Тонкокишечные и толстокишечные свищи: причины, признаки, принципы лечения

Кишечный свищ - патологическое отверстие в стенке, которое соединяется с полым органом или поверхностью тела. Свищи кишечника бывают внутренними и наружными. В первом случае они редко проявляют себя характерной симптоматикой. Что касается наружных, то они диагностируются, если на коже имеется канал, сквозь который проходят каловые массы и газы. Кроме этого, пациент резко теряет в весе, у него наблюдается синдром полиорганной недостаточности. Для постановки окончательного диагноза назначается рентгенологическое, эндоскопическое и лабораторное исследование. Нехирургические методы терапии уместны при трубчатых свищах, а также на момент подготовительного этапа к операциям при свищах губчатого вида.

Подробнее о заболевании

Кишечный свищ - патология, которая интенсивно прогрессирует в связи с увеличением количества воспалительных процессов в кишечнике. Последние чаще всего влекут за собой образование противоестественных коммуникаций. Этот недуг может иметь врожденную, приобретенную и искусственную форму. Первое хирургическое вмешательство при свище в кишечнике было проведено в 18 веке. В современной медицине используются разные методы хирургического лечения такой патологии.

Причины

К самым основным причинам созревания свища относят осложнения, появившиеся после хирургического вмешательства. Нечастой причиной появления такой патологии выступают нарушения эмбрионального роста. Свищевые ходы, появляющиеся между кишечником и остальными органами, влекут за собой серьезные нарушения в организме. Патогенетический механизм развития синдрома полиорганной недостаточности (ПОН) имеет отношение к утрате содержимого желудка или кишечника, проблемам, связанным с всасыванием питательных веществ, интоксикации, которая появляется из-за воспаления в районе свища.

Свищи тонкого кишечника считаются самыми опасными, поскольку по ним в сутки может утекать до 10 л жидкости, что приводит к обезвоживанию организма и утрате пищеварительных соков и ферментов. На фоне обезвоживания наблюдается потеря крови, которая проходит через каналы почек. Усиливается продукция альдостерона, в результате чего активно вымывается калий. Кроме этого, нарушается процесс всасывания биологически значимых элементов кишечнике.

Поначалу покрытие энергетических ресурсов организма осуществляется путем расщепления запасов гликогена в печени и мышцах, после чего запускаются процессы катаболизма, которые подразумевают расход белковых и жировых запасов. На фоне чрезмерной диссимиляции наблюдается распад клеток, что влечет за собой накапливание калия, токсичных отходов обмена. В результате таких явлений особой нагрузке подвергаются почки. Происходит развитие истощения и ПОН, что в 40% приводит к летальному исходу.

Свищ в толстом кишечнике и тот, что образуется в тонком отделе, не часто влекут за собой явные дистрофические нарушения. Большой объем питательных веществ и жидкости всасывается в верхней части Именно поэтому утрата жидкости на уровне дистальных отделов пищеварительной трубки не влечет за собой серьезного обезвоживания, нехватки нутриентов и истощения организма больного. Серьезная проблема при низких кишечных свищах состоит в патологическом состоянии, при котором страдает слизистая отводящего отдела кишечника.

Виды кишечных свищей

Свищи кишечника разделяют на врожденные и приобретенные. Первый вариант встречается крайне редко. Как правило, такая патология обусловлена недостаточным развитием кишечной трубки или расщелиной кишечно-пузырного протока. Что касается приобретенной формы, то практически половина из всех случаев, которые известны медицинской практике, связана с осложнениями, появившимися после операции. К приобретенным видам также причисляют свищи, которые создаются искусственным путем. Такие отверстия проделываются с целью энтерального питания, разгрузкой органа при перитоните, опухолевых образованиях, кишечной непроходимости.

По типу свищи делятся на:

• наружные;
• внутренние;
• смешанные.

Внутренние свищи сообщают полость кишки с такими органами, как матка, мочевой пузырь. Они также могут присоединяться к другим отделам кишечника. Для наружного типа характерно открытие на поверхности кожного покрова. Свищевые ходы смешанной формы имеют выход к другим органами и на кожу. Кроме этого, кишечные свищи могут быть сформированными и несформированными. К первому варианту относятся ходы, которые имеют открытие в рану брюшной стенки или гнойную полость, а также те, что лишены свищевого хода в связи с тем, что они приращены к слизистой оболочке кишки и к коже.

Для отверстий сформированного типа характерно наличие свищевого хода, который выстлан тканью, покрывающей поверхность полости тела. У такого плана свищей могут быть разные ходы, которые отличаются длиной, шириной и формой. Свищи также бывают одиночными и множественным. В зависимости от содержимого, они делятся на полные и неполные. В первом случае жидкость уходит из кишечника таким образом, что она не наполняет отводящую петлю. При таких свищах наблюдается кишечная шпора, которая может быть настоящей либо ложной. Что касается неполных свищей, при такой патологии содержимое органа выходит наружу не полностью.

Симптомы

Симптомы свища кишечника зависят от места их расположения, характеристик, периода появления. Течение заболевания при свищах сформированного типа считается более легким. Для этого вида не характерно наличие тяжелой симптоматики. При несформированных свищах наблюдается интоксикация, которая вызвана воспалением в районе устья свищевого хода.

Фото свища кишечника можно без труда найти в специализированной медицинской литературе. При такой патологии нужно обязательно обращаться к медикам.

Если говорить о внутренних межкишечных свищах, то они могут не давать о себе знать на протяжении длительного периода. На фоне кишечно-маточных и кишечно-пузырчатых свищей наблюдается просачивание кала сквозь влагалище, он также обнаруживается в моче на момент опустошения мочевого пузыря. При свище в толстом отделе кишечника наблюдаются следующие симптомы:

• сильная диарея;
• значительное похудение.

Для наружных свищей характерны некие клинические особенности, которые зависят от места их расположения. При высоких тонкокишечных свищах на коже появляется дефект, сквозь который происходит отток кишечного содержимого желтого цвета, включающего в себя соки органов ЖКТ, желчь, пищевой химус. Вокруг полости достаточно часто развивается дерматит. Утраты жидкости через высокий свищ тонкого кишечника влекут за собой развитие ПОН и значительное ухудшение состояние больного. Он может на 50% утратить вес, со временем у него будет развиваться серьезное истощение, депрессия.

Что касается низких свищей, которые развиваются в то для них не свойственна утрата жидкости в большом объеме. Если взять во внимание тот факт, что кал в этой области уже сформирован, то следует вывод, что нарушение целостности эпидермиса и дерматиты развиваться не будут. К часто встречаемым осложнениям свищей в области кишечника можно причислить нарушение водно-электролитного баланса, кровотечение, истощение и пр.

Диагностика

При подозрении на такую патологию потребуется визит к гастроэнтерологу и хирургу. Медики проведут визуальный осмотр и пальпацию фистулы. После обследования специалист сможет подтвердить наличие либо отсутствие свищевого хода, определить его форму. В дальнейшем пациенту будут назначены другие диагностические мероприятия. Чтобы узнать, в каком месте находится патологическое отверстие, в качестве материала для анализа берется жидкость из свищевого хода. Это делается с целью выявить в нем билирубин, желчные кислоты, ферменты, продуцируемые поджелудочной железой.

Кроме этого, проводят пробы с красителями. Если имеется подозрение на свищ тонкого кишечника, больной употребляет внутрь метиленовый синий. При обнаружении свища в толстом отделе кишки средство вводят посредством клизмы. В зависимости от периода возникновения красителя в выделяемой жидкости из отверстия, определяется точное место его расположения. Чтобы узнать, в каком состоянии находятся внутренние органы и связаны ли они со свищевым каналом, пациенту назначают УЗИ органов брюшной полости, рентгенографию и томографию этой области.

Помимо этого, врач может принять решение отправить больного на ирригоскопию или фистулографию, ЭГДС. Эти методы диагностики позволяют провести полноценный осмотр внутреннего устья свища, узнать, не пострадала ли слизистая оболочка кишечника и имеется ли истинная или ложная шпора.

Лечение

Лечение свищей в кишечнике проводится в условиях стационара. Если были выявлены высокие тонкокишечные свищи, пациента кладут в реанимацию либо в отдел хирургии. Больных, у кого обнаружены толстокишечные свищи, протекающие бессимптомно, направляют в гастроэнтерологию или назначают терапию на дому. На начальном этапе лечения проводятся консервативные манипуляции, которые подразумевают восполнение нехватки жидкости, нормализацию ионно-электролитного состояния.

