Показания за хирургично лечение на исхемична болест на сърцето. Байпас при исхемична болест на сърцето - кой се препоръчва за операция, видове байпас, ефект от операцията. Хирургично лечение на коронарна артериална болест

Операция за коронарна болест на сърцето, когато се запазва проходимостта на дисталните коронарни артерии, е аорто-коронарен байпас. Операцията се извършва в условията на кардиопулмонален байпас. Оперативният достъп до сърцето се извършва чрез надлъжна, средна стернотомия. Едновременно със стернотомията се изолират и подготвят венозни присадки от голямата вена сафена на подбедрицата или бедрото. Понякога се използва сегмент от вътрешната млечна артерия. Дължината на венозната присадка зависи от броя на използваните шънтове. Проведете хипотермична перфузия (28-30 °C) с хемодилация (хематокрит 25-28%).

Използването на фармакологична студена кардиоплегия и дренаж на лявата камера позволяват да се осигурят оптимални условия за налагане на дистални анастомози на автовена с коронарните артерии. Ориентирана според предварителните рентгенови данни (данни от коронарна ангиография), съответната коронарна артерия се изолира от епикардното легло, нейните дистални места на оклузия се лигират и пресичат.
При пълно запушване на големи коронарни артерии операцията може да се извърши без свързване на апарат сърце-бял дроб. Преди да се извърши анастомоза на коронарната артерия с автовената, последната се обръща, така че клапите да не пречат на кръвния поток, краят на вената се отрязва под ъгъл 45 °. Коронарната артерия се отваря надлъжно дистално от мястото на стеснението. Първо се прилага анастомоза от край до край между шунта и дисталния сегмент на пресечената коронарна артерия. Налагането на тази анастомоза е по-лесно за извършване на специален буги, който се извършва чрез шунт в коронарната артерия.

След това възходящата аорта се притиска странично, в стената й се изрязва овален отвор и се извършва анастомоза между шунта и аортата от края настрани. Шунтът се поставя под прав ъгъл спрямо надлъжната ос на аортата. Анастомозата се прилага с непрекъснат усукващ шев или се използват други методи за образуване на анастомоза. След прилагане на всички дистални анастомози на шунтите със засегнатите коронарни артерии, напречната скоба се отстранява от възходящата аорта, възстановява се сърдечната дейност и след натискане на париеталната възходяща аорта се извършват проксимални анастомози. Две или три артерии могат да бъдат шунтирани едновременно.

Коронарен байпас на млечната жлеза. Основната характеристика на техниката на тази операция е, че след стернотомия вътрешната гръдна артерия се мобилизира от устието й в лявата субклавиална артерия до диафрагмата. Използва се специален ретрактор за повдигане на ръба на гръдната кост, вътрешната гръдна артерия се изолира заедно с придружаващата я вена и околната мастна тъкан, лигиране и пресичане на страничните клонове. Превържете дисталния край на артерията над диафрагмата и я пресечете. След това централният край се подготвя за анастомоза. Коронарната артерия се отваря с линеен разрез с дължина до 5 mm и се прилага анастомоза. При пълно запушване на коронарната артерия анастомозата може да се приложи от край до край след пресичане на артерията под мястото на запушване. Лявата вътрешна млечна артерия се използва за реваскуларизация на един от клоновете на системата на лявата коронарна артерия, дясната - за предната интервентрикуларна или дясна коронарна артерия.

Ангиопластика на коронарните артерии. Това е метод за механична дилатация на коронарната артерия в областта на стенозата с помощта на специален балонен катетър. Катетърът се прекарва по проводника и балонът се поставя в областта на стеснения участък на артерията. Техниката на Seldinger се използва за насочване на катетъра през феморалната артерия. Балонът се надува под налягане 4-6 атм., като постепенно се разширява стенотичната зона. Цялата процедура се извършва в условията на хепаринизация на пациента, използват се антиангинални лекарства и калциеви антагонисти. Дилатация може да се извърши при наличие на стеноза на коронарната артерия с дължина (0,5-1,5 cm). Но по време на дилатацията е възможно развитието на миокардна исхемия, инфаркт, ритъмни нарушения до фибрилация. Следователно дилатацията се извършва само в операционната зала, когато кардиохирургичният екип е готов за спешна хирургична реваскуларизация на миокарда при коронарна артериална тромбоза, отлепване на интимата и остър миокарден инфаркт.

Ендоваскуларни методи за лечение на аритмии, коронарна артериална болест (балонна ангиопластика, стентиране), сърдечни пороци (затваряне на VSD, ASD, PDA), хирургични (коронарен байпас, мини-коронарен байпас, корекция на вродени сърдечни пороци, протезиране на артериите, аортата се извършват в Научния център по сърдечно-съдова хирургия на името на А. Н. Бакулев (Москва).

Оперативна техника за перкутанна артериализация на коронарна вена. Това е уникален метод за възстановяване на кръвоснабдяването на сърцето, който може да замени коронарния байпас и да спаси живота на много хора със сърдечни заболявания. Обикновено кръвта към сърдечния мускул идва през коронарните артерии, които се отклоняват от аортата. До всяка артерия има коронарна вена, през която кръвта тече от сърдечния мускул. При заболяване на коронарната артерия се образува плака в коронарната артерия, блокирайки притока на кръв към сърцето. Във вените не се образуват плаки. Същността на тази операция е, че с помощта на специален катетър се създава канал между стеснената артерия и нормалната коронарна вена.

Техника за извършване на оперативна интервенция.Операцията се извършва без анестезия и отваряне на гръдния кош и продължава около 2 ч. За да се извърши тази процедура, феморалната артерия се катетеризира или се експонира под локална инфилтрационна анестезия. Освен това катетър с ултразвуков сензор и специална игла се вкарва през феморалната артерия в коронарната артерия, след което стената на артерията и съседната вена се пробиват.

След това този отвор се разширява с балон и се вкарва тръба, създавайки канал между коронарната артерия и вената. Вената над канала е запушена. Загубата на една вена не засяга сериозно кръвообращението в сърцето. В резултат на операцията кръвта започва да заобикаля стеснения участък на артерията и навлиза в засегнатите области на сърдечния мускул през вената. Оказва се, че посоката на кръвния поток във вената се обръща и вената започва да функционира като артерия.

