Методи на поведенческа терапия. Поведенчески подход в психологията. Общи характеристики на поведенческата терапия

Въведение ……………………………………………………………………………………………………… 3

1. Теоретична основа ………………………………………………………………………………… .3

2. Методи на поведенческа терапия .. ………………………………………………………… ..4

2.1 Техники за контролиране на стимула ………………………………………………………………………… .4

2.2 Техники за контрол на последствията …………………………………………………………… ..9

2.3. Преподаване по модели ………………………. ……………………………………………………… .11
Въведение

Поведенческата психотерапия е едно от основните направления в чуждестранната психотерапия. В домашната литература нейните методи обикновено се използват под името условнорефлексна психотерапия. Формира се между 1950 и 1960 г. и се свързва с имената на А. Лазарус, Дж. Волпе, Г. Айзенк, С. Рахман, Б. Скинър.

Теоретична основа

Рефлекторна теория I.P. Павлова.
Експериментите върху условни рефлекси показват, че образуването на условна реакция е предмет на редица изисквания:

1) съседство - съвпадение във времето на безразлични и безусловни стимули;

2) повторение, но при определени условия е възможно да се образува след първата комбинация.

3) колкото по-висока е интензивността на нуждата, толкова по-лесно се формира условният рефлекс.

4) неутралният стимул трябва да е достатъчно силен, за да се откроява от общия фон на стимулите;

5) изчезването на условния рефлекс след прекратяване на армировката му става постепенно и не напълно;

6) най-устойчиви на изчезване са условните рефлекси, образувани с променлив интервал и променливо съотношение.

7) важно е да се вземе предвид законът за обобщаване и диференциация на стимула.

На втория етап от развитието на поведенческата психотерапия теорията за инструменталното или оперантно обуславяне действа като теоретични основи.

Формирането на условна реакция се осъществява чрез проби и грешки, в резултат на избора (избора) на желания стандарт на поведение и последващото му консолидиране въз основа на закона за ефекта.

Формулирано е по следния начин: поведението се фиксира (контролира) от неговите резултати и последици.

Инструменталните рефлекси се контролират от техния резултат, а при класическите условни рефлекси реакциите се контролират чрез представянето на предишен стимул.

Основните начини за промяна на поведението в терапията са:

1. Въздействие върху последиците (резултатите) от поведението и

2. Контрол на представянето на стимула.

3. Корекция на неподходящо поведение и обучение в подходящо поведение.

Човекът е продукт на околната среда и същевременно неин създател. Поведението се формира в процеса на учене и преподаване. Проблеми възникват от обучителни затруднения. Консултантът е активна страна: той играе ролята на учител, треньор, опитвайки се да научи клиента на по-ефективно поведение. Клиентът трябва активно да тества ново поведение. Вместо лични отношения между съветник и клиент, се установяват работни взаимоотношения за провеждане на процедури за обучение.

Основната цел е формирането и усъвършенстването на уменията. Тези техники също подобряват самоконтрола.

Поведенческата психотерапия е предназначена да намали човешкото страдание и да ограничи способността на човек да действа.

Концепцията за психичните разстройства се основава на идеята, че „нарушено“ или „девиантно“ поведение може да бъде обяснено и променено по същите модели като „нормалното“ поведение.

С поведенческия подход всичко се основава на "функционален анализ", чиято същност е да се опишат оплакванията под формата на психологически проблеми (анализ на проблема) и да се открият онези основни условия, промяна, които ще доведат до промяна в проблема и да се установят тези основни условия, промяна, при която ще се промени проблемът ... Анализът използва многостепенен анализ (микро и макро перспективи).

Основите на поведенческата терапия:

1. Използване на постиженията на фундаменталните емпирично-психологически изследвания, особено психологията на обучението и социалната психология;

2. Ориентация към поведението като психична променлива, която може да се формира или потисне в резултат на обучението;

3. Преобладаваща (но не изключителна) концентрация върху настоящето, а не върху миналите детерминанти на поведението;

4. Емпирично тестване на теоретични знания и практически методи;

5. Значителен превес на методите, базирани на обучение.

Техники за поведенческа терапия

Техники за контрол на стимулите

Група техники, с помощта на които на пациента се дава стратегия за справяне с проблемни ситуации.

Класически пример за контрол на стимулите е т.нар. методи за конфронтация с поведение за избягване, причинено от страх.

При наличие на очакван страх, когато пациентът не е в състояние да изтърпи определени ситуации, задачата на психотерапевта е да подтикне клиента да се изправи пред ужасяващата ситуация, тогава може да настъпи изчезване и преодоляване на страха. Според теорията на когнитивното обучение проблемът на пациента в репертоара на поведението остава толкова стабилен именно защото, поради пълното избягване, човекът не придобива опита на безопасно поведение и следователно не настъпва изчезване.

Ако човек се стреми да излезе възможно най-бързо от ситуация, която смята за опасна, тогава избягването допълнително се засилва отрицателно.

В процеса на конфронтация пациентът трябва да придобие конкретен опит в когнитивния, поведенчески и физиологичен план и да преживее, че конфронтацията със субективно тревожна ситуация не води до очакваната „катастрофа“; след като е преминал „платото“ от вълнение, страхът в няколко равнини се премахва, което също води до повишена вяра в собствената способност за преодоляване.

Техниките могат да бъдат различни: систематична десенсибилизация, експозиция, техники на наводнения, техники на имплозия и парадоксални интервенции. Акцентът в тях може да е върху контрола или самоконтрола, но при всички има конфронтация между индивида и ситуацията, която предизвиква страх. Такава ситуация се реализира с постепенно нарастваща интензивност на страха и в представяне, било то в действителност (in vivo), или без растеж и в действителност (експозиция), или масово се прилага - или в представяне (имплозия), или в действителност (наводнение). Самоконтролът предполага спазване на правилото, че терапията се извършва поетапно от самия пациент. Когато пациентът поеме поетапния самоконтрол, това е от огромно значение както от етична гледна точка, така и от гледна точка на пълната ефективност и съотношението разходи / ползи.

Системна десенсибилизация

Методът за систематична десенсибилизация предполага, че патогенните реакции са дезадаптивен отговор на външна ситуация.

След като е ухапано от куче, детето разпространява реакцията си към всякакви ситуации и към всички кучета. Страхувайки се от кучета по телевизията, на снимка, на сън ...

Цел: да направи детето нечувствително, устойчиво на опасен предмет.

Елиминационен механизъм: механизмът за взаимно изключване на емоциите или принципът на реципрочност на емоциите. Ако човек изпитва радост, тогава той е затворен за страх; ако е отпуснат, той също не е обект на реакции на страх.

Ето защо, ако се „потопите“ в състояние на релаксация или радост и след това покажете стресиращи стимули, тогава няма да има реакции на страх.

Методология: у човек в състояние на дълбока релаксация се извикват идеи за ситуации, които водят до появата на страх. След това, като задълбочава релаксацията, пациентът облекчава възникващата тревожност.

В процедурата има 3 етапа:

1. Овладяване на техниката на мускулна релаксация,

2. Изготвяне на йерархия от ситуации, които предизвикват страх,

3. Всъщност десенсибилизация (комбинация от идеи с релаксация)

Релаксацията е универсален ресурс. Използва се техниката на прогресивна мускулна релаксация според Е. Джейкъбсън.

Той предположи, че отпускането на мускулите води до намаляване на нервно-мускулното напрежение. Той също така забеляза, че различен тип реакция съответства на напрежението на определена мускулна група. Депресия - напрежение на дихателните мускули; страх - мускулна артикулация и фонация. Диференцираното отпускане на мускулните групи може селективно да повлияе на негативните емоции.

В хода на извършване на прогресивна мускулна релаксация с помощта на концентрация на вниманието първо се формира способността за улавяне на мускулно напрежение и усещане за мускулна релаксация, след което се практикува умението за овладяване на доброволното отпускане на напрегнатите мускулни групи.

Всички мускули в тялото са разделени на шестнадесет групи. Последователността на упражненията е следната: от мускулите на горните крайници (от ръката до рамото, започвайки с доминиращата ръка) до мускулите на лицето (челото, очите, устата), шията, гърдите и корема и по-нататък до мускулите на долните крайници (от бедрото до стъпалото, започвайки от доминиращ крак).

Упражненията започват с краткосрочни, 5-7 секунди, напрежение на първата мускулна група, които след това напълно се отпускат за 30-45 секунди; вниманието се фокусира върху чувството за релаксация в тази област на тялото. Упражнението в една мускулна група се повтаря, докато пациентът почувства пълна мускулна релаксация; едва след това преминават към следващата група.

За да овладее успешно техниката, пациентът трябва да изпълнява упражнението самостоятелно два пъти на ден, като отделя 15-20 минути за всяко упражнение. С придобиването на умението за релаксация мускулните групи се увеличават, силата на напрежението в мускулите намалява и постепенно вниманието все повече се фокусира върху паметта.

С помощта на психотерапевт клиентът изгражда йерархия от стимули, които провокират преди всичко тревожност и след това възпроизвеждат психотравмата като цяло. Такава йерархия трябва да включва 15-20 обекта. Също така е важно да се организират правилно стимулите. След това му се представят тези стимули, започвайки с най-безвредните. Стресът на стимулите трябва да се увеличава постепенно. След като се е справил с един стимул, се представя следващият.

Когато се представят стимули, могат да се използват два метода: или десенсибилизация във въображението, или градуирана експозиция (ин виво десенсибилизация).

Десенсибилизацията във въображението се състои в това, че клиентът, намирайки се в състояние на релаксация, си представя сцени, които предизвикват у него безпокойство, представя си ситуацията за 5-7 секунди, след което елиминира тревожността чрез увеличаване на релаксацията. Този период продължава до 20 секунди. Изпълнението се повтаря няколко пъти. Ако алармата не се появи, преминете към следващата по-трудна ситуация от списъка.

