Лечебное питание после операций на органах пищеварения. Послеоперационное ведение больных (Схема энтерального питания после резекции желудка) Послеоперационное ведение больных после операций на желудке

Послеоперационный период - это время с момента окончания операции до восста­новления трудоспособности. Выделяют 3 фазы: раннюю - 3-5 дней; вторую - 2-3 недели до выписки из стационара; отдаленную - до восстановления трудоспособности.

Задачи послеоперационного периода:

Профилактика и лечение послеоперационных осложнений;

Ускорение процессов регенерации;

Восстановление трудоспособности.

Лучшая профилактика послеоперационных осложнений - это правильная, в пол­ном объеме проведенная предоперационная подготовка.

Течение послеоперационного периода может быть нормальное без нарушения функций органов и систем, но может быть и осложненным, с нарушениями функций органов и систем, развитием послеоперационных осложнений. Изменения в организме происходят всегда после операции и характеризуются как послеоперационное состоя­ние. Требуется динамическое наблюдение за состоянием больного (частота пульса, ар­териальное давление, диурез). Имеются специальные палаты интенсивной терапии, где проводится регистрация этих параметров. При необходимости прибегают к специаль­ным методам исследования (определение ЦВД, ЭКГ, R-графия); используют также сле­дящую аппаратуру. Обязателен динамический контроль клинического и биохимичес­кого анализов крови, мочи и т.п.

Расстройства жизненно важных органов и систем после операции обусловлены видом оперативного вмешательства, выполненного по поводу заболевания или повреж­дения органов брюшной полости, брюшной стенки. Нередко развиваются сочетанные нарушения, когда трудно выделить ведущее звено патологического процесса.

Со стороны нервной системы: боль, шок, нарушение сна, психики. Боль после операции имеет место всегда, но степень выраженности ее различна, что зависит как от обширности и травматичности операции, так и от возбудимости нервной системы боль­ного. Удобное положение (Фовлера), глубокое дыхание уменьшают боль. Целесообраз­но назначение обезболивающих препаратов.

Редко, но возможно развитие позднего шока. Тщательная предоперационная под­готовка, совершенное обезболивание, атравматичное оперирование и обязательное на­блюдение после операции лежат в основе профилактики этого осложнения.

Нарушение сна - частое осложнение после операции. Боли, интоксикация, пере­живания больного сопровождаются нарушениями сна. Назначение обезболивающих, снотворных препаратов оправдано.

При глубокой интоксикации иногда в послеоперационном периоде развиваются психозы. Наряду с патогенетической дезинтоксикационной терапией целесообразны введение седативных средств, тщательное пристальное наблюдение за больным, так как в состоянии возбуждения он может «уйти» в окно (случай из практики авторов; к счас­тью для больного дежурившие слушатели ТВМИ успели удержать больного за ногу, когда другой ногой он был уже за окном).

Методы борьбы с развившейся интоксикацией на сегодняшний день многообраз­но (детоксикация). Всестороннего изучения требуют критерии диагностики интоксика­ционного синдрома и дифференцированный подход к применению этих методов деток­сикации. К последним относятся: гемодилюция с форсированием диуреза, гемосорб­ция, лимфосорбция, гипербарическая оксигенация, применение антиоксидантов и антиферментных препаратов, экстракорпоральная перфузия цельной ксеноселезенки или ее срезов, лазерное и ультразвуковое облучение крови, перитонеальный диализ и др. В последнее время чаще применяется плазмаферез.

Профилактика и лечение острой дыхательной недостаточности (ОДН). Пос­ле операции различают два вида ОДН:

Вентиляционную - в результате недостатка вентиляции легочной ткани с раз­витием гипоксии и гиперкапнии;

Паренхиматозную - вследствие локальных изменений легочной паренхимы.

Уже в момент наркоза и в ранний послеоперационный период возникают: отек

слизистой бронхиального дерева вследствие механического действия интубационной трубки; наркотические смеси способствуют увеличению количества и вязкости бронхи­альной слизи. Это в свою очередь может привести к обтурации бронхов, затрудняющей газообмен.

Боль, ограничение глубины дыхания и кашля препятствуют очищению бронхов. Вынужденное положение увеличивает неравномерность вентиляции легких, особенно при операциях на органах верхнего отдела живота. Длительная боль сопровождается бронхоспастическими реакциями.

В каждом конкретном случае удельный вес причин ОДН различен. Послеопера­ционные ателектазы и пневмонии усиливают паренхиматозные расстройства газообме­на. Поэтому меры предупреждения и лечения ОДН заключаются в восстановлении брон­хиальной проходимости, разжижении и удалении мокроты, устранении бронхоспазма. Задержка же последней способствует активации микробов с развитием вторичных ле­гочных осложнений. В значительной степени разжижение мокроты и ликвидация брон­хоспазма достигаются ингаляционной терапией, применением муколитиков, т.е. проте­олитических ферментов, дезоксирибонуклеазы и т.п. Лучшим отхаркивающим эффек­том обладают йодиды (йодид калия 4-5%-ный по 1 ст. ложке 3 раза в день или 10%-ный раствор по 10 мл внутривенно), термопсис. Купируют бронхоспазм эуфиллин, эустерон и др. Для удаления мокроты иногда применяется лечебная бронхоскопия. Для лечения кислородной недостаточности используют ингаляции кислорода через носоглоточные катетеры. Обычно при подаче 4-6 л/мин концентрация кислорода составляет 40%, что вполне достаточно для коррекции выраженной гипоксемии.

Применение наркотических препаратов при болях не всегда оправдано. Они не толь­ко формируют привыкание, но и подавляют отделение мокроты. Особенно опасны эти пре­параты при невосполненной кровопотере. У стариков описаны случаи терминальных со­стояний после назначения ненаркотических анальгетиков: анальгина, реопирина и др. в сочетании с антигистаминными препаратами (димедролом, супрастином) или нейролепти­ками (дроперидолом). После операций большого объема и травматичности хороший эф­фект получают при длительной перидуральной блокаде методом перидурального введения растворов тримекаина, лидокаина через катетер в течение 48-72 ч.

Недостаток кислорода после операции обусловлен уменьшением ОЦК, т.е. гиповолемией, степень выраженности которой зависит от кровопотери во время операции, продол­жающегося паренхиматозного кровотечения после нее при обширных операциях даже при самом тщательном гемостазе (например, резекции печени, экстирпации прямой кишки и др.), от скопления большого количества жидкости в просвете желудочно-кишечного тракта при его парезе, а также расстройствах микроциркуляции. В первые сутки после операции среднего объема и травматичности дефицит ОЦК равен 10%, при кровопотере до 1л - 15%. Массивная кровопотеря усиливает дефицит ОЦК в 1,5-2,0 раза. Восстановить ОЦК даже при кровопотере одними лишь гемотрансфузиями нельзя. Необходимо одновременное вве­дение реополиглюкина, гемодеза, желатиноля, альбумина.

Восполнение ОЦК играет большую роль в поддержании гемодинамики, а также предупреждении и лечении сердечной недостаточности. В 1-е сутки она связана, как правило, с гипоксией и гиповолемией, на 3-и сутки - с метаболическими нарушениями. Кардиостимулирующая терапия должна проводиться всем больным старше 50 лет, бо­лее молодым - при травматичных операциях с большой кровопотерей. Основу терапии составляет коргликон в виде капельных вливаний в течение 3-5 суток. Одновременное назначение панангина, оротата калия, витамина В 12 , фолиевой кислоты усиливает со­кратительную способность миокарда. При выраженных изменениях ЭКГ, ОДН допол­нительно внутривенно вводят 40-80 мг интенсаина, 150-300 мг кокарбоксилазы. По­жилым с легкой гипертензией и перегрузкой малого круга кровообращения показано введение эуфиллина 2-3 раза в сутки. Успех кардиотонизирующей терапии зависит от своевременной коррекции вводно-электролитного, белкового и других видов обмена.

Боль, гиповолемия, гипотония, лихорадка после операции изменяют вводно-элек­тролитный баланс (ВЭБ) уже в первые часы, несмотря на компенсацию потерь (на­пример, после рвоты) вливанием изотонических растворов в объеме суточной потреб­ности здорового человека (40 мл/кг). При возможности питья и достаточной инфузии вначале общее количество воды в организме больного не изменяется, а наступает лишь перераспределение ее. Максимальные сдвиги ВЭБ наблюдаются на 3-4-е сутки после операции, при этом повышается содержание натрия, уменьшается содержание калия. Нормализуются показатели через 7-10 дней. Гнойные осложнения резко увеличивают потери электролитов, особенно при промывании ран и гнойных полостей.

Большую роль в предупреждении и лечении расстройств ВЭБ играет раннее энте­ральное питание, питье минеральной воды, соков, компота. При невозможности приема через рот объем инфузионной терапии должен равняться 3-3,5 л в сутки для взрослого плюс столько, сколько теряется с рвотой и по дренажам. С целью восполнения ВЭБ применяют глюкозокалиевые растворы с инсулином, физиологический раствор хлори­да натрия, раствор Рингера-Локка, полиионные смеси, содержащие не только глюкозу, соли калия и натрия, но также соли кальция, магния и др. Достаточность инфузионной терапии контролируется почасовым и суточным диурезом (в норме 0,8-1 мл/кг/ч).

Интенсивная терапия, направленная на регуляцию ВЭБ, связана с поддержанием и коррекцией кислотно-основного равновесия (КОР). Некомпенсированный ацидоз приво­дит к спутанности сознания, акроцианозу, холодному поту, мраморной окраске кожи, тахи­кардии, гипотонии, олигурии. Введение 5%-ного раствора бикарбоната натрия купирует эти проявления (60 ммоль/м 2), однако может развиться не только метаболический ацидоз, но и алкалоз. Профилактика и лечение последнего заключается в длительной оксигенотерапии. При передозировке гидрокарбоната натрия во время операции может возникнуть так называемый ятрогенный алкалоз. Реже он обусловлен длительной потерей желудочного сока при высокой непроходимости желудочно-кишечного тракта (парезы, паралитическая кишечная непроходимость), длительном дренировании желудка. В тяжелых случаях алка­лоза может развиться психоз. Устраняется алкалоз назначением диакарба, фонурита в дозе 7-10 мг/кг. Мочеотделение возрастает в 2,4 раза, улучшаются функции дыхания, сердца. Необходимо назначать препараты калия и верошпирон.

Острая почечная недостаточность (ОПН). Операционная травма, кровопоте­ря, наркоз угнетают функцию почек. Даже после неосложненной операции суточный диурез уменьшается на 25-30% в результате метаболической реакции на травму. Клу­бочковую фильтрацию уменьшают спазм артериол почек вследствие гиповолемии, дей­ствия на них катехоламинов и гистаминоподобных веществ, содержание которых по­вышено в течение послеоперационного периода, особенно при болевом синдроме, гной­ных процессах. Тревожным признаком следует считать уменьшение диуреза (ниже 0,4 мл/кг/ч), задержку азотистых шлаков в плазме, вплоть до развития анурии.

Послеоперационная белковая недостаточность (ПБН) обусловливает все пос­леоперационные сдвиги, течение репаративных процессов в ране, сократительную спо­собность миокарда и т.д. Белковые сдвиги зависят от характера заболевания, стресса, характера операции и т.п. ПБН проявляется анемией, гипопротеинемией со снижением содержания альбумина и увеличением глобулинов. Анестезия, операция, кровопотеря, боль, дегидратация усугубляют дооперационные изменения белкового обмена. После операции динамика последнего зависит от особенностей течения раневого процесса и эффективности лечения. Уменьшение общего белка и альбумина имеет решающее зна­чение в послеоперационных сдвигах гемостаза, указывает на декомпенсированную бел­ковую недостаточность. Распад белков возрастает после операции, особенно большого объема и травматичности, при выраженном болевом синдроме, лихорадочном состоя­нии, эмоциональном стрессе. Значительны потери белка в раневую поверхность, по дре­нажам. При потере 1 л крови организм теряет 160-180 г белка. Легочные послеопераци­онные осложнения увеличивают потерю белка. Парезы кишечника сопровождаются скоплением большого количества белка в кишечном содержимом, а также в перитоне­альном экссудате, что увеличивает суточную потерю до 300-400 г. Алиментарный фак­тор ПБН возникает не только вследствие полного голодания, но и при снижении аппети­та, нарушении процессов переваривания и всасывания.

Отрицательный азотистый баланс требует коррекции парентеральным питанием. Для этого необходимо введение не только достаточного количества питательных веществ, но и ликвидация факторов, нарушающих синтез тканевых и плазменных белков, таких как угне­тение белково-синтетической функции печени, дефицита ряда аминокислот, кислородного голодания, ВЭБ. Печень за короткий период голодания теряет до 30-40% тканевого белка, что наряду с накоплением в ней жира еще больше угнетает ее функцию.

Послеоперационные нарушения дыхания, кровообращения, расстройства ВЭБ, функции почек связаны с послеоперационной белковой недостаточностью. Коррекция последней улучшает функции дыхания, сердца, печени и почек, т.е. все обменные про­цессы связаны между собой.

Восполнение белков осуществляется с помощью как энтерального, так и паренте­рального питания при достаточном поступлении незаменимых аминокислот, витами­нов, микроэлементов.

Преимущества энтерального питания известны. При невозможности питания через рот (например, после гастрэктомии, резекции желудка и т.п.) его осуществляют через назогастральный зонд, проведенный за зону анастомоза. При недостаточном энтеральном питании оно корригируется парентеральным. При полном парентеральном питании энер­гетические потребности обеспечивают введением концентрированного раствора глюкозы, фруктозы, реже многоатомными спиртами (сарбитол, ксилол), иногда жировыми эмульсия­ми. 1 л 25%-ной глюкозы соответствует 1000 ккал, 1 г глюкозы - 3,8-4,1 ккал. Обязательно введение инсулина (1 ед. инсулина на 4,0-5,0 глюкозы). Жировые эмульсии: липофундин, интралипид более энергоемкие - 1,0-9,1-9,5 ккал. Однако они имеют недостаток - не все­гда усваиваются полностью, особенно при гипопротеинемии.

Для парентерального питания используют гидролизаты белков и смеси естествен­ных или синтетических аминокислот, особенно важно в них содержание незаменимых аминокислот (гидролизин, полиамин и др.). В тяжелых случаях целесообразно приме­нение цельного белка, а лучше всего альбумина в сочетании с энтеральным и паренте­ральным питанием.

При проведении интенсивной инфузионной терапии для улучшения реологичес­ких свойств крови и профилактики ДВС-синдрома, помимо реополиглюкина, вводят под кожу гепарин (по 5000 ед. 3 раза в сутки), используют также дезагрегреганты - трентал, курантил, папаверин, эуфиллин.

Изменение состава крови после операции зависит от характера заболевания, объема и травматичности операции, наличия осложнений и др. Даже при нормальном течении после любой операции в первые 4-5 дней повышается количество лейкоцитов за счет нейтрофилов и уменьшения эозинофилов, лимфоцитов с нормализацией этих показателейк 9-10 дню. При тяжелых и продолжительных операциях эти изменения более выражены и продолжительны. Лейкоцитоз является ответной реакцией организма на всасывание продуктов распада инфекции в ране (как известно, абсолютно асептичных операций не бывает). При осложненном течении послеоперационного периода лейко­цитоз резко возрастает.

После операций среднего объема и тяжести в течение 4-5 дней уменьшается со­держание эритроцитов и гемоглобина на 5-7%, а при обширных и тяжелых на 10-20% в течение более длительного периода. Это обусловлено как кровопотерей, так и разведе­нием крови внутритканевой жидкостью, поступающей в кровеносное русло при крово­потере, а также распадом эритроцитов перелитой крови при массивных трансфузиях. Восстановление эритроцитов и гемоглобина происходит медленно - от 10 дней до 1,5­2 месяцев и более, иногда требуется повторное переливание крови. Содержание тром­боцитов уменьшается в первые 4-5 дней, постепенно нормализуется к 9-10-му дню. Протромбин повышается при наличии воспаления, гнойных осложнений со значитель­ной интоксикацией.

Осложнения. Осложнения, возникающие после операций на органах живота, яв­ляются одной из основных проблем клинической хирургии, так как именно они приво­дят к неудовлетворительным результатам оперативного лечения, а также нередко со­провождаются летальным исходом. Рост числа и объема операций как в плановой, так и экстренной абдоминальной хирургии сопровождается и ростом числа послеоперацион­ных осложнений. Ранние осложнения наблюдаются у 6-10% оперированных больных, а при операциях большого объема и травматичности - у 12-27,5%. Диагностика ослож­нений трудна, лечение длительное, нередко с неблагоприятным исходом. Поэтому, так важна своевременная диагностика, адекватная предоперационная подготовка.

Условно все осложнения можно разделить на 3 группы:

Осложнения со стороны органов брюшной полости (брюшно-полостные);

Осложнения со стороны операционной раны, брюшной стенки;

Осложнения со стороны других органов и систем.

К первой группе наиболее частых осложнений после операций на органах брюш­ной полости относятся перитониты (разлитые и ограниченные), парезы желудочно-ки­шечного тракта, кишечная непроходимость, панкреатит, свищи и др.

Послеоперационный перитонит - наиболее тяжелое осложнение в абдоминаль­ной хирургии, он является непосредственной причиной смерти в 50-86% случаев. Воз­можен после любой операции на органах брюшной полости и забрюшинного простран­ства. Развивается в результате инфицирования брюшной полости во время операции или в ближайшее время после нее (первичный перитонит), например при вскрытии или повреждении просвета полых органов, нарушении правил асептики. В случае несосто­ятельности желудочных, кишечных швов, прорыве гнойников в брюшную полость пос­леоперационный перитонит считают вторичным.

По клиническому течению послеоперационный перитонит может быть молние­носным, острым и вялотекущим; по распространенности - местным (абсцессы) и об­щим. Главную роль в клинических проявлениях играют микробный фактор и интокси­кация.

Диагностика послеоперационного перитонита трудна, так как он развивается у тяже­лых больных на фоне интенсивной терапии. Протекает атипично, но не бессимптомно.

