Patomorfologia adenomului de prostată. HBP. Tratamentul patogenetic al HBP

33673 0

Terminologie.

Din punctul de vedere al morfologului, aceasta este o tumoare benignă, dependentă de hormoni.

De-a lungul anilor, termenul „hipertrofie de prostată” a fost utilizat pe scară largă. Odată cu aceasta, s-au exprimat opinii despre o altă natură a bolii. În 1936, la departamentul nostru, N.M. Borisovsky și-a susținut teza de doctorat, care s-a numit „Despre așa-numita hipertrofie a glandei prostatei”. În ea și în lucrările anterioare, autorul a demonstrat dependența hormonală a apariției adenomului și nu hipertrofia prostatei [Borisovsky N.M., 1935]. Întrebarea celui de-al doilea nume pentru boală a apărut odată cu acumularea de fapte despre creșterea adenomului din glandele parauretrale.

În primul rând, pentru că glandele parauretrale, ca și glanda prostatică, sunt formate dintr-un singur rudiment în timpul embriogenezei. Sunt la fel de sensibili la influența estrogenilor; în plus, secțiunea cranială (uretrală centrală) a glandei prostatei și glandele parauretrale sunt, parcă, un singur întreg. În al doilea rând, tumora benignă rezultată - un adenom - comprimă însăși glanda prostatică, transformând-o într-o placă subțire - o capsulă chirurgicală. După adenomectomie, presiunea asupra capsulei chirurgicale încetează. Țesutul acestuia este restabilit treptat, iar după 6-7 luni, un examen rectal evidențiază o glanda prostatică de dimensiuni și consistență normale.

Structura histologică a tumorii benigne îndepărtate, conform celor mai mulți patologi, a fost întotdeauna considerată țesut adenomatos cu includerea de țesut conjunctiv și fibre musculare, exprimate în grade diferite. Cu structura clasică a adenofibromiomului, conform lui E. Costa et al. (1993), țesutul glandular adenomatos reprezintă 30% din masă, fibrele musculare netede - 15%, țesutul conjunctiv - 55%. Conform studiilor noastre, predominanța țesutului adenomatos glandular se observă la peste 50% dintre pacienții cu ACP. Pr. Hinman și numeroșii săi coautori au numit monografia lor foarte voluminoasă și detaliată „Hipertrofie benignă de prostată”.

Câțiva ani mai târziu, acest termen a fost înlocuit cu „hiperplazie benignă de prostată” (HBP). În ambele nume, prima sa parte este numită „benign”, ca și cum ar putea exista hiperplazie malignă sau hipertrofie a glandei prostatei.

Situația cu terminologia referitoare la această boală este aproape o fundătură atunci când se pune întrebarea cum să numim operația de îndepărtare a HBP (HBP). Majoritatea autorilor străini scriu despre prostatectomie, ceea ce nu este adevărat, deoarece glanda prostatică în sine nu este îndepărtată, pentru că atunci ar trebui efectuată o anastomoză a uretrei cu vezica urinară. În esență, operația constă în îndepărtarea (decorticarea) tumorii. „Adenomectomie” în acest sens este termenul cel mai adevărat, dacă nu vă lăsați duși de cap cu calcularea raportului dintre țesutul adenomatos, fibrele musculare și țesutul conjunctiv din acesta.

Diagnosticul histologic poate fi: adenom, fibroadenomul sau fibromioadenomul de prostata.
Astfel, există motive pentru a numi intervenția chirurgicală pentru HBP (HBP) o adenomectomie, deoarece aceasta este tocmai îndepărtarea tumorii din glanda prostatică, și nu îndepărtarea acesteia în sine. Apoi apare următoarea întrebare: despre numele modern al acestei boli. Există motive să o considerăm o tumoare benignă de origine hormonală. [Pereverzev A.G., 1997]. Există analogi ai unor astfel de neoplasme în ginecologie - fibroamele uterine, care, la fel ca HBP, pot avea un curs clinic sever, deși este ceva mai puțin amenințător pentru viața pacientului. De zeci de ani, patologii din întreaga lume au găsit PCA în forma sa pură sau o tumoare benignă mixtă, uneori cu elemente de hiperplazie.

Nu este nimic surprinzător în schimbarea interpretării numelui și esenței bolii. Știința se poate dezvolta și în spirală. Până la sfârșitul anilor 30 ai secolului nostru, această boală era considerată hipertrofie de prostată. Apoi, în lume, cu unele rezerve științifice, au descoperit că este ALP. Acum este timpul pentru HBP. Nu este exclusă posibilitatea unei întorsături în dezvoltarea științei în această direcție către ALP, ceea ce, aparent, se va întâmpla acum în secolul XXI.

Conceptul nostru se bazează pe observațiile și studiile a 22 de pacienți cu stadiu inițial de PDA, urmat timp de 3-5 ani. De altfel, la începutul bolii, aceștia prezentau o ușoară hipertrofie a glandei prostatei, care a fost observată și în timpul examenului cu ultrasunete, care a determinat simptome chistice foarte moderate. Ulterior, după câțiva ani, s-a înregistrat o creștere a APL. De-a lungul timpului, glanda prostatică în sine este supusă compresiunii de către adenom și se transformă într-o placă comprimată, subțire - o capsulă chirurgicală. În timpul adenomectomiei, la unii pacienți, sunt îndepărtate adenoame mici suplimentare, care sunt situate în patul paralel cu proiecția glandelor parauretrale.

Histologic, la 15 din 19 pacienți operați s-a determinat aproape doar țesut adenomatos (adenom), la 3 - adenomatos cu țesut fibros (fibroadenom), la 1 - s-au determinat și fibre musculare (fibromioadenom). Din punct de vedere modern, la 4 din 19 pacienți, pe baza examenului histologic, fără a exclude includerea țesutului adenomatos, diagnosticul ar putea fi considerat ca HBP.

Epidemiologie.

HBP poate fi considerată cea mai frecventă boală la bărbați.

În timpul vieții, mărirea glandei prostatei, considerată ca PDA, este detectată la fiecare al 6-7-lea bărbat de peste 50 de ani [Dunaevsky L.I., 1959]. La autopsia bărbaților peste 60 de ani, HBP este detectată în fiecare al treilea caz. Prezența BPH nu poate fi, totuși, întotdeauna identificată cu boala în sine. În așa-numita formă rectală a HBP, cea mai mare parte a acesteia crește spre rect, fără a pune presiune pe partea prostatică a uretrei, iar simptomele bolii pot fi complet absente. Poate fi detectat în timpul examinărilor preventive.

Monitorizăm un grup mic de 27 de bărbați cu HBP rectală.

Peste 8 ani, 25 dintre ei sunt practic sănătoși, ceea ce este confirmat de datele de laborator. Doar unul, în vârstă de 63 de ani, a dezvoltat retenție urinară acută în urmă cu un an și jumătate, cauzată de consumul de cantități mari de alcool și de răcire. Urinarea a fost restabilită după 2 cateterizări, dar ulterior a apărut disurie și nicturie foarte moderate. După 7 măsuri, pacientul a fost supus adenomectomiei la insistențele sale, perioada postoperatorie s-a derulat fără complicații.

Boala este răspândită, dar există și excepții. Aproape că nu există pacienți cu HBP în Japonia și China, printre africanii de culoare.

Există o părere că acest lucru se explică într-o oarecare măsură prin natura dietei, predominanța grăsimilor vegetale și a orezului nedecorticat în dieta oamenilor din aceste țări. Acest lucru se poate datora și urbanizării. În zonele rurale, această boală este mai puțin frecventă. Există o corelație cu obezitatea și ateroscleroza. Poate se datorează influenței simultane a mai mult decât un singur factor hormonal etiologic. Această boală a bărbaților în vârstă și senili este asociată cu așa-numita menopauză masculină.

55. Prepararea glandei prostatei. Pacientul G., 66 ani. Histologic: adenom de prostată. Colorație cu hematoxilină și eozină. Uv. 200.

Anatomie patologică. ALP-ul poate avea diferite configurații.

Este format din 2 sau 3 lobi, care nu au nimic în comun cu lobii prostatei în sine.

Glanda prostatică este împinsă de adenom sub presiune mare spre periferie și se atrofiază. Practic, se transformă într-o capsulă chirurgicală, la limita cu rectul - într-o placă subțire, unde se păstrează în mare măsură elemente de țesut parenchimatos; În funcție de configurație, sunt posibile mai multe opțiuni pentru ALP. Poate consta din doi lobi laterali, unul mijlociu sau trei, sau poate fi sub formă de struguri. Lobii laterali se caracterizează prin asimetrie în mărime și configurație.Totuși, suprafața adenomului este netedă, consistența elastică, omogenă. Configurația deschiderii interne a uretrei este caracteristică - sfincterul intern al vezicii urinare este întins, arată în formă de crater și în același timp sub formă de fante, uneori bifurcat.

Mărimea AVC se corelează cu masa. Un adenom de până la 30 g este considerat mic, adenom de până la 70 g, mediu - până la 250 g.

BPH gigant este, de asemenea, posibilă. În funcție de topografie, se disting forme intravezicale, rectale și mixte. De asta depind și manifestările clinice. 0 formă rectală a fost deja menționată. Forma vezicii urinare se caracterizează în primul rând printr-o tulburare de urinare. La astfel de pacienți, numai lobul mijlociu poate fi adenomatos, dar efectul său asupra sfincterului intern al vezicii urinare este destul de pronunțat. Partea prostatică a uretrei este comprimată, membrana mucoasă este umflată. Aceasta duce la pollakurie, nikurie, strangurie și disurie, iar retenția urinară acută și cronică este posibilă. Adesea, creșterea APL este uniform difuză și intermediară în raport cu cele două forme extreme. Apar și așa-numitele simptome chistice, dar pot fi ușoare, chiar și cu un adenom mare. Retenția acută de urină apare atunci când apare congestie în venele pelvine ca urmare a consumului de alcool, uneori foarte puțin, după suprastimulare sexuală, răceli, erori de nutriție etc.

Structura histologică a acestei tumori benigne este glandulară (adenom), cu elemente fibromatoase (fibroadenom), cu fibre musculare (adenomiom). S. Bergg et al. (1984) consideră PCA, din punct de vedere morfologic, un proces multifactorial. În opinia lor, ganglionii fibroadenomatoși sunt mai des îndepărtați în timpul intervenției chirurgicale.

BPH provoacă dificultăți de urinare, cauzate de presiunea asupra părții prostatice a uretrei, închiderea valvei a deschiderii interne a lobului său mijlociu mărit, ciupirea unui adenom în gâtul vezicii urinare și chiar ca urmare a influențelor reflexe. debutul bolii, tulburările urinare sunt prevenite sau compensate prin tensiunea detrusorului, care în unele cazuri poate dura mult timp să ducă la golirea completă a vezicii urinare. Dar pe măsură ce crește, apar tulburări ale actului de urinare, ceea ce duce la modificări morfologice ale peretelui vezicii urinare. Apare hipertrofia detrusorului.

Treptat, unele dintre fibrele sale musculare sunt înlocuite cu țesut conjunctiv. Volumul vezicii urinare crește. Pereții lui se subțiază. Pot apărea diverticuli secundari. Formarea de pietre în vezică este posibilă; mai des intră în ea din rinichi și uretere la pacienții cu urolitiază de acid uric și în excretorii de pietre. Rămânând în vezică, ele se măresc și capătă trăsăturile caracteristice ale pietrelor de urat. forma fațetei. Pe membrana mucoasă a vezicii urinare apar zone de hiperemie, eroziune și chiar necroză. Treptat se hipertrofiază.

Cistita și peridistita dezvoltate duc la afectarea ganglionilor limfatici regionali, de unde bacteriile patogene, adesea gram-negative, intră în sângele circulant și intră în rinichi. În caz de retenție urinară cronică sau acută, este posibilă și o cale ascendentă de infecție în rinichi prin reflux vezicoureteral.

Pielonefrita asociată, care apare preponderent latent sau cronic, se caracterizează morfologic printr-un proces infiltrativ sau productiv în substanța interstițială a medulului cu afectare a tubilor renali. Cu retenția urinară, este posibilă pătrunderea secundară a bacteriilor patogene în cortexul renal și apariția pielonefritei apostematoase acute cu leziuni pustuloase infiltrative, fuziunea pustulelor și apariția unor zone de necroză (carbuncul renal), cu posibila formare de abcese de dren sub capsula fibroasă (abces subcapsular). Complicația urosepsis duce la afectarea toxică a ficatului și a altor organe interne, care este deosebit de pronunțată în insuficiența renală și la pacienții cu diabet.

Etiologie și patogeneză.

Influența glandei prostatei asupra funcției urinare a fost prezisă încă din cele mai vechi timpuri. Herophilus, Hipocrate, Seneca și alții știau deja și scriau despre retenția urinară, care apare mai des la bărbații senili și în vârstă. Medicii antici au început să se gândească la glanda prostatică ca la un organ care afectează forțele vitale ale corpului după greșeala de secole a conducătorilor Orientului. Recrutând paznicii haremurilor lor dintre războinicii care comiseseră infracțiuni pe câmpurile de luptă, i-au castrat la pubertate. Pierderea a 1/3 din androgeni din glandulocite în timpul castrării (2/3 provine din cortexul suprarenal) nu a dus în totalitate la absența capacității de copulare, care a fost promovată într-o oarecare măsură de glanda prostatică.

Câteva secole mai târziu, băieții au început să fie luați ca eunuci.

Castrarea lor înainte de pubertate a dus la apariția unor mari modificări endocrine. Organele lor genitale externe și glanda prostatică au rămas subdezvoltate. Semnele feminizării au apărut: „plinuțul feminin”, „fața de femeie” și o privire indiferentă. Un astfel de eunuc poate fi văzut în faimoasa pictură a artistului Vereshchagin. Mai târziu, observațiile autorilor autohtoni E.V. Pelikan (1875) și A.G. Podrez (1896) despre eunuci și castrați au dezvăluit relația dintre glanda prostatică și gonade, ceea ce a făcut mai târziu posibilă ajungerea la mai multe teorii ale dezvoltării PDA. Aceasta este și teoria lui J.T.Guyon (188.8) despre dependența PDA de tulburările funcțiilor întregului sistem urinar. S-a exprimat o opinie despre legătura acestei boli cu arterioscleroza generală.

56. Prepararea glandei prostatei. Pacientul V., 64 ani. Histologic: adenom de prostată cu componentă stromală moderată. Colorație cu hematoxilină și eozină. Uv. 200.

S. Ciechanowsky (1900) credea că PDA este rezultatul prostatitei pe termen lung.

Abbaran și Halle l-au considerat un neoplasm normal. Susținătorii originii intrasecretorii a acestei boli au fost mai aproape de adevăr. F.I. Sinitsyn (1888) a fost primul din lume care a castrat doi pacienți cu APD. El a asociat apariția acesteia cu hiperfuncția gonadelor. În același timp, el și-a asumat corect existența unei influențe a testiculelor asupra glandei prostatei. A.V. Ayvazyan (1957), A.Ya. Abrahamyan (1970) și o serie de autori străini au vorbit în favoarea naturii dezhormonale a PDA.

În prezent, problema etiologiei și patogenezei PDA nu poate fi considerată definitiv rezolvată, dar există și dovezi ale unei tumori benigne dishormonale. Mulți autori [Shapiro I.N., 1936, Rozhdestvensky V.I., 1937] au considerat că sursa și locul de origine a PDA sunt glandele parauretrale, cunoscute și ca paraprostatice și rudimentare. Canalele lor excretoare nu se deschid în lumenul uretrei, ci în acinii glandulari care formează glanda prostatică.

Dependența și unitatea glandelor parauretrale și a glandei prostatice este evidențiată și de originea lor identică din sinusul urogenital și canalul paramezonefric. N.M. Borisovsky (1933) credea că toate glandele părții prostatice a uretrei, gâtul vezicii urinare, precum și cele situate la marginea părții membranoase a uretrei sunt de fapt prostatice. M. Enfedzhiev (1980) le-a numit „paraprostată”, considerând că, în ciuda diferențelor anatomice și funcționale cu glanda prostatică, au secreție internă și antagonism față de gonade.

Printre principalele teorii ale etiologiei HBP, cea estrogenică captivează prin claritatea și logica sa. Pe fondul schimbărilor naturale legate de vârstă în corpul unui bărbat după 50-60 de ani și în unele după 45-47 de ani, dezechilibrele hormonale apar sub forma unei predominări relative sau, într-o mică măsură, absolută a estrogenilor. , care este asociat în primul rând cu o scădere a funcției testiculelor glandulocitelor. Aceasta duce la modificări ale așa-numitei paraprostate, iar într-una dintre glandele parauretrale începe un proces adenomatos benign.Glanda adenomatoasă peri- sau parauretrală crește treptat în dimensiune, împingând glanda prostatică posterior și spre periferie. În acest caz, apar modificările patologice descrise mai sus.

Cu toate acestea, aceste prevederi, așa cum era de așteptat, au fost supuse verificării experimentale.

Rezultatele au încălcat armonia teoriei estrogenului din geneza PDA. L.I. Dunaevsky (1959) în lucrarea sa fundamentală citează date de cercetare efectuate de L.M. Shabad (1949). Aparenta lor contradicție indică, în primul rând, eterogenitatea etiologiei acestei boli [Klyucharev B.V., 1947; Konoplev V.P., 1953]. Autorii au descoperit că glanda prostatică este la fel de sensibilă atât la androgeni, cât și la estrogeni, a căror administrare la animale duce la mărirea glandei prostatei și la hipertrofia epiteliului glandular.

Focalizarea primară a adenomului apare încă nu în glanda prostatică, ci în glandele periuretrale de la marginea colului vezicii urinare și a tuberculului seminal. Hipertrofia viitoare a glandei prostatei va crește din influența și predominanța atât a estrogenilor, cât și a androgenilor în echilibrul hormonal. Cu toate acestea, sensibilitatea la estrogeni a glandelor periuretrale a fost evidentă. B.V. Klyucharyov (1947, 1954) a dat o evaluare corectă a ALP ca zi hormonală. tumoră care se dezvoltă din glandele periuretrale. Posibilitatea de hipertrofie a glandei prostatei în sine poate fi explicată prin sensibilitatea hormonală eterogenă a anumitor zone anatomice ale organului.

Acest lucru a fost dovedit cu succes în experimente pe șoareci de către R. Yeissendorfer (1960). Autorul a distins la aceste animale 3 secțiuni ale glandei prostatei, expuse inegal la efectele hormonilor feminini și masculini. Aceste secțiuni sunt denumite: „prostată I, II și III”.

V.I. Rozhdestvensky la departamentul nostru în 1945, cu cercetările sale, a demonstrat influența hormonilor sexuali feminini asupra stromei țesutului conjunctiv al glandei, determinând-o să se micșoreze. Efectul clinic (reducerea stranguriei, poliuriei, nicturiei) a depins1 de modul în care a crescut tonusul detrusorului odată cu scăderea activității sfincterului. Întărirea glandei prostatei, care apare sub influența estrogenilor, complică adenomectomia, ceea ce era cazul în anii 50, când terapia cu sinestrol era larg răspândită.

Nu poate fi exclusă posibilitatea ca, în geneza PDA, hiperplazia prostatei în sine să fie un stadiu incipient, când acțiunea androgenilor afectează mai întâi zona craniană a glandei prostatei, apoi pe glandele periuretrale.

Este posibil ca la debutul bolii, o prostată mărită să fie palpabilă la pacienți. Ulterior, se mărește glanda periuretrală adenomat degenerată, numită APG, care comprimă treptat prostata însăși, provocând degenerarea acesteia, formând o capsulă chirurgicală. O etapă de hiperplazie premergătoare apariției PDA poate fi observată la unii pacienți. Conform datelor noastre, cel mai des este depistat la vârsta de 46-48 de ani și se manifestă prin ușoară polakiurie și nicturie (urinat o singură dată noaptea). Mai mult de jumatate dintre pacienti dezvolta strangurie foarte moderata, manifestata printr-o anumita dificultate si prelungirea actului de urinare.

În 19 din 36 de astfel de observații, uroflowmetria a evidențiat o oarecare aplatizare a vârfului curbei de urinare. Prostatita concomitentă a fost exclusă prin studii ale medicamentului nativ, analize citologice cu fluorescentă și telemicroscopie. După 1-2 ani de la debutul bolii, tulburările urinare au scăzut și au dispărut complet. Glanda prostatică mărită a scăzut treptat, ceea ce a fost confirmat de examenele cu ultrasunete.

Creșterea AP în sine începe după alți 2-3 ani.

APC emergentă este confirmată prin ecografie. O biopsie a glandei prostatei la 2 pacienți încă tineri a putut identifica stadiul hiperplaziei de prostată. Pollakiuria, disuria și nicturia apar din nou. Uroflowmetria produce acum o curbă cu două vârfuri, caracteristică PCA. Poate că acest lucru nu contrazice teoria lui F. Hinman et al. (1983) despre patogeneza modernă a PDA.

Susținătorii teoriei androgenice au fost L. I. Dunaevsky (1935, 1958), autorul primelor monografii fundamentale din țara noastră, A.B. Topchan și A.A. Pomerantsev (1949), P. Robel (1985) scrie despre contradicțiile în apariția teoriei hormonale a ALZ. Astfel, la câini, PDA poate fi obținut prin administrarea de dihidrotestosteron și androstendiol, în special în combinație cu estradiol. Ipoteza despre rolul 5a-dihidrotestosteronului în geneza PDA este aproape general acceptată. M. Krieg şi colab. (1985) cred că acumularea de 5a-dihidrotestosteron este factorul determinant în apariția PDA la om. Cu toate acestea, există și date opuse bazate pe ineficacitatea inhibitorului finesteride la pacienții cu HBP.

Rezultatele studiilor lui J. Hernander și colab. susțin, de asemenea, geneza estrogenică a PDA. (1983). La pacienții cu această boală tratați cu metiltrienol, s-a stabilit o relație inversă semnificativă statistic între masa ALZ și nivelul receptorilor de androgeni care conțin citoplasmină, precum și o relație directă între nivelurile de dehidroepiandrosteron și concentrația receptorilor. Teoriile hormonale ale formării PDA nu exclud influența simultană a altor factori etiologici. J. Lard şi colab. (1985) au descoperit că țesutul prostatic este bogat în zinc, care se acumulează numai în celulele epiteliale secretoare.

Acumularea acestuia poate fi combinată cu hiperplazia de prostată, iar dispariția ei poate fi însoțită de dezvoltarea cancerului de prostată.

Poate că zincul este implicat în reglarea metabolismului testosteronului în glanda prostatică. Conținutul său sub 350 mg/g în glanda prostatică indică posibilitatea unei alte tumori, cancerul. În glanda prostatică, zincul este legat. Ligandul de zinc a fost găsit și în plasma seminal. Zincul este asociat cu citratul din citosolul glandei prostatei, în special în cele hiperplazice, adenomatoase. Sub influența androgenilor, legătura zincului cu citratul scade - apare mult zinc liber, există o întârziere a celulelor și o scădere a testosteronului liber și acumularea de citrat.

Glanda prostatică cu „paraprostata”, care include glandele parauretrale, este, după cum sa menționat deja, un organ dependent de hormoni.

Conform teoriei lui J. Gil-Vernet (1962) despre corelația prostatagonală, dezvoltarea glandei prostatei este reglată de gonade: glandulocitele - sustentocitele sale caudale sau periferice, care produc al doilea hormon testicular - secțiunile craniene sau centrale și intermediare. În același timp, atât testiculele, cât și glanda prostatică sunt influențate de gonadotropinele glandei pituitare și de centrii autonomi ai hipotalamusului.

Conform cercetărilor lui A.S. Portnoy (1970, 1979) și analizei sale a literaturii pe această temă, în majoritatea observațiilor se remarcă o scădere a funcției gonadelor la bărbați, care apare la bătrânețe sau chiar la vârsta mijlocie. Cu toate acestea, nu este încă atât un proces fiziologic, cât și patologic. Increția de hormoni sexuali de către testicule se realizează sub controlul cortexului suprarenal, care secretă 2/3 din hormonii sexuali și este reglat de glanda pituitară. Gonadotropinele afectează direct glanda prostatică, testiculele și cortexul suprarenal. Efectul invers al testiculelor asupra glandei pituitare se realizează prin reducerea nivelului de testosteron și hormoni cu inhibină. Scăderea nivelului de hormoni testiculari din sângele pacienților este încă principalul factor în reglarea feedback-ului de la centrele centrale de reglementare.

Scăderea funcției gonadelor stimulează hiperproducția de gonadotropine de către glanda pituitară.

La început, pierderea unei părți a hormonilor sexuali produși de testicule (în mod normal sunt 1/3) este compensată de secreția crescută de hormoni sexuali din cortexul suprarenal. Pe măsură ce deficitul de androgeni testicular crește, crește și hiperproducția de gonadotropine de către glanda pituitară. În cele din urmă, echilibrul hormonal este perturbat spre predominanța estrogenilor, în ciuda acumulării metaboliților de testosteron - dehidrotestosteron. Prin urmare, natura dishormonală a HBP se datorează în mare măsură scăderii funcției gonadelor și predominanței estrogenilor în echilibrul hormonal al bărbaților.

Rolul unor metaboliți de testosteron în acest proces indică complexitatea genezei bolii, a cărei reglare se efectuează la nivelul glandei pituitare și a centrilor autonomi ai hipotalamusului.

Teoria modernă a etiologiei și patogenezei BPH se bazează pe rolul androgenului periferic - dihidrotestosteronul, care se formează ca urmare a pătrunderii testosteronului care circulă în sânge în celulele glandei prostatei.
Dihidrotestosterolii se acumulează în țesutul prostatic sub acțiunea enzimei 5-a-reductaze, situată în nucleii celulelor. Dihidrotestostero se leagă de receptorul citoplasmatic și pătrunde în nucleul celulei [Kaggu R. Sandberg A., 1979; Kaggu P. etaL, 1979]. După fixarea complexului la ADN, dihidrotestosteronul promovează reproducerea celulară și sinteza proteinelor.

În același timp, o altă enzimă, aromataza, transformă cea mai mare parte a testosteronului în estradiol, care are proprietăți proliferative și favorizează creșterea PCA. Acesta a fost motivul pentru o serie de studii menite să caute substanțe care pot deveni inhibitori ai 5-a-reductazei și, prin urmare, pot ajuta la reducerea sintezei dihidrotestosteronului din testosteronul care intră în sânge de la gonade.

Au fost obținute substanțe care reduc nivelul enzimei 5-a-reductazei.

Sunt fie de natură chimică, precum proscar (finasterida), etc., fie de origine vegetală, precum permixonul, obținut din Serenoa repens etc.
Această teorie a etiologiei și patogenezei BPH, totuși, are defecte. În primul rând, la bărbați, după vârsta de 50 de ani, raportul testosteron/estradiol se modifică odată cu scăderea raportului hormonilor sexuali. Estradiolul în sine are un efect proliferativ puternic și duce la formarea și creșterea BPH. În al doilea rând, glanda prostatică este un organ dependent de hormoni și, conform teoriei lui J. Gil Vernet (1962), un organ țintă pentru hormonii sexuali.

Estrogenii și androgenii au propriile lor zone de influență în glanda prostatică.