Пациентът е под наблюдението на лекари един ден след тази процедура, след което може да бъде изписан от болницата.

Този метод ще помогне на десетки хиляди пациенти, при които поради изразени изменения в коронарните съдове е невъзможно извършването на ангиопластика (разширяване на стеснения участък на артерията със специален балон) и коронарен байпас.

1

Исхемичната болест на сърцето (ИБС) е патологично състояние, характеризиращо се с относително или пълно нарушение на кръвоснабдяването на миокарда поради увреждане на коронарните артерии. Хирургичното лечение на исхемичната болест на сърцето е едно от основните явления на медицината на ХХ век. В групата на пациентите с исхемична миокардна дисфункция реваскуларизационната хирургия води до подобряване на хемодинамичните параметри: намаляване на крайното диастолно налягане в лявата камера, увеличаване на сърдечния и ударния дебит, както и фракцията на изтласкване на лявата камера. Резултатите от повечето проучвания показват, че значително подобрение или пълно изчезване на стенокардията се наблюдава при 75-95% от оперираните пациенти.

сърдечна исхемия

миокардна реваскуларизация

2. Лекции по сърдечно-съдова хирургия. Изд. Л. А. Бокерия. В 2 т. Т. 2. -М. А. Н. Бакулева RAMS, 1999. - 194с.

3. Mysh G.D., Nepomnyashchikh L.M. Миокардна исхемия и сърдечна реваскуларизация. - Новосибирск: Наука, 1980. - 296s.

4. Ръководство по кардиология: Учебник в 3 тома / Изд. Г.И. Сторожакова, А.А. Горбаченков. - 2008. - 672 с.

5. Сърдечно-съдова хирургия: ръководство / V. I. Burakovsky, L. A. Bokeria и др.; Изд. акад. Академия на медицинските науки на СССР В. И. Бураковски, проф. L. A. Bokeria.- М.: Медицина, 1989.-752 с.

6. Топографска анатомия и оперативна хирургия: учебник: в 2 тома. / изд. И.И. Каган, И.Д. Кирпатовски. - М. : GEOTAR-Media, 2012. - V.2 - 576s.

7. Техника на аорто-коронарен байпас на 3-5 коронарни артерии на сърцето. // Гръдна хирургия. / Ед. В. С. Работникова, Г. П. Власова, Е. Н. Казакова, Е. Н. Керцман. - 1985 г.

8. Хирургично лечение на недостатъчност на коронарното кръвообращение. // Доклади на Всесъюзната сесия на Академията на медицинските науки съвместно с Томския медицински институт; / Ед. Д. П. Демихов. - 1953 г.

Индикациите за операция за миокардна реваскуларизация, както и индикациите за операция във всяка област на хирургията, се основават на три „стълба“: клиничната картина на заболяването, анатомията на лезията и функцията на органа.

Класическата клинична индикация за хирургично лечение на пациент е тежка ангина пекторис, устойчива на лекарствена терапия. Въпреки това, тежестта на клиничните прояви не винаги корелира с тежестта на коронарната болест. В допълнение, съвременната лекарствена терапия е много ефективна поради рязкото намаляване на потреблението на кислород от миокарда и въздействието върху редица патогенетични връзки при формирането на синдрома на "ангина пекторис".

Ето защо през последните години анатомичните индикации за операция излизат на преден план, а именно локализацията, степента на стесняване на коронарните артерии и броя на засегнатите съдове.

Основните анатомични признаци са:

1. Значителна стеноза на лявата коронарна артерия;
2. Значителна (повече от 70%) проксимална стеноза на предния интервентрикуларен клон (ALV) и проксимална циркумфлексна стеноза;
3. Триваскуларна лезия;
4. Биваскуларно заболяване при наличие на значителна проксимална LAD стеноза в комбинация с левокамерна фракция на изтласкване под 50% или исхемия, потвърдена чрез неинвазивно изследване;
5. Едно- или двусъдова лезия със стеноза на проксималния LAD, изразен модел на коронарна артериална болест;

Видове операции при ИБС

А. Методи за индиректна реваскуларизация

• симпатектомия
• кардиопексия
  • оментокардиопексия
  • пневмокардиопексия
  • перикардиопексия
• операция Fieschi
• Операция на Вайнберг

Б. Директни методи на реваскуларизация

• аорто-коронарен байпас
• млечно-коронарен байпас
• анастомоза с гастроепиплоална артерия
• автопластика на коронарни артерии
• стентиране на коронарна артерия
• балонна дилатация на коронарните артерии
• ендартеректомия

Индиректни методи за реваскуларизация

Те възникват в зората на коронарната хирургия и са свързани с липсата на изкуствено кръвообращение, което може да защити тялото и миокарда от исхемия. В същото време редица техники все още се използват днес, ако по някаква причина е невъзможно да се извърши директна реваскуларизация. [2, стр.55]

Първите операции бяха насочени към премахване на синдрома на болката, намаляване на основния метаболизъм или фиксиране на органи и тъкани, богати на кръвоносни съдове и колатерали към миокарда.

Симпатектомия. Това е хирургична операция, чиято задача е да спре предаването на нервен импулс по симпатиковите нервни влакна, разположени в адвентицията на съдовата стена. Тази идея е представена преди 100 години от френския физиолог Франсоа-Франк, който предполага, че резекцията на цервико-торакалните симпатични ганглии може да доведе до премахване на ангина пекторис. На практика тази идея е реализирана през 1916 г. от Т. Йонеско.

По-късно бяха предложени други методи, насочени към елиминиране на ангина пекторис чрез прекъсване на аферентните болкови импулси - задна ризотомия (пресичане на задните корени на гръбначния мозък), различни видове симпатикови блокади. Тези операции бяха остро критикувани, защото елиминираха болковите атаки, които предупреждават пациента за опасност. От друга страна, според редица изследователи, подобни неврохирургични интервенции водят до намаляване на потреблението на кислород от миокарда, което има благоприятен ефект върху хода на заболяването.

