Pneumotorakso klinikinės rekomendacijos. Spontaninio pneumotorakso diagnostika ir gydymas. Kiti gydymo būdai

Pneumotoraksas – tai oro prasiskverbimas į pleuros ertmę, sukeliantis dalinį (nepilną) arba absoliutų plaučių kolapsą, kurio sandarumas pažeidžiamas. Patologija gali būti vienpusė ar dvipusė, trauminės etiologijos arba savaime atsirandanti. Ligos priežastys įvairios.Su grynu pneumotoraksu kaupiasi tik oras. Jei atsiranda kraujo eksudato, išsivysto ypatinga patologinės būklės forma, vadinama hemopneumotoraksu. Esant pūliams, atsiranda piopneumotorakso būklė. Diagnozei informatyviausias metodas yra rentgeno nuotrauka, kuri aiškiai parodys pokyčius. Gydymas reikalingas nedelsiant. Laiku suteikta pirminė sveikatos priežiūra sumažina mirties riziką.

Priežastiniai ligos veiksniai

Atsižvelgiant į pneumotorakso priežastis, sužalojimo rūšį ir ligos eigą, ligą įprasta skirstyti į keletą tipų.

Dažniausia klasifikacija:

Uždaras pneumotoraksas - pleuros ertmė nesusisiekia su išorine aplinka, į vidų patenka stabilus oro kiekis, nepriklauso nuo kvėpavimo takų
Atviras pneumotoraksas - tarp ertmės ir supančios erdvės yra ryšys, dėl kurio oras „eina“ (įeina / išeina)
Vožtuvų pneumotoraksas - laipsniškai didėja dujų tūris, nes iškvėpimo metu visceralinės ertmės ryšys su išorine aplinka sumažėja dėl netoliese esančių audinių poslinkio, susidaro tam tikras vožtuvas, kuris uždaro defektą ir neleidžia orui išeiti į išorę
Spontaniškas (staigus, spontaniškas) pneumotoraksas yra netikėto, nesusijusio su trauma ar medicinine manipuliacija, dujų susikaupimo visceralinėje pleuroje pasekmė.
Įtemptas pneumotoraksas primena uždarą, nuo kurio skiriasi didesnis dujų slėgis pleuros maišelyje, išreikštas tarpuplaučio anatominių struktūrų poslinkiu.

Priklausomai nuo vožtuvo vietos, yra du pagrindiniai vožtuvo pneumotorakso tipai. Klasifikacija reiškia vidinį pneumotoraksą (vožtuvas yra pačiuose plaučiuose, pleura susisiekia su išorine aplinka per bronchų šakas) ir išorinį vožtuvo pneumotoraksą (vožtuvas yra žaizdoje).

Spontaniškai šios patologijos nustoja veikti, kai įkvėpimo piko metu slėgis pleuros ertmėje pasiekia aplinkos slėgį. Tokiu atveju pleuros viduje toks slėgis išėjimo angoje gali viršyti atmosferos slėgį – atsiranda įtampos pneumotoraksas, kuris laikomas vožtuvo pneumotorakso pasekmė.

Šios patologijos ir priežastys prisideda prie spontaniško (netikėto) pneumotorakso vystymosi:

Bulozinis plaučių audinio pažeidimas
Plaučių obstrukcija, cistinė fibrozė, astma
Tuberkuliozė, pneumocistitas kvėpavimo organų uždegimas (pneumonija)
Gumbų sklerozė
Plaučių fibrozė
Wegenerio granulomatozė, sarkoidozė
Reumatoidinis artritas, spondilitas
Krūtinės ląstos onkologija
Krūtinės ląstos endometriozė
Sisteminė sklerozė.

Spontaniškas (staigus) pneumotoraksas dažniau pasireiškia per didelio krūvio ar per didelio fizinio krūvio fone. Staigus intrapulmoninio slėgio šuolis, kuris sukuria palankias sąlygas ligai vystytis. Spontaninis pirminis pneumotoraksas pasireiškia pacientų, kuriems anksčiau nebuvo užregistruota plaučių patologijų, kategorijai. Aukšti, liekni, jauni žmonės yra jautresni šiai ligai. Patologinis plaučių procesas pasirodo esant aktyvaus rūkymo ir paveldimo polinkio pasekmė. Patologija vystosi ramybės būsenoje arba fizinės perkrovos metu. Tikėtinos šios problemos priežastys – skrydžiai aukštyje, vandens šuoliai.

Spontaniškas antrinis pneumotoraksas pastebimas pacientams, sergantiems plaučių patologijomis. Atsiranda užsikrėtus Pneumocystis jiroveci, plaučių parenchimos defektai. Dažniau diagnozuojama vyresnio amžiaus žmonėms.

Trauminis pneumotoraksas yra dar viena patologijos rūšis. Prieš tai yra uždari krūtinės ertmės sužalojimai (plaučių plyšimas dėl traumos, plaučių audinio sunaikinimas šonkaulių kaulų fragmentais), prasiskverbiančios žaizdos. Tokia žaizda gali būti šūvis, dūris ar pjūvis.

Jatrogeninio pneumotorakso, atsirandančio dėl įvairių diagnostinių ir terapinių procedūrų plaučiuose, priežastys yra šios:

Pleuros ertmės punkcija
Venų kateterių montavimas
Endoskopija, pleuros audinių biopsijos atliekamos per bronchus
Sužalojimas plaučių ventiliacijos metu.

Anksčiau buvo naudojamas specifinis kaverninės plaučių tuberkuliozės gydymo metodas - „terapinis“ pneumotoraksas. Šiuo atveju oras buvo sąmoningai įvestas po pleura, kad plaučiai subyrėtų.

Simptominis vaizdas

Simptomų sunkumo gylis tiesiogiai priklauso nuo plaučių kolapso laipsnio, tarpuplaučio anatominių struktūrų suspaudimo, plaučių kolapso sunkumo ir organizmo kompensacinių gebėjimų. Greitai bėgdamas ar eidamas nukentėjusysis gali jausti nedidelį dusulį.

Jei plaučių erdvėje susikaupusių dujų tūris yra didelis, tai liga pasireiškia stipriu krūtinės skausmu, sunkiu kvėpavimo nepakankamumu, širdies veiklos sutrikimais.

Standartine forma liga priskiriama kritinei kritinei būklei, kuriai reikia skubios medicininės korekcijos.
Klasikiniai pneumotorakso požymiai:

Jei išsivystė atvira ligos forma, per žaizdos paviršių, esantį ant krūtinės, praeina oras ir išsiskiria putota medžiaga. Esant nedideliam laisvų dujinių medžiagų kiekiui, gali būti latentinių, vangių simptomų, o skausmo sindromas nėra intensyvus. Trauminis pneumotoraksas linkęs pasireikšti kaip oro plitimas į tarpą tarp raumenų ir po oda, todėl atsiranda poodinės emfizemos simptomai – palpacijos nulemtas „traškėjimas“, minkštųjų audinių padidėjimas. Įtempimo pneumotoraksui būdingas krūtinės ląstos patinimas.

Ligos diagnozė

Patologijai patvirtinti / atmesti informatyviausias metodas yra OGK rentgenografija. Vaizdas padeda aptikti plaučių audinio nebuvimą erdvėje tarp sugriuvusio viso organo, jo skilties ir parietalinės pleuros. Procedūra atliekama įkvėpimo momentu, pageidautina, kad paciento kūnas būtų vertikalioje padėtyje.

Tūriniam pneumotoraksui būdingas toks pokytis rentgeno nuotraukoje kaip organų, esančių tarpuplaučio srityje, trachėjoje, poslinkis. Pneumotorakso dydis matuojamas procentais nuo krūtinės dalies, kuri užpildyta oru, tūrio. Šis indikatorius taip pat padeda įvertinti rentgeno nuotrauką.

Rentgeno pateiktus duomenis patvirtina torakoskopija.

Norint nustatyti plaučių kompresijos sindromą, atliekama pleuros ertmės punkcija. Su pneumotoraksu dujos patenka į slėgį. Tais atvejais, kai fistulė plaučiuose yra sandari, oras sunkiai pašalinamas ir plaučiai gali išsiplėsti. Hemopneumotoraksas ir hemotoraksas rodo tuos pačius simptomus, kaip ir esant nepūlingam pleuros uždegimui.

Rentgeno nuotrauka padeda atskirti sužalojimus. Pleuros punkcija apima tolesnį gautų skysčių mėginių tyrimą laboratorijoje.

Atliekant pirminę diagnozę, atsižvelgiama į paciento skundus, taip pat į šiuos faktus:

Apžiūra (akivaizdūs simptomai - cianozė, dermos ir gleivinių blanšavimas ir kt.)
Perkusija arba bakstelėjimas (garsas dėžutėje, žemas, garsus)
Auskultacija arba „klausymas“ (silpnas kvėpavimas traumos pusėje; sunkiose situacijose stebimas „tylaus“ plaučių poveikis).

Laboratoriniai tyrimai neturi informacinės, autonominės pneumotorakso reikšmės. Jis atliekamas siekiant įvertinti vėlesnes komplikacijas ir bendrą organizmo būklę.

Terapinės priemonės

Sandarus tvarstis

Spontaniško pneumotorakso atveju būtinas skubus išankstinis gydymas, nes bet koks delsimas gali sukelti pavojingų pasekmių, įskaitant mirtį. Pirmąją pagalbą sergant pneumotoraksu gali suteikti net medicininio išsilavinimo neturintis žmogus. Būtina:

Stenkitės nuraminti auką
Užtikrinkite deguonies tiekimą į kambarį
Nedelsdami kvieskite greitąją pagalbą
Uždėkite sandarų tvarstį (naudokite gryną polietileną, celofaną, vatą, marlę) – jei yra vietos atviram pneumotoraksui.

Greita pagalba išgelbėja paciento gyvybę.

Krūtinės chirurgai yra kvalifikuoti gydyti pneumotoraksą, nurodyta skubi hospitalizacija.

Prieš darant rentgeno spindulius, būtina suteikti deguonies. Tai padės pagreitinti oro reabsorbciją iš pleuros ir palengvins simptomus.

Gydymas priklauso nuo ligos tipo (ją nustatyti padeda rentgeno spinduliai). Esant minimaliam, griežtai ribotam pneumotoraksui, leidžiamas numatomas konservatyvus gydymas: nukentėjusiajam suteikiamas absoliutus poilsis ir nuskausminimas.

Rentgeno nuotrauka rodo skaidrių dujų kaupimąsi. Esant reikšmingoms oro sankaupoms, pleuros ertmė drenuojama lengvai aspiruojant. Procedūra apima tokį algoritmą:

Suteikia anesteziją
Padėkite pacientą sėdimoje padėtyje
Drenažo vietos pasirinkimas (dažniausiai 2-asis tarpšonkaulinis tarpas priekyje arba sritis, po kuria tikimasi didžiausių dujų sankaupų)
Specialios mažo kalibro adatos įdėjimas į pasirinktą tašką, sluoksnį impregnuojant audinius 0,5 novokaino tirpalu 20 ml.
Odos pjūvis
Trokaro, susidedančio iš smailaus strypo ir vamzdelio, įvedimas į pleuros ertmę
Drenažo sistemos įrengimas ir Bobrov apt.

Iš pradžių leidžiama spontaniška aspiracija, jei ji neveiksminga, reikia atlikti aktyvų aspiraciją. Šiuo tikslu sumontuotas mechanizmas yra prijungtas prie vakuuminio aspiratoriaus.

Trauminis pneumotoraksas ir jo simptomai pašalinami nedelsiant chirurginiu būdu taikant bendrąją nejautrą. Gydymas apima tokį veiksmų algoritmą:

Esamo audinio defekto susiuvimas
Avarinis kraujavimo iš plaučių sustabdymas
Žaizdos susiuvimas žingsnis po žingsnio
Pleuros ertmės drenažas.

Staiga pasikartojančio pneumotorakso atveju, siekiant nustatyti patologijos priežastinį veiksnį, reikia atlikti torakoskopiją. Krūtinėje daroma punkcija, per kurią apžiūrima ertmė. Bulių buvimas yra endoskopinės operacijos indikacija. Chirurginis įgyvendinimas nurodomas tais atvejais, kai po konservatyvaus gydymo nepasiekiamas norimas rezultatas.

Svarbu

Ligos atvejais svarbų vaidmenį atlieka savalaikis kokybiškos pagalbos suteikimas – tiek ikimedicininėje stadijoje, tiek ligoninėje. Nuo to priklausys ligos baigtis, tolesnis gydymas ir komplikacijų, kurios gali atsirasti dėl uždaro pneumotorakso ar kitų jo atmainų, išsivystymo tikimybė:

Eksudacinis pleuritas
Empyema
Plaučių standumas
Anemija ir kt.

Žmonės, kuriems yra buvęs vožtuvų pneumotoraksas, kiti jo tipai ir dėl šios priežasties chirurginė intervencija, turėtų vengti šokinėjimo parašiutu, nardymo ir kelionių lėktuvu bent dvi savaites, kad išvengtų atkryčio.

Nors specifinių pneumotorakso profilaktikos metodų nėra, laiku pradėjus gydyti įvairias plaučių patologijas ir metant rūkyti jo išsivystymo tikimybę gerokai sumažėja. Rekomenduojama daugiau laiko praleisti gryname ore ir atlikti kvėpavimo pratimus.

RCHR (Kazachstano Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos respublikinis sveikatos plėtros centras)
Versija: Kazachstano Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos klinikiniai protokolai – 2016 m.

Atvira krūtinės žaizda (S21), šonkaulių lūžis (RIB), paviršinis krūtinės sužalojimas (S20), širdies sužalojimas su kraujavimu į širdies maišelį [hemoperikardas] (S26.0), trauminis pneumotoraksas (S27.0)

Greitoji medicina

Bendra informacija

Trumpas aprašymas

Patvirtinta
Jungtinė sveikatos priežiūros kokybės komisija
Kazachstano Respublikos sveikatos ir socialinės plėtros ministerija
2016 m. birželio 23 d
Protokolas Nr.5

Krūtinės sužalojimas- pavienis arba kompleksinis odos vientisumo, kaulo rėmo ir krūties vidaus organų pažeidimas.

Atvira krūtinės žaizda- žala, kurią lydi krūtinės sienelės odos ir audinių struktūrų vientisumo pažeidimas.

krūtinkaulio lūžiai - vientisumo pažeidimas dėl tiesioginio sužalojimo mechanizmo. Jie gali būti derinami su vidurinių šonkaulių dalių lūžiais. Krūtinkaulio pažeidimas gali būti derinamas su kraujavimu priekinėje tarpuplaučio dalyje ir širdies pažeidimu.

Šonkaulių lūžiai- vieno ar kelių šonkaulių kaulo ar kremzlinės dalies vientisumo pažeidimas.

Širdies sužalojimas- uždaras arba atviras miokardo pažeidimas su ūminiu hemodinamikos sutrikimu.

Kraujo kaupimasis perikardo maišelyje dėl atviro ar uždaro vainikinių kraujagyslių ir (arba) miokardo sienelės pažeidimo.

Pneumotoraksas- oro susikaupimas pleuros ertmėje dėl prasiskverbiančio krūtinės ar plaučių pažeidimo.

Hemotoraksas- kraujo susikaupimas pleuros ertmėje dėl kraujavimo iš plaučių, tarpuplaučio, širdies ar krūtinės sienelės kraujagyslių. Šviežias kraujas pleuros ertmėje koaguliuoja, o vėliau dėl fibrinolizės vėl suskystėja. Kai kuriais atvejais suskystėjimas nevyksta, atsiranda koaguliuotas hemotoraksas, kuris yra pavojingas vėlesniam pleuros empiemos vystymuisi.

TLK-10 kodai

Protokolo parengimo / peržiūros data: 2007 m / 2016 m

Protokolo vartotojai: visų specialybių gydytojai, slaugos darbuotojai.

Įrodymų skalė:

A	Aukštos kokybės metaanalizė, sisteminga RCT peržiūra arba dideli RCT su labai maža šališkumo tikimybe (++), kurių rezultatus galima apibendrinti atitinkamai populiacijai.
IN	Aukštos kokybės (++) sisteminga kohortos arba atvejo kontrolės tyrimų peržiūra arba aukštos kokybės (++) kohortos ar atvejo kontrolės tyrimai, kurių šališkumo rizika yra labai maža, arba RCT su maža (+) šališkumo rizika, kurių rezultatus galima apibendrinti atitinkamai populiacijai .
SU	Grupės arba atvejo kontrolės tyrimas arba kontroliuojamas tyrimas be atsitiktinės atrankos su maža šališkumo rizika (+). Kurių rezultatus galima apibendrinti atitinkamai populiacijai arba RCT su labai maža arba maža šališkumo rizika (++ arba +), kurių rezultatai negali būti tiesiogiai apibendrinti atitinkamai populiacijai.
D	Atvejų serija arba nekontroliuojamas tyrimas ar eksperto nuomonė.

klasifikacija

Krūtinės traumų klasifikacija(pagal Komarov B.D., 2002):
· vienpusis;
· dvišalis.

Krūtinės traumų klasifikacija:
· uždaros krūtinės traumos.
· atviri (žaizdiniai) krūtinės sužalojimai.

Trauminiai krūtinės sužalojimai skirstomi į:
· pavieniai krūtinės ląstos ir jos organų sužalojimai;
· daugybiniai krūtinės ląstos ir jos organų sužalojimai;
· kombinuoti krūtinės ląstos ir jos organų pažeidimai.

Krūtinės žaizdos skirstomos į:

Prasiskverbiančios krūtinės žaizdos yra:
Nudurtas:
· aklas, kiauras;

· vienkartinis, daugkartinis;

Šaunamieji ginklai:
· aklas, kiauras;
· vienpusis, dvipusis;
· vienkartinis, daugkartinis;
· su pneumotoraksu, su hemotoraksu, su hemopneumotoraksu.

Uždaros (bukos) krūtinės sužalojimo sąvoka apima:
šonkaulių lūžiai;
· plaučių pažeidimas, susidarant įtampos pneumotoraksui ir hemotoraksui;
plaučių sumušimas;
tarpuplaučio emfizema;
· širdies mėlynė.

Atvira krūtinės žaizda

Krūtinės žaizdos skirstomos į:
· prasiskverbiantis – su parietalinės pleuros pažeidimu;
· neprasiskverbiantis – nepažeidžiant parietalinės pleuros.