Молниеносный перитонит характеризуется септическим шоком с резким ухудше­нием состояния при незначительной симптоматике со стороны живота. Выражены блед­ность, в начале заболевания эйфория, затем апатия. Взгляд фиксированный, неосмыслен­ный. Прогрессивно нарастают гипотония, тахикардия, пульс частый, нитевидный. В же­лудке большое количество застойного содержимого. Боли в животе разлитые, незначительные. Живот вздут, но мягкий, перистальтика отсутствует. Высокий лейкоцитоз (до 25-30-10 9 /л) с резким сдвигом влево. При несостоятельности швов послеоперационный перитонит протекает остро, с типичной картиной острого живота: острые сильные боли, напряжение мышц живота, сухой язык, тахикардия и т.п. Легче диагностируется.

Вялотекущий перитонит сопровождается усилением постоянных болей в жи­воте на 2-е-3-и сутки после операции, ухудшением общего состояния, тахикардией, су­хостью языка, нарастанием пареза кишечника, лейкоцитоза.

Помогают диагностике обзорная рентгенография брюшной полости: наличие сво­бодной жидкости, диффузное расширение петель кишечника с наличием жидкости и газа в них, ограничением подвижности диафрагмы. Информативно УЗИ.

Лечение только оперативное. Выполняется релапаротомия с ликвидацией источника перитонита, санацией брюшной полости, дренированием тонкой кишки (трансназальная интубация тонкой кишки, интубация тонкой кишки через гастростому или цекостому), брюш­ной полости. Широкое применение находит открытый способ лечения - лапаростомия.

Клиника, диагностика, принципы лечения послеоперационных гнойных ограничен­ных перитонитов (абсцессов) изложены в параграфе 9.2.

Тяжелым осложнением после абдоминальных операций является кишечная не­проходимость. Наблюдается примерно в 1,5% случаев и является причиной смерти у 16-50% больных. Бывает ранней (до выписки больного из стационара) и поздней (через несколько месяцев и даже лет после выписки больного). Ранняя послеоперационная кишечная непроходимость может иметь функциональный (парез, паралитическая ки­шечная непроходимость) и механический характер.

Парезы и паралитическая кишечная непроходимость развиваются обычно на 5­6-е сутки после операции, преимущественно при перитонитах, после больших травма­тичных операций, сопровождающихся повреждением париетальной и висцеральной брюшины. Сопровождаются высоким стоянием диафрагмы, частым дыханием, тахи­кардией до 120-140 уд./мин, падением ОЦК и сердечной слабостью, снижением арте­риального давления, неврологическими расстройствами. Язык сухой, обложен. Живот вздут, перистальтика не выслушивается (симптом «грозовой тишины»), газы не отходят, стул задержан. Постоянная икота, рвота.

Парезы сопровождаются безвозвратными потерями воды, электролитов, питатель­ных веществ с тяжелыми нарушениями всех видов обмена. Страдает микроциркуляция в кишечнике, усиливаются бродильные процессы, интоксикация, которая в свою оче­редь, тормозит моторику кишечника вплоть до развития паралитической кишечной не­проходимости. Очень важно правильно поставить диагноз пареза кишечника и парали­тической кишечной непроходимости, так как первый удается вылечить консервативно, а паралич кишечника при неэффективности консервативной терапии требует повтор­ной операции с выполнением энтеростомии.

Суть консервативной терапии заключается в постоянной активной аспирации желудочного содержимого через назогастральный зонд, выполнении паранефральной новокаиновой блокады по А.В. Вишневскому; введении препаратов, стимулирующих моторику кишечника (прозерин с витамином В р бензогексоний, церукал, гипертони­ческий раствор хлорида натрия). Оказывают эффект электрическая стимуляция кишеч­ника через кожу или автономная - приемом капсулы внутрь (капсулы созданы на кафед­ре общей хирургии СибГМУ). Используют гипертонические клизмы.

К ранней механической непроходимости относится спаечная непроходимость, обычно развивающаяся на 5-7-е сутки после операции. Спайки образуются из фибри­на, а последний - в результате воспаления или травматизации как париетальной, так и висцеральной брюшины. Непроходимость может быть обтурационной (чаще) и странгуляционной. Патогенез механической кишечной непроходимости описан в соответству­ющей лекции. Состояние же больных при послеоперационной кишечной непроходимо­сти более тяжелое вследствие основного заболевания и перенесенной операции. Диаг­ностика трудна, хотя имеют место все признаки непроходимости: боль, рвота, задержка стула и газов. Но боль не всегда приступообразная, а чаще постоянная. Необходим диф­ференциальный диагноз с паралитической кишечной непроходимостью.

При обзорной рентгенографии (-скопии) в случае паралитической кишечной не­проходимости видно, что петли тонкого и толстого кишечника раздуты газом, чаши Клойберга определяются нечетко, в небольшом количестве, а при механической ки­шечной непроходимости всегда множественные чаши Клойберга, четке Керкринговы складки, газ в толстом кишечнике отсутствует. Результативным считается изучение пас­сажа бария, введенного через назогастральный зонд после опорожнения желудка в на­чальный отдел тонкой кишки. Необходимо определить время появления бария в слепой кишке (3 ч), время перехода из тонкой (6-7 ч), время появления в сигмовидной и пря­мой кишке (8-12 ч). Исследования проводят через 2-3 ч, одновременно выполняя весь объем консервативного лечения. При отсутствии клинического эффекта и пассажа ба­рия необходимы релапаротомия, устранение причин непроходимости, санация брюш­ной полости.

Кровотечения в брюшную полость при абдоминальных операциях находятся на 3-м месте после перитонита и кишечной непроходимости, развиваются вскоре, трудны для диагностики, сопровождаются высокой летальностью (до 36%). Причиной в большинстве случаев являются ошибки хирургов, особенно молодых, не обладающих достаточным опы­том, технические трудности выполнения операции (недостаточный доступ, обезболивание, спаечный процесс и др.), а также оперирование в ночное время и т.п. Кровотечение развива­ется при соскальзывании лигатур, из рассеченных спаек, десерозированных участков, из брюшной стенки в области контрапертур для дренажей и т.п.

Наличие гемофилии, болезни Верльгофа, длительной желтухи опасно послеопе­рационным кровотечением.

Клиника зависит от характера кровотечения (артериальное, венозное, капилляр­ное, паренхиматозное). Кровотечение может быть профузным, с быстро развивающей­ся картиной, или медленным, постепенным. Важна степень кровопотери: тяжелая, сред­няя и легкая. При тяжелой кровопотере - быстрое падение показателей гемодинамики (геморрагический коллапс), при средней степени кровопотери - снижение уровня эрит­роцитов и гемоглобина, гематокрита с ухудшением общего состояния больного; легкие кровотечения протекают скрыто, диагностируются редко.

Обычно нарастают слабость, головокружение, адинамия; артериальное давление снижается, пульс учащается, становится слабого наполнения и напряжения; тахикар­дия; кожа и слизистые бледные. Живот мягкий, но определяется свободная жидкость в отлогих местах, нависание передней стенки прямой кишки, ослабление перистальтики.

В диагностике эффективны УЗИ, лапароцентез с введением «шарящего» катете­ра, лапароскопия.

Данное осложнение является абсолютным показанием к повторной операции для остановки кровотечения. Целесообразна реинфузия крови. Необходима тщательная са­нация брюшной полости. После операции проводится интенсивная терапия с назначе­нием антибактериальных препаратов, восполнением кровопотери.

Кровотечения из желудочно-кишечного тракта возникают из зоны анастомо­зов, ушитых или прошитых, а также остро развившихся эрозий и язв слизистой желуд­ка, реже кишечника. Профилактикой кровотечения из зоны анастомозов является тща­тельный гемостаз по линии резекций (по методу А.Г. Савиных, электрокоагуляцией и др.). При паллиативных операциях ушивания или прошивания язв желудка и двенадца­типерстной кишки, при синдроме Маллори-Вейса рекомендуется ваготомия.

Острые эрозии и язвы в абдоминальной хирургии развиваются преимущественно после сложных вмешательств на поджелудочной железе, печени, желчных путях у по­жилых людей. Объясняется их возникновение хирургическим стрессом: в результате нарушения кровообращения вплоть до коллапса и шока, гипоксии и тромбообразования в слизистых оболочках, длительного голодания, наркоза, инфекции, сердечной и легоч­ной сопутствующей патологии и многого другого. При этом нарушается равновесие между факторами агрессии и защиты, воздействующими на слизистую оболочку: про­исходит повышение секреции соляной кислоты и пепсина со снижением выработки муцина и скорости обновления эпителиальных клеток. Кортикостероидные гормоны, салицилаты, эндо- и экзогенная инфекция усиливают эти процессы.

Острые эрозии - это поверхностные дефекты слизистой разной формы диамет­ром 2-2,5 мм, со сглаженными краями, на фоне отечной и гиперемированной слизис­той. Острые язвы проникают до подслизистого или мышечного слоя (иногда пенетрируют), размеры их от 1 см до огромных. Локализуются эрозии и язвы преимуществен­но в области дна и тела желудка, в двенадцатиперстной кишке, реже в пищеводе, кишечнике.

Клиника кровотечения типична: рвота кофейной гущей, мелена, ухудшение гемо­динамики, показателей красной крови. Наличие трансназального зонда в желудке после операции ускоряет диагностику. Для уточнения причины кровотечения используется срочная ЭГДС, которая может играть и решающую роль в остановке кровотечения раз­личными способами эндоскопической терапии.

В лечении таких кровотечений используют также промывание желудка ледяной водой, изотоническим раствором хлорида натрия (открытый лаваж желудка) или специ­альные аппараты для внутри- и внежелудочной гипотермии; повышают гемокоагуля­цию, восполняют кровопотерю. Трансфузионная терапия должна быть адекватна кро­вопотере, а при тяжелой степени превышать ее в 1,5-2 раза. Обычно в объеме 50­60 мл/кг массы тела: 30-40 мл/кг свежей крови и 20 мл/кг плазмозаменителей (реополиглюкин, полиглюкин, желатиноль и др.). Целесообразно назначение антацидов (альмагель внутрь по 1 ст. ложке через каждый час), холинолитических препаратов (сульфат атропина, метацин), препаратов, повышающих репаративные свойства слизистой (гастрофарм, метилурацил), анаболических стероидов (нераболил и др.). Назначается диета Мейленграхта или энтеральное зондовое питание.

При безуспешной консервативной терапии показана повторная операция. Характер ее зависит от причин. Чаще назначается гастро- или дуоденотомия с прошиванием кровото­чащих сосудов и выполнением ваготомии, если последняя не выполнялась при первой опе­рации. При кровотечении из язвы лучший результат дает иссечение последней. При крово­точащих острых эрозиях и язвах резекция желудка не всегда переносима, поэтому также выполняется прошивание с ваготомией, иногда перевязка желудочных артерий.

Послеоперационный панкреатит развивается чаще после операций на подже­лудочной железе, желудке, желчных протоках, частота его до 17,2% с летальностью в 50%. Интраоперационная травма поджелудочной железы, билиарная и панкреатичес­кая гипертензия, нарушение кровообращения являются ведущими в патогенезе после­операционного панкреатита.

Диагностика трудна, так как клинические проявления многообразны. Чаще панк­реатит развивается на 2-5-е сутки после операции. Появляются тупые боли в эпигастрии, не столь интенсивные, как при первичном панкреатите, вследствие применения наркотических или обезболивающих средств, перидуральной блокады. Но всегда име­ют место тошнота, многократная рвота или значительное количество желудочно-дуоде­нального содержимого по назогастральному зонду, прогрессирование пареза кишечни­ка и неэффективность его лечения. Характерны для панкреатита цианоз, иктеричность склер, тахикардия, снижение артериального давления, повышение температуры тела, притупление в отлогих местах и выделение геморрагической жидкости по дренажам, нарастание симптомов ОПН или ОППН, психоз.

Информативны в диагностике УЗИ и лабораторные исследования: повышение диастазы мочи, амилазы крови и экссудата из брюшной полости. В трудных случаях целесообразна и лапароскопия.

Принципы консервативного лечения послеоперационного панкреатита аналогич­ны лечению первичного острого панкреатита: устранение боли, ликвидация билиарной и панкреатической гипертензии, создание функционального покоя поджелудочной же­лезе, улучшение ее микроциркуляции, борьба с ферментативной токсемией, профилак­тика осложнений. Лучшим считается внутриартериальный способ введения лекарствен­ных препаратов путем катетеризации чревного ствола по Сельдингеру. Эффективны ГБО (гипербарическая оксигенация), плазмаферез.

При неэффективности консервативного лечения показана релапаротомия, выпол­нение тех же вмешательств как и при первичном панкреонекрозе, дренирование желч­ных путей и сальниковой сумки, нередко с наложением бурсостомы и поэтапных некрэктомий.

Тяжелым осложнением в абдоминальной хирургии являются кишечные свищи, которые встречаются значительно реже (0,8% после плановых операций и 1,2% после экстренных) (рис. 3), сопровождаются высокой летальностью (от 13 до 20,6%, а высо­кие тонкокишечные до 62%). Чаще наблюдаются тонкокишечные свищи, реже - толсто­кишечные. Различают сформировавшиеся кишечные свищи (слизистая фиксирована к коже) и несформировавшиеся, открывающиеся в какие-либо полости (рис. 4). Сформи­ровавшиеся свищи по строению могут быть трубчатыми и губовидными. Трубчатый свищ имеет свищевой ход, соединяющий отверстие в кишке с кожей (рис. 5). При губовидных свищах слизистая кишки фиксирована к коже, при этом свищ может быть пол­ным (рис. 6) и неполным (рис. 7).

Причинами свищей после операций являются несостоятельность желудочно-ки­шечных швов на фоне тяжелых, как правило, запущенных гнойно-воспалительных про­цессов в брюшной полости, пролежни от тампонов и дренажей, неправильная оценка жизнеспособности петель кишечника и многое другое.

Рис. 3. Частота и локализация кишечных свищей

Рис. 4. Несформировавшийся толстокишечный свищ

При свищах происходит потеря кишечного содержимого, т.е. потеря питательных веществ, электролитов, ферментов и т.п. Гнойно-некротические процессы вокруг сви­ща, невозможность энтерального питания приводят к гипопротеинемии, анемии, умень­шению ОЦК, прогрессирующему истощению и гибели. Образование свища сопровож­дается повышением температуры тела и ознобом. В области послеоперационной раны

Рис. 5. Трубчатый свищ

Рис. 6. Полный тонкокишечный свищ

Рис. 7. Неполный тонкокишечный свищ

усиливаются боли, появляются признаки нагноения. При разведении раны выделяется гнойно-серый экссудат с примесью кишечного содержимого. В отделяемом высоких тонкокишечных свищей имеется примесь желчи; мацерация кожи выражена в результа­те действия панкреатических ферментов. Локализация свища в подвздошной и слепой кишках характеризуется выделением жидкого кала, а в толстой кишке - более или ме­нее оформленного кала. Крайне тяжелое состояние наблюдается при высоких несфор­мировавшихся тонкокишечных свищах: жажда, слабость, отсутствие аппетита, апатия. Кожа и слизистые бледные, сухие. Глаза запавшие. За сутки теряется до 4 и более лит­ров кишечного содержимого. Нарастают обезвоживание, истощение, снижается диу­рез. В гнойно-некротическую рану изливается кишечное содержимое, нередко через множественные дефекты кишечной стенки.

При свищах подвздошной кишки общее состояние страдает меньше, изменения в орга­низме развиваются медленнее. Толстокишечные свищи протекают более благоприятно.

Диагностика обычно не вызывает затруднений. Важно определить локализацию свища и нарушения гомеостаза, отсутствие или наличие других гнойных осложнений (абсцессов, флегмон, затеков), а также определить характер микрофлоры и чувствитель­ность ее к антибиотикам, проходимость отводящего отдела кишечника. При возможно­сти проводят пальцевое исследование свища. О локализации последнего можно судить по срокам выделения красящего вещества, введенного через рот или с помощью клиз­мы. Метиленовая синь в двенадцатиперстную кишку поступает из желудка через 3­4 мин, а затем продвигается со скоростью примерно 10 см/мин. Основными методами диагностики являются рентгенологические: фистулография, изучение пассажа бария, ирригография. Для фистулографии используют 25-50%-ную водную взвесь сульфата бария или водорастворимые контрастные вещества, а также йодолипол. При толстоки­шечных свищах целесообразно проведение фиброколоноскопии.

Лечение кишечных свищей является трудной задачей, требующей коррекции на­рушений гомеостаза, местных лечебных манипуляций, специального ухода за больным (индивидуальный пост медицинской сестры и санитарки). Выделяют местное, общее и оперативное лечение. Местное лечение должно обеспечить достаточный отток ранево­го и кишечного отделяемого, защиту окружающих тканей от кишечного содержимого. Для этого применяют различные мази, пасту Лассара, присыпки (тальк, мел, гипс и др.), пенообразующие аэрозоли (церигель, лифузоль), клеи и т.п.

При высоких свищах необходимо полное исключение приема пищи и воды.

При открытом способе ведения свища проводят активную аспирацию кишечного содержи­мого. Широкое применение находят различные модификации обтураторов. Эффектив­ная обтурация свища позволяет подготовить больного к операции после коррекции на­рушенных обменных процессов и купирования гнойно-воспалительного процесса. Нельзя применять обтурацию при: полных свищах, непроходимости отводящей кишки, гнойно-некротическом процессе вокруг свища.

Общее лечение направлено на коррекцию нарушенных функций, питание боль­ного, стимуляцию защитных сил организма и борьбу с воспалением и инфекцией. Луч­шим считается сочетание энтерального (через зонд, введенный через свищ в дисталь­ный отдел кишки при высоких тонкокишечных свищах) и парентерального питания.

