F 40.8 Alte tulburări de anxietate fobică Tulburări anxioase-fobice la adulți. Ghiduri clinice. Criterii de evaluare a calității îngrijirilor medicale

F40.9 Tulburare de anxietate fobica, nespecificata

Include:

Fobie NOS;

Stări fobice ale NOS.

/ F41 / Alte tulburări de anxietate

Tulburările în care anxietatea este simptomul principal nu se limitează la situația specială. Pot fi prezente și simptome depresive și obsesive și chiar unele elemente de anxietate fobică, dar acestea sunt în mod distinct secundare și mai puțin severe.

F41.0 Tulburare de panică (anxietate paroxistică episodică)

Simptomul principal sunt atacurile repetate de anxietate severă (panică) care nu se limitează la o anumită situație sau circumstanțe și, prin urmare, sunt imprevizibile. Ca și în cazul altor tulburări de anxietate, simptomele dominante variază de la pacient la persoană, dar simptomele comune sunt palpitații bruște, dureri în piept și o senzație de sufocare. amețeli și sentimente de irealitate (depersonalizare sau derealizare). Frica secundară de moarte, pierderea stăpânirii de sine sau nebunia sunt, de asemenea, aproape inevitabile. Atacurile durează de obicei doar câteva minute, deși uneori mai mult; frecvența și cursul acestora

structurile sunt destul de variabile. Într-un atac de panică, pacienții se confruntă adesea cu frică în creștere bruscă și simptome autonome, ceea ce duce la faptul că pacienții părăsesc în grabă locul în care se află. Dacă acest lucru se întâmplă într-o situație specifică, cum ar fi într-un autobuz sau într-o mulțime, pacientul poate evita ulterior situația. De asemenea, atacurile de panică frecvente și imprevizibile provoacă teama de a fi singur sau de a apărea în locuri aglomerate. Un atac de panică duce adesea la o frică persistentă de un alt atac.

Instructiuni de diagnostic:

În această clasificare, un atac de panică care apare într-o situație fobică stabilită este considerat o expresie a severității fobiei, care trebuie luată în considerare mai întâi în diagnostic. Tulburarea de panică trebuie diagnosticată ca diagnostic principal numai în absența oricăreia dintre fobiile din F40.-.

Pentru un diagnostic de încredere, este necesar ca mai multe atacuri severe de anxietate autonomă să apară pe o perioadă de aproximativ 1 lună:

a) în circumstanțe care nu au legătură cu o amenințare obiectivă;

b) atacurile nu trebuie limitate la situații cunoscute sau previzibile;

c) între atacuri, starea ar trebui să fie relativ lipsită de simptome de anxietate (deși anxietatea anticipativă este frecventă).

Diagnostic diferentiat:

Tulburarea de panică trebuie să fie diferențiată de atacurile de panică care apar ca parte a tulburărilor fobice stabilite, așa cum sa menționat deja. Atacurile de panică pot fi secundare tulburărilor depresive, în special la bărbați, iar dacă sunt îndeplinite și criteriile pentru o tulburare depresivă, tulburarea de panică nu trebuie stabilită ca diagnostic primar.

Include:

Atac de panică;

Atac de panică;

Stare de panică.

Exclus:

Tulburare de panică cu agorafobie (F40.01)

F41.1 Tulburare de anxietate generalizată

Caracteristica principală este anxietatea, care este generalizată și persistentă, dar nu se limitează la nicio circumstanță specifică de mediu și nici măcar nu apare cu o preferință clară în aceste circumstanțe (adică este „nefixată”). Ca și în cazul altor tulburări de anxietate, simptomele dominante sunt foarte variabile, dar sunt frecvente plângeri de nervozitate constantă, tremor, tensiune musculară, transpirație, palpitații, amețeli și disconfort epigastric. Temerile sunt adesea exprimate că pacientul sau o rudă se va îmbolnăvi în curând sau va avea un accident, precum și diverse alte îngrijorări și îndoieli. Această tulburare este mai frecventă la femei și este adesea asociată cu stresul cronic de mediu. Cursul este diferit, dar există tendințe spre ondulare și cronizare.

Instructiuni de diagnostic:

Pacientul ar trebui să aibă simptome primare de anxietate în majoritatea zilelor pentru o perioadă de cel puțin câteva săptămâni la rând și, de obicei, câteva luni. Aceste simptome includ de obicei:

a) frici (anxietate cu privire la eșecurile viitoare, un sentiment de entuziasm, dificultăți de concentrare etc.);

b) tensiune motorie (furs, dureri de cap tensionate, tremor, incapacitate de relaxare);

c) hiperactivitate vegetativă (transpiraţie, tahicardie sau tahipnee, disconfort epigastric, ameţeli, gură uscată etc.).

Copiii pot avea o nevoie pronunțată de a fi sedați și pot avea plângeri somatice recurente.

Apariția tranzitorie (pentru câteva zile) a altor simptome, în special a depresiei, nu exclude ca diagnostic principal tulburarea de anxietate generalizată, dar pacientul nu trebuie să îndeplinească toate criteriile pentru un episod depresiv (F32.-), tulburare de anxietate fobică (F40). .-), tulburare de panică (F41 .0), tulburare obsesiv-compulsivă (F42.x).

Include:

Anxietate;

Nevroza de anxietate;

Nevroza de anxietate;

Reacție anxioasă.

Exclus:

Neurastenie (F48.0)

Tulburări de anxietate fobică - teamă obsesivă irațională de anumite obiecte, activități sau situații și o dorință irezistibilă de a evita întâlnirea cu acestea. Persoanele cu fobii au o dorință atât de puternică de a evita obiectele sau situațiile care îi sperie, încât nu poate să nu interfereze cu activitățile lor zilnice.

Un atac fobic provoacă anxietate, transpirație și palpitații cardiace la o persoană. Persoanele cu fobie sunt conștiente de faptul că această frică acută este excesivă și nefondată, dar continuă să experimenteze anxietate, care poate fi atenuată doar neconfruntându-se cu obiectul fobiei. Necesitatea de a evita anumite situații poate limita semnificativ capacitatea unei persoane de a încerca lucruri noi în viață. Fobiile se dezvoltă de obicei la sfârșitul copilăriei, adolescență sau începutul adolescenței. Factorul de risc depinde de tipul de fobie. Stilul de viață nu contează.

Fobiile iau multe forme diferite, dar în general pot fi împărțite în două tipuri principale: fobii simple și complexe.

Fobiile simple sunt caracterizate de frica de un anumit obiect, situație sau activitate. Un exemplu de fobie simplă este claustrofobie, sau frica de spații închise. O fobie simplă precum frica de vederea sângelui pe care bărbații le suferă mai des. Fobiile complexe sunt o formă mai complexă de fobii alcătuită din multe frici diferite. Fobiile complexe care includ anxietăți multiple includ agorafobie, a cărei manifestare poate fi frica de a rămâne singur într-un spațiu deschis sau teama de a cădea într-o situație fără speranță într-un loc aglomerat. Situațiile de zi cu zi, cum ar fi folosirea transportului public, liftul sau vizitarea magazinelor zgomotoase pot declanșa un atac. agorafobie... Evitarea unor astfel de lucruri ca mijloc de a face față unei fobie poate distruge viața socială și profesională a unei persoane și, mai devreme sau mai târziu, se transformă într-un reclus.

Cauzele apariției

Adesea, nu există o explicație pentru apariția unei fobii. Cu toate acestea, în unele cazuri, fobia simplă își are rădăcinile în experiențele anterioare ale persoanei. De exemplu, dacă o persoană în copilărie a fost închisă pentru o perioadă de timp într-o cameră închisă, ulterior acest lucru poate duce la dezvoltarea claustrofobie... Se întâmplă ca fobiile simple să fie moștenite, dar acest fenomen se explică prin faptul că de multe ori copiii își „învață” fricile de la membrii familiei care suferă de fobii similare.

Cauzele fobiilor complexe, cum ar fi agorafobie sau fobie sociala, nu sunt clare, dar dezvoltarea lor este posibilă datorită unei tendințe generale la stări de anxietate. Agorafobie poate apărea după un atac nerezonabil de frică. Conform amintirilor unor persoane, situația stresantă a fost cea care le-a declanșat primele simptome ale unei fobie și a devenit ulterior cauza fricii lor de circumstanțe similare.

Simptome

Un atac de fobie (frică) este însoțit de următoarele simptome:

O scădere a activității vitale este caracteristică oricărui tip de fobie. Activitățile unei persoane pot fi limitate din cauza fricii de o coliziune neașteptată cu obiectul fobic, iar acest lucru poate duce la depresie. Este posibilă dezvoltarea anxietății persistente și apariția atacurilor de panică. Uneori, persoanele cu fobie încearcă să se elibereze de frica lor prin consumul excesiv de alcool și sedative.

Multe fobii simple pot fi tratate cu succes prin diverse terapii comportamentale, cum ar fi desensibilizarea. Pe parcursul tratamentului, pacientul cu atenție și treptat, cu sprijinul constant al psihoterapeutului, face cunoștință îndeaproape cu obiectul sau situația care îi provoacă teamă. Și deși pacientul va experimenta inevitabil o oarecare anxietate, impactul negativ asupra sa nu va depăși niciodată limitele toleranței sale individuale.

Poate că membrii familiei pacientului vor primi sfaturile necesare despre cum să-l ajute să facă față comportamentului de panică. Dacă persoana are simptome de depresie, se pot prescrie medicamente antidepresive.

