Верхний поясничный треугольник грюнфельда лесгафта. Нижняя косая мышца головы (m. obliquus capitis inferior). Глубокие мышцы поясничной области. Пояничный четырехугольник. Ромб Лесгафта-Грюнфельда. Глубокий слой поясничной области

Кожа области утолщена. За подкожной клетчаткой и поверхностной фасцией лежит слой жировой клетчатки, распространяющийся в ягодичную область, - образуется пояснично-ягодичная подушка (massa adiposa lumboglutealis). Собственная фасция области покрывает широчайшую мышцу спины и переходит на наружную косую мышцу живота (рис. 140). Широчайшая мышца спины (m. latissimus dorsi) начинается от заднего участка крыла подвздошной кости, поверхностного листка f. thoracolumbalis, остистых отростков 6 нижних грудных позвонков и 4 нижних ребер, следует кнаружи и кверху, собираясь в пучок, и заканчивается на crista tuberculi minoris плеча. Нижняя задняя зубчатая мышца (m. serratus posterior inferior) тонкими листками расположена глубже предыдущей. Начинается от поверхностного листка f. thoracolumbalis в области от X грудного до II поясничного позвонков, следует кнаружи и заканчивается 4 зубцами на IX-XII ребрах.

Рис. 140. Мышцы поясницы.
1 - m. trapezius; 2 - m. latissimus dorsi; 3 - m. serratus posterior infetior; 4 - XII ребро; 5 - четырехугольник Лесгафта; 6 - m. obliquus abdominis infernus; 7 - crista iliaca; 8 - t. thoracolumbalis; 9 - trigonum lumbale (Petiti); 10 - m. obliquus abdominis externus.

Следующим слоем является грудино-поясничная фасция Вирхова (f. thoracolumbalis), состоящая из двух листков:

1) поверхностного, начинающегося от вершин остистых отростков позвонков и идущая позади выпрямляющей туловище мышцы, 2) глубокого, фиксированного к поперечным отросткам I-IV поясничных позвонков и следующего впереди той же мышцы. У наружного края этой мышцы фасциальные листки срастаются между собой.

Выпрямляющая мышца спины (m. erector spinae) представляет собой комплекс мышц, расположенных продольно по сторонам остистых отростков позвонков. Кнаружи от выпрямляющей мышцы спины находятся широкие мышцы живота (см.стр. 267).

Характер положения мышц поясничной области позволяет выделить участки с недостаточно выраженной мышечной прослойкой, где возможно образование поясничной грыжи. К этим участкам стенки живота относятся: 1) поясничный треугольник Пти (trigonum lumbalis Petiti), ограниченный передненижним краем широчайшей мышцы спины, задненижним краем наружной косой мышцы живота и снизу - крылом подвздошной кости; дно треугольника представлено внутренней косой мышцей живота; 2) поясничный ромб Лесгафта - Грюнфельда (rhombus lumbalis), образованный сверху нижней задней зубчатой мышцей, снаружи - XII ребром, снутри - выпрямляющей мышцей спины и снизу - внутренней косой мышцей живота; дно ромба представлено поперечной мышцей живота.

Внутрибрюшинная фасция (f. endoabdominalis) выстилает глубокие мышцы поясничной области. К последним относятся: 1) квадратная мышца поясницы (rn. quadratus lumborum), начинающаяся от XII ребра и поперечных отростков I-IV поясничных позвонков и следующая тонким листком к внутренней губе крыла подвздошной кости; 2) круглая большая поясничная мышца (m. psoas major), начинающаяся на боковой поверхности тела XII грудного и тел и поперечных отростков поясничных позвонков, идущая вдоль позвонка и под пу-партову связку к малому вертелу бедра; 3) круглая малая поясничная мышца (m. psoas minor), начинающаяся от боковой поверхности XII грудного и I поясничного позвонков и следующая в том же направлении вниз на бедро.

За вчутрибрюшинной фасцией расположен слой клетчатки с жировыми включениями (textus cellulosus retroperitoneale), представляющий собой непосредственное продолжение предбрюшинной клетчатки. Вверх этот слой распространяется как клетчатка поддиафрагмального пространства и внизу переходит в клетчатку малого таза.