Pentru estradiol, aceasta este zona craniană, sau centrală, în care trece partea prostatică a uretrei, iar pe partea laterală a vezicii urinare există receptori pentru triunghiul vezicii urinare (Lieto) și gâtul vezicii urinare. Chiar și cu o ușoară modificare a raportului testosteron/estradiol în favoarea acestuia din urmă, un pacient de peste 50 de ani dezvoltă polakiurie, disurie, nicturie, gurie de țară și alte simptome ale vezicii urinare.

Zona de influență a testosteronului este situată la periferia glandei prostatei și se numește caudal sau periferic. Prin urmare, cu hiperandrogenismul în cancerul de prostată (o boală în multe privințe opusă HBP), tumora se formează întotdeauna la periferia glandei prostatei și simptomele chistice pot să nu apară mult timp până când pacientul dezvoltă cancer de prostată în stadiul III.

În al treilea rând, dihidrotestosteronul se formează în celulele glandei prostatei datorită intrării active a testosteronului în sângele circulant din testicule. În același timp, la bătrânețe, aportul de testosteron din gonade scade, uneori semnificativ, și, prin urmare, nu există material suficient pentru formarea dihidrotestosteronului în celulele glandei prostatei.

Acest lucru ridică întrebarea dacă inhibarea pe termen lung a 5-a-reductazei este necesară dacă testosteronul care ajunge la celulele prostatei a devenit insuficient. Până la urmă, unii pacienți, și anume cei care dezvoltă HBP, au în esență menopauză masculină, indiferent dacă o recunoaștem sau nu.

Simptome și curs clinic.

Simptomele clinice ale HBP sunt determinate de caracteristicile sale topografice și anatomice.

Practic se reduc la o scădere a fluxului de urină, la polakiurie. Afluxul de sânge în venele pelvine pe timp de noapte din cauza anastomozelor abundente duce la congestia glandei prostatei, la venostază în stratul submucos al uretrei prostatice. Acest lucru duce la nicturie. Nevoia imperativă de a urina este în cele din urmă înlocuită de disurie. Guria este adesea un simptom ulterior. Perturbarile in actul urinarii pot duce la retentie urinara, acuta sau cronica, care poate fi considerata atat ca un simptom al bolii, cat si ca o complicatie. Simptomele ulterioare sunt deja asociate cu complicații suplimentare. Acestea sunt hematurie, disurie severă cu cistită, durere în regiunea lombară și febră cu pielonefrită. Acestea și câteva alte simptome ar trebui luate în considerare în funcție de cele 3 etape ale HBP.

Etapa I se numește stadiul precursor.

Simptomul inițial este adesea polakiuria, care poate fi de lungă durată. În timp, apare nick-turil, care poate fi de lungă durată. În timp, apar straniul și slăbirea fluxului de urină. Potrivit A.V. Ayvazyan (1957), pacientul pare să „urină la propriile picioare” sau nu poate începe să urineze de ceva timp. Dar în acest stadiu al bolii, detrusorul face față complet dificultăților de urinare și vezica urinară este complet golită, nu există urină reziduală. Cu toate acestea, chiar și în prima etapă a ARV, poate apărea retenție urinară acută. Poate fi cauzată de consumul de alcool, excesele sexuale, hipotermie, consumul de alimente picante, boli intercurente, în special cele care necesită repaus la pat. Cu toate acestea, retenția urinară acută în stadiul I al bolii este un fenomen rar. Este mai probabil să apară în acest stadiu la pacienții cu HBP mare.

Stadiul II al bolii se caracterizează prin simptome cauzate de afectarea funcției detrusorului, care nu poate goli complet vezica urinară.

Simptomele existente anterior devin mai pronunțate.

Fluxul de urină devine mai subțire, pacientul urinează în mai multe etape. Există o senzație de golire incompletă a vezicii urinare, care apare de fapt. Volumul urinei reziduale este de 100-400 ml sau mai mult. Pollakiuria se transformă în disurie, care este încă moderat exprimată și poate să nu depindă încă de procesul inflamator. Retenția urinară cronică se dezvoltă uneori treptat și poate să nu fie detectată pentru o lungă perioadă de timp. Reținerea acută, completă a urinării apare uneori fără un motiv aparent. Cateterizarea poate duce la restabilirea urinării, mult depinde de gradul de congestie pelvină și de umflarea glandei prostatei.

Stadiul III BPH se caracterizează prin decompensarea completă a detrusorului, incapabil să golească vezica urinară, care este plină de urină.

Sfincterul uretral intern întins se deschide sub formă de crater sau decalaj larg, iar sfincterul extern al vezicii urinare este întins și în stare de pareză. Volumul unei vezici umplute cu urină ajunge la 1000 ml sau mai mult. În esență, aceasta este retenție urinară cronică, dar sfincterul intern supraîntins nu împiedică eliberarea sa picătură cu picătură. Acest tip de urinare se numește paradoxal deoarece apare în timpul retenției urinare. În literatura germană veche, această afecțiune a fost numită „flux de urină peste marginea vezicii urinare”. Acest flux de urină în picături se poate opri și va apărea o retenție urinară completă.

Apariția unor noi metode pentru diagnosticul funcțional al bolilor vezicii urinare a permis lui V.S. Karpenko și O.P. Bogatov (1981) și alți autori să introducă încă 3 substadii în stadiul II BPH. Primul dintre ele se caracterizează printr-o încălcare a funcției renale și a urodinamicii la unii pacienți, al doilea - prin vezicoureteral-pelvin și refluxuri, al treilea - prin decompensare severă a detrusorului, sfincterului vezicii urinare cu o scădere în creștere a funcției renale, afectarea apei-sare. metabolismul și CBS.

Întrebarea în ce stadiu să clasificăm HBP mare sau gigant, dar fără urină reziduală, este controversată. La urma urmei, retenția acută de urină poate apărea în orice moment.

Considerăm că HBP la astfel de pacienți ar trebui încadrată în stadiul II, ceea ce dă motive pentru a da indicații pentru intervenția chirurgicală radicală dacă pacientul, mai ales la vârsta de 50-58 de ani, o poate tolera bine. Cu cele mai mici contraindicații, se recomandă terapia conservatoare, care în anumite circumstanțe poate fi pregătită pentru o intervenție chirurgicală radicală.

Complicații.

Insuficiență renală.

Retenția urinară cronică, ischuria paradoxală, este însoțită de supraîntinderea peretelui vezicii urinare, care se transformă într-o minge mare cu pereți subțiri. Orificiile ureterelor se deschide. Apare reflux vezicoureteropelvin, care duce treptat la ureterohidronefroză, adesea bilaterală. Hipertrofia și atrofia parenchimului renal duc la insuficiență renală cronică. Pacientul dezvoltă sete, gură uscată, adinamie și alte simptome.

Uretrita si cistita.

Congestia pelviană severă, răspândită în vezică, contribuie la apariția unui proces inflamator la nivelul uretrei și vezicii urinare. În primul rând, flora saprofită a uretrei este activată. Cateterizarea vezicii urinare duce la infectarea acestor organe. Apar scurgeri mucopurulente din uretra si dureri la inceputul urinarii, daca mai este posibil. Depinde mult de reacția organismului și a uretrei la microflora patogenă.

La unii pacienți, cateterizarea se efectuează mult timp fără complicații, la alții, scurgerea din uretră apare după 1-2 zile.

Acesta poate fi în special cazul unui așa-numit cateter permanent, a cărui îndepărtare, în combinație cu terapia cu antibiotice și tratamentul local, poate duce la o recuperare rapidă. Inflamația nespecifică a vezicii urinare este cauzată de dificultăți de urinare, congestie și scăderea reactivității, în special la bătrânețe și în diabetul zaharat. Factorul etiologic este o floră bacteriană patogenă, adesea gram-negativă, care poate pătrunde în vezică deja în timpul primului cateterism. Modificările inflamatorii catarale și infiltrative apar în membrana mucoasă a vezicii urinare, care devine acoperită cu fibrină și mucus.

Disurie severă, hematurie terminală, durere deasupra pubisului - acestea sunt simptomele obișnuite ale cistitei. Totuși, hematuria poate fi și totală.

Palparea regiunii suprapubiene este moderat dureroasa. Urina, dacă nu este pătată de sânge, este tulbure. La unii pacienți, cistita este atât de gravă încât se dezvoltă microcistos cu degenerarea peretelui vezicii urinare, cu reflux vezicoureteral-pelvin, care este chiar determinat clinic - durere la rinichi în timpul actului de urinare.

Epididimita, prostatita, veziculita.

Inflamația nespecifică a epididimului, mai rar a testiculului, poate apărea pe calea hematogenă de infecție din ganglionii limfatici prevezicali regionali cu cistită și pericistită, cu uretrita. Calea canaliculară nu este mai puțin frecventă: de la uretra posterioară de-a lungul ductului ejaculator scurt până la confluența canalului deferent și canalele veziculelor seminale, infecția se răspândește retrograd. Apar deferentita si epididimita. Lărgirea apendicelui este uniformă. Ca un cerc, acoperă un testicul ușor mărit, formând un infiltrat. La pacienții în vârstă și slăbiți cu boli intercurente, cu diabet zaharat și insuficiență renală cronică, evoluția bolii este severă, este posibilă formarea abceselor și adăugarea de orhită purulentă.

Epididimul și testiculul pot deveni un focar al urosepsisului. Dacă nu sunt drenate la timp sau focarele purulente nu sunt îndepărtate sau urina nu este drenată, atunci este posibil un rezultat nefavorabil.

Prostatita acută cu HBP de obicei nu apare.

Prostatita cronică precede adesea apariția acestei boli.

Conceptul anterior că, dacă există prostatita, atunci nu va exista niciodată un adenom, nu este confirmat. La pacienții cu HBP, este aproape întotdeauna posibil să se obțină secreția acesteia. Cursul prostatitei la debutul bolii este normal. Odată cu apariția unui adenom, simptomele chistice, disuria și stranguria încep să prevaleze.

V.G. Goryunov și G.E. Kuzmin (1984) au observat veziculită în prezența PDA; inflamație nespecifică moderată pe fondul modificărilor de retenție și un proces distructiv pronunțat au fost detectate în veziculele seminale.
Pielonefrita acută și cronică este asociată etiologic cu prezența surselor de infecție în tractul urinar inferior și organele genitale. Cu retenția urinară cronică sau acută, evoluția pielonefritei acute este agravată. Din cauza deficienței fluxului de urină și a insuficienței renale cronice, este posibilă trecerea inflamației seroase acute la inflamația purulentă. Durerea în regiunea lombară poate să nu se agraveze. Dar fenomenele de intoxicare. cresc. Apar frisoane extraordinare, deși durerea locală în zona rinichilor poate fi absentă. Fenomenele paradoxale sunt deosebit de frecvente la bărbații în vârstă și slăbiți cu diabet zaharat. Când s-a dezvoltat nefrita apostematoasă, în timp ce rinichiul nu este drenat, din cauza eliberării bacteriilor patogene în patul vascular, poate apărea șocul bacteriotoxic cu o scădere critică a tensiunii arteriale și o scădere a diurezei.

Cursul pielonefritei cronice este de obicei fără simptome pronunțate și poate fi chiar asimptomatic. Dar această complicație trebuie luată în considerare atunci când se decide asupra adenomectomiei pentru a asigura o terapie antibacteriană adecvată în perioada postoperatorie.

Pietrele vezicale agravează și complică cursul PDA, dar. ele nu sunt consecinţa ei directă.

Istoricul unor astfel de pacienți poate dezvălui indicii de colică renală și trecere a pietrelor. Dificultatea la urinare și staza urinară sunt factori predispozanți. Am studiat cauzele formării calculilor la pacienții cu PDA [Tiktinsky O.L., 1980] și am ajuns la concluzia că, la majoritatea pacienților cu PDA, formarea pietrelor în vezică este o manifestare a urolitiazelor. Încălcarea fluxului de urină din cauza adenomului este o afecțiune patogenetică care predispune la formarea de pietre.

Prezența pietrelor în vezică în timpul PDA poate să nu fie însoțită de simptome sau simptomele acestor două boli pot coincide. Disuria este mai pronunțată, hematuria și durerea deasupra pubisului sunt posibile, mai ales după mers pe jos, alergare sau condus accidentat.

Hematurie.

Apariția hematuriei în HBP poate fi explicată prin ruptura unei vene mici în capsula chirurgicală de deasupra adenomului.

Dar asta se întâmplă rar.

Mai des, hematuria este asociată cu complicații - cistita, pietre la vezica urinară, pielonefrită (sângerare fornicală). În același timp, nu trebuie să uităm de posibila combinație a bolii cu o tumoare a vezicii urinare. Natura hematuriei este macroscopică, uneori terminală în cistită, mai des totală, cu formarea de cheaguri de sânge informe. Tamponarea vezicii urinare este posibilă.

Apariția cancerului în HBP se explică prin modificarea nivelurilor hormonale la bărbații în vârstă. Androgenismul, care apare de-a lungul timpului în locul estrogenului, poate servi drept factor cancerigen, al cărui fond este stagnarea urinei și a metaboliților cancerigeni, precum triptofanul. În diagnosticarea cancerului în glanda prostatică și pentru diferențiere, este necesar să se examineze nivelul antigenului specific prostatic (PSA), să se efectueze o scanare cu ultrasunete a glandei prostatei, de preferință cu senzori rectali și abdominali. La unii pacienți, este necesară efectuarea unei biopsii a glandei prostatei.

Ar trebui explicată și posibilitatea apariției unor mici glande periuretrale adenomat mărite în scleroza de prostată. Acesta, cu toate acestea, nu este un precedent pentru a face acest diagnostic acum familiar după prostatectomie pentru scleroza de prostată când este detectat un mic lob de adenom. Aceasta, apropo, este ceea ce fac patologii dacă au puține cunoștințe despre scleroza de prostată. Din păcate, uneori este nevoie de un diagnostic „obișnuit” pentru un pacient suspect sau plin de conflicte.

Complicațiile HBP includ uneori boli precum boala coronariană.

Nu există mai puține motive pentru scăderea funcției copulatorii (funcția reproductivă poate să nu fie afectată). Și aceasta nu este o coincidență, deoarece boala se dezvoltă pe fondul tulburărilor hormonale. V.A. Kozlov (1985) credea că constituția sexuală a pacienților joacă un rol important în procesul tulburărilor sexuale, cu o încălcare a ritmului pubertății și o discrepanță între activitatea sexuală și datele constituționale.

Diagnosticare.

Simptomele descrise mai sus și evoluția clinică a bolii sunt atât de caracteristice încât diagnosticarea BPH, s-ar părea, nu ar trebui să provoace dificultăți.

Cu toate acestea, simptomele cauzate de dificultăți de urinare pot fi cauzate și de alte boli - cancer de prostată, scleroză de prostată, prostatita, pietre la vezica urinară, strictura uretrale etc. Diagnosticarea PDA nu este suficientă. Este important să se stabilească stadiul, forma sa anatomică și complicațiile. Este necesar să se afle funcțiile rinichilor, starea altor organe interne pentru a decide cu privire la alegerea tacticilor de tratament și a metodelor de intervenție chirurgicală. Acest lucru devine posibil după un studiu obiectiv și o întreagă gamă de măsuri de diagnosticare.

Cercetare obiectivă.

Examinarea pacienților nu relevă alte caracteristici decât vârsta.

Presupunerea despre relația dintre HBP și ateroscleroză și că aceasta se dezvoltă în mod necesar la bărbații supraponderali, obezi, nu a fost confirmată. Constituția și nutriția pot fi diferite. Caracteristicile sexuale secundare care se apropie de tipul feminin pot să nu apară. Și acest lucru este de înțeles; hiperestrogenismul apare la vârsta înaintată sau mijlocie. Dar, de asemenea, nu se observă părul pubian evident de tip masculin (o fâșie de păr de-a lungul liniei mediane până la pubis, ascuțire), care este un semn de androgenism pe termen lung.

Modificările la nivelul plămânilor, inimii și ficatului sunt cauzate de boli concomitente. Rinichii nu sunt de obicei palpabili, dar o tremurare a regiunii lombare pe dreapta, pe stânga sau pe ambele părți în prezența pielonefritei este dureroasă. În retenția urinară acută sau cronică se determină o vezică plină, care se palpează și se percută.
La examinarea pe rect în stadiul incipient al bolii, poate fi determinată o porțiune craniană ușor mărită a glandei prostatei.

Ulterior, AP-ul în sine este dezvăluit. În acest caz, cel mai adesea se determină 2 lobi ai prostatei (dar nu și ai prostatei). Pot fi de dimensiuni medii sau mari, de până la (5...6) x 8 cm sau mai mult, rotunde, de formă convexă, cu o suprafață netedă, omogenă elastică sau de consistență elastică densă. Canelura mediană este de obicei netezită. Mucoasa rectală este mobilă. Glanda prostatică poate prolapsa semnificativ în lumenul rectului (forma rectală). Nedetectabilitatea sa la palpare nu exclude prezența formei sale chistice, când există un lob mijlociu atârnând peste deschiderea internă a uretrei și uneori închizând-o sub formă de valvă. Acest lucru este detectat prin metode speciale de diagnosticare, care vor fi descrise mai jos. Mai des există forme intermediare între formele rectale și cele chistice.

Prezența nodurilor dense, consistența aproape cartilaginoasă și, cel mai important, localizarea lor la periferia glandei prostatei, adică. în partea caudală, care se află sub influența androgenilor, indică cancerul de prostată. În stadiile II și III ale acestei boli, ganglionii tumorali devin mai mari, ocupând jumătate din glande sau mai mult, chiar mai denși și imobili. Dar în aceste etape este deja mai ușor să diferențiezi cancerul de prostată.

Noduli izolați, dar de consistență mai moale, care nu cresc în capsulă, deși sunt localizați aproape de aceasta, pot indica prostatita concomitentă. In leziunile tuberculoase se determină infiltrate moale-elastice, alternând cu zone de retracție și înmuiere a cavității. Pietrele de prostată sunt palpate ca formațiuni dense, uneori chiar crepitante, înconjurate la unii pacienți de o capsulă inflamatorie. Scleroza prostatei se caracterizează prin reducerea sa, consistența densă și deformările cicatriciale.

În ciuda rolului semnificativ al istoriei și al tehnicilor moderne de diagnostic, palparea glandei prostatei este de mare importanță. Pe baza experienței personale, medicul primește prima impresie atunci când examinează un pacient. Încercările prin mijloace tehnice de a determina cu exactitate dimensiunea glandei prostatei în timpul examinării pe rect nu și-au găsit aplicație și acum, odată cu apariția unor astfel de metode de cercetare neinvazive precum ultrasunetele, acestea și-au pierdut complet sensul.

Cercetarea de laborator are mai multe direcții. Se reduce la identificarea complicațiilor inflamatorii, a semnelor de insuficiență renală și hepatică și a stării imunitare.

Testele clinice de sânge și urină pentru PDA necomplicate ar trebui să fie normale. La pacienții cu cistită și pielonefrită severă, sunt detectate leucocitoză, o schimbare a formulei leucocitelor și o VSH crescută. În cazul insuficienței renale cronice, sunt posibile scăderea nivelului hemoglobinei și a numărului de globule roșii. Leucocituria poate să nu fie prezentă doar la începutul bolii. Apariția globulelor roșii, în mare parte proaspete, se explică prin congestie (cu varice, pietre la vezica urinară, cistită etc.)

Insuficiența funcției renale generale este indicată de o creștere a nivelului de creatină și uree în serul sanguin.

Un semn mai devreme al acesteia este o scădere a capacității rinichilor de a concentra urina. Afectarea funcției hepatice, care poate apărea în insuficiența renală cronică, cu unele boli concomitente, se stabilește prin determinarea conținutului de proteine ​​în fracțiile proteice din sânge, efectuarea testului Quick-Pytel, dacă nu există retenție urinară și complicații ale cistitei (antitoxice). funcția), determinarea bilirubinei generale, directe și indirecte (funcția pigment-educativă), a nivelului aminotransferazelor, protrombinei, colinesterazei etc.

Când HBP este combinată cu prostatita, obțineți secreția acesteia. din cauza comprimării glandei în sine, nu este întotdeauna posibil. A. Magezynska și colab. (1983), examinând 42 de pacienți cu HBP, au evidențiat hipoalbuminemie semnificativă la aceștia în comparație cu indivizii sănătoși și, în același timp, hiperglobulinemie (a2-, b-, y-). Autorii au constatat și o creștere a conținutului de imunoglobuline A, M și G în serul sanguin. În prostatita focală, creșterea conținutului de imunoglobuline a fost mai frecventă decât la pacienții cu HBP, în 81%, respectiv 23% din cazuri. Am examinat 23 de pacienți cu HBP de la care am putut obține secreții de prostată și am putut identifica modificări inflamatorii la acestea. Niveluri crescute de imunoglobuline A, M, G au fost găsite în serul sanguin la 22 și 23 de pacienți examinați, ceea ce poate servi ca semn de diagnostic al prostatitei la pacienții cu HBP. Acest lucru este deosebit de important dacă glanda prostatică nu primește secreții în timpul masajului. Acest lucru se explică și prin compresia canalelor excretoare ale acinilor HBP. Pentru diagnosticul diferențial cu cancerul de prostată trebuie determinat nivelul PSA.

Cistoscopie.

Indicațiile pentru metodele instrumentale de cercetare, extrem de invazive, în cazul debitului de urină afectat din cauza HBP, sunt brusc restrânse.

Cistoscopia este indicată în prezența hematuriei, chiar și cu antecedente anamnestice, precum și în cea mai mică ambiguitate în examinarea cu raze X sau ecografie, indicând posibilitatea unui neoplasm concomitent al vezicii urinare. Este necesar să introduceți instrumentele în vezică cu extremă atenție, pentru a nu provoca deteriorarea membranei mucoase a părții prostatice a uretrei și, în special, a HBP. Umflarea post-traumatică ulterioară poate duce la retenție urinară acută. Respectarea regulilor de asepsie și antisepsie trebuie să fie strictă. Uneori este recomandabil să se efectueze cistoscopie în ajunul intervenției chirurgicale.

Cateterizarea vezicii urinare pentru determinarea urinei reziduale trebuie menținută la minimum, ținând cont de posibilitatea scintigrafiei dinamice și a altor metode moderne neinvazive (scanare cu ultrasunete, studii cu radionuclizi).

Sfinuperometria V.S. Karpenko, O.P. Bogatov (1981) o descriu ca fiind o metodă foarte simplă și accesibilă.

Se foloseste aparatul Riva-Rocci. În loc de manșetă, se atașează un vârf de 1-2 cm lungime și 0,5-0,7 cm în diametru.După tratamentul necesar al acestuia și deschiderea exterioară a uretrei, vârful este introdus în uretră la o adâncime de 1,5-2. cm.Apăsarea părții distale a penisului cu un cuplaj de cauciuc asigură etanșeitatea. Aerul este pompat lent în uretră cu ajutorul unui balon tensiometru. Citirile aparatului sunt monitorizate, iar dacă există o scădere bruscă, acestea sunt înregistrate (în acest moment aerul învinge rezistența sfincterelor). Cu PRA, rezistența uretrală crește și tonusul sfincterului este redus. Contează și zona secțiunii transversale a uretrei.

Cistomanometria și uroflowmetria cu radionuclizi caracterizează funcțiile detrusorului, uretrei și ale segmentului vezicouretral. A.S. Portnoy (1979), efectuând un studiu cuprinzător incluzând uroflowmetrie, cistomanometrie și sfincterometrie, a stabilit o scădere a presiunii intravezicale în funcție de stadiul și perioada PDA.

Metode de cercetare cu raze X.

Diagnosticul cu raze X începe cu o radiografie de studiu a rinichilor și a tractului urinar, concepută pentru a identifica pietrele contrastante în proiecția rinichilor, ureterelor, vezicii urinare și a glandei prostatei.

Pietrele vezicii urinare în PDA sunt cel mai adesea fără contrast (urați), ceea ce nu dă motive să le considerăm „secundari”. Ele sunt o consecință a deficienței sintezei acidului uric, o manifestare a urolitiază a acidului uric, care a apărut chiar înainte de manifestarea PDA, care predispune, fără îndoială, la formarea de pietre din cauza deficienței fluxului de urină. Prin urmare, sunt necesare alte metode pentru a identifica pietrele radioopace. Printre acestea se numără radiografiile țintite ale proiecției vezicii urinare și pneumocistografia, care sunt efectuate cu cateterizarea vezicii urinare și introducerea a 150-200 ml de oxigen în ea. Pe fondul gazelor, pietrele și defectele de umplere datorate ALP sunt de obicei vizibile. Prin urmare, scopul principal al acestui studiu este de a identifica PCA, dimensiunea și configurația acestuia, ceea ce dă motive să-l numim și prostatografie. Cu toate acestea, este dificil să se facă diferența între PDA și PCa în acest fel. Acest lucru necesită radiografii strat cu strat cu distanțe focale diferite.

Pneumocistotomografia vă permite să vedeți clar structura unei tumori benigne și să o diferențiați de una canceroasă. După pregătirea intestinului, vezica urinară este cateterizată cu un cateter non-Laton. Se administrează în medie 150 ml de oxigen. Sunt produse o serie de tomograme cu diferite înălțimi „tăiate”, care dezvăluie semne radiologice ale PDA precum ridicarea vezicii urinare, asimetria uniformă moderată a marginii superioare a glandei prostatei cu lobi laterali inegali și „simptomul lobului mijlociu”. Principalele simptome radiologice sunt omogenitatea glandei prostatei pe diferite „secțiuni” și localizare. ARV în capsulă.

Pneumocistotomografia poate fi atât de revelatoare încât elimină necesitatea tomografiei computerizate.

Urografie intravenoasă excretorie, cistografie descendentă. Scopul acestui studiu este dublu; în primul rând, ca test funcțional renal, permițând să se judece funcția individuală a rinichilor. În al doilea rând, acesta este un studiu morfologic al cupelor, bazinului și ureterului, care face posibilă evaluarea prezenței bolilor și complicațiilor renale concomitente - pielonefrită seroasă sau purulentă, ureterohidronefroză etc. functia totala (cresterea moderata a nivelului seric al ureei si creatininei din sange, izohiposthenurie usoara) se recomanda efectuarea urografiei in perfuzie.

In cazurile de PRA cu retentie acuta urinara, acest test poate fi considerat urgent, dar efectuat dupa obtinerea de informatii despre functia renala folosind o metoda mai putin invaziva. În ciuda introducerii unor astfel de metode moderne de cercetare precum ultrasunetele, studiile cu radionuclizi etc., importanța urografiei excretorii nu a scăzut deloc, conținutul său de informații rămâne ridicat. Un exemplu sunt datele lui S. Lapointe et al. (1984), acoperind 500 de pacienți cu PCA. Doar 374 de pacienți cu PDA au avut date de urografie excretorie normale; modificări patologice la nivelul rinichilor și ureterelor au fost detectate în 26,2% din cazuri. În același timp, au fost identificate anomalii ale poziției, formei și numărului de rinichi, uretere în 4,8%, rinichi spongioși - în 0,2%, lipomatoză sinusoidală (pedinculită) - în 2,8%, hidronefroză secundară - în 5,4%, calculi renali - în 2,6%, pielonefrita cronică - în 1,4%, tumoră renală - în 0,2% etc.

