Chirurginė prieiga prie žastikaulio. Operaciniai metodai prie ilgų vamzdinių kaulų. Alkūnkaulio nervo perkėlimas į kubitalinę duobę

| El. paštas |
| Antspaudas

Operatyvūs priartėjimai prie galūnių nervų.

Artėja prie brachialinio rezginio.

Priekinės projekcijos požiūris į nervus.

Priekinės projekcijos metodas – tiesinis pjūvis daromas nuo sternocleidomastoidinio raumens užpakalinio krašto vidurio žemyn per raktikaulio vidurį, tada išilgai sternodeltoidinio griovelio ir kirtus poraktinės-pažasties sritį, tęsiant išilgai priekinės pažasties linijos iki šeštas tarpšonkaulinis tarpas. Prieiga tinka plačiam rezginio pirminio ir antrinio kamieno, žasto periferinių nervų pradinių dalių eksponavimui, o tai itin reikalinga žasto rezginio preganglioniniams pažeidimams izoliuoti tarpšonkaulinius nervus, naudojamus kaip neurotizatorius. Plati prieiga labai palengvina priėjimą prie tarpšonkaulinių nervų ir leidžia juos izoliuoti per pakankamą ilgį tiesioginei anastomozei su pradinėmis rankos periferinių nervų dalimis.

Posterolateralinis požiūris į nervus.

Posterolateralinė prieiga – leidžia priartėti naudojant mikrochirurginius metodus, kurie užtikrina kraujo tiekimo į pažeistus rezginius kamienus išsaugojimą. Paprastai išsaugoma išorinė jungo vena; kai kuriais atvejais naudojamas pažasties ir peties arterijų pažeistų vietų autovenoplastikai.

Poraktinėje srityje didieji ir smulkieji krūtinės raumenys susikerta per skaidulas, taip išsaugomi priekiniai krūtinkaulio nervai, kurie prasiskverbia į mažąjį krūtinės raumenį nuo jo užpakalinio paviršiaus. Esant daliniam viršutinio tipo paralyžiui, šie nervai gali būti naudojami neurotizacijai.

Išskyrus nuo rando konglomerato pirminius, antrinius kamienus, pradines žasto periferinių nervų ir pažasties arterijos pjūvius, įvertinus intraoperacinės elektrinės stimuliacijos struktūrų topografinius ryšius, nustatomos žasto rezginio struktūros.

Operatyvūs priėjimai prie viršutinės galūnės nervinių kamienų.

Radialinio nervo ekspozicija pažastyje.

Išskirti radialinį nervą šioje srityje labai sunku dėl jo gilios vietos po neurovaskuliniu pluoštu. Pacientas guli ant nugaros, ranka dedama ant šoninio stalo. Odos pjūvis prasideda nuo giliausio pažasties taško link trigalvio raumens šoninės kojos viršutinio peties trečdalio lygyje. Neurovaskulinio apvalkalo fascija įpjaunama, o alkūnkaulio nervas, žasto arterija ir vidurinis nervas įtraukiami buku kabliu. Po to aptinkamas radialinis nervas. Priklausomai nuo jo pažeidimo pobūdžio, atliekama neuromos neurolizė arba ekscizija.

Viduriniame peties trečdalyje esantis radialinis nervas.

Padėkite pacientą ant pilvo, pagrobkite ranką ir padėkite ant šoninio stalo. Taip pat galite paguldyti pacientą ant sveikos pusės. 10-12 cm ilgio odos pjūvis prasideda nuo deltinio raumens užpakalinio krašto vidurio ir tęsiasi link bicepso brachii raumens išorinio krašto. Išpjaustoma tinkama fascija, tarpas tarp ilgosios ir šoninės tricepso raumens galvų išpjaustomas ir išpjaustomas skalpeliu. Plačiai išskleidę raumenų galvas kabliukais, jie artėja prie žastikaulio, kur randa stipininį nervą. Šioje vietoje jį galima sugnybti (esant žastikaulio lūžiams) ir sujungti su kaliuku. Šiuo atveju, norint atskleisti nervą, žastikaulis trepanuojamas ir, atsižvelgiant į pažeidimo pobūdį, atliekama neurolizė arba nervo susiuvimas. Intervencija baigiama imobilizuojant alkūnės sąnarį gipso įtvaru.

Radialinio nervo ekspozicija alkūnkaulio srityje.

10-12 cm ilgio odos pjūvis prasideda nuo šoninio dvigalvio žasto raumens krašto perėjimo į sausgyslę ir tęsiasi dilbiais palei vidinį brachioradialinio raumens kraštą. Fascija išpjaustoma ir kabliu į šoną traukiamas brachioradialis raumuo, medialiai – supinatorinė sausgyslė. Iš po bicepso raumens šoninio krašto atsirandantis radialinis nervas alkūnkaulio srityje yra padalintas į paviršines ir gilias šakas. Izoliuojant pagrindinį nervo kamieną alkūnkaulio srityje nuo sąaugų, reikia turėti omenyje, kad gali būti pažeista jo paviršinė šaka. Šios komplikacijos išvengiama kruopščiai pasiruošus. Nustatomi centriniai ir periferiniai radialinio nervo galai ir atliekama reikiama chirurginė intervencija. Uždenkite susiuvimo vietą raumenimis ir sluoksniais susiūkite chirurginę žaizdą. Ranka imobilizuojama alkūnės sąnaryje naudojant gipso įtvarą.

Vidurinio nervo ekspozicija.

Pacientas guli ant nugaros, ranka dedama ant šoninio stalo. Vidurinis nervas ant peties turi tą pačią projekcijos liniją kaip ir peties arterija. Todėl chirurginiai priėjimai prie vidurinio nervo yra beveik panašūs į brachialinės arterijos, kai naudojami neprojekciniai pjūviai.

Vidurinio nervo ekspozicija viršutiniame peties trečdalyje.

Topografinės ir anatominės sąlygos izoliuoti nervą nuo sąaugų šiame lygyje sukelia didelių techninių sunkumų. Čia šakėje, kurią sudaro dvi žasto rezginio kojos (šoninis ir vidurinis), iš kurios susidaro vidurinis nervas, praeina pažasties arterija. Todėl veikiant nervui kyla pavojus pažeisti šią arteriją. Kartais pastebima kombinuota žala. Tokiais atvejais gali prireikti tuo pačiu metu operuoti pažastinę arteriją ir vidurinį nervą.