Забрюшинная фасция (f. retroperitoneale) (рис. 141) как следующий слой области возникает выше почки, отщепившись от f. endoabdominalis. Подойдя к почке, фасция разделяется на два листка: задний листок, или позадипочечную фасцию (f. retrorenalis), и передний листок, или переднюю фасцию (f. praerenalis). Обходя почку с окружающей ее околопочечной клетчаткой (paranephron) спереди и сзади, листки фасции образуют наружную капсулу почки (capsula renis externa). Ниже почки эти листки сближаются и, будучи соединены между собою соединительнотканными перемычками, продолжаются вниз, сопровождая мочеточники. Следуя внутри, листки фасции принимают участие в образовании фасциальных футляров для аорты, нижней полой вены и их ветвей. У наружного края почки обе фасции сливаются. Передний листок, расщепившись, охватывает надпочечник.

Рис. 141. Сагиттальный (А) и горизонтальный (Б) разрезы через почку.
1 - диафрагма; 2 - надпочечник; 3 - XII ребро; 4 - textus cellulosus retroperitonealis; 5 - paracolon; 6 - почка; 7 - paranephron; 8 - f. praerenalis; 9 - f. retrorenalis; 10 - [. endoabdominalis; 11 - крыло подвздошной кости; 12-ободочная кишка; 13 - брюшина; 14 - m. erector spinae; 15 - f. thoracolumbalis; 16 - m. quadratus lumborum; 17 - m. latissimus dorsi; 18 - m. obliquus abdominis externus; 19 - m. obliquus abdominis internus; 20 - m. transversus abdominis; 21 - f. Toldi.

Впереди f. praerenalis расположен третий слой забрюшинной клетчатки, который сосредоточен позади восходящего или нисходящего отделов ободочной кишки и кнутри от них позади ободочной фасции Тольда. Он называется околоободочной клетчаткой (paracolon). Кнутри этот слой несколько не доходит до средней линии тела, кнаружи распространяется за брюшину боковых каналов брюшной полости. В упомянутых клетчаточных пространствах возможно возникновение самостоятельного воспалительного процесса: 1) параколита при поражениях поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки, слепой кишки с червеобразным отростком, восходящего и нисходящего отделов ободочной кишки; 2) паранефрита с парауретритом при заболеваниях почки с мочеточником; 3) ретроперитонита, возникающего в textus cellulosus при воспалении клетчатки предыдущих пространств, а также малого таза, подвздошной ямки, влагалища, поясничных мышц или околоплевральной клетчатки.

Под поясничной грыжей живота (Hernia lumbalis) принято понимать грыжевое образование на задней, боковой брюшных стенках, выходящее через разные щели между мышцами, костями поясничной области.

Основными анатомическими образованиями, через которые возникают поясничные грыжевые образования, являются треугольник Пти (Petit), промежуток Гринфельта-Лесгафта, апоневротические щели.

Треугольник Пти ограничивается сзади наружным краем широкой мышцы спины, спереди внутренним краем наружной косой мышцы, снизу гребешком подвздошной кости. В области треугольника Пти под поверхностной фасцией и тонким апоневрозом находится внутренняя косая мышца.

Промежуток Гринфельта - Лесгафта имеет чаще четырехугольную форму. Верхнюю границу его составляют нижняя задняя зубчатая мышца и XII ребро, медиально он отграничивается продольными мышцами позвоночника, квадратной мышцей поясницы, спереди и снизу идет край внутренней косой мышцы. Форма и величина промежутка могут меняться зависимо от длины XII ребра - при длинном ребре промежуток Гринфельта - Лесгафта иногда отсутствует или имеет вид щели, а при коротком ребре он увеличивается в размерах.

Апоневротические щели обычно образуются на месте прохождения сосудов и нервов, но могут иногда появляться в результате разрыва или неправильного развития апоневроза. Этиологические моменты поясничного грыжевого образования бывают весьма различны. Борхардт различает врожденные грыжевые выпячивания, травматические, патологические, развившиеся после гнойников в этой области, и самопроизвольные. Среди причинных моментов, способствующих возникновению грыжевого образования, можно встретить атрофию мышц, воспалительные процессы, холодные абсцессы. Грыжевые выпячивания встречаются слева чаще, чем справа, двусторонние наблюдаются редко.

