Эпидуральная и спинальная анестезия при естественных родах. Естественное обезболивание при родах. Обезболивание родов в прошлом

Обезболивание в родах направлено на обеспечение комфортных условий для рожающей женщины, позволяет избежать боли и стресса, а также способствует предотвращению нарушений родовой деятельности.

Восприятие болевых ощущений роженицей зависит от таких обстоятельств, как физическое состояние, тревожное ожидание, подавленность, особенности воспитания. Во многом, боль в родах усиливается страхом перед неизвестностью и возможной опасностью, а также предшествующим негативным опытом. Однако боль будет ослабляться или лучше переноситься, если у пациентки есть уверенность в успешном завершении родов, правильное понимание процесса родов. К сожалению, пока, ни одна из существующих в настоящее время методик обезболивания в родах не является абсолютно идеальной. Для достижения максимального эффекта выбор метода обезболивания должен осуществляться индивидуально. При этом необходимо принимать во внимание физиологическое и психологическое состояние роженицы, состояние плода и акушерскую ситуацию. Для повышения эффективности обезболивания важное значение имеет предродовая подготовка, целью которой является снятие страха перед неизвестностью предстоящих родов. В процессе такой подготовки беременную необходимо информировать о сути процессов, сопровождающих беременность и роды. Пациентку обучают правильному расслаблению, упражнениям, укрепляющим мышцы живота и спины, повышающим общий тонус, разным способам дыхания во время схваток и в момент рождения головки плода.

В качестве одного из методов немедикаментозного обезболивания родов может быть использовано иглоукалывание. Чаще всего при использовании этого метода наступает только частичное обезболивание, и большинство пациенток нуждаются в применении дополнительных методов обезболивания. Другим методом немедикаментозного обезболивания родов является чрескожная электронейростимуляция (ЧЭНС), которая применяется уже много лет. В процессе родов две пары электродов накладывают на спину роженице. Степень электростимуляции варьирует в соответствии с потребностью каждой конкретной женщины и может регулироваться самой пациенткой. Эта форма анальгезии безопасна, неинвазивна, легко доступна к выполнению медсестрой или акушеркой. Основным недостатком метода является затруднение при его применении электронного мониторирования состояния плода, несмотря на то, что сама чрескожная электронейростимуляция не влияет на сердечный ритм плода.

Однако наиболее важное значение для обезболивания родов имеет применение соответствующих медикаментозных средств. Способы обезболивания родов, могут быть разделены на три типа: внутривенное или внутримышечное введение лекарственных средств для снятия боли и тревоги; ингаляционное обезболивание родов; местное инфильтрационное применение и региональные блокады.

Наркотические анальгетики являются наиболее эффективными препаратами, применяемыми для обезболивания родов. Однако эти препараты используют в большей степени для уменьшения, чем для полного прекращения боли. При установившейся родовой деятельности в активную фазу первого периода родов эти препараты способствуют коррекции некоординированных маточных сокращений. Выбор препарата обычно основывается на степени выраженности потенциальных побочных эффектов и желаемой длительности действия. Предпочтительным является внутривенное введение препаратов по сравнению с внутримышечным, так как эффективная доза снижается на 1/3-1/2, и действие начинается значительно быстрее. Транквилизаторы и седативные препараты применяют в родах в качестве компонентов медикаментозного обезболивания для снятия возбуждения, а также для уменьшения тошноты и рвоты. В активную фазу родов, при открытии шейки матки более 3-4 см и появлении болезненных схваток назначают седативные средства с наркотическими анальгетиками в сочетании со спазмолитическими средствами (Но-шпа внутримышечно). Использование наркотических анальгетиков следует прекращать за 2-3 часа до предполагаемого момента изгнания плода, для предотвращения его возможной наркотической депрессии.

Ингаляционное обезболивание родов

Ингаляционное обезболивание родов путем вдыхания обезболивающих средств также широко применяются в акушерской практике. Ингаляционные анестетики используются в активную фазу родов при открытии шейки матки не менее чем на 3-4 см и при наличии выраженной болезненности схваток. Наиболее распространенным является применение закиси азота (N2O) с кислородом, трихлорэтилена (трилен) и метоксифлурана (пентран). Закись азота представляет собой бесцветный газ с легким сладковатым запахом, который является наиболее безвредным ингаляционным анестетиком для матери и плода. Наиболее общепринятыми соотношениями закиси азота с кислородом являются: 1:1, 2:1 и 3:1, позволяющие добиться наиболее оптимальной и устойчивой анальгезии. В процессе ингаляционного обезболивания необходим контроль со стороны медицинского персонала за состоянием роженицы. Эффективность обезболивания во многом зависит от правильной техники ингаляции и рационально подобранных соотношений компонентов газонаркотической смеси. Могут быть использованы три варианта достижения обезболивающего эффекта.

Варианты техники обезболивания родов с помощью ингаляционных анестетиков

1. Ингаляция газонаркотической смеси происходит постоянно с периодическими перерывами через 30-40 мин.
2. Ингаляция осуществляется с началом схватки и завершается с ее окончанием.
3. Ингаляция происходит только в паузах между схватками, так чтобы к моменту их начала была достигнута необходимая степень обезболивания.

Аутоанальгезия в родах с помощью закиси азота может выполняться на протяжении всей активной фазы первого периода родов до полного открытия шейки матки. В связи с тем, что закись азота выводится из организма через дыхательные пути, это обеспечивает большую управляемость процесса обезболивания. При обезболивании в родах после прекращения вдыхания закиси азота в течение 1-2 мин восстанавливается сознание и ориентация в окружающей обстановке. Подобная анальгезия в родах оказывает также и спазмолитическое действие, обеспечивая координированную родовую деятельность, предотвращая аномалии сократительной деятельности матки и гипоксию плода Применение газонаркотической смеси закиси азота с кислородом является наиболее приемлемой в акушерской практике для обезболивания родов. Кроме закиси азота, для ингаляционной анестезии могут быть использованы также такие препараты, как трихлорэтилен (обладает более выраженным анальгетическим эффектом в сравнении закисью азота); метоксифлуран (применение носит менее управляемый характер в сравнении с применением закиси азота и трихлорэтилена).

Эпидуральная анальгезия

Для обезболивания родов успешно может применяться и регионарная анальгезия. Причиной боли в первом периоде родов являются сокращения мышц матки, растяжение шейки матки и натяжение связочного аппарата матки. Во втором периоде родов вследствие растяжения и вытягивания тазовых структур при продвижении плода возникают дополнительные болевые ощущения, которые передаются по крестцовым и копчиковым нервам. Следовательно, для достижения обезболивания во время родов следует блокировать передачу болевых импульсов по соответствующим нервным пучкам. Это может быть достигнуто блокадой срамного нерва, каудальным блоком, спинномозговым блоком либо расширенным эпидуральным.

Эпидуральная анальгезия, является одним из популярных методов обезболивания родов. Выполнение эпидуральной анальгезии заключается в блокаде болевых импульсов от матки по нервным путям, входящим в спинной мозг на определенном уровне путем введения местного анестетика в эпидуральное пространство. Показаниями для эпидуральной анальгезии являются: выраженная болезненность схваток при отсутствии эффекта от других методов обезболивания, дискоординация родовой деятельности, артериальная гипертензия в родах, роды при и .

Противопоказания к обезболиванию родов с помощью эпидуральной анальгезии

1. Кровотечение во время беременности и незадолго до родов.
2. Применение антикоагулянтов или пониженная активность свертывающей системы крови.
3. Наличие очага инфекции в зоне предполагаемой пункции.
4. Опухоль в месте предполагаемой пункции также является противопоказанием к эпидуральной анальгезии.
5. Объемные внутричерепные процессы, сопровождающиеся повышенным внутричерепным давлением.

Относительные противопоказания к выполнению эпидуральной анальгезии

1. Обширные хирургические вмешательства на спине, которые выполняли ранее.
2. Крайняя степень ожирения и анатомические особенности, делающие невозможной идентификацию топографических ориентиров.
3. Перенесенные или имеющиеся заболевания центральной нервной системы (рассеянный склероз, эпилепсия, мышечная дистрофия и миастения).

Эпидуральную анальгезию проводят при установившейся регулярной родовой деятельности и открытии шейки матки не менее чем на 3-4 см. Выполнять эпидуральную анестезию имеет право только анестезиолог, владеющий данной методикой.

Обезболивание при нарушениях родовой деятельности

Заслуживают внимания и нарушения родовой деятельности. Адекватное своевременное лечение дискоординации родовой деятельности, как правило, способствует ее нормализации. Выбор соответствующей терапии проводится с учетом возраста женщин, акушерского и соматического анамнеза, течения беременности, объективной оценки состояния плода. При этом виде аномальной родовой деятельности наиболее обоснованным методом терапии является проведение длительной эпидуральной анальгезии. Частой аномалией родовой деятельности является слабость, которую корригируют путем внутривенного введения средств, усиливающих сократительную деятельность матки. Перед назначением родостимулирующих препаратов при утомлении пациентки необходимо предоставить женщине отдых в виде фармакологического сна. Правильное и своевременное предоставление отдыха приводит к восстановлению нарушенных функций центральной нервной системы. В этих ситуациях отдых способствует восстановлению нормального метаболизма в . С этой целью используется широкий арсенал медикаментозных препаратов, которые назначаются врачом в индивидуальном порядке в зависимости от сложившейся акушерской ситуации и состояния роженицы. В акушерской практике используется также метод электроаналгезии, применение которой позволяет достигнуть стойкого вегетативного равновесия, избежать аллергических реакций, которые могут возникнуть при использовании фармакологических препаратов (нейролептиков, атарактиков, анальгетиков). В отличие от фармакологических препаратов использование импульсного тока позволяет получить так называемую "фиксированную" стадию лечебной анальгезии, что дает возможность в течение родового акта сохранить сознание, словесный контакт с роженицей без признаков ее возбуждения и перехода в хирургическую стадию наркоза.

Обезболивание родов при сахарном диабете

При сахарном диабете в начале активной фазы первого периода родов целесообразно избегать использования наркотических анальгетиков и более предпочтительным является применение эпидуральной анальгезии. Это обусловлено тем, что снижается негативное влияние системных анальгетиков и седативных препаратов, менее выражена стрессовая реакция роженицы на боль, обеспечивается более лучший контроль за состоянием роженицы на фоне сохранного сознания. Кроме того, эпидуральная анальгезия позволяет предупредить развитие быстрых и стремительных родов, позволяет обеспечить безболезненное контролируемое завершение родов. При необходимости на фоне эпидуральной анальгезии возможно оперативное родоразрешение как через естественные родовые пути (акушерские щипцы, вакуум-экстракция), так и путем экстренного кесарева (после быстрого усиления блока). Если нет возможности и условий для выполнения регионарного блока, возможно использование ингаляционной анальгезии усилив ее блоком срамного нерва.

Обезболивание родов при заболеваниях сердца

При ревматических заболеваниях сердца обезболивание должно осуществляться вплоть до родоразрешения и продолжаться в раннем послеродовом периоде. Этим требованиям наилучшим образом отвечает продленный поясничный эпидуральный блок. Эта методика позволяет исключить потуги во втором периоде родов, и обеспечивает необходимые условия для наложения акушерских щипцов и использования вакуум-экстракции. В случае возникновения необходимости в кесаревом сечении продленный поясничный эпидуральный блок может быть распространен до необходимого уровня. Такой способ обезболивания позволяет предотвратить развитие острой сердечной недостаточности с отеком легких и снижением венозного возврата. У пациентки с протезом клапана, и использующих гепарин, для обезболивания родов целесообразно использовать транквилизаторы и наркотические анальгетики или ингаляционную анальгезию без гипервентиляции. Во втором периоде родов следует дополнить блоком срамного нерва.

