Slenkančios išvaržos. Plėtros priežastys. Klinika, diagnostika, operacijos. Kirkšnies išvarža Slenkanti kirkšnies išvarža vyrams

Slydimas turėtume vadinti tas kirkšnies išvaržas, kuriose formuojant išvaržos maišelį, be parietalinio, dalyvauja ir visceralinė pilvaplėvė, apimanti nedidelį gretimo paslydusio organo plotą ir kitas jo dalis, kuriose nėra serozinės, yra ekstraperitoniškai, už maišelio, retroperitoniniame arba preperitoniniame audinyje. Retesniais atvejais visceralinė pilvaplėvė dengia beveik visiškai išslydusį organą, kuris išsikiša ir kabo į maišelio spindį arba labai retais atvejais išvaržos maišelio nėra, o visą išsikišimą sudaro tik tie jo segmentai. paslydęs organas, kurio beveik neuždengia pilvaplėvė.

Slenkančios išvaržos arba „slenkančios išvaržos“ gali atsirasti esant visų formų kirkšnies išvaržoms. Pirmasis terminą „nuošliauža“ pasiūlė Mitchellas Banksas (1887). Daugiausia yra storosios žarnos, šlapimo pūslės ir vidinių moterų lytinių organų slankiojančios kirkšnies išvaržos.

Storosios žarnos ir moterų lytinių organų slankiosios išvaržos daug dažniau pasitaiko su įstrižomis kirkšnies išvaržomis, o šlapimo pūslės - su tiesioginėmis ir supravezikinėmis išvaržomis, nes jos yra arčiau vidurinių ir supravesicalinių duobių. Išskirtinis slankiojančių išvaržų bruožas yra tas, kad storoji žarna, šlapimo pūslė ir vidiniai moters lytiniai organai dėl įvairių priežasčių, kartais pradedant embrioniniu periodu, gali palaipsniui, kai kurių atkarpų nepadengti pilvaplėvės, nusileisti arba, kaip tai daroma. buvo, slysta palaidu retroperitoniniu ar preperitoniniu audiniu iki vidinės išvaržos angos, išeina iš pilvo ertmės ir vienu ar kitu laipsniu tampa neatsiejama išvaržos išsikišimo ir išvaržos maišelio dalimi. Be to, į išvaržos maišelio ertmę gali patekti laisvos žarnų, omentumo ir kitų vidaus organų kilpos, kaip ir įprastos išvaržos atveju, taip prisidedant prie tolesnio jos išsiplėtimo.

Slenkančių kirkšnies išvaržų susidarymas gali apimti dešinę ir kairę šlapimo pūslę, kiaušides, vamzdelius ir gimdą; be to, dešinėje - akloji žarna ir apendiksas arba tik apendiksas, kylančioji gaubtinė žarna, labai retai - galinė plonosios žarnos dalis; kairėje - sigmoidinė dvitaškis, besileidžianti dvitaškis, o kai kuriais atvejais su didelėmis vietos anomalijomis ir su bendra storosios ir plonosios žarnos mezenterija (mezenteriumo bendruomene) - akloji žarna su priedu arba tik priedu. Kitų organų – šlapimtakių, inkstų – paslydimas pasitaiko itin retai.

Slenkanti storosios žarnos kirkšnies išvarža

Pirmą kartą (pagal Iasoną) Galenas paminėjo tokią išvaržą, Rousteusas (1631), Spigelius (1645).

Dauguma autorių mano, kad pirmasis išsamesnis tokių aklosios žarnos išvaržų aprašymas pateiktas J. Otto (1688): aklosios žarnos išvarža buvo supainiota su hidrocele ir atsidarė operacijos metu; pacientas mirė. Pirmasis sigmoidinės gaubtinės žarnos išvaržų paminėjimas priklauso N. Potui (1783). Remdamasis savo anatominiais tyrimais, Scarpa (1812) išsamiau aprašė panašias storosios žarnos išvaržas, siūlydamas atskirti dvi formas: įgimtą ir įgytą.

Norint suprasti daugybę slankiojančių kirkšnies išvaržų susidarymo sąlygų ir gaubtinės žarnos topografiją, būtina atsižvelgti į kai kuriuos embriologinius duomenis. Embriono gyvenimo laikotarpiu, kaip žinoma, vienalytis pirminis žarnyno vamzdelis, esantis beveik vertikaliai, savo sudėtingą vystymosi kelią sudaro intraperitoniniu būdu bendrojoje mezenterijoje. 4-6 savaites atsiranda pirmasis storosios žarnos pradinės dalies užuomazgas - mažo divertikulo pavidalo akloji žarna, esanti beveik po kepenimis, o vėliau palaipsniui nusileidžianti. 12 savaičių embrionui, kai baigiasi žarnyno sukimasis, akloji žarna yra priekinio viršutinio klubinio stuburo lygyje. Storosios žarnos mezenterija išlieka tik ties judriąja skersine storosios žarnos dalimi ir apatine sigmoidinės storosios žarnos dalimi. Kituose skyriuose – kylančioje, besileidžiančioje dvitaškyje ir viršutinėje sigmoidinės gaubtinės žarnos dalyje – pilvaplėvė yra vienokiu ar kitokiu laipsniu suvirinama įvairaus ilgio ir susilieja su užpakaline šonine pilvo sienele. Retais atvejais, jei vystymasis yra nenormalus, šis pirminis susiliejimas nevyksta, o bendra storosios žarnos mezenterija per visą ilgį išlieka mobili.

Taigi kairėje visos trys storosios žarnos dalys gali dalyvauti slydime vienu ar kitu laipsniu. A.Yu. Sozonas-Jaroševičius, remdamasis įvairaus amžiaus lavonų (nuo embrionų iki 70 metų amžiaus) tyrimais, išreiškė nuomonę, kad esant siauram vyriškos lyties dubuo, sigmoidinė dvitaškis, būdamas vertikalesnis, lengviau išslysta. Dėl to, kad A.Yu. Sozonas-Jaroševičius, turintis siaurą dubenį, dažniau nustatė aukštą trikampę kirkšnies tarpo formą su dideliu raumenų defektu; jis paaiškino, kodėl vyrams dažniau pasitaiko kirkšnies išvaržos ir ypač slankiosios. Jis taip pat pažymėjo, kad su amžiumi, kai išsivysto reikšminga ptozė, formuojant slenkančias išvaržas gali dalyvauti ir besileidžianti storoji žarna, ir retai – gaubtinės žarnos dubens.

Tiriant storosios žarnos slankiojančių išvaržų etiologiją ir patogenezę, jos buvo suskirstytos į:

1) įgimtas, kai įvairios storosios žarnos vystymosi ir išsidėstymo anomalijos gali būti nustatomos labai anksti arba rečiau – atsiranda vėliau ateityje;

2) įgyjama, kai šių organų slydimas vyksta palaipsniui formuojant įprastoms kirkšnies išvaržoms.

Įgimto slenkančių išvaržų susidarymo teorija jas sieja su sėklidės nusileidimo į kapšelį procesu (Scarpa, Baumgartner, Lockwood, Fleisig ir kt.). Yra žinoma, kad 2-3 gimdos gyvenimo mėnesių embrionuose sėklidės yra 2-3 juosmens slankstelių lygyje retroperitoniškai ant užpakalinės pilvo sienelės, iš jų į būsimus kirkšnies kanalus nusileidžia pilvaplėve padengtos kirkšnies virvelės. . Sėklidė turi savo mezenteriją, kurioje susidaro kraujagyslinė raukšlė. Dešinėje pusėje ši raukšlė, esanti arti aklosios žarnos, gali būti sujungta su ja. Leisdamasi žemyn, sėklidė kartu traukia akląją žarną. Tuo kai kurie autoriai norėjo paaiškinti, kodėl aklosios žarnos išvaržos yra šiek tiek dažnesnės. Chirurginių intervencijų metu kai kurie autoriai nustatė panašius ryšius (Baumgartner, E.D. Dmitrieva ir kt.). Kita vertus, Vernonas (1923) 3 operuotais ir nuodugniai ištirtais atvejais nerado nei sąaugų, nei ryškios kraujagyslių raukšlės. Akivaizdu, kad šie dariniai turėtų būti laikomi nestabiliais, o Lockwoodas laiko juos vystymosi defektu. Ne visi autoriai turi vyraujančias dešinės pusės slankiojančias aklosios žarnos išvaržas. Pasak E.A. Ryan, dešinėje pusėje slankiojančių išvaržų buvo 4,5 karto mažiau nei kairiųjų. Slenkančių aklosios žarnos ir sigmoidinės gaubtinės žarnos išvaržų susidarymas iš neįprastai labai žemos storosios žarnos vietos taip pat turėtų būti siejamas su įgimta kilme, stovinčia už sėklidės nusileidimo proceso ribų.

Įgytos slenkančios išvaržos turi skirtingą paaiškinimą ir pagal kilmę skirstomos į pirmines ir antrines. Kai kurie autoriai (Ercesas, I. L. Tsimkhesas, E. D. Dmitrijeva, A. V. Iljašenka ir kt.) teigia, kad esant koprostazei, dažnam storosios žarnos perpildymui ir išsiplėtimui dujomis ir išmatomis, kartais suminkštėja žarnyno sienelės, o jei pilvaplėvė yra didesnė. laisvai susiliejusi su žarnyno sienele, gali atsirasti dalinis atsiskyrimas. Žarnynas tarsi išslysta, išnyra iš po serozijos, o ateityje gali judėti, slysti palaiduose retroperitoniniuose audiniuose, o atsiskyręs mezenterijos sluoksnis, pasisukęs, suformuoja išvaržos maišelį (Sprengel).

Todėl tokios išvaržos, kuriose nuo pat pradžių sienelės slydimas įvairiuose jos segmentuose, be serozinės, yra pirminis, pradinis išvaržos išsikišimo formavimo momentas, vadinamos pirminėmis įgytomis slankiojančiomis išvaržomis.

Antrinėmis įgytomis slankiojančiomis išvaržomis, kurių kilmė aiški, laikomos tos, kai, didėjant įprastai kirkšnies išvaržai, atsiranda mechaninis, antrinis, laipsniškas pilvaplėvės susitraukimas iš karto gretimų žarnos sienelės segmentų, neturinčių serozijos. atsiranda.

Kartu su dauguma autorių (N. M. Terešenkovu ir S. P. Fedorovu, A. V. Gižitskiu, E. D. Dmitrijevu, N. V. Antelavu, A. Sozonu-Jaroševičiumi, P. S. Kakhidze ir M. I. Pototskiu) turime pripažinti, kad susiformavo vadinamasis antrinis slydimas. išvaržos atsiranda daug dažniau, ypač su periperitoninėmis slankiojančiomis išvaržomis. Taip pat reikia sutikti su Fleissig, kad antrinių įgytų slankiojančių išvaržų teoriją galima priimti tais atvejais, kai periperitoninėse išvaržose yra didelis išvaržos maišelis, bet ne tais atvejais, kai yra mažas išvaržos maišelis ir ekstraperitoninis gaubtinės žarnos segmentas nusileidžia priekyje. Tokiais atvejais verčiau reikėtų galvoti arba apie įgimtą slenkančių išvaržų kilmę, arba apie pirmines įgytas išvaržas.

Pasak E.A. Ryan, ypač su santykinai didelėmis slankiojančiomis kirkšnies išvaržomis, dažnai išvaržos taisymo metu, atidžiai ištyrus, spermatozoidinio laido elementuose šalia išvaržos maišelio buvo rastas makšties laidas; kaip pabrėžė E.A. Ryan, tai įrodo, kad daugeliu atvejų slankiosios netiesioginės storosios žarnos išvaržos yra įgytos, o ne įgimtos.

Reikia manyti, kad bendrame sudėtingame slankiojančių išvaržų vystymosi komplekse daugeliu atvejų vaidmenį vaidina visų tų daugelio veiksnių, kurie buvo aptarti IV skyriuje apie išvaržų etiologiją ir patogenezę, derinys. Baumgartneris (1905) savo disertacijoje pasiūlė skirstyti storosios žarnos slankiąsias išvaržas į tris grupes, priklausomai nuo išvaržos maišelio ir žarnyno sienelės serozinio sluoksnio vietos ir santykio.