Под названием «поясничная живота» объединяются все грыжевые образования поясничной области. Грыжевое выпячивание может выходить через треугольник Пти - нижняя поясничная грыжа - и через промежуток Гринфельта- Лесгафта, под XII ребром, в боковой части брюшной стенки - верхняя, которая может выходить наружу и через треугольник Пти. Кроме грыжевых образований, имеющих грыжевой мешок, встречаются случаи, когда через грыжевые ворота выходят органы, покрытые брюшиной лишь частично, например восходящая или нисходящая ободочные кишки, или совсем не имеющие брюшины, как, например, почка. Наиболее частым содержимым есть тонкая кишка, сальник. Симптомом является наличие выпячивания, которое изменяется в размерах зависимо от различных положений больного и увеличивается при физическом напряжении. Грыжевое выпячивание, выходящее через треугольник Пти, чаще располагается непосредственно под кожей. Те же грыжевые выпячивания, которые выходят через промежуток Гринфельта - Лесгафта, покрыты обычно или широкой мышцей спины или наружной косой мышцей.

Поясничные грыжи брюшной стенки дают болевые ощущения и ряд симптомов со стороны кишечника в зависимости от органа, находящегося в ней.

Распознавание этой патологии обычно не представляет затруднений. Исчезновение грыжевого выпячивания при положении больного на здоровом боку или на животе и появление его при поворачивании больного на другой бок позволяет поставить правильный диагноз. Труднее определить в грыжевом образовании характер содержимого, но все же признаки, которые являются типичными для распознавания тонкой кишки, сальника, позволяют правильно разобраться при поясничной грыже. Рентгенологический метод является важным дополнительным средством, помогающим в детальном исследовании больного.

Большие трудности в диагностике возникают при невправимых грыжах, особенно сальника, поэтому можно легко допустить ошибку, приняв за грыжку обычную липому, которая проходит через щели брюшной стенки.

Лечение поясничных грыж живота

Радикальное лечение поясничных грыж может быть только оперативным, но нередко больные довольствуются ношением бандажа. При наличии поясничной грыжи, возникшей после нефрэктомии и других , лучшим способом является освобождение тканей от рубцов и их анатомическое восстановление. Большинство

Д. Н. Лубоцкий

22.1. Общая характеристика

Гр а н и ц ы поясничной области составляют: сверху - XII ребро, снизу - под­вздошный гребень, медиально - линия остистых отростков, латерально - верти­кальная линия от конца XI ребра к подвздошному гребню (линия Лесгафта), соот­ветствующая средней подмышечной линии.

Расположенное в глубине поясничной области забрюшинное пространство яв­ляется частью полости живота. По протяжению оно значительно превосходит по­ясничную область, т. к. удлиняется за счет клетчаточных пространств, располо­женных в подреберьях и подвздошных ямках.

22.2. Слои

Покровные слои отличаются тем, что в нижнем отделе области имеется добавочный (глубокий) слой подкожной клетчатки, заключенной между поверхностной и собст­венной фасцией и носящий название пояснично-ягодичной жировой подушки.

Собственная фасция спины покрывает в виде тонкой пленки широкую мышцу спины и наружную косую мышцу живота.

22.2.1. Мышцы медиального отдела

В медиальном отделе поясничной области под покровами и собственной фасцией лежит поверхностный листок fascia thoracolumbalis (fascia lumbodorsalis - BNA) (рис. 22.1).

Глубже фасции располагается m. erector spinae (m. sacrospinalis - BNA). Мыш­ца лежит в желобе, образованном остистыми и поперечными отростками позвон­ков, а также начальными отрезками ребер, заключена в плотное влагалище, состав­ленное поверхностным и глубоким листками fascia thoracolumbalis. Кпереди от глу­бокого листка этой фасции, т. е. глубже него, располагается квадратная мышца по­ясницы (m. quadratus lumborum), а кпереди от нее и ближе к позвоночнику - боль­шая поясничная мышца (m. psoas major) (см. рис. 23.2 и 23.5).