Prasiskverbiančios krūtinės žaizdos:
Nudurtas:
aklas, kiauras;
vienas, daugkartinis;

Šaunamieji ginklai:
aklas, kiauras;
vienpusis, dvipusis;
vienas, daugkartinis;
su pneumotoraksu, su hemotoraksu, su hemopneumotoraksu;

Krūtinkaulio lūžis:
Uždaryta:
jokio kompensavimo;

· Atviras:
jokio kompensavimo;
su poslinkiu (priekinis-užpakalinis fragmentų poslinkis į plotį ir sutapimas ilgyje).

Priklausomai nuo lūžių vietos, yra "kraštutinių vožtuvų" tipai:
· priekiniai dvišaliai plūduriuojantys lūžiai (lūžta šonkauliai abiejose krūtinkaulio pusėse ir nutrūksta priekinės krūtinės ląstos jungtis su stuburu);
· priekiniai šoniniai plūduriuojantys lūžiai (kiekvienas šonkaulis lūžta dviejose ar daugiau vietų iš vienos pusės priekinėje ir šoninėje pjūviuose);
užpakaliniai plūduriuojantys lūžiai (dvigubas vienašalis užpakalinių šonkaulių lūžis);
· užpakaliniai abipusiai plūduriuojantys lūžiai (užpakalinių šonkaulių lūžis įvyksta abiejose stuburo pusėse).

Pneumotoraksas:
· esant ribotam pneumotoraksui, plaučiai kolapsuoja mažiau nei 1/3;
· esant vidutiniam pneumotoraksui – nuo 1/3 iki ½ plaučių tūrio;
· esant visiškam pneumotoraksui, plaučiai užima mažiau nei pusę įprasto tūrio arba yra visiškai subyrėję.

Uždaras pneumotoraksas. Pleuros ertmė nesusisiekia su išorine aplinka, o oro kiekis, patenkantis į ją dėl traumos, krūtinės ekskurso metu nekinta.

Atviras pneumotoraksas. Tarp pleuros ertmės ir išorinės aplinkos yra laisvas ryšys. Įkvepiant oro papildomai patenka į pleuros ertmę, o iškvepiant – tiek pat. Esant atviram pneumotoraksui, pleuros ertmėje oro nesikaupia. Pasireiškia paradoksalaus kvėpavimo efektas – įkvėpus žaizdos pusėje esantis plautis griūva, o iškvepiant išsiplečia. Pasireiškia švytuoklinio oro judėjimo efektas: įkvėpus oras iš pažeistos pusės plaučių patenka į sveiką plautį, o iškvepiant oras iš sveikų plaučių teka į pažeistą. Pakitęs intrapleurinis slėgis sukelia tarpuplaučio flotaciją.

Vožtuvinis pneumotoraksas.

Išorinis: iškvėpimo metu dėl krūtinės ląstos audinių pasislinkimo („vožtuvo uždarymas“) pleuros ertmės ryšys su išorine aplinka sumažėja arba visiškai nutrūksta. Su kiekvienu įkvėpimu į pleuros ertmę patenka daugiau oro, nei pašalinama iškvepiant. Pleuros ertmėje nuolat didėja oro tūris. Su kiekvienu įkvėpimu didėja plaučių kolapsas ir tarpuplaučio poslinkis priešinga kryptimi. Galų gale sveikosios pusės plaučiai suspaudžiami. Didėjant intrapleuriniam slėgiui, oras patenka į minkštuosius audinius ir susidaro poodinė emfizema.

Interjeras: vožtuvas yra plaučių audinyje, pleuros ertmė susisiekia su išorine aplinka per bronchų medį. Su kiekvienu įkvėpimu oras per pažeistą plaučių audinį patenka į pleuros ertmę, o iškvepiant visiškai arba iš dalies sulaikomas pleuros ertmėje („vožtuvo užsidarymas“). Oro kaupimosi mechanizmas ir pasekmės yra panašios į išorinio vožtuvo pneumotorakso atvejus. Palaipsniui intrapleurinis slėgis didėja tiek, kad gerokai viršija atmosferos oro slėgį – išsivysto įtampos pneumotoraksas.

Hemotoraksas

Mažas hemotoraksas- pralieto kraujo kiekis neviršija 500 ml. Aukų būklė gana patenkinama. Galite jausti blyškumą, nedidelį dusulį, krūtinės skausmą ir lengvą kosulį.

Vidutinis hemotoraksas- pleuros ertmėje yra nuo 500 iki 1000 ml kraujo. Nukentėjusiųjų būklė vidutinė. Padidėja blyškumas, dusulys, krūtinės skausmas ir kosulys. Perkusija virš plaučių atskleidžia nuobodumą išilgai Demoiseau linijos (hemopneumotoraksui - horizontalus lygis), pasiekiantis apatinį kaukolės kampą. Auskultacija virš nuobodulio atskleidžia kvėpavimo susilpnėjimą arba nebuvimą. Menkiausias fizinis aktyvumas apsunkina kvėpavimo sutrikimus.

Didelis (bendras) hemotoraksas- į pleuros ertmę priteka daugiau nei 1000 ml kraujo. Būklės sunkumą lemia ne tik sutrikęs išorinis kvėpavimas, bet ir ūmus kraujo netekimas. Būklė sunki arba itin sunki. Pastebimas stiprus blyškumas, odos cianozė, dusulys, tachikardija ir sumažėjęs kraujospūdis. Pacientai užima pusiau sėdimą padėtį. Susirūpinęs dėl oro trūkumo, krūtinės skausmo, kosulio. Perkusija ir auskultacija atskleidžia skysčių susikaupimą virš kaukolės vidurio.

Diagnostika (ambulatorija)

ambulatorinė DIAGNOSTIKA**

Krūtinės sužalojimas. Diagnostikos kriterijai:
· odos žaizdos buvimas krūtinės ląstos projekcijoje ir už jos ribų;
· odos blyškumas ir (arba) cianozė;
· skausmas, ypač kartu pažeidžiant šonkaulius ir krūtinkaulį;

· atviro pneumotorakso požymiai;

· poodinė emfizema;
tarpuplaučio emfizema;
· didėjantys kvėpavimo ir širdies ir kraujagyslių nepakankamumo simptomai.

Fiziniai ženklai pneumotoraksas ir hemotoraksas su tarpuplaučio poslinkiu į sveikąją pusę.

Šonkaulio (-ų), krūtinkaulio lūžis.Diagnostikos kriterijai:
· skausmas lūžio vietoje, sustiprintas priverstiniais krūtinės ląstos judesiais;
· uždusimo jausmas;
· krūtinės skausmas;
· nuolatinė arterinė hipotenzija kartu su širdies pažeidimu.

Sulaužyti šonkauliai. Diagnostikos kriterijai:
· vietinis skausmas, stiprėjantis dėl kvėpavimo ir priverstinio krūtinės ląstos judesio (kosint, čiaudint ir kt.);
· kvėpavimo takų ribojimas paveiktoje pusėje;
· krūtinės ląstos kontūrų deformacija;
Paradoksalus „šonkaulio vožtuvo“ kvėpavimas;
vietinis skausmas palpuojant;
· sustiprėjęs skausmas lūžio zonoje su priešinga apkrova nepažeistoms krūtinės ląstos dalims (priekinis-užpakalinis arba šoninis suspaudimas);
· kaulo krepitas, nustatomas palpuojant ir (arba) auskultuojant lūžio vietą kvėpuojant;
· oro ir/ar kraujo buvimo pleuros ertmėje nustatymas perkusija;
Auskultatyvinis plaučių funkcijos nustatymas pažeistoje pusėje;
· poodinė emfizema;
tarpuplaučio emfizema;
Tachipnėja, paviršutiniškas kvėpavimas;
Tachikardija ir sumažėjęs kraujospūdis;
· odos blyškumas ir (arba) cianozė.

Širdies sužalojimas

Širdies sužalojimas su kraujavimu į širdies maišelį [hemoperikardas]. Diagnostikos kriterijai:
· žaizdos buvimas širdies ar parakardinės zonos projekcijoje priekiniame, šoniniame ir užpakaliniame krūtinės ląstos paviršiuje.
· trumpalaikis ar ilgalaikis sąmonės netekimas (alpimas, sumišimas) nuo traumos momento.
· mirties baimės ir melancholijos jausmas.
Įvairaus sunkumo kvėpavimo pasunkėjimas.
· tachipnėja (kvėpavimo dažnis iki 30-40 per minutę).
· palpacija* – susilpnėjęs širdies plakimas arba jo nebuvimas.
· perkusija* – širdies ribų išplėtimas.
· auskultacija* – duslūs arba nepastebimi širdies garsai.
· patologiniai garsai – „malūno rato triukšmas“, „murmėjimo triukšmas“ ir kt.
· tachikardija.
· žemas kraujo spaudimas.
· EKG požymiai: sumažėjusi bangos įtampa, nuoseklus ST intervalo poslinkis aukštyn arba žemyn, T bangos lygumas arba inversija; vainikinių arterijų pažeidimo atveju - ūminiam miokardo infarktui būdingi pokyčiai; intraventrikulinio laidumo sutrikimai - gili Q banga, QRS komplekso nelygumas ir išsiplėtimas; jei takai pažeisti, yra blokados požymių.

* poodinės emfizemos buvimas, kraujo buvimas perikarde ir tarpuplautyje, pneumotoraksas gali paslėpti šiuos fizinius požymius.

Perikardo ertmės tamponadui būdinga:
· Becko triada: kraujospūdžio sumažėjimas, centrinio veninio slėgio padidėjimas, duslūs širdies garsai;
· kaklo venų patinimas ir įtempimas kartu su hipotenzija;
· paradoksalus pulsas (dažnai pulsas būna mažas ir neritmiškas);
· širdies nuobodulio skersmens ribų išsiplėtimas;
Sistolinis kraujospūdis paprastai yra mažesnis nei 70 mmHg. Art.;
· sistolinio kraujospūdžio sumažėjimas įkvėpimo metu 20 mm Hg ar daugiau. Art. 4;
· diastolinis spaudimas itin žemas arba nenustatomas;
· EKG požymiai: sumažėjusi R banga, T bangos inversija, elektromechaninės disociacijos požymiai.

Kiti širdies pažeidimai.Diagnostikos kriterijai:
· informacija apie uždaros traumos aplinkybes (eismo įvykis, kritimas iš didelio aukščio, krūtinės suspaudimas);
· nuolatinė arterinė hipotenzija;
sąmonės netekimas dėl smegenų hipoksijos;
· širdies plakimas, tachikardija;
įvairaus sunkumo dusulys;
· nuolatinis skausmas širdies srityje, nesusijęs su kvėpavimo aktu;
· skausmas už krūtinkaulio, spinduliuojantis į kairę ranką;
· sistolinis ūžesys viršūnėje;
· perikardo trinties triukšmas dėl hemoperikardo išsivystymo;
· kairiojo skilvelio nepakankamumas.

Kitų ir nepatikslintų krūtinės ertmės organų trauma.Diagnostikos kriterijai:
· odos defekto buvimas, krūtinės ląstos „čiulpimas“ ar žiojėjimas;
· odos blyškumas arba cianozė;
· vietinis skausmas, ypač kartu pažeidžiant šonkaulius ir krūtinkaulį;
dusulys ir pasunkėjęs kvėpavimas;
· kvėpavimo judesių apribojimas;
· įvairaus intensyvumo ir trukmės hemoptizė;
· atviro pneumotorakso požymiai: dusulys, cianozė, tachikardija, nerimas ir mirties baimės jausmas;
· hipovoleminio šoko reiškiniai dėl intratorakalinių organų ir kraujagyslių pažeidimo;
· poodinė emfizema;
tarpuplaučio emfizema;
· didėjantys kvėpavimo ir širdies ir kraujagyslių nepakankamumo reiškiniai (tachipnėja, tachikardija, sumažėjęs kraujospūdis);
· fiziniai pneumotorakso, įskaitant vožtuvų, ir hemotorakso požymiai su tarpuplaučio pasislinkimu į sveikąją pusę.

Diagnostikos algoritmas

Krūtinės sužalojimas:

· žaizdos srities audinių palpacija laikui bėgant, siekiant nustatyti emfizemos buvimą ir jos augimo greitį;

Auskultacija plaučių funkcijai nustatyti pažeistoje pusėje;
· kraujospūdžio matavimas ir širdies ritmo skaičiavimas.
· NPV skaičiavimas.

Šonkaulio (-ų), krūtinkaulio lūžis:
· apžiūros metu nustatomos mėlynės sužalojimo vietoje ir virš jungo įpjovos (retrosterninė hematoma);
· palpuojant nustatomas lokalus skausmas lūžio vietoje ir laiptiška deformacija, kai fragmentai pasislinkę;
· Norint išvengti širdies pažeidimo, būtina atlikti EKG tyrimą.

Sulaužyti šonkauliai:
· krūtinės ląstos apžiūra, siekiant nustatyti deformaciją ir krūtinės ląstos dalyvavimą kvėpavimo akte;
šonkaulių palpacija, siekiant nustatyti vietinį skausmą, deformaciją, krepitą, patologinį mobilumą ir „šonkaulių vožtuvo“ buvimą;
· laikui bėgant pažeistos vietos audinių apčiuopa, siekiant nustatyti emfizemos buvimą ir jos augimo greitį;
· perkusija į krūtinę, siekiant nustatyti, ar nėra pneumotorakso ir (arba) hemotorakso;
Auskultacija plaučių funkcijai nustatyti pažeistoje pusėje;

· NPV skaičiavimas;
· sąmonės lygio nustatymas.

Širdies pažeidimas:
Širdies pažeidimas su kraujavimu į širdies maišelį [hemoperikardas].
· vizualinis žaizdos patikrinimas ir žaizdos kanalo trajektorijos nustatymas;

· kraujospūdžio matavimas ir širdies ritmo skaičiavimas;
· NPV skaičiavimas;

· sąmonės lygio nustatymas.

Kiti širdies pažeidimai:
· krūtinės ląstos apžiūra, siekiant nustatyti uždaros krūtinės ląstos pažeidimo požymius;
· perkusinis širdies duslumo ribų nustatymas;
· krūtinės ląstos perkusija, siekiant nustatyti gretutinį pneumotoraksą ir (arba) hemotoraksą;
Auskultacija, siekiant nustatyti pažeistos pusės širdies ir plaučių funkcijos sutrikimą;
· kraujospūdžio matavimas ir širdies ritmo skaičiavimas;
· NPV skaičiavimas;
· vizualiai nustatyti aukšto centrinio veninio slėgio požymius (ištinusios paviršinės jungo venos, veido paburkimas);
· centrinio veninio slėgio lygio nustatymas kateterizavus pagrindines venas;
· sąmonės lygio nustatymas.

· vizualinis žaizdos patikrinimas ir žaizdos kanalo trajektorijos nustatymas;
· perkusinis širdies duslumo ribų nustatymas;
· krūtinės ląstos perkusija, siekiant nustatyti gretutinį pneumotoraksą ir (arba) hemotoraksą;
Auskultacija, siekiant nustatyti pažeistos pusės širdies ir plaučių funkcijos sutrikimą;
· kraujospūdžio matavimas ir širdies ritmo skaičiavimas;
· NPV skaičiavimas;
· vizualiai nustatyti aukšto centrinio veninio slėgio požymius (ištinusios paviršinės jungo venos, veido paburkimas);
· centrinio veninio slėgio lygio nustatymas kateterizavus pagrindines venas;
· sąmonės lygio nustatymas.

Diagnostika (ligoninė)

Diagnostikos kriterijai ligoninės lygmeniu**:

Diagnostikos algoritmas:žr. ambulatorinį lygį.

Pagrindinių diagnostikos priemonių sąrašas:

Laboratoriniai tyrimai:
· UAC;
· CBS;
· biocheminiai parametrai;
Arterinio kraujo dujų sudėties nustatymas.

Instrumentinės studijos:
· EKG;
· Krūtinės ląstos organų rentgenograma.

Papildomų diagnostikos priemonių sąrašas:
· Krūtinės ląstos organų ultragarsas;
· KT;
· MRT.

Gydymas užsienyje

Gydykites Korėjoje, Izraelyje, Vokietijoje, JAV

Gaukite patarimų dėl medicinos turizmo

Gydymas

Gydymui naudojami vaistai (veikliosios medžiagos).

Gydymui naudojamų vaistų grupės pagal ATC

Gydymas (ambulatorija)

ambulatorinis GYDYMAS**

Gydymo taktika**

Krūtinės sužalojimas
· aseptinio apsauginio tvarsčio užtepimas;
· sandarinamojo tvarsčio uždėjimas esant atviram pneumotoraksui;
· esant dideliam krūtinės ląstos defektui, žaizdos uždengimas steriliu rankšluosčiu, po to fiksavimas apskritu tvarsčiu;
· pleuros ertmės drenavimas 2-3 tarpšonkaulinėje erdvėje išilgai vidurinės raktikaulio linijos įvedant 3-4 Dufault adatas arba trokarą, esant vožtuvo įtampos pneumotoraksui; prie laisvo adatos ar vamzdelio galo pritvirtinamas guminis vožtuvas;
· pleuros ertmės drenavimas 7-8 tarpšonkaulinėje erdvėje išilgai užpakalinės pažasties linijos, esant dideliam hemotoraksui;
· intraveninis kristaloidų ir koloidinių tirpalų skyrimas bcc papildymui: jei kraujospūdis nenustatytas, tuomet infuzijos greitis turi būti 300-500 ml/min.; I-II laipsnio šoko atveju į veną suleidžiama iki 800-1000 ml polijoninių tirpalų; esant sunkesniems kraujotakos sutrikimams, dekstrano arba hidroksietilkrakmolo srove į veną reikia pridėti 5-10 ml/kg doze, kol kraujospūdis stabilizuosis ties 90-100 mm Hg. Art.;
· esant žemiems hemodinaminiams parametrams, nepaisant rehidratacijos - vazopresorių ir gliukokortikoidų skyrimas, siekiant sugauti laiko ir išvengti širdies sustojimo pakeliui į ligoninę: dopamino 200 mg 400 ml plazmos pakaitalų tirpalo IV greitaisiais lašais, prednizolono iki. iki 300 mg IV V;
· raminamųjų vaistų skyrimas esant psichomotoriniam sujaudinimui;
· anestezija skausmo reakcijai slopinti ir skreplių atsikosėjimui gerinti: 2 ml 0,005 % fentanilio tirpalo su 1 ml 0,1 % atropino tirpalo;
· esant ūminiam kvėpavimo nepakankamumui – deguonies įkvėpimas;
· didėjant tarpuplaučio emfizemai – priekinio tarpuplaučio drenažui;
· kovojant su šoku ir kvėpavimo sutrikimais, atliekama vagosimpatinė blokada pagal Višnevskį pažeistoje pusėje;
· paūmėjus ūminiam kvėpavimo nepakankamumui, trachėjos intubacija ir mechaninė ventiliacija;
· sustabdžius efektyvią kraujotaką – gaivinimo priemonės;
· aukų gabenimas atliekamas horizontalioje padėtyje, 30° pakėlus galvos galą arba pusiau sėdint.