На последния етап клиентът, след ежедневен анализ на местните мускулни напрежения, възникващи от тревожност, страх и вълнение, постига независимо мускулна релаксация и по този начин преодолява емоционалния стрес.

Постепенното, постепенно излагане (или in vivo десенсибилизация) предполага, че пациентът трябва да се изправи пред предизвикващите тревожност стимули (започвайки с най-слабите) в реалния живот, придружен от терапевт, който насърчава тревожността да се засили. Вярата в контакта с терапевта е фактор, който обуславя.

Тази опция е предпочитана от повечето психотерапевти, тъй като справянето със стресорите в реалния живот винаги е крайната цел на лечението и този метод е по-ефективен.

Други видове десенсибилизация:

1. Десенсибилизация на контактите - освен телесен контакт с обекта се добавя и моделиране - извършване на действия по списък от друго лице без страх.

2. Емоционално въображение - идентификация с любим герой и срещата на героя със ситуации, които предизвикват страх. Тази опция може да се използва и в реалния живот.

3. Играйте десенсибилизация.

4. Живописна десенсибилизация.

Много техники за поведенческа терапия изискват техники на експозиция, при които пациентът е изложен на страховити или стимулиращи стимули.

Това се прави, за да се създадат условия за изчезване (когато ситуацията стане привична) на условно-рефлекторния емоционален отговор на този набор от стимули. Смята се, че тази техника може да служи и като средство за опровержение на очакванията или убежденията на пациента относно определени ситуации и техните последици.

Има няколко разновидности на техники на експозиция; те се различават в зависимост от метода на представяне на стимули (пациентът може да им бъде изложен във въображение или in vivo) и от интензивността на ефекта (независимо дали по време на лечението се извършва постепенен преход към по-силни стимули или пациентът веднага се сблъсква с най-мощните от тях). В някои случаи, например, когато се адаптирате към травматични спомени по време на лечението на посттравматично стресово разстройство, поради специфичния характер на разстройството, е приложимо само въображаемо излагане.

По същия начин ирационалните мисли на пациента се оспорват, като се излагат на ситуации, които показват, че тези идеи са неверни или нереалистични.

Потапяне, наводнение

Ако подходът, използван при десенсибилизация, би могъл да се сравни с начина, по който човек се учи да плува първо на плитко място, постепенно преминавайки към дълбочина, след това при „гмуркане“ (използвайки същата аналогия), напротив, той веднага бива хвърлен в джакузи.

Когато използва този метод, пациентът е поставен в най-трудната за него ситуация, принадлежаща към върха на йерархията на стимулите (това може да бъде например посещение на претъпкан магазин или разходка с автобус в час пик) и той трябва да бъде изложен на него дотогава, докато безпокойството изчезне спонтанно („придобиване на навик“). Техниката подчертава стойността на бързия сблъсък, изпитвайки силна емоция на страх. Колкото по-рязка е срещата със ситуацията, толкова по-дълга е, колкото по-интензивно е преживяването, толкова по-добре.

Същността на техниката е, че продължителното излагане на травмиращ обект води до трансцендентално инхибиране, което е придружено от загуба на психологическа чувствителност към ефекта на обекта. Пациентът трябва да се увери, че няма възможни негативни последици.Пациентът, заедно с терапевта, е в травматична ситуация, докато страхът започне да намалява. Следва да се изключи възможността за използване на скрити механизми за избягване. На пациента се обяснява, че скритото избягване-намаляване на субективното ниво на страх допълнително засилва това избягване. Процедурата отнема час и половина. Броят на сесиите е от 3 до 10.

Параметри на разликата в наводненията и десенсибилизацията:

1) бърза или бавна конфронтация (сблъсък) със стимул, предизвикващ страх;

2) появата на интензивен или слаб страх;

3) продължителността или кратката продължителност на сблъсъка със стимула.

Въпреки че мнозина не могат лесно да бъдат убедени да направят това, потапянето е по-бърз и ефективен метод от десенсибилизацията.

Имплозия

Имплозията е техника на наводнение под формата на история, въображение.

Терапевтът съставя история, която отразява основните страхове на пациента. Задачата е да се създаде максимален страх.

Задачата на психотерапевта е да поддържа достатъчно високо ниво на страх, да не го оставя да намалява за 40-45 минути.

След няколко сесии можете да преминете към потопа.

Парадоксално намерение

Пациентът се насърчава да спре да се бори със симптома и умишлено да го индуцира доброволно или дори да се опита да го увеличи.

Тези. изисква се коренно да се промени отношението към симптома, заболяването. Вместо пасивно поведение - преход към активна атака срещу вашия страх.

Техника на индуциран гняв - Използва гнева като реципрочен инхибитор на страха и се основава на предположението, че гневът и страхът не могат да съществуват едновременно.

В процеса на десенсибилизация in vivo в момента на появата на страха се иска да си представи, че в този момент нещо е било обидено или се е случило нещо, което е предизвикало силен гняв.

Техниките за контрол на стимулите се основават на предположението, че за някои стимули връзката между стимул и реакция е доста твърда.

Събитията преди поведение могат да бъдат групирани, както следва:

1) дискриминантни стимули, в миналото свързани с определено подсилване,

2) улесняване на стимули, които насърчават определено поведение (новите дрехи могат да помогнат за развитието на комуникацията)

3) условия, които увеличават силата на армировката (период на лишаване).

Необходимо е да научите пациента да идентифицира дискриминантни и улесняващи стимули в реална ситуация, да идентифицира състояния, които увеличават силата на засилване на нежеланото поведение и след това да премахне от околната среда стимулите, които причиняват такова поведение.

Научаване на пациента да засили стимулите, свързани с „правилното“ желано поведение. Те учат на способността да манипулират правилно периода на лишаване, без да го довеждат до нивото на загуба на контрол.

Техники за контрол на последствията

Те предполагат управление на проблемното поведение чрез последствия.

Техниките, свързани с последиците, се наричат \u200b\u200bоперантни техники или стратегии за ситуационно управление.

Последиците от някои проблемни и целеви поведения са организирани по такъв начин, че в резултат на това честотата на поведението на целта се увеличава (например чрез положително подсилване), а проблемното поведение (чрез оперантно изчезване) става по-рядко.

Тези техники решават следните задачи:

1. Формиране на нов стереотип на поведение,

2. Укрепване на вече съществуващия стереотип на поведение,

3. Отслабване на нежелания стереотип на поведение,

4. Поддържане на желан стереотип на поведение в природни условия.

Решението на проблема за намаляване на нежеланото стереотипно поведение се постига с помощта на няколко техники:

1) наказание,

2) изчезване;

3) насищане,

4) лишаване от всички положителни подкрепления,

5) оценка на отговора.

Наказанието е техника за прилагане на отрицателен (аверсивен) стимул веднага след отговора, който те се стремят да потушат.

Един болезнен, субективно неприятен стимул най-често се използва като отрицателен стимул и тогава тази техника всъщност се превръща в неприятен.

Може да са социални стимули (подигравки, осъждане), но те са чисто индивидуални.

Методите за пряко наказание имат изключително ограничена стойност: наказателните и отвратителните методи водят до редица етични проблеми, така че използването им е законно само в екстремни случаи (алкохолизъм, педофилия)

Наказание

Условия за ефективност:

1. Отрицателният стимул се прилага веднага, веднага след отговора.

2. Схема на приложение на аверсивния стимул: на първия етап потискане с помощта на постоянно прилагане на аверсивния стимул; освен това, непостоянен модел на изчезване.

3. Наличието на алтернативни отговори в репертоара на поведението на пациента е важно условие за изпълнение на техниката (но за това поведението трябва да бъде целенасочено, т.е. целта остава важна и пациентът активно я търси).

Изчезване

Изчезването е принципът на изчезването на реакции, които не са положително подсилени.

Скоростта на изчезване зависи от това как нежеланият стереотип е бил засилен в реалния живот. Този метод отнема много време, с първоначален период на първоначално увеличаване на честотата и силата.

Лишаването от всички положителни подкрепления е една от възможностите за изчезване. Изолацията е най-ефективна.

Оценка на отговора - по-точно той би могъл да се нарече наказателен метод. Използва се само с положителна армировка. В допълнение, положителното подсилване намалява за нежелано поведение.

Насищането е поведение, което се засилва положително, но продължава дълго време, има тенденция да се оттича от само себе си и положителното подсилване губи своята сила. Те обикновено не се използват отделно. Изкуството на психотерапевта е в умелото използване на различни комбинации от методи.

Тестова терапия

Тестовата терапия е отвратителен механизъм, при който се предписва изпълнение на задача, която причинява дори повече неудобства от самия симптом (в случай на безсъние, прекарайте цялата нощ в четене на книга, докато стоите).

Неговото произволно ежедневно прилагане води до дезавтоматизация на неконтролирано патологично умение.

При енуреза се дава задача да се събудите, ако леглото е мокро и да направите калиграфия.

Необходимо е да се приложат редица етапи на метода:

1. Ясна идентификация на симптома. (Намерете само прекомерна тревожност, когато правите 40 клякания, а не нормално.)

2. Засилване на мотивацията за изцеление.

3. Изборът на вида на теста (той трябва да бъде тежък, но полезен).

Учене по модели

Тези техники са междинни между класическите поведенчески и когнитивни техники.

Играйте решаваща роля в ролева игра или в обучение за самочувствие и социална компетентност.

Наблюдението на поведението на други хора (и последствията от това поведение) интернализират това поведение или променят модела на собственото си поведение в посока на поведението на модела.

Наблюдателят може бързо да се научи да имитира и да възприема дори много сложни начини на поведение и действия.

