Chirurgický prístup k humerusu. Operatívne prístupy k dlhým tubulárnym kostiam. Premiestnenie ulnárneho nervu do cubitálnej jamky

• | Email |
• | Tuleň

Operatívne prístupy k nervom končatín.

Prístupy k brachiálnemu plexu.

Predný projekčný prístup k nervom.

Predný projekčný prístup - lineárny rez sa vedie od stredu zadného okraja m. sternocleidomastoideus smerom nadol cez stred kľúčnej kosti, potom pozdĺž sternodeltoidnej drážky a po prekročení podkľúčovej a axilárnej oblasti, pokračujúc pozdĺž prednej axilárnej línie k v. šiesty medzirebrový priestor. Prístup je vhodný pre širokú expozíciu primárnych a sekundárnych kmeňov plexu, počiatočných častí periférnych nervov ramena, čo je mimoriadne potrebné pri pregangliových poraneniach brachiálneho plexu na izoláciu medzirebrových nervov používaných ako neurotizéry. Široký prístup výrazne uľahčuje prístup k medzirebrovým nervom a umožňuje ich izoláciu na dostatočnú dĺžku pre priamu anastomózu s počiatočnými úsekmi periférnych nervov ramena.

Posterolaterálny prístup k nervom.

Posterolaterálny prístup - umožňuje prístup pomocou mikrochirurgických techník, ktoré zabezpečujú zachovanie krvného zásobenia poškodených kmeňov plexu. Vonkajšia jugulárna žila býva zachovaná; v niektorých prípadoch sa používa na autovenoplastiku poškodených oblastí axilárnych a brachiálnych artérií.

V podkľúčovej oblasti sú veľké a malé prsné svaly skrížené cez vlákna, pričom sa zachovávajú predné sternálne nervy, ktoré prenikajú do malého prsného svalu z jeho zadného povrchu. Pri čiastočnej paralýze horného typu môžu byť tieto nervy použité na neurotizáciu.

Po izolácii primárnych, sekundárnych kmeňov, iniciálnych úsekov periférnych nervov ramena a axilárnej tepny z jazvového konglomerátu sa identifikujú štruktúry brachiálneho plexu posúdením topografických vzťahov štruktúr intraoperačnej elektrickej stimulácie.

Operatívne prístupy k nervovým kmeňom hornej končatiny.

Expozícia radiálneho nervu v axile.

Izolácia radiálneho nervu v tejto oblasti je veľmi ťažká kvôli jeho hlbokému umiestneniu pod neurovaskulárnym zväzkom. Pacient je umiestnený na chrbte, s rukou položenou na bočnom stole. Kožný rez začína od najhlbšieho bodu axily smerom k laterálnej nohe tricepsového svalu na úrovni hornej tretiny ramena. Fascia neurovaskulárneho puzdra sa nareže a ulnárny nerv, brachiálna artéria a stredný nerv sa stiahnu tupým háčikom. Potom sa zistí radiálny nerv. V závislosti od charakteru jeho poškodenia sa vykonáva neurolýza alebo excízia neuromu.

Expozícia radiálneho nervu v strednej tretine ramena.

Položte pacienta na brucho s unesenou pažou a položte na bočný stôl. Pacienta môžete položiť aj na zdravý bok. Kožný rez dlhý 10-12 cm začína od stredu zadného okraja deltového svalu a pokračuje smerom k vonkajšiemu okraju m. biceps brachii. Vypreparuje sa správna fascia, vypreparuje sa medzera medzi dlhou a laterálnou hlavou tricepsového svalu a vypreparuje sa skalpelom. Roztiahnutím svalových hláv široko od seba pomocou háčikov sa priblížia k ramennej kosti, kde nájdu radiálny nerv. V tejto oblasti môže byť zovretý (pri zlomeninách ramennej kosti) a zrastený s kalusom. V tomto prípade sa na odhalenie nervu trepanuje humerus a vykoná sa neurolýza alebo sutúra nervu v závislosti od povahy poškodenia. Zákrok je ukončený znehybnením lakťového kĺbu sadrovou dlahou.

Expozícia radiálneho nervu v ulnárnej oblasti.

Kožný rez dlhý 10-12 cm začína od laterálneho okraja bicepsového svalu pri jeho prechode do šľachy a pokračuje smerom nadol po predlaktí pozdĺž vnútorného okraja m. brachioradialis. Fascia sa vypreparuje a brachioradialisový sval sa vytiahne laterálne pomocou háku a supinátorová šľacha sa vytiahne mediálne. Radiálny nerv vychádzajúci spod laterálneho okraja bicepsového svalu je rozdelený v ulnárnej oblasti na povrchové a hlboké vetvy. Pri izolácii hlavného kmeňa nervu v ulnárnej oblasti od adhézií je potrebné pamätať na možnosť poškodenia jeho povrchovej vetvy. Tejto komplikácii sa dá vyhnúť starostlivou prípravou. Identifikujú sa centrálne a periférne konce radiálneho nervu a vykoná sa požadovaný typ chirurgického zákroku. Zakryte oblasť stehu svalmi a operačnú ranu zošite po vrstvách. Rameno je znehybnené v lakťovom kĺbe pomocou sadrovej dlahy.

Expozícia stredného nervu.

Pacient je umiestnený na chrbte, s rukou položenou na bočnom stole. Stredný nerv na ramene má rovnakú projekčnú líniu ako brachiálna artéria. Preto sú chirurgické prístupy k strednému nervu takmer podobné prístupom k brachiálnej artérii, pri ktorých sa používajú neprojekčné rezy.

Expozícia stredného nervu v hornej tretine ramena.

