damesheka, preformulovaná // Krv. - 1992. - T. 79. - Číslo 6. - 1385-1392s.
- Mladý N.S. Patofyziologické mechanizmy pri získanej aplastickej anémii. // Hematológia Am. soc. Hematol. Vychovávať. program. - 2006. - 72–77 rokov.
- Mladý N.S. Vzťah aplastickej anémie a PNH. // Int. J. Hematol. - 2002. - T. 76 Suppl 2. - 168-172s.
- Zeng Y. Komplexná patofyziológia získanej aplastickej anémie. / Y. Zeng, E. Katsanis // Clin. Exp. Immunol. - 2015. - T. 180 - č. 3 - 361-70s.
- Vinogradova M.A. Infekčné komplikácie u pacientov s aplastickou anémiou / Vinogradova M.A. - Moskva: dizertačná práca na získanie titulu kandidát lekárskych vied / Štátna inštitúcia "Hematologické výskumné centrum Ruskej akadémie lekárskych vied", 2009.
Príloha A1. Zloženie pracovnej skupiny
Voitsekhovský V.V. lekár, Blagoveščensk
Vopilina N.A. GBUZ „Tambovská oblastná klinická nemocnica pomenovaná po I.I. V.D.Babenko, Tambov
Gaponova T.V. Kandidát lekárskych vied, zástupca generálneho riaditeľa Federálnej štátnej rozpočtovej inštitúcie Centrum pre výskum hematológie Ministerstva zdravotníctva Ruska, Moskva
Golubeva M.E. "Mestské hematologické centrum" pri MBUZ "GKP č. 5", Perm
Kaporskaya T.S. Kandidát lekárskych vied, vedúci oddelenia hematológie, Štátna rozpočtová zdravotná starostlivosť v Irkutsku, Rád čestného odznaku, Regionálna klinická nemocnica, Irkutsk,
Klyasova G.A. Doktor lekárskych vied, profesor, vedúci vedeckého a klinického laboratória mikrobiológie, Centrum hematologického výskumu federálneho štátneho rozpočtu Ministerstva zdravotníctva Ruska, Moskva,
Konštantínová T.S. Prednosta oddelenia hematológie, Regionálne hematologické centrum Regionálnej klinickej nemocnice Sverdlovsk č. 1, Jekaterinburg,
Kulagin A.D. Doktor lekárskych vied, zástupca hlavného lekára pre kliniku Štátnej lekárskej univerzity v Petrohrade. akad. I.P. Pavlova“ Ministerstva zdravotníctva Ruska, Petrohradský výskumný ústav detskej hematológie a transplantológie pomenovaný po. R. M. Gorbačova,
Lapin V.A. Kandidát lekárskych vied, vedúci oddelenia hematológie, Regionálna klinická nemocnica, Jaroslavľ
Michailova E.A. Doktor lekárskych vied, profesor, vedúci výskumník, Katedra chemoterapie hemoblastóz a hematopoetických depresií, Centrum hematologického výskumu federálneho štátneho rozpočtu Ministerstva zdravotníctva Ruska, Moskva,
Parovičniková E.N. doktor lekárskych vied, vedúci vedeckého a klinického oddelenia chemoterapie hemoblastóz, hemopoetických depresií a transplantácií kostnej drene, Centrum hematologického výskumu federálneho štátneho rozpočtu Ministerstva zdravotníctva Ruska, Moskva,
Ploskikh M.A. GBUZ PC "Permská regionálna klinická nemocnica", Perm
Savčenková V.G. Akademik, doktor lekárskych vied, profesor, generálny riaditeľ Hematologického výskumného centra Federálnej štátnej rozpočtovej inštitúcie Ministerstva zdravotníctva Ruska, Moskva,
Samojlová O.S. Kandidát lekárskych vied, vedúci oddelenia hematológie, Oblastná klinická nemocnica Nižný Novgorod v regióne Nižný Novgorod. N.A. Semashko, Nižný Novgorod,
Skripkina N.S. hematológ GAUZ JSC "Amurská regionálna klinická nemocnica", Blagoveščensk,
Tikunova T.S. OGBUZ "Belgorodská oblastná klinická nemocnica sv. Joasafa", Belgorod
Troitskaya V.V. Kandidát lekárskych vied, vedúci vedeckého a klinického oddelenia chemoterapie hemoblastóz a hematopoetických depresií, Centrum hematologického výskumu federálneho štátneho rozpočtu Ministerstva zdravotníctva Ruska, Moskva,
Ustinova E.N. Kandidát lekárskych vied, výskumný pracovník, Katedra chemoterapie hemoblastóz a hematopoetických depresií, Centrum hematologického výskumu federálneho štátneho rozpočtu Ministerstva zdravotníctva Ruska, Moskva,
Čagorová T.V. GBUZ "Regionálna onkologická ambulancia", Penza
Špecialisti na hematológiu;
onkológovia;
špecializovaní terapeuti;
Metodika zberu dôkazov
Metódy používané na zber/výber dôkazov: vyhľadávanie v elektronickej databáze.
Opis metód používaných na zber/výber dôkazov: dôkazovou základňou pre odporúčania sú publikácie zahrnuté v Cochrane Library, databázach EMBASE a MEDLINE. Hĺbka hľadania bola 10 rokov.
|
Úrovne dôkazov |
Popis |
|
Vysokokvalitné metaanalýzy, systematické prehľady randomizovaných kontrolovaných štúdií (RCT) alebo RCT s veľmi nízkym rizikom zaujatosti |
|
|
Dobre vedené metaanalýzy, systematické alebo RCT s nízkym rizikom zaujatosti |
|
|
Metaanalýzy, systematické alebo RCT s vysokým rizikom zaujatosti |
|
|
Vysokokvalitné systematické prehľady prípadových kontrol alebo kohortových štúdií. Vysokokvalitné prehľady prípadových kontrol alebo kohortových štúdií s veľmi nízkym rizikom mätúcich účinkov alebo zaujatosti a miernou pravdepodobnosťou príčinnej súvislosti |
|
|
Dobre vedené prípadové kontrolné alebo kohortové štúdie so stredným rizikom mätúcich účinkov alebo zaujatosti a strednou pravdepodobnosťou príčinnej súvislosti |
|
|
prípadové kontroly alebo kohortové štúdie s vysokým rizikom mätúcich účinkov alebo skreslení a miernou pravdepodobnosťou príčinnej súvislosti |
|
|
Neanalytické štúdie (napríklad: kazuistiky, série prípadov |
|
|
Odborný názor |
Metódy používané na hodnotenie kvality a sily dôkazov:
Odborný konsenzus;
Metódy použité na analýzu dôkazov:
Systematické prehľady s tabuľkami dôkazov.
Opis metód používaných na analýzu dôkazov:
Pri výbere publikácií ako potenciálnych zdrojov dôkazov sa prehodnocuje metodika použitá v každej štúdii, aby sa zabezpečila jej platnosť. Výsledok štúdie ovplyvňuje úroveň dôkazov priradených k publikácii, čo následne ovplyvňuje silu odporúčaní, ktoré z nej vyplývajú.
Metodologická štúdia je založená na niekoľkých kľúčových otázkach, ktoré sa zameriavajú na tie vlastnosti dizajnu štúdie, ktoré majú významný vplyv na validitu výsledkov a záverov.
Subjektívny faktor môže nepochybne ovplyvniť aj proces hodnotenia. Pre minimalizáciu potenciálnych chýb bola každá štúdia hodnotená samostatne, tzn. najmenej dvaja nezávislí členovia pracovnej skupiny. Akékoľvek rozdiely v hodnotení už boli prediskutované celou skupinou. Ak nebolo možné dosiahnuť konsenzus, zapojil sa nezávislý odborník.
Evidenčné tabuľky:
evidenčné tabuľky vyplnili členovia pracovnej skupiny.
Metódy používané na formulovanie odporúčaní:
odborný konsenzus.
Indikátory dobrej praxe (Dobré Рastic Points - GРРs):
Ekonomická analýza:
Nebola vykonaná analýza nákladov a neboli analyzované publikácie o farmakoekonomike.
externé partnerské hodnotenie;
Interné partnerské hodnotenie.
|
Popis |
|
|
aspoň jedna metaanalýza, systematický prehľad alebo RCT s hodnotením 1++, ktoré sú priamo použiteľné na cieľovú populáciu a vykazujú spoľahlivé výsledky, alebo súbor dôkazov, ktorý zahŕňa výsledky zo štúdií hodnotených ako 1+, ktoré sú priamo aplikovateľné na cieľovú populáciu a preukazujú celkovú konzistentnosť výsledkov |
|
|
súbor dôkazov, ktorý zahŕňa výsledky zo štúdií ohodnotených 2++, ktoré sú priamo uplatniteľné na cieľovú populáciu a preukazujú celkovú konzistentnosť výsledkov, alebo extrapolované dôkazy zo štúdií s hodnotením 1++ alebo 1+ |
|
|
súbor dôkazov, ktorý zahŕňa výsledky zo štúdií s hodnotením 2+, ktoré sú priamo aplikovateľné na cieľovú populáciu a preukazujú celkovú konzistentnosť výsledkov; alebo extrapolované dôkazy zo štúdií s hodnotením 2++ |
|
|
dôkaz úrovne 3 alebo 4; alebo extrapolované dôkazy zo štúdií hodnotených 2+ |
|
Tieto návrhy odporúčaní boli posúdené nezávislými odborníkmi, ktorí boli požiadaní, aby sa vyjadrili predovšetkým k rozsahu, v akom je interpretácia dôkazov, na ktorých sú odporúčania založené, zrozumiteľná.
Pripomienky lekárov prvého kontaktu a obvodných terapeutov sa týkali zrozumiteľnosti prezentácie odporúčaní a ich hodnotenia významu odporúčaní ako pracovného nástroja pre každodennú prax.
Návrh bol zaslaný aj nelekárskemu hodnotiteľovi na pripomienkovanie z pohľadu pacienta.
RCHD (Republikové centrum pre rozvoj zdravia Ministerstva zdravotníctva Kazašskej republiky)
Verzia: Klinické protokoly Ministerstva zdravotníctva Kazašskej republiky - 2015
Paroxyzmálna nočná hemoglobinúria [Marchiafava Micheli] (D59.5)
Onkohematológia
všeobecné informácie
Stručný opis
Odporúčané
Rada odborníkov
RSE na REM "Republikánske centrum
vývoj zdravia"
ministerstvo zdravotníctva
a sociálny rozvoj
Kazašská republika
zo dňa 9. júla 2015
Protokol č. 6
Definícia:
Paroxyzmálna nočná hemoglobinúria (PNH) je zriedkavé, získané, život ohrozujúce, progresívne systémové ochorenie krvi charakterizované chronickou intravaskulárnou hemolýzou, zlyhaním kostnej drene, zvýšeným rizikom trombotických komplikácií, zlyhaním obličiek a pľúcnou hypertenziou. .
Názov protokolu: Paroxyzmálna nočná hemoglobinúria u dospelých
Kód protokolu:
ICD kód -10:
D59.5 - Paroxyzmálna nočná hemoglobinúria.
Dátum vývoja protokolu: 2015
Skratky použité v protokole:
* - lieky zakúpené v rámci jedného dovozu;
AA - aplastická anémia;
AG - arteriálna hypertenzia;
BP - krvný tlak;
ALAT - alanínaminotransferáza;
ASAT - aspartátaminotransferáza;
HIV - vírus ľudskej imunodeficiencie;
GGTP - gamaglutamyl transpeptidáza;
ELISA - enzýmová imunoanalýza;
CT - počítačová tomografia;
LDH-laktátdehydrogenáza;
MDS - myelodysplastický syndróm;
MPO - myeloperoxidáza;
NE - naftylesteráza;
KLA - kompletný krvný obraz;
PNH - paroxyzmálna nočná hemoglobinúria;
sPNH - subklinická paroxyzmálna hemoglobinúria;
TCM - transplantácia kostnej drene;
UZDG - ultrazvuková dopplerografia;
UZDG - ultrazvuková dopplerografia;
Ultrazvuk - ultrazvukové vyšetrenie;
EF - ejekčná frakcia;
FGDS - fibrogastroduodenoscopy;
BH - frekvencia dýchania;
HR - srdcová frekvencia;
EKG - elektrokardiografia;
EchoCG - echokardiografia;
NMRI - nukleárna magnetická rezonancia;
CD - zhluk diferenciácie;
HLA - systém ľudského leukocytového antigénu;
Hb - hemoglobín;
Ht - hematokrit;
Tr - krvné doštičky.
Používatelia protokolu: terapeuti, všeobecní lekári, onkológovia, hematológovia.
Stupnica úrovne dôkazov.
|
Klasifikácia
Klinická klasifikácia:
Existujú 3 hlavné formy PNH.
1. Klasický tvar charakterizované klinickými a laboratórnymi príznakmi intravaskulárnej hemolýzy bez známok iných ochorení spojených so zlyhaním kostnej drene (aplastická anémia (AA), myelodysplastický syndróm (MDS), idiopatická myelofibróza).
2. PNH diagnostikovaná u pacientov s AA (AA/PNG), MDS (MDS/PNG) a extrémne zriedkavo s myelofibrózou (idiopatická myelofibróza/PNH), keď tieto ochorenia majú klinické a/alebo laboratórne príznaky intravaskulárnej hemolýzy a v periférnej krvi sa zistí klon buniek s fenotypom PNH.
3. subklinická forma choroby ( AA/sPNH, MDS/sPNH, idiopatická myelofibróza/sPNH) diagnostikovaná u pacientov bez klinických a laboratórnych príznakov hemolýzy, ale v prítomnosti menšieho klonu buniek s fenotypom PNH (zvyčajne<1 %). Следует отметить, что субклиническое течение ПНГ может отмечаться и при большем размере клона.
Izolácia subklinickej formy PNH nemá nezávislý klinický význam, je však nevyhnutná na zabezpečenie monitorovania takýchto pacientov z dôvodu pravdepodobnosti zväčšenia veľkosti klonu a progresie hemolýzy, ktorá môže dominovať medzi klinickými prejavmi a vyžaduje si vhodnú liečbu.
Berúc do úvahy skutočnosť, že subklinická forma PNH pri AA a/alebo MDS nemá nezávislý klinický význam.
Klasická forma PNG.
