Ирина Васильева: «Люди не должны умирать от туберкулеза, он излечим. Главный фтизиатр Минздрава России профессор И. Васильева о проблемах и перспективах борьбы с туберкулезом

Не все осведомлены в том, какие бывают медики, что лечат. Сейчас узкоспециализированных врачей становится больше. Вначале больной обращается к участковому, а тот направляет к определенному специалисту. К разряду таких малоизвестных узких специалистов относятся врачи-фтизиатры. Что делает фтизиатр и какова специфика его профиля?

Кто такой фтизиатр

Фтизиатр – это медик, который специализируется на профилактике, диагностике, диспансерном наблюдении, лечении туберкулеза (основное направление фтизиатрии, фтизиопульмонология). Врач-фтизиатр имеет углубленные знания, навыки и понимания специфики этого заболевания. Присутствует как в больницах (в туберкулёзных кабинетах отделений фтизиатрии), так и в противотуберкулёзных диспансерах, в санаториях. Доктор имеет возможность перенаправить пациента к другим специалистам (при потребности в комплексном лечении). Отдельно существуют детские фтизиопедиатры.

Чем занимается врач-фтизиатр

Медик принимает больных так же, как другие, только в рамках своей компетенции диагностирует наличие или отсутствие у человека болезни. Если диагноз подтвержден, то врач определяет форму туберкулеза (открытая или закрытая) и вид. Потом, на основе базовых обследований, доктор имеет право подобрать подходящий тип лечения:

определить больного в стационар;
назначить необходимые анализы, среди которых:
- реакция Манту;
- исследование мокроты;
- кожная туберкулиновая проба;
- микробиологический посев;
- посев мочи;
- печеночные пробы и другие.

В случае сильной запущенности заболевания он будет проверять отделяемое язв на коже (если точнее, то делается анализ гноя, выделяющегося из образовавшихся язвочек). Если возможно, применяется фтизиохирургия. Всем этим врач-фтизиатр занимается после постановки соответствующего диагноза на основании комплексного обследования всего организма.

Что лечит фтизиатр

Фтизиатр лечит разнообразные виды туберкулеза. Как и лечащий врач, он назначает любые анализы для выявления и подтверждения того или иного вида:

костно-суставный туберкулез или туберкулез опорно-двигательного аппарата (поражаются кости и суставы человека);
менингит туберкулезный (микробы попадают в мозговые оболочки с зараженных лимфатических узлов);
туберкулез глаза (при обследовании глаза в структурах выявляются болезнетворные бактерии данного заболевания);
туберкулез кишечника (поражение является последствием перехода заболевания из легких в брюшину);
туберкулез кожи (поражение кожных покровов);
туберкулез половых органов (заболевание у женщин);
туберкулез легких;
туберкулез почек и мочевыводящих путей (если неправильно лечить, возможно осложнение в виде острого гломерулонефрита);
туберкулез надпочечников (иначе – болезнь Аддисона).

Что смотрит невролог

При поражении вышеописанным заболеванием нервной системы фтизиолог отправляет больного к врачу-неврологу. Тот проводит необходимые неврологические обследования, делает сбор анамнеза, слушает имеющиеся у больного жалобы. Невролог смотрит на скорость реакций, наличие или отсутствие нарушений восприятия, сознания и др. Врач может выписать направления на такие методы диагностики, как:

магнитно-резонансная томография (МРТ);
компьютерная томография;
рентген головного мозга и т.д.

Прием фтизиатра

Узнайте, фтизиатр – кто это, до любых вмешательств. Разобраться, как проходит прием врача фтизиатра, просто. Процедура осмотра осуществляется на базе многих медицинских учреждений. Она проходит в стандартном режиме и ничем не отличается от приема других докторов. Фтизиатрия предполагает, что во время приема доктор должен назначить пациенту анализ, надо делать флюорографию. Еще врач проводит профилактические беседы, информирует пациента относительно течения заболевания.

Несмотря на усилия специалистов и поддержку со стороны многих государств, тревога в отношении туберкулеза повсеместно не ослабевает. Наиболее «говорящими» здесь оказываются цифры. До сих пор на земном шаре ежегодно туберкулёзом заболевают свыше 9,5 млн человек. Особенно настораживает, что почти полмиллиона случаев – это туберкулёз с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ-ТБ) к препаратам, который с трудом поддаётся лечению.

Наряду с ВИЧ-инфекцией туберкулёз является второй по опасности инфекцией. 1,2 млн в год – такова статистика новых случаев туберкулёза в сочетании с ВИЧ-инфекцией. Как ни прискорбно, однако эта страшная напасть ежегодно продолжает уносить жизни 1,5 млн человек, 400 тыс. из которых – больные сочетанной туберкулёзной и ВИЧ-инфекцией. В течение нескольких десятилетий доля России в эту печальную статистику была довольно высокой. Наша страна была включена в число 22 стран мира с высоким бременем туберкулёза.

На недавней очередной сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения всеми государствами-членами (в числе которых и Россия) была принята глобальная стратегия по элиминации туберкулёза. Разработала её ВОЗ на период после 2015 г. Общая цель стратегии в том, чтобы положить конец глобальной эпидемии, предусматривая достижение к 2035 г целевых показателей снижения смертности от туберкулёза на 95% и заболеваемости на 90% (по сравнению с 2015 г).

Выполняя задачу Правительства РФ об улучшении демографической ситуации, повышении качества и доступности медицинской помощи, Минздрав России проводит мониторинг реализации планов субъектов Федерации по снижению смертности от основных причин. Определено 7 нозологий (в том числе туберкулёз), от которых наиболее часто умирают больные, и установлены целевые показатели по сохранённым жизням с внесением своевременных предложений по их корректировке.

Прежде всего, это касается активизации работы по вопросам профилактики неинфекционных заболеваний, повышения эффективности диспансерного наблюдения, повышения приверженности к лечению и т.д. Но и туберкулез также под пристальным контролем специалистов при широком спектре мероприятий как сугубо медицинских, так и социальных, организационных и т.д.