Когда в районе свищевого хода была обнаружена рана с гнойным содержимым, абсцесс или дерматит, больному проводят эрадикацию области инфекции и дезинтоксикационные процедуры. Местная терапия основана на применении повязок, смоченных в гипертоническом или ферментном растворе. На патологические участки накладываются мази и пасты с антисептическим эффектом. Осуществляется также защита кожного покрова от жидкости, отделяемой из кишечника. Принцип физической защиты состоит в создании барьера между кожей и отделяемым из органов. С этой целью используется паста, клей БФ 1, БФ 2, полимерные пленки.

Защита биохимическим способом заключается в обкладывании устья свищевого хода салфетками, пропитанными молоком, молочной кислотой или сырым яичным белком. Для проведения механической блокады применяются устройства в виде аспиратора и обтуратора, которое не дает кишечному содержимому выделяться наружу. Чтобы провести обезвреживание панкреатического и желудочного сока, могут быть задействованы блокаторы гистаминовых рецепторов, протеазы.

На момент проведения консервативной терапии крайне важно придерживаться определенных правил питания. С помощью консервативных методик лечения сформировавшийся свищ затягивается через 1-2 месяца регулярного выполнения всех процедур.

Хирургическое удаление

Операция при свище кишечника назначается при неэффективной терапии. К хирургическому вмешательству также прибегают при свищах нисходящей ветви двенадцатиперстной кишки, что вызвано несостоятельностью билиодигестивного анастомоза или травмами, для которых характерна утрата желчи и содержимого кишечника в большом объеме.

К хирургическому методу удалению губовидных кишечных свищей прибегают в случаях, если они не затягиваются на протяжении длительного периода. При свищах, которые имеют неполную трубчатую или губовидную форму, уместны внебрюшинные методы их закрытия. Для устранения всех остальных типов свищей назначается метод лапаротомии.

Если были диагностированы губовидные свищи толстой кишки, может быть назначена операция, способ которой зависит от разновидности свища (полный или неполный). При неполных губовидных свищах, которые имеют небольшие размеры, прибегают к внебрюшным вариантам их закрытия. Этот метод подразумевает выделение стенки кишки в области свища и сшивание отверстия двухрядным швом.

При крупных неполных и полных свищах губовидного вида назначается использование внутрибрюшных способов удаления. Для этого проводят выделение кишки по всему периметру патологического отверстия, выводят ее в рану и ушивают свищ, если он неполный. При полном свище производят накладывание анастомоза. Если было обнаружены свищи в большом количестве, которые располагаются на одной кишечной петле, ее резецируют и накладывают анастомоз.

Народные средства

Если был обнаружен свищ тонкого кишечника, народное средство может быть включено в комплексную схему лечения. Они оказывают терапевтический эффект и помогают устранить воспаление. При свищах прямой кишки можно воспользоваться одним из следующих рецептов:

• Соединить водку и оливковое масло в равном соотношении. Протирать составом больное место несколько раз в день. После процедуры наложить к свищу лист капусты.
• Смешать в пропорции 1: 1 мумие и сок из листьев алоэ. Смочить в жидкости бинт и приложить повязку к больному участку.
• Поместить в емкость 2 ст. л. сухого зверобоя, залить 400 мл воды. Довести состав до кипения. Полученный отвар остудить, после чего процедить. Прикладывать к месту со свищом бинт, смоченный в травяном настое.
• Взять в равном соотношении кору дуба, траву водяного перца, цветки льнянки, залить сырье растопленным салом и разогреть. В составе смочить ватный тампон и приложить к месту со свищом.

Прогноз и профилактика

Летальный исход после операции свища кишечника составляет 2-10%. Все зависит от того, в какой форме был сам свищ, а также от состояния пациента перед хирургическим вмешательством. Как правило, смертельные случаи связаны с сепсисом и почечной недостаточностью. Если вовремя выявить свищевой ход, путем грамотного лечения можно повлиять на его самопроизвольное затягивание. Что касается профилактических мероприятий, то они состоят в своевременной диагностике и терапии фоновых заболеваний, которые влекут за собой образование свищевых ходов.

Заключение

Избавиться от свища проще на ранних стадиях его появления. Заниматься лечением свища тонкого кишечника самостоятельно крайне опасно, поскольку эта патология может привести к серьезным последствиям. Чтобы исход был благоприятным, крайне важно вовремя обратиться к медикам.

– неестественная коммуникация между просветом кишечной трубки и прочими органами или кожей. Внутренние свищи зачастую в течение длительного времени ничем не проявляются. Наружные свищи выявляются при наличии устья на коже, через которое отходит каловое отделяемое и газы, мацерации кожных покровов вокруг свища. Также может отмечаться прогрессирующее похудение, нарастающая полиорганная недостаточность. Диагноз ставится с помощью рентгенологических, эндоскопических и лабораторных исследований, проб с красителями. Консервативное лечение может использоваться при наличии трубчатых свищей, а также как этап подготовки к операции при губчатых свищах.

МКБ-10

K63.2

Общие сведения

Кишечный свищ – тяжелая хирургическая патология, частота которой прогрессивно возрастает, так как увеличивается общее количество воспалительных заболеваний кишечника, которые чаще всего приводят к формированию противоестественных коммуникаций. Выделяют врожденные, приобретенные и искусственно созданные формы данного заболевания (в основном для энтерального питания или декомпрессии кишечника). Первая операция по устранению кишечного свища была произведена еще в 1828 году, в последующие годы техника оперативных вмешательств совершенствовалась, разрабатывались внебрюшинные методики хирургического лечения. На сегодняшний день упор делается на своевременное выявление и консервативную терапию кишечных свищей.

Причины кишечного свища

Наиболее частой причиной образования свища является некроз кишечной стенки вследствие локального нарушения кровообращения. Привести к этому могут воспалительные заболевания (острый аппендицит , болезнь Крона , дивертикулы кишечника , рак, актиномикоз , туберкулезное поражение кишечной трубки) и нарушения кровообращения и питания стенки кишки (ущемленная грыжа , патология сосудов брыжейки). Формирование свищей часто происходит на фоне проникающих и тупых травм живота . Очень распространенными причинами созревания свищевого хода (до 70% всех случаев) служат различные послеоперационные осложнения: межпетельные абсцессы , перитонит , кишечная непроходимость , несостоятельность швов на кишечной стенке.

Более редкой причиной образования свищей служат нарушения эмбриогенеза (незаращение желточного протока, атрезия дистальных участков кишечника с возникновением кишечно-маточных, кишечно-пузырных и аноректальных свищей). Это достаточно редкая патология. В военное время в качестве причины формирования кишечных свищей преобладают проникающие огнестрельные и осколочные ранения органов брюшной полости.

Образование свищевых ходов между кишечником, другими органами и кожей приводит к тяжелым расстройствам в организме. Основные патогенетические механизмы развития полиорганной недостаточности связаны с потерей пищевого химуса, нарушением всасывания питательных веществ, интоксикацией вследствие воспалительного процесса в области свищевого хода. Наиболее опасными в прогностическом плане являются высокие свищи тонкой кишки: по такому свищевому ходу в течение суток может изливаться до 10 литров содержимого, что приводит к потере немалого количества жидкости, пищеварительных соков и ферментов, электролитов и нутриентов. Значительно снижается объем циркулирующей крови, происходит гемоконцентрация, выражающаяся повышением гематокритного числа. Из-за выраженного обезвоживания снижается объем крови, циркулирующей через канальцы почек, страдает диурез. Компенсаторно повышается продукция альдостерона, который способствует интенсивному выведению калия из организма.

Всасывание нутриентов в кишечнике также страдает. Покрытие энергетических запросов организма сначала происходит за счет расщепления запасов гликогена в печени и мышцах, затем включаются катаболические процессы с использованием эндогенных запасов белка и жира. Распад клеток при избыточном катаболизме приводит к накапливанию в организме калия, токсичных продуктов обмена, что еще более усугубляет почечную недостаточность , поскольку именно почки отвечают за выведение продуктов катаболизма из организма. Развиваются истощение и полиорганная недостаточность, которые в 40% случаев могут приводить к смерти пациента.

Низкие тонкокишечные, а также толстокишечные свищи редко приводят к выраженным дистрофическим изменениям в организме. Основная масса питательных веществ и жидкости всасывается в верхних отделах тонкого кишечника, поэтому потеря кишечного содержимого на уровне дистальных отделов пищеварительной трубки не приводит к значительному обезвоживанию, дефициту нутриентов и истощению. Наибольшую проблему при низких кишечных свищах представляет атрофия слизистой отводящего отдела кишечника, повышающая частоту послеоперационных осложнений в будущем.