Pacienti s klasickou PNH majú typicky ťažkú intravaskulárnu hemolýzu so zvýšenou sérovou laktátdehydrogenázou (LDH), retikulocytózou a zníženými hladinami haptoglobínu. V tomto variante PNH nie sú žiadne definitívne morfologické znaky inej patológie kostnej drene (AA, MDS, myelofibróza) a abnormality karyotypu nie sú charakteristické
PNH na pozadí syndrómov zlyhania kostnej drene (AA/PNH, MDS/PNH).
U pacientov s AA / PNH a MDS / PNH sú diagnostikované klinické a laboratórne príznaky intravaskulárnej hemolýzy. V rôznych štádiách vývoja ochorenia môžu prevládať príznaky zlyhania kostnej drene alebo intravaskulárnej hemolýzy, v niektorých prípadoch dochádza k ich kombinácii. Hoci pacienti s malými klonmi PNH majú zvyčajne minimálne príznaky a iba laboratórne príznaky intravaskulárnej hemolýzy, je potrebné sledovanie (dvakrát ročne). Je to spôsobené tým, že v priebehu času je možná expanzia klonu s rozvojom ťažkej hemolýzy a vysokým rizikom trombotických komplikácií.
Subklinická forma PNH (AA/sPNH, MDS/sPNH).
Pacienti so subklinickým PNH nemajú žiadny klinický ani laboratórny dôkaz hemolýzy. Malé populácie buniek s deficitom GPIAP je možné detegovať iba pomocou vysoko citlivej prietokovej cytometrie. Subklinickú formu PNH je možné diagnostikovať na pozadí ochorení charakterizovaných poruchou funkcie kostnej drene, hlavne AA a MDS, časom sa vyvinie hemolytická forma AA/PNH.
Diagnostika
Zoznam základných a dodatočných diagnostických opatrení:
Hlavné (povinné) diagnostické vyšetrenia vykonávané na ambulantnej úrovni:
Kompletný krvný obraz (počítanie retikulocytov v nátere);
Imunofenotypizácia periférnej krvi na stanovenie percenta PNH erytrocytov typu I, II a III prietokovou cytometriou;
biochemický krvný test (celkový bilirubín, priamy bilirubín, LDH);
Coombsov test;
myelogram.
Ďalšie diagnostické vyšetrenia vykonávané na ambulantnej úrovni:
stanovenie koncentrácie kyseliny listovej a vitamínu B12;
· koagulogram;
štandardná cytogenetická štúdia kostnej drene;
· všeobecný rozbor moču
ELISA na markery vírusovej hepatitídy;
ELISA pre HIV markery;
ELISA pre markery vírusov herpetickej skupiny;
· HLA - typizácia;
EKG;
Ultrazvuk brušných orgánov (pečeň, slezina, pankreas, žlčník, lymfatické uzliny, obličky, u žien - malá panva);
Minimálny zoznam vyšetrení, ktoré je potrebné vykonať pri plánovanej hospitalizácii:
všeobecný krvný test (výpočet leukoformule, krvných doštičiek a retikulocytov v nátere);
myelogram;
Krvná skupina a Rh faktor
biochemický krvný test (celkový proteín, albumín, celkový bilirubín, priamy bilirubín, kreatinín, močovina, ALaT, AST, GGTP, glukóza, LDH, C-reaktívny proteín, alkalická fosfatáza);
Coombsov test;
Ultrazvuk brušnej dutiny a sleziny;
· Ultrazvuk panvových orgánov – pre ženy.
Hlavné (povinné) diagnostické vyšetrenia vykonávané na úrovni nemocnice:
Všeobecný krvný test (výpočet leukoformule, krvných doštičiek a retikulocytov v nátere);
- imunofenotypizácia periférnej krvi na stanovenie percenta PNH erytrocytov typu I, II a III prietokovou cytometriou;
- biochemický krvný test (celkový bilirubín, priamy bilirubín, LDH);
- Coombsov test
- myelogram.
- štandardná cytogenetická štúdia kostnej drene;
- ELISA na markery vírusovej hepatitídy;
- ELISA na HIV markery;
- ELISA na markery vírusov herpetickej skupiny;
Röntgenové vyšetrenie orgánov hrudníka.
Ďalšie diagnostické vyšetrenia vykonávané na úrovni nemocnice:
stanovenie hladiny haptoglobínu.
krvná skupina a Rh faktor;
Biochemický krvný test (celkový proteín, albumín, celkový bilirubín, priamy bilirubín, kreatinín, močovina, ALaT, AST, glukóza, LDH, GGTP, C-reaktívny proteín, alkalická fosfatáza);
metabolizmus železa (stanovenie hladiny sérového železa, celkovej väzbovej kapacity železa v sére a hladiny feritínu);
Stanovenie koncentrácie kyseliny listovej a vitamínu B12;
· koagulogram;
· HLA - typizácia;
· všeobecný rozbor moču;
stanovenie hladiny hemosiderínu v moči;
Reberg-Tareevov test (určenie rýchlosti glomerulárnej filtrácie);
EKG;
Ultrazvuk brušných orgánov (pečeň, slezina, pankreas, žlčník, lymfatické uzliny, obličky, u žien - malá panva);
röntgenové vyšetrenie hrudníka;
· Ultrazvuk tepien a žíl;
echokardiografia;
FGDS (rozšírenie žíl pažeráka);
denné monitorovanie krvného tlaku;
24-hodinové monitorovanie EKG.
Diagnostické opatrenia prijaté v štádiu núdzovej lekárskej starostlivosti:
zhromažďovanie sťažností a anamnézy choroby;
fyzické vyšetrenie.
Diagnostické kritériá na stanovenie diagnózy:
Sťažnosti a anamnéza:
- slabosť;
- rýchla únavnosť;
- zvýšené krvácanie.
Anamnéza:
pozornosť by sa mala venovať:
- dlhotrvajúca slabosť;
- rýchla únava;
- časté infekčné choroby;
- akútne záchvaty bolesti v bedrovej oblasti;
- stmavnutie moču, hlavne v noci a ráno;
- Budd-Chiariho syndróm (trombóza pečeňových žíl);
- trombóza rôznych lokalizácií;
- zvýšené krvácanie;
- výskyt hemoragických vyrážok na koži a slizniciach;
- dispenzárna registrácia pre AA alebo MDS.
Fyzikálne vyšetrenie[
8
]:
- kombinácia bledosti a žltosti kože;
- hemoragické vyrážky - petechie, ekchymóza rôznej lokalizácie;
- dýchavičnosť;
- tachykardia;
- zväčšenie pečene;
- zväčšenie sleziny.
Laboratórny výskum:
Ak je podozrenie na PNH, prietoková cytometria môže poskytnúť presnú diagnózu. Prietoková cytometria je najcitlivejšia a najinformatívnejšia metóda.
· Všeobecná analýza krvi: Počet retikulocytov je zvyčajne zvýšený a erytrocyty sa morfologicky nelíšia od normy na náteroch periférnej krvi. V dôsledku hemolýzy sú v krvi často prítomné normoblasty, je zaznamenaná polychromatofília. V dôsledku výraznej straty železa v moči sa u pacientov s PNH s vysokou pravdepodobnosťou vyvinie nedostatok železa a potom erytrocyty nadobúdajú vzhľad charakteristický pre IDA – hypochrómne so sklonom k mikrocytóze.Počet leukocytov a krvných doštičiek je často znížený. Môže sa tiež pozorovať pancytopénia rôznej závažnosti. Na rozdiel od aplastickej anémie sa však retikulocytóza zvyčajne vyskytuje spolu s cytopéniou.
· Chémia krvi: V krvnom sére sa zvyšuje množstvo bilirubínu, voľného hemoglobínu a methemoglobínu. Existujú známky intravaskulárnej hemolýzy, to znamená zníženie alebo absencia haptoglobínu, zvýšenie LDH a zvýšená hladina voľného hemoglobínu a železa v moči. Nízke hladiny haptoglobínu sú trvalo pozorované pri intravaskulárnej hemolýze, ale aj v prípadoch extravaskulárnej hemolýzy, najmä chronickej. Keďže haptoglobín je tiež činidlom akútnej fázy, jeho prudký pokles alebo absencia je najinformatívnejšia.
· V moči: môže byť pozorovaná hematúria a proteinúria. Konštantnými znakmi diagnostickej hodnoty sú hemosiderinúria a detekcia krvných detritov v moči.
· Morfologická štúdia: Kostná dreň vykazuje erytroidnú hyperpláziu. Často určená hypoplázia kostnej drene, znížený obsah siderocytov a sideroblastov.
· Imunofenotypizácia: Včasným a spoľahlivým znakom fenotypu PNH je expresia proteínov spojených s GPI: expresia CD14 a CD48 sa určuje na monocytoch, CD16 a CD66b na granulocytoch, CD48 a CD52 na lymfocytoch, CD55 a CD59 na erytrocytoch, CD55, CD58 .
Inštrumentálny výskum:
· Ultrazvuk brušných orgánov: zväčšenie pečene, sleziny.
· Ultrazvuk tepien a žíl: trombóza tepien a žíl
· EKG: porušenie vedenia impulzov v srdcovom svale.
· EchoCG: príznaky srdcového zlyhania (EF<60%), снижение сократимости, диастолическая дисфункция, легочная гипертензия, пороки и регургитации клапанов.
· CT/MRI celého tela: detekcia trombózy (cerebrálna, portálna atď.)
· CT vyšetrenie hrudného segmentu: infiltratívne zmeny v pľúcnom tkanive, príznaky pľúcnej hypertenzie.
· FGDS: kŕčové žily pažeráka.
· Spirografia: vyšetrenie funkcie pľúc.
Indikácie pre konzultáciu s úzkymi odborníkmi:
Lekár pre RTG endovaskulárnu diagnostiku a liečbu - inštalácia centrálneho venózneho katétra z periférneho prístupu (PICC);
hepatológ - na diagnostiku a liečbu vírusovej hepatitídy;
· gynekológ - tehotenstvo, metrorágia, menorágia, konzultácia pri predpisovaní kombinovaných perorálnych kontraceptív;
Dermatovenerológ - kožný syndróm č.
špecialista na infekčné choroby - podozrenie na vírusové infekcie;
kardiológ - nekontrolovaná hypertenzia, chronické srdcové zlyhanie, srdcová arytmia a poruchy vedenia vzruchu;
· neuropatológ akútna cerebrovaskulárna príhoda, meningitída, encefalitída, neuroleukémia;
neurochirurg - akútna cerebrovaskulárna príhoda, syndróm dislokácie;
nefrológ (eferentológ) - zlyhanie obličiek;
onkológ - podozrenie na solídne nádory;
otorinolaryngológ - na diagnostiku a liečbu zápalových ochorení vedľajších nosových dutín a stredného ucha;
Oftalmológ - porucha zraku, zápalové ochorenia oka a príveskov;
proktológ - análna trhlina, paraproktitída;
psychiater - psychózy;
psychológ - depresia, anorexia a pod.;
· resuscitátor - liečba ťažkej sepsy, septického šoku, syndrómu akútneho poškodenia pľúc pri diferenciačnom syndróme a terminálnych stavoch, inštalácia centrálnych venóznych katétrov.
reumatológ - Sweetov syndróm;
Hrudný chirurg - exsudatívna pleuristika, pneumotorax, pľúcna zygomykóza;
· transfuziológ – na výber transfúznych médií v prípade pozitívneho nepriameho mantiglobulínového testu, zlyhania transfúzie, akútnej masívnej straty krvi;
Urológ - infekčné a zápalové ochorenia močového systému;
ftiziater - podozrenie na tuberkulózu;
chirurg - chirurgické komplikácie (infekčné, hemoragické);
· maxilofaciálny chirurg - infekčné a zápalové ochorenia dento-čeľusťového systému.
Odlišná diagnóza
Odlišná diagnóza.
Diferenciálna diagnostika sa vykonáva s inými typmi hemolytickej anémie a s cytopenickým variantom PNH - s aplastickou anémiou.
Anémia z nedostatku B-12.Často je potrebná diferenciálna diagnostika PNH, ktorá sa vyskytuje pri pancytopénii a hemolýze, od anémie s nedostatkom B12 s hemolytickým syndrómom. Pri oboch týchto ochoreniach je hemolýza dosť výrazná. Rozdiely medzi týmito chorobami sú uvedené v tabuľke:
Tabuľka. Diferenciálne diagnostické rozdiely medzi anémiou z nedostatku B12 a PNH.
| znamenia | Anémia z nedostatku B12 s hemolytickým syndrómom | PNH s pancytopéniou |
| Nozologická entita | Anémia spôsobená porušením tvorby červených krviniek a hemoglobínu v dôsledku nedostatku vitamínu B-12 | Získaný variant hemolytickej anémie - intravaskulárna hemolýza, PNH |
| čierny moč | - | + |
| Vzhľad hemosiderínu a hemoglobínu v moči | - | + |
| Zvýšenie obsahu voľného hemobínu v krvi | - | + |
| farebný indikátor krvi | Zvýšená (hyperchrómna anémia) | Znížená (hypochromická anémia) |
| Obsah železa v krvi | Normálne alebo mierne zvýšené | Znížený |
| Megaloblastický typ hematopoézy (podľa myelogramu) | charakteristický | nie typické |
| Hypersegmentované neutrofily v periférnej krvi | Charakteristický | nie typické |
Aplastická anémia. Je potrebné odlíšiť AA od PNH, keď je aplastická anémia sprevádzaná rozvojom hemolytického syndrómu. Je známe, že paroxyzmálna nočná hemoglobinúria sa prejavuje anémiou, sklonom k leukopénii, trombocytopénii. Diagnostická situácia môže byť teda značne komplikovaná s výraznou podobnosťou symptómov oboch chorôb. Tu treba tiež zdôrazniť, že hlavnými príznakmi paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrie sú hemosiderinúria a hemoglobinúria, ako aj vysoká hladina voľného hemoglobínu v plazme. Tieto príznaky chýbajú pri aplastickej anémii. Diferenciálna diagnostika týchto dvoch ochorení je uvedená v tabuľke.