В хода на ролевата игра поведението се фиксира (обучение на поведението) и се пренася в реални ситуации.

Ученето от модели най-икономически преодолява социалните фобии и формира подходящо поведение за взаимодействие.

Формирането на методи за социално поведение при агресивни и инхибирани деца помага при формирането на целенасочено поведение и в много случаи, когато словесните методи са трудни (добри за лечение на деца).

Важно е да запомните, че в очите на пациентите терапевтът има моделна функция във всички отношения.

Поведенческата психотерапия се основава на "метафората за аспирина":

достатъчно е да се даде аспирин, за да не боли главата, т.е. няма нужда да търсите причината за главоболието - трябва да намерите средства за отстраняването му.

Поведенческа психотерапия - една от водещите области на съвременната психотерапия, базирана на разпоредбите на поведенческата психология. Известно е, че 70% от психотерапевтите в САЩ използват поведенческа терапия като основен вид терапия. Срок "поведенческа психотерапия"използвано от 1953г... Но методите на психотерапията, базирани на принципите на обучението, които могат да се считат за предшественици на съвременната поведенческа психотерапия, се появяват през второто десетилетие на XX век. Те влязоха в литературата, наречена методи условно рефлекторна терапия, което се основава на теорията И.П. Павлова... Тогава теорията за инструменталната или оперантно кондициониране (Е. Торндайк, Б. Скинър) подчертава значението на стимулите, които имат положителен или отрицателен характер (законът на ефекта), при възникването и консолидирането на поведението. През 60-те години развитието на поведенческата психотерапия е повлияно от теория на обучението (предимно социални) чрез наблюдение (А. Бандура)... Самото спазване на модела позволява формирането на нови стереотипи на поведение (по-късно това доведе до появата на концепцията за самоефективност). Съвременната интерпретация на термина „поведение“, която се основава на поведенческата психология, включва не само външно наблюдаеми характеристики, но и емоционално-субективни, мотивационно-афективни, когнитивни и словесно-когнитивни прояви.

За разлика от психоанализата и хуманистичната насока на терапията поведенчески съветници са склонни да се фокусират не върху вътрешни конфликти и мотиви, а върху човешкото поведение, видимо за външен наблюдател... Всички психични и емоционални разстройства, според привържениците на поведенческата психотерапия, възникват от нарушения на процесите на адаптация на човек към околната среда, които от своя страна произтичат от неправилни стереотипи на поведение.

Целта на поведенческата терапияпремахване на неподходящо поведение (например прекомерна тревожност) и усвояване на ново, адаптивно поведение (умения за социално взаимодействие, излизане от конфликти и др.). Как да преодолеете страха от говорене пред публика, да подобрите поведението на капризно и агресивно дете, да се отучите от преяждане, да се предпазите в конфликтна ситуация и да се научите да взаимодействате с противоположния пол са типични задачи, решавани в поведенческото консултиране. Фокусът на работата не е върху саморазбирането, а върху упражненията и упражняването на определени умения.

Поведенческата психотерапия подчертава връзка между поведението и околната среда... Отклоненията в нормалното функциониране, изборът на грешно поведение най-често се подкрепят от някакво явление от външната среда. Например, едно дете е кофти и моли майка си да му даде бонбони. По някое време майката се уморява да слуша неговите капризи и тя изпълнява молбата на детето. Какво се случва в този случай? Самата тя засилва нежеланото поведение на детето. И в нашия живот има повече такива примери, отколкото изглежда на пръв поглед. В поведенческата психотерапия се формулират следните правила за укрепване, които могат да бъдат полезни при отглеждане на дете, изграждане на взаимоотношения с близки и др.

1. Подсилваща система не трябва да бъде противоречиво... Не бива да засилвате нежеланото поведение и след това да го наказвате заради това.
2. Подсилванията трябва да бъдат фокусиран върху нуждите на субекта... Хората, които знаят как да дават подаръци и винаги знаят какво да подарят на близките си, неизменно се радват на голямо влияние върху тях.
3. Подсилванията трябва да бъдат навреме и празнувайте всеки най-малък напредък... Например, родителите, наказвайки лоши изследвания, лишават сина си от възможността да използва компютър. След известно време в оценките му се появяват не само двойки, но тройки и дори една четворка. Родителите решават, че докато няма постоянни четворки, синът няма да види индулгенции. След известно време оценките на момчето остават същите. Неподдържаните усилия незабавно изчезват.
4. Положителен подкрепленията трябва да надделеят над наказанията.Основната причина за неефективността на наказанията е, че те не информират какво да правят. Пречи на човек да научи кое е най-доброто поведение в дадена ситуация.

Методите на поведенческата психотерапия са проникнали в много области и се използват при преподаване на индивидуални спортове, при обучение на животни, компютърни програми за обучение, обучение на взаимодействие между родители и деца. В продължение на много години поведенческата психотерапия продължава да бъде един от най-популярните и бързо развиващи се методи на психотерапия.

Наръчникът „Корекция на поведението на деца и юноши“ излага подробно организационните и методологични въпроси на поведенческата психотерапия, включително правни и етични стандарти, принципи на заплащане на труда, особеностите на терапията в медицински и образователни институции, както и консултантски центрове. Описани са основните методи, използвани в модификацията на поведението и общи техники за формиране на интелектуални и социални умения и преодоляване на стреса, които са необходими при работа с всяка категория проблеми.

Ситуацията с психотерапията за деца и юноши в Германия се е променила напълно благодарение на приемането на закона за психотерапевтите. След влизането в сила на този закон на 1 януари 1999 г. поведенческата терапия за деца и юноши е отделена в самостоятелен клон на психотерапията. Поведенческата терапия може да се извършва от психолози и педагози, завършили курс на специално обучение. Услугите на психотерапевти, които са официално приети да работят в сдружения към здравните каси, се заплащат съгласно установените тарифи.

Приемането на закона спомогна за съживяване на поведенческата терапия за деца и юноши; много специалисти започнаха да получават възнаграждение за работата си; търсенето на основно образование в тази област на психотерапията нараства; родителите и възпитателите са по-малко скептични, отколкото преди, относно провеждането на психотерапевтично лечение чрез методи на поведенческа терапия и нейните методи за въздействие, или намеса се оценяват положително в медиите (например интервенции за намаляване на тежестта на агресивното и престъпно поведение, хиперкинетични разстройства при деца, детска тревожност).

Въпреки това все още липсва яснота за това каква точно е същността на поведенческата терапия за деца и юноши; дали терапията трябва да бъде ориентирана към поведението; поведенческата терапия е просто говорене за ежедневни проблеми; колко терапия трябва да влезе в анализа на детайлите от ежедневието. Кратка екскурзия в историята на поведенческата терапия в детството и юношеството може да даде първите отговори на тези въпроси.

Историческа екскурзия

Традицията на поведенческата терапия за деца и юноши има история от почти 80 години. Неговото формиране и развитие е тясно взаимосвързано с терапията за възрастни; много терапевтични методи са тествани за първи път върху деца и юноши, преди да бъдат приложени при възрастни. С течение на времето терапията за деца и юноши все повече отстъпва на заден план.

Има четири основни етапа в развитието на поведенческата терапия.

На първи етап (1920-те) терапията е била фокусирана главно върху теоретични учения (класическо обуславяне, оперантно обуславяне, бихевиоризъм). Например, Уотсън и Рейнър публикуват през 1920 г. доклад за единадесетмесечно бебе, което развива страх от бял плъх, след като многократни появи са придружени от силен, плашещ шум за детето. Тогава страхът му обобщено, т.е. започна да се прехвърля върху други предмети, покрити с козина. Доказано е, че страхът може да се появи според класическия модел на обуславяне.

Няколко години по-късно Джоунс (1924) публикува резултатите от терапия, която използва механизмите на класическото кондициониране за премахване на страха при дете, което се страхува от зайци. Детският страх беше преодолян с помощта десенсибилизиращ метод... Впоследствие започнаха да се появяват доклади за терапии въз основа на класическо кондициониране и производни механизми на лечение (частична конфронтация със стимули, които причиняват страх, десенсибилизация).

На втори етап терапията се провежда под въздействието на парадигма оперантно кондициониране (по-специално Б. Скинър). Терапевтичните техники са много близки до ежедневните ситуации и терапевтите се опитват да променят проблемното поведение на децата с помощта на тези, разработени през 30-те и 40-те години. закони на ученето. Първоначално проучването на затрудненията в поведението на детето беше извършено много скрупульозно (по-специално беше направен подробен анализ на поведението на референтните лица на детето, направени бяха наблюдения на поведението в ежедневието, наблюдения на връзката между майката и детето, а майката и детето бяха зад стъклото.

В съответствие с този подход, диагностиката беше насочена не толкова към диференцирана класификация на симптомите (например опозиционно предизвикателно разстройство F91.3), колкото към идентифициране на определени функционални нарушения. Следователно терапията беше фокусирана, по-специално, върху промяна на случайността на поведението на възрастен в домакинска среда или върху промяна на други ситуационни условия (например, когато децата правят домашна работа).

За втория етап от развитието на терапията беше много характерно, че успехът на терапевтичните мерки беше директно проверен спрямо терапевтичния план. Съдържанието на такъв план се състои по-специално във факта, че на първия етап той отразява честотата на прояви, да речем, опозиционно-агресивно поведение на етапа на наблюдение без терапевтична намеса, а след това на втория етап (етап на интервенция) се използват терапевтични принципи (например игнориране агресивно поведение на ученика от учителя, както и системното засилване на нормоподобно поведение). На третия етап тези принципи бяха премахнати, а на четвъртия те бяха въведени отново (т.нар. Терапевтични планове). Ако честотата на проявите на агресивно-опозиционно поведение при дете при такива условия наистина системно намалява, това свидетелства за правилността на терапевтичния подход и използваните интервенции.

