Epidemiologinės anamnezės rašymo pavyzdys. Kaip atliekama epidemiologinė istorija, jos pagrindinis tikslas ir duomenų rinkimo procesas. Pažiūrėkite, kas yra „epidemiologinė istorija“ kituose žodynuose
Epidemiologinė istorija (EA) yra specifinė infekcinio paciento IB dalis. Tai leidžia gauti reikšmingos papildomos informacijos diagnozuojant infekcinę ligą, remiantis klinikiniais ir epidemiologiniais duomenimis. Pastarosios ypač reikšmingos infekcinių ligų epidemijų protrūkių metu. Be to, EA teigimu, tampa įmanoma atlikti kovos su epidemija priemonių rinkinį.
EA tikslas – nustatyti galimus infekcijos šaltinius, perdavimo būdus, infekcijos mechanizmus ir juos skatinančius veiksnius. Norėdami tai padaryti, turite sužinoti:
· sąlytis su infekciniais ligoniais, ypač turinčiais sindromų, panašių į sergantįjį;
· anksčiau sirgusios panašios ligos;
· buvimas infekcijos šaltinyje;
· ligos atsiradimas epidemijos protrūkio metu;
· paciento buvimas natūraliame infekcijos šaltinyje arba tam tikroms infekcijoms nepalankiuose regionuose;
Galimybė užsikrėsti kontaktuojant su sergančiais žmonėmis gyvūnai, naudojant užkrėstus daiktus, drabužius, vartojant užkrėstus (užterštus) maisto produktus arba prastos kokybės vanduo;
· gyvūnų, kraują siurbiančių vabzdžių įkandimų, kurie gali būti pernešėjų pernešamų ir kai kurių kontaktinių infekcijų šaltiniai ar nešiotojai;
Intrauterinės ar perinatalinės infekcijos galimybė;
· užsikrėtimo tikimybė perpilant kraują ar jo komponentus, operacijų, invazinių diagnostinių ar gydomųjų procedūrų metu.
Epidemiologinė istorija visada turėtų būti nurodyta, remiantis paciento įtariama liga. Būtina atsižvelgti į inkubacinio periodo trukmę, latentinės ligos galimybę, kai kurių infekcijų lėtinę ar pasikartojančią eigą. Todėl, nustatant EA, būtina atsižvelgti į konkrečios infekcinės ligos epidemiologiją ir jos klinikinės eigos variantus.
Unikalų epidemiologinės diagnostikos algoritmą labai palengvina infekcinių ligų grupavimas, atsižvelgiant į jų perdavimo būdus ir užsikrėtimo mechanizmus, atsižvelgiant į inkubacinio periodo trukmę.
Žarnyno infekcijoms būdingi mitybos, vandens ar kontaktinio perdavimo būdai. Taip atsižvelgiama į sanitarines ir higienines maisto ir vandens tiekimo sąlygas. Atkreipiamas dėmesys į patiekalų rūšį, terminio apdorojimo sąlygas, kiek seniai jie buvo ruošiami, galimybė užsikrėsti ligų sukėlėjais per muses, maisto ir vandens tiekimo darbuotojus. Apibrėžta vertė turėti ligos išvakarėse vartojamų patiekalų juslinės savybės. Vartojamo maisto pobūdis kai kuriais atvejais rodo tam tikrą nosologinę formą: kiaušiniai, mėsa, ypač vandens paukščiai, mėsos produktai be pakartotinio terminio apdorojimo - salmoneliozė; pyragaičiai, želė - stafilokokinė intoksikacija; salotos, daržovės, vaisiai, pasibaigęs pasterizuotas pienas - jersiniozė; konservuoti, rūkyti arba džiovinti maisto produktai - botulizmas; žalias ožkos pienas - pavasario-vasaros encefalitas, žalias avies pienas arba fetos sūris - bruceliozė. Vidurių šiltine, paratifu, dizenterija gali užsikrėsti bakterijų nešiotojai, ypač kai jie dalyvauja darbe maitinimo padaliniuose ir dalijant maistą. Tokiais atvejais būtina išsiaiškinti kontaktą ne tik su pacientais, bet ir su tais, kurie pasveiko nuo minėtų infekcijų.
Aerogeniniai, oro lašeliai, oro dulkės ir aerozolių perdavimo būdai būdingi infekcijoms, kurios pirmiausia pažeidžia kvėpavimo sistemą. Infekcijos sukėlėjas dažniausiai yra lokalizuotas ir išsiskiria per kvėpavimo takus, ypač kosint ar čiaudint. Tuo pačiu nustatomas kontakto su pacientais, gyvenimo ir buvimo su jais vienoje patalpoje laipsnis. Epideminio gripo protrūkio metu visi iš protrūkio atvykę pacientai, turintys ūminės kvėpavimo takų ligos požymių, remiantis klinikiniais ir epidemiologiniais duomenimis, yra laikomi sergančiaisiais gripu. Reikia atsižvelgti į tai, kad kai kurioms infekcijoms (Q karštligei, psitakozei, HFRS, tuliaremijai) būdingas dulkių plitimas oru. Sergant legionelioze, užsikrečiama įkvepiant vandens aerozolį, kuriame yra patogenų, kurie kaupiasi dušuose, oro kondicionieriuose ir kt.