Tabuľka. Diferenciálne diagnostické rozdiely medzi AA s hemolýzou a PNH.
| znamenia | AA s hemolýzou | PNG |
| Vylučovanie intenzívneho tmavého (čierneho) moču, väčšinou v noci | - | + |
| Bolesť v bruchu a bedrovej oblasti | - | + |
| Trombóza periférnych ciev končatín, obličiek a inej lokalizácie | - | + |
| Zväčšenie sleziny | - | + |
| Retikulocytóza | - | + |
| Vysoká hladina voľného hemoglobínu v krvi | - | + |
| aplázia kostnej drene | charakteristický | Stáva sa to zriedkavo, častejšie sa vyskytuje hyperplázia červeného zárodku krvotvorby |
| Hyperplázia hematopoetického tkaniva pri trepanobiopsii | - | + |
| Hemosiderinúria a hemoglobinúria | - | + |
Autoimunitná hemolytická anémia. Vzhľadom na prítomnosť hemoglobinúrie a hemosiderinúrie u pacientov je potrebné PNH odlíšiť s autoimunitnou hemolytickou anémiou. Hlavné rozdiely v diferenciálnej diagnostike:
V prípade autoimunitnej hemolytickej anémie sú testy na sacharózu a Hema negatívne, pri chorobe Marchiafava-Mikeli sú pozitívne;
Pri autoimunitnej hemolytickej anémii s termálnymi hemolyzínmi spôsobuje sérum pacienta hemolýzu erytrocytov darcu.
Liečba
Ciele liečby:
Dosiahnutie a udržanie remisie (pozri odsek 15 – Ukazovatele účinnosti liečby).
Taktika liečby:
Nedrogová liečba:
Režim II: všeobecná ochrana.
Diéta: Neutropenickým pacientom sa odporúča, aby nedodržiavali špecifickú diétu ( úroveň dôkazov B).
Lekárske ošetrenie.
Všeobecný algoritmus liečby pacientov s PNH v závislosti od formy ochorenia a závažnosti hemolýzy je znázornený na obrázku.
Algoritmus na liečbu pacientov s PNH.
Liečba eklizumabom.
Eculizumab je humanizovaná monoklonálna protilátka, ktorá sa viaže na C5 zložku komplementu. To zabraňuje štiepeniu C5 na C5a a C5b, čím sa inhibuje tvorba prozápalových cytokínov (cez C5a) a MAC (cez C5b).
Doteraz jedna multicentrická, randomizovaná, dvojito zaslepená, placebom kontrolovaná štúdia TRIUMPH hodnotila účinnosť ekulizumabu pri stabilizácii hladín hemoglobínu a znižovaní závislosti od transfúzií u 87 pacientov s PNH závislých od transfúzií počas 6 mesiacov liečby.
Štúdia zahŕňala pacientov starších ako 18 rokov, ktorí za posledný rok podstúpili aspoň 4 transfúzie média obsahujúceho erytrocyty, s klonom PNH typu III v erytrocytoch najmenej 10 %, hladinou krvných doštičiek najmenej 100 tisíc/mcL a zvýšenie LDH o 1,5 normálu. Všetci pacienti dostali pred začatím liečby antimeningokokovú vakcínu.
Hlavným výsledkom štúdie bola stabilizácia hladín hemoglobínu u 49 % pacientov liečených ekulizumabom (r.<0,001) и снижение необходимости в трансфузиях в этой группе до нуля (в группе плацебо за 6 месяцев потребовалось от 6 до 16 трансфузий), а также улучшение качества жизни.
Výsledky tejto štúdie tvorili základ pre schválenie FDA na použitie ekulizumabu na transfúziu závislú PNH s hemolýzou.
Výskum R. Hillmena a kol. a následné prospektívne štúdie majú určité obmedzenia, ktoré sťažujú extrapoláciu jeho výsledkov na všetkých pacientov s PNH, ktoré sú podrobne uvedené v správe FDA a v Cochranovom prehľade Artura J Martí-Carvajala:
Účinnosť sa skúmala len u pacientov starších ako 18 rokov;
· Údaje o starších pacientoch sú tiež obmedzené (iba 15 pacientov v štúdii bolo starších ako 65 rokov);
· Štúdia zahŕňala iba pacientov závislých od transfúzie s hemolýzou;
· Malý počet pacientov s trombotickými epizódami, vysoká frekvencia predpisovania antikoagulačnej profylaxie nám neumožňujú zhodnotiť účinok ekulizumabu na riziko trombotických komplikácií a odporučiť, aby sa u pacientov užívajúcich ekulizumab nepoužívali antikoagulanciá. Relatívne zníženie frekvencie trombotických epizód na pozadí antikoagulačnej profylaxie a liečby ekulizumabom je 81 %;
· Použitý dotazník kvality života nebol validovaný pre pacientov s PNH a zlepšenie kvality života mohlo byť spojené len so zvýšením hladín hemoglobínu;
· Krátke obdobie sledovania;
Štúdia bola sponzorovaná výrobcom lieku;
· Neexistujú žiadne údaje o účinku ekulizumabu oproti placebu na celkové prežívanie, riziko transformácie na AML a MDS. Zvýšenie celkového prežívania bolo preukázané len v jednej historicky kontrolovanej štúdii (1997 až 2004). V roku 2013 boli publikované údaje z troch prospektívnych štúdií so 195 pacientmi s PNH a hemolýzou, ktoré ukázali 97,6 % mieru prežitia po 36 mesiacoch, ale nebolo porovnávané so skupinou s placebom.
Obmedzené údaje o použití ekulizumabu u gravidných žien. Tehotenstvo zvyšuje výskyt závažných život ohrozujúcich komplikácií PNH. Je vysoká pravdepodobnosť, že ekulizumab prechádza cez hematoplacentárnu bariéru a materské mlieko. Vzhľadom na vzácnosť ochorenia v súčasnosti neexistujú žiadne kontrolované štúdie s ekulizumabom u tehotných žien. Popísané sú dva prípady predpisovania ekulizumabu tehotným ženám od 4. a 5. týždňa tehotenstva s následným nekomplikovaným tehotenstvom a narodením zdravých detí.
· Aj pri dlhodobej liečbe, trvajúcej asi 30 mesiacov, zostáva asi 18 % pacientov odkázaných na transfúzie. Možným vysvetlením tohto javu je účasť na procesoch intravaskulárnej hemolýzy fragmentu komplementu C3, ktorý nie je inhibovaný ekulizumabom.
Eculizumab možno odporučiť na zaradenie do liečebného programu pre nasledujúce kategórie pacientov s klasickou PNH nad 18 rokov:
závislosť na transfúzii v dôsledku chronickej hemolýzy ( úroveň dôkazov A);
Prítomnosť trombotických komplikácií úroveň dôkazovD);
Tehotenstvo u pacientok s PNH ( úroveň dôkazovD).
Pri určovaní indikácií liečby ekulizumabom by sa nemala brať do úvahy iba hladina LDH.
Spôsob podávania a dávkovanie ekulizumabu
Liečivo sa podáva intravenózne, kvapkanie, 25-45 minút - pre dospelých.
Priebeh liečby zahŕňa 4-týždňový počiatočný cyklus, po ktorom nasleduje cyklus udržiavacej liečby. Počiatočný cyklus je 600 mg lieku raz týždenne počas 4 týždňov. Udržiavacia liečba - 900 mg počas 5. týždňa, po ktorej nasleduje zavedenie 900 mg lieku každé (14±2) dni.
"Prelomová" hemolýza.
Štandardný režim liečby ekulizumabom postačuje na úplnú a stabilnú blokádu komplementom sprostredkovanej hemolýzy. U niektorých pacientov v dôsledku
charakteristiky metabolizmu lieku alebo infekcií sa môže vyvinúť "prelomová" hemolýza. V tejto situácii sa príznaky hemolýzy vyskytujú za 2-3 dni.
pred ďalšou injekciou ekulizumabu. U pacientov sa môže vyvinúť hemoglobinúria, vrátiť sa pôvodné symptómy (dýchavičnosť, slabosť, kŕče hladkého svalstva a pod.), potreba transfúzií, zvýšenie hladiny LDH, retikulocytov a zníženie hladiny haptoglobínu. Liečba "prelomovej" hemolýzy zahŕňa skrátenie intervalu medzi injekciami ekulizumabu na 12 dní alebo zvýšenie dávky na 1200 mg na 1-2 injekcie.
Prevencia a liečba meningokokovej infekcie.
Počas liečby ekulizumabom je potrebné včas kontrolovať výskyt príznakov infekcie a bakteriálnych infekcií, aby sa predpísali antibiotiká. Pri diagnostikovaní meningokokovej infekcie sa ďalšie podanie lieku zruší.
Mechanizmus účinku ekulizumabu naznačuje zvýšené riziko meningokokového ochorenia ( Neisseria meningitidis) na pozadí jeho použitia (úroveň dôkazov B).
Všetci pacienti by mali byť očkovaní proti meningokokom 2 týždne pred začiatkom liečby, ako aj preočkovanie medzi 2,5-3 rokmi terapie. Najvýhodnejšia je tetravalentná konjugovaná vakcína proti sérotypom A, C, Y a W135. Ak je potrebná urgentná liečba ekulizumabom u neočkovaného pacienta, je možné začať liečbu na pozadí vhodnej antibiotickej profylaxie, ktorá by mala pokračovať ešte 2 týždne po očkovaní proti meningokokovej infekcii.
Symptomatická terapia.
Pri liečbe ekulizumabu symptomatická terapia zahŕňa vymenovanie kyseliny listovej (5 mg / deň), vitamínu B12 (v prípade nedostatku), prípravkov železa (v prípade nedostatku), antikoagulancií (warfarín, heparín s nízkou molekulovou hmotnosťou) na trombózu komplikácie, transfúzie krvných produktov v závislosti od klinických príznakov, hydratácia pri rozvoji hemolytickej krízy. Prípravky železa sa majú podávať opatrne kvôli možnosti zvýšenej hemolýzy.
Antikoagulačná liečba.
Po trombotickej príhode možno odporučiť dlhodobú (doživotnú) antikoagulačnú liečbu (deriváty kumarínu alebo heparíny). Terapia Budd-Chiariho syndrómu vyžaduje, aby bol pacient na špecializovanom chirurgickom oddelení pre lokálnu a systémovú trombolýzu. Antikoagulačná liečba na primárnu prevenciu trombózy môže byť indikovaná vo vybraných prípadoch, ak je klon PNH zistený v ≥ 50 % granulocytov a existujú ďalšie riziká trombotických komplikácií, s výnimkou pacientov s apláziou kostnej drene.
transfúzna podpora.
Indikácie pre transfúziu krvných zložiek:
Suspenzia/hmota erytrocytov.
Vo vzťahu k suspenzii/hmote erytrocytov je potrebná selekcia podľa krvnej skupiny a Rh faktora;
· vo vzťahu k pacientom s viacnásobnými transfúziami v anamnéze je vhodné selektovať pre tieto antigény: Kell, Duffy, Kidd, MNSs;
bezprostredne pred transfúziou suspenzie / hmoty erytrocytov je potrebné vykonať test kompatibility so štandardnými sérami;
Hranice, pri ktorých sa uvažuje o potrebe transfúzie suspenzie / hmoty erytrocytov: Hb<80 г/мл, Ht <25%;
· výpočet maximálneho objemu suspenzie/hmoty erytrocytov sa určí podľa nasledujúceho vzorca: Hb (g/dl) x4 x hmotnosť príjemcu (kg).
Koncentrát krvných doštičiek.
Koncentrát krvných doštičiek sa musí vyberať podľa krvnej skupiny a Rh faktora;
transfúzia trombocytového koncentrátu na zabránenie krvácania, vykonaná na úrovni Tr<10 тыс кл/мкл;
pacientom s febrilnou horúčkou, krvácaním slizníc sa odporúča transfúzia trombocytového koncentrátu na úrovni Tr.<20 тыс кл/мкл;
Pri plánovaní invazívnej intervencie u pacienta sa odporúča transfúzia trombocytového koncentrátu na úrovni Tr<50 тыс кл/мкл;
Terapeutická dávka krvných doštičiek odporúčaná pre dospelých: 3 x 10 11 buniek / l v objeme 200-300 ml.
Hodnotenie účinnosti transfúzie:
zastaviť krvácanie;
stanovenie hladiny krvných doštičiek nasledujúci deň - pretrvávajúca hladina Tr<20 тыс кл/мкл свидетельствует о рефрактерности к трансфузиям;
S vylúčením všetkých príčin trombocytopénie je potrebné vykonať test na prítomnosť anti-leukocytových protilátok;
Ak sa zistia protilátky, má sa vykonať transfúzia krvných doštičiek od darcu kompatibilného s HLA.
Čerstvá mrazená plazma.
Keďže FFP obsahuje komplement, transfúzie môžu vyvolať rozvoj hemolýzy u pacientov s PNH. Transfúziám FFP v PNH sa treba prednostne vyhnúť.
Lekárske ošetrenie poskytované ambulantne:
- zoznam základných liekov s uvedením formy uvoľňovania (so 100 % pravdepodobnosťou použitia):
Antineoplastické a imunosupresívne lieky
. eculizumab * 300 mg, koncentrát na infúzny roztok, 10 mg / ml.
· filgrastím, injekčný roztok 0,3 mg/ml, 1 ml;
Ondansetron, injekcia 8 mg/4 ml.
Antibakteriálne látky
azitromycín, tableta/kapsula, 500 mg;
amoxicilín/kyselina klavulánová, filmom obalená tableta, 1000 mg;
moxifloxacín, tableta, 400 mg;
ofloxacín, tableta, 400 mg;
tableta ciprofloxacínu, 500 mg;
metronidazol, tableta, 250 mg, dentálny gél 20 g;
erytromycín, 250 mg tableta.
anidulafungín, lyofilizovaný prášok na injekčný roztok, 100 mg/injekčná liekovka;
Clotrimazol, roztok na vonkajšie použitie 1% 15ml;
flukonazol, kapsula/tableta 150 mg.
acyklovir, tableta, 400 mg, gél v skúmavke 100 000 jednotiek 50 g;
famciklovir tablety 500 mg
Riešenia používané na nápravu porušení rovnováhy vody, elektrolytov a acidobázickej rovnováhy
· dextróza, infúzny roztok 5% 250ml;
Chlorid sodný, infúzny roztok 0,9% 500 ml.
Heparín, injekcia 5000 IU/ml, 5 ml; (na preplachovanie katétra)
tableta rivaroxabanu
· kyselina tranexamová, kapsula/tableta 250 mg;
Ambroxol, perorálny a inhalačný roztok, 15 mg/2 ml, 100 ml;
atenolol, tableta 25 mg;
Drotaverín, tableta 40 mg;
levofloxacín, tableta, 500 mg;
Lizinopril 5 mg tableta
metylprednizolón, tableta, 16 mg;
omeprazol 20 mg kapsula;
prednizolón, tableta, 5 mg;
Dioktaedrický smektit, prášok na perorálnu suspenziu 3,0 g;
Torasemid, 10 mg tableta;
fentanyl, transdermálny terapeutický systém 75 mcg/h; (na liečbu chronickej bolesti u pacientov s rakovinou)
Lekárske ošetrenie poskytované na úrovni nemocnice:
- zoznam základných liekov s uvedením formy uvoľňovania (so 100 % pravdepodobnosťou použitia):
Eculizumab * 300 mg, koncentrát na infúzny roztok, 10 mg / ml.