O fobie simplă dispare adesea de la sine pe măsură ce persoana îmbătrânește. Fobii complexe precum fobie socialași agorafobie lăsate netratate tind să persistă.

/ F40 - F48 / Legat de nevrotice cu stres și tulburări somatoforme Introducere Tulburările nevrotice și somatoforme legate de stres sunt grupate datorită legăturii lor istorice cu conceptul de nevroză și a relației dintre principalele (deși nu bine stabilite) părți a acestor tulburări cu cauzele psihologice. După cum sa menționat în introducerea generală la ICD-10, conceptul de nevroză a fost reținut nu ca principiu fundamental, ci pentru a facilita identificarea acelor tulburări pe care unii profesioniști le pot considera încă nevrotice în propria înțelegere a termenului (vezi nota despre nevroze în introducerea generală). Combinațiile de simptome sunt frecvente (cea mai frecventă este coexistența depresiei și anxietății), mai ales în cazurile de tulburări mai puțin severe întâlnite frecvent în asistența medicală primară. În ciuda faptului că este necesar să se străduiască izolarea sindromului conducător, pentru acele cazuri de combinație de depresie și anxietate în care ar fi artificial să se insiste asupra unei astfel de decizii, este prevăzută o rubrică mixtă de depresie și anxietate (F41. 2).

/ F40 / Tulburări de anxietate fobică

Un grup de tulburări în care anxietatea este cauzată exclusiv sau predominant de anumite situații sau obiecte (externe subiectului) care în prezent nu sunt periculoase. Ca urmare, aceste situații sunt de obicei evitate sau tolerate cu un sentiment de frică. Anxietatea fobică nu este diferită din punct de vedere subiectiv, fiziologic și comportamental de alte tipuri de anxietate și poate varia în intensitate de la disconfort ușor la groază. Anxietatea pacientului se poate concentra asupra simptomelor individuale, cum ar fi palpitații sau amețeli, și este adesea combinată cu frici secundare de moarte, pierderea autocontrolului sau nebunie. Anxietatea nu este diminuată de conștientizarea că alți oameni nu consideră situația ca fiind periculoasă sau amenințătoare. Simpla idee de a cădea într-o situație fobică declanșează de obicei anxietate anticipativă în avans. Acceptarea criteriului că obiectul sau situația fobică este externă subiectului implică faptul că multe temeri de un fel de boală (nosofobie) sau deformare (tulburare dismorfică corporală) sunt acum clasificate la F45.2 (tulburare ipocondrială). Totuși, dacă teama de boală apare și reapare în principal din cauza unui posibil contact cu infecția sau poluarea, sau este pur și simplu o frică de proceduri medicale (injecții, operații etc.), sau de instituții medicale (cabinete stomatologice, spitale etc.), în În acest caz, rubrica F40.- este adecvată (de obicei - F40.2, fobii specifice (izolate). Anxietatea fobica coexista adesea cu depresia. Anxietatea fobică preexistentă crește aproape invariabil în timpul unui episod depresiv tranzitoriu. Unele episoade depresive sunt însoțite de anxietate fobică temporară, iar starea de spirit scăzută este adesea asociată cu unele fobii, în special agorafobia. Câte diagnostice trebuie puse, două (anxietate fobică și un episod depresiv) sau doar unul, depinde dacă o tulburare s-a dezvoltat în mod clar mai devreme decât cealaltă și dacă o tulburare este clar predominantă în momentul diagnosticării. Dacă criteriile pentru o tulburare depresivă au fost îndeplinite chiar înainte de apariția simptomelor fobice, atunci prima tulburare ar trebui diagnosticată ca fiind cea majoră (vezi nota din introducerea generală). Majoritatea tulburărilor fobice, în afară de fobiile sociale, sunt mai frecvente la femei. În această clasificare, atacul de panică (F41. 0) care apare într-o situație fobică stabilită este considerată o reflectare a severității fobiei, care ar trebui codificată în primul rând ca tulburare de bază. Tulburarea de panică ca atare ar trebui diagnosticată numai în absența oricăreia dintre fobiile enumerate la F40.-.

/F40.0/ Agorafobie

Termenul „agorafobie” este folosit aici într-un sens mai larg decât atunci când a fost introdus inițial sau este încă folosit în unele țări. Acum include temerile nu numai de spații deschise, ci și de situații apropiate de acestea, cum ar fi prezența unei mulțimi și incapacitatea de a reveni imediat într-un loc sigur (de obicei acasă). Astfel, termenul cuprinde o serie de fobii interconectate și de obicei suprapuse, care cuprind temerile de a părăsi acasă: intrarea în magazine, aglomerații sau locuri publice sau călătorind singur în trenuri, autobuze sau avioane. Deși intensitatea anxietății și severitatea comportamentului de evitare poate varia, este cea mai dezadaptativă dintre tulburările fobice, iar unii pacienți devin complet limitați acasă. Mulți pacienți sunt îngroziți la gândul că ar putea cădea și să rămână neputincioși în public. Lipsa accesului și ieșirii imediate este una dintre caracteristicile cheie ale multor situații agorafobe. Majoritatea pacienților sunt femei, iar debutul tulburării are loc de obicei la vârsta adultă timpurie. Pot fi prezente și simptome depresive și obsesive și fobiile sociale, dar acestea nu domină tabloul clinic. În absența unui tratament eficient, agorafobia devine adesea cronică, deși de obicei curge în valuri. Ghid de diagnostic: Pentru a face un diagnostic de încredere, trebuie îndeplinite toate următoarele criterii: a) simptomele psihologice sau autonome trebuie să fie expresia primară a anxietății și să nu fie secundare altor simptome precum iluziile sau gândurile obsesive; b) anxietatea trebuie limitată doar (sau în principal) la cel puțin două dintre următoarele situații: aglomerație, locuri publice, deplasare în afara casei și călătorie singur; c) evitarea situaţiilor fobice este sau a fost un semn pronunţat. Ar trebui notat: Diagnosticul agorafobiei implică un comportament asociat cu fobiile enumerate în anumite situații, care vizează depășirea fricii și/sau evitarea situațiilor fobice, conducând la o încălcare a stereotipului obișnuit de viață și la diferite grade de inadaptare socială (până la o respingere completă a oricărei activități din exterior). casa). Diagnostic diferentiat: De reținut că unii pacienți agorafobi suferă doar de anxietate ușoară, deoarece reușesc întotdeauna să evite situațiile fobice. Prezența altor simptome, precum depresia, depersonalizarea, simptomele obsesive și fobiile sociale, nu contrazice diagnosticul, cu condiția ca acestea să nu predomine în tabloul clinic. Cu toate acestea, dacă pacientul avea deja o depresie distinctă în momentul în care simptomele fobice au apărut pentru prima dată, un episod depresiv poate fi un diagnostic primar mai potrivit; aceasta este mai frecventă în cazurile cu debut tardiv al tulburării. Prezența sau absența tulburării de panică (F41.0) în majoritatea cazurilor de cădere în situații agorafobe trebuie reflectată folosind al cincilea semn: F40.00 fără tulburare de panică; F40.01 cu tulburare de panică. Include: - agorafobie fără antecedente de tulburare de panică; - tulburare de panica cu agorafobie.

F40,00 Agorafobie fără tulburare de panică

Include: - agorafobie fără antecedente de tulburare de panică.

F40.01 Agorafobie cu tulburare de panică

Include: - Tulburare de panică cu agorafobie. F40.1 Fobii sociale Fobiile sociale încep adesea în adolescență și sunt centrate în jurul fricii de a primi atenție de la ceilalți în grupuri relativ mici de oameni (spre deosebire de mulțimi), ceea ce duce la evitarea situațiilor sociale. Spre deosebire de majoritatea celorlalte fobii, fobiile sociale sunt la fel de frecvente la bărbați și femei. Ele pot fi izolate (de exemplu, limitate doar la teama de a mânca în public, de a vorbi în public sau de a se întâlni cu sexul opus) sau difuze, implicând aproape toate situațiile sociale din afara cercului familial. Frica de vărsături în comunitate poate fi importantă. În unele culturi, întâlnirile față în față pot fi deosebit de intimidante. Fobiile sociale sunt de obicei combinate cu o stimă de sine scăzută și o frică de critică. Ele se pot manifesta sub formă de plângeri de înroșire a feței, tremurări ale mâinilor, greață sau nevoia de a urina, iar uneori pacientul este convins că una dintre aceste expresii secundare ale anxietății sale este principala problemă; simptomele pot evolua spre atacuri de panică. Evitarea acestor situații este adesea semnificativă, ceea ce în cazuri extreme poate duce la o izolare socială aproape completă. Ghid de diagnostic: Pentru a face un diagnostic de încredere, trebuie îndeplinite toate următoarele criterii: a) simptomele psihologice, comportamentale sau autonome trebuie să fie în primul rând o manifestare a anxietății și să nu fie secundare altor simptome, cum ar fi iluziile sau gândurile obsesive; b) anxietatea ar trebui să se limiteze numai sau predominant la anumite situații sociale; c) evitarea situațiilor fobice ar trebui să fie un semn pronunțat. Diagnostic diferențial: Atât agorafobia, cât și tulburările depresive sunt frecvente și pot contribui la ca pacientul să devină închis la domiciliu. Dacă diferențierea între fobia socială și agorafobie este dificilă, agorafobia ar trebui codificată în primul rând ca tulburare de bază; Depresia nu trebuie diagnosticată decât dacă este identificat sindromul depresiv complet. Include: - antropofobia; - nevroza socială.

F40.2 Fobii specifice (izolate).