Классификация кишечного свища

По этиологии различают врожденные и приобретенные свищи кишечника. Врожденные формы представляют не более 2,5% всех случаев, обычно связаны с недоразвитием кишечной трубки либо незаращением кишечно-пузырного протока. Среди приобретенных кишечных свищей около 50% занимают послеоперационные. Особую группу приобретенных форм заболевания составляют искусственно наложенные отверстия для энтерального питания, разгрузки кишечника при перитоните, кишечной непроходимости, опухолях кишки . Непосредственной причиной образования свищевого хода могут служить: возникновение или прогрессирование деструктивного воспалительного очага; спонтанное вскрытие абсцесса брюшной полости ; разрыв петли кишечника при попытке вправления ущемленной грыжи; прогрессирование опухолевого процесса с прорастанием передней брюшной стенки.

Существует несколько морфологических классификации данной патологии. По типу сообщения различают внутренние, наружные и смешанные свищи. Внутренние соединяют полость кишки с другими внутренними органами (матка, мочевой пузырь, другие отделы кишечника), наружные открываются на поверхность кожи. Смешанные свищевые ходы имеют выход и в другие органы, и на кожу. Также выделяют сформированные и несформированные типы. К несформированным относят свищи, открывающиеся в рану брюшной стенки или гнойную полость, а также не имеющие свищевого хода из-за приращения слизистой оболочки кишки к коже (губовидный свищ). Сформированные свищи характеризуются наличием четко оформленного свищевого хода, выстланного эпителием (трубчатый свищ). Трубчатые могут иметь разнообразные по длине, ширине и строению ходы (прямые или извитые), однако диаметр устья всегда меньше, чем у губчатого. Также свищи могут быть одиночными и множественными (на одной петле кишки, на разных петлях, в разных отделах кишечника).

В зависимости от пассажа содержимого кишечника свищи могут быть полными (все содержимое изливается из кишечника, не поступая в отводящую петлю) и неполными (содержимое кишечника поступает наружу только частично). Полные свищи часто характеризуются наличием кишечной шпоры. Шпора может быть истинной (постоянное неустранимое выпячивание стенки кишки, противоположной свищу, в полость кишечной трубки с перекрытием ее просвета) и ложной (выпячивание стенки кишки подвижно и устранимо). Истинные шпоры чаще всего приводят к образованию полных губовидных свищей.

По характеру отделяемого различают каловые кишечные свищи, слизистые, гнойные и комбинированные. Также в классификации учитывается наличие осложнений: местных (воспаление, дерматит , эвентрация кишечника), общих (истощение , депрессия).

Симптомы кишечного свища

Клинические проявления кишечных свищей в большой мере зависят от их локализации, морфологических характеристик, времени возникновения. Сформированные свищи имеют более благоприятное течение, обычно не сопровождаются тяжелыми общими симптомами. Несформированные свищи, даже низкие, протекают на фоне интоксикации за счет воспалительного процесса в области устья свищевого хода.

Внутренние межкишечные свищи могут никак не проявляться длительное время. При наличии кишечно-маточных, кишечно-пузырных свищей обычно отмечается выделение каловых масс из влагалища, примесь кала в моче при мочеиспускании, воспалительный процесс органов малого таза. Высокие тонкокишечно-толстокишечные свищи сопровождаются достаточно выраженной клиникой: упорной диареей, постепенной, но значительной потерей веса.

Наружные свищи также имеют свои клинические особенности, обусловленные локализацией. Высокие тонкокишечные наружные свищи характеризуются наличием дефекта на коже, через который обильно выделяется желтое, пенистое кишечное содержимое, содержащее пищевой химус, желудочный и панкреатический соки, желчь. Вокруг свищевого хода быстро развивается мацерация, дерматит. Потери жидкости по высокому свищу тонкой кишки значительные, приводят к постепенной декомпенсации общего состояния и развитию полиорганной недостаточности . Потеря веса может достигать 50%, постепенно разворачивается клиника тяжелого истощения, депрессия. Низкие свищи толстой кишки протекают легче, им не сопутствуют большие потери жидкости. Учитывая то, что каловые массы в толстом кишечнике уже сформированы, выраженной мацерации кожи и дерматитов также не бывает.

К наиболее частым осложнениям кишечных свищей относят истощение, нарушения водно-электролитного баланса, сепсис , дерматит, кровотечение, выпадение слизистой оболочки кишки в свищевой ход.

Диагностика кишечного свища

Консультации гастроэнтеролога и хирурга нужны для визуального осмотра, пальцевого исследования свищевого хода. Во время клинического осмотра устанавливается факт наличия свищевого хода, его морфологические характеристики. Правильно проведенный осмотр области свищевого хода позволит назначить необходимые для подтверждения диагноза исследования. Для уточнения локализации свища может потребоваться анализ отделяемого на предмет наличия в нем билирубина, желчных кислот, панкреатических ферментов. Также большое клиническое значение имеют пробы с красителями. При подозрении на свищ тонкой кишки метиленовый синий дают выпить, при наличии свища толстой кишки – вводят в виде клизмы. В зависимости от времени появления красителя в отделяемом из свищевого хода и устанавливается точная локализация свища.

Для оценки состояния внутренних органов, взаимоотношения их со свищевым ходом может потребоваться УЗИ органов брюшной полости , мультисрезовая спиральная компьютерная томография органов брюшной полости , обзорная рентгенография органов брюшной полости . Также широкое применение нашли рентгенконтрастные методики: рентгенография пассажа бария по тонкому кишечнику, ирригоскопия , фистулография (введение контраста в свищевой ход).

Консультация врача-эндоскописта необходима для проведения ЭГДС , фиброколоноскопии . При использовании этих методов исследования врач получает возможность осмотреть внутреннее устье свища, оценить состояние слизистой оболочки кишечника, выявить истинную или ложную шпору.

Лечение кишечного свища

Лечение пациентов с высокими тонкокишечными свищами проводится в отделениях интенсивной терапии и хирургии; больные с толстокишечными свищами без выраженной симптоматики могут получать лечение в отделении гастроэнтерологии или амбулаторно. Терапию кишечных свищей всегда начинают с консервативных мероприятий. Проводится восполнение дефицита жидкости, нормализация ионно-электролитного состояния. Если в области свищевого хода имеется гнойная рана , абсцесс , выраженный дерматит – осуществляется эрадикация очага инфекции, сопровождающаяся дезинтоксикационной терапией.

Местная терапия включает в себя использование повязок с гипертоническими и ферментными растворами, антисептических мазей и паст. Производится защита кожи от кишечного отделяемого любыми доступными методами. Физическое экранирование заключается в создании барьера между кожей и жидким содержимым кишечника с помощью паст, клея (БФ1, БФ2), полимерных пленок и др. Биохимический метод – обкладывание устья свища салфетками, смоченными в яичном белке, молоке, молочной кислоте. Для механической защиты используют разнообразные аспираторы и обтураторы, препятствующие выделению кишечного содержимого наружу. Для обезвреживания желудочного и панкреатического сока применяют гистаминоблокаторы, протеолитические ферменты.

В период консервативного лечения нужно наладить полноценное и разнообразное энтеральное, а при необходимости и парентеральное питание. Консервативные мероприятия могут привести к закрытию сформировавшихся трубчатых свищей в течение одного-двух месяцев. Губчатые свищи требуют оперативного лечения, однако перечисленные направления нехирургического лечения используются в качестве подготовки к операции. Также операция показана и при трубчатых свищах, если консервативные мероприятия не привели к самопроизвольному закрытию свищевого хода. Это может произойти при наличии непроходимости кишечной трубки дистальнее свища; если причиной формирования свища послужило инородное тело ; при образовании очень высоких свищей с большим количеством отделяемого; при сопутствующих воспалительных заболеваниях кишечника; при выявлении раковой опухоли в стадии распада.

Хирургическое лечение требует тщательной, длительной предоперационной подготовки. Исключением являются высокие тонкокишечные свищи с формированием полиорганной недостаточности – при их наличии подготовка не должна занимать более нескольких часов. Во время операции производится определение точной локализации свища, его иссечение вместе с пораженным участком кишки, наложение межкишечного анастомоза. При некоторых видах свищей возможно их внебрюшинное закрытие.

Прогноз и профилактика кишечного свища

Смертность после оперативного лечения кишечных свищей достигает 2-10% (в зависимости от вида свища и состояния пациента перед операцией). Самые частые причины смерти таких больных – сепсис и почечная недостаточность. При своевременном выявлении свищевого хода возможно его самопроизвольное закрытие на фоне консервативной терапии в 40% случаев. Профилактика образования кишечных свищей заключается в своевременном выявлении и лечении фоновых заболеваний, приводящих к формированию свищевых ходов.