Analiza urogramelor excretoare ale pacienților cu PDA, pe baza materialelor din secția noastră (412 observații, numai pacienți planificați) indică o frecvență mai mică a anomaliilor în dezvoltarea rinichilor și ureterelor.

Au reprezentat doar 2,2% din observații. Practic, modificările radiologice au vizat imaginea cu raze X a pielonefritei (îngustarea gâtului cupelor, configurația triunghiulară a acestora, expansiunea în formă de balon, aplatizarea bolților, forma ampulară a pelvisului, refluxul pelvisului renal, simptomul Hodson, inițial faza de încrețire secundară). La 12,8% dintre pacienți, ureteropieloectazia a fost depistată în diferite grade, iar la aproape jumătate dintre pacienți a fost bilaterală. Doar 0,7% au avut hidronefroză secundară adevărată. Alte modificări au fost detectate în alte 1,2% din observații. Modificări patologice la nivelul rinichilor și tractului urinar inferior au fost astfel detectate la 26,9% dintre pacienți. Ne referim la ureteropieloectazie ca expansiune și curbură a porțiunii juxtavezicale a ureterului (așa-numitul „simptomul cârlig”), care se observă atunci când AVC-ul său îl comprimă.

Tomografia computerizată relevă în mod clar nu numai dimensiunea, ci și contururile cancerului de prostată, limitele, precum și omogenitatea structurii, ceea ce face posibilă diferențierea clară a acestuia de cancerul de prostată (Fig. 57). Răspândirea tumorii, localizarea nodurilor în caudal, adică. periferic, parte a glandei prostatei, mai aproape de capsulă, vă permite să diferențiați cancerul de prostată de cancerul de prostată. D. Rickards şi colab. (1983) cred că tomografia computerizată este mai informativă decât ecografia transrectală.

58. Pacienta B., 67 ani. Scanograma cu ultrasunete a adenomului de prostată cu doi lobi mari (Volum - 87,7 cm2).

59. Pacienta K., 67 ani. Scanarea cu ultrasunete a adenomului de prostată cu semne de prostatită cronică. Dimensiunile sale: 5,5 * 6,1 * 3,8 (volum - 55,9 cm3). În vezică există 2 calculi econegativi cu diametrul de 1,7 și 7,6 cm.În țesutul adenomatos sunt vizibile formațiuni ecostructurale omogene și econegative de 0,5 și 0,9 cm.

60. Pacient Sh., 66 ani. Scanarea cu ultrasunete a adenomului de prostată.

61. Pacienta V., 71 ani. Scanarea cu ultrasunete a adenomului de prostată.

Scanarea cu ultrasunete a glandei prostatei. Principalele criterii ultrasonografice ale PCA sunt dimensiunea, configurația, omogenitatea și consistența acestuia și relația cu capsula. Lipsa invazivității și posibilitatea de diferențiere de alte boli (cancerul de prostată și scleroza acestuia, prostatita) plasează această metodă pe unul dintre primele locuri în diagnosticul acestei boli.

Motivul pentru utilizarea clinică a ultrasunetelor a fost munca ecomorfologică fundamentală a unui număr de autori. Autorii au stabilit o corelație între rezultatele studiilor morfologice și semnele ecografice ale PCA folosind biopsie și material secțional.

Glanda prostatică are în mod normal forma unui triunghi neregulat cu un raport bază-înălțime de 5:3, cu contururi clare și o structură fin-granulară omogenă. Capsula glandei este de densitate crescută a ecoului, clar delimitată de spațiul celular din fața peretelui rectal, lățime de 4-5 mm, de densitate a ecoului redusă. HBP se caracterizează prin dimensiuni mari, formă ovală, simetrie, uneori un nod intravezical emergent și o ecostructură internă omogenă.

Capsula este clar definită, netedă, ceea ce o deosebește de linia întreruptă în stadiul III-IV cancer de prostată. În acest caz, se remarcă o ecostructură eterogenă, care, totuși, poate apărea și cu hiperplazia difuză de prostată. La diferențierea PCA și PCa, ar trebui să se țină cont de localizarea caracteristică a structurilor de eco eterogene în cancer în zona caudală și de posibilitatea detectării lor în afara capsulei. Capsula tumorală este de obicei pozitivă la ecografii (Fig. 58-62).

62. Pacient Sh., 59 ani. Scanarea cu ultrasunete a unui adenom de prostată cu urină reziduală în vezică.

Prostatita cronică se diferențiază prin prezența zonelor de inflamație ecogenă și a unei imagini pete eco-pozitive în timpul procesului de scleroză.

Recent, odată cu apariția aparatelor cu ultrasunete de a doua generație, 4 tehnici de imagistică cu ultrasunete și-au găsit aplicație: suprapubian, transuretral transversal, transversal și longitudinal și transrectal. Susținătorii metodei transrectale explică acest lucru prin posibilitățile crescute de diagnostic diferențial cu cancerul de prostată și prostatita.

În prezent, există 2 metode principale de scanare cu ultrasunete: senzor transabdominal și transrectal, care poate fi transversal și longitudinal. Se realizează determinarea transabdominală a urinei reziduale (cu urinare preliminară), în timp ce lobul mijlociu proeminent este clar vizibil (Fig. 63), adenoamele mari sunt bine definite.

64. Pacient Shch., 65 de ani. Scanarea cu ultrasunete a adenomului de prostată.
Structura eco-pozitivă alveolară a adenomului, separată de straturi eco-negative, indică modificări ale stromei. Proporția medie de ARV a crescut. Este vizibil un mic fibroepiteliom apical al vezicii urinare.

La scanarea cu un senzor rectal, structura unei tumori benigne este clar vizibilă longitudinal (Fig. 64), la scanarea transversală, se determină partea prostatei care iese în tractul urinar (Fig. 65).

Cercetarea radionuclizilor. Ele nu sunt direct legate de diagnosticul de HBP. Metodele cu radionuclizi dezvăluie manifestările funcționale și complicațiile acestei boli, ceea ce face posibilă evaluarea extinderii și stadiului bolii. Totuși, tulburările de urinare și urinare pot apărea nu numai cu PDA, ci și cu cancerul de prostată și scleroza acestuia, cu prostatita cronică, deși într-o măsură mai mare sunt încă caracteristice PDA.

Sinteza deteriorată a compușilor de zinc în această boală și acumularea sa relativ mare în glanda prostatică a dus la încercări de a efectua scintigrafie cu nuclizi 65Zn și 69Zn, care ar putea deveni un criteriu de diagnostic diferențial între PDA, PCa și alte boli ale acestui organ. Cu toate acestea, această tehnică nu a primit aplicare practică.

Renografia cu radionuclizi efectuată cu 131I-hipuran poate evidenția disfuncții foarte minore ale tubilor renali contorți. Graficele curbe obținute separat pentru ambii rinichi creează o idee despre funcția secretorie a tubilor, evidențiată de o scădere a segmentului secretor, care este caracteristică manifestărilor pielonefritice precoce. Dar pentru AVC cu obstrucție la nivelul segmentului vezicii urinare, cu ureterectazie, o încălcare a segmentului excretor este patognomonică. Înregistrarea curbei de clearance (a treia curbă pe renogramă) permite să se judece amploarea fluxului sanguin renal și a filtrării glomerulare.

V.S. Karpenko și O.P. Bogatov (1981) consideră că, în absența tulburărilor segmentelor vasculare, secretorii excretoare și a indicatorilor de iarnă de 50-55%, trebuie presupus stadiul J al bolii. Cu tulburări unilaterale sau bilaterale ale segmentelor secretoare sau excretoare și indicele Winter peste 55%, există dovezi ale adenomului în stadiul II, dacă, desigur, acest diagnostic a fost deja pus pe baza altor metode de cercetare. Stadiul III al bolii poate fi apreciat numai pe baza datelor renografice în cazul unor tulburări severe ale secreției și excreției ambilor rinichi.

Scanările rinichilor efectuate cu 197Hg-neohidrina și 203Hg-neohidrina, care se acumulează lent în celulele epiteliale conservate ale tubilor renali proximali, evidențiază zone de parenchim renal nefuncțional care nu absorb nuclizii.

Tulburările urodinamice, care sunt foarte importante în această boală, sunt detectate prin scintigrafie dinamică cu 131I-hippuran sau 125I-hippuran sub forma unei serii de scintigrame obţinute pe o cameră gamma. Apariția unui agent de contrast în acest studiu este înregistrată deja la 2-5 minute după administrare. Se detectează clar în cavitățile dilatate ale rinichilor și în uretere. Scintrigrafia statistică completează scintrigrafia dinamică, identificând zonele de afectare a parenchimului renal. Cu ajutorul scintigrafiei, sunt detectate tulburări urodinamice rezultate din obstrucția segmentului chistic și leziuni pielonefritice la nivelul rinichilor, care sunt de natură focală.

Uroflowmetria cu radionuclizi se efectuează la 1-2 ore după renografia cu radionuclizi sau renoscintigrafie.

Un contor de scintilație situat deasupra zonei vezicii urinare înregistrează rata de intrare a 131I-hyplura-n.a în aceasta și dinamica radioactivității în timpul urinării. Indicatorii sunt timpul de urinare, volumul urinei și indicele uroflowmetric. PDA se caracterizează printr-o scădere a indicelui uroflowmetric și o creștere a rezistenței uretrale. A.S. Portnoy (1979) a identificat, de asemenea, refluxuri ureterale. Urina reziduală este determinată prin scintigrafie și prin uroflowmetrie cu radionuclizi, ceea ce ne permite să judecăm severitatea manifestărilor bolii și stadiul bolii.

Metodele secundare de cercetare includ imagistica prin rezonanță magnetică, termografia, biopsia de prostată etc.

Termografic, PCA și PCa diferă prin strălucirea caracteristică unei tumori maligne și în ganglionii limfatici regionali afectați de metastaze. Cu cistita concomitentă, termografia relevă o strălucire inflamatorie a vezicii urinare.

Indicațiile pentru biopsie pentru HBP s-au extins recent. Este indicat pentru asimetria prostatei, prezența nodurilor, zonele de calcificare în adenom, precum și la pacienții cu niveluri crescute de PSA - peste 4 ng/ml, în special peste 9-10 ng/ml.

Diagnosticul diferențial se realizează cu cancerul de prostată și scleroza, prostatita cronică, tumorile și pietrele vezicii urinare și alte boli, care sunt descrise în timpul unei examinări obiective și în secțiunile de diagnosticare relevante.

TRATAMENT CONSERVATOR

Nu există metode radicale de tratament conservator al HBP.

În același timp, gradul de risc al intervențiilor chirurgicale pentru această boală, în ciuda dezvoltării intervenției chirurgicale și anesteziei, rămâne destul de ridicat, ceea ce se datorează vârstei în vârstă și senile a pacienților, caracteristicilor anatomice ale organului și altor factori. Posibilitatea „tratamentului fără intervenție chirurgicală” atrage atenția pacienților și îi pune pe gânduri pe medici, mai ales că se cunoaște cursul asimptomatic de succes al formei rectale a HBP. Pentru unii pacienți, diagnosticul acestei boli este atât de neașteptat încât le este prescris uneori un tratament conservator ca pregătire psihologică pentru o posibilă operație.

Tratamentul conservator este indicat pentru stadiul I al bolii, adică în absența urinei reziduale sau la pacienții cu boli concomitente la care adenomectomia este contraindicată. Orice persoană cu boală în stadiul 11 ​​care refuză intervenția chirurgicală sau are contraindicații foarte convingătoare poate aplica pentru tratament non-operator.

TRATAMENT MEDICAMENTOS

Datorită descoperirii metaboliților de testosteron-5-a-dihidrotesto-cTheron în HBP, care se presupune că sunt mai abundenți în ea decât în ​​glanda normală, atitudinea față de androgeni s-a schimbat. tratamentul acestei boli [Portnoy A.S., 1979; Tai S., 1974]. A apărut conceptul de androgeni periferici, receptori α-adrenergici, care a condus la trei direcții în terapia hormonală medicinală. În primul rând, aceasta este crearea de medicamente combinate care conțin atât androgeni, cât și estrogeni (testobromestrol etc.).

O altă direcție este prescrierea medicamentelor care afectează starea funcțională a sistemului „hipotalamus - adenohipofiză - glandulocite testiculare”, ceea ce duce la o inhibare temporară a secreției de LH și apoi o creștere a acesteia, ceea ce duce la perturbarea metabolismului androgenului în testicule și prostată. Aceste medicamente includ gestagene. Progesteronul se administrează sub formă de soluție uleioasă 1%, 2 ml intramuscular de 3 ori pe săptămână timp de 1 lună. Capronatul de oxiprogesteron este prescris ca o soluție de ulei de 12,5%, 2 ml intramuscular de 3 ori pe săptămână timp de 2 luni. Pregnin este recomandat 1 comprimat (0,01 g) de 3 ori pe zi timp de 2 luni. Apoi, dozele de medicamente sunt reduse semnificativ. De asemenea, este posibil să se prescrie depostatul antiandrogen.

Tratamentul etiotrop cu opinii moderne asupra rolului androgenului periferic dihidrotestosteron și al enzimei 5-cx-reductaza se bazează pe principiul acțiunii inhibitorilor asupra acestei enzime. Ele sunt împărțite în preparate de origine chimică și vegetală. Dintre primul grup de medicamente, finasterida (Proscar) are cea mai mare distribuție. Acest medicament scump este conceput pentru utilizare pe termen lung. Inhibarea α-reductazei și scăderea ulterioară a nivelurilor de dihidrotestosteron are loc lent. Manifestările clinice sub formă de îmbunătățire nu apar mai devreme de 6 luni de la începerea administrării medicamentului.

Efectul psihoterapeutic al medicamentului nu poate fi exclus.

Diferența dintre efectul placebo și Proscar conform rezultatelor studiilor dublu-orb cu randomizare a pacienților nu este foarte mare, dar foarte semnificativă. Conform celei de-a 3-a Conferințe Internaționale privind Hiperplazia Benignă de Prostată, finasterida, prin inhibarea exclusivă a 5-a-reductazei, previne conversia testosteronului în dihidrotestosteron, dar nu afectează conversia acestuia în androstenedionă, deoarece Proscar nu afectează 17-a-hidroxisteroid dehidrogenaza .

Pacienții trebuie să ia Proscar ani de zile. Atunci când astfel de pacienți trebuie operați dintr-un motiv oarecare, există o fibroză pronunțată a țesutului interstițial, ceea ce face dificilă îndepărtarea adenomului din capsulă. Gândul apare involuntar asupra unei analogii cu caracteristicile adenomectomiei la pacienții cu ALZ tratați anterior cu sinestrol, unde fibroza țesutului interstițial a fost observată sub influența estrogenilor. Adenomectomia la astfel de pacienți este traumatizantă din cauza modificărilor fibroase la nivelul adenomului și a prostatei în sine, în capsula chirurgicală.

Cu tratamentul hormonal cu sinestrol la pacienții cu cancer de prostată, apar modificări fibrotice similare.

În teza de doctorat a unui membru al departamentului nostru, V.I. Rozhdestvensky (1940), s-a arătat că regresia cancerului de prostată are loc datorită proliferării țesutului cicatricial și compresiei celulelor canceroase, ducând la atrofia și necroza acestora. Într-o observație a unui pacient tratat cu Proscar, în timpul adenomectomiei am găsit zone de necroză. În același timp, pacientul prezenta hipoandrogenism și niveluri crescute de estradiol (în prezența funcției copulatorii scăzute).

Tratament cu Nermixon.

Printre inhibitorii de 5-a-reductază care împiedică conversia testosteronului în dihidrotestosteron în glanda prostatică, medicamentele obținute din fructele palmierului american Serenoa repens ocupă un loc important. Cel mai faimos și studiat medicament din acest grup este Permixon de la Pierre Fabre, un extract de lipidosterol din fructele acestei plante.

La a III-a Conferință Internațională privind Hiperplazia Benignă de Prostată (Monaco, 26-28 iunie 1995), s-a remarcat că permixonul are un efect local, împiedicând conversia testosteronului în dihidrotestosteron în glanda prostatică și, spre deosebire de Proscar, atât în ​​androstandionă, cât și în androstenediol. Permixon inhibă 5-a-reductaza tipurile I și II.

Conform datelor obținute în clinica noastră [Tiktinsky O.L., Kalinina S.N., 1996], permixonul are și proprietăți antiedem și mărește tonusul detrusorului.

Materialul studiului nostru (împreună cu S.N. Kalinina) a inclus 216 pacienți cu vârsta cuprinsă între 52 și 83 de ani. Criteriile de selecție au inclus un sistem internațional de evaluare sumară a simptomelor bolilor prostatei în puncte, un studiu al calității vieții pacienților cu afecțiuni urinare, istoricul pacientului, examenul rectal digital, analiza urinei și a secrețiilor prostatei, indicatori ai funcției de onoare. , uroflowmetrie, ultrasonografie transrectală și transabdominală, precum și determinarea nivelului de antigen specific prostatic (PSA) în serul sanguin. Medicamentul a fost prescris 2 comprimate (0,08 g fiecare) de 2 ori pe zi cu mese timp de 2 luni, cu o pauză de 2 săptămâni și repetând cursul încă o lună. Perioada de observare - 18 luni.

Înainte de scorul total al simptomelor (de la 0 la 7 puncte), BPH ușoară a fost prezentă la 89 de pacienți (grupul 1), moderată (de la 8 la 19 puncte) la 127 (grupul 2). Pacienții cu simptome severe (20 de puncte sau mai mult) și PSA crescut mai mult de 6 μg/l nu sunt incluși în munca noastră.

Indicele de calitate a vieții în 72 de observații a fost bun, la pacienții rămași a fost satisfăcător (de la 0 la 6 puncte). Durata bolii a fost de la 6 la 20 de luni. La toți cei 216 pacienți, în urma examenelor rectale, au fost determinate semne de HBP, confirmată prin ultrasonografie; transerectal, masa HBP a fost determinată în intervalul 30-70 g. Rareori au fost detectate leucociturie și modificări ale secreției prostatei. Funcția rinichilor (creatinină, renograma cu radionuclizi) nu a fost afectată. PSA seric la toți cei 216 pacienți nu a fost mai mare de 4 μg/L.

Uroflowmetria la 76 de pacienți a evidențiat o scădere a debitului maxim de urină la 12 ml/s, în rest - la 8 ml/s. Creșterea timpului de urinare a fost de până la 30 s și respectiv 18 s. Urina reziduală, conform ecografiei transabdominale, a fost practic nedetectabilă în grupul 1 după tratament (20-30 ml); în grupul 2 a variat între 50 și 80 ml.

După terminarea cursului de tratament și 6 luni mai târziu în grupul 1, simptomele bolii la 64 de pacienți au dispărut complet, iar în 10 au scăzut. În grupa 2 au scăzut la 7 puncte și mai jos. Conform ecografiei, la 151 din 216 pacienți, dimensiunea glandei prostatei a scăzut cu 10-13%. Debitul maxim de urină a crescut în grupa 1 până la 16 ml/s, în grupa 2 - până la 13,5 ml/s.

S-a înregistrat o scădere a timpului de urinare în primul grup la 39 s, în al 2-lea grup la 25 s. Urina reziduală (până la 60 ml) a fost determinată numai la 19 pacienți din grupul 2.

Efectul pozitiv pronunțat al Permixon la pacienții cu HBP cu simptome ușoare și moderate se explică aparent prin inhibarea etiotropă a 5-a-reductazei de tip I și II și efectul patogenetic antiedematos și antiinflamator cauzat de scăderea producției. de prostaglandine, precum și o creștere a tonusului detrusorului.

Tratament cu tadenan. Terapia etiotropă pentru HBP include și utilizarea tadenanului, care conține un extract de prune africane (Pygeum arricanum) de la Fournier (Franța). Medicamentul a fost creat în 1969. Din acel an, a fost obținută și generalizată o experiență vastă cu utilizarea sa în HBP. Au fost publicate studii clinice pe 2262 de pacienți, iar în 452 de cazuri acestea au fost studii comparative.

Tadenane este ambalat în capsule de 50 mg. Pe lângă extractul de scoarță de prune africane, medicamentul conține o umplutură - ulei de arahide. Învelișul capsulei conține, de asemenea, gelatină, glicerol, sorbat de potasiu, dioxid de titan, clorofilină Na-Cu. Luați-l de 2 ori pe zi. De obicei, cursul durează 6 săptămâni.

Una dintre principalele condiții pentru mecanismul acțiunii sale este principiul efectelor duale asupra PCA și asupra vezicii urinare. Acest lucru coincide cu punctul nostru de vedere despre percepția duală a HBP ca o afecțiune patologică, fără simptome, și ca o boală cu manifestări clinice. HBP poate fi detectată la fiecare al 6-7-lea om, dar se manifestă clinic mult mai rar. Un exemplu de afecțiune patologică este prezentarea rectală a PDA, p. cu care un om își poate trăi întreaga viață asimptomatic. Poziția sa clasică este craniană, sau centrală, când există o mare probabilitate de manifestări clinice.

Particularitatea acțiunilor tadenanului este influența acestuia asupra factorilor de creștere a GF. Printre acestea se numără b-FGF - factor de creștere a fibroblastelor, TGF-b - factor de creștere transformator, EGF-factor de creștere epidermic, KGF-factor de creștere a keratocitelor.

Efectul principal al tadenanului este efectul inhibitor asupra factorului de creștere a fibroblastelor, adică asupra stromei și a proceselor sale de proliferare, care este principalul factor în creșterea PDA și duce la obstrucție, umflare, inflamație aseptică etc. Particularitatea mecanismului de influență a tadenanului este efectul său dublu: asupra adenomului și vezicii urinare, mai ales că fibroblastele sunt localizate atât în ​​țesutul adenomului, cât și în peretele vezicii urinare.

Rezultatele cercetării noastre confirmă datele din studiile oficiale efectuate anterior ale medicamentului. Suprimarea factorului principal - creșterea fibroblastelor - a fost, de asemenea, observată de noi. Acest lucru a fost confirmat de o scădere a mărimii HBP și o scădere a simptomelor de polakiurie, disurie și strangurie. Volumul de urină reziduală a scăzut cu 35%. A existat o scădere a frecvenței urinării pe timp de noapte la o medie de 0,8 ori pe noapte. S-a observat și o creștere a fluxului de urină.

Am efectuat studii clinice pe 42 de pacienți cu HBP. În 33 de observații s-a obținut un rezultat foarte pozitiv conform criteriilor notate mai sus. A existat o ușoară îmbunătățire la 7 pacienți. Doi pacienți au fost operați.

Avantajele medicamentului sunt următoarele:

- toleranta buna;
- fără efecte nocive ale medicamentelor hormonale;
- nu există scădere a libidoului și erecției;
- nu există interacțiuni cu alte medicamente;
- doar 2% (5%) dintre pacienti au avut reactii adverse minore.

De asemenea, am efectuat aplicații clinice ale tadenanului în 1988-1989. la 23 de pacienţi cu efect pozitiv. Astfel, rezultatele bune și satisfăcătoare obținute dau motive pentru a evalua tadenanul foarte pozitiv și îl recomandă pentru utilizare clinică în HBP, precum și în prostatita cronică cu sau fără disfuncție copulativă.

Prostaseren. Medicamentul este obținut din extractul de Serenoa repens, constă din acizi grași esterificați și liberi (85-95%), alcooli terpenici, steroli, alcooli grași și carbohidrați. Alte ingrediente includ glicerina, parahidroxibenzoatul de etil și altele.

Prostaserenul suprimă dihidrotestosteronul la nivelul receptorilor citosolici de androgeni ai glandei prostatei, are un efect antiinflamator și anti-exudativ. Ambalat în capsule care conțin 160 mg extract de Serenoae repens. Luați o capsulă de 2 ori pe zi imediat după mese, cu o cantitate mică de apă.

Tratamentul patogenetic al HBP.

Vizând legăturile individuale în patogeneză, ocupă un loc semnificativ în tratamentul pacienților cu HBP. Această legătură este în primul rând receptorii a-adrenergici localizați în gâtul vezicii urinare, în uretra posterioară, în stroma și capsula glandei prostatei. Receptorii α1-adrenergici în tonul BPH și conduc la spasm al mușchilor netezi în substanța interstițială a glandei prostatei și în țesuturile înconjurătoare. Această acțiune este responsabilă pentru principalele simptome ale bolii; spasm - obstrucția sfincterului intern al vezicii urinare, simptome de iritație sau de fapt polakiurie și disurie. În al doilea rând, datorită sintezei prostaglandinelor, apare umflarea glandei prostatei și a gâtului vezicii urinare. Simptomele notate determină toate manifestările HBP ca boală.

PDA, ca substrat anatomic emergent, poate să nu se manifeste în niciun fel timp de ani de zile sau întreaga viață a unui bărbat și să nu fie o boală, ci o afecțiune patologică. Manifestările HBP ca boală depind în mare măsură de starea receptorilor α1-adrenergici. Prin urmare, blocarea lor este o terapie patogenetică pentru BPH, care ar trebui să conducă la eliminarea spasmului mușchilor netezi ai glandei prostatei, la ameliorarea obstrucției și a simptomelor de iritație, care, în esență, poate duce la recuperarea clinică în viitor relativ apropiat. Aceasta deosebește efectul blocanților a-adrenergici - antagoniști ai receptorilor - de tratamentul etiotrop, folosind inhibitori chimici ai 5-a-reductazei, care pot afecta HBP numai după 1-1 1/2 ani, în timp ce cu tratamentul patogenetic glanda prostatică se contractă în volum datorită eliminării spasmului mușchilor netezi, care în HBP devine de 2-2,5 ori mai mare, chiar și datorită eliminării edemului.

Astfel, efectele patogenetice sunt importante în tratamentul pacienților cu HBP. Locul principal în această terapie este ocupat de α1-blocante. Medicamentele pe bază de plante au, de asemenea, un efect patogenetic: permixon și tadenan, fără a exclude efectul etiotrop al primului dintre ele asupra a-reductazei și al doilea asupra factorilor de creștere și proliferare.

Tratament cu a-blocante pentru HBP. Utilizarea lor a venit la urologie din cardiologie. Aceste medicamente sunt derivați de chinazolină care au un efect hipotensiv. De aici utilizarea lor pentru hiperplazie. Aceste medicamente sunt α-blocante. Acestea sunt alfuzosin, doxazosin (Cardura), metoxibenzen sulfonamidă, prazosin, terazosin. Sunt utilizate în principal la pacienții cu hipertensiune arterială. Mecanismul acțiunii lor este blocarea receptorilor α-adrenergici postsinaptici. Există o scădere a rezistenței periferice totale a arterelor și, prin urmare, apare un efect hipotensiv. În același timp, nivelul colesterolului scade (mesilat de doxazosin). Datorită efectului analog al α1-blocante asupra receptorilor α1 ai peretelui vascular și ai glandei prostatei, capsulei sale, uretrei și gâtului vezicii urinare, aceste medicamente și-au găsit utilizare în grade diferite în tratamentul pacienților cu HBP.