Topografické a anatomické podmienky na izoláciu nervu od zrastov na tejto úrovni spôsobujú veľké technické ťažkosti. Tu, vo vidlici tvorenej dvoma nohami brachiálneho plexu (laterálna a mediálna), z ktorej je vytvorený stredný nerv, prechádza axilárna artéria. Preto vystavenie nervu nesie riziko poškodenia tejto tepny. Niekedy sa pozoruje kombinované poškodenie. Chirurgický zákrok v takýchto prípadoch môže vyžadovať súčasnú operáciu na axilárnej tepne a strednom nervu.

Expozícia stredného nervu v strednej tretine ramena.

Pozdĺž mediálneho okraja bicepsového svalu sa urobí kožný rez dlhý 8-10 cm. Vypreparuje sa fascia ramena a predná stena bicepsového svalu, čo je predná stena neurovaskulárneho puzdra. Vzhľadom na tesnú blízkosť brachiálnej tepny a stredného nervu je potrebné opatrne oddeliť zjazvené tkanivo, ktoré často zahŕňa krvné cievy aj nerv. V závislosti od charakteru poškodenia sa vykonáva neurolýza, sutúra nervu alebo autotransplantácia. Končatiny sú znehybnené pomocou sadrovej dlahy.

Expozícia stredného nervu v hornej tretine predlaktia.

Poloha pacienta je na chrbte, rameno pacienta je položené na príručnom stolíku. Kožný rez dlhý 8 – 10 cm začína od stredu ulnárnej jamky a vedie sa po predlaktí pozdĺž projekčnej línie. Okraje rany sa natiahnu háčikmi a skalpelom sa prereže fascia predlaktia medzi flexor carpi radialis a pronator teres. Pomocou uzavretej anatomickej pinzety prenikajú do medzisvalového priestoru a hľadajú nerv prechádzajúci medzi hlavami pronator teres. V hornej časti rezu (v lakťovej jamke) treba pamätať na povrchové umiestnenie nervu, pred ním prechádza lakťová tepna.

Expozícia stredného nervu v dolnej tretine predlaktia a ruky.

Položte pacienta na chrbát. Pacientova ruka je umiestnená na bočnom stole. Pozdĺž strednej čiary predlaktia, ktorá zodpovedá mediálnemu okraju m. flexor carpi radialis, sa vedie kožný rez dlhý 6-8 cm. Fascia predlaktia sa vypreparuje a šľacha m. flexor carpi radialis sa oddelí háčikmi z laterálnej strany a šľacha dlhého a povrchového ohýbača prsta z mediálnej strany: medzi nimi, v malej hĺbke, trup nachádza sa stredný nerv. Ak je potrebné odkryť kmeň stredného nervu v oblasti jeho prechodu do ruky, rez sa predĺži pozdĺž projekcie stredného nervu.

Po operácii nervu sa stehy umiestnia do fascie predlaktia. Predlaktie a ruka sú znehybnené sadrovou dlahou.

Expozícia ulnárneho nervu.

Prístupy k nervu pozdĺž hornej a strednej tretiny ramena sú podobné ako k strednému nervu. V tomto prípade by ste nemali poškodiť kolaterálnu ulnárnu vetvu radiálneho nervu k strednej hlave tricepsového svalu, ktorá sa nachádza v krátkej vzdialenosti pod ulnárnym nervom.

Expozícia ulnárneho nervu v dolnej tretine ramena.

Od stredu mediálneho bicepsového žliabku smerom k vnútornému epikondylu ramena sa vedie kožný rez dlhý 8-10 cm. Fascia ramena je narezaná pozdĺž okraja vnútornej hlavy tricepsového svalu. Potom sa jeho okraj stiahne tupými háčikmi a stredná hlava bicepsového svalu sa stiahne dopredu. Ulnárny nerv sa nachádza na strednom povrchu vnútornej hlavy tricepsového svalu.

Premiestnenie ulnárneho nervu do cubitálnej jamky.

V prípade veľkých defektov nervového kmeňa v dolnej tretine ramena, kde nie je možné priame porovnanie nervových segmentov, sa uchyľujú k presunu centrálnych a periférnych segmentov do oblasti ulnárnej jamky. Za týmto účelom predĺžte vertikálnu časť rezu a pokračujte na predlaktí, 6-7 cm pod ulnárnou jamkou a začnite izolovať segmenty nervu. Najprv sa od adhézií izoluje proximálny segment spolu s centrálnym neurómom, potom sa vypreparuje vnútorná intermuskulárna priehradka a tento segment sa prenesie do stredného svalového lôžka. Izolovaná časť nervu s neurómom je obalená gázou navlhčenou teplým izotonickým roztokom a periférny segment ulnárneho nervu sa nachádza v hornej tretine predlaktia. Vybraný periférny segment je prešitý silnou niťou cez neurómu a vtiahnutý do oblasti ulnárnej jamky tunelom vytvoreným kliešťami pod skupinou svalov ohýbačov predlaktia. V tomto prípade je potrebné starostlivo izolovať periférny segment nervu, aby sa nepoškodili motorické vetvy siahajúce sem k flexorovým svalom. Aby sa tento postup vykonal bezbolestne, pod flexorové svaly predlaktia sa vstrekne značné množstvo roztoku novokaínu. Centrálny neuróm sa odstráni, jazva sa vyreže a nervové segmenty sa zošijú pomocou interfascikulárneho stehu alebo autotransplantácie. Lakťový kĺb je znehybnený sadrovou dlahou.

Expozícia ulnárneho nervu na ruke.

Kožný rez začína 4 cm nad a 0,5 cm laterálne od pisiformnej kosti a vedie sa dole na ruku vo forme oblúka pozdĺž jej okraja. Prekríži sa zhrubnutý kus natívnej fascie, ktorý vyzerá ako väzivo. Okraje rany sa odtiahnu háčikmi, po ktorých sa zviditeľní hlboká vetva lakťového nervu, ktorá prechádza spolu s lakťovou tepnou do hrúbky svalov eminencie piateho prsta.