Epidemiologinė anamnezė ypač svarbi, kai pacientai patenka į naujai suformuotas vaikų grupes dėl galimo vaikystės oro lašeliniu būdu plintančių infekcijų, meningokokinės infekcijos, tonzilito, difterijos, tuberkuliozės sukėlėjų patekimo pacientams, sergantiems subklinikinėmis šių ligų formomis. Daugelis infekcijų perduodamos per kraują siurbiančius vabzdžius (uodus, erkes, utėles, uodus). Infekcijos šaltiniai gali būti sergantys žmonės (vidurių šiltinė ir pasikartojanti karštinė, maliarija ir kt.) arba gyvūnai (bruceliozė, HFRS, maras, tuliaremija). Tokiais atvejais svarbūs epidemiologinės istorijos elementai yra tiek galimo užsikrėtimo šaltinio (sergantys žmonės ar gyvūnai, ypač graužikai) nustatymas, tiek užsikrėtimo keliai (infekcijos nešiotojai). Pernešėjų platinamų zoonozių atveju buvimas natūraliuose infekcijos židiniuose įgauna ypatingą diagnostinę reikšmę, ypač tais atvejais, kai kasimo darbų metu lauke yra dislokuotas personalas. Medicinos tarnyba privalo turėti išsamią informaciją apie natūralius tam tikrų infekcinių ligų židinius vietovėse, kuriose yra dislokuoti kariniai daliniai, komandiruotėse ar atostogų metu, laivams lankantis užsienio uostuose, ypač subtropinėse ir atogrąžų šalyse. Reikia nepamiršti, kad daugelis pernešėjų platinamų infekcijų (maras, tuliaremija, Q karštligė, hemoraginės karštligės, žiurkių šiltinė ir kt.) gali būti perduodamos kontakto, mitybos ir oro dulkių metu. Pastarasis perdavimo kelias ypač aktualus turistų grupių stovyklavimo lauke atvejais.
Nurodant EA, būtina turėti omenyje infekcijų grupę, kurioje patogenai perduodami per kraują, nedalyvaujant kraują siurbiantiems vabzdžiams. Tai visų pirma apima virusinio hepatito grupę (IN, SU Ir D), ŽIV infekcija, chlamidijos, citomegalovirusas, pūslelinės infekcijos ir kt. Jais galima užsikrėsti tiek natūraliai, tiek dirbtiniu būdu. Natūralūs yra lytiniai, transplacentiniai ir perinataliniai infekcijos būdai. Dirbtinis ar dirbtinis infekcijos perdavimas galimas perpilant kraują ar jo komponentus (išskyrus albuminą), atliekant įvairias medicinines procedūras, operacijas naudojant nepakankamai dezinfekuotus instrumentus, atliekant tam tikras kosmetines procedūras, tatuiruojant, dalijantis skutimosi įrankiais, rankšluosčiu, dantų šepetėliu, tt ir tt Infekcija naudojant nesterilius švirkštus ypač paplitusi tarp narkomanų. Seksualinis perdavimas būdingas homoseksualams, dažnai ir beatodairiškai keičiasi seksualinis Partneriai.
Kai kurie infekcijos perduodamos per pažeistą odą(pasiutligė, snukio ir nagų liga, juodligė, lianos). Infekcija Stabligė gali atsirasti dėl sužalojimų (įskaitant šūvius) dėl sąlyčio su žaizdomis žemė arba audinio gabalėliai iš drabužių. Reikėtų nepamiršti, kad tam tikromis nosologinėmis formomis infekcija gali būti perduodama skirtingais būdais. Pavyzdžiui, sergant difterija, be pagrindinės oro lašeliniu būdu plintančios infekcijos, galimas susirgimas dėl užkrėstų žaizdų ir kt.
Jei reikia, tyrimas atliekamas atsižvelgiant į visus galimus infekcijos šaltinius, perdavimo būdus ir infekcijos mechanizmus. Ligos istorijoje dažnai būna tik teigiama informacija, kuri epidemiologiškai yra papildomas veiksnys, patvirtinantis įtariamą diagnozę. Epidemiologinių prielaidų, būdingų kiekvienai konkrečiai ligai, nebuvimas negali būti naudojamas siekiant atmesti nustatytą preliminarią diagnozę.
Alergijos istorija
Pasikeitus aplinkos ekologijai, laviniškai išaugęs sintetinių medžiagų, įskaitant vaistus ir maisto komponentus, kiekis gerokai išplėtė alerginėmis ligomis sergančių gyventojų skaičių. Gyventojų alergizaciją labai palengvina nekontroliuojamas vaistų vartojimas savigydos tikslais.Todėl Alergijos istorija (AA) tapo svarbia ligos istorijos dalimi.
Pagrindiniai AA tikslai – išsiaiškinti galimas reakcijas į vaistų vartojimą, infekcijos klinikinių apraiškų pokyčius kartu su alerginėmis reakcijomis, taip pat atlikti diferencinę alerginių ligų diagnostiką su sindromu susijusiomis infekcinėmis ligomis, ypač susijusias su infekcinėmis ligomis. egzantemos.
Pirmiausia turi būti išsiaiškinti antibiotikų ir kitų vaistų netoleravimo faktai, reakcijų į skiepus buvimas praeityje, kai kurių maisto produktų (pieno, šokolado, citrusinių vaisių ir kt.) netoleravimas. Ypatingas dėmesys skiriamas anksčiau vartotiems vaistams, kurie turi padidintų organizmo jautrinimo savybių (heterogeniniai serumai, antibiotikai, ypač ampicilinas ir kt.). Atsižvelgiama į įvairias klinikines alerginių ligų formas (šienligę, bronchinę astmą, Kvinkės edemą, dilgėlinę, Laimo ligą ir kt.), nes šie pacientai turi būti priskirti prie grupės, kuriai būdinga didesnė sunkių alerginių reakcijų rizika.
Vertinant alerginę istoriją, reikia atsižvelgti į tai, kad kai kurios ligos (bruceliozė, žarnyno jersiniozė, pseudotuberkuliozė, trichineliozės ir kai kurios kitos helmintinės invazijos) kartais pasireiškia su ryškiu alerginiu komponentu, o židininės infekcijos (odontogeninės, tonzilogeninės) prisideda prie alergijos. kūno.
Geros alergijos istorijos atvejais leidžiama apsiriboti įrašymu. Alerginių ligų ar reakcijų, maisto netoleravimo ar vaistų netoleravimo istorijoje nebuvo“.
Gyvenimo anamnezė
Šioje ligos istorijos dalyje turėtų būti pateikiamos unikalios paciento, kaip tyrimo objekto, socialinės ir biologinės savybės, kurių rezultatas turėtų būti ligos diagnozė ir prielaida apie galimą jos prognozę. Tiesą sakant, tai atspindi gerai žinomą poziciją dėl socialinių veiksnių vaidmens sergamumui.