1) Intraperitoninės, intraperitoninės išvaržos (herniae intraperitoneales) su pilnu išvaržos maišeliu. Esant šioms formoms, formuojant išvaržos maišelį dalyvauja parietalinė pilvaplėvė ir žarnyno dalis, kuri yra visiškai padengta seroziniu sluoksniu su labai trumpu mezenteriu; esantis arti išvaržos angos ir kaklo, atrodo, kabo į maišelio ertmę. Kraujagyslės, maitinančios storąją žarną, patenka per šią labai trumpą žarną.

2) Išvaržos – tai paraperitoninės, periperitoninės (herniae paraperitoneales), išvaržos su pilnu arba nepilnu maišeliu, kurių formavime dalyvauja parietalinė pilvaplėvė ir iš dalies storąją žarną dengianti serozinė dalis šiame segmente. Storosios žarnos segmentai, neturintys serozinio dangtelio išilgai užpakalinio paviršiaus, dalyvauja išvaržoje ir tiesiogiai liečiasi su retroperitoniniu audiniu, su kirkšnies kanalo, kapšelio ir spermatozoidinio virvelės audiniu. Maitinimo kraujagyslės artėja per retroperitoninį audinį ir gali būti lengvai pažeistos operacijos metu.

3) Ekstraperitoninės išvaržos, ekstraperitoninės išvaržos (herniae extraperitoneales), išvaržos be maišelio. Išvaržos išsikišimas apima tik tuos gaubtinės žarnos segmentus, kuriuose nėra serozinio dangtelio. Įsikūrę retroperitoniniame audinyje, jie nusileidžia per išvaržos angą ir gali būti kirkšnies kanale ir žemiau, šalia spermatozoidinio laido. Kraujagyslės artėja per retroperitoninį audinį ir taip pat gali būti lengvai pažeistos dėl žarnyno nutekėjimo. Esant tokio tipo slankiojančiai išvaržai, labai lengva supainioti žarnyno sienelę su išvaržos maišeliu ir ją pažeisti. Šią retą grupę, neturinčią išvaržos maišelio, kai kurie autoriai sutartinai vadina išvarža.

Kai kurie Amerikos chirurgai, tokie kaip E.A. Ryan, intraperitoninės slankiojančios išvaržos vadinamos intrasakkulinėmis, paraperitoninės – perisakkulinėmis, ekstraperitoninės – ekstrasakkulinėmis, ir tai taip pat gerai išreiškia paslydusios žarnos sienelės ryšį su išvaržos maišeliu (žr. priedą Nr. 4).

Tai turi tam tikrą praktinę reikšmę renkantis chirurginio gydymo metodą. Pastarojoje formoje, kai maišelis mažas, lengviau pažeisti žarnyno sienelę ir ją maitinančias kraujagysles; su dideliu maišeliu lengviau naudoti žarnyno sienelių ir žarnų mezenterijos peritonizacijos metodą.

Kalbant apie slankiąsias aklosios žarnos išvaržas, Froilichas ir A.V. Iljašenka, laikydamasis Baumgart-Peg klasifikacijos, juos apibrėžia taip. Intraperitonines aklosios žarnos išvaržas galima atpažinti kaip slenkančias tik tada, kai žarnynas yra arba tiesiai išvaržos angoje, arba šiek tiek žemiau ir išsikiša į priekį; todėl daugeliu atvejų jų negalima visiškai sumažinti. Išvaržos turėtų būti pripažintos įprastomis, kai akloji žarna, turėdama didelį mobilumą (coecum mobile), sudaro laisvąjį išvaržos maišelio turinį ir lengvai patenka į pilvo ertmę. Tokie atvejai nėra tokie reti ir, remiantis I.M. Derevianko (1954), atsiranda 2,4% visų kirkšnies išvaržų. Tai reikia atsiminti, kad būtų atsižvelgta tik į tikrąsias aklosios žarnos slankiojančių išvaržų formas, o ne dirbtinai padidinti jų skaičių. Pavyzdžiui, Hilgenreineris (1910) atrado 22 aklųjų žarnų išvaržas ir tik 8 iš jų pripažino slenkančias.

Paraperitoninės išvaržos yra tos, kai akloji žarna su didesniu ar mažesniu užpakaliniu paviršiumi be serozinės dalies yra už išvaržos maišelio.

Ekstraperitoninėmis išvaržomis laikomos tos, kuriose nėra išvaržos maišelio, beveik pusė ar daugiau aklosios žarnos paviršiaus nėra padengta serozine danga, o ši dalis yra išvaržos iškyšulyje.

Pasak Tuffier, ištyrus 120 suaugusių lavonų, 9 atvejais buvo rasta akloji žarna, iš dalies neuždengta užpakalinės sienelės pilvaplėvės. Kita vertus, Cavailon ir Leriche (1907), remdamiesi savo anatominiais tyrimais, neigė ekstraperitoninių slankiojančių aklosios žarnos išvaržų galimybę. Visais jų tirtais atvejais aklosios žarnos vienokiu ar kitokiu laipsniu buvo padengtos serozine danga, todėl jie manė, kad aklosios žarnos išvaržos gali būti tik intraleritoninės.

Labiausiai paplitęs tipas yra pilvaplėvės slankioji gaubtinės žarnos išvarža. Pasak E.A. Ryan, iš 313 storųjų žarnų slankiojančių įstrižų kirkšnies išvaržų 95% buvo peripacikulinės (peritoninės), 4,7% maišelio (intraperitoninės) ir 0,3% išorinės (ekstraperitoninės) (1 atvejis). Daug dažniau pasitaiko slankiojančios išvaržos su dideliu maišeliu; A.V.Iljašenkos teigimu, iš 76 operuotų storosios žarnos slankiojančių išvaržų 71 buvo periperitoninės, 5 – intraperitoninės, iš kurių 61 – su dideliu išvaržos maišeliu ir 15 – su mažu išvaržos maišeliu; Ekstraperitoninių išvaržų nebuvo.

Vaikų storosios žarnos slankiosios išvaržos yra gana retos. S.Ya. Doletskis cituoja 1 slydančios sigmoidinės gaubtinės žarnos išvaržos atvejį. Goldstein ir Potts (1958), iš 44 mergaičių slankiojančių kirkšnies išvaržų atvejų, nerado nė vieno storosios žarnos išvaržos atvejo jaunesniems nei 10 metų vaikams. Pasak N.I. Romantsevas (1935), iš 27 vaikų storosios žarnos slankiojančių išvaržų buvo 26 apendikso ir aklosios žarnos bei 1 sigmoidinės gaubtinės žarnos išvaržos.

Slenkančių išvaržų uždegiminiai reiškiniai gali sukelti sąaugas išvaržos maišelyje ir retroperitoninio bei aplinkinių audinių pakitimus. Randai taip pat gali būti susiję su maitinimo indais, o tai gali sukelti didelių sunkumų operacijos metu.

Esant slankiojančiai storosios žarnos išvaržoms, akloji žarna ir apendiksas smaugiamas dažniau nei sigmoidinė storoji žarna. Aklosios žarnos uždarymas su apendiksu nebūtinai sukelia uždegiminius apendikso pokyčius. Išvaržos apendicito su slankiojančiomis ir neslystančiomis aklosios žarnos ir apendikso išvaržų pasmaugimu statistikoje nėra aiškaus padalijimo, nes reikšmingo skirtumo eigoje nepastebėta.

Vermiforminis apendiksas gali būti slankiojančiose aklosios žarnos ir apendikso išvaržose, arba maišelio viduje, ir ten uždegimas, arba maišelio išorėje (iš dalies arba beveik visiškai) ir užsidegti už maišelio. Tokius retus atvejus aprašė E.M. Dmitrieva ir kt., Atlikdami dešinės pusės įstrižinės kirkšnies slankiosios išvaržos herniotomiją 60 metų pacientui, pastebėjome beveik visišką neužpilktą priedėlį, esantį kapšelyje šalia išvaržos. maišelis. Tokiais atvejais apendikso uždegimas atsiras už maišelio ribų, todėl bus ryškesni kapšelio uždegimo požymiai (patinimas, paraudimas).

Aprašyti aklosios žarnos ir plonosios žarnos invaginacijos atvejai į kylančiąją žarną slenkančių išvaržų metu; A.V. Gizyckis cituoja Bennet ir Demeau pastebėjimus, nors šie atvejai yra abejotini, nes mažai tikėtina, kad jie įvyks esant fiksuotai aklajai žarnai slenkančiose išvaržose. Kitos komplikacijos dėl ilgalaikių didelių žarnyno poslinkių gali išsivystyti įvairaus pobūdžio virškinamojo trakto sutrikimai su vidurių pūtimo, pilvo pūtimo ir vidurių užkietėjimo simptomais. Dėl perkrovos dėl ilgo slėgio gali atsirasti sėklidžių atrofija, taip pat hidrocele ir susilpnėti lytinė funkcija.

Slenkančios storosios žarnos išvaržos dažniausiai randamos vyrams. Pasak A.P. Krymovo, vyrų ir moterų santykis yra 16:1, teigia P.S. Kachidzė – 26:1; pateikė E.A. Ryan, visi 313 netiesioginės slankiosios kirkšnies išvaržos atvejų buvo vyrams. Nors slankiojančios kirkšnies išvaržos stebimos bet kuriame amžiuje, 2/3 pacientų buvo 50-70 metų amžiaus ir turėjo įvairių profesijų. Pasak E.A. Ryano vidutinis amžius buvo 59,3 metų, o sergant įprastomis netiesioginėmis kirkšnies išvaržomis - 51 metai. Iš šių duomenų matyti, kad slenkančios išvaržos vyresnio amžiaus žmonėms išsivysto dažniau nei paprastiems. Slenkančios storosios žarnos kirkšnies išvaržos taip pat dažniau stebimos esant nutukimui.

Dešinės ir kairės pusės slankiojančių kirkšnies išvaržų santykis literatūroje skiriasi. Pasak E.D. Dmitrijeva, 50 atvejų buvo 39 dešinės, 5 kairiosios išvaržos (8: 1) ir 6 atvejais - dvišalės; pagal P.S. Kakhidze, dešinės pusės išvaržos pastebėtos 126 atvejais (65,6%), kairiosios - 57 (29,7%), t.y. 2: 1, dvišalės - 9 (4,7%). Priešingai, anot E.A. Ryan, iš 313 dešinės pusės netiesioginių kirkšnies išvaržų atvejų buvo 57, kairiųjų - 256 (1: 4,5), dvišalių - 8. Slenkančių išvaržų egzistavimo trukmė prieš operaciją, pasak E.A. Ryanas, vidutiniškai 11,8 metų, o neslystantis - 7,3 metų; taigi slenkančios išvaržos operuojamos daug vėliau.

1) kartais nuolatinis nuobodus skausmas išvaržos išsikišimo srityje, ypač vaikštant; šie skausmai yra ryškesni nei su įprastomis išvaržomis;

2) ilgesnis išvaržos egzistavimas;

3) senyvas ir senatvės pacientų amžius, daugiausia serga vyrai;

4) gana dažnai išvaržos yra didelės, beveik visada su plačiomis išvaržų angomis ir išsiplėtusiu ir suglebusiu giliu kirkšnies kanalo anga; kartais skrandis yra suglebęs;

5) kai kuriais atvejais yra dalinis arba visiškas išvaržos nepataisymas (Treves simptomas); kartais išvaržos išsikišimas susideda iš dviejų dalių: medialinėje pusėje jis sumažintas, bet šoninėje pusėje nesumažėjęs (dviguba Treves išvarža);

6) kai kuriais atvejais - pastovus, šiek tiek kintantis išvaržos tūris, kai keičiasi paciento padėtis (vertikali, horizontali), įsitempus, kosint ir pan.;

7) šiek tiek pastos konsistencija išvaržos; kai kurie autoriai nurodo, kad kartais galima apčiuopti storosios žarnos sienelės sustorėjimą, kartais apčiuopiamas vermiforminis apendiksas ir apendices epiploicae;

8) išvaržos srityje nustatomas timpanitas, kuris išnyksta, kai storoji žarna užpildoma skysčiu per tiesiąją žarną;

9) Rentgeno tyrimas su kontrastine suspensija, užpildantis paslydusį žarnyną per os arba geriau per tiesiąją žarną, gali leisti įtarti slenkančią gaubtinės žarnos išvaržą.