Vidurinio nervo ekspozicija viduriniame peties trečdalyje.

Išilgai dvigalvio žasto raumens medialinio krašto daromas 8-10 cm ilgio odos pjūvis. Išpjaustoma peties fascija ir bicepso raumens priekinė sienelė, kuri yra priekinė neurovaskulinio apvalkalo sienelė. Kadangi žasto arterija ir vidurinis nervas yra arti, būtina kruopščiai atskirti randinį audinį, kuris dažnai apima ir kraujagysles, ir nervą. Priklausomai nuo pažeidimo pobūdžio, atliekama neurolizė, nervo susiuvimas arba autotransplantacija. Galūnės imobilizuojamos naudojant gipso įtvarą.

Vidurinio nervo ekspozicija viršutiniame dilbio trečdalyje.

Paciento padėtis yra ant nugaros, paciento ranka dedama ant šoninio stalo. 8–10 cm ilgio odos pjūvis prasideda nuo alkūnkaulio duobės vidurio ir nuleidžiamas dilbiais išilgai projekcijos linijos. Žaizdos kraštai tempiami kabliukais, o dilbio fascija skalpeliu perpjaunama tarp flexor carpi radialis ir pronator teres. Naudodami uždarus anatominius pincetus, jie įsiskverbia į tarpraumeninę erdvę ir ieško nervo, einančio tarp pronator teres galvų. Viršutinėje pjūvio dalyje (alkaulio duobėje) reikia turėti omenyje paviršinę nervo vietą, prieš ją eina alkūnkaulio arterija.

Vidurinio nervo ekspozicija apatiniame dilbio ir plaštakos trečdalyje.

Padėkite pacientą ant nugaros. Paciento ranka dedama ant šoninio stalo. Išilgai dilbio vidurio linijos daromas 6-8 cm ilgio odos pjūvis, atitinkantis riešo lenkimo radialis medialinį kraštą. Išardoma dilbio fascija ir kabliukais iš šoninės pusės atskiriama riešo lenkiamojo riešo sausgyslė, o iš medialinės pusės – ilgojo ir paviršinio pirštų lenkiamojo sąnario sausgyslė: tarp jų, nedideliame gylyje, kamieno kamienas. randamas vidurinis nervas. Jei reikia atskleisti vidurinio nervo kamieną jo perėjimo į plaštaką srityje, pjūvis pailginamas išilgai vidurinio nervo projekcijos.

Atlikus nervo operaciją, siūlai dedami į dilbio fasciją. Dilbis ir plaštaka imobilizuojami gipso įtvaru.

Alkūnkaulio nervo ekspozicija.

Prieiga prie nervo išilgai viršutinio ir vidurinio peties trečdalio yra panaši į vidurinį nervą. Tokiu atveju neturėtumėte pažeisti radialinio nervo alkūnkaulio šakos iki vidurinės tricepso raumens galvos, esančios nedideliu atstumu po alkūnkaulio nervu.

Alkūnkaulio nervo atskleidimas apatiniame peties trečdalyje.

Nuo vidurinio bicepso griovelio vidurio link vidinio peties epikondilo daromas 8-10 cm ilgio odos pjūvis. Peties fascija yra įpjauta išilgai trigalvio raumens vidinės galvos krašto. Po to bukais kabliukais jo kraštas atitraukiamas atgal, o vidurinė dvigalvio žasto raumens galva patraukiama į priekį. Alkūnkaulio nervas randamas trigalvio raumens vidinės galvos medialiniame paviršiuje.

Alkūnkaulio nervo perkėlimas į kubitalinę duobę.

Esant dideliems nervinio kamieno defektams apatiniame peties trečdalyje, kur neįmanoma tiesiogiai palyginti nervinių segmentų, jie imasi centrinio ir periferinio segmentų perkėlimo į alkūnkaulio duobės sritį. Norėdami tai padaryti, pailginkite vertikalią pjūvio dalį ir tęskite ant dilbio, 6–7 cm žemiau alkūnkaulio duobės ir pradėkite izoliuoti nervo segmentus. Pirmiausia proksimalinis segmentas išskiriamas iš sąaugų kartu su centrine neuroma, tada išpjaustoma vidinė tarpraumeninė pertvara ir šis segmentas perkeliamas į vidurinio raumens guolį. Izoliuota nervo dalis su neuroma apvyniojama šiltu izotoniniu tirpalu sudrėkintu marlės audeklu, o periferinis alkūnkaulio nervo segmentas yra viršutiniame dilbio trečdalyje. Pasirinktas periferinis segmentas susiuvamas storu siūlu per neuromą ir įtraukiamas į alkūnkaulio duobę per tunelį, padarytą žnyplėmis po dilbio lenkiamųjų raumenų grupe. Tokiu atveju būtina kruopščiai izoliuoti periferinį nervo segmentą, kad nebūtų pažeistos motorinės šakos, besitęsiančios čia iki lenkiamųjų raumenų. Kad ši procedūra būtų atlikta neskausmingai, po dilbio lenkiamaisiais raumenimis įšvirkščiamas nemažas kiekis novokaino tirpalo. Centrinė neuroma pašalinama, randas išpjaunamas, nerviniai segmentai susiuvami naudojant tarpfaskulinį siūlą arba autotransplantaciją. Alkūnės sąnarys imobilizuojamas gipso įtvaru.

Alkūnkaulio nervo atskleidimas ant rankos.

Odos pjūvis prasideda 4 cm aukščiau ir 0,5 cm į šoną nuo pūslinio kaulo ir nunešamas žemyn ant rankos lanko pavidalu išilgai jos krašto. Kryžminamas sustorėjęs gimtosios fascijos gabalas, kuris atrodo kaip raištis. Žaizdos kraštai ištraukiami kabliukais, po kurių tampa matoma gilioji alkūnkaulio nervo šaka, einanti kartu su alkūnkaulio arterija į penktojo piršto iškilimo raumenų storį.

Priklausomai nuo izoliuoto nervinio kamieno būklės, atliekama neurolizės operacija arba uždedamas nervinis siūlas.