При тонкокишечных свищах, как правило, оперативное лечение имеет абсолют­ные показания. Суть операции заключается в ликвидации свища, для чего применяются разные способы. При несформировавшемся свище целесообразно его полное двусто­роннее выключение и наложение межкишечного анастомоза между приводящей и отво­дящей кишкой бок в бок (рис. 8). Вторым этапом производят резекцию кишки со сви­щом через 3-5 месяцев после выключения. Сформировавшиеся свищи подлежат опера­ции через 2-6 месяцев. Тонкокишечные свищи ликвидируют только внутрибрюшинным способом путем циркулярной или краевой резекции кишки, имеющей свищ. Для опера­тивного лечения толстокишечных свищей применяются также методы пристеночной или циркулярной резекции кишки вместе со свищом, иногда внебрюшинные.

Рис. 8. Варианты полного отключения свища (по О.Б. Милопову с соавт.)

Нередко после абдоминальных операций развивается острая задержка мочи, воспалительные заболевания мочевого пузыря, почек. Это чаще всего обострение хро­нического воспаления. Острая задержка мочи развивается вследствие рефлекторного спазма из-за болей, поэтому введение обезболивающих и спазмолитических средств способствует мочеиспусканию (теплое судно). Тяжелым больным еще до операции вы­полняют катетеризацию мочевого пузыря для изучения почасового диуреза. При задер­жке мочи и неэффективности консервативных мер необходимо вывести мочу катете­ром, при этом обязательно соблюдение правил асептики, деликатное, нетравматичное введение катетера, санация мочевого пузыря теплым раствором фурациллина.

Осложнения со стороны операционной раны (раневые осложнения): кровоте­чения из раны, гематомы, а также воспалительные осложнения - инфильтраты, нагное­ния и эвентрация.

Кровотечение из раны встречается редко, преимущественно вследствие недо­статочности гемостаза из мелких сосудов, не кровоточащих в момент операции, нару­шения свертывания крови, целостности сосудов при гнойно-некротических процессах. Тщательное наблюдение за больным позволяет своевременно выявить это осложнение. Обильное пропитывание кровью повязки требует перевязки в перевязочной. Нужно снять 1-2 шва, захватить кровоточащий сосуд зажимом, перевязать или прошить его и вновь наложить кожные швы. При нарушениях свертывающей системы необходимо назна­чить гемостатическую терапию.

Возможно кровотечение в ткани по ходу раневого канала с развитием гематомы. Лечение небольших гематом должно быть консервативным: рассасывающая терапия, тепловые физиопроцедуры. При больших гематомах требуется их опорожнение, гемос­татическая терапия. Гематомы являются благоприятной средой для возникновения вос­палительного процесса в ране. Последнему способствуют травматичность оперативных вмешательств, осложненные острые заболевания и повреждения органов брюшной по­лости, нарушения правил асептики. Число раневых воспалительных осложнений уве­личивается вследствие антибиотикоустойчивых штаммов микробов, кровопотери, об­менных нарушений, снижения реактивности организма.

Инфильтрат характеризуется болезненным уплотнением в области послеопера­ционного шва, гиперемией и отеком кожи, местным и общим повышением температу­ры, лейкоцитозом. Локализуется чаще в подкожной жировой клетчатке, реже в более глубоких слоях брюшной стенки, распространяясь от швов на 5-6 см. Развивается ин­фильтрат постепенно, обычно на 3 сутки. Лечение консервативное. Эффективны анти­биотики, салицилаты, сульфаниламидные препараты, хлорид кальция, витамин С. По­казано физиолечение: УВЧ, кварц и др., иногда рентгенотерапия.

Нагноение операционной раны является более тяжелым осложнением: в каждом случае требуется обязательное выяснение причин. При плановых операциях частота этого осложнения составляет от 0,5 до 1,5%, при экстренных - от 5 до 30%.

Профилактика заключается в атравматичности оперирования с соблюдением асеп­тики, в тщательной дооперационной подготовке. Гнойное воспаление может быть как в подкожной, так и в более глубоких тканях брюшной стенки в зоне послеоперационной раны (швов). При этом появляется боль в ране, повышается местная и общая температу­ра до 38°С, пальпируется инфильтрат, нарастают лейкоцитоз, СОЭ. Через 2-3 дня тем­пература может достигать 39-40°С с ознобом, выражена интоксикация. Область раны выбухает, ткани напряжены, болезненны. Кожа гиперемирована, отечна, нередко есть флюктуация.

После операций по поводу ранений толстого кишечника, разлитого перитонита может развиться гнилостная инфекция, при которой быстро нарастают признаки тяже­лой гнойной интоксикации.

Опасным для жизни является развитие в ране анаэробной инфекции. Характерно бурное начало с появлением сильных болей в ране, чувство сдавления, распирания. Нарас­тает отек кожи, она становится напряженной, блестящей. Нередко образуются пузыри под эпидермисом с серозно-геморрагическим содержимым, появляется крепитация (не всегда). Отек и пузыри быстро распространяются по брюшной стенке, пояснице, промежности, бедрам. Чрезвычайно тяжелая интоксикация, нарушается психика (эйфория, психозы, по­теря сознания). Перед операцией при заболеваниях и ранениях толстого кишечника с про­филактической целью необходимо введение противостолбнячного анатоксина.

При нагноении необходима повторная операция, лучше под наркозом в гнойной операционной. Снимают швы, рану раздвигают, гной эвакуируют с обязательным посе­вом его для определения микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам. По харак­теру экссудата можно предположить и характер микрофлоры: бело-желтоватый гной характерен для стафилококка или кишечной палочки, грязно-серый с гнилостным запа­хом - для гнилостной микрофлоры, сине-зеленый - для синегнойной палочки, а густой гной малинового цвета с запахом - для анаэробной инфекции.

Гнойную полость исследуют пальцем, нередко требуется проведение дополни­тельных разрезов. Все омертвевшие ткани должны быть удалены. При анаэробном на­гноении требуется широкое рассечение всех измененных тканей, в том числе и вдали от раны. Полости тщательно санируются и дренируются для пассивной, а лучше активной аспирации отделяемого. После операции целесообразно использование проточной сис­темы санации и аспирации, применение ультразвуковой или лазерной обработки гной­ной полости, водорастворимых мазей (5%-ная диоксидиновая мазь), ферментов. После очищения раны назначают антисептики, мази на жировой основе с целью ускорения образования грануляций. Рана заживает вторичным натяжением с образованием рубца в течение 3-4 недель.

С целью ускорения сроков заживления раны применяется вторичное наложение швов в период регенерации. Можно выполнить первично-отсроченный шов после очи­щения раны и появления островков грануляций, ранний вторичный шов при наличии грануляций без рубцевания и поздний вторичный шов после иссечения краев раны.

Все шире находит применение закрытый метод лечения нагноившихся после­операционных ран, когда накладываются швы после обработки гнойной раны с иссече­нием ее краев, всех некротических тканей и санации ее с дренированием трубкой с от­верстиями для активной или пассивной аспирации и санации после операции в течение 1-2 недель (рис. 9).

Наложение отсроченных швов, закрытое ведение нагноившихся послеопераци­онных швов способствует ускорению сроков заживления, первичному заживлению раны, что предупреждает образование обезображивающих рубцов и послеоперационных грыж в отдаленном периоде.

Эвентрация - это выход органов брюшной полости через рану брюшной стенки в послеоперационном периоде. Эвентерация является очень тяжелым осложнением аб­доминальных операций с летальностью от 20 до 50%. По данным многих авторов, час­тота этого заболевания составляет 0,5-2,5%. С практической точки зрения целесообраз­на классификация степени эвентрации О.Б. Милонова с соавт. (1990):

I степень - подкожная эвентрация: через дефект в ране органы живота выходят под кожу;

II степень - частичная эвентрация, когда дном раны брюшной стенки являются прилежащие органы живота (кишка, желудок, сальник);

III степень - полная эвентрация: расхождение всех слоев раны брюшной стенки, рана заполнена петлями кишки, сальником;

IV степень - истинная эвентрация с выходом внутренностей за пределы брюш­ной стенки (рис. 10).

Чаще встречаются подкожная и частичная эвентрации, особенно при дренирова­нии тампонами. Полная и истинная эвентрации способствуют инфицированию брюш­ной полости.

Эвентрации возникают при нарушении процессов регенерации вследствие мно­гих причин - анемии, авитаминозов, сахарного диабета, гипоксии, инфекции, расстройств кровообращения и др. Имеет значение нагноение послеоперационной раны, хотя воз­можна эвентрация и без нагноения. Развитию эвентрации способствует повышение внут­рибрюшного давления (парезы, кашель, напряжение мышц живота и др.).

Как правило, эвентрация происходит на 7-10-е сутки после операции, когда обычно швы начинают прорезываться на фоне плохой регенерации. Клинические проявления зависят от степени эвентрации. При полной и истинной эвентрации диагностика не про­ста, а при подкожной и частичной не всегда проста. Обычно, появляются боли в области

Рис. 9. Схема длительного промывания раны

Рис. 10. Степени эвентрации

уже сформировавшегося послеоперационного рубца. Больные указывают на то, что у них «что-то лопнуло». Появляется выпячивание в области послеоперационных швов, при пальпации под кожей определяется плотное (сальник), или тугоэластичное образо­вание (кишка). Частичная эвентрация обычно выявляется при нагноении раны, после снятия швов как с кожи, так и апоневроза. Дном раны может быть сальник или кишка. При натуживании эвентрация может стать полной. При полной и истинной эвентрации ухудшается и общее состояние: появляются сильные боли, вплоть до шока в области раны, обильно промокает повязка, усиливаются бледность, одышка, тахикардия, сни­жается артериальное давление. Язык становится сухим, живот напряженным. По сня­тии повязки видны петли кишечника, сальник, лежащие на коже.

Лечение зависит от степени заболевания. При подкожной эвентрации без призна­ков нарушения функции кишечника проводят консервативное лечение: назначают по­стельный режим до 2 недель, бандаж, в области швов (рубца) - лейкопластырную по­вязку, проводят стимуляцию моторики кишечника. При этом всегда образуется после­операционная грыжа, оперативное лечение которой целесообразно рекомендовать через 2-3 месяца после выписки больного из стационара.

Больным с частичной эвентрацией проводят также консервативное лечение, суть которого заключается в хирургической обработке нагноившейся послеоперационной раны, санации ее растворами антисептиков, т.е. с соблюдением всех принципов лечения гнойного процесса. Необходима стимуляция иммунных сил и реактивности больного: переливание крови, альбумина, плазмы, витаминотерапия, назначение ретаболила, пентоксила, метилурацила и др. По очищении раны применяют мазевые повязки, а через 7­8 дней накладывают вторичные швы, которые целесообразно снять через 12-14 суток.

При полной и истинной эвентрациях требуется выполнение экстренной опера­ции. Подготовка к ней должна проводиться вместе с анестезиологом в течение 1-2 ча­сов. Операция выполняется под наркозом. При отсутствии нагноения, после снятия ос­тавшихся швов, частичного иссечения краев раны проводится послойное ушивание раны брюшной стенки, но лучше с наложением провизорных швов через все слои брюшной стенки на резиновых трубках по методу нашей клиники (рис. 11). Швы снимают через 13-14 суток.

Рис. 11. Ушивание эвентрации по методу клиники

При наличии гнойной раны ушивание брюшной полости затруднено. Необходи­мо выпавшие органы вправлять в брюшную полость после их санации растворами ан­тисептиков, рану заполнить тампонами, пропитанными мазью, а выше накладывать плотную асептическую повязку. На петлях кишечника постепенно образуются грануля­ции, и рана рубцуется в течение 1-2 месяцев. Тяжелым осложнением может быть разви­тие кишечных свищей, перитонита, раневого истощения. Поэтому считается целесооб­разным ушивание дефекта при эвентрации кишечника в гнойную рану. При этом глухой шов нельзя накладывать. Швы в инфильтрированных тканях прорезываются.

Сущесствуют разные методики ушивания раны. После хирургической обработки гнойной раны, когда иссекают некротизированную кожу, подкожную жировую клетчат­ку, апоневроз, мышцы и брюшину, на расстоянии 3-4 см от края раны прошивают ткани брюшной стенки и завязывают на трубках. Рана дренируется трубками. Эффективна также методика Тоскина, Жебровского (1979) применения аллотрансплантанта из твер­дой мозговой оболочки, подшиваемого к ране со стороны брюшины. Через трубки рана санируется растворами антисептиков, антибиотиков. Эта методика изолирует брюшную полость от раны, что предупреждает повторение эвентрации.

Больные нуждаются в лечении в реанимационных отделениях для проведения всего комплекса корригирующей и антибактериальной терапии. Целесообразно применять бандаж на живот.

Таким образом, эвентрация является очень тяжелым, нередко смертельным ос­ложнением абдоминальных операций, когда правомочно говорить, что «легче предуп­редить это осложнение, чем лечить». Лишь полноценная подготовка к любой операции, адекватный объем и атравматичность ее, соблюдение всех правил асептики, правиль­ное лечение больного после операции помогут уменьшить частоту таких осложнений.

Осложнения со стороны органов грудной клетки наиболее часто развиваются после абдоминальных операций - острый трахеобронхит, пневмонии, ателектаз, плеврит, синд­ром Мендельсона, ТЭЛА, иногда синдром «шокового легкого». Частота их обусловлена как тяжестью заболевания, объемом и травматичностью операции, видом и длительностью наркоза, развитием абдоминальных и раневых осложнений, так и возрастом больных, нали­чием хронических бронхолегочных и сердечных заболеваний, ожирения и т.п. Особенно часты легочные осложнения после экстренных операций, выполняемых при наличии ос­ложнений острых заболеваний или повреждений органов живота.

После операции из-за боли, вынужденного положения, пареза кишечника ограни­чена подвижность диафрагмы. Боли сопровождаются бронхоспазмом. Все это умень­шает ЖЕЛ (жизненную емкость легких); вследствие спазма нарушается также дренаж­ная функция бронхов вследствие скопления секрета, раздражения интубационной труб­кой и анестетиками и т.п., что способствует ателектазу легочной паренхимы. Различные коагулопатии, переливание крови и ее компонентов, плазмозаменителей, способствуют закупорке легочных капилляров, нарушая микроциркуляцию в легочной паренхиме, что усугубляется сердечной недостаточностью. Все перечисленные факторы способствуют развитию осложнений при наличии инфекции, поступающей в легкие гематогенным или лимфогенным путем при воспалительных процессах брюшной полости, а также аэрогенным путем (госпитальная инфекция, нарушения антисептики при проведении наркоза) при хроническом воспалении в бронхолегочной системе. Огромную роль игра­ет снижение как общих, так и местных факторов защиты.

Трахеобронхиты особенно часты после операций на органах живота после про­ведения интубационного наркоза у лиц, страдающих хроническим бронхитом, синуси­тами, ангинами и т.п. Возникает отек слизистой бронхов с образованием большого ко­личества слизистого секрета. Чаще наблюдается катаральный бронхит, но может быть и гнойный. Появляется упорный сухой кашель, который усиливает боли в животе и обла­сти послеоперационной раны. Повышается температура тела, иногда озноб, слабость, нарушаются сон, аппетит, появляются боли в спине, за грудиной, одышка. Дыхание ста­новится жестким с рассеянными сухими хрипами. Постепенно начинает откашливаться слизистая или гнойная мокрота. При большом количестве мокроты (100-150 мл в сут­ки) выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы. При рентгенологическом иссле­довании изменений в легких не обнаруживают.

Лечение заключается в улучшении дренажной функции бронхов, активном веде­нии больного после операции. Активное ведение больного после операции состоит из раннего вставания с применением дыхательной гимнастики. Дыхательная гимнастика дополняется ингаляцией аэрозолей и «перкуссионным» массажем грудной клетки. На­значаются препараты для растворения бронхиального секрета и расширения бронхов, отхаркивающие микстуры с термопсисом, йодидом калия. В постели больному прида­ется положение Фовлера. Эти мероприятия тонизируют нервную систему, предупреж­дают развитие застойных явлений в легких, улучшают кровообращение. Ингаляции аэро­золей, содержащих 2%-ный раствор соды, 3%-ный раствор йодида калия, протеолити­ческие ферменты, бронхолитики, способствует разжижению и отхождению мокроты, улучшению вентиляционной функции бронхов. Еще лучший эффект оказывают аэрозо­ли, содержащие сульфаниламиды, камфору, ментол (ингалипт, каметон), антибиотики, антисептики. Назначают антибиотики широкого спектра действия, а также десенсиби­лизирующие, обезболивающие и противовоспалительные препараты.

Послеоперационная пневмония довольно частое осложнение после абдоминаль­ных операций. Так, при перитонитах она развивается почти у 40% больных. Чаще это вторичные (септические) пневмонии, хотя возможно развитие и первичной пневмонии (крайне редко). Пневмония может быть гипостатической, ателектатической, аспираци­онной, токсикосептической, инфаркт-пневмонией. Преимущественно пневмония обус­ловлена стафилококком в сочетании с грамотрицательными бактериями (кишечной и синегнойной палочками, протеем и др.). Пневмония после операции имеет, как прави­ло, мелкоочаговый характер с локализацией в нижних долях, реже сливной. Септичес­кие и инфаркт-пневмонии могут осложняться стафилококковой деструкцией легких, абсцессом легкого.

Протекает послеоперационная пневмония по типу бронхопневмонии или типич­ной пневмонии с высокой температурой (38-39°С), кашлем с отхождением мокроты, одышкой, укорочением перкуторного звука и жестким дыханием с влажными хрипами. Но может быть и стертая клиническая картина. Поэтому при застойных явлениях в лег­ких после операции необходимо на 2-е-3-и сутки выполнить рентгенографию легких. При пневмонии выявляется затемнение очагового или сливного характера с усилением легочного рисунка.

При инфаркт-пневмонии через несколько дней после операции появляются боли в грудной клетке, усиливающиеся при глубоком вдохе, кашель с мокротой, содержащей прожилки крови. Объективно выявляются отставание пораженной стороны при дыха­нии, укорочение перкуторного звука, бронхиальное дыхание с влажными хрипами.

Гипостатическая пневмония характерна для тучных больных с сердечно-сосудис­той недостаточностью. Появляются кашель, одышка, субфебрильная температура. В ниж­них отделах дыхание становится ослабленным, с массой мелко-пузырчатых хрипов.