По този начин терапевтичните мерки бяха фокусирани главно върху ежедневното поведение и промените в ежедневните условия (например модификация на поведението на възрастните). Този подход даде голям брой добре контролирани резултати в отделни случаи (например при прояви на аутизъм в ранна детска възраст, стереотипи, агресивност). Съответно терапията е насочена главно към промяна на функционалните условия и взаимоотношения в ежедневието. Целта му беше например да промени образователното поведение на родителите, съзнателно да създава ситуации (по-специално, когато ученик изпълнява домашна работа, включително поведението на родителите), да обучава родители и учители като медиатори, да използва награди в училищата и у дома. (под формата на символи), систематичното формиране на желаното поведение.

На трети етап (в края на 70-те години) се наблюдава завой към когнитивната терапия, което води до по-силно пристрастие на терапията към личността и нейното структуриращо поведение. Изследователи като Kanfer, Mahoney, Meichenbaum, Ellis, Beck вече не изхождаха от прякото обуславяне на трудностите и проблемите в поведението на детето, както се предлага от B. Skinner и привържениците на оперантната парадигма. Напротив, те вярваха, че поведението се регулира от когнитивни структури (например саморецепти, ситуационни възприятия, убеждения, ирационални убеждения, нагласи). Но мисленето, според този терапевтичен модел, в крайна сметка не е нищо повече от интериоризирано говорене (самообучение). Това доведе до заключението, че задачата на терапията е да научи саморецепти, скрит апел към себе си и в резултат на това вътрешно говорене, т.е. мислене.

С този подход детето трябваше да се научи все по-добре да управлява поведението си в домашна среда. Този терапевтичен подход е тясно свързан със законите на обучението, но разширява методологичния спектър чрез въвеждане на метод за промяна на саморецепти, модифициране на възприемането на ежедневните ситуации и развиване на социални и когнитивни умения. По този начин терапията може да бъде структурирана като поредица от упражнения за моделиране 1 (обучение), благодарение на което детето е научено да разработва подходящи саморецепти и да ги прехвърля в ежедневни ситуации с помощта на възрастни. (1 Това се отнася до упражнения, които симулират някакво желано поведение. Забележка. научна. изд.)

През този период се появяват много терапевтични насоки (по-специално за намаляване на импулсивността, намаляване на агресивното поведение, подобряване на самоутвърждаването, повишаване на социалната компетентност), които, от една страна, предлагат характерни упражнения с деца, а от друга, структурират взаимодействието на детето с референтните възрастни ( родители, учители). Съставянето и използването на такива наръчници за терапия се стимулира и от все по-широкото използване на системи за класификация на заболявания и разстройства (Международна класификация на психичните разстройства ICD-9, Класификация на Световната здравна организация), тъй като беше възможно да се постигне по-точно определение на хомогенни групи нарушения.

През 80-те години. формиран четвърти етап детска и юношеска терапия, която все повече се отдалечава от своята поведенческа ориентация. Очевидно това се е случило под влиянието на доминиращата терапия за възрастни по това време. Целта на терапията беше не толкова модифицирането на специфично наблюдаваното поведение (успехът на терапията се измерваше с промяната в проблемното поведение към по-добро в ежедневието), а когнитивна промяна (по-специално, формиране на подходящи ситуационни възприятия при агресивни деца, поставяне на когнитивни задачи със средна сложност за деца, които не желаят да учат, обучение на импулсивни деца на саморецепти и др.).

Предимството на тази нова ориентация беше, че отдалечавайки се от ежедневието, терапията започна да гравитира към организационни форми на „медицинския терапевтичен модел“. Възможностите за провеждане на терапия в предвидените за нея помещения и в рамките на дискусии с родители и самите деца значително се увеличиха. В същото време терапията се прилага не толкова към специфични поведенчески отклонения в ежедневните ситуации, колкото към отношението към определени моменти от ежедневието. Наред с много предимства (които трябва да включват, по-специално, забележимо разширяване на методологичния спектър), този подход имаше и недостатък: на клиента бяха наложени относително високи изисквания (например в областта на речта, предпазливостта, мотивацията), които са извън силата на малките, изоставащи в тяхното развитие на деца и юноши, които не желаят да се подлагат на психотерапия. В резултат на това терапията започва да се прилага главно при по-големи деца, при които преобладават трудности и проблеми с интровертен характер (страхове, депресия, проблеми със самочувствието) и деца от по-млада възраст, които изостават в развитието си и са настроени негативно към психотерапията (по-специално агресивните). периферия на вниманието на терапевтите. Освен това детето и родителите му трябваше да прилагат знанията си по терапия в ежедневната практика, което не винаги е възможно.

Този медицински подход се стимулира и от използването на класификационни системи за диференциална диагноза (Международна класификация на психичните разстройства ICD-9 или ICD-10). Например, за разпознаване на „хиперкинетично разстройство“ (F90.1) са достатъчни наблюдения на референтни възрастни (родители и учители), наблюдения в кабинета на терапевта и диференциално диагностично изследване, което може да се извърши и в кабинета на терапевта. Домашни посещения от терапевта, наблюдение на връзката майка-дете или пряко наблюдение на поведението на детето в детската градина не се изискват (нито се покриват от здравната каса).

Тази кратка екскурзия показва, че разполагаме с широк и добре изпитан арсенал от методологически инструменти, който обаче не се използва напълно в съвременната поведенческа терапевтична практика. Освен това някои утвърдени и лесно достъпни методи и техники (например обучение на ко-терапевти, систематично въздействие върху подсилващите контингенти, сближаване на терапията с ежедневните условия, диагностика в ежедневието) очевидно не се прилагат в наше време.

Възрастови групи и основни видове нарушения

Поведенческата терапия се занимава с деца и юноши от широк възрастов диапазон. Той се отнася до четири ясно диференцирани възрастови групи, в които се наблюдават свързаните с възрастта им видове нарушения.

Кърмачета и малки деца (на възраст от 0 до 3 години). В тази група преобладават характерни разстройства и разстройства (хранителни и хранителни разстройства, разстройства на комуникацията, забавяне на развитието и различни разстройства в развитието), които досега едва ли са привличали вниманието на специалисти по поведенческа терапия. Оттук и недостигът на терапевтични интервенции, свързан с липса на интерес (въпреки че поведенчески-терапевтичните концепции са успешни). Съвременната терапия засяга основно провеждането на детска, трудова терапия, физиотерапия, терапевтични и педагогически и социално-педагогически дейности.

Предучилищна възраст (от 3 до 6 години). Нарушенията в развитието (по-специално речеви, двигателни нарушения) доминират, но се появяват и поведенчески разстройства (по-специално агресивност, тревожност). Тази група се радва на голямо внимание от поведенчески терапевти, но интервенциите не се извършват в рамките на парадигмата на поведенческата терапия, а по-скоро в контекста на терапевтична педагогическа, семейна терапия или професионални и педиатрични интервенции.

Училищна възраст (от 6 до 14 години). По принцип всякакви нарушения могат да бъдат открити при деца на тази възраст. Те обаче се концентрират върху поведението, свързано с училището (например трудности в ученето и академични неуспехи, описани увреждания в развитието). В повечето случаи тази възрастова група получава голямо внимание от поведенчески терапевти.

Тийнейджъри (от 14 до 18 години). Доминират проблемите на адаптацията и самочувствието (по-специално анорексия, булимия, депресия, обучителни затруднения, академичен неуспех, наркомания, агресивност, престъпно поведение). Тази група може да се счита за най-богата по отношение на поведенческата терапия, тъй като лечението на подрастващите е до голяма степен организирано подобно на лечението на възрастни. Въпреки това, юношеската група с екстровертни нарушения (асоциално поведение, престъпност) е относително малко обхваната от поведенческа терапия.

По този начин в областта на поведенческата и терапевтична подкрепа може да се открие наличието на ясни „бели петна“: на първо място, говорим за недостатъчно покритие на деца от най-младата възрастова група и деца (юноши) с експанзивни форми на поведенчески разстройства. Може да се предположи, че причините за този дефицит се крият в недостатъчното говорно развитие на малките деца, неспособността им да разберат значението на терапията за тях, липсата на необходимото интердисциплинарно взаимодействие и пряко влияние върху структурирането на ежедневието на клиентите (например оптимизиране на семейните отношения, повлияване на образователното поведение на значими възрастни). По-големите деца, които са по-достъпни за комуникация с терапевти и имат достатъчно развита реч (например тревожни деца или деца със симптоми на депресия), са по-склонни да използват подходящите услуги на терапевти. Това е така, защото терапията е до голяма степен отстранена от ежедневните ситуации и се провежда в процес на директен контакт между терапевта и клиента.

Поведенчески разстройства и перспективи за лечение

Нарушенията при деца и юноши зависят от контекст, т.е. от определени ситуации, действия на определени стимули, лични контакти и форми на взаимодействие. Доста често се наблюдават доста преходни отклонения в поведението, които изчезват с нормализирането на материалните и социални условия (Esser, Schmidt, Blanz, Fätkenheuer, Fritz, Koppe, Laucht, Rensch, Rothenberger, 1992). Това откритие е важно от диагностична и терапевтична гледна точка. За диагностиката следва, че причините, които причиняват и подкрепят проблемното поведение в духа на поведенчески анализ на условията на околната среда, трябва да бъдат идентифицирани възможно най-близо до ежедневните условия; за терапия - интервенционен дейностите също трябва да бъдат насочени към околната среда, т.е. са насочени към промяна на ситуациите и оптимизиране на взаимодействието на пациента с други хора, както и модифициране на поведението на референтните лица.