V závislosti od stavu izolovaného nervového kmeňa sa vykoná operácia neurolýzy alebo sa aplikuje sutúra nervu.

Operatívne prístupy k nervovým kmeňom dolnej končatiny.

Expozícia sedacieho nervu v gluteálnej oblasti.

Projekčná línia sedacieho nervu prebieha od stredu vzdialenosti medzi ischiálnou tuberositou a veľkým trochanterom. Položte pacienta na zdravú stranu. Oblúkovitá kožná incízia (konvexná vpredu) začína od hrebeňa bedrovej kosti a pokračuje pred veľkým trochanterom cez gluteálny záhyb do stehna. Gluteálna fascia sa nareže na hornom a dolnom okraji svalu gluteus maximus a pod tento sval sa vloží prst. Pod ochranou sondy alebo prsta sa sval prekríži v blízkosti aponeurotického úseku. Ďalej sa vypreparuje hlboká vrstva gluteálnej fascie, po ktorej sa nahor a mediálne vytiahne veľká muskulokutánna chlopňa. Medzisvalové tkanivo sa oddelí tampónom a sedací nerv sa nachádza na spodnom okraji m. gluteus maximus. Potom začnú uvoľňovať nerv z adhézií pozdĺž rany a vykonajú operáciu neurolýzy alebo odstránia neuromu, po čom nasleduje aplikácia epineurálnych stehov (5-6). Potom sa zošijú okraje m. gluteus maximus a fascia. Stehy na koži. Imobilizácia končatín.

Expozícia sedacieho nervu v strednej tretine stehna.

Položte pacienta na chrbát. Pozdĺž projekčnej línie sa urobí kožný rez dlhý 10-12 cm: fascia sa prereže, medzi svaly sa prepichne tupý nástroj. Pomocou hákov sa dlhá hlava bicepsového svalu stiahne smerom von a semitendinózne a semimembranózne svaly sa stiahnu dovnútra. Rozšírením tkaniva medzi týmito svalmi sa nájde ischiatický nerv. Malo by sa pamätať na to, že dlhá hlava bicepsového svalu femoris prechádza nervom šikmo zvnútra smerom von. Ak sú medzi nervom a svalom zrasty, jazvy sa oddelia a ťahajú bicepsový sval nahor a do strán alebo nadol a mediálne. V prípade veľkých nervových defektov vytvorených po excízii neurómu (6-8 cm), aby bolo možné porovnať centrálne a periférne segmenty nervu a aplikovať stehy, je potrebné ohnúť končatinu v kolennom kĺbe alebo sa uchýliť k autotransplantácii . Šitie rany vrstva po vrstve. Imobilizácia končatiny pomocou sadry.

Expozícia tibiálneho nervu v hornej tretine nohy.

Pacient je umiestnený na bruchu, koleno je mierne ohnuté. Stredný kožný rez pozdĺž zadnej časti nohy, siahajúci do podkolennej jamky. Fascia pokrývajúca neurovaskulárny zväzok v podkolennej jamke sa vypreparuje a oddelia sa hlavy m. gastrocnemius, začínajúc od úrovne kondylov femuru. Pri rezaní fascie sú veľké cievy a mediálny kožný nerv nohy chránené pred poškodením. V podkolennej jamke sa tibiálny nerv uvoľní z tkaniva alebo z adhézií a vezme sa na držiaky. Prstom preniknite do hláv svalu gastrocnemia, oddeľte ich skalpelom alebo nožnicami, prísne dodržiavajte strednú čiaru a dosahujte stred holene. Pri naťahovaní svalu gastrocnemia pomocou háčikov sú jasne viditeľné vetvy tibiálneho nervu, prenikajúce do každej z hláv tohto svalu. Nachádza sa šľachovitý oblúk m. soleus, pod ktorým prechádza tibiálny nerv. Šľachový oblúk a sval chodidla sú rozrezané pozdĺž jeho zväzkov. Pri manipulácii s nervom treba pamätať na jeho tesnú blízkosť k popliteálnej žile a tepne.

Expozícia spoločného peroneálneho nervu v hornej tretine nohy.

Peroneálny nerv vystupujúci z podkolennej jamky na anterolaterálnom povrchu nohy sa ohýba okolo krku fibuly a rozdeľuje sa na hlboké a povrchové vetvy. V tejto oblasti najčastejšie dochádza k poraneniam peroneálneho nervu. Pacient je umiestnený na zdravej strane, noha je mierne ohnutá v kolennom kĺbe. Kožný rez dlhý 8-10 cm začína od spodnej časti ľahko hmatateľnej šľachy bicepsu femoris a pokračuje smerom dole, na bočnú plochu nohy, ohýbajúc sa okolo hlavy fibuly zozadu. Fascia sa opatrne vypreparuje za a pod hlavou a nerv sa nachádza priamo nad ňou na krčku fibuly, distálne – v mieste, kde sa nerv delí na hlboké a povrchové vetvy.

Expozícia hlbokého peroneálneho nervu.

Kožný rez dlhý 8 až 10 cm sa vedie od stredu vzdialenosti medzi tuberositas holennej kosti a hlavicou fibuly, t. j. pozdĺž projekčnej línie prednej tibiálnej artérie. Pred prerezaním správnej fascie nohy sa pokúšajú nájsť na nej belavý pásik, označujúci medzisvalový priestor medzi musculus tibialis anterior a dlhým extensorom digitorum. Po tejto línii sa prereže vlastná fascia nohy, ako aj časť svalu a do priestoru medzi týmito útvarmi sa vnikne tupý nástroj. Nerv sa nachádza na medzikostnom väzive spolu s prednými tibiálnymi cievami.