Более остро протекает аспирационная пневмония: боли в груди, одышка, кашель, высокая лихорадка (до 40°С) появляются в первые часы или сутки после операции. Перкуторно притупление, аускультативно - ослабление дыхания с разнокалиберными хри­пами. Диагноз подтверждается рентгенографией. Может абсцедироваться.

Лечение должно быть комплексным. Проводится антибиотикотерапия в сочета­нии с водорастворимыми сульфаниламидами или димексидом, назначаются отхаркива­ющие средства, аэрозоли для ингаляций, ферменты (профизим), лечебная бронхоско­пия, кислородотерапия, активное ведение больного после операции с лечебной и дыха­тельной гимнастикой, массаж, УВЧ-терапия, электрофорез и т.д. Исход зависит от эффективности лечения абдоминальной патологии, коррекции и стимуляции иммунных сил организма, сердечно-сосудистой деятельности.

Ателектаз (спадение легочной ткани с нарушением вентиляции и кровотока) после операции развивается вследствие нарушения бронхиальной проходимости (спазм, закупорка бронха слизью, кровью или рвотными массами), а также сдавления легкого при высоком стоянии диафрагмы, плеврите. Ателектазы локализуются преимуществен­но в задненижних отделах легких. Массивные (долевые, сегментарные) ателектазы встре­чаются редко. Они проявляются болями в груди, одышкой, цианозом, тахикардией, уко­рочением перкуторного звука, ослаблением дыхания. Характерна и рентгенологическая картина. Выявляется гомогенное затемнение в соответствующей доле, смещение средо­стения в сторону ателектаза.

Чаще наблюдаются субсегментарные и дисковидные ателектазы. Такие ателекта­зы трудно диагностируются как клинически, так и рентгенологически. На рентгено­граммах может быть серповидная или узкая продолговатая тень, преимущественно в нижних долях легких. Ателектаз может стать причиной пневмонии.

Лечение заключается в активном ведении больного после операции, улучшении дренажной функции бронхов. Особенно эффективны лечебная бронхоскопия, санация бронхов через назотрахеальный катетер, оксигенотерапия. Борьба с парезом, плевраль­ные пункции при наличии плеврита обеспечивают расправление сдавленного легкого.

Плевриты развиваются преимущественно после травматичных и большого объема операций в верхнем этаже брюшной полости (на печени, поджелудочной железе, желудке), а также при поддиафрагмальном абсцессе, пневмонии. Плеврит может быть асептическим, иногда инфекционным (гнойным). Появляются боли, усиливающиеся при глубоком дыха­нии и изменении положения тела, одышка, тахикардия. Повышена температура тела. Пора­женная сторона грудной клетки отстает в акте дыхания, могут выбухать межреберные про­межутки. Чётко определяется притупление перкуторного звука (линия Демуазо), дыхание не выслушивается или резко ослаблено, может быть шум трения плевры (не всегда). Рент­генологически выявляется затемнение с косой верхней границей. Может быть смещение средостения в здоровую сторону. Информативна и УЗ картина. Особенно целесообразно УЗИ при осумкованных плевритах с целью плевральной пункции. Пункцией подтвержда­ется и характер экссудата, что определяет лечебную тактику. Плевральные пункции имеют не только диагностическое, но и лечебное значение: удаление экссудата, введение антибио­тиков (с учетом чувствительности микрофлоры).

Очень опасным может быть аспирационный синдром - это аспирация рвотных масс, крови, слизи, слюны, гноя и т.д. в дыхательные пути. Причиной аспирации является регургитация желудочного содержимого в дыхательные пути как во время операции, так и после нее. Чаще аспирация наблюдается при общем обезболивании перед интубацией при неопо­рожненном желудке в экстренной хирургии, а после операции - у тяжелых больных при бессознательном состоянии. Регургитация может быть причиной асфиксии и смерти. Аспи­рация в дыхательные пути лежит в основе развития аспирационной (асептической) пневмо­нии. Действие же соляной кислоты на слизистую бронхов сопровождается некрозом эпите­лия альвеол и эндотелия капилляров, слизистой бронхиол (синдром Мендельсона) с разви­тием ателектазов и отека легких, трахео- и бронхоспазма, гипоксии, острой сердечно-сосудистой недостаточности, вплоть до остановки сердца.

Клиника характеризуется одышкой, цианозом, кашлем, бронхоспазмом, дыхание становится жестким, с рассеянными сухими хрипами. Быстро развивается отек легких. На рентгенограммах появляется характерный симптом в виде «хлопьев снега» уже в 1-е сутки, позднее - инфильтрация легочной ткани с усилением рисунка бронхов.

Лечение заключается в срочной аспирации содержимого из бронхов, санации их, введении атропина, гормонов, антикоагулянтов и антибиотиков. Требуется проведение искусственной вентиляции легких.

Профилактика аспирационного синдрома заключается в обязательной подготовке больного к операции, аспирации желудочного содержимого, правильном выборе и про­ведении наркоза, а после операции - обязательном оставлении назогастрального зонда.

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) является тяжелым, нередко смертель­ным осложнением после абдоминальных операций, наблюдается примерно у 5-6% боль­ных с летальностью 40-50%. Клинические проявления и исходы зависят от локализа­ции тромбоэмболии:

Мелких ветвей (25-27%);

Долевых и сегментарных ветвей (15-17%);

Основного ствола и главных ветвей (массивная - 55-60%).

Тромбоэмболия мелких ветвей не сопровождается смертельным исходом. При ТЭ

сегментарных и долевых ветвей летальные исходы наблюдаются в 6-7%, а массивная ТЭ является основной причиной смерти, которая у 60% больных наступает мгновенно, у ос­тальных - в период от 30 мин до суток. Мало кто из хирургов не испытывал чувства огорче­ния и досады, когда после удачно выполненной операции, казалось бы, с благоприятным исходом. Вдруг резко ухудшается состояние больного: наступает потеря сознания, развива­ются коллапс, одышка и цианоз верхней половины туловища. Перед этим могут быть боли за грудиной, как при инфаркте миокарда. На ЭКГ - признаки перегрузки правых отделов сердца и диффузная гипоксия миокарда. Больной внезапно умирает от ТЭЛА.

При ТЭ мелких и средних ветвей клиническая картина развивается более посте­пенно, с преобладанием легочно-плеврального, кардиального, абдоминального, цереб­рального или почечного синдрома. Чаще наблюдаются легочно-плевральный и карди­альный синдромы.

Легочно-плевральный синдром характеризуется острыми болями в грудной клет­ке, внезапной одышкой, кашлем с выделением кровянистой мокроты. Позже развивает­ся инфаркт-пневмония. При кардиальном синдроме появляются боли за грудиной, сни­жаются артериальное давление вплоть до коллапса, имеет место обморочное состоя­ние, набухание шейных вен. Чаще ставится диагноз инфаркта миокарда. Абдоминальный синдром при ТЭЛА обусловлен венозным застоем печени и растяже­нием капсулы печени, сопровождается болями в верхних отделах живота. Церебраль­ный синдром характеризуется потерей сознания, гемиплегией, судорогами вследствие гипоксии мозга, связанной со снижением сердечного выброса. При почечном синдроме развивается анурия, как правило, после выведения больного из шока.

Многообразие проявлений ТЭЛА затрудняет своевременную диагностику, что ведет к неправильному лечению и нередко к неблагоприятному исходу. Есть даже правило, что

ТЭЛА является очень частым осложнением в послеоперационном периоде; она должна быть исключена у всех больных с пневмонией, плевритом и инфарктом миокарда. Специ­альные методы диагностики не всегда доступны и возможны у крайне тяжелых больных. На рентгенограмме при массивной ТЭЛА обнаруживается расширение корня легкого и обед­нение сосудистого рисунка в зоне эмболии (признак Вестермарка). Симптом треугольной тени считается патогномоничным признаком, но выявляется крайне редко, а чаще выявля­ются дисковидные ателектазы (Флейшнера) - гомогенные или «пестрые» затемнения, а также наличие выпота плевры и высокое стояние диафрагмы.

На ЭКГ - «острое легочное сердце», зависит от величины легочной гипертензии, т.е. признаки ишемии правого желудочка с отклонением электрической оси сердца вправо, нередко с блокадой правой ножки пучка Гиса и нарушением ритма сердца. Но отсут­ствие изменений на ЭКГ не исключает наличие ТЭЛА. Самым достоверным методом диагностики является ангиография легких, она позволяет определить место тромба, распространенность нарушенного кровотока, но это исследование возможно лишь в кардиологических стационарах.

Лечение ТЭЛА может быть консервативным и хирургическим. Оперативное лече­ние - тромбэктомия - возможно лишь в специализированных стационарах. Осуществ­ляется удаление тромба с помощью специальных зондов, проводимых в легочную арте­рию через бедренную или яремную вену (непрямая, внутрипросветная эмболэктомия), или в условиях экстракорпорального кровообращения торакотомным доступом.

Преимущественно применяется консервативное лечение, включающее реанима­ционные мероприятия с экстренной тромболитической терапией. Суть последней зак­лючается в назначении препаратов антикоагулянтного, фибринолитического и антиагрегационного действия. Существуют различные схемы лечения этими препаратами. Обычно применяется гепарин по 5-10 тыс. ед. внутривенно или внутримышечно через каждые 4-6 ч, реополиглюкин 400-800 мл, растворы никотиновой кислоты, стрептаза, стрептокиназа 125-250 тыс. ед. в сутки в течение 5-7 дней и/или фибринолизин по 4­5 тыс. ед. в час до 100 тыс. ед. в сутки. Постепенно переходят на применение антикоагу­лянтов непрямого действия. Эффективным считается лечение стрептокиназой: внутри­венно капельно вводится 250 тыс. ед. в 20 мл физиологического раствора хлорида на­трия в течение 15 мин, затем по 100 тыс. ед. в час в течение 18-72 часов с последующим применением сначала гепарина, затем антикоагулянтов непрямого действия (Милонов с соавт., 1990). Более эффективен регионарный путь введения в легочную артерию. Од­новременно для улучшения сердечно-сосудистой деятельности применяются эфедрин, мезатон или норадренилин, сердечные гликозиды.

Однако, как отмечено выше, летальность при ТЭЛА черезвычайно высока, поэтому особенно важна профилактика. Установлено, что причиной ТЭЛА в 95% случаев являются тромбоз глубоких вен нижних конечностей, реже - правых полостей сердца. Тромбоз глу­боких вен нижних конечностей после абдоминальных операций наблюдается у 29% боль­ных, т.е. у каждого третьего пациента (Савельев, 1999). Опасность тромботических ослож­нение возрастает после 60 лет при недостаточности кровообращения, варикозной болезни, онкологических заболеваниях и нарушениях свертывающей системы, продолжительных и травматичных операциях, длительном постельном режиме и т.п. В хирургической практике выделяют три степени риска тромбоэмболических осложнений - низкую, умеренную и высокую, что позволяет выбрать адекватную профилактику.

К категории малой степени риска относят возраст до 40 лет, неосложненные опе­рации, минимальный срок строгого постельного режима, к категории средней степени риска - малые и средние операции в возрасте 40-60 лет при тромбозе глубоких вен или сердечной недостаточности. Категорию высокого риска составляют лица старше 60 лет, перенесшие длительные травматичные операции, тромбоз глубоких вен нижних конеч­ностей или ТЭЛА в анамнезе, острый инсульт, сердечную недостаточность.

При низком риске достаточны эластическая компрессия ног и ранняя активация больных. При умеренном риске назначают, кроме того, малые дозы антикоагулянтов: по 5000 ед. гепарина 2-3 раза под кожу живота за 2-12 часов до операции и первые 7­10 дней после нее.

При тяжелой степени риска назначение гепарина сочетается с методами ускоре­ния венозного кровотока ног (перемежающаяся пневмокомпрессия, электростимуляция мышц, «ножная педаль»).

Лучшим считается назначение низкомолекулярных гепаринов (клексан 20-40 мг подкожно 1 раз в сутки, кливарин, фрагмин, фраксипарин по 0,3 мл подкожно 1 раз в сутки). При назначении их реже развиваются геморрагические осложнения, отмечается более продолжительное действие и отсутствует необходимость частого лабораторного контроля.

Таким образом, лишь профилактика тромбоэмболитических осложнений помо­жет избежать ТЭЛА, опасной для жизни больного.

Сердечно-сосудистая недостаточность после абдоминальных операций наблю­дается примерно у 1,5% больных. Способствуют ее развитию продолжительность и травматичность операции, интоксикация, кровопотеря, чрезмерная инфузионная терапия, передозировка или непереносимость анестетиков и т.п. Чаще всего развивается в пер­вую неделю после операции у больных на фоне заболеваний сердца и сосудов: атероск­лероза, ИБС, постинфарктного кардиосклероза, гипертонической болезни и др.

Левожелудочковая недостаточность развивается чаще при инфаркте миокарда, при шоках (операционном, послеоперационном, геморрагическом, септическом): наступа­ют ухудшение сократительной способности миокарда, уменьшение ОЦК, снижение со­судистого тонуса.

Правожелудочковая недостаточность развивается при ТЭЛА, а также быстром переливании крови (без введения кальция) и гипертонических растворов вследствие спазма сосудов малого круга кровообращения.

Декомпенсация сердечно-сосудистой деятельности проявляется одышкой, тахи­кардией, снижением систолического, но повышением диастолического артериального давления и ЦВД, имеют место и нарушения сердечного ритма. Появляются цианоз и бледность кожных покровов, слизистых, особенно акроцианоз. При левожелудочковой недостаточности быстро развивается отек легких с ослаблением дыхания, массой раз­нокалиберных влажных хрипов, пенистой мокроты (иногда с кровью).

Лечение заключается в назначении сердечных гликозидов (строфантин, коргликон, дигоксин), ганглиоблокаторов (пентамин, бензогексоний), антиаритмических средств (панангин, хлорид калия, хинидин, новокаинамид) и диуретиков (фуросемид, эуфиллин), стероидных гормонов (преднизолон, гидрокортизон), адреналина, норадре­налина, поляризующих смесей. Необходимо переливание коллоидных и кристаллоидных растворов, иногда крови.

При отеке легких больного переводят в положение Фовлера. Обязательны инга­ляция кислорода, введение дроперидола (0,25%-ный раствор 2 мл в/в) или таламонала (2-3 мл), эуфиллина. Хлорид кальция, гормоны уменьшают проницаемость сосудистой стенки. При тяжелом отеке проводят аспирацию секрета из бронхов, иногда трахеосто­мию и искусственную вентиляцию легких.

Инфаркт миокарда подтверждается ЭКГ; необходим дифференциальный диаг­ноз с ТЭЛА. Нередко нарушается ритм сердечной деятельности (мерцательная арит­мия, пароксизмальная тахикардия, фибрилляция желудочков), вплоть до остановки сер­дца. Лечение инфаркта миокарда заключается в устранении болей, кардиогенного шока, сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности и тромбоэмболитических прояв­лений. Обезболивание осуществляют литическими смесями, дроперидолом или фентамином, морфием. Для нормализации ритма применяют лидокаин, новокаинамид и пре­параты калия; назначают адреналин или норадреналин; антикоагулянты прямого и не­прямого действия, сердечные гликозиды. При остановке сердца проводят реанима­ционные мероприятия, включающие весь арсенал существующих способов.

Таким образом, успех операции при заболеваниях и повреждениях органов живо­та зависит от правильно проведенной предоперационной подготовки, характера опера­ции и послеоперационного лечения больного. Не потеряли своего значения четыре ус­ловия успешной операции Н.И. Пирогова: «Первое - уверенность в распознавании бо­лезни и больного. Второе - предпринять операцию не слишком рано и не слишком поздно, произвести благоприятное нравственное влияние на больного и уничтожить его сомне­ния. Третье - не только сделать операцию искусно, но также предотвратить все могу­щие быть во время операции неприятные осложнения. Наконец, четвертое условие со­стоит в том, чтобы провести последующее лечение с полной осмотрительностью и зна­нием дела».

После любого оперативного вмешательства пациент не может просто так взять и сразу вернуться к обычному режиму жизни. Причина проста – организму нужно свыкнуться с новыми анатомо-физиологическими соотношениями (ведь в результате операции были изменены анатомия и взаиморасположение органов, а также их физиологическая деятельность).

Отдельный случай – операции на органах брюшной полости, в первые дни после которых больной должен особо строго придерживаться предписаний лечащего врача (в ряде случаев – и смежных специалистов-консультантов). Почему после хирургического вмешательства на органах брюшной полости пациент нуждается в определенном режиме и диете? Почему нельзя взять и моментально вернуться к прежнему укладу жизни?

Механические факторы, негативно действующие во время операции

Послеоперационным периодом считают отрезок времени, который длится с момента окончания оперативного вмешательства (больного вывезли из операционной в палату) и до момента исчезновения временных расстройств (неудобств), которые спровоцированы операционной травмой.

Рассмотрим, что же происходит во время хирургического вмешательства, и как от этих процессов зависит послеоперационное состояние пациента – а значит, и его режим.

В норме типичное состояние для любого органа брюшной полости – это:

• спокойно лежать на своем законном месте;
• находиться в контакте исключительно с соседними органами, которые тоже занимают свое законное место;
• выполнять задания, предписанные природой.

Во время операции стабильность этой системы нарушается. Удаляя ли воспаленный , зашивая ли прободную или делая «ремонт» травмированного кишечника, хирург не может работать только с тем органом, который заболел и требует починки. Во время хирургического вмешательства оперирующий врач постоянно контактирует с другими органами брюшной полости: трогает их руками и хирургическим инструментарием, отодвигает, перемещает. Пусть такое травмирование и сводят по возможности к минимуму, но даже малейший контакт хирурга и его ассистентов с внутренними органами не является физиологическим для органов и тканей.