Acestea sunt fobii limitate la situații strict definite, cum ar fi a fi în apropierea unor animale, altitudinea, furtuna, întunericul, zborul în avioane, spații închise, urinarea sau defecarea în toaletele publice, consumul anumitor alimente, tratarea unui stomatolog, vedea sânge sau rănirea și teama de expunere la anumite boli. Deși situația declanșatoare este izolată, intrarea în ea poate provoca panică ca în agorafobia sau fobia socială. Fobiile specifice apar de obicei în copilărie sau în vârstă fragedă și, dacă nu sunt tratate, pot persista decenii. Severitatea tulburării rezultată din scăderea productivității depinde de cât de ușor poate evita subiectul situația fobică. Frica de obiecte fobice nu prezintă tendință de a fluctua în intensitate, spre deosebire de agorafobie. Obiectele comune ale fobiilor bolilor sunt radiațiile, infecțiile cu transmitere sexuală și, mai recent, SIDA. Ghid de diagnostic: Pentru un diagnostic de încredere, trebuie îndeplinite toate următoarele criterii: a) simptomele psihologice sau autonome trebuie să fie manifestări primare ale anxietății și nu secundare altor simptome, cum ar fi iluziile sau gândurile obsesive; b) anxietatea ar trebui să se limiteze la un anumit obiect sau situație fobică; c) situaţia fobică este evitată ori de câte ori este posibil. Diagnostic diferențial: Se constată de obicei că alte simptome psihopatologice sunt absente, spre deosebire de agorafobia și fobiile sociale. Fobiile tipului de sânge și deteriorarea diferă de restul prin aceea că duc la bradicardie și uneori la sincopă și nu la tahicardie. Temerile de anumite boli, cum ar fi cancerul, bolile de inimă sau bolile cu transmitere sexuală, ar trebui clasificate la rubrica „tulburare ipocondrială” (F45.2), cu excepția cazului în care se referă la situații specifice în care boala poate fi dobândită. Dacă credința în prezența bolii atinge intensitatea iluziei, se folosește rubrica „tulburare delirante” (F22.0x). Pacienții care sunt convinși că au o tulburare sau o deformare a unei anumite părți a corpului (adesea cea facială), neobservată în mod obiectiv de alții (care este uneori definită ca dismorfofobie), ar trebui clasificați la rubrica „tulburare ipocondrială” ( F45.2) sau „tulburare delirante” (F22.0x), în funcție de puterea și rezistența convingerii lor. Include: - frica de animale; - claustrofobie; - acrofobie; - fobia examenelor; -fobie simplă. Exclude: dismorfofobie (nedelirante) (F45.2); frica de a se îmbolnăvi (nosofobie) (F45.2).

F40.8 Alte tulburări de anxietate fobică

F40.9 Tulburare de anxietate fobica, nespecificata Include: - fobie NOS; - stări fobice ale NOS. / F41 / Alte tulburări de anxietate Tulburările în care anxietatea este simptomul principal nu se limitează la situația specială. Pot fi prezente și simptome depresive și obsesive și chiar unele elemente de anxietate fobică, dar acestea sunt în mod distinct secundare și mai puțin severe.

F41.0 Tulburare de panică

(anxietate paroxistica episodica)

Simptomul principal sunt atacurile repetate de anxietate severă (panică) care nu se limitează la o anumită situație sau circumstanțe și, prin urmare, sunt imprevizibile. Ca și în cazul altor tulburări de anxietate, simptomele dominante variază de la pacient la persoană, dar simptomele comune sunt palpitații bruște, dureri în piept și o senzație de sufocare. amețeli și sentimente de irealitate (depersonalizare sau derealizare). Frica secundară de moarte, pierderea stăpânirii de sine sau nebunia sunt, de asemenea, aproape inevitabile. Atacurile durează de obicei doar câteva minute, deși uneori mai mult; frecvența lor și evoluția tulburării este destul de variabilă. Într-un atac de panică, pacienții se confruntă adesea cu frică în creștere bruscă și simptome autonome, care duc la faptul că pacienții părăsesc în grabă locul în care se află. Dacă acest lucru se întâmplă într-o situație specifică, cum ar fi într-un autobuz sau într-o mulțime, pacientul poate evita ulterior situația. De asemenea, atacurile de panică frecvente și imprevizibile provoacă teama de a fi singur sau de a apărea în locuri aglomerate. Un atac de panică duce adesea la o frică persistentă de un alt atac. Ghid de diagnostic: În această clasificare, un atac de panică care apare într-o situație fobică stabilită este considerat o expresie a severității fobiei, care trebuie luată în considerare mai întâi în diagnostic. Tulburarea de panică trebuie diagnosticată ca diagnostic principal numai în absența oricăreia dintre fobiile din F40.-. Pentru un diagnostic sigur, este necesar ca mai multe crize de anxietate autonomă severe să apară pe o perioadă de aproximativ 1 lună: a) în circumstanțe care nu sunt asociate cu o amenințare obiectivă; b) atacurile nu trebuie limitate la situații cunoscute sau previzibile; c) între atacuri, starea ar trebui să fie relativ lipsită de simptome de anxietate (deși anxietatea anticipativă este frecventă). Diagnostic diferențial: Tulburarea de panică trebuie să fie diferențiată de atacurile de panică care apar ca parte a unei tulburări fobice stabilite, așa cum sa menționat deja. Atacurile de panică pot fi secundare tulburărilor depresive, în special la bărbați, iar dacă sunt îndeplinite și criteriile pentru o tulburare depresivă, tulburarea de panică nu trebuie stabilită ca diagnostic primar. Include: - atac de panică; - atac de panică; - stare de panică. Exclude: - tulburarea de panică cu agorafobie (F40.01).

F41.1 Tulburare de anxietate generalizată

Caracteristica principală este anxietatea, care este generalizată și persistentă, dar nu se limitează la nicio circumstanță specifică de mediu și nici măcar nu apare cu o preferință clară în aceste circumstanțe (adică este „nefixată”). Ca și în cazul altor tulburări de anxietate, simptomele dominante sunt foarte variabile, dar sunt frecvente plângeri de nervozitate constantă, tremor, tensiune musculară, transpirație, palpitații, amețeli și disconfort epigastric. Temerile sunt adesea exprimate că pacientul sau o rudă se va îmbolnăvi în curând sau va avea un accident, precum și diverse alte îngrijorări și îndoieli. Această tulburare este mai frecventă la femei și este adesea asociată cu stresul cronic de mediu. Cursul este diferit, dar există tendințe spre ondulare și cronizare. Ghid de diagnostic: Pacientul ar trebui să aibă simptome primare de anxietate în majoritatea zilelor pentru o perioadă de cel puțin câteva săptămâni la rând și, de obicei, câteva luni. Aceste simptome includ de obicei: a) anxietate (anxietate cu privire la eșecurile viitoare, sentimente de entuziasm, dificultăți de concentrare etc.); b) tensiune motorie (furs, dureri de cap tensionate, tremor, incapacitate de relaxare); c) hiperactivitate vegetativă (transpiraţie, tahicardie sau tahipnee, disconfort epigastric, ameţeli, gură uscată etc.). Copiii pot avea o nevoie pronunțată de a fi sedați și pot avea plângeri somatice recurente. Apariția tranzitorie (pentru câteva zile) a altor simptome, în special a depresiei, nu exclude ca diagnostic principal tulburarea de anxietate generalizată, dar pacientul nu trebuie să îndeplinească toate criteriile pentru un episod depresiv (F32.-), tulburare de anxietate fobică (F40). .-), tulburare de panică (F41 .0), tulburare obsesiv-compulsivă (F42.x). Sunt incluse: - anxietatea; - nevroză anxioasă; - nevroza de anxietate; - reacție anxioasă. Exclude: - neurastenia (F48.0).

F41.2 Tulburare mixtă de anxietate și depresie

Această categorie mixtă ar trebui utilizată atunci când sunt prezente atât simptomele de anxietate, cât și de depresie, dar niciunul nu este individual distinct dominant sau suficient de grav pentru a justifica un diagnostic. Dacă există anxietate severă cu mai puțină depresie, una dintre celelalte categorii este folosită pentru tulburări de anxietate sau fobice. Când simptomele depresive și anxioase sunt prezente și sunt suficient de pronunțate pentru un diagnostic separat, atunci ambele diagnostice trebuie codificate și această categorie nu trebuie utilizată; dacă, din motive practice, se poate pune un singur diagnostic, ar trebui preferată depresia. Unele simptome autonome (cum ar fi tremor, palpitații, gură uscată, barbotație abdominală etc.) trebuie să apară, chiar dacă sunt intermitente; această categorie nu este utilizată dacă doar anxietatea sau îngrijorarea excesivă sunt prezente fără simptome vegetative. Dacă simptomele care îndeplinesc criteriile pentru această tulburare apar în strânsă asociere cu schimbări semnificative de viață sau evenimente de viață stresante, atunci se utilizează categoria F43.2x, tulburare de adaptare. Pacienții cu acest amestec de simptome relativ ușoare sunt adesea văzuți în prezentarea inițială, dar sunt mult mai mulți în populație care nu sunt luați în considerare de profesia medicală. Include: - Depresie anxioasă (ușoară sau instabilă). Exclude: - depresia cronică de anxietate (distimie) (F34.1).