Разстройствата в детска и юношеска възраст се класифицират по-често въз основа на статистически данни (по-специално, въз основа на факторни и клъстерни анализи). В хода на такива проучвания, като правило, се идентифицират няколко фактора, които описват вида на увреждането (например нарушено социално поведение, тревожност, нерешителност и плахост, синдроми на незрялост, психотични разстройства и аутизъм). Частично е възможно и да се класифицират разстройствата по отношение на тяхната "локализация" (например екстравертни и интровертни разстройства, както и смесени синдроми).

Описателните класификационни системи, за разлика от тях, осигуряват ограничен брой категории нарушения, диференцирани по тяхното съдържание. Международната класификация на болестите (ICD-10; WHO, 1994) идентифицира например следните категории заболявания, обикновено свързани както с възрастни, така и с деца:

• F1: психични и поведенчески разстройства поради употребата на психоактивни вещества (по-специално алкохол, F10; успокоителни и хипнотици, F13);
• F2: шизофрения, шизотипни и налудни разстройства (по-специално, хебефренична шизофрения, F20.1; шизотипно разстройство, F21);
• F3: афективни разстройства на настроението (напр. Депресивен епизод, F32; повтарящо се депресивно разстройство, F33);
• F4: невротични, свързани със стреса и соматоформни разстройства (напр. Фобии, F40; обсесивно-ко-импулсивни, F42; реакции на тежък стрес и нарушения на адаптацията, F43);
• F5: поведенчески синдроми, свързани с физиологични нарушения и физически фактори (например хранителни разстройства, F50.0; психологически и поведенчески фактори, свързани с нарушения, класифицирани другаде, F54);
• F6: Нарушения на зрялата личност и поведение при възрастни (напр. Патологичен хазарт, F63.0; нарушения на половата идентичност, F64);
• F7: умствена изостаналост (напр. Лека умствена изостаналост, F70; тежка умствена изостаналост, F72);
• F8: Разстройства в развитието (напр. Специфични разстройства на говора, F80; разстройство на експресията, F80.1; специфично разстройство на четенето, F81.0; специфично разстройство на смятане, F81.2; детски аутизъм, F84.0);
• F9: Поведенчески и емоционални разстройства с начало обикновено в детска и юношеска възраст (напр. Хиперкинетично разстройство, F90; опозиционно предизвикателно разстройство, F91.3; детско тревожно разстройство при раздяла, F93.0; детско социално тревожно разстройство , F93.2; разстройство на социалното функциониране с начало, специфично за детството, F94; разстройство на реактивната привързаност от детството, F94.1; тикове, F95; неорганична енуреза, F98.0; разстройства на храненето в ранна детска възраст, F98.2; стереотип нарушения на движението, F98.4).

Всички тези разстройства се различават много значително помежду си, поради което основните задачи на лечението се поставят по различни начини.

Целта на терапията за някои от по-рано посочените нарушения е да намали честотата на тяхното проявление (например фобии, обсесивни компулсии, енуреза, агресивност). Терапия агресивност има за цел по-специално да намали интензивността му и да научи клиента да следва повече правилата. Следователно съществена характеристика на поведенческата терапия е системното въвеждане на подсилващи условия в ежедневието на детето. Това може да се постигне чрез целенасочено стимулиране на поведението на детето от родители и учители, за което се използва система за възнаграждение „символи“ и други ежедневни стимули (например, съвместно интересно забавление в семейния кръг, повишено внимание към детето). Ако е необходимо, се провежда поведенческо обучение, за да се увеличи контролът на импулсивност, съпричастност по отношение на детето, което усвоява подходящите социални умения и тяхното приложение в ежедневни ситуации чрез получаване на подсилващи стимули. Такива оперантни и ориентирани към околната среда дейности, включително поведението на най-важните възрастни за детето, са показани предимно за лечение на поведенчески разстройства при малки деца.

Други форми на нарушения (например описаните нарушения в развитието) се характеризират с това, че детето не притежава важни поведенчески умения и следователно целта на терапията е системното формиране на сложни поведенчески комплекси. Това е особено вярно нарушения на психологическото развитие (F8), органични нарушения (F0) и умствена изостаналост (F7). Тези нарушения се характеризират с нарушение на механизма за обработка на информация. Децата не са в състояние да изградят достатъчно връзка между стимула и реакцията, тъй като например централната им нервна система е повредена или стимулите не се възприемат точно, натрупват се в паметта и се превръщат в конкретни действия (например дете, страдащо от нарушения на четенето и писането, не успява да свърже заедно образите на говорена и писмена реч). В процеса на терапия за такива деца, говорим преди всичко за системно развитие на умения за дейност, използвайки методите за формиране на поведение (оформяне), подготовка на нови форми на поведение (подсказване, избледняване), както и систематично стимулиране на поведенческия прогрес. Тази техника е подобна на невропсихологичното функционално обучение, което се практикува и при възрастни клиенти. В същото време трудността на тренировъчните упражнения трябва да се увеличава редовно и систематично и активността на детето при постигане на по-значими резултати да се насърчава постоянно. За малки и по-слабо развити деца тези дейности трябва да се извършват главно в сътрудничество с родители, учители и възпитатели (обучение на котерапевти).

В случай на фобии и посттравматични разстройства напротив, мерките за постепенно представяне на стимули с различна интензивност на клиента са показани на фона на стабилизиращи мерки. В същото време клиентът е изложен стъпка по стъпка на ситуацията, която му причинява безпокойство и страх, за да преживее и обработи травматичното преживяване. Важна роля в този процес играят и техниките, които повишават самочувствието и помагат на детето (юноша) да развие способността си успешно да реши следващата задача за развитие (например завършване на училище, създаване на приятелства с връстници и др.).

Соматични заболявания (напр. мигрена, хронични заболявания) и психотични разстройства (например шизофрения) включва използването на психотерапия, придружаваща медицинско лечение. Тази подкрепа обикновено се състои от провеждане на психо-образователни дейности, насочени към детето и неговото семейство (например, обмен на информация, разработване на поведение, благоприятно за лечението). В допълнение, тя е насочена към изграждане на компетентността на клиентите за справяне с тяхното заболяване в продължение на дълъг период от време (например, когнитивно обучение на пациенти с шизофрения, обучение за релаксация на пациенти с бронхиална астма, преодоляване на стреса от мигрена).

Диагностични мерки

Терапията за деца и юноши, като правило, се предшества от широко и подробно диагностика... Това е важно, макар и само защото в повечето случаи децата и юношите не са преминали предварителен преглед (например при педиатър или в клиника). Съответно, диагнозата трябва да осигури широка основа за ориентацията на терапевта, установявайки тежестта на разстройството, както и, ако е възможно, причината за появата му. Това включва преди всичко подробно история на развитието дете, предишните му нарушения, включително широко проучване на реални оплаквания за съществуващи трудности и проблеми в поведението. В процеса на поставяне на диагнозата се разработват хипотези относно възможните причини за нарушението (по-специално органични увреждания, които изкривяват поведението, възпитателни въздействия от страна на родителите, нарушения в развитието и частични закъснения в работоспособността). Тези хипотези се проверяват целенасочено по време на процеса на диагностика.

В хода на задълбочаване на диагностиката се препоръчва идентифициране на когнитивни и интелектуални предпоставки при дете (юноша) (идентифициране на нивото на общото психично развитие, провеждане на многовариантно интелектуално тестване, оценка на частичното му представяне). Трябва също така да наблюдавате как детето взаимодейства с непосредствената среда (взаимодействия майка-дете, по време на клас, у дома). Често има нужда да се идентифицират соматичните заболявания на детето.

В процеса на извършване на диагностични мерки на преден план е поведенчески-аналитично проучване специфични трудности на проблемното поведение и неговото обуславяне; диференциално диагностичното възлагане на поведенчески проблем в рамките на една или друга система за класификация на болестите за терапия играе по-скоро второстепенна роля.

Принципи на намеса

Независимо от вида на нарушението и приложеното методи за намеса (класическо обуславяне, оперантно обуславяне, ситуационна терапия, ориентирана към ресурси терапия, ориентиране към компетентност, когнитивна терапия) има редица общо валидни принципи на терапия за деца и юноши.

Участие на значими лица в терапевтичния процес. Лечението на малки деца, деца със забавено развитие е невъзможно без участието на родители, учители и възпитатели. В същото време задачата трябва да бъде поставена колкото е възможно по-целенасочено да се променят условията на социалния контекст на детето (поведение на родители и други референтни лица, препоръки към членовете на семейството, съдействие за развитието на дете в предучилищна институция). Модификация на околната среда може например да се осъществи вътре обучение за ко-терапевт, по време на която майката на дете, което изостава в развитието, се научава ежедневно да подкрепя речевото развитие на своето дете (по-специално под формата на редовни упражнения, стимулиране на говорния напредък, регистриране на успеха в развитието).

Рутината на семейството или поведението на болногледачите (например, когато поставяте детето в леглото, начинът, по който някои задачи се представят на детето) могат да бъдат повлияни от терапевта. Проблемното поведение може да бъде коригирано и пряко условни стимули.

Във всички тези случаи терапевтът трябва да знае как протичат специфичните взаимодействия в „местни условия“, за активно включване на родителите в процеса на терапевтични мерки (по-специално чрез информиране на родителите за условията, които причиняват проблемно поведение на детето, представяне на точни инструкции на референтните лица, чрез обучение на референтни лица като част от желаната намеса). Освен това има нужда от редовен обмен на информация и наблюдения между терапевта и референтните лица по време на интервенцията. Също толкова важно е да се определи също оперативни критерии за измерване на проблемното поведение и резултатите от лечението (например броят на изречените думи, броят на кърлежите следобед).