Visi šie simptomai yra santykinai svarbūs, nes dažnai jų gali nebūti, tačiau atidžiai ištyrus kartais gali kilti įtarimų arba nustatyti preliminarią diagnozę.

Visi autoriai pažymi, kad storosios žarnos slankioji kirkšnies išvarža dažniau gali būti nustatoma esant įstrižoms kirkšnies išvaržoms, o daug rečiau - tiesioginėms. Baumgartneris 152 storosios žarnos kirkšnies slankiojančių išvaržų atveju pažymi 150 atvejų su įstrižomis ir tik 2 tiesiomis, Jianu - 104 įstrižomis ir 2 tiesiomis, E.A. Ryanas pažymi 3 tiesiogines išvaržas ties 310 įstrižais, pasak M.I. Pototsky, 103 įstrižoms išvaržoms buvo 14 tiesioginių išvaržų. Su slankiojančiomis šlapimo pūslės išvaržomis dažniau pasitaiko tiesių, o rečiau – įstrižų. Tai suprantama, nes storosios žarnos slenka už ir iš šono, keturkampiai ir į priekį, o išvaržos maišelis bus viduje.

E.A. Ryanas, remdamasis išsamiu 313 netiesioginių kirkšnies slankiojančių storosios žarnos išvaržų tyrimu, pateikia šiuos įdomius duomenis. 211 atvejų išvaržos buvo pilnos, o 102 – nepilnos (2:1). Slenkančių išvaržų dydžiai buvo: 124 atvejais (39%) - didelės, 138 (44%) - vidutinės, 51 (17%) - mažos. Visiškas redukuojamumas pastebėtas 294 atvejais (93,9%), sunkiai sumažinamas - 10, dalinis - 4, nesumažinamas - 5 atvejais. Vidutinis išvaržos maišelio dydis nuo gilaus kirkšnies kanalo angos lygio – 7,5 cm, didelis procentas buvo dvišalės išvaržos: iš 124 didelių įstrižų slankiojančių išvaržų 87 (27,7 proc. visų) buvo dvišalės. Iš 313 atvejų 256 buvo kairėje pusėje slankiojančios sigmoidinės gaubtinės žarnos ir dalies besileidžiančios storosios žarnos išvaržos; iš 57 dešiniosios pusės atvejų 35 buvo slankiosios aklosios žarnos išvaržos, 19 - aklosios žarnos ir vermiforminės apendikso, 2 - plonos ir 1 - sigmoidinės (situs viscerum inversus). Slankioji plonosios žarnos išvarža, kuri yra labai reta, vienu atveju buvo be maišelio, t.y., ekstrasakkulinė, ekstraperitoninė, o kitu – peripacikulinė, periperitoninė.

Pasak E.A. Ryan, 232 atvejais (74 proc.) iš 313 slankiojančių įstrižų kirkšnies išvaržų, buvo pastebėtas suglebęs, išsiplėtęs gilus kirkšnies kanalo atsivėrimas, o likusiais 81 atveju jo būklė nenurodyta medicininiuose dokumentuose. Pasak M.I. Pototsky, beveik 2/3 visų atvejų išvaržos anga praleido 3 pirštų galiukus. Visais atvejais, matyt, gilios kirkšnies kanalo angos silpnumas buvo pirminės kilmės, o išsiplėtimas ir laisvumas – antrinės. E. A. Ryanas slenkančioms įstrižoms kirkšnies išvaržoms būdingiausiu laiko išsiplėtusią, suglebusią gilią kirkšnies kanalo angą, kuri lemia platų plotą.

Dėl slenkančių išvaržų, vienas iš išvaržos maišelio sienelių formuojasi prie maišelio esantis organas, esantis retroperitoniškai. Šie organai dažniausiai yra akloji žarna, storosios žarnos kylančios ir nusileidžiančios dalys (colon iliacum), rečiau šlapimo pūslė. Taip pat šlapimtakiai, inkstai, gimda ir jos priedai gali nusileisti, slysti ir išeiti per silpnas priekinės pilvo sienelės vietas, daugiausia kirkšnių srityje, rečiau po kirkšnies raiščiu per šlaunikaulio kanalą.

Dažniausiai slankiojančios išvaržos būna įstrižos dešinėje pusėje, rečiau – tiesios ir kairėje; Retai pasitaiko šlaunikaulio slankiojančios išvaržos.

Atsižvelgiant į vystymosi mechanizmą ir nusistovėjusius anatominius ryšius, slankiosios išvaržos skirstomos į tris tipus: 1) ingraparietinės išvaržos su pilnu išvaržos maišeliu (tai gali būti ir storosios žarnos išvaržos)1; 2) paraperitoninės išvaržos su nepilnu išvaržos maišeliu (slydimo išvaržos) - tikrosios slankiosios išvaržos; 3) ekstraperitoninės išvaržos, kai nėra išvaržos maišelio (šlapimo pūslės, inkstų, šlapimtakių prolapsas, kuris gali nusileisti į išvaržos angą be pilvaplėvės maišelio iškritimo). Dažniausias ekstraperitoninės išvaržos tipas yra šlapimo pūslės prolapsas su tiesiogine arba supravesical išvarža (hernia supravesicalis). Retais atvejais ekstraperitoninę slankiąją išvaržą gali susidaryti ir kylanti gaubtinė žarna su judančia akląja žarna, kaip parodyta Fig. 65 (Schaukelbruch – svyrančios formos išvarža). Šis išvaržos tipas priklauso vadinamosioms išvaržoms be išvaržos maišelio.

Klinika ir pripažinimas.

Slenkančių išvaržų atpažinimas kelia didelių sunkumų. Iš pirmo žvilgsnio klinikinis vaizdas savo eiga ir simptomais mažai skiriasi nuo įprastų kirkšnies išvaržų.

Reikėtų atkreipti dėmesį į paciento amžių, ligos trukmę, didelį išvaržos išsikišimo dydį ir savitą konsistenciją, burzgimą bandant jį sumažinti, plačias išvaržos angas, taip pat dispepsinį sindromą. Kai žarnynas paslysta, dizurijos reiškiniai gali rodyti tiesioginio kontakto su slenkančiais šlapimo pūslės organais galimybę. Slenkančios išvaržos dažniausiai smaugamos dažniau; klinikinė jų traumų eiga yra daug sunkesnė. Esant nepataisomoms slankiojančioms išvaržoms, kurios yra dažnesnės, atpažinti sunku.

Svarbu atkreipti dėmesį į neįprastus simptomus ir svarbiausia atsiminti slenkančios išvaržos galimybę.

Storosios žarnos slankiojančių išvaržų operacijos. Dėl unikalaus chirurginės anatomijos pobūdžio šios operacijos gali sukelti didelių sunkumų, ypač esant didelėms, prastai sumažinamoms išvaržoms.

Chirurginiai slankiojančių išvaržų metodai gali būti suskirstyti į šias grupes:

Masinis išvaržos turinio mažinimas (repozicija).
Paslydusių gaubtinės žarnos dalių peritonizavimas ir vėlesnis jų sumažinimas į pilvo ertmę.
Nuslydusią žarnyno dalį pritvirtinkite prie pilvo sienos priešais ją.
Mezenterinė plastinė chirurgija ir nuslydusios vietos fiksavimas prie užpakalinės pilvo sienelės priekinio paviršiaus. Diagramoje pagal M.I.Pototskį (66 pav.) aiškiai parodyti pagrindiniai dažniausiai pasitaikančių storosios žarnos slankiojančių išvaržų chirurginio gydymo metodai.

Slenkančių išvaržų chirurginio gydymo metodai

Savario metodas: atidarykite kirkšnies kanalą, atlaisvinkite išvaržos išsikišimą nuo sąaugų prie skersinės fascijos, atidarykite išvaržos maišelį ir, atlaisvinus slenkantį žarnyną bei susiuvus atsivėrusį maišelį, pastarasis kartu su žarnynu įkišamas į pilvo ertmę.
B metodas ir vena (Beven): sumažinus išvaržos turinį ir pašalinus išvaržos maišelį, ant išvaržos maišelio likučių ir žarnyno sienelės uždedamas piniginės siūlas.
Barkerio, Hartmanno ir Erkeso metodas: po išvaržos maišelio rezekcijos pastarojo kelmas susiuvamas, o ilgi siūlų galai per priekinę pilvo sieną pervedami už Pupart raiščio, galbūt aukščiau, per priekinę pilvo sieną (nugara į priekį)

Dėl unikalių anatominių ir topografinių slenkančių išvaržų sąlygų, reikšmingų patologinių pakitimų, taip pat ligos trukmės ir pacientų amžiaus (į chirurgą dažniausiai kreipiasi senyvo amžiaus žmonės), šios operacijos yra techniškai gana sunkios net ir patyrusiems. chirurgų, dažnai stebimi atkryčiai.

Pavojingų komplikacijų prevencija slenkančių išvaržų operacijos metu ir chirurginio metodo pasirinkimas

Esant didelei nepataisomai (ar nevisiškai sumažinamai) kirkšnies išvaržai pagyvenusiam žmogui, kartu su stipriu skausmu, dispepsiniais simptomais, polinkiu į dalinį įkalinimą, visada reikia prisiminti apie slenkančią išvaržą.
Įtarus slenkančią išvaržą, reikia detaliai išsiaiškinti anamnezę, atlikti išsamų tyrimą, įskaitant irrigoskopiją, o esant indikacijai – cistoskopiją ir cistografiją. Remiantis tyrimo duomenimis, būtina sudaryti preliminarų operacijos planą ir parinkti tinkamiausią išvaržos šalinimo būdą. Tokiu atveju turėtumėte atidžiai pasverti chirurginės intervencijos indikacijas, paciento amžių ir bendrą būklę.
Atsargiai, sluoksnis po sluoksnio, kruopščiai išpjaustant audinį, reikia prisiminti savotiškus netipinius anatominius ryšius slenkančiose išvaržose, žarnyno ir šlapimo pūslės pažeidimo pavojų.
Jei išvaržos maišelis neįprastos išvaizdos, jo sienelė stora, „mėsinga“, neįprastos spalvos, lengvai kraujuoja, iškrovimo metu reikia, neatidarant maišelio, paimti į raukšlę ir palpuoti tarp nykščio ir smiliaus. ; naudojant šią techniką aiškiai jaučiamas neįprastas „maišelio“ sienelės lipnumas, o kartais ir kraujagyslių pulsavimas (ko niekada nebūna palpuojant įprastos išvaržos maišelį). Esant tokiai situacijai, maišelį reikia atsargiai atidaryti išilgai jo vidurinio paviršiaus ploniausioje vietoje.
Neturėtumėte stengtis gydyti išvaržos maišelio įprastu būdu (izoliacija ir didelis kaklo surišimas). Tai neįmanoma su slankiojančiomis išvaržomis, nes iškritusios žarnos negalima atskirti nuo išvaržos maišelio; toks paruošimas gali pažeisti indus, maitinančius storosios žarnos sienelę. Šie indai yra šoniniame „išvaržos maišelio“ paviršiuje ir gali būti nepastebėti. Pastebėtas kraujagyslių pažeidimas gali sukelti gaubtinės žarnos nekrozę su visomis iš to sekančiomis pasekmėmis, įskaitant mirtį.
Jei chirurgas slenkančią išvaržą atpažįsta tik po reikšmingo organų pažeidimo ar žarnyno sienelės vaskuliarizacijos sutrikimo, jis turi greitai nuspręsti išplėsti prieigą (herniolaparotomija) ir pašalinti pavojingą komplikaciją (atsargiai susiūti pažeistą organą, jei reikia, žarnyno). rezekcija).
Didelis pavojus slankiojančios išvaržos operacijos metu yra neatpažintas šlapimo pūslės sužalojimas, kurį galima pastebėti plonai šlapimo pūslės divertikulo sienelei išsikišus į išvaržos maišelį. Tokiais atvejais tik priešoperacinė cistoskopija (cistografija) gali padėti išvengti pavojingos komplikacijos.