- zoznam ďalších liekov s uvedením formy uvoľňovania (pravdepodobnosť použitia menej ako 100 %):
Lieky, ktoré znižujú toxický účinok protirakovinových liekov
. filgrastim, injekcia 0,3 mg/ml, 1 ml;
. ondansetron, injekcia 8 mg/4 ml.
Antibakteriálne látky
azitromycín, tableta/kapsula, 500 mg, lyofilizovaný prášok na roztok na intravenóznu infúziu, 500 mg;
Amikacín, prášok na injekciu, 500 mg/2 ml alebo prášok na injekčný roztok, 0,5 g;
Amoxicilín/kyselina klavulanová, filmom obalená tableta, 1000 mg, prášok na roztok na intravenóznu a intramuskulárnu injekciu 1000 mg + 500 mg;
Vankomycín, prášok/lyofilizát na infúzny roztok 1000 mg;
· gentamicín, injekčný roztok 80mg/2ml 2ml;
imipinem, cilastatín prášok na infúzny roztok, 500 mg/500 mg;
Kolistimetát sodný*, lyofilizát na infúzny roztok 1 milión U/injekčná liekovka;
metronidazol tableta, 250 mg, infúzny roztok 0,5% 100ml, dentálny gél 20g;
Levofloxacín, infúzny roztok 500 mg/100 ml, tableta 500 mg;
linezolid, infúzny roztok 2 mg/ml;
Meropenem, lyofilizát/prášok na injekčný roztok 1,0 g;
moxifloxacín, tableta 400 mg, infúzny roztok 400 mg/250 ml
ofloxacín, tableta 400 mg, infúzny roztok 200 mg/100 ml;
piperacilín, tazobaktám prášok na injekčný roztok 4,5 g;
· tigecyklín*, lyofilizovaný prášok na injekčný roztok 50 mg/injekčná liekovka;
Tikarcilín/kyselina klavulánová, lyofilizovaný prášok na infúzny roztok 3000 mg/200 mg;
cefepim, prášok na injekčný roztok 500 mg, 1 000 mg;
cefoperazón, sulbaktám prášok na injekčný roztok 2 g;
· ciprofloxacín, infúzny roztok 200 mg/100 ml, 100 ml, tableta 500 mg;
erytromycín, 250 mg tableta;
Ertapeném lyofilizát, na roztok na intravenózne a intramuskulárne injekcie 1 g.
Antifungálne lieky
Amfotericín B*, lyofilizovaný prášok na injekčný roztok, 50 mg/injekčná liekovka;
anidulofungín, lyofilizovaný prášok na injekčný roztok, 100 mg/injekčná liekovka;
vorikonazol prášok na infúzny roztok 200 mg/injekčná liekovka;
vorikonazolová tableta, 50 mg;
· itrakonazol, perorálny roztok 10 mg/ml 150,0;
Kaspofungín, lyofilizát na infúzny roztok 50 mg;
klotrimazol, krém na vonkajšie použitie 1% 30g, roztok na vonkajšie použitie 1% 15ml;
· mikafungín, lyofilizovaný prášok na injekčný roztok 50 mg, 100 mg;
flukonazol, kapsula/tableta 150 mg, infúzny roztok 200 mg/100 ml, 100 ml.
Antivírusové lieky
acyklovir, krém na vonkajšie použitie, 5% - 5,0, tableta - 400 mg, prášok na infúzny roztok, 250 mg;
Valaciklovir, tableta, 500 mg;
valganciklovir, tableta, 450 mg;
· ganciklovir*, lyofilizát na infúzny roztok 500 mg;
famciklovir, tablety, 500 mg №14.
Lieky používané na pneumocystózu
sulfametoxazol/trimetoprim, koncentrát na infúzny roztok (80 mg + 16 mg)/ml, 5 ml;
sulfametoxazol/trimetoprim 480 mg tableta.
Ďalšie imunosupresívne lieky:
Dexametazón, injekcia 4 mg/ml 1 ml;
metylprednizolón, 16 mg tableta, 250 mg injekcia;
Prednizolón, injekcia 30 mg/ml 1 ml, tableta 5 mg.
Roztoky používané na nápravu porušení rovnováhy vody, elektrolytov a acidobázickej rovnováhy, parenterálnej výživy
albumín, infúzny roztok 10%, 100 ml;
albumín, infúzny roztok 20% 100 ml;
· voda na injekciu, injekčný roztok 5 ml;
· dextróza, infúzny roztok 5% - 250m, 5% - 500ml; 40 % - 10 ml, 40 % - 20 ml;
· chlorid draselný, roztok na intravenózne podanie 40 mg/ml, 10 ml;
· glukonát vápenatý, injekčný roztok 10%, 5 ml;
· chlorid vápenatý, injekčný roztok 10% 5 ml;
Síran horečnatý, injekcia 25% 5 ml;
Manitol, injekcia 15 % -200,0;
· chlorid sodný, infúzny roztok 0,9% 500ml;
· chlorid sodný, infúzny roztok 0,9% 250ml;
Chlorid sodný, chlorid draselný, infúzny roztok octanu sodného v 200 ml, 400 ml injekčnej liekovke;
· chlorid sodný, chlorid draselný, infúzny roztok octanu sodného 200 ml, 400 ml;
Chlorid sodný, chlorid draselný, roztok hydrogénuhličitanu sodného na infúzie 400 ml;
L-alanín, L-arginín, glycín, L-histidín, L-izoleucín, L-leucín, L-lyzín hydrochlorid, L-metionín, L-fenylalanín, L-prolín, L-serín, L-treonín, L-tryptofán , L-tyrozín, L-valín, trihydrát octanu sodného, pentihydrát glycerofosfátu sodného, chlorid draselný, hexahydrát chloridu horečnatého, glukóza, dihydrát chloridu vápenatého, zmes olivového a sójového oleja emulzia pre inf.: trojkomorové nádoby 2 l
hydroxyetylškrob (pentaškrob), infúzny roztok 6% 500 ml;
Aminokyselinový komplex, infúzna emulzia obsahujúca zmes olivového a sójového oleja v pomere 80:20, roztok aminokyselín s elektrolytmi, roztok dextrózy, s celkovým obsahom kalórií 1800 kcal 1 500 ml trojdielna nádoba.
Lieky používané na intenzívnu terapiu (kardiotonické lieky na liečbu septického šoku, svalové relaxanciá, vazopresory a anestetiká):
Aminofylín, injekcia 2,4 %, 5 ml;
· amiodarón, injekcia, 150 mg/3 ml;
atenolol, tableta 25 mg;
Atracurium besylát, injekčný roztok, 25 mg/2,5 ml;
atropín, injekčný roztok, 1 mg/ml;
diazepam, roztok na intramuskulárne a intravenózne použitie 5 mg/ml 2 ml;
dobutamín*, injekcia 250 mg/50,0 ml;
· dopamín, roztok/koncentrát na injekčný roztok 4 %, 5 ml;
pravidelný inzulín;
· ketamín, injekčný roztok 500 mg/10 ml;
· morfín, injekčný roztok 1% 1ml;
norepinefrín*, injekcia 20 mg/ml 4,0;
· pipekuróniumbromid, lyofilizovaný prášok na injekciu 4 mg;
propofol, emulzia na intravenózne podanie 10 mg/ml 20 ml, 10 mg/ml 50 ml;
rokuróniumbromid, roztok na intravenózne podanie 10 mg/ml, 5 ml;
tiopental sodný, prášok na roztok na intravenózne podanie 500 mg;
· fenylefrín, injekčný roztok 1% 1ml;
fenobarbital, tableta 100 mg;
normálny ľudský imunoglobulín, infúzny roztok;
Epinefrín, injekcia 0,18% 1 ml.
Lieky, ktoré ovplyvňujú systém zrážania krvi
Kyselina aminokaprónová, roztok 5% -100 ml;
Anti-inhibítorový koagulačný komplex, lyofilizovaný prášok na injekčný roztok, 500 IU;
Heparín, injekcia 5000 IU/ml, 5 ml, gél v tube 100000 IU 50g;
hemostatická špongia, veľkosť 7*5*1, 8*3;
Nadroparín, injekcia v naplnených injekčných striekačkách, 2850 IU anti-Xa/0,3 ml, 5700 IU anti-Xa/0,6 ml;
Enoxaparín, injekčný roztok v injekčných striekačkách 4000 anti-Xa IU/0,4 ml, 8000 anti-Xa IU/0,8 ml.
Iné lieky
bupivakaín, injekcia 5 mg/ml, 4 ml;
Lidokaín, injekčný roztok, 2%, 2 ml;
Prokaín, injekcia 0,5 %, 10 ml;
normálny roztok ľudského imunoglobulínu na intravenózne podanie 50 mg/ml - 50 ml;
· omeprazol, kapsula 20 mg, lyofilizovaný prášok na injekčný roztok 40 mg;
famotidín, lyofilizovaný prášok na injekčný roztok 20 mg;
Ambroxol, injekcia, 15 mg/2 ml, perorálny a inhalačný roztok, 15 mg/2 ml, 100 ml;
amlodipín 5 mg tableta/kapsula;
acetylcysteín, prášok na perorálny roztok, 3 g;
Dexametazón, očné kvapky 0,1% 8 ml;
Difenhydramín, injekcia 1% 1 ml;
Drotaverín, injekcia 2%, 2 ml;
kaptopril, tableta 50 mg;
· ketoprofén, injekčný roztok 100 mg/2 ml;
· laktulóza, sirup 667g/l, 500 ml;
Levomycetin, sulfadimetoxín, metyluracil, trimekaínová masť na vonkajšie použitie 40g;
Lizinopril 5 mg tableta
· metyluracil, masť na lokálne použitie v tube 10% 25g;
nafazolín, kvapky do nosa 0,1% 10ml;
nicergolín, lyofilizát na prípravu injekčného roztoku 4 mg;
povidón-jód, roztok na vonkajšie použitie 1 l;
salbutamol, roztok pre rozprašovač 5 mg/ml – 20 ml;
Smektitedioktaedrický prášok na suspenziu na perorálne podanie 3,0 g;
spironolaktón, 100 mg kapsula;
Tobramycín, očné kvapky 0,3% 5 ml;
Torasemid, 10 mg tableta;
· tramadol, injekčný roztok 100 mg/2 ml;
Tramadol, perorálny roztok (kvapky) 100 mg/1 ml 10 ml;
fentanyl, transdermálny terapeutický systém 75 mcg/h (na liečbu chronickej bolesti u pacientov s rakovinou);
kyselina listová, tableta, 5 mg;
furosemid, injekčný roztok 1% 2 ml;
chloramfenikol, sulfadimetoxín, metyluracil, trimekaínová masť na vonkajšie použitie 40g;
Chlórhexidín, roztok 0,05 % 100 ml;
Chloropyramín, injekcia 20 mg/ml 1 ml.
Liečba drogami poskytovaná v štádiu núdzovej pohotovostnej starostlivosti: nevykonané.
Iné typy liečby:
Ďalšie typy liečby poskytované na ambulantnej úrovni: neuplatňujú.
Ďalšie typy poskytované na stacionárnej úrovni:
Transplantácia kostnej drene (úroveň dôkazu B)
Indikácie TCM pri PNH sú podobné ako pri ťažkej aplastickej anémii.
Zatiaľ čo ekulizumab môže kontrolovať intravaskulárnu hemolýzu a súvisiace komplikácie PNH, predovšetkým závislosť od transfúzie, alogénna transplantácia kostnej drene (BMT) zostáva jedinou definitívnou liečbou tohto ochorenia. TCM je však spojená s vysokou mortalitou. V retrospektívnej štúdii na 26 pacientoch s PNH z Talianska, ktorí dostávali BMT, bola 10-ročná miera prežitia 42 % a pravdepodobnosť 2-ročného prežitia u 48 pacientov, ktorí dostali BMT od HLA-identického súrodenca, podľa Medzinárodný register transplantácií kostnej drene bol 56 %. Bez ohľadu na indikáciu BMT zostáva miera komplikácií veľmi vysoká. Frekvencia reakcie štepu proti hostiteľovi u pacientov s PNH je 42 – 54 %, u polovice pacientov sa vyvinie venookluzívne ochorenie pečene, neprihojenie alebo odmietnutie a okrem toho pretrváva riziko expanzie klonu PNH . TČM a súvisiace komplikácie nepriaznivo ovplyvňujú kvalitu života pacientov.
Ďalšie typy liečby poskytované v štádiu pohotovostnej lekárskej starostlivosti: neuplatňujú.
Vlastnosti manažmentu tehotných pacientok.
Tehotenstvo s PNH je spojené s vysokou úrovňou materskej a dojčenskej úmrtnosti (11,6 %, resp. 7,2 %).
V súčasnosti sú opísané len ojedinelé prípady liečby ekulizumabom počas gravidity s priaznivým výsledkom pre matku a plod. Neexistujú žiadne teratogénne účinky lieku. Počas gravidity sa liečba ekulizumabom nemá prerušiť. Ak pacient predtým nedostával ekulizumab, liek môže byť predpísaný počas tehotenstva. Liečba ekulizumabom má v tomto prípade pokračovať 3 mesiace po pôrode. V prípadoch „prelomovej“ hemolýzy počas tehotenstva môže byť potrebná úprava dávky lieku (napríklad udržiavacia liečba 900 mg týždenne).
Chirurgická intervencia:
Chirurgická intervencia poskytovaná ambulantne: nevykonané.
Chirurgický zákrok poskytovaný v nemocnici:
S rozvojom infekčných komplikácií a život ohrozujúceho krvácania pacienti podstupujú chirurgické zákroky podľa núdzových indikácií.
Ďalšie riadenie:
Počas liečby ekulizumabom sa odporúčajú nasledujúce laboratórne testy: klinický krvný test na stanovenie retikulocytov, LDH, kreatinínu v krvi, mozgového natriuretického peptidu B (ak je to možné), D-diméru, sérového železa, feritínu, priamy antiglobulínový test. Kontrola veľkosti PNH klonu sa uskutočňuje na základe výsledkov vysoko citlivej prietokovej cytometrie.