Целевата терапия за специфични промени в поведението. Този подход обикновено отговаря на модела на поведенческа терапия, който определя нарушенията под формата на специфични понятия („прекомерна активност“, „недостатъчна активност“, „липса на компетентност“, „нарушения на саморегулацията“, „дисфункционална обработка на дразнители“), счита за възможно да се научи поведение в зависимост от контекст и следователно оценява успеха на терапията чрез това как прогресира модификацията на поведението. В преследване на конкретни поведенчески цели (например, детето първо трябва да работи 10, след това 15 и 25 минути в урока без прекъсване), поведенческата терапия има редица предимства: установяват се по-целенасочени взаимодействия с конкретни учители, това взаимодействие е по-податливо на регулация и поведенчески показатели - контрол, индивидуалните трудности и проблеми са пряко и пряко засегнати. От друга страна, сътрудничеството с конкретен учител би било трудно, ако целите на терапията са неясни (неясни взаимни очаквания, недефинирани форми на намеса, недостатъчни критерии за успех на терапията). Вярно е, че ориентацията към конкретни поведенчески цели може да доведе до общи проблеми с приемането от страна на детето (например „детето винаги трябва да се разглежда изцяло“).

In vivo терапия (родителски дом, детска градина, училище, пансион). Терапевтичните мерки постигат целта си, когато е възможно пряко и, ако е възможно, пряко да повлияят на промените в условията на ежедневната среда на детето, които причиняват и подкрепят проблемното поведение на детето. Ако, например, четиригодишно дете е инконтинентно през деня, се определя точното време, когато го водят в тоалетната, кой го прави, как се случва, как се насърчава „успехът“ в тоалетната и какво да правим, ако пелената е отново мокра.

Подобни програми, извършвани в ежедневни условия директно от референтни възрастни, се използват и в случаи на бавност, провокиращо поведение, забавяне на развитието, тревожност и др. В същото време сътрудничеството на психолог с детска градина и училище е от голямо значение. В тази област често може да се наблюдава професионално съперничество (педагогика и психология) и съперничество на различни психотерапевтични направления (психоанализа срещу поведенческа терапия). Много е полезно да се ориентира взаимодействието на терапевтите и котерапевтите към конкретни, може би дори предварителни цели на поведенческата терапия, за да се постигне съгласие по конкретни мерки и критерии за оценка на терапията.

Ориентация към развитие. Проблемите в поведението на децата и юношите са тясно свързани с хода на развитието и свързаните с възрастта задачи. Някои разстройства (например енуреза, речеви разстройства) са директно определени като свързани с възрастта, т.е. считат за проблематични само от определена възраст. Други нарушения се проявяват само по време на прехода от една екологична среда в друга, когато се предявяват нови изисквания към детето (например при влизане в детска градина). Този факт влияе върху дизайна на терапията, тъй като тя винаги е насочена към оптимизиране на условията за развитие на детето, например: повишаване на образователната компетентност на родителите, намаляване на травматичните стресови фактори в семейството, подобряване на семейната комуникация и, накрая, повишаване на компетентността на самите деца. В тази връзка поведенческата терапия е фокусирана върху ресурсите за развитие и компетентността. Става въпрос не само за намаляване на тежестта на проблемното поведение, но и като цяло за разчистване на пътя за по-успешно развитие на детето.

Интердисциплинарно сътрудничество на психотерапевта с лекари, възпитатели, възпитатели, физиотерапевти, логопеди. Това сътрудничество започва още на диагностичния етап, особено в случаите на нарушения в развитието и благосъстоянието.

При работа с тази категория разстройства е необходимо да се открият медицински аспекти, по-специално причините за нарушения на съня, развитие на речта, нарушена подвижност, хранене или отделителна функция (например, вземане на енцефалограма, тестване на слуха, неврологично изследване, изследване на функциите на храносмилателната система и пикочния мехур). Интердисциплинарно взаимодействие се изисква и при провеждане на терапия, която частично протича с участието на учители и възпитатели, а също така изисква координация на различни методи на лечение (например физиотерапия, логопедия, медикаментозно лечение). По правило задачата за координация пада върху отговорния психотерапевт за поведенческа терапия, който трябва да следи за постигането на конкретни цели в поведението и да се стреми към ясно разграничаване на терапевтичните интервенции.

Всички тези принципи се свеждат до факта, че терапията се провежда възможно най-конкретно и емпирично. Ежедневната терапевтична намеса има предимство пред обсъждането на разстройството.

Ефективност

Констатацията, че поведенческата терапия за деца и юноши е полезна, не е нова. През последните години обаче се появяват все повече данни за различната ефективност на отделните техники. M. Döpfner (1999) публикува обзорна статия, в която се стига до заключението, че терапията както за външни, така и за вътрешни разстройства дава както умерени, така и високи резултати (от 0,76 до 0,91).

Това се потвърждава и от данните от мета-анализи, проведени, по-специално от J.R. Weisz (1995), който обобщава 150 проучвания в периода от 1967 до 1993 г. Деца на възраст от 2 до 18 години са били подложени на терапия, а ефективността е била средно 0,71.

Според А. Е. Каздин и Дж. Р. Вайс, следните методи на поведенческа терапия за деца и юноши са се доказали добре по отношение на ефективността:

• когнитивна поведенческа терапия за нарушения на интроверсията (страхове, фобии);
• учене (чрез обучение) на умения за справяне с депресията при деца и юноши (например, откриване на депресивни модели, изучаване на социални умения или обучение на прогресивна мускулна релаксация, насърчаване на положителни преживявания, които имат благоприятен ефект върху настроението на клиента);
• обучение на решаване на когнитивни проблеми при наличие на външни разстройства (например при агресивни и опозиционни деца);
• обучение за родители със същия тип увреждане;
• терапия на асоциални форми на поведение чрез включване на социалната среда (семейство, училище, връстници, съседи и др.);
• семейно-ориентирани интервенции, когато има трудности при отглеждането на малки деца;
• интензивна семейно-ориентирана поведенческа терапия за аутизъм;
• специални мерки в специални случаи, например при подготовка на инвазивни интервенции чрез когнитивно модифициране на поведението.

Много нови проучвания подкрепят заключението, че интервенциите в поведенческата терапия при деца и юноши са високо ефективни; това се отнася както за управление на условно, така и за когнитивно-поведенчески техники (например саморецепти или когнитивно модифициране на поведението).

По отношение на експанзивните разстройства (включително дефицит на внимание, хиперактивни разстройства), ясно структурираните програми, насочени към прилагане в ежедневните условия на живот и оптимизиране на управлението на поведението на проблемното дете от родители, учители и др., Изглеждат особено ефективни. (Pelham, Wheeler, Chronis, 1998). Тези програми често превъзхождат когнитивно-поведенческата терапия (Saile, 1996).

Много по-трудно е да се измери ефективността на интервенциите за увреждания в развитието.

От една страна, има много отделни проучвания за лечение на речеви нарушения, правописни проблеми, симптоми на аутизъм и др., С много добри резултати. Освен това е възможно да се постигнат трайни резултати при преодоляване на трудности и нарушения на частичната работоспособност в училище: децата, преминали съответното обучение, са много по-малко склонни да срещат проблеми в училище.

От друга страна, терапиите за разстройства като аутизъм и подобни увреждания в развитието трябва постоянно да се повтарят, за да се избегнат дългосрочни рецидиви.

При аутистите възникват проблеми в зависимост от това дали мерки за насърчаване на тяхното развитие са включени в образователните програми. SRForness и други са показали, че обучението за специфични функции в развитието (включително стратегии за паметта) е високо ефективно за клиентите, но само когато програмите за обучение са ясно структурирани и ориентирани към проблеми и когато терапевтичните интервенции непрекъснато се адаптират към постиженията в развитието на децата. ...

(Louth G.IN., Брак У.Б.., Linderkamp F... Корекция на поведението на деца и юноши: Практическо ръководство. I. Стратегия и методи / per. с него. В.Т.Алтухова; научна. изд. Руски текст от А. Б. Холмогоров. - М .: Изд. Център "Академия", 2005. - С. 8-19.)

Когнитивно-поведенческата терапия се ражда от два популярни метода на психотерапия през втората половина на 20-ти век. Това са когнитивна (промяна в мисленето) и поведенческа (корекция на поведението) терапия. Днес CBT е една от най-изучаваните терапии в тази област на медицината, претърпяла е много официални изпитания и се използва активно от лекари по целия свят.

Когнитивна поведенческа терапия

Когнитивно-поведенческата терапия е популярно психотерапевтично лечение, което коригира мисли, чувства, емоции и поведение, за да подобри качеството на живот на пациента и да облекчи зависимостите или психологическите разстройства.

В съвременната психотерапия CBT се използва за лечение на неврози, фобии, депресия и други психични проблеми. И също - да се отървете от всякакъв вид зависимост, включително наркомания.

CBT се основава на прост принцип. Всяка ситуация първо формира мисъл, след това идва емоционално преживяване, което се превръща в конкретно поведение. Ако поведението е отрицателно (например прием на психотропни лекарства), то то може да бъде променено чрез промяна в начина на мислене и емоционалното отношение на човек към ситуацията, която е причинила такава вредна реакция.

Когнитивно-поведенческата терапия е сравнително кратка техника, обикновено с продължителност 12-14 седмици. Такова лечение се използва на етапа на рехабилитационната терапия, когато интоксикацията на тялото вече е извършена, пациентът е получил необходимите лекарства и започва периодът на работа с психотерапевт.

Същност на метода

От гледна точка на CBT, зависимостта от наркотици се състои от редица специфични поведения:

• имитация („приятели са пушили / миришели / инжектирали и аз искам“) - действителното моделиране;
• въз основа на личен положителен опит от употребата на наркотици (еуфория, оттегляне от болка, повишено самочувствие и др.) - оперантно кондициониране;
• идващи от желанието да изпитате отново приятни усещания и емоции - класическо кондициониране.