Код МКБ-10

Свищи тонкой кишки существуют с древнейших времен, когда первобытный человек на охоте, в борьбе с грозными проявлениями природы или в кровопролитных схватках со своим собратом получал ранения живота с повреждением кишечника. Естественно, что описание наружных свищей кишечника стало возможным только с появлением письменности и людей, занимавшихся врачеванием, накопивших большой опыт и понявших необходимость передачи своих знаний последователям и потомкам. Поиски первых сведений о кишечных свищах ведут нас к трудам великого Гиппократа. Исторические справки о первых работах по кишечным свищам и развитии этой проблемы представлены в монографии С. А. Колесникова (1950) и двух книгах Б. А. Вицына (1950, 1965). Б. А. Вицын внес огромный вклад в разработку вопросов классификации и лечения кишечных свищей. Достаточно сказать, что он располагает самым большим материалом по кишечным свищам, насчитывающим к настоящему времени более 311 больных, из которых 88 имели свищи тонкой кишки.

Виды свищей тонкой кишки

Этиология свищей меняется в различные периоды развития человечества и во многом зависит от культуры, образования и состояния медицинской помощи, и лишь один из первейших факторов, обусловливающих возникновение кишечных свищей, незыблемо существует с самых древних времен - это травма.

Первое место занимают огнестрельные ранения. Большое значение имеет состояние медицинской помощи населению. Б. А. Вицын (1965) пишет, что лет 40-70 назад одной из частых причин кишечных свищей были нелеченные ущемленные грыжи. В наши дни в связи с широкой сетью лечебных учреждений, охватывающей самые отдаленные уголки страны, и хорошо организованной службой санитарной авиации эта причина кишечных свищей встречается редко. Кишечные свищи при ущемленных грыжах могут быть в результате недостаточно квалифицированной помощи и повреждения кишки во время операции.

Из других причин следует указать возникновение кишечных, свищей после операций на органах брюшной полости и прежде всего по поводу аппендицита и острой кишечной непроходимости. Кишечные свищи могут быть связаны с аппендицитом, непроходимостью кишечника, перитонитом, язвами, гинекологическими заболеваниями, инородными телами. Редко встречаются врожденные свищи и свищи неясной этиологии.

Следует подчеркнуть большое значение в возникновении кишечных свищей хирургической техники. Грубые манипуляции, раздавливание кишечной стенки, десерозирование, разминание способствуют нарушению защитных барьеров, расстройству трофики, а следовательно, и образованию свищей. Б. А. Вицын и другие авторы справедливо считают, что одной из причин образования кишечных свищей является применение марлевых тампонов. Немалое значение имеет применяемый шовный материал, деликатность наложения анастомоза после резекции кишки и общее состояние больного. Понятно, что больше оснований к образованию кишечных свищей у истощенных больных, с гипопротеинемией, авитаминозом, расстройством сердечно-сосудистой деятельности и т. д. Свищи тонкой кишки, часто множественные, могут возникать после эвентрании кишечника в связи с глубокими трофическими нарушениями. Причиной свищей могут быть ушибы кишки, кровоизлияния.

Большую группу составляют свищи, образующиеся при аппендицитах, особенно в послеоперационном периоде. Образованию свищей тонкой кишки при острых аппендицитах способствуют инфильтраты и оперативные вмешательства, при которых удаление червеобразного отростка требует выделения из спаек петли подвздошной кишки. В патогенезе кишечных свищей основную роль играют (кроме повреждения стенки кишки) нарушение питания и инфекция.

Типов и вариантов кишечных свищей очень много. Меньшую опасность представляют свищи подвздошной кишки и наибольшую - свищи начального отдела тощей кишки, когда больной теряет огромное количество солей, ферментов, витаминов и питательных продуктов. Без своевременной и рациональной помощи при высоких свищах тощей кишки больные быстро погибают от катастрофически нарастающего истощения.

Свищи имеют разную локализацию и располагаются на любом отделе брюшной стенки. Чаще они одиночные, но после эвентрации и огнестрельных ранений могут быть множественные. Различают в основном два вида свищей: 1) трубчатые и 2) губовидные.

Трубчатыми называют такие свищи, когда просвет кишки открывается наружу посредством тонкого свищевого хода, образованного рубцовой тканью и выстланного грануляциями (рис. 60). Ход такого свища может быть прямым и извилистым, иногда многоканальным. Длина свищей широко варьирует. На брюшной стенке трубчатые свищи открываются, как правило, небольшим отверстием (в диаметре 0,5-1), окаймленным рубцовой тканью, лишенной эпидермиса. Кожа вокруг свища мацерирована и изъязвлена, причем чем выше свищ, тем резче выражены изменения кожи вокруг свища.

Губовидными называют свищи в том случае, когда края их образуются за счет стенки кишки. Слизистая кишки частично или значительно выворачивается наружу (см. рис. 60). Губовидные свищи значительно большего размера (по сравнению с трубчатыми) и встречаются чаще. Они имеют округлую или овальную форму размером 2×3 см, 3×3 см, 3х6 - 10 см и т. д.

Могут быть и смешанные свищи, когда одна часть его представлена рубцовой тканью и грануляциями, а другая - стенкой кишки (рис. 61).

Различают пристеночные свищи (разрушена незначительная часть кишки), частичные (некоторое количество кишечного содержимого попадает в отводящую петлю кишки) и полные (когда все кишечное содержимое выбрасывается наружу). Полные свищи бывают при разрушениях стенки кишки на большом протяжении, при облитерации или перегибе отводящего колена и при образовании шпоры (см. рис. 60). Губовидные свищи, как правило, короткие и прямые. Б. А. Вицын различает еще и решетчатые свищи, когда припаянная к краям разошедшейся раны петля кишки имеет несколько свищевых отверстий.

Отводящее колено свища претерпевает значительные изменения в связи с понижением или потерей функции и в результате воспалительного процесса стенок кишки. Большие изменения вплоть до резкого сужения на некотором протяжении развиваются при облитерации входа в отводящую петлю кишки.

Кишечные свищи сопровождаются изменением обменных процессов, обезвоживанием, гипопротеинемией, нарушением электролитного баланса и других показателей гомеостаза. Как уже было отмечено, чем выше локализуется свищ, тем большие изменения он вызывает в организме и быстрее приводит к необратимым изменениям в паренхиматозных органах.

Клиническая картина характеризуется выделением из свята кишечного содержимого, а также симптомами нарушения питания и интоксикации. Вот типичная клиническая картина у больного с большим свищом верхних отделов тощей кишки. Больного часто несут на носилках. Он худ и бледен, кости лицевого скелета туго обтянуты кожей, глаза беспокойно блестят, взгляд режущий, выражение лица страдальческое, губы сухие. Стонет. В стоне слышится раздражение, когда хлопочущие возле него сотрудники неосторожно касаются передней стенки живота. Если больного транспортировали несколько часов, то он буквально плавает в содержимом своего кишечника, издающем неприятный сладковатый запах. По снятии влажных и скользких полотенец и повязок, плывущих с брюшной стенки на зеленоватых слизистых массах, обнажается резко втянутый живот с торчащими реберными дугами и гребнями подвздошных костей. Кожа вокруг свища, прикрытого выделяющимся кишечным содержимым, а иногда и вся брюшная стенка - ярко-красного цвета, она пылает, и на большой площади эпидермис отсутствует и собственно кожа, плохо приспособленная к защитной функции, отдана на волю кишечного содержимого, богатого ферментами. Стоны больного то усиливаются, то ослабевают. Он вскрикивает и дрожит при дотрагивании до кожи, лишенной эпидермиса, и вздыхает с облегчением, когда обширная раневая поверхность закрывается защитной пастой.

Из верхних отделов содержимое кишки, желтовато-зеленого цвета (содержит примесь желчи), пенистое, жидкое, с хлопьями, выделяется почти беспрерывно; из свищей терминального отдела подвздошной кишки отделяемое гуще, имеет желтый цвет, выделяется отдельными порциями, не содержит примеси непереваренных продуктов. Свищи непременно сопровождаются изменениями окружающей кожи, особенно резко выраженными при высоких свищах тонкой кишки. Отделяемое свищей тонкой кишки переваривает прилежащие ткани и кожу, что усугубляет течение процесса и требует постоянного ухода и специальных средств защиты.

Выраженность симптомов, количество выделяемого кишечного содержимого, общее состояние больного зависят от характера свища, его величины, формы и от силы нанесенного повреждения болезнью, вызвавшей свищ. Свищи топкой кишки без лечения приводят к обезвоживанию, истощению и гибели больного. Особенно быстро развязка наступает при свищах начального отдела тощей кишки.