F41.3 Alte tulburări de anxietate mixte

Această categorie ar trebui utilizată pentru tulburările care îndeplinesc criteriile F41.1 pentru tulburarea de anxietate generalizată și care au, de asemenea, caracteristici evidente (deși adesea tranzitorii) ale altor tulburări în F40 - F49, dar nu îndeplinesc pe deplin criteriile pentru aceste alte tulburări. Exemple comune sunt tulburarea obsesiv-compulsivă (F42.x), tulburările disociative (de conversie) (F44.-), tulburarea somatizată (F45.0), tulburarea somatoformă nediferențiată (F45.1) și tulburarea hipocondrială (F45.2). Dacă simptomele care îndeplinesc criteriile pentru această tulburare apar în strânsă asociere cu schimbări semnificative de viață sau evenimente stresante, se utilizează categoria F43.2x, tulburare de adaptare. F41.8 Alte tulburări de anxietate specificate Ar trebui notat: Această rubrică include stări fobice în care simptomele fobiei sunt completate de simptome de conversie masivă. Include: - isterie alarmantă. Exclude: - tulburarea disociativă (de conversie) (F44.-).

F41.9 Tulburare de anxietate, nespecificată

Pornește: - anxietatea NOS.

/ F42 / Tulburare obsesiv-compulsivă

Caracteristica principală sunt gândurile obsesive repetitive sau acțiunile compulsive. (Pentru concizie, termenul „obsesiv” va fi folosit mai târziu în loc de „obsesiv-compulsiv” pentru a se referi la simptome). Gândurile obsesive sunt idei, imagini sau impulsuri care, într-o formă stereotipată, îi vin în minte pacientului din nou și din nou. Sunt aproape întotdeauna oneroase (pentru că au conținut agresiv sau obscen, sau pur și simplu pentru că sunt percepute ca lipsite de sens), iar pacientul încearcă adesea fără succes să le reziste. Cu toate acestea, ele sunt percepute ca propriile lor gânduri, chiar dacă apar involuntar și insuportabile. Actele sau ritualurile compulsive sunt comportamente stereotipe care se repetă iar și iar. Ele nu oferă plăcere interioară și nu duc la îndeplinirea unor sarcini interne utile. Sensul lor este de a preveni orice evenimente obiectiv improbabile care cauzează vătămări pacientului sau pacientului. De obicei, deși nu neapărat, un astfel de comportament este perceput de pacient ca lipsit de sens sau inutil și repetă încercările de a-i rezista; în condiții de foarte lungă durată, rezistența poate fi minimă. Simptomele autonome de anxietate sunt adesea prezente, dar sunt caracteristice și senzații dureroase de tensiune internă sau mentală fără excitare vegetativă evidentă. Există o relație puternică între simptomele obsesive, în special gândurile obsesive, și depresie. Pacienții cu tulburare obsesiv-compulsivă au adesea simptome depresive, iar pacienții cu tulburare depresivă recurentă (F33.-) pot dezvolta gânduri obsesive în timpul episoadelor depresive. În ambele situații, o creștere sau scădere a severității simptomelor depresive este de obicei însoțită de modificări paralele ale severității simptomelor obsesive. Tulburarea obsesiv-compulsivă poate fi prezentă în mod egal la bărbați și la femei; trăsăturile anankastice sunt adesea în centrul personalității. Debutul este de obicei în copilărie sau adolescență. Cursul este variabil, iar în absența simptomelor depresive pronunțate, este mai probabil tipul său cronic. Ghid de diagnostic: Pentru un diagnostic precis, simptomele obsesive sau compulsive, sau ambele, trebuie să apară cele mai multe zile într-o perioadă de cel puțin 2 săptămâni consecutive și să fie o sursă de suferință și activitate afectată. Simptomele obsesive trebuie să aibă următoarele caracteristici: a) trebuie privite ca gândurile sau impulsurile proprii ale pacientului; b) trebuie să existe cel puţin un gând sau o acţiune căreia pacientul să le reziste fără succes, chiar dacă există altele cărora pacientul nu le mai rezistă; c) gândul de a efectua o acţiune nu trebuie să fie plăcut în sine (o simplă scădere a tensiunii sau a anxietăţii nu este considerată plăcută în acest sens); d) gândurile, imaginile sau impulsurile trebuie să fie neplăcut de repetitive. Ar trebui notat: Efectuarea acțiunilor compulsive nu este în toate cazurile corelată neapărat cu frici sau gânduri obsesive specifice, dar poate avea ca scop scăderea unui sentiment de disconfort intern și/sau anxietate apărut spontan. Diagnostic diferentiat: Diferențierea între tulburarea obsesiv-compulsivă și tulburarea depresivă poate fi dificilă, deoarece aceste 2 tipuri de simptome apar adesea împreună. Într-un episod acut, trebuie acordată preferință tulburării cu primul debut al simptomelor; când ambele sunt prezente, dar niciuna nu este dominantă, de obicei este mai bine să priviți depresia ca fiind primară. În afecțiunile cronice, trebuie acordată preferință celei ale cărei simptome persistă cel mai frecvent în absența simptomelor de la celălalt. Atacurile de panică ocazionale sau simptomele fobice ușoare nu reprezintă o barieră în calea diagnosticului. Cu toate acestea, simptomele obsesive care se dezvoltă în prezența schizofreniei, a sindromului Gilles de la Tourette sau a tulburării psihice organice ar trebui considerate parte din aceste afecțiuni. Deși gândurile obsesive și acțiunile compulsive coexistă de obicei, este recomandabil să se stabilească unul dintre aceste tipuri de simptome ca fiind dominant la unii pacienți, deoarece acestea pot răspunde la diferite tipuri de terapie. Include: - nevroza obsesiv-compulsivă; - nevroza obsesivă; - nevroza anankastny. Exclude: - personalitate (tulburare) obsesiv-compulsivă (F60.5x). F42.0 Gânduri sau ruminații predominant obsesive (gingie mentală) Ele pot lua forma unor idei, imagini mentale sau impulsuri de acțiune. Ele variază foarte mult ca conținut, dar sunt aproape întotdeauna neplăcute subiectului. De exemplu, o femeie este chinuită de teama că s-ar putea să nu reziste accidental impulsului de a-și ucide copilul iubit, sau imaginilor repetitive ale „eu-ului” obscen sau blasfemiant și extraterestru. Uneori, ideile sunt pur și simplu inutile, inclusiv nesfârșite speculații cvasi-filosofice despre alternative neimportante. Acest raționament nedecizional despre alternative este o parte importantă a multor alte gândiri obsesive și este adesea combinat cu incapacitatea de a lua decizii triviale, dar necesare în viața de zi cu zi. Relația dintre rumegările obsesive și depresie este deosebit de puternică: diagnosticul de tulburare obsesiv-compulsivă ar trebui să aibă prioritate numai dacă ruminațiile apar sau persistă în absența unei tulburări depresive.

F42.1 Acțiune predominant compulsivă

(ritualuri obsesive)

Cele mai multe acțiuni obsesive (compulsii) se referă la menținerea curățeniei (în special spălarea mâinilor), monitorizarea continuă a prevenirii unei situații potențial periculoase sau ordinea și ordinea. Comportamentul extern se bazează pe frică, de obicei de pericol pentru pacient sau de pericolul prezentat de pacient, iar acțiunea rituală este o încercare infructuoasă sau simbolică de a preveni pericolul. Activitățile rituale compulsive pot dura multe ore în fiecare zi și sunt uneori combinate cu indecizie și încetineală. Se găsesc în mod egal la ambele sexe, dar ritualurile de spălare a mâinilor sunt mai tipice pentru femei, iar încetineala fără repetare este mai tipică pentru bărbați. Activitățile rituale compulsive sunt mai puțin strâns asociate cu depresia decât gândurile obsesive și sunt mai ușor de adaptat terapiei comportamentale. Ar trebui notat: Pe lângă acțiunile compulsive (ritualuri obsesive) - acțiuni legate direct de gândurile obsesive și/sau fricile anxioase și care vizează prevenirea acestora, această rubrică trebuie să includă și acțiunile compulsive efectuate de pacient pentru a scăpa de disconfortul intern apărut spontan și/sau sau anxietate.

F42.2 Gânduri și acțiuni obsesive mixte

Majoritatea pacienților obsesiv-compulsivi au elemente atât de gândire obsesiv, cât și de comportament compulsiv. Această subcategorie ar trebui să se aplice dacă ambele tulburări sunt la fel de pronunțate, așa cum este adesea cazul, dar este recomandabil să setați doar una dacă este în mod clar dominantă, deoarece gândurile și acțiunile pot răspunde la diferite tipuri de terapie.