Кардиопексия. Най-разпространените операции са индиректната миокардна реваскуларизация, насочена към създаване на допълнителен източник на кръвоснабдяване на сърцето. За първи път L. Moritz и S. Hudson през 1932 г. предложиха използването на перикарда за тази цел. Beck S. през 1935 г. извършва скарификация на епикарда, вярвайки, че в резултат на образуването на сраствания между перикарда и епикарда, перикардните съдове ще растат в миокарда. Най-широко използваният метод е S. Thompson, който се състои в пръскане на талк в перикардната кухина с цел образуване на сраствания. Тези интервенции се наричат ​​кардиоперикардиопексия. Въпреки това, този вид хирургичен метод за лечение на коронарна артериална болест не се използва широко.

През 1937 г. L. O'Shaughnessy е първият, който използва тъканна присадка за миокардна реваскуларизация. Той заши ламбо на големия оментум с дръжка към епикарда. Тази операция, наречена оментокардиопексия, доведе до разработването на редица подобни методи. За да създадат допълнителен източник на кръвоснабдяване на сърцето, хирурзите са използвали белодробна тъкан, гръдни мускули, медиастинална мазнина, кожен капак и дори част от тънките черва.

Операция Фиески. Това е операция на двустранно лигиране на вътрешните млечни артерии (ITA), предложена от италианския хирург D. Fieschi през 1939 г. Според автора, лигирането на ITA непосредствено под началото на перикардиофренния клон увеличава кръвния поток през тази артерия , който има анастомози с клонове на коронарните артерии.

Операция Вайнберг. Той заема междинна позиция между индиректни и директни методи за реваскуларизация на миокарда и се състои в имплантиране на кървящия дистален край на вътрешната гръдна артерия в дебелината на миокарда, което първоначално води до образуване на интрамиокарден хематом и впоследствие до развитие на анастомози между ITA и клоновете на коронарните артерии. Основният недостатък на метода Weinberg е липсата на незабавен ефект от реваскуларизацията.

Директни методи за реваскуларизация

От средата на 50-те години хирурзите започват да използват методи за директна реваскуларизация при коронарна болест на сърцето. Операциите за директна миокардна реваскуларизация обикновено се разбират като директни интервенции на коронарните артерии. Първата такава интервенция е коронарна ендартеректомия (EAE).

Коронарна ендартеректомия. Негов пионер става американският хирург С. Бейли. Разработва три ЕАЕ техники: директна, антеградна и ретроградна - през отворите на коронарните артерии при кардиопулмонален байпас. S. Bailey също е разработил специални инструменти за тази процедура, включително микрокюрети за коронарни артерии.

Ендартеректомията се състои в отстраняване на вътрешния слой на стената на артериален съд, включително атеросклеротична интима и част от медиите, и е разработена върху периферните артерии през 1948 г. от Dos Santos. Ендартеректомията често се усложнява от тромбоза на коронарната артерия с развитието на миокарден инфаркт и смъртността при тези интервенции е много висока. Тази процедура е запазила известна стойност до наши дни. При дифузни лезии на коронарните артерии понякога е необходимо да се извърши ЕАЕ в комбинация с CABG.

Млечно-коронарен байпас. През 1964 г. руският хирург В. И. Колесов извършва първата в света успешна операция за млечно-коронарна анастомоза (MCA). В момента приоритетът на V.I. Колесов е признат в цял свят, а известният американски хирург Д. Егер го нарече пионер в коронарната хирургия. Колесов В.И. наложена ICA без използване на кардиопулмонален байпас, върху биещо сърце. (Фиг. 1)

Ориз. 1. Торакална анастомоза по Колесов

Основните етапи на операцията:

1) достъп до сърцето, обикновено се извършва чрез средна стернотомия;

2) изолиране на HAV; вземане на проби от автовенозни присадки, извършени от друг екип от хирурзи едновременно с производството на стернотомия;

3) канюлиране на възходящата аорта и вена кава и свързване на ЕК;

4) клампиране на възходящата аорта с кардиоплегичен сърдечен арест;

5) налагане на дистални анастомози с коронарни артерии;

6) отстраняване на скобата от възходящата аорта;

7) предотвратяване на въздушна емболия;

8) възстановяване на сърдечната дейност;

9) налагане на проксимални анастомози;

10) изключване на IR;

12) зашиване на стернотомичния разрез с дренаж на перикардната кухина.

Вътрешната гръдна артерия е изолирана върху клапа или скелетирана. (фиг. 2) Предимството на скелетонизирания HTA ​​е по-голямата му дължина. В същото време, когато IAV се изолира върху клапата, рискът от нараняване на съдовата стена се намалява. За удобство при изолиране на HAV се използва специален ретрактор. За да се облекчи съдовият спазъм, в лумена на HAA се инжектира разтвор на папаверин и HAA се увива в салфетка, навлажнена със същия разтвор на папаверин. Операцията се извършва в условия на умерено хипотермична IR (28-30 ° C).

Предимства на метода:

По-голямо съответствие между диаметрите на вътрешните гръдни и коронарни артерии;

Между хомогенни тъкани се прилага анастомоза;

Поради малкия диаметър на вътрешната гръдна артерия, обемният кръвен поток през нея е по-малък, отколкото през автовенозния шънт, но линейната скорост е по-голяма, което теоретично трябва да намали честотата на тромбозата;

Необходимо е да се наложи само една анастомоза, което намалява времето на операцията;

Вътрешната млечна артерия рядко се засяга от атеросклероза.

Ограничения за прилагане на метода:

Има само две вътрешни млечни артерии, което ограничава способността за реваскуларизация на множество артерии;

Изолирането на вътрешната млечна артерия е по-сложна процедура.

Ориз. 2. млечно-коронарен байпас

Аорто-коронарен байпас. Идеята за създаване на байпасен шънт между аортата или системната артерия и коронарния съд, заобикаляйки зоната, засегната и стеснена от атеросклероза, беше клинично приложена от Рене Фавалоро през 1967 г. Преди това, през 1962 г., Дейвид Сабистън (Университет Дюк), използвайки голямата сафенова вена като съдова протеза, наложи шънт между аортата и коронарната артерия. Съобщението за тази операция обаче се появява през 1973 г., тоест след 9 години.