Схемата на излагане на пациента по време на лечението

В допълнение, мислите и емоциите на човек могат да бъдат повлияни от редица предпоставки, които „оправят“ пристрастяването:

• социални (конфликти с родители, приятели и др.);
• влиянието на околната среда (телевизия, книги и др.);
• емоционални (депресия, невроза, желание за облекчаване на стреса);
• когнитивна (желанието да се отървем от негативните мисли и т.н.);
• физиологични (непоносима болка, "оттегляне" и др.).

При работа с пациент е много важно да се определи групата от предпоставки, които са му повлияли. Ако формирате други психологически нагласи, научете човек да реагира на същите ситуации по различен начин, можете да се отървете от наркоманията.

CBT винаги започва с контакт между лекар и пациент и функционален анализ на зависимостта. Лекарят трябва да определи какво точно кара човек да се обърне към лекарства, за да работи в бъдеще с тези причини.

Тогава се изисква да се установят задействащи фактори - това са условни сигнали, които човек свързва с наркотици. Те могат да бъдат външни (приятели, дилъри, конкретно място, където се получава консумация, петък вечер за облекчаване на стреса и т.н.). А също и вътрешни (гняв, скука, вълнение, умора).

За тяхното идентифициране се използва специално упражнение - пациентът трябва в продължение на няколко дни, като посочва номера и датата, да записва своите мисли и емоции в следната таблица:

Ситуация	Автоматични мисли	Чувства	Рационален отговор	Резултат
Истинско събитие	Мисъл, възникнала преди емоция	Специфична емоция (гняв, гняв, тъга)	Отговор на мисъл
Мисли, които те накараха да се почувстваш зле	Степента на автоматизъм на мисълта (0-100%)	Сила на емоциите (0-100%)	Степента на рационалност на отговора (0-100%)	Чувства, които се появиха след рационална мисъл
Неприятни емоции и физически усещания				Чувства, които се появиха след рационална мисъл

В бъдеще се прилагат различни методи за развиване на лични умения и междуличностни отношения. Първите включват техники за управление на стреса и гнева, различни начини за отделяне на свободното време и др. Преподаването на междуличностни отношения помага да се противопоставим на натиска на познати (предложения за употреба на наркотици), учи да се борим с критиката, да взаимодействаме отново с хората и т.н.

Използва се и техниката за разбиране и преодоляване на наркотичния глад, практикуват се уменията за отказване от наркотици и предотвратяване на рецидив.

Показания и стъпки за CBT

Когнитивно-поведенческата терапия отдавна се използва успешно по целия свят, тя е почти универсална техника, която може да помогне за преодоляване на различни житейски трудности. Затова повечето психотерапевти са убедени, че това лечение е подходящо за абсолютно всички.

Най-важното условие за лечение с CBT обаче е, че самият пациент трябва да осъзнае, че страда от вредно пристрастяване и да реши да се бори сам с наркоманията. За хората, които са склонни към самоанализ, свикнали да следят мислите и чувствата си, тази терапия ще има най-голям ефект.

В някои случаи, преди да започне CBT, се изисква да се упражняват умения и техники за преодоляване на трудни житейски ситуации (ако човекът не е свикнал да се справя сам с трудностите). Това ще подобри качеството на бъдещото лечение.

Има много различни техники на когнитивна поведенческа терапия - различните клиники могат да използват специфични техники.

Всеки CBT винаги се състои от три последователни етапа:

1. Логически анализ. Тук пациентът анализира собствените си мисли и чувства, идентифицира грешки, които водят до неправилна оценка на ситуацията и неправилно поведение. Тоест използването на нелегални наркотици.
2. Емпиричен анализ. Пациентът се научава да различава обективната от възприеманата реалност, анализира собствените си мисли и модели на поведение в съответствие с обективната реалност.
3. Прагматичен анализ. Пациентът идентифицира алтернативни начини за реагиране на ситуацията, научава се да формира нови нагласи и да ги използва в живота.

Ефективност

Уникалността на методите на когнитивно-поведенческата терапия е, че те включват най-активното участие на самия пациент, непрекъсната интроспекция, неговата собствена (а не наложена отвън) работа върху грешки. CBT може да приеме много форми - индивидуално, самостоятелно с лекар и група - и работи добре с лекарства.

CBT има следните ефекти при работа по възстановяване на наркоманиите:

• осигурява стабилно психологическо състояние;
• елиминира (или значително намалява) признаците на психологическо разстройство;
• няколко пъти увеличава ползите от лечението с наркотици;
• подобрява социалната адаптация на бивш наркоман;
• намалява риска от допълнителни смущения.

Проучванията показват, че CBT има най-добри резултати при лечението. Методите за когнитивно-поведенческа терапия и за избавяне от пристрастяването към кокаин са широко използвани.

Подобрението често се случва по-рано в поведенческата терапия, отколкото при другите видове психотерапия, и е по-специфично. Бързо подобрение може да настъпи дори при разстройства, които продължават много години (например продължителна алкохолна зависимост, хранителни разстройства, фобии).

Енциклопедичен YouTube

1 / 5

Когнитивно-поведенческа психотерапия (разказва психотерапевтът Дмитрий Ковпак)

Поведенческа психотерапия

Лечение на фобии в когнитивна поведенческа терапия.

Тревожните разстройства са бичът на съвременната цивилизация. Дмитрий Ковпак

Уебинар "Когнитивна поведенческа психотерапия на депресивни разстройства" - Дмитрий Ковпак

Субтитри

История

Въпреки факта, че поведенческата терапия е един от най-новите методи за лечение в психиатрията, техниките, които тя използва, са съществували още в древността. Отдавна е известно, че човешкото поведение може да се контролира с помощта на положителни и отрицателни подкрепления, тоест награди и наказания (методът "морков и пръчка"). Въпреки това, едва с появата на теорията за бихейвиоризма, тези методи са научно обосновани.

Бихейвиоризмът като теоретично направление на психологията възниква и се развива по едно и също време с психоанализата (т.е. от края на 19 век). Систематичното прилагане на принципите на бихевиоризма за психотерапевтични цели обаче датира от края на 50-те и началото на 60-те години.

Методите на поведенческата терапия до голяма степен се основават на идеите на руските учени Владимир Михайлович Бехтерев (1857-1927) и Иван Петрович Павлов (1849-1936). Творбите на Павлов и Бехтерев бяха добре познати в чужбина, по-специално книгата на Бехтерев „Обективна психология“ оказа голямо влияние върху Джон Уотсън. Павлов е наричан техен учител от всички водещи бихевиористи на Запад. (Вижте също: рефлексология)

Терминът "поведенческа терапия" е споменат за първи път през 1911 г. от Едуард Торндайк (1874-1949). През 40-те години терминът се използва от изследователската група на Джоузеф Уолп (англ.)руски .

По-нататъшното развитие на поведенческата терапия се свързва предимно с имената на Едуард Торндайк и Фредерик Скинър, които създават теорията за оперантното кондициониране. В класическото павловско кондициониране поведението може да се промени чрез модифициране базова линияв които се проявява това поведение. В случай на оперантно обуславяне поведението може да бъде променено от стимули, които последвам за поведение („награди“ и „наказания“).

1. "Законът за упражненията" (Английски закон за упражненията), който гласи, че повторението на определено поведение допринася за факта, че в бъдеще това поведение ще се проявява с все по-голяма вероятност.
2. "Закон за ефекта" (Английски закон за ефект): ако поведението има положителен резултат за дадено лице, в бъдеще то ще се повтори с по-голяма вероятност. Ако действието доведе до неприятни резултати, в бъдеще то ще се появява по-рядко или ще изчезне съвсем.

В края на 60-те години поведенческата психотерапия е призната за независима и ефективна форма на психотерапия. В момента тази област на психотерапията се превърна в един от водещите методи на психотерапевтично лечение. През 70-те години методите на поведенческата психология започват да се използват не само в психотерапията, но и в педагогиката, управлението и бизнеса.

Първоначално методите на поведенческата терапия се основават изключително на идеите за бихейвиоризъм, тоест на теорията на условните рефлекси и на теорията на ученето. Но понастоящем има тенденция към значително разширяване на теоретичната и инструментална база на поведенческата терапия: тя може да включва всеки метод, ефективността на който е доказана експериментално. Арнолд Лазар (англ.)руски нарече този подход „Широкоспектърна поведенческа терапия“ или „Мултимодална психотерапия“. Например понастоящем в поведенческата терапия се използват техники за релаксация и дихателни упражнения (по-специално диафрагмално дишане). По този начин, въпреки че поведенческата терапия се основава на методи, основани на доказателства, тя има еклектичен характер. Техниките, които се използват в него, са обединени само от факта, че всички те са насочени към промяна на поведенческите умения и способности. Както е определено от Американската психологическа асоциация, „ Поведенческата психотерапия включва преди всичко използването на принципи, които са разработени в експерименталната и социалната психология ... Основната цел на поведенческата терапия е да изгради и укрепи способността за действие, да увеличи самоконтрола» .

Методи, подобни на тези на поведенческата терапия, се използват и в Съветския съюз от 20-те години на миналия век. Въпреки това в родната литература дълго време вместо термина „поведенческа психотерапия“ се използва терминът „психотерапия с условно рефлекс“.

Показания

Поведенческата психотерапия се използва за широк спектър от разстройства: за психични и т. Нар. Психосоматични разстройства, както и за чисто соматични заболявания. Той е особено полезен при лечение на тревожни разстройства, по-специално при панически разстройства, фобии, обсесии, както и при лечение на депресия и други афективни разстройства, хранителни разстройства, сексуални проблеми, шизофрения, антисоциално поведение, нарушения на съня и вниманието, хиперактивност, аутизъм, затруднения в обучителни и други нарушения в развитието в детска възраст, както и езикови и говорни проблеми.