Надо отметить, что смертность от туберкулёза у нас постоянно снижалась, нам нужно было только повысить качество этой работы. В 2014 г. умерло 10,1 на 100 тыс. населения, а в 2015 г., по предварительным расчётам, – 9,0. Снижение показателя смертности составило 10%. Благодаря реализации целого комплекса мер во всех субъектах РФ в прошлом году нам удалось сохранить гораздо больше жизней наших пациентов, чем в предыдущие годы.

Такое пожелание предусмотрено стратегией ВОЗ, которая отмечает слишком медленное снижение эпидпоказателей. Вот если бы в мире ежегодное снижение составляло 10%, мы бы значительно быстрее элиминировали туберкулёз. Наша страна показала, что это возможно, прежде подобных прецедентов не было.

Конечно, нечто подобное случалось в странах Европы в 60-70-е годы XX века при появлении первых противотуберкулёзных препаратов. Тогда это стало революционным событием: в арсенале врачей появилась возможность непосредственно и эффективно воздействовать на палочку Коха. Однако в последние 20-30 лет ничего похожего не отмечалось нигде: мы первыми продемонстрировали миру такое достижение.

Все фтизиатры хорошо помнят, что в 90-е годы у нас был всплеск эпидпоказателей по туберкулёзу, заболеваемость и смертность взметнулись в 3 раза. Однако в конце 90-х – начале 2000-х Правительство РФ, Минздрав России стали предпринимать активные меры по изменению ситуации, были утверждены целевые программы, направленные на то, чтобы повернуть печальную тенденцию вспять.

Напомню, что туберкулёз – это инфекция «медленная». Начиная действовать сегодня, результат мы получаем не сразу, а отсроченно. Такова природа этого особенного заболевания. Поэтому меры, предпринятые тогда, дали результат лишь к 2010 г, когда мы ощутили заметное снижение эпидпоказателей.

Необходимо продолжить использовать собственный богатейший опыт противотуберкулёзной работы с привлечением лучших мировых практик. В разных регионах ситуация очень разнится – в Центральной России она относительно благоприятная, а на Урале, Дальнем Востоке, в Сибири, Крыму необходимы более усиленные меры. С этой целью мы разработали план организационных мероприятий, которые, на наш взгляд, позволили бы сконцентрироваться на особо важных проблемах, с тем чтобы ударить по болевым точкам.

Мы понимаем, что та же смертность в первую очередь зависит от своевременного выявления заболевания. Если туберкулёз рано выявили, адекватно провели лечение – исход, как правило, благоприятный.

Анализ показывает, что флюорография в стране организуется эффективно, да вот беда – традиционно она хорошо проводится среди организованных контингентов, то есть социально благополучных людей. А неорганизованный контингент, социально дезадаптированный привлечь к обследованию гораздо сложнее. Именно эта категория попадает в группу риска, не обследуется, поэтому у её представителей туберкулёз выявляется зачастую патологоанатомом на секционном столе либо на самых крайних стадиях – терминальных, когда помочь бывает уже крайне проблематично.

Вот почему самая насущная задача – усилить работу именно в таких социальных группах по привлечению их к профосмотрам. Это же касается контингентов психиатрической и наркологической служб, которые также в группе риска. Вне сомнения, задача непростая и одним только фтизиатрам она не по плечу. В выявлении и освидетельствовании таких людей нужно шире опираться на межведомственное взаимодействие органов здравоохранения, социальной защиты, Управления внутренних дел регионов и т.д. В субъектах сформированы межведомственные комиссии. Надеемся, в 2016 г их работа получит развитие.

Туберкулёз, ассоциированный с ВИЧ, зримо утяжеляет ситуацию. Работа по проведению химиопрофилактики туберкулёза и обследованию на это заболевание ВИЧ-инфицированных – очень важное направление нашей деятельности. Статистика свидетельствует, что количество таких больных пока нарастает.

Во всём мире принята стратегия специфической профилактики с помощью противотуберкулёзных препаратов. Мы этим только начали заниматься. Для этого провели согласование с Федеральным научно-методическим центром по профилактике и борьбе со СПИДом, врачами- инфекционистами, разработали инструкцию по химиопрофилактике. Но, к сожалению, пока химиопрофилактикой охвачен небольшой контингент ВИЧ-инфицированных, а охватить их следует максимально.

Реальное зло всему миру представляет МЛУ-ТБ. В этой связи важно как можно раньше выявлять туберкулёз вообще и МЛУ-ТБ в частности. Чем раньше мы поймём, что у больного устойчивый возбудитель, тем скорее начнём правильное лечение. В этом направлении наши усилия устремлены на улучшение лабораторной диагностики заболевания, внедрение новых ускоренных технологий выявления лекарственно-устойчивых штаммов микобактерий.

Мы способствуем тому, чтобы лаборатории в регионах оснащались современным оборудованием, врачи лабораторной службы прошли соответствующие обучающие курсы, а фтизиатры были обучены тому, как интерпретировать данные современных методов исследования и по этим данным назначать адекватное лечение.

Для проведения адекватного лечения важно своевременное обеспечение противотуберкулёзными препаратами. Сегодня за это отвечают региональные власти, тем не менее, учитывая, что туберкулёз – это острая медико-социальная проблема, государство не остаётся в стороне и также помогает. На протяжении последних лет все регионы получают так называемые межбюджетные трансферты на покупку дорогостоящих препаратов для лечения МЛУ-ТБ.

Совсем недавно мы представили усовершенствованную электронную систему подсчёта потребностей лекарственных препаратов, что позволит территориям оперативно реагировать на изменения эпидемиологической ситуации, обеспечивая непрерывное лечение пациентов. Такие меры помогают не допускать неадекватного планирования лекарственного обеспечения.

Общеизвестно, что туберкулёз лечится долго. Самый короткий период – 6 месяцев. В тех случаях, когда больной заразился МЛУ-ТБ, лечение может растягиваться до 2-х и более лет. И все эти годы он обязан принимать большое количество препаратов. Далеко не все выдерживают длительный курс лечения. А это важно, ведь если процесс прервётся и человек не долечится, болезнь возвращается в более тяжёлой форме и с более широким спектром устойчивости, что осложняет терапию и делает её гораздо затратнее.