Operatyviniai priėjimai prie apatinės galūnės nervinių kamienų.

Sėdmeninio nervo ekspozicija sėdmenų srityje.

Sėdmeninio nervo projekcijos linija eina nuo atstumo tarp sėdmenų gumbų ir didžiojo trochanterio vidurio. Padėkite pacientą ant sveikos pusės. Lankinis odos pjūvis (išgaubtas iš priekio) prasideda nuo klubinės dalies ir tęsiasi prieš didįjį trochanterį per sėdmenų raukšlę iki šlaunies. Sėdmenų fascija įpjaunama viršutiniame ir apatiniame didžiojo sėdmens raumens krašte ir po šiuo raumeniu įkišamas pirštas. Saugant zondu ar pirštu, raumuo perkertamas šalia aponeurozinio ruožo. Toliau išpjaustomas gilusis sėdmenų fascijos sluoksnis, po to didelis raumenų ir odos atvartas ištraukiamas į viršų ir mediališkai. Tarpraumeninis audinys atskiriamas tamponu, o sėdmeninis nervas randamas apatiniame didžiojo sėdmens raumens krašte. Tada jie pradeda atlaisvinti nervą nuo sąaugų išilgai žaizdos ir atlieka neurolizės operaciją arba pašalina neuromą, o po to uždedami epineuriniai siūlai (5-6). Po to susiuvami didžiojo sėdmens raumens kraštai ir fascija. Siūlės ant odos. Galūnių imobilizavimas.

Sėdmeninio nervo ekspozicija viduriniame šlaunies trečdalyje.

Padėkite pacientą ant nugaros. Išilgai projekcijos linijos daromas 10-12 cm ilgio odos pjūvis: perpjaunama fascija, tarp raumenų įsmeigiamas bukas instrumentas. Naudojant kabliukus, ilgoji dvigalvio žasto raumens galva atitraukiama į išorę, o pusžiedžiai ir pusiau membraniniai raumenys – į vidų. Paskleidus audinį tarp šių raumenų, randamas sėdmeninis nervas. Reikia atsiminti, kad ilgoji dvigalvio šlaunies raumens galva kerta nervą įstrižai iš vidaus į išorę. Jei tarp nervo ir raumens yra sąaugų, randai yra atskiriami, traukiant dvigalvį raumuo aukštyn ir į šoną arba žemyn ir mediališkai. Esant dideliems nervo defektams, susidariusiems po neuromos ekscizijos (6-8 cm), norint palyginti centrinį ir periferinį nervo segmentus bei užsiūti, reikia sulenkti galūnę kelio sąnaryje arba griebtis autotransplantacijos. . Sluoksnis po sluoksnio žaizdos susiuvimas. Galūnės imobilizavimas gipsu.

Blauzdikaulio nervo ekspozicija viršutiniame kojos trečdalyje.

Pacientas guli ant pilvo, kelias šiek tiek sulenktas. Vidutinis odos pjūvis išilgai kojos galo, besitęsiantis iki papėdės duobės. Neurovaskulinį ryšulį dengianti fascija poplitealinėje duobėje išpjaustoma, atskiriamos gastrocnemius raumens galvutės, pradedant nuo šlaunikaulio kondylių lygio. Pjaunant fasciją nuo pažeidimų apsaugomi stambūs indai ir kojos medialinis odos nervas. Poplitealinėje duobėje blauzdikaulio nervas atpalaiduojamas iš audinio arba nuo sąaugų ir paimamas ant laikiklių. Pirštu įsiskverbę į gastrocnemius raumens galvas, skalpeliu arba žirklėmis atskirkite jas, griežtai laikydamiesi vidurinės linijos, siekdami blauzdos vidurį. Ištempiant gastrocnemius raumenį kabliukais, aiškiai matomos blauzdikaulio nervo šakos, prasiskverbiančios į kiekvieną šio raumens galvutę. Randamas pado raumens sausgyslinis lankas, po kuriuo praeina blauzdikaulio nervas. Išilgai jo ryšulių išpjaunamas sausgyslės lankas ir pado raumuo. Manipuliuojant nervu reikia atsiminti, kad jis yra arti poplitealinės venos ir arterijos.

Bendrojo peronealinio nervo ekspozicija viršutiniame kojos trečdalyje.

Peronealinis nervas, išnyrantis iš papėdės duobės ant priekinio šoninio kojos paviršiaus, lenkia aplink šlaunikaulio kaklą ir dalijasi į gilias ir paviršines šakas. Šioje srityje dažniausiai pažeidžiami peronealinis nervas. Pacientas yra sveikoje pusėje, koja šiek tiek sulenkta kelio sąnaryje. 8-10 cm ilgio odos pjūvis prasideda nuo apatinės dvigalvio šlaunies raumens lengvai apčiuopiamos sausgyslės dalies ir tęsiasi žemyn, ant šoninio kojos paviršiaus, iš užpakalio lenkdamas aplink šlaunikaulio galvą. Fascija kruopščiai išpjaustoma už ir po galva, o nervas randamas tiesiai virš jos ant šeivikaulio kaklo, distaliai – toje vietoje, kur nervas dalijasi į gilias ir paviršines šakas.

Giliojo peronealinio nervo ekspozicija.

8–10 cm ilgio odos pjūvis daromas žemyn nuo atstumo tarp blauzdikaulio gumbų ir šeivikaulio galvutės vidurio, t. y. išilgai priekinės blauzdikaulio arterijos projekcijos linijos. Prieš nupjaunant tinkamą kojos fasciją, jie bando ant jos rasti balkšvą juostelę, nurodančią tarpraumeninį tarpą tarp blauzdikaulio priekinio raumens ir ilgojo pirštų tiesiančiojo raumens. Išilgai šios linijos nupjaunama tinkama kojos fascija, taip pat dalis raumens ir į tarpą tarp šių darinių įkišamas bukas instrumentas. Nervas yra ant tarpkaulinio raiščio kartu su priekinėmis blauzdikaulio kraujagyslėmis.