· 0,25% novokaino tirpalo, ne daugiau 500 ml 0,25% tirpalo ir 150 ml 0,5% tirpalo [B].

· dopaminas – pradinis infuzijos greitis yra 2-5 mcg/kg per minutę, gali būti palaipsniui didinamas nuo 5 iki 10 mcg/kg/min iki optimalios 50 mcg/kg/min dozės [A];

Nr.

Šonkaulio, krūtinkaulio lūžis

Krūtinkaulio lūžis:
· 1% prokaino tirpalo suleidimas į lūžio vietą;
· dvišalė vagosimpatinė blokada pagal Višnevskį esant ūminiam kvėpavimo nepakankamumui;
· deguonies terapija;
· nepalengvintam skausmui skirti narkotinių analgetikų;
· esant psichomotoriniam sujaudinimui, skirti raminamųjų vaistų;
· esant nuolatinei hipotenzijai, kurią sukelia širdies sumušimas, vartojant kristaloidinius, koloidinius ir vazopresorinius vaistus;
· sustojus efektyviai kraujotakai, atliekamos gaivinimo priemonės;
· nukentėjusiojo gabenimas į traumų ligoninę horizontalioje padėtyje, 30° pakelta galva.

Būtinų vaistų sąrašas:
· prokaino 1% ir 0,25% tirpalo (B) ne daugiau 500 ml 0,25% tirpalo ir 150 ml 0,5% tirpalo;
· 0,85% natrio chlorido tirpalas – vidutinė 1000 ml per parą dozė intravenine nepertraukiama lašeline infuzija 540 ml/val. (iki 180 lašų/min.) [B]
Dekstrano-60 90 minučių (pagreitintas) režimas, pagal kurį gydymą galima pradėti per 6 valandas nuo simptomų atsiradimo: [A]
15 mg - intraveninis (IV) boliusas;
50 mg – IV infuzija per pirmąsias 30 minučių, po to 35 mg infuzija per 60 minučių, kol pasiekiama didžiausia dozė – 100 mg.

Diazepamas 0,2 mg/kg. Suaugusiesiems dažniausiai vartojama dozė yra 10–20 mg, tačiau, atsižvelgiant į klinikinį atsaką, dozę gali tekti didinti [A];
· Suaugusiesiems natrio hidroksibutiratas skiriamas 70-120 mg/kg kūno svorio, nusilpusiems – 50-70 mg/kg kūno svorio. Tirpalą suleiskite lėtai, 1-2 ml/min [C] greičiu;

· fentanilio stipriam skausmui mažinti – į raumenis arba į veną, 0,5 – 1 – 2 ml (0,025 – 0,05 – 0,1 mg fentanilio) [A];
Ibuprofenas skiriamas pradine 200 mg doze 3 kartus per parą [B].

Papildomų vaistų sąrašas: Nr.

Sulaužyti šonkauliai

· Vietinė lūžio zonos blokada ir paravertebralinė blokada 1% prokaino tirpalu.
· Esant daugybiniams šonkaulių lūžiams, papildomai atliekama gimdos kaklelio vagosimpatinė blokada pagal Višnevskį pažeistoje pusėje.
· Su priekiniu „šonkaulio vožtuvu“ krovinio (smėlio maišelio) uždėjimas ant plaukiojančio segmento.

· Papildomai prie išorinio vožtuvo pneumotorakso ir būtinai vidinio vožtuvo pneumotorakso - pleuros ertmės drenavimas 2-3 tarpšonkauliniuose tarpuose išilgai vidurinės raktikaulio linijos įvedant 3-4 Dufault tipo adatas ar trokarus; Prie laisvo adatos ar vamzdelio galo pritvirtinamas guminis vožtuvas.

· Anestezija – 2 ml 0,005 % fentanilio tirpalo su 1 ml 0,1 % atropino tirpalo.
· Krištoloidų ir koloidinių tirpalų įvedimas į veną bcc papildymui: jei kraujospūdis nenustatytas, tuomet infuzijos greitis turi būti 300-500 ml/min.; I-II laipsnio šoko atveju į veną suleidžiama iki 800-1000 ml polijoninių tirpalų; esant sunkesniems kraujotakos sutrikimams, dekstrano arba hidroksietilkrakmolo srove į veną reikia pridėti 5-10 ml/kg doze, kol kraujospūdis stabilizuosis ties 90-100 mm Hg. Art.
· Esant žemiems hemodinaminiams parametrams, nepaisant rehidratacijos - vazopresorių ir gliukokortikoidų skyrimas, siekiant sugauti laiko ir išvengti širdies sustojimo pakeliui į ligoninę: 200 mg dopamino 400 ml plazmos pakaitalo tirpalo IV greitaisiais lašais, prednizolono iki iki 300 mg IV V.

· Trachėjos intubacija ir mechaninė ventiliacija esant apnėjai, kvėpavimo ritmo sutrikimams, dekompensuotam ūminiam kvėpavimo nepakankamumui (RR mažesnis nei 12 ar daugiau nei 30), 3 laipsnio trauminiam šokui.

· Transporto imobilizacija (pagal indikacijas).
· Nukentėjusiųjų gabenimas atliekamas horizontalioje padėtyje, pakėlus galvos galą 30° kampu.

Būtinų vaistų sąrašas:

· 0,85% natrio chlorido tirpalas – vidutinė 1000 ml per parą dozė intravenine nepertraukiama lašeline infuzija 540 ml/val. (iki 180 lašų/min.) [B]
Dekstrano-60 90 minučių (pagreitintas) režimas, pagal kurį gydymą galima pradėti per 6 valandas nuo simptomų atsiradimo: [A]
15 mg - intraveninis (IV) boliusas;
50 mg – IV infuzija per pirmąsias 30 minučių, po to 35 mg infuzija per 60 minučių, kol pasiekiama didžiausia dozė – 100 mg.
· 0,25% novokaino tirpalo, ne daugiau 500 ml 0,25% tirpalo ir 150 ml 0,5% tirpalo [B].
Diazepamas 0,2 mg/kg. Suaugusiesiems dažniausiai vartojama dozė yra 10–20 mg, tačiau, atsižvelgiant į klinikinį atsaką, dozę gali tekti didinti [A];
· Suaugusiesiems natrio hidroksibutiratas skiriamas 70-120 mg/kg kūno svorio, nusilpusiems – 50-70 mg/kg kūno svorio. Tirpalą suleiskite lėtai, 1-2 ml/min [C] greičiu;
· dopaminas – pradinis infuzijos greitis yra 2-5 mcg/kg per minutę, gali būti palaipsniui didinamas nuo 5 iki 10 mcg/kg/min iki optimalios 50 mcg/kg/min dozės [A];
· fentanilio stipriam skausmui mažinti – į raumenis arba į veną, 0,5 – 1 – 2 ml (0,025 – 0,05 – 0,1 mg fentanilio) [A];
Ibuprofenas skiriamas pradine 200 mg doze 3 kartus per parą [B].

Papildomų vaistų sąrašas: Nr.

Širdies sužalojimas

Širdies pažeidimas su kraujavimu į širdies maišelį [hemoperikardas]
Jei nukentėjusysis yra be sąmonės, atstatyti kvėpavimo takų praeinamumą (trigubas Safar manevras, oro kanalas).
· Perikardo tamponados atveju - perikardo punkcija pagal Larrey ir skysto kraujo evakuacija iš perikardo ertmės; Leidžiamas perikardo ertmės drenažas su poraktine kateteriu.
· Kristaloidinių ir koloidinių tirpalų infuzija: jei kraujospūdis nenustatytas, tuomet infuzijos greitis turi būti 300-500 ml/min.; I-II laipsnio šoko atveju į veną suleidžiama iki 800-1000 ml polijoninių tirpalų; esant sunkesniems kraujotakos sutrikimams, dekstrano arba hidroksietilkrakmolo srove į veną reikia pridėti 5-10 ml/kg doze, kol kraujospūdis stabilizuosis ties 90-100 mm Hg. Art.
· Skausmo malšinimas.
· Psichomotoriniam sujaudinimui – raminamieji.
· Deguonies terapija.
· Esant stipriai hipoksijai – trachėjos intubacija, mechaninė ventiliacija.
· Jei širdyje yra sužeidžiamas daiktas (artimo ginklas), pastarasis pašalinamas*.
· Sustojus veiksmingai kraujotakai, imtis gaivinimo priemonių**.
· Nukentėjusįjį transportuokite horizontalioje padėtyje, pakeldami galvos galą 30°.

* Dabartinė rekomendacija gabenimo metu palikti ašmeninius ginklus širdies ertmėje turi rimtų ir kartais mirtinų trūkumų:
· svetimkūnis širdyje neveikia kaip tamponas; kraujo netekimo pavojus išimant ašmeninius ginklus yra labai perdėtas, nes sistolės metu pati širdis „uždaro“ žaizdos kanalą, nes trys miokardo raumenų sluoksniai susitraukia priešingomis kryptimis;
· Nenuimti ginklai kelia realų pavojų pažeisti vainikines kraujagysles ir laidumo takus su kiekvienu širdies susitraukimu;
· sustojus širdžiai, neišimti ašmenimis ginklai gerokai apsunkina gaivinimą.

Vienintelė kontraindikacija nuimti ašmeninius ginklus nuo širdies yra smogiamo galo forma (pvz., „žuvies kabliukas“ ar „harpūnas“), kurio pažeidimas yra labai retas.

** Esant perikardo tamponadai, prieš gaivinimą būtina Larrey punkcija perikardui ir skysto kraujo evakuacija.

Būtinų vaistų sąrašas:
· 0,85% natrio chlorido tirpalas – vidutinė 1000 ml per parą dozė intravenine nepertraukiama lašeline infuzija 540 ml/val. (iki 180 lašų/min.) [B]
Dekstrano-60 90 minučių (pagreitintas) režimas, pagal kurį gydymą galima pradėti per 6 valandas nuo simptomų atsiradimo: [A]
15 mg - intraveninis (IV) boliusas;
50 mg – IV infuzija per pirmąsias 30 minučių, po to 35 mg infuzija per 60 minučių, kol pasiekiama didžiausia dozė – 100 mg.
· 0,25% novokaino tirpalo, ne daugiau 500 ml 0,25% tirpalo ir 150 ml 0,5% tirpalo [B].
Diazepamas 0,2 mg/kg. Suaugusiesiems dažniausiai vartojama dozė yra 10–20 mg, tačiau, atsižvelgiant į klinikinį atsaką, dozę gali tekti didinti [A];
· Suaugusiesiems natrio hidroksibutiratas skiriamas 70-120 mg/kg kūno svorio, nusilpusiems – 50-70 mg/kg kūno svorio. Tirpalą suleiskite lėtai, 1-2 ml/min [C] greičiu;
· dopaminas – pradinis infuzijos greitis yra 2-5 mcg/kg per minutę, gali būti palaipsniui didinamas nuo 5 iki 10 mcg/kg/min iki optimalios 50 mcg/kg/min dozės [A];
· fentanilio stipriam skausmui mažinti – į raumenis arba į veną, 0,5 – 1 – 2 ml (0,025 – 0,05 – 0,1 mg fentanilio) [A];
Ibuprofenas skiriamas pradine 200 mg doze 3 kartus per parą [B].

Papildomų vaistų sąrašas: Nr.

Kiti širdies pažeidimai
· jei nukentėjusysis yra be sąmonės – kvėpavimo takų praeinamumo atstatymas (trigubas Safar manevras, oro latakas);
· kristaloidų ir koloidinių tirpalų infuzija;
· esant perikardo tamponadai - perikardo punkcija pagal Larrey ir skysto kraujo evakuacija iš perikardo ertmės;
· skausmo malšinimas narkotiniais analgetikais;
· nuo psichomotorinio sujaudinimo – raminamieji;
· deguonies terapija;
· esant stipriai hipoksijai – trachėjos intubacija, mechaninė ventiliacija;
hemodinamikos atkūrimas;
· sustojus efektyviai kraujotakai – gaivinimo priemonės;
· nukentėjusįjį transportuoti horizontalioje padėtyje, pakėlus galvos galą 30°.

Būtinų vaistų sąrašas:
· 0,85% natrio chlorido tirpalas – vidutinė 1000 ml per parą dozė intravenine nepertraukiama lašeline infuzija 540 ml/val. (iki 180 lašų/min.) [B]
Dekstrano-60 90 minučių (pagreitintas) režimas, pagal kurį gydymą galima pradėti per 6 valandas nuo simptomų atsiradimo: [A]
15 mg - intraveninis (IV) boliusas;
50 mg – IV infuzija per pirmąsias 30 minučių, po to 35 mg infuzija per 60 minučių, kol pasiekiama didžiausia dozė – 100 mg.
· 0,25% novokaino tirpalo, ne daugiau 500 ml 0,25% tirpalo ir 150 ml 0,5% tirpalo [B].
Diazepamas 0,2 mg/kg. Suaugusiesiems dažniausiai vartojama dozė yra 10–20 mg, tačiau, atsižvelgiant į klinikinį atsaką, dozę gali tekti didinti [A];
· Suaugusiesiems natrio hidroksibutiratas skiriamas 70-120 mg/kg kūno svorio, nusilpusiems – 50-70 mg/kg kūno svorio. Tirpalą suleiskite lėtai, 1-2 ml/min [C] greičiu;
· dopaminas – pradinis infuzijos greitis yra 2-5 mcg/kg per minutę, gali būti palaipsniui didinamas nuo 5 iki 10 mcg/kg/min iki optimalios 50 mcg/kg/min dozės [A];
· fentanilio stipriam skausmui mažinti – į raumenis arba į veną, 0,5 – 1 – 2 ml (0,025 – 0,05 – 0,1 mg fentanilio) [A];
Ibuprofenas skiriamas pradine 200 mg doze 3 kartus per parą [B].

Papildomų vaistų sąrašas: Nr.

Kitų ir nepatikslintų krūtinės ląstos organų trauma

Greitosios pagalbos taktika:
· Asfiksijos prevencija arba pašalinimas – burnos ir nosies valymas nuo kraujo krešulių ir pašalinių dalelių.
· Esant krūtinės žaizdai, užtepti aseptinį apsauginį tvarstį.
· Sandarinimo tvarsčio uždėjimas esant atviram pneumotoraksui arba išorinio vožtuvo pneumotoraksui.
· Žaizdos uždengimas steriliu rankšluosčiu, ant kurio uždedamas polietileno paklodė, esant dideliam krūtinės ląstos defektui, po to fiksavimas apskritu tvarsčiu.
· Papildomai išorinio vožtuvo pneumotorakso ir būtinai vidinio vožtuvo pneumotorakso atveju - pleuros ertmės drenavimas 2-3 tarpšonkauliniuose tarpuose išilgai vidurinės raktikaulio linijos įvedant 3-4 Dufaux tipo adatas ar trokarus; Prie laisvo adatos ar vamzdelio galo pritvirtinamas guminis vožtuvas.
· Pleuros ertmės drenažas 7-8 tarpšonkaulinėje erdvėje išilgai užpakalinės pažasties linijos, esant dideliam hemotoraksui.
· Krištoloidų ir koloidinių tirpalų įvedimas į veną bcc papildymui: jei kraujospūdis nenustatytas, tuomet infuzijos greitis turi būti 300-500 ml/min.; I-II laipsnio šoko atveju į veną suleidžiama iki 800-1000 ml polijoninių tirpalų; esant sunkesniems kraujotakos sutrikimams, dekstrano arba hidroksietilkrakmolo srove į veną reikia pridėti 5-10 ml/kg doze, kol kraujospūdis stabilizuosis ties 90-100 mm Hg. Art.
· Esant žemiems hemodinaminiams parametrams, nepaisant rehidratacijos, vazopresorių skyrimas, siekiant laimėti laiko ir išvengti širdies sustojimo pakeliui į ligoninę.
· Raminamųjų vaistų skyrimas esant psichomotoriniam sujaudinimui.
· Anestezija skausmo reakcijai slopinti ir skreplių atsikosėjimui gerinti: 2 ml 0,005 % fentanilio tirpalo su 1 ml 0,1 % atropino tirpalo.
· Jei išsivysto ūmus kvėpavimo nepakankamumas, įkvėpkite deguonies per kaukę.
· Didėjant tarpuplaučio emfizemai, priekinio tarpuplaučio drenažui.
· Kovai su šoku ir kvėpavimo sutrikimais, paveiktoje pusėje atliekama vagosimpatinė blokada pagal Višnevskį.
· Trachėjos intubacija ir mechaninė ventiliacija paūmėjus ūminiam kvėpavimo nepakankamumui.
· Sustabdžius efektyvią kraujotaką – gaivinimo priemonės.
· Nukentėjusiųjų gabenimas atliekamas horizontalioje padėtyje, pakėlus galvą 30° kampu arba pusiau sėdint.

Būtinų vaistų sąrašas:
· prokaino 1% ir 0,25% tirpalo (B) ne daugiau 500 ml 0,25% tirpalo ir 150 ml 0,5% tirpalo;
· 0,85% natrio chlorido tirpalas – vidutinė 1000 ml per parą dozė intravenine nepertraukiama lašeline infuzija 540 ml/val. (iki 180 lašų/min.) [B]
Dekstrano-60 90 minučių (pagreitintas) režimas, pagal kurį gydymą galima pradėti per 6 valandas nuo simptomų atsiradimo: [A]
15 mg - intraveninis (IV) boliusas;
50 mg – IV infuzija per pirmąsias 30 minučių, po to 35 mg infuzija per 60 minučių, kol pasiekiama didžiausia dozė – 100 mg.
· 0,25% novokaino tirpalo, ne daugiau 500 ml 0,25% tirpalo ir 150 ml 0,5% tirpalo [B];
Diazepamas 0,2 mg/kg. Suaugusiesiems dažniausiai vartojama dozė yra 10–20 mg, tačiau, atsižvelgiant į klinikinį atsaką, dozę gali tekti didinti [A];
· Suaugusiesiems natrio hidroksibutiratas skiriamas 70-120 mg/kg kūno svorio, nusilpusiems – 50-70 mg/kg kūno svorio. Tirpalą suleiskite lėtai, 1-2 ml/min [C] greičiu;
· dopaminas – pradinis infuzijos greitis yra 2-5 mcg/kg per minutę, gali būti palaipsniui didinamas nuo 5 iki 10 mcg/kg/min iki optimalios 50 mcg/kg/min dozės [A];
· fentanilio stipriam skausmui mažinti – į raumenis arba į veną, 0,5 – 1 – 2 ml (0,025 – 0,05 – 0,1 mg fentanilio) [A];
· atropino vienkartinis – 0,001 g, kasdien – 0,003 g [B].