В мире существует практика контролируемого лечения, то есть обязательный приём противотуберкулёзных препаратов в присутствии медицинского персонала или социальных работников. Поэтому мы предложили регионам разработать программы по приверженности больных к лечению. Опыт пилотных территорий показал, что очень хорошо себя зарекомендовали меры по социальной поддержке и развитию стационарозамещающих технологий, например, дневных стационаров. Такая практика налажена во многих регионах, и мы стимулируем развитие подобных программ.

В амбициозных целях ВОЗ по элиминации туберкулёза определены 3 основных столпа, на которых должна основываться стратегия борьбы с туберкулёзом в мире. Одним их таких столпов является интенсификация научных исследований. Поэтому нам нужно незамедлительно пересмотреть свои подходы к проведению научных исследований и консолидировать усилия всех научных центров и институтов страны. Мы должны перестроить свою работу на более эффективную, выбрать те научные направления, которые наиболее перспективны и способны дать конкретный результат.

Кстати сказать, учитывая имеющиеся наработки наших учёных, Россия недавно получила предложение ВОЗ стать центром фтизиатрической науки, чтобы выступать в качестве примера и ориентира другим странам. Теперь мы должны перестроиться, пересмотреть свои подходы в научной сфере и действовать более решительно и эффективно.

В этом мы рассчитываем на потенциал молодёжи, без которой нет достойного развития. Но сначала свежие силы необходимо подготовить, научить работать в правильном направлении. Бесспорно, благотворную роль в этом играет проводимый РОФ/АФР конкурс «Туберкулёз-минус: молодёжные инновации XXI века», который стал уже, можно сказать, традиционным.

В последние годы сформировалось ошибочное и нездоровое мнение, дескать, молодым во фтизиатрии неинтересно. На самом деле, с точки зрения научных исследований – это самая интересная модель изучения каких-либо процессов и огромный простор для научных изысканий. Поэтому мы всемерно приветствуем молодёжь.

Общество фтизиатров существует не одно десятилетие. Основная наша задача и роль – это консолидация всего фтизиатрического сообщества. В 2015 г состоялся очередной съезд фтизиатров, на котором присутствовали делегаты из всех регионов. Он стал знаковым событием, которое позволило коллегам обменяться мнениями, сплотиться, определить пути дальнейшего развития фтизиослужбы.

Хочу подчеркнуть, что фтизиатры – это особая каста. Случайные люди в наших рядах не задерживаются. Работа фтизиатра требует особого внимания и сострадания к наиболее социально незащищённым людям, которых среди наших пациентов большинство, ведь туберкулёз носит выраженный социальный окрас. Безусловно, болезнь налагает свой негативный отпечаток, в том числе и на психологию человека, поэтому фтизиатр должен быть во многом психологом, проявлять внимание и терпение к людям.

Этому учили нас наши учителя, в частности, мой наставник академик РАМН А.Хоменко, создатель научной и организационной школы, которую, к огорчению, мы в последнее время во многом растеряли. В своё время Александр Григорьевич был флагманом фтизиатрической науки, но и сегодня его авторитет высок во всём мире. Он многому научил меня, сформировал моё отношение к фтизиатрии. Поэтому надо возрождать и развивать традиции отечественной фтизиатрической службы, в чём, собственно, я вижу свою миссию.

Медицинская газета

ребенка направили на консультацию фтизиатра — это не означает, что ребенок болен туберкулезом. Ребенка направили на консультацию, так же, как направляют к другим специалистам.

В настоящее время фтизиатрическая служба пытается организовать прием детей фтизиатром в детских поликлиниках по месту жительства в определенные дни 1-2 раза в месяц.Преимущество отдается детям до 3х лет. Не лишним будет поинтересоваться этим в своей поликлинике, прежде чем идти с ребенком в туб. диспансер.

Желательно показать ребенка фтизиатру как можно быстрее. Рекомендуется в 6-ти дневный срок с момента проведения Манту, чтобы фтизиатр имел возможность посмотреть папулу. Папула при инфекционной аллергии имеет отличия от папулы при поствакцинальной (после ), она отличается по цвету, оставляет после себя пигментацию и др. (в этих тонкостях должен разобраться фтизиатр, но ему надо предоставить эту возможность).

Выписку из формы 112 (амбулаторная карта ребенка) с указанием сведений о прививке БЦЖ, наличии рубца и его размеров, сведений о всех проводившихся ребенку реакциях Манту с указанием размеров в мм, сведения о предыдущих консультациях фтизиатра (если они были), сведения о хронических заболеваниях, если ими болен ребенок.
Результат общего анализа крови и мочи ребенка.
Если ребенку в течение года проводилась рентгенография органов грудной клетки: взять снимок с собой.
Результаты флюрографии родителей и других взрослых (старше 14 лет) членов семьи, проживающих совместно с ребенком.

Какое обследование предстоит ребенку

Осмотр

Фтизиатр выяснит анамнез. Чем болел ребенок в течение жизни, в каких условиях он проживает, как питается. Могли ли у него быть контакты с больными туберкулезом. Оценит результаты всех Манту ребенка, анализов, флюрографии родителей.

Осмотрит ребенка: след от Манту, рубец БЦЖ. Проведет осмотр периферических лимфатических узлов, послушает легкие.

В некоторых случаях фтизиатр после этого выставляет диагноз поствакцинальная аллергия. На этом обследование для ребенка заканчивается и его отпускают домой с рекомендациями повторить Манту через 1 год.

В некоторых случаях доктор и родители сомневаются в правильности проведения Манту. Тогда показано лечение других заболеваний ребенка: санация очагов инфекции, дегельминтизация, достижение ремиссии хронических заболеваний, лечение аллергии, соблюдение гипоаллергенной диеты и повторное проведение р. Манту через 1-2 месяца (в случае необходимости на фоне антигистаминных препаратов).

Рентгенологическое обследование

Большинству детей назначается рентгенологическое обследование. Чтобы исключить туберкулез органов дыхания — наиболее частая форма туберкулеза. Эта форма туберкулеза подразделяется на туберкулез легких, бронхов и внутригрудных лимфатических узлов.