Gyvenimo istorija apima informaciją apie paciento gyvenimo sąlygas, pobūdį ir darbo ypatybes. Buvimas ar tarnyba praeityje nepalankiose sanitarinėse ir higieninėse zonose arba natūraliuose infekcijų židiniuose gali reikšti tam tikrą ligų grupę (lašelių ligos, virusinis hepatitas A, maliarija, encefalitas, hemoraginė karštligė ir kt.) Paslauga esant nepalankioms klimato sąlygoms, povandeniniai laivai padeda sumažinti organizmo atsparumą.
Kai kurioms ligoms plisti svarbios žmonių apgyvendinimo ir gyvenimo sąlygos – bendrabučiai. kareivinės (meningokokinės infekcijos ligos, difterija esant dideliam perpildymui, ūminių žarnyno infekcijų protrūkiai, kai neužtikrinamos epidemiologinius reikalavimus atitinkančios sanitarinės ir higienos sąlygos).
Patikslinus darbo sąlygų specifiką ir profesinio darbo pobūdį, galima atskleisti nepalankių specifinių veiksnių (cheminių, radiacijos, mikrobangų apšvitos, lėtinio profesinio ir aplinkos streso ir kt.) įtaką jautrumui konkrečiai infekcijai, taip pat jo eigos sunkumas.
Buvusios ligos
Šiame skyriuje chronologine tvarka nurodomos visos per gyvenimą patirtos ligos. Patartina atkreipti dėmesį į ligos eigos netipiškumą. Ankstesnių infekcijų požymiai gali padėti atmesti tam tikras tiriamojo paciento ligas, pavyzdžiui, tymus, raudonukę, vėjaraupius, nes Šios ligos praktiškai nepasikartoja dėl nuolatinio poinfekcinio imuniteto. Kai kurių nosologinių formų atveju toks imunitetas yra trumpalaikis (gripas, vidurių šiltinė ir kt.). Todėl būtina atsižvelgti į ligos trukmę. Analizuojant buvusias infekcines ligas, reikia turėti omenyje galimą jų atkrytį (maliarija, šiltinė), lėtinę ar latentinę eigą (virusinis hepatitas, boreliozė, bruceliozė, toksoplazmozė, ŽIV infekcija ir kt.). Dažnos ūminės kvėpavimo takų ligos ir herpeso infekcija gali būti netiesioginis imunodeficito būklės požymis.
Neinfekcinės praeities ligos yra svarbios tam tikro paciento sunkios ar komplikuotos infekcijos eigos rizikos veiksnys. Be to, kai kurių lėtinių ligų paūmėjimas infekciniam pacientui (lėtinis nefritas su HFRS, lėtinė pneumonija su gripu ir kitomis ūminėmis kvėpavimo takų ligomis ir kt.). Lėtinės gretutinės širdies ir kraujagyslių sistemos ligos reikalauja ypatingo atidumo parenkant infuzinės terapijos priemones ir greitį. Taigi gauta informacija naudojama diagnostikai, diferencinei diagnostikai, eigos prognozei, patogenetinės terapijos priemonių ir metodų parinkimui kiekvienam konkrečiam infekciniam ligoniui.
Įpročiai
Paprastai šiame skyriuje pažymimas paciento požiūris į alkoholinių gėrimų vartojimą, rūkymą ir narkotikų vartojimą. Šie vadinamieji žalingi įpročiai, slopinantys imuninę sistemą, turi įtakos ligos sunkumui. Asmenys, linkę į alkoholizmą, yra labiau linkę į virusinį hepatitą ūminio kepenų nepakankamumo atveju arbašių ligų perėjimas į lėtinę eigą. Gripas ir kitos ūminės kvėpavimo takų ligos kelia pavojų intensyviems rūkantiems.
Paveldimumas
Paveldimumas gali turėti didelės įtakos infekcinių ligų eigai ir baigčiai. Tai visų pirma taikoma pacientams, kurių tėvai turi įgytą imunodeficitą apsvaigę nuo alkoholio, priklausomybę nuo toksinų ar narkotikų ir turi kitų defektų. Reikia atsižvelgti į tai, kad kai kurioms patologinėms būsenoms, kurios yra paveldimos, reikia diferencinės diagnostikos su įvairiomis infekcijomis (pigmentinė hepatozė su virusiniu hepatitu, fermentopatija su žarnyno infekcijomis ir kt.).
Paveldimos ligos turėtų būti laikomos galima paslėpta gretutine patologija, dėl kurios reikia papildomai ištirti ir gydyti infekcinį pacientą.
Vakcinos
Informacija apie skiepus reikalinga norint apytiksliai įvertinti apsaugą nuo tam tikrų infekcinių ligų. Būtina pateikti visų ligonio iki ligos atliktų skiepų sąrašą ir iš medicininės knygos išrašyti atliktus skiepus (nuo vakcinomis išvengiamų infekcijų). Tokiu atveju tokie įrašai kaip „skiepai pagal planą“ ir pan. yra nepriimtini. Nesant tikslios informacijos, reikia nurodyti, ar pacientas buvo atleistas dėl medicininių priežasčių, ar vengė skiepytis. Šiame skyriuje patartina atkreipti dėmesį į galimas reakcijas į vakcinaciją. Reikėtų nepamiršti, kad profilaktinės vakcinacijos atlikimo faktas neatmeta ligos galimybės, o kai kuriais atvejais jie gali pakeisti klinikinį ligos vaizdą, prisidėti prie jos išnykimo ar persileidimo.
Svarbu nurodyti, ar buvo atlikta revakcinacija, įskaitant dėl epidemiologinių indikacijų (erkinio encefalito, difterijos ir kt.).
Susijusi informacija.
Altajaus valstybinis medicinos universitetas
Prevencinės medicinos fakulteto Infekcinių ligų ir epidemiologijos katedra su epidemiologijos kursu
Galva katedra: prof. ...
Asistentas: ...
Kuratorius: 522 grupės mokinys...
LIGOS ISTORIJA
Serga:…
Klinikinė diagnozė:ūminis infekcinis gastroenteritasrokolitas, lengvo sunkumo
Priežiūros pradžia: 10/17/06
Priežiūros pabaiga: 10/23/06
Barnaulas, 2006 m
1. PASŲ DALIS
Paciento vardas:...