Анестезия и преждевременные роды

Обсуждение

А я вот рожала с эпидуральной анальгезией. У меня вообще не было боли в области живота, но зато поясница! Причем родов я не боялась, знала как и что происходит, правильно дышала, сама себе делала легкий массаж, но роды шли больше суток, кроха родился 5 кг. Конечно можно было бы обойтись, но я устала, зажалась и мечтала лишиться сознания, только бы не присутствовать при этом ужасе. Анастезия помогла дальнейшему раскрытию матки и иуже чеез два часа, за одну потугу, я родила здорового малыша. Спасибо людям, которые думают как облегчить страдания матери!

11.03.2007 01:08:05, Тина

Я - врач-педиатр, инвалид 2-гр по опорно-двигательной системе. Своих двоих детей рожала сама, и с уверенностью могу сказать, что наилучшим обезболиванием является подготовка к родам во время беременности (плавание, баня, ванны, самообразование, физические упражнения),присутствие мужа, его заботливость, психологическая поддержка, информированность женщины о физиологии родов и о том, как надо вести себя в родах (движение, позы во время схваток и т.д.), теплая вода с морской солью, отсутствие страха и т.д. В этом случае роды идут на эндорфинах.
Если же женщину методично запугивают в женской консультации на протяжении беременности, пичкают ее витаминами, кальцием, ничего не говорят ей о том, как нужно готовиться к родам физически (а не материально), то очень часто дело заканчивается родовым травматизмом или кесаревым. В наших роддомах можно нормально родить, если ты подкована информационно, и не идешь на поводу запугиваний, подготовлена физически, ну и если договоришься с врачем, чтобы он сильно не вмешивался в процесс родов.
Рожать дйствительно не больно, когда знаешь, что эта т.н. "боль" с каждой минутой, секундой приближает тебя к встрече с желанным существом, которое появится на свет. Страх же сковывает, передается ребенку, вызывает боль в родах и дискоординацию родовой деятеьности. А родостимуляция?! Это же одна, не прекращающаяся схватка, это очень больно, особенно если женщина лежит на спине, это не физиологично, это вредно для ребенка (синдром полой вены), ЭТО ПРОТИВ ВСЕХ ПРАВИЛ!
Рожайте без страха - и боли не будет. ГАРАНТИЯ! Природа - она же все предусматривает, лучше следовать ей, а не искусственным способам родоразрешения.
У меня, кстати, прабабушка была повитухой, причем никакого специального образования не имела. Она просто ЗНАЛА, как помогать роженице - НЕ МЕШАТЬ! Она сама родила восьмерых, и почти всем детям в селе помогла родиться, даже мою маму приняла. Если бы она была жива, никогда я бы не пошла рожать в роддом.
Удачи всем!
Наташа
13.03.2006

14.03.2006 04:39:44, Наташа

Все самое главное в этой статье написано в первых абзацах и за это спасибо огромное врачу, может быть сам того не ведая он выступил в поддержку естественных родов и такого неведомого еще в нашей стране понятия как защита психологического благополучия роженицы.Ее спокойствие, уверенность в позитивном исходе родов, возможность получить поддержку от близких людей - вот главное обезболивание родов, абсолютно безвредное. Спасибо доктору Макарову за напоминание о том, что идеального медикаментозного обезболивания не существует, возможно кто-то удержиться от использования наркотиков в родах и даст своему ребенку шанс родиться без них. Но если бы я к моменту прочтения статьи не родила троих детей, кстати совершенно без медикаментозного обезболивания, я бы наверное испугалась. Для меня лучшим обезболиванием стали поддержка моего мужа, вода и заботливая акушерка. Рожать не так уж больно!

27.02.2006 21:36:39, Светлана

Комментировать статью "Обезболивание родов"

Тут у меня в голове вся схема обрисовалась, но, вспомнив роды на окситоцине без обезболивания, я смалодушничала и не смогла сказать, что нет, не колол мне окситоцин никто. У меня к тому же матка очень болезненно сокращалась.

Обсуждение

У меня больнее всего матка после вторых родов сокращалась. А после третьих - нормально, хотя я ждала жесть. А не случилось:)

Кололи 3 дня окситоцин, антибиотик и обезбол. (не знаю какое). У меня ПКС и первые роды, болело очень, особенно после окситоцина. Я все переживала, что не знаю, что такое схватки и роды вообще, ПКС же: утром встала и поехала на операцию. А после окситоцина стало ясно как было бы...
Нош-пу разрешали, можно было свечку попросить, и грелку со льдом.

Я роды не обезболивала, но мне было терпимо, если боль нестерпимая - надо обезболить, ИМХО. А что касается обезболивания, когда нужно облегчить страдания умирающего - так это вообще необходимо, смысл терпеть-то?

Обсуждение

Не считаю анестезию блажью. Я роды не обезболивала, но мне было терпимо, если боль нестерпимая - надо обезболить, ИМХО. А что касается обезболивания, когда нужно облегчить страдания умирающего - так это вообще необходимо, смысл терпеть-то?

03.06.2016 22:01:52, NuANS

ну вот конкретно по теме - в целом анестезию злом я не считаю. но лично на моих примерах: при родах _теперь_, _знаючи_ предпочла бы не обезболиваться, при раке - вместо анестезии эвтаназию. чистое имхо

В настоящее время оптимальный способ ведения родов у инфицированных женщин до конца не определен. Для принятия решения доктору необходимо знать результаты комплексного вирусологического исследования. Естественные роды включают в себя целый комплекс мероприятий, направленных на адекватное обезболивание профилактику гипоксии плода и раннего излития околоплодных вод снижения травм родовых путей у матери и кожных покровов младенца. Только при соблюдении всех мер профилактики происходит...

Обсуждение

Совершенно согласна. К сожалению, на данный момент нет единого мнения о наиболее безопасном ведении родов при гепатите С. По статистике, вероятность инфицирования ребенка гепатитом несколько ниже при плановом кесаревом сечении, чем при естественных родах. Однако ни один из этих способов не может гарантировать безопасность ребенка в плане инфицирования гепатитом. Поэтому выбор способа родовспоможения больше основывается на акушерском анамнезе, чем на знаниях о наличии данной инфекции.

В обед уже сказала, что обезболивание не нужно. Ничего не болело, ни голова, ни спина, не ноги. 2 кс со спинальной. Первое кс после 6 часов родов, после анастезии почувствовала себя в раю, а через 15 минут уже ребенка дали.

Обсуждение

Бояться не надо. У меня тоже были на это дело некоторые резоны, но в итоге я родила естественным образом:) Тоже хорошо.

С первой дочкой шла без проблем. один укольчик, все отрубилось от груди до пят. пыталась рассмотреть процесс в отражении лам и в кафельной плитке, но мед персонал заговаривал зубы и не давал смотреть, а жаль. Рада, что услышала первые крики дочери. Дали поцеловать пяточку:) очень трогательно. Вторую рожала таким же образом, только вымотали все нервы (бесплатно рожала) - в операционной трясло то ли от холода, то ли от нервов- итог: наркоз не подействовал - дали общий. Первых криков не слышала, отходила сложно.

1 ... когда ты навещаешь бабушку, надеваешь шапку непосредственно перед тем, как позвонить в дверь её квартиры. Ведь она так не любит, если ты ходишь зимой без головного убора! 2 ... у тебя в квартире не всегда царит идеальный порядок. Да что уж там, его царствование настолько краткосрочно, что часто вообще проходит незамеченным. 6 ... ты убеждена, что слёзы делают тебя неотразимой. И не веришь зеркалам, которые пытаются убедить тебя в обратном, – это неудачное освещение, а на деле всё не...

Для обезболивания родов применяют различные методики, включая психопрофилактику, чрезкожную электронейростимуляцию, системные лекарственные воздействия, ингаляционные методы и нейроаксиальные блокады. Кроме того, иногда используют еще каудальные и парацервикальные блокады.

Психопрофилактика

Понятие «естественные роды» произошло от фразы, «отчеканенной» Грэнтли Дик-Ридом в 1933 г. Он был уверен, что деторождение является безболезненным процессом и не требует медицинского вмешательства, если роженица адекватно подготовлена. Павловские методы ведения родов, использовавшиеся в России, были адаптированы для Европы французским акушером Фернаном Ламазом в конце 1950-х гг. и популяризировались среди рожениц. В основе метода лежала выработка у роженицы условного рефлекса на преодоление боли и страха перед родами. Метод использовал моральную поддержку роженицы в родах близким человеком, а также учебные программы:

технику правильного дыхания в родах;

технику произвольного расслабления мышц;

высокую степень концентрации для преодоления боли.

Безусловно, даже присутствие другой женщины для моральной поддержки роженицы в родах позитивно сказывалось на результате, включая даже продолжительность родов.

ТЭНС при беременности

Считалось, что ТЭНС уменьшает болевые ощущения путем подавления ноцицепции на пресинаптическом уровне в боковых рогах, снижая центральную трансмиссию. Электростимуляция преимущественно активирует миелинизированные нервные окончания с низким порогом возбуждения. Афферентные ингибиторные эффекты препятствуют распространению ноцицепции вдоль немиелинизированных мелких нервных си-волокон, блокируя прохождение импульсов к проводящим клеткам в субстанции желатиноза боковых рогов. Считалось, что ТЭНС усиливает выделение эндорфинов и динорфинов. Наложение электродов на поясницу в область сегментов Т10 – Т1 может обеспечивать некоторую аналгезию роженице в начальном периоде родов. Тем не менее Tsen и соавт. не удалось доказать эффективности этого метода ни для обезболивания родов, ни как дополнения к эпидуральной аналгезии.

Системное медикаментозное обезболивание

Опиоиды являются классом препаратов, наиболее часто применяемым для системного медикаментозного обезболивания родов. Все опиоиды имеют различную степень выраженности побочных эффектов, включая:

депрессию дыхания;

• ментальные расстройства, начиная с эйфории и кончая глубокой седацией.

Все опиоиды свободно проникают через маточно-плацентарный барьер благодаря своим физико-химическим характеристикам и могут вызывать депрессию дыхания у новорожденного. Тем не менее, при правильном использовании системные опиоиды могут снижать на короткое время родовую боль. Другими средствами, применяемыми для обезболивания родов, являются седативные препараты, транквилизаторы, а также кетамин.

Мепередин.

Мепередин является опиоидом, который наиболее часто используется парентерально для обезболивания родов. Последний обзор по парентеральному использованию опиоидов в родах, проведенный в США, показал, что они используются у 39-56% пациенток. В клиниках с количеством родов свыше 1500 в год опиоиды парентерально назначаются у 39% пациенток, тогда как в клиниках с количеством родов до 500 и от 500 до 1500 в год у 56% и у 50% пациенток, соответственно.

Внутримышечная доза мепередина составляет от 50 до 100 мг с пиком действия от 40 до 50 мин. Внутривенная доза составляет 25-50 мг с началом действия на 5-10-ой мин. Аналгетический эффект длится 3-4 ч. Пик концентрации опиоидов в крови плода отмечается через 2-3 ч после введения препарата матери. Считается, что мепередин в наименьшей степени угнетает дыхание новорожденного, и поэтому используется наиболее часто. Тем не менее, он может снижать вариабельность сердечного ритма плода.

Мета-анализ не выявил преимуществ других опиоидов перед меперидином при обезболивании родов. Тем не менее, некоторые авторы больше предпочитают использовать фентанил и ремифентанил.

Фентанил.

У пациенток с противопоказаниями к нейроаксальным методам фентанил является альтернативой для обезболивания родов. Короткий период полураспада делает возможным его продолжительное применение в родах либо болюсно внутривенно, либо в качестве аналгетика для контролируемой пациентом анестезии. Он обеспечивает необходимый уровень аналгезии при минимальной депрессии плода.

Несмотря на то, что фентанил является мощным опиоидом, его использование в родах ограничено его побочными эффектами и короткой продолжительностью действия. Фентанил проникает через маточно-плацентарный барьер. В одном из исследований внутривенного применения фентанила в родах было показано, что 4 из 11 новорожденных, матери которых получали фентанил для аналгезии в родах, нуждались в налоксоне в качестве антидота. Обычная доза фентанила для обезболивания родов составляет 25-50 мкг внутривенно.