22.2.2. Мышцы латерального отдела

Первый мышечный слой составляют две мышцы: mm. latissimus dorsi obliquus abdo-minis. M. obliquus externus abdominis является как бы непосредственным продолже­нием m. latissimus dorsi, но в то время как волокна широкой мышцы спины идут снизу вверх и сзади наперед, волокна наружной косой мышцы живота идут сверху вниз и сзади наперед (см. рис. 22.1).

Вблизи подвздошного гребня края широкой мышцы спины и наружной косой мышцы живота иногда расходятся, и тогда образуется треугольной формы прост-

Рис. 22.1. Слои поясничной области:

1 - т. trapezius; 2, 18-т. latissimus dorsi; 3 - m. serratus posterior inferior; 4 - XI ребро; 5 - m. inter-costalis externus; 6- m. intercostalis internus; 7- XII ребро; 8- апоневроз m. transversus abdominis (дно четырехугольника Лесгафта-Грюнфельда); 9 - п. intercostalis XI; 10 - а. и п. intercostalis XII (а. и п. subcostalis - BNA); 11 - m. obliquus internus abdominis; 12, 16- m. obliquus externus abdominis; 13 - m. gluteus maximus; 14 - m. gluteus medius, покрытый собственной фасцией; 15- m. obliquus internus abdominis (дно треугольника Пети); 17- fascia thoracolumbalis (fascia lumbodorsalis - BNA)

ранство - trigonum lumbale (треугольник Пети, или Пти), основанием которого яв­ляется подвздошный гребень, а дном - внутренняя косая мышца живота (см. рис. 22.1). Практическое значение его заключается в том, что сюда могут прони­кать гнойники забрюшинной клетчатки и в очень редких случаях в этом месте вы­ходят поясничные грыжи (рис. 22.2).

Следующим слоем литерального отдела области является второй мышечный слой, который составляют две мышцы: вверху - m. serratus posterior inferior, кни­зу - т. obliquus internus abdominis. Ход волокон обеих мышц почти совпадает; во­локна идут снизу вверх и снутри кнаружи (см. рис. 22.1). Обе мышцы - нижняя зубчатая и внутренняя косая - не сопровождаются обращенными друг к другу кра­ями, вследствие чего между ними образуется пространство треугольной или четы­рехугольной формы, известное под названием spatium lumbale, иначе - треуголь­ник или ромб Лесгафта-Грюнфельда (см. рис. 22.1). Сторонами треугольника яв­ляются: сверху - нижний край нижней зубчатой мышцы, снизу - задний (свобод­ный) край внутренней косой, медиально-латеральный край разгибателя спины. Иногда сверху в его образовании участвует XII ребро, тогда пространство имеет че­тырехугольную форму. Дно этого промежутка образуется апоневрозом поперечной мышцы живота. С поверхности треугольник Лесгафта-Грюнфельда прикрыт толь­ко широкой мышцей спины и покровами, представляя вследствие этого самый по­датливый участок задней брюшной стенки. Сюда нередко выходят гнойники за­брюшинной клетчатки. Появлению их способствует то, что в апоневрозе попереч-

Оглавление темы "Поясничная область. Забрюшинное пространство.":

Глубокие мышцы поясничной области. Пояничный четырехугольник. Ромб Лесгафта-Грюнфельда. Глубокий слой поясничной области.

Вторым мышечным слоем поясничной области являются медиально m. erector spinae, латерально вверху - m. serratus posterior inferior, внизу - m. obliquus internus abdominis.

Мышца, выпрямляющая позвоночник , m. erector spinae, лежит в желобе, образованном остистыми и поперечными отростками позвонков, и заключена в плотное апоневротическое влагалище, образованное задней (поверхностной) и средней пластинками по-яснично-грудной фасции.

Нижняя задняя зубчатая мышца , m. serratus posterior inferior, и внутренняя косая мышца живота составляют латеральный отдел второго мышечного слоя поясничной области. Ход пучков обеих мышц почти совпадает, они идут снизу вверх и изнутри кнаружи. Первая из них, начинаясь от fascia thoracolumbalis в области остистых отростков двух нижних грудных и двух верхних поясничных позвонков, заканчивается широкими зубцами на нижних краях последних четырех ребер, вторая своими задними пучками прикрепляется к трем нижним ребрам кпереди от зубчатой.

