Empiemul pleurei (pleurezie purulentă, piotorax). Empiemul pleurei: cauze, simptome, clasificare, diagnostic, tratament, orientări clinice, complicații Empiemul acut al pleurei

Pleurezie purulentă

RCHRH (Centrul Republican pentru Dezvoltarea Sănătății din Ministerul Sănătății din Republica Kazahstan)
Versiune: Protocoale clinice ale Ministerului Sănătății al Republicii Kazahstan - 2015

Piotorax fără fistulă (J86.9), Piotorax cu fistulă (J86.0)

Pneumologie, Chirurgie toracică, Chirurgie

Informații generale

Scurta descriere

Consiliul de experți
RSE pe REM „Centrul Republican
dezvoltarea sanatatii"
Ministerul Sanatatii
și dezvoltare socială
Republica Kazahstan
din 10 decembrie 2015
Protocolul nr. 19

Numele protocolului: Empiemul pleurei la adulți

Empiema pleurei (pleurezie purulentă)- inflamație limitată sau difuză a straturilor pleurale viscerale sau parietale, care apare odată cu acumularea exsudatului purulent în cavitatea pleurală (fiziologică, anatomică) și însoțită de semne de intoxicație purulentă, hipertermie severă și, adesea, insuficiență respiratorie.

Empiem pleural cronic- un proces purulent-distructiv în cavitatea pleurală reziduală cu modificări morfologice brute și persistente, caracterizat printr-un curs lung cu exacerbări periodice.

Cod protocol:

Cod ICD 10:
J86.0 - Pyotorax cu fistula
J86.9 - Piotorax fără fistulă

Abrevieri utilizate în protocol:
ALT - alanina aminotransferaza
AST - aspartat aminotransferază
APTT - timpul de tromboplastină parțială activat
HIV - virusul SIDA
K - potasiu
Na - sodiu
Ca - calciu
DN - insuficienta respiratorie
ITSh - șoc toxic infecțios
ELISA - test imunosorbent legat
CT - scanare CT
INR - raportul internațional normalizat
RMN - Imagistică prin rezonanță magnetică
UAC - analiza generală a sângelui
OAM - analiza generală a urinei
OEP - empiem pleural acut
TT - toracotomie
TS - toracoscopie
ESR viteza de sedimentare a eritrocitelor
Ecografie - procedura cu ultrasunete
FBS - fibrobronhoscopie
FEGDS - fibroesofagogastroduodenoscopia
HEP - empiem pleural cronic
ECG - electrocardiografie
EP - empiem pleural
EFFGS - esofagogastroscopie endoscopică
EchoCG - Ecocardiografie

Data elaborării protocolului: 2015 an.

Utilizatori ai protocolului: chirurgi toracici, chirurgi generali, terapeuți, specialiști în boli infecțioase, pneumologi, anesteziologi-resuscitatori, medici și asistenți medicali de urgență, medici generaliști.

Nivelul I	Dovezi din cel puțin un studiu controlat randomizat sau meta-analiză proiectat corespunzător
Nivelul II	Dovezi din cel puțin un studiu clinic bine conceput, fără randomizare adecvată, dintr-o cohortă analitică sau un studiu caz-control (de preferință dintr-un singur centru) sau din rezultate dramatice din studiile necontrolate
Nivelul III	Dovezi obținute din opiniile unor cercetători de renume bazate pe experiența clinică
Clasa a	Recomandări care au fost aprobate prin acordul a cel puțin 75% la sută din grupul de experți multisectorial
Clasa B	Recomandări care au fost oarecum controversate și nu au ajuns la un acord
Clasa C	Recomandări care au provocat adevărate controverse în rândul membrilor grupului

Clasificare

1. Clasificare clinică:

Există mai multe clasificări ale empiemului pleural.

Pe baza etiologică	Pe bază patogenetică	Prin natura leziunii țesutului pulmonar	Prin natura comunicării cavității empiemului cu mediul extern și arborele bronșic	În funcție de localizarea cavității,	După prevalență
nespecific	para- și metapneumonic	empiem fără distrugerea țesutului pulmonar (necomplicat)	empiem închis	apical	total
specific	postoperator	empiem cu distrugerea țesutului pulmonar (complicat)	empiem cu fistula bronhopleurală, bronchopleurotoracică și pleurotoracică	interlobar	comun (difuz)
amestecat	traumatic			paramediastinal;	limitat
	metastatic			parietal
	contact * (tranzitoriu)			bazale și combinațiile lor
	simpatic ** (simpatic, colateral) empiem pleural

* Contactul include:
- empiem datorat străpungerii abceselor mediastinale;
** Pentru a simpatiza:
- empiem cu abcese subfrenice
Cu empiem limitat, un perete al cavității pleurale este implicat în proces, cu empiem larg răspândit (difuz), doi sau mai mulți pereți ai cavității pleurale sunt implicați în proces, cu empiem total, întreaga cavitate pleurală este acoperită de un patologic. proces – de la diafragmă până la cupola pleurei.

În funcție de gradul de compresie pulmonară, se disting trei grade de colaps pulmonar:

În funcție de tipul clinic, există :

ascuțit

subacut

septic

empiem cronic

Distingerea acestor forme este recomandabilă, dar foarte dificilă din cauza lipsei semnelor clare de trecere a empiemului acut la stadiul cronic.
Tipuri de empiem pleural:
· Acut (durata bolii pana la 8 saptamani);
Cronic (durata bolii este mai mare de 8 săptămâni).
Empiemul pleural acut și cronic se împarte în grupuri:
După natura exsudatului:
- purulent;
- putrid;
- anaerob.
Prin natura microflorei:
- specifice (tuberculoase, actinomicotice, sifilitice etc.);
- nespecifice (stafilococice, streptococice, pneumococice, anaerobe etc.);
- cauzată de flora mixtă.
După origine:
- primar;
- secundar.
Prin natura comunicării cu mediul extern:
- să nu comunice cu mediul extern (empiemul propriu-zis);
- comunicarea cu mediul extern (piopneumotorax).
Prin prevalența procesului:
- empiem liber (total, subtotal, mic);
- empiem limitat (încapsulat):
- parietal (paracostal)
- bazal (intre diafragma si suprafata plamanului)
- interlobar sau interlobar (în sulul interlobar)
- apical sau apical (deasupra apexului plămânului)
- mediastinal (adiacent mediastinului)
După numărul de cavități:
- o singură cameră;
- multi-camere (acumulările purulente în cavitatea pleurală sunt separate prin aderențe).
Prin prezența complicațiilor:
- nu complicat;
- complicat;
- flegmonul peretelui toracic;
- pneumonie de aspirație a plămânului opus;
- pericardită purulentă;
- miocardită;
- septicemie;
- osteomielita acuta a coastelor;
- sângerări erozive din artera intercostală și alte vase ale peretelui toracic;
- ulcere de stomac hipoxice cu sângerări;
- tromboembolismul ramurilor arterei pulmonare;
- hipoproteinemie cu anasarca;
- pneumotorax spontan contralateral;
- hemoptizie sau hemoragie pulmonară.
Conform cursului clinic:
- continuarea intoxicației severe datorită inflamației purulente violente a cavității empiem sau / și exacerbării procesului inflamator în plămâni;
- continuarea intoxicației moderate;
- „cu un tablou clinic șters” și o stare compensată a pacientului.

Tablou clinic

Simptome, desigur

Criterii de diagnostic:

Plângeri și anamneză: de regulă, EP se suprapune manifestărilor clinice ale bolii primare (pneumonie, abces pulmonar, pleurezie), din care a fost o complicație.

Reclamații:
Durere severă, înjunghiată în lateral (localizarea durerii depinde de caracteristicile anatomice ale localizării exudatului patologic (purulent) și de formarea procesului adeziv (corzi fibroase) (suprafrenic, interlobar, coaste-mediastinal etc.) , agravată de respirație și tuse;
Emaciare;
· pierderea poftei de mâncare;
· Slăbiciune;
• tuse uscată frecventă, obsesivă, dureroasă, în unele cazuri (în prezența unei fistule bronhopleurale) există o descărcare de spută sau puroi;
Febra recurentă;
· Simptome de intoxicație severă: tuse uscată, temperatura corpului 39-40 0, tahicardie;
· Respirație frecventă, incompletă (superficială);
Dificultăți de respirație;
Descărcare purulentă din fistula peretelui toracic (dacă există);
Vărsături cu intoxicație prelungită și în creștere.

Anamneză:
În istoricul pacienților există o indicație a pleureziei exudative acute transferate. În unele cazuri, pleurezia a fost „vindecată” într-un mod conservator, în altele a fost efectuată una dintre operațiile acceptate, după care a rămas o fistulă nevindecătoare a peretelui toracic, secretând o cantitate mică de puroi.
Dacă se suspectează EP, boala debutează cu dureri puternice înjunghiate într-una sau alta jumătate a toracelui, agravate de respirație și tuse (nivelul de evidență III, puterea recomandării A).

Examinare fizică:
· Retragerea pieptului, îngustarea spațiului intercostal, cifoscolioza, restricționarea excursiei respiratorii a jumătății corespunzătoare a pieptului;
Matitatea este determinată de percuție, sunetele respiratorii sunt puternic slăbite sau nu sunt efectuate;
Îngroșarea falangelor unghiilor degetelor (cu un proces lung și lent);
· Mărirea ficatului și a splinei;
· Pielea și straturile subcutanate ale țesuturilor moi pot fi hiperemice, se remarcă edem și dureri locale;
Poziție forțată din cauza durerii și dificultății de respirație;
Cu un proces lung și în desfășurare, pot fi observate simptome de intoxicație cerebrală: tulburări mentale, dureri de cap, iritabilitate;
Cu intoxicație prelungită și în creștere, apare cianoză, DN, șoc;
Spirografie - ajută la evaluarea capacității respiratorii, a gradului de insuficiență respiratorie, a aportului de sânge, a insuficienței hepatice și renale.

Diagnosticare

Lista măsurilor de diagnostic de bază și suplimentare:

Examinări diagnostice de bază (obligatorii) efectuate la nivel ambulatoriu:
· UAC;
OAM;
· Test de sânge biochimic (proteine ​​totale, uree, creatinină, bilirubină totală, ALT, AST, glucoză);


· ECG pentru a exclude patologia cardiacă;
· Radiografia toracică simplă (UD-V);
· Radiografia de contrast (fluoroscopie) a esofagului și a stomacului cu bariu (în poziție în picioare);
EFFGS (UD-V).

Examinări diagnostice suplimentare efectuate în ambulatoriu:
· CT toracic;
· Ecografia cavitatii abdominale.

Lista minimă de examinări care trebuie efectuate atunci când se referă la o internare planificată: conform regulamentului intern al spitalului, ținând cont de ordinul actual al organismului abilitat în domeniul sănătății.

Examene de diagnostic de bază (obligatorii) efectuate la nivel de spitalizare(în caz de spitalizare de urgență, se efectuează examene de diagnostic care nu se efectuează la nivel ambulatoriu):
· UAC;
OAM;
· Test biochimic de sânge (proteine ​​totale, albumină, uree, creatinina, bilirubină, ALT, AST, glucoză, K, Na, Ca);
· Coagulologie (APTT, PT, PTI, INR, fibrinogen A, fibrinogen B, timp de coagulare a sângelui);
· Puncția cavității pleurale în vederea evacuării conținutului;
· Analiza clinică și citologică a punctatului;
· Semănat punctat pentru a determina flora;
Examinarea microbiologică a sputei (sau tamponului gâtului);
· Determinarea sensibilității la antibiotice;
· Determinarea grupei sanguine conform sistemului AB0;
· Determinarea factorului Rh al sângelui;
· Test de sânge pentru HIV;
· Un test de sânge pentru sifilis;
· Determinarea HBsAg în serul sanguin;
· Determinarea anticorpilor totali la virusul hepatitei C (VHC) în serul sanguin;
ECG;
· Bronhoscopie;
Fistulografie;
· TS;
· Radiografie de inspecție a organelor toracice în două proiecții (UD-V);
· Spirografie pentru evaluarea capacităţii respiratorii.

Examinări diagnostice suplimentare efectuate la nivel de spitalizare(în caz de spitalizare de urgență, examenele de diagnostic nu se efectuează la nivel ambulatoriu):
· CT scanarea organelor toracice pentru a clarifica prevalența procesului, comunicarea cu organele înconjurătoare și mediul extern, limitată (grad de recomandare - A);
· TS diagnostic în cazurile de colaps sau atelectazie pulmonară cu creșterea insuficienței respiratorii, precum și pentru drenajul cavității pleurale, administrarea de medicamente antibacteriene, închiderea fistulei;
· Ecografia cavității abdominale și a pelvisului mic (în cazurile de lichid liber în pelvisul mic, revărsat, modificări ale imaginii cu poliserozită);
· Ecografia cavităților pleurale (UD-V);
EFGDS în prezența unei fistule traheoesofagiene sau pleuro-gastrice (UD-V);
· Analizați radiografia organelor abdominale (pentru a exclude gazul liber și revărsatul patologic în cavitatea abdominală și pelvisul mic);
ECG;
EchoCG (luând în considerare localizarea leziunii și excluderea revărsării patologice în spațiul mediastinal și detectarea unei fistule pericardico-pleurale);
· RMN al organelor abdominale (în cazurile de prezență a unei fistule între cavitatea pleurală și abdominală sau organul gol al cavității abdominale, precum și dacă se suspectează peritonită).

Măsuri de diagnostic efectuate în etapa de îngrijire de urgență de urgență: nu sunt efectuate.

Cercetare instrumentală:
· Radiografie simplă a organelor toracice: atunci când este translucid, plămânul stors pe partea dureroasă cu o suprafață îngroșată, o cavitate umplută cu aer, cu un nivel orizontal de fluid în partea de jos. În empiemul pleural cronic încapsulat fără fistulă, există o întunecare parietală intensă omogenă, cu margini clare și dense;
În timpul fistulografiei, se determină limitele, poziția cavității, prezența unei fistule, analiza localizării cavității și decizia de tactici ulterioare;
Scanarea CT a toracelui : prezența unui plămân comprimat, fluid (de densitate diferită) și aer în cavitatea pleurală, deplasarea organelor mediastinale către partea sănătoasă, precum și prezența unor fire, linii de ancorare și punți cu o structură celulară vă permite să determina cu precizie localizarea, nivelul de deteriorare și gradul de insuficiență respiratorie la pacient, precum și face posibilă determinarea nivelului și volumului intervenției chirurgicale planificate;
În timpul bronhografiei, se determină localizarea procesului patologic, conexiunea cu țesuturile și cavitățile înconjurătoare, se evaluează starea arborelui bronșic;
· Puncția pleurală în spațiul intercostal 7-8 de-a lungul liniei scapulare medii de-a lungul marginii apicale a coastei subiacente vă permite să evaluați natura conținutului cavității leziunii;
· Bronhoscopia vă permite să determinați localizarea exactă a acumulării de puroi, să igienizați cavitatea și să biopsiați zona afectată;
· TS ajută la evaluarea cavității empiemului, a naturii aderențelor pleurale, la identificarea gurii fistulei pleurobronșice și la vizarea drenajului.

Indicații pentru consultarea de specialitate:
· Consultarea cu un pneumolog: pentru a determina gradul de DN, funcționalitatea pulmonară, precum și antibioterapia preoperatorie.
· Consultarea unui anestezist-resuscitator: pentru rezolvarea problemei tratamentului chirurgical, pregătirea preoperatorie, alegerea metodei de anestezie.
· Consultarea cu un cardiolog: pentru a exclude leziunea mediastinului, pentru a exclude prezența unei fistule și contraindicațiile operației sau pentru a prescrie medicamente cardiotrofe și stimulatoare atunci când alegeți o metodă conservatoare de tratament.
· Consultație cu un chirurg abdominal: în prezența unui trecere fistuloasă în cavitatea organelor abdominale sau în cavitatea în sine, pentru terapie conservatoare paralelă sau igienizarea cavității abdominale.
· Consultația cu un farmacolog clinic: pentru a selecta o terapie adecvată cu medicamente antibacteriene și de susținere, însoțitoare înainte, în timpul și după operație și pe tot parcursul tratamentului.
· Consultarea unui terapeut: în prezenţa unei patologii concomitente adecvate.

Diagnostic de laborator

Cercetări de laborator:
UAC: leucocitoză cu o deplasare a formulei leucocitelor spre stânga, VSH până la 40-70 mm / h;
· Test biochimic de sânge: hipoproteinemie datorată scăderii nivelului de albumină, hipocolesterolemiei, scăderii nivelului de protrombină, transaminaze și fibrinogen;
Analiza generală a urinei: se observă microhematuria, cilindruria, leucocituria, bacteriuria, hipo-isostenuria.

Diagnostic diferentiat

Diagnostic diferentiat:

Tabelul 1 Diagnosticul diferențial al EP

Nosologie	Sindroame/simptome tipice	Test diferențial
Empiemul pleurei	Durere prin cusături, greutate pe partea laterală a leziunii, poziție forțată a corpului, tuse uscată, febră fibrilă, descărcare de puroi dintr-o fistulă pe peretele toracic.	CT - prezența unui plămân comprimat, a unui fluid (de densitate diferită) și a aerului în cavitatea pleurală, deplasarea organelor mediastinale către partea sănătoasă, precum și prezența corzilor, a liniilor de ancorare și a punților cu structură celulară.
Pleurezie seroasă	Temperatura scăzută a fibrilelor, dificultăți de respirație, dureri plictisitoare în piept, acrocianoză.	Radiografie simplă a plămânilor - leziuni pleurale neexprimate, strângere a plămânului în direcția sănătoasă, transparență și intensitate a exudatului, absența unor modificări deformante grosiere în cavitatea pleurală.
Pneumonie cazeoasă	Sindromul de intoxicație și manifestările bronhopulmonare ale bolii sunt exprimate. temperatura corpului până la 39-40 ° C, constantă. Se remarcă, de asemenea, pierderea poftei de mâncare până la anorexie, simptome dispeptice și scădere în greutate. Pacienții se plâng de dureri în piept, dificultăți de respirație, tuse cu flegmă, uneori colorată cu o culoare ruginită sau cu caracter purulent. Transpirație abundentă, piele cianotică.	Imagine cu raze X: afectează întregul lob sau întregul plămân și procesul este bilateral, cu prezența unui număr mare de cavități, distrugerea plămânului, poziția înaltă a cupolei diafragmei
Gangrenă pulmonară	febră mare, dureri în piept, dificultăți de respirație, paloare și cianoză a pielii, transpirație, scădere progresivă în greutate, flegmă abundentă și urât mirositoare	Radiografia plămânilor - opacificare extinsă (cavitate de dezintegrare de densitate eterogenă) în lob cu tendință de răspândire la lobii adiacenți sau la întregul plămân. CT - în cavități mari, se determină sechestrele de țesut de diferite dimensiuni. Examinarea microscopică a sputei: dopuri Dietrich, elemente necrotice ale țesutului pulmonar, absența fibrelor elastice.
Fractura coastei sau nevralgia intercostală	Dureri acute, agravate de respirație, stare de sănătate fizică normală, absența unei clinici pronunțate.	Radiografia OGK - prezența unei modificări a structurii coastei (coaste); Când se prescriu analgezice, nu există altă simptomatologie.
Patologia esofagiană, CVS	Încălcarea bătăilor inimii, ritmului, pulsului, transpirației reci, tahicardiei, spasmului vascular, creșterii tensiunii arteriale. Cu patologia esofagului - disfagie, regurgitare sau vărsături, durere de natură spasmodică, localizată mai mult în mezogastru sau în mediastin.	ECG, miografie, examinarea esofagului cu o sondă radioopace sau suspensie de bariu, EFGDS. EchoCG.
Abces subfrenic	Durerea este mai des în hipocondrul drept, se ameliorează, febra poate lipsi, leucocitoza este moderată, fără a schimba formula.	Radiografie simplă a organelor toracice cu captarea cavității abdominale. CT – indică localizarea exactă a procesului patologic în raport cu diafragma și legătura dintre cele două cavități.
Tumori ale mediastinului, cavității toracice (sarcomul Ewing, PNET, mezoteliom, MTS în pleură)	Durerile pot fi rare, volatile, ameliorate de analgezice. DN este observat periodic cu un volum tumoral mare cu obstrucție a organelor. Intoxicarea tumorală. Febră necontrolată.	Biopsie - detectarea celulelor tumorale în timpul toracoscopiei. Prezența celulelor patologice în UAC, B / xAC - modificări ale nivelului de feritină, LDH, ALP.