Tamsulosin (omnic). Tamsulosinul α1-blocant (yamanou chi) este eficient. Avantajele acestui medicament sunt că, în primul rând, afectează receptorii α1 postsinaptici din glanda prostatică, uretra și vezica urinară, dar nu afectează alte tipuri de receptori α din peretele vascular. Acest lucru elimină riscul nedorit de scădere a tensiunii arteriale. În al doilea rând, a fost creat un medicament cu un timp de înjumătățire lung, ceea ce oferă motive pentru a-l prescrie o dată pe zi. C. Faure şi colab. (1994), C. Forray şi colab. (1994) și alții au dovedit că tamsulosinul (omnic) este un antagonist, sau α1-blocant selectiv de prostată sau primul blocant selectiv, ceea ce o deosebește de α1-blocante selective (prazosin, alfuzosin, terazosin). Astfel se explică eficacitatea Omnic în tratamentul HBP și lipsa efectului vasodilatator (slăbiciune, leșin, chiar colaps).
Medicamentul tamsulosin (omnic) poate fi utilizat pentru insuficiența renală cronică de grade I-II într-o doză ușor redusă. În caz de insuficiență hepatică, medicamentul nu este recomandat.

O singură doză zilnică de tamsulosin este de 0,4 mg; este rezonabil.

Rezultatele tratamentului se caracterizează printr-o scădere a simptomelor. Debitul maxim de urină în primele zile crește cu 16%; după 4 săptămâni, 75% dintre pacienți experimentează efectul maxim (12 ml/s). Utilizarea pe termen lung (până la 60 de săptămâni) a tamsulosinului duce la o scădere a sumei simptomelor la 5 puncte pe scara Boyarsky. Aproximativ 70% dintre pacienții cu utilizare pe termen lung au obținut un efect clinic, care a persistat timp de 12 luni, ceea ce indică valoarea clinică a acestui medicament eficient, care este primul α1-blocant selectiv.

Experiența noastră în tratamentul cu tamsulosin (blocant a1c) include tratamentul a 30 de pacienți cu HBP cu un scor simptom de aproximativ 10,1 și un debit maxim de urină de 8,9 ml/s.

Ameliorarea subiectivă, constând într-o scădere a polakiuriei, în încetarea disuriei, care a apărut la 4 pacienți, într-o scădere a stranguriei și nicturiei, care s-a observat la 27 din 30 de pacienți deja la 2-3 săptămâni de la începerea tratamentului. . În general, ameliorarea semnificativă a apărut la 18 pacienți, ameliorare moderată la 10; a fost ineficient la 2 pacienti. Libidoul și erecția nu au scăzut. Un pacient a prezentat ejaculare retrogradă pe termen scurt.
Alte medicamente care sunt α-blocante (alfuzosin, terazosin, prazosin) au un efect hipotensiv pronunțat, care poate duce uneori la complicații asociate cu acesta. Acest lucru se explică prin particularitatea cursului intermitent al hipertensiunii arteriale la unii pacienți.

Cardura (doxazosin) este diferită prin faptul că nu provoacă o scădere a tensiunii arteriale dacă este normală. În același timp, există și pacienți cu HBP și hipertensiune arterială. Astfel de pacienți pot fi tratați cu cardura (doxazosin). Cardura (doxazosin) este un antagonist selectiv al receptorilor α1-adrenergici, sigur, cu acțiune prelungită, cu un timp de înjumătățire de 22-24 de ore, utilizat pentru tratamentul HBP. Perioada lungă de eliminare a doxazozinei face posibilă limitarea dozei o singură dată pe zi, ceea ce îi mărește siguranța în comparație cu α1-blocante cu acțiune scurtă (prazosin, alfuzosin, terazosin) și o face un tratament eficient atât pentru hiperplazie, cât și pentru tulburările urinare la pacienți. cu HBP. La pacienții normotensivi cu hipertensiune arterială controlată farmacologic, doxazosinul nu afectează tensiunea arterială.

Angajatul nostru S.N. Kalinina a efectuat studii pentru a studia cardura (doxazosin) la 34 de pacienți cu HBP, inclusiv pacienți cu tensiune arterială normală și crescută. Vârsta medie a pacienților a fost de 60-80 de ani. Grupul I a inclus 12 (35,2%) pacienți cu tensiune arterială normală care au luat doxazosin 1, 2 și 4 mg o dată pe zi timp de 24 de săptămâni; jumătate dintre ei au primit 2 mg pe zi (1 mg dimineața și 1 mg seara). La 7 (58,3%) din 12 pacienți, deja în prima săptămână de administrare a doxazozinei, nicturia a scăzut și presiunea jetului de urină a crescut, scorul simptomatic pe scala internațională IPSS a devenit 10 în loc de 24 înainte de tratament și nu au experimentați orice reacții adverse de la administrarea medicamentului.

Grupul II a inclus 16 (47%) pacienți cu HBP și hipertensiune arterială în intervalul 140/80 - 180/100 mm Hg. Art., care a primit doxazosin timp de 2 săptămâni la 2 mg o dată pe zi, apoi doza a fost crescută la 4 mg (2 mg dimineața și 2 mg seara), din cauza lipsei de îmbunătățire vizibilă a urinării, cu o durata de administrare a medicamentului este de 20-24 de săptămâni. La 2 (12,5%) pacienți din acest grup a existat o scădere moderată a tensiunii arteriale (cu 10 mm Hg față de valoarea inițială), la restul de 14 (87,5%) - tensiunea arterială nu s-a modificat, unii dintre ei au prezentat amețeli minore. Dinamica pozitivă la pacienții din grupul II a fost observată la 1 lună după începerea tratamentului cu doxazosin.

Grupul III a inclus 4 (11,7%) pacienți cu hipertensiune arterială moderat severă, care au fost supuși termoterapiei cu radiofrecvență transuretrală pentru HBP 1 an mai târziu. La un pacient din acest grup, la 2 săptămâni după creșterea dozei la 4 mg, a apărut nicturie severă (de 5-6 ori) și ejaculare retrogradă și numai cu scăderea dozei la 2 mg pe zi a dispărut o dată ejacularea retrogradă și nicturia. iar tensiunea arterială scăzută la acest pacient a rămas la nivelul inițial pe toată durata tratamentului (24 de săptămâni). Un alt pacient din grupa III a avut o creștere a tensiunii arteriale la 190/100 mm Hg. Artă. (cu 20 mmHg fata de 170/100 mmHg initial). După 4 săptămâni la o doză de 4 mg, deși nu au fost detectate amețeli și agravarea urinării, pacientul a observat o creștere a libidoului și ulterior i s-a prescris o doză de întreținere constantă de doxazosin 1 mg pe zi.

Ceilalți 2 pacienți din acest grup au prezentat o dinamică pozitivă. Grupul IV a inclus 2 (5,8%) pacienți cu HBP care au avut retenție urinară acută și au refuzat tratamentul chirurgical. Li s-a prescris doxazosin în doză de 2 mg ca pas preliminar înainte de adenotomia întârziată pentru a restabili urinarea. Urinarea la acești pacienți a fost restabilită în 24 - 48 de ore și apoi au luat doxazosin în doză de 2 mg timp de 1 lună înainte de operație cu dinamică pozitivă.

Doxazosin (Cardura) este bine tolerat de majoritatea pacienților, le îmbunătățește calitatea vieții și reduce simptomele tulburărilor urinare atât la pacienții cu tensiune arterială normală, cât și la hipertensiune arterială, mai ales atunci când doza zilnică de medicament este selectată corect.

Antibiotice poliene. Efectul clinic (reducerea polakiuriei, nicturiei) a fost obținut în țara noastră la prescrierea antibioticului polieitic levorina, care, în plus, în experiment, a redus glanda prostatică a animalelor [Klyucharyov B.V. şi colab., 1973; Kulikov S.K., 1981]. (Levorin este prescris 500.000 de unități de 2 ori pe zi timp de 2 săptămâni, apoi de 3 ori timp de 3 săptămâni și de 4 ori timp de 6 săptămâni. A. Durval și colab. (1986) au raportat o nouă polien macrolidă - mepartricina, care a redus polakiuria la 80%, iicturia - la 81,2%, disuria - la 61,5% dintre pacienti.Efectele secundare sunt nesemnificative.Un numar de autori constata o scadere a simptomelor dizirice, in special nicturie si strangurie, dupa administrarea ipertrofanului.

Medicamentele, care sunt un extract din glanda prostatică a animalelor mature mari, sunt utilizate la pacienții cu stadiu inițial de PDA. Acesta este robaveron, prostatilen. Cel mai eficient dintre ele este prostatilen - un preparat domestic din glanda prostatică a vitelor, o polipeptidă care îmbunătățește microcirculația în glanda prostatică, îmbunătățește fluxul venos, dând un efect hormonal indirect. Efectul prostatilenului asupra detrusorului îmbunătățește actul de urinare, reduce polakiuria, stranguria, nicturia. În stadiul hiperplaziei de prostată, care precede formarea PDA, uneori cu câțiva ani înainte, prostatilenul este deosebit de eficient și poate preveni apariția acestuia.

Printre măsurile terapeutice, regimul pacientului ocupă un loc semnificativ. În primul rând, aceasta este excluderea absolută a alcoolului. Luarea chiar și a 20-30 g de băuturi alcoolice provoacă congestie - o scurgere de sânge la organele pelvine, la prostată, la stratul submucos al uretrei prostatice, ceea ce poate duce la retenție acută de urină. Acest lucru poate fi cauzat și de erori în dietă (consum de alimente picante), excese sexuale și activitate fizică scăzută.

TRATAMENT CHIRURGIC INSTRUMENTAL TERMOTERAPIE PENTRU HBP

Aceasta este o metodă chirurgicală neoperatorie de tratare a HBP, care vizează eliminarea obstrucției la evacuarea vezicii urinare. Metoda se bazează pe utilizarea instrumentală locală a temperaturii ridicate în tratamentul acestei boli, realizată folosind dispozitive special create.

Utilizarea temperaturilor de la 40 la 45°C se referă la hipertermie, de la 45 la 60°C și peste - la termoterapie. Există hipertermie transrectală și transuretrală și termoterapie.

Radiațiile electromagnetice (undele electromagnetice) sunt generate în dispozitivele moderne în intervalul de microunde (de la 234 la 2450 MHz, în medie 900 MHz) și în domeniul de frecvență radio (de la OD la 0,5 MHz). Undele radio la o temperatură de 48°C duc la necroză macroscopică și infiltrare inflamatorie.

Expunerea termică duce la o serie de reacții benefice: 1) creșterea presiunii capilare; 2) vasele de sânge se dilată; 3) viteza fluxului sanguin crește; 4) creste permeabilitatea membranelor celulare si intensitatea metabolismului; 5) crește concentrația de anticorpi și numărul de leucocite; 6) rata de ieșire a produselor toxice crește; 7) procesele de vindecare sunt accelerate.

Principalele indicații pentru termoterapie și hipertermie:
1) manifestări clinice ale HBP cu dimensiuni cuprinse între 35 și 60 cm3 cu boli concomitente severe și risc chirurgical;
2) tineri care refuză operația din cauza riscului de deteriorare a funcției sexuale.

Contraindicatii:
1) pietre la prostată și vezică;
2) prostatita acuta;
3) îngustarea cicatricială a uretrei;
4) prezența unei proporții medii mari de PCA;
5) operații anterioare pe rect;
6) diverticuli vezicii urinare;
7) boli de sânge;
8) greutatea prostatei mai mare de 70 g;
9) boli cu transmitere sexuală (până la recuperarea completă).

Pentru o evaluare diagnostică, este necesar să se examineze pacientul conform tabelelor „Sistemul Internațional de Rezumat Simptomelor pentru Boala de Prostată (IPSS)” (Tabelul 6) și „Calitatea vieții în legătură cu tulburările urinare existente” (Tabelul 7).

Tabelul 6

Tabelul 7

Pe baza rezultatelor sondajului, pacienții sunt împărțiți în următoarele grupuri:
0-7 puncte - cu simptome ușoare;
8-19 puncte - cu simptome moderate;
20-35 - cu simptome severe.

Criterii de selecție:
1) palparea prostatei pe rect;
2) sonografie transerectală și abdominală - greutate 30-70 g;
3) tulburări urinare de cel puțin 3 luni;
4) viteza maximă de urinare este mai mică de 15 ml/s;
5) volumul de urină reziduală este mai mare de 150 ml;
6) volumul urinei reziduale este mai mic de 100 ml;
7) antigen specific prostatic (PSA) mai mic de 4 ng/ml, individual mai mic de 10 ng/ml;
8) vârsta pacienților - peste 50 de ani.

Dispozitive de termoterapie:
1) cu expunere la frecvență radio:
a) „Termex-P”;
b) „Vipo”;
c) „Ton”;
2) cu expunere la microunde:
a) „Uwave”;
b) „Prrstkar”;
c) „Prostatotron”;
d) „Prostalund”;
d) „Primus”.
3) medicamente pentru ablația cu laser pentru HBP, la care se utilizează o temperatură de 60°C și au loc procese de denaturare a proteinelor: „Lazarex” și „Turapi”.

Termoterapia ca metodă de tratare a HBP necesită o atenție specială și un tratament special [Apolikhin O.I., 1977].

Din 1995 și până în prezent, Clinica de Urologie și Andrologie a Academiei Medicale de Educație Postuniversitară din Sankt Petersburg folosește termoterapie transuretrală de joasă intensitate cu radiofrecvență folosind dispozitivul Thermex-P pentru tratarea pacienților cu HBP. În această perioadă au fost examinați peste 500 de pacienți cu HBP, iar la 250 de pacienți s-a efectuat termoterapie cu radiofrecvență [Kalinina SP. şi colab., 1996, 1997]. Vârsta pacienților a variat între 53 și 83 de ani (în medie 68 de ani).

Volumul prostatei a fost determinat folosind formula
PV = HxLxL* 0,52
Unde:
PV - volumul prostatei, cm3;
H - înălțime, cm;
L - lungime, cm;
L - latime, cm;
0,52 este un coeficient constant.

Dimensiunea glandei prostatei a fost măsurată utilizând scanarea cu ultrasunete transrectale și a variat de la 48 la 70 cm3 (în medie 59 cm3). Stadiul HBP mediu conform. Scorul IPSS a fost 13 (real, interval 7-19), scorul mediu al calității vieții. L a fost egal cu 5 (interval real 4-6).

Volumul urinei reziduale a fost determinat prin ecografie transabdominală, renografie cu radionuclizi, în medie a fost de 75 ml (interval real 0-150 ml). Debitul urinar maxim mediu în timpul uroflowmetriei a fost de 12 ml/s (interval real 8-16 ml/s), timpul de evacuare a fost de 26 s.

Antigenul specific prostatic a fost în medie de 2,94 ng/ml (interval real 1,86-4,02 ng/ml). Termoterapia cu radiofrecvență a fost continuată la toți pacienții timp de 17 ore la o temperatură de 47,9°C. Nu am observat complicații grave după ședința de termoterapie. La 23 (9,2%) pacienți, a fost observată o singură dată hematurie ușoară, retenție urinară acută a apărut în 11 (4,4%) cazuri. Acești pacienți au primit cateter Foley nr. 14 sau 16 timp de 3-5 zile și au primit terapie cu antibiotice. Cu funcția sexuală păstrată, nu au fost observate tulburări după termoterapie.

O scădere a volumului HBP după termoterapie a fost observată la 53,4% dintre pacienți, aceasta a rămas neschimbată la 33,6%, o creștere a fost observată în 13% din observații [Kalinina S.N. et al., 1997].

Indicele uroflowmetric după procedură a crescut în 48,2%, nu s-a modificat la 21,8% dintre pacienți și s-a înrăutățit în 30% din cazuri. Îmbunătățirea subiectivă a apărut în 70,1% din cazuri, fără modificare subiectivă - în 29,9%. Îmbunătățirea obiectivă a fost observată la 77,3% dintre pacienți, deteriorarea obiectivă - la 22,7%. Indicele simptomatic al tulburării urinare a scăzut la 8 puncte, indicatorul calității vieții a devenit egal cu 2.

Rezultatele obținute indică oportunitatea termoterapiei pentru HBP în stadiul inițial al bolii sau ca stadiu preliminar la pacienții care urmăresc să-și păstreze funcția copulativă și să se abțină temporar de la intervenție chirurgicală.

ELECTRORECECȚIA TRANSURETRALĂ

Alegerea metodei de operare depinde în mare măsură de dimensiunea PCA. Efectuarea unei TUR este indicata cand ALP este de pana la 50 g, prin exceptie - pana la 70 g, de preferat o consistenta densa, intotdeauna de tip veziculoasa.

Avantajele TUR, inclusiv mai puține traume și aspecte psihologice pozitive, sunt oarecum reduse din cauza sângerării chirurgicale și postoperatorii mai semnificative, care este prezentată în materialul nostru de A.N. Berkovich și E.S. Zelenchon (1988). Indicațiile pentru RTU depind atât de tehnica operativă a medicului urolog, cât și de nivelul echipamentului tehnic [Novikov I.F., 1988]. RTU se efectuează sub anestezie epidurală și acoperire de perfuzie.

Tehnica rezecției transuretrale a PDA. Anestezia epidurală este metoda de elecție. Pe masa de operație (Fig. 66), pacientul este plasat într-o poziție pentru operații perineale cu corpul izolat de părțile metalice. Electrodul pasiv este fixat pe coapsă. Organele genitale externe, perineul și anusul sunt tratate cu alcool și iodinol. TUR începe cu cistoscopie-revizuire a cavității vezicii urinare. Dacă sunt prezenți calculi, mai ales dacă nu au fost identificați anterior radiografic, se efectuează litotripsie. Dacă nu este de lungă durată și nu este traumatizantă, atunci TURUL propriu-zis este efectuat.

Puteți începe rezecția electrică prin îndepărtarea lobului mijlociu. Acest lucru asigură o mai bună vizibilitate suplimentară, aflux de lichid de irigare și evacuare a bucăților de țesut adenomatos. Dacă este necesar, puteți întrerupe operațiunea. Acest lucru oferă un paliativ care poate duce la restabilirea urinării normale. Ulterior, se efectuează rezecția electrică a lobului drept, începând din partea superioară a acestuia, apoi lobul stâng. Secțiunile se efectuează până la stratul muscular în profunzime și până la tuberculul seminal în jos, la sfârșitul operației - sub controlul unui deget introdus în rect. Operația se încheie cu electrocoagularea vaselor de sângerare și inserarea unui cateter Foley, de preferință un cateter cu trei căi. În timpul operației, cavitatea vezicii urinare este spălată de cheaguri de sânge cu o soluție de furatsilin 1:3000 folosind o seringă Janet. Se administrează medicamente hemostatice (dicinonă, androxoniu etc.) și se face transfuzie de sânge.

66. Electrorezectia transuretrala PCA, a - vedere generala a blocului operator; b-c - etapele TURULUI.

Colaboratorul nostru I.F. Novikov (1986, 1988), pe baza a peste 500 de materiale TUR, a remarcat că, în esență, majoritatea pacienților sunt supuși electroadenomectomiei transuretrale. În același timp, dacă există contraindicații pentru boli concomitente severe, este posibilă și rezecția electrică paliativă - disecția glandei prostatei [Novikov I.F. şi colab., -1988].
Potrivit clinicii noastre, numărul de pacienți cu PDA care au suferit adenomectomie transuretrală sau rezecție electrică, în valoare de 1128 de observații, indică posibilitățile largi ale acestei operații. Este adesea folosit în străinătate. Cu toate acestea, TUR este mai fezabilă pentru PCA de dimensiuni mici - până la 50 g, în cazuri extreme - nu mai mult de 80 g, în special pentru adenom lob mediu, cu o consistență densă a adenomului cu prostatita.

În primele ore după RTU și în perioada postoperatorie este posibilă sângerare chistică, care de obicei este oprită prin măsuri conservatoare. După RTU, transfuziile de sânge, conform datelor clinicii noastre citate de A.N. Berkovich și E.S. Zelenchenko (1988), sunt efectuate mai des decât după adenomectomie.

Am observat o astfel de complicație a rezecției electrice a PDA ca „sindromul TUR”, cauzată de irigarea constantă a vezicii urinare care duce la hiponatremie (sub 120 mmol/l), la 2 pacienți. De asemenea, rar, „sindromul TUR” a apărut la N. Weis et al. (1987) - la 6 din 534 de pacienţi; care a suferit rezecție electrică a PCA. În același timp, presiunea lor intravezicală nu a depășit 10 cm de apă. Art., iar pentru irigare s-a folosit o soluţie de glicină 1,5%. Tratamentul complicației ar trebui să vizeze eliminarea hiponatremiei, hipervolemiei și insuficienței cardiace.

TRATAMENT CHIRURGICAL

În timpul săpăturilor din Pompei, care a fost acoperit cu cenușă în timpul erupției Vezuviului în anul 69 d.Hr. e. s-au descoperit catetere metalice. Unele papirusuri antice conțin descrieri ale cateterizării vezicii urinare, care a fost efectuată nu numai la pacienții cu pietre la vezică și uretrale, ci și la pacienții cu ALZ. Celebru în Evul Mediu, tăietorul de pietre Părintele Iacov, în caz de retenție acută urinară, folosea o canulă de platină pe care a creat-o pentru puncția perineală a vezicii urinare, pe care a cusut-o pe pielea perineului.

În 1984, Gutrie și Amussat au eliminat în mod independent PCA. Ulterior, această operație în versiune transvezicală a fost dezvoltată de Fuller (1895), Freyer (1896), S.P. Fedorov (1898, 1908). Tacticile proclamate cândva în tratamentul PDA rămân până în prezent, dar au suferit o serie de modificări.

Caracteristicile tacticii chirurgicale la pacienții cu HBP cu retenție urinară acută. Aceasta ridică problema tratamentului chirurgical urgent și, mai ales, adenometomiei de urgență. Adenomectomia de urgență se împarte în mod convențional în urgență, efectuată în primele 6 ore după retenția urinară, și urgentă, când operația este amânată cu 6-24 ore [Karpenko V.S., Bogatoe O.P., 1981].

Adenomectomia de urgență presupune excluderea completă a cateterizării vezicii urinare în stadiile anterioare și în spital, ceea ce limitează drastic posibilitatea infecției cu flora bacteriană proprie a uretrei și ca urmare a spitalizării. Potrivit lui O.L.Tiktinsky (1988), a existat o predominanță clară a numărului de adenomectomii urgente efectuate față de cele de urgență; Pentru 186 de adenomectomii de urgență efectuate în ultimii ani în clinicile de urologie ale Academiei Medicale de Educație Postuniversitară din Sankt Petersburg, există doar 23 de adenomectomii de urgență. Aproape toți pacienții au fost operați cu o sutură închisă.

Înainte de adenomectomia urgentă, V.S. Karpenko și O.P. Bogatov (1981) permit cateterizarea atentă cu respectarea atentă a asepsiei și antisepsiei. Am schimbat tactica și tehnica adenomectomiei urgente pentru unii pacienți. Dacă nu este posibilă efectuarea unei adenomectomie de urgență, deoarece nu este întotdeauna posibilă examinarea pacientului în decurs de 6 ore, atunci în loc de cateterizarea vezicii urinare, se efectuează o epicistotomie trocar capilară temporară folosind un kit de anestezie. În acest caz, urina este luată pentru cultură bacteriologică și analiză generală.

Pe lângă examinarea serului sanguin pentru uree, creatinină sau substanțe moleculare medii, se efectuează protrombină și alți indicatori ai sistemului de coagulare, zahăr, proteine, electrocardiografie, radiografie simplă a rinichilor și tractului urinar, urografia intravenoasă și cistografia descendentă. Deviația temporară a urinei face posibilă efectuarea de adenomectomie urgentă în primele 36 de ore și începerea terapiei antibacteriene și, dacă este necesar, introducerea altor medicamente. Acest lucru vă permite să extindeți domeniul de aplicare al examinării de urgență pentru a include nefroscintigrafia sau renografia cu radionuclizi și alte studii. Dacă este necesar, puteți consulta nu numai terapeutul de serviciu, ci și un cardiolog.

Adenomectomia, de regulă, se efectuează cu o sutură oarbă cu irigare constantă și hemostază hidrostatică.

În 1997, conform datelor noastre, raportul dintre adenomectomiile de urgență și urgente era de 69 și 389 (458 în total). Cu aplicarea unei suturi oarbe, a fost efectuată adenomecgomie simultană la 426 din 458 de pacienți.

Contraindicațiile adenomectomiei de urgență sunt pielonefrita acută, în special insuficiența bilaterală, cardiovasculară, cardiopulmonară și hepatică, diabetul zaharat necompensat și tuberculoza pulmonară activă, alergiile, tulburările de sângerare, psihozele senile și alcoolice, nebunia senilă, precum și cele identificate în timpul examinării boli ale vezicii urinare. cum ar fi tumori și diverticuli, cancer suspectat în adenom. O vârstă mai tânără este de dorit - nu mai mult de 60-65 de ani, dar persoanele în vârstă nu sunt excluse - depinde mult de bolile concomitente.

Pentru adenomectomia urgentă, contraindicațiile sunt în general aceleași, dar sunt oarecum restrânse. În pielonefrita acută, chiar și bilaterală, dacă nu există tranziție de la inflamația seroasă la inflamația purulentă, este necesar să se decidă dacă este cauzată de comprimarea părții intramurale a ureterelor de către adenom, care este evidențiată pe urogramele intravenoase sub formă de expansiune şi curbură a secţiunilor juxtavezice ale acestora. Dacă pielonefrita este cauzată de obstrucția ureterală prin adenom, adenomectomia urgentă nu este contraindicată. O creștere moderată a nivelului de uree în serul sanguin la 10 mmol/l, creatină la 0,17-0,18 mmol/l cu o densitate relativă suficient de mare a urinei, cu o stare generală bună a pacientului și fără antecedente de semne de cronicizare. insuficiența renală nu poate fi un obstacol în calea adenomectomiei urgente. Este indicat să se administreze retabolil înainte de operație sau în primele 1-2 zile după intervenție, precum și perfuzie cu soluție de bicarbonat de sodiu 3%, lespenefril etc.

Insuficiența cardiovasculară și cardiopulmonară de gradul I poate fi o reacție la retenția acută de urină. Terapia intensivă efectuată în perioada preoperatorie în timpul intervenției chirurgicale și în primele zile după aceasta protejează în mod fiabil împotriva agravării acestor complicații. În pregătirea preoperatorie este inclusă epicistostomia cu trocar capilar, pe care nu o considerăm o operație independentă; după 10-18 ore ameliorează aceste fenomene și, fără terapie intensivă, duce la normalizarea echilibrului hidric și electrolitic, modificări minore în care vom au putut detecta la mai puțin de 1/3 dintre pacienți. Această tactică extinde gama de adenomectomie urgentă, deoarece este posibil să se studieze pacientul și să-l pregătească mai bine pentru intervenție chirurgicală.