Prieiga prie kaulų atliekama iš šono, kuriame nėra didelių kraujagyslių ir nervų. Į šlaunikaulį – išilgai linijos nuo didžiojo trochanterio viršūnės iki užpakalinio šoninio šlaunikaulio šlaunikaulio trečdalio – pjūvis daromas per tarpą tarp m. vastus la-teralis ir m. dvigalvis šlaunies raumuo, vadovaujamas gerai apibrėžta šonine tarpraumenine šlaunies pertvara. Prie blauzdikaulio artėjama nuo laisvo priekinio paviršiaus. Šeivikaulis pasiekiamas išilgai linijos, einančios nuo šeivikaulio kaklo iki užpakalinio šoninio kaulo krašto. Pjūvis daromas per tarpą tarp kojos trigalvio raumens ir žandikaulio raumenų, vadovaujamas užpakalinės tarpraumeninės kojos pertvaros. Prieiga prie žastikaulio išilgai šoninio griovelio kryptimi nuo akromio iki šoninio epikondilo: viršutiniame trečdalyje jie patenka į deltinį-krūtinės griovelį; viduriniame trečdalyje jie eina per tarpą tarp tricepso ir brachialių raumenų, orientuotų išilgai šoninės tarpraumeninės peties pertvaros; apatiniame trečdalyje prieiga prie žastikaulio eina per tarpą tarp brachioradialis ir brachialis raumenų.

Osteotomija– tipinė ortopedinė operacija, skirta koreguoti galūnių deformacijas, pailginti, sutrumpinti ar pašalinti dalį kaulo ir gauti transplantatą. Indikacijos: sąnarių ankilozė, kontraktūros, netinkamai sugiję lūžiai, galūnės sutrumpėjimas ir deformacija. Prieigos ir pjūviai: vertikali, skersinė, laiptinė. Pavojai ir komplikacijos: galūnės sutrumpėjimas, osteomielitas. Osteotomijos forma: linijinė, skersinė, įstrižinė (įvairiose plokštumose), kampinė, ovali, Z formos, figūrinė. Esamus galūnių ilginimo būdus galima suskirstyti į grupes: 1) naudojant segmentinę osteotomiją ir skeleto trauką (pavyzdžiui, pagal Bogoraz); 2) naudojant kompresinės-distrakcijos osteosintezės prietaisus (Ilizarovo aparatą).

Kaulų rezekcija– dalinis kaulo ekscizija išilgai jo, paliekant nepažeistą periferinę jo dalį. Indikacijos: kaulo navikinės ligos, negyvų kaulų zonų pašalinimas sergant lėtiniu osteomielitu. Yra dviejų tipų rezekcija: subperiostealinė (pjūvis sveiko audinio lygyje), transperiostealinė (pjūvis link pažeidimo). Komplikacijos: galūnių funkcijos sutrikimas, kraujagyslių ir nervų pažeidimas.

Galūnių kaulų osteomielito operacija.Osteomielitas– pūlingas-uždegiminis procesas, pažeidžiantis visus kaulo elementus: kaulų čiulpus, kompaktišką ir kempingą kaulą, periostą. Indikacijos: negyjančios fistulės, opos. Prieigos ir pjūviai: per fistulę, per nepažeistą odą. Pavojai ir komplikacijos: pūlingas artritas, ankilozė, netikro sąnario susidarymas. Yra hematogeninis ir trauminis osteomielitas. Kaulų čiulpų ertmės trepanacija atliekama pūlingam židiniui nusausinti. Norėdami tai padaryti, diafizėje išgręžiamos kelios skylės, kurių skersmuo yra iki 1 cm. Sequestrektomija atliekama siekiant atidaryti sekvestrinę dėžę, užpildytą pūliais, kaulų irimo produktais ir sekvestra, atskirta nuo sveiko kaulinio audinio demarkaciniu velenu. Ertmės ribos išaiškinamos naudojant rentgenografiją ir fistuografiją. Po ertmės kiuretazės ji užpildoma raumeniniu-fascialiniu atvartu ant kraujagyslės kotelio arba auto- ir homoaudinio.

Skeleto trauka – pratęsimo metodas trauminėms galūnių traumoms gydyti. atvaizdavimas:žastikaulio diafizės, šlaunikaulio, kojų kaulų lūžis, neįmanomas gipso uždėjimas. Pavojai ir komplikacijos: pūlinga infekcija. Būtina pervesti Kiršnerio laidą per tam tikrą tašką, priklausomai nuo lūžio vietos (taikant vietinę nejautrą). Pagrindiniai stipinų laikymo punktai: viršutinei galūnei, kaukolės ir peties lūžiams - olecranon procesas, apatinei galūnei, dubens ir šlaunikaulio lūžiams - jo suprakondilinė sritis arba blauzdikaulio gumburėlis. Lūžus blauzdikauliui, viela pravedama per supramalleolar sritį, o pažeidus čiurnos sąnarį ir blauzdą apatiniame diafizės trečdalyje – per kulno kaulą.

A) Pagrindinės indikacijos:
Navikai
Uždegiminiai procesai

Priekinis požiūris laikomas standartiniu proksimaliniam ir viduriniam velenui. Osteosintezė su plokštelėmis priekinėje pusėje nėra tokia tiksli kaip nugarinėje dėl peties formos. Plokštelės montavimas, kaip taisyklė, galimas iš šoninės pusės, o deltinių ir brachialinių raumenų įdėklai turi būti atskirti.

Priekinis priartėjimas prie žastikaulio (kairėje pusėje). Odos pjūvis.

b) Paciento padėtis ir pjūvis priekiniam artėjimui prie žastikaulio. Pacientas guli ant nugaros, po petimi pasidėjęs pagalvę su pritrauktu pečiu. Jei reikia, petį galima pagrobti ir uždėti ant įtvaro. Odos pjūvis prasideda distaliai nuo korakoidinio ataugos viršūnės, eina distaliai palei deltinį krūtinės griovelį ir šonu į dvigalvį raumenį, baigiasi viduryje alkūnės lygyje.

Išpjaustius poodinį sluoksnį, fascija įpjaunama nuo proksimalinės iki distalinės virš deltinio krūtinės griovelio ir šoninėje dvigalvio žasto raumens link. Deltinis raumuo ir galvos vena yra atitraukti į šoną.