Аорто-коронарен байпас (фиг. 3) принадлежи към категорията на ефективните операции при хирургичното лечение на коронарна болест на сърцето. Операцията за присаждане на коронарен артериален байпас със сегмент от голямата сафенозна вена на бедрото се извършва под кардиопулмонален байпас. Оперативен достъп: по-често средна надлъжна стернотомия, която ви позволява да се приближите до низходящите клонове на дясната и лявата коронарна артерия. Операцията започва с изолиране на коронарната артерия, нейното лигиране над мястото на оклузия. Налагане на дистална артериовенозна анастомоза. Следващият етап от операцията включва налагането на проксимална аортовенозна анастомоза чрез странично притискане на възходящата аорта, в която се изрязва овална дупка с диаметър 1 * 0,3 cm и се прилага анастомоза от край до страна. В допълнение към голямата сафенова вена на бедрото се използват вътрешната гръдна, радиална, долна епигастрална автоартерия. При множество лезии на коронарните артерии се извършват няколко шънта (от 2 до 6). [6, стр.179]

Ориз. 3. Аорто-коронарен байпас

Има няколко технически възможности за коронарен байпас (фиг. 4, 5):

1. "Змия" или последователен шунт

Това е името на шънт с последователни анастомози, тоест няколко коронарни артерии или коронарна артерия на две нива се заобикалят с една присадка. В същото време се прилагат последователни анастомози от страна до страна между присадката и реваскуларизирания съд и една дистална анастомоза от край до страна. Описани са случаи на шунтиране с една автовенозна присадка до 5 коронарни артерии. Най-добрият вариант е да се заобиколят две, максимум три клона с една присадка.

2. Y-образен шунт

Създава се чрез зашиване на проксималната анастомоза на единия шънт отстрани на другия. Използва се при значително изтъняване на стената на възходящата аорта или при малък участък от аортата и голям брой реваскуларизирани съдове.

Ориз. 4 Y-образен шунт

Фиг. 5 Серпентинен или последователен шунт

коронарно стентиране. Това е операция, която ви позволява да възстановите кръвния поток в коронарните артерии чрез имплантиране на стентове на мястото на стесняване на коронарната артерия. Стентът е интраваскуларна протеза, предназначена да поддържа стената на засегнатия съд и да поддържа диаметъра на неговия лумен. Дизайнът на стента е тънка мрежеста рамка, изработена от инертна метална сплав с най-високо качество, разположена от балон вътре в съда до желания диаметър.

Видове стентове:

· Метален стент (Bare Metal Stent) - вътресъдова протеза от неръждаема стомана или кобалто-хромова сплав. Използването на метални стентове е свързано с риск от тромбоза през първите 30 дни и изисква двойна антитромбоцитна терапия за 1 месец, както и 20-30% риск от рестеноза (повторно стесняване на съда) в рамките на 6-9 месеца след имплантиране.

Антипролиферативният стент, излъчващ лекарството, е вътресъдова протеза, изработена от кобалтово-хромова сплав с покритие, което освобождава лекарство, което предотвратява повторното стесняване на съда. След това лекарственият слой се разтваря.

Техника за стентиране на коронарни артерии. (фиг. 6)

На етапа на коронарографията се определя естеството, местоположението и степента на стесняване на коронарните артерии, след което се пристъпва към операцията.

Под флуороскопски контрол стентът се довежда до стенозата, след което хирургът надува балона, върху който се носи стента, със спринцовка с манометър (индефлация) до определено налягане. Балонът се надува, стентът се разширява и се притиска във вътрешната стена, като по този начин образува твърда рамка. За да се гарантира, че стентът е напълно удължен, балонът се надува няколко пъти. След това балонът се изпуска и отстранява от артерията заедно с водача и катетъра. Стентът остава и запазва лумена на съда. В зависимост от степента на артериалната лезия могат да се използват един или повече стентове.

Ориз. 6. Етапи на артериално стентиране

Въпреки ниския процент на усложнения, коронарното стентиране е свързано с определени рискове.

Основните усложнения, срещани по време на стентирането, са мозъчно-съдови (0,22%), съдови (от 2%) и смърт (1,27%). Основният фактор, ограничаващ ефективността на коронарното стентиране, е процесът на рестеноза. Рестеноза - повтарящо се стесняване на лумена на съда, което води до намаляване на кръвния поток. Рестеноза в стента - повтарящо се стесняване на лумена на коронарния съд вътре в стента.

Рискови фактори за рестеноза са:

- генетично предразположение към повишена неоинтимална пролиферация;

- диабет;

— параметри на засегнатия сегмент: диаметър на съда, дължина на увреждането, вид стеноза;

— характеристики на хода на процедурата: степен на увреждане на съда, остатъчна дисекция, брой имплантируеми стентове, диаметър на стента и съотношение на неговата площ към повърхността на съда.

Балонна ангиопластика на коронарните артерии. През последните 10-15 години миокардната реваскуларизация чрез транслуминална балонна дилатация (ангиопластика) на стенотични коронарни артерии се използва при лечението на коронарна артериална болест. Методът е въведен в кардиологичната практика през 1977 г. от A. Gruntzig. Индикация за ангиопластика на коронарните артерии при пациенти с коронарна артериална болест е хемодинамично значима лезия на коронарната артерия в нейните проксимални участъци, при условие че няма изразена калцификация и увреждане на дисталното легло на тази артерия.

За извършване на ангиопластика на коронарните артерии се използва система от два катетъра: водещ катетър и дилатационен катетър. След извършване на коронарна ангиография по обичайния начин, ангиографският катетър се заменя с водещ катетър, през който се прекарва дилатационен катетър в стенозираната коронарна артерия. Максималният диаметър на патрона е 3-3,7 mm, когато е напълнен, в свито състояние диаметърът му е 1,2-1,3 mm. Катетърът се прекарва в стенотичната артерия. Дистално от областта на стенозата, антеградното налягане в артерията пада и по този начин перфузионното налягане се фиксира дистално от стенозата (поради колатералния кръвен поток). Когато балонът достигне стенотичния сегмент, последният е под налягане от 5 атм. напълнена с 30% разтвор на контрастно вещество. В това състояние балонът е 5-60 s, след което се изпразва и отново се измерва перфузионното налягане под стенозата. При необходимост бидонът може да се напълни няколко пъти. Намаляването на градиента на налягането служи като основна насока за прекратяване на процедурата. Многократният ангиографски контрол ви позволява да определите степента на остатъчна стеноза.