Iš esmės trumpo kaklo sindromas yra kaklo slankstelių vystymosi defektas. Vizualinis ligos pasireiškimas – sėslus ir sutrumpėjęs, deformuotas kaklas.Patologijai būdingas mažesnis nei normalus kaklo slankstelių skaičius, nedidelis dydis, palyginti su tinkamai išsivysčiusiais slanksteliais, slankstelių kūnų susiliejimas.

Ligos rūšys

Specialistų praktikoje Klippel-Feil liga yra gana reta. Tačiau įprasta išskirti keletą jo tipų:

Sumažėjus fiziologiškai teisingam gimdos kaklelio segmentų skaičiui, jie taip pat suauga, o tai vizualiai dar labiau sutrumpina kaklo sritį. Ši forma dar labiau apsunkina stuburo motorinę veiklą.
Gimdos kaklelio struktūrų sinostozės formavimas - joms susiliejus su kaukolės struktūromis. Žmogus visiškai netenka galimybės pasukti galvą – dėl monolitinio konglomerato, susidarančio iš slankstelių ir pakaušio kaulo.
Trečiasis tipas yra pirmųjų dviejų variantų derinys. Gali būti ryški struktūrų sinostozės juosmens ir apatinės krūtinės ląstos srityse.

Patologijos pasireiškimas

Šiuolaikiniai diagnostikos metodai leidžia patikimai diagnozuoti.

Klippel-Feil anomalija pacientui gali pasireikšti trimis formomis, įskaitant:

Kaklo stuburo segmentų skaičiaus mažinimas, kurios auga kartu ir vizualiai gerokai patrumpina kaklą. Ši forma taip pat sukelia sunkius galvos judesius.
Gimdos kaklelio sinostozės susiliejus su pakaušio kaulu. Tokiu atveju pacientas negali pasukti galvos, nes dabar jo kaklo slanksteliai ir pakaušis yra vienas monolitinis darinys.
Trečioji forma apima pirmąsias dvi, kur taip pat galima pastebėti juosmens ir apatinės krūtinės ląstos segmentų sinostozę.

Priežastys, dėl kurių susidaro tam tikra paciento forma, nėra tiksliai paaiškintos.

Vaikų gydytojas

Ar esate medicinos studentas? Stažuotojas? Vaiku gydytoja? Pridėkite mūsų svetainę prie socialinių tinklų!

Klippelio ir Feilo 1912 metais aprašytam sindromui būdingas paskutinių kaklo slankstelių susiliejimas su pirmaisiais krūtinės ląstos slanksteliais ir daug kitų skeleto ir nervų sistemos vystymosi anomalijų.

Klippel-Feil sindromo etiopatogenezė.

Etiologija nežinoma. Klippel-Feil sindromas yra įgimtas (visada akivaizdus nuo gimimo) ir šeiminio pobūdžio.

Manoma, kad mes kalbame apie labai ankstyvą segmentacijos pažeidimą gimdos gyvenimo metu, dėl kurio atsiranda visų anomalijų, nes gimdos kaklelio somitai jau yra akivaizdūs 4-osios pastojimo savaitės pabaigoje.

Klippel-Feil sindromas medicinos literatūroje aprašomas daugeliu kitų sinonimų:

Kaklo slankstelių skaičiaus sumažėjimo sindromas;
įgimtas kaklo slankstelio susiliejimas;
gimdos kaklelio stuburo sinostozės;
įgimtas trumpas kaklas.

Klippel-Feil sindromo simptomai.

Apraiškos skeleto sistemoje:

gimdos kaklelio slankstelių sinostozė pastebima gimus ir yra pastovus ir būdingas požymis, kurio pagalba nustatoma patikima diagnozė. Kaklo slankstelių skaičius sumažėja dėl susiliejimo su krūtinės slanksteliais. Taigi, pacientai turi labai trumpą kaklą su ribotu judumu (suteikia pacientui „vyro be kaklo“ arba „fiksuoto kaklo“ išvaizdą);
kifozė, gimdos kaklelio sklerozė arba žievė, kurią sukelia kaklo slankstelių sinostozės.

Galima nenuosekliai derinti:

gimdos kaklelio spina bifida su meningocele arba be jos;
kaukolės veido asimetrija;
šonkaulių ir pirštų defektai;
suskilęs gomurys;
pečių ašmenys yra aukštai.

Dažniausias skausmas prasideda nuo kaklo ir krūtinės stuburo, plinta į viršutinę galūnę. Jie atsiranda dėl suspaudimo ant nervų šaknelių ar net tiesiai ant nugaros smegenų, išsikišus tarpslankstelinei kremzlei arba padidėjus stuburo kūno dydžiui.
Išorinis okulomotorinio nervo paralyžius.
Smegenėlių apraiškos (pusiausvyros disbalansas, nistagmas).
Spastinė hemiplegija.
Hidrocefalija.
Mėšlungis.
Klausos sutrikimai (neurogeninės kilmės).

Kiti susiję klinikiniai požymiai:

žemai išsidėstę plaukai ant galvos (jie nusileidžia po biakromine linija);
trapecinių ar krūtinės raumenų hipoplazija;
be išraiškos veidas;
uždelstas protinis vystymasis (labiau akivaizdus nei tikras).

Klippel-Feil sindromo diagnozė.

Rentgenologinis skeleto sistemos tyrimas palengvina gimdos kaklelio ir krūtinės ląstos slankstelių susiliejimą arba atskleidžia pusslankstelių buvimą.

Patologinis tyrimas atskleidžia:

visiškas arba dalinis dviejų ar daugiau kaklo ir krūtinės slankstelių susiliejimas;
slankstelių deformacija arba tik pusslankstelių buvimas;
mažos tarpslankstelinės angos;
kai kurių medulinių navikų (angiolipomų) buvimas;
pagalbinės plaučių skiltys;
angos ovalios angos neuždarymas;
cistinės formacijos išilgai virškinamojo trakto.

Remdamasis Klippel-Feil sindromu, Wildervanckas 1960 m. aprašo sudėtingesnį sindromą, kuriam būdingas kelių sindromų klinikinis anomalijų derinys:

Klippel-Feil sindromas;
Turk-Stilling-Daune sindromas (ribotas akies obuolio pagrobimas; enoftalmija ir žiūroninis regėjimas);
labirintinis kurtumas arba kurčnebylumas.

Wildervancko aprašytas sindromas yra labai reta išimtis medicinos praktikoje (iki 1970 m. buvo žinoma tik 20 atvejų, iš kurių 19 pacientų buvo moterys).

Klippel-Feil sindromo eiga ir prognozė.

TAIP PAT SKAITYKITE: Kalinio sindromas

Eiga ir prognozė yra gana palanki. Visos esamos anomalijos turi mažai įtakos pacientų prietaisų ir sistemų funkciniams gebėjimams, todėl jie gali būti įtraukti į viešąjį gyvenimą – nesunkiai.

Klippel-Feil sindromo gydymas.

Etiopatogenetinio gydymo nėra.

Simptominis gydymas visada skiriamas, jei pacientas turi klinikinių požymių, sukeliančių jam kančias.

Komplikacijos ir prognozė pacientui

Liga pavojinga pirmiausia dėl savo komplikacijų – inkstų nepakankamumo, širdies ir kraujagyslių sistemos bei kvėpavimo organų veiklos sutrikimo.

Be to, sumažėja viršutinių ir apatinių galūnių raumenų audinių jautrumas ir atrofija.

Ypač sunkios situacijos gali sukelti visišką kaklo, galvos ir rankų imobilizaciją.

Klippel-Feil sindromo prognozė yra gana palanki. Kuo anksčiau liga nustatoma, tuo geresnis gydymo poveikis. Pacientai gali gyventi visavertį gyvenimą, nors ir su tam tikrais apribojimais.

Po operacijos ir reabilitacijos laikotarpio pacientas gali gyventi visavertį gyvenimą. Per tą laiką kaklas šiek tiek padidės, o tai estetiniu požiūriu laikoma palankiu aspektu.

Pastarosios atsiranda dėl nuolatinio nervinių šaknelių užspaudimo ir gali baigtis visišku galūnių imobilizavimu. Vidaus organų pažeidimai yra pavojingi dėl negrįžtamų patologinių procesų ir gali sukelti ankstyvą mirtį.

Po operacijos ir pasveikimo pacientas gali laisvai judinti galvą ir gyventi įprastą gyvenimą. Jo kaklas šiek tiek padidės, o tai yra palankus aspektas estetiniu požiūriu.

Esant nerimtam požiūriui, pacientas ne tik suserga vidaus organų ligomis, bet ir patiria stiprų skausmą dėl užspaustos nervinės šaknelės, sunkiais atvejais gali sukelti visišką kaklo ir galūnių nejudrumą. .

Degeneracinių pokyčių proceso metu gali būti stebimas galūnių tirpimas ir raumenų atrofija.

Specialistų teigimu, slankstelių susiliejimas nekelia jokio pavojaus, išskyrus estetinį nepatogumą.

Reikėtų atkreipti dėmesį į komplikacijas, nes jos gali gerokai sutrumpinti žmogaus gyvenimo trukmę, išprovokuoti negrįžtamus procesus sergant vidaus organų ligomis, taip pat sukelti kvėpavimo sistemos patologijų ir širdies ligų formavimąsi.

Skoliozė dažnai išsivysto esant Klippel-Feil sindromui

Dėl sunkios stuburo neišsivystymo ir tėvams atsisakius reguliaraus vaiko gydymo, išsivysto nervų sistemos komplikacijos. Augimo metu stuburo stulpelyje progresuoja degeneraciniai procesai, dėl kurių deformuojasi tarpslanksteliniai diskai.

Nervų šaknelių suspaudimas sukelia sensorinės ir motorinės sferų, esančių žemiau pažeidimo vietos, sutrikimus. Atsiranda parestezija rankose ir kojose (tirpimo ir dilgčiojimo pojūtis), viršutinių ir apatinių galūnių raumenų silpnumas, temperatūros ir skausmo sumažėjimas.

Tokie patologiniai pokyčiai būdingi vyresniems vaikams. Jaunesniems vaikams nervų sistemos komplikacijos dažniausiai pasireiškia sinkineze – nevalingais rankų ir rankų judesiais.

Klippel-Feil sindromas: simptomai ir gydymas

Dauguma gydytojų laikosi konservatyvios ligos gydymo taktikos. Pacientai, kenčiantys nuo šios patologijos, privalo lankyti masažo seansus ir kineziterapiją. Esant skausmui skiriami antispazminiai vaistai ir fizioterapija.

Kai kuriais atvejais galimas chirurginis gydymas su perioste rezekcija. Intervencija leidžia iš dalies pašalinti kosmetinius defektus ir padeda padidinti judesių diapazoną.

Po operacijos kaklo stuburas imobilizuojamas reikiamam laikui. Iš pradžių intervencija atliekama vienašališkai. Kai tik pacientas pradeda sveikti, gydytojai pradeda dirbti priešingai.

Deja, šiuolaikinė medicina negali pasiūlyti tinkamų metodų visiškai pašalinti Klippel-Feil sindromą. Gydymas apima antrinių deformacijų vystymosi prevenciją. Pagrindas yra konservatyvūs metodai, įskaitant pratimų terapiją ir masažą.

Narkotikų gydymas skiriamas, jei patologinį procesą lydi skausmas ir nervų šaknelių suspaudimas. Paprastai naudojami analgetikai, priešuždegiminiai ir nesteroidiniai vaistai.