Обе мышцы не соприкасаются краями, вследствие чего между ними образуется пространство трех- или четырехугольной формы , известное как верхний поясничный треугольник (четырехугольник) , trigonum (tetragonum) lumbale superius (ромб Лесгафта-Грюнфельда ). Его сторонами являются сверху XII ребро и нижний край нижней зубчатой мышцы, медиально - латеральный край разгибателя позвоночника, латерально и снизу - задний край внутренней косой мышцы живота.

С поверхности треугольник прикрывают m. latissimus dorsi и m. obliquus externus abdominis. Дном треугольника являются fascia thoracolumbalis и апоневроз m. transversus abdominis. Через апоневроз проходят подреберные сосуды и нерв, в связи с чем по их ходу и сопровождающей клетчатке в межмышечную клетчатку поясничной области могут проникать гнойники. В редких случаях через верхний поясничный треугольник могут выходить поясничные грыжи.

Третий мышечный слой поясничной области образуют медиально m. quadratus lumborum и m. psoas major et minor, а латерально - поперечная мышца живота, m. transversus abdominis. Ее начальный отдел связан с fascia thoracolumbalis и имеет вид плотного апоневроза протяженностью от XII ребра до подвздошного гребня. Конечный отдел у прямой мышцы живота также переходит в апоневроз, принимающий участие в образовании влагалиша прямой мышцы живота.

Глубокий слой поясничной области

Следующий слой поясничной области - париетальная фасция живота , fascia abdominis parietalis (часть fascia endoabdominalis), которая покрывает глубокую поверхность поперечной мышцы живота и называется здесь fascia transversalis, а с медиальной стороны образует футляры для m. quadratus lumborum и m. psoas major et minor, называясь соответственно fascia quadrata и fascia psoatis.

Клетчатка поясничной области , заключенная в фасциальном футляре m. psoas major, может служить путем распространения натечных абсцессов, развивающихся при туберкулезном поражении поясничных позвонков. По ходу поясничной мышцы через мышечную лакуну гной может спуститься на передневнутреннюю поверхность бедра.

Видео урок топографической анатомии поясничной области и забрюшинного пространства

Показания: сужение в области Фатерова соска.

Способы:

По Финстереру (продольно рассеченный холедох соединяют бок в бок с продольно рассеченной ДПК).

По Юрошу (продольно рассеченный холедох соединяют с поперечно рассеченной ДПК – меньше страдает мышечная оболочка).

При застое в дистальных отделах холедоха применяются:

Трансдуоденальная папиллосфинктеротомия.

Папиллосфинктеропластика (чтобы не было рубцевания).

Спленэктомия – операция удаления селезенки.

Показания: травмы, одномоментный и двухмоментный (сначала подкапсульная гематома) разрыв, гиперспленизм (гиперфункция селезенки), гигантская селезенка (миелолейкоз).

Оперативные доступы:

Параллельно левой реберной дуге (селезенка небольших размеров, остальные органы в норме).

Верхняя средникам лапаротомия.

Т-образный или угловой доступ.

Торакоабдоминальный доступ (при спайках).

Условия:

Изолированная перевязка артерии и вены.

Первоначально перевязывается артерия.

Артерия достаточно хрупкая, при выделении соблюдать, осторожность.

Селезеночную артерию необходимо перевязывать как можно ближе к селезенке (отходят ветви к поджелудочной железе и большой кривизне желудка). В настоящее время разработаны органосохраняющие операции: гемостатические швы, тампонирование сальником, удаление участка, аутотрансплантация селезенки.

Лекция 13. Топография поясничной области и забрюшинного пространства. Операции на почках и мочеточниках. Поясничная область.

Границы:

– сверху – XII ребро, снизу - гребень подвздошной кости;

– медиально – остистые отростки позвоночника;

– латерально – линия Лесгафта (через XI ребра).

Послойное строение:

Поверхностная фасция, под ней в нижних отделах поясничной области пояснично-ягодичная жировая подушка (хорошо развита у женщин).

Медиальный расположен в остеофиброзном канале, образованном поперечными и остистыми отростками позвонков и f. thoracolumbalis, которая образует 2 листка (поверхностный и глубокий), охватывающих m. erector spinae. Глубже расположены: m. psoas major, m. quadratus lumborum.