Prístup ku kostiam sa vykonáva zo strany bez veľkých ciev a nervov. Do stehennej kosti - pozdĺž línie od vrcholu veľkého trochanteru k zadnej tretine laterálneho kondylu femuru - sa rez vedie cez medzeru medzi m. vastus la-teralis a m. biceps femoris, vedený dobre definovanou laterálnou intermuskulárnou priehradkou stehna. K holennej kosti sa pristupuje z jej voľnej prednej plochy. Fibula je prístupná pozdĺž línie vedúcej od krčka fibuly k zadnému okraju laterálneho malleolu. Rez sa vedie cez medzeru medzi tricepsovým svalom nohy a peroneálnymi svalmi, vedený zadnou intermuskulárnou priehradkou nohy. Prístup k humeru pozdĺž laterálnej ryhy v smere od akromia k laterálnemu epikondylu: v hornej tretine vstupujú do delto-pektorálnej ryhy; v strednej tretine prechádzajú medzerou medzi tricepsom a brachialisovým svalom, orientované pozdĺž laterálnej medzisvalovej priehradky ramena; v dolnej tretine prístup k ramennej kosti prechádza cez medzeru medzi brachioradialis a brachialis.

Osteotómia– typická ortopedická operácia používaná na korekciu deformít končatín, predĺženie, skrátenie alebo odstránenie časti kosti a získanie štepu. Indikácie: ankylózy kĺbov, kontraktúry, nesprávne zahojené zlomeniny, skrátenie a deformácie končatiny. Prístupy a rezy: vertikálne, priečne, schodisko. Nebezpečenstvá a komplikácie: skrátenie končatiny, osteomyelitída. Tvar osteotómie: lineárny, priečny, šikmý (v rôznych rovinách), uhlový, oválny, v tvare Z, tvarovaný. Existujúce metódy predlžovania končatín možno rozdeliť do skupín: 1) pomocou segmentálnej osteotómie a skeletálnej trakcie (napríklad podľa Bogoraza); 2) pomocou kompresno-distrakčných zariadení na osteosyntézu (Ilizarovov aparát).

Resekcia kosti– čiastočná excízia kosti po jej dĺžke, pričom jej okrajová časť zostane nedotknutá. Indikácie: nádorové ochorenia kostí, odstránenie odumretých kostných oblastí pri chronickej osteomyelitíde. Existujú dva typy resekcie: subperiostálna (rez na úrovni zdravého tkaniva), transperiostálna (rez smerom k lézii). komplikácie: dysfunkcia končatiny, poškodenie ciev a nervov.

Operácia pri osteomyelitíde kostí končatín.Osteomyelitída– hnisavý zápalový proces, ktorý postihuje všetky prvky kosti: kostnú dreň, kompaktnú a hubovitú kosť, periosteum. Indikácie: nehojace sa fistuly, vredy. Prístupy a rezy: cez fistulu, cez neporušenú kožu. Nebezpečenstvá a komplikácie: hnisavá artritída, ankylóza, tvorba falošného kĺbu. Existuje hematogénna a traumatická osteomyelitída. Trepanácia dutiny kostnej drene sa vykonáva na odvodnenie hnisavého zamerania. Na tento účel sa v diafýze vyvŕta niekoľko otvorov s priemerom do 1 cm. Sekverektómia sa vykonáva s cieľom otvorenia sekvestrálnej škatule naplnenej hnisom, produktmi rozpadu kostí a sekvestrami, oddelenými od zdravého kostného tkaniva demarkačnou šachtou. Hranice dutiny sú objasnené pomocou rádiografie a fistulografie. Po kyretáži sa dutina vyplní svalovo-fasciálnym lalokom na cievnom pedikle alebo auto- a homotissue.

Skeletová trakcia - predlžovacia metóda na liečbu traumatických poranení končatín. vykresľovanie: zlomenina diafýzy ramennej kosti, stehennej kosti, kostí nôh, nemožnosť priloženia sadry. Nebezpečenstvá a komplikácie: hnisavá infekcia. Je potrebné pretiahnuť Kirschnerov drôt cez určitý bod v závislosti od miesta zlomeniny (v lokálnej anestézii). Hlavné body pre držanie lúčov: na hornú končatinu, na zlomeniny lopatky a ramena - olekranónový výbežok, na dolnú končatinu, na zlomeniny panvy a stehennej kosti - jej suprakondylickú oblasť alebo tuberositas tíbie. Pri zlomeninách holennej kosti sa drôt vedie cez supramalleolárnu oblasť, pri poškodení členkového kĺbu a predkolenia v dolnej tretine diafýzy cez pätovú kosť.

A) Hlavné indikácie:
Nádory
Zápalové procesy

Predný prístup sa považuje za štandardný pre proximálny a stredný hriadeľ. Osteosyntéza s platničkami na prednej strane nie je kvôli tvaru ramena taká presná ako na dorzálnej. Inštalácia dlahy je spravidla možná z laterálnej strany a úpony deltového a brachiálneho svalu by mali byť oddelené.

Predný prístup k ramennej kosti (ľavá strana). Kožný rez.

b) Poloha pacienta a rez pre predný prístup k ramennej kosti. Pacient leží na chrbte s vankúšom pod ramenom s addukovaným ramenom. V prípade potreby je možné rameno uniesť a umiestniť na dlahu. Kožný rez začína distálne od vrcholu coracoidálneho výbežku, prebieha distálne pozdĺž deltového prsného žliabku a laterálne od bicepsového svalu a končí uprostred na úrovni lakťa.

Po disekcii podkožnej vrstvy sa fascia nareže od proximálnej k distálnej cez deltový prsný žliabok a laterálne od bicepsového svalu. Deltový sval a cefalická žila sú stiahnuté v laterálnom smere.