Tratament în străinătate

Urmați tratament în Coreea, Israel, Germania, SUA

Obțineți sfaturi despre turismul medical

Tratament

Obiectivele tratamentului:
· Eliminarea sursei de inflamație (exsudat, foi pleurale, fistula);
· Normalizarea numărului de sânge.

Tacticile de tratament:
· Principala metodă de tratament pentru EN este tratamentul local (debridarea cavității pleurale) (nivel de evidență II, forța recomandării - A);
Când diagnosticul EP este confirmat, tratamentul de urgență este indicat într-un cadru spitalicesc, cu începutul tratamentului complex;
· Puncție pleurală cu prelevare de material pentru examen bacteriologic și evacuare a conținutului cavității;
· Pregătirea preoperatorie în toate cazurile, ținând cont de riscul de generalizare a procesului, pentru a exclude complicațiile și a minimiza afectarea organelor și țesuturilor înconjurătoare, precum și pentru a facilita anestezia.

Intervenție chirurgicală:

Chirurgie ambulatorie- puncție pleurală.

chirurgie internat:
· Pleurectomie cu decorticare pulmonară;
· Igienizarea cavității pleurale;
· Intubarea preliminară a bronhiei principale opuse în leziune unilaterală totală sau subtotală.
Indicații pentru intervenția chirurgicală:
TS timpuriu din momentul diagnosticului, care reduce riscul de a dezvolta complicații infecțioase, generalizarea procesului, implicarea structurilor înconjurătoare în procesul purulent (nivel de dovezi - III, tărie de recomandare - B);
TT pentru un studiu mai profund al cavității, decorticarea și eliminarea radicală a focarului, urmată de igienizarea cavității pleurale în prezența:
- un proces de rulare sau aderențe și modificări de deformare brute în piept;
- pasaje fistuloase.
Contraindicații pentru intervenția chirurgicală:
· Complicații sub formă de diseminare și generalizare a procesului;
Septicemie;
· ITSh;
· Înfrângere bilaterală;
· DV mai mare de gradul III.
Opțiuni de tratament chirurgical:
· Toracoscopie;
· Toracotomie.
Metoda deschisă (TT) efectuată printr-o incizie largă de-a lungul spațiilor intercostale în spațiul intercostal 6-8 (uneori cu rezecție a 2-3 coaste) pe partea afectată. Acest tip de operație este de preferat pentru leziunile subtotale sau totale, pentru ușurința accesului, activitatea maximă a chirurgilor, viteza de implementare și resanția completă a jumătății toracelui.
Metoda închisă (TS) se foloseste pentru procese mai limitate, incapsulate si demarate, prin perforarea de 10 mm de la 2 la 5 trocare. În comparație cu abordarea deschisă, TS oferă rezultate cosmetice mai bune, reduce durata spitalizării, reduce durerea postoperatorie și accelerează recuperarea, reducând în același timp și riscul de complicații postoperatorii. (puterea recomandării - B);
Utilizarea unei capsatoare oferă o închidere mai fiabilă a butucului lobului pulmonar sau a butucului hilului plămânului decât utilizarea metodei tradiționale. (puterea recomandării - C);
Finalizarea operației cu sutura primară este indicată în toate cazurile, dacă se efectuează necrectomie, nu există riscul de formare a fistulelor și, de asemenea, ținând cont de presiunea cavității toracice. (nivelul dovezilor - II, puterea recomandării - B).
Drenajul cavității pleurale în vederea restabilirii presiunii în cavitate, evacuarea excesului de descărcare (seros hemoragic, purulent), pentru posibilitatea accesului și administrării de medicamente, se recomandă evacuarea aerului în toate cazurile.
Retoracotomia cu revizuire și debridare repetată este recomandată în caz de deteriorare în perioada postoperatorie, apariția complicațiilor urgente.

Tratament non-medicamentos:
Mod: modul 1 (pat);
Dietă: dieta 7 (bogată în calorii).

Tratament medicamentos
Terapia antibacteriană. Pentru inflamația plăgii postoperatorii și pentru prevenirea proceselor inflamatorii postoperatorii, se utilizează medicamente antibacteriene. În acest scop, cefazolinul sau gentamicina sunt utilizate în caz de alergie la b-lactame sau vancomicină în caz de detectare / risc ridicat de Staphylococcus aureus rezistent la meticilină. Conform recomandărilor din Ghidurile intercolegiale scoțiene și altele, profilaxia cu antibiotice pentru acest tip de intervenție chirurgicală este foarte recomandată. În cazurile de îndepărtare endoscopică a ITT în scopul profilaxiei antibiotice, se prescrie unul dintre următoarele medicamente ... În cazul complicațiilor pioinflamatorii, ar trebui să se acorde preferință combinațiilor (2-3) de antibiotice din diferite grupuri. Modificarea listei de antibiotice pentru profilaxia perioperatorie trebuie efectuată ținând seama de monitorizarea microbiologică din spital.

Terapia analgezica. Analgezice nenarcotice și narcotice (tramadol sau ketoprofen sau ketorolac; paracetamol). AINS sunt administrate pe cale orală pentru ameliorarea durerii. AINS pentru ameliorarea durerii postoperatorii trebuie începute cu 30-60 de minute înainte de sfârșitul așteptat al operației pe cale intravenoasă. Administrarea intramusculară a AINS pentru analgezia postoperatorie nu este indicată din cauza variabilității concentrațiilor medicamentului în serul sanguin și a durerii cauzate de injectare, cu excepția ketorolacului (eventual administrare intramusculară). AINS sunt contraindicate la pacienții cu antecedente de leziuni ulcerative și sângerări din tractul gastrointestinal. În această situație, medicamentul de alegere va fi paracetamolul, care nu afectează membrana mucoasă a tractului gastrointestinal. Nu trebuie să combinați AINS între ele. Combinația de tramadol și paracetamol este eficientă.

Tratamentul medicamentos ambulatoriu: neefectuată.

Tratament medicamentos pentru pacient internat:

N / A	numele INN	doza	multiplicitate	calea de administrare	durata tratamentului	Notă	UD
1	Clorhidrat de morfină	1% -1 ml	la fiecare 6 ore	in m	1-2 zile		V
2	Trimeperidină	2% - 1 ml	la fiecare 4-6 ore	in m	1-2 zile	Analgezic narcotic pentru ameliorarea durerii în perioada postoperatorie	V
3	Ketoprofen	300 mg, întreținere - 150-200 mg / zi 100 mg 100-200 mg în 100-150 ml soluţie de clorură de sodiu 0,9%.	De 2-3 ori	interior in m	2-3 zile	Analgezic non-narcotic	A
4	Ketorolac	10-30 mg,	de 4 ori/zi (la fiecare 6-8 ore)	i / m, i / v, în interior	nu mai mult de 5 zile, 2 zile pentru copii, în interior nu mai mult de 5-7 zile.	Analgezic non-narcotic pentru tratamentul durerii acute și severe	A
5	Tramadol	100 mg - 2 ml	De 2-3 ori	in m	in termen de 2-3 zile	Analgezic de tip mixt de acțiune în perioada postoperatorie	A
6	Ampicilina	0,25-0,5 g (adulți), 0,25-0,5 g	De 4-6 ori pe zi la fiecare 6-8 ore	interior, in m	de la 5-10 zile până la 2-3 săptămâni sau mai mult	Antibiotic din grupul penicilinelor semisintetice cu spectru larg	A
7	Ceftazidimă	0,5-2 g	De 2-3 ori pe zi	i / m, i / v	7-14 zile	Cefalosporine de generația a III-a	A
8	Ceftriaxonă	1-2 g sau 0,5-1 g	1 dată / zi De 2 ori / zi	i / m, i / v	7-14 zile	Cefalosporine de generația a III-a	A
9	Cefotaxime	1 g 1g în cazuri severe	de 2 ori pe zi De 3-4 ori	i / m, i / v	7-14 zile	Cefalosporine de generația a III-a	A
10	Cefepim	0,5-1 g până la 2 g (pentru infecții severe	De 2-3 ori	i / m, i / v	7-10 zile sau mai mult	Cefalosporine de generația a IV-a	A
11	Cefoperazonă	2-4 g (adult), cu infecții severe: 8g (adult); 50-200 mg / kg (copii)	De 2 ori / zi	i / m, i / v	7-10 zile	Cefalosporine de generația a III-a	A
12	Amikacin	10-15 mg / kg.	De 2-3 ori	i/v, i/m	cu administrare intravenoasă - 3-7 zile, cu injecție intramusculară - 7-10 zile.	Antibiotic - aminoglicozide	A
13	Gentamicina	0,4 mg / kg, 0,8-1 mg / kg pentru infecții severe	De 2-3 ori	i/v, i/m	7-8 zile	Antibiotic - aminoglicozide	V
14	Ciprofloxacină	250mg-500mg	de 2 ori	interior	7-10 zile		V
15	Levofloxacină	250-750 mg 250-750 mg	O data pe zi	în interior, intravenos, lent la fiecare 24 de ore (se administrează o doză de 250-500 mg în 60 de minute, 750 mg - în 90 de minute).	7-10 zile	În cazul afectării funcției renale, este necesară ajustarea regimului de administrare	A
16	Meropenem	500 mg, pentru infecții nosocomiale - 1 g	La fiecare 8 ore	eu/v	7-10 zile	Antibiotice - carbapeneme	A
17	Azitromicină	500 mg/zi	O data pe zi	interior	3 zile	Antibiotice - azalide	A
18	Claritromicină	250-500 mg fiecare	De 2 ori pe zi	interior	10 zile	Antibioticele macrolide	A
19	Metronidazol	500 mg,	La fiecare 8 ore	interior injecție în / necontinuă (jet) sau prin picurare - 5 ml / min.	7-10 zile	Agent antibacterian, derivat al nitroimidazolului	V
20	Fluconazol	150 mg	O data pe zi	interior	o singura data	Agent antifungic pentru prevenirea și tratamentul micozelor	A
21	Nadroparina	0,3 ml	O data pe zi	i/v, s/c	7 zile	Anticoagulant cu acțiune directă (pentru prevenirea trombozei). Ar trebui îmbunătățit cu o combinație sau un al doilea antibiotic după operație	A
22	Povidonă iod	10% soluție	zilnic	În exterior	După cum este necesar	Antiseptic, pentru tratamentul soluției nediluate a pielii, sisteme de drenaj diluate de 10 sau 100 de ori	V
23	Clorhexidina	soluție apoasă 0,05%.		în exterior	o singura data		A
24	Etanol	soluție 70%;		În exterior	o singura data	Antiseptic pentru tratamentul câmpului operator, mâinile chirurgului	A
25	Apă oxigenată	soluție 3%.		în exterior	După cum este necesar	Antiseptic pentru tratament	V
26	Clorura de sodiu	0,9% - 400 ml	De 1-2 ori	Picurare IV	in functie de indicatie	Soluții pentru perfuzie, regulatori ai echilibrului apă-electrolit și echilibru acido-bazic	A
27	Dextroză	5%, 10% - 400 ml, 500 ml; soluție 40% în fiolă 5ml, 10 ml	1 timp	Picurare IV	in functie de indicatie	Soluție perfuzabilă, cu hipoglicemie, hipovolemie, intoxicație, deshidratare	A
28	Aminoplasmal	Soluție 10% (5%) - până la 20 (40) ml / kg / zi	1 timp	Picurare IV	în funcție de starea pacientului	Mijloace pentru hrana parenterală	B
29	Infezol	soluție perfuzabilă, 10-25ml / kg greutate corporală	1 timp	Picurare IV	Conform indicațiilor	Produse nutriționale parenterale, proteine ​​și aminoacizi	V

Tratamentul medical acordat în stadiul de îngrijire de urgență: neefectuat.

Alte tipuri de tratament oferite la nivel de spitalizare:
· UHF;
· Magnetoterapie;
· Electroforeza;
· Bioptron.

Indicatori de eficacitate a tratamentului:
· Lipsa clinicii EP (cu tratament conservator);
· Vindecarea plăgii chirurgicale prin intenție primară, fără semne de inflamație a plăgii postoperatorii în perioada postoperatorie timpurie și fistulă în perioada ulterioară;
· Absența febrei, durerii și a altor simptome care indică un curs complicat al perioadei postoperatorii.

Preparate (ingrediente active) utilizate în tratament

Azitromicină (Azitromicină)

Amikacin (Amikacin)

Aminoacizi pentru nutriție parenterală + Alte medicamente (Multimineral)

Ampicilina

Apă oxigenată

Gentamicina

Dextroză

Ketoprofen (Ketoprofen)

Ketorolac

Claritromicină (Claritromicină)

Levofloxacină

Meropenem

Metronidazol (Metronidazol)

Morfină

Nadroparin calciu

Clorura de sodiu

Povidonă - iod (Povidonă - iod)

Tramadol (Tramadol)

Trimeperidină

Fluconazol (Fluconazol)

Clorhexidina

Cefepime

Cefoperazonă

Cefotaxime (Cefotaxime)

Ceftazidime

Ceftriaxonă

Ciprofloxacină (Ciprofloxacină)

Etanol

Spitalizare

Indicații pentru spitalizare cu indicarea tipului de spitalizare.

Indicații pentru spitalizarea de urgență:
· Diagnostic stabilit: empiem pleural acut;
· O presupunere rezonabilă cu privire la prezența ES.

Indicații pentru spitalizarea planificată:
· Stare după o terapie conservatoare nereușită a pleureziei, pneumoniei crup, hidro-, pneumotorax (la 2 săptămâni după „recuperarea” imaginii cu raze X a plămânilor).

Profilaxie

Acțiuni preventive

Prevenție secundară: diagnostic precoce, spitalizare la timp și tratament chirurgical.

Management suplimentar:
· Activare precoce în ziua operației sau în prima zi.
· Nutriție enterală - băut din prima zi, hrană lichidă - cu apariția peristaltismului intestinal și trecerea gazelor. Îmbunătățirea activității respiratorii, deintubarea.
· Îndepărtarea tubului nazogastric (dacă este instalat) - în ziua operației.
· Efectuarea terapiei prin perfuzie, terapie antibacteriană, tratamentul bolilor concomitente conform indicațiilor.
· Prevenirea complicațiilor tromboembolice și a tulburărilor de microcirculație cu heparine cu greutate moleculară mică.
· Îndepărtarea drenajului de control - timp de 2-4 zile în absența scurgerii sau a scăderii cantității și conținutului seros.
· Îndepărtarea cusăturilor dintr-o plagă postoperatorie după TS - în a 5-a zi, după TT - în 10-12 zile.
· Externarea în cursul necomplicat al perioadei postoperatorii se face în termen de 1-2 săptămâni după externarea din spital, pentru această perioadă este eliberată de la serviciu și vizite la instituțiile de învățământ.
· Acordați atenție apariției simptomelor - febră, dificultăți de respirație, slăbiciune, tuse, durere, producere de spută.
· Examinarea plăgii pentru descărcare și inflamație.

informație

Surse și literatură

1. Procesele-verbale ale ședințelor Consiliului de experți al RCHRH MHSD RK, 2015
   1. Lista literaturii folosite: 1) Yu.F. Isakov, E. L. Stepanov, V. I. Geraskin - Ghid pentru chirurgia toracică la copii, С 164 - 167, Moscova 1978. 2) Ghid de referință pentru medici „Chirurgie clinică”, editat de Yu. M. Pantsyreva, C 125-128, Moscova 1988 3) P. N. Napalkov, A. V. Smirnov, M. G. Schreiber - boli chirurgicale, 142-147, Moscova 1197 4) Chirurgie operativă și anatomie topografică, editat de V.V. Kovanov, S 312-318. Moscova 1978 5) Bisenkov L.N. - Chirurgie toracică, 2004. 6) Pods V.I., Pugachev A.G. - Chirurgie toracică pediatrică, 1975. 7) Kolesnikov I.S. - Gangrenă pulmonară și piopneumotorax, 1983. 8) Bakulev A.N., R.S. Kolesnikov - Tratamentul chirurgical al bolilor pulmonare purulente, 1961. 9) V.K. Gostishchev - Chirurgie purulentă operatorie, 1996. 10) Spasokukotsky S.I. 1938; Kolesov V.I. 1955; Pods V.I., 1967, Lukomsky G.I. 1976; Kabanov A.N., Sitko L.A. 1985.11) www.http: //free-medbook.ru 12) www.med.ru/patient/diseases/353 13) www.http: //diseases.academic.ru/1168

informație

Lista dezvoltatorilor de protocol cu ​​date de calificare:
1) Eshmuratov Temur Sherkhanovich - Candidat la științe medicale, JSC „Centrul Național Științific de Chirurgie numit după UN. Syzganov "vicepreședinte al Consiliului.
2) Zharylkapov Nurlan Serikovich - Candidat la Științe Medicale, SA „Centrul Național Științific de Chirurgie numit după UN. Syzganova”, doctor al Departamentului de Chirurgie Toracică.
3) Kolos Anatoly Ivanovich - doctor în științe medicale, profesor, SA „Centrul medical științific național”, cercetător șef.
4) Medeubekov Ulugbek Shalkharovich - doctor în științe medicale, profesor, JSC „Centrul Național Științific de Chirurgie numit după UN. Syzganov ", vicepreședinte al consiliului pentru activități științifice și clinice.
5) Satbayeva Elmira Maratovna - Candidat la științe medicale, întreprindere de stat republicană la REM „Universitatea Națională de Medicină Kazahă numită după S.D. Asfendiyarov "Șeful Departamentului de Farmacologie Clinică.