Nustatoma didžiojo krūtinės raumens įterpimo vieta. Norint vizualiai izoliuoti petį, patartina laikinai perpjauti didžiojo krūtinės raumens sausgyslę. Įdėjus siūlus, sausgyslę galima padalinti grioveliniu zondu arba lenktu spaustuku. Tačiau sausgyslės atskyrimas nėra būtinas, žastikaulis taip pat gali būti izoliuotas iš šono nuo sausgyslės įterpimo.

Vidurinės fascijos į galvos veną pjūvis.
1. Bicepsas brachii
2. Didysis krūtinės raumuo
3. Deltinis raumuo
4. Galvos vena

Didžiosios krūtinės sausgyslės pjūvis.
1. Bicepsas brachii
2. Didysis krūtinės raumuo
3. Deltinis raumuo
4. Galvos vena

V) Priekinių pečių pasirinkimas. Kai dvigalvis raumuo yra pagrobtas mediališkai, atsipalaiduoja apatinis žasto raumuo. Jis nupjaunamas išilgai iki kaulo maždaug piršto pločio iš šono į vidurį, o skalpelio galiukas nukreiptas į žastikaulio kūno vidurį (vidinės žasto raumens dalies inervacija raumenų ir odos nervo pagalba, šoninė šio raumens dalis stipininiu nervu!). Išpjaustymas naudojant diatermiją nėra praktiškas, nes radialinis nervas yra arti.

Norint plačiau atverti žastikaulį, rekomenduojama sulenkti alkūnės sąnarį, įtempiant žasto raumenį. Išpjaustant petį šoninėje kaulo pusėje, nutolusioje nuo deltinio raumens įterpimo, įrengiamas Langenbeck kablys, o ne Hohmann įtraukiklis, kad būtų išvengta radialinio nervo pažeidimo. Esant poreikiui, šia prieiga galima atidaryti peties sąnario kapsulę iš priekio (žr. priekinį priėjimą prie peties sąnario).

G) Neurovaskulinio pluošto išskyrimas. Jei reikia izoliuoti neurovaskulinį ryšulį dvigalvio raumens griovelyje, fascija bukiai atidaroma žirklėmis, nukreiptomis į dvigalvio žasto raumens trumpąją galvutę, o virš neurovaskulinio pluošto – korakobrachialis raumuo. Langenbecko kablio daromas spaudimas ant korakobrachialio ir dvigalvio žasto raumenų neturėtų būti per stiprus, kad nepažeistų raumenų ir odos. Jei reikia, labiausiai paviršutiniškas vidurinis nervas gali būti pakeltas ir padalintas.

Po juo yra žasto arterija ir vena, o pačioje gilumoje – alkūnkaulio nervas. Radialinis nervas gali būti izoliuotas ir viršutinėje žaizdos dalyje.

d) Radialinio nervo izoliacija. Jei reikia izoliuoti stipininį nervą, tai galima padaryti naudojant Henry techniką vieno piršto pločio atstumu nuo deltinio raumens įterpimo vietos, plečiant brachialinį raumenį išilgine kryptimi. Tarp trigalvio raumens skaidulų gilumoje matomas radialinis nervas.

Atitraukite deltinį raumenį į šoną, išpjaukite brachialinį raumenį iki peties perioste (punktyrinė linija).
Didelės krūtinės sausgyslės įterpimas ant kaulo išsaugomas vėlesniam taisymui.
1.
2. Didysis krūtinės raumuo
3. Deltinis raumuo
4. Brachialis raumuo
5. Žastikaulio kūnas
6. Priekinės cirkumfleksinės žastikaulio kraujagyslės
7. Galvos vena

Būklė po peties atskyrimo vidurinėje ir proksimalinėje diafizės dalyje.
1. Didysis krūtinės raumuo
2. Bicepsas brachii
3. Brachialis raumuo
4. Deltinis raumuo
5. Žastikaulio kūnas
6. Priekinės kraujagyslės, cirkumfleksinės žastikaulio kraujagyslės
7. Galvos vena
8. Šoninis dilbio odos nervas

Neurovaskulinio pluošto išskyrimas, esantis tarp bicepso ir coracobrachialis raumenų.
1. Didysis krūtinės raumuo
2. Bicepsas brachii
3. Deltinis raumuo
4. Neurovaskulinis pluoštas
5. Galvos vena

Būklė po vidurinio ir alkūnkaulio nervų pakėlimo ir surišimo.
Brachialinės arterijos ir venų, radialinių ir raumenų ir odos nervų izoliacija.
1. Didysis krūtinės raumuo
2. Bicepsas brachii
3. Coracobrachialis raumuo
4. Deltinis raumuo
5. Brachialinės kraujagyslės
6. Raumenų ir odos nervas
7. Vidurinis nervas
8. Radialinis nervas
9. Ulnarinis nervas
10. Vidurinis dilbio odos nervas

Brachialis ir tricepso raumenų išpjaustymas, siekiant izoliuoti radialinį nervą.
1. Bicepsas brachii
2. Brachialis raumuo
3. Deltinis raumuo
4. Galvos vena
5. Šoninis dilbio odos nervas

Radialinio nervo izoliacija.
1. Bicepsas brachii
2. Brachialis raumuo
3. Deltinis raumuo
4. Galvos vena
5. Radialinis nervas
6. Šoninis dilbio odos nervas

e) Anatomija. Žemiau esančiame paveikslėlyje parodyta raumeninio ir odos nervo eiga ir jo ryšys su dvigalviais, kaklo ir brachialis raumenimis.

Atkreipkite dėmesį į brachialinės arterijos praėjimą su viduriniu nervu, giliąją žasto arteriją su radialiniu nervu ir viršutinę alkūnkaulio kolateralinę arteriją su alkūnkaulio nervu už medialinės tarpraumeninės pertvaros.