Stanoví sa miesto vloženia veľkého prsného svalu. Na vizuálnu izoláciu ramena je vhodné dočasne prerezať šľachu veľkého prsného svalu. Po umiestnení stehov je možné šľachu rozdeliť ryhovanou sondou alebo zakrivenou svorkou. Oddelenie šľachy však nie je potrebné, ramenná kosť môže byť izolovaná aj laterálne od úponu šľachy.

Incízia fascie mediálne k cefalickej žile.
1. Biceps brachii
2. Veľký prsný sval
3. Deltový sval
4. Hlavová žila
Transekcia veľkej šľachy pectoralis.
1. Biceps brachii
2. Veľký prsný sval
3. Deltový sval
4. Hlavová žila

V) Výber predného ramena. Keď je bicepsový sval mediálne abdukovaný, uvoľní sa spodný brachialisový sval. Reže sa pozdĺžne ku kosti približne na šírku prsta laterálne od stredu, pričom hrot skalpela smeruje do stredu tela ramennej kosti (inervácia strednej časti brachiálneho svalu muskulokutánnym nervom, inervácia laterálnej časti tohto svalu radiálnym nervom!). Disekcia pomocou diatermie nie je praktická kvôli tesnej blízkosti radiálneho nervu.

Na distálnejšie otvorenie ramennej kosti sa odporúča flexia lakťového kĺbu, pričom sa napína brachialisový sval. Pri disekcii ramena na laterálnej strane kosti distálnej od úponu deltového svalu sa namiesto Hohmannovho retraktora inštaluje Langenbeckov hák, aby sa predišlo poškodeniu radiálneho nervu. V prípade potreby je možné tento prístup použiť na otvorenie puzdra ramenného kĺbu spredu (pozri predný prístup k ramennému kĺbu).

G) Izolácia neurovaskulárneho zväzku. Ak je potrebné izolovať neurovaskulárny zväzok v bicepsovom žliabku, fascia sa tupo otvorí nožnicami mediálne ku krátkej hlave bicepsového svalu a m. coracobrachialis nad neurovaskulárnym zväzkom. Tlak vyvíjaný Langenbeckovým hákom na svaly coracobrachialis a biceps by nemal byť príliš silný, aby nedošlo k poškodeniu muskulokutánneho nervu. Ak je to potrebné, najpovrchnejší stredný nerv môže byť zvýšený a rozdelený.

Pod ňou sú brachiálna tepna a žila a v hĺbke lakťový nerv. Radiálny nerv môže byť izolovaný aj v hornej časti rany.

d) Izolácia radiálneho nervu. Ak je potrebné izolovať radiálny nerv, možno to urobiť pomocou Henryho techniky na šírku jedného prsta distálne od úponu deltového svalu dilatáciou brachialisového svalu v pozdĺžnom smere. Medzi vláknami tricepsového svalu je v hĺbke viditeľný radiálny nerv.

Stiahnite deltový sval laterálne, oddeľte brachialisový sval k periostu ramena (prerušovaná čiara).
Inzercia šľachy m. pectoralis major na kosti je zachovaná pre následnú opravu.
1.
2. Veľký prsný sval
3. Deltový sval
4. Brachialisový sval
5. Telo ramennej kosti
6. Predné cirkumflexné humerálne cievy
7. Hlavová žila

Stav po oddelení ramena v strednej a proximálnej časti diafýzy.
1. Veľký prsný sval
2. Biceps brachii
3. Brachialisový sval
4. Deltový sval
5. Telo ramennej kosti
6. Predné cievy, cirkumflexné humerálne cievy
7. Hlavová žila
8. Laterálny kožný nerv predlaktia Izolácia neurovaskulárneho zväzku mediálneho k bicepsu a coracobrachialis svalom.
1. Veľký prsný sval
2. Biceps brachii
3. Deltový sval
4. Neurovaskulárny zväzok
5. Hlavová žila Stav po elevácii a podviazaní n. medianus a ulnaris.
Izolácia brachiálnej tepny a žily, radiálnych a muskulokutánnych nervov.
1. Veľký prsný sval
2. Biceps brachii
3. Coracobrachialis sval
4. Deltový sval
5. Brachiálne cievy
6. Muskulokutánny nerv
7. Stredný nerv
8. Radiálny nerv
9. Ulnárny nerv
10. Mediálny kožný nerv predlaktia
Disekcia svalov brachialis a triceps na izoláciu radiálneho nervu.
1. Biceps brachii
2. Brachialisový sval
3. Deltový sval
4. Hlavová žila
5. Laterálny kožný nerv predlaktia
Izolácia radiálneho nervu.
1. Biceps brachii
2. Brachialisový sval
3. Deltový sval
4. Hlavová žila
5. Radiálny nerv
6. Laterálny kožný nerv predlaktia

e) Anatómia. Obrázok nižšie ukazuje priebeh muskulokutánneho nervu a jeho vzťah k bicepsu, coracobrachialisu a brachialisu.

Všimnite si prechod brachiálnej artérie so stredným nervom, hlbokej brachiálnej artérie s radiálnym nervom a hornej ulnárnej kolaterálnej artérie s ulnárnym nervom za mediálnou intermuskulárnou priehradkou.