Gimimo data: 1981 m. gruodžio 23 d
Lytis Vyras
Amžius: 24 metai
Šeiminė padėtis: vedęs
Namų adresas: …
Darbo vieta: Pramonės rajono regioninis vidaus reikalų skyrius
Susisiekimo su gydytoju data: 10/17/06.
Hospitalizavimo data: 2006-10-17
Išrašymo data: 10/23/06
Priežiūros pradžios data: 10.18.06.
Priežiūros pabaigos data: 10/23/06.
Priėmimo metu diagnozė: ūminis infekcinis gastroenteritas
2.
SKUNDAI
Pacientas skundžiasi diskomfortu ir ūžimu pilve, apetito praradimu.
3.
LIGOS ISTORIJA
Jis laiko save sergančiu nuo 2006-ųjų spalio 16-osios ryto, kai pasirodė laisvos, gausios išmatos, vandeningos, šviesiai rudos spalvos, sumaišytos su gleivėmis. Tuo pačiu metu atsirado negalavimas, silpnumas, pykinimas, vidutinio sunkumo skausmas epigastriniame regione ir apetito praradimas. Dieną atsirado pilvo pūtimas, vakare kūno temperatūra pakilo iki 38,8 0 C, tuštinimosi dažnis 7-9 kartus, iškvietė greitąją pagalbą ir buvo nuvežtas į miesto 5 ligoninės infekcinių ligų skyrių. su ūminio infekcinio gastroenterito diagnoze. Apžiūrint greitosios medicinos pagalbos skyriuje: būklė vidutinio sunkumo, sąmonė švari, padėtis aktyvi, pilvas švelnus palpuojant, skausmas epigastriniame regione ir klubų srityje dešinėje ir kairėje, kūno temperatūra buvo 38,8 o C. Nustatyta ūminio infekcinio gastroenterokolito diagnozė. Gydymui paskirta 1 tabletė doksiciklino. Pirmą dieną 2 kartus, po to 1 tabletė. 1 kartą per dieną; rehidrono tirpalas 1 litras per dieną; Trisol tirpalas 200 ml į veną 5 kartus per dieną, polisorbas 1 t 3 kartus per dieną. Pacientas būklės pagerėjimą pajuto antroje kitos dienos pusėje, t.y. 2006-10-17 dingo pykinimas, epigastrinis skausmas, pradėjo tekėti dujos, pradėjo formuotis išmatos. Apžiūros metu išlieka kūno temperatūros padidėjimas iki 38 o C, apetito praradimas, diskomforto jausmas ir ūžimas pilve.
4.
EPIDEMIOLOGINĖ ISTORIJA
Pacientas, ... gimęs 1981 m. gruodžio 23 d Praėjo Botkino liga, tuberkuliozė, venos. neigia ligą. Sužalojimų nebuvo, operacijų ar kraujo perpylimų neatlikta. Parenterinė istorija nėra apsunkinta. Alergijos istorija aiški. Jis kasmet suserga peršalimo ligomis. 1999 metais susirgo dviguba plaučių uždegimu ir buvo gydoma ligoninėje.
Atsisako žalingų įpročių (alkoholizmo, rūkymo, narkotikų vartojimo).
6.
DABARTINĖ BŪKLĖ
Bendra būklė
pacientas yra patenkintas, padėtis aktyvi, sąmonė švari, veido išraiška normali. Kūno sudėjimas proporcingas, konstitucija normosteniška. Maistas patenkinamas. Kūno temperatūra 37,8 0 C.
Oda buvo kūno spalvos, apžiūros metu nebuvo pigmentacijos ar depigmentacijos židinių, voratinklinių venų, įbrėžimų, randų, kraujosruvų. Oda drėgna, nesumažėja elastingumas ir audinių turgoras; temperatūra, drėgmė, odos jautrumas simetriškose kūno vietose yra vienodi. Nagų forma ir struktūra nesikeičia. Matomos gleivinės ir skleros spalva nesikeičia. Vyriško tipo plaukų augimas.
Poodinis riebalinis audinys išvystytas patenkinamai. Periferinės edemos nenustatyta. Periferiniai limfmazgiai nėra apčiuopiami.
Galva ovalo formos, galvos padėtis tiesi, Musset ženklas neigiamas. Kaklas tiesus. Skydliaukė neapčiuopiama, palpacija neskausminga.
Jungčių konfigūracija nekeičiama, jungtys yra simetriškos. Odos spalvos pokyčiai per sąnarius neaptinkami. Raumenys gerai išvystyti, apčiuopiant raumenis suspaudimų neaptikta. Sąnario deformacijos ar kaulo kreivumo nenustatyta. Odos temperatūra virš sąnarių nepasikeitė. Judesių (aktyvių ir pasyvių) amplitudė sąnariuose nesumažėjusi, fiziologinės normos ribose, judesiai neskausmingi, sąnarių triukšmai neaptinkami. Efuzija sąnario ertmėje, sinovijos membranos sustorėjimas ir „sąnarinių pelių“ buvimas nenustatytos. Palpacija neskausminga. Bakstelėti į kaulus neskausminga.
Kvėpavimo sistema.
Kvėpavimo dažnis - 16/min; kvėpavimas ritmingas, kvėpavimo tipas mišrus. Kvėpuoti pro nosį nesunku, nėra išskyrų iš nosies, išskyros, nosies ertmėse nesusidaro pluta. Nosis tiesi, sparnai nedalyvauja kvėpuojant. Ryklė normalios spalvos, hiperemijos nėra, tonzilės neišsikiša iš už lankų, tonzilių spragos švarios. Gerklų stenozės nėra.
Krūtinė yra normosteninės formos, simetriška, tolygiai dalyvauja kvėpuojant, standumo nenustatyta. Balso drebulys vienodai atliekamas simetriškose krūtinės srityse.
Lyginamuoju mušamuoju simetriškomis krūtinės ląstos vietomis perkusijos garsas yra vienodas tembru, aiškus, plautinis.