F42.8 Alte tulburări obsesiv-compulsive

F42.9 Tulburare obsesiv-compulsivă, nespecificată

/ F43 / Răspuns la stres sever și tulburări de adaptare

Această categorie diferă de altele prin aceea că include tulburări care sunt definite nu numai pe baza simptomatologiei și cursului, ci și pe baza prezenței unuia sau altuia dintre cei doi factori cauzali: un eveniment de viață stresant extrem de puternic care provoacă un reacție acută de stres sau o schimbare semnificativă a vieții care duce la circumstanțe neplăcute de lungă durată, în urma cărora se dezvoltă o tulburare de adaptare. Deși stresul psihosocial mai puțin sever („eveniment de viață”) poate declanșa apariția sau manifestarea unei game foarte largi de tulburări clasificate altundeva în această clasă, semnificația sa etiologică nu este întotdeauna clară și în fiecare caz depinde de vulnerabilitatea individuală, adesea specifică. Cu alte cuvinte, prezența stresului psihosocial nu este nici necesară, nici suficientă pentru a explica debutul și forma tulburării. În schimb, tulburările de la această rubrică par să apară întotdeauna ca o consecință directă a stresului acut sever sau a traumei prelungite. Un eveniment stresant sau o circumstanță neplăcută prelungită este factorul cauzal primar și primar, iar tulburarea nu ar fi apărut fără influența lor. Această categorie include reacții la stres sever și tulburări de adaptare la toate grupele de vârstă, inclusiv la copii și adolescenți. Fiecare dintre simptomele individuale care alcătuiesc răspunsul acut la stres și tulburarea de adaptare poate apărea în alte tulburări, dar există câteva indicații speciale în modul în care apar aceste simptome care justifică combinarea acestor afecțiuni într-o unitate clinică. A treia condiție din această subsecțiune, PTSD, are caracteristici clinice relativ specifice și caracteristice. Tulburările din această secțiune pot fi astfel privite ca răspunsuri adaptative afectate la stres prelungit sever, în sensul că ele interferează cu mecanismul de adaptare cu succes și, prin urmare, conduc la funcționarea socială afectată. Actele de autovătămare, cel mai adesea autointoxicarea cu medicamente prescrise, care coincid în timp cu apariția unei reacții la stres sau a unei tulburări de adaptare, trebuie remarcate folosind un cod X suplimentar din clasa XX a ICD-10. Aceste coduri nu fac diferența între tentativa de sinucidere și „parasuicidere”, deoarece ambele sunt incluse în categoria generală de autovătămare.

F43.0 Răspuns la stres acut

O tulburare tranzitorie de severitate semnificativă care se dezvoltă la indivizi fără o tulburare mentală aparentă ca răspuns la stres fizic și psihologic excepțional și care se rezolvă de obicei în câteva ore sau zile. Stresul poate fi o experiență traumatică puternică, inclusiv o amenințare la adresa siguranței sau integrității fizice a unei persoane sau a unei persoane dragi (de exemplu, dezastru natural, accident, luptă, comportament criminal, viol) sau o schimbare neobișnuit de bruscă și amenințătoare a situației sociale. și/sau mediul pacientului, de exemplu, pierderea multor persoane dragi sau un incendiu în casă. Riscul de dezvoltare a tulburării crește odată cu epuizarea fizică sau prezența factorilor organici (de exemplu, la pacienții vârstnici). Vulnerabilitatea individuală și abilitățile de adaptare joacă un rol în apariția și severitatea răspunsurilor la stres acut; Acest lucru este dovedit de faptul că nu toate persoanele cu stres sever dezvoltă această tulburare. Simptomele arată o imagine tipic mixtă și schimbătoare și includ o stare inițială de „uimire” cu o oarecare îngustare a câmpului conștiinței și scăderea atenției, incapacitatea de a răspunde în mod adecvat la stimuli externi și dezorientare. Această condiție poate fi însoțită fie de retragere suplimentară din situația înconjurătoare (până la stupoare disociativă - F44.2), fie de agitație și hiperactivitate (răspuns de zbor sau fugă). Semne vegetative de anxietate de panică (tahicardie, transpirație, roșeață) sunt adesea prezente. Simptomele se dezvoltă de obicei în câteva minute de la expunerea la un stimul sau eveniment stresant și dispar în două până la trei zile (adesea ore). Amnezia disociativă parțială sau completă (F44.0) a episodului poate fi prezentă. Dacă simptomele persistă, atunci se pune problema schimbării diagnosticului (și managementului pacientului). Ghid de diagnostic: Trebuie să existe o relație temporală obligatorie și clară între expunerea la un factor de stres neobișnuit și apariția simptomelor; legănat de obicei imediat sau după câteva minute. În plus, simptomele: a) au un tablou mixt și de obicei schimbător; pe lângă starea inițială de uimire, se pot observa depresie, anxietate, furie, disperare, hiperactivitate și sevraj, dar niciunul dintre simptome nu predomină mult timp; b) opriti rapid (in cel mult cateva ore) in acele cazuri in care este posibila eliminarea situatiei stresante. În cazurile în care stresul continuă sau nu se poate opri în mod inerent, simptomele încep de obicei să dispară după 24-48 de ore și sunt reduse la minimum în 3 zile. Acest diagnostic nu poate fi folosit pentru a se referi la exacerbări bruște ale simptomelor la indivizii care au deja simptome care îndeplinesc criteriile pentru orice tulburare mintală, altele decât cele din F60.- (Tulburări de personalitate specifice). Cu toate acestea, antecedentele de tulburare psihiatrică nu incorectă utilizarea acestui diagnostic. Include: - demobilizare nervoasa; - stare de criză; - reactie acuta de criza; - reactie acuta la stres; - combate oboseala; - șoc mental. F43.1 Tulburare de stres posttraumatic Apare ca o reacție întârziată și/sau prelungită la un eveniment sau o situație stresantă (pe termen scurt sau lung) de natură extrem de amenințătoare sau catastrofală, care, în principiu, poate provoca suferință generală aproape oricărei persoane (de exemplu, dezastre naturale sau provocate de om, bătălii, accidente grave, observarea morții violente a altora, rolul victimei torturii, terorismului, violului sau a altor infracțiuni). Factorii predispozanți precum trăsăturile de personalitate (de exemplu, compulsive, astenice) sau boala nevrotică anterioară pot scădea pragul de dezvoltare a acestui sindrom sau pot agrava cursul acestuia, dar nu sunt necesari sau suficienți pentru a explica apariția acestuia. Semnele tipice includ episoade de reexperimentare a traumei sub formă de amintiri intruzive (reminiscențe), vise sau coșmaruri asociate cu sentimente cronice de „amorțeală” și plictisire emoțională, înstrăinare față de alte persoane, lipsă de răspuns la mediu, anhedonie și evitare. de activități și situații care amintesc de traume. De obicei, individul se teme și evită ceea ce îi amintește de trauma inițială. Ocazional, apar izbucniri dramatice, acute de frică, panică sau agresivitate, declanșate de stimuli care declanșează o amintire neașteptată a traumei sau reacția inițială la aceasta. De obicei, există o stare de excitabilitate autonomă crescută cu o creștere a nivelului de veghe, o creștere a reacției de frică și insomnie. Anxietatea și depresia sunt de obicei combinate cu simptomele și semnele de mai sus, ideea suicidară nu este neobișnuită, iar consumul excesiv de alcool sau droguri poate fi un factor de complicare. Debutul acestei tulburări urmează traumei după o perioadă de latență care poate varia de la câteva săptămâni la luni (dar rareori mai mult de 6 luni). Cursul este ondulat, dar se poate aștepta o recuperare în majoritatea cazurilor. Într-o proporție mică de cazuri, afecțiunea poate prezenta o evoluție cronică de-a lungul mai multor ani și o tranziție la o schimbare permanentă a personalității după ce a suferit o catastrofă (F62.0). Ghid de diagnostic: Această tulburare nu trebuie diagnosticată decât dacă există dovezi că a apărut în decurs de 6 luni de la un eveniment traumatic sever. Un diagnostic „prezumtiv” este posibil dacă intervalul dintre eveniment și debut este mai mare de 6 luni, dar manifestările clinice sunt tipice și nu există posibilitatea unei clasificări alternative a tulburării (de exemplu, anxietate sau tulburare obsesiv-compulsivă sau un episod depresiv). Dovezile traumei trebuie suplimentate de amintiri intruzive recurente ale evenimentului, fantezii din timpul zilei și spectacole. Retragerea emoțională marcată, amorțeala și evitarea stimulilor care ar putea declanșa amintiri de traumă sunt frecvente, dar nu sunt necesare pentru diagnostic. Tulburările vegetative, tulburările de dispoziție și tulburările de comportament pot fi incluse în diagnostic, dar nu sunt de importanță primordială. Efectele cronice pe termen lung ale stresului devastator, adică cele care se manifestă la zeci de ani după expunerea la stres, ar trebui clasificate în F62.0. Include: - nevroza traumatică.