Conflict de interese: absent.

Recenzori:
1) Pishchik Vadim Grigorievich - doctor în științe medicale, profesor, chirurg toracic șef la Sankt Petersburg, șef al serviciului de chirurgie toracică KB122 numit după L.G. Sokolov.
2) Tuganbekov Turlybek Umitzhanovich - doctor în științe medicale, profesor, JSC „Med. Universitatea din Astana "Șef al Departamentului de Boli Chirurgicale nr. 2.

Termenii revizuirii protocolului: revizuirea protocolului la 3 ani de la publicarea sa și de la data intrării sale în vigoare și / sau în prezența unor noi metode cu un nivel ridicat de dovezi.

Fișiere atașate

Atenţie!

• Auto-medicația poate provoca daune ireparabile sănătății dumneavoastră.
• Informațiile postate pe site-ul MedElement și în aplicațiile mobile „MedElement”, „Lekar Pro”, „Dariger Pro”, „Boli: Ghidul terapeutului” nu pot și nu trebuie să înlocuiască o consultație în persoană cu un medic. Asigurați-vă că contactați un furnizor de asistență medicală dacă aveți orice afecțiune sau simptome medicale care vă deranjează.
• Alegerea medicamentelor și dozarea acestora trebuie discutate cu un specialist. Doar un medic poate prescrie medicamentul potrivit și doza acestuia, ținând cont de boala și de starea corpului pacientului.
• Site-ul web MedElement și aplicațiile mobile „MedElement”, „Lekar Pro”, „Dariger Pro”, „Boli: Ghidul terapeutului” sunt exclusiv informații și resurse de referință. Informațiile postate pe acest site nu trebuie utilizate pentru modificări neautorizate ale prescripțiilor medicului.
• Editorii MedElement nu sunt răspunzători pentru nicio daune aduse sănătății sau daune materiale rezultate din utilizarea acestui site.

Foi cu acumulare suplimentară de mase purulente în cavitatea pleurală. Boala necesită un tratament imediat și cuprinzător, deoarece în caz contrar se pot dezvolta o serie de complicații.

Scurte informații despre boală

Empiemul pleurei (ICD-10 a atribuit codul J86 acestei patologii) este o boală gravă care este însoțită de inflamația straturilor pleurale. În același timp, masele purulente încep să se acumuleze în cavitățile anatomice (cavitatea pleurală în acest caz).

Conform statisticilor, bărbații se confruntă cu această boală de trei ori mai des decât sexul frumos. În majoritatea cazurilor, empiemul este o complicație a altor patologii.

Motivele dezvoltării bolii

Cauzele empiemului pleural pot fi diferite. Dacă vorbim despre forma primară a bolii, atunci mecanismele declanșatoare în acest caz sunt activitatea microorganismelor patogene, pătrunderea sângelui sau a aerului în cavitate, precum și o scădere semnificativă a imunității. Empiemul primar (în medicină, boala apare și sub denumirea de "pleurezie purulentă") se dezvoltă atunci când:

• încălcarea integrității pieptului pe fondul traumei sau al rănirii;
• intervenții chirurgicale anterioare, dacă au dus la formarea fistulelor bronșice;
• leziuni toracice abdominale.

Pleurezia purulentă secundară se dezvoltă pe fondul altor patologii. Lista lor este destul de impresionantă:

• procese purulente în orice sistem de organe;
• inflamația țesutului pulmonar;
• formarea unui abces în țesuturile plămânului;
• boli oncologice ale sistemului respirator;
• pneumotorax spontan (încălcare a integrității cavității pleurale);
• inflamația apendicelui;
• ulcer peptic al stomacului și tractului intestinal;
• gangrena plămânilor;
• colecistita;
• peritonită;
• formarea abceselor în ficat;
• septicemie;
• osteomielită;
• ruptura esofagului;
• inflamația pericardului;
• procese inflamatorii în pancreas;
• boli infecțioase ale sistemului respirator;
• tuberculoză.

Este demn de remarcat faptul că boala poate fi cauzată de activarea unor microorganisme patogene, în special, pneumococi, streptococi, stafilococi, bacil tubercular, ciuperci patogene și bacterii anaerobe. Agenții patogeni pot pătrunde în țesuturile sistemului respirator împreună cu fluxul de sânge și limfa din alte organe.

Empiema pleurei: clasificare

Astăzi, există multe scheme care fac posibilă clasificarea unei astfel de patologii, deoarece trebuie luați în considerare o varietate de factori.

De exemplu, în funcție de caracteristicile și durata cursului, se disting empiem pleural acut și cronic. Simptomele acestor forme pot fi diferite. De exemplu, într-un proces inflamator-purulent acut, semnele de intoxicație ies în prim-plan, în timp ce boala durează mai puțin de o lună. Dacă vorbim despre forma cronică a bolii, atunci simptomele sunt mai neclare, dar deranjează pacientul mult timp (mai mult de 3 luni).

În funcție de natura exsudatului, empiemul poate fi purulent, specific, putrid și mixt. Există o formă închisă (masele purulente sunt conținute în cavitatea pleurală și nu se sting) și o formă deschisă a bolii (există formarea de fistule între pleură și plămâni, bronhii, piele prin care circulă exudatul).

Se ia în considerare și volumul de puroi format:

• empiem mic - volumul maselor purulente nu depășește 250 ml;
• medie, la care volumul exsudatului este de 500-1000 ml;
• empiem mare - există o acumulare a unei cantități mari de puroi (mai mult de 1 litru).

În funcție de locația focalizării, procesul patologic poate fi fie pe o parte, fie pe două fețe. Desigur, toate aceste caracteristici sunt importante pentru proiectarea unui regim de tratament eficient.

Etapele dezvoltării bolii

Până în prezent, există trei etape în dezvoltarea acestei patologii.

• Prima fază este serioasă. Revărsatul seros începe să se acumuleze în cavitatea pleurală. Dacă în acest stadiu pacientului nu i s-a oferit asistență adecvată, atunci în lichidul seros începe reproducerea activă a florei piogene.
• A doua etapă este fibro-seroasă. Exudatul din cavitatea pleurală devine tulbure, ceea ce este asociat cu activitatea bacteriilor patogene. Placa fibrinoasa se formeaza pe suprafata foilor parietale si viscerale. Treptat, se formează aderențe între foi. Puroi gros se acumulează între frunze.
• A treia etapă este fibroasă. În această etapă, se observă formarea de aderențe dense care blochează plămânul. Deoarece țesutul pulmonar nu funcționează normal, acesta suferă și procese fibrotice.

Simptomele patologiei

Forma acută de empiem al plămânilor este însoțită de simptome foarte caracteristice.

• Temperatura corpului pacientului crește.
• Există și alte simptome de intoxicație, în special frisoane, dureri și dureri musculare, somnolență, slăbiciune, transpirație.
• Tusea este un simptom caracteristic al empiemului. La început este uscat, dar treptat devine productiv. La tuse, se eliberează sputa care este galben-verzuie, gri sau secară. Descărcarea are adesea un miros extrem de neplăcut.
• Dificultățile de respirație sunt, de asemenea, incluse în lista simptomelor - la început apare numai în timpul activității fizice, dar apoi deranjează pacientul chiar și în repaus.
• Pe măsură ce patologia progresează, apar dureri în stern, care se intensifică la expirație și inhalare.
• Modificările funcționării sistemului respirator afectează și funcționarea inimii, provocând anumite tulburări ale ritmului său.
• Pacienții se plâng de slăbiciune constantă, oboseală rapidă, performanță scăzută, senzație de slăbiciune, lipsa poftei de mâncare.
• Tulburările sistemului respirator sunt uneori însoțite de unele simptome externe. De exemplu, pielea de pe buzele și vârfurile degetelor pacientului devine albăstruie.

Potrivit statisticilor, în aproximativ 15% din cazuri, procesul devine cronic. În acest caz, tabloul clinic arată diferit. Simptomele intoxicației sunt absente, precum și o creștere a temperaturii. Tusea deranjează pacientul în mod constant. Pacienții se plâng, de asemenea, de dureri de cap recurente. Dacă nu este tratată, se dezvoltă diverse deformări toracice, precum și scolioză, care este asociată cu unele mecanisme compensatorii.

Posibile complicații

Conform statisticilor, tratamentul selectat corect ajută la gestionarea empiemului pleural. Cu toate acestea, sunt posibile complicații. Lista lor este următoarea:

• modificări distrofice la rinichi;
• leziuni grave ale miocardului, rinichilor și altor organe;
• formarea cheagurilor de sânge, blocarea vaselor de sânge;
• insuficiență multiplă a organelor;
• formarea fistulelor bronhopleurale;
• dezvoltarea amiloidozei;
• tromboembolism al arterei pulmonare asociat cu tromboză (necesită intervenție chirurgicală urgentă, deoarece în caz contrar există o mare probabilitate de deces).

După cum puteți vedea, consecințele bolii sunt foarte periculoase. De aceea, în niciun caz nu trebuie să ignorați simptomele bolii și să refuzați ajutorul unui specialist calificat.

Măsuri de diagnostic

Diagnosticul empiemului pleural este extrem de important. Medicul se confruntă cu sarcina nu numai de a confirma prezența piotoraxului, ci și de a determina natura procesului patologic, gradul de distribuție a acestuia și cauzele apariției acestuia.

• Pentru început, se colectează anamneză, studiul datelor medicale ale pacientului. La examinarea externă a pieptului, se poate observa unul sau alt grad de deformare, bombat sau netezire a spațiului intercostal. Dacă vorbim despre empiemul pleural cronic, atunci pacientul are scolioză. Coborârea umărului și proeminența scapulei din partea leziunii sunt foarte caracteristice.
• Auscultația este obligatorie.
• În viitor, pacientul este trimis la diferite studii. Sunt obligatorii analize de laborator de sânge și urină, timp în care se poate determina prezența unui proces inflamator. Se efectuează examinarea microscopică a sputei și a fluidului aspirat.
• Probele de exudat sunt utilizate pentru cultura bacteriană. Această procedură vă permite să determinați genul și tipul agentului patogen, să verificați gradul de sensibilitate al acestuia la anumite medicamente.
• Fluoroscopia și radiografia plămânilor sunt informative. În imagini, zonele afectate sunt întunecate.
• Pleurofistulografia este o procedură care ajută la detectarea fistulelor (dacă există).
• De asemenea, se efectuează puncția pleurală și ultrasonografia cavității pleurale.
• Uneori, pacientul este trimis suplimentar pentru imagistica prin rezonanță magnetică și/sau tomografie computerizată. Astfel de studii îl ajută pe medic să evalueze structura și funcționarea plămânilor, să detecteze acumularea de exudat și să evalueze volumul acestuia, să diagnosticheze prezența anumitor complicații.

Pe baza datelor obținute, medicul selectează medicamentele adecvate și întocmește un regim de tratament eficient.

Tratament terapeutic

Tratamentul empiemului pleural implică în primul rând îndepărtarea maselor purulente - acest lucru se poate face atât în ​​timpul puncției, cât și printr-o deschidere completă a pieptului (această metodă este utilizată doar ca ultimă soluție).

Deoarece formarea exsudatului purulent este într-un fel sau altul asociat cu activitatea microorganismelor patogene, antibioticele cu o gamă largă de efecte sub formă de tablete sunt introduse în mod necesar în regimul de terapie. Medicamentele din grupul aminoglicozidelor, cefalosporinelor, fluorochinolonelor sunt considerate eficiente. În plus, uneori agenți antibacterieni sunt injectați direct în cavitatea pleurală pentru rezultate maxime.

Uneori, pacienților li se prescrie transfuzii de medicamente proteice, de exemplu, hidrolizate speciale, albumină, plasma sanguină purificată. În plus, sunt introduse soluții de glucoză și electroliți, care ajută la restabilirea activității organismului.

Terapia imunomodulatoare este obligatorie, precum și aportul de complexe de vitamine - acest lucru ajută la întărirea sistemului imunitar, care, la rândul său, contribuie la recuperarea rapidă a corpului. Se efectuează și De exemplu, cu febră severă, se folosesc medicamente antipiretice și antiinflamatoare nesteroidiene.

După ce simptomele empiemului devin mai puțin pronunțate, fizioterapia este recomandată pacienților. Exercițiile speciale de respirație ajută la întărirea mușchilor intercostali, la normalizarea funcției pulmonare și la saturarea corpului cu oxigen. De asemenea, va fi util un masaj terapeutic, care ajută și la curățarea plămânilor de flegmă, la îmbunătățirea bunăstării corpului. În plus, sunt organizate sesiuni de gimnastică medicală. Terapia cu ultrasunete oferă, de asemenea, rezultate bune. În timpul reabilitării, medicii recomandă ca pacienții să fie supuși unui tratament spa restaurativ.

Când este necesară intervenția chirurgicală?

Din păcate, uneori doar intervenția chirurgicală ajută să facă față bolii. Empemul pleurei, care se caracterizează printr-un curs cronic și acumularea unei cantități mari de puroi, necesită intervenție chirurgicală. Astfel de metode de terapie pot ameliora simptomele de intoxicație, pot elimina fistulele și cavitățile, pot îndrepta plămânul afectat, pot elimina exudatul purulent și igieniza cavitatea pleurală.

Uneori se face o toracostomie urmată de drenaj deschis. Uneori, medicul decide să elimine unele zone ale pleurei cu decorticarea ulterioară a plămânului afectat. Dacă există fistule între țesuturile pleurei, bronhiilor, plămânilor și pielii, chirurgul le închide. În cazul în care procesul patologic nu s-a răspândit la plămâni, medicul poate decide rezecția parțială sau completă a organului afectat.

Medicină tradițională

Terapia pentru o astfel de boală trebuie neapărat să fie cuprinzătoare. Și uneori este permisă utilizarea diferitelor remedii pe bază de plante.

• Un arc obișnuit este considerat eficient. Medicamentul este ușor de preparat. Curățați ceapa medie, clătiți și tocați. Apoi, trebuie să stoarceți sucul și să-l amestecați cu miere naturală (în cantități egale). Se recomandă administrarea medicamentului de două ori pe zi pentru o lingură. Se crede că remediul este excelent pentru tuse, facilitează scurgerea sputei.
• Acasă, puteți pregăti o colecție mucolitică eficientă. Trebuie să amestecați cantități egale de rizom elecampan, plantă de picior, mentă, flori de tei și rădăcină de lemn dulce. Se toarnă 20 g de amestec de plante cu un pahar de apă clocotită, apoi se lasă să se infuzeze. După răcire prin filtrare, împărțim produsul în trei porții egale - acestea trebuie să fie băute în timpul zilei. Medicamentele proaspete trebuie preparate în fiecare zi.
• Coada-calului este de asemenea considerat eficient. 20 g de plantă uscată a unei plante (zdrobită), trebuie să turnați 0,5 litri de apă clocotită. Acoperiți recipientul și lăsați-l timp de patru ore într-un loc cald, apoi strecurați infuzia. Se recomandă să luați 100 ml de patru ori pe zi timp de 10-12 zile.
• Există un medicament care ușurează respirația și ajută la a face față dificultăților de respirație. Este necesar să deplasați în cantități egale planta de nemuritoare, flori uscate de calendula cu frunze de coacăze, tansy și cireș de pasăre. Se toarnă o lingură din amestec cu un pahar cu apă clocotită și se insistă. Trebuie să luați 2-3 linguri de trei ori pe zi.
• Dacă există probleme cu activitatea sistemului respirator, atunci trebuie să amestecați cantități egale de miere naturală și suc proaspăt de ridiche. Plantatorii recomandă să luați medicamentul într-o lingură (linguriță) de trei ori pe zi.

Desigur, remediile casnice pot fi folosite doar cu permisiunea unui specialist.

Din păcate, nu există agenți profilactici specifici. Cu toate acestea, medicii sfătuiesc să respecte anumite reguli:

• toate bolile inflamatorii (mai ales atunci când sunt însoțite de un proces purulent) necesită terapie în timp util;
• este important să întăriți sistemul imunitar, deoarece acest lucru reduce riscul de a dezvolta astfel de boli (trebuie să încercați corect, să înjunghiați corpul, să luați vitamine, să petreceți timpul în aer curat);
• examinările preventive nu trebuie evitate - cu cât boala este detectată mai devreme, cu atât este mai puțin probabil să apară anumite complicații.

Este de remarcat faptul că, în majoritatea cazurilor, o astfel de boală răspunde bine la terapie. Empyema pleurei nu este degeaba considerată o patologie periculoasă - nu ar trebui să o ignorați. Conform statisticilor, aproximativ 20% dintre pacienți dezvoltă anumite complicații. Mortalitatea în această boală variază de la 5 la 22%.

Boala este o complicație a unor boli precum: pneumonie, leziuni ale pleurei și plămânilor, abces, gangrenă, tranziția inflamației de la focarele inflamatorii vecine și îndepărtate.

Foarte des, formarea de exudat seros în cavitatea pleurală, care ia treptat sub formă de puroi, duce la tulburare. Acest lucru duce la intoxicația corpului și agravează evoluția bolii.

Diverse boli ale sistemului respirator provoacă o serie de consecințe patologice, diagnosticul și tratamentul cărora sunt semnificativ complicate. Cauzele empiemului pleural sunt împărțite în trei grupuri, ia în considerare:

1. Primar
   • Posttraumatic - leziuni toracice, traume, leziuni toracoabdominale.
   • Postoperator - patologie cu / fără fistulă bronșică.
2. Secundar
   • Boli ale sternului - pneumonie, gangrenă și abces pulmonar, chisturi, pneumotorax spontan, cancer pulmonar, supurație secundară.
   • Boli ale spațiului retroperitoneal și cavității abdominale - peritonită, colecistită, apendicită, leziuni ulcerative ale duodenului și stomacului, abcese.
   • Piotoraxul metastatic este un proces purulent de orice localizare, complicat de infecție și sepsis (flegmon, osteomielita).
3. Empiem criptogen cu etiologie nerafinată.

Boala este asociată cu răspândirea supurației din țesuturile și organele adiacente (plămâni, peretele toracic, pericard). Acest lucru se întâmplă cu boli precum:

• Pericardită.
• Transferul infecției cu limfă și sânge din alte focare de inflamație (amigdalită, sepsis).
• Abces hepatic.
• Osteomielita a coastelor și a coloanei vertebrale.
• Colecistita.
• Pancreatita
• Pericardită.
• Mediastinita.
• Pneumotorax.
• Leziuni, leziuni, complicații după operație.
• Pneumonie, cangrenă și abces pulmonar, tuberculoză și alte infecții respiratorii.