Nuolatinis skausmas, kurį sukelia nervų šaknelių suspaudimas, yra pagrindinė operacijos indikacija. Pacientams, kuriems diagnozuotas Klippel-Feil sindromas, su amžiumi prognozė blogėja. Todėl chirurgija skiriama iš karto patvirtinus patologiją.

Bonola cervikalizacija naudojama siekiant padidinti kaklo judrumą. Procedūros metu gydytojas pašalina keturis viršutinius šonkaulius ir periostą, kad sumažintų spaudimą vidaus organams. Operacija atliekama keliais etapais. Iš pradžių šonkauliai šalinami iš vienos pusės, o atkūrus kūną – iš kitos.

Reabilitacijos laikotarpis reikalauja daug laiko ir pastangų. Pacientas turi likti nejudantis keletą mėnesių. Tačiau neturėtumėte atsisakyti operacijos. Šiuo metu tai yra vienintelis efektyvus būdas ištaisyti išorinius defektus, kurių atsiradimą išprovokuoja Klippel-Feil sindromas. Kokios pasekmės sveikatai gali kilti, jei atsisakysite gydymo, aprašyta toliau.

Klippel-Feil sindromo gydymo taktika turi būti išsami. Pagrindinis dėmesys skiriamas tokioms veikloms kaip masažo kursai, mankštos terapijos užsiėmimai, įvairios fizinės procedūros. Jie geriausiai padeda pagerinti nugaros raumenų grupių tonusą, pagerinti vietinę ir bendrą kraujotaką, taip pat medžiagų apykaitą patologijos srityje.

TAIP PAT SKAITYKITE: Juosmens radikulinio sindromo simptomai ir gydymas

Jei atsiranda nuolatiniai skausmo impulsai ir nėra efekto vartojant šiuolaikinius priešuždegiminius vaistus ir analgetikus, imamasi chirurginės intervencijos. Daugeliu atvejų visiškai pakanka atlikti kosmetinę operaciją - atkurti kūno raumenų grupių fiziologinę padėtį pečių ašmenų ploto atžvilgiu.

Pirmas žingsnis yra susisiekti su kompetentingu specialistu

Ypač sunkūs patologijos variantai reikalauja radikalių terapinių manipuliacijų, pavyzdžiui, stuburo struktūrų modeliavimo naudojant šiuolaikinius implantus.

Prognozė labai priklauso nuo patologinių pokyčių sunkumo ir vidaus organų komplikacijų buvimo. Jis ypač nepalankus formuojantis degeneraciniams procesams stuburo struktūrose.

Susiję įrašai

Vertebro-bazilarinis nepakankamumas gimdos kaklelio osteochondrozės fone
Tepalai nuo gimdos kaklelio osteochondrozės
Skausmas kakle

Klippel-Feil sindromas: vystymosi ypatumai ir kiti defektai

Klippel-Feil sindromas yra genetiškai nulemta liga. Patologiniai pokyčiai organizme pradeda pasireikšti pirmosiomis savaitėmis nuo pastojimo momento. Tarp pagrindinių sindromo priežasčių gydytojai atkreipia dėmesį į stuburo vystymosi ir segmentacijos pažeidimą, ypač viršutiniame gimdos kaklelio lygyje.

Susidariusios krūtinės ląstos ir kaklo slankstelių sinostozės, jų skaičiaus sumažėjimas, kūnų ir lankų nesusiliejimas leidžia nustatyti klinikinį ligos vaizdą. Rizikos grupei priklauso vaikai su nepalankiu paveldimumu, kai pastebima:

Genetinis chromosomų defektas. Sergančiam vaikui susidaro augimo diferenciacija, būtina visapusiškam skeleto vystymuisi. Tai neišvengiamai turi įtakos krūtinės ląstos ir kaklo slankstelių vystymuisi.
Autosominis dominuojantis paveldėjimo tipas. Jei vienas iš tėvų serga liga, tikimybė susilaukti vaiko su patologijomis yra 50-100%.
Autosominis recesyvinis paveldėjimo tipas. Tokiu atveju tikimybė susilaukti vaiko su patologijomis yra 0-50%.

Kad išvengtų apgailėtino palikimo, tėvai turėtų pasikonsultuoti su genetiku dar planuodami vaiką.

Viena iš įgimtų stuburo struktūros anomalijų yra Klippel-Feil sindromas arba trumpo kaklo sindromas. Pagal TLK-10, jis turi kodą Q76.1. Tai gimdos kaklelio ir viršutinės krūtinės ląstos slankstelių apsigimimas, dėl kurio sutrumpėja ir deformuojasi kaklas. Jis gali būti derinamas su kitais raumenų ir kaulų sistemos apsigimimais.

Būklė yra įgimta ir prasideda gimdoje ankstyviausiose vystymosi stadijose – jau pirmosiomis savaitėmis po pastojimo. Jeigu slankstelių pakitimai nėra ryškūs, tuomet sindromas gali būti diagnozuojamas ne iš karto, o vaikui augant ar net paaugus.

Klippel-Feil sindromo priežastys yra stuburo formavimosi, susiliejimo, vystymosi ir segmentacijos procesų embriono sutrikimai, ypač viršutiniame gimdos kaklelio lygyje.

Dėl to slankstelių kūnai yra maži, deformuoti ir susilieję vienas su kitu.

Embriogenezės sutrikimus sukelia 5, 8, 12 porų chromosomų anomalija, dėl kurios sutrinka augimo diferenciacijos faktoriaus gamyba. Jis yra atsakingas už ribos tarp kaulo ir kremzlės audinių susidarymą. Galimas autosominis dominuojantis ir autosominis recesyvinis paveldėjimas, kuris yra rečiau paplitęs.

klasifikacija

Yra 3 Klippel-Feil sindromo tipai. Pasiskirstymas tarp jų atliekamas remiantis rentgeno duomenimis.

1 tipas – būdingas kaklo slankstelių skaičiaus sumažėjimas;
2 tipas – susidaro vienas monolitinis darinys, apimantis pakaušio kaulą, kaklinę stuburo dalį ir viršutinius krūtinės slankstelius;
3 tipas – patologiškai pakitę ne tik kaklo, bet ir apatiniai krūtinės bei juosmens slanksteliai.

Sindromas gali būti derinamas su kaukolės anomalija. Šiuo atveju jie turi aukštą vietą ir netaisyklingą osteochondrinę struktūrą (sinchondrozę). Tokiu atveju diagnozuojama Kleppel-Feil-Sprengel liga.

Be to, dažnai yra kitų raumenų ir kaulų sistemos bei vidaus organų vystymosi defektų. Taigi galimas pirštų skaičiaus padidėjimas (polidaktilija), jų neišsivystymas arba susiliejimas (sindaktilija), pterigoidinės kaklo raukšlės, veido žandikaulių srities anomalijos, patologinės kaukolės formos, skoliozė, spina bifida (spina bifida arba spina bifida). .

Atskleidžiamos inkstų ir šlapimtakių, širdies ir didelių kraujagyslių, centrinės nervų sistemos struktūros anomalijos. Jei smegenys pažeistos, gali prasidėti epilepsijos priepuoliai ir protinis atsilikimas.

Jei nustatomi kiti vystymosi defektai, jie diagnozėje nurodomi papildomai.

Kleppel-Feil sindromas turi 3 privalomus išorinius požymius:

mažo plaukų augimo linija pakaušyje,
sutrumpintas kaklas
sumažėjęs judesių diapazonas.

Kirkšnies išvaržos sudaro 75% visų išvaržų. Tarp pacientų, sergančių kirkšnies išvaržomis, vyrai sudaro 90–97 proc. Kirkšnies išvaržos gali būti įgimtos arba įgytos.

Embriologinė informacija. Nuo trečiojo vyro embriono intrauterinio vystymosi mėnesio prasideda sėklidžių nusileidimo procesas. Vidinio kirkšnies žiedo srityje susidaro parietalinės pilvaplėvės išsikišimas, formuojasi makšties procesas. Vėlesniais intrauterinio vystymosi mėnesiais pilvaplėvės divertikulas toliau išsikiša į kirkšnies kanalą. Septintojo mėnesio pabaigoje sėklidės pradeda leistis į kapšelį. Iki vaiko gimimo sėklidės yra kapšelyje, o pilvaplėvės processus vaginalis yra peraugęs. Jei neužgyja, susidaro įgimta kirkšnies išvarža. Nevisiškai susiliejus pilvaplėvės makšties procesui, tam tikrose jo vietose atsiranda spermatozoidinio laido hidrocelė (funikocelė).

Kirkšnies srities anatomija. Apžiūrint priekinę pilvo sieną iš vidaus, iš pilvo ertmės pusės, matosi penkios pilvaplėvės raukšlės ir duobės įdubimai), kurios yra išvaržų vietos. Išorinė kirkšnies duobė yra vidinė kirkšnies kanalo anga, ji išsikiša maždaug virš kirkšnies (pūlinio) raiščio vidurio, 1–1,5 cm virš jo. Paprastai kirkšnies kanalas yra į plyšį panašus tarpas, užpildytas vyrams spermatozoidu, o moterims - apvaliais gimdos raiščiais. Kirkšnies kanalas eina įstrižai kampu į kirkšnies raištį ir baigiasi išorine anga. Vyrams jo ilgis yra 4-4,5 cm. Kirkšnies kanalo sienelės susidaro: priekinė - dėl išorinio įstrižinio pilvo raumens aponeurozės, apatinė - dėl kirkšnies raiščio, užpakalinė - dėl skersinė pilvo fascija, viršutinė - laisvaisiais vidinių įstrižų ir skersinių pilvo raumenų kraštais.

Išorinę (paviršinę) kirkšnies kanalo angą suformuoja išorinio įstrižinio pilvo raumens aponeurozės kojos, viena jų prisitvirtina prie gaktos gumburo, kita – prie gaktos susiliejimo. Kirkšnies kanalo išorinės angos dydis skiriasi. Jo skersinis skersmuo 1,2-3 cm.Moterims išorinė kirkšnies kanalo anga yra šiek tiek mažesnė nei vyrų.

Vidiniai įstrižiniai ir skersiniai pilvo raumenys, esantys kirkšnies raiščio griovelyje, artėja prie spermatozoidų virvelės ir yra permesti per ją, sudarydami skirtingų formų ir dydžių kirkšnies erdvę. Kirkšnies tarpo ribos yra: apačioje - kirkšnies raištis, aukščiau - vidinių įstrižinių ir skersinių pilvo raumenų kraštai, medialinėje pusėje - tiesiojo pilvo raumens išorinis kraštas. Kirkšnies tarpas gali būti plyšio, fusiform arba trikampio formos. Trikampė kirkšnies tarpo forma rodo silpnumą kirkšnies srityje.

Vidinės kirkšnies kanalo angos vietoje skersinė fascija sulinksta piltuvėlio pavidalu ir pereina ant spermatozoidinio virvelės, sudarydama bendrą spermatozoidinio laido ir sėklidės makšties membraną.

Apvalus gimdos raištis išorinės kirkšnies kanalo angos lygyje yra padalintas į skaidulas, kurių dalis baigiasi gaktos kauliu, kita prarandama gaktos srities poodiniame riebaliniame audinyje.

Įgimta kirkšnies išvarža. Jei pilvaplėvės makšties procesas lieka visiškai nesusiliejęs, tada jo ertmė laisvai susisiekia su pilvaplėvės ertme. Vėliau susidaro įgimta kirkšnies išvarža, kurioje makšties procesas tampa išvaržos maišeliu. Įgimtos kirkšnies išvaržos sudaro didžiąją dalį vaikų (90 %) išvaržų, tačiau pasitaiko ir suaugusiems (apie 10–12 %).

Įgytos kirkšnies išvaržos. Yra netiesioginės ir tiesioginės kirkšnies išvaržos. Įstrižinė kirkšnies išvarža eina per išorinę kirkšnies duobę, tiesioginė - per vidinę. Kanalo formoje išvaržos maišelio dugnas siekia išorinę kirkšnies kanalo angą. Virvelės formoje išvarža išeina per išorinę kirkšnies kanalo angą ir yra skirtinguose aukščiuose tarp spermatozoidinio laido elementų. Esant kirkšnies skrotalinei formai, išvarža nusileidžia į kapšelį, ją ištempdama.