Auskultacijos metu visuose auskultacijos taškuose girdimas vezikulinis kvėpavimas, nėra švokštimo. Krepito ar pleuros trinties trynimo neaptikta. Bronchofonija simetriškose srityse atliekama tolygiai.
Kraujotakos organai.
Širdies srityje pokyčių nenustatyta. Patologinių pulsacijų širdies ar ekstrakardialinėje srityje nenustatyta. Viršūnės plakimas vizualiai neaptinkamas.
Palpuojant viršūninis impulsas apčiuopiamas penktoje tarpšonkaulinėje erdvėje 1,5 cm medialiai nuo kairiosios vidurinės raktikaulio linijos, 2 cm2 ploto, aukštas, stiprus. Širdies viršūnėje ar apačioje nėra sistolinės ar diastolinės vibracijos. Žandikaulio duobėje esanti aorta nėra apčiuopiama. Pulsas sinchroninis abiejose rankose, dažnis 73 per minutę, ritmiškas, silpnas prisipildymas ir įtampa. Pulso trūkumas nenustatytas. Nėra nago falangų kapiliarų pulsavimo.
Auskultacijos metu penkiuose pagrindiniuose taškuose girdimi ritmiški, aiškūs 1 ir 2 širdies garsai. Negirdimi papildomi garsai, mitralinio vožtuvo atsidarymo spragtelėjimas, šuolio ritmas, taip pat patologiniai intra- ir ekstrakardialiniai ūžesiai.
Dešinės ir kairės rankos kraujospūdis vienodas – 120/70 mm. rt. Art.
Virškinimo organai.
Burnos kampai simetriški, lūpos šviesiai rausvos. Nėra blogo burnos kvapo, aftų, pigmentacijos, kraujavimų, burnos gleivinės teleangiektazės nėra, kietojo gomurio ir burnos ertmės gleivinė rausva. Dantenos rausvos, drėgnos, be patologinių pakitimų. Pacientas laisvai iškiša liežuvį; liežuvis rausvas, drėgnas, papiliarinis sluoksnis ryškus, įtrūkimų ar opų nerasta, liežuvio paviršius tolygiai padengtas balkšva danga. Tremoro nėra. Burnos ir ryklės gleivinė švari. Dantys ir dantenos yra patenkinamos būklės.
Pilvas: suapvalintas, odos spalva nepakitusi, dalyvauja kvėpavimo akte; apžiūrint matoma peristaltika ir antiperistaltika neaptinkama, venų kolateralės ant priekinės pilvo sienelės neišsivysčiusios. Palpuojant priekinę pilvo sieną, pilvo sienelės raumenų įtempimas nėra, aptinkamas ūžesys dešinėje ir kairėje klubinėje bei mezagastrinėje srityje. Auglio darinių, išvaržų išsikišimų ar išvaržos angų nerasta, Shchetkin-Blumberg simptomas buvo neigiamas. Padalkos simptomas yra neigiamas.
Metodinė gili palpacija pagal Obrazcov-Strazhesko atskleidė:
· kairiojoje klubinėje srityje apčiuopiama sigmoidinė storoji žarna lygaus, tankaus, neskausmingo apie 3 cm skersmens cilindro pavidalu, spaudžiant burzgia, pasislenka 3 cm;
· Dešinėje klubinėje srityje akloji žarna apčiuopiama lygus, vidutiniškai tankus 4 cm skersmens cilindras, pasislinkęs per 2 cm, neskausmingas, paspaudus burzgia;
· klubinė žarna ir apendiksas neapčiuopiami;
· kylanti gaubtinės žarnos dalis apčiuopiama dešiniajame šone, lygaus, tankaus, neskausmingo 3,5 cm skersmens cilindro formos, spaudžiant burzgia, yra paslanki;
· nusileidžianti gaubtinės žarnos dalis apčiuopiama kairiajame šone, atrodo kaip lygus, vidutiniškai tankus 3 cm skersmens cilindras, pasislinkęs 2 cm, neskausmingas ir palpuojant burzgiantis;
· skersinė storoji žarna yra 4 cm skersmens cilindras, neskausmingas, elastingas, lygus, paspaudus neburzgia, esantis 2 cm virš bambos.
· skrandžio apčiuopa yra neskausminga, didesnis jo išlinkimas apčiuopiamas maždaug 4 cm virš bambos abiejose vidurio linijos pusėse 10 cm, minkštos, lygios peristaltinės keteros pavidalu.
· Kasa, blužnis ir inkstai neapčiuopiami.
· Palpuojant apatinis kepenų kraštas lygus, suapvalintas, neišlindęs iš po šonkaulių lanko. Paviršius lygus, palpacija neskausminga. Tulžies pūslė neapčiuopiama, phrenicus simptomas neigiamas.
Perkusijos garsas per pilvą yra būgninis. Mendelio ženklas yra neigiamas. Pilvo ertmėje nėra laisvo skysčio. Kepenų perkusija atskleidė tokius matmenis (pagal Kurlovą):
išilgai vidurio raktikaulio linijos: 10 cm,
išilgai priekinės vidurinės linijos 8 cm,
palei kairįjį šonkaulių lanką 7 cm.
Ortnerio, Vasilenko, Zacharyino simptomai yra neigiami.
Auskultuojant virškinimo organus, girdimas padidėjęs žarnyno peristaltikos triukšmas, tačiau negirdimas pilvaplėvės trinties triukšmas. Kraujagyslių ūžesiai neaptinkami.
Šlapimo organai.
Patologinių pakitimų juosmens ir suprapubinėse srityse nėra. Paciento inkstai nėra apčiuopiami, Pasternatsky ženklas yra neigiamas iš abiejų pusių. Juosmens srityje nėra skausmo, šlapimo pūslė neišsikiša virš gaktos; Palpuojant suprapubinę sritį, pacientas nejaučia jokių skausmingų pojūčių. Šlapinimasis yra savanoriškas.
Nervų sistema.