У детей, по сравнению со взрослыми значительно чаще (примерно 1/3 всех случаев туберкулеза органов дыхания) встречается туберкулез внутригрудных лимфоузлов без изменений в легких. Это так называемая «малая форма туберкулеза». Ее распространенность у детей в настоящее время связывают с защитным действием прививки БЦЖ, в результате которой организм ребенка ограничивает распространение инфекции. Внутригрудные лимфоузлы расположены в области корня легкого. На снимках при стандартной рентгенографии органов грудной клетки в прямой проекции корни легких частично прикрыты тенью сердца. В начале заболевания рентгенологические признаки могут быть не явными, а косвенными: незначительное расширение корня легкого, усиление сосудистого рисунка и др.

Поэтому для диагностики этой и других форм туберкулеза применяется еще рентгенотомография: изображение среза легкого на той глубине, которая интересует врача. Для того чтобы рентгенологическое обследование оказалось наиболее полезным и информативным, назначает конкретный вид обследования (обзорная рентгенография, рентгенотомография или их сочетание) и оценивает результаты именно фтизиатр, а не педиатр в детской поликлинике по месту жительства.

Если рентгенологические снимки без патологии это означает, что ребенок не болен туберкулезом органов дыхания.

Диагностический минимум

Таким образом диагностический минимум для ответа на вопрос болен или нет на данный момент конкретный ребенок (и взрослый) туберкулезом сегодняшний день включает в себя:

реакцию Манту,
общий анализ крови и мочи,
данные осмотра,
рентгенологическое обследование.

Чаще всего детям выставляется диагнозы вираж туб. пробы или первичное тубинфицирование. Это означает что туберкулезные палочки из окружающей среды попали в организм, о чем свидетельствует увеличение пробы Манту, но ребенок пока не заболел туберкулезом, об этом говорят нормальные результаты обследования ребенка. Т. е. диагноз вираж туб. пробы означает, что ребенок допускается в детский коллектив и не является заразным для окружающих.

Но вероятность развития заболевания существует, причем чем младше ребенок, тем риск больше (). Поэтому ребенок берется под диспансерное наблюдение фтизиатром. С целью профилактики перехода состояния инфицированности в болезнь детям раньше всегда назначался препарат изониазид. Теперь для того, чтобы удостовериться в необходимости этого лечения проводится диаскинтест ().

В настоящее время при отрицательном результате диаскинтеста по приказу № 109 М.З «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации» детям с диагнозом: Вираж туб. пробы по результату Манту и отрицательным результатом диаскинтеста профилактическое лечение изониазидом не назначается, но рекомендуется повторить тест в динамике через 2 месяца. Отрицательный результат теста не снимает диагноза вираж, он означает, что на данный момент организм ребенка справляется с инфекцией без лечения.

Положительный результат диаскинтеста означает, что микобактерии в организме ребенка находятся в состоянии активного размножения, значит есть вероятность развития заболевания. В случае положительного результата — назначается препарат изониазид.

Изониазид давать ребенку или нет?

Лечение изониазидом — профилактическое — направлено на предупреждение развития у ребенка туберкулеза. Назначения врача в данном случае являются рекомендательными, а не обязательными.

Изониазид уменьшает риск развития заболевания у ребенка в случае первичного инфицирования туберкулезом в 8 раз.

Этот препарат относится к группе антибактериальных препаратов, к нему чувствительны микобактерии туберкулеза в стадии размножения, действует на внутиклеточно и внеклеточно расположенных возбудителей, проникает во все ткани организма. Наиболее эффективен при недавнем инфицировании. На другие бактерии (возбудители других заболеваний и нормальную микрофлору человека) выраженного действия не оказывает.

Имеет противопоказания:

эпилепсия,
перенесенный полиомиелит,
нарушение функции печени и почек

При этих заболеваниях препарат не назначается.

Побочное действие

Кожные аллергические реакции - препарат отменяют.
Тошнота, рвота, сухость во рту, в редких случаях лекарственный гепатит. Эти побочные эффекты связаны с тем, что изониазид метаболизируется в печени (расщепляется и затем выводится из организма, в результате его расщепления образуется гепатотоксичное вещество (моноацетилгидразин). Для того, чтобы свести к минимуму это побочное действие детям всегда вместе с изониазидом назначаются гепатопротекторы - лекарства, защищающие клетки печени от токсических воздействий, например — карсил.
Головная боль, головокружение, повышенная возбудимость, ухудшение сна. Для уменьшения влияния изониазида на центральную и периферическую нервную систему вместе с ним назначаются витамины группы В (В1 и В6).

Побочное действие изониазида проявляется при больших дозах препарата, сочетаниях с другими противотуберкулезными препаратами и при длительном приеме.

Для профилактического лечения он назначается в минимальной дозе: 5 мг/кг, коротким курсом на 3 месяца. Для сравнения: лечебная его доза до 15мг/кг, курс лечения от 6 до 12 месяцев.

Изониазид выдается родителям бесплатно.

Профилактическое лечение доктор может только рекомендовать. Окончательное решение проводить его или нет принимают родители. Родители имеют право оформить письменный отказ от лечения. Но в этом случае ребенок подвергается риску заболеть туберкулезом.

Наблюдение

В любом случае ребенку требуется дальнейшее наблюдение фтизиатра. Чаще всего дети направленные на консультацию фтизиатра по поводу виража Манту попадают в следующие группы диспансерного наблюдения:

0 группа: дети которым окончательный диагноз еще не установлен, т. е. находящиеся в стадии обследования. Продолжительность наблюдения в этой группе до 3х месяцев, далее должен быть выставлен диагноз и ребенок либо снимается с учета фтизиатром, либо переводится в другую группу наблюдения.
IV группа: дети у которых выявлен контакт с больным туберкулезом с бактериовыделением. Наблюдаются весь период контакта и не менее 1 года после его прекращения, в случае контакта с умершим от туберкулеза — 2 года. Проходят комплексное обследование 2 раза в год: реакция Манту, диаскинтест, анализы крови, мочи. Рентгенологическое обследование и исследование мокроты — по показаниям.
VI группа — дети с повышенным риском заболевания туберкулезом: дети в раннем периоде инфицирования (виражи), дети с усиливающейся туберкулиновой чувствительностью, дети с гиперэргическими реакциями на туберкулин. Комплексное обследование проходят 2 раза в год (см абзац выше). Длительность наблюдения в этой группе не более 1 года, в случае наличия медико-социальных факторов риска (отсутствие прививки БЦЖ, наличие хронических заболеваний, малообеспеченные и многодетные семьи, беженцы) - 2 года.