Диагностика свища тонкой кишки не представляет никакого труда. Достаточно изучить анамнез, выяснить причину болезни и характер отделяемого, чтобы безошибочно сделать вывод о заболевании. Объективное исследование позволяет определить локализацию свища, его вид, степень изменения окружающей кожи, характер и количество отделяемого. В задачу диагностики входит определение точной локализации свища по отношению к тонкой кишке, отношение вовлеченной петли к другим петлям и прилежащим органам: при трубчатых формах - направление свищевого хода и т. д. При сформировавшихся больших губовидных свищах целесообразно исследование свища пальцем, определение состояния приводящего и отводящего концов кишки, выраженности рубцового процесса, наличия инфильтрата, опухоли, инородного тела и т. д.

Неотъемлемой частью исследования является применение Рентгенологических методов: пассажа и фистулоеюнографии. Эти методы с большой точностью позволяют определить локализацию свища и соотношение пораженной петли с подлежащими органами. Фистулоеюнографию при трубчатых свищах выполнить нетрудно. Для этого надо подобрать к шприцу Жанэ наконечник или трубку диаметром, соответствующим свищевому ходу. При небольших губовидных свищах можно воспользоваться трубкой-обтуратором, рекомендуемым Б. А. Вицыным (рис. 62).

Важнейшим условием в дооперационной диагностике является подробное изучение гомеостаза. По крайней мере, надо точно учитывать количество принимаемой и выделяемой жидкости, результаты общих анализов мочи и крови, гематокрит, остаточный азот крови, хлориды и белки крови. Без этого невозможно провести рациональную подготовку к операции.

Трубка-обтуратор для фистулоеюнографии — диагностика свищей

Лечение больных с кишечными свищами-трудная, но благодарная задача. Добросовестный врач не однажды испытывал великую радость после изнурительного и кропотливого труда, потраченного на лечение, казалось бы, безнадежного больного.

Классификация лечения свищей тонкой кишки

В лечении больных со свищами тонкой кишки надо четко разделять три периода одинаковой значимости: 1) предоперационное лечение, 2) операция и 3) послеоперационное лечение.

В период предоперационного лечения необходимо обеспечить стойкую коррекцию гомеостаза переливанием необходимого количества жидкости, глюкозы, жиров, белковых препаратов, витаминов, солей. Больного, особенно с высокими свищами, надо взять на парентеральное питание. Решению этой первой и важнейшей задачи способствует уменьшение выброса наружу кишечного содержимого, обеспечение его поступления в отводящий конец кишки, рациональное энтеральное питание и применение лекарственных средств, угнетающих секрецию желез желудочно-кишечного тракта. Неотъемлемыми условиями лечения до операции должны быть также средства, повышающие защитные реакции организма, и интенсивное лечение раневой поверхности вокруг свища.

Коррекцию гомеостаза и парентеральное питание проводят по схемам, ранее подробно изложенным. Коррекция гомеостаза улучшает состояние больного, повышает его защитные реакции. Хорошим дополнением для этих целей является применение метилурацила и других средств (элеутерококк, настойка корня женьшень, пантокрин), повышающих защитные реакции организма. Угнетения функции желез желудочно-кишечного тракта добиваются введением атропина (по мл 0,1%-ного раствора 2 раза в сутки под кожу), назначением двууглекислой соды (2-4 грамма в сутки per os). Б. А. Вицын рекомендует периодическое назначение опия (по 6-8 капель 3 раза в день в течение 10 дней).

Большое значение имеет диетотерапия. Питание надо осуществлять через рот и через отводящее колено свища с помощью катетера. Прекращать энтеральное питание не следует. Прием пищи рекомендуется 5-6 раз в сутки.

Обтуратор и погружная трубка для лечения свищей тонкой кишки

Обтуратор для лечения свищей тонкой кишки

Основные этапы операции по поводу свищей тонкой кишки

Б. А. Вицын придерживается диеты Н. К. Мюллера, предусматривающей питание 3 раза плотной и 2 раза жидкой пищей. Состав продуктов: мясные блюда - в виде паровых котлет, яйца всмятку, омлет с молоком, протертый творог со сметаной, сливочное масло по 20-30 г. в пище, белый хлеб, сухари, печенье, сахар, крутые каши (манная, рисовая), пудинг, вермишель, желе, муссы, кисели; витамины в виде соков или в чистом виде. Рациональную схему питания рекомендует 3. М. Эвенштейн (1974). Jonas (1953) пишет о хорошем эффекте кормления больных арахисом, намоченным в соленой воде, при исключении другой пищи.

Для механической задержки выделения кишечного содержимого применяют различные пелоты, погружные трубки и обтураторы, конструируя их, сообразуясь с особенностями свища. Здесь нужны элементы творчества, настойчивость и терпение, Для наглядности приведем некоторые рисунки из работ Б. А. Вицына (рис. 63, 64). Tremolieres и соавт. (1963) для нейтрализации протеолитических ферментов орошают область свища раствором молочной кислоты 4,5: 1000, кишечное содержимое постоянно отсасывают через трубку, вставленную в просвет кишки. Кроме того, больным назначают высококалорийную пищу, оставляющую мало шлаков, переливание крови, белковых препаратов, витаминов и инъекции атропина.

Большого внимания и забот требует лечение кожи вокруг свища. Предложено множество различных средств, предохраняющих кожу от переваривающего действия кишечного содержимого. Но все они недостаточно эффективны, требуют периодической замены, комбинированного применения.

Некоторые авторы (Б. А. Вицын; А. И. Борисов, 1967, и др.) пользуются открытым методом лечения свищей, применяя ванны и обеспечивая частичную эвакуацию содержимого из свища. А. И. Борисов для защиты кожи при высоких свищах пользуется пленкообразующей жидкостью СБВ-14.

Больные нуждаются в частых перевязках. Для получения положительного результата врач не должен отходить от больного. Для таких больных надо делать отдельный сестринский пост и выделять врача, предельно освобожденного от других обязанностей.

Обязательным условием лечения является борьба с воспалением тканей вокруг свища, которая осуществляется всеми предыдущими средствами лечения и может быть дополнена при надобности вскрытием затеков, назначением водорастворимых сульфаниламидных препаратов или, при особых показаниях, антибиотиков.

В течение всего лечения надо следить за функцией толстой кишки и своевременно освобождать ее от кала.

Под влиянием интенсивного консервативного лечения можно добиться заживления трубчатых свищей. Губовидные свищи, как правило, консервативному лечению не поддаются.

Предложено много методов оперативного лечения кишечных свищей. Не будем останавливаться на анализе этих методов и давать им оценки. Приведем лишь основные принципы, которые обеспечивают неизменный успех. Идя на операцию по поводу ища тонкой кишки, надо ясно помнить о необходимости бережной, щадящей техники операции, о резком угнетении регенеративных способностей тканей в очаге патологического процесса, о снижении защитных реакций больного и о необходимости обеспечения профилактики инфекции. Эти представления должны лежать в основе хирургического лечения.

Существуют внебрюшинные и внутрибрюшинные доступы при выполнении операций по поводу свищей тонкой кишки. Внебрюшинные доступы можно использовать только при небольших прямых трубчатых свищах, позволяющих сделать операцию без повреждения стенки свища.

Брюшную стенку тщательно обрабатывают 2%-ным раствором хлорамина, затем вытирают насухо салфеткой и дважды смазывают йодом. Вокруг наружного отверстия свища накладывают кисетный шов из толстой капроновой нити, на свищ кладут марлевый шарик, слегка смоченный 2%-ным раствором хлорамина, и над шариком туго завязывают шов. Двумя сходящимися овальными разрезами рассекают ткани в 2 см от кисетного шва и послойно рассекают их, держась около свищевого хода, но не повреждая его. Свищ отсепаровывают до стенки кишки, которую выделяют из спаек на такой площади, которая позволит без труда иссечь свищ и наложить двухэтажный шов. Если это не удается, надо спокойно идти на расширение раны и вскрытие брюшной полости. Свищ иссекают, и рану кишки ушивают узловыми швами в два этажа, обеспечивая соприкосновение серозных оболочек. Для наложения швов мы пользуемся тонкой {0,01 см) монолитной капроновой нитью. В рану на 2 минуты помещают салфетку, обильно смоченную 0,5%-ным раствором хлорамина. В это время обрабатывают руки 2%-ным раствором хлорамина. Рану зашивают наглухо. В некоторых случаях можно оставить полоску перчаточной резины на сутки.