Privalomas nuolatinis hemodinamikos parametrų stebėjimas!
Papildomų vaistų sąrašas:
· poligliucinas 400,0 ml, 90 minučių (pagreitintas) režimas, pagal kurį gydymą galima pradėti per 6 valandas nuo simptomų atsiradimo [A];
· *Natrio chloridas, kalio chloridas, natrio hidrochloridas 400,0 ml, Vidutinė dozė 1000 ml per parą kaip intraveninė nenutrūkstama lašelinė infuzija 540 ml/val. (iki 180 lašų/min.) [B];
· *Dekstrozė 5% - 400,0 ml, Po oda (iki 500 ml), lašinamas į veną 7 ml/min greičiu (150 lašų/min), didžiausia paros dozė 2000 ml. [IN]

· chirurgo konsultacija dėl tolimesnės gydymo taktikos (operacinės ar konservatyvios) nustatymo;
· traumatologo konsultacija tolimesnei gydymo taktikai (operacinei ar konservatyviam) nustatyti;
· gydytojo anesteziologo-reanimatologo konsultacija, siekiant įvertinti būklės sunkumą, nustatyti anestezijos riziką, pasirengti prieš operaciją.

Paciento būklės stabilizavimas.

Gydymas (stacionarus)

DIAGNOSTIKA stacionariniame LYGMENIU**

Gydymo taktika**:žr. ambulatorinį lygį.

Chirurginė intervencija: jei nurodyta pagal esamus chirurginius protokolus.

Kiti gydymo būdai: neegzistuoja.

Indikacijos konsultacijai su specialistu:žr. ambulatorinį lygį.

Indikacijos perkelti į intensyviosios terapijos skyrių:
Jei sutrinka gyvybinės funkcijos, pacientą reikia nedelsiant hospitalizuoti į ICU.

Gydymo veiksmingumo rodikliai:žr. ambulatorinį lygį.

Hospitalizacija

Indikacijos planiniam hospitalizavimui: ne

Indikacijos skubiai hospitalizuoti:
· nukentėjusieji, patyrę atvirą, kombinuotą ir uždarą izoliuotą krūtinės ląstos traumą, kartu su kvėpavimo ir kraujotakos sutrikimais, skubiai hospitalizuojamos ligoninėje;
· nukentėjusiuosius, patyrusius krūtinės traumą, vežti ant neštuvų, pusiau sėdimoje padėtyje;
· Transportavimo metu būtina nuolat stebėti kvėpavimo dažnumą ir gylį, pulso būklę ir kraujospūdį.

Informacija

Šaltiniai ir literatūra

Kazachstano Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos Jungtinės medicinos paslaugų kokybės komisijos posėdžių protokolai, 2016 m.
1. 1) Baksanovas Kh.D. Kombinuotų galvos smegenų ir skeleto traumų gydymo taktika / Kh.D. Baksanovas, A.K.Žigunovas, I.A.Mizejevas ir kt. // Katastrofų medicina, Nr. 4-2015. P.20-23 2) Sokolovas V.A. Dauginės ir kombinuotos traumos/V.A.Sokolov//Medicina.-2006. P.29-33 3) Sokolovas V.A. Kelių eismo sužalojimai /V.A.Sokolov//Medicina.-2009. P.48-56 4) Anikin L.N. Politrauma/L.N.Anikin//Medicina.-2014. 39s. 5) Agadzhanyan V.V. Ligoninių mirtingumas nuo politraumos ir pagrindinės jo mažinimo kryptys / V.V.Agadžanjanas, S.A.Kravcovas, A.V.Šatalinas ir kt.//Polytrauma, Nr.1-2015. P.6-15

Informacija

Protokole naudojamos santrumpos:

ICD	- Tarptautinė ligų klasifikacija
Širdies ritmas	- Širdies ritmas
PRAGARAS	- Arterinis spaudimas
SpO2	- Kraujo prisotinimo deguonimi lygis
CPR	- Širdies ir plaučių gaivinimas
KT	- KT skenavimas
MRT	- Magnetinio rezonanso tomografija
mechaninė ventiliacija	- Dirbtinė ventiliacija
CBS	- Rūgščių-šarmų būsena
EKG	- Elektrokardiografija
RaCO 2	- dalinis anglies dioksido slėgis arteriniame kraujyje
RaO 2	- Dalinis deguonies slėgis arteriniame kraujyje

Protokolo kūrėjų sąrašas:
1) Maltabarova Nurila Amangalievna - UAB Astanos medicinos universiteto medicinos mokslų kandidatė, Skubios pagalbos ir anesteziologijos, reanimatologijos katedros profesorė, Tarptautinės mokslininkų, mokytojų ir specialistų asociacijos narė, Anesteziologų-reanimatologų federacijos narė. Kazachstano Respublika.
2) Sarkulova Zhanslu Nukinovna - medicinos mokslų daktarė, Vakarų Kazachstano valstybinio medicinos universiteto RSE profesorė, pavadinta Marato Ospanovo, Skubios medicinos pagalbos, anesteziologijos ir reanimacijos su neurochirurgija skyriaus vedėjo, Anesteziologų federacijos skyriaus pirmininko, vardu. -Kazachstano Respublikos reanimatologai Aktobės srityje
3) Alpysova Aigul Rakhmanberlinovna - Karagandos valstybinio medicinos universiteto RSE medicinos mokslų kandidatė, Greitosios medicinos pagalbos ir greitosios medicinos pagalbos katedros Nr. 1 vedėja, docentė, Nepriklausomų ekspertų sąjungos narė.
4) Kokoshko Aleksejus Ivanovičius - medicinos mokslų kandidatas, UAB "Astanos medicinos universitetas", Skubios pagalbos ir anesteziologijos, reanimatologijos katedros docentas, Tarptautinės mokslininkų, mokytojų ir specialistų asociacijos narys, Anesteziologų federacijos narys. Kazachstano Respublikos reanimatologai.
5) Akhilbekovas Nurlanas Salimovičius - RSE Respublikiniame greitosios medicinos pagalbos centre, direktoriaus pavaduotojas strateginei plėtrai.
6) Paimkite Aleksandrą Vasiljevičius - GKP Astanos miesto RVC „Miesto vaikų ligoninė Nr. 1“ sveikatos skyriuje, Reanimacijos ir intensyviosios terapijos skyriaus vedėjas, Kazachstano Respublikos anesteziologų ir reanimatologų federacijos narys.
7) Borisas Valerijevičius Sartajevas - RSE Respublikiniame medicinos aviacijos centre, mobiliosios oro greitosios medicinos pagalbos komandos gydytojas.
8) Dyusembayeva Nazigul Kuandykovna - medicinos mokslų kandidatė, UAB Astanos medicinos universitetas, bendrosios ir klinikinės farmakologijos katedros vedėja.

Interesų konfliktas: nėra.

Recenzentų sąrašas: Sagimbajevas Askaras Alimzhanovičius - medicinos mokslų daktaras, UAB Nacionalinio neurochirurgijos centro profesorius, Kokybės kontrolės skyriaus Kokybės vadybos ir pacientų saugos skyriaus vedėjas.

Protokolo peržiūros sąlygos: protokolo peržiūra praėjus 3 metams nuo jo paskelbimo ir nuo jo įsigaliojimo dienos arba jei yra naujų metodų, turinčių pakankamai įrodymų.

Prikabinti failai

Dėmesio!

Savarankiškai gydydami galite padaryti nepataisomą žalą savo sveikatai.
MedElement svetainėje ir mobiliosiose aplikacijose „MedElement“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Ligos: terapeuto vadovas“ skelbiama informacija negali ir neturi pakeisti tiesioginės konsultacijos su gydytoju. Būtinai kreipkitės į gydymo įstaigą, jei turite kokių nors jums rūpimų ligų ar simptomų.
Vaistų pasirinkimas ir jų dozavimas turi būti aptarti su specialistu. Tik gydytojas, atsižvelgdamas į ligą ir paciento kūno būklę, gali paskirti tinkamą vaistą ir jo dozę.
„MedElement“ svetainė ir mobiliosios aplikacijos „MedElement“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Ligos: terapeuto katalogas“ yra išskirtinai informacijos ir nuorodų ištekliai. Šioje svetainėje paskelbta informacija neturėtų būti naudojama neteisėtai pakeisti gydytojo nurodymus.
MedElement redaktoriai nėra atsakingi už jokius sužalojimus ar turtinę žalą, atsiradusią dėl šios svetainės naudojimo.

■ VSP p a O 2 metu< 55 мм рт.ст. и pa CO 2 >50 mmHg pastebėta 15% pacientų.

■ EKG pakitimai dažniausiai nustatomi tik esant įtampos pneumotoraksui: širdies elektrinės ašies nukrypimas į dešinę arba kairę priklausomai nuo pneumotorakso vietos, sumažėjusi įtampa, T bangų suplokštėjimas ir inversija laiduose. V1–V3.

Krūtinės ląstos organų rentgenograma

Diagnozei patvirtinti būtina atlikti krūtinės ląstos rentgenogramą (optimali projekcija yra anteroposterior, kai pacientas yra vertikalioje padėtyje).

Radiografinis pneumotorakso požymis - plonos visceralinės pleuros linijos (mažiau nei 1 mm), atskirtos nuo krūtinės, vizualizacija (1 pav.).

Pneumotoraksas

Res. 1. Antrinis spontaninis pneumotoraksas dešinėje pacientui, sergančiam Pneumocystis pneumonija.

■ Dažnas pneumotorakso radinys yra tarpuplaučio šešėlio pasislinkimas į priešingą pusę. Kadangi tarpuplauis nėra fiksuota struktūra, net ir nedidelis pneumotoraksas gali sukelti širdies, trachėjos ir kitų tarpuplaučio elementų poslinkį, todėl tarpuplaučio priešingasis poslinkis nėra nei sunkaus pneumotorakso, nei įtampos pneumotorakso požymis.

■ Apie 10–20 % pneumotoraksų lydi nedidelis pleuros išsiliejimas (sinuso viduje), o nesant pneumotorakso išsiplėtimo, gali padidėti skysčių kiekis.

■ Nesant pneumotorakso požymių pagal rentgenogramą anteroposteriorinėje projekcijoje, tačiau esant klinikiniams pneumotorakso duomenims, nurodomos rentgenogramos šoninėje padėtyje arba šoninėje padėtyje šone ( decubitus lateralis), leidžianti patvirtinti diagnozę dar 14 proc.

■ Kai kurios rekomendacijos rekomenduoja sunkiais atvejais rentgenografiją atlikti ne tik įkvėpimo aukštyje, bet ir pasibaigus galiojimo laikui. Tačiau, kaip parodė naujausi tyrimai, iškvėpimo plėvelės neturi pranašumų, palyginti su įprastomis įkvėpimo plėvelėmis. Be to, intensyvus iškvėpimas gali žymiai pabloginti pneumotorakso sergančio paciento būklę ir netgi sukelti asfiksiją, ypač esant įtampai ir dvišaliam pneumotoraksui. Štai kodėlNerekomenduojama daryti rentgeno iškvėpimo aukštyje pneumotorakso diagnostikai.

Radiologinis pneumotorakso požymis pacientui horizontalioje padėtyje (dažniau mechaninės ventiliacijos metu) - gilios vagos požymis (gilus vagos atodūsis) - gilėjimaskostofrenijakampas, kuris ypač pastebimas lyginant su priešinga puse (2 pav.).

■ Diagnozuojant mažus pneumotoraksus, KT yra patikimesnis metodas, palyginti su rentgenografija. KT jautrumas nustatant pneumotoraksą po transtorakalinės plaučių biopsijos yra 1,6 karto didesnis.

■ Didžiųjų emfizeminių pūlių ir pneumotorakso diferencinei diagnostikai jautriausias metodas yra KT SU .

■ KT yra skirta antrinio spontaninio pneumotorakso priežastims nustatyti (buliozinė emfizema, cistos, ILD ir kt.) D.

Pneumotorakso dydžio nustatymas

Pneumotorakso dydis yra vienas iš svarbiausių parametrų, lemiančių gydymo taktikos pasirinkimą. Plačiausias pritaikymas

Pneumotoraksas

Res. 2. Pneumotoraksas pacientui atliekant mechaninę ventiliaciją: gilaus vagos atodūsio požymis, baltos rodyklės.

Pneumotoraksas

žinios buvo gautos pagal Šviesos formulę, remiantis pozicija, kad plaučių tūris ir pusrutulių tūris yra proporcingas jų skersmenų dydžiui, pakeltam iki trečiosios laipsnio. Pneumotorakso dydis pagal Light formulę apskaičiuojamas taip:

pneumotorakso tūris (%) = (1 - DL 3 / DH 3 ) × 100,

kur DL – plaučių skersmuo, DH – pusrutulio skersmuo krūtinės ląstos rentgenogramoje (3 pav.).

Pacientams, sergantiems PSP, koreliacija tarp apskaičiuotų duomenų ir oro tūrio, gauto paprastu aspiravimu, yra r = 0,84 (p< 0,0001), т.е. метод может быть рекомендован для широкого использования в клинической практике. Пример расчёта объёма пневмоторакса по предложенной формуле представлен на рис. 4.

Res. 3. Laiko nustatymas	Res. 4. Pneumotorakso tūrio apskaičiavimo pavyzdys
pneumotorakso matas.	pagal Šviesos formulę.
Kai kuriuose susitarimo dokumentuose siūloma dar daugiau
paprastas būdas nustatyti pneumotorakso tūrį; pavyzdžiui, in
British Thoracic Society vadove pneumotoraksai skirstomi į
skirstomi į mažus ir didelius su atstumu tarp plaučių ir krūtinės
siena< 2 см и >atitinkamai 2 cm.
Pasikartojantis pneumotoraksas
■ Atkryčiai, pvz. pakartotinio pneumotorakso atsiradimas po pakartotinio
pasikartojantis pirminis pneumotoraksas yra vienas iš svarbiausių
pacientų valdymo aspektus. Recidyvai, kaip taisyklė, nėra
pabloginti trauminio ir jatrogeninio pneumotorakso eigą.
Remiantis literatūros duomenų analize, atkryčių dažnis
Praėjus 1–10 metų po patirties, PSP svyruoja nuo 16 iki
	Pneumotoraksas

52%, vidutiniškai 30%. Dauguma atkryčių atsiranda per pirmuosius 0,5–2 metus po pirmojo pneumotorakso epizodo.

■ Po pasikartojančio pneumotorakso vėlesnių atkryčių tikimybė didėja palaipsniui: 62 % po 2 epizodo ir 83 % po 3 pneumotorakso.

■ Viename didžiausių tyrimų, kuriuose dalyvavo 229 VSP sergantys pacientai, atkryčių dažnis buvo 43 proc.

■ Pagrindiniai recidyvų išsivystymo rizikos veiksniai pacientams, sergantiems spontaniniu pneumotoraksu (ir PSP, ir SSP), yra plaučių fibrozės buvimas, vyresni nei 60 metų amžiaus, aukštas pacientų ūgis ir prasta mityba. Subpleurinių pūslelių buvimas nėra atkryčio rizikos veiksnys.

Diferencinė diagnostika

■ Plaučių uždegimas ■ Plaučių embolija

■ Virusinis pleuritas ■ Ūminis perikarditas

■ Ūminis koronarinis sindromas ■ Šonkaulių lūžis

■ Gydymo tikslai: pneumotorakso pašalinimas ir pakartotinio pneumotorakso (atkryčių) prevencija.

■ Indikacijos hospitalizuoti. Hospitalizacija yra skirta visiems pacientams, sergantiems pneumotoraksu.

■ Gydymo taktika. Šiuo metu yra žinomi du konsensuso dokumentai dėl pacientų, sergančių spontaniniu pneumotoraksu, diagnozavimo ir gydymo – British Thoracic Society vadovas (2003) ir Amerikos krūtinės gydytojų koledžo vadovas (2001). Nepaisant kai kurių pacientų valdymo taktikos skirtumų, šiose gairėse siūlomi panašūs pacientų gydymo etapai: stebėjimas ir deguonies terapija paprastas aspiracinis drenažo vamzdelio įrengimas, cheminis spjaudymas

	Rhodesis chirurginis gydymas.
	Stebėjimas ir deguonies terapija
	■ Apsiribokite tik stebėjimu (t. y. neatlikdami procedūros

Pneumotoraksas	Mažas atminties pralaidumas (mažiau nei 15 % arba atstumu tarp
Pneumotoraksas	mithoraksą per 24 valandas. Taigi, visiškai
	plaučiai ir krūtinės sienelė mažesnė nei 2 cm, pacientams be išsikišimo
	susijęs dusulys), su VSP (atstumas tarp plaučių ir
	krūtinės sienelė mažesnė nei 1 cm arba su izoliuota viršūne
	nom pneumotoraksas, pacientams be sunkaus dusulio)C. Sco-
	pneumotorakso išsiskyrimo greitis yra 1,25% tūrio

15% pneumotoraksui išspręsti prireiks maždaug 8–12 dienų.

■ Visiems pacientams, net ir turintiems normalią arterinio kraujo dujų sudėtį, skiriamas deguonis (10 l/min per kaukę, tačiau teigiamas poveikis pastebimas ir deguonį leidžiant per kaniulę), nes deguonies terapija gali pagreitinti pneumotorakso išnykimą. 4-6 kartus C. Deguonies skyrimas yra absoliučiai skirtas pacientams, sergantiems hipoksemija, kuri gali pasireikšti esant įtemptam pneumotoraksui net ir tiems pacientams, kuriems nėra plaučių patologijos. Sergantiesiems LOPL ir kitomis lėtinėmis plaučių ligomis, skiriant deguonies, būtina stebėti kraujo dujas, nes gali padidėti hiperkapnija.

■ Esant stipriam skausmo sindromui, jis skiriamas analgetikai, įskaitant narkotines medžiagas; Jei skausmas nesuvaldomas narkotiniais analgetikais, gali būti atliekama epidurinė arba tarpšonkaulinė blokada.