Infecția tractului urinar și pielonefrita cu cateterizări repetate pot duce la urosepsis și pielonefrită apostematoasă. Cateterizarea pe termen lung a pacienților cu retenție urinară acută din cauza PCA este inacceptabilă. Din păcate, acest lucru se întâmplă atunci când serviciul urologic este prost organizat. Mai des, vezica urinară este cateterizată din cauza refuzului intervenției chirurgicale, ceea ce se explică prin nivelul scăzut de educație sanitară în rândul populației. Cateterismul exclude adenomectomia urgentă chiar și în absența contraindicațiilor. În astfel de situații, se folosesc tacticile propuse de noi de adenomectomie întârziată [Tiktinekiy O.L. et al., 1973], care este deja efectuată de mulți urologi. La internare, se efectuează o epicistostomie trocar convențională, 6-10 zile mai târziu - adenomectomie acută. În intervalul dintre cele două operații se efectuează terapie antibacteriană și antiinflamatoare, examen clinic și urologic.

Când există contraindicații pentru adenomectomia imediată și întârziată, se pune problema unei secțiuni transversale înalte a vezicii urinare. Cateterismul intermitent nu trebuie prelungit. După 1-3 zile, pacientul trebuie să scurgă urina; considerând această operație ca fiind efectuată din motive de sănătate și nu ca începutul unui tratament chirurgical în două etape propus de B.N.Kholtsov (1908).

Indicații pentru adenomectomie planificată. Decizia privind tratamentul chirurgical al pacienților cu PDA în „perioada rece” a bolii nu este mai puțin importantă decât alegerea tacticii în cursul ei acut. Pentru pacienții cu PDA în stadiul II, problema este rezolvată fără ambiguitate și este indicată adenomectomia. În absența urinei reziduale, de ex. in stadiul I al bolii, tulburarile urinare sunt minime, iar adenomul poate ajunge la dimensiuni enorme si chiar sa nu fie de tip rectal, ci de tip vezical. Considerăm acest lucru drept stadiul II al bolii. În general, astfel de pacienți trebuie operați, dar ținând cont de vârstă și de bolile concomitente. În caz de insuficiență cardiovasculară, cardiopulmonară severă, diabet zaharat și unele boli și complicații concomitente grave, este necesară pregătirea prealabilă a medicamentelor.

În prezent, adenomectomia în două etape în combinație cu pregătirea preoperatorie modernă, suportul operațional și postoperator pentru adenomectomia simultană nu reduce gradul de risc chirurgical. Acest lucru se aplică pacienților cu obstrucție a ureterelor inferioare din cauza compresiei de către un adenom. Acest lucru nu reduce semnificația istorică a adenomectomiei în două etape, conform lui Holzow, care la începutul secolului a salvat viața a multor mii de pacienți. Indicația operației Holtsov în prezent poate fi atonia severă a vezicii urinare cu prezența ischuriei paradoxale.

Caracteristicile tehnologiei operaționale. Adenomectomia transvezicală, așa-numita operație deschisă Fuller-Freyer-Fedorov, se efectuează în principal cu tamponarea patului de prostată; este descrisă în detaliu în manuale și monografii.

În prezent, metoda de alegere este o adenomectomie într-o etapă cu sutură oarbă, numită anterior extinsă sau ideală (operația Harris-Grinchak). Tehnica sa este cunoscută; metodele de sutură a patului PCA variază. Cu toate acestea, toate metodele de sutură a patului sau a capsulei chirurgicale pot duce la stenoză cicatricială a gâtului vezicii urinare și formarea unei prevezici.

Au fost înlocuite cu metode de hemostază prin aplicarea de suturi detașabile pe patul de prostată. Printre acestea se numără metoda lui V. Szabo et al. (1970, 1976). În acest caz, capetele firelor de sutură detașabilă cu șnur de poșetă sunt aduse la peretele abdominal anterior cu tensiune moderată. În 1973, experiența noastră în efectuarea operației Szabo cu unele modificări a inclus 59 de observații cu rezultate satisfăcătoare [Tiktinsky O.L. şi colab., 1973]. Dar de-a lungul timpului, ne-am convins că aducerea capetelor firelor de sutură detașabile pe peretele abdominal determină deformarea patului și formarea unei pre-vezici urinare. Acest lucru a condus la crearea unei alte metode de hemostază, eliminând cavitatea formată după îndepărtarea adenomului.

În clinica noastră, I.F.Novikov (1974, 1985) a propus o metodă de adenomectomie cu o sutură de nailon detașabilă plasată pe perineu. Este după cum urmează (Fig. 67). Vezica urinară este deschisă dintr-o incizie mediană deasupra pubisului. Apoi, cu un ac chirurgical convențional, se efectuează sutura și ligatura preliminară a vaselor superioare și inferioare ale glandei prostatei cu catgut. O incizie în membrana mucoasă a vezicii urinare se face în jurul deschiderii interne a uretrei sub formă de triunghi, a cărui bază este îndreptată în sus, vârful - în jos. PCA este îndepărtat folosind metoda bimanuală obișnuită.

Apoi vasele de sângerare ale patului glandei prostatei sunt tamponate și presate temporar cu un tampon umezit cu o soluție 3% de peroxid de hidrogen sau acid epsilon-aminocaproic. Apoi tamponul este îndepărtat și 2 drenuri din polietilenă sunt introduse antegrade prin lumenul uretrei. Pe capsula chirurgicală se aplică o sutură de nailon sau nailon din colțul din dreapta jos al plăgii în jurul tubului de drenaj în sensul acelor de ceasornic. Firele sunt apoi trase și, folosind ace construite, aduse paralel cu spatele uretrei până la perineu/După strângerea suturii de șnur de poșetă, firele sunt legate de un tampon de tifon pe perineu. Vezica și rana sunt suturate strâns.

La 6 ore de la operatie se desface firul si, daca sangerarea nu se reia, se indeparteaza dupa 2 zile. Dacă apare o hemoragie, sutura snurului poșetei este strânsă din nou și lăsată pe loc pentru încă o zi. În ultimii ani, rar am efectuat această operație.

O serie de autori sugerează îndepărtarea suturilor detașabile prin uretră [Gelfer P.I. şi colab., 1959; Sitdykov E.N., 1964] cu crearea tensiunii pentru o zi. Yu. A. Pytal și colab. (1973) Au folosit suturi hemostatice detașabile cu cusătura zonei triunghiulare dintre pliul interureteral și deschiderea internă a uretrei și îndepărtarea lor prin uretra cu tracțiune timp de 5-6 ore.N.F. Sergienko (1979). ) a propus adenomectomie extrauretrală, al cărei scop este conservarea părții prostatice a uretrei.

67. Adenomectomie cu sutură oarbă și îndepărtarea ligaturii la perineu [Novikov I.F., 1974]. a - sutura si ligatura arterelor prostatei superioare si inferioare; b - după îndepărtarea adenomului s-a aplicat o sutură de nailon cu șnur de poșetă și s-a introdus un tub de drenaj; c - vedere laterală a suturii cordonului poşetei; d - se strânge sutura poşetă, se înşurubează capsula chirurgicală spre interior; d - capetele firelor sunt scoase paralel cu perineul; c- firele sunt legate de un tampon.

În ultimii ani s-a răspândit o metodă mai puțin traumatică de adenomectomie, bazată pe contracția fiziologică a patului prostatic și crearea hemostazei hidrostatice prin irigarea constantă a vezicii urinare cu soluții antiseptice. Tamponarea patului PCA cu un tampon de tifon se efectuează temporar timp de 10-15 minute sau mai puțin. Apoi se introduc 2 tuburi de clorură de polivinil cu aceeași secțiune transversală în uretră și vezică, capetele interioare sunt fixate cu o sutură Mylar detașabilă, trecută prin peretele lateral al vezicii urinare până la pielea peretelui abdominal, unde sunt fixate. timp de 6-7 zile. Irigarea cu o soluție 0,9% de clorură de sodiu sau furacilină 1:3000 începe în sala de operație în momentul legăturii suturii de șnur plasată în jurul plăgii vezicii urinare.

Aceasta este o condiție indispensabilă a metodei. Irigarea se efectuează continuu timp de 6-7 zile (Fig. 68).

68. Fragment de adenomectomie cu sutură oarbă fără sutura patului de prostată. Prin capetele distale ale tuburilor de drenaj uretral, un fir de mătase este trecut prin peretele lateral al vezicii urinare și scos temporar pe peretele abdominal.

O altă nuanță chirurgicală este metoda low-traumatic de trecere a 2 tuburi de clorură de polivinil prin uretră în vezică. Pentru a face acest lucru, capetele tuburilor uretrale, prin care este trecută sutura Mylar, sunt introduse în interiorul unui tub scurt de cauciuc. Capătul său liber este pus pe un bugie metalic, introdus după îndepărtarea PDA prin uretră în vezică. Apoi, retrograd cu un bugie, un tub de cauciuc cu clorură de polivinil este îndepărtat din vezică cu capetele distale ale clorurii de vinil. Un fir de lavsan este introdus în capetele lor proximale și scos prin peretele lateral al vezicii urinare până la piele, unde este fixat.

Principiul metodei a fost propus de S.T.Bilyak (1980), dar autorul a creat o presiune crescută în vezică datorită diametrului mai mare al drenajului aferent uretral, ceea ce constituia un dezavantaj al acestei tehnici. Ulterior, au început să fie folosite tuburi de aceeași dimensiune. Folosind metoda de gestionare fără sudură a patului PCA (este cea principală), 1037 de operații au fost efectuate în clinicile departamentului nostru din 1980 până în 1987, inclusiv 19,6% urgente [Tiktinsky O.L., 1988]. V.N. Tkachuk și colab. (1985) au folosit această metodă pentru a efectua 1252 adenomectomii, dintre care 18,8% au fost urgente. În prezent am efectuat 1924 de astfel de operațiuni.

În acest caz, conform datelor noastre și ale acestor autori, ziua de pat a fost de 14,3 ± 1,6, respectiv 12,6 ± 0,7; mortalitatea postoperatorie - 1,88 si 1,27%. Acest lucru se explică prin mai puține traume și prin efectul de scurgere constantă a substanțelor fibronolitice din patul pancreasului.

Metoda de adenomectomie retropubiană conform Lidsky-Millin. Pacientul este asezat pe masa de operatie in pozitia Trendelenburg. Anestezie peridurală sau anestezie endotraheală. În operație este implicat un asistent suplimentar care, folosind o tehnică rectal-digitală, apropie PCA de plaga chirurgicală la momentele potrivite. Incizia peretelui abdominal deasupra pubisului este transversală. Accesul la ACP este extravezical retropubian (Fig. 69). Suturile catgut cu perforare pe două rânduri sunt aplicate pe membrana comună a țesutului conjunctiv a glandei prostatei de sub vezică, care sunt legate, dar lăsate în lungă durată.

În acest caz, venele prevezicale care curg pe capsula țesutului conjunctiv sunt ligaturate, care uneori, în special în cazul venelor varicoase, sunt mari. Între două rânduri de suturi, superior și inferior, după mutarea PCA în plagă cu un asistent „rectal”, capsula de țesut conjunctiv este deschisă transversal și semilunar (vezi Fig. 69). Lobii adenomului sunt enucleați. În același timp, pe unul dintre ele se aplică forcepsul Musot. Partea prostatică a uretrei este divizată.

Atunci când aplicăm tactica de conservare a uretrei, care este destul de dificil de făcut, folosim un instrument special - forceps, care amintește de a 2-a ridicare a pleoapei, „privindu-se” în interior „unul la altul”, introdus între adenom și uretră. După aceasta, unul dintre lobii săi este transectat, uretra este separată cu grijă de ea cu un tampon de tifon, iar PCA deconectat este complet enucleat și îndepărtat. În acest caz, apare adesea o mică ruptură a uretrei, care este suturată cu un cateter introdus în ea înainte de operație.

Această tactică de adenomectomie retropubiană cu conservarea uretrei este oarecum oarbă. În acest caz, înainte de operație, este necesar să se examineze cu atenție vezica urinară (inclusiv ultrasunete și chiar cistoscopie cu respectarea deplină a măsurilor aseptice și antiseptice). Dacă operația se efectuează cu intersecția uretrei, sau, mai precis, dacă nu poate fi conservată, atunci se inspectează cavitatea vezicii urinare prin gât. Acest lucru poate elimina pietrele vezicii urinare. C.A.Sinkevichus (1977) a recomandat efectuarea unei incizii în formă de U pe suprafața posterioară a vezicii urinare. Cel mai bine este să-l drenați cu un cateter Foley cu trei căi, dar vă puteți limita la un cateter non-Latonov, fixându-l pe frenul penisului.

Rana capsulei comune a țesutului conjunctiv a pancreasului este suturată cu o sutură catgut cu unul sau două rânduri. În absența venelor prevezicale dilatate, se aplică 2 suturi catgut semi-purse-string, care se strâng la linia mediană. Suporturile preliminare, cusăturile deasupra nodurilor sunt tăiate. Dacă se aplică suturi întrerupte regulate, suporturile sunt legate. Drenurile sunt conectate la rana capsulei comune a glandei prostatei pe ambele părți retropubal, iar suturile strat cu strat sunt aplicate pe rana chirurgicală. Drenajul vezicii urinare cu cateter durează 5-7 zile, dar poate fi redus la jumătate, dar apoi se efectuează bougienage în a 8-10-a zi.

69. Adenomectomie retropubiană după Lidsky, a - diagramă a abordării direct la PCA; b - sutura în două rânduri a recipientului de țesut conjunctiv al vezicii distale; c - incizia capsulei de tesut conjunctiv deasupra adenomului, distal de vezica urinara; d - ARV eliminat; Pe rana recipientului de țesut conjunctiv sunt plasate 2 suturi în jumătate de poșetă, cateterul Foley (sau partea intactă de prostată a uretrei) este vizibil.

Numim adenomectomie retropubiană o operație paradoxală. Operația, complexă din punct de vedere al tehnicii operaționale, este pentru „primii chirurgi”; se remarcă printr-un curs postoperator relativ ușor și absența sângerării. În același timp, poate duce la o complicație atât de gravă precum osteita oaselor pubiene. Totodată, posibilitatea de apariție a osteitei este direct proporțională cu nivelul de tehnică chirurgicală a chirurgului și este în mare măsură legată de stăpânirea tehnicii.

Criodistrucția transuretrală pentru HBP este o metodă paliativă, concepută pentru a fi utilizată la pacienții cu boli concomitente severe sau cu complicații pentru care este imposibil să se supună intervenției chirurgicale deschise, RTU. Expunerea pe termen lung la țesutul tractului urinar poate duce la necroza sa totală, dar apoi peretele vezicii urinare poate intra și el în zona de acțiune, ceea ce va duce la necroză, scurgeri urinare și urosepsis. Acest lucru se explică prin faptul că efectul criosondei, la vârful căreia temperatura scade la -186 ° C, iar în țesutul APC ajunge la -140 ° C, este slab controlat în amploare.

Mulți ani de experiență în efectuarea acestei operații instrumentale [Tiktinsky O.L. Parkhomchuk N.A. şi colab., 1988, Korenkov D.G. et al., 1996], care este foarte ușor de tolerat de către pacienți cu implementarea sa obișnuită și favorabilă, ne-a permis să dezvoltăm următoarele tactici.

Criodistrucția se realizează prin metoda deschisă, în prezența unei fistule suprapubiene a vezicii urinare. Scopul său nu este să distrugă complet ALP-ul, ci să creeze o „cale”, un tunel în ea. Sub anestezie intravenoasă de scurtă durată sau anestezie epidurală, o criosondă este introdusă prin uretră în vezică. Vârful acestuia se extinde la 2 cm de partea prostatică a uretrei.Temperatura criosondei se reduce la -160°C în două expuneri de 4 milioane, cu decongelare după prima ședință. Pentru ARV mari, expunerea este crescută la 5 minute.

Acest lucru realizează leziuni tisulare semnificative, dar este limitată în amploare. După 1-1 1/2 săptămâni, pacienții sunt externați pentru tratament ambulatoriu (antibiotice, antispastice, injectare de enzime în vezică și uretră etc.) cu fistulă suprapubiană. Peste 8-10 săptămâni, părțile necrotice ale PCA sunt rupte și eliberate prin drenaj. În acest timp, pacientul este supus unui tratament ambulatoriu. După 2 luni este internat din nou la clinică pentru închiderea neoperatorie a fistulei („managementul cateterului”).

În ultimii 8 ani, materialul nostru include 254 de pacienți cu PCA tratați cu criodistrucție [Korenkov D.G., Javakidzhi D., 1996]. Închiderea fistulei vezicale a avut loc la 84,8% dintre pacienți. La unii pacienți s-a repetat criodistrucția, la alții s-a efectuat adenomectomie, care a crescut numărul pacienților tratați cu fistule închise. De menționat că la unii pacienți, după criodistrucție, starea lor generală s-a îmbunătățit, ceea ce este asociat cu un factor imunologic.Acest efect a fost remarcat în literatură. Unii pacienți au murit câțiva ani mai târziu din cauza insuficienței cardiovasculare și cardiopulmonare din cauza bolilor de bază. Criodistrucția este slab tolerată de pacienții cu diabet zaharat.

Rezultatele tratamentului chirurgical sunt de obicei evaluate prin indicatori precum mortalitatea, spitalizarea și complicațiile, imediate și tardive. În acest caz, aproape întotdeauna se încearcă conectarea lor cu metoda de intervenție chirurgicală. Mortalitatea postoperatorie este mai mică la pacienții operați concomitent cu sutură oarbă și sutură retropubiană conform Lidsky-Millin. Este mai mare la pacienții după adenomectomie într-o singură etapă fără sutură oarbă și în prezența unei fistule vezicale. Totuși, ar fi incorect să se asocieze rata mai mare a mortalității la pacienții cu fistulă vezicală doar cu tehnica chirurgicală. Contingentul de pacienti care nu sunt operati concomitent este mai sever, cu un numar mai mare de afectiuni concomitente. La un moment dat, li s-au impus fistule vezicale din motive de salvare a vieții și nu se putea imagina o adenomectomie în două etape.

Ziua de pat depinde în mare măsură de metoda de adenomectomie simultană. După o adenomectomie într-o etapă cu aplicarea unei suturi oarbe cu hemostază hidrostatică, conform datelor noastre, este de 13,4, cu îndepărtarea firelor la perineu - 15,1, la pacienții operați retropubal - 13,0, fără aplicarea unui sutura oarba (operatii rare) - 18 .7: Zile de pat mai lungi la pacientii cu fistula vezicala - 21.2.

Complicațiile postoperatorii, tratamentul și prevenirea acestora. Cea mai frecventă și gravă complicație a perioadei postoperatorii, care poate necesita tratament chirurgical, este sângerarea din patul prostatei. Apare cu slăbiciune crescândă brusc, durere deasupra pubisului și în abdomen. Capul pacientului devine umed, pielea corpului devine palidă. Sânge stacojiu apare pe bandaj sau în tubul de drenaj. La examinare, se evidențiază un puls rapid cu umplere slabă și tensiune arterială scăzută. Se palpează și se percută o vezică urinară mărită, plină cu cheaguri de sânge. Un test de sânge dezvăluie semne pronunțate de anemie.

Dacă terapia hemostatică conservatoare, inclusiv transfuzia de sânge, este ineficientă și cu tamponarea continuă a vezicii urinare, cavitatea vezicii urinare este spălată cu soluții antiseptice și îndepărtată de cheaguri de sânge. Dacă toate aceste măsuri sunt ineficiente, atunci se pune problema deschiderii cavității vezicii urinare și tamponării patului PCA cu un tampon de tifon. Aceasta se face sub anestezie generală, sub pretextul unei transfuzii de sânge. Cu toate acestea, această intervenție trebuie efectuată destul de rar. Conform datelor noastre, aceasta a apărut după adenomectomie doar în 1,4% din cazuri, după RTU - în 1,3%.

Complicațiile tromboembolice sunt cea mai frecventă cauză de deces la pacienții după adenomectomie [Shevtsov I.P., Goryachev I.A., 1986]. Cea mai periculoasă dintre ele este embolia pulmonară, care se manifestă ca tulburări respiratorii și cardiace bruște și duce la moarte în câteva minute. Uneori, dispneea și scăderea tensiunii arteriale sunt moderate, iar pacientul în stare gravă rămâne în viață, iar cu tratament intensiv anticoagulant, enzimatic și hormonal se poate recupera.

Prevenirea acestor complicații include creșterea precoce a pacienților, precum și administrarea de acid acetilsalicilic 0,5 g de 2-3 ori pe zi, butadionă 0,1 g de 3 ori pe zi timp de 1-2 săptămâni, începând din a 2-3-a zi după operație. La pacienții cu risc (tromboflebită cronică, vene varicoase ale extremităților inferioare, infarct miocardic în următorii 1-2 ani etc.), există indicații pentru tratamentul cu anticoagulante, în special heparină 5000 UI de 2 ori pe zi intramuscular.

Din 1973, clinica noastră a folosit tactica de prevenire activă a emboliei pulmonare, care constă, pe lângă bandajarea picioarelor cu bandaje elastice, în ligatura chirurgicală a marii vene safene a coapsei imediat înainte de adenomectomie [Mikhailichenko V.V., Tiktinsky O.L., 1988]. Operația a fost justificată prin studii flebografice efectuate anterior la secție [Reiniger O.S., 1973]. Aceștia au relevat prezența anastomozelor extinse între sistemul marii safene a coapsei și venele pelvine din vene varicoase.

Efectuarea adenomectomiei fără sutura pe patul PCA, cu hemostază hidrostatică constantă, ducând la leșierea substanțelor fibrinolitice, conform clinicilor urologice ale secției, a redus numărul emboliilor pulmonare de 2,3 ori.

Pielonefrita acută după adenomectomie este mai des observată la pacienții cu calculi concomitenți la rinichi și ureter sau după adenomectomie traumatică [Pytel Yu.A., Zolotarev I.I., 1986]. Această complicație a apărut în 3,1% din cazuri. Cu toate acestea, acestea nu includ creșteri pe termen scurt ale temperaturii corpului, care pot fi explicate prin febră uretrale sau un singur reflux vezicoureteropelvin. Boala se manifestă printr-o creștere a temperaturii corpului, durere moderată în regiunea lombară, frig, slăbiciune și adinamie. Pielea feței este hiperemică, palparea zonei rinichilor și tremuratul regiunii lombare sunt dureroase. Odată cu apariția unor frisoane extraordinare cu scăderea tensiunii arteriale și scăderea diurezei, trebuie să ne gândim la șocul bacteriotoxic.

Tratamentul pielonefritei acute trebuie să fie etiotrop, luând în considerare flora bacteriană izolată din urină și sensibilitatea acesteia la antibiotice.Este necesar să se utilizeze mai des medicamentele antibacteriene cu spectru larg. Se pune din nou problema antibioticoterapiei preoperatorii. Rolul tratamentului imunologic a crescut nu numai în pielonefrita cronică, ci și în faza ei activă. În pielonefrita acută care apare după intervenție chirurgicală, este posibilă o tranziție de la inflamația seroasă la inflamația purulentă și există indicații pentru lombotomie de urgență, nefro- sau pielostomie și decapsularea rinichilor.

În cazul tulburărilor de urinare, cu cistita severă și pe termen lung după intervenție chirurgicală, trebuie întotdeauna să presupunem o cauză chirurgicală pentru disurie, polakiurie și strangurie. Tulburările minore de urinare subclinice pot fi detectate prin uroflowmetrie și cistometrie. Diagnosticul final al complicației se poate face cu uretrografie sau cistouretrografie micțională.

Principalele complicații chirurgicale ale adenomectomiei (strictura gâtului vezicii urinare cu formarea<опредпузыря» или стриктуры задней части уретры) имели место соответственно у 3,9% и 1,5% наших больных, перенесших трансвезикальную аденомэктомию. Реконструктивные операции произведены у 62 больных с Рубцовыми стенозами и облитерацией шейки мочевого пузыря и у 12 - со стриктурами уретры. В последние годы мы завершаем резекцию шейки мочевого пузыря не введением циркулярного дренажа, а проведением через уретру в мочевой пузырь 2 полиэтиленовых трубок одинакового диаметра и наложением глухого шва с последущим непрерывным орошением растворами фурацилина. Более чем у 90% оперированных были получены положительные результаты. При стриктурах задней части уретры промежностная пластика уретры с резекцией стриктуры произведена только у 3 больных, в прошлом перенесших уретрит. В остальных наблюдениях проводились чреспузырные оперативные вмешательства по способу В.П.Тараканова (1985).

La 2 pacienți cu strictura a colului vezical a fost nevoie de intervenții chirurgicale repetate. La unii pacienți, bougienage se efectuează după operație. Tratamentul pacienților cu calculi vezicii urinare care au apărut după adenomectomie (25 de observații) a fost efectuat în principal prin litotripsie electrohidraulică.

Un loc special îl ocupă pacienții cu pietre prevezicale și vezicale. Aceștia sunt în principal cei cărora operația a fost complicată și, ulterior, a dezvoltat cistita alcalină. Aproape toți pacienții au avut antecedente de excreție de calcul și colici renale, așa că în perioada postoperatorie și ulterior ar trebui tratați ca suferind de urolitiază.

Toate complicațiile adenomectomiei sunt însoțite de infecție urinară, cistită și pielonefrită, astfel încât pacienții necesită terapie cu antibiotice pe termen lung, care trebuie să fie etiotropă.

Analiza datelor publicate și propriile observații indică rolul preventiv al vasorezecției sau vasotomiei în apariția epididimitei postoperatorii. Vasoligarea nu este foarte eficientă. Epididimita la cei operați astfel a apărut în 2,2% din cazuri. La pacienții cu vârsta sub 60 de ani, problema vasorezecției este decisă individual, în funcție de starea generală a pacientului, prezența pielonefritei și cistitei și activitatea sexuală.
Tulburări ale funcțiilor copulative și reproductive.

După adenomectomie, aceste tulburări apar la pacienții cu o combinație de prostată și prostată, când la îndepărtarea glandei prostatei din cauza aderențelor, glanda prostatică în sine este eliberată. Efectele endocrine ale prostatectomiei pot contribui la impotența erectilă. Vasoresecția modifică efectul ejaculării. Unii pacienți sunt îngrijorați de acest lucru, așa că în unele cazuri pot exista indicații pentru refacerea plastică a permeabilității canalului deferent. Cu toate acestea, la pacienții care nu au suferit vasorezecție, ejacularea poate fi, de asemenea, afectată.

La adenomectomia transvezicală apare și ejacularea retrogradă. Sub controlul conținutului de PSA din Crodi pentru disfuncția copulativă, pot fi efectuate cursuri de tratament cu Andriol, tonice sexuale, LOT și terapie fizică. Unii pacienți sunt de acord să folosească erectori. Ocazional, apar indicații pentru protezarea penianului, mult depinde de funcția sexuală inițială a pacientului și de factorii familiali și sociali.

O.L. Tiktinsky, V.V. Mihailcenko

Adenomul de prostată este o boală a bătrâneții. Se observă la bărbații peste 50 de ani. Cel mai mare număr de pacienți, conform lui L. I. Dunaevsky, aparține grupelor de vârstă 50-60 de ani (24,7%) și 60-70 de ani (52,2%). Potrivit lui Blum și Rubritius (V. Blum, H. Rubritius), adenomul de prostată este comun în India, Egipt, America de Nord și Anglia și extrem de rar în Japonia și China.