Principalul factor pentru dezvoltarea bolii este scăderea proprietăților protectoare ale sistemului imunitar, pătrunderea sângelui sau a aerului în cavitatea pleurală și flora microbiană (coci piogeni, bacili tuberculi, bacili). Forma acută poate apărea din cauza infecției microbiene și a supurației efuziunii în timpul proceselor inflamatorii din plămâni.

Patogeneza

Orice boală are un mecanism de dezvoltare care este însoțit de anumite simptome. Patogeneza pirotoraxului este asociată cu o boală inflamatorie primară. În forma primară a bolii, inflamația este în cavitatea pleurală, iar în forma secundară, este o complicație a unui alt proces inflamator-purulent.

• Empiem primar apare din cauza unei încălcări a funcției de barieră a foilor pleurale și a introducerii microflorei dăunătoare. De regulă, acest lucru se întâmplă cu leziuni toracice deschise sau după o intervenție chirurgicală la plămâni. Asistența chirurgicală primară joacă un rol important în dezvoltarea patologiei. Dacă este furnizat în primele ore de stare de rău, atunci piotoraxul apare la 25% dintre pacienți.
• Forma secundară în 80% din cazuri este o consecință a leziunilor cronice și acute purulente ale plămânilor, pneumonie. Inițial, pneumonia poate apărea simultan cu pleurezia purulentă. O altă opțiune pentru dezvoltarea bolii este răspândirea procesului inflamator în pleură de la țesuturile organelor învecinate și peretele toracic. În cazuri rare, tulburarea este provocată de boli purulente și inflamatorii ale organelor abdominale. Microorganismele daunatoare patrund din cavitatea abdominala in pleura prin vasele limfatice sau hematogene.

În același timp, patogeneza unei forme acute de leziune purulentă a pleurei este destul de complicată și este determinată de o scădere a reactivității imunobiologice a organismului atunci când pătrund microorganisme dăunătoare. În acest caz, modificările pot crește treptat odată cu dezvoltarea pleureziei (fibrinoase, fibrinos-purulente, exsudative) sau acut. O formă severă de intoxicație purulentă provoacă disfuncții ale organelor endocrine, care afectează patologic activitatea întregului organism.

Simptomele empiemului pleural

Simptomele tulburării cresc treptat, iar exudatul se acumulează, comprimând mecanic plămânii și inima. Acest lucru determină deplasarea organelor în direcția opusă și provoacă tulburări ale activității respiratorii și cardiace. Fără un tratament adecvat și în timp util, conținutul purulent străpunge bronhiile și pielea, provocând fistule externe și bronșice.

Tabloul clinic al bolii depinde de tipul și cauza acesteia. Luați în considerare simptomele empiemului pleural folosind exemplul formelor acute și cronice.

Inflamație acută:

• Tuse cu spută ofensivă.
• Dureri toracice care sunt mai bune cu o respirație calmă și mai grave cu inspirație profundă.
• Cianoza - o nuanță albastră apare pe pielea buzelor și a mâinilor, indicând o lipsă de oxigen.
• Dificultăți de respirație și agravarea rapidă a stării generale.

Empiem cronic:

• Temperatura corpului subfebrilă.
• Durere în piept, neexprimată.
• Deformarea pieptului.

Primele semne

Într-un stadiu incipient, toate formele unui proces purulent în pleură au simptome similare. Primele semne se manifestă sub forma unei tuse cu spută, dificultăți de respirație și durere în piept, febră și intoxicație.

În stadiul inițial, o parte din exudatul acumulat în cavitatea toracică este absorbită și doar fibrină rămâne pe pereții pleurei. Mai târziu, golurile limfatice sunt înfundate cu fibrină și stoarse de umflarea rezultată. În acest caz, absorbția exudatului din cavitatea pleurală se oprește.

Adică, primul și principalul simptom al bolii este acumularea de exsudat, umflarea și compresia organelor. Acest lucru duce la o deplasare a organelor mediastinale și la o întrerupere accentuată a funcțiilor sistemului cardiovascular și respirator. În forma acută de piotorax, inflamația progresează patologic, crescând intoxicația organismului. În acest context, se dezvoltă disfuncții ale organelor și sistemelor vitale.

Empiem pleural acut

Procesul inflamator în pleură, care nu durează mai mult de o lună, este însoțit de acumularea de puroi și simptome de intoxicație septică - acesta este empiemul acut. Boala este strâns legată de alte leziuni ale sistemului bronhopulmonar (gangrenă și abces pulmonar, pneumonie, bronșiectazie). Pyotoraxul are un spectru microbian larg; leziunile pleurale pot fi fie primare, fie secundare.

Simptomele empiemului pleural acut:

• Durere în piept, mai gravă cu inspirație, tuse și modificări ale poziției corpului.
• Respirație scurtă în repaus.
• Albăstruia buzelor, a lobilor urechii și a mâinilor.
• Creșterea temperaturii corpului.
• Tahicardie peste 90 de bătăi pe minut.

Tratamentul trebuie să fie cuprinzător. În stadiile incipiente ale terapiei, este necesar să se elimine conținutul pleurei pentru a îndrepta plămânul și a obține fistula. Dacă empiemul este comun, atunci conținutul este îndepărtat prin toracocenteză și apoi drenat. Cel mai eficient mod de igienizare este considerat a fi spălarea regulată a cavității pleurale cu o soluție antiseptică cu antibiotice cu spectru larg și enzime proteolitice.

Cu empiem progresiv, diverse complicații patologice și drenaj ineficient, se efectuează tratament chirurgical. Pacienților li se arată o toracotomie largă și debridare deschisă, după care cavitatea toracică este drenată și suturată.

Empiem pleural cronic

Acumularea prelungită de puroi în cavitatea toracică indică un proces inflamator stagnant care necesită intervenție medicală. Empiem pleural cronic durează mai mult de două luni, se caracterizează prin pătrunderea unui agent infecțios în cavitatea pleurală și este o complicație a formei acute. Principalele cauze ale bolii sunt greșelile făcute în tratamentul piotoraxului acut și alte caracteristici ale bolii.

Simptome:

• Temperatura subfebrilă.
• Tuse cu expectorație purulentă.
• Deformarea pieptului din partea leziunii datorită îngustării spațiilor intercostale.

Inflamația cronică duce la formarea unor aderențe cicatriciale groase care păstrează cavitatea purulentă și mențin plămânul latent. Resorbția treptată a exudatului este însoțită de depunerea de filamente de fibrină pe foile pleurale, ceea ce duce la aderența și obliterarea acestora.

Formulare

Piotoraxul poate fi atât bilateral, cât și unilateral, dar cea din urmă formă este mai frecventă.

Deoarece există multe forme și tipuri de modificări inflamatorii ale pleurei, a fost elaborată o clasificare specială. Empemul pleurei este împărțit în funcție de etiologie, natura complicațiilor și prevalență.

Prin etiologie:

• Infecțioase - pneumococice, streptococice, stafilococice.
• Specific - actinomicotic, tuberculos, sifilitic.

După durată:

• Acut - până la două luni.
• Cronic - mai mult de două luni.

După prevalență:

• Incapsulat (limitat) - inflamație pe un singur perete al cavității pleurale.
  • Diafragmatic.
  • Mediastinal.
  • Apical.
  • Costal.
  • Interlobar.
• Frecvente - procesul patologic a lovit doi sau mai mulți pereți ai pleurei.
• Total - este afectată întreaga cavitate pleurală.

După natura exsudatului:

• Purulent.
• Seros.
• Seros fibros.

În funcție de severitatea cursului:

• Plămânii.
• Severitate medie.
• Greu.

Bolile pot fi clasificate în funcție de cauza și natura procesului inflamator și de o serie de alte simptome caracteristice bolii.

Conform clasificării internaționale a bolilor din a 10-a revizuire, empiemul pleural este inclus în categoria J00-J99 a bolilor respiratorii.

Să aruncăm o privire mai atentă la codul pentru MKB 10:

J85-J86 Afecțiuni purulente și necrotice ale tractului respirator inferior

• J86 Pyotorax
  • Empiemul pleurei
  • Distrugerea plămânilor (bacteriană)
• J86.0 Piotorax cu fistulă
• J86.9 Pyotorax fără fistulă
  • Pyopneumothorax

Deoarece piotoraxul este o boală secundară, un cod auxiliar al leziunii primare este utilizat în diagnostic pentru a face un diagnostic definitiv.

Tipuri de piotorax cronic:

1. Limitat
   • Apical - în regiunea vârfului plămânului
   • Bazal - pe suprafața diafragmatică
   • Mediastinal - cu fața către mediastin
   • Parietală - afectează suprafața laterală a organului
2. Nelimitat
   • Mic
   • Total
   • Subtotal

În funcție de tipul de boală, vârsta pacientului și alte caracteristici individuale ale corpului său, tratamentul este selectat. Terapia are ca scop restabilirea funcționării normale a sistemului respirator.

Empiem pleural încapsulat

O formă limitată a unui proces inflamator purulent se caracterizează prin localizarea într-o anumită parte a cavității pleurale înconjurată de aderențe pleurale. Empiemul pleural încapsulat poate fi multicameral și unicameral (apical, interlobar, bazal, parietal).

De regulă, această specie are o etimologie tuberculoasă, prin urmare se dezintegrează în partea laterală a pleurei sau suprafragmatic. Piotoraxul așezat este exudativ, iar revărsatul este limitat la aderențe între foile pleurale. Patologia implică tranziția inflamației acute la cele cronice și este însoțită de simptome precum:

• O scădere accentuată a proprietăților protectoare ale sistemului imunitar.
• Modificări degenerative în structura țesuturilor conjunctive și aderențe masive.
• Tuse violentă cu expectorație.
• Dureri în piept.

Pentru diagnostic, se efectuează o scanare cu ultrasunete pentru a detecta lichidul acumulat și o radiografie. Pentru a determina cauza bolii, se face o puncție pleurală. Tratamentul are loc într-un cadru spitalicesc și necesită repaus strict la pat. Pentru terapie, sunt prescriși hormonii corticosteroizi, diverse proceduri de fizioterapie și o dietă specială.

Complicații și consecințe

Evoluția necontrolată a oricărei boli duce la complicații grave. Consecințele unui proces purulent în pleura afectează patologic starea întregului organism. Rezultatul letal este de aproximativ 30% din toate cazurile și depinde de forma bolii și de cauza principală a acesteia.

Foarte des, pleurezia purulentă capătă o formă cronică, care se caracterizează printr-un curs lung și simptome dureroase. O descoperire de puroi prin peretele toracic către exterior sau în plămâni duce la formarea unei fistule care leagă cavitatea pleurală de plămâni sau de mediul extern. Dar cea mai periculoasă consecință este sepsisul, adică pătrunderea infecției în sistemul circulator și formarea de focare purulent-inflamatorii în diferite organe.

Indiferent de forma sa, piotoraxul are o serie de consecințe grave. Complicațiile apar din toate organele și sistemele. Dar cel mai adesea acestea sunt fistule bronhopleurale, insuficiență multiplă a organelor, bronșiectazii, septicopiemie. Boala poate duce la perforarea plămânului și acumularea de puroi în țesuturile moi ale peretelui toracic.

Deoarece exudatul purulent nu se dizolvă singur, este posibil ca puroiul să pătrundă prin plămâni în bronhii sau prin piept și piele. Dacă inflamația purulentă izbucnește, atunci aceasta ia forma unui piopneumotorax deschis. În acest caz, cursul său este complicat de o infecție secundară, care poate fi adusă în timpul unei puncții diagnostice sau în timpul pansamentelor. Supurația prelungită duce la peritonită și pericardită purulentă, sepsis, degenerarea amiloidă a organelor și moarte.

Diagnosticul empiemului pleural

Multe metode sunt folosite pentru a recunoaște pleurezia purulentă. Diagnosticul empiemului pleural se bazează pe simptomele bolii și, de regulă, nu este dificil.

Luați în considerare principalele metode de detectare a bolii în stadiile incipiente, determinând prevalența și natura acesteia:

1. Analiza sângelui și a urinei - arată leucocitoză pronunțată cu o schimbare semnificativă a formulei leucocitelor.
2. Analiza lichidului pleural - vă permite să identificați agentul patogen și să determinați natura exsudatului. Materialul pentru cercetare se obține prin puncție pleurală - toracocenteză.
3. Radiografia - este utilizată pentru a identifica modificările caracteristice bolii. Imaginea arată întunecarea, care corespunde răspândirii conținutului purulent și deplasării organelor mediastinale în partea sănătoasă.
4. Ultrasunete și CT - determină cantitatea de lichid purulent și vă permit să clarificați locul pentru puncția pleurală.
5. Pleurophistulografie - raze X, care se efectuează în prezența fistulelor purulente. Un agent de contrast cu raze X este injectat în gaura rezultată și sunt realizate fotografii.

Analize

Pe lângă metodele instrumentale de diagnosticare, pentru depistarea bolii sunt folosite și cele de laborator. Sunt necesare analize pentru a determina agentul patogen, stadiul empiemului și alte caracteristici ale procesului inflamator.

Analize pentru depistarea pleureziei purulente:

• Analiza generală a sângelui și a urinei.
• Analiza lichidului pleural.
• Investigarea fluidului aspirat.
• Cercetări bacteriologice.
• Bacterioscopie frotiu cu pata de Gram.
• Determinarea pH-ului (cu piotorax sub 7,2)

Diagnosticul de laborator este efectuat în toate etapele tratamentului și vă permite să urmăriți eficacitatea terapiei selectate.

Diagnostic instrumental

Pentru un tratament eficient al unei boli pioinflamatorii, sunt necesare multe cercetări. Diagnosticul instrumental este necesar pentru a determina natura inflamației, localizarea acesteia, stadiul răspândirii și alte caracteristici ale cursului.

Metode instrumentale de bază:

• Fluoroscopia polipozițională - localizează leziunea, determină gradul de colaps al plămânului, natura deplasării mediastinului, cantitatea de exudat și alte modificări patologice.
• Lateroscopia - determină dimensiunile verticale ale cavității afectate și face posibilă evaluarea stării părților bazale ale organului umplute cu exudat.

Tomografia se efectuează după drenarea cavității pleurale din puroi. Dacă organul este numit cu mai mult de ¼ din volumul său, atunci interpretarea rezultatelor obținute este dificilă. În acest caz, un drenaj și un aspirator sunt conectate la aparatul de tomografie.

• Pleurografie - un instantaneu al plămânilor în trei proiecții. Vă permite să evaluați dimensiunea cavității, prezența straturilor fibrinoase, sechestrele și starea pereților pleurali.
• Bronhoscopia - detectează leziuni tumorale ale plămânilor și arborelui bronșic, care se pot complica cu cancer.
• Fibrobronhoscopie - oferă o idee despre natura procesului inflamator din bronhii și trahee, care apar sub forma acută a empiemului pleural.

Empiemul pleurei pe roentgenogramă

Una dintre cele mai informative și accesibile metode de diagnosticare a inflamației sistemului respirator este radiografia. Empiemul pleurei de pe roentgenogramă arată ca o umbră, care se află cel mai adesea în părțile inferioare ale plămânului. Acest semn indică prezența fluidului în organ. Dacă există o infiltrare masivă a lobului inferior al plămânului, atunci radiografia este luată în decubit dorsal pe partea afectată. Astfel, exudatul este distribuit de-a lungul peretelui toracic și este clar vizibil în imagine.

Dacă boala este complicată de o fistulă bronhopleurală, atunci se observă o acumulare de aer în cavitatea pleurală. Imaginea poate arăta limita superioară a revărsatului și poate evalua gradul de colaps al plămânului. Schimbă semnificativ radiografia - procesul de adeziv. În timpul diagnosticului, nu este întotdeauna posibilă identificarea unei cavități purulente, deoarece poate fi atât în ​​plămâni, cât și în pleură. Dacă pleurezia purulentă este însoțită de distrugerea sistemului respirator, atunci pe radiografia este vizibil un parenchim deformat.

Diagnostic diferentiat

Deoarece procesul purulent din pleura este o boală secundară, diagnosticul diferențial este extrem de important pentru identificarea acestuia.

Empiemul acut este foarte des o complicație a pneumoniei. Dacă în timpul studiului este dezvăluită o deplasare a mediastinului, atunci aceasta indică piotoraxul. În plus, există o expansiune parțială și o bombare a spațiilor intercostale, senzații dureroase la palpare și respirație slăbită. Tomografia, puncția și fluoroscopia multiaxială sunt critice.

Un proces purulent din pleura este similar cu raze X și tabloul clinic cu un abces. Bronhografia este utilizată pentru diferențiere. În timpul studiului, se determină reprimarea ramurilor bronșice și deformarea acestora.

• Atelectazie pulmonară

Diagnosticul este complicat de faptul că forma obstructivă a bolii poate fi însoțită de revărsat în cavitatea pleurală și comprimarea unei părți a plămânului cu lichid pleural. Pentru diferențiere, se utilizează bronhoscopia și puncția cavității pleurale.

Oncologia se caracterizează prin umbrirea periferică a câmpului pulmonar și trecerea la peretele toracic. Pentru a detecta pleurezia purulentă, se efectuează o biopsie transtoracică a țesutului pulmonar.

• Leziunea specifică a pleurei

Vorbim de leziuni tuberculoase și micotice, când patologia precede empiem. Pentru a face diagnosticul corect, se efectuează studii de exudat, biopsie prin puncție, toracoscopie și teste serologice.

Pe lângă bolile descrise mai sus, nu uitați de diferențierea cu hernii diafragmatice și chisturi.

Tratamentul empiemului pleural

Pentru a elimina procesul purulent din plămâni, sunt folosite numai metode moderne și eficiente. Tratamentul empiemului pleural vizează restabilirea funcționării normale a sistemului respirator și a corpului. Sarcina principală a terapiei este de a goli cavitatea pleurală de conținut purulent. Tratamentul se efectuează într-un spital cu respectarea strictă a repausului la pat.

Algoritm pentru oprirea bolii:

• Curățarea pleurei de puroi prin drenaj sau puncție. Cu cât procedura a fost efectuată mai devreme, cu atât riscul de complicații este mai mic.
• Utilizarea de medicamente antibiotice. În plus față de cursul general de administrare a medicamentului, antibioticele sunt utilizate pentru spălarea cavității pleurale.
• Fără greș, pacientului i se prescrie un tratament cu vitamine, tratament imunostimulator și detoxifiant. Este posibil să se utilizeze preparate proteice, iradiere ultravioletă din sânge, hemosorbție.
• În procesul de recuperare, dieta, gimnastica de remediere, fizioterapia, masajele și terapia cu ultrasunete sunt indicate pentru recuperarea normală a corpului.
• Dacă boala continuă într-o formă cronică avansată, tratamentul se efectuează chirurgical.