Paprastas siekis

■ Paprasta aspiracija (pleuros punkcija su aspiracija
racijos) yra skirtos pacientams, sergantiems PSP, kurių tūris didesnis nei 15%; skausmas -
nym su VSP (atstumu tarp plaučių ir krūtinės sienelės
mažesnis nei 2 cm, be sunkaus dusulio, jaunesnis nei 50 metų) B.
■ Paprasta aspiracija atliekama adata arba, pageidautina,
tiksliau kateteriai, kurie įvedami į 2 tarpšonkaulinį tarpą viduryje
neraktikaulinė linija; aspiracija atliekama naudojant didelį
švirkštas (50 ml); baigus oro ištraukimą iš adatos

Baigę aspiraciją, palikite kateterį 4 valandas.
■ Jei pirmasis bandymas aspiruoti nepavyksta (skundai išlieka
pacientą) ir evakuoti mažiau nei 2,5 l pakartotinius bandymus aspiruoti
trečdaliu atvejų B.
■ Jei įsiurbus 4 litrus oro nepadidėja
pasipriešinimas sistemoje, tada tikriausiai yra nuolatinis
patologinio bendravimo tendencija, toks pacientas yra indikuotinas
drenažo vamzdžio montavimasC.	Pneumotoraksas
po 7 dienų - 93 ir 85%, o atkryčių skaičius per metus -	Pneumotoraksas
■ Paprastas aspiracija veda prie plaučių išsiplėtimo į 59–83%
su PSP ir 33–67% su VSP. Pagal vieną iš pastarųjų
atsitiktinių imčių tyrimų, kuriuose dalyvavo pacientai, sergantys
naujasis PSP, tiesioginė paprasto siekio sėkmė
pleuros ertmės nutekėjimas ir drenažas buvo 59 ir 64 proc.

26 ir 27 proc. Tačiau, nepaisant panašaus abiejų metodų efektyvumo, paprastas aspiracija turėjo svarbių privalumų: procedūra yra mažiau skausminga ir gali būti atliekama nespecializuotuose skyriuose (priimamajame, terapijos skyriuje ir kt.).

Pleuros ertmės drenažas

	■ Pleuros ertmės drenavimas drenažo vamzdžiais -
	ki indikuotinas: jei paprastas aspiracija nepavyksta pacientams, sergantiems PSP;
	su PSP atkryčiu; su VSP (atstumu tarp plaučių ir
	krūtinės ląstos sienelė daugiau nei 2 cm, pacientams, sergantiems dusuliu ir vyresniems
	50 metų) B .
	■ Labai svarbu pasirinkti tinkamą drenažo vamzdžio dydį.
	vertė (vamzdžio skersmuo ir, kiek mažesniu mastu, jo ilgis
	nustatyti srauto greitį per vamzdelį). Pacientai, sergantys PSP pakartotinai
	Rekomenduojama montuoti mažo skersmens 10–14 FC vamzdžius
	(1 prancūzų k. – F = 1/3 mm). Stabilūs pacientai, sergantys VSP, kurie

	vamzdeliai, kurių skersmuo 16–22 F. Pacientai, sergantys pneumotoraksu, besivystantys
	mechaninės ventiliacijos metu, kuriems yra labai didelė rizika susirgti
	bronchopleurinė fistulė arba įtampos susidarymas

	(28-36 F). Pacientams, sergantiems trauminiu pneumotoraksu (dėl

	didelio skersmens vamzdžiai (28–36 F).
	■ Drenažo vamzdelio uždėjimas yra skausmingesnė procedūra
	palyginti su pleuros punkcijaC ir yra susijęs (labai retai)
	ko!) su komplikacijomis, tokiomis kaip prasiskverbimas į plaučius, širdį,
	skrandžio, didelių kraujagyslių, pleuros ertmės infekcijos.
	Montuojant drenažo vamzdį, būtina atlikti
	vietinių anestetikų injekcija į pleurinę ertmę (1% lidokaino
	20–25 ml)B .
	■ Dėl pleuros ertmės drenažo plečiasi plaučiai

	■ Nenaudokite siurbimo (neigiamo slėgio šaltinio)
	privaloma atliekant pleuros juostelės drenavimą -
Pneumotoraksas	tu. Šiuo metu labiausiai priimta technika yra pridėti
Pneumotoraksas	iki – 20 cm vandens stulpelis B .
	drenažo vamzdžio prijungimas prie „vandens užrakto“ (duomenys ant
	Heimlicho vožtuvas neturi pranašumo prieš „vandens užraktą“.

	nuotėkio srautas išlieka ilgiau nei 48 valandas po drenažo įrengimo
	nėra vamzdžioB. Optimalus slėgio lygis yra -10

■ Ankstyvas siurbimo panaudojimas po krūtinės ląstos vamzdelio įdėjimo (ypač pacientams, sergantiems PSP, kuris įvyko prieš kelias dienas), gali sukelti pakartotinį išsiplėtimą ( ex vacuo) plaučių edema. Kliniškai pakartotinė plaučių edema pasireiškia kosuliu ir padažnėjusiu dusuliu arba krūtinės užgulimu, įkišus drenažo vamzdelį. Krūtinės ląstos rentgenogramoje edemos požymiai gali būti matomi ne tik pažeistame plautyje, bet ir priešingoje pusėje. Išsiplėtimo plaučių edemos paplitimas naudojant siurbimą gali siekti 14%, o jos rizika yra žymiai didesnė, kai pneumotoraksas išsivysto ilgiau nei 3 dienas, visiškai kolapsas plaučiai ir jauni pacientai (iki 30 metų).

■ Kai išsiskiria oro burbuliukai, drenažo vamzdžio užspaudimas (suspaudimas) yra nepriimtinas, nes dėl tokio veiksmo gali išsivystyti įtemptas pneumotoraksas. SU . Nėra sutarimo dėl būtinybės užspausti vamzdelį, kai nutrūksta oro praradimas. Metodo priešininkai baiminasi pasikartojančio plaučių kolapso išsivystymo, o šalininkai kalba apie galimybę aptikti nedidelį oro „nutekėjimą“, kurio „oro užraktas“ negali aptikti.

■ Drenažo vamzdelis pašalinamas praėjus 24 valandoms po to, kai per jį nustoja tekėti oras, jei (pagal krūtinės ląstos rentgenogramą) buvo pasiektas plaučių išsiplėtimas.

Cheminė pleurodezė

■ Viena iš pagrindinių pneumotorakso gydymo užduočių yra užkirsti kelią
pasikartojančių pneumotoraksų (atkryčių) rotacija, bet ne
pulko aspiracija, nei pleuros ertmės drenažas
padėti sumažinti atkryčių skaičių.
■ Cheminė pleurodezė – tai procedūra, kurios metu
į pleuros ertmę suleidžiama medžiagų, vedančių į aseptiką
kam visceralinių ir parietalinių lapų uždegimas ir sukibimas,
pleura, dėl kurios išnyksta pleuros ertmė.
■ Cheminė pleurodezė skirta: pacientams, kuriems pirma ir paskesnė
mi VSP ir pacientams, sergantiems antruoju ir vėlesniu PSP, nuo	Pneumotoraksas
nėra intrapleurinės anestezijos - ne mažiau kaip 25 ml 1% tirpalo	Pneumotoraksas
padeda išvengti pneumotorakso pasikartojimo.
■ Cheminė pleurodezė dažniausiai atliekama įkišant per
doksiciklino drenažo vamzdelis (500 mg 50 ml fiziologinio tirpalo)
tirpalas) arba talko suspensija (5 g 50 ml fiziologinio
sprendimas). Prieš procedūrą būtina atlikti atitinkamą

ra lidokainas. Suleidus sklerozuojančios medžiagos, drenažo vamzdelis uždaromas 1 val.

Atkryčių skaičius įvedus tetracikliną yra 9–25%, o įvedus talką - 8%. Susirūpinimą kelia komplikacijos, kurios gali kilti į pleuros ertmę suleidus talko – ūminis kvėpavimo distreso sindromas (ARDS), empiema, ūminis kvėpavimo nepakankamumas. ARDS išsivystymas gali būti susijęs su didele talko doze (daugiau nei 5 g), taip pat su talko dalelių dydžiu (mažesnės dalelės absorbuojamos ir vėliau išsivysto sisteminis uždegiminis atsakas); Būdinga tai, kad ARDS atvejai po talko vartojimo buvo užfiksuoti daugiausia JAV, kur natūralaus talko dalelių dydis yra daug mažesnis nei Europoje.

Chirurginis pneumotorakso gydymas

	Pneumotorakso chirurginio gydymo tikslai: bulių rezekcija
	ir subpleurinės pūslelės (pūslės), plaučių defektų susiuvimas
	audinių, atlieka pleurodezę.
	Chirurginės intervencijos indikacijos:
	plaučių išsiplėtimo trūkumas po drenažo
	5-7 dienas;
	dvišalis spontaniškas pneumotoraksas;
	kontralateralinis pneumotoraksas;
	spontaniškas hemopneumotoraksas;
	pneumotorakso pasikartojimas po cheminio spjaudymo

	pneumotoraksas tam tikrų profesijų žmonėms (susijęs su
	skraidymas, nardymas).
	Visas chirurgines intervencijas galima suskirstyti į dvi:
	tipas: vaizdo torakoskopija (PVM) ir atvira
	Rakotomija. Daugelyje centrų PVM yra pagrindinė chirurginė intervencija
	pneumotorakso gydymo metodas, kuris yra susijęs su privalumais
	metodas (palyginti su atvira torakotomija): laiko sumažinimas
	eksploatacijos laikas ir drenažo laikas, sumažinamas po-
	chirurginių komplikacijųB ir analgetikųB poreikis, sumažėjo
Pneumotoraksas	pacientų hospitalizavimo laiko pokytis, ne toks ryškus
Pneumotoraksas	pleuros ertmės drenavimo laikas (2 lentelė).
	dujų mainų sutrikimai. Pasikartojančių pneumotoraksų skaičius po
	PVM yra 4%, o tai panašu į atkryčių skaičių po įprasto
	torakotomija – 1,5 proc. Apskritai pleurodezės veiksmingumas
	atliekamos chirurginių intervencijų metu, puikiai
	atliekamos cheminės pleurodezės efektyvumą

2 lentelė. Antirecidyvinis gydymo efektyvumas

Skubūs įvykiai

Esant įtampos pneumotoraksui, nurodoma neatidėliotina trakocentezė(naudojant adatą ar kaniulę venų punkcijai ne trumpiau kaip 4,5 cm, 2-oje tarpšonkaulinėje erdvėje išilgai vidurinės raktikaulio linijos), net jei diagnozės patvirtinti radiografija neįmanoma.

Pacientų švietimas

■ Po išrašymo iš ligoninės pacientas tam tikrą laiką turėtų vengti fizinio aktyvumo. 2–4 savaites, o lėktuvu – 2–4 savaites.

■ Pacientui reikia patarti vengti barometrinio slėgio pokyčių (šokimas parašiutu, nardymas).

■ Pacientui reikia patarti mesti rūkyti.

Indikacijos konsultacijai su specialistais

■ Jei kyla sunkumų interpretuojant krūtinės ląstos rentgeno duomenis, nurodoma rentgeno metodų specialisto konsultacija.

■ Būtina pulmonologo (ar intensyviosios terapijos specialisto) ir krūtinės chirurgo konsultacija: atliekant invazines procedūras (įrengiant drenažo vamzdelį), nustatant indikacijas pleurodezei, papildomas priemones (torakoskopija ir kt.).

Tolesnis valdymas

■ Kai pneumotoraksas išnyksta, rekomenduojama atlikti krūtinės ląstos rentgenogramą.

■ Pulmonologo konsultacija per 7-10 dienų po išrašymo iš ligoninės.

PROJEKTAS

Darbo grupė klinikinių rekomendacijų tekstui rengti:

Prof. , docentas (Rusijos medicinos magistrantūros akademijos Krūtinės chirurgijos katedra, Maskva).

Draugijos: Rusijos chirurgų draugijos Nacionalinis krūtinės skyrius, Rusijos krūtinės chirurgų asociacija

Ekspertų komisijos sudėtis: Prof. (Sankt Peterburgas), prof. (Maskva), prof. (Samara), prof. (Maskva), narys korespondentas. RAMS, prof. (Krasnodaras), prof. (Kazanė), prof. (Maskva), prof. (Sankt Peterburgas)

Užsienio ekspertai: prof. Stephenas Cassivi (Ročesteris, JAV), Rusijos medicinos mokslų akademijos akademikas prof. Gilbert Massard (Strasbūras, Prancūzija), prof. Enrico Ruffini (Turinas, Italija), prof. Gonzalo Varela (Salamanka, Ispanija)

Redaguota: Rusijos medicinos mokslų akademijos akademikas, profesorius

Įvadas: Galbūt nė viena iš skubių plaučių ligų nesukėlė tiek diskusijų apie chirurginę taktiką, kiek spontaniškas pneumotoraksas – nuo grynai konservatyvaus požiūrio iki profilaktinių dvišalių plaučių viršūninių segmentų rezekcijos.

Reikia pripažinti, kad po bet kokio spontaninio pneumotorakso gydymo galimi atkryčiai. Pasaulinės literatūros suvestiniais duomenimis, atkryčių skaičius drenuojant yra 30 - 36% (M. Almind, 1989; P. Andrived, 1995; F. Rodrigues Panadero, 1997); su pleurodeze 8 - 13% (M. Almind, 1989; S. Boutin, 1995; C. Khawand, 1995); su plaučių rezekcija 4 – 8% (1997; H. P. Becker, 1997); su plaučių rezekcija kartu su pleurodeze ar pleurektomija 1,5 - 2% (1997; 2000; D. M. Donahue, 1993).

Etiologija ir patogenezė: Pažymėtina, kad dažniausiai „spontaniškas“ pneumotoraksas yra antrinis – tiesiog dėl daugelio aplinkybių pirminė liga, kurios komplikacija buvo pneumotoraksas, liko nediagnozuota. Pneumotoraksas yra dažna daugelio ligų komplikacija, kai kurios iš jų pateiktos 1 lentelėje.

Turint omenyje šį toli gražu ne pilną ligų sąrašą, tenka pripažinti, kad dauguma jų niekuomet nediagnozuojamos skubios chirurginės pagalbos metu. Todėl vertinant chirurginio gydymo efektyvumą pooperacinių atkryčių išvengimo požiūriu, reikėtų aiškiai suprasti, kad beveik visada pneumotoraksas nėra savarankiška liga, o kitų, daug sudėtingesnių patologinių procesų pasireiškimas. plaučių audinys ir, visų pirma, plaučių emfizema.

1 lentelė. Plaučių ligos ir sisteminės ligos, kurios yra dažna antrinio pneumotorakso priežastis

Kvėpavimo takų ligos	Lėtinė obstrukcinė plaučių liga

Cistinė fibrozė
Intersticinės plaučių ligos	Sarkoidozė
Idiopatinė plaučių fibrozė
Histiocitozė X
Limfangioliomiomatozė
Infekcinės plaučių ligos	Pneumonija Pneumocystis carinii
Sisteminės jungiamojo audinio ligos
Ankilozuojantis spondilitas
Polimiozitas/dermatomiozitas
Sisteminė sklerodermija
Marfano sindromas
Ehlers-Danlos sindromas
Kita	Endometriozė

Šiuo metu spontaninio pneumotorakso etiologijos ir metodų tyrimo problemos yra neatsiejamai susijusios su plaučių ligomis, sukeliančiomis pūslinę emfizemą. 71–95% atvejų spontaninio pneumotorakso priežastis yra pūslinė plaučių emfizema.

Pagal PSO apibrėžimą, plaučių emfizema yra „anatominis plaučių pokytis, kuriam būdingas patologinis oro tarpų, esančių distaliau nuo galinių bronchiolių, išsiplėtimas ir kartu su destruktyviais alveolių sienelių pokyčiais“. Yra pirminė emfizema, kuri išsivysto kitos patologijos neturinčiuose plaučiuose ir yra savarankiška nosologinė forma, taip pat antrinės, komplikuojančios ligos, sukeliančios bronchų obstrukciją, pavyzdžiui, lėtinis bronchitas, bronchinė astma ir lėtinė obstrukcinė plaučių liga.

Per pastaruosius 20 metų buvo paskelbta nemažai mokslinių straipsnių apie genetiškai nulemtą emfizemos ir spontaninio pneumotorakso pobūdį, kurį sukelia paveldimas elastazės inhibitorių, tokių kaip alfa-1-antitripsinas ir alfa-2-makroglobulinas, trūkumas. Šiuo atveju dėl per didelio proteolitinių fermentų, kuriuos daugiausia gamina neutrofilai ir alveoliniai makrofagai, susikaupimas sunaikinamas plaučių elastinis karkasas, įvyksta fermentinis tarpalveolinių pertvarų suirimas, atskirų alveolių susiliejimas į didesnius pūslinius darinius.

Sergant antrine emfizema, svarbų vaidmenį atlieka lėtinės uždegiminės bronchų ligos, iš kurių dažniausia – lėtinis obstrukcinis bronchitas. Be bronchų obstrukcijos sutrikimų, didelę reikšmę turi uždegiminiai mažųjų bronchų sienelių pokyčiai, besitęsiantys iki kvėpavimo takų bronchiolių ir alveolių. Tokiu atveju bronchiolių ir mažiausių bronchų obstrukcija atsiranda dėl vožtuvo poveikio vietinio bronchų spazmo, klampios sekrecijos kaupimosi arba stenozės forma. Jei sutrinka bronchų praeinamumas aukščiau nurodytame lygyje, Conn'a poros išsiplečia ir išsilygina, todėl lėtai kaupiasi oras, nuolat ištempiami alveoliai, atrofuojasi tarp jų esančios pertvaros, susidaro plonasienės įtemptos oro ertmės. gali atsirasti milžiniškų dydžių. Tokių ertmių susidarymas yra būdingas pūslinės emfizemos požymis; oro ertmės, kurių sienelė yra visceralinė pleuros, vadinamos pūslelėmis, o tais atvejais, kai sienelę atstoja pertempta plaučių parenchima – buliais.

Spontanišką pneumotoraksą gali sukelti ne tik pūslės ar pūslės sienelės plyšimas. 1976 metais H. Suzuki įrodė, kad bulių sienelėje yra 10 mikronų skersmens mikroporų, kurios gali sukelti spontanišką pneumotoraksą be pūlių plyšimo. Retesnės spontaninio pneumotorakso priežastys – plaučių parenchimos plyšimas dėl sąaugų (3–5 proc. pacientų) ir įgimtų plaučių cistų perforacija (1–3 proc.).