Ребенку с диагнозом Вираж туб пробы нужно обязательно

Наладить режим дня — режим питания, обеспечить время для полноценного отдыха, прогулок.
Обеспечить полноценное питание. В ежедневном рационе ребенка обязательно должны быть мясо или рыба, молоко или кисломолочные продукты, творог, сыр, свежие овощи и фрукты — в количестве рекомендуемом для детей этого возраста.
Ребенок должен ежедневно гулять не менее 2х часов.
У ребенка должна быть достаточная физическая активность (занятия спортом или просто активные игры).
Необходимо провести санацию очагов инфекции (вылечить зубы, проконсультировать ребенка у ЛОРа) и лечение хронических заболеваний.
Саноторно-курортное лечение рекомендуется детям из группы повышенного риска по туберкулезу с 4х лет, без смены климатической зоны и длительного пребывания на солнце.

Специализированный детский сад

Для детей дошкольного возраста существует сеть специализированных детских садов для детей с повышенным риском заболевания туберкулезом. Направление для оформления в такой детский сад дает врач фтизиатр только детям состоящим на учете в тубдиспансере. Заразиться туберкулезом в таком садике невозможно, поскольку, туда не допускаются дети в активной стадии туберкулеза. Наоборот, здесь все дети очень тщательно обследованы.

Фтизиатр может предложить родителям оформить ребенка в такой садик — решение остается за родителями. Согласившись оформить ребенка в такой сад родители должны быть согласны на проведение профилактического лечения ребенку, если его рекомендовал врач.

Эти детские сады считаются учреждениями санаторного типа. Ребенок ходит в такой садик, также как в обычный — ежедневно. Пребывание в них ребенка для родителей бесплатное. Питание витаминизированное, приравнивается к санаторному.

Медицинское наблюдение за детьми в таком садике ведет врач фтизиатр: контролирует профилактическое лечение изониазидом, проведение Манту, проводит дополнительные назначения, если ребенок в них нуждается: физипроцедуры, массаж. Все эти процедуры проводятся ребенку прямо в детском саду. В таких садиках с детьми так же занимаются лечебной физкультурой и дыхательной гимнастикой.

На этом серия статей про туберкулез, прививки и обследования связанные с ним заканчивается.

Источники информации те же, что в предыдущих статьях.

Главный фтизиатр России Петр Яблонский: “Больных открытой формой туберкулеза надо изолировать принудительно”

Каждого больного туберкулезом в России будут изолировать. Без лишних разговоров и предупреждений. А обследовать на палочку Коха станут всех попавших в поле зрения бомжей и гастарбайтеров. Одновременно россиян призовут присматриваться к соседям, коллегам и друзьям: и если вдруг те подозрительно закашляют, то настоятельно посоветовать обратиться к врачу.

О том, как российские власти и медики намерены бороться в ближайшие годы с туберкулезом, — наш разговор с главным фтизиатром России, директором Санкт-Петербургского НИИ фтизиопульмонологии профессором Петром Яблонским.

— Петр Казимирович, неужели проблема туберкулеза для России все еще актуальна?

— Увы, да. Россия входит в число стран с избыточным бременем туберкулеза. Мы находимся в этом печальном рейтинге на 13-м месте. А ведь Россия имеет самые богатые традиции по борьбе с туберкулезом. 1 сентября 1960 года было принято постановление, которое показало всему миру пример государственного планирования борьбы с социально значимым заболеванием. В 2,5 раза увеличили число коек для лечения больных туберкулезом, в три раза — количество врачей-фтизиатров, были открыты десятки санитарных яслей и садов, летних школ, школ-интернатов, санаториев, создана разветвленная сеть флюорографических кабинетов. Кроме того, было разрешено лечение по оплачиваемому больничному листу до 1 года, а бактериовыделителям предоставлялись жилищные льготы. И к 1985 году удалось снизить с 70 до 35 случаев заболевания на 100 тысяч населения.

Но к 1995 году заболеваемость вновь выросла, причем уже до 85 случаев на 100 тысяч, что еще раз доказало: туберкулез — социальная болезнь, напрямую связанная с уровнем безработицы, увеличением числа мигрантов, культурой общества. Сейчас, согласно данным государственной статистики, заболеваемость туберкулезом в России опять снижается и составляет 82 случая на 100 тысяч населения...

— Но это же больше, чем в советское время…

— Да, это много. И это на фоне беспрецедентного внимания государства к туберкулезу. В самом деле, и лекарств сейчас достаточно, и специальные отделения для лечения особенно опасных форм устойчивого к лекарствам туберкулеза созданы, и санатории отлично работают. Значит, нужно что-то еще, надо искать новые подходы.

— Что вы имеете в виду?

— Оградить здоровых людей от носителей бациллы, которые не лечатся и заражают других. Каждый больной в течение одного года “приводит” в стационар от 6 до 20 вновь заболевших. Кроме того, не секрет, что в последние два десятилетия борьба с туберкулезом часто подменялась его учетом. Появились многочисленные формы регистрации этого недуга. И за всем этим потерялся конкретный больной... А ведь фтизиатрическая служба, пожалуй, первая медицинская служба страны, уже готовая перейти исключительно на поименные формы учета заболевших. Но и это не все. Задача в том, чтобы специалисты противотуберкулезных диспансеров не замыкались на одной болезни, но видели пациента целиком, во всем многообразии его индивидуальности, со всеми его проблемами. Думаю, что в скором времени и работу противотуберкулезных диспансеров нужно будет перестроить. Возможно, надо их назвать по-другому, чтобы они не отпугивали людей.

— Часто диагноз туберкулез устанавливается без достаточных на то оснований...