Tratamentul medicinal al empiemului pleural

Tratamentul unei boli inflamatorii purulente este un proces lung și complex. Eficacitatea terapiei este în mare măsură determinată de medicamentele utilizate. Medicamentele sunt selectate în funcție de forma tulburării, natura cursului, cauza principală și caracteristicile individuale ale corpului pacientului.

Pentru tratament, sunt prescrise următoarele medicamente:

• Aminoglicozide - Amikacin, Gentamicin
• Peniciline - benzilpenicilina, piperacilina
• Tetracicline - Doxiciclina
• Sulfonamide - Co-trimoxazol
• Cefalosporine - Cefalexină, Ceftazidimă
• Lincosamide - Clindamicină, Lincomicină
• Chinolone / Fluorochinolone - Ciprofloxacin
• Macrolide și azalide - Oleandomicină

Pentru aspirarea conținutului purulent, terapia cu antibiotice se efectuează folosind aminoglicozide, carbapeneme și monobactame. Antibioticele sunt selectate cât mai rațional posibil, ținând cont de agenții patogeni probabili și pe baza rezultatelor diagnosticelor bacteriologice.

• Se amestecă sucul de ceapă cu miere într-un raport de 1: 1. Luați produsul 1-2 linguri de 2 ori pe zi după mese. Medicamentul are proprietăți antiinfecțioase.
• Scoateți gropile din cireșele proaspete și tocați carnea. Medicamentul trebuie luat ¼ pahar de 2-3 ori pe zi după mese.
• Încălziți uleiul de măsline și frecați-l pe partea afectată. Puteți face o compresă de ulei și o puteți lăsa peste noapte.
• Se amestecă proporții egale de miere și suc de ridiche neagră. Luați produsul de 1-2 linguri de 3 ori pe zi.
• Luați un pahar de suc de aloe, un pahar de ulei vegetal, flori de tei, muguri de mesteacăn și un pahar de miere de tei. Se toarnă apă clocotită peste ingredientele uscate și se lasă la infuzat într-o baie de apă timp de 20-30 de minute. Adăugați miere și aloe la infuzia finită, amestecați bine și adăugați ulei vegetal. Medicamentul se ia de 1-2 linguri de 2-3 ori pe zi, înainte de mese.

Profesorul P.K. Yablonsky (Sankt Petersburg, profesor E.G. Sokolovich (Sankt Petersburg), profesor asociat V.V. Lishenko (Sankt Petersburg, profesor I.Ya. Motus (Ekaterinburg), candidat la științe medicale S.A. Scriabin (Murmansk) ...

Empyemul pleurei nu este o boală independentă, ci o complicație a altor afecțiuni patologice. Cu toate acestea, este selectat ca o unitate nosologică separată datorită uniformității tabloului clinic și a măsurilor terapeutice. În aceste ghiduri clinice, empiemul pleural este prezentat ca o boală în trei etape, în conformitate cu clasificarea Societății Toracice Americane (1962). Această abordare diferă de gradarea tradițională a empiemului în acută și cronică, adoptată în practica medicală internă. La descrierea tratamentului bolii, a fost posibil să se evite contradicția dintre abordările străine și cele interne.

Aceste ghiduri clinice nu iau în considerare tactica de tratare a insuficienței acute a ciotului bronșic după lobectomie și pneumonectomie drept cauza empiemului pleural care s-a dezvoltat ulterior, precum și metodele de prevenire a eșecului. Acesta este motivul pentru un document separat. Empiem pleural tuberculos (ca o complicație a tuberculozei fibrocavernoase și ca o complicație a intervenției chirurgicale) nu este inclus în aceste recomandări din cauza particularităților cursului și tratamentului.

Empemul pleurei (pleurezie purulentă, piotorax) este o acumulare de puroi sau lichid cu semne biologice de infecție în cavitatea pleurală cu implicarea pleurei parietale și viscerale în procesul inflamator și comprimarea secundară a țesutului pulmonar. CODURI ICD-10: J86.0 Piotorax cu fistulă J86.9 Piotorax fără fistulă.

Condițiile pentru apariția empiemului pleural sunt:

1. prezența lichidului în cavitatea pleurală ca urmare a dezvoltării unui proces patologic primar (pleurezie non-bacteriană, hidrotorax) sau leziuni (inclusiv sala de operație);
2. infecția cavității pleurale și dezvoltarea inflamației purulente, caracteristicile cursului cărora sunt determinate de starea de rezistență a organismului, virulența microflorei;
3. lipsa condițiilor pentru extinderea plămânului prăbușit și eliminarea cavității pleurale (fistule, procese sclerotice în parenchimul pulmonar).

Prin urmare, măsurile preventive specifice pentru a evita apariția inflamației purulente în cavitatea pleurală sunt de a preveni acești factori:

1. măsuri organizatorice:
   1. introducerea și respectarea strictă a protocoalelor pentru tratamentul și prevenirea pneumoniei dobândite în comunitate și a nosocomiei, pentru terapia empirică perioperatorie cu antibiotice în secțiile chirurgicale toracice;
   2. organizarea spitalizării în timp util a pacienților cu pneumonie, abcese pulmonare, bronșiectazii, tuberculoză în secțiile specializate pulmonologice, chirurgicale toracice și fizioterapice;
   3. organizarea de îngrijiri chirurgicale de urgență și de chirurgie toracică specializată în timp util pentru pneumotorax, leziuni esofagiene și leziuni toracice;
2. măsuri terapeutice:
   1. terapia antibacteriană empirică rațională a bolilor pulmonare supurative, bazată pe principiile detensionării, ținând cont de datele de monitorizare microbiologică locală a unui anumit spital;
   2. restabilirea rapidă a funcției de drenaj a bronhiilor la pacienții cu boli pulmonare supurative;
   3. îndepărtarea în timp util a punctului de revărsat pleural la pacienții cu pneumonie (dacă este indicat) cu examen microbiologic obligatoriu;
   4. îndepărtarea în timp util a transudatului din cavitatea pleurală (dacă este indicat) în condiții care provoacă acumularea acestuia, cu examinare microbiologică obligatorie;
   5. restrângerea indicațiilor pentru drenajul cavității pleurale fără un motiv întemeiat la pacienții cu transudat și exsudat mic (nesemnificativ clinic) în cavitatea pleurală;
   6. indicarea în timp util a indicațiilor pentru tratamentul chirurgical pentru abcese pulmonare „blocate”, gangrenă pulmonară, bronșiectazii;
   7. efectuarea drenajului extern al unui abces „blocat” (dacă este indicat) numai luând în considerare datele tomografiei computerizate (în prezența aderențelor delimitante din cavitatea pleurală liberă);
   8. profilaxia rațională a antibioticelor perioperatorii în chirurgia toracică;
   9. decizie rapidă cu privire la intervenția chirurgicală la pacienții cu pneumotorax spontan cu colaps pulmonar persistent și/sau scurgere de aer prin drenajul din cavitatea pleurală;
   10. utilizarea unor metode suplimentare de aerostază a țesutului pulmonar și întărirea ciotului bronșic în timpul intervențiilor chirurgicale;
   11. drenarea rațională a cavității pleurale în timpul intervenției chirurgicale;
   12. îngrijirea atentă a drenajului în cavitatea pleurală;
   13. îndepărtarea în timp util a drenurilor din cavitatea pleurală după intervenții chirurgicale asupra organelor toracice;
   14. tratament în timp util și adecvat al proceselor patologice în spațiul subfrenic (abcese, pancreatită acută), peretele toracic.

Identificarea empiemului pleural

1. Radiografie toracică simplă regulată, urmată de ultrasunete și / sau tomografie computerizată (dacă este indicat) pentru detectarea în timp util a revărsării pleurale la următoarele grupuri de pacienți:
   1. la pacienții din secțiile medicale și pulmonare cu diagnostic de pneumonie - la fiecare 7-10 zile; în absența dinamicii pozitive din tratament, se efectuează tomografia computerizată a organelor toracice, iar radiografiile ulterioare ale plămânilor se efectuează la fiecare 5 zile;
   2. la pacienții din secțiile chirurgicale toracice cu diagnostice de "abces pulmonar fără sechestru", "abces pulmonar cu sechestru", "gangrenă pulmonară" - la fiecare 7-10 zile; în absența unei dinamici pozitive din tratament, se repetă tomografia computerizată a organelor toracice;
   3. la pacienții cu repaus prelungit la pat cu boli non-pulmonare (în secții de terapie intensivă, toxicologice, neurologice și neurochirurgicale cu insuficiență respiratorie, insuficiență respiratorie, cu înghițire afectată) - la fiecare 7-10 zile; cu modificări focale radiologice neclare sau infiltrative, se efectuează tomografia computerizată a organelor toracice;
   4. la pacienții cu ventilație pulmonară artificială fără pneumonie - la fiecare 10 zile; în prezența infiltrației țesutului pulmonar și a lichidului în cavitatea pleurală - la fiecare 5 zile;
   5. la pacientii cu sepsis (extrapulmonar, fara pneumonie) - la fiecare 7-10 zile; în prezența infiltrării țesutului pulmonar și a fluidului în cavitatea pleurală - la fiecare 5 zile; cu modificări radiologice focale sau infiltrative neclare, se efectuează tomografia computerizată a organelor toracice;
   6. la pacienții cu febră prelungită de origine necunoscută mai mult de 1 săptămână, se efectuează un examen cu raze X; cu modificări focale radiologice neclare sau infiltrative, se efectuează tomografia computerizată a organelor toracice;
   7. la pacienții după aspirație în arborele traheobronșic de diferite origini - radiografie după 1 zi, după 5 și 10 zile; în prezența infiltrării pulmonare, radiografia se efectuează până când infiltratul este resorbit complet sau până la 1-1,5 luni.
2. Puncția cavității pleurale în identificarea unei acumulări semnificative clinic și accesibile pentru puncție a efuziunii la pacienții din grupele de mai sus cu evaluare vizuală, analiză clinică generală și control microbiologic.
3. Puncția cavității pleurale în condiții însoțite de acumularea de transudat (dacă este indicat clinic), cu control macroscopic, analiză clinică generală și examen microbiologic.
4. Puncția cavității pleurale la pacienții din perioada timpurie după pneumonectomie (în prezența indicațiilor clinice și radiologice).

Clasificarea Empyema:

Clasificare acceptată la nivel internațional a Societății Americane de Torac (1962) distinge 3 etape morfologice clinice ale bolii: exudativ, fibrinos, de organizare. Stadiul exudativ se caracterizează prin acumularea de exsudat infectat în cavitatea pleurală ca urmare a unei creșteri locale a permeabilității capilarelor pleurale. În lichidul pleural acumulat, conținutul de glucoză, valoarea pH-ului, rămâne normală. Etapa fibrino-purulentă se manifestă prin pierderea fibrinei (datorită suprimării activității fibrinolitice), care formează aderențe delimitate slabe cu încapsularea puroiului și formarea de buzunare purulente. Dezvoltarea bacteriilor este însoțită de o creștere a concentrației de acid lactic și o scădere a valorii pH-ului.

Etapa de organizare se caracterizează prin activarea proliferării fibroblastelor, ceea ce duce la apariția aderențelor pleurale, a punților fibroase care formează buzunare și la o scădere a elasticității straturilor pleurale. Clinic și radiologic, această etapă constă în ameliorarea relativă a procesului inflamator, dezvoltarea progresivă a aderențelor delimitare (acostare), care sunt deja de natură de țesut conjunctiv, cicatrizarea cavității pleurale, care poate duce la înglobarea plămânului. , și prezența cavităților izolate în acest context, susținută în principal de conservarea fistulei bronhopleurale.

R.U. Light a propus clase de revărsat parapneumonic și empiem pleural, specificând fiecare etapă a clasificării de mai sus:

• Etapa exudativă:
  • Clasa 1. Revărsat minor: cantitate mică de lichid (<10 мм).
  • Clasa 2. Revărsat parapneumonic tipic: lichid> 10 mm, glucoză> 0,4 ​​g/l, pH> 7,2.
  • Clasa 3. Efuziune limită necomplicată: rezultate negative ale colorației cu frotiu Gram, LDH> 1000 U/L, glucoză> 0,4 ​​g/L, pH 7,0-7,2.
• Stadiul fibrinos purulent:
  • Clasa 4. Revărsat pleural complicat (simplu): frotiu Gram pozitiv, glucoză< 0,4 г/л, рН < 7,0. Отсутствие нагноения.
  • Clasa 5. Revărsat pleural complicat (complex): pete Gram pozitive, glucoză< 0,4 г/л, рН < 7,0. Нагноение.
  • Clasa 6. Empiem simplu: puroi explicit, un buzunar purulent solitar sau răspândire liberă a puroiului în cavitatea pleurală.
• Etapa de organizare:
  • Clasa 7. Empiem complex: puroi explicit, greutăți multiple purulente, ancorări fibroase.

Semnificația practică a acestor clasificări este că permit obiectivarea evoluției bolii și determinarea etapelor tactice (Strange C., Sahn S.A., 1999). În literatura internă, este încă acceptată divizarea empiemului de natura cursului (și într-o oarecare măsură de criteriile temporale): acută și cronică (faza de exacerbare, faza de remisie).

Empiem pleural cronic este întotdeauna empiem pleural acut netratat (Kupriyanov P.A., 1955). Cel mai frecvent motiv pentru trecerea unui proces purulent acut într-unul cronic este infecția constantă a cavității pleurale în prezența comunicării sale cu focalizarea distrugerii purulente în plămâni (abces, gangrenă), în prezența unui proces purulent în țesuturile toracelui și coastelor (osteomielită, condrită), cu formarea diferitelor tipuri de fistule - bronhopleurale, pleuropulmonare. În mod tradițional, se consideră că perioada de tranziție a empiemului acut la cronic este de 2-3 luni. Cu toate acestea, această diviziune este condiționată. La unii pacienți cu abilități reparatorii pronunțate, există o fibrotizare rapidă a straturilor fibrinoase pe pleură, în timp ce la alții aceste procese sunt atât de suprimate încât terapia fibrinolitică adecvată face posibilă „curățarea” foilor pleurale chiar și pe termen lung (6- 8 săptămâni) de la debutul bolii.

Cele mai fiabile criterii pentru empiemul cronic format (conform datelor de tomografie computerizată) sunt:

1. cavitate reziduală rigidă (ireversibilă din punct de vedere anatomic) cu pereți groși, într-un grad sau altul prăbușind plămânul, cu sau fără fistule bronșice;
2. modificări morfologice ale parenchimului pulmonar (ciroza pleurogenă a plămânului) și țesuturilor peretelui toracic.

Un semn al dezvoltării empiemului pleural cronic după pneumonectomie trebuie luat în considerare prezența proceselor patologice (fistule bronșice, osteomielita coastelor și sternului, condrită purulentă, corpi străini), care fac imposibilă eliminarea procesului purulent în cavitatea reziduală. fără intervenție chirurgicală suplimentară (pleurectomie, decorticare, în combinație cu rezecție pulmonară, coaste, stern). Utilizarea factorului de timp (3 luni) pare să fie justificată, întrucât permite conturarea gamei de studii necesare pentru verificarea diagnosticului și determinarea unui program adecvat de tratament. Empiemul aproximativ cronic corespunde stadiului de organizare în clasificarea internațională.

Conform comunicării cu mediul extern, există:

1. „Închis”, fără fistulă (nu comunică cu mediul extern);
2. „Deschis”, cu o fistulă (există o comunicare cu mediul extern sub formă de fistulă pleurodermică, bronchopleurală, bronchopleurocutanată, pleuroorganică, bronchopleuroorganică).

După volumul leziunii cavității pleurale:

• total (țesutul pulmonar nu este determinat pe radiografie simplă);
• subtotal (doar apexul plămânului este determinat pe radiografie simplă);
• delimitat (la incapsulare si la acostare exudat): apical, parietal paracostal, bazal, interlobar, paramediastinal.

Se disting factori etiologici:

• parapneumonic și metapneumonic;
• din cauza bolilor purulente-distructive ale plămânilor (abces, gangrenă, bronșiectazii);
• posttraumatic (leziuni toracice, leziuni pulmonare, pneumotorax);
• postoperator;
• din cauze extrapulmonare (pancreatită acută, abces subfrenic, abces hepatic, inflamație a țesuturilor moi și a structurii osoase a pieptului).

Diagnosticul empiemului

Metode generale de examinare fizică clinică... Absența semnelor anamnestice și fizice specifice face ca diagnosticul de empiem pleural, în special parapneumonic, să nu fie evident fără metode instrumentale de diagnostic. Verificarea diagnosticului de empiem pleural și atribuirea acestuia la unul dintre tipuri este imposibilă fără utilizarea metodelor de cercetare cu raze X (inclusiv tomografia computerizată). Cu toate acestea, unele forme (cele mai severe și periculoase) ale acestei boli pot fi suspectate chiar și clinic.

Pyopneumothorax- tip de empiem pleural acut (deschis, cu comunicare bronhopleurală), rezultat dintr-o descoperire în cavitatea pleurală a unui abces pulmonar. Principalele sindroame patologice când apare sunt: ​​șocul pleuropulmonar (datorită iritației vastului câmp receptor al pleurei cu puroi și aer); șoc septic (datorat resorbției unei cantități mari de toxine microbiene de către pleură); pneumotorax de tensiune valvulară cu colaps al plămânului, o deplasare bruscă a mediastinului cu afectarea fluxului de sânge în sistemul venei cave. Tabloul clinic este dominat de manifestări de insuficiență cardiovasculară (scăderea tensiunii arteriale, tahicardie) și insuficiență respiratorie (spnee, dispnee, cianoză). Prin urmare, utilizarea termenului „piopneumotorax” ca diagnostic preliminar este legitimă, deoarece obligă medicul să monitorizeze intens pacientul, să verifice rapid diagnosticul și să ofere imediat asistența necesară („descărcare” puncție și drenaj al cavității pleurale). .

Posttraumatic și postoperator, empiem pleural se dezvoltă pe fondul modificărilor severe cauzate de traumatisme (operație): încălcarea integrității toracelui și tulburări respiratorii asociate, leziuni pulmonare, predispoziție la apariția comunicării bronhopleurale, pierderi de sânge, prezența sângelui și exudatului în cavitatea pleurală . În același timp, manifestările precoce ale acestor tipuri de empiem pleural (creșterea temperaturii corpului, tulburări de respirație, intoxicație) sunt mascate de complicații atât de frecvente ale leziunilor toracice precum pneumonia, atelectazia, hemotoraxul, hemotoraxul coagulat, care adesea provoacă întârzieri nejustificate în totalitate. igienizarea cavității pleurale.

Empiem pleural cronic caracterizate prin semne de intoxicație purulentă cronică, există exacerbări periodice ale procesului purulent în cavitatea pleurală, care apar pe fondul modificărilor patologice care susțin inflamația purulentă cronică: fistule bronșice, osteomielită a coastelor, stern, condrită purulentă. Un atribut indispensabil al empiemului pleural cronic este o cavitate pleurală reziduală persistentă cu pereți groși, constând din straturi groase de țesut conjunctiv dens. În părțile adiacente ale parenchimului pulmonar se dezvoltă procese sclerotice, determinând dezvoltarea unui proces cronic în plămân - pneumonie cronică, bronșită cronică, bronșiectazie, care au propriul tablou clinic caracteristic.