Adenomul de prostată este adesea observat la tați și fii. Guyon și Legueu (F. Guyon, F. Legueu) asociază incidența adenomului de prostată la tați și fii cu un factor de predispoziție ereditar. În geneza adenomului de prostată contează și ocupația. Potrivit lui L.I. Dunaevsky, aproape 60% dintre pacienți duceau un stil de viață sedentar.

Etiologie și patogeneză.

Teoria endocrina, sau, mai corect, teoria disfunctiei corelative a gonadelor, a primit cea mai mare recunoastere. Chiar și E.V. Pelikan a dovedit în 1872 că glanda prostatică nu se dezvoltă în timpul castrarii înainte de debutul pubertății, iar în timpul castrarii după pubertate se atrofiază. În 1892-1893 F.I. Sinitsyn, pe baza relației dintre dezvoltarea testiculelor și a glandei prostatice, a tratat adenom de prostată prin castrare; B.V. Klyucharev, V.P. Konoplev și L.M. Shabad au confirmat apariția tulburărilor endocrine în timpul involuției gonadelor.

Această teorie a primit confirmare anatomică și morfologică după examinarea microscopică a secțiunilor glandei prostatei [S. Gil Vernet] și studii embriologice.

Studiile anatomice și morfologice folosind examenul trahiscopic al blocurilor de prostată conform M.A. Baron (uretra posterioară, colul vezicii urinare) au arătat că glanda prostatică este un organ cu structură eterogenă. În ea coexistă diverse formațiuni glandulare, sensibile la influențele hormonale de natură diferită.

În glanda prostatică, în termeni practici, se obișnuiește să se distingă: partea superioară, sau anterioară, - partea craniană și cea inferioară, sau posterioară, - partea caudală; Odată cu vârsta, diferența în structura acestor părți devine mai clară (Fig. 1 și 2).

Adenomul se dezvoltă în partea craniană, iar cancerul - în partea caudală. Adenomul și cancerul de prostată pot coexista la același pacient în același timp.

Anatomie patologică.

Glanda prostatică cu adenom este mărită; greutatea sa poate ajunge la 80-100 g sau mai mult. Microscopic, se disting forme glandulare, fibromusculare și mixte de adenom de prostată. Nodulii adenomatoși sunt formați din glande ramificate apropiate, formând numeroase cripte și procese papilare. Glandele sunt căptușite cu 1-2 straturi de celule epiteliale prismatice înalte. În lumenul glandelor există o secreție îngroșată, corpi amiloizi și acumulări de leucocite. Stroma nodurilor este formată din țesut fibromuscular matur, sărac în elemente celulare. Există infiltrate leucocite și limfohistiocitare, abcese și focare de necroză.

În structurile fibroadenomatoase, nodurile constau din elemente glandulare puțin împrăștiate ale unei structuri tubular-alveolare. Stroma ganglionilor este bogată în celule de tip fibroblast. Adenomul tubular este rar. Nodurile sunt de obicei unice; sunt construite din tuburi întortocheate sau îndreptate, căptușite cu un singur rând de celule prismatice înalte cu citoplasmă colorată pal și nuclei localizați la bază. Nucleele sunt hipercromice fără figuri de fisiune.

Nodulii fibromusculari, sferoizii, pot fi observați în aproape toate cazurile alături de nodurile structurii glandulare. Aceste noduri, de regulă, sunt multiple și rareori depășesc 1-2 centimetri în diametru. Ele constau din țesut fibros bogat în elemente celulare, care amintește de stroma glandei prostatei fetale; mai des sunt dominate de celule de tip muscular. În grosimea unor astfel de noduri se pot vedea tuburi construite primitiv, căptușite cu epiteliu prismatic înalt plat, cubic sau mai rar cu un singur rând.

Tabloul clinic.

Majoritatea urologilor disting trei etape în cursul clinic al adenomului de prostată; unele - patru stadii (separând stadiul IV de III): stadiul I - precursori (simptome inițiale șterse), stadiul II - hiperemie (perioada de disurie și distonie), stadiul III - retenție urinară cronică incompletă (perioada de urină reziduală), stadiul IV - ischurie paradoxală (o perioadă de retenție urinară incompletă cu întindere a sfincterului vezical).

Stadiul I (preclinic) se observă mai des la pacienții în vârstă de 50-60 de ani care au suferit anterior de tulburări circulatorii ale sistemului genito-urinar (datorită infecțiilor anterioare). Se știe că la mai mult de o treime dintre bărbații cu vârsta peste 35 de ani apar congestie și infecție la nivelul prostatei și veziculelor seminale [A. J. Leader]. După vârsta de 50 de ani, odată cu dezvoltarea adenomului de prostată, simptomele precoce apar sub formă de tulburări minore în actul de urinare, disconfort în perineu, abdomen inferior și în partea posterioară a uretrei. Această simptomatologie precoce se explică prin faza de infiltrare histiocitară premergătoare adenomului de prostată în zona reflexogenă din interiorul triunghiului cistic, care acționează ca un factor iritant.

Un semn precoce al adenomului de prostată poate fi ejacularea precoce care apare după 50 de ani, precum și hemospermia. Cu acesta din urmă, este necesar să se excludă cancerul de prostată.

Stadiul II - stadiul disuriei. Apare urinarea frecventă, mai întâi noaptea, mai târziu în timpul zilei. Tipic pentru această etapă este simptomul unui impuls imperativ, care diferă de un simptom similar cu cistita și uretrita posterioară prin faptul că nu este însoțit de durere și tulburare a urinei, dar intensitatea acestuia poate fi foarte mare. Un impuls imperativ duce la incontinență urinară. Apariția incontinenței urinare după vârsta de 50 de ani indică adesea adenom de prostată.

Periodic, fenomenele dizurice se pot slăbi, chiar dispărea, dar odată cu creșterea adenomului de prostată cresc. Infecția asociată crește disuria. Apare dificultăți de urinare: inițial după somn, șezut prelungit sau vezica plină. Stagnarea în sistemul venos al pelvisului, cauzată de constipație, răcirea corpului și mai ales a extremităților inferioare, abuzul de alcool, excesele sexuale, crește dificultatea de a urina. Jetul de urină slăbește, mai ales la începutul actului de urinare, un șuvoi subțire cade vertical în jos (pacientul urinează în picioare), stropește și pătează rufele. Polakuria nocturnă și poliuria se intensifică.

Dacă suspectați adenom de prostată, ar trebui să măsurați cantitatea de urină și să numărați numărul de urinare, deoarece polakiuria în a doua jumătate a nopții este un simptom important al adenomului de prostată. Starea generală a pacientului în stadiile I și II ale dezvoltării adenomului de prostată rămâne satisfăcătoare, cu excepția cazurilor în care polakiuria nocturnă deranjează boabele de soia pacientului și acesta devine nervos, iritabil, se plânge de oboseală și incapacitate de concentrare. Dovada că boala este în stadiul II este absența urinei reziduale. La sfârșitul etapei II, hipertrofia peretelui muscular al vezicii urinare și trabecularitatea acestuia apar ca urmare a unei reacții la creșterea presiunii intravezicale, a tonusului afectat în zona gâtului vezicii urinare și a uretrei posterioare. Toate aceste fenomene cresc în stadiul III.

Stadiul III - stadiul retenției urinare cronice incomplete. Trecerea de la stadiul II la stadiul III poate fi inobservabilă pentru pacient, dar în mod obiectiv este întotdeauna exprimată prin prezența urinei reziduale, a cărei cantitate crește constant. În stadiul III al bolii sunt afectate toate organele supraiacente ale aparatului urinar: tonusul detrusorului slăbește, hipertrofia este înlocuită cu subțierea peretelui vezicii urinare, fibrele musculare sunt întinse și apar numeroși mici diverticuli falși. Decompensarea peretelui vezicii urinare are loc deosebit de rapid cu o creștere a așa-numitului lob mijlociu al glandei, care pare să blocheze calea către excreția urinei (Fig. 3). Un adenom de prostată care crește în sus și înapoi într-un mod asemănător unui cârlig ridică și comprimă secțiunile juxtavezicale ale ureterelor, ceea ce este clar vizibil (simptomul „cârlig”) pe o urogramă excretorie. Golirea insuficientă a vezicii urinare duce la dilatarea ureterelor și a pelvisului renal; papilele renale devin aplatizate, parenchimul renal devine mai subțire din cauza presiunii, ceea ce duce la afectarea severă a funcției renale, ceea ce poate duce la uremie. Inițial, rinichiul își pierde capacitatea de a concentra urina și are nevoie de o cantitate mare de lichid pentru a elimina deșeurile; mai târziu, capacitatea sa de diluare are de suferit. Etapa III durează ani de zile; fenomenele de întindere cresc atât de încet încât pacientul se obişnuieşte cu starea lui fără a simţi cantitatea tot mai mare de urină reziduală. Acest lucru se explică prin faptul că odată cu scăderea contractilității vezicii urinare, sensibilitatea acesteia scade. Treptat vezica urinară se întinde și poate conține 1,5-2 litri de urină; tensiunea urinei acumulată în vezică învinge rezistența sfincterelor, iar urina începe să se elibereze involuntar picătură cu picătură. Boala trece în etapa următoare.

Stadiul IV este o perioadă de ischurie paradoxală, adică retenție urinară paradoxală sau „retenție cu incontinență”. În această perioadă, se exprimă insuficiență renală cu simptome de intoxicație și, ca urmare a acesteia, apar tulburări gastro-intestinale. Pacienții sunt adesea diagnosticați greșit: gastrită, colecistită, enterocolită, cancer de stomac. În același timp sau puțin mai devreme, se dezvoltă setea (polidipsie), care este rezultatul azotemiei. Deshidratarea duce la o pierdere severă în greutate. Deprimarea toxică a funcției hepatice se manifestă prin icterul pielii. Pe măsură ce boala progresează, suprimarea funcției de neutralizare a ficatului crește. La 10-15 zile după cistostomie, activitatea funcțională a ficatului se îmbunătățește semnificativ (A. Ya. Pytel).

Factorii de mai sus (deshidratare, deprimarea toxică a funcției hepatice, tulburări gastrointestinale), precum și aversiunea față de alimente, tulburările cardiovasculare la un anumit grup de pacienți maschează simptomele obstrucției urinare, ceea ce îi determină pe unii urologi să combine acest grup sub denumirea de ascuns. („tăcut”). ") prostatism. În același timp, simptomele chistice timpurii trec neobservate.

Complicații.

Retenția acută de urină este cea mai frecventă complicație severă a adenomului de prostată, care apare mai des în stadiile II și III ale bolii. Apare ca urmare a hiperemiei acute a organelor pelvine (cu abuz de alcool, hipotermie, oboseală, retenție urinară prelungită, șezut sau culcat prelungit), adesea la persoanele în vârstă care sunt forțate să stea în pat timp îndelungat în timpul crizelor cardiovasculare. , precum și prescrierea de diuretice. Cu cât se efectuează cateterismul mai devreme, cu atât funcția vezicii urinare va fi restabilită mai repede.

Retenția acută de urină care apare în stadiul II poate să nu reapară mult timp după cateterizare; in stadiul III al bolii poate fi persistenta si necesita tratament chirurgical.

Congestia vezicii urinare și a tractului urinar supraiacent contribuie la dezvoltarea infecției, în special la pacienții care au fost supuși cateterismului. Cistita este o complicație extrem de frecventă și recurentă. O complicație severă este pielonefrita, observată la aproape jumătate dintre pacienții care suferă de adenom de prostată. Procesele inflamatorii ale glandei modificate adenomat sunt adesea observate - adenomită, precum și epididimita și deferentită. Pentru a preveni aceasta din urmă, pacienților cu adenom de prostată care necesită cateterizare li se recomandă să efectueze vasorezecție.

Examinarea pacientului.

Când studiați anamneza, ar trebui să vă familiarizați cu ereditatea pacientului, cum ar fi adenomul de prostată. des observat la bărbații din aceeași familie. Este important să se identifice fostele infecții cu transmitere sexuală: sifilisul poate duce la tabe, mascând fenomenele de prostatism și necesitând un examen neurologic special; Gonoreea suferită în tinerețe poate duce la formarea de stricturi uretrale.

Funcția sexuală cu adenom de prostată este afectată într-o măsură sau alta. În stadiile incipiente ale bolii, poate fi observată o excitare sexuală crescută. Pe măsură ce obstrucția crește, interesele și abilitățile sexuale scad sau dispar complet, dar pot reapărea după adenomectomie.

Aspectul general al pacientului, starea pielii acestuia, icterul, uscăciunea și ridurile confirmă deshidratarea și prezența toxemiei avansate.

Examen local pentru adenom de prostată: examinarea și palparea abdomenului, percuția abdomenului în regiunea suprapubiană, examinarea digitală a glandei prostatei. Apoi se determină urina reziduală, se efectuează un examen cu raze X, cistoscopie, un test de funcționare a rinichilor și un test biochimic de sânge.

În clinică, trebuie efectuat un test cu două sticlă (vezi Teste pe sticlă), examen clinic și bacteriologic al urinei, sânge pentru azot rezidual, examinare pe rect, determinarea urinei reziduale prin cateterizare (cel din urmă studiu poate fi combinat cu radiografie). ), toate tipurile de examen radiografic (pneumocistografie, cistografie lacunară, uretrocistografie). Urografia excretorie în ambulatoriu poate fi efectuată la pacienții cu o greutate specifică a urinei de cel puțin 1,012 - 1,015, cu conținut de azot rezidual normal sau ușor crescut și tensiune arterială normală. Pacienții cu vârsta peste 65 de ani, pacienții debilitați, pacienții în stadiile III-IV ale bolii trebuie examinați în regim de internare. În caz de retenție urinară cronică sau retenție urinară acută completă, se determină o formațiune în formă de pară în regiunea suprapubiană - consistență nedureroasă, moale-elastică. Apartenența acestei formațiuni la vezica urinară se confirmă prin cateterizare. Percuția se efectuează după urinare; în mod normal, vezica urinară se contractă atât de mult încât se îndreaptă adânc în spatele simfisului pubian, iar apoi se detectează un sunet timpanic deasupra acesteia din urmă; tonalitatea sunetului de percuție indică prezența urinei reziduale. Prin percuție se poate determina o vezică dacă conține 300 ml de urină.

O examinare digitală rectală a adenomului de prostată se efectuează cu pacientul în poziția genunchi-cot sau într-o poziție pe partea dreaptă, cu genunchii îndoiți și șoldurile trase strâns spre abdomen. În acest ultim caz, medicul stă pe o parte a feței pacientului și îl înfruntă. Studiul trebuie efectuat după urinare sau cateterizarea vezicii urinare. Cu adenom de prostată, dimensiunea lobilor săi crește uniform sau asimetric, șanțul median poate fi netezit, marginea superioară a glandei, cu mărirea sa puternică, este inaccesibilă pentru examinarea digitală; Consistența glandei poate fi moale-glandulară sau dens-fibroasă. Dacă consistența este foarte densă și zonele de compactare se disting prin densitate cartilaginoasă sau lemnoasă, se suspectează cancer. La adenomul de prostată, mucoasa rectală de deasupra glandei prostatei este întotdeauna mobilă, dar în cazul cancerului (mai ales avansat) este inactivă, pliată aproximativ și poate da o senzație de ușoară crepită. Sensibilitatea glandei prostatei cu adenom este scăzută și crește odată cu modificările inflamatorii.

examinare cu raze X.

Se utilizează urografia excretorie, cistografia și uretrocistografia; cea mai raţională este uretrocistograma lacunară după Kneise şi Schober (Fig. 4). Oxigenul introdus prin cateter în cantitate de 150-200 ml întinde vezica urinară într-un dom. Un agent de contrast lichid (soluție de sergozină 20% în cantitate de 20 ml) introdus după oxigenul este situat în partea inferioară a vezicii urinare, dezvăluind creșterea intravezicală a adenomului de prostată. Această metodă determină o serie de simptome radiologice tipice: „beretă” (Fig. 5), prelungirea uretrei (Fig. 6), „lamă de sabie” (Fig. 7), fund ridicat.

Urografia excretorie, pe lângă determinarea funcției renale, indică starea segmentelor inferioare ale ureterelor, care se ridică în sus într-o manieră asemănătoare unui cârlig, dând imaginea unui „cârlig de pește” (Fig. 8). Examenul cu raze X relevă, de asemenea, pietre și diverticuli care însoțesc boala.

Metodele de cercetare endoscopică - cistoscopie, uretroscopie (vezi) - trebuie efectuate numai pentru hematurie, suspectare a tumorii vezicii urinare sau pentru diagnostic diferențial în cazuri neclare. Uretroscopia este indicată în stadiul incipient al bolii și nu la pacienții vârstnici. Cistoscopia evidențiază umflături ale pliului de tranziție sub formă de perdea (Fig. 9), determină lobul mijlociu sub formă de barieră și clarifică prezența pietrelor și a bolilor concomitente - cistita, ulcere, papiloame. În stadiile II și III ale bolii, cistoscopia este dificilă și poate provoca infecții, prostatita și epididimita. Prin urmare, în ultimii ani, majoritatea urologilor au preferat să efectueze cistoscopia în sala de operație înainte de operație.

Un studiu funcțional al rinichilor trebuie efectuat în toate cazurile de adenom de prostată, indiferent de metoda de tratament (conservativă sau chirurgicală). Se efectuează un studiu al gravității specifice a urinei, un test Zimnitsky, urografia excretorie și un test total indigo carmin cu cateter.

Colorarea urinei după 6-8 minute. după perfuzia intravenoasă de indigo carmin este norma. Testul Zimnitsky la pacienții cu retenție urinară cronică are propriile sale caracteristici: urina reziduală trebuie îndepărtată dimineața în ziua testului, deoarece nu este inclusă în cantitatea de diureză zilnică.

Până la sfârșitul testului (după 24 de ore), urina reziduală este îndepărtată din nou; cantitatea din urmă se adaugă la cantitatea zilnică de urină.

În cazul retenției urinare complete, testele funcționale sunt efectuate în prezența unui cateter permanent. Testele de diluare și concentrație sunt rareori utilizate. Fluctuațiile greutății specifice urinei, care variază de la 1,015 și mai sus, sunt un indicator al funcției renale bune. O greutate specifică persistentă scăzută a urinei între 1,008 și 1,010 indică insuficiență renală.

Starea funcțională a rinichilor este de asemenea evaluată prin determinarea azotului sau ureei reziduale în sânge. Cu niveluri crescute, crescătoare de azot din sânge rezidual (peste 80 mg%), aplicarea unei fistule suprapubiene ar trebui recomandată ca primă etapă a adenomectomiei.

Diagnosticul se bazează pe metodele de cercetare de mai sus. Diagnosticele trebuie să fie locale și funcționale. Pentru a evalua acestea din urmă, ar trebui să utilizați nu una, ci mai multe metode de cercetare funcțională.

Diagnostic diferentiat.

Adenomul de prostată trebuie să fie distins de cancer, prostatita acută, tuberculoză și, de asemenea, să excludă bolile care interferează cu scurgerea urinei: strictura inflamatorie sau traumatică a uretrei, obstrucția pietrelor, tumora gâtului vezicii urinare. Tulburările de urinare pot fi cauzate de boli ale sistemului nervos central; cu acesta din urmă, nevoia de a urina este absentă sau redusă când vezica urinară este plină. Ar trebui să ne amintim despre posibilitatea adenomului de prostată la pacienții cu afectare neurogenă a vezicii urinare. O anamneză colectată cu atenție, un examen neurologic special, precum și cistografia de contrast (vezica turn) ne permit să stabilim diagnosticul corect.

Prognoza.

Adenomul de prostată se dezvoltă lent. Uneori, dezvoltarea bolii pare să se oprească; în cazuri rare, se observă involuția adenomului de prostată. În stadiile I și II, boala nu este periculoasă; Terapia conservatoare menține o stare satisfăcătoare a pacienților pe o perioadă lungă de timp. În stadiile III și IV, în prezența urinei reziduale, a scăderii funcției renale și a infecției asociate, există pericolul de uremie și urosepsis. Prognosticul este mai ales nefavorabil în cazurile de urosepsis fulminant care s-a dezvoltat la pacienții cu obstrucție. În stadiile III și IV ale bolii, tratamentul chirurgical oferă rezultate satisfăcătoare.

Orez. 10. Adenomectomia transvezicală simultană conform Fedorov-Freyer (stânga jos - diagramă): 1 - degetul arătător al mâinii stângi este introdus în rect și ridică adenomul în sus; degetul arătător al mâinii drepte este introdus în deschiderea internă a uretrei (stânga sus - diagramă de inserare a degetului prin deschiderea chirurgicală în peretele abdominal și vezică); 2 - adenom de prostată, vedere de sus, în centrul adenomului - deschiderea internă a uretrei; 3 - degetul arătător al mâinii drepte, deplasându-se înainte, rupe comisura; 4-7 etape de izolare a adenomului din capsulă: în stânga (4), în lateral (5), în spate (6), izolarea polului inferior de uretra, care este ruptă (7); 8 - adenomul este izolat și îndepărtat, patul său este vizibil.

Tratament.

Terapia conservatoare include un regim igienic, dietă, tratament medicamentos și proceduri fizioterapeutice locale. Pacienții trebuie să evite răcirea generală, în special răcirea și înmuierea picioarelor, ședința prelungită și așa mai departe, care provoacă hiperemie și congestie la nivelul organelor pelvine. De asemenea, nu ar trebui să vă supraexpuneți urina; Supradistensia vezicii urinare poate duce la retenția urinară acută completă. Starea tractului gastrointestinal este extrem de importantă: constipația crește disuria, favorizează infecția și retenția urinară.

Pentru constipație, sunt prescrise laxative ușoare și o dietă adecvată. Aloe și Folia sennae, care provoacă înroșirea rectului, trebuie evitate. Este posibil ca dieta să nu fie foarte strictă. Ardeiul, muștarul, conservele și alimentele afumate sunt complet excluse. Sarea de masă nu este interzisă. Carnea este limitată doar în cazurile de apariție a uraților în urină sau de formare de calculi urinari de acid uric. Produsele lactate sunt foarte utile, cu excepția laptelui, care provoacă balonare. Laptele trebuie recomandat cu ceai sau cafea. Mâncărurile din carne sunt recomandate în prima jumătate a zilei. După ora șase seara, aportul de alimente și lichide ar trebui limitat, iar 2-3 ore înainte de culcare este complet nedorit. Apele minerale ușor alcaline nu sunt interzise, ​​dar nu este recomandată trimiterea pacienților în stațiunile acvatice, deoarece stresul hidric provoacă slăbiciune a detrusorului și favorizează retenția urinară.

În stadiile II-IV ale bolii, băuturile alcoolice sunt complet interzise; berea și băuturile fermentate ar trebui, de asemenea, complet excluse, deoarece cresc polakiuria.

Tratamentul medicamentos și procedurile locale reduc hiperemia și îmbunătățesc starea generală, mai ales în prezența infecției la nivelul organelor urinare. Pentru disurie, papaverină în supozitoare funcționează bine: Papaverini clorhidrat 0,02-0,05; Extr. Belladonnae 0,02; Butyri Cacao q. s.; M. f. supp., nu 1 supozitor de 1-2 ori pe zi. La această compoziție se poate adăuga amidopirină. Microclismele calde cu antipirină funcționează bine (0,5 g de antipirină la 100 ml de apă caldă). Microclisterele trebuie folosite zilnic timp de 10 - 15 zile, de 1-2 ori pe zi.

Masajul prostatei este indicat pentru adenom complicat de prostatita cronica; Un masaj ușor reduce fluxul de sânge și oprește durerea.

Tratamentul medicamentos cu antibiotice și sulfonamide este utilizat pentru cistita și pielonefrita concomitentă. După identificarea florei urinare prin cultură și determinarea sensibilității acesteia, se prescriu antibiotice adecvate (penicilină, streptomicina, biomicină), sulfonamide solubile (sulfapiridazină 0,5 g de 1-2 ori pe zi) sau alte medicamente (furadonină 0,1 g de 3 ori pe zi), furagin. 0,05 g de 6 ori pe zi, negro, nevigramon 0,5-1,0 g de 4 ori pe zi, 5-NOK 0,1 g de 4 ori pe zi). Atât antibioticele, cât și medicamentele pentru chimioterapie ar trebui schimbate pe baza apariției rezistenței la acestea.

În cazul cistitei care complică adenomul de prostată, vezica urinară este spălată prin cateter cu soluții slabe (1: 5000, 1: 10.000) de nitrat de argint, furasilină, etacridină (rivanol). Dacă există o cantitate mare de urină purulentă, ar trebui să clătiți bine vezica urinară cu o soluție izotonică caldă de clorură de sodiu sau apă distilată, urmată de introducerea a 15-20 ml dintr-o soluție 1% de colargol, o soluție de 2% protargol sau 20-25 ml dintr-o emulsie de sintomicina 3-5%.

Tratamentul hormonal al pacienților cu adenom de prostată este o metodă paliativă.

Terapia cu hormoni androgeni poate fi utilizată numai în stadiile inițiale ale adenomului de prostată, când intervenția chirurgicală este contraindicată sau nu este încă indicată. După vârsta de 65-70 de ani, tratamentul cu doze mici până la medii de estrogen este mai eficient și poate oferi o îmbunătățire temporară.

S-au observat rezultate bune la utilizarea microfollinei și clorotrianisenului în cure de 15 zile cu pauze de 15 zile (microfolină în comprimate 0,05 mg de 2-3 ori pe zi sub limbă sau clorotrianisen în comprimate 0,012 g de 3 ori pe zi).

Dozele mari de estrogeni pot provoca exacerbarea tulburărilor cardiovasculare.

Doar tratamentul chirurgical este radical. Indicațiile pentru intervenția chirurgicală depind de stadiul bolii: apariția urinei reziduale, infecție persistentă, atacuri recurente de retenție urinară, hematurie, calculi multiple în spațiul prostatic, o creștere bruscă a urinare în timpul nopții care perturbă somnul - toate aceste simptome indică nevoie de intervenție chirurgicală.

Contraindicațiile adenomectomiei simultane sunt formele severe de insuficiență renală (azotemie, hipoizostenurie) sau cardiacă, anevrism de aortă, forme avansate de ateroscleroză cerebrală, cor pulmonar.

Exacerbarea pielonefritei cronice și a cistitei este, de asemenea, o contraindicație. Multe dintre aceste contraindicații sunt temporare, iar pacientul poate fi pregătit pentru intervenție chirurgicală cu un tratament adecvat. Pentru a preveni embolia postoperatorie, este necesar să se identifice și să se trateze dilatarea venelor extremităților inferioare; daca este cazul, se recomanda bandajarea extremitatilor inferioare cu un bandaj elastic in perioada preoperatorie, in timpul operatiei si in perioada postoperatorie.

Se folosesc următoarele tipuri de tratament chirurgical.

Chirurgie transvezicală în două etape conform lui Holtsov. Această operație este indicată pacienților slăbiți cu funcție renală deficitară când este necesară drenajul pe termen lung al tractului urinar. Prima etapă este aplicarea unei fistule suprapubiene pentru perioada necesară îmbunătățirii funcției renale (de la 3 săptămâni la 6 luni). A doua etapă este enuclearea transvezicală a adenomului. Dezavantajul acestui tip de operație este necesitatea de a lăsa scurgerea pentru o perioadă lungă de timp.