Особой чувствительностью характеризуется брыжейка – тонкая соединительнотканная пленка, которой органы живота соединены с внутренней поверхностью брюшной стенки и через которую к ним подходят нервные ветки и кровеносные сосуды. Травмирование брыжейки во время операции может привести к болевому шоку (несмотря на то, что пациент находится в состоянии медикаментозного сна и не реагирует на раздражения его тканей). Выражение «Дергать за брыжейку» в хирургическом сленге даже приобрело переносный смысл – это значит причинять выраженные неудобства, вызывать страдания и боль (не только физическую, но и моральную).

Химические факторы, негативно действующие во время операции

Еще один фактор, от которого зависит состояние пациента после операции – лекарственные препараты, применяемые анестезиологами во время операций, чтобы обеспечить . В большинстве случаев полостные операции на органах брюшной полости проводятся под наркозом, немного реже – под спинномозговой анестезией.

При наркозе в кровеносное русло вводятся вещества, задание которых – вызвать состояние медикаментозного сна и расслабить переднюю брюшную стенку, чтобы хирургам было удобно оперировать. Но помимо этого ценного для оперирующей бригады свойства, у таких препаратов имеются и «минусы» (побочные свойства). В первую очередь это депрессивное (угнетающее) влияние на:

• центральную нервную систему;
• мышечные волокна кишечника;
• мышечные волокна мочевого пузыря.

Анестетики, которые вводят во время спинномозговой анестезии , действуют местно, не угнетая ЦНС, кишечник и мочевой пузырь – но их влияние распространяется на определенный участок спинного мозга и отходящие от него нервные окончания, которым необходимо некоторое время, чтобы «избавиться» от действия анестетиков, вернуться в прежнее физиологическое состояние и обеспечить иннервацию органов и тканей.

Послеоперационные изменения со стороны кишечника

В результате действия лекарственных средств, которые анестезиологи вводили во время операции для обеспечения наркоза, кишечник пациента перестает работать:

• мышечные волокна не обеспечивают перистальтику (нормальное сокращение стенки кишечника, в результате которого пищевые массы продвигаются в направлении ануса);
• со стороны слизистой оболочки тормозится выделение слизи, которая облегчает прохождение пищевых масс по кишечнику;
• анус спазмирован.

Как итог – желудочно-кишечный тракт после полостной операции словно замирает . Если в этот момент больной примет хоть небольшое количество еды или жидкости, оно тут же будет вытолкнуто из ЖКТ в результате рефлекторной .

По причине того, что лекарственные средства, вызвавшие кратковременный парез кишечника, через несколько дней элиминируют (уйдут) из кровеносного русла, возобновится нормальное прохождение нервных импульсов по нервным волокнам стенки кишечника, и он заработает снова. В норме работа кишечника возобновляется самостоятельно, без внешней стимуляции. В подавляющем большинстве случаев это происходит на 2-3 день после оперативного вмешательства. Сроки могут зависеть от:

• объема операции (насколько широко в нее были втянуты органы и ткани);
• ее длительности;
• степени травмирования кишечника во время операции.

Сигналом про возобновление работы кишечника служит отхождение газов у пациента. Это очень важный момент, свидетельствующий о том, что кишечник справился с операционным стрессом. Не зря хирурги в шутку называют отхождение газов самой лучшей послеоперационной музыкой.

Послеоперационные изменения со стороны ЦНС

Лекарственные препараты, вводимые для обеспечения наркоза, через некоторое время полностью выводятся из кровяного русла. Тем не менее, за время пребывания в организме они успевают повлиять на структуры центральной нервной системы, влияя на ее ткани и тормозя прохождение нервных импульсов по нейронам. В результате этого у ряда пациентов после операции наблюдаются нарушения со стороны центральной нервной системы. Самые распространенные:

• нарушение сна (пациент тяжело засыпает, чутко спит, просыпается от воздействия малейшего раздражителя);
• плаксивость;
• угнетенное состояние;
• раздражительность;
• нарушения со стороны (забывание лиц, событий в прошлом, мелких деталей каких-то фактов).

Послеоперационные изменения со стороны кожи

После оперативного вмешательства больной некоторое время вынужденно находится исключительно в лежачем положении. В тех местах, где костные структуры покрыты кожей практически без прослойки мягких тканей между ними, кость давит на кожу, вызывая нарушение ее кровоснабжения и иннервации. В результате в месте давления возникает омертвение кожных покровов – так называемые . В частности, они образуются в таких участках тела, как:

Послеоперационные изменения со стороны органов дыхания

Часто большие полостные операции выполняют под эндотрахеальным наркозом. Для этого пациента интубируют – то есть, в верхние дыхательные пути вводят эндотрахеальную трубку, подключенную к аппарату искусственного дыхания. Даже при аккуратном введении трубка раздражает слизистую оболочку дыхательных путей, делая ее чувствительной к инфекционному агенту. Еще один негативный момент ИВЛ (искусственной вентиляции легких) во время операции – некоторое несовершенство дозирования газовой смеси, поступаемой из аппарата ИВЛ в дыхательные пути, а также то, что в норме человек такой смесью не дышит .

В дополнении факторов, негативно действующих на органы дыхания: после операции экскурсия (движения) грудной клетки еще не полноценная, что приводит к застойным явлениям в легких. Все эти факторы суммарно могут спровоцировать возникновение послеоперационного .

Послеоперационные изменения со стороны сосудов

Пациенты, которые страдали заболеваниями сосудов и крови, склонны к образованию и отрыву в послеоперационном периоде. Этому способствует изменение реологии крови (ее физических свойств), которое наблюдается в послеоперационном периоде. Способствующим моментом также является то, что пациент какое-то время находится в лежачем положении, а потом начинает двигательную активность – иногда резко, в результате чего и возможен отрыв уже имеющегося тромба. В основном тромботическим изменениям в послеоперационном периоде подвержены .

Послеоперационные изменения со стороны мочеполовой системы

Часто после операции на органах брюшной полости больной не может помочиться. Причин – несколько:

• парез мышечных волокон стенки мочевого пузыря из-за воздействия на них лекарственных средств, которые вводились во время операции для обеспечения медикаментозного сна;
• спазм сфинктера мочевого пузыря по тем же причинам;
• затруднение мочеиспускания из-за того, что это делается в непривычной и неприспособленной для этого позе – лежачей.

Диета после операции на брюшной полости

До того, пока кишечник не заработал, ни есть, ни пить больному нельзя. Жажду ослабляют, прикладывая к губам кусочек ваты или фрагмент марли, смоченные водой. В абсолютном большинстве случаев работа кишечника возобновляется самостоятельно. Если процесс затруднен – вводят препараты, стимулирующие перистальтику (Прозерин). С момента возобновления перистальтики больному можно принимать воду и пищу – но начинать нужно с маленьких порций. Если в кишечнике скопились газы, но не могут выйти – ставят газоотводную трубку.

Блюдо, которое первым дают больному после возобновления перистальтики – постный жиденький суп с очень небольшим количеством разваренной крупы, которая не провоцирует газобразование (гречка, рис), и размятой картофелины . Первый прием пищи должен быть в количестве двух-трех столовых ложек. Через полчаса, если организм не отверг пищу, можно дать еще две-три ложки – и так по нарастающей, до 5-6 приемов небольшого количества пищи в сутки. Первые приемы пищи направлены не так на утоление голода, как на «приучивание» желудочно-кишечного тракта к его традиционной работе.

Не следует форсировать работу ЖКТ – пусть лучше пациент побудет голодным. Даже когда кишечник заработал, поспешное расширение рациона и нагрузка ЖКТ могут привести к тому, что желудок и кишечник не справятся, это вызовет , что из-за сотрясения передней брюшной стенки негативно скажется на послеоперационной ране. Рацион постепенно расширяют в такой последовательности:

• постные супы;
• картофельное пюре;
• кремообразные каши;
• яйцо всмятку;
• размоченные сухарики из белого хлеба;
• сваренные и перетертые до состояния пюре овощи;
• паровые котлеты;
• несладкий чай.

• жирной;
• острой;
• соленой;
• кислой;
• жареной;
• сладкой;
• клетчатки;
• бобовых;
• кофе;
• алкоголя.

Послеоперационные мероприятия, связанные с работой ЦНС

Изменения со стороны центральной нервной системы из-за применения наркоза способны самостоятельно исчезнуть в период от 3 до 6 месяцев после операционного вмешательства. Более длительные нарушения требуют консультации невропатолога и неврологического лечения (зачастую амбулаторного, под наблюдением врача). Неспециализированные мероприятия – это:

• поддержание доброжелательной, спокойной, оптимистической атмосферы в окружении пациента;
• витаминотерапия;
• нестандартные методы – дельфинотерапия, арттерапия, иппотерапия (благотворное влияние общения с конями).

Профилактика пролежней после операции

В послеоперационном периоде легче предупредить, чем вылечить. Профилактические меры нужно проводить с первой же минуты нахождения пациента в лежачем положении. Это:

• растирание зон риска спиртом (его нужно развести водой, чтобы не спровоцировать ожоги);
• круги под те места, которые подвержены возникновению пролежней (крестец, локтевые суставы, пятки), дабы зоны риска находились словно в подвешенном состоянии – в результате этого костные фрагменты не будут давить на участки кожи;
• массирование тканей в зонах риска для улучшения их кровоснабжения и иннервации, а значит, и трофики (местного питания);
• витаминотерапия.

Если пролежни все же возникли, с ними борются с помощью:

• подсушивающих средств (бриллиантового зеленого);
• препаратов, улучшающих трофику тканей;
• ранозаживляющих мазей, гелей и кремов (по типу пантенола);
• (для профилактики присоединения инфекции).

Профилактика послеоперационной

Самая главная профилактика застойных явлений в легких – ранняя активность :

• по возможности раннее поднимание с постели;
• регулярные прогулки (короткие, но частые);
• гимнастика.

Если в силу обстоятельств (большой объем операции, медленное заживление послеоперационной раны, боязнь возникновения послеоперационной грыжи) больной вынужден пребывать в лежачем положении, задействуют мероприятия, предупреждающие застой в органах дыхания:

Профилактика тромбообразования и отрыва тромбов

Перед оперативным вмешательством пациентов в возрасте или тех, кто страдает заболеваниями со стороны сосудов или изменениями со стороны свертывающей системы крови, тщательно обследуют – им делают:

• реовазографию;
• определение протромбинового индекса.

Во время операции, а также в послеоперационном периоде ноги таких пациентов тщательно бинтуют. Во время постельного режима нижние конечности должны находиться в возвышенном состоянии (под углом 20-30 градусов к плоскости кровати). Также применяют антитромботическую терапию. Ее курс назначают перед операцией и дальше продолжают в послеоперационном периоде.

Мероприятия, направленные на возобновление нормального мочеиспускания

Если в послеоперационном периоде больной не может помочиться, прибегают к старому доброму безотказному способу стимуляции мочеиспускания – шуму воды. Для этого просто открывают водопроводный кран в палате, чтобы из него пошла вода. Некоторые пациенты, заслышав о методе, начинают рассуждать о дремучем шаманстве врачей – на самом деле это не чудеса, а всего лишь рефлекторный ответ мочевого пузыря.

В случаях, когда способ не помогает, выполняют катетеризацию мочевого пузыря.

После операции на органах брюшной полости пациент в первые дни находится в лежачем положении. Сроки, в которые он может подниматься с постели и начать ходить, строго индивидуальны и зависят от:

• объема операции;
• ее длительности;
• возраста пациента;
• его общего состояния;
• наличия сопутствующих заболеваний.

После неосложненных и необъемных операций (грыжепластика, аппендэктомия и так далее) пациенты могут подниматься уже на 2-3 день после хирургического вмешательства. Объемные оперативные вмешательства (по поводу прорывной язвы, удаления травмированной селезенки, вшивания травм кишечника и так далее) требуют более длительного лежачего режима на протяжении, как минимум, 5-6 дней – сначала пациенту могут разрешить посидеть в кровати, свесив ноги, потом постоять и только потом начать делать первые шаги.

Во избежание возникновения послеоперационных грыж рекомендуется носить бандаж пациентам:

• со слабой передней брюшной стенкой (в частности, с нетренированными мышцами, дряблостью мышечного корсета);
• тучным;
• в возрасте;
• тем, которые уже были прооперированы по поводу грыж;
• недавно родившим женщинам.

Надлежащее внимание следует уделять личной гигиене, водным процедурам, проветриванию палаты. Ослабленных пациентов, которым разрешили подниматься с постели, но им тяжело это делать, вывозят на свежий воздух в колясках.

В раннем послеоперационном периоде в области послеоперационной раны могут возникать интенсивные боли. Их купируют (снимают) обезболивающими средствами. Терпеть боль пациенту не рекомендуется – болевые импульсы перераздражают центральную нервную систему и истощают ее, что чревато в будущем (особенно в старости) самыми разными неврологическими заболеваниями.

Успех выполненных операций во многом зависит от лечения в послеоперационном периоде. В основе ведения послеоперационного периода должно лежать представление о том, что больному по поводу серьезного заболевания, вызвавшего существенные изменения в организме, выполнена большая травматичная операция. На первом плане в первые двое суток должна быть борьба с послеоперационным шоком, регуляция гомеостаза и обеспечение функции сердечно-сосудистой и легочной систем при продолжающейся коррекции функций печени, почек, поджелудочной железы и кишечника.

После операции больного целесообразно поместить в палату интенсивной терапии на функциональную кровать с теплыми (но не горячими) грелками у ног. До утра больной лежит ровно, без подушки. Со следующего дня его надо уложить в наиболее физиологичное положение по Фовлеру.

Положение больного по Фовлеру

Резекция желудка — послеоперационный период.МЦПК. Русаков В.И. 1996

Тотчасже обеспечивается подача кислорода, который надо увлажнять, пропуская через сосуд с водой. Кислород следует давать в течение 2-3 дней с перерывами. Постоянная дача кислорода приводит к угнетению дыхания, высыханию слизистой оболочки Дыхательных путей, что может способствовать возникновению легочных осложнений.

Надо предусмотреть снятие болевых ощущений, что в первые два дня обеспечивается подкожным введением 1 мл 1-2%-ного раствора промедола или пантопона каждые 4-6 часов. В последующие дни обезболивающие средства вводят 1-2 раза в день, а на 3-4 день отменяют. При появлении признаков шока (падение артериального давления, слабый пульс, холодный пот, резкая бледность и т. д.) немедленно начинают переливание крови, под кожу вводят 2-3 мл 20%-ного камфорного масла и 1 мл 10%-ного раствора кофеина. При падении сердечной деятельности хороший эффект дает внутривенное вливание 40%-ного раствора глюкозы (40-50 мл) с добавлением 1-2 капель настойки строфанта (раствор надо вводить очень медленно). Целесообразно введение 30%-ного раствора винного спирта, приготовленного на 40%-ном растворе глюкозы (50-60 мл). Непременным условием является дача кислорода и выключение болевой импульсации инъекциями обезболивающих средств, внутривенным вливанием 0,25%-ного раствора новокаина (50-100 мл), межреберными блокадами.

Больной доставляется в послеоперационную палату с неотключенной капельницей. При тяжелых операциях лучше пунктировать подключичную вену и катетеризировать ее. Путем внутривенных вливаний обеспечиваются регуляция водно-солевого обмена, борьба с шоком и при надобности парентеральное питание.

В первые сутки после операции целесообразно перелить 150-200 мл крови. В сутки больной должен получить около ‘3000-3500 мл жидкости, часть которой вводят внутривенно, а часть - через зонд. При удовлетворительном состоянии больного и быстрой компенсации функций жизненно важных органов вены перегружать не следует.

Для обеспечения парентерального питания А. Н. Филатов (1963), Н. Ф. Кошелев (1975) рассчитали количество необходимых больному веществ (в сутки на 1 кг веса): воды - 60мл, хлористого натрия - 0,2 г, хлористого калия - 0,01 г, глюкозы - 1 г, белка - 1 г (в виде белковых растворов), жира - 1 - 1,5 г. Значит, для больного весом 60-65 кг в среднем необходимо ввести за сутки 60-65 г глюкозы, 12 г хлористого натрия, 0,6 г хлористого калия, 60-65 г белка, 60 г жира и 3000- -3500 мл воды. Эти данные нашли подтверждение в исследованиях М. Н. Логаткина (1963) и других авторов.

Необходимое количество глюкозы вводят в виде 5%-ного и 40%-ного растворов, соли - в виде жидкости Дарроу, раствора Рингера или физиологического раствора поваренной соли, белки - в виде плазмы или белковых растворов, жир - в виде 10%-ной эмульсии. Введение глюкозы надо сочетать с подкожными инъекциями инсулина из расчета 4-5 ЕД на 10 г сухой глюкозы. Дефицит калия можно восполнять внутривенным вливанием 3%-ного раствора хлористого калия (по 10-15 мл).

При осуществлении коррекции водного баланса надо иметь и виду, что вода в организме человека составляет около 70% веса.

Контролировать правильность коррекции необходимо по количеству выделяемой в сутки воды почками, кожей и легкими, а также регулярным исследованием сахара крови, электролитов, кислотно-щелочного равновесия.

Желательно обеспечить выполнение исследований, позволяющих точно регулировать состояние гомеостаза. В. С. Маят и соавт. (1975) представили основные показатели гомеостаза.

Выполнять расчеты коррекции гомеостаза представляется порою затруднительным, поэтому большое практическое значение имеют результаты исследований Э. Н. Айтакова, И. В. Егорова и А. А. Орлова (1974), которые установили, что суточные потери калия с мочой после радикальных операций на желудке составляют 60-80 мэкв, что корригируется введением 1500-2000 мл 5-10%-ного раствора глюкозы (с инсулином), содержащего 40 мэкв/л калия; метаболический ацидоз хорошо корригируется добавлением 10 мл 4%-ного раствора бикарбоната натрия на каждые 100 мл перелитой цитратной крови.

Большое значение в послеоперационном периоде следует уделять обеспечению больного витаминами. Эффективной витаминотерапия бывает только при хорошей обеспеченности белками. При недостатке белков витамины могут выводиться с мочой как ненужные вещества (Н. Ф. Кошелев). Особое значение придают аскорбиновой кислоте, которую целесообразно вводить в больших дозах (500 мг) внутривенно до операции и в послеоперационном периоде. Аскорбиновая кислота повышает защитные реакции организма и, в частности, повышает функцию коры надпочечников (Т. Н. Мордвинкина, 1970).