Kaklo raumenų mėšlungis, sustingimas ar sustingimas nėra. Refleksai išsaugomi. Patologinių refleksų nėra. Dermografizmas baltas, vidutinio intensyvumo, reakcijos trukmė 1,5 min. Ausmens plyšių plotis be patologijų, plaštakos plyšių anga vienoda, nėra ptozės ar žvairumo. Vyzdžiai apvalūs, reakcija į šviesą išsaugota, draugiška. Greffe ženklas yra neigiamas. Klausos aštrumas nepakitęs, iš ausų nekyla išskyrų. Paspaudus mastoidinį procesą yra neskausmingas.
Psichikos sfera: Aiški sąmonė, aktyvi būsena. Deliriumas, įkyrios haliucinacijos, jokių idėjų.
7.
PRELIMINARUSDDIAGNOSTIKA IR JOS PAGRINDIMAS
Pacientas turi šiuos sindromus:
· Intoksikacijos sindromas: pagal ligos istoriją kūno temperatūros padidėjimas iki 38,8 0 C, silpnumas, galvos svaigimas, negalavimas. Objektyvūs tyrimo duomenys: kūno temperatūra 38 0 C,
· Gastrito sindromas: pagrįstas apetito stoka, skausmu epigastriniame regione, vidutinio intensyvumo, be švitinimo; pykinimas. Objektyvūs tyrimo duomenys: liežuvis rausvas, drėgnas, papiliarinis sluoksnis ryškus, liežuvio paviršius tolygiai padengtas balkšva danga. Palpuojant priekinę pilvo sieną skausmo nepastebėta.
· Enterinis sindromas: pagal ligos istoriją tuštinimosi dažnis iki 7-9 kartų per dieną, išmatos yra gausios, vandeningos, šviesiai rudos spalvos, sumaišytos su gleivėmis (remiantis gleivių buvimu išmatos, taip pat galima daryti prielaidą, kad yra kolito sindromas).
· . Objektyvūs tyrimo duomenys: palpuojant priekinę pilvo sieną, pastebimas ūžesys dešinėje ir kairėje klubinėje bei mezagastrinėje srityje. Auskultuojant virškinimo organus, girdimas padidėjęs žarnyno peristaltikos triukšmas.
Remiantis nustatytais sindromais, galima daryti prielaidą, kad pacientas turi ūminis infekcinis virškinimo traktasokolitas.
8.
TYRIMO PLANAS
1. Pilnas kraujo tyrimas (hemoglobinas, raudonieji kraujo kūneliai, formulė, ESR)
2. Bendras šlapimo tyrimas
3. Biocheminis kraujo tyrimas (kreatininas, karbamidas, elektrolitai, pH)
4. Skatologiniai tyrimai
5. Išmatų tyrimas dėl kirmėlių kiaušinėlių
6. Bakteriologinis išmatų tyrimas dėl salmoneliozės, šigeliozės, išskirtų padermių jautrumo nustatymas.
7. Serologinis kraujo tyrimas netiesioginės hemagliutinacijos metodu, kartojamas 6-7 dienomis.
8. EKG.
9. PAPILDOMŲ TYRIMO METODŲ REZULTATAI
10.17.06 Bendras kraujo tyrimas:
Hemoglobinas 166 g/l
Leukocitai 5,3*10 9 /l,
ESR – 10mm/h,
Formulė:
Eozinofilai - 2%, bazofilai - nėra, metamielocitai - nėra, juosta - 2%, segmentuoti - 64%, limfocitai - 28%, monocitai - 4%.
10/17/06 Bendra šlapimo analizė:
kiekis - 100,0; reakcija – rūgštinė
spalva: šiaudų geltona; visiškas skaidrumas;
mušti svoris - 1015;
baltymai ir cukrus – neigiami;
Nuosėdų mikroskopija:
Inkstų epitelis 4-5 regėjimo lauke, leukocitai 1-3 regėjimo lauke, eritrocitai - 1-2.
Hialino cilindrai 0-1 matymo lauke,
Nėra grūdėtųjų ar vaškinių.
10/18/06 Bendra programa:
Ruda spalva
Konsistencija – dekoruota
Leukocitai – 1-3 viename regėjimo lauke
Mikroskopija: detritas +,
Nesuvirškintos skaidulos +
Suvirškintos skaidulos +
Pasikeitė raumenų skaidulos +
Nepakitęs +
Pirmuonių nerasta
Kirmėlių kiaušinėlių nerasta
10.17.06 Bakteriologinis išmatų tyrimas dėl disbakteriozės, salmoneliozės, šigeliozės, oportunistinės floros: salmonelių ir šigelių augimo nenustatyta.
10.