Adenomectomie transvezicală simultană conform Fedorov-Freyer (Fig. 10). Această operație se caracterizează prin simplitatea abordării; rata mortalității sale este de aproximativ 2,0%. Acesta este completat de o serie de tehnici care vizează asigurarea hemostazei prin suturarea marginilor patului prostatic sau suturarea acestuia. Hemostazia în timpul acestei operații este asigurată și prin utilizarea unui cateter cu balon de tip Pomerantsev-Foley (Fig. 11). Reducerea pierderii de sânge duce la o reducere a complicațiilor postoperatorii, cum ar fi sepsisul sau insuficiența renală.

3. Operația după metoda Harris-Grinchak (Fig. 12) constă în suturarea patului prostatic după adenomectomie sub control ocular în jurul unui cateter introdus anterior: după îndepărtarea țesutului rămas după enucleare, se pun suturi pe marginile prostatei. pat cu un ac bumerang sau un ac convențional curbat semnificativ pe un suport de ac lung . Dacă sângerarea sa oprit complet, vezica urinară poate fi suturată strâns; Un mic gradat de cauciuc sau tifon este introdus în colțul inferior al plăgii timp de 2 zile. Un cateter permanent asigură evacuarea urinei timp de 10 zile. Această metodă dă rezultate bune cu îngrijire postoperatorie atentă, mai ales în primele 2 zile după intervenție chirurgicală: la fiecare 2 ore vezica urinară este spălată cu soluție de clorură de sodiu izotonică caldă sau soluție de citrat de sodiu 3,8% pentru a preveni formarea cheagurilor de sânge.

4. Adenomectomia retropubiană (Fig. 13) a fost propusă pentru prima dată de A. T. Lidsky și dezvoltată de T. Millin. Această operațiune a concurat mult timp cu operațiunea lui Harris.

În prezent, este utilizat mai rar din cauza complicațiilor observate - până la 15%. Pacientul este plasat în poziția Trendelenburg cu picioarele depărtate; Glanda prostatică este abordată printr-o incizie suprapubiană verticală sau transversală. Pliul de tranziție peritoneal este retras în sus; țesutul retropubian este retras cu grijă în jos și lateral, evitând expunerea suprafeței posterioare a articulației pubiene. Venele mari care se află în fascia de pe partea anterioară a glandei prostatei sunt împărțite între ligaturi. Capsula de prostată se deschide cu o incizie transversală la 1 cm sub gâtul vezicii urinare.

Adenomul de prostată este îndepărtat din capsulă parțial cu foarfece lungi curbate, parțial cu un deget, evidențiind-o până la peretele vezicii urinare; Prin traversarea părții centrale a uretrei chiar la gâtul vezicii urinare, tumora este îndepărtată.

Pentru a preveni obstrucția după adenomectomie, o manșetă a membranei mucoase este excizată din arcul posterior al colului vezicii urinare. Hemostaza este asigurată prin diatermie, precum și prin aplicarea unei suturi permanente pe rana din capsula prostatică; acesta din urmă este foarte important. După hemostază minuțioasă, un cateter nr. 18-22 (după Charrière) cu găuri mari la capăt este introdus prin uretră în vezică. Rana este suturată strat cu strat peste cateter, iar o eliberare de cauciuc este introdusă în colțul inferior timp de 48 de ore.

Vezica urinară se spală cu ser fiziologic fierbinte și se umple cu o soluție de 3,8% citrat de sodiu timp de 1 oră.

5. Adenomectomie perineală conform Young (Fig. 14) în crustă, timpul nu este aproape niciodată folosit din cauza riscului de complicații: incontinență urinară, fistule perineale, impotență. Apariția acestor complicații cu abordarea perineală este destul de de înțeles, deoarece adenomul este îndepărtat prin zona caudală a prostatei, care este strâns legată de țesuturile sfincterului extern.

6. Rezecția transuretrală se realizează adesea prin metoda electrochirurgicală; Este utilizat pentru probleme cu scurgerea urinei din vezica urinara cauzate de adenom sau cancer de prostata, scleroza sau o tumoare a gatului vezicii urinare. Contraindicatii: ingustarea uretrei, care exclude posibilitatea introducerii instrumentului in vezica urinara, capacitate insuficienta a vezicii urinare, insuficienta renala severa.

Electrorezectia transuretrala poate fi efectuata sub anestezie locala de infiltratie conform A. V. Vishnevsky, anestezie intravenoasa sau inhalatorie. Operația constă în excizia țesuturilor care îngustează colul vezicii urinare; se efectuează cu un instrument special - un rezectoscop. Este un dispozitiv endoscopic echipat cu un electrod mobil în formă de buclă, cu ajutorul căruia sunt tăiate bucăți semicilindrice de țesut patologic. Rezecția electrică se efectuează sub un flux continuu de fluid prin sistemul de spălare. În acest scop, se recomandă utilizarea soluțiilor izotonice de glucoză și uree [A. M. Nyankovsky, Madsen (R. Madsen)].

Tehnica de operare

Tehnica operației: se introduce în vezică un rezectoscop cu obturator; se îndepărtează obturatorul, iar după umplerea parțială a vezicii urinare se introduc în locul acestuia un electrod și un sistem optic; conectați intrările curentului de iluminat și de coagulare, precum și sistemul de spălare; Curentul de înaltă frecvență este pornit (de către operator sau asistent) cu ajutorul unei pedale în momentul mișcării inverse a electrodului. Cilindrii de țesut tăiați sunt îndepărtați printr-un flux invers de lichid. În caz de sângerare semnificativă, zonele de sângerare sunt coagulate cu ajutorul unui electrod cu role special. Pentru a obține un rezultat pozitiv, faceți de la 10 la 50 de secțiuni. Dupa rezectia electrica se introduce in vezica urinara un cateter permanent cu balon, timp de 3-7 zile, prin care vezica se spala de 3-4 ori pe zi.

Cea mai frecventă complicație a rezecției transuretrale este sângerarea. Pe lângă electrocoagulare, transfuziile de sânge sunt utilizate pentru hemostază; în cazuri mai severe, poate fi necesară epicistostomia cu tamponada cervicală sau adenomectomie.

Pentru a preveni sângerarea, se recomandă utilizarea hipotermiei locale prin răcirea lichidului de spălare (la t° +2°) cu adăugarea de vasoconstrictoare (adrenalină, norepinefrină). Când se utilizează apă distilată sau fiartă pentru a umple și clăti vezica urinară, pot apărea dezechilibre electrolitice și hemoliză intravasculară. Au fost descrise cazuri de oligurie și anurie.

Orez. 14. Adenomectomia perineală conform Young: 1 - incizie arcuată a pielii și a țesutului subcutanat al perineului (stânga sus - diagrama inciziei pentru accesul la adenom); 2 - intersecția cordonului tendonului central în spatele bulbului uretral; 3 - disecția uretrei deasupra cateterului la vârful prostatei; este vizibil tractorul Young, pregătit pentru introducerea în vezică (în stânga este o vedere generală a tractorului Young în formă deschisă și închisă); 4 - disectia capsulei adenomului (dreapta jos - pozitia tractorului Young in vezica); 5 - primul moment de izolare a lobului lateral stâng al adenomului; 6 - ultimul moment al izolării ambilor lobi ai adenomului.

Erorile în tehnica chirurgicală pot duce la perforarea peretelui vezicii urinare; în acest caz, există o discrepanță între cantitatea de fluid injectată și cea care se scurge în timpul spălării vezicii urinare. Dacă operația este efectuată sub anestezie locală, pacientul prezintă dureri acute în abdomenul inferior când peretele vezicii urinare este perforat. Tratamentul acestei complicații: aplicarea urgentă a unei fistule suprapubiene cu drenaj al spațiului paravezical. Dacă se suspectează perforarea intraabdominală, este indicată o revizuire a cavității abdominale.

Dupa electrorezectia transuretrala, in cazul afectarii sfincterului extern al vezicii urinare, apare uneori incontinenta urinara, care poate necesita interventii chirurgicale plastice complexe.

Din 1964, metoda de criochirurgie a glandei prostatei a devenit larg răspândită. Folosind un instrument special, glanda prostatică care conține ganglioni adenomatoși sau canceri este înghețată (Fig. 15).

Cel mai utilizat dispozitiv criotermic este sistemul de criochirurgie Linde CE-4. Partea sa principală este o criosondă specială, montată sub forma unui cateter nr. 25 conform Charrière, în care circulă azotul lichid. Suprafața de înghețare de lucru corespunde părții prostatice a uretrei, iar suprafața nefuncțională este izolată în așa fel încât riscul de înghețare a altor părți ale uretrei și vezicii urinare să fie eliminat în mod fiabil. Criodistrucția are loc de obicei la temperaturi de la -120 la -190 ° C timp de 2 până la 5 minute.

După aplicarea la rece timp de 2 zile, se dezvoltă stadiul de edem acut. Apoi, în decurs de o săptămână, are loc o etapă de necroză coagulativă cu autoliză celulară, iar apoi o etapă de vindecare, de la 3 la 6 luni.

Având în vedere că principalul dezavantaj al criosondelor este imposibilitatea utilizării lor sub control vizual, N. J. Reuter a propus controlul vizual folosind un cistoscop trocar special introdus în vezică prin puncție suprapubiană.

Criochirurgia este indicată pacienților grav bolnavi la care este contraindicată adenomectomia sau rezecția transuretrală (aproximativ 5-10% din cazuri). Cu criochirurgia de prostată pot apărea complicații: sângerare tardivă, pielonefrită, fistule uretrale, osteită a oaselor pubiene.

În perioada postoperatorie pot apărea complicații cu toate tipurile de intervenții chirurgicale.

Embolia pulmonară este deosebit de periculoasă. Trezirea devreme ajută la prevenirea acestei complicații. Sângerarea septică secundară din patul prostatic este o complicație postoperatorie gravă. Apare de obicei în a 7-a până la a 10-a zi după operație. În a 2-3-a zi după adenomectomie, urina este curățată de sânge. Dacă acest lucru nu se întâmplă și amestecul de sânge rămâne în ziua 4-5, atunci acest lucru indică un proces inflamator în pat; acesta din urmă poate fi cauza sângerării septice. Dacă clătirea vezicii urinare cu soluție de clorură de sodiu izotonică fierbinte sau soluție de nitrat de argint nu oprește sângerarea, sunt indicate tamponarea la pat și transfuzia de sânge.

Febra în primele zile după intervenție chirurgicală însoțește adesea adenomectomia. O creștere prelungită a temperaturii la 38-39 °, frisoane uimitoare indică pielonefrită sau tromboflebită a spațiului periprostatic. În aceste cazuri, este necesar un tratament cu antibiotice și chimioterapie. Strictura uretrei posterioare se dezvoltă în 3-6% din cazuri. Se elimină rapid prin bougienage. Incontinența urinară nu apare în cazul adenomectomiei transvezicale efectuate corect. Dezvoltarea acestei complicații indică afectarea părții caudale a glandei prostatei și a fibrelor sfincterului extern; Sunt necesare tratamente de lungă durată cu bougienage, spălarea vezicii urinare în perioada imediat postoperatorie, iar ulterior masajul prostatei și kinetoterapie. Fistulele urinare suprapubiene nevindecătoare pe termen lung necesită excizie cu sutura strat cu strat a țesutului. Apariția osteitei pubiene (osteocondrită, osteonecroză aseptică, panostită) - osteoporoză localizată a oaselor pubiene - este asociată cu efectele combinate ale traumatismelor, tulburărilor neurotrofice la nivelul oaselor pelvine, ducând la demineralizarea acestora. Osteita se manifestă ca durere ascuțită în simfiza pubiană și în partea superioară a coapselor.

În perioada postoperatorie pentru osteita pubiană, se recomandă repausul la pat și utilizarea pe termen lung a corticosteroizilor (prednisolon 0,005 g de 2-4 ori pe zi, dexametazonă 0,001 g de 2-3 ori pe zi) în asociere cu antibiotice.

Rezultatele tratamentului adenomului de prostată s-au îmbunătățit semnificativ în ultimii ani. Adenomectomia suprapubiană este principala și cea mai comună metodă de intervenție chirurgicală. Mulți urologi și chirurgi recomandă extinderea indicațiilor pentru intervenția chirurgicală simultană. Mortalitatea cu aceasta este de 3%. Adenomectomia retropubiană în țara noastră a câștigat puțină popularitate din cauza complicațiilor: tromboză, fistule și osteită pubiană, care se observă la 0,5 - 2% dintre cei operați. Mortalitatea în timpul acestei operații variază de la 3% (E. Sh. Savich) la 6% [Borcher (R. Borcher)]. Electrorezectia transuretrala reprezinta un progres semnificativ in tratamentul chirurgical al adenomului pancreatic, dar poate fi utilizata la un numar limitat de pacienti cu adenom intravezical si intrauretral mic. Există complicații cu această intervenție, în special sângerări și inflamații. Rata scăzută de mortalitate a acestei operații (0-2%) și capacitatea de a o folosi la bătrânii slăbiți și la persoanele care suferă de boli cardiovasculare ne încurajează să recomandăm o utilizare mai largă a acestei metode.

Cauzele mortalității pentru toate metodele de adenomectomie s-au schimbat semnificativ: dacă în perioada 1931-1948 principala cauză de deces a fost infecția urinară și complicațiile acesteia, atunci în ultimii 10-15 ani principala cauză a mortalității postoperatorii a fost tromboza. și embolie a vaselor cerebrale și pulmonare, precum și insuficiență cardiovasculară. Mortalitatea totală pentru toate metodele de adenomectomie a scăzut semnificativ în comparație cu primele decenii ale secolului XX și continuă să scadă.

Scăderea progresivă a mortalității se explică nu numai prin lupta cu succes împotriva infecției, ci și prin pregătirea atentă pentru intervenția chirurgicală a pacienților cu boli cardiovasculare și alte boli, alegerea corectă a timpului și metodei de intervenție chirurgicală, prevenirea tromboembolismului și îngrijirea postoperatorie atentă.

Vezi și Prostată.

Ești categoric nemulțumit de perspectiva de a dispărea pentru totdeauna din această lume? Încerci să găsești răspunsul la întrebarea cum să învingi moartea? Veți găsi ceea ce aveți nevoie făcând clic pe link:

Trimiteți-vă munca bună în baza de cunoștințe este simplu. Utilizați formularul de mai jos

Studenții, studenții absolvenți, tinerii oameni de știință care folosesc baza de cunoștințe în studiile și munca lor vă vor fi foarte recunoscători.

Postat pe http://www.allbest.ru/

1. Adenom de prostată

Adenom de prostată - o tumoare benignă a glandei prostatei - are multe sinonime care sunt larg răspândite în rândul medicilor: prostatopatie adenomatoasă dishormonală, adenom al părții craniene a glandei prostatei, adenom periuretral, hiperplazia nodulară a glandei prostatei, adenom glandei parauretrale ( Borisovsky N.M., 1936; Dunaevsky L. I., 1959; Tiktinsky O.L., 1990; etc.).

2. Epidemiologia, etiologia și patogeneza adenomului de prostată

Adenomul de prostată este una dintre cele mai frecvente boli în rândul bărbaților de peste cinci decenii. Doar conform statisticilor oficiale, la 15-20% dintre subiecți se observă extinderea glandei prostatei la locuitorii marilor orașe rusești care au împlinit vârsta de 50 de ani. În acest sens, ar fi legitim să vorbim despre o „pandemie” a acestei boli. Adenomul de prostată cu siguranță nu este o boală nouă, deși în cele mai vechi timpuri nimeni nu o numea așa, dar mulți au descris simptomele. Astfel, Avicenna în „Canonul științei medicale” nu numai că descrie simptomele bolii, dar oferă și metode foarte instructive de tratament: „Iată un medicament util pentru bătrânii care suferă de urinare picătură cu picătură: dacă introduceți mumie diluată. în ulei de iasomie în anus sau picurați-l în canalul urinar, pacientul va putea reține urina; Mâncatul de smochine cu ulei de măsline funcționează în același mod.” Astăzi, oamenii noștri de știință ruși, folosind darurile naturii, se concentrează și pe preparatele naturale care conțin componente naturale active biologic. Astfel, preparatele de dovleac („Tykveol” și „Prostabin”) produse de NPO Volgograd „Europe-Biopharm” nu sunt doar acumulatori de substanțe biologic active, inclusiv acizi grași saturați și polinesaturați, ci conțin și uleiuri vegetale.

Caracteristicile nutriționale ale populației rurale, precum și ale populației din țările asiatice și africane, precum și utilizarea lor deosebit de răspândită în alimentația uleiurilor vegetale care conțin acizi grași polinesaturați, sunt însoțite de un nivel semnificativ mai scăzut al pacienților cu adenom de prostată și ne obligă să acordați puțină atenție acestui lucru.

Desigur, factorul de vârstă în dezvoltarea adenomului de prostată este cumulativ, incluzând o serie de modificări care apar în organism și sunt de obicei însoțite de tulburări hormonale, ateroscleroză și o creștere semnificativă a greutății corporale. Aparent, este imposibil să nu ținem cont de influența factorilor însoțitori, care includ: factorii de mediu, stresul, modificările stilului de viață legate de vârstă.

Desigur, nu trebuie să uităm că istoricul unui pacient de cincizeci de ani de prostatită anterioară sau existentă de orice etiologie ar trebui să servească și ca factor de avertizare în ceea ce privește dezvoltarea adenomului de prostată.

În prezent, nu există o teorie unificată a etiologiei și patogenezei dezvoltării adenomului de prostată. Cu toate acestea, dacă combinăm lucrările oamenilor de știință autohtoni și străini, putem afirma că teoria „dezechilibrului hormonal” ar trebui să fie cea mai răspândită, direct legată de schimbările legate de vârstă care apar în corpul bărbaților care au depășit deceniul al cincilea. Conform acestei teorii a dezechilibrului estrogen-androgeni, o tumoare de prostată ar trebui să se dezvolte treptat din glandele periuretrale (paraprostatice) și să conducă la mărirea glandei prostatei și hiperplazia epiteliului glandular. Cu toate acestea, armonia acestei teorii este foarte contradictorie, deoarece unii autori vorbesc mai mult în favoarea importanței estrogenilor în dezvoltarea adenomului, alții - androgeni; Există, de asemenea, opinii că hiperplazia începe din zona craniană a glandei prostatei însăși și abia apoi afectează glandele periuretrale (Klyucharev B.V., 1947; Shabad L.M., 1949; Konoplev V.P., 1953; Dunaevsky L.I. ., etc.).1959. Rolul gonadotropinelor pituitare și al centrilor autonomi ai hipotalamusului nu poate fi considerat pe deplin studiat în patogeneza dezvoltării adenomului de prostată.

Rolul biomicroelementului zinc în posibila dezvoltare a adenomului de prostată datorită participării sale la reglarea metabolismului testosteronului este foarte interesant și puțin studiat astăzi (J.Larul și colab., 1985).

De un interes nu mai puțin în patogeneza dezvoltării adenomului de prostată este antigenul specific prostatic recent studiat (Murphy I.P., 1995). Cea mai mare parte a acestui antigen este sintetizată în celulele epiteliului glandular al prostatei și apoi este excretată prin canale în partea prostatică a uretrei, amestecându-se cu componentele lichidului seminal în timpul ejaculării sau secreției. În prezent, s-au descoperit diferențe în structura transcriptelor ARN și a antigenului specific prostatic în țesutul prostatic normal și alterat patologic. Semnificația biologică probabilă a producției de antigen specific de prostată în prostată poate fi după cum urmează. În primul rând, activitatea proteolitică ridicată a sucului de prostată și a lichidului seminal mixt, cauzată în principal de acest antigen, asigură descompunerea proteinei cu greutate moleculară mare a lichidului seminal - seminogelina - după ejaculare. Acest lucru reduce vâscozitatea lichidului seminal și, eventual, crește motilitatea spermatozoizilor, deși aceasta din urmă nu a fost dovedită. În al doilea rând, are loc proteoliza fibronectinei, care face parte din lichidul seminal și, posibil, este un inhibitor al factorilor de creștere a celulelor de prostată. În al treilea rând, se știe că factorii de creștere asemănătoare insulinei (IGF) se formează în celulele stromale de prostată, care acționează paracrin asupra celulelor epiteliale învecinate care au receptori corespunzători și le stimulează reproducerea. Efectul mitogen al IPFR este limitat de proteinele speciale care leagă IPFR. Mai multe astfel de proteine ​​au fost găsite în lichidul seminal uman. Aceste proteine, situate în celulele stromale, reduc probabil activitatea mitogenă a IGF față de celulele epiteliale de prostată. Antigenul activ specific de prostată din țesutul prostatic catalizează proteoliza proteinelor specifice de mai sus și astfel sporește proliferarea acestor celule. Prin urmare, antigenul specific de prostată, prin activarea indirectă a IPFR, poate regla și accelera proliferarea celulelor epiteliale atât în ​​glandele de prostată sănătoase, cât și în cele alterate patologic. Problema relației dintre antigenul specific de prostată, androgeni, factorii de creștere peptidici, precum și receptorii de androgeni și factori de creștere, în condiții normale și în patologie, este foarte importantă și nu a fost pe deplin clarificată. În acest sens, este recomandabil să se obțină date comparative cu privire la modificările conținutului acestor componente în țesutul prostatic sau în secreția acestuia în condiții normale și în stadiile de dezvoltare a adenomului de prostată.

De asemenea, s-a stabilit acum că în celulele stromale ale prostatei, dihidrotestosteronul este sintetizat din testosteron - DTS (enzima - 5-alfa reductază tip 2), care, sporind transcripția în aceleași celule, induce în ele sinteza diferitelor peptide. factori de creștere (PGF), inclusiv (IPFR), receptorii acestora și 5-alfa reductază. PFR și DTS rezultate acționează autocrin asupra celulei stromale și ajung, de asemenea, la celulele epiteliale de prostată într-un mod paracrin, sporind sinteza de ARN și proteine ​​în acestea, inclusiv PGF și antigenul specific prostatic. Toate acestea împreună duc la proliferarea accelerată a celulelor epiteliale. Pe măsură ce bărbații îmbătrânesc, producția de DTS în glanda prostatică crește, ceea ce nu a primit încă o explicație convingătoare. Un conținut crescut de DTS în prostată, cauzat de factori legați de vârstă sau de alți factori, poate fi unul dintre declanșatorii proceselor hiperplazice benigne sau maligne (Zezerov E.G., 1998).

3. Anatomia patologică a adenomului de prostată

Adenomul este o tumoare benignă care provine din epiteliul glandular. Macroscopic, este un nod clar definit, delimitat de o capsulă, situată în grosimea organului. Microscopic, adenomul constă din parenchim epitelial și stromă de țesut conjunctiv. Epiteliul dintr-un adenom își păstrează adesea capacitatea de a produce secreții, ca urmare a acumulării cărora se pot forma cavități chistice în adenom.

Examenul histologic al adenomului de prostată arată adesea, alături de proliferarea țesutului glandular, prezența fibroadenomului (creștere fibroasă) și a ademiomului (proliferarea fibrelor musculare). În ceea ce privește greutatea, aceasta este însoțită de o creștere a masei adenomului de la 30 la 200 de grame sau mai mult.

Adenomul de prostată este format din 2 sau 3 lobi (medii și doi laterali), care nu au nimic în comun cu prostata însăși atrofiată. Adenomul de prostată apare din glandele parauretrale. În funcție de natura creșterii adenomului, se disting următoarele 3 forme:

1) formă intravezicală, când creșterea este direcționată în lumenul vezicii urinare;

2) forma subvezicala (cea mai frecventa) - cresterea adenomului este indreptata catre rect;

3) formă retrotrigonală (rar), când creșterea este îndreptată sub triunghiul vezicii urinare.

Ganglionii adenomatoși în creștere provoacă compresia părții prostatice a uretrei, dificultăți în curgerea urinei, însoțită mai întâi de hipertrofia peretelui muscular al vezicii urinare și apoi de atonia acestuia.

Retenția urinară acută și cronică contribuie la pătrunderea ascendentă a infecției în rinichi (datorită refluxului vezicoureteral), ceea ce duce adesea la dezvoltarea pielonefritei latente sau cronice. Modificările patologice ale rinichilor se caracterizează printr-un proces infiltrativ sau productiv în substanța interstițială a medulului cu afectare a tubilor renali.

4. Clinica de adenom de prostată

În cursul clinic al adenomului de prostată, se disting trei etape:

Stadiul I - compensat, sau stadiul precursorilor;

Etapa II - subcompensat;

Stadiul III – decompensat.

În general, evoluția clinică a adenomului de prostată depinde în primul rând de gradul de golire a vezicii urinare și se reduce în principal la tulburările de urinare.

Stadiul compensat al adenomului este caracterizat clinic de plângerile pacientului de nevoia frecventă de a urina, în special noaptea, un debut întârziat al urinarii și un flux lent de urină. Cu toate acestea, în acest stadiu, vezica urinară a pacientului este încă complet golită și nu există modificări semnificative în tractul urinar superior.

În a doua etapă subcompensată, ca urmare a creșterii dificultății de evacuare a urinei din vezică, se dezvoltă treptat hipertrofia compensatorie a peretelui muscular (detrusor), care este însoțită de prezența urinei reziduale după urinarea naturală în cantitate de 100. ml sau mai mult. Pacientul în acest stadiu al bolii începe să simtă o senzație de golire incompletă a vezicii urinare; el urinează în mai multe etape cu un flux subțire lent.

În prima și a doua etapă a bolii, se observă uneori cazuri de retenție urinară acută, provocată de consumul de alcool sau hipotermie. Cu toate acestea, cateterismul duce la restabilirea urinării.

Al treilea stadiu, decompensat, al adenomului de prostată se caracterizează prin pierderea tonusului atât a detrusorului, cât și a sfincterului intern al vezicii urinare. Clinic, acest lucru se manifestă prin plângerile pacientului atât de retenție urinară, cât și de incontinență urinară, exprimate sub formă de eliberare involuntară de urină picătură cu picătură când vezica urinară este plină. Acest fenomen se numește „urinat paradoxal”.

5. Diagnosticul și diagnosticul diferențial al adenomului de prostată

adenom tumora de prostată patologică

Diagnosticul în timp util al adenomului de prostată este de mare importanță în ceea ce privește tratamentul adecvat ulterior al acestei boli. Examinarea pacientului începe cu o anamneză aprofundată. O atenție deosebită este acordată plângerilor legate de natura urinării. O examinare obiectivă (examinare, palpare, percuție) a pacientului permite, cu retenție urinară, identificarea unei vezici pline bombate deasupra simfizei pubisului. O examinare rectală digitală efectuată de un urolog cu experiență dezvăluie glandele parauretrale mărite, de obicei cei doi lobi ai lor, și nu glanda prostatică în sine. Adenomul are limite clare, dimensiuni 4-6 _ 6-8 cm, o formă netedă, rotundă, oarecum convexă, un șanț interlobar median netezit și o suprafață omogenă dens-elastică. Mucoasa rectală de deasupra adenomului este liber mobilă.

În forma rectală a adenomului de prostată, prostata iese semnificativ în lumenul rectului. Cu forma chistică, examenul digital rectal este de puțin ajutor.