Питание через зонд можно начинать с первого дня после операции, вводя небольшие порции жидкости (чай, кипяченая вода, 5%-ный раствор глюкозы по 20-30 мл) шприцем. Жидкость надо вводить очень медленно, без насилия. Если нет не приятных ощущений (боли, вздутие живота, тошнота), то такие вливания жидкости постепенно увеличивают, доводя их за сутки до 500, а затем до 1000-1500 мл, уменьшая соответственно количество внутривенных вливаний. Перед введением в зонд жидкости необходимо откачать содержимое из кишки. Откачивание содержимого через зонд мы проводим 2-3 раза в сутки. Правда, это в основном сводится к попыткам, так как при наличии содержимого оно вытекает через зонд, опущенный в сосуд ниже уровня тела больного.

После резекции желудка зонд мы держим 2-3 дня, а после гастрэктомии - 6-7 дней. Прием жидкости и питание через рот у больных после дистальных резекций разрешаем на следующий день после операции (если нет пареза и застоя содержимого в культе желудка): чай, затем простокваша, несладкий кисель, слабый бульон и т. д. Больному объясняем необходимость делать маленькие глотки и прислушиваться к ощущениям в животе. При малейших признаках неприятных ощущений задерживаем питание через рот. Rachlin (1973) рекомендует раннее кормление через рот без компрессии желудка. Автор утверждает, что никакое парентеральное питание не может заменить кормления через рот; дает схему питания: через 24 часа 60 мл воды или чая каждый час и внутривенно 1000 мл 5%-ного раствора глюкозы, через двое суток - жидкие каши, вегетарианские супы, компот. Rachlin делает вывод, что раннее физиологическое питание препятствует нарушению электролитного баланса, что предупреждает парезы кишечника.

После гастрэктомии и проксимальных резекций разрешаем питание через 6-7 дней в присутствии врача. У больных после трансторакальных операций строго контролируется функция левого легкого. Ежедневно через трубку откачивают содержимое плевральной полости. При гладком течении через 2-3 дня трубку удаляют.

Непременным условием является контроль за состоянием сердечно-сосудистой деятельности. С первого дня назначают подкожные инъекции камфорного масла по 2 мл (в подогретом виде) 3 раза в сутки. Камфорное масло не только благоприятно влияет на сердечно-сосудистую деятельность, но и улучшает вентиляцию легких, в определенной степени обеспечивая профилактику бронхитов и пневмонии. При надобности назначают кордиамин, коргликон и другие сердечно-сосудистые средства.

В первые 3-5 дней после операции у всех больных следует определять активность амилазы крови и мочи. Это необходимо для своевременного распознавания послеоперационных панкреатитов и раннего применения ингибиторов протеиназ (тразилола, цалола, контр икала и т. п.) и других средств лечения панкреатита.

Важнейшее значение имеет лечебная гимнастика с первого дня послеоперационного периода. Мы разрешаем больному шевелить руками и ногами в первый день операции. Со следующего дня проводится 2-3 раза в день комплекс дыхательных упражнений с минимальной нагрузкой. Постепенно, сообразуясь с состоянием больного и временем, прошедшим с момента операции, расширяют объем и нагрузку лечебной гимнастики. Мы — за самое раннее вставание с постели. После обычной резекции желудка разрешаем больным садиться и вставать через 2-3 дня. а после гастрэктомии и проксимальной резекции — через 4-5 дней, конечно, при учете состояния больного, показателей гемодинамики, состояния живота, эмоционального состояния и т. д. Лечебная гимнастика - это лучший способ профилактики тромбозов, эмболии, легочных и других осложнений.

Антибиотики назначаем в небольших дозах и непременно в сочетании с метилурацилом, который вводим вначале внутри¬венно, затем через трубку и, наконец, через рот в течение всего послеоперационного периода из расчета 1 - 1,5 г в сутки. При показаниях делают повторные переливания крови, плазмы и кровезаменителей.

Если возникает вздутие живота, задержка газов и стула, то назначают гипертоническую или солевую клизму. При малом эффекте внутривенно вливают 20-80 мл 10%-ного раствора поваренной соли, под кожу прозерин (1 мл 0,05%-ного раствора) пли питуитрин (1 мл - 5-10 ЕД). Хороший эффект оказывает новокаиновая поясничная блокада но Вишневскому.

При гладком течении послеоперационного периода через 3-4 дня больного переводят в общую палату. Через 6-7 дней снимают швы, еще через 2 3 дня делают контрольное рентгенологическое исследование и выписывают из клиники.

В течение всего послеоперационного периода необходим контроль за состоянием свертывающей системы крови и немедленная коррекция при отклонениях от нормы. Для профилактики паротитов нужен ежедневный туалет ротовой полости. Надо уделять внимание общим гигиеническим мероприятиям и ю мере улучшения состояния больного привлекать его к самостоятельному их выполнению.

Послеоперационный период с первых дней опасен рядом серьезных осложнений, особенно часто встречающихся после, гастрэктомии и проксимальной резекции желудка. Б. Е. Петерсон (1972) па 203 гастрэктомии и проксимальные резекции осложнения получил у 45% больных, а А. И. Саенко (1973) на 500 гастроэктомий — у 26,8%- Осложнения делят па ряд групп:

1) Осложнения со стороны операционного поля: а) шок, б) кровотечение, в) несостоятельность анастомоза, г) несостоятельность культи двенадцатиперстной кишки, д) перитонит, с) эмпиема плевры (плеврит), ж) медиастинит, з) ограниченные абсцессы (разной локализации), и) парез культи желудка и кишечника, к) анастомозит, л) нагноение раны.

2) Осложнения со стороны сердечно-сосудистой деятельности: а) недостаточность сердечно-сосудистой деятельности, б) тромбозы и эмболии, в) фибринолиз.

3) Осложнения со стороны органов дыхания: а) бронхиты, б) пневмонии, в) ателектаз легкого, г) дыхательная недостаточность.

4) Осложнения со стороны других органов: а) острый панкреатит, б) печеночная недостаточность, в) механическая желтуха, г) почечная недостаточность, д) острые паротиты, е) задержка мочи, ж) острые психозы.

Подробное описание причин, патогенеза, диагностики и лечения приведенных послеоперационных осложнений потребовало бы специального руководства. Поэтому остановимся на характеристике наиболее важных осложнений и дадим некоторые рекомендации по их лечению.

Противошоковые мероприятия проводятся в палате интенсивной терапии. Основные элементы диагностики и лечения Шока представлены выше.

Наибольшую опасность представляют следующие три послеоперационные осложнения: несостоятельность анастомоза, культи двенадцатиперстной кишки и перитонит. Эти осложнения среди других занимают первое место. Понятно, что основной Причиной перитонита является несостоятельность швов.

В. А. Иванов. Т. В. Котлукова (1967) при изучении причин смерти у 400 больных, оперированных по поводу рака кардиального отдела желудка в хирургических отделениях Москвы с 1945 по 1966 год, установили, что 148 (37%) умерли от недостаточности анастомоза, а 82 (21%)-от пневмонии. Б. А. Королев и соавт. (1973) после чресплевральных комбинированных резекций при раке проксимального отдела желудка несостоятельность анастомоза получили у 8% больных, что явилось причиной смерти 41,2% умерших. Э. Н. Ванцян и соавт. (1974) после 121 радикальной операции (из которых 31 была комбинированной) несостоятельность швов получили у 18 (14,8%) больных, из которых 15 умерло. А. А. Русанов, Ю. Ю. Зубовский (1974) но материалам 116 отечественных и иностранных авторов за период с 1947 года по 1970 год суммировали осложнения, приведшие к смерти 2067 больных с кардио-эзофагеальным раком. Среди них у 22,1% была несостоятельность швов анастомоза. Среди своих 774 радикально оперированных больных А. А. Русанов получил осложнения у 154 больных; несостоятельность анастомоза составляла 20%. Ghosh, Goldsmith (1972) после 393 операций по поводу рака получили несостоятельность анастомоза у 22 (5,6%) больных: у 4 - после гастрэктомии, у 10 - после субтотальной резекции желудка, у 8 — после комбинированных резекций.

Первое место среди других осложнений несостоятельность швов занимает и в материале В. А. Конджария и соавт. (1971), Б. Е. Петерсона (1972), Р. Б. Бороздиной, А. А. Пономарева (1975) и других авторов. Как видно из приведенных статистик, несостоятельность швов с первых операций и до настоящего времени встречается часто и является основной причиной смерти больных после резекции желудка любого объема. На нашем материале несостоятельность швов после гастрэктомий и проксимальных резекций составила 4,7%, после обычных резекций - 1 6%, после обходных анастомозов несостоятельности швов не было.

Несостоятельность швов проявляется в первые 3-6 дней после операции. У этих больных, как правило, имеются предвестники грозного осложнения: беспокойство, боли в животе или за грудиной (в области анастомоза), повышенная температура, изменение в формуле белой крови, вялое течение послеоперационного периода. Несостоятельность проявляется чаще всего внезапным появлением болей в животе или в левой половине грудной клетки (после трансплевральных операций), напряжением мышц живота, беспокойным поведением, резким учащением пульса, падением артериального давления. При поздней несостоятельности швов клиническая картина утяжеляется и на этом фоне начинают вырисовываться симптомы нарастающего перитонита после трансабдоминальных операций, плеврита или медиастинита (ограниченного или тотального) - после трансплевральных операций.

При малейшем подозрении на несостоятельность швов, при отсутствии ощутимого эффекта от интенсивной противовоспалительной, противомикробной и дезинтоксикационной терапии надо немедленно брать больного в операционную, ревизовать область бывшего вмешательства и обеспечить при наличии свища свободный отток содержимого наружу. Если представляется возможность, то надо ушить образовавшийся дефект анастомоза, культи двенадцатиперстной кишки или желудка. При несостоятельности пищеводно-желудочного или пищеводно-кишечного анастомоза может стать рациональным наложение еюностомы.

К сожалению, повторные оперативные вмешательства часто оказываются запоздалыми или неэффективными и большинство больных с несостоятельностью швов погибает. Лучшие результаты даст своевременное оперативное вмешательство при несостоятельности культи двенадцатиперстной кишки. Дать рецепт о тактике в каждом отдельном случае этих осложнений невозможно. Перспективы на успех открывает самое раннее повторное оперативное вмешательство, направленное на предотвращение разлитого перитонита или эмпиемы плевры.

При парезе культи желудка и кишечника первым мероприятием должно быть откачивание содержимого и промывание желудка, эвакуация содержимого кишечника и стимуляция тонуса и перистальтики.

Все эти осложнения в нашей клинике, так же как и нагноение раны, встречаются редко. Нам совершенно непонятны огромный процент нагноений после резекций желудка (29,6%!), приведенный в статье Р. Б. Бороздиной и А. А. Пономаревым (1975),и большое число (до 20%) абсцессов около анастомозов, о которых пишут Kossetti (1963) и А. А. Русанов (1974). Кровотечения после операций на желудке бывают редко. Принципы лечения понятны: промывание ледяной водой, холод на живот, кровоостанавливающие средства (включая применение эпсилонаминокапроновой кислоты, ингибиторов протеиназ), переливание крови. При отсутствии эффекта - повторное оперативное вмешательство.

Тромбозы и эмболии надо не лечить, а предупреждать их возникновение. При первых признаках повышения свертывания крови необходимо назначать в небольших дозах антикоагулянты непрямого пли прямого действия, а при симптоматике тромбоза и эмболии - большие дозы гепарина и фибринолизина. У нас они бывают исключительно редко. Самым эффективным средством при лечении фибринолиза является прямое переливание крови (в сочетании с комплексом средств, повышающих свертываемость крови).

Бронхиты и пневмонии лечат совместно с терапевтом. При ателектазе, несмотря на тяжелое состояние больного, надо делать бронхоскопию, откачать содержимое бронхиального дерева и раздуть легкое при обеспечении выхода воздуха и жидкого содержимого из плевральной полости.

Все другие осложнения должны быть в памяти у хирурга и реаниматолога. Диагностика их не представляет труда, общие принципы лечения одних изложены в первом томе «Основ частной хирургии», а других — в специальных руководствах. Острые психозы встречаются редко. В эти периоды больные ведут себя беспокойно, вырывают зонды, систему для внутривенного вливания, вскакивают. При появлении симптоматики психоза надо иметь в виду возможную связь этих симптомов с острой печеночной недостаточностью.

ИСХОДЫ. ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ

Результаты резекций желудка должны быть лучшими. Даже после обычных резекций летальность еще очень высокая. Цифры летальности, приводимые в литературе, пестрые, но преимущественно весьма высокие. Б. Г. Печерская, Я. И. Гринберг, В. Д. Мирончик (1973) сообщают о 7,8% летальности после радикальных резекций желудка. У А. А. Русанова (1974) после субтотальных резекций летальность составила 3,5%, у Г. H. Захаровой и В. Ф. Чуенкова (1971) - 5,5, у Н. П. Соинова (1973) - 7% .

После гастрэктомии и проксимальных резекций летальность значительно выше: Ю. Е. Березов (1957) сообщал о 21,8%, Ю. И. Юдаев, А. С. Кочан (1959) - о 10,5-19,1, Megyeri, Bodrogi (1969) — о 35,4%. У Б. А. Королева и соавт. (1970, 1973) после трансторакальных операций летальность составила 10,2%, после трансабдоминальных - 8,6, а после комбинированных - 18,1%. А. А. Русанов (1974) после трансторакальных операций получил летальность у 24% больных, после трансабдоминальных - у 11,3.

После гастрэктомии и проксимальных резекций мы получили летальность у 21,8% больных и объясняем это прежде всего запущенностью процесса и необратимыми изменениями в печени, почках и других жизненно важных органах. Есть основания сделать вывод, что у этих больных были исчерпаны все резервы защитных реакций, и операция стала непереносимой даже после самой тщательной предоперационной подготовки с применением средств, направленных на восстановление и компенсацию Жизненных функций организма. Причинами смерти были пневмония и отек легких, сердечно-сосудистая недостаточность, эмболия ветвей легочной артерии. Несостоятельность швов анастомоза была причиной смерти у 4,7% больных. Все умершие больные были старше 60 лет, летальность у которых выше. Так, на материале Всесоюзного научно-исследовательского института клинической и экспериментальной хирургии у больных пожилого и старческого возраста она составляет 23,1% (Э. Н. Ванцян и соавт., 1974). По данным Г. Н. Захаровой, В. Ф. Чуенкова (1971), послеоперационная летальность после гастро-энтероанастомоза составляет 10,9%, после пробной лапаротомии-6,1 %. На материале Megyeri, Bodrogi (1969) летальность после паллиативных операций составляет 9,1%. Б. А. Королев, А. М. Архипов, А. Н. Симонович (1972) после обходных чресплевральных анастомозов получили летальность у 9,9% больных, 70,9% больных умерли в сроки от 1 до 6 месяцев, а 21,8% - от 7 до 12 месяцев, Р. Б. Бороздина и А. А. Пономарев (1975) после паллиативных резекций получили летальный исход у 5,6% больных.

Мы на 40 паллиативных операций, из которых лишь у двоих были наложены свищи, летальный исход получили у 5 при локализации рака в области кардии. При локализации рака в дистальном отделе желудка летальных исходов не было.

Сведения об отдаленных результатах разноречивы, но больше малоутешительных данных. Е. Л. Березов (1960) пятилетнюю выживаемость получил у 32,5% больных, Lanrer и соавт. (1962) пишут о 44% - при раке I-II стадии и о 16% - при раке III стадии. С. А. Холдин (1965) писал, что после радикальных операции 5 лет живет 10-12% больных. Wangcnsteen (i960) пятилетнюю выживаемость получил у 15% больных, из которых половина своевременно радикально оперированы. По данным Б. Г. Печерской и соавт. (1973), более 5 лет жили 386%, причем оперированные во второй стадии - 37,1, а в третьей - 18%. По сведениям Л. А. Шустера (1973), через 5 лет после радикальной операции остались живы 30-40% больных. Э. Н. Ванцян, О. К. Скобелкин (1969) опубликовали хорошие результаты лечения рака кардии у двух больных при сроке наблюдения около 20 лет.

Lempinen, Paile, Hjelt (1973) установили, что при локализации рака в слизистой оболочке желудка более 5 лет живут 100% больных, при прорастании подслизистой — 50, при прорастании мышечной и серозной оболочек 21-20%.

Большой интерес представляют данные Koga (1970), который при раке слизистой желудка пятилетний срок жизни после операции установил у 100% больных, а при вовлечении в процесс подслизистой оболочки- у 87,5%. Этими сведениями подтверждается основная задача современного лечения рака - самое раннее распознавание заболевания.

По данным Е. Л. Березова (1960), после комбинированных резекций три года живет 15,2% больных, после паллиативных операций больные могут жить 2-3 года. По данным Б. А. Королева и соавт. (1973), после комбинированных операции по поводу рака проксимального отдела желудка пятилетняя выживаемость составила 22%. Однако авторы подчеркивают, что этот показатель определяется за счет операций с удалением селезенки; после резекции 2-3 органов показатель выживаемости снижается до 10%. Lempinen(1971Jпишет, что после паллиативных операций 94% больных умирает в первый год после операции.

В заключении можно отметить, что в последние два десятилетия результаты лечения больных раком желудка существенно не улучшились. Большие перспективы открывает ранняя диагностика рака желудка, что может обеспечить выздоровление большинству больных. Поздняя обращаемость больных, запоздалая госпитализация, большой процент неоперабельных больных и необходимость выполнения сложнейших операций в связи с распространенностью процесса являются основным тормозом в осуществлении больших сдвигов в проблеме лечения рака желудка. П. В. Власов (1974), ссылаясь на данные М. Г, Гринберга (1968) и А. Ю. Соловко (1971) о том, что в общей системе здравоохранения распознанный рак I-II стадии составляет от 2 до 10%, сетует на ничтожно малый удельный вес в общей массе больных, которые могут рассчитывать на хорошие отдаленные результаты. Однако в некоторых лечебных учреждениях, пишет далее автор, с хорошо поставленной диспансерной службой число больных с I-II стадией рака может превышать 50%. Это уже очевидные перспективы, которые должны в дальнейшем предусматривать почти 100%-ное раннее выявление рака желудка. В получении лучших результатов лечения ничтожно малое внимание уделяется необходимости повышения общих и местных защитных реакций организма, от чего прежде всего (при технически правильно выполненной операции) зависят непосредственные и отдаленные результаты.