U pacientov, ktorí dostávajú ekulizumab, dochádza k štatisticky významnému zvýšeniu veľkosti klonu PNH. V štúdii TRIUMPH sa počas 26 týždňov zvýšil PNH klon erytrocytov typu III z 28,1 % na 56,9 %, zatiaľ čo v skupine s placebom nedošlo k žiadnej zmene. V prípade vysadenia ekulizumabu je potrebné sledovať veľkosť PNH klonu, hladinu retikulocytov, haptoglobínu, LDH, bilirubínu, D-dimérov pre včasnú detekciu hemolýzy a prevenciu potenciálnych komplikácií.
Ukazovatele účinnosti liečby:
Špecifický systém hodnotenia odpovede na terapiu pri PNH ešte nebol vyvinutý. Pri hodnotení účinku liečby berte do úvahy:
· klinické prejavy – slabosť;
hladina hemoglobínu;
potreba transfúzií krvných zložiek;
trombotické epizódy;
Aktivita hemolýzy (hladina retikulocytov, LDH, haptoglobín).
Lieky (účinné látky) používané pri liečbe
| Hemostatická špongia |
| Azitromycín (azitromycín) |
| Ľudský albumín (ľudský albumín) |
| Ambroxol (Ambroxol) |
| Amikacín (Amikacín) |
| Kyselina aminokaprónová (kyselina aminokaprónová) |
| Aminokyseliny na parenterálnu výživu + Iné lieky (Tukové emulzie + Dextróza + Multiminerál) |
| Aminofylín (Aminofylín) |
| Amiodarón (Amiodarón) |
| Amlodipín (Amlodipín) |
| Amoxicilín (amoxicilín) |
| Amfotericín B (Amfotericín B) |
| Anidulafungín (Anidulafungín) |
| Antiinhibičný koagulačný komplex (Antiingibitorny koagulačný komplex) |
| Atenolol (Atenolol) |
| Atracurium besylát (Atracurium besylát) |
| Atropín (Atropín) |
| Acetylcysteín (Acetylcysteín) |
| Acyclovir (Acyclovir) |
| Bupivakaín (bupivakaín) |
| Valaciklovir (Valacyclovir) |
| Valganciklovir (Valganciklovir) |
| Vankomycín (vankomycín) |
| Voda na injekciu (voda na injekciu) |
| Vorikonazol (Vorikonazol) |
| Ganciklovir (Ganciklovir) |
| Gentamicín (gentamicín) |
| Heparín sodný (Heparín sodný) |
| Hydroxyetylškrob (Hydroxyetylškrob) |
| Dexametazón (Dexametazón) |
| dextróza (dextróza) |
| diazepam (diazepam) |
| Difenhydramín (Difenhydramín) |
| Dobutamin (dobutamin) |
| dopamín (dopamín) |
| Drotaverín (Drotaverinum) |
| Imipeném (Imipeném) |
| Normálny ľudský imunoglobulín (normálny ľudský imunoglobulín) |
| Itrakonazol (itrakonazol) |
| Chlorid draselný (chlorid draselný) |
| Glukonát vápenatý (glukonát vápenatý) |
| Chlorid vápenatý (chlorid vápenatý) |
| Captopril (Captopril) |
| kaspofungín (kaspofungín) |
| ketamín |
| Ketoprofén (ketoprofén) |
| Kyselina klavulanová |
| Klotrimazol (klotrimazol) |
| kolistimetát sodný (kolistimetát sodný) |
| Komplex aminokyselín pre parenterálnu výživu |
| Koncentrát krvných doštičiek (CT) |
| Laktulóza (laktulóza) |
| Levofloxacín (Levofloxacín) |
| lidokaín (lidokaín) |
| Lizinopril (Lizinopril) |
| Linezolid (linezolid) |
| Síran horečnatý (síran horečnatý) |
| Manitol (Manitol) |
| Meropenem (meropenem) |
| Metylprednizolón (metylprednizolón) |
| Metyluracil (dioxometyltetrahydropyrimidín) (metyluracil (dioxometyltetrahydropyrimidín)) |
| Metronidazol (Metronidazol) |
| mikafungín (mikafungín) |
| Moxifloxacín (moxifloxacín) |
| Morfín (morfín) |
| Vápnik nadroparín (vápnik nadroparín) |
| Octan sodný |
| Hydrogénuhličitan sodný (hydrouhličitan sodný) |
| Chlorid sodný (chlorid sodný) |
| nafazolín (nafazolín) |
| nicergolin (nicergoline) |
| norepinefrín (norepinefrín) |
| Omeprazol (Omeprazol) |
| Ondansetron (Ondansetron) |
| Ofloxacín (Ofloxacín) |
| Pipecuronium bromid (Pipekuroniyu bromid) |
| Piperacilín (piperacilín) |
| Plazma, čerstvo zmrazená |
| Povidón - jód (Povidon - jód) |
| Prednizolón (prednizolón) |
| Prokaín (prokaín) |
| Propofol (Propofol) |
| Rivaroxaban (rivaroxaban) |
| Rokuróniumbromid (rokurónium) |
| Salbutamol (Salbutamol) |
| dioktaedrický smektit (dioktaedrický smektit) |
| Spironolaktón (Spironolaktón) |
| sulbaktám (sulbaktám) |
| Sulfadimetoxín (Sulfadimetoxín) |
| Sulfametoxazol (sulfametoxazol) |
| Tazobaktám (tazobaktám) |
| tigecyklín (tigecyklín) |
| Tikarcilín (tikarcilín) |
| Thiopental-sodík (thiopental sodný) |
| Tobramycín (Tobramycín) |
| Torasemid (torasemid) |
| Tramadol (Tramadol) |
| Kyselina tranexamová (kyselina tranexamová) |
| Trimekaín (trimekaín) |
| Trimetoprim (trimetoprim) |
| famotidín (famotidín) |
| Famciclovir (Famciclovir) |
| Fenylefrín (fenylefrín) |
| Fenobarbital (fenobarbital) |
| Fentanyl (fentanyl) |
| Filgrastim (Filgrastim) |
| Flukonazol (Flukonazol) |
| Kyselina listová |
| Furosemid (furosemid) |
| Chloramfenikol (Chloramfenikol) |
| Chlórhexidín (chlórhexidín) |
| Chloropyramín (chlórpyramín) |
| cefepim (cefepim) |
| Cefoperazón (Cefoperazón) |
| Cilastatín (Cilastatín) |
| Ciprofloxacín (Ciprofloxacín) |
| Eculizumab (Eculizumab) |
| Enoxaparín sodný (Enoxaparín sodný) |
| Epinefrín (epinefrín) |
| Erytromycín (erytromycín) |
| hmoty erytrocytov |
| Suspenzia erytrocytov |
| Ertapeném (ertapeném) |
Skupiny liekov podľa ATC používané v liečbe
Hospitalizácia
Indikácie pre hospitalizáciu:
Indikácie pre núdzovú hospitalizáciu:
Novodiagnostikovaná PNH;
trombotické komplikácie;
hemolytická kríza;
febrilná neutropénia.
Indikácie pre plánovanú hospitalizáciu:
Vyšetrenie, určenie taktiky ďalšej liečby;
Alogénna transplantácia kostnej drene.
Prevencia
Preventívne opatrenia: Nie
Informácie
Pramene a literatúra
- Zápisnice zo zasadnutí Odbornej rady RCHD MHSD RK, 2015
- Referencie: 1. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). SIGN 50: príručka pre vývojárov smerníc. Edinburgh: SIGN; 2014. (publikácia SIGNU č. 50). . Dostupné z URL: http://www.sign.ac.uk 2. Kulagin A.D., Lisukov I.A., Ptushkin V.V., Shilova E.R., Tsvetaeva N.V., Mikhailova E.A. Národné klinické smernice pre diagnostiku a liečbu paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrie, Onkohematológia 2/2014 s. 20-28 3. Parker C., Omine M., Richards S. et al. Diagnostika a liečba paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrie. Krv 2005; 106:3699-709. 4. de Latour R. P., Mary J. Y., Salanoubat C. a kol. Paroxyzmálna nočná hemoglobinúria: prirodzená anamnéza podkategórií ochorenia. Krv 2008; 112:3099-106. 5. Brodsky R. A. Ako liečim paroxyzmálnu nočnú hemoglobinúriu. Krv 2009; 113:6522-7. 6. Movalia M. K., Weitz I., Lim S. H., Illingworth A. Incidencia PNH klonov diagnostickým kódom využívajúcim vysoko citlivú prietokovú cytometriu. Krv (ASH Annual Meeting Abstracts) 2011; 118:1033. 7. Wanachiwanawin W., Siripanyaphinyo U., Piyawattanasakul N., Kinoshita T. Kohortová štúdia povahy paroxyzmálnych klonov nočnej hemoglobinúrie a mutácií PIG-A u pacientov s aplastickou anémiou. Eur J. Haematol 2006; 76:502–9. 8. Hematológia; Najnovší sprievodca. Pod generálnou redakciou doktora lekárskych vied. Profesori K.M. Abdulkadyrov. Moskva: Vydavateľstvo Eksmo; Petrohrad: Vydavateľstvo Sova, 2004; 294-299. 9. Borowitz M. J., Craig F. E., Digiuseppe J. A. a kol. Pokyny pre diagnostiku a monitorovanie paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrie a súvisiacich porúch prietokovou cytometriou. CytometryB Clin Cytom 2010; 78(4):211-30. 10. Schubert J., Alvarado M., Uciechowski P. a kol. Diagnostika paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrie pomocou imunofenotypizácie buniek periférnej krvi. Br J Haematol 1991; 79:487–92 11. Okorokov A. N. Diagnostika chorôb vnútorných orgánov, zväzok 4, Diagnostika chorôb krvného systému. Vydavateľstvo: M: Lekárska literatúra 2001. s.67, s.100, s.163. 12. Gardner A, Mattiuzzi G, Faderl S, Borthakur G, Garcia-Manero G, Pierce S, Brandt M, Estey E. Randomizované porovnanie varenej a nevarenej stravy u pacientov podstupujúcich remisnú indukčnú terapiu akútnej myeloidnej leukémie. J ClinOncol. 10. decembra 2008; 26(35):5684-8. 13. Carr SE, Halliday V. Skúmanie používania neutropenickej diéty: prieskum britských dietológov. J Hum Nutr Diéta. 2014 28. 14. Aug. Boeckh M. Neutropenická diéta – dobrá prax alebo mýtus? Transplantácia krvnej drene Biol. september 2012; 18(9):1318-9. 15. Trifilio, S., Helenowski, I., Giel, M. a kol. Spochybňovanie úlohy neutropenickej diéty po transplantácii hematopoetických kmeňových buniek. Transplantácia krvnej drene Biol. 2012; 18:1387–1392. 16. DeMille, D., Deming, P., Lupinacci, P. a Jacobs, L.A. Účinok neutropenickej diéty v ambulantnom prostredí: pilotná štúdia. Oncol Nurs Forum. 2006; 33: 337–343 17. Hillman P., Hall C., Marsh J. C. a kol. Účinok eculizumabu na hemolýzu a požiadavky na transfúziu u pacientov s paroxyzmálnou nočnou hemoglobinúriou. N Engl J Med 2004; 350:552–9. 18. Hillmen P., Young N. S., Schubert J. a kol. Inhibítor komplementu eculizumab pri paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrii. N Engl J Med 2006;355:1233–43. 19. Brodsky R. A., Young N. S., Antonioli E. a kol. Multicentrická štúdia fázy 3 s inhibítorom komplementu ekulizumabom na liečbu pacientov s paroxyzmálnou nočnou hemoglobinúriou. Krv 2008; 111 (4): 1840–7. 20. Kelly R. J., Hill A., Arnold L. M. a kol. Dlhodobá liečba ekulizumabom pri paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrii: trvalá účinnosť a lepšie prežívanie. Krv 2011; 117:6786-92. 21. Hillmen P., Muus P., Roth A. et al. Dlhodobá bezpečnosť a účinnosť trvalej liečby ekulizumabom u pacientov s paroxyzmálnou nočnou hemoglobinúriou Br J Haemotol 2013;162(1):62–73. 22. Dmytrijuk A, Robie-Suh K, Cohen MH, Rieves D, Weiss K, Pazdur R. Správa FDA: eculizumab (Soliris) na liečbu pacientov s paroxyzmálnou nočnou hemoglobinúriou Onkológ. september 2008; 13(9):993-1000. 23. Martí-Carvajal AJ, Anand V, Cardona AF, Solà I. Eculizumab na liečbu pacientov s paroxyzmálnou nočnou hemoglobinúriou. Cochrane Database Syst Rev. 30. októbra 2014; 10:CD010340. 24. Kelly R, Arnold L, Richards S, Hill A, Bomken C, Hanley J, Loughney A, Beauchamp J, Khursigara G, Rother RP, Chalmers E, Fyfe A, Fitzsimons E, Nakamura R, Gaya A, Risitano AM, Schubert J, Norfolk D, Simpson N, Hillmen P. Manažment tehotenstva pri paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrii na dlhodobom eculizumabe. British Journal of Hematology.2010; 149:446-450. 25. Risitano AM. Paroxyzmálna nočná hemoglobinúria a komplementový systém: najnovšie poznatky a nové antikomplementové stratégie Adv Exp Med Biol. 2013; 735:155-72. 26. Paroxyzmálna nočná hemoglobinúria (PNH). Odporúčania spoločnosti pre diagnostiku a terapiu hematologických a onkologických ochorení, 2012. www.dgho-onkopedia.de 27. Hala C., Richards S., Hillmen P. Primárna profylaxia warfarínom zabraňuje trombóze pri paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrii (PNH). Krv 2003; 102:3587-91. 28. Santarone S., Bacigalupo A., Risitano A. M. a kol. Transplantácia hematopoetických kmeňových buniek pre paroxyzmálnu nočnú hemoglobinúriu: dlhodobé výsledky retrospektívnej štúdie v mene Gruppo Italiano Trapianto Midollo Osseo (GITMO). Haematologica 2010; 95:983-8. 29. Saso R., Marsh J., Čevreska L. a kol. Transplantácie kostnej drene pri paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrii. Br J Haematol 1999; 104:392-6. 30. de Latour R. P., Schrezenmeier H., Mary J-Y. a kol. Transplantácia kmeňových buniek pre paroxyzmálnu nočnú hemoglobinúriu: prebiehajúca spoločná štúdia skupiny AAWP EBMT a Francúzskej hematologickej spoločnosti (EBMTabstract 316). Transplantácia kostnej drene 2009; 43 (Suppl 1): 57-8. 31. Armitage J. O. Transplantácia kostnej drene. N Engl J Med 1994; 330:827-38. 32. Benavides Lopez E. PNH klonálna expanzia po transplantácii kostnej drene: kazuistika. Hematologica 2011; 96:524. 33. Fraser C. J., Bhatia S., Ness K. et al. Vplyv chronickej choroby štepu proti hostiteľovi na zdravotný stav pacientov, ktorí prežili transplantáciu hematopoetických buniek: správa zo štúdie Bone Marrow Transplant Survivor Study, Blood 2006; 108:2867-73. 34. Bieri S., Roosnek E., Helg C. a kol.Kvalita života a sociálna integrácia po alogénnej hematopoetickej SCT. Transplantácia kostnej drene 2008; 42:819-27.