Основният критерий за успех се счита за намаляване на степента на стеноза след ангиопластика с повече от 20%. Според обобщените данни на Националния институт за сърцето, белите дробове и кръвта (САЩ), общият положителен резултат от балонна дилатация на коронарните артерии се постига при приблизително 65% от пациентите. Вероятността за успех с тази процедура се увеличава при млади пациенти с кратка анамнеза за ангина пекторис и с проксимални артериални лезии.

Основните усложнения на ангиопластиката на коронарните артерии са

остър миокарден инфаркт (5,3%)

оклузия на коронарна артерия (4,6%)

спазъм на коронарната артерия (4,5%)

камерно мъждене (1,8%)

Клиничният ефект от ангиопластиката на коронарните артерии е изчезването или значителното намаляване на пристъпите на стенокардия при приблизително 80% от пациентите с успешен резултат от процедурата, повишаване на толерантността към физическо натоварване при повече от 90%, подобряване на контрактилитета и перфузията на миокарда .

Библиографска връзка

Иванова Ю.Ю. ХИРУРГИЧНО ЛЕЧЕНИЕ НА КОРОНАРНА БОЛЕСТ НА СЪРДЕЦЕТО // Международен студентски научен бюлетин. - 2015. - № 6.;
URL: http://eduherald.ru/ru/article/view?id=14267 (дата на достъп: 13.12.2019 г.). Предлагаме на Вашето внимание списанията, издавани от издателство "Естествонаучна академия"

Известно е, че коронарната болест е разрастващ се и необратим процес, независимо с какви медикаменти се лекува. Днес коронарната артериална болест е призната за най-честата причина за внезапна смърт, както и за една от водещите причини за смърт сред населението като цяло (30%).

Предвид факта, че това заболяване все повече се диагностицира при работещи граждани (45-50 години), хирургичното лечение на коронарна артериална болест може да се нарече наистина животоспасяващ метод за възстановяване на работоспособността на човек.

Тъй като е невъзможно да се възстанови артериален лумен, стеснен от атеросклеротична (холестеролна) плака с лекарства, хирургичното лечение на коронарна артериална болест на теория трябва да се препоръча на всички пациенти с тази диагноза без изключение.

За кардиохирургията обаче са необходими редица условия. При определяне на показанията за хирургично лечение трябва да се имат предвид следните основни фактори:

• тежестта на ангина пекторис и нейната резистентност (имунитет) към лекарствени лечения, т.е. клиничната картина на исхемия;
• анатомични данни за увреденото коронарно легло - местоположението и степента на увреждане на коронарните артерии, вида на тяхното кръвоснабдяване, броя на увредените съдове;
• контрактилна функция на сърдечния мускул;
• възрастта на пациента.

Сред тези състояния последните 3 са от най-голямо значение, тъй като вероятността от хирургичен риск и прогнозата на заболяването без хирургическа намеса зависят от тези фактори. Оценката на тези фактори дава възможност да се определи осъществимостта или безполезността на хирургичните методи за лечение на коронарна артериална болест. Показания за хирургично лечение са:

• множество увреждания на коронарните артерии;
• наличието на стволова стеноза в една от артериите;
• наличието на стесняване на устията на дясната и лявата коронарни артерии.

Хирургичното лечение на коронарна артериална болест не се извършва при наличие на следните противопоказания:

• по-малко от 4 месеца след инфаркт;
• с отслабване на миокарда с тежка сърдечна недостатъчност;
• с намалена контрактилна функция на сърдечния мускул (с фракции на изтласкване< 0,3);
• с множество дифузни лезии на периферните коронарни артерии.

Помислете за хирургичните методи за лечение на коронарна артериална болест по-подробно.

Показания за хирургично лечение на ИБС

Ангиопластика и стентиране на коронарните артерии

Доскоро един от най-често използваните методи за хирургично лечение на коронарна артериална болест беше минимално инвазивната техника на перкутанна балонна ангиопластика, която днес е загубила своята актуалност. Причината е твърде краткосрочен, нестабилен ефект. По-късно тази техника беше допълнена от процедура, която позволява в продължение на много години да поддържа ефекта от разширяване на лумена на съда - стентиране, и се превърна в един от най-популярните начини за възстановяване на артериалния лумен.

Описание на метода

Техниката на стентиране на коронарните артерии е почти идентична с балонната ангиопластика, с единствената разлика, че в края на балона, който се вкарва в пациента през вената, се монтира малка трансформираща метална мрежеста рамка, наречена стент.

1. Първо, пациентът получава седативно лекарство или локална анестезия.
2. След това през феморалната вена на пациента се вкарва специален проводник - катетър - през който рентгеноконтрастното вещество и стентът се доставят в стеснената артерия.
3. Цялата операция се извършва под контрола на рентгенова апаратура. Когато стентът е пред атеросклеротичната плака, той започва да се разширява с надуваем балон до размера на съда.
4. Дизайнът на стента опира в стените на съда и ги поддържа в разширено състояние.

Ефективност

За повишаване на ефективността на процедурата се разработват все по-модерни видове рамки от висококачествени материали - неръждаема стомана или специални сплави. Днес се произвежда голямо разнообразие от стентове:

• не изисква разширяване на балон (саморазширяващ се);
• със специално полимерно покритие, дозирано освобождаващо лекарство за профилактика на рестеноза (повторно стесняване);
• иновативни модели стентове - скелета, характеризиращи се с биологична разтворимост и ниска вероятност от рестеноза, които се разтварят напълно 2 години след операцията.

Най-новите видове стентове са малко по-скъпи в цената, но са по-ефективни.

Възможни усложнения

Хирургичното лечение чрез стентиране в 90% от случаите успешно възстановява нормалния артериален кръвоток, без да причинява усложнения. Но в редки случаи все още са възможни негативни последици. Те могат да се появят:

• кървене;
• нарушение на целостта на артериалните стени (съдова дисекция);
• проблеми с дейността на бъбреците;
• появата на хематоми на мястото на пункцията;
• тромбоза или рестеноза на зоната на стентиране;
• Рядко (< 0,05%) - летальным исходом.

Много рядко може да възникне артериално запушване, което да доведе до необходимост на пациента от спешна операция за коронарен артериален байпас (5 случая на 1000).