Послеоперационное ведение больного требует пристального внимания для исключения возможности повторного кровотечения (контроль за количеством отделяемого из назогарстрального зонда), адекватного возмещения потерь крови и жидкостей организма. После гиповолемического шока контролируют через каждые шесть часов количество мочи (пузырь катетеризуется). В связи с возможностью развития синдрома ДВС проводятся профилактические мероприятия. Исходы повторных чревосечений не очень благоприятны, особенно в случаях кровотечений из дуоденальных язв.

Нарушения эвакуации содержимого желудка после резекции могут зависеть от развития воспалительного процесса как в самом анастомозе, так и в окружности его. Образующийся при этом воспалительный инфильтрат сдавливает анастомоз или отводящую петлю, что приводит к нарушению эвакуации желудочного содержимого.

Причинами возникновения анастомозитов служат многие факторы, среди которых выделяют инфекцию раны, травматизацию тканей в зоне анастомоза, склонность организма к гиперпластическим процессам, непереносимость шовного материала (в большей степени кетгут). Все же ведущим моментом является техника наложения шва на «губы» анастомоза. В процессе заживления любого анастомоза швы прорезываются в просвет его; при шве с узелками, внутри прорезывание происходит значительно лучше. В этом и заключается преимущество этой методики.

Отек тканей в области анастомоза в первые 2 - 3 дня после операции развивается почти всегда в ответ на травму как проявление фазы гидратации. В выраженных случаях отек анастомоза в сочетании с гипотонией культи и подавленной секрецией ведет к резкому нарушению эвакуации, застою содержимого, продолжающимися от 3 до 5 дней. Затем с уменьшением отека, восстановлением тонуса, застой уменьшается и в большинстве случаев отек себя ничем не проявляет, так как захватывает только слизистую, и вскоре исчезает. Если же воспалительный отек распространяется со слизистой на мышечную и серозную оболочку, то возникает анастомозит (7 - 10 сутки после операции) и в дальнейшем - инфильтрат, который и является наиболее частой причиной непроходимости анастомоза.

Клинически анастомозит проявляется болями в эпигастральной области, чувством переполнения, тяжести и рвотой обильными количествами желудочного содержимого с примесью желчи или без нее. Рвоты приносят кратковременное облегчение, но повторяются многократно в течение суток. При осмотре больного определяется запавший ниже пупка и вздутый в эпигастрии живот , выражен шум плеска, иногда пальпируется инфильтрат. При фиброгастроскопии соустье резко сужено, спазмировано; края его отечны, гиперемированы.

При возникновении анастомозита проводится энергичное противовоспалительное лечение: антибиотики , атропин, супрастин, хлористый кальций внутривенно, новокаин внутривенно и внутрь, смесь спирта с глицерином, согревающие компрессы и диатермия на брюшную стенку. Обязательной является постоянная эвакуация желудочного содержимого из культи желудка, количество которого при нормальном послеоперационном периоде на третьи сутки не превышает 500 мл, а на пятые - 100 мл, тогда как при нарушении эвакуации количество его достигает 2 - 3 литров. Отсюда необходимость адекватной коррекции потерь электролитов (особенно калия), белков, жидкости. В связи с этим важно правильно и рационально питать больного естественным путем. Оральный конец дренажа выводится трансназально и фиксируется пластырем. Наряду с этим проводится промывание культи желудка раствором ромашки с добавлением адреналина, вводятся кортикостероиды к области анастомоза.

При прогрессировании инфильтрата и неуспехе консервативной терапии и динамическом рентгенологическом подтверждении нарушения пассажа по абсолютным показаниям предпринимается операция, которая обычно заключается в наложении нового гастроэнтероанастомоза.

Нарушения эвакуации из культи желудка могут быть вызваны и органическими причинами, возникающими в результате изменившихся анатомических взаимоотношений в результате операции, а также ошибками оперативной техники. К ним относятся различного рода внутренние ущемления: в не полностью ушитом отверстии брыжейки поперечно-ободочной кишки петли тонкой или толстой кишки, соскальзывание культи желудка и ущемление ее в отверстии мезоколон. Клинически эти осложнения проявятся картиной высокой кишечной непроходимости: болями в эпигастральной области, рвотой содержимым желудка и желчью; иногда может определяться шум плеска и неподвижное болезненное образование в брюшной полости. Лечение только оперативное и заключается в освобождении ущемленного органа и повторной тщательной фиксации культи желудка в отверстии мезоколон. Профилактика внутренних ущемлений заключается в тщательном ушивании образовавшихся после операций щелей и карманов за приводящей петлей, между брыжейками петель анастомоза и в брыжейке поперечной ободочной кишки.

Тяжелым послеоперационным осложнением резекций желудка является послеоперационный панкреатит, наблюдаемый в 0,6 - 6,2%. Основными причинами развития панкреатита считают травму поджелудочной железы, сосудистые нарушения, застой в желчных и панкреатических протоках и культе двенадцатиперстной кишки, асептическое или микробное поражение брюшины, окружающей железу. Клиника такого панкреатита отличается своеобразием, поскольку он возникает на фоне других послеоперационных нарушений (атония культи желудка, парез кишечника), которые и маскируют начало панкреатита. Болевой синдром менее выражен, локализуется он в верхней половине живота, иррадиирует в поясничную область. Болям предшествует повторная рвота.

Лечение послеоперационного панкреатита проводится так же, как и острого, и направлено на создание функционального покоя поджелудочной железе и инактивацию ее ферментов, борьбу с. болью, явлениями шока и инфекцией. В последние годы при лечении послеоперационных панкреатитов стали применять гипотермию и рентгенотерапию на область поджелудочной железы. При безуспешности консервативной терапии, появлении признаков перитонита предпринимается оперативное лечение. Операция заключается в ревизии органов брюшной полости, удалении некротический измененных тканей и секвестров, санации и введении в область поджелудочной железы новокаина с антибиотиками и подведении ниппельного дренажа под капсулу поджелудочной железы для введения новокаина, антибиотиков и ингибиторов протеаз.

Результаты лечения этого осложнения остаются неудовлетворительными: 75 - 85% больных погибают.

Перитонит - самое грозное осложнение после операций на желудке. Перитонит является самой частой причиной неотложных релапаротомий, составляя 57,5%, при этом в 66,2% перитонит вторичный, а в остальных - продолжающийся. Мы отметили развитие перитонита после резекций желудка у 42% больных. Перитонит является и основной причиной смерти больных.

В послеоперационном периоде важное место должна занимать профилактика пневмоний, тромбозов и эмболий, легочно-сердечной недостаточности, которые являются наиболее частыми осложнениями, достигая 40,5%.

Обращает на себя внимание несколько иная структура послеоперационных хирургических осложнений. На первом месте среди причин, приводящих к повторным вмешательствам и летальным исходам, стоит кровотечение из области анастомоза или в свободную брюшную полость. Поэтому при выполнении резекции желудка у лиц старше 60 лет особое внимание должно быть обращено на тщательное выполнение гемостаза, так как даже из мелких склерозированных артерий возникают профузные кровотечения.

Общая послеоперационная летальность у лиц старше 60 лет составляет 15,3 - 22,8%; при плановых вмешательствах - 13,7 - 15,8%; при экстренных - 18,7 - 26%

Важнейшим фактором послеоперационной реабилитации больных, перенесших операции на органах пищеварения, является лечебное питание.

Диетотерапия направлена на удовлетворение пластических и энергетических потребностей организма больного. Правильное питание способствует снижению частоты осложнений и приводит к скорейшему выздоровлению. Важнейшей задачей диетотерапии как в условиях стационарного, так и амбулаторного этапов реабилитации считают преодоление белкового, витаминного, минерального и энергетического дефицитов, которые развиваются у большинства больных в связи с операционной травмой, лихорадкой и недостаточным питанием после операции.

Оперативное вмешательство, независимо от вида хирургического воздействия и сопровождающей его анестезии, вызывает мощные метаболические сдвиги в организме. На организм пациента влияют как специфические факторы хирургической травмы (крово- и плазмопотеря, гипоксия, токсемия, нарушения функций поврежденных органов), так неспецифические факторы, такие как болевые импульсы, возбуждение адренергической и гипофизарно-надпочечниковой систем.

Хирургический стресс характеризуется резким усилением процессов катаболизма, выраженными нарушениями метаболизма, особенно белкового и энергетического. Основными причинами этих нарушений являются катаболическое действие адренокортикотропного гормона и глюкокортикоидов, адреналина и вазопрессина, повышенный протеолиз в тканях, потери белка с отделяемым из операционной раны и увеличение энерготрат с утилизацией собственных белков. При этом не только усиливается катаболизм, но и угнетается синтез белков. Разрушение гликогена в печени и мышцах (легкодоступный, но небольшой по объему источник энергии), триглицеридов в жировой ткани считается частью раннего нейроэндокринного ответа на хирургическую травму. Резервы углеводов в организме ограничены, и поэтому в энергетический обмен активно вовлекаются тканевые белки, в первую очередь белки скелетных мышц.

Длительность и выраженность катаболической фазы стресса при тяжелых и обширных хирургических вмешательствах (резекция и пластика пищевода, желудка, гастрэктомия) препятствуют в ранний послеоперационный период реализации фазы долговременной адаптации.

У больных, перенесших оперативные вмешательства, в ближайшем послеоперационном периоде резко повышен энергетический обмен, в основном за счет неадекватного увеличения фактического основного обмена. При этом нередко энергетический дефицит достигает таких величин, что даже при потреблении обычного пищевого рациона (2500–3000 ккал/сут) больные все равно оказываются в условиях выраженной белково-энергетической недостаточности. При этом происходит переход на полное или частичное эндогенное питание, что приводит к быстрому (иногда катастрофическому) истощению резервов углеводов и жиров, а также значительной потере белков. Эти явления значительно ухудшают течение процессов регенерации, затягивают течение послеоперационного раневого процесса. Возникают предпосылки развития послеоперационных осложнений, в том числе пострезекционной дистрофии, спаечной болезни, эрозивно-язвенных осложнений, метаболических расстройств, вплоть до развития сепсиса.

• Осложнения, наблюдаемые после операций на пищеварительном тракте

  Представленно по: J. C. Melchior, 2003.

  1. Осложнения, связанные с поздним началом энтерального питания, приводящие к гастростазу, вздутиям живота, недостаточностью швов анастомозов.
  2. Инфекционные осложнения, вызванные снижением иммунной и неспецифической защиты, обусловленные отсутствием питания, такие как нагноения послеоперационной раны, застойная пневмония, перитонит и сепсис.

• Лечебное питание после операций на пищеводе

  Диетотерапия – важная часть всего комплекса послеоперационной реабилитации больных, перенесших операции на пищеводе.

  В ранние сроки после проведения оперативного лечения больному проводят восстановительное лечение в хирургическом стационаре, а затем в гастроэнтерологическом отделении, куда больной переходит на долечивание. На амбулаторное лечение больного переводят, как правило, через 1,5-2 месяца после операции.

  Диетическое питание в первые месяцы после операции на пищеводе осуществляется по принципам проведения .

  К 4–6 месяцам амбулаторного этапа реабилитации больных переводят на естественное питание. Назначают специальную диету, разработанную для больных, перенесших оперативное вмешательство на пищеводе . Диета физиологически полноценная, с высоким содержанием белка, с ограничением механических и химических раздражителей слизистой оболочки пищевода.

  По истечении четырехмесячного срока после операции при отсутствии осложнений следует расширить диету, снять значительную часть диетических ограничений и перейти на диету № 1 .

  В последующем, но не ранее 1 года после операции, при условии нормализации всех функций желудочно-кишечного тракта, питание больного расширяется до диеты № 15 .

  В тех случаях, когда больным проводится химио- или рентгенорадиотерапия, обоснована полноценная разнообразная пища для усиленного питания повышенной калорийности, с большим количеством полноценных белков, жиров, углеводов, витаминов. Этим больным показана высокобелковая диета № 11 .

• Лечебное питание после операций на желудке и двеннадцатиперстной кишке

  парентерального и энтерального искусственного питания .

  диеты №5р , способствующая уменьшению воспалительных явлений в желудочно-кишечном тракте и улучшению процессов послеоперационного заживления. Эта диета является основой для предотвращения развития осложнений и неблагоприятного течения заболевания. Такое питание осуществляется 2–4 месяца после операции.

  Затем, через 2–4 месяца (у некоторых больных через 4–5 месяцев) рекомендуется переходить на непротертый рацион диеты № 5р , который способствует дальнейшему приспособлению функционирования желудочно-кишечного тракта и всего организма после хирургической травмы. Он оказывает благотворное влияние на деятельность печени, желчевыводящих путей, поджелудочной железы и кишечника. Переход от протертого к непротертому варианту диеты следует совершать постепенно. В первые дни непротертые овощи рекомендуются в небольшом количестве, сначала дают непротертые овощи в первом блюде, а позднее добавляют черный хлеб, квашеную капусту, салаты. Смена диеты может осуществляться только при хорошей динамике восстановительного лечения. Соблюдать непротертую диету № 5р желательно достаточно долго (в ряде случаев многие годы), так как восстановление функционального состояния органов пищеварения происходит постепенно и иногда очень медленно.

  Однако, через 1–1,5 года после операции при отсутствии осложнений со стороны органов пищеварения питание больного расширяется до диеты № 15 . Важно соблюдение принципа дробности питания и необходимо ограничить потребление продуктов и блюд, плохо непереносимых больным.

  Больным, перенесшим оперативные вмешательства на желудке, в течение всей жизни рекомендуется соблюдать дробное питание (4–5 раз в день), ограничивать продукты и блюда, наиболее часто вызывающие демпинг-синдром (сладкие напитки, сладкие молочные каши, очень горячие и очень холодные блюда), принимать пищу не спеша, тщательно пережевывая ее.

• Лечебное питание при постгастрорезекционных синдромах

  Среди неблагоприятных последствий операций на желудке выделяют следующие патологические состояния:

  • Демпинг-синдром.
  • Синдром приводящей петли.
  • Агастральная астения.
  • Энтеральный синдром.
  • Пептическая язва анастомоза.
  • Гастрит культи желудка.
  • Питание при демпинг-синдроме

    Демпинг-синдром – это наиболее частое осложнение, возникающее в различные сроки после резекции желудка по поводу язвенной болезни.

    Основными признаками этого заболевания являются: чувство жара, сердцебиение, одышка, потливость, слабость, головокружение, сухость во рту, тошнота, рвота, «дурнота», боли в животе, вздутие его, понос, сонливость, усталость, непреодолимое желание лечь, обморочное состояние. Все эти явления появляются чаще всего после еды, особенно после приема сладкой, горячей, молочной пищи. В лежачем положении эти явления ослабевают.

    Возникновение демпинг-синдрома связано с быстрым переходом (сбросом) недостаточно переваренной пищи из культи желудка непосредственно в тонкую кишку, минуя двенадцатиперстную кишку, удаленную в процессе операции. Стремительный пассаж химуса по тонкой кишке провоцирует нарушения гуморальной регуляции за счет изменения внутрисекреторной функции поджелудочной железы. В результате возникают патологические проявления демпинг-синдрома.

    • Степени демпинг-синдрома

      Выделяют три степени тяжести демпинг-синдрома.

      • Легкая степень тяжести. Характеризуется тем, что приступы возникают только после обильного приема пищи или пищи, богатой простыми углеводами. Приступ сопровождается легкими вазомоторными и кишечными симптомами, которые быстро проходят в положении больного лежа. Трудоспособность у этих больных сохраняется.
      • Средняя степень тяжести демпинг-синдрома. Проявляется выраженными вазомоторными нарушениями и кишечными симптомами, возникающими ежедневно. Больной вынужден принимать горизонтальное положение, которое улучшает его самочувствие. Общая работоспособность больного снижена.
      • Тяжелая форма демпинг-синдрома. Проявляется ярко выраженными приступами почти после каждого приема пищи, иногда с обморочным состоянием, что приковывает больного к постели на 1–2 часа. Трудоспособность больных резко снижается или полностью утрачена.

    Ведущим методом лечения демпинг-синдрома является правильно построенный диетический режим.

    • Общие рекомендации по питанию при демпинг-синдроме
      • Частое дробное питание небольшими порциями (5-7 раз в день). Принимать пищу следует медленно. Пища должна быть медленно и тщательно пережевана.
      • Ограничение продуктов и блюд, наиболее часто вызывающих демпинг-синдром: сладостей (сахар, мед, варенье), очень горячих или очень холодных блюд, жидких сладких молочных каш и др.
      • Прием жидкости производить отдельно от остальных блюд, т.е. чай, молоко, 3-е блюдо в обед и кефир вечером следует употреблять через 20-30 минут после основного приема пищи. Количество жидкости за один прием не должно быть обильным (не более 1 стакан).
      • Пища и напитки должны быть теплыми.
      • После еды пациент должен принять лежачее положение на 20–30 мин., особенно после обеда.
      • Пища должна содержать достаточное количество пектина (овощи и фрукты).
    • Этапность диетотерапии при демпинг-синдроме

      В первые после оперативного лечения питание осуществляется по принципам проведения парентерального и энтерального искусственного питания .

      В дальнейшем при переводе больного на амбулаторное лечение назначается протертый вариант диеты №5р , способствующая уменьшению воспалительных явлений в желудочно-кишечном тракте и улучшению процессов послеоперационного заживления. Эта диета является основой для предотвращения развития осложнений и неблагоприятного течения заболевания. Такое питание осуществляется 4-6 месяцев после операции.