/F43.2/ Tulburarea reacțiilor adaptative

Condiții de suferință subiectivă și suferință emoțională, care interferează de obicei cu funcționarea socială și productivitatea și care apar în timpul unei perioade de adaptare la o schimbare majoră a vieții sau la un eveniment stresant de viață (inclusiv prezența sau posibilitatea unei boli fizice grave). Factorul de stres poate afecta integritatea rețelei sociale a pacientului (pierderea celor dragi, experiența separării), sistemul mai larg de sprijin social și valorile sociale (migrația, statutul de refugiat). Un factor de stres (factor de stres) poate afecta un individ sau, de asemenea, mediul său microsocial. Predispoziția sau vulnerabilitatea individuală este mai importantă decât în ​​alte tulburări din F43.-, dar se crede că afecțiunea nu ar fi apărut fără un factor de stres. Manifestările sunt variate și includ starea de spirit depresivă, anxietatea, anxietatea (sau un amestec al ambelor); Sentimente de incapacitate de a face față, de a planifica sau de a rămâne în situația prezentă precum şi un anumit grad de scădere a productivităţii în activităţile zilnice. Individul poate simți o tendință spre comportament dramatic și accese de agresivitate, dar acestea sunt rare. Totuși, în plus, mai ales la adolescenți, pot fi remarcate tulburări de conduită (de exemplu, comportament agresiv sau dissocial). Niciunul dintre simptome nu este suficient de semnificativ sau predominant pentru a indica un diagnostic mai specific. Fenomenele regresive la copii, cum ar fi enurezisul sau vorbirea sau suptul degetului mare, fac adesea parte din simptomatologie. Dacă predomină aceste caracteristici, utilizați F43.23. Debutul are loc de obicei într-o lună de la un eveniment stresant sau o schimbare a vieții, iar simptomele nu depășesc de obicei 6 luni (cu excepția F43.21, reacție depresivă prelungită din cauza tulburării de adaptare). Dacă simptomele persistă, diagnosticul trebuie schimbat în conformitate cu tabloul clinic existent și orice stres în curs poate fi codificat folosind unul dintre codurile „Z” din clasa XX ICD-10. Contactele cu serviciile medicale și de sănătate mintală din cauza reacțiilor normale de durere care sunt adecvate din punct de vedere cultural pentru persoana în cauză și care de obicei nu depășesc 6 luni nu ar trebui să fie desemnate de acest cod de clasă (F), dar trebuie să fie calificate folosind codurile ICD-10 clasa XXI. precum , Z-71.- (consiliere) sau Z73. 3 (condiție stresantă neclasificată în altă parte). Reacțiile de durere de orice durată care sunt considerate anormale datorită formei sau conținutului lor trebuie codificate ca F43.22, F43.23, F43.24 sau F43.25, iar cele care rămân intense și durează mai mult de 6 luni ar trebui să fie codificat ca F43.21 (reacție depresivă prelungită din cauza tulburării de adaptare). Ghid de diagnostic: Diagnosticul depinde de o evaluare atentă a relației dintre: a) forma, conținutul și severitatea simptomelor; b) date anamnestice și personalitate; c) eveniment stresant, situație și criză de viață. Prezența celui de-al treilea factor trebuie să fie clar stabilită și trebuie să existe dovezi puternice, deși posibil conjecturale, că tulburarea nu s-ar fi produs fără ea. Dacă factorul de stres este relativ mic și dacă nu se poate stabili o relație temporară (mai puțin de 3 luni), tulburarea trebuie clasificată în altă parte conform dovezilor. Include: - soc cultural; - reacție de durere; - spitalizarea la copii. Exclus:

Tulburare de anxietate de separare la copii (F93.0)

Cu criteriile pentru tulburările de adaptare, forma clinică sau semnele predominante trebuie specificate conform celui de-al cincilea semn. F43.20 Reacție depresivă de scurtă durată din cauza tulburării de adaptare Stare depresivă ușoară tranzitorie, care nu depășește 1 lună. F43.21 Reacție depresivă prelungită din cauza tulburării de adaptare Depresie ușoară ca răspuns la expunerea prelungită la o situație stresantă, dar care nu durează mai mult de 2 ani. F43.22 Reacții mixte de anxietate și depresie din cauza tulburării de adaptare Anxietate și simptome depresive pronunțate, dar nivelul lor nu este mai mare decât în ​​tulburarea mixtă de anxietate și depresie (F41.2) sau în altă tulburare de anxietate mixtă (F41.3).

F43.23 Tulburare de adaptare

cu predominanţa tulburării altor emoţii

De obicei, simptome ale mai multor tipuri de emoții, cum ar fi anxietatea, depresia, anxietatea, tensiunea și furia. Simptomele de anxietate și depresie pot îndeplini criteriile pentru tulburarea mixtă de anxietate și depresie (F41.2) sau pentru o altă tulburare de anxietate mixtă (F41.3), dar nu sunt atât de predominante încât să poată fi diagnosticate alte tulburări depresive sau de anxietate mai specifice. Această categorie ar trebui folosită și la copii atunci când există un comportament regresiv, cum ar fi enurezisul sau suptul degetului mare.

F43.24 Tulburare de adaptare

cu predominanţa tulburărilor de comportament

Tulburarea principală este tulburarea de comportament, care este o reacție de durere a adolescenților care duce la un comportament agresiv sau disocial. F43.25 Tulburare mixtă a emoțiilor și comportamentului datorată tulburării de adaptare Simptomele emoționale și tulburările de conduită sunt ambele caracteristici proeminente. F43.28 Alte simptome predominante specifice datorate tulburării de adaptare F43.8 Alte reacții la stres sever Ar trebui notat: Această rubrică include reacțiile nosogenice care apar în legătură cu boală somatică gravă (acesta din urmă acționează ca eveniment traumatic). Temeri și îngrijorări anxioase cu privire la sănătatea lor proastă și imposibilitatea reabilitării sociale complete, combinate cu autoobservarea sporită, evaluarea hipertrofiată a consecințelor bolii asupra sănătății (reacții nevrotice). În cazul reacțiilor prelungite, fenomenele de ipocondrie rigidă ies în prim-plan cu înregistrarea atentă a celor mai mici semne de suferință corporală, stabilirea unui regim de crutare care să protejeze împotriva posibilelor complicații sau exacerbări ale bolilor somatice (dieta, prioritate odihnei față de muncă). , excluderea oricăror informații percepute ca „stresante”, reglarea rigidă a activității fizice, luarea de medicamente etc. Într-o serie de cazuri, conștiința modificărilor patologice în activitatea corpului este însoțită nu de anxietate și frică, ci de dorința de a depăși boala cu un sentiment de nedumerire și resentimente („ipocondria sănătății”). Devine obișnuit să ne întrebăm cum s-ar fi putut întâmpla dezastrul care a lovit corpul. Ideea dominantă este refacerea completă „cu orice preț” a statutului fizic și social, eliminarea cauzelor bolii și a consecințelor acesteia. Pacienții simt în ei înșiși potențiale oportunități printr-un efort de voință de a „întoarce” cursul evenimentelor, de a influența pozitiv evoluția și rezultatul suferinței somatice, de a „moderniza” procesul de tratament prin creșterea sarcinilor sau exercițiilor fizice, efectuate contrar recomandărilor medicale. . Sindromul de negare patologică a bolii este predominant în principal la pacienții cu patologie care pune viața în pericol (neoplasme maligne, infarct miocardic acut, tuberculoză cu intoxicație severă etc.). Negarea completă a bolii, cuplată cu credința în siguranța absolută a funcțiilor organismului, este relativ rară. Mai des, există tendința de a minimiza severitatea manifestărilor patologiei somatice. În acest caz, pacienții nu neagă boala ca atare, ci doar acele aspecte ale acesteia care au un sens amenințător. Deci, este exclusă posibilitatea decesului, invalidității, modificărilor ireversibile ale corpului. Include: - „ipohondrie de sănătate”. Exclude: - tulburarea hipocondrială (F45.2).

F43.9 Răspuns la stres sever, nespecificat

/ F44 / Tulburări disociative (de conversie).