Губовидные свищи и большие трубчатые свищи подлежат оперативному лечению со стороны брюшной полости. После тщательной обработки передней брюшной стенки отгораживают простынями широкое операционное поле. На свищ кладут марлевую салфетку, смоченную 2%-ным раствором хлорамина (отжатую), и покрывают ее небольшим полотенцем. После этого еще раз отгораживают операционное поле, в которое теперь свищ не попадает. В зависимости от величины и локализации свища наиболее удобным разрезом широко вскрывают брюшную полость. Осторожно разъединяют спайки, предварительно инфильтрируя их раствором новокаина, и подходят к патологическому субстрату (петле кишки, конгломерату петель). Затем надо тщательно разобраться в соотношениях органов, четко определить приводящее и отводящее колена кишки и поближе к брюшной стенке каждое из них перевязать толстой ниткой, а в 2 см от лигатуры пережать зажимом Кохера. Затем, предохраняя брюшную полость отжатыми салфетками, смоченными 0,5%-ным раствором хлорамина, пересекают оба конца между лигатурой и зажимом, культи смазывают 2%-ным раствором хлорамина и йодом. Отгородив участок кишки, подлежащий удалению, салфеткой, смоченной 0,5%-ным раствором хлорамина, восстанавливают непрерывность кишки наложением анастомоза конец в конец (рис. 65). После этого вокруг уходящего отрезка кишки рассекают брюшину и частично мышцы: перевязывают сосуды, если наступило кровотечение, и вновь закрывают удаляемую часть кишки салфеткой с раствором хлорамина.

Далее один из ассистентов открывает область свища так, чтобы операционные ноля не сообщались (поднимается и удерживается вторым помощником полотенце, отгораживающее основное операционное поле); инструментами удаляют полотенце и салфетку; повторно обрабатывают операционное поле. В свищ плотно укладывают отжатую (после смачивания в 2%-ном растворе хлорамина) салфетку и делают окаймляющие свищ разрезы кожи и подкожной клетчатки. Узловыми швами над салфеткой сшивают внутренние края ран и полностью изолируют свищ. Далее, постепенно рассекая ткани, проникают в брюшную полость, иссекают препарат из брюшной стенки и удаляют его с салфеткой, подаваемой оперирующим хирургом вместе с препаратом со стороны брюшной полости. Иссекать препарат надо экономно, дабы не получить в последующем послеоперационной грыжи.

В брюшную полость вводят 150-200 мл 0,8%-ного раствора метилурацила с 1000000 ЕЛ пенициллина и рану ушивают наглухо. При сомнениях в полноценном анастомозе и состоянии тканей можно оставить в качестве дренажей резиновые полоски и тонкие синтетические трубки.

Описанную методику невозможно применить при множественных свищах тонкой кишки, развившихся после эвентрации и повторного расхождения краев раны. В таких случаях надо идти на иссечение краев раны, выделение пораженных петель кишок и резецировать их в пределах здоровых тканей. Трудным бывает у этих больных ушивание раны брюшной стенки, а от этого зависит успех операции. При таких ситуациях мы накладываем п-образные швы, отступая от краев раны на 2—3 см и, отдавая дань опыту хирургов далекого прошлого, завязываем их на пуговицах.

Основываясь на приведенных принципах лечения и скрупулезно выполняя описанную технику операций, мы выполнили серию восстановительных операций очень тяжелым больным и не помним неудачи.

Свищ прямой кишки часто образуется в результате парапроктита, а также иных заболеваний кишечного тракта. Часто человек может не замечать первых признаков болезни или списывать их на другие состояния организма.

Такое поведение часто приводит к тому, что анальная фистула начинает разрастаться, гноиться, а ткань вокруг нее воспаляется.

Вылечить такое заболевание самостоятельно нельзя и придется прибегнуть к операции.

Характеристика свищей

Свищи — это каналы, которые проходят от кишечника до анального отверстия, и выходят наружу, либо проникают в соседние внутренние органы. Такие каналы часто заполнены гноем и инфильтратом, в них попадают кал и микробы. Часто воспалительный процесс затрагивает соседние ткани и другие части кишечника. Свищи прямой кишки классифицируются по нескольким параметрам.

Классификация	Виды	Характеристика
По месту выходного отверстия	Наружные	Свищевой выход расположен возле ануса, открывается всегда наружу.
	Внутренние	Свищевые ходы, расположенные в прямой кишке, заканчиваются в других частях кишечника, либо выходят в другие органы.
По степени распространения	Полные	Имеют входное и выходное отверстие, чаще всего встречаются у взрослого человека.
	Неполные	Имеют входное отверстие, но нет выходного. Считаются развивающейся формой полных свищей.
По местоположению свища относительного анального сфинктера	Внутрисфинктерный (Интрасфинктерный)	Свищевой канал начинается в прямой кишке, а выход расположен вблизи анального отверстия, свищевой канал прямой, не имеет рубцеваний тканей. Встречается в 30% случаев всех свищей, легко диагностируется даже только при помощи пальцевого обследования
	Транссфинктерный	Свищ проходит через один из слоев сфинктера и имеет выходное отверстие в анусе, что мешает акту дефекации и создает большие трудности для человека. Такой свищ часто имеет ответвления, а также гнойные образования вблизи канала.
	Внесфинктерный	Свищевой проход не задевает область анального сфинктера. Часто такой канал имеет вид подковы, то есть выглядит как внутренний свищ с изогнутым проходом и окончанием в другой части кишечника или соседнем органе.

Проход прямой, не имеет ответвлений, не образуются рубцевания ткани, а также нет гноя и инфильтрата.Любой прямокишечный свищ проходит несколько стадий развития, прежде чем станет трудной тяжело разрешимой проблемой.

Выделяют такие стадии развития:

1. Отверстие на выходе свища окружено рубцованной тканью, которая продолжает разрастаться. Гноя и инфильтрата по-прежнему нет.
2. Рубцовая ткань сходит, но появляются гнойники.
3. Свищевой канал имеет ответвления, множество гнойников. В свище отмечается наличие инфильтрата.

Аноректальные свищи — большая проблема для людей, но если ее не лечить, то осложнения могут стать куда большей неприятностью. Поэтому важно диагностировать свищ прямой кишки своевременно, лучше всего на начальной стадии развития, тогда он будет лучше поддаваться лечению.

Одна из главных причин запора и поноса - употребление различных лекарств . Для улучшения работы кишечника после приема препаратов, нужно каждый день пить простое средство ...

Причины появления свищей прямой кишке

Систематические недолеченные запоры ведут к образованию свищей.

Аноректальный или параректальный свищ чаще всего появляется после перенесенного и не долеченного парапроктита. Но существуют также и иные причины возникновения свищей прямой кишки, а именно:

• хирургическая ошибка, когда лечат парапроктит, но вовремя операции не удаляют пораженные участки полностью;
• болезни кишечника (болезнь Крона, дивертикулит, анальные трещины, геморрой);
• осложнения после того, как удаляют геморроидальный узел — ушиваются мышечные волокна;
• травмы прямой кишки, полученные самостоятельно, либо во время проведения диагностических медицинских процедур;
• хламидиоз, сифилис;
• туберкулез кишечника;
• злокачественные новообразования в кишечнике, особенно в прямой кишке;
• послеродовые травмы у женщин.

Часто проблему усугубляют длительные хронические запоры, когда свищ только появляется, кал, который не может своевременно покинуть организм, начинает забивать данный проход и выделять токсины. Это способствует более активному развитию свища, а также усугублению сложности самого процесса.

Симптомы

Симптомы данной патологии часто выражены настолько, что спутать их с признаками других болезней просто невозможно. Пациенты жалуются на:

• боли внизу живота, а также в области прямой кишки, боли в заднем проходе усиливаются во время акта дефекации;
• выделение из выхода свища гноя, который заметен на одежде и нижнем белье;
• ухудшение состояния уже имеющихся анальных трещин или образование новых;
• слабость и снижение работоспособности;
• наличие в кале примесей крови и гноя, характерный неспецифический запах;
• раздражение заднего прохода отделяемым из свища, появление сыпи на коже в анальной и перианальной области;
• повышение температуры тела;
• параректальные свищи могут приводить к воспалению женских половых органов, что будет сопровождаться болью и выделением гноя из влагалища;
• проблемы с половой жизнью у мужчин.

Подобные симптомы больные редко терпят длительное время, поэтому они стараются обращаться за помощью по иссечению свища к проктологу, чтобы избавиться от мучающей из проблемы, а также устранить иные признаки болезни прямой кишки.

Диагностика

Диагностировать свищ прямой кишки достаточно просто еще на моменте сбора анамнеза и пальцевого обследования кишечника. Однако для подтверждения диагноза, а также установления причин образования проходов и обнаружения сопутствующих заболеваний врачи применяют дополнительные меры диагностики.