Максимальный эффект наступает через 3-5 мин и длится от 30 до 60 мин. Несмотря на быстрый трансплацентарный переход фентанила, как показали исследования, при использовании дозы 1 мкг/кг не было отмечено ни изменений рН пуповинной крови, ни снижения оценок новорожденных по шкале Апгар. Как показали исследования применения фентанила в родах, в дозах 50-100 мкг возникала умеренная седация у матери. В дополнение к этому имело место снижение вариабельности сердечного ритма плода. Несмотря на указанные явления, некоторые авторы считают использование фентанила в родах более предпочтительным по сравнению с мепередином. У фентанила есть преимущество в том, что его можно применять непарентерально, включая подкожное введение, перорально и в виде пластыря на кожу. Однако эти варианты применения фентанила в родах мало изучены.

Буторфанол и налбуфин.

Буторфанол и налбуфин являются опиоидами класса «агонист-антагонист», которые структурно относятся к оксиморфону и налоксону. Их потенциальное преимущество заключается в том, что они вызывают меньше тошноты и рвоты, нежели другие опиоиды. Буторфанол – это к-агонист и р-антагонист с минимальным сродством к ст-рецепторам. Он применяется в дозировке 1-2 мг внутримышечно или внутривенно, продолжительность его действия до 4 ч. Налбуфин – это частичный к-агонист и потенциальный р-антагонист с минимальной ст-рецепторной активностью. Его доза в 10 мг, введенная внутримышечно или внутривенно, эквивалентна 10 мг морфина, при этом эффект наступает на 2-3-ей минуте при внутривенном введении и 10-15-ой минуте при внутримышечном. Длительность аналгетического эффекта налбуфина до 6 ч.

Одним из преимуществ этих препаратов перед р-агонистами является то, что они обладают эффектом насыщения, и поэтому увеличение дозы не приводит к дальнейшей депрессии дыхания. К сожалению, использование этих препаратов в клинической практике ограничено, поскольку они быстро проникают через маточно-плацентарный барьер и вызывают тяжелую синусовую аритмию у плода. Как выясняется, эти эпизоды аритмии являются «ложноположительными» и несущественно угрожают жизни и благополучию плода, как это обычно расценивается в подобных случаях. Несмотря на это, акушеры неохотно разрешают использование препарата, который может вызывать столь потенциально опасные изменения сердечного ритма плода. Использование антагонистов или агонистов-антагонистов может вызывать острый синдром отмены у матери и новорожденного среди опиоид-зависимых пациентов. Этот синдром был описан как после парентерального введения, так и после нейроаксиальных блокад.

Ремифентанил.

Ремифентанил – мощный короткодействующий агонист р-опиоидных рецепторов, который допущен к клиническому использованию в США с 1996 г. Препарат является деривиатом пиперидина с нормальной опиоидной конфигурацией, но содержит сложную эфирную связь, которая позволяет ему метаболизироваться неспецифическими эстеразами в крови и мышцах. Эта особенность метаболизма создает ремифентанилу уникальный фармакологический профиль по сравнению с другими опиоидами. Поэтому ремифентанил имеет чрезвычайно быстрый плазменный клиренс и скорость наступления действия; его период полураспада составляет 8-40 мин, а продолжительное использование не вызывает кумуляции. Таким образом, влияние препарата на плод минимально вследствие его быстрого метаболизма или перераспределения, либо того и другого. Эти свойства делают его весьма привлекательной альтернативой системного аналгетика у беременных, которым противопоказана регионарная анестезия. Результаты исследований препарата, в том числе рандомизированных, описанных в литературе, оказываются неизменно положительными при использовании ремифентанила в акушерской анестезии. В процессе исследования доз внутривенно введенного ремифентанила при проведении аналгезии, контролируемой пациентом, было установлено, что средняя эффективная болюсная доза 0,25 мкг/кг с интервалом в 1 мин и постоянная инфузия ремифентанила в дозе 0,5-1 мгк/кг/мин с болюсом в 25 мкг и интервалом в 5 мин обеспечивают удовлетворительное обезболивание родов. Описано также пролонгированное использование в течение 34 ч у пациенток с отягощенным анамнезом, которым регионарная анестезия была противопоказана. При этом нежелательных эффектов не отмечалось. Результаты исследований ремифентанила в акушерской практике, проведенные к настоящему моменту, так и не ответили на вопрос, является ли ремифентанил лучшим системным опиоидным аналгетиком для обезболивания родов у беременных. Несмотря на то, что предварительные результаты были весьма многообещающими, было бы преждевременным рекомендовать широкое использование ремифентанила до того, как расширенные исследования не оценят полностью его безопасность, дозировки, и оптимальные способы использования.

Седатики и транквилизаторы.

Седативные и транквилизаторы, включая барбитураты, фенотиазины, гидроксизины и бензодиазепины, используются для седации, анксиолизиса, либо того и другого в начальном периоде родов и перед операцией кесарева сечения. Несмотря на то, что барбитураты, такие как секобарбитал, когда-то были популярны, в настоящее время они не используются вследствие их антианалгетических эффектов у матери и длительных депрессий у новорожденных. Даже при использовании малых доз барбитуратов, не снижающих оценку по шкале Апгар, рефлексы у новорожденного могут быть снижены более 4 дней.

Прометазин является фенотиазином, наиболее часто употребляемым в акушерстве. При совместном использовании с мепередином он может назначаться в дозах 25-50 мг для профилактики тошноты. Его способность потенциировать аналгетический эффект опиоидов подвергается сомнению. Прометазин выявляется в крови плода на 1-2-ой минуте после внутривенного введения матери и достигает равной концентрации с матерью через 15 мин.

Кетамин является антагонистом рецепторов N-метил D-аспартата, вызывает диссоциативную анестезию и используется у беременных. Кетамин – дериват фенилциклидина, поэтому механизм его действия может быть основан на взаимодействии с фенилциклидиновыми рецепторами, расположенными в лимбической и кортикоталамической зонах головного мозга. Данные некоторых исследований тем не менее свидетельствуют, что антагонизм к NMDA-рецепторам является основным механизмом действия кетамина. Кетамин используется для обезболивания родов в субанестетических дозах. Кроме использования в родах, кетамин в дозе 25-50 мкг может быть использован как дополнение неполной нейроаксиальной блокады при кесаревом сечении. Его основными недостатками является способность вызывать гипертензию и различные реакции.

Высокие дозы могут провоцировать психомоторное возбуждение и повышение тонуса матки, что может снижать оценки по шкале Апгар и вызывать повышение мышечного тонуса у новорожденного.

Бензодиазепины, такие как диазепам, лоразепам и мидазолам, могут использоваться как седативные и анксиолитики в родах. Эти препараты свободно проникают через плаценту и наполовину элиминируются за 48 ч для диазепама и до 120 ч для их главного метаболита N-дезметилдиазепама. Бытует мнение, что назначение бензодиазепина в ранние сроки беременности могут вызывать пороки развития плода, такие как заячья губа. Детальные исследования применения бензодиазепина в I триместре беременности показали, что большинство новорожденных были нормальными и в дальнейшем, так же нормально развивались. Использование этих препаратов в родах, безусловно, не будет вызывать пороки развития плода, но может ассоциироваться с такими проблемами у новорожденного, как:

• гипотония;

• нарушение метаболического ответа на стресс.

Кроме того, так как эти препараты являются мощными амнестическими средствами, роженица может быть не в силах вспомнить процесс родов. Многие побочные эффекты этих препаратов могут быть устранены назначением флумазенила, который является конкурентным антагонистом бензодиазепиновых рецепторов.

Ингаляциоииая аналгезия

Ингаляционная аналгезия – это назначение субанестетических доз ингаляционных анестетиков для болеутоления в родах. Эти методы обезболивания нельзя путать с ингаляционной анестезией, связанной с утратой сознания и подавлением защитных ларингеальных рефлексов. Несмотря на то, что ингаляционные методы обеспечивают некоторый уровень аналгезии, его недостаточно для адекватного обезболивания родов у большинства матерей. Но эти методы могут использоваться как дополнение при неудавшихся нейроаксиальных блокадах, либо при противопоказаниях к последним. Ингаляционная аналгезия может проводиться прерывистым и постоянным методом. Ингаляционные методы можно использовать для аутоанестезии, но под присмотром анестезиолога для контроля уровня сознания и правильности использования оборудования. Несмотря на то, что ингаляционная аналгезия в родах все еще используется в некоторых европейских и большинстве развивающихся стран, в США она используется в родах редко. Кроме того, сбор и очистка выдыхаемых газов до сих пор является проблемой.

Энтонокс используется много лет и как моноанестетик, и как адъювант при регионарных методах обезболивания родов. Связанные с этим побочные эффекты включают головокружение, тошноту, апатию и снижение контактности. Максимальный аналгетический эффект наступает через 45-60 с после начала ингаляции. Поэтому очень важно, чтобы роженица начинала ингаляцию при первых предвестниках схватки и заканчивала ее после пика сокращения матки. Отсутствие газосборников для выдыхаемых газов в предродовых палатах теоретически подвергает медперсонал риску продолжительного воздействия избыточных концентраций выдыхаемых анестетиков. Как выяснилось, вдыхание смеси закиси азота с кислородом в соотношении 50:50 не влияет на функции печени, почек, сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Последний мета-анализ, выполненный Kronberg и Thomson, установил, что ингаляция закиси азота обеспечивает значительный, но далеко не достаточный уровень аналгезии в родах у большинства рожениц. Аналгетический эффект закиси азота является дозозависимым, что обеспечивает некоторую эффективность при обезболивании родов.

Дезфлуран, энфлуран и изофлуран также используются для обезболивания родов, но их эффективность сопоставима с таковой у закиси азота. Более поздние исследования выявили эффективность севофлурана для обезболивания родов. Вдыхаемая концентрация оказалась приемлемой для эффективной аналгезии в родах. Севофлуран, в сравнении с энтоноксом, обеспечивал более высокий уровень аналгезии, но на фоне более выраженной седации. Он не проявил каких-либо побочных эффектов и был удобен для рожениц. Использование этих парообразующих аналгетиков в родах ограничивается угнетением сознания, неприятным запахом и высокой стоимостью. Основная опасность при использовании парообразующих аналгетиков заключается в случайной передозировке с потерей сознания и утратой рефлексов, защищающих дыхательные пути.

Регионарная анестезия при беременности

В акушерской клинике применяются различные методы регионарной анестезии/аналгезии, целью которых является достижение оптимального обезболивания при минимальном нежелательном воздействии на мать и плод. Эти методы являются наиболее эффективными для обезболивания родов. Регионарные методы обезболивания родов являются более управляемыми, эффективными и безопасными по сравнению с медикаментозными и ингаляционными. Регионарные методы не оказывают медикаментозной депрессии на мать и плод. Наиболее часто используются:

эпидуральная;

спинальная;

комбинированная спинально-эпидуральная методики.

Иногда акушеры сами производят парацервикальную, пудендальную и инфильтрационную перинеальную аналгезии. Каждая методика имеет свои преимущества и недостатки и может использоваться для обезболивания в акушерстве.

Предоперационное обследование пациента и подготовка

Очень важно до начала применения регионарных методов выяснить общий и акушерский анамнез роженицы, провести общее клиническое обследование и оценить состояние дыхательных путей роженицы на случай возможной интубации трахеи. Лечение травами набирает популярность среди взрослого населения, и акушерские пациентки не являются исключением. Появляются свидетельства, что определенный процент беременных употреблял лекарственные препараты из трав после 20-ой недели беременности. Препараты чеснока, гинкго, женьшеня, имбиря и пиретрума могут иметь значение для проведения обезболивания.