Резултат от стентиране на коронарна артерия

Байпас на коронарните артерии

Както беше отбелязано по-горе, има ситуации, когато ангиопластиката и стентирането са невъзможни, най-често поради тежка стеноза на коронарната артерия. Тогава хирургичното лечение на коронарната артериална болест включва техника, която е разработвана от десетилетия - аортокоронарен байпас (CABG), или изпиляване на "байпас" на коронарната артерия.

Описание на метода

Без съмнение методът на байпас на коронарната артерия може да се нарече най-радикалният начин за възстановяване на кръвообращението в артерията.

Същността на метода е да се създаде допълнителен "тунел" върху увредената артерия за кръвен поток от част от собствената вена или артерия на пациента (анастомоза).

Материалът се взема предимно от голямата феморална вена или от радиалната, както и от аортата на предмишницата.

Днес се практикуват 3 вида AKSH:

1. На спряно сърце на пациент с връзка с кардиопулмонален байпас.
2. На оперираното сърце на пациента, без свързване на IR. Тази техника намалява риска от усложнения, намалява продължителността на процедурата и в резултат на това ускорява следоперативното възстановяване. Тази техника е възможна само за опитни хирурзи.
3. Напоследък все по-често се прибягва до минимално инвазивна (с минимална дисекция) техника, използвана както на работещо, така и на спряло сърце с IR връзка. Характеризира се с по-малка загуба на кръв, намаляване на броя на усложненията на инфекциозния план и намаляване на периода на следоперативна рехабилитация.

Ефективност

Ако говорим за ефективността на този вид хирургично лечение на коронарна артериална болест, то може да се нарече най-оптималният метод, който може да реши проблема с кръвоснабдяването както при единично, така и при множествено увреждане на артериите. CABG има най-висок процент на положителни резултати от операцията и постигане на устойчив резултат.

Възможни усложнения

Всяка хирургическа интервенция, особено такава радикална като байпас на коронарната артерия, крие риск от усложнения. Присаждането на коронарен артериален байпас може да бъде усложнено от:

• дълбока венозна тромбоза;
• кървене;
• развитие или инфаркт на миокарда;
• нарушение на церебралната циркулация;
• стесняване на шунта (байпасен съд);
• инфекция на раната, образуване на келоидни белези;
• системна болка на мястото на разреза и други патологии.

Честно казано, трябва да се отбележи, че подобни ситуации се случват рядко.

Етапи на коронарен байпас

Метод на външна контрапулсация

В ситуации, когато нито един от горните методи не може да бъде приложен поради различни причини, се предлага неинвазивна терапия за коронарна болест под формата на техники за външна контрапулсация. Тази техника не се отнася за видовете хирургично лечение на коронарна артериална болест, но често се използва в предоперативния период, както и по време на постоперативна рехабилитация (след 1-2 седмици). И, разбира се, като терапевтичен агент за увреждане на малки клонове на коронарните артерии, които не могат да бъдат стентирани или байпасирани.

Описание на метода

Същността на този метод е принудително повишаване на диастоличното налягане в аортата и повишаване на перфузионното коронарно налягане, последвано от разтоварване на лявата камера по време на компресия (систола) на миокарда.

Ефектът на контрапулсацията върху миокарда води до намаляване на потребността му от кислород, увеличаване на сърдечния дебит и коронарното кръвообращение като цяло.

Как се провежда процедурата?

1. Пациентът е положен на дивана, електродите на електрокардиографа са свързани към гръдния кош, данните от които се показват на монитора.
2. Ръцете, краката и бедрата на пациента се обвиват с пневматични маншети (като тонометър).
3. На един от пръстите е инсталиран сензор за измерване на пулса и показване на притока на кръв в артериите, също така измерва нивото на насищане на кръвта с кислород.
4. Цялата тази система работи синхронно с електрокардиограмата - в момента на диастола (отпускане на миокарда и насищането му с кръв) последователно се инжектира въздух в маншетите. Поради това се образува вълна от кръв, насочена към сърцето.
5. В момента на систола (свиване на миокарда и изхвърляне на кръв в аортата) маншетите рязко се освобождават от въздуха, просто се изпускат, което спомага за увеличаване на притока на кръв в съдовете и улеснява работата на сърцето.

Многобройни проучвания показват, че този метод за нехирургично лечение на коронарна артериална болест показва най-голяма ефективност при терапевтичен курс от 35 часа (една часова манипулация на ден в продължение на 4-7 седмици).

Метод на сърдечна ударно-вълнова терапия

Манипулациите, свързани със сърдечната ударно-вълнова терапия (CSWT), също се отнасят до техниката на неинвазивно, т.е. нехирургично лечение на коронарна болест на сърцето. Но този метод има право да бъде разгледан в нашата статия, тъй като се използва и за лечение на усложнения на коронарна болест след операция. И такива случаи, според различни източници, има 10-30%.

Днес все още е трудно да се предскажат непосредствените и дългосрочни перспективи за хирургия на коронарната артериална болест, насочена към директна реваскуларизация (възстановяване на съдовата система) на миокарда.

Пациенти с различни форми на проводни и ритъмни нарушения, контрактилна дисфункция на миокарда, миокарден инфаркт и постинфарктна аневризма на лявата камера, разпространена кардиосклероза и други усложнения са принудени да прибягнат до повторна операция.

Друг вариант е да се възползвате от възможностите, които обричат ​​пациента на мъчително съществуване в ограниченото пространство на къща или болница.

Техниката ECEP може значително да подобри качеството на живот на пациент, който е претърпял хирургично лечение на коронарна артериална болест, и се счита за най-обещаващия и динамично развиващ се метод на консервативна терапия.

Редът на процедурата

Процедурата CUVP е безболезнена, извършва се амбулаторно и не изисква използването на анестезия.

1. Пациентът се поставя на кушетката, към гърдите му се притиска апарат с кардио сензор, който работи на принципа на ултразвуковото оборудване.
2. Ударните вълни се генерират в напълнен с вода контейнер на терапевтичната глава и се предават на пациента чрез гъвкава мембрана.
3. Излъчването на ударни вълни се синхронизира с ЕКГ в рефрактерната фаза на сърдечния цикъл с целенасочен ефект върху исхемичната зона.
4. Въздействието на ударните акустични вълни насърчава стимулирането на местните фактори на ангиогенезата, което се проявява чрез образуването на нови съдови разклонения в системата на коронарния кръвен поток.
5. Общата продължителност на курса на CUVP е около 12 седмици. Честотата и продължителността на всяка процедура се съгласува с лекаря, обикновено 10 сесии по 30 минути с почивки от няколко дни.