Metode de laborator pentru studiul sângelui și urinei... Testele clinice generale de sânge și urină, testele de sânge biochimice vizează identificarea semnelor de intoxicație și inflamație purulentă, insuficiență a organelor.

1. În perioada acută a bolii, leucocitoza se observă cu o deplasare pronunțată a formulei leucocitelor spre stânga, o creștere semnificativă a VSH. În cazurile severe, mai ales după o infecție virală anterioară, precum și cu procese distructive anaerobe, leucocitoza poate fi nesemnificativă și, uneori, numărul leucocitelor chiar scade, în special datorită limfocitelor, dar aceste cazuri se caracterizează prin schimbarea cea mai dramatică a formula (la mielocite). Deja în primele zile ale bolii, de regulă, crește anemia, mai ales pronunțată cu un curs nefavorabil al bolii.
2. Se observă hipoproteinemie, asociată atât cu pierderea de proteine ​​cu spută și exsudat purulent, cât și cu afectarea sintezei proteice la nivelul ficatului din cauza intoxicației. Crește nivelul de proteină C reactivă, lactat dehidrogenază, creatin kinază, transaminaze. Datorită predominanței proceselor catabolice, conținutul de glucoză din sânge poate fi crescut. În perioada acută, conținutul de fibrinogen plasmatic crește semnificativ, cu toate acestea, odată cu epuizarea purulentă avansată, poate scădea din cauza unei încălcări a sintezei acestei proteine ​​în ficat. Modificările hemostazei se manifestă sub formă de inhibare a fibrinolizei. Volumul de sânge circulant scade la mai mult de jumătate dintre pacienți și în principal din cauza volumului globular. O hipoproteinemie ascuțită (3040 g / l) duce la apariția edemului. Retenția de lichide în sectorul interstițial este în medie de 1,5 litri, iar la cei mai gravi pacienți ajunge la 4 litri. Hiperamonemia și hipercreatininemia indică un proces purulent cronic sever, avansat, formarea insuficienței renale cronice datorită amiloidozei renale.
3. Albuminuria moderată se remarcă în urină, uneori se găsesc gipsuri hialine și granulare. Este necesar să se controleze greutatea specifică a urinei, ținând cont de posibilitatea dezvoltării nefrozei amiloid-lipoide.
4. Test de sânge bacteriologic (hemocultură pentru sterilitate) în prezența semnelor clinice și de laborator de sepsis și / sau febră prelungită.

Examinarea de laborator a sputei.

1. Cantitatea zilnică de spută colectată într-un cuspidor cu șurub ar trebui citită. Atât creșterea, cât și scăderea cantității de spută pot indica atât dinamica pozitivă, cât și cea negativă a bolii.
2. Examinarea bacterioscopică a sputei face posibilă judecarea aproximativă a etiologiei distrugerii, deoarece microorganismele greu de cultivat, în special anaerobii care nu sunt spori, sunt clar vizibile în frotiuri, în timp ce microbii aerobi-comensali ai cavității bucale și nazofaringelui, poluând material și cresc bine pe medii standard, sunt aproape invizibile.
3. Din cauza contaminării microflorei căilor respiratorii superioare și a cavității bucale, cultura sputei pe medii nutritive, inclusiv cu măsurile de precauție adecvate (clătirea minuțioasă a gurii și a faringelui cu antiseptice slabe înainte de tuse etc.), nu este întotdeauna informativă. . Valoarea informativă a culturilor de spută crește ușor odată cu metoda cantitativă de cercetare: microorganismul izolat este considerat semnificativ din punct de vedere etiologic atunci când concentrația sa în spută este de 106 corpi microbieni la 1 ml. Recunoașterea bacteriologică a infecției anaerobe este asociată cu dificultăți metodologice semnificative și este încă disponibilă pentru un număr mic de instituții medicale.

Radiografie toracică simplă. Ar trebui să fie efectuată imediat pentru toți pacienții cu suspiciune de empiem pleural și, în special, piopneumotorax. Vă permite să stabiliți localizarea procesului patologic, să determinați gradul de delimitare a exudatului (liber sau încapsulat) și, de asemenea, să determinați relativ precis volumul acestuia. Când se analizează o radiografie (dacă nu este făcută de un radiolog), este necesar să se acorde atenție, pe lângă întunecarea țesutului pulmonar sau a întregului hemitorax, prezența unei cavități în plămâni cu un nivel de lichid , deplasarea mediastinului către partea sănătoasă (în special cu piotorax total sau piopneumotorax tensionat), prezența aerului în cavitatea pleurală și / sau emfizem mediastinal, adecvarea stării de drenaj (dacă a fost plasat în stadiul anterior) . Pentru a determina cu precizie dimensiunea cavității empiemului cronic, configurația acestuia, starea pereților (grosimea, prezența straturilor fibrinoase), precum și pentru a verifica și clarifica localizarea comunicării bronhopleurale, se poate efectua pleurografia polipozițională, inclusiv în lateropoziție. Pentru punerea sa în aplicare, 20-40 ml de agent de contrast solubil în apă sunt injectați în cavitatea pleurală prin drenaj.

Tomografia computerizată a toracelui... Vă permite să stabiliți în mod convingător natura leziunii pulmonare, care a provocat empiemul pleural, pentru a determina localizarea sarcinilor (pentru selectarea ulterioară a metodei de drenaj), pentru a determina prezența unei fistule de ciot bronșic. Tomografia computerizată multispirală este cea mai fiabilă metodă de verificare a empiemului pleural cronic. În prezența fistulei pleurodermice la pacienții cu empiem cronic, în unele cazuri, în timpul tomografiei computerizate, se recomandă efectuarea fistulografiei.

Examinarea cu ultrasunete a cavităților pleurale... Este necesar să se determine punctul de drenaj sigur și adecvat al cavității pleurale în prezența incintelor.

Puncția diagnostic a cavității pleurale... Este metoda finală de verificare a diagnosticului. Obținerea conținutului purulent al cavității pleurale ne permite să considerăm diagnosticul prezumtiv al empiemului pleural absolut fiabil. Efectuat în prezența semnelor clinice și radiologice ale piotoraxului și piopneumotoraxului. Exsudatul este trimis pentru examen citologic, bacterioscopic și bacteriologic (cu determinarea sensibilității florei la antibiotice). Semnele supurației exsudatului parapneumonic sunt: ​​frotiuri pozitive-amprente de revărsat pe bacterii, glucoză de revărsat pleural mai puțin de 3,33 mmol / l (mai puțin de 0,4 g / l), inocularea revărsării pe o cultură bacteriană este pozitivă, pH-ul efuziune este mai mică de 7,20 , LDH-ul efuziunii este de peste 3 ori limita superioară a normei. În unele cazuri, în etapa exudativă, este necesar un diagnostic diferențial între transudat și exudat. Pentru a face acest lucru, este necesar să se măsoare conținutul de proteine ​​din lichidul pleural. Acest lucru este suficient dacă pacientul are un nivel normal de proteine ​​din sânge, iar conținutul de proteine ​​din lichidul pleural este mai mic de 25 g / l (transudat) sau mai mare de 35 g / l (exsudat). În alte situații, se folosesc criteriile Light.

Lichidul pleural este exudat dacă există unul sau mai multe dintre următoarele criterii:

• raportul dintre proteina lichidului pleural și proteina serică este mai mare de 0,5;
• raportul dintre lactatul dehidrogenază al lichidului pleural și lactatul dehidrogenază din serul sanguin este mai mare de 0,6;
• lactat dehidrogenaza lichidului pleural depăşeşte 2/3 din limita superioară a lactat dehidrogenazei serice normale.

Fibrobronhoscopie... Urmărește mai multe obiective: determinarea bronhiei drenante, dacă cauza empiemului este un abces pulmonar; exclude cancerul pulmonar central, deseori determinând carcinomatoză pleurală (pleurezie canceroasă), transformându-se în empiem pleural atunci când exudatul este infectat; investigați spălările bronșice pentru a stabili un agent microbiologic și selectați terapia antibacteriană rațională; pentru igienizarea arborelui traheobronșic în prezența unui proces distructiv în plămâni. Trebuie avut în vedere faptul că spălările din arborele bronșic obținute în timpul bronhoscopiei sunt aproape întotdeauna contaminate. Conținutul informațional al inoculării materialului obținut prin bronhoscopie crește ușor odată cu metoda cantitativă de cercetare: microorganismul izolat este considerat etiologic semnificativ atunci când concentrația sa în spălarea bronșică este de 104 corpuri microbiene în 1 ml.

Informații valoroase pot fi obținute prin combinarea bronhoscopiei cu introducerea unei soluții de colorant vital în cavitatea pleurală prin drenaj în combinație cu o soluție de 3% de peroxid de hidrogen (cromobronhoscopie retrogradă). De unde colorantul spumant intră în lumenul bronhiilor subsegmentare și segmentare, este posibil să se determine cu exactitate localizarea mesajului bronhopleural. In unele cazuri, informatii despre localizarea fistulei bronhopleurale se pot obtine prin bronhografie selectiva prin introducerea unui agent de contrast solubil in apa prin canalul fibrobronhoscopului instalat in bronhia zonala, cu examen fluoroscopic concomitent. Dacă se suspectează o fistulă bronhoesofagiană, trebuie efectuată fluoroscopia de contrast a esofagului și fibroesofagoscopia.

Examinarea funcției respirației externe... Are valoare practică independentă limitată. Poate fi util în stabilirea indicațiilor pentru operație și volumul acesteia în stadiul cronic al bolii pentru a determina rezervele funcționale ale plămânilor și toleranța operației.

Videotoracoscopie... Este o metodă de diagnostic și tratament al empiemului pleural, dar nu prima etapă. Vă permite să evaluați natura și prevalența unui proces purulent-distructiv în plămâni și pleură, stadiul procesului inflamator, pentru a determina localizarea și dimensiunea fistulelor bronhopleurale și, de asemenea, ceea ce este foarte important, pentru a scurge în mod adecvat cavitatea pleurală sub control vizual, mai ales în prezența fistulelor bronhopleurale. Se utilizează în stadiul exudativ și fibrinos-purulent cu ineficacitatea drenajului simplu al cavității pleurale (în prezența sedimentării și a drenajelor de lucru iraționale). Videotoracoscopia poate fi completată cu elemente ale operației (debridare).

Tratamentul empiemului pleural

La stabilirea unui diagnostic de empiem pleural, este necesară spitalizarea pacientului într-o secție chirurgicală toracică specializată (cu excepția pacienților cu etiologie tuberculoasă stabilită). Totodată, bolnavii cu piopneumotorax, sepsis, hipovolemie, insuficiență cardiovasculară și respiratorie sunt internați imediat în secția de terapie intensivă. În tratamentul empiemului pleural, se utilizează atât metode conservatoare, cât și metode chirurgicale, care se aplică în paralel unul cu celălalt, începând de la cea mai timpurie etapă a tratamentului.

Tratamentul chirurgical poate fi de natură paliativă (drenaj al cavității pleurale, canalizare videotoracoscopică și drenaj al cavității pleurale) sau radical (natură pleurectomie, decorticare, rezecție pulmonară). Alegerea uneia sau altei intervenții chirurgicale este determinată de stadiul empiemului pleural (exudativ, fibrinos-purulent, organizator), de severitatea stării pacientului, de principalul proces patologic în plămâni care a condus la empiem și de intervențiile pulmonare anterioare.

Scopul tratamentului empiemului pleural este eliminarea persistentă a cavității empiemului ca urmare a formării pleurodezei limitate (fibrotorax), care nu afectează funcția respirației externe. Acest lucru necesită rezolvarea simultană a unui număr de sarcini tactice:

• îndepărtarea puroiului și igienizarea cavității empiemului;
• expansiunea plămânului (eliminarea cavității empiemului);
• suprimarea agenților patogeni ai procesului infecțios;
• corectarea tulburărilor homeostazice cauzate de dezvoltarea inflamației purulente;
• tratamentul proceselor patologice în plămâni, coaste, stern și alte organe care au cauzat infecția cavității pleurale.

În funcție de stadiul bolii (exudativ, fibrinogen, organizare), soluția la fiecare problemă va fi diferită (Klopp M. Et al., 2008). În același timp, nu există recomandări în literatura străină cu privire la tratamentul etapelor II și III din punctul de vedere al practicii medicale bazate pe dovezi. Rezultatele studiilor prospective și randomizate sunt în așteptare.

Tratamentul empiemului pleural în stadiul exudativ.

Acest eveniment poate fi atât unica și definitivă metodă de tratament într-o serie de cazuri (empiem pleural „închis”, empiem pleural cu un volum nesemnificativ de comunicare bronhoppleurală), cât și o etapă pregătitoare pentru inevitabila intervenție chirurgicală. Îndepărtarea puroiului și igienizarea cavității pleurale se pot realiza în două moduri - prin puncția cavității pleurale și drenajul „închis” (toracocenteza). Cu ajutorul puncțiilor, tratamentul empiemului pleural închis, un volum mic (mai puțin de 300 ml) sau pleurezie exudativă care începe să se transforme în purulent, fără un număr semnificativ de straturi fibrinoase pe foile pleurale și formarea aderențelor pleurale este justificate. Uneori metoda puncției este cea mai justificată în tratamentul empiemului, localizat în părțile „greu accesibile” ale hemitoracelui – apical, paramediastinal, suprafrenic, interlobar.

Cu metoda de puncție de igienizare a cavității, este necesar:

• aspirați complet conținutul cavității la fiecare puncție;
• clătiți cavitatea cu o soluție antiseptică până la o soluție de spălare curată. În acest caz, volumul unei soluții injectate odată nu trebuie să depășească volumul puroiului evacuat (prevenirea stratificării aderențelor și infectarea altor părți ale cavității pleurale);
• după clătirea cavității, creați un vid maxim în ea;
• injectați în cavitate înainte de a îndepărta acul o doză zilnică de antibiotic eficient (bactericid, cu spectru larg până se obțin rezultatele cercetărilor bacteriologice) într-un volum mic de soluție antiseptică (de 10 ori mai puțin decât volumul cavității).
• în prezența fulgilor sau fasciculelor de fibrină în exsudat, care previne aspirația, compoziția soluției „rămase” în cavitate este suplimentată cu un preparat fibrinolitic.

Salubrarea prin puncție nu poate dura mai mult de 7-10 zile; puncţiile se fac zilnic. Criteriul pentru eficacitatea igienizării prin puncție a cavității este eliminarea rapidă a manifestărilor de intoxicație, o scădere a volumului cavității (expansiunea plămânului), o scădere a ratei de acumulare a exsudatului și transformarea acestuia în seros- fibros, apoi seros. În același timp, există o scădere a conținutului de leucocite din acesta (nu mai mult decât în ​​sângele periferic, o creștere a conținutului de limfocite până la 5-15%), iar examenul bacteriologic nu relevă creșterea microflorei.

O contraindicație a metodei de puncție este empiem al pleurei de un volum semnificativ (1-1,5 l), precum și prezența comunicării bronhopleurale, inclusiv din cauza fistulei bontului bronșic (este imposibil să aspirați complet conținutul cavității pleurale, să creați un vid în el pentru a extinde plămânul).

În majoritatea cazurilor, în cazul empiemului pleural, așa-numitul drenaj închis (toracocenteza) este folosit ca o modalitate de îndepărtare a puroiului și igienizarea cavității pleurale. Această manipulare poate fi de natura îngrijirilor de urgență (piopneumotorax tensionat, empiem pleural total cu deplasarea organelor mediastinale). Cu empiemul pleural „închis”, debridarea drenajului este adesea tratamentul definitiv.

Datorită faptului că drenajul nerezonabil al revărsării pleurale parapneumonice în sine poate fi cauza empiemului, indicațiile pentru drenajul cavității pleurale, propuse de Colegiul American al Medicilor - Societatea Americană de Medicină Internă și Societatea de Boli Infecțioase din America (Manuel Porcel). J. și colab., 2006):

• simptome de pneumonie bacteriană și revărsat pleural;
• temperatura peste 380 С;
• leucocitoză mai mare de 11x109 / l;
• spută purulentă;
• pleurezie durere în piept;
• infiltrație radiografică;
• revărsat pleural încapsulat;
• pH revărsat pleural mai mic de 7,2;
• puroi în cavitatea pleurală;
• cultura pozitivă a revărsării.

Cu empiemul pleural închis, principiile de igienizare a cavității nu diferă de cele descrise pentru gestionarea puncției. Este mai oportun să folosiți tuburi cu dublu lumen și, în absența lor, să le faceți din materialele disponibile (introducerea unui cateter lung subțire în lumenul tubului „principal”). Acest lucru vă va permite să spălați în mod constant tubul de drenaj și să evitați obturația cu detritus, fascicule de fibrină. Pentru a crea un vid în cavitatea pleurală se folosesc diverse dispozitive de aspirație (pleuroaspiratoare) cu un vid constant în cavitatea pleurală de 40-60 cm de apă. Artă. Nu se poate spera la o expansiune rapidă și completă a plămânului cu o ieșire pasivă de puroi din cavitatea pleurală.

Clătirea cavității pleurale trebuie efectuată în mod fracționat de 2 ori pe zi: printr-un lumen subțire al drenajului cu unul larg închis, se injectează o soluție antiseptică (corespunzătoare volumului cavității reziduale), apoi se injectează o soluție largă. lumenul de drenaj este deschis, soluția de clătire este evacuată. De obicei, se folosesc până la 500-1000 ml de soluție antiseptică. În fiecare zi, în dressing, cavitatea este spălată cu ajutorul seringii lui Janet, în timp ce se determină permeabilitatea drenajului, stabilitatea vidului în cavitatea pleurală, starea țesuturilor moi din circumferința drenajului. La sfârșitul clătirii cavității, se injectează în ea o soluție de antibiotice, drenajul este închis timp de 1-1,5 ore.

Reabilitarea cavității pleurale cu empiem deschis (cu comunicare bronhopleurală) a pleurei are o serie de caracteristici. Este extrem de responsabil să se determine locul drenajului (fluoroscopie polipozițională sau ultrasunete) și adâncimea introducerii drenajului. Tubul de drenaj trebuie introdus în partea inferioară a cavității, deoarece fluidul rezidual se acumulează întotdeauna sub tubul de drenaj (când empiemul este închis, fluidul din cavitate este „scos” în drenaj).