Paplitimas. Apskritai, vyrų sergamumas pneumotoraksu svyruoja nuo 7,4 iki 18 atvejų 100 tūkstančių žmonių per metus ir nuo 1,2 iki 6 atvejų 100 tūkstančių moterų per metus. SSRS gyventojų bendrosios medicininės apžiūros metu gautais duomenimis, pneumotoraksas diagnozuotas 0,3% visų į gydymo įstaigas besikreipusių plaučių ligonių.

Klinikinis vaizdas pneumotoraksas yra gana tipiškas: pacientas skundžiasi lanko skausmu, dažnai spinduliuojančiu į petį, dusuliu, nuolatiniu sausu kosuliu. Atlikus fizinę apžiūrą nustatomas pusės krūtinės kvėpavimo vėlavimas, kartais tarpšonkaulinių tarpų išsiplėtimas, timpanitas, kvėpavimo susilpnėjimas, balso drebėjimo susilpnėjimas ir padidėjęs širdies garsų laidumas.

Pneumotorakso diagnozė, esant tipiniam klinikiniam vaizdui, nėra sudėtinga, tačiau reikia atsiminti, kad paslėptas ir ištrintas klinikinis vaizdas atsiranda daugiau nei 20% atvejų. Šie pacientai turi vidutinio stiprumo radikuloneuritinio ar angininio pobūdžio skausmus be būdingų plaučių simptomų ir dažnai nesėkmingai „gydomi“ nuo išeminės ligos, tarpšonkaulinės neuralgijos, osteochondrozės ir panašių ligų. Tai pabrėžia privalomą rentgeno tyrimą dėl JOKIŲ skundų dėl krūtinės skausmo.

Diagnostika: Galutinai pneumotorakso diagnozė nustatoma radiologiškai. Privaloma daryti rentgenogramas priekinėje ir šoninėje projekcijoje, o abejotinais atvejais – papildoma iškvėpimo rentgenograma tiesioginėje projekcijoje. Pagrindiniai rentgeno spinduliuotės simptomai yra išryškėjusio susitraukusio plaučio krašto vizualizacija, tarpuplaučio poslinkis, diafragmos padėties pasikeitimas, išryškinant šonkaulių ir kremzlių struktūrą pleuros ertmės oro fone. Vertinant rentgenogramas, būtina prisiminti riboto pneumotorakso, kuris, kaip taisyklė, yra viršūninės, paramediastininės ar supradiafragminės lokalizacijos, galimybę. Tokiais atvejais būtina atlikti įkvėpimo ir iškvėpimo rentgenogramas, kurias palyginus gaunama visa informacija apie riboto pneumotorakso buvimą. Svarbus rentgeno tyrimo uždavinys – įvertinti ir pažeisto, ir priešingo plaučio parenchimo būklę.

Geriausias iš radiologinių metodų, suteikiančių išsamią informaciją apie plaučių parenchimo būklę, intersticines plaučių ligas, pneumotorakso vietą ir tūrį, pleuros sąaugų buvimą ir vietą, yra spiralinė kompiuterinė tomografija.

Be rentgeno tyrimo, į tyrimo standartą įeina klinikiniai kraujo ir šlapimo tyrimai, biocheminis kraujo tyrimas, kraujo grupės ir Rh faktoriaus nustatymas, taip pat kraujo dujų sudėties ir rūgščių-šarmų būklės nustatymas. Plaučių funkcijos tyrimas sergant pneumotoraksu nepatartina, jį reikia atlikti pašalinus pneumotoraksą.

Diferencinė diagnostika: pneumotoraksą reikia skirti nuo milžiniškų pūlių, destruktyvių procesų plaučiuose, tuščiavidurių organų išnirimo iš pilvo ertmės į pleuros ertmę.

Klasifikacija: Norint išspręsti spontaninio pneumotorakso chirurginės taktikos klausimus, būtina jo klasifikacija, atspindinti tuos aspektus, kurie yra svarbūs priimant taktinius sprendimus. Kombinuota klasifikacija pateikta 2 lentelėje.

2 lentelė. Spontaninio pneumotorakso klasifikacija

Pagal etiologiją:	Sukelia pirminė pūslinė plaučių emfizema
Sukelia pirminė difuzinė plaučių emfizema
Sukelia kvėpavimo takų ligos
Sukeltas intersticinės plaučių ligos
Sukelia sisteminės ligos
Sukeltas pleuros komisūros avulsijos
Pagal mokymosi dažnumą:	Pirminis
Pasikartojantis
Pagal mechanizmą:	Uždaryta
Vožtuvas
Pagal plaučių kolapso laipsnį:	Viršutinis (iki 1/6 tūrio)
Mažas (iki 1/3 tūrio)
Vidutinis (iki ½ tūrio)
Didelis (daugiau nei ½ tūrio)
Iš viso (visiškai sugriuvę plaučiai)
Dėl komplikacijų:	Nesudėtingas
Įtemptas
Kvėpavimo takų sutrikimas
Minkštųjų audinių emfizema
Pneumomediastinum
Hemopneumotoraksas
Hidropneumotoraksas
Piopneumotoraksas
Kietas

Bendrieji gydymo principai. Visi pacientai, sergantys pneumotoraksu, turi būti skubiai hospitalizuoti chirurginėse ir, jei įmanoma, krūtinės chirurgijos ligoninėse.

Pasaulinėje praktikoje spontaniniu pneumotoraksu sergančių pacientų diagnostikai ir gydymui naudojami du sutarimo dokumentai: British Thoracic Society vadovas ir Amerikos krūtinės gydytojų koledžo vadovas. Nepaisant kai kurių požiūrių į pacientų gydymą skirtumų, šiose gairėse laikomasi bendrojo principo palaipsniui didinti intervencijos invaziškumą ir siūlomi panašūs gydymo etapai, įskaitant:

Dinaminis stebėjimas ir deguonies terapija

· Pleuros punkcija

Pleuros ertmės drenažas

Uždara cheminė pleurodezė

· Chirurgija

Pagrindiniai taškai nustatant pneumotorakso chirurginę taktiką yra šie: kvėpavimo ir, netgi, hemodinamikos sutrikimų buvimas, formavimosi dažnis, plaučių kolapso laipsnis ir pneumotorakso etiologija. Visais atvejais prieš operaciją būtina išsiaiškinti plaučių parenchimos pakitimų pobūdį visais įmanomais metodais, geriausia – spiraline kompiuterine tomografija (SKT).

Spontaninio pneumotorakso skubioji chirurginė pagalba visų pirma turėtų būti skirta pleuros ertmės dekompresijai ir kvėpavimo bei kraujotakos sutrikimų prevencijai, o tik po to – radikaliam chirurginiam gydymui.

Spontaninio pneumotorakso chirurginės taktikos pasirinkimo principai

Bendrieji chirurginės taktikos pasirinkimo principai teikiant skubią spontaninio pneumotorakso pagalbą, priklausomai nuo pneumotorakso formavimosi apimties ir dažnio, yra tokie.

Dinaminis stebėjimas: o Galima apsiriboti tik stebėjimu be oro evakuacijos su izoliuotu viršūniniu pneumotoraksu pacientams, neturintiems sunkaus dusulio arba esant spontaniniam nedidelio tūrio (mažiau nei 15%) pneumotoraksui. Pneumotorakso išsiskyrimo greitis yra 1,25% hemitorakso tūrio per 24 valandas. Taigi, 15 % tūrio pneumotoraksui visiškai išnykti prireiks maždaug 8–12 dienų.

Pleuros punkcijos su aspiracija: skirtas jaunesniems nei 50 metų pacientams, kuriems pasireiškė pirmasis spontaninio pneumotorakso epizodas, kurio tūris yra 15–30%, be sunkaus dusulio. Punkcija atliekama naudojant adatą arba, pageidautina, ploną kateterį. Tipiška punkcijos vieta yra 2-asis tarpšonkaulinis tarpas išilgai vidurinės raktikaulio linijos, tačiau punkcijos tašką reikia nustatyti tik atlikus polipozicinį rentgeno tyrimą, kuris leidžia išsiaiškinti sąaugų vietą ir didžiausias oro sankaupas. Aspiracija atliekama naudojant švirkštą; pasibaigus oro pašalinimui adata arba kateteris pašalinamas. Svarbu atsiminti, kad jei pirmoji punkcija neveiksminga, pakartotiniai bandymai aspiruoti būna sėkmingi ne daugiau kaip trečdaliu atvejų.

Pleuros ertmės drenažas: skirtas esant pneumotorakso tūriui daugiau nei 30%, pasikartojančiam pneumotoraksui, esant punkcijos nepakankamumui, sergantiems dusuliu ir vyresniems nei 50 metų pacientams. Pagrindiniai teisingo drenažo išdėstymo taškai yra šie: privalomas polipozicinis rentgeno tyrimas prieš drenavimą ir drenažo padėties stebėjimas, prireikus koreguojant po manipuliavimo. Drenažą patartina atlikti naudojant stileto kateterį, kuris įvedamas į fluoroskopijos nurodytą tašką (nesant sąaugų - 2-oje tarpšonkaulinėje erdvėje išilgai vidurinės raktikaulio linijos), aspiracija atliekama naudojant pleuroaspiratorių, kurio vakuumas yra 5 iki 25 cm vandens. Art. Dėl pleuros ertmės nutekėjimo plaučiai išsiplečia 84–97 proc.

Neatidėliotinos torakoskopijos tikslingumo spontaninio pneumotorakso atveju be išankstinio drenažo, plaučių išplėtimo ir plaučių audinio būklės tyrimo yra ginčytinas.

Vienos pakopos radikalią operaciją „ex tempore“ galima atlikti esant pūslinei emfizemai, lokalizuotai vienoje skiltyje, ir pneumotoraksui, atsiradusiam dėl pleuros komisūros atsiskyrimo. Tačiau tokios taktikos taikymas yra pavojingas, nes torakoskopinio tyrimo metu netikėtai galima pastebėti, kad pneumotorakso priežastis yra išplitusi difuzinė emfizema arba cistinė hipoplazija, arba viena iš intersticinių plaučių ligų, o dar blogiau – pneumotoraksas. išsivystęs dėl plaučių ertmės plyšimo ar absceso. Akivaizdu, kad bet kuriai iš šių situacijų reikės visiškai kitokios chirurginės procedūros, kuriai chirurgas, anesteziologas ir, svarbiausia, pacientas gali būti nepasiruošę.

Chirurginė spontaninio pneumotorakso taktika yra tokia. Atlikus fizinį ir polipozicinį rentgeno tyrimą, leidžiantį įvertinti plaučių kolapso laipsnį, sąaugų buvimą, skysčių buvimą, tarpuplaučio poslinkį, būtina atlikti pleuros ertmės punkciją arba drenavimą.

Pirmajame pneumotorakso epizode galimas konservatyvaus gydymo bandymas – punkcija arba pleuros ertmės drenažas. Jei gydymas efektyvus, reikia atlikti SCT, o nustačius pūlių, emfizemos ir intersticinių plaučių ligų – planinę operaciją. Jei plaučių parenchimoje nėra pakitimų, kuriems taikomas chirurginis gydymas, galime apsiriboti konservatyviu gydymu, rekomenduodami pacientui vieną kartą per metus laikytis fizinio aktyvumo ir SCT stebėjimo režimo. Išimtis taikoma profesinėms indikacijoms – pacientams, kurie savo darbą atlieka besikeičiančio išorinio slėgio sąlygomis; tokiais atvejais patartina atlikti profilaktinę operaciją – torakoskopinę pleurektomiją. Šis gydymas ypač skirtas pilotams, desantininkams, narams ir muzikantams, grojantiems pučiamaisiais instrumentais.

Jei dėl drenažo neišsiplečia plaučiai ir oro srautas per drenus tęsiasi 72–120 valandų, nurodoma skubi torakoskopinė operacija.

Jei pneumotoraksas kartojasi, paprastai yra indikuotina operacija, tačiau visada pageidautina pirmiausia atlikti pleuros ertmės drenažą, pasiekti plaučių išsiplėtimą, tada atlikti kompiuterinę tomografiją, įvertinti plaučių audinio būklę, ypatingą dėmesį skiriant difuzinė emfizema, LOPL ir plaučių audinio sunaikinimo procesai; o operacija turėtų būti atliekama skubiai atidėtu būdu.

Spontaninio pneumotorakso chirurginės procedūros.

Pleuros ertmės drenažas esant spontaniniam pneumotoraksui. Pirmasis chirurginis pneumotorakso gydymas yra pleuros ertmės dekompresija naudojant jos drenažą. Yra tiek daug klaidingų nuomonių, susijusių su šia paprasčiausia chirurgine procedūra, kad ji pagrįstai užima pirmąją vietą tarp „skubios krūtinės chirurgijos mitų“.

Įprastas drenažo taškas yra 2-asis tarpšonkaulinis tarpas išilgai vidurinės raktikaulio linijos. Tai galioja tik dideliam ir visiškam pneumotoraksui, kai nėra sąaugų pleuros ertmėje. Dažnai dėl anksčiau patirtų pleuros ir plaučių ligų, nedidelių sužalojimų būtent 2-ojo šonkaulio projekcijoje susidaro ryškiausias sukibimo procesas. Bandymas atlikti „standartinį“ krūtinės drenavimą sukels plaučių pažeidimą arba hemotoraksą.

Teisinga taktika – privalomas polipozicinis rentgeno tyrimas – fluoroskopija arba rentgenografija dviem projekcijomis ir optimalaus drenažo taško nustatymas.

Kita dažna klaida yra nuomonė, kad norint išvengti plaučių pažeidimo, drenažas turi būti įvestas tik „bukais“ - naudojant spaustuką ir būtinai palei viršutinį šonkaulio kraštą. Stileto kateterio įrengimas arba drenažas per troakarą yra daug mažiau trauminis, o jei laikomasi technikos, jatrogeninės žalos rizika yra mažesnė nei drenuojant naudojant spaustuką. Kalbant apie galimą tarpšonkaulinės arterijos pažeidimą drenavimo metu, reikia atsiminti, kad tik priekiniame krūtinės ląstos paviršiuje ji yra paslėpta šonkaulių griovelyje, o užpakaliniame ir užpakaliniame šonkaulio paviršiuose arterija eina per tarpšonkaulinio tarpo vidurį. .

Prieš drenavimą tikslinga atlikti pleuros ertmės punkciją plona adata arba, dar geriau, Veress adata toje vietoje, kurioje numatytas drenažo įrengimas, naudojant aspiraciją, kad būtų galima kontroliuoti adatos judėjimą minkštuosiuose audiniuose. Adatai prasiskverbus į pleuros ertmę, jos giliai nespausdami, adatos kaniule turėtumėte apibūdinti ore esantį ratą. Tas pats apskritimas apibūdina adatos galą pleuros ertmėje, ir jūs galite gauti aiškų pasipriešinimo ar „įbrėžimo“ pojūtį, kuris rodo, kad plaučiai pritvirtinami prie numatytos drenažo vietos. Jei pleuros ertmė laisva, įsiurbdami orą, įsitikinkite, kad adata yra pleuros ertmėje, nustatykite injekcijos kryptį ir pažymėkite ant adatos gylį, į kurį reikia įvesti troakarą. Būtina padaryti pjūvį, atitinkantį troakarą, per pjūvio vidurį uždėti raumeninį sluoksnį užfiksuojančią siūlą (tai pašalinus drenažą nebereikės susiūti žaizdos) ir į pleuros ertmę įkišti stileto kateterį arba trokarą. ertmę iki tam tikro gylio.

Per trokarą įkišamas elastingas 5–7 mm skersmens vamzdelis. Pagrindinės klaidos, atsirandančios įrengiant pleuros drenažą:

1. Drenažo vamzdelis įkišamas giliai į pleuros ertmę. Teisingai įkiškite į 2–3 cm gylį nuo paskutinės skylės.

2. nepatikimas drenažo fiksavimas, tokiu atveju jis visiškai išeina iš pleuros ertmės arba iškrenta iš dalies. Pastaruoju atveju šoninės angos patenka į poodinį audinį ir išsivysto poodinė emfizema.

Paplitusi klaidinga nuomonė, kad esant įtemptam pneumotoraksui būtina įrengti storą drenažą, nes „ploni drenažai negali susidoroti su oro išsiskyrimu“. Tiesą sakant, smulkaus drenažo gedimai dažniau siejami su prastais manipuliavimo būdais.

Po drenažo reikia nustatyti oro aspiraciją. Čia susiduriame su priešingomis nuomonėmis: vieni chirurgai pasisako už Bülau drenažą, kiti – siekimą su maksimaliu vakuumu, treti nurodo konkrečius vakuumo skaičius. Tiesa yra per vidurį: aspiracija turėtų būti atliekama esant minimaliam vakuumui, kuriame plaučiai yra visiškai išsiplėtę. Optimalaus vakuumo pasirinkimo būdas yra toks: kontroliuojant fluoroskopiją, vakuumą sumažiname iki tokio lygio, kai plaučiai pradeda griūti, po to vakuumą padidiname 3–5 cm vandens. Art. Patogiausias prietaisas aspiracijai yra OH-D Univac (FTO „Kaskadas“). Kai pasiekiamas visiškas plaučių išsiplėtimas, oras nepraeina 24 valandas, o skysčio suvartojimas yra mažesnis nei 100-150 ml, drenažas pašalinamas. Tikslaus drenažo pašalinimo laiko nėra, aspiracija turi būti atliekama tol, kol plaučiai visiškai išsiplės. Kasdien atliekamas plaučių išsiplėtimo rentgeno stebėjimas. Jei oro srautas iš pleuros ertmės nutrūksta per 12 valandų, drenažas uždaromas 24 valandoms ir tada daroma rentgeno nuotrauka. Jei plaučiai išlieka išsiplėtę, drenažas pašalinamas. Pasikartojant plaučių kolapsui, tęsiama aktyvi aspiracija. Jei oro išleidimas tęsiasi valandas, drenažas turėtų būti laikomas neveiksmingu ir turi būti nurodytos torakoskopinės operacijos indikacijos.

Pleurodezė. Jei dėl kokių nors priežasčių neįmanoma atlikti radikalios operacijos, po drenažo galima atlikti pleurodezę, siekiant panaikinti pleuros ertmę – suleisti vaistą, sukeliantį aseptinį uždegimą ir sąaugas. Cheminei pleurodezei galite naudoti smulkius talko miltelius, tetraciklino arba bleomicino tirpalą.