— Увы, это так. Заседала в одном регионе городская комиссия, где рассматривалась история молодого человека. Ему 32 года, программист. Ему говорят, мол, рады вам сообщить, у вас нет туберкулеза, можете идти. Он в ответ: “А куда?” — “Домой”. — “Так у меня нет дома, потому что меня жена выгнала, чтобы я ее и ребенка не заразил”. Оказывается, он 11 месяцев жил в больнице. С работы его уволили. Или вот мать-одиночка пришла, у нее были лимфатические узлы увеличены. И профессор ей говорит, мол, туберкулеза нет, так что придете к нам в институт. Она: “В какой?”. Профессор решает пошутить: “Какой-какой, в онкологический, конечно”. И я вижу, как у нее в глазах вся жизнь пролетела — куда ребенка деть, как мать будет его одна воспитывать…

— Кошмар!

— Да. И с этим я боролся и буду бороться всю жизнь. Не надо пугать людей ни раком, ни туберкулезом. Тем более что среди всех заболеваний легких их удельный вес не так уж высок. Пришел человек к врачу, а тот должен ему сказать: “Здравствуй, теперь ты мой пациент, может, у тебя бронхиальная астма, может, аллергический кашель, может, у тебя такая болезнь, которая бывает один на миллион. Не волнуйся, это мое дело”. И он должен исследовать его, поставить окончательный диагноз, а не просто исключить туберкулез.

В тюрьмах от туберкулеза стали умирать реже, чем на воле. Фото: AP.

— Эх, если бы такое было…

— Да есть это уже! Просто об этом говорят и пишут мало. Хотя надо признать, что внедрение подобной технологии работы затруднено. Частично это связано с вековыми традициями противотуберкулезной службы, избыточной корпоративностью и консерватизмом ряда руководителей. Да и врачам, многие годы выполнявшим достаточно однообразную работу, нелегко перестроиться. Но перемены неизбежны. Совсем недавно был утвержден “Порядок оказания медицинской помощи больным туберкулезом”, согласно которому в штатном расписании противотуберкулезных диспансеров появились врачи-пульмонологи, а в стандарте оснащения — компьютерные томографы, техника для исследования функции легких, современные лаборатории… В этом документе жестко предписан и порядок диагностики того же туберкулеза, который должен быть подтвержден выявлением самой микобактерии туберкулеза или путем исследования фрагмента пораженного легкого либо лимфатического узла после его биопсии. На очереди — новые документы, призванные улучшить ситуацию на этом поприще.

— Правда, что сейчас туберкулез лечат весьма неэффективными средствами?

— Скорее не наблюдается достаточно заметного эффекта от лечения эффективными лекарствами! Поэтому терапию нужно начинать только после определения чувствительности микобактерии к противотуберкулезным препаратам. А это, увы, делают не всегда.

— Общественные организации утверждают, что отечественные таблетки уже не вылечивают большинство сегодняшних туберкулезников. А импортные стоят по $10 тысяч.

— Что это за общественные организации, которые бьют тревогу по поводу качества лечения больных туберкулезом? Они имеют лицензию на лечение больных? Или же их сотрудники работают волонтерами, помогая врачам-фтизиатрам в этом нелегком деле? За последние 4 года показатели эффективности основного курса лечения впервые выявленных больных увеличились на 9,2%, клинического излечения — на 16%, а госпитальная летальность снизилась в 1,5 раза. О хорошем лечении больных свидетельствует резкое снижение смертности от туберкулеза (за последние 4 года на 25,3%). Процедура регистрации лекарств против туберкулеза крайне серьезная, и лекарства, не прошедшие клинические испытания в стране и не доказавшие свою эффективность и безопасность, не закупаются. И мне вообще неизвестны противотуберкулезные ЖНВЛП, которые стоят 10 тысяч долларов США. Средняя цена упаковки противотуберкулезных препаратов 2-го ряда (самых дорогостоящих) на конец прошлого года составляла от 23 рублей (упаковка 10 таблеток) до 16 673 рублей (упаковка 500 таблеток). То есть цена одной таблетки была от 2,3 рубля до 33,3 рубля. И замечу, что лечение больных туберкулезом в России бесплатное. Больные не покупают лекарств. Сегодня везде лекарства есть, их наличие Минздравсоцразвития РФ мониторирует ежемесячно, о чем в 2010 году был выпущен специальный приказ.

— Один из фондов провел исследование в 13 городах. Оказалось, что наркоманов среди ВИЧ-инфицированных — 70%, и 80% из них больны еще и туберкулезом.

— На самом деле, по данным Федерального центра СПИД, около 65% лиц с ВИЧ-инфекцией заразились при введении наркотиков. Среди больных ВИЧ-инфекцией болеют еще и туберкулезом не 80%, а всего 4,3% лиц. Среди всех больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, лица с наркозависимостью составляют не более 75%. Но ВИЧ-инфицированные действительно более подвержены риску заболевания туберкулезом, и лечение этих больных имеет ряд особенностей. Именно поэтому в стационары противотуберкулезных учреждений в декабре 2010 года введена должность психиатра-нарколога из расчета 1 должность на 150 коек.

— Многие родители отказываются от БЦЖ, от реакции Манту. Вы как к этому относитесь?

— В свое время эта вакцинация спасла миллионы новорожденных от смертельно опасного туберкулезного менингита. В то же время заболеваемость туберкулезом все-таки снижается. Есть много механизмов недопущения контакта новорожденных с больными туберкулезом. К тому же, согласно статистическим данным и наших специалистов, и скандинавских ученых, соотношение пользы и возможных осложнений не в пользу БЦЖ. Поэтому на первом этапе в ряде регионов можно будет не проводить ревакцинацию детей, показания к которой определяются по реакции Манту. А потом и вовсе отказаться от этой прививки.

— А почему сегодня у многих детей положительная реакция на Манту?

— Реакция Манту является достаточно чувствительным тестом для определения инфицированности детей микобактерией туберкулеза. Но проба эта не позволяет отличить истинную инфицированность ребенка от инфицированности БЦЖ-вакциной. С другой стороны, у детей с неблагоприятным аллергическим фоном эта реакция может быть ложно-положительной. И здесь может помочь диаскин-тест. Это инновационный препарат. Он полностью исключает возможность перекрестной реакции у детишек, привитых БЦЖ, и практически не аллергичен. Год назад по результатам реакции Манту получалось, что 2,5 миллиона детишек инфицированы. Когда части из них сделали диаскин-тест, тот подтвердил результат только у 1,8% детей. Представляете, скольких удалось уберечь от напрасной профилактической терапии!