DIENORAŠTIS
| data |
Pagrindinis rodikliai |
Ligos eiga |
Gydymas |
|
|
19.10.06 |
Temperatūra 36,5 o C BP 120/80 Širdies ritmas 68 BH 17 per minutę Išgėrė 1,5l |
Jokių nusiskundimų Objektyviai: paciento būklė yra patenkinama. Oda yra kūno spalvos, drėgna, elastingumas ir turgoras nesumažėja. Kvėpavimo dažnis - 17/min; kvėpavimas ritmingas. Ryklė normalios spalvos, hiperemijos nėra, tonzilės neišsikiša iš už lankų, tonzilių spragos švarios. Auskultacijos metu visuose auskultacijos taškuose girdimas vezikulinis kvėpavimas, nėra švokštimo. Pulsas sinchroniškas abiejose rankose, dažnis 68 per minutę, ritmiškas, geras prisipildymas ir įtampa. Širdies garsai aiškūs, dažnis 68 per minutę, ritmas taisyklingas. Dešinės ir kairės rankos kraujospūdis vienodas – 120/80 mm. rt. Art. Priekinės pilvo sienos palpacija yra neskausminga. Pilvo sienos raumenyse nėra įtampos. Auskultuojant virškinimo organus, girdimas žarnyno peristaltikos garsas. Išmatos 1 kartą per dieną. Išmatos skaidrios, patologinių priemaišų nėra. Paciento inkstai nėra apčiuopiami, Pasternatsky ženklas yra neigiamas iš abiejų pusių. Juosmens srityje nėra skausmo. Šlapinimasis yra savanoriškas. Dehidratacijos požymių nėra. |
1. Gerkite daug skysčių. 2. doksiciklinas 1,0 x 1 kartas 3. Polysorb 1t x 3 kartus |
|
|
20.10.06 |
Temperatūra 36,7 BP 125/80 Širdies ritmas 70 mylių RR 15/min Išgėrė 2l |
Jokių nusiskundimų. Objektyviai: paciento būklė yra patenkinama. Oda yra kūno spalvos, drėgna. Kvėpavimo dažnis - 15/min; kvėpavimas ritmingas, auskultuojant girdimas pūslinis kvėpavimas, švokštimo nėra. Pulsas 70 per minutę, ritmiškas, geras užpildymas ir įtampa. Širdies garsai aiškūs, dažnis 70 per minutę, ritmas taisyklingas. Dešinės ir kairės rankos kraujospūdis vienodas – 125/80 mm. rt. Art. Palpuojant priekinę pilvo sieną skausmo nėra. Pilvo sienos raumenyse nėra įtampos. Auskultuojant pi organus ir pan....... |
||
|
- tai duomenų rinkinys apie pacientą ir komandą, su kuria buvo susijusi jo veikla, taip pat apie teritoriją, kurioje galėjo atsirasti infekcija. Gauta informacija naudojama tiksliai diagnozuoti ligą, nustatyti infekcijos šaltinius, užsikrėtimo kelius ir parinkti metodus, padedančius užkirsti kelią tolesniam ligos plitimui. Istorijos tikslaiNorėdami tai padaryti, turite įdiegti:
Anamnezės duomenų rinkimasAnamnezės duomenų rinkimas pradedamas nuo ligos pradžios datos nustatymo. Jei kyla sunkumų nustatant datą, laikas, esantis šalia numatomos datos, sekamas kiekvieną dieną. Tuomet nustatoma galimybė užsikrėsti ligoniams, artimiesiems ir kitiems asmenims, su kuriais buvo bendrauta, bei galimybė užsikrėsti šeimoje. Jei reikia, gauti duomenys patikslinami naudojant turimus įrašus ambulatorinėse kortelėse ir kitoje dokumentacijoje. Aiškinamasi paciento procesija ir jos neigiamo poveikio sveikatos būklei bei buvimo ekskursijoje galimybė. Keliaudami į žygius, žvejodami, medžiodami, dalyvaudami bet kokiuose renginiuose ar ritualuose. Kai kuriose situacijose tampa būtina nustatyti mitybos pobūdį ir maisto produktų, kurių žmogus nevalgo reguliariai, vartojimo pobūdį. Taip pat reikalaujama gauti duomenis apie geriamojo vandens kokybę, buvimą viešose vietose, jau naudojamų daiktų įsigijimą.
Renkant duomenis apie komandą, kurioje buvo pacientas, ypatingas dėmesys turėtų būti skiriamas infekcinės ligos būklei, taip pat kitoms infekcijai palankioms sąlygoms. Duomenų apie vietovę rinkimas pradedamas nuo paciento buvimo vietos užsikrėtimo metu – miestas, kaimas, apgyvendintos vietovės ir kt. Tada atskleidžiamas gyvūnų buvimas šioje teritorijoje, infekcinės ligos tarp žmonių ir gyvūnų, perdirbančių įmonių gyvulinę žaliavą. Nedaug žinodamas apie patį pacientą, gydytojas gauna reikiamą informaciją iš aplinkinių žmonių arba iš medicininio-geografinio vietovės aprašymo. Gautos epidemiologinės istorijos rezultatai atsispindi ligos istorijoje ir epidemiologinio tyrimo įgyvendinimo žemėlapyje. 3.4 tema. Infekcinių ligų prevencija Epidemiologija– mokslas, tiriantis infekcinių ligų atsiradimo ir plitimo dėsningumus, jų prevenciją ir naikinimą žmonių visuomenėje. Epidemiologinis procesas c – nuoseklių infekcinės ligos atvejų, kurių tęstinumą ir reguliarumą patvirtina infekcijos šaltinio buvimas, perdavimo veiksniai ir gyventojų jautrumas, visuma. Epideminio proceso elementai. Epidemijos procesas lemia 3 jo elementų sąveikos tęstinumą: 1) infekcijos šaltinis; 2) perdavimo mechanizmai, būdai ir veiksniai; 3) kolektyvo imlumas . Be šių sąsajų negali atsirasti naujų užsikrėtimo infekcinėmis ligomis atvejų, nesant bet kokių plitimo veiksnių, nutrūksta epidemijos proceso grandinė ir sustabdomas tolesnis atitinkamų ligų plitimas. 1. Infekcijos šaltinis yra tas objektas, kuris tarnauja kaip natūrali patogenų gyvenamoji ir dauginimosi vieta, kurioje vyksta natūralus infekcinio principo kaupimosi procesas ir nuo kurio patogenas gali vienaip ar kitaip užkrėsti sveikus žmones. Pagal infekcijos šaltinių pobūdį visi užkrečiamos ligos skirstomi į tris grupes:
zoonozių (pagrindinis šaltinis – gyvūnai, o serga tik gyvūnai). 2. Infekcijos sukėlėjo perdavimo mechanizmas - Taip patogenas gali pereiti iš užkrėsto organizmo į neužkrėstą. . Išorinės aplinkos elementai, užtikrinantys patogeno pernešimą iš vieno organizmo į kitą, vadinami perdavimo faktoriais (žr. lentelę). 3. Trečioji epidemiologinio proceso grandis – jautri žmonių grupė. Tuo pačiu metu epidemiologus domina ne tiek kiekvieno individo jautrumas, kiek visos populiacijos jautrumo tam tikrai infekcinei ligai laipsnis. Jautrumo laipsnis priklauso nuo daugelio veiksnių: imuniteto būklės, socialinių sąlygų, kultūrinių įgūdžių, tinkamos mitybos, amžiaus. Inkubacinis periodas- laikotarpis nuo organizmo užsikrėtimo momento iki klinikinio ligos pasireiškimo. Per šį laikotarpį ligos sukėlėjas prisitaiko prie makroorganizmo biocheminių ir kitų savybių, jo kaupimosi dėl dauginimosi, makroorganizmo alergijos, nervų sistemos ir reguliacinių funkcijų refleksinio jaudrumo pokyčių, imunologinių pokyčių ir kt. EPIDEMIOLOGINĖS ISTORIJOS RINKIMO TVARKA Tikslas – išmokti naudoti epidemiologinės istorijos duomenis infekcinės ligos diagnozei nustatyti ir epidemijos židinyje vykdyti kovos su epidemijomis priemones. Įranga: Stacionaro kortelė; Užkrečiamosios ligos protrūkio epidemiologinio tyrimo žemėlapis (357/o forma) (žr. 2 priedą). Metodika: · galimų ligos priežasčių išaiškinimas iš paciento; Paciento apklausa apie galimą kontaktą su infekcijos šaltiniu; · paciento gyvenimo sąlygų išaiškinimas (gyvenimas epidemiškai nepalankioje vietovėje ar epideminis infekcijos židinys, infekcinių ligų atvejų buvimas namuose, bute, darbe), išvykimas į enzootinę zoną; · galimo ligos ryšio su profesija išaiškinimas; · imunologinės būklės įvertinimas: ankstesnių infekcinių ligų buvimas (kokios ir kada), profilaktiniai skiepai (kokios, kada, reakcijos į skiepus), galimo jų ryšio su liga išaiškinimas. Perdavimo veiksniai yra labai įvairios. Tarp jų reikšmingą vietą užima vadinamieji negyvieji veiksniai ir gyvieji nešiotojai, kurie dėl savo judėjimo prisideda prie greitesnio infekcinių ligų sukėlėjų plitimo. A) Oro transmisija; Tuberkulioze, gripu, difterija, kokliušu ir kitomis infekcinėmis ligomis užsikrečiama oro keliu. b ) Vandens perdavimo maršrutas. perduodami adenovirusai, leptospira, amebinės dizenterijos, epidermofitozės sukėlėjas ir kt. V) Dirvožemio perdavimo kelias. Labiausiai paplitę dirvožemyje plintantys geohelmintai yra apvaliosios kirmėlės, vikšrai ir kabliukai. G) Maisto produktai kaip perdavimo veiksnys. Iš maisto produktų reikšmingiausi yra mėsa, pienas, pienas ir mėsos produktai. Bruceliozės, tuberkuliozės, snukio ir nagų ligos, pustulinių ligų sukėlėjai gali būti perduodami per gyvūnų pieną. Siekia tikslo - nustatyti galimą infekcijos šaltinį, infekcijos keliai, makroorganizmo imuninė būklė. Teisingai surinkta epidemiologinė istorija leidžia laiku ir teisingai nustatyti diagnozę bei užkerta kelią hospitalinių infekcijų atsiradimui. Kai kuriais atvejais epidemiologiniai duomenys leidžia nustatyti tikėtiną inkubacinio laikotarpio laiką ir nustatyti kovos su epidemija priemonių pobūdį. Greitosios pagalbos automobiliu evakuojant kelis ligonius vienu metu(net ir esant ta pačiai diagnozei), priėmimo skyriaus gydytojas turi fiksuoti transportavimo taisyklių pažeidimą, apie tai pranešti regioniniam VVD, ir imtis priemonių, kad būtų išvengta galimo hospitalinės infekcijos išsivystymo, atskirai hospitalizuojant pristatytus asmenis. Kontakto su infekciniais pacientais nustatymas(namuose, pas kaimynus, darbe); buvimas kelyje ir kelionė, kontaktas su lankytojais; neseniai gyveno epidemiškai nepalankioje vietovėje; gyvūnų priežiūra, gyvūnų susirgimų atvejai, dalyvavimas medžioklėje; likti užsienyje. Nustatant sergančio vaiko motinos ar giminaičių epidemiologinę istoriją, būtina išsiaiškinti, ar bute, name, kieme ar artimiausioje aplinkoje buvo sergančiųjų infekcinėmis ligomis. Būtina išsiaiškinti, kas, kada sirgo, koks kontaktas buvo su šiuo ligoniu (trumpalaikis, ilgalaikis, kokiu ligos laikotarpiu). Nustatyta, kad sergantis vaikas yra bendravęs su pacientais vaikų globos įstaigoje, viešose vietose, vaikų poliklinikoje ir kt. Vaikų sergamumas Lankantieji lopšelį ar darželį turi būti išaiškinti su specialiu prašymu vaikų globos įstaigoje, vaikų konsultacijai, tiesiogiai pas vietinį pediatrą arba SES. Vaikams, kurie neseniai atvyko į tam tikrą vietovę, turėtumėte išsiaiškinti epidemijos situaciją jų ankstesnėje gyvenamojoje vietoje ir galimybę susisiekti su infekciniais ligoniais kelyje. Daug dėmesio skiriama mitybos klausimams: valgyti žalią vandenį, nevirintą pieną, neplautas daržoves ir vaisius, prastos kokybės produktus; maisto vieta (namuose, valgomajame), kokius produktus šeima naudoja (iš parduotuvės, turgaus). Atkreipiamas dėmesys į paciento asmens higienos laikymąsi: lankymosi pirtyje dažnumą, apatinių ir patalynės keitimą, rankų plovimą prieš valgį, nagų būklę; odos pažeidimų, žaizdų, įbrėžimų, įbrėžimų buvimas. Atsižvelgiama į paciento darbo pobūdį ir profesinius pavojus(kirpėjas, pardavėjas, gyvulių augintojas, darbas odos pramonėje, kontaktas su pesticidais). Norint patikslinti virusinį hepatitą, ar buvo perpiltas kraujas ar plazma, ar buvo atliktos chirurginės intervencijos, taip pat kitos manipuliacijos, lydimos odos ar gleivinių vientisumo pažeidimo, per paskutinius 6 mėnesius iki ligos. Imunologiniai duomenys tikslinami charakterizuojant organizmo jautrumą infekcijai: profilaktiškai paskiepyti (kurie, kada, kiek kartų, paskutinio skiepijimo laikas); gydomųjų serumų ir specifinių gama globulinų skyrimas; praeityje patirtos infekcinės ligos (laikas, sunkumas, gydymas). |
||||