Netiesioginė kirkšnies išvarža turi įstrižą kryptį tik pradinėse ligos stadijose. Didėjant išvaržai, vidinė kirkšnies kanalo anga plečiasi medialine kryptimi, stumdama epigastrinius kraujagysles į vidų. Kuo labiau plečiasi medialinė išvaržos anga, tuo silpnėja užpakalinė kirkšnies kanalo sienelė. Esant ilgalaikėms kirkšnies-kapšelio išvaržoms, kirkšnies kanalas įgauna tiesią kryptį, o jo paviršinė anga yra beveik tame pačiame lygyje kaip ir vidinė (įstrižinė išvarža su ištiesinta eiga). Esant didelėms išvaržoms, kapšelis gerokai padidėja, varpa pasislepia po oda, o išvaržos turinys į pilvo ertmę nejuda savaime. Keičiant padėtį, žarnyne girdimas ūžesys.

Tiesioginė kirkšnies išvarža išeina iš pilvo ertmės per medialinę duobę, išsikišusią skersinę fasciją (užpakalinę kirkšnies kanalo sienelę). Praėjęs per išorinę kirkšnies kanalo angą, jis yra kapšelio šaknyje virš kirkšnies raiščio suapvalinta forma. Skersinė fascija neleidžia tiesioginei kirkšnies išvaržai nusileisti į kapšelį. Dažnai tiesioginė kirkšnies išvarža yra dvišalė.

Slenkanti kirkšnies išvarža susidaro, kai viena iš išvaržos maišelio sienelių yra iš dalies pilvaplėvės uždengtas organas, pavyzdžiui, šlapimo pūslė, akloji žarna ir kylančioji gaubtinė žarna. Retai išvaržos maišelio nėra, o visą išsikišimą formuoja tik tie paslydusio organo segmentai, kurių neuždengia pilvaplėvė.

Slenkančios išvaržos sudaro 1-1,5% visų kirkšnies išvaržų. Jie atsiranda dėl mechaninio susitraukimo gretimų žarnyno ar šlapimo pūslės segmentų išvaržos maišelio pilvaplėvės, neturinčios serozinio dangtelio.

Būtina žinoti slenkančios išvaržos anatomines ypatybes, kad operacijos metu neatidarytumėte žarnyno sienelės ar šlapimo pūslės sienelės, o ne išvaržos maišelio.

Klinikinis vaizdas ir diagnozė. Susiformavusią kirkšnies išvaržą atpažinti nesunku. Tipiška istorija yra: staigus išvaržos atsiradimas fizinio streso metu arba laipsniškas išvaržos išsikišimo vystymasis, išsikišimo atsiradimas įtempiant paciento kūną vertikalioje padėtyje ir horizontalios padėties sumažėjimas. Pacientus nerimauja skausmas išvaržos srityje, pilve, diskomforto jausmas einant.

Paciento apžiūra vertikalioje padėtyje leidžia suprasti kirkšnies sričių asimetriją. Jei yra pilvo sienos išsikišimas, galima nustatyti jo dydį ir formą. Sumažinus išvaržos maišelio turinį, atliekamas išorinės kirkšnies kanalo angos skaitmeninis tyrimas pacientui esant horizontalioje padėtyje. Gydytojas rodomuoju pirštu, kurio delno paviršius atsuktas į užpakalinę kirkšnies kanalo sienelę, siekdamas nustatyti užpakalinės sienelės būklę, invaginuodamas kapšelio odą, patenka į paviršinę kirkšnies kanalo angą, išsidėsčiusi medialiai ir šiek tiek aukščiau nuo gaktos gumburo. Paprastai vyrams paviršutiniškas kirkšnies kanalas leidžia praeiti piršto galiuku. Susilpnėjus užpakalinei kirkšnies kanalo sienelei, galima laisvai uždėti piršto galiuką už horizontalios gaktikaulio šakos, ko negalima padaryti su aiškiai apibrėžta užpakaline sienele, kurią sudaro skersinė pilvo fascija. . Nustatykite kosulio impulso simptomą. Tiriami abu kirkšnies kanalai. Privaloma apžiūrėti kapšelio organus (palpuoti spermatozoidus, sėklides ir prielipą).

Moterų kirkšnies išvaržų diagnozė grindžiama apžiūra ir palpacija, nes piršto įkišti į išorinę kirkšnies kanalo angą beveik neįmanoma. Moterims kirkšnies išvarža skiriasi nuo apvalaus gimdos raiščio cistos, esančios kirkšnies kanale. Skirtingai nei išvarža, ligoniui gulint horizontalioje padėtyje, jos dydis nesikeičia, virš jos visada būna duslus perkusijos garsas, o virš išvaržos galimas timpanitas.

Netiesioginė kirkšnies išvarža skirtingai nei tiesioginis, jis dažniau pasitaiko vaikystėje ir vidutinio amžiaus; dažniausiai jis nusileidžia į kapšelį ir yra vienpusis. Esant įstrižai kirkšnies išvaržai, užpakalinė kirkšnies kanalo sienelė yra gerai apibrėžta, kosulio impulso kryptis jaučiama iš gilios kirkšnies kanalo angos pusės. Išvaržos maišelis praeina per spermatozoido laido elementus, todėl objektyviai ištyrus pastebimas spermatozoidinio virvelės sustorėjimas išvaržos šone.

Tiesioginė kirkšnies išvarža dažniau pasireiškia vyresnio amžiaus žmonėms. Išvaržos išsikišimas yra apvalios formos, esantis vidurinėje kirkšnies raiščio dalyje. Išvarža retai nusileidžia į kapšelį ir dažniausiai yra dvišalė; Objektyvaus tyrimo metu visada nusilpsta užpakalinė kirkšnies kanalo sienelė. Kosulio impulsas jaučiamas tiesiai prieš išorinę kirkšnies kanalo angą. Išvaržos maišelis yra medialiai nuo spermatozoidinio laido.

Slenkanti kirkšnies išvarža neturi patognomoninių požymių. Paprastai tai yra didelė išvarža su plačia išvaržos anga. Tai dažniausiai pasitaiko vyresnio amžiaus ar senyviems žmonėms. Slenkančių storosios žarnos išvaržų diagnozę papildo irrigoskopija.

Esant slenkančioms šlapimo pūslės išvaržoms, pacientas gali pastebėti šlapinimosi sutrikimus arba šlapinimąsi dviem etapais: pirmiausia ištuštinama šlapimo pūslė, o vėliau, paspaudus išvaržos iškyšą, atsiranda naujas noras šlapintis ir pacientas vėl pradeda šlapintis. Įtarus slenkančią šlapimo pūslės išvaržą, būtina atlikti kateterizaciją ir cistografiją. Pastarasis gali atskleisti šlapimo pūslės išvaržos formą ir dydį bei akmenų buvimą joje.

Diferencinė diagnostika. Kirkšnies išvarža turėtų būti atskirta nuo hidrocelės, varikocelės, taip pat nuo šlaunikaulio išvaržos.

Nepamirštama kirkšnies išvarža, sukelianti kapšelio padidėjimą, tampa panaši į hidrocelę (sėklidžių membranų hidrozę). Tokiu atveju skystis kaupiasi tarp sėklidės membranos sluoksnių ir dėl to padidėja kapšelio dydis. Skirtumas tarp hidrocelės ir nesumažėjusios kirkšnies-kapšelio išvaržos yra tas, kad ji yra apvali arba ovali, o ne kriaušės formos, tanki elastinga konsistencija ir lygus paviršius. Apčiuopiamo darinio negalima atskirti nuo sėklidės ir jos prielipo. Didelė hidrocelė, pasiekianti išorinę kirkšnies kanalo angą, gali būti aiškiai atskirta nuo jos palpuojant. Perkusijos garsas virš hidrocelės yra blankus, virš išvaržos gali būti būgninis. Svarbus diferencinės diagnostikos metodas yra diafanoskopija (transiliuminacija). Jis atliekamas tamsioje patalpoje, naudojant žibintuvėlį, kuris tvirtai laikomas prie kapšelio paviršiaus. Jei apčiuopiamame darinyje yra skaidraus skysčio, tiriant jis bus rausvos spalvos. Išvaržos maišelyje esantys žarnyno kilpos ir omentum nepraleidžia šviesos spindulių.

Varikocelė (spermatozinio laido venų varikozė) yra panaši į kirkšnies išvaržą, kai pacientui esant vertikalioje padėtyje kapšelyje atsiranda nuobodus išlenktas skausmas ir pastebimas nežymus jo dydžio padidėjimas. Palpuojant galima aptikti serpentininį spermatozoidinio laido venų išsiplėtimą. Išsiplėtusios venos lengvai subliūkšta jas spaudžiant arba pakėlus kapšelį aukštyn. Reikėtų nepamiršti, kad varikocelė gali atsirasti, kai sėklidžių veną suspaudžia apatinio inksto poliaus navikas.

Gydymas. Pagrindinis metodas yra chirurginis gydymas. Pagrindinis operacijos tikslas – kirkšnies kanalo plastinė chirurgija. Operacija atliekama etapais. Pirmasis etapas yra prieigos prie kirkšnies kanalo formavimas. Kirkšnies srityje atliekamas įstrižas pjūvis lygiagrečiai kirkšnies raiščiui ir virš jo nuo priekinio viršutinio klubinio stuburo iki simfizės. Išpjaustoma išorinio įstrižinio pilvo raumens aponeurozė; jo viršutinis atvartas yra atskirtas nuo vidinių įstrižinių ir skersinių raumenų, apatinis - nuo spermatozoidinio laido, atidengdamas kirkšnies raiščio griovelį iki gaktos gumburo. Antrasis etapas – išvaržos maišelio izoliavimas ir pašalinimas; trečioje stadijoje įprasto dydžio (skersmuo 0,6-0,8 cm) susiuvamas gilusis kirkšnies žiedas; ketvirtasis etapas – tikroji kirkšnies kanalo plastinė operacija.

Renkantis kirkšnies kanalo plastinės chirurgijos metodą, reikia atsižvelgti į tai, kad pagrindinė kirkšnies išvaržų susidarymo priežastis yra jos užpakalinės sienelės silpnumas. Esant tiesioginėms kirkšnies išvaržoms ir sudėtingoms kirkšnies išvaržų formoms (įstrižai su ištiesintu kanalu, slenkančios, pasikartojančios), reikia atlikti kirkšnies kanalo užpakalinės sienelės plastines operacijas. Vaikams ir jauniems vyrams, turintiems mažų netiesioginių kirkšnies išvaržų, galima sutvirtinti jo priekinę sienelę privalomai siaurinant gilųjį žiedą iki normalaus dydžio.

Bobrovo-Girardo metodas stiprina priekinę kirkšnies kanalo sienelę. Virš spermatozoidinio laido vidinio įstrižinio ir skersinio pilvo raumenų kraštai pirmiausia susiuvami prie kirkšnies raiščio, o vėliau atskirais siūlais susiuvamas išorinio įstrižinio pilvo raumens aponeurozės viršutinis atvartas. Apatinis aponeurozės atvartas fiksuojamas siūlėmis ant viršutinio aponeurozės atvarto, taip suformuojant išorinio įstrižinio pilvo raumens aponeurozės dublikatą.

Spasokukotsky metodas yra Bobrovo-Girard metodo modifikacija ir skiriasi nuo jo tik tuo, kad vidiniai įstrižai ir skersiniai raumenys kartu su išorinio įstrižinio pilvo raumens aponeurozės viršutiniu atvartu vienu metu yra susiuvami prie kirkšnies raiščio (viena siūle).