След процедурата CUVP пациентът се прибира вкъщи и се занимава с обичайните си дейности.

Кой от хирургичните методи е най-оптимален?

Въпреки вероятността от усложнения, всички горепосочени възможности за хирургично лечение на коронарна болест на сърцето са много ефективни и значително подобряват качеството на живот на пациента. Най-радикалният и ефективен метод е аорто-коронарен байпас (CABG).

За извършване на конкретна операция са необходими редица показания, както и липса на противопоказания.

Следователно изборът на методи за хирургично лечение на коронарна артериална болест, независимо дали става дума за ангиопластика, стентиране или коронарен артериален байпас, трябва да се извършва, като се вземат предвид индивидуалните показатели на всеки пациент поотделно.

Полезно видео

Можете да научите повече за показанията за операция при пациенти с коронарна артериална болест, методите на изследване преди хирургично лечение и видовете операции от това видео:

Заключение

1. Съвременните терапевтични методи за исхемия включват медикаментозно и хирургично лечение на коронарната артериална болест.
2. Най-популярните методи за хирургично лечение на исхемия в момента са стентирането и аорто-коронарен байпас.
3. В междинния период (преди или след операцията) е препоръчително да се използват неинвазивни методи - външна контрапулсация и кардиологична ударно-вълнова терапия.

Хирургичният метод стана широко разпространен и твърдо влезе в арсенала от средства в комплексното лечение на пациенти с коронарна болест на сърцето. Идеята за създаване на байпасен шънт между аортата и коронарния съд, заобикаляйки зоната, засегната и стеснена от атеросклероза, е клинично приложена през 1962 г. от Дейвид Сабистън, който използва голямата вена сафена като съдова протеза, чрез поставяне на шънт между аортата и коронарната артерия. През 1964 г. ленинградският хирург В. И. Колесов създава първата анастомоза между вътрешната гръдна артерия и лявата коронарна артерия. По-рано предложените многобройни операции, насочени към елиминиране на ангина пекторис, понастоящем представляват исторически интерес (отстраняване на симпатикови възли, трансекция на задните корени на гръбначния мозък, периартериална симпатектомия на коронарните артерии, тиреоидектомия в комбинация с цервикална симпатектомия, скарификация на епикарда, кардиоперикардиопексия , зашиване към епикарда на ламбо на оментума на крака, лигиране на вътрешните млечни артерии). В коронарната хирургия на диагностичния етап се използва широко целият арсенал от диагностични методи, традиционно използвани в кардиологичната практика (ЕКГ, включително тестове с натоварване и тестове за наркотици; радиологични методи: рентгенография на гръдния кош; радионуклидни методи; ехокардиография, стрес ехокардиография). Лявосърдечната катетеризация позволява измерване на крайното диастолно налягане в лявата камера, което е важно за оценка на нейния функционален капацитет, особено ако това изследване се комбинира с измерване на сърдечния дебит. Лявата вентрикулография ви позволява да изследвате движението на стените и тяхната кинетика, както и да изчислите обема и дебелината на стените на лявата камера, да оцените контрактилната функция и да изчислите фракцията на изтласкване. Селективната коронарна ангиография, разработена и въведена в клиничната практика от F. Sones през 1959 г., е предназначена за обективна визуализация на коронарните артерии и основните клонове, изследване на тяхното анатомично и функционално състояние, степента и естеството на увреждане от атеросклеротичния процес, компенсаторно колатерално кръвообращение, дисталното легло на коронарните артерии и др. Селективната коронарна ангиография в 90-95% от случаите обективно и точно отразява анатомичното състояние на коронарното легло. Показания за коронарография и лява вентрикулография:

1. Миокардна исхемия, открита с помощта на неинвазивни диагностични методи
2. Наличието на всякакъв вид ангина пекторис, потвърдено с неинвазивни методи на изследване (промени в ЕКГ в покой, тест с дозирана физическа активност, ежедневно наблюдение на ЕКГ)
3. Анамнеза за миокарден инфаркт, последван от постинфарктна ангина пекторис
4. Инфаркт на миокарда във всяка фаза
5. Планиран мониторинг на състоянието на коронарното легло на трансплантирано сърце
6. Предоперативна оценка на състоянието на коронарното легло при пациенти на възраст над 40 години с клапно заболяване.

През последните десетилетия реваскуларизацията на миокарда чрез транслуминална балонна дилатация (ангиопластика) на стенотични коронарни артерии се използва при лечението на коронарна артериална болест. Методът е въведен в кардиологичната практика през 1977 г. от A. Gruntzig. Индикация за ангиопластика е хемодинамично значима лезия на коронарната артерия в нейните проксимални участъци (с изключение на остиални стенози) при липса на тежка калцификация и увреждане на дисталното легло на тази артерия. За да се намали честотата на рецидивите, балонната ангиопластика се допълва с имплантиране на специални атромбогенни рамкови структури - стентове - в мястото на стенозата (фиг. 1). Необходимо условие за извършване на ангиопластика на коронарните артерии е наличието на готов операционен и хирургичен екип за извършване на спешен коронарен байпас при възникнали усложнения. Понастоящем основата за определяне на показанията за хирургично лечение са следните фактори:

1. Клиничната картина на заболяването, т.е. тежестта на ангина пекторис, неговата резистентност към лекарствена терапия.
2. Анатомия на лезията на коронарното легло: степента и локализацията на лезията на коронарните артерии, броят на засегнатите съдове, вида на коронарното кръвоснабдяване.
3. Състояние на контрактилната функция на миокарда.

Тези фактори, от които последните два са от особено значение, определят прогнозата на заболяването при естествения му ход и медикаментозната терапия, както и степента на оперативен риск. Въз основа на оценката на тези фактори се определят показанията и противопоказанията за аорто-коронарен байпас. пациенти с ИБС са показани главно в следните случаи:

• множество лезии на коронарните артерии;
• наличието на стволова стеноза на лявата коронарна артерия;
• наличието на остиална стеноза на лявата или дясната коронарна артерия;
• стеноза на предната интервентрикуларна артерия, когато е невъзможно да се извърши ангиопластика.