В процессе предоперационной подготовки необходимо уточнить план ведения предстоящих родов и состояние плода. Необходимо получить информированное согласие пациентки, а анестезиолог должен объяснить роженице суть метода обезболивания и его возможные осложнения. Ретроспективный анализ удовлетворенности рожениц качеством обезболивания родов и их отношения к информированию о предстоящей процедуре показал, что стресс во время родов не мешает роженице воспринимать информацию, связанную с согласием на предстоящую эпидуральную аналгезию. Более того, роженицы считали, что наиболее ценной была информация, полученная от анестезиолога перед эпидуральной пункцией, а также информация от неонатологов. Пациенты хотят знать наиболее грозные, вплоть до смертельных, осложнения эпидуральной методики прежде, чем дать на нее согласие. Необходимо провести проверку работоспособности всей наркозно-дыхательной аппаратуры и наличия медикаментов для оказания экстренной помощи. До начала процедуры необходимо обеспечить венозный доступ и начать инфузию, а также обеспечить необходимый мониторинг матери и плода.

Эпидуральная аналгезия

Поясничная эпидуральная аналгезия является безопасным и эффективным методом обезболивания родов. Она универсальна и может быть при пролонгировании использована для инструментального или оперативного завершения родов. Низкие дозы местных анестетиков, иногда в комбинации с опиоидами, применяют для достижения продолжительного сенсорного блока на уровне сегментов T10-L1 в первом периоде родов. В дальнейшем поддержание блока может понадобиться для обезболивания конца первого и всего второго периода родов при помощи сакрального блока. Преимущества эпидуральной аналгезии заключаются в эффективном обезболивании без нежелательного моторного блока, снижении уровня катехоламинов у матери и возможности быстрого получения хирургической глубины анестезии.

Несмотря на многочисленные относительные противопоказания, абсолютных противопоказаний к нейроаксиальным методам обезболивания немного. Абсолютные противопоказания включают в себя:

отказ роженицы;

коагулопатию у матери;

инфекцию кожи в области пункции;

нестабильность гемодинамики роженицы.

Другие факторы риска, такие как ограничение сердечного выброса, должны рассматриваться с оценкой соотношения риск/польза для каждой роженицы индивидуально.

При выполнении регионарных блокад в акушерстве, и для эпидуральной пункции в том числе, все чаще используется ультразвуковая навигация. Использование ультразвукового изображения поясничной зоны позвоночника помогает идентифицировать необходимые анатомические ориентиры и определить глубину установки эпидурального катетера у роженицы. Это может быть особенно полезно у рожениц с морбидным ожирением и пациенток с неудачными эпидуральными пункциями в анамнезе.

Эпидуральная тест-доза

Вопрос о том, нужна ли тест-доза при выполнении эпидуральной аналгезии, остается дискутабельным. Вследствие использования растворов с малыми концентрациями местных анестетиков и производства диагностической аспирационной пробы некоторые авторы считают введение тест-дозы необязательным. Другие авторы поддерживают необходимость введения тест-дозы для исключения интратекального или интравазального положения катетера, так как аспирационная проба из катетера не всегда является показательной.

Дискутабельным остается также вопрос об использовании эпинефрина для тестирования положения катетера. У добровольцев и хирургических пациентов было показано, что эпинефрин вызывает выраженное увеличение ЧСС при внутрисосудистом положении эпидурального катетера.

Тем не менее, вариабельность сердечного ритма роженицы во время родов, связанная с болью от маточной активности, может привести к неправильной интерпретации результатов, а внутривенное введение эпинефрина может оказать негативный эффект на маточно-плацентарный кровоток. Меры по повышению надежности теста с эпинефрином включают в себя введение дозы в перерыве между схватками с повторным введением тест-дозы и получением одинакового ответа.

В любом случае, низкая специфичность и чувствительность тест-дозы вызывает вопросы о целесообразности ее использования как диагностического инструмента. Leighton и соавт. описали другой способ исключения интравазального положения катетера. Они предлагают вводить 1-2 мл воздуха в просвет эпидурального катетера и сканировать область правого предсердия с помощью материнского допплеровского монитора для обнаружения пузырьков воздуха. Если в эпидуральный катетер начата инфузия сильно разведенного раствора местного анестетика и пациентка не испытывает моторного блока, можно уверенно говорить о правильном расположении катетера. Если через несколько часов у пациентки отмечается неадекватное обезболивание, то, скорее всего, произошло смещение катетера. В случае же, если катетер сместился интратекально, у пациентки может наблюдаться моторный блок.

В любом случае использование растворов сверхнизких концентраций местных анестетиков не представляет серьезной угрозы. Но это не относится к использованию концентрированных растворов анестетиков, используемых для обезболивания оперативного родоразрешения. Некоторые авторы утверждают, что использование тест-дозы обязательно при проведении любой эпидуральной анестезии. Вне зависимости от метода обезболивания, правила безопасного проведения эпидуральной аналгезии в родах диктуют проведение вначале аспирационной катетерной пробы, затем болюсного введения анестетика с обязательным мониторингом появления симптомов системной токсичности анестетиков.

Спинальная аналгезия

Однократная субарахноидальная инъекция местного анестетика или опиоида обеспечивает быстрое и эффективное наступление аналгезии в родах. Это особенно удобно в начальном периоде родов и у эмоционально лабильных рожениц для создания более комфортных условий и для роженицы, и для анестезиолога при выполнении эпидуральной пункции. Одноразовая субарахноидальная инъекция местного анестетика может быть также выполнена при необходимости инструментального завершения родов у рожениц без предварительно поставленного эпидурального катетера. Хотя эта методика и используется в ряде учреждений в качестве рутинной, она не предоставляет такой управляемости анестезией, какую обеспечивает постоянный катетер.

Продленная спинальная аналгезия с «макрокатетером» может быть использована в случае непреднамеренного попадания катетера в субдуральное пространство либо у пациенток крайне высокого риска. Она обеспечивает прекрасную аналгезию и относительную управляемость со спинальным катетером. Такая методика может снизить частоту постпункционной головной боли после непреднамеренного прокола твердой мозговой оболочки эпидуральной иглой. При оставлении катетера в субарахноидальном пространстве необходимо уведомить об этом весь медперсонал, вовлеченный в оказание помощи роженице и родильнице, во избежание случайных передозировок местных анестетиков.

«Малокалиберные» спинальные катетеры были внедрены в клиническую практику в конце 1980-х гг. и быстро приобрели популярность, благодаря удобству, быстрому наступлению эффекта и потенциально более низкой частоте ППГБ. Тем не менее, публикации о случаях возникновения синдрома конского хвоста при этом методе анестезии для операции кесарева сечения заставили US Food and Drug Administration запретить использование этих катетеров в клинической практике. Объяснения возможных причин возникновения синдрома конского хвоста включали недостаточное смешивание растворов анестетиков с цереброспинальной жидкостью в субарахноидальном пространстве и использование слишком высококонцентрированных растворов потенциально нейротоксических анестетиков, что и приводило к повреждению нейронов. В настоящее время продолжаются исследования, касающиеся использования микрокатетеров для обезболивания родов, и, возможно, их результаты подтвердят необходимый уровень безопасности этой методики, что позволит возродить ее в клинической практике.

Комбинированная спинально-эпидуральная аналгезия

Комбинированная спинально-эпидуральная аналгезия широко используется в акушерской практике для обезболивания родов. Она обеспечивает эффективную быстро наступающую аналгезию с минимальным токсическим риском и отсутствующим моторным блоком. К тому же эта методика позволяет продлевать аналгезию сколько необходимо, с использованием установленного эпидурального катетера. Более того, в случае необходимости перехода на оперативное родоразрешение, тот же катетер может быть использован для обезболивания операции. Наступление спинальной аналгезии происходит мгновенно, а длительность ее колеблется от 2 до 3 ч, в зависимости от введенного анестетика или его комбинации с адъювантами.

Продолжительность спинальной аналгезии, тем не менее, будет короче у роженицы, в активных родах по сравнению с роженицей, получившей ее в начале родов. Удовлетворенность после спинально-эпидуральной аналгезии у пациентов, как правило, выше по сравнению с традиционной эпидуральной, что связано, видимо, с большим ощущением самоконтроля. В оригинале методика спинальной аналгезии родов заключается во введении суфентанила или фентанила, однако добавление к опиоидам изобарического бупивакаина позволяет получить более мощный сенсорный блок при минимальных проявлениях моторного блока. Оригинальное описание методики рекомендовало интратекальное введение 25 мкг фентанила либо 10 мкг суфентанила, но последующими исследованиями была установлена целесообразность комбинации меньших доз опиоидов с анестетиками. Например, многие клиницисты рутинно практикуют интратекальное введение всего 5 мкг суфентанила или 15 мкг фентанила интратекально.

В некоторых исследованиях было показано, что ропивакаин и левобупивакаин могут использоваться вместо бупивакаина для спинальной аналгезии родов. Комбинированная спинально-эпидуральная аналгезия позволила женщинам самостоятельно передвигаться по палате во время действия нейроаксиального обезболивания. Вследствие отсутствия моторного блока, эта методика получила название «ходячей эпидуральной». Это определение на самом деле не совсем верно, так как многие роженицы в процессе нейроаксиального обезболивания не теряли способность к передвижению, и в то же время многие роженицы при комбинированной спинально-эпидуральной аналгезии никогда не ходили самостоятельно.

В дополнение к быстро наступающему эффекту комбинированная спинально-эпидуральная аналгезия позволяет снизить частоту возникновения некоторых потенциальных проблем, характерных для традиционной эпидуральной методики, включая «мозаичную анестезию», моторный блок и плохое сакральное распространение. Предварительные результаты исследований говорят о том, что еще одним потенциальным преимуществом КСЭА является ее способность существенно укорачивать продолжительность первого периода родов у первородящих.

Для проведения КСЭА существует несколько методов:

Установка вначале эпидурального катетера, затем спинальная пункция в нижележащем межпозвонковом промежутке.

В одном межпозвонковом промежутке с использованием специальной эпидуральной иглы, имеющей боковой канал для спинальной иглы.

Наиболее распространенный метод - «игла через иглу», заключающийся в идентификации эпидурального пространства и проведении специальной длинной спинальной иглы малого диаметра, «карандашного типа», через эпидуральную иглу до прокола твердой мозговой оболочки. Свободное вытекание спинномозговой жидкости является подтверждением правильного положения иглы. Далее производится болюсное введение только опиоида или его комбинации с местным анестетиком. После этого спинальная игла извлекается, и на глубину 4-5 см через эпидуральную иглу заводится эпидуральный катетер.

Побочные эффекты интратекального введения опиоидов включают в себя кожный зуд, тошноту, рвоту и снижение диуреза. Угнетение дыхания как результат распространения опиоидов возникает редко, но возможно при введении жирорастворимых опиоидов. Применение растворов анестетиков низких концентраций в комбинации с опиоидами обеспечивает сенсорную аналгезию, не вызывая моторного блока, и позволяет многим роженицам самостоятельно передвигаться по предродовой палате. Но до этого необходимо мониторное наблюдение за женщиной в течение 30 мин, для исключения возможных осложнений и оценки адекватности моторной функции роженицы.

На фоне КСЭА отмечается увеличение частоты нарушений сердечного ритма плода, чаще всего в виде брадикардии. Этиология брадикардии плода на фоне КСЭА остается не до конца выясненной, но ее можно объяснить за счет резкого снижения материнских катехоламинов после быстрого наступления аналгезии. В дополнение было выдвинуто предположение, что дисбаланс между уровнями эпинефрина/норэпинефрина вызывает однонаправленное а-адренорецепторное влияние на тонус матки и снижает маточно-плацентарный кровоток. Однако предварительные результаты исследований показывают, что, возможно, нарушений маточно-плацентарного кровотока и не возникает.

Эпизоды брадикардии плода обычно кратковременны и самостоятельно проходят через 5-8 мин. Ретроспективное исследование 1240 рожениц, получавших регионарные методы обезболивания в родах, и 1140 рожениц, получавших медикаментозное обезболивание либо не получавшие его вовсе, не выявило существенной разницы в частоте перехода на кесарево. В этом же исследовании было показано, что не было необходимости в переходе на кесарево сечение по поводу страдания плода в течение 90 мин после интратекального введения опиоидов, если не возникало дополнительных акушерских показаний.