Peties priekinės ir vidurinės pusės anatomija.
Atkreipkite dėmesį į raumeninio ir odos nervo kryptį ir eigą bei raumenų šakos padalijimą, kad inervuotų vidurinę žasto raumens pusę.
Alkūnkaulio nervas eina prieš trigalvį raumenį ir už medialinės tarpraumeninės pertvaros.
1. Bicepsas brachii
2. Brachialis raumuo
3. Coracobrachialis raumuo
4. Vidurinė trigalvio žasto raumens galva
5. Ilga trigalvio žasto raumens galva
6. Latissimus dorsi
7. Didysis krūtinės raumuo
8. Bendroji lenkimo galva
9. Brachioradialis raumuo
10. Brachialinė arterija
11. Gilioji peties arterija
12. Radialinė arterija
13. Viršutinė alkūnkaulio kolateralinė arterija
14. Rankos medialinė vena
15. Brachialinė vena
16. Vidurinis dilbio odos nervas
17. Radialinis nervas
18. Ulnarinis nervas
19. Vidurinis nervas
20. Raumenų ir odos nervas
21. Šoninis dilbio odos nervas
22. Medialinė tarpraumeninė pertvara

21 puslapis iš 52

Artrotomija dėl epifizinio osteomielito atliekama iš priekinės arba užpakalinės pusės. Priekinis požiūris paprastesnis ir mažiau traumuojantis, užpakalinis skatina geresnį pūlių nutekėjimą.
Priekinė prieiga. Vaikas guli ant nugaros, jo ranka pagrobta. Nuo priekinio akromiono ataugos krašto link sulcus deltoideopectoralis daromas 2-3 cm ilgio odos pjūvis. Deltinio ir poodinio raumens skaidulos bukais atitraukiamos, bursa išpjaustoma, peties sąnarys nusausinamas.
Prieiga iš galo. Pacientas guli ant sveiko šono, ranka ant krūtinės. Odos pjūvis prasideda nuo šoninio stuburo mentės krašto išilgai deltinio raumens užpakalinio krašto. Pastarųjų pluoštai bukiai pasklidę į šonus, skverbiasi į gylį tarp m. infraspinatus ir kt. teres minor. Bursa atidaroma medialiai iki didesnio gumburo ir sąnarys nusausinamas. Ši prieiga yra traumuojanti. Jis vartojamas pacientams, pavėluotai įleidžiamiems, kai išilgai peties sąnario užpakalinio paviršiaus jau yra tarpraumeninė flegmona ir aiškiai išreikštas svyravimas.

Prieiga prie viršutinio žastikaulio trečdalio.

Priekinė prieiga. Pacientas guli ant nugaros, ranka ant šoninio stalo. Odos pjūvis daromas iš kaukolės akromialinio proceso žemyn išilgai s. deltoideopectoralis (6 pav.). Išilgai odos pjūvio kruopščiai išpjaustoma peties fascija, po kuria yra v. cephalica. Pastarasis stumiamas atgal ir prasiskverbia į tarpraumeninę erdvę. Deltinis raumuo kabliais perkeliamas į išorę, o krūtinės raumuo – į vidų. Esant lėtiniam osteomielitui ar žastikaulio defektams, pjūvį galima pratęsti. Tokiais atvejais, perpjovus odą, jie prasiskverbia į tarpą tarp deltinių ir dvigalvių raumenų, o žemiau – tarp pastarųjų ir m. brachialis.
Fistulės išpjaunamos iš atskiro ribinio pjūvio arba keičiama kryptis pagal fistulės vietą, nušveičiant odą iki nurodyto griovelio lygio.

Ryžiai. 6. Atidengiame viršutinį žastikaulio galą kairėje per tarpą tarp didžiųjų krūtinės ir deltinių raumenų:
1 - deltinis raumuo; 2 - korakoidinis procesas; 3 - atidengtas kaulas po korakokolavikulinės-šonkaulinės fascijos išpjaustymo; 4 - krūtinės ląstos ir brachialinio proceso arterija; 5 - juosmens vena; 6 - didysis krūtinės raumuo (pagal V. I. Varlamovą)
Sergant ūminiu hematogeniniu osteomielitu, periostas išpjaustomas per 1 - 1,5 cm, esant nekrektomijai, netikriems sąnariams ar defektams, geriau pradėti jį išardyti ant sveikos kaulo srities, o tada kilti arba nusileisti į patologiškai. pakeistos.
Anterolaterinis požiūris. Paciento padėtis: pacientas guli ant nugaros, ranka ant šoninio stalo. Odos pjūvis daromas išilgai griovelio, kurį sudaro tricepso ir brachialių raumenų šoninė galvutė. Šį metodą patartina naudoti, kai uždegiminis procesas yra lokalizuotas žastikaulio diafizės srityje. Jei reikia išplėsti pjūvį į viršų, perpjaunamos deltinio raumens skaidulos. Tokiu atveju chirurgas turi būti atsargus, kad operacijos metu nepažeistų įstrižos pažasties nervo šakos.
Užpakalinis metodas naudojamas esant diafizės pažeidimams (po deltinio raumens įterpimo vieta). Šiame lygyje n. gadialis pereina nuo užpakalinio paviršiaus į išorinį. Paciento padėtis: vaikas guli ant pilvo, pagrobta ranka ir pritvirtinta prie šoninio stalo, arba ant sveiko šono. Ranka dedama ant krūtinės vidinio sukimosi padėtyje. Odos pjūvis daromas išilgai peties užpakalinio paviršiaus vidurio linijos. Išpjaustius odą, poodinį audinį ir fasciją, iš dalies aštriai, iš dalies bukiai, skaidulos tarp išorinės ir ilgosios trigalvio žasto raumens galvučių perkeliamos viena nuo kitos, žemiau esančios sausgyslių skaidulos išpjaustomos išilgai vidurinės linijos ir kabliukais perkeliamos į šonus. Atsižvelgiant į individualias radialinio nervo topografijos ypatybes, būtina labai atsargiai dirbti su viršutiniu žaizdos kampu. Jei reikia, izoliuojamas radialinis nervas, pradedant nuo vagos n. radialis, kur jis yra glaudžiai greta kaulo, arba šiek tiek žemiau, kur radialinis nervas kartu su a. collaterals radialis yra tarp m. brae hialis ir t. brachioradialis. Radialinio nervo izoliacija taip pat gali būti atliekama iš apačios į viršų, pradedant nuo šoninio epikondilo lygio, kur n. radialis taip pat yra tarp minėtų raumenų. Išskyrus nervą, jis paimamas ant laikiklio ir atsargiai perkeliamas į šoną. Po to išpjaunami fistulės takai, pašalinamas randų audinys arba atliekama nekroektomija.