В допълнение, поведенческата психотерапия може да се използва за преодоляване на стреса и лечение на клиничните прояви на високо кръвно налягане, главоболие, астма и някои стомашно-чревни заболявания, по-специално ентерит и хронична болка.

Основни принципи

Схема за поведенческа терапия

Оценка на състоянието на клиента

Тази процедура в поведенческата терапия се нарича „функционален анализ“ или „приложен анализ на поведението“. На този етап, преди всичко, се съставя списък на модели на поведение, които имат негативни последици за пациента. Всеки модел на поведение се описва по следния начин:

След това се идентифицират ситуации и събития, които предизвикват невротична поведенческа реакция (страх, избягване и т.н.). Чрез самонаблюдение пациентът трябва да отговори на въпроса: кои фактори могат да увеличат или намалят вероятността от желан или нежелан модел на поведение? Трябва също да проверите дали моделът на нежеланото поведение има някаква „вторична полза. (англ.)руски»За пациента, тоест скрито положително подсилване на това поведение. След това терапевтът сам определя какви силни страни в характера на пациента могат да бъдат използвани в терапевтичния процес. Също така е важно да разберете какви са очакванията на пациента относно това, което психотерапията може да му даде: пациентът е помолен да формулира своите очаквания в конкретни термини, тоест да посочи кои поведенчески модели би искал да се отърве и какви форми на поведение би искал да научи. Необходимо е да се провери дали тези очаквания са реалистични. За да получи най-пълната представа за състоянието на пациента, терапевтът му дава въпросник, който пациентът трябва да попълни у дома, използвайки, ако е необходимо, метода за самонаблюдение. Понякога началната фаза на оценка отнема няколко седмици, тъй като е важно при поведенческата терапия да се получи пълно и точно описание на проблема на пациента.

При поведенческата терапия данните, получени по време на предварителния анализ, се наричат \u200b\u200b„изходно ниво“ или „изходно ниво“. В бъдеще тези данни се използват за оценка на ефективността на терапията. Освен това те позволяват на пациента да осъзнае, че състоянието им постепенно се подобрява, което увеличава мотивацията за продължаване на терапията.

Изготвяне на терапевтичен план

При поведенческата терапия се счита за необходимо терапевтът да се придържа към определен план в работата с пациента, поради което след оценка на състоянието на пациента терапевтът и пациентът съставят списък с проблеми, които трябва да бъдат решени. Не се препоръчва обаче да се работи с множество проблеми едновременно. Множеството проблеми трябва да се решават последователно. Не трябва да преминавате към следващия проблем, докато не е настъпило значително подобрение в работата с предишния проблем. При наличие на сложни проблеми е препоръчително да се раздели на няколко компонента. Ако е необходимо, терапевтът съставя „стълба от проблеми“, т.е. диаграма, която показва реда, в който терапевтът ще се справи с проблемите на клиента. Модел на поведение е избран като „цел“ и първо трябва да бъде променен. В този случай се използват следните критерии за подбор:

В случай на недостатъчна мотивация на пациента или липса на вяра в себе си, терапевтичната работа може да започне не с най-важните проблеми, а с лесно постижими цели, тоест с онези поведенчески модели, които най-лесно се променят или които пациентът иска да промени първо. Преходът към по-сложни задачи се извършва едва след решаването на по-простите задачи. По време на терапията терапевтът непрекъснато проверява ефективността на използваните методи. Ако първоначално избраните техники са били неефективни, терапевтът трябва да промени терапевтичната стратегия и да използва други техники.

Приоритетът при насочване винаги е в съответствие с пациента. Понякога терапевтичните приоритети могат да бъдат преразгледани по време на терапията.

Теоретиците на поведенческата терапия вярват, че колкото по-конкретно са формулирани целите на терапията, толкова по-ефективен ще бъде терапевтът. На този етап трябва също да разберете доколко пациентът е мотивиран да промени определен тип поведение.

При поведенческата терапия критичен фактор за успех е колко добре пациентът разбира значението на техниките, които терапевтът използва. Поради тази причина, обикновено в самото начало на терапията, на пациента се обясняват подробно основните принципи на този подход, както и целта на всеки конкретен метод. След това терапевтът използва въпроси, за да провери колко добре пациентът разбира обяснението и отговаря на въпроси, ако е необходимо. Това не само помага на пациента да изпълнява правилно упражненията, препоръчани от терапевта, но също така увеличава мотивацията на пациента да прави тези упражнения ежедневно.

При поведенческата терапия е широко разпространено използването на самонаблюдение и използването на „домашна работа“, което пациентът трябва да прави ежедневно или дори, ако е необходимо, няколко пъти на ден. За самонаблюдение се използват същите въпроси, които са зададени на пациента на етапа на предварителната оценка:

Когато дава на пациента „домашна работа“, терапевтът трябва да провери дали пациентът е разбрал правилно какво трябва да направи и дали пациентът има желание и способност да изпълнява тази задача всеки ден.

Не трябва да се забравя, че поведенческата терапия не се отнася само до премахване на нежелани модели на поведение. От гледна точка на теорията за бихейвиоризма всяко поведение (както адаптивно, така и проблематично) винаги изпълнява някаква функция в живота на човека. Поради тази причина с изчезването на проблемното поведение в живота на човека се образува един вид вакуум, който може да се запълни с ново проблемно поведение. За да се предотврати това, при съставянето на план за поведенческа терапия, психологът предвижда какви форми на адаптивно поведение трябва да бъдат разработени, за да заменят проблемните модели на поведение. Например, фобиалната терапия няма да бъде пълна, ако не се установи кои форми на адаптивно поведение ще запълнят времето на пациента за фобийни преживявания. Планът за терапия трябва да бъде написан с положителни изрази и да посочва какво трябва да прави пациентът, а не какво не трябва да прави. В поведенческата терапия това правило се нарича „правило на живия човек“ - тъй като поведението на живия човек се описва положително (какво е в състояние да направи), докато поведението на мъртъв човек може да се опише само с отрицателни изрази (например, мъртвият не е може да има лоши навици, да се страхува, да проявява агресия и т.н.).

Завършване на терапията

Техники за поведенческа терапия

Проблеми, възникващи по време на терапията

• Склонността на клиента да вербализира това, което мисли и чувства, и да открие причините за своите проблеми в това, което е преживял в миналото. Причината за това може да е идеята за психотерапията като метод, който „ви позволява да говорите и да разбирате себе си“. В този случай трябва да се обясни на клиента, че поведенческата терапия е свързана с изпълнение на специфични упражнения и нейната цел не е да разбере проблема, а да премахне неговите последици. Ако обаче терапевтът види, че клиентът трябва да изрази чувствата си или да открие основната причина за затрудненията си, тогава могат да се добавят поведенчески методи, например техники на когнитивна или хуманистична психотерапия.
• Страхът на клиента, че корекцията на емоционалните му прояви ще го превърне в „робот“. В този случай трябва да му обясните, че благодарение на поведенческата терапия емоционалният му свят няма да стане по-беден, просто приятните емоции ще заменят негативните и дезадаптивните емоции.
• Пасивност на клиента или страх от усилията, необходими за изпълнение на упражненията. В този случай си струва да напомните на клиента до какви последици може да доведе такава инсталация в дългосрочен план. В същото време можете да преразгледате терапевтичния план и да започнете да работите с по-прости задачи, като ги разделяте на отделни етапи. Понякога в такива случаи в поведенческата терапия се използва помощта на членовете на семейството на клиента.

Понякога клиентът има дисфункционални убеждения и нагласи, които му пречат да участва в терапевтичния процес. Тези настройки включват:

• Нереалистични или негъвкави очаквания относно методите и резултатите от терапията, които могат да бъдат форма на магическо мислене (ако приемем, че терапевтът е в състояние да премахне всеки проблем на клиента). В този случай е особено важно да разберете какви са очакванията на клиента и след това да изготвите ясен терапевтичен план и да обсъдите този план с клиента.
• Вярата, че само терапевтът е отговорен за успеха на терапията, а клиентът не може и не трябва да полага никакви усилия (външен локус на контрол). Този проблем не само забавя значително напредъка на лечението, но също така води до рецидиви след прекратяване на срещите с терапевта (клиентът не смята за необходимо да си направи „домашното“ и да следва препоръките, които са му били дадени по време на края на терапията). В този случай е полезно да напомним на клиента, че в поведенческата терапия успехът не може да бъде постигнат без активното сътрудничество на клиента.
• Драматизация на проблема, например: „Имам твърде много трудности, никога няма да се справя с него“. В този случай е полезно терапията да започне с прости задачи и упражнения, които позволяват бързи резултати, което повишава увереността на клиента, че той е в състояние да се справи със своите проблеми.
• Страх от преценка: клиентът е срамежлив да разкаже на терапевта за някои от проблемите му и това предотвратява разработването на ефективен и реалистичен терапевтичен план.

Когато тези дисфункционални вярвания са налице, има смисъл да се използват когнитивни терапевтични методи, които да помогнат на клиента да преоцени своите нагласи.

Една от пречките пред успеха е липсата на мотивация на клиентите. Както беше посочено по-горе, силната мотивация е предпоставка за успеха на поведенческата терапия. Поради тази причина мотивацията за промяна трябва да бъде оценена в самото начало на терапията, а след това, в хода на работата с клиента, нейното ниво трябва постоянно да се проверява (не забравяйте, че понякога демотивацията на клиента приема латентни форми. Например, той може да спре терапията, като гарантира че проблемът му е решен (поведенческата терапия нарича това „бягство за възстановяване“). За повишаване на мотивацията.