Informácie
Zoznam vývojárov protokolov s údajmi o kvalifikácii:
1) Kemaikin Vadim Matveyevich – kandidát lekárskych vied, JSC „Národné vedecké centrum pre onkológiu a transplantáciu“, vedúci oddelenia onkohematológie a transplantácie kostnej drene.
2) Klodzinsky Anton Anatolyevich - kandidát lekárskych vied, JSC "Národné vedecké centrum onkológie a transplantológie", hematológ, oddelenie onkohematológie a transplantácie kostnej drene.
3) Ramazanova Raigul Mukhambetovna - doktorka lekárskych vied, profesorka JSC "Kazakh Medical University of Continuing Education", vedúca kurzu hematológie.
4) Gabbasova Saule Telembaevna - RSE na REM "Kazašský výskumný ústav onkológie a rádiológie", vedúci oddelenia hemoblastóz.
5) Karakulov Roman Karakulovich - doktor lekárskych vied, profesor, akademik MAI RSE na REM "Kazašský výskumný ústav onkológie a rádiológie", hlavný výskumník oddelenia hemoblastóz.
6) Tabarov Adlet Berikbolovich - vedúci oddelenia riadenia inovácií RSE na REM "Nemocnica správy zdravotníckeho centra prezidenta Kazašskej republiky", klinický farmakológ, pediater.
7) Rapilbekova Gulmira Kurbanovna, doktorka lekárskych vied. JSC "Národné vedecké centrum pre materstvo a detstvo" - primár pôrodníckeho oddelenia č.1.
Indikácia, že neexistuje konflikt záujmov: neprítomný.
Recenzenti:
1) Afanasiev Boris Vladimirovič - doktor lekárskych vied, riaditeľ Výskumného ústavu detskej onkológie, hematológie a transplantácie pomenovaný po R.M. Gorbačova, vedúca Katedry hematológie, transfuziológie a transplantológie, Štátna rozpočtová všeobecná vzdelávacia inštitúcia vyššieho odborného vzdelávania, Prvá štátna lekárska univerzita v Petrohrade pomenovaná po I.I. I.P. Pavlova.
2) Rakhimbekova Gulnar Ayapbekkyzy – doktorka lekárskych vied, profesorka, JSC „National Scientific Medical Center“, vedúca oddelenia.
3) Pivovarova Irina Alekseevna – lekárka medicíny, magisterka obchodnej administratívy, hlavná hematologička na voľnej nohe Ministerstva zdravotníctva a sociálneho rozvoja Kazašskej republiky.
Uvedenie podmienok na revíziu protokolu: revízia protokolu po 3 rokoch a/alebo keď sa objavia nové metódy diagnostiky a/alebo liečby s vyššou úrovňou dôkazov.
Priložené súbory
Pozor!
- Samoliečbou môžete spôsobiť nenapraviteľné poškodenie zdravia.
- Informácie zverejnené na webovej stránke MedElement a v mobilných aplikáciách „MedElement (MedElement)“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Choroby: príručka terapeuta“ nemôžu a ani by nemali nahradiť osobnú konzultáciu s lekárom. Ak máte nejaké ochorenia alebo príznaky, ktoré vás trápia, určite sa obráťte na zdravotnícke zariadenia.
- Výber liekov a ich dávkovanie treba konzultovať s odborníkom. Len lekár môže predpísať správny liek a jeho dávkovanie s prihliadnutím na chorobu a stav tela pacienta.
- Webová stránka MedElement a mobilné aplikácie „MedElement (MedElement)“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Choroby: Príručka terapeuta“ sú výlučne informačné a referenčné zdroje. Informácie zverejnené na tejto stránke by sa nemali používať na svojvoľnú zmenu lekárskych predpisov.
- Redakcia MedElement nezodpovedá za žiadne škody na zdraví alebo materiálne škody vyplývajúce z používania tejto stránky.
Paroxyzmálna nočná hemoglobinúria, tiež známa ako Strübing-Marchiafaveova choroba, Marchiafava-Micheliho choroba, je zriedkavé ochorenie, progresívna krvná patológia, ktorá ohrozuje život pacienta. Je to jedna z odrôd získanej hemolytickej anémie spôsobenej porušením štruktúry membrán erytrocytov. Defektné bunky podliehajú predčasnému rozkladu (hemolýze), ktorý sa vyskytuje vo vnútri ciev. Choroba je genetickej povahy, ale nepovažuje sa za dedičnú.
Frekvencia výskytu je 2 prípady na 1 milión ľudí. Incidencia je 1,3 prípadu na milión ľudí počas roka. Dominantne sa prejavuje u osôb vo veku 25-45 rokov, závislosť výskytu od pohlavia a rasy nebola zistená. Existujú ojedinelé prípady ochorenia u detí a dospievajúcich.
Dôležité: priemerný vek na zistenie choroby je 35 rokov.
Príčiny ochorenia
Príčiny a rizikové faktory rozvoja ochorenia nie sú známe. Zistilo sa, že patológia je spôsobená mutáciou génu PIG-A lokalizovaného v krátkom ramene X chromozómu. Mutagénny faktor zatiaľ nebol identifikovaný. V 30 % prípadov nočnej paroxyzmálnej hemoglobinúrie existuje súvislosť s iným ochorením krvi – aplastickou anémiou.
Tvorba, vývoj a dozrievanie krviniek (krvotvorba) prebieha v červenej kostnej dreni. Všetky špecializované krvinky sú tvorené z takzvaných kmeňových, nešpecializovaných, buniek, ktoré si zachovali schopnosť delenia. Vytvorené v dôsledku postupných delení a transformácií, zrelé krvinky vstupujú do krvného obehu.
Mutácia PIG-A génu aj v jedinej bunke vedie k rozvoju PNH. Poškodenie génu mení aj aktivitu buniek v procesoch udržiavania objemu kostnej drene, mutantné bunky sa množia aktívnejšie ako normálne. V hematopoetickom tkanive sa pomerne rýchlo vytvorí populácia buniek produkujúcich defektné krvinky. Mutovaný klon zároveň nepatrí k malígnym formáciám a môže spontánne zmiznúť. Najaktívnejšie nahradenie normálnych buniek kostnej drene mutantnými bunkami sa vyskytuje v procesoch obnovy tkaniva kostnej drene po významných léziách spôsobených najmä aplastickou anémiou.
Poškodenie génu PIG-A vedie k poruche syntézy signálnych proteínov, ktoré chránia bunky tela pred účinkami komplementového systému. Systém komplementu sú špecifické plazmatické proteíny, ktoré poskytujú všeobecnú imunitnú ochranu. Tieto proteíny sa viažu na poškodené červené krvinky a roztavia ich a uvoľnený hemoglobín sa zmieša s krvnou plazmou.
Klasifikácia
Na základe dostupných údajov o príčinách a charakteristikách patologických zmien sa rozlišuje niekoľko foriem paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrie:
- Subklinický.
- klasické.
- Súvisí s poruchami hematopoézy.
Subklinickej forme ochorenia často predchádza aplastická anémia. Neexistujú žiadne klinické prejavy patológie, prítomnosť malého počtu defektných krviniek sa však zisťuje iba v laboratórnych štúdiách.
Na poznámku. Existuje názor, že PNH je komplexnejšie ochorenie, ktorého prvým štádiom je aplastická anémia.
Klasická forma prebieha s prejavmi typických symptómov, v krvi pacienta sú populácie defektných erytrocytov, krvných doštičiek a niektorých typov leukocytov. Laboratórne metódy výskumu potvrdzujú intravaskulárnu deštrukciu patologicky zmenených buniek, poruchy hematopoézy nie sú zistené.
Po prenesených ochoreniach vedúcich k nedostatočnosti hematopoézy sa vyvinie tretia forma patológie. Na pozadí lézií kostnej drene sa vyvíja výrazný klinický obraz a intravaskulárna lýza erytrocytov.
Existuje alternatívna klasifikácia, podľa ktorej rozlišujú:
- Vlastne PNG, idiopatický.
- Vyvíja sa ako sprievodný syndróm pri iných patológiách.
- Vyvíja sa ako dôsledok hypoplázie kostnej drene.
Závažnosť priebehu ochorenia v rôznych prípadoch nie je vždy spojená s počtom defektných erytrocytov. Popísané sú ako prípady subklinického priebehu s obsahom modifikovaných buniek blížiacim sa k 90%, tak extrémne ťažké prípady s náhradou 10% normálnej populácie.
Vývoj choroby
V súčasnosti je známe, že v krvi pacientov s paroxyzmálnou nočnou hemoglobinúriou môžu byť v krvi prítomné tri typy erytrocytov s rôznou citlivosťou na deštrukciu komplementovým systémom. Okrem normálnych buniek cirkulujú v krvnom obehu erytrocyty, ktorých citlivosť je niekoľkonásobne vyššia ako normálne. V krvi pacientov s diagnózou Marchiafava-Micheliho choroba sa našli bunky, ktorých citlivosť na komplement bola 3-5 a 15-25-krát vyššia ako normálne.
Patologické zmeny ovplyvňujú aj iné krvinky, a to krvné doštičky a granulocyty. Vo výške ochorenia sa u pacientov zistí pancytopénia - nedostatočný obsah krvných buniek rôznych typov.
Závažnosť prejavu ochorenia závisí od pomeru medzi populáciami zdravých a defektných krviniek. Maximálny obsah erytrocytov precitlivených na hemolýzu závislú od komplementu sa dosiahne do 2-3 rokov od okamihu mutácie. V tomto čase sa objavujú prvé typické príznaky ochorenia.
Patológia sa zvyčajne vyvíja postupne, akútny nástup krízy je zriedkavý. Exacerbácie sa prejavujú na pozadí menštruácie, silného stresu, akútnych vírusových ochorení, chirurgickej intervencie, liečby určitými liekmi (najmä liekmi obsahujúcimi železo). Niekedy sa ochorenie zhoršuje použitím určitých potravín alebo bez zjavného dôvodu.
Existujú dôkazy o prejavoch Marchiafava-Micheliho choroby v dôsledku expozície.
Rozpúšťanie krviniek v rôznej miere u pacientov so zavedenou paroxyzmálnou nočnou hemoglobinúriou prebieha neustále. Obdobia mierneho prietoku sa prelínajú s hemolytickými krízami, masívnou deštrukciou červených krviniek, čo vedie k prudkému zhoršeniu stavu pacienta.
Mimo krízy majú pacienti obavy z prejavov miernej celkovej hypoxie, ako je dýchavičnosť, záchvaty arytmie, celková slabosť, zhoršuje sa tolerancia záťaže. Počas krízy sa prejavujú bolesti brucha, lokalizované hlavne v pupku, v krížoch. Moč sčernie, najtmavšia časť je ráno. Príčiny tohto javu ešte neboli definitívne stanovené. Pri PNH vzniká mierna pastozita tváre, nápadná je žltosť kože a skléry.
Na poznámku! Typickým príznakom ochorenia je sfarbenie moču. Približne polovica známych prípadov ochorenia sa neprejavuje.
V obdobiach medzi krízami môžu pacienti zažiť:
- anémia;
- sklon k trombóze;
- zväčšenie pečene;
- prejavy myokardiálnej dystrofie;
- sklon k zápalu infekčného pôvodu.
Pri zničení krviniek sa uvoľňujú látky, ktoré zvyšujú zrážanlivosť, čo spôsobuje trombózu. Možno je ovplyvnená aj tvorba krvných zrazenín v cievach pečene, obličiek, koronárnych a mozgových ciev, čo môže viesť k smrti. Trombóza lokalizovaná v cievach pečene vedie k zvýšeniu veľkosti orgánu. Porušenie intrahepatálneho prietoku krvi má za následok dystrofické zmeny tkaniva. Pri zablokovaní systému portálnej žily alebo žíl sleziny vzniká splenomegália. Poruchy metabolizmu dusíka sú sprevádzané dysfunkciou hladkého svalstva, niektorí pacienti sa sťažujú na ťažkosti s prehĺtaním, kŕče pažeráka, u mužov je možná erektilná dysfunkcia.
Dôležité! Trombotické komplikácie pri PNH postihujú prevažne žily, arteriálna trombóza je zriedkavá.
Video - Paroxyzmálna nočná hemoglobinúria
Mechanizmy rozvoja komplikácií PNH
Hemolytická kríza sa prejavuje nasledujúcimi príznakmi:
- akútna bolesť brucha spôsobená viacnásobnou trombózou malých mezenterických žíl;
- zvýšená žltačka;
- bolesť v bedrovej oblasti;
- zníženie krvného tlaku;
- zvýšená telesná teplota;
- sfarbenie moču čierne alebo tmavohnedé.
V zriedkavých prípadoch sa vyvinie „hemolytická oblička“, špecifická prechodná forma zlyhania obličiek, sprevádzaná akútnou anúriou. V dôsledku zhoršenej vylučovacej funkcie sa v krvi hromadia organické zlúčeniny obsahujúce dusík, ktoré sú konečnými produktmi rozkladu bielkovín a vzniká azotémia. Po prebratí pacienta z krízy sa obsah vytvorených prvkov v krvi postupne obnovuje, žltačka a prejavy anémie čiastočne doznievajú.
Najčastejším variantom priebehu ochorenia je kríza, prelínaná s obdobiami stabilného uspokojivého stavu. U niektorých pacientov sú obdobia medzi krízami veľmi krátke, nedostatočné na obnovenie zloženia krvi. U týchto pacientov sa vyvinie pretrvávajúca anémia. Existuje aj variant toku s akútnym nástupom a častými krízami. Postupom času sú krízy menej časté. V obzvlášť závažných prípadoch je možný smrteľný výsledok, ktorý je spôsobený akútnym zlyhaním obličiek alebo trombózou ciev, ktoré kŕmia srdce alebo mozog.