Anatómia prednej a strednej strany ramena.
Všimnite si smer a priebeh muskulokutánneho nervu a rozdelenie svalovej vetvy na inerváciu strednej polovice brachialisového svalu.
Ulnárny nerv prechádza pred tricepsovým svalom a za mediálnou intermuskulárnou priehradkou.
1. Biceps brachii
2. Brachialisový sval
3. Coracobrachialis sval
4. Stredná hlava triceps brachii svalu
5. Dlhá hlava m. triceps brachii
6. Latissimus dorsi
7. Veľký prsný sval
8. Spoločná hlava flexorov
9. Brachioradialisový sval
10. Brachiálna tepna
11. Hlboká brachiálna artéria
12. Radiálna tepna
13. Horná ulnárna kolaterálna artéria
14. Mediálna saféna ramena
15. Brachiálna žila
16. Mediálny kožný nerv predlaktia
17. Radiálny nerv
18. Ulnárny nerv
19. Stredný nerv
20. Muskulokutánny nerv
21. Laterálny kožný nerv predlaktia
22. Mediálna intermuskulárna priehradka

Strana 21 z 52

Artrotómia pre epifýzovú osteomyelitídu sa vykonáva z predného alebo zadného prístupu. Predný prístup je jednoduchší a menej traumatický, zadný podporuje lepší odtok hnisu.
Predný prístup. Dieťa leží na chrbte, jeho ruka je unesená. Od predného okraja výbežku akromia smerom k sulcus deltoideopectoralis sa vedie kožný rez dlhý 2-3 cm. Vlákna deltového a podlopatkového svalu sú tupo odtrhnuté, bursa je vypreparovaná a ramenný kĺb drénovaný.
Zadný prístup. Pacient leží na zdravom boku, ruku na hrudi. Kožný rez začína od laterálneho okraja spina scapulae pozdĺž zadného okraja deltového svalu. Vlákna posledného sú tupo rozprestreté do strán, prenikajúce do hĺbky medzi m. infraspinatus a i. teres minor. Bursa sa otvorí mediálne k veľkému tuberkulu a kĺb sa odvodní. Tento prístup je traumatický. Používa sa u pacientov s neskorým príjmom, keď je už medzisvalová flegmóna pozdĺž zadnej plochy ramenného kĺbu a je jasne definovaná fluktuácia.

Prístup do hornej tretiny ramennej kosti.

Predný prístup. Pacient leží na chrbte, ruku má na odkladacom stole. Kožný rez je vedený z akromiálneho výbežku lopatky smerom dole pozdĺž s. deltoideopectoralis (obr. 6). Pozdĺž kožného rezu sa opatrne vypreparuje fascia ramena, pod ktorou sa nachádza v. cephalica. Ten je zatlačený späť a preniknutý do medzisvalového priestoru. Deltový sval sa posúva smerom von pomocou háčikov a prsný sval sa posúva dovnútra. V prípade chronickej osteomyelitídy alebo defektov humeru je možné rez predĺžiť. V týchto prípadoch po rezaní kože prenikajú do priestoru medzi deltovým a bicepsovým svalom a pod - medzi posledným a m. brachialis.
Fistuly sa vyrežú zo samostatného hraničného rezu alebo zmenia smer podľa umiestnenia fistuly, pričom sa koža odlupuje na úroveň vyznačenej drážky.

Ryža. 6. Odkrytie horného konca ramennej kosti vľavo cez medzeru medzi veľkým prsným svalom a deltovým svalom:
1 - deltový sval; 2 - korakoidný proces; 3 - obnažená kosť po disekcii korakoklavikulárno-kostálnej fascie; 4 - tepna hrudníka a brachiálneho procesu; 5 - saphenózna žila; 6 - veľký prsný sval (podľa V.I. Varlamova)
Pri akútnej hematogénnej osteomyelitíde sa periost vypreparuje na 1 - 1,5 cm, v prípade nekrektómií, falošných kĺbov alebo defektov je lepšie začať s pitvou na zdravej oblasti kosti a potom vystúpiť alebo zostúpiť do patologického stavu. zmenené.
Anterolaterálny prístup. Poloha pacienta: pacient leží na chrbte, ruku na bočnom stole. Kožný rez je vedený pozdĺž drážky tvorenej laterálnou hlavou tricepsu a brachiálneho svalu. Tento prístup sa odporúča použiť, keď je zápalový proces lokalizovaný v oblasti diafýzy humeru. Ak je potrebné rozšíriť rez smerom nahor, vlákna deltového svalu sa prerežú. V tomto prípade musí byť chirurg opatrný, aby počas operácie nepoškodil šikmú vetvu axilárneho nervu.
Zadný prístup sa používa pri léziách diafýzy (pod úponom deltového svalu). Na tejto úrovni prechádza n.gadialis zo zadnej plochy na vonkajšiu plochu. Poloha pacienta: dieťa leží buď na bruchu s rukou unesenou a fixovanou na príručnom stolíku, alebo na zdravom boku. Paža je umiestnená na hrudníku v polohe vnútornej rotácie. Kožný rez sa vedie pozdĺž strednej čiary zadného povrchu ramena. Po vypreparovaní kože, podkožia a fascie sčasti ostro a sčasti tupo sa vlákna medzi vonkajšou a dlhou hlavou tricepsového svalu odsunú od seba, vlákna šľachy pod nimi sa vypreparujú pozdĺž stredovej čiary a pomocou háčikov sa posunú do strán. Pri zohľadnení individuálnych charakteristík topografie radiálneho nervu je potrebné veľmi opatrne pracovať v hornom rohu rany. V prípade potreby sa izoluje radiálny nerv, začínajúc od sulcus n. radialis, kde tesne prilieha ku kosti, alebo o niečo nižšie, kde je radiálny nerv spolu s a. kolaterály radialis sa nachádza medzi m. brae hialis et t. brachioradialis. Izoláciu radiálneho nervu možno vykonať aj zdola nahor, začínajúc od úrovne laterálneho epikondylu, kde n. radialis sa tiež nachádza medzi vyššie uvedenými svalmi. Po izolácii nervu sa vezme na držiak a opatrne sa posunie na stranu. Potom sa vyrežú fistuly, odstráni sa zjazvené tkanivo alebo sa vykoná nekroektómia.