Латеральный состоит из 3 слоев:

M. latissimus dorsi и наружная косая мышца живота.

Нижнезаднезубчатая и внутренняя косая мышца живота.

Поперечная мышца живота и f. endoabdominalis.

Слабые места поясничной области (здесь выходят поясничные грыжи и гнойные воспалительные процессы):

1. Треугольник Пти (промежуток между m. latissimus dorsi и наружной косой мышцей живота в месте их прикрепления к подвздошной кости, дно – внутренняя косая мышца живота).

2. Треугольник Лесгафта-Грюнфельда. Границы:

Сверху XII ребро и нижний край нижнезаднезубчатой мышцы;

Снизу – внутренняя косая мышца живота;

Медиально – наружный край m. erector spinae;

Дно – апоневроз наружной косой мышцы живота.

Через него проходят a., v., n. subcostales, клетчатка сообщается с поверхностными слоями.

Забрюшинное пространство.

Фасции:

F. endoabdominalis (f. transversalis) – расположена спереди.

F. retroperitonealis от места перехода брюшины с боковой поверхности на заднюю направляется латерально и делится на f. prerenalis и f. retrorenalis.

F. Toldti – только на протяжении восходящей и нисходящей ободочной кишок. В эмбриональный период они имеют брыжейку, это остаток брюшины и брыжейки.

Клетчаточные пространства:

Собственно забрюшинное клетчаточное пространство (textus cellulosus retroperitonealis) – расположено между f. endoabdominalis и f. retroperitonealis.

Сообщается:

Снизу с позадипрямокишечным пространством;

Сверху с поддиафрагмальным пространством;

Латерально с предбрюшинным пространством.

Околопочечная клетчатка (paranephron) – расположена между f. prerenalis и f. retrorenalis, в ней находится почка, покрытая собственной капсулой.

Околоободочная клетчатка (paracolon) – расположена между f. Toldti и f. retroperitonealis.

Почки. Располагаются забрюшинно, имеют 3 капсулы.

Кровоснабжение: а. renalis отходит от брюшной аорты и делится на переднюю ветвь (кровоснабжает передние 2/3) и заднюю ветвь (кровоснабжает заднюю 1/3), между ними промежуток со слабым кровоснабжением – зона Цондека. Почечную ножку спереди назад составляют: артерия, вена, мочеточник. В 30-40% случаев почка имеет дополнительные (аберрантные) сосуды к нижнему полюсу.

Механизм фиксации почки :

Брюшное давление.

Сосудистая ножка.

Жировая капсула (резкое снижение жира способствует опущению почки).

Перемычки между f. prerenalis и f. retrorenalis в области полюса почки.

Связки – ligg. duodenorenale, hepatorenale, phrenicorenale.

Мочеточник. Длина: 28-32 см, слои:

Слизистая.

Мышечный (внутренний - продольный, наружный - циркулярный).

Адвентиция.

Расположен в клетчатке – paraureteron.

Сужения:

Лоханочное.

В области linea terminalis.

В месте впадения в мочевой пузырь.

Кровоснабжение:

Верхняя 1/3 – а. Renalis;

Средняя 1/3 – а. testicularis (ovarica);

Нижняя 1/3 – а. vesicalis inferior, которые образуют капиллярную сеть.

Вегетативные нервные пучки и сплетения. Самое крупное солнечное(чревное). Расположено в месте отхождения чревного стола (Th XII – L I). Состоит из верхнего и нижнего полулунных ганглиев + ветви (малый и большой внутренностные нервы,блуждающие нервы, симпатический ствол, грудное аортальное симпатическое сплетение, правый диафрагмальный нерв, иногда и левый). Прикрыто сплетение сальниковым бугром поджелудочной железы (панкреатит, метастазы опухолей в поджелудочную железу – выраженная боль). Другие сплетения – верхнебрыжеечное, нижнебрыжеечное, печеночное, почечное и др. подчинены солнечному.

Ветви брюшной аорты:

Париетальные (нижние диафрагмальные артерии, поясничные артерии – 4 пары);

Висцеральные (а. renalis, а. testicularis (ovarica)).

Непарные (чревный ствол, верхняя брыжеечная артерия, нижняябрыжеечная артерия, а. sacralis media).