Постоянная эпидуральная инфузия

В настоящее время большинство акушерских анестезиологов предпочитают использовать постоянную инфузию низких концентраций анестетиков в эпидуральный катетер. Местные анестетики, такие как бупивакаин, ропивокаин и лево бупивакаин, используются либо отдельно, либо в комбинации с опиоидами. Добавление эпинефрина может улучшить качество аналгезии за счет уменьшения сосудистого всасывания и системной абсорбции анестетиков, а также за счет прямого совместного воздействия на а2-рецепторы.

Для пациента постоянная инфузия предпочтительна, потому что она создает постоянный уровень комфорта, не заставляя его ожидать периодических эпидуральных введений аналгетика.

Эпидуральная аналгезия, контролируемая пациентом

Эпидуральная аналгезия, контролируемая пациентом, является эффективной и безопасной методикой. Этот метод введения анестетика обеспечивает в равной степени эффективную аналгезию родов и хорошую удовлетворенность роженицы данным процессом. Он позволяет сократить общее количество расходуемого анестетика, а, значит, уменьшает такие нежелательные последствия, как моторный блок и гипотензия. Он также уменьшает нагрузку на медперсонал в родблоке и дает роженице чувство уверенности в себе. Обычно после достижения аналгезии с помощью спинальной или эпидуральной блокады катетер подсоединяется к прибору контролируемой пациентом анестезии, и после этого пациент имеет возможность самостоятельно болюсно вводить анестетик по потребности. Некоторые авторы предпочитают постоянную инфузию с контролируемыми пациентом дополнительными введениями. В то же время другие придерживаются только болюсной методики.

Парацервикальные и пудендальные блокады

Парацервикальные блокады являются альтернативным методом обезболивания для беременных женщин, которые не хотят использования нейроаксиальных методов или у которых использование таких методов невозможно. Это относительно просто выполняемая блокада обеспечивает аналгезию в первом периоде родов и не оказывает отрицательного влияния на прогрессирование родового акта. Местный анестетик вводится под слизистую оболочку в области свода влагалища латерально по отношению к шейке для того, чтобы заблокировать нервную передачу через парацервикальный ганглий, который располагается латеральнее и кзади от соединения шейки с маткой. Поскольку этот блок не влияет на соматосенсорные нервные окончания промежности, он не обеспечивает аналгезию второго периода родов. Тем не менее, эта методика до сих пор используется акушерами для неакушерских манипуляций. Ее широкое использование в акушерстве ограничивается выраженной брадикардией плода, системной токсичностью местных анестетиков, послеродовой нейропатией и инфицированием. Причиной брадикардии плода в данном случае является снижение маточно-плацентарного кровотока и высокий уровень местных анестетиков в крови плода.

Срамные нервы отходят от нижнего сакрального нервного пучка и обеспечивают чувствительную иннервацию в нижней части влагалища, вульвы и промежности, так же как и двигательную иннервацию промежностных мышц. Эти нервы легко анестезируются трансвагинальным доступом, который обеспечивается накоплением местного анестетика позади сакральных связок. Эта блокада обеспечивает удовлетворительную аналгезию, как второго периода родов, так и выходных акушерских щипцов. Однако она не эффективна для обезболивания первого периода родов. Тем не менее, она в основном неадекватна для полостных акушерских щипцов, ушивания разрывов влагалища, а также ручного обследования полости матки. Осложнения этой методики редки, но включают системную токсичность местных анестетиков у матери, формирование гематом и инфицирование.

Другим видом блокады, который может рассматриваться в качестве альтернативы центральным нейроаксиальным блокадам, является паравертебральная поясничная симпатическая блокада. Эта блокада может использоваться для уменьшения болевой проводимости от матки в первом периоде родов. Несмотря на то, что технически это довольно сложно выполняемая блокада, она ассоциируется со значительно меньшим количеством осложнений, нежели парацервикальная.

Местные анестетики при беременности

Бупивакаин

Бупивакаин – это амидный местный анестетик, широко используемый для спинальной анестезии и аналгезии в акушерской практике. Его продолжительное действие, дифференцировка сенсорного и моторного блоков и относительное отсутствие тахифилаксии сделали его препаратом выбора. Трансплацентарный переход бупивакаина, также как и у других амидных местных анестетиков, регулируется двумя факторами: степенью ионизации при физиологическом значении pH и степенью связывания с белками. Бупивакаин имеет pKa- 8,2 и 95%-ное связывание с белками. Поэтому он ограниченно переходит через плаценту по сравнению с другими местными анестетиками. UV/M-соотношение пуповинной вены к концентрации местного анестетика в крови матери в момент родов имеет диапазон значительно меньше, чем у лидокаина. В конце 1970-х - начале 1980-х гг. начали обращать особое внимание на вопросы безопасности после сообщений о нескольких летальных исходах, связанных с сердечно-сосудистой или сердечной токсичностью бупивакаина. После этих сообщений FDA запретила использование 0,75%-ного эпидурального раствора в акушерской практике. Совершенствование клинической практики снизило риск неадекватного внутрисосудистого введения местных анестетиков с помощью внедрения мультиперфорированных катетеров, а также применения ступенчатого дозирования.

Бупивакаин состоит из двух стереоизомеров, S- и R+, и продается в виде рацемической смеси этих изомеров. После выделения R-изомера было установлено, что именно он придает бупивакаину нежелательную токсичность. Эта находка позволила исследователям разработать для клинической практики S-изомеры, что и привело к появлению ропивакаина и левобупивакаина.

Лидокаин

Лидокаин используется в акушерской практике много лет. Он обладает быстрым наступлением действия и средней его продолжительностью. Несмотря на то, что лидокаин весьма популярен как местный анестетик для эпидуральной анестезии при оперативном родоразрешении, для обезболивания родов он не используется вследствие выраженного моторного блока. Ранние исследования показали, что лидокаин оказывает нежелательное воздействие на нейроповеденческие реакции у новорожденных, однако многочисленные более поздние исследования доказали неправомерность подобной ассоциации. Противоречия возникли по поводу использования 5%-ного гипербарического лидокаина для спинальной анестезии вследствие сообщений о транзиторных неврологических расстройствах. В 1994 г. FDA издала письмо по поводу 5%-ного гипербарического лидокаина, в котором врачам предписывалось перед введением разводить лидокаин физиологическим раствором или спиномозговой жидкостью. Эти предупреждения были впоследствии включены в инструкцию, прикладываемую к этому препарату. Более поздние исследования тем не менее показали, что 5%-ные и 2%-ные растворы могут вызывать транзиторные корешковые раздражения. В результате, несмотря на опыт многолетнего клинического использования без подтверждения нейротоксичности, многие анестезиологи отказались от использования спинального 5%-ного гипербарического лидокаина.

2-Хлоропрокаин

2-Хлоропрокаин – это эфирный местный анестетик с быстрым наступлением эффекта и короткой продолжительностью действия. Он быстро метаболизируется в процессе гидролиза эфирной связи, что делает его безопасным в акушерской практике, т.к. он практически не проникает через маточно-плацентарный барьер. В связи с его высокой скоростью наступления эффекта, он в основном используется для быстрого перевода эпидуральной аналгезии в анестезию при экстренном кесаревом сечении в родах. В дополнение к короткой продолжительности действия еще одним недостатком хлоропрокаина является его нежелательное конкурирование с эпидурально введенными опиоидами.

Конкуренция с опиоидами может быть обусловлена его антагонизмом к i- и к-опиоидным рецепторам. Более того, сообщалось, что хлоропрокаин может конкурировать с позднее введенным эпидурально бупивакаином. Ранее выпускавшийся 2-хлоропрокаин считался нейротоксичным вследствие сообщений об арахноидите после непреднамеренной субарахноидальной инъекции препарата. В последующих сообщениях появились негативные отзывы о низкой рН препарата и веществах, использовавшихся в качестве его стабилизаторов.

Отказ от метабисульфата и метилпарабена снизил риск нейротоксичности. Тем не менее, необходима предосторожность, так как на рынке параллельно с MPF-формой препарата присутствует и препарат, по-прежнему содержащий указанные компоненты. В последнее время появились даже работы, посвященные спинальному применению хлоропрокаина.

Левобупивакаин

На основании данных о том, что кардиотоксичность бупивакаина больше обусловлена его R-энтаномером, для клинического применения был предложен S-энтаномер. Левобупивакаин представляет собой местный анестетик длительного действия с клиническим профилем, близким к бупивакаину. В исследованиях на добровольцах и на животных было показано, что его профиль безопасности выше, чем у бупивакаина.

Как было установлено в большинстве исследований на животных, летальная доза левобупивакаина была в несколько раз выше, нежели у рацемического бупивакаина. Это свидетельствовало о большей безопасности левобупивакаина при случайном интравазальном введении. Как и рацемический бупивакаин, левобупивакаин проникает через плаценту. При исследовании рожениц во время планового кесарева сечения после эпидурального введения 30 мл раствора. Левобупивакаин более предпочтителен для обезболивания кесарева сечения, нежели бупивакаин.

Сравнительная оценка сенсорного блока бупивакаина левобупивакаином не продемонстрировала отличий в адекватности блока или во времени наступления хирургической стадии блока. Также несколько авторов недавно опубликовали результаты, свидетельствующие об отсутствии отличий между левобупивакаином и бупивакаином во времени наступления и продолжительности сенсорного блока при обезболивании кесарева сечения. К тому же, наступление и затухание сенсорного и моторного блока, а также качество анестезии и мышечной релаксации были сопоставимы между группами.

Левобупивакаин используется и для эпидуральной аналгезии в родах. В ходе мультицентровых исследований эффективности левобупивакаина и бупивакаина установлено, что оба препарата имеют равную аналитическую эффектность. Необходимо заметить также, что интенсивность моторного блока была одинаковой в обеих группах. Последние исследования показывают, что фентанил значительно уменьшает потребность в левобупивакаине, как и в других анестетиках, при эпидуральной аналгезии в родах. В настоящее время левобупивакаин не продается в США, но доступен в других странах.

Ропивакаин

Ропивакаин является гомологом мепивакаина и бупивакаина. Это был первый выпущенный S- -изомер местного анестетика. Ропивакаин менее растворим, нежели бупивакаин, и, возможно, поэтому он менее мощный. Несмотря на то, что клинические исследования демонстрируют одинаковую аналгетическую мощь этих препаратов, исследования минимальной концентрации местного анестетика установили, что анальгетический потенциал ропивакаина по отношению к бупивакаину составляет 3. Необходимо учитывать, что ропивакаин менее токсичен и вызывает менее выраженный моторный блок.

Чем помогут врачи?

Общее обезболивание. При применении этих видов обезболивания теряется болевая чувствительность всех участков тела. Наряду с потерей болевой чувствительности при общем обезболивании медикаменты оказывают влияние и на сознание.

Эндотрахеальный наркоз. Проводится общее обезболивание с искусственной вентиляцией легких. Метод обеспечивает длительный эффект. При этом применяется целая комбинация лекарственных препаратов, а собственно анестетик поступает через трахею в легкие. Такой наркоз применяют для проведения кесарева сечения, чале в экстренных случаях.

Ингаляционный (масочный) наркоз. Одной из форм обезболивания является ингаляционное анестезирующее средство - закись азота, которую роженица вдыхает через маску, напоминающую респиратор. Маску используют во время первого периода родов, когда происходит раскрытие шейки матки.

Местное обезболивание. При применении местного обезболивания болевой чувствительности лишаются лишь определенные части тела.

Эпидуральная анестезия. Одна из форм местного обезболивания, которая обеспечивается введением раствора местного анестетика в пространство над твердой оболочкой спинного мозга. В наши дни такая анестезия широко применяется при родах. После укола нечувствительной становится нижняя часть тела. Нервы, по которым в головной мозг от матки и шейки матки подаются сигналы о болевых ощущениях, проходят через нижний отдел позвоночника - именно сюда и вводится анестезирующее средство. Во время действия такого рода обезболивания женщина находится в полном сознании и может разговаривать с окружающими.

Местная анестезия. Этот метод, лишающий чувствительности какой-либо участок кожи, часто используют после родов для обезболивания во время зашивания мягких тканей. При этом анестетик вводится непосредственно вместо вмешательства.