Stipriausias sklerozuojantis agentas yra talkas. Dažnai galima išgirsti nuomonę, kad talkas yra kancerogeninis, todėl jo negalima vartoti sergant pleurodeze. Taip yra todėl, kad kai kuriose talko rūšyse yra asbesto, kuris yra kancerogenas. Diriguoja C. Boutine ir kt. , P. Lange ir kt. , K. Viskum ir kt. ir Liono tarptautinė vėžio tyrimų agentūra, 35 metų tyrimų, gautų naudojant beasbesto chemiškai gryno talko rezultatus, nenustatė nė vieno pleuros ar plaučių naviko išsivystymo atvejo. Talko pleurodezės technika yra gana daug darbo reikalaujanti ir prieš nusausinant pleuros ertmę specialiu purkštuvu, įvestu per troakarą, reikia išpurkšti 3 - 4,5 gramo talko.

Svarbu atsiminti, kad talkas sukelia ne sukibimo procesą, o granulomatinį uždegimą, dėl kurio susilieja plaučių mantijos zonos parenchima su giliaisiais krūtinės ląstos sluoksniais. Anksčiau atlikta talko pleurodezė sukelia didelių sunkumų atliekant bet kokią vėlesnę chirurginę intervenciją į krūties organus. Todėl talko pleurodezės indikacijos turėtų būti griežtai apribotos tik tais atvejais (senatvinis amžius, sunkios gretutinės ligos, neoperuotini navikai), kai tikimybė, kad vėliau pacientui prireiks pašalintos pleuros ertmės operacijos, yra minimali.

Kiti veiksmingiausi vaistai nuo pleurodezės yra tetraciklino ir bleomicino grupės antibiotikai. Tetraciklino reikia skirti 20–40 mg/kg doze, jei reikia, procedūrą galima kartoti kitą dieną. Pirmą dieną skiriama 100 mg bleomicino, o, jei reikia, 200 mg bleomicino pleurodezė kartojama kitomis dienomis. Dėl skausmo stiprumo pleurodezėje su tetraciklinu ir bleomicinu šiuos vaistus būtina praskiesti 2% lidokainu ir būtinai premedikuoti narkotiniais analgetikais. Pleurodezės su šiais antibiotikais metodas yra gana paprastas. Po drenažo vaistas suleidžiamas per dreną, kuris užspaudžiamas 1–2 valandoms, arba, esant nuolatiniam oro išleidimui, pagal Bulau atliekamas pasyvus aspiravimas. Per šį laiką pacientas turi nuolat keisti kūno padėtį, kad tirpalas tolygiai pasiskirstytų visame pleuros paviršiuje.

Spontaninio pneumotorakso chirurginės taktikos pasirinkimas įrodymais pagrįstos medicinos požiūriu.

Britų krūtinės chirurgų draugijos gairės, 2010 m., apibendrino 1 ir 2 lygio įrodymų rezultatus, kuriais remiantis buvo padaryta išvada, kad plaučių rezekcija kartu su pleurektomija yra metodas, užtikrinantis mažiausią atkryčių procentą (~ 1 %). Torakoskopinės rezekcijos ir pleurektomijos pasikartojimo dažnis yra panašus į atvirą operaciją, tačiau yra labiau priimtinas skausmo, reabilitacijos ir hospitalizacijos trukmės bei išorinės kvėpavimo funkcijos atkūrimo požiūriu.

Spontaninio pneumotorakso operacijos.

Taigi, torakoskopija yra pasirenkama spontaninio pneumotorakso operacija, kuri nuo torakotomijos skiriasi mažu sergamumu, lengvu pooperaciniu periodu, greita paciento reabilitacija ir geru kosmetiniu rezultatu.

Torakoskopinis spontaninio pneumotorakso tyrimas turi 3 pagrindinius tikslus: diagnozuoti ligą, sukėlusią pneumotoraksą, įvertinti emfizeminių pakitimų parenchimoje sunkumą ir ieškoti oro įsiurbimo šaltinio.

Torakoskopinis tyrimas leidžia ne tik vizualizuoti tam tikrai ligai būdingus plaučių audinio pokyčius, bet ir prireikus gauti biopsijos medžiagą morfologiniam diagnozės patikrinimui.

Emfizeminių pokyčių parenchimoje sunkumui įvertinti patartina naudoti P. C. Antony klasifikaciją:

· 1 tipas – viena subpleurinė pūslė, mažesnė nei 1 cm skersmens;

· 2 tipas – daugiau nei viena subpleurinė pūslė, esanti vienoje plaučių skiltyje;

· 3 tipas – daugiau nei viena subpleurinė pūslė, esanti skirtingose plaučių skiltyse.

· 1 tipas – viena plonasienė ertmė, kurios skersmuo didesnis nei vienas cm;

· 2 tipas – viena ar daugiau bulių kartu su pūsle, išsidėsčiusios vienoje skiltyje;

· 3 tipas – kombinuota (difuzinė ir pūslinė) emfizema, kelių skilčių pažeidimas.

Išsamus emfizeminių pokyčių sunkumo įvertinimas leidžia su didele tikimybe numatyti pasikartojančio pneumotorakso riziką ir priimti pagrįstą sprendimą dėl būtinybės atlikti operaciją, kuria siekiama panaikinti pleuros ertmę.

Operacijos sėkmė labiausiai priklauso nuo to, ar buvo rastas ir pašalintas oro tiekimo šaltinis. Dažnai paplitusi nuomonė, kad atliekant torakotomiją lengviau nustatyti oro įsiurbimo šaltinį, yra teisinga tik iš dalies. Išties vieno plaučio ventiliacijos sąlygomis, būtina torakoskopijai, plyšusi buožė griūva, o ją surasti tampa nelengva užduotimi.

Daugelis tyrėjų (2000; 2000) pažymi, kad nepaisant patikrinimo metodo, 6–8% spontaninio pneumotorakso atvejų nepavyksta nustatyti oro įsiurbimo šaltinio. Paprastai šie atvejai yra susiję su oro patekimu per nesuplyšusios pūslės mikroporas arba atsiranda, kai nutrūksta plonas pleuros sukibimas. Mūsų duomenimis, oro paėmimo šaltinį torakoskopijos metu galima nustatyti 93,7 proc., o torakotomijos metu – 91,2 proc. Taip yra dėl geresnės vizualizacijos torakoskopijos metu dėl vaizdo sistemos naudojimo ir vaizdo padidinimo 8 kartus.

Norint nustatyti oro įsiurbimo šaltinį, patartina atlikti šiuos metodus. Į pleuros ertmę supilkite 250–300 ml sterilaus tirpalo. Chirurgas visas įtartinas vietas po vieną spaudžia endoskopiniu įtraukikliu, panardindamas į skystį. Tam nepatartina naudoti endoskopinių spaustukų, nes fiksuodami plaučius jie gali blokuoti oro srautą į plyšusią buožę, be to, įtraukiklis sukuria reikiamą tūrį tyrimui, kai įjungiama plaučių ventiliacija. įjungta. Anesteziologas sujungia atvirą endotrachėjinio vamzdelio bronchų kanalą su Ambu maišeliu ir, chirurgo nurodymu, šiek tiek kvėpuoja. Paprastai nuodugniai nuosekliai apžiūrėjus plaučius, galima nustatyti oro įsiurbimo šaltinį. Kai tik pamatysite burbuliukų grandinę, kylančią nuo plaučių paviršiaus, atsargiai manipuliuodami įtraukikliu turėtumėte pasukti plaučius taip, kad oro įleidimo šaltinis būtų kuo arčiau sterilaus tirpalo paviršiaus. Neišimant plaučių iš po skysčio, reikia sučiupti jo trūkumą atraumatiniu spaustuku ir įsitikinti, kad oro tiekimas sustojo. Po to pleuros ertmė nusausinama ir prasideda defekto siuvimas arba plaučių rezekcija.

Jei, nepaisant nuodugnios apžiūros, nepavyko aptikti oro įsiurbimo šaltinio, būtina ne tik pašalinti esamas nepažeistas pūsleles ir pūsles, bet ir būtinai sudaryti sąlygas pleuros ertmės ištrynimui – atlikti pleurodezę. arba endoskopinė parietalinė pleurektomija.

Pleurodezė torakoskopijos metu atliekama parietalinę pleurą patepant sklerozuojančia medžiaga – talku, tetraciklino tirpalu arba bleomicinu. Pleurodezės, valdomos torakoskopu, privalumai – galimybė visą pleuros paviršių apdoroti sklerozuojančia priemone ir procedūros neskausmingumas.

Mechaninę pleurodezę galite atlikti naudojant specialius torakoskopinius instrumentus, skirtus krūtinės ląstos dilimui arba paprastesniu ir efektyvesniu variantu – sterilizuotos metalinės kempinės gabalėlius, naudojamus kasdieniame gyvenime indams plauti. Mechaninė pleurodezė, atliekama šluostant pleuros tuferiais, yra neveiksminga dėl greito jų drėkinimo, todėl nerekomenduojama naudoti.

Gerų rezultatų duoda ir fiziniai pleurodezės metodai, jie paprasti ir labai patikimi. Tarp jų reikėtų atkreipti dėmesį į parietalinės pleuros gydymą elektrokoaguliacija - šiuo atveju labiau patartina naudoti koaguliaciją per marlės rutulį, sudrėkintą druskos tirpalu; Šis pleurodezės metodas pasižymi didesniu įtakos pleuros plotu ir mažesniu srovės įsiskverbimo gyliu. Patogiausi ir veiksmingiausi fizinės pleurodezės metodai yra parietalinės pleuros sunaikinimas naudojant argono plazmos koaguliatorių arba ultragarsinį generatorių.

Radikali pleuros ertmės pašalinimo operacija yra endoskopinė pleurektomija. Ši operacija turi būti atliekama pagal toliau nurodytą procedūrą. Naudojant ilgą endoskopinę adatą, fiziologinis tirpalas įšvirkščiamas subpleuraliniu būdu į tarpšonkaulinius tarpus nuo plaučių viršūnės iki užpakalinio sinuso lygio. Išilgai stuburo kostovertebralinių sąnarių lygyje elektrochirurginiu kabliu išpjaustoma parietalinė pleura per visą jos ilgį. Tada pleura išpjaustoma išilgai žemiausio tarpšonkaulinio tarpo užpakalinio freninio sinuso lygyje. Pleuros atvarto kampas suimamas spaustuku, pleuros atvartas nulupamas nuo krūtinės sienelės, naudojant išmatuotą trauką. Taip atsiskyrusi krūtinplėvė nupjaunama žirklėmis ir pašalinama per torakoportą. Hemostazė atliekama naudojant rutulinį elektrodą. Išankstinis hidraulinis pleuros paruošimas palengvina ir saugina operaciją.

Jei yra akivaizdus oro paėmimo šaltinis, norint parinkti optimalų operacijos apimtį, būtina teisingai įvertinti audito metu nustatytus plaučių audinio pokyčius. Norint įvertinti pleuros ertmės torakoskopinės peržiūros rezultatus ir parinkti operacijos tipą, sėkmingiausia P. C. Antony aprašyta klasifikacija.

Esant 1 ir 2 tipo pūslėms, galima atlikti elektrokoaguliaciją, susiūti plaučių defektą arba atlikti plaučių rezekciją sveikuose audiniuose. Pūslės elektrokoaguliacija yra pati paprasčiausia ir, jei atidžiai laikomasi technikos, patikimiausia operacija. Prieš koaguliuojant pūslės paviršių, būtina kruopščiai koaguliuoti jo pagrindą. Jei dėmelė yra maža, galite suimti po ja esantį plaučių audinį spaustuku ir per spaustuką atlikti koaguliaciją. Didesniems dydžiams būtina rutuliniu elektrodu kruopščiai koaguliuoti plaučių audinį išilgai pūslės krašto. Po apatinio plaučių audinio krešėjimo prasideda paties pūslelinės krešėjimas, todėl reikia stengtis, kad pūslės sienelė būtų „suvirinta“ prie apatinio plaučių audinio, tam naudojant bekontakčio krešėjimo režimą. Perrišimas naudojant Raederio kilpą, kurį propaguoja daugelis autorių, turėtų būti laikomas rizikingu, nes ligatūra gali nuslysti plaučiams iš naujo išsiplėtus. Siuvimas EndoStitch aparatu arba rankiniu endoskopiniu siūlu yra daug patikimesnis. Siūlas turi būti dedamas 0,5 cm žemiau pūslės pagrindo, o plaučių audinys turi būti surištas iš abiejų pusių, o po to pūslelė gali būti koaguliuojama arba nupjauta.

1 ir 2 tipo buliams reikia atlikti endoskopinį apatinės parenchimos susiuvimą arba plaučių rezekciją naudojant endostaplerį. Bulių koaguliacija neturėtų būti naudojama. Jei viena pūslė plyšta ne daugiau kaip 3 cm dydžio, plaučių audinį, laikantį buožę, galima susiūti rankiniu siūlu arba EndoStitch aparatu. Jei vienoje plaučių skiltyje yra daug pūslelių ar dėmių, plyšus pavieniai milžiniški pūliai, endoskopiniu segtuvu reikia atlikti netipinę plaučių rezekciją sveikame audinyje. Dažniau bulių atveju reikia atlikti kraštinę rezekciją, rečiau - pleišto formos. Atliekant pleišto formos 1-ojo ir 2-ojo segmentų rezekciją, būtina kuo labiau mobilizuoti tarpslankstelinį griovelį ir atlikti rezekciją nuosekliai uždedant segtuką nuo šaknies iki plaučių periferijos išilgai sveikų audinių ribos.

Dėl cistinės plaučių skilties hipoplazijos reikia atlikti endoskopinę lobektomiją. Ši operacija yra daug sunkesnė techniškai ir gali būti rekomenduojama tik didelę torakoskopinės chirurgijos patirtį turintiems chirurgams. Kad endoskopinė lobektomija būtų lengvesnė ir patogesnė, prieš pradėdami gydyti šaknies skilties elementus, cistas galite atidaryti naudodami endoskopines žirkles su koaguliacija. Žinoma, prieš tai būtina užtikrinti atskiros intubacijos pakankamumą. Atidarius cistas, skiltis suyra, sudarydama optimalias sąlygas manipuliuoti plaučių šaknyje. Endoskopinė skilties arterijos ir venos izoliacija, kaip ir tradicinėje chirurgijoje, turi būti atliekama pagal „auksinę Overholdo taisyklę“, pirmiausia apdorojant matomą priekinę, tada šoninę ir tik po to užpakalinę kraujagyslės sienelę. Norint izoliuoti užpakalinę kraujagyslės sienelę, patogu naudoti EndoMiniRetract įrankį. Pasirinktas skilties kraujagysles lengviau susiūti naudojant EndoGIA II Universal arba Echelon Flex aparatą su balta kasete. Tokiu atveju techniškai lengviau jį pakelti po indu „aukštyn kojomis“, t. Kraujagysles galite perrišti naudodami ligatūrą, surišdami ekstrakorporinį mazgą. Bronchą reikia susiūti ir sukryžiuoti segtuku su mėlyna arba žalia kasete. Plaučių skilties pašalinimas iš pleuros ertmės su cistine hipoplazija, kaip taisyklė, nesukelia sunkumų ir gali būti atliktas naudojant išplėstinę trokaro injekciją.

Endoskopinė anatominė plaučių rezekcija yra techniškai sudėtinga ir reikalauja daug brangių eksploatacinių medžiagų. Vaizdo pagalba atliekama lobektomija iš mini prieigos šių trūkumų neturi, o pooperacinio laikotarpio eiga nesiskiria nuo endoskopinės lobektomijos. Be to, mini torakotomija leidžia apčiuopiamai apžiūrėti plaučius ir lengvai pašalinti pašalintą skiltį.

Vaizdo lobektomijos atlikimo techniką išsamiai sukūrė ir į klinikinę praktiką pristatė T. J. Kirby. Technika yra tokia. Optinė sistema įvedama į 7-8 tarpšonkaulinį tarpą išilgai priekinės pažasties linijos ir atliekamas išsamus vizualinis plaučių patikrinimas. Kitas torakoportas įrengiamas 8-9 tarpšonkaulinėje erdvėje išilgai užpakalinės pažasties linijos. Skiltis izoliuojama nuo sąaugų ir sunaikinamas plaučių raištis. Tada nustatomas tarpšonkaulinis tarpas, patogiausias manipuliacijoms su skilties šaknimi, o išilgai atliekama 4-5 cm ilgio mini torakotomija, per kurią perleidžiami standartiniai chirurginiai instrumentai - žirklės, plaučių spaustukas ir disektatoriai. Kraujagyslių susikirtimas atliekamas naudojant UDO-38 aparatą, privalomai papildomai perrišant centrinį laivo kelmą. Bronchas kruopščiai izoliuojamas nuo aplinkinių audinių ir limfmazgių, tada susiuvamas UDO-38 aparatu ir perpjaunamas. Proksimalinis broncho galas papildomai susiuvamas atrauminiu siūlu. Interlobariniai įtrūkimai atskiriami elektrokoaguliacija arba, jei jie prastai išreikšti, UDO segtuku. Būtinai sukontroliuokite hemostazę ir aerostazę ir užbaikite operaciją drenuodami pleuros ertmę dviem drenais.

Sunkiausia problema yra chirurginis spontaninio pneumotorakso su įprasta kombinuota (buliozine ir difuzine) emfizema gydymas. Emfizeminis plaučių audinys itin lengvai pažeidžiamas atliekant bet kokią chirurginę procedūrą. Užfiksavus jį atrauminiais spaustukais ir uždedant siūlus, atsiranda vis daugiau naujų masinio oro išleidimo šaltinių. Be to, plaučiai, kurie nesugriūva išjungus ventiliaciją, sukelia didelių sunkumų atliekant torakoskopiją.

Atliekant spontaninio pneumotorakso operacijas pacientams, kuriems yra plačiai paplitusi kombinuota emfizema, reikia laikytis šių veikimo principų.

1. Pageidautina atlikti anatominę plaučių rezekciją – lobektomiją. Paprastai šiems pacientams netipinė rezekcija pooperaciniu laikotarpiu apsunkinama dėl reikšmingo ir ilgalaikio oro išsiskyrimo, todėl padidėja pleuros empiemos atsiradimo rizika.

2. Net jei yra akivaizdus oro patekimo šaltinis, jo pašalinimo operacija turėtų būti papildyta torakoskopine pleurektomija. Emfizeminis plaučių audinys ne tik lengvai pažeidžiamas atliekant chirurgines manipuliacijas, bet ir turi polinkį savaime plyšti kosint ar aktyviai aspiruojant.