Dôležité! Denné zákonitosti vo vývoji hemolytických kríz neboli odhalené.
V ojedinelých prípadoch môže mať ochorenie aj dlhý pokojný priebeh, popisujú sa ojedinelé prípady uzdravenia.
Diagnostika
V počiatočných štádiách ochorenia je diagnostika zložitá v dôsledku prejavu nesúrodých nešpecifických symptómov. Na stanovenie diagnózy niekedy trvá niekoľko mesiacov pozorovania. Klasický príznak – špecifické zafarbenie moču – sa objavuje počas kríz a nie u všetkých pacientov. Dôvody pre podozrenie na chorobu Marchiafava-Micheli sú:
- nedostatok železa neznámej etiológie;
- trombóza, bolesti hlavy, záchvaty bolesti v dolnej časti chrbta a brucha bez zjavného dôvodu;
- hemolytická anémia neznámeho pôvodu;
- topenie krviniek sprevádzané pancytopéniou;
- hemolytické komplikácie spojené s transfúziou čerstvej darcovskej krvi.
V procese diagnostiky je dôležité zistiť skutočnosť chronického intravaskulárneho rozpadu erytrocytov a identifikovať špecifické sérologické príznaky PNH.
V komplexe štúdií, ak existuje podozrenie na paroxyzmálnu nočnú hemoglobinúriu, sa okrem všeobecných testov moču a krvi vykonajú:
- stanovenie obsahu hemoglobínu a haptoglobínu v krvi;
- imunofenotypizácia prietokovou cytometriou na identifikáciu populácií defektných buniek;
- sérologické testy, najmä Coombsov test.
Je potrebná diferenciálna diagnostika s hemoglobinúriou a anémiou inej etiológie, predovšetkým je potrebné vylúčiť autoimunitnú hemolytickú anémiu. Bežnými príznakmi sú anémia, žltačka, zvýšený bilirubín v krvi. Zväčšenie pečene a/alebo sleziny sa nepozorovalo u všetkých pacientov
znamenia Autoimunitné hemolytické
anémiaPNG Coombsov test + - Zvýšený obsah zadarmo
hemoglobínu v krvnej plazme- + Hartmannov test (sacharóza) - + Šunkový test (kyselina) - + Hemosiderín v moči - + Trombóza ± + Hepatomegália ± ± Splenomegália ± ± Výsledky Hartmanovho a Hemovho testu sú špecifické pre PNH a sú najdôležitejšími diagnostickými znakmi.
Liečba
Zmiernenie hemolytickej krízy sa uskutočňuje opakovanými transfúziami hmoty erytrocytov, rozmrazených alebo predtým mnohokrát umytých. Predpokladá sa, že na dosiahnutie stabilného výsledku je potrebných aspoň 5 transfúzií, avšak počet transfúzií sa môže líšiť od priemeru a je určený závažnosťou stavu pacienta.
Pozor! U takýchto pacientov nie je možné podať krv bez predbežnej prípravy. Transfúzia darcovskej krvi zhoršuje priebeh krízy.
Na symptomatickú elimináciu hemolýzy možno pacientom predpísať nerobol, ale po vysadení lieku sú možné relapsy.
Okrem toho sú predpísané kyselina listová, železo, hepatoprotektory. S rozvojom trombózy sa používajú priamo pôsobiace antikoagulanciá a heparín.
V extrémne zriedkavých prípadoch je pacientovi zobrazená splenektómia - odstránenie sleziny.
Všetky tieto opatrenia sú podporné, zmierňujú stav pacienta, ale neeliminujú populáciu mutantných buniek.
0
Aplastická anémia je zriedkavé ochorenie krvného systému charakterizované pancytopéniou v periférnej krvi a hypocelulárnej (až úplnej aplázii) kostnej dreni s nahradením aktívneho hematopoetického tkaniva tukovým tkanivom. Prvý popis choroby, ktorý urobil P. Ehrlich, sa vzťahuje na rok 1888.
Ochorenie sa vyskytuje vo väčšine regiónov Európy a Ameriky s frekvenciou 2-3 prípadov ročne na 1 milión obyvateľov. Výskyt aplastickej anémie je 2-3 krát vyšší vo východnej Ázii. Zaznamenávajú sa dva vrcholy výskytu: vo veku 10 až 25 rokov a u osôb nad 60 rokov bez výraznejších rozdielov podľa pohlavia. Vzácnou formou je vrodená aplastická anémia – Fanconiho anémia, ktorá sa vo väčšine prípadov prejavuje ako autozomálne recesívne ochorenie.
Etiológia a patogenéza
Etiológia ochorenia je v 70-80% prípadov neznáma (idiopatické formy), v ostatných prípadoch je výskyt aplastickej anémie spojený s rôznymi chemickými, fyzikálnymi faktormi, infekciami (posthepatitídová aplastická anémia, formy spojené s cytomegalovírusom , parvovírusová infekcia atď.).
Najčastejšie ide o získané formy aplastickej anémie, ale až 15-20% prípadov ochorenia môže byť konštitučných/vrodených variantov (Fanconiho anémia, anémia spojená s dyskeratózou), sprevádzané rôznymi cytogenetickými anomáliami. Existuje aj variant aplastickej anémie spojený s paroxyzmálnou nočnou hemoglobinúriou.
Hlavným patogenetickým mechanizmom rozvoja hematopoetickej aplázie pri aplastickej anémii je imunitne sprostredkované poškodenie krvotvornej kmeňovej bunky. Zároveň nie je vylúčený funkčný defekt krvotvorných kmeňových buniek a patológia hematopoetického mikroprostredia.
Dôkazom aktívnych imunitných procesov v kostnej dreni pacientov s aplastickou anémiou je zvýšenie obsahu zrelých a aktivovaných T-lymfocytov, buniek s fenotypom supresor-killer, inverzia pomeru pomocník-supresor, prirodzene detekovaná v tejto skupine pacientov.
Charakterizované zvýšením hladiny cytokínov, ktoré negatívne ovplyvňujú procesy hematopoézy, ako je IFNu, IL-2, tumor nekrotizujúci faktor (TNFα). Zároveň, zdá sa, hrá významnú úlohu pri rozvoji ochorenia aj zosilnený nekontrolovaný spúšťací mechanizmus Fas-dependentnej apoptózy hematopoetických buniek. Pre pacientov s aplastickou anémiou zvyčajne nie je charakteristický deficit faktorov regulujúcich krvotvorbu, medzi aplastickou anémiou, paroxyzmálnou nočnou hemoglobinúriou a myelodysplastickým syndrómom existujú určité patogenetické vzťahy, ktorých podstata nie je dodnes celkom jasná. Aplastická anémia sa môže časom premeniť na paroxyzmálnu nočnú hemoglobinúriu a myelodysplastický syndróm. PNH-klon malej veľkosti bez známok hemolýzy sa podľa posledných štúdií zistí u 50-70% pacientov s aplastickou anémiou. Klony s cytogenetickými abnormalitami, pri absencii dôkazov v prospech myelodysplastického syndrómu, môžu byť stanovené u niektorých pacientov s aplastickou anémiou.
Klinický obraz
Podľa závažnosti priebehu, vysokej včasnej mortality u pacientov s ťažkou aplastickou anémiou a zložitosťou liečby je táto kategória porovnateľná so skupinou pacientov s akútnou leukémiou. Úmrtnosť bez liečby v prvých 6 mesiacoch pri ťažkých formách aplastickej anémie dosahuje 50 % a viac. Príčiny smrti pacientov sú progresia ochorenia a rozvoj hemoragických a závažných infekčných komplikácií.
Klinické prejavy ochorenia sú spôsobené najmä prítomnosťou anemického a hemoragického syndrómu. Pacienti s aplastickou anémiou sa vyznačujú rôznym stupňom bledosti kože a viditeľných slizníc. Na koži a slizniciach sa spravidla vyskytujú krvácania rôznych veľkostí - od malých vpichov až po splývajúce. Často sa vyskytujú krvácania v očnom pozadí, sietnici, čo je sprevádzané znížením zrakovej ostrosti. Krvácanie na slizniciach ústnej dutiny môže byť sprevádzané príznakmi stomatitídy, nekrózou mäkkých tkanív. Pri ťažkých formách ochorenia s ťažkými hemoragickými prejavmi sú možné krvácania do steny čreva. V druhom prípade bude zodpovedajúci klinický obraz: bolestivý syndróm, nadúvanie a citlivosť pri palpácii, poruchy peristaltiky. Zároveň u niektorých pacientov (v priemere do 20 %) nie sú pri vstupnom vyšetrení zaznamenané žiadne viditeľné hemoragické prejavy, zmeny v kardiovaskulárnom systéme sa prejavujú tachykardiou, rozšírením hraníc srdca, tlmenými srdcovými tónmi, systolický šelest nad povrchom srdca.
Lymfadenopatia, hepato- a splenomegália nie sú typické pre aplastickú anémiu. Pri hlbokej granulocytopénii je zvýšený sklon k rozvoju infekčných a zápalovo-nekrotických komplikácií.
Akútny nástup aplastickej anémie sa pozoruje u 12-15% pacientov a je sprevádzaný horúčkou, nekrotickou bolesťou hrdla, výrazným krvácaním z nosa, ďasien, maternice, výskytom mnohopočetných krvácaní na koži a slizniciach. U viac ako 80 % pacientov sa ochorenie rozvíja postupne s pribúdajúcimi prejavmi anemického a hemoragického syndrómu.
Pri Fanconiho anémii, zvyčajne zistenej v mladom veku, možno určiť anomálie kostry, pigmentáciu kože - škvrny farby "káva s mliekom".
Laboratórny výskum
Kompletný krvný obraz zvyčajne ukazuje pancytopéniu s relatívne intaktnými lymfocytmi. Anémia je zvyčajne normochromická a je charakterizovaná retikulocytopéniou. Môže sa zaznamenať makrocytóza. Krvné doštičky sú značne znížené a sú zvyčajne malé.
Obraz kostnej drene pacientov s aplastickou anémiou je charakterizovaný zníženým počtom krvotvorných buniek a zväčšenými tukovými priestormi. Erytropoéza je zúžená alebo chýba, často je zaznamenaná dyserytropoéza, ktorá nie je sprevádzaná dysplastickými zmenami v iných radoch hematopoézy, ako pri myelodysplastickom syndróme. Počet megakaryocytov a granulocytových buniek je výrazne znížený. Keďže poškodenie kostnej drene je nerovnomerné, možno pozorovať fokálnu hyperpláziu erytroidných a granulocytových klíčkov a pri odsatí ich „horúceho vrecka“ s ohniskom intaktnej hematopoézy sa parametre myelogramu, najmä v počiatočných štádiách ochorenia, môžu blížiť normálne. Pre posúdenie celkovej celularity a posúdenie morfológie reziduálnych krvotvorných buniek má rozhodujúci význam štúdium kvalitnej trepanobioptickej vzorky kostnej drene.
Odlišná diagnóza
Diagnóza aplastickej anémie je založená na stanovení pancytopénie v periférnej krvi a zníženej celularite kostnej drene podľa trepanobiopsie. Charakteristická je náhrada aktívneho hematopoetického tkaniva tukovým tkanivom pri absencii infiltrácie atypickými bunkami a príznakmi fibrózy. Starostlivé vyšetrenie krvných náterov a preparátov kostnej drene nám umožňuje vylúčiť prítomnosť dysplastických neutrofilov a abnormálnych krvných doštičiek, nádorových buniek.
Medzinárodné výskumné skupiny odporučili, aby sa diagnóza aplastickej anémie zakladala na prítomnosti aspoň dvoch z nasledujúcich krvných parametrov v kombinácii s charakteristickými zmenami v obraze kostnej drene: hladina hemoglobínu
Plán vyšetrenia pacientov s podozrením na aplastickú anémiu zahŕňa kompletný klinický krvný test so stanovením počtu krvných doštičiek a retikulocytov, počtu myelogramov a histologického vyšetrenia trepanobiopsie kostnej drene. Aby sa identifikovali varianty ochorenia spojené s prítomnosťou klonu PNH, všetci pacienti s aplastickou anémiou by mali byť testovaní na paroxyzmálnu nočnú hemoglobinúriu pomocou vysoko citlivej prietokovej cytometrie. Potenciálni príjemcovia kostnej drene podstupujú HLA-typizáciu krvných buniek.
Pre diagnostiku zriedkavých vrodených foriem ochorenia je dôležitý dôkladný odber anamnézy a vyšetrenie pacienta. Aby sa vylúčila Fanconiho anémia, je indikovaná chromozomálna analýza krvných lymfocytov - test na indukované chromozomálne rozpady diepoxybutánom alebo mitomycínom.
Pri vykonávaní diferenciálnej diagnostiky je potrebné vylúčiť cytopénie sekundárneho pôvodu. To si okrem podrobnej anamnézy a vyšetrenia môže vyžadovať testy ako stanovenie hladiny vitamínu B12 a folátov v krvi, testovanie na vírusy, imunofenotypizáciu buniek kostnej drene, ultrazvuk a echokardiografiu, testy na vylúčenie reumatoidných ochorení a iné testy, ako je uvedené.
Diferenciálna diagnostika sa vykonáva aj pri získanej parciálnej aplázii červených krviniek a vrodenej forme - Diamond-Blackfanovej anémii, pri ktorej sa zistí aplázia erytroidného zárodku kostnej drene so zachovaním granulo- a trombocytopoézy.
Klasifikácia
Na určenie taktiky terapie je potrebné určiť závažnosť aplastickej anémie. V súlade s medzinárodnou klasifikáciou je zvykom rozlišovať ťažké a nezávažné formy aplastickej anémie. Hlavným cieľom tejto klasifikácie bolo identifikovať skupinu pacientov, ktorí sú primárne indikovaní na transplantáciu kostnej drene z dôvodu rizika predčasnej smrti.
Liečba
Stratégia liečby aplastickej anémie by mala byť zameraná na obnovenie deficitu hematopoetických kmeňových buniek a potlačenie deštruktívnych imunologických procesov.
Úplné obnovenie krvotvorby kostnej drene u pacientov s aplastickou anémiou je možné dosiahnuť len transplantáciou krvotvorných buniek, ktorá je metódou voľby u mladých pacientov s ťažkými a superťažkými formami ochorenia. Hlavnou metódou terapie pre väčšinu pacientov je však imunosupresívna terapia, keďže je cenovo dostupnejšia, s menším počtom kontraindikácií a z hľadiska účinnosti je porovnateľná s transplantáciou krvotvorných buniek.