Lavajul cavității trebuie efectuat pentru a nu provoca pneumonie de aspirație atunci când soluția intră în țesutul pulmonar (pe partea leziunii și pe partea opusă). Pentru aceasta, volumul soluției de clătire trebuie selectat individual (pentru a nu provoca tuse), iar clătirea trebuie efectuată atunci când pacientul este înclinat spre leziune. Nivelul de rarefacție în cavitatea pleurală în perioada inițială de tratament trebuie să fie minim (5-10 cm coloană de apă), asigurând evacuarea lichidului din cavitate, iar cu o igienizare suficientă, se recomandă trecerea la drenaj pasiv conform la Bulau (drenaj sifon "mănușă") ... Acest lucru ajută la sigilarea defectelor țesutului pulmonar, care sunt prezente după pătrunderea în cavitatea pleurală a abceselor subcorticale mici sau după deteriorarea plămânului în timpul puncției, drenajului (piopneumotorax iatrogen).

Eficiența drenajului este evidențiată de expansiunea rapidă a plămânului, observată în timpul examinării cu raze X (imediat după drenaj, a doua zi, apoi de 1-2 ori pe săptămână). Drenarea unei cantități mari de fulgi de fibrină este baza pentru utilizarea terapiei fibrinolitice intrapleurale (Sahin A. et al., 2012). În ciuda faptului că, din punct de vedere formal, locul de aplicare a terapiei fibrinolitice este etapa fibrino-purulentă, este recomandabil să o prescrieți mai devreme înainte de apariția puroiului, adică stadiul exudativ, când există deja un film de fibrină pe pleură. Terapia fibrinolitică poate reduce durata drenajului pleural, normalizează mai rapid temperatura corpului, poate obține succesul tratamentului în primele 3 zile la 86,5% dintre pacienți și, în consecință, poate reduce frecvența intervențiilor chirurgicale (VATS) la 13,5%. Intrapleural, se injectează 250.000 UI de streptokinază sau 100.000 UI de urokinază la 100 ml de soluție salină. O evaluare comparativă a celor două medicamente a relevat aceeași eficacitate (92%) cu o rată de complicații mai mică atunci când se utilizează urokinază și costuri economice mai mici atunci când se utilizează streptokinază (Bouros D. și colab., 1997). Există un raport privind utilizarea dezoxiribonucleazei (Simpson G. și colab., 2003).

Odată cu scăderea cantității de exudat (până la 30-50 ml pe zi), scade și volumul soluției de spălare introduse în cavitate. Drenajul este îndepărtat după încetarea completă a exsudației, care este confirmată de pleurografie (agentul de contrast injectat nu se răspândește prin cavitatea pleurală) și, în unele cazuri, când drenajul este depresurizat (plămânul nu se prăbușește). Acest lucru apare de obicei după 1-1,5 săptămâni de tratament. Control obligatoriu cu raze X și cu ultrasunete după îndepărtarea drenajului (se acumulează adesea în exudatul patului său, care este cauza recidivei și a formării de empiem „încapsulat” sau supurație a canalului de drenaj). Dacă este prezent lichid, trebuie efectuată o puncție pleurală.

Lipsa efectului din drenajul închis al cavității pleurale (păstrarea semnelor de intoxicație clinice și de laborator, febră, descărcare purulentă nedescrescă din cavitatea pleurală) în decurs de 2-3 zile ar trebui să fie motivul utilizării canalizării videtoracoscopice a cavitatea pleurală (Pothula V., Krellenstein DJ, 1994; Hecker E., Hamouri S., 2008).

Expansiunea plămânului se realizează concomitent cu efectuarea primei sarcini prin îndepărtarea lichidului cu o seringă „tot drumul” sau prin aspirație constantă în vid de-a lungul canalului de scurgere. Când comunicarea bronhopleurală este localizată într-un lob, o metodă foarte eficientă de eliminare este obturarea temporară a bronhiilor lobare sau segmentare (bronhoblocarea temporară a valvei). Obturatoarele bronșice speciale din spumă-cauciuc și bronhoblocantele supapelor sunt livrate în zona de instalare folosind un bronhoscop cu fibră optică sau cu bronhoscopie subanestezică rigidă. În ciuda scăderii aerului pulmonar în zona de ocluzie, etanșarea comunicării bronhopleurale permite realizarea expansiunii plămânului datorită secțiunilor ventilate, ridicând diafragma. În unele cazuri, este recomandabil să se impună un pneumoperitoneu.

Dacă etanșeitatea cavității empiemului și-a revenit după 2-4 zile, bronhoblocantul supapei poate fi lăsat timp de 2-4 săptămâni (timpul necesar dezvoltării ancorărilor care fixează plămânul pe peretele toracic). În acest timp, endobronșita purulentă se dezvoltă și în partea ocluzată a plămânului (așa-numitul sindrom postocluziv). Cu toate acestea, se oprește rapid după îndepărtarea bronhoblocantei. După restabilirea aerului parenchimului pulmonar „dezactivat”, drenurile pot fi îndepărtate. În cazurile în care ocluzia endobronșică temporară este ineficientă în decurs de o săptămână (cu localizarea fistulelor bronhopleurale în lobi adiacenți), este impracticabil să o continuați.

Ocluzia bronhiei principale este posibilă, cu toate acestea, are riscul de a dezvolta tulburări respiratorii severe și riscul de migrare a obturatorului din cauciuc spumos odată cu dezvoltarea asfixiei. O modalitate alternativă de „închidere a întregului plămân” poate fi setarea a 2-3 ocludere în bronhiile lobare. Instalarea unui bronhoblocant valvular cu o fistulă a butucului bronșiei principale după pneumonectomie este aproape întotdeauna imposibilă din cauza dimensiunilor mici ale butucului în sine. Drenajul adecvat al cavității pleurale și igienizarea acesteia în cazul empiemului "deschis" al pleurei ar trebui să limiteze tratamentul pacienților din spitalele chirurgicale generale, deoarece metodele chirurgicale speciale de eliminare a cavității cu aceste tipuri de empiem pot fi efectuate numai în instituții (igienizarea toracoscopică a cavității cu „umplere” de fistule bronșice, ocluzie temporară endobronșică sau blocaj bronșic valvular, pneumoperitoneu terapeutic).

Alegerea unui medicament antibacterian pentru terapia empirică este determinată de structura etiologică a empiemului, care depinde de caracteristicile debutului bolii. Empiem asociat cu pneumonie (cu sau fără abces pulmonar); empiem asociat cu abcese ale genezei aspirației. Principalele microorganisme sunt anaerobe (Bacteroides spp., F. nucleatum, Peptostreptococcus spp., P. niger), adesea în combinație cu enterobacterii (Enterobacteriaceae) datorită aspirației conținutului orofaringelui, precum și Staph. aureus. În acest caz, medicamentele la alegere sunt: ​​peniciline protejate cu inhibitori (amoxicilină / clavulanat, ampicilină / sulbactam) în combinație cu aminoglicozide de generația a treia (amikacină) și / sau cu metronidazol; Cefalosporine de generația III în combinație cu aminoglicozide de generația III. Medicamentele alternative includ: cefalosporine de a treia generație protejate (cefoperazonă / sulbactam) în combinație cu metronidazol; Cefalosporine de generație IV (cefepimă) în combinație cu metronidazol; fluorochinolone respiratorii (levofloxacină, moxifloxacină) în asociere cu metronidazol; carbapeneme; vancomiină, linezolid (doar dacă există un risc rezonabil de mare de SARM).

Empiem asociat cu gangrena pulmonară... Principalele microorganisme sunt anaerobi (Bacteroides spp., F. nucleatum, Peptostreptococcus spp., P. niger), Ps.aeruginosa, Klebsiella pneumonia, Staph. aureus. În acest caz, medicamentele de elecție sunt: ​​cefalosporinele de generația III în combinație cu aminoglicozidele de generația III și metronidazolul; fluorochinolone respiratorii în combinație cu aminoglicozide de generația III și metronidazol. Medicamentele alternative includ: cefalosporine de generație IV în combinație cu vancomicină (sau linezolid); carbapeneme.

Empiem asociat cu abcese septice... Principalii agenți patogeni sunt Staphylococcus, inclusiv MRSA (pentru sepsis intravenos), Enterobacteriaceae, Str. pneumonie, Enterococcus spp., Pseudomonas spp. În acest caz, medicamentele la alegere sunt: ​​cefalosporine de generație III-IV în combinație cu metronidazol; fluorochinolone respiratorii în combinație cu metronidazol. Medicamentele alternative includ: vancomicina în combinație cu carbapeneme; linezolid în combinație cu cefoperazonă / sulbactam.

Empyema post-traumatic și postoperator... Principalii agenți patogeni sunt Staph. aureus, Str. Pneumonie, H. gripă. În acest caz, medicamentele de elecție sunt: ​​penicilinele protejate cu inhibitori; cefalosporine din generația III-IV. Medicamentele alternative includ vancomicina (monoterapie).

Empiem putrefactiv, precum și absența rezultatelor bacterioscopice și creșterea microflorei în timpul însămânțării... În aceste situații, rolul etiologic al anaerobilor și / sau enterobacteriilor gram-negative ar trebui suspectat. Medicamentele de elecție sunt: ​​penicilinele protejate cu inhibitori (ampicilină / sulbactam, amoxicilină / clavulanat); cefalosporine protejate cu inhibitori din a treia generație (cefoperazonă / sulbactam). Medicamentele alternative sunt: ​​cefalosporine de generație III-IV în combinație cu metronidazol; lincosamide (clindamicină) în combinație cu aminoglicozide de generația III.

În viitor, alegerea medicamentului se efectuează individual, în funcție de tipul de agent patogen izolat și de sensibilitatea acestuia. Durata terapiei este determinată individual (poate dura până la 3-4 săptămâni). Căi de administrare a antibioticelor: intramuscular, intravenos. În prezent nu s-au obţinut date convingătoare cu privire la avantajul căii regionale de administrare (în artera pulmonară prin efectuarea angiopulmonografiei sau în arterele bronşice prin efectuarea aortografiei şi arteriografiei bronşice selective).

Corectarea tulburărilor homeostazice cauzate de dezvoltarea inflamației purulente.

• Îngrijire atentă a pacientului; când se eliberează spută urât mirositoare, se recomandă izolarea pacientului.
• Mâncarea trebuie să fie variată, bogată în calorii, să conțină o cantitate suficientă de proteine ​​și vitamine animale complete. În cazul stării nutriționale insuficiente, este necesar să se prescrie alimente suplimentare (amestecuri nutritive echilibrate).
• Restabilirea parametrilor hemodinamici de bază (reducerea BCC la capacitatea patului vascular), stabilizarea hemodinamicii. În acest scop, este necesar să se introducă un cateter subclavian pentru terapia pe perfuzie pe termen lung și masiv la cei mai severi pacienți (este de preferat să-l introduceți pe partea plămânului afectat pentru a preveni pneumotoraxul pe partea „sănătoasă”). Pentru a preveni tromboflebita și sepsisul angiogen, este necesară o îngrijire atentă a cateterului.
• Menținerea echilibrului energetic: introducerea soluțiilor concentrate de glucoză (25-40%) cu adăugarea obligatorie de insulină (1 unitate la 4 g de glucoză).
• Corectarea echilibrului electrolitic: soluții poliionice care conțin potasiu, magneziu, calciu etc. Aceste soluții se administrează la 1-3 litri pe zi, în funcție de starea pacientului.
• Restabilirea echilibrului proteic (în cantitate de cel puțin 40-50% din necesarul zilnic) folosind soluții de aminoacizi (poliamină, panamină, aminosteril, aminosol, vamyn etc.). În caz de hipoalbuminemie severă, se recomandă injectarea a 200 ml de albumină de 2 ori pe săptămână. Nutriția parenterală suplimentară trebuie să asigure organismului cel puțin 7-10 g de azot și 1500-2000 kcal / zi. Asimilarea azotului introdus este crescută odată cu introducerea concomitentă de hormoni anabolizanți și vitamine. Criterii pentru prescrierea suportului nutrițional: deficit de greutate corporală mai mare de 10%, indice de masă corporală mai mic de 20 kg / m, hipoproteinemie (conținut total de proteine ​​mai mic de 60 g / l) sau hipoalbuminemie (albumină plasmatică mai mică de 30 g / l).
• Scăderea activității proteolitice ridicate a serului sanguin (în special cu gangrenă și abcese nefavorabile): inhibitori de protează (contrikal până la 100.000 de unități / zi).
• Terapie antiinflamatoare: soluție de clorură de calciu 1% intravenos, 200-300 ml de 2 ori pe săptămână.
• Refacerea reactivității imunologice a pacientului în perioada acută: imunoterapie de substituție (pasivă) sub formă de transfuzii repetate de plasmă antistafilococică, gamma globulină antistafilococică, preparat de imunoglobulină G, imunoglobulină îmbogățită care conține toate cele mai importante clase de imunoglobuline (IgG, IgM, IgA ).
• Îmbunătățirea microcirculației în zona focarului inflamator: trental, heparine (nefracționate, cu greutate moleculară mică), complex antienzimatic crioplasmă conform E. ATseimakh și Ya.N. Shoikhetu (2006): plasma proaspata congelata 800-1000 ml, contrikal 80.000 - 100.000 UI de 3 ori pe zi, heparina 5000 UI de 4 ori pe zi sau heparine cu greutate moleculara mica in doze terapeutice.
• Corectarea hipoxemiei: oxigenoterapie.
• Corectarea anemiei (conform indicațiilor): transfuzie de masă eritrocitară, eritrocite spălate decongelate.
• Detoxifiere extracorporala: plasmafereza, hemodiafiltrare cu debit redus (numai cu drenaj adecvat al cavitatii pleurale si a tuturor incintelor pentru evitarea socului bacterio-toxic).
• Creșterea rezistenței nespecifice a organismului: iradiere extracorporală a sângelui ultraviolet, ozonoterapie.
• Tratamentul insuficienței cardiace: glicozide cardiace, aminofilină, cordiamină.
• Suport respirator: oxigenoterapie dozată, controlată; Terapia CPAP (presiune continuă pozitivă a căilor respiratorii cu respirație spontană); ventilație cu mască non-invazivă; ventilație invazivă: forțată, controlată, controlată (controlată prin controlul volumului și controlul presiunii); moduri de ventilație asistată invazivă a plămânilor (VIVL); respirație spontană: tub T, oxigenoterapie, respirație cu aer atmosferic.

Tratamentul proceselor patologice în plămâni, coaste, stern și alte organe care au cauzat infecția cavității pleurale. Luând în considerare cea mai mare semnificație etiologică a pneumoniei și a abcesului pulmonar, ar trebui să apară în prim plan măsurile care vizează asigurarea drenării optime a focarelor de distrugere din plămâni prin arborele bronșic. Lista măsurilor și metodelor de tratament este prezentată în Ghidurile clinice naționale relevante.

Tratamentul empiemului pleural în stadiul fibrino-purulent.

Îndepărtarea puroiului și debridarea empiemului... Probabilitatea de vindecare permanentă a empiemului prin drenaj „închis” este mult mai mică decât în ​​etapa anterioară, chiar și cu empiem „închis”. Va fi eficient doar la începutul stadiului fibrino-purulent (Ferguson M.K., 1999). Drenajul cavității pleurale este considerat mai des ca o măsură de urgență pentru decompresia hemitoraxului, cu scopul de debridării ulterioare videotoracoscopice a empiemului. Încercările îndelungate de igienizare printr-un dren instalat orb sunt nejustificate, mai ales în prezența unei fistule bronhopleurale. Este necesar să se stabilească indicațiile pentru igienizarea videotoracoscopică cât mai devreme cu o instalare țintită de drenuri pentru irigarea cu curgere (Pothula V., Krellenstein D.J., 1994). Igienizarea videotoracoscopică va fi eficientă numai dacă este aplicată cât mai devreme posibil în această etapă (Wait M.A. et al., 1997; Klopp M. et al., 2008).

Etapa fibrino-purulentă cu greutăți multiple necesită utilizarea unei chirurgii toracice asistate video (TVA, chirurgie toracică asistată video). Luat în stadiile incipiente ale etapei fibrinogenice, permite așa-numita „debridare” (îndepărtarea chirurgicală a țesuturilor neviabile, deteriorate și infectate și a resturilor de țesut de pe suprafața plăgii pentru a îmbunătăți vindecarea țesuturilor potențial sănătoase), precum și ca, în unele cazuri, decorticarea parțială (Cham CW și colab., 1993; Landreneau RJ și colab., 1996; Hecker E., Hamouri S., 2008; Klopp M. și colab., 2008).

La un număr de pacienți, drenurile stabilite nu fac față funcției lor din cauza particularităților evoluției bolii de bază. Acestea includ: gangrena plămânului și o descoperire a unui abces pulmonar cu sechestrare (prezența unor sechestre mari și a unor focare neîntrerupte de necroză pulmonară, empiem putrefactiv), defecte extinse ale țesuturilor moi ale peretelui toracic, dezvoltarea anaerobului sever flegmonul peretelui toracic, prezența unei comunicări bronhopleurale semnificative cu progresia intoxicației purulente empiem pleural post-traumatic după răni împușcate. În astfel de situații, ar trebui să se acorde preferință așa-numitului drenaj „deschis” al empiemului. Minitoracotomia se efectuează cu rezecția a 1-2 coaste cu sutura marginilor pielii până la pleura parietală (fenestrația peretelui toracic, toracostomie, toracoabscesostomie).

O condiție importantă pentru efectuarea acestei operații este prezența aderențelor delimitate (ancorări) între pleura viscerală și parietală în zona de distrugere. De obicei, astfel de acostare se formează în 1-2 săptămâni de la debutul bolii (adică exact la timp pentru debutul stadiului fibrinos-purulent) și sunt detectate clar prin tomografie computerizată. În caz contrar, la efectuarea toracotomiei, poate apărea o prăbușire totală a plămânului cu tulburări respiratorii severe, iar necesitatea sigilării cavității pentru eliminarea lor anulează efectul de igienizare al drenajului deschis al cavității pleurale.

Intervențiile chirurgicale radicale prin toracotomie (pleurectomie, decorticație, inclusiv lobectomie, pneumonectomie) în acest stadiu al bolii trebuie utilizate după indicații foarte stricte: sepsis cu intoxicație în creștere și insuficiență multiplă de organ cu abces blocat sau gangrenă pulmonară, în ciuda drenării cavitatea pleurală și tratament intensiv, inclusiv metode de detoxifiere extracorporală. Pericolul unor astfel de operații este asociat cu șoc bacterio-toxic, complicații tehnice datorate infiltrației rădăcinii pulmonare, riscul eșecului ciotului bronșic într-un proces purulent. Prin urmare, în cazul unui curs torpid al empiemului datorat unei fistule bronchopleurale, a imunității locale și generale reduse, trebuie acordată preferință intervențiilor videotoracoscopice de salubritate, inclusiv minitoracotomie video-asistată (Mackinlay T.A. și colab., 1996).