Ryža. 7. Vonkajší prístup k diafýze humeru: 1 - brachialisový sval; 2- odhalená kosť; 3- deltový sval (udáva sa podľa V.I. Varlamova).
Prístup do strednej tretiny ramena je v podstate rovnaký, ako keď je zápalový proces lokalizovaný v hornej tretine.

Predný prístup. Pacient leží na chrbte, ruku má unesenú. Koža, podkožné tkanivo a povrchová fascia sú rezané pozdĺž prednej plochy ramena. Je vhodnejšie posunúť bicepsový sval dovnútra, pretože jeho posunutie smerom von je do určitej miery obmedzené krátkou hlavou tohto svalu. M. brachialis sa vypreparuje pozdĺž vlákien a pod ním sa prereže periost. Tento prístup umožňuje obnažiť celú dĺžku diafýzy bez hrozby poškodenia neurovaskulárneho zväzku. So skalpelom by ste mali pracovať opatrne, pretože n prechádza v dolnom rohu na vonkajšom okraji bicepsového svalu. musculocutaneus.
Externý prístup. Pacient leží na chrbte, ruku na hrudi. Kožný rez by sa mal vykonať pozdĺž projekčnej línie spájajúcej výbežok akromia s laterálnym epikondylom. Humerus je preniknutý v priestore medzi vonkajšou hlavou tricepsového svalu a vonkajším okrajom m. brachialis (obr. 7). V prípade potreby sú vlákna posledne menovaných stratifikované - čiastočne ostro a čiastočne tupo. Tento prístup umožňuje odkryť humerus po celej dĺžke diafýzy s minimálnou traumou. Pri akútnej osteomyelitíde však takáto potreba vzniká len zriedka. Častejšie sa pozdĺž tejto projekcie robí jeden alebo viac rezov, aby sa vytvorili potrebné podmienky na odtok hnisu. Pri nekrektómii je tento prístup vhodný, ak sú v tejto oblasti vtiahnuté jazvy, ktoré vyrežú, uvoľnia svaly a súčasne odstránia sekvestry, granulačné tkanivo atď.
Vnútorný prístup. Dieťa leží na chrbte, jeho ruka je posunutá do strany a otočená smerom von. Tento prístup sa používa pri poškodení vnútorného epikondylu. Kožný rez je vedený pozdĺž projekčnej línie, ktorá vedie od stredu podpazušia k úponu bicepsového svalu. Ten je spolu s neurovaskulárnym zväzkom stiahnutý dopredu a von. Vnútorná hlava tricepsového svalu spolu s n. ulnaris - zozadu, po ktorom sa otvára prístup k vnútornému povrchu humerusu. Ak je potrebný širší prístup, treba oddeliť m. od ramennej kosti. coracobrachialis, t. vcachialis et t. triceps brachii.
Zadný prístup. Dieťa leží na chrbte alebo na zdravom boku. Koža a podkožné tkanivo sú rezané pozdĺž zadnej časti ramena smerom k olekranonu. Po prerezaní šľachy tricepsu sa tupo rozreže jeho dlhá a vonkajšia hlava. Radiálny nerv sa nachádza hlboko v rane a spolu s laterálnou hlavou tricepsového svalu je stiahnutý smerom von.
Prístup do dolnej tretiny ramennej kosti. Berúc do úvahy anatomické vlastnosti štruktúry dolnej tretiny ramena (jeho dostatočná šírka, prítomnosť epikondylov), prístup k týmto formáciám sa vykonáva spredu, zozadu, mediálne a laterálne; Schéma priečneho rezu je znázornená na obr. 8.

Externý prístup. Pacient leží na chrbte, ruku na hrudi. Rez sa vedie pozdĺž línie spájajúcej sulcus bicipitalis lateralis a vonkajší epikondyl. Po disekcii koţe a fascie tupo prenikajú do medzisvalovej medzery tvorenej vonkajšou hlavou trojhlavého svalu na jednej strane a m. extensor carpi radialis longus - na druhej strane stúpajúci z vonkajšieho epikondylu zdola nahor. V hornej časti rezu by sa mali svaly opatrne roztiahnuť, aby sa nepoškodil radiálny nerv. Podľa V. Boycheva et al.(1961) tu prechádza radiálny nerv päť priečnych prstov pacienta nad vonkajším epikondylom. V prípade potreby m. radialis sa posunie na stranu a vezme sa na držiaky. Potom môže byť rez predĺžený nahor.

Ryža. 9. Schéma prierezu pravého predlaktia v úrovni jeho hornej tretiny:

Ryža. 8. Schéma priečneho rezu v dolnej tretine nad kondylom:

1 - bicepsový sval; 2 - rameno; 3 - triceps; 4 - brachioradialisový sval (daný podľa V.I. Varlamova). Prístupy k ramennej kosti: I - predné; II - vonkajšie; III - zadná časť; IV - vnútorné

1. - pronator teres; 2 - brachioradialisový sval; 3 - extensor carpi radialis longus; 4 - krátky radiálny extenzor carpi; 5 - spoločný extenzor prstov; c - podpora priehlavku. Prístupy k polomeru: I - predné; II - predná-vonkajšia; III - zadno-vonkajšie; IV - posterior (podľa N.V. Gavrilovej)

Vnútorný prístup. Pacient leží na okraji operačného stola, ruku má na bočnom stole. Kožný rez sa vedie pozdĺž projekcie sulcus biciptalis medialis. Po disekcii koža a fascia prenikajú do medzisvalového priestoru tvoreného m. brachialis vpredu a vnútorná hlava tricepsového svalu vzadu. Po abdukcii brachialisového svalu vpredu,
triceps – ramenná kosť je obnažená zozadu. Stredný nerv je chránený svalmi brachialis, ulnaris a triceps.
Zadný prístup. Pacient leží na chrbte, paže je ohnutá v lakťovom kĺbe. Kožný rez sa urobí z hornej časti olecranonového procesu smerom nahor na požadovanú dĺžku. Po vypreparovaní kože a fascie sa šľacha tricepsu tupo odtiahne a v prípade potreby sa nareže v priečnom smere. To umožňuje široko exponovať vnútorné a vonkajšie epikondyly a celý zadný povrch dolnej tretiny ramena.