К таким относятся:

1. Ректороманоскопия — осмотр при помощи зонда области прямой кишки, подробнее узнать, что это такое, можно .
2. Колоноскопия — осмотр прямой кишки и толстого кишечника при помощи зонда с возможностью взятия материала для биопсии.
3. Ультрасонография — обследование прямой кишки при помощи аппарата УЗИ, когда сама трубка вводится внутрь кишечника и уже изнутри подается ультразвук.
4. Окрашивание заднего прохода — при помощи красителя, вводимого в прямую кишку, можно выявить свищ, наблюдая на наполнением и распределением вещества по кишечнику.
5. Фистулография — делается рентген прямой кишки с использованием контрастного вещества.
6. — позволяет узнать работоспособность сфинктера ануса.
7. Микробиологическое исследование отделяемого из прямой кишки или непосредственно из самого свища — позволяет установить наличие бактериальной инфекции сопутствующей заболеванию.
8. КТ — проводится в том случае, если свищ дал осложнения на соседние органы.

Данные методы диагностики позволяют установить точный диагноз, а также выявить причину появления свища, если имеются посторонние заболевания кишечника. Это также необходимо для того, чтобы врач рассказал, как лечить не только сам свищ, но и другие его осложнения или сопутствующие болезни.

Лечение

Вылечить свищ прямой кишки в домашних условиях народными средствами невозможно. Даже медикаменты не всегда дают положительный результат. Может ли пройти сам свищ? Это вряд ли, надеяться на удачу здесь нельзя, так как последствия данной патологии, если ее не лечить, могут стать фатальными для человека. Основной метод лечения свища — это оперативное вмешательство.

Лечение без операции бывает в одном варианте – заливание фибринового клея в свищевой проход до полного его заполнения с последующим зашиванием обоих отверстий свища кишечника. Однако такое лечение не гарантирует полное выздоровление и отсутствие повторного образования свищей, особенно если не будет устранена первоначальная причина болезни.

Операция

Хирургическое лечение заключается в том, что проводится иссечение свища, а также дренирование гнойников. Во время иссечения, важно не задеть здоровые ткани и быть предельно четким — ограничиться пораженной областью. Операция по удалению свища прямой кишки проходит под общим наркозом и является безболезненной для пациента, что нельзя сказать о послеоперационном периоде.

Видео

Также можно провести такую операцию лазером. Это займет меньше времени и снизит риск инфицирования, пациент сможет вернуть привычный образ жизни в самые ближайшие дни. Однако такая операция более дорогостоящая.

Послеоперационный период важная часть в процессе выздоровления и предотвращения рецидивов.

В этот момент нужно придерживаться правил:

• в первые три дня не было дефекации, поэтому больному практически нельзя есть, можно только пить отвары и воду, внутривенно вводят глюкозу. Это делается для предотвращения травмирования закрытого канала каловыми массами.
• питание далее было жидким и маленькими порциями, для того чтобы кал был мягким и не травмировал кишечник;
• больной соблюдал постельный режим, не поднимал тяжести;
• регулярно проводились перевязки, можно использовать мазь с обезболивающим эффектом, чтобы снять болевые ощущения после операции.

Лечение занимает около двух недель, чтобы не возник рецидив болезни, нужно установить, от чего появляется свищ в данном случае, и стараться избегать этого фактора, либо лечить имеющуюся болезнь, которая провоцирует это явление.

Осложнения

Свищ прямой кишки очень опасен своими осложнениями. Если гнойное содержимое попадет в брюшную полость, то может развиться перитонит, который часто заканчивается летальным исходом. Также из-за свища возможно кровотечение, что может привести к анемии. Интоксикация организма застоявшимся калом, когда свищ мешает его выходу, может отрицательно сказаться и на общем самочувствие больного, а также на функциях других органов.

Если рубцы образуются в большом количестве, это может грозить нарушением работы сфинктера, что в дальнейшем приведет к недержанию каловых масс. Также в определенных случаях свищ может стать причиной злокачественного новообразования.

Чтобы болезнь не принесла существенного вреда организму, ее нужно лечить сразу же, не откладывая на потом. Свищ прямой кишки имеет хорошие шансы на полную ремиссию без возврата болезни. Если вовремя провести операцию, то у человека сохраняется полная трудоспособность и нормальное состояние здоровья.

Видео

– неестественная коммуникация между просветом кишечной трубки и прочими органами или кожей. Внутренние свищи зачастую в течение длительного времени ничем не проявляются. Наружные свищи выявляются при наличии устья на коже, через которое отходит каловое отделяемое и газы, мацерации кожных покровов вокруг свища. Также может отмечаться прогрессирующее похудение, нарастающая полиорганная недостаточность. Диагноз ставится с помощью рентгенологических, эндоскопических и лабораторных исследований, проб с красителями. Консервативное лечение может использоваться при наличии трубчатых свищей, а также как этап подготовки к операции при губчатых свищах.

МКБ-10

K63.2

Общие сведения

Кишечный свищ – тяжелая хирургическая патология, частота которой прогрессивно возрастает, так как увеличивается общее количество воспалительных заболеваний кишечника, которые чаще всего приводят к формированию противоестественных коммуникаций. Выделяют врожденные, приобретенные и искусственно созданные формы данного заболевания (в основном для энтерального питания или декомпрессии кишечника). Первая операция по устранению кишечного свища была произведена еще в 1828 году, в последующие годы техника оперативных вмешательств совершенствовалась, разрабатывались внебрюшинные методики хирургического лечения. На сегодняшний день упор делается на своевременное выявление и консервативную терапию кишечных свищей.

Причины кишечного свища

Наиболее частой причиной образования свища является некроз кишечной стенки вследствие локального нарушения кровообращения. Привести к этому могут воспалительные заболевания (острый аппендицит , болезнь Крона , дивертикулы кишечника , рак, актиномикоз , туберкулезное поражение кишечной трубки) и нарушения кровообращения и питания стенки кишки (ущемленная грыжа , патология сосудов брыжейки). Формирование свищей часто происходит на фоне проникающих и тупых травм живота . Очень распространенными причинами созревания свищевого хода (до 70% всех случаев) служат различные послеоперационные осложнения: межпетельные абсцессы , перитонит , кишечная непроходимость , несостоятельность швов на кишечной стенке.

Более редкой причиной образования свищей служат нарушения эмбриогенеза (незаращение желточного протока, атрезия дистальных участков кишечника с возникновением кишечно-маточных, кишечно-пузырных и аноректальных свищей). Это достаточно редкая патология. В военное время в качестве причины формирования кишечных свищей преобладают проникающие огнестрельные и осколочные ранения органов брюшной полости.

Образование свищевых ходов между кишечником, другими органами и кожей приводит к тяжелым расстройствам в организме. Основные патогенетические механизмы развития полиорганной недостаточности связаны с потерей пищевого химуса, нарушением всасывания питательных веществ, интоксикацией вследствие воспалительного процесса в области свищевого хода. Наиболее опасными в прогностическом плане являются высокие свищи тонкой кишки: по такому свищевому ходу в течение суток может изливаться до 10 литров содержимого, что приводит к потере немалого количества жидкости, пищеварительных соков и ферментов, электролитов и нутриентов. Значительно снижается объем циркулирующей крови, происходит гемоконцентрация, выражающаяся повышением гематокритного числа. Из-за выраженного обезвоживания снижается объем крови, циркулирующей через канальцы почек, страдает диурез. Компенсаторно повышается продукция альдостерона, который способствует интенсивному выведению калия из организма.

Всасывание нутриентов в кишечнике также страдает. Покрытие энергетических запросов организма сначала происходит за счет расщепления запасов гликогена в печени и мышцах, затем включаются катаболические процессы с использованием эндогенных запасов белка и жира. Распад клеток при избыточном катаболизме приводит к накапливанию в организме калия, токсичных продуктов обмена, что еще более усугубляет почечную недостаточность , поскольку именно почки отвечают за выведение продуктов катаболизма из организма. Развиваются истощение и полиорганная недостаточность, которые в 40% случаев могут приводить к смерти пациента.

Низкие тонкокишечные, а также толстокишечные свищи редко приводят к выраженным дистрофическим изменениям в организме. Основная масса питательных веществ и жидкости всасывается в верхних отделах тонкого кишечника, поэтому потеря кишечного содержимого на уровне дистальных отделов пищеварительной трубки не приводит к значительному обезвоживанию, дефициту нутриентов и истощению. Наибольшую проблему при низких кишечных свищах представляет атрофия слизистой отводящего отдела кишечника, повышающая частоту послеоперационных осложнений в будущем.