Оперативные доступы к почке: внебрюшинный и чрезбрюшинный (ограничен – риск инфицирования брюшной полости, используется при ревизии брюшной полости).

Внебрюшинные доступы:

Доступ Федорова (от середины 12 ребра кпереди и книзу до уровня пупка по наружному краю прямой мышцы живота, ограничен доступ к мочеточнику).

Доступ Бергмана (по биссектрисе угла между 12 ребром и m. erector spinae до передней подмышечной линии на 4 см выше передневерхней подвздошной ости).

Доступ Бергмана-Израэля (начало тоже, обходят передневерхнюю подвздошную ость и продолжают до середины паховой складки на 3-4 см выше ее).

Доступ Пирогова (параллельно паховой складке на 3-4 см выше ее, доступ к тазовому отделу мочеточника).

Нефрэктомия (операция удаления почки).

Показания: огнестрельные ранения, опухоли, пионефрос, гидронефрос, туберкулез почки.

Необходимо обязательно проверить наличие второй почки. В большинстве случаев доступ Федорова, разрезают задний листок почечной фасции, выделяют почку вместе с паранефральной клетчаткой – последовательно задний, нижний, передний, верхний полюса. Выводят в рану осторожно м.б. отрыв от сосудистой ножки, м.б. добавочные сосуды. Накладывают 2 лигатуры (между ними 1 см), зажим Федорова, отсекают сосудистую ножку. Удаляют также верхнюю 1/3 мочеточника (т.к. кровоснабжается от а. renalis), мочеточник перевязывают, обрабатывают йодом. Дренаж вводят через задний край раны, удаляют через 5 дней.

Нефротомия (рассечение почки).

Показания: инородное тело в паренхиме или лоханке. Оперативный доступ Федорова, локализацию инородного тела определяют пальпаторно, затем точно по игле, рассекают по зоне естественной делимости, удаляют инородное тело, производят ушивание почки.

Требования:

Ушивание кетгутом (нерассасывающими нельзя т.к. матрица пропитывается мочой, образуются камни).

Нить не должна контактировать с мочой.

Глубина около 1 см (мало – прорезание нитей, много прокалываются чашечки, подтекает моча).

Подводят дренаж.

Пиелотмия (рассечение лоханки).

Показания: инородные тела, камни.

Бывает: передняя и задняя (предпочтительнее т.к. сосуды проходят спереди). Выделяют почку, обнажают заднюю стенку лоханки, накладывают швы-держалки, рассекают. Удаляют инородное тело, швы накладывают тонким кетгутом не прошивая слизистой, подкрепляют подшиванием мышцы или жировой клетчатки, подводят дренаж.

Рассечение мочеточника.

Показания: камень, обтурирующий просвет. Выполняют оперативный доступ, накладывают швы-держалки, рассекают продольно.

Затем: 1. Производят ушивание не захватывая слизистую или

2. Швы не накладывают, а вводят мочеточниковый катетер.

Шов мочеточника.

Показания: ранения, оперативные вмешательства (удаление матки по Вертгейму). Ход операции: дистально накладывают швы-держалки, по линии соприкосновения накладывают узловые швы, концы срастаются на катетере.

Пластика мочеточника.

Показания: большие дефекты.

Способы;

Тонкокишечная пластика (Урсо и де Фаби).

Стенкой мочевого пузыря (Боари).

Пластика сосудами.

Пластика синтетическим материалом.

Недостатки: м.б. стриктуры (сужения), что приводит к распространению восходящей инфекции и развитию пиелонефрита, гидронефроса.

Паранефральная блокада.

Показания: кишечная, печеночная, почечная колика, облитерирующий эндартериит.

Положение: на здоровом боку с валиком под поясницу, на здоровой стороне нога согнута в колене.

Техника анестезии: шприц вводят в угол между 12 ребром и m. erector spinae и далее в клетчаточное пространство. С иглы не должна вытекать ни жидкость, ни кровь. Вводят 60-80 мл 0,25% р-ра новокаина.

Осложнения: повреждение сосудов, повреждение кишечника.

Нефропексия (подшивание почки).

Показания: опущение почки, приводящее к нарушению функции. Подшивают к 12 ребру, к глубоким слоям операционной раны. По Пытелю-Лопаткину в m. psoas major (как в гамаке).