Kimbarovskio siūlė suteikia galimybę sujungti to paties pavadinimo audinius. Naudojant šį siūlą, išorinio įstrižinio pilvo raumens aponeurozės viršutinio atvarto kraštai apvyniojami aplink vidinių įstrižų ir skersinių raumenų kraštus. Pirmą kartą adata įduriama 1 cm atstumu nuo pilvo išorinio įstrižinio raumens aponeurozės viršutinio atvarto krašto, po to adata perleidžiama per raumenų kraštus, išorinis įstrižasis raumuo vėl susiuvamas pačiame krašte. Tuo pačiu siūlu susiuvamas kirkšnies raištis. Dėl to užtikrinamas to paties pavadinimo audinių palyginimas.

Bassini metodas sustiprina užpakalinę kirkšnies kanalo sienelę. Pašalinus išvaržos maišelį, spermatozoidų virvelė perkeliama į šoną, o apatinis vidinių įstrižųjų ir skersinių raumenų kraštas kartu su skersine pilvo fascija po juo susiuvamas prie kirkšnies raiščio. Spermatozinis laidas dedamas ant susidariusios raumens sienelės. Gilių siūlų taikymas padeda atkurti nusilpusią užpakalinę kirkšnies kanalo sienelę. Išorinio įstrižinio pilvo raumens aponeurozės kraštai kraštais susiuvami virš spermatozoidinio laido.

Kukudžanovo metodas siūlomos tiesioginėms ir sudėtingoms kirkšnies išvaržų formoms. Metodo esmė – siūlių uždėjimas tarp išorinio tiesiosios žarnos apvalkalo krašto ir viršutinio gaktos raiščio (Kuperio raiščio) nuo gaktos gumburo iki klubinių kraujagyslių fascijos apvalkalo. Tada sujungta vidinių įstrižųjų ir skersinių raumenų sausgyslė kartu su viršutiniu ir apatiniu įpjautos skersinės fascijos kraštais prisiuvama prie kirkšnies raiščio. Operacija baigiama sukuriant išorinio įstrižinio pilvo raumens aponeurozės dublikatą.

Posttempskio metodas susideda iš visiško kirkšnies kanalo, kirkšnies tarpo pašalinimo ir visiškai naujos krypties kirkšnies kanalo sukūrimo. Tiesiojo pilvo raumens apvalkalo kraštas kartu su sujungta vidinių įstrižųjų ir skersinių raumenų sausgysle yra prisiūtas prie viršutinio gaktos raiščio. Tada viršutinis aponeurozės atvartas kartu su vidiniais įstrižais ir skersiniais pilvo raumenimis susiuvamas prie kirkšnies raiščio, esančio už spermatozoidinio laido. Apatinis išorinio įstrižinio pilvo raumens aponeurozės atvartas, einantis po spermatozoidu, pritvirtinamas virš viršutinio aponeurozės atvarto. Naujai suformuotas „kirkšnies kanalas“ su spermatozoidu turi praeiti pro raumenų aponeurozinį sluoksnį ties kirkšnies kanalo vidine anga įstrižai kryptimi iš nugaros į priekį ir iš vidaus į išorę, kad jo vidinės ir išorinės angos nebūtų priešingos viena kitai. kitas. Spermatozinis virvelė uždedama ant aponeurozės, ant jos užsiuvamas poodinis riebalinis audinys ir oda. Užsienyje pastaraisiais metais gana plačiai paplito kirkšnies kanalo plastinės chirurgijos metodas, naudojant vietinius audinius, naudojant Shouldice metodą, ir aloplastika pagal Lichtenšteiną. Panašios operacijos atliekamos daugelyje vidaus klinikų.

Shouldice metodas yra Bassini operacijos modifikacija. Jo esmė yra tokia. Pabaigus išvaržos taisymą ir išvaržos maišelio pašalinimą, ištisine siūle (originale su plona plienine viela) suformuojamas skersinės fascijos dublikatas. Tuo pačiu siūlu susiuvamas vidinių įstrižųjų ir skersinių raumenų apatinis kraštas prie Pupart raiščio. Tada per spermatozoidinį laidą išorinio įstrižinio pilvo raumens išpjaustytos aponeurozės kraštai susiuvami dublikato pavidalu. Iš 200 000 operacijų, atliktų metodo autoriaus vadovaujamoje klinikoje, pasikartojančios išvaržos pastebėtos ne daugiau kaip 1 proc.

Lichtenšteino metodas yra perspektyviausias kirkšnies kanalo aloplastikos metodas (10.7 pav.). Autoriaus nuomone, nelogiška naudoti įtemptus siūlus ant susiūtų audinių. Pagrindinis kirkšnies kanalo plastinės operacijos principas – audinių susiuvimas be įtempimo. Pašalinus išvaržos maišelį, spermatozoidinis laidas per visą ilgį atskiriamas nuo aplinkinių audinių. Toliau paimamas 8 x 6 cm dydžio polipropileninis tinklelis ir viename jo gale padaromas nedidelis pjūvis, kad susidarytų dvi maždaug 2 cm ilgio šakos.Tinklelis dedamas po spermatozoidu ir tvirtinamas ištisine siūle, pirmiausia iki šoninio tiesiojo pilvo raumens krašto žemyn iki gaktos kaulo gumburėlio. Tada tuo pačiu siūlu jis pritvirtinamas prie Cooper ir Poupart raiščių, einant šiek tiek į šoną į vidinį kirkšnies žiedą. Viršutinis tinklelio kraštas yra prisiūtas prie vidinių įstrižų ir skersinių raumenų. Po to abi protezo šakos sukryžiuojamos aplink spermos virvelę ir susiuvamos, taip sustiprinant vidinę kirkšnies kanalo angą. Toliau išorinio įstrižinio pilvo raumens aponeurozės kraštai yra susiuvami nuo krašto iki krašto. Šio tipo plastinės chirurgijos privalumas yra susiūtų audinių įtempimo nebuvimas, ko negalima pasiekti naudojant nė vieną iš aukščiau išvardytų kirkšnies kanalo plastinės chirurgijos metodų. Šios technikos autoriaus teigimu, išvaržos pasikartojimo dažnis yra ne didesnis kaip 0,2 proc.

Laparoskopinė hernioplastika taip pat gana plačiai naudojamas tiek mūsų šalyje, tiek užsienyje. Operacija atliekama taikant bendrąją nejautrą. Įpūtus dujas į pilvo ertmę, tiriamas vidinis pilvo sienos paviršius ir nustatomas išvaržos tipas (įstrižinė ar tiesioginė). Tada nustatomi kraujagyslės, sėklidžių kraujagyslės, vidinė kirkšnies kanalo anga, klubinės ir apatinės epigastrinės kraujagyslės. Padarius liežuvio formos pjūvį pilvaplėvėje, kurio pagrindas atsuktas į kirkšnies raištį, pilvaplėvės atvartas kartu su išvaržos maišeliu atskiriamas nuo apatinių audinių. Jei žmonėms, turintiems įstrižą išvaržą, išvaržos maišelis yra didelis, jis nupjaunamas ties kakle ir paliekamas vietoje. Toliau izoliuojami kirkšnies ir Kuperio raiščiai bei gaktos gumburas. Tada į pilvo ertmę įvedamas sintetinis tinklelis ir juo uždengiamos vidinės ir išorinės kirkšnies duobės bei vidinė šlaunikaulio kanalo anga (žiedas). Tinklo kraštai iš apačios neįtempta siuvimo mašina susiuvami prie gaktos gumburo, Puparto ir Kuperio raiščių, o iš viršaus - prie priekinės pilvo sienelės raumenų. Anksčiau pašalintas pilvaplėvės atvartas grąžinamas į savo vietą ir taip pat tvirtinamas atskirais siūlais ar kabėmis. Laparoskopinės hernioplastikos privalumas yra galimybė vienu metu uždaryti vidinę angą ir kirkšnies, ir šlaunikaulio kanalus. Be to, galima išvengti tradiciniam hernioplastikos metodui būdingų komplikacijų – kirkšnies nervo pažeidimo, spermatozoidinio virvelės, pooperacinio orchiepididimito, kurie yra pagrindinės vėlyvojo grįžimo prie fizinio aktyvumo priežastys. Pooperacinių atkryčių dažnis tarp chirurgų, turinčių pakankamai laparoskopinių operacijų patirties, yra apie 1,5–2%. Tačiau reikia pažymėti, kad laparoskopinė išvaržos plastika yra gana techniškai sudėtinga operacija, kuriai reikalinga brangi įranga ir specialus chirurgų mokymas.

1 pav. Scheminis kirkšnies išvaržos vaizdas Kirkšnies išvarža (IG) yra liga, kai pilvo organai išsikiša po oda per natūralias angas kirkšnies srityje. Tai tik viena iš išvaržų rūšių, tačiau pagal atsiradimo dažnumą užima pirmaujančią vietą tarp vidutinio ir vyresnio amžiaus žmonių. (1 pav.)

Vyrų ir moterų kirkšnies sritis yra trikampio formos, kurią riboja viena kitai statmenos linijos, nubrėžtos per gaktos sąnarį iš apačios ir labiausiai išsikišusi dubens kaulo dalis iš šono.

Vyrų šioje srityje anatomija visiškai kitokia nei moterų. Labai svarbi struktūra eina per žmogaus kirkšnies sritį - spermatozoidinį laidą, kuriame yra arterija, veninis rezginys ir kraujagyslės. Pirmasis iš jų atneša kraują į sėklides, veninis rezginys nuteka kraują į pilvo ertmę (susistovėjus kraujui, gali išsivystyti varikocelė), o kraujagyslės perneša spermatozoidus iš sėklidžių.

Pagrindinis kirkšnies srities apsauginis barjeras yra raumenys ir fascija – galinga jungiamojo audinio struktūra, kuri apgaubia raumenis ir tarnauja kaip apsauga. Išoriniai įstrižai, vidiniai įstrižai ir skersiniai raumenys riboja kirkšnies kanalą, o skersinė fascija veikia kaip jo užpakalinė sienelė. Būtent užpakalinės sienelės silpnumas sukelia kirkšnies išvaržas.

2 pav. Anatominė išvaržos sandara Anatominė išvaržos struktūra (2 pav.) yra tokia:

Išvaržos anga yra žiedas, susidedantis iš tankaus jungiamojo audinio, per kurį organai išsikiša po oda. Būtent šioje vietoje gali įvykti išvaržos smaugimas. Dydžiai svyruoja nuo 2-3 cm iki 10-15 cm kirkšnies išvaržoms. Tačiau būtent siaura išvaržos anga dažniau yra linkusi pasmaugti išvaržos maišelio turinį.
Išvaržos maišelis yra pilvaplėvės dalis (plona membrana, dengianti pilvo raumenis iš vidaus), kuri išlindo per išvaržos angą po oda. Išvaržos maišelis gali būti iki 2-3 cm ilgio, bet kartais pasiekia milžiniškus dydžius iki 30-40 cm.
Išvaržos turinys – tai gali būti bet koks judantis pilvo ertmės organas. Kartais, sergant kirkšnies išvarža, gali išsiplėsti visa plonoji žarna (apie 4 metrus), blužnis, apendiksas, dalis gaubtinės žarnos ir visas omentum (organas, susidedantis iš riebalinio audinio, apimantis visus pilvo ertmės organus). už pilvo ertmės.

Kirkšnies išvaržų tipai

Priklausomai nuo išvaržos maišelio kilmės, išvaržos yra:

Įgimta – atsiranda, kai pilvaplėvės makšties atauga neauga, kai sėklidės prieš gimimą nusileidžia į kapšelį. Jie yra tik įstrižai.
Įgyta - dažniausiai pasireiškia suaugusiems, kurie patiria didelį fizinį krūvį. Jie yra ir tiesūs, ir įstrižai.