Trăsăturile comune care caracterizează tulburările disociative și de conversie sunt pierderea parțială sau completă a integrării normale dintre memoria trecută, conștientizarea identității și senzația imediată, pe de o parte, și controlul mișcărilor corpului, pe de altă parte. Există de obicei un grad semnificativ de control conștient asupra memoriei și senzațiilor care pot fi selectate pentru atenție imediată și asupra mișcărilor care trebuie efectuate. Se presupune că în tulburările disociative, acest control conștient și electiv este afectat într-o asemenea măsură încât se poate schimba de la o zi la alta și chiar de la oră la oră. Gradul de pierdere a funcției sub control conștient este de obicei dificil de evaluat. Aceste tulburări au fost de obicei clasificate ca diverse forme de „isterie de conversie”. Nu este de dorit să se folosească acest termen din cauza ambiguității sale. Se presupune că tulburările disociative descrise aici sunt de origine „psihogene”, strâns legate în timp de evenimente traumatice, probleme insolubile și insuportabile sau relații perturbate. Prin urmare, este adesea posibil să se facă presupuneri și interpretări despre modalitățile individuale de a face față stresului insuportabil, dar conceptele derivate din anumite teorii precum „motivația inconștientă” și „beneficiu secundar” nu sunt incluse în ghidurile sau criteriile de diagnostic. Termenul de „conversie” este utilizat pe scară largă pentru unele dintre aceste tulburări și se referă la un afect neplăcut generat de probleme și conflicte pe care individul nu le poate rezolva și tradus în simptome. Debutul și sfârșitul stărilor disociative sunt adesea brusc, dar sunt rar observate, cu excepția interacțiunilor sau procedurilor special concepute, cum ar fi hipnoza. Modificarea sau dispariția stării disociative poate fi limitată de durata acestor proceduri. Toate tipurile de tulburări disociative au tendința de a remite după câteva săptămâni sau luni, mai ales dacă debutul lor a fost asociat cu un eveniment traumatic de viață. Uneori se pot dezvolta tulburări mai treptate și mai cronice, în special paralizia și anestezia, dacă debutul este asociat cu probleme insolubile sau relații interpersonale perturbate. Stările disociative care au persistat timp de 1-2 ani înainte de a merge la psihiatru sunt adesea rezistente la terapie. Pacienții cu tulburări disociative neagă de obicei problemele și dificultățile care sunt evidente pentru alții. Orice probleme pe care le recunosc sunt atribuite de către pacient unor simptome disociative. Depersonalizarea și derealizarea nu sunt incluse aici, deoarece de obicei perturbă doar aspecte limitate ale identității personale și nu există nicio pierdere a productivității în senzație, memorie sau mișcare. Indicaţii diagnostice: Pentru un diagnostic de încredere trebuie să existe: a) prezenţa semnelor clinice conturate pentru tulburări individuale în F44.-; b) absența oricărei tulburări fizice sau neurologice, care ar putea fi asociată cu simptomele identificate; c) prezența condiționării psihogene sub forma unei conexiuni clare în timp cu evenimente sau probleme stresante sau relații perturbate (chiar dacă este negat de pacient). Dovezi puternice de cauzalitate psihologică pot fi dificil de găsit, chiar dacă sunt suspectate în mod rezonabil. În prezența unor tulburări cunoscute ale sistemului nervos central sau periferic, diagnosticul de tulburare disociativă trebuie pus cu mare grijă. În absența dovezilor de cauzalitate psihologică, diagnosticul ar trebui să fie temporar și cercetările asupra aspectelor fizice și psihologice trebuie continuate. Ar trebui notat: Toate tulburările din această categorie, cu persistența lor, conexiune insuficientă cu influențele psihogene, respectarea caracteristicilor „catatoniei sub pretextul isteriei” (mutism persistent, stupoare), dezvăluind semne de creștere a asteniei și/sau modificări de personalitate în funcție de schizoid. tipul trebuie clasificat în limitele schizofreniei pseudopsihopatice (psihopatice) (F21.4). Include: - isteria de conversie; - reactia de conversie; - isterie; - psihoza isterica. Exclude: - „catatonia sub masca isteriei” (F21.4); - simularea bolii (simulare conștientă) (Z76.5). F44.0 Amnezie disociativă Principalul simptom este pierderea memoriei, de obicei pentru evenimente importante recente. Nu se datorează unei boli psihice organice și este prea pronunțată pentru a fi explicată prin uitare obișnuită sau oboseală. Amnezia se concentrează de obicei pe evenimente traumatice, cum ar fi accidentele sau pierderea neașteptată a celor dragi și este de obicei parțială și selectivă. Generalizarea și completitudinea amneziei variază adesea de la o zi la alta și după cum au fost evaluate de diferiți investigatori, dar o caracteristică comună persistentă este incapacitatea de a-și aminti în timp ce este treaz. Amnezia completă și generalizată este rară și se prezintă de obicei cu o fugă (F44.1). În acest caz, ar trebui să fie clasificat ca atare. Stările de dispoziție care însoțesc amnezia sunt foarte diverse, dar depresia severă este rară. Confuzia, stresul și diferite grade de comportament de căutare a atenției pot fi evidente, dar o poziție de reconciliere calmă este uneori izbitoare. Cel mai frecvent este la o vârstă fragedă, cele mai extreme manifestări apar de obicei la bărbații expuși la stresul bătăliilor. La vârstnici, stările anorganice disociative sunt rare. Poate exista vagabondaj fără scop, de obicei însoțit de neglijență igienă și rareori durează mai mult de una sau două zile. Ghid de diagnostic: Un diagnostic de încredere necesită: a) amnezie, parțială sau completă, pentru evenimente recente cu caracter traumatic sau stresant (aceste aspecte pot fi clarificate în prezența altor informatori); b) absenţa tulburărilor organice ale creierului, a intoxicaţiei sau a oboselii excesive. Diagnostic diferențial: În tulburările psihice organice, există de obicei și alte semne ale unei tulburări ale sistemului nervos, care sunt combinate cu semne evidente și consistente de confuzie, dezorientare și fluctuații ale conștientizării. Pierderea memoriei pentru evenimente foarte recente este mai frecventă în condiții organice, indiferent de orice evenimente sau probleme traumatice. Palimpsesturile dependenței de alcool sau de droguri sunt strâns asociate cu abuzul de substanțe în timp, iar memoria pierdută nu poate fi restabilită. Pierderea memoriei pe termen scurt în starea amnestică (sindromul Korsakoff), când reproducerea directă rămâne normală, dar se pierde după 2-3 minute, nu este detectată în amnezia disociativă. Amnezia după comoție cerebrală sau leziuni grave ale creierului este de obicei retrogradă, deși în cazuri severe poate fi și anterogradă; amnezia disociativă este de obicei predominant retrogradă. Doar amnezia disociativă poate fi modificată prin hipnoză. Amnezia după convulsii la pacienții cu epilepsie și alte stări de stupoare sau mutism, uneori întâlnită la pacienții cu schizofrenie sau depresie, poate fi de obicei diferențiată prin alte caracteristici ale bolii de bază. Este cel mai dificil de diferențiat de simularea conștientă și poate necesita o evaluare repetată și atentă a personalității premorbide. Simțirea deliberată a amneziei este de obicei asociată cu probleme financiare evidente, cu pericolul de moarte în timp de război sau cu posibila închisoare sau moarte. Exclude: - tulburarea amnestică cauzată de consumul de alcool sau alte substanțe psihoactive (F10-F19 cu al patrulea caracter comun.6); - amnezie NOS (R41.3); - amnezie anterogradă (R41.1); - sindrom amnestic organic non-alcoolic (F04.-); - amnezie postictala in epilepsie (G40.-); amnezie retrogradă (R41.2).

F44.1 Fuga disociativă

O fugă disociativă are toate semnele distinctive ale amneziei disociative, combinate cu călătorii cu scop extern, timp în care pacientul își menține îngrijirea de sine. În unele cazuri, se adoptă o nouă identitate, de obicei pentru câteva zile, dar uneori pentru perioade lungi și cu un grad uimitor de completitudine. Călătoriile organizate pot fi în locuri cunoscute anterior și semnificative din punct de vedere emoțional. Deși perioada de fugă este amnezică, comportamentul pacientului în acest timp poate părea complet normal pentru observatorii independenți. Instrucțiuni de diagnostic: Pentru un diagnostic de încredere ar trebui să existe: a) semne de amnezie disociativă (F44.0); b) călătorii intenționate în afara granițelor vieții obișnuite de zi cu zi (diferențierea între călătorie și rătăcire ar trebui efectuată ținând cont de specificul local); c) menținerea îngrijirii de sine (mâncare, spălare etc.) și a unei simple interacțiuni sociale cu străinii (de exemplu, pacienții cumpără bilete sau benzină, întreabă cum să ajungă acolo, comandă mâncare). Diagnostic diferențial: diferențierea față de fuga postictală, care apare predominant după epilepsia lobului temporal, nu este de obicei dificilă cu antecedente de epilepsie, fără evenimente sau probleme stresante și activitate și călătorii mai puțin concentrate și mai fragmentate la pacienții cu epilepsie. Ca și în cazul amneziei disociative, diferențierea de simularea conștientă a unei fugă poate fi foarte dificilă. Exclude: - fuga dupa o criza de epilepsie (G40.-).

F44.2 Stupoare disociativă

Comportamentul pacientului îndeplinește criteriile pentru stupoare, dar examinarea și examinarea nu dezvăluie starea sa fizică. Ca și în cazul altor tulburări disociative, condiționarea psihogenă se găsește în plus sub forma unor evenimente stresante recente sau probleme interpersonale sau sociale pronunțate. Stupoarea este diagnosticată pe baza unei scăderi accentuate sau a absenței mișcărilor voluntare și a răspunsurilor normale la stimuli externi, cum ar fi lumina, zgomotul și atingerea. Pentru o lungă perioadă de timp, pacientul stă întins sau stă practic nemișcat. Vorbirea și mișcările spontane și intenționate sunt complet sau aproape complet absente. Deși poate fi prezent un anumit grad de afectare a conștienței, tonusul muscular, poziția corpului, respirația și uneori deschiderea ochilor și mișcările coordonate ale ochilor sunt astfel încât devine clar că pacientul nu este nici adormit, nici inconștient. Instrucțiuni de diagnostic: Pentru un diagnostic de încredere ar trebui să existe: a) stupoarea descrisă mai sus; b) absenţa unei tulburări fizice sau psihice care ar putea explica stupoarea; c) informații despre evenimente stresante recente sau probleme curente. Diagnostic diferențial: Stupoarea disociativă trebuie diferențiată de catatonică, depresivă sau maniacale. Stupoarea în schizofrenia catatonică este adesea precedată de simptome și semne comportamentale care sugerează schizofrenie. Stupoarea depresivă și maniacale se dezvoltă relativ lent, astfel încât informațiile de la alți informatori pot fi critice. Datorită utilizării pe scară largă a terapiei pentru bolile afective în stadiile incipiente, stupoarea depresivă și maniacale sunt din ce în ce mai puțin frecvente în multe țări. Excluse: - stupoare catatonică (F20.2-); - stupoare depresivă (F31 - F33); stupoare maniacale (F30.28)