— А почему сразу этот тест не делают? Он что, слишком дорогой?

— Минздрав закупил его достаточно для всей страны. Но есть ряд регионов, которые действуют по старинке, упираются — не заказывают диаскин-тест, и все тут.

— Поправки в закон, рассмотренные Госдумой, прописывают изоляцию больного туберкулезом. Не будут ли возмущены правозащитники?

— Думаю, что не будут. О каких правах больного можно говорить, когда не защищено главное право здоровых людей на жизнь? Все остальные права в этом случае просто не имеют никакого смысла.

— Бомжа с туберкулезом “закрыть” еще возможно. А больного бизнесмена? Или для отдельных категорий будут поблажки?

— Никаких скидок ни на пол, ни на возраст и социальный статус не будет. Изолировать следует всех однозначно. И не спрашивать при этом, простите за такую грубость, никакого согласия. Что делают с людьми, заболевшими холерой, бешенством, лепрой? Изолируют и лечат! Это же просто здравый смысл подсказывает! Таким образом мы оберегаем ни в чем не повинных, здоровых людей, защищаем их права на здоровье.

— А как будут отлавливать бомжей и прочих подозрительных личностей для проверки на туберкулез? Это станут делать какие-то специальные медицинские бригады, состоящие из крепких докторов?

— Нет, это не дело врачей. Этим должны заниматься правоохранительные органы, муниципальные вл асти. Еще я за то, чтобы при устройстве на любую работу обязывали проходить флюорографическое исследование. И обязательно следует сообщать работодателю, если у его сотрудника выявили болезнь. Без этого никак. И, заметьте, при этом заболевший защищен законом, его не имеют права уволить — наоборот, ему дается право на длительный больничный лист.

— Вы делали первую пересадку легких в России. И с тех пор она так и осталось единственной… Почему такие операции не стали нормой?

— Есть приятная новость — недавно мои коллеги сделали успешную пересадку легких в Краснодаре. Больного уже выписали. Но вы правы, это по-прежнему большая редкость… Буду надеяться, что скоро все изменится. И, кстати, страдающим туберкулезом они не делались. И вообще пока во всем мире не берутся делать такие операции перенесшим туберкулез. Возможно, наши трансплантологи будут в этом смысле первыми.

— А вы сами боитесь заболеть туберкулезом?

— Мне приходится оперировать самых тяжелых и заразных больных. Но никогда я не бравирую тем, что не боюсь заразиться. Напротив, я сам соблюдаю правила и строго слежу, чтобы их соблюдали и мои коллеги: надевали респираторы, включали вентиляцию в операционном блоке, работали в специальной одежде.

— Может, вы сделали себе какую-то особую прививку от туберкулеза?

— Боже упаси. Не существует никаких подобных прививок. Многие до сих пор практикуют так называемые профилактические курсы лечения противотуберкулезными препаратами. Я против этого категорически. Главная профилактика — правильное питание и соблюдение правил инфекционной безопасности. Нужно больше есть белковой пищи как животного происхождения, так и растительной, полезны и овощи, фрукты.

— Как вы считаете, нужно ли установить какие-то особые вытяжки в общественном транспорте, чтобы снизить угрозу заражения?

— Ничего этого не надо. Это дорого и бездоказательно. И что лучше, по-вашему, надеть на всех маски или изолировать одного? И тут не обойтись без общественного контроля. Напомню курьезную историю — первый случай СПИДа в Питере диагностировала... соседка по коммунальной квартире. Она сказала другой свой соседке: ты такая-сякая, мужики к тебе ходят толпами, иди проверься на СПИД (тогда по ТВ говорили о нем). Она пошла, проверилась — и точно. Вот надо призвать всех россиян быть бдительными. И если кто-то из ваших близких или соседей длительно болеет, жалуется на кашель, длительную лихорадку — обязательно посоветуйте ему обратиться к врачу. И люди не должны думать о том, что они “заложат”, “настучат”, если позвонят куда надо. Они оберегут своих детей, родных этого человека. Я считаю, что это высокий уровень общенациональной культуры.

Санкт-Петербург

Туберкулез - опасное инфекционное заболевание. Протекает долго и скрыто, поэтому зачастую человек обращается к врачу слишком поздно. Диагностировать эту коварную болезнь поможет фтизиатр нашей клиники. Это врач, который занимается диагностированием и профилактикой различных форм туберкулеза, саркоидоза, лепры.

Как может помочь вам фтизиатр нашей клиники?

Диагностирование различных заболеваний легких у взрослых и детей.
Постановка пробы Манту .
Постановка Диаскинтеста .

Обширные и подробные консультации; Советы по профилактике фтизиатрических заболеваний; Новейшие методы диагностики: T-SPOT, квантифероновый тест и другие.

Оставьте свой номер телефона.
Вам перезвонит администратор клиники.

Запишитесь на прием

При каких симптомах необходимо срочно посетить фтизиатра?

Вас мучает сильный кашель больше трех недель.
Вы чувствуете боли в груди.
В отходящей мокроте вы заметили кровь.
У вас плохой аппетит, и вы начали резко терять вес.
Вы много потеете, особенно ночью, и постоянно ощущаете недомогание и усталость.

Дети особенно подвержены легочным заболеваниям, поэтому если вы заметили у своего ребенка следующие симптомы, немедленно покажите его нашему детскому фтизиатру.

Симптомы:

малыш часто жалуется на усталость, обильно потеет, плохо ест и худеет;
часто поднимается температура без видимой причины;
сильно кашляет, а в отделяемой мокроте есть кровь;
реакция Манту положительна: папула увеличивается, а кожа вокруг нее некротизирована, и на ней появились пузырьки.

Какие анализы и исследования может назначить фтизиатр?

Для определения наличия палочек Коха в организме и туберкулезных очагов наш фтизиатр скорее всего направит вас на следующие диагностические исследования:

проба Манту;
исследование мокроты;
бактериологический посев материалов: гноя, мокроты, мочи, спинномозговой и плевральной жидкости;
посев на среду Левенштейна - Йенсена;
оценка остроты слуха и зрения;
флюорография (рентгенологическое исследование легких);

Приходите на консультацию специалиста в наш медицинский центр. Мы находимся на Большом Демидовском переулке, 17/1, м. Бауманская, ЦАО, Москва. Жители других округов и те, кому неудобно добираться в клинику, могут вызвать врача на дом.