3. Bandymai tiesiog susiūti emfizeminio plaučių audinio plyšimą, kaip taisyklė, yra bergždi, nes kiekvienas siūlas tampa nauju ir labai stipriu oro patekimo šaltiniu. Šiuo atžvilgiu pirmenybė turėtų būti teikiama šiuolaikinėms siuvimo mašinoms, kuriose naudojamos kasetės su tarpikliais, pavyzdžiui, „Duet TRS“, arba siūlės naudojant tarpiklius. Kaip tarpiklis gali būti naudojamos ir sintetinės medžiagos, pavyzdžiui, Gore-Tex, ir laisvi biologinio audinio atvartai, pavyzdžiui, pleuros atvartas. Geri rezultatai pasiekiami sutvirtinus siūlę Tahocomb plokštele arba BioGlue klijais.

Siūlant emfizeminį plaučių audinį, gali būti taikoma tokia metodika: plaučių audinio plyšimo kraštai apdorojami naudojant argono plazmos koaguliatorių ir susidaro pakankamai stiprus krešėjimo šašas, per kurį dedami siūlai. Geri rezultatai pasiekiami taikant vientisą emfizeminio plaučių audinio rezekcijos metodą naudojant LigaSure aparatą.

Taigi spontaninio pneumotorakso chirurginis gydymas yra sudėtinga ir daugialypė problema. Dažnai patyrę chirurgai spontaninį pneumotoraksą vadina krūtinės ląstos apendicitu, o tai reiškia, kad tai pati paprasčiausia operacija, atliekama sergant plaučių ligomis. Šis apibrėžimas yra dvigubai teisingas – kaip apendektomija gali būti ir pati paprasčiausia, ir viena sudėtingiausių pilvo chirurgijos operacijų, taip banalus pneumotoraksas gali sukelti sudėtingų problemų, kurias reikia įveikti per iš pažiūros paprastą operaciją.

Apibūdinta chirurginė taktika, pagrįsta daugelio pirmaujančių krūtinės chirurgijos klinikų rezultatų analize ir didele kolektyvine patirtimi atliekant operacijas tiek labai paprastais, tiek labai sudėtingais pneumotorakso atvejais, leidžia padaryti torakoskopinę chirurgiją paprasta ir patikima. , ir žymiai sumažinti komplikacijų ir atkryčių skaičių.

LITERATŪRA.

1. Ahmedas apie mažus spontaninio pneumotorakso korekcijos metodus // Diss... Cand.-M., 2000.-102 p.

2. Perelmano krūtinės chirurgijos problemos // Chirurgijos metraštis.-1997.-Nr.3.-P.9-16.

3. Jasnogorodskio intratorakalinės intervencijos // Diss... doc., M., 200 p.

4. Almind M., Lange P., Viskum K. Savaiminis pneumotoraksas: paprasto drenažo, talko pleurodezės ir tetraciklino pleurodezės palyginimas // Thorax.- 1989.- T. 44.- Nr. 8.- P.

5. Boutin C., Viallat J., Aelony Y. Praktinė torakoskopija / Niujorkas, Berlynas, Heidelbergas: Springer-Verlag. – 199p.

6. British Thoracic Society Pleural Disease Guideline 2010 //Thorax.- 2010.- t. 65, rugpjūtis- tiekimas. 2.- ii 18 - ii 31.

7. Kocaturk C., Gunluoglu M., Dicer I., Bedirahan M. Pleurodesis versus pleurectomy pirminio spontaninio pneumotorakso atveju // Turkish J. of Thoracic and Cardiovasc. Surg.- 2011.- t. 20, N 3.- P. 558-562.

8. Ikeda M. Dvišalė vienalaikė torakotomija dėl vienašalio spontaninio pneumotorakso, ypač atsižvelgiant į operacinę indikaciją, atsižvelgiant į jos kontralateralinio pasireiškimo dažnį // Nippon Kyobi Geka. Gakhai Zasshi.- 1985.- V.14.- Nr. 3.- P.

9. Up Huh, Yeong-Dae Kim, Yeong Su Cho ir kt. Torakoskopinės pleurodezės poveikis pirminiam spontaniniam pneumotoraksui: viršūninė parietalinė pleurektomija, palyginti su pleuros abrazija // Korėjos J. of Thoracic and Cardiovasc. Surg.- 2012.- t. 45, N 5.- P. 316-319.

Sąvoką „spontaninis pneumotoraksas“ (SP) (priešingai nei terminas „trauminis pneumotoraksas“) pirmą kartą pasiūlė A. Hardas 1803 m. Per metus SP diagnozuojama 5-7 žmonėms 100 tūkst. gyventojų. Pacientai, sergantys SP, sudaro 12% visų hospitalizuotų pacientų, sergančių ūminėmis krūtinės ląstos organų ligomis. Netrauminis SP gali atsirasti dėl įvairių ligų, taip pat atliekant medicinines manipuliacijas (jatrogeninį pneumotoraksą (IP)) (1, 2 lentelės). Mirtingumas nuo sunkių klinikinių pneumotorakso formų siekia nuo 1,3 iki 10,4%.

SP gydymo tikslai yra pneumotorakso pašalinimas (plaučių išsiplėtimas) ir pasikartojančio pneumotorakso prevencija (atkryčio prevencija). Natūralu, kad šių tikslų įgyvendinimo taktika priklauso nuo pneumotorakso priežasties, jo apimties ir bendros paciento būklės. Galimi pneumotorakso gydymo metodai (dėl tikrojo oro pašalinimo iš pleuros ertmės):
- pleuros ertmės punkcija su oro aspiracija;
- pleuros ertmės drenažas pagal Bulau;
- pleuros ertmės drenažas su aktyvia aspiracija.
Papildomu vaistų skyrimu medicininei pleurodezei siekiama išvengti atkryčio.
Atvirosios operacijos ir vaizdo asistuotos intervencijos taikomos stambių plaučių audinio defektų susiuvimui, pūslinių plaučių sričių rezekcijai, pavieniams dideliems buliams ir kt. Tokiu atveju galima papildoma mechaninė, terminė ir cheminė pleurodezė. Chirurginių intervencijų metu atliekamos pleurodezės efektyvumas yra pranašesnis už pleurodezės, atliekamos drenuojant pleuros ertmę, efektyvumą.

Komplikacijų dažnis po tradicinės torakotomijos dėl SP gali siekti 10,4-20%, o mirštamumas - 2,3-4,3%, o tai susiję su komplikacijų išsivystymu pooperaciniu laikotarpiu, pvz., pleuros empiema, pooperacinė pneumonija, tromboembolija plaučių arterija.

Pastaraisiais metais specializuotose SP ligoninėse daugiausia buvo atliekamos vaizdo asistuotos operacijos, o tarp visų torakoskopinių operacijų vaizdo torakoskopija (VTS) SP sudaro apie 45 proc. Daugelyje centrų vaizdo torakoskopija yra pagrindinis chirurginis pneumotorakso gydymas. Metodo privalumai, lyginant su atvira torakotomija, akivaizdūs: sutrumpėja operacijos ir drenavimo laikas, sumažėja pooperacinių komplikacijų skaičius, sumažėja pooperacinio laikotarpio skausmas, sumažėja bendras lovos dienų skaičius. Daugiacentrio tyrimo duomenimis, pneumotorakso pasikartojimo dažnis po PVM yra 4 proc. Kiti autoriai pažymi dar mažesnį SP atkryčio dažnį po VTS gydymo – 1,3%, o standartinei torakotomijai būdingų komplikacijų nėra. PU išsivystymo dažnis: atliekant transtorakalinę smulkios adatos punkcijos biopsiją - 15-37%, vidutiniškai - 10%; centrinių venų kateterizavimo metu - 1-10%; su toracenteze - 5-20%; su pleuros biopsija - 10%; su transbronchine plaučių biopsija - 1-2%; dirbtinės ventiliacijos metu – 5-15 proc.

medžiagos ir metodai
61-osios miesto klinikinės ligoninės krūtinės chirurgijos skyriuje nuo 1970 iki 2013 metų nuo pneumotorakso gydyti 882 pacientai (1970-1986 m. - 144, 1987-1995 m. - 174, 1996-2013 m. - 564). Iki 1987 m. klinikoje buvo priimtas vienintelis pneumotorakso gydymo būdas – pleuros ertmės drenavimas aktyvia aspiracija. Aktyviai aspiracijai buvo naudojami įvairūs prietaisai: nuo „OP-1“ iki modernesnių „Elema-N PRO 1“ ir „Medela“.

Nuo 1987 m., be pleuros ertmės drenavimo, pradėta naudoti vaistų pleurodezė. Jai atlikti buvo naudojamas tetraciklinas (20 mg 1 kg paciento kūno svorio), morfociklinas 0,3 g (paros dozė), o pastaruoju metu doksiciklinas (20 mg 1 kg paciento kūno svorio). Medicininė pleurodezė atlikta tiek chirurginio, tiek konservatyvaus pneumotorakso gydymo metu. Chirurginio gydymo metu į pleuros ertmę buvo suleista 0,8 g (didžiausia paros dozė) doksiciklino tirpalo 50 ml 0,9 % NaCl. Iš viso 1987–2013 metais konservatyvaus pneumotorakso gydymo metu atlikta 250 vaistinių pleurodezių. Per laikotarpį nuo 1987 iki 1995 metų buvo atliktos tik 2 operacijos - netipinės plaučių rezekcijos UDO, UO ir US segtuvais. Operacijų metu taikyta šoninė torakotomija. Pradėjus taikyti vaizdo endoskopijos technologijas (nuo 1996 m.), chirurginis aktyvumas gydant pneumotoraksą siekė 28,5%, per pastaruosius 3 metus šis skaičius išaugo iki 61,7%, išsivystant pneumotoraksui pacientams, sergantiems pūsline plaučių liga. 1996–2013 metais iš viso atlikta 170 pneumotorakso operacijų.

Endostapleriai naudojami VTS atliekant netipinę pūslinių plaučių audinio sričių rezekciją. Atliekant operacijas su vaizdo pagalba naudojant mini prieigą, dažniausiai naudojami segikliai yra UDO-20 ir UDO-30. Termochirurginiai instrumentai buvo naudojami pūslinėms-fibrozinėms plaučių sritims koaguliuoti, o plačiau – subpleurinių pūslelių koaguliacijai ir terminei pleurodezei.
Pasirinkta operacija – VTS su netipine plaučių rezekcija, bulių koaguliacija terminiais chirurginiais instrumentais, parietalinės pleuros terminė pleurodestrukcija tais pačiais instrumentais ir medicininė pleurodezė doksiciklino tirpalu.

Rezultatai ir DISKUSIJA
Atlikta 140 VTS operacijų: 114 VTS + netipinė plaučių rezekcija (81,4%), 26 VTS + pūlių ir/ar depleurizuotų plaučių zonų koaguliacija (18,5%). Veiksmingiausias tapo pūlių ir pūslių koaguliacija plazmos srautu. 36 pacientams buvo atlikta netipinė plaučių rezekcija taikant mini torakotomiją su vaizdo pagalba ir naudojant UDO segtukus. Tradicinė torakotomija buvo taikyta 8 kartus netipinei plaučių rezekcijai atlikti.

Pastaraisiais metais (2003-2013 m.) Miesto klinikinės ligoninės Nr. 61 krūtinės ląstos skyriuje buvo stebėti 165 pacientai, sergantys JP, iš Maskvos ligoninių perkelta 94, iš kitų ligoninės skyrių – 71 pacientas. Pagrindinės PU priežastys buvo: centrinės (daugiausia poraktinės) venos kateterizavimas ir pleuros punkcija dėl įvairios kilmės hidrotorakso, rečiau - barotrauma dirbtinės plaučių ventiliacijos metu, o dar rečiau - transtorakalinės ar transbronchinės punkcinės plaučių biopsijos metu. . Pagrindinė perkėlimo į skyrių iš kitų ligoninių priežastis buvo pneumotorakso pasikartojimas po trumpalaikio pleuros ertmės drenažo: drenažas buvo pašalintas pirmą dieną (arba iš karto) po plaučių išsiplėtimo, dėl kurio reikėjo kartoti (dažnai daugybinius) pleuros ertmės drenažas. Ankstyvas drenažo pašalinimas buvo paaiškintas baime užsikrėsti pleuros ertmę ir su tuo susijusių komplikacijų - pleuros empiemos - išsivystymu.

Atkryčiai gydant SP naudojant drenažą ir pleuros ertmės punkciją, buvo pastebėti 21,5% atvejų; su drenažu, po kurio atliekama medicininė pleurodezė – 5,5 proc. Ankstyvųjų atkryčių nebuvo (po drenažo be pleurodezės 4,9 proc. atvejų išsivystė pasikartojantis pneumotoraksas per kitas 10 dienų po išleidimo). Vienintelė pleuros ertmės drenažo komplikacija yra poodinė emfizema. Su medicinine pleurodeze susijusių komplikacijų nebuvo.

Remiantis nacionalinėmis klinikinėmis SP diagnozavimo ir gydymo gairėmis, laukiamas gydymas yra priimtinas, jei spontaninio riboto viršūninio pneumotorakso tūris yra mažesnis nei 15 % pacientams, kuriems nėra dusulio. Jei tokie pacientai serga pūslinėmis ligomis ir nėra kontraindikacijų, recidyvo profilaktikai bus taikomas chirurginis gydymas iki pūlingų plaučių audinio sričių rezekcijos. Kai pneumotorakso tūris yra iki 30% pacientams, kuriems nėra stipraus dusulio, galima atlikti vieną pleuros punkciją su oro aspiracija. Atkryčio prevencija pasiekiama taip pat, kaip ir ankstesniu atveju.
Pleuros ertmės drenažas nurodomas, kai pneumotorakso tūris didesnis nei 30%, pasikartojantis pneumotoraksas, neefektyvi punkcija, esant dusuliams ir vyresniems nei 50 metų pacientams. Pagrindiniai teisingo drenažo išdėstymo punktai: privalomas polipozicinis rentgeno tyrimas prieš drenavimą ir drenažo padėties stebėjimas, prireikus koreguojant po manipuliavimo.
Tačiau SP gydymo vien tik punkcijomis ir pleuros ertmės drenavimu pacientų, sergančių pūsline liga, rezultatai negali būti laikomi patenkinamais: pneumotorakso pasikartojimas stebimas 20-45% atvejų gydant pleuros punkcija, 12-18% atvejų. po uždaro pleuros ertmės drenažo. Atsižvelgiant į tai, šiuo metu, nesant kontraindikacijų VTS, visiems pacientams, sergantiems pūsline plaučių liga, atliekamos operacijos su ribine rezekcija ir terminiu pūslinių plaučių sričių destrukcija.
Operacija užbaigiama medicinine pleurodezė tetraciklinų grupės antibiotikų tirpalais, siekiant panaikinti pleuros ertmę, kuri yra pneumotorakso profilaktika net ir pūslei plyšus (1-4 pav.).

UP, skirtingai nei SP, vystosi sveiko plaučių audinio fone arba plaučių parenchimos pakitimams, kurių nepakanka spontaniškam plaučių plyšimui, todėl UP yra indikacija tik konservatyviam gydymui. Šiuo atveju svarbu, kad aktyvi aspiracija tęstųsi tol, kol plaučiai visiškai išsiplės, o po išsiplėtimo – mažiausiai 5-7 dienas, kol pleuros ertmėje susiformuos sąaugos. Plaučius išsiplėtus, pleuros ertmės užkrėtimo ir pleuros empiemos išsivystymo pavojaus nėra, nes pleuros ertmėje nėra tikrosios ertmės.

Literatūra
1. Shulutko A.M., Ovchinnikovas A.A., Yasnogorodsky O.O., Motus I.Ya. Endoskopinė krūtinės ląstos chirurgija. M.: Medicina, 2006. 392 p.
2. Rabedžanovas M.M. Videotorakoskopijos vaidmuo diagnozuojant ir pasirenkant spontaninio pneumotorakso gydymą: baigiamojo darbo santrauka. ...kand. medus. Sci. M., 2007. 25 p.
3. Noppen M., Schramel F. Pneumotoraksas // Eur Respir Mon. 2002. T. 22. R. 279-296.
4. Schramel F.M., Postmus P.E., Vanderschueren R.G. Spontaninio pneumotorakso aktualijos // Eur Resp J. 1997. T. 10. R. 1372-1379.
5. Mospanova E.V. Vaistinė pleurodezė gydant spontaninį pneumotoraksą ir hidrotoraksą: Dis. ...kand. medus. Sci. M., 1993. 106 p.
6. Mansfield P.F., Hohn D.C., Fornage B.D. ir kt. Subklavinių venų kateterizavimo komplikacijos ir nesėkmės // N Eng J Med. 1994. T. 331. R. 1735-1738.
7. Groganas D.R., Irwinas R.S., Channickas R. ir kt. Komplikacijos, susijusios su torakocenteze. Perspektyvus atsitiktinių imčių tyrimas, kuriame lyginami trys skirtingi metodai // Arch Intern Med. 1990. T. 150. R. 873-877.
8. Blasco L.H., Hernandez I.M.S., Garrido V.V. ir kt. Transbronchinės biopsijos saugumas ambulatoriškai // Krūtinė. 1991. T. 99. R. 562-565.
9. Poe R.H. Uždaros pleuros biopsijos jautrumas, specifiškumas ir numatomos vertės // Arch Intern Med. 1984. T. 144. R. 325-328.
10. Gammon R.B., Shin M.S., Buchalter S.E. Plaučių barotrauma mechaninėje ventiliacijoje. Pavyzdžiai ir rizikos veiksniai // Krūtinė.1992. t. 102. R. 568-572.
11. Light R.W., O'Hara V.S., Moritz T.E. ir kt. Intrapleurinis tetraciklinas pasikartojančio spontaninio pneumotorakso prevencijai: Veteranų reikalų departamento bendradarbiavimo tyrimo rezultatai // JAMA. 1990. T. 264. R. 2224-2230.

Pneumotorakso klinikinės rekomendacijos. Spontaninio pneumotorakso diagnostika ir gydymas. Kiti gydymo būdai

Priežastiniai ligos veiksniai

Simptominis vaizdas

Ligos diagnozė

Terapinės priemonės

Svarbu

Bendra informacija

Trumpas aprašymas

klasifikacija

Diagnostika (ambulatorija)

Diagnostika (ligoninė)

Gydykites Korėjoje, Izraelyje, Vokietijoje, JAV

Gydymas

Gydymui naudojami vaistai (veikliosios medžiagos).

Gydymui naudojamų vaistų grupės pagal ATC

Gydymas (ambulatorija)

Gydymas (stacionarus)

Hospitalizacija

Informacija

Šaltiniai ir literatūra

Informacija

Prikabinti failai

Dėmesio!

Nauji straipsniai

Populiarūs straipsniai