Ryžiai. 7. Išorinė prieiga prie žastikaulio diafizės: 1 - brachialis raumuo; 2- atviras kaulas; 3- deltinis raumuo (duotas pagal V.I. Varlamovą).
Prieiga prie vidurinio peties trečdalio iš esmės yra tokia pati, kaip ir tada, kai uždegiminis procesas yra lokalizuotas viršutiniame trečdalyje.

Priekinė prieiga. Pacientas guli ant nugaros, jam pagrobta ranka. Išilgai peties priekinio paviršiaus nupjaunama oda, poodinis audinys ir paviršinė fascija. Tikslingiau perkelti dvigalvį raumenį į vidų, nes jo poslinkį į išorę tam tikru mastu riboja trumpa šio raumens galva. M. brachialis išpjaustomas išilgai skaidulų ir po juo perpjaunamas periostas. Šis metodas leidžia atskleisti visą diafizės ilgį be pavojaus pažeisti neurovaskulinį pluoštą. Su skalpeliu turėtumėte dirbti atsargiai, nes n eina apatiniame kampe ties išoriniu dvigalvio žasto raumens kraštu. musculocuneus.
Išorinė prieiga. Pacientas guli ant nugaros, ranka ant krūtinės. Odos pjūvis turi būti padarytas išilgai projekcijos linijos, jungiančios akromiono procesą su šoniniu epikondilu. Žastikaulis prasiskverbia į tarpą tarp išorinės tricepso raumens galvos ir išorinio m krašto. brachialis (7 pav.). Jei reikia, pastarųjų pluoštai stratifikuojami – iš dalies aštriai, iš dalies bukiai. Šis metodas leidžia atskleisti žastikaulį per visą diafizės ilgį su minimalia trauma. Tačiau ūminio osteomielito atveju toks poreikis atsiranda retai. Dažniau išilgai šios projekcijos daromas vienas ar keli pjūviai, kad būtų sudarytos būtinos sąlygos pūlių nutekėjimui. Atliekant nekrektomijas, ši prieiga yra patartina, jei šioje vietoje yra įsitraukusių randų, kurie išpjausto, atpalaiduoja raumenis ir kartu pašalina sekvesterius, granuliacinį audinį ir kt.
Vidinė prieiga. Vaikas guli ant nugaros, jo ranka perkeliama į šoną ir pasukama į išorę. Šis metodas taikomas, kai pažeistas vidinis epikondilis. Odos pjūvis daromas išilgai projekcijos linijos, einančios nuo pažasties centro iki bicepso raumens įterpimo. Pastarasis kartu su neurovaskuliniu ryšuliu atitraukiamas į priekį ir į išorę. Vidinė tricepso raumens galva kartu su n. ulnaris – užpakalinė, po to atsiveria prieiga prie vidinio žastikaulio paviršiaus. Jei reikia platesnės prieigos, m. reikia atskirti nuo žastikaulio. coracobrachialis, t. vcachialis ir t. triceps brachii.
Prieiga iš galo. Vaikas guli ant nugaros arba sveiko šono. Oda ir poodinis audinys nupjaunami išilgai peties galo link olekrano. Nupjovus tricepso sausgyslę, jos ilgosios ir išorinės galvutės yra bukais išpjaustomos. Radialinis nervas randamas giliai žaizdoje ir kartu su šonine tricepso raumens galva yra atitrauktas į išorę.
Prieiga prie apatinio žastikaulio trečdalio. Atsižvelgiant į apatinio peties trečdalio struktūros anatominę ypatybę (jo pakankamą plotį, epikondilų buvimą), prieiga prie šių darinių vykdoma iš priekio, nugaros, medialinės ir šoninės pusės; Skersinio pjovimo schema parodyta fig. 8.

Išorinė prieiga. Pacientas guli ant nugaros, ranka ant krūtinės. Pjūvis daromas išilgai linijos, jungiančios sulcus bicipitalis lateralis ir išorinį epikondilą. Išpjaustę odą ir fasciją, jie bukais įsiskverbia į tarpraumeninį tarpą, kurį sudaro tricepso raumens išorinė galvutė vienoje pusėje ir m. extensor carpi radialis longus – kita vertus, kylantis iš išorinio epikondilo iš apačios į viršų. Pjūvio viršuje raumenys turi būti atsargiai atskirti, kad nepažeistumėte radialinio nervo. Pasak V. Boychev ir kitų (1961), spindulinis nervas praeina čia penkis skersinius paciento pirštus virš išorinio epikondilo. Esant reikalui m. radialis perkeliamas į šoną ir paimamas ant laikiklių. Po to pjūvis gali būti išplėstas aukštyn.

Ryžiai. 9. Dešinio dilbio skerspjūvio diagrama viršutinio trečdalio lygyje:

Ryžiai. 8. Kryžminio pjūvio apatiniame trečdalyje virš galvūgalių schema:

1 - dvigalvis raumuo; 2 - petys; 3 - tricepsas; 4 - brachioradialis raumuo (duotas pagal V.I. Varlamovą). Artėjimai prie žastikaulio: I - priekinis; II - išorinis; III - galinis; IV – vidinis

- pronator teres; 2 - brachioradialis raumuo; 3 - tiesiamojo riešo riešo ilgis; 4 - trumpas radialinis tiesiamasis karpis; 5 - bendras pirštų tiesiklis; c - atrama į koją. Artėja prie spindulio: I - priekinis; II - priekinis-išorinis; III - užpakalinė-išorinė; IV - užpakalinė (pateikta pagal N. V. Gavrilovą)

Vidinė prieiga. Pacientas guli ant operacinio stalo krašto, ranka ant šoninio stalo. Odos pjūvis daromas išilgai sulcus biciptalis medialis projekcijos. Po išpjaustymo oda ir fascija prasiskverbia į tarpraumeninį tarpą, suformuotą m. brachialis priekyje ir vidinė tricepso raumens galva gale. Pagrobę brachialinį raumenį priekyje,
tricepsas – žastikaulis atsidengęs užpakalyje. Vidurinį nervą saugo žasto, alkūnkaulio ir trigalvio žasto raumenys.
Prieiga iš galo. Pacientas guli ant nugaros, ranka sulenkta per alkūnės sąnarį. Odos pjūvis daromas nuo olecranon proceso viršaus iki reikiamo ilgio. Išpjaustius odą ir fasciją, tricepso sausgyslė bukais atitraukiama ir, jei reikia, įpjaunama skersine kryptimi. Tai leidžia plačiai atskleisti vidinius ir išorinius epikondilus bei visą apatinio peties trečdalio užpakalinį paviršių.