Внутривенный наркоз. Лекарственный препарат (анестетик) вводят в вену. Женщина приэтом засыпает на непродолжительное время (10-20 минут). Применяется при выполнении кратковременных оперативных вмешательств во время родов, например при выделении задержавшихся частей плаценты, при наложении акушерских щипцов.

Применение наркотических анальгетиков. Наркотические анальгетики вводят внутримышечно или внутривенно, при этом снижается болевая чувствительность во время родов, женщина получает возможность полноценно расслабляться в промежутках между схватками.

Медицинские показания для обезболивания

• очень болезненные схватки, беспокойное поведение женщины (при этом надо иметь в виду, что, по статистике, 10% рожениц испытывают слабую боль, при которой не требуется лечения, 65% - умеренные боли и 25% - сильный болевой синдром, который требует применения медикаментов);
• крупный плод;
• длительно протекающие роды;
• преждевременные роды;
• слабость родовой деятельности (укорочение и ослабление схваток, замедление раскрытия шейки матки, родостимуляция окситоцином с целью усиления схваток);
• операция кесарева сечения;
• многоплодие;
• гипоксия (кислородная недостаточность) плода - при применении обезболивания вероятность ее возникновения снижается;
• необходимость хирургических вмешательств во время родов - наложения щипцов, ручное удаление плаценты. В этих ситуациях чаще используют внутривенный наркоз. Этот же метод используют сразу после родов в момент восстановления родовых путей.

Анестезия без лекарств

Массаж

Обезболивающий массаж - это воздействие на определенные точки, в которых на поверхность тела выходят нервы. Воздействие на эти нервы вызывает некоторую болезненность и таким образом отвлекает от родовой боли. Классический расслабляющий массаж - поглаживание спины, воротниковой зоны. Такой массаж применяется как во время схваток, так и в перерывах между ними.

Все без исключения будущие мамы испытывают некоторую тревогу в предвкушении родов. Одним из поводов для такой тревоги является общеизвестное представление о болезненности схваток. Можно ли повлиять на боль? И в силах ли сама женщина сделать свои роды максимально легкими и безболезненными? В этой рубрике мы подробно расскажем о всех методах обезболивания, их плюсах и минусах.

Релаксация -методы расслабления, которые помогают легче переносить схватки и полноценно отдыхать в периоды между ними.

Рациональное дыхание - существует несколько дыхательных методик, которые помогают легче переносить схватки. При умелом использовании правильного типа дыхания во время схватки мы добиваемся легкого, приятного головокружения. Именно в этот момент и происходит выброс эндорфинов (эти гормоны в большом количестве вырабатываются во время родов; эндорфины обладают обезболивающим и тонизирующим действием и выбрасываются в кровь именно во время схватки).

Активное поведение во время родов - хорошо, если будущая мама знает, что во время нормальных, неосложненных родов можно принимать разные позы и выбрать из них наиболее удобную, в которой именно данная роженица легче переносит схватки. Под активным поведением также понимают движение, ходьбу, покачивание, наклоны и различные позы, призванные разгрузить позвоночник. Смена положения - первое и самое естественное желание при любом дискомфорте.

Гидротерапия - использование воды для обезболивания схваток. В разных ситуациях во время схваток так или иначе можно пользоваться ванной или душем.

Электроанальгезия - использование электрического тока для воздействия на биологически активные точки, что также помогает переносить родовую боль.

Право выбора

Чтобы воспользоваться немедикаментозными методами обезболивания, нужно знать об этих методах, владеть практическими навыками. Курс психопрофилактической подготовки к родам можно пройти в женской консультации или в школе для беременных, в которой вас обучат правильному дыханию во время родов, покажут рациональные позы, помогут освоить методы релаксации.

Позы, дыхание, обезболивающий массаж, гидротерапию во время нормально протекающих родов можно использовать практически без ограничения. В родильном доме по этому поводу нужно посоветоваться с доктором. В некоторых ситуациях (при тазовом предлежании плода, при преждевременных родах) врач может ограничить свободу передвижений роженицы и настоятельно рекомендовать будущей маме лежать. Но навыки дыхания, расслабления пригодятся вам в любом случае.

Доктор обязательно назначит медикаментозные методы при наличии медицинских показаний в зависимости от состояния роженицы и ребенка на момент родов.

При применении медикаментозного обезболивания анестезиолог предварительно проводит с женщиной беседу, рассказывая о сути метода, который планируется применить, а также о его возможных негативных последствиях. После этого женщина подписывает согласие на применение того или иного метода обезболивания. Надо сказать, что в экстренных ситуациях, когда жизни женщины или ребенка угрожает серьезная опасность, этой процедурой пренебрегают.

Отдельно нужно сказать о контракте на роды. При заключении договора, в котором указано, что тот или иной метод медикаментозного обезболивания будет использоваться по желанию женщины, медикаментозное обезболивание применяют, когда попросит роженица. В этих случаях чаще используется эпидуральная анестезия.

Если в ситуации с наличием медицинских показаний и с контрактом на роды все более или менее понятно, то в остальных случаях использование медикаментозных методов по желанию женщины - вопрос спорный и в каждом лечебном учреждении решается по-разному.

Чаще всего обезболивание проводится комбинацией препаратов нескольких групп, например:

• наркотический анальгетик (промедол 20—40 мг) + транквилизатор и/или нейролептик (седуксен 10 мг) + миотропный спазмолитик (папаверин 20-40 мг или но-шпа 40 мг);
• наркотический анальгетик (морадол 1-2 мг) + транквилизатор и/или нейролептик (седуксен 10 мг) + миотропный спазмолитик (но-шпа 40 мг) + общий анестетик;
• ненаркотический анальгетик (трамал 100 мг) + антигистаминный препарат (димедрол 20 мг) + миотропный спазмолитик (но-шпа 40 мг) + холинилитик (метацин 1 мг) - при ригидности шейки матки.

Целесообразность комбинированного введения препаратов обоснована различными механизмами действия этих групп.

1. Наркотические анальгетики обеспечивают блокаду ноцицептивной афферентации. Но ввиду возможности побочных эффектов их доза ограничена и необходимо потенцирование эффекта другими препаратами.

2. Транквилизаторы и нейролептики повышают порог переносимости болевых ощущений, блокируют вегетативные компоненты болевой реакции.

3. Спазмолитики способствуют более быстрому открытию шейки матки.

4. Общие анестетики обладают гипнотическим и анальгетическим эффектом, повышают порог переносимости боли.

Наркотики - наиболее эффективные препараты системного действия для обезболивания родов. Они устраняют боль, активируя «опиатные» рецепторы, которые в физиологических условиях реагируют на эндогенные вещества - эндорфины. При внутривенном введении воздействие их осуществляется через μ1-рецепторы, расположенные в коре головного мозга, в таламусе, в околоводопроводном сером веществе. При эпидуральном введении они влияют на κ-рецепторы, локализованные в желатинозной субстанции спинного мозга, блокируя проведение болевых импульсов от матки в структуры ЦНС.

Практически все препараты этой группы оказывают нежелательные побочные эффекты, в первую очередь - угнетение дыхания у матери и плода. При внутримышечном введении это осложнение наиболее выражено через 2-3 ч после введения, при внутривенном - в течение 1 ч. Кроме того, при в/м введении эффективная доза снижается на 1/3 - 1/2 и действие начинается через 40-50 мин, в отличие от 5-10 мин при в/в введении. Эти моменты делают в/в путь введения более предпочтительным.

Другим побочным эффектом наркотических анальгетиков является периферическая вазодилятация, вызывающая ортостатическую гипотензию при попытке сесть или встать и в ряде случаев - аритмию.

В 50% случаев при применении опиоидов может возникнуть тошнота и рвота, связанная со стимуляцией хеморецепторов триггерных зон продолговатого мозга. Опиоиды также угнетают моторику кишечника и замедляют процесс переваривания пищи, что увеличивает риск аспирации при проведении общей анестезии.

Назначение наркотиков во время латентной или в начале активной фазы родов может ослабить сокращения матки. Однако при установившейся родовой деятельности они могут скорректировать дискоординацию сокращений матки за счет снижения секреции адреналина в ответ на обезболивание.

Морфин применяется для обезболивания родов ограниченно из-за выраженного угнетения дыхательного центра новорожденных и большой длительности действия (около 6 ч). Средняя дозировка составляет 15-20 мг при в/м и 10 мг при в/в введении.

Более безопасным является применение промедола (в дозе 10 мг) с длительностью действия 1-1,5 ч при в/в и 2 ч при в/м введении. Через 2 мин после в/в введения и в течение 1-5 ч последующего периода в крови пуповины обнаруживается концентрация, равная таковой в крови матери. Кроме того, повторные введения могут сопровождаться кумулятивным эффектом. Промедол оказывает также спазмолитический эффект, способствуя раскрытию шейки матки.

Фентанил превосходит анальгетический эффект морфина в 100-400 раз, длительность действия его составляет около 40 мин. Он не угнетает сократительной активности матки. Основной побочный эффект - потенциально высокий риск депрессии дыхания. В кровь плода он поступает уже через 1 мин, а через 5 мин там определяется его максимальная концентрация.

Наиболее распространен в/в путь введения 0,1 мг фентанила, разведенного в 20 мл физиологического раствора (медленно). При таком способе применения препарат эффективен для коррекции дискоординации родовой деятельности, способствует быстрому раскрытию шейки матки. При необходимости возможно повторное введение препарата через 3-4 ч или потенцирование его эффекта нейролептиком дроперидолом (2,5 - 5 мг).

Опиоидные агонисты-антагонисты: буторфанол (стадол, морадол) и пентазоцин (лексир, фортрал) более безопасны, чем агонисты, т. к. имеют «потолок» депрессии дыхания. Большие повторные дозы поддерживают болеутоляющий эффект, но при этом не увеличивается депрессивное действие. Они обладают выраженным седативным действием. Возможен как в/в путь введения - 1 мг буторфанола, так и в/м (1-2 мг). Анальгетический эффект наступает через 15-20 мин и длится 12 ч. Доза пентазоцина - 20-30 мг в/м или 10-20 мг в/в. Этот препарат с осторожностью применяют при сердечно-сосудистой патологии - он может вызвать повышение АД и тахикардию.

Антагонистами наркотических анальгетиков является налоксон . При передозировке наркотиков его применяют в начальной дозе от 0,4 мг в/в для взрослых и 0,01 мг/кг в/в или в/м для новорожденных. Эффект длится до 1-2 ч. Учитывая его относительно короткое действие, необходимо тщательное наблюдение за матерью и новорожденным и повторное введение препарата при необходимости. При в/м введении 0,2 мг налоксона продолжительность действия составляет 48 ч.

Нейролептики и транквилизаторы применяют в родах для снятия возбуждения, уменьшения тошноты и рвоты. Бензодиазепины (реланиум, сибазон, седуксен, мидазолам) в сочетании с наркотическими анальгетиками (атаралгезия) показаны в случаях выраженной тревоги и возбуждения в дозе 2,5 мг в/м. Механизм действия препаратов связан с повышением активности эндогенной γ-аминомасляной кислоты. Диазепам быстро проникает через плацентарный барьер, концентрация его в крови плода превышает его концентрацию в крови матери. Препарат характеризуется медленным периодом полураспада в организме матери и плода с нередким развитием побочных эффектов:

• ограничения вариабельности частоты сердечных сокращений плода;
• снижения мышечного тонуса новорожденного;
• длительного нарушения терморегуляции;
• депрессии дыхания; - гипербилирубинемии новорожденного.

Последняя развивается на фоне нарушения связывания билирубина с альбумином. Более целесообразным является назначение бензодиазепина короткого действия - мидазолама, период полураспада которого на 2 ч короче, а метаболиты не являются активными. У мидазолама, кроме того, очень низкий коэффициент распределения концентраций в крови матери и плода (0,15).