Вопросы и ответы:

Что такое латентный туберкулез?

Опасное инфекционное заболевание. Протекает долго и скрыто, поэтому зачастую человек обращается к врачу слишком поздно. Предотвратить и вылечить эту коварную болезнь поможет фтизиатр нашей клиники.

Как передается туберкулез?

Это инфекционное заболевание легких передается воздушно-капельным путем. Палочка Коха менее чем через час погибает от солнечного (ультрафиолетового) света, но может месяцами жить на вещах, посуде, книгах, одежде. Если больной во время кашля не прикрывается носовым платком, и его слюна или мокрота попадает на вещи, то они становятся потенциальными источниками опасности. Заразиться можно при поцелуе, докуривании чужих сигарет, разговоре, употреблении пищи из общей посуды.

Кто находится в группе риска?

Туберкулез справедливо называют болезнью нищеты и антисанитарии, так как его вспышки наиболее часто случаются среди определенных групп населения.

Контактирующие с больными людьми и животными.
Мигранты.
Лица без определенного места жительства.
Люди, проживающие в закрытых учреждениях: тюрьмах, интернатах, приютах.

Особенно подвержены заражению дети и люди с ослабленным иммунитетом.

Риск заболеть значительно возрастает, если у человека нет противотуберкулезной прививки или выявлены следующие заболевания:

сахарный диабет;
язва;
болезни легких и склонность к простудам;
хронические воспалительные заболевания.

При каких условиях начинает развиваться туберкулез?

Если у человека достаточно сильный иммунитет, то он успешно борется с микобактериями, вызывающими этот недуг. Но в случае, когда организм ослаблен плохими жилищными условиями, неполноценным питанием, употреблением алкоголя или наркотиков, палочки Коха не встречают никаких препятствий и образует туберкулезный очаг.

Какие формы туберкулеза не являются заразными?

Латентный и внелегочные формы считаются незаразными, так как организм не выделяет зараженных жидкостей - мокроту и слюну.

Как делают прививку от туберкулёза?

Прививку делают младенцу через два-три дня после рождения. Она называется БЦЖ и позволяет повысить устойчивость организма к палочке Коха примерно на 15 - 20 лет. Повторная вакцинация проводится редко, так как ее эффективность не доказана. К сожалению, вакцина БЦЖ не гарантирует стопроцентной защиты от инфицирования, но сводит к минимуму риск развития смертельных форм и предотвращает переход закрытой формы болезни в открытую.

Может ли человек с вакциной от туберкулёза всё равно заразиться?

Да, к сожалению, такие случаи происходят довольно часто. Вакцина убережет вас от тяжелых форм заболевания, но не даст гарантии, что вы не заразитесь. Единственный верный способ избежать болезни - соблюдать правила профилактики и вести здоровый образ жизни. Не забывайте, что сильный здоровый организм сам может успешно бороться с микобактериями.

Как я могу защитить себя и своих близких от туберкулеза?

Старайтесь вести здоровый образ жизни. Следите за своим рационом и весом, занимайтесь спортом, больше двигайтесь. Это существенно укрепит ваш организм, и он сможет самостоятельно бороться с возбудителями болезни.
Обязательно сделайте прививку БЦЖ себе и своим детям, если вакцинация не была проведена ранее.
Не менее одного раза в год проходите флюорографию. Эта процедура займет у вас не больше 15 минут, но позволит вовремя выявить туберкулезный очаг в легких и начать лечение.
Следите за чистотой вашего жилища. Регулярно делайте влажную уборку, проветривайте комнаты, открывайте окна. Палочки Коха очень не любят солнечного (ультрафиолетового) света, поэтому старайтесь, чтобы солнечные лучи проникали в каждый уголок дома.
Если среди ваших близких или знакомых есть человек с открытой формой туберкулеза легких, меры профилактики нужно соблюдать особенно строго. Он обязательно должен прикрываться носовым платком при кашле, есть из отдельной посуды и пользоваться личным полотенцем. Белье и одежда больного должны стираться отдельно. Любой предмет, на который могла попасть его слюна или мокрота, становится потенциальным источником заражения. Помещение, где находится больной, должно кварцеваться специальной лампой.
Не покупайте мясо и молоко у «хозяек» на улице. Эта продукция не прошла ветеринарного контроля и, значит, может быть заражена микобактериями. Если вы любите свежее молоко «из-под коровы», лучше приобрести его на рынке или в специализированном магазине. Не стесняйтесь попросить у продавца документ, подтверждающий безопасность продуктов.

Нужно ли идти к фтизиатру, если у меня был контакт с больным человеком, но я не чувствую симптомов туберкулеза?

Да, сходить к врачу необходимо. Риск заразиться во время однократного контакта с больным невысок, но, на всякий случай, лучше всего в течение месяца посетить фтизиатра для проведения флюорографии и пробы Манту. Если больной человек был у вас дома, сделайте тщательную уборку и хорошо проветрите квартиру.

Я жду ребенка, но недавно у меня был контакт с больным туберкулезом. Что мне делать?

Не переживайте. Контакт с больным человеком не является показанием для прерывания беременности. Обязательно запишитесь на прием к фтизиатру, он примет все необходимые меры профилактики. Если вы планируете беременность, и у вас произошел длительный неоднократный контакт с больным туберкулезом, зачатие лучше отложить до полного исключения заражения.

Насколько распространен туберкулез?

Название спойлера

К сожалению, по данным ВОЗ, носителями палочек Коха является почти 75% взрослого населения земного шара. Ежегодно ту или иную форму туберкулеза обнаруживают у 9 млн человек, около 3 млн человек умирает.

Что делать, если я заразился? Я обречен?

Нет, ни в коем случае. Если у вас обнаружили туберкулезный очаг, не нужно отчаиваться. В наше время заболевание уже перестало быть смертельным приговором. Эту болезнь можно вылечить, но для этого понадобится очень много времени. Наш врач проведет все необходимые исследования и назначит наиболее эффективные препараты. Будьте готовы к тому, что лечение будет проходить в изолированном стационаре.