Классификация кишечного свища

По этиологии различают врожденные и приобретенные свищи кишечника. Врожденные формы представляют не более 2,5% всех случаев, обычно связаны с недоразвитием кишечной трубки либо незаращением кишечно-пузырного протока. Среди приобретенных кишечных свищей около 50% занимают послеоперационные. Особую группу приобретенных форм заболевания составляют искусственно наложенные отверстия для энтерального питания, разгрузки кишечника при перитоните, кишечной непроходимости, опухолях кишки . Непосредственной причиной образования свищевого хода могут служить: возникновение или прогрессирование деструктивного воспалительного очага; спонтанное вскрытие абсцесса брюшной полости ; разрыв петли кишечника при попытке вправления ущемленной грыжи; прогрессирование опухолевого процесса с прорастанием передней брюшной стенки.

Существует несколько морфологических классификации данной патологии. По типу сообщения различают внутренние, наружные и смешанные свищи. Внутренние соединяют полость кишки с другими внутренними органами (матка, мочевой пузырь, другие отделы кишечника), наружные открываются на поверхность кожи. Смешанные свищевые ходы имеют выход и в другие органы, и на кожу. Также выделяют сформированные и несформированные типы. К несформированным относят свищи, открывающиеся в рану брюшной стенки или гнойную полость, а также не имеющие свищевого хода из-за приращения слизистой оболочки кишки к коже (губовидный свищ). Сформированные свищи характеризуются наличием четко оформленного свищевого хода, выстланного эпителием (трубчатый свищ). Трубчатые могут иметь разнообразные по длине, ширине и строению ходы (прямые или извитые), однако диаметр устья всегда меньше, чем у губчатого. Также свищи могут быть одиночными и множественными (на одной петле кишки, на разных петлях, в разных отделах кишечника).

В зависимости от пассажа содержимого кишечника свищи могут быть полными (все содержимое изливается из кишечника, не поступая в отводящую петлю) и неполными (содержимое кишечника поступает наружу только частично). Полные свищи часто характеризуются наличием кишечной шпоры. Шпора может быть истинной (постоянное неустранимое выпячивание стенки кишки, противоположной свищу, в полость кишечной трубки с перекрытием ее просвета) и ложной (выпячивание стенки кишки подвижно и устранимо). Истинные шпоры чаще всего приводят к образованию полных губовидных свищей.

По характеру отделяемого различают каловые кишечные свищи, слизистые, гнойные и комбинированные. Также в классификации учитывается наличие осложнений: местных (воспаление, дерматит , эвентрация кишечника), общих (истощение , депрессия).

Симптомы кишечного свища

Клинические проявления кишечных свищей в большой мере зависят от их локализации, морфологических характеристик, времени возникновения. Сформированные свищи имеют более благоприятное течение, обычно не сопровождаются тяжелыми общими симптомами. Несформированные свищи, даже низкие, протекают на фоне интоксикации за счет воспалительного процесса в области устья свищевого хода.

Внутренние межкишечные свищи могут никак не проявляться длительное время. При наличии кишечно-маточных, кишечно-пузырных свищей обычно отмечается выделение каловых масс из влагалища, примесь кала в моче при мочеиспускании, воспалительный процесс органов малого таза. Высокие тонкокишечно-толстокишечные свищи сопровождаются достаточно выраженной клиникой: упорной диареей, постепенной, но значительной потерей веса.

Наружные свищи также имеют свои клинические особенности, обусловленные локализацией. Высокие тонкокишечные наружные свищи характеризуются наличием дефекта на коже, через который обильно выделяется желтое, пенистое кишечное содержимое, содержащее пищевой химус, желудочный и панкреатический соки, желчь. Вокруг свищевого хода быстро развивается мацерация, дерматит. Потери жидкости по высокому свищу тонкой кишки значительные, приводят к постепенной декомпенсации общего состояния и развитию полиорганной недостаточности . Потеря веса может достигать 50%, постепенно разворачивается клиника тяжелого истощения, депрессия. Низкие свищи толстой кишки протекают легче, им не сопутствуют большие потери жидкости. Учитывая то, что каловые массы в толстом кишечнике уже сформированы, выраженной мацерации кожи и дерматитов также не бывает.

К наиболее частым осложнениям кишечных свищей относят истощение, нарушения водно-электролитного баланса, сепсис , дерматит, кровотечение, выпадение слизистой оболочки кишки в свищевой ход.

Диагностика кишечного свища

Консультации гастроэнтеролога и хирурга нужны для визуального осмотра, пальцевого исследования свищевого хода. Во время клинического осмотра устанавливается факт наличия свищевого хода, его морфологические характеристики. Правильно проведенный осмотр области свищевого хода позволит назначить необходимые для подтверждения диагноза исследования. Для уточнения локализации свища может потребоваться анализ отделяемого на предмет наличия в нем билирубина, желчных кислот, панкреатических ферментов. Также большое клиническое значение имеют пробы с красителями. При подозрении на свищ тонкой кишки метиленовый синий дают выпить, при наличии свища толстой кишки – вводят в виде клизмы. В зависимости от времени появления красителя в отделяемом из свищевого хода и устанавливается точная локализация свища.

Для оценки состояния внутренних органов, взаимоотношения их со свищевым ходом может потребоваться УЗИ органов брюшной полости , мультисрезовая спиральная компьютерная томография органов брюшной полости , обзорная рентгенография органов брюшной полости . Также широкое применение нашли рентгенконтрастные методики: рентгенография пассажа бария по тонкому кишечнику, ирригоскопия , фистулография (введение контраста в свищевой ход).

Консультация врача-эндоскописта необходима для проведения ЭГДС , фиброколоноскопии . При использовании этих методов исследования врач получает возможность осмотреть внутреннее устье свища, оценить состояние слизистой оболочки кишечника, выявить истинную или ложную шпору.

Лечение кишечного свища

Лечение пациентов с высокими тонкокишечными свищами проводится в отделениях интенсивной терапии и хирургии; больные с толстокишечными свищами без выраженной симптоматики могут получать лечение в отделении гастроэнтерологии или амбулаторно. Терапию кишечных свищей всегда начинают с консервативных мероприятий. Проводится восполнение дефицита жидкости, нормализация ионно-электролитного состояния. Если в области свищевого хода имеется гнойная рана , абсцесс , выраженный дерматит – осуществляется эрадикация очага инфекции, сопровождающаяся дезинтоксикационной терапией.

Местная терапия включает в себя использование повязок с гипертоническими и ферментными растворами, антисептических мазей и паст. Производится защита кожи от кишечного отделяемого любыми доступными методами. Физическое экранирование заключается в создании барьера между кожей и жидким содержимым кишечника с помощью паст, клея (БФ1, БФ2), полимерных пленок и др. Биохимический метод – обкладывание устья свища салфетками, смоченными в яичном белке, молоке, молочной кислоте. Для механической защиты используют разнообразные аспираторы и обтураторы, препятствующие выделению кишечного содержимого наружу. Для обезвреживания желудочного и панкреатического сока применяют гистаминоблокаторы, протеолитические ферменты.

В период консервативного лечения нужно наладить полноценное и разнообразное энтеральное, а при необходимости и парентеральное питание. Консервативные мероприятия могут привести к закрытию сформировавшихся трубчатых свищей в течение одного-двух месяцев. Губчатые свищи требуют оперативного лечения, однако перечисленные направления нехирургического лечения используются в качестве подготовки к операции. Также операция показана и при трубчатых свищах, если консервативные мероприятия не привели к самопроизвольному закрытию свищевого хода. Это может произойти при наличии непроходимости кишечной трубки дистальнее свища; если причиной формирования свища послужило инородное тело ; при образовании очень высоких свищей с большим количеством отделяемого; при сопутствующих воспалительных заболеваниях кишечника; при выявлении раковой опухоли в стадии распада.

Хирургическое лечение требует тщательной, длительной предоперационной подготовки. Исключением являются высокие тонкокишечные свищи с формированием полиорганной недостаточности – при их наличии подготовка не должна занимать более нескольких часов. Во время операции производится определение точной локализации свища, его иссечение вместе с пораженным участком кишки, наложение межкишечного анастомоза. При некоторых видах свищей возможно их внебрюшинное закрытие.

Прогноз и профилактика кишечного свища

Смертность после оперативного лечения кишечных свищей достигает 2-10% (в зависимости от вида свища и состояния пациента перед операцией). Самые частые причины смерти таких больных – сепсис и почечная недостаточность. При своевременном выявлении свищевого хода возможно его самопроизвольное закрытие на фоне консервативной терапии в 40% случаев. Профилактика образования кишечных свищей заключается в своевременном выявлении и лечении фоновых заболеваний, приводящих к формированию свищевых ходов.

Код МКБ-10