Дроперидол оказывает противорвотное и противосудорожное действие, снижает температуру тела, улучшает периферическое кровообращение за счет адреноблокирующего действия. Препараты этой группы особенно показаны при родоразрешении женщин с тяжелыми формами гестоза. Дроперидол вводится по 5-7,5 мг через 2-2,5 ч. Обладает потенцирующим действием по отношению к наркотическим анальгетикам (особенно к фентанилу), предупреждая развитие ригидности дыхательной мускулатуры при применении последнего.

Эффективным анальгетиком является трамал, не оказывающий отрицательного влияния на сократительную функцию матки и состояние плода. Вводится по 50-100 мг в/м.

Мощным анальгетическим действием обладает кетамин (кеталар, калипсол ), препарат диссоциативного действия, антагонист возбуждающих аминокислот. Препарат хорошо проникает через плацентарный барьер, но в дозе до 1,5 мг/кг не вызывает депрессии дыхания у новорожденного. В дозах до 8 мг/кг не угнетает сократительной способности матки. Способность кетамина вызывать повышение АД и увеличение ЧСС ограничивает его применение у женщин с гестозами и артериальной гипертензией. В 45% случаев он вызывает галлюцинации и психозы, поэтому целесообразно предварительное введение 5 мг седуксена. Препарат вызывает амнестический эффект, поэтому его применение нецелесообразно при желании женщины запомнить процесс родов.

По данным разных авторов рекомендуются дозировки от 0,25-0,5 мг/кг в/в каждые 30 мин и 50 мг в час (Л. П. Чепкий, Р. А. Ткаченко, 2000) до 0,2-0,4 мг/кг в/в каждые 5 мин до 100 мг за 30 мин (М. Морланд, 1998). Ланцев Е. А. и Моисеев В. Н. рекомендуют вводить кетамин капельно в/в 0,02-0,03 мг/кг/мин.

Агонист α-адренорецепторов - клофелин применяется для обезболивания родов у рожениц с нормальной родовой деятельностью и хорошим состоянием плода, при гестозе средней и тяжелой степени. Проводится в/в инфузия в течение 90-120 мин с индивидуальным подбором скорости введения, при которой АД снижается на 15-20 мм рт. ст. - 0,0005-0,001 мг/кг/ч. Обезболивающий эффект наступает через 10-15 мин и продолжается в течение 3-4 ч после окончания инфузии. На фоне инфузии клофелина вводится наркотический анальгетик (промедол) в уменьшенной на 50% дозировке.

Для обезболивания в родах применяются ненаркотические анальгетики - ингибиторы циклооксигеназы - анальгин, баралгин. По болеутоляющему эффекту эти препараты уступают опиоидам, но не имеют таких нежелательных побочных эффектов, как эйфория, депрессия дыхания, лекарственная зависимость. Ненаркотические анальгетики чаще всего используются в комплексе с другими анальгетиками и седативными препаратами.

Лысенков С.П., Мясникова В.В., Пономарев В.В.

Неотложные состояния и анестезия в акушерстве. Клиническая патофизиология и фармакотерапия

Родовой боли боятся все, абсолютно все женщины, готовящиеся или только еще планирующие стать матерями. Кто-то в большей степени, кто-то - в меньшей. Но основательно к вопросу об анестезии во время родов подходят, в основном беременные женщины, которые в скором будущем отправятся на роды. Так давайте разберемся, какие типы медикаментозного обезболивания родов бывают? И зачем, собственно, всё это надо, ведь природа вряд ли дала нам такую боль при родах, которую мы не в силах выдержать…

Обезболивание родов в прошлом

Снять болевые ощущения во время родов люди пытались с древних времен. В Древнем Египте, например, жены знатных горожан рожали в комнатах, окуренных опиатными (наркотическими) испарениями. В Древнем Риме рожающих знатных дам поили алкоголем и отваром маковых головок, которые также содержат опиаты. Опиаты (ПРОМЕДОЛ) и по сей день яв­ляются распространенным средством для снятия родовой боли.

В Средние века любые попытки обезболивания родов преследовались инквизицией. Наказанию подвергались и рожени­ца, и человек, осуществляющий обезболивание, так как это считалось тяжким грехом по отношению к законам Библии. В конце XIX в. был открыт и успешно применен для обезболивания родов эфирный наркоз. Затем в течение некоторого времени роды обезболивались хлороформом (одним из первых средств для ингаляционного наркоза), однако этот метод не получил широкого распространения из-за угнетения дыхания у новорожденных.

Боль при родах

В малом тазу, брюшной полости, промежности и прямой кишке располагаются болевые рецепторы, которые, реагируя на изменения, происходящие в организме женщины во время родов, формулируют сигнал о боли, передавая его в головной мозг.

В первом периоде родов, под воздействием схваток (когда идет сокращение мышц матки) происходит раскрытие шейки матки. Во время схватки форма матки и ее положение в брюшной полости меняются относительно органов и тканей, которые ее окружают. Натягиваются маточные связки, ткань матки находится в состоянии нехватки кислорода. На это всё следует реакция в головной мозг, боль. Нарастание болевых ощущений происходит пропорционально степени раскрытия шейки матки. Различность болевых ощущений у разных женщин определяется тем, что у каждой болевые рецепторы находятся в разных местах, поэтому и боль каждая чувствует по-своему. Соответственно и описывают женщины боль, ощущаемую ими во время первого периода родов, по-разному. Но чаще всего эта боль описывается как «боль при месячных, но сильнее», реже встречаются описания – «тянет в поясницу», «отдает в крестец» и прочие.

Во втором периоде родов, когда происходит так называемое «изгнание» плода, шейка матки уже раскрыта и плод, под воздействием маточных сокращений именуемых «потуги», начинает свое продвижение по родовым путям. Во время его движения, характер боли меняется. Плод оказывает сильное давление на прямую кишку (именно этим обусловлено желание роженицами «покакать») а так же окружающие мягкие ткани. К этому добавляются более интенсивные сокращения матки, которые объясняются тем, что плоду нужно преодолеть сопротивление кольца костей малого таза. Таким образом, в области промежности и предлежащие органы оказывается достаточное давление, рецепторы, находящиеся там, опять же, посылают в мозг сигнал о «неполадках», которые тут творятся. Во втором периоде родов женщины описывают боль как сильное желание «потужиться», боль и давление в промежности, прямой кишке, области копчика. Боль во время того, как тужится женщина, ослабевает, а с рождением ребенка и вовсе исчезает. Женщина испытывает облегчение.

В третьем периоде родов (послеродовом) от стенок матки начинает отделяться плацента, так называемое «детское место», и с помощью нескольких маточных сокращений она выталкивается наружу. Затем матка начинает сокращаться. Болевые ощущения во время послеродового сокращения матки можно сравнить или с болью во время первого периода родов, или с ноющими болями во время месячных. Если же во время родов происходят различного типа разрывы – ко всем вышеперечисленным болевым ощущениям после родов женщина испытывает боль как бы от раны, ссадины. Если имеются разрывы, женщине не рекомендуется садиться в течении минимум 2-х недель после родов и снятия швов.

Так что же такое обезболивание родов? Анестезия при родах?

Зачем нужно обезболивание при родах?

На самом деле, все вышеописанное вполне терпимо, однако под влиянием страха и неизвестностью перед предстоящим они воспринимаются гораздо болезненней, чем есть на самом деле. Больше об этом вы можете прочитать в нашей статье «Всё, что вам нужно знать о родовой боли» () Замечено, что женщины подготовлен­ные, позитивно настроенные рожают с меньшей выраженно­стью болезненных ощущений. Тем не менее, большое количе­ство женщин испытывают во время родов сильную боль. Боль приводит к психоэмоциональному напряжению и переутомле­нию, а переутомление, в свою очередь, может привести к нару­шению сократительной активности матки и внутриутробному страданию плода.

Применение медикаментозного обезболивания родов обес­печивает наиболее комфортное состояние роженицы, какое воз­можно в родах, снятие стресса и страха. Также существует ряд акушерских ситуаций, при которых применение медикаментоз­ного обезболивания во время родов необходимо (например, про­ведение акушерских операций: наложение акушерских щипцов, кесарево сечение и др.).

Показания к обезболиванию родов:

• выраженные болевые ощущения во время схваток, беспокой­ное поведение будущей мамы;
• преждевременные роды;
• крупный плод;
• затянувшиеся роды;
• нарушения родовой деятельности;
• гестоз (осложнение второй половины беременности; проявля­ется отеками, повышением артериального давления, появлени­ем белка в моче);
• акушерские пособия (оперативные вмешательства, применяе­мые в акушерстве для облегчения извлечения плода): наложе­ние акушерских щипцов, пособия при тазовом предлежании плода;
• хирургические вмешательства (кесарево сечение, ручное об­следование полости матки, восстановление целостности родо­вых путей).

В современном акушерстве на вооружении имеется ряд раз­личных методов обезболивания родов, которые могут применять­ся как по особым медицинским показаниям, так и по желанию женщины, если к обезболиванию нет противопоказаний. Следует помнить, что обезболивающие средства проникают через пла­центу и оказывают в той или иной степени влияние на плод. Ис­ключение составляет эпидуральная анестезия. Поэтому решение о необходимости обезболивания родов и методе обезболива­ния всегда принимается врачом-акушером совместно с врачом- анестезиологом, с учетом периода родов, в котором находится роженица, ее состояния и состояния плода.

Специфические акушерские противопока­зания к обезболиванию родов:

• небольшое раскрытие шейки матки (до 3-4 см), так как на этом этапе родовая деятельность еще только начинает развиваться и применение обезболивания может ослабить или даже оста­новить ее развитие;
• наличие послеоперационного рубца на матке (так как при естественных родах после ранее произведенного кесарева сечения существу­ет опасность разрыва матки по рубцу, а одним из основных признаков начинающегося разры­ва является выраженная острая боль в области послеоперационного рубца, которая при при­менении обезболивания завуалирована, соот­ветственно, существует риск не заметить начала этого грозного осложнения).

Виды обезболивания родов

При медикаментозном обезболивании родов использу­ются следующие методы:

1. применение транквилизаторов;
2. применение опиоидных (наркотических) аналь­гетиков;
3. ингаляционный наркоз;
4. эпидуральная анестезия.

Транквилизаторы при обезболивании родов

К транквилизаторам относятся, например,

СЕДУКСЕН, РЕЛАНИУМ,ДИАЗЕПАМ. Препараты этой фармакологической группы не являются истинны­ми обезболивающими средствами - их примене­ние направлено на снятие напряжения и стресса в родах. Особенно это важно при таких ситуациях, когда роженица испытывает особый страх и вол­нение, например при гестозе, преждевременных родах или если будущая мама сильно возбуждена.

Как правило, данные препараты применяют в ком­бинации с другими анальгетическими средствами. Нередко их используют перед операцией кесарева сечения по экстренным показаниям для успокое­ния роженицы.

Эти лекарственные средства вводятся вну­тримышечно. Противопоказанием к применению транквилизаторов является наличие заболеваний центральной и периферической нервной системы, эпилепсии. Препараты из группы транквилизато­ров редко оказывают какое-либо негативное воз­действие на мать и на плод, потому что во время родов применяются однократно или двукратно. Тем не менее, как и на любой лекарственный пре­парат, может развиться аллергическая реакция. У детей могут наблюдаться пониженный мышечный тонус, пониженная температура тела, нарушения дыхания, иногда снижение сосательного рефлекса. Однако в основном такие побочные эффекты воз- никаюту тех малышей, чьи мамы принимали транк­вилизаторы длительное время.