Prístup ku kostiam predlaktia

Existujú predné, zadné a vonkajšie prístupy k polomeru. Tá je zase rozdelená na prednú-vonkajšiu a zadnú-vonkajšiu; Schéma priečneho rezu na úrovni hornej tretiny predlaktia je znázornená na obr. 9.
Zadný prístup. Pacient leží na chrbte, ruku má na príručnom stolíku, predlaktie má pronované.
V prípade akútnej hematogénnej osteomyelitídy polomeru sa urobí kožný rez s dĺžkou 2,0-2,5 cm na akejkoľvek úrovni predlaktia pozdĺž projekčnej línie spájajúcej styloidný výbežok s vonkajším epikondylom humeru. Po vypreparovaní kože a fascie sa svaly tupo roztlačia, obnaží sa periost a vykoná sa periostotómia.
Počas nekrektómií alebo osteoplastických operácií sa robia typické aj atypické rezy. V tomto prípade je nutné excízovať fistulové cesty, hrubé, vtiahnuté jazvy po predchádzajúcich periostotómiách alebo zahojených fistulám. Koža je rezaná pozdĺž línie spájajúcej styloidný proces a vonkajší kondyl.
Po disekcii kože a fasciálnych plátov prenikajú do medzery medzi krátkym extenzorom kosti a spoločným extenzorom prsta. Opora priehlavku (keď je horná tretina ramena odkrytá) sa vypreparuje mediálne od bodu, kde hlboká vetva radiálneho nervu vstupuje do tohto svalu; posledný je subperiostálne oddelený od polomeru.
Na priblíženie sa k strednej tretine polomeru m. Abduktor pollicis longus et extensor pollicis brevis je subperiostálne oddelený od rádia a stiahnutý mediálne. Šľacha m. pronator teres je stiahnutý smerom von. Spodná tretina polomeru sa odkryje penetráciou medzi m. extensor pollicis brevis, šľachami extensor pollicis na jednej strane a šľachami extensor pollicis longus a extensor digitorum brevis na strane druhej. Prvé sa odoberajú na radiálnu stranu, druhé - na ulnárnu stranu.
Antero-externý prístup. Pacient leží na chrbte, ruku má na príručnom stolíku, v medzipolohe medzi pronáciou a supináciou. Koža je rezaná pozdĺž línie spájajúcej vonkajšiu časť hlavy polomeru a styloidného procesu. Po vypreparovaní fasciálnych plátov prenikajú do ryhy medzi m. t. brachioradialis a t. flexor carpiradialis. Tu sa nachádza a. radialis a treba si dávať pozor, aby ste si ho neporanili. Druhým nebezpečenstvom je poškodenie povrchovej vetvy radiálneho nervu umiestnenej pod m. brachioradialis. Po opatrnom roztiahnutí týchto svalov do strán sa odkryje hlbšia vrstva - supinátor hore a šľacha pronator teres dole. K rádiusu sa pristupuje po disekcii naznačenej svalovej medzery a periostu. Ak je potrebný širší prístup, pronátor sa odreže. V tomto prípade by ste mali byť veľmi opatrní, pretože v tomto mieste hlboká vetva radiálneho nervu prechádza šikmo dole cez celú hrúbku priehlavku.

S týmto rezom je prístup k epifýze rádia trochu ťažký. Na obnaženie epifýzy je potrebné vypreparovať synoviálnu pošvu abduktora a svalu extensor pollicis a presunúť ich z príslušného kostného lôžka smerom nadol a dozadu.
Z týchto dvoch prístupov treba uprednostniť dorzálny, ktorý je menej nebezpečný z hľadiska poranenia a zapojenia ciev a nervov do zápalového procesu; je menej traumatická kvôli povrchnejšiemu umiestneniu polomeru.
Predný prístup k rádiusu je spojený s množstvom nebezpečenstiev: poškodenie povrchových a hlbokých vetiev radiálneho nervu, poranenie radiálnej tepny. Tieto nebezpečenstvá sa ešte viac zvyšujú v dôsledku prítomnosti edému, hrubých jaziev, fistulóznych traktov, ktoré narúšajú správnu topografiu a štruktúru tkanív. Okrem toho je koža volárneho povrchu predlaktia tenšia a bohato zásobená podkožnými žilovými cievami a nervami, čo tiež komplikuje pooperačný manažment pacientov. Predným prístupom je preto potrebné najskôr izolovať a. radialis, hlboké a povrchové vetvy n. radialis, ako aj presne stanoviť ich topografiu. A. radialis sa nachádza v hornej tretine predlaktia vo vonkajšom kanáli medzi m. brachioradialis a m. pronator teres na prednej ploche supinátora. V strednej tretine predlaktia a. radialis prechádza do radiálneho kanála medzi m. brachioradialis a flexor carpi radialis. V dolnej tretine predlaktia sa nachádza pod fasciou medzi šľachami vyššie uvedených svalov na polomere. V hornej a strednej tretine predlaktia je radiálna tepna sprevádzaná povrchovou vetvou radiálneho nervu, v dolnej tretine prechádza pod šľachu brachioradialis a do zadnej časti predlaktia. Hlboká vetva radiálneho nervu prechádza do canalis supinatorius, ktorý sa nachádza v hrúbke svalu rovnakého mena. Priebeh nervu v kanáli je zakrivený; Po vstupe do kanála sa nerv ohýba okolo hlavy lúča a prechádza do predlaktia (V. X. Frauchi, 1968).