Testele de laborator de urină și sânge pentru adenom necomplicat de prostată nu au modificări în testele clinice. Potrivit lui Mrczinsk A. (1983) și Tiktinsky T.L. (1990), atunci când pacienții au o combinație de adenom de prostată și prostatita, există o creștere semnificativă a serului sanguin al imunoglobulinelor din clasele A, M, G, ceea ce este foarte important, deoarece secreția glandei prostatei cu o tumoare, de regulă, nu poate fi extras.

În prezent, determinarea concentrației antigenului prostatic total și liber în serul sanguin folosind un test imunoabsorbant în două etape eterogen (Enzymun-Test PSA, Boehringer Mannheim, Germania) este foarte promițătoare în diagnosticul adenomului și cancerului de prostată. Cercetările în această direcție sunt abia la început, dar puține date indică promisiunea acesteia. Kushlinsky N.E. et al. (1998) au arătat că studiul antigenului prostatic total și liber specific cu analiza ulterioară a concentrației totale și a raportului dintre antigenul liber și total face posibilă utilizarea acestei metode cu o mai mare acuratețe în diagnosticul diferențial al adenomului și al cancerului de prostată. în intervalul de concentrație al antigenului prostatic total specific până la 10 ng/ml.

Alte metode de diagnosticare a adenomului de prostată includ următoarele: ultrasunete (US), raze X, cistoscopie, sfincterometrie, urofluometrie cu radionuclizi, pneumocistotomografie și altele.

Trebuie remarcat faptul că, din cauza tulburărilor în fluxul de urină în adenom de prostată, metodele de cercetare instrumentală, datorită naturii lor traumatice, trebuie efectuate numai atunci când este indicat. Astfel, indicația pentru cistoscopie este hematuria sau suspiciunea de neoplasme concomitente ale vezicii urinare, identificate în urma unor studii cu ultrasunete și raze X.

Funcțiile detrusorului, uretrei, segmentului vezicouretral și presiunii intravezicale pot fi caracterizate într-un studiu cuprinzător folosind cistomanometrie, uroflowmetrie cu radionuclizi (Portnoy A.S., 1979), sfincterometrie (Karpenko V.S., 1981).

Examenul cu ultrasunete este foarte important în diagnosticul modern și diagnosticul diferențial al adenomului de prostată. Cu ajutorul ultrasunetelor, este posibil să se determine dimensiunea glandei prostatei, structura acesteia, prezența pietrelor, precum și cantitatea de urină reziduală în vezică. În prezent, au apărut aparate cu ultrasunete de nouă generație care permit ecografie transrectală, ceea ce a îmbunătățit diagnosticul diferențial al adenomului de prostată complicat de cancer, prostatită etc.

În diagnosticul cu raze X al adenomului de prostată, se utilizează o radiografie țintită a proiecției vezicii urinare și pneumocistografia. Pe o cistogramă efectuată după urinare sau o pneumocistogramă (după cateterizarea vezicii urinare și administrarea de oxigen), este posibil să se detecteze nu numai prezența urinei reziduale și să se calculeze cantitatea acesteia, ci și să se detecteze un defect caracteristic de umplere ovală corespunzător adenom de prostată și calculi.

Cu ajutorul urogramelor excretorii se evaluează separat starea anatomică și funcțională a rinichilor și a tractului urinar superior.

O importanță deosebită în diagnosticul diferențial al adenomului și al cancerului de prostată este tomografia computerizată efectuată în clinici mari și centre de diagnosticare, ceea ce face posibilă identificarea contururilor, limitelor și omogenității unei tumori de prostată.

Studiile cu radionuclizi ajută la determinarea funcției renale, a stării urodinamice și a cantității de urină reziduală.

Pentru a exclude cancerul de prostată, la efectuarea diagnosticului diferențial cu noduri inflamatorii și zone de calcificare în adenom, se utilizează biopsia transperineală sau transrectală.

Diagnosticul diferențial se realizează în principal cu boli însoțite de tulburări similare de urinare. Dintre aceste boli, este necesar să se evidențieze următoarele: scleroza prostatei și a colului vezicii urinare, prostatita cronică, strictura uretrală, cancerul de prostată, neoplasme ale uretrei și vezicii urinare, pietre la vezica urinară.

6. Tratamentul adenomului de prostată. Tratament conservator

Tratamentul adenomului de prostată poate fi conservator sau chirurgical. Stadiile inițiale ale bolii, în special prima, sunt tratate conservator. Tratamentul conservator are ca scop îmbunătățirea trofismului și a circulației sângelui în organele pelvine, eliminarea inflamației și reducerea dimensiunii adenomului de prostată.

La efectuarea unui tratament conservator, pacienților cu adenom de prostată li se recomandă: să evite hipotermia, ședința prelungită, consumul de alimente picante, alcool și cantități semnificative de lichide, în special noaptea. Pacienții sunt sfătuiți să facă plimbări în aer curat, terapie cu exerciții fizice, cu accent pe exerciții pentru mușchii și organele planșeului pelvin și șoldurilor. Viața sexuală la astfel de pacienți ar trebui să continue și să fie ritmată. Pacienților cu boli cardiovasculare concomitente și edem trebuie să li se prescrie medicamente care normalizează echilibrul apă-sare.

Dintre medicamentele care normalizează actul de urinare și de golire a vezicii urinare, putem evidenția androgenii care măresc capacitatea funcțională a detrusorului.

Cei mai folosiți androgeni în practica casnică sunt propionat de testosteron, metiltestosteron, sustanon și alții.

O soluție uleioasă 5% de propionat de testosteron este prescrisă intramuscular, 1 ml (50 mg) de 2-3 ori pe săptămână, o cură de 6-8 injecții.

Metiltestosteronul, disponibil în tablete de 0,005 g, este prescris 1 comprimat sub limbă de 3 ori pe zi. Curs 1 luna. Dacă este necesar, cursul se repetă după o lună.

Sustanon este un medicament cu acțiune prelungită. Se administrează intramuscular la 0,5 ml (soluție 20%) o dată pe lună, într-o cură de până la 3 injecții.

Printre medicamentele care provoacă tulburări ale metabolismului androgenului în glanda prostatei se numără progesteronul și oxiprogesteronul.

Progesteronul este disponibil sub formă de fiole care conțin o soluție de ulei 1%. Destinat administrării intramusculare a câte 2 ml de 3 ori pe săptămână pentru o cură lunară.

Capronatul de oxiprogesteron este, de asemenea, un preparat din fiole care conține o soluție de ulei de 12,5%. Se administreaza in acelasi mod, dar cate 1 ml de 3 ori pe saptamana timp de 2 luni.

Depostatul este un medicament cu acțiune prelungită. Un mililitru de depostat conține 100 mg de capronat de gestonoronă într-o soluție de ulei. Depostat, ca toate soluțiile uleioase, se administrează intramuscular. Injecțiile trebuie făcute foarte lent, 1 fiolă (2 ml) o dată pe săptămână, curs 2-3 luni.

În prezența adenomului de prostată și a prostatitei, pacienților li se prescrie Raveron. Raverone este obținut din extract de glandă de prostată bovină. O fiolă de 1 ml conține 16 mg de extract de prostată. Raverone este prescris intramuscular profund. În prima zi, doza de injectare este de 0,3 ml, în a doua zi - 0,5 ml, apoi 1 ml pe zi sau 2 ml la două zile timp de 4 săptămâni.

Analogul comprimat al Raverone este Robaverone, obținut dintr-un extract din prostată de porc. Robaverone este prescris câte 2 comprimate de 6 ori pe zi, curs 3 săptămâni.

Primul dintr-o nouă clasă de medicamente care inhibă în mod specific acțiunea 5-alfa reductazei, o enzimă intracelulară care împiedică conversia testosteronului în androgenul mai activ dihidrotestosteron (DHT), a fost un medicament comercializat în Statele Unite sub numele de Proscar. . Proscar (finasterid, MSD) este un compus sintetic 4-azasteroid. Finasterida nu are afinitate pentru receptorii androgeni.

Creșterea prostatei și dezvoltarea ulterioară a adenomului depind de conversia testosteronului în DHT în cadrul prostatei. Ca și în cazul altor procese stimulate de androgeni, adenomul de prostată se dezvoltă lent și, prin urmare, o scădere a manifestărilor clinice ale bolii poate necesita câteva luni de tratament.

Proscar este indicat pentru tratamentul și controlul adenomului de prostată. Proscar reduce nivelul de DHT din sistemul circulator și din prostată. În 24 de ore de la ingestia acestui medicament, există o scădere marcată a nivelurilor de DHT în sistemul circulator, ca urmare a inhibării 5-alfa reductazei.

În studiile clinice pe termen lung la pacienții care luau medicamentul la 5 mg pe zi, suprimarea DHT a fost însoțită de o scădere marcată a volumului glandei, o creștere a debitului urinar maxim și o scădere atât a simptomelor generale, cât și a simptomelor tractului urinar. obstrucţie. Controlul asupra creșterii adenomului a fost menținut în următorii doi ani, ceea ce indică faptul că tratamentul cu Proscar poate duce la o inversare a bolii.

În comparație cu valoarea inițială, pacienții au prezentat îmbunătățiri în toate cele trei măsuri primare de eficacitate la trei luni. În comparație cu pacienții cărora li s-a administrat placebo, după 3 luni, pacienții au avut o scădere semnificativă statistic a volumului prostatei și a nivelurilor antigenului specific prostatic de aproximativ 45%. S-au observat, de asemenea, modificări semnificative din punct de vedere statistic, comparativ cu placebo, în debitul urinar maxim la 4 luni și în reducerea simptomelor generale și ale obstrucției tractului urinar la 7 luni.

Astfel, Proscar este indicat pentru tratamentul adenomului de prostată și controlul dezvoltării acestuia. Medicamentul provoacă o reducere a dimensiunii glandei mărite, îmbunătățește fluxul de urină și reduce simptomele asociate cu adenom.

Doza recomandată de medicament este de 5 mg într-un comprimat pe zi, cu sau fără alimente. Este posibil să se obțină o îmbunătățire rapidă, dar poate dura cel puțin 6 luni pentru ca medicul să evalueze prezența sau absența unui efect benefic. Unul dintre aspectele pozitive ale utilizării Proscar este că aceeași doză de medicament este utilizată atât pentru vârstnici, cât și pentru pacienții cu insuficiență renală.

În tratamentul adenomului de prostată astăzi, sunt utilizate pe scară largă și preparatele din plante, precum: permixon, trianol, prostagute, prostabin, pumpkinol.

Permixon este un extract de lipide-steroli din palmierul american pitic Serenoa repens. Medicamentul este un inhibitor al metabolismului dihidrotestosteronului, principalul factor de creștere al adenomului, prin blocarea 5-alfa reductazei și legarea DHT de receptorii citoplasmatici. Aceste proprietăți se manifestă exclusiv la nivelul organului țintă, fără a duce la modificări ale homeostaziei hormonale și fără a interacționa cu sistemul hipotalamo-hipofizar. În plus, acest extract are un efect antiedematos clar, afectând faza vasculară a inflamației și permeabilitatea capilară.

Permixon conține 80 mg de extract într-o tabletă. Luați medicamentul pe cale orală, câte 2 comprimate de 2 ori pe zi, cu mese. Permixon este produs de compania franceză Pierre Fabre Medicament.

Trianol este un extract natural din scoarța arborelui Pygeum africanum, care nu are proprietăți hormonale. O capsulă de trianol conține 25 mg de complex de lipidosterol biologic activ.

Trianol reduce reacțiile inflamatorii din țesutul prostatic, stimulează regenerarea epiteliului acestuia și promovează activitatea secretorie a țesutului glandular. Trianol ameliorează rapid durerea, calmează tulburările urinare și reduce volumul rezidual de urină în bolile prostatei, în special în cazul adenomului de prostată. Trianol nu are proprietăți androgenice sau extragenice.

Trianol este utilizat în doze de 4 capsule pe zi sau 2 capsule de două ori pe zi înainte de mese timp de patru până la șase săptămâni. Medicamentul este produs în Slovenia.

Prostagut (prostoplant) este un preparat pe bază de plante creat (fabricat de compania „Schwabe”) pe bază de ingrediente naturale (extract de fructe de palmier sabal și rădăcină de urzică), destinat tratamentului stadiului inițial al adenomului de prostată, tulburări ale procesul de golire a vezicii urinare, precum și iritația și slăbiciunea sfincterului vezicii urinare fără modificări organice. Mecanismul de acțiune este asociat cu suprimarea aromatazei și 5-alfa reductazei.

Prostagutul este produs sub formă de capsule (mono și forte) și picături. Prostoplant numai sub formă de capsulă.

Prostagut-mono conține 160 mg de extract lipofil de fructe de sabal într-o capsulă. Prostagute (Forte) într-o capsulă 160 mg extract standardizat din fructe de sabal și 120 mg extract uscat standardizat din urzică. Prostagut (picături) - 30 de picături conțin 80 mg de extract standardizat din fructe de sabal și 60 mg de extract uscat standardizat din rădăcini de urzică. Prostaplant - o capsulă conține 320 de unități de extract lipofil din fructe de sabal.

Instructiuni de utilizare si dozare. Capsule de prostagută - câte una de 2 ori pe zi, înghițind, fără a mesteca, cu o cantitate mică de apă. Capsule Prostaplant - aceleași, dar o capsulă o dată pe zi. Picături de prostagută - 20-40 de picături de 3 ori pe zi, diluate într-o cantitate mică de apă.

Industria rusă (CJSC NPO „Europe-Biopharm”, Volgograd) produce și preparate din plante pentru tratamentul adenomului de prostată - prostabină și dovleac.

Prostabin este un complex proteine-vitamine obtinut din seminte de dovleac. Compoziția chimică unică a medicamentului determină gama largă de efecte asupra organismului.

Efectul specific al prostabinei, asociat cu normalizarea funcției prostatei, se explică prin prezența microelementului zinc în compoziția medicamentului. Sub influența zincului, motilitatea spermatozoizilor se îmbunătățește, iar secreția glandei capătă vâscozitatea necesară implementării funcției de reproducere. Acest lucru are un efect benefic asupra bunăstării generale a unui bărbat, iar sexualitatea acestuia crește.

Cu toate acestea, trebuie remarcat faptul că compoziția chimică unică a prostabinei determină o gamă largă de efecte asupra organismului, inclusiv un posibil efect indirect asupra prostatei. Astfel, datorită prezenței în prepararea aminoacizilor esențiali necesari pentru biosinteza proteinelor, hormonilor și neurotransmițătorilor din organism, are un efect general de întărire, promovează o mai bună funcționare a sistemului nervos central și crește apărarea generală a corpul. Proteina vegetală inclusă în prostabină, a cărei caracteristică este biodisponibilitatea ridicată, are un efect anabolic, adică. promovează biosinteza completă a noilor proteine ​​în organism. Aceasta crește masa musculară, crește nivelul de performanță mentală și fizică și optimizează procesele energetice din organism.

Vitaminele C, B2 și B5, prezente în prostabină, îi determină efectul pronunțat de stimulare asupra proceselor de respirație tisulară din toate organele, contribuind la creșterea reactivității imune a organismului, la îmbunătățirea biosintezei hormonilor și a neurotransmițătorilor și a hematopoiezei optime. Sub influența vitaminelor, se îmbunătățește biosinteza colagenului, principala proteină a țesutului conjunctiv.

Pentru tratamentul adenomului de prostată se recomandă utilizarea medicamentului de 2-3 capsule de 3 ori pe zi înainte de mese, pe termen lung, timp de cel puțin 3 luni.

Efectul tratamentului cu prostabină crește odată cu utilizarea simultană a medicamentului pumpkinol.

Dovleacul este un acumulator de substanțe biologic active conținute în dovleac - carotenoizi, tocoferoli, fosfolipide, flavonoide, vitaminele B1, B2, B6, C, P, PP, acizi grași saturați, nesaturați și polinesaturați - palmitic, stearic, oleic, arahidonic, linoleic. , linolenic.

Datorită proprietăților antiinflamatorii și reparatorii ale dovleacului, inflamația glandei prostatei este ameliorată. Tykveol tonifică mușchiul vezicii urinare, îmbunătățește alimentarea cu sânge și oxigen. Crește alunecitatea pereților interiori ai canalelor urinare și seminale.

În tratamentul combinat (împreună cu prostabină) al adenomului de prostată cu dovleac, acesta din urmă este recomandat a fi utilizat în microclisme (folosind pipetele de plastic reutilizabile ale producătorului de 20 ml) de 5-10 ml de 1-2 ori pe zi - dimineața și seara după mișcările intestinale, pentru un curs de cel puțin 3 luni.

În ultimii ani, tratamentul conservator al adenomului de prostată a fost găsit în spitalele de urologie cu plângeri de retenție urinară acută. Medicul trebuie să decidă întrebarea: să efectueze adenomectomie de urgență (de urgență) sau cateterizare a vezicii urinare, urmată de tratament chirurgical conservator, urgent (când operația este întârziată cu până la 24 de ore) sau întârziat.

Neefectuarea cateterismului în timpul intervenției chirurgicale de urgență este asociată cu prevenirea posibilei infecții a uretrei de către microflora bacteriană.

În cazul intervenției chirurgicale urgente, este necesar să se minimizeze posibilele complicații asociate cu cateterismul preliminar.

Contraindicațiile pentru adenomectomia de urgență și urgentă sunt:

pielonefrită acută bilaterală;

Suspiciuni sau cancer de vezică urinară sau de prostată diagnosticat;

Cateterizarea efectuată în 3-4 zile;

Insuficiență cardiovasculară și pulmonară;

Diabet zaharat necompensat;

Tuberculoză în stadiu activ;

Nebunie senilă și psihoză.

Dacă este necesară stabilizarea stării pacientului, în special a funcțiilor vezicii urinare și rinichilor, prima etapă a operației este epicistostomia și abia apoi, la 1-2 luni după aceasta, se efectuează terapia radicală. În intervalul dintre operații, se efectuează examinări clinice și urologice suplimentare și se prescrie terapie antiinflamatoare și antibacteriană.

În prezent, se efectuează diverse opțiuni pentru intervenții chirurgicale pentru adenom de prostată: adenomectomie într-o etapă cu sutură oarbă și aplicarea de suturi detașabile, adenomectomie retropubiană într-o etapă conform Lidsky-Millin, o metodă de adenomectomie cu traumatism scăzut bazată pe contracția fiziologică a patul de prostată și crearea hemostazei hidrostatice, adenomectomie în două etape conform Holtsov, rezecția transuretrală a adenomului de prostată etc.

În cazul depistarii precoce a adenomului de prostată și a prezenței ganglionilor acestuia cu un volum de până la 60 cm2, este indicată electrorezectia transuretrală.

Dacă adenomul este mare sau are formă retrotrigonală, este indicată o așa-numită adenomectomie transvezicală.

Una dintre complicațiile frecvente ale adenomectomiei transvezicale a prostatei este strictura uretrei prostatice, ajungând la 2-3,5%. Cauza acestei complicații este manipulările brute în timpul enucleării adenomului cu afectarea uretrei posterioare, în special la îndepărtarea adenomului într-un bloc, sutura excesivă a gâtului vezicii urinare și șederea prelungită a drenajului în uretra.

Pentru a preveni îngustarea uretrei prostatice, este necesar să se mențină continuitatea uretrei, ceea ce este posibil în cazurile în care adenomul de prostată apare ca noduri separate (62%) cu pliuri clare între ele (comisuri). În acest scop, Gamzatov A.G. et al.(1998) recomandă următoarele: pătrunderea sub capsula fiecărui lob la pliul de pe ambele părți, decojirea lor separat, unul spre celălalt. Pliurile care rămân vor face parte din viitoarea uretră. Pentru a preveni sângerarea în timpul intervenției chirurgicale și în perioada postoperatorie, se recomandă suturarea prealabilă a ramurilor prostatice ale arterelor vezicale (după Pytel Yu.A. și colab., 1985), suturarea vaselor hemoragice și suturarea patului de adenom la cateter. conform indicatiilor.

Trebuie remarcat faptul că adenomectomia este adesea însoțită de un număr semnificativ de complicații de la 15 la 42% (Panteleev V.S., 1973; Bykov V.M. și colab., 1973). Complicațiile severe includ: sângerare, preveziculă, cistită, pielonefrită, tromboembolism, fistule chistice, stricturi și obliterarea uretrei. Toate cele de mai sus impun necesitatea de a găsi metode mai blânde și eficiente pentru enuclearea ganglionilor adenomatoși, precum și metode fiabile de hemostază. În acest sens, urologii își îmbunătățesc în mod constant abilitățile, oferind noi metode de efectuare a adenomectomiei. Deci, Golubchikov V.A. et al. (1998), folosind principiul acului Deschamps, au dezvoltat un ac special pentru sutura patului în timpul adenomectomiei transvezicale. Utilizarea unui ac simplifică tehnica aplicării suturilor catgut transversale întrerupte, cusând segmentul anterior al capsulei din exterior spre interior și reduce riscul de complicații postoperatorii. Această tehnică elimină necesitatea tamponării patului, iar cusătura acestuia se efectuează sub control vizual strict.

Dubrovin V.N. (1998) au propus o metodă pentru oprirea definitivă a sângerării după adenomectomia de prostată prin uretrocistoscopie în timpul intervenției chirurgicale și electrocoagularea transuretrală a vaselor hemoragice ale patului prostatic, tot sub control optic.

Combinația dintre tehnologia laser și rezecția transuretrală în tratamentul hiperplaziei benigne de prostată a fost propusă de V.A. Spirin. și Lipsky V.S. şi colab. (1998). Avantajele tehnicii combinate sunt absența sângerării intraoperatorii, dinamica rapidă de recuperare și posibilitatea tratamentului radical al pacienților cu o masă mare de ganglioni de adenom de prostată.

Operațiile relativ noi la nivelul prostatei includ prostatectomia radicală din abord retropubian cu conservarea fasciculului nervos. Această modificare a prostatectomiei radicale a devenit mai răspândită în Statele Unite decât în ​​țările europene (Lepor, 1997).

Intervențiile chirurgicale pentru adenom de prostată trebuie efectuate sub anestezie generală sau epidurală.

7. Complicațiile adenomului de prostată

Mecanismul de dezvoltare a complicațiilor inflamatorii în adenomul de prostată este strâns legat de prezența proceselor stagnante (congestive) și de activarea microflorei saprofite, provocate de cateterizarea frecventă a vezicii urinare.

Cele mai frecvente complicații ale adenomului de prostată includ: uretrita, cistita, prostatita, veziculita, epididimita, pielonefrita acută și cronică, insuficiența renală.

Retenția urinară frecventă, pe termen lung, duce la supraîntinderea și degenerarea pereților vezicii urinare, deschiderea orificiului ureteral și, în consecință, la modificări anatomice.

Postat pe Allbest.ru

Documente similare

Studiul cauzelor dezvoltării adenomului de prostată. Caracteristicile principalilor factori de risc. Proliferarea țesutului prostatic și apariția unor neoplasme benigne în acesta. Posibile complicații, diagnostic, tratament și prevenire a bolii.

prezentare, adaugat 19.10.2016


Adenom de prostată ca o creștere benignă a țesutului. Caracteristici generale ale stadiilor compensate, subcompensate și decompensate ale bolii. Efectuarea unui diagnostic; metode conservatoare și chirurgicale de tratare a hiperplaziei.

prezentare, adaugat 16.03.2014


Plângeri ale pacientului la internare, caracteristici ale diagnosticului de adenom de prostată. Examinare obiectivă, diagnostic preliminar. Rezultatele studiilor suplimentare. Tratamentul pacientului și planul de îngrijire. Jurnal de observare, rezumat de descărcare.

istoric medical, adaugat 10.11.2012


Formarea adenomului de prostată. Componentele obstrucției ieșirii vezicii urinare. Dezvoltarea complicațiilor din cauza prostatei hiperplazice. Stadiile cancerului și caracteristicile gradelor de malignitate a acestuia. Metode de diagnosticare și tratare a bolii.

prezentare, adaugat 27.03.2015


Anatomia chirurgicală a glandei prostatei, metode tradiționale de tratament. Adenomectomie transvezicală „oarbă” și „cu ochi”. Tehnica generală și specială de rezecție transuretrală pentru hiperplazia benignă de prostată, complicații intraoperatorii.

lucrare de curs, adăugată 13.11.2011


Pe baza plângerilor pacientului (durere deasupra uterului de natură dureroasă-înjunghiătoare), date de laborator, metode instrumentale de studiere a organelor și sistemelor sale, se pune un diagnostic de hiperplazie benignă de prostată. Planul de tratament al bolii.

istoric medical, adaugat 23.03.2017


Adenom de prostată: etiologie, manifestări clinice, diagnostic, metode de tratament. Cele mai frecvente complicații ale adenomului de prostată. Uroflowmetrie, urografie excretorie, cistografie. Prostatectomie deschisă (adenomectomie). Rezecție transuretrală.

prezentare, adaugat 05.09.2017


Studiul plângerilor pacienților, istoricul medical, istoricul de viață. Studiul stării organelor respiratorii și digestive, sistemului cardiovascular, nervos, muscular și genito-urinar. Diagnosticul și tratamentul hiperplaziei benigne de prostată.

istoric medical, adaugat 21.05.2013


Scopul și structura glandei prostatei, funcțiile sale în sistemul genito-urinar. Factori de risc în dezvoltarea cancerului de prostată, patru stadii de dezvoltare a acestei boli. Simptomele bolii, metode de diagnostic, tratament, prevenire și prognostic.

prezentare, adaugat 16.11.2012


Conceptul și natura cancerului de prostată ca neoplasm malign, care este un adenocarcinom cu diferite diferențieri. Etiologia și patogeneza acestei boli, prevalența ei, factorii de risc pentru dezvoltare și tratament.

• s-au găsit pietre în sistemul urinar;
• pacientul nu poate merge independent la toaletă;
• au existat probleme cu funcționarea rinichilor.

Se va prescrie și intervenția chirurgicală dacă administrarea medicamentelor nu produce efectul scontat.

Cauzele mucusului și epiteliului scuamos în secrețiile prostatice

Când sunt colectate la microscop, nu trebuie detectate mai mult de două celule epiteliale.

Depășirea normei este un semn de inflamație a țesutului organului. Valorile ridicate indică faptul că bărbatul are inflamație descuamatoasă, adică mucoasa epitelială se descuamează.

Apariția mucusului semnalează că canalele glandei sunt umflate, iar lumenul este înfundat cu secreții, uneori cu puroi.

Video pe tema

Despre adenom de prostată în videoclip:

Dacă se suspectează o încălcare, este important să se determine dimensiunea și volumul acesteia. Acești parametri sunt foarte importanți atunci când se face un diagnostic. Dimensiunea prostatei se modifică odată cu mărirea benignă a organului - hiperplazie (adenom).

Mărimea contează atunci când prescrii medicamente și indicații pentru intervenții chirurgicale. Ultrasunetele și TRUS permit nu numai determinarea dimensiunii, ci și studierea structurii organului.

Dacă bănuiți un adenom de prostată, mai ales dacă un bărbat are probleme la urinare, ar trebui să consulte un urolog. Diagnosticul precoce al bolii permite terapia medicamentoasă fără intervenție chirurgicală.