Extinderea plămânului (eliminarea cavității empiemului)... Extinderea plămânului, ca și în tratamentul în stadiul exudativ, se realizează simultan cu efectuarea primei sarcini prin aspirarea constantă a vidului de-a lungul drenajului. Odată cu localizarea comunicării bronhopleurale în cadrul unui lob, indicațiile pentru bronhoblocarea valvei devin foarte persistente. În ciuda scăderii aerului pulmonar în zona de ocluzie, etanșarea comunicării bronhopleurale permite realizarea expansiunii plămânului datorită secțiunilor ventilate, ridicând diafragma. Eliminarea comunicarii bronhopleurale permite igienizarea mai viguroasa a cavitatii pleurale (nu exista pericolul aspirarii solutiei de clatire).

Suprimarea agenților patogeni ai procesului infecțios... În stadiul fibrino-purulent continuă terapia antibacteriană, care va avea deja un caracter etiotrop (vizând un agent patogen specific) după primirea rezultatelor unui studiu microbiologic. Poate fi necesară schimbarea medicamentului antibacterian datorită rezistenței microbiene sau ajustării dozei.

Se desfășoară în conformitate cu principiile de mai sus. Este posibil să se corecteze volumul și compoziția terapiei prin perfuzie, atât în ​​sus (cu intoxicație crescândă), cât și în jos (cu predominanța anabolismului asupra catabolismului).

Tratamentul proceselor patologice în plămâni, coaste, stern și alte organe care au cauzat infecția cavității pleurale. Continuă în conformitate cu principalul proces patologic.

Tratamentul empiemului pleural în stadiul organizării.

Îndepărtarea puroiului și debridarea empiemului... În momentul trecerii empiemului la stadiul de organizare pe fondul tratamentului, cavitatea purulentă tinde să fie purificată, scurgerea de drenaj scade, indiferent de prezența sau absența unei fistule bronhopleurale. Cu un curs de succes al procesului, este posibilă apariția obliterării cavității empiemului. În acest caz, măsurile de igienizare a cavității constau în continuarea clătirii cu o soluție apoasă de antiseptic prin drenaj până când cavitatea este complet curățată și drenajul este îndepărtat. Drenajul este îndepărtat după încetarea completă a exsudației, ceea ce este confirmat de pleurografie (agentul de contrast injectat nu se răspândește prin cavitatea pleurală). Acest lucru apare de obicei după 2-3 săptămâni de tratament. Control obligatoriu cu raze X și cu ultrasunete după îndepărtarea drenajului, cum se acumulează adesea în exudatul patului său, care este cauza recidivei și a formării de empiem „încapsulat” sau supurație a canalului de drenaj. Dacă este prezent lichid, trebuie efectuată o puncție pleurală.

Cu un flux torpid prelungit asociat cu prezența unei fistule bronhopleurale, imunitate locală și generală redusă, nu are loc obliterarea cavității, există o descărcare constantă de aer și drenajul nu poate fi îndepărtat. Din punct de vedere al timpului, aceasta corespunde aproximativ 1-1,5 luni. De fapt, vorbim despre formarea empiemului cronic (în sensul tradițional al cuvântului pentru medicină casnică). Acești pacienți trebuie deseori externați pentru o perioadă de timp cu drenaj, după ce i-au învățat anterior să se spele singuri, pentru a efectua o operație radicală prin toracotomie în 2-3 luni.

Un grup separat este reprezentat de pacienții care au fost readmiși cu empiem pleural cronic deja format pentru o intervenție chirurgicală radicală planificată. Dacă au o cavitate de empiem cronic cu o fistulă pleurodermală închisă sau funcțională (inclusiv drenaj) în combinație cu semne ale unui sindrom de reacție inflamatorie sistemică, prima etapă este oprirea procesului purulent. Acest lucru se realizează prin spălarea cavității printr-un drenaj instalat anterior sau un drenaj nou instalat, concentrându-se pe datele de tomografie computerizată sau examinare cu ultrasunete. Descărcarea rezultată este trimisă pentru examinare bacteriologică, ale cărei rezultate vor fi importante atunci când alegeți un medicament antibacterian după intervenție chirurgicală. După o scurtă pregătire, se ia decizia efectuării unei intervenții chirurgicale radicale prin toracotomie.

Extinderea plămânului (eliminarea cavității empiemului)... Expansiunea plămânului este imposibil de realizat din cauza ancorelor strânse și a unui proces sclerotic în partea compromisă a plămânului (pneumofibroză, pneumociroză, fibroatelectazie). Toracotomia este indicată la pacienți.

Suprimarea agenților patogeni ai procesului infecțios... În etapa de organizare, procesul infecțios din cavitatea empiemului este fie arestat, fie concentrația corpurilor microbiene nu determină tabloul clinic datorită delimitării cavității de o capsulă fibroasă. Prin urmare, tratamentul sistemic cu antibiotice poate fi întrerupt. Atunci când un pacient cu empiem cronic este internat pentru o intervenție chirurgicală radicală planificată, antibioticoterapia empirică înainte de operație este recomandabilă numai în prezența unui sindrom de reacție inflamatorie sistemică într-un curs scurt în timpul pregătirii preoperatorii.

Corectarea tulburărilor homeostazice cauzate de dezvoltarea inflamației purulente... Cu un curs favorabil al bolii, tranziția sa la stadiul de organizare indică o scădere a efectului patologic asupra homeostaziei. Prin urmare, este posibil să amânați doar corectarea funcțiilor afectate și a sistemelor de susținere a vieții. Pentru pacienții internați pentru o intervenție chirurgicală radicală electivă, corectarea homeostaziei în perioada preoperatorie ar trebui să vizeze eliminarea hipoproteinemiei, anemiei, hipokaliemiei, hiperamoniemiei, hipercreatininemiei, insuficienței cardiovasculare și respiratorii, trombofiliei.

Tratamentul proceselor patologice în plămâni, coaste, stern și alte organe care au cauzat infecția cavității pleurale. Natura și amploarea deteriorării organelor compromise (plămâni, coaste, stern) trebuie luate în considerare la alegerea cantității de intervenție radicală (intervenție chirurgicală radicală extinsă).

Alegerea metodei de operare pentru empiemul pleurei în stadiul organizării într-o manieră planificată... Principalele sarcini ale chirurgiei radicale planificate la pacienții din stadiul de organizare sunt: ​​încetarea comunicării bronhopleurale, eliminarea cavității reziduale. Volumul chirurgiei radicale va depinde de etiologia empiemului, de natura intervenției anterioare asupra plămânului și a pieptului, de volumul cavității empiemului, de starea parenchimului pulmonar, de prezența unei fistule bronhopleurale, de prezența incompetenței a ciotului bronhiei principale sau lobare, severitatea stării pacientului (boli concomitente decompensate ale sistemelor de susținere a vieții). Accesul operațional la această etapă este doar toracotomie.

Pacienții cu empiem parapneumonic, precum și empiem datorat abcesului și gangrenei pulmonare, pleureziei supurative și hemotraxului. Cu empiem limitat la pacienții neoperati (inclusiv cei cu fistula bronhopleurală) și parenchim pulmonar conservat, se utilizează decorticarea plămânului (îndepărtarea ancorărilor din pleura viscerală). Aspectul negativ al acestei operații este păstrarea ancorajelor parietale - o adevărată sursă de reinfecție a cavității pleurale. Cu empiem subtotal și total, plămân colaps semnificativ, dar parenchim pulmonar relativ intact, este indicată pleurectomia - îndepărtarea ancorajelor viscerale și parietale sub forma unui singur sac de empiem. În prezența fistulelor bronhopleurale și a unui plămân compromis (abces cronic, fibroatelectazie, pneumociroză), care nu este capabil de reexpansiune, precum și în legătură cu leziuni pulmonare intraoperatorii extinse, este necesar să se extindă domeniul de aplicare al operației la pleurobectomie sau pleuropneumonectomie.

Pacienți cu empiem postoperator cronic din cauza fistulei ciotului unei bronhii mari. Domeniul operației în astfel de situații depinde de localizarea fistulei bronșice. Cu o fistulă a butucului unei bronhii lobare după o lobectomie anterioară, ambele sarcini ale unei operații radicale planificate sunt rezolvate simultan - se efectuează o pneumonectomie „reziduală” cu pleurectomie. În prezența unei fistule a ciotului bronhiei principale după pneumonectomie, alegerea metodei de intervenție este determinată de lungimea părții rămase a ciotului, prin urmare, sunt posibile opțiuni de tratament. Dacă lungimea butucului în conformitate cu tomografia computerizată este mai mare de 1,5 cm, atunci ar trebui să se acorde rezecție transpericardică transsternală a butucului. Dacă lungimea ciotului este mai mică de 1,5 cm, atunci este puțin probabil ca un astfel de ciot să poată fi aplicat un capsator. În acest sens, este posibil să se efectueze miobronhoplastie transtoracică (prin toracotomie) folosind lambouri de rotație ale mușchiului latissimus dorsi sau omentobronhoplastie folosind un epiploon mai mare cu flux sanguin axial păstrat (Grigoriev E.G., 1989). Avantajul utilizării unui oment mai mare se datorează faptului că, ca urmare a unei pneumonectomii anterioare pentru gangrena pulmonară în timpul toracotomiei, s-au intersectat vasele și nervii latissimus dorsi, ceea ce a dus la hipotrofia lor.

Există rapoarte despre utilizarea celulelor stem mezenchimale autologe prin injectarea orificiului fistulos în timpul fibrobronhoscopiei (Gomez-de-Antonio D. și colab., 2010; Petrella F. și colab., 2015). În orice caz, închiderea fistulei bronhopleurale ar trebui să preceadă eradicarea finală a empiemului (Ferguson M.K., 1999). Dacă, ca urmare a tuturor măsurilor reușite de eliminare a fistulei butucului bronhiei principale, rămâne o cavitate reziduală, atunci a doua etapă (întârziată) este unul dintre tipurile de toracoplastie.

Tipuri de toracoplastie... Toracoplastia este o procedură chirurgicală în care o parte a coastelor sunt îndepărtate și astfel asigură mobilizarea și retragerea peretelui toracic. Scopul operației este de a elimina cavitatea empiemă reziduală persistentă, cel mai adesea după pneumonectomie sau dacă plămânul este incapabil de re-expansiune sau dacă este imposibil să se efectueze o operație de decorticare sau pleurectomie. Toate metodele de toracoplastie sunt împărțite în 2 grupe - interpleurală și extrapleurală. Cu toracoplastia interpleurală, cavitatea purulentă din pleură este larg deschisă prin excizia completă a coastelor cu spații intercostale și cicatrici pleurale parietale (toracoplastie Shede). Cea mai frecvent utilizată scară de toracoplastie conform Limberg. Deasupra cavității purulente, coastele sunt excizate sub os și, prin patul lor, tăieturile longitudinale sunt făcute paralele între ele. Fâșiile de țesut moi formate după disecția patului coastelor rezecate sunt incizate în față și în spate (alternativ) și transformate în tulpini cu un picior posterior sau anterior alimentat. Aceste tulpini sunt plasate pe fundul cavității empiem și ținute acolo cu o tamponadă. Astfel, cavitatea este eliminată.

Pe lângă toracoplastie, se poate folosi omentoplastia. Cu toracoplastie extrapleurală, se efectuează rezecția subperiostală a coastelor, dar cavitatea pleurală nu este deschisă, iar peretele toracic care cade asigură compresie și colapsul țesutului pulmonar. Operațiile toracoplastice extinse pentru eliminarea cavității reziduale persistente în empiemul pleural cronic sunt rareori folosite astăzi, deoarece rezecția a 8-10 coaste nu este inferioară pneumonectomiei în ceea ce privește traumele și consecințele pe termen lung (dezvoltarea cirozei pulmonare, formarea unei cord pulmonar, insuficienta respiratorie progresiva) sunt severe. Operațiile limitate de toracomioplastie (cu trei, cinci nervuri) sunt utilizate pe scară largă în prezent. Esența operației constă în rezecția a 3-5 coaste peste cavitatea empiemului și tamponarea cavității igienizate cu lambou muscular pe picior (unul dintre mușchii mari ai peretelui toracic).

Chirurgie paliativă pentru empiem cronic... Uneori, pacienții cu empiem cronic trebuie să recurgă la intervenții chirurgicale paliative - toracostomie cu cavitatea pleurală deschisă. Această intervenție se efectuează la pacienții cu empiem pleural cronic după lobectomie și pneumonectomie cu inutilitatea unei intervenții chirurgicale radicale traumatice (eliminarea unei fistule, toracoplastie, toracomioplastie) în caz de recurență tumorală, funcție pulmonară, cardiacă și renală extrem de scăzută și ca paliativ măsură care facilitează îngrijirea cavității.

Atunci când acordați asistență pacienților cu empiem pleural, este imposibil:

• pentru a stabili un drenaj în cavitatea pleurală la pacienții cu transudat și exsudat mic (clinic nesemnificativ) în cavitatea pleurală fără motive întemeiate pentru a evita infecția și dezvoltarea empiemului;
• întârziați termenii de drenaj simplu (drenaj, livrat „orbește”) mai mult de 3 zile, dacă intoxicația și deversarea purulentă de-a lungul drenajului nu scad;
• speranța unei expansiuni rapide și complete a plămânului cu o ieșire pasivă de puroi din cavitatea pleurală;
• continuați ocluzia endobronșică temporară a fistulei bronhopleurale mai mult de o săptămână, dacă în această perioadă se dovedește a fi ineficientă;
• îndepărtați drenajul din cavitatea pleurală (cu un curs favorabil al bolii) fără monitorizarea cu raze X și ultrasunete a cavității și expansiunea plămânului;
• efectuați drenajul „deschis” al empiemului (fenestrație a peretelui toracic, toracostomie, toracoabscesostomie), fără a vă asigura că există aderențe delimitate (ancorări) între pleura viscerală și parietală în zona de distrugere conform tomografiei computerizate;
• amânarea efectuării unei operații radicale planificate în stadiul exudativ și în stadiul de organizare din cauza riscului de șoc bacterian-toxic, complicații tehnice intraoperatorii datorate infiltrării rădăcinii pulmonare, riscul de eșec postoperator precoce al butucului bronșic în un proces purulent;
• să efectueze în spitalele de chirurgie generală metode chirurgicale speciale pentru eliminarea cavității cu empiem „deschis” (igienizarea toracoscopică a cavității cu „umplerea” fistulelor bronșice, ocluzie temporară endobronșică sau bronhoblocare valvulară, pneumoperitoneu terapeutic).
• depuneți eforturi în toate cazurile de cavități reziduale formate pentru a „croniza” procesul (pacienții cu cavități reziduale în cavitatea pleurală mai mare de 5-8 cm, drenaje pleurale și fistule pulmonar-pleurale active).

Prognoza

Rezultatele posibile ale procesului patologic ar trebui să fie clar reprezentate. Orice existență pe termen lung a unui proces purulent în pleură este întotdeauna însoțită de moartea stratului mezotelial al pleurei și de degenerarea cicatricială a acestuia, prin urmare, „restitutio ad integrum” (recuperare completă), ca rezultat al empiemului pleural, chiar în cele mai favorabile condiții, este imposibil. Astfel, recuperarea cu empiem pleural înseamnă oprirea procesului inflamator purulent în cavitatea pleurală și eliminarea acestuia datorită formării aderențelor cicatriciale între peretele toracic și suprafața pulmonară.

Cu toate acestea, eliminarea cavității în acest fel nu poate fi întotdeauna considerată un rezultat complet favorabil al bolii. În ciuda absenței condițiilor pentru reapariția inflamației purulente în cavitatea obliterată, se observă adesea formarea unui strat excesiv de gros de țesut fibros dens la locul pleurei parietale și viscerale, ceea ce duce la o scădere semnificativă a volumului de hemitorax, îngustarea spațiilor intercostale și deplasarea mediastinului spre leziune. Acest lucru determină o scădere semnificativă a indicatorilor funcției respirației externe, ca urmare atât a tulburărilor de ventilație, cât și ca urmare a unei reduceri pronunțate a fluxului sanguin pulmonar. Aceleași disfuncții ale respirației externe se observă după operații toracoplastice ample în vederea eliminării cavității reziduale prin „tamponada” țesuturilor sale moi ale peretelui toracic după rezecția coastelor. În același timp, un defect cosmetic grav, chiar și cu o perioadă postoperatorie necomplicată, este însoțit de o deformare ascuțită a coloanei vertebrale pe termen lung.

Astfel, din punct de vedere modern, rezultatul final cel mai de dorit al tratamentului empiemului pleural este eliminarea persistentă a cavității empiemului ca urmare a formării pleurodezei limitate (fibrotorax), care nu afectează funcția respirației externe. Un rezultat nefavorabil al bolii este formarea empiemului pleural cronic, deoarece eliminarea sa este imposibilă fără o operație foarte traumatică, uneori în mai multe etape, ale cărei rezultate sunt rareori bune.

Managementul pacientului după externarea din spital se realizează în următoarele domenii:

• corectarea programului de lucru și a stilului de viață;
• să renunțe la fumat;
• alimentatie buna;
• prevenirea tulburărilor respiratorii;
• cultură fizică de remediere, inclusiv exerciții de respirație;
• bronhodilatatoare, mucolitice;
• Tratament spa.

Expertiză medicală și socială... Condițiile de invaliditate temporară pot ajunge la 2-4 luni, iar în cazul tratamentului chirurgical - 4-6 luni. Criteriul pentru externarea unui pacient din spital este realizarea recuperării clinice, iar în cazul cronicizării procesului, realizarea remisiunii clinice și radiologice. Pacientul este contraindicat în tipurile de muncă asociate cu munca într-o încăpere prăfuită și poluată cu gaze, cu șederea în condiții meteorologice nefavorabile (o schimbare bruscă de temperatură, umiditate ridicată), cu stres fizic semnificativ. Cu tipuri și condiții de lucru accesibile, pacienții sunt capabili să lucreze. Dacă este necesar, după externare, pacientul trebuie transferat la „muncă ușoară” prin intermediul comisiei de experți clinici, sau este necesară modificarea naturii muncii.

Pacienții cu boli supurative ale plămânilor și pleurei pot fi recunoscuți cu handicap datorită severității manifestărilor clinice (intoxicație) și îngustării gamei de profesii disponibile. În empiemul pleural cronic se stabilește grupa II de handicap. Pacienții care au suferit o intervenție chirurgicală pulmonară sunt transferați la dizabilități. După operația de lobectomie, se poate stabili orice grup de handicap, în funcție de gradul de insuficiență pulmonară (sau, în unele situații, este posibilă angajarea printr-o comisie de experți clinici fără trecerea la dizabilitate). După operațiile de pleurectomie și decorticare, pacienții sunt transferați în grupul de handicap III sau II pentru o perioadă de 1 an cu reexaminare ulterioară (în funcție de gradul de insuficiență pulmonară). După operația de pneumonectomie, se stabilește grupul de handicap II și chiar I.