F44.3 Transă și obsesie

Tulburări în care există o pierdere temporară atât a simțului identității personale, cât și a conștientizării depline a mediului. În unele cazuri, acțiunile individuale sunt controlate de o altă persoană, spirit, zeitate sau „putere”. Atenția și conștientizarea pot fi limitate sau concentrate pe unul sau două aspecte ale mediului imediat și există adesea un set limitat, dar repetitiv de mișcări, vinuri și enunțuri. Aceasta ar trebui să includă doar acele transe involuntare sau indezirabile și care împiedică activitățile zilnice datorită faptului că apar sau persistă în afara cadrului unor situații religioase sau alte situații acceptabile din punct de vedere cultural. Aceasta nu ar trebui să includă transe care se dezvoltă în timpul schizofreniei sau psihoze acute cu iluzii și halucinații sau tulburări de personalitate multiplă. Nici această categorie nu ar trebui utilizată atunci când starea de transă este suspectată a fi strâns legată de orice tulburare fizică (cum ar fi epilepsia lobului temporal sau leziunea cerebrală traumatică) sau intoxicația cu substanțe. Exclude: - afecțiuni asociate cu tulburări psihotice acute sau tranzitorii (F23.-); - afecțiuni asociate cu tulburarea de personalitate de etiologie organică (F07.0x); - afectiuni asociate sindromului post-conmotie (F07.2); - afecțiuni asociate intoxicației cauzate de consumul de substanțe psihoactive (F10 - F19) cu caracter al patrulea comun 0; - afectiuni asociate cu schizofrenie (F20.-). F44.4 - F44.7 Tulburări disociative ale mișcării și senzațieiÎn aceste tulburări, există o pierdere sau dificultăți în mișcare sau pierderea senzației (de obicei, sensibilitatea pielii). Prin urmare, pacientul pare să sufere de o boală fizică, deși nu poate fi găsită una care să explice debutul simptomelor. Simptomele reflectă adesea convingerile pacientului despre boala fizică, care pot intra în conflict cu principiile fiziologice sau anatomice. În plus, evaluarea stării psihice a pacientului și a situației sale sociale sugerează adesea că scăderea productivității rezultată din pierderea funcțiilor îl ajută să evite conflictele neplăcute sau să exprime indirect dependența sau resentimentele. Deși problemele sau conflictele pot fi evidente pentru alții, pacientul însuși le neagă adesea existența și atribuie necazurile sale simptomelor sau productivității afectate. In diferite cazuri, gradul de afectare a productivitatii rezultat din toate aceste tipuri de tulburari poate varia in functie de numarul si compozitia persoanelor prezente si de starea emotionala a pacientului. Cu alte cuvinte, pe lângă pierderea de bază și permanentă a senzației și mișcării, care nu se află sub control voluntar, se poate observa într-o măsură sau alta un comportament care vizează atragerea atenției. La unii pacienți, simptomele se dezvoltă în strânsă legătură cu stresul psihologic, la alții, această legătură nu este găsită. Acceptarea calmă a unei deteriorări severe a productivității („indiferență frumoasă”) poate fi vizibilă, dar nu este necesară; se întâlnește și la indivizii bine adaptați care se confruntă cu problema unei boli fizice evidente și severe. De obicei se constată anomalii premorbide de personalitate și personalitate; mai mult, o boală fizică cu simptome asemănătoare cu cele ale unui pacient poate apărea la rudele apropiate și la prieteni. Variante ușoare și tranzitorii ale acestor tulburări sunt adesea observate în timpul adolescenței, în special la fete, dar variantele cronice apar de obicei la o vârstă fragedă. În unele cazuri, se stabilește un tip recurent de răspuns la stres sub forma acestor tulburări, care se pot manifesta la vârsta mijlocie și înaintată. Aceasta include tulburările cu doar pierderea senzației, în timp ce tulburările cu senzații suplimentare, cum ar fi durerea sau alte senzații complexe în care este implicat sistemul nervos autonom sunt plasate sub

Un grup de tulburări în care singurul sau predominant simptom este frica de anumite situații care nu reprezintă un pericol actual. Ca urmare, pacientul evită sau se teme de obicei de astfel de situații. Anxietatea pacientului poate fi concentrată pe simptome specifice, cum ar fi tremurul de frică sau leșinul și este adesea asociată cu frica de a muri, de a pierde controlul sau de a înnebuni. Așteptarea oportunității de a intra într-o situație fobică declanșează de obicei anxietate prematură. Anxietatea fobică și depresia sunt adesea combinate. Decizia de a pune două diagnostice (tulburare de anxietate fobică și episod depresiv) sau doar unul este determinată de durata acestor afecțiuni și de considerentele medicului pentru terapie în timpul consultației.

Agorafobie

Un grup destul de bine definit de fobii, inclusiv frica de a pleca de acasă, de a merge în magazine, de aglomerație și de locuri publice, frica de a călători singur cu trenul, autobuzul sau avionul. Tulburarea de panică este o caracteristică comună atât a episoadelor trecute, cât și a celor prezente. În plus, simptomele depresive și obsesive și fobiile sociale sunt adesea prezente ca caracteristici suplimentare. Evitarea situațiilor fobice este adesea exprimată, iar cei cu agorafobie nu simt prea multă anxietate deoarece sunt capabili să evite aceste „pericole”.

Agorafobie fără antecedente de tulburare de panică

Tulburare de panică cu agorafobie

Fobii sociale

Frica de a fi controlat de alții, ceea ce duce la evitarea situațiilor sociale. Fobiile sociale mai profunde sunt asociate cu stima de sine scăzută și frica de critică. Prezența lor se manifestă sub formă de înroșire a feței, tremurări ale mâinilor, greață, nevoia constantă de a urina. Uneori pacientul este convins că oricare dintre aceste manifestări secundare este principala lui problemă. Simptomele pot evolua spre atacuri de panică.

Antropofobie

Nevroza socială

Fobii specifice (izolate).

Acestea includ fobiile limitate la situații foarte specifice, cum ar fi apropierea de animale speciale, altitudinea, tunetul, întunericul, zborul, spațiile închise, urinarea și defecarea în toaletele publice, consumul anumitor alimente, tratamentul stomatologic, vedea sânge sau răni. Deși gândul la o astfel de situație este abstract, intrarea în ea poate provoca panică, ca în agorafobia sau fobia socială.

Tulburări de anxietate fobică - teamă obsesivă irațională de anumite obiecte, activități sau situații și o dorință irezistibilă de a evita întâlnirea cu acestea. Persoanele cu fobii au o dorință atât de puternică de a evita obiectele sau situațiile care îi sperie, încât nu poate să nu interfereze cu activitățile lor zilnice.

Un atac fobic provoacă anxietate, transpirație și palpitații cardiace la o persoană. Persoanele cu fobie sunt conștiente de faptul că această frică acută este excesivă și nefondată, dar continuă să experimenteze anxietate, care poate fi atenuată doar neconfruntându-se cu obiectul fobiei. Necesitatea de a evita anumite situații poate limita semnificativ capacitatea unei persoane de a încerca lucruri noi în viață. Fobiile se dezvoltă de obicei la sfârșitul copilăriei, adolescență sau începutul adolescenței. Factorul de risc depinde de tipul de fobie. Stilul de viață nu contează.

Fobiile iau multe forme diferite, dar în general pot fi împărțite în două tipuri principale: fobii simple și complexe.

Fobiile simple sunt caracterizate de frica de un anumit obiect, situație sau activitate. Un exemplu de fobie simplă este claustrofobie, sau frica de spații închise. O fobie simplă precum frica de vederea sângelui pe care bărbații le suferă mai des. Fobiile complexe sunt o formă mai complexă de fobii alcătuită din multe frici diferite. Fobiile complexe care includ anxietăți multiple includ agorafobie, a cărei manifestare poate fi frica de a rămâne singur într-un spațiu deschis sau teama de a cădea într-o situație fără speranță într-un loc aglomerat. Situațiile de zi cu zi, cum ar fi folosirea transportului public, liftul sau vizitarea magazinelor zgomotoase pot declanșa un atac. agorafobie... Evitarea unor astfel de lucruri ca mijloc de a face față unei fobie poate distruge viața socială și profesională a unei persoane și, mai devreme sau mai târziu, se transformă într-un reclus.

Cauzele apariției

Adesea, nu există o explicație pentru apariția unei fobii. Cu toate acestea, în unele cazuri, fobia simplă își are rădăcinile în experiențele anterioare ale persoanei. De exemplu, dacă o persoană în copilărie a fost închisă pentru o perioadă de timp într-o cameră închisă, ulterior acest lucru poate duce la dezvoltarea claustrofobie... Se întâmplă ca fobiile simple să fie moștenite, dar acest fenomen se explică prin faptul că de multe ori copiii își „învață” fricile de la membrii familiei care suferă de fobii similare.

Cauzele fobiilor complexe, cum ar fi agorafobie sau fobie sociala, nu sunt clare, dar dezvoltarea lor este posibilă datorită unei tendințe generale la stări de anxietate. Agorafobie poate apărea după un atac nerezonabil de frică. Conform amintirilor unor persoane, situația stresantă a fost cea care le-a declanșat primele simptome ale unei fobie și a devenit ulterior cauza fricii lor de circumstanțe similare.

Simptome

Un atac de fobie (frică) este însoțit de următoarele simptome:

• anxietate acută;
• amețeli și senzație de slăbiciune;
• Puls rapid (simțirea unui ritm cardiac anormal de rapid)
• transpirație, tremurături și greață;
• respirație rapidă.

O scădere a activității vitale este caracteristică oricărui tip de fobie. Activitățile unei persoane pot fi limitate din cauza fricii de o coliziune neașteptată cu obiectul fobic, iar acest lucru poate duce la depresie. Este posibilă dezvoltarea anxietății persistente și apariția atacurilor de panică. Uneori, persoanele cu fobie încearcă să se elibereze de frica lor prin consumul excesiv de alcool și sedative.

Multe fobii simple pot fi tratate cu succes prin diverse terapii comportamentale, cum ar fi desensibilizarea. Pe parcursul tratamentului, pacientul cu atenție și treptat, cu sprijinul constant al psihoterapeutului, face cunoștință îndeaproape cu obiectul sau situația care îi provoacă teamă. Și deși pacientul va experimenta inevitabil o oarecare anxietate, impactul negativ asupra sa nu va depăși niciodată limitele toleranței sale individuale.

Poate că membrii familiei pacientului vor primi sfaturile necesare despre cum să-l ajute să facă față comportamentului de panică. Dacă pacientul prezintă simptome, acesta poate fi externat.

O fobie simplă dispare adesea de la sine pe măsură ce persoana îmbătrânește. Fobii complexe precum fobie socialași agorafobie lăsate netratate tind să persistă.