Наркотические (опиоидные) анальгетики. В акушерской практике широко используется ПРО- МЕДОЛ, так как из всех существующих наркотиче­ских анальгетиков он обладает менее выражен­ным влиянием на плод. Понятие «наркотический», как правило, пугает пациенток, однако при при­менении в родах ПРОМЕДОЛ не вызывает никакого привыкания, ведь для того чтобы развилась зависи­мость, препарат следует применять длительное вре­мя, а в родах его вводят однократно или двукратно. Как правило, ПРОМЕДОЛ применяют при затянув­шихся родах, когда роженице необходимо отдо­хнуть перед предстоящими потугами. Также ПРО­МЕДОЛ используют перед введением ОКСИТОЦИНА (средства для родостимуляции) для смягчения его эффекта. ПРОМЕДОЛ вводится внутримышечно, его действие начинается примерно через 10-20 минут после введения и продолжается приблизительно два часа. У одних женщин при использовании ПРО- МЕДОЛА боль утихает, и они могут даже заснуть и проспать 2 часа подряд, а у других этот препарат не оказывает практически никакого обезболиваю­щего действия. В больших дозах ПРОМЕДОЛ мо­жет ослаблять родовую деятельность, поэтому его не применяют до тех пор, пока шейка матки не рас­кроется на 3-4 см, то есть родовая деятельность не «настроится» как следует.

Следует помнить, что, проникая через плаценту, ПРОМЕДОЛ действует на ребенка, и он засыпает. А в момент рождения малыш спать не должен, так как ему необходимо сделать первый вдох. Поэто­му за 2 часа перед предположительным рождени­ем ребенка введение ПРОМЕДОЛА прекращается (как правило, это соответствует 8 см раскрытия шейки матки). Побочными эффектами ПРОМЕДО­ЛА являются аллергические реакции, сонливость, головокружения, нарушения зрения, угнетение дыхания. Особенно опасно угнетение дыхания у плода. Если такое произошло, то сразу же после рождения ему необходима помощь неона- толога. Ребенка интубируют (в верхние дыхательные пути вводят специальную трубочку, через которую в легкие зака­чивают кислород), чтобы помочь ему ды­шать. Такого малыша помещают в детскую реанимацию до тех пор, пока ПРОМЕДОЛ не прекратит свое действие и ребенок не начнет дышать самостоятельно. Одна­ко при грамотном применении препарата побочные эффекты встречаются редко.

Противопоказаниями к применению ПРОМЕДОЛА являются аллергические ре­акции, дыхательная недостаточность.

Ингаляционный наркоз при обезболивании родов

Ранее ингаля­ционный наркоз являлся достаточно рас­пространенным средством для обезболи­вания родов. Сегодня его применяют не так часто в связи с появлением современных методов обезболивания, таких, как эпиду- ральная анестезия. Однако в ряде родиль­ных домов он используется до сих пор.

Наиболее часто в акушерской практике для ингаляционного наркоза используют закись азота. Для обезболивания родов применяется смесь, содержащая 40% за­киси азота и 6о% кислорода. Это бес­цветный газ с легким приятным запахом. В родильных палатах он содержится в баллонах. Смесь подается будущей маме через специальную маску. Чувствуя при­ближение схваток, роженица самостоя­тельно прижимает маску к лицу и делает глубокий вдох. Такой метод называется аутоанальгезия (ауто - «сам», анальгезия - «обезболивание», греч.), то есть женщина сама контролирует степень и частоту обез­боливания. После вдоха ощущение боли ослабевает и наступает чувство, подобное эйфории, поэтому закись азота еще назы­вают «веселящим газом».

Применять закись азота следует уже при установившейся родовой деятельно­сти, то есть при раскрытии шейки матки 4-5 см, чтобы не произошло ослабления родовой деятельности. Эффект от одно­го вдоха кратковременный и длится не­сколько минут, так как препарат очень бы­стро выводится из организма с дыханием, что является его несомненным плюсом. Из-за быстрого действия закись азота можно использовать на протяжении всей родовой деятельности (как во время схва­ток, так и при потугах), так как роженица находится в состоянии бодрствования и может тужиться. Таким образом, закись азота показана для кратковременного обезболивания как в первом, так и во вто­ром периоде родов и при родах в воде. Несмотря на то что препарат быстро про­никает через плаценту, влияние на плод он оказывает минимальное.

К побочным эффектам и осложнениям относят головокружение, тошноту, рво­ту. В этих случаях вдыхание закиси азота прекращают и дают роженице подышать чистым кислородом. Противопока­заний для применения закиси азота при нормально протекающих родах нет.

Эпидуральная анестезия при обезболивании родов

Эпидуральная анестезия являет­ся наиболее современным, эффективным и безопасным методом обезболивания родов. Многочисленные исследования по­казали, что данный вид обезболивания не оказывает влияния на плод.

Эпидуральную анестезию начинают про­водить с момента раскрытия шейки матки на 3-4 см, так как более раннее введение препарата может ослабить или остано­вить родовую деятельность. Прекращают введение анестезирующего вещества за некоторое время до потужного периода (при полном или почти полном раскрытии шейки матки), для того чтобы роженица могла адекватно тужиться.

Медицинские показания для эпидуральной анестезии при родах:

• преждевременные роды;
• гестоз (считается, что эпидуральная ане­стезия улучшает кровообращение в со­судах почек и плаценты);
• заболевания сердечно-сосудистой систе­мы, так как при эпидуральной анесте­зии снижаются нагрузка на сердце и риск развития осложнений;
• дистоция шейки матки (когда шейка матки не раскрывается, несмотря на на­личие сильных схваток). Эпидуральная анестезия способствует размягчению шейки матки и ее скорейшему рас­крытию.

Процедура эпидуральной анестезии вы­полняется высококвалифицированным ане­стезиологом в положении роженицы сидя или лежа на боку. Предварительно кожа обрабатывается раствором антисептика, под местным обезболиванием произво­дится пункция (прокол) кожи в области поясницы, и в эпидуральное пространство позвоночника (это пространство между стенкой позвоночника и твердой оболоч­кой, покрывающей спинной мозг) поме­щается специальная полая игла. Через иглу в эпидуральное пространство вво­дят катетер, который представляет со­бой тонкую мягкую трубочку, затем иглу удаляют, а катетер закрепляют на коже спины лейкопластырем. Дальнейшее вве­дение обезболивающего препарата про­изводится через катетер. Обезболиваю­щее вещество омывает нервные okohчания, ответственные за чувствительность нижней половины тела, в частности малого таза и промеж­ности, обеспечивает адекватное обезболивание. Препарат при эпидуральной анестезии можно вво­дить не только разово в катетер, но и постоянно до- зированно через инфузомат (компактный перенос­ной аппарат, в который устанавливается шприц с лекарством, и с помощью специальной программы препарат вводится пациенту в определенной дозе), что значительно улучшает эффект обезболивания и делает его равномерным.

Обезболивание наступает через 5-15 минут по­сле введения лекарства. Во время эпидуральной анестезии женщина не чувствует боли при схват­ках, но при этом может ощущать сокращения мат­ки. Чувствительность восстанавливается полностью через несколько часов после окончания эпидураль­ной анестезии.

Побочные эффекты и осложнения эпиду­ральной анестезии при родах:

• снижение артериального давления у роженицы;
• головные боли (возникают редко при неправиль­но проведенной пункции, если случайно совер­шен прокол твердой спинномозговой оболочки, спинномозговая жидкость истекает через это от­верстие в эпидуральное пространство, при этом давление жидкости снижается, чем и обусловле­но появление головных болей);
• боли в спине и нижних конечностях (возникают после прекращения действия анестезии, если в процессе пункции были задеты нервные ко­решки спинного мозга, ответственные за иннер­вацию той области, где возникло болевое ощу­щение);
• гематомы (скопление крови в ткани) в месте пунк­ции.

Однако все эти осложнения встречаются в настоя­щее время редко.

Противопоказаниям к эпидуральной анестезии при родах:

• заболевания позвоночника (наиболее часто - его искривление);
• артериальная гипотония(пониженное артериаль­ное давление);
• низкое содержание тромбоцитов в крови и при­менение антикоагулянтов (препаратов, разжи­жающих кровь);
• наличие воспаления в месте пункции;
• аллергические реакции на местные обезболива­ющие, такие, как ЛИДОКАИН;
• наличие рубца на матке (если ранее у женщи­ны было кесарево сечение). При естественных родах с послеоперационным рубцом на матке наиболее грозное осложнение - разрыв мат­ки по рубцу. Для того чтобы предотвратить этот момент, роженица должна контролировать и описывать свои ощущения, так как начало раз­рыва матки сопровождается сильнейшими бо­лями, локализованными именно в области по­слеоперационного рубца. Однако при наличии возможности в родильном доме вести роды под контролем КТГ - кардиотокографии для оценки состояния плода, возможно применение эпиду­ральной анестезии, потому что плод в первую очередь реагирует на изменения, происходящие при начинающемся разрыве матки, что момен­тально отображается на кардиотокограмме.

Обезболивание в послеродовом периоде

Обезболивание в послеродовом периоде требует­ся при необходимости проведения ручного обсле­дования полости матки и при ушивании разрывов родовых путей или промежности, а также разрезов промежности.

В норме после рождения малыша происходит отделение плаценты от стенок матки и выделение ее наружу вместе с плодными оболочками. Одна­ко иногда плацента самостоятельно не отделяется или при отделившейся плаценте в полости матки остаются ее дольки и плодные оболочки. В таком случае необходимо провести ручное обследование полости матки и удалить не отделившуюся плаценту или ее оставшиеся части и плодные оболочки. Так­же после родов иногда матка сокращается недо­статочно хорошо, и это сопровождается обильным кровотечением. В тех случаях, когда лекарственные средства не могут помочь матке сократиться, вы­полняют «массаж матки на кулаке». Доктор вводит руку в полость матки, а другой рукой придерживает ее сверху и таким образом массирует ее. При этом, как правило, кровотечение останавливается. Любое проникновение в полость матки является крайне болезненным и требует обезболивания.

Если в родах женщине проводили эпидуральную анестезию, то для проведения ручного вмешатель­ства в полость матки или зашивания послеродовых разрывов достаточно лишь добавить обезболиваю­щее вещество в катетер и под продолжающейся эпидуральной анестезией осуществить все необхо­димые манипуляции.

Если эпидуральной анестезии в родах не было, то родильнице проводят кратковременный общий внутривенный наркоз. В вену женщине вводят сред­ства для внутривенного наркоза (например, ДИПРИВАН), и она засыпает на 10-15 минут - как раз столько времени обычно достаточно для прове­дения необходимых вмешательств. Если времени требуется больше, то наркоз продлевают, добав­ляя лекарственные средства. Побочные эффекты и осложнения встречаются крайне редко в виде ал­лергических реакций на препарат.

Зашивание послеродовых разрывов или раз, зов, если в родах не проводилось эпидуральной анестезии, проводят под местной анестезией. В клапаны из шприца вводится обезболивающее вeщество (как правило, ЛИДОКАИН), и после исчезновения чувствительности производятся все необходимые манипуляции. Если имеются незначительные поверхностные повреждения слизистой оболочки то возможно применение спрея с ЛИДОКАИНОМ для восстановления целостности поврежденной ткани. При наличии глубоких, множественных разрывов шейки матки, обильном кровотечении из сосудов целесообразно провести парацервикальную блокаду (местный анестетик вводят по бок; от шейки матки), потому что коррекция таких повреждений занимает длительное время, а манипуляции, производимые на шейке, и давление) хирургических инструментов причиняют неприятные ощущения и боль родильнице. Также парацервикальная блокада способствует уменьшению, а ин гда и остановке кровотечения. При этом обезболивающий эффект обычно наступает через 5-6 мин.

При наличии аллергических реакций на местный анестетик и при глубоких повреждениях влагалища прибегают к кратковременному внутривенному наркозу.

Таким образом, на сегодняшний день в арсенале акушеров-гинекологов имеется большой запас различных средств и методов обезболивания родов. Несмотря на их относительную безопасность, назначение того или иного метода анестезии осуществляется с учетом индивидуальных особенностей отдельной роженицы, акушерской ситуации и состояния плода. Решение о проведении обезболивания в родах принимают совместно акушер-гинеколог и анестезиолог. В акушерстве обезболивание всегда проводится под контролем опытного врача-анестезиолога, и женщина находится под его наблюдением во время процедуры и некоторое время после нее.

При нормально протекающих физиологических pодах обезболивание может и не потребоваться. Но если такая необходимость все-таки возникла, не надо бояться применения различных лекарственных средств и методов обезболивания, так как все они находятся в опытных руках и проверены временем.