Основните противопоказания за хирургично лечение са:

• дифузни множествени лезии на периферните коронарни артерии;
• намалена контрактилна функция на миокарда (фракция на изтласкване под 0,3)
• наличие на тежка сърдечна недостатъчност (II B-III етап)
• ранни срокове след инфаркт на миокарда (до 4 месеца).

Като присадка за аорто-коронарен байпас се използва голямата сафенова вена на бедрото и вената на крака. Основните етапи на операцията при кардиопулмонален байпас са:

• след свързване на машината сърце-бял дроб, сърдечен арест и ревизия на коронарното легло е извършена дистална анастомоза от край до страни с коронарната артерия (фиг. 1, 2);
• след възстановяване на сърдечната дейност - налагането на проксимална анастомоза на шунта с аортата чрез странично притискане на стената на аортата.

Напоследък автоложните артерии все повече се използват като шънтове. Като се има предвид травматичният характер на операцията с кардиопулмонален байпас, през последните десетилетия бяха разработени хирургични интервенции върху коронарни съдове върху биещо сърце. В този случай стената на сърцето се фиксира с помощта на различни стабилизатори (вакуумни, механични) (фиг. 3).

Атеросклеротични лезии на коронарните артерииводи до развитие на коронарна недостатъчност. Характерна особеност на коронарната склероза е наличието на стенотично стесняване в проксималния отдел на главните коронарни артерии и техните големи клонове. Поради обструкцията кръвният поток към миокарда в областта на разпространение на засегнатата артерия намалява и възниква миокардна исхемия. В резултат на това възниква несъответствие между нуждата на сърдечния мускул от кислород и възможността за доставката му до сърцето.

Клиничнотова несъответствие се проявява чрез симптомокомплекс от ангина пекторис, чиято характерна черта е болката. Болката се появява при физическо натоварване (ангина пекторис) или в покой (ангина в покой) и е локализирана зад гръдната кост или в областта на сърцето. Клиничните прояви на коронарна недостатъчност са много разнообразни и зависят главно от тежестта и характера на разпространението на коронарната склероза и степента на стесняване на коронарните артерии. Понастоящем, наред с консервативната терапия на коронарната болест на сърцето, която е описана подробно в хода на вътрешните заболявания, широко се използват и хирургични методи за лечение на това заболяване.
За миокардна реваскуларизация са предложени индиректни и директни операции.

Сред косвените интервенцииДълго време операцията на Weinberg беше обичайна: имплантиране на вътрешната млечна артерия в миокарда в областта на разпространение на засегнатата коронарна артерия. Поради структурните особености на миокарда, между имплантираните и коронарните артерии се развива мрежа от колатерали, през които кръвта се влива в басейна на стенозираната коронарна артерия и по този начин намалява миокардната исхемия. През последните години тази операция беше изоставена поради наранявания на етиката и относително ниска ефективност.

В момента най-разпространените коронарен артериален байпас: свързване на засегнатата коронарна артерия под мястото на стеснението с възходящата аорта с помощта на съдова присадка. В този случай има незабавно възстановяване на коронарната циркулация в зоната на миокардна исхемия, симптомите на ангина пекторис до голяма степен изчезват, предотвратява се развитието на миокарден инфаркт и в много случаи се възстановява работоспособността на пациентите. Индикацията за байпас на коронарната артерия е тежък синдром на ангина пекторис, причинен от изолирана стенозираща атеросклеротична лезия на една или повече главни коронарни артерии със стесняване на лумена на съда с 70% или повече.

Най-голям ефекттази операция дава при пациенти със запазен и жизнеспособен миокард. Специално място в подбора на пациенти за операция заемат селективната коронарография и вентрикулография. Използвайки тези методи, те изучават анатомията на коронарното кръвообращение, степента на разпространение на коронарната склероза, естеството на лезията на коронарните артерии, зоната на увреждане на сърдечния мускул и определят начините и механизмите за компенсиране на нарушенията. на коронарното кръвообращение.

Коронарен артериален байпасизвършена от средна надлъжна стернотомия при екстракорпорално кръвообращение и кардиоплегия с активен дренаж на кухината на лявата камера. Дясната коронарна, предната интервентрикуларна, лявата циркумфлексна артерия, както и техните най-големи клонове, могат да бъдат обект на шунтиране. Едновременно се шунтират до четири коронарни артерии. Когато коронарната недостатъчност се комбинира със сърдечна аневризма, дефект на камерната преграда или лезия на клапния апарат на сърцето, се извършва едноетапна операция за байпас на коронарната артерия и корекция на интракардиална патология.

Като съдова присадкав повечето случаи се използват сегменти от голямата вена сафена. Наред с тях за шунтиране могат да се използват и вътрешни млечни артерии. Първите успешни операции за създаване на млечно-коронарна анастомоза у нас са извършени през 1964 г. от В. И. Колесов. В допълнение, сегменти от дълбоката феморална артерия или радиалната артерия могат да служат като съдова присадка.

Адекватност на възстановяването на кръвообращениетов засегнатата коронарна артерия зависи от количеството кръвен поток през шънта. Средният обем на кръвотока в шънта е 65 ml/min. Възстановяването на кръвообращението в исхемичния миокард значително подобрява неговата контрактилна способност: крайното диастолно налягане в лявата камера намалява, диастоличният обем на лявата камера намалява и фракцията на изтласкване се увеличава. След операцията симптомите на ангина пекторис напълно изчезват или значително намаляват при пациентите, повишава се толерантността към физическа активност, пациентите се връщат на работа.

Хирургично лечение на остра коронарна недостатъчност(инфаркт на миокарда) е насочен основно към бързо възстановяване на кръвотока в блокираната коронарна артерия с помощта на аорто-коронарен байпас. Най-ефективната операция се извършва през първите 4-6 часа след началото на инфаркта. В случаите, когато остър миокарден инфаркт е придружен от кардиогенен шок, циркулаторната подкрепа може да се извърши с помощта на контрапулсатор. Използването на циркулаторна подкрепа позволява извършването на диагностична селективна коронарна ангиография и определяне на възможността за хирургична интервенция, както и подготовка за операция и самата операция с по-ниска степен на риск.