      При этом в питании резко ограничивают продукты и блюда, содержащие простые (быстро всасывающиеся) углеводы – сладкие жидкие молочные каши, особенно манную, рисовую, сладкое молоко, сладкий чай. Больным противопоказаны холодные и очень горячие блюда. Рекомендуется раздельный прием жидкой и плотной части пищевого рациона, причем жидкость следует употреблять через 30 мин после приема твердой пищи, а во время обеда сначала надо съедать второе блюдо, а затем первое.

      При положительной динамике через 1,5-2 года больной переводится на диету № 15 , но с соблюдением принципов дробности питания и ограничения продуктов и блюд, провоцирующих демпинг-синдром.

      При осложнении демпинг-синдрома панкреатитом или при подозрении на пептическую язву культи желудка, анастомоза или тощей кишки рекомендуется диета № 1 с добавлением в 17 часов белкового блюда. При отсутствии осложнений и при хорошем самочувствии больного диету можно постепенно расширять, соблюдая основные ее принципы, и постепенно переходить на обычный пищевой рацион.

  • Питание при синдроме приводящей петли

    В основе патогенеза синдрома приводящей петли лежит нарушение эвакуации содержимого из приводящей петли вследствие ее перегибов, образования спаек, нарушения моторной функции из-за изменения нормальных анатомических взаимоотношений.

    Синдром приводящей петли обычно развивается в течение первого года после операции. Он проявляется сильными болями в эпигастрии и правом подреберье, рвотой желчью после еды. В промежутках между приемами пищи больные испытывают чувство тяжести в верхней части живота в результате заброса кишечного содержимого обратно в желудок, накоплением жидкости и пищи в приводящей петле и в культе желудка.

    Тактика восстановительного лечения и диетического питания при синдроме приводящей петли такая же, как и при демпинг-синдроме.

  • Питание при астеническом синдроме

    Астенический синдром является поздним послеоперационным осложнением резекции желудка.

    Частота его появления находится в прямой зависимости от уровня резекции желудка. Большое значение в патогенезе этого состояния имеет нарушение секреторной и моторной функций культи резецированного желудка, изменение секреции желчи и панкреатического сока. В патогенезе определенное значение имеет быстрый пассаж по тощей кишке, нарушение всасывания железа и витаминов.

    Для больных характерны быстрая утомляемость, общее недомогание, похудание, признаки гиповитаминоза, склонность к гипотонии и обморочным состояниям, нервно-психические нарушения. Общая слабость усиливается чаще всего после еды, особенно богатой углеводами. Наблюдаются различные диспептические явления: пониженный аппетит, отрыжка, срыгивание горькой жидкостью, ощущение тяжести в подложечной области. Характерным симптомом является расстройство кишечной деятельности, выражающееся в появлении (особенно после молочной и жирной пищи) громких кишечных шумов и поноса.

    Диетические рекомендации больному с агастральной астенией заключаются в назначении высокобелковой диеты №1Р . Из рациона исключаются непереносимые больным продукты, также рацион обогащается специализированными белково-витаминными продуктами, смесями для энтерального питания и высококалорийными диетическими продуктами.

  • Питание при пептических язвах анастомоза и гастрите культи желудка

    В механизмах развития пептических язв анастомоза и гастрита культи желудка первостепенное значение придается агрессивному действию желудочного сока и развитию хеликобактерной инфекции. Кроме того, имеет значение забрасывание дуоденального и кишечного содержимого в желудок, слабая перистальтическая функция культи желудка и быстрое опорожнение ее после еды.

    Клиника пептической язвы анастомоза сходна с проявлениями язвенной болезни, но симптомы заболевания обычно более интенсивны, периоды обострения более длительны, чем при язве, по поводу которой была произведена операция. Характерны снижение аппетита, потеря массы тела.

    Больных следует перевести на протертый вариант диеты № 1Р , с повышенным количеством белка. Протертая диета назначается до стихания обострения (иногда на достаточно длительный срок до 2-3 месяцев). В дальнейшем больным может быть рекомендован непротертый вариант диеты № 1P.

• Лечебное питание после операций на кишечнике

  Правильная диетотерапия после операций на кишечнике способствует снижению частоты осложнений и более быстрому выздоровлению больного.

  Традиционные подходы к лечебному питанию больных, перенесших операции на тонкой и толстой кишке, основанные только на принципах сбалансированного питания не приводят к восстановлению всего объема физиологических функций. Целесообразно подходить к реабилитации больных после резекции кишечника, с позиций теории адекватного питания, сформулированной академиком А. М. Уголевым. Необходимо обеспечивать не только элементное восстановление содержания нутриентов в организме, но и максимально восстановить полостное и мембранное пищеварение, всасывание в кишечнике, а также восстановить нормальный микробиоценез. Только при соблюдении этих условий возможна нормализация работы всего пищеварительного тракта.

  • Принципы питания больных, перенесших операции на кишечнике
    • Лечебное питание должно обеспечить щажение кишечника, а также других отделов желудочно-кишечного тракта.
    • Лечебное питание должно способствовать нормализации обмена веществ и восстановлению организма.
    • Лечебное питание должно повысить сопротивляемость организма при явлениях воспаления и интоксикации.
    • Лечебное питание должно способствовать заживлению операционной раны.
    • При отсутствии осложнений желателен более ранний перевод больных на физиологически полноценное питание с широким продуктовым набором.
  • Этапность диетотерапии после операций на кишечнике

    В непосредственно послеоперационном периоде необходимо наладить парентеральное питание больного. В первую очередь это касается введения энергетических субстратов. Объем и состав парентерального питания определяют индивидуально в зависимости от потребности больного.

    Стабилизация состояния больного и контролируемая диарея служат показаниями к переходу на питание с использованием желудочно-кишечного тракта. Обычно это происходит через 3–4 дня после операции. В то же время при обширных резекциях тонкой кишки некоторые специалисты рекомендуют начинать энтеральное питание через 2–4 недели после операции. В большинстве клинических случаев назначают стандартные смеси для энтерального питания, однако при резекциях тонкой кишки целесообразно применение деполимеризированных нутриентов (полуэлементных диет). Комбинированное парентерально-энтеральное питание в комплексной реабилитации больных после оперативных вмешательств на кишечнике позволяет сократить сроки и повысить эффективность восстановительного лечения, значительно снизить частоту осложнений и неблагоприятных исходов послеоперационного процесса.

    При положительной динамике состояния больного рекомендован переход на естественное питание. Однако, следует помнить, что необоснованно ранний перевод больных на естественное питание после операций на кишечнике существенно ухудшает течение восстановительного периода, стимулирует развитие синдрома энтеральной недостаточности, нарушает естественные механизмы полостного и мембранного пищеварения.

    После искусственного питания больным назначается диета № 0а . Однако данная диета характеризуется крайне низкой питательной ценностью (750-800 ккал) и организм больных испытывает нутриционный голод в течение всего времени ее использования. В результате этого существенно тормозятся тканевые восстановительные механизмы, создаются условия для формирования неблагоприятного течения заболевания. Поэтому диетическое лечение с использованием диеты № 0а требует одновременного параллельного проведения парентерального питания больных.

    При хорошей переносимости диеты № 0а и отсутствии диареи, спустя 2–3 дня, больных следует переводить на диету № 1а . Ее назначают на 2–4 дня после диеты № 0а. Однако если существуют возможности проводить парентеральное питание (трансфузии белково-энергетических смесей) и при наличии хотя бы минимально выраженной диареи назначение диеты № 1а следует отложить на несколько дней.

    При хорошей переносимости диеты № 1а больного переводят на диету № 1б .

    Обычно к 14–15 дням после проведения операции на кишечнике рекомендовано назначение основной диеты № 1 . При этом длительное время пациенту следует придерживаться протертого варианта диеты, даже после перевода на амбулаторное лечение.

    Через 3–4 недели после выписки больного из стационара требуется постепенный переход на непротертый вариант диеты № 1. Постепенность перехода с одного варианта диеты на другой предполагает каждодневное сокращение количества протертых блюд. Хорошая переносимость вводимых блюд является свидетельством нормализации секреторной и моторно-эвакуаторной функций системы пищеварения и позволяет продолжить расширение диеты.

    При положительной динамике через 5-6 недель больной переводится на диету № 15 .

    При плохой переносимости молока больными после операций на кишечнике следует надолго (иногда навсегда) исключить потребление молока. Лактозные перегрузки при наличии ферментатной недостаточности способны усугубить секреторные расстройства кишечника. Таким образом, при развитии послеоперационной лактозной недостаточности в диете больных следует максимально и надолго ограничить цельное молоко. К потреблению молочнокислых продуктов это относится в меньшей степени. Замена молочных продуктов может быть с успехом проведена за счет соевых продуктов. Соевые белки являются очень важным источником дополнительного обеспечения организма высокопластичным белком.

  • Питание при синдроме короткой кишки

    Состояние, которое развивается после резекции тонкой кишки и характеризуется диареей, стеатореей, мальабсорбцией нутриентов, принято называть синдромом короткой (или укороченной) кишки.

    При удалении менее 50% тонкой кишки синдроме короткой кишки протекает субклинически, но больший объем резекции приводит к нарастающей диарее, стеаторее, дефициту железа и фолиевой кислоты.

    У больных с благоприятным течением послеоперационного периода при достаточно быстром восстановлении функций кишечника следует осуществлять постепенный, но обоснованно быстрый переход на полное естественное питание. Однако, то после осуществления обширных резекций кишечника переход от полного парентерального к естественному питанию должен проходить достаточно длительный этап частичного парентерального питания, растянутый подчас на несколько месяцев. Длительность переходного периода определяется сугубо индивидуально. В ряде случаев при обширных резекциях тонкой кишки пациент должен пожизненно получать полное или частичное парентеральное питание.

    Введение новых продуктов в рационы лечебного питания должно строго зависеть от индивидуальной переносимости больных. Белково-энергетический дефицит рассматриваемых диет по отношению к физиологическим потребностям организма должен покрываться парентеральными средствами питания. Последовательность применения стандартных диет приведены выше.

    После перехода на полное естественное питание больным с короткой кишкой рекомендуется диета с повышенным содержанием белка, углеводов и умеренным количеством жира. Диета должна быть дополнена триглицеридами со средней длиной углеродной цепи, поливитаминами в жидких формах, витамином В 12 (внутримышечно 1 мг каждые 2–4 нед), фолиевой кислоты (внутримышечно по 15 мг в неделю), витамином К (внутримышечно по 10 мг в неделю), препаратами железа (парентерально, а затем и перорально).

    Необходим динамический лабораторный контроль уровня оксалатов в моче. При появлении первых признаков гипероксалурии необходимо ограничить прием продуктов, содержащих повышенное количество оксалатов (щавель, шпинат, петрушка, картофель, шоколад).

    Через 1-2 года после операции могут наблюдаться различные клинические варианты течения заболевания. В зависимости от состояния пациента и назначается лечебное питание.

    Возможны следующие индивидуальные сценарии диетотерапии больных:

    • Естественное нормальное или близкое к нормальному питание.
    • Естественное питание с использованием индивидуально подобранных специализированных продуктов, содержащих деполимеризированные (короткоуепочечные) нутриенты (белки, жиры и углеводы).
    • Естественное питание с частичной парентеральной поддержкой.
    • Полное парентеральное питание.

• Лечебное питание после операций на печени

  В непосредственно послеоперационном периоде необходимо наладить парентеральное питание больного. В первую очередь это касается введения энергетических субстратов. Объем и состав парентерального питания определяют индивидуально в зависимости от потребности больного. Рекомендуемая в настоящее время продолжительность полного сбалансированного (по белкам, жирам, углеводам) парентерального питания зависит от объема и сложности проведенной операции на печени и составляет в среднем 3–5 дней.

  Переход к естественному питанию должен проходить этап комбинированного (парентерально-энтерального) питания продолжительностью не менее 4–5 дней. Это связано с тем, что в результате операционной травмы печени происходит значительное угнетение функции тонкой кишки, восстановление которой занимает не менее 7–10 дней после операции. Зондовое введение элементных питательных смесей в пищеварительную систему в постепенно возрастающих количествах обеспечит у больных после операций на печени адаптацию желудочно-кишечного тракта к усиливающимся пищевым нагрузкам. Сочетание энтерального питания с парентеральным направлено на предотвращение метаболического голода.

  При небольших объемах оперативного вмешательства через 7-10 дней после операции целесообразно рекомендовать диету № 5щ (щадящий вариант) или диету № 5а . Через 3-4 недели при хорошей переносимости больному рекомендуют переход на диету № 5 , обычно это происходит уже на амбулаторном этапе лечения.

• Лечебное питание после операций на желчевыводящих путях
  • Общие правила питания для больных после операций на желчевыводящих путях
    • Частое, дробное питание. Прием пищи каждые 3,5–4 ч.
    • Ограничение продуктов, богатых холестерином.
    • Равномерное распределение жиров на все приемы пищи и перемешивание их с пищей, что способствует лучшему усвоению жиров, профилактике боли и диспепсических явлений.
    • После операций на желчных путях ухудшается переносимость очень многих продуктов, что требует минимизации их употребления. Особенно плохо больные переносят овощи, богатых эфирными маслами (редьку, редис, зеленый лук), острые блюда (перец, маринады, майонез, консервы). Также больные, перенесшие операцию на желчных путях, часто плохо воспринимают молоко, мороженое, шоколад, какао.
  • Лечебное питание больных, перенесших холецистэктомию

    1-й день голод.

    Через 24 часа после операции – минеральная вода без газа или отвар шиповника без сахара (маленькими глотками, не более 1 литра в сутки).

    Через 36–48 часов – минеральная вода без газа, несладкий кисель из сухофруктов, несладкий некрепкий чай, нежирный кефир в объеме 1–1,5 л в течение суток (по 100–150 мл на один прием через каждые три часа).

  • Лечебное питание при постхолецистэктомическом синдроме

    У 20–40% больных после проведения холецистэктомии развивается постхолецистэктомический синдромом. Данный синдром может быть обусловлен самыми разнообразными заболеваниями: камнями в желчных протоках, спазмом или стриктурой сфинктера Одди, гастритом, дуоденитом, язвенной болезнью, панкреатитом, дисбактериозом кишечника. Необходимо уточнить причину постхолецистэктомического синдрома, после чего назначать медикаментозное и диетическое лечение.

    При постхолецистэктомическом синдроме используются следующие диеты:
    

    • При обострении заболевания - диета № 5щ , диета № 5а .
    • В состоянии ремиссия - диета № 5 .
    • При возникновении после холецитэктомии застоя желчи, гипомоторной дискинезии используют диету № 5 л/ж (липотропно-жировую).

• Лечебное питание после операций на поджелудочной железе

  Лечебное питание больных, перенесших операции на поджелудочной железе, независимо от характера заболевания, должно складываться из двух этапов: искусственное питание (парентеральное, зондовое, смешанное) и естественное питание.

  На исход оперативного вмешательства положительно влияют длительность искусственного питания больного, адекватный компонентный состав и энергетическая ценность нутриционного обеспечения.

  • Этапность диетотерапии после операций на поджелудочной железе
    • Первый этап – полное парентеральное питание. Продолжительность полного парентерального питания больных, перенесших тяжелые хирургические вмешательства на поджелудочной железе, должна быть не менее 10–12 дней при условии полной белково-энергетической обеспеченности рациона нутриционной поддержки. Это позволяет свести до минимума послеоперационные осложнения. При менее тяжелых оперативных вмешательствах переход от парентерального к естественному питанию может состояться не ранее 5–7-го дня.
    • Второй этап – частичное парентеральное питание. Применяется в период перехода к естественному питанию. Сочетание постепенно нарастающего объема естественного питания с постепенно редуцирующимся парентеральным питанием – основное требование к лечебному питанию в условиях послеоперационной реабилитации. Это позволяет сохранить на должном физиологическом уровне белково-энергетическое обеспечение организма в данный период реабилитации и одновременно осуществлять плавно возрастающую пищевую нагрузку за счет механически, химически и термически щадящей гипокалорийной диеты.
    • Третий этап – естественное питание. Необходимо максимально медленно увеличивать пищевую нагрузку больным после операций на поджелудочной железе. Решение вопросов о расширении пищевого рациона, перехода с одной диеты на другую, требует тщательной оценки показателей состояния организма и особенностей течения заболевания.
    • Вначале больным после операций на поджелудочной железе назначается диета № 0а на срок 5–7 дней, а не на 2–3 дня, как при операциях на других органах.
    • На смену диеты № 0а назначают диету № 1а на срок 5–7 дней, также восполняя белково-энергетический дефицит средствами парентерального питания.
    • В дальнейшем рекомендуется переход на диету № 1б на срок 5–7 дней.
    • В дальнейшем назначается первый вариант диеты № 5п . Его применяют в течение 1,5–2 месяцев.
    • Затем в течение 6–12 месяцев используется второй вариант диеты № 5п . При хорошем самочувствии эту диету расширяют с соблюдением постепенного включения новых продуктов и блюд и увеличения их объемов. При отсутствии поносов в рацион включают сырые мелко шинкованные овощи (морковь, капуста), принимаемые в начале еды 3–4 раза в день по 100–150 г. При развитии секреторной и инкреторной недостаточности поджелудочной железы в послеоперационном периоде возникают симптомы панкреатогенной энтеропатии (понос, стеаторея, мальабсорбция) с развитием белково-энергетического дефицита. Данной категории больных требуется увеличение потребления белка до 120–130 г и уменьшением до 60–70 г жира. Как источник белка используют нежирное мясо (телятину, мясо кролика, цыплят), нежирные молочные продукты, рыбу, яичный белок. Исключают богатые пищевыми волокнами продукты. В рацион вводят продукты, богатые солями калия (морковный и другие соки перед едой, компоты из протертых сухофруктов) и кальция (кальцинированный и пресный творог). Диету дополняют поливитаминными препаратами или витаминно-минеральными комплексами. Желательно включение в рацион модульных белковых энтеральных смесей, гомогенизированных и пюреобразных консервов для детского и диетического питания. При нарушении толерантности к глюкозе или развитии диабета исключают из рациона или существенно ограничивают потребление легкоусвояемых углеводов.