Prieiga prie dilbio kaulų

Yra priekinis, užpakalinis ir išorinis požiūris į spindulį. Pastaroji, savo ruožtu, skirstoma į priekinę-išorinę ir užpakalinę-išorinę; Kryžminio pjūvio viršutinio dilbio trečdalio lygyje diagrama parodyta fig. 9.
Prieiga iš galo. Pacientas guli ant nugaros, jo ranka yra ant šoninio stalo, dilbis yra pronuotas.
Esant ūminiam hematogeniniam stipinkaulio osteomielitui, 2,0–2,5 cm ilgio odos pjūvis daromas bet kuriame dilbio lygyje išilgai projekcijos linijos, jungiančios stipinkaulio ataugą su išoriniu žastikaulio epikondilu. Išpjaustius odą ir fasciją, raumenys bukais atstumiami, atidengiamas periostas ir atliekama periostotomija.
Atliekant nekrektomijas ar osteoplastines operacijas, daromi ir tipiniai, ir netipiniai pjūviai. Tokiu atveju būtina iškirpti fistulių takus, šiurkščius, atitrauktus randus, likusius po ankstesnių periostotomijų ar sugijusių fistulių. Oda nupjaunama išilgai linijos, jungiančios stiloidinį procesą ir išorinį kondilį.
Išpjaustę odą ir fascinius lakštus, jie prasiskverbia į tarpą tarp trumpojo kaulo tiesiklio ir bendro pirštakaulio tiesiklio. Kėno atrama (kai atidengtas viršutinis peties trečdalis) išpjaustoma medialiai nuo tos vietos, kur gilioji stipininio nervo šaka patenka į šį raumenį; pastarasis yra subperiosteliai atskirtas nuo spindulio.
Priartėti prie vidurinio trečdalio spindulio m. Pagrobėjas pollicis longus et extensor pollicis brevis yra subperiostiškai atskirtas nuo spindulio ir įtrauktas į vidurinę pusę. Sausgyslės m. pronator teres yra įtrauktas į išorę. Apatinis stipinkaulio trečdalis atidengtas prasiskverbiant tarp tiesiosios žarnos sausgyslių, tiesiosios žarnos sausgyslių iš vienos pusės, o kitoje – tiesiamojo pollicis longus ir tiesiamojo piršto tiesiamąją sausgyslių. Pirmieji paimami į radialinę pusę, antrieji - į alkūnkaulio pusę.
Antero-išorinė prieiga. Pacientas guli ant nugaros, ranka ant šoninio stalo, tarpinėje padėtyje tarp pronacijos ir supinacijos. Oda nupjaunama išilgai linijos, jungiančios išorinę stipinkaulio galvos dalį ir stiebo ataugą. Išpjaustę fascijos lakštus, jie prasiskverbia į griovelį tarp m. brachioradialis ir t. flexor carpiradialis. Čia įsikūręs a. radialis, ir jūs turite būti atsargūs, kad jo nesužalotumėte. Antrasis pavojus – paviršinės radialinio nervo šakos, esančios po m. brachioradialis. Atsargiai paskleidus šiuos raumenis į šonus, atidengiamas gilesnis sluoksnis – viršuje supinatorius, o apačioje – pronatorius teres sausgyslė. Prie stipinkaulio kreipiamasi išpjaustius nurodytą raumenų tarpą ir periostą. Jei reikia platesnės prieigos, pronatorius nupjaunamas. Tokiu atveju turėtumėte būti labai atsargūs, nes šioje vietoje gilioji radialinio nervo šaka eina įstrižai žemyn per visą papėdės storį.

Su šiuo pjūviu prieiti prie stipinkaulio epifizės yra šiek tiek sunku. Norint atskleisti epifizę, reikia išardyti pagrobimo ir tiesiamųjų raumenų sinovinį apvalkalą ir perkelti juos iš atitinkamo kaulo guolio žemyn ir į galą.
Iš dviejų būdų pirmenybė turėtų būti teikiama nugariniam, kuris yra mažiau pavojingas traumų ir kraujagyslių bei nervų įtraukimo į uždegiminį procesą požiūriu; ji mažiau traumuoja dėl paviršutiniškesnės stipinkaulio vietos.
Priekinis priartėjimas prie stipinkaulio yra susijęs su daugybe pavojų: paviršinių ir gilių radialinio nervo šakų pažeidimais, radialinės arterijos sužalojimu. Šie pavojai dar labiau padidėja dėl edemos, šiurkščių randų, fistulinių takų, kurie sutrikdo teisingą audinių topografiją ir struktūrą. Be to, dilbio volarinio paviršiaus oda yra plonesnė ir gausiai aprūpinta poodinėmis veninėmis kraujagyslėmis ir nervais, o tai taip pat apsunkina pooperacinį pacientų gydymą. Todėl, naudojant priekinį požiūrį, pirmiausia reikia izoliuoti radialinę arteriją, giliąsias ir paviršines n. radialis, taip pat tiksliai nustatyti jų topografiją. A. radialis yra viršutiniame dilbio trečdalyje išoriniame kanale tarp brachioradialis raumens ir pronator teres raumens priekiniame supinatoriaus paviršiuje. Viduriniame dilbio trečdalyje a. radialis pereina į stipininį kanalą tarp brachioradialis raumenų ir lenkimo riešo radialis. Apatiniame dilbio trečdalyje jis yra po fascija tarp minėtų raumenų sausgyslių stipine. Viršutiniame ir viduriniame dilbio trečdalyje stipininę arteriją lydi paviršinė radialinio nervo šaka, apatiniame trečdalyje ji eina po brachioradialiso raumens sausgysle ir į užpakalinę dilbio dalį. Gilioji radialinio nervo šaka pereina į canalis supinatorių, esantį to paties pavadinimo raumens storyje. Nervo eiga kanale yra išlenkta; Patekęs į kanalą, nervas susilenkia aplink spindulio galvą ir eina į dilbį (V. X. Frauchi, 1968).