Prvé pokusy liečiť aplastickú anémiu pomocou transplantácií kostnej drene boli už v 30. rokoch 20. storočia, no zložitosť a nedokonalosť vtedajšej technológie výberu darcov a spôsobov transplantácie limitovali možnosti využitia transplantácie. So zlepšením technológie a techniky výberu darcov sa transplantácia kostnej drene dostala do štandardu starostlivosti o pacientov s ťažkou aplastickou anémiou ako metóda voľby u novodiagnostikovaných pacientov s ťažkou aplastickou anémiou v prítomnosti HLA-identického príbuzného darcu a ako spôsob terapie pre pacientov s ťažkým ochorením, ktorí neodpovedali.na liečbu antitymocytovým imunoglobulínom a cyklosporínom. Zvýšenie účinnosti alogénnej transplantácie kostnej drene sa dosiahlo v dôsledku zníženia frekvencie infekčných komplikácií, zlepšenia režimov predtransplantačnej prípravy, zníženia výskytu rejekčných reakcií a reakcie štepu proti hostiteľovi.
Podľa Európskej pracovnej skupiny pre štúdium transplantácie kostnej drene a aplastickej anémie miera prežitia pacientov s ťažkou aplastickou anémiou po transplantácii krvotvorných kmeňových buniek, ktorá bola v rokoch 1970-1979. 43 %, v rokoch 1991-1996 zvýšil na 69 % av rokoch 1997-2002. - až 72 %. Dlhodobé prežívanie pacientov s aplastickou anémiou po transplantácii môže v súčasnosti dosiahnuť 80 – 96 %. Preferovaným zdrojom hematopoetických kmeňových buniek pre pacientov s aplastickou anémiou je kostná dreň.
Pacientom s nezávažnou aplastickou anémiou a závažnou aplastickou anémiou vo veku nad 40 rokov a/alebo bez súrodeneckého darcu zodpovedajúceho HLA sa odporúča absolvovať imunosupresívnu liečbu. Použitie imunosupresívnej terapie vychádza z koncepcie patogenézy aplastickej anémie ako patologického procesu spôsobeného poruchou imunitnej regulácie krvotvorby. Štandardnou schémou imunosupresívnej liečby, ktorá dáva najlepšie výsledky u pacientov s ťažkou aplastickou anémiou aj nezávažnou aplastickou anémiou, je kombinácia antitymocytového imunoglobulínu a cyklosporínu A. Výhody kombinovanej liečby potvrdili mnohé výskumné skupiny. 11-ročné výsledky imunosupresívnej liečby teda podľa nemeckej skupiny vedcov ukázali zvýšenie frekvencie remisií, keď sa k liečbe pridali antitymocytový imunoglobulín a cyklosporín, zo 41 na 70 % vo všeobecnej skupine pacientov a od 31. až 65 % pri ťažkej aplastickej anémii. Zároveň sa medián času do dosiahnutia remisie znížil z 82 na 60 dní a morbidita bez relapsu sa zvýšila o 18 %.
Antitymocytový imunoglobulín je liek získaný imunizáciou zvierat ľudskými lymfocytmi (fetálnymi tymocytmi). Lieky tejto série majú selektívny lymfocytotoxický účinok na aktivované T-supresory, inhibujú produkciu supresívnych cytokínov T-bunkami, pôsobia na apoptózu znížením expresie Fas-antigénu na CD+ bunkách kostnej drene pacientov.
Cyklosporín A - metabolit huby Tolipocladium inflatum, cyklický polypeptid, ktorý selektívne a reverzibilne mení funkciu lymfocytov, inhibuje produkciu a fixáciu lymfokínov na špecifických receptoroch; inhibuje G0 a G1 fázy bunkového cyklu imunokompetentných buniek, znižuje aktivitu génov zodpovedných za syntézu IL-2 a radu ďalších cytokínov. Výhodou CsA je jeho špecifické reverzibilné pôsobenie pri absencii ohromujúceho účinku na hematopoézu, ako aj relatívne zachovanie protiinfekčnej imunity.
Kurzy terapie antitymocytovým imunoglobulínom trvajúce 4-5 dní sa vykonávajú v nemocnici. Odporúčané dávky lieku pre konský antitymocytový imunoglobulín sú 20-40 mg/kg telesnej hmotnosti. Na zlepšenie výsledkov a prevenciu alergických reakcií, sérovej choroby sa glukokortikoidy zvyčajne predpisujú súčasne vo forme krátkeho kurzu [metylprednizolón v dávke 1-3 mg / kg)]. Na konci podávania antitymocytového imunoglobulínu počas dlhého obdobia (od 6 mesiacov) sa predpisujú perorálne prípravky CsA v dávkach 5-7 mg/kg a vyšších, ak nie je výrazná toxicita. Pri použití tohto režimu je miera odpovede 60-80% s 5-ročnou mierou prežitia pacientov s ťažkou aplastickou anémiou 75-85%.
Prvé pretrvávajúce pozitívne výsledky pri imunosupresívnej liečbe sa zvyčajne pozorujú po 2-3 mesiacoch, a preto je vhodné stanoviť výsledky terapie po 3-6 mesiacoch od začiatku liečby. Kritériá účinnosti liečby sú úplná a čiastočná remisia. Úplná klinická a hematologická remisia znamená absenciu klinických príznakov ochorenia, úplnú úľavu od hemoragického syndrómu, obsah hemoglobínu viac ako 110 g/l; obsah granulocytov je viac ako 1,0x109 / l, krvných doštičiek je viac ako 100x109 / l (v ostatných prípadoch - viac ako 125-150x109 / l). Čiastočnú klinickú a hematologickú remisiu charakterizuje absencia klinických príznakov ochorenia a prejavov hemoragického syndrómu, obsah hemoglobínu viac ako 80 g/l s nezávislosťou od hemokomponentnej terapie, obsah granulocytov viac ako 0,5x109/l, trombocyty viac ako 20,0 x 109/l.
Pozitívnym výsledkom môže byť aj klinické a hematologické zlepšenie, pri ktorom nie sú výrazné hemoragické prejavy, znižuje sa potreba hemokomponentnej terapie a zlepšujú sa hematologické parametre pri obsahu granulocytov nad 0,5x109/l, trombocytov nad 20,0x109/ l.
Na posúdenie účinnosti liečby pacientov s aplastickou anémiou v závislosti od závažnosti priebehu ochorenia navrhuje európska skupina odborníkov nasledujúce kritériá. Podľa súčasných odporúčaní by CsA malo pokračovať po dosiahnutí maximálnej hematologickej odpovede [pretrvávajúca parciálna remisia so zlepšením vo všetkých hematopoetických líniách, úplná remisia] od 6 do 12 mesiacov s následným postupným vysadením, čo minimalizuje počet relapsov.
Pozitívna skúsenosť je s použitím vysokých dávok cyklofosfamidu v 1. línii terapie. Prvé publikácie z roku 1996 preukázali dobrý efekt imunosupresívnej liečby týmito liekmi u pacientov s aplastickou anémiou, avšak za prítomnosti závažných komplikácií počas terapie, vrátane smrteľných infekcií. Ako sa však adjuvantná terapia zlepšuje, novšie publikácie ukazujú dobré výsledky liečby s úplnejšími a trvalejšími remisiami u pacientov s ťažkou aplastickou anémiou, hoci tieto výsledky neboli potvrdené randomizovanými kontrolovanými štúdiami.
Ak je prvý cyklus kombinovanej liečby s imunoglobulínovým antitymocytom/CsA u pacientov s ťažkou aplastickou anémiou neúčinný, zvažuje sa možnosť transplantácie kostnej drene od kompatibilného nepríbuzného darcu. Pravdepodobnosť priaznivých výsledkov je zároveň vyššia, keď sa transplantácia uskutoční v skoršom termíne.
Nevýhody imunosupresívnej liečby ako metódy liečby pacientov s aplastickou anémiou zahŕňajú:
zachovanie reziduálnych defektov v hematopoéze (vo forme zachovania ložísk hypoplázie kostnej drene, funkčnej menejcennosti myelokaryocytov);
vysoké riziko recidívy (až 20-30% pacientov a viac);
neskoré klonálne komplikácie (až 20-60 % pri dlhodobom sledovaní), vrátane myelodysplastického syndrómu, akútnej leukémie, paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrie.
Frekvencia relapsov u pacientov s aplastickou anémiou po 1. línii imunosupresívnej liečby je pomerne vysoká, avšak vo väčšine prípadov sa takéto relapsy úspešne liečia opakovanými kúrami imunosupresívnej liečby a nezhoršujú výrazne celkovú prognózu. Nedávne štúdie teda ukázali, že v prípade relapsu po prvom úspešnom cykle terapie, ktorý zahŕňal antitymocytový imunoglobulín, opakované cykly vedú k remisii u 11-65 % pacientov.
V 2. a ďalších líniách terapie je možné použiť lieky ako alemtuzumab, prípravky kyseliny mykofenolovej pri intolerancii CsA. Existujú dôkazy o pozitívnych skúsenostiach s používaním daklizumabu (rekombinantné monoklonálne protilátky proti IL-2 receptoru) a množstva iných imunosupresív, ale stále neexistujú dostatočne presvedčivé údaje o ich použití u veľkých skupín pacientov s aplastickou anémiou .
Splenektómia, ktorá sa v minulosti používala v liečbe pacientov s aplastickou anémiou, sa dnes používa zriedkavo, aj keď niektorí autori považujú jej použitie za opodstatnené v 2. – 3. línii terapie, najmä pri prítomnosti autoimunitnej zložky.
Ukázalo sa, že pri zlepšovaní výsledkov terapie aplastickej anémie má veľký význam skorý začiatok liečby a adekvátna sprievodná terapia. Ten zahŕňa hemokomponentnú substitučnú terapiu na udržanie hladiny červených krviniek a krvných doštičiek na bezpečnej úrovni.
Indikáciou pre vymenovanie trombokoncentrátu je hemoragický syndróm s krvnými doštičkami
V posledných rokoch sa uskutočnili pokusy použiť agonisty trombopoetínového receptora (eltrombopag) na kontrolu hemoragického syndrómu s dobrými výsledkami. Okrem toho existujú údaje naznačujúce schopnosť agonistov trombopoetínového receptora viesť nielen k zvýšeniu počtu krvných doštičiek a zmierneniu hemoragických prejavov, ale aj k zlepšeniu iných bunkových línií.
Keďže závislosť od transfúzií často vedie k potransfúznemu preťaženiu železom u pacientov s aplastickou anémiou, pacienti s častými transfúziami červených krviniek a hladinami feritínu v sére nad 1000 mg/l sú liečení chelátormi železa.
Ak sa u pacientov s aplastickou anémiou vyskytnú infekčné komplikácie, liečba sa vykonáva podľa pravidiel bežných pre pacientov, ktorí dostávajú imunosupresívnu liečbu, s vymenovaním širokospektrálnych antibakteriálnych liekov, antifungálnych liekov podľa indikácií.
Použitie hematopoetických stimulantov – faktora stimulujúceho kolónie granulocytov a erytropoetínu – u pacientov s aplastickou anémiou väčšina výskumníkov nepovažuje za účelné z dôvodu ich nízkej účinnosti v tejto skupine pacientov a zvýšeného rizika vzniku klonálnych komplikácií. Údaje z dlhodobých pozorovaní a metaanalýz, pravidelne prezentované počas 21. storočia na vedeckých kongresoch a hematologických konferenciách Americkej hematologickej spoločnosti, Európskej hematologickej asociácie, Európskej skupiny pre transplantáciu kostnej drene a iných, ukázali, že použitie erytropoetínu a G-CSF významne neovplyvňuje zníženie úmrtnosti alebo zvýšenie úplnej a celkovej odpovede na liečbu. Napriek tomu môžu byť pri ťažkých systémových infekciách u pacientov s hlbokou granulocytopéniou odporúčané krátke cykly G-CSF.Prognóza ochorenia závisí najmä od závažnosti aplázie a včasného začatia aktívnej liečby. Bez liečby pri ťažkých formách zomiera v prvých mesiacoch až 50 % pacientov a pri modernej terapii je dlhodobé prežívanie 70 – 80 %.
Čo sa týka imunosupresívnej liečby, výsledky liečby sú lepšie u pacientov s včasnou granulocytárnou a retikulocytovou odpoveďou. Dostupné údaje tiež naznačujú lepšiu odpoveď na imunosupresívnu liečbu u pacientov s aplastickou anémiou spojenou s prítomnosťou klonu PNH. Medzi faktory ovplyvňujúce prognózu ochorenia patrí účinnosť imunosupresívnej liečby a pravdepodobnosť klonálnej evolúcie, v poslednom čase sa pozornosť venuje skracovaniu dĺžky telomér v krvinkách.
Nové články
- Kefír, škorica, červená paprika a zázvor v noci na chudnutie Ako sa kefír kombinuje so zázvorom a otrubami
- Správna výživa: menu na týždeň (1200 kcal)
- Tekutý vitamín E v oleji - návod na použitie
- Charlotte svieža s jablkami v pomalom hrnci krok za krokom
- Diéta "6 okvetných lístkov": podstata, recepty a podrobné menu na každý deň na chudnutie
- Kefír so zázvorom a škoricou na chudnutie Koktejl na chudnutie kefír škorica zázvor
- Prečo sú kvapky vitamínu E predpísané pri ochoreniach štítnej žľazy?
- Deň vykládky na tvaroh - najjednoduchšia strava
- Diéta "6 okvetných lístkov": vzorové menu pre každý deň, recenzie a výsledky
- Diéta "6 okvetných lístkov": základné princípy, menu na každý deň a jedinečné recepty
Populárne články
- Ako odstrániť žalúdok a boky muža doma
- Bezchybné správanie na pohovore alebo ako potešiť zamestnávateľa od prvých minút!
- Brutálni muži a ich črty Čo znamená brutálny muž
- Postup pri vstupe do policajného zboru
- Podnikanie bez veľkých investícií Vybavenie pre malé podniky do 100 000 rubľov
- Vlastné podnikanie: výroba plastových výrobkov
- prostredníctvom vzorky nákladného listu
- Zhrnutie lekcie na tému „Pracovná otázka v Rusku
- Podnikanie bez veľkých investícií Aký malý podnik sa dá otvoriť za 100 000
- Analýza tvorby finančných zdrojov