Pagal anatominę klasifikaciją išvaržos skirstomos į šiuos tipus:

Kita svarbi klinikinė klasifikacija, nuo kurios priklauso gydymo pasirinkimas:

4 pav. Pasmaugta kirkšnies išvarža

sumažinamas PG - būdingas savarankiškas arba rankinis išvaržos turinio sumažinimas į pilvo ertmę. Paprastai tai yra mažos išvaržos ir pradiniame vystymosi etape, kai dar nesusiformavo sukibimas tarp audinių;
neredukuojamas PG – atsiranda esant išvaržai ilgą laiką, kai išvaržos maišelis sąaugomis jungiasi prie poodinio riebalinio audinio. Tokiu atveju išvaržos sumažinti į pilvo ertmę neįmanoma, tačiau jos turinys nėra įsitempęs ir gali šiek tiek sumažėti arba padidėti;
pasmaugta išvarža - jei pasmaugta, net ir su išorine pagalba neįmanoma išvaržos turinio sumažinti į pilvo ertmę. Šiuo atveju išvaržos maišelis yra įtemptas ir skausmingas. (4 pav.)

Ar kirkšnies išvarža pasmaugta, ar ne, galite nustatyti atlikę paprastą užduotį – laikant išvaržą ranka, reikia kelis kartus kosėti. Jei tuo pačiu metu išvaržos išsikišimas didėja ir mažėja, tada išvarža yra sumažinama. Priešingu atveju, jei kosint išsikišimas nepakeičia savo dydžio ir toliau skauda, greičiausiai išvarža yra pasmaugta!

Labai svarbu atminti, kad jei išvarža pasmaugta, būtina skubi operacija!

Kirkšnies išvaržų priežastys

Tarp pagrindinių kirkšnies išvaržų priežasčių yra šios:

genetinė anomalija - kai yra genetiškai nulemtas jungiamojo audinio silpnumas. Tokiu atveju gali išsivystyti ne tik kirkšnies išvaržos, bet ir šlaunikaulio bei bambos išvaržos, taip pat stuburo išlinkimai ir tipiški sąnarių išnirimai;
įgimta patologija - būdingas nepilnas pilvaplėvės proceso susiliejimas, kuris pasireiškia visiems berniukams kirkšnies srityje iki gimimo ir turėtų užsidaryti pirmuoju gyvenimo laikotarpiu;
per didelis fizinis aktyvumas – sunkus darbas, profesionalus sportas, sunkioji atletika;
sužalojimai;
virškinimo trakto problemos - vidurių užkietėjimas;
nervų sistemos pažeidimas - insultas su paralyžiumi vienoje kūno pusėje.

Kirkšnies išvaržos simptomai arba kaip nustatyti jos buvimą?

Pagrindinis vyrų kirkšnies išvaržos simptomas yra iškyšos atsiradimas kirkšnies srityje. Esant tokiai situacijai, reikalingas išorinis kirkšnies sričių tyrimas. Pažymėtina, kad esant normaliai kūno padėčiai išsikišimas gali išnykti, tačiau kosint vėl prasiskverbia po oda ir tampa matomas.

Palpuojant (rankomis apčiuopiant kūną) kirkšnies sritį, esant išvaržai, jaučiamas apvalus darinys, minkšta konsistencija, elastinga, vidutiniškai ar neskausminga.

Jei atsiranda darinys ar išsikišimas, reikia uždėti ranką ant kirkšnies išvaržos ir tuo pačiu metu kosėti; jei išsikišimas didėja ir mažėja, tai reiškia, kad išvarža yra sumažinama/nemažinama. Jei kosint išvaržos dydis nesikeičia, tai reiškia, kad išvarža yra pasmaugta ir reikalinga skubi chirurginė intervencija. Šis tyrimas vadinamas „kosulio impulso“ simptomu.

Žymiai padidėjus išsikišimui, jį galima aptikti net kapšelyje ir būti milžiniško dydžio. Tokiu atveju būtina atlikti ultragarsinį tyrimą, kad būtų galima atskirti išvaržos turinį nuo kapšelio turinio.

Nereikia skirti tiesioginės ar įstrižinės kirkšnies išvaržos, tai praktinės reikšmės turi tik chirurgas.

Ką daryti, jei atsiranda kirkšnies išvarža?

Receptas čia labai paprastas – neišsigąskite, jei tai paprasta sumažinama ar nesumažinama kirkšnies išvarža. Kaip ir planuota, reikia atvykti apžiūrai pas chirurgą, o tada atlikti operaciją.

Tačiau, jei aptinkama pasmaugta kirkšnies išvarža, reikia nedelsiant kviesti greitąją pagalbą ir būti hospitalizuotas chirurgijos skyriuje. Jei išvarža susitvarko per 2 valandas, gydytojo stebėjimas reikalingas mažiausiai 2 dienas, kitoje situacijoje – skubi operacija.

Vyrų kirkšnies išvaržos gydymas

Gydymas be operacijos

Kirkšnies išvaržos gydymas be operacijos apima įtaką pagrindinėms jos vystymosi priežastims: fizinio aktyvumo mažinimas, dieta, kuri nesukelia vidurių užkietėjimo, ilgalaikio statinio krūvio vengimas, lėtinių kvėpavimo takų ligų, kurios didina intraabdominalinį spaudimą, gydymas.

5 pav. Tvarstinio diržo efektyvumas gydant kirkšnies išvaržą labai mažas.Labai dažnai vyrams rekomenduojama naudoti tvarsčių diržą esant kirkšnies išvaržai, kuri klaidingai priskiriama didžiuliam gydomajam poveikiui. Tačiau jis turėtų būti naudojamas tik tada, kai operacija yra kontraindikuotina, pavyzdžiui, sergant vėžiu arba esant sunkioms nervų ir širdies ir kraujagyslių sistemos patologijoms. Esant nepataisomoms išvaržoms, tvarstį naudoti draudžiama. (5 pav.)

Chirurgai nerekomenduoja nešioti tvarsčio diržo net esant sumažintai kirkšnies išvaržai, nes jo veiksmingumas yra labai mažas, o vėliau chirurginė intervencija atskleidžia masinį sukibimo procesą, kuris gali sukelti komplikacijų ar atkrytį.

Taigi, tvarsčio naudojimas yra tik būtina priemonė ir jokiu būdu nepakeičia operacijos.

Chirurginis gydymas

Chirurginis kirkšnies išvaržos pašalinimo metodas turi būti vertinamas individualiai. Geriausia operaciją atlikti pradinėje išvaržos vystymosi stadijoje, kai ji dar yra sumažinama. Taip pat svarbu operaciją atlikti rudens-žiemos laikotarpiu.

Anestezijos tipą parenka anesteziologas, atsižvelgdamas į paciento organizmo ypatybes – tai gali būti vietinė anestezija, spinalinė anestezija (vaistas suleidžiamas į smegenų skystį, o nuskausminama visa po juo esanti kūno dalis), epidurinė. anestezija (į stuburą suleidžiamas anestetikas, o nuskausminama tik tam tikra kūno dalis). liemens sritis), bendroji nejautra.

Pažvelkime į kai kurias chirurginių intervencijų rūšis:

Hernioplastika su savais audiniais- susideda iš išvaržos maišelio pašalinimo ir kirkšnies kanalo plastinės operacijos naudojant savo audinius:

Hernioplastika naudojant tinklelį (alografas)- pagrįsta sintetinių medžiagų naudojimu audinių defektams pašalinti. Šioje technikoje naudojami nesugeriantys tinkleliai iš poliuretano ir polipropileno. Pagrindinis pranašumas, palyginti su ankstesniu plastinių operacijų tipu, yra audinių įtempimo nebuvimas ir didesnis dirbtinės medžiagos stiprumas.

Laparoskopinė hernioplastika— chirurgija nestovi vietoje, o ši nauja plastinės chirurgijos rūšis pamažu diegiama praktikoje. Kai kurie jo trūkumai yra didelė kaina ir mažas paplitimas skirtinguose šalies regionuose. Tokiai intervencijai reikalingi ne tik specifiniai instrumentai, bet ir aukštos kvalifikacijos chirurgai.

Pooperacinis laikotarpis

Atlikus pagal planą kirkšnies išvaržos išvaržos operaciją, pacientas apie parą turi laikytis lovos režimo. Po spinalinės anestezijos pacientas nejaučia apatinės kūno dalies maždaug 4-6 valandas. Kai jautrumas grįžta, galite pasukti ant šono. Pirmąjį maistą ir vandenį galima valgyti po 12-24 valandų, pradėti nuo įprastos sriubos, želė, saldžios arbatos ar paprasto mineralinio vandens. Toliau mityba plečiama ir pacientui leidžiama valgyti jam pažįstamą maistą.

Kitą dieną po operacijos jums leidžiama pakilti iš lovos, pageidautina su nepažįstamų žmonių pagalba. Tada pamažu atsiras jėgos ir galėsite vaikščioti savarankiškai.

Vaistų terapija:

per pirmąsias 3-4 dienas skiriami skausmą malšinantys vaistai;
antibiotikai (priklausomai nuo operacijos trukmės ir eigos) nuo 1 iki 3 dienų;
antikoaguliantai (vaistai, kurie ženkliai mažina kraujo krešėjimą) kasdien 7 dienas, jei yra gretutinių ligų, amžius po 40 metų, nutukimas, apatinių galūnių venų ligos.

1-2 mėnesius griežtai draudžiama dirbti sunkų fizinį darbą, reikia laikytis švelnaus gyvenimo būdo, po 2 mėnesio reikia palaipsniui didinti krūvį.

Komplikacijos

Gali atrodyti, kad kirkšnies išvarža yra nekenksminga fizinė patologija, į kurią galima nekreipti dėmesio. Tačiau yra labai rimtų komplikacijų, kurios kyla, kai vyras ilgą laiką turi išvaržą ir gali sukelti labai rimtų pasekmių. Štai keletas iš jų:

Kirkšnies išvaržos smaugimas yra labai rimta komplikacija, kuri gali pasireikšti bet kuriuo paros metu, net ir ramybėje. Tačiau dažniau atliekant fizinę veiklą, staigus pakilimas iš lovos, kosulys, pasunkėjęs šlapinimasis. Pasmaugimo atveju per 2 valandas reikia atlikti operaciją ir, jei pasmaugtas organas gyvybingas, jį tiesiog atstatyti ir atlikti išvaržos plastiką aukščiau aprašytais metodais. Jei pasmaugtas organas nėra gyvybingas, tuomet būtina jį pašalinti arba rezekcija (dalinis organo pašalinimas) ir atlikti hernioplastiką.
Ūminis žarnyno nepraeinamumas – ši komplikacija atsiranda, kai pilvo ertmėje susidaro sąaugos dėl ilgalaikio išvaržos buvimo ir nuolatinio jos mažinimo ar tvarsčio naudojimo. Taip pat gali atsirasti smaugiant išvaržą, smaugiant plonąją ar storąją žarną. Esant šiai komplikacijai, būtina atlikti laparotomiją (pilvo pjūvį vertikalia linija nuo bambos iki gaktos), ištirti visus organus ir pašalinti obstrukcijos išsivystymo priežastį. Pooperacinis laikotarpis šiuo atveju žymiai pailgėja, siekia apie 9-12 dienų.
Žarnyno trakto disfunkcija - atsiranda, kai yra ilgalaikė išvarža, ypač kai ji yra didelė. Tokiu atveju didžioji dalis plonosios žarnos patenka į išvaržos maišelį, po to po oda, pasikeičia anatominė žarnyno padėtis, todėl užkietėja viduriai. Šią problemą galima išspręsti tik operatyviai.

Pasekmės

Reikia dar kartą pakartoti – kirkšnies išvarža gali būti gydoma tik chirurginiu būdu. Tvarsčio nešiojimas, operacijos vengimas arba išvaržos sumažinimas savaime yra tik laikina ir neturėtų būti naudojama kaip galutinis gydymas.

Vyrų kirkšnies išvaržos neoperacijos pasekmės, kaip jau minėta, gali būti jos pasmaugimas, diskomfortas kirkšnies srityje, skausmas fizinio krūvio metu, sąaugų atsiradimas pilvo ertmėje, užsitęsęs vidurių užkietėjimas, pilvo asimetrija.

Atlikdamas operaciją vienu iš aprašytų metodų, pacientas atsikratys anksčiau minėtų problemų, susijusių su kirkšnies išvaržos buvimu.